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Salud Mental

en Medicina
contribucin del psicoanlisis al campo de la salud

Hctor A. Ferrari

ERRNVPHGLFRVRUJ

La presente es una publicacin de:

Ferrari, Hctor A.
6DOXGPHQWDOHQPHGLFLQDDHG5RVDULR&RUSXV/LEURV0pGLFRV\&LHQWtFRV
356 p. ; 24x16 cm.
,6%1
1. Salud Mental. I. Ttulo
&''
DERECHOS RESERVADOS
&RUSXV(GLWRULDO\'LVWULEXLGRUD
editorial@corpuslibros.com.ar
hferrari@corpuslibros.com.ar
www.corpuslibros.com.ar
6XLSDFKD7HO)D[  
6/5. 5RVDULR$UJHQWLQD

Editor: Esteban Oscar Mestre


7LUDGDHMHPSODUHV
6HWHUPLQyGHLPSULPLUHQPD\RGH
5RVDULR$UJHQWLQD

No est permitida la reproduccin total o parcial de esta


obra, ni su tratamiento o transmisin por cualquier medio
o mtodo, sin autorizacin escrita de la Editorial.

NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos conocimientos, se requerirn
cambios de la teraputica. El autor y los editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin
medicamentosa sean precisos y acordes con los establecidos en la fecha de publicacin. Sin embargo, ante los
posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores, ni cualquier otra persona que haya participado
en la preparacin de la obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa.
Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la
hoja de informacin que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de esta
obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para
su administracin. Esto es de particular importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente.
Tambin deber consultarse a los organismos de control de medicamentos de cada pas para obtener informacin
sobre los valores normales y medicamentos permitidos o recomendados.

El autor

DR. HCTOR A. FERRARI


Mdico psicoanalista
Miembro titular en funcin didctica de la Asociacin Psicoanaltica
de Buenos Aires y ex-Presidente
Rector del Instituto Universitario de Salud Mental de APdeBA
Profesor Titular Consulto del Departamento de Salud Mental
de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires
Ex Director del Departamento de Salud Mental
de la Facultad de Medicina de Buenos Aires
Autor en colaboracin de varios libros de inters en el tema:
Interconsulta Mdico-Psicolgica en el marco Hospitalario,
Asistencia Institucional, Aportes del Psicoanlisis a la Medicina
y numerosas publicaciones sobre las relaciones entre
Psicoanlisis, Universidad y Medicina

Colaboradores

NORA BARUGEL
Mdica psicoanalista.
Miembro titular con funcin didctica de la
Asociacin Psicoanaltica de Buenos Aires, APdeBA
Especialista en niez y adolescencia de la Asociacin Psicoanaltica Internacional
Profesora titular del Instituto Universitario de Buenos Aires, IUSAM
ANA COLL
0pGLFDJLQHFyORJD\REVWHWUD0pGLFDGHSODQWDGHOD'LYLVLyQ2EVWHWULFLD
del Hospital de Clnicas Jos de San Martn de la Universidad de Buenos Aires

&RRUGLQDGRUDGHOUHD2EVWpWULFDGHO3URJUDPDGH$GROHVFHQFLDGHGLFKRKRVSLWDO
3UHVLGHQWDGHOD6RFLHGDG$UJHQWLQDGH*LQHFRORJtD,QIDQWR-XYHQLO  
OXHJRLQWHJUDQWHGHVX&RPLWp&LHQWtFR
&RRUGLQDGRUDGHO&XUVRGH(GXFDFLyQD'LVWDQFLD*LQHFRORJtD,QIDQWR-XYHQLO
de dicha Sociedad
MNICA SEREBRIANY
Mdica
Especialista en Psiquiatra
Psicoanalista: Miembro Adherente de la Asociacin Psicoanaltica
GH%XHQRV$LUHV 
3URIHVRUD$GMXQWDGH6DOXG0HQWDOHQOD)DFXOWDGGH0HGLFLQDGHOD8%$ 
'RFHQWHGHSRVJUDGR 
MARA KUITCA
Mdica psicoanalista
Miembro titular en funcin didctica de la Asociacin Psicoanaltica de Buenos Aires
Profesora del Instituto Universitario de APdeBA
Especialista en Violencia Familiar y Abuso Sexual

ndice General

PRLOGO...................................................15
NOTA A LA SEGUNDA EDICIN................19
I. SALUD MENTAL EN MEDICINA .........21
BREVE INTRODUCCIN HISTRICA ......................21
LA MEDICINA ...............................................22
LA PSIQUIATRA ............................................23
EL NACIMIENTO DEL PSICOANLISIS....................25
LA CONTRIBUCIN DE OTRAS DISCIPLINAS A
LA SALUD MENTAL ..................................26
DE LA SALUD MENTAL A LA MEDICINA .............27
EN TORNO AL CONCEPTO DE SALUD....................29
LA SALUD COMO ESTADO Y COMO
SIGNIFICADO............................................29

SALUD Y ENFERMEDAD....................................30
UNA HIPTESIS FUNDAMENTAL..........................33

II. SALUD MENTAL..................................35


UNA PROPUESTA DE DEFINICIN ........................35
DOS ASPECTOS EN SALUD MENTAL.....................37
UN CAMPO DE REFERENCIA ESPECFICO
EN SALUD MENTAL: MEDICINA.........................38
EDUCACIN MDICA Y SALUD MENTAL ..............40

III. PROBLEMSTICAS EN TORNO


SALUD MENTAL ..............................43

A LA

DIFICULTADES CON SU OBJETO ..........................43


LA CUESTIN DE LOS IDEALES...........................44

EL TEMA DEL BIENESTAR .................................45


LO INCONSCIENTE Y EL LLAMADO SENTIDO
COMN...................................................46

LA SALUD MENTAL COMO VRTICE DE


OBSERVACIN
............................................47

LA SALUD MENTAL Y LAS NECESIDADES


HUMANAS................................................48

SALUD MENTAL, UNA CONTRIBUCIN DEL


PSICOANLISIS A LA MEDICINA.....................49
EL MTODO PSICOANALTICO COMO
INSTRUMENTO DE INVESTIGACIN .................51

IV. EL CONCEPTO
PSICOANALTICO DE SEXUALIDAD...........53

UNA INTRODUCCIN........................................53
LA OPININ POPULAR DE LA SEXUALIDAD.............53
EL PUNTO DE VISTA DEL PSICOANLISIS...............54
EL SALTO A LA HUMANIZACIN:
DEL INSTINTO... .......................................57
...A LA PULSIN ............................................58
LA ENERGA PSQUICA Y LA INVESTIDURA ............59
LA PULSIN Y EL YO ......................................60
PULSIONES SEXUALES Y DE
AUTOCONSERVACIN

.................................61

EL NARCISISMO .............................................62
PULSIONES DE VIDA Y PULSIONES DE
MUERTE .................................................62

LA IMPORTANCIA DEL CONCEPTO DE


PULSIN .................................................63

ADELANTANDO LA ESTRUCTURA TRIPARTITA,


EL ELLO.................................................64

V. EL DESARROLLO PSICOSEXUAL

CONSCIENTE, PRECONSCIENTE E
INCONSCIENTE..........................................95

FUNCIONAMIENTO PRIMARIO Y SECUNDARIO .........97


LOS PRINCIPIOS DEL FUNCIONAMIENTO

INFANTIL ....................................................65

PSQUICO.................................................97

LA AMNESIA INFANTIL ....................................65


LA ETAPA ORAL .............................................66
LA ETAPA ANAL.............................................67
LA ETAPA FLICA...........................................68
EL COMPLEJO DE EDIPO...................................69

ACERCA DE UN MS ALL DEL PRINCIPIO DE


PLACER Y LA REPETICIN...........................99
EL PUNTO DE VISTA DINMICO...........................99
EL PUNTO DE VISTA ECONMICO........................99
EL PUNTO DE VISTA ESTRUCTURAL: YO,
ELLO Y SUPERY ...................................100
UNA REFERENCIA AL CONCEPTO DE

EL COMPLEJO DE EDIPO EN SU VALOR


ESTRUCTURANTE ......................................72

VARIACIONES SOBRE LA TEMTICA EDFICA .........73


EL ROL DEL OBJETO EN LA SEXUALIDAD:
LA SEDUCCIN.........................................73

VI. TEORAS SEXUALES


INFANTILES ................................................75
EL YO Y SUS LMITES .....................................75
EL DESEO DE SABER .......................................76
TEORAS SEXUALES INFANTILES .........................77
LA ESCENA PRIMARIA......................................77

LA SEXUALIDAD INFANTIL EN LOS JUEGOS:


EL JUEGO DEL DOCTOR...............................78

LOS SENTIMIENTOS DE COMPASIN Y


EL MDICO .............................................81

IMPORTANCIA DEL TEMA DE LA SEXUALIDAD


PARA LA MEDICINA...................................82

VII. EL YO, ESTRUCTURA Y


FUNCIONAMIENTO (I) ..............................85
ESTRUCTURA Y FUNCIONES DEL YO....................86
GNESIS DEL YO ...........................................87
1. EL YO Y EL CUERPO...............................88
2. EL YO Y LAS IDENTIFICACIONES................88
EL YO Y EL NARCISISMO..................................89
LA TENDENCIA A LA SNTESIS Y A LA
COHERENCIA EN EL YO ..............................89
EL YO Y EL LENGUAJE ....................................90
EL YO, LA ANGUSTIA Y LOS MECANISMOS
DE DEFENSA ............................................90

EL DESARROLLO DE LA CONCIENCIA DEL YO:


EL SUPERY............................................93

VIII. EL YO, ESTRUCTURA Y


FUNCIONAMIENTO (II).............................95

APARATO PSQUICO..................................100

IX. EL YO EN SU RELACIN
CON EL CUERPO ......................................103

EL YO CORPORAL ........................................103
EL CONOCIMIENTO CIENTFICO DE LA
ENFERMEDAD Y DEL CUERPO .....................104

EL YO Y EL CUERPO .....................................105
REITERANDO UN ITINERARIO...........................106
LA IMAGEN CORPORAL DEL YO .......................108
CIERTAS ENFERMEDADES LA PONEN EN
PRIMER PLANO .......................................110

LA IMAGEN CORPORAL EN MEDICINA Y EN


SALUD MENTAL.....................................112
EL EXAMEN MDICO DEL CUERPO.....................113

X. EL YO Y EL CUERPO EN
RELACIN CON LOS AFECTOS

(I) .........115

INTRODUCCON AL TEMA ...............................115


LA EXPERIENCIA DE DOLOR.............................117
EL PROBLEMA TERICO .................................119
EL DOLOR EN LA PRCTICA
PSICOTERAPUTICA .................................119

UN BREVE PASAJE POR LA FISIOLOGA DEL


DOLOR .................................................120

UNA COMPRENSIN MS ABARCATIVA PARA


EL DOLOR .............................................121

EL PACIENTE PROPENSO AL DOLOR ...................122


EL MDICO FRENTE AL DOLOR CRNICO.............122
ASCO Y REPUGNANCIA: LA FANTASA DE
SUCIEDAD .............................................123

XI. EL YO Y EL CUERPO EN
RELACIN CON LOS AFECTOS

(II) .......127

LA ANGUSTIA: EL YO FRENTE AL PELIGRO .........127


MIEDO Y ANGUSTIA......................................127
EL ATAQUE DE ANGUSTIA...............................129
CONSIDERACIONES TERICAS SOBRE
LA ANGUSTIA.........................................130

EL PNICO, EL TERROR, EL HORROR,


LO SINIESTRO.........................................131

EL SENTIMIENTO DE VERGENZA:
LA EXPULSIN DEL PARASO ......................132

LA AGRESIVIDAD .........................................133
LA AGRESIN EN LA RELACIN MDICOPACIENTE..............................................136

LA DIMENSIN ESTTICA DEL CUERPO:


DE LO BELLO A LO DEFORME .....................137

XII. VNCULO TEMPRANO:


EMBARAZO Y PARTO (I) .........................139

ESTN INTEGRADOS.................................165

EL OBJETO APARECE Y DESAPARECE..................167

XV. ADOLESCENCIA:

UNA ETAPA DE LA VIDA,


UN ESTADO DE LA MENTE.......................171

INTRODUCCIN.............................................171
EL PERODO DE LATENCIA...............................171
LA ADOLESCENCIA COMO ESTAPA... ..................172
CON LA PUBERTAD CAMBIA TODO,
EN ESPECIAL EL CUERPO...........................173

LA ADOLESCENCIA REACTIVA SITUACIONES


DEL PASADO ..........................................174

DE LA SEXUALIDAD INFANTIL A LA
SEXUALIDAD ADULTA

..............................175

LA ADOLESCENCIA ES UNA CRISIS,


UNA CRISIS DE IDENTIDAD..........................176

ALGUNAS CONSIDERACIONES
METODOLGICAS ....................................140

EN LOS ORGENES DEL VNCULO TEMPRANO:


EL PERODO PRENATAL .............................142

EL EMBARAZO ............................................143
LA VIDA PRENATAL Y EL VNCULO
CON LA MADRE ......................................145

LA EXPERIENCIA DEL PARTO Y SU


SIGNIFICADO PARA LA SALUD MENTAL .........147

EL PADRE ..................................................148

XIII. ASPECTOS MANIFIESTOS


DEL VNCULO TEMPRANO (II)..............151
LO OBSERVABLE EN LA RELACIN
TEMPRANA............................................151

LA EXPERIENCIA DE LA LACTANCIA Y
EL SER TENIDO EN BRAZOS

LOS MOMENTOS INICIALES DEL YO NO

.......................153

EN EL ORIGEN DE LA COMUNICACIN: EL
LLANTO, LA SONRISA, LA MIRADA...............154
MS SOBRE LOS AFECTOS DURANTE
EL PRIMER AO DE VIDA ..........................156

ACERCA DEL BEB .......................................157


DIFERENCIAS INDIVIDUALES EN EL RECIN
NACIDO ................................................158

XIV. VNCULO TEMPRANO (III) ........161


ALGUNOS ESTADOS SUBJETIVOS DEL BEB..........161
ACERCA DEL NACIMIENTO DEL YO...................164
EL ESTADO DE DESAMPARO Y EL
SENTIMIENTO DE OMNIPOTENCIA.................164

EL ADOLESCENTE EN EL GRUPO Y EL GRUPO


ADOLESCENTE........................................177

EL ADOLESCENTE EN EL MUNDO ......................178


PARA EL ADOLESCENTE, LA VIDA ES ACCIN ......178
...Y LA ADOLESCENCIA COMO ESTADO
MENTAL ...............................................179

EL ADOLESCENTE Y LA MEDICINA....................179
EL ADOLESCENTE FRENTE AL MDICO ...............180
EL MDICO FRENTE AL ADOLESCENTE ..............181
EL FINAL DE LA ADOLESCENCIA,
EL COMIENZO DE LA ADULTEZ ...................181

XVI. ACERCA DEL DORMIR


Y DEL SOAR ...........................................183

EL DORMIR COMO ESTADO SUBJETIVO................183


TRATANDO DE CONCILIAR EL SUEO .................185
LA VIGILIA Y SUS PROBLEMAS.........................187
ACERCA DE LOS SUEOS................................187

XVII. SALUD MENTAL EN LA


ETAPA ADULTA DE LA VIDA:
LA ADULTEZ..............................................191

UNA APROXIMACIN GENERAL ........................192


LA ADULTEZ Y ALGUNOS MOMENTOS
ESPECFICOS DE LA ETAPA ADULTA ..............198

LA CRISIS DE LA MITAD DE LA VIDA .................199


LA TRANSICIN A LA ADULTEZ TARDA Y
LA VEJEZ ..............................................201

XVIII. LOGROS Y DESAFOS EN

ACERCA DE LOS MITOS SOBRE LOS

LA ETAPA ADULTA DE LA VIDA .............203

POSIBLES ORGENES DE LA FAMILIA .............239

LA SEXUALIDAD GENITAL ADULTA....................203


EN TORNO A LO MASCULINO Y

LA FAMILIA Y LOS LAZOS DE PARENTESCO..........241

LO FEMENINO.........................................205

LA CUESTIN DE LA RELACIN SEXUAL .............205


EL OBJETO DE AMOR Y DE DESEO.....................207
LA SEXUALIDAD EN LA ENTREVISTA
MDICA................................................207

LA FUNCIN PARENTAL EN LA ADULTEZ.............208


EL NIO MALTRATADO...................................209
NUEVAS FORMAS DE PARENTALIDAD..................211
EL SIGNIFICADO DEL TRABAJO PARA LA
SALUD MENTAL ......................................211

...Y ALGUNAS NOTAS REFERIDAS AL


TRABAJO MDICO....................................212

ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE


DINERO ................................................214

XIX. EL FINAL DE LA VIDA:


LA MUERTE ..............................................217

EL SIGNIFICADO DE LA MUERTE .......................217


LA EXPERIENCIA DE LA MUERTE EN
MEDICINA.............................................219
LA MUERTE PARA EL SENTIDO DE LA VIDA..........219
LA IDEA DE LA PROPIA MUERTE .......................221
DE LOS ORGENES DEL MIEDO A LA
MUERTE................................................221

PROCESOS DE DUELO: SU IMPORTANCIA EN


LA SALUD Y LA ENFERMEDAD ....................223

EL PACIENTE QUE VA A MORIR: LA


MEDICALIZACIN DE LA MUERTE ................226

XX. DEL CICLO VITAL HUMANO


EN SALUD MENTAL................................231
EL MODELO DEL DESARROLLO PARA LA
SALUD MENTAL

.....................................232

EL CICLO VITAL ES EL PRESENTE......................233


QU PROMUEVE, ESTIMULA O INHIBE LOS
CAMBIOS?.............................................234
LOS ESTADIOS DEL CICLO Y LAS CRISIS
VITALES................................................235

XXII. LA FAMILIA Y LA PAREJA


EN LA PRCTICA MDICA ......................245

LA FAMILIA EN LA PRCTICA MDICA................245


ALGUNOS EJEMPLOS......................................247
EL VNCULO DE PAREJA Y SU PATOLOGA............250
MODELOS DE VNCULOS.................................252
TERCERIDAD AMPLIADA ............................252
TERCERIDAD LIMITADA .............................253
ESTRUCTURA DUAL..................................253
EL YO CORPORAL EN LA PAREJA......................254
LA MEDICINA EXPANDE LOS LMITES DE
LA BIOLOGA .........................................255

XXIII. EL GRUPO HUMANO,


LA SOCIEDAD, LA CULTURA
Y LA SALUD ..............................................257

INTRODUCCIN............................................257
EL GRUPO HUMANO.......................................258
GRUPO PRIMARIO Y SECUNDARIO .....................259
EL EJEMPLO DE GRUPO EN MEDICINA: EL
EQUIPO INTERDISCIPLINARIO......................259

FACTORES SOCIALES Y SALUD .........................260


LA DECISIN Y EL MOMENTO DE
CONSULTAR............................................261

ROL SOCIAL DE ENFERMO...............................261


INTERVENCIONES PSICOSOCIALES Y SALUD..........262
LA PRESENCIA DE LOS VALORES DE
LA CULTURA EN LA SALUD Y LA
ENFERMEDAD.........................................262

SALUD MENTAL Y MEDICINAS


ALTERNATIVAS.......................................264
POR QU SON ATRACTIVAS LAS
MEDICINAS ALTERNATIVAS?......................265
QU NOS DISPONE PARA LAS CREENCIAS
EN LAS MEDICINAS ALTERNATIVAS?............267
EL MDICO FRENTE A LAS MEDICINAS
ALTERNATIVAS.......................................268
CURACIONES RELIGIOSAS Y MGICAS................269

XXI. DINMICA DE LA

XXIV. ACERCA DE LA

ESTRUCTURA Y DE LAS
RELACIONES FAMILIARES ......................237

VOCACIN MDICA .................................273

DE LA FAMILIA DE ORIGEN A LA ACTUAL ...........238

LA ELECCIN DE CARRERA PROFESIONAL............274

MECANISMOS PSICOLGICOS QUE

PSICODINAMISMOS EN EL GRUPO

SOSTIENEN LA VOCACIN MDICA...............278


EL IMPULSO A LA REPARACIN ........................278
LAS ACTIVIDADES SUBLIMATORIAS....................280
CONCLUSIONES FINALES.................................280

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO....................313
BIBLIOGRAFA ........................................314

XXV. LA ENTREVISTA MDICA:


CONSIDERACIONES GENERALES............283

INTRODUCCIN............................................283
QU ES UNA ENTREVISTA?.............................284
EL MODELO TERICO DE LA ENTREVISTA
MDICA................................................284

INTERROGATORIO, ANAMNESIS,
CONSULTA, PRESTACIN, ENTREVISTA.........286
LOS PROTAGONISTAS DE LA ENTREVISTA
MDICA................................................287

EL MOTIVO DE CONSULTA...............................288
LAS EXPECTATIVAS PREVIAS A LA
ENTREVISTA ..........................................289

EL LUGAR DEL MDICO Y SU DOBLE


FUNCIN...............................................290

EL CUMPLIMIENTO DE LAS INDICACIONES


MDICAS...............................................292

XXVI. PSICODINAMISMOS
FUNDAMENTALES DE LA
ENTREVISTA MDICA...............................295

A. DE LA TCNICA DE LA ENTREVISTA...............296
INICIANDO LA ENTREVISTA.........................297
ESTRUCTURANDO LA ENTREVISTA................299
LA TERMINACIN DE LA ENTREVISTA............300
B. EL VNCULO EMOCIONAL:
TRANSFERENCIA Y
CONTRATRANSFERENCIA ...........................301
C. EL ENCUADRE MDICO ..............................303
EL ENCUADRE COMO ORGANIZADOR.............304
EL ENCUADRE COMO CONTINENTE ...............305
LA DIMENSIN TICA DEL ENCUADRE ...........306

XXVII. TEMTICAS
ESPECFICAS
EN SALUD MENTAL................................309

ABUSO SEXUAL INFANTO-JUVENIL ....................309


ANTECEDENTES HISTRICOS.......................309
LA CONCEPCIN PSICOANALTICA DEL
ABUSO SEXUAL .................................310
SINTOMATOLOGA.....................................311

ABUSADOR........................................312

EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA....................314
INTRODUCCIN........................................314
ASPECTOS PERINATALES.............................314
ALGUNOS ASPECTOS PSICOSOCIALES.............315
ATENCIN DEL EMBARAZO, PARTO Y
PUERPERIO
.........................................316

UN CASO A MODO DE EJEMPLO....................317


CONCLUSIN..........................................318
BIBLIOGRAFA.........................................318
LA ANOREXIA NERVIOSA Y LA BULIMIA..............319
ANOREXIA NERVIOSA................................319
BULIMIA ...............................................320
BIBLIOGRAFA.........................................321

XXVIII. ENFERMEDADES
PSICOSOMTICAS
Y MEDICINA PSICOSOMTICA ..............323

LA CONCEPCIN DE ENFERMEDAD
PSICOSOMTICA EN MEDICINA:
EL EJE MENTE-CUERPO..............................323
COMENTARIOS Y CRTICAS..............................327
LA PSICOSOMTICA EN EL EJE DE LA
RELACIN MDICO-PACIENTE......................328

XXIX. ALGUNAS
CONTRIBUCIONES DEL
PSICOANLISIS A LA
MEDICINA PSICOSOMTICA..................331

LA ENFERMEDAD CORPORAL Y EL
PROBLEMA DE LA SIMBOLIZACIN...............332

ALGUNAS ESCUELAS PSICOANALTICAS EN


PSICOSOMTICA......................................334
OTROS APORTES DEL PSICOANLISIS DE
UTILIDAD PARA LA MEDICINA.....................335

A MANERA DE SNTESIS SOBRE


PSICOSOMTICA.....................................337

XXX. LA SALUD MENTAL


PSICOPATOLOGA ..........................339

Y LA

NORMALIDAD Y PSICOPATOLOGA ....................339


SALUD MENTAL Y PSICOPATOLOGA .................339
INTRODUCCIN A LAS NEUROSIS.......................340

PSICOSIS: LOS CONCEPTOS TERICOS


FUNDAMENTALES....................................345

EL YO FRENTE A LA REALIDAD

LA ESCISIN O LA MENTE PARTIDA...............348


LA TRANSFERENCIA Y LA PSICOSIS...............348

EN LA PSICOSIS ......................................345

EPLOGO...................................................349

LA PROYECCIN......................................346
PSICOSIS Y LENGUAJE ...............................347

NDICE ALFABTICO........................................353

Prlogo

3RFDVSURIHVLRQHVVRQFDSDFHVGHJHQHUDUXQLQWHUpVFLHQWtFRWDQLQWHQVR\XQFRPpromiso personal tan apasionado como la Medicina. Pocas demandan tanto vocacioQDOPHQWH\GHPDQHUDWDQH[LJHQWHDODVSHUVRQDVTXHVHFRQVDJUDQDHOOD&RPR
parte integrante de esta institucin, siento una gran admiracin por la tarea mdica,
SXHVWDDOVHUYLFLRGHDOLYLDUHOVXIULPLHQWRKXPDQR\WHQJRXQSURIXQGRUHVSHWRSRU
ODIRUPDHQTXHORVPpGLFRVDIURQWDQODVGLFXOWDGHVTXHVXHOHQHQFRQWUDUGXUDQWHVX
ejercicio.
(VWH OLEUR HVWi SHQVDGR SDUD ORV PpGLFRV \ SDUD ORV TXH HVWiQ HQ HO SURFHVR GH
llegar a serlo. Tambin para los profesionales del campo de la Salud Mental (psicoaQDOLVWDVSVLFyORJRVSVLTXLDWUDV LQWHUHVDGRVHQORVWHPDVGHODIRUPDFLyQPpGLFD
'HVGHKDFHGpFDGDVORVPpGLFRVFXHQWDQFRQFRQRFLPLHQWRVFLHQWtFRV\WpFQLFRV
FDGD YH] PiV DVRPEURVRV TXH OHV SURYHH OD HQVHxDQ]D WUDGLFLRQDO GH OD 0HGLFLQD
3RUODVFRQWULEXFLRQHVWHyULFDV\FOtQLFDVTXHOD0HGLFLQDKDFHDODFRPSUHQVLyQGH
ORVSURFHVRVSDWROyJLFRVVXHMHUFLFLRJDQyHQREMHWLYLGDG\ULJRUPHWRGROyJLFR/DV
&LHQFLDV%iVLFDVDYHFHVGHQRPLQDGDVGXUDVVRQODVTXHPiVKDQFRQWULEXLGRGHVGHOD%LRORJtDDHVWHSHUOGHOD0HGLFLQD %LRPHGLFLQD 
Al mismo tiempo, la relacin asistencial es el meridiano por donde pasa el trabajo
PpGLFR\HOLQVWUXPHQWRPiVLPSRUWDQWHSDUDVRVWHQHUOR1DGDGHORTXHSLHQVHVLHQWD
RGHFLGDHOPpGLFRWLHQHVHQWLGRVLQRGHVGHHVHOXJDUUHTXLHUHGHOPpGLFRFRQRFHUD
ODSHUVRQDGHVXSDFLHQWHDQWHVGHTXHUHUVDEHUTXpWLHQHPDQHMDUODLQWLPLGDGGHHVD
UHODFLyQWDQHVSHFLDOFRQWHQHUODPRYLOL]DFLyQDIHFWLYDTXHVHGDHQVXLQWHULRU
Porque los problemas de salud y enfermedad comprometen niveles profundos,
infantiles e irracionales de la mente, que tienen que ver con el dolor, la mutilacin
y el desamparo.
(QHVWDWDUHDHOPpGLFRHVWiH[SXHVWRSHUVRQDOPHQWH\este punto ha sido el ms
descuidado de la formacin mdica /D PDQHUD PiV HFD] GH SURWHJHUVH HV VDEHU

KDVWDGRQGHOHVHDSRVLEOHTXpRFXUUHHQODLQWLPLGDGGHVXSDFLHQWHGHVtPLVPR\
en el vnculo entre ambos.
La mayor contribucin que se puede hacer a la difcil tarea que tienen los mdicos
HVD\XGDUORVDHQWHQGHUODFRPSOHMLGDGSVLFROyJLFD\HPRFLRQDOGHOHMHUFLFLRGH
su profesin.
(VWDVFRQVLGHUDFLRQHVYDOHQSDUDMXVWLFDUODLQWURGXFFLyQGHODSalud Mental en
Medicina \ FRQ HOOD YROYHU D SRQHU HO WUDEDMR FOtQLFR EDMR HO SDUDGLJPD GH TXH OD
vida mental da valor a la vida. Salud Mental es parte del campo de las llamadas
&LHQFLDV6RFLDOHVR+XPDQtVWLFDVFX\DSDUWLFLSDFLyQHQODIRUPDFLyQPpGLFDHVWDQ
LPSUHVFLQGLEOHFRPRODGHODV&LHQFLDV%LROyJLFDV$YHFHVDODV&LHQFLDV6RFLDOHV
VHODVFRQVLGHUDGHVSHFWLYDPHQWHFRPREODQGDV(VWDGLIHUHQFLDHQWUH&LHQFLDVHV
WRWDOPHQWHLQDSURSLDGDSDUDOD0HGLFLQD7DOFRPRIXHUDVHxDODGRSRUXQGHVWDFDGR
FOtQLFR1RUPDQ&RXVLQHQORVDxRVVLJXLHQWHVDORVGHOD)DFXOWDGPXFKRGHORTXH
KDEtDPRVFRQVLGHUDGRFRQRFLPLHQWRGXURUHVXOWyIUiJLORGHIHFWXRVR\PXFKRGHOR
TXHKDEtDPRVFRQVLGHUDGREODQGRUHVXOWyVHUGXUDEOH\HVHQFLDO1
/RV WHPDV GH ORV TXH VH RFXSD IXQGDPHQWDOPHQWH Salud Mental en Medicina
FDStWXORV,,,\,,, JLUDQHQWRUQRDORVprocesos de salud y enfermedad, tal como
ORUHJLVWUDQORH[SHULPHQWDQ\ORUHVXHOYHQODVSHUVRQDVGHVGHVXiPELWRSULYDGR
tQWLPR\SHUVRQDODTXpOTXHVHFRPSDUWHVyORSDUFLDOPHQWHFRQORVRWURV4XpHVVDOXGFyPRODYLYHQTXpLPSRUWDQFLDOHGDQTXpVLHQWHQFXDQGRVLHQWHQODDPHQD]D
GHSHUGHUOD\TXpKDFHQSDUDUHFXSHUDUOD(QWUHRWUDVFRVDVFyPRVHSHUFLEHQODV
VHxDOHVFRUSRUDOHVFyPRHO<RODVWUDPLWDLQWHUQDPHQWHVLDOHUWDQRDODUPDQVLVRQ
FRPSDUWLGDVFXiQGR\SRUTXpOOHYDQDFRQVXOWDU<FXDQGRVHFRQVXOWDTXpSDVD
en la entrevista mdica FDStWXORV;;9\;;9, FXiOHVVRQORVLQVWUXPHQWRVFRQORV
TXHHOPpGLFRDEDUFDODcrisisSRUODTXHDWUDYLHVDHOSDFLHQWHHQHVHPRPHQWRGH
su ciclo vital FDStWXOR;; FXiOHVVXUHVSXHVWDDIHFWLYDIUHQWHDODPLVPDFyPROD
FRQWLHQH\HODERUDSDUDHYHQWXDOPHQWHD\XGDUHQVXUHVROXFLyQ6XSRQHVRVWHQHU
una hiptesis fundamental: existe una relacin muy ntima entre el estado de
salud o enfermedad de una persona y el momento vital por el que atraviesa
FDStWXOR, 
3DUDH[SOLFDUHOFRPSRUWDPLHQWRKXPDQRODWHRUtDSVLFRDQDOtWLFDLQWURGXMRFRQceptos tales como el determinismo psquico\HOinconsciente\DPSOLyHOFRQFHSWR
GHVH[XDOLGDG$EULyWRGRXQSDQRUDPDQXHYRHQWRUQRDOVLJQLFDGRGHODsexualidad infantil FDStWXORV,99\9, <FRQHOODODHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWRGHO
<RIUHQWHDORLQFRQVFLHQWHHOFRQLFWR\HOUROGHODDQJXVWLD en la dinmica mental
FDStWXORV9,,\9,,, 3DUDOD0HGLFLQDHVHVSHFLDOPHQWHLPSRUWDQWHFRQVLGHUDUHO
DWUDYHVDPLHQWRGHOFXHUSRELROyJLFRSRUHOGHVHR\ODFRQIRUPDFLyQGHXQDDQDWRPtDIDQWDVPiWLFDDEHUUDQWHTXHHOSDFLHQWHLQWURGXFHHQODFRQVXOWDFRPRcuerpo
HUyJHQR FDStWXOR,; <FRQODVLPXOWiQHDUHODFLyQGHO<RFRQHOFXHUSR\ORVREMHtos, los afectos: el dolor, la angustia, el asco, la vergenza, la agresividad, los celos,
HWFpWHUD FDStWXORV;\,; 
1

Cousin, Norman. +HDG)LUVW7KH%LRORJ\RI+RSH(3'XWWRQ1HZ<RUN

De todos los vnculos humanos, el ms importante es el del beb con sus padres,
HQHVSHFLDOHOTXHWLHQHFRQODPDPi6HORFRQRFHFRPRvnculo temprano (captulos
;,,;,,,\;,9 \KDEUiTXHUHIHULUVHHVSHFLDOPHQWHDpO
Es un aporte fundamental de las ltimas dcadas haber establecido que los primeros
aos de la vida mental del nio son decisivos para la salud mental del adulto.
'HpOVXUJHQODVSULPLWLYDVHVWUXFWXUDVPHQWDOHVTXHORLUiQFRQVWLWX\HQGRFRPR
VXMHWRKXPDQR\GHVGHHOTXHVHUHODFLRQDUiFRQORVREMHWRVSDUHQWDOHV/XHJRVHVXFHden las otras etapas del ciclo vital, la adolescencia con su crisis de identidad (captulo
;9 ODadultezFRQVXVGHVDItRVHVSHFtFRV FDStWXORV;9,,\;9,,, \ODYHMH]/D
muerte FDStWXOR;,; HVHOQGHOFLFOR3HURODPXHUWHWDPELpQLPSRUWDHQYLGDSRU
ODWUDVFHQGHQFLDGHODVSpUGLGDV\HOSURFHVRGHGXHORQHFHVDULRSDUDHODERUDUODV
Es de destacar la importancia de los estados subjetivos relacionados con el dormir
\el soarSDUDODVDOXG FDStWXOR;9, 
La familia\ODSDUHMDUHTXLHUHQXQDFRQVLGHUDFLyQHVSHFLDO(OPpGLFRSXHGHFDSWDUODIXHU]DGHODHVWUXFWXUDIDPLOLDUTXHHQOD]DLQFRQVFLHQWHPHQWHDVXVLQWHJUDQWHV
LQFOX\pQGRORDpOPLVPR FDStWXORV;;,\;;,, 
La idea es que la dinmica familiar est comprometida en la aparicin de la enfermedad en las alternativas de su evolucin y en su pronstico eventual.
([LVWHHQDOJXQDVSHUVRQDVXQDGLVSRQLELOLGDGSRWHQFLDOTXHWLHQGHDD\XGDUVRFRUUHU
FXLGDUDXQRWURHQQHFHVLGDG6HWUDWDGHXQDFDSDFLGDGDVLVWHQFLDOTXHIXQFLRQDFRPR
Q~FOHRGHLQWHUHVHV\GHFRQLFWRVTXHDOLPHQWDQODvocacin mdica FDStWXOR;;,9 
En los captulos sobre Psicosomtica ;;,,,\;;,; VHGHPXHVWUDFyPRHOYtQFXOR
mdico paciente permite ubicar la relacin mente-cuerpo en el eje sujeto-objeto donde
SXHGHQVHULQWHJUDGRVIDFWRUHVSVLFRELRVRFLDOHVHQSUREOHPDVGHVDOXG\HQIHUPHGDG
<HQHOVLJXLHQWH ;;; ODFRQYHQLHQFLDGHUHODWLYL]DUODDQWLQRPLDnormalidad vs.
enfermedad, por la de salud y enfermedad.
(VWHWUDEDMRHVHOUHVXOWDGRGHXQDODUJDH[SHULHQFLDDVLVWHQFLDO\GRFHQWH6HJXUDmente no ser de fcil lectura dada la naturaleza de los temas tratados. He preferido,
SRUODWUDVFHQGHQFLDGHORVFRQFHSWRVHQMXHJRQRVLPSOLFDUHOQLYHOH[SRVLWLYRHQOD
FRQDQ]DTXHVLUYDSDUDHVWLPXODUOHFWXUDVFRPSOHPHQWDULDV7DPELpQHVSHURTXHHO
WH[WRVHDORVXFLHQWHPHQWHVXJHUHQWHFRPRSDUDVRUWHDUORVREVWiFXORVTXHVLHPSUHVH
HQFXHQWUDQDODKRUDGHWUDWDUFRQFHSWRVTXHHPRFLRQDOPHQWHFRPSURPHWHQ
&RPR3URIHVRU7LWXODUGH6DOXG0HQWDOGHOD)DFXOWDGGH0HGLFLQDGH%XHQRV$Lres he contado con la colaboracin docente de un numeroso grupo de psicoanalistas
TXHPHKDQD\XGDGRDSHQVDUHVWRVWHPDV/DVLQQXPHUDEOHVKRUDVGHGLVFXVLyQTXH
he tenido con ellos han sido un complemento insustituible para poner en claro las
LGHDV/HVDJUDGH]FRSURIXQGDPHQWHVXGHGLFDFLyQ\HPSHxR
El libro es un aporte a la Medicina con las ideas provenientes del campo de la
6DOXG0HQWDO0XFKDGHODSUREOHPiWLFDTXHSODQWHDHVWiSHQVDGDGHVGHHO3VLFRDQiOLVLV(QHVHVHQWLGRVHMXVWLFDHQWHQGHUORFRPRXQDFRQWULEXFLyQGHO3VLFRDQiOLVLV
DXQFDPSRDItQHOGHOD6DOXG&RPRSVLFRDQDOLVWDVR\PLHPEURWLWXODUHQIXQFLyQ
GLGiFWLFDGHOD$VRFLDFLyQ3VLFRDQDOtWLFDGH%XHQRV$LUHVVRFLHGDGFRPSRQHQWHGHOD
Asociacin Psicoanaltica Internacional.

'HWRGRORTXHGHERDPLVPDHVWURVTXLHURUHFRQRFHUHVSHFLDOPHQWHDORV'UHV
/DZUHQFH.XELH\+RUDFLR(WFKHJR\HQ$GHPiVFXDQGRXQDQDOLVWDSURGXFHXQWUDEDMRFLHQWtFRGHDOJXQDPDQHUDORVLHQWHDVRFLDGRFRQODH[SHULHQFLDGHVXSURSLR
DQiOLVLVSHUVRQDOHQPLFDVRSRUWRGRORTXHKDVLJQLFDGRDGHPiVGHVXEHQHFLR
teraputico, de estmulo para pensar. Mi agradecimiento entonces para mis analistas,
DTXLHQHVDODKRUDGHWHUPLQDUHVWDREUDWHQJRHVSHFLDOPHQWHHQFXHQWD
Buenos Aires, marzo de 1996

Nota para la Segunda Edicin


&RQODLGHDGHFRPSOHPHQWDUHOWH[WRDQWHULRUHQHVWDHGLFLyQVHKDQDJUHJDGRDORV
DQWHULRUHVWUHVQXHYRVFDStWXORV8QRVHRFXSDGHODVDOXG\HQIHUPHGDGGHVGHHOSXQto de vista de OD6RFLHGDGORV*UXSRV\ODV,QVWLWXFLRQHV FDStWXOR;;,,, $VLPLVPRVH
unieron contribuciones en un captulo dedicado a temas especiales como Embarazo
AdolescenteSRUOD'UD$QD&ROOAbuso SexualSRUOD'UD0DU\.XLWFD\Anorexia NerviosaSRUHO'U+pFWRU)HUUDUL\OD'UD1RUD%DUXJHO FDStWXOR;;9,, $O
captulo sobre )DPLOLD\3DUHMDVHOHDJUHJyXQDQXHYDVHFFLyQVREUH0RGDOLGDGHV
GHYtQFXORTXHDSRUWyOD'UD0yQLFD6HUHEULDQ\7RGRVHOORVTXHJHQWLOPHQWHVH
DYLQLHURQDHQULTXHFHUHVWHWH[WRVRQGHVWDFDGRVSURIHVLRQDOHVGHOFDPSRGHODVDOXG
DTXLHQHVOHVDJUDGH]FRHVSHFLDOPHQWHVXFRODERUDFLyQ
(OUHVWRGHOOLEURIXHPRGLFDGRFRUUHJLGR\DFWXDOL]DGRFXDQGRHUDQHFHVDULR
0XFKDVSDUWHVIXHURQUHHVFULWDVSDUDKDFHUVXOHFWXUDPiViJLO(QODPD\RUtDGHORV
FDStWXORVVHLQFOX\HURQHStJUDIHVFRQWH[WRVRFLWDVGHPpGLFRVIDPRVRVFX\RFRQWHQLGRFRLQFLGHFRQORGHVDUUROODGRHQHOWH[WR(VXQDPDQHUDGHGHPRVWUDUTXHORV
JUDQGHVFOtQLFRVGHOD0HGLFLQDVLHPSUHWXYLHURQHQFXHQWDORVSULQFLSLRVHQTXHVH
funda la Salud Mental.2
%XHQRV$LUHVDEULOGH

La mayora pertenece al libro 0HGLFLQHLQ4XRWDWLRQV9LHZVRI+HDOWKDQG'LVHDVH7KURXJKWKH$JHV, editado por E Huth y

70XUUD\7KH$PHULFDQ&ROOHJHRI3K\VLFLDQV$PHULFDQSoc of Internal Medicine)LODGHOD

I
Salud Mental en Medicina
La vida mental da valor a la vida.

ELROyJLFRV SVLFROyJLFRV \ VRFLDOHV TXH OD


sostienen. En este sentido, la salud ya no es
PiVDOJRTXHFRPSHWHH[FOXVLYDPHQWHDOD
Las enfermedades, con sus secuelas de su- Medicina y a los mdicos.
frimiento mental, dao corporal y amenaza
(VWHGLItFLOSDVDMHQXQFDGHOWRGRORJUDde muerte, han acompaado al ser humano do, ha sido acompaado y asistido por la
desde tiempos inmemoriales. La Medicina FUHFLHQWHSUHRFXSDFLyQJHQHUDGDHQHOPXQse ha ocupado de aliviar, curar y prevenir do en torno a la salud mental de las persolas enfermedades con los procedimientos nas, a cmo cuidarla y preservarla y a cmo
disponibles ms adelantados de cada poca. evitar el desarrollo de los trastornos menta(QODHUDPRGHUQDODHQIHUPHGDGELROyJLFD OHV QHXURVLV SVLFRVLV SVLFRSDWtDV UHWDUGR
y sus cuidados fueron su centro de inters e PHQWDOHWFpWHUD ,QLFLDOPHQWHVHGHQRPLQy
LQYHVWLJDFLyQFDVLH[FOXVLYRV/DPHWRGROR- Higiene Mental DO PRYLPLHQWR FLHQWtFR
JtDXWLOL]DGDHOPpWRGRFLHQWtFR
que se ocup de estos temas y ms recienteParalelamente, en los ltimos cien aos mente Salud Mental. El concepto represense fue conformando, tanto dentro como fue- ta una importante aspiracin humana:
ra de la Medicina, un movimiento que ha
puesto ms el acento en la salud que en la
Salud mental es la posibilidad de loenfermedad, en preservar, cuidar y mantegrar un estado de relativo bienestar en
ner la salud de las personas, las familias y
HOTXHXQVXMHWRKXPDQRSXHGDIXQFLROD FRPXQLGDG HQ JHQHUDO \ WRPDU PHGLGDV
nar en el mejor nivel de su capacidad
de prevencin para evitar la enfermedad.
PHQWDO HPRFLRQDO  \ FRUSRUDO DQWH OD
(VWHSDVDMHTXHYDde curar la enfermedad
variedad de situaciones favorables o
a proteger la salud, implica un cambio susDGYHUVDVTXHOHWRTXHYLYLU
tancial. Supone salir de una determinacin
H[FOXVLYDPHQWH ELROyJLFD GH OD HQIHUPHEs considerada una condicin del indiGDG %LRPHGLFLQD  D XQD FRQFHSFLyQ PiV viduo, relativa a sus recursos personales y
amplia de la salud, con los componentes al contexto familiar y socioambiental que lo

Breve introduccin
histrica

22

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

URGHD,PSOLFDDVLJQDUYDORUDODYLGDPHQWDO \ HPRFLRQDO LQGLYLGXDO R JUXSDO \ GHfenderla como un bien comunitario. Incluye


todas las medidas tomadas para promover
y preservar la salud, prevenir su prdida y
recuperarla cuando la enfermedad se maniHVWD
'HODVGHVJUDFLDVHLQIRUWXQLRVDORVTXH
los seres humanos se ven sometidos, los
ms amenazantes son aqullos en torno a
su salud, con sus secuelas de dolor, sufrimiento y amenaza de muerte. Hasta hace
muy poco tiempo no se dispona de recurVRV WpFQLFRV \ FLHQWtFRV HVSHFtFRV SDUD
FRPEDWLU HO SDGHFLPLHQWR TXH JHQHUDQ ODV
enfermedades. Padecer es sentir fsica y
corporalmente un dao, dolor, enfermedad,
SHQDRFDVWLJRVHQWLUORVDJUDYLRVLQMXULDV
y pesares que se experimentan y tambin
estar posedo de una cosa nociva o desvenWDMRVDVRSRUWDUWROHUDU\VXIULU1
/D GHQLFLyQ LQFOX\H VLQ GLVFULPLQDU
fuentes corporales y mentales del sufrimienWR\HQVX~OWLPDSDUWHVXJLHUHXQDLQWHUSUHtacin posible: padecer es estar expuesto
pasivamente a una intrusin que viene de
afuera y toma posesin de una persona indefensa. Tal es, a menudo, la sensacin que
tiene el enfermo.
'HVGHXQSULQFLSLRVHOHDGMXGLFyDOSDGHFLPLHQWRWRGRWLSRGHVLJQLFDFLRQHVHQ
ODVPiVDQWLJXDVSUHGRPLQDEDODYLVLyQDQLmista de un mundo del que haba que proteJHUVHSRUPHGLRGHODPDJLD\ODKHFKLFHUtD
El padecimiento tambin estaba unido a
LGHDVUHOLJLRVDVTXHOLJDEDQODHQIHUPHGDG
con el bien y el mal. Con el tiempo, preGRPLQDURQ FRQFHSFLRQHV PiV FLHQWtFDV \
VRVWLFDGDV VLQ TXH SRU HVR VH GHMDUDQ GH
ODGRORVDQWLJXRVFRPSRQHQWHV
Es que todo padecimiento produce una
intensa movilizacin emocional y la imperiosa bsqueda de cualquier tipo de solucin, racional o irracional. La Medicina
ha sido la aproximacin ms racional y

FLHQWtFD DO VXIULPLHQWR JHQHUDGR SRU ODV


enfermedades. Por otro lado, muchas de las
llamadas Medicinas Alternativas de hoy se
basan en la explotacin de la persistencia de
FRPSRQHQWHV PiJLFRUHOLJLRVRV HQ OD FRQcepcin de las enfermedades.

La Medicina
(QORVGRVRWUHV~OWLPRVVLJORVOD0HGLFLQD
VHIXHRUJDQL]DQGRFRQORVDYDQFHVSURYHQLHQWHV GHO PpWRGR FLHQWtFR &RQ 6\GHQKDP  VHLPSXVRODLGHDGHFODVLFDUODVHQIHUPHGDGHVVREUHODEDVHGHORV
VtQWRPDV\VLJQRVSUHVHQWHV3RUHOFDPLQR
GHODVUHODFLRQHVFOtQLFRSDWROyJLFDVVHGHmostr que los sntomas suelen tener como
EDVHOHVLRQHVDQDWyPLFDV/XHJRVHKL]ROXJDUHQODSDWRORJtDDODVDOWHUDFLRQHVIXQFLRQDOHVGHORUJDQLVPR0iVWDUGHVREUHYLQRHO
GHVFXEULPLHQWR GH ORV IDFWRUHV HWLROyJLFRV
GHDOJXQDVHQIHUPHGDGHV\HOFRPLHQ]RGH
ORV DYDQFHV HQ ODV WHUDSpXWLFDV HVSHFtFDV
para cada una de ellas.
En todo este recorrido, la Medicina se
inspir con los aportes provenientes del
PRYLPLHQWRFLHQWtFRFRQRFLGRFRPRpositivismo. Como teora del saber, el positivismo es un sistema de pensamiento que
recurre al mtodo experimental, rechaza
toda nocin a priori o concepto universal
y absoluto. Tratando de desprenderse de
ideas o creencias sobrenaturales, el positiYLVPRVRVWLHQHTXHHO~QLFRREMHWRGHFRnocimiento son los hechos, las relaciones
entre ellos y la bsqueda de causas naturaOHVFRQPpWRGRVREMHWLYRV\PHQVXUDEOHV
(VWDV LGHDV WXYLHURQ GHVGH HO VLJOR SDVDGRXQDJUDQLQXHQFLDVREUHOD0HGLFLQD
3RU HMHPSOR HQ $OHPDQLD OD (VFXHOD GH
+HOPKROW] GHIHQGtD UPHPHQWH HO determinismo VHJ~Q HO TXH WRGRV \ FDGD XQR
de los acontecimientos del universo estn
sometidos a las leyes naturales y combata

'LFFLRQDULRGHOD/HQJXD(VSDxROD(VSDVD&DOSH6$0DGULG

I Salud Mental en Medicina

el vitalismo, para el que los fenmenos que


VHYHULFDQHQHORUJDQLVPRHQODVDOXGR
en la enfermedad se explican por la accin
de fuerzas vitales propias de los seres vivos y no por las fuerzas de la materia. El
positivismo sostiene ardorosamente la idea
GHTXHQRH[LVWHQHQHORUJDQLVPRKXPDQR
RWUDV IXHU]DV DFWLYDV TXH ODV VLFRTXtPLcas. En la misma lnea cabe mencionar al
VLyORJRIUDQFpV&O%HUQDUG  
TXLHQGLRXQJUDQLPSXOVRHOmtodo H[SHrimental en Medicina.
Fue en este naciente contexto histrico
que la Medicina se ocup de estudiar cienWtFDPHQWH ODV enfermedades. De forma
SDXODWLQD ODV IXH RUGHQDQGR \ FODVLFDQGRHQHQWLGDGHVQRVROyJLFDVGHVFULELyVXV
VtQWRPDV\VLJQRVGHQLyVtQGURPHVSDUD
hacer diagnsticos e intentar establecer teraputicas HVSHFtFDV 3HUR HQ HO tQWHULQ
hubo un deslizamiento a constituir a la enfermedad en una cosa, un ser, una entidad,
una esencia.
/D0HGLFLQDVHFRQFHQWUyHQODmaquiQDULDELROyJLFD pero se desentendi del
FRQGXFWRUGHOVXMHWRGHODH[SHULHQFLD
GHODVDOXG\ODHQIHUPHGDG
El mdico moderno perdi inters en el
padecimiento y lo desplaz hacia una espeFLHGHRQWRORJtDGHODVHQIHUPHGDGHV\DVX
FODVLFDFLyQ&RPRGLFH&ODYUHXOHOVDEHU
mdico termin siendo un saber sobre la
enfermedad, no sobre el hombre, que no
interesa al mdico sino como terreno en el
que evoluciona la enfermedad.2
En las ltimas dcadas, la imposibilidad
de abarcar el creciente conocimiento que
SURYLHQHGHODVLQYHVWLJDFLRQHVGHODV&LHQcias Bsicas y el incremento de recursos
WpFQLFRV FDGD YH] PiV VRVWLFDGRV OOHYy
DOD0HGLFLQDDIUDJPHQWDUVXHMHUFLFLRHQ
una multitud de especialidades y subespecialidades. Al especialista se le hizo difcil
2

Clavreul, Jean. El orden mdico$UJRW%DUFHORQD

23

LQWHJUDUDQLYHOGHODSHUVRQDFRQRFLPLHQWRV
cada vez ms sectorizados.
Por las contribuciones tericas y clnicas que la Medicina hizo a la comprensin
GH ODV HQIHUPHGDGHV VX HMHUFLFLR JDQy HQ
REMHWLYLGDG FUHGLELOLGDG \ ULJRU FLHQWtFR
\ORVSDFLHQWHVVHEHQHFLDURQFRQXQDYDriedad importante de recursos teraputicos.
Lamentablemente en cambio, se perdi en
DOJXQDPHGLGDHOWUDWRFOtQLFRSHUVRQDOL]DGRVHMHUDUTXL]yODHQIHUPHGDGSRUVREUHOD
SHUVRQDTXHODVXIUH\VHGHVFXLGyXQHMHUFLcio que tiene que tratar con la salud y el sufrimiento frente a su prdida. As estn las
cosas en la actualidad, tanto en nuestro pas
como en el mundo, pese a reiterados reclaPRVSRUPHMRUDUODFDOLGDGGHODDVLVWHQFLD
mdica. Los nuevos sistemas de prestacin
PpGLFDKDQDJUDYDGRHVWDWHQGHQFLD

La Psiquiatra
Mientras esto ocurra en el mbito de la
Medicina clnica, las enfermedades mentaOHV SVLFRVLV QHXURVLV GHPHQFLDV HWFpWHUD FRPHQ]DEDQDUHFLELUXQWDUGtRUHFRQRcimiento por parte de la ciencia. Durante
VLJORV OD HQIHUPHGDG PHQWDO KDEtD VLGR
DWULEXLGD D FDXVDV VREUHQDWXUDOHV EUXMHra, posesin demonaca, etctera y los
enfermos mentales haban sido considerados con una mezcla de temor y rechazo.
Al paciente se lo aislaba o quedaba librado a curanderos, hechiceros o sacerdotes.
/XHJR DSDUHFLHURQ ORV JUDQGHV KRVSLFLRV
verdaderos depsitos humanos donde los
enfermos reciban un trato indiscriminaGR\KXPLOODQWH\VHORVFRQQDEDGHSRU
vida. Se utilizaba con ellos los mtodos
ms cruentos porque no se los consideraba
seres humanos. La reaccin frente a esta
situacin no se hizo esperar.
(QHQORTXHVHUHFXHUGDFRPRXQ
acto ms simblico que efectivo, Pinel cor-

24

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

t las cadenas con que se aprisionaba a los


alienados. Se abandonaron paulatinamente
pero no del todo los mtodos carcelarios, el
paciente mental empez a ser considerado
como enfermo y sus derechos comenzaron
D VHU UHVSHWDGRV 6H IXH RUJDQL]DQGR XQD
especialidad de la Medicina para su tratamiento, la 3VLTXLDWUtD.
)XHHQHOFXUVRGHOVLJORSDVDGRFXDQGR
FRPHQ]DURQDXWLOL]DUVHFULWHULRVFLHQWtFRV
PiVULJXURVRVSDUDORVHQIHUPRVPHQWDOHV
la observacin clnica y la correlacin con
OD DQDWRPtD SDWROyJLFD GHO FHUHEUR (Q
 *ULHVLQJHU XQ LPSRUWDQWH PpGLFR
GHODpSRFDDUPyTXHODVHQIHUPHGDGHV
mentales son enfermedades del cerebro.
$XQTXH VH DGPLWtD FLHUWD LQXHQFLD GH
IDFWRUHVDPELHQWDOHVRSVLFROyJLFRVVHLQterpretaba a la enfermedad mental como el
UHVXOWDGRGHFLHUWDVFDXVDVGHRULJHQELROyJLFRODKHUHQFLDODGHJHQHUDFLyQOHVLRnes cerebrales, txicas, etctera.3 En esta
concepcin, que an prevalece en ciertos
PHGLRVHOVXMHWRSDGHFtDSDVLYDPHQWHXQD
HQIHUPHGDG PHQWDO QR HUD VXMHWR GH HOOD
'XUDQWHHVHSHULRGRODVJUDQGHVLQVWLWXFLRnes manicomiales continuaron asistiendo a
los pacientes ahora con un trato humano
ms respetuoso.
Mientras tanto, el psiquiatra era un alienista frustrado en sus posibilidades terapuWLFDV6XiPELWRGHWUDEDMRHUDHOKRVSLFLR
con mayora de pacientes inactivos, aislados
e incomunicados, de paso FRQWULEX\HQGRD
ODFURQLFDFLyQGHORVWUDVWRUQRVPHQWDOHV
en internaciones de por vida. Lentamente se
empez a tomar conciencia de la situacin
y de la necesidad de instrumentar cambios
\ SURWHJHU ORV GHUHFKRV GH ORV DOLHQDGRV
como se los llamaba en esos tiempos. Fue
XQGHVFXEULPLHQWRGHJUDQLPSRUWDQFLDUHFRQRFHUTXHHOJUDGRGHGHWHULRURPHQWDO\
la prdida de socializacin de los pacientes
era en parte el producto de las condiciones

deshumanizantes del trato asilar y no de las


de la propia enfermedad.
3RFRGHVSXpV\XQSRFRDOPDUJHQGHOD
Psiquiatra y la Medicina se puso en marcha,
SRUHOLPSXOVRKXPDQLWDULRGHSHUVRQDMHVUHlevantes de la poca, un movimiento en defensa de los postulados de lo que empezaba a deQRPLQDUVH+LJLHQH0HQWDO0RLVpV6KHSSDUG
XQOiQWURSRFXiTXHURGH%DOWLPRUHOHJyGLnero para la construccin de un hospital a condicin de que brindara cuidado humanitario
a los pacientes mentales; empez a funcionar
HQ\IXHXQPRGHORGHDWHQFLyQSDUDVX
poca.4 Clifford Beers, de Connecticut, publiFyHQXQUHODWRGHVXH[SHULHQFLDFRPR
paciente en The mind that found itself y motoUL]yODUHDOL]DFLyQGHFRQJUHVRVQDFLRQDOHVH
internacionales sobre el tema.
/XHJR YLQLHURQ ORV GHYDVWDGRUHV UHVXOWDGRV GH OD ,, *XHUUD 0XQGLDO  
Con la fundacin de las Naciones Unidas,
ORVFRQFHSWRVGHVDOXGHKLJLHQHPHQWDOORJUDURQDFHSWDFLyQXQLYHUVDO'HQLGDSRUOD
FRQVWLWXFLyQGHOD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGH
la Salud en 1946,
/DVDOXGHVXQHVWDGRGHFRPSOHWRELHQHVWDUItVLFRPHQWDO\VRFLDO\QRPHUDPHQWHODDXVHQFLDGHHQIHUPHGDG/D
salud de todos es fundamental para el
ORJURGHODSD]\ODVHJXULGDG\GHSHQGHGHODPi[LPDFRRSHUDFLyQGHORVLQGLYLGXRV\HOHVWDGR
(VWDGHQLFLyQVLELHQIXHFULWLFDGDSRU
LGHDOLVWDUHHMDEDODLPSRUWDQFLDFUHFLHQWH
acordada en el mundo al concepto de salud.
Relacionaba la salud con las condiciones
para la paz y no solo con las acciones de los
individuos sino tambin de los Estados.
Por esos aos, se cre en los Estados
Unidos el Instituto Nacional de Salud Mental. En nuestro pas, un Instituto similar coordin y dio un fuerte impulso a las polticas

&LHQDxRVGHVSXpVHVWDFRQFHSFLyQH[FOXVLYDPHQWHELROyJLFDGHODHQIHUPHGDGPHQWDOTXLHUHYROYHUDLPSRQHUVH

3
4

The Sheppard and Enoch Pratt Hospital, Towson, Maryland, USA.

I Salud Mental en Medicina

nacionales de Salud Mental. Fue desmantelado durante ltima dictadura militar y pudo
ser recuperado con la democracia.

El nacimiento del Psicoanlisis


La concepcin de Salud Mental tuvo en
sus comienzos una connotacin humanitaria: devolver a los pacientes psiquitricos
su condicin humana. Pero se requeran
adems nuevas ideas que le dieran al moYLPLHQWR XQ FRQWHQLGR PiV FLHQWtFR (VH
impulso provino de cambios fundamentales
que se dieron desde las primeras dcadas
GHO VLJOR EDMR OD LQXHQFLD UHYROXFLRQDULD
del Psicoanlisis.
6LJPXQG)UHXG  KL]RVXFDrrera mdica en la Escuela de Medicina en
Viena y tuvo una parte de su formacin en
HOODERUDWRULRGH)LVLRORJtDGH%UFNHXQD
de las autoridades mdicas ms importanWHV GH VX pSRFD %UFNH HVWDED WRWDOPHQWH
consustanciado con las ideas de la Escuela
de Helmholtz. Freud se interes por la hisWRORJtDGHOVLVWHPDQHUYLRVRFHQWUDOHQDQLmales y en los seres humanos, campo al que
DSRUWyLPSRUWDQWHVLQYHVWLJDFLRQHV3XEOLFy
WUDEDMRVLPSRUWDQWHVHQWUHRWURVXQRVREUH
las afasias (Q  HVWXGLDQGR ODV SURpiedades de la cocana descubri su poder
DQHVWHVLDQWH SHUR GHWXYR VX LQYHVWLJDFLyQ
a causa de su compromiso matrimonial.
Public importantes contribuciones sobre
encefalopatas infantiles.
(Q  SRU UD]RQHV GH VXEVLVWHQFLD
SDVyDODSUiFWLFDGHOD1HXURORJtDFOtQLFD
YHU FDStWXOR ;;,9 9RFDFLyQ 0pGLFD y
al estudio de las enfermedades nerviosas,
empezando a tratar pacientes que hoy se
reconoceran como neurticos y psicticos.
Al principio utiliz en los neurticos los
mtodos de tratamiento considerados como
PiVFLHQWtFRVSDUDVXpSRFDFRPREDxRV

25

HOHFWULFLGDG PDVDMHV HWFpWHUD (Q 


estuvo en Pars para estudiar varios meses
con Charcot, profesor de la famosa Escuela
de la Salpetrire donde se familiariz con
la histeria y el uso de la hipnosis. Antes de
abandonar Pars traz el esbozo de un trabaMRXQHVWXGLRFRPSDUDWLYRGHODVSDUiOLVLV
KLVWpULFDV \ RUJiQLFDV TXH UHVXOWDUtD PHmorable para la Medicina porque permiti
empezar a entender las diferencias entre
FXHUSRELROyJLFR\FXHUSRKXPDQR.5 Por un
tiempo Freud trat de hacer desaparecer los
VtQWRPDV QHXUyWLFRV PHGLDQWH OD VXJHVWLyQ
KLSQyWLFDFRQUHVXOWDGRVYDULDEOHV(Q
YLDMyD1DQF\\SURIXQGL]yHOHVWXGLRGHOD
hipnosis con Berhein y Libault, comprobando sus limitaciones.
$ VX YXHOWD GH 3DUtV VX DPLJR %UHXHU
un clnico viens de considerable talento le
cont la experiencia que haba tenido haca
DxRVFRQXQDSDFLHQWH OXHJRODIDPRVD$QD
2 6XVVtQWRPDVHUDQcontracturas de las
H[WUHPLGDGHV WUDVWRUQRV GH OD PRYLOLGDG
RFXODU\GHODYLVLyQGLFXOWDGHQPDQWHQHU
OD FDEH]D HUJXLGD WRV QHUYLRVD DQRUH[LD
ausencias, etctera. Haban comenzado
FXDQGRODMRYHQFXLGDEDDVXSDGUHGXUDQWH
XQDODUJDHQIHUPHGDGGHODTXHQDOPHQWH
ste muri. Breuer asisti a la paciente diariamente, en oportunidades dos veces al da
GXUDQWHPXFKRVPHVHV$OJXQRVGHORVVtQWRPDVGHVDSDUHFLHURQFXDQGREDMRKLSQRVLV
ella fue capaz de recordar las situaciones y
expresar las emociones de cada una de las
oportunidades en que se haban producido
los sntomas por primera vez. Breuer se
dio cuenta de que el recordar bajo hipnosis
tena efecto curativo 6LQ HPEDUJR WHUPLn de modo abrupto la experiencia cuando
FRQVWDWy TXH OD SDFLHQWH KDEtD PHMRUDGR
pero que ambos se haban involucrado emocionalmente sin poder darse cuenta porqu.
Como suele suceder en estos casos, olvid
el incidente hasta que se lo cont a Freud

 )UHXG 6 $OJXQDV FRQVLGHUDFLRQHV FRQ PLUDV D XQ HVWXGLR FRPSDUDWLYR GH ODV SDUiOLVLV PRWULFHV RUJiQLFDV H KLVWpULFDV

 (QObra completa7RPR,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV  

26

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

aos despus. Buena parte de los desarrollos freudianos sobre el concepto de transferencia nacieron a partir de ese tipo de observaciones.
Por ese entonces, Freud pensaba que
ODV SVLFRQHXURVLV VH GHEtDQ DO ROYLGR UHSUHVLyQ  GH H[SHULHQFLDV WUDXPiWLFDV GHO
pasado que retornaban como sntomas.
Entonces empez a aplicar la hipnosis, no
para suprimir los sntomas sino para recorGDU H[SHULHQFLDV SDWyJHQDV DFWLYDPHQWH
ROYLGDGDV HVWHUHFXUVRIXHFRQRFLGRFRPR
mtodo catrtico 3HURFRQHOWLHPSRWXYR
que abandonar tambin la hipnosis porque
no le era fcil inducirla en sus pacientes
y no tena efectos duraderos. Comprob
que poda prescindir de ella y levantar la
DPQHVLDVLVHHMHUFtDSUHVLyQVREUHODIUHQWH \ OH H[LJtD DO SDFLHQWH TXH UHFRUGDUD
procedimiento al que tambin renunci.
Finalmente cre un mtodo especial que
denomin el mtodo de la asociacin libre
o regla fundamental.
3HGLUOH DO SDFLHQWH TXH GLMHUD WRGR OR
TXHWHQtDTXHGHFLUOLEUHPHQWHVLQH[LJHQFLDVVLQLQXHQFLDVQLSUHVLRQHVGH
QLQJXQD QDWXUDOH]D 4XH FRPXQLFDUD
WRGRVVXVSHQVDPLHQWRVDXQTXHIXHUDQ
triviales, desagradables o absurdos.

WUDVFHQGHQFLDHQRUPH\DTXHFRQGXMHURQal
reconocimiento de lo inconsciente.
Como tantas veces en la historia de la
ciencia, el descubrimiento de un mtodo
nuevo abri un campo de observacin y
conceptos e hizo posible construir hiptesis
FLHQWtFDVYiOLGDVVREUHREMHWRVTXHQRKDEtDQVLGRSUHYLDPHQWHFRPSUHQGLGRV$OJXQRVGHVXVSRVWXODGRVWXYLHURQ\VLJXHQWHQLHQGRXQDVLJQLFDWLYDWUDVFHQGHQFLDSDUD
la Medicina en que la persona pas a ser
HQIRFDGDFRPRXQVXMHWRHQUHODFLyQFRQVX
contexto vincular sociocultural.
Se empez a tener en cuenta, entre otras
cosas, el funcionamiento inconsciente de la mente, el reconocimiento de
OD VH[XDOLGDG LQIDQWLO HO FXHUSR FRPR
FXHUSRHUyJHQRHOUROGHOFRQLFWRHQ
OD FRQVWLWXFLyQ GHO SVLTXLVPR KXPDQR
\HQHVSHFLDOGHO&RPSOHMRGH(GLSRHO
<R FRPR SUHFLSLWDGR GH LGHQWLFDFLRQHV OD DQJXVWLD \ ORV PHFDQLVPRV GH
GHIHQVD TXH SURWHJHQ DO <R SHUR SRU
VREUHWRGDVODVFRVDVODYLWDOLGDG\SRtencialidad del vnculo humano a partir
del descubrimiento de la transferencia.

El Psicoanlisis contribuy a tomar conciencia de la importancia de las experiencias de la infancia para el desarrollo de los
El postulado del GHWHUPLQLVPR SVtTXL- seres humanos, como resultado de una serie
co implicaba que todo lo expresado por el de factores ambientales y accidentales y no
paciente en esas condiciones estaba incons- GHSDXWDVMDVFRQJpQLWDVHLQPXWDEOHV,Qcientemente en relacin con dos cosas, los WURGXMRHOFRQFHSWRGHseries complementaPRWLYRVGHVXHQIHUPHGDG\ODSHUVRQDGHO rias y con el de pulsin la posibilidad de la
PpGLFRTXHODWUDWDED.66HLQDXJXUyDVtXQ LQWHJUDFLyQPHQWHFXHUSR
procedimiento de observacin de los fenPHQRVSVLFROyJLFRVel mtodo psicoanaltico YHUFDStWXOR,,, . Aquellos datos de la La contribucin
mente que el paciente aportaba en esas con- de otras disciplinas
diciones y que hasta entonces haban sido a la Salud Mental
desechados por la ciencia como irrelevantes
como los sueos, los actos fallidos y los El impacto del Psicoanlisis sobre la ciencia
sntomas neurticos pasaron a tener una \ODFXOWXUDGHHVWHVLJORIXHLPSUHVLRQDQWH
)UHXG6/DLQWHUSUHWDFLyQGHORVVXHxRV  (QObra completa Tomo V. Amorrortu, Buenos Aires, 1992; 525.

I Salud Mental en Medicina

en especial sobre el campo de la salud y la


enfermedad, donde se le sum el aporte de
OD3VLFRORJtD6RFLDO SRUTXHWRGD3VLFRORJtD
HV6RFLDO ORVGDWRVGHOD$QWURSRORJtD\OD
6RFLRORJtD TXH HVWXGLDURQ \ HVFODUHFLHURQ
la importancia de los factores socioculturales y econmicos.
(ODSRUWHGHOD3VLFRORJtDGHORV*UXSRV
y las Instituciones YHUFDStWXOR;;;,,, reVXOWyHQULTXHFHGRUD8QSVLFRDQDOLVWDDUJHQtino, Enrique Pichn Riviere fue un notable
pionero en el estudio de situaciones manicoPLDOHVTXHFRQVXWUDEDMRDVLVWHQFLDOFRQWULbuy a cambiar. Destac la idea de enfermedad nica, la importancia de los vnculos, de
ORVSURFHVRVJUXSDOHV\GHSVLFRORJtDVRFLDO
/D PHQWH \ OD HQIHUPHGDG PHQWDO GHMDURQ
GHVHUDOJRDEVWUDFWR\DLVODGRHQODPHGLGD
en que la persona pas a ser enfocada como
una totalidad inseparable de su contexto sociocultural. Los comportamientos pudieron
ser reformulados como relaciones vinculares
que ayudan a enfermar o curar.7
3DUWLHQGRGHOLQGLYLGXRSRUHOJUXSR\
ODIDPLOLDVHOOHJyDODVLQVWLWXFLRQHV\D
ODFRPXQLGDGTXHHVGRQGHRSHUDQORV
IDFWRUHVTXHWDPELpQOOHYDQDODFRQVXOta mdica.
La propia Psiquiatra se renov en una
FRQFHSFLyQGLIHUHQWHGHVXHMHUFLFLRODOODmada Psiquiatra Dinmica tuvo que hacer
LQWHUYHQLU PRWLYDFLRQHV SVLFROyJLFDV LQFRQVFLHQWHV HQ OD 3VLFRSDWRORJtD 'HVSXpV
GH OD 6HJXQGD *XHUUD 0XQGLDO FDPELDURQ
ORV OXJDUHV GRQGH HO SVLTXLDWUD \ HO SVLFyORJR SRGtDQ RSHUDU SDVDURQ D ORV 'LVSHQsarios, Centros de Salud Mental, Escuelas,
etctera pero en especial a los servicios de
Psicopatologa de los hospitales generales
que empezaban a hacer su aparicin. Su traEDMRVHIXHHQULTXHFLHQGRFRQODLQWHJUDFLyQ
interdisciplinaria en equipos con sus coleJDVPpGLFRVVXLQVWUXPHQWDOWpFQLFRVHIXH
7

27

DPSOLDQGRVREUHODEDVHGHODHFDFLDWHUDSpXWLFDGHFRPSUHQGHUDOVXMHWR\DOYtQFXOR
humano. Pero lo ms importante fue que
al transformar la enfermedad de un
hecho biolgico en un hecho social,
OD0HGLFLQDWXYRTXHFRQVLGHUDUODGLPHQVLyQ GH OD VDOXG \ FXLGDUOD SDUD
disminuir los riesgos de perderla.
Esta idea iba a tener importantes conseFXHQFLDVHQHOWUDEDMRFOtQLFR&RPRDSOLFDcin de los conceptos renovadores de Salud
0HQWDOVXUJLHURQQXHYDViUHDVGHDFWLYLGDG
en torno a la prevencin y la atencin primaria de la salud.

De la Salud Mental
a la Medicina
Las ideas procedentes del Psicoanlisis y de
otros campos cuestionaron la concepcin
tradicional exclusivamente biomdica de la
enfermedad somtica, al principio, con la
aparicin de la que se denomin Medicina
Psicosomtica. Abordaba una serie de entidades clnicas de cuya naturaleza emocioQDOQRFDEUtDQGXGDVSRUHMHPSORHODVPD
la hipertensin esencial, la lcera pptica
y la artritis reumatoidea. Eran parte de una
lista que se fue ampliando con el tiempo y
VRQHQJHQHUDOHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVJUDves, remitentes, que evolucionan de manera
intercurrente y donde la incertidumbre en
el pronstico es a menudo la nica certidumbre. Comprometen personalmente mucho ms que otras al mdico que las asiste
y por esa razn fueron las que en principio
OR PRWLYDURQ D FRQVXOWDU DO SVLFRSDWyORJR
Con el tiempo se fueron incluyendo otras
enfermedades, porque la prctica totalidad
PDQLIHVWDEDDOJ~QFRPSRQHQWHHPRFLRQDO
Con la Medicina Psicosomtica se inWURGXMRHQ0HGLFLQDHOFRQFHSWRGHpsico-

Pichon-Rivire, E. El proceso grupal1XHYD9LVLyQ%XHQRV$LUHV

28

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

gnesisFLHUWDVFRQVWHODFLRQHVSVLFROyJLFDV
comenzaron a ser consideradas parte de la
HWLRORJtD GH ODV HQIHUPHGDGHV FRUSRUDOHV
Una aplicacin de estos conceptos fue proSLFLDUXQDERUGDMHholstico GHholos, totaOLGDG HQODPHGLFLQDFOtQLFDSDUDLQWHQWDU
superar la disociacin mente-cuerpo presente en la medicina tradicional. Ms adelante
VHYHUiVLQHPEDUJRTXHWRGDFRQFHSFLyQ
WRWDOL]DGRUDFRUUHHOULHVJRGHVHULOXVRULD
La conceptualizacin psicosomtica,
DXQTXH ULFD \ HVWLPXODQWH VH IXH DJRWDQGR
con el tiempo no sin antes haber transitado
SRU VRFLHGDGHV FLHQWtFDV \ UHYLVWDV HQ ODV
TXH VH GHVSOHJDURQ VXV LGHDV -HUDUTXL]DED
las emociones como el villano del drama
psicosmatico. Debi conformarse con un
impacto de relativo poder en la clnica, porTXHVXHMHEiVLFRGHUHIHUHQFLDHUDXQSHQVDmiento causal, mecnico, simplista, estableciendo correlatividades entre aspectos psicoOyJLFRV\YDULDEOHVFOtQLFDV\GHODERUDWRULR
HQOXJDUGHHQIDWL]DUHOHMHVXMHWRREMHWRTXH
es el de la relacin vincular mdico pacienWH(OFRQFHSWRGHSVLFRJpQHVLVWHUDSpXWLFD
\ PHWRGROyJLFDPHQWH LQVXFLHQWH UHVXOWy
muy criticado. Pero los pro y contras de la
concepcin psicosomtica, deben quedar
para ms adelante YHUFDStWXOR;;,; .
/D3VLTXLDWUtD'LQiPLFDORJUyHVWDEOHFHUVH QRVLQIXHUWHVUHVLVWHQFLDV HQORV+RVSLWDOHV*HQHUDOHVFRPR6HUYLFLRVGH3VLFRSDWRORJtDRGH6DOXG0HQWDO(QQXHVWURSDtV
HOVHUYLFLRGH3VLFRSDWRORJtDGHO3ROLFOtQLFR
GH /DQ~V EDMR OD GLUHFFLyQ GHO 3URI 0DXULFLR *ROGHQEHUJ IXH SLRQHUR HQ VX JpQHUR
SDUD/DWLQRDPpULFD6HRUJDQL]DURQDGHPiV
los llamados Centros de Salud o Centros CoPXQLWDULRV'HHVWDPDQHUDHOSVLFRSDWyORJR
con orientacin psicoanaltica pudo empezar
a colaborar con la actividad de la clnica mGLFDDWUDYpVGHORVOODPDGRVJUXSRV%DOLQW\
en especial con la llamada

interconsulta mdico psicolgica, concebida como un instrumento para abordar


VLWXDFLRQHVGHFRQLFWRGHODUHODFLyQPpdico paciente en el marco hospitalario.
El supuesto bsico de la Interconsulta es
que la tarea mdica, tal como es concebida
y llevada a cabo por el profesional, en alJXQRVFDVRVRULJLQDRWHUPLQDHQXQDFULVLV
emocional de la relacin mdico paciente
HQTXHHO,QWHUFRQVXOWRUGHOiUHDSVLFROyJLca puede asistir al mdico en la asistencia y
ayudarlo a entender, entre otras cosas
la importancia de la llamada relacin
transferencia-contratransferencia en el
YtQFXORPpGLFRSDFLHQWH\GHSDVRTXHHO
VLJQLFDGRGHOHQIHUPDUHQODYLGDGHODV
personas es tan importante como los determinantes biolgicos de la enfermedad
Tambin se pudo cuestionar en profundidad la naturaleza de la concepcin con que
el mdico realizaba su tarea y la importancia del marco institucionalHQODRUJDQL]Dcin y resolucin de la enfermedad.9 James
Holliday, un sanitarista escocs pionero en
HVWHFDPSRVXJLULyTXHXQDVRFLHGDGFDUDFWHUL]DGD SRU VX GHVLQWHJUDFLyQ FRQWULEX\H
a enfermar a sus miembros. En la dcada
de los sesenta, principalmente en Estados
Unidos, naci el movimiento de los Centros
GH6DOXG0HQWDO&RPXQLWDULD &RPPXQLW\
0HQWDO+HDOWK&HQWHUV 
En estos aos se hicieron intentos por meMRUDUHOFXUUtFXOXPPpGLFR\SRUGDUXQDIRUPDFLyQPiVFRPSOHWDHLQWHJUDODORVIXWXURV
mdicos. Pas por incluir adiestramiento en
PDWHULDV FRPR 3VLFRORJtD 0pGLFD 3VLFRVHPLRORJtD$QWURSRORJtD 6RFLRORJtD \ 0HGLFLQD)DPLOLDU)XHURQPRGLFDFLRQHVLPSRUtantes que no pudieron alcanzar del todo sus
REMHWLYRVSRUYDULDVUD]RQHVIDOWDGHDGHFXD-

Ferrari H, Luchina L, Luchina N. Interconsulta mdico psicolgica en el marco hospitalario. Nueva Visin, Buenos Aires, 1971.

Ferrari H, Luchina L, Luchina N. Asistencia institucional. Nueva Visin, Buenos Aires, 1972.



Halliday, J. 3V\FKRVRFLDO0HGLFLQHDVWXG\RIDVLFNVRFLHW\1RUWRQ1HZ<RUN

I Salud Mental en Medicina

da formulacin terica que pudiera plasmarse


HQXQHQIRTXHLQWHJUDGRUH[SHULHQFLDVOLPLWDdas en el tiempo, escasa repercusin clnica,
HWFpWHUD6HSURSXVRFRPRQDOLGDGagregar
RVXPDUORSVLFROyJLFRORVRFLDOORDQWURSROyJLFRVLQSRGHULQWHJUDUORGHOWRGRHQODFOtQLFD(QORV~OWLPRVDxRVVHKDJHQHUDOL]DGR
en las Escuelas de Medicina de todo el mundo
la necesidad de encarar ambiciosos planes de
UHIRUPDFXUULFXODUEDVDGRVHQJHQHUDOHQla
resolucin de problemas. Un importante secWRUGHQWURGHODPLVPDVHPDQLHVWDDIDYRUGH
una Medicina basada en la evidencia.
La Medicina forma parte del amplio
campo de la Salud Pblica, que abarca la
suma de la salud de los individuos que componen una comunidad. Este sector Salud, a
FDUJRGHRUJDQL]DFLRQHVHLQVWLWXFLRQHVQDcionales e internacionales, pblicas o privaGDVWLHQHSRUQDOLGDGGLVHxDUHLPSOHPHQWDU SROtWLFDV \ DFFLRQHV HQ VDOXG \ DVLJQDU
recursos, siempre necesariamente escasos.
La tendencia ms reciente es marchar
hacia concepciones cada vez ms modernas
de Medicina Social, con nfasis en los proJUDPDV GH SUHYHQFLyQ SUHVWDQGR FUHFLHQWH
DWHQFLyQ D ODV HVWUDWHJLDV GH $WHQFLyQ 3ULmaria de la Salud tal como se recomendara
en la Conferencia Mundial de Alma Ata,
6DOXG SDUD WRGRV HQ HO DxR   
Conforman intentos de renovar y humanizar
las prcticas de la Medicina tradicional, reLQFRUSRUDUDOPpGLFRJHQHUDO\DOPpGLFRGH
IDPLOLD1RHVpVWHHOOXJDUSDUDHIHFWXDUXQ
DQiOLVLVGHVXHFDFLDSHURKD\LQVDWLVIDFFLyQ
JHQHUDOL]DGDHQFXDQWRDVXVUHVXOWDGRV6XV
SURSXHVWDV D PHQXGR HVWiQ DOHMDGDV GH ODV
necesidades puntuales y concretas que plantea en la comunidad el padecimiento humaQRRWLHQHQUHODWLYDHFDFLDSDUDVRVWHQHUOD
salud. Mucho tiene que ver en esto el tipo de
RUJDQL]DFLyQLQVWLWXFLRQDOGHODVSUHVWDFLRQHV
PpGLFDV S~EOLFD SUHSDJD REUDV VRFLDOHV
HWFpWHUD TXHGHSHQGHGHIDFWRUHVSROtWLFRV\
econmicos.

29

(Q HVWH LQWHQWR GH WUDQVIRUPDU DO HMHUcicio profesional mdico en un enfoque
PiV LQWHJUDGR \ SHUVRQDO TXH UHVSHWH ORV
requerimientos de la salud mental de los
pacientes y de los propios mdicos, los resultados han sido lentos y poco sostenidos.
6HUHTXLHUHPiVTXHQDGDXQDFRQFHSFLyQ
WHyULFDTXHUHIRUPXOHODVSURSXHVWDVVREUH
VDOXG\HQIHUPHGDG. Es aqu donde los criterios de Salud Mental pueden encontrar su
insercin en la Medicina y en el campo de
la Salud Pblica.

En torno al
concepto de salud
3UHVHUYDUODVDOXG\FXUDUODHQIHUPHGDG
la Medicina todava est buscando una solucin
FLHQWtFDDHVWHSUREOHPDTXHQRVKDFRQIURQWDGR
desde los inicios.
CLAUDE BERNARD, Introduction to the
6WXG\RI([SHULPHQWDO0HGLFLQH 

Es difcil precisar el concepto de salud. Como se seal al principio, el inters


humano por cuidar y preservar la salud es
histricamente ms reciente que su preocupacin por las enfermedades. La problemtica acerca de la salud, si bien est siempre
SUHVHQWHVXUJHFRQPiVIUHFXHQFLDDQWHOD
amenaza de perderla, es decir, cuando aparece la enfermedad en el horizonte de la
YLGD &RPR GLMR - %LOOLQJV &XDQGR XQ
hombre pierde su salud es cuando comienza
a preocuparse por ella.11

La salud como estado


y como significado
Para la Medicina la salud es un estado que
VHGHQHSRUODDXVHQFLDGHVtQWRPDV\GH
VLJQRV GH HQIHUPHGDG FRUSRUDO &RQ VXV

%LOOLQJV-(Q'D\'8QFOH6DPVDQG8QFOH-RVK1HZ(QJODQG:LW%RVWRQ/LWWOH%URZQSiJLQD

11

30

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

SURFHGLPLHQWRV GLDJQyVWLFRV HYDO~D HO organismo y si sus funcionamientos son norPDOHVFRUURERUDHVWDFRQGLFLyQ\FHUWLFD


el estado de salud de la persona.
En la concepcin que sostiene el imaJLQDULRSRSXODUODVDOXGVHGHQHFRPROD
FRQGLFLyQHQTXHHOVHUKXPDQRHMHUFHQRUmalmente sus funciones, libre de malestares, dolores o penurias.
Adems de ser considerada un estado,
la salud importa como VLJQLFDGR, esto es,
SRUORTXHSXHGHVLJQLFDUHQHVSHFLDOSDUD
HO VXMHWR \ VX IDPLOLD 3DUD OD PD\RUtD OD
salud es un bien preciado cuya prdida se
teme. Enfermar puede suponer estar abandonado a fuerzas desconocidas o malvoODVTXHDPHQD]DQODLQWHJULGDGFRUSRUDOOR
SHUVLJXHQ OR KDFHQ VHQWLU FXOSDEOH R UHVponsable.
Paradjicamente, algunas personas no
WROHUDQ OR TXH OD VDOXG VLJQLFD FRPR
ELHQHVWDU \ SDUHFHQ HVWDU PiV D JXVWR
en la enfermedad, el padecimiento o el
sufrimiento.
Esta predileccin rompe con el supuesto
de sentido comn de que las personas buscan necesariamente la salud y que, como
consecuencia, habran de colaborar sin resistencia con los mdicos en recuperarla.
/D GHGLFDFLyQ FLHQWtFD SRU OD VDOXG
como patrimonio de la comunidad y como
UHVSRQVDELOLGDG GH ORV JRELHUQRV DSHQDV
WLHQH SRFR PiV GH XQ VLJOR GH H[LVWHQFLD
,QLFLDOPHQWH HVWXYR OLJDGD DO FXLGDGR DPELHQWDO\GHODKLJLHQHS~EOLFD12 La Medicina tradicional tiene centrado su inters en
el tratamiento de las enfermedades y pese a
las manifestaciones en contrario, le resulta
difcil ocuparse de la promocin y prevenFLyQ GH OD VDOXG 1R WLHQH XQD GHQLFLyQ
precisa y abarcativa de lo que es salud. Para
OD 0HGLFLQD OD VDOXG HQ VLQJXODU  SDUHFH
12
13

ser el fondo silencioso donde se recortan


FDGD WDQWR ODV JXUDV GHQLGDV \ UXLGRVDV
GHODVHQIHUPHGDGHV HQSOXUDO 3HUVLVWHOD
idea de que la salud es la ausencia de enferPHGDGRHOQHJDWLYRGHODPLVPD/HULFKH
GHQtD D OD VDOXG D QHV GHO VLJOR ;9,,,
FRPRHOVLOHQFLRGHORVyUJDQRV'HVGHHVD
concepcin, no hay casi posibilidades de
Medicina preventiva o de polticas de atencin primaria. Pero, en cuanto el enfermar
GHMD GH VHU SDWULPRQLR H[FOXVLYR GHO iUHD
corporal e incluye lo personal y social, la
salud se transforma en un concepto operatiYR\SOHQRGHVLJQLFDGR
/DGHQLFLyQGHOD206VREUHVDOXGFLtada antes es importante por incluir el bienHVWDUFRPRXQLQGLFDGRUVXEMHWLYRGHODVDlud. Pero no conocemos de un bienestar para
el ser humano que sea completo y duradero.
Por el contrario, es posible que el bienestar
WHQJD SRU FRQGLFLyQ HO FRQWUDVWH FRQ RWUDV
sensaciones, incluso penosas.13 Adems, es
arbitrario separarlo en ItVLFR PHQWDO \ VRcial. Se pueden pensar como reas desde las
cuales ese supuesto bienestar puede mantenerse o perturbarse pero en s dice poco en
UHODFLyQFRQGHQLUVDOXG

Salud y enfermedad
/DGHVGLFKDPHQWDOSXHGHVHUFRPSDWLEOH
con una salud fsica esplndida
\ODIHOLFLGDGSXHGHKDELWDU
en un cuerpo enfermo.
DR. RENE DUBOS,
Men, Medicine and Environment 

6HSXHGHGHQLUODVDOXGFRPRHODOFDQFHGH
la capacidad fsica, mental y social de una
persona para percibir, responder, adecuarse
y recuperarse de factores potencialmente
SDWyJHQRV

Sonis, A. $FWLYLGDGHV\7pFQLFDVGH6DOXG3~EOLFD(O$WHQHR%XHQRV$LUHV7RPR,
)UHXG6LJPXQG(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD  (QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

I Salud Mental en Medicina

(VWDGHQLFLyQWRPDHQFXHQWD
 3RU XQ ODGR el alcance de las capacidades de la persona: comprende tanto
ORVPRQWDMHVKHUHGLWDULRVODVGLVSRVLFLRQHV
FRQJpQLWDVORVPHFDQLVPRVELROyJLFRVORV
UHFXUVRVLQPXQLWDULRVFRPRORVUDVJRVSHUsonales, familiares, sociales, etctera que
WLHQGHQDSURWHJHUODVDOXG5HFLHQWHPHQWH
KD DSDUHFLGR HQ QXPHURVRV WUDEDMRV Ppdicos un nuevo concepto, el de resiliencia
resilience GHQLGRFRPRODFDSDFLGDGGH
XQD SHUVRQD GH WROHUDU VLWXDFLRQHV SDWyJHnas sin enfermarse.
 3DUD percibir, responder, adecuarse
\ UHFXSHUDUVH VH UHHUH D FyPR OD SHUVRQD PiV HVWULFWDPHQWH VX<R (ver captulo
9,,, comprende, interpreta y en base a ello
responde a hechos que comprometen su saOXGVLGHPDQHUDH[LEOHRLQH[LEOHVLVH
adecua pasiva o activamente, si dispone de
vnculos que lo asisten o lo daan. Es decir,
cmo la persona hace intervenir sus recursos en favor o en contra de su salud. La persona es parte activa de la interaccin con el
HQWRUQR\DODYH]HVVX<RHOTXHORVLJQLca. El sentido que le da a sus circunstancias
presentes depende de su historia pasada y
de sus fantasas inconscientes. Es en este lugar donde Salud Mental encuentra un lugar
especial en Medicina.
 /RV IDFWRUHV SRWHQFLDOPHQWH SDWyJHnos que amenazan la salud son de todo tipo,
GHVGHKHUHGLWDULRVJHQpWLFRVLQPXQLWDULRV
ELROyJLFRV Wy[LFRV TXH FRPR HWLRORJtD OD
Medicina conoce tan bien, hasta los emocionales, familiares, y los del contexto social,
econmico y poltico. El Yo de la persona
SXHGH LQWHUSUHWDU DOJXQRV FRPR SDWyJHQRV
VLQ VHUOR R VHU SDWyJHQRV VLQ UHFRQRFHUOR
Considerar la multiplicidad de los hechos
reduce la necesidad de buscar explicaciones monocausales y unidireccionales para
ODVDOXG\ODHQIHUPHGDGSRUHMHPSORTXH
GHWHUPLQDGDSDWRORJtDHPSH]yDSXQWRGH
partida de... y por una sola causa.
(QODGHQLFLyQSUHYLDla salud es entendida como resultado del equilibrio din-

31

mico, relativo e inestable entre condiciones


que la mantienen y factores que la amenazan. Si los mltiples factores son muy adversos o superan el alcance de la capacidad
del individuo para enfrentarlos, pueden apaUHFHUSURFHVRVSDWROyJLFRVTXHVHFRQVWLWXyen en la enfermedad.
7DQWRHOVXMHWRFRPRHODPELHQWHHVWiQ
expuestos a cambios, esperados e inesperaGRVV~ELWRVRJUDGXDOHV\ODVDOXGRODHQfermedad dependen de la capacidad de adeFXDUVH8QVXMHWRSXHGHHVWDUbien dentro de
sus demandas fsicas habituales pero tener
un infarto cuando una competencia deportiYDWLHQHSDUDpOXQVLJQLFDGRTXHOHLPSOLTXHSRUHMHPSORXQDH[LJHQFLDGHVPHGLGD
8QMRYHQSXHGHDSDUHQWHPHQWHWUDQVLWDUVX
adolescencia en familia bien adaptado pero
VXIULUXQDSVLFRVLVDJXGDFXDQGRSRUFXDOquier circunstancia se lo separa de ella.
Adems, hay observaciones clnicas que
VXJLHUHQ TXH la salud en un sector puede
alternar con enfermedad en otroSRUHMHPSORHODJUDYDPLHQWRGHODFROLWLVXOFHURVDGH
XQSDFLHQWHSXHGHFRLQFLGLUFRQODPHMRUtD
de la depresin que vena sufriendo. Una
LQWHUIHUHQFLD VRPiWLFD JUDYH XQD TXHPDGXUD SXHGH PHMRUDU XQD SVLFRVLV FUyQLFD
Una crisis familiar puede terminar en una
LQWHUYHQFLyQTXLU~UJLFDSRUXQDDSHQGLFLWLV
del miembro familiar ms vulnerable. Estas observaciones son muy ricas y permiten
especulaciones tericas que dan cuenta de
FRPSOHMDVUHODFLRQHVHQWUHODVDOXG\ODSDWRORJtDHQHOiUHDGHORVIHQyPHQRVVRPiWLFRVSVLFROyJLFRV\IDPLOLDUHV
Salud y enfermedad no son conceptos
DEVROXWRV QL VH GHQHQ SRU RSRVLFLyQ 1R
son dos caras de la misma moneda. Tal vez,
nunca se est ni totalmente sano ni totalmente enfermo. Son trminos que mantienen
una relacin dinmica entre s. Es posible
plantear falta GH VDOXG HQ DOJXLHQ VLQ TXH
est necesariamente enfermo? Las nuseas
de la embarazada del primer trimestre son
XQ VLJQR GH HQIHUPHGDG R GH VDOXG" 8QD
DOHUJLD GH OD LQIDQFLD GHELGD D XQ DOpUJH-

32

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

QR~QLFRSXHGHGHVDSDUHFHUVLHOVXMHWRQR
vuelve a tomar contacto con ella. Pero aos
despus, si se contacta nuevamente puede
WHQHUXQDUHDFFLyQDOpUJLFDFDWDVWUyFDHQ
HOtQWHULQHVWDEDVDQR"8QDLQJHVWDPRGHrada de alcohol pueden producir un estado
GH HPEULDJXH] WUDQVLWRULD TXH GLItFLOPHQWH
pueda considerase enfermedad. Se pueden
sufrir trastornos, pero son temporarios. La
LQJHVWDH[FHVLYD\UHSHWLGDSXHGHFRQGXFLU
a una enfermedad, el alcoholismo, con manifestaciones que pueden pasar a ser irreversibles. Para ser considerada enfermedad
se requiere cierta intensidad y persistencia
en sus manifestaciones.
La relacin entre condiciones fsicas y la
salud se problematiza en ciertas circunstanFLDVXQGLVFDSDFLWDGRFRQVHULDVGHFLHQcias funcionales puede intervenir en competencias deportivas y llevar una vida lo ms
saludable posible, etctera Quin se recupera de un accidente cerebro vascular puede
TXHGDUFRQXQDKHPLSOHMtDLPSRUWDQWHSHUR
preservar su salud. Salud y condicin fsica
no siempre son sinnimas.
A veces esto ltimo se demuestra dramticamente en los llamados FKHTXHRV GH
la salud donde el mdico recurre a exmenes fsicos, anlisis de laboratorio u otras
SUXHEDVGLDJQyVWLFDV\VHDSR\DIXHUWHPHQte en los resultados para decidir entre salud
y enfermedad. Si considera a la salud como
el resultado de las condiciones fsicas exclusivamente puede llevarse una sorpresa:
ODH[SHULHQFLDDYHFHVUHJLVWUDTXHORVUHVXOtados negativos de un chequeo son inexpliFDEOHPHQWHVHJXLGRVSRUXQDSDWRORJtDFOtQLFDWRWDOPHQWHLQHVSHUDGDSRUHMHPSORXQ
infarto masivo de miocardio. Los propios
mdicos lo reconocen: Mis observaciones
clnicas me llevan a sostener que una sensacin de salud desmedida en un paciente,
JHQHUDOPHQWHSUHVDJLDRXQLQIDUWRGHPLRcardio o una incipiente hipomana.14
14
15

Es que en el tema de la salud y la enfermedad interviene, adems, lo mental, que


incluye los comportamientos, y stos no se
GHWHFWDQFRQSUXHEDVGLDJQyVWLFDVGHODERUDWRULRSRUVRVWLFDGDVTXHVHDQ&RPROR
dicen Costa y Lpez15, Existen numerosos
testimonios histricos de que, en concreWR OD JHQWH KD VLGR VLHPSUH PiV R PHQRV
consciente de la relacin existente entre su
JUDGR GH VDOXG \ ELHQHVWDU R PDOHVWDU \ HO
tipo de costumbres y estilo de vida,... En un
momento en que la especie humana realiza
UiSLGRVSURJUHVRVWHFQROyJLFRVHQHOiPELWR
ELRTXtPLFRHQ]LPROyJLFRLQPXQRJHQpWLFR
\PROHFXODUTXHOHRWRUJDQXQPD\RUFRQtrol sobre la vida y la muerte, de la salud y
la enfermedad, se alzan los comportamienWRV FRPR ORV JUDQGHV UHVSRQVDEOHV GH OD
vida y la muerte, de la salud y la enfermedad... Antes del carcinoma pulmonar est
el comportamiento de fumador. Antes del
FRPDGLDEpWLFRHVWiODLQJHVWDH[FHVLYDRHO
descuido de la dieta. Antes del embarazo no
deseado est la actitud hacia la sexualidad,
antes de las enfermedades cardiovasculares
HVWiQODVGLHWDVKLSHUJUDVDVHWFpWHUD
Es un avance importante el presentar
los problemas de salud dentro de los variados estilos de vida o comportamientos.
La prevencin que pretende el mdico
tiene en el comportamiento de su paciente un tope. Porque cuando se habla de
comportamientos se hace referencia a las
FRQGXFWDVPDQLHVWDVTXHQRVHFDPELDQ
fcilmente ni son del todo accesibles a
los consejos de los familiares o de los mdicos 3RU HVR ODV WHRUtDV FRJQLWLYDV GHO
comportamiento tienen aqu su lmite (ver
FDStWXOR;; .
(VTXHFRPRVHYHUiDORODUJRGHHVWH
WH[WRWDQWRFRPRHOFRPSRUWDPLHQWRHQ
VtSRUHYLGHQWHTXHVHDORTXHLPSRUWD
HVVXVLJQLFDFLyQLQFRQVFLHQWH

0LOOHU+(Q0F/DFKODQ*0F.HRZQ70HGLFDO+LVWRU\DQG0HGLFDO&DUH. Oxford Univ. Press, 1971.


Costa M. y E. Lpez. 6DOXG&RPXQLWDULD(05RFD%DUFHORQD

I Salud Mental en Medicina

El efecto nocivo de un comportamiento


no siempre se detecta en los chequeos de
rutina y mucho menos se los interpreta en
VX SRWHQFLDOLGDG SDWyJHQD 3RU WRPDU XQR
GH ORV HMHPSORV GDGRV GHO GLDEpWLFR TXH
descuida su dieta y se expone a una crisis
KLSHUJOLFpPLFD VH QHFHVLWD VDEHU TXp KDFH
con lo que hace, porqu y a quin se lo
hace, qu respuestas tiene de su ambiente
familiar, qu sentimientos de desaliento o
GHDJUHVLyQH[SUHVDHWFpWHUD&RPRVHGLMR
antes, el anlisis de la vida mental permite
explicar comportamientos paradjicos:
$XQTXHVHDXQELHQSUHFLDGRODVDOXG
no es siempre bienvenida, ni se la busca
ni se teme necesariamente su prdida.
Son interesantes los estudios del efecto
que sobre la salud tiene la prdida de una
persona importante en la vida.16 Proponen,
SRUHMHPSORTXHODOHXFHPLDHOOLQIRPD\
la colitis ulcerosa aparecen a continuacin
GHXQDH[SHULHQFLDTXHSXHGHVLJQLFDUXQD
prdida. Ms recientemente se puso de maQLHVWRODLPSRUWDQFLDGHFLHUWRVPRPHQWRV
crticos caracterizados como el de darse por
vencido JLYLQJXSFRPSOH[ SURSLFLRVSDUD
la aparicin de enfermedades.
Tampoco basta la informacin que se
brinda, por completa que sea. Los factores
pasionales que desatan los temas de salud y
enfermedad en las personas son muy fuertes. Este hecho es indispensable para tener
en cuenta en las campaas de prevencin
del SIDA:
8QDDGROHVFHQWHLQWHOLJHQWH\PX\ELHQ
LQIRUPDGDGHORVULHVJRVFRQWDEDTXH

33

DOHPSH]DUDWHQHUUHODFLRQHVVH[XDOHV
FRQ XQD SHUVRQD TXH KDEtD FRQRFLGR
haca poco pens en la necesidad de
SURWHJHUVH 6DEtD TXH WHQtD TXH FXLdarme, pero no pude interrumpir, no
TXHUtD DUUXLQDU HO PRPHQWR VH ODmentaba despus.
(VWH HMHPSOR PXHVWUD FRPR WDQWRV
otros, la poca trascendencia que se le puede dar a una informacin esencial, vital,
frente a la trama de poderosos factores
emocionales.

Una hiptesis fundamental


6HGLMRTXHODVDOXGGHSHQGHGHORVUHFXUVRV
PiV YDULDGRV GHO VXMHWR SDUD HQIUHQWDUVH \
SURWHJHUVHIUHQWHDIDFWRUHVP~OWLSOHVTXHOR
afectan. Pero, entre todos, es la calidad de
ORVYtQFXORVTXHHOVXMHWRHVWDEOHFHFRQORV
REMHWRVKXPDQRVVLJQLFDWLYRVGHVXHQWRUno uno de los factores fundamentales para
preservar la salud o perderla.
([LVWH XQD UHODFLyQ PX\ tQWLPD HQWUH HO
HVWDGRGHVDOXGGHXQDSHUVRQD\HOPRPHQWRYLWDOTXHDWUDYLHVD$~QFXDQGRQR
se conozcan en detalle los mecanismos inYROXFUDGRV\DYHFHVSDVHGHVDSHUFLELGR
la enfermedad amenaza con frecuencia
HQPHGLRGHXQDFULVLVYLWDOTXHHOVXMHWR
transita sin poder elaborar.
El recorrido de este captulo quiso reHMDU FRPR OR GLFH OD FLWD GHO HStJUDIH HO
valor que para la vida tiene la vida mental,
en la salud y la enfermedad.

 6FKDPHOH$ *LYLQJ XS DV D QDO FRPPRQ SDWKZD\ LQ FKDQJHV LQ KHDOWK (Q /LSRVZVN\ = 3V\FKRVRFLDO DVSHFWV RI

16

SK\VLFDOLOOQHVV6.DUJHU%DVLOHD

II
Salud Mental

Una propuesta de definicin


7RGDSRVLEOHGHQLFLyQGH6DOXG0HQWDOHV
SUREOHPiWLFD \ FRPSOHMD 1LQJXQD SXHGH
dar cuenta de todo el campo que abarca la
6DOXG0HQWDO6HKDVXJHULGRODVLJXLHQWH
(VWDGR GH UHODWLYR HTXLOLEULR H LQWHJUDFLyQ GH ORV HOHPHQWRV FRQLFWLYRV
FRQVWLWXWLYRVGHOVXMHWRGHODFXOWXUD\
GHORVJUXSRVHTXLOLEULRHLQWHJUDFLyQ
progredientes; con crisis previsibles e
imprevisibles, registrables subjetiva u
REMHWLYDPHQWHHQORVTXHODVSHUVRQDV
o los grupos participan activamente en
sus propios cambios o en los de su entorno social.1
(VWD GHQLFLyQ SURYLVRULD \ DELHUWD
PHUHFHORVVLJXLHQWHVFRPHQWDULRV
a. Ms all de sus mltiples acepciones,
lo mental interesa como concepto operativo:
la mente es el lugar virtual desde donde el
<RRWRUJDVHQWLGRDODH[SHULHQFLDGRQGHVH
vincula consigo mismo (en estrecha relacin
1

FRQVXFXHUSR \FRQVXVREMHWRVGRQGHSXHGHSHUFLELUVHQWLUSHQVDU\UHFRUGDU \ROYLGDU ORYLYLGR9LUWXDOTXLHUHGHFLUXQOXJDU


GHH[LVWHQFLDDSDUHQWHQRUHDODXQTXHWHQJD
la virtud de producir efectos. Lo mental habla de la capacidad de simbolizacin del ser
humano, de aquello que le permite acceder y
compartir la cultura y la socializacin y que
lo separa del resto de los animales. Salud
Mental hace referencia al estado o situacin
de la vida mental de la persona.
b.&XDOLFDODYLGDPHQWDOGHODSHUVRQD
LQWHUURJDVREUHVXcalidad de vida, trata de
comprender OR TXH HV YDOLRVR LPSRUWDQWH
til, destacado para esa persona, no para el
observador. Lo que puede ser saludable para
una persona puede ser perjudicial para otra.
(OFXDOLFDUODYLGDPHQWDOSODQWHDXQGLOHPDHVDEULUMXLFLRDWULEXLUOHFRVDV\HOULHVJR
de deslizarse a un problema de valores: qu
es bueno o malo o mejor o peor, cmo se determina y por quin si la misma persona, su
familia, la comunidad social, el profesional
que lo asiste 9HUFDStWXOR,,, .
c. Considera al Yo de la persona como
VXMHWR SRURSRVLFLyQDSHUVRQDFRPRRE-

6DOXG0HQWDOGHQLFLRQHV\SUREOHPDV'LUHFFLyQ1DFGH6DOXG0HQWDO'LUHFWRU'U9*DOOL%XHQRV$LUHV

36

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

MHWR  HQ VX VXEMHWLYLGDG VXV H[SHULHQFLDV YtQFXORV1RVGHWHUPLQDFRPRVXMHWRVUDGLsus fantasas, su historia nica e irrepetible. FDOPHQWH GLYLGLGRV YXOQHUDEOHV D LQXHQFLDV LQFRQVFLHQWHV (O FRQLFWR PRWRU GH
(VWH WH[WR XELFD DO <R FRPR HO OXJDU
crecimiento y salud o de detenimiento y paTXH VLQJXODUL]D VXEMHWLYL]D SHUVRQDWRORJtDWUDQVLWDHQYtQFXORVLQWUDHLQWHUSHUOL]DODH[SHULHQFLDPHQWDO\DOTXHVH
VRQDOHV&RPRORGLFH+(WFKHJR\HQ(O
hace referencia en primera persona del
KRPEUHHVXQVHUHQFRQLFWRFRQVXQDWXUDsingular.
OH]D\FX\DQDWXUDOH]DHVHOFRQLFWR2 Est
implcita la concepcin del funcionamiento
d. Salud Mental toma especialmente en dinmico de la mente, esto es, de fuerzas
consideracin el concepto de vnculo, como que se contraponen y luchan entre s. El Yo
fundante de las estructuras mentales y a su de la persona est enfrentado a lo reprimido
LQFRQVFLHQWHSHURH[SXHVWRDVXLQXHQFLD
vez, sostn de las mismas.
En efecto, el proceso de humanizacin Por eso, cuando habla, no siempre sabe lo
LPSOLFD FUHFHU \ GHVDUUROODUVH SVLFROyJL- que quiere ni quiere lo que pide.
f. Considera a las personas en el desarrocamente en un contexto de relaciones faPLOLDUHV FX\D SURJUHVLYD LQWHUQDOL]DFLyQ llo de las etapas sucesivas de un ciclo vital,
ir constituyendo las estructuras mentales lo que permite la inclusin de la historia en
GHO VXMHWR 'H WRGRV ORV YtQFXORV ORV PiV HOGHYHQLUKXPDQR\HOSDVDMHGHODVJHQHWHPSUDQRVFRQORVREMHWRVSULPDULRVWLHQHQ raciones.
una importancia muy especial. La impronPara el mdico supone escuchar la hisWDSVLFROyJLFD\HPRFLRQDOJHVWDGDGXUDQWH
WRULDGHXQDYLGD\HOPRPHQWRYLWDOHQ
los primeros tiempos tender a cambiar y
TXHWUDQVFXUUH biografa \QRVyOROD
PRGLFDUVHRDUHSHWLUVH\SHUSHWXDUVH/D
historia de unos sntomas (patografa 
nocin psicoanaltica de transferencia se
UHHUHDHVWD~OWLPDSRVLELOLGDGDODLQVLVEl ciclo vital es adems afectado por
tencia de las experiencias del pasado ms
all de las circunstancias del presente. En FULVLVSUHYLVLEOHV FRPRSRUHMHPSORODDGRHVWDVLWXDFLyQVHSRQHHQMXHJRODGLDOpFWLFD lescencia, la edad media de la vida, o impreentre la apertura a los cambios o el cierre en YLVLEOHV FRPR HQIHUPHGDGHV VHSDUDFLyQ
PXHUWHHWFpWHUD 
la repeticin.
Adems, la vida mental est sostenida
/DVFULVLVVRQPRPHQWRVHVSHFLDOPHQWH
HQ JUDGR YDULDEOH SRU XQ SURFHVR GH YLQYXOQHUDEOHV HQ ORV TXH VH MXHJD HO GHculaciones humanas afectivas, solidarias y
sarrollo o la regresin, el cambio o la
de apoyo, necesarias para la salud, el crerepeticin, el crecimiento o el deteriocimiento y la realizacin de los proyectos
ro, la salud o la enfermedad.
de vida. Cuando este sostn se debilita, se
pierde o entra en crisis, la enfermedad ameg. /D LGHD SUHVHQWH HQ OD GHQLFLyQ HV
naza. Sea como fuere, sta es la incidencia
GHODGLPHQVLyQIDPLOLDUJUXSDORVRFLDOHQ que la salud mental es parte de un proceso
que hay que considerar en el tiempo, que
la salud mental de las personas.
e. Tiene en cuenta HO FRQLFWR LQFRQV- tiende a la salud en la medida en que predociente, que es el aspecto constitutivo ms PLQHQWHQGHQFLDVLQWHJUDGRUDVHQHTXLOLEULR
importante de la vida mental y que est dinmico inestable con toda suerte de factosiempre necesariamente involucrado en los res que conducen al desequilibrio.
(WFKHJR\HQ+3VLFRDQiOLVLVKR\\PDxDQD Rev. de Psicoanl;9

II Salud Mental

h. Se mencionan indicadores que pueden


VHU WRPDGRV FRPR H[SUHVLyQ VXEMHWLYD GH
salud mental: bienestar, placer, confort, logros, etctera. Su interpretacin es polmica.
Implica dar reconocimiento a los tendencias
personales o deseos en el recorrido que hacen por el camino de su satisfaccin o insatisfaccin, correlato inevitable de las experiencias de la vida. Supone tener en cuenta a
ODSHUVRQDFRPRVXMHWRGHVHDQWHSHUPDQHQtemente tensado por sus deseos conscientes
o inconscientes y por las posibilidades de
su realizacin. Desde el punto de vista de
la salud, el ser humano no slo transita un
ciclo vital sino que recorre un SUR\HFWRVLJQLFDWLYR HQ DFXHUGR R GHVDFXHUGR FRQ ORV
deseos que lo sustentan y las posibilidades
\GLFXOWDGHVWDQWRLQWHUQDVFRPRH[WHUQDV
para concretarlo.
i. La toma en consideracin de la salud
PHQWDOSHUPLWHDOVXMHWRXQUROSURWDJyQLFR
a travs de la participacin activa en el contexto en que le toca vivir. Salud mental es
sostn de la autonoma, la responsabilidad
y el estar a cargo de uno mismo. Estos elementos se detallan al tratar adultez. Incluye
permitirse el cuidado de los dems cuando
sea necesario.
La participacin activa supone una actitud transformadora de las circunstancias, a
diferencia de estar adaptado sumisamente al
propio entorno. Cuestiona criterios de salud
basados en que la norma es lo normal.
Si se tienen en cuenta estas ideas en el
iUHD GH OD 0HGLFLQD VH JHQHUD XQD H[SHriencia que tiende al cuidado personalizado,
a reconocer y responder a las necesidades
individuales, a recuperar la dimensin huPDQD FRQ XQD PHWRGRORJtD DFRUGH UHFXUsos humanos y su movilizacin.
/D VDOXG PHQWDO QR HV XQ ELHQ VROLWDrio, sino solidario DOJR D FRPSDUWLU TXH
VH SXHGH JHQHUDU \ GHVDUUROODU HQ ORV LQdividuos dentro de un contexto familiar y
VRFLDO GRQGH SUHGRPLQH XQD RUJDQL]DFLyQ
democrtica de la vida. Circula en la diPHQVLyQGHORJUXSDOD~QFXDQGRUHFRQRFH

37

el mbito de la privacidad y de la intimidad personal.


3RU TXp HVWD SUREOHPiWLFD SRU TXp
DKRUD HQ HVWD SHUVRQD \ FRQ HVWD VLtuacin?

Incluye la dimensin de lo social, porque


el campo de la salud puede ser comprendido en todas sus implicancias con respecto a
un sistema de valores en cada poca y cultura determinada, que pesan fuertemente a la
hora de decidir qu es salud, qu es enfermedad y con qu recursos se las trata.

Dos aspectos
en Salud Mental
Cuando se hace referencia a Salud Mental
estn presentes dos aspectos no separables
GHO WRGR 8QR GH HOORV VH LQWHUURJD DFHUFD
de qu es la salud mental y el otro acerca
de cmo se la preserva. Aunque ambos estn ntimamente relacionados, constituye
un problema el que compartan el mismo
QRPEUH 3RUORWDQWRGHDKRUDHQPiV\GH
manera arbitraria se los discrimina con miQ~VFXODV\PD\~VFXODVUHVSHFWLYDPHQWH
D  /D VDOXG PHQWDO FRPR DTXHOOR TXH
FXDOLFDHOHVWDGRGHODYLGDPHQWDO\GHVX
IXQFLRQDPLHQWR HQ HO QLYHO LQGLYLGXDO ver
supra  +DFH UHIHUHQFLD D YLYHQFLDV SVLFROyJLFDV\HPRFLRQDOHVTXHGDQFXHQWDGHOD
H[SHULHQFLDVXEMHWLYDGHODVSHUVRQDV
La idea de salud mental evoca de inmeGLDWR HQIHUPHGDG PHQWDO DOJR TXH SXHGH
FUHDU HTXtYRFRV 5HHMD HO KHFKR GH TXH
VDOXG\HQIHUPHGDGPHQWDOQRVRQFRQFHSWRVH[FOX\HQWHV sino de relativa presencia en
FDGDVXMHWR/DVDOXGPHQWDOWLHQHDOD3VLquiatra como uno de sus bordes.
E  3HUR OD 6DOXG 0HQWDO HV WDPELpQ
XQ HVSDFLR GH UHH[LyQ LQWHUGLVFLSOLQDULR
impreciso en sus contornos, que no cabe
por ahora delimitar, que desde actividades
SVLTXLiWULFDV VH KD GHVSOHJDGR HQ DEDQLFR

38

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

KDFLD FDPSRV FRQWLJXRV \ D SDUWLU GH XQD


Todas las actividades humanas pueden
nueva conceptualizacin, ha profundizaVHU EHQHFLDULDV GH ODV SURSXHVWDV GH
do el estudio de la salud en cualquiera de
Salud Mental, en especial las instituVXVPDQLIHVWDFLRQHVRUJDQL]DQGRXQQXHYR
FLRQDOHV\FRPXQLWDULDV.
nivel de acciones tendientes a fomentar,
SURWHJHU FRQVHUYDU \ UHVWDEOHFHU OD VDOXG
Desde el punto de vista operacional,
mental del hombre. En este sentido,
6DOXG0HQWDOHVXQFRQMXQWRGHHVWUDWHJLDV
y actividades que apuntan al cuidado de la
Salud Mental es un instrumento metodovida mental, a crear condiciones de bienesOyJLFRSDUDDQDOL]DU\FRPSUHQGHUWHyULWDUSRVLELOLWDUODVDOXG\UHGXFLUHOULHVJRGH
FDPHQWHORVSUREOHPDVGHODVDOXG\XQD
enfermar. Es tambin estudiar las condiciopropuesta de accin para poder abordarnes en que se desarrolla la vida de las persolos de manera interdisciplinaria.
nas, sus necesidades y recursos y el efecto
TXHVREUHHOODVWLHQHODRUJDQL]DFLyQGHORV
Es un campo de prcticas sociales y JUXSRVHLQVWLWXFLRQHVHQORVTXHSDUWLFLSDQ
como tal, ocupa un espacio que revela un como miembros y de las tareas en que estn
FDUiFWHULQGHIHFWLEOHPHQWHSROtWLFRVXMHWR involucradas.
entonces a factores de poder.3 El poder se
FRQFLEH FRPR XQ LQJUHGLHQWH XQLYHUVDO \
ubicuo de las relaciones humanas, presen- Un campo de referencia
te en las estructuras mentales individuales, especfico en Salud Mental:
JUXSDOHVHLQVWLWXFLRQDOHV/RTXHVXE\DFH Medicina
al poder es una dinmica de fuerzas. Lo
HMHUFHQ TXLHQHV WUDWDQ GH GREOHJDU GRPL- 6HKDQVHxDODGRDOJXQDVLGHDVEiVLFDVDFHUnar, violentar al otro con los medios ms ca de lo que es Salud Mental. Naturalmente
GLVtPLOHV6DOXGPHQWDOVHLQWHUURJDVREUH son para fecundar la comprensin de ameste poder instrumentado de manera su- plios campos de la accin humana. Como
til, tirnica o desptica y de cmo soste- se record recientemente en el documento
ner otra concepcin de poder basada en el citado con anterioridad desde un punto de
inters de la comunidad y de los derechos vista operacional, debe entenderse por cuiKXPDQRVSRUPHGLRGHODOH\ODMXVWLFLD\ GDGRGHODVDOXGPHQWDODOFRQMXQWRGHDFel derecho.
tividades basadas en un repertorio variable
Los problemas de la salud mental pue- GH FRQRFLPLHQWRV FXOWXUDOHV \ FLHQWtFRV
den plantearse en todos los mbitos, aun en TXH WLHQHQ FRPR REMHWLYR IRPHQWDU SURlos ms dismiles: centros de maternidad, WHJHU FRQVHUYDU UHVWDEOHFHU \ UHKDELOLWDU
nurseriesHVFXHODViPELWRVMXGLFLDOHVFHQ- ODVDOXGPHQWDOGHODVSHUVRQDV\RJUXSRV
tros de rehabilitacin, de tercera edad, de KXPDQRV (VWD DPELFLRVD GHQLFLyQ SRU
enfermos crnicos, etctera Con una suerte supuesto excede el campo de la Salud tanto
de licencia semntica, se puede decir que conceptual como operativamente e implica
Salud Mental es una aproximacin mental UHFRQRFHUVXSRVLEOHDFFLyQHLQXHQFLDHQ
GLFKR HQ HO VHQWLGR GH OR VXEMHWLYR GH OR sectores como los de la educacin, la poltiSHUVRQDO DORVSUREOHPDVGHODsalud en las FDODHFRORJtDODVRFLRORJtD\RWURVGHORV
personas en cualquiera de los contextos a que a su vez recibe importantes aportes.
TXHSHUWHQHFHQ PpGLFRGRFHQWHFRPXQLPero es en el sector Salud donde su inWDULRVRFLDO 
VHUFLyQHVPiVVLJQLFDWLYD\DTXHSRUUD]R3

Stolkiner, A. Prcticas en Salud Mental, 5HYOQY\(GXFHQ(QI0HGHOOtQ9,

II Salud Mental

QHVKLVWyULFDVVXUJLyFRPRH[WHQVLyQGHODV
DFWLYLGDGHVSVLTXLiWULFDV DXQFXDQGRDKRUD
son estas acciones las que corresponde sean
evaluadas y consideradas con los criterios
GH6DOXG0HQWDO (OVHFWRU6DOXGHVDPSOLR
y abarca todas las actividades pblicas y
privadas, personales o institucionales referidas al cuidado de la salud de las personas
en su sentido ms amplio y en ella deben
tener insercin las ideas de Salud Mental.
Dentro de este sector, la Medicina ocupa
XQOXJDUSUHSRQGHUDQWHFRPRRUJDQL]DFLyQ
LQVWLWXFLRQDODODTXHODVRFLHGDGGHOHJyHO
cuidado de la salud y la asistencia de las enfermedades.
Es en este entrecruzamiento particular
TXHVHGDHQWUHOD0HGLFLQD\OD6DOXG
Mental donde sus ideas pueden hacer
aportes valiosos en cuanto a reformuODUODWHRUtD\SUiFWLFDPpGLFD
En el sector mdico puede, entre otras
cosas: evaluar cmo se cumplen los obMHWLYRV GH DVLVWLU \ SUHYHQLU R FyPR VH
GHVYLUW~DQ \ JHQHUDQ SDWRORJtD 3XHGH
contribuir al estudio de las instituciones
mdicas y de sus necesidades, y al anlisis de los propsitos explcitos e implcitos
GH VX IXQFLRQDPLHQWR 8QD PHMRU XWLOL]Dcin de los recursos profesionales permitira reducir sustancialmente los siempre
FUHFLHQWHV JDVWRV HQ 0HGLFLQD HO UHFXUVR
humano es relativamente econmico si se
ORFRPSDUDFRQHOWHFQROyJLFRDPHQXGR
HOLQGLFDGRSRUGHQLFLyQ\PXFKDVYHFHV
el nico efectivo. Desde Salud Mental se
pueden preparar los equipos de salud para
detectar en su tarea factores emocionales
de todo tipo y ayudarlos en su resolucin.
Se puede colaborar en la disminucin de
ODLDWURJHQLDJHQHUDGDSRUODXWLOL]DFLyQGH
los propios recursos asistenciales. Salud
0HQWDOSXHGHFRQWULEXLUDGHVSOD]DUHOHMH
asistencial del modelo tradicional centrado
en la enfermedad-hospital al de salud-comunidad.

39

Es teniendo en cuenta la salud mental que


tienen sentido procedimientos como la proOD[LV GHO SDUWR OD WpFQLFD GHO URRPLQJ LQ
los cuidados preoperatorios, los grupos de
UHH[LyQ para los equipos mdicos y tantos
otros. Su opinin puede colaborar en enriquecer los difciles problemas ticos que los
SURJUHVRVGHODFLHQFLDKDQSURYRFDGRODIHUtilizacin asistida, el tema del aborto, el maQLSXOHRJHQpWLFRODLGHQWLGDGVH[XDOHWFpWHUD
Los recursos disponibles en Salud Mental son
HFDFHVSDUDKDFHUterapia de la tarea.
Incluir los conceptos de Salud Mental en
HOWUDEDMRPpGLFRHVtener al mdico como
su destinatario privilegiado. Le ayudar a
FRPSUHQGHU PHMRU ODV GLItFLOHV VLWXDFLRQHV
clnicas que le toca enfrentar, a operar en
ODV PHMRUHV FRQGLFLRQHV SRVLEOHV SDUD TXH
VXWDUHDUHVXOWHPHQRVGHVJDVWDQWH\SRUHO
FRQWUDULRVHDPiVJUDWLFDQWH
Una prctica mdica inspirada en esWRVSUHFHSWRVOHD\XGDDOPpGLFRDHQWHQGHUTXHHVWDPELpQVXSURSLDVDOXG
PHQWDOODTXHHVWiHQMXHJR.
Los temas de los que se ocupa fundamentalmente Salud Mental en Medicina
JLUDQHQWRUQRD
D HOSURFHVRGHOHQIHUPDUFyPRORUHJLVWUDQORH[SHULPHQWDQ\ORUHVXHOYHQODV
personas desde su mbito privado, ntimo,
VXEMHWLYRDTXpOTXHVHFRPSDUWHVyORSDUcialmente en la relacin con los otros.
E TXpHVVDOXGFyPRODYLYHQODVSHUsonas, qu importancia le dan, qu sienten
FXDQGRVXUJHODDPHQD]DGHSHUGHUOD\TXp
hacen para recuperarla.
F FyPRVRQSHUFLELGDVSRUHO<RODVVHales corporales, cmo se las tramita internamente, si alertan o alarman, si son compartidas, cundo y porqu llevan a consultar
o a evitar hacerlo.
G FXiQGRVHFRQVXOWDTXpSDVDHQODHQtrevista mdica, cules son los instrumentos
con los que el mdico abarca la crisis vital
GHVSOHJDGDSRUVXSDFLHQWHFXiOHVVXUHV-

40

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

puesta afectiva frente a la misma, cmo la


contiene y elabora para eventualmente ayudarlo en su resolucin.
H  WHQHU HQ FXHQWD OD WUDVFHQGHQFLD GHO
contacto humano y la comunicacin verbal
HQHOPDUFRUHJXODGRUGHODHQWUHYLVWDPpGLFD
(VWiQHQMXHJRYtQFXORVKXPDQRVUHODFLRQHV
interpersonales, su ndole intersubjetiva, en
HVSHFLDOODTXHHOSDFLHQWHGHVSOLHJDFRQVX
familia, con su mdico, los equipos mdicos
\OD0HGLFLQD/DHQIHUPHGDGGLMR%DOLQW
en una referencia siempre recordada es
DTXHOORTXHVHGHVSOLHJDHQHOYtQFXOR
I WHQHUSUHVHQWHODVHPRFLRQHVHQODWDrea mdica: el dolor, el sufrimiento, la conDQ]DODGHVFRQDQ]DHOGHVDPSDUR3RUque participan en el proceso de enfermar, de
UHFXSHUDUVH R GH VHJXLU HQIHUPR ODV HPRFLRQHVVRQHVWDGRVTXHFXDOLFDQODVH[SHriencias humanas, circulan en los vnculos a
ORVTXHOHVGDQVHQWLGR\HFDFLD. La participacin corporal de las emociones las hace
HVSHFLDOPHQWHVLJQLFDWLYDVHQ0HGLFLQD
J  FRQVLGHUDU SULRULWDULDPHQWH HO HIHFWR
que esta tarea tiene sobre el propio mdico,
sobre su vida personal, familiar y en especial
sobre su salud. Pocas veces se ha tenido en
cuenta el efecto que el enfermar tiene sobre
el propio mdico, a pesar de ser una experiencia habitual. Cuando ocurre, el mdico
siente que No nos corresponde enfermarnos. Les corresponde a ellos, los pacientes.
Necesitamos permiso para enfermarnos y reconocer que no somos sobrehumanos.4

Hoy, uno de los temas ms polmicos


en Medicina es el de la educacin. Un
creciente malestar con la formacin que
se brinda en las Escuelas de Medicina ha
impulsado cambios y reformas curriculares. Se trata de un problema muy comSOHMR GH QR IiFLO VROXFLyQ \ TXH WLHQH
innumerables facetas. Una de ellas fue
VHxDODGDSRU:0D\RHQSHURWLHQHYLJHQFLDDFWXDO(OPD\RUGHIHFWRHQ
la educacin mdica es que le prestamos
demasiada atencin a desarrollar la memoria y muy poca a desarrollar la mente; ponemos mucho esfuerzo en adquirir
conocimiento y muy poco a la aplicacin
del conocimiento.5
$OJXQDV (VFXHODV GH 0HGLFLQD SDUD
favorecer la aplicacin del conocimiento
han propuesto, entre otros, el mtodo basado en la resolucin de problemas. En
cuanto a desarrollar la mente se requieUH XQD IRUPDFLyQ GLULJLGD QR VROR D PHmorizar conocimientos sino a aprender a
pensar, aprender a aprender, a emplear
ORDSUHQGLGR\DWUDQVIRUPDUORHQSURSLR.
/D PHWRGRORJtD \ ORV SULQFLSLRV VRVWHQLGRVHQ6DOXG0HQWDOVRQFRQJUXHQWHVFRQ
estos modernos postulados de educacin
mdica.
(QHODxROD)DFXOWDGGH0HGLFLQD
de Buenos Aires aprob un nuevo plan de
HVWXGLRVHQFX\RVFRQVLGHUDQGRVVHGHQtD
HOSHUOGHOIXWXURPpGLFR9DOHODSHQDUHSHWLUDOJXQRVSXQWRV
4XHHOREMHWLYRGHHVWD)DFXOWDGHVIRUmar un profesional adecuado a las necesidaEducacin Mdica
des del pas, consustanciado con la realidad
y Salud Mental
de su comunidad lo que implica que ese
profesional:
/D0HGLFLQDSXHGHVHUDSUHQGLGDSHURQRSXHGH
- est sensibilizado y dispuesto al bien
VHUUHDOPHQWHHQVHxDGD comn,
HQIRTXHHQIRUPDLQWHJUDODOVHUKXPDDR. MARK ALTSCHULE, no al que asiste, considerando sus aspectos
0HGLFDO&RXQWHUSRLQW  ELROyJLFRVSVLFROyJLFRV\VRFLDOHV
0F.HYLWW&00RUJDQ,OOQHVVGRHVWEHORQJWRXV-56RF0HG

0D\R:LOOLDP&ROOHFWHG3DSHUVRIWKH0D\R &OLQLFDQG0D\R)RXQGDWLRQ, 1933.

II Salud Mental

- sea capaz de asistir al hombre sano revalorizando su accin en lo que respecta a


la medicina preventiva y primaria,
- participe en la accin educadora de la
VRFLHGDGDFX\RVLQWHJUDQWHVGHEHFRQFLHQtizar sobre sus responsabilidades y deberes
en el cuidado de su propia salud,
- se encuentre entrenado dentro de un
equipo de profesionales de la salud, as
FRPR SDUD LQWHJUDU HTXLSRV LQWHUGLVFLSOLnarios en su accin de cuidado de la salud
comunitaria,
 HVWp FDSDFLWDGR SDUD HO PDQHMR GH VLtuaciones asistenciales comunes o reversibles y para realizar interconsultas ante siWXDFLRQHVFRPSOHMDVRGHDOWRULHVJR
- desarrolle una actitud positiva permanente para la incorporacin de conocimienWRFLHQWtFRV\WpFQLFRV

41

- posea la capacidad de resolver problemas prcticos en las especialidades fundamentales de las ciencias mdicas,
HVWpFDSDFLWDGRHQHOPDQHMRGHODPHWRGRORJtDFLHQWtFD\GHVDUUROOHXQDDFWLWXG
SRVLWLYDKDFLDODLQYHVWLJDFLyQEiVLFD\FOtnica.
Examinando estos requisitos de la formacin mdica se nota la pertinencia de las
ideas de Salud Mental en el contexto de la
enseanza de la Medicina. Por eso, ese mismo ao se incorpor a la Facultad el Departamento de Salud Mental.
Pero Salud Mental no es una nueva especialidad de la Medicina buscando un luJDUHQWUHRWUDVSXHVGHHVDPDQHUDVHGHVvirtan sus presupuestos. Sus fundamentos
son para tenerlos presentes en todo el desarrollo curricular.

III
Problemticas en torno
a la salud mental
&RPRPpGLFRSUHHURVHUKXPDQRHQYH]GHHQFLFORSpGLFR
6LHPSUHSXHGREXVFDUODLQIRUPDFLyQSHUR
GyQGHSXHGRFRQVHJXLUKXPDQLGDG"
DR. WILLIAM CROSBY, )RUXPRQ0HGLFLQH (1980)

Dificultades con su objeto


 (Q0HGLFLQDORVHVWXGLRVTXHSURYLHQHQ
GHOiPELWRGHODV&LHQFLDV%LROyJLFDVFRPR
la tasa de colesterol o los niveles de cido
~ULFR HQ VDQJUH JDUDQWL]DQ VXV UHVXOWDGRV
FRQXQPpWRGRFLHQWtFREDVDGRHQODFXDQWLFDFLyQYHULFDFLyQ\SUHGLFFLyQGHVXV
GDWRV/RVREMHWRVDORVTXHKDFHUHIHUHQFLD
6DOXG0HQWDOWLHQHQRWURHVWDWXWRFLHQWtFR
&RQVLGHUDGRV FRPR REMHWRV subjetivos, la
salud y la enfermedad no muestran la menVXUDELOLGDG X REMHWLYLGDG GH DTXpOORV DeEHQVHUDERUGDGRVFRQHOPpWRGRFLHQWtFR,
pero un mtodo basado en una teora y una
PHWRGRORJtD DGHFXDGD D ODV FDUDFWHUtVWLFDV
GHVXREMHWRPiVEDVDGRHQFXDOLGDGHVTXH
en cantidades, ms cerca de las particularidades de las Ciencias Sociales que de la
%LRORJtD&RPRWRGDVODVYHFHVHQODVTXH
LQWHUYLHQHQFXDOLGDGHVRVLJQLFDFLRQHVHQ
ciencia, se plantea el problema de cmo gaUDQWL]DUODVYHUGDGHVTXHVHHQXQFLDQ.
 6REUHFULWHULRVGHVDOXG\HQIHUPHGDG
FDGDVXMHWRWLHQHLGHDV\FRQYLFFLRQHVHPRcionales muy fuertes, conscientes o inconscientes, racionales o no, sostenidas adems
por mitos familiares o las producidas por el

LPDJLQDULR VRFLDO /D 6DOXG 0HQWDO WLHQH


que ver con temas de ODVH[XDOLGDGLQIDQWLO
\ODVH[XDOLGDGDGXOWDODSDUHMDODIDPLOLD
la adolescencia, la vejez, la muerte en los
TXHFDGDSHUVRQDWLHQHDOJRSHUVRQDOSDUD
decir. Por lo tanto, las ideas que tienen que
ver con la Salud Mental no son conocimientos desapasionadamente aceptados como
otros que no requieren de tanto compromiso
personal.
(VSRUHVWDUD]yQTXHDYHFHVHOPpGLco busca poner distancia emocional en
VXWDUHD\UHIXJLDUVHHQXQHVTXHPDUHferencial bsicamente biomdico donde
slo cuente OR ELROyJLFR relativizando
ORSHUVRQDO\VXEMHWLYR.
Los conocimientos de Salud Mental
GHEHQ GHVSOD]DU D RWURV PiV DUUDLJDGRV
lo que requiere siempre de un esfuerzo de
GHVDORMR /D PLUDGD SVLFROyJLFD de cada
persona no es inocente, est compuesta de
LGHDV SUHVXSXHVWDV \ SUHMXLFLRV LPSOtFLWRV
1R HV WHVWLJR SDVLYR GH XQ HVSHFWiFXOR
VLQRVXMHWRDFWLYRGHXQDHODERUDFLyQLQWHUSUHWDWLYDHQODTXHVHMXHJDODSHUVRQDGHO
observador. Si todo mtodo de estudio su-

44

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

ble o no, etctera. En cuestiones de salud y


enfermedad los ideales pueden operar como
YDORUHVUDFLRQDOHVRLUUDFLRQDOHVTXHOXHJR
IXQFLRQDQ FRPR PHWDV TXH VXMHWDQ D XQ
ideal normativo, personal o familiar, provenientes de la historia personal e inscriptas
socialmente en los discursos dominantes:
del orden mdico, la moral convencional o
ODVFRQYLFFLRQHVUHOLJLRVDV
6H GHHQGHQ SRVWXODGRV FRPR PHWDV
ideales a alcanzar, se sostiene la defensa de
valores en s como el bienestar, la felicidad,
HOGHVDUUROORODDGDSWDFLyQODLQWHJUDFLyQ
la unidad, la familia, el amor, la heteroVH[XDOLGDG OD GHOLGDG (O LGHDO HV OR TXH
se propone como modelo absoluto o perfecto y supone la adhesin a un valor que se
considera nico e irreemplazable. Una vez
GHQLGR SDVD D VHU REMHWR GH YHQHUDFLyQ
y proselitismo, es decir, a ser impuesto y
FRPSDUWLGR JUXSDOPHQWH &RQVLGpUHVH SRU
HMHPSOR HO PRGHOR HVWpWLFR GH EHOOH]D IHmenina de nuestros das.
La profesin mdica es a menudo idealizada al extremo, incluso por los mismos
mdicos. T. Harrison, autor de un clebre
OLEURGH0HGLFLQD,QWHUQDOHtGRSRUJHQHUDFLRQHVGHHVWXGLDQWHVORGLFHDVt1LQJXQD
RSRUWXQLGDG UHVSRQVDELOLGDG X REOLJDFLyQ
/DV &LHQFLDV %LROyJLFDV WLHQHQ OD WHQmayor puede caer sobre el ser humano que
dencia a evacuar al sujeto del discurso,
va a ser mdico. En el cuidado del que suGDGR TXH ODV YHUGDGHV TXH HQXQFLDQ
fre necesita destreza tcnica, conocimiento
GHEHQ VHU LQGHSHQGLHQWHV GH TXLpQ ODV
FLHQWtFR \ FRPSUHQVLyQ KXPDQD $TXpO
enuncia. En Salud Mental cuenta tanto
TXHKDFHHVWRFRQFRUDMHKXPLOGDG\VDELlo observado como el observador. En
dura
proveer un servicio nico a sus seMedicina tambin.
PHMDQWHV\FRQVWUXLUiXQDHVWUXFWXUDGHFDrcter fuerte dentro de s mismo. El mdico
deber pedir al destino no ms que esto y
La cuestin de los ideales
deber conformarse con nada menos.1
(OLPDJLQDULRFROHFWLYR\ODSURSLD0HLa mente humana opera en un sector imGLFLQDHOHYDQDODFDWHJRUtDGHLGHDODOPpportante de su estructura proponindose
ideales sostenidos con toda la fuerza del dico que tiene que tratar de ser en su tarea
DPRUSURSLR narcisismo GHVGHORVTXHVH WRGR OR KXPDQR DEQHJDGR FRPSUHQVLYR
SUHMX]JD\GHFLGHVREUHORTXHVHFRQVLGHUD GHVSUHQGLGR \ VDFULFDGR TXH SXHGD VLQ
normal o anormal, bueno o malo, acepta- intereses personales o materiales.
pone una interpretacin de los hechos, en
Salud Mental la llamada ecuacin personal
GHO REVHUYDGRU HV HVHQFLDO OD REMHWLYLGDG
es relativa y requiere de un procedimiento:
analizar el propio instrumento de observacin. Pero, adems, esto es lo que se reclama del estudiante y del mdico: que en todo
momento se reconozca no slo observador,
sino tambin participante y por ende se
PDQWHQJD DOHUWD D OD UHVSXHVWD HPRFLRQDO
que su paciente le provoca.
 (Q0HGLFLQDXQDGHULYDFLyQGHHVWD
situacin es la desvalorizacin de los conceptos de Salud Mental en detrimento de
RWURVVXSXHVWDPHQWHPiVFLHQWtFRV\REMHWLYRV6HGHVWDFDlo objetivo en desmedro
de lo subjetivo. Debe recordarse sin embarJRTXHODYLGDPHQWDOHVORTXHGDYDORUD
la vida y que fuera de ese contexto no hay
nada que merezca ser tenido en cuenta. El
mdico lo necesita como criterio en su tarea, para su persona y la de su paciente. Es
que salud sin tener en cuenta la vida mental
no es concebible. Sin estos aportes la MediFLQDFRUUHHOULHVJRGHVHUXQDSUiFWLFDWpFnicamente exitosa pero destinada a frustrar
DVXVSURWDJRQLVWDV

Harrison, T. Principles of Internal Medicine3KLODGHOSKLD%ODNLVWRQ

III Problemticas en torno a Salud Mental

(QODSUiFWLFDHOH[LJHQWHWUDEDMRPpGLFRUHHMDODLPSRVLELOLGDGGHSURSRQHUVH
este modelo de ser humano RFXDOTXLHU
otro de perfeccin inalcanzable.
7DOYH]HVLPSRVLEOHSDUDHOVXMHWRKXmano prescindir de los valores, que presionan fuertemente en su conducta. El problePDFRQVLVWHHQGHWHUPLQDUGHVGHTXpOXJDU\
con qu razones son sostenidos. Adems, se
advierte cmo ciertos valores tradicionales
resultan fuertemente estremecidos frente a
temas como el aborto, la homosexualidad,
las neosexualidades, el suicidio asistido, la
GURJDGLFFLyQHWFpWHUD
En el captulo I se postul una idea que
contena un enunciado: la vida mental da
valor a la vida. Es un valor de inspiracin
LQWHJUDGRUDHQ0HGLFLQDVXSRQHDUPRQL]DU
HQODFOtQLFDHOFRQMXQWRGHDVSHFWRVTXHOD
FRPSRQHQ ELROyJLFRVSVLFROyJLFRVVRFLDOHV  VLQ TXH QLQJXQR SUHYDOH]FD VREUH ORV
dems. Todo este texto propone un desarrollo para fundamentarlo y una serie de conceptos para sostenerlo.

El tema del bienestar


&RPRVHDSXQWyPiVDUULEDXQDGHQLFLyQ
de Salud Mental propona el bienestar como
XQD DVSLUDFLyQ GHVHDEOH SDUD HO VXMHWR KXPDQR6LQHPEDUJRVHFXHVWLRQD\WUD]DORV
lmites de este supuesto porque podra caer
en su idealizacin. Las posibilidades de loJUDUbienestar son escasas y, adems, es neFHVDULRFRQVLGHUDUHQHOVXMHWRODVYDULDGDV
fuentes de malestar. Porque:
- El bienestar propuesto como ndice de
salud mental es matizado por el malestar,
VXUJLGRGHODLQVHUFLyQLUUHGXFLEOHGHOKRPbre en la cultura y por la distancia infranqueable que se da entre la satisfaccin que
EXVFD\ODTXHHIHFWLYDPHQWHORJUD1RWRGR

45

malestar puede ser eliminado ni siempre se


desea el bienestar.
- Los seres humanos aspiran a la felicidad o, en su versin atenuada, el bienestar
en sus dos aspectos: por un lado evitar el
dolor y el displacer, por el otro procurarse
VHQVDFLRQHVSODFHQWHUDVHVWHREMHWLYRYLWDO
TXHULJHWRGRSRGHURVRORVIXQFLRQDPLHQWRV
mentales, se conoce como principio de placer-displacer3HURHVWHSURJUDPDHQWUDHQ
querella con el mundo entero, con el macrocosmos tanto como con el microcosmos. Es
absolutamente irrealizable, las disposiciones del Todo sin excepcin lo contraran.
Se dira que el propsito de que el hombre
sea dichoso no est contenido en el plan de
la Creacin. Lo que en sentido estricto se
llama felicidad corresponde a la satisfaccin ms bien repentina de necesidades reWHQLGDVFRQDOWRJUDGRGHHVWDVLV\SRUVX
propia naturaleza solo es posible como un
fenmeno episdico.2
 /RV REMHWRV KXPDQRV PiV VLJQLFDWLvos para la constitucin de la mente humana, asociados a las tempranas experiencias
de satisfaccin estn irremediablemente
perdidos, no por un accidente de la historia
personal sino como hecho de estructura oriJLQDULD6RQSDUWHGHOSDVDGR\IXHQWHJHQHUDGRUDGHQRVWDOJLD6RQLQFRQVFLHQWHPHQWH
buscados en un deslizamiento permanente
KDFLDRWURVREMHWRV\JHQHUDQODQHFHVLGDG
de conformarse con sustitutos.
/DFRQVWLWXFLyQGHOVXMHWRFRPRKXPDno requiere de una divisin, de una alteriGDGRULJLQDULDTXHDOLPHQWDODVHQVDFLyQGH
la presencia de un Otro radical y extrao en
HO<RORLQFRQVFLHQWH\KDFHGLItFLOORJUDU
la sensacin de identidad o coherencia en la
vida mental.
- La dinmica de los deseos inconscientes, su carcter indestructible, la imposibilidad de verlos satisfechos del todo introducen un elemento de malestar slo atenuado
por su renuncia y por la aceptacin de fuen-

)UHXG6(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD  (QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

46

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

WHVVXVWLWXWDVGHJUDWLFDFLyQ0XFKRGHOD
dramtica de la compulsin a la repeticin
HQ OD YLGD \ OD GLFXOWDG GHO FDPELR WLHQH
que ver con esta problemtica.
- La presencia universal en la mente de
un ms all, de aquello que por no haber
SRGLGR VHU VLJQLFDGR FRPSUHQGLGR  HQ
las experiencias del pasado reaparece como
WUDXPiWLFR\DPHQD]DQWH\VHKDFHSUHVHQWHHQORVVXHxRVGHDQJXVWLDODFRPSXOVLyQ
a repetir lo mismo, la vivencia de lo siniestro, HWFpWHUD(O<RWHQGUiTXHWROHUDUFRQYLYLUFRQHOPDOHVWDUTXHOHJHQHUDQHVWRV
aspectos irreductibles pero no podr eliminarlos.
- La nocin de desarrollo de la personalidad no es similar a la de desarrollo evolutivo
HQELRORJtD(OSDVDGRORTXHDSDUHQWHPHQWH
parece quedar atrs, es un pasado residual
TXHOOHJDGRHOFDVRinsiste. No importa qu
JUDGR GH PDGXUH] DOFDQFH OD PHQWH OR LQfantil, lo irracional, los modos primitivos de
funcionamiento estarn siempre al acecho.
Se muestran en los sueos, en la vida cotidiana, en los sntomas neurticos.
Cuando se plantea el bienestar de la persona como meta deseable pero difcilmente
DOFDQ]DEOHVHGDFXHQWDGHODGLFXOWDGGH
ORVREVWiFXORV\GHODPDJQLWXGGHODVIXHU]DVHQSXJQD&XDQGRVHSURSRQHUHLQWURGXcir en la Medicina un trato personalizado y
humano, se hace en el entendimiento de lo
FRQLFWLYRTXHVLJQLFDHOser humano. Tanto para el mdico como para el paciente, es:

- alternar entre las posibilidades de pensar


UHH[LYDPHQWHRDFWXDULPSXOVLYDPHQWH
UHSHWLUH[SHULHQFLDVRUHFUHDUODVLQGDJDU
o reprimir, incorporar lo nuevo o expulsarlo,
- comprometerse en la bsqueda de la verdad, el conocimiento y la responsabiliGDGRGHMDUVHVHGXFLUSRUHOIDQDWLVPROD
mentira o la falsedad.
- comprender que los sentimientos no son
datos de la evidencia sino que son comSOHMRV \ SDUDGRMDOHV SUREOHPDWL]DQ FRsas tales como que la alegra no siempre
VLJXH DO p[LWR OD tristeza no es la nica
respuesta frente a la prdida ni el temor se
DVRFLDQHFHVDULDPHQWHDOSHOLJUR
- donde conocer es, en principio, conocerse.
Se funda en la bsqueda de la verdad en la
relacin vincular. La verdad no es del mdico ni del paciente sino del consenso que
pudieran establecer en torno al sentido y
al alcance de los hechos que les toca vivir,
de los problemas mdicos que tienen que
HQIUHQWDU\TXHPDUFDQXQGHVWLQRVLQJXlar. Y aunque esta postura es bsicamente
tica por su reconocimiento de la verdad,
6DOXG0HQWDOQRHVXQDpWLFDVLQRTXH
tiene una postura tica, donde lo bueno
no forma parte de un sistema ideal sosWHQLGR FRPR Q ~OWLPR VLQR TXH HV HO
conocimiento de las verdaderas condiFLRQHVSRVLELOLGDGHV\OLPLWDFLRQHVGHO
ejercicio mdico.

- estar permanentemente movilizado y


afectado por FRQLFWRV, tanto conscientes Lo inconsciente y el
llamado sentido comn
como inconscientes,
- estar dividido por los enfrentamientos enAnte la actitud sorprendida de su ginetre HODPRU\HORGLRORVVHQWLPLHQWRVGH
clogo, su paciente, una joven mdica
culpa, la angustia y otras emociones no
defenda su necesidad de higienizar
menos intensas.
sus genitales antes de tener relacio- estar expuesto a las partes racionales pero
QHVVH[XDOHVFUHtDTXHHUDGHsentido
tambin irracionales de la mente, a las
comn TXH WRGR HO PXQGR OR KDFtD R
FUHHQFLDVPiJLFDV\ORVSRVWXODGRVLGHRGHEtDKDFHUOR\ORUDFLRQDOL]DEDHQWpUOyJLFRVFRQORVTXHODparte ms madura
minos de la higiene.
del Yo debe convivir,

III Problemticas en torno a Salud Mental

El mdico se enfrenta en su tarea con moPHQWRVGHJUDYHUHVSRQVDELOLGDGGRQGHVHYH


FRPSURPHWLGRHQGHFLVLRQHVFRPSOHMDVGHOD
vida de sus pacientes. Puesto ante la necesidad de intervenir a menudo queda atrapado
y a su vez responde desde la razonabilidad
del sentido comn. El llamado sentido comn es aquel que supuestamente comparte
el comn GH OD JHQWH7LHQGH D OD JHQHUDOL]DFLyQ\DHOXGLUORSHUVRQDO\VXEMHWLYRGH
cada situacin. Es aquel que va conforme al
buen juicio natural, al consenso social de valores y conocimientos, al que tiene en cuenta
las circunstancias de la realidad externa, los
GHVHRVPDQLHVWRVDOFRQRFLPLHQWRREYLRH
LQPHGLDWR GH ODV FRVDV HQ Q WRGR DTXHOOR
que aparentemente puede estar dndole un
sentido comn a una situacin.
A partir de reconocer la presencia de una
otra realidad, la UHDOLGDGSVtTXLFD inconsciente y de su fuerza determinante, cada situacin
VHKDFHPiVFRPSOHMDSHURVHHQULTXHFH\SURfundiza su comprensin. Para mencionar un
HMHPSORHOSURSyVLWRGHLQWHUUXPSLUXQHPEDUD]RQRGHVHDGRMX]JDGRFRPRLQFRQYHQLHQWH
\FRQHODFXHUGRIXQGDPHQWDGRGHODSDUHMD
SXHGHWHUPLQDUVLQHPEDUJRHQXQGXHORGH
imprevisibles consecuencias para la salud
mental de ambos miembros. Las decisiones
mdicas, para ser ms meditadas, requieren
tomar en cuenta la dimensin de la realidad
VXEMHWLYDTXHDOJXQDVYHFHVWLHQHSRFRRQDGD
que ver con el sentido comn. Tiene que ver
FRQVLJQLFDGRVTXHSURYLHQHQGHODUHDOLGDG
psquica inconsciente.
/DUHDOLGDGSVtTXLFDGHODSDFLHQWHPHQcionada al principio era la fantasa de
XQLQWHULRUVXFLRTXHSRGtDcontaminar
VX VH[XDOLGDG H LPSHGLUOD SRU OR TXH
deba higienizarse antes de un contacto
indefectiblemente. Por fortuna, el mdico pudo detectar su propia sorpresa e
indagar ms a fondo en la situacin de
VXSDFLHQWH1RVLHPSUHRFXUUHDVt

47

La Salud Mental como


vrtice de observacin
La llamada mirada mdica, que observa los
fenmenos de la enfermedad y los comprende de determinada manera, se transforma y
enriquece si cambia su vrtice de observacin. No se trata de agregados psicobiosociales, ni de sumar aspectos psicolgicos,
FRPRDPHQXGRVHSURSXJQD
Un nuevo vrtice propone la reformulacin de los mismos fenmenos de la
VDOXG\ODHQIHUPHGDGFRQODLQFOXVLyQ
de los conceptos integradores de Salud
Mental. Esto permite a la mirada mdica colocarse en un nuevo vrtice de
observacin.
El concepto de vrtice, introducido por
:%LRQ3VHUHHUHDOSXQWRGHYLVWDRSHUVpectiva desde la que se trata de comprender
primero y comunicar despus una determiQDGDH[SHULHQFLDSRUHMHPSORODGHHVWDUHQfermo. Mdico y paciente pueden tener cada
uno su propio vrtice con respecto a la experiencia que comparten y mantener una disWDQFLD~WLOTXHOHVSHUPLWDVHJXLUHQFRQWDFWR
aun sin coincidir. Pero los vrtices pueden
ser tan distantes que se hace imposible una
relacin entre ellos. En este ltimo caso, por
HMHPSORSXHGHTXHHOPpGLFRVHH[SOLTXHOD
HQIHUPHGDG GHVGH OD FDXVDOLGDG ELROyJLFD
PLHQWUDV HO SDFLHQWH PDQLHVWH XQD PXOWLGHWHUPLQDFLyQGHVLJQLFDGRV(OHQFXHQWUR
entre ambos ser un no encuentro.
Cambiar de vrtice implica proponer un
salto entre una concepcin y otra. Se debe
plantear el problema de cmo se puede reaOL]DU HO SDVDMH FXiQWD UHVLVWHQFLD JHQHUD \
cul puede ser la relacin con otros vrtices,
SRUHMHPSORHOELROyJLFRHOHFRQyPLFRHO
social o el poltico; si puede haber relaciones de exclusin, complementariedad o inWHJUDFLyQHQWUHORVPLVPRV

%LRQ:Atencin e interpretacin%XHQRV$LUHV3DLGyV

48

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

Un vrtice constituye un centro de obVHUYDFLyQXQFRQMXQWRGHLGHDVGHVGHGRQGHHVSRVLEOHKDFHULQWHOLJLEOHVIHQyPHQRV


que antes no eran visibles o en los que no se
reparaba. No debe ser confundido con las
teoras que ese mismo vrtice utiliza.
6DOXG0HQWDOHVXQYpUWLFHTXHREOLJDWRULDPHQWH LQFOX\H ODV UHODFLRQHV YLQculares para entender los fenmenos de
OD VDOXG \ GH OD HQIHUPHGDG 5HTXLHUH
de la escucha, no solo de la mirada mdica.
eVH HV HO HMH DOUHGHGRU GHO TXH VH DUWLFXODQ \ VLJQLFDQ ORV GHPiV IHQyPHQRV
'H HVWD PDQHUD OD LQWHJUDFLyQ QR HV VyOR
PHQWHFXHUSRRORQRUPDO\ORSDWROyJLFR
VLQR WDPELpQ OD GHO LQGLYLGXR \ VX JUXSR
GHOJUXSR\ODVRFLHGDGHWFpWHUD
(O YpUWLFH HQ 6DOXG 0HQWDO HV HO TXH
provee una escucha de comprensin
SVLFROyJLFD WRGDDSUR[LPDFLyQFLHQWtFDODWLHQH QRHVSHFLDOPHQWHGLULJLGD
a ORSVLFROyJLFR sino a la manera como
VHDWULEX\HQVLJQLFDGRVDOSURFHVRGH
ODVDOXG\ODHQIHUPHGDG
Un problema consiste en aferrarse a un
determinado vrtice y suponer que las cosas
y las causas de las cosas comienzan en el
SXQWRGHSDUWLGDGHHOOXJDUGHVGHGRQGHVH
las mira. La Medicina medicalizada ordena
XQDVHULHGHH[SOLFDFLRQHVGRQGHORELROyJLFRGDFXHQWDGHORELROyJLFRFRQH[FOXVLYLdad. Cierta versin deformada de PsicoloJtD HO SVLFRORJLVPR DVXPH H[SOLFDFLRQHV
cerradas en s mismas. Una determinada
postura desde lo social postula el proceso
de salud y enfermedad desde el acontecer
HFRQyPLFRSROtWLFRRLGHROyJLFRGHODVRFLHGDGVLQWHQHUHQFXHQWDODVLQJXODULGDG
de otros determinantes. Fcilmente los vrtices se transforman en maneras reduccio4

nistas de explicar los hechos que observan.


7RGDREVHUYDFLyQFLHQWtFDFRUUHHOULHVJR
GH LGHRORJL]DUVH 6LHPSUH TXH IXHUD SRVLble debera contener pautas que permitan
VXFXHVWLRQDPLHQWRHLQGDJDUHQVXVIXQGDmentos.

La Salud Mental
y las necesidades humanas
Desde su propio vrtice de observacin, SaOXG0HQWDOSRQHGHPDQLHVWRODVQHFHVLGDGHVGHODVSHUVRQDVGHORVJUXSRV\ODVFRmunidades y abre la posibilidad de escucharODV'HHVWHPRGRDVSLUDDPHMRUDUODFDOLGDG
GHYLGDQRLPSRUWDEDMRTXpFLUFXQVWDQFLDV
polticas, sociales, econmicas. En Medicina
tiene en cuenta la crisis que supone el enfermar, cmo sobrellevar esa situacin, cmo
movilizar todos los recursos posibles. Pero,
qu son las necesidades humanas, cmo se
ODVGHQH\FyPRVHUHVSRQGHDHOODV"VRQ
LQWHUURJDQWHVLPSRUWDQWHV
6HJ~Q OD &HSDXU las necesidades huPDQDVVRQSRFDVQLWDV\FODVLFDEOHVKDQ
sido las mismas en todas las pocas y culturas, acompaan al hombre desde el comienzo de la historia.4 Lo que cambia a travs
del tiempo y las culturas es la diversidad de
los medios y maneras de satisfacerlas a los
que llama satisfactores. stos son formas
de ser, tener, hacer y estar, de carcter individual o colectivo conducentes a la realizaFLyQ VDWLVIDFFLyQ GHODVQHFHVLGDGHV8QR
GHORVDVSHFWRVTXHGHQHXQDFXOWXUDHVOD
eleccin y la predileccin por determinados
satisfactores y la posibilidad de tener acceso
a los mismos. Lo que est culturalmente determinado no son las necesidades humanas
fundamentales sino los satisfactores de esas
necesidades y los bienes econmicos disponibles para administrarlos. La interrelacin
entre necesidades, satisfactores y bienes
econmicos es permanente y dinmica.

Desarrollos a escala humana1XHYD<RUN)XQGDFLyQ'+DPPDUVNMROG

III Problemticas en torno a Salud Mental

&RQORVGHELGRVUHVJXDUGRVGHPDQHUD
provisoria, las necesidades de los seres huPDQRVVHGHQHQDVtsubsistencia, proteccin, afecto, entendimiento, ocio, creacin,
SDUWLFLSDFLyQ LGHQWLGDG \ OLEHUWDG. Cada
XQD GH HOODV LGHQWLFDGDV FRQ XQ QRPEUH
VXSRQHHOGHVDUUROORGHFRPSOHMRVSURFHVRV
HPRFLRQDOHVFX\DWUD\HFWRULDGLQiPLFRJHntica ha sido minuciosamente trazada por
el Psicoanlisis.
Cualquier necesidad humana no adecuaGDPHQWHVDWLVIHFKD \QLQJXQDQXQFDORHV
GHO WRGR  UHYHOD FDUHQFLD 3LpQVHVH HQ ODV
necesidades mltiples movilizadas en torno
D ORV SUREOHPDV GH VDOXG &XDQGR DOJXLHQ
se enferma aparecen necesidades de subsistencia si se acompaan de falta de alimentaFLyQDEULJRWUDEDMRGHproteccin sin una
adecuada cobertura social o profesional, de
afecto sin cuidado emocional personalizado,
de entendimiento si sus reclamos de estar al
tanto de lo que pasa no son escuchados o
son desatendidos, de participacin si se lo
PDUJLQDGHGHFLVLRQHVTXHFRPSURPHWHQVX
vida, de identidad si no se lo reconoce en
VXVLQJXODULGDGFRPRSDFLHQWH\DVt3HUR
tambin las necesidades del mdico se poQHQHQMXHJRHQVXWDUHDFRPRSRUHMHPSOR
de identidad, de entendimiento, de afecto,
etctera. Es necesario destacar el tremendo
desafo que representa la tarea de responder
a las necesidades humanas.
(Q JHQHUDO cuando no se contemplan
ODV QHFHVLGDGHV KXPDQDV DXQTXH PiV QR
sea mnimamente se genera patologa mGLFD R VH DJUDYD OD \D H[LVWHQWH. Por otra
SDUWH DVt FRPR SRU GHQLFLyQ ODV QHFHVLdades son sentidas como carencias como
falta de algo, son tambin movilizadoras y
PRWLYDGRUDVJHQHUDGRUDVGHUHFXUVRV
/DYLGDPHQWDOHVSDUDHO<RSHUFHSFLyQ
de carencias, realizacin de necesidades
\ HOHFFLyQ SRVLEOH GH VDWLVIDFFLRQHV /D
VDOXGPHQWDOWLHQHTXHYHUFRQODVQHFHVL-

49

dades humanas, su modo de cumplimiento o de frustracin, la manera subjetiva


de manifestarlas, destacando el valor del
YtQFXORKXPDQRFRPRHOOXJDUSDUDH[presarlas. El mdico debe saber escuchar
TXHWLSRGHQHFHVLGDGHVVHSRQHQHQMXHJR\FyPRUHVSRQGHUDHOODV/DSDODEUD
es esencial para entenderlas.

Salud Mental,
una contribucin del
Psicoanlisis a la Medicina
(O3VLFRDQiOLVLVLQWURGXMRVXSURSLRPRGHlo para entender el psiquismo y sus teoras
acerca de cmo y porqu enferman las personas. Como procedimiento teraputico traEDMDFRQORVDVSHFWRVPHQWDOHVHQIHUPRV\
con ODGLVSRVLFLyQKDFLDHOFUHFLPLHQWR\OD
salud. An cuando no hay muchas alusiones directas a la salud mental, toda la teora
psicoanaltica la tiene fuertemente en cuenWD9pDVHSRUHMHPSOR0HODQLH.OHLQ5 En
parte aparece aludida en trminos de criterios de curacin en el anlisis, aunque no
sea exactamente lo mismo.
Las ideas del Psicoanlisis revolucionaron y fertilizaron amplios campos del saber,
entre otros, el movimiento en Salud Mental. Su procedencia y validez proviene de su
FRQWH[WRRULJLQDOODVHVLyQDQDOtWLFD
&XDQGR ODV LGHDV SVLFRDQDOtWLFDV se
aplicanHQXQFRQWH[WRGLIHUHQWHDOGHOD
VHVLyQSVLFRDQDOtWLFDVHKDEODGHH[WHQsin del Psicoanlisis.
Si las necesidades humanas se expresan
bsicamente en el vnculo con los dems,
para su comprensin profunda en el campo de la Salud Mental, el Psicoanlisis es la
UHIHUHQFLD REOLJDGD 1R KD\ SUiFWLFDPHQWH
QLQJ~QWHPDGHODWHRUtDSVLFRDQDOtWLFDTXH
QRWHQJDDOJRTXHYHUFRQHOODEn ese sen-

.OHLQ06DOXGPHQWDO(Q2EUDV&RPSOHWDV9,%XHQRV$LUHV3DLGyV

50

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

tido Salud Mental es una contribucin de


conceptos del Psicoanlisis al campo de la
salud3RUFLWDUDOJXQRVHMHPSORV
 /DLGHDGHinconsciente permite tener
HQFXHQWDQRVyORHOQLYHOPDQLHVWRGHOD
conducta, sino el latente, aqul que est ms
all de los datos aparentes. Su inclusin resulta inevitable para comprender la compleMLGDGGHODFRQGXFWDKXPDQD
(VLPSUHVFLQGLEOHTXHHOPpGLFRUHJLVWUH RSRUORPHQRVLQWX\D ODSUHVHQFLD
de lo inconsciente en los procesos de
VDOXG\HQIHUPHGDG
 /DWUDVFHQGHQFLDTXHHO3VLFRDQiOLVLV
le da a la idea de vnculo o relacin con los
REMHWRV KXPDQRV &RQVLGHUD HO YtQFXOR QR
como la interaccin de un sistema de conductas sino como la manifestacin de una
relacin intersubjetiva donde est presente
XQ PXQGR LQWHUQR GH VLJQLFDGRV LQFRQVcientes. Y el ms importante, por antonomasia, es el vnculo temprano6, estructurante
del Yo. Ms tarde, los vnculos del pasado
VHYHUiQGHVSOHJDGRVHQHOSUHVHQWHHQODGLmensin de la transferencia y de la contratransferencia. Los vnculos humanos pueden contribuir a la salud o la enfermedad y
en esta nocin reside en parte el potencial
WHUDSpXWLFRRLDWURJpQLFRGHODUHODFLyQFRQ
el mdico.
 &XDOTXLHUDVHDQODVWHRUtDVSVLFRDQDlticas acerca de las etapas tempranas, todas
reconocen para la salud la necesidad de que
las experiencias buenas o JUDWLFDGRUDV, en
especial las tempranas, puedan dar cuenta
de las malas o frustrantes. Qu es lo que
determina que una experiencia sea lo uno
o lo otro o ambas depende de muchas coVDV\ORVSVLFRDQDOLVWDVVHJ~QVXIRUPDFLyQ
acentan los llamados aspectos internos
GHO RUGHQ GH OD GLQiPLFD GH ODV IDQWDVtDV
LQFRQVFLHQWHV RORVTXHWLHQHQTXHYHUFRQ
6

el cuidado ambiental o con una interaccin


entre ambos.
Pero en lo que todos estn de acuerdo es
en que la calidad, cantidad y trascendencia
GH ODV H[SHULHQFLDV FRQ ORV REMHWRV FRPR
su introyeccin y permanencia interna, haFHQ D OD LQWHJUDFLyQ \ OD HVWDELOLGDG GH OD
mente y son decisivas a la hora de atravesar
los inevitables sufrimientos y frustraciones
posteriores de la vida.
 /DDPSOLDFLyQGHOFRQFHSWRGHVH[XDlidad y en especial, la inclusin de la VH[XDlidad infantil, las teoras sexuales infantiles
y desarrollos posteriores son conceptos
frtiles para explorar en el campo de la tarea asistencial mdica. Permite entender el
cuerpo humano como cuerpo ergeno y no
slo como una serie de mecanismos biolJLFRV
 /DWHRUtDSVLFRDQDOtWLFDGHODVSXOVLRnes, especialmente la SXOVLyQ VH[XDO, permite cuestionar la clsica disociacin mente-cuerpo y abre puentes conceptuales para
H[SOLFDUVXLQWHJUDFLyQ/DOODPDGDpulsin
de muerte es un concepto altamente especulativo y no reconocido universalmente enWUHSVLFRDQDOLVWDV6LQHPEDUJRVXXWLOLGDG
para la explicacin de ciertas situaciones de
OD SDWRORJtD GRQGH SUHGRPLQD OR DXWRGHVtructivo merece por lo menos ser contemplada.
 /DVSXOVLRQHVLQFRQVFLHQWHVFRQGXFHQ
DODFRQVLGHUDFLyQGHODJpQHVLVHVWUXFWXUD
y funcionamientos del Yo. Interviene la diQiPLFDGHOFRQLFWR\HOUROGHODDQJXVWLD
 /Dcompulsin a la repeticin, estudiada por el Psicoanlisis, es una tendencia
presente en la mente que fuerza la reiteracin de situaciones y experiencias pasadas
ms all de las circunstancias del presente.
$OJXQRVYHQHQORVIHQyPHQRVGHODUHSHticin la presencia de la pulsin de muerte. Desde la vida cotidiana a la ms franca
SDWRORJtDKD\HYLGHQFLDVGHWRGRWLSRGHVX
SUHVHQFLDD~QSDUDHOOHJR

Bowlby, J. /D6DOXG0HQWDO\ORVFXLGDGRVPDWHUQRV. Buenos Aires, Humanitas, 1964.

III Problemticas en torno a Salud Mental

En Medicina hay un campo frtil para


estudiar los frecuentes fenmenos de la reSHWLFLyQ GH ORV TXH KD\ PXFKRV HMHPSORV
FRPRHOGHOSDFLHQWHGHODSROLFLUXJtDRORV
mltiples traumatismos o el sndrome de
predilection to death.
$OJXQDVGHHVWDVLGHDVGHO3VLFRDQiOLVLV
son aplicables a la comprensin de los fenmenos del campo de la salud y sirven para
profundizar la mirada que la Medicina pueGHGDUOHDVXWDUHD6HSULYLOHJLDORVLQJXODU
frente a lo universal, la cualidad frente a la
cantidad, la verdad sobre el conocimiento.
/RVPpGLFRVVHSUHJXQWDQDFHUFDGHOPpWRGRFLHQWtFRTXHDYDODDO3VLFRDQiOLVLV\VL
est a la altura del que tienen las Ciencias
bsicas o duras. Es necesario destacar que
se trata de campos y de saberes diferentes
que no cabe oponer sino complementar.

El Mtodo Psicoanaltico
como instrumento
de investigacin
Adems de un mtodo teraputico, el PsiFRDQiOLVLVHVXQSURFHGLPLHQWRGHLQYHVWLJDcin de la mente humana. Como tal, consta
GHWRGRVORVUHFDXGRVTXHOHDVHJXUDQXQD
ULJXURVDPHWRGRORJtDFLHQWtFDDGHFXDGDDO
REMHWR GH LQGDJDFLyQ HO LQFRQVFLHQWH \ VX
participacin en la vida mental. El mtodo
DVHJXUD ODV PiV HVWULFWDV FRQGLFLRQHV SDUD
la observacin y la comprensin de los fenmenos mentales y sus datos vienen siendo corroborados y ampliados desde hace
ms de cien aos.7

51

Las premisas del mtodo en que se basa


el Psicoanlisis y que lo avalan como insWUXPHQWRGHLQYHVWLJDFLyQVRQ
D /DFRQVWDQFLDGHODVLWXDFLyQDQDOtWLFD VHWWLQJ , por la que una serie de variables
GH WLHPSR OXJDU IUHFXHQFLD GHO FRQWDFWR
actitud del analista, se mantienen relativamente estables. La constancia de las variablesGHVSHMDHOFDPSRSDUDODLQYHVWLJDFLyQ
GHOSURFHVRDQDOtWLFRTXHVHGHVSOLHJDHQVX
interior.
E /DUHJODGHODasociacin libre: el paciente se permite expresar todos las ideas
y sentimientos que vienen a la mente, sin
coercin ni censuras.
F  3RU OD UHJOD GH abstinencia, el analista se abstiene de cualquier tipo de manipulacin activa y responde a las necesidades y demandas del paciente slo por el
recurso de
G ODinterpretacin del sentido inconsciente que tienen las comunicaciones del
paciente, utilizado como su nico instrumento de intervencin. El anlisis e interpretacin de la transferencia es un punto
crucial de este proceso.
(VWDPHWRGRORJtDEiVLFDGHWUDEDMRSHUmite la observacin detallada de un proceso
analtico, a travs de un periodo de aos y
de continuado contacto, a veces diario.
/DULJXURVLGDGGHOPpWRGRSVLFRDQDOtWLFRDVHJXUDODFDOLGDG\YHUDFLGDGGH
ODVKLSyWHVLVFLHQWtFDVTXHPDQHMDGH
ODVTXHRWURVFDPSRVGHOVDEHUVHKDQ
EHQHFLDGR HQ HVWH FDVR HO GH 6DOXG
Mental en Medicina.

.XELH/3V\FKRDQDO\VLVDQGVFLHQWLFPHWKRG(Q3V\FKRDQDO\VLVVFLHQWLFPHWKRGDQGSKLORVRSK\1HZ<RUN*URYH

Press, 1961.

IV
El concepto psicoanaltico
de sexualidad

Una introduccin
La Medicina, con el auxilio de las Ciencias
%iVLFDV HVWXGLD ORV PHFDQLVPRV ELROyJLcos de las enfermedades. Para el mdico,
conocerlos en detalle es tan esencial como
comprender las necesidades TXH PDQLHVtan los pacientes en la consulta. Percibir lo
TXHHOSDFLHQWHQHFHVLWD\SRUFRQVLJXLHQWH
lo que piensa, siente y hace en esa circunstancia requiere del mdico entender las motivaciones que subyacen a sus necesidades,
la VLJQLFDFLyQ consciente e inconsciente
que les atribuye, los REMHWRV \ PRGRV que
utiliza para resolverlas, los afectos que las
DFRPSDxDQ LQFOX\pQGRVHDpOPLVPRFRPR
REVHUYDGRU SDUWLFLSDQWH  (VWH FRQMXQWR GH
DFFLRQHVSRUPHGLRGHODVTXHHOVXMHWRKXmano trata de resolver las tensiones que lo
motivan y de realizar sus posibilidades se
denomina conducta o comportamiento.
3RUHMHPSORWRGRVORVGHWHUPLQDQWHVSVLFROyJLFRV FRQVFLHQWHV H LQFRQVFLHQWHV TXH
se movilizan alrededor de decidir el cmo,
cundo y SRUTXp de una consulta mdica. Y
cmo se responde a la consulta y a sus indicaciones. Es reconocido por la Medicina
que ciertos comportamientos con los que el

PpGLFRGHEHHQIUHQWDUVHVRQHQHPLJRVGHOD
salud. Por eso, comprenderlos y saber maneMDUORVHVHVHQFLDOHQODSUiFWLFDPpGLFD3HUR
qu determina una conducta?
3DUD H[SOLFDU HO FRPSRUWDPLHQWR KXmano, la teora psicoanaltica introdujo hiptesis tales como el determinismo
SVtTXLFR\HOLQFRQVFLHQWH(QUHODFLyQ
FRQDPEDVSRUXQODGRDPSOLy\SURIXQGL]yHOFRQFHSWRGHVH[XDOLGDG\SRU
otro puso de relieve la importancia del
<RVXVIXQFLRQHV\GHIHQVDV

La opinin popular
de la sexualidad
Por qu comenzar con el estudio de la
sexualidad, en especial la sexualidad infantil, para estudiar los funcionamientos menWDOHV"3DUDTXpHVQHFHVDULRFRQRFHUDOJR
TXHHQDSDULHQFLDSDUHFHHVWDUWDQDOHMDGRGH
la prctica mdica? Porque la sexualidad,
entendida como psicosexualidad, es uno
de los ingredientes fundamentales de la
mente humana y esencial para entenderla.
Pero para eso hay que ampliar el concepto

54

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

de sexualidad de los lmites estrechos que le


RWRUJDHOFRQRFLPLHQWRYXOJDU
El punto de vista popular entiende la
sexualidad normal o natural como un instintoHVGHFLUXQPRQWDMHFDUDFWHUtVWLFRGH
la especie, un comportamiento preformado
para llevar a cabo con un objeto XQDSDUHMD
GHO VH[R RSXHVWR  XQ SURSyVLWR R Q relaWLYDPHQWHMR ODXQLyQGHORVJHQLWDOHVHQ
HO FRLWR  6H FUHH TXH IDOWD HQ DEVROXWR HQ
la infancia, que se inicia en la adolescenFLDTXHVHPDQLHVWDHQORVIHQyPHQRVGH
DWUDFFLyQTXHXQVH[RHMHUFHVREUHHORWUR\
TXHVXQHVODFySXOD&XDQGRHOGLFFLRQDULRUHFRJHHVWDLGHDSRSXODUGHVH[XDOLGDG
ODGHQHFRPRHOFRQMXQWRGHFRQGLFLRQHV
DQDWyPLFDV \ VLROyJLFDV TXH FDUDFWHUL]DQ
a cada sexo.1 Por lo tanto, con ese trmiQR GHVLJQD VRODPHQWH ODV DFWLYLGDGHV \ HO
placer dependiente del funcionamiento del
DSDUDWRJHQLWDO
Cualquier desviacin de esta sexualidad
considerada normal HQ WpUPLQRV GH REMHWR
KHWHURVH[XDO  R GHO Q FRLWR  VH FDOLFD
como una anormalidad, una perversin KRPRVH[XDOLGDGIHWLFKLVPRHWFpWHUD 3HUGXra a nivel social la connotacin de lo sexual
como indecente, sucio, prohibido. Tambin
HQ DOJXQRV LQGLYLGXRV VL SHUVLVWHQ FRPSRnentes mentales infantiles e inmaduros.

experiencias de placer siendo el coito y la


SURFUHDFLyQDOJXQDVGHVXVSRVLELOLGDGHV
&RPR OR VHxDOD )UHXG (Q JHQHUDO QR
carecemos de orientacin acerca de lo que
los hombres llaman sexual. Para todas las
necesidades prcticas de la vida cotidiana,
EDVWDUiDOJRTXHFRPELQHODVUHIHUHQFLDVD
ODRSRVLFLyQHQWUHORVVH[RVDODJDQDQFLD
de placer, a la funcin de la reproduccin y
al carcter de lo indecoroso que ha de mantenerse en secreto.2 Con sus contribuciones mediante el Psicoanlisis, el concepto
de sexualidad ha sufrido una verdadera mutacin, porque:

D  ,QWURGXMR HO FRQFHSWR GH VH[XDOLGDG LQfantil. /D VH[XDOLGDG QR VH PDQLHVWD
por primera vez en la adolescencia sino
desde el comienzo de la vida. No slo
SRU HO UHJLVWUR HQ HO QLxR GH H[FLWDFLRQHV JHQLWDOHV SUHFRFHV HUHFFLyQ PDVWXUEDFLyQ HWFpWHUD  VLQR SRU OD UHJXODU
intervencin de otras zonas corporales
no genitales, la boca, el ano, los pechos,
etctera, que simblicamente pueden
SDVDUDUHSUHVHQWDUORVJHQLWDOHV
E 3ODQWHDXQD\RWUDYH]ODH[LVWHQFLDGH
la sexualidad como una fuerza poderosa
en la mente de los nios y de los adultos3DODTXHGHVLJQDFRQHOQRPEUHGH
libido. Su presencia como deseos en la
sexualidad infantil y adulta y su trascenEsta idea corriente o vulgar acerca de
dencia para la vida de las personas no
ODVH[XDOLGDGHVWDPELpQVRVWHQLGDGHVSXHGHGHVFRQRFHUVH3RQHGHPDQLHVWR
GHODV&LHQFLDV%iVLFDV
el polo pulsional de la persona.
F  3RU RSRVLFLyQ VLUYLy SDUD GHVWDFDU XQ
El punto de vista
otro sector: el Yo, el polo defensivo de
del Psicoanlisis
la persona que se enfrenta con las experiencias de la sexualidad infantil y se
6L ELHQ HQ OD HVFDOD ELROyJLFD OD DFWLYLGDG
GHHQGHGHHOODVcuando le generan ansexual posibilita la reproduccin de la espegustia por el mecanismo de la represin.
cie, el Psicoanlisis sostiene que en el ser
En estas condiciones la represin, como
humano la sexualidad est centrada en
una fuerza psquica muy poderosa, las
1

'LFFLRQDULRGHOD/HQJXD(VSDxROD0DGULG(VSDVD&DOSH6$

)UHXG6&RQIHUHQFLDVGH,QWURGXFFLyQDO3VLFRDQiOLVLV  (Q2EUD&RPSOHWD;9,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

2
3

Meltzer, D. /RVHVWDGRVVH[XDOHVGHODPHQWH%XHQRV$LUHV.DUJLHPDQ

IV (OFRQFHSWRSVLFRDQDOtWLFRGHVH[XDOLGDG

55

GHVDORMDGHODFRQFLHQFLD\SRUWDQWRGH
Es en funcin de los estados mentales
SRGHU PDQLIHVWDUVH FRQ REMHWRV HQ DF- que la caracterizan que es necesario ocuparFLRQHVHVSHFtFDV3RUORWDQWR
se de la sexualidad y no de las actividades
RFRQGXFWDVPDQLHVWDVDTXHGDQOXJDU1R
OD VH[XDOLGDG HV OD E~VTXHGD GH H[SHson las prcticas habitualmente llamadas
riencias de placer pero su contracara
sexuales las que aqu interesan sino la prees la angustia. Para protegerse de la
sencia movilizadora de la sexualidad en los
DQJXVWLD HO <R XWLOL]D PHFDQLVPRV GH
procesos mentales y afectivos de todo tipo.
GHIHQVDFX\RSURWRWLSRHVODUHSUHVLyQ
Desde esta perspectiva,
SDUD SHUPLWLU H[SUHVDU VX VH[XDOLGDG
GHQWURGHFLHUWRVOtPLWHV\PRGDOLGDGHV
ODVH[XDOLGDGDODTXHVHKDFHUHIHUHQcia en estos captulos es algo a ser inFrente a la actividad defensiva del Yo,
IHULGRFRQVWUXLGRTXHQRIRUPDSDUWH
la sexualidad infantil ir quedando atrs,
necesariamente de conductas o actiLQFDSD] GH VHU FRQVFLHQWH SHUR HFD] SDUD
WXGHVVH[XDOHVPDQLHVWDVFRQODVTXH
H[SUHVDUVH SRU PHGLRV LQGLUHFWRV PiV HVhabitualmente se la relaciona.
pecialmente en ORVVXHxRVDFWRVIDOOLGRV\
sntomas neurticos 
De esta manera, el concepto de sexualidad se ha transformado en H[WHQVLyQ y sigPor la represin, lo inconsciente se
QLFDGR3RUGLItFLOTXHVHDMDUVXVOtPLWHV
constituir como un sector escindido
HQHOFDPLQRKDFLDXQDGHQLFLyQVHSXHGHQ
GHO <R VREUH HO TXH pVWH QR WHQGUi \D
HQXPHUDUDOJXQDVGHVXVSULQFLSDOHVFDUDFPiV LQMHUHQFLD SHUR GH FX\RV HIHFWRV
tersticas:
seguir siendo vulnerable en todo mo &XDQGRHVFRQVLGHUDGDGHVGHODJHQHUDOLmento.
zacin ms amplia, ODVH[XDOLGDGVHUHSUHVHQWDFRPRXQDVHULHGHHVWDGRVGHH[FLG  /D LGHD GH VH[XDOLGDG LQFOX\y IHQyPHtacin asociados a estmulos corporales o
nos que no estaban previamente deSVLFROyJLFRVTXHJHQHUDQXQDWHQVLyQGLVQRWDGRV FRPR VH[XDOHV 3RU HMHPSOR
placentera que requiere ser aliviada.
mostr cmo los sntomas neurticos
REVHVLRQHV IRELDV KLVWHULD  pueden
6XEMHWLYDPHQWH HO DOLYLR VH PDQLHVVHUUHDOL]DFLRQHVGHGHVHRVVH[XDOHVUHWD FRPR VHQVDFLRQHV GH SODFHU R TXH
SULPLGRVFRQORVTXHHOSDFLHQWHSXHGH
orientan fuertemente al sujeto en su
H[SHULPHQWDU XQD VDWLVIDFFLyQ LQFRQVE~VTXHGD
ciente, una de las razones de por qu,
aunque le hacen sufrir, al Yo le cuesta
Al hablar de placer se incluyen sentitanto abandonarlos. Seal la transicin mientos referidos a sensualidad, a goce,
JUDGXDO HQWUH OD VH[XDOLGDG QRUPDO \ deleite, bienestar, gusto, anhelo, deseo, que
neurtica, y a sta como al negativo de van desde una simple satisfaccin hasta la
la perversin.
voluptuosidad ms intensa.
H  'HVFXEULy TXH FLHUWDV SURGXFFLRQHV KXmanas como la creacin artstica, la
En el ser humano el abanico de sensaLQYHVWLJDFLyQ FLHQWtFD R la actividad
FLRQHVTXHSXHGHQGDUOXJDUDOSODFHU
profesionalKDOODQVXHQHUJtDHQODIXHUHV WDQ DPSOLRTXHLQFOX\HKDVWDDTXHza de la pulsin sexual que ha tomado el
OODV GHVDJUDGDEOHV TXH JHQHUDQ GRORU
camino de la sublimacin (ver Vocacin
SXQWR DO TXH HO PpGLFR QHFHVLWD HVWDU
0pGLFDFDStWXOR;;,9 .
especialmente atento.

56

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

  $SR\DGD RULJLQDOPHQWH HQ QHFHVLGDGHV


dad infantil con los padres, el llamado
GHO UHJLVWUR GH OR YLWDO DOLPHQWDFLyQ
&RPSOHMRGH Edipo/XHJRVHDSDFLJXD
defecacin, miccin y otras necesidades
SHURQRVHH[WLQJXHHQHOperodo de laELROyJLFDV ODVH[XDOLGDGLQIDQWLOUiSLGDtencia, para irrumpir en la adolescencia
mente se independiza de ellas. %URWD por
WUDV OD PDGXUH] GH ORV yUJDQRV JHQLWDla excitabilidad de distintas zonas corpoOHV(VWDFDUDFWHUtVWLFD~QLFDGHOJpQHUR
UDOHVHQHVSHFLDOHQORVRULFLRVTXHVH
KXPDQR REOLJD DO KRPEUH D FRPHQ]DU
constituyen en las llamadas zonas ersu sexualidad dos veces, con el perodo
genas. Es provocada por las incitaciones
de latencia de por medio. Toda esa comms o menos encubiertas provenientes
SOHMDWUD\HFWRULDVHGHQRPLQDdesarrollo
del mundo adulto, en especial por las
SVLFRVH[XDO.
manipulaciones corporales provenientes   /D KLVWRULD SVLFRVH[XDO GHO VXMHWR YD D
de los cuidados y suministros parentaGHWHUPLQDU ODV FRQGLFLRQHV TXH UHJXODles. Estos cuidados ubican al nio desde
rn estrictamente la eleccin de objeto
el comienzo de la vida en el universo
de amor y la modalidad de la actividad
fantasmtico de las aspiraciones y desexual en el adulto. Los efectos de la
seos de los padres.
sexualidad infantil se harn conocer en
  6HGHVSOLHJDHQWpUPLQRVGHorganizaciola vida ertica adulta como deseos, que
nes libidinales oral, anal, uretral, flica,
HQIRUPDPDQLHVWDRHQFXELHUWDSRUHO
caracterizadas por diferentes componen<R\VXVGHIHQVDVUHJLUiQODVWHQGHQFLDV
tes o pulsiones parciales, experiencias de
que aspiran a restablecer compulsivaplacer de zonas corporales, relaciones de
mente la satisfaccin de las necesidades
REMHWR \ DQVLHGDGHV FDUDFWHUtVWLFDV HVGH DFXHUGR D ORV VLJQRV OLJDGRV D ODV
tructuradas como fantasas inconscientes.
primitivas experiencias de placer de la
stas forman el contenido de los procesos
VH[XDOLGDG LQIDQWLO \ FRQ ORV REMHWRV D
mentales ms primitivos, se relacionan
ellas enlazados. Compulsivamente quieRULJLQDULDPHQWHFRQSURFHVRVFRUSRUDOHV
re decir que las experiencias tendern
FRQREMHWRVTXHle hacen o a los que se
a repetirse en la modalidad y variedad
le hacen GHWHUPLQDGDV FRVDV 3RU HMHPconocidas en el pasado. De esa manera,
plo, en torno a la experiencia con la alila fuerza del pasado se har sentir en el
mentacin, el beb puede experimentar
presente y determinar los fenmenos
que se traga canibalsticamente el pecho
conocidos como transferencia.
materno, que puede expulsarlo, sentirse   $WUDYHVDGDHQODLQIDQFLDSRUODrepresin,
atacado por l, etctera. /DV IDQWDVtDV
la sexualidad se asociar a lo sucio, feo,
inconscientes son organizaciones mentaDVTXHURVR. A nivel social se expresar en
OHV SULPLWLYDV DSR\DGDV LQLFLDOPHQWH HQ
los innumerables tabes que pesan sobre
GHWHUPLQDGRVSURFHVRVFRUSRUDOHVTXHOH
ella, en el disgusto, el rechazo, el pudor
MDQXQGHWHUPLQDGRDUJXPHQWRRJXLyQ
TXHJHQHUD1RVHSRGUiQWUDWDUGHVDSDimaginativo.
sionadamente los temas vinculados a la
  (O GHVDUUROOR GH OD YLGD HUyWLFD WLHQGH
sexualidad, ni siquiera en Medicina.
JUDGXDOPHQWH KDFLD OD XQLFDFLyQ GH
Se sostiene que la actitud social hacia
los componentes parciales de las disla sexualidad ha cambiado ltimamenWLQWDVRUJDQL]DFLRQHVOLELGLQDOHVSUHYLDV
te, que se ha liberalizado, siendo ms
\ D VHU SXHVWR HQ OD IDVH IiOLFD EDMR OD
franca y ms abierta. Debe recordarse,
SULPDFtD GH ORV JHQLWDOHV PLHQWUDV VH
VLQHPEDUJRTXHOLEHUDUODFRQGXFWDQR
alcanza, aproximadamente entre los 3
VLJQLFDQHFHVDULDPHQWHOLEUDUDOGHVHR
y 5 aos la culminacin de la sexualide la represin y de sus efectos.

IV (OFRQFHSWRSVLFRDQDOtWLFRGHVH[XDOLGDG

57

  (VLQKHUHQWHDOGHVDUUROORSVLFRVH[XDOTXH HVSHFtFDPHQWH KXPDQR QR FRQVWLWX\H


ORV GHVHRV VH[XDOHV LQIDQWLOHV RUJDQL]D- todo. Siempre hay una otra cosa a la que
dos como fantasas inconscientes queden eventualmente puede estar enfrentada.
inevitablemente vinculados a lo prohibido a travs de normas y admoniciones
(QSULQFLSLRDSRGHUHVSVtTXLFRVTXH
que provienen de los padres, educadores,
VH KDQ LGR LQVWDODQGR HQ HO <R HQ HO
HWFpWHUD /D UHVROXFLyQ GHO FRPSOHMR GH
WUDQVFXUVR GHO GHVDUUROOR SVLFRVH[XDO
(GLSR LQVWDODUi SDUD VLHPSUH OD LQXHQ\ TXH D OD PDQHUD GH GLTXHV H[LJHQ
cia parental y social como una estructurenunciar a buena parte de las maniUDGHQWURGHOSURSLR<RGHOVXMHWRTXHVH
IHVWDFLRQHVGHODVH[XDOLGDGLQIDQWLOR
denomina conciencia moral o Supery y
le demandan transformar sus aspiraque impondr al Yo valores e ideales. El
ciones. Esta renuncia resulta reforzaGHVHR\OD/H\ ODVQRUPDVORVOtPLWHV 
da por el proceso de educacin parenPDUFKDUiQVLHPSUHMXQWRV
WDO6LQHPEDUJRODVH[LJHQFLDVGHODV
SXOVLRQHV QR VH DFDOODQ DXQTXH SHU1XHYDPHQWHVHKDFHQRWDUODSDUWLFLSDPDQH]FDQ LQFRQVFLHQWHV \ SUHVHUYDQ
FLyQGHO<R\VXVGHIHQVDVHQHVWDWUDQVHFDFLDSDUDODYLGDPHQWDOGHOVXMHWR
formacin de las tendencias originarias
/DVIXHU]DVSURYHQLHQWHVGHODVH[XDGHODVH[XDOLGDGLQIDQWLO
OLGDG\ODVGHO<RVHHQIUHQWDQSHUPDQHQWHPHQWHFRPRFRQLFWRSVtTXLFR
  (Q HO DGXOWR OD VH[XDOLGDG LQIDQWLO OOHJDUi D WHQHU DOJXQR GH HVWRV GHVWLQRV
Dentro de esta concepcin ms abarcaXQOXJDUHQODVDFWLYLGDGHVGHOOODPDGR dora de la sexualidad, la Medicina que se
placer preliminar GH OD VH[XDOLGDG JH- ocupa de la salud y de la enfermedad y donQLWDO FRQWHPSODUWRFDUEHVDUDOREMHWR GH OD FRQVWLWXFLyQ GHO VXMHWR SVtTXLFR HVWi
HWFpWHUD DSDUHFHUiVLPEyOLFDPHQWHHQ- presente, no puede eludir su estudio.
cubierta en los sntomas neurticos, de
PDQHUDPDQLHVWDHQODVperversiones o
en actividades intelectuales o artsticas El salto a la humanizacin:
del instinto...
GHOUHJLVWURGHODsublimacin.
Este cambio conceptual introducido por
el Psicoanlisis, que ha sido y es fuertemente resistido, permite entender por qu
la sexualidad est presente como VLJQLFDdo en todas las manifestaciones humanas:
en los comportamientos, en la salud, en la
SDWRORJtD HQ OD HGXFDFLyQ HQ OD FULDQ]D
GHORVQLxRVHQODPRUDOODUHOLJLyQHQODV
producciones de la cultura, en los fenmenos sociales. Todos los hechos humanos de
FDUiFWHUSVLFROyJLFRRVRFLDOWLHQHQXQDVLJQLFDFLyQ VH[XDO R SXHGHQ VHU HQWHQGLGRV
desde las pulsiones sexuales y las transforPDFLRQHVTXHOHVH[LJHQHO<R\ODFXOWXUD
Por otra parte, si bien la sexualidad participa en todo aquello que caracteriza a lo

(OWpUPLQRLQVWLQWRTXLHUHGHFLULPSXOVR\VLUYHSDUDGDUFXHQWDGHHVTXHPDV
de comportamiento en los animales,
TXHYDUtDQSRFRGHXQLQGLYLGXRDRWUR
TXH VH GHVDUUROODQ VHJ~Q XQD VHFXHQFLD HVWHUHRWLSDGD \ MD \ TXH SDUHFHQ
UHVSRQGHU D XQD PHWD R QDOLGDG VHD
preservar el individuo o la especie.
7LQEHUJHQKDGHQLGRODFRQGXFWDLQVWLQtiva de esta manera: Son mecanismos del
6LVWHPD 1HUYLRVR &HQWUDO MHUiUTXLFDPHQWH
RUJDQL]DGRV VHQVLEOHV D FLHUWRV LPSXOVRV
SUHSDUDWRULRV\GHVHQFDGHQDQWHVGHRULJHQ
interno y externo, a los cuales responden
SRUPHGLRGHDFFLRQHVFRRUGLQDGDVFX\D-

58

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

nalidad es contribuir al mantenimiento del


cialmente determinada como el instinto.
individuo y la especie.4 Interesa observar
1RHVDOJRTXHVHDREVHUYDEOHVXSRQHen escala animal la relacin entre la funcin
PRVVXH[LVWHQFLDGHWUiVGHORVPiVYDreproductora necesaria para la sobrevida de
riados comportamientos humanos.
la especie y las conductas sexuales. El desarrollo de la evolucin hace que en los aniEl concepto de pulsin se descompone
males superiores, la actividad sexual no est GHODVLJXLHQWHPDQHUD
asociada exclusivamente a la reproduccin  Empuje es el factor motor de la pulsin,
sino tambin forme parte de la tendencia a
OD IXHU]D TXH VLJQLFD SDUD OD PHQWH
ODRUJDQL]DFLyQVRFLDOTXHOOHYDDSURGXFLU
XQDH[LJHQFLDGHWUDEDMR\DOTXHVLHQWH
relaciones ms permanentes entre los macomo una necesidad perentoria a la que
chos y hembras adultos, esto es, a un cierto
WLHQH TXH GDU FXUVR 6XEMHWLYDPHQWH HV
tipo de vida familiar.5
percibido como afecto.
 /Dfuente de la pulsin es un estado de
excitacin que proviene del interior del
...a la pulsin
cuerpo. Es un proceso somtico locaOL]DGRHQXQyUJDQRRHQXQDSDUWHGHO
([LVWH HQ HO KRPEUH DOJR TXH GHWHUPLQH
cuerpo que produce un impulso. En
VLROyJLFD JHQpWLFDPHQWH VXV FRPSRUWDHVHQFLDHQODSXOVLyQKD\DOJRTXHOOHYD
mientos como en los animales? La respuesDORUJDQLVPRDDFWXDUXQDIXHU]DFDSD]
ta no puede ser unvoca. Cuando en la esde manifestarse en una conducta que lleFDODELROyJLFDVHSDVDDOQLYHOKXPDQRKD\
va a suprimir la excitacin interna.
un salto cualitativo: a diferencia del mundo  )LQ o meta es el acto o accin por el que
DQLPDOHQHOVXMHWRKXPDQRVLHPSUHSDUWLse suprime la excitacin y a travs del
cipa la vida mental y vida mental es historia,
que la pulsin se satisface. Es aqueH[SHULHQFLDFRQORVREMHWRVGHDPRUVXEMHllo por lo que la fuente se conoce, por
tividad, acceso a los lazos sociales. Para exHMHPSORODVXFFLyQFRPRPHWDDSXQWDD
SOLFDUHVWHSDVDMHDGLIHUHQFLDGHOLQVWLQWR
la boca como fuente para la pulsin de
se hace intervenir a la pulsin trieb en alealimentacin. El chupeteo es la meta de
mn, driveHQLQJOpV XQFRQFHSWRIURQWHULODSXOVLyQRUDO(OQGHODSXOVLyQHVH[]RHQWUHORELROyJLFR\ORPHQWDO
presado en una fantasa inconsciente de
FLHUWD DFFLyQ LPDJLQDWLYD FLHUWR JXLyQ
/DSXOVLyQHVXQLPSXOVRXQDWHQGHQFLD
FDOFDGRGHDOJXQDDFWLYLGDGFRUSRUDO
una fuerza proveniente del interior del
 (Oobjeto de la pulsin es aquello hacia lo
RUJDQLVPR TXH OOHJD D OD PHQWH \ D OD
que la accin apunta y le permite alcanTXHOHGHPDQGDXQWUDEDMR1RHVWiLQLzar su meta, el alivio de la tensin inter7LQEHUJHQ17KH6WXG\RI,QVWLQFW. Oxford: Clarendon, 1951.

(QPXFKRVDQLPDOHVODFRQGXFWDVH[XDOSDUHFHHVWDUDOVHUYLFLRH[FOXVLYRGHDVHJXUDUODIHUWLOL]DFLyQ\QDGDPiV(QPXFKRV

URHGRUHVODKHPEUDH[KLEHFRQGXFWDVVH[XDOHVSRUVyORDOJXQDVKRUDVLQPHGLDWDPHQWHDQWHVGHODRYXODFLyQORTXHDVHJXUD
ODVPHMRUHVFRQGLFLRQHVGHIHUWLOL]DFLyQ$GHPiVODFRQGXFWDVH[XDOVHSUHVHQWDSRUODQRFKHFXDQGRORVDQLPDOHVHVWiQPiV
DFWLYRV\DXQDKRUDHQTXHVHHQFXHQWUDQDUHVJXDUGRGHSUHGDGRUHV8QDYH]TXHODIHUWLOL]DFLyQWXYROXJDUQRKD\PiVRSRUWXQLGDGGHHVWDEOHFHUXQYtQFXORVH[XDOFRQHOPDFKRKDVWDTXHHOHPEDUD]ROOHJDDVXWpUPLQR3HURKD\PDPtIHURVHQORVTXHOD
FRQGXFWDVH[XDOVHSURORQJDPiVDOOiGHODVQHFHVLGDGHVGHODIHUWLOL]DFLyQ\HQORVTXHODUHODFLyQVH[XDOHQWUHPDFKR\KHPEUD
WLHQGHDVHUPiVHVWDEOH\ORVOOHYDDHVWDUMXQWRVWRGRHODxRFRPRSRUHMHPSORHQORVORERV(QORVSULPDWHVODWHQGHQFLDHQ
ODKHPEUDHVDSHUPDQHFHUUHFHSWLYDDLPSXOVRVVH[XDOHVSRUSHUtRGRVODUJRVGHPDQHUDTXHVXDFWLYLGDGVH[XDOQRVHOLPLWD
con exclusividad al perodo de celo. Comprese con la sexualidad en el hombre.

IV (OFRQFHSWRSVLFRDQDOtWLFRGHVH[XDOLGDG

QD\VXHIHFWRVXEMHWLYRHQODPHQWHOD
VDWLVIDFFLyQ (V HO REMHWR GH OD SDVLyQ
3DUD OD SXOVLyQ VH[XDO HO REMHWR SXHGH
ser una persona total, una parte de ella
o el propio Yo. Pero siempre se tratar
GHORVREMHWRVTXHLQWHUHVDQDODSXOVLyQ
sobre todo de los primeros, la madre y
los otros de su entorno, los que formarn
SDUWHGHOJXLyQIDQWDVPiWLFRLQLFLDOGHO
nio. El objeto es lo ms variable de la
SXOVLyQ QR VH HQFXHQWUD RULJLQDOPHQWH
enlazado a ella como en el instinto sino
subordinado como consecuencia de su
adecuacin a la bsqueda de la satisfaccin. Esto quiere decir que se lo puede
FDPELDU EDMR OD VROD FRQGLFLyQ GH TXH
VLJDSURFXUDQGRVDWLVIDFFLyQ
&RQWUDULDPHQWH DO LQVWLQWR GH ORV DQLmales, en el sujeto humano el objeto es
inicialmente contingente. Pero sucesiYDVH[SHULHQFLDVFRQpOJHQHUDQIDQWDVtDVTXHMDQODSXOVLyQ
/DRULJLQDOLGDGGHODWHVLVIUHXGLDQDHV
haber sealado que, a diferencia del instinto, la pulsin o impulsin en el hombre
es una fuerza relativamente indeterminada
HQ FXDQWR DO FRPSRUWDPLHQWR TXH RULJLQD
WDQWRFRPRDOREMHWRTXHSURSRUFLRQDODVDtisfaccin.
(QRWUDVSDODEUDVGHQHDODSXOVLyQHO
carcter poco preciso pero imperioso del
impulso motivante, la contingencia del
REMHWR\ODYDULDELOLGDGGHODVPHWDV.6
Dado el proceso de simbolizacin, al
REMHWRVHORSXHGHUHHPSOD]DUDORODUJRGH
los destinos que conoce la pulsin ORTXHQR
H[FOX\HTXHODSXOVLyQWHUPLQHSRUMDUVHD
un objeto tpico o a una determinada modalidad de satisfaccin /D SXOVLyQ VH MD
DXQDIDQWDVtDHVGHFLUDXQJXLyQLPDJLnativo por el que busca la satisfaccin. Es
6

Freud, S. Ibidem, 1917.

59

el Yo el que, como resultado de su historia,


GHWHUPLQDTXHODSXOVLyQVHMHDXQREMHWR
TXHHQHOSDVDGROHKDJDUDQWL]DGRODVDWLVfaccin.
El concepto de MDFLyQ explica conociGRVGDWRVGHODH[SHULHQFLDWRGRVXMHWRKXmano se halla marcado por sus experiencias
LQIDQWLOHV SHUPDQHFH MDGR HQ IRUPD PiV
o menos disfrazada a modos de satisfacFLyQWLSRVGHREMHWR\GHUHODFLyQDUFDLFRV
Tiende a la repeticin de las experiencias
SDVDGDV\H[SOLFDODUHVLVWHQFLDGHOVXMHWRD
desprenderse de ellas.

La energa psquica
y la investidura
En tanto la pulsin es concebida como una
IXHU]D XQ LPSXOVR XQ HPSXMH IXH QHFHsario suponer una energa psquica, que es
parte de la pulsin o deriva de ella, capaz de
JHQHUDUWUDEDMRPHQWDO6HWUDWDVyORGHXQD
formulacin hipottica pero til para explicar ciertos hechos de la clnica. /DHQHUJtD
GHODSXOVLyQVH[XDOHVODOLELGR.
Se supone que recuerdos, fantasas o
LGHDVUHODFLRQDGRVFRQREMHWRVHVWiQinvestidos GH XQ TXDQWXP GH HQHUJtD OLELGLQDO
que proviene de las pulsiones sexuales y
del que depende la importancia y trascendencia de los mismos para la vida mental
GH XQ VXMHWR VX YDORU SVtTXLFR o afectivo.
Cuanto ms investidos, tanto mayor es su
valor. Cuando ocurre lo contrario se habla
de desinvestiduraORVREMHWRVQRLQWHUHVDQ
no importan.
Para el nio, la madre es un importanWH REMHWR GH VXV SXOVLRQHV SRU HVR tendr
investidos fuertemente los pensamientos,
deseos y fantasas asociados con ella. Si el
QLxR VH GHHQGH FRQWUD HOORV VREUHYLHQH
XQ FRQLFWR FRQ OD PDGUH ORV SHQVDPLHQtos erticos referidos a ella pueden perder
VX LQYHVWLGXUD VHU GHVDORMDGRV GHO SHQVD-

60

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

miento consciente. Este mecanismo, cuya


expresin clnica es el olvido, se denomina
represinXQHMHPSORGHOSURFHVRPHQFLRnado ms arriba.
/DSHUVRQDFRQXQDHQIHUPHGDGLQYLVWH
LQWHQVDPHQWHWRGRORTXHWLHQHTXHYHU
con ella: el malestar, el dolor, la incaSDFLGDGHOWUDWDPLHQWR\SRUVXSXHVto al mdico.
La pulsin tender a adherirse, esto es, a
LQYHVWLULQWHQVDPHQWHGHWHUPLQDGRVREMHWRV
y modos de satisfaccin a los que les cosWDUiUHQXQFLDU/RVREMHWRVGHOFRPSOHMRGH
Edipo implican fuertes investiduras que se
hace difcil abandonar. Cuanto ms intensaPHQWHHVWpOLJDGRHOQLxRDODPDPiPiVOH
costar en el futuro investirRWUDPXMHU(VWR
forma parte del concepto de MDFLyQ.

La pulsin y el Yo
/DSXOVLyQVH[XDOFRPRHVWtPXORHQGyJHno no se halla determinada, lo que la determina en el hombre es lo que proviene de
la vida mental, de sus experiencias, de sus
IDQWDVtDVHVGHFLUFLHUWRJXLyQLPDJLQDWLYR
TXHMDODPRGDOLGDG\HOREMHWRen su historia. Las pulsiones aportan desde el interior
XQXMRGHH[FLWDFLyQXQDWHQVLyQVHQWLGD
como tensin de necesidad de la que no se
SXHGH HVFDSDU \ TXH UHTXLHUH TXH VH KDJD
DOJR DO UHVSHFWR 6HUi HO <R OD LQVWDQFLD
HQFDUJDGD GHO FyPR FXiQGR \ FRQ TXLpQ
hacerlo. O, por el contrario, de cmo prohibirse hacerlo(QHOPHMRUGHORVFDVRVHO
UHVXOWDGRQDOVHUiXQDWUDQVDFFLyQHQWUHOD
pulsin y el Yo.
En la medida en que las demandas pulsioQDOHVVHOLJDQDUHSUHVHQWDFLRQHVPHQWDOHVR
LGHDV TXH VRQ WUDQVIRUPDFLRQHV GHULYDGDV
GHKXHOODVGHH[SHULHQFLDVGHVDWLVIDFFLyQ 
estas representaciones asumen de ahora en
PiVHOQ\ODGLUHFFLyQGHORVLPSXOVRVTXH
han sido delegados en ellas.

Las necesidades corporales, concebidas


como factores cuantitativos, pasan a ser
FXDOLFDGDV en la mente, por lo que pueden
ser reconocidas y percibidas por las ideas
que las representan. Qu quiere decir que
SDVHQDVHUFXDOLFDGDVVLJQLFDGDV"4XH
ORVSULPLWLYRVLPSXOVRVRULJLQDOPHQWHSRFR
determinados son modelados por las experiencias y la socializacin. Experiencias
que se han inscripto como engramas psTXLFRV que de ahora en ms van a plantear
en forma de GHVHRVHVSHFtFRV los modos y
ORVREMHWRVFRQTXLHQHVVHKDQGHVDWLVIDFHU
Cmo ocurre?
Las primersimas experiencias son las
ms importantes porque a la vez que son reJLVWUDGDVFRQWULEX\HQDODRUJDQL]DFLyQFRnocida como DSDUDWRSVtTXLFR. Es til considerar esas experiencias tempranas como
IRUPDQGR SDUWH GH XQ HQJUDPD GH KXHOODV
asociadas solidariamente en el que intervieQH   HO UHJLVWUR TXH HO EHEp KDFH GH VXV
primeras necesidades\XUJHQFLDVFRUSRUDOHVHOKDPEUHSRUHMHPSOR el modo de
ser satisfechas, lo relacionado a la succin,
SHURWDPELpQWRGRHOUHJLVWURGHVHQVDFLRQHV
asociadas placenteramente a la lactancia; y
 el objetoTXHSDUDHOUHJLVWURGHOEHEpODV
hizo posible, el pecho de la madre.
Su inscripcin simultnea en forma de
una triple huella conocida como vivencia de satisfaccin organiza los primeURVHQJUDPDVPHQWDOHVTXHOHGDQDOVXMHWRQRVyORHOUHJLVWURGHODH[SHULHQFLD
VLQRTXHORLQLFLDQHQVXVLJQLFDGR
$ SDUWLU GH HQWRQFHV KD\ PHPRULD HQ
forma de archivos de huellas mnmicas que
FDGD WDQWR VH UHRUJDQL]DQ  pero no neceVDULDPHQWH UHFXHUGR GH HVDV H[SHULHQFLDV.
Persiste una fuerte tendencia a reiterarlas
LQFRQVFLHQWHPHQWH VHJ~Q ORV PRGRV \ ORV
REMHWRV TXH DOJXQD YH] FRQWULEX\HURQ D OD
satisfaccin de las necesidades. Eventualmente, con el tiempo y si se pudieran poner
HQSDODEUDVHOVLJQLFDGRVHUi(VWDVHQVD-

IV (OFRQFHSWRSVLFRDQDOtWLFRGHVH[XDOLGDG

FLyQGHPDOHVWDUTXHWHQJRHVKDPEUHQHFHVLWRTXHUHDSDUH]FDHVHREMHWRTXHODFDOPH
HO DOLPHQWR TXH DSDFLJXD 3HUR WDPELpQ HO
SHFKRRVXEURJDGRVTXHPHJHQHUDURQHQVX
momento un placer que deseo reiterar.
Las experiencias vividas han provocado
HOVXUJLPLHQWRGHUHSUHVHQWDFLRQHVLQWHULRrizadas en el espacio de la mente, representaciones de deseoRUJDQL]DGDVHQODIRUPD
GH XQ JXLyQ IDQWDVPiWLFR TXH GH DKRUD HQ
PiV SUHVLGLUiQ HQ HO VXMHWR OD E~VTXHGD
GH REMHWRV \ GH PRGRV TXH VH DVHPHMHQ R
evoquen a las primeras experiencias de satisfaccin. En tiempo y forma, la ausencia
del objeto deseado, cuando se lo necesite,
va poner en marcha el importante proceso
de simbolizacin FDSDFLGDG SULYDWLYD GHO
KRPEUHGHUHSUHVHQWDUODDXVHQFLD \ODEDVH
GHVXVORJURVPiVQRWRULRV(OWpUPLQRdemandaGHVLJQDODLQVHUFLyQGHOGHVHRHQOD
relacin con los dems.
/RPHQWDORHO<RTXHHVVXSDUWHRUJDnizada, asume la tarea de encontrar respuesta a las necesidades pulsionales. Lo corporal se ha desplazado a sus representantes
psquicos, entendiendo por tal una especie
de delegado que representa los intereses de
la pulsin en la mente a los que sta debe
GDUDOJ~QWLSRGHUHVSXHVWD

61

ODVRSRUWXQLGDGHVTXHOHRWRUJDRGHODVTXH
OR SULYD OD UHDOLGDG /D UHH[LyQ OD RSRUWXQLGDG R OD FRQYHQLHQFLD TXH VLJQLFD OD
introduccin del principio de realidad perPLWLUiTXHSXHGDVHUVDWLVIHFKRFRQREMHWRV
provenientes de la realidad. En conclusin,
HVHO<RTXHHQIXQFLyQGHVXH[SHULHQFLD \ VX KLVWRULD SHUPLWLUi HQ HO PHMRUGHORVFDVRVTXHODUHVSXHVWDDOD
demanda de la pulsin, inicialmente
LQHVSHFtFDVHHVSHFLTXHHQGHVHRV\
IDQWDVtDVeVWRVFRQVWLWX\HQODEDVHGH
OD VLQJXODULGDG KXPDQD TXH ORV VHUHV
humanos sean tan diferentes unos a
otros.

Pulsiones sexuales
y de autoconservacin

6L ODV SXOVLRQHV VH RULJLQDQ HQ HVWtPXORV


internos, cuntas son y de qu manera claVLFDUODV"(QXQDSULPHUDSRVWXODFLyQIUHXdiana las pulsiones de autoconservacin
VHUYtDQDODVJUDQGHVQHFHVLGDGHVGHODYLGD
QXWULFLyQGHIHFDFLyQHPLVLyQGHRULQDYLVLyQGRPLQLRPXVFXODUHWFpWHUD VXPRGHOR
era el hambre, su funcin la alimentacin,
VXREMHWRHODOLPHQWRVXPHWDODLQJHVWLyQ
5HTXLHUHQGHREMHWRVGHODUHDOLGDGSDUDVDEl conjunto de las primeras huellas de
tisfacerse, de manera ms o menos imperioH[SHULHQFLDVGHVDWLVIDFFLyQODLQWHUQDsa. Tal vez en el nivel humano, las pulsiones
OL]DFLyQHLGHQWLFDFLyQFRQORVREMHWRV
o necesidades de la autoconservacin estn
FRQ ODV TXH WXYLHURQ OXJDU FRQIRUPDQ
tan revestidas por las sexuales que se hace
los ncleos PiVSULPLWLYRVGHO<R
muy difcil su reconocimiento aislado. En la
(O FXHUSR ELROyJLFR \ VXV QHFHVLGD- DQRUH[LD QHUYLRVD SRU HMHPSOR HO KDPEUH
GHVVLJXHQUHJXODGRVSRUla tendencia a la SXHGHVHUQHJDGDDOSXQWRGHODPXHUWHSRU
homeostasis pero estarn de ahora en ms inanicin. Es por eso que en el ser humano el
DWUDYHVDGRVSRUHOVLJQLFDGRGHODVH[SH- QLYHOH[FOXVLYDPHQWHELROyJLFRQRH[LVWH(V
ULHQFLDV\SRUHOUHJLVWURTXHGHODVPLVPDV otro efecto del salto a la humanizacin.
Y ODVSXOVLRQHVVH[XDOHV, que pueden enocurre en el Yo. En tanto psquicas, pasan
DHVWDUUHJXODGDVSRURWUDWHQGHQFLDODWHQ- tretenerse con la vida de fantasa durante un
dencia al placer, y a evitar el displacer, a ser ODUJRWLHPSRGHPDQHUDDXWRHUyWLFDPDQWHbuscadas por el camino que les marca el de- nerse activas en la fantasa. En realidad, la
VHRTXHVHULJHSRUHOSULQFLSLRGHSODFHU\ pulsin sexual es considerada la pulsin por
displacer. Ms tarde deber tener en cuenta excelencia. Aporta ese plus que le da a la

62

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

vida mental, en ms o en menos, esa notoria


caracterstica de desmesura.
(Q HVWH HVTXHPD GXDO OD DJUHVLYLGDG
TXH RULJLQDULDPHQWH HVWDED GHVWLQDGD D
DSRGHUDUVHGHOREMHWRHVFRQFHELGDFRPR
parte de las pulsiones sexuales. El compoQHQWHDJUHVLYRGHODVH[XDOLGDGGHYLHQHHQ
sadismo(MHUFLGRFRQWUDVtPLVPRHVmaVRTXLVPR.

pulsiones de muerte. Ambas participaran


VLHPSUH HQ IRUPD FRQMXQWD DXQTXH PH]FODGDVHQJUDGRYDULDEOH/DVpulsiones de
vida incluyen ahora a las sexuales y a las
GHDXWRFRQVHUYDFLyQTXHHVWiQMXQWDV\QR
enfrentadas, como antes, todas al servicio
de la vida y de la preservacin de la salud.
Freud incluye entre las pulsiones de vida, o
como parte de ellas a la pulsin de sanar,
a la que debemos nuestras curaciones unida a nuestros auxilios teraputicos quiz
El narcisismo
sea el resto de esta facultad desarrollada de
PDQHUDWDQJUDQGLRVDHQORVDQLPDOHVLQIH/D SULPHUD PRGLFDFLyQ GH HVWD FODVLFD- riores. La Medicina siempre ha tenido en
cin de las pulsiones fue el descubrimiento cuenta el poder autocurativo presente en el
del narcisismo. Se revelaba en los fenme- cuerpo.
QRV GH HPEHOHVDPLHQWR TXH DOJXQDV SHU/DV VHJXQGDV ODV SXOVLRQHV GH PXHUWH
sonas tienen con el propio cuerpo al que WLHQHQ SRU QDOLGDG OD DXWRGLVROXFLyQ OD
DFDULFLDQEHVDQRFRQWHPSODQFRQDJUDGR DXWRGHVWUXFFLyQ\HOUHWRUQRDORLQRUJiQLWRPiQGRORFRPRXQREMHWRVH[XDO/DPLV- co. Para no sucumbir a ellas, el Yo debe
PDSXOVLyQVH[XDOGLULJLGDDORVREMHWRVH[- necesariamente proyectarlas al exterior
WHUQRVHQHVWHFDVRVHGLULJHDOSURSLR<R con el auxilio de las pulsiones de vida.
HVHODPRUDVtPLVPRDODLPDJHQGHXQR Una parte de las pulsiones de muerte sobre
mismo. Se expresa en el mito de Narciso. ORVREMHWRVH[WHUQRVVHPDQLHVWDHQWRQFHV
Cuando predomina sobre el amor a los de- como agresividad/DDJUHVLyQH[SUHVDUtD
PiVVHORFDOLFDGHegosmo.
la fuerza de la pulsin de muerte sobre los
dems. Pero, ocurre que tambin tiene otro
)UHXGGHVFXEULyTXHXQDGHODVFRVDVTXH
destino:
le ocurren a la persona con la enfermeGDG FRUSRUDO HV XQD LQWHQVLFDFLyQ GH
/DVRFLDOL]DFLyQGHOVHUKXPDQRLPSOLVXQDUFLVLVPRVHRFXSDHQH[FOXVLYLGDG
FDODLQWUR\HFFLyQGHORVREMHWRVSDUHQde su dolencia por encima de todas sus
WDOHV\ODYXHOWDGHODDJUHVLYLGDGVREUH
RWUDVFRVDV&HVDGHDPDU\GHLQWHUHVDUs mismo, nuevamente sobre el propio
VHSRUORVGHPiVPLHQWUDVVXIUH\VyORVH
<R &XDQGR OD PLVPD HV LQWHQVD QXSUHRFXSD SRU pO &XDQGR VH UHVWDEOHFH
merosas observaciones reconocen en
vuelve a sus intereses cotidianos.7
este movimiento un punto dbil para
la salud: genera sentimientos de culpa
LQFRQVFLHQWHVPX\LQWHQVRVTXHVHPDPulsiones de vida
QLHVWDQ FRPR QHFHVLGDG GH FDVWLJR
y pulsiones de muerte
accidentes o alguna enfermedad grave
FRPRODPHODQFROtD\XQRGHVXVGHVHQ0iV WDUGH )UHXG LQWURGXMR RWUR GXDOLVPR
laces, el suicidio.
pulsional: las pulsiones de vida frente a las
7

Freud S. Introduccin del Narcisismo, 1914. En: 2EUD&RPSOHWD;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

Freud, S. Nuevas Conferencias de Introduccin al Psicoanlisis, 1933. Conf. 32 En: 2EUD&RPSOHWD;;,,$PRUURUWX

%XHQRV$LUHV

IV (OFRQFHSWRSVLFRDQDOtWLFRGHVH[XDOLGDG

63

QLYHOELROyJLFRSRUTXHGDFXHQWDGHFyPR
las necesidades internas se mediatizan a
travs de complicadas representaciones de
deseo o se independizan de ellas dando luJDUDODVLQQLWDVSRVLELOLGDGHVKXPDQDVGH
desarrollo. Ayuda a entender la sexualidad
KXPDQDFRPRHOGHVSOLHJXHGHXQproceso
SVLFRVH[XDO, que se inicia en la infancia en
WRUQRDODVJUDQGHVQHFHVLGDGHVGHODYLGD
pero que se autonomiza rpidamente de
ellas en la medida en que empieza a intervenir la bsqueda de placer.
La nocin de pulsin sexual rompe en
el ser humano con el concepto de un orden
ELROyJLFR SXUR /D ERFD VLUYH SDUD FRPHU
SDUD LQFRUSRUDU REMHWRV SDUD H[SXOVDUORV
pero tambin para besar, para hablar; los
RMRVQRVRORSHUFLEHQODVPRGLFDFLRQHVGHO
mundo externo necesarias para la sobrevida
VLQR WDPELpQ ODV FXDOLGDGHV GH ORV REMHWRV
erticos necesarios para la satisfaccin o
para tragarseDOREMHWRFRQODPLUDGDFRPR
VLHORMRIXHUDXQDERFD
(OFRQFHSWRGHSXOVLyQELVDJUDROtPLWH
HQWUHORSVtTXLFR\ORVRPiWLFRGHMDDELHUWRXQJUDQHQLJPDFX\DUHVROXFLyQGHSHQGHGHOOXJDUGHVGHGRQGHVHORSLHQVH(Q
La importancia
HIHFWRHOSDVDMHDODKXPDQL]DFLyQSRGUtD
del concepto de pulsin
entenderse de dos maneras: 1. Desde una
RULHQWDFLyQ HWROyJLFD HQ HO PDUFR GH OD
Con la utilizacin del concepto de pulsin se evolucin darwiniana de las especies, lo
introduce un modelo para entender ciertos FDUDFWHUtVWLFDPHQWH KXPDQR VXUJLUtD JUDhechos del nivel humano y conviene mante- dualmente desde lo corporal, la pulsin
nerlo. Como dice Laplanche la nocin de engarza al cuerpo en la mente y sus nepulsin da razn del hecho de que no somos cesidades mandan. Los animales superiocausa de nosotros mismos sino que somos UHVWHQGUtDQDOJ~QWLSRGHYLGDPHQWDO\HO
WRWDOPHQWHHPSXMDGRV La verdadera fuer- hombre resabios de vida instintiva animal.
]DTXHHPSXMDHVODGHODVUHSUHVHQWDFLRQHV 2. Desde una concepcin ms estructurade deseo desde el momento en que stas que- lista y hermenutica se piensa que habra
dan, en cierto sentido, separadas por haber XQVDOWRLUUHGXFWLEOHXQDUXSWXUDRQWROyJLsido reprimidas y por estar ancladas en deter- ca del hombre con su herencia animal. La
PLQDGDV]RQDFRUSRUDOHVRHUyJHQDV
SULPDFtDGHOOHQJXDMHVHUtDODLPSURQWDGHO
La pulsin como concepto ayuda a des- hombre y la clave de su socializacin. El
mantelar al de instinto, a desvincularlo del GHEDWHVLJXHDELHUWR

La pulsin de muerte es un concepto altamente especulativo y rechazado hasta por


DOJXQRV SVLFRDQDOLVWDV &RPR GLFH )UHXG
Rara pulsin esa que se dedicara a desWUXLUVXSURSLDPRUDGD\FLWDXQHMHPSOR
GHOD)LVLRORJtDODPXFRVDJiVWULFDTXHVH
GLJLHUHDVtPLVPD96LQHPEDUJRVDOYDQGR
la distancia porque pertenecen a hechos con
contextos distintos, el concepto de pulsin
GHPXHUWHKDFHSHQVDUSRUDQDORJtDHQODV
enfermedades autoinmunitarias, donde en
ocasiones, por razones que no estn claras
en la actualidad, se desarrolla una respuesta
inmunitaria de DWDTXHFRQWUDODVSURSLDVFplulas de la persona, como en la enfermedad
GH*UDYHVGH+DVKLPRWRODFROLWLVXOFHURVD OD LOHtWLV UHJLRQDO HO OXSXV HULWHPDWRVR
sistmico, etctera.
(Q%LRORJtDVHFRQRFHGHVGHKDFHPiV
de una dcada la presencia de procesos de
PXHUWHHQHVWUXFWXUDVRUJiQLFDVTXHVHsuicidan para preservar la vida. Se supone que
el malfuncionamiento de este mecanismo,
que se denomina apptosis JHQHUD SDWRORJtDGHWLSRDXWRLQPXQH\WXPRUDO

Ibidem, 1933.



Laplanche, J. 1XHYRV)XQGDPHQWRVSDUDHO3VLFRDQiOLVLV%XHQRV$LUHV$PRUURUWX

64

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

Adelantando la estructura
tripartita, el Ello

nudo se expresa en trminos como: No s


SRUTXp OR KLFH IXH DOJR VXSHULRU D PL
me sobrepas, me vino no s de dnde,
En el captulo VII se incluir en detalle el etctera. En ese sector, la persona no vive
punto de vista estructural del aparato ps- sino que siente que es vivida por poderes
quico. Pero corresponde cerrar ste, que es- LJQRWRVHLQYHQFLEOHVla fuerza de lo descotuvo dedicado al estudio de las pulsiones, nocido, las pasiones.
con una referencia anticipada a lo que se
En el sector del Ello reinan los represenconocer como Ello.
tantes psquicos inconscientes de las pulFreud11 WRPy XQD LGHD GH * *URGGHFN siones, coexistiendo de manera anrquica,
SDUD GHVLJQDU FRPR Ello al polo pulsional sin suprimirse ni excluirse mutuamente. Su
de la persona: aquello impersonal que em- modo de funcionamiento es el del proceso
SXMDTXHLPSXOVDVLQVDEHUELHQHQTXpGL- primario YHUFDStWXOR9,, . Se supone que
reccin. No hay idea de un sujeto en el Ello, el Ello est disponible al nacer y que de l
por eso su denominacin como pronombre VHGLIHUHQFLDUiJUDGXDOPHQWHHO<RDWUDYpV
QHXWUR7DOODVHQVDFLyQVXEMHWLYDTXHDPH- de la percepcin.

)UHXG6(O<R\HO(OOR  (Q2EUD&RPSOHWD;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

11

V
El desarrollo
psicosexual infantil

Este captulo contiene un breve resumen del


desarrollo de la sexualidad infantil desde el
punto de vista del Psicoanlisis. Para su
estudio completo conviene remitirse a sus
fuentes clsicas.1
$ SDUWLU GH ODV LQYHVWLJDFLRQHV GHO 3VLcoanlisis se empez a estudiar el desplieJXHGHODVH[XDOLGDGGHVGHODWHPSUDQDLQfancia hasta la adultez. En el mismo pueden
reconocerse dos comienzos: el de la VH[XDlidad infantil que abarca los primeros aos
\FXOPLQDFRQHO&RPSOHMRGH(GLSRHQWUH
ORVWUHV\FLQFRDxRV/XHJRGHXQUHODWLYR
DSDFLJXDPLHQWR OODPDGR perodo de latenciaUHVXUJHHQODSXEHUWDG\HQODDGROHVcencia, donde se reinicia como VH[XDOLGDG
genital adulta.
Si bien las manifestaciones de la sexualidad infantil pueden ser reconocidas por
cualquier observador, la tendencia individual y social tanto histrica como actual es
QHJDUODV\UHGXFLUODVDIHQyPHQRVDLVODGRV
Los padres, los educadores y los adultos en
JHQHUDODGRSWDQXQDDFWLWXGFRQWUDGLFWRULD

la sexualidad infantil es mala y de todas maneras no existe. Es ms,


Para el mundo de los adultos la infancia est recubierta con una idealizacin
TXH OD SUHVHQWD FRPR LQRFHQWH SXUD \
OLPSLDPLHQWUDVTXH la sexualidad es fea
y sucia.

La amnesia infantil
En esta postura se reconoce en parte el efecto
de la llamada amnesia infantil. Fue Freud el
que llam la atencin sobre este fenmeno
desconcertante: los seres humanos no pueden recordar su infancia sino a partir de los
seis u ocho aos. Antes slo retienen en su
PHPRULD DOJXQRV UHWD]RV IUDJPHQWDULRV GH
recuerdos deformados, a menudo referido a
detalles o situaciones indiferentes pero que
encubren episodios de enorme trascendencia
SDUDHOVXMHWRTXHpVWHQRUHFXHUGD6LQHPEDUJR TXLHQ HVWi HQ FRQWDFWR FRQ QLxRV GH

&RQV~OWHVHHQHVSHFLDO)UHXG67UHVHQVD\RVGHWHRUtDVH[XDO  3XOVLRQHV\'HVWLQRVGH3XOVLyQ  \&RQ-

IHUHQFLDVGH,QWURGXFFLyQDO3VLFRDQiOLVLV  &RQIHUHQFLDV\(Q2EUD&RPSOHWD9,,;,9\;9,$PRUURUWX


Buenos Aires, 1992.

66

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

/XHJR VDWLVIHFKD OD QHFHVLGDG GH DOLmento, el chupar el seno materno se contina con el chupetear, que inicia no porque
WHQJD\DKDPEUHVLQRSRUUHLWHUDUXQDH[periencia de placer que se suministra a s
mismo. Se sirve de la mano, el dedo del pie
o de cualquier otra parte de su cuerpo y as
ORJUDVDWLVIDFHUVHDYHFHVDSDFLJXDUVHRWUDV
RGRUPLUVH(OSODFHUHVDOJRVLPSOHPHQte mecnico, rtmico, local?, o interviene
El mecanismo psicolgico en juego se
DOJ~Q WLSR GH DFWLYLGDG PHQWDO UXGLPHQWDGHQRPLQD UHSUHVLyQ LPSLGH TXH HVRV
ria en el recuerdoGHXQREMHWRTXHDQWHVOR
recuerdos e impresiones accedan a la
KL]R SRVLEOH" (Q JHQHUDO VH DFHSWD TXH HV
conciencia o los desaloja si han llegado a
esto ltimo lo que ocurre.
HOOD3HURQRHYLWDTXHWHQJDQRWURVHIHFEl beb ha comenzado a realizar actitos sobre la vida mental del sujeto en etavidades que le sirven para procurar placer,
SDVXOWHULRUHV&RPR\DIXHVHxDODGRVH
el que ha experimentado en ocasin de la
trata de un proceso de desinvestidura.
DOLPHQWDFLyQ DO SHFKR SHUR TXH OXHJR KD
separado de esa condicin. Inicialmente
Como se ha mencionado varias veces, lo las sensaciones de placer se localizan en
TXHHVWiHQMXHJRHQODVH[XDOLGDGVRQH[SH- la zona bucolabial, la primera zona ergeULHQFLDVGHSODFHU(VGLItFLOGHQLUHOSODFHU naFRQVLGHUiQGRVHHOSODFHUORJUDGRSRUHO
aun cuando todos lo reconocen por experien- acto de chupetear como placer sexual de
cia. El placer ms intenso es el que procura el la etapa oral. No tarda el nio en reemplacoito, concomitante en el adulto de la activi- zar el pecho materno por una zona de su
GDGGHORVyUJDQRVJHQLWDOHV3HURODVH[SH- propio cuerpo. De este modo se brinda a
ULHQFLDVGHSODFHUGHODGXOWRWLHQHQVXVRUtJH- s mismo sensaciones de placer sin necenes histricos en sus experiencias infantiles VLGDG GH UHFXUULU D ORV REMHWRV GHO PXQGR
\VXHQXPHUDFLyQHVLQQLWD7DPELpQORVRQ H[WHULRU LQWHQVLFDQGR HO HVWtPXOR GH OD
las posibilidades de displacer.
H[FLWDFLyQDOSRGHUGLVSRQHUGHXQDVHJXQGD ]RQD FRUSRUDO SRU HMHPSOR VX GHGR R
el pie, etctera. Es como si la sexualidad,
La etapa oral
en su bsqueda de experiencias de placer,
hubiera brotado de una funcin vital del
Las primeras manifestaciones de la sexua- orden de la autoconservacin, la alimentalidad aparecen en el nio de pecho en re- cin al pecho, se hubiera DSR\DGR en ella,
lacin con otras funciones vitales y con los SDUDOXHJRLQGHSHQGL]DUVHHQXQDDFWLYLGDG
cuidados maternos y se la conoce como la autoertica.
fase oral(OHMHPSORGHOFKXSHWHRVHWRPD
El beb satisface as con el pecho dos
como modelo. La experiencia de la alimen- JUDQGHVQHFHVLGDGHVGHVXYLGDDWUDYpVGH
tacin al pecho es el centro de la vida men- acciones cuya importancia psquica perdutal del beb y su principal inters.
rarn para siempre. Es, en efecto el punto
de partida de toda la vida sexual y el ideal
&XDQGR GHVSXpV GH PDPDU VH TXHGD
MDPiVDOFDQ]DGRGHWRGDVDWLVIDFFLyQVH[XDO
dormido sobre el seno materno, presenta
XOWHULRULGHDODOTXHODLPDJLQDFLyQDVSLUD
XQDH[SUHVLyQGHJRFH\SODFHUSDUHFLGD
HQPRPHQWRGHJUDQQHFHVLGDG\SULYDFLyQ
a la del adulto despus de un orgasmo.
De este modo,
cualquier edad, aun la ms temprana, puede
DWHVWLJXDUTXHVRQFDSDFHVGHORVPiVDOWRV
rendimientos mentales, de los que no est
excluida una excelente memoria. La conclusin es que las vivencias de la infancia se
cubren activamente en un determinado momento con un manto de olvido por el efecto
de fuerzas psquicas muy poderosas que se
LQVWDODQSURJUHVLYDPHQWHHQHO<R

V (OGHVDUUROORSVLFRVH[XDOLQIDQWLO

HO SHFKR PDWHUQR FRQVWLWX\H HO SULPHU


REMHWR GH OD SXOVLyQ VH[XDO \ SRVHH
FRPRWDOXQDHQRUPHLPSRUWDQFLDTXH
acta sobre toda eleccin ulterior de
REMHWRVGHDPRU\HMHUFHJUDQLQXHQFLDHQWRGDVVXVWUDQVIRUPDFLRQHV\VXV
sustituciones.

67

GHVDSDUHFHUORVREMHWRVTXHLQFRUSRUD\DVLmilndolos dentro de s. Desplazada hacia


otras zonas, la modalidad incorporativa
SXHGH XWLOL]DUVH HQ OD YLVLyQ SRU HMHPSOR
el beb se traga concretamente a la mam
con la mirada. La versin atenuada, expresada verbalmente en el adulto sera: me la
FRPHUtDFRQORVRMRV
Es caracterstica de esta fase y de las que
8Q PHFDQLVPR PiV SVLFROyJLFR EDVDVLJXHQHOOODPDGRautoerotismo: el chupeteo do en el mismo proceso se conoce como
es una actividad rtmica, que se satisface en introyeccinSRUpOHOVXMHWRKDFHSDVDUD
el propio cuerpo, que nace y muere en una VXLQWHULRUDREMHWRVH[WHUQRVVXVIXQFLRQHV
zona corporal determinada, que carece de o cualidades. La LGHQWLFDFLyQ del Yo priXQDQDOLGDGYLWDOSHURTXHHVWiYLQFXODGR PLWLYR FRQ HVRV REMHWRV IXQFLRQHV R FXDa la vida de fantasa del beb. El autoero- lidades LQWUR\HFWDGDVFRQWULEX\HDPDQHMDU
tismo es un estado en que cada una de las ODVVLWXDFLRQHVGHFRQLFWR\DQVLHGDGRORV
pulsiones se satisface en el propio cuerpo, VHQWLPLHQWRVGHLQWHJUDFLyQ\FUHFLPLHQWR
VLQRUJDQL]DFLyQGHFRQMXQWRHQHVWDGRGH
IUDJPHQWDFLyQ GHO SODFHU PiV YLQFXODGR D
XQyUJDQRTXHDXQDIXQFLyQ3RUHVRWDP- La etapa anal
bin se lo denomina placer de rgano.
Las llamadas zonas ergenas son re- &RQ HO WLHPSR XQD VHJXQGD ]RQD HUyJHQD
JLRQHVFRUSRUDOHVFXWiQHRPXFRVDVDYHFHV toma la primaca, sin que la primera desapaRULFLDOHV VXVFHSWLEOHV GH VHU DVLHQWR GH rezca del todo, y con ello se inicia la etapa
sensaciones de placer. Son las que polari- anal. El nio se ha hecho un poco ms autzan los cuidados maternos por ser zonas de nomo, es menos dependiente, al mismo tiempo que reconoce a su madre como una perimportancia vital.
sona diferente y separada de l. Experimenta
sensaciones de placer con la eliminacin de
Apoyo, autoerotismo y zona ergena
OD RULQD erotismo uretral  \ GH ORV H[FUHGHQHQ ODV FDUDFWHUtVWLFDV GH OD IDVH
PHQWRV erotismo anal \WUDWDUiGHREWHQHU
RUDO\GHODVGHPiVIDVHVGHODVH[XDOLde estos actos toda la satisfaccin posible.
dad infantil: placer parcial, fragmenta%DMR OD SUHVLyQ GHO DPELHQWH LQLFLDUi HO
rio, ligado a un rgano determinado.
proceso del control de esfnteres, ocasin en
Se ha hecho referencia a una modali- que tendr la percepcin de un nuevo poder,
dad de placer de la etapa oral vinculada al el de retener las heces y oponerse a la madre
chupeteo, que se reconocer en el adulto RGHGREOHJDUVHDODGHPDQGDSRUVXDPRU
en mltiples manifestaciones de las que el La actitud de la madre ser importante para
besar es una de ellas. Hay otra caracters- HOYDORUTXHHOQLxROHDVLJQHDORVFRQWHQLGRV
tica de esta etapa que concierne al modo corporales de su interior, si son cosas buenas,
HVSHFtFR GH OD UHODFLyQ GH REMHWR GH HVWH apreciadas que puede ofrecer o por el contraperodo, la incorporacin ORV REMHWRV HQ ULRREMHWRVVXFLRV\KDVWDSHOLJURVRV
El nio no siente en principio repugnanODHWDSDRUDOEXVFDQVHUWUDJDGRVLQJHULGRV
VHJ~Q HO PRGHOR SUHYDOHQWH GHO PRPHQWR cia por sus excrementos, a los que considela alimentacin. Se basa en el mecanismo ra una parte de su propio cuerpo, se separa
GHODLQJHVWLyQRUDO(OEHEpVLHQWHXQJUDQ GH HOORV FRQ GLFXOWDG R ORV XWLOL]D FRPR
placer llevndose todo a la boca, haciendo regalo a las personas que ms quiere.

68

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

Se entabla entonces, en torno al proceso de control de esfnteres, la lucha


entre mantener sus fuentes de placer o
renunciar a ellas en pos del amor del
objeto.
(QOXJDUGHVHQWLUSODFHUIUHQWHDORVH[crementos experimentar repugnancia, sensacin que nunca lo abandonar, sern sucios
todos los contenidos del interior del cuerpo,
la limpieza y la pulcritud una de las demanGDVVRFLDOHVDODVTXHGHEHUiVXMHWDUVHFRQXQ
PHQRURPD\RUJUDGRGHVRPHWLPLHQWR(ver
FDStWXORV,;\; . El placer puede ahora provenir de mantenerse limpio, de ser ordenado
\SXOFURFRPRORGHPDQGDHOREMHWREntre
ODVHQVDFLyQGHSODFHUFRQORVH[FUHPHQWRV
\ODUHSXJQDQFLDLQWHUYLQRODUHSUHVLyQDOD
PDQHUDGHXQGLTXHSDUDFRQWHQHUOD. PosteULRUPHQWH HO GLQHUR \ VX PDQHMR DVXPLUiQ
DOJXQRGHORVVLJQLFDGRVFRQTXHVRQYLYLGRVORVREMHWRVGHHVWDHWDSD

La etapa flica
7RGDVODV]RQDVHUyJHQDVQRVRQLJXDOPHQWH
excitables. Con el tiempo el nio, a fuerza
de explorar su propio cuerpo, se encuentra
FRQORVJHQLWDOHVTXHQRWDUGDQHQRFXSDU
el inters y la modalidad a travs de la que
busca experiencias de placer. De esta maneUDLQJUHVDDRWUDIDVHXRUJDQL]DFLyQGHQRminada etapa genital infantil. Aun cuando
ha dado muestra precoz de curiosidad acerca de la sexualidad, es en esta etapa que la
PLVPD\ORVGHVHRVGHLQYHVWLJDFLyQVHKDFHQ PXFKR PiV PDQLHVWRV HO LQWHUpV GHO
nio por saber se centra apasionadamente
HQORVJHQLWDOHVSURSLRV\HQORVGHVXVKHUPDQRVKHUPDQDVDPLJXLWRV\SRUVXSXHVWR
en los de sus padres, curiosidad acompaada de una intensa actividad masturbatoria.
3DUDDOJXQRVDXWRUHVVLJXLHQGRD)UHXG
KDVWDHVHPRPHQWRHOQLxRVLELHQGLVWLQJXH
YDURQHV\PXMHUHV\HPSOHDDGHFXDGDPHQWH
HOJpQHURPDVFXOLQR\IHPHQLQRHQVXGHFLU

QRUHFRQRFHODGLIHUHQFLDGHVH[RVDWULEX\HQGR D DPERV HO LGpQWLFR yUJDQR


VH[XDOPDVFXOLQRGHWHUPLQDQGRODSULPDFtDGHXQVRORVH[R(VSRUHVRTXH
esta etapa suele denominarse tambin
etapa flica.
A partir de ahora es necesario describir
separadamente qu le ocurre a los nios y
a las nias. Cuando el varn est expuesto
D SHUFLELU HQ VXV KHUPDQDV R DPLJXLWDV OD
ausencia de pene comienza:
D 3RUQHJDUVHDOWHVWLPRQLRGHVXVVHQWLGRV
SXHVQRSXHGHLPDJLQDUVHXQVHUKXPDno desprovisto de una parte del cuerpo
al que l atribuye tan importante valor.
Desmiente sus percepciones. Crea frente
al impacto toda clase de teoras que den
FXHQWD GH HVWD VLWXDFLyQ DOJXQD GH ODV
que suelen perdurar inconscientemente
hasta la edad adulta. El falo es una de
HOODVUHSUHVHQWDORVDWULEXWRVRORVVLJQLFDGRV TXH VH OH RWRUJDQ DO SHQH OR
que resalta de su valor simblico como
potencia, fecundidad, autoridad, etctera. En principio es atribuido a todos los
VHUHVKXPDQRVYDURQHV\PXMHUHVORSRseen.
E 3HURHOQLxRWDPELpQHVWiEDMRHOHIHFWR
de ciertas amenazas externas que le fueURQ GLULJLGDV HQ RFDVLyQ GH OD DWHQFLyQ
excesiva que le dedicara a su pene y cae
de esta manera en lo que se denomina el
complejo de castracin cuya evolucin
y resolucin determinar en parte el desarrollo de su sexualidad. Por las amena]DVWHPHOOHJDUDSHUGHUXQyUJDQRYDORrado narcissticamente y necesario para
su satisfaccin. En ese momento estn
involucrados los deseos incestuosos del
FRPSOHMRGH(GLSR YHULQIUD .
/DV QLxDV TXH FRQVLGHUDQ XQ VLJQR GH
inferioridad la falta de aquello que a los vaURQFLWRVORVKDFHVHQWLUWDQRUJXOORVRVSXHden terminar envidiando la posesin de este
yUJDQR envidia del pene  (O FOtWRULV SXHde reemplazar en la nia pequea el pene

V (OGHVDUUROORSVLFRVH[XDOLQIDQWLO

69

GHOYDUyQVLHQGRHOyUJDQRGHVXDFWLYLGDG
autoertica. La femineidad adulta requiere
que esta sensibilidad clitoridiana se traslade
HQODDGROHVFHQFLDDODYDJLQDD~QFXDQGR
el cltoris puede preservar buena parte de su
sensibilidad.
/DDPHQD]DGHFDVWUDFLyQVHPDQLHVWD
entonces como un aspecto de las relaciones
LQWHUVXEMHWLYDV HQ ODV TXH VH HVWUXFWXUD \
exterioriza el deseo sexual del ser humano.
/XHJRGHEHUHHMDUVHHQHORUGHQGHODFXOtura, donde el derechoHODFFHVRDDOJRYD
DOOHYDUVLHPSUHDSDUHMDGDXQDprohibicin.

mente buscados y no hay zona o funcin


corporal que de una u otra manera no participe de la actividad sexual.

(QODDPHQD]DGHFDVWUDFLyQTXHFHUWLFDODSURKLELFLyQGHOLQFHVWRVHLQVWLWX\HODIXQFLyQGHOD/H\FRPRDTXHO
LQVWUXPHQWR TXH LQVWDXUD HO RUGHQ KXPDQR\UHJXODVXVLQWHUFDPELRV

/DV UHODFLRQHV GH REMHWR PiV LPSRUWDQWHV


MXQWRFRQODVDQVLHGDGHVWtSLFDVGHODHWDSD
IiOLFDVHDJUXSDQHQORTXHVHFRQRFHFRPR
Complejo de Edipo y son cruciales para el
GHVDUUROORSVLFROyJLFRGHOQLxR6XGHVHQODce tendr todo tipo de consecuencias emoFLRQDOHVSDUDODYLGDDGXOWD3ULPHURDOJXnos hechos de la observacin directa.
$OOOHJDUDORVGRVRWUHVDxRVGHHGDGHO
QLxROOHJDDWHQHUXQ<RPiVLQWHJUDGRPiV
experimentado, ms desarrollado que antes.
3RUHMHPSORODVGLVWLQWDVpartes del cuerpo
de la madre, sus variados estados de nimo,
sus roles opuestos de madre buenaTXHJUDWLFD\madre mala que frustra son reconocidos por el nio como pertenecientes al misPRREMHWR/DVUHODFLRQHVVRQPiVVRVWHQLGDV
\SHUPDQHQWHVDXQHQDXVHQFLDGHOREMHWR\
WROHUDPHMRUODVHSDUDFLyQ6HKDHVWDELOL]DGR
la capacidad iniciada en la etapa anal para
GLVWLQJXLUHQWUHpO\ORVREMHWRV\FRQFHELUORV
ms totales y diferentes de l.
6LQHPEDUJRFRPRVHVHxDODPiVDEDMR
UHVWRVGHSHQVDPLHQWRPiJLFROROOHYDQWRGDYtDDDWULEXLUDORVREMHWRV\ODVFRVDVVXV
propias ideas y sentimientos. Puede tener
conocimiento ms preciso de sus pasiones
y de sus sentimientos de amor y odio. Ha
mantenido hasta el momento con la madre
una relacin llamada dual, esto quiere decir
exclusiva y excluyente. Con el padre tambin tiene esa misma caracterstica, aunque
tal vez inicialmente no tan intensa.

Otras actividades infantiles se transforman en fuentes de intensa actividad sexual


como la de mirar o ser mirado, sufrir o
hacer sufrir, tocar o ser tocado. Se obserYDQFODUDPHQWHHQORVMXHJRVLQIDQWLOHV6H
SHUFLEHQ HQ HOODV ORV JpUPHQHV GH DOJXQDV
DFWLYLGDGHVOLELGLQDOHVTXHOXHJRGHVHUVXprimidas SRUHIHFWRGHODUHSUHVLyQGHO<R,
WHQGUiQDOJXQRGHORVGHVWLQRVVLJXLHQWHV
D IRUPDUSDUWHGHORVMXHJRVSUHSDUDWRULRV
de actividades sexuales adultas, como
un importante componente del llamado
placer preliminar del coito: besar, mirar,
ser mirado, acariciar, etctera
E HOUHWRUQDUGHODUHSUHVLyQLQIDQWLO\PDQLfestarse de manera encubierta en VXHxRV
actos fallidos o sntomas neurticos
F VLVHLQGHSHQGL]DQ\HMHUFHQODSULPDFtD
GH OD VH[XDOLGDG HQ JUDGR H[WUHPR \
reemplazan al coito, se conocen con el
nombre de SHUYHUVLRQHVVH[XDOHV como
voyerismo, exhibicionismo, sadismo,
masoquismo, etctera
En realidad cualquier actividad vital
SXHGH GDU OXJDU D VHQWLPLHQWRV GH LQWHQVR
SODFHU TXH SXHGHQ OOHJDU D VHU SURIXQGD-

Se habla as de una erogeneidad general


del cuerpo, esto es, de una capacidad por
ODTXHODVH[XDOLGDGVXUJHGHFXDOTXLHra de sus reas o actividades. El cuerpo
humano, sostenido por sus basamentos
biolgicos, es un cuerpo ergeno.

El Complejo de Edipo

70

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

Cuando estas dos corrientes afectivas, haFLDDOSDGUH\KDFLDODPDGUHVHLQWHJUDQHQ


su mente, la relacin con sus padres se empieza a triangularizar, comienza una nueva
etapa. Pues este nio quiere tener a la madre
para s solo, con un apasionamiento sensual
GHOTXHQRFDEHQGXGDV\KDFHUODREMHWRGH
XQD FXULRVLGDG VH[XDO LQQHJDEOH /D PDGUH
OOHJDDVHUXQYHUGDGHURobjeto de amor para
HOQLxRFX\RKDOOD]JRHVWiPDUFDGRSRUODV
decisivas experiencias previas con ella, en
especial por la relacin con el pecho. Desarrolla un deseo de tener su amor y admiracin
H[FOXVLYRVDOJ~QWLSRGHJUDWLFDFLyQDVXV
GHVHRVJHQLWDOHVUHFLHQWHPHQWHGHVSHUWDGRV
VHUJUDQGHFRPRSDSi\KDFHUDOJRRVFXUDmente vislumbrado: lo que el padre le hace a
la madre, inclusive el darle bebs.
Desde esa apasionada relacin con la
madre, el padre o los hermanos comienzan a ser sentidos como intrusos a quienes
se desea reemplazar, hacer desaparecer o
TXH VH PXHUDQ$O QLxR OR HQRMD FXDOTXLHU
muestra de afecto entre los padres. No debe
quedar duda de la intensidad y fuerza de los
VHQWLPLHQWRVSXHVWRVHQMXHJR

VHQWLPLHQWRVKRVWLOHVSRUHOREMHWRDPDGR\
amorosos por el odiado. Se trata entonces de
las versiones GLUHFWDHLQYHUWLGDGHO&RPSOHMR
de Edipo, que deriva en una fuerte ambivalencia del nio hacia ambos padres. La misma es
uno de los motivos de la declinacin o represin del Edipo, porque el odio y el amor por el
SURJHQLWRUGHOPLVPRVH[RVHWUDVIRUPDUiHQ
XQDLGHQWLFDFLyQFRQpO
/RVVHQWLPLHQWRVGHO&RPSOHMRGH(GLSRHODPRUHORGLRORVFHORV\ODULYDOLGDG VHUiQ HO GUDPD PiV LQWHQVR TXH
MDPiVKD\DQYLYLGR\VXVHIHFWRVVHKDrn sentir toda la vida.
Por razones que se mencionan ms adelante, se trata de una experiencia de alcances universales, QRDOJRTXHOHRFXUUHVyOR
a algunas personas. Es su resolucin o su
disolucin lo que marca diferencias.

Se trata de un apasionamiento sensual,


FRUSRUDOFRQODPDGUH\GHFHORVULYDOLGDG\RGLRDVHVLQRFRQHOSDGUH

3RU RWUD SDUWH FDEH PHQFLRQDU TXH


acceder a la triangularidad edpica
VXSRQHORJURVHYLWDUTXHGDUDWUDSDGR
en una situacin dual narcisista con el
objeto materno ciertamente peligrosa
\VRIRFDQWHSDUDHOGHVDUUROORLQIDQWLO
DEULUDFFHVRDODSOXUDOLGDG\ODVGLIHrencias generacionales.

La nia tiene idnticos sentimientos


amorosos hacia el padre y trata de sacar
del medio a la madre. Tanto el nio como
la nia sufren mucho durante este perodo,
WLHQHQ VXHxRV GH DQJXVWLD R PDQLIHVWDFLRnes sintomticas. Estos sentimientos se
DFRPSDxDQSRUORUHJXODUFRQXQDDFWLYLGDG
masturbatoria muy intensa.
/RVLPSXOVRVQXFOHDUHVGHO&RPSOHMRGH
Edipo son entonces las fantasas incestuosas
con el padre de sexo opuesto y los deseos de
muerte con el rival del mismo sexo, y lleva ese
QRPEUHHQDOXVLyQDODOH\HQGDJULHJDGH(GLpo, inmortalizada por Sfocles. La situacin
GH FRQLFWR HV D~Q PiV FRPSOHMD SRU FXDQto, tanto la nia como el nio, tienen tambin

6LPXOWiQHDPHQWH DO &RPSOHMR GH (GLpo, opera el temor a la castracin. Como


VH GLMR DQWHV HV XQD WHRUtD VH[XDO LQIDQWLO
que resulta de la percepcin de la diferencia
de sexos y de las amenazas formuladas o
LPSOtFLWDVTXHHOQLxRVLHQWHGLULJLGDVSRU
VXVLPSXOVRVJHQLWDOHVSURKLELGRV(OWHPRU
funciona de manera diferente en los varones
y en las nias.
El nio teme las consecuencias de que
VXV LPSXOVRV VLJQLTXHQ OD SpUGLGD GH VX
pene, al que valora tanto. Sus propias observaciones lo convencen de esta posibiliGDGVXVGHVHRVHGtSLFRVHQWUDQHQFRQLFWR
y esto lo lleva eventualmente a abandonarlos o a mantenerlos inconscientes en base a

V (OGHVDUUROORSVLFRVH[XDOLQIDQWLO

operaciones defensivas del Yo, con lo que


sus efectos tardos se harn efectivos ms
adelante.
(QODQLxDODVLWXDFLyQHVDOJRPiVFRPplicada. De entrada no puede sino reconoFHU TXH QR KD VLGR SURYLVWD GH HVH yUJDQR
tan preciado como el del varn, lo que la
lleva a profundos sentimientos de envidia.
Se torna hostil contra la madre por haber
permitido que naciera en esas condiciones
y as, desilusionada con ella, busca al padre
FRPRVXSULQFLSDOREMHWRGHDPRU\HVSHUD
RFXSDUHOOXJDUGHODPDGUHFRQpO\WHQHU
KLMRVGHpO1RUPDOPHQWHUHFKD]DGDHQVXV
LPSXOVRVPRUWLFDGDSRUVXVVHQWLPLHQWRV
HQYLGLRVRV \ SRU HO WHPRU DO GDxR JHQLWDO
FRQVLJXLHQWHDOGHVHRGHVHUSHQHWUDGDHLPSUHJQDGD SRU HO SDGUH OD QHQD WDPELpQ HV
forzada a renunciar a sus deseos edpicos o
reprimirlos.
De esta manera, tanto para el varn
como para la nena, el deseo va a estar ligado a la prohibicin, a la efectividad de lo
que se conoce como la Ley, en obediencia a
la ley de prohibicin del incesto.
Con el declinar de los impulsos edpicos en ambos sexos, la masturbacin genital que era su complemento, disminuye
o temporariamente desaparece hasta la pubertad. Las fantasas que la acompaaron
se reprimen y un importantsimo nuevo
GHVDUUROORWLHQHOXJDUODGLIHUHQFLDFLyQGH
una superestructura mental, que toma a su
FDUJR ODV IXQFLRQHV KDELWXDOPHQWH DWULEXLdas a la conciencia, en trminos tcnicos,
el Supery. Estas funciones, que responden
a operaciones parcialmente inconscientes
incluyen: la autoobservacin crtica, el adPLQLVWUDUSUHPLRV\FDVWLJRVLQFOX\HQGRHO
DXWRFDVWLJRODGHPDQGDGHDUUHSHQWLPLHQWR
y reparacin por supuestas o reales malas
acciones, el amor propio o autoestima en
funcin de la conducta observada.
En el proceso de abandonar o reprimir
ORVGHVHRVLQFHVWXRVRV\DVHVLQRVYLYLdos en relacin con los objetos del com-

71

SOHMRGH(GLSRHOQLxRVHLGHQWLFDFRQ
HOORV \ VH WUDQVIRUPD VHJ~Q HO PRGHOR
GHORTXHVXVSDGUHVVLJQLFDQSDUDpO
$VtHQOXJDUGHGHVHDUXRGLDUDVXVSDdres, que l cree prohben y repudian sus deseos, se torna como ellos en el rechazo de
HVRVGHVHRVFRPRUHVXOWDGRGHLGHQWLFDUVH
con los aspectos prohibidores de los padres.
(O6XSHU\yHQWRQFHVFRQVLVWHRULJLQDriamente en la internalizacin de los
aspectos morales de los padres, mienWUDVGHFOLQDHO&RPSOHMRGH(GLSRGXrante la fase flica.
Este desarrollo supone la instalacin de
una Ley interna, a la que de ahora en ms,
HOQLxRVXMHWDUiVXVDFFLRQHV1RVHUHHUH
D OD OH\ HQ WpUPLQRV MXUtGLFRV DXQTXH HVWpQHPSDUHQWDGDVVLQRDODYLJHQFLDGHXQD
QRUPDOL]DFLyQ TXH GH KHFKR UHJXOD SDUD
FDGDVXMHWRORVIXQFLRQDPLHQWRVKXPDQRV\
determina ORTXHOHHVWiRQRSHUPLWLGR.
&XDQGR HQ OD DGROHVFHQFLD UHVXUMD HO
SUREOHPDGHODHOHFFLyQGHREMHWRGHDPRU
ODSUHVHQFLDGHOFRPSOHMRVHDWHVWLJXDUiLQconscientemente en la marca edpica que
GHWHQWDUi pO R ORV REMHWRV HOHJLGRV /D UHsolucin de la crisis edpica tambin permiWLUi HO DFFHVR D OD JHQLWDOLGDG \ DO WLSR GH
JHQLWDOLGDG GH TXH VH WUDWH /DV LGHQWLFDciones cruzadas con los padres supondrn
OD LGHQWLFDFLyQ FRQ DVSHFWRV PDVFXOLQRV
\IHPHQLQRVHQMXHJRSHURFRQHOSUHGRPLnio de uno de ellos para la identidad sexual
adulta.
En ambas situaciones, el complejo de
Edipo resulta crucial en la orientacin
GHOGHVHRVH[XDOKXPDQR\ODVPRGDOLdades de su satisfaccin.
La heterosexualidad, la homosexualidad
o sus variantes polimorfas infantiles y perversas de la sexualidad no son una disposicin con la que se nace, sino el resultado

72

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

de la resolucin de la crisis edpica y de las


LGHQWLFDFLRQHV UHVXOWDQWHV )LQDOPHQWH HO
FRPSOHMRGH(GLSRWLHQHXQDIXHUWHLQXHQcia sobre la estructuracin de la personalidad, sobre la internalizacin de la autoridad
HQHOVXMHWRHQODFRQIRUPDFLyQGHORVLGHDles, que compartir o confrontar con su
familia, con la sociedad, etctera. El nio,
al atravesarlo, est en camino de la socializacin.

El Complejo de Edipo
en su valor estructurante
Es posible an entender el Edipo desde otro
iQJXOR FRPSOHPHQWDULR GHO DQWHULRU 0iV
all de constatarlo en funcin de cierta evolucin de la familia y en sus miembros, que
se acepte o se rechace la universalidad de
su presencia, es necesario considerarlo por
VXYDORUGHHVWUXFWXUDXQDTXHDVLJQDUROHV
y distribuye funciones y que da cuenta del
SDVDMH GH XQD VH[XDOLGDG LQIDQWLO SROLPRUID]RQDO\IUDJPHQWDULDDXQDRUJDQL]DGD
LQWHJUDGDEDMRODpJLGDJHQLWDO\HOLPSHULR
GHODGLIHUHQFLDGHORVVH[RV\GHODVJHQHraciones. Es estructurante en funcin de las
LGHQWLFDFLRQHVGHOVXMHWR\GHFLHUWDSRVLFLyQGHpVWHHQHOWULiQJXORFRQVXVSDGUHV
Como seala Laplanche, descubierto
FRPR WULiQJXOR HO &RPSOHMR GH (GLSR HV
importante como estructura de prohibicin
y de intercambio. En efecto, todo el movimiento del Edipo consiste en prohibirse a s
mismo, en llevar en s mismo una prohibiFLyQODSURKLELFLyQGHOLQFHVWRTXHREOLJD
a buscar en otra parte... es una estructura
que se reproduce a s misma porque lleva
en su seno la prohibicin de continuarse tal
cual.2
En ese sentido, al decir de Freud, a la
tendencia al incesto ha de oponerse una
H[LJHQFLDFXOWXUDOGHODVRFLHGDGWLHQHTXH

impedir que la familia absorba unos intereses que le hacen falta para establecer unidades sociales superiores, y por eso en todos
los individuos, pero especialmente en los
muchachos adolescentes, echa mano a toGRV ORV UHFXUVRV SDUD DRMDU ORV OD]RV TXH
mantienen con la familia, los nicos decisivos en la infancia.3
/D UHVROXFLyQ GHO &RPSOHMR GH (GLSR
permite una salida de las relaciones primarias. La prohibicin del incesto es una exiJHQFLDDODIDPLOLDSDUDTXHQRVHFLHUUHVREUHVtPLVPD\VHGLVSRQJDDOLQWHUFDPELR
que es la otra dimensin del Edipo considerado como estructura. La prohibicin del
incesto es una constante de toda sociedad
humana, la posibilidad de su ordenamiento
y el acceso a la socializacin.
6HKDVXJHULGRTXHHOPDQWHQLPLHQWRGH
ODH[RJDPLDOHRWRUJyDOKRPEUHXQDKHWHURJHQHLGDG \ HQWUHFUX]DPLHQWRV D HVFDOD
ELROyJLFDTXHOHSHUPLWLyGHVDUUROORVHYROXtivos nunca alcanzados por sus antecesores.
La sociedad se conform como un espacio
GRQGHKD\OXJDUSDUDODSUHVHQFLDGHXQtercero virtual, la Ley, a la que en principio sus
LQWHJUDQWHVVHVXMHWDQ
Desde las fantasas incestuosas de todo
tipo a su represin y su reaparicin en snWRPDV R HQ WDUHDV VXEOLPDGDV GHVSOHJDGDV
en lo social hay toda una distancia marcada por la prohibicin del incesto. Para sus
SURSyVLWRVODVRFLHGDGWLHQHUHJXODGRVORV
intercambios entre sus miembros, lo que les
est o no permitido hacer.
(Q HO HMHUFLFLR GH OD WDUHD PpGLFD OD
UHODFLyQ PpGLFRSDFLHQWH SXHGH OOHJDU
D WHQHU XQ SRVLEOH VLJQLFDGR LQFHVWXRVR3RUHVRXQDUHJODLPSOtFLWDSURKtEHD
los mdicos atender a los familiares ms
prximos. Con el resto de los pacientes, el
encuadre y el rol profesional preservan la
relacin para que no se contamine ni se cometan abusos.

Laplanche, J. /D6H[XDOLGDG%XHQRV$LUHV1XHYD9LVLyQ

)UHXG67UHVHQVD\RVGHWHRUtDVH[XDO  (Q2EUD&RPSOHWD9,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

V (OGHVDUUROORSVLFRVH[XDOLQIDQWLO

Variaciones sobre
la temtica edpica
/D VDOLGD GHO FRPSOHMR GH (GLSR SODQWHD
SDUDHOQLxRRODQLxDXQDLQQLWDYDULHGDG
GH SRVLELOLGDGHV DOJXQDV GH ODV FXDOHV VH
GHWHFWDUiQ HQ HO DGXOWR FRPR UDVJRV SVLFROyJLFRV PX\ LQWHQVRV TXH PDUFDUiQ VXV
relaciones interpersonales: sentimientos
inconscientes de envidia, rivalidad, celos,
LQVHJXULGDG FXOSD FRQLFWRV DFHUFD GHO
p[LWRHOIUDFDVRHWFpWHUD. Solo a ttulo de
HMHPSOR
$YHFHVGLFXOWDGHVHQHOSHULRGRGHODV
UHODFLRQHV SUHHGtSLFDV WRGD OD HWDSDV OLELGLQDOHV SUHYLDV  DIHFWDQ OD UHVROXFLyQ GHO
FRPSOHMRGH(GLSR/DQLxDTXHKDVHQWLGR
a la madre como fra, rechazante o no disponible para ella, frustrada en sus necesidades de amor y suministros maternos puede
volcarse al padre, prematura e intensamente, en una relacin edpica extremadamente
HURWL]DGD FRQ pO TXH RFXOWD ORV FRQLFWRV
de la relacin con la madre. En un esfuerzo
SRUJDQDUVHODDWHQFLyQH[FOXVLYDGHOSDGUH
puede transformarse en una niita muy seductora, dramtica, demostrativa, aniada,
que busca su atencin todo el tiempo. Estas
FDUDFWHUtVWLFDVQDOPHQWHVHWUDQVIRUPDQHQ
UDVJRV SHUPDQHQWHV &XDQGR DGXOWDV HVWDV
PXMHUHVVHPXHVWUDQHQFLHUWRVHQWLGRPX\
seductoras, femeninas, pero inconscientemente ponen su sexualidad y seduccin al
VHUYLFLRGHORJUDUGHOYDUyQODDWHQFLyQ\HO
amor que no han tenido de su madre. Las
relaciones sexuales adultas con el hombre
se utilizan para obtener vicariamente sumiQLVWURV DIHFWLYRV VHU DOLPHQWDGD DPDGD
DWHQGLGD HQ WpUPLQRV RUDOHV  2WUR GHVWLQR
de este problema puede ser la frigidez.
Una variante del Edipo en el varn:
cuando ha sentido o ha vivido al padre
como ausente y ste no le provee un moGHOR LGHQWLFDWRULR VRVWHQLEOH HO QLxR VH
LQYROXFUD \ VH LGHQWLFD LQWHQVDPHQWH FRQ
ODPDGUHGDQGROXJDUDXQQLxRdelicado o
afeminado. Si adems el varn se ha sentido

73

humillado, abusado o criticado en la relacin con el pap, en especial cuando ste


FRPSLWH FRQ VX KLMR SRU ORV IDYRUHV GH OD
madre, puede sentir dudas acerca de su autoestima, su masculinidad, su competencia
YDURQLO HWFpWHUD 3XHGH QHJDU HVWRV VHQWLPLHQWRV GH VHU DYHUJRQ]DGR \ KXPLOODGR
por el padre con una huida, compensando
H[DJHUDGDPHQWH VX PDVFXOLQLGDG &RPR
adultos se los puede reconocer necesitando
siempre probar su virilidad en conductas
DJUHVLYDV KLSHUVH[XDOHV R GH ULHVJR SHUR
que ocultan su debilidad.
2WURHMHPSORFOiVLFRHQHODGXOWRWDQWR
YDURQHVFRPRPXMHUHVLQYROXFUDUVHUHSHWLGDPHQWH FRQ SHUVRQDV TXH SRU DOJXQD UDzn no estn disponibles o no se pueden
tener. Como una reiteracin de la necesidad
IUXVWUDGDGHORJUDUDPRUGHOSDGUHGHOVH[R
opuesto que nunca se resolvi. Un desenlaFHWtSLFRGHORJUDUHODPRUGHHVHWDQDQKHODGRREMHWRSLHUGHQLQWHUpVGHLQPHGLDWR
y reinician la bsqueda con idnticos resultados.

El rol del objeto en la


sexualidad: la seduccin
Cuando se hace referencia a lo pulsional
en la sexualidad puede suponerse errneamente que se considera su desarrollo casi
FRQLQGHSHQGHQFLDGHOREMHWR6LQHPEDUJR
HQ OD GHQLFLyQ YHU FDStWXOR ,9 se hizo
mencin de las incitaciones ms o menos
encubiertas del mundo adulto... habindose
XELFDGRHOVXMHWRHQHOXQLYHUVRIDQWDVPitico del mundo de los padres. Es tiempo
GHYROYHUDORWURSURWDJRQLVWDHOSURJHQLWRU
TXLHQYDDVHUHOREMHWRDVHUUHSUHVHQWDGR
por el deseo del nio.
De entrada hay que mencionar que el
beb humano est, en el lmite de su prematurez, confrontado con el mundo de los
adultos, con sus deseos y pasiones. Ms
concretamente con los deseos inconscientes
de los padres donde interviene, en especial

74

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

la madre con sus deseos reprimidos procedentes de su propio complejo de Edipo. Reprimidos quiere decir entre otras cosas que
los desconoce conscientemente pero que se
hacen sentir en sus actos y cuidados, de la
misma manera en que los deseos reprimidos
se pueden dar a conocer de manera enmascarada en un acto fallido. Tambin podran
estar resueltos o sublimados.
$~Q DQWHV GH QDFHU HO EHEp HVWDUi VLJQLFDGR GHVGH HO XQLYHUVR SDVLRQDO GH VXV
SDGUHV\WHQGUi\DXQOXJDUDVLJQDGRHQVXV
deseos y frustraciones. Para la madre, con
frecuencia el beb ser el falo del que se
sinti carente y con l recuperar una sensacin de ilusoria completud narcisista, iluVRULDSRUTXHHOEHEpHQVXVLQJXODULGDGQR
har ms que frustrarla demostrndole que
no lo es. Cuando el beb nace la madre se
dedica a sus cuidados, de manera que pueGHQ VXV GHVHRV KDFHUVH PDQLHVWRV )UHXG
KD VHxDODGR TXH OD PDGUH GLULJH VREUH HO
nio sentimientos que brotan de su propia
vida sexual, lo acaricia, lo besa y lo mece
y claramente lo toma como sustituto de un
REMHWRVH[XDOGHSOHQRGHUHFKR4 La madre
se horrorizara probablemente al conocer
esta explicacin. Pero, la madre, cuando
ensea al nio a amar, no hace sino cumplir
su cometido; es que debe convertirse en un
KRPEUHtQWHJURGRWDGRGHXQDHQpUJLFDQHcesidad sexual, y consumar en su vida todo
DTXHOORKDFLDORFXDOODSXOVLyQHPSXMDDORV
seres humanos.5
Tambin se hizo mencin antes de la
LPSRUWDQFLD GHO URO GHO REMHWR HQ OD HWDSD

IbidemSiJ

IbidemSiJ

anal. Finalmente se puede mencionar que


ODVSURSLDVWHQGHQFLDVGHOFRPSOHMRGH(GLpo positivo son reforzadas por el padre, a
TXLHQ YDQ GLULJLGDV HQ IXQFLyQ GH VX SURpia constelacin edpica: la mam preferir
al varoncito y el pap a la nia. En todas
estas situaciones el beb y el nio estarn
prematuramente expuestos a los deseos de
los adultos. En el borde, esta situacin pueGHJHQHUDUVLWXDFLRQHVGHDEXVRVH[XDO(ver
FDStWXOR;;9,, .
6HGHQRPLQDVHGXFFLyQDOHIHFWRTXHOD
VH[XDOLGDGDGXOWDGHPDQHUDODWHQWHR
PDQLHVWDHMHUFHVREUHHOPHQRUHVWLmulando sus deseos.
Si se extremaran estos datos, podra suponerse que la sexualidad del nio viene
WRGDHOODHVWUXFWXUDGDFRPRDOJRSURFHGHQWH
del exterior, por la presencia de la sexualidad
GHOREMHWRSRUODUHODFLyQHQWUHORVSDGUHV\
el deseo de los mismos, que son anteriores
al nio y, en cierta medida, le dan forma.
Pero se debe tener tambin en cuenta todo
lo sealado en torno a la pulsin sexual y
HOSDSHOGHODV]RQDVHUyJHQDV6RORGHHVWD
manera, de la intervencin de sus fuentes
LQWHUQDV\GHODDFFLyQGHOREMHWRVHSXHGH
entender la conformacin de esta poderosa
fuerza que resulta ser la sexualidad, y cuya
presencia se hace sentir en todo y por todo.
7DPELpQVHKDGHMDGRFRQVWDQFLDGHHVDRWUD
fuerza proveniente del Yo que se le opone
por medio de mecanismos de defensa, en
especial la represin.

VI
Teoras sexuales
infantiles

/DPHQWHKXPDQDVHYDGHVDUUROODQGRJUDdualmente por efecto del encuentro entre


los estmulos o impulsos derivados de su
SURSLRFXHUSR SXOVLRQHV \GHODVH[SHULHQFLDVFRQORVREMHWRVGHOPXQGR(VWHHQWUHFUX]DPLHQWRWHQGUiOXJDUHQXQHVSDFLRYLUWXDO QDFLPLHQWR SURJUHVLYR GH XQD HVWUXFtura que ser denominada DSDUDWRSVtTXLFR.
&RPRWRGRHVSDFLRVHOHLPDJLQDQOtPLWHV
uno interior hacia el cuerpo y otro hacia el
mundo externo.

El Yo y sus lmites
En ese desarrollo, el Yo del beb deber
descubrir sus lmites y tendr que hacer las
primeras diferencias entre lo interno y lo H[terno, de lo que es para l Yo y no-Yo. Inicialmente esta discriminacin es precaria o
LQH[LVWHQWH(QHVHSHUtRGRGDOXJDUDODimagen animistaGHOPXQGRSRUHMHPSOR&XDQdo recin comienza a hablar se nombra en
WHUFHUDSHUVRQD/XHJRORVOtPLWHVVHUiQPiV
HVWDEOHVSHURVLHPSUHVXMHWRVDTXHYXHOYDQD
ERUUDUVHWRWDORSDUFLDOPHQWH(QHOVHJXQGR
y tercer ao, el sentimiento de s mismo o self
se incrementa y el nio lo acenta utilizando

el pronombre personal en primera persona,


\RFXDQGRVHUHHUHDVtPLVPR
El cuerpo, como parte sustancial de ese
VHQWLPLHQWRVHKDYXHOWRXQREMHWRGHVLJQLFDFLyQ SDUD VX SHUVRQD GHVGH VLHPSUH
KDVLGRHOOXJDUHQTXHUHJLVWUDH[SHULHQFLDV
GH VDWLVIDFFLyQ \ GHVFDUJDV SODFHQWHUDV GH
tensin a travs de sus diferentes zonas erJHQDV7DPELpQGHGRORU
Como fuente de placer y de dolor, el
cuerpo tiene sus propios reclamos, llama la
DWHQFLyQ VREUH Vt \ VREUH DOJXQDV ]RQDV \
yUJDQRVSULYLOHJLDGRV\VHYDWUDQVIRUPDQGRHQXQREMHWRYDOLRVR\VLJQLFDWLYRSDUD
HO<R (O QLxR WRPD JUDGXDO FRQRFLPLHQWR
de que es un ser humano encarnado.
(O QLxR YD LPDJLQDQGR VX FXHUSR \ HO
de los dems, cmo funciona, cmo se
VLHQWHYLYLHQGRHQpO\TXpFRVDVVXSRQH
contiene su interior.
/RVGLEXMRV\FRPHQWDULRVGHQLxRVGHHVD
edad y aun mayores, muestran que tiene una
LPDJHQ GH FDYLGDG LQWHULRU XQD HVSHFLH GH
caverna recubierta con envoltorios donde ubiFDQyUJDQRVFRQGXFWRVVDQJUHH[FUHPHQWRV
alimentos, bebs, de acuerdo a una anatoma

76

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

fantasmtica. Se acompaa de la sensacin de


estar cerrado y sellado hermticamente, salvo
VXVRULFLRVQDWXUDOHVVHQVDFLyQTXHHVSXHVWD
a prueba con cuanta herida o lesin acontece.
(QWRQFHVH[LJHTXHODPLVPDOHVHDUHSDUDGD
de inmediato, de lo contrario provoca una exSORVLyQHPRFLRQDOTXHQRJXDUGDUHODFLyQFRQ
ODPDJQLWXGGHOGDxR
El lmite corporal es puesto a prueba y
HQDOJRMXHJDQDTXtODVDQVLHGDGHVGHFDVWUDcin, que expresan la amenaza a un cuerpo
FX\D LQWHJULGDG QHFHVLWD VHU VRVWHQLGD FRQ
devocin de totalidad narcisista. En el adulto,
la ilusin de un continente corporal hermticamente cerrado se ver amenazada numerosas veces, en especial cuando se requiera una
RSHUDFLyQTXLU~UJLFD/DDQDWRPtDIDQWDVPitica primitiva puede reaparecer en estados de
JUDYHSDWRORJtDPHQWDORFRUSRUDO
Una paciente joven, emocionalmente
perturbada consultaba con frecuencia
DORWRUULQRODULQJyORJRSRUORTXHHOOD
denominaba IDULQJLWLV, sensacin de
dolor\FRQJHVWLyQde garganta. Peda
WUDWDPLHQWRSDUDXQPDOHVWDUTXHDWULbua a JpUPHQHV. El mdico no siemSUH HQFRQWUDED VLJQRV RUJiQLFRV TXH
avalaran los sntomas pero la mediFDED/RVHSLVRGLRVRFXUUtDQUHJXODUmente despus de mantener relaciones
VH[XDOHV SRU ODV TXH H[SUHVDED XQ
GLVJXVWR PDQLHVWR MXQWR FRQ OD VHQsacin de ser invadida en su interior
SRUHVSHUPDHOHTXLYDOHQWHGHORVJpUPHQHVTXHOHOOHJDEDQDODJDUJDQWD
desde la vagina! En otras oportunidades consultaba cuando tena sensaFLRQHV GH KRUPLJXHR HQ ODV PDQRV \
como presenta TXHLEDDWHQHUFLVWLWLV
consultaba al urlogo.

El deseo de saber
En un perodo ms avanzado de la infancia vemos al nio, como al primitivo, tra-

WDQGRGHH[SOLFDUVH\DYHULJXDUWRGR&RQ
XQ PiV UPH VHQWLPLHQWR GH Vt PLVPR
KDELHQGRVX<RDGTXLULGRXQPD\RUJUDGR
GH FRKHUHQFLD H LQWHJUDFLyQ FXDQGR VDEH
PHMRUTXLpQ es l, su curiosidad se abre a la
PXOWLSOLFLGDGGHORVHQLJPDVTXHHQIUHQWD
En ese momento, el nio se muestra como
XQ LQYHVWLJDGRU XQ FLHQWtFR XQ H[SHULmentador. Tiene una ponderable capacidad
para hacer observaciones y para tratar de
H[SOLFDUVHWRGRORTXHOHUHVXOWDHQLJPiWLco. Su actividad en la vida cotidiana y en
ORV MXHJRV OR PXHVWUD HQ OD E~VTXHGD GHO
porqu de las cosas, cmo funcionan y qu
tienen adentro.
(QSULQFLSLRHOQLxRWLHQGHDGDUVHH[plicaciones con una visin antropomrFD GHO PXQGR D FRPSUHQGHU ORV VXFHVRVGHODYLGDORLQH[SOLFDEOHFRPR
causado por la actividad humana, la
propia o la de algn otro. Es una visin
animista del mundo.
(VXQDSURORQJDFLyQGHFUHHQFLDVHJRFpQWULFDV R GH OD PHJDORPDQtD LQIDQWLO TXH OR
YH\HQWLHQGHWRGRDVXLPDJHQ\VHPHMDQ]D
VLVHGHWLHQHDHVWXGLDUXQiUEROVHSXHGH
sorprender de que tiene brazos pero no piernas; una tormenta es el producto de alguien
HQRMDGR HQ HO FLHOR  $WULEX\H FXDOLGDGHV
humanas a la naturaleza, sus propios deseos a los fenmenos observados. Da forma
y funcionamientos corporales a todo tipo
de cosas. Utiliza en parte la causalidad del
SHQVDPLHQWRPiJLFR
Como muchos de sus conocimientos previos derivan de las observaciones hechas
en experiencias de su propio cuerpo y su
funcionamiento, extiende sus explicaciones
en base a esos conocimientos. Lo que reVXOWDGHVXDIiQLQYHVWLJDGRUHVXQDPH]FOD
FRPSOHMDGHYHUGDGHVLQWXLGDVGHGXFFLRQHV
errneas y explicaciones que le aporta el
mundo de los adultos. Si bien con la edad
HVWDYLVLyQWLHQGHJUDGXDOPHQWHDFRUUHJLUVH
nunca se pierde del todo.

VI 7HRUtDVVH[XDOHVLQIDQWLOHV

Se ha supuesto que en la base de esta acWLWXG LQYHVWLJDGRUD WHPSUDQD GHO QLxR KD\
un componente pulsional, mezcla de la necesidad de aprehender y el placer de ver a
ORV REMHWRV TXH JHQHUDQ FXULRVLGDG 6H OD
denomina pulsin de saber. Cuando la curiosidad se contamina de otras tendencias,
SRUHMHPSORViGLFDVODDFWLWXGLQYHVWLJDGRUDSXHGHLQKLELUVHORTXHUHVXOWDHQJUDYHV
SUREOHPDVGHDSUHQGL]DMHHQHOQLxR

Teoras sexuales infantiles


/RVSUREOHPDVPiVIDVFLQDQWHVGHOPRPHQWRVRQSDUDHOQLxRVDEHUFyPRIXH
HQJHQGUDGRGHGyQGHYLHQH\HOHQLJPD
GHODVGLIHUHQFLDVVH[XDOHV(QHOLQWHQto de darles respuesta ir creando sus
SURSLDV WHRUtDV TXH VH FRQRFHQ FRPR
teoras sexuales infantiles.
La aparicin de otros hermanos, por los
que expresa una franca y a veces encubierta
hostilidad o la posibilidad de que esto ocuUUD OH SODQWHD DO QLxR XQ SULPHU \ PDJQR
SUREOHPD FyPR \ GH GyQGH OOHJDQ SDUD
FRPSDUWLU VX UHLQDGR (V XQ LQWHUURJDQWH
que los adultos suelen escamotear con respuestas fabuladas y que resultan poco crebles. La curiosidad se despierta porque se
ve conmovido en su narcisismo y su pensamiento es puesto a funcionar para evitar
H[SRQHUVHDXQDQXHYDVLWXDFLyQGHVDJUDGDble. La curiosidad retoma el inters por todo
DTXHOORWDQHQLJPiWLFRTXHLPDJLQDRFXUUH
en el interior de la mam y en el dormitorio
de los padres. El descubrimiento de que el
beb se forma dentro del vientre de la madre
lo realiza el nio por s mismo, casi puede
OOHJDU D UHVROYHU HO SUREOHPD \ QXPHURVDV
observaciones prueban que percibe la situacin y se da cuenta de ella.
(QFLHUWRPRPHQWROHRWRUJDXQOXJDUHQ
estas fantasas al padre y a su funcin en
la aparicin de los nios pero no acierta a
saber en qu consiste su intervencin.

77

La escena primaria
1RHVLPSUREDEOHTXHDOJXQDYH]VRUSUHQGD
el acto sexual de los padres, se excite frente
a la escena, vea en ella una cierta violencia y se forme una falsa concepcin sdica del coito. 3HURORPiVIUHFXHQWHHVTXH
se la imagine. El inters se extiende a las
ropas ntimas de los padres, a la aparicin
GH LQGLFLRV GH VDQJUH HQ ODV ViEDQDV D OD
estimulacin no slo visual sino tambin
acstica pues en buena medida son a veces
los ruidos que provienen del dormitorio los
que mantienen la atencin del nio.
/D escena primaria es una fantasa
FUHDGD LQFRQVFLHQWHPHQWH SRU HO QLxR
basada en indicios, circunstancias o
deseos de estar presente durante la reODFLyQVH[XDOGHORVSDGUHV
De manera harto incompleta y distorsionada va acercndose al conocimiento de los
hechos sexuales y de la anatoma corporal y
GHVXVIXQFLRQDPLHQWRVKDVWDOOHJDUDWHQHU
una idea ms cercana a los mismos, sin perder la impronta infantil y fantaseada, aun
de adulto. Las teoras sexuales infantiles,
aqullas por las que los nios se responden
los dilemas que les crea la diferencia de los
VH[RV \ OD SURFHGHQFLD GH ORV QLxRV GHMDQ
XQDPDUFDSDUDVLHPSUH/DLQYHVWLJDFLyQD
que lo conduce su curiosidad se ve frustrada
por las explicaciones a las que recurre y a
errores inspirados por fantasas acerca de su
propia sexualidad.
(QSULPHUOXJDUGHVFRQRFHODVGLIHUHQFLDV VH[XDOHV GHVGH VX YLVLyQ HJRFpQWULFD
entiende que todos los cuerpos humanos o
animales estn hechos de la misma manera
\VRQLJXDOHVSRVHHQXQDFDEH]DGRVEUDzos, dos piernas un pene! Tiene del pene
una especial valoracin porque es sede de
intensas excitaciones y sensaciones placenteras etapa flica YHU FDStWXOR 9 . EnWUHJDGR DKRUD D XQD IUDQFD DFWLYLGDG PDVturbatoria, puede que haya recibido de los

78

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

adultos amenazas directas o encubiertas de


castracin, amenazas que al principio no lo
convencen del todo.
Por observaciones directas de nios pequeos, se conoce que las primeras obserYDFLRQHVGHODVGLIHUHQFLDVJHQLWDOHVSURGXcen reacciones de sorpresa y shock intensos
TXHDSRVWHULRULKDFHQFUHtEOHVODVDPHQDzas previas. Si es un nio el que observa a
la nia, piensa que a ella le falta DOJR (Q
su afn de explicarlo apela a ciertos razonaPLHQWRVORSXHGHKDEHUSHUGLGRDOJXLHQVH
ORSXHGHKDEHUDUUDQFDGRHWFpWHUD,PDJLQD
TXHDOJRVLPLODUSXHGHSDVDUOHDpO3XHGH
experimentar horror al suponer mutilada a
ODPXMHUHOPLVPRKRUURUTXHVHQWLUiFXDQGR GH DGXOWR HQFXHQWUH DOJXLHQ UHDOPHQWH
mutilado o discapacitado o cuando l mismo pueda estar en esa situacin.
Si es la nia la que observa, supone que
HOQLxRWLHQHDOJRTXHDHOODOHIDOWDTXHHVWi
GDxDGDTXHDOJRVHOHKDTXLWDGRRFXOSDD
la madre por traerla al mundo sin terminar.
Como comparte con el nio la elevada valoUDFLyQRWRUJDGDDOSHQHODQLxDPXHVWUDXQD
DFHQWXDGDHQYLGLDSRUDOJRTXHGHVHDWHQHU
\QRWLHQH HQYLGLDGHOSHQH 
3DUD PDQWHQHU OD FUHHQFLD RULJLQDO HO
QLxRVLJXHVRVWHQLHQGRODLOXVLyQGHXQVROR
sexo: o se lo tiene o no, alternativa que se
plantea como flico o castrado. Una posible salida para el varn es falsear, no dar
crdito a sus sentidos, renegar la percepcin
GHORTXHKDYLVWR RQRKDYLVWR \GHVFRnocer la diferencia. Se consuela con que le
va a crecer. O una parte de su mente puede
aceptar la diferencia y otra mantener oculta
XQDIDQWDVtDGHPXMHUFRQSHQHRmujer flica que aparece en los sueos y fantasas de
ORVDGXOWRVRHQODSVLFRSDWRORJtD&XDQGR
la ilusin flica se enfrenta con los hechos
GHODDQDWRPtDHOSUREOHPDVHDJXGL]D
/DGLFXOWDGHQDFHSWDUODSUHVHQFLDGH
OD YDJLQD SRQH GH DOJXQD PDQHUD XQ REVWiFXOR D ODV LQYHVWLJDFLRQHV GHO QLxR TXH
QRVHLPDJLQDFyPRSXHGHODPXMHUTXHGDU
embarazada y la frustracin puede alimen-

tar cavilaciones y dudas que duran toda la


vida desplazada a otros terrenos. Adems,
VXVJHQLWDOHVHOSHQHHQHVSHFLDOHVVHGHGH
muy intensas excitaciones, de oscuros deseos de penetrar con l en algo que por el
momento desconoce.
Asimismo el desconocimiento de la vaJLQD OOHYD D RWUD WHRUtD OD GHO parto anal:
el nio es expulsado como un excremento,
como un beb fecal, lo que hace que los
hombres tambin puedan parir por el ano
y apelando a sus conocimientos corporales
suponer que el embarazo ocurri por imSUHJQDFLyQRUDOSRUDOJ~QDOLPHQWRTXHIXH
LQJHULGR (O SDSHO GHO SDGUH GHO VHPHQ \
de los testculos sern descubrimientos ms
tardos.
Finalmente otra de las teoras que sostiene el desconocimiento parcial del nio lo
lleva a suponer la naturaleza sdica del coito, en base a indicios y observaciones parFLDOHV FRPR XQD SDUWH YLROHQWD \ DJUHVLYD
que vence a otra, como la lucha cuerpo a
cuerpo que el nio tiene con sus compaeURVGHMXHJR/DHVFHQDVH[XDOHQWUHORVSDdres se interpreta con violencia y sadismo,
proveniente en parte de los propios impulVRVDJUHVLYRVGHOQLxR

La sexualidad infantil
en los juegos:
el juego del doctor
(O MXHJR HV XQ PRPHQWR SDUWLFXODUPHQWH
fecundo del desarrollo del nio y de la relaFLyQFRQVXPDGUH(VDOJRGHODQDWXUDOH]D
de un como si que ocupa a nios y adultos.
Es la bsqueda de placer lo que motiva a
MXJDUGHDFXHUGRFRQODWHQGHQFLDSUHGRPLnante de la vida mental.
6LQ HPEDUJR XQD REVHUYDFLyQ PiV
SUHFLVD PXHVWUD TXH ORV MXHJRV LQIDQWLOHV
tienen propsitos serios y de mucho valor
para la vida emocional de los nios: sirven
para elaborar las ansiedades habituales que
acompaan al desarrollo o para recuperarse

VI 7HRUtDVVH[XDOHVLQIDQWLOHV

de situaciones dolorosas o traumticas. Los


nios expresan sus impulsos y emociones
LQFRQVFLHQWHV HQ HO MXHJR GH XQD PDQHUD
ms o menos encubierta, como si se tratara
de un sueo. Tal es el caso de jugar al pap
\ D OD PDPi \ GH MXJDU DO GRFWRU, ambos
PX\OLJDGRVHQWUHVt
6L HO GRFWRU H[DPLQD OD JDUJDQWD GHO
QLxR R OR VRPHWH D XQD SHTXHxD RSHracin, con toda certeza esta vivencia
espantable pasar a ser el contenido
GHOSUy[LPRMXHJR.1
Como el rol mdico est universalmenWHGLIXQGLGRHOMXHJRGHOGRFWRURFXSDFRQ
frecuencia a los nios, que tienen muchas
PDQHUDV GH MXJDUOR (O QLxR MXHJD DOWHUQDtivamente a ser mdico o paciente. A veces
HOMXHJRRFXUUHGHVSXpVGHXQDSHQRVDHQIHUPHGDGRSRUDOJXQDLQWHUYHQFLyQPpGLFD
FUXHQWD(QHVWHFDVRHOMXHJR\VXUHLWHUDcin tienen el propsito de ir aliviando el
efecto traumtico de la experiencia hasta su
desaparicin.
&XDOTXLHUHSLVRGLRVXIULGRSDVLYDPHQte es transformado por el infantil sujeto
HQXQDVLWXDFLyQTXHpOUHSLWHSHURDFtivamente, en un juego.
No es infrecuente ver cmo nios que
SDVDURQ DOJ~Q VXFHVR GHVDJUDGDEOH FRQ HO
mdico, al volver a casa maltratan mdicamente a sus hermanos ms chicos al identiFDUVHFRQVXDJUHVRURFRQVXDJUHVLyQ(O
QLxRLQWURGXFHGHQWURGHVtDOJXQDFDUDFWHUtVWLFDGHODSHUVRQDTXHOHSURGXMRDQJXVWLD
\ DO HMHFXWDU HO URO GH DJUHVRU DVXPLHQGR
VXVDWULEXWRVRLPLWDQGRVXVDJUHVLRQHVSDVD
de persona amenazada a ser la que amena]D 7DPELpQ VH YHQJD VREUH XQ RWUR GH OD
experiencia sufrida.
3HURQRHVpVWHHO~QLFRVLJQLFDGRGHO
MXHJR2WUDVYHFHVHOMXHJRGHOGRFWRUGHORV

79

nios se ocupa en especial del equivalente al


examen fsico que hace el mdico: se ocupa
GHLQVSHFFLRQDUH[SORUDUORVRULFLRVGHVQXGDUVH\WRFDUORVJHQLWDOHV3RUORWDQWR
tratan de satisfacer su curiosidad sexual,
que les est prohibida por los mayores.
Haciendo de mdico, a quien supuestamente le est permitido ver y conocerlo
todo, el nio elude las prohibiciones y al
mismo tiempo los sentimientos de culpa liJDGRVDVXWUDQVJUHVLyQ/DVIDQWDVtDVVREUH
el coito y el embarazo, los misterios de la
diferencia de sexos y el nacimiento de los
EHEpVDSDUHFHQEDMRIRUPDVGLVIUD]DGDVHQ
HOMXHJR\HQODLGHQWLFDFLyQGHOQLxRFRQ
DOJXLHQTXHVXSRQHsabe de esas cosas, no
slo por ser adulto sino adems por ser mGLFR $OJXQDV YHFHV OD enfermedad en el
MXHJRSXHGHUHSUHVHQWDUHOHPEDUD]RGHOD
madre, sobre la que recae el deseo de curacin.
El nio se muestra apasionadamente
involucrado en su curiosidad sexual y el
MXHJRGHOGRFWRUOHVLUYHSDUDEODQTXHDUORV
sentimientos de culpa que le acarrea. Ms
tarde, la curiosidad sexual sufrir las consecuencias inevitables del olvido, pero en
parte retornar sublimada para que en el
adulto mdico no sea culposa y prohibida
VLQRTXHSXHGDHMHUFHUVHFRPRXQDQHFHVLdad imprescindible del acto mdico.
La concepcin sdica del coito reapaUHFH HQ ORV REMHWRV GHO MXHJR MHULQJDV
termmetros, cuchillos, enemas, etctera,
utilizados como instrumentos flicos para
SHQHWUDU FRUWDU H[SORUDU FXDOTXLHU RULFLR
HQIRUPDYLROHQWD2WUDVYHFHVODDJUHVLyQ
VHHMHUFHVREUHXQDPXxHFDTXHSXHGHSHUGHU VXV PLHPEURV R OOHJDU D SHUHFHU HQ OD
intervencin TXLU~UJLFD, que es una clara
DOXVLyQDHMHUFHUDFWLYDPHQWHODFDVWUDFLyQ
o evitar sobre s sus temidos efectos.
(QRWUDPDQLIHVWDFLyQGHOMXHJRHOQLxR
se ocupa de limpiar al enfermo, lo baa, lo
alimenta y controla sus evacuaciones. Le

)UHXG60iVDOOiGHO3ULQFLSLRGH3ODFHU  (Q2EUD&RPSOHWD;9,,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

80

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

hace tomar remedios, le toma la temperatura y lo cuida como a un beb. Lo asiste


en las mltiples modalidades que recuerdan
claramente los cuidados que recibi de la
madre en otros tiempos y que reproduce a
WUDYpV GH XQD LGHQWLFDFLyQ FRQ HOOD 0Xchos de estos cuidados que fueron vividos
FRPRPiJLFRVHQVXPRPHQWRUHLWHUDQHQ
HOMXHJRHVDPDJLD(OPpGLFRDOTXHMXHJD
el nio representa al padre y tambin a la
madre primordial.
El imaginario popular retiene estos dos
DVSHFWRVGHULYDGRVGHODVH[SHULHQFLDV
infantiles en la funcin mdica: la proWHFFLyQ GH OD DXWRULGDG SDWHUQD \ OD
magia de los cuidados maternos.
De esta manera se pasa insensiblemente
GHOMXHJRGHOGRFWRUDOGHPDPi\SDSiFRQ
el que los nios parecen entretenerse tanto:
MXJDUDHVWDUHQIDPLOLDKDFHU\FULDUQLxRV
,PLWDQDORVSDGUHVLPDJLQDQFyPRKDFHQ
en la intimidad y por tanto satisfacen su curiosidad y la que les despierta el dormitorio, las cosas que ocurren en l y los ruidos
que de l provienen a la noche. Los nios
MXHJDQDOWHUQDWLYDPHQWHDHVWHMXHJRTXHD
veces asume caractersticas sdicas, y al del
doctor.
&XDQGRMXHJDDOPpGLFRHOQLxRVHFRORFDHQHOOXJDUGHOSDGUHGHPRVWUDQGRTXH
QROHWHPHTXHKDOOHJDGRDVHUWDQIXHUWH
tan poderoso y tan cruel como l. Disminuye as el temor que le tiene, en especial su
DQJXVWLDGHFDVWUDFLyQORVWHPRUHVDVHUKHrido, violado o amenazado por el padre.
&RPRORVXJLHUH6LPPHO2, autor de un imSRUWDQWHWUDEDMRVREUHHOWHPDHOQLxRSUHHUHVHUPpGLFRHQOXJDUGHSDFLHQWHHQRWUDV
palabras ser activo ms que pasivo. A travs
GHLGHQWLFDUVHFRQHOSDGUHPpGLFRQRVyOR
supera su miedo hacia ste, sino siente que
puede acercarse a su madre, que adquiere poder sobre ella. Tambin se siente omnipotente

y omnisciente como l, con lo que borra iluVRULDPHQWHODVSHQRVDVGLIHUHQFLDVJHQHUDFLRnales y atena sus propios sentimientos de inIHULRULGDG(QORVMXHJRVLQIDQWLOHVVHSXHGHQ
detectar fcilmente estos temas.
(QHOMXHJRGHOGRFWRUHQWRQFHVHOLQIDQWHGRPLQDH[SHULHQFLDVWUDXPiWLFDVJUDWLFDDOJXQRVGHVXVLPSXOVRVUHSULPLGRVH
LGHQWLFiQGRVH FRQ ORV PD\RUHV VH VLHQWH
fuerte y omnipotente como ellos, superando su sentimiento de indefensin y desvalimiento. Pero cuando como adulto cae enfermo, tambin reaparecen esos sentimientos y la relacin mdico paciente tiende a
estructurarse sobre ese fondo de poder y
RPQLVFLHQFLDTXHHOSDFLHQWHRWRUJD\HVSHra que el mdico asuma.
7DPSRFRHOWHPRUGHMDGHHVWDUSUHVHQte. El temor al mdico en el adulto es un
sentimiento fcilmente detectable. Impide
que se lo cuestione o se trata de no contrariarlo porque no se lo puede tolerar como
HQHPLJR (O PpGLFR QR HV VyOR OD SHUVRQD
que ayuda sino tambin la que amenaza, en
especial en aquellas situaciones donde la
enfermedad tiene para el paciente un claro
VLJQLFDGR GH FDVWLJR SRU VHQWLPLHQWRV GH
culpa. Con el poder que el paciente le atribuye inconscientemente, el mdico puede
conocer las faltas que el paciente se imputa
\VHUFDVWLJDGRSRUHOODV
En resumen, la otra escenaGHOMXHJRGHO
GRFWRUPXHVWUDDOQLxRMXJDQGRWDPELpQDO
pap y la mam pero alrededor de una tarea,
ODWDUHDPpGLFDWDOFRPRpOVHODLPDJLQD
Participan todas las tendencias y las fantaVtDVTXHLQWHUYLHQHQHQHOFRPSOHMRGH(GLpo. La repeticin de la llamada escena primariaLGHQWLFDGRHOmdico con el padre
y el paciente con la madre, pasando de la
VLWXDFLyQGHVDJUDGDEOHGHVHUWHVWLJRSDVLYR
a la de tener un rol activo, como adulto y
FRPRPpGLFR(OMXHJRSXHGHWDPELpQJUDWLFDUDTXLHQWLHQHXQUROSDVLYRHOOXJDU
de la madre en la escena primaria.

6LPPHO(7KHGRFWRUVJDPHLOOQHVVDQGWKHSURIHVVLyQRI0HGLFLQH,QW-RI3V\FKRDQ  

VI 7HRUtDVVH[XDOHVLQIDQWLOHV

Pero hay otro aspecto que merece ser tenido en cuenta. Muchos adultos continan
FRPRVLHVWXYLHUDQMXJDQGRDOGRFWRUVRQ
ORV TXH DFRQVHMDQ GDQ UHFRPHQGDFLRQHV
PpGLFDVVXJLHUHQGLHWDVUHPHGLRVHWFpWHra, a los dems, pero rara vez consultan. Estn literalmente al da con cuanta informaFLyQGHGLYXOJDFLyQPpGLFDDSDUHFH(QHO
MXHJRSHURFRPRDGXOWRVVLJXHQHYLWDQGR
asumirse como pacientes para eludir sentimientos de indefensin cuando los amenaza
DOJXQDHQIHUPHGDGDSHODQGRDODDXWRFXUD
Con llamativa frecuencia los mdicos tambin tienden a tratarse a s mismos y a automedicarse, por lo menos inicialmente.
Otro desarrollo posible: cuando la identiFDFLyQFRQODJXUDPpGLFRSDWHUQDHVWDQ
fuerte que entra en competencia y rivalidad
FRQHOPpGLFRTXHORDVLVWHJHQHUDQGRWRGR
tipo de enfrentamientos a veces abiertos o
ms a menudo encubiertos. En estos casos
el paciente se atrinchera en la postura de que
QDGLHPHMRUTXHpOPLVPRVDEHFyPRWUDWDUlo1XQFDGHMDUiGHVHUVXSURSLRPpGLFR
8QD OHMDQD UHPLQLVFHQFLD GHO MXHJR GHO
GRFWRU HQ HO DGXOWR DVt FRPR HO MXHJR HQ
los nios es una respuesta a situaciones penosas o traumticas efectivamente vividas,
DOJXQDVYHFHVHOVXMHWRUHSLWHFRPSXOVLYDmente episodios mdicos a los que impulsan efectivamente una extraa mezcla de
azar y necesidad:
Un mdico pasaba episodios verdaderaPHQWH GUDPiWLFRV D ORV TXH FRQWULEXtD
MXJDQGRDOGRFWRUGHVtPLVPR (QFRQWUiQGRVHGHYLDMHVRORHQHOH[WUDQMHURHQ
una visita social a un colega aprovech
SDUDKDFHUVHH[DPLQDUXQnevus. El coleJDSRUVXSXHVWRORH[WUDMR\ORVSULPHURV
hallazgos sugirieron la posibilidad de un
melanoma. Durante das vivi en un estaGRGHPi[LPRWHUURUVRORDLVODGRKDVWD
TXHVHDFODUyHOGLDJQyVWLFR 7UDEDMDEDHQHOKRVSLWDOGHPDQHUDTXHXQDYH]
SRUXQDWRVTXHQRVHFDOPDEDpOPLVPR
VH KL]R KDFHU XQDV SODFDV GH WyUD[ \

81

FRPRHOUDGLyORJRQRHVWDEDODVUHWLUy
GHODFXEHWD\GHWHFWyXQDPDQFKDHQOD
LPDJHQSXOPRQDUFX\DYLVLyQOROOHYyDO
margen de la lipotimia. Una nueva placa, esta vez con el radilogo, demostr
TXH VyOR HUD XQD LPDJHQ VREUHLPSUHVD
SUREDEOHPHQWHGHOSH]yQHQHOHQWUHFUX]DPLHQWRGHGRVFRVWLOODV 8QDOLJHUD
GLFXOWDG SDUD UHVSLUDU SRU OD QDUL] OR
OOHYy D KDFHUVH SODFDV TXH PRVWUDEDQ
XQ VHQR YHODGR SUREDEOHPHQWH SRU XQ
SyOLSR&RQVXOWyDYDULRVDPLJRVKDVWD
TXHVHFRORFyHQXQDVLWXDFLyQGRQGHOD
nica posible salida era la operacin del
plipo, de naturaleza bastante cruenta e
innecesaria. Por suerte, se pudo evitar a
tiempo. El malestar desapareci en pocas
VHPDQDV(QFDGDXQRGHHVWRV\YDULRV
episodios ms, MXJDEDal doctor mientras
evitaba los mdicos, creaba situaciones
dramticas para l, a veces peligrosas.
3DUHFtDTXHSDUWHGHOMXHJRFRQVLVWtDHQ
el alivio de poder salir de ellas.
Debe quedar bien en claro que el ejercicio de la Medicina no es un juego ni para el
mdico ni para el paciente. Pero se mueven
en la relacin entre ambos pasiones e impulsos que participan de la misma desde otro
escenario. Mltiples indicios de su presencia fantasmtica se percibirn en esa relaFLyQ(OMXHJRGHOGRFWRUGHORVQLxRVSRQH
en escena esos sentimientos y da cuenta de
la procedencia de los mismos desde los propios componentes de la sexualidad infantil,
HQHVSHFLDOORVGHOFRPSOHMRGH(GLSR

Los sentimientos
de compasin y el mdico
Es interesante observar cmo en ciertos moPHQWRVHOMXHJRGHOGRFWRUDVXPHRWURFDUiFWHUHOQLxRSDUHFHDQJXVWLDGRLQTXLHWRVXIUH
inconscientemente por las consecuencias de
VX DJUHVLyQ SDUHFH DSHQDGR \ GRORULGR \ HO
MXHJRPXHVWUDVXQHFHVLGDGGHUHSDUDURUHSR-

82

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

ner lo daado a travs de la posibilidad que le


RWRUJDHOUROPpGLFR4XLHUHDOLYLDUHOGRORU
suturar heridas, curar enfermedades, etctera. Aparecen los sentimientos de compasin
por el otro que sufre y a quien hay que ayudar
SDUDUHFXSHUDUVH/DFRPSDVLyQHVWiOLJDGDD
sentimientos de culpa por impulsos destrucWLYRV DFWXDGRV R LPDJLQDGRV \ VXSRQH XQD
LGHQWLFDFLyQFRQHORWURTXHHVHOGHVWLQDWDULR
GHODDJUHVLyQUHDORIDQWDVHDGD
Ha sido dicho que el rol mdico apareFLy DQWURSROyJLFDPHQWH HQ OD KLVWRULD KXmana cuando el hombre primitivo fue capaz
GHFRQWHQHUVXDJUHVLyQHLGHQWLFDUVHFRQ
la vctima por compasin. Los sentimientos
compasivos son esenciales en la Medicina y
esto lo reconocen los propios mdicos. En
relacin con la experiencia del Internado
Mdico, dice el Dr. R. Pullen:
/D FXDOLGDG PiV JUDQGH TXH HO HVWXdiante debe desarrollar es la compasin
SRU HO HQIHUPR HO DLJLGR HO TXH VXIUH1LQJ~QDWULEXWRLQGLYLGXDOHVPiV
GHPDQGDQWH PiV GLItFLO GH DGTXLULU \
PiV H[LJHQWH GH VRVWHQHU TXH HO OD]R
TXHH[LVWHHQWUHSDFLHQWH\PpGLFR.3

Medicina no parece incluirla entre sus preRFXSDFLRQHV3XHGHOOHJDUDFRQVLGHUDUODHQ


ORVFRQWHQLGRVDVLJQDGRVDFLHUWRVWHPDVGH
SDWRORJtD SVLTXLiWULFD R IRUHQVH SRU HMHPplo las aberraciones o perversiones o en la
consideracin que le presta a las enfermeGDGHV GH WUDQVPLVLyQ VH[XDO 6LQ HPEDUJR
otros hechos de la Medicina requieren que la
sexualidad sea pensada desde la perspectiva
DPSOLDGDVXJHULGDHQFDStWXORVDQWHULRUHV
D (QOD0HGLFLQDDYHFHVHVWiSUHVHQWHOD
idea de que el paciente dispone de una
VHULHGHDSDUDWRV\PRQWDMHVELROyJLFRV
perfectamente calibrados en la salud y
que se descomponen en la enfermedad.
No se hace intervenir a la vida mental
ni a su participacin en los procesos de
salud y enfermedad. Falta el TXLpQ de la
conducta y esto requiere de una concepcin del paciente como una persona, de
XQ<RDFDUJRTXHVHKDHVWUXFWXUDGRHQ
estrecho contacto con las demandas pulsionales. Entonces, el desarrollo psicosexual no puede estar excluido.

E  /D HOHFFLyQ GH REMHWR GH DPRU WLHQH HQ


HOVXMHWRXQDODUJDKLVWRULDTXHGHSHQGH
La compasin por su paciente es un asde sus elecciones previas en consonanpecto esencial de su tarea pero si emana de
cia con su desarrollo psicosexual y con
abrumadores sentimientos de culpa puede
la manera con que aspira recrear situaDIHFWDUOR JHQHUDQGR LPSXOVRV UHSDUDWRULRV
ciones de placer y bienestar. Determina
desmedidos e irracionales, como el que se ha
DTXLpQVHDFHSWD\VHUHFKD]DVHDPD
denominado furor curandis. Tambin, si sus
o se odia, se confa o desconfa. En su
LPSXOVRV DJUHVLYRV QR HVWiQ DGHFXDGDPHQmomento, la eleccin de mdico y la
WH LQWHJUDGRV ORV P~OWLSOHV SURFHGLPLHQWRV
relacin con l estar condicionada por
FUXHQWRVDORVTXHORREOLJDVXSURIHVLyQVHmuchas razones conscientes e inconsUiQSDUDpOIXHQWHGHFRQLFWR\VXIULPLHQWR
cientes pero la misma slo se podr sostener en funcin de esa historia previa...
y de la actitud del mdico.
Importancia del tema de la
sexualidad para la Medicina F /DUHODFLyQPpGLFRSDFLHQWHHVXQYtQFXORGRQGHVHPDQLHVWDQORVFRPSRQHQWHV
Cuando la sexualidad es considerada desemocionales de la transferencia y conGH HO SXQWR GH YLVWD YXOJDU R FRUULHQWH OD
tratransferencia. No son otra cosa que
3

Roscoe Pullen. The Internship6SULQJHOG,OOLQRLV&KDUOHV&7KRPDVSiJLQD

VI 7HRUtDVVH[XDOHVLQIDQWLOHV

83

aspectos del pasado en el presente. En H /D0HGLFLQDWUDEDMDFRQHOFRQFHSWRGH


buena medida participan los impulsos y
FXHUSRELROyJLFRSHURHQUHDOLGDGHQVX
deseos de la sexualidad infantil sin que
prctica se enfrenta permanentemente
mdico y paciente sean conscientes de
FRQXQFXHUSRHUyJHQRTXHQRHVSRVLEOH
los mismos, aunque sientan la plenitud
comprender sin tener en cuenta el conde sus efectos.
cepto de sexualidad. Estn naturalmente
La relacin mdico paciente estar exHQMXHJRODQRFLyQGHLPDJLQDULRFRUSRpuesta a las alternativas pasionales y
UDO OtPLWHV FRUSRUDOHV ]RQDV HUyJHQDV
reclamos de amor encubiertos en la
cuerpo deseante, etctera.
PDQLIHVWDFLyQGHVtQWRPDV\H[LJHQFLDV
El Psicoanlisis sac a la luz esa anatode cuya naturaleza libidinal caben poPtD VXEMHWLYD R IDQWDVPiWLFD 3RU RWUD
cas dudas. Los deseos y demandas del
parte, el examen fsico pondr al mdico
paciente estarn permanentemente en
y al paciente en condiciones de explorar
escena, explcita o implcitamente y hay manipular el cuerpo, contacto que moblar de deseos es referirse a sexualidad
vilizar en ambos deseos cuya naturaleinfantil. Los reclamos que un paciente le
]D VHQVXDO VHUi UHJXODUPHQWH FRQWHQLGD
hace al mdico pueden parecer adultos
por el encuadre profesional que permite
pero a veces conllevan un contenido lala tarea mdica.
WHQWH GH RULJHQ LQIDQWLO TXH HQ DOJXQRV
casos pueden alcanzar una dimensin I  (O WRPDU FRQRFLPLHQWR GH ODV GLIHUHQpsictica. Muchas de las querellas por
cias sexuales corporales supone un
mala prcticaSXHGHQWHQHUHVWHRULJHQ
proceso cuya elaboracin atraviesa
ansiedades muy intensas vinculadas
G  (Q RFDVLRQHV SXHGHQ VXUJLU HQ OD UHODcon la amenaza de castracin, ansiecin mdico paciente, por efecto de una
dades que quedan incluidas en el reactitud seductora proveniente de uno
JLVWURFRUSRUDOGHO<RFRPRXQSRVWHo de ambos, sentimientos abiertamenULRUSHOLJURSDUDVXLQWHJULGDG\HQOD
te erticos, compartidos o no.4 Cuando
IRUPDFRPRGHDKRUDHQPiVVHGLEXMH
HQ DOJXQD FLUFXQVWDQFLD VH SDVD D XQD
VX DQDWRPtD LPDJLQDULD ,QJUHVDUiQ
abierta erotizacin de la tarea no hace
inevitablemente en exploraciones y
ms que mostrar por va de excepcin
manipulaciones corporales mdicas,
los componentes latentes de la sexualiVREUHWRGRTXLU~UJLFDV
GDG HQ MXHJR +DELWXDOPHQWH IUHQWH D
la actitud francamente seductora de una J (OSUREOHPDGHODUHODFLyQmente-cuerpaciente, el mdico puede responder con
po WDQ DQWLJXR FRPR LUUHVXHOWR SXHun intenso malestar personal, sufrir un
GH VHU DERUGDGR HQ PHMRUHV WpUPLQRV
VHULR FRQLFWR LQWHUQR TXH OR DPHQD]D
cuando se incluye el concepto de pulen su identidad personal y mdica.
sin PHFDQLVPR TXH H[SUHVD HO JUDOtras veces, puede pasar al acto y comdo de la demanda que el cuerpo hace
prometerse en relaciones sexuales abiersobre el Yo para que ste d cuenta de
tas. Cuando esto ocurre, los efectos son
la misma. El Yo, adems, est relaciodeteriorantes para la tarea que ambos
QDGRFRQORVREMHWRV&RQHOFRQFHSWR
comparten, en un sentido similar a conde pulsin se trasciende al nivel estricVXPDUHOLQFHVWRVHYLRODXQD/H\ GLFKR
tamente humano sin desprenderse del
HQVHQWLGRpWLFR VHGHVWUX\HODWDUHD
nivel corporal.
4

)UHXG63XQWXDOL]DFLRQHVVREUHHO$PRUGH7UDQVIHUHQFLD  (Q2EUDV&RPSOHWDV;,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

84

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

K (O3VLFRDQiOLVLVPXHVWUDTXHORVVtQWRble para la satisfaccin. La existencia y


mas de las neurosis son realizaciones
la frecuencia de las perversiones sexuales
de deseos sexuales, de procedencia
PXHVWUDQTXHH[LVWHXQDJUDQYDULDELOLGDG
infantil y que cuando estn claramenHQFXDQWRDODHOHFFLyQGHREMHWRVH[XDO\
te estructurados requieren tratamiento
en cuanto al modo de utilizarlo para loHVSHFtFR 3HUR ORV DVSHFWRV QHXUyWLJUDUODVDWLVIDFFLyQ
cos de la conducta normal aparecen reJXODUPHQWH HQ OD FRQVXOWD PpGLFD /D
En general, por las cualidades con las
expresin de los sntomas por parte del
TXHVHDVRFLDODVH[XDOLGDG DOJRVXFLR
paciente acarrea demandas infantiles y
\YHUJRQ]DQWH ODHQWUHYLVWDPpGLFDHOXdeseos insatisfechos que van a compliGHORVWHPDVUHIHULGRVDODYLGDVH[XDO
car inevitablemente la tarea del mdidel paciente.
FR /RV SDFLHQWHV H[LJHQ DPRU DWHQcin, proteccin, exclusividad, pero M  $FWXDOPHQWH HO WHPD GH OD LGHQWLGDG
tambin ser rechazados, maltratados o
sexual se plantea en numerosas circunsDJUHGLGRV
tancias en las que el mdico es llevado a
intervenir profesionalmente. Para poner
L  /D FOtQLFD VH HQIUHQWD FRQ VLWXDFLRQHV GH
un caso extremo, el llamado transexual
transicin entre la sexualidad normal y
primario se siente por errorDORMDGRHQ
la perversa: aparicin de perversiones
un cuerpo que sexualmente no le correstemporales cuando resulta imposible una
SRQGHVLQTXHVHOHGHWHFWHQLQJXQDDQRsatisfaccin habitual, actividades que
PDOtD RUJiQLFD TXH OR MXVWLTXH +DFH
preparan el coito como placer prelimiestallar el criterio meramente anatmico
nar, las mismas que se encuentran en las
RJHQLWDOFRQTXHSUHWHQGDHQWHQGHUVHOD
perversiones como condicin indispensasexualidad.

VII
El Yo, estructura
y funcionamiento (I)

En captulos anteriores se hizo una resea


de la presencia de las pulsiones sexuales
como determinantes del desarrollo mental.
Se demostr que OD VH[XDOLGDG FRQVWLWX\H
originariamente el eje pulsional del mismo.
Se mencion tambin la presencia de otras
fuerzas o poderes psquicos, los que a manera de GLTXHV tratan de contener o imponer a las pulsiones ciertas transformaciones
DVFR SXGRU YHUJHQ]D WDE~ GHO LQFHVWR
PRUDOLGDG (OQ~FOHRGHHVDVIXHU]DVFRQVtituyen el Yo que mantiene relaciones bsiFDPHQWHFRQLFWLYDVFRQHOSRORSXOVLRQDO
(O <R HV HO SROR SHUVRQDO GHIHQVLYR
D YHFHV UDFLRQDO GHO VXMHWR &RQWUDVWD
con el polo pulsional, impersonal, pasional, irracional.
ste es el momento de ocuparse un poco
ms en detalle del Yo, de su estructura y funcionamiento. La idea de un Yo tiene instalaGDHQVXFHQWURODPDUFDGHORSHUVRQDO mi
persona  GH OD LQWHULRULGDG mi intimidad 
ODVXEMHWLYLGDG m mismo <RHVHOWpUPLQR
SRUHOTXHHOVXMHWRVHGHQRWDDVtPLVPR(Q
ODYLGDFRWLGLDQDGHVLJQDSXUD\VLPSOHPHQte al individuo en primera persona.

(O <R HV VXMHWR SRU RSRVLFLyQ D REMHWR


como experiencia interior a H[WHULRU. Pero a
VXYH]VLHQGRVXMHWRHO<RVHWRPDDVtPLVPRFRPRREMHWRHQODPHGLGDHQTXHWLHQH
conciencia de s. El Yo deviene parcialmente
consciente de s mismo y de sus contenidos
fundamentalmente por la operacin del lenJXDMHVHUHHUHDVtPLVPRFRPRDXQREMHto. Puede hablar acerca de su hablar, pensar
acerca de lo que est pensando, darse cuenta
GHORTXHSHUFLEHRVLHQWH\DVt3RUHMHPSOR
(VWDED <R SHQVDQGRFRPR <R PHVHQWtD
con relacin a estudiar Medicina.
En sentido amplio, el Yo se asume como
representante de los intereses, de las necesidades de toda la persona y del intercamELR FRQ VXV VHPHMDQWHV 3DUHFH UHVSRQGHU
por la totalidad. El Yo se experimenta a s
mismo, es aproximadamente el s mismo,
el self GH ORV DQJORVDMRQHV (O<R SHUFLEH
siente, interpreta, recuerda y responde a las
experiencias que le toca vivir, incluyendo
sus propias vivencias corporales.
3RUHMHPSORHO<RHVODLQVWDQFLDTXH
WUDPLWDLQWHUQD\H[WHUQDPHQWHODVDODUPDVFRUSRUDOHVSDUDVHUH[SUHVDGDVDO
mdico en calidad de sntomas.

86

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

+D\ QHFHVDULDPHQWH DPELJHGDGHV HQ


HVWDGHQLFLyQGHO<RTXHDSXQWDQDOQ~FOHR
GHVXSUREOHPiWLFD8QDSULPHUDDPELJHdad: HOUHSUHVHQWDUDXQDSDUWH\DVXYH]DO
WRGRHOHVWDUHQUHODFLyQFRQORVREMHWRV\
a su vez, considerarse a s mismo como un
objeto. Tambin situarse en esa doble condicin en relacin con el cuerpo: HO<RHVHO
FXHUSR\DVXYH]ORUHSUHVHQWD.
(VWR FRQGXFH D XQD VHJXQGD DPELJHdad. En el sentido amplio del trmino, el Yo
aparece como el centro de todas las expeULHQFLDVGHOVXMHWR\DFDUJRGHHOODV3HUR
el descubrimiento de lo inconsciente pone
de relieve que el Yo es slo parcialmente
consciente, est descentrado del ncleo de
las experiencias inconscientes y a menudo
a merced de ellas. Se ilusiona creyndose
dueo de s mismo pero no lo es.
(O<RQRORHVWRGRQLHVWiDFDUJR GH
todo, pero se asume como el todo. Est diYLGLGR\HQGLVFRUGLDFRQVLJRPLVPR(VWi
vinculado con otros tres sectores con los
TXHDYHFHVHQWUDHQFRQLFWR(VWRVRWURV
VHFWRUHVVRQ ODVGHPDQGDV\UHVWULFFLRnes que la realidad y el mundo H[WHULRU le
SODQWHDQTXpKDUiFRQHOODV"LJQRUDUODV
R PRGLFDUODV" DGHFXDUVH R DGDSWDUVH"
KXLURHQIUHQWDUODV" ODVXUJHQFLDVGHVXV
propias pulsiones a las que est expuesto y
de las que no puede escapar. Frente a este
DQFRLQWHUQRFXHQWDFRQODVHxDOGH angustia para alertarse y una variedad de defensas
TXHVHPHQFLRQDQPDVDGHODQWH\ FRQODV
H[LJHQFLDVTXHOHSODQWHDQORVLGHDOHV\ORV
valores de su propia conciencia o 6XSHU\y.
(O <R HVWi HQ DUPRQtD R HQ FRQLFWR FRQ
esas otras partes y las ms de las veces lo
desconoce. Es en su condicin de referente
PDQLHVWRGHODSHUVRQDHQVXFDUiFWHURcial y a su vez descentrado de sus motivaFLRQHVLQFRQVFLHQWHVTXHOOHJDDODFRQVXOWD
mdica. Es importante saber que
(O<RTXHVHSUHVHQWD\KDEODHQODFRQVXOWDQRHVVLHPSUHHOGXHxRGHVtPLVPR
QLHVWiWRWDO\DEVROXWDPHQWHDFDUJRGH

VXVLWXDFLyQ5HVSRQGHSRUpO\SRUHO
UHVWRGHODVRWUDVSDUWHVDODVTXHHVWi
HQIUHQWDGR \ D ODV TXH D PHQXGR TXHda sometido. Solo conoce parcialmente
sus motivaciones.
Esto explica al mdico que escucha porqu a veces percibe discrepancias entre lo
que el paciente dice y lo que hace, entre lo
que dice una vez y lo que dice otra, entre
lo que QRGLFH\ parece decir3RUHMHPSOR
DTXpOTXHGHHQGHDSDVLRQDGDPHQWHSDUDVt
una postura tica a ultranza, que denuncia
las faltas de los dems, mientras relata sin
escrpulos su doble vida amorosa.
En esto hay una invitacin al mdico a
escuchar, ms all de lo que dice el Yo Rcial del paciente, lo proveniente del inconsciente. Pero con una nota de prudencia: recordar que si el paciente es enfrentado con
ORTXHSDUHFHGHFLU\QRGLFH, puede que lo
UHFKDFHDLUDGDPHQWH LQWHUYLHQHQlas resistenciasDODWRPDGHFRQFLHQFLD 

Estructura
y funciones del Yo
$OJXQDGHODVIXQFLRQHVGHO<RTXHORUHODcionan con el medio son:
D ODDGTXLVLFLyQJUDGXDOGHFRQWUROYROXQtario sobre la musculatura, control motor que le acerca autonoma y posibilidad de desplazamiento para alcanzar lo
que necesita.
E  IXQFLRQHV sensoperceptivas que le irn
informando de las posibilidades y riesJRV GHO PHGLR DPELHQWH OD LPSRUWDQWH
cualidad de concienciaTXHVHOHDJUHJD
y la posibilidad de atencin que el Yo
les presta o que no les presta.
F LUFRQWDQGRFRQXQDUFKLYRGHKXHOODVGH
las experiencias ya vividas y que le permitirn por lo menos la posibilidad de la
IXQFLyQGHODPHPRULD\GHODSUHQGL]DMH
ORVUHFXHUGRVPiVWHPSUDQRVVRQORVGH

VII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR ,

las primitivas experiencias de satisfacFLyQ 


G  HO GHVDUUROOR GH afectos que utilizar
como seales de comunicacin para l y
para los dems.
H LUJUDGXDOPHQWHPRGLFDQGRHOWRGRSRderoso principio de placer en el principio de realidad. Inicialmente la actitud
del primitivo Yo hacia el medio y los
REMHWRVSDUHFHGHFLUTXLHURORTXHQHcesito, lo quiero ya, lo quiero como sea,
hasta lo puedo alucinar. Esa tendencia
VH WHQGUi TXH LU PRGLFDQGR GH IRUPD
JUDGXDOFRQHVER]RVSULPLWLYRVGHSHQsamiento: quiero pero puedo esperar,
me puedo conformar con otras cosas,
con lo disponible, con lo que pueda encontrar.
I ODDSDULFLyQGHXQDSDXVDHQWUHVXVQHcesidades apremiantes y la satisfaccin,
entre deseos y alucinacin, para que en
DXVHQFLDGHOREMHWRGHVHDGRVXUMDODFDpacidad de simbolizar y con ella la funcin del pensamiento. El pensamiento
reemplazar a la alucinacin, contendr
ODVXUJHQFLDV\D\XGDUiDXWLOL]DUHOPHGLRSDUDHQFRQWUDUFRQWLHPSRDOJRSDrecido a lo que se necesita. La capacidad
para pensar alcanzar su plenitud con el
acceso a la palabra y la adquisicin del
lenguaje, el medio de comunicacin humano por excelencia.
Todas estas funciones del Yo comienzan de una manera primitiva, rudimentaria
y evolucionan, maduran en la medida que
el nio crece y es sostenido en un vnculo
VLJQLFDWLYR

87

estrecha que se establece entre el Yo y el


cuerpo permite hablar de un <R FRUSRUDO
YHUFDStWXOR9,,, .
Ms all de las controversias acerca del
momento de su aparicin, el Yo nace en el
contexto emocional del vnculo temprano
YHU FDStWXOR ;,9 . Para resumirlo en una
frmula,
Entre las urgencias pulsionales proYHQLHQWHV GHO LQWHULRU GHO FXHUSR \ ODV
H[SHULHQFLDVJHQHUDGDVHQUHODFLyQFRQ
ORV REMHWRV SULPDULRV GHO PXQGR H[WHULRUHODGHQWUR\HODIXHUD SDUDHOREVHUYDGRUH[WHUQR VHLUiHVWDEOHFLHQGR
una organizacin particular, una insWDQFLDSVtTXLFDTXHHQORVXFHVLYRGHber mediar entre ambas. A ese distrito
de nuestra vida anmica le llamamos
<RFX\DHVWUXFWXUD\IXQFLRQHVFREUDUiQFUHFLHQWHLPSRUWDQFLD'HVGHHO<R
WHQGUi OXJDU OD VLJQLFDFLyQ GH XQD
serie de sensaciones provenientes del
FXHUSR TXH VH LQWHJUDUiQ HQ pO FRPR
imagen corporal.

(O <R FRPR HVWUXFWXUD LUi SURJUHVLYDPHQWH GLIHUHQFLiQGRVH GH ORV REMHWRV HQ
la medida en que se fortalecen los lmites
HQWUHHO<R\HOQR<R (QFLHUWDVFRQGLciones, como en la psicosis, esta discriminacin se puede volver a perder. Y se
ir diferenciando del propio cuerpo en el
que est encarnado. Podr establecer una
inadecuada relacin con l como en la hipocondra.
&yPR VH ORJUD HO FUHFLPLHQWR \ PDduracin del Yo? Si bien hay factores conJpQLWRV \ FRQVWLWXFLRQDOHV )UHXG HVWDED
Gnesis del Yo
interesado en sealar los que tienen que
ver con las experiencias. Una de ellas es la
(O <R GHEH VX JpQHVLV D ODV H[SHULHQFLDV relacin con el cuerpo, que ocupa y ocupaFRQORVREMHWRV\FRQsu cuerpo. Por lo tan- Ui XQ OXJDU PX\ HVSHFLDO HQ OD IRUPDFLyQ
to el concepto de Yo permite modelizar una del Yo. La otra tiene que ver con ser el Yo
LQWHJUDFLyQ WDQ QHFHVDULD D WHQHU HQ FXHQ- XQSUHFLSLWDGRGHLGHQWLFDFLRQHVFRQORV
ta en Medicina, donde el cuerpo tiene una REMHWRV$PERVWHPDVVHDQDOL]DQDFRQWLpresencia predominante. Esa relacin tan nuacin:

88

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

1. EL YO Y EL CUERPO
En relacin a su insercin en el cuerpo,
Freud dice El Yo deriva en ltima instancia de sensaciones corporales, principalPHQWH ODV TXH SDUWHQ GH OD VXSHUFLH GHO
cuerpo. Cabe considerarlo, entonces, como
OD SUR\HFFLyQ SVtTXLFD GH OD VXSHUFLH GHO
cuerpo, adems de representar, como se ha
YLVWRDQWHVODVXSHUFLHGHODSDUDWRSVtTXLco.1 Lo visual permite al Yo aprehender su
cuerpo como otro objeto y tener de l, por
las percepciones tctiles, dos sensaciones,
percibir a la vez del interior y del exterior.
Por ltimo, la vivencia de dolor participa
GHODRUJDQL]DFLyQGHO<RSRUTXHHOGRORU
es irrupcin y presencia de un lmite corporal. Cuando hay dolor, el cuerpo VLHQWH\
se siente. El dolor, o necesidades corporales como el hambre de las que no se puede
escapar, llevan a que sea necesario al Yo,
LPSHULRVDPHQWHKDFHUDOJRFRQHOODV

PRGLFDWRWDORSDUFLDOPHQWHVHJ~QHOPRdelo del otro.


(O <R WLHQH TXH YHU FRQ OD LGHQWLFDFLyQ XQ PHFDQLVPR TXH OR FRQIRUPD
\ HVWUXFWXUD D LPDJHQ \ VHPHMDQ]D GH
ORVREMHWRVFRQORVTXHHVWiRHVWXYRHQ
contacto emocional.

,GHQWLFDFLRQHV PX\ SUHFRFHV FRPR


parte de las experiencias ms tempranas, con
ORVREMHWRVSULPLWLYRVTXHORYDQDGLHVWUDQdo en la instrumentacin y maduracin de
las funciones que lo sostienen: percepcin,
atencin, memoria, pensamiento, coordinaFLyQ PRWRUD HWFpWHUD (Q LGHQWLFDFLRQHV
concebidas como lmite, como envoltura,
aportando a la creciente diferenciacin entre su adentro y el afuera.
En la matriz del vnculo temprano, se
aprecian las evidencias de esta tendencia: el
EHEpHPSLH]DDVRQUHtUDMXJDUDKDFHUJHVtos, sonidos parecidos a los de las personas
TXHDPD$GRPLQDU\GLULJLUVXVPRYLPLHQ(O <R HV HO TXH HVWDUi HQFDUJDGR GH
WRV
\ VX FXHUSR HQ DFFLRQHV VLJQLFDWLYDV
RFXSDUVHGHTXpHVORTXHKD\TXHKDpara
el entorno. Y muy importante, cuando
cer con las necesidades, con la tensin
OOHJDHOPRPHQWRODDGTXLVLFLyQGHOOHQJXDTXH SODQWHDQ GH FyPR FXiQGR \ FRQ
MHDSUHQGHDhablar con el acento, el timbre,
TXLpQUHDOL]DUOR
la pronunciacin, la entonacin de los adulHay partes del cuerpo que adquieren tem- WRVTXHORURGHDQ,GHQWLFDFLRQHVTXHVXUpranamente una importancia especial para el JHQHQHOPDUFRGHUHODFLRQHVGRQGHDPDHV
GHVDUUROORGHO<RSRUTXHVRQIXHQWHGHJUD- amado y se ama a s mismo. Con el tiempo se
WLFDFLyQFRPRODV]RQDVHUyJHQDVTXHLUiQ QRWDUiTXHWDPELpQOOHJDDLGHQWLFDUVHFRQ
DVRFLDGDVDLPSRUWDQWHVORJURVHQHOiUHDGH REMHWRVTXHRGLDRTXHORRGLDQ.
/DVLGHQWLFDFLRQHVGHO<RFRQHOHQWRUODFRRUGLQDFLyQVHQVRULDO\PRWRUDDORVUHQR
\ VXV REMHWRV VH PDQWLHQH WRGD OD YLGD
FXHUGRV\HOUHFRQRFLPLHQWRGHORVREMHWRV,
pero
cada poca le marcar caractersticas y
HWFpWHUDSRUHMHPSORODTXHVHHVWDEOHFHHQPRGDOLGDGHVGLIHUHQWHVSRUHMHPSORHQWUH
tre la boca, la mano y la mirada.
ORV\DxRVORVREMHWRVSDUHQWDOHVSDVDQ
DIRUPDUSDUWHGHO<RSRULGHQWLFDFLyQ(O
2. EL YO Y LAS IDENTIFICACIONES
GHVWLQRGHOFRPSOHMRGH(GLSRHVVXWUDQVPero en el desarrollo del Yo no slo inter- IRUPDFLyQSRULGHQWLFDFLyQHQXQDQXHYD
vienen las experiencias corporales sino la subestructura del Yo, el Supery. En la adoLGHQWLFDFLyQ FRQ ORV REMHWRV /D LGHQWL- OHVFHQFLD OD LGHQWLFDFLyQ RFXUUH FRQ ORV
FDFLyQHVXQSURFHVRSRUHOTXHHOVXMHWRVH SHUVRQDMHVLGRODWUDGRVGHOPRPHQWR
)UHXG6(O<R\HO(OOR  (QObra completa;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHVQRWD

VII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR ,

/DLGHQWLFDFLyQSXHGHRFXUULUWDPELpQ
GHVSXpV GH OD SpUGLGD GHO REMHWR HQ FXDOquier momento de la vida, pero las ms tempranas son las ms importantes. La muerte
RODGHVDSDULFLyQGHMDQXQDIXHUWHWHQGHQFLD
D LGHQWLFDUVH FRQ HO REMHWR SHUGLGR 3RU
HMHPSORHOKLMRVHSXHGHWRUQDUXQDUpSOLFD
del padre despus de su fallecimiento.
&XDOTXLHUD VHD OD VLWXDFLyQ HQ OD TXH
RFXUUH HO SURFHVR GH LGHQWLFDFLyQ HO
UHVXOWDGRVHUiTXHHO<RVHPRGLFD\VH
WUDQVIRUPD VLJQLFDWLYDPHQWH VLJXLHQdo el modelo del objeto.

El Yo y el narcisismo

89

3DUDOD0HGLFLQDHQWRQFHVHVWRVLJQLca que enfermar o curar, no slo es funcin


GHODDJUHVLyQGHGLYHUVRVDJHQWHVHWLROyJLcos contra las condiciones vitales o biolJLFDVsino tambin efecto del estado de los
OD]RVOLELGLQDOHVGHO<RFRQVLJRPLVPR\FRQ
sus objetos. Tendr esto una consecuencia
importante en la evolucin de los procesos
SDWROyJLFRV GH tQGROH FRUSRUDO 0iV WDUGH
el estado y la calidad de los vnculos entre
HOPpGLFR\HOSDFLHQWHLQXHQFLDUiQGHFLdidamente en el curso de la enfermedad.
'HHVWDPDQHUDSXHGHQWHQHUOXJDUPHMRUtDVLQHVSHUDGDVRGHUUXPEHVLUUHFXSHUDbles. Como dice Freud es muy posible que
el designio de sanar o la voluntad de morir
QR GHMHQ GH LQXLU VREUH HO GHVHQODFH LQFOXVRHQFDVRVJUDYHV\GHOLFDGRV2 LWiOLFDV
GHO DXWRU  (Q DPERV HVWiQ LQYROXFUDGRV
entre otras cosas, los sentimientos de amor
DVtPLVPR ODDXWRHVWLPD 
El amor al Yo, si es excesivo, tiene su patoORJtDDOLPHQWDODPHJDORPDQtD\ODRPQLSRWHQFLDHQODVSVLFRVLVRUHFDUJDOLELGLQDOPHQWH
DORVyUJDQRVGHOFXHUSR KLSRFRQGUtD 

El estudio del narcisismo aport una nueva


GLPHQVLyQDODJpQHVLVGHO<R(O<RQRVyOR
DPDDVXVREMHWRV\QHFHVLWDVHUDPDGRSRU
ellos, sino que se instituye l mismo como
XQ REMHWR GH DPRU 7RGR OR TXH OH RFXUUD
es dimensionado en funcin del amor o del
RGLRTXHVHWHQJDDVtPLVPR3RUHMHPSOR
ODV IXQFLRQHV YLWDOHV ELROyJLFDV GpELOHV H
LQPDGXUDV DO SULQFLSLR VRQ JUDGXDOPHQWH
asumidas por el Yo y mantenidas con su La tendencia a la sntesis
y a la coherencia en el Yo
sustento libidinal.

En la medida en que se desarrolla y madura, el Yo se trasforma en una estructura que


WLHQGH D GDU FRKHUHQFLD H LQWHOLJLELOLGDG D
VXVYLYHQFLDVLQWHJUDUODVDVXRUJDQL]DFLyQ
y sintetizarlas aun a costa de perder credibilidad. Es interesante reconocerlo en el paciente. La experiencia de enfermar lo toma
Desde temprano, no slo come por ham- a menudo por sorpresa y de improviso, por
bre para preservar la vida sino por amor a la ORTXHHO<RGHLQPHGLDWRFRPLHQ]DDDVLJvida, a la vida del Yo, lo que ste representa QDUOH VLJQLFDGRV SHUVRQDOHV SDUD KDFHUOD
\SRUHODPRUGHORVREMHWRV(O<RKDWR- comprensible: la enfermedad pasa a reprePDGRDVXFDUJRYLFDULDPHQWHFRQDSR\R VHQWDU XQ FDVWLJR SDUD VXV FXOSDV XQ HQHlibidinal narcisista, los intereses vitales. Si PLJRFRQTXLHQHQRMDUVHDOJXLHQFRQTXLHQ
VHTXLHUHVHFXLGD\GHMDTXHORFXLGHQ2 pelear, una parte dbil que hay que ocultar o
GHODTXHKD\TXHDYHUJRQ]DUVHXQDSpUGLGD
se deja morir por desamor u odio.
Desde el inicio, el beb no slo vive o
sobrevive por el soporte de las pulsiones de autoconservacin sino por las
vicisitudes de sus vnculos de amor, por
HODPRUDVtPLVPR\SRUHODPRUGHORV
GHPiV\DORVGHPiV

)UHXG67UDWDPLHQWRSVtTXLFR  (QObras completas,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

90

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

que entristece, un esfuerzo para vencer, una


excusa para evitar los desafos temidos, etFpWHUD/DHQIHUPHGDGVHLQWHJUDGHQWURGHO
<RDXQPXQGRGHVLJQLFDGRVSHUVRQDOHV\
relaciones vinculares.
La tendencia del Yo a dar unidad y coherencia a sus experiencias es ilusoria. El Yo
debe responder a tendencias contrapuestas,
DSHODUDVROXFLRQHVGHFRPSURPLVR(VOyJLFR
y racional, pero tambin inconscientemente
XVDODUD]yQSDUDHQJDxDURHQJDxDUVH

El Yo y el lenguaje
eOQDFHGHQWURGHXQOHQJXDMHTXHORDQWHFHGH OD OHQJXD PDWHUQD  \ TXH GHEH DSUHQGHU
GHORVREMHWRVSDUHQWDOHV(O<RVHHQFDUJDGH
HVWHDSUHQGL]DMHGHOOHQJXDMHTXHDVXYH]OH
va a dar expresin verbal al Yo en sus ideas,
demandas y deseos. Sin las palabras del lenJXDMHHOYHUGDGHURFDPSRGHOVLJQLFDGRQR
existira. El Yo no solo debe aprender el lenJXDMHVLQRhabitarlo, sentirlo y hacerlo propio.
Las palabras posibilitan al Yo tomar conciencia de las cosas, pero en especial de s mismo,
de sus propios pensamientos y afectos.
Las palabras permiten nombrar y representarVLPEyOLFDPHQWHDORVREMHWRV3HURD
veces se las usa de manera concreta, como
SRUHMHPSORHQORVFKLVWHVRFRPRORKDFHQ
los nios. Para conocer su estado de nimo
OHSUHJXQWDQDXQDQLxDHQIHUPDGHDxRV
&yPRHVWiV"\UHVSRQGH6HQWDGD
&RQHOOHQJXDMHODFRPXQLFDFLyQKXPDQD
DOFDQ]DVXH[SUHVLyQPiVUHQDGDas como
ODPi[LPDSRVLELOLGDGGHOPDOHQWHQGLGR. El
OHQJXDMHIDFXOWDODSRVLELOLGDGGHFRPXQLFDUVHXRFXOWDUVHSHUPLWHORVMXHJRVGHSDODEUDV
la metfora, los chistes... y la mentira.

El Yo, la angustia
y los mecanismos de defensa
Durante el proceso de su desarrollo, el Yo
ha vivido pasivamente situaciones de inma-

durez e indefensin. Ha debido pasar por


verdaderas situaciones traumticas que
OR KDQ GHVERUGDGR GH DQJXVWLD DQJXVWLD
WUDXPiWLFD  FX\R SURWRWLSR LQLFLDO KD VLGR
la situacin del nacimiento. Ha sufrido la
SURJUHVLYDGHOLPLWDFLyQGHXQVHFWRUFRQHO
que el Yo se enfrenta, lo reprimido inconsciente.
Ms tarde, a favor de su creciente maGXUH] H LQWHJUDFLyQ KD SRGLGR DQWLFLSDUVH
D ODV VLWXDFLRQHV TXH SRGUtDQ OOHJDU D VHU
SHOLJURVDV 8WLOL]D HQWRQFHV XQD SHTXHxD
PXHVWUD GH DQJXVWLD FRPR seal, lo que
SHUPLWHDO<RLQKLELUORVLPSXOVRVREMHWDGRV
si supone que lo expondrn a una situacin
traumtica.
6LHO<RMX]JDTXHDOJXQRVLPSXOVRVVHUiQ SHOLJURVRV FRQ OD D\XGD GHO SULQFLSLR
GHSODFHUGLVSODFHULQWHQWDUiSURWHJHUVHSRU
medio de distintas modalidades defensivas.
3DUDHVRDSUHQGHDXWLOL]DUODDQJXVWLDFRPR
seal, la seal de angustia.
(QHOFXUVRGHVXGHVDUUROORHO<RDSUHQGHDUHFRQRFHUVLWXDFLRQHVSHOLJURVDV\
ODVVLJQLFDFRPRXQSHOLJURSRWHQFLDO
SDUDpO&XDQGRDQWLFLSDXQDVLWXDFLyQ
peligrosa dispone de la capacidad de
SURGXFLU DQJXVWLD HQ SHTXHxDV GRVLV
para poder defenderse.
Hay una secuencia caracterstica de siWXDFLRQHV GH SHOLJUR HQ OD LQIDQFLD TXH HO
Yo aprender a temer y que persistirn inconscientemente a travs de la vida: temor
a la ausencia del objeto, a la prdida de su
DPRU D OD FDVWUDFLyQ \ D OD FUtWLFD GH OD
conciencia moral.
3RUHMHPSORHOFDVRGHXQQLxRGHGRVR
tres aos al que le nace un hermano. Es espeUDEOHODHPHUJHQFLDGHRGLR\KRVWLOLGDGFRQHO
UHFLpQOOHJDGRTXHUHUKDFHUTXHGHVDSDUH]FD
\DHVDHGDGSDUDODPHQWHLQIDQWLOVLJQLca TXHVHPXHUD VDWLVIDFHUHVWRVLPSXOVRV
HQ DFWLWXGHV GLUHFWDPHQWH DJUHVLYDV FRQWUD
l. Pero, pronto percibir que estas actitudes
son severamente penadas por sus padres y

VII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR ,

91

SRUODVLPiJHQHVLQWHUQDOL]DGDVTXHWLHQHGH
caso lo reprimido puede retornar como
ellos. El nio se sentir amenazado y vivir
sntomas neurticos. Es un sntoma, deFRQDQJXVWLDODSRVLELOLGDGGHODSpUGLGDGH
rivado de la represin que un paciente
VXDPRUVLVHHQWUHJDDVXVLPSXOVRVRVLPolvide tomar una medicacin imprescinplemente sentir que condenan sus deseos
dible para su vida.
DXQTXH QR ORV PDQLHVWH 8QD SRVLELOLGDG
La actividad represiva del Yo tames que excluya de su conciencia esos deseos
bin es inconsciente, de manera que
por el mecanismo de la represin, no pensar
HOFRQLFWRHQWUHORUHSULPLGR\ORTXH
ms en ellos lo que le impedir llevarlos a la
lo reprime es desconocido para l. Es
DFFLyQ7DOYH]LQWHQVLTXHFRQVFLHQWHPHQWH
slo consciente de sus resultados, por
su amor por el beb en actitudes cuidadosas,
HMHPSOR TXH QR UHFXHUGD DOJR /R UHFDULxRVDV LGHQWLFiQGRVH FRQ ORV FXLGDGRV
primido es separado funcionalmente
maternos y con la obvia aprobacin de los
del Yo, como las memorias, fantasas
SDGUHV4XHGHVSODFHHORGLRDREMHWRVVXVWLy emociones ntimamente asociadas a
tutos. Habr utilizado la represin, la formala pulsin rechazada. As, el Yo pierde
cin reactiva, la LGHQWLFDFLyQ y el desplaSDUWHGHVXRUJDQL]DFLyQ\HODFHUYRGH
zamiento(QVXLQFRQVFLHQWHVLQHPEDUJR
experiencias de que podra disponer.
ORVLPSXOVRVUHSULPLGRVKRVWLOHVVHJXLUiQDFPor eso, si bien la represin puede ser
WLYRV\WDOYH]UHVXUMDQHQHOIXWXURHQDOJXQD
una defensa exitosa contra la pulsin,
DFWLYLGDGFRPSHWLWLYDHQWUHSDUHV/OHJDUiD
el resultado es que el Yo sale debilitasentirse personalmente responsable de su dedo, pierde libertad de accin, se restrinVDSDULFLyQVLDOJXQRGHHOORVPXHUH
JHHQSRVLELOLGDGHV
El Yo puede usar cualquier cosa que   formacin reactiva: cuando coexisten
est a su alcance que le sirva para evitar siXQSDUGHDFWLWXGHVRSXHVWDVSRUHMHPWXDFLRQHV GH SHOLJUR TXH OR DPHQDFHQ FRQ
plo amor y odio, una se mantiene repriDQJXVWLD VXSULPLU LGHDV FRQVFLHQWHPHQWH
PLGDHQODPHGLGDTXHODRWUDVHH[DJHUD
desviar la atencin, etctera. Pero la mayoconscientemente. La crueldad resulta
ra de las veces recurre automtica e inconsreemplazada por la gentilezaH[DJHUDGD
cientemente a mecanismos de defensa. Es
el placer por la suciedad por la obsesin
EXHQRUHSDVDUDOJXQRGHHOORV
con la limpieza, el desorden por el orden
 represin:HVGHVDORMDUGHODFRQFLHQFLD
H[WUHPR, el sometimiento por la rebellas ideas que representan a un impulso
da, la pasividad por la actividad. Pero
inconciliable con otras tendencias del
en cualquiera de estos casos puede ser al
Yo. Tambin las emociones, deseos o
UHYpVVHJ~QTXpVHDORPiVWHPLGRSRU
fantasas asociados con l que no van
el Yo. Este mecanismo se detecta por su
a poder pasar a la accin. Una idea reH[DJHUDFLyQ
primida es una idea olvidada. El deseo   aislamiento: comn en los obsesivos,
reprimido se supone activo y dispuesto
en especial con el afecto. En estos casos
a entrar en la conciencia en cuanto el Yo
una fantasa o idea, un recuerdo proveVH GHVFXLGH SRU HMHPSOR HQ HO GRUPLU
niente del inconsciente puede acceder a
Por eso, el Yo no slo reprime al impulla conciencia, pero la emocin, dolorosa
so sino que tambin se le opone en foro ertica, no aparece. La idea es consma permanente. Si amenaza con reapaFLHQWHSHURGHMDDODSHUVRQDfra Se trata
recer en la conciencia, deber renovar la
GH VXMHWRV TXH JHQHUDOPHQWH H[SUHVDQ
represin o apelar a otros mecanismos y
poco los sentimientos. Pero tambin hay
restablecer la defensa. La represin pueOXJDU SDUD OD XWLOL]DFLyQ VDOXGDEOH GH
de ser exitosa o fracasar. En este ltimo
este mecanismo.

92

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

Cualquier mdico involucrado en procedimientos cruentos necesita utilizar


esta defensa dentro de ciertos lmites
para poder realizar adecuadamente su
WDUHD$VtORH[SUHVDXQFLUXMDQR(QOD
sala de operaciones el paciente debe ser
anestesiado para que no sienta dolor.
(OFLUXMDQRWDPELpQGHEHHVWDUDQHVWHsiado, aislado del calor emocional del
hecho, de manera que pueda realizar
el acto de abrir el cuerpo humano, que
VL VH OR GHVSRMDUD GHO SURSyVLWR SRU HO
cual se lleva a cabo, no es otra cosa que
daar y violentar. Un acto de barbarie.
$VtHOFLUXMDQRSRQHXQDFRUD]DTXHOH
LPSLGH VHQWLU (V OR TXH RWRUJD D PXFKRVFLUXMDQRVODDSDULHQFLDGHLQVHQVLbilidad.3
Un otro sentido del aislamiento: un pensamiento es separado del que lo preceGH\GHOTXHORVLJXH/DLGHDHVWUDWDGD
como intocable, no causa consecuencias.
$OJXQDVSHUVRQDVFXDQGRVHHQWHUDQGH
que padecen cncer, parecen aceptar la
idea sin mucha repercusin emocional,
sin darse del todo cuenta de lo que eso
VLJQLFD
 anulacin: se realiza una accin que tiene el propsito de desmentir o anular las
intenciones dainas, sexuales u hostiles
TXHHOVXMHWRKDLPDJLQDGRLQFRQVFLHQWHPHQWHFRQWUDDOJXLHQ(VWHPHFDQLVPR
WLHQH XQD EDVH PiJLFD LQIDQWLO (VWi HQ
el proceder de innumerables rituales que
las personas realizan para protegerse de
las enfermedades.
  desmentida o renegacin: un mecanismo por el que se desmienten hechos,
VLWXDFLRQHV R UHDOLGDGHV GHVDJUDGDEOHV
al Yo. Si esos aspectos fueran reconocidos, produciran una ansiedad intolerable. Clsicamente se sostiene que el Yo
puede apelar a ella frente al problema
que le plantea la diferencia de sexos y
ODDQJXVWLDGHFDVWUDFLyQdesconoce los
3

KHFKRV KDFH FRPR TXH ODV GLIHUHQFLDV


QRH[LVWHQ(VXQPHFDQLVPRPX\JUDYH
por sus consecuencias, porque aunque
con cualquier defensa que utilice el Yo
SDJDXQSUHFLRFRQpVWHVHDIHFWDVXUHlacin con la realidad. En consecuencia
aparece en las psicosis y en las perversiones.
El Yo puede tambin tratar de desmentir
sus alarmas corporales, esto es, no presWDUDWHQFLyQDVLJQRVTXHVHxDODQDOJXna afeccin corporal con las previsibles
consecuencias para la salud.
 proyeccin: HOVXMHWRDWULEX\HXQGHVHRR
un impulso reprimido propio a otra persona. Es habitual en todo tipo de situaciones normales, culpar, imputar, acusar
a otro de impulsos propios no tolerados.
/RVQLxRVUHFXUUHQUHJXODUPHQWHDpO(Q
los celos es comn atribuir los impulsos
GHLQGHOLGDGDODSDUHMD&RPRPHFDnismo extremo interviene en los delirios
paranoicos.
 conversin: un mecanismo por el que un
FRQLFWRLQFRQVFLHQWHVHH[SUHVDVLPEyOLFDPHQWH HQ HO FXHUSR R HQ DOJXQR GH
sus funcionamientos.
6H SRGUtDQ VHJXLU HQXPHUDQGR YDULRV
ms, pero en lo esencial todos parecen mostrar esta situacin: lo reprimido inconsciente
TXLHUHH[SUHVDUVHLPSRQHUVXVH[LJHQFLDV\
pasar a la accin. El <R amenazado por la
DQJXVWLDVHGHHQGHGHYDULDVPDQHUDVXWLlizando mecanismos SDUDGHFLUTXHQR QR
se entera, se entera pero no lo siente, siente
lo contrario de lo que debera, lo desconoFHVLHQWHTXHHVGHRWURORPDQLHVWDHQHO
FXHUSRHWFpWHUD 
(VWDVLWXDFLyQGHFRQLFWRHQWUHODVSXOVLRQHV\HO<RVHFRPSOHML]DD~QPiVSRUque siempre interviene la conciencia moral
o Supery, una nueva discriminacin funcional dentro del Yo.

Selzer, Richard. The Surgeon as Writer 6SHHFKJLYHQWRWKH+XPDQLWLHV6\PSRVLXP 'DOKRXVLH8QLYHUVLW\+DOLID[&DQDGD

VII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR ,

93

WLHUQD FRQ HOORV ,QWHUYLHQH OD DQJXVWLD GH


castracin que amenaza al pene del nio y
FRQGDxRJHQLWDODODQLxDSDUDTXHUHQXQFLH
DORVREMHWRVLQFHVWXRVRV(QOXJDUGHDPDU\
El ser humano tiene una dimensin desco- odiar a sus padres, que l crea que se oponan
nocida para el resto de los animales: la de \FDVWLJDEDQHVRVGHVHRVXQDSDUWHGHVX<R
HYDOXDU VX FRPSRUWDPLHQWR \ HO DMHQR HQ VHWUDQVIRUPDVHJ~QHOPRGHORSDUHQWDO
trminos de lo que est bien y de lo que est
mal. Buena parte de su bienestar y de su
(O 6XSHU\y R FRQFLHQFLD VH FRQVWLWX\H
VDOXGJLUDHQWRUQRDORVUHVXOWDGRVGHHVWD
SRU ORV DVSHFWRV PRUDOHV \ SURKLELGRRSHUDFLyQHQHOTXHHQWUDQHQMXHJRvalores.
res de las imgenes internalizadas de
La cra humana no nace con un sentimienORV SDGUHV &RQ HO 6XSHU\y ORV SDGUHV
to innato de lo que est bien y lo que est
estn alojados de manera permanente
mal. No hay una facultad natural de discerHQODPHQWH\DVHJXUDQODSURKLELFLyQ
QLUOR VLQR TXH HV DOJR TXH VH DGTXLHUH HQ
sin su presencia.
ORVSULPHURVDxRV\SRUODLQXHQFLDGHORV
padres:
/RVSDGUHVGLVFLSOLQDQDVXVKLMRVFRPR
ellos fueron educados. El nio internaliza el
(QHOSHUtRGRGHGHSHQGHQFLD\GHVDP6XSHU\y GH ORV SDGUHV VXV YDORUHV \ H[Lparo lo malo es originariamente, aqueJHQFLDV  \ GH HVWD PDQHUD VH WUDQVPLWHQ
llo por lo que uno es amenazado con la
FyGLJRV PRUDOHV GH JHQHUDFLyQ HQ JHQHUDprdida de amor, se debe evitar comecin. (O 6XSHU\y HV XQ EDOXDUWH GH OD WUDterlo por temor a esa prdida.4
GLFLyQ\GHOSDVDGR. Con este desarrollo, el
Supery ayuda al Yo en su lucha contra los
Desde los primeros tiempos, el Yo ha LPSXOVRV VH[XDOHV \ DJUHVLYRV SURKLELGRV
sido requerido por las demandas y prohibi- pero pierde independencia y libertad para
FLRQHVGHORVSDGUHVIUHQWHDODVH[LJHQFLDV VXVJUDWLFDFLRQHVKDDGTXLULGRXQDOLDGR
SXOVLRQDOHV SRU HMHPSOR ODV UHIHULGDV DO pero tiene un dueo a quien de ahora en ms
control de esfnteres. Hasta entonces ha de- debe dar cuenta no slo de sus acciones sino
pendido de su presencia externa para obe- tambin de sus pensamientos.
decer y demostrar buena conducta.
Hacia los 3 4 aos, la moral pasar a
(O<RGHEHVRPHWHUVHDORVLPSHUDWLYRV
VHU XQD H[LJHQFLD LQWHUQD \ HO QLxR VHQWLUi
de su conciencia moral como a las deque las acciones por las que tiene que arrePDQGDVGHODUHDOLGDGH[WHUQD\GHODV
pentirse y sentirse culpable provienen de l.
pulsiones.
Ha internalizado la autoridad y el control de
los padres en forma permanente, en espeLa severidad con que el Yo es tratado por
FLDOFRPRDGPRQLFLRQHVYHUEDOHV ODvoz de el Supery no es la exacta rplica de cmo
OD FRQFLHQFLD  TXH OH H[LJHQ REHGLHQFLD \ los padres trataron al nio sino la medida de
sometimiento a los valores morales que cir- sus propios deseos agresivos contra ellos.
culan en la familia y en la sociedad.
De esta manera, el Supery del nio puede
$ODEDQGRQDUORVREMHWRVGHODVSDVLRQHV OOHJDUDVHUPX\ViGLFR\FUXHOFRQSDGUHV
edpicas, el amor incestuoso y el odio asesi- que lo trataron amorosamente. Ms tarde
QRODUHODFLyQVHWUDQVIRUPDHQLGHQWLFDFLR- VH OH DJUHJDQ DO 6XSHU\y RWUDV LQXHQFLDV
nes mientras perdura el resto de la relacin como los maestros, los lderes, etctera.

El desarrollo
de la conciencia del Yo:
el Supery

)UHXG6(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD  (QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

94

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

A partir de la consolidacin del Supery entonces, el adulto se controla, se


FULWLFDVHYLJLODSRUWHPRUDSHUGHUDPRU
de su conciencia, su bienestar depende de
VHURQRDSUREDGRSRUHOOD HVWDUHQSD]
FRQODFRQFLHQFLD (VWRVIXQFLRQDPLHQWRV JHQHUDQ ORV GRORURVRV sentimientos
de culpa y remordimiento inconsciente,
H[LJHQH[SLDFLyQDWUDYpVGHOFDVWLJRDXWRLQLJLGR
El Supery evoluciona en el transcurso
de la vida, pero retiene aspectos primitivos
TXH IXQFLRQDQ VHJ~Q OD OH\ GHO WDOLyQ GHO
RMR SRU RMR OR TXH PH KLFLVWH WH KDJR
6HGHEHSDJDUSRUORKHFKRFRQXQFDVWLJR
similar, un concepto primitivo infantil de
MXVWLFLD
Con el Supery no hay posibilidades de
que el Yo se oculte, aun sus deseos inconscientes son detectados y se sufren las consecuencias. Como para los primitivos niveles
infantiles tampoco hay discriminacin entre
HOGHVHR\HODFWRHO6XSHU\yFDVWLJDWDQWRD
lo uno como a lo otro: a veces la persona no
sabe que desea, ni que lo que desea est proKLELGRSHURHO6XSHU\yORFDVWLJDSRULJXDO
SRU OD RPQLSRWHQFLD GHVHDU DOJR HV GDUOR
por realizado.

/DQHFHVLGDGLQFRQVFLHQWHGHFDVWLJRHO
FULPLQDOTXHEXVFDTXHORDWUDSHQODV
neurosis de destino, la accidentologa,
etctera, son parte de la patologa de
HVWDLQVWDQFLDTXHGHEHVHUUHFRQRFLGD
SRUHOPpGLFRFRPRFXDOTXLHURWUDHQfermedad.
Con el transcurso de la vida, la evolucin
\ OD LQWHJUDFLyQ FRQ DVSHFWRV PiV PDGXURV
de la mente, el Supery se puede mostrar
ms tolerante, menos implacable, ms racional y justo en sus relaciones con el yo y con
ORVGHPiV/DOH\GHOWDOLyQDWHQ~DVXYLJHQcia. Un desarrollo que, cuando ocurre, habla
en favor de la salud mental del individuo.
La profesin mdica es fuente de fuertes
sentimientos de responsabilidad y culpa: Nosotros los mdicos nadamos en un mar de culpa... Es porque tenemos que darle una mano
D OD JHQWH \ WHPHPRV TXH VXUMDQ FRPSOLFDciones como resultado de nuestra accin. Un
FLUXMDQRVHKDFHVREUHORVUHVWRVGHXQPRQWyQ
de pacientes que han sobrevivido a sus errores. Si bien odiamos nuestra culpa y es difcil
sobrellevarla da a da, la necesitamos. Porque
VLQHVDFXOSDHVWDUtDPRVH[SXHVWRVFRPRJUXSRDOGHVHQIUHQRGHODJHQWH5

7UDXWPDQQ- HG Healing Arts in Dialogue6RXWKHUQ,OOLQRLV8QLYHUVLW\3UHVV

VIII
El Yo, estructura
y funcionamiento (II)

Consciente, preconsciente
e inconsciente
El ms audaz y revolucionario de los descubrimientos freudianos fue el postular que
ORSVtTXLFR no es sinnimo de consciente y
que la mayora de los funcionamientos psquicos transcurren ms all de la conciencia. Descriptivamente, se hizo necesario
GLVWLQJXLU HQ SULPHU OXJDU HQWUH SURFHVRV
psquicos conscientes e inconscientes. La
conciencia RWRUJD FXDOLGDG D FLHUWRV SURcesos psquicos que se hacen accesibles a
nuestra percepcin interna, pero la cualidad
GH FRQFLHQFLD HV XQD H[FHSFLyQ HQ OXJDU
GH XQ DWULEXWR UHJXODU GH ORV PLVPRV /RV
procesos inconscientesVRQGHXQDVLJQLcacin an mayor que los conscientes. Lo
verdaderamente psquico es inconsciente
porque de su contenido proviene su mxiPDHFDFLD
Pero, si solo tenemos acceso a los procesos psquicos conscientes, cul es la
comprobacin de la presencia de procesos
psquicos inconscientes? Del estudio de los
sueos, los actos fallidos y los sntomas
QHXUyWLFRV TXH VXUJHQ FRPR HOHPHQWRV
aparentemente absurdos, sin sentido, sin

explicacin pero que estn determinados y


pueden ser explicados, encontrarles sentido recurriendo a la nocin de inconsciente.
Qu quiere decir determinados?
)UHXGVHDSR\yHQODKLSyWHVLVGHO principio del determinismo SVtTXLFR SDUD
SRVWXODUTXHFRPRHQODUHDOLGDGPDWHULDOFDGDDFRQWHFLPLHQWRSVtTXLFRHVWi
relacionado con otros, la discontinuiGDGQRH[LVWHQLQJ~QIHQyPHQRPHQWDO
por absurdo o irracional es accidental
RVHH[SOLFDSRUHOD]DU
(O VXMHWR HVWi GHWHUPLQDGR R PXOWLGHterminado por eventos previos, no hay libre
DOEHGUtR3HVHDTXHORGHWHUPLQDQHOVXMHWR
desconoce sus motivaciones ms profundas
de las que no es consciente ni puede serlo
porque una serie de fuerzas o tendencias
mentales contrarias se lo impide. Pero sus
efectos se hacen sentir de muchas maneras.
Los datos mentales aparentemente absurdos
WLHQHQH[SOLFDFLyQ3RUHMHPSORORVolvidos
accidentales son provocados por un deseo o
intencin inconsciente. Un caso habitual, el
paciente que parece olvidar una cita importante con el mdico. Los VXHxRV, ms all

96

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

de su aparente contenido absurdo, tienen


VHQWLGR \ XQD UHODFLyQ VLJQLFDWLYD FRQ HO
resto de la vida del soante. Los sntomas
neurticos tambin.
La aparente discontinuidad de la vida
mental se debe a la presencia de procesos
psquicos inconscientes que no tienen cuaOLGDGGHFRQFLHQFLD\HQDOJXQRVFDVRVQROD
van a tener nunca. No hay manera de observarlos directamente, no se descubren, slo
VH LQHUHQ /DV resistencias a aceptarlos
por parte de la conciencia son intensas. Se
SRQHQGHPDQLHVWRFRQXQSURFHGLPLHQWR
especial como el Psicoanlisis:
Si un sujeto, en las condiciones metodolgicas especiales del tratamiento analtico, se coloca en la situacin de asociar
OLEUHPHQWHVLHYLWDODGLUHFFLyQ\HOFRQtrol consciente de sus pensamientos, lo
TXHSLHQVD\GLFHEDMRHVDVFLUFXQVWDQcias est determinado por la dinmica
de los procesos inconscientes.
Para una mayor precisin es necesario
hacer una nueva diferenciacin. Dentro de
los procesos mentales inconscientes los
KD\D preconscientes, pensamientos, propsitos y recuerdos que son inconscientes
pero pueden hacerse conscientes espontneamente o por el esfuerzo de la atencin.
Todo el mundo tiene experiencia directa de
HOORVE inconscientes propiamente dichos
o reprimidos, aqullos que nunca fueron
conscientes o que si lo fueron han sido
GHVDORMDGRVGHODFRQFLHQFLDSRUXQDIXHUza poderosa. Pueden hacerse conscientes
en ciertas circunstancias, con un esfuerzo
FRQVLGHUDEOH SRU HMHPSOR FRQ HO PpWRGR
psicoanaltico. La hiptesis del inconscienWHVHVRVWLHQHHQEDVHDXQDVHULHGHFRQMHturas derivadas de una experiencia analtica
slida de ms de cien aos.
Las ideas, fantasas o recuerdos inconscientes reprimidos HMHUFHQ XQD LQXHQFLD

SRUGHPiVVLJQLFDWLYDVREUHSHQVDPLHQWRV
y sentimientos conscientes que expresa el
VXMHWRVLQTXHpVWHORDGYLHUWDQLTXLHUDDGvertirlo y menos an cuando un otro se lo
seala. As ocurre:
 (QORVVXHxRVFXDQGRGXUDQWHHOGRUPLU
la actividad inconsciente de la mente reFRJHVHQVDFLRQHVGHODYLJLOLD\ODDFWLYLdad de deseos pretritos, realiza un sutil
\ FRPSOHMR WUDEDMR HODERUDWLYR GHO TXH
el durmiente no se entera, transforma
HVRVGDWRVHQXQDVHULHGHLPiJHQHVYLsuales que constituyen el sueo, del que
HOVXMHWRWRPDFRQFLHQFLDPLHQWUDVVLJXH
durmiendo.
 (Q OR FRWLGLDQR OR LQFRQVFLHQWH HVWi
siempre presente como funcionamiento mental pero se expresa en errores,
equivocaciones, accidentes y olvidos en
IRUPDPDQLHVWD\DFFHVLEOHDFXDOTXLHUD(QWUHLQQXPHUDEOHVHMHPSORV)UHXG
menciona el caso de un mdico que en
varias ocasiones indic Belladona en
GRVLVSHOLJURVDVSRUerrorDPXMHUHVGH
HGDG\GHELyVDOLUFRUULHQGRDFRUUHJLUOR
3XGRDOQGDUVHFXHQWDGHTXHHOHUURU
QR HUD DMHQR D OD UHODFLyQ DPELYDOHQWH
que tena con su anciana madre ni con el
nombre al que la medicacin haca referencia.1
/DFRQFLHQFLD\ORSVtTXLFRQRVRQVLQyQLPRV QL VLTXLHUD SHUWHQHFHQ D OD
PLVPDFDWHJRUtDORSVtTXLFRVHUHHUH
a procesos, la conciencia es slo una
FXDOLGDGGHORVPLVPRVTXHSXHGHHVWDU
o no estar presente.
(VWD GLYLVLyQ HVWD HVFLVLyQ GHMD IXHUD
del Yo un sector reprimido inconsciente devenido extraterritorial sobre el que no tenGUiFRQWUROQLLQXHQFLDSHURGHVGHHOTXH
se ver afectado. Adems, tendr un tipo de
funcionamiento diferente al de lo consciente y lo preconsciente.

)UHXG63VLFRSDWRORJtDGHODYLGDFRWLGLDQD  (Q2EUD&RPSOHWD VII. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.

VIII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR ,,

Funcionamiento primario
y secundario

97

Es un pensamiento comnmente utilizado en la poesa, en los chistes, en los juegos


de palabras, en la propaganda comercial
cuando est sutilmente encubierta con el
proceso secundario. El predominio y exclusividad del proceso primario sobre el Yo lo
KDFHSDWROyJLFR
Pertenecen al proceso primario dos meFDQLVPRVTXHVHKDFHQHFHVDULRGHQLU el
desplazamiento, la sustitucin de una idea o
LPDJHQSRURWUDTXHODUHSUHVHQWD\DODTXH
est asociativamente enlazada, como la parte
SRU HO WRGR   la condensacin, un proceso por el que se representan varias ideas o
LPiJHQHVSRUXQDSDODEUDRSRUXQDLPDJHQ
Ambos mecanismos son comunes en los sueos y otras formas del inconsciente.

Lo reprimido inconsciente funciona con proceso primario. Se llama as por aparecer primariamente en el desarrollo. Las pulsiones
\ VXV UHSUHVHQWDQWHV SVtTXLFRV WUDEDMDQ GH
acuerdo con l. Tambin el Yo en los primeros
WLHPSRVFXDQGRVXRUJDQL]DFLyQHVUHFLHQWHH
LQPDGXUD\HVWUHFKDPHQWHOLJDGDDODVPLVPDV
\HQDWHQFLyQDOSULQFLSLRGHSODFHU/XHJRHO
Yo, en el sector consciente y preconsciente
VHPDQHMDFRQHOproceso secundario cuando
respeta el principio de realidad. De todas maneras por momentos vuelve a ser copado por
el efecto de las pulsiones reprimidas y reaparece el proceso primario en el funcionamiento
de productos del inconsciente como los sueos, actos fallidos y sntomas.
(Q OR HVHQFLDO VH UHHUH D GRV WLSRV R Los principios del
modos de pensamiento:
funcionamiento psquico
D  el proceso secundario es familiar a todos porque est prximo a la experiencia cotidiana, en los modos consciente
y preconsciente de funcionamiento, bsicamente verbal\TXHVLJXHODVUHJODV
habituales de la VLQWD[LV y de la lgica.
E  HO proceso primario es tpico y normal
de lo reprimido inconsciente, de los orJHQHVGHO<RSULPLWLYRSXHGHPiVWDUGH
SHUVLVWLUHQDOJXQDPHGLGDHQHODGXOWR\
MXJDUXQSDSHOLPSRUWDQWHSHURVXERUGLnado. El proceso primario produce una
LPSUHVLyQ GH DOJR H[WUDxR \ DEVXUGR
porque es un pensamiento donde
KD\DXVHQFLDGHQHJDWLYRFRQGLFLRQDOHVX
RWUDVFRQMXQFLRQHVFDOLFDGRUDV7HQGHQcias opuestas pueden persistir lado a lado,
LGHDVFRQWUDGLFWRULDVSXHGHQFRH[LVWLUSDFtFDPHQWH/DUHSUHVHQWDFLyQSRUDQDORJtDHVIUHFXHQWHXQDSDUWHSXHGHVLJQLFDU
al todo. Varios pensamientos pueden estar
UHSUHVHQWDGRVSRUXQRVROR/RYLVXDOSUHYDOHFH1RKD\VHQWLGRGHWLHPSRRGHSDVR
GHOWLHPSRKD\XQHWHUQRSHUSHWXR

/RSVtTXLFRVHUHJXODSRUprincipios generales o tendencias que presiden y orientan


su funcionamiento. Con el primero se introduce una polaridad que va del placer al displacer. Se conoce como principio de placer
displacer.
Desde los orgenes, el conjunto de la
DFWLYLGDG SVtTXLFD WLHQH SRU QDOLGDG
SURFXUDUVHQVDFLRQHVGHSODFHU\HYLWDU
el displacer.
(VWH SULQFLSLR JRELHUQD OD DFWLYLGDG GH
las pulsiones, de los procesos inconscientes
asociados a ellas, residuo de una fase del
GHVDUUROORFXDQGRHUDQORV~QLFRV SURFHVRV
SULPDULRV 7DPELpQORVHVWDGLRVWHPSUDQRV
e inmaduros del Yo cuando estaba discriminndose de ellos. Cuando el beb siente disSODFHU WUDWD GH DQXODUOR JULWDQGR OORUDQGR
pataleando. Puede recurrir a la alucinacin
SDUDODVDWLVIDFFLyQGHVHDGD ODTXHWXYRFRQ
HOREMHWRTXHORFDOPy (OPDQWHQLPLHQWR
de este funcionamiento a ultranza no puede
sino terminar en la decepcin.

98

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

/DHPHUJHQFLDVLPXOWiQHDGHODVSXOVLRnes de autoconservacin plantea demandas


SHUHQWRULDVDOHQWRUQRDOUHTXHULUREMHWRVGH
la realidad esenciales para la sobrevida. La
realidad entonces no se puede eludir. Pero
con las pulsiones sexuales el Yo se puede
entretener un tiempo ms porque la fantasa
\ HO DXWRHURWLVPR SHUPLWHQ VHJXLU IXQFLRnando en base al principio de placer-displacer. En la fantasa, las pulsiones sexuales se
GDQHOJXVWRGHGDUVHHOJXVWR
Con el desarrollo y la madurez corresponde un aumento de la importancia de la
realidad exterior, tambin para las pulsiones
VH[XDOHV(OSULQFLSLRGHSODFHUVHPRGLFD
WHQGHUi D ORV PLVPRV QHV SHUR adecundose a las condiciones impuestas por el
PXQGR H[WHUQR. El placer inmediato ser
abandonado en favor de un placer ulterior
PiV VHJXUR SRU XQ URGHR D WUDYpV GH ODV
condiciones que impone la realidad. Y el Yo
\DQRVHUHSUHVHQWDUi VRODPHQWH ORTXHHV
DJUDGDEOH VLQR OR TXH HV UHDO DXQTXH VHD
GHVDJUDGDEOH2 El principio de realidad
PRGLFDSHURQRGHVWURQDDOWRGRSRGHURVR
principio de placer.
(QHVWDPRGLFDFLyQHO<RHVDX[LOLDGR
por la maduracin de las funciones que lo
conectan con la realidad: la percepcin, la
conciencia, la atencin, la memoria, el juicio, la accin adecuadaDQHV<WDPELpQ
por el pensamiento:
El pensamiento est dotado de cualiGDGHV FRQ ODV TXH HO <R SXHGH WROHUDU
ODWHQVLyQTXHOHFUHDQODVQHFHVLGDGHV
SXHGH GLIHULUODV \ DQWLFLSDU OD DFFLyQ
motora para buscar el modo, el moPHQWR\HOREMHWRPiVDSURSLDGRSDUD
conseguir lo deseado.

ODV LPSUHVLRQHV GHVDJUDGDEOHV DOHMDUVH GH


la realidad si es insoportable, calmarse con
HQVXHxRVGLXUQRVRVRxDUFRQDOJRPiVSODcentero.
Si una persona detecta un malestar
corporal puede inicialmente desear que
desaparezca, olvidarse de l, atriburselo
DDOJXLHQTXHOHTXLHUHKDFHUXQGDxRilusionarseFRQORVSRGHUHVPiJLFRVGHDOJXQD
autoprescripcin, etctera. Puede buscar a
un curador que le prometa hacer desaparecer el malestar por medio de la creencia en
DOJXQD VXVWDQFLD FRQ SRGHUHV VREUHQDWXUDles, etctera. En todo caso, tratar de evitar
el displacer de la noticia y aliviarse recuUULHQGR D OR TXH OD PHQWH OH VXJLHUH FRPR
deseable.
Si en cambio esta persona se atiene ms
al principio de realidad tendr que tolerar el
GLVSODFHUTXHOHJHQHUDODDPHQD]DGHHVWDU
enfermo, darle crdito a las seales de alarPD \ HYHQWXDOPHQWH HOHJLU D DOJXLHQ TXH
pueda ayudarlo a resolverlas.
El principio de placer ilusiona con la
IHOLFLGDG\HOJRFHSHURKDFHYXOQHUDEOHDO
VXMHWR\ORH[SRQHDODLQIHOLFLGDG/DWDUHD
SURJUHVLYD GHO SULQFLSLR GH UHDOLGDG QR HV
XQLIRUPHQLJHQHUDOORVLPSXOVRVTXHJHQHran ilusiones son muy poderosos, la necesidad de evadir el displacer muy fuerte.
Por otra parte, es necesario consignar
TXH FXDQGR VH KDEOD GH SULQFLSLR GH
UHDOLGDGODUHDOLGDGTXHLPSRUWDHV la
VLJQLFDFLyQ SVLFROyJLFD TXH HO <R OH
DWULEX\H(QRWUDVSDODEUDVODUHDOLGDG
TXHWRPDHQFXHQWDHO<RHVSHUVRQDO\
cabe esperar, lo ms consensuada posible con el resto de los otros.

(QFLHUWRVFDVRVHO<RSXHGHVHJXLUUHIXEn el adulto que respeta el principio de JLDGRHQVXHxRVSODFHQWHURVFRPRHQODQHXrealidad, el principio de placer se puede se- rosis o crear autocrticamente su propia reaJXLUPDQLIHVWDQGRSRUODWHQGHQFLDDQHJDU lidad, como en los delirios de las psicosis.
)UHXG6)RUPXODFLRQHVVREUHORVGRVSULQFLSLRVGHODFDHFHUSVtTXLFR  (Q2EUD&RPSOHWD;,,$PRUURUWX%XHQRV

Aires, 1992.

VIII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR ,,

Acerca de un Ms all del


Principio de Placer y
la repeticin
Es ciertamente una sorpresa detectar a
YHFHVTXHHO<RQRVyOREXVFDORGHVHDble, lo placentero, lo posible. Tambin
lo indeseable, lo doloroso, lo traumtico, en ocasiones con una tenacidad
UHSHWLWLYDTXHDVRPEUD
Contra todas las evidencias, no aprende
de las experiencias del pasado, las reitera. A
veces la repeticin tiene que ver con sentimientos de culpa, con la posibilidad de dominar experiencias penosas, etctera. Pero
otras veces, parece KDFHUORSRUTXHVt. As se
pueden explicar la reincidencia de conducWDVLQDGDSWDGDVTXHVHUHSLWHQWUiJLFDPHQWH
la reproduccin de fracasos, de accidentes,
de enfermedades. Se habla entonces de
compulsin a la repeticin, revelando una
necesidad de repetir que trasciende, que va
ms all del principio de placer. A menudo
la persona lo atribuye al destino, al azar, a la
presencia de lo fatdico en la vida.
Al mdico estos hechos lo confrontan
diariamente en la clnica: cmo explicar la
WHQGHQFLDGHOVXMHWRDOVXIULPLHQWRDOGRORU
DODXWRFDVWLJRDOPDVRTXLVPRDODXWRGHVprecio, la insistencia en el fracaso, el rechazo del xito, la evocacin melanclica de
ORVGHVDVWUHVGHOSDVDGRHOJXVWRSRUODGHcepcin, lo atractivo del suicidio, en suma
la insistencia de la repeticin de lo displacentero. Qu se puede hacer frente a ello?

99

(O FRQLFWR SVtTXLFR H[SUHVD IXHU]DV


LQWHUQDV FRQWUDGLFWRULDV SRU HMHPSOR HQWUH
un deseo proveniente de lo pulsional y su
SURKLELFLyQ GHVGH OD H[LJHQFLD PRUDO $
veces se oponen deseos contrarios entre s,
otras veces se enfrentan con lo prohibido.
/D VH[XDOLGDG \ VXV H[LJHQFLDV VRQ SDUD
Freud uno de los polos dinmicos de todo
FRQLFWR/RVFRQLFWRVSVtTXLFRVPiVLPportantes son inconscientes y se conocen
por sus consecuencias, en la formacin de
sntomas, sueos, actos fallidos, etctera.
(OWpUPLQRGLQiPLFRVLUYHSDUDFDOLFDU
especialmente al funcionamiento inconsFLHQWHTXHHMHUFHXQDDFFLyQGXUDGHUDTXH
REOLJDDIXHU]DVGHRWURVVHFWRUHVTXHVHOH
RSRQJDQ SDUD LPSHGLU VX DFFHVR D OD FRQFLHQFLDVLpVWDJHQHUDUDGLVSODFHU

El punto de vista
econmico

Cuando se dice esta idea es ms fuerte que


yo, se me impone, no puedo contra ella,
FXDQGR DOJ~Q DFRQWHFLPLHQWR TXH GHEHUtD
KDEHU FRQPRYLGR GHMD indiferente, cuando por el contrario un hecho en apariencia
DQRGLQRJHQHUDXQDUHDFFLyQDIHFWLYDFDWDVWUyFDFXDQGRVHORJUDDOLYLRdescargando
en palabras un suceso traumtico retenido
en la memoria, cuando en el duelo se retira
transitoriamente el inters por el mundo y
WRGD OD HQHUJtD VH FRQVXPH HQ HODERUDU OD
SpUGLGDGHOREMHWRHQWRGDVHOODVKDFHPRV
mencin a experiencias cotidianas, que
GDQODLPSUHVLyQGHKDFHUUHIHUHQFLDDDOJR
cuantitativoFLHUWDHQHUJtDRSHUDQGRGHQWUR
El punto de vista dinmico
GHO DSDUDWR PHQWDO TXH LQWHQVLFD DOJXQDV
ideas, se retira de otras, se distribuye de maLos fenmenos psquicos son la resultan- nera inapropiada, etctera. Parece provenir
te por un lado, de fuerzas en especial de de excitaciones desde el mundo exterior
RULJHQ SXOVLRQDO TXH HMHUFHQ SUHVLyQ D FRQORVREMHWRVVLJQLFDWLYRV RHQHVSHlas que se le oponen otras. Por lo tanto, las cial, desde el interior derivada de las pulfuerzas o tensiones que se movilizan a me- siones. Esta cantidad es la que fuerza al psiQXGRHQWUDQHQSXJQDHQWUHVt\VXUHVXOWDGR quismo a trabajarSDUDKDFHUDOJRFRQHOOD\
es el FRQLFWRSVtTXLFR.
PDQWHQHUHVDFDQWLGDGHQHOQLYHOPiVEDMR

100

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

posible, salir del displacer de su aumento al


bienestar de su disminucin.

sus experiencias con el cuerpo. Representa


lo personal, la historia, la racionalidad, la
OyJLFD\ODH[SHULHQFLD. Su actividad es en
El punto de vista econmico es una hiSDUWHFRQVFLHQWH SHUFHSFLyQDWHQFLyQPHptesis segn la cual en los procesos
moria, pensamiento, acceso a la motilidad,
SVtTXLFRV FLUFXOD \ VH GLVWULEX\H XQD
ORV DIHFWRV  \ HQ SDUWH LQFRQVFLHQWH SRU
cierta cantidad de energa de origen
HMHPSORORVPHFDQLVPRVGHGHIHQVD\FLHUSXOVLRQDO TXH SXHGH DXPHQWDU GLVPLtos afectos. En el Yo predomina el principio
nuir, trasladarse, transformarse, etcde realidad sin que el principio de placer lo
tera.
abandone del todo. Al Yo le corresponde
mediar entre los otros sectores del aparato
Se introduce as en el modelo del psi- psquico, entre el Ello y la realidad exterquismo la referencia a una cantidad, que es QDHQJHQHUDOHQFRQGLFLRQHVHQODVTXHQR
hipottica, porque aunque tiene todas sus VLHPSUH SXHGH LPSRQHUVH /XHJR WDPELpQ
caractersticas, no es mensurable. Se trata debe enfrentar al Supery.
del punto de vista econmico del funcionaEl SuperyHVXQDPRGLFDFLyQGHO<R
miento mental.
provocada por la internalizacin de las fuerzas represoras que han actuado en el curso
del desarrollo psicosexual, en especial los
El punto de vista estructural: SDGUHVGHOFRPSOHMRGH(GLSR$SDUWLUGHVX
Yo, Ello y Supery
discriminacin, una parte del Yo, en calidad
GH FRQFLHQFLD YLJLOD DFXVD REVHUYD SUREn 1923 Freud expuso el punto de vista es- KtEH FULWLFD DO UHVWR 6L HQWUD HQ FRQLFWR
tructural del funcionamiento mental.3 Re- con el Yo, su presencia se hace sentir como
DJUXSy ORV GLVWLQWRV HVSDFLRV \ IXQFLRQHV sentimiento de culpa/DDQLGDGSURIXQGD
psquicas de una manera que aqu conviene que tiene con el Ello se debe a que es el
repasar someramente.
SURGXFWR GH OD LGHQWLFDFLyQ GHO QLxR FRQ
'HQLyDOElloFRPRHOOXJDUGHGRQGH ORV LPSXOVRV VH[XDOHV \ DJUHVLYRV GH ORV
proviene lo ms impersonal, involuntario, SDGUHV $PERV UHSUHVHQWDQ ODV LQXHQFLDV
pasional e inconscienteGHOVXMHWR(VODIRU- del pasado, el Ello la herencia, el Supery
ma primitiva del funcionamiento psquico, ODV LQXHQFLDV SDUHQWDOHV IDPLOLDUHV \ VRtal como se supone en el recin nacido, tal ciales.
YH]WDPELpQHQODYLGDLQWUDXWHULQD/XHJR
expuesto al mundo exterior sufre sucesivas
diferenciaciones de donde derivan ulterior- Una referencia al concepto
mente el Yo y el Supery. Dinmicamente de aparato psquico
est compuesto por las pulsiones, sexuales
\ DJUHVLYDV \ SRU ORV GHVHRV UHSULPLGRV Se puede intentar dar una cierta visin de
Domina con exclusividad en este sector del FRQMXQWRGHORVP~OWLSOHVHOHPHQWRV\IXQaparato psquico el proceso primario y el cionamientos psquicos mencionados en
ste y en captulos anteriores haciendo refeprincipio de placer.
El Yo se diferencia del Ello por el con- rencia al llamado aparato psquico. Se trata
tacto con la realidad, por el predominio del GHXQPRGHORXQDFFLyQXQDFRQVWUXFFLyQ
SURFHVRVHFXQGDULR\FUHFHSRUODLGHQWLFD- auxiliar. Plantea el supuesto de un aparato,
FLyQFRQORVREMHWRVPLHQWUDVVHHQFDUQDSRU extendido en un espacio virtual, compuesto
)UHXG6(O<R\HO(OOR  (Q2EUD&RPSOHWD;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

VIII (O<RHVWUXFWXUD\IXQFLRQDPLHQWR ,,

FRQDUUHJORDFLHUWRVQHVTXHVRORHQGHWHUPLQDGROXJDU\EDMRFLHUWDVFRQGLFLRQHVGD
nacimiento a los fenmenos de la concienFLDORV~QLFRVFRQRFLGRVSRUHOVXMHWR2WUD
de sus denominaciones es aparato anmico
porque el ncleo de su actividad es anmico
H LQFRQVFLHQWH OD TXH HVWi DJLWDGD SRU SDsiones o fuerzas difcilmente dominables.
Ambas son preferibles a aparato mental,
TXHVHUHHUHPiVDORLQWHOHFWXDODORTXH
WLHQHIRUPD\RUJDQL]DFLyQ
La referencia a un aparato es metafrica.
3UHWHQGH KDFHU LQWHOLJLEOH OD FRPSOHMLGDG
del funcionamiento psquico, dividindolo y atribuyendo cada funcin a una parte
constitutiva de dicho aparato. Da idea de
FLHUWD GLVSRVLFLyQ X RUJDQL]DFLyQ LQWHUQD
con lugares HVSHFtFRV \ DVLJQD XQ RUGHQ
FURQROyJLFRGHVXFHVLyQHVSHFtFROXJDUHV
que no deben interpretarse en sentido anatmico aunque su soporte es sin duda el sistema nervioso central.
Se representa como un aparato o un
LQVWUXPHQWR FDSD] GH UHDOL]DU XQ WUDEDMR D
partir de sucesivas transformaciones que
RFXUUHQHQVXLQWHULRUSRUHMHPSORHOWUDEDMR GHO GXHOR HV OD HODERUDFLyQ TXH KDFH

101

DQWH OD SpUGLGD 3RU OD QRFKH SDUD VHJXLU


GXUPLHQGRUHDOL]DXQDODERUHOWUDEDMRGHO
sueo, para que los estmulos que lo perturEHQVHJXUHQHQODSDQWDOODGHOVXHxRVLQ
despertarlo. A travs de sueos repetitivos
que retornan al momento del trauma realiza
HO WUDEDMR GH HODERUDU VLWXDFLRQHV WUDXPiWLFDV 6XJLHUH OD LGHD GH HPSUHQGHU WDUHDV
FX\DIXQFLyQHVPDQWHQHUDOQLYHOPiVEDMR
SRVLEOHODHQHUJtDLQWHUQD
(O DSDUDWR HVWi FRPSXHVWR GH OXJDUHV
cuya sistematizacin explica cmo se hacen conscientes ciertos contenidos mentaOHVRVHUHSULPHVXHPHUJHQFLD lo tpico 
cmo el aparato funciona entre la tensin
que le plantean los deseos que quieren reali]DUVHDWRGDFRVWD\ODSRVLELOLGDGGHORJUDU
DOJR HTXLYDOHQWH HQ OD UHDOLGDG principios
de funcionamiento  FyPR VXV GLVWLQWRV
FRPSRQHQWHV VH HQIUHQWDQ FRPR FRQLFWR
\ HPHUJHQ FRPR VtQWRPDV lo dinmico 
FRPRWRGRDSDUDWRTXHUHDOL]DWUDEDMRVXSRQHXWLOL]DUHQHUJtDHQHUJtDSVtTXLFDTXHJHQHUD ODV LQYHVWLGXUDV \ GHVLQYHVWLGXUDV lo
econmico VHGHVFULEHQHQpOODVFDUDFWHrsticas de cada una de sus subestructuras y
ODUHODFLyQHQWUHVXVSDUWHV la estructura 

IX
El Yo en su relacin
con el cuerpo

El Yo corporal
El motivo de consulta mdica ms frecuente
tiene que ver con malestares y preocupaciones referidas al cuerpo. El cuerpo es fuente
de dolor y sufrimiento, tambin de placer
y bienestar. En especial, el dolor corporal
es un sentimiento imperativo que reclama
medidas inmediatas. Por el contrario, el
silencio de los rganos es apreciado como
VLJQRGHVDOXG
Por cierto, los signos de alarma que provienen del cuerpo informan de su vulnerabilidad somtica, de las amenazas a la vida,
del transcurrir irreversible del tiempo, de la
limitacin de la existencia, etctera. Ser de
mucha importancia saber cmo y cundo el
Yo de la persona percibe y da cuenta de esos
VLJQRVGHalerta, cmo los atena hasta reQHJDUGHHOORVRFyPRORVDPSOLFDDOSXQWR
de la alarma.
Una parte de la tarea mdica es decodiFDU HVWDV VLWXDFLRQHV \ SDUD HVR HO PpGLco necesita toda la sutileza de su escucha
FOtQLFD/RTXHSULPHURHVWiHQMXHJRHVOD
VHPLRORJtDFRUSRUDO\VHJXQGRODLQWHUSUH-

WDFLyQTXHSXGLHUDOOHJDUDWHQHUHOVtQWRPD
en trminos vinculares.
El cuidado mdico, en especial por el
FRQWDFWRFRUSRUDOTXHLPSOLFDPRYLOLza en el paciente el anhelo primitivo de
compartir el cuerpo del otro, de restablecer la dada con el objeto materno
SDUDDWHQXDUHOPDOHVWDU\SURFXUDUVH
alivio.
Los momentos ms tempranos en los
TXH HO FXHUSR GHO VHPHMDQWH VH DUULPy DO
SURSLR SDUD FXLGDU SURWHJHU \ DWHQGHU GXrante ODH[SHULHQFLDGHGHVDPSDURGHMDQOD
vivencia de un cuerpo para dos, de una piel
en comn, de un anhelo de fusin.1 En el
contacto corporal con el mdico est la viva
PDWHULDOLGDGGHXQVHPHMDQWH\VXLQFLGHQcia en la realidad psquica.
Ciertos pacientes se desilusionan si el
mdico no los toca u omite revisarlos. Es
bueno recordar las palabras de un destacado
FOtQLFR eVWH HV SLHQVR HO PiV DQWLJXR \
ms efectivo acto del mdico, el tocar. A alJXQDVSHUVRQDVQROHVJXVWDVHUPDQRVHDGDV

0F'RXJDOO-Teatros del cuerpo. -<HEHQHV0DGULG(VSDxD

104

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

XQGHVRUGHQRUJiQLFR/DSDWRORJtDVRPiWLFD
H[SOLFD HO HQIHUPDU KXPDQR VHJ~Q ORV WUHV
modos cardinales de su constitucin: el inPXQLWDULRHOIXQFLRQDO\HOPHWDEyOLFRGHJHnerativo, entendido desde la coexistencia de
ODVWUHVJUDQGHVPHQWDOLGDGHVGHOSHQVDPLHQto mdico: ODDQDWRPRFOtQLFDODVLRSDWROyJLFD\ODHWLRSDWRJpQLFD. Una alteracin bioTXtPLFD\ELRItVLFDGDOXJDUHQODVFpOXODV\
ORVKXPRUHVDDOWHUDFLRQHVPRUIROyJLFDVPiV
RPHQRVGXUDGHUDV SDUDHOSDWyORJRODVlesiones \DWUDVWRUQRVIXQFLRQDOHVPiVRPHQRVJUDYHV SDUDHOFOtQLFRORVsntomas TXH
transcurren hacia la curacin o la muerte del
WHUULWRULRRUJiQLFRDIHFWDGRRGHORUJDQLVPR
entero, lesiones que pueden ser resueltas con
mecanismos de carcter biofsico y bioquPLFR SDUDHOFOtQLFRODteraputica 
En esta concepcin de la enfermedad
FRPR GHVRUGHQ RUJiQLFR PXFKRV PpGLFRV
DFWXDOHVYHQHOIXQGDPHQWRFLHQWtFRSDUDVX
tratamiento. Se la ha denominado el modelo
biomdicoGLULJLGRDORVDVSHFWRVELROyJLFRV
de la enfermedad con prescindencia de quin
es aqul que la sufre. Pero, puede decirse
que esto sea toda la enfermedad y ms an
siendo un hombre quin la padece?
/DVHJXQGDPDQHUDGHHQWHQGHUODSDUticipacin del cuerpo en la enfermedad inWHQWD UHVSRQGHU HVD SUHJXQWD 'LFH /DtQ
DGHPiVGHVHUXQGHVRUGHQRUJiQLFRODHQfermedad es siempre y por esencia un modo
de vivir, de vivir claro est, humanamente.
'H HVWD PDQHUD VH SDVD GHO RUJDQLVPR HQ
El conocimiento
TXH VH LQVWDOD OD HQIHUPHGDG DO VXMHWR TXH
cientfico de la
la padece.
enfermedad y del cuerpo
/D LQWURGXFFLyQ GHO VXMHWR HQ 0HGLFLna no es nueva si se tiene en cuenta que la
6HJ~Q/DtQ(QWUDOJRHOFRQRFLPLHQWRFLHQ- misma siempre consider la dimensin perWtFR PRGHUQR GH OD HQIHUPHGDG FRUSRUDO VRQDOHQODFOtQLFD$OJXLHQYHQtDDFRQWDU
puede entenderse de dos maneras: como acerca de la enfermedad y el mdico intua
desorden orgnico o como modo de vivir.3
que tena mucho que ver con ella. Pero lo
Para el primero, la enfermedad es siempre que es relativamente reciente como postudel cuerpo, primaria y fundamentalmente es ODFLyQFLHQWtFD es la idea de

por otros, pero nunca, o casi nunca a los enfermos. Ellos necesitan ser tocados y parte
del desnimo de estar enfermo es la falta de
un contacto humano estrecho.2
Tambin es necesario tener presente el
cuerpo del mdico en la consulta. Se dice a
veces que el mdico le pone el cuerpo a su
paciente, como funcin de sostn, de amor y
proteccin. Se acerca para cuidar, aliviar, asistir. El cuerpo del mdico representa la posibiOLGDGGHFRQWDFWR\JDUDQWtDGHVREUHYLYHQFLD
La formacin mdica, que comienza con
la anatoma del cadver, se ocupa poco del
cuerpo humano vivo como un ser de deseos. Al estudiante, el impacto de la clnica
lo enfrenta con su propio cuerpo, a menudo
expresado en los conocidos sntomas hipoFRQGUtDFRV TXH SDGHFH HQ DOJ~Q PRPHQWR
GH VX FDUUHUD $OJXQRV WLHQHQ GLFXOWDGHV
SDUDLQLFLDUVHHQHODSUHQGL]DMHGHOH[DPHQ
fsico o para tocar al paciente, que no siemSUHVHUHVXHOYHFXDQGROOHJDQDPpGLFRV$
YHFHVHOFRQLFWRYLQFXODGRDWRFDUHOFXHUpo toma la forma disfrazada de discusin
FLHQWtFD SRU HMHPSOR KDVWD QR KDFH PXcho tiempo se debata si se deba o no se deEtDKDFHUWDFWRYDJLQDODXQDHPEDUD]DGD
(Q0HGLFLQDODIRUPXODFLyQFLHQWtFDGH
la enfermedad est ntimamente asociada a
una determinada concepcin de cuerpo y de
cul es la relacin que este cuerpo tiene con
su titular. Por eso es importante entender.

Lewis, T. 7KH<RXQJHVW6FLHQFH1RWHVRID0HGLFLQH Watcher9LNLQJ1HZ<RUN

/DtQ(QWUDOJR3Historia de la Medicina6DOYDW%DUFHORQD

IX (O<RHQVXUHODFLyQFRQHOFXHUSR

incluir al sujeto como sujeto de la enIHUPHGDG\QRDOJXLHQH[WUDxRRDMHQR


a ella.
Sin duda esta innovacin provino de
varios campos del saber, incluido el de la
Salud Mental y se extendi, no sin resistencias, a toda la Medicina como concepcin
del enfermar. Cuando se dice que la enfermedad es adems un modo de vivir, se debe
entender como un modo de vivir en vncuORVFRQORVRWURVVLJQLFDWLYRV
El problema central de esta manera de
HQWHQGHUODSDWRORJtDFRUSRUDOFRQVLVWHHQ
VDEHU ULJXURVD \ FLHQWtFDPHQWH GH TXp
modo se personaliza el cuerpo, cmo los
SURFHVRV VRPiWLFRV VH LQWHJUDQ HQ OD YLGD
personal de su titular, as en la salud como
HQODHQIHUPHGDG /DtQ(QWUDOJRS 
o, en otras palabras:
(OVXMHWRGHOSDGHFLPLHQWRHOTXHYLYH
DTXHOORDTXHGDPRVHOQRPEUHGHHQfermedad, puede ser visto como un verdadero quin \QRVyORXQ qu sustantivado.
Pero entonces se requiere una concepWXDOL]DFLyQ GRQGH VH SXHGD LQWHJUDU OD HQfermedad simultneamente como proceso
RUJiQLFR \ FRPR H[SHULHQFLD GH YLGD 5Hquiere repensar la concepcin de enfermedad y del cuerpo de quien la padece.

El Yo y el cuerpo
(QXQDSULPHUDDSUR[LPDFLyQVLJXLHQGRD
J. Laplanche4, se podra pensar al Yo en su
UHODFLyQFRQHOFXHUSRFRPRHQGRVUHJLVWURVUHODWLYDPHQWHKHWHURJpQHRV
D  HQ HO SULPHUR VH FRQVLGHUD TXH HO <R
VH YD GLIHUHQFLDQGR SURJUHVLYDPHQWH
D SDUWLU GH OD VXSHUFLH GHO RUJDQLVPR
4

105

como una parte especializada, verdadera


SURORQJDFLyQ GHO LQGLYLGXR HQFDUJDGR
de ciertas funciones adaptativas, en especial las de mediar las relaciones con el
HQWRUQR DWHQFLyQ PHPRULD PRWLOLGDG
SHQVDPLHQWRHWFpWHUD /DVH[SHULHQFLDV
con la realidad tendran importancia en
esta diferenciacin funcional a travs de
los aparatos de la percepcin en las viYHQFLDVFRQHOREMHWR
En esta concepcin, no hay saltos cualitativos de lo corporal a lo mental sino una
FLHUWDUHODFLyQGHFRQWLJLGDGDXQTXHGH
naturaleza desconocida. De esta maneUDHO<RWLHQHXQDUHODFLyQGHVHUFRQVX
cuerpo: el Yo esFXHUSR\FXDQGRVXUJHHO
malestar corporal, HOPDOHVWDUHV<R.
E HQHORWURUHJLVWURHO<RQRHVFRQFHELGR
FRPR XQD SURORQJDFLyQ GHO LQGLYLGXR
sino como un desplazamiento metafriFRGHpORGHVXLPDJHQDXQRWUROXJDU
virtual. En este sentido el Yo sera una
HVSHFLHGHPHWiIRUDGHORUJDQLVPRFRQ
XQDLPDJHQGHVtKHFKDDVHPHMDQ]DGHO
IXQFLRQDPLHQWR GHO RUJDQLVPR (O <R
tiene ac una relacin mediatizada con
VXFXHUSRWLHQHDVXFXHUSRVHUHHUHD
l, habla de l, transmite lo que siente su
FXHUSRHWFpWHUD\FXDQGRVXUJHHOPDlestar corporal, es del cuerpo. Los dos
UHJLVWURV H[SUHVDQ XQD GREOH UHODFLyQ
VLPXOWiQHDGHVHU\GHWHQHU entre el Yo
y su cuerpo.
En el captulo anterior se hizo referencia a un modelo para pensar la gnesis del
<RHQVXYtQFXORVLPXOWiQHRFRQHOFXHUSR
\FRQORVREMHWRV. Se estudi cmo el Yo se
HVWUXFWXUDHQVXH[SHULHQFLDFRQORVREMHtos mientras se encarna al mismo tiempo
en el cuerpo. En este captulo se estudia
ms especialmente OD UHODFLyQ TXH HO <R
tiene con su cuerpo, tan estrechamente liJDGR D pO TXH PHUHFH VHU GHQRPLQDGR Yo
corporal.

Laplanche, J. 9LGD\PXHUWHHQ3VLFRDQiOLVLV Amorrortu, Buenos Aires, 1973.

106

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

Cabe reiterar una cita de Freud: El yo es


sobre todo una esencia cuerpo; no es slo una
HVHQFLDVXSHUFLHVLQRpOPLVPRODSUR\HFFLyQGHXQDVXSHUFLH53RUHVRVHGLMRTXH
/DVH[SHULHQFLDVWHPSUDQDVGHOFXHUSR
con los objetos primarios determinan
OD HPHUJHQFLD GH XQ <R GHVGH HO FXDO
WLHQHOXJDUODVLJQLFDFLyQGHXQDVHULH
de sensaciones provenientes del cuerpo
TXHVHLQWHJUDUiQDpOFRPRVX,PDJHQ
&RUSRUDO
En todo este proceso de la incorporacin
del cuerpo al Yo interviene la simbolizacin,
que hace que los estmulos provenientes del
cuerpo sean VLJQLFDGRV por el Yo.
De esta manera, los estmulos corpoUDOHVQRWLHQHQQXQFDPiVTXHYHUGLrectamente con el cuerpo como cosa en
s sino con su metaforizacin, con los
VLJQLFDGRVTXHHO<ROHVDWULEX\H\FRQ
ORVTXHORVUHFXEUHGHVHQWLGR

D GHOFXHUSRGHOD%LRORJtDDOcuerpo humano
 (OEHEpYLHQHSURYLVWRGHPRQWDMHVFX\R
funcionamiento de base es la homeostasis SRU OD TXH DQDGRV VLVWHPDV ELROyJLFRV VH DXWRUUHJXODQ FRQ HO DSRUWH GH
ORVLQWHUFDPELRVTXHWLHQHQOXJDUFRQHO
medio ambiente. Forman parte de variaEOHVQHXURVLROyJLFDVHQGRFULQDV\KRUmonales que se apoyan en una serie de
UHVSXHVWDVUHHMDVLQQDWDVGHODVTXHHO
EHEpGLVSRQH(OUHHMRGHsuccin y los
movimientos mano-boca aparecen ya en
HO~WHURFRPRORVSUHFXUVRUHVGHDOJXQDV
de las actividades y movimientos posnatales.
 3HURHVWDVFRQVWDQWHVELROyJLFDVVRQLPperfectas en el lactante, su estabilizacin
HVJUDGXDO\HQEXHQDPHGLGDHVRVHORJUDFRQXQDDGHFXDGDpresencia materna. Desde el vamos, los mecanismos y
ORVULWPRVELROyJLFRVTXHWLHQHQFLHUWR
JUDGRGHDXWRQRPtDGHSHQGHQGHODSUHVHQFLD\VXPLQLVWURVGHOREMHWRPDWHUQR
para su funcionamiento y equilibrio.

(QVLWXDFLRQHVSDWROyJLFDVHVWDVLJQLcacin del cuerpo por el Yo puede perderse


(QHOFXHUSRKXPDQRKD\XQRUGHQELRWHPSRUDOPHQWHGDQGRRULJHQDVHQVDFLRQHV
OyJLFRHQMXHJRTXHORVVHUHVKXPDQRV
de H[WUDxDPLHQWR y ajenidad corporal. En
comparten con el resto de los animales,
los trastornos de despersonalizacin, el
SHURTXHHVWiGHVGHHOFRPLHQ]RUHJXpaciente siente cambios en su cuerpo, por
ODGR\HVWDELOL]DGRHQHOYtQFXORFRQHO
HMHPSOR TXH VXV H[WUHPLGDGHV VRQ PiV
objeto materno.
JUDQGHVRPiVSHTXHxDVTXHORQRUPDO(Q
casos extremos, que VX \R HVWi WRWDOPHQWH E  HO FXHUSR KXPDQR \ el desamparo oriIXHUD GH VX FXHUSR TXH QR OH SHUWHQHFH \
ginario
TXHSXHGHREVHUYDUORDGLVWDQFLD.
El beb nace en estado prematuro. Por ms
TXHGLVSRQJDGHPRQWDMHVDGDSWDWLYRV\GH
mecanismos homeostticos que funcionan
Reiterando un itinerario
FRPRGHUHORMHUtDDOFRPLHQ]R
$QWHVGHSURVHJXLU\DXQDULHVJRGHUHSHtir, se hace necesario mencionar temas ya
desarrollados pero que ahora pueden ser
vistos a la luz de las relaciones entre el Yo
y el cuerpo:

el cuerpo del lactante es el de un ser


desvalido, profundamente dependiente
de los cuidados maternos. Es la condiFLyQGHXQVHULQFDSD]GHD\XGDUVHGH
DX[LOLDUVHGHVRVWHQHUVHDVtPLVPR

)UHXG6(O<R\HO(OOR  (QObra completa;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

IX (O<RHQVXUHODFLyQFRQHOFXHUSR

107

7LHQHQHFHVLGDGGHD\XGDDMHQDH[SHULmentada, para la sobrevida. Inicialmente


GpELO \ YXOQHUDEOH HO FXHUSR ELROyJLFR
requiere del auxilio de un otro humano.

F HQWUHHOGHVDPSDUR\la omnipotencia
La mam sabe qu necesita su beb o
por lo menos cree poder saber sus necesidades. Lo sabe adems por su historia,
cuando su madre hizo lo propio con ella.
*ULWRV OODQWR PRYLPLHQWRV XQD DJLWDcin desordenada que la madre aprende
rpidamente a reconocer e interpretar en
VXHVSHFLFLGDG\GRQGHWDPELpQLQWHUvienen sus propios deseos.
Por sus cuidados frente al estado de
desamparo, la madre representa la omnipotencia frente a la impotencia del beb.
(YHQWXDOPHQWHHQWUDHQMXHJRODLGHQWLFDFLyQGHOEHEpFRQHOVHQWLPLHQWRGH
RPQLSRWHQFLD DORMDGR HQ HO REMHWR PDterno, en especial el pecho nutricio. El
beb no podra soportar su indefensin
HLQVLJQLFDQFLDVLQDSHODUDVHQWLPLHQWRVGHRPQLSRWHQFLDTXHHQHOPHMRUGH
los casos, se atenuarn con el tiempo sin
OOHJDUDGHVDSDUHFHUQXQFDGHOWRGR/D
VLWXDFLyQGHMDUiODKXHOODGH
un estado afectivo, mezcla de desampaUR\RPQLSRWHQFLDTXHQXQFDORDEDQGRQDUiJHQHUDGRUGHVHQWLPLHQWRVTXH
lo dividirn en el futuro entre permitir
UHFLELUDX[LOLRDMHQRRUHFXUULUGHIHQVLYDPHQWHDXQDDXWRVXFLHQFLDLOXVRULD
la ms de las veces.

H 
G ORHVSHFtFRGHOcuidado materno

El beb necesita asistencia pero no le sirve cualquier ayuda. El cuidado no slo
debe provenir de persona experimentada
VLQR GH DOJXLHQ HPRFLRQDOPHQWH VLJQLFDWLYR OD PDGUH R OD TXH FXPSOH HVD
funcin.
En este punto son relevantes los estudios de R. Spitz de 1945 en adelante
sobre KRVSLWDOLVPR\GHSUHVLyQDQDFOt-

tica. Estudi 164 nios en dos instituciones, comparados con 34 criados en


VXV KRJDUHV (O UHVXOWDGR PiV LPSRUtante fue que el cociente de crecimiento
de los nios en una de las instituciones
cay a la mitad el primer ao de vida y
DODPLWDGGHHVRHOVHJXQGR/RVEHEpV
eran adems muy susceptibles a las enIHUPHGDGHV \ PRVWUDURQ XQ DOWR JUDGR
de mortalidad. En ambas instituciones
se les provea con buena comida, cuidado mdico y de enfermera. Pero en
una de ellas el cuidado principal quedaba en manos de las madres y en el
RWUR D FDUJR GH GLOLJHQWHV HQIHUPHUDV
Spitz concluy que el deterioro y la falWD GH GHVDUUROOR GH XQR GH ORV JUXSRV
se deban a la ausencia de los cuidados
maternos.
La satisfaccin de las necesidades no
puede pasar solamente por los suministros y cuidados bsicos para que funcioQHQ ORV PRQWDMHV FRUSRUDOHV VLQR TXH
aqullas deben desde el principio ser adPLQLVWUDGDVSRUODPDGUHRSRUDOJXLHQ
que la sustituya en la recreacin de un
vnculo emocional. Las experiencias de
Spitz demostraron el valor de la asistencia para la salud y la sobrevida pero no
de cualquier ayuda.
3HURTXpWLHQHGHHVSHFLFRHOFXLGDGR
materno en relacin al crecimiento corporal, la salud y el sostenimiento del orden vital? Fundamentalmente los deseos
maternos hacia su beb.
HOFXHUSRKXPDQRHVun cuerpo ergeno
3DUD HQWHQGHU HO SDVDMH GH FXHUSR ELROyJLFR D FXHUSR KXPDQR HV QHFHVDULR
sealar que ste es un cuerpo ergeno,
como tal asiento de deseos y fantasas.
6X JpQHVLV HV OD VH[XDOLGDG LQIDQWLO
cuyo desarrollo se estudi con ms detaOOHHQRWUROXJDU$FiVHORPHQFLRQDSRU
su relacin al cuerpo del beb y por su
relacin con los deseos maternos.

108

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

/DVH[XDOLGDGDSDUHFHFRPRXQ efecto
PDUJLQDO de zonas corporales privilegiadas, en especial las de los alrededoUHVGHORVRULFLRVFRUSRUDOHVODERFD
el ano, los genitales, etctera, por la
acentuacin de los aportes e intercamELRVIXQFLRQDOHVTXHRFXUUHQHQHOSDVDMHGHOH[WHULRUDOLQWHULRU\YLFHYHUVD
junto con los manipuleos maternos.
I  HOFXHUSR\RWURVLQWHUHVHVde la sexualidad infantil
Buena parte de la actividad sexual fanWiVPDWLFD WHQGUi FRPR HMH WHPiWLFR la
curiosidad por el interior del cuerpo
PDWHUQRHORULJHQGHORVQLxRVODDFWLYLGDGVH[XDOGHORVSDGUHV, etctera. En
HOQLxRVHKDFHPDQLHVWDHQODE~VTXHGD
de actividades placenteras en zonas del
cuerpo propio y en el de los otros, pero
tambin en HOPLUDU\VHUPLUDGRWRFDU
\ VHU WRFDGR SURYRFDU \ H[SHULPHQWDU
dolor, de lo que la observacin de cualTXLHUDFWLYLGDGGHMXHJRGDFXHQWD
Por su importancia en Medicina es til
volver a referirse a la actividad infantil
del tocar o ser tocado. En un primer momento el beb tiene un acceso irrestricto
a su cuerpo y al de la madre, en especial en coincidencia con la funcin de la
lactancia. La madre lo toca, lo mece, lo
DFDULFLDORVRVWLHQHUPHPHQWHDEUD]Ddo a su cuerpo, hay un contacto piel a
SLHOGHXQDGLPHQVLyQVHQVRULDO\HUyJHQDPX\LQWHQVD DXQTXHWDPELpQSXHGH
VHUIUtD\GLVWDQWH (OWLHPSRLQWURGXFH
XQDVHJXQGDHWDSDHODFFHVRDOSHFKRVH
UHVWULQJHPiVWDUGHORTXHVHFRQVLGHUD
sucioQRVHWRFDFRQODVKHFHVQRVHMXHJDORVJHQLWDOHVQRVHDFDULFLDQ
,QWHUYLHQHXQFyGLJRTXHSDVDDUHJODPHQWDUODVFDWHJRUtDVGHORTXHVHSXHGH\ORTXHQRVHSXHGHWRFDUORTXHVH
SXHGH \ OR TXH QR VH SXHGH PLUDU )LQDOPHQWHDTXHOORHQORTXHQLVLTXLHUD
se puede pensar.

El placer de tocar o tocarse resulta atraYHVDGRSRUORTXHGHVGHHOREMHWR\GHVGH


la propia actividad fantasmtica del nio
estar permitido o prohibido de ahora en
ms. Estas situaciones se preservan inFRQVFLHQWHPHQWH WRGD OD YLGD \ UHJXODQ
las relaciones del adulto con su cuerpo.
No tienen porqu sorprender entonces las
GLFXOWDGHV \ FRQLFWRV GHO DGXOWR TXH
VHPDQLHVWDQHQWRUQRDODDFWLYLGDGGHO
tocar o ser tocado, mirar o ser mirado, de
las que nadie est exento, por supuesto
el paciente pero tambin el mdico, que
necesita recurrir a ella como parte de su
rutina. La Medicina tiene que tener en
cuenta zonas y actividades del cuerpo
HUyJHQR HVSHFLDOPHQWH VHQVLEOHV SDUD HO
manipuleo como ORVRULFLRVODVPDPDV
HOURVWURORVJHQLWDOHV\]RQDVDG\DFHQtes3RUHMHPSORHOFDVRGH
XQ SDFLHQWH TXH GHVDUUROOy XQD LPSRWHQFLD VH[XDO IXQFLRQDO \ WUDQVLWRULD
GHVSXpV GH XQD LQWHUYHQFLyQ TXLU~UJLca por hernia inguinal. Una operacin
TXLU~UJLFDSXHGHVHUWUDXPiWLFDSRUVX
SUR[LPLGDGDOD]RQDJHQLWDOiUHDVHQVLEOHDFXDOTXLHUPDQLSXODFLyQ

La imagen corporal del Yo


El cuerpo, como preocupacin, es trado verbalmente a la consulta. El Yo de la persona
GLDORJDFRQVXPpGLFR\mete el cuerpo en la
conversacin, hace referencias a l, lo describe con sus propias palabras, introduce imJHQHV\H[SOLFDFLRQHVGHVXIXQFLRQDPLHQWR
Lo imagina de una manera personal.
/Dimagen del cuerpo es el cuerpo senWLGR SRU HO <R GHVGH DGHQWUR GHVGH OD
subjetividad. Tiene profundas races
inconscientes con su contenido de fanWDVtDVSUHMXLFLRV\DQVLHGDGHV(VGHVGHHVHOXJDUTXHVHKDFHSUHVHQWHHQOD
consulta.

IX (O<RHQVXUHODFLyQFRQHOFXHUSR

109

(Q DOJ~Q PRPHQWR GH OD HQWUHYLVWD HO


PHQHVSDUDLQYHVWLJDUXQDSRVLEOHOHVLyQ
mdico se dispone a examinar de cerca el
cardiaca, entre otros a una cinecorocuerpo del que el paciente habla, tocarlo,
QDULRJUDItD &XHQWD FyPR ORV PpGLmirarlo, auscultarlo, etctera. Ahora el cuercos, para WUDQTXLOL]DUOR \ HQWUHWHQHUOR
po asume corporeidad, con caractersticas
OH DFHUFDURQ OD SDQWDOOD FRQ OD LPDJHQ
concretas, palpables, mensurables. Tambin
cardiaca. Al paciente le pareca ver una
es abordado por instrumentos y exmenes
SHTXHxD JXUD QR UHFRQRFLEOH DOJR GH
GH ODERUDWRULR FDGD YH] PiV VRVWLFDGRV
color pulsando mientras era asaltado por
SDUD GLDJQRVWLFDU TXp SDVD HQ VX LQWHULRU
un miedo terrible a que el mecanismo
3HURHQHOSDFLHQWHVHJXLUiWHQLHQGRYLJHQque vea en movimiento pudiera llecia la imagen de su cuerpo con todos los
JDU D SDUDUVH < PLHQWUDV HO UHJLVWUR
VHQWLPLHQWRV\SUHMXLFLRVDFHUFDGHOSHOLJUR
de su presin arterial se incrementaba
con que lo ve amenazado. Es parte de una
LPDJLQDEDTXHDOJRGHODQDWXUDOH]DGH
EXHQDWDUHDPpGLFDHOSURFXUDULQWHJUDUHVla maldad que siempre tema ser parte
tos dos sectores de la experiencia mdica. A
GHPtSXGLHUDOOHJDUDYLVXDOL]DUVHHQOD
PDQHUDGHHMHPSORV
pantalla. No slo intervena el temor a
  XQD MRYHQ PDPi FRQVXOWD SRU VHJXQGD
ODPXHUWHODIDQWDVtDGHOGDxRDXWRLQLvez al pediatra porque le parece que su
JLGR VLQR WDPELpQ HQFRQWUy H[SUHVLyQ
beb de cuatro semanas de edad tiene
su preocupacin por la potencia sexual,
HOYLHQWUHRMRiFLGRFRPRGHIRUPDDIHFWDGDVHJ~QpOVXSRQtDSRUODPHGLFDdo.... El examen del beb no mostraba
cin hipotensora que reciba.
QLQJXQR GH ORV DODUPDQWHV VLJQRV FRQ   OD LPDJHQ FRUSRUDO FDPELD GUDPiWLFDque lo perciba la mam. El pediatra se
mente durante el embarazo, en especial
SUHJXQWDED GH TXp YLHQWUH HVWDED KDla percepcin de su forma y de sus lEODQGRHVWDPXMHU/XHJRGHXQSDUWROD
mites. Una primpara de 33 aos, sin
purpera pasa por momentos de incertisobrepeso, comenz a sentirlo de un
dumbre y preocupacin en relacin a su
da para otro: la hacan sentir deforme,
FXHUSR 3XHGH TXH VH SUHJXQWH TXHenorme, torpe como una foca, no poda
GDUpELHQ HVWpWLFDPHQWHVHJXLUpVLHQGR
calcular sus desplazamientos, se tropedeseable sexualmente? Pero lo interezaba con las personas, no poda medir
sante del caso es que esta madre lo exbien por dnde poda pasar, no poda
presase a travs del cuerpo del beb, al
PDQHMDU HO DXWR SRUTXH VHQWtD TXH ORV
que se senta unida an y del que el parto
RWURVFRFKHVVHOHDFHUFDEDQSHOLJURla haba separado recientemente.
samente y se senta encerrada. Adems,
 XQPpGLFRFDUGLyORJRVHGHVSORPDV~ELsenta los cambios con la sensacin de
tamente en la calle, con un dolor intenque afeaban y deformaban su cuerpo al
ssimo que no puede localizar al prinTXH QXQFD UHFXSHUDUtD VX LGHDOL]DGR \
cipio y sensacin de muerte inminente.
admirado cuerpo infantil, ilusoriamente
Todava en el suelo, le parece reconocer
vivido como irresistible 
el dolor en la zona precordial y tiene el   XQD MRYHQ PXMHU FXHQWD TXH HQ VX SULconvencimiento de haber padecido un
mer embarazo tuvo mellizos, que senta
infarto. Se levanta y cae nuevamente
que no daba abasto con la lactancia, los
SRU XQ QXHYR GRORU TXH QDOPHQWH VH
bebs requeran tanta alimentacin al
GHPXHVWUD RULJLQDGR SRU XQD UXSWXUD
pecho TXH YDULDV YHFHV VH GHVYDQHFLy
traumtica del taln de Aquiles.
mientras los amamantaba. El desmayo
  XQ SDFLHQWH FRQ KLSHUWHQVLyQ HVHQFLDO
es la prdida involuntaria y transitoria de
acentuada, fue sometido a varios exla conciencia del Yo. En este caso, pro-

110

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

EDEOHPHQWHODPXMHUVHVHQWtDH[SXHVWD LPDJHQFRUSRUDOFRQPiVGUDPDWLVPR$Vt
ante la sensacin de ser vaciada corpo- SRUHMHPSOR
ralmente, a quedar exprimida como un
OLPyQVHJ~QGHFtD
 'HVGHTXHIXHUHFRQRFLGRSRUHOFLUXMDQR
  XQD SDFLHQWH DQRUp[LFD GH  DxRV FRQ
$PEURVLR3DUpHQHOVLJOR;9,FRQRFHmenos de 45 kilos, despus de morder
mos el tema del miembro fantasmaOXHJR
DSHQDVXQDJDOOHWLWDVHVLHQWHgorda, dice
de una amputacin, el paciente contina
TXHORVGHPiVWDPELpQODYHUiQJRUGDSRU
teniendo sensaciones de la parte perdida,
lo que termina provocndose vmitos.
siendo a menudo fuente de intensos do XQDPXMHUGHDxRVYLYHVXFXHUSRORV
lores. Es tambin comn en operaciones
das previos a su menstruacin de esta
de mama, nariz, etctera. El fenmeno
manera: Estoy toda hinchada, llena de
puede durar meses y hasta aos y seala
OtTXLGRVFRQJHVWLRQDGDSRUWRGRVODGRV
la necesidad del Yo de mantener la inteORV JHQLWDOHV \ HO DEGRPHQ OD JDUJDQJULGDGGHVXVOtPLWHVFRUSRUDOHVPiVDOOi
WDODYLVWDVHPHQXEODQRPHGHMDYHU
de su permanencia fsica.
bien, no puedo enfocar las letras, como
si tuviera los vidrios empaados. La
/DLPDJHQGHOFXHUSRGDFXHQWDGHXQOtPLWH
sensacin de ser una bolsa hinchada de
SVLFROyJLFRHQWUHHODGHQWUR\HODIXHUDTXH
lquidos en el premenstruo disparaba
SXHGHRQRFRLQFLGLUFRQHOTXHOHPDUFDOD
numerosas consultas, incluyendo al ofVXSHUFLHFRUSRUDO ODSLHO\ODVPXFRVDV 
WDOPyORJRTXHQRGDEDFRQODFRUUHFFLyQ
visual adecuada.
/DVHIUDFFLRQHVYLROHQWDVGHODVXSHUFLH
corporal constituyen situaciones traumti(VWRV HMHPSORV PXHVWUDQ OD GLPHQVLyQ cas y la experiencia de miembro fantasma
PDQLHVWDGHODimagen corporal, cuyas ra- UHVWLWX\HGHPDQHUDGHOLUDQWHVXLQWHJULGDG
ces profundas son inconscientes. El nombre $YHFHVRFXUUHXQDVLWXDFLyQSDUDGyMLFDHO
GHLPDJHQSXHGHOOHJDUDGHVDFUHGLWDUHOFRQ- PLHPEUR IDQWDVPD PDQWLHQH XQD LPDJHQ
FHSWRFRPRDOJRirreal o meramente inven- SDWROyJLFDOXHJRGHUHFXSHUDGDODVDOXG
tado. Nada ms equivocado. Para entender a
ese cuerpo que trae el paciente a la consulta
'HVSXpV GH VHU RSHUDGR H[LWRVDPHQhay que tener en cuenta una otra realidad
te de una tenosinovitis palmar (dedo
que incluye pero trasciende la material y que
JDWLOOR  XQ SDFLHQWH VRxDED UHLWHUDGDconstituye la realidad psquica, desde la que
PHQWHTXHSDGHFtDODPLVPDOLPLWDFLyQ
se experimentan e interpretan los fenmenos
IXQFLRQDOTXHKDEtDWHQLGRKDVWDHOPRdel mundo externo y del mundo interior, inmento de la operacin.
cluyendo los del propio cuerpo.
 3DUDODOODPDGDhisteria de conversin)UHXGSXGRGLVWLQJXLU\DDQHVGHO
Ciertas enfermedades
VLJORSDVDGRODGLIHUHQFLDHQWUHODHVWUXFla ponen en primer plano
WXUDFRUSRUDOWDOFRPRORUHYHODHOGLDJUDPD DQDWyPLFR \ VLROyJLFR \ HO IXQFLR$OJXQDV SDWRORJtDV FXHVWLRQDQ OD FRQFHSQDPLHQWR QRUPDO R SDWROyJLFR TXH PiV
FLyQ GH FXHUSR ELROyJLFR FRQ TXH WUDEDMD
responde a una anatoma fantasmtica,
la Medicina e introducen la temtica de la
ilusoria.6 Puede tratarse de una ceguera
 )UHXG 6 $OJXQDV FRQVLGHUDFLRQHV FRQ PLUDV D XQ HVWXGLR FRPSDUDWLYR GH ODV SDUiOLVLV PRWULFHV RUJiQLFDV H KLVWpULFDV

 (QObras completas Tomo I. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.

IX (O<RHQVXUHODFLyQFRQHOFXHUSR

histrica, parlisis musculares o reas


de anestesia o hiperestesia sin que se encuentren alteraciones somticas reconocibles ni que coincidan con el trazado de
ODVYtDVQHXUROyJLFDVGHLQHUYDFLyQ
A partir del estudio de la histeria,
se pudo conceptualizar al cuerpo como
un FXHUSRVLJQLFDGR SRUTXHHOIXQFLRnamiento de sus partes no es slo bioOyJLFR VLQR WDPELpQ SDVD D UHSUHVHQWDU
H[SHULHQFLDV socializado SRUTXHHVHO
resultado de vivencias con los otros huPDQRV \VH[XDOL]DGR HQWDQWRHVFHQDULRGHIDQWDVtDVGHVHRV\IUXVWUDFLRQHV 
8QDMRYHQVROWHUDTXHGDHPEDUD]DGD\
VXUHDFFLyQHVGHVRUSUHVD\FRQVWHUQDFLyQSRUTXHQRORHVSHUDEDQLGHVHDED
4XHUtD WHUPLQDU FRQ pO FXDQWR DQWHV
QRSDUHFtDTXHVHOHKXELHUD instalado
en ningn momento en su mente, con
las connotaciones emocionales consiguientes. 1RSRGtDWRPDUVHWLHPSRSDUD
pensar ni considerar sus sentimientos.
5HDOL]yHODERUWRLPSXOVLYDPHQWH\VLQ
remordimientos. Varias semanas despus, cuando comenz a conectarse
FRQVXVVHQWLPLHQWRVGXUDQWHXQQGH
semana tuvo un episodio de un terrible
dolor HQODIRVDLOtDFDGHUHFKDTXHGXUR
varias horas, necesit de una consulta
FRQXQFLUXMDQRTXHODWXYRLQWHUQDGD
HQREVHUYDFLyQYDULDVKRUDVKDVWDTXH
GHFLGLyQRLQWHUYHQLUODSRUTXHQRKDEtD
QLQJ~QRWURVLJQR/HFRQWyDVXFOtQLFRXQVXHxRGHHVDQRFKHTXHODPRVWUDEDUHYLVDQGR\WUDWDQGRGHRUGHQDU
cajones del ropero con ropa sucia para
WLUDU&XDQGRSXGRSRUQWRPDUFRQtacto con sus sentimientos dolorosos, el
sntoma desapareci.
/DPLVPDQRFKHGHVXUHJUHVRGHYDFDciones, un hombre joven tropieza mientras bajaba una escalera de su casa,
XQ WUD\HFWR TXH KDEtD UHFRUULGR DQWHULRUPHQWH LQQLGDG GH YHFHV 6H KDFH

111

XQDKHULGDSURIXQGDHQXQSLHTXHUHTXLHUHVXWXUDHLQPRYLOL]DFLyQSRUGRV
VHPDQDV(VWDEDPX\HQRMDGRFRQVLJR
PLVPR SRUTXH QR VH SRGtD H[SOLFDU OR
VXFHGLGR /H FRQWy DO PpGLFR TXH KDba pasado bien sus vacaciones, salvo
los ltimos das, cuando retornaron sus
preocupaciones por ciertos problemas
TXH KDEtD GHMDGR SHQGLHQWHV 5HFRUGy
TXH HQ XQ PRPHQWR VH GHEDWtD HQWUH
enfrentarlos dolorosamente o patear
las cosas para adelante. Estaba en ese
dilema cuando le ocurri el accidente,
HMHPSOR GH FyPR VH SXHGHQ H[SUHVDU
VLPEyOLFDPHQWHVLWXDFLRQHVGHFRQLFto a travs de la va corporal.
 6LODKLVWHULDH[SUHVDSDWRORJtDVLQOHVLyQ
somtica, por el contrario, severa patoORJtDFRUSRUDOSXHGHOOHJDUDVHUQHJDGD
RLJQRUDGDSRUHOSDFLHQWH(Q0HGLFLQD
se conocen estas situaciones desde que
Babinski describi pacientes con severa
KHPLSOHMtDTXHFUHtDQSRGHUPRYLOL]DUVH
sin problemas. Desde entonces, sabemos
TXHORVSDFLHQWHVSXHGHQQHJDUFRQFRQviccin cualquier tipo de discapacidad
FRUSRUDO FRPR DIDVLD VRUGHUD FHJXHUD
\ RWUDV SDWRORJtDV VRPiWLFDV VHYHUDV (O
paciente puede estar convencido de que
la pierna que no se mueve le pertenece
a otro o la describe reduplicada. En otro
caso puede admitir que no mueve las
SLHUQDV SHUR QHJDU TXH HVWpQ SDUDOL]Ddas. El paciente con severas quemaduras
SXHGHQHJDUTXHHVWpGHVJXUDGR7RGRV
esos fenmenos se conocen en Medicina
como anosognosia y, si bien inicialmente
se los atribuy a dao del lbulo temporal, se pueden interpretar como un intento
GHUHRUJDQL]DUVLPEyOLFDPHQWHODLPDJHQ
corporal daada. Es ms fuerte la necesiGDG GH SUHVHUYDU XQD LOXVRULD LQWHJULGDG
GH OD LPDJHQ FRUSRUDO TXH HO UHFRQRFLmiento de su prdida.
El desconocimiento por el Yo de un trasWRUQRFRUSRUDOPDQLHVWRHVVyORSRVLEOH

112

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

SRU OD SXHVWD HQ MXHJR GH PHFDQLVPRV


defensivos muy primitivos como la reQHJDFLyQ R desmentida GH XQ IUDJPHQWR
de realidad dolorosa con un simultneo
sentimiento de omnipotencia que permite
una reconstruccin ilusoria del dao. El
fenmeno del miembro fantasma puede
VHUXQDIRUPDWHPSRUDULDGHDQRVRJQRVLD
 (QODPLVPDOtQHDFDEHFRQVLGHUDUDORV
fenmenos de la hipocondra: brevemente se trata de un paciente, visitante
asiduo de los mdicos, que hace de sus
TXHMDVFRUSRUDOHVXQFXOWRVLQTXHVHUHYHOHSDWRORJtDRUJiQLFDDORVH[iPHQHV
FOtQLFRV P~OWLSOHV 6LJQRV \ VHQVDFLRnes corporales son interpretadas como
anormales: un dolor leve, una molestia,
latidos del corazn, movimientos de los
LQWHVWLQRV HWFpWHUD FRQ OR TXH MXVWLFD
ODLGHDGHSDGHFHUJUDYHVHQIHUPHGDGHV
/D DQVLHGDG TXH DOJXQDV YHFHV GLVPLQX\H IUHQWH D ORV UHVXOWDGRV QHJDWLYRV
GH ODV SUXHEDV GLDJQyVWLFDV UHDSDUHFH
VLHPSUH D SHVDU GH ORV UHDVHJXURV GHO
mdico.
 /DVPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDVGHODKLSRcondra varan desde la simple tendencia
D RFXSDUVH H[DJHUDGDPHQWH GHO FXHUSR
y sus funcionamientos hasta verdaderos
delirios somticos: el paciente hace pasar todas sus preocupaciones alrededor
GH DOJXQD TXHMD VRPiWLFD 6H SDVD OD
vida observndose y consultando por alJXQDVLQJXODULGDGFRUSRUDOXQDFLFDWUL]
XQD YHUUXJD OD IRUPD \ WDPDxR GH ORV
pechos, de la nariz, etctera. En casos
extremos dice que no tiene pulmones o
que sus vsceras estn podridas, etctera
6tQGURPHGH&RWDUG 
 (OOODPDGR6tQGURPH)DFWLFLR R)LFWLFLR ODYROXQWDULDSURGXFFLyQGHVLJQRV
VtQWRPDV R HQIHUPHGDGHV VLQ QLQJ~Q
motivo aparente, salvo el de actuar el rol
de paciente. Los sntomas parecen estar

EDMRFRQWUROYROXQWDULR\VRQVLPXODFLRQHV R PHQWLUDV GHVWLQDGDV D HQJDxDU D


ORV PpGLFRV (Q JHQHUDO SHUHJULQDQ GH
consulta en consulta y hay una historia
previa de mltiples hospitalizaciones.
Cuando un adulto impone esta situacin
clnica en un nio, los pediatras se encuentran ante un Sndrome Facticio por
procuracin.

La imagen corporal en
Medicina y en Salud Mental
8Q YpUWLFH H[FOXVLYDPHQWH ELROyJLFR GH OD
Medicina propone pensar el cuerpo desde
la vertiente de su realidad material como un
REMHWR FRQFUHWR VHSDUDGR GH OtPLWHV SUHcisos, capaz de ser abordado y medido en
VXV YDULDEOHV ELROyJLFDV IXQGDPHQWDOHV (O
cuerpo de esa Medicina es un cuerpo pblico que puede ser explorado como un cuerpo
ItVLFR TXH IXQFLRQD VHJ~Q ODV OH\HV FLHQWtFRQDWXUDOHV \ GRQGH HO PpGLFR HVSHUD
corroborar una enfermedad o su ausencia.
/RVHMHPSORVPHQFLRQDGRVPXHVWUDQFyPR
FLHUWDSDWRORJtDJUDYHFX\DLPDJHQFRUSRUDO
introduce el paciente en la consulta ha problematizado esta concepcin.
La imagen corporal o esquema corporal, como se la denomin otras veces, fue
estudiada en Medicina por muchos autores.
Se la ha tenido en cuenta en especial en sus
DVSHFWRV HPEULROyJLFRV QHXURVLROyJLFRV
QHXUROyJLFRV SVLFROyJLFRV \ SVLTXLiWULFRV
Tambin el valor de las percepciones de los
yUJDQRV GH ORV VHQWLGRV SDUD VX FRQWRUQR
el efecto de las sensaciones tctiles y cinestsicas, las provenientes de la postura y
de los movimientos, etctera, as como la
participacin de las experiencias familiares
y el efecto que tiene lo cultural en sus manifestaciones.
Desde la perspectiva de Salud Mental, la
llamada imagen corporal remite a las fantasas conscientes e inconscientes que el Yo
de la persona tiene de su cuerpo y funcio-

IX (O<RHQVXUHODFLyQFRQHOFXHUSR

namientos, de cmo est instalado en l, de


los lmites que determinan un adentro y un
DIXHUDGHODVHQVDFLyQGHLQWHJULGDG\XQLdad que aporta al sentimiento de identidad
del Yo cuando esos lmites estn preservados y de la facilidad con que se pierden, tanWR HQ OD QRUPDOLGDG FRPR HQ OD SDWRORJtD
6HWUDWDGHODLPDJHQGHXQFXHUSRprivado
RSVLFROyJLFRHQWDQWRVyORHOSDFLHQWHWLHQH
DFFHVR\SXHGHGDUFXHQWDGHpOHQVXVLQJXlaridad. Es en esta doble condicin del cuerSRFRPRREMHWRS~EOLFR\VLPXOWiQHDPHQWH
privado, que la tarea mdica de corroborar
XQDHQIHUPHGDGVHKDFHPX\FRPSOHMD
/DLPDJHQFRUSRUDOVXSRQHHOHVWDEOHFLmiento de un adentro y un afuera, separados
por un lmite psicolgico que en el tiempo
tiende a coincidir, aunque no siempre, con el
TXHLPSRQHQORVWHJXPHQWRVFRUSRUDOHV/D
LPDJHQFRUSRUDOQRVHDMXVWDHVWULFWDPHQWH
ni al contorno ni a la estructura somtica.
'DGR TXH VX RULJHQ HV IUDJPHQWDULR \
con asiento en distintas zonas corporales,
las primeras vivencias con el cuerpo son
WDPELpQ SDUFLDOHV \ QR LQWHJUDGDV HQ XQ
todo. Tendr que pasar un tiempo para que
se constituya en una totalidad con lmites
PiVGHQLGRV\SUHFLVRV
Simultneamente a su estructuracin,
HO<ROHDSRUWDDODVH[SHULHQFLDVFRUSRUDOHVXQDVHQVDFLyQGHXQLGDG\WRWDOLGDGDWUDYpVGHODPRU\GHODIHFWRFRQ
TXHORWUDWD/HRWRUJDDVXFXHUSRXQD
envoltura narcisista.
Sueos y experiencias psicticas aportan una semblanza impactante del estadio
SUHYLRDVXXQLFDFLyQGHcuerpo fragmentado en que se experimenta la sensacin de
desmembramiento y estallido corporal. Lo
mismo ocurre en pacientes que van a estar
H[SXHVWRVDFLUXJtDPD\RU\YLYHQODRSHUDcin con la ansiedad de una intrusin violenta que los va a despedazar. Estas situaciones
son las que hacen necesaria la preparacin
SVLFROyJLFDSUHTXLU~UJLFD

113

(Q HO FDPLQR KDFLD XQD PD\RU LQWHJULGDG\XQLGDGODLPDJHQFRUSRUDOQHFHVLWDUi


atravesar el resto del desarrollo psicosexual:
el momento crucial de la FRQLFWLYDHGtSLca, en cuyo curso el cuerpo deber ser asumido en trminos de identidad masculina o
femenina; durante la adolescencia, donde
ODLPDJHQFRUSRUDOVXIULUiXQDUHRUGHQDFLyQ
GHQLWLYD QR VLQ DQWHV SDVDU SRU HSLVRGLRV
FUtWLFRV HO UHFXUVR GH ODV GLHWDV ODV DOWHUnativas del peso corporal, el pedido de ciruJtDHWFpWHUD en la mitad de la vida donde
recrudecern los problemas estticos, en la
vejez, cuando el cuerpo entrar en decadencia, etctera.
En pocas palabras, el Yo vive instalado
en un cuerpo del que tiene toda clase de referencias y estimulaciones. El Yo es parte
\GHVWLQDWDULRGHHVHUHJLVWURFRUSRUDOHVWi
HQFDUJDGR GH UHFLELUOR H interpretarlo y,
si es necesario, traerlo a la consulta. Pero,
para reiterar, as como no se concibe un Yo
sin cuerpo, el Yo es tambin, sobre todo una
esencia cuerpo con lo que damos cuenta de
XQDFRPSOHMDLQWHUUHODFLyQ

El examen mdico
del cuerpo
En un momento de la consulta, el mGLFR VH GLVSRQH D H[DPLQDU HO FXHUSR
del paciente. Se le invita a desvestirse
WRWDORSDUFLDOPHQWH\SRUORJHQHUDOD
DFRVWDUVHHQXQDFDPLOOD5HTXLHUHFRQGLFLRQHVGHFRQIRUW\SULYDFLGDG(QHVWD
posicin el paciente se siente totalmenWHH[SXHVWRYXOQHUDEOH\HOVHQWLPLHQWR
GH LQFRPRGLGDG HV Pi[LPR (O PpGLFR
WRFDPLUDH[SORUDHOFXHUSR\H[DPLQD
ORV RULFLRV (O SDFLHQWH WLHQH VX DWHQFLyQSXHVWDHQHOURVWURGHOPpGLFR\HQ
VXVH[SUHVLRQHVDODHVSHUDGHSRGHULQterpretarlas. Mientras tanto, el dilogo
verbal entre ambos puede continuar o
no. Algunos mdicos lo transforman en
algo intrascendente con la idea de dis-

114

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

SRQLELOLGDG R GLFXOWDG D H[SORUDU WRFDU


PDQLSXODUFLHUWDViUHDV6HGLMRSHURFRQviene recordar que hay mdicos a quienes
cuesta ms que a otros el examen fsico, no
WROHUDQODLQWLPLGDGTXHSURYRFDROHVJHnera un rechazo apenas disimulable.
Pero el examen fsico puede tener otras
VLJQLFDFLRQHV VL DOJXLHQ REVHUYDUD HVD
parte del acto mdico sin saber de qu se
trata, una persona desnuda siendo atentamente mirada, tocada, manipulada dentro
Aparte de ser un instrumento al servicio GHORVRULFLRVPiVVHQVLEOHVSRGUtDVXSRGHOWUDEDMRPpGLFRGHOTXHHOPpGLFRHVSHUD ner la naturaleza sexual de la escena y la
datos, el examen fsico tiene otras connota- SUHVHQFLDHQODPLVPDFRPRXQHFROHMDQR
ciones. Puede tener en s un efecto teraputi- de todas las tendencias de la sexualidad inFRSRVLWLYROHMDQDPHQWHHQOD]DGRDODVFDUL- fantil. El observador inadvertido supondra
FLDVPDWHUQDVTXHDOJXQDYH]WUDMHURQDOLYLR ELHQSXHVDOJXQDVRWRGDVHVWDUtDQSUHVHQal sufrimiento. La mayor parte de las formas tes operando como fantasas, las ms de las
de la Medicina tradicional incluyen el acto YHFHV GHVFRQRFLGDV SRU ORV SURWDJRQLVWDV
de tocar dentro de sus ritos por el efecto m- JHQHUDQGRVHQVDFLRQHVGHSODFHUSHURVREUH
JLFRTXHFRQOOHYD3DUDRWURVHOVHUWRFDGR WRGRGHGRORURDQJXVWLD
puede ser amenazante, seductor, intolerable,
Estos sentimientos, si bien presentes,
HWFpWHUD$OJXQRVSDFLHQWHVVHVLHQWHQGHFHS- son contenidos por el encuadre profesiocionados cuando no son examinados.
nal TXH MD D OD UHODFLyQ PpGLFR SDFLHQWH
QHV\REMHWLYRVPX\HVWULFWRV(OHQFXDGUH
8Q SDFLHQWH TXH OXHJR GH GRV SDURV
IXQFLRQDFRPRXQUHVJXDUGRGHODDFWLYLGDG
cardiorrespiratorios estuvo en terapia
adulta, a la manera como la ley de prohibiLQWHQVLYDHQWUHODYLGD\ODPXHUWHUHcin del incesto impidi las manifestaciocordaba una vez recuperado, como en
QHVHQGRJiPLFDV GHODVH[XDOLGDGLQIDQWLO
XQVXHxRHOYDORUGHVHUWRPDGRGHOD
Esto no evita en ciertos casos que la relamano por una enfermera en momentos
cin mdico paciente se vuelva a sexualiTXHVHQWtDTXHODYLGDVHPHLED
zar, que aparezcan elementos francamente
erticos como reaccin a situaciones menTambin importan los sentimientos del tales de dolor y sufrimiento frente a la tarea
mdico en relacin al examen fsico, su dis- que tienen que realizar.
traer al paciente. En esos casos sucede
TXHHVpOTXLHQQRSXHGHWROHUDUHOJUDGR
GHFRQWDFWRTXHSDVDDKRUDSRUHOFXHUpo de ambos. Es, sin embargo, recomenGDEOHTXHHOGLiORJRSXHGDVHJXLUFRPR
VLHPSUHFHQWUDGRHQODWDUHDH[SUHVDQGRORTXHKDFHHQSDODEUDVDQWLFLSDQGR
PDQLREUDV\GDQGRUHDVHJXURVPtQLPRV
SDUDODDQVLHGDGTXHGHVSLHUWDODH[SORracin de reas sensibles.

X
El Yo y el cuerpo
en relacin con los afectos (I)

Introduccin al tema

tiva a impresiones, ideas o recuerdos, que


produce fenmenos viscerales que percibe
En la relacin mdico-paciente se movilizan HOVXMHWR\FRQIUHFXHQFLDVHWUDGXFHHQJHVafectos, emociones y sentimientos, que van tos, actitudes u otras formas de expresin....
VXUJLHQGRHQWRUQRDOYtQFXORTXHHVWDEOHFHQ El sentimiento, o lo que se siente, expresa
y a la tarea que comparten. El mdico no HQFLHUWDPHGLGDHOUHJLVWURGHVHQVDFLRQHV
slo percibe lo que siente su paciente sino SHUFLELGDVSRUHOVXMHWREl humor, nimo o
que anticipa lo que va a sentir. Evala si la talante es un estado emocional sostenido y
respuesta emocional es o no adecuada, si es dominante en el tiempo, como ser irritable,
intensa, dbil o ausente. En Medicina, el es- H[SDQVLYRGHSUHVLYRMXELORVRHWFpWHUD(V
tudio de las emociones es indispensable.
una tendencia persistente a percibir, interpretar y responder de manera selectiva a los
/RV DIHFWRV HPRFLRQHV R VHQWLPLHQWRV
estmulos en trminos de dicho estado.
VRQSURFHVRVTXHOHDSRUWDQDODVH[SH$OJXQDVWHRUtDVSVLFRDQDOtWLFDVVRVWLHQHQ
riencias de la vida mental una cualidad
que los afectos son el resultado de procesos
R WRQR VLQJXODU 6LQJXODU TXLHUH GHFLU
que acompaan los movimientos pulsionaODPDQHUD~QLFDSHUVRQDO\SULYDGDGH
OHV \ TXH MXQWR D VX WUiQVLWR PHQWDO WLHQH
ser vividas. Son parte esencial de la reHIHFWRHVWDGHVFDUJDLQWHUQDGHORVPLVPRV
ODFLyQ TXH HO <R WLHQH FRQVLJR PLVPR
en direccin al cuerpo, acompaados de la
FRQVXFXHUSR\FRQORVRWURV
cualidad placer-displacer. Cuanto mayor y
ms profunda sea la elaboracin mental que
/RVVXFHVRVGHODYLGDDGTXLHUHQVLJQL- HOVXMHWRKDFHGHVXVH[SHULHQFLDVDIHFWLYDV
FDGR SRU VX FXDOLGDG HPRFLRQDO (Q WpU- ms capaz ser de mentalizarlas, simboliminos estrictos, el afecto es lo que afecta zarlas y expresarlas en palabras. Cuanto
la vida mental, la resonancia emocional de ms sean matizadas y contenidas, menor el
las experiencias, cunto importan las cosas SRVLEOHHIHFWRSDWyJHQRTXHSXGLHUDQWHQHU
vividas. /DHPRFLyQ es un estado de nimo sobre el cuerpo, menor la posibilidad de dacaracterizado por una conmocin consecu- arlo. El efecto de emociones fuertes como

116

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

la ira, el odio, la angustia crnica, la culpa,


LQDGHFXDGDPHQWHSURFHVDGDVSRUHOVXMHWR
ha sido sealado como partcipe de cierta
SDWRORJtDFRUSRUDO
Los afectos acompaan las experiencias
YLWDOHV GHO VXMHWR ([SUHVDQ OD SUHVHQFLD
emocional de los vnculos del pasado que se
reactivan en el presente con sus concomiWDQWHVFRUSRUDOHV(OOHQJXDMHUHFRJHHOVHQtido concreto y metafrico de esta relacin
FRQHOFXHUSR3RUHMHPSORVHQWLPLHQWRVGH
UHPRUGLPLHQWR PRUGHU GHGLVJXVWR JXVWRIHR GHOiVWLPD ODVWLPDGXUD GHSXGRU
SDUWHVJHQLWDOHV HWFpWHUD
Los afectos son experiencias psicolJLFDV FRPSOHMDV GH ORV TXH SDUWLFLSDQ WUHV
componentes:
D XQWRQRRPDWL]TXHOHDSRUWDXQDFXDOLdad distintiva a la experiencia: traduce
HO DVSHFWR VXEMHWLYR GHO DIHFWR 'HVGH
este punto de vista,
los afectos se han ordenado en una seULH R VHFXHQFLD TXH YD GHVGH OD H[SHULHQFLD GH GLVSODFHU H[WUHPR KDVWD OD
GHPi[LPRSODFHUFRQYDORUHVLQWHUPHdios ubicados entre ambos pero no de
PDQHUDMD


3RUHMHPSORHOGRORUFRQXQDFXDOLGDG
de displacer muy especial puede correrse hacia el placer si se erotiza. El dolor
SXHGHLQWHQVLFDUVHFRQDQJXVWLD/DDQJXVWLD WDPELpQ SXHGH HQ FLHUWRV FDVRV
OOHJDUDerotizarse.
E XQDLGHDRVHULHGHLGHDVDVRFLDGDVTXH
dan cuenta a la conciencia del tipo o calidad del afecto sentido. Implica la lectura y reconocimiento que el Yo hace de
sus sentimientos y emociones. El sentiGRTXHHOVXMHWROHGDDVXVDIHFWRVGHSHQGHGHFyPRIXHURQFRGLFDGRVHQVX
historia personal y familiar. Por el efecto

de procesos defensivos, puede interpretarlos adecuada o inadecuadamente. Por


HMHPSORHVFRQRFLGRFyPRHODIHFWRGH
la depresin puede estar enmascarado o
slo estar expresado en sus equivalentes
FRUSRUDOHV FRPR IDWLJD DSDWtD LQVRPnio. Ciertos ideales culturales valoran la
libre expresin de los afectos, otros su
control.
 3RUGHQLFLyQORVDIHFWRV\VHQWLPLHQtos son sentidosSRUHOVXMHWRDIHFWDQOD
FRQVFLHQFLD3RUHVRQRGHMDGHVHUXQ
contrasentido cuando a menudo se habla
de sentimientos inconscientes, donde al
sujeto lo afectan los efectos de las emociones sin enterarse de ellas conscientemente.3RUHMHPSORHOVXMHWRQRVHSHUcata de sus sentimientos de culpa sino
GH VX QHFHVLGDG GH FDVWLJR TXH SXHGH
manifestarse por una reiterada disposicin a accidentarse.
Se denomina DOH[LWLPLDDODGLFXOWDGR
incapacidad en expresar o darse cuenta
de una emocin, un sentimiento o un estado de nimo determinado. Estos temas
son relevantes en Medicina porque toda
una corriente de observaciones da cuenWD GH HVWD SDWRORJtD GH ODV HPRFLRQHV
participando en las enfermedades de la
Clnica Mdica.1
F  ODV PDQLIHVWDFLRQHV FRUSRUDOHV HQ ODV
emociones. Casi todos los estados afectivos de una persona se exteriorizan como
WHQVLyQRUHODMDPLHQWRGHVXPXVFXODWXUD
SRUODRULHQWDFLyQGHVXVRMRVODLQJXUJLtacin de su piel, la actividad de su aparato vocal, de sus miembros, ante todo de
sus manos... En ciertos estados anmicos
denominados afectos, la coparticipacin
GHO FXHUSR HV WDQ OODPDWLYD \ WDQ JUDQGH TXH PXFKRV LQYHVWLJDGRUHV GHO DOPD
dieron en pensar que la naturaleza de los
afectos consistira slo en estas exteriorizaciones corporales suyas. Es cosa sabida

6LYDN5\$:LDWHU$OH[LWLPLDODGLFXOWDGSDUDYHUEDOL]DUDIHFWRV. Paids, Buenos Aires, 1997.

X (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV ,

cuan extraordinarias alteraciones se producen en la circulacin, en las secreciones, en los estados de excitacin de los
P~VFXORVYROXQWDULRVEDMRODLQXHQFLD
SRUHMHPSORGHOPLHGRGHODLUDGHODV
cuitas del alma, del arrobamiento sexual
y de otras emociones.2
Estas manifestaciones corporales del
afecto lo hacen evidente a los dems, a
YHFHVPX\DSHVDUGHOVXMHWR/DVHPLRORJtDPpGLFDVHGHWLHQHHQHVWRVVLJQRV
FRUSRUDOHV WUDQVSLUDFLyQ FRORU GH OD
SLHO HUHFFLyQ SLORVD HWFpWHUD  SDUD FRQRFHUORVDIHFWRV6LQHPEDUJRHOSULQcipal mecanismo de acceso a las emociones del otro es la empata.
/D HPSDWtD R LGHQWLFDFLyQ HPSiWLFD
permite resonar emocionalmente en
simpata FRQ HO RWUR 6LJQLFD XELFDU
psicolgicamente al otro en uno, vincuOiQGRVHFRQORTXHVLHQWH\ODPDQHUD
cmo lo siente.

La experiencia de dolor
Dolor es un trmino que remite a una experiencia humana universalmente reconocida y compartida. En efecto, cuando una
SHUVRQD VH TXHMD GH GRORU WRGR HO PXQGR
sabe de qu se trata, reconoce en l una de
ODVFDXVDVGHVXIULPLHQWRPiVJHQHUDOL]DGD
6LQ HPEDUJR VH SODQWHDQ QXPHURVDV SUHJXQWDVDFHUFDGHOGRORUGHVXQDWXUDOH]DGH
VXVPHFDQLVPRVGHVXHQLJPiWLFDDUWLFXODcin entre la mente y el cuerpo, etctera. A
ODKRUDGHH[SUHVDUORVHUHFXUUHDLPiJHQHV
RUHFXHUGRVGHDOJ~QGDxRFRUSRUDOSDVDGR
duele como XQDTXHPDGXUDHVDJXGRFRPR
XQDSXxDODGD, se siente como una presin,
como una brasa caliente, etctera.
(O OHQJXDMH FRP~Q XVD LQGLVWLQWDPHQWH
el trmino dolor para lo corporal o lo anmi-

117

FR(OGLFFLRQDULRUHFRJHHVWDVGRVDFHSFLRnes, entre otras: el dolor es una sensacin


PROHVWD\DLFWLYDGHXQDSDUWHGHOFXHUSR
por causa interior o exterior es un sentiPLHQWRSHQD\FRQJRMDTXHVHSDGHFHHQHO
nimo.... Ntese que para el dolor corporal
se habla de sensacin y para el otro de estados afectivos.
Si bien la Medicina necesita a menudo
GLVWLQJXLU DPERV HVWDGRV FRPR SDUWH GH
ORV SURFHGLPLHQWRV GLDJQyVWLFRV WUDWDQGR
GH YHULFDU HO RULJHQ R OD IXHQWH GH GRORU
FRPR mental o corporal  SRU DKRUD FRQYHQGUtD PDQWHQHU DPERV VHQWLGRV GHMiQdolos abiertos, sin discriminarlos. El dolor
HVWiPXFKRPHMRULQWHUSUHWDGRHQHVWDFRQcepcin abarcativa, aunque sea de lmites
imprecisos.
(OGRORUHVH[SHULPHQWDGR\UHJLVWUDGR
FRPRXQIHQyPHQRHPRFLRQDO\SVLFRlgico de sufrimiento donde casi siempre lo corporal est representado, pero
no siempre involucrado.
El dolor tiene una cualidad muy partiFXODUTXHVHKDFHUHFRQRFHUMXQWRDOGLVSODcer... es el ms imperioso de todos los procesos....3 Es decir, reclama medidas inmediatas, hay que ocuparse de l sin dilaciones,
tanto el que lo padece como el que lo asiste,
lo que introduce una tensin muy especial
entre mdico y paciente. En atencin al principio de placer-displacer hay una decidida
tendencia mental a huir del dolor. Pero si se
erotiza se lo puede buscar y disfrutar.
'HVGH HO SXQWR GH YLVWD ELROyJLFR HO
GRORU IRUPD SDUWH GH PRQWDMHV SURWHFWRUHV
GHORUJDQLVPRTXHDGYLHUWHQVREUHODSRVLbilidad de daos o prdidas de la estructura
corporal, en especial en lo que hace a sus lmites. El dolor es una seal de que han sido
sobrepasados, y en ese sentido tiene valor
para la sobrevida.

)UHXG67UDWDPLHQWRSVtTXLFR  (Q2EUD&RPSOHWD7RPR,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

)UHXG63UR\HFWRGH3VLFRORJtD  (Q2EUD&RPSOHWD Tomo I. Amorrortu, Buenos Aires, 1992;351 y 365.

118

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

Para el mdico, el dolor es una experiencia de encuentro cotidiano con el sufrimiento, pero que tambin tiene un enorme valor
SDUD VX WUDEDMR 'LFH &KDUOHV 0D\R GH OD
Clnica Mayo De todos los sntomas por
los que el mdico es consultado, el dolor, de
una forma u otra, es el ms comn y el ms
XUJHQWH $SURSLDGDPHQWH YDORUDGR VREUHsale entre los fenmenos sensoriales como
JXtDGLDJQyVWLFDGHODHQIHUPHGDG4
3HURVLHVLQWHQVRSURORQJDGR\QRVH
SXHGHFDOPDUSXHGHDFHOHUDUHOQGHXQD
HQIHUPHGDG WHUPLQDO +D\ LQYHVWLJDFLRQHV
FOtQLFDV \ GH ODERUDWRULR TXH VXJLHUHQ TXH
FXDQGR HV PX\ IXHUWH \ SURORQJDGR SXHGH
acelerar el crecimiento tumoral o la aparicin de metstasis.5
Las experiencias de dolor estn presentes desde el comienzo de la vida. Para el Yo
LPSOLFDQDPHQD]DDODLQWHJULGDGFRUSRUDO
OD JHQHUDFLyQ GH XQ HVWDGR DIHFWLYR PX\
HVSHFLDOFDUDFWHUL]DGRSRUODXUJHQFLDXQD
tendencia a huir de la fuente de dolor y la
imperativa presencia y participacin de obMHWRVTXHFDOPHQRDOLYLHQ$VXYH]HOGRlor parece desempear un importante papel
HQ OD JpQHVLV FRUSRUDO GHO<R \ HO PRGR
en que a raz de enfermedades dolorosas
XQRDGTXLHUHQXHYDQRWLFLDGHVXVyUJDQRV
es quiz arquetpico del modo en que uno
OOHJD HQ JHQHUDO D OD UHSUHVHQWDFLyQ GH VX
propio cuerpo.6
El dolor va a formar parte de un sistema
de comunicaciones que reclama asistencia
para el sufrimiento, tanto aqul provocado
GHVGHIXHQWHVFRUSRUDOHVFRPRHOTXHVHJHnera en las relaciones humanas. Dolor y alivio entran en la formacin de experiencias
interpersonales tempranas, sentimientos a
los que se van a asociar conceptos de bueQRPDORSUHPLRFDVWLJRH[SLDFLyQp[LWR
fracaso(OGRORUVHPDQLHVWDFRPRXQPHGLR H[FHOHQWH SDUD DOLYLDU R JHQHUDU FXOSD

(V XQ LQVWUXPHQWR SDUD LQXLU PDQLSXODU


H[LJLUHQORVYtQFXORV(OGRORUSXHGHWHQHU
XQDVLJQLFDFLyQJUXSDO
&XDQGRHQXQDFRQJUHJDFLyQUHOLJLRVD
XQDGHVXVPLHPEURVFD\yHQIHUPDGH
cncer, la comunidad trat de alentara
FRQHODUJXPHQWRGHTXHLEDDWDUGDU
HQPRULU\VXIULUtDPXFKRGRORU$Vt
VHLEDDJDQDUHO&LHOR
3RUORGHPiVHOVXMHWRVHTXHMDGHGRORU
OD TXHMD H[SUHVD HO PDOHVWDU FRUSRUDO SHUR
WDPELpQ HO UHFODPR R DFXVDFLyQ GLULJLGR D
DOJXLHQ (Q FDVR H[WUHPR HVWH ~OWLPR DVpecto suele transformarse en TXHUHOOD. As,
el dolor expresa siempre los dos sentidos en
TXHHVXVDGRHQODGHQLFLyQSRSXODU
Tempranamente, el dolor se acompaa de
IDQWDVtDV GH DJUHVLyQ \ GDxR (Q RFDVLRQHV
se presta a ser erotizado, todo esto por suSXHVWRHQUHODFLyQFRQORVREMHWRVSULPLWLYRV
de amor y odio. El dolor est tan relacionado
con los vnculos tempranos que inevitablemente est fuertemente expuesto a los efecWRVGHODVXJHVWLyQFRPRVHFRPSUXHEDFRQ
el resultado teraputico de la utilizacin de
placebos y de la hipnosis. El dolor es tambin asociado a experiencias de prdida, reaOHVRIDQWDVHDGDVGHHVRVREMHWRV
El dolor del duelo es el prototipo del
GRORUPHQWDO\DYHFHVHOGXHORSXHGH
pasar a estar representado por algn
dolor corporal.
8QPpGLFRJLQHFyORJRUHHUHHVWDH[SHULHQFLD HQWUD XQD MRYHQ PXMHU GRFHQWH D
la que l conoca por haberla atendido previamente. Camina torcida y con muestras
GHJUDQVXIULPLHQWRFXHQWDTXHGHVGHKDFH
varios das est contracturada y que tiene un
JUDQGRORUTXHOHFRUUHSRUODHVSDOGDKDVWD

0D\R&K3URF,QWHUVWDWH3RVWJUDGXDWH0HG$VVRF1RUWK$P

4
5

Can pain kill? Editorial revista Pain


)UHXG6(O<R\HO(OOR  (Q2EUD&RPSOHWD7RPR;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

X (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV ,

los ovarios que le impide deambular. No


pudo dar ms detalles de las condiciones en
que apareci el dolor. Haba sido medicada
GtDV DQWHV SRU VX FOtQLFR VLQ VHQWLU QLQJ~Q
DOLYLR (O JLQHFyORJR VH VLQWLy LQFOLQDGR
a ocuparse del malestar, pese a que no lo
senta de su incumbencia. Decidi examinarla y al presionar ambas manos sobre la
espalda, la paciente se sacudi como en una
convulsin mientras exclamaba: Se me
muri un alumno, se me muri un alumno...! Llorando desconsoladamente cont
la muerte accidental de un adolescente haca una semana. El dolor le haba empezado
cuando abandon el velatorio del chico. El
mdico pudo recordar con ella prdidas pasadas. La haba empezado a atender por dos
abortos espontneos porque no poda retener el feto, de los que sufri mucho y que la
OOHYDURQDDGRSWDUXQQLxR/XHJRHOODWXYR
otro nio sano. Dos aos atrs haba sufrido
la prdida de un beb a trmino por estranJXODPLHQWRGHOFRUGyQ'XUDQWHODHQWUHYLVta llor mucho, se alivi un tanto y el dolor
comenz a desaparecer. El mdico tena la
impresin de haber participado involuntariamente de un exorcismo!

119

  SXHGH GHMDU DO SDFLHQWH indiferente,


FRPRHQODKLVWHULDRH[DJHUDQGRHOVXIULmiento hasta la tortura, como en ciertos delirios somticos;
  VH OR SXHGH desconocer al punto de
SDVDU GHVDSHUFLELGR FRPR HQ DOJXQRV LQfartos de miocardio;
 HVreferido a otras zonas que aparentemente no le corresponden sin que se comSUHQGDGHOWRGRVXUHFRUULGRRVHPDQLHVWD
diferido en el tiempo, a veces mucho despus del suceso al que se lo atribuye;
 VHORsufre o se lo gozaVHJ~QLQWHUYHQJDODVH[XDOLGDGVHtransforma en otros
DIHFWRVFRPRDQJXVWLDGHSUHVLyQRDOUHYpV
Puede el dolor ser provocado o H[DFHUEDGR
GLULJLHQGRODDWHQFLyQVREUHpOSHURWDPELpQ
desaparecer al apartarse sta: el soldado no
siente el dolor de sus heridas en el ardor del
FRPEDWHVLQRFXDQGRpVWHQDOL]D
  ORV SURFHGLPLHQWRV TXLU~UJLFRV QR
VLHPSUHORJUDQVHUHIHFWLYRVHQsuprimirlo a
pesar de haberse seccionado las vas anatmicas del dolor en distintos puntos de toda
su trayectoria.
(O GRORU HV XQ VHQWLPLHQWR TXH D PHQXGR GHMD SHUSOHMR DO SDFLHQWH TXH OR
VXIUH\DOPpGLFRTXHORDWLHQGH

El problema terico
Los hechos de la clnica son tan variados,
polimorfos y desconcertantes que es difcil
SRVWXODU XQD WHRUtD JHQHUDO GHO GRORU (Q
efecto,
 DOJXQDVYHFHVDSDUHFHdesproporcionadoDOHVWtPXORPDQLHVWRFRPRHQODFDXVDOJLDXQVtQGURPHGHGRORUSRVWUDXPiWLFR
que se presenta despus de una lesin nerviosa. Se lo siente ms intenso e insoportable cuando va asociado a una enfermedad
terminal como el cncer;
 no se registra cuando debera, como
en ciertas mutilaciones que el psictico se
DXWRLQLJH
  GXUDQWH XQ ODUJR WLHPSR SXHGH VHU
fantasma de un miembro amputado;

El dolor en la prctica
psicoteraputica
La prctica psicoanaltica permite la
REVHUYDFLyQ \ HO VHJXLPLHQWR GH H[SHULHQFLDV GH GRORU FRQ JUDQ SUHFLVLyQ (O
cuerpo se mete HQ HO GLiORJR FRQ FLHUWD
UHJXODULGDG\FRQpOODH[SHULHQFLDGHGRlor. No hay semana en la que no aparezca
DOJ~Q GRORU VHYHUR R WULYLDO 1R KD\ SDFLHQWH TXH QR WUDQVLWH SRU DOJ~Q WLSR GH
H[SHULHQFLDGHGRORUIXJD]RSHUVLVWHQWH
$PHQXGRHOGRORUSXHGHVHULQWHJUDGRDO
resto de las experiencias personales que
el paciente est viviendo, en especial con
el analista. En este caso,

120

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

HOGRORUHVVLJQLFDGR ORTXHQRTXLHUH
GHFLUFDXVDGR GHVGHODVYLFLVLWXGHVGHOD
relacin transferencial con el analista.
En este contexto psicoterapetico el dolor siempre es, no se plantea necesariamente
HOSUREOHPDGHYHULFDUORRQR(VWRPDGR
por lo que es, un dato privado, personal, inWHJUDGRDODYLGDIDQWDVPiWLFDGHOSDFLHQWH
La mayor parte de estos dolores desaparecen si son elaborados por el proceso dentro
GHOTXHWLHQHQOXJDU
/D SUHJXQWD HVHQFLDO HQ HVWH PDUFR HV
TXLpQHVHOVXMHWRGHOGRORUHQUHODFLyQFRQ
VXVFRQLFWRVSHUVRQDOHV\DTXLpQYDGLULJLGDODTXHMD(VWDSUHRFXSDFLyQQRVHGHVHQWLHQGHGHOSRVLEOHRULJHQFRUSRUDOGHOGRORU
requiere del analista estar atento a esta posiELOLGDGSDUDTXHHOSURSLRSDFLHQWHODWHQJD
en cuenta y consulte si es necesario.

Un breve pasaje por


la fisiologa del dolor
/D0HGLFLQD\HQHVSHFLDOOD)LVLRORJtDUHDOL]DQSHUPDQHQWHVLQYHVWLJDFLRQHVVREUHORV
mecanismos del dolor, su percepcin perifrica, los nociceptores, las vas de conducFLyQ\ORVFHQWURVHQFDUJDGRVGHVXUHFHScin, el dolor lento y el rpido, el tema del
dolor referido, etctera. Quiz uno de los
descubrimientos recientes ms fascinantes
VHD HO GH ORV RSLiFHRV HQGyJHQRV 3HUR HO
conocimiento de la conduccin del dolor es
todava en parte especulativo.
(OWHPDGHODVLRORJtDGHOGRORUQRHVWi
FHUUDGR (Q  5 0HO]DFN \ 3 :DOO7
propusieron la teora del control de entradaFRPRXQLQJHQLRVRGLVSRVLWLYRTXHIXQFLRQDDQLYHOGHODVXVWDQFLDJHODWLQRVDGH
la mdula, que modula el input perifrico,
abriendo o cerrando las compuertas a los

HVWtPXORVGRORURVRV(OVLVWHPDVHUtDUHJXlado a su vez por un mecanismo de control


central, que desde las estructuras neurolJLFDVVXSHULRUHVDFWLYDRGHVDFWLYDODVFRPpuertas.
Ms recientemente se mencionan diferentes nociceptores que reacionan a los
estmulos y transmiten a la mdula espinal
DWUDYpVGHODVEUDV& GHVPLHOLQL]DGDV\
SDUDUHVSXHVWDOHQWD \ODV$G PLHOLQL]DGDV
\SDUDUHVSXHVWDPiVUiSLGD /XHJRWRPDQ
las vas espinotalmica y espinorreticular.
Despus de ser procesadas las seales en el
WiODPR\RWUDViUHDVOOHJDQDOVLVWHPDOtPbico y la corteza somatosensorial, involucrados en lo que se supone son los aspectos
cualitativos del dolor. Muchas sustancias
qumicas modulan la experiencia del dolor a nivel local de los nociceptores: prosWDJODQGLQD VHURWRQLQD KLVWDPLQD SRWDVLR
etctera. Pero todo el sistema funciona en
ambas direcciones y los niveles superiores
SXHGHQ QHXWUDOL]DU GLVPLQXLU R DPSOLFDU
el dolor que proviene de la periferia.
La necesidad de esclarecer los mecanismos y las vas de transmisin del dolor en
Medicina es importante por cuanto en Clnica Mdica se observa que cada proceso
SDWROyJLFR YD DFRPSDxDGR GH FLHUWR WLSR
UHODWLYDPHQWH HVSHFtFR GH GRORU $Vt HO
dolor del infarto de miocardio es diferente
al del clico renal o al de una lcera perforada. La descripcin del dolor por el paciente contiene estos elementos que le dan
su marca perifrica, le aportan caractersticas de intensidad, frecuencia, modalidad y
localizacin, lo que los hace relativamente
LGHQWLFDEOHV SDUD HO GLDJQyVWLFR 3DUD OD
Medicina, los estmulos sern traducidos o
expresados en funcin de los mecanismos
de recepcin central, para el caso entindase el sistema nervioso central. La crtica a
esta concepcin pasa por saber qu es peri-

0HO]DFN53:DOO3DLQPHFKDQLVPVDQHZWKHRU\Science

%URVH:'6SLHJHO1HXURSV\FKLDWU\DVSHFWVRISDLQPDQDJHPHQW(Q+DOHV5 HG 7H[WERRNRI1HXURSV\FKLDWU\. Ameri-

FDQ3V\FKLDWULF3UHVV86$

X (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV ,

frico, pero sobre todo qu es central para


entender las caractersticas y modalidades
del dolor.
/RFHQWUDOVHUHHUHDOVLVWHPDQHUYLRVR
central. Pero central es tambin lo perWLQHQWHDO<RGHODSHUVRQDTXLpQHVHO
TXHGLFHPHGXHOHHVGHFLUHOTXLpQ
GHOGRORUDTXLpQVHORGLFHTXHHVSHUD
de l.

Una comprensin ms
abarcativa para el dolor
Se hace necesario trascender el esquema
PHUDPHQWHQHXURVLROyJLFRSDUDFRPSUHQder el dolor. Para ello se requiere entender
que el dolor no es una sensacin que proYLHQH VLPSOHPHQWH GHO FXHUSR ELROyJLFR
VLQRTXHVHWUDWDGHXQDIHFWRFRPSOHMRTXH
remite a un Yo corporal. El Yo percibe, interpreta y localiza un estmulo displaciente
que denomina dolor, en funcin de su historia y experiencias previas. Para eso lo compara con sus vivencias pasadas de dolor y
reclama el alivio que otrora provino de sus
REMHWRVGHDPRU7DPELpQGLVSRQHGHPHFDQLVPRV SVLFROyJLFRV GHULYDGRV GH DTXHOOD
UHJXODUH[FOXVLyQGHORSHQRVR TXHORSXHGHQOOHYDUDSHUFLELUORLQWHUSUHWDUORH[DJHrarlo, anularlo y localizarlo bien o mal. Por
la misma razn las personas varan en su
capacidad de tolerarlo y sobrellevarlo.
(O<RHPHUJHGHVGHODVH[SHULHQFLDVGHO
FXHUSRFRQORVREMHWRV\DODYH]VLJQLFD
los estmulos provenientes del cuerpo, en
un proceso simultneo y recproco. Este
Yo se percibe a s mismo como una unidad,
SURWHJLGRSRUHQYROWRULRVRWHJXPHQWRVTXH
IRUPDQSDUWHGHVXVXSHUFLHFRUSRUDO
(O GRORU HV XQD DODUPD TXH FXHVWLRQD R
DPHQD]DODLQWHJULGDG\ODXQLGDGGHO<R

121

)UHXG TXH IXH XQ QHXUyORJR EULOODQWH


SURSXVRHQXQPHFDQLVPRGHSURWHFcin del Yo frente a los estmulos externos,
una especie de pantalla protectora que
reducira drsticamente su intensidad, un
PRGHORWHyULFRTXHDQLYHOSVLFROyJLFRUHcuerda al de Melzack. La ruptura puntual o
limitada de este mecanismo perifrico dara
OXJDUDOGRORU9
Frente a la experiencia de dolor, el Yo se
GHHQGHRFXSiQGRVHWRGRHOWLHPSRGHpO\
absorbiendo todos sus intereses. Dice Freud
OD SHUVRQD DLJLGD SRU XQ GRORU RUJiQLFR
\SRUVHQVDFLRQHVSHQRVDVUHVLJQDVXLQWHrs por todas las cosas del mundo exterior
que no se relacionen con su sufrimiento...
lo que empobrece el resto de sus intereses
vitales y no se ocupa sino del dolor y de
DTXHOORVREMHWRVTXHSXHGHQDOLYLDUOR(O<R
establece una especie de nuevo lmite interno y se ocupa de sostenerlo a expensas del
empobrecimiento del resto de sus funcionamientos. Esta accin central del Yo frente
al dolor tambin recuerda las propuestas de
ORVPRGHORVVLROyJLFRV
Considerar ODH[SHULHQFLDGHGRORU como
XQDIHFWRVXSRQHSHQVDUODFRPRD XQHVWDGR HPRFLRQDO FRQ XQD FXDOLGDG HVSHFtFD
de sufrimiento, a menudo intolerable pero
TXH SDUDGyMLFDPHQWH SXHGH OOHJDU KDVWD HO
JRFHE ODUHSUHVHQWDFLyQVLPXOWiQHDGHXQ
rea corporal DIHFWDGD F  MXQWR FRQ HO UHJLVWURGHVXVLJQLFDGRHQXQDH[SHULHQFLD
vincular.
4Xp WLHQHQ HQ FRP~Q HO GRORU DJXGR
consecutivo a la prdida de una persona
amada con el dolor lacerante de una perfoUDFLyQ GH HVWyPDJR" $SDUHQWHPHQWH SRFR
TXHYHU6LQHPEDUJR)UHXGVHSODQWHDHOLQWHUURJDQWHGHSRUTXpHOOHQJXDMHKDFUHDGR
el concepto de dolor interior o anmico que
tiene que ver con experiencias de prdida
GHOREMHWRHTXLSDUiQGRORDOGHGRORUItVLFR
UHODFLRQDGR FRQ DPHQD]DV D OD LQWHJULGDG

)UHXG63UR\HFWRGH3VLFRORJtD  (Q2EUD&RPSOHWD Tomo I. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.

)UHXG6,QWURGXFFLyQGHO1DUFLVLVPR  (Q2EUD&RPSOHWD7RPR;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV



122

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

FRUSRUDO 6XJLHUH DO UHVSHFWR TXH HO GRORU


fsico nace de una elevada investidura del
OXJDUGRORURVRTXHDXPHQWDFDGDYH]PiV\
vaca por as decirlo al resto del Yo. Sabido
es que cuando se padecen intensos dolores
HQ ORV yUJDQRV LQWHUQRV VXUJHQ UHSUHVHQWDciones de tales partes en el Yo, inexistentes
en el representar consciente.
7DPELpQ HO KHFKR VLQJXODU GH TXH ORV
GRORUHVItVLFRVQRDOFDQFHQMDPiVVXPi[Lma intensidad cuando la atencin se halla
acaparada con otros intereses se explica por
la elevada concentracin de la investidura
HQODUHSUHVHQWDFLyQSVtTXLFDGHOOXJDUGRloroso. En este punto parece insertarse la
DQDORJtD TXH KD SHUPLWLGR OD WUDQVIHUHQFLD
GH VLJQLFDGR GH OD VHQVDFLyQ GRORURVD DO
terreno anmico. La representacin de un
REMHWRLQWHQVDPHQWHQHFHVLWDGR \DXVHQWH 
que crece de continuo, crea las mismas conGLFLRQHVSVLFROyJLFDVTXHODLQYHVWLGXUDGHO
OXJDUGHOFXHUSRKHULGR11
(QRWUDVSDODEUDVHO<RHVWiWDQGRORURsamente ocupado en el duelo con el objeto perdido como cuando se ocupa tan
SULRULWDULDPHQWHGHOFXHUSRGDxDGR

El paciente
propenso al dolor

importante en estos casos y su resultante, el


GRORU FRPR FDVWLJR 1R HV UDUR HQFRQWUDU
historias de maltrato, o padres que tambin
sufren de dolor. El dolor tiende a aparecer
cuando las circunstancias vitales comien]DQDPHMRUDU\QRVDWLVIDFHQODVQHFHVLGDdes inconscientes de sufrimiento. Tambin
frente a prdidas, reales o fantaseadas, en el
duelo o en los aniversarios. La localizacin
GHOGRORUSXHGHWHQHUTXHYHUFRQDOJXQDGH
estas circunstancias: haber sido experimenWDGRSRUDOJXLHQVLJQLFDWLYRRHOSDFLHQWH
KDEHUGHVHDGRTXHORVXIULHUDHQLGHQWLFDcin con l.
(VWDFRQFHSFLyQKDVLGRFRQUPDGDSRU
DOJXQRV\FULWLFDGDSRURWURV(VGLItFLOLPDJLQDUXQSHUOHVSHFtFRGHXQSDFLHQWHGH
dolor tipo. En todo caso, cualquier persona
comparte mecanismos que la hacen propensa al dolor y al sufrimiento. Con frecuencia
las cosas ocurren as: una persona con una
vida poco exitosa sufre un dao corporal, a
YHFHVLPSRUWDQWHDYHFHVLQVLJQLFDQWH$O
tiempo aparecen dolores relacionados o no
FRQHVHDQWHFHGHQWH<FRQHOGRORUOOHJDDO
mdico.

El mdico frente
al dolor crnico

El dolor considerado como un afecto es un


*(QJHOVGHVFULELyHQXQJUXSRGHSDFLHQ- dato privado. El mdico frente al dolor crWHV FLHUWDV FDUDFWHUtVWLFDV TXH ORV GHQtDQ QLFRVHSURSRQHUHFRQRFHUORLGHQWLFDUOR\
como de dolor propenso pain prone 12 En YHULFDUOR/RUHPLWHDXQFXHUSRELROyJLFR
su mayora, estos pacientes sufren repe- para pesquisar alteraciones somticas que
tidamente de uno u otro trastorno doloro- GHQFXHQWDGHpO([SORUDLQYHVWLJDXVDSURVRDOJXQDVYHFHVFRQ\DYHFHVVLQQLQJ~Q FHGLPLHQWRVDX[LOLDUHVGLDJQyVWLFRVFDGDYH]
FDPELRSDWROyJLFRUHFRQRFLEOH$HVWRV~O- PiVVRVWLFDGRV/RVUHVXOWDGRVSXHGHQVHU
WLPRVVHORVFODVLFDFRPRVXIULHQGRGHdo- QHJDWLYRVRGHVFRQFHUWDQWHV/DUHVSXHVWDD
lor psicgeno.13 Los sentimientos de culpa ODWHUDSpXWLFDHVHUUiWLFD(ODOLYLRQROOHJD
FRQVFLHQWHVRLQFRQVFLHQWHVMXHJDQXQSDSHO HOSDFLHQWHVHTXHMD$OJXQDVYHFHV
)UHXG6,QKLELFLyQVtQWRPD\DQJXVWLD  (Q2EUD&RPSOHWD7RPR;;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

11

12

(QJHO*/3V\FKRJHQLFSDLQDQGWKHSDLQSURQHSDWLHQW$P-0HG

13

  (O'60,9KDEODGH7UDVWRUQRSRU'RORUVLHOGRORUHVFOtQLFDPHQWHSUHGRPLQDQWHVLFDXVDDQJXVWLDGHPDQHUDVXV-

WDQFLDO\VLORVIDFWRUHVSVLFROyJLFRVWLHQHXQUROHQHOFRPLHQ]RRHQODPDQLIHVWDFLyQGHOGRORU

X (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV ,

el mdico termina sintindose frustrado


HLPSRWHQWHLQFDSD]\SRFRH[LWRVR(O
dolor, desvinculado o no de sus fuentes corporales, pasa a tramitarse en la
relacin. El alivio solicitado puede ser
SHUPDQHQWHPHQWH VDERWHDGR SRUTXH
PiVLPSRUWDQWHHVTXHMDUVH\FXOSDUD
TXLHQORGHMDVXIULU
Ahora, el dolor se incrementa o se alivia
al comps que le marca la relacin. En su
desconcierto, el mdico puede reiterar conVXOWDV \ RWURV SURFHGLPLHQWRV GLDJQyVWLFRV
RTXLU~UJLFRVDPHQXGRFUXHQWRVTXHSXHGHQVHUELHQYHQLGRVHQDOJXLHQTXHHVSHUDHO
DOLYLRDOGRORUSRUHOVXIULPLHQWR/DVTXHMDV
por el dolor se han transformado en TXHUHOODV
DYHFHVSDVDQDOWHUUHQROHJDO ODUHODFLyQ
FRQHOPpGLFRHQXQDSHOHDHQODTXHDOJXQR
de los dos puede resultar derrotado.
Esta situacin se puede FURQLFDU o una
derivacin posibilita que se reitere en otro
YtQFXOR/DQHFHVLGDGGHOPpGLFRGHYHULFDUHWLROyJLFDPHQWHHOGRORUVHKDWUDQVIRUmado en una trampa. El tan frecuente dolor
GH HVSDOGD ORZ EDFN SDLQ  HV XQ HMHPSOR
entre muchos de este desarrollo.

Asco y repugnancia:
la fantasa de suciedad
El asco es una sensacin displacentera de
UHFKD]RGHGLVJXVWR gusto feoHQODERFD 
acompaada de una tendencia a sentir nuseas o vomitar como reaccin corporal,
DQWHFRVDVXREMHWRV/DUHSXJQDQFLD es una
aversin que se siente ante situaciones o
personas.
En ambos casos, la tendencia del Yo
es a expulsar o poner distancia. Como en
otros afectos, una fantasa inconsciente
anuda experiencias corporales y vinculaUHV HVWHWLSRPHGDDVFRHVWRPHUHSXJQD 

123

En general, el asco o la repugnancia


aparecen como reaccin ante situacioQHV HQTXHHVWiLPSOLFDGDODVXFLHGDG
como fantasa.
La saliva limpia de una persona, que
VyOR FRQWLHQH DJXD VDOHV HQ]LPDV \ FpOXlas, es sucia para otra. El moco es slo un
montn de clulas descamadas de la nariz
TXHORVGHGRVQRGHEHQKXUJDU/DFRPLGD
SXHGHHVWDUSUHSDUDGDGHORPHMRUSHURORV
restos en el plato no se toleran y hay que
cambiarlo si se sirve otra comida. Hay partes de los animales que no se utilizan para la
comida: la cabeza, los testculos, el trasero,
etctera.
Hay rituales religiosos que llevan al extremo la separacin entre lo que est permitido comer y lo que est prohibido y las
condiciones a las que debe someterse su
preparacin. Separan as lo que est sucio o
contaminado de lo que no lo est. Cuando
un estudiante se descuida y absorbe en una
pipeta orina para un examen, el asco que le
provoca puede durar semanas. Pero la orina
HV VyOR DJXD VDOHV \ DOJXQDV FpOXODV 8QD
persona dudara en usar el mismo cepillo de
dientes de la persona amada. Cabellos en la
baera la ensucian.
Todo lo que entra en el cuerpo sale sucio
\ FRQWDPLQDGR /RV DJXMHURV \ DEHUWXUDV
corporales son sucios, ensucian y conducen a un interior sucio como los productos
corporales, el sudor, la transpiracin, la piel
descamada, la cera del odo, la orina, las
heces, el semen. Hay toallas para la cara y
otras para el resto del cuerpo. En las fantasas infantiles, los contenidos corporales
se trasforman en instrumentos malvolos
de destruccin, quemando, corroyendo, estallando.
Es como si el cuerpo todo funcionara
como una fbrica de suciedad14, adems,
FRQ FRQWHQLGRV SHOLJURVRV FDSDFHV GH VHU
XWLOL]DGRV HQ ORV YtQFXORV FRQ ORV REMHWRV

.XELH//DIDQWDVtDGHVXFLHGDGRev. de Psicoanlisis7RPR91  

14

124

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

de daarlos o daar al Yo. En estas fantasas basan las madres que tienen un control
WLUiQLFRVREUHVXVKLMRVFLHUWDVSUiFWLFDVREVHVLYDVHQUHODFLyQFRQODUHJXODULGDGGHOD
HYDFXDFLyQ SDUD TXH PDQWHQJDQ limpio el
intestino y de paso, limpia la mente y que
FRQGXFHDORVULWXDOHVHVFDWROyJLFRVXQLYHUVDOHVTXHWLHQHQOXJDUHQHOEDxR/DVSDUWHV
descubiertas del cuerpo son ms limpias que
las que se cubren para ocultar la sexualidad
\ORVRULFLRV3HURDTXHOODVHVWiQH[SXHVWDVDUHSUHVHQWDUDODVRFXOWDV SRUHMHPSOR
ODQDUL]DOSHQH 
1RHVDMHQDDWRGDHVWDWHPiWLFDODQHFHVLGDGHQHVSHFLDOHQODPXMHUGHOXVRGH
cosmticos y perfumes. La menstruacin
ensuciaDODPXMHUSRUORTXHHQRWUDVFXOturas se la aislaba durante el periodo. Pero,
D~Q KR\ PXFKDV SDUHMDV HYLWDQ OD VH[XDOLdad esos das con los supuestos ms extraYDJDQWHV/DFLUFXQFLVLyQVHUDFLRQDOL]DFRQ
ODWHRUtDGHTXHHOSUHSXFLRMXQWDVXFLHGDG
+D\FLUXMDQRVTXHODSUDFWLFDQSDUDSUHYHQLUFiQFHU $PHQXGRVHLGHDOL]DHOFXHUpo como lindo SHUR ORV JHQLWDOHV VRQ IHRV
y sucios.
/D 0HGLFLQD GHQRPLQD D ORV yUJDQRV
JHQLWDOHV H[WHUQRV FRPR ODV SDUWHV SXGHQdas, y lo pudendo son las partes secretas,
siniestras del ser humano torpe, feo, que
FDXVDYHUJHQ]DSXGRU/DVDOXGKDVLGR
GHQLGD GHVGH OR OLPSLR SRUTXH OR VXFLR
la sexualidad, la masturbacin enferman.
Es por lo menos curioso que en este ltimo
sentido, el movimiento precursor de la Salud Mental se llamara Higiene Mental.
Pero tambin se pueden recordar ciertas teoras mdicas que preconizan una
supuesta DXWRLQWR[LFDFLyQ intestinal como
explicacin de innumerables males y los rePHGLRVFRQVLJXLHQWHV XVRULWXDOGHHQHPDV
LUULJDFLRQHV\SXUJDVHWFpWHUD /D0HGLFLna hipocrtica racionaliz el sentido de la
medicacin catrtica, el remedio catrtico
VHFRQYLUWLyHQSXUJDQWH\ODSXUJDFLyQHQ
15

SXULFDFLyQ. Por el contrario, a veces los


excrementos y lquidos corporales pueden
ser idealizados y valorados. Osler, un clnico famoso, encontr en documentos antiJXRVTXHVHDFRQVHMDEDHOXVRGHH[FUHFHQcias corporales como recursos teraputicos
para todo tipo de males: la saliva, la orina,
la bilis, las heces, etctera.
No se reconocen situaciones innatas entre lo sucio y lo limpio sino que es el Yo
quien inviste de esas cualidades a su cuerpo,
DVXVFRQWHQLGRV\DORVREMHWRVGHOPXQGR
Inicialmente la madre tiene un contacto desprovisto de asco con las secreciones de su
beb, las heces, la orina, los vmitos. Pero
no ocurre siempre con todas las madres.
Las experiencias infantiles tienen mucho
que ver en este desarrollo entre suciedad y
limpieza: la educacin de los esfnteres, la
prohibicin de observar las funciones excretoras, el curiosear todo menos el cuerpo,
mirar o fantasear la salida de los lquidos
misteriosos, la secreta curiosidad por los
RULFLRV\SRUORTXHVDOHGHHOORVORVRORres frente a la ropa interior de los padres,
ODVHQVDFLyQGHSHOLJURTXHDFRPSDxDIDQWDVtDVFRSURIiJLFDVFDQLEDOtVWLFDV\ODYHUJHQ]DHODVFR\ODDPHQD]DTXHVLJQLFDQ
En relacin con los impulsos canibalsticos
y el asco, vanse estos dos casos.
Una nena de 12 aos, a quien le haban
H[WLUSDGR HO KtJDGR HQIHUPR SUHJXQWDED
qu haran con l. Se lo comeran? Lo
tiraran a la basura? Lo conservaran en
formol? Lo incineraran? Senta que era un
pedazo de ella.15
En un conocido hospital peditrico de
Buenos Aires, para entrenarse en la ciruJtDGHWUDQVSODQWHVGHKtJDGRORVPpGLFRV
practican previamente con cerdos de veinte
a veinticinco kilos: la anatoma de la cavidad abdominal es parecida a la de los puercos. Despus de la operacin, el personal no
come la carne de esos cerdos, aduce motivos txicos, el anestsico, los antibiticos...

$OJXQRVSDFLHQWHVTXHYDQDVHUDPSXWDGRVIDQWDVHDQFRQDUUHJORVIXQHUDULRVSDUDHOPLHPEURVHFFLRQDGR

X (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV ,

125

como si la carne comprada no contuviera


DGLWLYRVWy[LFRV3LHQVRTXHODUHSXJQDQcia proviene de la ceremonia mdica: no se
puede comer lo que fue puesto sobre una
mesa de operaciones, es carne interdicta, un
acto de canibalismo.16
A partir de un severo sistema de advertencias familiares y a favor de una dispoVLFLyQ RUJiQLFD HO QLxR DSUHQGH D KXLU GH
DTXHOORTXHVHVLJQLFDFRPRsucio y a tratar de cultivar lo limpio, lo que puede tocar,
oler, llevar a la boca, o slo mirar. La sensacin de limpieza UHVXOWD GHO SURJUHVLYR
DEDQGRQR GH ODV DQWLJXDV ]RQDV HUyJHQDV
que han devenido sucias y de todas aquellas
experiencias a las que estn asociadas, en
especial la masturbacin.

(OJXDUGDSROYREODQFRHVVXHPEOHPD\OD
ULJXURVD DVHSVLD GHO TXLUyIDQR VX Pi[LPD
expresin.
El examen fsico pone al mdico en
contacto con el cuerpo del paciente y sus
productos. Est expuesto a tocar, oler,
SDOSDU VXV VHFUHFLRQHV VDQJXLQROHQWDV
SXUXOHQWDVPDOROLHQWHVDXUJLUVXVFDYLGDGHV\ORVRULFLRVDVHUVDOSLFDGRFRQ
vmitos incoercibles, secreciones nauseaEXQGDVRWHMLGRVSXWUHIDFWRV(OJUDGRGH
tolerancia a estas situaciones marcar su
desempeo. Es comprensible que haya
mdicos a quienes les cueste sobrellevar
esta parte de su tarea. Son parte de las situaciones movilizadas de la relacin mdico-paciente.

/DOLPSLH]DDSDUHFHFRPRXQDUHDFFLyQ
antagnica frente al inters previo por
ODV FRVDV VXFLDV PHFDQLVPR TXH FRnocemos con el nombre de formacin
reactiva, tendencia psicolgica de sentido opuesto a un deseo, en este caso
HO GH HQVXFLDU R HQVXFLDUVH \ TXH VH
FRQVWLWX\HFRQWUDpVWHSDUDUHIRU]DUVX
represin.

8QDPpGLFDUHODWDTXHFXDQGRFXUVDED
*LQHFRORJtDQRSRGtDWROHUDUORVXLdos densos, las lesiones desagradables
GHO H[DPHQ JLQHFROyJLFR 5HFRUGDED
HO FDVR GH XQD PXMHU FRQ XQ WXPRU
TXHOHVDOtDGHODYDJLQDWRGRSRGULGR
XQDSRUTXHUtDFX\RUHFXHUGROHLPSLGLyDOLPHQWDUVHSRUXQWLHPSR/DYDJLQD HV PX\ IHD FXDQGR HVWi DIHFWDGD
SRU DOJR SRU XLGRV PDOROLHQWHV 1R
PH H[SOLFR FyPR ORV JLQHFyORJRV SXHGHQ WHQHU UHODFLRQHV VH[XDOHV GHVSXpV
GHODVFRVDVTXHYHQ

Lo que una vez fue placentero para el


nio es vivido ahora con repulsin y asco.
La limpieza, como el orden, es una medida
de las imposiciones de la cultura y del propio
desarrollo libidinal: en la naturaleza no hay
nada que pueda denominarse limpieza.17
La necesidad de preservarse limpio y de
FXLGDU OD KLJLHQH SHUVRQDO IXH DEULpQGRVH
camino en la historia cultural de la humanidad y los descubrimientos fundamentales
GHO VLJOR SDVDGR \ GH pVWH VREUH PLFURRUJDQLVPRVSDWyJHQRV\VXLPSRUWDQFLDHQOD
0HGLFLQDOHRWRUJDURQXQDDPSOLD\PHUHFLGDFUHGLELOLGDGDODKLJLHQHTXHOD0HGLFLQDHULJLyHQIXQGDPHQWRGHODSUHYHQFLyQ

3DUD WHUPLQDU FRQ HVWD SDUWH GHVDJUDdable de la tarea mdica, que suele causar
tanto rechazo, vale la pena recordar las palabras de T. Harrison: El paciente no es
XQD PHUD FROHFFLyQ GH VtQWRPDV VLJQRV
IXQFLRQHVDOWHUDGDVyUJDQRVGDxDGRV\SHUturbaciones emocionales. Es un ser humano
atemorizado, esperanzado, buscando alivio,
D\XGD \ UHDVHJXUR 3DUD HO PpGLFR FRPR
SDUDHODQWURSyORJRQDGDKXPDQRGHEHVHU
extrao o repulsivo.

Relato del Dr. Carlos Chernov, en &ODUtQVXSOHPHQWROLWHUDULRGHOGHDJRVWRGH

16

)UHXG6(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD  (Q2EUD&RPSOHWD7RPR;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

17


Harrison, T. Principles of Internal Medicine.%ODNLVWRQ3KLODGHOSKLD

XI
El Yo y el cuerpo
en relacin con los afectos (II)

La angustia:
el Yo frente al peligro

Aparece como una desazn, un malestar,


una incomodidad SURJUHVLYD TXH SHUWXUED
ODYLGDGHUHODFLyQ2WUDVYHFHVODDQJXVWLD
/DSURIHVLyQPpGLFDHVQREOH LQXQGDDOVXMHWREUXVFD\GUDPiWLFDPHQWH\
\SODFHQWHUDSHURWUDEDMRVD no le resulta posible escapar de este senti\OOHQDGHDQJXVWLD miento de desgarramiento interior, profunGR\SHQHWUDQWH(OVXMHWRQROOHJDDFRPA. SYMINTON, prender bien lo que le pasa ni sabe a qu
)DPLOLDU0HGLFDO4XRWDWLRQV atribuirlo. A veces, hasta desconoce que eso
TXHVLHQWHVHOODPDDQJXVWLD(VDOJRSDUHFLdo al miedo pero a menudo se acompaa de
La angustia GHOODWtQangustiaDQJRV- una cualidad especial que se describe como
WXUDGLFXOWDG HVXQDH[SHULHQFLDKXPDQD H[WUDxDWHUURUtFDRHVSDQWRVD.
universal. Es uno de los afectos ms reconocidos, participa tanto de la salud como
de la enfermedad. De los afectos quiz sea Miedo y angustia
HOPiVLQHVSHFtFRPiVUXGLPHQWDULRPiV
RULJLQDOPiVOLJDGRDPDQLIHVWDFLRQHVFRU- (O<RHVVLQGLFDGRQRVyORFRPROXJDUGHOD
SRUDOHV6HFRQRFHTXHODDQJXVWLDVHWUDV- DQJXVWLDVLQRFRPRFDXVDSRVLEOHGHpVWD
forma en otros afectos, pero no que otros en efecto, en el curso de su desarrollo, el
DIHFWRVVHWUDVIRUPHQHQDQJXVWLD
Yo estuvo expuesto a sufrir experiencias de
angustia traumtica frente a estmulos ex/DDQJXVWLDHVXQDVHQVDFLyQGHGLVSODternos pero en especial internos, es decir, de
FHUFRQXQDWRQDOLGDGHVSHFtFDFXDQsus propias demandas pulsionales. Aprende
do alcanza intensidad es un malestar
JUDGXDOPHQWHDXWLOL]DUXQDSHTXHxDPXHVLQTXLHWDQWH XQ SHOLJUR DPHQD]DGRU
tra de angustia VHxDO para alertarse y activadesconocido, el anuncio de una fatalimente prepararse frente a los distintos pelidad inminente.
JURVTXHGHEHHQIUHQWDUHQEDVHDmecanis-

128

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

mos de defensa a los que puede recurrir, en


especial la represin.
/DDQJXVWLDSRGUiVHUXWLOL]DGDHQDGHODQte por el Yo como seal anticipada y evitar
HVWDUH[SXHVWRDHOODGHPDQHUDFDWDVWUyFD
Si la represin y otros mecanismos son exiWRVRVHO<RSXHGHFRQWHQHUORVFRQLFWRVTXH
OHJHQHUDQDQJXVWLD\HYLWDUOD/RKDELWXDOHV
que las demandas pulsionales se renueven y
estos mecanismos no alcancen, en cuyo caso
ODDQJXVWLDSXHGHVHUODSULPHUDPDQLIHVWDcin del fracaso de la lucha del Yo. Es posiEOHTXHVHPDQLHVWHHQXQSULPHUPRPHQWR
como DQJXVWLD OLEUHPHQWH RWDQWH, esto es,
VLQHVWDUOLJDGDDQLQJXQDLGHDRUHSUHVHQWDcin en especial. ste sera el estadio clnico
de la llamada crisis de angustia y puede tomar proporciones importantes.
/DDQJXVWLDHVWiUHODFLRQDGDFRQHOmiedo, que es un fenmeno corriente y al que
es til compararla.
El miedo, llamado a veces angustia
ante lo real, es la reaccin frente a un
SHOLJURH[WHUQRUHDODXQGDxRHVSHUDGRSUHYLVWRTXHDPHQD]DDOVXMHWR
3RU HMHPSOR FXDQGR XQD SHUVRQD GHEH
DIURQWDU XQD JUDYH RSHUDFLyQ DSDUHFH FRPR
DOJR UDFLRQDO \ FRPSUHQVLEOH \ HQ JHQHUDO
KDFLD DKt VH GLULJH OD DFWLYLGDG GHO PpGLFR
para atenuar el miedo. Pero no es infrecuente
QRWDUTXHHOPLHGRGHVHPERFDHQDOJRLQGRmable, incontrolable, cuya presencia ya exceGHODPDJQLWXGHVSHUDEOH\VHxDODODSUHVHQFLD
de componentes fantasmticos inconscientes
TXHWUDQVIRUPDQHOPLHGRHQDQJXVWLD(VLPportante para el mdico recordar:

FLyQXQGHVJDUURDODLQWHJULGDGFRUSRUDO
XQD SRVLEOH GHVLQWHJUDFLyQ GHO <R HWFpWHUD +DVWD HO FLUXMDQR SXHGH VHU HO UHSUHVHQWDQWH GH XQD JXUD PXWLODGRUD GHO
pasado. Por eso, cuando el miedo tiene
una dimensin inconsciente, el paciente
no siempre responde a las intervenciones
UHDVHJXUDGRUDV GHO PpGLFR EDVDGDV HQ
apelaciones a la razn. En ocasiones se
observa una transicin del miedo a una siWXDFLyQIyELFDDOJXQRVSDFLHQWHVQRSXHden tolerar la sensacin de encierro que
JHQHUDHOSURFHGLPLHQWRGHODUHVRQDQFLD
PDJQpWLFD
&XDQGRHO<RQRSXHGHOOHJDUDFRQWHQHUODVLWXDFLyQTXHJHQHUDDQJXVWLDRHO
sostn que podra provenir de un vnculo
PpGLFRRIDPLOLDUQRHVVXFLHQWHSXHGH
OOHJDU D VHU GHVERUGDGR SRU HO GHVDUUROOR
GHDQJXVWLDTXHSRUVXPDJQLWXGVHFRnoce como pnico o terror (ver ms adeODQWH .
3DUD HO <R HO SiQLFR VLJQLFD KDEHU
sido desbordado en sus defensas e inFOX\HHOIDFWRUGHIDOWDGHSUHSDUDFLyQ\
sorpresa: la angustia, devenida en pnico puede llegar a ser desorganizante
para la mente.

A menudo la vivencia de haber pasado


o tener que pasar por un terror sobrecoJHGRU QR VH SXHGH LQLFLDOPHQWH H[SUHVDU
HQSDODEUDV(VSDUWHGHHVDGHVRUJDQL]Dcin la imposibilidad de pensar. El poder
SRQHUORJUDGXDOPHQWHen palabras ayuda
a superarlo y a elaborar la experiencia.
A su vez, con palabras se puede ayudar
a prevenirlo: mientras mdico y pacienDetrs de cada temor ante lo real se
te anticipan un posible suceso penoso,
GLEXMDXQDDQJXVWLDPiVDUFDLFDFX\D
FLHUWD VHQVDFLyQ GH DQJXVWLD SURWHJH DO
presencia le pone una nota irracional
paciente del pnico en la medida en que
al miedo.
ayuda a hablar sobre lo peor. De ah la
importancia de las preparaciones previas
3RU FDVR XQD RSHUDFLyQ TXLU~UJLFD para todo tipo de procedimiento mdico
puede pasar a ser vivida como una pene- R TXLU~UJLFR TXH SRWHQFLDOPHQWH UHVXOWH
tracin violenta, una amenaza de castra- traumtico.

XI (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV ,,

El ataque de angustia

129

mecimiento y cosquilleo de pies y manos,


con menos frecuencia contracciones muscu/DV FULVLV DJXGDV GH DQJXVWLD VRQ GH WDO lares, incluso tetania, mareos. Los sntomas
PDJQLWXG FRPR SDUD TXH DSDUH]FDQ HQ OD JDVWURLQWHVWLQDOHV WDPELpQ HVWiQ SUHVHQWHV
prctica mdica de manera relativamente como diarreas, espasmos o dolores clicos,
frecuente. Sus manifestaciones se hacen etctera. Todas estas manifestaciones de la
sentir en especial en el cuerpo. A veces de DQJXVWLDTXHUHPLWHQDVtQWRPDVFRUSRUDOHV
XQDPDQHUDV~ELWDVLQOOHJDUDVHUUHFRQRFL- pueden aparecer con relativa frecuencia en
GDFRPRDQJXVWLDHOSDFLHQWHVLHQWHFUHFHU ODFRQVXOWDPpGLFD\KDVWDGLFXOWDUOHGLDJun intenso terror asociado a la percepcin QyVWLFR3RURWURODGRFRPRVHGHMyGLFKR
GH XQ SHOLJUR LQPLQHQWH DFRPSDxDGR GH
DOJXQRGHORVVLJXLHQWHVVtQWRPDVVXGRUDinducen en el mdico una tendencia imFLyQPDUHRVYpUWLJRVRLQHVWDELOLGDGHQOD
SHULRVDDUHVROYHUDOJRXQDH[SHFWDWLYD
marcha, dolor precordial, temblor, paresteDQVLRVDXQDGLFXOWDGSDUDSHQVDU\XQD
VLDVSDOSLWDFLRQHVGLFXOWDGSDUDUHVSLUDU
WHQGHQFLDDDFWXDUHQOXJDUGHUHH[LRetctera. El miedo a morir, a enloquecer o a
QDUTXHQROHKDFHELHQDODWDUHDPpGLFD
perder el control son situaciones tpicas. El
Debe ocuparse en modular la ansiedad
SDFLHQWH VH VLHQWH FRPSHOLGR D KDFHU DOJR
del paciente, hacerla manejable.
VLQVDEHUTXpWLHQHXQDVHQVDFLyQGHXUJHQFLD\SUHPXUDTXHWLHQGHDFRQWDJLDUDORV
(O VLJXLHQWH HV XQ HMHPSOR GH XQD WUDdems, incluyendo al mdico.
\HFWRULD FOtQLFD VLQJXODU FX\D HYROXFLyQ
/RVHSLVRGLRVGHDQJXVWLDVHPDQLHVWDQ GLROXJDUDVHQVDFLRQHVGHGHVFRQFLHUWRHQ
FRPRDJXGRVRFUyQLFRVSXHGHQFRPHQ]DU los mdicos tratantes. Hace pensar en la
de manera brusca o solapada, tpicamente FRPSOHMLGDGGLDJQyVWLFDGHFLHUWDVVLWXDFLRHQ DGXOWRV MyYHQHV HQ PXMHUHV HVSHFLDO- nes donde la presencia de la ansiedad o su
PHQWH /D DQJXVWLD HV XQ DIHFWR DO TXH HO ausencia aparente son determinantes:
SDFLHQWH WUDWD GH DVLJQDU VHQWLGR UiSLGD8QSDFLHQWHPpGLFRFOtQLFRGHDxRV
mente, en especial en sus manifestaciones de edad, haca varios aos que estaba concorporales: le parece estar ante la muerte WURODGR SRU XQ QyGXOR GH WLURLGHV EHQLJQR
inminente, siente que se puede caer pero no y moderado hipertiroidismo. Cuando su
se cae, siente la cabeza vaca, va a tener un FOtQLFR UHJLVWUy XQ VHJXQGR QyGXOR OD LQataque al corazn. Los sntomas cardiacos GLFDFLyQ TXLU~UJLFD QR VH KL]R HVSHUDU 6H
son la percepcin que el paciente tiene de practic una tiroidectoma parcial, en vista
los cambios que percibe en el funciona- GH TXH HO DQiOLVLV DQDWRPRSDWROyJLFR RSHmiento cardiaco, a medida que su corazn UDWRULRFRUURERUDEDHOQyGXOREHQLJQR6LQ
late con mayor frecuencia. La sensacin HPEDUJRGtDVGHVSXpVHODQiOLVLVSDWROyJLpuede ser de vaco en el pecho o de opre- co posterior mostr la presencia inesperada
VLyQ/RVGRORUHVSUHFRUGLDOHVVRQDJXGRV\ GHWHMLGRFDQFHURVR(OSDFLHQWHIXHUHDVHpunzantes, pueden irradiarse al hombro y al JXUDGRSRUVXFOtQLFR\SRUVXHQGRFULQyORbrazo izquierdo como si fuera a tener un in- JRSURIHVLRQDOHVDPERVPX\SUHVWLJLRVRV
IDUWR/RVVtQWRPDVUHVSLUDWRULRVVHUHHUHQ acerca de que el resultado no alteraba para
D GLFXOWDG SDUD UHVSLUDU GLVQHD VXVSLURV nada el pronstico inicial, dadas las caracfrecuentes y la sensacin de no poder contar WHUtVWLFDVGHHVWHWLSRGHFDUFLQRPDGHEDMD
con plenitud inspiratoria.
PDOLJQLGDG\VLQPHWiVWDVLV
Estas condiciones llevan a menudo a un
El paciente pareci recibir bien los resndrome de hiperventilacin donde la alca- sultados, no dio indicios de estar demasiaORVLVDJUHJDVHQVDFLRQHVDGLFLRQDOHVHQWX- do afectado por el impacto emocional de

130

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

la noticia. Respondi razonablemente bien


\VHGLVSXVRDOSDVRVLJXLHQWHTXHFRQVLVta en barrerHOUHVWRGHWHMLGRWLURLGHRFRQ
yodo radioactivo. Unos das despus del
procedimiento comenz a tener molestias
precordiales que lo alarmaron crecientePHQWH 8Q (&* LQLFLDO UHJLVWUy DOWHUDFLRnes de conduccin por las que fue medicado con vasodilatadores y su actividad
ItVLFD VHYHUDPHQWH UHVWULQJLGD PLHQWUDV
ORVHSLVRGLRVGHDQJRUVHKDFtDQPiV\PiV
HVSHFtFRV LUUDGLDFLyQDOEUD]RL]TXLHUGR
HWFpWHUD  9DULRV GtDV GHVSXpV WXYR OXJDU
XQ (&* GH HVIXHU]R FRQ UHVXOWDGR QRUPDO 6LQ HPEDUJR ODV FULVLV FRQWLQXDEDQ
los dolores no cedan, por momentos reTXLULyPHGLGDVGHHPHUJHQFLD(&*HQHO
momento de la crisis, amenaza de internacin, etctera. Un mes despus de haber
FRPHQ]DGRVHUHDOL]yXQQXHYR(&*FRQ
FiPDUD JDPPD TXH UHVXOWy GH DEVROXWD
normalidad. A partir de ese momento, las
crisis desaparecieron. Una interconsulta
SVLFROyJLFDVHSUHJXQWDEDVLODPDQHUDGH
vivir los acontecimientos mdicos y quiU~UJLFRVGHHVWHSDFLHQWHVLQWLHPSRSDUD
una elaboracin o contencin efectiva, dio
OXJDUDHSLVRGLRVGRQGHODDQJXVWLDYLYLGD
sin tiempo para ser procesada mentalmenWHVHH[SUHVDEDHQGHVFDUJDVTXHVHPDQLfestaron por su contenido corporal.
Otro tema interesante para la Medicina: la
DQJXVWLDSXHGHDVRFLDUVHUiSLGDPHQWHDLGHDV
o situaciones nuevas que pasan a ser temidas
y evitadas a la manera de las fobias. De tiempo en tiempo, ciertas enfermedades pasaron
socialmente a ser consideradas con pnico y
terror: en su momento fue la VLORIRELD, lueJR ODV cancerofobias y ms recientemente,
las fobias al SIDA. En estos casos, el miedo
natural a exponerse a cualquier enfermedad,
por terrible que sea, se transforma en una
fobia desde la que se reclaman cuidados esSHFLDOHVPpWRGRVH[DJHUDGRV\WDQIXHUDGH
OXJDUTXHGHODWDQVXFRQWHQLGRLUUDFLRQDO

CONSIDERACIONES TERICAS
SOBRE LA ANGUSTIA

/DDQJXVWLDHVXQDIHFWRTXHWLHQHXQOXJDU
FHQWUDO HQ OD GLQiPLFD PHQWDO GHO VXMHWR \
en sus relaciones con los dems. La actual
WHRUtD GH OD DQJXVWLD HQ 3VLFRDQiOLVLV GDWD
de 1924.1 Se plantea en la perspectiva del
<R IUHQWH DO SHOLJUR LQWHUQR R HQ OD SUHSDracin para enfrentarlo. Freud consideraba
OD DQJXVWLD FRPR XQD GLVSRVLFLyQ LQQDWD
GH EDVH ELROyJLFD HO RUJDQLVPR KXPDQR
HVWi FRQJpQLWDPHQWH SURYLVWR FRQ OD FDSDcidad para reaccionar psquica y corporalPHQWH FRQ DQJXVWLD 3URSXVR UHODFLRQDU OD
DSDULFLyQGHODDQJXVWLDFRQGRVPRPHQWRV
SVLFROyJLFRV la situacin traumtica y la
situacin de peligro.
D HQXQSULPHUWLHPSRHOEHEpGHVDUUROOD
DQJXVWLD automticamente cuando su Yo
dbil e inmaduro es desbordado por un
LQXMR GH H[FLWDFLyQ WDQ JUDQGH TXH QR
SXHGHPDQHMDUQLGRPLQDU8QDVLWXDFLyQ
as se denomina traumtica. El prototipo
GHHVWDVLWXDFLyQHVODDQJXVWLDGHOQDFLmiento cuando el beb result inundado
de estmulos en el momento culminante
de su inermidad.
 /DDQJXVWLDDXWRPiWLFDHVFDUDFWHUtVWLFDGH
la infancia por la inmadurez \ GHELOLGDG
GHO <R que lo expone a situaciones traumticas. stas pueden proceder de fuentes
H[WHUQDV SHUR JHQHUDOPHQWH SURYLHQHQ GH
las pulsiones. El nio que siente amena]DGDVXVJUDWLFDFLRQHVSXOVLRQDOHVVHYH
GHVERUGDGRSRUDQJXVWLD6LELHQODDQJXVtia traumtica es esperable en los primeros
aos del desarrollo, dadas las condiciones
de debilidad yoica, puede reaparecer en
cualquier momento de la vida si esas mismas condiciones se reiteran.
E  FRQ HO WUDQVFXUVR GHO WLHPSR HO<R GHO
beb se fortalece y aprende a anticipar el

)UHXG6,QKLELFLyQVtQWRPD\DQJXVWLD  (QObra completa7RPR;;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

XI (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV ,,

131

DGYHQLPLHQWRGHXQDVLWXDFLyQSHOLJURVD al servicio del Yo y de su fortalecimiento


y reacciona ante ella con una pequea aunque si excede su funcin puede caer en
VHxDOGH angustia. Como la seal de an- IUDQFDSDWRORJtD3RUHVRVHVRVWLHQHTXH
JXVWLDHVGLVSODFHQWHUDOHVLUYHDO<RGH
la angustia, en condiciones ptimas, faalarma para prepararse ante situaciones
FLOLWDHOGHVDUUROORHPRFLRQDOGHO<R HV
\DUHFRQRFLGDVSRUpOFRPRSHOLJURVDV<
PRWRUGHOFUHFLPLHQWR SHURORDIHFWDVL
cules son aquellas experiencias que ha
VXLQWHQVLGDGHVWDOTXHORGHVERUGD\OR
HPSH]DGR D VLJQLFDU FRPR SHOLJURVDV"
desorganiza.
Las ms importantes y que ir viviendo
en el transcurso del desarrollo son:
En primer trmino, la angustia por la
DXVHQFLDGHOREMHWR PDGUH ODDQJXVtia por la prdida del amor del objeto,
la angustia ante la posibilidad de la
SpUGLGD FRUSRUDO FDVWUDFLyQ  R DOJXQD PXWLODFLyQ HTXLYDOHQWHOD DQJXVWLD
ante la prdida del amor de la concienFLDPRUDOR6XSHU\y FXOSD 
/D SULPHUD GH HOODV FURQROyJLFDPHQWH
es la separacin de la persona que es imporWDQWH SDUD HO EHEp FRPR IXHQWH GH JUDWLFDFLyQHVODDQJXVWLDTXHVHVLHQWHIUHQWHD
la prdida de objeto/DVLJXLHQWHVLWXDFLyQ
GHSHOLJURSDUDHO<RHVODSpUGLGDGHODPRU
proveniente de la persona amada. Aun cuando ella est presente, el nio puede temer la
prdida de su amor/DVLWXDFLyQGHSHOLJUR
TXHVLJXHHVSDUDHOYDUyQODSpUGLGDGHVX
SHQHHQODPXMHUXQDPXWLODFLyQHTXLYDOHQWH /D ~OWLPD HV OD DPHQD]D R FDVWLJR SRU
el Supery y el sentimiento de culpa conVLJXLHQWH
(VWDVVLWXDFLRQHVGHSHOLJURVRQSURSLDV
del desarrollo infantil pero su presencia perdurar inconscientemente toda la vida y la
importancia relativa de cada una depender
de las caractersticas emocionales de cada
persona. En la clnica pueden detectarse
FRQFLHUWDUHJXODULGDG
Pero tambin es de destacar el rol de la
DQJXVWLD HQ HO GHVDUUROOR LQIDQWLO DO SHUPLtir al Yo contener o inhibir sus impulsos,
lo que es necesario para su crecimiento, su
madurez y por lo tanto para su salud mental.
/DDQJXVWLDHVODFRQWUDFDUDGHOGHVHRHVWi

El pnico, el terror,
el horror, lo siniestro
+D\DOJXQDVH[SHULHQFLDVHPRFLRQDOHVTXH
JHQHUDQ VLWXDFLRQHV GH JUDQ DQJXVWLD TXH
VRQYLYLGDVGHPDQHUDPX\DJXGDPX\LQtensa y que tienen matices diferenciales que
ODVGLVWLQJXHQ
 $VtSRUHMHPSORORVDWDTXHVGHpnico
GHO GLRV 3DQ D TXLHQ DWULEXtDQ ORV UXLGRVTXHUHWXPEDEDQHQPRQWHV\YDOOHV 
JHQHUDQKR\ORVFRQRFLGRVSDQLFDWWDFNV
YHUVXSUD .
  2WUDV VLWXDFLRQHV VH YLYHQ FRQ horror o
espanto WHUURU DVRPEUR FRQVWHUQDFLyQ 
o resultan espeluznantes DTXHOODVTXHSRQHQORVSHORVGHSXQWD El espanto se anuda al complejo de castracin. El horror a
OD PXMHU R HO PHQRVSUHFLR D HOOD GHULYDQ
del convencimiento acerca de la carencia
GHSHQH/RVJHQLWDOHVGHODPXMHUmutilados, despiertan horror en el varn, que
en la adolescencia pueden ser fuente de
LPSRWHQFLDKRPRVH[XDOLGDG\PLVRJLQLD
Las formaciones hermafroditas casi siemSUHJHQHUDQWHUURU(OKRUURUDODFDVWUDFLyQ
se desplaza a sus equivalentes simblicos,
FRPRSRUHMHPSORHOHVSDQWRDODPXWLODcin corporal, el miedo a las heridas, en esSHFLDODSHUGHUODYLVWDHWFpWHUD1LQJXQD
PXWLODFLyQHVSDQWDPiVTXHODGHORVRMRV
El horror se puede provocar en el otro para
evitar el propio, caso del exhibicionista al
PRVWUDUORVJHQLWDOHVEl horror a la sangre
se expresa en especial en el temor supers-

132

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

ticioso a la menstruacin y a la necesidad


de aislarla durante la misma y de evitar
las relaciones sexuales. Pero tambin en
la frecuencia con que las personas se desYDQHFHQIUHQWHDXQDH[WUDFFLyQGHVDQJUH
DXQTXHVHDPtQLPD$OJXQRVtabes tienen
SRU REMHWR HO HYLWDU FDHU HQ HVWRV HVWDGRV
emocionales de terror, como el tab del
LQFHVWRFRQORVPXHUWRVGHODYLUJLQLGDG
etctera. Cuando el tab se rompe, el hoUURUVHSRQHGHPDQLHVWR
 +D\RWUDVYLYHQFLDVTXHWLHQHQXQQ~FOHR
emocional particular y propio, que se deQHFRPRsiniestro u ominoso. Freud2 observ que ciertas situaciones familiares y
FRQRFLGDVSDUDXQVXMHWROHSRGtDQJHQHUDU
sbitamente espanto o terror con un matiz siniestro u ominoso. Seala numerosos
REMHWRV\VLWXDFLRQHVGRQGHHVHVHQWLPLHQWRHPHUJHSRUHMHPSORFXDQGRVHGXGDVL
DOJXLHQHIHFWLYDPHQWHHVXQDSHUVRQDRXQ
autmata, si una mueca est animada o
inanimada, los fenmenos de sensacin del
doble, la percepcin de un otroVHPHMDQWH
a uno, de su desdoblamiento. Tambin es
conocido el impacto siniestro que causa la
repeticin de lo similar que tiene un tinte
demonaco, el retorno involuntario a un
PLVPROXJDUORVSUHVHQWLPLHQWRVTXHaparentementeVHFRQUPDQ1LTXpKDEODUGH
la visin de los miembros separados, una
cabeza cortada, una mano desprendida. La
UHSUHVHQWDFLyQ RPLQRVD GH DOJR DQLPDGR
en lo inanimado reaparece en la representacin del terror a ser enterrado vivo tras
una muerte aparente.
El mdico, el paciente y su familia se
enfrentan cotidianamente con vivencias
emocionales siniestras de este tipo, derivadas de la prctica mdica y que en lo
esencial tienen que ver con la enfermedad
SRU OD PXWLODFLyQ HO GDxR FRUSRUDO  OD
VH[XDOLGDG SRUODFDVWUDFLyQODGLIHUHQFLDGHVH[RV ODPXHUWH SRUHOFDGiYHUHO
PiVDOOiODVREUHYLGD 

)UHXGVHSUHJXQWyEDMRTXHFRQGLFLRQHV
ODVFRVDVIDPLOLDUHVFRWLGLDQDV\FRQRFLGDVSXHGHQUHVXOWDUWDQH[WUDxDVWDQ
ajenas, tan siniestras o espantosas.
Es desde los aos de la represin infantil
de donde retornan sentimientos que alimentan lo siniestro: retornan de la represin las
FUHHQFLDVHQHODQLPLVPRODPDJLDODRPnipotencia del pensamiento. En cuanto nos
VXFHGHDOJRTXHSDUHFHFRQUPDUODVYLHMDV
convicciones abandonadas experimentamos
lo siniestro. En los aos infantiles, el nio
no suele trazar lmites muy precisos entre lo
animado y lo inanimado.

El sentimiento de vergenza:
la expulsin del Paraso
La vergenza es un sentimiento que se expresa en forma de humillacin, de estar en
falta, con culpa, etctera, por ideas o acciones deshonrosas, reales o fantaseadas referidas a la propia persona y que sta teme que
otros conozcan. En ese sentido se acompaa de la necesidad de aislarse, ocultarse
R SRQHUVH D UHVJXDUGR GH OD PLUDGD DMHQD
$YHUJRQ]DUVH HV QR TXHUHU VHU YLVWR (V
como sentir el cuerpo expuesto, por lo tanto
est relacionado con la desnudez corporal.
Nuevamente, como con otros afectos,
OD YHUJHQ]D H[SUHVD VLPXOWiQHDPHQWH
un sentimiento vincular (por ejemplo,
GHEHUtDVDYHUJRQ]DUWH \XQDDFWLWXGFRUSRUDO RFXOWDPLHQWR 
(QODYHUJHQ]DODPDUFDFRUSRUDOPiV
YLVLEOHHVHOHQURMHFLPLHQWRGHODVPHMLOODV
TXHGHODWDDOVXMHWRDSHVDUGHVtPLVPR(Q
el lmite se puede transformar en un sntoma temido que se conoce en Medicina como
eritrofobia6LELHQHOURVWURHVHOOXJDUPiV
GHVFXELHUWRDODPLUDGDGHORWURODYHUJHQ-

)UHXG6/RRPLQRVR  (QObra completa7RPR;9,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

XI (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV ,,

za est asociada con las partes habitualmenWHFXELHUWDVGHOFXHUSRORVJHQLWDOHV\RWUDV


]RQDVHUyJHQDVHQHVSHFLDOODVGHOHURWLVPR
uretral.
/RV VHQWLPLHQWRV GH YHUJHQ]D GHULYDQ
por lo tanto, de componentes de la sexualidad infantil que habiendo sido una vez placenteros fueron reprimidos. Al principio, el
QLxRSHTXHxRQRWLHQHGLFXOWDGHVHQSDVHDU
VXGHVQXGH]JR]DUGHHOOD\HQH[SRQHUSODFHQWHUDPHQWHVXFXHUSRHQHVSHFLDOVXVJHnitales, a la mirada de los adultos. Le encanta mostrarse y ser mirado. Inicialmente no
FRQRFHQDGDGHORUHIHULGRDODYHUJHQ]D
Esta situacin evoca al mito del Paraso
original donde la desnudez no avergon]DEDKDVWDTXHVHSHUGLyODLQRFHQFLD
LQWHUYLQR OD VH[XDOLGDG \ VH GHELHURQ
tapar los genitales.
En determinado momento de la infancia,
VHHULJHHOVHQWLPLHQWRGHYHUJHQ]DTXHUHclama desde el interior del nio y desde los
padres cubrirse. De esta manera se contiene
el deseo de andar desnudo aun cuando se
PDQLHVWHPiVWDUGHHQVXHxRV\IDQWDVtDV
En efecto, el sueo de merodear desnudo y
DYHUJRQ]DGRHQWUHXQDPXOWLWXGGHH[WUDxRV
e indiferentes es universal.
&XDQGRODVH[XDOLGDGVHRUJDQL]DFRPpulsivamente en el adulto alrededor de la
QHFHVLGDGGHPRVWUDUORVJHQLWDOHVVHKDEOD
de H[KLELFLRQLVPR y se trata de una perversin. El par complementario es el YR\HXULVmoHOSODFHUGHPLUDUHOFXHUSR\ORVJHQLWDOHVDMHQRV
)LORJHQpWLFDPHQWH VH KD SODQWHDGR XQ
tiempo mtico relacionado con la aparicin
GHOVHQWLPLHQWRGHYHUJHQ]DHQHOKRPEUH
ocurri supuestamente con el abandono de
la posicin cuadrpeda y la adopcin de la
SRVLFLyQHUHFWDGHMDQGRDOGHVFXELHUWRVXV
JHQLWDOHV7DPELpQVHSXHGHWHQHUHQFXHQWD
que el animal humano es uno de los pocos
PDPtIHURV FDUHQWHV GH SHODMH HQ HO FXHUSR
y que cubrirse fue una necesidad de los

133

PHFDQLVPRV GH DXWRUUHJXODFLyQ 3HUR VHD


TXHQHFHVLWHRQRDEULJDUVHORFLHUWRHVTXH
VLHPSUHUHVXOWDQFXELHUWRVORVJHQLWDOHV(O
ocultamiento, aunque sea reducido a su mnima expresin, incentiva el deseo, encubre
HOREMHWRDODPLUDGD
Un momento decisivo de la entrevista
mdica, el examen fsico. El mdico necesita mirar, tocar, palpar el cuerpo del paciente
para lo que ste es invitado a desnudarse.
En este ceremonial tan necesario pueden
HVWDUSUHVHQWHVORVVHQWLPLHQWRVGHYHUJHQ]D TXH UHTXLHUHQ GH XQ PDQHMR GLVFUHWR
7DPELpQHOPpGLFRSXHGHWHQHUGLFXOWDGHV
personales ante la desnudez, evitarla hasta
OD H[DJHUDFLyQ SDUD HYLWDU GHVHRV YR\HULVWDVLQFRQVFLHQWHVTXHOOHJXHQDVH[XDOL]DUHO
vnculo. Numerosos chistes circulan frente
a esta posibilidad, a la que el encuadre profesional le pone lmites.
En otro orden de cosas, el testimonio de
pacientes que han pasado por Terapia Intensiva da cuenta del malestar que han sentido
por haber estado expuestos desaprensivamente a la desnudez.

La agresividad
No hay duda de que los impulsos agresivos
tienen en los vnculos humanos una presencia bsica, universal y permanente y sus
consecuencias son determinantes para la
VDOXGPHQWDOGHODVSHUVRQDVORVJUXSRVODV
FRPXQLGDGHV2ULJLQDULDPHQWHODDJUHVLYLdad est vinculada al cuerpo por los dispositivos musculares y osteoarticulares pero
VXVLJQLFDFLyQH[FHGHHVHiPELWR3RUHPSH]DUXQLQWHQWRGHGHQLFLyQ
/DDJUHVLYLGDGHVODWHQGHQFLDGLULJLGD
D GDxDU GHVWUXLU SHUMXGLFDU ODVWLPDU
arruinar a un otro, en realidad o en
fantasa.
Puede tratarse de conductas motoras activas u otras equivalentes: por la palabra o

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Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

por el silencio, por la actividad o la pasividad, por el sarcasmo, la irona, la burla, el


chiste, el desprecio.
Lo que la caracteriza es su intencin latente u oculta y no la forma en que se maniHVWD8QDFRQGXFWDDSDUHQWHPHQWHSURWHFWRUDGHXQDPDGUHSXHGHUHVXOWDUDJUHVLYDR
GDxDUDVXKLMR6LELHQORTXHVHGHQRPLQD
agresin tiene estatus propio, tambin forPD SDUWH GH HPRFLRQHV GH GLVWLQWR VLJQR
como ira, rabia, celos, odio, hostilidad, envidia. Comparten el carcter destructivo o
GDxLQR KDFLD HO REMHWR TXH VH WHPDWL]D HQ
forma diferente en cada una.
En los celosODDJUHVLyQYDGLULJLGDDXQ
tercero en una relacin amorosa; en la envidiaKD\TXHGHVWUXLUDTXLHQSRVHHDOJRYDlioso para uno. A su vez, el sarcasmo puede
ser una versin atenuada de la envidia. Se
SXHGHFRQVLGHUDUODDJUHVLyQXQDIXHU]DSXOVLRQDOQRHVSHFtFDTXHVXE\DFHDWRGDVHVtas emociones: por eso se habla de impulsos
agresivos.
&RQ OD DJUHVLyQ QR VH SXHGH GHMDU GH
mencionar la ambivalencia de los sentimientos, es decir, la presencia simultnea
HQODUHODFLyQFRQXQPLVPRREMHWRGHWHQdencias y actitudes opuestas, en especial de
amor y odio (V XQ LQJUHGLHQWH XQLYHUVDO
en las relaciones humanas y de importancia
fundamental en la salud y la PsicopatoloJtD$VLPLVPRODDJUHVLyQLQWHUURJDVREUH
ODYLJHQFLDGHla maldad en la constitucin
GHOVXMHWRKXPDQR\VXSDUWLFLSDFLyQHQORV
IHQyPHQRV VRFLDOHV PX\ FRQRFLGRV JHQRcidio, exterminio, matanza, etctera.
La separacin, el abuso y el abandono
JHQHUDQ QR VyOR DQVLHGDG VLQR KRVWLOLGDG \
odio en los nios. Para ellos una salida posible es LGHQWLFDUVHFRQHODJUHVRU, pasar de
vctima a victimario, de sufrir pasivamente
DKDFHUVXIULU&XDQGROOHJDQDDGXOWRVPDOWUDWDQDVXYH]2WURGHVWLQRHOQLxRGLULJHOD
DJUHVLyQUHFLELGDHQFRQGXFWDVGHGDxRDXWRLQLJLGDV\se castiga como lo castigan.
(OWHPDGHODDJUHVLYLGDGHVFRPSOHMRH
LQDEDUFDEOH 3DUD UHH[LRQDU VH SURSRQHQ

tres puntos dilemticos de particular relevancia para ser considerados en Salud Mental.
1. En favor de la vida o de la muerte
En la vida cotidiana se observan dos aspecWRVGHODDJUHVLYLGDG
D ODDJUHVLyQDOLDGDDO<RXWLOL]DGDDOVHUvicio de la sobrevida, de la autodefensa,
GH OD DXWRDUPDFLyQ SHUVRQDO R VRFLDO
TXH SDUHFH DMXVWDGD \ UD]RQDEOH D ODV
causas que la desatan. Hay momentos
en que resulta ser la nica respuesta saludable frente a una amenaza. Tiende a
frenar la violencia de los otros y brinGDU SURWHFFLyQ IUHQWH D ODV LQMXVWLFLDV
VLQ HOOD HO VXMHWR TXHGDUtD H[SXHVWR \
vulnerable. Est al servicio de la vida,
GH DXWRDUPDUVH \ GH QR HQWUHJDUVH D
las propias partes malas cuando amenazan tomar control y seducenDOVXMHWRD
abandonarse o someterse. Alimenta los
PRYLPLHQWRVVRFLDOHVFRQWUDODLQMXVWLFLD
y el maltrato. Es una parte importante de
la lucha por la vida y contra las adversidades.
 6HJ~Q FLHUWRV HVWXGLRV HO VHQWLPLHQWR GH
UDELDD\XGDSRUHMHPSORDVREUHSRQHUVH
a las penurias de una enfermedad crnica.
Tambin, el mdico debe poder aceptar el
HQRMRTXHVXUJHHQHOSDFLHQWHIUHQWHDVLtuaciones o prcticas mdicas que resultan
ser inevitablemente humillantes para l.
E ODYLROHQFLDODKRVWLOLGDG\ODDJUHVLYLGDG
KDFLD ORV RWURV TXH VRQ ORV LQJUHGLHQWHV
FRWLGLDQRVGHODYLGDDOJXQRVYLYLGRVFRQ
una intencionalidad destructiva placentera. Aparecen como deseos destructivos
y tienen XQ VLJQLFDGR SDUD HO VXMHWR \
para quien los padece. Cuando la sexualiGDGLQWHUYLHQHORVLPSUHJQDHOVDGLVPR
Pero, ms all de estas situaciones tambin est la furia destructiva que termina
en el crimen cruel, depravado, violento,
carente de sentido, desvinculado, desproporcionado a las causas que lo desenca-

XI (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV ,,

denaron. Est al servicio de la muerte y


del sin sentido.
(VWDDJUHVLYLGDGQRHVDMHQDDOWHPDGHO
narcisismo. Dice Freud aun en la ms
FLHJDIXULDGHVWUXFWLYDQRVHSXHGHGHMDU
de reconocer que su satisfaccin se acompaa de extraordinario placer narcisista,
pues ofrece al Yo la realizacin de sus
ms arcaicos deseos de omnipotencia.3
Reparar en ciertos crmenes recientes
de esos adolescentes que matan porque
quieren ser famosos impone una nota
de precaucin hacia esas vastas sntesis
TXH SURSRQHQ FLHUWRV JUXSRV HVRWpULFRV
ciertas sectas, donde los vnculos narciVLVWDVWHUPLQDQHQDJUHVLyQ\PXHUWH/D
DJUHVLyQDFiHVEiVLFDRULJLQDOQRUHVXOta del contraataque o de la frustracin. El
RWURHOVHPHMDQWHHVWiVLHPSUHDKtFRPR
SRORGHODDJUHVLYLGDGGHFDGDXQR
Estos dos aspectos son como los dos
extremos en que se moviliza la inmensa
JDPDGHODDJUHVLyQKXPDQD\SURSRQHQQHV LQFRQFLOLDEOHV (Q HO PHGLR OD LQQLWD
variedad de instrumentos que utilizan los
seres humanos para sobrevivir, molestarse
y lastimarse mutuamente. Es difcil suponer
cmo ambos pueden responder a un mismo
mecanismo.
2. Dos direcciones: contra el objeto
o contra el sujeto
/RVLPSXOVRVDJUHVLYRVLQWHUYLHQHQSUHFR]PHQWHHQHOGHVDUUROORGHOVXMHWRHQWUHRWUDV
FRVDVSDUWLFLSDQGHXQFRPSOLFDGRMXHJRGH
unin y discriminacin con la sexualidad,
WLHQHQFRPRGHVWLQDWDULRVREMHWRVDORVTXH
KDFHUYtFWLPDGHDWDTXHVUHDOHVRLPDJLQDrios, a veces con instrumentos corporales:
con la boca, los dientes, con el ano o los
JHQLWDOHV

135

3HUR KD\ TXH GHVWDFDU DOJR FDUDFWHUtVWLFDPHQWH KXPDQR OD DJUHVLyQ WDPELpQ VH
UHSOLHJDVREUHHOVXMHWRTXLHQVHWRPDDVt
PLVPRFRPRREMHWRGHODDJUHVLyQDODYH]
TXH GHWLHQH OD DJUHVLYLGDG KDFLD HO REMHWR
ODGLULJHVREUHVtPLVPRFRQFRQVHFXHQFLDV
para l y para su salud.
De este modo, en un determinado moPHQWR GHO GHVDUUROOR LQIDQWLO OD DJUHVLYLGDGHVLQWUR\HFWDGDLQWHUQDOL]DGDGLULJLGD
contra el propio Yo, vuelta en realidad al
OXJDU GH GRQGH SURFHGH ,QFRUSRUiQGRVH D
una parte de ste, en calidad de Supery,
se opone a la parte restante y asumiendo la
funcin de conciencia moralYDDGHVSOHJDU
IUHQWHDO<RODPLVPDGXUDDJUHVLYLGDGTXH
pOGHEXHQJUDGRKDEUtDVDWLVIHFKRHQLQGLviduos extraos.4
Si bien esta internalizacin es un proceso muy complicado cuyos detalles son menFLRQDGRVHQRWUROXJDUWLHQHFRQVHFXHQFLDV
SDUD OD VDOXG PHQWDO \ OD SDWRORJtD \ UR]D
temas importantes de la Medicina: el maQHMRGHODDJUHVLyQ\ODKRVWLOLGDGGLULJLGRV
hacia el propio sujeto, los sentimientos inFRQVFLHQWHV GH FXOSD \ VXV FRQVHFXHQFLDV
la necesidad de castigo, el duelo patolgico,
la melancola, el suicidio, las tendencias al
DXWRGDxRORVDFFLGHQWHVHOUHIXJLDUVHHQ
ODHQIHUPHGDGHOPDVRTXLVPRFLHUWDSDWRloga corporal, etctera.
3RUHMHPSORHQla enfermedad coronaria, el paciente tipo A es el que se supone tieQHPD\RUULHVJRSRUVHUFRPSHWLWLYRDJUHVLYRHQODE~VTXHGDGHOp[LWRFRQFRQLFWRV
para triunfar.5 La hipertensin esencial se
REVHUYD HQ SHUVRQDV TXH WLHQHQ FRQLFWRV
entre sus deseos pasivo-dependientes y la
sofocacin de impulsos hostiles y colricos.
En la alergia, el prurito generalizado y en
la artritis reumatoidea tambin participa el
FRQLFWRFRQODKRVWLOLGDG\ODDJUHVLYLGDG

)UHXG6(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD  (QObra completa7RPR;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

3
4

Ibidem
'HPEURVNL70\FRO&RPSRQHQWVRIW\SH$KRVWLOLW\DQGDQJHULQUHODWLRQVKLSWRDQJLRJUDSK\FQGLQJV3V\FKRVRP0HG.



136

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

3. Dos orgenes: pulsional o vincular?


Se han planteado dos teoras sobre los orJHQHVGHODDJUHVLYLGDGKXPDQDla primera
SRQHHODFHQWRHQORVYtQFXORVODDJUHVLyQ
VXUJLUtD HQ UHVSXHVWD D ODV IUXVWUDFLRQHV D
las pruebas y sufrimientos a las que somete
la vida, desde las experiencias ms tempranas hasta las ms recientes. No se trata slo
GHODVFRWLGLDQDVVLQRTXHVXRULJHQVHUHmonta a una frustracin fundamental, en el
inicio de la vida, la reaccin por un medio
ambiente temprano que inevitablemente resultar frustrante.
/D DJUHVLyQ VHUtD OD UHDFFLyQ D OD GHSHQGHQFLDDEVROXWDGHOREMHWRPDWHUQR\D
las alternativas de la relacin, entre las que
ms cuentan estn las separaciones. La reODFLyQFRQORVREMHWRVHQWRQFHVFRQVWLWX\H
el determinante esencial que contribuye o
perturba la salud mental de la persona. Esta
WHRUtDSXHGHGDUFXHQWDGHODDJUHVLyQFRPR
VLJQR GH YLGD FRPR GHIHQVD \ SURWHFFLyQ
de las tendencias a preservar la vida, como
autodefensa.
Pero esta teora no explica del todo la
destructividad extrema que a diario se conoce en la forma de la violencia ms despiadada, de crmenes bestiales, de destruccin
extrema, donde las circunstancias proponen
la excusa pero no la explican. Es necesario
DSHODUDDOJXQDH[SOLFDFLyQPiVUDGLFDO"
Por eso, la segunda teora pone el acento
HQODVSXOVLRQHVVXUJLUtDGHPDQHUDLQQDWD
en todos los individuos, de manera pulsional: como destructividad originariamente
GLULJLGD DO SURSLR LQGLYLGXR GHO TXH EXVFD
su aniquilacin. En su versin extrema se
la conoce como pulsin de muerte.6 Para
evitar la autodestruccin, al nacer sera deH[LRQDGD SRU OD SXOVLyQ GH YLGD KDFLD HO
H[WHULRUSDUDSRGHUVREUHYLYLU&RQORVREMHtos externos se da a conocer como impulsos
agresivos6XLQWURGXFFLyQKDGDGROXJDUD
interminables polmicas, pero la sostienen
DOJXQRVKHFKRVGHODFOtQLFDGHORVTXHOD

0HGLFLQDQRHVDMHQD6XJLHUHTXHHOEHEp
QRVyORHVDJUHVLYRFRQORVREMHWRVTXHOR
frustran sino WDPELpQFRQDTXHOORVTXHOR
TXLHUHQ \ TXH OR TXLHUHQ ELHQ, que puede
querer atacar y arruinar sus fuentes de vida,
VXVREMHWRVGHDPRUFRQXQVHQWLPLHQWRTXH
toma la forma de envidia.
Entonces, la agresividad, es la respuesta del beb a una falla ambiental
o es una falla del beb en hacer uso del
DPRUGHTXHGLVSRQH"3RUHOPRPHQWR
es necesario considerar ambas teoras
FRPRFRPSOHPHQWDULDVQRFRPRH[FOX\HQWHV

La agresin en
la relacin mdico-paciente
$YHFHVDOJXQRVSDFLHQWHVUHDFFLRQDQFRQ
UDELD\KRVWLOLGDG cuando se enferman. La
GLULJHQHQWRGDVGLUHFFLRQHVFXOSDQDOGHVtino, a Dios, a la mala suerte, a miembros
de la familia, a los ancestros, a las personas sanas. Tambin a los mdicos por las
restricciones que imponen, al malestar que
VXUJHGHORVSURFHGLPLHQWRVGLDJQyVWLFRV\
teraputicos, a sus limitaciones humanas,
HWFpWHUD (YHQWXDOPHQWH SXHGHQ GLULJLU HO
odio contra s mismos. Estas situaciones
complican el cuidado mdico y en ocasiones el destino de la enfermedad. Con todo,
DOJXQRVHVWXGLRVVXJLHUHQXQPHMRUSURQyVtico cuando el paciente reacciona con rabia
que cuando se deprime.
$OJXQRV FUtWLFRV FXOSDQ D OD 0HGLFLna de ser un poder hegemnicoHMHUFLHQGR
violencia sobre el paciente por un hecho
de estructura: el de asumir un conocimienWRFLHQWtFRFRPRVDEHUDEVROXWRDOTXHHO
paciente debe rendirse y someterse sin contemplaciones. En ocasiones individuales,
SDUDSRQHURWURHMHPSORHQHOPpGLFRSXHden aparecer conductas, sutil o abiertamen-

)UHXG60iVDOOiGHOSULQFLSLRGHOSODFHU  (QObra completa7RPR;9,,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

XI (O<R\HOFXHUSRHQUHODFLyQFRQORVDIHFWRV ,,

te hostiles, encubiertas con propsitos teraputicos o altruistas que se conocen como


furor curandis.
3HURFRQYLHQHUHFRUGDUTXHVLKD\YLRlencia en la relacin mdico-paciente, no
tiene una sola direccin DOJXQRV HVWXGLRV
revelan que una de las principales fuentes
GHHVWUpVGHOWUDEDMRPpGLFRHVODSRVLELOLdad de ataque fsico contra el mdico \VX
familia.7 Otra forma de amenaza reciente es
ODGHORVMXLFLRVGHPDODSUiFWLFD7DPELpQ
el paciente que responde con una recada
cuando est a punto de recuperarse incluye
al mdico en un circuito de odio, culpa y
FDVWLJRGRQGHODDJUHVLyQQXQFDIDOWD)LQDOmente, est en la experiencia de todo clnico
HODVLVWLUDDOJ~QSDFLHQWHTXHQRUHVSRQGHD
QDGD\TXHORKDFHWHVWLJRLPSRWHQWHGHVX
predileccin para la muerte \ OR VXPHUJH
HQXQDQJXVWLRVRUHSODQWHRGHVXLGHQWLGDG
mdica.

La dimensin esttica
del cuerpo:
de lo bello a lo deforme
Uno de los factores ms tenidos en cuenta
SRUHOVXMHWRHQVXVUHODFLRQHVSHUVRQDOHVHV
la apreciacin esttica que hace del cuerpo
SURSLR\DMHQRVHQWLPLHQWRVTXHFRQFLHUQHQ
a la belleza, la fealdad o la deformidad corporal. Es mucho lo que est involucrado en
esa dimensin, ya sea como fuente de bienHVWDU\FRQIRUWRGHPDOHVWDU\PRUWLFDFLyQ
especialmente en estos tiempos en que el
cuidado de la esttica corporal asume socialmente proporciones de delirio colectivo.
Pero, por empezar, es difcil precisar
TXp HV EHOOH]D SXHV DXQTXH VH OD GHQH
FRPRODFXDOLGDGRDJUHJDGRGHFXDOLGDGHV
en una cosa, que da placer a los sentidos o
exalta placenteramente la mente o el espri-

137

tu, son atributos que el sujeto le otorga a


ODVFRVDVHQWUHRWUDVDVXFXHUSR\DOGHORV
dems. Por lo tanto, la apreciacin esttica
TXHHOVXMHWRKDFHGHVXFXHUSRHVDOWDPHQWH
LQGLYLGXDO \ VXEMHWLYD FRQ HO DJUHJDGR GH
los valores que provienen de factores familiares y sociales.
Belleza y fealdad tienen relacin con
sentimientos de autoestima donde entran en
MXHJR LQYHVWLGXUDV QDUFLVLVWDV 8Q DVSHFWR
del mito de Narciso es el embelesamiento
con el propio cuerpo. Narcisismo es una paODEUD TXH 1lFNH LQWURGXMR D SULQFLSLRV GH
VLJOR SDUD UHIHULUVH D OD DFWLWXG GH DOJXQDV
personas con respecto a su cuerpo, al que
tratan como otras tratan el cuerpo de aquellos con el que tienen una relacin sexual.
/R PLUDQ DFDULFLDQ \ PLPDQ FRPR DOJR
plenamente satisfactorio.
(V SRVLEOH TXH DTXHOOR D OR TXH VH OH
asigna la cualidad de bello provenga,
HQ OR SURIXQGR GH ODV H[SHULHQFLDV
ergenas de la relacin ms temprana
FRQHOREMHWRTXHOHRWRUJDURQDOJRGHO
RUGHQ GH OD IDVFLQDFLyQ UHYHODFLyQ \
misterio.
Para Freud, la belleza deriva del camSR GH ORV VHQWLPLHQWRV VH[XDOHV 2ULJLQDriamente belleza y atraccin son atributos
GHO REMHWR VH[XDO ORV encantos GHO REMHWR
son estimulantes y resultan sexualmente
excitantes.9 Tambin participan los encanWRVTXHHOVXMHWRDVLJQDDVXSURSLRFXHUSR
para, travs de ellos, sentirse aceptado, reconocido, valorizado, etctera. Pero cuando
faltan aparecen sentimientos referidos a la
fealdadTXHVHDWULEX\HDOFXHUSRRDDOJXQD
de sus partes.
La Medicina participa en estos temas
cuando por una de sus especialidades es llamada a remediar el sentimiento de fealdad:

Mawardi, B Satisfaction, dissatisfaction and causes of stress in medical practice. -$0$

:HEVWHUV1HZ&ROOHJLDWH'LFWLRQDU\ 2ndHG6SULQJHOGV0DVV86$
)UHXG6(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD  (QObra completa7RPR;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

138

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

ODFLUXJtDHVWpWLFD+D\DFXHUGRJHQHUDOGH
que el xito de sus procedimientos depenGH GH SRGHU FRPSUHQGHU OD SVLFRORJtD GHO
paciente y de una buena relacin paciente
FLUXMDQRSOiVWLFR
(O FLUXMDQR SOiVWLFR HV OODPDGR D LQWHUvenir para aliviar cierto malestar emocional
que una persona tiene en relacin con la
HVWpWLFD GH VX FXHUSR 3RU WRPDU XQ HMHPplo frecuente, la rinoplastia. El paciente
reclama correccin para un defecto que supuestamente lo afecta en su capacidad para
vivir una vida confortable. Inclusive puede
VHUTXHQROHSDUH]FDDOFLUXMDQRXQSURFHdimiento necesario, que reconozca un sntoma en el pedido pero que consienta a l. El
VHJXLPLHQWRSRVWHULRULQGLFDFRQIUHFXHQFLD
que la operacin ayud a restablecer cierta
sensacin de bienestar y autoestima, ms en
PXMHUHVTXHHQKRPEUHV3HURSXHGHWDPbin desenmascarar una depresin latente o
precipitar una psicosis.
Una alta proporcin de pacientes operados padecen de trastornos emocionales posTXLU~UJLFRVUHODFLRQDGRVFRQODPDQHUDHQ
TXH VRQ YLYLGRV ORV FDPELRV GH OD LPDJHQ
FRUSRUDO(QDOJXQRVFDVRVODLQWHUYHQFLyQ
HVWpWLFDSRQHGHPDQLHVWRun delirio somtico.
(V OR TXH RFXUULy FRQ XQD MRYHQ GH 
DxRV TXH UHTXLULy LPSXOVLYDPHQWH XQD
plstica de mamas. Durante su adolescencia se haba pasado todo el tiempo
SHQVDQGR TXH HUD chata TXH WHQtD ORV
pechos chiquitosTXHQRHUDGHVHDEOHDO
QRYLR &UHtD TXH LED D WHQHU DOLYLR FRQ
posterioridad a la operacin pero nunca
OH OOHJy /RV PHVHV VLJXLHQWHV D OD RSH-



racin se pasaba el da entero controlndose la cicatriz, para ella ostensible


\GHFRQVLGHUDEOHJURVRU6HTXHMDEDGH
TXHOHKDEtDTXHGDGRHQXQOXJDU visible,
la vea deforme, le aplicaba todo tipo de
cremas para hacerla desaparecer, vigilaEDSDUDTXHQRVHHVFDSDUDQODVVLOLFRQDVVHLPDJLQDEDTXHODSUyWHVLVVHOH
VDOtD GH OXJDU SRU HO PRGR HQ TXH PH
TXHGy OD FiSVXOD 9LYtD REVHVLRQDGD
FRQHVHH[WUDxRFXHUSRTXHWHQJREDMR
ODV PDPDV \ VL OR LED D SRGHU WROHUDU
WRGDODYLGD&RPSDUDEDWRGRHOWLHPSR
ODVIRWRVSUHYLDV\SRVWHULRUHVDODLQWHUYHQFLyQ7HUPLQyH[LJLHQGRQXHYDVRSHraciones. Una evaluacin psicolgica
WDUGtDUHYHOyTXHFRQVLGHUDEDDWRGRVX
cuerpo como deforme, desproporcionado
HQDOWXUDFRQODVFDGHUDVWRUFLGDVPH
YHRSHURQRWHQJRSURSRUFLRQHVTXHUUtD
VHU\RSHURFRQRWURFXHUSR6XLOXVLyQ
era cambiarlo totalmente con ciruga.
(O SUREOHPD HV PiV FRPSOHMR FXDQGR
HVWiHQMXHJRXQDGHIRUPLGDGFRUSRUDOPiV
notoria o mutilante, prdida de miembros,
quemaduras o cicatrices deformantes, etctera. El impacto emocional es de horror,
asociado a veces con sentimientos demonacos que tienen que ver con un ancestral
temor a la castracin. La literatura de terror
GHPXHVWUD HQ XQD YDULHGDG GH SHUVRQDMHV
HO LPSDFWR DPHQD]DQWH \ WHUURUtFR GHO
DPSXWDGR (O$KDE GH 0HOYLOOH HO /RQJ
-RKQ 6LOYHU GH 6WHYHQVRQ HO JHQHUDO $
6PLWK GH 3RH  (V QXHYDPHQWH HO FXHUSR
esta vez mutilado, el provocador de afectos muy intensos del orden de lo siniestro
YHUVXSUD .

0H\HU(0RWLYDWLRQDOSDWWHUQVLQSDWLHQWVVHHNLQJSODVWLFVXUJHU\3V\FKRVRP0HG;;,,

XII
Vnculo temprano:
Embarazo y Parto (I)

De todos los vnculos humanos, el del beb


con sus padres es, quiz, el ms importante, en especial el que tiene con su madre.
'H pO VXUJHQ ODV SULPLWLYDV HVWUXFWXUDV
mentales que lo van constituyendo como
VXMHWR \ GHVGH ODV TXH VH UHODFLRQDUi FRQ
ORVREMHWRVSDUHQWDOHV$VXYH]ODPDGUH
vive la maternidad y la crianza del beb
como experiencias que tendrn para ella
profundas consecuencias y que le darn
una nueva dimensin a su propia vida
mental. La funcin del padre ocupar un
OXJDU GH FUHFLHQWH LPSRUWDQFLD MXQWR D OD
GtDGDPDGUHKLMR
El vnculo temprano es un proceso emoFLRQDO FRPSOHMR VXV SURWDJRQLVWDV HVWiQ
inmersos en una interaccin recproca muy
intensa. En el beb sern aos cruciales para
el desarrollo de su personalidad: ciertas funciones del Yo como la percepcin, el pensamiento, la formacin de smbolos, la verbalizacin, la movilidad, las emociones, etctera,
DSDUHFHUiQJUDGXDOPHQWHHQHOFRQWH[WRGHOD
UHODFLyQFRQORVREMHWRVSDUHQWDOHV
Es sorprendente que hasta hace poco
no se tuviera en cuenta el vnculo tempra-

QR SDUD VX HVWXGLR FLHQWtFR VH GHVFXLGDra tanto este tramo de la vida y se dedicara
tan poca atencin al tipo de cuidados que
EULQGDQORVSDGUHV$OJRKDWHQLGRTXHYHU
HQHVWRHOPHFDQLVPRSVLFROyJLFRGHODrepresin y su consecuencia, la llamada amnesia infantil que cubre las experiencias de
los primeros aos de la vida con un manto
de olvido.1 Hoy hay ms conciencia de los
efectos del maltrato en los nios, del abuso
sexual o del abandono.
6LQ HPEDUJR QR VRQ ODV JUDQGHV GHVviaciones de la conducta adulta con los
nios lo que convoca su estudio sino el
anlisis minucioso y microscpico de un
vnculo que en su habitualidad muestra
toda su trascendencia para la vida mental:
para el bienestar, el crecimiento y la salud
o para el malestar, el deterioro y la enferPHGDG 'HVGH OXHJR QR WRGR SXHGH VHU
remitido a los primeros tiempos. Muchas
FRVDVPiVOHVXFHGHQDOVXMHWRHQVXYLGD
pero la impronta de las experiencias tempranas nunca perder el valor que tuvieron
inicialmente.

)UHXG67UHVHQVD\RVGHWHRUtDVH[XDO  (QObra completa Tomo VII. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.

140

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

Ha sido un aporte fundamental del PsiFRDQiOLVLV\GHRWUDVGLVFLSOLQDV FRPR


la Pedagoga, la Puericultura, la PeGLDWUtDHWFpWHUD KDEHUHVWDEOHFLGRTXH
ORVSULPHURVDxRVGHODYLGDPHQWDOGHO
QLxRVRQGHFLVLYRVSDUDODVDOXGPHQWDO
del adulto.
La relacin madre beb es, primero y
principal, una relacin de intimidad, quiz la de mayor intimidad en la vida puesto
que nace de la experiencia de compartir un
cuerpo. El desarrollo corporal y la salud
mental del beb dependern bsicamente
de lo que ocurra en la intimidad de esta relacin. En el vnculo temprano, es la madre
quien auxilia al beb para que las emocioQHV TXH JHQHUDQ ODV H[SHULHQFLDV SXHGDQ
OOHJDUDVHUVHQWLGDVSHQVDGDV\HYHQWXDOmente verbalizadas. Es una matriz vincular
capaz de transformar las experiencias viviGDV HQ QLYHOHV FUHFLHQWHV GH VLJQLFDFLyQ
\ VRVWLFDFLyQ KDVWD TXH HO QLxR OR SXHGD
hacer de manera autnoma por s mismo.
En el vnculo temprano, el beb humano
desarrolla los instrumentos mentales que lo
FDSDFLWDQSDUDHOLQWHUFDPELRVLJQLFDWLYR
FRQVXVVHPHMDQWHV
Para la Medicina, el estudio del vnculo
temprano importa porque:
D ORVVXFHVRVHPRFLRQDOHVTXHHQpORFXUUHQ
determinan en buena medida el futuro de
los procesos de salud y enfermedad, menWDORFRUSRUDO)XHDSDUWLUGHOD,,*XHUUD
Mundial donde se multiplicaron las invesWLJDFLRQHVWHQGLHQWHVDGHPRVWUDUHOHIHFto que tienen los sucesos infantiles sobre
la vida adulta. Precisamente, las secuelas
GHYDVWDGRUDVGHODJXHUUDLPSXOVDURQDOD
Comisin Social de las Naciones Unidas
\DOD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXG
D HQFDUJDU HVWXGLRV VREUH ORV HIHFWRV GH
la privacin de los cuidados maternos,
HVWXGLRV UHDOL]DGRV EDMR OD GLUHFFLyQ GH
un psicoanalista, el Dr. John Bowlby. Los
2

resultados son ya clsicos y ampliamente


difundidos.2
E  HQ VHJXQGR WpUPLQR HQ OD UHODFLyQ Ppdico paciente, el mdico ver reaparecer procesos emocionales primitivos, a
menudo irracionales, que provienen de
vivencias tempranas, aparentemente superadas. Pero es ms, se sentir l mismo involucrado en esos procesos de los
que participar inconscientemente. La
tarea clnica le demostrar la turbulencia
emocional a la que est expuesto y que se
HVFDSDGHODREMHWLYLGDGFLHQWtFDSRVLWLYLVWDDODTXHGHVHDUHGXFLUVXWUDEDMR6L
el estudio de la relacin mdico paciente
es inevitable en la Medicina de hoy, el
vnculo temprano le aporta su dimensin
esencial. La relacin mdico-paciente no
VyORSRQHGHPDQLHVWRORVDVSHFWRVDGXOWRV GH VXV LQWHJUDQWHV ORV TXH VH KDFHQ
FDUJRGHODWDUHDPpGLFDGHXQDPDQHUD
u otra, los vnculos ms primitivos nunca
GHMDQGHHVWDUSUHVHQWHVFRPRtransferencia y contratransferencia. As, el mdico
SXHGH FRPSUHQGHU PHMRU ORV HOHPHQWRV
ms pasionales de la relacin y sus manifestaciones ms irracionales. Por tanto,
ODH[SHULHQFLDSVLFROyJLFDTXHVXSRQHHO
HQIHUPDUSXHGHSHUGHUDOJRGHVXQDWXUDleza inquietante si pasa a ser entendida y
contenida en la relacin con el mdico.

Algunas consideraciones
metodolgicas
Una somera observacin de una madre sosteniendo a su beb los muestra a ambos suPHUJLGRVHQXQDLQWHQVDUHODFLyQHPRFLRQDO
compartiendo momentos mutuos de intimidad, necesidades y afectos. Las palabras y
DFWLWXGHV XVDGDV SRU OD PDGUH LUiQ VLJQLFDQGRJUDGXDOPHQWHODYLGDPHQWDOGHOEHEp
y contribuyendo a conformar su estructura
mental. El estudio de cualquier vnculo se

Bowlby, J. /RVFXLGDGRVPDWHUQRV\ODVDOXGPHQWDO Ed. Humanitas, Buenos Aires, 1964.

XII 9tQFXORWHPSUDQRHPEDUD]R\SDUWR ,

ORJUD D WUDYpV GHO WHVWLPRQLR YHUEDO GH VXV


SURWDJRQLVWDV/DVOLPLWDFLRQHVGHHVWHDERUGDMH VRQ FRQRFLGDV /DV GLFXOWDGHV SDUD
LQYHVWLJDUHOYtQFXORWHPSUDQRVRQPD\RUHV
porque es de naturaleza bsicamente pre verbal, por lo menos para el beb y por lo tanto
inaccesible para la comunicacin por el lenJXDMH&yPRGDUFXHQWDGHWRGDODVXWLOH]D\
FRPSOHMLGDGGHHVWHFOLPDHPRFLRQDO"
Para comprenderlo, es necesario no
tomar al beb aisladamente sino junto
DODPDGUH\VXVFXLGDGRVFRPRVLVH
WUDWDUDGHXQDXQLGDGLQGLVROXEOH+D\
TXHFRQVLGHUDUODYLGDPHQWDOGHODPDGUH\GHOEHEp\SRUWDQWRODLQWHUDFFLyQ
fantasmtica entre ambos.
Cuidado materno no es slo darle de comer, cambiarlo y ponerlo a dormir. El cuidado materno tiene importancia en tanto est
LQVFULSWRHQXQXQLYHUVRSOHWyULFRGHVLJQLFDGRV SURYHQLHQWH GH OD SURSLD YLGD PHQtal de la madre. Son sus deseos y emociones
ORTXHHVWiHQMXHJRTXpGLFH\FyPRVHOR
transmite al beb. Cmo estimula en l sus
apetencias y competencias, mientras inhibe
otras. El beb comienza a participar y responder a la mam, pero tambin a estimularODFRQVXGHVDUUROORLPDJLQDWLYRLQFLSLHQWH
Cuando se habla de interaccin en el
YtQFXORWHPSUDQRQRVHUHHUHDOVLPSOHHIHFto de una conducta sobre la otra, sino de los
VLJQLFDGRV LQWHUFDPELDGRV +D\ TXH WHQHU
en cuenta la dimensin mental de los protaJRQLVWDV'HPRGRTXHFRPRORGLFH/HERYLci, el mbito psquico del beb se constituye
sobre la creacin del deseo de la madre y por
VXSDUWHODYLGDPHQWDOGHODPDGUHFDHEDMROD
LQXHQFLDGHOGHVHQYROYLPLHQWRGHVXEHEp3
Ubicado en esta perspectiva, los conocimientos del vnculo temprano provienen de
estudios que tienen fuentes mltiples:

141

1. Estudios directos de observacin de


bebs: en las ltimas dcadas se han multiplicado los estudios de la dada madre beb
DWUDYpVGHREVHUYDFLRQHV\VHJXLPLHQWRGH
todo tipo, con el invalorable auxilio de mtodos audiovisuales. El momento de la lactancia es uno de los ms interesantes. Son
especialmente importantes los realizados por
HTXLSRV LQWHUGLVFLSOLQDULRV LQWHJUDGRV SRU
psicoanalistas.4 En nuestro pas el Dr. MiJXHO +RIIPDQQ $VRFLDFLyQ 3VLFRDQDOtWLFD
GH%XHQRV$LUHV KDWUDEDMDGRPXFKR\WLHQH
numerosas contribuciones en este campo. El
REMHWLYRHVHOHVWXGLRGHODLQWHUDFFLyQWHPprana tratando de inferir el nivel fantasmtico que slo un observador especialmente
FDOLFDGRSXHGHGHWHFWDU6HEDVDQHQREVHUvaciones directas que se realizan sobre el llamado beb realFXDOTXLHUDVHDHOVLJQLFDGR
que se le quiera dar a este trmino. Por cierto, si bien se trata de observaciones directas,
es obvio que requieren de la interpretacin
del observador.
Una mam tiene su beb al pecho,
TXLHQ HVWi FKXSDQGR UHJXODU \ YLJRURVDPHQWH 6LQ TXH DO SDUHFHU PHGLH
QLQJ~QLQGLFLRPDQLHVWRODPDGUHLQWHUUXPSH\OHUHWLUDHOSHFKR(OEHEp
UHVSRQGHOORUDQGR&XDQGRHOODTXLHUH
reanudar el amamantamiento, el beb
VLJXHIDVWLGLDGR\QRVHTXLHUHYROYHU
DSUHQGHU&XDQGRVHOHSUHJXQWDSRU
VXDFWLWXGODPDPiH[SOLFDTXHWHQtD
WHPRU TXH HO EHEp VH DWUDJDQWDUD. Ha
reaccionado con angustia ante su propia avidez. El beb perdi sbitamenWH OD FRQWLQXLGDG GH XQD H[SHULHQFLD
SODFHQWHUD\OHFXHVWDUHDQXGDUtD/D
madre, frente a la respuesta del beb,
FUHH FRQUPDU VX WHRUtD HO PDOHVWDU
GHOKLMRVHGHEtDDTXH chupaba H[FHsivamente.

Lebovici, S. (OODFWDQWHVXPDGUH\HOSVLFRDQDOLVWD$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

9HUSRUHM%LFN(1RWDVVREUHODREVHUYDFLyQGHODFWDQWHVHQODHQVHxDQ]DGHO3VLFRDQiOLVLV,QW-RI3V\FKRDQ;/9

1RWHVRQLQIDQWREVHUYDWLRQLQSV\FKRDQDO\WLFWUDLQLQJHQ,QW-3V\FKR$QDO

142

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

2. La teora psicoanaltica: el psicoanlisis de adultos pero en especial el de nios


KDWUDWDGRGHUHFRQVWUXLUORVRUtJHQHVGHOD
vida mental. Se basa en dos postulados: primero, nada de lo que ha sucedido en el paVDGRVHERUUDMDPiVQRLPSRUWDFXDQWHPSUDQRKD\DRFXUULGR\VHJXQGRHOSDVDGR
cuando no puede recordarse, en circunstancias apropiadas tiende a repetirse, en este
caso en la propia situacin analtica. Han
VLGRORVSDFLHQWHVJUDYHVHQDQiOLVLVHVSHcialmente los psicticos los que ms han
contribuido a formulaciones que dan cuenta
de los desarrollos mentales ms precoces.
Las teoras del desarrollo temprano han llevado a reconstruir lo que se conoce como
el beb del psicoanlisis. Por este procedimiento se accede a estados mentales y
emocionales primitivos vividos en relacin
DREMHWRVDUFDLFRV

FLHQWtFDVFRPRODEtologa, la Psicologa
Comparada, la Antropologa, etctera.

En los orgenes del vnculo


temprano:
el perodo prenatal

El deseo de maternidad aparece tempranamente como un fuerte impulso a concebir,


a procrear, a dar vida a la vida. En la edad
DGXOWD VH FRQFUHWD HQ OD JHVWDFLyQ FXLGDGR \ FULDQ]DGH ORV KLMRV$XQTXH SDUD DOJXQRVVHWUDWDGHXQDSXOVLyQXQLYHUVDOVH
FRUUHVSRQGHFRQXQGHVHRTXHVHJHQHUDHQ
las experiencias tempranas de la nia, pero
tambin del varn.
Con la fantasmtica propia de las teoras
sexuales infantiles, este deseo atraviesa los
PRPHQWRVFUXFLDOHVGHOFRPSOHMRGH(GLSR
Cuando la nia se compara con el varonciImportante: cuando ms adelante se
to, percibe su falta de pene. Su decepcin
haga referencia a la participacin
la aparta de la madre y la acerca al padre.
GHIDQWDVtDV\GHVHRVGHOEHEpRGHOD
Su situacin edpica culmina en una identimadre, es para mostrar algunas situaFDFLyQFRQODPDGUH\en el deseo de tener
ciones prototpicas, de ninguna maneun hijo del padre.56HJ~QRWURVDXWRUHVVX
UD ~QLFDV R H[FOXVLYDV VH PHQFLRQDQ
decepcin con la madre es an ms tempracomo ejemplo a ttulo ilustrativo. Aunna y conduce a la nia a desear tener dentro
TXH OD SUHVHQFLD GH IDQWDVtDV SULPLWLde s un beb que representa el pene paterno
vas es determinante de toda conducta
FRPRREMHWRGHDPRU6 El jugar a la familia,
humana, los niveles de funcionamiento
que la nia comparte con sus hermanos y
LQFRQVFLHQWHVQRVHPDQLHVWDQGLUHFWDDPLJRVKDFHUcomo si fueran pap y mam,
mente en los comportamientos cotidiaconstituye en la infancia un referente maniQRVVLQRDWUDYpVGHWUDQVIRUPDFLRQHV\
HVWRPiVGHOdeseo de ser madre.
GHULYDGRVFRPRORVVXHxRVDFWRVIDOOL1R GHMDQ GH HVWDU SUHVHQWHV IDQWDVtDV
GRV \ VtQWRPDV TXH ORV WRUQDQ LUUHFRprimitivas de la sexualidad y el parto, por
QRFLEOHVVDOYRSDUDPpWRGRVPX\HVSHHMHPSORXQDFRQFHSFLyQYLROHQWDGHOFRLWR
cializados como el Psicoanlisis.
FRPR LPSUHJQDFLyQ RUDO R FRPR SHQHWUDcin anal forzada, y tampoco de persistir la
3. Las observaciones que provienen WHRUtDLQIDQWLOGHODFORDFDMXQWRDIDQWDVtDV
de los aportes de la Psicologa Infantil, de parto anal. A veces el beb fantaseado
cuyo representante ms destacado fue Jean por la nia puede ser equiparado incons3LDJHW   \ GH RWUD GLVFLSOLQDV FLHQWHPHQWH D KHFHV VXFLDV \ SHOLJURVDV OR
)UHXG6$OJXQDVFRQVHFXHQFLDVSVtTXLFDVGHODGLIHUHQFLDDQDWyPLFDHQWUHORVVH[RV  (QObra completa Tomo

;,;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV
.OHLQ0(O3VLFRDQiOLVLVGHQLxRV. Cap. 9 Paids, Buenos Aires, 1932.

XII 9tQFXORWHPSUDQRHPEDUD]R\SDUWR ,

TXHODFRQGXFHDWHPRUHVGHOOHJDUDWHQHU
un nio horrible y malformado.
Con la elaboracin de estas fantasas, y
la culpa y ansiedad que la acompaan, el
deseo de maternidad, que forma parte inWHJUDO GH OD femineidad, se abrir camino
hacia formas ms adultas, realistas y conscientes en la adolescencia, cuando la nia
ya est en condiciones de tener acceso a la
VH[XDOLGDGUHDODXQDHOHFFLyQH[RJiPLFD\
a quedar embarazada.
Con este recorrido previo y como todo
GHVHR QR HVWi QXQFD OLEUH GH FRQLFWRV \
ambivalencias. Su elaboracin forma parte
de la problemtica del acceso a la femineiGDG TXH OH UHTXLHUH D OD PXMHU HQWUH RWUDV
cosas, renunciar o transformar sus aspectos
PDVFXOLQRV 3RU pVWH R DOJ~Q RWUR PRWLYR
SXHGHTXHHOGHVHRGHPDWHUQLGDGQROOHJXH
DKDFHUVHXQOXJDUHQODFRQFLHQFLDRTXHGH
SRVWHUJDGRFRQWRGRWLSRGHUDFLRQDOL]DFLRnes. Por otra parte, su concrecin puede esWDULQKLELGDFRPRVXFHGHHQDOJXQDVVLWXDciones de infertilidad. La posibilidad real de
ODPDWHUQLGDGHQIUHQWDDODMRYHQPXMHUFRQ
tener que renunciar o aplazar otros intereses personales o profesionales. Si estas situaciones no se resuelven a tiempo, la edad
puede sorprenderla en el lmite de las posiELOLGDGHVELROyJLFDVSDUDSURFUHDU
3RUORJHQHUDOHOGHVHRVHDEUHSDVRnalmente por las estructuras mentales ms
adultas con una fuerte intensidad. Los sueos, a veces, dan cuenta del deseo de maternidad o anuncian el embarazo. Freud
UHODWD TXH OD HVSRVD GH XQ DPLJR UHFLpQ
casada, so que estaba teniendo su perioGR PHQVWUXDO OR TXH HQ HO OHQJXDMH GH ORV
sueos ms all de otros determinantes, sigQLFDED no tener el periodo, es decir, estar
embarazada.7
En el varoncito, el deseo de maternidad con el tiempo encontrar sustitutos. En
ciertas culturas primitivas el hombre acompaar la situacin padeciendo los mismos
7

143

VLJQRVGHHPEDUD]RGHVXPXMHU couvade 
El deseo infantil de dar un beb a la madre
advendr cuando adulto, deseo de paternidad SDUD SRGHU FRPSDUWLU FRQ VX SDUHMD HO
embarazo.

El embarazo
&XDQGRODPXMHUTXHGDHPEDUD]DGDLPSUHYLVWDPHQWHRFRPRUHVXOWDGRGHXQDSODQLFDFLyQ OD SRVLELOLGDG GHO KLMR IXWXUR FREUD
vida y el deseo de maternidad se hace deseo
GHKLMR$OJXQDVPXMHUHVHVSHFLDOPHQWHODV
multparas se dan cuenta de su embarazo
tempranamente, porque lo reconocen en senVDFLRQHV FRUSRUDOHV (O KLMR imaginario, el
TXHSURYLHQHGHVXVIDQWDVtDV\MXHJRVLQIDQtiles inviste rpidamente su embarazo hasta
el momento en que el hijo real comienza a
hacer sentir su presencia dentro de ella. Un
momento importante de este encuentro ocurre cuando siente los primeros movimientos
del feto alrededor del cuarto o quinto mes.
Una embarazada lo describa con senVDFLRQHVPX\SODFHQWHUDVHOEHEpPH
WRFDSRUGHQWURHVFRPRXQDFDULFLD
/R LPDJLQDED QDGDQGR WUDWDQGR GH
FRQVHJXLUVH XQ OXJDU &XDQGR WXYR XQ
HSLVRGLRGHGLDUUHDV\HOIHWRFRPHQ]yD
PRYHUVHPiVGHORKDELWXDOVHQWtDTXHOH
SURWHVWDEDSRUVXVH[FHVRVDOLPHQWLFLRV
\FXDQGRWHQtDERUERULVPRV\RWURVUXLGRV DEGRPLQDOHV SHQVDED TXH HO EHEp
VH VHQWtD FRPR HQ HO PHGLR GH XQD
WRUPHQWD&XDQGRLQLFLyORVHMHUFLFLRV
para aprender a pujar se le endureca
HOYLHQWUHGHWDOPDQHUDTXHWHPtDTXH
el beb se sintiera amenazado por una
SUHPDWXUDH[SXOVLyQ6XSURSLDPDGUH
SRUHOFRQWUDULROHKDEtDFRQWDGRTXH
FXDQGR OD HVWDED JHVWDQGR VH PRYtD
WDQWRTXHOHKDFtDSHUGHUHOHTXLOLEULR\
XQDYH]ODWLUyDOVXHOR 

)UHXG6/DLQWHUSUHWDFLyQGHORVVXHxRV  (QObra completa Tomos V y IV. Amorrortu, Buenos Aires,1992.

144

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

/DSUiFWLFDUXWLQDULDGHODHFRJUDItDEULQGDHQODVLPiJHQHVQXHYDVSRVLELOLGDGHVGH
JXUDFLyQ /DV PDGUHV dibujan al feto en
OD SDQWDOOD \ OR LPDJLQDQ GH ODV PDQHUDV
ms diversas. Las posibilidades actuales de
conocer tempranamente el sexo del beb
le permiten incluirlo en sus ensoaciones.
Mientras transcurre el embarazo, la madre
WLHQHXQGLiORJRtQWLPRFRQVXEHEpSUHYp
VXDVSHFWRSDUHFLGRDDOJXLHQVLJQLFDWLYR
para ella, le predice una vida, anticipa cmo
OR YD D WUDWDU VH LPDJLQD FULiQGROR VHJ~Q
sus propias experiencias infantiles, el tipo
de cuidados que tendr con l y cmo el
beb le responder. En todo momento la
PDGUHPDQWHQGUiUHODFLRQHVUHDOHVRLPDJLnarias con el beb de su embarazo. Sus deseos, tanto como los del padre, tendrn una
presencia decisiva en la futura vida mental
del nio.
Ambos padres, al darle un nombre, lo
ubican dentro de su constelacin familiar y
HVWDDVLJQDFLyQHVDVLPLVPRDSURSLDGDSDUD
SHUFLELUTXpOXJDURFXSDUiODFULDWXUDHQOD
vida fantasmtica de los padres.
0XFKDV PXMHUHV YLYHQ EXHQD SDUWH GH
su embarazo con una creciente sensacin de
ELHQHVWDU$OJXQDVGHVXVDQJXVWLDVSUHYLDV
parecen desaparecer, ciertos sntomas neurticos tambin. Retrospectivamente dicen
TXH QXQFD VH VLQWLHURQ PHMRU TXH FXDQGR
HVWDEDQ HPEDUD]DGDV (Q DOJXQDV VH GLUtD
que el embarazo funciona a la manera de
una histeria de conversinVHDOHJUDQGHVX
HVWDGRGHSOHQLWXGGHVXFDSDFLGDGLQWHJUDdora. Como tambin subyacen movimientos
hormonales y metablicos necesarios para
el crecimiento del beb, se ha mencionado
DODLQWHQVLFDFLyQGHODIDVHGHODSURJHVterona como contribucin al bienestar de la
embarazada.9 Pero,

sin duda son las renovadas investiduras


QDUFLVLVWDV\REMHWDOHVTXHOHGDQDODIXWXUD
madre una sensacin de creciente vitalidad.
Se siente plena, radiante, completa...
6LQ HPEDUJR PXFKRV WHPRUHV \ DQJXVtias le acechan: la expectativa de cmo le ir
en el parto, si ser capaz de ser buena madre,
VLVHUiPHMRUGHORTXHIXHFRQHOODVXSURSLD
madre, cmo se ocupar del beb, si se va a
dar cuenta de lo que ste necesite, etctera.
(QWDQWRSUHGRPLQHQWHQGHQFLDVUHJUHVLYDV
se va a sentir vulnerable y expuesta y con
una creciente necesidad de cuidado. Su renovada relacin temprana con su propia madre
la sensibiliza y le marca el sendero por donde debe recorrer su identidad como futura
madre. Se acrecientan sus necesidades oraldependientes de suministros narcisistas que
SXHGHQOOHJDUDGDUDOJXQRVVtQWRPDVFRPR
vmitos, pica*, etctera.
Los cambios corporales que se suceden
OH DSRUWDQ VHQVDFLRQHV QXHYDV VH PRGLFD
HQVXFRQWRUQRXQDLPDJHQSODFHQWHUD\RUJXOORVDFRPRPDPiSXHGHDOWHUQDUFRQRWUD
YXOQHUDEOH \ GHVYDORUL]DGD FRPR PXMHU 6H
SXHGH VHQWLU LQVHJXUD GH VX VH[XDOLGDG WHmer que no volver a ser deseable, que su
cuerpo se arruinar por culpa del embarazo.
Por otra parte experimenta sensaciones nuevas en relacin con la preparacin para la
lactancia, como el crecimiento de los pechos
o la erotizacin de los pezones. La preocupacin con su cuerpo, pero en especial por
su vientre y por lo misterioso que sucede en
su interior moviliza sus ansiedades acerca
del cuerpo materno y sus contenidos. Si tuvo
abortos previos puede revivirlos con tristeza
FRPRSpUGLGDVLPSRUWDQWHVTXHDORPHMRUQR
sinti en su momento. Pueden aparecer preocupaciones inconscientes de cmo qued

.XELH/&RPXQLFDFLyQSHUVRQDO4XLHUHGHFLUHOHPEDUD]RIXQFLRQDQGRFRPRXQDGHIHQVDSVLFROyJLFDTXHSURWHJHGHFRQ-

LFWRVSUHYLRV\DOLYLDODDQJXVWLDTXHSRGUtDGHULYDUGHHOORV
9

Benedek, T. Sexual functions in women. En: Arieti, S. American +DQGERRNRI3V\FKLDWW\, Basic Books, New York, 1959.

* PicaHVHODSHWLWRSRUVXVWDQFLDVQRFRPHVWLEOHV HMFDUEyQWLHUUDWL]D RXQDSHWLWRDQRUPDOSRUDOJXQRVSURGXFWRVFRPHVWLEOHVTXHVHFRQVLGHUDQSHOLJURVRV

XII 9tQFXORWHPSUDQRHPEDUD]R\SDUWR ,

su interior despus de los abortos, si sucio o


daado y si le afectar al beb.
La ambivalencia con el beb estar presente en tanto la maternidad sea un deseo
ODUJDPHQWH DFDULFLDGR \ XQD DPHQD]D HQ
acecho. Con el amor podr tambin sentir
rechazo y hostilidad por l. InconscientementeORVLJQLFDUiFRPRHOSHQHGHVHDGR
de su infancia, como la belleza envidiada de
la madre, como una parte de ella buena e
idealizada, como una parte mala, persecutoria, devoradora o como las heces de un embarazo anal. &RQVFLHQWHPHQWH alimentar
fantasas de tener un tumor o un monstruo
deforme que aparecer en sueos y fantasas
ROHH[LJLUiDOPpGLFRHVWXGLRVSDUDGHWHFWDU
SRVLEOHVGHIHFWRVFRQJpQLWRVPiVDOOiGHOR
UD]RQDEOH3RUHOFRQWUDULRLPDJLQDUiSDUD
VXKLMRXQIXWXURJUDQGLRVRTXHFROPDUiWRdas sus expectativas y la recompensar por
todas sus decepciones pasadas.
'HVGH XQD FRPSOHMD FRQVWHODFLyQ HPRFLRQDO OD HPEDUD]DGD HQWDEOD HVWD VLQJXODU
UHODFLyQ FRQ HO KLMR D OD TXH JUDGXDOPHQWH
HVWDUiSREODQGRGHVLJQLFDGRV\TXHWHQGUi
tanta trascendencia para la vida mental del
EHEp/RHQYXHOYHHQWRGRXQWUDEDMRGHHQsoacin consciente e inconsciente, le habla
\DYHFHVFRPSDUWHFRQHOSDGUHHVWHGLiORJR
eVWHSDUWLFLSDUiGHOPLVPRVHVHQWLUiRUJXlloso de su futura paternidad y en disponibiOLGDGSDUDHMHUFHUODRVHVHQWLUiH[FOXLGR\
FHORVRVHJ~QVXSURSLDFRQVWHODFLyQHGtSLFD
La relacin entre ambos padres necesitar de
XQOXJDUWHUFHURKDVWDHQWRQFHVYLUWXDOSDUD
TXHHOIXWXURKLMRSXHGDLURFXSiQGROR(VWD
UHXELFDFLyQ QR GHMDUi GH SURYRFDU WHQVLRQHVHQODSDUHMD\KDVWDFDPELRVHQVXYLGD
sexual. Podrn manifestarlo como falta de
GHVHRRGHRUJDVPR/DSUHVHQFLDGHOKLMRVH
KDUiVHQWLUGHVGHWHPSUDQRHQODSDUHMDGH
una u otra manera.
8QD HPEDUD]DGD FRQWDED TXH FXDQGR
WHQtD UHODFLRQHV VH[XDOHV HVWDED PX\
atenta a los movimientos del feto, noWDQGRTXHHQHVDVVLWXDFLRQHVHOEHEpVH

145

TXHGDEDTXLHWLWRGXUDQWH\GHVSXpV
Otra paciente en su ltimo mes de embarazo, realiz un monitoreo fetal de
rutina: durante el mismo observ con
VRUSUHVD FyPR FDGD YH] TXH HOOD \ HO
HVSRVRTXHHVWDEDWDPELpQSUHVHQWHVH
EHVDEDQ \ DEUD]DEDQ ORV PRYLPLHQWRV
fetales aumentaban, mientras el ritmo
FDUGLDFRGHOIHWRSDVDEDGHD
SXOVRV /D VHFXHQFLD VH UHSLWLy YDULDV
YHFHV (O IXWXUR SDSi FRPHQWy TXH VX
hijo estaba celoso.

La vida prenatal
y el vnculo con la madre
Mientras tanto, qu est pasando en el
tero con el beb? Cunto de vida mental
SRGHPRVLPDJLQDUHQpOTXpSHUFLEHGHVX
mbito, qu caractersticas tiene la interaccin con la mam, qu consecuencias le trae
para su vida futura?
Los adultos comparten fantasas universales de su primera morada. De ellas
se alimenta el mito del paraso perdido,
FRPROXJDUDSDFLEOH\VLOHQFLRVRXQDHVpecie de Nirvana, prototipo de un estado
narcisista donde se ven colmados todos
los deseos y necesidades. El dormir se
suele representar como una vuelta nocturna al seno materno. Sueos y fantasas
DWHVWLJXDQHVWHGHVHRGHYROYHUDOVLOHQFLR
de la vida intrauterina, a su quietud, a veces con la esperanza de un renacimiento a
XQDYLGDPHMRU
Como puede advertirse, hay mucho de
no vida en esta fantasa o directamente de
muerte. Freud dice sobre este tema: No fue
sino hasta hace poco que aprend a apreciar
la importancia de fantasas y pensamientos
inconscientes acerca de la vida en el vientre
materno. Contiene una explicacin de los
WHUURUHV TXH PXFKD JHQWH WLHQH D VHU HQWHrrada viva; tambin aporta las bases inconscientes ms profundas para la creencia en la
sobrevida despus de la muerte, la cual me-

146

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

ramente representa una proyeccin al futuro


de esa vida ominosa previa al nacimiento.
Por lo tanto, el acto del nacimiento es la priPHUD H[SHULHQFLD GH DQJXVWLD GH HVWD PDQHUD HO RULJHQ \ HO SURWRWLSR GHO DIHFWR GH
DQJXVWLD Le llama vida ominosa, esto es,
infausta o siniestra YHUFDStWXOR;, .
Pero, ms all de las ideas o fantasas con
TXHORVDGXOWRVVHUHHUHQDVXYLGDSUHQDWDO
la evidencia de la vinculacin en esos momentos de la madre con el feto est fuera de
cuestin. Como lo dice Lebovici, la riqueza
GH ORV LQWHUFDPELRV HQ ORV LQPHQVRV ODJRV
VDQJXtQHRVIHWRSODFHQWDULRVSURGXFLUiLPSRUtantes consecuencias en la madre y en quien
KDEUiUHVXOWDGRVHUVXKLMR11 El feto se pone
GHPDQLHVWRSXHGHSHUFLELUVHHQORVPRYLmientos que produce, por la relacin que se
nota entre su actividad y las circunstancias de
ODYLGDGHODPDGUH3RUHMHPSORODPDGUHFRmienza a notar cuando su beb tiene hipo y le
GDDOKHFKRWRGRWLSRGHVLJQLFDFLRQHV
3RU LQYHVWLJDFLRQHV UHFLHQWHV VH VDEH
que el beb es incitado por mltiples estmulos, tctiles, trmicos, de equilibrio. El
IHWRGHJOXWH\HVVHQVLEOHDGLVWLQWRVHVWtPXORVJXVWDWLYRV2\HGLVWLQJXH\UHVSRQGHD
numerosos ruidos que produce la madre o
que vienen del exterior. Por supuesto, la poVLELOLGDGGHSHUFLELUQRDEUHMXLFLRVREUHVX
HVWDWXVFRPRVXMHWRGHODSHUFHSFLyQ
Desde los 6 meses es posible advertir
PRGLFDFLRQHVGHOULWPRFDUGLDFRDQWHGHterminados sonidos: responde con una aceleracin frente a los ruidos que se trasmiten
SRUORVWHMLGRVPDWHUQRV6HKDQKHFKRH[periencias para tratar de precisar cmo sera
escuchar la voz humana desde la cavidad

11
12

materna. Tambin se conocen otras con la


msica o el canto. Habr que ser naturalmente cauteloso con la interpretacin de
los resultados.12 Pero como tambin seala
Lebovici, la voz humana constituye una de
las modalidades de la impresin sonora que
SUHSDUDDOIXWXUREHEpSDUDODHVSHFLFLGDG
de la relacin con la madre.13 Los bebs
reconocen la voz materna a los 5 das de
QDFHU VH FKXSDQ PiV HO SXOJDU FXDQGR OD
escuchan que con la voz de un extrao.14
Se conocen los efectos que sobre los movimientos fetales y el ritmo cardaco del feto
tienen ciertos acontecimientos emocionales
VXIULGRV SRU OD PDGUH SRU HMHPSOR OD SpUdida del esposo, la muerte de un familiar, un
accidente violento, etctera. En estos casos,
el efecto sobre el feto, medido sobre variaEOHVFRUSRUDOHVHVPiVLQWHQVR\SURORQJDGR
que sobre la madre.15 La clnica da cuenta de
ODVFRQVHFXHQFLDVTXHSXHGHQOOHJDUDWHQHU
HQODPDGUHODPXHUWHGHOHVSRVRRDOJXQRGH
sus padres, el impacto sobre su embarazo y
ODFULDQ]DVXEVLJXLHQWHGHOQLxR(VSRVLEOH
suponer en estos casos que el duelo materno
SXHGHOOHJDUDGHVLQYHVWLUODLQWHQVtVLPDFRnexin emocional que mantena con su beb
y a desvincularla de l.
El periodo prenatal es muy importante
en el establecimiento de los fundamentos de
la salud mental para el beb que va a nacer. El cuidado del estado emocional de la
madre, de sus temores y esperanzas es una
parte esencial de la tarea mdica. Su deseo
GHPDWHUQLGDGKDFXOPLQDGRHQODJHVWDFLyQ
GH XQ KLMR HVSHUDGR DGRUDGR LGHDOL]DGR
pero tambin desconocido, temido, fuente
GHPDOHVWDU\GHDQJXVWLD(OSHULRGRVLJXH

)UHXG6/D,QWHUSUHWDFLyQGHORVVXHxRV  (QObra completa Tomo V. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.


Lebovici, S. Ibidem
8QDPDPiOHDGYHUWtDDVXKLMDHPEDUD]DGDTXHVHFXLGDUDGHSURQXQFLDUSDODEUDVREVFHQDVSRUTXHHOEHEpODVSRGtDHVFX-

char!
13

Lebovici, S. Ibidem

14

0HKtHU-\RWURV,QIDQWUHFRJQLWLRQRIPRWKHUVYRLFHPercepcion  

15

6RQWDJ/:3RVVLEOHUHODWLRQVKLSRISUHQDWDOHQYLURPHQWWRVFKL]RSKUHQLDHQ(WLRORJ\RI6FKL]RSKUHQLD, Don Jackson, Basic

%RRNV1HZ<RUN

XII 9tQFXORWHPSUDQRHPEDUD]R\SDUWR ,

FRQODLQLFLDFLyQGHOWUDEDMRGHSDUWR\FXOmina con el alumbramiento.

La experiencia del parto


y su significado
para la salud mental
(O YtQFXOR TXH OD PXMHU HPEDUD]DGD WLHQH
con su beb sufre un cambio dramtico al
atravesar la experiencia del parto. Para la
madre se trata de una vivencia extrema,
intensa, profundamente dolorosa pero tambin muy placentera y de la que nunca se
ROYLGDUi(OQDFLPLHQWRGHOEHEpOHRWRUJDr sentido a esta situacin lmite por la que
est atravesando.
Durante el embarazo ha sentido crecienWHVWHPRUHVSRUODOOHJDGDGHHVWHPRPHQWR
TXH DQWLFLSD OD HPHUJHQFLD GH HPRFLRQHV
YLROHQWDV\GHULHVJRGHPXHUWHSDUDHOOD\
para el beb. Ahora que ha comenzado el
WUDEDMRGHSDUWR\ODVFRQWUDFFLRQHVVHKDFHQFDGDYH]PiVIUHFXHQWHVODDQJXVWLDHV
considerable.
(QHOSDUWRGRORUSODFHU\DQJXVWLDVH
potencian recprocamente. Dolor insoportable, despedazante, pero tambin
RUJiVPLFRTXHPRYLOL]DIDQWDVtDVUHIHUHQWHV DO FXHUSR \ D VX LQWHJULGDG GH
YDFLDPLHQWR\GHFDVWUDFLyQ/DDFWLWXG
\ODSDODEUDFiOLGD\DIHFWXRVDGHOREVWHWUD\ODSDUWHUDVHUiQHVHQFLDOHVSDUD
D\XGDUOD D DWUDYHVDU HVWRV PRPHQWRV
cruciales.
0XFKDV GH HVWDV VLWXDFLRQHV JHQHUDQ
FRPSOLFDFLRQHVHQHOWUDEDMRGHSDUWR3RU
eso la introduccin de procedimientos previos que preparan a la embarazada para tolerar la experiencia y en especial el dolor.
Una vez pasado, la parturienta describe los
PRPHQWRV SRVWHULRUHV FRPR XQ GHVJDUUR
un desprendimiento, una ruptura, un perder
16

147

XQDSDUWHGHVtRFRPRDOJRSDUHFLGRHQ
el lmite a vivencias de despersonalizacin o
de quiebra del sentido de continuidad existencial. Frente a esta situacin, de fuertes
dolores y emociones intensas, el beb ser
su recompensa por la experiencia pasada o
el culpable de lo que le pasa. Pero con todo,
preferir no perderse la experiencia: la anesWHVLDSRUHMHPSOROHSULYDGUDPDWLFLGDGD
VXVYLYHQFLDV\OHJHQHUDODVHQVDFLyQGHQR
haber participado activamente en el parto.
$ RWUDV VLQ HPEDUJR QR KDEUi PDQHUD GH
convencerlas de no recurrir a ella.
Como fue ya mencionado, se ha asociado
HO GHVDUUROOR GH DQJXVWLD HQ HO VHU KXPDQR
a la experiencia del trauma del nacimiento.
Al beb recin nacido se lo supone inundado
por estimulaciones que lo sobrepasan, que no
SXHGHGHULYDURFRQWURODU6HMXVWLFDLJXDOmente considerar a la experiencia del parto
como traumtica para la madre. Se trata de
un verdadero estado de shock emocional que
tendr consecuencias duraderas por el resto
GH VX H[LVWHQFLD &XDQGR OR HODERUH MXQWR
DODH[SHULHQFLDGHOFXLGDGRGHVXVKLMRVOH
permitir crecer y profundizar el sentido de
su vida. Como con otros impactos emocioQDOPHQWHIXHUWHVHQODYLGDGHODPXMHUQDGD
VHUiLJXDOGHVGHHQWRQFHV
El parto inicia el precocsimo vnculo
GH OD PDGUH FRQ VX KLMR IXHUD GHO YLHQWUH
El beb participa con su grito inaugural. A
partir de ese llanto se empiezan a atribuir
VLJQLFDGRVDODVPDQLIHVWDFLRQHVGHOEHEp
lo que lo va humanizando tempranamente,
incluyndolo en el proceso de socializacin.
El momento inicial frente al hijo real recin
QDFLGRJHQHUDXQSURFHVRUHODFLRQDOQXHYR
DOJRGLVWLQWRGHOHPEDUD]RGDFRPLHQ]RKD\
TXH KDFHUOH OXJDU PHQWDO DO EHEp GLIHUHQWH
del que se pens que sera. El dolor y el parto
KDQ SXHVWR Q D OR LPDJLQDGR OR UHDO KDFH
irrupcin. Familiarizada con su beb dentro
de ella, tambin lo tiene ahora como un obMHWRUHDOGHVFRQRFLGRHLQLFLDOPHQWHDMHQR16

8QDHPEDUD]DGDVHLPDJLQDEDGLFLpQGROHDVXEHEpFXDQGRVHORHQWUHJDUDQ$VtTXHHUDVDVtSRUQVpFyPRVRV

148

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

+DVWDSXHGHLPDJLQDUTXHQRHVVXEHEpTXH
VHORKDQFDPELDGRRUREDGR&LHUWRJUDGRGH
desilusin es inevitable.
La madre al principio parece desconcerWDGD VXHOH H[SHULPHQWDU GLFXOWDGHV HPRcionales antes de percibirlo como propio,
VH VLHQWH DOHMDGD H[KDXVWD QR LQWHUHVDGD
Mientras el beb, en las horas inmediatas,
pasa un tiempo en calma, durmiendo para
recuperarse, ella siente su cuerpo dolorido,
quiere descansar. Pero es llamada a cuidar
del beb, que pronto tiene hambre, llora,
debe ser cambiado. Si hasta el parto estuvo
DQJXVWLDGD SRU VX LQWHJULGDG FRUSRUDO \ OD
GHVXEHEp UHLWHUDGDPHQWHSUHJXQWDVLHVWi
completo, si no est despedazado y necesita
YHUOR SDUD FHUWLFDU TXH HVWi LQWDFWR  DKRUD
est inquieta por los primeros contactos con
l. Para la madre el nacimiento de un beb
VDQR VLJQLFD TXH HO LQWHULRU GH VX FXHUSR
y los bebs que contiene estn ilesos y bien
hechos, lo que es para ella sumamente reconfortante porque refuta muchos de sus temores previos.
Tiene muchos motivos para amarlo, para
FXLGDUOR SDUD SURWHJHUOR \ WDPELpQ SDUD
odiarlo &RPR VXJLHUH :LQQLFRWW HO EHEp
no es la propia concepcin mental de la
PDGUHQRHVHOGHVXVMXHJRVLQIDQWLOHVQR
HVSURGXFLGRPiJLFDPHQWHLQWHUHUHHQVX
YLGDSULYDGDHVXQSHOLJURSDUDVXFXHUSR
le hace dao en los pezones, la muerde... etctera.17 Lo ama, pero inconscientemente
OR RGLD SRU ORV DJUDYLRV TXH HO QLxR OH LQLJHDVX<R\DVXQDUFLVLVPR/DPDGUH
VLQHPEDUJRWLHQHODSRVLELOLGDGGHVREUHponerse a esos sentimientos y canalizar su
amor a travs de los cuidados del beb, con
ORVTXHpVWHFUHFH\VHEHQHFLD
De esta constelacin emocional se nutre
HQ DOJXQDV FLUFXQVWDQFLDV OD DLFFLyQ SRV
parto, con su sensacin de vaco y prdida
que reedita carencias tempranas con la proSLDPDGUH6HJ~Q/HERYLFL
17


la purpera atraviesa un proceso de


GXHORSRUVXJUDYLGH]SHUGLGD\SRUHO
KLMRLPDJLQDULRTXHHUDSHUIHFWRLGHDO
FRPSOHWR YDUyQ \ PXMHU 'HEH DKRUD
hacer un espacio al hijo recin nacido,
UHLQYHVWLUHQpOVXVDQKHORV\GHVHRVOR
cual implica un fuerte cambio en su dinmica mental.
Y con esto hace una fuerte recomendaFLyQ(QYLUWXGGHHVWHWUDEDMRGHUHRUJDQLzacin es importante que en el periodo sensible de conmocin psicoafectiva del posSDUWRODPDGUHWHQJDSRUORPHQRVODRSRUtunidad de brindar sus cuidados al recin
QDFLGR SiJ &REUDQDVtLPSRUWDQFLD
las prcticas del rooming-in, que consisten
HQGHMDUDOEHEpHQODKDELWDFLyQGHODPDGUH
\RUJDQL]DUFRQWDFWRVFXWiQHRVSLHODSLHO
durante varias horas al da, el recin nacido
es colocado sobre el vientre de la madre.

El padre
OWLPDPHQWHFRQFLHUWRDWUDVRORVLQYHVWLJDdores se han ocupado de estudiar las reaccioQHVGHOSDGUHDQWHHOHPEDUD]RGHVXSDUHMD\
HOQDFLPLHQWRGHVXKLMR/DPDWHULDOL]DFLyQ
de su paternidad conmueve profundamente
VXYLGDHPRFLRQDO\FRPSDUWHFRQODPXMHU
muchas de las expectativas favorables, pero
WDPELpQDYHFHVORVWHPRUHVGHOOHJDUDWHQHU
un beb anormal, monstruoso, como consecuencia de deseos sdicos no conscientes,
que en su infancia pudo haber tenido contra
el vientre materno. Es posible que se preJXQWHLQFRQVFLHQWHPHQWHGXUDQWHHOHPEDUDzo sobre el destino de los contenidos que l
LQWURGXMRHQHOYLHQWUHGHODPXMHUVXSHQH
su esperma. Tambin el tener un beb sano
representa para el padre un alivio. Con el hecho de salir el beb del vientre tambin sienWHTXHUHFXSHUDDOJRGHVtPLVPRGHORTXH

:LQQLFRWW'2GLRHQODFRQWUDWUDQVIHUHQFLD(Q(VFULWRVGH3HGLDWUtD\3VLFRDQiOLVLV(G/DLD%DUFHORQD
Lebovici, S. Op. cit.

XII 9tQFXORWHPSUDQRHPEDUD]R\SDUWR ,

estuvo separado a pesar de que l tambin lo


haba hecho posible.
Estas condiciones y otras tal vez expliquen las vivencias que los padres expresan
DUDt]GHOQDFLPLHQWRGHVXKLMRUHHUHQXQ
sentimiento de exaltacin extrema, de pleQLWXG FRQ XQ JUDQ DXPHQWR GH VX DXWRHVWLPDHVWiQOOHQRVGHHQHUJtDGHIXHU]DGH
SUR\HFWRV HWFpWHUD $OJXQRV LQYHVWLJDGRUHV VH SUHJXQWDQ VREUH XQD SRVLEOH GHSUHsin subyacente a estas manifestaciones, el
HTXLYDOHQWH GH OD DLFFLyQ SRVSDUWR HQ OD
madre. Tambin se ha detectado frente a la
H[SHULHQFLD GHO SDUWR FLHUWR JUDGR GH GHVSHUVRQDOL]DFLyQVHPHMDQWHDOVXIULGRSRUOD
madre.19
6HDFRPRVHDKD\FRQVHQVRJHQHUDOL]Ddo sobre el valor trascendente de la funcin
del padre durante este periodo: el de pro-

19

149

veer apoyo, sostn y contencin a la dada


madre-beb para que sta se desarrolle en
ODVPHMRUHVFRQGLFLRQHVSRVLEOHV
Inmediatamente despus del parto, la
PDPi SXHGH WHQHU XQD GLFXOWDG LQLFLDO
SDUDOOHJDUDVHQWLU\YLYLUDVXEHEpFRPR
SURSLR$OJRSDUHFLGRFRQRWURVLJQRVXcede con el padre. A partir de ese momento, se empiezan a recomponer los vnculos.
No mucho despus, el beb participar activamente, sobre todo por medio de la mirada, en marcar su presencia, dar muestras
de reciprocidad en el vnculo con ellos y
empezar el intercambio de afectos. Para la
PDGUH\HOSDGUHVLJQLFDFRPHQ]DUDVHU
UHFRQRFLGRV HQ VX LGHQWLGDG FRPR SURJHnitores. Este sentimiento tranquiliza y predispone favorablemente para la etapa que
VLJXH

*UHHQEHUJ010RUULV(QJURVVPHQWWKHQHZERUQLPSDFWXSRQGHIDWKHU$P-RI2UWKRSV\FK 1974;V,44.

XIII
Aspectos manifiestos
del vnculo temprano (II)

En el estudio del vnculo temprano entre


HO EHEp \ VXV SDGUHV HV SRVLEOH GLVWLQJXLU
D VXVaspectosPDQLHVWRV\IHQRPHQROyJLFRV\E ODSRVLEOHUHFRQVWUXFFLyQGHORV
estados subjetivos ms primitivos del beb,
sus vivencias mentales ms tempranas. El
modelo tericoTXHGDFXHQWDGHODJpQHVLV
y desarrollo de las estructuras mentales fue
estudiado en captulos anteriores (ver capWXORV,9D; .

Lo observable
en la relacin temprana
Cuando la madre sostiene por primera vez
a su recin nacido en brazos, le sonre, lo
toca, lo acaricia, lo mima, lo arrulla, le
brinda su calor, su olor. Son estmulos que
el beb puede recibir porque, desde el perodo fetal y ms a partir del nacimiento,
est en condiciones de hacerlo. Las experiencias de los primeros momentos del
beb son de vivencias y sensaciones corporales.
1

A su vez, el beb tambin es fuente de


estmulos para la madre, aunque ms no
sea por el hecho de dormir, llorar o mamar. Es de suponer que el beb no est
HQFHUUDGR RULJLQDULDPHQWH HQ XQD mnada narcisista sino, por el contrario, abierWR HQ VX VXEMHWLYLGDG DO PXQGR GH ORV
REMHWRV VXV VHPHMDQWHV 6LHQGR TXH HQ
pO DOWHUQDQ ORV HVWDGRV GH YLJLOLD FRQ ORV
GHOVXHxRVHVXSRQHTXHWHQJDGHHQWUDda por lo menos, un estado rudimentario
de conciencia perceptiva, una especie de
sensacin de presencia en el mundo.1 Lo
interesante de sealar
es el nacimiento del beb a la vida menWDOODVSULPHUDVVHxDOHVGHODSUHVHQFLD
GHXQ<RSRUGpELO\IUiJLOTXHLQLFLDOmente pudiera ser.
Desde l se entabla las precocsima relacin entre el beb y su madre, ya fuera del
mbito uterino. La madre lo recibe y desde
VX SURSLD DWULEXFLyQ GH VLJQLFDGRV YD UHconociendo TXLpQ es su beb:

/DJDFKH'/DSV\FKDQDO\VHHWODVWUXFWXUHGHODSHUVRQDOLWH(Q/DSODQFKH-1XHYRVIXQGDPHQWRVSDUDHO3VLFRDQiOLVLV.

$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

152

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

Una mam not en los primeros das de


ODFWDQFLDTXHDSDUWLUGHOPRPHQWRHQ
TXH OD OHFKH UHHPSOD]y DO FDORVWUR PL
nena empez a sonrerme cuando mamaED&UHtDTXHODEHEDOHHVWDEDUHFRQRFLGD\VHORKDFtDVDEHUFRQXQDVRQULVD
Se puede suponer que esta mam deseaba saber, porque tena dudas, si ella haba
estado alimentando satisfactoriamente bien
a su beb. Este dato no iba a tardar en hacerse sentir en la forma en que se ira orJDQL]DQGRODUHODFLyQHQWUHDPEDV/DVLQquietudes maternas siempre encuentran la
manera de expresarse:
Otra mam prob su leche para saber si
era dulce. Haba escuchado en el grupo
GHHPEDUD]DGDVGHOTXHSDUWLFLSyTXHDOgunos bebs pueden recibir de sus madres
leche salada \PRULUSRUGHVKLGUDWDFLyQ
Se conocen estudios2 sobre los primeros
PRPHQWRVTXHVLJXHQDOQDFLPLHQWRFXDQGR
OHHQWUHJDQHOEHEpDODPDGUH$XQFXDQGR
las observaciones pueden ser muy diferentes, las madres comienzan a tocar a sus bebs con la punta de los dedos, pasando a un
FRQWDFWRFRQODSDOPDGHODPDQR\OXHJRDO
LQWHUpVSRUODPLUDGDGHOEHEp(QJHQHUDOHO
contacto corporal inicial con la madre apaciJXDDOEHEp6LpVWDOHRIUHFHHOSHFKRORTXH
el beb hace es lamer el pezn de la madre
varias veces. De ah en ms, el contacto corSRUDOHQWUHDPERVVLJQDUiXQDUHODFLyQGHXQ
DOWRJUDGRGHLQWLPLGDG\TXHVHUiSRUWDGRUD
de precoces procesos de comunicacin.
Otros estudios han sealado la importancia del contacto inicial con la madre: dos peGLDWUDVQRUWHDPHULFDQRV.ODXV\.HQQHO3 hicieron una experiencia que demostr que las
madres que podan tener ms contacto con

VX EHEp \ WHQHUOR HQ OD FDPD MXQWR D HOODV


ORVGtDVTXHVHJXtDQDOSDUWRFXDQGRHUDQHQtrevistadas con el beb, pasados treinta das,
QRWDEDQVLJQLFDWLYDVGLIHUHQFLDVVHPDQWHQtDQPiVFHUFDGHOEHEpWHQGtDQDDSDFLJXDUlo, mostraban ms inters y participacin. Es
decir, haban establecido un vnculo con el
beb de ms cuidado. Al ao, la tendencia se
haba acentuado. Con stas y otras observaciones nacieron las tcnicas del rooming in.
Entre los animales, se denomina impronta DO DSUHQGL]DMH UHDOL]DGR GXUDQWH XQ
determinado perodo sensible de la vida del
individuo, que se conserva toda la vida y no
VH ROYLGD MDPiV 'LFKR DSUHQGL]DMH QR VH
realiza fuera de los perodos sensibles, de
ah su importancia. En el nivel humano, al
perodo que comprende las primeras horas
y das despus del parto se le ha llamado el
perodo sensible de la relacin madre-beb.
Se ha explicado esta sensibilidad en base a
PRGHORVHWROyJLFRV\DOLPSDFWRWUHPHQGR
que tiene la experiencia del parto y los moPHQWRVTXHOHVLJXHQTXHGHMDQXQOD]RLQLFLDOUPHPHQWHHVWDEOHFLGRSDUDHOIXWXUR
/DPDGUHWRPDDVXFDUJRODWDUHDGHFULDU
a su beb, alimentarlo, cuidarlo, proveer a sus
necesidades con una especial predisposicin
emocional que se ha ido acentuando desde los
ltimos meses del embarazo. Es de recordar
TXpFRPSOHMRSXHGHOOHJDUDVHUHOOD]RDIHFtivo de la madre con su beb, compuesto de
intensos impulsos de amor, odio y temores,
UDFLRQDOHVHLUUDFLRQDOHV(QHOPHMRUGHORV
FDVRV VH HQWUHJD SRU HQWHUR D OD FULDQ]D FRQ
DSDVLRQDPLHQWR\GHGLFDFLyQUHOHJDQGRWRGD
otra preocupacin personal, en un estado
como de sensibilidad exaltada, adaptndose
delicada y sensiblemente a su beb.
Winnicott denomina a este estado mental de la madre preocupacin maternal

.ODXV\FRO'RHVKXPDQPDWHUQDOEHKDYLRUDIWHUGHOLYHU\VKRZDFKDUDFWHULVWLFSDWWHUQ"(QParent-infant interaction.

Ciba Foundation, 1976.


.ODXV0\-.HQQHO0DWHUQDOLQIDQWERQGLQJWKHLPSDFWRIHDUO\VHSDUDWLRQRUORVVRIDPLO\GHYHORSPHQW. Mosby, Saint

Louis, 1976.

XIII $VSHFWRVPDQLHVWRVGHOYtQFXORWHPSUDQR ,

primaria \ORGHVFULEHFRPRXQDVXHUWH
GHUHSOHJDUVHVREUHHOODPLVPDTXHOH
aporta al beb el marco emocional en
HOTXHVXVWHQGHQFLDVDOGHVDUUROORFRmenzarn a desplegarse.
6XFHGHTXHODVYLYHQFLDVUHJUHVLYDVSUHsentes desde el comienzo del embarazo se
han ido acentuando y le permiten ocuparse
de esta tarea con XQLQWHUpVGRPLQDQWH\H[clusivo. Pasado unos meses, la madre se recupera de este estado tan parecido a una obsesin y hasta se olvida de l por completo.
3DUDTXHVHSXHGDDGDSWDUDODVLQQLWDV
sutilezas de los cuidados maternos, la maGUH GLVSRQH GHO PHFDQLVPR SVLFROyJLFR GH
ODLGHQWLFDFLyQRGHXQDGHVXVYDULHGDGHV
que se conoce como empata, por el que pueGHSRQHUVHLPDJLQDULDPHQWHHQHOOXJDUGHO
beb, intuir sus necesidades y responder a
ellas recurriendo inconscientemente a su propio repertorio de experiencias tempranas.
Se llama empata a un tipo particular
GH LGHQWLFDFLyQ SDUFLDO \ WHPSRUDULD
FRQRWUD SHUVRQD \TXHGHVHPSHxDXQ
papel central en la comprensin de los
sentimientos del objeto. Sin perder su
identidad ni confundirse con l, puede
WROHUDUTXHVHERUUHQSDUFLDOPHQWHORV
OtPLWHVHQWUHHOOD\VXEHEp
Este mecanismo es esencial para manteQHUHOFRQWDFWRSHURDOJXQDVPDGUHVHPRFLRQDOPHQWHLQHVWDEOHVQRSXHGHQORJUDUOR
temen descompensarse y ponen distancia
prematuramente con su nio.

La experiencia
de la lactancia
y el ser tenido en brazos
De todos los momentos por los que pasa el
vnculo temprano, tal vez el de la lactancia
4

153

sea el que lo muestra en todo su esplendor


porque rene de manera natural los componentes esenciales de la interaccin entre la
madre y su beb. La postura adoptada por la
madre y la manera como lo sostiene expresa
VXDFWLWXGKDFLDHODPDPDQWDPLHQWRVXJUDdo de comodidad o incomodidad, su mayor
o menor distancia afectiva con la experiencia, su capacidad para contribuir a que sea
una vivencia de bienestar o malestar para su
beb.
(O PRGR HQ TXH OD PDGUH PDQHMD ORV
DVSHFWRVHVSHFtFRVGHODODFWDQFLDFyPR
sostiene al beb, cmo le ofrece el pezn,
FyPRVHDGDSWDDODIUHFXHQFLD\UHJXODULdad del ritmo de succin, si interrumpe en
el momento adecuado, su paciencia o impaciencia, etctera depende de su capacidad
de contacto, nivel de ansiedad y experiencia
previa. Esta situacin la remite inconscientemente a la relacin que tuvo al pecho con
su propia madre.
El momento de la lactancia incluye miradas, caricias y sonrisas recprocas, palabras de la madre y sonidos del beb, siempre y cuando la relacin transcurra armoniosamente. Lo habitual es que la situacin
permita momentos compartidos de profundo placer y bienestar, signados por su alto
FRQWHQLGRVHGXFWRU\HUyWLFR.
3RU RWUD SDUWH OD WDUHD HV DJRWDGRUD OD
demanda del beb es permanente, los afectos
tiernos se mezclan por momentos con frustracin y rabia. Toda esta relacin requiere
de un fuerte sostn ambiental, en especial por
parte del padre, que debe, sorteando sus sentimientos de exclusin, contener a ambos.
Pero fuera de la situacin alimentaria,
queda el resto de las actividades de la madre, en situaciones ms o menos tpicas, por
HMHPSORHOFDPELRGHSDxDOHVHOEDxRHO
tranquilizarlo y hacerlo dormir, el levantarlo y tenerlo en brazos. Sobre esto ltimo, se
han observado formas diferentes de tener el
beb en brazos.

:LQQLFRWW'3UHRFXSDFLyQPDWHUQDOSULPDULDHQ(VWXGLRVGH3HGLDWUtD\3VLFRDQiOLVLV. Ed. Laia, Barcelona, 1956.

154

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

Pero lo que interesa, ms que el comportamiento en s, es el dilogo corporal


TXHPDGUHHKLMRPDQWLHQHQDWUDYpVGHGLVtintas posturas \ WRQR PXVFXODU HO JUDGR
de bienestar o malestar que interviene, los
sentimientos y los afectos que circulan por
la relacin. El sostenimiento y el manipuleo corporal materno han sido metaforizados con un trmino que se ha popularizado
como holding.
+ROGLQJes la manera de aludir a una
situacin donde el beb se puede sentir
adecuadamente contenido en los bra]RVGHODPDGUHTXHLQWHUQDOL]DFRPR
EUD]RV LPDJLQDULRV TXH OR DEDUFDQ \
lo sostienen emocionalmente. Un holGLQJDGHFXDGRSHUPLWHTXHWHQJDOXJDU
la integracin de los primeros estados
mentales del beb.
Importantes referencias tericas se desprenden de este concepto, no slo para el
vnculo temprano, sino para la relacin
mdico-paciente. En momentos crticos,
el mdico tendr que asumir la funcin de
sostener y contener al paciente, de hacer de
holding YHUFDStWXOR;;9,, .

la nursery. El llanto es el medio por el que,


LQLFLDOPHQWHGHXQDPDQHUDLQHVSHFtFDHO
EHEpH[SUHVDVXPDOHVWDUPHGLDQWHJULWRV\
pataleos. La madre, atenta a su beb, ir individualizando y discriminando sus estados
HPRFLRQDOHVDWUDYpVGHDVLJQDUOHVXQDVLJQLFDFLyQ HQ IXQFLyQ GH VX SURSLR PXQGR
de experiencias. En ese sentido, la madre se
DQWLFLSD\JUDGXDOPHQWHLQWURGXFHDVXEHEp
en la posibilidad de nominar o poner palabras a sus necesidades, mucho antes de que
el beb pueda entenderlas.
/RV JULWRV GHO EHEp YDUtDQ GHVGH XQD
TXHMDGHLQWHQVLGDGUHJXODUDORVTXHWUDQVPLWHQXQDLQWHQVDDLFFLyQ3RUDOJXQDVLQYHVWLJDFLRQHVUHFLHQWHVVHVDEHTXH
los lactantes en condicin de riesgo por
alguna enfermedad lo delatan por la
calidad del sonido del llanto: ms aguGR ODVWLPRVR SHQHWUDQWH \ JHQHUDGRU
de sensaciones de malestar en el obserYDGRUORTXHSDUDXQHTXLSRSHGLiWULFR
tiene un valor incalculable.5

Pero no slo importa la calidad del llanWRGHOEHEpVLQRHOKHFKRGHTXHODUHJXODridad y prontitud de la respuesta materna se


asocia a la disminucin de su frecuencia y
duracin, sobre todo cuando es el indicio de
En el origen de la
una actitud profunda y comprometida de la
comunicacin: el llanto,
madre frente a su beb.
la sonrisa, la mirada
Vale la pena citar las conclusiones a que
OOHJD /HERYLFL HQ EDVH D FLHUWRV HVWXGLRV
Se diferencian tres niveles de la naciente la prontitud de la respuesta de la madre a
comunicacin entre la madre y su beb: el ORVJULWRVGHVXEHEpHVWLPXODHQpVWHHOGHllantoRJULWRGHOODFWDQWHTXHDOHUWDVREUH sarrollo de modalidades de comunicacin
VXDLFFLyQODsonrisa, que marca su bien- ms ricas y variadas. Los lactantes a quieestar; y la miradaTXHUHHMDHOFOLPDHPR- nes durante los meses iniciales sus madres
cional de la relacin.
dispensaron un holding rico y tierno parece
/RVDGXOWRVVRQPX\VHQVLEOHVDORVJUL- TXHVHGLHUDQSRUVDWLVIHFKRVKDFLDHOQDO
tos de un lactante. Los padres mucho ms, del primer ao, con contactos fsicos de freen especial las madres que pueden recono- cuencia asombrosamente escasa. Aunque
FHUHQWUHORVGHPiVORVJULWRVGHVXEHEpHQ VLJXHQ HQFRQWUDQGR DJUDGDEOH TXH VH ORV
=HVNLQG3\%/HVWHU$FRXVWLFIHDWXUHVDQGDXGLWRU\SHUFHSWLRQVRIWKHFULHVRIQHZERUQVZLWKSUHQDWDODQGSHULQDWDO

complications. &KLOGGHYHORSPHQW9

XIII $VSHFWRVPDQLHVWRVGHOYtQFXORWHPSUDQR ,

alce, tambin son capaces de apartarse de


la madre para explorar el ambiente con independencia.
A la inversa, los bebs que durante sus
meses iniciales no disfrutaron de un holding
VHPHMDQWHWLHQGHQKDFLDHOQDOGHVXSULmer ao, a mostrarse ambivalentes hacia los
contactos fsicos. No tienen una reaccin
IDYRUDEOHFXDQGRVHORVGHMDHQHOVXHOR\
QRPDQLHVWDQLQGHSHQGHQFLDEstas obserYDFLRQHVFKRFDQFRQODPX\GLIXQGLGDVXSRVLFLyQGHTXHORVHVIXHU]RVGHODVPDGUHV
por consolar a sus lactantes terminan por
PDOFULDUORV\SRULQWHQVLFDUVXVOODQWRV.6
La mirada, en especial la mirada recproca, es uno de los medios de comunicacin ms emotivos entre la madre y su beb.
'HVGHPHGLDGRVGHODVHJXQGDVHPDQDORV
EHEpVWLHQGHQDMDULQWHQVDPHQWHODPLUDGD
en el rostro de la madre. Forma parte del
PRPHQWRGHODODFWDQFLD\ODPDGUHDVLJQD
JUDQLPSRUWDQFLDDOKHFKRGHTXHVXEHEpOD
mire durante la misma. Las madres miran
mucho a sus bebs. Pero es el momento en
que el beb la mira como si la reconocieVHFXDQGRODPDGUHSDUHFHGHQLWLYDPHQWH
familiarizada con l, lo siente una persona y
se disipan los restos del sentimiento de ajenidad que la inquietaban desde el nacimiento. Pasarn unos meses hasta que el beb d
LQGLFLRVGHQLWLYRVGHSRGHUUHFRQRFHUDVX
mam. A partir de la mirada mutua se disponen a compartir sentimientos amorosos
muy intensos. La sonrisa entre la mam y su
beb es uno de los desenlaces ms felices.
Es durante la cuarta semana de vida que
OD PLUDGD UHFtSURFD HV OR HVSHFtFR SDUD
provocar la sonrisa.7 Al principio se maQLHVWD GH PDQHUD UHJXODU DQWH FXDOTXLHU
rostro humano que se muestre de frente.
,QLFLDOPHQWHORVRMRV\ODIUHQWHGHOREMHWR

155

pueden provocarla. Al aparecer la primera


sonrisa, los padres sienten que su beb es un
ser humano que ya es capaz de expresarse.
&XDQGRODPDGUHEXVFDODPLUDGDGHVXKLMR
\OHRWRUJDVHQWLGRODPLUDGDGHOEHEpHPpieza a tener para ella valor de palabra.
No hay un modelo tpico de mirada mutua: existen mltiples variaciones pero nunca pierde su valor afectivo y comunicacional
primario. Un beb que mira intensamente a
su mam la incorporaHQVXLQWHULRUMXQWR
con su mirada, su sonrisa, el bienestar del
momento.
(VLQWHUHVDQWHSUHJXQWDUVHTXpve el beb
HQHOURVWURGHVXPDGUH':LQQLFRWWVXJLHUHTXHSRUORJHQHUDOVHYHDVtPLVPR
En otras palabras, la madre lo mira y lo que
ella expresa fcilmente se relaciona con lo
TXHYHHQpOXQURVWURTXHORUHHMH\TXH
contribuya a encontrar a su persona, poder
existir y sentirse real. El rostro de la madre
HVHOSUHFXUVRUGHXQHVSHMRGRQGHUHHMDUVH &RPR HV GH VXSRQHU FRQ QLxRV FLHJRV
de nacimiento se perturba esta modalidad
comunicativa con la madre. Pero tambin
con madres que no pueden dar de vuelta lo
TXHUHFLEHQRVyORUHHMDQVXSURSLRHVWDGR
de nimo y no el del beb. Si el rostro de
la madre no responde [la madre como], un
HVSHMRVHUiDOJRTXHVHPLUDQRDOJRGHQWUR
de lo cual se mira.
(O JULWR \ HO OODQWR VHUiQ VLHPSUH PDneras de expresar el sufrimiento y el dolor.
La mirada y la sonrisa permiten el reconoFLPLHQWRPXWXR6HUiQLQJUHGLHQWHVIXQGDmentales de toda vinculacin posterior. Su
DXVHQFLDVLJQLFDUiIDOWDGHFRQWDFWRHPRcional y empobrecimiento de la relacin.
En las manifestaciones habituales de la
relacin mdico-paciente, ste necesitar
encontrar en el mdico una persona sensible

Lebovici, S. (OODFWDQWHVXPDGUH\HOSVLFRDQDOLVWD$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

:ROII32EVHUYDWLRQVRQWKHHDUO\GHYHORSPHQWRIVPLOLQJ(Q)RVV%HG'HWHUPLQDQWVRILQIDQW%HKDYLRU:LOH\1HZ

York, 1963.


:LQQLFRWW'3DSHOGHOHVSHMRGHODPDGUH\ODIDPLOLDHQHOGHVDUUROORGHOQLxR(Q5HDOLGDG\MXHJR*UDQLFD(GLWRU

Barcelona, 1972.

156

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

a su escucha, capaz con su actitud de atenuar su sufrimiento. A menudo el paciente escruta silenciosamente en el rostro del
PpGLFRVHxDOHVTXHFRQUPHQRGLVLSHQVXV
temores. La mirada mutua le dar sentido,
profundidad y tranquilidad a la relacin. La
sonrisa favorecer la empata YHUVXSUD y
el acercamiento. La calidad de la relacin
que se establezca depender de la presencia
GHHVWRVFRPSRQHQWHVJHQHUDGRVHQODPDWUL]RULJLQDULDGHODFRQVWLWXFLyQGHOSVLTXLVmo, la relacin temprana.

Ms sobre los afectos


durante el primer ao de vida
/DPLUDGDORVJHVWRVODPtPLFDODYRFDlizacin, las manos y el contacto corporal
son los medios ms expresivos para que la
madre y el beb intercambien sus estados
emocionales casi de una manera exclusiva y excluyente. Los afectos no son el resultado de la interaccin entre ambos sino
PiVELHQDOJRTXHORVDFRPSDxDHLQFOXVR
los determina. Lo sustancial de la comuQLFDFLyQVHUHHUHEiVLFDPHQWHDVXVSURWDJRQLVWDV OR TXH PiV DWUDH HO LQWHUpV GH
ambos son ellos mismos. El beb expresa
VXVDIHFWRVGHPDQHUDGLUHFWDOORUDJULWD
VHDJLWDVHVRQUtHVHWUDQTXLOL]DHWFpWHUD
y estos estados tienden a dibujarse en el
rostro, y as pueden empezar a ser reconocidos.
La madre resulta plenamente activada
por la expresin visible de esta afectividad;
y por estar en condiciones de ponerse en el
OXJDUGHVXEHEpORVUHHMDHQVXSURSLRURVtro FRPR VL IXHUD VX HVSHMR /D madre lo
UHFRQRFHDpOHQHOOD\HOEHEpVHUHFRQRFH
en ellaeVWHHVHOFDPLQRTXHVLJXHODPDGUH SDUD GHFLUOH D VX KLMR TXH HVWi DOHJUH
contento, furioso, molesto, etctera, y poder
actuar en consecuencia. Para la madre, hay
una palabra que nomina cada uno de esos
sentimientos y una respuesta asistencial
que el beb ir lentamente incorporando,

UHJLVWUDQGRPHQWDOPHQWH6XPXQGRVHLUi
SREODQGR GH SDODEUDV TXH JUDGXDOPHQWH
con el tiempo l aprender a utilizar.
Al comienzo, las emociones del beb son
intensas, y poco discriminadas y de alto conWUDVWH$SDUWLUGHOVHJXQGRPHVSDUHFHQH[perimentar una evolucin hacia la aparicin
de sentimientos cada vez ms sutiles y variaGRV\HVRVHPDQLHVWDHQORVjuegos que la
mam tiene con el beb. Una vez concluida
OD DOLPHQWDFLyQ SUDFWLFDQ XQ GLiORJR HVHQcialmente afectivo como una de las primeras
IRUPDVGHOOHQJXDMHKXPDQR<PLHQWUDVHQ
las primeras semanas no parece reconocer a
su madre como una persona separada de l
que satisface sus necesidades, participa de
experiencias e impresiones con ella donde
YDQDVRFLDGDVVXLPDJHQFRQVHQWLPLHQWRVGH
placer y proteccin. Una prueba de que no
reconoce an a su mam como persona total
es que responde, con una sonrisa cuando est
satisfecho y contento, a FXDOTXLHUURVWURKXmano que se le acerca.
Con el correr de los meses, a favor de
SURFHVRVGHLQWHJUDFLyQLQWHUQDTXHVHGHVcriben ms adelante, todos los que le rodean
advierten que el beb empieza a reconocer a
su madre: en el ltimo trimestre del primer
ao, cuando es ms consciente de la distincin entre l y la madre, y entre la madre y
los otros, puede representarse la separacin
con ella como una eventual posibilidad.
Un nuevo afecto viene a notarse con
nitidez: el miedo frente a la presencia
GHXQH[WUDxRODOODPDGDangustia del
octavo mes.
A diferencia de lo que vena ocurriendo
hasta ese momento, que el beb poda estar
HQEUD]RVGHFXDOTXLHUDDKRUDVHDQJXVWLD\
llora con un desconocido. Podra suponerse que su reaccin es de miedo frente a un
H[WUDxR6LQHPEDUJRes la ausencia de la
PDGUH OD TXH OR DQJXVWLD. La aparicin de
una persona extraa tiene el efecto de conYHUWLUDODPDGUHDXVHQWHHQHOREMHWRSUR-

XIII $VSHFWRVPDQLHVWRVGHOYtQFXORWHPSUDQR ,

tector que anhela tener con l. No slo llora


sino que experimenta un intenso sufrimiento cuando la madre no est.
/D DQJXVWLD GHO RFWDYR PHV HV XQR GH
ORVUHIHUHQWHVFOtQLFRVPDQLHVWRVGHOR
TXHIXHWHPDWL]DGRHQRWUROXJDUFRPR
angustia ante la prdida de objeto.
3RU HVD pSRFD ORV MXHJRV GH OD PDGUH
FRQHOEHEpJLUDQHQWRUQRDODH[SHULHQFLD
de separacin y su elaboracin por el beb.
La madre aparece y desaparece hasta que
el nio puede atenuar y dominar los efecWRVGHODOHMDPLHQWRPDWHUQR(OSURSLREHEp
MXHJDDKDFHUDSDUHFHU\GHVDSDUHFHUFRVDV
Este momento puede coincidir con el destete y el comienzo de la alimentacin slida.
Mientras come, el beb tira al suelo todo lo
que tiene a mano y celebraFRQM~ELORTXHHO
DGXOWRMXHJXHDVXUHDSDULFLyQ
Un poco ms adelante, con sus precarios
medios de locomocin inicia la poca en
TXH WDPELpQ HVWi WUDWDQGR GH DOHMDUVH ItVLcamente de la madre, empezando a H[SORrarHLQYHVWLJDUHOPXQGRTXHHVWiPiVDOOi
de su relacin con ella. Si la madre puede
aceptar estos primeros intentos de autonoma sin sentirse abandonada, el beb estar
libre para interesarse por otras cosas de su
ambiente y actuar en consecuencia.
Stern llama sintona emocional a la caSDFLGDG HPSiWLFD TXH VH GHVSOLHJD HQ HO
vnculo entre la madre y el beb y que es
tan necesario para un adecuado desarrollo
HPRFLRQDO\FRJQLWLYR9 Si la madre responde en sintona permitir al beb internali]DU UHFXUVRV SVLFROyJLFRV HVHQFLDOHV SDUD
VX YLGD PHQWDO 3RU LGHQWLFDFLyQ ORV QLos aprenden de sus padres, en el seno del
entorno familiar, a modular, a contener y a
FXDOLFDU VXV HPRFLRQHV D SRGHU UHFRQRFHUODV\QRPLQDUODV (QHVWDVFRQGLFLRQHV
la posibilidad de pensar, discriminar y an9

157

WLFLSDUVH UHH[LYDPHQWH D OD DFFLyQ SXHGH


GHVSOHJDUVHDGHFXDGDPHQWH

Acerca del beb


El beb que recibe en sus brazos la mam
HV XQ RUJDQLVPR SURYLVWR GH XQD VHULH GH
PRQWDMHV TXH OH DVHJXUDQ HQ HO PRPHQWR
del nacimiento un mnimo de autonoma y
IXQFLRQDPLHQWR UHJXODGR SRU PHFDQLVPRV
homeostticos, que mantienen el equilibrio
o el retorno a l. Dispone de aparatos de la
percepcin, de la memoria, de la motriciGDG QLYHOHV GH GHVFDUJD GH QHFHVLGDGHV \
afectos, tolerancia a la frustracin, fuerza de
ORVLPSXOVRVOLELGLQDOHV\DJUHVLYRVHWFpWHUD6LUYHQDODJUDWLFDFLyQGHODVSXOVLRQHV
\ EULQGDQ FLHUWD JDUDQWtD GH DGDSWDFLyQ DO
ambiente y a la sobrevida. Intervienen:
 ORVSURJUDPDVJHQpWLFRVORVQLYHOHVHWROyJLFRV ORV GLVSRVLWLYRV KHUHGLWDULRV \
constitucionales. Se le supone tambin
una disposicin mental innata que puesta
en contacto con las realizaciones de la experiencia puede representarse y reconocer
REMHWRVHQHVSHFLDOHOSHFKRPDWHUQRHQ
su capacidad continente.
 PRQWDMHVGHQLYHOVLROyJLFRSDUDHOPDQWHQLPLHQWR GH ODV FRQVWDQWHV ELROyJLFDV
FRPRSRUHMHPSORODVWDVDVGHVXVWDQFLDV
HQ VDQJUH JDV FDUEyQLFR JOXFRVD UHJXladas por mecanismos bien conocidos de
IHHGEDFN/DUHJXODFLyQKRPHRVWiWLFDFRPLHQ]DHQHOSODQRGHORYHJHWDWLYR\FRPSUHQGHODVJUDQGHVUHJXODFLRQHVDOLPHQWLcia, cardiovascular, respiratoria, del sueo,
\OXHJRSXHGHLQFOXLUODUHJXODFLyQGHORV
movimientos corporales, el nivel de alerta
y atencin, etctera. Es importante reiterar
ORGLFKRHQRWUROXJDU FDStWXOR,; 
TXH HVDV FRQVWDQWHV VRQ LPSHUIHFWDV H
inestables en un organismo biolgica-

Stern, D. The Interpersonal World of the Infant%DVLF%RRNV1HZ<RUN



0RQH\.\UOH5&RJQLWLYHGHYHORSPHQW,QW-3V\FKRDQDO

158

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

PHQWH LQPDGXUR TXH VX UHJXODFLyQ HV


SURJUHVLYD\GHSHQGHHQEXHQDPHGLGD
de la capacidad homeosttica del beb
\GHODLQWHUQDOL]DFLyQGHODHVWDELOLGDG
TXHSURSRUFLRQDODSUHVHQFLDGHOREMHWR
PDWHUQR\ODWROHUDQFLDDVXDXVHQFLD
 IXQFLRQDPLHQWRVLQVWLQWLYRVSVLFRVLROyJLFRVSUHFRQVXPDWRULRVTXHSRUHMHPSOR
participan en la lactancia.11 En la conceptualizacin psicoanaltica, estos niveles
estn en la base de las llamadas pulsiones
de autoconservacinTXHGHVLJQDQDOFRQMXQWRGHODVQHFHVLGDGHVFRUSRUDOHVTXHVH
precisan para la conservacin de la vida
del individuo.
 8QODFWDQWHQRHVXQRUJDQLVPRTXHHVWi
FHUUDGRVREUHVtPLVPRQLGHQLQJXQDPDnera una tabula rasa. Pero est desadaptaGRRWLHQHXQJUDGRGHLQPDGXUH]Rprematuracin importante. Est enfrentado
DWDUHDVGHXQJUDGRGHH[LJHQFLDTXHOR
superan para el nivel de desarrollo de que
GLVSRQH DO QDFHU 1HFHVLWD D\XGD DMHQD
de lo contrario no podra sobrevivir. En
cierto sentido, en toda la escala animal la
cra nace inmadura, tarda horas o das en
valerse por s misma, pero la cra humaQD WDUGD DxRV HQ ORJUDU FLHUWR JUDGR GH
autonoma.

Diferencias individuales
en el recin nacido
Todo beb interviene de entrada en la relacin con la madre, pero no todos lo hacen
de la misma manera. Esto tendr importantes consecuencias sobre la respuesta materQD$OJXQDVLQYHVWLJDFLRQHVUHFLHQWHVWLHQ-

den a demostrar la presencia de diferencias


LQGLYLGXDOHV VLJQLFDWLYDV HQ HO FRPSRUWDPLHQWRGHORVEHEpVDOQDFHUSRUHMHPSOR
en relacin con el llanto, la irritabilidad, la
motricidad, la fuerza de la succin, las capacidades sensoriales, etctera.12
Lo importante sobre el llanto no es slo
que hay bebs que lloran o son ms irritables
TXHRWURVVLQRHOJUDGRGHconsolabilidad, la
aptitud de un beb para ser reconfortado y
tranquilizado por un adulto. Y en este factor
hay tambin diferencias marcadas. Un estudio demostr, con bebs de 2 3 das, que
FXDQGRXQDWpFQLFDGHDSDFLJXDPLHQWRWHQtD
p[LWR SRU HMHPSOR XQ FKXSHWH HQGXO]DGR
tambin lo tena con otros procedimientos.
A la inversa, al beb que no se tranquilizaba con un medio, tampoco le resultaban los
otros.13
Para la madre, tener un beb que responde a sus intentos de consolarlo, contribuye
favorablemente a su relacin con l porque
LQFUHPHQWDODFRQDQ]DTXHVHRWRUJDFRPR
madre y eso va a incidir favorablemente en
el vnculo. Tambin se han sealado diferencias importantes en la capacidad del beb
para el autoconsuelo, esto es, para tranquiOL]DUVHSRUVXVSURSLRVPHGLRVSRUHMHPSOR
por la succin espontnea de la mano o el
SXOJDU \ VREUHSRQHUVH D VXV YLYHQFLDV GH
malestar, por lo menos transitoriamente.
Se han sealado tambin distintos niveOHV GH FRQFLHQFLD YLJLODQFLD R DOHUWD HQ HO
recin nacido, en nmero de seis estados:
VXHxRSURIXQGRVXHxROLJHURVRPQROLHQWR
despierto y tranquilo, despierto e intranquilo y de mxima excitacin.14 Hay bebs que
duermen casi todo el tiempo, otros estn
somnolientos o irritables o pasan de un esWDGRDRWURIiFLOPHQWH'HVGHOXHJRTXHOD

3RUHMHPSORVHOODPDrooting KRFLFDU DXQFRPSRUWDPLHQWRSURJUDPDGRGHORVPDPtIHURV\HOKRPEUH(QORVEHEpVKX-

11

manos se caracteriza por el hecho de que un nio tenido en brazos contra el pecho de un adulto vuelve la cabeza en busca del
pezn, paso previo a la succin.
12

/HERYLFL62SFLW

13

%LUQV%\FRO7KHHIIHFWLYLQHVVRIYDULRXVVRRWKLQJWHFKQLTXHVRQKXPDQQHRQDWHV3V\FKRVRP0HG9

14

:ROI32EVHUYDWLRQVRQQHZERUQLQIDQWV3V\FKRVRPDWLF0HG 9 

XIII $VSHFWRVPDQLHVWRVGHOYtQFXORWHPSUDQR ,

conexin de la madre con el beb y su capacidad de ir amoldndose en cada una de


estas situaciones es tambin diferente.
(O RULJHQ GH pVWDV \ RWUDV GLIHUHQFLDV
LQGLYLGXDOHV SDUHFH GHEHUVH DO HTXLSDPLHQWRJHQpWLFR\DLQXHQFLDVGHOD
vida intrauterina, no slo por condicioQHV LQIHFFLRVDV WUDXPiWLFDV R Wy[LFDV
del medio, sino tambin por efectos dependientes del estado emocional de la
madre.
Lo importante es que, ms all de reconocer el valor de estas diferencias al nacer, que
no hacen ms que demostrar lo obvio, estas

159

variables inmediatamente interactan con la


madre y sus respuestas determinarn su ulterior destino. La relacin con la madre, en
la que las diferencias individuales del beb
se hacen sentir inicialmente, se internaliza
OXHJRFRPRHVWUXFWXUDPHQWDO3RUHMHPSOR
ODSUHVHQFLD\IRUWDOH]DGHXQREMHWRLQWHULRU
que consuela tendr profundas consecuencias cuando se trate de enfrentar un dolor.
/RV UXGLPHQWRV RULJLQDULRV GH OR TXH IXH
denominado consolabilidad VH LQWHJUDUi HQ
numerosas experiencias posteriores y se har
SUHVHQWHSRUHMHPSORHQODPDQHUDHQTXH
un futuro paciente afrontar los sufrimientos
de su enfermedad y como responder a los
intentos del mdico para llevarle alivio.

XIV
Vnculo Temprano (III)

Algunos estados
subjetivos del beb
El recorrido realizado hasta ahora de la relacin de la madre con su nio fue hecho en
EDVH D OD VHOHFFLyQ GH DOJXQRV GH VXV PRmentos ms destacados, recurriendo sobre
todo a los mtodos de observacin directa.
El beb es estudiado en sus expresiones
PDQLHVWDVPLHQWUDVVHDOLPHQWDDOSHFKR
FXDQGROORUDFXDQGRHQEUD]RVVHDSDFLJXD
cuando se duerme, etctera. Mientras tanto
VHUHJLVWUDFyPRODPDPiUHVSRQGH\SDUWLcipa con l. De la observacin de la interacFLyQVHKDFtDQFRQMHWXUDVDFHUFDGHORTXH
podra estar pasando entre ambos.
Acceder a la intimidad de los estados mentales de la madre en esos momentos es ms
sencillo, por lo menos a aquellos de los que
tiene conciencia. Pero, para las vivencias del
beb hay que hacer suposiciones y plantear
hiptesis acerca de cmo vive sus emociones,
FyPR ODV SHUFLEH FyPR UHJLVWUD VXV HVWDGRV
GHPDOHVWDURELHQHVWDUFyPRYDRUJDQL]DQGR
VXVXEMHWLYLGDGFyPRVRQVXVSULPLWLYDVUHODFLRQHVFRQORVREMHWRVGHsu mundo.
1

6RQSUHJXQWDVFUXFLDOHVGHQRIiFLOUHVSXHVWD55ROODQGLPDJLQDEDSRpWLFDPHQWHDOJXQRVGHORVVHQWLPLHQWRVSRUORVTXH
puede pasar el nio despus de nacer:
(OEHEpVHGHVSLHUWD\OORUDVXPLUDGD
LQGHFLVD VH DJLWD 4Xp HVSDQWR /DV
tinieblas, el brutal resplandor de las
lmparas, las alucinaciones de un cerebro apenas libre del caos, el hervidero
GHODQRFKHDEUXPDGRUDTXHOHURGHD
la sombra sin fondo de donde surgen,
como cegadores destellos de luz, senVDFLRQHVDJXGDVGRORUHV\IDQWDVPDV
DTXHOORV HQRUPHV URVWURV TXH VH LQFOLQDQ VREUH pO DTXHOORV RMRV TXH OR HVFXGULxDQ TXH SHQHWUDQ HQ VX VHU \ pO
QRSXHGHFRPSUHQGHU1RWLHQHIXHU]D
para gritar. El terror lo deja inmvil...1
(QEDVHDGDWRVFLHQWtFRVGLVSRQLEOHVHV
SRVLEOHPHQFLRQDUDOJXQRVSURFHVRVGHODLQcipiente vida mental del beb tal como pueden
ser inferidos. Pero como se trata de hacer inWHUYHQLUODVXEMHWLYLGDGGHOEHEpKD\TXHUHFXUULUDPRGHORVWHyULFRVTXHGHDOJXQDPDQHUD

Romain Rolland, -XDQ&ULVWyEDO. Librera Hachette, Buenos Aires, 1947.

162

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

GHQFXHQWDGHODHPHUJHQFLDGHODYLGDPHQWDO
en el lactante. Intervienen mtodos muy especializados como el Psicoanlisis, por necesiGDGVHDSHODDWHRUtDVPX\VRVWLFDGDV
Para dar una idea del cambio con esta
perspectiva, ms que de las experiencias
madre-beb se habla de la relacin del beb
con el pecho.
&RQ HVWH QRPEUH VH KDFH UHIHUHQFLD D
un conjunto de engramas emocionales
\SHUFHSWLYRVTXHVHVXSRQHRFXSDQLQLcialmente toda la vida mental del beb
\ TXH LUiQ FRQ HO WLHPSR LQWHJUDQGR
RWURVDVSHFWRVGHODLPDJHQTXHpOWLHQH
de la madre.

FDRVODOX]GHXQRVRMRVTXHOHVRQUtHQ
amistosamente, el torrente del placer
TXH VDOLHQGR GHO FXHUSR PDWHUQR GHO
seno hinchado de leche, se difunde por
VX FXHUSR OD IXHU]D TXH KD\ HQ pO OD
IXHU]DHQRUPHHLQFRQVFLHQWHTXHVHYD
DPRQWRQDQGR HO KLUYLHQWH RFpDQR TXH
UXJHHQODHVWUHFKDSULVLyQGHDTXHOGpELO FXHUSR GH QLxR 4XLHQ SXGLHUD OHHU
en l, vera mundos medio sepultados en
ODVRPEUDQHEXORVDVTXHVHRUJDQL]DQ
un universo en vas de formacin. Su ser
QRWLHQHOtPLWHV(VWRGRORTXHHV

Precisamente aludiendo a los conceptos mencionados en esta ltima frase, R.


5ROODQG OH KDEOy D )UHXG HQ XQD FDUWD 
Para el beb es la parte de la mam con  GHXQVHQWLPLHQWRTXHFRPSDUWHQ
la que tomar inicialmente contacto. Es por VHJ~QpOWRGRVORVVHUHVKXPDQRVde etereso denominado el primero de los objetos nidad, de algo sin lmites ni barreras, en
parciales.2 El beb necesita del pecho entre cierto modo ocenico, de una unin mstica
otras cosas porque lo alivia de malestares con el mundo, lo que para l estara en la
de los que al principio no tiene mucha no- EDVHGHORVVHQWLPLHQWRVUHOLJLRVRV
Por el contrario, para Freud3 se tratara
cin. En la medida en que el pecho es vivido
GHOVHQWLPLHQWRRULJLQDULRGHmismidad
o de
como capaz de tolerarlos y le devuelve una
s
mismo.
Inicialmente,
en
el
beb,
ese
sensensacin que los hace ms soportables, el
lactante puede ir reconociendo la naturaleza timiento es de abarcarlo todo, de no tener
de los mismos. Es como si el pecho pensa- OtPLWHVGHVHUWRGRORTXHHVWDOFRPR5Rra inicialmente por l que no puede, hasta lland lo describe, pero en el adulto estara
TXHDSURSLiQGRVHGHpOHLQWHJUiQGRORFRPR considerablemente reducido. En el enamoparte de las experiencias de su incipiente n- ramiento, al menos mientras dura, se tiene
cleo del Yo, puede el beb empezar a reco- esa vivencia de unin total con el mundo y
nocer qu le sucede mientras se siente cada VXVREMHWRV$OJXQRVUHFXUVRVGHODV0HGLvez ms fortalecido. En el captulo anterior cinas Alternativas intentan recuperarlo para
se hizo referencia a la capacidad innata del VXVQHV YHUFDStWXOR;;, .
+D\ DOJXQRV SXQWRV GH FRQWURYHUVLD HQ
beb para reconocerHVWHREMHWRWDQHVHQFLDO
las
teoras que postulan modelos de vncuSDUDpO+HDTXtFRPR55ROODQGLPDJLQDOD
los
tempranos y que marcan diferencias en
relacin con el pecho:
la interpretacin de las observaciones. Por
HMHPSOR
&ODPRUHV PRYLEOHV VRPEUDV IRUPDV
TXH KDFHQ KRUULEOHV PXHFDV GRORUHV
  1R HV IXHQWH GH SROpPLFD HO HIHFWR
WHUURUHV ULVDV VXHxRV \ XQD VXFHVLyQ
que tienen las experiencias con el obGHGtDV\QRFKHV<HQPHGLRGHDTXHO
2

Se trata de una parte desde el punto de vista del adulto, no para el beb, y basada en percepciones parciales en razn de la

LQPDGXUH]QHXURVLROyJLFD\GHOGHVDUUROORHPRFLRQDOSULPLWLYR
3

)UHXG6(O0DOHVWDUHQODFXOWXUD  (QObra completa7RPR;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

XIV 9tQFXORWHPSUDQR ,,,

163

MHWR PDWHUQR SDUD OD YLGD PHQWDO GHO


ODVH[SHULHQFLDVIUXVWUDQWHVFRQHOREMHWR
EHEp+D\DFXHUGRJHQHUDOL]DGRGHVX
externo, sino de fuentes pulsionales de
impacto sobre las vivencias infantiles
su propio interior, en especial las que lo
y su trascendencia en la salud mental
amenazan con la destruccin. Un Yo temGHO QLxR 3HUR SDUD DOJXQRV DXWRUHV
prano interpreta sus experiencias en base
FRPR ' :LQQLFRWW HV OD FDOLGDG GHO
a recursos tan primitivos que las distormedio ambiente que rodea al nio y el
siona de manera fantasmtica. Como lo
cuidado que provee lo que l denomina
refera R. Rolland:
una madre suficientemente buena condicin para un desarrollo en salud. Los
&ODPRUHV PRYLEOHV VRPEUDV IRUPDV
SUREOHPDV VXUJHQ FRQ ORV IDOORV GH OD
TXH KDFHQ KRUULEOHV PXHFDV GRORUHV
crianza.4
WHUURUHVULVDVVXHxRV
Por el contrario, otros autores, especialPHQWH0.OHLQVLQGHVFRQRFHUHOHIHFWR  0XQGRGHOTXHODVYLYHQFLDVFRQHOREMHde las experiencias con la madre, rescatan
to materno van a rescatarlo:
el efecto de las fantasas tempranas que
van a interactuar con las experiencias ex\HQHOPHGLRGHDTXHOFDRVXQRVRMRV
WHUQDVSDUDDOWHUDUPRGLFDURFRUUHJLUVX
TXHOHVRQUtHQDPLVWRVDPHQWH
VLJQLFDGR(QHVSHFLDOHOSDSHOGHWHUPLQDQWHTXHMXHJDla envidia temprana (ver
y del que depende imperiosamente. An
FDStWXOR;, .
DVtVHSXHGHOOHJDUDVXSRQHUHQHOEHEp
sentimientos encontrados de amor, odio o
En este caso, no est en juego slo la
envidia hacia:
conducta de la madre, sino cmo la interpreta el beb en base a sus propias
HOWRUUHQWHGHSODFHUTXHVDOLHQGRGHO
situaciones internas.
cuerpo materno, del seno hinchado de
leche, se difunde por su cuerpo, la fuer (VWR TXLHUH GHFLU SRU HMHPSOR TXH XQD
]DTXHKD\HQpO
madre puede concretamente maltratar a
su beb durante la crianza. Pero el beb  2WURVDXWRUHVFRPR:LQQLFRWWVXSRQHQ
puede inconscientemente maltratar a una
TXH OD DFWLYLGDG GHO<R FRPLHQ]D DOJ~Q
madre que lo trata bien \SRUSUR\HFFLyQ
tiempo despus del nacimiento, pasa priFUHHUTXHWLHQHXQDPDGUHTXHORPDOWUDmero por un perodo inicial de dependenta. Entindase que buen trato y mal trato
cia absoluta de la madre, ocupado por acson trminos relativos. Esta diferencia
tividades autoerticas. En esta posicin,
HVWiHQUHODFLyQFRQHOVLJXLHQWHSXQWR
el destino emocional del beb est totalPHQWHOLJDGRDORVFXLGDGRVPDWHUQRV\D
 (OPRPHQWRGHODDSDULFLyQGHO<R$Oque no habiendo un Yo de inicio, no hay
JXQRVDXWRUHVFRPR0HODQLH.OHLQ\VXV
UHODFLyQGHREMHWR
VHJXLGRUHV GH OD OODPDGD (VFXHOD ,QJOHsa de Psicoanlisis, postulan un Yo muy  (QODPLVPDOtQHDVHGLVFXWHVLODDJUHVLtemprano, presente desde el momento
YLGDGVXUJHHQHOEHEpFRPRXQDUHVSXHVdel nacimiento, que tiene que defenderta a las inevitables frustraciones de toda
VHGHHQWUDGDGHODDQJXVWLDTXHOHJHQHndole a las se ver invariablemente exran situaciones que provienen no slo de
puesto durante la crianza o por el contra4

:LQQLFRWW2(OSURFHVRGHPDGXUDFLyQHQHOQLxR. Ed. Laia, Barcelona, 1965.

164

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

rio forma parte de impulsos innatos, del


orden de una pulsin agresiva GHULYDGD
GHXQDSXOVLyQGHPXHUWH (QHVWHFDVR
ODDJUHVLYLGDGMXJDUtDFRPRXQDYDULDEOH
independiente en la conducta, aunque en
interaccin con el medio.
Por importantes que parezcan las diferencias tericas entre autores, se ha acumulado
una impresionante cantidad de datos provenientes de la reconstruccin de las experiencias tempranas de personas en anlisis,
en especial de aquellas severamente perturEDGDVTXHSHUPLWHQFRQMHWXUDVFRQXQDOWR
JUDGRGHFUHGLELOLGDG(VHQEDVHDHVDVVylidas observaciones que se pueden sostener
ODVSRVWXODFLRQHVVLJXLHQWHV

Acerca del nacimiento


del Yo
Se ha mencionado que desde el nacimiento, y an en la vida intrauterina, el beb
tiene todos los aparatos disponibles para
devenir una persona y que en realidad,
como dice Freud en una cita muy recordada, existe mayor continuidad entre la vida
intrauterina y la primera infancia de lo que
nos permite creer la impresionante cesura
del nacimiento.5
Es importante determinar el momento del
nacimiento del beb a la vida psicolgica, el
momento mtico pero no menos trascendente
HQTXHSDVDDVHUVXMHWRGHsus experiencias
\SRUHQGHODLQWURGXFFLyQGHODVXEMHWLYLGDG
HQGHQLWLYDODDSDULFLyQGHO<RHQHOLQIDQWH
Todo hace suponer que, si no antes, por lo
PHQRV DO QDFHU KD\ VXFLHQWH<R UXGLPHQWDULR\IUiJLOFRPRSDUDVXIULUHOSHVRGHOD
experiencia del nacimiento y del cambio imSUHVLRQDQWHTXHVLJQLFDHQVXVFRQGLFLRQHV
GH YLGD /RV REVWHWUDV \ QHRQDWyORJRV KDQ
tomado debida nota de esta situacin al instrumentar medidas que atenan en el beb el
LPSDFWRGHHVHSDVDMH
5

El estado de desamparo
y el sentimiento
de omnipotencia
La amenaza de cualquier enfermedad, soEUHWRGRVLUHYLVWHFLHUWDJUDYHGDGVXSRQH
una situacin prototpica donde se revive un
sentimiento de indefensin, desvalimiento e
impotencia y que reclama la actuacin de
REMHWRVTXHDVLVWDQD\XGHQ\SURWHMDQVHD
mdico, enfermera o familiar.
2ULJLQDULDPHQWH HO EHEp KXPDQR QDFH
incapaz de emprender acciones coordinadas
\HFDFHVSDUDSRQHUQDODVQHFHVLGDGHV
TXHHPHUJHQGHVXLQWHULRURGHORVSHOLJURV
que lo acechan del exterior. Es totalmente
GHSHQGLHQWHGHRWUDSHUVRQDHOREMHWRPDternal, para la satisfaccin y la asistencia de
sus necesidades bsicas, sin cuyo cuidado
no podra sobrevivir.
Es posible relacionar el sentimiento de
GHVDPSDURFRQXQIDFWRUELROyJLFRODprematuridad del ser humano, denominado neotenia, que lo hace dependiente de la asistencia
DMHQDSRUXQWLHPSRLQXVXDOPHQWHODUJR\GHMD
inscripta en su vida mental, de manera indeleble, la importancia que para l va a tener,
GHDKRUDHQPiVHOOXJDUGHOVHPHMDQWHFRPR
DVLVWHQWH SDUD DX[LOLDUOR SURWHJHUOR \ GHIHQderlo.
Ms tarde, ese lugar tan importante de
asistente lo ocupar el mdico, como
SHUVRQD SURIHVLRQDOPHQWH H[SHULPHQtada para responder con acciones mGLFDVHVSHFtFDV
El estado de desamparo, propio de la dependencia total de la cra humana, es una
situacin evidente para el observador. Pero
al ser humano le llevar tiempo y dolor el
reconocerse necesitado. Por el contrario,
RULJLQDULDPHQWHUHLQDQsentimientos de omnipotencia TXH GH DOJXQD PDQHUD VRQ VX
contra rplica:

)UHXG6,QKLELFLyQVtQWRPD\DQJXVWLD  (QObra completa7RPR;;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

XIV 9tQFXORWHPSUDQR ,,,

Una parte de la primitiva organizacin


PHQWDORSHUDEDMRHOVXSXHVWRGHTXHOR
TXHTXLHUHORJUDUORORJUDTXHQRKD\
OtPLWHVDVXVGHVHRVTXHVXSRGHUVREUH
ORVRWURVTXHORIUXVWUDQ\VREUHODQDWXUDOH]DLQGyPLWDHVLQQLWR
Renunciar a esta suerte de megalomana
no ser sencillo y la clnica muestra que nunFDVHODDEDQGRQDGHOWRGR HOHTXLYDOHQWHH[tremo en el adulto es el delirio de grandeza 
Simultneamente, implica la creencia ilusoria del nio en la omnipotencia de aquellos a
FX\RFXLGDGRHVWXYRHQSULPHUOXJDUODPDdre, quien le dio la impresin de que conoca y cubra todas sus necesidades mientras
HOSDGUHORFXLGDED\SURWHJtD&XDQGRHVWR
ocurre, la relacin est expuesta al temor que
JHQHUDQHVWDVJXUDVTXHSRUSUR\HFFLyQVH
han hecho tan poderosas y de cuyo amor se
QHFHVLWDWDQWR6HFUHDXQHQJUDPDGHUHSUHsentaciones nacidas en la necesidad de hacer
tolerable la indefensin humana, la que se
siente ante el infortunio, la crueldad del destino, el dolor y el sufrimiento, que inevitablemente va a reaparecer ante la experiencia
del enfermar.
Se puede pensar una estructura mental
primitiva RUJDQL]DGD DOHJyULFDPHQWH HQ
XQHMHvertical una parte de s impotente y
GHVYDOLGD DEDMR XQD JXUD RPQLSRWHQWH \
todopoderosa arriba. Freud ha visto en esta
situacin el ncleo que alimenta los sentiPLHQWRV UHOLJLRVRV FRQVLGHUDED TXH HQ OD
creencia de un Dios padre al que se teme y
QHFHVLWDDODYH]TXHSXHGHSURWHJHUFRPpensar las frustraciones, aliviar las penas, se
H[SUHVDODQRVWDOJLDGHOSDGUHWRGRSRGHURVR
de la infancia.6
Los sentimientos de extremo desvaliPLHQWRSRUXQODGR\GHQHJDFLyQRPQLSRtente por otro son de aparicin frecuente en
el vnculo mdico-paciente. La omnipotencia no es exclusividad del mdico ni la Me-

165

GLFLQDXQDUHOLJLyQFRPRORVXJLHUHQFLHUWDV
FUtWLFDV OLJHUDV 6RQ SDUWH GH XQD UHODFLyQ
TXHVHHVWUXFWXUDVHJ~QVXVSUHFXUVRUHVUHPRWRV\GHFX\RVLQJUHGLHQWHVSXHGHQXWULUse el deseo de verse auxiliado en el desamSDURSRUXQDJXUDWRGRSRGHURVDSRUTXLHQ
simultneamente se busca ser querido y se
teme ser abandonado. Idnticos sentimientos son vividos por el mdico.

Los momentos iniciales del


Yo no estn integrados
Se ha dicho anteriormente lo difcil que es
reconstruir los estados mentales ms primitivos, que se pierden en la penumbra de
los primeros tiempos. Como deca Rolland:
Quin pudiera leer en l [beb] vera mundos medio sepultados en la sombra, nebuloVDVTXHVHRUJDQL]DQXQXQLYHUVRHQYtDVGH
formacin...
Otras lneas tericas en Psicoanlisis
han contribuido a dar su propia versin de
los estadios iniciales y a profundizar en la
reconstruccin de los hechos. Y aunque no
son del todo coincidentes con otras de este
WH[WRYDOHODSHQDPHQFLRQDUDTXtDOJXQDV
LGHDVSURFHGHQWHVGHHVDVIXHQWHV3RUHMHPSOR0HODQLH.OHLQ\OD(VFXHOD,QJOHVDGH
Psicoanlisis7 suponen en el beb un Yo
WHPSUDQRVXFLHQWHPHQWHGpELO\H[SXHVWR
desde el nacimiento a fuertes sensaciones
de ansiedad provenientes de sus impulsos y
de la realidad, capaz de utilizar mecanismos
de defensa muy primitivos. Por estar precaULDPHQWHLQWHJUDGRSHUFLEHVXVH[SHULHQFLDV
HPRFLRQDOHV\FRJQLWLYDVGHPDQHUDSDUFLDO
\IUDJPHQWDULD
La temprana vida fantasmtica del Yo
LQWHUSUHWD VXEMHWLYDPHQWH OD H[SHULHQFLD \
en consecuencia, los cuidados maternos son
vividos de acuerdo a la misma. Sensaciones de todo tipo sern objetos a los que se

)UHXG6(OSRUYHQLUGHXQDLOXVLyQ  (QObra completa7RPR;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

6HJDO$,QWURGXFFLyQDODREUDGH0HODQLH.OHLQ(Q.OHLQ0Obras completas. Paids, Buenos Aires, 1977.

166

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

experiencias buenas y malas, para mantenerlas lo ms apartadas posible, escindidas.


3RU RWUD SDUWH \ FRQ HO PLVPR Q XWLOL]DU
los mecanismos de proyeccin e introyecFLyQEDVDGRVHQHOPRGHORELROyJLFRGHOD
LQJHVWLyQ\ODHOLPLQDFLyQ(OEHEpVHOOHYD
todo a la boca, el pezn, el pecho, la mam,
VXVRQULVDVXVJHVWRVVXVRVWpQel mundo
entero. Pero tambin incorpora a travs de
VXPLUDGDGHVXVRULFLRVGHODSLHO$VX
vez expulsa fuera de su Yo todo lo que le
UHVXOWDLQWROHUDEOHPDORRSHOLJURVR
Al principio habr muchas mams para
el beb con quien relacionarse: la mam que
le alivia el hambre, la que lo hace esperar,
la que parece HQRMDGD R FRQWHQWD FXDQGR
pO HVWi HQRMDGR R FRQWHQWR /D LQWHJUDFLyQ
temprana del Yo, que trata de sobreponerse
DODVH[SHULHQFLDVGLVRFLDGDVRQRLQWHJUDdas es un proceso de maduracin emocional
TXHVHYDORJUDQGRDIDYRUGHOFUHFLPLHQWR\
desarrollo del beb y por las repetidas expeULHQFLDVFRQODPDGUHTXHUHVXOWDQVXFLHQtemente interiorizadas y recordadas como
para perdurar dentro de l.
$ IDYRU GH XQD PD\RU LQWHJUDFLyQ HO
beb empieza a ser capaz de reconocer que
la madre ausente reaparece, que le demuesWUDTXHHVWHPSRUDULD\QRGHQLWLYDTXHVX
amor y cario por ella es ms fuerte que su
RGLRSRUVXDXVHQFLDTXHHVSHUDUQRVLJQL6H WUDWD GH XQ WLSR GH DQVLHGDG TXH
ca morirse de hambre, que la mam a la que
YLVWDGHVGHHODGXOWR VHSRGUtDOODPDU
atacaba y la que senta que lo atacaba cuanpersecutoria SRUTXHHVORPiVFHUFDQR
GRHVWDEDHQRMDGRHVODPLVPDTXHTXLHUH\
a sentirse abrumado por un peligro
necesita.
proveniente de un objeto malo, agresiEl beb tambin ir adquiriendo la senYR\KRVWLO
sacin de continuidad temporal de sus exEl adulto puede vivenciar a veces este SHULHQFLDV &RQ HO SURFHVR GH LQWHJUDFLyQ
tipo de ansiedad cuando trasforma su en- HPRFLRQDO WLHQH OXJDU XQD VLPXOWiQHD \
IHUPHGDG FRUSRUDO HQ XQ HQHPLJR TXH OR JUDGXDOGLVFULPLQDFLyQ(MHPSORVGHVGHOD
WRUWXUD \ SHUVLJXH LQWHUQDPHQWH ,GpQWLFRV sensacin indistinta de unidad bocapezn a
sentimientos persecutorios puede vivir el una lenta diferenciacin que le permita reFRQRFHUHOTXpGHpO\HOTXpGHOREMHWRGH
hipocondraco con su cuerpo.
El beb necesita entonces defenderse, quin la boca y de quin el pezn.
Ms tarde podr discriminar el malestar
SRQHU GLVWDQFLD SURWHJHUVH FRQ ORV UHFXUsos primitivos de que dispone. Por un lado, que proviene de su cuerpo del que provieextremar la disociacin en su mente entre ne de sus estados mentales. El proceso de
atribuyen intenciones hostiles o protectoras.
Un malestar, un dolor, una molestia, el fro,
pasan a ser objetos malvolos, como algo
que provoca dao intencionalmente; por
el contrario, la leche, el cuidado, el cario,
HODOLYLRVRQREMHWRVEXHQRV\UHTXHULGRV
TXHSURWHJHQ\GDQYLGD/DVXUJHQFLDVGHO
KDPEUH SXHGHQ VHU VHQWLGDV FRPR DJHQWHV
H[WUDxRV TXH PXHUGHQ FDUFRPHQ GHVJDrran dentro de s y frente a los que el Yo est
indefenso.
(VWR SXHGH H[SOLFDU DOJXQRV FDVRV GH
trastornos tempranos de la alimentacin.
La observacin directa ha mostrado bebs
FRQ WRGR WLSR GH GLFXOWDGHV DOLPHQWLFLDV
inclusive que interrumpen la lactancia, que
no se pueden prender al pecho, aun cuando la asistencia materna parece ptima. La
interpretacin de la experiencia depende
entonces no slo de la calidad del cuidado
materno sino de la intensa vida emocional
del beb y de lo que percibe internamente
como amenazas.
'HVGHVXHVWDGRGHPX\GpELOLQWHJULGDG
responde a ellas con ansiedad muy intensa,
que le requiere precoces defensas para ateQXDUOD6HVLHQWHDPHQD]DGRSRUORVREMHWRV
que l mismo siente hostiles, que puedan
OOHJDUDGHVWUXLUOR

XIV 9tQFXORWHPSUDQR ,,,

LQWHJUDFLyQ \ GLVFULPLQDFLyQ TXH LQLFLD HO


Yo al nacer estar expuesto de por vida a
distintas vicisitudes, tanto normales como
SDWROyJLFDV
(O<RVHKDEUiLGRLQWHJUDQGRFUHFLHQGR
a partir de que sus experiencias buenas superen a las malas. La capacidad de tolerar la
frustracin, de disminuir el malestar, de calmarse o ser calmado reaparece en momentos
crticos cuando amenaza una enfermedad y
VH QHFHVLWD GH XQ REMHWR interior estable y
fuerte como para enfrentar las penurias del
VXIULPLHQWR/DVDOXGPHQWDOHVXQUHHMRGHO
desarrollo favorable de este proceso.
6LQHPEDUJRDVSHFWRVGLVRFLDGRVHQHO
<RGHODGXOWRVRQXQKDOOD]JRSHUPDQHQWH
quien tuvo una prdida personal que por un
ODGR UHFRQRFH \ VLPXOWiQHDPHQWH QLHJD
aqul que admite que tiene una enfermedad fatal y al mismo tiempo est convencido de su inmortalidad. A veces aparecen
como puntos de vista contradictorios que
conviven, separados e incompatibles sin
FRQLFWR(QFDVRVH[WUHPRVODLQWHJUDFLyQ
se pierde y el Yo vive la experiencia de senWLUVHIUDJPHQWDGRRHQSHGD]RVHQFDVRVGH
HVWDUH[SXHVWRDJUDQDQVLHGDGFRPRVXFHGHHQFLHUWDSDWRORJtDFRUSRUDO
En la prctica mdica, el paciente puede
excluir de la relacin con el mdico los aspectos crticos o amenazantes, transformarORHQXQDJXUDLGHDOL]DGDSHURGLVWDQWH\
GHGLItFLODFFHVR8QHMHPSOR
Una paciente, despus de cierto tiempo
de atenderse con su mdico le hace este
FRPHQWDULR <R VLHPSUH SHQVp TXH
WRGRV ORV KRPEUHV VRQ XQD SRUTXHUtD
TXHVHDEXVDQGHXQD8GQR8GHV
PpGLFRHVXQSURIHVLRQDO\PHVLHQWR
VHJXUDSDUDPtXVWHGHVSHUIHFWR
$WUDYpVGHXQDJHQHUDOL]DFLyQLQFOXtDHQ
WRGRVORVKRPEUHVDVSHFWRVSHOLJURVRVFRQFHUnientes a la sexualidad. Lo exclua al mdico
GLVRFLDQGRVXLPDJHQPLHQWUDVLGHDOL]DEDVX
JXUD SURIHVLRQDO 6LPXOWiQHDPHQWH DO DWUL-

167

buirle un ideal de perfeccin se le haca muy


difcil el trato con l, le tema y lo eluda.
(QHOSURFHVRGHVXLQWHJUDFLyQ\GLIHrenciacin, el Yo requiere comenzar a diIHUHQFLDUVXVH[SHULHQFLDVGHODVDMHQDVlo
TXHHV<RGHORTXHQRORHV. Se trata nada
ms ni nada menos de adquirir una nocin
de lmite con el exterior, una especie de piel
SVLFROyJLFD TXH UHFUHH XQ HVSDFLR LQWHULRU
donde ubicar sus experiencias, que le d
una nocin de adentro y afuera, una especie
de envoltorio. Se trata de un proceso que ya
fue mencionado al hablar de imagen corpoUDO YHUFDStWXOR,; .
(V XQ ORJUR TXH YD D FRQVHJXLU HQ HO
transcurso de mltiples experiencias: cuando est en brazos de la madre, cuando es
arropado o envuelto, cuando es sostenido.
Pero es a partir de imaginarle un espacio a
la madre que el beb interioriza uno similar
para s mismo, en el que contener sus viYHQFLDVLQWHUQDVPDQWHQHUODVMXQWDVHYLWDU
que se desparramen como ocurre a veces en
momentos de extrema tensin.
/DLQWHJUDFLyQLQLFLDOGHO<RVHKDFHHQ
base a la introyeccin de experiencias con
XQ REMHWR PDWHUQR bueno que lo sostiene,
que mantiene su cohesin, contiene sus experiencias y puede tal vez pensar por l si
es necesario.
Pero el Yo del adulto en situaciones de
HVWUpV IDWLJD R HQIHUPHGDG SXHGH SHUGHU
ese sentimiento de unidad y cohesin y
tener la sensacin de que se desploma, se
GHUUXPED\VHGHVLQWHJUD&XDQGRODHQIHUmedad corporal amenaza los lmites del Yo,
OD DQJXVWLD GHVERUGD \ WLHQH TXH HQWUDU HQ
MXHJRFRPRODPDGUHHQVXPRPHQWRODFDpacidad contenedora del mdico para poner
QXHYDPHQWHFDGDFRVDHQVXOXJDU

El objeto aparece
y desaparece
El nio ha vivido los primeros meses como
un ir y venir un tanto catico de experiencias,

168

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

GH REMHWRV TXH DSDUHFHQ \ GHVDSDUHFHQ HQ


el marco de procesos mentales de creciente
LQWHJUDFLyQ\GLIHUHQFLDFLyQ&RQHOWLHPSR
comienza a haber cambios en lo que hace al
UHFRQRFLPLHQWRGHOREMHWRPDWHUQR
Empieza a relacionarse no slo con el
pezn, el pecho, el rostro o las manos
separadamente, sino con la mam como
XQ WRGR (VWR VXSRQH TXH OD UHFRQRFH
como objeto total, discriminndose de
ella gradualmente.
Es el momento en que la extraa y se
DQJXVWLD HQ SUHVHQFLD GH XQ GHVFRQRFLGR
6LJQLFDUHFRQRFHUODFRPRSHUVRQDVHSDUDda, con vida propia, con otras relaciones, el
SDGUHHQSULPHUOXJDU\VHQWLUVHGHVDPSDrado sin ella. La madre como persona total
quiere decir que puede ser sentida a veces
como buena, a veces como mala, que puede
estar presente o ausente.
La tendencia hacia la totalizacin en la
SHUFHSFLyQGHOREMHWRVHDFRPSDxDFRQXQ
cambio fundamental en el Yo del beb, que
WDPELpQWLHQGHKDFLDODLQWHJUDFLyQ\XQLcacin de sus estados mentales, escindindose cada vez menos. La fuerza de sus exSHULHQFLDVEXHQDVORFRQGXFHJUDGXDOPHQWH
KDFLDXQDVLPXOWiQHDLQWHJUDFLyQGHVX<R
\ GHO REMHWR 6H GLFH TXH WROHUD PHMRU VXV
propios sentimientos destructivos y con eso
tiende al crecimiento y desarrollo. Disminuye as las distorsiones y deformaciones con
que haba interpretado sus experiencias preYLDV\SXHGHWHQHUXQDPHMRUUHODFLyQFRQ
la realidad, en especial su propia realidad
psquica ya que empieza a distinguir entre
VXVIDQWDVtDV\ODUHDOLGDGH[WHUQD.
Las experiencias con la madre, su reaparicin despus de cada ausencia, su atencin y
cuidados reducen la creencia del beb en la omnipotencia y destructividad de sus impulsos.
Al percibir a la mam como objeto total, el beb puede tenerla presente en la
DXVHQFLD UHFRUGDU JUDWLFDFLRQHV DQ-

teriores cuando ahora parece frustrarOR &DGD YH] UHFRQRFH PiV \ PiV TXH
pO HV OD SHUVRQD TXH DPD \ RGLD D OD
SHUVRQDTXHHVODPLVPDODPDGUH
6H HQIUHQWD DVt FRQ FRQLFWRV YLQFXODdos con su propia ambivalencia. Teme la
SpUGLGDGHVXPDPiGHVXDPRU\VHDQJXVtia si no est. Es aqu donde puede ubicarse
rudimentos del sentimiento de culpa y precursores del Supery, por un cierto reconocimiento de haber atacado aquello que ms
quera YHUFDStWXOR9,, .
(VWH SURFHVR GH JUDGXDO LQWHJUDFLyQ \
fortalecimiento del Yo, est relacionado con
ODLQWUR\HFFLyQHLGHQWLFDFLyQFRQODPDGUHFRPRREMHWREXHQRTXHQHFHVLWDWHQHU\
JXDUGDUGHQWURGHVtDOWLHPSRTXHGHVFXbre cunto depende de ella, cuan pendiente
est de su presencia y su ausencia. Siendo
parte de su propio Yo, la ausencia materna
SXHGHOOHJDUDKDFHUSHOLJUDUODWUDQTXLOLGDG
y armona de su mundo interior, en la meGLGD HQ TXH VLHQWD WULVWH]D \ QRVWDOJLD SRU
lo perdido, y experimente culpa frente a la
prdida, como si fuera responsable de ella.
(VWD DQJXVWLD WLHQH XQ PDWL] GH WULVWH]D \
constituye un aspecto del duelo por la desaSDULFLyQGHOREMHWRDPDGR
/DVHQVDFLyQGHKDEHUGDxDGRDOREMHWR
querido impulsa sentimientos reparadores
que tratan de compensar lo perdido y desWUXLGRGHYROYHUOHYLGDHLQWHJULGDG(OGRORUGHOGXHORLPSXOVDDUHFRPSRQHUDMXQWDU
y restaurar lo perdido (ver su relacin con
HOWHPDGHOD9RFDFLyQFDStWXOR;;9 . Este
desarrollo, que es vivido con ansiedades
muy intensas, permite a su vez una creciente
capacidad de simbolizacin, de pensamienWR\DEVWUDFFLyQTXHDFHOHUDODLQWHJUDFLyQ\
el desarrollo de la mente del beb.
/DVDQVLHGDGHVGHHVWDHWDSDFRQHOWLQWHGHSUHVLYRTXHODVFDUDFWHUL]DVHFRQRcen comoDQJXVWLDVGHSUHVLYDV\PXFKR
WLHQHQTXHYHUFRQODVH[SHULHQFLDVTXH
HO<RYLYHIUHQWHDFDGDVHSDUDFLyQ

XIV 9tQFXORWHPSUDQR ,,,

Pueden reconocerse ms tarde en el


DGXOWR SRU HMHPSOR DSDUHFHQ FXDQGR YD
culminado la entrevista mdica o frente a
XQDLQWHUUXSFLyQSRUYLDMHRYDFDFLRQHV/D
necesidad de la cercana del mdico, de reTXHULUVXSUHVHQFLDGHWHPHUVXDOHMDPLHQto, su enfado o indiferencia son sentidos
FRPR OD DPHQD]D GH SHUGHU XQD JXUD D
la que se necesita imperiosamente. Para el
PpGLFRVLJQLFDFXLGDUHVSHFLDOPHQWHHVRV
momentos, atenuar su impacto, brindar reaVHJXURVGLVSRQHUSUy[LPRVHQFXHQWURVHWctera.

169

1RHVLQIUHFXHQWHREVHUYDUTXHODSDWRloga corporal de un paciente se agrava en situaciones donde ve peligrar la


HVWDELOLGDG\FRQWLQXLGDGGHODUHODFLyQ
con su mdico.
/RVHVWDGRVHPRFLRQDOHVVLJQDGRVSRUOD
ansiedad frente a la separacin y las prdiGDV MXQWR D ORV VHQWLPLHQWRV GH VROHGDG \
de aislamiento, estn asociados al conocido
LQFUHPHQWRGHODXUJHQFLDV\FRQVXOWDVPpGLFDVGXUDQWHORVGtDVIHULDGRV\ORVQHVGH
semana.

XV
Adolescencia:
una etapa de la vida,
un estado de la mente

Introduccin
Los profundos y tormentosos cambios
HPRFLRQDOHVTXHVHPDQLHVWDQHQODDGRVista desde el ciclo vital humano, la adolescencia es la edad que sucede a la niez lescencia, por momentos de una dimensin
y que transcurre desde los inicios de la SDUHFLGD D OD GH XQD SVLFRVLV JHQHUDQ LQpubertad hasta la edad adulta. Abarca un TXLHWXG SRU OD VDOXG PHQWDO GHO MRYHQ \ OD
perodo de rpido crecimiento corporal y necesidad de consultas. Por otro lado, las
GH FDPELRV SVLFROyJLFRV SURIXQGRV TXH UiSLGDV PRGLFDFLRQHV FRUSRUDOHV OH SURdeben ser elaborados en el curso de unos vocarn malestares fsicos donde el mdico
ser llamado a intervenir. Trastornos de la
pocos aos.
&DGD VXMHWR SDVDUi SRU HVWD HWDSD GH DOLPHQWDFLyQHPEDUD]RQRGHVHDGRGURJDturbulencia emocional, su familia resultar diccin y el HIV sern los principales moticomprometida por este momento crtico y vos de preocupacin.
la sociedad se ver enfrentada con los fenmenos derivados del mundo adolescente y no podr permanecer indiferente ante El perodo de latencia
HOORV(QVXUDt]HWLPROyJLFDDGROHVFHQFLD
quiere decir crecimiento y padecimiento. Por sus caractersticas, el contraste mayor
El adolescente sufre SRUWRGRORTXHGHMD de la adolescencia se pone de relieve cuande su infancia y SRU WRGR OR TXH WRGDYtD do se la compara con la etapa anterior, la laadolece SDUD OOHJDU D VHU DGXOWR GH ado- tencia, que aproximadamente coincide con
lecer, penar y padecer por lo que a uno le el perodo de escolaridad primaria.
'HVSXpVGHOWRUPHQWRVRSDVDMHHPRFLRIDOWD 
nal por los decisivos momentos del comSOHMRGH(GLSRHQWUHORV\DxRVDSUR[L/D DGROHVFHQFLD HV XQD FULVLV FRQ XQ
madamente, el desarrollo psicosexual del
enorme potencial de desarrollo para la
QLxR VH DSDFLJXD \ HQFXHQWUD UHIXJLR HQ
VDOXG\WDPELpQXQPRPHQWRGHYXOQHmecanismos mentales que le traen una paz
rabilidad para la enfermedad.

172

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

procreacin. Las estructuras mentales del


pber sienten un fuerte impacto y deben
FRQVDJUDUVH D ODV WUDQVIRUPDFLRQHV QHFHsarias para ponerse al da con los cambios.
El desafo es tremendo.
La etapa previa e inmediata, la latencia,
culminacin del mundo infantil en que viva
y creca cuidado por sus padres, es la que
resulta conmovida. Pasarn varios aos anWHVTXHSXHGDHODERUDUDOJXQRVGHORVFDPbios sufridos. En ese tiempo, el adolescente
se dedicar a cuestionar todo lo que la sociedad tiene de cuestionable. La sociedad le
RWRUJDXQWLHPSRDODGROHVFHQWHDODHVSHUD
GHTXHGHYHQJDXQPLHPEURUHVSRQVDEOHGH
la misma, comparta sus ideales y acepte las
UHJODVGHMXHJRHVWDEOHFLGDV/DDGROHVFHQcia es una moratoria:LQQLFRWW GHFtD TXH
HODGROHVFHQWHWHQtDTXHQDYHJDUDWUDYpVGH
los doldrumsHQVXGREOHVHQWLGRHQLQJOpV
transitar en el desnimo y la tristeza como
en los tranquilos mares ecuatoriales, donde
prevalece la calma chicha.1
Cada adolescente enfrenta los cambios
asociados a la pubertad con el equipamiento emocional que deriva de sus experiencias
previas, su capacidad de tolerar el malestar
\ODVVLWXDFLRQHVGHDQJXVWLD7DPELpQLPporta con qu tipo de comprensin y conLa adolescencia
tencin familiar cuenta; pero aun en las
como etapa...
circunstancias ambientales ms favorables,
La adolescencia es una etapa que pertenece el adolescente tiene muchas situaciones
D OD VHJXQGD GpFDGD GH OD YLGD \ XQ esta- personales que resolver por su cuenta, aundo mentalTXHSXHGHHPHUJHUHQFXDOTXLHU que por necesidad involucre a los otros, en
momento de la vida. Como etapa, cubre el especial a sus familiares ms prximos.
Pero, al cabo de esta etapa, la adolescenperodo de crecimiento corporal, donde el
cia,
por lo menos en sus manifestaciones
cuerpo infantil se transforma hasta alcanzar
PiVUXLGRVDVVHDSDFLJXD\HOVXMHWRSDVDUi
UiSLGDPHQWHVXIRUPDGHQLWLYD\DGXOWD
Concomitantemente se producen im- a ser un joven adulto, tratando de hacerse
portantes cambios endocrino-metablicos, XQOXJDUHQHOPXQGRDGXOWRFRQORVDGXOWRV
aparecen los FDUDFWHUHV VH[XDOHV VHFXQ- Cuando culmine con esta etapa, el adolesdarios, etctera. El pleno desarrollo del FHQWHKDEUiDWUDYHVDGRSRUHOGHVDItRGH 
DSDUDWRJHQLWDOODmenarca en las nias y desprenderse emocionalmente de los pala H\DFXODFLyQ en el varn, los acerca a la dres de la infancia que fueron su fuente de
posibilidad de UHODFLRQHV VH[XDOHV \ D la cuidado y amparo y a su vez destinatarios
relativa frente al sufrimiento de los celos, la
envidia y la exclusin.
3DUDHOODWHQWHORVSDGUHVVLJXHQVLHQGR
VXVREMHWRVPiVLPSRUWDQWHVORVDGPLUDOHV
debe obediencia y si se porta bien y les hace
caso, supone que todo va a andar en la vida
\YDDOOHJDUDVDEHUWRGRORTXHHOORVVDEHQ
La escolaridad primaria refuerza estas tendencias: el saber proviene de los mayores,
los que saben y pueden y de esta posicin se
alimenta una ilusin de certeza acerca de un
conocimiento que no se cuestiona.
Para mantenerla, el latente debe tener
HQVXPHQWHIXHUWHPHQWHVHSDUDGDVFDWHJRras fundamentales tales como: VH[XDOQR
VH[XDO, QLxRDGXOWR, bueno-malo, masculino-femenino en el sentido de que o se es lo
uno o se es lo otroVLQOXJDUSDUDODDPELJHGDGQLSDUDODGXGD6LHVWDVFDUDFWHUtVWLFDVVRQOOHYDGDVDODH[DJHUDFLyQKDFHQGHO
nio de la latencia un pseudoadulto porque
su ideal infantil es la imitacin obsesiva de
sus padres. Es un mundo de relativa calma,
orden y cordura que la pubertad hace estaOODU\FRQODSXEHUWDGVHLQDXJXUDODDGROHVcencia temprana.

:LQQLFRWW'6WUXJJOLQJWKURXJKWKHGROGUXPV1HZ6RFLHW\ abril 25, 1963.

XV Adolescencia: una etapa de la vida, un estado de la mente

173

QLxDVORORJUDQXQSRFRDQWHVTXHORVYDURnes. La menarca hace su aparicin: la nia


revive la relacin temprana con su madre,
ODVIDQWDVtDVWHPLGDVGHGHVRUDFLyQ\SHnetracin de su cuerpo y la ansiedad en torno a la femineidad y la maternidad futuras.
El desvelo por las inevitables variaciones
del ciclo menstrual, por el desarrollo de los
VHQRV SRU OD JXUD \ VL VHUi VH[XDOPHQWH
deseable, etctera.
Entre los varones preocupan las variacioQHVGHGHVDUUROORVH[XDOODSRWHQFLDJHQLWDO
y con el advenimiento de la fuerza fsica los
LPSXOVRVDJUHVLYRVVHWRUQDQSHOLJURVRV\OD
violencia una posibilidad de matar. La H\Dculacin, sentida al principio como prdida
vaciamiento GHEHUiJUDGXDOPHQWHVHUUHVLJQLFDGDHQVXYDORUJHQLWDO\FRQpOGH
penetracin y paternidad potencial.
Los cambios corporales son marcados
y amenazantes. El adolescente se siente tan
extrao que puede pasar horas frente al esCon la pubertad cambia todo, SHMRDEDQGRQDUVHDODVXFLHGDGQRTXHUHU
en especial el cuerpo
FDPELDUGHURSDGHVFXLGDUVXKLJLHQH3XHGHQVXUJLUP~OWLSOHVTXHMDVKLSRFRQGUtDFDVR
Los cambios corporales se suceden de ma- PDOHVWDUHVHUUiWLFRVRDOJXQDSUHRFXSDFLyQ
nera impresionante y para el pber pare- SXQWXDOSRUDOJ~QDVSHFWRGHVXFXHUSRHO
cen no terminar nunca. El cuerpo del nio DFQpFRPRSDWRORJtDHVWpWLFDGHVJXUDWLYD
desaparece y tras ciertas transformaciones varias formas de dismenorrea y trastornos
adopta el tamao y forma adulta. La estatu- de la alimentacin por la experimentacin
ra, peso, musculatura, contextura, forma y con todo tipo de dietas. El cuerpo le sirve
el desarrollo de caracteres sexuales vienen GH PHGLR GH H[SUHVLyQ SULYLOHJLDGR FRQ
acompaados de fuerte impacto emocional ODV SHUVRQDV PiV DOOHJDGDV HQ VXV IRUPDV
HQODLPDJHQFRUSRUDO(Vla imagen de un extremas como intentos de suicidio o auto
FXHUSRLQIDQWLOTXHVHSLHUGH, como fuente mutilacin.
TXH DOJXQD YH] IXH GH VHQWLPLHQWRV LOXVR(OGHVDUUROORItVLFRQRVLHPSUHSURJUHVD
rios de FRPSOHWXG\ELVH[XDOLGDG.
en la forma esperada. A veces asume caractersticas transitorias del sexo opuesto: a
(O DGROHVFHQWH SHUFLEH TXH VX FXHUSR
DOJXQRVYDURQHVOHVSUHRFXSDSRUHMHPSOR
VHYDWUDQVIRUPDQGRPLHQWUDVWLHQHTXH
HOFUHFLPLHQWRSDVDMHURGHORVSH]RQHVROD
hacer el duelo por el cuerpo perdido de
DGLSRVLGDGHQHOWRUVREDMRTXHDFHQW~DXQ
la infancia.
FRQWRUQR IHPHQLQR TXH OXHJR GHVDSDUHFH
A las nias se les tolera ms un transitorio
Lo toman por sorpresa la aparicin del estilo de WRPER\.
vello pubiano, el aumento de los senos, el
Los cambios corporales movilizan incambio de la voz, la barba, etctera. El cre- conscientemente ansiedades de castracin
FLPLHQWRFRUSRUDOHVUiSLGR\GHVLJXDOODV y requieren ser procesados emocionalmende sus fantasas sexuales. Su mundo infanWLOGHEHUiDGTXLULUXQQXHYRVLJQLFDGR 
GHQLU XQD LGHQWLGDG sexual dentro de las
adquisiciones de una nueva identidad como
adulto y en el marco de los cambios corpoUDOHV\HPRFLRQDOHVTXHVRVWHQJDQODHIHFtiva capacidad de realizar una vida ertica,
asumir la sexualidad y la posibilidad de la
SURFUHDFLyQ   pasar de una situacin de
dependencia a la de una relativa autonoma
mental y emocional, al iniciar los preparativos para insertarse en la vida adulta, resuelto entre otros temas por la eleccin de una
pareja y de encontrar los medios materiales
para sustentarse en el mundo.
0LHQWUDV WDQWR \ SRU DOJXQRV DxRV HO
adolescente estar tironeado entre volver a
ser el nio que fue, ser uno entre otros adolescentes, comenzar a ser un miembro del
mundo adulto... o permanecer aislado.

174

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

WH(OVXMHWRVHYDDGHFXDQGRDHOORVQRVLQ
padecer sensaciones corporales penosas,
errticas, que pueden terminar en consultas
que parecenQRHVWDUMXVWLFDGDV(ODGROHVcente percibe no ser ya el mismo ni habitar
un cuerpo que le pertenece. 'H TXLpQ HV
este cuerpo?SDUHFHSUHJXQWDUVHVLQVDEHUlo. Pasar un tiempo antes de hacerlo suyo
PLHQWUDVYDGHQLHQGRVXLGHQWLGDGVH[XDO
y su cuerpo presiona para ser sentido, como
masculino o femenino, como lo uno o lo
otroVLQDPELJHGDGHV

La adolescencia reactiva
situaciones del pasado
La crisis adolescente moviliza situaciones
GHODVH[XDOLGDGLQIDQWLOTXHJLUDQHQWRUQR
a la bisexualidad, la diferencia de los sexos
\HOHQLJPDGHODSURFUHDFLyQ/DE~VTXHGD
HPHUJHQWHGHORVSULPHURVREMHWRVVH[XDOHV
del adolescente muestra la marca incestuosa
GHODVUHODFLRQHVWULDQJXODUHVQRUHVXHOWDVGHO
FRPSOHMRGH(GLSR(OKHFKRGHTXHHOSULPHUHQDPRUDPLHQWRVHULRGHOMRYHQFRPRHV
WDQIUHFXHQWHVHGLULMDDXQDPXMHUPDGXUD\
el de la muchacha a un hombre mayor, dotado de autoridad, es un claro eco de esta fase
del desarrollo: pueden revivirles en efecto, la
LPDJHQGHODPDGUH\GHOSDGUH2
Partiendo de la relativa quietud sexual
de la latencia, el adolescente recibe el pleno
impacto de los requerimientos pulsionales
JHQLWDOHV $O SULQFLSLR SHUFLEH HO HPSXMH
GH ORV GHVHRV JHQLWDOHV FRPR H[FLWDFLyQ
SRFR HVSHFtFD HQ HO VHQWLGR GH TXH GLYHUVDVHPRFLRQHVFRPRODLUDODDQJXVWLD
o el miedo pueden excitarlo o confundirlo.
Tampoco sabe bien cmo canalizar sus imSXOVRV3HQHWUDUVHUSHQHWUDGRODDQJXVWLD
GH FDVWUDFLyQ VH PDQLHVWDQ FRPR SUREOHmas con repercusiones corporales.
La reactivacin inconsciente de deseos
HGtSLFRV JHQHUD SUREOHPDV FRQ ORV SDGUHV

en dos frentes: con los padres reales, de los


que necesita desprenderse y diferenciarse y
con los padres internos, de los que no puede
UHSOHJDUVHVLQSHOLJURSXHVORFRQHFWDQFRQ
los impulsos y prohibiciones del pasado.
$OJXQRV DGROHVFHQWHV QR YDQ D WROHUDU
esta exacerbacin edpica y volvern menWDOPHQWH D UHIXJLDUVH HQ ORV WLHPSRV PiV
tranquilos de la latencia. O en la confusin
TXHVXSRQHODUHHPHUJHQFLDGHDVSHFWRVGLsociados en la mente que se movilizan frenWHDODHQRUPHRODGHGHVHRVJHQLWDOHV(Q
otros casos, puede que la crisis se soslaye
RVHSRVWHUJXH/DHPHUJHQFLDSOHQDGHGHVHRV\HOYDFtRTXHJHQHUDHOGXHORSRUORV
padres de la infancia impulsar esa hambre
de objetos TXH VH PDQLHVWD FRQ DQJXVWLD
TXH UHFODPD HPSDUHMDUVH DWUDtGRV DO SULQFLSLRSRUODQHFHVLGDGGHHQFRQWUDUJXUDV
LGHDOHVDOJXQDVGHHOODVLQDOFDQ]DEOHVtGRORVGHOPRPHQWRKpURHVREMHWRGHLQWHQVR
apasionamiento y devocin.
$ODROHDGDGHLPSXOVRVJHQLWDOHVVHVXman los que perduran de la sexualidad infantil: los deseos orales que aparecen en la
bulimia, la anorexia, la toxicomana, los deVHRVDQDOHVGHODVXFLHGDGHOYDJDEXQGHROD
violencia y el sadismo, las perversiones que
SURYLHQHQGHODHWDSDIiOLFRJHQLWDODFHQWXDdas por la liberalizacin de las costumbres.
(OFRQVLJXLHQWH\QHFHVDULRGHVSHJXHGH
ODVJXUDVSDUHQWDOHVSXHGHOOHYDUDODUHDFtivacin de otras modalidades de relacin
an ms tempranas, las llamadas didicas
o narcisistas:
A la espera de encontrar en el mundo
H[WHUQR JXUDV TXH UHHPSODFHQ D ORV
padres edpicos, el adolescente se puede recoger sobre s mismo, remontarse
DpSRFDVGRQGHHUDODMR\DODSHUODD
los ojos de su madre: buscar recuperar
la completud narcisista, la perfeccin,
ser el nico, el ideal, el ms fuerte, el
ms hermoso, el mejor.

)UHXG67UHV(QVD\RVSDUDXQD7HRUtD6H[XDO  (QObra completa7RPR9,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

XV Adolescencia: una etapa de la vida, un estado de la mente

175

Se retrae, se esconde en su mundo iny aceptacin de la diferencia de sexos, el


WHULRU\SDVDODUJDVKRUDVHQH[TXLVLWDVHQDVXPLUHOSURSLR\HOGHODSDUHMD<FRQ
soaciones. Cuando sale, vuelca estos cala aceptacin de la alteridad, el reconoUDFWHUHVHQVXVYtQFXORVFRQVXVREMHWRVORV
cimiento del sexo opuesto en uno y el de
que han de ser vistos como XQGREOHFRQUuno en el otro, como aceptacin simblimatorio de s mismo. Se anda buscando en
ca de la sexualidad de ambos padres.
los compaeros, en los dolos, en el amor E /DSOHQDUHDOL]DFLyQGHOcoito, su culmio en cualquier actividad. $PDU OR TXH VH
nacin en un orgasmo pleno y la posibidesea ser$VtVHFRQVDJUDDXQDPLJRGHO
lidad de la procreacin. El apareamiento
DOPDFRPRXQGREOHJHPHODUTXHORHVWRGR
HV QHFHVDULR SDUD JHQHUDU XQ FOLPD GH
y nico, con quien se hace un pacto de por
LQWLPLGDGHQODSDUHMDGRQGHFRPLHQFHD
vida3RVHVXHxDFRQXQDSDUHMDDPHQXGR
WHQHU OXJDU HVD PL[WXUD GH VHQWLPLHQWRV
inalcanzable, lo que por el momento puede
tiernos y sensuales, en una atmsfera de
HQWRUSHFHU HO KDOOD]JR GH XQD RSFLyQ PiV
SDWHUQLGDGIXWXUDTXHGpOXJDUDOGHVDUURrealista.
llo y al crecimiento mental.
Lo que caracteriza a estos vnculos idea-  (OHQFXHQWURFRQHVWHQXHYRREMHWRTXHVH
lesHQORVTXHHOVXMHWRVHWRPDFRPRPRbusca es en parte un reencuentro que viedelo, es su intensidad pasional, ser todo o
QHDUHSUHVHQWDUORVREMHWRVGHOSDVDGR\
nada, posesivos, exclusivos, sin matices. Y
DOLYLDUiHOGXHORSRUORVREMHWRVSHUGLGRV
HQHVRHVWULEDVXH[WUHPDIUDJLOLGDG
de la infancia. Pero antes tendr que recorrer un camino de experiencias, pleno
/RV YtQFXORV QDUFLVLVWDV D ORV TXH HO
de incertidumbres, sobresaltos y dudas:
adolescente recurre defensivamente, se
WHQGUi XQ SDUHMD SRGUi UHWHQHUOD VHUi
pierden ante la ms mnima decepcin
heterosexual, homosexual o slo se queRGHVHQFDQWRUHDORJXUDGD3RUHVR
rr a s mismo?
VXHOHQ VHU WUDQVLWRULRV IUXVWUDQWHV \
dolorosos.
(OUHVROYHUHVWHFRQLFWR\DFFHGHUDOD
VH[XDOLGDGSOHQDVLJQLFDSDUDHODGROHVFHQWH SRGHU UHQXQFLDU D OD VH[XDDe la sexualidad infantil
lidad fantaseada con la pareja de los
a la sexualidad adulta
SDGUHVGHVXVFRPSRQHQWHVLQIDQWLOHV\
en su lugar aceptarla como fuente insAl principio de la adolescencia reaparece en
SLUDGRUD GH OD TXH GH DKRUD HQ PiV
SOHQRODRUJDQL]DFLyQJHQLWDOTXHYDDWHQHU
ser la propia.
TXH LU GHVSRMiQGRVH GH VXV FRQQRWDFLRQHV
&RQHOWLHPSRWHQGUiTXHOOHJDUDDFHSWDU
infantiles para ponerse al servicio de nuevas
las diferencias, el asumir el propio sexo y el
metas de la sexualidad adulta:
UHFRQRFLPLHQWRGHORSXHVWRHQHOHMHUFLFLR
D  /D WUDEDMRVD IXVLyQ GH OD FRUULHQWH VHQ- GHXQDVH[XDOLGDGTXHSRVLELOLWHODLQWHJUDsual y tierna de la sexualidad permitir cin y recreacin de los aspectos masculiHO KDOOD]JR GH XQ objeto ertico con el nos y femeninos de ambosHQODSDUHMD
La masturbacin reaparece en la adoTXH VH WHQJD XQ YtQFXOR QR VROR VH[XDO
sino amoroso. La apertura hacia la rela- lescencia como una manifestacin de los
FLyQDPRURVDSOHQDH[LJHODHODERUDFLyQ FRQLFWRV HQ WRUQR D OD VH[XDOLGDG 3UR3

0DQW\NRZ%6GH(ODPLJRtQWLPRGHODDGROHVFHQFLDVXOXJDUHQHOSURFHVRSVLFRDQDOtWLFRPsicoanlisis;,,,

Meltzer, D. (VWDGRVVH[XDOHVGHODPHQWH.DUJLHPDQ%XHQRV$LUHV

176

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

YLHQH GH XQD ODUJD KLVWRULD GH VHQVDFLRQHV


autoerticas y experiencias de la infancia.
(VXQDDFWLYLGDGHVSHFtFDGHHVWDHWDSD\
WLHQHDVXIDYRUHOFRQWULEXLUDODLQWHJUDFLyQ
GHODVGLVWLQWDVSXOVLRQHVSUHJHQLWDOHVEDMR
ODSULPDFtDJHQLWDO53HURSRUHVWDUOLJDGDD
ORVREMHWRVLQFHVWXRVRVVHWUDVIRUPDHQXQD
DFWLYLGDGTXHJHQHUDDQVLHGDG\VHQWLPLHQWR
de culpa inconsciente, lo que puede derivar
entre otras cosas en todo tipo de sntomas
neurticos e hipocondracos o en una tendencia a accidentarse.
Ms que una manera de satisfaccin
sexual es una forma de liberarse de la excitacin o de los variados afectos con que
inicialmente el adolescente la confunde.
Cuando trata de evitar el dolor que implica la renuncia a los padres y a la sexualidad infantil, la masturbacin aparece como
consuelo. Le aporta la ilusin de ser todo
D OD YH] HO QLxR DXWRVXFLHQWH \ HO DGXOWR
sin todava serlo. La masturbacin tiene un
propsito experimental, pronto se da cuenWDGHTXHJHQHUDLQWHQVRVFRQLFWRV\WUDWD
de controlarla. Entonces se torna fcilmente
compulsiva por lo que aparece como un sin
sentido ms en su vida. Si insiste en evitarla, entabla una batalla que se puede expresar como extrema ansiedad o de otra manera en sntomas corporales o equivalentes
FRPSXOVLYRVFRPRMXJXHWHDUFRQWRGRWLSR
GH REMHWRV KXUJDUVH OD QDUL] OD URSD ORV
tiles, etctera.

La adolescencia es una
crisis, una crisis de identidad
En la mayora de los adolescentes, la identiGDGHQWUDUHJXODUPHQWHHQFULVLV3HURTXp
es la identidad? En cualquier etapa de la
vida,
la identidad es un sentimiento complejo
TXHEULQGDXQDVHQVDFLyQGHFRQWLQXL5

Bios, P. On Adolescence. 7KH)UHH3UHVV 1962;159.

GDGH[LVWHQFLDOSRUODTXHHOVXMHWRVH
UHFRQRFHDVtPLVPR\ORUHFRQRFHQD
SHVDU GH ORV FDPELRV TXH VLPXOWiQHDPHQWHH[SHULPHQWD
Le permite sentirse el mismo que fue y
que previsiblemente ser, proyectado al fuWXUR/DLGHQWLGDGGHQHODVXPDGHODVH[SHULHQFLDVGHOVXMHWRFRQORVREMHWRVSRUODV
TXHVHLGHQWLFDDVtPLVPR\ORLGHQWLFDQ
Por lo tanto,
HOVHQWLPLHQWRGHLGHQWLGDGVHFRQVWUX\H
HQ EDVH D LGHQWLFDFLRQHV TXH HQ SDUWHVHPDQWLHQHQLQYDULDEOHV\HQSDUWH
FDPELDQ\VHPRGLFDQ
/DLGHQWLFDFLyQHVXQPHFDQLVPRPHQtal automtico e inconsciente que admite dos
PRGDOLGDGHV HO<RGHOVXMHWRVHWUDQVIRUPDVHJ~QHOPRGHORGHOREMHWR VHLGHQWLFD
al otro en uno 6LHQODEDVHGHHVWHPHFDnismo predomina un lazo de amor, lo que se
WRPHGHOREMHWRVHDVLPLODUiDO<R\ORKDUi
crecer. Si en cambio predomina el odio, el
<RVHLGHQWLFDUiFRQDOJ~QDVSHFWRFRQHO
TXHHVWDUiHQFRQLFWR HO<RGHOREMHWRHV
WUDWDGRFRPRHOGHOVXMHWRHO<RVHFRQIXQGH
GHIHQVLYDPHQWHFRQpO VHLGHQWLFDDXQRHQ
el otro, una de cuyas consecuencias es emSREUHFHUDO<R 8QHMHPSORGHHVWD~OWLPD
PRGDOLGDGVHPDQLHVWDHQODGLQiPLFDGHO
DGROHVFHQWHHQORVJUXSRV YHULQIUD .
La identidad sufre distintas alternativas
DORODUJRGHODYLGD\HQWUDHQFULVLVFXDQGR
VHYHQDPHQD]DGDVODVLGHQWLFDFLRQHVTXH
la sustentan.
En el adolescente, por los cambios
FRUSRUDOHVTXHH[SHULPHQWD\SRUORV
TXH VXIUH VX UHODFLyQ FRQ ORV REMHWRV
parentales, entran en crisis las idenWLFDFLRQHV OR TXH HQ RFDVLRQHV VLJQLFD GHVLGHQWLFDUVH  \ FRQ HOODV OD
identidad.

XV Adolescencia: una etapa de la vida, un estado de la mente

En efecto, pierde el sentimiento de s


PLVPR self  FRQ HO TXH HVWDED IDPLOLDULzado, cambia la naturaleza del lazo con los
SDGUHVGHODLQIDQFLD\ORVVLJQLFDGRVFRQ
que investa su propio cuerpo. Tiene que
terminar de resolver su sexualidad infantil y
QHFHVLWDDFFHGHUDDOJRUDGLFDOPHQWHQXHYR
que an no conoce. Aspira a salir del espacio familiar y est an perdido en un medio
social que no domina.
Debe abandonar modelos del pasado
PX\OLJDGRVDORVSDGUHV\FUHDUORVVX\RV
propios. &RQVFLHQWHPHQWH, el adolescente
parece rechazar casi todo lo proveniente de
los padres mientras que inconscientemente
est abocado al doloroso dilema de lo que
YDDDFHSWDUUHFKD]DURPRGLFDUGHFDGD
uno de ellos como parte de s. A veces se
YDDGHQLUSRUORRSXHVWRDORTXHVXSRQH
que se espera de l en una especie de identidad negativa. En el borde, la anorexia del
DGROHVFHQWH WHVWLFD VX WHUFD YROXQWDG GH
no ser.
Los cambios sbitos e inesperados que
experimenta hacen que su identidad entre
en crisis, se desconozca a s mismo y experimente fuertes sentimientos de H[WUDxDmiento en su persona al punto de que no lleJXHDVDEHUTXLpQHVQLORTXHVHHVSHUDGH
l, una especie de identidad difusa.6 A veces
el adolescente no siente en l esa continuiGDGHQWUHHOTXHVHFRPSURPHWLyDDOJR\HO
que no lo pudo cumplir.

177

3UR\HFWD HQ ORV LQWHJUDQWHV GHO JUXSR


ORVFRQLFWRVUHIHUHQWHVDODGHQWUR\HO
DIXHUDORPDVFXOLQR\IHPHQLQRDGXOWR
\QLxRDFWLYR\SDVLYRGHSHQGHQFLD\
DXWRQRPtDOREXHQR\PDORHQHOPDUco del despliegue de impulsos grupales
TXHSXHGHQOOHJDUDVHUDQWLVRFLDOHVR
francamente delictivos.

Las diversas tendencias presentes en el


JUXSRSXHGHQVHUDVXPLGDVSRUHOPLHPEUR
DGROHVFHQWHPiVHQIHUPR&XDQGRHQHOJUXSROOHJDQDOH[WUHPRDOOtPLWHHVFXDQGRVH
sienten vivir. Cada uno sostiene al miembro
TXHDFW~DSRUORVGHPiV(OJUXSROHDSRUWD
conocimientos que el adolescente no quiere
recibir de otros, menos de los padres u otros
adultos. Comparten entre ellos las primeras
experiencias: la menarca, las salidas, los
manoseos corporales, la masturbacin, las
UHODFLRQHVVH[XDOHVODVGURJDV
(OJUXSRDGROHVFHQWHHVXQJUXSRGHLQGLYLGXRVDLVODGRVVRVWHQLGRSRUDOJXQRVLQtereses en comn, pero con poca dinmica
LQWHUQDORTXHQRTXLHUHGHFLUTXHHQDOJXQRVFDVRVORVYtQFXORVTXHHQpOVHJHQHUDQ
no puedan durar toda la vida.
(QJHQHUDODOSULQFLSLRORVLQWHJUDQWHV
GHOJUXSRSHUWHQHFHQDOPLVPRVH[RSRUORV
temores que la sexualidad despierta. Pero
SURQWRHOSDVDMHSRUFLHUWDUHODFLyQKRPRsexual en las pandillas se disuelve en favor
del apareamiento heterosexual. Entonces,
GHOJUXSRHPHUJHQODVSDUHMDVDODVXSHUFLH
GHODYLGDDGXOWD$OJXQRVVHDQLPDQDQWHV
El adolescente en el grupo
el resto puede considerarlo como traicin y
y el grupo adolescente
DEDQGRQRKDVWDTXHRWURVORVVLJXHQSRUHO
camino que los ms audaces abrieron a los
Al comienzo, el adolescente tiende a in- dems.
WHJUDU XQD YLGD VRFLDO HQ JUXSRV EDUUDV R
/RV SULPHURV HPSDUHMDPLHQWRV SODQpatotas que es til porque le brinda lmites tean toda clase de dudas repetidas hasta la
al desborde emocional que no puede conte- obsesin. Se instalan inicialmente como
ner en su mente. Lo alivia depositar en sus HMHPSORGHYtQFXORVQDUFLVLVWDV YHUVXSUD ,
compinches aspectos mentales contradicto- estn sostenidos por toda clase de idealizarios no resueltos an en l.
FLRQHVTXHKDFHQDSDUHFHUDOREMHWRGHDPRU
(ULNVRQ(7KH3UREOHPRIHJRLGHQWLW\-RXURIWKH$P3V\FK$VV  

178

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

FRPRHO~QLFRHQHOPXQGRDOQHQFRQtr la perfeccin, para desilusionarse en el


mayor de los desconsuelos y reanudar poco
GHVSXpV OD E~VTXHGD (Q DOJXQRV FDVRV OD
E~VTXHGD GH REMHWR SXHGH VHU GHIHQVLYD
ante la soledad o como huida prematura de
ODyUELWDGHORVSDGUHVDODTXHVLHQWHQDJRbiante.

que cuestiona lo establecido aporta un inJUHGLHQWH FXHVWLRQDGRU D OD GLQiPLFD \ DO


FDPELRVRFLDO:LQQLFRWVHxDODTXHHVLPportante que esta sociedad le brinde al adolescente un tiempo a la espera de las transIRUPDFLRQHVTXHOHRWRUJDUiQHOHVWDWXVGH
adulto.
3HURQRHVXQDDFWLWXGJUDWXLWDHODGXOto debe aceptar el elemento de tensin que
supone el mundo adolescente en su seno, el
El adolescente en el mundo SUHFLRTXHSDJDSRUHVWDFRQFHVLyQHVTXH
debe aprender a convivir y aceptar que hay
La sociedad, en distintas pocas y contextos, un potencial violento en ella. La sociedad
ha enfrentado los cambios que la conmocio- SXHGHWHQHUPXFKDVYHQWDMDVHQWROHUDUHVWH
nan por medio de rituales o ceremonias de mundo que convive en su seno si no se enSDVDMHTXHGHDOJXQDPDQHUDDWHQ~DQHOLP- trampa en esa mezcla de desafo y depenpacto emocional en la medida que resulta dencia que le propone el adolescente.7 Para
UHJODPHQWDGR6RQritos de iniciacin o de el adolescente, este tiempo de espera puede
trnsito donde el propsito es pasar de un UHVXOWDUDQJXVWLRVRSRUTXHQRSXHGHWROHUDU
estado a otro sin solucin de continuidad: el ODVGXGDV\ODVLQFHUWLGXPEUHVGHORTXHVLJQLxRHVDGXOWRGHJROSHRDGTXLHUHXQDLGHQ- QLFDHVWDUHQWUiQVLWR&RPRQRVRSRUWDOD
WLGDGVH[XDO~QLFDHLQHTXtYRFDTXHORGHMD espera, el remedio es la accin.
a salvo del doloroso periodo de transicin
con slo pasar una ceremonia.
&RPR HMHPSOR GH ULWRV LQLFLiWLFRV HQ Para el adolescente,
Medicina, hasta hace poco, se realizaban la vida es accin
HQ ODV JXDUGLDV FHUHPRQLDV FRQ ORV SUDFWLFDQWHVUHFLpQLQJUHVDGRVHQFX\DQRFKHGH /DDGROHVFHQFLDH[WHULRUL]DVXVFRQLFWRVHQ
EDXWLVPR GHEtDQ SDVDU SRU DOJXQD SUXHED la accin e involucra en ello a los que tiene
PX\H[LJHQWHDIURQWDUXQSHOLJURRDOJXQD a su lado. Tiene poca capacidad para conVLWXDFLyQOtPLWHTXHOHRWRUJDEDDOLQLFLDGR tenerlos con el pensamiento y poco tiempo
si pasaba, el peldao inferior en la escala SDUDODUHH[LyQSXHVOHUHVXOWDLQWROHUDEOH
hacia el estatus de mdicoDQWHVDODGHOR- SRUORGRORURVD3RUHMHPSORVXVQHFHVLGDFLDOTXHRWRUJDEDOD)DFXOWDGGH0HGLFLQD des infantiles de dependencia por un lado y
(OFDQGLGDWRDGTXLUtDGHJROSHORVEODVRQHV sus deseos de autonoma por otro se ponen
de una nueva hermandad, la mdica y tena GHPDQLHVWRHQXQDOXFKDGHVSLDGDGD\VLQ
desde entonces, el derecho de hacer lo mis- cuartel con los adultos en torno a los lmites
GHKRUDULRGLQHURFRPSDxtDHWFpWHUD 
PRDORVTXHOOHJDEDQGHVSXpVGHpO
Puede utilizar el espacio social con conLa sociedad occidental ha perdido la
FRVWXPEUHGHULWXDOL]DUHOSDVDMHDGROHVFHQ- ductas francamente antisociales que pareWH /H RWRUJD XQ WLHPSR D OD HVSHUD GH VX cen inconscientemente destinadas a provocrecimiento y maduracin. El mundo adul- FDUDDOJXQDDXWRULGDGH[WHUQDTXHORD\XGH
to puede preservar los limites del mundo DUHFXSHUDUORVOtPLWHV$OJXQDVYHFHVHVWDV
adolescente, cuidar el desarrollo de lo que conductas aparatosas ceden pronto con ayucontiene como torbellino. El adolescente, da psicoteraputica.
7

:LQQLFRWW'Op. cit. 1963.

XV Adolescencia: una etapa de la vida, un estado de la mente

Solo parece sentirse real y l mismo si


se pone a prueba, si rechaza el rol que, l
VXSRQH ORV DGXOWRV OH DVLJQDQ 6ROR DFHSta pasar por todo lo que hay que pasar, sin
TXH QLQJ~Q RWUR SXHGD YLYLUOR SRU pO QL OH
indique qu tiene que hacer. Por supuesto,
la transicin a formas fronterizas de accin
est siempre presente, tanto en los desarrollos en salud cuanto en los que bordean la
SDWRORJtDGHODGHOLQFXHQFLDRODGURJDGLFcin.

...y la adolescencia
como estado mental
Pero la adolescencia no es slo una crisis
que se vive en un perodo circunscrito de
la vida. Es un estado mental de turbulencia
emocional, de cambios imprevisibles y de
crecimiento potencial que confronta con los
valores establecidos. Como estado mental
puede cuestionar la estabilidad de la identidad en cualquier momento de la vida. En ese
sentido, la adolescencia, como potencial de
la mente para crecer y renovarse nunca termina y en buena hora. Retroactivamente,
el adulto vive la adolescencia como la
siempre renovada posibilidad de camELRUHMXYHQHFLPLHQWR\FUHFLPLHQWRHQ
ODYLGDGHMDUHOSDVDGR\FRPHQ]DUGH
vuelta.
$OJXQDVWHQGHQFLDVDFWXDOHVIDPLOLDUHV
y sociales tienden a anticipar la adolescenFLDDDFHOHUDUVXSDVDMH3XHGHQFRQVHJXLU
una adolescencia prematura. Cuando no
culmina adecuadamente, la vida entera se
trasforma en una adolescencia interminable 3RU HO FRQWUDULR DOJXQRV VXMHWRV SRVWHUJDQODFULVLVSRUGLFXOWDGHVHPRFLRQDOHV
\PiVWDUGHSXHGHQUHFDHUHQDOJRSDUHFLGR
a ella, pero a destiempo, en la mitad de la
YLGD \ FRQ VXV SURSLRV KLMRV DGROHVFHQWHV

179

El adulto racionaliza estas conductas adolescentes con el solo se vive una vez. Se
trata de una adolescencia tarda: esta situaFLyQHVWDOODIUHQWHDIUXVWUDFLRQHVOLJDGDVD
la vida amorosa o profesional, donde no se
WROHUD HO YHUVH UHGXFLGR D OR TXH VH HV D
WHQHUTXHSRQHUOtPLWHDODVIDQWDVtDVQDUFLsistas de renovacin perpetua, mientras la
irreversibilidad del paso del tiempo se hace
sentir.
Para la Medicina se trata de una situacin importante porque marca la disposiFLyQ D OD DSDULFLyQ GH SDWRORJtD FRUSRUDO
RPHQWDOHVSHFtFDGHODHGDGPHGLDGHOD
vida hipertensin, lcera, depresin o actuaciones YHUFDStWXOR;9,, .
Muestra cun necesario es que los adoOHVFHQWHVWHQJDQVXDGROHVFHQFLDHQVXPRmento, cuando los cambios corporales lo
requieren y la familia y la sociedad se lo
SHUPLWHQ DXQTXHVHDDUHJDxDGLHQWHV 

El adolescente
y la Medicina
La adolescencia es un momento del ciclo
YLWDOFRQULHVJRVHVSHFtFRVSRUORVTXHOD
Medicina es llamada a intervenir con freFXHQFLD6RORVHPHQFLRQDQDOJXQRV
Es un perodo crtico para iniciarse en
ODH[SHULPHQWDFLyQFRQGURJDVDYHFHVHQ
una tpica secuencia: tabaco, alcohol, marihuana, sedantes, psicofrmacos, cocana,
HWFpWHUD (O DELHUWR GHVDItR \ OD QHJDFLyQ
omnipotente de la muerte llevan a altas tasas de muerte por accidentes y suicidio.
Embarazos cada vez ms tempranos se
han convertido en un verdadero problema
de salud por la morbilidad fsica, psicoOyJLFD VRFLRHFRQyPLFD LQYROXFUDGD HQ OD
adolescencia. Casi un cuarto de todas las
adolescentes en Estados Unidos se embaUD]D DQWHV GH ORV  DxRV VROR OD PLWDG
de esos embarazos resultan viables. De

%URRNV*XQQ-&KDVH/DQVGDOH3O&KLOGUHQKDYLQJFKLOGUHQHIIHFWVRQWKHIDPLO\V\VWHPPediatr Ann

180

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

acuerdo a un estudio reciente, de los estudiantes adolescentes sexualmente activos,


VyORHOGHODVPXMHUHV\HOGHORV
varones usaban mtodos anticonceptivos.9
Las complicaciones mdicas del embarazo
adolescente son 4 5 veces mayores. La
prevencin de los embarazos no deseados
es un tema frecuente en la adolescencia:
cuando ocurren requieren sostn emocional y ayuda para explorar opciones como
el aborto, adopcin, matrimonio o maternidad soltera.
7DPELpQHVFRPSOHMRHOPDQHMRGHODV
enfermedades de transmisin sexual, como
HOKHUSHV\HO+,9'DGRHOODUJRSHULRGR
de incubacin del HIV, muchos adultos
MyYHQHV HQIHUPRV VH SUHVXPHQ LQIHFWDGRV
durante los aos de su adolescencia. El nmero de casos entre los adolescentes auPHQWy GUDPiWLFDPHQWH HQ ((88 XQ 
HQWUH\\HVODVpSWLPDFDXVDGH
muerte entre los 15 y los 24 aos. ProporFLRQDOPHQWH FRQ UHODFLyQ DO JUXSR DGXOWR
YDURQHV   HO ULHVJR GH LQIHFFLyQ HV
PD\RUHQWUHODVPXMHUHVDGROHVFHQWHV YDURQHV 

El adolescente
frente al mdico
El adolescente mira con recelo al mundo
de los adultos y sus representantes: por un
WLHPSROOHJDDFUHHUTXHellos lo tienen todo,
dinero, poder, sexualidad y no lo quieren
compartir con ellos.
Con el mdico puede establecer un
vnculo donde muestre una fuerte tendencia a desconocerlo en su rol profesional o una tendencia a utilizarlo en el
cumplimiento de sus ideales. Puede sentir una especial intolerancia a la asimetra de la relacin mdico-paciente, que
9

si se impone con fuerza ser vivida como


una muestra de desamor. Lo puede senWLU FRPR DOJXLHQ TXH TXLHUH DUUDQFDUOH
informacin o secretos sobre la masturbacin. Otras veces podr proponer una
relacin como entre pares y se sentir
ofendido si no se la acepta. Puede que
desconfe de un mdico que l crea que
se lo sabe todo.
El adolescente no siempre desea ser
comprendido porque est en una etapa de
descubrimiento personal, comprometido
en una experiencia de vida. No quiere soluciones y menos soluciones falsas, acepta slo aquello que siente real: encontrar
VXSURSLR<RDTXLHQVHUOHHO1RWROHUD
ayuda porque todava no acepta compromisos. Rechaza lo que se le ofrece como
sustitutos vicarios. Debe empezar por
el comienzo, como si no pudiera tomar
nada de nadie. Lo del otro no sirve y es
rechazado. Para l, la experiencia no es
WUDQVPLVLEOH SRUTXH OD YLGD HV DOJR SDUD
ser vivida, no contada por los dems. La
buena onda no se mide, se vive.11 Es til
que el mdico recuerde que el adolescente
en ocasiones,
QHFHVLWDGHVDDUHQXQFRQWH[WRGRQGH
SXHGD FRQDU HQ TXH VXV QHFHVLGDGHV
VHUiQ UHVSRQGLGDV \ FRQWHQLGDV SRU HO
mundo de los adultos.
El adolescente quiere tomar una resSRQVDELOLGDGFUHFLHQWHHQHOPDQHMRGHVX
cuerpo y su salud. La prdida de la autonoma y la privacidad que la enfermedad supone le es especialmente dolorosa. Cuando es crnica e inhabilitante, se
siente humillado y diferente. Puede evitar cumplir los requisitos del tratamiento
o sabotearlos, a veces con ayuda de los
pares.

&HQWHUIRUGLVHDVHFRQWUROVH[XDOEHKDYLRUDPRQJKLJKVFKRROVWXGHQWV-$0$



%RZOHU\FRO+,9 $LGVGXULQJDGROHVFHQFHLQ86WDWHVLQFULVLQJULVN-$GROHVFHQFH 1992;15:345,371.

'HXQDDGROHVFHQWH3DRODOXHJRGHOWUiJLFRLQFHQGLRHQXQDGLVFRWHTXH/D1DFLyQ;,,

11

XV Adolescencia: una etapa de la vida, un estado de la mente

El mdico frente
al adolescente
El mdico puede responder al adolescente
desde su rol profesional, pero inconscientePHQWHGHVGHHOOXJDUTXHIXHVXSURSLDDGROHVFHQFLD3XHGHD HVWDUWHQWDGRDjugar el
rol de autoridad y ayudar a enderezar al adolescente o querer funcionar en alianza con
ORVSDGUHVE LQYHUWLUODVJHQHUDFLRQHV\IDQtasear que su paciente adolescente representa
XQDJXUDSDUHQWDOSURKLELGDF SXHGHWUDtarlo como un adulto y no detectar sus neceVLGDGHVGHGHSHQGHQFLD\GHVYDOLPLHQWRG 
incentivar inconscientemente una actividad
sexual, normal o promiscua, o condenarla
VXWLOPHQWHH SXHGHHQYLGLDUTXHOHOOHJXHQ
DOMRYHQORVPHMRUHVDxRVGHODYLGDFXDQGR
pOGHMyDWUiVORVVX\RVKDFHWLHPSRI SXHGH
WUDWDU GH DSODFDUOR DSDFLJXDUOR LGHDOL]DUOR
suponerlo fuerte, sexualmente poderoso.
(Q WRGR FDVR OD JUDQ DPHQD]D SDUD HO
mdico es la parte del adulto que no tuvo su
adolescencia, que lo lleve a sentirse resenWLGRFRQHVWRVMyYHQHVTXHVHWRPDQWLHPSR
para encontrar una solucin para ellos. El
WHPDHVFyPRHQIUHQWDUHOGHVDItRHQOXJDU
GH VXSRQHU TXH WLHQH TXH KDFHU DOJR SDUD
tratar de curarlo de la adolescencia.
Por todas esas consideraciones, el trato
del mdico con el adolescente no es cosa
fcil:
/RV WHPDV SRU ORV TXH HO DGROHVFHQWH
FRQVXOWD GURJDV VH[XDOLGDG HPEDUDzo, aborto, etctera, obligan al mdico

181

a una profunda revisin de sus ideales,


FRQYLFFLRQHV\YDORUHVFRPRSDVRSUHvio a decidir si est en condiciones de
tratarlo.

El final de la adolescencia,
el comienzo de la adultez
(OWUiQVLWRDODDGXOWH]HVJUDGXDO\GLItFLO
de precisar. El proceso de la adolescencia
DOFDQ]DDOJXQDGHVXVPHWDV\GHMDLQFXPSOLGDVRWUDV/RVLQWHQWRVUHJUHVLYRVDOSDsado que intentaron soslayar el sufrimiento
VHUHVXHOYHQHOLPSXOVRSURJUHVLYRDOFUHcimiento se reanuda, asoman los primeros
ORJURVHQHOiUHDGHODYLGDDPRURVD\YRFDcional, indicadores de los cambios internos
ocurridos.
/RV REMHWRV SDUHQWDOHV LQWHUQRV SRU
haber atenuado sus atributos todopoderosos, permiten LGHQWLFDFLRQHV PDWL]DGDV,
LQWHJUDFLyQ \ DVLPLODFLyQ GH FXDOLGDGHV
anteriormente incompatibles en una nueva
\RULJLQDOFRQJXUDFLyQTXHGDOXJDUHQHO
MRYHQ D una nueva identidad, dentro de la
que sentirse como en casa.
Al cuestionar las relaciones basadas en
ODYHUWLFDOLGDGHOMRYHQTXHYDFDPLQRDOD
adultez se inspira ahora en ideales propios,
no en la obediencia y el temor a los padres.
(QHOPHMRUGHORVFDVRVpVWRVVHWUDQVIRUPDQLQWHUQDPHQWHHQJXUDVGHSURWHFFLyQ
TXHDOLHQWDQHOGHVSOLHJXHGHODVFDSDFLGDGHV\WDOHQWRVGHOVXMHWRTXHVHSRQGUiQHQ
MXHJRHQXQSUR\HFWRYLWDOGHIXWXUR.

XVI
Acerca del dormir
y del soar

6LHOVXHxRIXHUD FRPRGLFHQ
una tregua, un puro reposo
GHODPHQWHSRUTXpVLWHGHVSLHUWDQ
bruscamente, sientes
TXHWHKDQUREDGRXQDIRUWXQD"

Pero no es slo su carcter de necesidad


somtica la que convoca su estudio. El dormir, un perodo que abarca un tercio de la
H[LVWHQFLDKXPDQDGHQLQJXQDPDQHUDSXHde ser indiferente para la Medicina y sus
cuidados.
J. L. BORGES, El Sueo
El dormir es un estado normal, recurrente, reversible y espontneo, caracteLa alternancia peridica entre vigilia UL]DGR SRU YDULDEOHV VLROyJLFDV FRQGXFy reposo es la manifestacin ms llama- tuales y subjetivas. Durante el estado de
WLYDGHFLHUWRVFLFORVELROyJLFRV&RPROD UHSRVR HPHUJHQ sueos que expresan astemperatura, los procesos metablicos y SHFWRVVLJQLFDWLYRVGHODYLGDPHQWDOGHO
endocrinos forman parte de los llamados soante.
ritmos circadianos. En distintos momentos del da hay diferencias en los niveEn este captulo se hace referencia al
les de alerta, atencin y concentracin,
GRUPLU FRPR H[SHULHQFLD VXEMHWLYD \
GRQGH DOJXQDV SHUVRQDV ULQGHQ PHMRU
a la importancia de la funcin de los
TXHRWUDV WUDEDMRHVWXGLRHWFpWHUD 3RU
VXHxRVSDUDODVDOXGPHQWDOGHODVSHUla noche tambin varan los niveles de
sonas.
profundidad del reposo. Por lo tanto, el
UHSRVR\ODYLJLOLDVRQHVWDGRVTXHPiV
all de sus obvias diferencias deben ser El dormir
FRQVLGHUDGRVHQFRQMXQWRFRQXQDYLVLyQ como estado subjetivo
LQWHJUDGRUD
'HVGHODGpFDGDGHOVHFRQRFHTXHHO 3DUD HO LPDJLQDULR SRSXODU HO GRUPLU
dormir es un fenmeno activo, no pasivo, tiene que ver con la necesidad de un
FX\D VLRORJtD FDUGLRYDVFXODU UHVSLUDWRULD descanso reparador por la actividad de
\ QHXURTXtPLFD GLHUH GH OD GH OD YLJLOLD XQDYLJLOLDGHODTXHKD\TXHUHFXSHUDU-

184

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

se. 1(VYLYLGRFRPRHOHQWUHJDUVHSDVLYD
y placenteramente al reposo. Parece ser
una necesidad corporal aunque no est
claro an del todo de qu tipo. 2 Como
TXLHUD TXH VHD HOOD VH H[SUHVD VXEMHWLvamente como deseo de dormir, a instancias del cual el ser humano se permite diariamente el reposo.
/DUHODFLyQVXHxRYLJLOLDQRWLHQHHOVHQtido de una exclusin total y recproca. Aparentemente las diferencias entre dormir y estar despierto parecen obvias: como opuesto
DODYLJLOLDHOGRUPLUUHPLWHDODDXVHQFLDGH
conciencia, a la interrupcin de los estmulos
perceptivos y a la parlisis de la motilidad
voluntaria. Pero no hay que extremar estas
diferencias pues existen hechos que la atenan: en la noche, los sueos despiertan al
VXMHWRPRPHQWiQHDPHQWHPLHQWUDVOHSHUPLWHQ VHJXLU GXUPLHQGR &RPR OR GLFH )UHXG
SiJ WRGRHOWLHPSRTXHGXUDHOGRUPLU
sabemos que soamos con la misma certeza
con que sabemos que dormimos.3
Pero, cmo es que se puede tener conciencia estando dormido? En el estado de
reposo la vida mental inconsciente es capaz
GH H[WHQVRV UHQGLPLHQWRV SDUD OD YLJLOLD
de los que la actividad onrica revela slo
IUDJPHQWRV $ VX YH] PXFKRV HVWDGRV GH
YLJLOLDSRVHHQSRUPRPHQWRVXQDFXDOLGDG
onrica especial con un trasfondo de ensoxDFLyQ FDUDFWHUtVWLFD TXH ORV XELFD MXQWR
al sueo, entre los fenmenos de la mente
que comparten un estado de transicin entre
el estar plenamente dormido o plenamente
despierto/DODERUFLHQWtFDRODFUHDFLyQ
OLWHUDULDSXHGHQVXUJLUHQHVDVFRQGLFLRQHV

ySWLPDVSDUDODSURGXFFLyQLPDJLQDWLYDGH
la mente.
'HQWURGHOD3VLFRSDWRORJtDVHVDEHGHO
SVLFyWLFR TXH QR SXHGH GLVWLQJXLU SRU PRmentos si est dormido o despierto, una de
las razones por las que no suea. Puede teQHUDOXFLQDFLRQHVHQOXJDUGHVXHxRV&XDQGRVHUHFXSHUDGHVXHSLVRGLRDJXGRYXHOYH
D VRxDU (VWRV HMHPSORV SHUPLWHQ PDWL]DU
GHVGHHOSXQWRGHYLVWDVXEMHWLYRODVGLIHrencias entre vida diurna y nocturna. Seala, adems, que la conciencia no es sinnimo de lo psquico, sino uno de sus atributos
posibles y que de hecho puede faltar.
El estado mental del Yo cuando duerme se caracteriza por un retiro casi total
del mundo que lo rodea y el cese de todo
inters por l. Se clausura a los estmulos
perceptivos que provienen del exterior, no
hace caso para nada de las sensaciones que
le sobrevienen mientras duerme. Cuando
por su intensidad no puede menos que reconocerlos, busca interpretarlos de tal modo
que los estmulos aparezcan en una situacin deseada como parte de un sueo, comSDWLEOH FRQ VHJXLU GXUPLHQGR XQ WLHPSR
PiV 3DUDGyMLFDPHQWH DOJXQRV HVWtPXORV
externos poco audibles, si son VLJQLFDWLYRV
SXHGHQGHVSHUWDUFRPRDODPDGUHXQOLJHUR
movimiento del beb. Asimismo la motilidad activa est excluida, adoptndose una
postura acorde con la necesidad de reposo.
'HPDQHUDTXHHO<RFODXVXUDSHUFHSFLyQ\PRWLOLGDGVHFLHUUDVREUHVtPLVPR\VHHQWUHJDDOUHSRVRDQKHODGRSRU
un deseo consciente de dormir.

$VtORIXHWDPELpQSDUDORVFLHQWtFRVKDVWDTXHODLQWURGXFFLyQGHO((*\HOHVWXGLRGHORVIHQyPHQRV5(0 UDSLGH\H

movement HQODGpFDGDGHOFLQFXHQWDGHVFXEULHURQHQHOGRUPLUSHUtRGRVTXHVHDVHPHMDEDQPiVDODYLJLOLDODOODPDGDIDVH
paradojal VXHxRSDUDGRMDO PLHQWUDVHOQR5(0HVWDEDPiVOLJDGRDOUHSRVRUHSDUDGRU VXHxROHQWR 6HFRPSUREyWDPELpQ
TXHORVVXHxRVRFXUUHQHQHOSHUtRGR5HPHQHODGHORVFDVRV
/DGHSULYDFLyQSURORQJDGDGHOGRUPLUHQUDWDVSRUDGtDVFRQPRYLOLGDGIRU]DGDKDUHVXOWDGRHQGHELOLWDFLyQVHYHUD\

PXHUWHGHORVDQLPDOHVSHURQRGHORVWHVWLJRVeVWDV\RWUDVH[SHULHQFLDVDSR\DQODLGHDGHTXHHOGRUPLUHVXQDIXQFLyQVLROyJLFDYLWDO6HFRQRFHXQDH[SHULHQFLDGHXQHVWXGLDQWHGHDxRVTXHHVWXYRKVVLQGRUPLUOXHJRGXUPLyKVVHJXLGDV
/RVHVWXGLRVGHSULYDFLyQGHOVXHxRQRUHYHODQHIHFWRVHVSHFtFRVDODUJRSOD]R
)UHXG6/DLQWHUSUHWDFLyQGHORVVXHxRV  (QObra completa Tomo V y VI. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.

XVI $FHUFDGHOGRUPLU\GHOVRxDU

Todo deseo es un intento de recrear una


situacin pasada vivida de forma placentera. En relacin con el deseo de dormir,
)UHXGGLFHTXHDOQDFHUVHKDHQJHQGUDGRXQDSXOVLyQDUHJUHVDUDODYLGDLQWUDXterina abandonada, una pulsin de dormir.
(O GRUPLU HV XQ UHJUHVR WDO DO VHQR PDWHUQR SiJ 4 Cumple las condiciones de
estado de paz, de calidez y de apartarse de
los estmulos. Muchos hombres vuelven a
adoptar dormidos una posicin fetal.
(O <R VH HQWUHJD DO GHVHR GH GRUPLU \
lo realiza produciendo en su interior las
alteraciones que lo hacen posible. En el
dormir se recrea un estado donde todos los
intereses del Yo estarn volcados sobre s
PLVPR QDUFLVLVPR  7DPELpQ VH YXHOYH D
un funcionamiento primitivo de realizacin
alucinatoria de los deseos, lo que permite
la transformacin de ideas abstractas de
ODYLJLOLDHQODVLPiJHQHVFRQFUHWDVGHORV
sueos: los pensamientos se representan en
LPiJHQHVTXHVHSUR\HFWDQHQXQDHVSHFLH
de pantalla, ODSDQWDOODGHOVXHxR.

Tratando de
conciliar el sueo
El deseo de dormir, por placentero que sea
a la hora de realizarse, no est exento de
FRQWUDULHGDGHV $O LUVH D GRUPLU DOJXQDV
personas cuidan que se establezcan determinadas condiciones: cada noche repiten
de la misma manera una serie de actos cuyo
incumplimiento les molesta. Se conocen
como ceremoniales del dormir. Son rituales
que denuncian el perodo sensible que hay
TXH WUDQVLWDU GH OD YLJLOLD DO GRUPLU FRPR
SRWHQFLDOPHQWH JHQHUDGRU GH DQVLHGDG (O
ULWXDO HV XQD GHIHQVD TXH VH JHQHUD DQWH
una situacin temida. Una persona normal
SXHGH FDPELDUORV OOHJDGR HO FDVR SHUR HO
neurtico no, los realiza compulsivamente
y los cubre de racionalizaciones. Cuando el

185

temor es muy intenso, el ceremonial puede convertirse en una manifestacin de una


fobia al dormir la persona no puede irse a
dormir, una condicin comn en los nios.
$OJXQDVSHUVRQDVVHGXHUPHQGHJROSH
caen de una manera sbita, otras lo sienten
GHPDQHUDJUDGXDOFRQGHVSHUWDUHVLQWHUPLtentes.
&RQHOGRUPLUVHUHODMDVLQGHVDSDUHFHU
del todo la censura GHO<RTXHGXUDQWH
el da ha permanecido operante automticamente en todo momento impidiendo la aparicin de ideas o deseos
incompatibles con l.
Por esa razn, puede que el Yo experiPHQWH WHPRUHV D HQWUHJDUVH DO GRUPLU SRU
sentirse expuesto a tentaciones prohibidas: a
GHVHRVOLELGLQDOHVRDJUHVLYRVLQFRQVFLHQWHV
y su correlato, la masturbacin, poluciones
nocturnas o lo que a veces son su equivalente
en los nios, la enuresis. Por momentos, la
persona puede temer dormir por terror a soxDUDODVSHVDGLOODVDOFDVWLJRTXHVXSRQHQ
FLHUWRV GHVHRV 'RUPLU SXHGH VLJQLFDU QR
despertar, una variacin del temor a la muerte. O por el temor a los cambios regresivos
que le ocurren al Yo en el adormecimiento
TXHVHH[SUHVDQFRPRVHQVDFLRQHVGHFDHUVH KXQGLUVH IXHUWHV VDFXGRQHV  HO GRUPLU
puede ser vivido como la posibilidad de un
temido descontrol cercano a la psicosis.
Durante el adormecimiento pueden
HPHUJHU LGHDV TXH VH PXGDQ HQ LPiJHQHV
visuales y acsticas, alucinaciones hipnaggicas TXH VXHOHQ DSDUHFHU HQ DOJXQDV
SHUVRQDVD~QGHVSXpVGHDEULUORVRMRV/RV
WHPDVGHHVWDVLPiJHQHVOXHJRVHFRQWLQ~DQ
HQORVVXHxRV$OJXQRVinsomnios llamados
de comienzo son tpicos del inicio del dorPLUPiVIUHFXHQWHVHQSHUVRQDVMyYHQHV\
tienen que ver con situaciones de ansiedad.
Las experiencias del despertar tambin
merecen ser comentadas. A una paciente de

)UHXG6(VTXHPDGHOSVLFRDQiOLVLV  (QObra completa7RPR;;,,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

186

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

DxRVFDVDGDVLQKLMRVSRUXQDHVWHULOLGDG
que no pudo superar, se le descubri inesperadamente un cncer de mama. Fue operada
y a continuacin empez a recibir quimioterapia, que le ocasionaba mucho malestar
y le provocaba trastornos con el reposo (ver
VXVVXHxRVLQIUD .

Otras personas, por el contrario, utilizan


el dormir como una defensa frente a una
UHDOLGDG GHVDJUDGDEOH /RV DGROHVFHQWHV
WLHQHQ GLFXOWDGHV FRQ HO GHVSHUWDU HQ OD
PDxDQD\VLJXHQGXUPLHQGRWRGRHOGtD(Q
ellos puede tener que ver con demarcar su
propio mundo, el nocturno, como diferente
al de los adultos.
Al despertar en esos das, perciba un
Cunto necesita dormir una persona es
FXHUSR GXUPLHQGR DO ODGR VX\R TXH
DOJR VXMHWR D YDULDFLRQHV LQGLYLGXDOHV \ DO
crea HUDHOGHVXPDGUHDTXLHQDxRUDmomento del ciclo vital.5 Tambin importa
la calidad del reposo y sus trastornos. Qu
EDLQWHQVDPHQWHHVHVRVPRPHQWRV/D
VLJQLFD GRUPLU bien, pesado, ligero, proPDGUHKDEtDPXHUWRPXFKRVDxRVDWUiV
fundoHWFpWHUD"'HTXpGHSHQGHHOJUDGR
GH FiQFHU /H OOHYDED YDULRV PLQXWRV
VXEMHWLYR GH SURIXQGLGDG GHO UHSRVR" 6H
darse cuenta FRQWHUURUGHTXHVHWUDWDKD VXJHULGR TXH OD VDWLVIDFFLyQ VH[XDO HV
ba del esposo, la sensacin de perpleHO PHMRU VRPQtIHUR \ OD SRVLELOLGDG GH XQ
MLGDG \ GHVFRQFLHUWR OH GXUDED YDULDV
VXHxRSURIXQGR HQODOtQHDGHOPRGHORGH
horas. Tambin reviva los momentos
ODVDWLVIDFFLyQRUDOGHOEHEpDOSHFKR 3RU
HQTXHVHLEDDODFDPDGHVXVSDGUHV
el contrario, la insatisfaccin sexual sera
FXDQGRGHQLxDHVWDEDHQIHUPD
como la imposibilidad de conciliarlo. Hay
A menudo es un sueo el que anuncia pacientes que sufren de pseudo insomnio:
HOGHVSHUWDU\ODVLPiJHQHVVXHOHQSHUGXUDU VHTXHMDQGHTXHQRGXHUPHQSHURDOJXQRV
\DFRQORVRMRVDELHUWRValucinaciones hip- indicios demuestran que s lo hacen.6
Toda una serie de manifestaciones clninopmpicas. A veces es tambin un sueo
que trata de evitar el despertar y el Yo pue- FDVVHxDODQXQGRUPLULQWUDQTXLORD apnea
GHDXQTXHVHDWHPSRUDOPHQWHVHJXLUFXP- del sueo, durante el reposo se notan paupliendo su deseo de dormir. Aunque no se VDVSURORQJDGDVGHODUHVSLUDFLyQURQTXLGRV
lo recuerde, el afecto con que fue vivido un VRQRURV YRFDOL]DFLyQ QRFWXUQD DV[LD Ftclica que puede derivar en arritmias cardasueo puede perdurar durante todo el da.
Una relativa inhibicin motora que so- cas, sudoracin profusa, cefalea matinal. El
breviene al despertar suele aterrorizar a paciente se despierta varias veces, el reposo
ciertas personas cuando por unos instantes es pobre, la somnolencia diurna su resultano pueden recuperar el control de su cuer- do. Se deterioran las relaciones personales
po. El comienzo del da es particularmente GHOSDFLHQWH\HOUHQGLPLHQWRFRJQLWLYRE 
difcil para aquellos con tendencia a la de- somniloquios, la persona habla en sueos,
presin que suelen despertarse muy tem- GLFH FRVDV FRKHUHQWHV R LQFRKHUHQWHV F 
prano, los llamados insomnios del trans- bruxismo, contraer la mandbula y rechiFXUVR GHO VXHxR, ms frecuentes en edad QDUGHORVGLHQWHVORTXHDODODUJDGHULYD
HQ GDxR GHQWDO G  mioclonas nocturnas,
avanzada.
/DFDQWLGDGGHWLHPSRGHGLFDGRDGRUPLUHVPD\RUHQODLQIDQFLDHVWDEOHHQODYLGDDGXOWD\GLVPLQX\HKDFLDODYHMH](O

SRUFHQWDMHGHSHULRGRV5(0\HOHVWDGLRGHOQR5(0 VXHxRSURIXQGR HVPD\RUHQODLQIDQFLD\GHFOLQDFRQODHGDG6WRXGHmire, A. +XPDQ%HKDYLRU/LSSLQFRWW&R)LODGHOSKLD86$


(QWpUPLQRVVXEMHWLYRVORVGXUPLHQWHVDTXLHQHVVHGHVSLHUWDHQSHULRGR5(0GHVFULEHQHOGRUPLUFRPRprofundo y los no-

REM como ligeroORTXHSDUHFHSDUDGyMLFRGHOVXHxRSDUDGRMDO7DOYH]WHQJDTXHYHUODVHQVDFLyQGHSURIXQGLGDGFRQHVWDU


VXPHUJLGRHQVXHxRVPX\YtYLGRVHQHVHPRPHQWR

XVI $FHUFDGHOGRUPLU\GHOVRxDU

SDWHDURWRUFHUODVH[WUHPLGDGHVFDGDy
VHJXQGRVGHVSHUWDUUHSHWLGRKLSHUVRPQROHQFLDGLXUQDH piernas inquietas, ocurre antes de ir a dormir, los pacientes notan
sensaciones en las piernas que los incomodan y empiezan a patear, estirar las piernas
WUDWDQGRGHFDOPDUVHI VRQLPSRUWDQWHVGH
FRQVLJQDUODVpesadillas y el pavor nocturno, etctera.7
De relevancia mdica es la irrupcin duUDQWHHOVXHxRGHDWDTXHVGHDQJLQDGH
pecho, lcera duodenal, asma nocturna,
descargas epilpticas, hemoglobinuria
SDUR[tVWLFD /D KLSHUVRPQLD FRPR
sntoma de la tensin premenstrual junto a un apetito voraz. El perodo previo
a la psicosis puede ser precedido por la
LUUXSFLyQGHSHVDGLOODV/RVWUDVWRUQRV
del reposo aumentan la vulnerabilidad
DODVHQIHUPHGDGHVFDUGLRYDVFXODUHV\
el riesgo de muerte.

187

GLPLHQWRPHQWDO\FRJQLWLYRVRQLPSRUWDQWHVSXHGHQJHQHUDUSUREOHPDVGHWUDEDMRR
accidentes de trnsito; ciertos estados emocionales como la depresin o la ansiedad la
disminuyen.
0XFKDVGURJDVFDXVDQH[FHVLYDVRPQRlencia diurna, como los ansiolticos, el alFRKROODVGURJDVDQWLKLSHUWHQVLYDVDOJXQRV
antidepresivos, etctera. Se puede padecer
VRPQROHQFLD\JDQDVLUUHVLVWLEOHVGHGRUPLU
GXUDQWHHOGtD(QJUDGRH[WUHPRVHGHQRmina narcolepsia: adormecimiento diurno
persistente acompaado de siestas breves
que despiertan, cataplexia, alucinaciones,
parlisis del sueo, dormir intranquilo.

Acerca de los sueos

De todas las molestias que le provocaba el


tratamiento con quimioterapia, la paciente
mencionada anteriormente sufra mucho
con la prdida del cabello. En esos das coneVWRV\RWURVHMHPSORVPiVVHxDODQFRQ t un sueo:
toda claridad que ciertos procesos relativos
6RxpTXHPHLEDDGRUPLU\FXDQGRDOD
DOGRUPLU\HOWUDEDMRHODERUDWLYRGHOVXHxR
PDxDQD PH GHVSHUWDED PH PLUDED HQ
SXHGHQHVWDULQYROXFUDGRVHQODSDWRORJtDGH
HO HVSHMR \ PH YHtD FRQ XQD FDEHOOHUD
la clnica mdica y psiquitrica. En palabras
hermosa, de color plateado, me pona
de Aldous Huxley que no estemos ms enPX\FRQWHQWD$OPLUDUPiVDWHQWDPHQfermos y ms locos de lo que estamos es
WH YHtD TXH ORV FDEHOORV QR PH QDFtDQ
debido exclusivamente a la ms bendita y
KDVWDODVLHQ\PHGHMDEDQXQFDVTXHWH
EHQGHFLGDGHWRGDVODVJUDFLDVQDWXUDOHVHO
superior pelado...
dormir.
/DVLPiJHQHVH[SUHVDEDQHOGHVHRGHOD
YLJLOLDGHTXLWDUGHODYLVWDPiJLFDPHQWHOD
calvicie que la martirizaba, de recuperar el
&RPR IXH FRQVLJQDGR DQWHV ODV SHUVRQDV cabello, de que le creciera rpido, como de
XFW~DQVXQLYHOGHDOHUWD\GHFRQFLHQFLD la noche a la maana. Que tambin desapadurante el da. A veces tiene que ver con reciera, por supuesto, el cncer que padeca.
OD FDOLGDG GHO UHSRVR ORJUDGR GXUDQWH HO La expresin no me nacan se refera a la
GRUPLUORVHIHFWRVQHJDWLYRVVREUHHOUHQ- interrupcin de dos embarazos previos que

La vigilia y sus problemas

El pavor nocturno se produce al comienzo del dormir, durante la activacin de la fase 4 del noREM: el nio suele despertarse

FRQXQJULWRGHWHUURUVLQUHFRUGDUORTXHVRxDED/DVSHVDGLOODVTXHRFXUUHQHQSHUtRGRV5(0WDPELpQGHVSLHUWDQDOVXMHWR
TXHUHFXHUGDVXFRQWHQLGRFDWDVWUyFR


Huxley, A. En: Coren, S. Sleep Thieves. The Free Press, New York, 1996;175.

188

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

WHUPLQDURQHQDERUWRV6HYHtDHQHOHVSHMR
con el color de cabellos de la madre, muerta tambin de cncer aos antes. Record
que la sesin del da anterior el mdico le
haba dicho cosas que le parecieron tiradas
de los pelos, que se quera sacar de la cabeza. El casquete calvo tambin tena que ver
con estar expuesta, a la intemperie, como
en otros momentos de desamparo: cuando
en su infancia tuvo varias internaciones
SDUD FRUUHJLU TXLU~UJLFDPHQWH XQ GHIHFWR
FRQJpQLWR 5HFRUGy TXH FXDQGR QDFLy XQ
hermano menor y se sinti despechada en
sus impulsos edpicos, tambin GHVHy TXH
l desapareciera. Hubo muchas otras asociaciones...
En este sueo, como en otros, la paciente contina en el reposo las ideas, preocuSDFLRQHV \ WHPRUHV GH OD YLJLOLD 6H OODPD
restos diurnos a esta presencia de lo reciente que busca en el sueo una expresin. El
VXHxRORVUHFRJH\HQDVRFLDFLyQFRQGHVHRV
disfrazados por la censura y recuerdos infantiles traumticos son expresados visualmente en una especie de escenario.

XQDVXFHVLyQGHLPiJHQHVYLVXDOHVTXH
las representan de manera enmascarada de modo de resultar irreconocible.

(OFRQWHQLGRPDQLHVWRHVHOTXHVHUHcuerda al despertar y el que se relata. Por


efecto de la censura, que se recupera al despertar, el sueo puede olvidarse en parte o
del todo. Por el contrario, ciertos sueos
se recuerdan toda la vida. Mientras suea,
HO VRxDQWH FUHH UPHPHQWH HQ OD UHDOLGDG
de lo que suea porque intervienen restos
perceptivos que se hacen crebles al Yo.
A veces, esta credibilidad puede ser puesWDGHIHQVLYDPHQWHHQWHODGHMXLFLR\VLUYH
para desacreditarlo con un esto no es
PiVTXHXQVXHxR(O<RFRQVLJXHDVtQR
SUHRFXSDUVHSRUpO\SRUORTXHVLJQLFD
El contenido latente est constituido
SRU D  LPSUHVLRQHV VHQVRULDOHV QRFWXUQDV
TXHOOHJDQDORVDSDUDWRVSHUFHSWLYRVFODXsurados en el dormir. Provienen del exterior
como los ruidos, la luz, el fro, el calor o
GHOLQWHULRUFRPRHOKDPEUHODVXUJHQFLDV
urinarias, sexuales, el dolor, etctera. Si son
LQWHQVRV SXHGHQ OOHJDU D GHVSHUWDU DXQTXH
(OVXHxRHVHOUHVXOWDGRGHODDFWLYLGDG
HV QRWDEOH FyPR DOJXQDV SHUVRQDV SXHGHQ
SVtTXLFDLQFRQVFLHQWHHQHOUHSRVRDFWLVHJXLU GRUPLGDV HQ PHGLR GH JUDYHV FRQYLGDGTXHDPHQD]DFRQLQWHUUXPSLUOR(Q
mociones.
OXJDUGHGHVSHUWDUVHHOVXMHWRVXHxD
&LHUWRV HVWtPXORV VLQ HPEDUJR ORJUDQ
incluirse en el contenido latente del sueo:
Se llama FRQWHQLGRPDQLHVWR del sue- E ORVSUREOHPDVWHPRUHVGHVHRVORVSHQo a la experiencia alucinatoria consciente samientos inconclusos, los intereses y las
TXHHOVXMHWRWLHQHGXUDQWHHOUHSRVR\TXH preocupaciones del da, WRGR DTXHOOR TXH
recuerda total o parcialmente al despertar. interesa a la actividad diurna actual del soLos deseos y pensamientos inconscientes xDQWHF HOHOHPHQWRPiVLPSRUWDQWHSDUDOD
constituyen el contenido latente o, en otras formacin del sueo: los deseos reprimidos
SDODEUDV OR TXH HO VXHxR VLJQLFD &RPR infantiles que provienen del pasado, estn
estos deseos e ideas estn reprimidos no DFWLYRVWRGRHOWLHPSR\SURYHHQODHQHUJtD
pueden manifestarse directamente salvo de SDUDJHQHUDUHOVXHxR
una manera disfrazada o encubierta.
/RV GHVHRV UHSULPLGRV SXJQDQ SRU H[presarse todo el tiempo y despertar al durUn trabajo de elaboracin transforma
PLHQWH(QHOWUDEDMRGHOVXHxRHQFXHQWUDQ
HOFRQWHQLGRODWHQWHGHOVXHxRXQDVHULH
una fantasa realizadora de deseo cuya
GHLGHDV\SUHRFXSDFLRQHVGHODYLJLOLD
JUDWLFDFLyQSHUPLWHVXGHVFDUJD\GHHVWD
D ODV TXH OHV VRQ WUDQVIHULGRV GHVHRV
PDQHUD SLHUGHQ SDUWH GH VX XUJHQFLD \ VX
UHSULPLGRVHQHOFRQWHQLGRPDQLHVWR
poder de despertar. Como la motilidad est

XVI $FHUFDGHOGRUPLU\GHOVRxDU

bloqueada, para que los deseos se cumplan


encuentran una fantasa como sustituto que
ORVUHDOL]DHQLPiJHQHV
3HURSRUORJHQHUDOHOVXHxRTXHVHUHFXHUGDQRWLHQHQDGDGHJUDWLFDQWHVLQRWRGR
lo contrario, no parece expresar deseos cumplidos. Ms bien, parece absurdo, irreconoFLEOH\DPHQXGRQRUHWLHQHQLQJ~QFDUiFWHU
SODFHQWHUR (O WUDEDMR GHO VXHxR OHV FUHD D
los deseos un disfraz, una distorsin que los
KDFHLUUHFRQRFLEOHV&yPRORORJUD"
D  SRU SHUWHQHFHU D OR UHSULPLGR SDUWH GHO
contenido latente del sueo ya est expresado de manera tal que resulta irreconocible. Las ideas y preocupaciones del
da, los otros componentes del contenido
ODWHQWH VH WUDQVIRUPDQ HQ LPiJHQHV YLVXDOHVVHJXLGDVSRUODcondensacin y el
desplazamiento de todos los elementos de
la fantasa realizadora de deseos.
E  HO <R HVWi LQWHUHVDGR HQ QR SHUPLWLU OD
HPHUJHQFLD GH GHVHRV UHSULPLGRV R GH
ideas que causen displacer. Por lo tanto,
DXQGXUPLHQGRHMHUFHVREUHHOVXHxRXQD
especie de censura que aunque disminuida por el reposo, ayuda a que el deseo se
exprese pero de manera irreconocible.
F QDOPHQWHFXDQGRHOVXHxRVHPDQLHVta como tal, el Yo puede tratar de hacerlo
FRPSUHQVLEOH DJUHJDUOH sentido OyJLFR
racional, tornarlo menos absurdo, lo que
se conoce como elaboracin secundaria.
Los sueos comparten con la transferenciaXQDVLQJXODUPDQHUDGHKDFHUXQD
puesta al da del pasado, recreando vivencias traumticas y deseos infantiles
con las circunstancias del presente que
interesan y preocupan al soante. En los
sueos del anlisis, el analista siempre
est incluido en el contenido latente.
6HORVUHFXHUGHRQRHVPX\LPSRUWDQWH
TXH XQD SHUVRQD SXHGD VRxDU SXHV OH
9

189

SHUPLWHXQDHODERUDFLyQGHVXVFRQLFWRV\GHVXVWHQVLRQHV(QSULQFLSLRVRxDUHVH[SUHVLyQGHXQDIXQFLyQPHQWDO
TXHHVWiGHOODGRGHODVDOXG
Si bien para Freud HOVXHxRHVHOJXDUdin del reposo, tambin tiene una importante funcin elaborativa, esencial para la
salud de la mente. El insomnio, el sonambulismo, las pesadillas, los VXHxRVEODQFRV
DWHVWLJXDQHOIUDFDVRGHOWUDEDMRGHOVXHxR\
su puesta fuera de circulacin en cuyo caso
no cumple su funcin protectora de la salud.
Todo este tema se relaciona con las experiencias de deprivacin onrica, donde a los
VXMHWRV VH ORV SRQH HQ FRQGLFLRQHV H[SHULmentales en que no pueden soar.9
De particular importancia para la MediFLQDVRQODVVLWXDFLRQHVWUDXPiWLFDVJUDYHV
SHUVRQDVH[SXHVWDVDJUDYHVDFFLGHQWHVH[plosiones, conmociones, choques, etctera.
A continuacin la persona tiene VXHxRVWUDXmticos que al principio lo despiertan cada
noche. Pueden hacerle revivir el momento
del trauma con la posibilidad de elaborarlo
JUDGXDOPHQWHKDVWDKDFHUGHVDSDUHFHUVXLPpacto inicial. La secuencia de estos sueos
PXHVWUDXQDSURJUHVLyQHQHOVHQWLGRGHXQD
PHMRUtDWHUDSpXWLFD7DPELpQODVVLWXDFLRQHV
GHJUDYHVHQIHUPHGDGHVDJXGDVTXHDSDUHFHQ
sbitamente, operaciones mayores, etctera,
SXHGHQJHQHUDUVXHxRVTXHVHUHSLWHQQRFKH
tras noche, como intentos de elaborar su imSDFWRVRUSUHVLYR\GHVRUJDQL]DQWH
(VSRVLEOHTXHHOVRxDQWHWHQJDXQVDEHU
sobre el sueo que hay que permitirle que
descubra. Se ha mencionado el valor pronstico y teraputico del sueo en las enIHUPHGDGHV(Q*UHFLDORVSDFLHQWHVLEDQD
soar en el templo, durmiendo en espera de
un dios para curarse. Es til mencionar la
FDSDFLGDG GLDJQyVWLFD GHO VXHxR FRQRFLGD
GHVGHODDQWLJHGDGHQHOVXHxRORVSDGH-

Deprivacin de los sueos: ahora se sabe que tambin se suea en los noREM y la supresin de los REM no son perturbadores

y hasta pueden ser positivos para la depresin: si se utiliza como teraputica la abstinencia de dormir, tras una noche sin reposo
VHPHMRUDODGHSUHVLyQ

190

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

cimientos corporales incipientes se sienten


antes muchas veces y con mayor nitidez que
HQODYLJLOLDWRGDVODVVHQVDFLRQHVFRUSRUDOHVVHUHSUHVHQWDQDJLJDQWDGDVDODPDQHUD
de la hipocondra; permite el conocimiento
anticipado de alteraciones corporales que
HQ OD YLJLOLD SDVDUtDQ GHVDSHUFLELGDV 8QD
enfermedad mental puede comenzar con un
sueo y retener una idea delirante proveniente de ste.
/XHJRGHODTXLPLRWHUDSLDODPLVPDSDciente del sueo anterior empez con aplicaciones de rayos. En un momento le apareci una erisipela en un pie por lo que se le
indic tres aplicaciones de benzetadil. Con
OD VHJXQGD WXYR XQD FRPSOLFDFLyQ GHULYDda de la inyeccin: un dolor lacerante en la
QDOJDLUUDGLDGRDODSLHUQDTXHQROHSHUPLta tenerse en pie y la inmoviliz por varias
semanas. La paciente pensaba en la prxima aplicacin con terror. Unas horas antes
de ir al mdico para la inyeccin, mientras
HVSHUDEDDQJXVWLDGDGRUPLWyXQRVPLQXWRV
y so:
Mi mam estaba barriendo el balcn de
PL FDVD \R GHVGH HO OLYLQJ OD PLUDED
PHDJDUUDEDSRUTXHPHUHWRUFtDDOFDPLQDU\PHSRGtDFDHUGHVSXpVLEDDO
PpGLFRSDUHFtDPX\SDWHUQDOPHVRQUHtD GXOFHPHQWH PH TXHUtD VHGXFLU
0H GHVSHUWp PiV WUDQTXLOD \ PH IXL D
GDUODLQ\HFFLyQ
(O VXHxR DOXGH SOiVWLFDPHQWH D GLFXOtades que haba tenido ltimamente para
sostenerse frente a esta adversidad. Cont
que evitaba el balcn porque tena miedo a
caerse, una referencia a ideas de suicidio.
Coment que la mam cuando viva siempre la contena y en el sueo pareca estar
entre ella y el vacoSURWHJLpQGROD5HFRUGy
palabras del mdico que le estaban aplicando rayos para barrer la presencia de restos
de clulas cancerosas, la tarea que la mam
realizaba en el sueo. La relacin temida
FRQHOPpGLFRTXHOHJHQHUDEDWDQWDDQJXV-

tia se erotizaba en el sueo al transformarlo


HQXQDJXUDSDWHUQDO\VHGXFWRUD6HPXHVtra el delicado trabajo de elaboracin que
el sueo realiza con la ayuda del funcionaPLHQWRGHOSURFHVRSULPDULR FRQGHQVDFLyQ
GHVSOD]DPLHQWR HWFpWHUD  \ FRPR SXGR
contener, por lo menos en parte los temores
\DQJXVWLDVGHODSDFLHQWH
(OVXHxRHVXQHQLJPDDGHYHODUTXHLQWHUURJDDFHUFDGHVXVSRVLEOHVVLJQLFDGRV
a quin van destinados y quin puede entenderlos. Los sueos reciben una particular
atencin en Psicoanlisis donde su contenido puede ser descifrado con un mtodo muy
ULJXURVR
$XQTXHHOPpGLFRQRQHFHVLWHLQWHUSUHtarlos, debe prestar su escucha cuando
DSDUHFHQ\UHFRUGDUHOHQRUPHVLJQLFDGRTXHODIXQFLyQGHVRxDUWLHQHSDUD
la salud mental del paciente.
Desde los aos cincuenta, los investiJDGRUHVGHVFXEULHURQGXUDQWHHOUHSRVRORV
perodos de movimientos rpidos de los
RMRV 5(0  DOWHUQDQGR FRQ RWURV GRQGH
QRVHSURGXFtDQ QR5(0 &RQHO((*VH
SXGLHURQGLVWLQJXLUGLVWLQWRVWUD]DGRVHOpFtricos que demuestran diferentes etapas del
dormir, caracterizadas por su nivel de profundidad. Se puede hablar de una verdadera
DUTXLWHFWXUD GHO HVWDGR GH UHSRVR que ha
SHUPLWLGR LGHQWLFDU DXQTXH QR VLHPSUH 
en qu momentos se suea, cundo no y qu
HIHFWRVJHQHUDHOLQWHUUXPSLUH[SHULPHQWDOmente el reposo y el soar.
Sin embargo, a pesar de todos los datos
TXHDSRUWDQODV1HXURFLHQFLDVVREUHHO
GRUPLU\ORVVXHxRVSDUDVDEHUFRQTXp
VXHxDXQSDFLHQWHSDUDFRPSUHQGHUVX
VLJQLFDGR\HOVHQWLGRTXHWLHQHSDUD
VXYLGDHVQHFHVDULRTXHVHGHVSLHUWH
TXHORUHFXHUGHTXHDVRFLHOLEUHPHQWH
VXVLGHDVDOVXHxR\ORFXHQWHDXQDQDOLVWDFDOLFDGRTXHORSXHGDD\XGDUD
interpretarlo.

XVII
Salud Mental
en la etapa adulta de la vida:
la adultez

Cuando culmina la adolescencia el ser huPDQRLQJUHVDHQODetapa adulta de la vida,


ODTXHHQHOPHMRUGHORVFDVRVSRGUiGXUDU
varias dcadas. Para la Medicina el prototipo de paciente en esa etapa es una persona
de sexo masculino y reserva la niez, la muMHURODYHMH]DODVHVSHFLDOLGDGHV&RQIRUme a un modelo de pensamiento prevalente,
adulto es aquel individuo que ha alcanzado
VXIRUPDFRUSRUDOGHQLWLYDPDGXUH]ELROyJLFD\SOHQLWXGUDFLRQDO6LQHPEDUJRKDFH
\DWLHPSRTXHVHUDGXOWRQRVHKRPRORJDD
madurez o a racionalidad.
Las fases anteriores del desarrollo corSRUDO KXPDQR QR VH FRQVHUYDQ HQ QLQJ~Q
sentido, desembocan en las posteriores, a
las que le sirven de material. Por el contrario, las adquisiciones mentales correspondientes a pocas pasadas no desaparecen
del todo. En la vida anmica no puede sepultarse nada de lo que una vez se form,
WRGRVHFRQVHUYDGHDOJ~QPRGR\SXHGHVHU
trado a la luz de nuevo en circunstancias
DSURSLDGDV SRU HMHPSOR HQ YLUWXG GH XQD
UHJUHVLyQGHVXFLHQWHDOFDQFH1

(Q OD HWDSD DGXOWD SXHGHQ FRH[LVWLU


funcionamientos infantiles e inmaduros
con otros ms maduros e integrados.
&XDQGRHVWRV~OWLPRVOOHJDQDWHQHUHO
predominio, sostienen un estado mental
propiamente referido como de adultez.
Si bien la adultez, como estado de la
mente se esboza muy tempranamente y se
detecta hasta en los nios pequeos2, es en
la etapa adulta de la vida donde enfrenta sus
GHVDItRVHVSHFtFRV&RPRWRGDDGTXLVLFLyQ
UHFLHQWHGHOGHVDUUROORUHVXOWDIUiJLOHLQHVWDble, por lo que puede perderse o sucumbir a
estados previos, en especial frente a situaciones adversas. A veces se la menciona como
parte adulta de la personalidad en atencin
a su necesaria convivencia con aspectos infantiles y adolescentes. En ocasiones puede
resultar contaminada con elementos de la
SVLFRSDWRORJtDD~QGHQDWXUDOH]DSVLFyWLFD
Hasta no hace mucho tiempo se pensaba
que con la adultez se alcanzaba un estado
de relativa estabilidad de las estructuras
PHQWDOHVDOTXHVHOOHJDEDOXHJRGHOFUHFL-

)UHXG6(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD  (QObra completa7RPR;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

1
2

Harris M, D Metzer. )DPLOLD\FRPXQLGDG6SDWLD

192

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

miento de la niez y la adolescencia. Hoy


se la reconoce como un devenir de transIRUPDFLRQHV \ UHJUHVLRQHV XQ SHUtRGR GH
profundos cambios y posibilidad de nuevos
ORJURV 5HVXOWD FRQPRFLRQDGD SRU FRQLFWRVUHIHULGRVDOHPSDUHMDPLHQWRODVUHODFLRnes sexuales adultas, el establecimiento de
la familia, la paternidad, la elaboracin de
un proyecto de vida, la reaccin frente a las
SpUGLGDV\DOSDVDMHGHOWLHPSRODLQVHUFLyQ
laboral o profesional, etctera. Inclusive se
SXHGHGLVWLQJXLUXQPRPHQWRPX\HVSHFLDO
como el de la crisis de la mitad de la vida.
stos son algunos de los puntos de la
HWDSDDGXOWDTXHVRQSRVLELOLGDGGHFUHFLPLHQWRRGHYXOQHUDELOLGDG\GRQGHOD
adultez es puesta a prueba. A menudo
se pueden generar en ellos problemas
GHVDOXGSRUORVTXHOD0HGLFLQDHVOODmada a intervenir.
A diferencia de los cambios rpidos y
profundos de la infancia y los turbulentos
de la adolescencia, la adultez aspira a darle
continuidad, estabilidad y profundidad a la
existencia. Depende de la vitalidad de las
experiencias pasadas y presentes con los
REMHWRVGHODYLGDLQWHULRU\H[WHULRU&RPR
lo seala Meltzer la parte o estado mental
adulto que es capaz de aprender de la experiencia crece en fuerza de manera constante
con el paso del tiempo, instalndose en el
PXQGR FRPR HQ VX FDVD &RPR VX VHJXridad y estabilidad est construida internamente, puede tolerar cambios extremos en
HO PHGLR DPELHQWH OD JXHUUD \ OD SD] OD
IHOLFLGDG\ODWUDJHGLDODVDOXG\ODHQIHUmedad3 VXEUD\DGRSURSLR 

salud mental. No es fcil precisar las caracWHUtVWLFDVTXHODGHQHQ1LHYLWDUSURSRQHU


XQDVXHUWHGHSHUOLGHDORGHVHDEOHVLQKDFHU LQWHUYHQLU WHRUtDV YDORUHV R LGHRORJtDV
a priori. Alcanzar la adultez no es efecto
GHO VLPSOH SDVDMH GHO WLHPSR7DPSRFR GH
transitar meramente por las experiencias de
la vida.
/RV FDPLQRV TXH FDGD SHUVRQD WLHQH
para recorrer su vida de adulto son sinJXODUHVHLQQLWRV/DDGXOWH]HVXQHVWDGRPHQWDOSRVLEOH(VHVSHUDEOHTXHFDVL
QXQFDVHODDOFDQFHSOHQDPHQWH\PXFKR
PHQRVGHXQDYH]\SDUDVLHPSUH
El tema de la adultezGHMDSHQGLHQWHXQ
sinnmero de problemas que no pueden teQHU XQD GHQLFLyQ FRQFUHWD $ PDQHUD GH
XQD DSUR[LPDFLyQ JHQHUDO \ VLHPSUH FRQsiderndola como estado mental, la adultez
supone una serie de transformaciones en las
estructuras mentales del pasado. Es,

D HOUHVXOWDGRGHFDPELRVTXHKDQHVWDdo ocurriendo en las relaciones internas con


ORVREMHWRVGHOSDVDGRTXHH[SOLFDODWUDQVIRUPDFLyQJUDGXDOTXHVHREVHUYDHQODUHODFLyQPDQLHVWDFRQORVSDGUHVDQWHVORV
padres internos haban sido sentidos como
una relacin autoritaria ante la que slo cabra someterse o rebelarse, que proponan
metas idealizadas que deban ser cumplidas
LQH[RUDEOHPHQWH RSHUDQGR EDMR WHPRU DO
FDVWLJRRODQHFHVLGDGGHDPRU
Este tipo de relacin alcanz su punto crtico durante la adolescencia. Ahora,
ORVFRQLFWRVFRQORVSDGUHVHQWRUQRDOD
dependencia se calman y mientras se atenan los reproches del pasado se insina
una mayor tendencia a la autonoma, a la
Una aproximacin general
emancipacin, a una relacin de mutualidad y de comprensin hacia ellos. De ver
Ciertamente, en la etapa adulta de la vida, el mundo desde la perspectiva de los valoadultezVHDSUR[LPDSHURQRVHKRPRORJDD res parentales, de suponer que si se cum3

Harris M, D Metzer. Op. cit

XVII Salud mental en la etapa adulta de la vida: la adultez

ple con ellos, automticamente vienen los


premios, se pasar a tener que asumir los
propios.
(OTXHORVSDGUHVQRJDUDQWLFHQPiVOD
VHJXULGDG HQ WpUPLQRV DEVROXWRV LQWURGXFH
XQD VHQVDFLyQ GH IUDJLOLGDG SRGHU VHU VRbrellevada requiere aceptar de ahora en ms
la dependencia de una buena relacin interna con ellos. Sin que las polmicas del paVDGRHVWpQFODXVXUDGDVGHQLWLYDPHQWHORV
FDPELRVSHUPLWHQHVWDUHQPHMRUHVWpUPLQRV
con ellos. De esta manera,
en la adultez los objetos parentales pasan a ser fuente de inspiracin, de anKHORV\GHUHFRQRFLPLHQWRSRUORTXHVH
les adeuda. El sujeto comienza a sentirse motivado por un creciente sentimiento de responsabilidad personal hacia su
SURSLDYLGD\ODVFRVDVTXHHPSUHQGH
OR TXH VH FRQVWLWX\H HQ OD SULQFLSDO
fuente de su autoestima.
Se dira que, con la adultez, la relacin
FRQJXUDVGHDXWRULGDGSDVDGHWHQHUXQD
impronta de verticalidad como la vivida
con los padres, a una de mayor horizontalidadPiVIUDWHUQDPiVVLPpWULFDHLJXDOLtaria, donde circule menos el poder del autoritarismo y ms el reconocimiento de la
necesidad de la autoridadRWRUJDGD\HMHUcida entre los hermanos YHUFDStWXOR;9, .
5HFRUGDU VLQ HPEDUJR TXH ODV FDUDFWHUtVWLcas pasadas nunca se pierden del todo y reaparecen en cualquier momento: momentos
de autoritarismo y autoridad se renuevan en
la mente sin cesar.
/RV DxRV XQLYHUVLWDULRV GHO SDVDMH GHO
DGROHVFHQWH DO DGXOWR MRYHQ UHYHODQ ORV
cambios internos a los que se hizo referenFLD YDUtD OD SHUVSHFWLYD GH OD JXUD RPnisciente del profesor que sabe todo a otra
ms prxima, ms fraterna, ms falible, que
D\XGD a pensar. Los estudiantes de Medici-

193

QDSRUHMHPSORSHUFLEHQFyPRVHPRGLFD
VXUHODFLyQFRQHODSUHQGL]DMHHQHVRVDxRV
pasan de una posicin de pasividad, con un
SURIHVRUDOTXHOHDVLJQDQWRGRHOVDEHU\HO
FRQRFLPLHQWRPRWLYDGRVSRUODVH[LJHQFLDV
de las notas y los exmenes, a una relacin
ms madura, a considerarlo el tutor de una
IRUPDFLyQHOJDUDQWHHQHOFDPLQRDUHFRUUHUKDFLDXQFRQRFLPLHQWRTXHQRVHDJRtar nunca.
(QHOSDVDMHde ser estudiante a ser mdicoODLGHQWLFDFLyQFRQHOPHQWRU4, marcada por los cambios en la relacin parenWDODOLPHQWD\PRGLFDHOLGHDOLVPRGHORV
primeros tiempos y ayuda en la transicin
hacia formas ms realistas pero tambin
ms personales de funcionamiento clnico.
&RQORVDxRVGHH[SHULHQFLDPpGLFDHO
alcance de este cambio aparecer reHMDGR HQ XQ FUHFLHQWH sentimiento de
responsabilidadTXHSHUPLWLUiDOPpGLco sentirse DFDUJRGHXQSDFLHQWH\QR
slo de una enfermedad.
Mientras tanto, como estudiante de
0HGLFLQD GLVSRQH GH WRGR XQ ODUJR SHULRGR GH DSUHQGL]DMH H[SHULPHQWD GLVWLQWDV
tcnicas y va conformando su propio estilo
SHUVRQDO &RPR GLMHUD XQ GHVWDFDGR FOtQLco Los conocimientos le pueden permitir
DOHVWXGLDQWH PHPRUL]DUODWRWDOLGDGGHOD
AnatomaGH*UD\RHO3ULQFLSLR\3UiFWLca de la Medicina de Osler, pero solo cierWDVDELGXUtD ZLVGRP SXHGHHQVHxDUOHTXp
hacer con lo aprendido.5 Aunque sabidura
o madurez no sean trminos apropiados, la
cita alude a la transformacin interior y silenciosa que debe ocurrir en el mdico entre
la mera incorporacin de conocimientos y
HOGHVDUUROORGHXQDGHFXDGRMXLFLRFOtQLFR
que le demanda la profesin.
6HQWLGRFRPRDOJRGLVUXSWLYRHVDYHFHV
la tendencia de estos momentos a cambiar

0HQWRUFRQVHMHURRJXtD0pQWRUDPLJRGH8OLVHVFX\DJXUDWRPy0LQHUYDSDUDJXLDUHLQVWUXLUD7HOpPDFR

Robertson, D. Can a Doctor be a Humanist? En: 7KH0HUU\+HDUW. McClelland & Stewart, Toronto, 1994.

194

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

de una tarea a otra, de un inters apasionado a otro, de enamorarse transitoriamente


de una especialidad mdica y pasar rpidamente a otra.
El retraso en iniciar las transformaciones que demandan estos momentos de la
YLGD LQGLFD FRQLFWRV TXH QR KDQ SHUPLtido una buena resolucin emocional del
YtQFXOR FRQ ODV JXUDV SDUHQWDOHV (Q OR
PDQLHVWR HO MRYHQ VH SXHGH LU GHO KRJDU
establecerse solo para intentar su indepenGHQFLDRSHUPDQHFHUFRQORVSDGUHVVHJ~Q
su propio tiempo personal. A veces, el desprendimiento es forzado, como cuando tiene que distanciarse de la familia para iniciar
ODFDUUHUD\ODVLWXDFLyQJHQHUDVtQWRPDV

GHQ MXJDU QL WHQHU RFLR HQ HO HVWXGLR R HO


WUDEDMRDOTXHVRQDGLFWRV0iVWDUGHVHUiQ
sobreadaptados a la realidad, pero vulnerables a la enfermedad somtica.6 El sndroPHGH3HWHU3DQHVODKLVWRULDGHXQVXMHWR
que se fabrica una falsa identidad de adulto
mientras la verdadera es la de un chico que
no quiere crecer.7(QHOFDStWXOR;;9,,,VH
seala la relacin entre pseudomadurez y
anorexia nerviosa.

E  D OD HWDSD DGXOWD OOHJDQ UHPDQHQWHV


del narcisismo infantil, con sus expectativas
RPQLSRWHQWHV VXV GHPDQGDV HJRtVWDV \ VX
FDUJD GH LGHDOL]DFLRQHV (QWUH RWUDV FRVDV
son aquellos aspectos mentales que hacen
VHQWLUDO<RPX\VREHUELR\DUURJDQWHSUHWHQGHUVHUXQR\~QLFR/HFRQHUHQXQSRPermanezca o no con los padres, si la
der ilusorio, como estando por encima de
separacin no ha sido elaborada intertodo lo dems y sin importarle los dems.
QDPHQWHVHYHUiUHHMDGDHQGHSUHVLyQ
Sostiene creencias enraizadas en conviccioSUREOHPDV FRQ HO HVWXGLR GLFXOWDGHV
nes personales poco sustentadas pero que
en establecer una pareja, no poder emresisten nuevos conocimientos y el aprendipezar a tener ingresos propios. Puede
]DMHSRUODH[SHULHQFLD
RULJLQDUFRQGXFWDVUHJUHVLYDVGHPD\RU
(Q HO DGXOWR KDFH TXH OOHJXHQ D FRQYLGHSHQGHQFLD\FXLGDGRLQIDQWLOROOHJDU
vir ideas y prcticas razonables con otras
hasta el abandono de los estudios.
poco fundamentadas y hasta irracionales.
2WUDV YHFHV HO FRQLFWR VH UHVXHOYH /RV FLHQWtFRV HQWUH ORV TXH VH FXHQWD HO
por el contrario, disparando una bsqueda mdico, no estn exceptuados de esta poprecoz de supuesta autonoma e indepen- sibilidad.
dencia, ms all de lo que las condiciones
La adultez supone alejarse de los funemocionales pudieran sostener. Ya desde
FLRQDPLHQWRV QDUFLVLVWDV GHO <R DWHODLQIDQFLDDOJXQRVMyYHQHVKDQDSHODGRD
QXDUVXVH[LJHQFLDVWRUQDUVHPiVPRconductas basadas en la ilusin inconscienGHVWR \ PiV FRQVFLHQWH GH ODV SURSLDV
te de ser sus propios padres y han aparecido
limitaciones. Aceptar, las ms de las vecomo adultos precoces.
FHVFRQGRORUTXH los datos TXHSURYLH/D SVLFRSDWRORJtD VXE\DFHQWH SXHGH
QHQGHODH[SHULHQFLDSXHGHQFRQPRYHU
ser variada pero estos pseudo adultos o
\ GHVSOD]DU FRQYLFFLRQHV SHUVRQDOHV D
pseudomaduros que han perdido sus races
ODVTXHVHYLYHDIHUUDGRVLQVXVWHQWR
LQIDQWLOHV FXDQGR OOHJDQ D OD HWDSD DGXOWD
aparecen como responsables, competentes,
3HUPLWH RWRUJDU PD\RU UHFRQRFLPLHQWR
autnomos pero sin vida interior. Parecen
DXWyPDWDV LGHQWLFDGRV FRQ XQD JXUD y libertad a los otros con los que se vincula,
LGHDO GH WRWDO DXWRVXFLHQFLD SHUR QR SXH- en la medida que se percibe ms discrimiLiberman D. y otros. 'HOFXHUSRDOVtPERORVREUHDGDSWDFLyQ\HQIHUPHGDGSVLFRVRPiWLFD(7ULHE/XJDU

.LOH\'7KH3HWHU3DQV\QGURPH'RGG0HDG1HZ<RUN

XVII Salud mental en la etapa adulta de la vida: la adultez

nado y separado de ellos. Cuando los celos


y la envidia disminuyen se puede recibir
de los dems y darles en retribucin. En la
adultez, la persona no es obediente, pero s
puede acceder a recibir rdenes, no puede
LJQRUDUXQDREVHUYDFLyQGHVDJUDGDEOHDXQque s puede perdonar fcilmente a la persona en cuestin; no olvida, pero s puede
GHMDUGHODGRORSDVDGRSRUFRQVLGHUDUTXH
ya no es ms relevante.
&RPRSDUWHGHODVWUDQVIRUPDFLRQHVGHO
narcisismo, se debe incluir la prdida
JUDGXDOGHODLOXVLyQLQIDQWLOGHTXHVH
HVGXHxRGHOFXHUSRGHTXHODPXHUWH
\ODVHQIHUPHGDGHVVRQVLHPSUHDMHQDV
3HUPLWH XQD PD\RU DFHSWDFLyQ GH OR
D]DURVRRLPSUHYLVLEOHTXHDFRQWHFHHQ
la vida, como por ejemplo enfermar.
F VLELHQODWHQGHQFLDDODintegracin y
la simultnea diferenciacin de las estructuras mentales del Yo est presente desde la
infancia, en la etapa adulta se acenta y en
FRQMXQFLyQDUPRQLRVDSHURLQHVWDEOHGHQH XQR GH ORV LQJUHGLHQWHV GH la madurez
emocional.
,QWHJUDU \ GLVFULPLQDU VXSRQH SDUD HO
<R WRPDU FRQFLHQFLD GH ORV FRQLFWRV
conciliar deseos contradictorios o arPRQL]DUDVSHFWRVGHVFRQRFLGRV\DOD
vez, tolerar las diferencias, entre s misPR\ORVRWURV
(V SRU HMHPSOR DVXPLU XQD LGHQWLdad sexual adulta con componentes de la
sexualidad infantil, incluyendo remanentes
GHODELVH[XDOLGDGRULJLQDULDTXHVHSXHGD
UHWHQHU DOJR GH ORV DVSHFWRV PHQWDOHV LQIDQWLOHVVLQWUDQVIRUPDUVHHQXQQLxR SRU
HMHPSORXQDPRPHQWiQHDLQFOLQDFLyQDOD
VHQVRULDOLGDGDODGHVSUHRFXSDFLyQDOMXJXHWHRDHYLWDUHOGRORU GLVSRQHUGHXQD


nocin de tiempo que ane y discrimine el


pasado del presente y de un proyecto de
futuro; poder conciliar los aspectos pasionales con los ms racionales de la mente;
discriminar lo que le corresponde a uno y
lo que corresponde a los dems con los que
XQRVHLGHQWLFDVLQFRQIXQGLUVHLQWHJUDU
la idea de la muerte propia en uno y discriPLQDUOD GH OD DMHQD OD TXH SRU HMHPSOR
VHUiSDUDHOPpGLFRODGHOSDFLHQWH FRQvivir y atenuar con el amor los impulsos
destructivos, los aspectos buenos y malos
de s mismo y de los dems; tolerar la existencia de mltiples realidades coexistiendo
dentro de cada uno.
/D LQWHJUDFLyQ HV SRVLEOH FXDQGR VH
puede atravesar la angustia destinaGDDHYLWDUTXHVHSRQJDQHQFRQWDFWR
DVSHFWRV GH OD PHQWH TXH HQ SULQFLSLR
parecan inconciliables.
8QD WHQGHQFLD FUHFLHQWH D OD LQWHJUDcin permite asumir responsabilidad por la
realidad psquica de cada uno, hacerse ms
FDUJRGHXQRPLVPR\GHOPXQGRH[WHUQR
En el mdico este proceso es esencial. El
sentimiento de responsabilidad alimenta un
profundo contenido ticoDOHMHUFLFLRGHVX
profesin. La formacin tica del mdico
QRSXHGHTXHGDUOLPLWDGDDHQVHxDUOHDOJXQDVSRFDVUHJODVSUHYLDPHQWHHVWDEOHFLGDV
debe alentar una lcida comprensin interna de la relacin entre el mdico y el paFLHQWHGHODGLJQLGDGGHpVWH\GHODOFDQFH
de los servicios que aqul puede brindarle.
3RU HVWH PHGLR PiV VHJXUDPHQWH TXH SRU
XQFyGLJRGHpWLFDVHGHVDUUROODUiXQSURfundo sentimiento de responsabilidad, esencial para cada mdico.9
/R FRQWUDULR D LQWHJUDFLyQ HV PDQWHQHU
DVSHFWRVPHQWDOHVGLVRFLDGRVQRLQWHJUDGRV
RSHRUGHVLQWHJUDGRVFRPRHQORVIXQFLRnamientos neurticos y psicticos.

Harris M, D Metzer. Op. cit.


+DPEXUJHU-(Q:ROVWHQKROPH (G Ethics in Medical Progress. Ciba Foundation Symposium, 1966.

195

196

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

G  OD VDOXG PHQWDO R OD SVLFRSDWRORJtD


del adulto, depende de la fuerza emocional
FRQ TXH VH VRVWHQJDQ ODV HVWUXFWXUDV GH la
adultezHQHO<RGHTXHPDQWHQJDQVXSULPDFtDVREUHRWUDVSDUWHVLQIDQWLOHV\HJRtVtas. Est relacionado con lo que a menudo
se denomina la fuerza GHO <R. Esta fuerza
GHULYDGHODLQWHJUDFLyQ\ODLGHQWLFDFLyQ
FRQODSDUHMDGHORVSDGUHVQRVyORFRQFDGD
uno de ellos, y de las experiencias buenas
OLJDGDVDODDXWRHVWLPDHOELHQHVWDU\ODVDtisfaccin.
(O SUHGRPLQLR GH HVWDV H[SHULHQFLDV
consolida unVHQWLPLHQWRGHLQWHJUDFLyQ
HQ OD PHQWH TXH VH YD SURIXQGL]DQGR
con el tiempo, esencial para enfrentar
ODVGHPDQGDVORVORJURV\ORVLQIRUWXnios de la vida.
H ODVWUDQVIRUPDFLRQHVGHla adultez suSRQHQXQDJUDGXDOWHQGHQFLDKDFLDODVH[SHriencias interiores, profundas, a la bsqueda de sentido de la propia vida, correlato de
tomar contacto con el paso del tiempo y la
QLWXGGHODYLGD(YLWDTXHHOp[LWRH[WHUQR
se transforme en el centro exclusivo de las
VDWLVIDFFLRQHV (O VXMHWR GHMD GH GHSHQGHU
WDQWRGHORVGHPiV\HVWiPiVDJXVWRHQVX
VROHGDGRODWROHUDPHMRU
Tal como fue sealado en un apartado
anterior, estos cambios permiten tener aspiraciones de carcter tico, basado en un
sentimiento de responsabilidad personal en
OXJDUGHHVWDUUHJLGRSRUXQDmoralOLJDGD
DODVH[LJHQFLDVSDUHQWDOHV'HVGHXQOXJDU
de adultez se puede evitar echar sistemticamente culpas al otro, al Destino o a las
calamidades.
Esto requiere que pasen a predominar
ORV SURFHVRV SVLFROyJLFRV LQWUR\HFWLYRV HQ
OXJDU GH ORV SUR\HFWLYRV FRQ WRGR DTXHOOR
del mundo que pasa a formar parte de la
propia interioridad. Las experiencias buenas
LQWUR\HFWDGDVEULQGDQELHQHVWDUFRQDQ]D\
estabilidad a la mente. Cuando el mundo externo no es slo un mundo de percepciones

VLQRWDPELpQGHVLJQLFDGRVTXHOHRWRUJD
la realidad interior, se crea una sensacin de
profundidad que contribuye a darle sentido
DODYLGD3RUHOFRQWUDULRODVXSHUFLDOLGDG
impide el contacto con la vida interior y el
conocimiento de los dems.
6RQ SpUGLGDV UHDOHV R IDQWDVHDGDV \
SURFHVRV GH GXHOR ORV TXH LQWHUYLHQHQ
DFi &DGD QXHYR SDVR HQ OD YLGD UHTXLHUHGHVXHODERUDFLyQ\DVLPLODFLyQ
Su eventual superacin supone la posiELOLGDGGHQXHYRVORJURV\XQDSURIXQdizacin del sentido de la vida propia.
I ODVH[XDOLGDGDGXOWDHVXQFRPSRQHQWH
esencial de la adultez que debe mencionarse aqu. En atencin a su importancia, su
FRQVLGHUDFLyQVHUiDPSOLDGDHQODVHJXQGD
parte YHUFDStWXORVLJXLHQWH .
Ya desde la adolescencia y los primeros
tiempos de la etapa adulta, la experimentacin acompaa intentos de establecer relaciones de intimidad FRQ REMHWRV VH[XDOHV
GRQGHODSRVLELOLGDGGHFRQMXJDUVHQWLPLHQtos sensuales y afectuosos est puesta a prueba. Mientras la pareja ideal con la marca edpica del pasado espera ser hallada en la realidad, la sexualidad y el amor son explorados
en relaciones variadas donde intervienen el
enamoramiento y la desilusin.
Es toda una tarea poder sostener un
YtQFXOR DIHFWLYR H[RJiPLFR GH FLHUWD HVtabilidad que tolere la intimidad y la cotidianidad, el amor y el deseo, donde se abra
OD H[SHFWDWLYD QHFHVDULD SDUD LPDJLQDU OD
FRQIRUPDFLyQGHXQDIDPLOLDHQTXHWHQJD
OXJDUODSURFUHDFLyQ\FULDQ]DGHORVKLMRV
RGHDOJ~QRWURSUR\HFWRYLWDOHQHOTXHOD
JHVWDFLyQLQWHUYHQJD
3DUDODDGXOWH]ODJHVWDFLyQ\FULDQ]D
GHORVKLMRVVHUiQSUHRFXSDFLyQ\FHQtro de la vida emocional durante las
GpFDGDV PHGLDV GH OD YLGD DXQTXH QR
siempre resulten logrados ni reconocidos por el individuo.

XVII Salud mental en la etapa adulta de la vida: la adultez

197

Tolerar OD WHQVLyQ HQWUH OR GHVHDEOH \


lo alcanzable en el mundo permite ver las
situaciones displacenteras en una luz ms
optimista. Adecuarse no es adaptarse, sino
vivir en el mundo con la posibilidad de inWHQWDUPRGLFDUORHQlo posible ms que en
lo deseable YHU3ULQFLSLRGH3ODFHU\3ULQFLSLRGH5HDOLGDG .
Las fantasas y deseos infantiles persisWHQHQODDGXOWH]SHURVLKDQWHQLGRDOJ~Q
tipo de elaboracin, pueden ser fuente de
intereses y actividades que enriquecen a
J  ODV LGHDV VHQWLPLHQWRV \ H[SHULHQ- la persona. Esto requiere aceptar sustitutos
FLDV LQWHUQDV GHO VXMHWR FRQ VX GLPHQVLyQ adecuados, renunciar a lo que no va a poder
inconsciente tienen una presencia tan con- VHUORTXHTXHGyDWUiVORTXHQRVHORJUy
creta, tan inexorable, tan real, que son +DEUiSRUHVRHQHODGXOWRDOJRGHGRORU\
comparables a las experiencias que tiene QRVWDOJLDSRUSODFHUHVSHUGLGRVSURYHQLHQcon la realidad material del mundo que lo tes de fantasas infantiles pero posibilidad
rodea. Se la denomina UHDOLGDG SVtTXLFD, GH UHHQFRQWUDUORV HQ RWURV REMHWRV \ VLWXDpara diferenciarla de la UHDOLGDG H[WHUQD. ciones ms adecuados a esta etapa de la
Ambas estn presentes siempre en la vida. vida.
6LQHPEDUJR
/D FDSDFLGDG GH DFHSWDU VXVWLWXWRV
as como es notorio el predominio de la
SHUPLWHDEULUQXHYRVFDPSRVGHH[SORUHDOLGDGSVtTXLFDHQODVHVWUXFWXUDVLQUDFLyQGHLQWHUHVHV\ODJUDGXDOUHVLJIDQWLOHVHQODDGXOWH]ODUHDOLGDGH[WHUnacin de posibilidades irrealizables,
QD\ODUHVSRQVDELOLGDGIUHQWHDOPXQGR
SRUTXH todo no se puede.
FREUDQXQQXHYRVLJQLFDGR
K SXHGHVHUXQORJURGHODDGXOWH]SRGHU
(VWR VXSRQH XQD JUDGXDO DFHSWDFLyQ GH sobrellevar la soledad y los dolorosos senlas condiciones y limitaciones que impone timientos que la acompaan. Tiene que ver
al Yo la realidad externa, que impulsa no con la capacidad de estar a solas o, de lo
una adaptacin sumisa sino proyectos via- contrario, con su fracaso.
bles que pueden recrearla y transformarla.
/DVROHGDGWLHQHXQODUJRUHFRUULGRHQOD
La realidad psicosocial del adulto desplaza mente, resultado de las experiencias con la
a la vida de la fantasa y de los ensueos in- VHSDUDFLyQGHORVREMHWRVGHDPRU\RGLR\
IDQWLOHV\WLHQHPiVYLJRUFRPRYDVWRFDP- lo que ocurri con ellos: se pudo sobrevivir
po para las realizaciones concretas.
sin su presencia, sin su ayuda, sin su amor?
Qu se hizo de ellos, se los hizo desapare/RVDVSHFWRVLQIDQWLOHVTXHSHUVLVWHQHQ
cer, se los atac, se los mat? Qu qued
HO <R GHO DGXOWR LPSXOVDQ D OD UHSHWLGHHOORVGHQWURGHOVXMHWR"6LSUHGRPLQDURQ
FLyQ GHO SDVDGR QR LPSRUWD EDMR TXp
los sentimientos hostiles en la separacin,
FLUFXQVWDQFLDV/RVDVSHFWRVPiVDGXOla soledad se hace intolerable por la perseWRV DSUHQGHQ GH ODV H[SHULHQFLDV GHO
FXFLyQ TXH JHQHUD R ELHQ VL IXH HO DPRU
SDVDGR OR TXH SHUPLWH HO FUHFLPLHQWR
VHUHSDUyDUUHJOy\UHVWDXUyODUHODFLyQFRQ
HPRFLRQDO OD HVWDELOLGDG \ ORV FDPHOREMHWR\VXSpUGLGDODVROHGDGWHQGUiXQ
bios.
tinte ms depresivo.
El compaerismo afectivo en la sexuaOLGDGJHQHUDHOLQWHUpVSRUODIDPLOLDSRGHU
SHQVDUHQORVKLMRVSULPHURHQVXVORJURV
ms tarde en su bienestar y felicidad. Sin
HPEDUJR HV QHFHVDULR WDPELpQ UHFRQRFHU
el creciente nmero de personas que estn
satisfechas con acceder a otras formas de
sexualidad o con conformar otro tipo de familias que no son las tradicionales, o para
TXLHQHVWHQHUKLMRVQRVXSRQHXQDPHWDGHseable.

198

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

/DFDSDFLGDGGHHVWDUDVRODVHVODSRVLbilidad de sentirse internamente acomSDxDGRD~QFXDQGRODSHUVRQDHVWpVROD


5HHMDODPDQHUDTXHWLHQHHOREMHWRGH
SHUGXUDUHQDUPRQtDGHQWURGHO<RHVWp
o no presente afuera. Permite tolerar la
soledad o hacerla ms llevadera.
En la adolescencia, la soledad puede ser
WDQ SHQRVD FRPR GHVJDUUDGRUD OOHYDU GHO
aislamiento extremo a estar colgado de los
DPLJRV WRGR HO WLHPSR KDFHU LPSRVLEOH HO
estudiar a solas, tener que recurrir a activiGDGHV GHVWUXFWLYDV D OD DOLDQ]D FRQ DOJ~Q
REMHWR FRPR ODV GURJDV SDUD ORJUDU FLHUWD
proteccin ilusoria contra ella, a la masturbacin compulsiva, etctera.
8QDJUDGXDOHODERUDFLyQGHODVSpUGLGDV
en especial en ocasin de la crisis de la miWDGGHODYLGDDDQ]DDODGXOWRHQODFDSDcidad de estar solo, de tolerar una soledad
con un tinte depresivo, que pueda sostener
FDPELRV \ WUDQVIRUPDFLRQHV ORJURV \ UHVponsabilidad con uno y los dems, evaluar
lo alcanzado, tener respeto por la vida, si es
SRVLEOHKDVWDJUDWLWXGSRUVXEHOOH]D
Cierta necesidad saludable de estar a solas
es fcilmente contrastada con la arrogancia
de quien no quiere estar con los dems o se
MDFWDGHQRQHFHVLWDUORV2GHTXLpQVHpega
compulsivamente a los dems, se derrumba
sin ellos, no puede rendir a solas, tolerar el
RFLRVROLWDULRRSUHVFLQGLUGHOWUDEDMR

consultas. Tambin l mismo conocer la


soledad que implican en su tarea los momentos de asumir decisiones fundamentales para su paciente, como internarlo, intervenirlo, etctera. En ese caso, cuando est
VROR D TXLpQ UHPLWLUVH VLQR D VXV REMHWRV
FRQDEOHVVXIRUPDFLyQVXVPDHVWURVVXV
JXUDV GH LGHQWLFDFLyQ SHUR TXH SXHGHQ
no estar presentes en ese momento.
He aqu cmo un mdico describe la soledad de la profesin: La soledad esencial
GHOPpGLFRTXHHVFRQFLHQWHWUDEDMDQGRHQ
lo que de necesidad es un rol altamente individual, abrumado por los secretos de sus
pacientes, imposibilitado de compartir sus
SHQVDPLHQWRVHLGHDVFRQDOJXLHQSHURSRU
VREUH WRGR HQFRQWUDQGR SRFD R QLQJXQD
comprensin de su funcin tan particular o
GHORHVHQFLDOGHVXWUDEDMRHQWUHVXVDPLJRVDXQHQVXSURSLDIDPLOLDH[FHSWRHQDOJXQDDIRUWXQDGDVLWXDFLyQFRQVXSDUHMD

La adultez y algunos
momentos especficos
de la etapa adulta
/DDGXOWH]FRQODVFDUDFWHUtVWLFDVGHQLGDV
ms arriba, se acenta y consolida como estado mental con el transcurso de los aos.

/DVROHGDGHVXQVHQWLPLHQWRGHOTXHHO
sujeto puede necesitar defenderse, del
TXHQRSXHGHOLEUDVHQLD~QHQSUHVHQcia de otras personas, o por el contrario
SXHGHWROHUDUFRPRSDUWHGHVXVDOXG\
logros productivos.

/D PD\RU SDUWH GH ORV DXWRUHV GLVWLQgue: la adultez tempranaGHVGHODQDlizacin de la adolescencia hasta proPHGLDUORVWUHLQWDTXHFXOPLQDFRQOD
crisis de la mitad de la vida./HVLJXHla
adultez madura, TXHDEDUFDODGpFDGD
GH ORV FXDUHQWD \ FLQFXHQWD GRQGH VH
DUPDQ VXV ORJURV \ OXHJR la adultez
tardaHQWUHORVVHVHQWD\VHWHQWD

El mdico se va a enfrentar muchas


veces con la soledad en sus pacientes, las
coartadas que utilizan para eludirla, inclusive a travs de mltiples e interminables

La mayora de las decisiones importantes que afectarn al individuo el resto de


su vida se toman en la adultez temprana.
$ JUDQGHV UDVJRV VH OD KD YLVWR FRPR XQ



6FDUOHW(*5RODQG(Q6LFNQHVVDQG+HDOWK5HHFWLRQVRQWKH0HGLFDO3URIHVVLRQ. McClelland & Stwart, Toronto, 1972.

XVII Salud mental en la etapa adulta de la vida: la adultez

momento caracterizado por el idealismo, el


optimismo, por la creencia en la bondad inherente al hombre. Un problema que tiene
para resolver es el de la capacidad de intiPDUFRQODSDUHMDVH[XDO\HQYtQFXORVGH
amistad adultos.
6HJ~Q *RXOG11 HO DGXOWR MRYHQ YLYH OD
ilusin de la seguridad absoluta basado en
una serie de presupuestos como: siempre
pertenecer a mis padres y, si creo en su
YHUVLyQ GH OD UHDOLGDG VL KDJR ODV FRVDV D
su manera, con poder y perseverancia conVHJXLUpUHVXOWDGRVODYLGDHVVLPSOHQRKD\
fuerzas desconocidas en m, no hay realidades contradictorias coexistiendo en mi
vida; no hay demonio en m ni muerte en el
mundo. Supuestos de los que deber desprenderse lentamente. Hay apoyos apasionados a causas idealistas y oposicin a todo
lo que parece malo XUJHQFLD LPSDFLHQFLD
por realizar las metas propuestas. Est muy
ocupado en realizar las opciones acerca de
la profesin y la familia sin detenerse demasiado por el sentido de las mismas.
Durante la adultez temprana parece
ms evidente la negacin de la muerte
SURSLD\GHORVFRPSRQHQWHVGHVWUXFWLvos de la personalidad.
Promediando la tercera dcada la identidad adulta tiende a consolidarse, a manifestarse externamente en instalar una familia
y coronar una actividad ocupacional o proIHVLRQDO /RV ULWRV GH SDVDMH SXHGHQ VHU HO
PDWULPRQLRRODJUDGXDFLyQTXHIRUPDOL]D
XQDQXHYDDFWLYLGDGSRUHMHPSORODPpGLFD
y cancela la de estudiante. Los estudiantes
GHPHGLFLQDRHOPpGLFRMRYHQHPSLH]DQD
VHQWLUVHVHJXURVHQWRPDUVXVSURSLDVGHFLsiones clnicas y necesitan menos al mentor.
(OWUDEDMRFOtQLFRFRPLHQ]DDVHUJUDWLFDQte por una nueva sensacin de competencia

199

en la tarea. La imposibilidad de hacer este


SDVDMHUHVXOWDDYHFHVHQSRVWHUJDFLRQHVGRlorosas.
6L ELHQ FRPR VH GLMR DQWHV la adultez
puede empezar a formarse muy temprano, es
posible que no se consolide hasta no haber
experimentado una prdida, especialmente
la muerte de uno o ambos padres. Cuando
pVWDOOHJDSRUGRORURVDTXHIXHUHD\XGDD
alcanzar el sentimiento de ser responsable
SRUHOPXQGRFRPRDOJRSURSLRDFDUJRGH
VXSURSLDIDPLOLDVLQHVWDUPiVEDMRHODPSDURGHODVJXUDVSDUHQWDOHVYLYLHQWHV
Pese a los cambios en el transcurso de la
adultez temprana, la mayora de los adultos
VLJXH VLHQGR DGROHVFHQWH HQ VX HVWUXFWXUD
personal hasta la mitad de la vida donde
ODQHFHVLGDGGHXQDPD\RULQWHJUDFLyQFRmienza y dispara una crisis. Entonces, o se
YXHOYHDODULJLGH]GHODODWHQFLDRVHDFHQta la estructura adolescente, o el desafo
impulsa nuevos crecimientos. Es,

La crisis de la mitad
de la vida
En la mitad de la vida, el individuo ha deMDGRGHFUHFHU\HPSLH]DDHQYHMHFHUGHEH
enfrentar una nueva serie de circunstancias
externas, la primera fase de la adultez ha sido
vivida. La familia y la ocupacin estableciGD RGHEHUtDKDEHUORVLGR DPHQRVTXHOD
DGDSWDFLyQ GHO LQGLYLGXR KXELHVH IDOODGR 
ORV SDGUHV KDQ HQYHMHFLGR ORV KLMRV HVWiQ
HQHOXPEUDOGHVHUDGXOWRVODMXYHQWXG\OD
niez estn en el pasado, fueron y demandan ser duelados. La meta de una adultez
independiente y madura se presenta como
ODWDUHDSVLFROyJLFDPiVLPSRUWDQWH12
La mayora de los estudios sobre adultez,
FRQFXHUGDQHQXQDJUDGXDOSpUGLGDGHODVLOXsiones y del sentimiento de invulnerabilidad

*RXtG57UDQVIRUPDWLRQDOWDVNVLQDGXOWKRRG(QThe course of life9RO,,,$GXOWKRRGDQGWKHDJLQJSURFHVV1,0+

11

1HZ<RUN86$
12

Jaques, E. The midlife crisis. En: The course of life9RO,,,$GXOKRDGDQGWKHDJLQJSURFHVV1,0+1HZ<RUN

200

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

SURPHGLDQGRODGpFDGDGHORVDxRV6HDOFDQ]DXQDHGDGGRQGHVHKDQORJUDGRSRVLFLRQHVHQHOPXQGRTXHIXHURQLPDJLQDGDVFRPR
satisfactorias una dcada antes y que ahora no
lo son tanto o han perdido su atractivo. Los hiMRVHVWiQSUy[LPRVDVHUDGROHVFHQWHV\SODQtean su propia visin del mundo.
Al adulto lo alcanza la idea de que ya
QR VR\ PiV MRYHQ 3UHJXQWDV DFHUFD GHO
sentido de lo hecho, valores, estilos de vida
son abordadas por la parte de la mente ms
adulta y ms madura. Qu ha hecho de su
vida y qu VLJQLFDGR tiene? El tiempo hace
sentir su apremio.
La idea de la mortalidad personal limita el pacto de inmunidad creado en torno al
WUDEDMR,QWHUYLHQHHOJUDGXDOHQYHMHFLPLHQWR GH ORV SDGUHV TXH H[LJH UHYHUWLU HO FXLdado hacia ellos o tal vez su muerte. Ya no
VHSXHGHGHFLUWHQJRWRGDODYLGDSRUGHlante. El compromiso con el matrimonio,
la profesin y los roles estn todos ntimaPHQWHOLJDGRVDXQDGHQLFLyQGHVtPLVPR
que es el nico self que hemos conocido,
pero que puede no ser el nico que todava
es posible.13
6XUJHQKHFKRVTXHLQWHUUXPSHQODVLOXsiones previas, nuevas realidades hacen su
DSDULFLyQ VLJQRV GH HQYHMHFLPLHQWR UHVSRQVDELOLGDGHVKDFLDORVSDGUHV\ORVKLMRV
Es una poca donde una enfermedad, el infarto de miocardio, puede hacer su aparicin
y acenta la idea de que la muerte propia es
inevitable. Enfrentarse cara a cara con stas y otras heridas narcisistas ayuda a que
cedan las fantasas de que la vida brinda poVLELOLGDGHVLQQLWDVORTXHQHFHVDULDPHQWH
lleva a revisarla. As, cada aspecto de ella
ser cuestionado en trminos de los lmites
DVRFLDGRVFRQODQLWXG
La crisis requiere elaborar una nueva
LQWHJUDFLyQ GH SRODULGDGHV FRQLFWLYDV GHO
VXMHWRFRPRDPRU\RGLRPDVFXOLQRIHPHnino, xito o fracaso, hasta hacerlas parcial-

mente reconciliables. La visin de la vida


VH WRUQD PiV WUiJLFD PiV sagrada, menos
romntica de lo que era en los primeros
tiempos de la adultez.
Sin embargo, muchos adultos pueden
seguir con sus progresos personales
\ SURIHVLRQDOHV H[WHUQRV LQPHUVRV HQ
FRPSURPLVRV VXSHUFLDOHV VLQ WLHPSR
SDUDODUHH[LyQVLQWRPDUFRQFLHQFLD
GHORVFRQLFWRVRGHVXVHIHFWRV
La crisis puede mostrarse en los intentos
GHSHUSHWXDUVHMRYHQHQSUHRFXSDFLRQHVKLpocondracas con la salud y la apariencia,
HQ OD HPHUJHQFLD GH SURPLVFXLGDG VH[XDO
SDUDUHFXSHUDULOXVRULDPHQWHSRWHQFLD\MXventud, en el vaco y la falta de disfrute en
ODYLGDHQODDSDULFLyQGHFUHHQFLDVUHOLJLRsas, msticas y desarrollos esotricos.
(O VLJQLFDGR \ UHFRQRFLPLHQWR GH OD
muerte personal como parte de la realidad
psquica es tema central y crucial de este
momento de la vida. La idea de inmortalidad
LQIDQWLOOLJDGDDORVREMHWRVSULPDULRVLGHDOL]DGRV H LQGHVWUXFWLEOHV WLHQH TXH PLWLJDUVH
Su atenuacin es un alivio que trae cambios
IDYRUDEOHV3RUHMHPSORHQHOPpGLFR
XQPD\RUUHFRQRFLPLHQWRGHODSURSLD
PXHUWH OH SHUPLWH SURIXQGL]DU \ HQULTXHFHUHOWUDEDMRFOtQLFRWHQHUXQDFHUFDPLHQWRPiVUHDOLVWD\FRPSURPHWLGR
con su tarea, un menor grado de omnipotencia e idealizacin. Tambin un
PD\RUJUDGRGHLGHQWLFDFLyQODFDStacin sutil de las posibilidades vitales
del paciente, un sentimiento ms profundo de su responsabilidad, tolerancia
a las manifestaciones desesperanzadas,
no abandonarlo en su soledad, hacerse
FDUJRLQWHJUDOPHQWHGHpO\OOHJDGRHO
FDVRD\XGDUORDPRULUHQOXJDUGHQHgar su muerte.14

13

Ibidem

14

Luchina, I. Identidad mdica y relacin mdico paciente. Revista de Psicoan;;9\

XVII Salud mental en la etapa adulta de la vida: la adultez

La transicin a la adultez
tarda y la vejez
/DWUDJHGLDGHODYHMH]QRHVTXHXQR
HVYLHMRVLQRTXHXQRHVMRYHQ
OSCAR WILDE,
(OUHWUDWRGH'RULDQ*UD\

En las ltimas dcadas de la vida los soportes familiares y sociales hasta entonces
SUHVHQWHVVHGHVYDQHFHQRGHVDSDUHFHQJUDGXDOPHQWH /RV VDFULFLRV GH HVWH SHULRGR
en trminos de prdidas, enfermedades y
GHWHULRURItVLFRVRQJUDQGHV6LQHPEDUJR
DOJXQDVSHUVRQDVUHVSRQGHQDHVWDVFLUFXQVtancias como a un desafo que requiere la
bsqueda de nuevos recursos para restablecer la autoestima, que permitan mantener la
LGHQWLGDG DPHQD]DGD$OJXQRV SXHGHQ KDFHUGHHVWDVSpUGLGDVORJURVTXHOHGDQD~Q
ms profundidad al sentido de la vida. Una
tarea de esta etapa consiste en mantener una
sensacin de integridad o de entereza interna YHUVXSUD frente a las adversidades.
El sentimiento de integridad implica
mantener un cierto grado de dignidad
personal, de reconciliacin con uno
mismo, de poder contemplar su ciclo
YLWDO FRQ VXV ORJURV \ IUDFDVRV GH WRPDU FRQFLHQFLD GH ORV OtPLWHV \ GH OR
GLItFLOTXHKDVLGRUHQXQFLDUDHOORV
'HMDULUODRPQLSRWHQFLDGHXQDYH]\SDUD
siempre da un sentido de orden, de unidad
y de haber tenido una vida nica. Se toma
QRWDGHOFDPELRJHQHUDFLRQDO\ODQHFHVLGDG
de reconstruir nuevas funciones y un nuevo
OXJDUHQODYLGDSDUDQRVHUPHUDPHQWHGHVplazado. Se hace sentir la necesidad de ser
transmisor de la experiencia y de aportar una
cierta sabidura a los avatares de la vida.
Lo que le ocurra en esta poca a la persona tambin depende de cuanto la socie15

201

GDGHVWLPXODRYLYLFDDVXVPLHPEURVPiV
adultos. Los aos requieren la recreacin de
una nueva red social de soporte para la perVRQDTXHHQYHMHFH/DSRVLELOLGDGGHHMHUFHU
el rol de abuelo permite recrear la relacin
FRQORVKLMRVGHVGHRWUDSHUVSHFWLYD
/RV IUDFDVRV SHUVRQDOHV ODV SpUGLGDV
el retiro laboral, el no poder delegar el
poder, el prestigio o la responsabilidad a
la nueva generacin inciden fuertemente
HQODVDOXG\UHVXOWDQHQGHSUHVLRQHV
El aislamiento familiar y social o la disminucin de las capacidades perceptivas y
mentales son una amenaza al sentimiento
GH LQWHJULGDG JDQDGR (Q HO PHMRU GH ORV
FDVRV OD JHQWH PD\RU SXHGH H[SHULPHQWDU
las mltiples enfermedades a que expone
la edad como una especie de desafo que
SRQH D SUXHED VX LQWHJULGDG VX FDSDFLGDG
de superar la pasividad y el desamparo que
lo acompaan.
(VPXFKRORTXHSXHGHKDFHUHOPpGLFR
en estos casos para poder sostener el
sentimiento de integridad amenazado,
\SUHVHUYDUXQDYLGDGLJQDPiVDOOiGH
ODVSHQXULDV\PLVHULDVGHODVP~OWLSOHV
HQIHUPHGDGHVGHHVDpSRFD3XHGHD\Xdar a corregir o revertir los efectos de
ODSpUGLGDRGLVPLQXFLyQGHIXQFLRQHV\
KDELOLGDGHV \ HQFRQWUDU FRPSHQVDFLRQHVH[SORUDUQXHYRVLQWHUHVHV
En esta etapa de la vida, a veces manWHQHU OD LQWHJULGDG SHUVRQDO HV VHQWLGR
como dar batalla contra la adversidad; y
SXHGH JHQHUDU XQ VHQWLPLHQWR GH ELHQHVWDU
SRU OR DOFDQ]DGR HQ OD YLGD \ JUDWLWXG SRU
su belleza. O por el contrario, sumir en la
desesperacin 6HJ~Q (ULNVRQ integridad
vs. desesperacin es el dilema de la ltima
fase de la vida.15 El aislamiento es la ameQD]DPiVJUDQGHGHODJHQWHPD\RUIUHQWHD

Erikson, E. &KLOGKRRGDQGVRFLHW\::1RUWRQ1HZ<RUN

202

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

la enfermedad y la muerte. La hipocondra,


XQD GH ODV VDOLGDV SRVLEOHV +D OOHJDGR HO
PRPHQWR HQ TXH FRPR OR GLFH %RUJHV GH
manera potica,

'HWXVSRVWULPHUtDV\DJRQtDV
\DWHFHUFDOR~OWLPR(VODFDVD
GRQGHWXOHQWD\EUHYHWDUGHSDVD
\ODFDOOHTXHYHVWRGRVORVGtDV

<DSXHGHVYHUHOWUiJLFRHVFHQDULR
\FDGDFRVDHQHOOXJDUGHELGR

J. L. BORGES,
$TXLHQ\DQRHVMRYHQ

XVIII
Logros y desafos
en la etapa adulta de la vida

(Q OD HWDSD DGXOWD VH OH SODQWHDQ DO VXMHWR


humano una serie de situaciones especFDV HQWUH ODV TXH IXQGDPHQWDOPHQWH VH
cuentan:
(ODVXPLUODVH[XDOLGDGJHQLWDOODSRsibilidad de formar una familia, la proFUHDFLyQ\DFFHGHUDODIXQFLyQSDUHQWDO HO WHQHU TXH WHQHU XQD RFXSDFLyQ
VHDODERUDOSURIHVLRQDORGHFXDOTXLHU
RWUDtQGROHFRQODTXHVRVWHQHUVHHFRnmicamente.
La sexualidad del adulto lo acerca a las
experiencias del embarazo, el parto y la
crianza de los nios. Sus necesidades afecWLYDV OR HPSXMDQ DO HPSDUHMDPLHQWR D OD
IRUPDFLyQGHXQDIDPLOLDFRQVXVORJURV\
sus crisis, que pueden desembocar en la seSDUDFLyQRHOGLYRUFLR/DH[LJHQFLDGHXQ
LQJUHVR GLJQR SDUD VRVWHQHUVH OR H[SRQH D
condiciones laborales cada vez ms precarias o a los efectos devastadores que podra
tener el desempleo sobre su autoestima.
Son alternativas de la vida con las que
el adulto se va a encontrar, que lo pondrn a
SUXHED\DODVTXHGHEHUiGDUDOJ~QWLSRGH
respuesta. A su vez, cada una de ellas es un

desafo para la mente: la adultez detenta las


condiciones de salud mental ms apropiadas para la elaboracin favorable de estas
FLUFXQVWDQFLDV \ D VX YH] VH YHUi EHQHFLDGDFRQVXVORJURVGHORFRQWUDULRVHUiQ
reas de funcionamiento perturbado o sintomtico.

La sexualidad
genital adulta
/D HWDSD DGXOWD GH OD YLGD SHUPLWH HO
DFFHVR D XQD VH[XDOLGDG TXH SXHGH
VHU HQ OR PDQLHVWR JHQLWDO \ KHWHURVH[XDO
Pero en el recorrido que se hizo de la
VH[XDOLGDG HQ HO VXMHWR KXPDQR TXHGy HQ
claro que sta no obedece a un instinto bioOyJLFR QL D XQ HVTXHPD SUHIRUPDGR QL D
una maduracin natural ni viene soldada a
XQREMHWRGHOVH[RRSXHVWR
Con el soporte de la fantasa y de los deVHRV LQIDQWLOHV HQ OD LQIDQFLD HVWi GLULJLGD
DODSRVLELOLGDGGHJR]DUFRQFXDOTXLHUREMHWR \ GH OD PDQHUD TXH VHD 3DUD FRQRFHU
el placer, debe transitar por diferentes zo-

204

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

nas corporales y atravesar distintas etapas. F  XQ SRFR PiV DGHODQWH GXUDQWHla etapa
Pero tambin enfrentar obstculos, padecer
genital infantil WHQGUi OXJDU la eleccin
FRQLFWRVPRPHQWRVTXHVHUiQVHxDOL]DGRV
de objetoH[WHUQRSHURHQGRJiPLFRSXHV
SRU HO <R FRQ DQJXVWLD. Se dice entonces
VHWUDWDGHORVSDGUHVHOFRPSOHMRGH(GLque en su recorrido inicial la sexualidad es
po y de castracin que en lo fundamental
LQIDQWLO \ SROLPRUID. Slo ulteriormente se
va a enlazar el deseo a la Ley. Su resoluVLUYHGHORVJHQLWDOHVVLQTXHHOUHVWRGHOR
cin tiene un alcance estructural decisivo
TXHIXHURQVXVSUHFXUVRUHVLQIDQWLOHV\SROLSDUDODGHQLWLYDRULHQWDFLyQGHOGHVHR\
morfos desaparezcan del todo.
OD LGHQWLGDG VH[XDO HO VR\ XQ YDUyQ
Adems, hablar de acceso a lo genital
VR\XQDQHQD 
\ KHWHURVH[XDO supone un destino posible
entre otros, incierto en la mayora de los G  HQ la adolescencia reaparecen inconsFDVRV/DHOHFFLyQGHREMHWRTXHGDVXSXHVcientemente en escena por un tiempo
tamente acotada al sexo opuesto y la mayor
ORVREMHWRVLQFHVWXRVRVGHOSDVDGRHVHO
SDUWH GH ODV DFWLYLGDGHV H[WUDJHQLWDOHV VRQ
tiempo en el que la corriente tierna de
prohibidas como perversiones. Pero hasta el
DPRU \ GHO GHVHR GHEHQ LQWHJUDUVH HQ
DPRU JHQLWDO \ KHWHURVH[XDO ~QLFR TXH KD
XQ REMHWR H[WHULRU DO VXMHWR \ DGHPiV
escapado a la proscripcin, es limitado por
externo al crculo familiar. Para eso la
las restricciones que le imponen la legitimiJUDQWDUHDFRQVLVWLUiHQVHSDUDUVHGHORV
GDGVRFLDO\ODPRQRJDPLD.
padres transformando la relacin interEl Psicoanlisis se ha referido a la culna que se tiene con ellos. El sentimiento
minacin del desarrollo psicosexual humade soledad proviene de la elaboracin de
no como a la etapa genital del adulto. Sera
ORVGXHORVFRQORVREMHWRVGHOSDVDGR\
XQ ORJUR SRVSXEHUDO XQD ~OWLPD IDVH GHO
es la que impulsa en parte la bsqueda
desarrollo libidinal que de todas maneras
de nuevos vnculos de amor.
llevar la marca de las anteriores:
/DHWDSDDGXOWDSHUPLWHHQHOPHMRUGH
D GHOautoerotismo: el trnsito de la sexua- ORVFDVRVTXHVHORJUHXQQXHYRUHFRQRFLOLGDGSRU]RQDVFRUSRUDOHVHUyJHQDVSUH- miento de las diferencias sexuales, que lo
JHQLWDOHVPDUFDGDSRUHOUHSOLHJXHVREUH masculino y lo femenino adquieran pleno
VtPLVPD QDUFLVLVPR \OLJDGDDREMHWRV VLJQLFDGRTXHVHSHUPLWDXQDHOHFFLyQGH
de la fantasa que de ahora en ms orien- SDUHMD QR LQFHVWXRVD GRQGH VH LQWHJUH XQ
tan el camino cuando de la bsqueda de REMHWRGHDPRUFRQTXLHQWHQHUYLGDVH[XDO
placer se trata.
apareciendo la reproduccin como la posiELOLGDGGHXQQXHYRQHQODYLGD6RQWRE  PiV R PHQRV VLPXOWiQHDPHQWH HO VXMHWR GRVORJURVTXHDDQ]DUiQla adultez como
va a tomar a toda su persona LQFOX\HQGR estado mental. Por sobre todo, en el adulto,
VXFXHUSR FRPRPHWDOLELGLQDO\REMHWRGH ODQHFHVLGDGGHXQREMHWRGHDPRUGHOVH[R
amor, lo que se constituye como narcisis- RSXHVWR VH DUUDLJD HQ XQ SURIXQGR VHQWLGR
mo, estado que no lo abandonar nunca del GH VROHGDG \ XQD LQFOLQDFLyQ WUiJLFD TXH
WRGR 3RVWHULRUPHQWH D OD KRUD GH HOHJLU SXHGH VRFDYDU OD DOHJUtD GH YLYLU KDFLHQREMHWRGHDPRU\GHGHVHRWHQGHUiDSUH- GR TXH UHVXOWH GLItFLO HQFRQWUDU XQ REMHWR
IHULUDDOJXLHQFRQIRUPHa lo l supone fue de amor con necesidades equivalentes para
en el pasado, es ahora o deseara ser en el una exclusiva intimidad.1 Encontrarlo no
es nada fcil, como se ver a continuacin.
IXWXUR HOHFFLyQQDUFLVLVWDGHREMHWR 
1

Harris M, D Meltzer. )DPLOLD\FRPXQLGDG6SDWLD(G%XHQRV$LUHV

XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD

En torno a lo masculino
y lo femenino
En lo esencial, lo masculino y lo femenino no son reducibles al sexo anatmico.2 3RU HVR XQD GHQLFLyQ HQ WpUPLQRV
SVLFROyJLFRV HV PX\ GLItFLO OD virilidad,
la actividad, la agresividadQRVRQUDVJRV
exclusivamente masculinos ni su presenFLD GHQH DO KRPEUH 1L OD pasividad, la
receptividad, la delicadeza son femeninos
QLGHQHQODPXMHU7DPSRFRHOGHVHRGH
penetrar o ser penetrado puesto que pueden formar parte en ambosGHVXVXEMHWLvidad y no pueden ser caracterizados desde su rol social, cambiante en cada poca
y en cada cultura.
Lo masculino y lo femenino son parte
GHORVSURFHVRVLGHQWLFDWRULRVHQWRUQRDOD
VDOLGDGHOFRPSOHMRGH(GLSRHQVXYHUVLyQ
SRVLWLYD\QHJDWLYD/DFRQVWLWXFLyQGHHVWD
identidad est articulada con la fase flica y
HOFRPSOHMRGHFDVWUDFLyQ
Pero es cierto tambin que reconocerse
YDUyQRPXMHUGHSHQGHGHODVLPEROL]DFLyQ
HVWR HV GH OD DWULEXFLyQ GH XQ VLJQLFDGR
la sexualidad implica, en su despertar y desarrollo la relacin con un otro, TXHFXDQGR
habla desea. Cada ser humano viene a ocuSDUXQOXJDUTXHOHKDVLGRDVLJQDGRSRUHO
GHVHRSDUHQWDO\TXHORVLW~DFRPRDOJXLHQ
que en el mundo se ha de reconocer como
YDUyQRPXMHU
+DFHDOJXQDVGpFDGDVVHLQWURGXMRGHVGH
OD JUDPiWLFD HO FRQFHSWR GH gnero, como
un suplemento al concepto de sexualidad.
Con l tambin se hace referencia a lo masFXOLQR\ORIHPHQLQR.
/DGHQLFLyQPiVVHQFLOODGHJpQHURHV
ODGHDTXHOVH[RDVLJQDGRFRQVWUXLGR
FRQJXUDGRHQHVSHFLDOSRUORVSURJHnitores, a partir de la forma de los rJDQRVJHQLWDOHVH[WHUQRVGHOEHEp
2

205

Es el inicio de la construccin de la
LGHQWLGDG VH[XDO D WUDYpV GHO OHQJXDMH ODV
actitudes, los deseos, las expectativas de los
padres y de los otros en el entorno social, en
EDVHDOGLPRUVPRGHODUHVSXHVWDKXPDQD
a los caracteres sexuales del individuo. MuFKRV WUDEDMRV HVWDEOHFLHURQ OD SUHFRFLGDG
GHODGLVWLQFLyQGHJpQHURTXHUHDOL]DWRGR
nio o nia en su desarrollo. El sentimiento
que se instala tempranamente en el nio y
ORDFRPSDxDWRGRHOWLHPSR VR\XQQHQH
RVR\QHQD VHGHQRPLQDidentidad de gnero.
6L HVWD LGHQWLGDG GH JpQHUR \ HO VH[R
DQDWyPLFR FRLQFLGHQ PHMRU SDUD pO SXHVWR
que en ese caso, la diferenciacin anatmiFDYDOGUiFRPRFRQUPDFLyQGHVXLGHQWLGDG(OSUREOHPDDTXtSODQWHDGRVHUHHUH
DDTXHOORTXHKDFHTXHFDGDFXDOVRVWHQJD
una identidad sexual y del encuentro que de
este modo se posibilita a su deseo en una
UHODFLyQ /D LGHQWLGDG GH JpQHUR OD IHPLneidad o masculinidad construida en la reODFLyQKXPDQD\SRUPHGLRGHOOHQJXDMHHV
tan fuerte que puede tener el poder de torcer
los destinos anatmicos que la naturaleza le
KDEtDMDGR SRUHMHPSORHQORVWUDQVH[XDOHVSULPDULRV 

La cuestin
de la relacin sexual
La relacin sexual consiste en una serie de
actividades preliminares que conducen en
FDGD XQR GH ORV LQWHJUDQWHV GH OD SDUHMD D
una fase de incremento de la excitacin, el
DSDUHDPLHQWR GH ORV JHQLWDOHV HQ el coito
que culmina en la plenitud de la excitacin
en una experiencia conocida como orgasmo
DO TXH VLJXH XQ SHULRGR GH GHWXPHVFHQFLD
\UHODMDFLyQ0iVTXHODDFWLYLGDGHQVtHV
LPSRUWDQWHVHJXLUORVFRPSRQHQWHVPHQWDles de esta experiencia.

Una prueba contundente son los llamados WUDQVH[XDOHVSULPDULRV donde no hay correspondencia entre el sexo anatmico y

la identidad sexual.

206

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

La actividad sexual del adulto no proYLHQHGHXQDSUHQGL]DMHFRJQLWLYRQRQHFHsita ser enseada en su dimensin de comSRUWDPLHQWR(ODGXOWRVHLGHQWLFDFRQVXV


SDGUHVLQWHUQRVFRQHOJXLyQHVFpQLFRTXH
le aportan sus fantasas, en sus papeles masculino y femenino, actividad y pasividad de
por medio, como los remanentes de una biVH[XDOLGDGELHQLQWHJUDGD(VHVHQFLDOPHQWHXQHVWDGRPHQWDOGHO<RTXHVHPDQLHVWD
en determinadas conductas que dan expresin al deseo sexual o lo impiden.
/DH[SHULHQFLDTXHHODPRUJHQLWDODVHgura al ser humano adulto es la de una
intensa vivencia de satisfaccin. El erotismo genital se coloca as en el centro
de la vida interior.
3HURSRUORSURQWRFDEHSUHJXQWDUVHVL
hay una relacin en la relacin sexual o es,
HQ HO PHMRU GH ORV FDVRV XQ DFWR SHUVRQDO
meramente compartido. Como fue sealado
PiVDUULEDSDUDODUHODFLyQVH[XDOJHQLWDOHO
VXMHWR GHEH DWUDYHVDU HVWRV DQXGDPLHQWRV
D HOGHOautoerotismoTXHOLJDODVH[XDOLdad a las fantasas y a las zonas corporales
propias para poder pasar al cuerpo de un
REMHWRajenoE HOQDUFLVLVPRDOTXHOHUHVXOWD QHFHVDULR EXVFDU OR LGpQWLFR HQ OXJDU
de lo diferenteF ODDWUDFFLyQKHWHURVH[XDO
a la que tambin hay que encontrarle explicacin.
$OJXQRV GH ORV HVWDGLRV VHUiQ SUHYLDmente recorridos durante la fase preliminar
del coito con la ayuda de actividades que a
la manera de ritos de la sexualidad infantil
revividos del pasado contribuyan a incrementar la excitacin: es el momento del
placer preliminar mutuo, en el mirar, besar,
tocar, explorar o sus equivalentes pasivos,
ser mirado, tocado, etctera. De esta manera, la vida sexual est irremediablemente contaminada por las experiencias de la
sexualidad infantil porque la mayor parte de
sus tendencias se incorporan en el momento
de los necesarios juegos preliminares que

preceden las relaciones sexuales, pero que


imponen ciertas modalidades al recorrido
de la excitacin.
&DGD FXDO VHJ~Q HO PRPHQWR \ OD SDUHMDWLHQHVXVcondiciones para sostener su
GHVHR \ FRQVXPDU HO JRFH OX] RVFXULGDG
silencio, msica, determinada postura o
]RQD FRUSRUDO HQ XQ UHSHUWRULR LQQLWR GH
posibilidades.
&XDQGR FXDOTXLHUD GH HVWDV FRQGLFLRnes pasa de ser mera preferencia a necesaria imposicin (debe ser de esa manera \QRSXHGHVHUGHQLQJXQDRWUD VH
HQWUDHQHOFDPSRGHODQHXURVLV&XDQdo esas condiciones violentan la subjetividad de la pareja, se puede entrar
directamente en el de la perversin.
/D SDUHMD HV HQ SDUWH UHSUHVHQWDQWH GH
ORV REMHWRV GHO SDVDGR 'DGD OD FRQVWUXFFLyQ VXEMHWLYD GH OD VH[XDOLGDG HV GLItFLO
ODYLYHQFLDGHFRPSOHWXGHQODSDUHMDROD
relacin de complementariedad que permita
ODXQLyQTXHFDGDXQRGHHOORVSDUHFHH[LJLU
con frecuencia para la vida sexual: ms parece una versin idealizada que los testimoQLRVFOtQLFRVVHHQFDUJDQGHGHVPHQWLU
3RUTXHHOSODFHUHVODPHWDUDGLFDOGH
ODVH[XDOLGDG\ORVGHVHRVVRQGLIHUHQtes, no complementarios o idnticos al
GHORWUR(QHODFWRVH[XDOHVWiQMXQWRV
\DVXYH]FDGDXQRHQORVX\R
Como parte de la vida adulta, el coito es
DOJRYLYLGRFRPRVHULRYLJRUL]DQWHUHQRYDGRU(QODPHGLGDHQTXHKD\HQHORUJDVPR
una experiencia de prdida momentnea de
ORVOtPLWHVSVLFROyJLFRVXQDLGHQWLFDFLyQ
FRQ HO FRVPRV VH DSRGHUD GHO VXMHWR HQ HO
VHQWLGRGHDOJRTXHORWUDVFLHQGH\ORFRPpromete de manera total.
6LQHPEDUJRODVSRVLELOLGDGHVGHDFFHVRDpOVRQOLPLWDGDVEDMRHOLPSHULRGHOD
moral social actual y los condicionamientos
que plantea el desarrollo psicosexual hasta

XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD

su culminacin en el adulto, no son de exWUDxDUODVGLFXOWDGHVTXHWLHQHHOYDUyQFRQ


VX SRWHQFLD JHQLWDO \ OD PXMHU HQ DOFDQ]DU
HORUJDVPR/DLPSRWHQFLD\ODIULJLGH]VRQ
sntomas relativamente frecuentes.
(Q HO PRPHQWR GHO RUJDVPR VH H[SHULmenta una prdida de lmites yoicos. Para
DOJXQRVHVWDSpUGLGDHVXQDDPHQD]DWDOTXH
VH DVHPHMD D OD PXHUWH \ SXHGH QR VHU WRlerada. Cuanto ms dbiles las estructuras
PHQWDOHV GHO VXMHWR PiV IUiJLOHV VXV OtPLWHV PiV GLItFLO OD HQWUHJD D OD H[SHULHQFLD
GHO RUJDVPR (V SDUWLFXODUPHQWH GLItFLO GH
ORJUDU HQ DTXHOODV SHUVRQDV HQ ODV TXH HO
SODFHUVLJQLFDXQSHOLJURLQWROHUDEOH
El orgasmo SHUPLWH OD UHODMDFLyQ \ HO
descanso. Por el contrario, dada las caracteUtVWLFDVGHODVH[XDOLGDGTXHLQWHJUDDYHFHV
SXHGHGDUOXJDUDXQVHQWLPLHQWRLQFRQIRUWDble de haber perdido un deseo muy valioso,
DOJR TXH OR PDQWHQtD DO VXMHWR WDQ OLJDGR D
ODYLGD$YHFHVKDVWDGDOXJDUDFLHUWDVHQVDFLyQGHYDFtR\GHWULVWH]D8QYLHMRSURverbio romano lo expresa: post coitum omne
animal triste. Por otra parte, la insatisfaccin
FRQHORUJDVPRSXHGHUHDSDUHFHUHQODQHFHVLGDGSRVWHULRUGHUHFDHUHQDOJXQDDFWLYLGDG
masturbatoria o polucin nocturna.

207

DTXHOORVTXHSRUDOJXQDFDUDFWHUtVWLFDHVWiQ
DVRFLDGRV D REMHWRV GHO SDVDGR 1R IDOWD D
YHFHVDOJXQDcondicin fetichista como un
UDVJR DQDWyPLFR R GH FDUiFWHU HQ OD HOHFcin, tan imprescindible como absolutaPHQWHLQFRQVFLHQWHSDUDHOVXMHWR
/DYLGDHUyWLFDGHODGXOWRGHPXHVWUDOR
GLItFLOTXHHVKDFHUTXHDPRU\GHVHRVH
DQXGHQHQHOPLVPRFRPSDxHUR

Estarn aquellos entonces, que slo pueden desear a quin no aman, lo que revela las
GLFXOWDGHVHQIXVLRQDUODVFRUULHQWHVWLHUQD
y sensual de la vida amorosa. La discordia
HQWUH DPRU \ GHVHR WDPELpQ VH PDQLHVWD
FRPRVREUHHVWLPDFLyQGHOREMHWRGHDPRU\
GHQLJUDFLyQ GHO DPRU VH[XDO HO KRPEUH VH
PRVWUDUiSRWHQWHFRQPXMHUHVTXHGHVSUHFLD
con quienes se permitir experimentar el deseo y placer pero impotente con la que ama.
Con aquellas consentir modalidades perversasTXHQRVHWROHUDFRQPXMHUHVDODVTXH
respeta. Por ltimo, est la situacin donde la
PXMHUSDUDVHUREMHWRGHDPRUQRGHEHHVtar libre, se desea a aquella sobre la que otro
hombre puede hacer valer derechos. El amor
DODSURVWLWXWDDODGRQFHOODRDODYLUJHQHV
todo uno, la variedad de libretos escnicos
que intervienen para ubicar la coexistencia
El objeto de amor y de deseo del amor y el deseo en personas diferentes.3
Es importante para la salud de los inteSimultneamente al recorrido de la sexuali- JUDQWHVGHODSDUHMD\HOJRFHGHODH[SHULHQdad, el Yo vive experiencias con las perso- cia que el peso de la fantasa y del autoeroQDVFRPRREMHWRVGHDPRU/DQHFHVLGDGGH tismo no se introduzca con violencia en la
XQREMHWRGHDPRUORYXHOYHGHSHQGLHQWHGH mente del compaero, que se respete su inPDQHUDULHVJRVDORH[SRQHDVXDEDQGRQR WLPLGDG\VXSURSLDFDSDFLGDGGHJR]DU
DODLQGHOLGDGRDVXPXHUWH
En la adolescencia es cuando se incluir
DXQREMHWRGHDPRUH[RJiPLFRHQHOFDPSR La sexualidad
GHOGHVHRVH[XDO$TXLpQYDDHOHJLU"$TXt en la entrevista mdica
el pasado tambin har sentir sus condicioQHV\ODVLPSRQHVLQTXHDPHQXGRHOVXMHWR Dadas las actuales condiciones de la prctica
OR VRVSHFKH 6H HOLJH LQFRQVFLHQWHPHQWH D mdica parece cada vez ms difcil la intro)UHXG66REUHXQWLSRSDUWLFXODUGHHOHFFLyQGHREMHWRHQHOKRPEUH  \6REUHODPiVJHQHUDOL]DGDGHJUDGDFLyQGH

ODYLGDDPRURVD  (QObra completa ;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

208

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

YHUGDGHUDPHQWH LPSRUWD HV VX VLJQLFDGR


HQ HVSHFLDO LQFRQVFLHQWH 3DUD GDU DOJXQD
ilustracin: una actividad heterosexual muy
activa puede expresar necesidades homosexuales o encubrir otras fantasas perversas;
HV HO PpGLFR TXLHQ SXHGH HVWDU SRFR
un coito puede tener el sentido de una masGLVSXHVWRDWRFDUWHPDVTXHVHUHHUHQ
WXUEDFLyQVHSXHGHGHFODUDUWHQHURUJDVPRV
D OD VH[XDOLGDG SRU QR FRQVLGHUDUOD
sin saber en realidad de qu se trata.
pertinente a su tarea.
3RU WDQWR OD FRQVXOWD TXH VXUJH HQ
ocasiones acerca de la normalidad o anorNo se trata slo de incluir los aspectos malidad de XQD FRQGXFWD VH[XDO debe ser
HVSHFtFRVRQRYHGRVRVGHDFWXDOLGDGFRPR evacuada con prudencia. Casi siempre hay
el HIV o la prevencin del embarazo no de- FRQLFWRVGHSRUPHGLRTXHQRSXHGHQVHU
seado, sino de estar alerta a las condiciones resueltos fcilmente por el mdico, pero es
de la vida sexual del paciente sin tal vez ni imprescindible que los sepa y que los tome
VLTXLHUDSUHJXQWDUORV, tales como
en cuenta. Por lo mismo, tampoco se coUULJHQ solamente con tcnicas o prcticas
OD HGDG GH FRPLHQ]R GH OD SXEHUWDG \
TXHPRGLTXHQFRQGXFWDVFRPRVXJLHUHOD
GH OD VH[XDOLGDG ODV FDUDFWHUtVWLFDV
VH[RORJtD SDUD DOJXQDV GLVIXQFLRQHV FRPR
GH ORV SULPHURV YtQFXORV DPRURVRV \
ODLPSRWHQFLDRODIULJLGH]+D\FRQLFWRV
de los actuales, la actitud acerca de la
emocionales de por medio.
masturbacin, historia de enfermedades venreas, episodios de seduccin
Un hombre de mediana edad, de esRYLROHQFLDVH[XDOLQIDQWLOSUHGRPLQLR
FDVRVUHFXUVRVSVLFROyJLFRV\OLPLWDGD
de pautas de atraccin hetero u hoeducacin, desarroll una impotencia
PRVH[XDO IUHFXHQFLD GH OD DFWLYLGDG
UHSHQWLQD FRQ VX HVSRVD FRQ OD TXH
VH[XDO \ FRQVHFXHQFLDV HPRFLRQDOHV
QXQFDKDEtDWHQLGRSUREOHPDV/RDWULplacer o dolor, mtodos de control de
EXtDDTXHHOODKDEtDFRPHQ]DGRDWRla natalidad, actitud de los padres hamar pldoras anticonceptivas, para l
FLDHOVH[RFRQLFWRVFRQODSDUHMDHQ
una especie de hormonas TXH absorba
UHODFLyQ FRQ OD VH[XDOLGDG HO HVWDGR
SRUODYDJLQDHQHOFRLWR\ORSRGtDQOOHHPRFLRQDOSRVWHULRUDOFRLWR/DFUHHQgar a femineizar. Participaban diversos
cia sobre la interferencia de alguna enFRQLFWRVLQFRQVFLHQWHVUHIHULGRVDGHfermedad o medicacin sobre el deseo.
VHRVSDVLYRVDQJXVWLDGHFDVWUDFLyQ\
Para el varn, problemas con lograr o
el tab del contagio.
mantener la ereccin, el momento de la
H\DFXODFLyQODFDSDFLGDGGHORJUDUHO
La funcin parental
RUJDVPR\ODVFRQGLFLRQHVTXHORKDFHQ
en la adultez
posible. Para la mujer, la posibilidad de
H[FLWDUVHODOXEULFDFLyQHODOFDQ]DUHO
(QDOJ~QPRPHQWRHVHVSHUDEOHGHODGXOWR
orgasmo, la presencia de dolor, etcteque est dispuesto a asumir la procreacin
UD/DHGDGGHODPHQDUFD\ODKLVWRULD
y la crianza de los nios, esto es, el deseo
menstrual, abortos, prdidas.
GHDOLPHQWDUSURWHJHU\DVXPLUHOFXLGDGR
Con todo, lo que el mdico debe recor- de un infante dependiente y desamparado.
GDUHVTXHORTXHSXHGHUHJLVWUDUVRQSDXWDV En otros casos, es posible que un embaraPDQLHVWDV GH FRQGXFWD VH[XDO TXH OR TXH ]RELROyJLFRVRUSUHQGDFXDQGRD~QQRVHKD
duccin de la problemtica de la sexualidad
en el marco de la entrevista mdica. Para que
aparezca se requiere tiempo y que el paciente
pueda sortear sus resistencias. Pero,

XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD

abierto a la conciencia el espacio necesario


SDUDSHQVDUHQORVKLMRV
La paternidad supone la oportunidad de
revivir acontecimientos pasados; de revertir
el rol con los padres con la posibilidad de
VHQWLUVHUPHMRULJXDORSHRUTXHHOORVGH
tener la posibilidad nica de una relacin
ntima con un ser humano totalmente dependiente que representar su propia indeIHQVLyQ GH SRGHU LGHQWLFDUVH FRQ HO QLxR
y disfrutar vicariamente de cosas que no se
dieron o no se recibieron en su momento.
/D SDWHUQLGDG H[LJH XQD FRPSOHPHQWDFLyQ DGLFLRQDO HQ OD SDUHMD (O KLMR HV XQD
irrupcin en su intimidad que debe ser tramitada. La paternidad ser otra de las profesiones imposibles donde la adultez ser
SXHVWDDSUXHEDGHVGHRWURVDQFRVTXHOH
SODQWHDUiQFRQLFWRVODLQHUPLGDGGHOEHEp
SXHGHDFWLYDUODDJUHVLyQGHORVSDGUHVGHVpertar envidia por tener que proveer a las
necesidades infantiles si las propias no fueron adecuadamente satisfechas, ser vivido
como una amenaza y experimentar celos
y sentimientos competitivos, interferir con
ORVGHVHRVGHTXHUHUVHJXLUVLHQGRXQDQHQD
o un nene, de ser incapaz de tolerar una reJUHVLyQFRQWURODGDTXHWROHUHODLGHQWLFDcin con su beb.
1RVHGHEHGHMDUGHPHQFLRQDUSRUVXV
FRQVHFXHQFLDVODSHUVLVWHQFLDHQHOLPDJLnario social de la idealizacin sacrosanta de
la funcin parental, en especial la materna,
WDQH[DJHUDGDGHIHQVLYDUHDFWLYD(VWiEDsada en un reconocimiento de la perdurabilidad de por vida del lazo afectivo con los
padres, de su irracionalidad a veces cercana
a la crueldad. Alimenta el tema de los padres como dedicados o devotos, de la madre
GHORVVDFULFLRVDOWUXLVWDVTXHGHMDGHODGR
intereses y actitudes personales al servicio
del amor por el nio. En sus ideales maternales est cercana a un deslizamiento masoquista en el rol parental, como ser sufriente
que debe tolerar cualquier cosa.
La madre y el padre tambin tienden a
continuar el vnculo parental ms all de su

209

necesidad irreemplazable de los primeros


tiempos. El nio aparece tambin como proSLHGDGGHORVSDGUHVDTXLHQHVVHJ~QHOFyGLJRUHOLJLRVRdeber honrar pero a quien slo
recientemente se le reconocen derechos.
(VWD LPDJHQ SXHGH HQFXEULU GHVHRV
DVHVLQRV TXH VH DOEHUJDQ FRQWUD ORV EHEpV
como resultado de la culpa edpica, como
una necesidad de ocultar las pruebas del
incesto y el crimen edpico. El nio debe
ser amado y necesita ser educado por sus
SDGUHV SHUR HQ HO tQWHULQ HVWi VXMHWR D VXV
impulsos posesivos, crueles o antisociales.
Lo que conduce a...

El nio maltratado
/RV VRFLyORJRV FRQVLGHUDQ TXH OD IXQFLyQ
primaria y fundamental de la familia es la
crianza de los nios en un clima de afecto
y tolerancia. Los psicoanalistas estaran de
acuerdo en esa postura: para el nio es una
JDUDQWtD GH VX IXWXUD VDOXG PHQWDO SDUD HO
DGXOWR VX YLGD PHQWDO JLUD HQ WRUQR DO VLJQLFDGRTXHWLHQHODFULDQ]D\HOFXLGDGRGH
los nios, no slo en su actitud sino como
XQDGLVSRVLFLyQPHQWDO(QHOFDStWXOR;,,,
se hizo referencia a la importancia de la sintona emocional de los padres que brinda las
PHMRUHVFRQGLFLRQHVSDUDHOGHVDUUROORHPRcional de nio. El sndrome del nio maltraWDGR WKH EDWWHUHG FKLOG V\QGURPH  HV SDUDGyMLFDPHQWHODSHUYHUVLyQGHHVDIXQFLyQ
Se trata del maltrato intencional y maQLHVWRGHXQDGXOWRSDGUHRVXVWLWXWRTXH
provoca dolor y sufrimiento en el nio. El
QLxRSXHGHVHUGHVFXLGDGRLJQRUDGRDEDQGRQDGR R FDVWLJDGR 3XHGH VHU WUDWDGR SRU
sus padres de manera inconsistente, irracional o directamente psictica. La crueldad o
el abuso pueden administrarse de muchas
maneras: violencia fsica o verbal, seduccin sexual, incesto o violacin, deprivacin de necesidades bsicas, entre otros.
Tambin pueden ser vctimas de rituales
VDWiQLFRV\VDFULFLRV

210

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

+D\XQHOHPHQWRHVHQFLDOHQHVWDWUiJLFDVLWXDFLyQHOQLxRTXHHVH[WUHPDGDmente dependiente de los cuidados de


XQIDPLOLDUDGXOWRDOTXHTXLHUH\QHFHsita, resulta abusado por l.
Se supone que la frecuencia es muy alta4
pero no se conocen datos precisos porque
HQVXJUDQPD\RUtDHVDOJRTXHQRVHGHQXQFLD7LHQGHDVHUQHJDGR\RFXOWDGRFRQOD
FRPSOLFLGDGGHODSDUHMDGHORVDPLJRVGH
los docentes y hasta del propio pediatra.
+D\HQJHQHUDOXQDFRQVSLUDFLyQGHVLlencio en torno al problema. Se ha observaGRTXHDOJXQRVSDGUHVFDVWLJDQDVXVQLxRV
cuando estn sobrepasados y descontrolados por sus propias situaciones de ansiedad
e intentan inconscientemente recuperar el
control imponindolo sobre el nio indeIHQVR GH PDQHUD YLROHQWD $OJXQRV HVWXdios recientes demuestran que son padres
que han sido maltratados en su propia inIDQFLD\ORUHLWHUDQFRQVXVKLMRVFUH\HQGR
TXHHVWiQHMHUFLHQGRXQGHUHFKRSDUHQWDODO
FDVWLJDUORV2WUDVYHFHVLPSOLFDQGHPDQGDV
tirnicas sobre el nio que pudo haber sido
deseado para compensar o restituir ideales
imposibles de ser cumplidos.
El abuso del poder parental puede estar
tratando de revertir el Yo desamparado del
DGXOWR,GHDOHVFRQLFWLYRVVHWUDVPLWHQHQ
actitudes contradictorias, permisivas o excesivamente prohibitivas, que alternan entre
HOFDVWLJR\ODVHGXFFLyQWHQHUORHQFXHQWD
y rechazarlo. Valores opuestos de protecFLyQ \ FDVWLJR EDVDGRV HQ LGHQWLFDFLRQHV
QRLQWHJUDGDVFRH[LVWHQFRQVXQHJDFLyQ(O
nio maltratado puede representar no slo
los aspectos alienados de la madre sino los
de la madre de la madre.
El nio maltratado queda expuesto en
estas condiciones a una situacin traumtica que tiene una serie de manifestaciones
FOtQLFDV   SLHUGH HQ SDUWH OD FDSDFLGDG
de controlar sus respuestas emocionales,

VH[XDOHV \ DJUHVLYDV \ TXHGD H[SXHVWR D


responder con explosiones afectivas de
JUDQ LQWHQVLGDG TXH OR GHVERUGDQ (VWRV
episodios son a menudo expresin, en otro
contexto y ante el menor estmulo, de la reSHWLFLyQ GH OD VLWXDFLyQ WUDXPiWLFD   VXV
procesos de pensamiento, su posibilidad de
concentrarse, de prestar atencin o memorizar quedan afectados o desbordados por la
emocionalidad. Por lo tanto tiene problemas
FRQHODSUHQGL]DMHHQODHVFXHOD WLHQGHD
volcar violencia sobre s mismo, en conducWDV DXWRGHVWUXFWLYDV R GDxR DXWRLQLJLGR
GLFHSDUDGyMLFDPHQWHFXDQGRPHODVWLPR
PHKDFHVHQWLUELHQPHVLHQWRYLYR  D
menudo tiene serios problemas en su capaFLGDGSDUDMXJDU RVHUHWUDH\VHDtVODRHV
YLROHQWR\DWHPRUL]DDORVRWURVQLxRV \VH
SLHUGHORVHIHFWRVEHQHFLRVRVTXHHOMXHJR
EULQGD WLHQHGLFXOWDGHVHQH[SUHVDUYHUbalmente sus emociones, sus necesidades
corporales o poder describir sus sentimientos, lo que lo expone a problemas somticos
D UHSHWLFLyQ   OD GLFXOWDG HQ FRQVRODUVH
o tener padres que lo consuelen lo expone
a explorar en el futuro con el alcohol y las
GURJDV   TXHGD FRQ XQD WHQGHQFLD D SDdecer estados disociados de conciencia o
amnesia para las situaciones traumticas viYLGDV VHKDVXSXHVWRUHFLHQWHPHQWHTXH
la situacin traumtica tiene efectos somtiFRVFRPRWUDVWRUQRRGDxRQHXURELROyJLFR
elevados niveles de cortisol circulando que
GDxDQ FpOXODV GHO KLSRFDPSR R VH JHQHUD
lateralizacin hemisfrica con predominio
del lbulo derecho.
$ ODUJR SOD]R ORV HIHFWRV GHO PDOWUDWR
HQODLQIDQFLDSXHGHQVHUORVVLJXLHQWHV 
HIHFWRVVREUHODSHUVRQD\FLHUWRVUDVJRVGH
SHUVRQDOLGDG GHVFRQDQ]D VHQVLELOLGDG
GLFXOWDG HQ DSDFLJXDUVH VHQWLUVH WUDLFLRnado o traicionar. Puede estar relacionado
con manifestaciones neurticas, psicticas
o con lo que en la actualidad se denomina
Trastorno Postraumtico   D YHFHV ORV

7KH86'HSDUWPHQWRI+HDOWK +XPDQ6HUYLFHVLQIRUPyHQGHQLxRVJUDYHPHQWHPDOWUDWDGRV

XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD

recuerdos de las escenas traumticas retorQDQDORODUJRGHODYLGDVRUSUHVLYDPHQWHD


la conciencia con una cualidad sensorial y
perceptiva muy vvida, sin poder ser ubicaGDVHQWLHPSR\OXJDU PXFKRVHVWXGLRV
muestran la relacin entre haber sido abusado y la tendencia a victimizar a los otros.
Los criminales tienen historias de abuso y
YLROHQFLDIDPLOLDUHQXQD JUDQ SURSRUFLyQ
Por el contrario, las personas abusadas en
su infancia pueden tender a ubicarse nueva
HLQFRQVFLHQWHPHQWHHQHOOXJDUGHYtFWLPD
3RU HMHPSOR HVWDGtVWLFDPHQWH ODV PXMHUHV
que sufren violacin o intentos de violacin,
en la niez han sido vctimas de incesto familiar y no relacionan ambas situaciones.5
(OGHVHRGHSDWHUQLGDGLQVSLUD\DVSLra hacia el cumplimiento de los ideales
parentales, pero sin una mente adulta
TXHFXOWLYHHOFXLGDGR\ODSURWHFFLyQ
HO QLxR SXHGH VXIULU HO HPEDWH GH ODV
QHFHVLGDGHVQDUFLVLVWDV\GHORVLPSXOVRVVH[XDOHV\DJUHVLYRVGHORVSDGUHV
provenientes de sus propias situaciones
infantiles de maltrato.

211

$OJXQDV SHUVRQDV HQIUHQWDQ HVWH GHVDfo con xito, pero pocas sin experimentar
el sobre esfuerzo adicional que representa
atender en soledad las necesidades del nio
que a menudo entran en contradiccin con
las propias. En estas condiciones se puede
VREUHFDUJDUDOQLxRFRQH[LJHQFLDVRKDFHUlo el centro de las necesidades del adulto.
En todo caso, se har notar la falta de un
otro que pueda funcionar para la crianza
FRPR XQ WHUFHUR 6LQ HPEDUJR FDUHFHPRV
GHGDWRVVREUHORVHIHFWRVDODUJRSOD]RVRbre la salud mental de los nios criados en
estas condiciones.
(QODDFWXDOLGDGSDUHMDVGHOHVELDQDVR
JD\VKDQGHFLGLGRDGRSWDU\FULDUKLMRV$OJXQRV QLxRV SURYLHQHQ GH XQ PDWULPRQLR
anterior heterosexual interrumpido y son
FULDGRV SRU OD QXHYD SDUHMD KRPRVH[XDO
Por el momento, no existe evidencia o inGLFDFLyQ GHQLWLYD GH TXH OD RULHQWDFLyQ
homosexual de un adulto le impida per
se brindar cuidados parentales adecuados
a un nio.6 6LQ HPEDUJR VRQ GH HVSHUDU
QXHYRV HVWXGLRV H LQYHVWLJDFLRQHV HQ HVWH
campo.

Nuevas formas
de parentalidad

El significado del trabajo


para la salud mental

La familia nuclear tpica, padre, madre y sus


QLxRV ELROyJLFRV FRQWLQ~D VLHQGR FDGD YH]
menos frecuente. Recientemente se conocen nuevas formas de acceder a la parentalidad. Estas situaciones han venido a poner
en cuestin valores tradicionales referidos al
PDWULPRQLRODSDUHMD\ODFULDQ]DGHORVKLMRV$OJXQDVSHUVRQDVHQHVSHFLDOPXMHUHV
GHFLGHQVHUPDGUHVVROWHUDVHQJHQGUDUKLMRV
y enfrentar la crianza del nio sin la presencia del padre. Otras veces, como resultado de
un embarazo no deseado, la madre excluye
al padre de la crianza o ste desaparece.

(O DGXOWR RFXSD JUDQ SDUWH GH VX WLHPSR


y de su mente en actividades laborales o
profesionales (V IXHQWH GH XQD JUDQ SDUWH
de su bienestar o de su malestar. Por consiJXLHQWHHOWUDEDMRWLHQHPXFKRTXHYHUFRQ
la salud mental y no slo por su condicin
GHVRVWpQHQODYLGD3DUDDOJXQRVHOWUDEDMR
es sometimiento y obligacin. Por el contrario, una profesin puede permitir que la
tarea que demanda la vocacin sea vivida
con carcter de DSDVLRQDPLHQWR \ GLVIUXWH
personal. Otros se relacionan con el trabaMRGHPDQHUDFRPSXOVLYDFRPRSDUWHGHOD

Russell, D. 7KH6HFUHW7UDXPD,QFHVWLQWKH/LYHVRI*LUOV :RPHQ%DVLF%RRNV1HZ<RUN

3DWWHUVRQ&-&KLOGUHQRIOHVELDQVDQGJD\SDUHQWV&KLOG'HY

212

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

FRQLFWLYLGDGTXHJHQHUD\RWURVGHPDQHUD
DGLFWLYD ZRUNDKROLF 
(VGHGHVWDFDUHOVLJQLFDGRTXHSDUDOD
PHQWHWLHQHXQDDFWLYLGDGRXQWUDEDMR\OD
relacin que implica con el mundo exterQR6HJ~Q)UHXG7QLQJXQDRWUDWpFQLFDGH
FRQGXFFLyQGHODYLGDOLJDDOLQGLYLGXRWDQ
UPHPHQWH D OD UHDOLGDG FRPR OD LQVLVWHQFLDHQHOWUDEDMRTXHORLQVHUWDVHJXURHQOD
comunidad humana. La persona desplaza
VREUHHOWUDEDMR\VREUHORVYtQFXORVFRQpO
HQOD]DGRVFRPSRQHQWHVOLELGLQDOHVDJUHVLYRV FRPSHWLWLYRV HJRtVWDV R HUyWLFRV SURvenientes de su vida interior. Por ellos tranVLWDQFRQLFWRVTXHORSHUWXUEDQLQKLEHQR
LPSLGHQHQHOWUDEDMR
(QORVSULPHURVDxRVHOQLxRMXHJDPHtido en su mundo, como en los sueos, a la
HODERUDFLyQ GH VXV FRQLFWRV LQWHUQRV /D
GLVSRVLFLyQDORTXHHVFRQVLGHUDGRWUDEDMR
a rendir en tareas serias, hacia el afuera, se
inicia tempranamente en la latencia con la
UHVROXFLyQ GHO FRPSOHMR GH (GLSR \ OD LQtroyeccin de los ideales y valores parenWDOHV TXH LPSRQHQ ODV SULPHUDV H[LJHQFLDV
de produccin, la tarea escolar, ordenar el
cuarto, etctera. Desde estos comienzos se
YDDFHQWXDQGRODGLVSRVLFLyQDOWUDEDMR\D
GHVSOD]DUJUDGXDOPHQWHHOMXHJR
Con el transcurso de los aos variar su
motivacin: inicialmente la tarea impulsada
por un principio infantil basado en la obeGLHQFLD HO WHPRU DO FDVWLJR R OD QHFHVLGDG
GHDPRUGHREMHWRVLGHDOL]DGRVTXHH[LJHQ
la perfeccin para responder ms tarde, en
ODDGXOWH]DXQRWURSULQFLSLREDVDGRHQdelidad a mtodos, capacidades y responsabilidad propia.
Para la adultez, el trabajo o la profeVLyQUHHMDXQDLPDJHQGHDFWLWXGSDUHQWDO GH SDGUHV EXHQRV WUDEDMDQGR
MXQWRVSDUDVRVWHQHU\DOLPHQWDUDORV
KLMRV7LHQHTXHYHUFRQSURYHHUDODV
necesidades, asumir responsabilidad

UHVSHFWR DO PXQGR \ OD FRRSHUDFLyQ


DPLVWRVD TXH KDFH SRVLEOH HO WUDEDMR
Tiende a ser una actividad til para
TXLHQODUHDOL]DSHURQHFHVLWDWDPELpQ
VHUSRUORPHQRVDOJRJUDWLFDQWH
(OWUDEDMRSURYHHHVWDWXVGLQHURDXWRHVWLPD JUXSR VRFLDO \ GH SDUHV &RPR WRGD
WDUHDKXPDQDVLJQLFDPXFKDVFRVDVSDUD
DOJXQRVVHWUDQVIRUPDHQXQDDFWLYLGDGTXH
YDDRWRUJDULQPXQLGDGPiJLFDSDUDGHIHQderse de lo azaroso de la condicin humana.
6XH[SUHVLyQH[WUHPDHVFLHUWDSDWRORJtDOD
DGLFFLyQGRQGHHOWUDEDMRQRHVDOJRTXHse
KDFHVLQRDOJRTXHVHHV.
Por otro lado, la interrupcin de la
actividad laboral o la amenaza de su
prdida tienen consecuencias devastadoras para la salud mental del adulto.
/DFDSDFLGDGSDUDHOWUDEDMRSXHGHYHUse afectada de diferentes maneras y resultar
en su inhibicin D  FXDQGR LQWHUYLHQH XQD
HURWL]DFLyQ IXHUD GH OXJDU FRPR D YHFHV
VXFHGHHQFLHUWDVVLWXDFLRQHVQHXUyWLFDVE 
cuando el Yo est absorbido en una labor
psquica de particular intensidad, como por
HMHPSORHQXQGXHOR\F FXDQGRORVORJURV
\ p[LWRV TXH SRGUtDQ REWHQHUVH GHO WUDEDMR
son evitados por ser sentidos con culpa y
remordimiento.

...y algunas notas


referidas al trabajo mdico
6H KD HVWXGLDGR PXFKR HO JUDGR GH VDWLVIDFFLyQHLQVDWLVIDFFLyQTXHJHQHUDODWDUHD
PpGLFD /RV PpGLFRV VH TXHMDQ XQLYHUVDOmente de falta de tiempo para estar con sus
SDFLHQWHV H[FHVR GH WUDEDMR R GHO VRPHWLmiento que imponen los sistemas asistenciales por una prctica actual alienante. De
tener que priorizar tcnicas de laboratorio

)UHXG6(O0DOHVWDUHQODFXOWXUD  (QObra completa ;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD

y mquinas nuevas que no permiten involucrarse con el paciente. La ruptura de la


tradicional relacin mdico paciente no les
permite una buena resolucin de las ansiedades intervinientes en el acto mdico. En
las actuales condiciones de su prctica,
HO PpGLFR UHVXOWD H[FHVLYDPHQWH FDUJDGRGHODVSUR\HFFLRQHVHLQTXLHWXGHV
del paciente sin tener el tiempo, ni poder hacrselo, para contenerlas, elaboUDUODV\GHYROYHUODVWHUDSpXWLFDPHQWH
3HUR WDPELpQ ORV PpGLFRV WLHQHQ GLcultades especiales con el ocio. Un estudio
LQGLFD TXH OD UHDFFLyQ JHQHUDO GHO PpGLFR
frente a una situacin de estrs personal es
incrementar su tarea profesional HQ OXJDU
de hacerse un tiempo libre y descansar. Se
siente culpable de abandonar a sus pacienWHV\HQWUDHQFRQLFWRFRQODVQHFHVLGDGHV
no atendidas de su propia familia.
6H KDQ VHxDODGR ORV UDVJRV FRPSXOVLvos de la personalidad mdica en la triada
GHGXGDFXOSD\H[DJHUDGDUHVSRQVDELOLGDG
como dando cuenta de un cierto sometimiento a su tarea clnica.9 Como tambin de
FLHUWRVUDVJRVTXHHQVXHMHUFLFLRORKDFHQ
un profesional exitoso, pero que en su trato con la familia constituyen un handicap:
SRUHMHPSORODWHQGHQFLDDOFRQWURODOSHUfeccionismo, a contener los sentimientos,
mantener distancia emocional, a competir,
a dedicarse completamente a sus pacientes
y retacearse a los suyos.
La insatisfaccin con la Medicina como
profesin ha llevado a estudiar el tema del
suicidio entre los mdicos: en comparacin
FRQ OD SREODFLyQ JHQHUDO KD\ XQD PD\RU

213

tasa de suicidios, sobre todo entre las mdicas solteras en la edad media de la vida. Se
lo ha asociado a un trastorno afectivo predominante. Tambin es alta en los mdicos
YDURQHVSHURPHQRUDOGHODVPXMHUHV11
Es necesario ocuparse tambin de la relacin entre la Medicina y la familia del mdico. A menudo el mdico proviene de una
familia de mdicos, a veces hasta de la misma especialidad que constituyen una estirpe. En este caso la Medicina ha sido sentida
IXHUWHPHQWH FRPR REMHWR GH XQ GHVHR GHO
SDGUHTXHHOKLMRGHEHKDFHUSURSLR6XSRQH
LGHQWLFDUVHFRQHOSDGUH\FRPSHWLUFRQpO
Tambin es interesante el efecto que tiene
VREUHHOGHVWLQRSURIHVLRQDOGHORVKLMRVXQD
SDUHMD GH SDGUHV PpGLFRV VL OD SDVLyQ GH
ORV SDGUHV SRU OD 0HGLFLQD HV WDO QXQFD
VHKDEOyGHRWUDFRVDHQPLFDVD TXHGHben convertirse en mdicos para participar
HQSDUWHHQORVLQWHUHVHVGHODSDUHMD$YHFHVODVSDUHMDVTXHFRPSDUWHQOD0HGLFLQD
como profesin se conocieron en la carrera
y se unieron como para acompaarse sobre
el modelo de un vnculo fraterno y darse
apoyo emocional frente a una carrera que
JHQHUDLQTXLHWXGHV
Se ha reconocido que los estudiantes de
Medicina que mantienen una relacin de
SDUHMDHVWDEOHVRSRUWDQPHMRUHOestrs indudablemente asociado a los aos de estudios
mdicos por sobre los que no la tienen. Se
KDSUHJXQWDGRVLHVHOUHVXOWDGRGHODFRQtencin que la experiencia de vida familiar
posibilita o simplemente que HOPD\RUJUDdo de adultez le permite enfrentar el costo
HPRFLRQDO GH OD FDUUHUD \ OOHJDU DO HPSDUHMDPLHQWR $OJXQRV HVWXGLRV VXJLHUHQ OR
primero.12

.UDNRZVNL $ 6WUHVV DQG WKH SUDFWLFH RI 0HGLFLQH ,, 6WUHVVRUV VWUHVVHV DQG VWUDLQV 3V\FKRWKHU 3V\FKRVRP




*DEEDUG*7KHURORIFRPSXOVLYHQHVVLQWKHQRUPDOSK\VLFLDQ-$0$

(OOLV-',QERG\3V\FKRWKHUDS\ZLWKSK\VLFLDQVIDPLOLHVZKHQDWWULEXWHVLQPHGLFDOSUDFWLFHEHFRPHVOLDELOLWLHVLQIDPLO\



life. $P-3V\FKRWKHU ;/,, 


11

Steppacher A, J Mausner. Suicide in male and female physicians. -$0$  

12

Comms A, E Fawzy. The effect of marital status on stress in medical school. $P-3V\FKLDWU\

214

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

WLHQH XQ VLJQLFDGR \ XQ YDORU personal


para cada uno. Es en este sentido que est
UHODFLRQDGR FRQ ORV REMHWRV \ DFWLYLGDGHV
de la fase sdicoanal del desarrollo psicosexual. En este plano, el dinero es tratado
con el mismo falso pudor e insinceridad
FRQTXHVHWUDWDDODVH[XDOLGDGDOJRVXFLR
\YHUJRQ]DQWH
Entonces, el dinero no es slo importanWH SRU OR TXH YDOH VLQR SRU OR TXH VLJQLca, por lo que hace y por la manera como
Algunas consideraciones
interviene en las relaciones personales: es
sobre dinero
XVDGRFRPRKHFHV HOURxRVR, para dominar,
FRUURPSHUVRERUQDU el cagador UHWHQLGR
por avaricia, evacuado en el despilfarro,
Mucha gente ambiciosa se pasa la primera parte utilizado en la apropiacin del otro por el
de la vida arruinando su salud GLQHURHOUHJDWHRODPDQLSXODFLyQ(OGLQHSDUDJDQDUGLQHUR\ODVHJXQGDSDUWHJDVWDQGR URDGHPiVSXHGHHVWDUVLJQLFDGRFRQXQD
ese dinero para recuperar la salud. marca personal:

Se ha hecho notar la participacin creFLHQWHGHODPXMHUHQOD0HGLFLQD\HOHVWUpV


a que se expone, en especial referido al cuidado de los nios si queda embarazada. La
mdica puede experimentar mayor tensin
SVLFROyJLFDFXDQGRVRVSHFKDTXHVXVVXSHriores mdicos le pierden el respeto porque
consideran que la maternidad reduce su
compromiso con la Medicina.13

DR. BASHIR QURESHI,


-RXUQDORIWKH5R\DO6RFRI0HGLFLQH, 1997

(V LPSRVLEOH GHMDU HO WHPD GH OD etapa


adulta VLQ KDFHU DOJXQD UHIHUHQFLD VREUH
dinero. El individuo tiene una importante
relacin con el tema del dinero. En parte se
YLQFXODFRQpODWUDYpVGHOWUDEDMR\VXVLQJUHVRV9DOHODSHQDVHxDODUORVLJXLHQWH
(O GLQHUR WLHQH XQD GREOH YHUWLHQWH D 
considerado desde las necesidades de la
autoconservacin es un medio de intercambio que le provee a la persona sustento
para sus requerimientos bsicos. El valor
TXH VH OH DVLJQD HV DUELWUDULR impersonal
\ HV MDGR SRU XQD DXWRULGDG HFRQyPLFD
&RQ pO SDJD \ OH SDJDQ (V UHHMR GH OD
realidad material donde cuenta el nivel de
LQJUHVRVODHVWDELOLGDGRODDPHQD]DGHVX
prdida, el desempleo, el despido, etctera. La salud mental se ve directamente
afectada por cada una de estas situaciones,
HVSHFLDOPHQWHFXDQGRVHWUDWDGHOMHIHGHOD
IDPLOLDE VLPXOWiQHDPHQWHHOPDQHMRGHO
dinero es siempre libidinizado, es decir,
13

Una paciente con una incapacitante


artritis reumatoidea tena un empleo en
HOTXHVHVHQWtD maltratada \PDOSDJD
Termin debiendo al mdico una imporWDQWHVXPDSRUFRQVXOWDVTXHUHTXHUtD
UHJXODUPHQWH HQ ODV TXH VH VHQWtD PDO
DWHQGLGD &XDQGR FRQVLJXLy RWUR HPSOHR GRQGH HUD PiV YDORUDGD \ PHMRU
retribuida, sigui arrastrando la deuda,
SDJDQGRDOPpGLFRH[FOXVLYDPHQWHFRQ
ORV LQJUHVRV OLPLWDGRV TXH SURYHQtDQ
del primero, con dinero marcado como
GHPDOWUDWR$VtH[SUHVDEDDOPpGLFRVX
propio maltrato hacia l.
Un ltimo punto: hay una creciente tenGHQFLDHQ0HGLFLQDDTXHLQWHUYHQJDQWHUFHURV HQ UHODFLyQ FRQ HO SDJR GH VHUYLFLRV
PpGLFRV LQVWLWXFLRQHV JUHPLRV SUHSDJDV
HWFpWHUD  (O tercero pagador impone sus
propias condiciones en relacin a la asistencia misma, que a menudo poco o nada tienen que ver con las necesidades del mdico
y del paciente, lo que constituye una fuente
de malestar en ambos. A veces es para ellos

.HOQHU025RVHQWKDO3RVWJUDGXDWHPHGLFDOWUDLQLQJ6WUHVV 0DUULDJH&DQ-3V\FK  

XVIII /RJURV\GHVDItRVHQODHWDSDDGXOWDGHODYLGD

casi imposible no entrar en una especie de


pacto perverso FRQ PDQLSXODFLyQ GH ERQRVWLHPSRGLQHURHWFpWHUD QRSDUDHQJD-

215

xDU D TXLHQ ORV SHUMXGLFD VLQR SDUD SRGHU


llevar adelante la tarea en condiciones honorables.

XIX
El final de la vida:
La Muerte

9HUVRV)DPD\%HOOH]DVRQGHYHUGDG
intensos pero la Muerte es ms intensa.
/D0XHUWHHVHODOWRSUHFLRGHOD9LGD
JOHN KEATS
Por qu me he redo esta noche?,

En Salud Mental se estudian las experiencias emocionales por las que el ser humano transita en su ciclo vital. ste comienza
con las expectativas y deseos parentales
GXUDQWH OD YLGD LQWUDXWHULQD VLJXH FRQ HO
nacimiento y el establecimiento de los
vnculos tempranos; el desarrollo psicosexual de la primera infancia que culmina
con la problemtica edpica; la crisis de la
adolescencia, las realizaciones de la edad
adulta, la formacin de la familia y la proFUHDFLyQ&XDQGROOHJDDODYHMH]\GHQR
KDEHURFXUULGRDQWHVHOFLFORYLWDOQDOL]D
con la muerte.
/DPXHUWHHVFRQVLGHUDGDFRPRODFHVDFLyQRH[WLQFLyQGHODYLGD7DPELpQ
como la prdida irreversible de las funFLRQHVTXHODVRVWLHQHQ

&RPR HV QRWRULR VX GHQLFLyQ YD DVRciada a la de vida, la que a su vez, en situaciones lmite, tampoco es fcil de precisar.

El significado de la muerte
Desde el vrtice de la salud mental, la muerWHHVPXFKRPiVTXHXQSUREOHPDELROyJLFRODPXHUWHVLJQLFDGHMDUGHH[LVWLUDOJR
que al ser humano le resulta difcilmente
pensable. Requiere representarse la nada,
HOYDFtRORQHJDWLYRORLQH[LVWHQWHORTXH
deja de ser)LJXUDWLYDPHQWHVHODPHQFLRna como trnsito a un otro estado, trance o
partida, un retorno al comienzo. Alude a lo
perecedero, a lo que tiene trmino.
3DUDGyMLFDPHQWH VX SUHVHQFLD PDUFD
una ausencia y como tal est asociada a
sentimientos muy fuertes que implican falta, separacin, desaparicin o abandono,
como tambin fugacidad del tiempo, inerPLGDG\SHTXHxH] nihil TXHVHH[SUHVDQHQ
los sueos y fantasas de las personas y en
ODVFUHDFLRQHVGHODPLWRORJtDSRSXODU
,JXDO TXH FRQ DTXHOODV RWUDV FLUFXQVWDQcias del ciclo vital que conmocionan violenWDPHQWH OD PHQWH KXPDQD OD JHVWDFLyQ HO

218

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

nacimiento, la sexualidad, las sociedades de


todos los tiempos se han servido de rituales
y tradiciones para atenuar el impacto de su
presencia y tratar de dominarla con creencias
en el ms all y en la vida despus del QGHO
mundo$~Q DVt MDPiV HV VHQWLGD FRPR XQ
IHQyPHQRQDWXUDOVLJXHVLHQGRXQDGHVJUDcia que podra haberse evitado: para la mente
KXPDQD DSDUHFH UHJXODUPHQWH DVRFLDGD DO
pecado, al mal y a la enfermedad. Es imporWDQWHFRQVLJQDUTXHHOKXPDQRHVHO~QLFRVHU
viviente que entierra a sus muertos.
)XHUHSUHVHQWDGDHQOD0LWRORJtDFOiVLFD
SRUODV0RLUDVGLYLQLGDGHVJULHJDVWHPLEOHV
WUHVEHOODVPXMHUHVRKHUPDQDVTXHDOQDFHU
DVLJQDEDQ DO QLxR HO GRQ TXH LED D FRUUHVponderle en la vida.1 6LJQLFDEDQ SDUD HO
hombre el Destino inexorable, la Fatalidad.
7DQDWRVKLMRGHODQRFKH\KHUPDQRJHPHORGHOVXHxRHVVXPHQVDMHUR(Q5RPDODV
Parcas, aunque en principio parecen ser las
divinidades del nacimiento, acaban siendo
ODVGLRVDVGHO'HVWLQR\FRPRODVJULHJDVVRQ
WUHVPXMHUHVKLODQGHUDVTXHSUHVLGHQHOQDFLmiento, el matrimonio y la muerte. La Parca
HVWDPELpQ$IURGLWDDPHQXGRXQDPXMHUMRYHQ\KHUPRVD-RKQ.HDWVODGHVFULEHDVtHQ
su poema La Bella Dama sin Piedad:

La erotizacinGHOVLJQLFDGRGHODPXHUWH OH DJUHJD ORV LQJUHGLHQWHV PyUELGRV HO


sufrimiento se mezcla con el placer, la agona con el orgasmo, con la voluptuosidad la
muerte(QHODUWHVHPDQLHVWDQHVWRVWHPDV
TXH UHYHODQ OD PXHUWH MXQWR DO JRFH HO GHseo y al sufrimiento. En la literatura, el Marqus de Sade es su expresin ms acabada.
/RV p[WDVLV UHOLJLRVRV OR VRQ GH DPRU \ GH
PXHUWH(QORVOtPLWHVGHODSDWRORJtDHVWiHO
VDGRPDVRTXLVPR y cuando el cuerpo muerto
VH FRQYLHUWH HQ REMHWR GH GHVHR DSDUHFH OD
QHFUROLD como perversin.
En el funcionamiento de las partes ms
primitivas de la mente, la muerte no aparece como un estado total y absoluto, sino
ms bien como un estado mixto, mezcla
GHYLGD\PXHUWHDOJRGHODQDWXUDOH]DGH
lo muertovivoTXHFXDQGRVHPDQLHVWDHQ
IDQWDVtDV\OH\HQGDVJHQHUDVHQVDFLRQHVGH
lo siniestro.
/RVPpGLFRVGHOVLJOR;9,,HPSH]DURQ
DLQWHUYHQLUHQODFHUWLFDFLyQGHODVLQKXPDFLRQHV DQWH HO SiQLFR TXH JHQHUDED HO
SHOLJUR GH OD PXHUWH DSDUHQWH \ HO WHUURU D
VHUHQWHUUDGRYLYR(QHOVLJORSDVDGRORV
mdicos pusieron mucha pasin en determinar que la muerte era un estado absoluto
que ocurre cuando se detiene la mquina
Encontr a una dama en los campos
ELROyJLFD\TXHQRSXHGHKDEHUHVWDGRVLQPX\KHUPRVDFRPRGRQFHOODGHXQFXHQWR
termedios. El cuerpo se descompone y la
su cabello era largo,
SXWUHIDFFLyQHVHO~QLFRVLJQRGHPXHUWHGH
VXVSLHVOLJHURV\VXVRMRVVDOYDMHV
WRGRHORUJDQLVPR(QFDPELRHQODVFRQcepciones populares el alma qued para el
/XHJR GH UHVDOWDU OD EHOOH]D \ IDVFLQD- ms allODWUDQVPLJUDFLyQODUHOLJLyQ
cin de su presencia, aparece la inmiseriHasta hace unas dcadas, la Medicina
cordia, la impiedad de la muerte representa- que se haba dedicado tanto al estudio cienGDFRPRRWURDVSHFWRGHODPXMHUPDGUHHQ WtFR GH OD HQIHUPHGDG OH KDEtD DVLJQDGR
cuyo seno se teme quedar atrapado:
SRFROXJDUDODPXHUWH3RUVXSXHVWRGHVGH
mucho tiempo atrs se haba ocupado del
<DOOtPHDUUXOOyKDVWDTXHGDUGRUPLGR
cadver, sobre todo a partir del descubri\DOOtVRxp$KDGLyVGRORU
miento de la importancia de la anatoma paHO~OWLPRVXHxRTXHMDPiVVRxp
WROyJLFD\GHODQHFHVLGDGGHLUDODPHVDGH
HQODIUtDODGHUDGHODFROLQD
autopsia a aprender de los errores.
/DSUHVHQFLDIHPHQLQDHQODYLGD\HQODPXHUWHVHUHHMDHQHVWHUHYHODGRUFRPHQWDULRGHXQHVWXGLDQWHIUHQWHDXQFDGiYHU

HQODPRUJXHSHQVDUTXHHVWHFXHUSRIXHXQDYH]HOGHXQQLxRDOTXHODPDPiOROOHYDEDGHODPDQR

XIX (OQDOGHODYLGDODPXHUWH

6LQHPEDUJRel cadver no es la muerte, es slo su constatacin. En una crtica tal


YH]H[DJHUDGDVHKDVHxDODGRTXHVLELHQHO
DQiOLVLVGHOFDGiYHUOHHQVHxDDOJROD0HGLFLQDLJQRUDODPXHUWHHQVXHVSHFLFLGDG
y slo se ocupa de sus causas, esto es, de
las enfermedades... no es el cuerpo muerto
lo que le interesa, sino lo que en l puede
leer... El cuerpo es el sitio donde se inscribe
la enfermedad.2 La Medicina tampoco ha
tomado muy en cuenta las perturbaciones
emocionales que la experiencia de la morJXHSURYRFDHQVXVHVWXGLDQWHV3 La muerte
en Medicina todava se considera un fenPHQRPDUJLQDOGHVXSUiFWLFDDOJRPROHVWR
hasta un fracaso. Lo que debera estar presente entre los presupuestos mdico-asistenciales ha sido remitido recientemente a
XQD QXHYD HVSHFLDOLGDG OD 7DQDWRORJtD \
sus cuidados.
(Q OD ~OWLPD SDUWH GHO VLJOR ;; QXHYRV
desarrollos en el rea de cuidados intensivos
\HPHUJHQFLDVKDQWRUQDGRLQHYLWDEOHTXHOD
Medicina se ocupara de la muerte y de preciVDUODGHQLFLyQGHmuerte cerebral.4 La moGHUQD WHFQRORJtD PpGLFD KD VDOYDGR PXFKDV
YLGDV SHUR KD GHMDGR DOJXQRV SDFLHQWHV FRQ
muerte cerebral. Los transplantes tambin han
PXOWLSOLFDGRORVSUREOHPDVpWLFRV\OHJDOHVHQ
torno a constatar la muerte del donante.

La experiencia
de la muerte en Medicina
(V GHVGH OXHJR FLHUWR TXH OD HQIHUPHGDG
puede tener en la muerte uno de sus desenlaces. Pero, como dice el Dr. Matko MaruVLF  1LQJXQDHQIHUPHGDGHVPRUWDO
la vida es mortal. En Medicina,
2

219

QRHVVyORSRUODHQIHUPHGDGTXHFDEH
RFXSDUVHGHODPXHUWHVLQRSRUORTXH
VLJQLFD SDUD OD YLGD GH OD SHUVRQD \
SRU OR TXH OH DFRQWHFH D ORV VREUHYLvientes.
La muerte, como expresin inevitable
GHOQGHOFLFORYLWDOHVWiLQFOXLGDHQDOJXna de estas tres perspectivas:
D OD SUHVHQFLD HPRFLRQDO TXH WLHQH FRPR
representacin o idea, HOVLJQLFDGRGHOD
muerte propia para la vida, aquella que
FRPRSRVLELOLGDGYDDSDUHFLHQGRJUDGXDOPHQWH HQ OD FRQFLHQFLD VHJ~Q SDVDQ ORV
aos.
E HQHOHIHFWRTXHFRPRdueloGHMDFDHUOD
muerte sobre los sobrevivientes cuando
pierden un ser querido. Los procesos de
duelo y la manera como se elaboren tendrn importantes efectos y consecuencias
sobre su vida mental y su salud.
F  FXDQGR OD PXHUWH QR HV VyOR XQD SRVLELOLGDG OHMDQD R DMHQD VLQR XQD DPHQD]D
verdadera, como en el padecimiento de
enfermedades terminales. En este caso,
la muerte es una experiencia prxima y
son los sentimientos de la persona que va
a morir y los de su entorno los que estn
HQMXHJRODGLJQLGDGGHODPXHUWHIUHQWH
al proceso de medicalizacin que la vida
que ha sufrido en los ltimos tiempos.

La muerte
para el sentido de la vida
Aun cuando las personas estn dispuestas a
admitir que la muerte es el desenlace natural y universal de la vida, en realidad suelen conducirse de manera muy diferente. El

Clavreul, Jean. El Orden Mdico.$UJRW%DUFHORQD


 3RU HMHPSOR DQRUH[LD WUDQVLWRULD LQKLELFLyQ SDUD FRPHU FDUQH TXH GXUD D YHFHV GHQLWLYDPHQWH DEDQGRQR GH OD FDUUHUD

etctera.
4

Por una parte, la muerte es un procesoQRWRGRVORVDSDUDWRVRIXQFLRQDPLHQWRVFRUSRUDOHVFHVDQDOPLVPRWLHPSRDOJXQRV

VREUHYLYHQODPXHUWHGHORUJDQLVPRXQWLHPSRYDULDEOHRSXHGHQVHUPDQWHQLGRVSRUPHGLRVDUWLFLDOHV3HURKD\XQSXQWRGH
no retorno, un momento crtico cuya presencia marca la irreversibilidad del proceso: The brain death sindrome.

220

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

todos hemos de morir termina por ser una


DUPDFLyQ FRQYHQFLRQDO +D\ XQD SDWHQte inclinacin a prescindir de su aparicin
inoportuna, a eliminarla de la vida, a no
querer saber nada de su molesta presencia.
Cuando el testimonio de su cercana
HV LUUHEDWLEOH VH VXHOH LQWHUURJDU VREUH VX
causa. Parece que siempre tiene que haberla
SDUDODPXHUWH ODHQIHUPHGDGXQDFFLGHQWHODLQIHFFLyQODYHMH]HWFpWHUD DVtVHOH
TXLWDDOJRGHORIDWtGLFRHQVXDSDULFLyQ
Freud dice que nuestro inconsciente es
tan inaccesible a la representacin de la
PXHUWH SURSLD WDQ VDQJXLQDULR FRQWUD ORV
extraos, y tan ambivalente en cuanto a las
personas queridas como lo fue el hombre
primordial.5 La experiencia de la muerte
DMHQDOOHJyWHPSUDQDPHQWHDFRQRFLPLHQWR
del hombre. Es ms, l mismo la provoc,
SDUWLFLSy GH HOOD FRPR VHU VDQJXLQDULR \
violento que era. La muerte, la de los dePiVVXVH[WUDxRV\HQHPLJRVOHHUDJUDWD
se complaca en matar.
$~Q KR\ HO LQFRQVFLHQWH VLJXH DOEHUJDQGR GHVHRV DVHVLQRV WDQ LQWHQVRV FRPR
los que tuvieron nuestros antepasados. El
problema se le present al hombre con la
muerte de sus seres queridos, con las personas de su entorno que perda, a las que
quera intensamente pero tambin odiaba.
/D DPELYDOHQFLD SULPRUGLDO JHQHUDED VHQtimientos de culpa muy intensos frente a
la persona que la muerte le arrancaba. Los
mismos sentimientos perduran en las estructuras profundas del hombre actual.
/RVGHVHRVGHPXHUWHFRQWUDORVGHPiV
VRQ UHFRQRFLEOHV \ RSHUDWLYRV WRGR HO
WLHPSRHQHOLQFRQVFLHQWHGHIRUPDGRV\
transformados por procesos defensivos.
/RV QLxRV ORV PDQLHVWDQ DELHUWDPHQWH
Cuando el adulto los detecta en s mismo le

JHQHUDDQJXVWLDSRUTXHODGLPHQVLyQPiJLFD
de la mente lo lleva a confundir deseo con
realidad. La socializacin humana ha imSXHVWRFRQPXFKDGLFXOWDGHOno matars.
De la ambivalencia de los sentimientos
VXUJLyODFUHHQFLDHQHOms all, la idea de
la sobrevida, el temor a los muertos. Todava perviven creencias populares de que los
PXHUWRVVRQHQHPLJRVGHORVYLYRV
8QDPpGLFDFDVDGDFXHQWDTXHHVWDQGR
en cama por un malestar pasajero la viVLWyODPDPiPXMHUPX\VXSHUVWLFLRVD
YLXGDGHVGHKDFtDDxRVTXLHQQRTXHra sentarse en la cama para charlar
FRQ HOOD SRUTXH SRGtD FRQWDJLDUOH OD
YLXGH]6LORKDFtDODYLGDGHO\HUQR
SHOLJUDED/DFDPDGHXQDSDUHMDMRYHQ
es tambin el lugar de la tentacin para
una viuda, ejemplo de la dimensin mJLFD GH OD UHODFLyQ FRQ ORV PXHUWRV \
del tab del contacto.
/D UHODFLyQ FRQ OD PXHUWH RULJLQD VHQtimientos siniestros: ante la presencia del
cadver, la posibilidad del retorno de lo
muerto vivo, los espritus y los fantasmas.
&RPRHQHOVDOYDMHHQHOKRPEUHFLYLOL]DGR
el temor a la muerte es tan primitivo que
toca aquellos residuos de actividad mental
DQLPLVWDFRPRORPiJLFR\ODRPQLSRWHQFLD TXH YXHOYHQ D OD VXSHUFLH FRPR VHQtimientos ominosos.6(ODFFLRQDUFLHQWtFR
de los mdicos no es una excepcin:
En una sala de un hospital general, los
residentes de clnica mdica trataban
de sobreponerse a una inusual epidemia de fallecimientos, algunos tan inesperados como desconcertantes. Escaseando los soportes especiales para la
DGPLQLVWUDFLyQ GH OtTXLGRV SDUHQWDOHV
se comenz por necesidad a utilizar

)UHXG6'HJXHUUD\PXHUWH7HPDVGHDFWXDOLGDG  (QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

$OJXQRVHVWXGLDQWHVWROHUDQPHMRUODH[SHULHQFLDGHODPRUJXHFXDQGRHOFDGiYHUHVWiGHVFXELHUWR&XDQGRHVWiFXELHUWROD

sensacin siniestra frente a la muerte es mayor que cuando no lo est.

XIX (OQDOGHODYLGDODPXHUWH

uno improvisado de madera en forma


GHFUX](PSH]DURQDREVHUYDUTXHDO
SDFLHQWH D TXLHQ VH OR FRORFDEDQ HUD
candidato a morir e hicieron todo tipo
GHSUXHEDV\FRQWUDSUXHEDVFLHQWtFDV
SDUDYHULFDUOR7RGRGHQWURGHXQFOLPDIHVWLYRQRH[HQWRGHSUHRFXSDFLyQ

La idea de la propia muerte


Si bien la persona reconoce la experiencia
GHODPXHUWHDMHQDRGHSpUGLGDVHTXLYDOHQtes, en cambio la propia muerte, la idea de
cesar de existir, aparece como mero conoFLPLHQWRLQWHOHFWXDODOJR LQFUHtEOHR DIHFtivamente distante. Cuando se lo intenta se
puede observar que se contina siendo mero
HVSHFWDGRUSHURQRVXMHWRGHODPLVPD/D
persona no hace ms que desdoblarse en alJXLHQTXHVHimagina cmo sera morirse.
Para Freud no puede haber idea de la
muerte propia en el inconsciente porque
nuestras representaciones mentales provienen de experiencias efectivamente ocurridas o derivadas de ellas. Cul sera la
KXHOODGHODH[SHULHQFLDTXHOOHJDUtDDUHpresentar a la muerte propia si nunca fue
experimentada? Con la palabra muerte aluGLPRVDDOJRGHORTXHQRSRGHPRVWHQHU
QDGDUHJLVWUDGRFRPRH[SHULHQFLDHPRFLRnal, sino tan slo un mero conocimiento.
El QRKD\YLGDFRPRODQHJDFLyQRODQDGD
seran pensables como meras palabras del
RUGHQGHOOHQJXDMHSHURQRDVRFLDGDVDUHpresentaciones inconscientes.
Pero tambin desde la Medicina se reconoce esta situacin en trminos similares:
1LQJXQR GH QRVRWURV DSDUHFH SVLFROyJLcamente capaz de enfrentarse con el pensamiento de su propia muerte, con la idea
de una permanente inconciencia en la cual
no hay ni vaco ni hueco, en el cual simplemente hay nada.7

221

Este hecho irrefutable de la mente alimentara la creencia ilusoria en la propia inmortalidad e invulnerabilidad, sentimientos
RULJLQDGRVHQH[SHULHQFLDVWHPSUDQDV3XHGHFRQWULEXLUMXQWRDRWURVIDFWRUHVGLQiPLcos a sentimientos omnipotentes de que a
m no puede pasarme nada y manifestarse
en actitudes que ms que heroicas son suicidas. Pinsese en el obstculo que esto puede
VLJQLFDUSDUDHOUHFRQRFLPLHQWRGHODVDODUmas corporales que preanuncian una enfermedad. O la actitud de abierto desafo suicida que el paciente adopta cuando desoye
DGYHUWHQFLDVPpGLFDVIUHQWHDSHOLJURVFRPR
el de una posible muerte sbita.

De los orgenes
del miedo a la muerte
$PXFKRVPpGLFRVQRVDWHUURUL]DODPXHUWH\HO
PRULU/DVSHUVRQDVQHFHVLWDQXQLQFUHtEOHPRQWR
GHDSR\RFXDQGRVHPXHUHQ
<XQPpGLFRDWHUURUL]DGRQRVHORSXHGHEULQGDU
DR. PHILIP ROTH,
7KH$QDWRP\/HVVRQ

Si la idea de la muerte propia es tan inYHURVtPLOTXpOXJDURFXSDHQWRQFHVHOWDQ


frecuente temor a la muerte? Se puede, seJ~QXQDH[SUHVLyQFRUULHQWHHVWDUmuerto de
miedo R SHRU OOHJDU D PRULU GH PLHGR" 6H
recuerdan los casos de muerte voodu donde
una persona con una mentalidad primitiva al
URPSHUXQDSURKLELFLyQSXHGHSDJDUFRQVX
muerte.)UHQWHDXQDLQWHUYHQFLyQTXLU~UJLFD
importante temores incontrolables de muerte
SXHGHQVHUDXJXULRGHFRPSOLFDFLRQHVSRV
operatorias si no son tenidos en cuenta.
/DDQJXVWLDTXHSXHGHWRPDUODIRUPD
de miedo a la muerte es un elemento
GLDJQyVWLFR\SURQyVWLFRFOtQLFRLPSRU-

Nuland, S. +RZZHGLH5HHFWLRQVRQ/LIH)LQDO&KDSWHU.QRSI1HZ<RUN

&DQQRQ:9RRGXGHDWKAmer Anthrop 1942;44:169.

222

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

tante. Debe ser escuchado atentamente


\WHQLGRPX\HQFXHQWD
&OiVLFDPHQWH OD DQJXVWLD IUHQWH DO GRlor del infarto cardiaco va acompaada de
sensaciones descritas como de muerte inminente (VWi OLJDGD D OD DPHQD]D GH IDQWDVtDVSULPLWLYDVGHGHVLQWHJUDFLyQFRUSRUDO
del Yo que toman la forma de vivencia de
muerte propia.
Que una persona pueda sobrellevar exSHULHQFLDV WUDXPiWLFDV JUDYHV FRPR XQD
enfermedad o una operacin, con sus terroUHVFRQVLJXLHQWHVHOWHPRUDODPXHUWHHQWUH
otros, depende de la FRPSDxtD interna y exWHUQDFRQTXHFXHQWDHQODIRUPDGHREMHWRV
GHDPRUTXHORDPSDUHQ\SURWHMDQ(ver el
VXHxR GH OD SDFLHQWH FRQ FiQFHU FDStWXOR
;9, . As puede atenuar el posible impacto
GHVRUJDQL]DQWH GH XQD HQIHUPHGDG WROHUDU
el miedo a la muerte y en consecuencia meMRUDUHOSURQyVWLFR
El temor consciente a la muerte, tan comn y difundido expresa miedos referidos,
SRUHMHPSORDIDQWDVtDVFODXVWURIyELFDVRGH
FDVWLJRSRUHOGHVWLQRUHSUHVHQWDQWHGHORV
padres que amenazan con equivalentes de
ODFDVWUDFLyQ(QHVWHVHQWLGRODDQJXVWLDde
muerte puede encubrir otros miedos y estar
reforzada desde sus races inconscientes.
Pero no todos los psicoanalistas estaran de acuerdo con la idea de que en el
LQFRQVFLHQWHIDOWDUHJLVWURGHPXHUWH2WURV
VRVWLHQHQ TXH \D HQ HO EHEp MXQWR FRQ OD
SHUFHSFLyQGHODYLGDSXHGHKDEHUDOJRGH
la naturaleza de un reconocimiento de la
muerte en la forma de un terror que amena]DODH[LVWHQFLD6HWUDWDUtDGHXQDDQJXVWLD
tan intensa y primitiva que conmociona el
SUHFDULR VHQWLPLHQWR GH LQWHJULGDG GHO <R
con la sensacin de su aniquilamiento.
6HJ~Q-DTXHVHVXQDIDQWDVtDLQFRQVciente de inmovilizacin y desamparo, en
la cual el self HV VXMHWR GH XQD IUDJPHQ9

tacin violenta, mientras retiene la capacidad de experimentar la persecucin y el


tormento a la que es sometido.9$OJXQRV
analistas sostienen que es la manifestacin
GH XQD IXHU]D VDOYDMH \ GHVWUXFWLYD TXH
llaman pulsin de muerte y que en lucha
con los impulsos vitales, pulsin de vida,
JHQHUDQ XQ SULPLWLYR WHPRU D OD PXHUWH
en la forma de terror al aniquilamiento. En
este caso, el temor a la muerte es consideUDGRXQDDQJXVWLDSULPRUGLDOTXHGHDOJXQDPDQHUDVLJQDODYLGDHPRFLRQDOGHODV
personas YHU 6H[XDOLGDG ,QIDQWLO . Es la
mam la que con su capacidad de estar en
FRQWDFWR HQVLQWRQtDDIHFWLYD FRQVXEHEp
SXHGH DWHQXDU HVDV DQJXVWLDV GH PXHUWH
hasta hacerlas tolerables y eventualmente
pensables.
(OKRPEUHHODERUDJUDGXDOPHQWH\KDVWD
donde se lo permiten sus temores la idea de
ODPXHUWHSURSLD&RQHOWLHPSRSXHGHORJUDU
una cierta aceptacin no meramente intelectual de la misma. La actitud hacia la muerte
HMHUFH XQD SRGHURVD LQXHQFLD OD YLGD VH
empobrece, pierde inters, cuando la mxiPDDSXHVWDHQHOMXHJRGHODYLGDTXHHVOD
YLGDPLVPDQRSXHGHDUULHVJDUVH
Admitir la muerte dentro de las posibiOLGDGHVGHODYLGDSHUPLWHSURIXQGL]DU\
valorar el sentido de la misma.
(VWRVHPDQLHVWDSRUORJHQHUDOHQHOSHriodo medio de la etapa adulta, cuando la llamada crisis de la mitad de la vida, como culminacin de la manera como vienen siendo
elaboradas las prdidas. Sucede que la aceptacin emocional de la muerte permite valorizar
la vida, darle una dimensin ms profunda.
7RPDU FRQFLHQFLD GH OD QLWXG GH OD
YLGDSHUPLWHDSUHFLDUOD\HQULTXHFHUOD
SHUGLpQGRVHODLOXVLyQGHTXHODPLVPD
es eterna.

Jaques, E. The midlife crisis. En: The course of life9RO,,,$GXOWKRRGDQGWKHDJLQJSURFHVV1,0+1HZ<RUN



)UHXG6'HJXHUUD\PXHUWH7HPDVGHDFWXDOLGDG  (QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

XIX (OQDOGHODYLGDODPXHUWH

En otras palabras, se necesita que la


persona, promediando su ciclo vital, lo reconozca como propio, el que le ha tocado
vivir, que ser ese y no otro, que no podr
UHLQLFLDUOR QL UHHPSOD]DUOR QL SURORQJDUOR
PiV DOOi GHO QDO TXH VH DYLVRUD 3DUD HVR
se requieren varias cosas, incluso una cierta
asimilacin de las prdidas pasadas que se
dieron en la forma de heridas narcisistas u
REMHWDOHV(OGXHORDVHPHMDQ]DGHOSURFHVR
GLJHVWLYRHODERUDODVSpUGLGDV\ODVWUDVIRUPDFRQHOWLHPSRHQDOJRFRQYDORUnutritivo
para la vida mental. Y con l, la admisin de
que ORTXHKDFHYDOLRVDODYLGDHVSDUDGyMLcamente su transitoriedad.11 Por eso es necesario analizar cmo operan los procesos
de duelo en la mente.

223

cionales. La prdida de la salud tambin


puede disparar un proceso de duelo.
El Yo temprano e indefenso sufre el
efecto de las prdidas cuando su estructuracin es an precaria y pasa por situaFLRQHV GRQGH HO REMHWR QHFHVLWDGR VH GHVvanece de su campo de experiencia emocional. Tiende a vivir las prdidas como
experiencias malas FRQ REMHWRV malos o,
por el contrario, a superarlas en un proceso
GH FUHFLHQWH LQWHJUDFLyQ FRQ H[SHULHQFLDV
\REMHWRVbuenos. El destete marca un hito
fundamental para las experiencias de prdida.
0iVWDUGHORVREMHWRVSDUHQWDOHVVHSLHUGHQFRPRREMHWRVHGtSLFRVVHGXHODQ\VH
transforman en estructuras superyoicas que
YLJLODQ\FRQWURODQDO<R(QODDGROHVFHQFLDVHYXHOYHQDKDFHUGXHORVSRUORVREMHWRV
Procesos de duelo:
parentales de la infancia. Pero no hay mosu importancia en la salud
mento de la vida mental donde no se est
y la enfermedad
SDVDQGRSRUDOJ~QWLSRGHSpUGLGDODMXYHQtud, la menstruacin, el cuerpo, la capaciLa constitucin de las estructuras mentales GDGGHWHQHUKLMRVODOOHJDGDGHQGHDxR
GHO<RVXSRQHVXJUDGXDOHVWDEOHFLPLHQWRD etctera. Lo importante es determinar cmo
partir de experiencias vitales en el vnculo hace la mente para elaborar esas prdidas, si
FRQORVREMHWRVHQWUHODVTXHRFXSDXQOXJDU sucumbe a ellas o puede transformarlas en
importante la elaboracin de las prdidas. FUHFLPLHQWR\ORJURV
El Yo las siente como carencias, privacin o
IDOWDGHDOJRTXHVHWHQtD\FRQORTXHFRQ(OWUDEDMRSRUHOTXHHO<RWUDWDGHVRtaba previamente.
breponerse a sus prdidas se denomina
GXHOR/DVDOXGPHQWDOGHSHQGHHQWUH
Toda la vida mental supone un interjueotras cosas, de la resolucin de los proJRGLQiPLFRSHUPDQHQWHHQWUHORTXHVH
cesos de duelo.
YDSHUGLHQGRRGHMDQGRDWUiV\ORTXH
VHYDDGTXLULHQGR\DVLPLODQGR
El duelo es la respuesta a todo tipo de
prdidas, pero las ms intensamente sen/R VLQJXODU HV TXH SDUWH GH OR SHUGLGR WLGDV VH UHHUHQ D REMHWRV TXHULGRV TXH VH
ayuda a conformar las estructuras menta- SLHUGHQ7DPELpQVHGXHODSRUREMHWRVRGLDles del Yo por procesos de internalizacin dos. Se pueden perder otras cosas, ideales o
HLGHQWLFDFLyQHQPRPHQWRVFUXFLDOHVGHO materiales, partes del cuerpo u otros valores.
desarrollo. Las prdidas pueden ser de todo (OWUiPLWHGHODYLGDUHTXLHUHTXHVHKDJDQ
tipo, pero no hay duda que las que son deci- microduelos diarios. Pero no todos tienen el
VLYDVVHUHHUHQDREMHWRVKXPDQRVFRQORV carcter tan irreversible que tiene la muerte,
que haba lazos previos intensamente emo- TXHRULJLQDORVJUDQGHVGXHORV
)UHXG6/DWUDQVLWRULHGDG  (QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

11

224

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

El duelo ante la muerte se expresa con


excesivas, complica el proceso de duelo.
PDQLIHVWDFLRQHVGHGRORUDLFFLyQWULVWH]D
La relacin previa era ambivalente. Amor
(OVXMHWRVLHQWHODIDOWDGHOREMHWRVXDEDQy odio entablan un combate: duelo es tamdono. Si lo pone en palabras suele exprebin lucha o pelea a consecuencia de un
VDUORDVt3RUTXpPHGHMDVWHSRUTXpPH
desafo. En ese caso el duelo puede eterDEDQGRQDVWH$SDUHFHQODVTXHMDVVHTXHnizarse en lo que conocemos como duelo
MDGHOGRORUTXHORFRQVXPH\VHTXHMDGH
patolgico \ HV SXHVWR GH PDQLHVWR HQ
aqul que lo provoca. El duelo permite que
ORV DXWRUUHSURFKHV 0H GHMDVWH SRUTXH
estos sentimientos de prdida sean procesaQRWHFXLGpORVXFLHQWHWHIXLVWHSRUTXH
GRVHQHOWLHPSRSRUXQWUDEDMRLQWHUQRHQ
no te merezco, soy responsable, lo hubieel que est profundamente comprometida
ra podido evitar.... Predomina el temor
la mente y que, para hacer esa labor, retiSRUHOKDEHUGDxDGRDOREMHWRODFXOSD\
ra transitoriamente sus intereses del mundo
UHSURFKHVFRQVLJXLHQWHV\ODQHFHVLGDGGH
externo. Si parece deprimido es porque se
restaurarlo a travs de un duelo que pueest ocupando de otra cosa: qu hacer con
de eternizarse porque simultneamente se
ese vnculo afectivo que perdura internalo odia.
mente, mientras la realidad le muestra la E FXDQGRHOREMHWRSHUGLGRKDEtDVLGRHOHinexorabilidad de su prdida. Mientras tanJLGR SRU UHSUHVHQWDU DO VXMHWR PLVPR
to, el mundo parece vaco.
cosa que se conoce como eleccin narci(O WUDEDMR GHO GXHOR SRQH HQ HYLGHQFLD
sista. La naturaleza narcisista previa del
OD VROLGH] GHO OD]R FRQ HO REMHWR \ OR TXH
YtQFXORJHQHUDQRXQDHODERUDFLyQGHVX
es puesto a prueba con su prdida. Pero la
prdida sino su introyeccin en el Yo. El
UHDOLGDGQRSUHYDOHFHGHJROSHODPHQWHVH
REMHWRHQWHURSHUGLGRFDHHQHO<R\ORV
OLEHUDGHDSRFRDWUDYpVGHXQWUDEDMRTXH
autorreproches que sobrevienen a su prdebe realizarse en detalle: ocuparse de cada
GLGDYDQHQUHDOLGDGGLULJLGRVDpOVR\
uno de los innumerables recuerdos, recorrer
FXOSDEOHGHORTXHSDVyVR\LQGLJQRQR
las experiencias pasadas compartidas y con
sirvo para nada, no merezco perdn....
el tiempo liberarse en una especie de desLa manifestacin clnica es la melancola
PDQWHODPLHQWRGHODLPDJHQGHOREMHWRSHUy el suicidio puede ser uno de los desenGLGR,QWHULQDPHQWHSXHGHLGHQWLFDUVHFRQ
laces.
DOJXQRGHVXVUDVJRVItVLFRVRSVLFROyJLFRV
RHYRFDUORDOSXQWRGHODDOXFLQDFLyQ DYH/DV IDQWDVtDV FDQLEDOtVWLFDV LQFRQVFHVOHSDUHFHYHUORXRtUOR RQHJDUVXSpUFLHQWHVPX\SULPLWLYDVTXHDFRPSDxDQ
GLGDGHPDQHUDGHOLUDQWH vive, est por ah,
el duelo son parte de los fenmenos de
HQDOJ~QOXJDU (QFRQGLFLRQHVQRUPDOHVOD
LQWUR\HFFLyQRLQFRUSRUDFLyQGHORVRElabor termina en unos meses o aos.
MHWRV DO <R \ FOtQLFDPHQWH SXHGHQ GDU
OXJDUDODDQRUH[LDRODEXOLPLDFDUDF/R TXH FRPSOLFD HO SURFHVR GH GXHOR
terstica del mismo.
es la naturaleza del vnculo previo con
HOREMHWRSHUGLGR3RUTXpVHORHOLJLy
A veces ocurre que frente a la naturaleza
como objeto de amor, cunto odio predolorosa del duelo, ste puede ser retardaYLRFRH[LVWtD YtQFXORDPELYDOHQWH RVL
do, inhibido o negado, esto ltimo al punto
HVHREMHWRORUHSUHVHQWDEDDO<RPLVPR
de una falsa euforia o de la exaltacin ma YtQFXORQDUFLVLVWD "
naca. En todo caso, hay ausencia de manifestaciones de duelo donde era esperable.
D ODSUHVHQFLDVLPXOWiQHDQRVyORGHDPRU En otras situaciones se presentan duelos
sino de odio, este ltimo en cantidades anticipados SRU HMHPSOR HQ ODV SHUVRQDV

XIX (OQDOGHODYLGDODPXHUWH

R IDPLOLDUHV TXH HVWiQ D FDUJR GH SDFLHQtes que van a morir. En estos casos, ocurre
un lento desasimiento afectivo previo a la
muerte. Pero al duelo pueden complicarlo
los deseos inconscientes de muerte frente a
la espera dolorosa.
El proceso de duelo puede estar perturbado por mecanismos defensivos que nieJDQODSpUGLGDORTXHSXHGHVHUSRWHQFLDOPHQWH SDWyJHQR SDUD OD VDOXG (Q DOJXQRV
casos, en especial en los nios, la mente
por un lado parece aceptar, reconocer la
prdida, hacer el duelo, y simultneamente
mantener la conviccin ilusoria de que la
SHUVRQDSHUGLGDVLJXHFRQYLGD(VFRPRVL
IUHQWHDODPDJQLWXGGHODSpUGLGDODPHQWH
VHGHVJDUUD\VLQGDUVHFXHQWDPDQWLHQHIXQcionamientos incompatibles como efecto de
una escisin. Esta situacin puede perdurar
toda la vida.
/RVGXHORV\DVHDQUHFLHQWHVRDQWLJXRV
mal elaborados tienen mucha importancia
en Medicina. El comienzo de cierta patoloJtDFRUSRUDOVXHOHHVWDUHQOD]DGDDORVPLVmos. La llamada reaccin aniversario es el
GHVHQFDGHQDPLHQWR GH DOJ~Q WLSR GH WUDVtorno mental o corporal que aparece con la
fecha del fallecimiento o a la edad que tena
la persona que muri. Puede conducir por
LGHQWLFDFLyQDWUDVWRUQRVVLPLODUHVDORVGH
la persona muerta o a reacciones aparentemente inexplicables.
En los duelos recientes, el sobreviviente, en especial el viudo, est en una situacin particularmente vulnerable.12 3DUHMDV
casadas por dcadas pueden morir con pocos meses de separacin. Por el contrario, la
muerte de uno de ellos puede llevar a cambios espectaculares.
8QDSDFLHQWHGHPiVGHDxRVKDEtD
estado enferma de una gravsima neurosis obsesiva casi toda la vida. Mantena
con el esposo una relacin dependiente

225

\PXWXDPHQWHLQYDOLGDQWH(QORV~OWLPRVGRVDxRVFRPHQ]yFRQPRYLPLHQWRV PXVFXODUHV LQYROXQWDULRV \ FRQ XQ


profundo deterioro mental, medido con
SUXHEDV SVLFROyJLFDV 8Q H[KDXVWLYR
H[DPHQ GLDJQRVWLFy XQD HQIHUPHGDG
QHXUROyJLFD GHPHQFLDQWH &XDQGR VH
FRQVLGHUDED VX LQWHUQDFLyQ GHQLWLYD
SRU OR TXH SDUHFtD XQD VLWXDFLyQ FUHcientemente irreversible perdi al marido en circunstancias trgicas. Ambos
IXHURQDWDFDGRV\HOPDULGRDVHVLQDGR
&RQWUDWRGRVORVSURQyVWLFRVODSDFLHQte asombr por su capacidad de recibir
\ HODERUDU HO LPSDFWR WUDXPiWLFR FRQ
el tiempo desaparecieron los sntomas
SUHVXPLEOHPHQWHRUJiQLFRV\UHFXSHUy
un grado de lucidez previamente desconocido en ella.
A menudo se malinterpreta el duelo normal que una persona debe pasar como si fuera
una clase de enfermedad que hay que tratar.
$GHPiVGHODVGHIHQVDVSVLFROyJLFDVTXHHO
VXMHWRHPSOHDHOHQWRUQRHQJHQHUDOHVSRFR
propicio al duelo. Se ha hecho notar que en
la actualidad, el duelo es tan poco aceptable
por la sociedad como la sexualidad lo fue en
ODpSRFDYLFWRULDQD'HVGHODVLPSOLFDFLyQ
GHORVULWXDOHVIXQHUDULRVFRPRSRUHMHPSOR
HOVHSHOLRIXHUDGHOKRJDUHQOXJDUHVHVSHFLDles, la desaparicin del luto, la incineracin
HQ OXJDU GH OD LQKXPDFLyQ (O VLOHQFLR HQ
torno al sobreviviente y la sutil imposicin,
de la que a veces participan los mdicos en
el sentido de que el dolor no debe manifestarse o de que se necesita ser fuerte, tienden
a aislar a la persona en duelo y son factores
TXHMXHJDQDIDYRUGHQHJDUORFRQODVFRQVHFXHQFLDVSDWROyJLFDVTXHSXHGHWUDHU(OPpdico puede colaborar en legitimar el duelo,
HQOXJDUGHQHJDUOR
Un proceso de duelo requiere de condiciones externas e internas para un desarro-

8QDHQFXHVWDGHHQ*DOHVPRVWUyTXHODPRUWDOLGDGGHORVYLXGRVDVFHQGtDDOHOSULPHUDxRFRQWUDGHOD

12

PXHVWUDWHVWLJRHVGHFLUHUDGLH]YHFHVPD\RU5HHV\/XWNLQV0RUWDOLW\RI%HUHDYPHQW%ULW0HG-RXUQDO, 4.

226

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

llo favorable y hace a la salud mental de


la persona. Cuando culmina al cabo de un
WLHPSRPiVRPHQRVSURORQJDGRpVWDSXHde salir emocionalmente renovada y hasta
cierto punto enriquecida por la experiencia.
Como parte de su tarea, del trato que tuvo
con los familiares de su paciente fallecido,
el mdico debera cuando puede y es necesario, estar atento al proceso de duelo de los
sobrevivientes.

El paciente que va a morir:


la medicalizacin
de la muerte
En un momento de la vida, frente a una
enfermedad terminal o en circunstancias
JUDYHVHOQGHODH[LVWHQFLDVHWUDQVIRUPD
HQDOJRFRQFUHWR\SRVLEOHSDUDODSHUVRQD
Cmo se transitan esos momentos?
Hasta poco ms o menos la primera
JXHUUDPXQGLDOODPXHUWHHUDXQDFRQWHFLmiento pblico, social, del que participaba
la comunidad entera. El paciente en trance
de morir era avisado, saba de su destino y
tomaba sus ltimas disposiciones. Hasta haba un momento de despedida que le daba a
la muerte un sentido postrero. Poda tener
IUHQWHDVXPXHUWHXQURODFWLYR\GLJQR6H
haca caso a la muerte, el momento suprePR JUDYH \ WHUULEOH QR HUD WUDWDGR D OD OLJHUD1RVHDSDUWDEDDODSHUVRQDGHHOODQL
VH IDOVLFDEDQ VXV DSDULHQFLDV (O SHULRGR
GHGXHOROHVHJXtDFRQYLVLWDVDOFHPHQWHULRDODIDPLOLDHWFpWHUD7RGRHOJUXSRVRcial se conmocionaba: no slo una persona
desapareca, sino que la sociedad tambin
haba sido alcanzada por la prdida que
necesitaba cicatrizar. Haba una relacin
permanente entre la muerte y la sociedad.
1RHVVHJXURTXHHVWHPRGHORTXHD~QWLHQH
YLJHQFLDHQYDVWRVOXJDUHVGHOPXQGRYD\D
a desaparecer.
Pero, un tipo absolutamente nuevo de
morir ocupa nuestra poca, en las zonas
tcnicamente avanzadas del mundo occi-

dental. Frente a la muerte, la sociedad no


WLHQH SDXVDV SDUHFH TXH WRGR VLJXH LJXDO
Inadvertidamente, la Medicina ha participado de estos cambios.
Hoy en da la Medicina interviene activamente en la vida diaria y cotidiana con
VXVFRQVHMRV\RSLQLRQHV1RKD\QDGDGHOD
vida moderna de las personas que no haya
merecido su intervencin: recomienda dieWDV RSLQD VREUH HO WUDEDMR ODV UHODFLRQHV
sexuales, el dormir. La opinin mdica se
busca activamente para todo, modela nuestro modo de vivir, nuestra concepcin de la
vida, como debemos comportarnos, etcteUD6HKDFULWLFDGRHVWDH[DJHUDGDSUHVHQcia, en especial de sus aspectos tcnicos,
que se inmiscuye en la intimidad de la vida
cotidiana con el nombre de medicalizacin
de la vida. El efecto de su presencia en el
cuidado del paciente terminal ha determinado la llamada medicalizacin de la
muerte.
(QSULPHUOXJDUHOSDFLHQWHQRHVDGYHUtido ni puesto al tanto de su situacin. En
JHQHUDOQRVHOHGLFHFXiOHVVRQODVFLUFXQVtancias por las que est pasando. El enfermo
no parece con necesidad de ser avisado de
VXJUDYHGDG/DIDPLOLDHOPpGLFR\KDVWDHO
propio paciente son cmplices de un ocultamiento que comienza y que va a enviar la
mencin de la muerte a la clandestinidad.
&RQIUHFXHQFLDVHFXHQWDFRPRXQORJUR
el que la persona haya muerto sin que se
hubiera dado cuenta.... Se terminaron las
GHVSHGLGDV\HOGLiORJRHVUHHPSOD]DGRSRU
la mentira y el disimulo. Todos saben que
VDEHQSHURMXHJDQDTXHQRFRQRFHQORTXH
va a pasar. El enfermo terminal es tratado y
cuidado como un nio, forzando aun ms
ODVWHQGHQFLDVUHJUHVLYDVTXHODHQIHUPHGDG
LPSRQH1RVHWROHUDODJUDYHGDGGHVXHVWDGRVHUHEDMDHODFWRVROHPQHGHORTXHHUDOD
muerte. Antes que cuidado de una persona
TXHYDDPRULUODWpFQLFDPpGLFDVHGLULJH
a tratar las manifestaciones de una enfermedad y se recubre la muerte prxima por los
cuidados de la misma.

XIX (OQDOGHODYLGDODPXHUWH

El proceso de medicalizacin de la
PXHUWH VH DFHQWXy D SDUWLU GH ORV DxRV 
cuando el paciente fue, cada vez con mayor
IUHFXHQFLDDPRULUDOKRVSLWDO/RVSURJUHVRVWpFQLFRVGHWRGRWLSRODFLUXJtDODVWpFnicas de reanimacin, las de supresin del
dolor, etctera, han facilitado este desarrollo
HQODPHGLGDTXHDOLYLDEDQODVDJRQtDV\HO
VXIULPLHQWR ([SOLFD OD LPDJHQ ODPHQWDEOH
del moribundo rodeado de tubos y aparatos,
en la soledad de su esplndido aislamiento,
con cuidados profesionales aspticos y contactos familiares efmeros.
Pero tambin la familia contribuy a
este desarrollo: no pudo tolerar los cuidados
terminales, la suciedad, los excrementos y
RORUHV GH ORV PRPHQWRV QDOHV OD UHSXJnancia de una muerte prxima que se ha
hecho fea y sucia que chocan con un mundo
asptico que hace de la limpieza un valor
TXHOD0HGLFLQD\HOKRVSLWDOGHHQGHQ/D
IDPLOLDGHMyGHWROHUDUODSUR[LPLGDGGHOVXfrimiento y la posibilidad de aliviarlo con
su presencia. Se ha acentuado la inconveQLHQFLDGHODHQIHUPHGDGJUDYHGHODUHSXJnancia fsica que provoca, de la necesidad
de ocultarla a los dems y a uno mismo. En
su conciencia moral la familia confunde su
intolerancia inconfesada con los aspectos
VyUGLGRVGHODHQIHUPHGDGFRQODVH[LJHQFLDVGHODOLPSLH]D\ODKLJLHQH13
El hospital es el asilo donde se oculta la
PXHUWHGHVFDUJDQGRDODIDPLOLDHQEXHQD
FRQFLHQFLD GH XQD DVLVWHQFLD GHVJDQDGD14
Se termin la muerte compartida, la desSHGLGD ORV PRPHQWRV QDOHV HQ HO KRJDU
(OKRVSLWDOHVHOOXJDUGHODPXHUWHSUHYLVWD
\ DQXQFLDGD \ FRPR HQ JHQHUDO HVWi RUJDnizado para tratar enfermedades tolera mal
HVWRVGHVHQODFHV/DLPDJHQTXHFLUFXODS~blicamente es la del paciente en Terapia Intensiva, rodeado de tubos, canalizado, con
13

227

alimentacin parenteral, lleno de aparatos


PpGLFRV GH JUDQ SUHFLVLyQ SHUR aislado.
Con la familia slo permitida de visita por
pocos minutos en el da. Para el personal
mdico, es deseable que el paciente pueda
morir sin darse cuenta.
Hay una manera prevista y esperable de
PRULU QR HPRFLRQDUVH VHJXLU LJQRUiQGRla, no molestar las rutinas hospitalarias. La
muerte ideal es la de aquel que parece que
QRYDDPRULU\TXHGLVLPXODPHMRUFXDQWR
menos sabe que va a morir. La muerte es
UHJXODGD \ RUJDQL]DGD SRU XQD EXURFUDFLD
cuya competencia y humanidad no pueden
impedirle tratar a la muerte como cosa, una
cosa que debe molestarle lo menos posible,
SDUDHOLQWHUpVJHQHUDO15
/D 0HGLFLQD GHO VLJOR ;,; LPSXVR OD
YHUVLyQ GH OD PXHUWH ELROyJLFD OD PXHUte como un instante, donde la mquina se
detiene y se inicia la descomposicin. Los
nuevos adelantos mdicos han extendido lo
que antes se consideraba la muerte como un
instanteHQXQSURFHVRWHPSRUDOFX\RQDO
HOPpGLFRSXHGHSRVWHUJDUDODUJDURDFRUWDU
(O IDOOHFLPLHQWR VLJXH VLHQGR XQ LQVWDQWH
SHURHOWLHPSRGHODPXHUWHVHKDDODUJDGR
a expensas del ms ac y subdividido: est
ODPXHUWHFHUHEUDOELROyJLFDFHOXODUODGHO
((* HWFpWHUD 3RU ORV DGHODQWRV PpGLFRV
el momento de la muerte se puede extenGHUSRUDOJXQDVKRUDVGtDVRDxRVLQFOXVLYH
con la esperanza de que una embarazada
con muerte cerebral pueda dar a luz. LaPHQWDEOHPHQWH D YHFHV HVWD SURORQJDFLyQ
se ha transformado en una meta en s. Esta
HVFHQDVXFLHQWHPHQWHGLIXQGLGDHVWiUHFLbiendo una crtica creciente en trminos de
ODGLJQLGDGGHODPXHUWHTXHSURSRQH\GH
quitarle a la fase terminal de la vida el sentido que sta tiene. Se la denomina encarnizamiento teraputico.

Aries, P. El hombre ante la muerte7DXUXV0DGULG


(QVHGHWHFWyHQ1HZ<RUNTXHHOGHODVSHUVRQDVPRUtDQHQHOKRVSLWDO\VyORHOWHQtDQXQIDPLOLDUSUHVHQWH

14

en esos momentos. Aries, P. Op.citSiJ


15

Aries, P. Op. cit.SiJ

228

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

Tambin se interviene en el sentido de


acortar la vida de manera encubierta con el
eufemismo de desconectar al paciente con
DQDOJpVLFRV\WUDQTXLOL]DQWHVTXHGHSULPHQ
los centros respiratorios.
Una mdica se involucr personalmente mucho en el cuidado mdico de su
padre, afectado por un mieloma termiQDO )UHQWH D GRORUHV DWURFHV LPSRVLEOHV GH VRSRUWDU DFHSWy TXH UHFLELHUD
XQSRWHQWHVHGDQWHDVDELHQGDVGHTXH
OH SURYRFDUtD XQD XUHPLD IDWDO &XDQGRVHORDSOLFDURQ\HQWUyHQHVWXSRUVH
GHVHVSHUy \ TXLVR VDOYDUOR FRQ HO HPSOHRGHXQDVRQGD YHVLFDO\DGPLQLVtrndole diurticos!
Todo esto puede ocultar el hecho de que
la muerte, si bien inevitable, puede tener su
tiempo personal donde tambin participe
el paciente, como cuando hace esperar a la
PXHUWHKDVWDODOOHJDGDGHXQIDPLOLDUFX\D
presencia para ese momento era muy deseaGD +D\ PXFKRV DVSHFWRV HQ MXHJR GHVGH
OXHJR FRQVLGHUDFLRQHV pWLFDV LPSRUWDQWHV
que pueden ser pensadas desde los criterios
de la Salud Mental.
Es posible hablar de preservar la salud
mental de quien est atravesando esas penosas circunstancias y de quienes lo acompaan? En principio es tratar de que la Medicina y el mdico tomen en cuenta la calidad
de vida del paciente que va a morir y las experiencias de los que le sobreviven, los que
le asistieron una vez que la muerte ocurre.
3DUD GHQLU FDOLGDG GH YLGD HV QHFHVDrio incluir al paciente y no slo los intereses
mdicos o la conveniencia de la familia. No
hay porqu tener a un equipo especializado
para estas circunstancias, sino respetar los
estados mentales por los que se pasa en estas
FRQGLFLRQHVGHDJUHVLyQGHGHVHVSHUDQ]D
GHQHJRFLDFLyQ\GHVSUHRFXSDFLyQ$FHSWDU
16
17

su necesidad de contacto o de desvinculacin, de conocer su estado o de ocultarlo,


GHUHFRQRFHUORRGHQHJDUOR$PHQXGRVLPXOWiQHDPHQWHDFHSWDODPXHUWH\ODQLHJD
Como siempre es la verdad la que est en
MXHJR \ FyPR DGPLQLVWUDUOD 6L HV SRVLEOH
que el mdico pueda elaborar con el paciente el advenimiento de una buena muerte.
8QDEXHQDPXHUWHUHTXLHUHTXHHVHVXjeto sea deseado hasta su ltimo suspiURTXHHORWURLQWHUHVDGRHQpOVHSUHVWH
a devolverle una imagen estimada de s
\ VRVWHQJD XQ JHQXLQR GHVHR GH HVFXcharlo o de estar con l en su trnsito
a la muerte.
Empezar entre mdico y paciente a
nombrar OD PXHUWH HQ VXV P~OWLSOHV VLJQLFDFLRQHVSHURWDPELpQKDFLpQGRODFLUFXODU
en silencio: en la mirada, en compartir sentimientos, en el reconocimiento mudo de la
SURSLDQLWXG
Como respuesta a la medicalizacin de
la muerte han aparecido tendencias en favor
de devolverle a los momentos de la muerte
ODGLJQLGDG\HOVHQWLGRTXHKDEtDHPSH]DGRDSHUGHU$OJXQRVWUDEDMRVFDSLWDOHVVREUHHOWHPDFRPRHOGH(.XEOHU5RVVKDQ
sido esenciales en esta direccin. Ella tambin dice: Aquellos que tienen la valenta
y el amor de sentarse con el paciente que
va a morir en el silencio que va ms all
GHODVSDODEUDVVDEUiQTXHHVHPRPHQWRQR
HVDWHUURUL]DGRUQLGRORURVRVLQRODSDFtFD
cesacin de las funciones vitales.17
Pero tambin son los mdicos y los
equipos mdicos los que estn expuestos,
lo quieran o no, a los efectos de la cercana de la muerte. La modalidad del duelo
VRSRUWDGRSRUHOPpGLFRQRGLHUHDXQTXH
DPHQXGRSUHYDOHFHQSURFHVRVGHQHJDFLyQ
muy intensos. La muerte del paciente suele
ser un acontecimiento conmocionante para

Alizade, A. El paciente por morir. Psicoanlisis1 ;9 


.XEOHU5RVV(2QGHDWKDQGG\QJ McMillan, New York, 1969.

XIX (OQDOGHODYLGDODPXHUWH

el mdico. Cuando las prdidas son reiteUDGDVFRPRHQDOJXQDVHVSHFLDOLGDGHVORV


HIHFWRV SXHGHQ VHU PDQLHVWRV \ FXHVWLRnarse la vocacin. Una especialidad crtica
HQHVHVHQWLGRHVOD2QFRORJtD
El llamado burnout KD VLGR GHQLdo como el resultado del estrs en la vida
profesional del mdico derivando en apata, desinters en la prctica, aburrimiento,
desilusin y depresin que no slo afecta el
cuidado asistencial sino su vida personal.
Fue estudiado en otras reas crticas de la
Medicina, como la atencin de nios con
EURVLV TXtVWLFD SHUR SRFR HQ 2QFRORJtD
En un estudio reciente, sobre una muestra
GHPLORQFyORJRVFRQVXOWDGRVUHVSRQGLyHO

229

PiVGHODPLWDGHOUHSRUWyODH[periencia de burnout en su vida profesional.


Para aliviarlo, la mayora reclamaba ms
tiempo personal o ms vacaciones u otros
factores. 1LHQODVUHVSXHVWDVGHORVFRQVXOtados ni en los comentarios de los autores
se haca mencin de la muerte reiterada
como un elemento a considerar en la especialidad.
En Medicina, enfermedad y muerte son
SDUWH GH VX WUDEDMR FRWLGLDQR $ PHQXGR
conviven y slo el vrtice de la salud, de
la salud mental atena sus efectos para pacientes y mdicos. Desde su perspectiva, la
PXHUWHHVHOQDOGHODYLGDSHURQRHVOD
QDOLGDGGHODYLGD.

:KLSSHQ'*&DQHOORV%XUQRXWV\QGURPHLQWKHSUDFWLFHRIRQFRORJ\-&OLQ2QF  



XX
Del ciclo vital humano
en Salud Mental

/DVDOXGPHQWDOQRHVWDQVyORXQSURGXFWRGHOD
SHUVRQDOLGDGPDGXUDVLQRTXHHQFLHUWRPRGR
se aplica a cada momento
del desarrollo del individuo.
M. KLEIN1

La consideracin del paciente como persona ha tornado imprescindible incorporar


el estudio del ciclo vital humano y sus estadios: la infancia, la niez, la latencia, la
adolescencia, la adultez temprana, la mitad
de la vida, la madurez.
Se denomina Ciclo Vital a la serie de
cambios o estadios que el ser humano pasa
HQHOFDPLQRTXHWUDQVFXUUHGHVGHVXJHVWDFLyQKDVWDODPXHUWH(QDOJ~QPRPHQWR
del mismo, tiene posibilidad de reproduFLUVH HV GHFLU HQJHQGUDU \ FULDU QXHYRV
seres que reinician un nuevo ciclo y que
conviven con otros en una secuencia de
JHQHUDFLRQHV(VLPSRUWDQWHTXHHOPpGLFR
sepa ubicar a su paciente en las compleMLGDGHVELROyJLFDVSVLFROyJLFDV\VRFLDOHV

de cada estadio del ciclo vital. El considerarlos, relativiza los conceptos de salud
y enfermedad y los contextualiza en la dimensin del tiempo en que la persona vive.
Los momentos de transicin del ciclo vital
son especialmente vulnerables para la aparicin de enfermedades.
En parte, la salud mental es la capaFLGDG GH DGHFXDUVH \ VREUHSRQHUVH D
ORVFDPELRV\ORVYDULDGRVGHVDItRVTXH
proponen distintos momentos del ciclo
YLWDO\DVXYH]VRQVXUHVXOWDGR/DHQfermedad puede ser su fracaso.
El estudio del ciclo vital no lleva ms
GH FLHQ DxRV +DVWD HO VLJOR SDVDGR QL OD
infancia era reconocida con necesidades
propias.2 Freud fue el primero en ocuparse
GH HVWH FDPSR FXDQGR LQWURGXMR OD QRFLyQ
de IDVHV GH XQ GHVDUUROOR SVLFRVH[XDO que
culminaban en la adolescencia.3 Mahler
orden sus observaciones de la infancia en
trminos de procesos de separacin e indi-

.OHLQ06DOXG0HQWDO(QObra completa9,3DLGyV%XHQRV$LUHV

/HYLQ5(O3VLFRDQiOLVLV\VXUHODFLyQFRQODKLVWRULDGHODLQIDQFLD;9,6LPSRVLR,QWHQ$SGHED%XHQRV$LUHV

)UHXG67UHVHQVD\RVGHWHRUtDVH[XDO  (QObra completa VII. Amorrortu, Buenos Aires. 1992.

232

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

viduacin.4:LQQLFRWWGHVFULEHXQDVHFXHQcia que va desde la dependencia absoluta,


pasando por una etapa de dependencia relativa hasta la independencia.5 Supone adems que entre el potencial heredado por la
FULDWXUDTXHQROOHJDUiDVHUXQDFULDWXUDD
PHQRVTXHYD\DOLJDGDDOFXLGDGRPDWHUQR
KD\XQDWHQGHQFLDDOGHVDUUROOR\DOFUHFLmiento.6 Erikson estudi el sentimiento de
identidad en cada momento del ciclo vital
y fue el primero en considerar su totalidad
FRPRXQSURFHVRFRQWLQXRHQHOSDUDGLJPD
de las ocho edades del hombre.7
ltimamente, la etapa adulta y en especial la edad media de la vida, comenz a relacionarse con desafos, tareas y crisis: ocupacin, matrimonio, embarazo, paternidad,
HQIHUPHGDGHV\PXHUWHV/DYHMH]WDPELpQ
ha recibido mucha atencin.
En conclusin, se fue haciendo cada vez
ms claro que el desarrollo contina de una
manera activa a travs de toda la vida y que
los cambios en las funciones y las estructuras mentales no se detienen una vez alcanzada la adolescencia.

El modelo del desarrollo


para la salud mental
Para comprender los cambios que ocurren
HQODYLGDPHQWDODORODUJRGHOFLFORYLWDO
humano se ha recurrido al concepto de desarrollo: las personas se desarrollan en el
curso de su vida en una secuencia ordenada
de etapas FURQROyJLFDV TXH YDQ VXUJLHQGR
VREUHODVSUHYLDVSRUHMHPSORDODODWHQFLD
OHVLJXHODDGROHVFHQFLD\DpVWDODDGXOWH]
temprana. Lo que suceda en una ser deciVLYRSDUDODVLJXLHQWH$VtDSDUWLUGHOQDFLmiento, las personas crecen, cambian, reali-

zan sus potencialidades, adquieren nuevas


funciones, maduran hacia formas adultas.
Evolucionan desde niveles simples haFLD QLYHOHV GH GLIHUHQFLDFLyQ H LQWHJUDFLyQ
FDGDYH]PiVFRPSOHMRV6HJ~QHVWHPRGHlo, el desarrollo sera un proceso lineal de
FUHFLPLHQWR LQWHJUDFLyQ \ GLIHUHQFLDFLyQ
de funciones y estructuras. Aunque pasa a
travs de una serie de estadios que son reJXODUPHQWHFRQVWDQWHVSDUDWRGRVVHUtDXQ
desarrollo personal y nico. Cada etapa tiene sus propias condiciones y recursos, sus
propias pruebas y demandas, distintas de
las otras. Un ciclo vital normal sera sinnimo de crecimiento y desarrollo, aunque
tambin puede detenerse o inhibirse.
Como en parte este modelo ha sido tomaGR SUHVWDGR GH OD %LRORJtD UHVXOWD QRWRULDPHQWHLQVXFLHQWHSDUDDEDUFDUODFRPSOHMLGDGGHOQLYHOKXPDQR$OJXQRVHMHPSORV
La idea de desarrollo supone nuevas adquisiciones, crecimiento y tendencia hacia
DGHODQWH3HURKDFLDDGHODQWHSXHGHVLJQLcar anticiparse, en ciertos casos saltear etapas, como el nio precoz que se transforma
prematuramente en un pseudomaduro, o el
pber que elude la crisis de la adolescencia
SDUD YLYLUOD OXHJR HQ OD HGDG PHGLD GH OD
vida.
En todo momento hay movimientos
SURJUHVLYRV SHUR WDPELpQ UHJUHVLYRV /D
regresin es la reaparicin de conductas
tempranas o infantiles para enfrentar situaFLRQHV GH DQJXVWLD 3RU HMHPSOR FXDQGR
nace un nuevo nio en la familia, el hermano mayor puede adoptar actitudes del
recin nacido. Tambin el padre puede seFUHWDPHQWHFHODUDVXKLMRSRUODDWHQFLyQ
que recibe de la madre y sta a su vez,
puede estar ms necesitada de ser cuidada
y nutrida que el beb que alimenta. Otros

0DOKHU03LQH)%HUJPDQ$7KHSV\FKRORJLFDOELUWKRIWKHKXPDQLQIDQW. International Press, New York, 1975.

:LQQLFRWW''HODGHSHQGHQFLDDODLQGHSHQGHQFLDHQHOGHVDUUROORGHOLQGLYLGXR(QEl proceso de maduracin en el

QLxR E Laia, Barcelona, 1963.


:LQQLFRWW'/DWHRUtDGHODUHODFLyQSDWHUQROLDOIbdem, 1963.

6
7

Erikson, E. El ciclo vital completado3DLGyV

XX Del ciclo vital humano en Salud Mental

HMHPSORV HO VXMHWR TXH HQ OD HGDG PHGLD


de la vida apela a recursos ms propios de
la adolescencia, el adulto pseudomaduro
que retiene caractersticas de la latencia y
TXHQRTXLHUHFUHFHUHOYLHMRTXHUHLWHUDOD
problemtica adolescente.
7HQGHQFLDV UHJUHVLYDV SXHGHQ H[SUHVDU
SDWRORJtD JUDYH SHUR WDPELpQ si son temporales una disposicin al servicio de adeFXDUVHDXQDVLWXDFLyQQXHYDSRUHMHPSOR
el paciente que ante una enfermedad puede permitirse expresar conductas infantiles
como modo de ser cuidado y atendido. A
veces, el paciente que tiene una enfermedad
puede expresar sus necesidades de una maQHUD LQIDQWLO GHPDQGDV H[FHVLYDV LUUDFLRQDOHVFDSULFKRVDVHWFpWHUD 
(Q RWUR OXJDU VH KD PHQFLRQDGR OD
transferencia como modos pasados de
relacin que se reiteran, que impiden el
cambio y repiten modos inadecuados de
UHVROXFLyQ GH FRQLFWRV 3HUR SDUDGyMLcamente, la transferencia tambin puede
ser entendida como un intento de repetir
HOSDVDGRSDUDFDPELDUORSDUDPRGLFDUOR HQ HO SUHVHQWH &RPR HMHPSOR GH HVWR
ltimo, el adolescente puede apelar a conductas de accin, propias de pocas ms
WHPSUDQDV HQ OXJDU GH OD comunicacin
verbal como manera de expresar sus nuevas necesidades.
En conclusin, no siempre cambios en
HO VHQWLGR SURJUHVLYR VLJQLFDQ VDOXG QL
HQ VHQWLGR UHJUHVLYR HQIHUPHGDG 3RU HVR
DOJXQRV DXWRUHV HQ OXJDU GH GHVDUUROOR VH
UHHUHQDORVDFRQWHFLPLHQWRVGHOFLFORYLWDO
como a un proceso en el que conviven una
sucesin de estados mentales.
9LVWDV GHVGH OD WUD\HFWRULD GH VX FLFOR
vital, las personas a veces cambian,
FRQ IUHFXHQFLD UHSLWHQ \ QR VLHPSUH
DSUHQGHQGHVXVH[SHULHQFLDV

233

El ciclo vital es el presente


Como indica su nombre, ciclo implica un
SHUtRGR GH WLHPSR (O <R GH FDGD VXMHWR
procede de acuerdo a su propio tiempo personal. Lo que caracteriza al ciclo vital humano es el transcurrir simultneamente en
diferentes escalas de tiempo FURQROyJLFR
ELROyJLFRSVLFROyJLFR
7DPELpQ WUDQVFXUUH HQ DTXHOOD GLPHQsin de la vida mental donde paradMLFDPHQWHQRKD\UHJLVWURGHWLHPSRHO
inconsciente.
En cada tramo de la vida de una persona estn presentes las situaciones y acontecimientos de la realidad de su momento actual. Pero, tambin estn los modos
y vivencias de relacin del ciclo vital ya
vividos en el pasado como la infancia y la
adolescencia y tambin los por venir para
pO GHULYDGRV GH ODV H[SHULHQFLDV TXH HO
sujeto ha tenido con las etapas del ciclo
YLWDO GH VXV SDGUHV TXH pO WRGDYtD QR KD
vivido (con la madurez, la vejez, la muerWHGHVXVSDGUHV . La transferencia repite y
revive parte de sus relaciones pasadas, con
expectativas y afectos apropiados a esos
tiempos. As, por la transferencia, la vida
PHQWDOGHXQDSHUVRQDDORMDHQHOSUHVHQWH
la multiplicidad de las etapas YLYLGDV\SRU
vivir de su ciclo vital. Las mismas consideraciones cuentan para el momento del
ciclo vital del mdico.
Un concepto que rompe la concepcin
de la linealidad del tiempo mental es el de
retroactividad. En varias partes del texto
se ha hecho mencin a la importancia de la
historia de la persona, a la accin del pasado sobre su presente. Anterioridad es la
precedencia temporal de un acontecimiento
FRQUHVSHFWRDRWUR,JXDOPHQWHLPSRUWDQWH
es destacar como,

.LQJ37KHOLIHF\FOHDVLQGLFDWHGE\WKHQDWXUHRIWKHWUDQVIHUHQFHLQ7KHSV\FKRDQDO\VLVRIWKHPLGGOHDJHGDQGWKHHOGHU-

ly. ,QW-3V\FKDQDO

234

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

SRUDFFLyQUHWURDFWLYD UHWURDFWLYLGDG 
YLYHQFLDV LPSUHVLRQHV \ UHFXHUGRV GHO
SDVDGR VRQ PRGLFDGRV XOWHULRUPHQWH
HQIXQFLyQGHODVH[SHULHQFLDVDFWXDOHV
o del acceso a un nuevo perodo del ciFORYLWDO(QWRQFHVHOSDVDGRDGTXLHUH
QXHYRVHQWLGR\DVXYH]XQDQXHYDHcacia para el presente.
Ciclo vital es concepcin de temporalidad pero no slo como desarrollo y maduraFLyQFURQROyJLFDVLQRFRPRanterioridad o
posterioridad, repeticin o cambio, lentitud
o precipitacin, retrospeccin o anticipacin.

Qu promueve, estimula
o inhibe los cambios?
/DYLGDPHQWDOHVXQSHUPDQHQWHMXHJRGLnmico entre la tendencia a preservar la esWDELOLGDGORJUDGD\ODWHQGHQFLDDOFDPELR
La estabilidad es inestable y los cambios, a
menudo, resistidos.
Se denomina identidad de una persona
DO VHQWLPLHQWR GH SHUFLELUVH \ UHFRQRcerse igual a s misma a travs de los
P~OWLSOHVFDPELRVTXHOHSURSRQHFDGD
poca de su ciclo vital.
Qu cosa motiva los cambios que se
GDQDORODUJRGHODYLGD"3RUORFRPSOHMD
VHUtD LPSRVLEOH UHVSRQGHU HVD SUHJXQWD$
OR VXPR VH SRGUtDQ HMHPSOLFDU ORV DFRQWHFLPLHQWRV PiV VDOLHQWHV \ FDWHJRUL]DUORV
como provenientes de los vnculos psicolJLFRVGHODUHODFLyQFRQHOFXHUSR\GHODV
GHPDQGDV\H[LJHQFLDVVRFLDOHV:
D  HQ WRGR PRPHQWR el rol del objeto:
desde la temprana relacin madre beb y
GHPiVUHODFLRQHVVLJQLFDWLYDVHOGHVDUURllo y crecimiento mental supone por intro\HFFLyQ H LGHQWLFDFLyQ OD DGTXLVLFLyQ GH

nuevas estructuras y funciones, promovidos


SRUODSUHVHQFLDGHOREMHWR7DPELpQVRQHO
resultado de renunciar a la madre y que la
PDGUHUHQXQFLHHQWLHPSR\IRUPDDHMHUFHU
VXUROGHREMHWRDVLVWHQWHSDUDSHUPLWtUVHOR
JUDGXDOPHQWH DO QLxR /D IXQFLyQ SDWHUQD
HV FUXFLDO HQ HVD HQFUXFLMDGD /D LQFRUSRracin de funciones, habilidades y talentos
aumentan la fuerza y la autonoma del Yo
HQ UHODFLyQ FRQ ORV REMHWRV (O SURFHVR GH
aprendizaje cumple un rol esencial.
Tras la renuncia a los padres del compleMR GH (GLSR VREUHYLHQH VX LQWHUQDOL]DFLyQ
en la estructura del Yo conocida como el
6XSHU\y\ODVLQVWDQFLDVpWLFDV/XHJRGHOD
relativa quietud del pber, en el adolescente
los cambios y el crecimiento mental responGHQ DO LQWHQWR GH UHIRUPXODU HVDV LGHQWLFDFLRQHVWHPSUDQDVHQXQDQXHYDFRQJXracin de identidad. Ms tarde la adultez
temprana supone el intento de desprenderse
GH HVDV LGHQWLFDFLRQHV GHVLGHQWLFDUVH 
y asumir cualidades y talentos propios inspirados pero no impuestos SRU ORV REMHWRV
VLJQLFDWLYRVGHOSDVDGR
(OUROGHODLGHQWLFDFLyQ\GHODVSpUGLdas como formadoras de nuevas estructuras
psquicas es conocido desde que Freud dio
cuenta del proceso de duelo.9 En el curso de
la vida, las prdidas y hay innumerables
oportunidades de padecerlas promueven
cambios o los incitan, siempre y cuando se
permita un dejar irDOREMHWRSHUGLGR3XHGH
tratarse de prdidas esperables o no: personas amadas, prdida de una funcin, de la
salud, de una parte corporal.
No siempre es posible determinar porqu las respuestas personales frente a las
SpUGLGDVSXHGHQVHUWDQGLIHUHQWHV$OJXQDV
personas responden a los duelos con crecimiento y se revitalizan y otras sucumben a
la depresin, se retraen o se inhiben.
E  ORV cambios biolgicos demandan
a las estructuras mentales que se adecuen
y acompaen sus desarrollos, en especial

)UHXG6'XHOR\PHODQFROtD  (QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

XX Del ciclo vital humano en Salud Mental

LPSRQHQ H[LJHQFLDV HQ ORV SULPHURV DxRV


de vida. Se ha propuesto que la represin
RULJLQDULDSRUODTXHVHLQVWDODODYLGDPHQWDOHVXQGHVDUUROORELROyJLFRMDGRSRUOD
herencia. Tambin el recorrido corporal
SRUODV]RQDVHUyJHQDVSDUHFHHVWDUHQSDUWH
ELROyJLFDPHQWHGHWHUPLQDGR
Las consecuencias psquicas de las diferencias sexuales anatmicas tienen un
impacto decisivo para los desarrollos en torno a la femineidad y la masculinidad. Pero
tambin, aos despus, con la menarca, la
eyaculacin, los caracteres sexuales secundarios imponen en la adolescencia la tarea de
acompaar y procesar los cambios. Cuando
en la etapa de la adultez tarda las funciones
ELROyJLFDVGHFOLQDQSXHGHQVHUXQLQFHQWLYR
para el crecimiento mental y la bsqueda de
QXHYRVORJURVRXQDQHFHVLGDGSDWROyJLFDGH
retornar a estructuras del pasado.
F WRGRVORVGHVDItRVGHPDQGDV\H[SHFtativas que vienen del entorno social: el destete en el beb, el control de esfnteres del
nio, el inicio de la escolaridad y la adaptaFLyQDOFROHJLRGHOS~EHUHODGROHVFHQWHTXH
inicia las relaciones sexuales, el adulto que
VH UHFLEH \ GHEH EXVFDU XQ WUDEDMR TXH VH
casa, que debe pensar una familia, la crian]DGHORVQLxRVHOYLHMRTXHVHGHEHDGHFXDU
a un rol de relativa pasividad. Estas situaciones proponen cambios que requieren ser
UHVSRQGLGRVRULJLQDQFRQLFWRV\FULVLV
En conclusin, los estmulos que promueven los cambios del desarrollo perturban las condiciones de equilibrio previas y
estimulan a adecuarse a las nuevas condiciones o, de lo contrario, desestabilizan y
JHQHUDQXQDFULVLV

Los estadios del ciclo


y las crisis vitales
Hay determinados momentos del ciclo vital relativamente apacibles y estables. Un

235

periodo de transicin entre perodos o estadios es necesario para adecuarse a nuevas


H[LJHQFLDV \ GHPDQGDV 5HTXLHUH WLHPSR
poder desprenderse de una situacin pasada
y adaptarse a otra nueva.
Otras veces los cambios, por el contraULR UHHMDQ WXUEXOHQFLD HPRFLRQDO \ SVLFROyJLFD \ VHxDODQ XQ SHUtRGR GH FULVLV
ya sean internos como externos enfrentan
a la estructura mental y emocional del Yo
FRQ H[LJHQFLDV TXH VREUHSDVDQ OD FDSDFLdad de adecuarse a ellos y sobreviene una
crisis. En Medicina crisis es el momento
de cambio en una enfermedad que indica
VLHOUHVXOWDGRVHUiSDUDPHMRUDURHPSHRrar, un momento decisivo para el proceso
SDWROyJLFR
El concepto de crisis como modelo es
utilizado para dar cuenta de situaciones
particularmente crticas del ciclo vital huPDQR$OJXQDV FULVLV VRQ HVSHUDEOHV RWUDV
inesperadas o imprevisibles. Los momentos
del ciclo vital de una persona se cruzan con
ODGHORVIDPLOLDUHVSUy[LPRV3RUHMHPSOR
la turbulencia emocional del adolescente se
enfrenta con la problemtica de la mitad de
la vida de los padres.
Los cambios posibles del desarrollo, a
VX YH] GHVHDGRV \ WHPLGRV JHQHUDQ FRQLFWRV GHO WLSR WHPRU D OD DSUREDFLyQ R
GHVDSUREDFLyQDODSpUGLGDGHODVHJXULGDG
experimentada previamente, al fracaso o la
DQJXVWLD SRU OD SRVLELOLGDG GH p[LWR D ORV
efectos que tendrn sobre los otros, a los loJURVFRPRWULXQIRVWHPLGRVDODFXOSDSRU
VREUHYLYLUSRUJR]DUGHOp[LWRSRUDEDQGRnar a los padres, etctera.
$ORMDGDHQXQFXHUSRTXHVHDWLHQHDODV
UHJODV\OLPLWDFLRQHVGHOGHVDUUROORELRlgico, la vida mental de las personas
puede ser pensada como una estructura
TXH D OR ODUJR GHO FLFOR YLWDO \ HQ UHODFLyQFRQORVREMHWRVVLJQLFDWLYRVGH
VXYLGDDODVGHPDQGDV\H[SHFWDWLYDV

)UHXG67UHVHQVD\RVGHWHRUtDVH[XDO  (QObra completa VII. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.



236

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

sociales, crece o se detiene, progresa o


regresa, se estabiliza o cambia, aprenGHGHODVH[SHULHQFLDVRODVUHSLWHVXIUH

FULVLVRODVVXSHUD6DOXG\HQIHUPHGDG
se gestan en el interior de este tejido
vital.

XXI
Dinmica de la estructura
y de las relaciones familiares
Dr. Hctor A. Ferrari
Dra. Mnica Serebriany

7RGDVRFLHGDGWLHQHRUJDQL]DGDDOJXQDIRUPDGHSDUHMDPDWULPRQLDO/DIDPLOLDTXH
VHRULJLQDHQHOODHVXQDGHODVLQVWLWXFLRQHVKXPDQDVPiVDQWLJXDV\KDSHUGXUDGRD
travs de los tiempos y de las culturas ms
GLIHUHQWHV )DPLOLD GHO ODWtQ KRJDU R FDVD
y de famulus, sirviente. Tambin haca reIHUHQFLDHQWUHORVURPDQRV\HQ,QJODWHUUD
KDVWDKDFHSRFRVVLJORVDOJUXSRTXHFRQYLYtDEDMRXQPLVPRWHFKR

emocionales de los miembros y mantener


y trasmitir los contenidos de la cultura a la
que pertenecen. Ms all de cmo aparece
HQ OR PDQLHVWR VHD FRPR IDPLOLD XQLGD
DXWRULWDULD WUDQVJUHVRUD GLVJUHJDGD SRVHVLYDDEDQGRQDQWHHWFpWHUD 

/DIDPLOLDQXFOHDUVHGHQHFRPRFRQVtituida por sujetos relacionados entre s


por dos tipos diferentes de vnculos: uno
de ellos denominado de alianza (entre
PDULGR\PXMHU GLVWLQWRGHOGHconsanguinidad TXHDEDUFDHOGHOLDFLyQTXH
OLJD D SDGUHV H KLMRV \ HO fraterno TXH
OLJDDORVKHUPDQRVHQWUHVt 

La combinacin de vnculos familiares


inconscientes explica la estructura original
por un lado y las caractersticas que apareFHQHQORPDQLHVWRSRURWURla unin o la
disgregacin, la estabilidad o la inestabilidad, la tendencia a invadirse, a aislarse, a
abandonar o sostenerse los miembros recprocamente. Esto quiere decir que, aunque
lo desconoce, parte de lo que siente, dice
R KDFH XQ VXMHWR HVWi VLJQLFDGR GHVGH VX
pertenencia familiar inconsciente.
La descripcin familiar a la que se hace
referencia en este captulo es un modelo.
Otros distintos suelen ser pensados como
derivados del anterior: el constituido en
segundas nupcias, con hijos de matrimonios anteriores, por un solo progenitor, la

La llamada familia ampliada incluye


otros vnculos del parentesco: ORVTXHSURvienen de las familias de origen de los padres, transformados por la nueva familia en
abuelos, tos, primos, etctera. La familia
VLUYHDORVSURSyVLWRVGHOLJDUDORVFyQ\XJHV\SURFUHDUFXLGDUORVQLxRVVRFLDOL]DUlos, sostener las necesidades materiales y

lo importante es la estructura de vncuORVTXHHQOD]DLQFRQVFLHQWHPHQWHDVXV


integrantes.

238

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

/XHJR GH DWUDYHVDU \ GHMDU DWUiV VX


DGROHVFHQFLD HO<R GHO MRYHQ GHEH UHFRrrer el camino hacia estructuras mentaOHV PiV DGXOWDV \ KDFHUVH XQ OXJDU HQ HO
PXQGR3RUPRPHQWRVHVWHSDVDMHSXHGH
VHU GRORURVR \ HO VXMHWR TXHUHU IUHQWH DO
FUHFLPLHQWR GHIHQGHUVH HQ XQD UHJUHsin hacia perodos ya vividos, como por
HMHPSORXQDODWHQFLDUtJLGD3HURVLORJUD
atenuar el remanente de la omnipotencia del pasado y elaborar el resto de su
sexualidad infantil, a la vez que le hace
XQOXJDUHQWUHORVUHFODPRVGHODQDFLHQWH
VH[XDOLGDGDGXOWDVHQWLUiMXQWRFRQODXUJHQFLD GHO DSDUHDPLHQWR OD LOXVLyQ GH OD
paternidad potencial.
Sobreviene entonces un estado mental
GHLQWHQVDE~VTXHGDGHREMHWRVTXHUHHPplacen a los primarios y que sean aptos para
TXHHQFRQMXQWRSXHGDFUHDUVHXQYtQFXOR
TXH FRQWHQJD OD SRVLELOLGDG GH UHHQFRQWUDU HV GHFLU UHHGLWDU UHSHWLU DOJR GH OR
conocido en el marco de una experiencia
vincular indita y novedosa. Aparece en el
KRUL]RQWHXQDSDUHMDHQXQDHOHFFLyQH[RDe la familia de origen
JiPLFDTXHSXHGHRQROOHJDUDHVWDELOL]DUa la actual
se en un vnculo de alianza y formar una
1LQJXQDFXOWXUDSUHVFLQGHGHDOJXQDIRUPD nueva familia.
de estructura familiar. En 1949, el antropEl pasaje de la familia de origen a la
ORJR*HRUJH0XUGRFNVREUHODEDVHGHXQ
QXHYDRGHODHQGRJDPLDDODH[RJDPLD
HVWXGLRTXHLQFOXtDDVRFLHGDGHVSXEOLHVWiUHJXODGRSRUODOH\GHSURKLELFLyQ
c un informe en el que constataba la uniGHO LQFHVWR TXH LPSLGH ODV UHODFLRQHV
versalidad de la familia nuclear.2 Aun con
VH[XDOHV HQ ORV YtQFXORV FRQVDQJXtexcepciones, una persona nace y crece en
neos.
un medio familiar, su ncleo familiar de origen al que est unida por vnculos consanSe trata de una Ley no formulada explguneos1DFHWDPELpQSVLFROyJLFDPHQWHHQ
el seno de su familia y su vida mental ser citamente pero cuyo alcance simblico es
en parte la internalizacin de la experiencia LQDSHODEOH /D SDUHMD KHWHURVH[XDO OD TXH
WHPSUDQDFRQHOOXJDUTXHOHHVDVLJQDGRHQ puede procrear, es desde el punto de vista
HOFRQMXQWR\HQSDUWHUHVXOWDGRGHVXSDX- psicoanaltico la manera de vincular de forlatina transformacin por el crecimiento y ma estable y complementaria la diferencia
de sexos.3
cambios de su propio ciclo vital.
PDGUHVROWHUDODPXMHUVROWHUDTXHVHHPbaraza slo para ser madre, la pareja de
KRPRVH[XDOHVTXHDGRSWDQQLxRVODIDPLOLD
FRPSXHVWD FRQFRQFXELQDV HWFpWHUD
$OJXQDV HVWDGtVWLFDV DFWXDOHV PXHVWUDQ
que ms de la mitad de los matrimonios
termina en divorcio1 KHFKR TXH MXQWR FRQ
otros como el cambio de la situacin soFLRHFRQyPLFD GH OD PXMHU GXUDQWH HO VLJOR
;; GLR OXJDU D QXHYDV IRUPDV GH XQLyQ
(Q ORV FDVRV GH VHJXQGRV PDWULPRQLRV ODV
propuestas tericas clsicas para entender la
familia y explicar su estructura y funcionamiento necesitan ser ampliadas y reformuladas.
Por otro lado, una tendencia creciente de
la sociedad actual sobre todo en la poblacin
urbana, es la de la no convivencia en pareMDUHVXOWDGRGHXQDE~VTXHGDGHDXWRQRPtD
LQGLYLGXDO R GH XQD PD\RU GLFXOWDG SDUD
la construccin y estabilizacin de vnculos
que incluyan la intimidad sexual.

Stoudemire, A. Human behavior. An introduction to medical students-%/LSSLQFRWW&)LODGHOSKLD86$


0XUGRFN*(Q6RFLDOVWUXFWXUHFLWDGRHQOD(QFLFORSHGLD%ULWiQLFD, 1994.

3XJHW-,%HUHQVWHLQPsicoanlisis de la pareja matrimonial3DLGyV%XHQRV$LUHV

XXI 'LQQiPLFDGHODHVWUXFWXUD\GHODVUHODFLRQHVIDPLOLDUHV

239

En los primeros tiempos una condicin


Lo central del problema de la consoPX\HVSHFLDOSRVLELOLWDODUHODFLyQGHSDUHMD lidacin matrimonial consiste en la neceHQXQHVWDGRTXHIXVLRQDODVXEMHWLYLGDGGH VLGDG GHO SURJUHVLYR HQVDPEOH HQWUH ODV
ambos:
HVWUXFWXUDV IDPLOLDUHV GH RULJHQ GH FDGD
PLHPEUR GH OD SDUHMD TXH YDQ D GHVSOHel enamoramiento, un estado mental
JDUVHHQODQXHYDHVWUXFWXUDYLQFXODU/D
TXHLPSOLFDQHFHVDULDPHQWHXQDFLHUWD
RWUDSDUWHUHVLGHHQODHOHFFLyQGHREMHWR
FXRWDGHFRQIXVLyQHQHOTXHHOVXMHWR
que se ha hecho y su aptitud para favorecae fascinado ante los encantos del obcer y estimular los cambios psquicos que
MHWR \ HQ XQ HVWDGR GH H[DOWDFLyQ PX\
LPSOLFDHOSDVDMHSURJUHVLYRGHOSUHGRPLHVSHFLDO TXH VH SDUHFH PXFKR D XQD
QLRGHODHVWUXFWXUDIDPLOLDUGHRULJHQDOD
REVHVLyQPDJQLFDVXVYDORUHVHOHYiQDFWXDO \ HO GHVSOLHJXH GH ODV HVWUXFWXUDV
dolo a la categora de nico e impresmentales de la adultez. Pero si la estruccindible.
WXUDIDPLOLDUGHRULJHQSHUVLVWHPiVRPHQRVLQWDFWDVLGHVGHHOSDVDGRUHJXODORV
Con el enamoramiento, retorna la idea- QXHYRVLQWHUFDPELRVHOYtQFXORGHSDUHMD
OL]DFLyQGHORVREMHWRVGHOSDVDGR\VHOHV WHQGUi SRFD YLGD R OD WHQGUi SODJDGD GH
HQFXHQWUDXQQXHYRGHVWLQRHQODSDUHMD(O FRQLFWRV
REMHWR HOHJLGR JHQHUDOPHQWH IRUPD SDUWH
GHOPLVPRJUXSRVRFLDOpWQLFRRUHOLJLRVR
El llamado vnculo avunculado YHU
TXHHOGHRULJHQ\VLQRORHVVHORSXHGH
infra GHQHHOSHVRGHODVHVWUXFWXUDV
YLYLU FRPR XQD WUDVJUHVLyQ 6LQ HPEDUJR
familiares de origen, en especial la macon cierta frecuencia se observa que una
terna, sobre la nueva alianza.4
WUDVJUHVLyQ GH HVH X RWUR RUGHQ HV FRQGLComo se mencion en el captulo antecin necesaria para que se consolide la
ULRUFRQODSDUHMDVHHVWDEOHFHUiXQHVSDFLR
unin.
&XDQGRHOVXMHWRGHVSLHUWHGHVXHQFDQ- YLQFXODUDFRPSDUWLUTXHVHYDDGHVSOHJDU
dilamiento, y esto suceder tarde o tem- en la clnica de ODVUHODFLRQHVVH[XDOHVGH
prano, el vnculo pasar por un momento ODYLGDFRWLGLDQDHQFRP~Q\GHXQSUR\HFWR
critico: puede perdurar transitando del ena- compartido de futuro, fundamentalmente la
moramiento al amor, puede sucumbir a la SRVLELOLGDG GH WHQHU R QR WHQHU KLMRV5 Los
decepcin que implica aceptar los lmites detalles provenientes de estas reas sumique la realidad impone a la omnipotencia QLVWUDUiQORPiVVLJQLFDWLYRGHODVHPLRORinfantil o puede ser abandonado por las ca- JtDGHOFRQLFWRPDWULPRQLDO\hacia ellos
ractersticas que hicieron posible su com- debe dirigir el mdico su escucha en la enbinacin. Si sta no favorece los cambios trevista.
QHFHVDULRVSDUDHOFUHFLPLHQWRGHODSDUHMD
la repeticin queda como funcionamiento
predominante, desvitalizando la relacin, lo Acerca de los mitos sobre
que puede terminar o no en una separacin. los posibles orgenes
6LHVWDGLFXOWDGHQFDPELRHVVXSHUDGDHO de la familia
vnculo de amor perdurable pone de maniHVWRHOYLJRUGHOSUR\HFWRRULJLQDOFRPSDU- &XDQGR ORV HWyORJRV HVWXGLDQ OD FRQGXFWD
de los animales superiores mencionan un
tido.
4

Ibdem.

Ibdem.

240

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

FLHUWRWLSRGHRUJDQL]DFLyQsocial.6 Sin emEDUJRDHVFDODKXPDQDVXVDOFDQFHVVRQLQcomparables. Siendo una produccin social,


FyPRGDUFXHQWDGHVXVRUtJHQHV"(OSDVDMHGHODQDWXUDOH]DDODFXOWXUDDIRUPDVGH
RUJDQL]DFLyQVRFLDO\IDPLOLDUFRPRODVTXH
FRQRFHPRVKR\HVDOJRTXHVHSLHUGHHQOD
OHMDQtDGHORVWLHPSRV3XHGHKDEHUVLGRXQ
desarrollo del Neoltico, donde parece haEHU H[LVWLGR HQ VXV IRUPDV PRQRJiPLFD \
SROLJiPLFD7
Los mitos son creaciones colectivas
que la humanidad utiliza a la manera de suexRVSDUDH[SOLFDUVHORVHQLJPDVTXHODKDQ
perturbado desde siempre y tambin para
GDUFXHQWDGHOSDVDMHGHXQDIRUPDGHRUJDQL]DFLyQVRFLDODRWUDGLIHUHQWH(QDOJXQRV
FDVRVODH[SOLFDFLyQVHUHHUHDDOJ~QDQKHORUHPDQHQWHYLQFXODGRFRQODRUJDQL]DFLyQSULPLWLYD3RUHMHPSORHOPLWRGHOandrginoFRPRXQVHU~QLFRTXHLQWHJUDHQ
s los opuestos y en un cuerpo ambos sexos,
est representado en numerosas deidades
KHUPDIURGLWDVSRUHMHPSORHQ(JLSWRHQOD
India o en Mxico en Quetzacatl.
Tambin en (O EDQTXHWH, Platn dice
que los dioses formaron primitivamente al
KRPEUH HQ JXUD HVIpULFD LQWHJUDQGR HQ
un cuerpo los dos sexos. Cualquiera sea la
versin de la leyenda, cuando se separaron
las partes se buscaron nuevamente porque
HOLQGLYLGXRVHPDQLHVWDH[LVWHQFLDOPHQWH
HQ IRUPD HVFLQGLGD RULJHQ GH VXIULPLHQWR
H LQTXLHWXG \ QLQJXQD IHOLFLGDG VH SXHGH

satisfacer mientras no se halle completada


SRUHOPDWULPRQLR TXHHVXQDLPDJHQLPSHUIHFWDGHODQGUyJLQR 
/RVDQWLJXRVJULHJRVH[SOLFDEDQHORULJHQGHOPDWULPRQLRDWUDYpVGHOPLWRGH&pcrope, a su vez, su padre ancestral y primer
rey de los atenienses, a quien se atribua la
institucin del matrimonio. Se supona que
no saba quin haba sido su propio padre
ya que en aquella poca la cpula era promiscua y al azar. El advenimiento del matrimonio tendra que ver con el reconocimiento de que los seres humanos nacan de
dos personas y limitando la sexualidad de
ODVPXMHUHVORVKRPEUHVSXGLHURQDFFHGHU
DODIXQFLyQSDGUHSDUDFRQVXVKLMRV/RV
KRPEUHVVHFDVDEDQGHPDQHUDGHDVHJXUDU
DDOJXQRVGHVXVKLMRVTXHIXHUDQFRQVLGHUDGRVOHJtWLPRV\DVtSRGHUFHGHUOHVSURSLHGDdes en la forma de dote.9 Incluye aspectos
del contrato social que va ms all del intercambio sexual.
6HJ~Q XQD HODERUDGD KLSyWHVLV GHO SVLFRDQiOLVLV OD FRQVWLWXFLyQ RULJLQDULD GH
la familia estuvo vinculada a la evolucin
sufrida por el deseo sexual del hombre primitivo TXHGHMyGHVHUXQDXUJHQFLDFtFOLFD
u ocasional para instalarse como una necesidad permanente. El macho comenz a
tener motivos para retener a una hembra a
su lado la que a su vez, no queriendo sepaUDUVHGHVXSUROHLQGHIHQVDVHYLRREOLJDGD
DSHUPDQHFHUMXQWRDOPDFKRPiVIXHUWH(O
poder y la fuerza de este padre primitivo era

(OPRQRFKLOOyQSRUHMHPSORYLYHHQJUXSRHQORViUEROHVGHDPEXOD\VHDOLPHQWDMXQWRDORVGHPiV/DUHODFLyQPiVSUR-

PLQHQWHGHOJUXSR\OD~QLFDHVSHFtFDHVHQWUHODKHPEUD\su cra. La lleva a todas partes con ella, la alimenta hasta los dos
aos, la levanta cuando se cae de un rbol, est dedicada a su cuidado personal. Cuando la hembra est en celo, se aproxima a
cualquier macho cercano e inicia una actividad sexual. Cuando ste est saciado ella se aproxima a otro, pero no hay evidencia
GHFHORVRGHTXHXQPDFKRVHDSUHIHULGRDRWUR/DUHODFLyQVH[XDOHVSRUORWDQWRWHPSRUDULD\QRHVSHFtFD(QFRQWUDVWH
HOPDQGULOPDFKRHVIHUR]PHQWHSRVHVLYRGHODKHPEUD3HOHDQHQWUHHOORVKDVWDODPXHUWHWUDWDQGRGHUHWHQHUOD(QDOJXQRV
primates, existe una tendencia considerable en ciertos machos a permanecer asociados a ciertas hembras. La actividad sexual
SDUHFHVHUYLUSDUDDOJRPiVTXHODUHSURGXFFLyQ\SHUPLWLUUHODFLRQHVPiVHVWDEOHV\SHUPDQHQWHVHQWUHORVVH[RV/RVPHQFLRQDGRVQRVRQPiVTXHLQGLFLRVUXGLPHQWDULRVGHRUJDQL]DFLyQIDPLOLDUSULPLWLYDDQLYHODQLPDO
7

Mc Nal Burns, E. Western civilizations::1RUWRQ &R1HZ<RUN

Cirlot, JE. Diccionario de smbolosDUWtFXOR(O$QGUyJLQR(/DERU%DUFHORQD

IbdemQRWD

XXI 'LQQiPLFDGHODHVWUXFWXUD\GHODVUHODFLRQHVIDPLOLDUHV

ilimitado. En celosa custodia retena para s


DWRGDVODVPXMHUHV\H[SXOVDEDDORVKLMRV
varones conforme iban creciendo.
/DIDVHVLJXLHQWHFRQVLVWLyHQODVDOLDQzas fraternas: los hermanos descubrieron
que podan, asociados, ser ms poderosos
que el padre a quien asesinaron y devoraURQ SRQLHQGR DVt Q D OD KRUGD SDWHUQD
Despus de haberle suprimido y de haber
satisfecho sus sentimientos de odio tenan
que imponerse los sentimientos cariosos
hacia l.
A consecuencia de este proceso afectivo
naci el remordimiento y la conciencia de
culpa y de esta manera el padre muerto adquiri un poder mayor del que haba posedo en vida. Entonces, lo que el padre haba
impedido anteriormente se lo prohibieron
ORVKLMRVDVtPLVPRV11
La fase totmica de la cultura se basa en
las restricciones que los hermanos hubieron
de imponerse mutuamente para consolidar
este nuevo sistema basado en la prohibicin de matar al padre y tener relaciones
incestuosas. Ambos deseos coinciden con
ORV TXH IRUPDQ HO Q~FOHR GHO FRPSOHMR GH
Edipo en el inconsciente individual. De esta
manera los hombres primitivos, si queran
YLYLU MXQWRV GHVSXpV GH KDEHU SDVDGR SRU
JUDQGHVGLVFRUGLDVQRWHQtDQRWUDVROXFLyQ
que la prohibicin del incesto, con lo que
asuman colectivamente la funcin de reQXQFLDU SDUD Vt D ODV PXMHUHV GHVHDGDV GHO
SURSLRJUXSRIDPLOLDU
Los hermanos que se haban reunido
SDUD FRQVXPDU HO FULPHQ DEULJDEDQ HO GHseo de ser tan fuertes y poderosos como el
desaparecido padre. Pero nadie poda ni
deba alcanzar nunca ms el poder paterno,
REMHWR GHO GHVHR GH WRGRV /D SULPLWLYD
LJXDOGDGGHPRFUiWLFDGHWRGRVORVKHUPDQRV
QRSXGRVHUPDQWHQLGDDODODUJD\HQWRQFHV

VXUJLyXQDWHQGHQFLDDUHVXFLWDUHODQWLJXR
ideal del padre.12 Su desaparicin haba
provocado una DxRUDQ]D que encontr su
H[SUHVLyQHQODJXUDGHXQ'LRVHQORVVLVWHPDV UHOLJLRVRV &RQ OD LQVWDODFLyQ GH ODV
divinidades paternas fue transformndose
la sociedad hurfana de padre hasta reaparecer en un orden patriarcal.
La familia pas a constituir una reproduccin de la horda primitiva y devolvi al
SDGUHSDUWHGHVXVDQWLJXRVGHUHFKRV+XER
pues, nuevamente padres, pero las conquistas sociales del clan fraternal no se perdieron y la distancia de hecho que existi entre
el nuevo padre de familia y el padre soberano absoluto de la horda primitiva era lo basWDQWHJUDQGHFRPRSDUDJDUDQWL]DUODSHUVLVWHQFLDGHODQHFHVLGDGUHOLJLRVD\GHODPRU
OLDOVLHPSUHGHVSLHUWRHLQVDWLVIHFKR13

La familia y los lazos


de parentesco
7RGD RUJDQL]DFLyQ JUXSDO KXPDQD HV XQD
creacin de alto valor simblico. Se basa
HQODSRVLELOLGDGGHGLVFULPLQDUVHPHMDQ]DV
GHGLIHUHQFLDVHQODDWULEXFLyQGHVLJQLFDGRVHQODLQVWLWXFLyQGHUHJODVTXHULJHQORV
intercambios, en su observacin tanto en el
VHQWLGRGHREHGHFHUODVFRPRGHWUDQVJUHGLUlas. La familia es una de esas creaciones.
La diferencia entre los vnculos consanJXtQHRV\ORVTXHQRORVRQDEUHHOHVSDFLR
necesario para la aparicin de una prohibicin: la del incesto y con ella el reconociPLHQWRGHORVKLMRVFRPRWDOHVMXQWRFRQHO
LPSHUDWLYRVRFLDOGHODH[RJDPLDODSDUHMD
VH[XDOIXHUDGHOJUXSRIDPLOLDU(Otab del
incesto es universal porque todas las sociedades lo reconocen. La forma que adopta en
cada una de ellas es diferente: los parientes

)UHXG6(O0DOHVWDUHQODFXOWXUD  (QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV



)UHXG67RWHP\WDE~  Ibdem;,,,

11

12

Freud, S. Ibdem  ;,,,

13

Freud, S. Ibdem  ;,,,

241

242

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

considerados cercanos que quedan proscritos para el intercambio sexual varan de una
cultura a otra.
El parentesco es un sistema de vnculos
entre personas conectadas por el matriPRQLR\RSRUDQWHSDVDGRVFRPXQHV
Pero dentro de la estructura de parentesco de cada cultura, el lmite a menudo pasa
por lo que se consideran primos cruzados
que son proscritos o prohibidos para el matrimonio. El tab del incesto es considerado
FRPRXQDUHJODJHQHUDO\HVFRQVWLWXWLYRGH
la cultura humana.
Visto desde el punto de vista individual
este tema est relacionado con el destino
de los deseos incestuosos en el marco de la
UHVROXFLyQ GHO FRPSOHMR GH (GLSR 6HJ~Q
la teora psicoanaltica, los primeros deVHRVVRQGLULJLGRVDORVREMHWRVSULPDULRV\
solamente al incorporar la prohibicin con
el crecimiento y la madurez emocional se
JHQHUD OD SRVLELOLGDG GH OD VDOLGD H[RJiPLFD6HJ~Q)UHXGODVDOLGDGHO(GLSRHV
GLIHUHQWHHQHOYDUyQ\HQODPXMHU(OFRPSOHMRGHFDVWUDFLyQHQHOYDUyQHVXQYHFWRU
sumamente poderoso que lo impulsa a la
renuncia a las aspiraciones incestuosas en
relacin a la madre; en cambio en la nia
ODVDOLGDHVPiVJUDGXDOHLQDFDEDGD4XHdan en posiciones diferentes de tal modo
que resulta coherente que en una mayora
GHFDVRVVHDHOKRPEUHTXLHQSXHGDHMHUFHUXQDIXQFLyQGHFRUWHHQWUHVXPXMHU\
ODIDPLOLDGHRULJHQGHpVWDUHWHQLGDPiV
cerca de sus padres por su propio desarroOORSVLFRVH[XDODOTXHVHDJUHJDQIDFWRUHV
WUDQVXEMHWLYRV FRPR ORV FXOWXUDOHV \ OD
educacin.
/DSRVLELOLGDGGHTXHHOWUDEDMRPpGLFR
se complique por estar expuesto emocionalmente a las demandas de la dinmica familiar es el fundamento por el que la Medicina sostiene como un principio tico que el
14

mdico se abstenga de tratar a sus familiares directos. La experiencia demuestra que


este principio no es siempre respetado. Para
PHQFLRQDUXQHMHPSOR
un mdico recin recibido fue operado
de hemorroides por su propio padre,
FLUXMDQR D TXLHQ OR XQtD XQD UHODFLyQ
GH VRPHWLPLHQWR \ VXPLVLyQ $PERV
KDEtDQ FRLQFLGLGR HQ TXH QLQJ~Q RWUR
podra reemplazar al padre como mdiFR(QORVPHVHVTXHVLJXLHURQDOSRV
operatorio el paciente desarroll una
LPSRWHQFLD VH[XDO TXH UHTXLULy D\XGD
SVLFRWHUDSpXWLFD /D H[SHULHQFLD IXH
YLYLGDFRPRXQDYLRODFLyQ\HOHTXLYDlente de una castracin.
Este caso sirve para ilustrar cmo una
situacin en un determinado vnculo pasa
D WHQHU XQD VLJQLFDFLyQ LQFHVWXRVD VL VH
WUDVJUHGHQFLHUWRVOtPLWHVORVGHOHQFXDGUH
SURSLRV GH HVH YtQFXOR MXVWDPHQWH SRUTXH
es vivida como el equivalente de una violacin, aunque no se realice concretamente.
8QDQWURSyORJR&/pYL6WUDXVVSURSXVR OD KLSyWHVLV GH OD UHJOD GH LQWHUFDPELR
basado en la idea de la circulacin de las
PXMHUHV14 Puso de relieve el contrato social inconsciente por el que se intercambian
PXMHUHV$GLIHUHQFLDORVKRPEUHVGHVSUHQdidos de sus familias serian tomadores de
PXMHUHV/DLPSRVLFLyQGHODSHOOLGRSDWHUQR D ORV KLMRV \ QR GHO PDWHUQR VDOYR HQ
VHJXQGROXJDU DSR\DHVWDKLSyWHVLVFRPR
una necesidad de la funcin de corte del
YLQFXORHQGRJiPLFRGHODPXMHUFRQVXIDPLOLDGHRULJHQ
Su hiptesis enfatiza el papel de un luJDUSDUWLFXODUHOGHOavunculado. En latn,
el avunculus era el to materno, para el que
QR H[LVWH XQD GHQRPLQDFLyQ HVSHFtFD HQ
castellano. La descripcin inicial del papel
del hermano de la madre la hizo Radcliffe
Brown en 1924 y Lvi-Strauss la toma de l

Lvi-Strauss, C. /DVHVWUXFWXUDVHOHPHQWDOHVGHSDUHQWHVFR. Paids, Buenos Aires, 1946.

XXI 'LQQiPLFDGHODHVWUXFWXUD\GHODVUHODFLRQHVIDPLOLDUHV

incluyndolo en la estructura de parentesco.


&RPR OXJDU HQ OD WUDPD GH SDUHQWHVFR HO
vnculo avunculado quedara en oposicin
al vnculo de alianza matrimonial. En calidad de representante de la familia materna
GHRULJHQVXIXQFLyQHVODGHFHGHUDVXKHUmana a un hombre en funcin de un contrato social inconsciente.
/D UHJOD GH LQWHUFDPELR VH UHHUH D XQ
SDVDMH TXH YD GH OD IDPLOLD GH RULJHQ
hacia un vnculo de alianza, asiento de
XQQXHYRQ~FOHRIDPLOLDU\TXHVXHOHQR
cumplirse en forma totalmente acabada.
6HWUDWDGHXQSDVDMHFRPSOHMR\GLItFLO
que implica cambios muy profundos en la
YLGDDIHFWLYDGHVXVSURWDJRQLVWDV
El avnculo, el dador en la estructuUDRULJLQDULDTXHSHUPLWHRGLFXOWDXQD
nueva alianza podra ser un otro, no slo

15

243

el to materno. I. Berenstein piensa que


debera entenderse desde el punto de vista
de la totalidad de la estructura familiar y
no solamente como un vnculo aislado.15
Desde esta ptica podra pensarse en el
pariente de ms peso en la estructura familiar inconsciente como el avunculado
TXHIDFLOLWDRGLFXOWDODVDOLDQ]DVGHOVXMHWR
/DFOtQLFDPXHVWUDVLWXDFLRQHVGRQGHHO
YtQFXORPX\IXHUWHGHXQSDFLHQWHFRQ
un representante de la familia de origen
puede facilitar o entorpecer la necesaria alianza de trabajo con su mdico.
Aunque actualmente esta hiptesis del
avnculo ha sido relativizada, explica la
PD\RULQXHQFLDTXHVXHOHHMHUFHUODIDPLlia materna en los ncleos familiares de reciente formacin.

Berenstein, I. )DPLOLD\HQIHUPHGDGPHQWDO, Psicoanlisis de la estructura familiar inconsciente, Psicoanalizar una familia,

3DLGyV%V$V\UHVSHFWLYDPHQWH

XXII
La Familia y la Pareja
en la prctica mdica
Dr. Hctor A. Ferrari
Dra. Mnica Serebriany

La familia
en la prctica mdica

ciones, casamientos, muertes, etctera, y


de cmo esas situaciones incidan sobre
ORVGHPiV'HVGHHVDSRVLFLyQSULYLOHJLDGD
En la actualidad, cierto tipo de prctica pro- poda observar cmo los procesos de safesional mdica tiende a hacer desaparecer lud y enfermedad estaban incluidos en sila persona del paciente o transformarlo en WXDFLRQHVGHFULVLVIDPLOLDUHLQWXLUDOJXQD
mero portador de una enfermedad. Des- clase de asociacin con ellas. La asistencia
de esta ptica, tampoco el familiar parece mdica actual, en especial por el efecto de
WHQHU XQ OXJDU LPSRUWDQWH HQ OD PHQWH GHO la especializacin ha hecho que se pierda
mdico.
esa perspectiva y por tanto la riqueza de
observaciones que permite.1
/DIDPLOLDSDVDDVHUPHUDREVHUYDGRNo es slo una buena asistencia la que
UDGHODVLWXDFLyQXQDX[LOLDUSDUDFRQHVWiHQMXHJR+D\WDPELpQXQDIXHUWHMXVfeccionar una historia clnica o peor
WLFDFLyQ FLHQWtFD SDUD UHFXSHUDU HVH URO
an, una presencia molesta.
perdido:

No siempre fue as. En distintas pocas se han hecho intentos para recuperar
un rol perdido: mdico de familia. En otros
tiempos, el mdico de cabecera era el mdico de toda la familia. Los conoca personalmente y en su intimidad. Sola hacer
visitas a domicilio. Estaba al tanto de la
historia de cada uno y de las alternativas
de su ciclo vital: embarazo, parto, opera-

Observando a la familia como una


unidad, teniendo en cuenta a sus
PLHPEURV\DVHDTXHHVWpQSUHVHQWHVR
TXHQRORHVWpQHOPpGLFRWLHQHODSRsibilidad de integrar las emergencias
corporales individuales a las circunsWDQFLDVYLWDOHVSRUODVTXHDWUDYLHVDHO
Q~FOHRIDPLOLDU\GHHVWDPDQHUDFRPprenderlas mejor.

(Q86$HQODGpFDGDGHOKDEtDVRORXQGHPpGLFRVJHQHUDOHVHOUHVWRHUDQHVSHFLDOLVWDVPLHQWUDVTXHKDFHFLHQ

aos era al revs.

246

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

IDPLOLDOHDVLJQD\SRUPRPHQWRVOHLPSRQH
y que lo apartaran del encuadre mdico que
necesita mantener. Esto es particularmente
importante, ya que el simple mantenimienWRFODURGHOHQFXDGUHPpGLFRWLHQHHFDFLD
psicoteraputica.
Como parte de su evaluacin del conWH[WR IDPLOLDU HO PpGLFR SXHGH LGHQWLFDU
DDOJ~QPLHPEURFRQTXLHQWUDEDMDUFRQHO
propsito de movilizar a la familia en torno
a las metas del tratamiento y neutralizar el
VDERWHR MR R PRPHQWiQHR GH DOJ~Q RWUR
miembro.
Esta disposicin mental del mdico
como observador puede estar obstaculizada por defensas que bloquean su capacidad
para percibir los vnculos familiares y que
SURFHGHQ D VHSDUDU DOJR TXH IRUPD SDUWH
de una totalidad mayor que los abarca. As
como existe una disociacin mente-cuerpo,
en este caso puede operar una disociacin
mente-mente que impide captar y entender
los fenmenos producidos por el conjunto de los vnculos familiares en su enorme
FRPSOHMLGDG
+D\XQUHFRQRFLPLHQWRJHQHUDOL]DGRGH
que toda enfermedad corporal pone en crisis la estructura personal y familiar de quien
Es necesario tener en cuenta la estrucla padece y que ello incide sobre el curso
WXUD\ODGLQiPLFDIDPLOLDUHQORVSURGHODPLVPD$OJXQRVHVWXGLRVPXHVWUDQOD
FHVRV GH VDOXG \ HQIHUPHGDG \ FyPR
LQXHQFLDGHODIDPLOLDHQODHYROXFLyQGH
tanto en situaciones leves como graves,
una enfermedad crnica, como el asma, el
ODIXQFLyQ\ODWDUHDGHOPpGLFRVHSXHFiQFHUODLQVXFLHQFLDUHQDO3RUHMHPSOR
de ver favorecida o complicada por el
FRPRWRGRGLDEHWyORJRVDEHODGLVIXQFLyQ
contacto con ella.
IDPLOLDU FRQLFWRV FUyQLFRV URO SDUHQWDO
inadecuado, padre ausente, falta de comproSi el mdico puede reconocer sus pro- PLVRIDPLOLDU VHFRUUHODFLRQDFRQHOFXUVR
pios sentimientos en relacin con el trato desfavorable del control de la diabetes.2
A su vez, distintas caractersticas de la
TXHODIDPLOLDOHRWRUJDSXHGHGDUVHFXHQta de que lo que pasa con l tambin pasa evolucin de la enfermedad plantean soentre los miembros de la familia. De esta EUHODIDPLOLDLPSDFWRVGLIHUHQWHVD VLHV
PDQHUDSXHGHVRVWHQHUVXOXJDUSURWHJHUVX aguda como en el infarto de miocardio, la
funcin de proveedor de cuidados y evitar hernia de disco o gradual como en el SIDA,
asumir inconscientemente los roles que la ODDUWULWLVUHXPDWRLGHE VLHVincapacitante
Le permite tener un importante lugar de
proveedor de cuidados GH RUJDQL]DGRU GH
un campo de tarea y contribuir a los desarrollos en salud. La familia es transmisora
de YDORUHV\ creencias profundamente arraiJDGRVHQWRUQRDVDOXG\HQIHUPHGDG(VHQ
la familia donde los hbitos y actitudes acerca de la salud son incorporados: el valor de
los alimentos, la actitud hacia las dietas, el
cuidado corporal, la importancia de la actividad fsica, del descanso, del alcohol, del
tabaco, etctera. Hay familias inclinadas a
ODH[SUHVLyQGHVXVFRQLFWRVDWUDYpVGHODV
TXHMDV FRUSRUDOHV \ GHO lenguaje hipocondraco 2WUDV WLHQGHQ D QHJDU WRGR OR TXH
WHQJDTXHYHUFRQHOFXLGDGRGHOFXHUSR
Cuando el mdico se acerca con una disposicin receptiva en relacin a la familia
del paciente, notar tambin cmo queda
expuesto a los efectos de la dinmica familiar: ser reconocido, respetado, recibir
PXHVWUDVGHJUDWLWXGSXHGHYHUVHPDQLSXlado, expulsado, endiosado, rechazado, traJDGRLJQRUDGRRVXIULUWRGRWLSRGHFRQVHcuencias como un miembro ms y esto por
haber sido ubicado inconscientemente en
un lugar al que la familia lo ha habilitado.

:KLWH..ROPDQ0/:H[OHU/38QVWDEOHGLDEHWHVDQGXQVWDEOHIDPLOLHV$SV\FKRVRFLDOHYDOXDWLRQRIGLDEHWLFFKLOGUHQ

with recurrent ketoacidosis. Pediatrics

XXII /DIDPLOLD\ODSDUHMDHQODSUiFWLFDPpGLFD

como en el Parkinson, la esclerosis mltiple


o si no lo es, como el lupus, la hipertensin;
F VLHVconstante, como en una malformaFLyQFRQJpQLWDRG VLHVrecurrente como
OD JRWD OD PLJUDxD /D SUHVHQFLD IDPLOLDU
en cuanto a la necesidad de su participacin
activa en tareas concretas es ms evidente
HQODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVFRQDJXGL]DFLRQHVSHULyGLFDVSRUHMHPSORFROLWLVXOFHrosa, hipertensin, asma.3
Se reconoce menos que, a veces, la enfermedad corporal sea el desenlace de una
crisis familiar y que la padezca el miembro ms vulnerable HQ VHQWLGR JHQpWLFR
ELROyJLFR R HPRFLRQDO  R HO ms vulnerado GHVGHODSURSLDGLQiPLFDIDPLOLDU 3RU
HMHPSORXQRGHORVPLHPEURVGHODIDPLOLD
puede necesitar considerarse el ms fuerte y
adems soportar la presin familiar inconsFLHQWHGH WHQHU TXH VHUOR 3DUDGyMLFDPHQWH
el permitirse percibir alarmas corporales
que lo declaren vulnerable y enfermo puede
ser un indicio de salud de su parte y posibilitar un reacomodamiento de roles en el
resto.

247

estar cumpliendo un sntoma para la familia. Esto es observado especialmente en el


caso de los trastornos mentales, en el asma
de los nios, etctera.
Por ltimo vale la pena tener presenWH VLWXDFLRQHV TXH SXHGDQ DOHUWDU DO
clnico a tener en cuenta a la familia
\HYHQWXDOPHQWHKDFHUTXHFRQFXUUDD
ODFRQVXOWDD XQDHQIHUPHGDGTXHQR
responde de la forma prevista o lo hace
GHPDQHUDSDUDGRMDOE DTXHOODVSUHYLDPHQWHEDMRFRQWURO\TXHV~ELWDPHQWHVHKDQKHFKRGLItFLOHVGHPDQHMDUF 
muchas visitas mdicas por sntomas
P~OWLSOHV \ GLIXVRV G  DOJXQRV VtQWRPDVTXHOODPHQODDWHQFLyQSRUVXSHUsistencia como dolor crnico, fatiga,
insomnio, depresin, angustia permanente, etctera.

Algunos ejemplos

Un paciente de 43 aos estaba siendo atendido por su clnico desde haca dos aos
FXDQGRWXYRXQDJUDYHFULVLVKHSiWLFDDFRQ(VWUXFWXUD\GLQiPLFDIDPLOLDUSRUXQ
secuencia de su alcoholismo y una diabetes.
ODGR \ HQIHUPHGDG FRUSRUDO DXQTXH
ltimamente su situacin haba estado compVWD LQFOX\D OD SUHGLVSRVLFLyQ RUJiSHQVDGD (O PpGLFR FRQRFtD ORV FRQLFWRV
QLFD OD LQXHQFLD JHQpWLFD HWFpWHUD 
matrimoniales del paciente a pesar de que la
por otro, se involucran recprocamente,
PXMHU UDUDPHQWH OR DFRPSDxDED HQ ODV YLtanto en la aparicin de la enfermedad
sitas mdicas. Imprevistamente, un anlisis
como en las alternativas de su evolude rutina mostr un aumento considerable
FLyQ\SURQyVWLFR
GHODJOXFHPLDVLQDSDUHQWHMXVWLFDFLyQ(O
(QDOJXQRVFDVRVODHQIHUPHGDG\DOJX- paciente no haca ms que insistir en que
nos sntomas somticos tienen una funcin todo estaba bien. Al mdico le llamaba la
DGDSWDWLYD GHQWUR GH OD IDPLOLD \ HVWiQ DO atencin, mientras escuchaba al paciente,
servicio de mantener una precaria esta- que reiterara una y otra vez que no haba
bilidad. As, la enfermedad de uno de sus KHFKRQDGDSDUDDEDQGRQDUHOUpJLPHQH
PLHPEURV SXHGH VHU DOJR GH OR TXH OD ID- LQGDJyVREUHHOSRUTXpGHODLQVLVWHQFLDHQ
milia no quiera o no pueda desprenderse OD SDODEUD DEDQGRQR &XDQGR OH SUHJXQWy
porque en la interaccin familiar le sirve a por la familia, rompi en llanto y cont que
su propia homeostasis. El mdico hace bien ODHVSRVD\VXVGRVKLMRVORKDEtDQGHMDGR
HQWRQFHVHQSUHJXQWDUVHTXpIXQFLyQSXHGH varias semanas atrs.
3

5ROODQG-7RZDUGDSV\FKRORJLFDOW\SRORJ\RIFKURQLFDQGOLIHWKUHDWHQLQJLOOQHVV)DP6\VW0HG

248

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

8QHMHFXWLYRGHDxRVUHFLEtDDWHQFLyQ
PpGLFDSRUXQDKLSHUWHQVLyQDUWHULDOJUDYH
con medicacin hipotensora. Un tiempo
despus apareci con la esposa en la consulta, contando que no tenan relaciones
sexuales por la impotencia de l, que adMXGLFDURQLQLFLDOPHQWHDODPHGLFDFLyQ(Q
una exploracin ms profunda de la intimiGDGGHHVWDSDUHMDVXUJLyTXHFXDQGRLEDQD
iniciar relaciones sexuales, l tena ereccin
\VHDJLWDEDYLVLEOHPHQWH(OODOHKDEtDGLFKR DOJXQD YH] TXH VH FXLGDUD TXH WHQtD
miedo que l se pudiera morir en el coito.
(QUHDOLGDGHVWDPXMHUWHQtDVHULDVGLFXOtades sexuales y los temores de muerte eran
expresin de su terror frente a la prdida de
OtPLWHVTXHOHVLJQLFDEDODSUR[LPLGDGGHO
RUJDVPRGHIHQVLYDPHQWHSUR\HFWDGRHQpO
como temor a la muerte.
8QPDWULPRQLRFRQPiVGHDxRVGH
FDVDGRVFRQGRVKLMRVFRQVXOWDDXQUHFRQRcido clnico porque el marido senta dolores
SUHFRUGLDOHVXQDJUDQDQVLHGDG\VHQVDFLyQ
de muerte inminente. El clnico los conoca
de aos por haberlos atendido muchas veces. El paciente es dueo de una estancia y
SDVDODPD\RUSDUWHGHOWLHPSRWUDEDMDQGR
GHVRODVROHQHOOD9LDMDFDGDWUHVRFXDWUR
semanas a Buenos Aires y se queda uno o
GRVGtDVFRQVXPXMHU\XQKLMRVROWHURTXH
YLYHFRQHOOD(VWHKLMRWLHQHVHULRVHQIUHQtamientos con el padre.
El clnico saba que tenan esta situacin
matrimonial estable, un tipo de vnculo de
FDUDFWHUtVWLFDVIXVLRQDOHVWROHUDGRJUDFLDVD
ODGLVWDQFLDJHRJUiFD&DGDXQRWHQtDHVWLlos y proyectos individuales sin referencia
el uno para el otro ni tener nada en comn,
VDOYRORVKLMRV6LQHPEDUJRVHJXtDQFRQsiderndose casados. La falta de cotidianeidad y aparente carencia de proyecto compartido encubra una unin muy particular.
Llamaba la atencin la presencia de ambos
en la consulta.
El clnico consider que el paciente deEtDVHULQWHUQDGRGHXUJHQFLDSRUTXHSUHVXma la posibilidad de que tuviera o fuera a

tener un infarto. Pero ante su sorpresa, todos los exmenes clnicos y de laboratorio
UHVXOWDURQ QHJDWLYRV \ OXHJR GH XQRV GtDV
GH LQWHUQDFLyQ \ FLHUWD PHMRUtD GHO FXDGUR
clnico, el hombre fue dado de alta y derivado a un psicoterapeuta a quien tambin se
SUHVHQWDURQMXQWRV
(QODHQWUHYLVWDFRQHOWHUDSHXWDVXUJLy
que durante aos haban mantenido una
apariencia de estabilidad vincular pero a
distancia, de dependencia mutua extrema
DXQFXDQGRHQODVXSHUFLHHORWURQRHVWDba ni exista. l, de 65 aos, era un hombre
GHDFHURGHDFDEDOORGHJUDQGHVSOLHJXH
fsico, pero ltimamente haba empezado a
tener ideas de ruina, sentimientos de tristeza
y soledad, acompaado con amenazas muy
concretas de suicidio. Tambin expresaba el
GHVHRGHYHQGHUHOFDPSRMXELODUVH\WUDVODGDUVHD%XHQRV$LUHVDYLYLUFRQVXPXMHUH
KLMRHQIRUPDSHUPDQHQWH(QODHQWUHYLVWD
ODPXMHUGLH]DxRVPHQRUTXHpOQRVHGDED
por enterada de estos planteos aunque por
su actitud se notaba un violento rechazo. Se
mostraba fra y distante, con odio conteniGR/DDQJXVWLDGHVERUGDQWHGHOPDULGRODV
ideas de suicidio claramente expresadas y
ODSRFDFRQWLQHQFLDIDPLOLDUDXJXUDEDQXQD
catstrofe inminente. Se paseaba inquieto,
no poda estar sentado, se frotaba las manos
con ansiedad y se apretaba la zona precordial.
Para el terapeuta la sensacin que le
trasmita el paciente era de que poda tener
un infarto en cualquier momento aunque los
ms exhaustivos anlisis recientes haban
UHVXOWDGRQHJDWLYRV7RPyPHGLGDVWHUDSpXWLFDVDGLFLRQDOHV\FLWyDODSDUHMDSDUDGRV
das despus. Pero no concurrieron: cuando
el terapeuta se comunic con el clnico, le
inform que la esposa haba fallecido al da
VLJXLHQWHGHODHQWUHYLVWDGHXQLQIDUWRPDsivo de miocardio!
8QRVGtDVGHVSXpVORVKLMRVDQWHODLQsistencia del padre, le permiten volver al
FDPSRGRQGHLQHVSHUDGDPHQWHVHGHVFDUJD
un tiro de escopeta en el rea precordial,

XXII /DIDPLOLD\ODSDUHMDHQODSUiFWLFDPpGLFD

VLHQGR GH QXHYR LQWHUQDGR /XHJR GH GRV


semanas de internacin el clnico recurre
una vez ms al terapeuta, quien ve al paciente antes del alta. El paciente est calmo, arrepentido de lo hecho, ni una palabra
DFHUFDGHODPXHUWHGHODPXMHUKDFHSURmesas de volver a la actividad y rechaza de
plano la propuesta de hacer un tratamiento
SVLFRWHUDSpXWLFR/XHJR\DHQODFDVDORV
acontecimientos se precipitan: llueven llamadas telefnicas al clnico y al terapeuta,
TXHHVWDEDPX\DQJXVWLDGRPX\GRORULGR
HQ OD ]RQD SUHFRUGLDO WRGDYtD WHQtD UHVWRV
GH OD SHUGLJRQDGD  QR GRUPtD GH QRFKH \
tena crisis convulsivas.
Ambos fueron a visitarlo esa noche:
estaba muy mal, se levantaba, transpiraba
profusamente, caminaba de forma errtica
SUHVD GH XQD DQJXVWLD GHVERUGDQWH &DGD
tanto se contraa en un espasmo convulsivo mientras se sostena el pecho con las dos
manos en una mueca de dolor muy intenso. Todo duraba unos minutos y se repeta
UHJXODUPHQWH GHMiQGROR H[KDXVWR &RQ HO
transcurrir de la entrevista,

249

les vulnerables en el lmite de la vida y la


PXHUWH1LHOGLDJQyVWLFRPpGLFRFRPSOHWR
QL HO GLDJQyVWLFR SVLFRSDWROyJLFR DLVODGDmente dan cuenta de la situacin. Decir que
HO SDFLHQWH GHO HMHPSOR SDGHFtD XQD PHODQFROtD FRQ WHQGHQFLDV VXLFLGDV GHVGH OD
SVLFRSDWRORJtD QRDJRWDODVFDUDFWHUtVWLFDV
de esta relacin vincular, ni la sutileza de
los mecanismos proyectivos e introyectivos
de impulsos asesinos que culminaron en un
doble suicidio-homicidio inconscientemenWHFRPSDUWLGR6HUHTXLHUHGHXQGLDJQyVWLco de situacin que incorpore a la persona
del paciente, que incluya a la familia y a la
sutileza de los mecanismos familiares involucrados.
8Q PpGLFR MRYHQ KHPDWyORJR EULOODQWHUHFLELyXQDSDFLHQWHGHDxRVDODTXH
GLDJQRVWLFy XQ FDUFLQRPD GH PpGXOD yVHD
GH JUDQ PDOLJQLGDG (VWD PXMHU HVWDED GLYRUFLDGD \ WHQtD WUHV KLMRV GH ORV TXH HO
menor era un mdico de carrera en ascenGHQFLD(OKHPDWyORJRWHQtDGLFXOWDGHVHQ
establecer contacto con ellos salvo con el
PD\RU HO ~QLFR TXH SDUHFtD KDFHUVH FDUJR
GHODVLWXDFLyQ$ODJUDYDUVHHOFXDGUR\VHU
ORVHVSDVPRVFRQYXOVLYRVTXHSDUHFtDQ
internada la paciente, el mdico dio orden a
H[SUHVDUHOPRPHQWRWUDXPiWLFRGHOLQORVKLMRVGHQRGHMDUODVRODSRUORTXHGHIDUWRGHODPXMHU\GHVXSURSLRLQWHQWR
ban turnarse para acompaarla. Una noche,
de suicidio se fueron espaciando hasVLQHPEDUJRHOODORVFRQYHQFLyGHTXHSUHWD TXH SXGR GRUPLUVH DOFDQ]DGR SRU
fera la compaa de una enfermera. Insisti
ODPHGLFDFLyQVHGDQWHTXHORVFOtQLFRV
hasta que, contraviniendo la indicacin del
venan administrando. Horas despus
PpGLFR OD GHMDURQ$ OD PDGUXJDGD OODPy
IDOOHFtDHQHOVXHxR
desesperada al mdico sintiendo que se mora. Mientras la trasladaban a Terapia IntenLos mdicos estuvieron llamados a siva, deca al personal de enfermera que la
VHU SRFR PiV R PHQRV WHVWLJRV SDVLYRV GH llevaba: Estoy totalmente sola, ustedes son
XQ GHVHQODFH HQ VX WUDPR QDO HO GH XQD mi nica familia...
doble muerte en un vnculo matrimonial
$OJXQRVGDWRVGHODKLVWRULDLQIDQWLOSRamenazado por la inminencia de cambios. nen luz sobre los acontecimientos relatados.
En toda estructura vincular, y en especial 3RUORSURQWRDOQDFHUKDEtDVLGRHQWUHJDGD
la familiar, se intercambian y estabilizan por su propia madre, aduciendo que tena
e inmovilizan aspectos no reconocidos de GHPDVLDGRVKLMRVSDUDFULDUDXQDKHUPDQD
cada uno y proyectados en el otro. Cuando WtD GH OD SDFLHQWH  5HVXOWD VRUSUHQGHQWH
sobreviene una movilizacin que amenaza pensar que as como comenz su vida, con
HOHTXLOLEULRVXUJHQVLWXDFLRQHVFUtWLFDVTXH una sustitucin de sus verdaderos padres
pueden comprometer estructuras corpora- por sus tos, deba terminarla llamando mi

250

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

nica familiaDTXLHQHVHVWDEDQHQFDUJDGRV
de atenderla pero que no eran sus familiaUHV(OMRYHQKHPDWyORJRDFXGLyDOOODPDGR
sintiendo que l deba salvarla, pero no slo
FRPRPpGLFRVLQRFRPRKLMR+DEtDWHQLGR
una pelea con el clnico que la atenda sobre
aspectos del tratamiento, en un momento
de desborde para ambos, que reproduca las
FDUDFWHUtVWLFDV TXH WHQtDQ ORV KLMRV GH HVWD
PXMHU HQ SDUWH DOUHGHGRU GH XQD PDUFDGD
preferencia hacia el menor. Clnico y hemaWyORJR VLQ DGYHUWLU TXH HVWDEDQ GHMiQGRVH
WUDJDU SRU XQD HVWUXFWXUD IDPLOLDU VLJQDGD
por la ausencia de un orden paterno, que
quedaba reemplazada por los celos y rivaOLGDGHQWUHKHUPDQRVOLJDGRVDODSUHIHUHQcia materna, quedaron impedidos de poder
FRQIRUPDU XQ HTXLSR GH WUDEDMR PLHQWUDV
peleaban entre ellos. La paciente falleci
poco despus, acentundose la desunin en
la familia, con reproches y acusaciones recprocas entre los hermanos.

El vnculo de pareja
y su patologa
'HVGH KDFH DOJR PiV GH PHGLR VLJOR HO
Psicoanlisis extendi sus formulaciones
tericas al mbito de los vnculos, trascendiendo el terreno en que Freud inici sus
descubrimientos: la perspectiva del psiquisPRLQGLYLGXDO$QHVGHODGpFDGDGHO
los psicoanalistas empezaron a asistir teraSpXWLFDPHQWHDJUXSRV\XQRVDxRVGHVSXpV
WDPELpQDSDUHMDV\IDPLOLDV)XHQHFHVDULR
estudiar y entender la dinmica de cada tipo
de vnculo. Creados los encuadres teraputicos correspondientes y desarrolladas tcQLFDV GH DERUGDMH DGHFXDGDV VH SXGR GDU
respuesta a las necesidades de tratamiento
de estos nuevos pacientes ORV JUXSRV ODV
SDUHMDVODVIDPLOLDV
La ampliacin de los conocimientos psicoanalticos tericos, clnicos y tcnicos,

adems de los resultados teraputicos asisWHQFLDOHVWXYLHURQXQDLQXHQFLDLPSRUWDQte en la comprensin de los vnculos, en la


prevencin en salud mental, en la educacin
\HQODFXOWXUDHQJHQHUDO
El vnculo que se constituye en una reODFLyQGHSDUHMDHVDOJRPiVTXHODVXPDGH
las caractersticas personales de cada uno de
VXVLQWHJUDQWHV(QWUHORVPLHPEURVGHXQD
SDUHMDVHHVWDEOHFHXQHVSDFLRYLQFXODU~QLFRHLQpGLWRGHULYDGRGHODFRQMXQFLyQGHOD
totalidad de los elementos que deben compartir y que se van a detectar especialmente
en la clnica de ODVUHODFLRQHVVH[XDOHVGH
ODYLGDFRWLGLDQDHQFRP~Q\GHXQSUR\HFto compartido de futuro.4 /RV HPHUJHQWHV
provenientes de estas reas suministrarn
OR PiV VLJQLFDWLYR GH OD VHPLRORJtD GHO
YtQFXORGHSDUHMD\hacia ellas debe dirigir
el mdico su escucha en la entrevista.
Freud consider a la relacin amorosa
heterosexual como la ms amplia, variada y
rica de las posibilidades erticas del individuo: mucho ms que la satisfaccin de tener
XQREMHWRVH[XDO\HOSODFHUTXHpVWHSXHGH
EULQGDU(OYtQFXORHQVXFRQMXQWRLPSOLFD
un contacto fsico y psquico, en forma de
LQWHUFDPELRVFRPSOHMRVTXHPRGLFDQDORV
PLHPEURVGHODSDUHMD\FRQWULEX\HDVXGHsarrollo mental o a su empobrecimiento y
D~QVXGHVWUXFFLyQVHJ~QVHDODFDOLGDGGHO
vnculo. La armona entre los componentes
SRVLWLYR\QHJDWLYRGHODHVWUXFWXUDFLyQHGtSLFDRVXUHODFLyQFRQLFWLYDVHUiQGHQLWRULRVWDQWRHQODHOHFFLyQGHOREMHWRGHDPRU
como en las caractersticas del vnculo.
(O YtQFXOR GH SDUHMD DORMD FRPSRUWDPLHQWRVGHOSDVDGRUHJUHVLYRVUHWRxRVGH
la sexualidad infantil de cada uno de sus
miembros mientras la parte adulta crece y
se desarrolla. El vnculo puede ser entendido como una institucin y como tal requiere
GHXQHQFXDGUHGHQWURGHOTXHVHGHVSOHJDUi
el proceso emocional que relaciona a los inWHJUDQWHVGHODSDUHMD

3XJHW-,%HUHQVWHLQPsicoanlisis de la pareja matrimonial3DLGyV%XHQRV$LUHV

XXII /DIDPLOLD\ODSDUHMDHQODSUiFWLFDPpGLFD

(OYtQFXORLQVWLWX\HXQFRQMXQWRGHUHJODVH[SOtFLWDVHLPSOtFLWDVTXHDQLYHO
consciente e inconsciente regulan las
FRQGXFWDVPDQLHVWDVGHXQRSDUDFRQ
el otro.

251

atena y expone al compaero a la soledad.


Ambos tipos de territorio, los compartibles
\ORVQRFRPSDUWLEOHVSXHGHQVHURULJHQGH
FRQLFWRV
/RV YtQFXORV VH ULJHQ SRU UHJODV R HVtipulaciones inconscientes que son las que
El encuadre matrimonial ha sido pacta- dan cuenta del funcionamiento de la paredo de inicio y de manera inconsciente, esto MD 6RQ HTXLYDOHQWHV D XQ FRQWUDWR ODV GHHV VLQ TXH VXV SURWDJRQLVWDV FRQR]FDQ ORV nominamos acuerdos YHUVDQ DFHUFD GH OR
FRPSRQHQWHVPiVVLJQLFDWLYRVGHOYtQFXOR FRPSDUWLEOH \pactos DFHUFDGHORLQFRPque los une. Lo que ocurra de all en ms SDUWLEOH 
VHUiREMHWRGHVXFHVLYDVHODERUDFLRQHVHQODV
TXHODSUHVHQFLDHLQXHQFLDGHODVHVWUXFWX(OFRQMXQWRGHORVSDFWRV\DFXHUGRVGH
UDVIDPLOLDUHVGHRULJHQVHLUiQDWHQXDQGRR
un vnculo da cuenta de su estructura,
por el contrario, acentuando, contribuyendo
TXH QR HV FRQRFLGD SRU ORV PLHPEURV
DODVWHPiWLFDVTXHDOLPHQWDQORVFRQLFWRV
de la pareja, es inconsciente. Ha sido
En cada caso pueden predominar afectos
llamado zcalo inconsciente.
tanto amorosos como hostiles, y variar esa
FDUDFWHUtVWLFDRQRDORODUJRGHOWLHPSR
Los acuerdos provienen del deseo de
+DEUiOXJDUSDUDHOFUHFLPLHQWRGHDP- combinarse en lo que pueden compartir,
ERV PLHPEURV GH OD SDUHMD SRU LJXDO R GH permiten el desarrollo de proyectos y faciliuno a expensas del otro o para la repeticin WDQODHODERUDFLyQ\VROXFLyQGHFRQLFWRV
de pautas pasadas. El tratamiento de lo sen- )DYRUHFHQXQDRUJDQL]DFLyQYLQFXODUVREUH
WLGRFRPRVHPHMDQWH\GHORGLIHUHQWHVHUi la base de una complementariedad, que declave de este desarrollo. Demasiado de lo EHUtDVHUHFD]SDUDVRVWHQHUXQFUHFLPLHQdiferente puede llevar a la distancia y a la to vincular. Lo contrario sera la repeticin
incomunicacin y de lo semejante a la con- LQGLYLGXDOGHPRGHORVSULPLWLYRV8QHMHPfusin e indiscriminacin.
plo de esto es cuando un miembro de la
En todo vnculo es posible compartir SDUHMD GHHQGH XQ PRGHOR SURYHQLHQWH GH
DOJXQRV WHUULWRULRV PHQWDOHV \ FRUSRUDOHV VXIDPLOLDGHRULJHQ\SUHVLRQDDORWURSDUD
RWURVVyORHQSDUWH\DOJXQRVVRQLQFRPSDU- TXHVHDGDSWHDVXIXQFLRQDPLHQWRHQOXJDU
WLEOHV $OJXQRV HMHPSORV GH OR TXH SXHGH GH EXVFDU OD FUHDFLyQ GH SDXWDV FRQMXQWDV
compartirse: proyectos, ideas y sentimien- que sean nuevas para ambos y diferentes de
tos, en la comunicacin verbal y afectiva, las que cada uno tena antes del estableciya sean de uno o de ambos; el cuerpo en miento del vnculo.
las relaciones sexuales aunque solo hasta
Los pactosSXHGHQHQDOJXQRVFDVRVUHcierto punto. Son incompartibles: las sensa- forzar los acuerdos. Pero el intento de comciones corporales aunque se pueda comuni- SDUWLUORLQFRPSDUWLEOHREOLJDDORVVXMHWRVD
car acerca de ellas, la historia previa al es- realizar concesiones para satisfacer el deseo
tablecimiento del vnculo, los vnculos con del otro ponindose en posicin favorable.
otros, pasados o presentes, que podrn com- Es decir, que hay adaptacin para no crecer,
partirse en cierta medida pero nunca com- QRFDPELDUTXHQRDSDUH]FDDOJRQXHYRHQ
pletamente, etctera. El reconocimiento de el vnculo.
lo incompartible, al poner en contacto con
los lmites del vnculo, expone a la soledad
6L VRQ SDFWRV OR TXH SUHGRPLQD HQ OD
y el desamparo, ya que el vnculo no puede
estructura de un vnculo, el deseo no
evitarlos. En ese sentido, el otro del vnculo
HVFRPSDUWLGRVLQRTXHVHWUDWDGHGRV

252

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

deseos distintos realizados merced a la


D\XGDGHORWURLQWHJUDQWHGHODSDUHMD
&DGDXQRFRPRSUyWHVLVGHORWUR
$XQTXHORVPLHPEURVGHODSDUHMDQROR
puedan saber conscientemente, estn unidos
SRUDOJRGHORUGHQGHODFRQYHQLHQFLDHVWRV
YtQFXORVVHURPSHQFXDQGRSRUDOJ~QPRWLvo la ayuda que se intercambia no se puede
sostener. La ayuda de la que hablamos tiene que ver muchas veces con la realizacin
IDQWDVHDGDGHDOJ~QGHVHRLQFRQVFLHQWH
8QHMHPSORSRGUtDVHUVpSDUDPtHVH
REMHWRGpELO\GHVDPSDUDGRDOTXH\RSXHGD
SURWHJHUSDUDVHQWLUPHGHHVHPRGRSRGHroso, un verdadero salvador. Una enferPHGDGHQHVHPLHPEURGHODSDUHMDSRGUtD
acentuar esta situacin. Un vnculo as se
URPSHUtDVLHOTXHRFXSDEDHOOXJDUGHOGpELO
FRPLHQ]DSRUHMHPSORDIRUWDOHFHUVHFRPR
VXFHGHUtDVLREWLHQHp[LWRVHQDOJ~QWHUUHQR
VLJQLFDWLYR 3UHGRPLQD OD LOXVLyQ GH SRVHHUXQREMHWR HOotroGHODSDUHMD TXHGHEH
OXHJRUHVSRQGHUPiVDHVDLOXVLyQTXHDVX
propia realidad. En estos casos, los choques
en el vnculo son en base a las particularidaGHVUHDOHVGHOREMHWRVHOHUHSURFKD\FULWLFD
TXHQRUHVSRQGDDODLOXVLyQTXHGHQLyOD
eleccin. La base son sentimientos intensos
GHFHORV\HQYLGLDTXHVHLQWHQVLFDQFXDQGRODH[FOXVLyQ\ORVOtPLWHVHQJHQHUDOVRQ
vividos como una dolorosa exposicin al
vaco, al pnico y al desamparo.

Modelos de vnculos
&XDQGR GRV VXMHWRV VH XQHQ SDUD IRUPDU
XQDSDUHMDORKDFHQVHJ~QXQPRGHORTXH
HQDOJRHV~QLFRHLUUHSHWLEOH6LQHPEDUJR
se pueden estudiar los modelos de vnculos
TXH XQHQ D ODV SDUHMDV D SDUWLU GH GHQLU
\HVWXGLDUORVSDUiPHWURVPHQWDOHV LQGLYLGXDOHV \ YLQFXODUHV  GH VX IXQFLRQDPLHQWR
que se consideran esenciales. Se observan
maneras o modalidades de relacin que
VH UHSLWHQ VLVWHPiWLFDPHQWH D OR ODUJR GHO

tiempo y ponen en evidencia la estructura


del vnculo.
/DV SDUHMDV FRQ PD\RU SRVLELOLGDG GH
maduracin y cambios pueden acceder a
PiVPRGLFDFLRQHVGHOYtQFXORDWUDYpVGHO
WLHPSR(QHOSRORRSXHVWRODULJLGH]GHXQ
YtQFXOR\ODGLFXOWDGHQFDPELDUSDUDKDcerlo ms profundo, ms satisfactorio y ms
adecuado a las necesidades y condiciones
de cada momento son ndices de inmadurez
o directamente de enfermedad.
$PRGRGHHMHPSORSRGHPRVFRQVLGHrar en forma muy esquemtica tres modelos
GH YtQFXOR FODVLFDGRV VHJ~Q VX IXQFLRQDPLHQWR SUHGRPLQDQWH 6H KDQ GHVLJQDGR
FRPRD WHUFHULGDGDPSOLDGDGHFDUDFWHUtVticas casi ideales, inalcanzables en su totaliGDGORVRWURVGRVPX\SDWROyJLFRVVRQE 
WHUFHULGDGOLPLWDGD\F HVWUXFWXUDGXDO

TERCERIDAD AMPLIADA
Se trata de un vnculo en el que se pueden
REVHUYDUGRVVXMHWRVIXQFLRQDQGRFRQEXHQ
nivel de discriminacin, en el que cada uno
tiene a la vez una representacin de s mismo y del otro pudiendo diferenciar lo semeMDQWH\ORGLIHUHQWHHQWUHDPERV(OOHQJXDMH
adquiere su mximo valor: pueden hablar
satisfactoriamente de cada situacin que se
plantea entre ambos. Los desacuerdos o diferencias son un estmulo para crear nuevas
pautas.
&DGD XQR DFHSWD DOJR GHVFRQRFLGR HQ
el otro y que se produzcan cambios en lo
conocido. Admiten sin hostilidad que haya
espacios terceros y sentimientos de exclusin. Las emociones circulantes son las
pertenecientes a la resolucin del Edipo y
a la serie de la ternura y el cario. Hay inters por el otro, reciprocidad y capacidad
GHKDFHUVHFDUJRGHORTXHDORWUROHVXFHGHSUHGRPLQDQODLGHQWLFDFLyQHPSiWLFD
y los sentimientos protectores de cada uno
hacia el otro. Se toleran y aceptan la soledad y aun el desamparo como un aspecto
inevitable de la vida; se busca, se reconoce

XXII /DIDPLOLD\ODSDUHMDHQODSUiFWLFDPpGLFD

\VHDJUDGHFHOREHQpFRGHOYtQFXORFRPR
solucin siempre parcial del sufrimiento.
La sexualidad es plena, fuente renovada de
placer y va de comunicacin profunda. El
KLMRRORVKLMRVVRQSDUDVHUFRPSDUWLGRV
aceptando ser excluido de una parte de su
vida.

TERCERIDAD LIMITADA
Se trata de un vnculo donde no pueden deMDUGHVHUVLHPSUHWUHVHQODUHDOLGDGFRQFUHWD R HQ OD LPDJLQDFLyQ /DV VLWXDFLRQHV
GHODSDUHMDVRQXQDHVFHQDGHVWLQDGDDXQ
WHUFHURTXHSXHGHHVWDUSHURHQHOOXJDUGHO
excluido. El sentimiento predominante es el
de celos, y se confunde con el amor: si es
muy intenso, se toma por un amor apasionaGR(OUROGHOTXHJHQHUDORVFHORVSXHGHVHU
MRRDOWHUQDGRHQWUHDPERVPLHPEURVGHOD
SDUHMD+D\XQDSHUPDQHQWHHURWL]DFLyQGH
la situacin de a tres. No se toleran la soOHGDGQLHOGHVDPSDURTXHHVWiQQHJDGRV
la excitacin sexual y los celos casi permanentes sirven para llenar el vaco, as como
las conductas perversas cuando las hay. La
ausencia, en vez de ser entendida y sentida
como tal, es vivida como una presencia inWUXVDTXHHVWLPXODHOVXUJLPLHQWRGHH[FLWDcin y celos.
Existen varios subtipos de este tipo de
vnculo: pervertidor-pervertido, celoso-ceOyJHQRLQKLELGRULQKLELGRHWF(OKLMRSDUD
ser aliado de uno u otro, para ser excluido.

ESTRUCTURA DUAL
En esta estructura predomina la fusin de
ORVLQWHJUDQWHVGHODSDUHMDSRULGHDOL]DFLyQ
PXWXD GH DOJ~Q UDVJR SDUFLDO 6H IXHU]D
XQDVLPHWUtDHQHOYtQFXORTXHVHPHMDDORV
PHOOL]RV HQ RSRVLFLyQ D OD DVLPHWUtD TXH
LPSOLFDODFRPSOHPHQWDULHGDG (OYtQFXOR
funciona con la menor cantidad de indicios
diferenciales. Se desmienten las particulariGDGHVGHFDGDXQR(OFyGLJRSDUDLQVWDODU
OD FRPXQLFDFLyQ HV PtQLPR 6H DGMXGLFDQ

253

funciones como anticipacin y adivinacin.


'HVHRGHVHUHOXQRODLPDJHQHVSHFXODUGHO
otro, la mirada sirve para descartar diferencias, y para mirar slo lo que ilusoriamenWHHVVHPHMDQWHDO\R. Ofrecen a la mirada
DTXHOOR TXH D VX YH] HV VHPHMDQWH DO RWUR
(O OHQJXDMH HV PtQLPR ,PSRVLELOLGDG GH
FRPSDUWLUXQHVSDFLRWHUFHUR XQKLMRXRWUR
WLSR GH HVSDFLR WHUFHUR  &DGD XQR SXHGH
HVWDUFRQHFWDGRFRQXQREMHWRLPDJLQDGR\
rechazar al real permanentemente cuando
VHDFHUFDSRUTXHQRFRLQFLGHFRQHOLPDJLnado.
Frente a lo diferente, el equilibrio emocional se hace inestable. Con frecuencia:
YLROHQFLD DJUHVLyQ HQ IRUPD GH UHSURFKHV
FRQVWDQWHVRELHQGLVWDQFLDHPRFLRQDO\R
JHRJUiFD HVFDVRV LQWHUFDPELRV (O SDVR
del tiempo est anulado. Soledad y desamSDURHVWiQGHVPHQWLGRV+LMRSDUDVHUQHJDGR/RVKLMRVTXHRFXSDQHVHOXJDUHQOD
familia presentan enfermedades mentales
JUDYHV
A veces, cuando sobreviene una crisis o
VHSDUDFLyQDOJXQRRDPERVLQWHJUDQWHVGH
ODSDUHMDDSDUHFHGHVFRQRFLGRRVHYHUDPHQte perturbado. Previo a eso la estructura vincular hace sntoma, mostrando y expresando
HOGHWHULRURXQHQFXDGUHHQWHODGHMXLFLR
UHVTXHEUDMDPLHQWR GHO DFXHUGR EiVLFR TXH
ORVXQtD \GHEHKDEHUFLHUWRDFXHUGRKDVWD
SDUD ORV GHVDFXHUGRV  (Q DOJ~Q PRPHQWR
SXHGHTXHHVWDVVLWXDFLRQHVGHFRQLFWRHQ
ODSDUHMDOHOOHJXHQDOPpGLFR
(MHPSOR XQ SDFLHQWH MRYHQ GHVDUUROOD
una miastenia gravis e internado, sus crisis
YDQVLHQGRGRPLQDGDVJUDGXDOPHQWHHOXVR
de medicacin es cada vez menor. En un
momento y contra todos los pronsticos, se
UHDJXGL]DQVXVFULVLVGHGHELOLGDGPXVFXODU
incapacidad para sostenerse, etctera. Atemorizado reclama a la enfermera a su lado
y se hace necesario un uso creciente de medicacin. Un residente comenz a notar que
HVDVFULVLVQRSDUHFtDQVHUDMHQDVDODVYLVLtas que su esposa le haca y a cierta actitud
de FRTXHWHR con otros pacientes varones in-

254

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

ternados a quienes, deca, quera llevarles


alivio. Esto pona al paciente en un estado
GH IXULD VLOHQFLRVD /D PXMHU QR RFXOWDED
un comportamiento hostil hacia el paciente
desde que ste enfermara. En una entrevista con ella, el mdico tratante perciba que
HVWDPXMHUHVWDEDWHUULEOHPHQWHDQJXVWLDGD
TXH HURWL]DED GHIHQVLYDPHQWH VX DQJXVWLD
frente a este hombre enfermo e impotente a
causa de su enfermedad. Le termin confesando que ella necesitaba a un hombre a su
lado, no a un nio, a un hombre que la cuiGDUDTXHODKLFLHUDVHQWLUPXMHU\OHUHODWy
VXHxRVGHPXHUWH6LQOOHJDUDGDUVHFXHQWD
GLVSXWDEDFRQVXPDULGRHQIHUPRXQOXJDU
de cuidado infantil. Resentida, saboteaba
los cuidados y la medicacin mientras coqueteaba con otros pacientes.
(OPpGLFRLGHQWLFDGRFRQHOSDFLHQWH
senta un rechazo hacia ella, se aliaba con
l, la exclua en el trato. Pero las medidas
que tomaba con su paciente no daban el
UHVXOWDGR HVSHUDGR SRU OR TXH H[SHULPHQtaba un molesto sentimiento de impotencia
teraputica. El mdico requiri de todo un
WUDEDMR DGLFLRQDO SDUD UHFRPSRQHU OD UHODcin con el paciente, incluir a la esposa en el
SURFHVRDVLVWHQFLDO\UHFXSHUDUVXOXJDUGH
mdico con los lmites y distancia adecuada
hasta que las crisis volvieron a ser cada vez
ms espordicas y requerir menos medicacin.

El Yo corporal en la pareja
(QRWUROXJDU YHUFDStWXOR9,,, se hizo referencia a primitivas experiencias corporaOHVGHLQWHUFDPELRFRQORVREMHWRVGDQGROXJDUDOVLPXOWiQHRSURFHVRGHVLPEROL]DFLyQ
GHXQDLPDJHQFRUSRUDO\GHXQ<RTXHVH
FRQJXUD\GHVDUUROODDSDUWLUGHHOODVDOD
YH]TXHODVUHJLVWUD
(O YtQFXOR GH SDUHMD LQFOX\H HQWUH ORV
adultos un intercambio de experiencias
5

Ibdem.

corporales ntimas y reiteradas, apoyadas


en necesidades y deseos. La principal: las
relaciones sexuales, que culminan en una
YLYHQFLDIXVLRQDORUJLiVWLFDTXHVXSRQHXQD
momentnea prdida de lmites. La demanda de ternura por medio de las caricias, los
abrazos que representan sostn, la satisfaccin de necesidades mutuas y los cuidados
KDFHQ TXH FRQ OD FRQYLYHQFLD SURORQJDGD
los lmites del Yo corporal de uno se amplen para incluir al cuerpo del otro y se
construya en parte como representacin de
un cuerpo compartido, un cuerpo Yo que inFOX\HDOGHODSDUHMD/DDSDULFLyQGHORVKLMRVKDFHPiVLQWHQVDHVWDIDQWDVtDGHXQ<R
corporal compartido. En realidad, se apoya
a la vez que se diferencia de las experiencias vinculares de fusin y de sostn con el
REMHWRSULPDULR
Este Yo corporal que incluye la repreVHQWDFLyQ YLQFXODU FRQ OD SDUHMD VXIUH ODV
irrupciones de la realidad provenientes del
DGHQWURRGHODIXHUD3RUHMHPSORVLODSDUHMDVHVHSDUDGHPDQHUDWHPSRUDULDRGHQLWLYDSXHGHQDSDUHFHUHQDOJXQRVFDVRVPDnifestaciones de H[WUDxDPLHQWR FRUSRUDO,
de partes faltantes, equivalente a miembro
fantasma despus de una amputacin.5
Cuando el cuerpo de uno de los miembros sufre una enfermedad, un dao o un
GRORU FRUSRUDO LPSRUWDQWH GD OXJDU D XQD
WHQVLyQ FRQLFWLYD TXH QR VLHPSUH HV ELHQ
elaborada por el otro de la relacin. La situacin de soledad frente al desamparo, el
tomar contacto con la experiencia del lmite
LQIUDQTXHDEOHGHOFXHUSRELROyJLFRGHORWUR
la amenaza que el dao del otro sea vivido
como propio hace que puedan ocurrir funFLRQDPLHQWRVYLQFXODUHVUHJUHVLYRVTXHVH
PRYLOLFHODUHODFLyQHQHOHMHH[FOXVLYRGHO
amparo y del desamparo, que se desmienta
ODVLQJXODULGDGGHORVFXHUSRVTXHVHSDVH
a una relacin fusional en que uno se mete
totalmente en el otro, hasta hacerlo desapaUHFHU9pDVHHVWHHMHPSOR

XXII /DIDPLOLD\ODSDUHMDHQODSUiFWLFDPpGLFD

8QDPXMHUMRYHQVHKDEtDFDVDGRFRQXQ
GLDEpWLFRMXYHQLODPERVFDVLDGROHVFHQWHV
Ella fue advertida de las posibles complicaciones de un casamiento con una persona
tan enferma, pero decid que eso era lo que
TXHUtD7HQtDDKRUDDxRV\KDEtDSHUGLdo a la madre cuando tena slo 5 aos, lueJRGHXQDSHQRVDHQIHUPHGDGH[SHULHQFLD
TXHODGHMyFRQXQDGLVSRVLFLyQTXHUHVXOWy
inconscientemente atractiva para su futuro
marido, dada su propia enfermedad.
l, de 32 aos, padeca en ese momento
XQD GLDEHWHV FRQ JUDYHV FRPSOLFDFLRQHV \
XQDFHJXHUDLQFLSLHQWH/DKLVWRULDHUDTXH
ella se haba dedicado a l y a su cuidado
SRUFRPSOHWR7XYLHURQGRVKLMRV\HOODGH
PRGR JUDGXDO OOHJy D FRQWURODU WRWDOPHQte la situacin familiar, desplazndolo y
reducindolo a la pasividad, mientras iba
asumiendo un rol cada vez ms activo, enFDUJiQGRVHGHWRGR\GHWRGRV(OSDFLHQWH
TXH KDEtD ORJUDGR SHVH D VX HQIHUPHGDG
XQSXHVWRHMHFXWLYRPX\LPSRUWDQWHHQXQD
HPSUHVDWXYRTXHVHUMXELODGRSRULQYDOLGH]
&XDQGR HOOD RFXSy HVH FDUJR, el paciente
WXYR XQD FULVLV KLSRJOXFpPLFD JUDYtVLPD
FRQULHVJRGHPXHUWH\GHELyVHULQWHUQDGR
El mdico pudo reconocer en esta actitud aparentemente abnegada GH OD PXMHU
una tendencia a asumir frreamente el conWURO IDPLOLDU TXH KDEtD ORJUDGR VRPHWHU \
UHGXFLUDOPDULGRHQIHUPRDXQOXJDUFDGD
YH]PiVGHSHQGLHQWH/XHJRGHUHFXSHUDUVH
HOSDFLHQWHGHODFULVLVHOPpGLFRWUDEDMyHQ
el sentido de poder introducir medidas de
rehabilitacin y recuperacin ya que su muMHUORKDEtDUHGXFLGRSUiFWLFDPHQWHDOUROGH
LQYiOLGR3HURVHHQFRQWUyFRQUPHVUHVLVtencias de su parte, con amenaza de separa-

255

cin y eventualmente requiri ser derivada


a un psicoterapeuta. El mdico perciba alJXQDUHODFLyQHQWUHODSpUGLGDVXIULGDHQOD
infancia y su actitud ante la enfermedad del
marido.
(VWH FDVR PXHVWUD XQD SDUHMD XQLGD DOrededor de las vivencias de desamparo y
desvalimiento provenientes de la historia
personal de cada uno. Pero ella impona a la
enfermedad de l sus propios aspectos neFHVLWDGRVDORVTXHOXHJRWUDWDEDGHFRQWURlar frreamente en el vnculo matrimonial.
En estas condiciones la diabetes no poda
VLQRDJUDYDUVH

La Medicina expande
los lmites de la biologa
Los modernos procedimientos anticonceptivos han tenido un impacto importante en
ODIRUPDFLyQ\SODQLFDFLyQIDPLOLDU([LVWHQ FOtQLFDV HVSHFtFDPHQWH GHGLFDGDV D
HVHQ$GHPiVKDQFRQWULEXLGRDFDPELRV
referidos a modos y costumbres de vivir la
VH[XDOLGDG OD SDUHMD HO PDWULPRQLR HWFpWHUD3RURWUDSDUWHSDUDODVSDUHMDVTXHQR
SRGtDQ WHQHU KLMRV R WHQtDQ GLFXOWDGHV OD
Medicina dispone de una serie de procedimientos que han extendido las posibilidaGHVELROyJLFDVKDVWDOtPLWHVGRQGHVHFXHVtionan sus fundamentos ticos y se debaten
QRUPDVOHJDOHV
$OJXQRV HMHPSORV OD LQVHPLQDFLyQ DUWLFLDOEHEpVGHSUREHWDPDGUHVVXEURJDdas, alquiler de vientre, bancos de esperma,
plantean problemas entre pater SDGUH VRFLDO  \ JHQLWRU SDGUH ELROyJLFR  \ PDGUH
ELROyJLFDQXWULHQWH\VRFLDO

XXIII
El grupo humano, la sociedad,
la cultura y la salud

Introduccin
Es importante considerar la salud y la enfermedad no solo desde el punto de vista de la
SVLFRORJtDGHOLQGLYLGXR VLDFDVRHVRIXHUD
SRVLEOH VLQRWDPELpQGHVGHODSHUVSHFWLYD
GHORVJUXSRVHLQVWLWXFLRQHVHQORVTXHHVWi
incluido. La salud de las personas depende
HQSDUWHGHVXSHUWHQHQFLDDHVWDVRUJDQL]Dciones sociales.
6HJ~Q)UHXGHQODYLGDDQtPLFDGHOLQGLYLGXRHORWURFXHQWDFRQWRWDOUHJXODULGDG
FRPR PRGHOR FRPR REMHWR FRPR DX[LOLDU
y como rival, y por eso desde el comienzo
PLVPR OD SVLFRORJtD LQGLYLGXDO HV VLPXOWiQHDPHQWH SVLFRORJtD VRFLDO HQ HVWH VHQWLGR
PiVODWRSHURHQWHUDPHQWHOHJtWLPR<PiV
DGHODQWH DJUHJD /D 3VLFRORJtD FROHFWLYD
VRFLDO FRQVLGHUDDOLQGLYLGXRFRPRPLHPbro de una tribu, un pueblo, de una casta, de
una clase social, de una institucin o como
elemento de una multitud humana, que en un
PRPHQWRGDGR\FRQXQGHWHUPLQDGRQVH
RUJDQL]DHQXQDPDVDRFROHFWLYLGDG1
/D6RFLRORJtDHVWXGLDORVJUXSRVKXPDQRV JUDQGHV R SHTXHxRV SULPDULRV R VH-

FXQGDULRVIRUPDOHVRLQIRUPDOHVRUJDQL]Ddos o no. La sociedadHVHOPD\RUJUXSRGH


referencia del individuo. Dentro de la misma pertenece a una clase econmico social,
vive en ciertas comunidades, participa de
una determinada cultura WUDEDMD HQ equipos LQWHJUD grupos formales o informales, se asocia a corporaciones, es miembro
de instituciones PpGLFDV GRFHQWHV JUHPLDOHV VHLQFOX\HHQcongregaciones VRFLDOHVSROtWLFDVUHOLJLRVDV HWFpWHUD
(QORVJUXSRVQXPHURVRVFDUDFWHUtVWLFRV
GHORVJUDQGHVPRYLPLHQWRVGHmasas, pueGHOOHJDUDVHQWLUSHQVDU\DFWXDUGHPDQHUD
muy diferente de lo que lo hara en soledad.
(QODPDVDODTXHVHFRQIRUPDSRUHMHPSOR
en un estadio deportivo, su afectividad est
LQWHQVLFDGD\VXDFWLYLGDGLQWHOHFWXDOVHYH
reducida.
(QFDGDXQRGHHVWRVOXJDUHVHOVXMHWR
es atravesado por valores, normas, creenFLDV LGHRORJtDV WUDGLFLRQHV HVWLORV GH
YLGDHWFpWHUDTXHHQGHQLWLYDORFRQJXUDQ1LQJXQDGHHVWDVVLWXDFLRQHVJUXSDOHV
HV DMHQD D ORV SURFHVRV GH VDOXG \ HQIHUmedad.

)UHXG63VLFRORJtDGHODV0DVDV\$QiOLVLVGHO<R  (QObra completa;9,,,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

258

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

/D LGHD FHQWUDO GH HVWDV FRQVLGHUDFLRQHV HV TXH XQ JUXSR KXPDQR HQ
FXDOTXLHUD GH ODV FRQJXUDFLRQHV TXH
DGRSWHHVDOJRPiVTXHODVXPDGHVXV
integrantes considerados individualPHQWH\TXHHVWDPDQHUDGHDJUXSDUVH
\GHRUJDQL]DUVHLQFLGHHQORVSURFHVRV
GHVDOXG\HQIHUPHGDG

El grupo humano
/RVVHUHVKXPDQRVVRQDQLPDOHVJUHJDULRV
tienden a estar en compaa, a permanecer
unidos, a reunirse formal o informalmente,
HVSRQWiQHD R GHOLEHUDGDPHQWH 6H FRQJUHJDQHQgruposJUDQGHVRSHTXHxRV/RVLQWHJUDQWHVGHXQJUXSRWLHQGHQDLGHQWLFDUVH
recprocamente entre ellos por ideas, intereses, valores, creencias, acciones en comn,
etctera, y en torno a un lder que los represente. Los individuos tambin pueden
DLVODUVHPDUJLQDUVHRH[FOXLUVHGHORVJUXpos, sea defensivamente por temor a perder
VXLGHQWLGDGVHDSDUDSURWHJHUVXQHFHVDULD
DXWRQRPtD'HHVWDPDQHUDVHJHQHUDXQD
FLHUWDWHQVLyQHQWUHSHUWHQHFHUDORVJUXSRV
\SRGHUORJUDULQGHSHQGHQFLDGHHOORV
3RUTXpVHDJUXSDQORVVHUHVKXPDQRV"
Se supone que a nivel humano no existe un
LQVWLQWR JUHJDULR VLQR lazos psicolgicos
TXH KDFHQ TXH ODV SHUVRQDV VH MXQWHQ \ VH
DJUXSHQ(OEHEpKXPDQRKDFUHFLGR\VHKD
GHVDUUROODGRSVLFROyJLFDPHQWHHQPHGLRGH
una trama de intensos vnculos con sus obMHWRVSULPDULRV(QODPHGLGDHQTXHVHYD
VRFLDOL]DQGRGHVSOLHJDOD]RVDIHFWLYRVFRQ
REMHWRVGHQWUR\OXHJRIXHUDGHOHQWRUQRIDPLOLDU7DPELpQVHYDLQWHJUDQGRDGLVWLQWRV
JUXSRVVRFLDOHVDORVTXHVHYLQFXODSRUHO
amor que cohesiona entre s a sus miembros.
/DHVHQFLDGHODIRUPDFLyQJUXSDOUHSRsa en el establecimiento de lazos libidinales
HQWUH ORV LQWHJUDQWHV \ HQWUH FDGD XQR GH
HOORV\HOOtGHU/DLGHQWLFDFLyQHVRWUDIRUma de enlace afectivo, que aspira a confor-

PDU HO SURSLR<R GHO VXMHWR DQiORJDPHQWH


DORWURWRPDGRFRPRPRGHOR(QHOJUXSR
HOLQGLYLGXRGHVFXEUHXQUDVJRFRP~QFRQ
RWUDSHUVRQDTXHQRHVREMHWRGHVXVSXOVLRnes sexuales.
El grupo es una reunin de individuos
TXH KDQ UHHPSOD]DGR VX LGHDO GHO <R
por el mismo objeto, el lder, a consecuencia del cual se ha establecido entre
HOORV XQD LGHQWLFDFLyQ SDUFLDO \ UHFtproca.
La camaradera, el compaerismo, la
DPLVWDG VXUJHQ HQ ORV JUXSRV SRU LGHQWLcacin recproca entre los miembros. La
hostilidad, presente en todo tipo de vnculo,
se reprime y se establecen lazos sociales.
La rivalidad, los celos desaparecen por lo
PHQRV HQ OR PDQLHVWR SRU LGHQWLFDFLyQ
7RGRV VRQ LJXDOHV \ VH UHFRQRFH XQ ~QLFR
MHIH&RPSDUWHQODLOXVLyQGHTXHWRGRVVRQ
DPDGRVSRULJXDOFRQDPRUMXVWR\HTXLWDWLYRSRUHOOtGHUGHOJUXSRRTXLHQRFXSHVX
OXJDU/DKRVWLOLGDG\ODULYDOLGDGFRQWHQLGD
y transformada en amistad estn en la base
de los sentimientos sociales.
La teora psicoanaltica supone que la
vida en sociedad reposa sobre la renuncia
a las necesidades pulsionales, sexuales y
DJUHVLYDVDODHQGRJDPLDDODVSHUYHUVLRnes. Todos los esfuerzos de la educacin
HVWiQGHWUiVGHHVWRVREMHWLYRV\HQODH[DOtacin de ciertos valores compartidos. Por
HMHPSORQXHVWUDVRFLHGDGWUDWDGHLPSRQHU
VLQ PXFKR p[LWR  HO LGHDO GH TXH HO DPRU
GHEH VHU KHWHURVH[XDO H[RJiPLFR JHQLWDO
PRQRJiPLFR\OHJtWLPR
Debe asimismo reconocerse al hombre
XQDEXHQDFXRWDGHDJUHVLYLGDG\XQDSURverbial hostilidad. Los preceptos culturales
\UHOLJLRVRVLPSRQHQHYLWDUODDQLTXLODFLyQ
HQWUH ODV SHUVRQDV H[LJHQ LGHQWLFDFLRQHV
entre ellos, y que se entablen vnculos amisWRVRV $PDRV ORV XQRV D ORV RWURV  (V
SRVLEOHTXHRULJLQDULDPHQWHODYLGDKXPDna en comn solo se tornara posible cuando

XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG

VHOOHJyDUHXQLUXQDPD\RUtDPiVSRGHURVD
que cada uno de los individuos, que permiti
sostener la idea de la Justicia y el Derecho
SDUDWRGRVHQOXJDUGHGLULPLUORVFRQLFWRV
individualmente por la fuerza bruta.
Al servicio de la libido, la cultura se impone sobre la humanidad para contener la
OXFKD GH WRGRV FRQWUD WRGRV 6LQ HPEDUJR
ese ideal se rompe permanentemente y los
seres humanos tienden a resolver sus conLFWRV SRU HO SRGHU GH OD IXHU]D HQ OXJDU
GHOSRGHUGHODMXVWLFLD'HVGHVXOXJDUHQ
OD IDPLOLD ORV QLxRV VH LGHQWLFDQ HQWUH Vt
\ GHVGH DKt FODPDQ SRU MXVWLFLD VL XQR QR
HV HO SUHIHULGR GH ORV SDGUHV TXH QLQJXQR
ORVHD(OVHQWLPLHQWRGHMXVWLFLDVRFLDOVLJQLFDTXHQRVUHKXVDPRVFRVDVDQRVRWURV
mismos para que los dems tampoco puedan reclamar.
La sociedad se vale de un poderoso reFXUVRSDUDQHXWUDOL]DUODDJUHVLyQHQWUHVXV
PLHPEURVHVLQWHUQDOL]DGDGLULJLGDFRQWUD
el propio Yo, incorporndose al Supery el
PLVPR JUDGR GH DJUHVLYLGDG GLULJLGR SUHviamente a las otras personas. El precio que
VHSDJDHVHOVHQWLPLHQWRGHFXOSD\ODQHFHVLGDGGHFDVWLJR3HRUD~QSRUTXHODFRQciencia moral o Supery equipara el deseo
con su realizacin.

259

OLGDGHV6HJHQHUDQOD]RVSHUVRQDOHVLQWHQsos, emocionales, donde todos se conocen.


/D IDPLOLD HV IXQGDPHQWDOPHQWH XQ JUXSR
primario.
Los grupos secundariosSHUVLJXHQQHV
determinados con una estructura de funcioQDPLHQWRTXHULJHQODVUHODFLRQHVHQWUHODV
partes y determinan los roles de las personas. Tienen una tarea de por medio. Son los
JUXSRV TXH LQWHJUDQ ODV JUDQGHV RUJDQL]DFLRQHV R LQVWLWXFLRQHV PpGLFDV MXUtGLFDV
SROtWLFDVUHOLJLRVDVHWFpWHUD $GLIHUHQFLD
GHORVJUXSRVSULPDULRVHQORVVHFXQGDULRV
las relaciones entre los individuos son ms
formales o impersonales. Uno de los riesJRV HV TXH VH EXURFUDWLFHQ R TXH XQ JUXSRVHFXQGDULRRGHWUDEDMRVHWUDQVIRUPHD
YHFHVHQJUXSRSULPDULR&XDQGRHOORRFXrre, los vnculos se contaminan, se viven
LQFRQVFLHQWHPHQWHFRPRREMHWRVIDPLOLDUHV
ORTXHSURYRFDWRGRWLSRGHFRQLFWRV$Vt
VXFHGHDYHFHVSRUHMHPSORHQORVHTXLSRV
mdicos.

El ejemplo de grupo
en Medicina:
el equipo interdisciplinario

En la Medicina moderna, el crecimiento


de las Ciencias Bsicas y el formidable deVDUUROORWHFQROyJLFRKDQJHQHUDGRHOIHQymeno de la sobre especializacin y la consiJXLHQWHIUDJPHQWDFLyQGHOFXLGDGRPpGLFR
Atrs ha quedado la asistencia individual y
artesanal del paciente.
Hoy es cada vez ms necesario que el
Grupo primario
mdico entre a formar parte de equipos iny secundario
terdisciplinarios, conformados por varios
especialistas y distintos auxiliares de la
6H GLVWLQJXHQ ORV grupos primarios y se- PHGLFLQD6HWUDWDGHXQJUXSRVHFXQGDULR
cundarios. Los primariosVRQJUXSRVHQORV que debe funcionar de manera estable, tieque la relacin entre sus miembros es di- QHGHQLGRFODUDPHQWHXQSURSyVLWR\XQD
recta. Se caracterizan por una asociacin y tarea en comn y con un lder. Otras veces
cooperacin ntima, de fusin de individua- VHLQWHJUDGHPDQHUDLQIRUPDO\SRULPSR3RUHVDVFRQVLGHUDFLRQHVHVTXHODLQsercin del hombre en la cultura le genera inevitablemente malestar, puesto
TXHGHEHHYLWDUDTXHOORTXHPiVGHVHD
\FRQIRUPDUVHFRQVXVWLWXWRV2

)UHXG6(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD  (QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

260

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

sicin de las circunstancias. Las relaciones


entre los miembros tienden a profundizarVHFRQHOWLHPSR\WRUQDUVHFRQLFWLYDV$
PHQXGR VH JHQHUDQ OXFKDV HQWUH GLVWLQWRV
sectores que no comparten el mismo esTXHPD UHIHUHQFLDO HO PpGLFR \ HO SVLFROyJLFR RGLVWLQWRVHQIRTXHV JHQHUDOLVWDR
HVSHFLDOLVWD  R VXSXHVWDV MHUDUTXtDV PpGLFRV R SDUDPpGLFRV  R WDUHDV LQVDOXEUHV
FXLGDGRVLQWHQVLYRVXRQFROyJLFRV RSURblemas institucionales. En todas estas cirFXQVWDQFLDVVHSXHGHQJHQHUDUFRQLFWRV\
luchas de poder donde el narcisismo de los
PLHPEURVKDFHHVWUDJRV
(O WLSR GH OLGHUD]JR PpGLFR GHPRFUiWLFR PHVLiQLFR DXWRULWDULR HWFpWHUD  GHEH
ser analizado porque en buena medida
dar cuenta del funcionamiento y del renGLPLHQWR GHO HTXLSR 1XPHURVRV WUDEDMRV
FLHQWtFRVGHPXHVWUDQODLQFLGHQFLDGHHVRV
FRQLFWRV HQWUH SDUHV \ FRQ HO OtGHU VREUH
ODWDUHDPpGLFD$VXYH]FRPRHOWUDEDMR
PpGLFR HQ HVRV FDVRV HV GH DOWD FRPSOHMLGDG VX UHVXOWDGR VH UHHMDUi VREUH HO IXQcionamiento del equipo.3 Tambin se hace
PHQFLyQDOVXIULPLHQWRGHVXVLQWHJUDQWHV\
la prdida de su calidad de vida. Un destino
posible: el burnout.
Se han propuesto numerosos procedimientos para superar los problemas que se
JHQHUDQ HQ ORV HTXLSRV LQWHUGLVFLSOLQDULRV
El enfoque tradicional es el del llamado
grupo Balint: un analista se rene periGLFDPHQWH FRQ ORV LQWHJUDQWHV GHO HTXLSR
SDUDH[SORUDU\UHVROYHUORVFRQLFWRV\ODV
DQVLHGDGHVTXHVHJHQHUDQHQHOWUDQVFXUVR
de la tarea mdica. Ms recientemente, en
nuestro pas hay una experiencia muy rica
\ YDULDGD JHQHUDGD FRQ OD OODPDGD Interconsulta mdico psicolgica4: el servicio
GH3VLFRSDWRORJtDGHOKRVSLWDOJHQHUDOWLHQH
DVXFDUJRODWDUHDGHDVLVWLUGHPDQHUDHVWD-

ble o espordica, a los equipos mdicos, en


VXVQHFHVLGDGHV\FRQLFWRV
&RQOD,QWHUFRQVXOWDPpGLFRSVLFROyJLFD VH FRQWULEX\H D EULQGDU XQD PHMRU
DVLVWHQFLD \ D FXLGDU OD VDOXG PHQWDO
GHOHTXLSRPpGLFR\GHVXVLQWHJUDQWHV

Factores sociales y salud


El llamado modelo biopsicosocial sostiene
TXHORVSURFHVRVELROyJLFRVHPRFLRQDOHV\
sociales estn involucrados en el desarrollo, curso y pronstico de las enfermedaGHV \ TXH VH UHTXLHUH XQ DERUGDMH FOtQLFR
LQWHJUDOGHOSDFLHQWH/DVYDULDEOHVVRFLDles son tan importantes en los procesos de
VDOXG\HQIHUPHGDGFRPRODVELROyJLFDV\
SVLFROyJLFDV
Una manera de corroborar esta hiptesis
es recurrir al estudio de la relacin de daWRV HSLGHPLROyJLFRV HQWUH JUXSRV VRFLDOHV
y pautas de salud y enfermedad. Se cruzan
YDULDEOHV HSLGHPLROyJLFDV GH HGDG VH[R
raza y variables socioeconmicas. Pero
WDPELpQKD\JUDQFDQWLGDGGHHVWXGLRVTXH
UHODFLRQDQ ODV YDULDEOHV ELROyJLFDV FRQ ODV
psicosociales.
Edad: La incidencia de enfermedades
depende de la edad. En la infancia prevaleFHQODVHQIHUPHGDGHVDJXGDVHLQIHFFLRVDV
Entre las personas mayores de 65 aos, el
 SDGHFH HQIHUPHGDGHV HQ ODV TXH SUHvalecen las crnicas artritis, hipertensin,
enfermedad cardaca, cataratas.5
La edad y la mayor expectativa de vida:
&DGDYH]HVPD\RUODSURSRUFLyQGHJHQWH
GH HGDG HQ  XQ QRUWHDPHULFDQR YLYtD
XQSURPHGLRGHDxRVDKRUDPiVGH
*pQHUR/DVPXMHUHVYLYHQPiVTXHORV
hombres; al nacer tienen una expectativa

&DIIDUDWWL1)HUUDUL+/XFKLPQD1$VSHFWRV3VLFROyJLFRVHQOD8QLGDG&RURQDULD(Q%HUWRODVL&-7URQJpUnidad

&RURQDULD5ROGHOD(QIHUPHUD Intermdica Ed., Buenos Aires, 1972.


4

Ferrari H, Luchina I, Luchina N. Interconsulta Mdico Psicolgica en el Marco Hospitalario. Nueva Visin, Bs. As., 1971.
&RFNHUKDPP:&0HGLFDO6RFLRORJ\(GJOHZRRG&OLIIV1-3UHQWLFH+DOO

XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG

GH YLGD GH  FRPSDUDGD FRQ  GH


ORV YDURQHV   /RV KRPEUHV WLHQHQ
PD\RUWDVDGHPRUWDOLGDGTXHODVPXMHUHV
pero stas tienen mayor morbilidad e ndices de consulta a los servicios mdicos.
Por qu? El estilo de vida del hombre,
RFXSDFLRQHV PiV ULHVJRVDV PiV GURJDV \
alcohol. En cualquier edad, los hombres
tienen mayores tasas de enfermedades
del corazn, cncer, accidentes cerebroYDVFXODUHV MXQWR D KRPLFLGLRV VXLFLGLRV
\ DFFLGHQWHV /D PXMHU UHVWULQJH PiV VXV
actividades por problemas de salud, pierde
PiVGtDVGHWUDEDMRHVWiPiVHQFDPDTXH
HOKRPEUH/DPXMHUGREODODVYLVLWDVDORV
mdicos y pasa ms das internada que el
KRPEUH VL VH H[FOX\HQ ORV SUREOHPDV GH
UHSURGXFFLyQHVHO 8VDPiVUHFHWDV
y psicofrmacos que el hombre.6 Pero, a
diferencia del hombre, tiende a estar ms
OLJDGDDXQVRORPpGLFR
&RQUHODFLyQDODSDUHMDHOKRPEUHVROWHUR WLHQH XQ ULHVJR PD\RU VREUH VX VDOXG
TXHODPXMHUVROWHUD(OHVWLORGHYLGDFDPbia para el hombre dramticamente con la
SDUHMD\FRQODSDWHUQLGDG/DPXMHUQRSDUHFHGHULYDUHVWRVEHQHFLRVSDUDVXVDOXG

La decisin y
el momento de consultar
Para un paciente que est sufriendo un infarto consultar tempranamente es decisivo.
La mortalidad de las consultas tempranas
HQHOLQIDUWRHVGHXQ\ODVWDUGtDVGH
2SHUDQIDFWRUHVSVLFROyJLFRVFRPRHO
PHFDQLVPR GH OD QHJDFLyQ SHUR WDPELpQ
factores sociales: se recurre ms rpido si
ODSDUHMDHVWiSUHVHQWHVLRFXUUHGXUDQWHOD
VHPDQDPiVHQHOWUDEDMRTXHHQFDVDPHQRVVLHVHQHOQGHVHPDQDVLHOSDFLHQWH
SHUWHQHFHDXQDFODVHVRFLRHFRQyPLFDEDMD
o a una sociedad que valora el estoicismo
frente al dolor.

El acceso a los servicios mdicos se ha


deteriorado en los ltimos aos para las perVRQDVFRQEDMRVLQJUHVRV7LHQHQPHQRVUHFXUVRVQRSXHGHQSDJDUHOWUDQVSRUWHUHFRnocen menos los sntomas, no pueden salir
GHOWUDEDMRROHVFXHVWDFRQFXUULUDVHUYLFLRV
pblicos sobresaturados. Muchos de ellos
ya vienen tratados por un curador o healer.
(Q((88XQDGHFDGDSHUVRQDVFDUHFH
de cobertura mdica y depende de hospitaOHVS~EOLFRVPDODWHQGLGRV(QOD$UJHQWLQD
los ndices son peores.
&XDQGR ODV SHUVRQDV WLHQHQ DOJ~Q PDlestar lo comentan primero a sus familiares,
DPLJRV FRPSDxHURV GH WUDEDMR 6H HVWDblece toda una red social de personas que
UHDFFLRQDQKDFHQVXJHUHQFLDVLQGLFDQPHdicamentos, recomiendan curadores, mdicos, etctera a travs de la que se evacua
el problema y se le da respuesta. Si es una
FRQJUHJDFLyQVHDRQRUHOLJLRVDVXSHVRHV
GHFLVLYR D OD KRUD GH ODV GHQLFLRQHV SRU
HMHPSORGLULJLUDOSDFLHQWHKDFLDOD0HGLFLQDRFLDORDDOJXQRGHORVFDPLQRVTXH
ofrecen las Medicinas Alternativas. Si el
SDFLHQWHOOHJDDOPpGLFRHQHVWDVFRQGLFLRnes, es esencial que ste conozca todo ese
entorno social, pueda que necesite incluirlo
ms que excluirlo, mientras su relacin con
HOSDFLHQWHVHDDQ]D

Rol social de enfermo


)XH GHVFULWR SRU HO VRFLyORJR 7DOERWW 3DUson, en 1951: en las sociedades occidentaOHVODSHUVRQDTXHHQIHUPDWLHQHRWRUJDGRV
dos derechos: est exceptuada de actividaGHVVRFLDOHVGHWUDEDMRGHUHVSRQVDELOLGDG
y no puede ser culpabilizada ni responsabilizada por su condicin de enferma. A camELRODVRFLHGDGHVSHUDTXHQRVHUHVLJQHD
su enfermedad, que colabore con el mdico
y la familia en ponerse bien. Los pacientes
que no cooperan son FDxRV lo que a veces

9HUEUXJJH/0*HQGHUDQG+HDOWKDQXSGDWHRQK\SRWKHVHVDQGHYLGHQFH-+HDOWK6RF%HKDY

261

262

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

DXWRUL]D DO PpGLFR D KDFHUOR REMHWR GH VX


hostilidad.7
Cmo sienten las personas el cuidado
VRFLDOGHVXVDOXG"+DPHMRUDGRPXFKROD
H[SHFWDWLYD GH YLGD OD WHFQRORJtD PpGLFD
hay un menor ndice de mortandad, pero los
sntomas y el malestar con el cuidado de la
salud es creciente. Tiene que ver con proEOHPDVFUyQLFRV\FRQFLHUWDUHGHQLFLyQGH
TXHMDVRPDOHVWDUHVLQHVSHFtFRVFRPRenfermedadSRUHMHPSORORZEDFNSDLQ.

Intervenciones
psicosociales y salud
El valor de incluir variables sociales en el estudio de las enfermedades es su respuesta favorable a intervenciones psicoteraputicas. Proveer
WUDWDPLHQWRSVLFROyJLFRDSDFLHQWHVFRQSUREOHmas de salud mental reduce el uso de cuidados
mdicos, especialmente primarios. Lo mismo
ocurre con enfermedades como diabetes, hipertensin y enfermedades crnicas respiratorias con menor costo mdico.
+D\XQWUDEDMRFOiVLFRGH6SLHJHOVREUH
HOWHPDWRPDURQSDFLHQWHVFRQFiQFHUGH
SHFKR \ PHWiVWDVLV HQ JUXSRV WHUDSpXWLFRV
GHDSR\RGXUDQWHXQDxRFRQXQJUXSRGH
SDFLHQWHVFRQWURO$ORVDxRVGHOHVWXGLRODVPXMHUHVGHOSULPHUJUXSRKDEtDQYLvido 36,6 meses de promedio, tuvieron una
PHMRUFDOLGDGGHYLGDPLHQWUDVHQHOJUXSR
FRQWUROODVREUHYLGDIXHGHPHVHV

La presencia de los valores


de la cultura en la salud y
la enfermedad
6HJ~Q)UHXGODFXOWXUDGHVLJQDODVXPDGH
operaciones y normas que distancian nues7

tra vida de nuestros antepasados animales


\ TXH VLUYHQ D GRV QHV OD SURWHFFLyQ GHO
VHUKXPDQRIUHQWHDODQDWXUDOH]D\ODUHJXlacin de los vnculos recprocos entre los
hombres.9 Cultura y civilizacin son distintos nombres con los que se denomina al
proceso de humanizacin que nos aparta de
la naturaleza. Aunque hay diferencias entre
ellos no es esencial a nuestro propsito hacer distinciones.
/DFXOWXUDVHGHQHFRPRODFDSDFLGDG
exclusivamente humana de crear y transmiWLUGHJHQHUDFLyQHQJHQHUDFLyQXQPHGLR
distinto al natural y en el que el individuo
transita su existencia, como diversidad de
ideas, criterios y conductas de diferentes
JUXSRV GH VHUHV KXPDQRV DTXHOOR TXH ORV
caracteriza. Son los modos predominantes
de vida en una sociedad dada, marca sePHMDQ]DV\GLIHUHQFLDVHQWUHFRPXQLGDGHV
JUXSRVVRFLDOHVHWQLDVHWFpWHUDIXQGDPHQtalmente valores.
Los valores culturales circulan ampliamente en la sociedad sin que nos demos
cuenta cun atrapados estamos en ellos.
Pero, cmo se instalan los valores en la
mente y cmo nos determinan? Fue menFLRQDGRHQRWUROXJDUTXHHQODFXOPLQDFLyQ
GHO&RPSOHMRGH(GLSRVHLQWUR\HFWDDORV
padres como Supery o conciencia moral y
con ellos los valores sociales y familiares
que representan. Una parte del mismo, denominado Ideal del Yo, incorpora los valoUHVRLGHDOHVDORVTXHHO<RGHEHUiVXMHWDUVH
en adelante, los atesora como valiosos porTXHHVWiQFDUJDGRVGHOQDUFLVLVPRLQIDQWLO
Los valores funcionan como fundamento de
la concepcin del mundo y de la vida.
Los valores de la cultura se comunican
GH JHQHUDFLyQ HQ JHQHUDFLyQ GH SDGUHV D
KLMRVDWUDYpVGHORVPRGHORVLGHQWLFDWRULRVIDPLOLDUHV\SRUORJHQHUDOVLQFXHVWLR-

Parsons, T. The Social Sistem. The Free Press, New York, 1951.
6SLJHO'.UDHPHU+&%ORRP-5(IIHFWRISV\FKRVRFLDOWUHDWPHQWRQVXUYLYDORISDWLHQWVZLWKPHWDVWDWLFEUHDVWFDQFHU

/DQFHW
)UHXG6(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD  (QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG

namientos. La transmisin es inconsciente,


SURYHHXQFRQWH[WRGHVLJQLFDGRVTXHDWUDYLHVDQDORVVXMHWRVTXHODFRPSRQHQFRPR
YtQFXORV WUDQVXEMHWLYRV 6H FRPSDUWHQ FRQ
los otros a travs del lenguaje, principal
instrumento de comunicacin de valores
FXOWXUDOHV (O OHQJXDMH SUHH[LVWH DO LQGLYLduo y lo trasciende despus de su muerte.
En tanto se despliega en el tiempo, la
cultura es historia: el hombre es un ser
VRFLDO GH YDORUHV FXOWXUDOHV \ GH KLVtoria.
&DGD FXOWXUD GHQH \ SULRUL]D FLHUWRV
valores sociales: las creaciones ideales del
KRPEUH3RUHMHPSORODLGHDGHODSHUIHFcin del individuo o de la humanidad enteUDGHOSURJUHVRFXOWXUDOODVLOXVLRQHVUHOLJLRVDVRORVyFDVORVPDQGDPLHQWRVFXOturales, qu sentido tiene la vida, la muerte, los derechos humanos o la salud para
FDGD FRPXQLGDG 4Xp YDORU VH OH RWRUJD
a la vida humana o a la vida mental, como
consideracin fundamental o como valor
supremo? Qu valores tienen prioridad en
la relacin mdico paciente, los ticos o los
econmicos?
Los procesos de salud y enfermedad
WLHQHQOXJDUHQHOVHQRGHXQDGHWHUPLQDGD
FXOWXUDTXHOHVDVLJQDYDORUHVGHWHUPLQDGRV
,QFOX\H FUHHQFLDV \ FRQYLFFLRQHV DUUDLJDGDV DFHUFD GH OR TXH HV VDOXG \ HQIHUPHGDG OR TXH HV QRUPDO R SDWROyJLFR R TXp
importancia se le debe dar a la prevencin.
$ YHFHV HQWUDQ HQ FRQLFWR SRU HMHPSOR
durante bastante tiempo, las convicciones
UHOLJLRVDVVHHQIUHQWDURQFRQORVQHFHVDULRV
planes de prevencin del SIDA.
Adems, cada cultura tiene pautas de
vida referidas a la crianza de los nios, las
dietas, la actitud frente al cuidado corpoUDOHOFLJDUULOORHODOFRKROODVGURJDVOD
sexualidad, el duelo, etctera, la decisin
de consultar, a quin, cundo, el tipo de

WUDWDPLHQWR 6X SUHVHQFLD VH PDQLHVWD


en la pluralidad de procedencias tnicas
y niveles socioculturales en los hospitales
pblicos. La cultura tiene tambin valores
sobre lo que es til, como las manifestaciones del orden y la limpieza, o aparentemente intil, como la belleza. El orden
permite el mximo aprovechamiento del
espacio y del tiempo. La limpieza sustenta
ODVSUiFWLFDVKLJLpQLFDVGHOD0HGLFLQD<
la belleza?
Se han sealado ciertos valores culturaOHVUHOLJLRVRVUHODFLRQDGRVFRQODVDOXGSRU
HMHPSOR ORV GH la tica judeocristiana de
UHVLJQDFLyQ\VRPHWLPLHQWRDOVXIULPLHQWR
para la salud y la enfermedad suponen que
Dios ama a los necesitados, a los humildes
y enfermos, a los que le temen. Si uno est
enfermo, Dios lo va a tratar con consideracin, ser perdonado, ayudado, le estar
permitido ser pasivo, dependiente, ser relevado de su responsabilidad. El desamparaGRWLHQHXQYDORUPHULWRULR KD\UHIHUHQFLDV
HQHO$QWLJXR\1XHYR7HVWDPHQWR 
Variadas culturas proveen modelos explicativos diferentes para la salud y la enIHUPHGDG )RVWHU KD GLVWLQJXLGR HQWUH sistemas mdicos personalsticos y naturalsticos basados en la orientacin predominante de la teora de la enfermedad. En los
primeros, la enfermedad es entendida como
el resultado de fuerzas sobrenaturales que
DWDFDQFRQPDJLDREUXMHUtDROLJDGDDXQ
destino malvolo, donde el tratamiento consiste en rituales o trance para sobreponerse
a esas fuerzas. Los sistemas naturalsticos,
que incluyen las medicinas tradicionales, se
basan en el balance de los elementos corporales, la prdida de equilibrio en la enfermedad; la responsabilidad es del paciente, el
examen de los sntomas y la terapia tienden
a restaurar el balance natural del cuerpo. La
concepcin cultural predominante se asocia
a la interpretacin personal que el paciente
le da a la enfermedad.

)RVWHU*0'LVHDVHHWLRORJLHVLQQRQ:HVWHUQ0HGLFDO6\VWHPVAm Anth



263

264

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

Hay variaciones culturales en la actitud Salud Mental


frente al dolor y la manera de comunicar- y Medicinas Alternativas
OR6LELHQORVSDFLHQWHVLWDOLDQRV\MXGtRV
A menudo los tratamientos no convencionales
norteamericanos se describen como emohacen sentir mejor a la gente, aun cuando
tivos frente al dolor, los primeros parecen
ODVWHRUtDVTXHORVDFRPSDxDQVHDQLQJHQXDV
ms preocupados por un alivio inmediato
PLHQWUDVORVVHJXQGRVHVWiQPiVDQVLRVRV
DR. E. CAMPION,
por las implicancias del dolor para la salud
1HZ(QJODQG-RXUQDORI0HGLFLQH, 1993
y el bienestar de la familia. Los norteameULFDQRV HQ FDPELR SUHHUHQ QR TXHMDUVH
Las llamadas Medicinas Alternativas,
porque no vale la pena y se limitan a coQRFRQYHQFLRQDOHVRQRRFLDOHVVRQGLmunicar el dolor.11
ItFLOHVGHGHQLUSRUTXHDEDUFDQXQJUXSR
El modelo biomdico, tal como se lo PX\JUDQGH\KHWHURJpQHRGHSUiFWLFDV\
conoce en las naciones industrializadas, FUHHQFLDV$OJXQDV ELHQ FRQRFLGDV RWUDV
funciona tambin como una subcultura, un misteriosas o esotricas, unas inocuas,
FyGLJR TXH LQFOX\H FUHHQFLDV YDORUHV \ RWUDVSHOLJURVDV6HUHHUHQDDFWLYLGDGHV
prcticas que sus cultores creen absoluta- en torno a la salud y las enfermedades con
mente FLHQWtFDV\REMHWLYDV6LQHPEDUJR ODV TXH OD FRPXQLGDG PpGLFD HQ JHQHUDO
ORV HVWXGLRV GH $QWURSRORJtD 0pGLFD KDQ no est de acuerdo, ni se las ensea sisdemostrado que este modelo biomdico pre- temticamente en las escuelas mdicas.
dominante hoy en Medicina es el producto 6LQHPEDUJRODPLWDGGHVXVSUDFWLFDQWHV
de un contexto cultural especial similar al VRQPpGLFRVHOUHVWRQRHVWiRFLDOPHQWH
GHRWURWLSRGHFUHHQFLDV6HRULJLQyFXDQ- acreditado. Se incluyen, para mencionar
GRHOGXDOLVPRPHQWHFXHUSRLQOWUyEXHQD solo unas pocas:
SDUWHGHOSHQVDPLHQWRGH2FFLGHQWH\MXQWR
/DVTXHUHTXLHUHQHORFLRGHXQ curacon el positivismo form parte esencial de
dor FRPR OD DFXSXQWXUD TXLURSUiFla tradicional teora biomdica. Una de sus
tica, tcnicas de relajacin, hipnosis,
ideas, sostenida como un valor no demostramasajes, homeopata, cura espiritual,
do, es que la enfermedad es un proceso que
bioenergtica, cura religiosa etctera.
DWDFDHOFXHUSRELROyJLFRFRQH[FOXVLYLGDG
/DVTXHSXHGHQautoadministrarse, una
\pVWHGHEHVHUVRORHOREMHWRGHOQWHUDSpXvariedad de recursos supuestamente
tico. Pero el propio sistema biomdico no
teraputicos FRPR ODV RUHV GH %DFK
es uniforme en occidente: hay culturas biola macrobitica, las megavitaminas,
PpGLFDVGLIHUHQFLDOHVVHJ~QGLVWLQWRVSDtVHV
\HUEDV PHGLFLQDOHV VXSOHPHQWRV GLHy tradiciones mdicas, como se nota en la
tticos.
distinta aproximacin clnica y teraputica
FRQ TXH HQ GLIHUHQWHV OXJDUHV VH WUDWDQ ODV
Estas prcticas estn sumamente difunmismas enfermedades.
Las llamadas Medicinas Alternativas y didas. Un estudio reciente12 revel que soODVFXUDFLRQHVUHOLJLRVDVVRQXQHMHPSORGH EUHHQWUHYLVWDGRVGHFDGDPDQLla presencia cultural de valores y creencias fest haber utilizado por lo menos una terapia no convencional el ao anterior y un
en torno a la salud y la enfermedad.
=ERURZVNL0&XOWXUDOFRPSRQHQWVLQUHVSRQVHWRSDLQ-6RF,VVXHV

11

12

(LVHQEHUJ'0\RWURV8QFRQYHQWLRQDO0HGLFLQHLQWKH8QLWHG6WDWHV3UHYDOHQFHFRVWVDQGSDWWHUQVRIXVH1(QJO-

Med 

XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG

tercio de ellos haba visitado a un curador


no mdico. La mayora usaba las terapias
no convencionales para malestares crniFRV GRORUGHHVSDOGDDOHUJLDVDUWULWLVLQsomnio, dolor de cabeza, presin arterial,
PDOHVWDUHV JiVWULFRV  PHQRV SDUD SURFHsos que amenazan la vida, como cncer
o tumores. De los que utilizaban terapias
QRFRQYHQFLRQDOHVHQGROHQFLDVJUDYHVHO
WDPELpQEXVFDEDWUDWDPLHQWRPpGLFR
6LQHPEDUJRel 72% de stos no informaEDDOPpGLFRTXHVHJXtDRWURVWUDWDPLHQWRV
alternativos. Las proyecciones del estudio
DODSREODFLyQJHQHUDOHQ((88PXHVWUDQ
que se recurre ms a los curadores que a
ORVPpGLFRV\TXHVHJDVWDPiVGLQHURHQ
ellos que en todas las hospitalizaciones
PpGLFDV XQ VHJXLPLHQWR UHFLHQWH GH HVWH
HVWXGLR DFHQWXDED ODV FLIUDV  (O WUDEDMR
VXJLHUHTXHHOPpGLFRGHEHLQWHUHVDUVHSRU
el uso de recursos no convencionales, entender de estas prcticas y discutirlas con
su paciente.

Por qu son atractivas


las Medicinas Alternativas?

265

YHJHWDULDQDV FXDOTXLHUFRVDTXHVHDPHQRVDUWLFLDOPHQRVHODERUDGRORFUXGR
sobre lo cocido. Hablan de estar en paz
con la naturaleza y unido a ella de una
manera trascendente. Los remedios son
naturales ODV KLHUEDV HO FDUWtODJR GH WLburn, la crotoxina, las Flores de Bach, el
/DHWULOHHWFpWHUD<DORVJUDQGHVPpGLFRV
hacan referencia a los poderes curativos
GH OD QDWXUDOH]D +LSyFUDWHV 
$& GHFtD(OPpGLFRDVLVWHODQDWXUDleza cura.
En esta visin optimista y favorable de
lo natural se desmienten sus aspectos
SHOLJURVRV Wy[LFRV \ DPHQD]DQWHV TXH
KD\ TXH DSODFDU QHXWUDOL]DU DSDFLJXDU
FRQ FRQMXURV (Q OD GHIHQVD VDFUDOL]DGD
de la naturaleza contra la cultura reenFRQWUDPRV HO PDOHVWDU TXH JHQHUD YLYLU
en sociedad por el renunciamiento pulsional que nos impone.14 /D LGHD GH OD
madre tierra bondadosa, nutritiva, sabia,
TXH FUtD FXLGD \ SURWHJH VXVWHQWD HVWDV
creencias(QWUHORVHFRORJLVWDVHQFRQWUDmos una pasin similar puesta al servicio
de una noble causa.

  /D LGHD GHO vitalismo, la creencia en


HQHUJtDVFDPSRVPDJQpWLFRVRQGDVSRderes, a veces csmicos o astrales, que
favorecen la vida o la atacan. Con esta
FRQFHSFLyQUHQDFHHOYLHMRYLWDOLVPRGH
OD 0HGLFLQD GHO VLJOR SDVDGR 3DUD HO
LPDJLQDULRSRSXODUHVWDVfuerzas pueden
provenir de la propia mente como enerJtDVpositivas, que tienen un poder curativo que hay que cultivar, o como fuerzas negativas provenientes del entorno
GHODVTXHKD\TXHSURWHJHUVH6HWUDWD
 $SHODQDODLGHDGHlo natural porque es
tal vez de XQDRVFXUDDXWRSHUFHSFLyQ\
LQRFHQWHSXURRUJiQLFRUXGRHQOXJDUGH
HODERUDFLyQ GH OD OXFKD TXH OLEUDQ HQ
ORWy[LFRVLQWpWLFRWHFQROyJLFRRSURFHFDGDXQRGHQRVRWURVORTXH)UHXGWHRVDGR3URSXJQDQODDOLPHQWDFLyQnatural,
riz como las mticas pulsiones de vida
ODVPHJDYLWDPLQDVODVGLHWDV HQHVSHFLDO
o muerte.
La mayora de las llamadas Medicinas AlWHUQDWLYDVVHFRQJUHJDQDOUHGHGRUGHODGHfensa de una serie de ideas que las hacen
atractivas para la mente humana.13 El poder
persuasivo de estas ideas no es meramente intelectual sino bsicamente emocional,
de fuerte races inconscientes, por lo tanto,
GLItFLOPHQWH UD]RQDEOHV 6RQ LGHDV OLJDGDV
a deseos poderosos, tanto para el paciente
FRPRSDUDDOPpGLFR$OJXQDVGHHOODVVRQ

.DSWFKXN7(LVHQEHUJ'7KH3HUVXDVLYH$SSHDORI$OWHUQDWLYH0HGLFLQHAnn Intern Med

13

)UHXG6(OPDOHVWDUHQODFXOWXUD  (QObra completa;;,$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

14

266

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

 (OXVRGHORFLHQWtFRRPHMRUGHOciendel sentirse enfermo y le dan un sentido


WLFLVPR Ciencias de la Homeopata,
que, se supone, contribuye a la curacin;
Ciencias Psquicas, Ciencias de la Mente,
aluden al sentido ltimo de las experienCiencias Ocultas, etctera refuerza su
FLDVTXHHQJHQHUDOQRWLHQHQUHVSXHVWD\
FUHGLELOLGDG OHJLWLPD \ DXWRUL]D VX HMHUPHQRVGHVGHOD0HGLFLQDRFLDOODYLGD
cicio. Pero es una apelacin a ORFLHQWtFR
la muerte, la enfermedad, la sexualidad,
muy particular. La verdad est centrada
etctera. Mientras las Medicinas Alternaen la experiencia personal, ltima e intivas dan VLJQLFDGR a la enfermedad, la
GLVFXWLEOH 6XV VXSXHVWRV QR JHQHUDQ XQ
RFLDOOHDVLJQDVRORcausas.
escepticismo radical y las evidencias conUn paciente contaba de su experiencia
WUDULDVVRQGHQHJDGDV6LODFLHQFLDWUDGLcuando enferm de un linfosarcoma y
FLRQDOH[FOX\HDOVXMHWRGHVXGLVFXUVROD
se involucr con Medicinas Alternati0HGLFLQD$OWHUQDWLYD HQWURQL]D DO VXMHWR
vas: Buscaba un porqu, un para qu,
de la experiencia, a sus creencias y conun sentido de la trascendencia, superar
YLFFLRQHVVLQQHFHVLGDGGHGDWRVREMHWLHVWD YLGD KDFHU DOJR LQPDQHQWH LQPRUvos ni refutacin. Sus recomendaciones
tal, buscaba superpoderes, eternizar lo
no provienen de experiencias randomizaconocido, un universo donde me sintiera
GDV FRQWURODGDV FRQ PXHVWUDV D FLHJDV
cmodo, iba a charlas, quera tener una
2SHUD OD SDUWH PiJLFD GH OD PHQWH \ HO
visin ms abarcativa de las cosas, hacia
poder de la certeza. La falta de evidencias
FDXVDV PiV JOREDOHV 8QR QR VH EDQFD
GHODHFDFLDVHJXULGDGREHQHFLRHQODV
lo transitorio, lo inestable, busca a Dios
Medicinas Alternativas no parecen alterar
VLQLQWHUPHGLDULRV.ULVKQDPXUWLHOKLQDOS~EOLFRTXHODVVLJXHFRQVXPLHQGR
GXLVPR FRQVHJXLU XQ HVWDGR VXSHULRU DO
El xito de las Medicinas Alternativas
servicio de la templanza, evitar la carne
pone en cuestin el modelo biomdico
SRUTXHSURGXFHDJUHVLYLGDGTXHDJUDYDOD
LPSHUDQWH FRPR LQVXFLHQWH \ UHGXFenfermedad.
cionista. Por otro lado, en la Medicina
RFLDOKDFUHFLGRXQPRYLPLHQWRTXHYD  /D0HGLFLQDRFLDOVHRFXSDGHODVHQIHUen busca de evidencias para su prctica.
medades, poco de los padecimientos y meEs un reconocimiento de que no siempre
nos de la salud. La curacin es el restablelos mdicos actan en base a datos cienFLPLHQWRGHODVHVWUXFWXUDVELROyJLFDVFRQ
WtFRV
WHUDSpXWLFDV ELROyJLFDV /DV $OWHUQDWLYDV
salen en defensa de la salud y la preven /DGHIHQVDGHODespiritualidad: ofrecen
cin. El acento est puesto en sanar ms
XQD FRQFHSFLyQ FXDVL UHOLJLRVD QR FRQque en curar, sobre todo en la autocura y
YHQFLRQDOTXHGDVLJQLFDGRDORRPLQRpromocin de la salud. Sanar es recuperar
so y desconocido del enfermar, acercan
la salud, es reconocer que en el proceso
DODH[SHULHQFLDGHORVDJUDGR\ODXQLyQ
intervienen muchos ms factores que los
mstica con el universo y con lo divino.
DJHQWHVELROyJLFRVORVGHODSHUVRQDWRWDO
0HGLWDFLyQ \RJD \ YHJHWDULDQLVPR VRQ
KROLVPR GHOKDFHUVHFDUJRGHODVDOXGD
adoptados en un deseo de perfeccin y
travs de prcticas de autoayuda. Para ellas,
trascendencia, el triunfo del espritu sobre
la salud es vivir en armona, en equilibrio
el cuerpo. Las ideas sobre salud van de
FRQODQDWXUDOH]DSUDFWLFDUHMHUFLFLRVOOHOD PDQR GH VLVWHPDV UHOLJLRVRV HO WDRtVvar una vida sin estrs. Por un mundo sin
mo, el hinduismo, etctera. Las ideas,
cncer dicen los defensores del Laetrile;
ORV YDORUHV \ ODV FUHHQFLDV UHOLJLRVDV R
DVtFRQVLJXHQFDSWDUODDFHSWDFLyQGHXQD
PHWDItVLFDV UHRUJDQL]DQ OD H[SHULHQFLD
JUDQFOLHQWHOD

XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG

267

 7RGRSDFLHQWHWLHQHXQDLGHDRfantasa
FLyQ GH SHOLJURV DQJXVWLD WUDXPiWLFD \
consciente e inconsciente de la enferGHSHQGHQFLDGHXQREMHWR~QLFRDVLVWHQWH
medadTXHSDGHFHJHQHUDOPHQWHDOHMDGD
para sacarlo de este estado. En el adulto
del modelo biomdico y ms cerca del
se recurre a un mdico, un sanador o un
que proponen las Medicinas Alternativas.
curador.
Cobran fuerza creencias como me enIHUPp SRUTXH PH EDMDURQ ODV GHIHQVDV   -XQWR DO GHVDPSDUR HO narcisismo, el
ODV PHJDYLWDPLQDV VRQ GHIHQVRUDV GH
DPRUDODLPDJHQGHXQRPLVPRHQWHUD
PL FXHUSR QHFHVLWR TXH HO KtJDGR PH
VLQ VXUDV 2ULJLQDULDPHQWH FRQVWLWXLGR
desintoxique de la polucin ambiental,
en interiorizacin de una relacin con
ORVDQWLR[LGDQWHVPHSURWHJHQODVFpOXun otro al que se le proyecta omnipotenlas, la oxidacin de las membranas hace
FLD JHQHUD HQ HO DGXOWR XQD WHQGHQFLD D
TXH pVWDV VH GDxHQ \ JHQHUHQ FiQFHU
creer en las totalidades ilusorias, en las
KD\TXHSURWHJHUHOHTXLOLEULRLQHVWDEOH
experiencias ocenicas HO<RVHVXPHUJH
GHO FXHUSR \ KD\ TXH YLJLODUOR FRPHU
VLQOtPLWHVHQHO&RVPRV 6LUYHGHIHQVLFDUQHPHKDFHDJUHVLYRHWFpWHUD
YDPHQWH SDUD QHJDU OD IDOWD OD YXOQHUDbilidad, la carencia, la precariedad de la
 /DV0HGLFLQDV$OWHUQDWLYDVGDQXQOXJDU
H[LVWHQFLD OD QLWXG \ HO SHOLJUR GH OD
PiVDPSOLRDOSRGHU\HFDFLDGHODpalaenfermedad. Promueve una vuelta hacia
bra y a la persona que la emite, al poder
uno mismo: autoayuda, autosanacin, auteraputico de la relacin que se entabla,
totransformacin. La realidad psquica se
aunque a menudo se torne abusivo, con
impone a la realidad de los hechos dolotcnicas de sometimiento y dominacin.
rosos.
3HUR DWUDHQ SRUTXH RWRUJDQ PiV WLHPSR
Con el narcisismo, la omnipotencia de las
ms participacin en el proceso de la saideas que tiende a creer que los deseos
QDFLyQ healing  PiV DWHQFLyQ SHUVRQDVRQPiVIXHUWHVTXHORVKHFKRV VLORGHOL]DGD /D 0HGLFLQD RFLDO GHEH UHSODQVHRFRQPXFKDIXHU]DPHYR\DFXUDU \
tearse el proceso de la curacin no solo
ODPDJLDFRPRXQDWpFQLFDSDUDGRPLQDU
FRPRXQSURFHVRGHODELRORJtD5HFXSHPHQWDOPHQWH HO PXQGR HQ OXJDU GH TXHrar la salud con la asistencia de un otro
dar expuestos y a merced de poderes que
VLJQLFDWLYRHOPpGLFR\VXSDODEUD
nos trascienden. El narcisismo apunta a
la ampliacin del campo de la conciencia
como causa de transformaciones positiQu nos dispone para las
vas para la salud, instaura un Yo de un increencias en las Medicinas
terior perfecto, sabio, completo, sano, arAlternativas?
mnico y un exterior no-Yo amenazante,
hostil, enfermo; coincide con el estadio
 /DH[SHULHQFLDLQIDQWLOGHOGHVDPSDURVH
QDUFLVLVWDGHO<RGHSODFHUSXULFDGR15
A travs de distintos procedimientos y
UHDQLPDDQWHHOSHOLJURTXHWRGDHQIHUPHtcnicas, las Medicinas Alternativas prodad supone. El desamparo es una expemueven la reconstitucin de un estado
riencia universal, prototipo de situacin
narcisista ilusorio de bsqueda de uniWUDXPiWLFDJHQHUDGRUDGHDQJXVWLD(OLQGDG WRWDOLGDG HTXLOLEULR FRKHUHQFLD \
fante depende totalmente de otra persona
armona. Para aquellos amenazados por
para satisfacer sus necesidades o para la
la enfermedad es un consuelo que aporta
sobrevida por su prematuridad, percep)UHXG63XOVLRQHV\GHVWLQRVGHSXOVLyQ  (QObra completa;,9$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

15

268

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

bienestar, a menudo transitorio e ilusorio,


SHURQRPHQRVHFD]
 (Oobjeto nico. Con la amenaza del enfermar se renueva el reclamo de un obMHWRRPQLSRWHQWH\RPQLVFLHQWHTXHQRV
VDTXHGHOGHVDPSDUR\GHOSHOLJUR2XQR
HV HVH REMHWR TXH OR SXHGH WRGR nico
TXH HV XQR PLVPR  R OR GHOHJD HQ XQR
de los innumerables curadores que tiene
a mano. El narcisismo instala relaciones
GH REMHWR IXHUWHV PDVLYDV SHUR HItPHras, por eso la autoestima que alimentan
ODV0HGLFLQDV$OWHUQDWLYDVVHDJRWDUiSLdamente, sus cultores la consumen sucesivamente. No se desilusionan de ellas ni
HQWDEODQMXLFLRVGHPDODSUiFWLFD
 /XHJRHOWHPDGHOcuerpo ergeno. La
Medicina solo tiene en cuenta el cuerpo
ELROyJLFR1RVHSXHGHHQWHQGHUHODWUDFtivo de la mesoterapia sin reconocer la
FXDOLGDGHUyJHQD GHOFXHUSR DWUDYHVDGR
por deseos referidos a la sexualidad inIDQWLO \ D ODV ]RQDV HUyJHQDV  \ OD IDFLlidad con que por esta razn puede ser
estimulado.

El mdico frente a
las Medicinas Alternativas
El atractivo de las Medicinas AlternatiYDVQRWLHQHTXHYHUFRQVXHILFDFLD SRcas veces han sido cientficamente evaOXDGDV VLQRFRQHOSRGHUGHODVFUHHQFLDV
culturales y personales. La necesidad de
incorporar poder flico a travs de meJDYLWDPLQDVHQXQDVRFLHGDGHPDVFXODGD
o el beneficio de suprimir las carencias
emocionales con suplementos alimenWLFLRV TXH HQ JHQHUDO HVWiQ GH PiV  HV
muy fuerte.
16
17


Su extendida utilizacin tiene que ver


FRQODLQVDWLVIDFFLyQGHOFXLGDGRRFLDOHO
PDOHVWDUFRQODSUiFWLFDPpGLFDWHFQLFDGD
y la diferencia entre el modelo explicativo
del paciente y del mdico, adems, con la
disposicin mental de los pacientes a prcWLFDV LOXVRULDV VXJHVWLYDV TXH PRYLOL]DQ
necesidades primitivas de resoluciones mJLFDV EDVDGDV HQ XQD JXUD RPQLSRWHQWH
La oscura autopercepcin del inconsciente
se proyecta al mundo en estas concepciones. Los aspectos narcisistas primitivos de
la mente hacen el resto.
Recientemente se ha tratado de evitar
OD LQFRPXQLFDFLyQ \ FLHUWD DFWLWXG RFLDO
ante las medicinas alternativas: de esto no
VHKDEOD(LVHQEHUJ16SRUHMHPSORSURSRQH
TXH HO PpGLFR GLDORJXH \ SUHJXQWH DFHUFD
del empleo de las terapias que el paciente
estara interesado en usar y que lo aconseMH<TXHHOPpGLFRODVVXSHUYLVHGHDOJXQD
manera, pero que no se desentienda, que
comprenda la actitud del paciente cuando
rechaza terapias convencionales: a veces
ULHVJRVDVQRVLHPSUHHFDFHV\FDGDWDQWR
SHRUTXHODHQIHUPHGDG5HFRJLyLQQXPHUDEOHVFUtWLFDVGHVXVFROHJDVPpGLFRV17
.OHLQPDQ \ DVRFLDGRV han tratado de
KDFHU PDQLHVWR OR TXH OODPDQ HO Modelo
H[SOLFDWLYR GH HQIHUPHGDG TXH HO SDFLHQte tiene, que en buena medida responde a
FUHHQFLDVSHUVRQDOHV\FXOWXUDOHV6XJLHUHQ
TXHSDUDSRQHUORGHPDQLHVWRHQODHQWUHYLVWDVHKDJDQHVWDVSUHJXQWDVDOSDFLHQWH
4XpSLHQVDTXHKDFDXVDGRVXSUREOHPD"SRUTXpHPSH]yFXDQGRHPSH]y"
TXp OH KDFH OD HQIHUPHGDG D XVWHG"
FyPR"TXpSLHQVDGHODJUDYHGDGGH
VXHQIHUPHGDG"FXiOHVHOPD\RUSUREOHPDTXHOHFDXVD"TXpHVORTXHPiV
WHPHGHVXHQIHUPHGDG"TXpFODVHGH
tratamiento le gustara recibir?

(LVHQEHUJ'$GYLVLQJSDWLHQWVZKRVHHNDOWHUQDWLYHVPHGLFDOWKHUDSLHVAnn of Int Medicine 1997;127:61-69.


Letters, Annals of Internal Medicine,IHEUHUR
.OHLQPDQ$(LVHQEHUJ/*RRG%&XOWXUH,OOQHVVDQG&DUHAnn Int Med

XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG

269

PDJQHWL]DDORVFUH\HQWHV\TXHLQYRFDQGRD
DOJXQDGHHVDVJXUDVVHDUURJDSRGHUHVGH
cura. La fe de los participantes se potencia
HQ UHXQLRQHVJUXSDOHV/D,JOHVLDFDULVPiWLFDHVXQHMHPSOR7DPELpQFDEHPHQFLRQDUDJUXSRVHVRWpULFRVFRPROD(VFXHODGH
9LGDORVJUXSRVGH,QVLJKWOD7HRVRItD
Todos estos sistemas comparten la misPD LGHRORJtD HVWiQ FHQWUDGRV HQ HO FXLGDdo de s mismo, hay que quererse mucho,
por encima de todo lo dems, expandir los
lmites de la conciencia. El hombre es su
propio Dios. No hay lmites con la realidad
FyVPLFD$OJXQRV WRPDQ HO FDPLQR GH ORV
DVWURV OD DVWURORJtD  +D\ TXH FRQRFHU HO
cuerpo y su interior y prestarse para eso a
WRGRWLSRGHSURFHGLPLHQWRVDOJXQDVYHFHV
SHUYHUVRVDPDQRVGHOOtGHUGHODFRQJUHJDcin. Se supone que toda enfermedad puede
curarse, que solo falta tener voluntad para
ORJUDU XQD EXHQD YLGD KD\ TXH WHQHU DUmona para tener salud, si se pierde, uno se
enferma. Creamos nuestras enfermedades
dicen podemos curarnos con la voluntad.
Hay que pensar en positivo. Se acompaan
GH LGHDV DFHUFD GH OD UHHQFDUQDFLyQ DOJXQDVFHUFDQDVDORVFXUDQWLVPRRODEUXMHUtD
RWUDVPiVEHQLJQDVEDVDGDVHQHOSRGHUGH
la naturaleza que lo cura todo. Se trata de
entrar en trance, en p[WDVLV o en un estado
mstico. En la unin o fusin mstica con
XQ REMHWR LGHDOL]DGR WRGRSRGHURVR VH UHconoce la persistencia de un estado mental
infantil omnipotente que sac inicialmente
del desamparo.
Curaciones religiosas
/RV SXHEORV SULPLWLYRV \ OD SDUWH SULy mgicas
PLWLYD GH OD PHQWH  SXHEODQ HO PXQGR GH
LQQLWRVHVStULWXVEHQpFRVRPDOpFRV6H
(Q DOJXQRV HVWUDWRV FXOWXUDOHV \ D WUDYpV est expuesto a ellos. Es una interpretade todas las clases sociales, predominan las cin animista de la naturaleza y est en
explicaciones de la enfermedad basadas en la base de las supersticiones. La creencia
el predominio de fuerzas sobrenaturales. La en los espritus es una proyeccin al mundo
enfermedad es vista como prdida del alma, externo de nuestros propios pensamientos y
SRVHVLyQSRUIXHU]DVGHPRQtDFDVRPiJLFDV GHVHRV/DHVWUDWHJLDGHODFRQFHSFLyQDQLDODVTXHVHWUDQVJUHGLy3XHGHQUHFXUULUD PLVWDGHOPXQGRHVODKHFKLFHUtD\ODPDJLD
cultos curativos que apelan a Cristo, al Es- es la tcnica para controlar las nimas, los
pritu Santo o a Satn. Hay un mediador que PDOHFLRVORVGHPRQLRVHWFpWHUD

Es interesante que el clnico, durante la


FRQVXOWDWHQJDHQFXHQWDHVWDVSUHJXQWDV\
otras similares pues le ayudarn a entender
FyPRVHLPDJLQDHOHQIHUPRVXSDGHFLPLHQto y su idea de curacin. Reforzar su relacin con l y evitara consultas alternativas.
El mdico debe tenerlas presente ante
VLWXDFLRQHVJUDYHVWHUPLQDOHVSRUHMHPSOR
RQFROyJLFDV3XHGHSUHJXQWDUVREUHHOFRQsumo de Medicinas Alternativas porque su
presencia es una evidencia o un sntoma que
remite al estado de la relacin con l, y al
momento que est atravesando el paciente:
de desamparo, de necesidad de una relacin
totalizadora, de compensar las carencias, de
TXpVLJQLFDVXHQIHUPHGDG
El impacto de la enfermedad en el hePDWyORJR OR SXHGH OOHYDU D UHQHJDU GH OD
situacin emocional por la que atraviesa el
paciente. Necesita tomar conciencia de que
administra tratamientos paliativos, no curaWLYRV (O RQFyORJR WLHQH GHQWUR GH OD 0Hdicina que practica, alternativas en sus deFLVLRQHVXQDVPiVJUDYHVTXHRWUDVORTXH
supone que aquello que no puede darle a un
paciente terminal, ste lo buscar en otros
lados. Necesita pensar en lo que s puede
darle, no un cuidado sobrenatural sino un
cuidado asistencial adecuado a su situacin,
\WHQHUFRQDQ]DHQORTXHSXHGHGDUOHHO
efecto teraputico de su persona, el poder
de su palabra, estar, acompaar, comprender, asistir, cuidar, etctera.

270

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

8QD SUiFWLFD PiJLFD FRQVLVWH HQ UHSUHVHQWDU DO HQHPLJR SRU XQD SDUWH XQD IRWR
una prenda o por el nombre y operar sobre ella. Es parte del proceso primario de
la mente creer que se puede reemplazar
concretamente una parte por el todo. En la
PDJLDLPLWDWLYDVHUHDOL]DXQDFWRSDUHFLGR
DOTXHVHSUHWHQGHLQXLUSRUHMHPSORORV
FOtQLFRV DQWLJXRV DFRQVHMDEDQ KDFHU FRUUHU
HODJXDGHXQDFDQLOODDXQSDFLHQWHTXHQR
SRGtDRULQDU&RQODPDJLDVHLQWHQWDLPSRQHUDORVREMHWRVGHODUHDOLGDGH[WHUQDODV
leyes de la vida psquica.
Es parte de cierto acervo cultural creer
que los seres humanos estn animados por
almasTXHSXHGHQDEDQGRQDUHOFXHUSR FDVR
GHOVXVWR PLJUDUWUDQVPLJUDURUHDSDUHFHU
en otras vidas como reencarnacin. Se trata
de sortear la inevitabilidad de la muerte.
Los afroamericanos en Estados Unidos
parecen ms inclinados a suponer que las
enfermedades pueden ser sobrenaturales,
LQFOX\HQGRODEUXMHUtD\ODVLQXHQFLDVVDtnicas, buscando el auxilio de curadores
UHOLJLRVRV 7DPELpQ SUHVWDQ DWHQFLyQ D OD
FRQGLFLyQGHODVDQJUH/DHQIHUPHGDGHPSLH]DFXDQGRODVDQJUHVHVXEHDODFDEH]D
provocando la muerte. Es malo que la sanJUH VHD PX\ HVSHVD y puede afectar el coUD]yQ0XFKDVPXMHUHVGHFRORUGHVFRQItDQ
de la Medicina tradicional y no aceptan que
el HIV es un virus que se transmite sexualmente sino parte de una conspiracin para
destruirlos.
Entre nosotros, se puede mencionar el
empacho, el susto, el ataque, las creencias
HQHOHVSLULWLVPRHOPDOGHRMRHOUHFXUVRD
los curanderos, etctera, elementos relativamente constantes de ciertos estratos cultuUDOHV$FRQWLQXDFLyQVHH[DPLQDQDOJXQDV
creencias:

JUHGLGRXQWDE~GHODFRPXQLGDGRFXDQGR
WHPHHVWDUHPEUXMDGR/DPXHUWHSRUWHPRU
no es desconocida en Occidente. Es difcil
VXSRQHUHOPHFDQLVPRELROyJLFRDXQTXHVH
KDVXSXHVWRDOJXQDIDOODGHORVPHFDQLVPRV
adaptativos. Es til recordar lo que ocurre
FXDQGRXQDQFLDQRHVVHJUHJDGRGHOJUXSR
IDPLOLDUSRUXQDLQWHUQDFLyQJHULiWULFD\VH
muere.
Demonio: Las creencias en el demonio
estn sumamente extendidas. Los hay buenos y malos. Sirven para explicar la posesin y las enfermedades. En la Edad Media
menudeaban las acusaciones de relaciones
VH[XDOHVHQWUHODPXMHU\HOGHPRQLR'RV
PRQMHV GRPLQLFRV SXEOLFDURQ HQ  HO
0DOOHXV0DOHFRUXP, un libro que demuesWUD OD H[LVWHQFLD GH ODV EUXMDV VX GLDJQyVWLFR FOtQLFR HO SURFHGLPLHQWR OHJDO SDUD
procesarlas y el tratamiento correspondienWH$VtIXHFRPRPXFKDVPXMHUHVIXHURQD
SDUDUDODKRJXHUD$OGHPRQLRVHOHDWULEXyeron y se le atribuyen enfermedades menWDOHV ODORFXUDODHSLOHSVLDODFDWDOHSVLDHO
p[WDVLV $~QHQQXHVWURVGtDVVHSUDFWLFDQ
exorcismos; a veces el demonio toma la forPDGHXQDQLPDOODOLFDQWURStD OREL]yQHQ
QXHVWURPHGLR 

Chamanismo: Son prcticas milenaULDVFRQRFLGDVGHVGHHOSDOHROtWLFROLJDGDV


a la atencin de la salud y la enfermedad,
FRQ SURFHGLPLHQWRV OLJDGRV D OD FD]D \ OD
UHFROHFFLyQ DO PXQGR VLOYHVWUH VX RUD \
fauna. Las prcticas son parecidas a pesar
de aparecer en culturas muy distantes. El
chamn se relaciona con las potencias de
ODQDWXUDOH]DYLUJHQODVSODQWDV\DQLPDOHV
que habitan un mundo indmito. Se identiFDFRQORVSRGHUHV\HMHUFHVXFRQWURO(V
XQRFLDQWHFHUHPRQLDOFRQXQFRQWDFWRGLMuerte vud: Ocurre en ciertas cultu- recto o indirecto con lo sobrenatural y sus
ras primitivas que viven en ambientes muy SRGHUHVEHQpFRV6XYRFDFLyQprofesional
UHOLJLRVRV R VXSHUVWLFLRVRV (O SDFLHQWH VH se le revela con ciertas experiencias extraPXHUH VLQ QLQJXQD FDXVD RUJiQLFD GLVFHU- sensoriales, sueos, visiones extraordinanible cuando se da cuenta de que ha trans- rias, fenmenos inslitos o la aparicin de

XXIII (OJUXSRKXPDQRODVRFLHGDGODFXOWXUD\ODVDOXG

una enfermedad inicitica. Su profesin es


GHRULJHQGLYLQRRSRUODWUDQVPLVLyQKHUHGLWDULDGHOVDEHU UDUDYH]SRUGHFLVLyQSURSLD 6HORUHFRQRFHSRUVXVFDUDFWHUtVWLFDV
personales, su conocimiento de las yerbas
medicinales.
Un chamn de mayor experiencia le otorJDHOJUDGRGHVSXpVGHXQFRPSOHMRSURFHVR
LQLFLiWLFR (V DJHQWH GH VDOXG KHUERODULR
PLWyORJR VDFHUGRWH OtGHU ULWXDO SURIHWD
Su principal rol es medicinal. Puede curar
enfermedades, asistir a los que mueren y escoltar a los difuntos al mundo de los muertos. Es un intermediario entre la comunidad
y los seres sobrenaturales; los dioses y los
espritus hablan por su boca. Se desprende de su cuerpo, inicia un viaje mstico y
va al encuentro de seres sobrenaturales en
quienes renueva su poder. La comunidad
ORVRVWLHQHHQVXVFUHHQFLDV\pOODGHHQGH
GHIDFWRUHVPDOpFRVYLJLODORVULWXDOHVORV
fenmenos atmosfricos, controla el parto,
anticipa el futuro, etctera. En el Chaco el
chamn sopla o succiona el cuerpo del enfermo para curarlo.

271

HVSDQWRV  SRU HO SRGHU WHO~ULFR GH OD WLHUUDODVPRQWDxDVRORVSUHFLSLFLRV HODOPD


TXHGDDSULVLRQDGD\GHEHSDJDUXQUHVFDWH 
Tambin puede suceder por la violacin de
XQWDE~ OXJDUHVVDJUDGRVFDVDVDEDQGRQDGDVFHPHQWHULRV (OGLDJQyVWLFRVHOOHYDD
cabo por la mirada del curandero o por procedimiento de la limpiada: se usa un animal
TXHVHIURWD\OXHJRVHORVDFULFDSDUDYHU
las vsceras.
El mal de ojo: El ojeado sufre una dolencia o dao causado por la mirada de otra
SHUVRQD(ORMHDGRUSXHGHVHUFRQVFLHQWHR
no de su poder. Se supone que lo hace por
envidia. Los nios lo sufren, especialmente
los bellos. Muestran inquietud, sueo intranquilo, extenuacin, etctera. La cura es
una limpiada similar al susto. Se previene
con brazaletes o collares de coral que atraen
ODIXHU]DPDOpFD

El dao: Es una creencia universal en


XQ PDO FDXVDGR SRU DUWH GH PDJLD (V HO
GHVHR LQIDPH GH GDxDU DO RWUR SHUMXGLFDUORSRUPHGLRVPiJLFRVRFXOWRVHVRWpULFRV
El susto (espanto o pasmo): Es conoci- Atacan el cuerpo de la persona, lo enferman,
do en Hispanoamrica desde la Colonia. La otras veces afectan su entorno, sus medios
LGHDHVODSpUGLGDGHODOPDTXHGHMDDOFXHU- HFRQyPLFRV3LQFKDUXQDIRWRRXQDLPDJHQ
po con vida pero desprovisto de fuerza, ni- FRQDOOHUHVHVHOSURFHGLPLHQWRTXHLOXVWUD
PR\HQHUJtD(OVXMHWRTXHGDYDFtRGHDOPD HOPHFDQLVPRPiJLFRGHODPHQWHdel par
\HOOXJDUHVRFXSDGRSRUHOHPHQWRVGDxL- pro toto.
nos. El espanto invade al cuerpo y cuando
OOHJDDOFRUD]yQHOVXMHWRPXHUH7LHQHVtQtomas corporales y psquicos, extenuacin y
Este captulo merece cerrarse con las
sueo sobresaltado. Se inicia bruscamente y palabras de un destacado mdico: A travs
marcha hacia la cronicidad o la muerte. En de la historia y con cualquier nivel de civilos nios ocurre especialmente en aquellos lizacin, la estructura de la Medicina ha esdestacados por su belleza fsica. El alma se tado determinada no solo por el desarrollo
separa del cuerpo por temor sbito e intenso de la ciencia sino tambin por las creencias
o conmociones.
UHOLJLRVDV \ ORVyFDV (V WDQ FLHUWR GH ODV
El susto sobreviene por sufrir experien- sociedades urbanas e industriales ms evoFLDV LQWHUSHUVRQDOHV GRORURVDV KXPLOOD- lucionadas como de las poblaciones ms priFLyQYHUJHQ]D SRULQWHUYHQFLyQGHVHUHV mitivas. Como sus ancestros de la Edad de
VREUHQDWXUDOHV HVStULWXVPDOLJQRViQLPDV Piedra, el hombre moderno vive de mitos.19
19

Dubos, R. Man, Medicine and Enviroment)UHGHULFN3UDHJHU1HZ<RUN

XXIV
Acerca de la
vocacin mdica

/DSUiFWLFDGHOD0HGLFLQDHVXQDUWH
no un comercio, un llamado, no un negocio,
XQOODPDGRSRUHOFXDOWXFRUD]yQ\WXFDEH]D
sern puestos en juego por igual.
WILLIAM OSLER,
The Master Word in Medicina

(Q DOJ~Q PRPHQWR GH OD DGROHVFHQFLD VL


no antes y en el camino hacia la adultez, el
MRYHQHVOOHYDGRDUHDOL]DUuna eleccin de
carrera profesional, entre la que puede contarse la Medicina. Desconoce los motivos
TXHHVWiQHQMXHJRHQVXHOHFFLyQ\DTXHOD
misma obedece en parte a determinaciones
LQFRQVFLHQWHVFX\RVHIHFWRVVRQYDJDPHQWH
percibidos. Con su decisin busca ocupar
XQOXJDUSDUDVXVUHDOL]DFLRQHVHQHOPXQGRDGXOWRHQODIRUPDGHXQWUDEDMRHQHVWH
caso el trabajo mdico, que le brinde un
sustento econmico y que le d respuesta
DQHFHVLGDGHVHPRFLRQDOHVRULJLQDGDVPX\
tempranamente, las que en su totalidad se
dan a conocer con el nombre de vocacin
mdica. Aunque van indisolublemente unidas, se debe discriminar entre vocacin,
HOHFFLyQ\WUDEDMRSURIHVLRQDO

/DYRFDFLyQHV un llamadoSRUHOTXH
el joven sujeto se siente convocado a
UHDOL]DU DOJR VLJQLFDWLYR HQ OD YLGD
7LHQHXQFDUiFWHULPSHUDWLYRTXHUHFODma ser escuchado. A menudo implica
XQD GHGLFDFLyQ DSDVLRQDGD \ VH SRQH
GHPDQLHVWRHQXQHVIXHU]RPDQWHQLGR
a lo largo de toda la vida.
(Q VX DFHSFLyQ RULJLQDULD OD YRFDFLyQ
es la misin con la que supuestamente Dios
convoca a sus adeptos. Aparece como una
DVSLUDFLyQHQODYLGDSDUDGLULJLUVHHQFLHUta direccin, pero sin saber adnde, para
realizar una tarea importante en el mundo
FRQODTXHVHHVWpDJXVWR\TXHDOPLVPR
WLHPSRVHDXQDUHVSXHVWDVLJQLFDWLYDSDUD
QHFHVLGDGHV GHO VXMHWR TXH UHFODPDQ VHU
atendidas.
Si bien el llamado es sentido como una
voz interna impersonal, aspectos vincuODUHV FRQ ORV REMHWRV SULPDULRV HVWiQ HQ
MXHJR GHVGH WHPSUDQR +DFH FULVLV HQ OD
adolescencia, cuando se aproxima la decisiva eleccin profesional. Otras veces, una
autntica vocacin puede hacer eclosin
en la mitad de la vida o an ms tarde. No
VH HOLJH XQD YRFDFLyQ OD YRFDFLyQlo lla-

274

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

maDXQRDFXPSOLUXQGHVWLQRXQRHOLJH
una carrera tratando de dar cuenta de esa
vocacin.
([LVWH HQ WRGR VXMHWR XQD GLVSRQLELOLdad potencial que tiende a ayudar, socorrer, colaborar, cuidar a un otro en necesiGDG6HODSRGUtDGHQLUFRPRcapacidad o
funcin asistencial. Cuando se sobrepone
D WRGD XQD VHULH GH IDFWRUHV SVLFROyJLFRV
que tienden a impedirla o neutralizarla, se
muestra como una disposicin que iniciada en las etapas ms tempranas de la vida
puede alcanzar su culminacin y madurez
HQODDGXOWH]OXHJRGHXQVLQJXODUUHFRUULdo por las diferentes etapas del ciclo vital.
(VSRVLEOHLPDJLQDUXQPRPHQWRIXQGDQWH
de dicha funcin en el establecimiento de
XQ FRQLFWR FHQWUDO GH FDUDFWHUtVWLFDV GHpresivas:
DTXpOTXHJLUDDOUHGHGRUGHODIDQWDVtD
de atacar o haber atacado a los objeWRVGHODLQIDQFLD\GHTXHUHUUHFREUDU
VXDPRUDWUDYpVGHVXUHSDUDFLyQ/D
YLGDRWRUJDUiLQQLWDVSRVLELOLGDGHVGH
UHVROYHURSHUSHWXDUHVWHFRQLFWRLQFOXVLYHDWUDYpVGHDOJXQDVGHDTXHOODV
SURIHVLRQHVTXHEULQGDQservicios a los
dems.
(Q DOJXQDV SHUVRQDV HVWD FDSDFLGDG
asistencial podr ponerse claramente de
PDQLHVWR\HQRWUDVQRKDEUiQLDWLVERVGH
VXSUHVHQFLD3RUFLHUWRHODGXOWRMRYHQTXH
percibe dentro de s dicha funcin y est
GLVSXHVWR D GHVSOHJDUOD SXHGH RSWDU SRU
profesionalizarla HOLJLHQGR DOJXQDV GH ODV
carreras del campo de la salud que se ocupan de darle a la misma un soporte de conocimientos tericos y tcnicos apropiados:
medicina, enfermera, asistencia social, kiQHVLRORJtDHWFpWHUD
6HGLFHGHTXLHQHOLJHODFDUUHUDGH0Hdicina que tiene que tener una autntica
YRFDFLyQGHVHUYLFLRORTXHVLJQLFDHVWDU
GLVSXHVWRDUHVSRQGHU\DWHQGHU a servir D
las necesidades que le plantean los dems.

La eleccin de carrera
profesional
/DFDUUHUDVHHOLJHHQIXQFLyQGHHVDVH[LJHQFLDVYRFDFLRQDOHVTXHVHLPSRQHQSHUR
FDGDXQRWLHQHXQDPDQHUDVLQJXODURSHUVRnal de asumir la eleccin. La carrera provee
los medios FRQTXpKDFHUOD\DODPDQHUD
GHTXLpQKDFHUOD. La profesin le permite a
la vocacin una instrumentacin socialmenWHDGHFXDGDXQWUDEDMRDFRUGH\XQPHGLR
de subsistencia.
En el caso de la Medicina, mientras la
YRFDFLyQQXWUHVXWUDEDMRDVLVWHQFLDOHOPpGLFRSRGUiOOHJDUDVHQWLUVHHQSRVHVLyQGH
una identidad mdicaTXHKDJDVLJQLFDWLva su vida profesional, compartindola con
XQ FXHUSR GH FROHJDV FRPSURPHWLGR FRQ
una institucin milenaria.
El estudio de las mltiples variables
conscientes e inconscientes que intervienen
en los aspectos vocacionales que participan
en la eleccin de una carrera slo puede
VHJXLUVH HQ GHWDOOH HQ OD LQWLPLGDG GH XQ
proceso analtico. A distancia de esta poVLELOLGDG\SDUDLOXVWUDUDOJXQRVGHVXVGHterminantes, por lo que de l se conoce, se
PHQFLRQDDTXLHQOOHJDUtDDVHUXQRGHORV
PpGLFRVPiVIDPRVRVGHOVLJOR;;
Al terminar sus estudios secundarios, el
MRYHQ)UHtGGHDxRVWHQtDTXHHQIUHQWDU
como los adolescentes de su edad, el proEOHPDGHHOHJLUXQDFDUUHUD(UDPX\DPELFLRVRVHVDEtDOODPDGRDXQJUDQGHVWLQR\
WHQtDSDGUHVTXHOHDXJXUDEDQJUDQGHVFRVDV
en la vida. Cuando nio, se haba devorado
OD KLVWRULD GH 1DSROHyQ LGHQWLFDGR FRQ
el Mariscal Massena o el Duque de RivoOL 3HUR VXV VXHxRV GH OOHJDU D VHU SRGHURVR FRPR XQ JUDQ JHQHUDO R XQ SUHVWLJLRVR
ministro haban quedado atrs. Senta que
sus ambiciones de poder deban ahora encontrar otra expresin, ms acorde con su
UHDOLGDGSVLFROyJLFD\VRFLDO
Poco despus de terminar sus estudios
secundarios, Freud renuncia a su afn de
alcanzar el poder por el poder a travs de

XXIV Acerca de la vocacin mdica

una carrera en la poltica. Cambia y se interesa por un poder ms sublime, aqul que la
FLHQFLDSXHGHHMHUFHUVREUHODQDWXUDOH]D\
VXVHQLJPDV\VHGHFLGHDHVWXGLDUhistoria
natural, lo que son hoy en da las ciencias
ELROyJLFDV6XSRQtDTXHHOSRGHUHOSUHVWLJLR\ODULTXH]DVyORSRGUtDQVHUDOFDQ]DGRV
HQpODFRQGLFLyQGHFRQYHUWLUVHHQXQJUDQ
hombre de ciencia.
)UHXGVHIXHGDQGRFXHQWDGHTXHSDUD
l, el secreto del poder no estaba en la
fuerza sino en la comprensin, en el entender las cosas, en especial los asuntos humanos.
3DUD XQ MXGtR YLHQpV GH VX pSRFD OD
eleccin estaba entre industria y comercio, prontamente descartados, y Derecho
o Medicina. Parece que hubo, por un tiempo, cierta posibilidad de estudiar Derecho,
como un eco de sus ambiciones polticas,
pero sus impulsos profundos lo estaban
conduciendo en otra direccin.1
En el momento de su decisin, cuando
GHMDEDDWUiVODLGHDGHHVWXGLDU'HUHFKROH
GHFtDDXQDPLJR-X]JDW~PLVPRKHGHFLGLGRFRQYHUWLUPHHQXQFLHQWtFRQDWXUDO
examinar los documentos milenarios de la
QDWXUDOH]DTXL]iVJRQHDUpSHUVRQDOPHQWH
HQVXVOLWLJLRV\FRPSDUWLUpPLVFRQTXLVWDV
con todo el que quiera aprender.2 En lenJXDMHjurdicoEXUOyQ\DSRQtDGHPDQLHVto su futuro inters por la historia enterraGD GH ODV H[SHULHQFLDV WHPSUDQDV ODV TXH
SURQWRORRFXSDUtDQHQVXDXWRDQiOLVLV ORV
FRQLFWRVLQKHUHQWHVDODVUHODFLRQHVKXPDnas y el deseo de darlas a conocer a los dePiVFRPRIRUPXODFLRQHVFLHQWtFDV
Tampoco senta por ahora una atraccin
PX\UPHKDFLDOD0HGLFLQDFRPRORGLUtD
ms tarde: Si bien vivamos en una situa-

275

FLyQQDGDKROJDGDPLSDGUHPHH[KRUWyD
JXLDUPH H[FOXVLYDPHQWH SRU PLV LQFOLQDciones en la eleccin de carrera. En aquellos aos no haba sentido una particular
preferencia por la posicin y la actividad
del mdico; por lo dems tampoco la sent
ms tarde. Ms bien me mova una suerte
de apetito de saber, pero dirigido ms a la
FRQGLFLyQ KXPDQD TXH D ORV REMHWRV QDWXrales; tampoco haba discernido el valor de
la observacin como medio principal para
VDWLVIDFHUHVHDSHWLWR%DMRHOSRGHURVRLQXMRGHXQDDPLVWDGFRQXQFRPSDxHURGH
HVFXHODDOJRPD\RUTXH\R\TXHKDOOHJDGR
a ser un conocido poltico, naci en m el
deseo de estudiar Derecho como l y lanzarme a la actividad pblica.
Entretanto, la doctrina de Darwin, reFLHQWH HQ DTXHO WLHPSR PH DWUDMR SRGHURsamente porque prometa un extraordinario
avance en la comprensin del universo, y
fue el hecho de haber conocido el hermoVR HQVD\R GH *RHWKH 'LH 1DWXUH Sobre
OD 1DWXUDOH]D  OHtGR HQ YR] DOWD GXUDQWH
una conferencia popular del profesor Carl
Bruhl, exactamente antes de abandonar el
bachillerato, lo que me decidi a inscribirme en Medicina3 LWiOLFDVGHODXWRU 
Se destaca en este prrafo esa pasin sentida en trminos pulsionales como un hambre insaciable para conocer y dar respuesta
a los secretosTXHOHJHQHUDEDQlos asuntos
humanos. La relacin entre vocacin y pasin ha sido sealada muchas otras veces.
Freud senta una verdadera pasin por
comprender.4 Es de hacer notar que Freud
FRQVLJQDODIXHUWHSUHVHQFLDGHODPLJRGHOD
adolescencia YHU FDStWXOR ;9 aunque no
IXHVXFLHQWHSDUDWRUFHUHVDSRGHURVDYRcacin que lo llevaba en otra direccin. El
respeto por la observacin cuidadosa como
otra de sus preocupaciones, lo llev a in-

Jones, E. 9LGD\2EUDGH6LJPXQG)UHXG7RPR,(+RUPH%XHQRV$LUHV

)UHXGD)OXVVGHPD\R6HOEVWGDUVWHOOXQJ

)UHXG63UHVHQWDFLyQDXWRELRJUiFD  (QObra completa;;$PRUURUWX%XHQRV$LUHV

3
4

Jones E. Op. cit.

276

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

FOLQDUVHSRUODPHWRGRORJtDGHODFLHQFLD\
evitar las especulaciones insustanciales de
ODORVRItD$SHVDUGHTXHpOGHFtDVHQWLUse poco inclinado hacia la Medicina, nadie
QHJDUtDTXHORVLQWHUHVHVPHQFLRQDGRVSRU
Freud sean centrales para la construccin de
XQDJHQXLQDLGHQWLGDGPpGLFD
(Q FXDQWR DO HQVD\R GH *RHWKH HV XQ
cuadro romntico de la naturaleza, como
PDGUH JHQHURVD HURWL]DGD RPQLSRWHQWH
TXH FRQFHGH D VXV KLMRV IDYRULWRV HO SULYLOHJLRGHH[SORUDUVXVVHFUHWRV6HFUHHTXH
ORTXHDWUDMRD)UHXGQRIXHVyORHOVHQWLGR
de lo bello en la Naturaleza sino tambin lo
TXHVHUHHUHDVXVLJQLFDFLyQ\VXSURSysito. Hay en el ensayo una visin maternal
GHSURWHFFLyQDIHFWXRVDFDOLGH]DFRJHGRUD
\DOLPHQWRQXWULWLYRLQDJRWDEOH+DVWDGRQde poda vislumbrar, Freud necesitaba comSUHQGHUDOJXQRVGHORVHQLJPDVGHOXQLYHUVR
pero en especial los de la existencia humana
\VXSURSLRRULJHQ/DFXULRVLGDGTXHVHQWtD
SRGtDUHVSRQGHUVHRSRUODHVSHFXODFLyQORVyFDRSRUODLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDeO
se inclinaba por este ltimo camino. El estudiante de Medicina actual podra sentirse
IiFLOPHQWHLGHQWLFDGRFRQpO
0iVWDUGH)UHXGSVLFRDQDOLVWDDUPDUtD
que la verdadera fuente del inters inquiVLWLYR GHO FLHQWtFR HV GHULYDGD GH OD FXriosidad sexual infantil. Freud pareca uno
de aquellos hombres en quienes la especulacin abstracta puede ser tan intensa que
temen verse dominados por ella y sienten
la necesidad de contrarrestarla dedicndose
DO HVWXGLR GH GDWRV FLHQWtFRV FRQFUHWRV5
Solo en las dcadas posteriores de su vida
se permiti lanzarse resueltamente a la especulacin.6
Es de suponer que su incansable bsqueda del sentido de las relaciones humanas se
KD\DJHVWDGRFRQODVGHVFRQFHUWDQWHVVLWXD-

ciones que le toc vivir en los primeros aos


de su vida familiar: tener un padre aoso,
KHUPDQDVWURV FX\RV KLMRV WHQtDQ VX PLVPD
HGDG VHU HO KLMR SUHIHULGR GH XQD PDGUH
MRYHQ HQWHQGHU ODV GLIHUHQFLDV DQDWyPLFDV HQWUH KRPEUH \ PXMHU FRPSUHQGHU GH
dnde vienen los nios... Le era necesario
DSUHQGHUDOJRVREUHOD1DWXUDOH]DHOOXJDU
del hombre dentro de la misma y su constitucin fsica. Saba que posea una mente muy ordenada, tena la necesidad de un
disciplina intelectual y todo le sealaba a la
FLHQFLDFRPRVXRSRUWXQLGDGSRUVXREMHWLvidad y exactitud. La Medicina le ofreca en
ODELRORJtDODFRPSUHQVLyQGHODHYROXFLyQ
GHODYLGDODVLRORJtD\ODDQDWRPtDDOJR
de la constitucin corporal del hombre.
3HURODDPELFLyQGH)UHXGHUDODE~VTXHGDGHOFRQRFLPLHQWRGHORVVHFUHWRV
de la naturaleza interior del hombre,
KDFLD OD TXH VH VHQWtD OOHYDGR SRU VXV
impulsos ms profundos.
(OLJLy 0HGLFLQD FRPR OR TXH PiV VH
aproximaba a sus intereses aun cuando deELy HVSHUDU D GDU XQ ODUJR URGHR SDUD HQFRQWUDU OR TXH QDOPHQWH VX YRFDFLyQ OH
reclamaba.
En este momento tan especial, en medio de las incertidumbres propias del proceso de esta decisin, un episodio amoroso
YLQR D SUHVHQWDUVH \ SXHGH KDEHU LQXLGR
realmente en su eleccin de carrera.7 En
esa poca, como recompensa por haber
completado sus estudios secundarios, por
nica vez en su vida, volvi a visitar el luJDU GH VX QDFLPLHQWR )UHLEHUJ HQ 0RUDYLDOXJDUTXHKDEtDGHMDGRDORVWUHVDxRV
y medio por problemas laborales del padre
para trasladarse a Viena. En esa visita perPDQHFLyHQODFDVDGHDPLJRVGHVXVSDGUHV

Jones, E. 9LGD\REUDGH6LJPXQG)UHXG7RPR,,,(3DLGyV%XHQRV$LUHV

9HU HQ HVSHFLDO 6 )UHXG 0iV DOOi GHO SULQFLSLR GHO SODFHU   (QObra completa ;9,,,$PRUURUWX %XHQRV

Aires, 1992.
7

Jones E. Op. cit.

XXIV Acerca de la vocacin mdica

y se enamor por primera vez en su vida,


GH*LVVHODODKLMDPHQRUGHODIDPLOLDVLQ
hacer que este enamoramiento trascendiera.
3HUROROOHYyDYDJDUGHVFRQVRODGRSRUORV
KHUPRVRV ERVTXHV GH XQD UHJLyQ TXH DxRraba intensamente, con la fantasa de cun
feliz hubiera sido su vida si sus padres no
KXELHUDQDEDQGRQDGRHVHOXJDUWDQLGtOLFR
hasta se hubiera casado con la muchacha de
sus sueos. Era por culpa de su padre que se
perda a la muchacha. Fantaseaba adems
que ste quera apartarlo de sus andanzas
intelectuales, ubicarlo en otras ms prctiFDV\FDVDUORFRQXQDFRPSDxHUDGHMXHJRV
de la infancia. La experiencia constituy un
apasionamiento edpico tardo porque, en
realidad, se sabe por cartas que le envi a
XQDPLJRTXHHUDSRUODPDGUHGHODPXchacha por quien estaba deslumbrado. Con
estos hechos tenemos asociado un delicioso
recuerdo encubridor que enlaza esta experiencia con fantasas tempranas vividas en
su ciudad natal.
Pero adems sabemos que en esa ciudad,
cuando Freud tena 2 aos y medio, falleci
un hermano menor de seis meses de edad y
OHQDFLHURQVXVVLJXLHQWHVGRVKHUPDQDV6H
KD VXJHULGR TXH HVWH HSLVRGLR GH OD YLVLWD
D )ULHEHUJ WXYR FRPR UHVXOWDGR XQD LPSHtuosa ola de represin sexual, responsable
HQSDUWHGHXQYLUDMHHQ)UHXGGHODVDPELciones mundanas a la llama del idealismo
TXHSURPHWtDQODLQWHOLJHQFLD\ORVHVWXGLRV
FLHQWtFRV
9XHOWR GH ODV YDFDFLRQHV HQ )UHLEHUJ
Freud termin de decidirse por la Medicina
y no volvi a enamorarse hasta diez aos
ms tarde, cuando conoci a Marta Bernays, su futura esposa.
La carrera mdica se desarroll despus
GHXQDPDQHUDLUUHJXODU\ODUJD(QODFXOminacin de su vida, con cuarenta aos de
profesin, lo cuenta de esta manera: ...Me
KHKHFKRPpGLFRDOYHUPHREOLJDGRDGHV-

277

YLDUPH GH PL SURSyVLWR RULJLQDO \ HO p[LWR


de mi vida consiste en el hecho de que, lueJRGHXQDODUJDMRUQDGDTXHUHSUHVHQWyXQ
rodeo, he vuelto a encontrar el camino que
PHUHFRQGXMRDPLSULPHUDVHQGD1RWHQJR
noticia de haber tenido en mis aos tempraQRVDQVLDDOJXQDGHD\XGDUDODKXPDQLGDG
doliente. Mi disposicin innata al sadismo
no era muy fuerte... Tampoco me dio nunca
SRU MXJDU DO GRFWRU (Q PL MXYHQWXG KDEtD
sentido la incontenible necesidad de comprender algo de los enigmas del mundo en
TXHYLYLPRV\GHFRQWULEXLUDFDVRHQDOJR
a su solucin. Lo que ms esperanzas pareca conceder a este aspecto era inscribirme
en la Facultad de Medicina. Despus de eso
continu experimentando an infructuosaPHQWHFRQOD]RRORJtD\ODTXtPLFDKDVWD
TXHSRU~OWLPREDMRODLQXHQFLDGH%UFNH
ODPiVJUDQGHGHODVDXWRULGDGHVTXHMDPiV
WXYLHURQLQXHQFLDHQPtPHDQTXpHQOD
)LVLRORJtDVLELHQpVWDHQDTXHOORVWLHPSRV
no pasaba de los estrechos limites de la HisWRORJtD(QHVDpSRFD\R\DKDEtDDSUREDGR
mis exmenes mdicos, pero no demostr
QLQJ~QLQWHUpVHQKDFHUQDGDUHDOPHQWHUHlacionado con la Medicina hasta el da en
que el maestro a quien respetaba tanto me
GLMRTXHHQYLVWDGHPLVHVFDVDVSRVLELOLGDdes materiales, no me sera posible dedicarme a una carrera puramente terica. As fue
FRPRSDVpGHODKLVWRORJtDGHOVLVWHPDQHUYLRVRDODQHXURSDWRORJtD\PiVWDUGHEDMR
OD LQFLWDFLyQ GH QXHYDV LQXHQFLDV OOHJXp
a ocuparme de las neurosis9 LWiOLFDV GHO
DXWRU $QWHVGHHVHSDVDMHUHDOL]yLPSRUWDQWHV LQYHVWLJDFLRQHV HQ HO ODERUDWRULR GH
%UFNHUHODWLYDVDODKLVWRORJtDGHOVLVWHPD
nervioso, descubri las propiedades de la
coca y public varias contribuciones sobre
QHXURORJtDLQIDQWLO
,QLFLDEDDVtHOODUJRFDPLQRKDFLDHOGHVFXEULPLHQWRGHO3VLFRDQiOLVLVOXHJRGHHQIUHQWDUHOFRQLFWRTXHVHOHDSDUHFtDFRPR

)UHXG66REUHORVUHFXHUGRVHQFXEULGRUHV  (QObra completa III. Amorrortu, Buenos Aires, 1992.


9

Citado en Jones, E. 9LGD\REUDGH6LJPXQG)UHXGWRPR,SiJ

278

Salud Mental en Medicina - Hctor A. Ferrari

a otros adolescentes: de tener que optar


entre los aspectos tiles o prcticos y los
agradables o deseables de una profesin.
Debi dar, como muchas veces ocurre, un
largo rodeo para encontrar la senda que le
marcaban sus intereses vocacionales.
$ORVDxRV)UHXGHOLJLyODFDUUHUDGH
Medicina, la transit y aprovech. Con el
tiempo, abri un espacio dentro de ella, absolutamente indito, fruto de su creacin y
EDMRODSDVLyQGHVXGHVDUUROORYRFDFLRQDO
HO 3VLFRDQiOLVLV 3HUR HVWR OOHJy D RFXUULU
recin cuando tena entre cuarenta y cuaUHQWD\FLQFRDxRVSDUDHQFRQWUDUXQOXJDU
desde donde empezar a dar respuestas de
ORV HQLJPDV GHO PXQGR HQ TXH YLYLPRV \
de contribuir acaso con su solucin. Para
eso tuvo que innovar y crear su instrumento
GHLQYHVWLJDFLyQHOPpWRGRSVLFRDQDOtWLFR
Despus de su muerte, la mirada del Psicoanlisis se volc sobre muchos campos del
saber, la Medicina inclusive.

Para entender la vocacin se recurre a


OD SDUWLFLSDFLyQ DLVODGD R FRQMXQWD GH GRV
PHFDQLVPRV SVLFROyJLFRV OD UHSDUDFLyQ \
la sublimacin, y a los sentimientos que se
SRQHQHQMXHJR$XQTXHSHUWHQHFHQDPDUcos tericos de referencia diferentes no necesariamente se excluyen uno al otro.

El impulso a la reparacin

+HOOHJDGRDGDUPHFXHQWDTXHHOWLHPSR
\HOOXJDUSDUDHQVHxDUFRPSDVLyQHVHOWLHPSR
\OXJDUHQHOTXH
WRGDOD0HGLFLQDHVHQVHxDGD
DR. J. LOWENSTEIN,
7KH0LGQLJKW0HDODQG2WKHU(VVD\V, 1997

/RHVSHFtFRGHOFXLGDGRPpGLFRHVSUHVXmir que se est en presencia, real o fantaseada, de un dao corporal. Justamente, la voMecanismos psicolgicos
FDFLyQKDVLGRGHQLGDFRPRODH[SUHVLyQ
que sostienen la vocacin
GHUHTXHULPLHQWRVUHSDUDWRULRVVXUJLGRVHQ
mdica
respuesta a la preocupacin inconsciente
GH REMHWRV LQWHUQRV GDxDGRV REMHWRV TXH
/RVSURFHVRVTXHYDQDGHQLUODYRFDFLyQ UHFODPDQ H[LJHQ VXSOLFDQ SRU DWHQFLyQ \
mdica se estructuran en las etapas tempra- cuidado. Se denomina objeto interno a la
nas de la vida y son el resultado de expe- UHSUHVHQWDFLyQ SVtTXLFD GH ORV REMHWRV GHO
riencias emocionales muy primitivas, en PXQGR H[WHULRU ORV SDGUHV SRU HMHPSOR 
intercambio con un mbito familiar. Freud FRQORVTXHHOVXMHWRVHUHODFLRQD(VXQDUHseala que sus padres respetaron su incli- presentacin internalizada con las caractenacin vocacional, cosa que no siempre UtVWLFDVSURSLDVGHOREMHWRPiVDTXpOODVTXH
HOVXMHWROHDWULEX\HHQEDVHDVXVLPSXOVRV
ocurre.
$XQFXDQGRHVGLItFLOKDFHUJHQHUDOL]DFLR- y sentimientos. El Supery o conciencia es
XQHMHPSORWtSLFRGHREMHWRLQWHUQR
nes sobre lo esencial y hacia donde tiende,
Las fantasas de dao corporal son
concomitantes inevitables de los procesos
VHSXHGHGHFLUTXHODYRFDFLyQPpGLFD
anmicos tempranos en el camino hacia
WLHQHDOJRTXHYHUFRQHODVLVWLUD\XGDU
HVWDGLRV PiV LQWHJUDGRV \ HYROXFLRQDGRV
cuidar a un otro en necesidad. Se va a
del Yo. Se ha supuesto, adems, que en su
instrumentar en el despliegue de la funncleo, conforman lo que ha venido a decin asistencial en un marco profesionominarse una fantasa de enfermedad, la
QDO\FLHQWtFRDSURSLDGR


:HQGHU/3VLFRDQiOLVLVGHODYRFDFLyQRev Psicoan. 22, 1965.

XXIV Acerca de la vocacin mdica

PDQHUDFRPRHO<RWLHQHRUJDQL]DGRVHQOD
mente sus aspectos daados, representacin
de enfermedad, vivida como cuerpo extrao
y hostil y a la que se tiende a expulsar como
un escbalo. Estas fantasas no necesariamente necesitan de experiencias traumticas o daos efectivamente ocurridos, an
cuando stos puedan haber sido parte de las
vivencias infantiles.
Simultneamente, tambin se puede reconocer la presencia de intensa ansiedad
frente a las manifestaciones de la propia
DJUHVLyQ\GHVXVUHVXOWDGRV0.OHLQXQD
SVLFRDQDOLVWDGHQLxRVREVHUYyODDQJXVWLD
TXH PXHVWUDQ ORV QLxRV HQ MXHJRV \ IDQWDsas frente a su destructividad. El deseo de
restaurar las cosas daadas y de sentir lstima por ellas fue su observacin sistemtica
\UHHMDEDQVLWXDFLRQHVPHQWDOHVGRQGHVH
SRQtDGHPDQLHVWRXQDIXHUWHWHQGHQFLDUHparatoria. Reconoci cmo, una y otra vez,
impulsos de crueldad y violencia extrema
HUDQVHJXLGRVSRUHPRFLRQHVGRQGHVHKDcan presentes el remordimiento y la lstima.11
LstimaHVXQVHQWLPLHQWRTXHHOVXMHWR
VLHQWHSRULGHQWLFDFLyQFRQXQREMHWRlastimado por su culpa, sea real o fantaseada.
-X