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ELABORADO POR LA TERAPEUTA

RESPIRATORIA

ADRIANA YICET MENDOZA PALENCIA


TERAPEUTA RESPIRATORIA
FUNDACION UNIVERSITARIA DEL AREA
ANDINA
SANTA FE DE BOGOTA

LA DORADA, CALDAS

GUIAS DEL SERVICIO DE TERAPIA


RESPIRATORIA

LA DORADA - CALDAS

OBJETIVOS
1. Facilitar la revisin y comprensin de los temas seleccionados por el
Servicio de Terapia Respiratoria.
2. Brindarle a la institucin una herramienta de consulta, que le permite
informarse de los temas dndole oportunidad de aclarar dudas, hacer
su soporte propio o resolver interrogantes con relacin a cada uno de
los temas programados.

INTRODUCCION

Se ha elaborado esta Gua para el manejo del Servicio de Terapia


Respiratoria con el fin de orientar a los usuarios, incentivar a la toma de
decisiones frente a las inesperadas situaciones que tendremos que enfrentar
durante el desarrollo de la misma.
La Terapia Respiratoria ejecuta actividades profesionales de evaluacin,
prevencin, tratamiento, rehabilitacin, educacin, Y seguimiento a los
pacientes, para conservar y mejorar la funcin del sistema Respiratorio en
paciente normal y con patologa para mejorar su calidad de vida.

INTRODUCCION
El Terapeuta Respiratorio est capacitado para ofrecer a los usuarios de la
institucin, el tratamiento teraputico adecuado y oportuno a travs de la
evaluacin, rehabilitacin control y educacin de las patologas respiratorias
ms frecuentes, contando con un recurso humano y equipo apropiado a fin
de mejorar y prevenir futuras hospitalizaciones, mejorando as la calidad de
vida del paciente.
ALCANCE
1. DESDE: La orden medica de la ejecucin de la Terapia segn la
patologa.
2. HASTA: La salida del paciente de la clnica con recomendaciones.
3. USUARIOS
Mdicos Especialistas, Mdicos Generales Personal de Enfermera,
Terapeutas Respiratorias.
OBJETIVOS
GENERAL: A partir de su actuacin, incentivacin e instruccin al paciente y
a su familia busca mejorar la funcin ventilatoria y mecnica de la
respiracin.
ESPECIFICOS:

Mejorar la funcin respiratoria en las reas hipofuncionantes


Permeabilizar zonas bronquiales comprometidas
Restablecer la elasticidad del parnquima pulmonar
Lograr la re-expansin parcial o total del parnquima colapsado
Prevenir y corregir alteraciones esquelticas y de la musculatura torcica
Instruir al paciente a controlar su frecuencia respiratoria
Aprender a conocer los signos de alarmar de algn proceso infeccioso
Ensear auto cuidado respiratorio y cambios en su habito de vida

JUSTIFICACION
Evitar complicaciones pulmonares y su objetivo teraputico es mejorar la
funcin pulmonar una vez instalada la infeccin y en intervenir en funcin
rehabilitadora y profilctica frente a posibles daos.
La funcin del Terapeuta Respiratoria ante todo es educar al paciente y a los
familiares sobre distintos problemas que puedan tener el paciente y el
cumplimiento de los medicamentos y el control ambiental.
Que es la Terapeuta Respiratorio: controla el tratamiento del cuidado

respiratorio del paciente con problemas cardiopulmonares.


Que consiste en maniobras y tcnicas teraputicas que acta junto con el
mdico tratante. Incluye evaluacin, diagnostico, test de investigacin y
educacin.
El Terapeuta Respiratorio trabaja con un equipo interdisciplinario y otros
especialistas para la recuperacin del paciente.
INDICACIONES
El Terapeuta Respiratorio est indicado en el cuidado integral del paciente
respiratorio hospitalario, quirrgico, y de cuidados intermedios en situaciones
que conlleven o puedan inducir una insuficiencia ventilatoria o discapacidad
pulmonar, y ambulatoriamente.
Ahora nombraremos las patologas ms frecuentes que se observan a nivel
de Consulta Externa:
PEDIATRICA:
Asma
Infeccin de vas respiratorias altas la cuales se conforman en estas: (Crup,
rinofaringitis)
Infecciones de vas respiratoria bajas: (Bronquitis, neumona en fase de
resolucin y con evidencia de secreciones y sndrome coqueluchoide)
Bronquiolitis
Sndrome bronco-obstructivo
Bronconeumona
ADULTO:
Asma
Epoc o Enfisema pulmonar (Espirmetrias)
Bronquitis crnica
Neumonas
Edema pulmonar
Atelectasia
EVALUACION DE TERAPIA RESPIRATORIA
Anamnesis y patologa de base del paciente
Antecedentes personales y familiares
Signo vitales
*Frecuencia respiratoria
*Frecuencia cardiaca
*Temperatura
*Pulso-oximetra
*Patrn respiratorio
*Clase de tos

*Expansin torcica
*Tipo de trax
*Tipo de secreciones
*Signos de dificultad respiratoria
*Auscultacin
TECNICAS DE TERAPIA RESPIRATORIA
La aplicacin de las tcnicas de fisioterapia de trax depende de la
compresin y conocimiento de la morfo fisiologa y fisiopatologa, sntomas,
diagnsticos y tratamientos de las infecciones pulmonares.
Las tcnicas son las siguientes:
OXIGENOTERAPIA: La administracin de oxigeno a pacientes estables en
situaciones de insuficiencia respiratoria.
AEROSOLTERAPIA: Es la administracin de frmacos por va inhalatoria
mediante el uso de aerosoles.
ADMINISTRACION FARMACOLOGIA EN TERAPIA RESPIRATORIA
BRONCODILATADORES
Actan sobre mecanismos qumicos
Transmisores hormonales del sistema nervioso
Receptores estimuladores donde el B2 = musculo bronquial, el B1= receptor
del corazn y vasos sanguneos, disminuyen el bronco-espasmo y produce
vasodilatacin.
B adrenrgicos:
Terbutalina = terburop
Salbutamol = bricanyl ventilan
Fenoterol = berotec
Anticolinergico adrenrgico- berodual
Anticolinergico atrovent
MUCOLITICOS:
Remueve las secreciones, rompe puente de disulfuro
Clorhidrato de ambrosol mucosolvan
N- acetil-cisteina- fluimucil
CORTICOIDES:
Disminuye la inflamacin de la mucosa, disminuye el edema
Budesonida pulmicort
Dexametasona
VASOCONSTRISTORES:

Alivia la dificultad respiratoria, Relajacin de los msculos bronquiales


Afrin
Adrenalina
OXIGENO: Fundamental en el tratamiento en paciente con sndrome de
dificultad respiratoria, una persona sin oxigenacin adecuada el tejido
cerebral del hombre comienza a morir despus de nueve minutos.

FISIOTERAPIA DEL TORAX


Son una serie de procedimientos encaminados a mejorar y rehabilitar la
funcin respiratoria del paciente con tcnicas como: Drenaje Postural.
Percusin, Vibracin, Estimulacin de Tos, tos Asistida, Movilizaciones
torcicas, Aceleracin de Flujo respiratorio, Ejercicios Respiratorio (incentivo
respiratorio,
bandas,
mancuernas),
Reeducacin
respiratoria,
Recomendaciones y Cuidados que el paciente Debe Seguir En Casa.
Estas tcnicas o maniobras ayudar a lograr una adecuada distribucin de la
ventilacin y la oxigenacin.
OBJECTIVOS DE LA FISIOTERAPIA DE TORAX:
Conocer las diferentes tcnicas que se manejan en la aplicacin de
fisioterapia de trax con el fin de seleccionar la apropiada a cada paciente.
INDICACIONES:

Evitar acumulo de secreciones


Desplazar y movilizar
Mejorar la distribucin de la ventilacin
Promueve la reserva cardiopulmonar
En pre y post operatorios especialmente en pacientes que tengan
predisposicin a complicaciones respiratorias
En pacientes con reposo prolongado
Para aumentar la tolerancia cardio- vascular al ejercicio.

TECNICAS DE FISIOTERAPIA DE TORAX:


DRENAJE POSTURAL: Serie de posiciones en las cuales se le coloca al
paciente buscando la disposicin del bronquio sobre el plano de la trquea,
para que con la ayuda de la gravedad las secreciones sean drenadas de la
periferia al bronquio y luego del bronquio a la trquea, para que sean
eliminadas.
OBJETIVO:

Movilizar secreciones por medio de la gravedad usando la disposicin


anatmica

Mejorar la relacin ventilacin perfusin


Prevenir y aliviar zonas de contractura muscular donde el pulmn tiene
disminuida la expansibilidad
Evitar la impactacin o formacin de tapones mocosos
Reducir el nmero de complicaciones de las va area manteniendo la

permeabilidad
Evitar xtasis venosos
Sirve para efectuar el resto de maniobras logrando mayor eficacia

PRINCIPIO DEL DRENAJE POSTURAL:


1. Necesita conocimiento pleno de la segmentacin pulmonar para poder
identificar la posicin adecuada de drenaje para cada segmento.
2. Se necesita dar el ngulo de inclinacin adecuado con relacin al plano
horizontal.
PRECAUCIONES:

Vigilar signos vitales (FC,FR,TA)


Medir riesgo beneficio
Debe tenerse el estomago vacio:
(paciente con sonda naso gstrica: cerrar la sonda 30 minutos antes del
drenaje, paciente Peditrico: 1 y media a 1 hora de pausa, paciente con
reflujo gastroesofgico 2-4 horas de pausa estos pacientes est
contraindicado utilizar trendelemburg, paciente adulto 30 minutos de
pausa
Vigilar conexiones- circuitos, catter, sondas
Vigilar la aparicin de signos de dificultad respiratoria(Cianosis, aleteo
nasal, tirajes, retracciones, diaforesis y disnea)
Dar buen soporte y alineamiento del cuerpo
Conocer el diagnostico del paciente ante de cualquier procedimiento
Proteger zonas de quemaduras o herida
Vigilar presin intracraneana en pacientes neurolgicos

INDICACACIONES:

Paciente con patologa pulmonar de base que maneje alta cantidad de


secreciones
Como profilaxis (pacientes que no tienen patologa pulmonar de base
pero corren el riesgo de sufrirla como pacientes quirrgicos)
Paciente en reposo prolongado

CONTRAINDICACIONES:

De la posicin Trendelemburg:
Paciente con aumento de la presin intracraneana
Reflujo gastro esofgico grado 3 y 4
Hipertensin arterial
Infarto agudo del miocardio
Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada
Crisis asmtica

Trabajo diafragmtico aumentado


Distencin abdominal marcada
Trauma raquimedular ( estos pacientes solo se pueden trabajar en
bloque)
Trauma craneoenfalico
En edema pulmonar
En bronco espasmo porque crea ms disnea
Fracturas costales
Estado epilpticos, en cualquier momento pueden convulsionar
Pacientes psiquitricos

TIPOS DE DRENAJE POSTURAL


DRENAJE SELECTIVO: Esta encaminado a drenar un segmento pulmonar
determinado. Ejemplo: atelectasias.
DRENAJE GENERALIZADO: Se utiliza para drenar varios segmentos a la
vez.
DRENAJE PROFILACTICO: Para paciente que no tienen patologa
respiratoria de base pero que pueda llegar a presentarla.
POSICIONES DE DRENAJE PARA CADA SEGMENTO:
PULMON DERECHO:
LOBULO SUPERIOR
Segmento apical- Posicin semi fowler o fowlwer
Segmento anterior- Posicin decbito supino horizontal
Segmento posterior- Posicin fowler invertido, prono Trendelemburg invertido
+ de rotacin prono a la izquierda.
LOBULO MEDIO
Segmento lateral- Segmento medial= Paciente en decbito lateral izquierdo +
Trendelemburg
LOBULO INFERIOR
Segmento Apical basal= Posicin decbito prono horizontal
Segmento Basal anterior= Posicin decbito supino + trendelemburg a 40
centmetros
Segmento Basal lateral= Posicin de decbito lateral izquierdo +
trendelemburg
Segmento Basal medial = Se drena indirectamente con otros segmentos
Segmento Basal posterior = Posicin decbito prono + trendelemburg a 45
centmetros.
PULMON IZQUIERDO

LUBULO SUPERIOR
Segmento apico posterior = Posicin prono horizontal o trendelemburg
invertido
Segmento anterior = Posicin supino o fowler
Rotacin a la izquierda + trendelemburg a 30 centmetros
LUBULO INFERIOR
Segmento basal apical o superior = Posicin decbito prono
Segmento basal anteriomedial = Posicin supino + trendelemburg
Segmento basal lateral = Posicin decbito lateral derecho + trendelemburg
a 45 centmetros
Segmento basal posterior = Posicin prono + trendelemburg a 45
centmetros
PERCUSION:
DEFINICIN:
Es una tcnica que utiliza movimientos rtmicos de la mano ahuecada y
alternos sobre el trax del paciente con el fin de desprender las secreciones
adheridos al rbol traqueo bronquial.
TECNICA:
Mantener la mano relajada , Dedos en aduccin (cerrados), con la mano
cobertura creando una cmara de aire la cual al hacer contacto con la caja
torcica de una especie de golpe vibratorio el cual va a ser trasmitido a cada
una de las zonas pulmonares.
OBJETIVO: Movilizando rpido
Favoreciendo la expectoracin.

las

secreciones,

Estimulando

tos,

TIEMPO RESPIRATORIO DE EJECUCION: Se puede realizar en inspiracin


y espiracin.
INDICACIONES:
Se puede presentar en cualquier paciente que presente cualquier
alteraciones ventilatorias obstructivas por secreciones no por cuerpos
extraos
Paciente con manejo de grandes secreciones
Paciente Pre y Post quirrgicos siempre cuando tenga manejo de
secreciones durante la preparacin de la ciruga o en la recuperacin post
operatoria
Paciente con patologa ventilatoria de base

Pacientes en ventilacin mecnica


TIPOS DE PERCUSION: EN ADULTOS
CLAPPING= Mano ahuecada, mueca relajadas produciendo un cojn de
aire entre la mano que golpees.
PUO CERRADO= Se percute con el puo sobre el trax del paciente
(tcnica poca usada).
PUO PERCUSION= Una mano se coloca en el trax del paciente mientras
la otra golpea la regin metacarpiano de la mano que esta encima del
paciente.
*PERCUSION EN NIOS:
1. DIGITAL: El ndice y el dedo medio golpean para producir sonido
2. TENTING: El dedo medio queda sobre el ndice y el anular golpeando el
trax del paciente con los tres dedos (utiliza en neonatos)
3. CHUPO: Se sujeta el chupo entre los dedos ndice y medio para golpear el
trax del paciente.
CONTRAINDICACIONES:
A que paciente no se va a percutir

Paciente con cirugas torcicas


Fractura costal (trax inestable)
TBC activa
Osteoporosis
Zona de quemaduras o injertos recientes
Crisis asmtica
Neumotrax no tratado (tubo de trax)
Hemoptisis
Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada
Edema Embolia pulmonar
Cncer de pulmn
Hipertensin pulmonar (recin nacido)
Bula enfisematosas
Derrame pleural
Quilotrax
Fibrotrax
Zonas seas (clavcula, escapula, y columna vertebral- esternn)
Enfisema pulmonar confirmado
Pacientes con cuerpos extraos en vas areas
Paciente meparinizado o anti coagulado
Paciente con sndrome de dificultar respiratoria del adulto

Pacientes con alteraciones circulatorias


Paciente con cardiopatas
PRECAUCIONES:

No causar traumatismo al paciente


No percutir directamente sobre la piel
No percutir estructuras seas como escpulas, costillas clavculas
No usas joyas ni pulseras
No percutir sobre regin mamaria (en mujeres)
Vigilar conexiones del paciente

VIBRACION
Movimiento de alta frecuencia que se realiza con las manos para desplazar
secreciones que han sido desprendidas. Se realiza de la periferia al centro o
con un vibrador mecnico. Se realiza en espiracin puede ser localizada o
con desplazamiento.
PRINCIPIO FISICO DE LA VIBRACIN
Fsicamente la mano produce una compresin torcica intermitente sobre la
caja torcica y a esa compresin intermitente se le llama una sacuda
torcica; se da de dos formas:
Mano tetanizada: tonificar la musculatura del antebrazo y el brazo
Vibrador mecnico
OBJETIVO
Movilizar las secreciones previamente desprendidas desde bronquio distales
hacia vas areas centrales por medio del movimiento vibratorio.
TIEMPO DE EJECUCION DE LA VIBRACION
Solamente se realiza durante la espiracin. Se inicia antes de la espiracin y
se finaliza cuando inspira.
EMPLEO
DESPLAZADA= Cuando se sirve el movimiento de la espiracin desde la
parte ms distal de la pared torcica hacia la mas central.
LOCALIZADAS= Se realiza solamente en el sitio afectado con el paciente en
drenaje postural selectivo al segmento lesionado.
INDICACIONES
Las vibraciones estn indicadas es situaciones donde existe acumul de

secreciones de volumen importante en las vas respiratorias proximales, y


cuando la consistencia de las secreciones permite adivinar una cierta
adhesividad y una movilizacin difcil.
CONTRAINDICACIONES
Heridas
Trax inestable
Quemaduras
Hemotorax- empiema- hidrotrax
Neoplasia
D. MOVILIZACIONES TORACICAS:
Son maniobras que se realizan sobre la superficie del trax acompaando la
inspiracin y ayudando la espiracin con el fin de mejorar el movimiento
articular de la caja torcica. Existes diversos tipos:

Costal Superior
Costal Bajo
Esternal
Combinada diafragmtica + esternal
Diafragmtica

E. MANIOBRAS DE HIGIENE BRONQUIAL


ESTIMULO DE TOS:
La Tos es un movimiento involuntario producido principalmente por un
estmulo aferente del nervio neumogstrico que origina la accin muscular
*TOS INDUCIDA: Se puede realizar con la sonda de succin, con estilacin
de solucin salina o con un aplicador. Tambin con estimulo traqueal externo.
1. En recin nacidos o nios de 3 a 4 aos se estimula la parte lateral de la
pared de la vula con un aplicador; se realiza con un movimiento suave y
despacioso.
2. La posicin para realizar el estimulo de tos es de decbito lateral y se
debe tener en cuenta la pausa alimenticia mencionada en el DRENAJE
POSTURAL.
3. Estimulo Traqueal Externo: Se hace presin externa sobre la trquea
produciendo un desplazamiento de los cartlagos traqueales y ese
desplazamiento produce tos.
4. SONDA DE SUCCION: Se utiliza en Adulto y Pediatra introduciendo la
sonda de succin por la comisura labial y se estimula como con el aplicador
(para el adulto la sonda de succin como estimulo de tos).
*TOS ASISTIDA: Consiste en dirigir un determinado movimiento respiratorio

que estimule la tos.


*FINALIDAD DE LA TOS ASISTIDA: Mantener el movimiento espiratorio con
gran velocidad de salida permitiendo la evacuacin o expectoracin de las
secreciones.
*INSTRUCCIONES PARA TOSER:
1. Inspiracin profunda dos veces
2. Inspiracin mxima y sostener el aire
3. Contraer msculos abdominales y botar fuerte el aire tosiendo
4. El soplido: se realiza con una sola inspiracin prolongada seguida de
soplos espiratorios cortos, interrumpidos por pausas
5. El jadeo: ja ja ja, durante la espiracin
TOS KINESICA: Consiste en ensear al paciente a toser de manera efectiva
para promover la movilizacin de secreciones bronquiales.
OBJETIVOS:
+Promover, mantener la higiene bronquial a travs de las movilizaciones de
secreciones bronquiales.
+Mejorar y restablecer la ventilacin
+Fomentar la coordinacin de los msculos respiratorios
+Cuidado profilctico en pacientes pre quirrgicos
TOS DIRIGIDA:
La tos dirigida necesita la cooperacin del nio ya que en el nio la tos
dirigida no alcanza de entrada la fuerza requerida aunque coopere, debido a
su falta de coordinacin; habr que recurrir de vez en cuando a la tos
provocada si el nio la soporta. Se ha de realizar en decbito dorsal en el
nio pequeo y en decbito lateral cuando se adopta esta posicin para la
limpieza bronquial (hacia los 8-12 aos).
F. DUCHA NASAL O LAVADO NASAL:
Limpieza natural de las fosas nasales con suero fisiolgico a temperatura
corporal. Se coloca directamente a las fosas nasales de paciente colocando
ligeramente inclinada a un lado y hacia adelante. El nio mantiene la boca
abierta para facilitar la respiracin. El recipiente se inclina para que fluya el
liquido del un orificio nasal a otro. Por cada orificio se utiliza la mitad del
contenido del recipiente. En nios grandecitos para poder expulsar ese
liquido que queda en las fosas nasales al final de una aplicacin, el paciente
debe sonarse inclinando la cabeza hacia adelante y despus hacia los lados.
INDICACIONES DE DUCHA NASAL:
Prevenir el paso nocturno de las secreciones nasales hacia el rbol
respiratorio

Se utiliza de manera preventiva en ciertos pacientes que sufren molestias


respiratorias durante el sueo
Est indicada en la rinitis vasomotora y en la sinusitis aguda
CONTRAINDICACIONES DUCHA NASAL:
Su limitacin ms importante es una mala realizacin de la tcnica. Una
ejecucin incorrecta podra producir ahogo por la inhalacin de lquido.
G. ACELERACION DE FLUJO ESPIRATORIO:
Consiste en realizar espiraciones desde volmenes pulmonares diferentes:
bajos, medios y altos con la participacin de la musculatura abdominal.
Con esta tcnica se pretende facilitar la expectoracin del paciente desde le
momento que inicia los ejercicios y de una forma selectiva. Por ello, debe
realizar inspiraciones nasales y espiraciones lentas y profundas con la glotis
abierta, que no colapsen la luz bronquial y permitan un ascenso progresivo
de las secreciones bronquiales. Estos incrementos del flujo espiratorio
pueden conseguirse tambin travs de presiones abdominales, torcicas o
mixtas, aplicadas por el fisioterapeuta en pacientes que precisan una tos
asistida o en nios de corta edad; en cuyo caso; la actividad de la
musculatura accesoria de la espiracin, msculos abdominales y oblicuos, se
ve asistida por la presin que se les aplica.
H. ESPIRACION LENTA PROLONGADA:
La Espiracin lenta prolongada es una tcnica pasiva de ayuda espiratoria
aplicada al bebe, obtenida por medio de una presin manual
toracoabdominal que se inicia al final de una espiracin espontanea y
continua hasta el volumen residual.
Su OBJETIVO. Es obtener un volumen espiratorio mayor que el de una
espiracin normal a la que no hace ms que alargar y completar. El efecto
que aqu se busca es la depuracin preferente de la periferia
broncopulmonar.
INDICACIONES:
La espiracin lenta prolongada se dirige a toda acumulacin de secreciones
bronquial que afecte al bebe menor de 24 meses. Se puede tambin aplicar
a nios hasta los 10 aos.
CONTRAINDICACIONES:
Se recomienda prudencia especialmente en casos de atresia de esfago
operada, de malformaciones cardiacas y de afecciones neurolgicas
centrales. O de cualquier sndrome abdominal no identificado. Debe tenerse

en cuenta como precaucin que debido a la importante presin abdominal


ejercida al final de la espiracin, la tcnica podra acentuar un reflujo
gastroesofagico existente.

EJERCICIOS RESPIRATORIOS
Son una serie de actividades musculo esquelticas que el paciente ejecuta
en forma dirigida o autnoma con fines claros de mejoramiento en motilidad,
funcin, resistencia, eficacia, y defensa del Sistema Respiratorio ante un
aumento de su trabajo para mejorar niveles de oxigenacin.
a. OBJETIVOS:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Facultad la eliminacin de secreciones


Aumentar la movilidad de la caja torcica
Aumentar el volumen corriente
Promueve un patrn respiratorio normal
Ensear una respiracin controlada con un mnimo esfuerzo
Ayudar a expandir alveolos atelectsicos

b. INDICACIONES:
1. Pacientes con enfermedades neuromuscular
2. Pacientes con enfermedad pulmonar
3. Pacientes postquirrgicos
ALGUNOS EJERCICIOS RESPIRATORIOS SON:
A. REEDUCACION RESPIRATORIA:
Son ejercicios respiratorios que se realizan ritmados o no con la respiracin y
tienen como finalidad prevenir, corregir y tratar anomalas a nivel del sistema
respiratorio, buscando mejorar la movilidad articular de la caja torcica,
mejorar la distribucin de la ventilacin, prevenir acumulacin de
secreciones, fortalecer los msculos respiratorios, mejorar la eficacia del
patrn respiratorio, mejorar la expansin torcica, evitar la rigidez y aumentar
la tolerancia cardiovascular al ejercicio.
B. COMPRESIONES TORACICAS:
La compresin manual del trax durante la fase espiratoria sumada al
estimulo de tos favorece el desplazamiento y la evacuacin de secreciones
puesto que un aumento de presin en un punto cualquier de un fluido
encerrado se transmite a todos los puntos del mismo.

Incrementa la presin se transmite al fluido, contenido a las vas areas.


Las secreciones tienden a ser expulsadas o movilizadas hacia vas areas
grandes donde su eliminacin se facilita.
Permite adems favorece el vaciado alveolar en pacientes con compromiso
de la elasticidad (enfisema pulmonar).
TECNICA DE COMPRESION TORACICA:
Debe siempre comprimirse en fase espiratoria acompaando el movimiento
del trax, es decir respetando y apoyando la mecnica del movimiento
respiratorio.
Se comprime el pex, la mano del terapeuta debe acompaar el movimiento
de arriba hacia abajo y de atrs hacia adelante.
Se comprime la base, la mano se desplaza de afuera hacia adentro y de
abajo hacia arriba.
OBJETIVOS:
1. Permitir el incrementar la presin intratracica para favorecer la tos
2. Aumentan los volmenes pulmonares de fase espiratoria e incrementar
los flujos espiratorios.
3. Favorecen el vaciado alveolar y secundariamente promueven la
inspiracin mxima.
4. Mantiene la elasticidad pulmonar y permiten fijar zonas del pulmn
comprometidas por fracturas.
CONTRAINDICACIONES:

Osteoporosis
Osteomielitis costal
Quemadura o lesiones cutneas
Trax inestable
Enfisema subcutneo
Hemoptisis

C. DRENAJE AUTOGENICO:
Es una tcnica de inspiracin y espiracin controlada, en la que el paciente,
con la informacin que ha recibido del fisioterapeuta, va a seleccionar su
frecuencia respiratoria, el volumen corriente y la sectorizacin de la
ventilacin para facilitar la eliminacin de secreciones. Inicialmente, moviliza
volmenes desde el punto de reposo espiratorio del volumen corriente hacia
el volumen de reserva espiratoria posteriormente desde el punto de reposo
inspiratorio de volumen corriente a volumen de reserva espiratorio y
finalmente desde distintos niveles del volumen de reserva inspiratorio hacia
el volumen de reserva espiratorio. Con estas maniobras lentas y
progresivamente profundas, el paciente evita el colapso de la va area y

facilita el aclaramiento mucociliar en zonas determinadas del rbol bronquial.


El paciente est en posicin sentado, con la espalda recta y las manos
apoyadas sobre la parte superior izquierda y derecha del trax para percibir
la movilizacin de las secreciones, o incluso apoyadas sobre el trax y el
abdomen. Una inspiracin diafragmtica, nasal, seguida de una pausa
inspiratoria, con las vas respiratorias superiores abiertas, procede a una
espiracin nasal lenta como una especie de suspiro, hasta nivel espiratorio
deseado.
INDICACIONES:
Es una tcnica de limpieza bronquial adaptada especialmente a los pacientes
con enfermedades respiratorias crnicas como la fibrosis qustica. Como
toda tcnica de espiracin lenta est indicada en pacientes broncos reactivos
a los que no convienen tcnicas de espiracin forzada. Puede aplicarse
desde los 5 o 6 aos.
CONTRAINDICACIONES:
nicamente se establece como contraindicacin la falta de cooperacin del
paciente.
D. ESPIRACION LENTA TOTAL CON GLOTIS ABIERTA (ETGOL):
Se inicia en capacidad residual funcional (CRF) y continuada hasta el
volumen residual (VR) Se debe realizar en decbito lateral para buscar la
mejor des insuflacin que existe en el pulmn infra lateral. El terapeuta
respiratorio que situado detrs de el, ejerce presin abdominal infra lateral
con una mano y una presin de contra-apoyo a nivel de la parrilla costal
supra lateral con la otra mano. Esta presin, dirigida hacia el hombro contra
lateral, favorece una desinflacin lo ms completa posible del pulmn infra
lateral.
INDICACIONES:
La ETGOL Se dirige esencialmente a las acumulaciones de secreciones
bronquiales en la zona media del rbol bronquial respiratorio en pacientes
que estn en condicin de cooperar; adultos y adolescentes. Est indicada
en enfermos crnicos, especialmente aquellos que sufren de disquinesia
traqueo bronquial.
CONTRAINDICACIONES:
La ETGOL Est contraindicada en personas que no puedan colaborar con la
maniobra. Se debe tener precaucin en caso de afeccin pulmonar unilateral,
ventilatoria o perfusin.
E. TECNICAS INSPIRATORIAS LENTAS:

Se realizan para conseguir la depuracin de las vas respiratorias perifricas;


las tcnicas inspiratorias lentas son la Espirometria incentivada (EI) y los
ejercicios de dbito inspiratorio incentivo (EDIC).
SU OBJETIVO: Es luchar contra el sndrome restrictivo, consecuencia de un
colapso pulmonar como en el caso de la atelectasias, o de la ocupacin del
pulmn perifrico por una infeccin como la Neumona.
F. LA ESPIROMETRIA INCENTIVADA: (incentivo respiratorio)
Consiste en inspiraciones lentas y profundas ejecutadas con el fin de
prevenir o tratar el sndrome restrictivo, que se presenta como la forma ms
frecuente de complicaciones respiratorias, especialmente despus de ciruga
torcica o abdominal. Su principio teraputico se basa en un aumento de la
presin transpulmonar con el fin de obtener la inspiracin de mayor volumen
de aire posible.
Se le pide al paciente que realice una inspiracin mxima, que no debe ir
precedida necesariamente de una espiracin, mxima. Sin embargo para
que exista un control reiterado preciso del volumen, es necesario que la
inspiracin comience en el mismo volumen pulmonar.
El modo de inspiracin es importante: la inspiracin debe ser lenta, mxima y
seguida de una apnea inspiratoria de alrededor de 3 a 4 segundos. La
hiperinsuflacion as obtenida tiene que asegurar la reapertura bronquial y
permitir el reclutamiento de unidades alveolares colapsadas, se puede
mantener la apertura bronquial y prevenir o tratar la atelectasias.
INDICACIONES:
Se aplica en las situaciones patolgicas quedan lugar a un sndrome
restrictivo, es el caso de postoperatorios de cirugas torcicas o abdominales
altas o bajas.
Los pacientes con afecciones broncopulmonares crnicos obstructivas
tambin pueden beneficiarse de ella.
Adems resulta til en patologas de la funcin muscular como miopatas, o
incluso en las afecciones neurolgicas.
CONTRAINDICACIONES:
En pacientes con crisis asmtica
Neumotrax no tratado o drenado
Infarto agudo del miocardio
Trombo embolismo pulmonar primeras 48 horas
Bulas enfisematosas
G. CICLO ACTIVO DE LA RESPIRACIN:

Es una tcnica que combina el control de la respiracin, los ejercicios de


expansin torcica y las tcnicas de espiracin forzada. Puede ser utilizada
en nios pequeos, de hasta 4 aos. Es al menos igual de efectiva que el DP
y tiene la ventaja de la autoaministracin y evitar los efectos adversos del DP.
En el nico estudio comparativo entre el DA y el Ciclo activo se encontr que
ambas tcnicas sin igual de efectivas en el aclaramiento de secreciones
aunque el DA es ms rpido determinando el aclaramiento con tcnicas de
xenn.
H. RESPIRACIN DIAFRAGMTICA
Inhala lenta y profundamente a travs de la nariz. Mientras inhalas, empuja
tu abdomen hacia afuera.
Coloca tu mano en el abdomen para sentir cmo se expande. Esto promueve
el uso del diafragma y los msculos respiratorios. Exhala lenta y
profundamente a travs de la boca. Mientras exhalas, deja que tu vientre se
relaje.
Coloca tu mano en el vientre para sentir cmo se contrae. Cuenta hasta 2
mientras inhalas. Cuenta hasta 4 mientras exhalas todo el aire.
I. RESPIRACIN CON LABIOS FRUNCIDOS
La respiracin con labios fruncidos puede practicarse en combinacin con la
respiracin diafragmtica.
Inhala despacio a travs de la nariz. (Cuenta hasta 2 mientras inhalas.)
Exhala despacio a travs de la boca con los labios ligeramente fruncidos
(como si fueras a soplar una vela). Cuenta hasta 4 mientras exhalas o hasta
que sientas que tus pulmones se han vaciado completamente. Hazlo
despacio, sin forzar el aire fuera de los pulmones.
1. Control respiratorio en pacientes con crisis asmtica o enfermedad
pulmonar crnica
2. Exhalacin forzada
3. Inhalacin forzada
4. Expansin y constriccin de las costillas inferiores:
Rodear las costillas inferiores con una tira de tela de 1,5 metros de longitud,
con los extremos cruzados. Practicar la respiracin bsica aflojando la tira al
inhalar y apretndola firmemente al espirar. Practicar sentado, luego de pie y
finalmente caminando por la habitacin. Avanzar un paso durante la
inhalacin y dos en la espiracin. Repetir hasta que puedan efectuarse los
movimientos del trax sin la tira de tela y sin pensarlo.
5. Con peso abdominal:

Levantar el pie de la cama unos 40 cm y colocar sobre el abdomen un peso


aproximado de 0,5 Kg. (bolsa de arena, de agua caliente o libros). Practicar
la respiracin bsica como en 1, empujando el abdomen contra el peso al
espirar, durante 5 o 10 minutos y aadir 0,25 Kg cada 3 das hasta llegar a
2,5 Kg. Cuando se haga fcilmente, prolongar gradualmente el tiempo de
ejercicio hasta los 10 minutos.
J. EJERCICIOS DE ENTRENAMIENTO
Los ejercicios de entrenamiento son un componente imprescindible en los
programas de rehabilitacin pulmonar. Estos ejercicios pueden ayudar al
paciente a alcanzar una mayor capacidad y tolerancia para el ejercicio y para
la actividad fsica, aunque su funcin pulmonar permanezca igual. Estudios
han demostrado que pacientes con la EPOC obtienen beneficios fisiolgicos
y psicolgicos cuando realizan ejercicios de entrenamiento aerbicos. El
ejercicio de este tipo tambin la proporcionan al paciente un rea donde ellos
puedan probar los lmites de su capacidad para el ejercicio, as como
tambin aprender las tcnicas correctas para controlar la disnea. Adems,
esto puede mejorar el consumo mximo de oxgeno y la capacidad de trabajo
adquirida por medio del ejercicio, mientras que se reduce la ventilacin y el
pulso cardiaco, lo que se traduce como un mejor acondicionamiento de la
funcin cardiopulmonar. Estos ejercicios tambin mejoran la sensacin de
bienestar general en estos pacientes.
K. PROGRAMAS DE EJERCICIOS
Las mismas normas y reglas de ejercicios que se usan para las personas
saludables se aplican a los pacientes con la EPOC, siendo la frecuencia,
intensidad y duracin de los ejercicios elementos bsicos. Hay una serie de
regmenes de ejercicios diferentes que se han probado que son beneficiosos
en la EPOC. Los ms populares son:
Ejercicios aerbicos de tolerancia de las extremidades inferiores, los que son
ideales para mejorar el desempeo de las actividades diarias y reducir la
disnea. Las actividades deben ser muy parecidas a las actividades diarias del
paciente, como lo son el caminar o montar bicicleta. Por lo general se acepta
que el caminar es la mejor forma de ejercicio, el cual es bien tolerado por los
pacientes con la EPOC.
Sesiones de ejercicio que deben realizarse de tres a cinco das por semana y
que duren de 20 a 30 minutos. Estos programas pueden mejorar la tolerancia
al ejercicio, aunque el dficit en la ventilacin de pacientes con la EPOC va a
limitar la intensidad de estos ejercicios al nivel que se requiera para
acondicionar tambin el sistema cardiovascular.

La intensidad de los ejercicios est seleccionada de acuerdo con la


motivacin del paciente, los niveles en que el paciente puede tolerar la
disnea, y si el paciente puede ser supervisado. Debe hacrsele saber al
paciente que mientras ms eficientes sean sus msculos, menos oxgeno se
necesitar para realizar el mismo tipo de ejercicio.
La tolerancia al ejercicio puede desarrollarse comenzando con caminar
pequeas distancias, e ir tan lejos como le sea posible al paciente sin
desarrollar disnea, y despus aumentar paulatinamente a medida que su
sistema cardiorespiratorio lo tolere. Si los pacientes desarrollan disnea, ellos
pueden parar y descansar mientras utilizan la tcnica de la respiracin con
labios fruncidos. En el invierno los pacientes pueden caminar en reas de
centros comerciales climatizados. Otra alternativa es el ejercicio con
bicicleta, lo que puede realizarse con bicicletas fijas dentro del hogar,
pudiendo el paciente ejercitar independientemente de las condiciones
climticas exteriores.
L. EJERCICIOS CON RESISTENCIA (Utilizando pesas)
Es recomendado para pacientes que tienen debilidades en grupos
musculares especficos. El entrenamiento de las extremidades superiores es
de especial importancia, ya que muchos pacientes con la EPOC desarrollan
una disnea intensa y alteran su patrn de ventilacin cuando ejecutan
actividades diarias donde intervienen las extremidades superiores, tales
como levantar objetos o el aseo y cuidados personales. Esto se debe a que
el ejercicio con las extremidades superiores exige mucho ms esfuerzo
ventilatorio que el mismo tipo de ejercicio cuando se utilizan las extremidades
inferiores. Los ejercicios para entrenar las extremidades superiores pueden
compensar esta situacin reduciendo las necesidades metablicas y
ventilatorias requeridas por la actividad de los miembros superiores.
http://www.geocities.com/mlinares02/rehpulmon.html
pwp.etb.net.co/clinicala100/1/350.pdf
GUIA DE PRACTICA DE CUARTO SEMESTRE, FUAA
FISIOTERAPIA DE TORAX EN EL NIO, Las tcnicas de tratamiento guiadas por
la auscultacin pulmonar, Prefacio del Profesor Paupe.
PREVENCION Y REHABILITACION EN PATOLOGIA RESPIRATORIA CRONICA,
Fisioterapia, Entrenamiento y Cuidados Respiratorios; Gimnez / Servera / Vergara;
Editorial Medica, Panamericana

http://www.ramosmejia.org.ar/s/inf/recomend/respira.html

ASPIRACIN DE SECRECIONES
Aspirar las secreciones estancadas es muy importante para la prevencin de
infecciones respiratorias.
Generalmente est indicada cuando el paciente est conectado a un
respirador y hay un aumento en la relacin presin-volumen y/o cuando las
secreciones son audibles o visibles.
Objetivos:
Mantener la va area permeable, permitiendo un buen intercambio gaseoso.
Movilizar secreciones y eliminarlas.
Frecuencia:
Segn indicacin mdica o cuantas veces la necesite el paciente (quitar las
secreciones tan pronto como se produzcan).
La aspiracin se utiliza cuando el paciente no puede expectorar por s mismo
o presenta secreciones muy espesas.
Se pueden utilizar tres vas: orofarngea, nasofarngea y endotraqueal.
Equipo
Elementos estriles
Sondas de aspiracin (blandas con mltiples agujeros laterales)
Solucin fisiolgica o agua destilada
Guantes o manoplas
Jeringa de 10 cm3.
Gasas
Es importante que se utilice un equipo para cada paciente y reemplazar los
elementos a medida que se utilicen para tener siempre la bandeja completa.
Tener cerca el carro de paro cardio-respiratorio.

Procedimiento
Lavado de manos antes de iniciar el procedimiento con solucin jabonosa
de yodopovidona.
Tener en cuenta control de peso, TA, frecuencia respiratoria y color del
paciente a efectos de detectar anormalidades derivadas de la tcnica. Ante
cualquier irregularidad interrumpir el procedimiento (pueden presentarse
arritmias, vmitos, hemorragias).
Humedecer la sonda de aspiracin en solucin fisiolgica estril o agua
destilada estril para su lubricacin.
Comenzar la aspiracin a medida que se va retirando la sonda, rotndola
suavemente y realizndola intermitentemente (abriendo y cerrando la
abertura de aspiracin).
Es preferible que los sistemas de aspiracin (sondas, frascos, tubuladuras)
sean transparentes para visualizar las caractersticas de las secreciones.
No utilizar para aspirar catter duro o con un slo agujero (ej.: gua de suero
que se le quema el extremo) porque puede adherirse a la mucosa traqueal
adyacente, aumentando posteriormente el traumatismo local.
Si el paciente tiene traqueostoma, quitarle la cnula interna para aspirarlo,
lavarla con agua estril y secarla, para luego de la aspiracin colocrsela:
Observar la zona circundante a la traqueostoma y mantenerla limpia y seca.
No dejar la sonda de aspiracin en lquido, ya sea antisptico, solucin
fisiolgica o agua destilada estril, para luego aspirarlo, porque se puede
contaminar con bacilos Gram (-).
Una vez utilizada, la solucin estril lubricante se desecha junto con la
sonda.

OXIGENOTERAPIA
Se define como Oxigenoterapia el uso teraputico del oxigeno siendo parte
fundamental de la Terapia Respiratoria. Debe prescribirse fundamentado en
una razn vlida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier
otra droga.
La finalidad de la Oxigenoterapia es aumentar el aporte de oxigeno a los
tejidos utilizando al mximo la capacidad de transporte de la sangre arterial.
Para ello la cantidad de oxigeno en el gas inspirado, debe ser tal que su
presin parcial en el alveolo alcance niveles suficiente para saturar
completamente la hemoglobina. Es indispensable que el aporte ventilatorio
se complemente con una concentracin normal de hemoglobina y una
conservacin del gasto cardiaco y del flujo sanguneo hstico.
La necesidad de la terapia con Oxigeno debe estar siempre basada en un
juicio clnico cuidadoso y ojala fundamentada en la medicin de los gases
arteriales. El efecto directo es aumentar la presin del oxigeno alveolar, que
atrae consigo una disminucin del trabajo respiratorio y del trabajo del
miocardio, necesaria para mantener una presin arterial de oxigeno definida.
FRACCION INSPIRADA DE OXIGENO (FIO2)
Se define como la concentracin de oxigeno medible o calculable en un
volumen de gas respirado. La frmula para calcular la FIO2 ideal es:
FIO2 ideal=

PaO2 ideal por la FIO2 actual


PaO2 actual

PaO2= Normal
FIO2 Actual= La manejada por el paciente antes de colocarle el oxigeno

PaO2 Actual= La manejada por el paciente despus de la tomas de gases


arteriales.
INDICACIONES
La Oxigenoterapia est indicada siempre que exista una deficiencia en el
aporte de oxigeno a los tejidos. La hipoxia celular puede deberse a:
a. Disminucin de la cantidad de oxigeno o de la presin parcial de oxigeno
en el gas inspirado
b. Disminucin de la ventilacin alveolar
c. Alteracin de la relacin ventilacin / perfusin
d. Alteracin de la transferencia gaseosa
e. Descenso del gasto cardiaco
f. Shock
g. Hipovolemia
h. Disminucin de la hemoglobina o alteracin qumica de la molcula
Concluyendo la HIPOXIA se evala por los siguientes signos:
Hipotensin
Arritmias cardiacas
Taquicardia
Disnea
Somnolencia
Cefalea
Desorientacin
Nauseas
Cianosis puede o no estar presente
TIPOS DE HIPOXIA
1. Hipoxia hipoxemica
2. Hipoxia anmica
3. Hipoxia circulatoria (isquemia)
4. Hipoxia histotxica
CLASES DE HIPOXEMIA
A. Cuando tiene FIO2 suplementario
1. Corregida
2. Sobre corregida
3. No corregida
4. Refractaria
B.
1.
2.
3.

Cuando no tiene FIO2 suplementario


Leve
55-60mmHg
Moderado 45-55mmHg
Severa
menor de 45mmHg

OXIGENOTERAPIA EN CONDICIONES AGUDAS

La terapia suplementaria de oxigeno es apropiada en condiciones agudas,


cuando hay documentacin del laboratorio de PaO2 por debajo de 60mm
Hg, o cuando la saturacin arterial de oxigeno (SaO2) est por debajo del
90%; normalmente se asume que estos valores de laboratorio, hay presente
hipoxia de tejidos.
OXIGENOTERAPIA EN CONDICIONES CRONICAS
La administracin de oxigeno a largo plazo generalmente se asocia a la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica pero no se deben excluir otras
enfermedades pulmonares hipoxemicas crnicas presentes en todas las
edades.
Estudios realizados por cientficos e investigadores concluyeron que los
beneficios de la oxigenoterapia puede resumirse en aumento de la sobrevida
con relacin al tiempo de oxigeno suministrado por da, y mejoramiento en la
calidad de vida, elemento que a su vez se convierten en objetivos al indicar
oxigenoterapia:

Disminucin en la frecuencia de hospitalizaciones


Disminucin de la tolerancia al ejercicio
Disminucin en la disnea
Disminucin de la resistencia vascular pulmonar
Disminucin de la presin arteria pulmonar
Aumento de la actividad psicomotora
Reversin de la policitemia secundaria

Una administracin de oxgeno a largo plazo puede producir atelectasias


franca (atelectasias de absorcin).
CONTRAINDICACIONES PARA LA ADMINISTRACION DE TERAPIA DE
OXIGENO
No existe contraindicaciones absolutas cuando esta previamente establecida
la necesidad de oxigeno.
RIESGOS DE LA ADMINISTRACION DE OXIGENOTERAPIA
La administracin de oxigeno en pacientes con patologas cardiacas
congnitas (hipoplasia cardiaca izquierda, ventrculo nico) puede
incrementar la PAO2 y comprometer el balance entre el flujo sanguneo
pulmonar y el sistmico.
En pacientes con envenenamiento por Paracuat o pacientes que reciben
ciertos agentes quimioteraputicos, como la Bleomicina, pueden presentar
complicaciones pulmonares como toxicidad por oxigeno o Fibrosis pulmonar.

La administracin de oxigeno frio y dirigido directamente a la cara del


paciente, puede estimular el nervio trigmino causando alteraciones en el
patrn respiratorio.
La seleccin inapropiada de flujo o sistema de administracin de oxigeno
puede llevar al paciente a hipoxemia o hiperoxemia.
PELIGROS DE LA ADMINISTRACION DE OXIGENOTERAPIA
Tres categoras de riesgos han sido asociados con la terapia de oxigeno.
La primera consiste en riesgos fsicos, tales como incendios o explosiones
de los tanques, trauma por catteres o mascaras y reseca miento de las
membranas mucosas por humedad inadecuada.
La segunda consiste en efectos funcionales que incluyen retencin de
dixido de carbono y atelectasias.
La tercera consiste en manifestaciones cito txicas del oxigeno.
TOXICIDAD: Esta se observa en individuos que reciben oxigeno en altas
concentraciones (mayores del 60% por ms de 24 horas, a las cuales se
llega solo en ventilacin mecnica con el paciente intubado) siendo sus
principales manifestaciones las siguientes:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Depresin de la ventilacin alveolar


Atelectasias de reabsorcin
Edema pulmonar
Fibrosis pulmonar
Fibroplasia retro lenticular ( en nios prematuros)
Disminucin de la concentracin de la hemoglobina

En pacientes con hipercapnia crnica (PaCO2 ms o menos 44mm Hg a


nivel de Santa Fe de Bogot) existe el riesgo de presentar depresin
ventilatoria si reciben la oxigenoterapia a concentraciones altas de oxigeno;
por lo tanto; esta indicado en ellos la administracin de oxigeno a dosis bajas
(no mayores de 30%).
ADMINISTRACION
Para administrar convenientemente el oxigeno es necesario conocer la
concentracin del gas y utilizar un sistema adecuado de aplicacin.
La FIO2 es la concentracin calculable de oxigeno en el aire inspirado. Por
ejemplo, si el volumen corriente de un paciente es de 500ml y est
compuesto por 250ml de oxigeno; la FIO2 es del 50%.
SISTEMA DE ADMINISTRACION DE OXIGENO
Existe dos sistemas para la administracin de O2: el de bajo y el de alto flujo:

SISTEMA DE BAJO FLUJO:


No proporciona la totalidad del gas inspirado y parte de volumen inspirado
debe ser tomado del medio ambiente. Este mtodo debe utilizarse cuando el
volumen corriente del paciente este por encima de las partes del valor
normal, cuando la FR sea menor a 25 y el patrn respiratorio se encuentre
estable. En los pacientes que no se cumplan estas especificaciones, se debe
La fraccin inspirada que finalmente reciba el paciente depender de
cambios en la rata de flujo, flujo inspirado y ventilacin por minuto.
CANULA NASAL:
Son ms comnmente ms usado para la administracin a bajo flujo y
normalmente proporciona entre el 24 y el 44% de oxigeno que oscila entre 1
a 6 litros.
Por lo general no se aconseja la utilizacin de la cnula nasal cuando son
necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rpido
de oxigeno ocasiona la resecacin e irritacin las fosas nasales y porque
aportes superiores no aumentan la concentracin de oxigeno inspirado.
En el adulto se puede administrar hasta 6litros/minuto dependiendo el patrn
ventila torio.
En el Recin Nacidos y nios el flujo se debe limitar al mximo 2 litros/
minuto
FLUJO LPM
1
2
3
4
5
6

FIO2%
24%
28%
32%
36%
40%
44%

VENTAJAS:
Confortables
Econmicos
Proporcionan oxigeno continuo mientras se alimenta
PRECAUCIONES:

No se deben utilizar en pacientes con obstruccin nasal por plipos o


atresias de coanas.
DESVENTAJAS:
Irritacin local dermatitis
Re secamiento de la membrana de la mucosa
Puede presentar reaccin alrgica al material usado para la fijacin
Tamao inadecuado de la cnula puede llevar a obstruccin nasal
MASCARA SIMPLE:
Proporcionan aproximadamente entre el 40 y 60% con oscilaciones hasta 8
lpm.
Usualmente es de plstico posee unos orificios laterales que permiten la
entrada libre de aire ambiente se utiliza para da concentraciones de oxgenos
medianas.
No deben utilizarse con flujos menores de 5 litros por minuto por que al no
garantizarse la salida del aire exhalado puede haber re inhalacin de CO2.
FLUJO LPM

FIO2

40%

44%

50%

60%

DESVENTAJAS
Incomodan al paciente por estar directamente colocados en nariz y boca
deben ser retirados cuando el paciente se alimenta o recibe tratamiento de
vas areas.
No son bien tolerados por lactantes y nios pequeos
Interfieren en la alimentacin
PRECAUCIONES
No debe utilizarse flujos menores a 5LPM ya que no va a garantizarse la
salida del aire exhalado puede haber re inhalacin de CO2.

MSCARA
DE
RESERVORIO):

REINHALACIN

PARCIAL

(MSCARA

CON

Es una mscara simple con una bolsa o reservorio en su extremo inferior; el


flujo de oxgeno debe ser siempre suficiente para mantener la bolsa inflada. A
un flujo de 6 a 10 litros por minuto puede aportar una FiO2 de 0,4-0,7 (40%70%).
MASCARA CON BOLSAS DE NO REINHALACION:
Posee una vlvula unidireccional que impide que el paciente re inhale CO2
exhalado. La FIO2 que proporciona puede variar con cambios de la
ventilacin por minuto. Por FIO2 altas existe riesgos de atelectasias de
absorcin y toxicidad por oxigeno.
Se utiliza en paciente con Infarto Agudo del miocardio
FLUJO LPM

FIO2%

60%

70%

10

80%

11

90%

12

100%

COLLAR O MASCARILLA DE TRAQUEOSTOMA:


Proporciona un alto grado de humedad. Debe eliminarse la condensacin
acumulada, por lo menos cada dos horas, con el propsito de evitar el
drenaje hacia la traqueostoma.
La mascarilla debe ser limpiada cada cuatro horas con agua, puesto que, las
secreciones acumuladas producen infeccin en el estoma.
El orificio frontal de la mscara permite la aspiracin de secreciones y no
debe ser ocluido.
Se recomienda evitar el uso de aerosoles calientes en traqueostomas
recientes por el riesgo de causar hemorragias.
SISTEMA DE ALTO FLUJO
Es aquel en el cual el flujo total del gas que suministra el equipo es suficiente
para proporcionar la totalidad del gas inspirado, es decir que el paciente
solamente respira gas suministrado por el sistema.
La mayora de los Sistema de Alto Flujo utiliza el mecanismo ventury, que
dice que al pasar una cantidad dada de lquidos o gases atreves de un tubo
que se estrecha, se produce en el punto de estrechamiento un aumento
importante del flujo o velocidad de salida combinando con ellos el Principio
de Bernoulth dice que la presin lateral de un gas disminuye

proporcionalmente a medida que la velocidad de flujo aumenta.


VENTAJAS
Proporciona una FIO2 constante y definida
Al suplir todo el gas inspirado se puede controlar temperatura humedad y
concentracin.
DESVENTAJAS
El costo de los sistemas y la incomodidad para el paciente.
NEBULIZADOR JET:
Corresponde al sistema de alto flujo da FIO2 del 28 al 98%, con flujos de 5 a
12 litros se adapta a los dispositivos de oxigenoterapia (mascara de aerosol,
tubo en T, y cmara ceflica).
COMPLICACIONES:
Posibilidad de extubacion accidental por efecto del peso de la manguera
corrugada
Son susceptibles a contaminacin
Puede producir estrs por frio en neonatos, por la utilizacin de ambientes
cerrados.
DISPOSITIVOS MULTIVENT
Pertenece al sistema de alto flujo, viene en diferentes colores, pueden
adaptarse a otros sistemas del oxigenoterapia como mascara, tubo en t, y
cmara ceflica por medio de manguera corrugada.
Maneja bajas y altas concentraciones de O2 desde el 28 hasta el 50%
COLOR

FLUJO LPM

FIO2

AZUL

24%

AMARILLO

28%

BLANCO

31%

VERDE

35%

ROSADO

10

40%

NARANJA

12

50%

VENTAJAS:
Proporciona FIO2 constante y pueden adaptarse a cualquier sistema de
oxigenoterapia.
DESVENTAJAS:
Es probable la re inhalacin de CO2 cuando se utiliza flujos inadecuados.
Cuando se utiliza con mascara hay riesgo de aspiracin por alimentos.
TUBO T
Sirve para adaptarlo a cualquier sistema de oxigenoterapia.
CAMARA CEFALICA:
Sistema de alto flujo por medio de un ventury.
El sistema ventury puede interponerse a la manguera que lleva oxigeno al
cmara antes de entrar a esta o hay frasco de humidificacin que tiene
sistema ventury incorporados y que estable la mezcla antes de salir del
frasco.
PROCEDIMIENTO DE VALORACION CLINICA
1.Observe a su paciente
a. patrn respiratorio:
1) Estable
2) Inestable
b. Amplitud:
1) Profunda
2) Superficial
c.Expansin:

1) Simtrica
2) Asimtrica
d. Ritmo:
1) Regular
2) Irregular
e. Frecuencia Respiratoria:
Prematuro: 30-60x
Neonato: 30-60x
Infante: 30-40x
Peditrico: 16-20x
Adulto: 12-16x
f. Oximetra:
1) Mayor de 85
2) menor de 85
El puntaje N 1 Equipo de bajo flujo
Verifique su efectividad con Oximetra de pulso
Observe a su paciente.
El puntaje N 2 Equipo de alto flujo
Verifique su efectividad con el oximetra de pulso
Gases arteriales su efectividad muy bien si su paciente responde al equipo
elegido.
MONITOREO DE LA OXIGENOTERAPIA
Las tcnicas disponibles para monitorear oxigenoterapia, incluyen:
Medida de gases arteriales en muestras obtenidas por funciones
intermitentes o por lneas intra arterial, monitoreo no invasivo del aire
inspirado y respirado, adems la valoracin clnica que se le realiza al
paciente.
MONITORIZACIN DEL PACIENTE
La evaluacin clnica incluye el estado cardiaco, pulmonar y neurolgico.

Evaluacin de parmetros fisiolgicos. La medicin de la presin arterial de


oxgeno (PaO2) o de la saturacin de oxgeno debe hacerse con la siguiente
periodicidad:
- Al inicio de la terapia.
- Dentro de las 12 horas de inicio con una FiO2 menor de 0,40 (40%).
- Dentro de las 8 horas de iniciacin con una FiO2 mayor o igual a 0,40
(40%), incluyendo recuperacin post- anestsica.
- Dentro de las siguientes 72 horas en infarto agudo de miocardio.
- Dentro de las siguientes 2 horas en el paciente cuyo diagnstico principal
es EPOC.
- Dentro de la primera hora en el neonato.
Se debe considerar la necesidad de realizar ajustes en la FiO2 en los
pacientes que incrementan el nivel de actividad (bao, desplazamientos,
etc.).

OXIMETRIA DE PULSO
1. Definicin:
Es la medicin no invasiva del oxigeno transportado por la hemoglobina en el
interior de los vasos sanguneos. Se realiza con un aparato llamado
pulsoximetro o saturo metro.
2. Modo de operacin:
El dispositivo emite luz con dos longitudes de onda de 660 nm (roja) y 940
nm (infrarroja) que son caractersticas respectivamente de la oxihemoglobina
y la hemoglobina reducida. La mayor parte de la luz es absorbida por el tejido
conectivo, piel, hueso y sangre venosa en una cantidad constante,
producindose un pequeo incremento de esta absorcin en la sangre
arterial con cada latido, lo que significa que es necesaria la presencia de
pulso arterial para que el aparato reconozca alguna seal, ver Figura 1
Mediante la comparacin de la luz que absorbe durante la onda pulstil con
respecto a la absorcin basal, se calcula el porcentaje de oxihemoglobina.
Slo se mide la absorcin neta durante una onda de pulso, lo que minimiza la
influencia de tejidos, venas y capilares en el resultado.

Figura 1: Bloque de un pulsoximetro


El pulsoximetro mide la saturacin de oxigeno en los tejidos, tiene un
transductor con dos piezas, un emisor de luz y un foto detector,
generalmente en forma de pinza y que se suele colocar en el dedo, despus
se espera recibir la informacin en la pantalla: la saturacin de oxigeno,
frecuencia cardiaca y curva de pulso.
3- Interpretacin clnica
La pulsioximetria mide la saturacin de oxigeno en la sangre, pero no mide la
presin de oxigeno (PaO2), la presin de dixido de carbono (PaCO2) o el
pH.
Por tanto, no sustituye a la gasometra en la valoracin de los enfermos
respiratorios. Los aparatos disponibles en la actualidad son muy fiables para
valores entre el 80 y el 100%, pero su fiabilidad disminuye por debajo de
estas cifras. La Figura 2 muestra la relacin existente entre saturacin de O2
y PaO2.
Existe un valor crtico: PaO2 60 mm de Hg que se corresponde con una
saturacin del 90%, por debajo de la cual, pequeas disminuciones de la
PaO2 ocasionan
Desaturaciones importantes. Por el contrario, por encima del 95%, grandes
aumentos de la PaO2 no suponen incrementos significativos de la saturacin
de oxgeno. El punto crtico que debe dar la seal de alarma es el de
saturaciones inferiores al 95% (inferiores al 90 o 92% cuando existe
patologa pulmonar crnica previa) estos pacientes deben recibir tratamiento
inmediato.

Figura 2: Relacin entre saturacin de O2 y PaO2.

Figura 3: Cuidados de acuerdo al porcentaje de saturacin.


4. Limitaciones y causas de error
Los aparatos actuales son muy fiables cuando el paciente presenta
saturaciones superiores al 80%. Las situaciones que pueden dar lugar a
lecturas errneas
Son:
1. Anemia severa: la hemoglobina debe ser inferior a 5 mg/dl para causar
lecturas falsas.
2. Interferencias con otros aparatos elctricos.
3. El movimiento: los movimientos del transductor, que se suele colocar en
un dedo de la mano, afecta a la fiabilidad (por ejemplo el temblor o
vibracin de las ambulancias), se soluciona colocndolo en el lbulo de la
oreja o en el dedo del pie o fijndolo con esparadrapo.
4. Contrastes intravenosos, pueden interferir si absorben luz de una longitud
de onda similar a la de la hemoglobina.
5. Luz ambiental intensa: xenn, infrarrojos, fluorescentes. . .
6. Mala perfusin perifrica por fro ambiental, disminucin de temperatura
corporal, hipotensin, vasoconstriccin... Es la causa ms frecuente de
error ya que es imprescindible para que funcione el aparato que existe
flujo pulstil. Puede ser mejorada con calor, masajes, terapia local
vasodilatadora, quitando la ropa ajustada, no colocar el manguito de la
tensin en el mismo lado que el transductor.
7. La ictericia no interfiere.

8. El pulso venoso: fallo cardiaco derecho o insuficiencia tricspide. El


aumento del pulso venoso puede artefacto la lectura, se debe colocar el
dispositivo por encima del corazn.
9. Fistula ateri venosa. No hay diferencia salvo que la fistula produzca
isquemia distal.
10. La hemoglobina fetal no interfiere.
11. Obstculos a la absorcin de la luz: laca de uas (retirar con acetona),
pigmentacin de la piel (utilizar el 5o dedo o el lbulo de la oreja).
12. Dishemoglobinemias: la carboxihemoglobina (intoxicacin por monxido
de carbono) y la metahemoglobina absorben longitudes de onda similares
a la oxihemoglobina. Para estas situaciones son necesarios otros
dispositivos como CO-oxmetros.
5. Ventajas respecto a la gasometra:
1. Proporciona una monitorizacin instantnea, continua y no invasiva.
2. No requiere de un entrenamiento especial. Es fcil de usar.
3. Es fiable en el rango de 80-100% de saturacin que es el ms interesante
en la prctica clnica.
4. Adems informa sobre la frecuencia cardiaca y puede alertar sobre
disminuciones en la perfusin de los tejidos.
5. Es una tcnica barata y existen aparatos porttiles muy manejables.
6. La gasometra es una tcnica cruenta, que produce dolor y nerviosismo
durante a extraccin, dando lugar a hiperventilacin, lo que puede llevar a
sobreestimacin de la oxigenacin.
7. Asequible en Atencin Primaria.
6. Desventajas respecto a la gasometra:
1. La pulso oximetra no informa sobre el pH ni PaCO2.
2. No detecta hiperoxemia.
3. No detecta hipo ventilacin (importante en pacientes respirando aire con
concentracin elevada de O2).
4. Los enfermos crticos suelen tener mala perfusin perifrica.

http://www.fepafem.org.ve/Guias_de_Urgencias/Alteraciones_cardiovascular
es_y_respiratorias/Oxigenoterapia.pdf
pwp.etb.net.co/clinicala100/3/062.PDF

http://gmun.unal.edu.co/signos_vitales/o2/informes/informe1.pdf

RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE ANTES DE REALIZAR LA


TERAPIA: No administrar dos horas antes ninguna clase de alimentos ni
lquidos.
REHABILITACIN MUSCULAR RESPIRATORIA: encaminadas a reducir el
deterioro muscular y disminuir los sntomas de la patologa:
Incentivar al paciente a realizar caminatas.
Incentivo respiratorio segn patologa.
Sincronizar inspiracin, pausa, espiracin forzada.
EDUCACIN DEL PACIENTE Y SU FAMILIA EN CUANTO A LA
ENFERMEDAD RESPIRATORIA:
Permitiendo de esta manera que conozcan la enfermedad, sus cuidados, las
actividades que pueden o no realizar los pacientes y en qu momento
solicitar la presencia del mdico.

HUMIDIFICACION Y AEROSOLTERAPIA
INTRODUCCION
El aire se inspira a travs de la boca y nariz. La nariz es la principal
estructura que interviene en la filtracin, humidificacin y calentamiento del
aire inspirado ya que humidifica del 75 al 80% del gas que ingresa al sistema
respiratorio.
La respiracin por la boca da por resultado una disminucin de la
humidificacin.
Cuando se requiere administrar oxigeno al paciente, esta humedad
disminuye notablemente por cuanto se requiere la aplicacin de sistemas
alternos que suplan y controlen el dficit de humedad.
Al revisar las diferentes vas de administracin de medicamentos utilizados
en el manejo de la afecciones respiratorias se encuentra que los aerosoles
teraputicos tienen gran ventaja ya que por su accin local es posible lograr
el efecto deseado con una importante reduccin de la dosis total
administrada, y por lo tanto, de los efectos sistmicos indeseables.
OBJETIVO
Reconocer y manejar los diferentes sistemas proveedores de humidificacin
y aerosol terapia existente en la actualidad.
HUMEDAD:
Se refiere a la cantidad de agua en un gas. Esta agua se encuentra
principalmente en forma de vapor.
FUNDAMENTOS DE LA HUMIDIFICACION:
Los gases inspirados deben humidificarse siempre que se administre al
paciente esto puede llevar a cabo con un humidificador frio o caliente o con
un nebulizador.
Debido a que los gases de uso mdico no contienen agua, estos dispositivos
estn diseado para proveer de agua a los gases inspirados por los
pacientes.
Un humidificador puede usarse con una cnula nasal, mascarilla de oxigeno.
El oxigeno es burbujeado en el agua y de esta manera capta molculas de

agua.
Los humidificadores deben mantenerse tan lleno como los especifica las
instrucciones. Cuando el reservorio esta a nivel adecuado, e l oxigeno tiene
que atravesar ms agua, debido a esta accin el paciente recibir mas
humedad relativa, ya que el oxigeno esta en contacto con el agua por mas
tiempo. A medida que disminuyen el nivel de agua, desciende tambin la
eficiencia del humidificador.
TIPOS DE HUMIDIFICADORES:
HUMIDIFICADOR TIPO BENNETT DE CASCADA: Este dispositivo se utiliza
por lo general con un ventilador. Consiste en una unidad elctrica que puede
controlar la temperatura y la humedad del gas inspirado. Puede administrar
una humedad relativa del 100% a temperatura ambiente.
HUMIDIFICADOR OHIO: El objetivo de este aparato es de humidificar el
oxigeno administrado por cnula o mascarilla y puede usarse con un
regulador de oxigeno o el medidor de flujo.
HUMIDIFICADOR JET POR DEBAJO DE AGUA: Este sistema se utiliza los
principios del humidificador de burbuja y de jet en un solo concepto. El gas
esta conducido por debajo de la superficie del agua a un jet que utiliza el
principio de Bernoulli para producir aerosol. Las burbujas de gas que
contienen aerosol flotan a la superficie del agua aumentada el tiempo de ex
pocin y el contacto gas- agua.
AEROSOLTERAPIA.
El depsito de los aerosoles en el rbol bronquial es un proceso complejo.
Las vas areas superiores y las ramificaciones bronquiales actan como
filtros aerodinmicos muy eficientes cuya funcin consiste en proteger los
pulmones contra infiltraciones dainas.
El aerosol en si mismo en una suspensin de partculas en una corriente de
gas. Los aerosoles mdicos deben ser partculas de tamao menor de tres
micras de dimetro, porque es a esta masa que la gravedad comienza a
perder su influencia y es a ese tamao que el depsito de las partculas en el
rbol pulmonar llega a hacer adecuado.
Se denomina terapia de aerosol al procedimiento que intenta mediante la
inhalacin de aerosoles, lograr una concentracin adecuada de sustancias
teraputicas en determinados sectores del rbol respiratorio, para obtener
rpidamente un efecto local mximo.
PROPIEDADES FISICAS DEL AEROSOL:

Estabilidad: es la tendencia de las partculas a mantenerse en suspensin y


depende de tres factores:
Tamao: cuanta ms pequea sea la partcula del aerosol mayor tendencia a
mantenerse estable.
Concentracin: cuanto ms grande sea la concentracin de las partculas,
mayor la tendencia de estas ha unirse y precipitarse.
Humedad: a mayor humedad relativa en el volumen de gas que lleva el
aerosol, mayor ser la estabilidad.
PENETRACION Y DEPSITO: Se refiere a la profundidad dentro del tracto
respiratorio, a donde llega el aerosol.
Inercia: El depsito de las partculas s aumenta con cualquier cambio de
direccin o aumento en la resistencia de la va area. Cuanto ms pequeo
es el dimetro de la va area, ms grande es la tendencia al depsito.
Patrn ventila torio: Es la variable ms importante que el terapeuta puede
controlar para asegurar una penetracin y un depsito mximo de las
partculas de aerosol.
Se le debe indicar al paciente que realice una ligera pausa inspiratoria para
promover una efectiva penetracin y depsito, y posteriormente una
exhalacin tambin lenta con labios recogidos.
La eficacia teraputica de los frmacos administrados por va inhalatoria no
solo depende de las propiedades del frmaco, sino tambin de la cantidad
del mismo que se depositan en los pulmones y su distribucin en las vas
areas, lo que viene determinado por el sistema de liberacin del aerosol.
OBJETIVOS DE LA TERAPIA DE AEROSOL
Promover la Higiene Bronquial, con la cual se pretende:
Restablecer y mantener la capa mucosa
Hidratar las secreciones secas retenidas
Estimular la expectoracin, mejorando su efectividad
HUMIDIFICACIN DE LOS GASES INHALADOS:
La mejor manera de impedir un dficit de humedad en las vas respiratorias
al administrar un gas por inhalacin, es humidificarlas a travs de un aerosol.
Esta tcnica se utiliza correctamente con los ventiladores, terapia R.P.P.I., y
el cuidado del paciente con vas respiratorias artificiales.
Administracin de medicamentos: se pueden administrar muchos agentes
farmacolgicos a la solucin que se va nebulizar de modo que lleguen al
pulmn con aerosol.

VENTAJAS DEL TRATAMIENTO INHALATORIO


Pese a que las vas areas superiores actan naturalmente como un filtro
que dificulta la llegada de partculas hacia las zonas ms profundas, la
tecnologa moderna a logrado poner alcance de los pacientes mtodos
simples y de bajo costo para la generacin de aerosoles del tamao
apropiado. La terapia mediante aerosoles ha adquirido gran importancia
debido a que permite lograr altas concentraciones de frmacos en las vas
areas tales como corticoides, beta adrenrgicos y anti colinrgicos,
logrando de esta manera efectos que solo se podran obtener a dosis muy
elevadas por vas sistmicas, con los consiguientes efectos secundarios.
SISTEMAS DE LIBERACION DE FARMACOS POR VIA INHALATORIA
NEBULIZADARES:
Los nebulizadores son recipientes de plstico dentro de los cuales se coloca
una dosis de frmaco diluido en solucin NaCl al 0 .9%.Un flujo de oxigeno
o de aire comprimido transforma la solucin liquida en aerosol, el cual es
inhalado por el paciente mientras respira desde una mascarilla o boquilla
conectada al nebulizador. Esta forma de producir aerosoles es menos
eficiente, ya que solo 1 a 3% de cada dosis llega al pulmn; el resto se
depositan en la boca, se pierde al ambiente o se queda depositada en las
paredes del nebulizador. Por lo tanto la equivalencia de dosis administradas
por nebulizacin presurizado y nebulizacin con cmara de inhalacin es de
aproximadamente 1:6.
Se estima que hoy da el uso de nebulizadores solo se justifica en el medio
hospitalario y en los servicios de urgencia, en aquellos pacientes que no
puedan colaborar con la administracin de frmacos mediante cmaras de
inhalacin.
CLASES DE NEBULIZADORES
Tipo Jet ( utilizan fuente de gas comprimido, Aire u Oxigeno)
Ultrasnico ( utilizan elctrica y fuente de oxigeno)
FACTORES QUE DETERMINA UNA NEBULIZACION EFECTIVA
Tamao del Partcula. El nebulizador debe conseguir que el 50% del
tamao de las partculas sean de inferiores a 5 micras.
Tiempo de Administracin. Depende del caudal del gas suministrado del
volumen de llenado y de la cmara del nebulizador. Se consideran
tiempos de nebulizacin aceptables entre 5 y 15 minutos.
Volumen Residual. Es el volumen de lquido que queda en el reservorio
del nebulizador cuando la nebulizacin se ha determinado. Un exceso de
volumen residual limita la cantidad de frmaco realmente entregado.

Flujo de gas o Presin de funcionamiento. Los cambios de flujos sean


mayores o menores de los requeridos influyen directamente en el xito de
la nebulizacin ya que cambios en la velocidad del flujo influyen
directamente tanto en el tamao de la partcula como en el depsito del
frmaco en la va area inferior.
Viscosidad de la Solucin. Cuanto mayor sea la viscosidad de la solucin
menor es el ritmo de salida.
VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LAS NEBULIZACIONES
VENTAJAS:

Fcil administracin de frmacos


Permite dar altas dosis de medicacin
No precisan maniobras de coordinacin
Son tiles en crisis asmticas
Pueden conectarse a circuitos de ventilacin asistida

INCONVENIENTES:

Dosis elevadas, escaso control de dosis


Aumentan los efectos secundarios
Bajo deposito pulmonar del frmaco
Precisa mucho tiempo de administracin
Requiere de limpieza, mantenimiento y preparacin
Existe riesgo de contaminacin
Difcil de transportar
Precisa fuentes de energa

PELIGROS DE LA AEROSOLTERAPIA
Aumento del volumen de las secreciones seca retenidas: A medida que
atrapan agua las secreciones, aumentan su volumen y pueden taponar
parcial o totalmente los bronquios.
Precipitacin de la bronco constriccin: Las partculas de aerosol actan
como cuerpos extraos, produciendo bronco constriccin.
Sobrecarga fluida en el Sistema Vascular. Esto se puede producir
eventualmente, cuando se utiliza nebulizador ultrasnico continuo, pero
no hay ningn peligro cuando se utiliza terapia de aerosol intermitente.
Contaminacin. Debe tenerse cuidado que no habr contaminacin,
recomendando la esterilizacin de los equipos utilizados.
AEROSOLES ADMINISTRADOS POR VIA INHALATORIA
La ruta inhalada es una lnea lgica en el tratamiento de los trastornos
respiratorios ya que los medicamentos pueden ser liberados directamente en

una gran rea de superficie del rbol traqueo bronquial y alveolar.


VENTAJAS DEL TRATAMIENTO INHALATORIO
Rpido comienzo de accin. Con los bronco dilatadores inhalados se
obtiene un efecto significativo a los cincos minutos y el pico de efecto
mximo a los 15-30 minutos, a diferencia del pico de la va oral que solo
produce 2-3 horas despus.
Pequea dosis, las pequeas dosis de 100-200 microgramos de bronco
dilatador inhalado, reemplaza las grandes dosis de 5-10 mg por va oral.
Baja incidencia de efectos secundarios: Las pequeas dosis inhaladas
producen escasa o insignificante taquicardia debido, a la baja absorcin y
rpido metabolismo en el tracto intestinal.
QUE ES UN INHALADOR
Un inhalador es un dispositivo que sirve para administrar una cantidad de
terminada de medicamento por va oral hacia los pulmones. Existen
muchos tipos de inhaladores, las categoras bsicas son: inhaladores
de dosis medida (IDM), inhaladores de polvo seco y nebulizadores.
Para obtener el mayor provecho deben usarse correctamente, si lo
usa de forma equivocada, la mayor parte del medicamento no llegar
a los pulmones sino que se quedar en el fondo de la boca. Por esto
es importante tener muy presente la siguiente informacin.
Adems, pdale a la terapeuta respiratoria que le indique la forma correcta
de uso.
Qu es el gas propelente?
El gas propelente es el gas que impulsa el medicamento para que salga del
inhalador y llegue la mayor cantidad posible a los pulmones.
Como propelente se pueden utilizar diversos gases que tienen la propiedad
de que son corrosivos, inflamables ni txicos.
Debido a la importancia de proteger al medio ambiente, y considerando la
salud del paciente, el gas propelente usado en es el hidrofluoroalcano (HFA),
que permite obtener partculas ms pequeas que son transportadas con
mayor facilidad por el flujo areo, dando como resultado que ms de la mitad
(>50%) de la dosis llegue a las vas areas.
Esto ofrece diversos beneficios:

Al llegar ms medicamento a los pulmones, aumenta la seguridad y la


eficacia.
Hay una penetracin ms profunda en las vas areas que mejora la
eficacia.
Se requiere dosis ms bajas para lograr la misma accin teraputica
que con las terapias con partculas ms grandes.

Existe menor posibilidad de efectos colaterales como la tos y los


hongos.

Cmo manejar el inhalador


1. Sintese (derecho) (a) o pngase de pie (b) para ayudar a que el
medicamento penetre ms profundamente en los pulmones. Si usted
necesita ms de un medicamento inhalado, deber usar primero el bronco
dilatador y luego el antiinflamatorio para despejar las vas respiratorias. Esto
ayudar a que los medicamentos penetren en los pulmones ms
profundamente y funcionen mejor.
2. Quite la tapa del inhalador y asegrese que la boquilla no tengan nada que
pueda inhalarse accidentalmente.
3. Agite bien el inhalador (por unos 5 segundos) para mezclar el
medicamento y el gas propelente. La primera vez que use este tipo de
inhalador, haga una prueba en el aire para comprobar que funciona.
4. Mantenga derecho el inhalador.
5. Ponga la boquilla en su boca, sobre la lengua y entre los dientes. Cierre
los labios mientras inclina ligeramente la cabeza y el inhalador hacia atrs.
6. Respire normalmente concentrndose en la respiracin. Cuando est listo,
exhale lentamente sacando todo el aire de los pulmones.
7. Cuando empiece a inhalar (respiracin lenta y profunda), oprima el frasco
inhalador.
Respire despacio y profundamente a travs de la boca, tomando de 3 a 5
segundos en llenar sus pulmones completamente.
8. Contenga la respiracin por 10 segundos para dejar que el medicamento
se quede en los pulmones.
(Si se trata de un nio pdale colaboracin a su mdico o enfermera
especializada).
9. Deje salir el aire lentamente.
10. Siga las instrucciones de su mdico, terapeuta o enfermera acerca del
nmero de inhalaciones que tiene que hacer.
Cuando inhale un medicamento bronco dilatador de accin rpida, antes del
uso de Alvesco, espere 3 minutos entre una inhalacin y otra. Esto
despejar las vas respiratorias mayores y as el segundo medicamento
(Alvesco) puede alcanzar las vas respiratorias menores.
11. Despus de usar un inhalador enjuguese la boca con agua y sin tragar,
escupa.

Cmo debo cuidar mi inhalador?


Gurdelo a temperatura ambiente en un lugar seco y alejado del calor y de la
luz del sol en su respectivo estuche.
Cmo puedo saber si el inhalador est vaco?
Antes de usar el inhalador calcule cunto le va a durar: divida el nmero total
de dosis en el frasco del aerosol por el nmero de dosis que usted necesita
usar diariamente.
Escriba la fecha de terminacin en el tubo. Si no est seguro, pregunte a su
mdico, enfermera o farmacutico.
Hay un mtodo fcil de realizar que consiste en llenar un recipiente con agua
y colocar dentro el cartucho del inhalador sin carcasa, segn la posicin del
inhalador se sabe la cantidad de producto que queda.
MANEJO DEL INHALADOR CON LA INHALOCAMARA
Qu es la Inhalo cmara?
Se trata de un dispositivo espaciador. Este aparato ayuda a coordinar la
inhalacin con el accionar del inhalador. Se descarga el antiinflamatorio
inhalado en el espaciador o cmara donde permanece como una neblina
fina. Entonces el paciente puede inhalar lentamente la neblina.
Infortunadamente, con una buena tcnica de inhalacin, slo una pequea
parte de cada dosis de un inhalador de dosis medida (IDM) estndar llega a
las partes ms profundas del pulmn donde se necesita. Aproximadamente
el 10% se pierde en el accionador (pulsador), el 70% de las partculas
colisionan con la parte posterior de la garganta (impactacin) donde se unen
con la saliva y posteriormente son tragadas y otro 10% impacta en las
ramificaciones del rbol traqueo bronquial.
Esto deja un 10% que es transportado a las vas areas ms bajas. La
impactacin y la ingestin del medicamento pueden llevar a efectos
colaterales no deseados en la faringe, mientras que el efecto de enfriamiento
del aerosol puede alterar la inhalacin del paciente.
El dispositivo espaciador ayuda a superar este problema. La neblina creada
en el espaciador puede ser inhalada lentamente, menor cantidad de
partculas impactan con la parte posterior de la garganta, menos
medicamento es tragado y la mayor parte del medicamento es arrastrado por
el flujo de aire a los pulmones.

1. Sintese erguido (derecho) (a) o pngase de pie (b) para ayudar a que el
medicamento penetre ms profundamente en los pulmones. Si usted
necesita ms de un medicamento inhalado, deber usar primero el bronco
dilatador y luego el antiinflamatorio para despejar las vas respiratorias. Esto
ayudar a que los medicamentos penetren en los pulmones ms
profundamente y funcionen mejor.
2. Quite la tapa del inhalador y asegrese que la boquilla no tengan nada que
pueda inhalarse accidentalmente.
3. Agite bien el inhalador (por unos 5 segundos) para mezclar el
medicamento y el gas propelente. La primera vez que use este tipo de
inhalador, haga una prueba en el aire para comprobar que funciona.
4. Mantenga derecho el inhalador.
5. Acople la inhalo cmara al inhalador.
6. Agite el inhalador y la cmara cinco veces
7. Ponga la boquilla de la inhalo cmara en su boca, sobre la lengua y entre
los dientes. Cierre los labios.
8. Oprima el inhalador para que el medicamento entre en la cmara
inhaladora.
9. Respire lentamente y completamente a travs de la boca, tomando
segundos en llenar sus pulmones completamente. (Si inhala o respira
demasiado rpido, el medicamento se quedar pegado en el fondo de la
boca)
10. Contenga la respiracin por 10 segundos para dejar que el medicamento
se quede en los pulmones. (Si se trata de un nio pdale colaboracin a su
mdico o enfermera especializada).
11. Deje salir el aire lentamente.
12. Siga las instrucciones de su mdico, terapeuta o enfermera acerca del
nmero de inhalaciones que tiene que hacer.
Cuando inhale un medicamento bronco dilatador de accin rpida, antes del
uso de Alvesco, espere 3 minutos entre una inhalacin y otra. Esto
despejar las vas respiratorias mayores y as el segundo medicamento
(Alvesco) puede alcanzar las vas respiratorias menores.
13. Despus de usar un inhalador enjuguese la boca con agua y sin tragar,
escupa.
Impactacin
Con la mayora de los inhaladores de dosis medida, gran parte de la dosis
impacta con la parte posterior de la garganta y luego es tragada. Debido al
menor tamao de la partcula (gotita) de Alvesco, una mayor proporcin de

la dosis es inhalada hacia los pulmones, quedando menor cantidad del


medicamento en la boca reduciendo as efectos colaterales locales y menor
cantidad entra a la va digestiva. La inhalo cmara proporciona otras
ventajas: no se necesita de ningn espaciador para facilitar la correcta
administracin y disminuye el inconveniente con la coordinacin.
Recomendaciones
Una vez al da limpie el inhalador y la tapa retirando la canastilla y
enjuagando el contenedor plstico bajo un chorro de agua tibia. Squelo
completamente antes de volverlo a armar.
Dos veces a la semana retire la canastilla y lave la pieza bucal plstica con
agua tibia y jabn suave. Enjuague y seque bien antes de volverlo a armar.
INHALADORES DE POLVO SECO
Estos inhaladores se disean inicialmente para solucionar el problema de la
mala tcnica en el uso del I.D.M en aquellos pacientes que necesitan
tratamiento inhalado.
Este instrumento funciona a partir de medicamento en estado slido (polvo o
capsula), capaz de liberar partculas lo suficientemente pequeas de forma
sincrnica con la inspiracin.
El inhalador de Polvo Seco es ms conocido en nuestro medio como turbo
halr (Sistema multidosis) o sistema aerolizer, sistema diskus.
No necesitan de una inhalo cmara.
ELECCION DE UN SISTEMA INHALACION SEGN LA EDAD
Menores de 2 aos IDM= Cmara + mascarilla
2- 4 aos

IDM= Cmara con o sin mascarilla

4- 8 aos

IDM= Cmara con mascarilla boquilla


Sistema de Polvo Seco

Mayores de 8 aos IDM= Con o sin mascara


Sistema de Polvo Seco
RECOMENDACIONES A LOS PACIENTES O FAMILIARES EL USO
CORRECTO DE LOS INHALADORES
La informacin tiene que ser:

Oral y escrita
En el idioma del paciente
Sencilla y clara
Dar cita de control para verificar si la tcnica est siendo aplicada
correctamente
En lo posible utilizar modelos placebos para ensear la tcnica
La educacin se debe extender en ciertos casos a la familia o cuidadores
del paciente.

ESPIROMENTRIA
Qu es la espirometra?
La espirometra es la determinacin de los volmenes de aire que contienen
los pulmones y la rapidez con que estos pueden ser movilizados.
La espirometra es tan importante que tambin se le conoce como el
"termmetro del asma", ya que permite determinar en realidad la intensidad
de la enfermedad as como hacer los ajustes necesarios en la medicacin y
el seguimiento del paciente.
Existe la espirometra simple y la forzada. En la simple o no forzada el
paciente tras una inspiracin mxima, expulsa todo el volumen de aire,
utilizando todo el tiempo que necesite.
En la forzada el paciente expulsa todo el aire tras una inspiracin profunda
en el menor tiempo posible.
Cmo se realiza la espirometra?
El paciente debe haber suspendido previamente la medicacin bronco
dilatadora y habitualmente se pide que permanezca en ayunas.
Es importante seguir las siguientes instrucciones:
1. Debe sentarse en una silla en la postura correcta, verticalmente y con los
pies firmemente asentados sobre el suelo, se le hace respirar a travs de la
boquilla del espirmetro, manteniendo bien cerrados los labios alrededor de
la misma, el paciente debe usar unas pinzas nasales para que no tomar aire
ni permitir que se escape por la nariz.

2. Posteriormente, se realiza la espirometra forzada, slo que en este caso


tras la inspiracin profunda se solicita al paciente que expulse el aire lo ms
rpidamente que pueda y hasta donde pueda.
3. Una vez cmodamente sentado el paciente debe realizar una inspiracin
mxima y a continuacin expulsar por completo el aire de sus pulmones
utilizando todo el tiempo que necesite.
4. Se deben realizar al menos tres maniobras que sean reproducibles (con
valores muy similares) y la mejor de las tres es la que se considera en la
evaluacin del paciente.
5. Es esencial animar al paciente para conseguir determinaciones vlidas
pero sin poner nervioso al paciente.
Qu se mide?
En la espirometra simple los parmetros ms tiles son:
Capacidad Vital: volumen de aire que se elimina lentamente de los
pulmones en una espiracin mxima.
Capacidad Residual Funcional: que es el volumen de aire que permanece
en los pulmones despus de una espiracin normal, no forzada.
Capacidad Pulmonar Total: que es el total de aire que se encuentra en los
pulmones incluyendo el que no se puede eliminar.
En la espirometra forzada los parmetros ms tiles son:
El Volumen Espiratorio Forzado en el primer segundo (VEF1); que es la
cantidad de aire expulsada enrgicamente en el primer segundo.
La Capacidad Vital Forzada (CVF); que es la cantidad de aire expulsada
enrgicamente tras un esfuerzo inspiratorio mximo.
Las mediciones se comparan con los valores previsibles para la talla, la edad
y el sexo. La mayora de los espirmetros proporcionan ya de forma
automtica en porcentaje (%) las diferencias entre los valores reales del
paciente y los tericos que le corresponden. Los valores se consideran
normales cuando son el 80% o ms del valor que tendra una persona sana.
Condiciones que debe cumplir
La espirometra forzada se ha de realizar siempre por personal de la salud
calificado y solicitar que le aclare cualquier duda.

El paciente debe cumplir una serie de condiciones:

No debe fumar en las 24 horas previas a la realizacin de la prueba.


Evitar la ingesta de estimulantes del sistema nervioso central como el
caf o el t, y/o depresores del mismo, como el alcohol o determinados
medicamentos como los tranquilizantes o los utilizados para poder dormir
(hipnticos).
Suprimir el uso de aerosoles utilizados para modificar el tamao de los
bronquios (como bronco dilatadores e antiinflamatorios), como mnimo 6
horas antes de la prueba, y las teofilinas un mnimo de 12 a 24 horas
antes.
Ha de indicar siempre la posible eventualidad de una alergia
medicamentosa, debe avisar si est tomando anticoagulantes orales o si
padece de alguna enfermedad infecto-contagiosa.

Tiene riesgos?
Rara vez pueden aparecer reacciones adversas, por lo que antes de hacer
esta prueba han de valorarse adecuadamente los potenciales riesgos y
beneficios.
No se debe realizar nunca cuando haya:

Expulsin de sangre con la tos (hemoptisis) de origen desconocido.


Neumotrax: acumulacin de aire entre el pulmn y las costillas.
Inestabilidad hemodinmica (difcil control de la tensin arterial), angina
de pecho o infarto reciente, u oclusin de una arteria pulmonar con un
cogulo de sangre (tromboembolismo pulmonar).
Dilataciones anormales de las arterias (aneurismas) torcicas,
abdominales o cerebrales.
Ciruga ocular reciente (por ejemplo: cataratas) o desprendimiento de
retina.
Presencia de una enfermedad aguda que pueda interferir con la correcta
realizacin de las maniobras (por ejemplo: nusea, vmito).

www.grunenthal.com.co/cw/es_CO/html/cw_es_co_patient.jhtml?
CatId=cw_es_co_patient_e - 14k

GUIA DE MANEJO PARA NEUMONA


En Colombia es la cuarta causa de egreso hospitalario en pacientes mayores
de 70 aos, responsable por ms de 70 mil ingresos anuales en todos los
grupos de edades, la mortalidad vara entre 4 y 70 por ciento dependiendo
del estado de salud previo del individuo, enfermedad y factores de riesgos
asociados, de la severidad del compromiso pulmonar y sistmico y de la
presencia de algunos grmenes reconocidos.
DEFINICIN:
Infeccin e inflamacin aguda del parnquima pulmonar que se asocia a
manifestaciones sistmicas y que se acompaa de infiltrado inflamatorio en
la radiografa de trax o de hallazgo ausculta torio compatible con
inflamacin pulmonar (Estertores localizados o ruidos respiratorios
alterados). En
pacientes ambulatorios algunos sntomas (tos,
expectoraciones, fiebre, escalofro, sudoracin y disnea).
CLASIFICACIN:
1- Etiolgica
2- Anatomo clnica
3- Dependiendo del lugar.
Etiolgica:
Bacteriana:
Gram positivos: neumococo, estafilococo, estreptococo.
Gram negativos: pseudomona, klebsiella, estreptococo.
Viral: VSR, adenovirus rinovirus para influencia.
Micoplasma: M Pneumonica.
Protozoo: Neumosistis carini, tosoplasma gondy.
Rickesia: Rickesia burnetii.
Hongos Histoplasma capsulatum, monilias.
Aspirativas: Cuerpo extrao, talco, lpidos, hidrocarburos.
Alrgica
Hipostticas
Anatomoclnica:
Lobar
Lobular o lobulillar (Bronconeumona)
Intersticial
De acuerdo al lugar:
Neumona adquirida en la comunidad (NAC)

Neumona nosocomial (Pacientes hospitalizados con estancia mayor de 72


horas)
Factores de riesgo
Morbilidad
EPOC, bronquiectasia, fibrosis qustica
DM
IRC
ICC
Enfermedad heptica crnica
Sospecha de bronco aspiracin
Estado de conciencia alterado
Alcoholismo y desnutricin
Esplenectoma
Signos y sntomas:
FR > de 30 por min
Hipotensin
Temperatura mayor de 38.
Infeccin extra pulmonar (meningitis y artritis)
Alteracin de conciencia
Exmenes para clnicos:
Recuento de leucocitos mayor de 30 x 10 o menor de 4x 10
Neutropenia
PaO2 menor de 50 mmHg y/o PaCO mayor de 40 mmhg con FIO de 21%
necesidad de ventilacin mecnica
IRC con creatinina mayor de 1,2 y BUN mayor de 28
Rx con compromiso multilobar, cavitaciones, derrame pleural o progresin
rpida del infiltrado
Anemia
Evidencia de se psis o falla orgnica
Evolucin:
Se divide en 3 periodos:
Estabilidad clnica: 24 a 72 horas
Mejora clnica: a partir del 4 da
Resolucin: entre 4 y 6 semanas
CARACTERSTICAS CLNICAS

La neumona puede definirse clnicamente como la presencia de disfuncin


del tracto respiratorio bajo en asociacin con una opacidad en la radiografa
de trax. Se recomienda dentro de la prctica considerar signos de estrs
respiratorio que incluiran taquipnea, retracciones subcostales, tos,
estertores, y disminucin de los ruidos respiratorios como posibles factores
predictores de neumona.
El valor predictivo de estos signos se incrementa fuertemente ante la
presencia de un nio febril, ciantico, adems de la apariencia clnica que
incluye el grado de alerta y de la aceptacin de la alimentacin adems de la
perfusin. Se recomienda usar los criterios especficos para taquipnea
utilizados por la Organizacin Mundial de la Salud para determinar la
frecuencia respiratoria en 60 segundos en un nio tranquilo que no est
llorando.
EDAD

FRECUENCIA
RESPIRATORIA
NORMAL

TAQUIPNEA

O 2 MESES

Hasta 60

+ 60

2 12 MESES

25 - 40

+ 50

MAYORES DE 12
MESES

20 - 30

+ 40

SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
APARIENCIA

92% (levental)

VPP

VPN

15% (levental)

TAQUIPNEA

70%

40 70%

RETRACCIONES

35%(levental)

82%(levental)

ESTERTORES

44%(levental)

82%(levental)

20% En
60 88%
menores de
En
2 aos
ausencia
de
taquipnea
. En
menores
de 2
aos.

97 % En
ausencia de

FIEBRE

fiebre en
menores de
17 aos.

Signos Predictores De Enfermedad Bacteriana

Leucocitos mayores de 15000


Temperatura mayor de 39 grados.
Clnica y radiolgicamente signos de consolidacin
Sibilancias no son un signo primario en infeccin bacteriana
Frecuencia respiratoria mayor de 50.

Signos Predictores De Infeccin Viral

Nios menores de 2 aos.


Sibilancias.
Temperatura menor de 38.5
Hiperinflacin
Frecuencia respiratoria normal o elevada.
Radiografa de trax que muestra hiperinflacin
Atelectasia.

Signos Predictores De Infeccin Por Micoplasma.


Edad escolar
Tos, sibilancias, neumona.
Infiltrado intersticial, consolidacin lobar y adenopatas hiliares.
Criterios para la salida del hospital:
Adecuada ingesta
Asegurar la continuacin del antibitico oral
Adherencia al plan de continuacin por parte de los padres
Ausencia de fiebre mnimo por 24 horas
Ausencia de signos de dificultad respiratoria
Dos presentaciones clsicas:
Neumona "tpica":
Su inicio suele ser ms o menos brusco con fiebre (>38), expectoracin

purulenta y en algunos casos dolor pleurtico. En la exploracin podemos


encontrar signos de consolidacin pulmonar. El agente etiolgico ms comn
es el Streptococo pneumoniae en el 60-70%, seguido de Haemophilus
influenzae. La existencia de algunos hbitos y/o enfermedades (tabaquismo,
etilismo, EPOC) puede orientarnos en su etiologa y es muy importante
para su pronstico.
Neumona "atpica":
Producida por Mycoplasma pneumoniae, seguido de Legionella pneumophila
y Chlamydia pneumoniae. El inicio suele ser insidioso con tos seca y
predominio de sntomas extrapulmonares (dolor de cabeza, mialgias, fatiga,
nauseas, vmitos y diarrea). Un cuadro muy similar a este aparece en las
infecciones respiratorias causadas por virus. Radiologa con tendencia a la
afectacin multifocal. Clsica disociacin clnico-radiolgica. Cuadro de
presentacin ms evidente en adultos jvenes.
Pruebas complementarias:
Hemograma: habitualmente no indicado.
Radiografa de trax: debe hacerse siempre que se sospeche neumona.
Puede demorarse 24-48 horas instaurando tratamiento si no cumple criterios
de gravedad.
Criterios de Inclusin9
Nios con edades entre 3 meses y 15 aos con signos, sntomas u otros
hallazgos que sugieran un diagnstico de neumona no complicada
adquirida por exposicin a organismos de la comunidad.
Criterios de Exclusin9
Apariencia txica al ingreso o que ameriten atencin en unidad de
cuidados intensivos.
Persistencia de enfermedad neonatal de tipo cardiaco o pulmonar.
Hospitalizacin reciente con exposicin a flora nosocomial.
Broncoaspiracin o cuerpo extrao.
Inmunodeficiencia.
Enfermedades crnicas o debilitantes.
Indicaciones De Hospitalizacin

Edad menor de seis meses


Apariencia txica
Cambios de conciencia
Dificultad Respiratoria:
Retracciones intercostales
Aleteo nasal
Cianosis
Taquipnea

Requerimientos de oxgeno

Deshidratacin
Desnutricin
Vmito
Rechazo a la va oral
Falta de respuesta al tratamiento oral
Familiares que no proveen una adecuada supervisin
Tratamiento
Se recomienda en todos los pacientes terapia respiratoria.
(*) Es ms probable aislar cepas resistentes a la penicilina en: tratamiento
con -lactmicos en los 3 meses anteriores, neumona de adquisicin
nosocomial, hospitalizacin en los 3 meses previos, episodios de neumona
en el ao anterior, enfermedad de base y convivientes con menores de 5
ao.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD (NAC)
DEFINICIN
Proceso infeccioso de cualquier rea de la va respiratoria cuya evolucin
sea menor a 15 das, pueda afectar nariz, odo, faringe, epiglotis, laringe,
trquea, bronquios, bronquiolos o pulmn. Continua ocupando el primer lugar
de hospitalizacin y muerte en la poblacin menor de 1 ao, las neumonas
ocupan del 10 al 25% de las muertes en nios mayores de 5 aos y del 20 al
25% ocurren en lactantes mayores de 2 meses.
Clasificacin de las IRA en nios de dos meses a cuatro aos.
1- ENFERMEDAD MUY GRAVE.
2- NEUMONIA GRAVE
3- NEUMONIA
4- NO ES NEUMONIA (REFRIADO O TOS).
ETIOLOGA:
Ms frecuente en nios:
Rinovirus
Coronavirus
Virus sincitial respiratoria (VSR)
Adenovirus
Tambin pude ser por bacterias (Gram positivas y gram negativas)
Aspirativas
Alergias.
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Ms frecuentes: Tos, dificultad respiratoria, obstruccin nasal, dolor de
garganta, fiebre.

Neonatos puede haber: letargia, irritabilidad, marcada disminucin del apetito


y episodio de apnea.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
Respiracin rpida
60/ min lactantes < 2 meses
50/min lactantes de 2 a 11 meses
40 /min en nios de 1 a 4 aos
Tiraje subcostal:
Imposibilidad para recibir el seno o aporte de lquido por va oral.
Historia de apnea o cianosis:
Cualquier grado de deshidratacin (cualquier edad)
Condiciones previas de alto riesgo: (Enfermedad pulmonar crnica,
cardiopata, inmunodeficiencia)
DIAGNSTICO
Es clnico en la mayora de los casos
CH, VSG, PCR, RX de trax
Documentacin del agente causal ya sea con inmunofluorencia o Elisa
Hemocultivo
Saturacin de oxigeno a travs de oximetra de pulso
TRATAMIENTO
Medidas de soporte: Balance de liquido apropiado soporte nutricional, terapia
Respiratoria, tratamiento farmacolgico (Bronco dilatadores, antipirticos y
antibiticos.
Prevencin: Lactancia materna exclusiva en menores de 6 meses,
alimentacin complementaria adecuada, buen nivel nutricional y educacin
de la poblacin.
CLASIFICACION DE NAC
GRUPO 1: Pacientes ambulatorios sin factores de riesgo
GRUPO 2: Pacientes ambulatorios con factores de riesgo
GRUPO 3: Hospitalizados no UCI sin factores de riesgo, Hospitalizados no
UCI con factores de riesgo
GRUPO 4: Necesitan UCI con riesgo de pseudomona
4.1 Necesitan UCI sin riesgo para pseudomona
METODO DIAGNSTICO
Diagnostico etiolgico: En la mitad de los casos se obtienen despus de
varios das de terapia y se logra a travs de hemocultivos: para hongos o
bacterias y a travs de pruebas de inmunodeficiencia o Elisa.
Diagnostico clnico:

Sntomas frecuentes:
Tos
Fiebre
Expectoracin frecuentemente acompaada de disnea y de dolor pleural.
Taquipnea.
Signo de consolidacin o de estertores alveolares en el 30% y 80% de los
casos
Los ancianos tienen menos sntomas o estos son menos severos, fiebre en
el 80% de los pacientes.
Alguno estudios destaca la disnea como sntoma ms frecuente.
Diagnostico radiogrfico:
Radiografa de trax: significativa en el 3% de los casos en consulta externa
y 28% en pacientes de urgencias. Se observa infiltrado pulmonar (lesiones
de consolidacin parenquimatosa en forma de radiopacidad ms o menos
homognea). Falsos negativos por deshidratacin, etapas tempranas de la
enfermedad, neumona por neumocistis carinni y neutropenia profunda.
Tac de trax.
Esputo.
Exmenes generales:
Cuadro hemtico, glicemia, creatinina, BUN, electrolitos, gases arteriales.
Lquidos corporales: hemocultivos positivos en el11% de los pacientes.
Estudios serolgicos.
Determinacin de antgeno.
Estudios invasivos: broncoscopia, lavado bronquial, cepillado.
TRATAMIENTO TERAPEUTICO PARA LA NEUMONIA
Los frmacos utilizados para el tratamiento de las neumonas dependen de la
gente que las cause y la decisin del mdico. A dems del apoyo antibitico
es importante:

Buena alimentacin
Oxigenoterapia: Se suministrar oxgeno inicialmente por medio de
cnula nasal, mscara o cmara ceflica hasta alcanzar una saturacin
mnima de 90%. A todo nio que ingrese con oximetra inferior a 90% y se
intentar El sistema de suministro de oxgeno se cambiar de acuerdo a
los requerimientos de cada paciente.

TRATAMIENTO EN TERAPIA RESPIRATORIA:


AEROSOLTERAPIA: Con el fin de favorecer la Higiene Bronquial,
restableciendo el escalador mucocial e hidratando las secreciones
retenidas y permitir la administracin de medicamentos como muculiticos

y bronco dilatadores.

FISIOTERAPIA DE TORAX:
Drenaje Postural
Vibracin
Percusin
Ejercicios diafragmticos
Tcnica de drenaje auto gnico
Tos asistida
Maniobras de higiene bronquial
Aspiracin de secreciones
Etgol
calisaludable.gov.co/hmc/Guias%20PDF/GM-Respiratorio.pdf.
med.javeriana.edu.co/pediatria/guias/neum

GUIA DE MANEJO PARA NEUMONA


NOSOCOMIAL
Definicin:
La Neumona nosocomial (NN) o Neumona Adquirida en el Hospital (NAH)
es la infeccin que ocurre despus de 48 horas luego de la admisin al
hospital y que no se encontraba en periodo de incubacin al ingreso.
Etiologa:
Puede ser causada por una gran variedad de microorganismos. Los
patgenos comnmente asociados son: entero bacterias, pseudomonas
aeruginosa, staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia Coli
Fisiopatologa:
En la neumona nosocomial influyen fuentes de infeccin como son el aire, el
agua, los equipos e instrumentos hospitalarios. Generalmente se ha
establecido que los patgenos ganan acceso al tracto respiratorio inferior por
aspiracin de secreciones orofaringeas y de otras menos frecuentes, en
algunos casos aspiracin del contenido gstrico y de los senos para nasales,
con diseminacin hidatgena desde el tracto gastrointestinal y diseminacin
desde un foco contiguo, por ejemplo el espacio pleural
La infeccin se establece una vez que los patgenos ingresan al traco
respiratorio inferior, lo colonizan y superan los mecanismos locales de
defensa que se definen como: mecnicos (cilios y moco), humorales
(anticuerpos y complemento) y celulares ( leucocitos , macrfagos, linfocitos
y cito quinas).
Signos y Sntomas:
Clnicos:
Tos
Sibilancias, crepitos o roncus a la auscultacin
Apnea, taquipnea, aleteo nasal con retraccin torcica
Nuevo comienzo de secreciones a nivel de tracto respiratorio inferior, cambio
en las caractersticas de las secreciones o aumento en la cantidad de las
secreciones.
Signos Vitales:
-Inestabilidad trmica
-Bradicardia o taquicardia

Diagnostico:
- Hemocultivos positivos
-Rayos X de trax que muestran infiltrados nuevos o progresivos,
consolidacin, Cavitacin o derrame pleural.
- Evidencia histopatolgica de neumona
TRATAMIENTO TERAPEUTICO
Los frmacos utilizados para el tratamiento dependen del agente que la
cause y de la decisin del mdico.
TRATAMIENTO EN TERAPIA RESPIRATORIA
La Aerosol-terapia.
Con el fin de favorecer la higiene bronquial, restableciendo el escalador
mucociliar e hidratando las secreciones retenidas y permitir la administracin
de medicamentos como mucoliticos y broncodilatadores.
Fisioterapia de Trax
Es un procedimiento que incluye: drenaje postural, percusin, vibracin de la
pared torcica, tos asistida, estimulo de tos o aspiracin de secreciones si
es necesario.
Estas maniobras se realizan con el fin de desprender y movilizar secreciones
hacia la trquea. Para as lograr una tos efectiva con expectoracin.
Los ejercicios incluyen, ejercicios de respiracin profunda, diafragmticos, de
respiracin torcica, de respiracin controlada con los labios fruncidos con el
fin de aumentar la capacidad inspiratoria, expansin torcica, capacidad vital
y volmenes corrientes.

Bibliografa.
Revista Neumona Nosocomial, secretaria distrital de salud de Bogot.
Primera edicin.
Congreso Venezolano de Infectologia.

GUIA DE MANEJO PARA ENFERMEDAD


PUMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA
(EPOC)
Definiciones:
Limitacin Crnica del Flujo Areo (LCFA): Obstruccin del flujo areo de
carcter irreversible. Sus causas son:
EPOC
Asma irreversible
Bronquiectasias
Secuelas de Tuberculosis
Fibrosis qustica
Neumoconiosis
Bronquiolitis obliterante
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC): Es una enfermedad
caracterizada por limitacin al flujo areo que no es completamente
reversible.
La limitacin es usualmente progresiva y resulta de una inflamacin anormal
del pulmn a partculas nocivas y gases.
Bronquitis crnica: Presencia de tos y esputo por al menos tres meses en
dos aos consecutivos sin otra enfermedad evidente productora de esputo.
Enfisema: Consiste en el agrandamiento anmalo de los espacios areos
distales a los bronquiolos terminales, que se acompaa de destruccin de la
pared alveolar, sin que exista fibrosis manifiesta de los tabiques alveolares.
Obstruccin al flujo areo: Disminucin del VEF1 bajo el 80% del valor
terico correspondiente. VEF1: Flujo espiratorio forzado mximo al primer
segundo medido por espirometra
Reversibilidad: Cambio en el VEF1 igual o superior al 15% del valor basal
medido, siempre que sea mayor a 200 litros por segundo.
Cmo se diagnostica?
Debe sospecharse en todo paciente con tos (bronquitis crnica) y/o disnea
de esfuerzo no cardiognica, sobre todo si es fumador. La espirometra debe
mostrar un VEF1 bajo el lmite inferior dado por el percentil 95 (de acuerdo a
la edad, peso y estatura, segn las tablas de Knudson) y que no revierte
despus del uso de un bronco dilatador. Tambin la espirometra debe
demostrar una disminucin de la relacin VEF1/CVF bajo su lmite inferior.
Para descartar totalmente el asma bronquial se debe realizar un tratamiento
con esteroides. Si no revierte luego de esto, se trata de una LCFA. En este
momento es til una radiografa de trax para ayudar en el diagnstico
diferencial entre las diferentes patologas que causan la LCFA. Algunas de

estas patologas son muy sugerentes al unir la historia con la radiografa.


Tratamiento:
El nico tratamiento que ha probado mejorar la funcin pulmonar en el
tiempo es dejar de fumar. Los medicamentos se indican siguiendo una
estrategia escalonada segn los sntomas de la enfermedad. Ninguno ha
probado mejorar el VEF1 y, por lo tanto, el pronstico a largo plazo. Los
inhaladores son la forma de administracin recomendada para los
broncodilatadores.
Los beta adrenrgicos, tanto de corta como de larga duracin, tienen una
respuesta heterognea en los EPOC. En muchos casos provocan mejora
sintomtica y broncodilatacin efectiva, aunque escasa. Los anticolinrgicos
son los de eleccin ya que actan sobre el tono vagal bronquial, siendo su
inicio de accin ms tardo que los anteriores, pero ms prolongado su
efecto.
Al parecer, la combinacin entre ambos produce mayor broncodilatacin que
por s solos.
La Teofilina sigue siendo controvertida en su uso debido a sus caractersticas
farmacolgicas y sus frecuentes efectos secundarios.
Los corticoides orales muestran utilidad slo en aquellos con el test
esteroidal positivo. No se ha demostrado la utilidad de ellos en forma
inhalatoria. Los ltimos estudios han demostrado utilidad en las
exacerbaciones agudas.
Tampoco lo ha hecho el uso de antibiticos profilcticos ni los expectorantes,
aunque hay estudios recientes que parecen demostrar que el uso de
expectorantes reducira el nmero y severidad de las exacerbaciones.
Se recomienda la vacunacin antiinfluenza anual y cada 5 aos la
antineumoccica.
La rehabilitacin respiratoria (actividad fsica y/o entrenamiento muscular
inspiratorio) sirve para mejorar la calidad de vida.
Qu seguimiento hacer?
Consiste en la evaluacin del cumplimiento del tratamiento y de algunos
parmetros de laboratorio para as poder modificar conductas teraputicas.
Importante dentro de stos, la evaluacin del VEF1, ya que es el nico
parmetro considerado como de valor pronstico y permite estadificar al
paciente.
Tambin debe evaluarse constantemente la oximetria, ya que es indicadora
del uso de oxgeno a largo plazo y puede evitar complicaciones graves. Sin
embargo, el uso de oxgeno slo ha demostrado beneficio en la sobrevida en
algn grupo de pacientes.
Indicaciones de Oxgenoterapia:
PaO2 < 50 mmHg
PaO2 entre 55 y 59 mmHg ms Hipertensin Pulmonar, Policitemia o Cor
Pulmonale

SEGUIMIENTO
Consejo reiterado antitabaco
Exmenes complementarios:
Espirometra,
Gases arteriales,
Hematrocrito, Electrocardiograma, Radiografa de trax.
En una disminucin del VEF1 mayor a 500 ml en 5 meses, debe evaluarse
la posibilidad de derivacin al especialista
ETAPAS EN EL EPOC
Etapa I: VEF1 = al 65% del terico
Etapa II: VEF1 entre el 50-64% del terico
Etapa III: VEF1 entre el 35-49% del terico
Etapa IV: VEF1 < al 35% del terico
Cmo manejar las exacerbaciones agudas?
A pesar que no existe un consenso en su definicin, podramos definirla
como un sndrome caracterizado por un empeoramiento de la disnea que
excede a las variaciones diarias y que no responde al tratamiento habitual.
Debe siempre buscarse alguna causa y tratar tanto la exacerbacin como la
causa.
Importantsimo solicitar una radiografa de trax. Debe hacerse el diagnstico
diferencial con la falla cardaca izquierda, neumotrax y tromboembolismo
pulmonar.
CAUSAS DE DESCOMPENSACIN DE LAS EPOC
Infecciones virales o bacterianas
Incumplimiento del tratamiento
Inhalacin de irritantes
Bronquiolitis (exudativa)
Hiperemia de la mucosa de las vas areas pequeas, Desviacin de la dieta
Cmo manejar las infecciones?
La infeccin es una de las principales causas de descompensacin de las
EPOC. Debe sospecharse si existe cambio del volumen o la "calidad" de las
expectoraciones. Debe siempre pedirse por lo menos un Gram de la
expectoracin. Se recomienda comenzar empricamente. Las principales
bacterias involucradas son el Haemophilus Influenza, Moraxella Catharralis y
el Streptococcus Pneumoniae.
Existen muchos esquemas descritos en la literatura. Se recomienda
comenzar con antibiticos de amplio espectro como la Amoxicilina o el
cotrimoxazol. Si se sospecha de una infeccin ms grave se recomienda el
uso de macrlidos, quinolonas, cefalosporinas de segunda generacin o
mezcla de Amoxicilina con cido clavulnico. Existen algunos estudios que

recomiendan iniciar con una quinolona debido a la resistencia creciente de la


mayora de los patgenos a la Penicilina y sus derivados.
TRATAMIENTO TERAPEUTICO:
OXIGENOTERAPIA dependiendo el requerimiento de oxigeno del paciente
OXIGENO DOMICILIARIO: Siendo la hipoxemia una causa determinada de
la hipertensin pulmonar y la falla cardiaca derecha adems de un factor
definitivo en la calidad de vida y pronostico en los pacientes con EPOC.
Se aconseja administracin de O2 en casa, con un promedio de 17 horas
diarias para quienes presentan hipoxemia e hipertensin pulmonar a los
siguientes parmetros: PaO2 = o < de 45mmHg, o SatO2 menor de 78% a la
alturas mayores de 1600 mts; para residentes a alturas menores se utilizan
cifras de PaO2 igual o menor a 55mmHg con SatO2 menor de 88%.
AEROSOLTERAPIA:
BRONCODILATADORES: Los agonista B2 de accin corta, inhalados y
nebulizados, son los de eleccin en el manejo de las exacerbaciones.
El agregar bromuro de ipratropio al B2 agonista ha mostrado accin
sumatoria solo en algunos estudio no en otros. Las nebulizados con
salbutamol cada 20 minutos solo benefian a quienes a quienes tienen VEF1
muy bajo, los dems pueden nebulizarse cada hora, teniendo en cuenta que
la respuesta no es tan inmediata como la lograda en el asma. A pesar de su
uso clnico extendido, el papel, de la aminofilina en el tratamiento de las
exacerbaciones continua siendo discutido.
FISIOTERAPIA DE TORAX:

Respiracin diafragmtica
Ejercicios de estiramiento
Ejercicios de fortalecimiento pulmonar
Respiracin de labios fruncidos
Vibracin
Percusin dependiendo condicin del paciente
Drenaje y aceleracin flujo
Inspiracin en bloque
Tos asistida
Etgol

GUIA DE MANEJO PARA ENFISEMA


PULMONAR
Es la distensin pulmonar acompaada por la destruccin de los septos
alveolares. En situaciones extremas este dao puede extenderse a las vas
areas, ms all de las unidades respiratorias terminales.
Etiologa:
La deficiencia de anti tripsina alfa 1 conduce en algunos pacientes a dao en
el tejido alveolar, el consumo de cigarrillo es la causa ms comn de
enfisema. Se cree que el humo del tabaco y otros contaminantes provocan la
liberacin de qumicos desde los pulmones que daan las paredes de los
alveolos. El dao empeora con el paso del tiempo. Las personas que
padecen esta enfermedad tiene alveolos en los pulmones que son incapaces
de llenarse con aire fresco, lo cual afecta el suministro de oxigeno al cuerpo.
Fisiopatologa:
El hallazgo principal del enfisema es la disnea, al inicio ante esfuerzos bien
tolerados, mas tarde durante la actividad moderada y finalmente hasta en
reposo.
Al comienzo de la enfermedad, las alteraciones estructurales ms precoces
se hallan en las vas areas perifricas del pulmn (2 mm de dimetro). Ms
adelante al comprometerse las vas areas de mayor dimetro, es notoria la
aparicin de obstruccin incapacitan te, disminucin de la luz por cambios
estructurales por perdida de elasticidad del parnquima circundante.
Signos y Sntomas:
-

Disnea
Tos crnica, con o sin produccin de esputo
Sibilancias
Capacidad reducida para hacer ejercicio
Ansiedad
Prdida de peso Involuntaria
Fatiga

Diagnostico:
- Pruebas de funcin pulmonar
- Radiografa de trax
- Gasometra arterial con bajos niveles de oxigeno en sangre
(hipxemia) y altos niveles de dixido de carbono (acidosis
respiratoria).

Tratamiento en Terapia Respiratoria:


Oxigenoterapia: oxigeno de bajos flujos continuos o durante la noche,
Rehabilitacin pulmonar para mejorar la tolerancia al ejercicio y calidad de
vida a corto plazo.
Aerosol terapia:
Bronco dilatadores: estimuladores del musculo bronquial disminuyendo el
bronco espasmo.
Mucoliticos: Remueve las secreciones, rompe el puente de disulfuro.
Corticoides: Disminuye la inflacin de la mucosa.
Fisioterapia de Trax:
Se realiza. Drenaje postural, Tos Asistida, y ejercicios respiratorios como
respiracin diafragmtica, Tcnica de espiracin forzada, y respiracin con
labios fruncidos entre otros. Para un desplazamiento de las secreciones
retenidas y ser expulsadas y as mejorar la distribucin de la ventilacin
pulmonar, mejorando el patrn respiratorio normal, y la movilidad de la caja
torcica; contribuyendo a mejorar la capacidad funcional de los msculos
respiratorios.
Educacin al Paciente:
Eliminacin del habito del cigarrillo, informacin sobre la enfermedad al
paciente y a sus familiares, educacin sobre el manejo del oxigeno
domiciliario, y manejar las tcnicas de respiracin.
Bibliografia
Cuidados Intensivos Respiratorios
Fundamentos de Medicina, Neumologia.

GUIA DE MANEJO PARA BRONQUITIS


AGUDA
DEFINICIN
La bronquitis aguda suele cursar con tos, generalmente productiva, fiebre y
molestias retro esternales. La auscultacin pulmonar suele ser normal
aunque en algunos casos encontramos roncus diseminados. Hasta en un
95% de los casos forma parte de un cuadro vrico de vas respiratorias altas.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Habitualmente no es necesaria prueba alguna. Puede hacerse una
radiografa de trax en los siguientes casos:
Duda diagnstica por sospecha de neumona atpica.
Focalidad en la auscultacin pulmonar.
Evolucin trpida con tratamiento sintomtico.
Disnea y fiebre (>37,8) en ausencia de asma
Est indicado un hemograma en los casos de sospecha de alguna
enfermedad asociada.
TRATAMIENTO
Solo est indicado el sintomtico:
Tos no productiva: dextrometorfano 15 mg / 6h codena: 20 mgrs/ 6 horas.
Fiebre: acetaminofen.
No est indicado el tratamiento con mucolticos ni expectorantes pues su
eficacia no fue demostrada.
TRATAMIENTO TERAPEUTICO:
Oxigenoterapia segn requerimiento del paciente
Aerosolterapia
FISIOTERAPIA DE TORAX:
o
o
o
o
o
o
o
o

Percusin
Vibracin
Aceleracin flujo
Tcnica de Etgol
Tcnica de drenaje autogenico
Tcnica de labios fruncidos
Tcnica de volmenes pulmonares
Ejercicios respiratorios

o Tos asistida

TRATAMIENTO TERAPEUTICO:
OXIGENOTERAPIA a necesidad del paciente
AEROSOLTERAPIA a necesidad del paciente
REHABILITACION PULMONAR:
Incentivo Respiratorio
Ejercicios de reacondicionamiento pulmonar
Tos asistida siempre cuando presente una obstruccin de las vas
respiratorias
Ejercicios de reclutamiento alveolar
Ejercicios de cambios volmenes

GUIA DE MANEJO PARA EDEMA


PULMONAR
Es la acumulacin de lquido en el intersticio pulmonar, en los alveolos, en
los bronquios y bronquiolos; resulta de la excesiva circulacin desde el
sistema vascular pulmonar hacia el extravascular y los espacios
respiratorios. El liquido se filtra primero en el espacio intersticial perivascular
y peribronquial y luego de manera gradual hacia los alveolos siguientes.
En este paso de fluidos desemboca en una reduccin de la distensibilidad
pulmonar, en la obstruccin area y en un desequilibrio en el intercambio
gaseoso.
Etiologa:
Se divide en dos:
Edema Pulmonar Cardiogenico, se debe a disfuncin cardiaca, con elevacin
de la presin ventricular izquierda al final de la distole, auricular del mismo
lado, venosa y de capilares pulmonares.

Edema Pulmonar No Cardiogenico, Se debe al aumento de permeabilidad


capilar, la insuficiencia linftica, disminucin de la presin intrapleural y la
disminucin de la presin oncotica.
Fisiopatologa:
El primer paso del edema es el aumento de la presin hidrosttica o la
sobrecarga de lquidos. El lquido comienza a abandonar el espacio vascular
cuando la presin hidrosttica capilar sobrepasa las presiones coloides
motica.
Que crea un efecto de aspiracin sobre los capilares pulmonares permitiendo
que el lquido pase a los alveolos. Aunque la disminucin de la presin
oncotica es u n trastorno poco frecuente puede ser causante de edema
pulmonar en las transfusiones excesivas, la uremia y la hipoproteinemia.
Otras causas. Aunque no se conocen los mecanismos exactos, son reaccin
alrgica a frmacos, hemorragia cerebral, sobredosis de herona,
traumatismo craneano y la altura.
Signos y Sntomas:
-

Tos seca
Disnea
Cefalea
Adinamia
Sibilancias
Ortopnea
Hemoptisis
Taquicardia
Taquipnea
Cianosis
Espiracin prolongada
Roncus, estertores y fiebre leve

Diagnostico:
Se fundamenta en los antecedentes del enfermo, el examen clnico, las
radiografas del trax y los gases arteriales.
Tratamiento de Terapia Respiratoria:
El manejo se inicia poniendo al paciente en posicin de fowler para disminuir
el retorno sanguneo hacia los pulmones; se aporta oxigeno suplementario
con mscara de ventury (40 a 60 % ).
El uso de beta 2 inhalado profilctico reduce el riesgo del edema pulmonar
por altura y por extensin se sugiere igualmente para el tratamiento.

FISIOTERAPIA DE TORAX:
Dependiendo la condicin del paciente se le realiza alguna maniobra
Reclutamiento alveolar
Educacin al paciente:
Informacin adecuada al paciente sobre la enfermedad y a sus familiares
para evitar la causa.

Bibliografia
Edema pulmonar, clnica la 100
Revista colombiana de neumologa, volumen 18.

GUIA DE MANEJO PARA TUBO A TORAX


INTRODUCCION
La colocacin de un tubo endotorcico es una tcnica sencilla que todo
mdico debe conocer. Los riesgos de esta tcnica son mnimos siempre que
respetemos sus indicaciones y la realicemos siguiendo unos pasos que se
describen a continuacin.
Preparacin del campo estril.
-Paos estriles.
-Guantes estriles.
-Anestesia local.
-Jeringa de 10 cc, estril.
-Aguja intramuscular estril.
-Lidocana al 1 2 %, 10 cc.
INDICACIONES

-Neumotrax a tensin.
-Neumotrax postraumtico y postquirrgico.
-Neumotrax iatrognico secundario a canalizacin de vas centrales.
-Neumotrax en ventilacin mecnica.
-Neumotrax espontneo mayor del 20% o situacin clnica comprometida.
-Hemotrax.
-Derrame pleural no controlado.
-Quilotrax.
-Empiema, lquido pleural con pH menor de 7.0, pus o infeccin.

CONTRAINDICACIONES
-Coagulopata grave (deber ser corregida previamente, excepto en
situaciones de emergencia).
EQUIPO NECESARIO
Preparacin de la piel
-Gasas estriles.
-Solucin de Povidona yodada.
Equipo para la intervencin.
-Bistur desechable del n 11.
-Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de diseccin roma.
-Pinza de Kocher para clampar el tubo.
-Tubo de trax de diferentes calibres (Argyll), segn el material que
vayamos a drenar:
-Aire: 16-20-24 French.

-Lquido: 24-28-32.
-Pus o sangre: 28-32-36 French.
-Sistema de drenaje de una (Bleau) o tres cmaras
(Pleur-evac, Drenotrax).
-Seda atraumtica del n. 0.
-Gasas estriles.
-Apsito estril.
Preparacin del personal.
Lavado quirrgico de las manos. Guantes estriles.
Preparacin del paciente.
Colocacin en decbito supino semiincorporado (fig. 1). Si introducimos el
tubo en la lnea axilar media, adems, colocaremos al paciente ligeramente
oblicuo (se puede ayudar con un pao doblado debajo de la escpula
Bilateral) y con la mano situada detrs de la cabeza (fig. 2).

TCNICA
Existen varios mtodos para introducir un tubo de drenaje pleural, siendo los
dos ms utilizados, la tcnica de diseccin roma y la tcnica de Seldinger.
1. Eleccin del sitio de insercin.
Para drenar un neumotrax introduciremos el tubo a nivel del 29 espacio
intercostal, lnea medio clavicular, aunque tambin puede hacerse en el 5
espacio intercostal, lnea axilar media. Para drenar fluidos insertaremos el
tubo a nivel del 5 espacio intercostal, lnea axilar media. Infiltrar el
anestsico local, aspirar para confirmar la presencia de un neumotrax,
hemotrax o derrame pleural.

2. Desinfeccin de la zona.
Limpieza de la zona con Alcohol yodada.
3. Preparar y colocar el campo estril.
4. Utilizar guantes.
5. Anestesiar la zona (fig. 3).
Infiltrar con anestsico local la piel, tejido celular subcutneo y
posteriormente avanzar hasta el periostio infiltrndolo igualmente. Avanzar
por encima del borde superior de la costilla, siempre aspirando, hasta
confirmar la presencia de lquido pleural, sangre o aire, segn sea el caso, y
retirar lentamente. Cuando deje de aspirar, inyectar un bolo de anestsico
para anestesiar la pleura.

6. Incisin de la piel y tejido subcutneo.


Realizar una incisin de aproximadamente 2 cm por debajo del espacio
elegido, que permitir el paso del dedo ndice (fig. 4).
7. Diseccin de los planos musculoaponeurticos.
Se proceder a la diseccin roma, mediante mosquito o pinza de Kelly, de los
msculos intercostales, creando as una pequea tunelizacin (fig. 5). Esta
diseccin se realizar siempre junto al borde superior de la costilla inferior,
para evitar la lesin del paquete vasculonervioso intercostal.

8. Penetracin en el espacio pleural.

Empujar la pinza de Kelly hasta introducirla en la cavidad pleural (saldr aire


o lquido). Tambin puede hacerse con el trocar del tubo de trax o con el
dedo ndice (tcnica preferida por la mayora de los autores) (fig. 6).

9. Exploracin del espacio pleural.


Introducir el dedo ndice para asegurar el trayecto e inspeccionar la cavidad
pleural (fig. 7).

10. Colocacin del tubo endotorcico.


Clampar el tubo de trax en su extremo distal con la pinza de Kocher e
introducirlo en la cavidad pleura) (fig. 8) en direccin apical, para drenar un
neumotrax, o posterobasal, para drenar un derrame o un hemotrax. En
caso de empiema el tubo hay que colocarlo en el centro de ste, guindose
por una radiografa en proyeccin posteroanterior y lateral, o mediante una
ecografa torcica.

11. Conexin al sistema de drenaje (fig. 9).


La colocacin adecuada del tubo se constata por la obtencin de burbujeo o lquido
y por la oscilacin del sello de agua con la respiracin.

12. Fijacin del tubo de trax.

Una vez comprobado el buen funcionamiento del sistema se proceder a asegurar


la Posicin del tubo con seda. Dejar dado un punto de colchonero para la retirada
del tubo (fig. 10).

13. Colocar apsito (fig. 11).

14. Realizar una radiografa de trax de control.


15. Retirar el tubo.
El tubo lgicamente debe retirarse cuando cese el drenado. La retirada del tubo
endotorcico debe hacerse durante la espiracin forzada, mantenindolo pinzado o
conectado a aspiracin, y procurando hacer un pliegue en la piel para evitar la
entrada de aire. Una vez que se ha sacado el tubo, se anudar rpidamente el
punto de colchonero que aproxima los bordes del orificio, se desinfecta con alcohol
yodada y se impregna la herida con vaselina estril que hace una pelcula que
impide la entrada de aire. Realizar una radiografa de trax de control. No tiene
sentido mantener pinzados los tubos de drenaje 24 horas antes de retirarlos, salvo
en los casos en que hayan existido prdidas areas mantenidas, lo cual es
frecuente en pacientes con neumotrax por enfisema bulloso.

Tcnica para la colocacin de un tubo de trax


1. Eleccin del sitio de insercin.
2. Desinfeccin de la zona.
3. Preparar y colocar el campo estril.
4. Utilizar guantes.
5. Anestesiar la zona.
6. Incisin de la piel y tejido subcutneo.
7. Diseccin de los planos musculoaponeurticos.
8. Penetracin en el espacio pleural.
9. Exploracin del espacio pleural.
10. Colocacin del tubo endotorcico.
11. Conexin al sistema de drenaje.

12. Fijacin del tubo de trax.


13. Colocar apsito.
14. Realizar radiografa de control.
COMPLICACIONES
Hemorragia. Lesin del paquete vasculonervioso intercostal, o de la arteria
mamaria interna. Debemos introducir el tubo inmediatamente por encima del
borde superior de la costilla y alejado de la lnea para esternal.
Laceracin pulmonar. Secundaria a la insercin brusca del tubo con trocar,
produciendo hemotrax o neumotrax iatrognico. Por este motivo, es
preferible realizar la penetracin al espacio pleura) mediante el dedo ndice o
la pinza de diseccin roma.
Colocacin intraabdominal. Con lesin de hgado, bazo, etctera, por
eleccin de un espacio intercostal demasiado bajo.
Colocacin subcutnea. Introduccin del tubo entre la fascia endotorcica y
la pleura parietal. Observaremos que no oscila. Siempre debemos comprobar
con el dedo ndice que hemos penetrado en la cavidad pleural.
Edema de pulmn ex-vacuo. Se produce en drenajes importantes
evacuados de forma brusca. En estos casos se proceder a drenar
lentamente la cavidad pleural mediante pinzamientos sucesivos del tubo de
trax.
Obstruccin del tubo . Generalmente por cogulos o por material de
drenaje espeso. En caso de pus o sangre debemos elegir tubos de mayor
calibre.
Enfisema subcutneo. Por fuga de aire, generalmente porque no hemos
introducido suficientemente el tubo y alguno de los orificios queda localizado
en el tejido subcutneo. Debemos cercioraremos de que todos los orificios
del tubo han
Sido introducidos en la cavidad pleural.
Celulitis de la piel alrededor del tubo, sobre todo si lleva muchos das
puesto. En gran medida se podr evitar con una buena asepsia.
MANEJO DEL TUBO DEL TORAX EN TERAPIA RESPIRATORIA
Dependiendo la necesidad del paciente se le administra oxigenoterapia
1) Verificar si el tubo del trax se encuentra funcionando.
2) Se realiza examen fsico al paciente.
3) Se inicia la rutina de ejercicios como:
a) Respiracin diafragmtica

b) incentivo respiratorio: Esta tcnica consiste especialmente en una


respiracin lenta y profunda por algunos segundos para que los pulmones
trabajen. Puede incrementar la expansin pulmonar y el fortalecimiento
del efecto de la tos y as disminuir la acumulacin de secreciones en los
pulmones. Tambin se puede decir que con el incremento de la expansin
pulmonar la presin intratorcica se hace ms negativa haciendo que los
lquidos o el aire que se encuentra en la cavidad pleural sea drenado por
el tubo del trax.
TECNICAS DEL INCENTIVO RESPIRATORIO
El paciente debera de estar en fowler o sentado, se inicia con la respiracin
diafragmtica despus de realizar tres repeticiones. El paciente pone dentro
de sus labios la boquilla del incentivo, siempre se debe empezar de 200cc.
Se le pide al paciente que inspire por la boca y levantase la bolita (esta se
encuentra dentro del incentivo) por lo menos 5 segundos en tres secciones,
luego descansar, tomar aire normalmente y que se produzca tos, repetir este
ejercicio por lo menos 5 minutos cada media hora. Se le recomienda que el
paciente haga las repeticiones muy despacio, ya que se puede producir
mareo; de acuerdo a las sesiones de terapia respiratoria y a la capacidad del
paciente se va aumentando la escala del incentivo respiratorio hasta lograr
un adecuado manejo del mismo.
Tos asistida
El paciente en posicin fowler o sentado se le pide que inhale por la nariz y
expire por la boca con los labios fruncidos repetimos esta operacin 3 veces
y luego trate de toser. Esta operacin se debe realizar despus del incentivo.
Educacin al paciente:
Limpieza y desinfeccin del sitio donde fue retirado el tubo a trax, realizar
actividades de la vida cotidiana, caminar, hacer el Incentivo respiratorio, para
mantener una buena ventilacin pulmonar.

Bibliografia
Departamento de ciruga, fundacin Santa Fe.

GUIA DE MANEJO PARA BRONQUIOLITIS


La bronquiolitis es una infeccin respiratoria aguda que afecta los
bronquiolos o vas areas terminales. Es la infeccin respiratoria mas comn
en los nios menores de dos aos, siendo su principal agente etiolgico el
Virus respiratorio sincitial (80% de los casos) y en menor proporcin
producida por virus para influenza, rinovirus, adenovirus, virus influenza y
enterovirus.
El Virus Respiratorio Sincitial es un virus RNA de cadena sencilla, que
pertenece a la familia paramixoviridae. Su genoma codifica 10 protenas, 5
de ellas asociadas a membrana:

Protena F (Fusin)
Protena G (Protena de Unin o enlace)
la respuesta de Anticuerpos

Poseen eptopes que inducen

neutrali- zantes protectores

Protena SH (Hidrofbica pequea)


M1 y M2 (Protenas de la matriz)

PATOGNESIS
Se transmite por va area, por partculas de saliva contaminada y por
autoinoculacin de material infectado proveniente de superficies. Tiene un
periodo de incubacin de 2 a 8 das y presenta replicacin en el epitelio de la
nasofaringe, diseminndose hasta el epitelio de la va respiratoria inferior en
el transcurso de 1 a 3 das. En las vas areas pequeas ocasiona necrosis
del epitelio, lo que unido a la respuesta local que genera edema de la
submucosa

formacin

de

moco,

son

los

responsables

de

la

hiperinsuflacin, atelectasias y sibilancias que se presentan en los pacientes.


MANIFESTACIONES CLINICAS
Seguido el periodo de incubacin, se producen sntomas generales
inespecficos como fiebre (39-40C), rinorrea, tos, faringitis, otitis media,
seguido de dificultad respiratoria, taquipnea y siliancias, hipoxia. El
diagnstico de bronquiolitis es principalmente clnico y deben tenerse en
cuenta los siguientes criterios:

Edad menor de 2 aos

Primer episodio sibilante

Signos de enfermedad respiratoria viral

Disnea espiratoria de inicio agudo

Con o sin indicios de dificultad respiratoria, neumona o atopia

De acuerdo a los hallazgos clnicos y gases arteriales puede valorarse la


gravedad de la bronquiolitis ( Ver Tabla 1).
CRITERIOS DE HOSPITALIZACION
Si el paciente es menor de 3 meses de edad, luce txica, tiene frecuencia
respiratoria >70 rpm(respiraciones por minuto), saturacin de oxgeno <95%
con oxgeno ambiente, evidencia de atelectasias o presencia de factores de
riesgo (Tabla 2), debe ser hospitalizado.
Tabla 1. Criterios para valorar la gravedad de la bronquiolitis
SIGNOS
FRECUENCIA

LEVE

MODERADA

SEVERA

<60 rpm

60-80 rpm

>80 rpm

SIBILANCIAS

Suaves

Intensas

Intensas

CIANOSIS

No

Desaparece

Persiste con FiO2 >40%

PaO2

>80 mmHg

50-80 mmHg

< 50 mmHg

PaCO2

<45 mmHg

45-70 mmHg

>70 mmHg

Ph

7.35-7.45

Acidosis metablica

Acidosis mixta

RESPIRTORIA

TABLA 2. Factores de riesgo par enfermedad severa por virus respiratorio


sincitial.
FACTORES DE RIESGO ENFERMEDAD SEVERA

Edad < 6 semanas

Prematurez (Edad gestacional <32 semanas)

Enfermedad Pulmonar crnica (Displasia broncopulmonar, Fibrosis


Qustica)

Enfermedad cardiaca congnita

Inmunodeficiencia (Quimioterapia, trasplante de mdula sea o de

rganos slidos, defecto de la inmunidad celular)

Enfermedad neurolgica

Enfermedad metablica

IMAGENES DIAGNSTICAS
La radiografa de trax evidenciar atrapamiento de aire y en 30% de los
casos podrn encontrarse reas de consolidacin causadas por atelectasias.

Tomado de myweb.lsbu.ac.uk Ian Maddison Aug. 1998


Rx torax. Evidencia de hiperinsuflacin. No hay reas de consolidacin
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El

diagnstico

diferencial

incluye

neumona,

insuficiencia

cardiaca

congestiva, aspiracin de cuerpo extrao, enfermedad congnita de la va


area, infeccin respiratoria viral.
TRATAMIENTO
Ante la hipoxia generada es importante el manejo inicial con oxgeno
suplementario, manteniendo la saturacin de oxgeno entre 94-96%. La
elevacin de la cabecera entre 15-30 puede mejorar la mecnica respiratoria
de estos pacientes.
Existen controversias en el manejo del paciente con bronquiolitis acerca del
uso de broncodilatadores, adrenalina nebulizada, esteroides sistmicos.
Broncodilatadores
No se recomienda su uso rutinario. Puede administrarse por un periodo
inicial de 60 minutos y continuarlo de acuerdo a la respuesta clnica obtenida
en cada paciente.

Adrenalina nebulizada
Se propone su uso considerando su posible efecto -adrenrgico (causante
de vasoconstriccin con la consiguiente disminucin del edema de la va
area) y -adrenrgico (causante de la relajacin del msculo liso). Existen
estudios que demuestran su ventaja sobre el uso de broncodilatadores, sin
embargo, existe poco soporte para su uso en nios con bronquiolitis
moderada a severa.
Esteroides sistmicos
Se propone su uso por su efecto antiinflamatorio, pero la evidencia es
limitada
Anticolinrgicos
No se recomiendan
Ribavirina
No se recomienda su uso rutinario. Est indicado en pacientes que presenten
factores de riesgo para enfermedad severa (Tabla 2).
Antibiticos
No deben usarse de rutina. Slo se indican en los casos donde se
documente por signos clnicos y laboratorios, una infeccin de tipo
bacteriano.
Heliox
No hay datos suficientes para recomendar su uso rutinario
TRATAMIENTO TERAPEUTICO:
OXIGENOTERAPIA suplementaria dependiendo la sintomatologa clnica del
paciente
AEROSOLTERAPIA:
MNB / SS medicadas
FISIOTERAPIA DEL TORAX:

Percusin (menores de 6 meses no percutir)


Vibracin ( se realizan a final de la espiracin: se realizan para

disminuir la viscosidad de las secreciones)


Aceleracin de flujo espiratorio
Drenaje postural
Maniobras de higiene bronquial:
Limpieza de las vas areas superiores

Lavado Nasal
Espiracin lenta prolongada
Estimulo de tos con sonda de succin o aplicadores

EVALUACION- INDICADORES:

Disminucin de la dificultad respiratoria


Disminucin del tiempo de hospitalizacin
Mejora los parmetros ventilatorios y gasomtricos
Disminucin de la expectoracin
Aumento en la saturacin de oxigeno

www.salamandra.com.co/.storage/documentos_109/ BRONQUIOLITIS_2.
doc

GUIA DE MANEJO PARA CROUP POR


LARINGOTRAQUEITIS Y
LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDA
Es una infeccin de las vas respiratorias bajas en su tramo superior que
abarca los tejidos de la zona su gltica, exactamente por debajo de las
cuerdas bocales y en menor extensin el rbol traqueo-bronquial.
La inflamacin produce obstruccin del rbol respiratorio en las reas
anatmicas comprometidas, agravndose la situacin por el aumento de
secreciones viscosas de la mucosa y la formacin de costras exudativas.
El Croup ocurre con mayor frecuencia entre los 6 meses y los 3 aos, sobre
todo durante el invierno y en primavera en los pases con estaciones.
Los agentes infecciosos son de manera
especialmente del tipo parainfluenza e influenza.

predominante

los

virus

FISIOPATOLOGIA:
La obstruccin de la va area superior es ms frecuente en nios,
especialmente en lactantes debido a las caractersticas anatmicas de la va
area como son:
Su pequeo tamao y escaso calibre,
la presencia de tejido conectivo submucoso laxo
Rigidez relativa de la zona subgltica por la presencia del cartlago
cricoides
La ubicacin anterior de la laringe

La mayor verticalidad de la epiglotis y su cercana a la parte posterior del


paladar
Menor soporte cartilaginoso de la laringe
El croup viral tpicamente es precedido por rinorrea, coriza y febrcula, y tiene
un inicio gradual durante 12 a 72 horas, en la medida que progresa la
enfermedad aparece la disfona, la tos perruna y el estridor puede
acompaarse de disnea y sibilancias. Los sntomas empeoran en la noche el
pico es entre 24 y 48 horas y generalmente resuelve en 7 das, usualmente
es de caractersticas leves a moderadas, autolimitado aunque
ocasionalmente puede ocasionar obstruccin respiratoria severa.
La agitacin y el llanto tienden a agravar los sntomas. El nio prefiere estar
sentado o ser cargado en posicin vertical. Se pueden presentar
complicaciones en el 15% de los pacientes, como otitis media,
deshidratacin y ocasionalmente neumona.
La infeccin viral causa inflamacin de la faringe, laringe, trquea y bronquio,
Sin embargo el edema es especficamente de localizacin subgltica
El cuadro clnico: Suele comenzar con signos de infeccin respiratoria
superior y despus de varios das aparece una tos cruposa caracterstica. La
voz y el llanto suelen ser roncos y aparecen en forma. Gradual o sbita,
signos de dificultad respiratoria con retraccin del esternn, y regiones
supraclaviculares; inquietud y cianosis, todos ellos de diferente intensidad
depende del grado de obstruccin.
A la exploracin fsica: se aprecia secrecin nasal, infeccin de la faringe
con epiglotis normal, taquipnea y estridor respiratorio.
DIAGNOSTICO:
El diagnstico usualmente es sospechado en un nio previamente sano pero
es importante descartar otras causas de obstruccin de la va area superior
TABLA 1: CAUSAS DE OBSTRUCCIN DE LA VA AREA SUPERIOR EN
EL NIO
Supragltico

Hipertrofia
Amigdalina
Cuerpo extrao
Absceso
periamigdalino o
retrofarngeo
Epiglotitis
Angioedema

Larngea/subgltico

Crup viral
Crup espamodico
Traquetis
bacteriana
Laringomalacia
Difteria
Quemaduras
Trauma
postintubacion

Traqueal
Cuerpo extrao
Traqueitis bacteriana
Tumor
Trauma
(hematomas)
Anomala
congnita

Laringo espasmo
asociado a reflujo
Desorden
neurolgico,
hipocalcemia, etc.

Una historia de estridor de larga evolucin debe descartar esta patologa, y


se debe considerar una causa congnita especialmente en nios menores de
4 meses de edad. TABLA 2.

TABLA 2: DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE CROUP SEGN EVOLUCIN


DEL ESTRIDOR
AGUDO
Laringotraquetis aguda
Epiglotitis aguda
Traquetis Bacteriana
Cuerpo extrao larngeo
Difteria
Edema angioneurtico
Absceso retrofarngeo

CRONICO
Larngeo: (Gltico y subgltico)
Laringomalacia
Estenosis subgltica
Hemangiomas subglticos
Parlisis de cuerdas vocales
Quistes
Traqueal:
Anillo vascular
Estenosis traqueal.

EVALUACIN DE LA SEVERIDAD
Determinar el grado de obstruccin de la va area (basada primariamente
en la historia) es la consideracin ms importante cuando se atiende a un
paciente con croup. Como la obstruccin puede empeorar rpidamente la
evaluacin clnica cuidadosa y repetida es importante.
ASPECTOS IMPORTANTES EN LA EVALUACIN
Se puede iniciar desde el momento en que se est haciendo la historia
clnica, y el nio puede ser observado estando tranquilo en los brazos de sus
padres sin ser molestado, para ver la frecuencia respiratoria y los signos de
dificultad que puede tener, la presencia o no de estridor y de cianosis.
En su evaluacin se deben tener en cuenta varios aspectos:

Apariencia general: Un nio que se encuentre agitado o est cansado por el


esfuerzo respiratorio o cuyo nivel de conciencia est deteriorado, debe ser
manejado inmediatamente con oxigeno complementario por medio de
mscara facial, nebulizado con adrenalina y esteroide sistmico. Debe ser
observado de administracin de adrenalina nebulizada debe ser repetida si
no ha habido una buena respuesta al tratamiento en minutos. Este nio
puede rpidamente deteriorarse y necesitar intubacin.
Un nio con croup no parece txico (plido, febril y pobremente perfundido),
esto es ms comn en el paciente con traquetis bacteriana (usualmente por
Staphylococcus aureus), epiglotitis (Haemophilus influenzae Tipo B) .
Grado de dificultad respiratoria: Estridor en reposo, retracciones
intercostales, frecuencia respiratoria cambiante, pulso paradjico palpable
indican croup moderado a severo.
Cianosis o palidez extrema: Indican la necesidad inmediata de
administracin de oxgeno suplementario, adrenalina nebulizada e intubacin
De saturacin de oxgeno: Indicado por oximetra es usualmente un signo
tardo de severidad. Ocasionalmente puede presentarse en croup menos
severo
CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DEL CROUP
OBSTRUCCION LEVE DE LA VIA AEREA: Puede asumirse que hay
obstruccin leve cuando el nio se ve feliz, puede beber y comer, juega y
esta en contacto con su entorno. El estridor solo se presenta con el llanto o
con el esfuerzo, La mayora de los nios caen en esta categora. Puede
haber leves retracciones costales, y leve taquicardia, pero no tiene estridor
en reposo.
OBSTRUCCION MODERADA DE LA VIA AEREA: Cuando existe estridor en
reposo, retracciones intercostales, uso de msculos accesorios, y frecuencia
cardiaca aumentada, y parece empeorar, preocupado o cansado, sueo
entrecortado, el nio debe estar hospitalizado y vigilarlo estrechamente
porque puede necesitar intubacin.
OBSTRUCCION SEVERA DE LA VIA AEREA: El nio se ve fatigado y
exhausto, con marcada taquicardia y persistente, irritabilidad agitacin,
alteracin del estado de conciencia, hipotona cianosis y palidez marcada
como signos tardos de obstruccin de la va area que ponen en riesgo la
vida. Este paciente debe administrrsele oxigeno con mscara facial a altas
concentraciones, adrenalina nebulizada mientras se prepara para la
intubacin traqueal. Los esteroides sistmicos deben administrarse si no se
ha hecho.
HERRAMIENTAS UTILIZADAS EN LA EVALUACION DE LA SEVERIDAD
DEL CROUP

1. OXIMETRIA
La radiografa puede ser hecha con tcnicas especiales en posicin supina
con kilo voltaje elevado y filtro de latn o an sin ellos y se puede observar
que en forma caracterstica el aspecto de los tejidos subglticos puede ser
tan estrecho que semeja la aguja de la torre de una Iglesia.
2. SISTEMAS DE EVALUACIN CLNICA: SISTEMA DE WESTLEY
Un sistema de evaluacin del croup fue creado por Westley y colaboradores
como una herramienta para la asistencia objetiva de la severidad. Este tiene
17 puntos donde cero representa el mnimo valor. Existen varias versiones
modificadas pero no han sido claramente validadas. Solo se encontr la
escala de Westley como la ms realizable y fue avalada por el Cochrane en
1999 para estudios de seguimiento de casos y la dio como recomendacin
para estudios futuros.
Tabla 3: SISTEMA CLINICO DE EVALUACION DE WESTLEY
Estridor
Ninguno 0
Audible con fonendoscopio (en reposo) 1
Audible sin estetoscopio (en reposo) 2
Retracciones
Ninguno 0
Leves 1
Moderadas 2
Severas 3
Entrada de aire
Normal 0
Disminuido 1
Severamente disminuido 2
Cianosis
No hay 0
Con la actividad 4
En reposo 5
Nivel de conciencia
Normal 0
Alterada 5
TOTAL 17
Segn el puntaje se clasifica as:
Leve: de 0 a 2 puntos
Moderado: de 3 a 8 puntos
Severo: mayor de 8
3. PULSO PARADOJICO
El pulso paradjico definido como una exageracin de la cada normal de la
presin arterial sistlica durante la inspiracin en el croup tambin ha sido
investigado. Steele encontr que el pulso paradjico tena una fuerte
asociacin como indicador de severidad del croup cuando lo compar con el
sistema de evaluacin de Westley.

Aunque estas se hacen en muchos centros y para estudios de investigacin


en ocasiones son de limitada utilidad
1. RADIOGRAFIA LATERAL DE VIA AEREA
La evaluacin radiolgica puede ayudar en el diagnostico del Croup solo en
un 50% de los casos. El hallazgo especfico es el signo de la punta de lpiz
en la placa lateral de cuello con el ensanchamiento secundario de la
hipofaringe. Este es el resultado de un estrechamiento subgltico de la
columna de aire.
Mientras la radiografa de cuello solo ayuda a confirmar es ms sensible la
tomografa para definir la causa de enfermedad obstructiva en los casos que
presentan dificultad. Sin embargo no es recomendable para la evaluacin de
la obstruccin de la va area en forma rutinaria ninguna de los dos
exmenes anteriores. En la Unidad de Cuidado Intensivo la
fibrobroncoscopia es de mas ayuda en una complicacin de la va area. La
radiografa difcilmente cambia el manejo del croup. Solamente en la
deteccin de cuerpos extraos radio lcidos y subglticos pero es mayor el
riesgo que el beneficio. La hiperextensin del cuello que se requiere para la
tcnica puede precipitar la obstruccin severa y sbita de la va area
generando una emergencia en ocasiones fatal.
INDICACIONES DE HOSPITALIZACION
Sospecha de epiglotitis
Cianosis
Alteraciones del estado de conciencia
Hipoxemia
Palidez
Estridor progresivo o en reposo
Tirajes
Incapacidad para beber
Apariencia txica del nio
Agitacin o irritabilidad.
Ansiedad paterna extrema
Difcil acceso al centro de atencin
Diagnstico etiolgico no claro.
Presencia de factores de riesgo
Factores de riesgo:
1. Antecedentes de obstruccin severa de la va area previamente.
2. Anomala estructural de la va area (Ej., estenosis subgltica)
3. Edad menor de 6 meses
4. Re consulta en menos de 24 horas
5. Pobre respuesta al manejo inicial

TRATAMIENTO: El objetivo del manejo es el mantenimiento de la va area.


Este incluye: humidificacin del aire, oxigenoterapia, corticoesteroides,
adrenalina.
El tratamiento .consiste en ambiente hmedo, oxgeno, hidratacin
adecuada y el evitar, que el nio sea sometido a exploraciones y exmenes
innecesarios no deben usarse los sedantes porque pueden disimular los
signos de hipoxia y tampoco los antitusivos narcticos, antitusivos no
narcticos, porque disminuyen un reflejo importante para la eliminacin de
secreciones.
El uso de corticoides es debatible. Las opiniones se hallan divididas y ante
esta controversia no deben usarse en forma sistemtica. Queda en manos
del clnico el administrarlo en aquellos casos que lo considere necesario.
Nosotros recomendamos una dosis promedio de 0.25 mgs./kgm./da de
Dexametasonaa o Betametasona en una dosis cada 24 horas, y el tiempo de
aplicacin oscila de acuerdo a nuestra experiencia de 3 a 5 das. La
suspensin de ellos puede hacerse en forma brusca.
A pesar de que en la mayor parte de los casos son de origen viral y la
infeccin bacteriana es poco frecuente, cuando el paciente tiene signos de
toxicidad y leucocitosis se aconseja administrar antibiticos. El de principal
escogencia es la Ampicilina a dosis de 200 a 400 mgm./kgm. de peso/da,
por un perodo aproximado de una semana.
BUDESONIDA NEBULIZADA
La budesonida es un glucocorticoide sinttico que tiene dos veces la
potencia de la beclometasona y ms baja biodisponibilidad sistmica por su
depuracin heptica con un efecto inmediato, pues se ha visto mejora en el
sistema de evaluacin a la hora y ste es sostenido hasta las 24 horas
siguientes.
Recientemente la budesonida nebulizada ha mostrado ser til en el
tratamiento del croup leve a moderado aunque solamente el 1 al 5% de la
solucin nebulizada alcanza la periferia del pulmn, la mayora de la solucin
se deposita en la va area superior. El mecanismo exacto por el cual la
budesonida trabaja en el croup es desconocido, aunque por estudio en
animales se ha demostrado que la aplicacin tpica produce disminucin de
la permeabilidad vascular inducida por bradiquinina, disminuyendo el edema
subgltico.
La dosis en croup leve 2 mg dosis nica nebulizada sin diluir. En croup
moderado a severo se recomienda una dosis inicial de 4 mg nebulizada y
seguir con dosis de 2 mg cada 12 horas mximo por 48 horas.
La administracin de este medicamento necesita de equipo de nebulizacin,
incrementando su costo, adems la terapia nebulizada genera irritabilidad en
el pequeo paciente y es contrario a la filosofa del manejo del nio con
obstruccin de la va area: mnima manipulacin

Si a pesar de todas las medidas anteriores el paciente empeora o si al


ingresar los signos de obstruccin respiratoria son severos se aconseja
intubarlo, o hacer la traqueotoma, sta ltima bajo condiciones
excepcionales teniendo en cuenta su mal manejo en nuestro medio.
TABLA 4. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL CROUP EN URGENCIA
MEDICAMENTO
Oxigeno

Costicosteroides
sitmicos

SEVERIDAD
DEL CROUP
Severo:
(Spo2
< 90%), Muy
severo
con
cianosis
central
Moderado,
severo

Corticoides
Moderado,
nebulizados ( Si severo
el
nio no tolera la
va
oral)
Adrenalina
Moderado,
Nebulizada
severo
1:1000

DOSIS

COMENTARIOS

Flujo Minimo de
4 L/min, por medio
de
mscara facial

Adicionar
adrenalina
nebulizada
corticoides
sistmicos.

Dexametasona
0.3 mg/kg IM
O
prednisona/prednisol
ona 12 mg/kg oral

Inicio de accin a
la
hora. Se puede
repetir
la dosis a las 1224
horas.
La via Im se
debe elegir
si no tolera la via
oral
Inicio de accin a
los 30 Minutos.
Las dosis se
pueden
repetir
cada 12 horas
por 2 das
El
inicio
de
accin es en
minutos.
Administrar
corticoides
tambin.
Pueden
necesitarse
varias dosis 0- 30
y 90 minutos.

Budesonida 2 mg
(4 mL) sin diluir

0.5 ml/kg, dosis


mxima de 5 ml
nebulizada.

telesalud.ucaldas.edu.co/rmc/articulos/v1e4a2.htm - 85k

http://www.neumopediatriacolombia.com/guias/Laringotraqueobronquiti
s.pdf

CROUP
OBSTRUCCION
SEVERA?

DIAGNOSTICO
DIFERENCIALES

1. cianosis
2. alteracin de la
conciencia

NO

Croup leve
Tos bitonal
(perruna)
No estridor en
reposo

Explique a los
padre
Corticoide dosis
unica
Asegure posibilidad
de
transporte.

1. Anomala congnita
2. Aspiracin de cuerpo
extrao

SI

Oxgeno por mscara facial al


100% y adrenalina
1:1000 nebulizada 5ml sin
diluir
Contactar mdico

Croup moderado
Tos bitonal
Estridor en reposo
Tirajes moderados
Nio
se conecta
con
Adrenalina
Nebulizada
elMas
medio
Dexametason 0,3
mg/kg
IM

Prednisolona 1-2
mg/kg

Croup severo
Tos bitonal persistente
Estridor en reposo,
bifsico
Pulso paradjico
Tirajes intercostales
severos

No moleste al nio
Oxgeno por mscara
a 4 lt por min.
Adrenalina
nebulizada
Corticoide como
croup
moderado
Considere intubacin

SI

Dar de alta
cuando
desaparezca el
estridor
De instrucciones
a
los padres sobre

MEJORIA

EVALUACION A LAS 4
HORAS
NO

PARCIAL

Hospitalice
Repita el
esteroide a las 12
horas
Explique a los
TRATAMIENTO TERAPEUTICO
padres

Hospitalizar
Reevale y
Revise el
diagnstico.

Nebulice con
adrenalina
1. OXIGENOTERAPIA
Esteroide segunda
Es el tratamiento inicial, y ms importante, antes del manejo dosis
farmacolgico
especialmente en los nios con croup moderado a severo quienes tienen una
obstruccin considerable de la va area con desaturacin de oxigeno
(Menos de 90%). Se debe administrar la fraccin inspirada de oxigeno
suficiente para lograr una buena saturacin controlado con oximetra de
pulso.

AEROSOLTERAPIA
2. HUMIDIFICACION DEL AIRE O TERAPIA DE AEROSOL FRIO
El uso del aire humidificado con o sin oxigeno se ha hecho en forma
tradicional, fue recomendado en forma rutinaria en el comienzo del siglo XIX
y todava se usa en algunos centros. La teora de su mecanismo de accin
es prevenir la resequedad de la mucosa y desinflamacin de la misma. Poca
evidencia existe sobre su utilidad.
El uso de aire humidificado en el hogar con baos sauna, vaporizadores y
calderas ha conllevado a accidentes, quemaduras por lo cual se debe evitar
esta prctica.
No existe evidencia en la literatura que soporte su indicacin.
MICRONEBULIZACIONES CON ADRENALINA Y AFRIN
FISOTERAPIA DE TORAX
VIBRACIONES

ACELERACION DE FLUJO ESPIRATORIO


DRENAJE POSTURAL
MHB
LAVADO NASAL
ESTIMULO DE TOS (con sonda de succin o aplicadores ojo dependiendo el
grado de obstruccin del croup)
EJERCICIOS RESPIRATORIOS
EVALUACION- INDICADORES:
Disminucin de la dificultad respiratoria, tiraje, cordaje, dependencia
de O2, tos con estridor.
Aumento en la saturacin de oxigeno.

GUIA DE MANEJOPARA EL SINDROME


COQUELOCHOIDE
Enfermedad respiratoria infectocontagiosa caracterizada por tos en accesos,
por 3 o 4 semanas como mnimo y efectos sistmicos de intensidad variable
sobre la nutricin, inmunidad y en casos severos SNC y cardiovascular.
ETIOLOGIA:
Las bacterias que producen el sndrome son:
B. Parapertusis
C. Bronchisptica
H. Influenzae
Moraxella catarrhalis
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealyticum y Pneumocystis carinii.
Los virus implicados en el sndrome son:
Adenovirus
V. Influenzae A y B
V. Parainfluenzae 1-4
V. Sincital respiratorio
Rinovirus
Citomegalovirus

Virus de Epstein-Barr
El cuadro clnico:
Se caracteriza por una tos en quintas, paroxstica y causante de emesis y
cianosis, con intervalos breves de apnea, caractersticos de la tos ferina pero
sin que se pueda establecer el diagnstico de la misma.
Periodo catarro (gripa comn), duracin de 5 a 7 das se define como
sntoma y signos respiratorios inespecficos, periodo sintomtico: tos en
acceso o quintas seguidos de respiracin ruidosa, la expectoracin es
mucosa, hialina, adherente a las vas respiratorias, fiebre comnmente
ausente.
Algunos nios que han recibido la vacuna DPT presentan niveles de
anticuerpos IgA insuficientes, presentando un cuadro clnico menos severo y
que es capaz de activar los adenovirus latentes .
EPIDEMIOLOGA
El diagnstico se establece en presencia del cuadro mencionado, secundario
a una infeccin por bacterias o virus ya enunciados. La incidencia ha
disminuido debido a las campaas de vacunacin, pero en los comunidades
donde esta es incompleta o la respuesta antignica no sea adecuada, se
encuentra que un 8% de los nios son susceptibles. Los sntomas son ms
severos en nios menores de 3 meses, y este grupo de edad por lo general
necesita ser hospitalizado.
Olson y Collier aislaron adenovirus tipo 12 y 5 de exudado farngeo de nios
con tos coqueluchoide y linfocitosis marcada en el hemograma, por lo que
estos autores recomiendan que los nios que consulten por tos espasmdica
de ms de una semana de evolucin se establezca en un principio el
diagnstico de sndrome coqueluchoide y no el de tos ferina, sobre todo si
los nios tienen el antecedente de haber sido inmunizados contra tos ferina.
COMPLICACIONES
Atelectasia
B/Neumonia
Otitis media
Encefalopata coqueluchosa
MODO DE TRANSMISIN Por contacto directo al toser por las secreciones
que son expulsadas.
INCUBACIN Generalmente 7 das.
DIAGNSTICO
CLNICO: El cuadro clnico es indistinguible si es por B. Pertusis,
parapertusis, adenovirus, depende igualmente del estado de inmunizacin

del husped y de la edad. De manera convencional se ha dividido en tres


fases:
1. Perodo catarral
2. Perodo paroxstico
3. Perodo de convalescencia
Los lactantes menores de 3 meses muchas veces no manifiestan el cuadro
tpico del padecimiento. Es frecuente que una infeccin viral de las vias
respiratorias altas propicie el recrudecimiento del cuadro coqueluchoide.
LABORATORIO
Al final de la fase catarral se encuentra leucocitosis con linfocitosis en el
hemograma.
Anticuerpos fluorescentes para B. pertusis.
Cultivo de nasofaringe para B. pertusis.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En el diagnstico diferencial entran en juego diferentes padecimientos como:
bronquiolitis, neumona, F. qustica, infeccin por chlamydia, infeccin por
Citomegalovirus, malformaciones congnitas como hendidura larngea o
anillo vascular, adenopatas para traqueales o mediastinales, TBC,
TRATAMIENTO
El tratamiento especfico es con base en eritromicina a dosis de 30-50
mg/Kg/da por 10 das, este medicamento es efectivo en la fase catarral, pero
cuando se usa en la etapa paroxstica no cambia su evolucin clnica y esto
se explica por la mnima cantidad de bordetella pertussis durante esta etapa,
por lo tanto si se usa en la etapa catarral los antibiticos disminuyen la
gravedad de las otrasetapas.
En caso de intolerancia a la eritromicina se puede utilizar T. Sulfa a 10
mg/kg/da.
TRATAMIENTO TERAPEUTICO:
Sintomtico: fomentar cuidados sin estmulos apremiantes
OXIGENOTERAPIA: O2 a necesidad del paciente
AEROSOLTERAPIA: Frmacos beta-adrenrgicos y corticoides
FISIOTERAPIA DE TORAX:
Drenaje postural
Vibracin
Aceleracin de flujo
Aspiracin de secreciones a necesidad del paciente
EVALUACIONES- INDICADORES

Disminucin de la dificultad respiratoria, tos seca (perruna), aleteo nasal,


tiraje, cordaje, dependencia de O2.
Regresin de la expectoracin
Aumento de la saturacin de O2.

http://cyberpediatria.com/coqueluchoide.pdf

GUIA DE MANEJO PARA ASMA


INTRODUCCION
No existe una definicin aceptada universalmente para el asma; puede
definirse como una enfermedad pulmonar obstructiva y difusa con:
1) hiperreactividad de las vas areas a una variedad de estmulos y 2) alto
grado de reversibilidad del proceso obstructivo como resultado del
tratamiento o espontneamente.
El asma es una enfermedad respiratoria crnica, que deriva su nombre del
griego asthma (respiracin difcil). Se caracteriza por episodios, de variada
intensidad, duracin y frecuencia, en los cuales la persona afectada presenta
dificultad para respirar, acompaada de sonidos de alto tono, similares a un
silbido (Sibilancias). Estos episodios, o ataques, son desencadenados por
una reaccin alrgica de las vas respiratorias que hace que diversos
agentes produzcan una inflamacin en los bronquios, dificultando el paso de
aire al pulmn.
No slo la inflamacin obstruye el paso del aire. El msculo que recubre los
bronquios se contrae y contribuye tambin a estrechar su luz.
Adems las clulas secretoras, presentes en todo el aparato respiratorio,
comienzan a producir mayor cantidad de moco. En consecuencia, ste
puede formar tapones que dificultan an ms la respiracin .
En resumen los principales componentes de la respuesta asmtica son:
-inflamacin de la va area con edema de la pared y aumento de la
permeabilidad vascular

-hipersecrecin mucosa
-contraccin del msculo liso bronquial

Clasificacin del asma


1. (Rackemann en 1918)
-Asma atpica o extrnseca: generalmente es estacional y tiene un estmulo
alrgico evidente; con frecuencia se inicia en la infancia o adolescencia y el
paciente presenta antecedentes familiares de enfermedades alrgicas
(eccemas, rinitis, urticaria). Su incidencia es doble en el hombre que en la
mujer. Asma extrnseca incluye a aquellos pacientes en los que puede
demostrarse una reaccin antgeno-anticuerpo como desencadenante del
proceso. En general esta reaccin antgeno-anticuerpo est mediada por IgE
(asma extrnseco atpico), mientras que en otros casos generalmente de
origen ocupacional no puede demostrarse una reaccin de hipersensibilidad
tipo I de Gell y Coombs (asma extrnseca no atpico). 90% de los asmticos
son atpicos.
-Asma no atpica o intrnseca (de causa desconocida): los pacientes no
presentan antecedentes personales ni familiares de alergia; la enfermedad
aparece en la edad adulta y afecta por igual a ambos sexos. No es posible
detectar un antgeno concreto como causa precipitante. Suele comenzar en
la vida adulta, en muchos casos se asocia con plipos nasales, sinusitis
maxilar, y/o idiosincrasia a aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos y
presenta un curso crnico con frecuente necesidad de esteroides orales para
su control.
Formas especiales de asma
-Asma inducido por ejercicio: Muchos pacientes experimentan obstruccin de
las vas areas de 5 a 20 minutos despus de completar el ejercicio o en el
curso del mismo, por un mecanismo que parece incluir el enfriamiento, la
sequedad relativa de la va area secundarios al aumento de la ventilacin y
la prdida de calor de la va area.
-Asma ocupacional: Es producido por la inhalacin de humos industriales,

polvos y emanaciones que se encuentran en el lugar de trabajo. Se han


descrito cuatro patrones de respuesta en el asma ocupacional: Inmediata
exclusiva, tarda exclusiva, dual, y nocturna recurrente durante varios das.
Estos pacientes, aunque variando segn el tipo de respuesta que muestren,
suelen mejorar fuera de su lugar de trabajo, durante las vacaciones, fines de
semana y perodos de baja.
Clasificacin segn evolucin clnica:
-Asma intermitente o episdica: si la enfermedad cursa con crisis de disnea
con intervalos asintomticos.
-Asma crnico o persistente si los sntomas son ms o menos permanentes y
sostenidos con exacerbaciones peridicas.
Clasificacin segn edad
-Asma del lactante. La gran mayora son de origen viral, por los mismos virus
que causan las bronquiolitis.
-Asma de la edad escolar. Afecta sobre todo a varones, y se asocia con
alergia a neumoalergenos en la mayor parte de los casos.
-Asma de la adolescencia. Se caracteriza por la negacin de sntomas y de
regmenes teraputicos, y es el rango de edad con mortalidad ms alta.
-Asma del adulto
Clasificacin de la severidad del asma
Con base en la frecuencia, tipo, severidad de los sntomas, medidas
objetivas de la funcin pulmonar y la necesidad de medicacin, la severidad
del asma se clasifica en:
Intermitente
Leve Persistente
Moderada Persistente
Severa Persistente
Para la evaluacin de la severidad de la obstruccin, as como de la
severidad de la enfermedad se aplican iguales criterios en la poblacin
peditrica que en la adulta.
Asma

Sntomas

Sntomas
nocturnos

Severa
persistente

Sntomas continuos

Frecuentes

Limitacin de actividad fsica


Exacerbaciones frecuentes

Funcin
Pulmonar
VEF1 y FEP
< 60%

Sntomas diariamente
Moderada
persistente

Uso diario de beta-2 de accin


corta

Ms de una vez a VEF1 y FEP


la semana
>60% y <
80%

Exacerbaciones afectan actividad


Exacerbaciones ms de 2 veces
por semana
Leve persistente

Sntomas ms de 2 veces por


Ms de 2 veces al Normal
semana pero menos de 1 vez/da mes
Exacerbaciones pueden afectar
actividad

Leve intermitente Sntomas menos de 2 veces por


semana

Ms de 2 veces al
mes

Asintomtico entre
exacerbaciones

Normal

Exacerbaciones breves de
variable intensidad
Clasificacin del asma infantil.
Gravedad

Asma leve

Tipo

Episdica Persistente Episdica

N.o de crisis

1-4/ao

< 14-8/ao
2/semana

> 1Frecuentes/graves
2/semana

Duracin de los
episodios

Das

Breve

Breve
duracin

Intercrisis

Asintomtico

Sntomas nocturnos No
Tolerancia al
ejercicio

Buena

Asma moderada

< 2/mes

Das

Asma grave

Persistente Persistente

Hospitalizaciones
ocasionales

Tos,
Tos y sibilancias
Asintomtico sibilancias
casi diarias
frecuentes
No

> 2/mes

Muy frecuentes

Buena

Disminuida Mala

Fisiopatologa
El asma es una enfermedad inflamatoria por excelencia, en la cual
intervienen varios grupos celulares, principalmente mastocitos, eosinfilos y

linfocitos, con una contribucin menor del endotelio, neutrfilos, macrfagos


y epitelio bronquial. Tales clulas producen una compleja red de mediadores
qumicos al ser activadas, los cuales son responsables de la obstruccin e
hiperreactividad caractersticas de la entidad.
Luego de la exposicin a un alergeno suceden dos fases inflamatorias: una
temprana que aparece en el transcurso de minutos y otra tarda que se
presenta despus de seis horas. Los mastocitos residentes en la pared del
bronquio constituyen los principales efectores de la respuesta temprana.
Respuesta temprana en asma: Los alergenos forman complejos con IgE en
la superficie de los mastocitos, activndolos. Tales clulas liberan
mediadores inflamatorios:
-histamina: compuesto que induce broncoconstriccin, vasodilatacin, edema
y aumento en la produccin de moco peroxidasas, adenosina) que producen
la broncoconstriccin inicial. De igual forma, produce otros compuestos de
novo, como leucotrienos C4, D4 y E4, factor activador de plaqueta,
prostaglandinas, factores quimiotcticos para eosinfilos y neutrfilos, factor
de necrosis tumoral, interleucina 4 (IL-4), interleucina 5 (IL-5) e interleucina 6
(IL-6), que relacionan al mastocito tambin con la respuesta tarda del asma.
La liberacin de factores quimiotcticos atrae linfocitos T y eosinfilos, los
cuales son las clulas mediadoras de la respuesta inflamatoria tarda.

Respuesta inflamatoria tarda: Los linfocitos T producen una serie de


citocinas que estimulan a los eosinfilos y linfocitos B, perpetuando la
cadena inflamatoria caracterstica de la fase tarda del asma.
Los eosinfilos aparecen en la pared del bronquio 4 horas despus de la
exposicin al estmulo alergnico inicial, pero el mximo reclutamiento
aparece a las 24 horas. Estas clulas proceden de la mdula sea donde
maduran bajo la accin de IL-3, IL-5 y factor estimulante de colonias
granulocito macrfago. Los eosinfilos tambin poseen mltiples compuestos
preformados, la mayora de los cuales son proteasas que inducen dao
tisular y provocan denudacin del epitelio bronquial. Una vez se encuentran
en la sangre perifrica, son atradas rpidamente hacia los tejidos por medio
de citocinas (IL-4, IL-5, IL-6 y TNF-a. Tales molculas aumentan la
produccin de IgE, favorecen la expresin de molculas de adhesin en el
endotelio y producen eosinofilia) liberadas principalmente por los linfocitos T.
Poco despus de alcanzar el rgano blanco comienza el proceso de
degranulacin y muerte celular.
Las sustancias ms importantes contenidas en los grnulos son la protena

bsica mayor, la protena catinica del eosinfilo, la neurotoxina derivada del


eosinfilo y la peroxidasa eosinoflica, leucotrienos y PAF (El factor activador
de plaquetas es producido en el pulmn por macrfagos, mastocitos,
eosinfilos y neutrfilos. Adems de generar broncoespasmo e
hiperreactividad bronquial, tambin est relacionado con la respuesta
inflamatoria tarda y tiene propiedades quimiotcticas para eosinfilos). Las
molculas preformadas, en especial la protena bsica mayor, tambin La
triptasa y la quimasa, dos enzimas liberadas que intervienen en la
descamacin epitelial por medio de un ataque directo contra molculas de la
membrana basal, producen un intenso dao tisular y son las directas
responsables de la descamacin epitelial que ocurre en el transcurso de la
respuesta inflamatoria tarda.
Debido a la prdida del epitelio, las terminaciones nerviosas sensoriales
quedan descubiertas y en contacto directo con los elementos ambientales.
Esto induce la liberacin de neuropptidos como sustancia P, neurocinina A y
pptido relacionado con el gen de la calcitonina, los cuales producen
espasmo reflejo del msculo liso y mayor obstruccin. Los linfocitos T CD4
cumplen un papel determinante en la etiopatogenia del asma, pues son los
encargados de coordinar y perpetuar los mecanismos inflamatorios de la fase
tarda, mediante la liberacin de diversas citocinas. El linfocito, adems,
puede iniciar la cascada inflamatoria tarda sin el concurso de los mastocitos,
cuando el estmulo proviene de antgenos incorporados por clulas
procesadoras de antgenos, como por ejemplo los macrfagos.
A partir de los fosfolpidos de membrana son formadas prostaglandinas,
tromboxanos y leucotrienos, que participan activamente en el fenmeno
inflamatorio del asma.
Luego es liberado el cido araquidnico a partir de los fosfolpidos de la
membrana, sufriendo la accin de la enzima cicloxigenasa, para producir
compuestos pertenecientes a la va de las prostaglandinas (PG). La PGD2 es
un agente broncoconstrictor potente, al igual que PGF2a. Una molcula
anloga, el tromboxano A2, adems de inducir espasmo del msculo liso
bronquial parece participar tambin en los procesos inflamatorios y de
hiperreactividad relacionados con el asma.
El cido araquidnico tambin puede ser blanco de la lipoxigenasa para
producir leucotrienos (LT). Entre estos, LTC4, LCD4 y LTE4 son los ms
importantes, pues intervienen en fenmenos de broncoconstriccin y
aumento de la permeabilidad vascular.
En la actualidad se encuentran en el mercado inhibidores de la lipoxigenasa
y bloqueadores del receptor de leucotrienos, los cuales han demostrado
tener algn valor teraputico.
Atrapamiento areo y atelectasias:
En la va area los bronquiolos se estrechan, provocando un cierre

prematuro durante la espiracin, de forma que la presin intrapleural llega a


ser ms alta que la presin en el interior de la va area. Ms all de la
obstruccin, la va area es comprimida durante la espiracin, provocando
atrapamiento areo en los sacos alveolares.
Las atelectasias (microscpicas, segmentarias o lobares) aparecen despus
de la obstruccin completa de una va area edematosa por tapones de
moco. El desequilibrio resultante en la relacin ventilacin-perfusin se
manifiesta como una baja en la presin arterial de oxgeno.
El atrapamiento areo es an ms problemtico: la hiperinsuflacin pulmonar
y la hiperexpansin torcica reducen la eficacia y la funcin de la
musculatura respiratoria, empeorando la mecnica respiratoria y obligando al
diafragma a contraerse con sus fibras musculares ms acortadas. Si se
produce escape areo, este puede manifestarse como neumotrax,
neumomediastino o enfisema subcutneo. El ciclo contina. La hipoxia
provoca un aumento en la frecuencia respiratoria que disminuye la dinmica
pulmonar.
En condiciones normales, la elasticidad pulmonar condiciona de forma
fundamental los cambios de volumen.

Factores desencadenantes
1) Alergnicos ambientales: contaminacin area por polvo, polen, moho,
pelos o caspa de animales. Son especialmente alergnicos los pelos de gato
y un insecto microscpico que habita en el polvo llamado Dermatophagoides.

2) Irritativos ambientales: humo producido por combustin de cigarrillos u


otras sustancias, olores fuertes de pinturas, perfumes, limpiadores, polvo de
tiza, carbn o talco. Otros qumicos irritantes el dixido de sulfuro, el humo
de lmparas de queroseno o de chimeneas etc.
3) alergenos especficos: -algunos alimentos: del 6 al 8% de los nios con
asma diversos aditivos de alimentos como la leche, los huevos, man, las
nueces , el trigo, el pescado y los mariscos. Medicamentos como la aspirina
u otros frmacos anti-inflamatorios tales como ibuprofeno.
4) Climticos: cambios bruscos en la temperatura y presin atmosfricas
como el aire fro.

5) Infecciosos: infecciones de las vas respiratorias, producidas por virus,


bacterias, hongos o parsitos.Las infecciones virales, especialmente por
virus sincitial respiratorio, parainfluenza y rinovirus, son los estmulos que
con mayor frecuencia desencadenan los episodios de asma en los nios,
especialmente en los menores de 5 aos de edad.
6) Psicolgicos:Los factores emocionales por s solos no pueden provocar el
asma. Sin embargo, la ansiedad y la tensin nerviosa pueden causar fatiga,
lo cual tambin puede aumentar los sntomas de asma y agravar un ataque.
7) La hiperpnea del ejercicio constituye otro de los mecanismos
desencadenantes de los cuadros de asma por lo que es ms incapacitante
en los adolescentes especialmente en aquellos que realizan actividades
atlticas.
8) reflujo gastroesofgico La enfermedad de reflujo gastroesofgico, afecta
hasta al 89% de los pacientes con asma. Los sntomas incluyen acidez
estomacal grave o repetida, eructos, asma nocturna, mayores sntomas de
asma despus de comidas o ejercicio, o frecuente tos y ronquera. El
tratamiento del reflujo esofgico es a menudo beneficioso tambin para los
sntomas del asma.

4. Sntomas
La intensidad de los sntomas es variable y puede existir peligro para la vida
del enfermo
-El asma se caracteriza por la aparicin de ataques agudos y repetidos que
frecuentemente ocurren por la noche.
-Sensacin de opresin en el trax.
-Dificultad para respirar, con abundantes Sibilancias.
-Tos, al principio no productivo; a medida que avanza el ataque se produce
expectoracin.
CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN
DIAGNOSTICO
Para realizar el diagnstico de asma el mdico general debe establecer:
Por historia clnica, la presencia de sntomas episdicos de obstruccin de
las vas areas.
Funcionalmente demostrar un defecto obstructivo, reversible.
Excluir otras patologas.

Historia Clnica
Considerar el diagnostico de asma en presencia de los siguientes hallazgos:
Historia de alguno de los siguientes sntomas, especialmente si son
recurrentes y se presentan o empeoran durante la noche.
Tos
Sibilancias
Disnea
Opresin torcica
Que estos sntomas se presenten o empeoren en respuesta a:
Ejercicio
Infecciones vrales
Animales peludos
caros domsticos
Humos (cigarrillo, madera)
Polen
Cambios de temperatura
Estrs emocional
Sustancias qumicas
Drogas (aspirina, betabloqueadores)
Examen Fsico
La importancia del examen fsico radica, ms en excluir otras enfermedades
que pueden confundirse con el asma, que en establecer el diagnstico de
asma.
El examen fsico del paciente asmtico puede ser completamente normal,
durante los periodos de remisin o durante las crisis leves. Durante las
exacerbaciones moderadas o severas, puede observarse signos de
atrapamiento de aire, utilizacin de msculos accesorios y tirajes
supraclaviculares, supra esternales e intercostales.
La presencia de Sibilancias, aunque no son patognomnicas del asma, son
caractersticas de la enfermedad; estn invariablemente presentes durante
las exacerbaciones; en los periodos de remisin y en algunas crisis,
especialmente las muy severas, pueden estar ausentes.
La presencia de rinitis, plipos nasales, dermatitis, eczemas y otras
manifestaciones de enfermedades alrgicas, pueden asociarse con asma y
ser ms prominentes en la edad peditrica.
Hallazgos de laboratorio y gabinete:
-Biometra hemtica: eosinofilia
-Abundantes eosinfilos al examen del esputo.

-Los niveles de inmunoglobulinas en el suero son normales con excepcin de


la IgE que se encuentra elevada.
-PO2 y PCO2 disminuidas; sin embargo, a medida que la obstruccin
progresa se observa elevacin de la PCO2 lo cual constituye un signo de mal
pronstico.
-pH sanguneo permanece normal (o en ocasiones ligeramente alcaltico a
consecuencia de la hiperventilacin) hasta que se agota la capacidad
amortiguadora del plasma y se produce acidosis.
1. Pruebas complementarias:
-Gasometra arterial:
La hipoxemia es la anomala fundamental del intercambio gaseoso en el
asma, y suele ser resultado inevitable del desequilibrio ventilacin /perfusin
durante el ataque de asma, existiendo en general una buena correlacin
entre la severidad de la obstruccin al flujo areo y la intensidad de la
hipoxemia
-Test cutneos: los pacientes con asma pueden presentar reacciones a test
cutneos y estos se realizan cuando hay una sospecha razonable de que un
alergeno especfico producen sntomas. No deben realizarse cuando el
paciente presenta una crisis aguda. En caso de que se realice se debe tener
un equipo de urgencia.
-Radiografa de trax: es normal en los periodos libres de sntomas. En las
crisis aparece una hiperclaridad pulmonar por la hiperinsuflacin, y en otros
casos se observan infiltrados o atelectasias segmentarias por la formacin de
tapones de moco. No es preciso realizar una radiografa solo en caso de que
se sospeche alguna otra enfermedad en conjunto con el asma.
-Pruebas de funcin pulmonar: las pruebas de funcin respiratorias (PFR)
resultan esenciales para el diagnstico del asma. En el asma, las PFR
revelan un patrn obstructivo, cuya caracterstica es la disminucin del flujo
espiratorio. El volumen espiratorio mximo por segundo (FEV1) disminuye,
mientras que la capacidad vital forzada (FVC) lo hace, pero en menor
medida. Por ello, el cociente FEV1/FVC se reduce menos del 0.75. El
volumen residual y la relacin entre el volumen residual y la capacidad
pulmonar total aumentan en los enfermos con hiperinsuflacin pulmonar. La
confirmacin del diagnstico de asma por espirometra exige la demostracin
de un patrn obstructivo que mejore con los broncodilatadores.
- Medidor de Flujo Mximo (peak flow): un medidor de flujo mximo es un
dispositivo utilizado para medir el modo en el que se est controlando el
asma de una persona. El dispositivo mide el aire que sale fuera de los

pulmones, denominado ndice del flujo espiratorio mximo (su sigla en ingls
es PEFR), cuando una persona con asma sopla enrgicamente en el
dispositivo. Un medidor de flujo mximo, cuando se utiliza correctamente,
puede revelar el estrechamiento de las vas areas antes de que ocurra un
ataque de asma. Utilizado principalmente por personas con asma de
moderada a severa y persistente, los medidores de flujo mximo pueden
ayudar a determinar: cundo buscar asistencia mdica de emergencia, la
eficacia del plan de tratamiento y el control del asma de una persona.
Zonas de flujo mximo: las zonas de flujo mximo estn basadas en el
concepto del semforo: rojo significa peligro, amarillo significa precaucin y
verde significa seguro.
*Verde: 80 a 100 por ciento de la mejor medida de flujo mximo personal; el
asma est bajo control.
*Amarillo: 50 al 79 por ciento de la mejor medida de flujo mximo personal; el
asma est empeorando;
*Rojo: por debajo del 50 por ciento de la mejor medida de flujo mximo
personal; alerta mdica, buscar ayuda mdica inmediatamente.
Las zonas de flujo mximo de cada persona estn basadas en su mejor valor
de flujo mximo personal. Para establecer la mejor medida de flujo mximo,
hay que tomarla cada da a la misma hora (mitad del da) durante dos o tres
semanas, cuando el asma est bajo control.
El medidor de flujo mximo puede ser una herramienta valiosa durante un
ataque de asma, porque puede ayudar a determinar lo bien que est
trabajando el medicamento de alivio rpido, el medicamento de corto plazo.
Se recomienda medir la funcin pulmonar durante estas horas: cada
maana, antes de tomar sus medicamentos para el asma, durante los
sntomas del asma o un ataque de asma y despus de tomar el
medicamento para un ataque de asma.
Tcnica: sujetar el medidor con las manos sin entorpecer el movimiento del
indicador. Asegurarse de que est en el cero, inspirar profundamente,
ponerse la boquilla del medidor en la boca, y soplar con la mayor fuerza y
rapidez posible, anotar el resultado y volver a repetir la operacin 2 veces
ms. Elegir la mayor de las 3 lecturas.

-prueba de metacolina, o prueba de obstruccin tras la inhalacin de


metacolina , el criterio de positividad para el asma es una dosis baja inhalada
que produce un descenso de FEV1 mayor de un 20%
-Electrocardiograma: Los hallazgos ms frecuentes en el electrocardiograma
en los pacientes con asma agudizado son la taquicardia sinusal, la
desviacin hacia la derecha del eje elctrico del corazn, la onda P pulmonar,
las anomalas de la repolarizacin ventricular, el bloqueo de rama derecha y
la ectopia ventricular
Criterios de admisin en el hospital para los asmticos:
a) Presencia de signos de riesgo vital inminente
b) FEM inferior al 33% despus de la administracin inicial de 2adrenrgicos nebulizados.
c) Persistencia de obstruccin ventilatoria severa (FEM, flujo mximo
espiratorio
< 50%) o respuesta clnica inadecuada a pesar del tratamiento.
d) exacerbacin reciente, nmero elevado de exacerbaciones en el ltimo
ao, ingreso previo en UCI, duracin de los sntomas superior a una semana
o inferior a 2 horas desde el comienzo de la crisis.
e) Imposibilidad de que el paciente sea controlado mdicamente en las
prximas 24 h.
Criterios de ingreso en UCI por necesidad de intubacin y ventilacin
mecnica:
Deterioro progresivo del grado de conciencia (G-8)
Paro cardaco
Insuficiencia respiratoria (PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 45 mmHg, pH-7.3)
FEM < 33% o deterioro del estado clnico (agotamiento o cansancio).
Disminucin de la respuesta al dolor
Ausencia de sonidos pulmonares y sibilancia
Evidencia en las radiografas de trax: neumotrax, neumomediastino
La estrategia teraputica ventilatoria a seguir tendr como objetivos, vencer
el broncospasmo y remover las secreciones retenidas en el rbol
traqueobronquial, para restaurar los gases sanguneos a niveles aceptables y
mejorar el estado fsico del paciente, tambin evitar los efectos colaterales
indeseables que pueda causar la tcnica ventilatoria empleada.
La va area artificial elegida inicialmente estar conformada por un tubo
endotraqueal del mximo calibre tolerado por el paciente (8 mm o ms), para
facilitar la aspiracin de secreciones y disminuir la resistencia al flujo de gas
por el mismo,

La colocacin del tubo endotraqueal (TET) pudiera empeorar el


broncospasmo debido al desencadenamiento de reflejos vagales, por lo cual
es til en estos casos el uso de sedantes y analgsicos.
Es til emplear frmacos con accin broncodilatadora y anestsico-sedante
previamente a la maniobra de intubacin, como halothane, ketamine y
droperidol.
Se sugiere la realizacin de la traqueostoma (TQM) cuando se necesite
utilizar la ventilacin mecnica por 7 o ms das, o en aquellos casos en que
se requiera disminuir el espacio muerto y mejorar el drenaje de la
secreciones. Entre los inconvenientes de esta tcnica tenemos el incremento
del riesgo de sepsis y la posibilidad de que se produzcan sangramientos y
lesiones traqueales.
En el suministro del gas se recomienda emplear respiradores volumtricos
ciclados por tiempo, con el fin de prefijar con seguridad y de acuerdo con las
necesidades, los volmenes, presiones y tiempo de duracin del ciclo
respiratorio.
Hasta fecha reciente se aceptaba en el tratamiento ventilatorio convencional
del paciente asmtico crtico utilizar un patrn caracterizado por el empleo de
grandes volmenes (volumen de 12-15 mL/kg), frecuencia respiratoria de 1014 por minuto, velocidad lenta del flujo de gas y relacin inspiracionespiracin de 1/3 o menores.
Basados en los trabajos de diversos autores es que se inicia el tratamiento
con hipoventilacin mecnica del paciente asmtico crtico. Este se basa en
la administracin de pequeos volmenes (8-12 mL/kg) y de bajas
frecuencias respiratorias (6-10/min), lo cual limita la presin en las vas
areas a 50 cmH2O mximo valor, sin tener en cuenta el nivel de CO2
sanguneo, pues el parmetro hemogasomtrico tomado como referencia
pronstico-evolutivo es el pH arterial, y ste ser corregido con la infusin de
bicarbonato de sodio por va EV, para tratar de mantener cifras de pH 7,30,
de EB +12 y de BS 40.14,20 Con ello se evitar la acidemia, fenmeno que
causa disminucin en la accin de las drogas simpaticomimticas
broncodilatadoras utilizadas.
Una adecuada humidificacin del gas inspirado facilitar el drenaje de las
secreciones traqueobronquiales, evitar la formacin de tapones mucosos y
microatelectasias, y disminuir con ello la aparicin posterior de sepsis
respiratoria baja.

La aspiracin rutinaria de secreciones bronquiales no es aconsejable puesto


que puede incrementar el broncospasmo; slo se recomienda en aquellos
casos que presenten abundantes secreciones que dificulten la adecuada
ventilacin o en presencia de atelectasias, en cuyo caso ser de eleccin el
empleo de la broncoscopia como mtodo teraputico de mayor eficacia.
Para evitar el broncospasmo por aspiracin se recomienda la instilacin de
40 mg de lidocana disueltos en 5-10 mL de solucin salina 0,9 % unos 5
minutos antes de la aspiracin, lo cual ha demostrado que previene la
contraccin del msculo bronquial y evita la liberacin de mediadores.
Se ha reportado que el frecuente y excesivo lavado bronquial podra eliminar
el agente surfactante de las vas respiratorias, y con ello crear una
predisposicin al colapso alveolar.
La retirada del respirador se har de forma paulatina, en dependencia de la
evolucin del paciente, es un criterio aceptable suspender el tratamiento
sedante y miorrelajante cuando la PaCO2 sea > 45 mmHg y colocar al
paciente en modo ventilatorio mandatorio , con lo cual se iniciar el proceso
de destete a base de una hiperventilacin, se deben tomar como valores de
referencia una frecuencia respiratoria de 25 por minuto, una PaCO2 < 35
mmHg.
TRATAMIENTO
En cuanto al tratamiento se deben tener en cuenta las siguientes premisas:
Se define de acuerdo a la severidad
El mejor tratamiento es el dirigido a disminuir la inflamacin.
Los agentes anti-inflamatorios ms efectivos a largo plazo son los
esteroides.
Se prefieren los medicamentos inhalados, por sus efectos directos y bajos
efectos secundarios.
Para lograr estas metas, el tratamiento, tanto del asma aguda como crnica,
debe combinar medidas preventivas, educacionales y farmacolgicas.
Medidas preventivas
Eliminar factores desencadenantes
Alrgenos inhalados
Exposicin ocupacional
Irritantes
Drogas: ASA, AINES, ? bloqueadores
Humo de cigarrillo

Irritantes ambientales

Tratamiento de patologas asociadas


Rinitis
Sinusitis
Reflujo gastroesofagico
Educacin al paciente y/ o familiares
Naturaleza de la enfermedad
Manifestaciones
Fundamentos del tratamiento
Uso de inhaladores y espaciadores
Uso de flujo pico
Automanejo
Tratamiento farmacolgico
Manejo a largo plazo
Desde el punto de vista farmacolgico existen dos tipos de medicamentos:
Controladores y aliviadores; los primeros, con efectos preventivos a largo
plazo y los segundos, para tratar los ataques y aliviar rpidamente los
sntomas.
Los medicamentos utilizados en el manejo del asma se clasifican en dos
grupos:
Controladores
Sus funciones son controlar la inflamacin y prevenir los sntomas:
Esteroides inhalados, Esteroides sistmicos, Metilxantinas, Cromoglicato
sdico, Nedocromil, Agentes B2 de accin prolongada Antileucotrienos.
Cuadro 2
CUADRO 2 - MEDICAMENTOS CONTROLADORES
MEDICAMENT TIP
O
O
Esteroides
AI
inhalados

INDICACION

MECANISMOS
DE ACCION
Controladores Antiinflamatorios
de eleccin
Interfieren con el
en todas las
metabolismo del
edades
cido
Asma leve
araquidnico, la
persistente
sntesis de
Moderada
leucotrienos y
persistente
prostaglandinas
Severa
suprimen la
persistente
produccin de
citoquinas, el
reclutamiento de
eosinfilos en la
va area y la

EFECTOS
SECUNDARIOS
Candidiasis orofarngea
(<5%)
Disfona
Tos
Efectos sistmicos con
dosis altas o formas
inadecuadas de uso, por
deposito orofarngeo y
absorcin intestinal (<
con budesonida y
fluticasona)

MEDICAMENT TIP
O
O

INDICACION

Esteroides
sistmicos
(orales o
parenterales)

AI

Crisis
Asma severa
persistente
Asmticos no
controlados
con dosis
adecuadas de
esteroides
inhalados

B2 de accin
prolongada

BD

Asma
nocturna
Variaciones
diurnas en el
flujo pico
Asma
inducida por
ejercicio

Teofilinas de
accin
prolongada

BD

Asma
nocturna

Cromoglicato y AI
nedocromil

Nios con
asma leve o
moderada

MECANISMOS
DE ACCION
liberacin de
mediadores
Igual a esteroide
inhalado

Estimulacin de
receptores badrenrgicos
Aumento de
AMPc
Mejoran funcin
mucociliar
Disminuyen
permeabilidad
vascular
Modulan
liberacin de
mediadores por
mastocitos
Moderado efecto
broncodilatador
Inhiben la
fosfodiesterasa
Reducen la
liberacin de
mediadores
Mejoran
transporte
mucociliar
Mejoran
contractibilidad
diafragmtica
Estabilizan
mastocitos
Modulan

EFECTOS
SECUNDARIOS

Apariencia cushinoide,
osteoporosis,
hipertensin arterial,
intolerancia a la
glucosa, supresin
adrenal, obesidad,
adelgazamiento de la
piel, equimosis,
cataratas, alteraciones
del comportamiento
(euforia, depresin,
mana)
Taquicardia, ansiedad,
pirosis, temblor,
hipokalemia

Irritacin gstrica
Disminucin tono
esfnter esofgico
inferior
Reflujo gastro esofgico
Nauseas, vomito
Arritmias cardiacas
Convulsiones

Tos
Edema angioneurtico
(raro)

MEDICAMENT TIP
O
O

INDICACION
Asma
inducida por
ejercicio o
alergenos

Antileucotrieno AI
s

Antiinflamato
rios
Asma
inducida por
ejercicio,
alergenos,
AINES, ASA
Asma
persistente
leve

MECANISMOS
DE ACCION
liberacin de
mediadores y
reclutamiento de
eosinfilos

EFECTOS
SECUNDARIOS
Sabor amargo o
metlico (nedocromil)
Sensacin de quemazn
(nedocromil)

Bloquean los
receptores de los
cisteinil
leucotrienos
(montelukast,
zafirlukast)

Aliviadores
Cuya funcin es aliviar los sntomas: B2 de accin corta, Anticolinrgicos,
Esteroides sistmicos. Cuadro 3

CUADRO 3. MEDICAMENTOS ALIVIADORES


MEDICAMENTO tipo
B2 de accin
corta

BD

Anticolinergco BD
s

INDICACION

MECANISMOS DE
ACCION
Control
Facilita la funcin
broncoespas monociliar,
mo agudo
disminuye la
Asma
permeabilidad
inducida por
vascular y
ejercicio
modulan la
Asma
liberacin de
inducida por
mediadores de
aire fro
los mastocitos.
Crisis
Bloqueo e
asmtica
inhibicin de la
Crisis
acetil colina
precipitadas
Antagonistas de
por blos receptores
bloqueadores muscarnicos

EFECTOS SECUNDARIOS
Taquicardia,
hipertensin sstolica,
temblor, hipokalemia,
taquifilaxia (uso
prolongado)

Sequedad de mucosas
Retencion urinaria

El tratamiento farmacolgico debe hacerse de manera escalonada, teniendo


en cuenta la severidad de la enfermedad. Cuadro 4.

Se recomienda comenzar con un nivel de tratamiento inmediatamente


superior definido por la clasificacin de severidad y, una vez alcanzado un
control adecuado y sostenido, iniciar una disminucin lenta y progresiva de
las dosis y medicamentos. Cuadro 4
Toda persona debe tener un control peridico de la enfermedad con una
frecuencia variable de acuerdo al juicio mdico, basado en la respuesta
clnica y funcional con una periodicidad no mayor a seis meses.
CUADRO 4. TRATAMIENTO DEL ASMA DE ACUERDO A SEVERIDADMANEJO ESCALONADO
CLASIFICACION
Intermitente
Leve Persistente

Moderada Persistente

Severa Persistente

ADULTOS
No necesario
Medicacin diaria
Corticoides inhalados
en dosis bajas *, o
Antileucotrienos, o
Cromoglicato, o
Nedocromil, o
Teofilina
Medicacin diaria
Corticoides inhalados
en dosis medias *, o
Corticoides inhalados
en dosis bajas a
medias * + B2
antagonistas de
accin prolongada, o
Antileucotrienos, o
Teofilina
Medicacin diaria
Corticoides inhalados
en dosis altas * B2
agonistas de accin
prolongada, y/o
teofilina de accin
prolongada y
Corticoides orales

NIOS
No necesarios
Medicacin diaria
Cromoglicato o nedocromil
3-4 veces al da o
Corticoides inhalados en
dosis bajas *

Medicacin diaria
Corticoides inhalados en
dosis medias *, o
Corticoides inhalados en
dosis medias * + Nedocromil
o
Corticoides inhalados en
medias * + Teofilina

Medicacin diaria
Corticoides inhalados en
dosis altas * y
Corticoides orales

Nedocromil: No esta incluido en el Acuerdo 83/97 (ver dosis tabla 5 y 6)

Los medicamentos por va inhalatoria tienen varios mtodos de


administracin: Cuadros 5 y 6
Inhalador Dosis Medida (IDM). Es el inhalador tradicional presurizado en
el que se administra el medicamento utilizando un vehculo presurizado o
propelente.
Inhalador de polvo seco (IPS). En este sistema no se requiere un
vehculo presurizado sino que el medicamento debe ser inhalado por el
paciente mediante un esfuerzo inspiratorio.

CUADRO 5. ESTEROIDES INHALADOS DOSIS ADULTOS


NOMBRE
DOSIS BAJAS
DOSIS MEDIAS
Beclometasona
200 600 g
600 1000 g
50 g/inh
(4-12 inh)
(12-20 inh)
(2-6 inh)
(6-10 inh)
250 g/inh
Budesonida IDM
200 - 400 g
400 - 600 g
200 g/inh
Budesonida IPS
200 - 400 g
400 - 600 g
100 g/inh
200 g/inh
Budesonida Suspensin para 200 - 400 g
400 - 600 g
nebulizar
1 mg/dosis
Fluticasona IDM IPS
50 250 g
250 500 g
50 g/inh
250 g/inh
IDM: inhalador dosis medida, IPS: inhalador polvo seco

DOSIS ALTAS
> 1000 g
(> 20 inh)
(> 10 inh)
> 600 g
> 600 g

> 600 g
> 500 g

CUADRO 6. ESTEROIDES INHALADOS DOSIS NIOS


NOMBRE
DOSIS BAJAS
DOSIS MEDIAS
DOSIS ALTAS
Beclometasona
100 400 g
400 800 g
> 800 g
50 g/inh
(2-8 inh)
(8-16 inh)
(> 16 inh)
(1-4 inh)
(4-8 inh)
(> 8 inh)
250 g/inh
*Budesonida IDM
100 - 200 g
200 - 400 g
> 400 g
200 g/inh
*Budesonida IPS
100 - 200 g
200 - 400 g
> 400 g
100 g/inh
200 g/inh
*Budesonida
Suspensin 100 - 200 g
200 - 400 g
> 400 g
para nebulizar
1 mg/dosis
*Fluticasona IDM IPS
50 150 g
150 500 g
> 500 g
50 g/inh
250 g/inh
IDM: inhalador dosis medida, IPS: inhalador polvo seco
Budesonida Fluticasona: Medicamentos no incluidos en el Acuerdo 83/97
(Subdireccin de Productos Farmaceuticos)

INMUNOTERAPIA
El principal objetivo del tratamiento de la inmunoterapia en asma es
conseguir en corto tiempo, disminuir la respuesta alrgica, cuendo el
individuo se expone a los alergenos causantes de los sntomas de asma y
eventualmente disminuir la respuesta inflamatorio, y prevenenir el desarrollo
de una enfermedad persistente. La inmunoterapia se debe considerar en
pacientes de asma cuando:
Exista una clara relacin entre los sntomas y la exposicin a un alergeno
imposible de evitar.
Sensibilidad demostrada a un alrgeno por pruebas cutneas

Sntomas perennes o difciles de controlar, a pesar de un tratamiento


farmacolgico bien conducido.

El seguimiento peridico permite determinar si los objetivos de la terapia se


estn logrando. El control mdico puede variar en frecuencia de acuerdo a la
severidad del asma.
Adems del seguimiento clnico es importante evaluar peridicamente la
funcin pulmonar.
Se recomiendan pruebas de funcin pulmonar
(Espirometria o Curva de Flujo/Volumen) as: en la evaluacin inicial de la
persona, despus de iniciado el tratamiento y una vez que se ha alcanzado
una funcin pulmonar normal o cerca de lo normal. Y cada uno o dos aos
para documentar el mantenimiento normal de la funcin pulmonar.
EDUCACION
La educacin a las personas asmticas y a sus familias, debe formar parte
del tratamiento. Est demostrado que la educacin en asma es costoefectiva y puede reducir la morbilidad y la mortalidad tanto en adultos como
en nios. La educacin debe ser conducida por personal altamente
calificado. Se deben abordar los siguientes temas:

Naturaleza y caractersticas de la enfermedad


Qu es el asma
Qu implica ser asmtico
Cambios que produce la obstruccin de la va area
Factores desencadenantes y manejo ambiental
Identificar y evitar factores precipitantes
Valoracin subjetiva y objetiva de su severidad.
Sntomas que indiquen actividad
Sntomas que anuncien crisis
Manejo del flujo pico
Drogas
Diferencia entre drogas controladoras y aliviadoras
Mecanismos de accin
Efectos colaterales
Importancia de las drogas antiinflamatorias como agentes profilcticos
Ventajas de la va inhalatoria
Uso de inhaladores, espaciadores e inhalocmaras.
Indicadores y manejo de las crisis.
Manejo inicial de las Crisis
Indicadores tempranos de crisis
Importancia del manejo temprano

CRISIS ASMATICA
Se entiende por crisis asmtica, la agudizacin o empeoramiento progresivo,
en un plazo breve de tiempo, de alguno o todos los sntomas relacionados
con asma (disnea, tos, Sibilancias, opresin torcica) acompaados de
disminucin del flujo areo.
Aunque es difcil determinar la severidad de la crisis, tanto para el mdico
como para los padres, anlisis cuidadosos de los sntomas y signos fsicos
pueden permitir una adecuada evaluacin para definir el manejo inicial.
CUADRO 7. CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD LA CRISIS ASMATICA

Leve

Moderada

Consciencia
Disnea

Agitado
Caminar

Mas agitado
Hablar

Flujo pico (l/m)

300

150-300

Frecuencia cardiaca
< 100
Frecuencia respiratoria Aumentad
a

100-120
Aumentada

PaCO2
PaO2
Puede hablar
Sibilancias

< 45
Normal
Oraciones
Moderadas

< 45
> 60
Frases
Intensas

Uso msculos
accesorios

No

VEF1

> 70%

50-70 %

Insuficiencia
Severa
respiratoria
inminente
Muy agitado Confuso
Reposo
Reposo.
Ortopnea
<150
< 100 o
No medible
> 120
120
> 30
Aumentada o
disminuida
(cansancio muscular)
> 45
> 45
<60
<60
Palabras
Monoslabos
Intensas o
Ausentes
ausentes
S
Si
Movimiento
paradjico
toracoabdominal
< 50%
No medible

El objetivo del tratamiento de la crisis asmtica es corregir la obstruccin al


flujo areo y las alteraciones del intercambio gaseoso, as como evitar
Insuficiencia o falla respiratoria y las complicaciones, los efectos secundarios
de las drogas y la muerte
Lo mismo que en caso del asma crnica, en la crisis asmtica el tratamiento
debe ajustarse de acuerdo a la severidad de la crisis. Cuadro 8
CUADRO 8. CRISIS ASMATICA TRATAMIENTO
CLASIFICACIN
Leve

Tratamiento
Oxigeno
B2 de accin corta: 2-4 inhalaciones
Flujo pico a los 30 minutos
- Mejora: continuar B2 a demanda + esteroides inhalados
(dosis altas)

Moderada

Severa

- No mejora o empeoramiento: nueva dosis de B2 +


esteroides sistmicos
Oxigeno
B2 de accin corta: 2-4 inhalaciones
Corticoides sistmicos (metilprednisolona: 1-2 mgs/kg IV o
Hidrocortisona: 200 mgs IV) y/o prednisona oral 30-60 mgs
Flujo pico a los 30 minutos
- Mejora: continuar B2 a demanda + esteroides inhalados
(dosis altas)
- No mejora, pero sin empeoramiento clnico: segunda
dosis de O2
- Disminucin: segunda dosis de B2 + bromuro de ipatropio
solicitar gases
solicitar Rx trax
contemplar hospitalizacin
Alta: si despus de un periodo de observacin (60), el
paciente muestra mejora clnica y funcional, con B 2 a
demanda + esteroides inhalados (dosis altas) ciclo corto
de esteroides orales
Oxigeno
B2 de accin corta: 2-6 inhalaciones
Corticoides sistmicos (Metilprednisolona: 1-2 mgs/kg IV o
Hidrocortisona: 200 mgs IV) y/o prednisona oral 30-60 mgs
Flujo pico o cuadro clnico
- No mejora: bromuro de ipatropio (2-6 inhalaciones)
- Disminucin:
segunda dosis de B2 + bromuro de ipatropio
solicitar gases
solicitar Rx trax
hospitalizacin: UCI o piso
aminofilina

Criterios de hospitalizacin
Signos de riesgo vital inminente
FEM < de 30% despus del tratamiento inicial adecuado
Respuesta clnica inadecuada a pesar de tratamiento
Crisis reciente
Crisis repetidas en el ultimo ao
Ingreso previo a UCI
Utilizacin de esteroides orales, en el momento de inicio de la crisis
Sntomas > 1 semana o < de 2 horas
Problemas psicosociales
Imposibilidad de control en las siguientes 24 horas

Criterios de hospitalizacin en uci


Necesidad de intubacin y ventilacin mecnica
Deterioro de consciencia
Paro cardiaco
Paro respiratorio
Insuficiencia respiratoria
Deterioro progresivo del FEM y del cuadro clnico a pesar de tratamiento
bien conducido
Cansancio muscular
FLUJOGRAMA

CONSULTA MEDICA
SOSPECHA CLINICA DE
ASMA

ESPIROMETRIA

VARIABILIDAD FLUJO
ESPIRATORIO PICO
FEP

MENOR DE 20

SI

NO

NORMAL

CONFIRMA DX DE
ASMA

SI

NO

OBSTRUCCION DE LA
VIA AEREA

SI

REVERSIBLE

NO

REMITIR A

MODALIDADES DE INTERVENCION
NEUMOLOGIA DEL TERAPEUTA RESPIRATORIO:
*Monitoreo Respiratorio:
+Oximetra
+FR
+FC
+T

*OXIGENOTERAPIA: si la hipoxemia est presente.


Sistema de bajo flujo:
Cnula nasal a 2ltrs/min, si el compromiso llegara a ser mayor se
utilizara sistema de alto flujo.
FIO2 35-50%, bajo mascara o sistema de venturi, con vigilancia de
oximetra de pulso.
Si hay falla ventilatoria puede estar indicada a ventilacin mecnica.
*AEROSOLTERAPIA: descrito en los cuadros.
*FISIOTERAPIA DEL TORAX:
+MANIOBRAS DE HIGIENE BRONQUIAL:
Vibracin
La ducha nasal
Ejercicios Respiratorios
Espiracin lenta prolongada
Drenaje auto gnico
Tos dirigida
Aspiracin oro farngea
Aceleracin de flujo espiratorio
ETGOL
Ciclo Activo de la Respiracin
EVALUACION Y INDICADORES:
Disminucin de la dificultad respiratoria, aleteo nasal, tiraje, cianosis,
Sibilancias, dependencia de O2.
Aumento de la saturacin de Oxigeno.
http://www.google.com.co/search?
hl=es&q=control+respiratorio+en+pacientes+con+crisis+asmatica&btnG=Bus
car&meta=cr%3DcountryCO
pwp.etb.net.co/clinicala100/1/350.pdf

http://pwp.etb.net.co/clinicala100/d.htm