Subsidieaanvraag HIRB, Tender 2005

Provincie Noord-Holland Subsidieaanvraag Herstructurering en Innovatief Ruimtegebruik op Bedrijventerreinen 2005
(Als bedoeld in artikel 4 van de Deelverordening Herinrichting en Innovatief Ruimtegebruik op Bedrijventerreinen Noord-Holland 2004)

In te vullen door de Provincie Noord-Holland: Dossiernummer …………………………………………………………………………….

Behandelend door ……………………………………… Datum ontvangst…………………. Aandachtspunten de subsidie-aanvraag moet worden ingediend uiterlijk drie maanden voor het begin van de activiteiten waarvoor de subsidie wordt aangevraagd wij verzoeken u (aanvullende informatie over) de aanvraag zoveel mogelijk digitaal in te dienen; het aanvraagformulier met ondertekening moet echter op papier worden ingediend het invullen van de integrale checklist is verplicht; u kunt deze vinden op onze internetsite www.noord-holland.nl onder de knop “digitaal loket”, subsidies, subsidies Economie en Landbouw, HIRB (onderaan de internetpagina vindt u dit formulier, de deelverordening, integrale checklist, enz.)

1

Subsidieaanvraag HIRB, Tender 2005

1. Gegevens aanvrager (bij een samenwerkingsverband alle deelnemers noemen)
1.1 Naam organisatie Postadres Postcode en plaats Vestigingsadres Postcode en plaats Rechtsvorm Kan de aanvrager terugontvangen? BTW verrekenen ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. of 0 Nee 0 Ja 0 Nee 0 Ja ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………..0man 0vrouw ……………………………………………………. ……………………………………..0man 0vrouw ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. 0 Nee 0 Ja (licht hieronder kort toe s.v.p.) …………………………………………………… …………………………………………………… …………………………………………………… 0 Nee 0 Ja (stuur de overeenkomst mee waarin de samenwerking is vastgelegd s.v.p.)

Ingeschreven bij de Kamer van Koophandel? Registratienummer KvK (Post)Bankrekeningnummer 1.2 Naam ondertekenaar van het formulier: Functie Contactpersoon Functie Bezoekadres Telefoonnummer Fax E-mailadres 1.3 Is ten aanzien van de aanvrager(s) een verzoek tot het op hem van toepassing verklaren van de schuldsaneringsregeling natuurlijke personen, een verzoek tot surséance van betaling, of een verzoek tot faillietverklaring bij de rechtbank ingediend? Is (zijn) de aanvrager(s) een samenwerkingsverband aan gegaan ?

1.4

2

Subsidieaanvraag HIRB, Tender 2005

2. Algemene projectgegevens
2.1 2.2 Naam van het project waar subsidie voor wordt aangevraagd: Beoogde doelstelling ………………………………………………… …………………………………………………. 0 Herstructurering 0 Duurzame maatregelen 0 Innovatief Ruimtegebruik Begindatum project:……………………………. Einddatum project:……………………………… 0 Onderzoek 0 Procesmanagement 0 Innovatief ruimtegebruik 0 Fysieke verbeteringen 0 Nee 0 Ja (een exemplaar als bijlage meesturen s.v.p.)

2.3 2.4

Data Soort project waarvoor subsidie wordt aangevraagd (geef eventueel een combinatie van activiteiten aan) Is er voor het betreffende bedrijventerrein een oriënteringsrapport, masterplan of haalbaarheidsrapport opgesteld?

2.5

3. Projectbeschrijving / integrale afweging
3.1 3.2 Geef een samenvatting van het project in maximaal 10 regels Geef een beschrijving van het project waarbij:

Voeg eventueel bestaande projectplannen als bijlage toe.

1. een antwoord wordt gegeven op gestelde vragen in de checklist Integrale afweging uit hoofdstuk 2 van het programma (te vinden op onze site www.noord-holland.nl onder “digitaal loket”, “subsidies”) 2. de verschillende onderdelen van het project apart worden beschreven. Hierbij kunt u eventueel verwijzen naar een bestaand projectplan; 3. kwalitatief en kwantitatief inzichtelijk wordt gemaakt hoe het project bijdraagt aan de provinciale doelstelling van: - 15% ruimtebesparing (opnieuw uitgeefbare ruimte in ha.) - 10 % duurzaamheidwinst (financiële bijdrage aan duurzame maatregelen)

4. Gegevens van het bedrijventerrein
4.1 Heeft het project betrekking op een cluster van bedrijventerreinen? 0 Nee 0 Ja (stuur als bijlage een overzicht mee waarin per terrein de vragen 4.3 t/m 4.5 worden beantwoord s.v.p.) 0 Bestaand terrein 0 Bestaand terrein en uitbreiding 0 Nieuw terrein ……………………………………………….

4.2 4.3

Het project heeft betrekking op een (maximaal 1 antwoord aankruisen s.v.p.) Naam van de gemeente waar bedrijventerrein onder valt
3

Subsidieaanvraag HIRB, Tender 2005

Naam van het terrein Aantal hectaren (bruto) Aantal gevestigde of te vestigen bedrijven (Toekomstig) aantal arbeidsplaatsen 4.4 Aard van het bedrijventerrein

………………………………………………… ………………………………………………. ………………………………………………… ………………………………………………… 0 Kantorenlocatie 0 Gemengd 0 Industrieel

4.5

Is op het terrein een bedrijvenvereniging actief? 0 Nee 0 Ja (licht hieronder toe svp) Naam bedrijvenvereniging Naam contactpersoon Telefoon Aantal leden Dekkingspercentage bedrijven op het terrein Gezamenlijke gerealiseerde voorzieningen ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………

4

Subsidieaanvraag HIRB, Tender 2005

5. Financiële gegevens project
Als de aanvraag betrekking heeft op een cluster van bedrijventerreinen, moet de begroting opgesplitst

worden naar de verschillende terreinen. Als er sprake is van een samenwerkingsverband dient voor de partners een aparte bijlage te worden ingevuld. Per fase van het project moet een gespecificeerde begroting van de kosten worden gegeven. Hiervoor moet de hieronder gegeven uitsplitsing over de diverse kostensoorten gevolgd worden. 5.1 Directe loonkosten en opslag algemene kosten Geef de kosten exclusief BTW weer!! Onderdeel/fase 1. 2. 3. 4. 5. Uren Tarief per uur € € € € € Totaal loonkosten Andere kosten van arbeid Totaal Opslag algemene kosten (50%) Totaal Andere kosten van arbeid Bedrag (excl. BTW) € € € € € € € € €

…………………………………………………… …………………………………………………… ……………………………………………………

5.2 Kosten materialen en hulpmiddelen die t.b.v. het project verbruikt worden Geef de kosten exclusief BTW weer!! Onderdeel/fase 1. 2. 3. 4. 5. Omschrijving kosten Bedrag (excl. BTW) € € € € € Totaal €

5.3 Kosten van derden terzake van de verlening van diensten (offertes s.v.p. meesturen) Geef de kosten exclusief BTW weer!! Onderdeel/fase 1. 2. 3. 4. 5. Omschrijving kosten Bedrag (excl. BTW) € € € € € Totaal €

5

Subsidieaanvraag HIRB, Tender 2005

5.4

Zijn er reeds verplichtingen voor het project aangegaan? Waarvoor? Ingangsdatum Bedrag

0 Nee 0 Ja (graag hieronder toelichten s.v.p.) ………………………………………………… ………………………………………………… €……………………………………………… 0 Nee ( reden(en) kort toelichten s.v.p.) ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… 0 Ja (licht hieronder toe svp) ………………………………………………… €……………………………………………… ………………………………………………… €…………………………………………….. 0 Ja Zo nee, op welke termijn is dit duidelijk? ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… …………………………………………………

5.5

Is voor het project of een onderdeel daarvan nog een andere subsidie vanwege het Rijk of de Commissie van de Europese Gemeenschappen aangevraagd?

Naam regeling Bedrag Naam regeling Bedrag Is deze subsidie verleend of vastgesteld?

Europese regelgeving 5.6 Is door de aanvrager in de drie voorgaande jaren subsidie of een andere vorm van overheidsbijdrage ontvangen? 0 Ja 0 Nee In verband met de EG minimusregeling: er is geen sprake van staatssteun indien de totale subsidie die over een periode van drie jaar aan eenzelfde onderneming wordt verstrekt niet hoger is dan € 100.000,-) 5.7 In kader van de minimus-regeling dient te worden aangegeven uit welke bedrijven/instellingen het samenwerkingsverband bestaat (naam, adres) en dient per bedrijf/instelling aangegeven te worden in welke sector deze opereert. Ook dient per bedrijf/instelling te worden aangegeven of in de laatste drie jaren subsidie is ontvangen. Activiteiten/sector Subsidie in Zo, ja op rond van laatste 3 jaar? welke regeling ? Bedrag € € € € €
6

Naam bedrijf 1. 2. 3. 4. 5.

Subsidieaanvraag HIRB, Tender 2005

5.8 Overzicht financiering van het project Bedrag (incl/excl. BTW) Totale projectkosten (som 5.1 t/m 5.3) € Gevraagde HIRB subsidie * € Eigen bijdrage € Bijdrage derden € EG/Rijk € Gemeente € * Berekening van de subsidie (art.8 deelverordening): onderzoek: ten hoogste 50% met een maximum van € 25.000 procesmanagement ten hoogste 75% met een maximum van € 50.000 innovatief ruimtegebruik ten hoogste 50% met een maximum van € 100.000 fysieke verbeteringen ten hoogste 35% met een maximum van € 1.500.000 5.9 Slaagkans: benoem eventuele risico’s en/of knelpunten die de daadwerkelijke uitvoering kunnen belemmeren ………………………………………………… ………………………………………………... ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………

Ruimte voor opmerkingen, eventueel in aanvulling op eerdere vragen

7

Subsidieaanvraag HIRB, Tender 2005

6.

Ondertekening aanvrager

Indien dit formulier wordt ondertekend door een andere dan de aanvrager, dient een machtiging te worden bijgevoegd. Aldus naar waarheid ingevuld,

Naam ondertekenaar Plaats Datum Aantal bijlagen Handtekening

…………………………………0man 0vrouw ……………………………………………….. ………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………

De sluitingsdatum van de eerstvolgende tender is 1 maart 2005. Subsidieaanvraag, inclusief ondertekend aanvraagformulier, dient vóór 1 maart in ons bezit te zijn. Provincie Noord-Holland T.a.v. Afdeling Subsidies Mw. C. Andriessen Postbus 123 2000 MD Haarlem

8