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ENCICLOPEDIA MDICO-QUIRRGICA 26-280-C-10

26-280-C-10

Rehabilitacin y readaptacin
del adulto quemado
J. M. Rochet
D. Wassermann
H. Carsin
A. Desmoulire
H. Aboiron
D. Birraux

C. Chiron
C. Delaroa
M. Legall
F. Legall
E. Scharinger
S. Schmutz

Resumen. El mecanismo de cicatrizacin de las quemaduras es complejo y


depende directamente de la profundidad y del tiempo de cicatrizacin. Cuando
se trata de una lesin extensa, la retraccin y la hipertrofia son prcticamente
constantes y deben ser frenadas precozmente mediante la ciruga y la rehabilitacin. Esta ltima se basa en el principio de estiramiento cutneo asociado a la
compresin y a la inmovilizacin modulada con el objeto de evitar la rigidez. Los
objetivos del rehabilitador dependern del perodo y del estado cicatricial. Se
tratar de: luchar contra las complicaciones debidas a una permanencia prolongada en la cama, controlar la cicatrizacin, prevenir las limitaciones de amplitudes para mantener las capacidades funcionales y la autonoma, acompaando
psicolgica y socialmente al paciente en la lenta y dolorosa adaptacin a su
nueva apariencia.

Introduccin
La quemadura grave se ha beneficiado, en los ltimos 20
aos, con los progresos determinantes en el mbito de la biologa, de la reanimacin y de la ciruga. Una nueva dimensin en la rehabilitacin-readaptacin ha sido creada a partir del compromiso de los rehabilitadores, como de todo el
equipo medicoquirrgico, de lograr la readaptacin de los

quemados gravemente afectados. El rehabilitador comienza


a tratar al quemado grave en reanimacin y termina mucho
ms tarde con la readaptacin a su medio de vida. Este tratamiento teraputico ya est lo suficientemente codificado
como para que se puedan describir diferentes etapas; los
principios siguen siendo los mismos, tanto para la quemadura extensa como para la quemadura limitada.

Elsevier, Pars

Generalidades
Jean-Michel ROCHET: Spcialiste de rducation et de radaptation fonctionnelle, responsable de service.
Henri ABOIRON: Chef du service kinsithrapie.
Claire CHIRON: Masseur-kinsithrapeute.
Christian DELAROA: Masseur-kinsithrapeute.
Michel LEGALL: Chef du service ergothrapie.
Florence LEGALL: Ergothrapeute.
ric SCHARINGER: Masseur-kinsithrapeute.
Sophie SCHMUTZ: Ergothrapeute.
Unit de traitement des brles et dorthopdie, centre de rducation et de
radaptation de Coubert, route de Liverdy, 77170 Coubert, France.
Daniel WASSERMANN: Responsable de servicecentre de traitement des brls.
Dominique BIRRAUX: Masseur-kinsithrapeute, service de rducation
fonctionnelle (professeur Revel).
Hpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75015 Paris, France.
Herv CARSIN: Spcialiste de ranimation et anesthsiologie, ranimateur,
chef de service, centre de traitement des brls, hpital Inter-Armes de
Percy, 101, avenue Henri-Barbusse, 92141 Clamart, France.
Alexis DESMOULIRE: Mdecin pharmacien, docteur en sciences, CNRSUPR, GREF, universit Victor Segalen Bordeaux II, 146, rue Lo-Saignat,
33076 Bordeaux cedex, France.

Epidemiologa y tratamiento de los quemados


La quemadura es una patologa caracterizada por una muy
amplia variacin de gravedad. Por lo tanto, no existe ninguna proporcin en comn entre una quemadura superficial
que afecta algunos centmetros cuadrados, que cicatriza sin
secuelas en algunos das, y una quemadura profunda que
afecta a la mayor parte del revestimiento cutneo y que pone
en peligro el pronstico vital y el porvenir funcional del
paciente. Las quemaduras son muy frecuentes y representan, en Francia, de 200 000 a 400 000 casos por ao. Entre
estas vctimas, de 10 000 a 15 000 necesitan una hospitalizacin, de las cuales 3 000 en servicios especializados. En realidad, no existen quemaduras sin riesgo, incluso las lesiones
superficiales y poco extensas pueden complicarse y tardar
en cicatrizar, ocasionando la formacin de cicatrices indelebles, las cuales, si estn localizadas en una zona descubierta,
pueden representar para la vctima un verdadero drama.
pgina 1

Por eso es importante instaurar un tratamiento mdico especializado ante la menor duda sobre la evolucin.
En algunos pases suele existir una cadena de cuidados
especializados con resultados muy ptimos en cuanto al tratamiento de los quemados. Los centros de quemados se
ocupan, en la hospitalizacin y en cuidados externos, de las
quemaduras en fase aguda. Cuando la quemadura cicatriza,
el tratamiento se prosigue en los centros de rehabilitacin
especializados en las cicatrices de quemaduras y en los centros especializados en curas termales. Los servicios de ciruga reparadora se hacen cargo de las secuelas de las quemaduras. Todo paciente con riesgo de presentar secuelas
secundarias a las quemaduras debe pasar por esta cadena
de cuidados. Los diferentes especialistas que intervienen en
el tratamiento deben trabajar en estrecha colaboracin, de
donde resultan la coherencia y la planificacin adecuada de
los cuidados. El conocimiento epidemiolgico de las quemaduras es esencial para emprender las acciones de prevencin. Los datos precisos que conciernen esta epidemiologa provienen de los resultados estadsticos de los centros
de quemados, como por ejemplo las estadsticas realizadas
por la Sociedad francesa de estudio y tratamiento de las
quemaduras (SFETB) en 1992, que tiene en cuenta las quemaduras graves. De este estudio se deduce que la mayora
de las quemaduras graves son la consecuencia de accidentes
domsticos (65 %). Los accidentes de trabajo representan
solamente el 18 % de las hospitalizaciones, luego vienen los
suicidios (5,6 %), los incendios (4,6 %), los accidentes de
trnsito (4,4 %) y las agresiones (2,2 %). En lo concerniente a los agentes causantes, las llamas son responsables
del 48 % de todas las quemaduras (explosiones: 15,3 %,
incendios: 14,6 %, ropa en llamas: 11,3 % y lquidos inflamables: 7 %), los lquidos calientes son responsables del
31,8 % de estas quemaduras, las otras causas (quemaduras
elctricas, qumicas, por contacto, etc.) son una minora.
En los nios, la mayora de las quemaduras (benignas o
graves) se deben a los lquidos calientes.

Gravedad de las quemaduras [100]


Superficie
La gravedad de una quemadura depende principalmente
de su superficie y de su profundidad.
La superficie de las quemaduras se calcula en porcentaje en
relacin con la superficie corporal. La regla del 9 permite
realizar la evaluacin (en el adulto: 9 % de la superficie corporal total para la extremidad ceflica, 9 % para cada miembro superior; 18 % para cada miembro inferior; 18 % para
cada lado del tronco; 1 % para el perineo y los rganos genitales externos). La palma de la mano representa un 1 % de
la superficie corporal [34]. La tabla de Berkow (cuadro I)
ofrece una mejor precisin.
Profundidad
La profundidad de las quemaduras se evala en grados
(fig. 1).
El primer grado corresponde a la lesin de las capas superficiales de la epidermis. Se caracteriza por la presencia de
tres signos de la inflamacin (enrojecimiento, calor y
dolor) pero sin flictenas (fig. 2). La cicatrizacin se realiza
sin secuelas en 3 a 5 das.
El segundo grado corresponde a la destruccin de la
mayor parte de la epidermis. Su caracterstica patognomnica es la presencia de un desprendimiento intracutneo, la
flictena (fig. 3), que se produce por la extravasacin plaspgina 2

mtica relacionada con una hiperpermeabilidad capilar. Se


distinguen dos tipos de segundo grado:
el segundo grado superficial corresponde a una destruccin
de la epidermis con lesin parcial de la membrana basal y de
las clulas de Malpighi. Despus de la escisin del desprendimiento, el piso de la flictena aparece rojo, vascularizado y
es muy doloroso. La cicatrizacin se realiza espontneamente en menos de 15 das y habitualmente no deja cicatriz
(salvo a veces en el nio y en los individuos de color);
el segundo grado profundo ocasiona una destruccin de la
totalidad de la epidermis y de una parte de la dermis, dejando intactos solamente la dermis profunda y los anexos epidrmicos all presentes (races de los pelos, glndulas sudorparas y sebceas). Despus de la escisin, el piso de la flictena aparece rosado o blanco y presenta una hipoestesia. La
cicatrizacin espontnea es posible pero prolongada (de 15 a
30 das) y delicada. Esta cicatrizacin se discutir en caso de
complicaciones (infeccin, desnutricin). Hay que precisar
que estas quemaduras dejan siempre cicatrices indelebles.
El tercer grado corresponde a la destruccin total de la piel
(epidermis y dermis) cuyas caractersticas son: la ausencia
de flictenas, el color marrn ms o menos oscuro (fig. 4), la
insensibilidad total. La piel aparece como acartonada y
gruesa. Es una verdadera necrosis adherente. En este caso
la cicatrizacin espontnea es imposible y la curacin slo
puede obtenerse mediante un injerto dermoepidrmico
precedido de una escisin de la necrosis.
Otros elementos
Aparte de la superficie y de la profundidad de la quemadura, otros elementos intervienen en el pronstico.
Existencia de lesiones respiratorias iniciales: se trata a menudo
de lesiones relacionadas con la inhalacin de gases txicos
ocasionando verdaderas quemaduras qumicas del rbol
traqueobronquial. Estas lesiones de inhalacin se comprueban en ms del 20 % de los quemados hospitalizados
en los centros especializados (26 % en una estadstica realizada en ms de 1 200 pacientes) [39]. Su evolucin se encuentra afectada debido a las frecuentes complicaciones y
a la relativa elevacin de la tasa de mortalidad. De manera
menos frecuente, la quemadura se asocia a un traumatismo torcico por compresin durante una explosin (blast
de los anglosajones). Su evolucin es casi siempre desfavorable.
Localizacin de las quemaduras: para una profundidad y una
superficie determinadas, algunas localizaciones son desfavorables, debido a los riesgos estticos (cara, manos), funcionales (articulaciones) o infecciosos (quemaduras a proximidad de los orificios naturales) [13].
Por ltimo, el terreno puede agravar el pronstico. La edad
avanzada es tan desfavorable como la existencia de una
insuficiencia cardaca, de una diabetes, o de una hipertensin arterial.
El pronstico vital de un paciente quemado puede ser evaluado a partir de diferentes ndices, cuyo valor es proporcional al riesgo. El ms utilizado es el ndice de Baux, que
suma la superficie quemada en porcentaje de la superficie
corporal total y la edad del paciente en aos. Debe sealarse que gracias a los progresos realizados recientemente, el
umbral de mortalidad de 100 % para un ndice de Baux
superior a 100 ha sido actualmente sobrepasado [23]. El ndice ABSI [95], frecuentemente utilizado, evala el riesgo vital
en relacin con la edad, el sexo, la superficie de las quemaduras, la presencia de quemaduras de tercer grado y la presencia de lesiones de inhalacin. La SFETB propone una clasificacin simple en quemaduras benignas (< de 10 %) y
quemaduras graves (cuadro II).

Kinesiterapia

I
grosor de los injertos

REHABILITACIN Y READAPTACIN DEL ADULTO QUEMADO

II
constituyentes de la piel

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III
profundidad de las quemaduras

1
1er grado
2 grado
superficial

a
Injerto dermoepidrmico delgado
2

2 grado
profundo
b

Injerto dermoepidrmico semidelgado


4

3er grado
Injerto dermoepidrmico grueso

c
Injerto de piel total

Carbonizacin

1 Representacin esquemtica de la piel, de la profundidad de las lesiones y del nivel de pasaje de la toma de los injertos.
Segn Peter D, Compendium medical, vol 1, Asmussen, Hambourg.
I. Grosor de los injertos (injerto dermoepidrmico). II. Piel.
a. Epidermis; b. dermis; c. hipodermis. 1. Capa crnea; 2. Membrana basal; 3. Dermis papilar; 4. Dermis reticular; 5. Vena o vnula; 6. Msculo;
7. Corpsculo de Pacini; 8. Glndula sudorpara; 9. Pelo; 10. Glndula sebcea; 11. Arteria o arteriola; 12. Vaso linftico; 13. Estroma con fibras
colgenas.
III. Profundidad de las quemaduras.

Cuadro I. Tabla de Berkow. Permite la evaluacin de las superficies corporales de acuerdo a la edad (cada cifra corresponde al
porcentaje representando un lado de cada segmento corporal).
Segmentos
corporales

Adulto

15 aos

10 aos

Cabeza

3,5

4,5

5,5

Cuello

Tronco

13

13

13

Brazo

Antebrazo

1,5

1,5

1,5

Mano

1,25

1,25

1,25

Glteos

2,5

2,5

2,5

Muslos

4,75

4,75

4,75

necrtico resultante y favorecer la reparacin de los tejidos


lesionados. Normalmente se describen tres fases.

Pierna

3,5

3,5

3,5

Fase inflamatoria [42]

Pie

1,75

1,75

1,75

Es inmediata y, en primer lugar, vasculoexudativa con interrupcin vascular, luego con extravasacin de los elementos
sanguneos, edema y adhesin plaquetaria conduciendo a
la formacin de una costra protectora provisoria. La activacin plaquetaria induce la inflamacin con incorporacin
de leucocitos polinucleares (que favorecen la detersin y la
prevencin de la infeccin), de macrfagos (ayudando a la
detersin y produciendo los mediadores que estimulan la
cicatrizacin) y de linfocitos T (verdaderos reguladores de
la cicatrizacin) que van a activar los fibroblastos, base de la
reparacin tisular.

rganos genitales

Fisiopatologa
Cicatrizacin dermoepidrmica normal
La cicatrizacin es un proceso de reparacin tisular complejo e imperfecto. La alteracin de la barrera cutnea
induce una reaccin inflamatoria en cadena cuyo objetivo
es conseguir la eliminacin del agente agresor, del tejido

2 Quemadura de primer grado.

pgina 3

3 Quemadura de segundo grado.

5 Miofibroblastos en el interior de un ndulo hipertrfico y clulas


musculares lisas de la pared de los vasos manifestando la actinina muscular lisa (inmunohistoqumica obtenida con un anticuerpo que reconoce especficamente la actinina muscular lisa). Aumento x 250.

4 Quemadura de tercer grado con incisiones de descarga.

Cuadro II. Clasificacin de las quemaduras segn la Sociedad


francesa de estudio y de tratamiento de quemaduras (SFETB).
Quemaduras graves
quemaduras cuya superficie sobrepasa el 10 % de la superficie
corporal total (SCT)
quemaduras cuya superficie es inferior al 10 % de la SCT pero asociadas a uno o varios de los parmetros de gravedad siguientes:
edad inferior a 3 aos o superior a 60 aos;
patologa grave asociada;
existencia de lesiones de tercer grado;
quemaduras localizadas en la cara, en el cuello, en las manos o en
el perineo;
quemaduras ocurridas durante explosiones, incendio en lugar
cerrado o accidente en la va pblica;
quemaduras elctricas o qumicas.
Quemaduras benignas
Quemaduras cuya superficie es inferior a 10 % de la SCT.
Sin parmetro de gravedad asociado.

edema. Algunos fibroblastos pueden poseer caractersticas


morfolgicas y bioqumicas [29, 30] comparables a las de las
clulas musculares lisas que permiten su contraccin [40]
por lo que se les llama miofibroblastos. Estos miofibroblastos contienen numerosos haces de microfilamentos de actina y expresan la actinina muscular lisa (fig. 5), isoforma
de la actina tpica de las clulas implicadas en el proceso de
contraccin [29]. Paralelamente, se observa una retraccin de
los bordes (mxima entre 5 y 15 das [45, 87]), que ayuda a
cerrar la herida. Los miofibroblastos, despus de alinearse
segn los ejes de contraccin [30, 59], generan una traccin
centrpeta que participa activamente en el cierre de la herida. La contraccin se inhibe por la epidermizacin natural y
el recubrimiento de la herida mediante un injerto (esta inhibicin es menor si el injerto dermoepidrmico es delgado
[42]). Cuando el tejido de granulacin ha llenado la prdida
de sustancia [42, 59], la reparacin epidrmica se realiza ya sea
a partir de los bordes de la lesin, o bien a partir de los restos epidrmicos sanos a nivel de la herida (fondos de las
papilas epidrmicas en la quemadura de segundo grado
superficial o epidermis de los anexos, constituidos por los
pelos y las glndulas en la quemadura de segundo grado
profundo) [69]. Despus de la migracin transversal que conduce al cierre de la herida, se observa una proliferacin vertical con diferenciacin y maduracin del queratinocito en
un epitelio pluriestratificado, observndose luego la reconstruccin de los diferentes tipos celulares de la epidermis [42].
Los fibroblastos y la matriz extracelular regulan y favorecen
la reepitelizacin facilitando la migracin y la reparacin de
la unin dermoepidrmica, y luego la diferenciacin de los
queratinocitos [42].

Fase proliferativa [42]

Fase de maduracin

Es la fase de constitucin de un granuloma inflamatorio y


simultneamente de la detersin de los tejidos necrticos.
La detersin interna fisiolgica conduce, en el mejor de los
casos, a la formacin de un plano de separacin entre el
tejido sano y el necrtico. En caso de lesiones profundas y
extensas difciles de eliminar, la detersin externa enzimtica, qumica y sobre todo mecnica es indispensable para
reducir los riesgos infecciosos [98]. El relleno de la prdida
de sustancia drmica se efecta por intermedio de un tejido transitorio joven y laxo: el tejido de granulacin [16, 42],
constituido por macrfagos, por un denso conjunto de
fibroblastos que secretan los componentes de la matriz
extracelular (mucopolisacridos, fibronectina y colgeno)
que los rodean, por una importante red vascular capilar
neoformada y por clulas inflamatorias que favorecen el

Corresponde a la remodelacin de la matriz y a la disminucin de la celularidad en la dermis luego del cierre de la herida: dura varios meses hasta obtener generalmente la formacin de una cicatriz fibrosa [16, 42, 87]. Progresivamente, se
observa una disminucin de las clulas inflamatorias en la
neodermis, la red vascular se normaliza, la importante produccin de colgeno se estabiliza y luego disminuye, el colgeno de tipo III deja lugar a una red de fibras de tipo I y de
elastina confiriendo solidez y elasticidad [22, 59]. Los miofibroblastos desaparecen [16, 31, 42, 87].
Las clulas del tejido de granulacin (esencialmente miofibroblastos) se eliminan mediante un proceso de apoptosis
que permite una muerte celular discreta con condensacin
de clulas y formacin de cuerpos apoptticos que sern
fagocitados [31]. La apoptosis se opone a la necrosis la que,

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Kinesiterapia

REHABILITACIN Y READAPTACIN DEL ADULTO QUEMADO

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por el contrario, ocasiona un estallido de las clulas que liberan su contenido en el medio extracelular provocando, de
este modo, una importante reaccin inflamatoria. La trama
de colgeno se reorganiza mediante la desaparicin de una
parte de las fibras y la reorientacin de los haces segn las
lneas de tensin [59, 87], de lo que resulta un lento aumento
de la tensin de la herida (recuperacin del 70-80 % a las 10
semanas [42, 87]). Los folculos pilosos, las glndulas sebceas,
sudorparas y la capa superficial reticular drmica no se
regeneran [87]. La madurez cicatricial se adquiere al sexto
mes [59, 69].

Cicatrizacin patolgica
Cicatrizacin hipertrfica
Mecanismos
La constitucin de una cicatriz hipertrfica es imprevisible e
inconstante, y es ms temible cuando el plazo de cicatrizacin ha sido prolongado (de 2 a 3 semanas) [34, 59]. La formacin de tejido de granulacin puede extenderse y conducir a
un tejido en exceso debido a la persistencia de la infeccin
local, de cuerpos extraos [70, 87] y/o de perturbaciones metablicas, incluso inmunolgicas. Se observa una proliferacin
anrquica y tumores en forma de ndulos de fibroblastos y
miofibroblastos (fig. 6) que conducen a la hiperproduccin
de tejido fibroso. Los brotes inestticos aparecen 1 a 2 meses
despus del cierre de la herida [34, 59, 70] y se desarrollan de
manera diferente con el tiempo (fig. 7) segn se trate de una
cicatriz hipertrfica o de un queloide [69] (figs. 8, 9, 10). Es
esencial diferenciar estas cicatrices puesto que no responden
al mismo tratamiento. Las caractersticas principales se describen en el cuadro III. La cicatriz queloide es poco frecuente en el quemado, se presenta sobre todo en las personas de
piel negra y en los nios [20, 57, 87].
Medios de tratamiento
Las virtudes de la compresin descubiertas en el siglo XVI
comenzarn a estudiarse y desarrollarse realmente a partir
de los trabajos del Shriners Burn Institute de Texas en los
aos 1970 [61], permitiendo el perfeccionamiento de las primeras indumentarias compresivas. La presin terica eficaz
est comprendida entre 20 y 25 mmHg [56] (presin de cierre capilar: 22 mmHg) pero sigue siendo eficaz entre 15 y
40 mmHg [38, 61, 77]. En realidad, la presin terica eficaz es
excepcionalmente verificada en la prctica corriente. La presoterapia, al comienzo, reduce la inflamacin y el edema,
mejora el retorno venoso y, sobre todo, provoca una anoxia
tisular que ocasiona la muerte progresiva de numerosos
fibroblastos por apoptosis [31], tambin reduce el exceso de
colgeno, la densidad vascular, la cantidad de ndulos y reorienta paralelamente las fibras de colgeno [34, 60, 77], conduciendo a la disminucin del relieve de la cicatriz a partir del
tercer mes de uso [54, 55]. La compresin acelera las condiciones de anoxia que aparecen en forma habitual y tarda
por degeneracin de la microvascularizacin [54], pero
debe ser usada continuamente durante ms de un ao para
que resulte eficaz [38, 59, 63].
La eficacia de la silicona (particularmente el gel en placa [73,
74
]) en el tratamiento de la hipertrofia, depende esencialmente del efecto oclusivo y de su hidratacin [77, 90] desempeando el papel de un estrato crneo normal y controlando de este modo la microcirculacin [26] y el depsito de
colgeno [26, 47], lo que confirma el poder de apsito oclusivo a base de crema de silicona [90]. La silicona no parece
esencial puesto que las placas de hidrogel puro [99] o las placas de polister semiporoso [26] tienen el mismo efecto.

6 Ndulo en una cicatriz hipertrfica. Se observa una organizacin


diferente de las fibras de colgeno entre el interior (anrquico) y el
exterior (fasciculado) del ndulo. Aumento x 250.

Volumen
de la regeneracin

Tiempo
meses

7 Representacin esquemtica de la evolucin de una cicatriz de


quemadura en funcin del tiempo.
a. Cicatriz normal; b. cicatriz hipertrfica; c. cicatriz queloide.

Estos tratamientos son eficaces a partir del segundo mes [76]


pero deben prolongarse durante varios meses [61, 63, 70].
Cicatriz retrctil
No existe ninguna entidad cicatricial morfohistolgica
retrctil ya que toda herida profunda tiene un potencial
retrctil que no parece deberse a la distensin de la piel
sana y flexible adyacente. En cambio, en el quemado grave,
la ausencia de reserva cutnea sana y la importancia de los
fenmenos inflamatorios locales y generales permiten la
emergencia de las retracciones que constituyen por s mismas una patogenia prcticamente especfica.
Las retracciones aparecen en las primeras semanas pero son
visibles sobre todo despus del segundo mes de evolucin, y
pueden evolucionar durante 6 a 10 meses en ausencia de tratamiento [34] (fig. 11A, B). Estas retracciones toman una
direccin determinada debido al estado tensional esttico de
la piel a nivel de la zona anatmica afectada [59, 69, 77]. Esta tensin en estado fisiolgico es constante y permanente, y la piel
presenta las caractersticas de una hoja de caucho [69].
En un punto dado, la tensin depende:
de la adherencia a los planos profundos (con zonas de
laxitud mxima: prpado, cuello y dorso de la mano, pero
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Cuadro III. Caractersticas de las cicatrices normal, hipertrfica y


queloide.
Normal

Hipertrfica

Queloide

Sntomas

++

+++

Morfologa

Sin particularidad

En el interior
de la herida

Aspecto en
coliflor por afuera
de los bordes
de la herida

Incidencia

Sin particularidad

+/- raza, joven

+/- raza negra;


muy joven

Localizacin

Sin particularidad

Toda herida
profunda

Zonas condenadas:
torso, hombros,
cara, orejas

9 Cicatriz hipertrfica de una quemadura de segundo grado tratada mediante cicatrizacin dirigida.

Evolucin

Sin particularidad

Atenuacin con
el tiempo (segn
las zonas)
Retraccin posible

Sin evolucin
favorable
Sin retraccin

Histologa
Organizacin
de las fibras
colgenas

Fibras finas
trenzadas

Disposicin
anrquica;
fibras finas
en ndulos

Fibras gruesas
irregulares

++ (desaparecen
luego de la
cicatrizacin)

+++
(en los ndulos)

Accin compresin

+++

Recurrencia luego
de la escisin

+++

Miofibroblastos

Tratamiento

10

8 Cicatriz hipertrfica de una quemadura de segundo grado tratada mediante cicatrizacin dirigida en una adolescente.

tambin a nivel de toda articulacin; y de laxitud mnima:


palma de la mano, planta del pie y cuero cabelludo [69]);
de la amplitud cutnea (mxima en los pliegues de flexin [69]);
de la situacin en relacin con las lneas de tensin
mnima [16, 69] descritas inicialmente por Langer y que en
realidad son perpendiculares a la direccin de los msculos
subyacentes [24] o en la persona de edad en cuanto a la
direccin de los pliegues y las arrugas (perpendicularmente a los pliegues, la tensin es mxima [69]);
por ltimo, de la calidad de la piel (la fina se retrae ms
que la gruesa, la del sujeto de edad avanzada se retrae
menos que la del joven [69]).
pgina 6

Cicatriz queloide en una nia negra.

En la prctica, se distinguen zonas anatmicas con potencial retrctil equilibrado (como por el ejemplo la espalda y
la cara externa del muslo) en donde las cicatrices y los
injertos se retraen de manera homognea, y tambin se distinguen zonas de retraccin determinada segn una direccin dada, siempre la misma debido al desequilibrio de las
tensiones [69] (zona yuxtaorificial, presentando un borde
libre, zona mvil sobre un tejido celular muy laxo y sobre
todo zona de flexin/extensin de las articulaciones). Las
retracciones pueden tener entonces repercusiones funcionales [8, 59, 69].
In vitro, la realizacin de una traccin linear en los fibroblastos induce el aumento de la sntesis del colgeno lo que
provoca la retraccin [49]. En el quemado, se observa un verdadero engrosamiento segn la lnea de tensin con retraccin progresiva que limita el movimiento cutneo y articular
para conducir, en ausencia de tratamiento, a una verdadera
snfisis [19] (fig. 12). Estas lneas de fuerza determinan la
arquitectura y la orientacin de las fibras de colgeno en la

Kinesiterapia

REHABILITACIN Y READAPTACIN DEL ADULTO QUEMADO

26-280-C-10

11

Retraccin e hipertrofia al tercer mes (A) y resultado de la evolucin al octavo mes (B) de una compresin y de una inmovilizacin mal controladas.

12

Resultado de una pequea placa cervical que ha evolucionado


hacia la snfisis mentoesternal por rechazo del tratamiento.

13

Plastia en Z para tratar un palmeado de la primera comisura.

cicatriz esclerosa y retrctil [19]. La retraccin est favorecida


por los movimientos alternativos rpidos [33, 77] pero desaparece con la inmovilizacin y la puesta en tensin de la zona
afectada [19, 22, 34, 38, 55]. Las retracciones lineales tambin pueden desaparecer mediante una plastia simple en Z que
rompe y desorienta la brida (fig. 13) [69, 77].
Se distinguen [2] diferentes tipos de retracciones unidireccionales (o bridas) en zona quemada denominadas cuerdas

14

Cuerda axilar bilateral siguiendo los pilares anteriores y asocindose a una placa torcica mediana.

15

Palmeados comisurales secuelares.

(fig. 14) o palmeados a nivel de las comisuras (fig. 15) y


cuerdas finas en zona sana (fig. 16). Las retracciones multidireccionales se denominan placas (fig. 17). Las atracciones
de zona sana [69] pueden ocasionar, como las retracciones
cicatriciales mismas, eversiones y ectropiones (fig. 17). Las
retracciones orificiales en cierre se manifiestan mediante la
imposibilidad de abrir, o en abertura, impidiendo, en este
caso, el cierre, lo que ocasiona en el ojo (fig. 18) lesiones de
pgina 7

16

17

18

16

Cuerdas finas (piel sana entre dos


zonas quemadas) siguiendo el
pilar anterior de la axila.

17

Placa retrctil toracoescapulocervicofacial con eversin labial


constante (esttica) y atraccin
palpebral inferior.

19A

20A

19B

20B

18

Inoclusin palpebral bilateral durante el cierre ocular forzado (retraccin en abertura).

19

Retraccin cutnea yugal moderada en reposo (A) que se acenta con la abertura bucal (B) (bridas dinmicas).

20

Bridas axilares dinmicas (A) visibles solamente durante la elevacin del hombro y, por consiguiente, aplastan la glndula mamaria (B).

la crnea. Al principio, esas deformaciones son slo visibles


cuando se pone en tensin la piel, como a nivel de la cara
cuando se efecta una mmica. Las bridas dinmicas (figs.
19A, B, 20A, B) pueden volverse permanentes cuando la piel
pgina 8

de alrededor es adherente o poco extensible. Las retracciones aparecen preferentemente en las lesiones de segundo
grado profundo y tercer grado que se han tratado mediante
cicatrizacin dirigida [19, 34], y tambin durante la cobertura

Kinesiterapia

REHABILITACIN Y READAPTACIN DEL ADULTO QUEMADO

26-280-C-10

retracciones (fig. 22). El riesgo de deformacin es estereotipado [2, 5, 19, 69]. Puede prevenirse desde la fase aguda mediante
medidas de rehabilitacin apropiadas [2, 5, 55, 63] que dependen
del estadio evolutivo de la cicatriz (cuadro IV). Una retraccin
lineal constituida tambin puede reducirse secundariamente
mientras persistan los fenmenos inflamatorios [55].
Otros problemas cicatriciales y trficos

21

Retraccin cutnea torcica anterior tratada mediante cultivo


de epidermis (la lnea punteada indica el lmite de la implantacin 5 meses antes).

quirrgica. El riesgo retrctil concierne en orden decreciente: los cultivos celulares (fig. 21), los injertos dermoepidrmicos delgados, gruesos (tardos/precoces [37, 69, 88]), los injertos
de piel total y los colgajos [69]. Se ha demostrado que la instalacin de un colgajo cutneo sobre el tejido de granulacin
ocasiona rpidamente su remodelacin con desaparicin de
los miofibroblastos por apoptosis [41], disminuyendo de este
modo los riesgos de retraccin. Segn la situacin y segn la
profundidad de la quemadura inicial y de su tratamiento, se
puede determinar anticipadamente la situacin de las futuras

El edema persistente, los sangrados, la isquemia y las infecciones profundas constituyen el origen de fibrosis y de
adherencias. La inmovilizacin y la permanencia prolongada en la cama conducen en el adulto a: la amiotrofia de la
no utilizacin [101], la transformacin adiposa de las fibras
musculares; la aparicin de retracciones musculotendinosas
pero tambin capsuloligamentosas (temibles particularmente en el caso de un segmento de miembro en posicin
de acortamiento y en desequilibrio muscular importante);
la osteoporosis generalizada; las lesiones neurolgicas tronculares por compresin [66] (esencialmente citica popltea
externa, cubital) y las escaras en zona de apoyo [89].
Por el contrario, las movilizaciones intempestivas generan:
rupturas tendinosas de tendones fragilizados (interfalngico proximal, y sobre todo interfalngico distal) [63], osteomas [53], algodistrofias [97], incluso un estado de hipertona
por reflejo de defensa [6]. A estos problemas se agregan los
riesgos evolutivos de la cicatriz de la quemadura, las eventuales complicaciones locales (sobreinfecciones cutneas
con heridas ms profundas, lesiones tendinosas y musculares directas, artritis y ostetis, lesiones neurolgicas directas

22

Situacin esquemtica de las bridas retrctiles previsibles segn las zonas anatmicas afectadas (A, B).
a. Cara anterior; b. cara posterior.

B
a

pgina 9

Cuadro IV. Cuadro recapitulativo de los medios de rehabilitacin utilizables segn los perodos y las fases del tratamiento y segn el estadio cicatricial.

Fase I

Tercer perodo
ambulatorio
(todo tipo de
quemaduras)

Segundo perodo en centro


de rehabilitacin/readaptacin
(quemaduras importantes)

Primer perodo en unidad de reanimacin


quirrgica especializada (quemaduras graves)

Fase II

Fase I

Fase II

Fase III

Sin injertos

Perodo de injertos

+++

+++

+++

++

+++

+++

+++

++

++

0 a ++

0 a ++

Posturas
Instalacin postural
en la cama
Ortesis
Estticas
Dinmicas

+ a ++

+ a +++

+ a +++

0 a +++

+++

+++

+++

+++

+++

+++

+++

+ a ++

+++

+++

+++

+++

+++

+++

+++

++

Compresin suave

++

++

+++

+++

+++

Compresin rgida

++

+++

+++

Isomtrico

+++

+++

+++

++

Dinmico

++

+++

+++

a ++

a +++

Ducha filiforme

++

a +++

Vacuodepresin

++

a +++

Drenaje linftico

a ++

a ++

a +++

a +++

+++

++

++

Posturas manuales
Autoposturas
Movilizacin
pasiva
Activa con ayuda
y activa pura
Presoterapia

Trabajo muscular

Masoterapia
Masaje manual
Masaje mecnico

Otros
Kinesiterapia respiratoria

0 a +++

0 a +++

0 a +++

0 a +++

0 a ++

0a+

0a+

Rehabilitacin
maxilofacial

++

++

++

Fisioterapia

+++

+++

Al esfuerzo

+++

+++

+++

++

+ a ++

Al deporte

++

+ a +++

Profesional

+++

+ a +++

Al calor

+++

+++

A la apariencia

++

+++

Readaptacin

Control ambiental

+++

+++

++

++

Ayudas tcnicas

+++

+++

++

++

++

++

+++

+++

+++

Hidratacin

cuando se trata de quemaduras elctricas), y, a veces, las


lesiones asociadas y las complicaciones generales relacionadas con la reanimacin prolongada (desnutricin, polineuritis, insuficiencia respiratoria, etc.) que agravan el cuadro
en un paciente astnico, con sufrimiento (por lo menos
moral si est consciente) y, como consecuencia, una cooperacin difcil y fluctuante. El riesgo de rigidez severa en actitud viciosa es ms grave y pronunciado cuando la rehabilitacin es tarda.
pgina 10

Grandes principios teraputicos


Principios de los tratamientos generales
La quemadura pequea (superficie < a 10 %, sin lesin respiratoria, ni lesin profunda de la cara, del perineo o de una
mano) no plantea generalmente ningn problema de reanimacin excepto para los pacientes de edad avanzada o los
portadores de taras preexistentes y de lesiones asociadas.

Kinesiterapia

REHABILITACIN Y READAPTACIN DEL ADULTO QUEMADO

Por el contrario, el tratamiento de los quemados graves es


difcil y necesita una perfecta organizacin en un servicio
de reanimacin que pueda disponer de todas las tcnicas
usuales de anestesia-reanimacin como la ventilacin artificial, el monitoreo hemodinmico o la depuracin extrarrenal [13]. Los objetivos principales de la reanimacin sern:
el mantenimiento en vida del paciente, la prevencin y la
lucha contra la infeccin, el respeto del bienestar en el
plano del ambiente trmico y del dolor, el tratamiento de
las lesiones asociadas anteriores [11] o adquiridas y la proteccin contra las agresiones repetidas constituidas por los
injertos y los vendajes. El tratamiento del choque hipovolmico caracterstico de las quemaduras extensas y profundas
requiere grandes cantidades de lquido durante los dos primeros das [14]. Las lesiones respiratorias por inhalacin de
gases constituyen un peligro vital inmediato importante y
justifican, a menudo, una ventilacin artificial [12]. Una
nutricin enteral a bajo dbito continuo se instala desde el
ingreso del quemado [11]; est destinada a cubrir los gastos
energticos considerables relacionados con las modificaciones metablicas que caracterizan al estado de desollado [14].
El mantenimiento del paciente en un ambiente de alrededor de 30 C y la instauracin de protocolos de analgesia a
base de morfnicos mejoran el bienestar y disminuyen este
gasto energtico [13].
El falso pretexto de hacer participar al enfermo en su curacin no
debe contraindicar la anestesia que acompaa toda intervencin dolorosa. La lucha contra la infeccin consiste en
una prevencin y una disciplina a las cuales se someten todos
los miembros del personal hospitalario. La antibioticoterapia
nunca es sistemtica sino dirigida [13]. El fracaso de estas teraputicas, la desnutricin, la sobreinfeccin y la inmunodepresin, que es a la vez la causa y la consecuencia, conducen
a un estado inflamatorio generalizado que constituye el
modo de deceso tardo del quemado y que se denomina sndrome de fallo multivisceral [13].

26-280-C-10

23

Resultado de una escisin de una mano antes del injerto.

24

Aspecto de una avulsin antes del injerto.

Principios de los tratamientos quirrgicos


Despus de la urgencia de la descompresin tisular mediante incisiones de descarga (fig. 4) de las zonas anatmicas quemadas en circular [32, 88], la ciruga trata de eliminar lo ms
rpidamente posible el tejido necrtico y de comenzar la
cobertura cutnea. Esto permite reducir los riesgos infecciosos y metablicos y limitar las complicaciones debidas al
carcter evolutivo de las cicatrices mediante una eleccin
apropiada del modo de cobertura [19, 69]. La detersin natural
es lenta, y puede acelerarse ya sea mediante productos qumicos o enzimticos, o bien mediante la ciruga (escisin,
ms bien superficial, o avulsin que retira la totalidad del
grosor de la piel) (figs. 23, 24) en uno o varios tiempos [98]. La
detersin tambin puede retardarse dejando al aire las lesiones superficiales para obtener su cicatrizacin o mediante el
empleo de sulfadiazina argntica y nitrato de cerio [102]. Esto
permite la formacin de una costra adherente, seca, impermeable a las infecciones, dejando la quemadura profunda
como est (fig. 25) mientras se espera la cicatrizacin de las
zonas superficiales adyacentes. El recubrimiento con sustitutos cutneos sintticos o con aloinjertos provenientes de un
donador que no sea el paciente (banco de piel) puede ser
temporario (fig. 26). Estos sustitutos se eliminan por rechazo
inmunitario en tres semanas ms o menos [34]. La cobertura
es definitiva solamente cuando se trata de un autoinjerto
(piel proveniente del mismo paciente). En el quemado
grave, el escaso porcentaje de piel sana limita las posibilidades e impone mltiples sesiones de injertos. El injerto realizado a partir de piel delgada (que cicatriza en menos de 15

25

Aspecto de un quemado grave tratado con sulfadiazina argntica y nitrato de cerio.

pgina 11

26

27

28

Aspecto de un injerto en piel semidelgada a nivel de la cara en


el primer vendaje.

29

Aspecto de una quemadura muy profunda de la pierna dejando


al descubierto la articulacin del tobillo.

30

Colgajo de cobertura del tobillo tomado de la pantorrilla contralateral.

Sustituto cutneo sinttico en la zona lumbar. Sandwich


sobre los glteos, con autoinjertos en mallas amplias directamente sobre la dermis e implantacin de aloinjertos por encima
de la precedente con ayuda de broches.

Resultado de un injerto en red poco extendido de las manos y


de la toma de injertos sobre los muslos a las 3 semanas.

das y no deja cicatriz en el sitio de la extraccin) puede ser


ya sea extendido en forma de red para cubrir una zona ms
amplia (fig. 27), o bien combinar redes de aloinjerto y
autoinjerto (fig. 26) para cubrir zonas extensas, o incluso,
puede ser utilizado sin expansin para mejorar el aspecto
cosmtico. El injerto realizado a partir de piel semigruesa
tiene un mejor resultado esttico y por lo tanto se reserva
para la cara (fig. 28) y las manos [34, 88]. El sitio de extraccin
de piel semigruesa se cubre lentamente de epidermis y deja
una cicatriz a veces hipertrfica [69]. Los colgajos se utilizan
en las quemaduras muy profundas para lograr salvar la zona
afectada [69] (fig. 29, 30). Desde hace algunos aos, la dermis
lesionada puede reemplazarse por dermis sinttica que reduce la retraccin y mejora la flexibilidad [34], y la epidermis
puede ser reemplazada por queratinocitos de cultivo (fig. 31)
[15, 21, 34]. La epidermis de cultivo empleada sola, en las quemaduras profundas, se retrae considerablemente y plantea el
pgina 12

problema de las heridas repetidas y de la hiperqueratosis [86]


(fig. 32) a veces hasta la adquisicin de la maduracin en 5
aos [21].

Principios de la rehabilitacin
Dependen de la gravedad de la quemadura, de las lesiones
asociadas, de las complicaciones, del estadio evolutivo y del
estado funcional del paciente.
Son inicialmente preventivos y se basan en:

Kinesiterapia

REHABILITACIN Y READAPTACIN DEL ADULTO QUEMADO

26-280-C-10

es la de los injertos complementarios, fase durante la cual


puede ser introducido el trabajo activo [6, 52].
Exmenes y pronstico de evaluacin funcional [67]

31

Aspecto de cultivo de epidermis a los 8 das, al take down (ablacin de los soportes sintticos).

32

Aspecto de un cultivo de epidermis de ms de un ao con una


muy importante exfoliacin y persistencia de las heridas.

la obtencin de la cicatrizacin favorecida por la inmovilizacin;


la prevencin de las retracciones y de la hipertrofia: las
zonas lesionadas se colocan en el sentido del estiramiento
cutneo mximo mediante la inmovilizacin segmentaria
esttica [55] alternada [81] y se comprimen precozmente [5, 38].
Cuando la cooperacin de los pacientes es escasa [6] y/o
cuando el riesgo de retraccin aumenta, las posturas sern
ms prolongadas y permanentes;
la limitacin de la rigidez: est asegurada en perodo
agudo mediante la alternancia de las posturas de las zonas
lesionadas [10, 81] conforme a cadenas cutneas inversas [6],
lo cual permite una movilizacin articular mxima, y luego,
cuando sea posible, mediante movilizaciones activas con
ayuda y por ltimo activas puras;
la adquisicin de la autonoma;
el acompaamiento psicolgico.
La ausencia de control del carcter evolutivo cicatricial conduce a la instauracin de una rehabilitacin curativa que
siga los mismos principios.

Perodos de rehabilitacin
Perodo I: rehabilitacin en reanimacin quirrgica
Comienza desde las primeras horas. Se distinguen dos fases
de tratamiento: la fase inicial de riesgo vital (caracterizada
por una cooperacin casi nula del paciente, durante la cual
la enfermera y el trabajo pasivo son esenciales); la segunda

Antes de todo tratamiento teraputico, debe realizarse un


examen inicial para que sirva de comparacin con los exmenes ulteriores. El examen cutneo se basa en la cartografa de las lesiones evaluadas inmediatamente, en donde se
observan la superficie, la profundidad y su situacin anatmica con relacin a las zonas mviles y funcionales constituidas por las articulaciones, el cuello, la cara, las manos, los
pies y los rganos genitales externos. El perodo de realizacin del vendaje permite al terapeuta comprender las causas
de las limitaciones ortopdicas, localizar ms fcilmente las
zonas en donde puede poner sus manos y efectuar posturas
cutneas para detectar la aparicin de las bridas. El personal
debe mantenerse informado de la eleccin tcnica del vendaje que tendr repercusiones en la rehabilitacin. De este
modo, los vendajes denominados cerrados, que provocan una
superficie de deslizamiento y reblandecen las heridas, favorecen la movilizacin; los denominados abiertos implican una
movilizacin dolorosa y pueden ocasionar heridas. La eleccin de los tpicos es importante ya que pueden influir para
que la movilizacin sea ms fcil (del ms al menos eficaz:
sulfadiazina argntica; blsamo Per; triamcinolona, neomicina, polimixina B; sulfadiazina argntica, nitrato de cerio).
La realizacin del vendaje es primordial para permitir la
movilidad del segmento afectado y no comprimir las estructuras vasculares. En la mano, se aprovecha el vendaje para
efectuar una postura (fig. 33) en posicin intrnseca + de los
dedos largos, pulgar en oposicin-anteposicin. Esto permite proteger las articulaciones digitales de la rigidez, reducir
los riesgos de deformacin y conservar la prensin [6]. Las
medidas teraputicas resultan del examen inicial y los exmenes ulteriores realizados regularmente para seguir la aparicin de la retraccin y de la hipertrofia, pero tambin para
detectar las algodistrofias (0,5 % [97]) y las paraosteoartropatas (1 a 2 % [53]). El examen ortopdico es en regla general normal los primeros das cuando se realiza en un paciente dormido; por consiguiente, se completar con un examen
efectuado sin anestesia para evaluar mejor la repercusin
del dolor en el movimiento. Se observa que las zonas profundamente quemadas son menos dolorosas y permiten una
movilidad ms fcil hasta su detersin (qumica o mediante
escisiones). Por el contrario, el perodo de detersin es doloroso e induce limitaciones de la amplitud articular. Con el
injerto y la cicatrizacin, el examen mejora. Otros exmenes
son igualmente necesarios como el neurolgico y el funcional si el paciente puede cooperar.
Rehabilitacin en fase I
Fuera de los perodos de cobertura quirrgica
Instalacin postural [6, 38, 67]
La primera preocupacin del terapeuta es la instalacin del
quemado para limitar el edema inicial (fase de edema de la
primera semana) y la adopcin de una actitud viciosa antlgica para no agravar las heridas por la permanencia prolongada en la cama (fig. 34). Tambin interviene el tipo de
cama. En una cama fluidificada (fig. 35), empleada para eliminar los hiperapoyos y reducir los riesgos de escaras (indispensable para tratar las quemaduras posteriores), el paciente se inmoviliza [89], se hunde y se arquea con enrollamiento anterior de los hombros y del cuello, con desaparicin de
las lordosis raqudeas y el flessum de las caderas. A estas
deformaciones se agregan las clsicas de la permanencia
pgina 13

5
6
2

7
3
8

33

Vendaje compresivo y de postura de la mano en posicin intrnseca +.

4
9

10

34

Actitud viciosa tomada en la cama.

35

Instalacin de un quemado grave en una cama fluidificada.

prolongada en la cama: varo equino y actitud semiflexionada en pronacin de los miembros superiores. La actitud
viciosa est favorecida por: la flotacin que hace perder sus
puntos de apoyo (ausencia de apoyo estable en la cama para
automovilizarse), la molestia ocasionada por los vendajes
que momifican y obstaculizan los movimientos, las drogas
de sedacin prescritas (para reducir los dolores y toda oposicin al tratamiento intensivo) y el estado de choque psicolgico.
La instalacin recomendada se conoce bien y est codificada; se trata de la actitud en cruz [28, 71], con extensin del cuello, pies en ngulo recto, extensin de las rodillas y las caderas en abduccin leve, manos y muecas quemadas en una
ortesis esttica, codos en extensin-supinacin y abduccin
de los hombros que ser menos marcada en el adulto (90 a
pgina 14

36

Instalaciones posturales a alternar en funcin de los riesgos


evolutivos.
a. Instalacin en flexin: 1. Abduccin del hombro, 90-100; 2.
Flexin del codo, 90-100; 3. Flexin de la cadera, 60; 4.
Flexin de la rodilla, 90.
b. Instalacin en extensin; 5. Extensin cervical; 6. Abduccin
del hombro; 7. Extensin completa del codo; 8. Extensin neutra de la mueca, dedos extendidos en posicin intrnseca + y
pulgar en oposicin (si es posible, flexionar las metacarpofalngicas a 70, las interfalngicas quedan en extensin en la ortesis); 9. Extensin completa de la rodilla; 10. Dorsiflexin del
tobillo, 90; 11. Abduccin de la cadera, 20.

37

Confeccin de un yeso de postura en flexin para un codo.

100 [68] y 140 a 160 de abduccin en el nio [5]) y que,


sobre todo, no puede ni debe ser mantenida en permanencia, puesto que se tolera mal y da origen a la rigidez. Es preferible adoptar una postura que dependa directamente de
las zonas quemadas y de los riesgos de retraccin previsibles
(fig. 36). Por consiguiente, la instalacin puede alejarse del
esquema habitual [10, 52]. Por ltimo, se recomienda alternar
las posturas cada 4 horas, sobre todo cuando existen lesiones
circulares.

Kinesiterapia

38

REHABILITACIN Y READAPTACIN DEL ADULTO QUEMADO

Ortesis esttica de posicin de la mueca y de la mano: mueca en extensin neutra, dedos largos en posicin intrnseca + y
pulgar en anteposicin-oposicin.

40

26-280-C-10

Conformador bucal.

quemadura palmar aislada, o de abertura de la primera


comisura cuando se trata de una lesin de la eminencia
tenar [82]. Ante todo riesgo de microstoma, se hace llevar
preventivamente por lo menos durante la noche, un conformador bucal [67] (fig. 40). La verificacin de la instalacin postural y de la posicin de las ortesis debe ser sistemticamente controlada por la enfermera, quien deber
tambin vigilar las constantes y la buena evolucin de las
perfusiones.

39

Deformacin inicial que se toma en ausencia de ortesis (A) y


resultado despus de 24 horas de uso (B).

Colocacin de dispositivos ortopdicos


Su empleo debe ser sistemtico ante todo riesgo de retraccin [78, 79, 80]. Se utilizan ortesis rgidas estticas termoformables [28, 38, 63, 77] o en yeso [44, 63] (fig. 37) para mejorar el
control postural. En la mano y ante toda quemadura profunda, en un paciente sedado, se usan permanentemente.
Se emplea sobre todo la ortesis esttica palmar con mueca
en extensin neutra, dedos largos en posicin intrnseca +
y pulgar en anteposicin-oposicin (fig. 38). Para ser eficaces, las metacarpofalngicas de los dedos largos deben estar
a ms de 70 de flexin. Sin embargo, si las manos ya estn
retradas, en posicin intrnseca, la flexin de las metacarpofalngicas y la extensin de las interfalngicas se obtienen slo progresivamente (fig. 39). La confeccin debe ser
rigurosa y la colocacin de la ortesis debe ser perfecta como
lo indica Malick [63], sin estas condiciones se favorece la
constitucin de una garra intrnseca y se cierra la primera
comisura [82]. Pueden realizarse otras ortesis estticas, como
la dorsal de extensin de la mueca y de los dedos en la

Kinesiterapia [6, 52, 67]


Se basa esencialmente en las movilizaciones articulares pasivas efectuadas segn una secuencia inmutable: primero en
el sentido inverso de la retraccin, luego en el sentido de la
retraccin, suave y lenta; adems concierne progresivamente una cantidad creciente de articulaciones sucesivas para
efectuar un estiramiento cutneo segn la cadena deseada
y poner en tensin la totalidad de la piel quemada. Al final
de la movilizacin, un tiempo de postura de algunos minutos permite la obtencin de la flexibilidad [6]. Se utilizan
diferentes esquemas de estiramiento de la piel, que se inspiran en los de Kabat, los cuales ofrecen la ventaja de obtener una flexibilidad cutnea y de inhibir las frecuentes contracturas musculares observadas. De este modo, en una
quemadura anterior del trax, del cuello y del miembro
superior, se coloca el hombro del paciente en flexin,
abduccin y rotacin externa; el codo en extensin y supinacin; la mueca y la palma de la mano en extensin y los
dedos en abduccin-extensin. La postura se completa con
una traccin axial suave (fig. 41). Si esta movilizacin se realiza en un paciente vendado, el control de la tensin cutnea se efecta mediante la palpacin de la zona afectada a
travs del vendaje, o indirectamente por el dolor si el
paciente est despierto. Cuando el paciente coopera, se realiza un fortalecimiento muscular isomtrico y actividades
dinmicas con el objetivo de adquirir una independencia
elemental. La adecuacin del entorno cercano y la proposicin de ayudas tcnicas completan la kinesiterapia. Las
sesiones son cortas (5 a 10 minutos) y numerosas (dos a
cuatro) adaptadas a las constantes cardiovasculares, respiratorias y a la astenia a menudo importante.
La kinesiterapia respiratoria es fundamental cuando existen
quemaduras traqueobronquiales, de la cara y fallos de los
rganos que imponen la ventilacin artificial. El dolor y las
quemaduras torcicas pueden ocasionar una sideracin
funcional costodiafragmtica y una inhibicin del reflejo
tusgeno. Las infecciones respiratorias son frecuentes y muy
graves. La accin de los aerosoles y de las drogas mucolticas se completa, en perodo de sedacin, con posiciones
que faciliten el drenaje con el objetivo de mejorar la relapgina 15

41

42

Instalacin con un fijador externo.

43

Ortesis de postura dinmica con flexin analtica de la articulacin metacarpofalngica del quinto dedo y enrollamiento global
del segundo, tercero, cuarto y quinto dedo (mano enguantada
normalmente).

Movilizacin pasiva y tiempo de postura final del miembro


superior.

cin ventilacin/perfusin y sobre todo mediante aspiraciones. Cuando la cooperacin del paciente es posible, se
busca el efecto de expulsin de las secreciones mediante la
accin combinada del aumento del flujo respiratorio y de la
broncoconstriccin espiratoria. Las vibraciones manuales
son tiles cuando el trax est indemne. Adems, se trabaja sistemticamente: la inspiracin diafragmtica y la espiracin abdominal profunda, el control del ritmo respiratorio y la relajacin general que completa las posturas manuales; luego se favorece la ampliacin torcica inspiratoria, el
aumento de volumen corriente, el autodrenaje, y se ensea
al paciente el ritmo y la sincronizacin de la respiracin.
Durante el perodo de cobertura quirrgica
Las intervenciones quirrgicas como los injertos de piel, la
colocacin de dermis artificial o de epidermis de cultivo y
la realizacin de colgajos de cobertura imponen la inmovilizacin para permitir la vascularizacin de los implantes. Los
plazos varan de 4 a 5 das y pueden extenderse a varias
semanas segn los casos. Durante este perodo, la rehabilitacin ser prudente para no crear zonas de separacin y
hematomas que comprometan el injerto. Por lo tanto, se
contraindican las movilizaciones y todo trabajo dinmico de
las zonas afectadas; en cambio, se puede continuar con la
instalacin postural mediante fijadores externos temporarios
[71] (fig. 42), el uso de las ortesis, algunas de las cuales son
especficamente realizadas en preoperatorio, [63, 78, 82] y el fortalecimiento muscular esttico.
Rehabilitacin en fase II
El estado general del paciente mejora y el pronstico vital
ya no est comprometido, sin embargo siguen siendo necesarios un control de reanimacin y los tratamientos quirrgicos. El quemado puede dejar la cama fluidificada o la
cama antiescaras por una cama normal.
A las medidas precedentes se agregan las autoposturas [6]
que se le ensean al paciente cuando se le sacan las ortesis
diurnas, para permitirle adquirir un mximo de independencia. Estas posturas que se efectan siempre en el sentido del estiramiento cutneo se mantienen por lo menos
durante 20 minutos.
pgina 16

En la mano, los dispositivos ortopdicos pueden ser completados con sistemas dinmicos [6, 63] de postura (fig. 43) en caso
de deformaciones mal controladas y/o de aparicin de rigidez capsuloligamentosas [46, 94], particularmente en los
pacientes hospitalizados ms de 6 semanas.
La compresin puede introducirse antes del fin de la epidermizacin mediante un vendaje levemente ajustado, realizado con vendas elsticas aireadas de compresin (fig. 33)
que dejan pasar el exudado [6, 67]. Para algunos autores, la
compresin puede realizarse directamente sobre el injerto
todava fresco con el objeto de favorecer la prensin a condicin de ser moderadamente compresiva, y de evitar las
frotaciones. Para esto se utiliza ya sea un yeso de inmovilizacin [4], o bien una ortesis en termoplstico [63, 78, 79]. Al
final de la cicatrizacin, la compresin se asegura mediante
cazoletas en jersey de algodn con elsticos de ltex [38, 63, 67].
Estas cazoletas estn reforzadas a nivel de los miembros
inferiores mediante un vendaje. La compresin rgida, de
realizacin complicada, se propone raramente en la fase
aguda, sin embargo es muy til despus de un injerto, particularmente a nivel del cuello [21].
La reverticalizacin, preparada desde los primeros das
mediante ejercicios activos en la cama, solamente se realiza
cuando lo permiten el estado general y cicatricial. Es a
menudo tarda, incluso incompleta en el quemado grave.
Su progresin se realiza con las mismas recomendaciones
que se hacen a los pacientes que permanecen en la cama
durante mucho tiempo. Los dolores vasculares de estasis de
las cicatrices se suman a los problemas cardiovasculares y a
la astenia [84].
Las lesiones asociadas como las fracturas y los trastornos
neurolgicos, o las complicaciones como la algodistrofia
simptica refleja, los osteomas, las artritis (principalmente
durante las aberturas articulares y sobre todo a nivel de las
articulaciones interfalngicas de la mano), las amputaciones y las lesiones neurolgicas secundarias (troncular por
compresin o multineuritis despus de la reanimacin) no

Kinesiterapia

REHABILITACIN Y READAPTACIN DEL ADULTO QUEMADO

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necesitan un tratamiento particular. Retardan y complican


el tratamiento y agravan el pronstico funcional.
La preparacin de la salida concierne a todos los pacientes.
Los pacientes con quemaduras poco extensas sin riesgo funcional importante pueden regresar a su domicilio. La informacin se basa en el riesgo evolutivo de las cicatrices y la
necesidad de un control prolongado, puesto que las cicatrices lisas y finas de un principio pueden hipertrofiarse despus. Los quemados ms afectados reciben las informaciones necesarias para que traten de comprender la necesidad
de su transferencia a un centro especializado de rehabilitacin-readaptacin, a menudo lejos de su domicilio.

Perodo II: rehabilitacin en centro


Cuando los problemas de reanimacin se han solucionado
y la mayor parte de las lesiones cutneas han cicatrizado, las
retracciones y las hipertrofias aparecen y se acentan, por
consiguiente se impone la rehabilitacin intensiva para frenar el carcter evolutivo de la cicatriz. La rehabilitacin-readaptacin se desarrolla en tres fases [81] relacionadas con la
evolucin cicatricial.
Rehabilitacin en fase I
La primera fase se dirige al paciente que no ha cicatrizado
totalmente y que incluso puede presentar superficies
importantes que todava no se han epidermizado (como
mximo del 10 al 15 % de la superficie corporal). El paciente es sometido entonces a una rehabilitacin intensiva esperando los eventuales injertos complementarios que sern
efectuados en el servicio de origen. La transferencia precoz
reduce no solamente los riesgos ortopdicos sino que permite modificar la flora bacteriana, puesto que en el centro
de rehabilitacin se observa una menor presin de seleccin de los grmenes (utilizacin mnima de antibiticos),
una modificacin de la flora bacteriana y, sobre todo, una
disminucin de las infecciones nosocomiales [9].
Los cuidados de enfermera: la accin de las enfermeras contina siendo preponderante en este estadio. Los cuidados
locales efectuados cada dos das en promedio, permiten
seguir la evolucin cicatricial y controlar la innocuidad de
las ortesis. Estos datos se transcribirn en la historia clnica.
Adems, se emplea para el control una gran cantidad de
fotografas (con preferencia numricas y sobre pantalla) realizadas cada 15 das. Se prefieren los vendajes grasos, puesto
que no son adherentes, permitiendo la realizacin de movimientos y la movilizacin kinesiteraputica, pero sobre todo
porque se retiran ms fcilmente, son menos dolorosos y
pueden realizarse sin premedicacin aunque con antlgicos
sistemticos [84]. Las zonas cicatrizadas son hidratadas por lo
menos dos veces por da con tpicos grasos (cold cream,
ungentos cosmticos u otros). Los vendajes deben realizarse de tal manera que no impidan los movimientos y que permitan el uso de compresivos y otras ortesis.
La rehabilitacin se centra en la continuacin de las acciones emprendidas en el perodo agudo como la reverticalizacin, el trabajo postural, la marcha, la kinesiterapia respiratoria y el trabajo muscular global o finalizado. Las actividades se adaptan siempre a las posibilidades del paciente
que est todava muy disminuido.
Slo los gestos con objetivo cutaneotrfico son especficos y
retienen toda la atencin. Las zonas cicatriciales se someten
por lo menos dos veces por da a posturas en estiramiento
cutneo mximo para obtener, cuando la cicatriz es visible,
un blanqueo (fig. 44) que debe desaparecer progresivamente a pesar del mantenimiento de la postura. Las postu-

44

Postura en estiramiento cutneo con el blanqueo inicial que


debe desaparecer para decidir la detencin de la postura.

ras se realizan como se explic precedentemente: analtica


monoarticular al comienzo de la sesin, global con empleo
de cadenas de estiramiento cutneo concerniendo varias
articulaciones al final de la sesin, y deben mantenerse por
lo menos 5 a 10 minutos. Estas posturas deben ser tolerables, ya que la cicatriz es inflamatoria, hiperestsica, incluso
disestsica. Por lo tanto hay que utilizar antlgicos, a veces
morfnicos tomados 30 minutos a una hora antes de la
sesin [84]. Si una postura cutnea manual, para que sea eficaz, no puede ser totalmente indolora, debe, por lo menos,
poder soportarse. En general, la presencia de una herida en
una brida no debe detener las posturas puesto que siempre
cicatriza espontneamente, permitiendo incluso un aumento de la amplitud. La prioridad debe ser siempre la recuperacin de las amplitudes. Por el contrario, frente a la presencia de una abertura cutnea profunda a proximidad de
una articulacin superficial, como la de la cara dorsal de las
interfalngicas de la mano, se debe frenar toda postura y
ello impone la inmovilizacin en extensin hasta la cicatrizacin completa, inmovilizacin que se conserva durante 6
semanas en caso de lesin tendinosa. Tambin se educa al
paciente para que l mismo realice las posturas. La importancia de las autoposturas [6] radica por un lado en el
aumento del tiempo de los estiramientos, y por otro en un
mejor control del dolor cutneo. Estas autoposturas necesitan un control atento del terapeuta y una buena cooperacin del paciente.
En el caso de bridas constituidas y de limitaciones articulares plurifactoriales que no responden suficientemente a los
estiramientos simples manuales, se confecciona una serie
de yesos de postura [5, 44], que se realizan durante una postura cutnea manual en el sentido del rendimiento que se
busca, directamente sobre el jersey elstico compresivo protegiendo las zonas salientes (fig. 37). El yeso se lleva durante toda la noche y se puede retirar al da siguiente y, a ms
tardar, tres das despus para permitir el trabajo del movimiento inverso y para no impedir la independencia [81]. Al
final del da, es revonado. Tambin se pueden realizar gipsotomas [44]. Poco a poco las retracciones y las deformaciones constituidas pueden recuperarse. Cuando el rendimiento se estabiliza, o para seguir el tratamiento los fines de
semana, el yeso es bivalvo y se lleva durante la noche hasta
que desaparezcan los fenmenos inflamatorios, es decir
mientras persistan los riesgos retrctiles. En caso de retracciones combinadas de quemaduras circulares, el yeso se
lleva alternativamente en los dos sentidos. En caso de
edema residual, se practican sesiones de drenaje linftico
manual que completan la accin de la compresin.
pgina 17

45

Examen goniomtrico de la mano.

46

El control de la progresin se realiza a partir de exmenes


ortopdicos y funcionales efectuados en el momento del
ingreso y renovados cada 3 semanas. El examen radiolgico
sistemtico de las articulaciones rgidas se realiza nicamente para controlar los osteomas, artritis u ostetis. El examen cutneo debe ser preciso para seguir la evolucin de
las cicatrices. Pueden emplearse las escalas cicatriciales [1, 93]
como la de Vancouver que tiene en cuenta la pigmentacin
(normal, hipo o hipercrmica), la coloracin vascular (normal, rosa, roja o violeta), la flexibilidad (normal a contractura permanente), y el grosor de la cicatriz (normal a ms
de 5 mm), a la que se agrega la consistencia (normal a
firme), la existencia o no de adherencias, la presencia de
trastornos vasculares (prpura, hematoma y telangiectasia),
el blanqueo en el estiramiento dinmico, la prueba de la
vitropresin [45] y sobre todo la importancia del prurito o
de eventuales dolores [84]. Se presta una atencin particular
al examen de las manos (fig. 45) para definir la estrategia
teraputica que implica particularmente la eleccin de las
ortesis esenciales. Las ortesis son esenciales para tratar las
retracciones y las hipertrofias de las manos. No son solamente estticas y preventivas, sino tambin curativas y a
veces dinmicas. Se recurre esencialmente a la ortesis esttica de la mueca en posicin de extensin y de los dedos
largos en posicin intrnseca +, de uso nocturno, y a la
pequea ortesis esttica de abertura de C1 nocturna, a los
separadores interdigitales rgidos o flexibles, nocturnos o
diurnos [43, 82, 94]. El uso de las ortesis es a menudo difcil de
aceptar ya que reducen an ms la independencia de los
pacientes que ya estn limitados por los vendajes, las rigideces frecuentes y la disminucin de la fuerza muscular. Las
retracciones digitales se ubican sobre platillo canadiense de
30 minutos a una hora, una a dos veces por da (fig. 46).
La compresin sigue las mismas modalidades de tratamiento
que en perodo agudo: vendaje comprensivo en zona no
cicatrizada, particularmente importante en las manos, y
luego utilizacin de indumentaria flexible de algodn elstico una vez que la cicatrizacin es casi completa. La indumentaria se confecciona a partir de estndares en varios
talles o a medida. Por el momento, slo puede realizarse la
compresin flexible (fig. 47).
Rehabilitacin en fase II
Est dirigida a los pacientes cicatrizados que siguen teniendo algunas limitaciones ortopdicas y/o funcionales o a
aquellos cuyo examen es normal pero que presentan riesgos hipertrficos y retrctiles importantes. Es el perodo de
salidas regulares de fin de semana en familia, de recuperacin del contacto con el entorno cercano, del progreso personal y colectivo en cuanto a la realidad de las secuelas y
para algunas personas es el comienzo del trabajo de duelo.
Por consiguiente se trata de un momento fundamental en
pgina 18

Postura de la mano sobre platillo canadiense.

47

Guante compresivo fabricado


en el centro de rehabilitacin
a partir de estndares.

la vida del paciente, particularmente difcil de superar,


necesitando un apoyo psicolgico.
Los mtodos kinesiteraputicos precedentes se adaptan a la
solidez de la piel. De este modo, las posturas cutneas son globales, sobre todo asociadas a masajes; las autoposturas se
utilizan mucho y se realizan ms fcilmente ya que son
menos dolorosas. Pueden utilizarse otras tcnicas de rehabilitacin: la tcnica de Kabat asegura un fortalecimiento
muscular global, sobre todo para luchar contra los trastornos del tono muscular creando un equilibrio entre agonistas y antagonistas y favoreciendo el movimiento; las tcnicas
gimnsticas globalistas (tipo Feldenkrais), para tomar conciencia de las posibilidades gestuales y funcionales; los
mtodos de rehabilitacin postural como el de Mzires,
que, con la ayuda de las posturas de estiramiento de las
cadenas miofaciales, corrige las actitudes viciosas inducidas
por las retracciones cutneas; las tcnicas de stretching [81]
tienen el objeto de asegurar una flexibilidad cutnea y musculoaponeurtica y obtener, de este modo, una movilizacin articular secundaria. La rehabilitacin maxilofacial [17]
se utiliza sistemticamente ante toda quemadura de la cara
y particularmente cuando se usa un conformador cervical o
facial. Permite controlar el buen funcionamiento de las articulaciones temporomandibulares y propone, llegado el
caso, una serie de ejercicios, realizados ante el espejo, elegidos de acuerdo a las anomalas. Paralelamente, los masajes endobucales que asocian estiramientos periorificiales
(fig. 48) se realizan como complemento de los conformadores bucales [17, 75] para restaurar la abertura de la boca y
mejorar el bienestar durante la introduccin de los alimentos. Siempre se pide una radiografa temporomandibular
para verificar la integridad articular.
Los masajes cicatriciales pueden introducirse en este estadio
[48, 67], pero algunos autores prefieren esperar hasta conse-

Kinesiterapia

REHABILITACIN Y READAPTACIN DEL ADULTO QUEMADO

48

Estiramiento periorificial de una retraccin bucal.

49

Masaje de una cicatriz poco inflamatoria.

50

Blanqueo dinmico (durante la puesta en tensin de la cicatriz).

guir una mayor madurez cicatricial (fig. 49) [5, 45], considerando que los masajes agravan la inflamacin y por lo tanto
son ms nocivos que benficos. Para definir el nivel de inflamacin, se utilizan dos pruebas clnicas:
la prueba de blanqueo dinmico correspondiente a la
puesta en tensin de la piel cicatricial que blanquea ms
(en extensin e intensidad para una retraccin dbil) cuando es inflamatoria (fig. 50) y menos, inversamente, cuando
llega a la madurez. Esta prueba es til sobre todo para definir el riesgo evolutivo de la zona retrctil estudiada;
la prueba de la vitropresin [45] que ocasiona, mediante
simple presin pulparia de la cicatriz, su blanqueo cutneo.

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Cuando se retira el dedo, se mide el tiempo de coloracin


de la cicatriz (que se realiza desde la periferia hacia el centro): en un segundo = +++, entre 1 y 2 segundos = ++, casi
tres segundos = + y por arriba de 3 segundos = normal. La
inflamacin es ms intensa cuando la coloracin es ms
rpida. Los masajes son posibles cuando existen ++ [45],
pero recomendados con +. No ocasionarn, sin embargo,
ninguna modificacin en la maduracin cicatricial [72, 92];
pero permiten la restauracin de los planos de deslizamiento tisular liberndolos de sus adherencias profundas.
Adems, son particularmente apreciados por los pacientes.
El masaje modifica, probablemente, los mensajes extero e
interoceptivos con sensacin de bienestar al asegurar la estimulacin acompaada de una hidratacin de los receptores nociceptivos y propioceptivos. Estos mensajes consisten
en presiones y en pulimientos efectuados con la pulpa de
los dedos, y en amasamientos como el palpar-rodar que se
practica al final y que depende de la tolerancia y de la solidez cutneas [48, 67, 81].
Los ultrasonidos pulsados se utilizan por su accin fibroltica y
analgsica [5, 81] (contraindicados en caso de infecciones cutneas y osteoarticulares no resueltas). La ducha filiforme con
agua del grifo (fig. 51) efecta micromasajes con una presin
de 5 a 17 bares. Se puede recurrir a ella a partir del tercer
mes de la quemadura si la cicatrizacin es completa [51].
Ayuda a la liberacin de las adherencias profundas, mejora
el aspecto de la piel y el bienestar general si se realiza
durante varias semanas, pero sobre todo prepara al paciente para la cura termal. El aire comprimido puede utilizarse
de la misma manera [50] (fig. 52).
La compresin: cuando la solidez de la piel lo permite, se utiliza indumentaria compresiva con tejidos elsticos en espera
de la indumentaria compresiva industrial realizada a medida y que adems dura ms. Las zonas corporales anfractuosas son difciles de comprimir, por eso se emplean espumas,
siliconas (fig. 53) y geles (fig. 54) para flexibilizar [38, 63]. Las
zonas de acceso difcil como la cara y el cuello se comprimen mediante ortesis rgidas o semirrgidas realizadas
segn un molde concebido para corregir las hipertrofias y
la posicin de la piel [27, 67, 91]. De este modo, se confecciona
un verdadero conformador facial (fig. 55) para la cara,
segn la tcnica de Sainte-Foy LArgentire [7, 67] que se distingue de la simple mscara por la importancia de los vaciamientos practicados sobre el positivo enyesado para encontrar el relieve seo de la cara y de este modo comprimir,
inmovilizar y estirar eficazmente el revestimiento cutneo
facial que est moldeado. Despus de la verificacin de las
zonas de apoyo, se realiza el acabado y se adapta una cincha
elstica. Como todos los compresivos, los conformadores y
las ortesis rgidas [27] deben usarse el mayor tiempo posible
(23 h/d), sin embargo, las dificultades que ocasionan imponen la progresividad en la duracin del uso y en la correccin que debe realizarse sobre la ortesis. En caso de incomodidad, la compresin rgida se alternar con una compresin flexible.
Los dispositivos ortopdicos de postura: en la mano, las posturas
son tiles y se efectan con ayuda de ortesis cuyas fuerzas de
traccin, de estiramiento y de presin son ms importantes
que las aplicadas en traumatologa pero definidas en la
prctica nicamente por la tolerancia [82]. Las ortesis se
usan durante el da y en cortos perodos de tiempo (una
hora como mximo); sin embargo, se pueden efectuar posturas dinmicas nocturnas con la condicin de haberlas
probado con anterioridad durante el da y que la fuerza
ejercida sea dbil y fcil de graduar por el mismo paciente.
En las quemaduras dorsales y circulares [58], se utiliza a
menudo la ortesis de flexin dinmica de las metacarpofapgina 19

54
51

Gel de silicona colocado entre la ortesis y la piel.

Sesin de ducha filiforme (duracin 5 a 10 minutos).

55

52

Sesin de masaje por aire comprimido.

Conformador facial
(observar el moldeamiento cutneo hasta
el relieve seo).

7
3
4

53

Separadores interdigitales en pasta de silicona


para controlar la aparicin de palmeados.

lngicas con base antibraquiopalmar para las limitaciones


de flexin inferior a 60 de las metacarpofalngicas [82]. Y
luego, ms all de los 60 de flexin, se utiliza la ortesis estatodinmica de enrollamiento global dorsal de los dedos
extendidos [94] y la gran ortesis de extensin dinmica de
las interfalngicas con MF stop, (postura de las metacarpofalngicas en flexin mediante un sostn esttico) para tratar los flessum de las interfalngicas de los dedos largos [94].
Cuando el pulgar est lesionado, se instalan las pequeas
ortesis de postura dinmica del pulgar, ya sean analticas o
pgina 20

56

Dispositivos ortopdicos posibles segn las zonas anatmicas.


1. Conformador facial; 2. Ortesis mano-mueca (posicin intrnseca +) y oposicin; 3. Ortesis del codo (en extensin); 4. Frula
toracobraquial (abduccin-antepulsin); 5. Ortesis de la rodilla
(extensin); 6. Bota bivalva; 7. Ortesis del codo (en flexin); 8.
Conformador cervical.

Kinesiterapia

REHABILITACIN Y READAPTACIN DEL ADULTO QUEMADO

globales segn el tipo de rigidez [36]. A menudo, las ortesis


dinmicas se alternan entre ellas y sobre todo con las ortesis
estticas cuyo objetivo es inmovilizar, comprimir y poner la
piel en posicin de estiramiento mximo [82, 85]. En la mano,
es imperativo utilizar una denominacin de ortesis que sea
clara y funcional como la de Nancy [103]. En el caso de las
deformaciones pronunciadas y prcticamente fijas, se pueden efectuar, mientras persista la inflamacin, yesos de las
manos como los propuestos por Wynn-Parry [3, 44].
Pueden prescribirse otras ortesis segn la situacin de la
quemadura (fig. 56), de las deformaciones y de la tolerancia local de la piel. Son ms numerosas cuando las secuelas
son graves y complejas. Es necesario emplear un cuadro de
uso y de control del tratamiento con ortesis en el nictmero para canalizar al paciente y al equipo. Todas estas ortesis
deben ser regularmente controladas para verificar que
estn bien puestas, realmente usadas, adaptadas y perfectamente toleradas. Es indispensable corregir inmediatamente
una ortesis inadaptada sino ser ineficaz y nociva.
Entre las diferentes sesiones de postura se realiza un trabajo
funcional cuyo objetivo es la realizacin de gestos de complejidad creciente adaptados a las posibilidades del paciente para no ponerlo jams en situacin de fracaso. La ergoterapia utiliza, en este estadio, todo el conjunto de sus aplicaciones y debe recurrir a una amplia eleccin de tcnicas.
Se emplean tcnicas que conducen a la fabricacin de objetos para desarrollar las capacidades de prensin restantes,
compensar las prdidas, automatizar los gestos, y mediante
la creacin, valorizar al paciente. Otras actividades, ms
ldicas, realizadas dentro de pequeos grupos, tienen un
objetivo social y de comportamiento. Si existen disestesias e
incluso alodinias en las extremidades de los miembros,
sobre todo en las manos, debidas ya sea a la quemadura
misma o a una lesin neurolgica asociada, se propone una
serie de actividades de desensibilizacin (estmulos irritantes con intensidad progresiva).
Los cuidados de enfermera: en este perodo, la accin de rehabilitacin del personal de enfermera se resume a los cuidados de higiene, las ayudas regulares y cotidianas para vestirse y poner y sacar las ortesis. Debido a la fragilidad de la
piel, los pequeos vendajes siguen siendo necesarios.
Otras actividades: el mejoramiento, a todo nivel, permite la
introduccin de las actividades deportivas. Al principio, se
proponen sesiones de gimnasia con movimientos lentos y
posturas de estiramiento. Luego se proponen otras ocupaciones de acuerdo con los progresos funcionales, la importancia de la hipersudacin compensadora en zona sana
(mediante destruccin de las glndulas sudorparas en las
quemaduras profundas), las aspiraciones del paciente, sin
reducir el tiempo debido a los tratamientos kinesiteraputicos y ergoteraputicos, y, sobre todo, se rechazar todo
movimiento alternativo rpido que refuerce las bridas.

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de la afeccin de que se trata pero deben modularse a fin


de no lesionar la piel cicatricial. De este modo, el amputado tibial por quemadura necesita, a veces, un dispositivo
ortopdico inicial de apoyo subisquitico y los dispositivos
definitivos sern postergados con el objeto de obtener una
piel suficientemente slida que permita el apoyo [71, 81].
Las sesiones pueden alternarse con actividades gimnsticas
y deportivas en grupo. Propuestas de manera secuencial y
variada para constituir una actividad entretenida y ldica,
demuestran al paciente sus capacidades y le devuelven el
gusto por el esfuerzo [63, 81]. En ergoterapia, se coloca al
paciente en situacin de vida adaptada a sus costumbres,
para, luego de varias sesiones, confrontarlo a las actividades
relacionadas con el calor al que teme, mejorar los problemas funcionales, corregir los gestos nocivos o intiles, trabajar la armona y, por ltimo, efectuar un verdadero reentrenamiento con esfuerzo [63, 67]. Cuando es posible, se proponen actividades con objetivos profesionales para preparar fsica y mentalmente al paciente a retomar su empleo.
Las dificultades de orden social deben resolverse antes de la
salida del paciente para que no fracase la readaptacin. Lo
ideal sera que la salida se realizara despus de la recepcin
y del intento de usar la indumentaria compresiva industrial
al menos algunos das (fig. 57) para controlar su ajuste y eficacia. El ajuste se juzga correcto segn los criterios resumidos en el cuadro V.
La eficacia se verifica mediante:
la tensin del tejido una vez puesto (se debe poder despegar de la piel nicamente el tejido entre los pulpejos del
pulgar y el ndice);
la perfecta tolerancia que se aprecia despus de algunas
horas de uso (ausencia de edema, de isquemia y de dolor);
cuando se retira, la constatacin de que la piel se ha
blanqueado y se ha hundido (luego se vuelve inmediatamente hiperhmica e hipertrfica).
Debe asegurarse que esa indumentaria demasiado pequea
y estrecha (imposible de ponrsela solo las primeras veces,
por lo que se utiliza el talco) se acepta bien y que la formacin en cuanto a la conservacin y el empleo de las diferentes ortesis y geles se ha comprendido y asimilado bien.
En lo concerniente al uso de geles, no debe excederse las
12 horas continuas, debido al riesgo de maceracin [96].
Para la higiene cutnea, los productos de tocador recomendados son el pan de jabn o el jabn de Marsella con
glicerina. Las precauciones principales son: la hidratacin
dos veces por da de las cicatrices y la prohibicin de permanecer bajo el sol sin proteccin de indumentaria holgada y sin cremas de proteccin solar (precauciones que
deben continuarse durante 2 aos), y por ltimo, la necesidad de una consulta mdica regular y ante toda herida que
recidive y demore en cicatrizar. Tambin se deben dar consejos cosmticos en cuanto a la apariencia.

Rehabilitacin en fase III


El objetivo es la preparacin para la salida del centro con
un verdadero proyecto de vida. Todo se centra alrededor de las
actividades de readaptacin. Hay que hacer comprender y
aceptar al paciente las medidas teraputicas forzadas como
el uso de compresivos industriales, ortesis, sesiones de kinesiterapia y curas termales.
La kinesiterapia se sigue segn las mismas modalidades
pero es ms global con acentuacin del trabajo activo. La
accin kinesiteraputica es fundamental cuando persisten
las retracciones limitativas, las amputaciones o los trastornos neurolgicos. Las tcnicas utilizadas en el tratamiento
de estos problemas complementarios siguen los principios

Perodo III: rehabilitacin ambulatoria


y rehabilitacin de las secuelas
Hospital de da
Cuando la lesin necesita todava un importante tratamiento teraputico, la rehabilitacin se realiza mejor en el hospital de da, puesto que permite practicar una rehabilitacin lenta y de mejor calidad. La salida definitiva del hospital o del centro de rehabilitacin es a menudo angustiante,
incluso si se han organizado anteriormente salidas de fin de
semana. Todos los problemas cotidianos del medio ambiente no pueden ser catalogados, simulados y por lo tanto trapgina 21

57

Indumentaria compresiva industrial.

Cuadro V. Elementos de control de la indumentaria compresiva.


Ajuste

Ausencia de pliegues o aberturas


Buena longitud
Ajuste a nivel de las zonas delgadas
Superposicin al menos 6 cm entre dos artculos del conjunto
Buena localizacin de los sistemas de cierre.

Eficacia

Tensin del tejido una vez puesto (prueba de


los pulpejos)
Tolerancia perfecta (ausencia de isquemia,
edema y dolor)
Blanqueo y hundimiento cicatricial a la extraccin.

bajados eficazmente en el transcurso de la internacin. La


experiencia de la realidad es siempre la mejor educadora y
formadora. Por lo tanto, el hospital de da permite al
paciente vivir los problemas hogareos y paralelamente
encontrar una solucin adaptada en un servicio en donde
puede utilizar mltiples tcnicas y participantes. Por ltimo, el tiempo de tratamiento es ms prolongado de lo que
puede ofrecer un kinesiterapeuta de consultorio. Los objetivos y los medios son los del final del segundo perodo.
Rehabilitacin en consultorio
Se atienden dos tipos de pacientes: el quemado leve que sale
directamente del centro agudo y el quemado grave que no
plantea ningn problema teraputico complejo. Por consiguiente se trata de pacientes cuya exigencia teraputica no
sobrepasa las capacidades del kinesiterapeuta tanto en tiempo de terapia como en calidad de tratamiento. El quemado,
en este perodo, est confrontado a problemas cutneos y
ortopdicos (cf supra) a veces con persistencia de flictenas y
heridas superficiales y, por lo tanto, con pequeos vendajes,
dificultades de orden funcional y psicolgico (reduccin
gestual, mucha fatiga para organizar sus programas cotidianos y encontrar sus puntos de referencia, dificultad para permanecer en el esquema teraputico provocando el abandono de las ortesis, de los compresivos y los autoejercicios).
Slo la colaboracin con el equipo de rehabilitacin inicial
y el seguimiento de las tcnicas y objetivos permiten al kinesiterapeuta enfrentar todos estos problemas.
pgina 22

Los objetivos son: mejorar el aspecto y la flexibilidad de la


piel, el aumento de amplitud de las articulaciones todava
deficitarias, adquirir una resistencia para hacer frente a
todas las situaciones vividas cotidianamente y, sobre todo,
obtener la adhesin del paciente, a largo plazo, a las medidas de tratamiento forzadas.
Las sesiones deberan durar de una hora a una hora y
media con un ritmo de tres a cinco sesiones por semana.
Cuando es necesario, se prescriben dos sesiones por da.
Puesto que el tratamiento es ms corto que en un centro, la
sesin es obligatoriamente selectiva. Por lo tanto, el kinesiterapeuta debe, de acuerdo con las recomendaciones de la
prescripcin, de los trastornos cutneos y ortopdicos y de
su maduracin, determinar un programa de rehabilitacin
con objetivos secuenciales y sucesivos a corto y mediano
plazo. Tambin debe informar al paciente de sus proyectos
y de las prioridades.
El tratamiento de los pacientes con heridas y vendajes sigue
las mismas modalidades que el propuesto en primera fase
de centro de rehabilitacin, por lo tanto es esencialmente
pasivo.
El tratamiento de los pacientes cuyas heridas ya estn cicatrizadas puede desarrollarse de la siguiente manera: un primer tiempo de masaje en situacin de relajacin, en un
paciente instalado confortablemente, controlando su respiracin que debe ser lenta y profunda, pidindole que se
concentre en la sensibilidad de la zona cicatricial masajeada comparndola con la zona sana. El masaje propiamente
dicho se introduce segn la evolucin de la maduracin
cicatricial (prueba de la vitropresin). Es progresivo, al
principio analtico sobre una piel en posicin de acortamiento, en periferia y luego a nivel de la cicatriz misma de
acuerdo al estado inflamatorio, utilizando el amasamiento
milimtrico y el palpar-rodar, luego, progresivamente, se
coloca el segmento de miembro en estiramiento cutneo
mximo conforme a la cadena que determina la mejor postura con un tiempo de postura final que se mantendr
varios minutos segn la tolerancia del paciente y el aspecto
de la piel.
Luego se requiere la realizacin de movimientos activos simples o con resistencias en el sentido del movimiento buscado.
Aqu tambin, el gesto es inicialmente analtico para volverse
ms global y complejo a medida que avanza el ejercicio.
Deben emplearse todas las tcnicas activas que favorecen los
estiramientos. Para terminar, el gesto se trabaja con el objeto
de darle una finalidad funcional para que el paciente comprenda que toda sesin tiene como objetivo la flexibilidad y
la armona para la adquisicin de la autonoma.
En el caso de placas cutneas gruesas y/o adherentes rebeldes, el uso de ultrasonidos y de aparatos de vacuodepresin (si
hay inflamacin + [45]) son casi siempre tiles.
La sesin de kinesiterapia es la ocasin para verificar la
adaptacin de las ortesis y de los compresivos. Hay que
renovar regularmente los consejos de higiene y alentar al
paciente para que siga con el tratamiento. Por eso, la realizacin de exmenes regulares, incluso simples, permite al
paciente, pero tambin a los terapeutas, seguir la evolucin
y registrar los progresos.
Cura termal
Las curas termales son una especialidad francesa que, desde
hace ms de 30 aos, debido a sus efectos benficos [51], forman parte de la estrategia teraputica. La cura termal permite la atenuacin, incluso la desaparicin (despus de varias
curas): del prurito y de las disestesias, de la inflamacin local
(enrojecimientos, varicosidades, edema), de la hipertrofia y
de la esclerosis, y favorece la cicatrizacin de las erosiones
superficiales crnicas. Las cicatrices fibrosas, incluso las vie-

Kinesiterapia

REHABILITACIN Y READAPTACIN DEL ADULTO QUEMADO

jas, reaccionan favorablemente a las curas termales, sin


embargo, se nota un mejor resultado en las curas efectuadas
precozmente, es decir desde que se obtiene una cicatrizacin
de solidez suficiente para soportar las duchas filiformes de
fuerte presin, en general a partir del tercer mes consecutivo
a la quemadura, incluso ms temprano si la cicatrizacin se
ha obtenido rpidamente. El tratamiento termal asocia
baos de efecto sedativo, miorrelajante y que favorecen la
movilizacin articular, con pulverizaciones de efecto descongestionante y sobre todo con duchas filiformes (fig. 51) que
se realizan mediante chorros de agua termal de 4/10e de
mm bajo fuerte presin (8 a 20 bares por cm2) durante algunos minutos [51]. Haciendo variar la presin y la distancia del
chorro, se puede efectuar un roce tonificante, micromasajes
e incluso una verdadera dermoabrasin. Por ltimo, la cura
termal constituye un corte con el medio hospitalario y familiar, en un marco buclico, climtico y clido. Adems permite enfrentarse a otros quemados en estadios diferentes,
permitindoles salir de su aislamiento, para comprender y
aceptar lo que ser su estado futuro. Paralelamente, cuando
la quemadura es reciente, se sigue la rehabilitacin kinesiteraputica. El uso de indumentaria compresiva debe mantenerse mientras no se haya alcanzado la maduracin cicatrizal,
ya que la ducha filiforme aumenta la inflamacin. Segn los
centros termales, se proponen actividades de relajacin, consejos y cuidados estticos. Se necesitan habitualmente dos
curas por ao de 21 das los dos primeros aos y, en promedio, tres a cinco curas son tiles despus, a veces ms si el
estado cutneo lo justifica.
Consulta multidisciplinaria
El paciente debe ser visto, regularmente, en consulta. En el
mejor de los casos, debe ser multidisciplinaria (mdico de
medicina fsica, cirujano plstico, asistente social, ergoterapeuta, enfermera, psiclogo) con el objeto de evaluar precisamente las limitaciones debidas a las secuelas cutneas, el estado evolutivo, las invalideces resultantes, las invalideces debidas
a los problemas asociados, y por ltimo, la situacin social y
psicolgica del paciente y de su familia. Adems, la consulta
multidisciplinaria permite asegurar la cooperacin del paciente y la calidad del tratamiento, particularmente el uso efectivo
de las ortesis (un mes antes de la salida, slo el 67 % de los
pacientes usan ms de 18 horas sus compresivos [35]), y su perfecta adaptacin (los guantes compresivos, por ejemplo, disminuyen su eficacia luego del tercer mes [64]). Estas consultas
deben proponerse regularmente (cada dos a seis meses). Su
frecuencia depende de cada caso y del riesgo evolutivo. Se
prescribirn, segn las necesidades, curas termales, compresivos y otras ortesis. Permiten igualmente establecer una relacin entre los numerosos participantes: cirujanos, mdicos
especialistas diversos, dermatlogo del centro termal, mdico
de cabecera y kinesiterapeuta. Se establece un informe para
los diferentes terapeutas. La consulta permite acompaar al
paciente en la aceptacin progresiva de las secuelas, e intenta
estimularlo para que contine con los esfuerzos de rehabilitacin y readaptacin. A menudo, esta consulta representa, para
los pacientes en ruptura con su entorno, el nico momento
de dilogo. En el caso contrario, puede ser rechazada de
entrada ya que simboliza la continuidad del traumatismo y de
la invalidez inconscientemente rechazados.
Por lo tanto, no hay que imponerla sino solamente ofrecer
la posibilidad de continuarla, aunque sea para decidir la
suspensin de la compresin.
Dicha suspensin se decide en funcin del tiempo pasado con
respecto a la quemadura (12 a 24 meses) [65, 81] basndose en
los criterios del cuadro VI. La interrupcin de la compresin

26-280-C-10

Cuadro VI. Criterios de supresin de la compresin.


Estabilidad del color y del hundimiento de la hipertrofia fuera de la
compresin.
Obtencin de una consistencia cicatricial flexible (pliegue cutneo,
cf fig. 72)
Desaparicin del blanqueo dinmico durante la puesta en tensin
(bridas o placas)
Liberacin de las adherencias y posibilidad de obtener un pliegue
cutneo (cf fig. 72)
Normalizacin de la prueba de vitropresin (coloracin > 3 segundos)
Atenuacin, incluso anulacin del prurito.
Los cinco primeros criterios son indispensables para proponer la supresin de la compresin.

se realiza progresivamente disminuyendo el uso 1/2 h/d y


comenzando por el retiro diurno. Cuando la maduracin
cicatricial est terminada y la rehabilitacin no es til, la intervencin del mdico de medicina fsica ya no es necesaria. Sin
embargo, los tratamientos quirrgicos tardos funcionales o
estticos necesitan, a veces, continuar con la rehabilitacin.
Rehabilitacin despus de ciruga reparadora
y/o esttica
Con el tercer perodo, se llega progresivamente al estado
secuelar. La piel se vuelve slida, flexible, pierde su aspecto
inflamatorio. Las medidas de rehabilitacin dejan, a veces,
de ser eficaces. Es el perodo ideal para proponer una intervencin quirrgica reparadora con objetivo funcional y
esttico, sobre todo cuando el paciente acepta su estado y
su invalidez. Hay que informar al paciente sobre los lmites
de esta ciruga que nunca podr restaurar las capacidades y
el estado cosmtico anteriores. Esquemticamente se distinguen tres tipos de intervencin.
Ciruga de la piel
Su objetivo es corregir o mejorar las deformaciones debidas
a las bridas y placas. Se emplean: simples plastias locales
(fig. 13) que tienen como objetivo eliminar las bridas, plastias locales de avance, de rotacin o de traslacin para suprimir una placa, injertos cutneos dermoepidrmicos delgados o ms gruesos (fig. 58A, B) o mejor an de toda la piel,
muy raramente colgajos a distancia pediculados o libres
para cubrir una prdida de sustancia obtenida para restituir
una amplitud articular, y, por ltimo piel extendida previamente mediante globos inflables (fig. 59) para realizar
coberturas de proximidad [19, 32, 69]. El uso de ortesis permite, a menudo, mantener la plastia o, secundariamente,
mejorar la amplitud cutnea [27, 78, 79, 80]. Por el contrario, la
kinesiterapia est contraindicada hasta que la nueva cobertura cutnea se adhiera al suelo drmico. Los plazos dependen de las intervenciones y de los hbitos del cirujano, en
general 10 das para las plastias simples a 1 mes y medio o
ms para los colgajos. Durante este perodo puede proponerse una inmovilizacin antiinflamatoria y antlgica si es
posible, y un trabajo muscular esttico, incluso micromovilizaciones articulares en el caso en que la o las articulaciones afectadas corran el riesgo de volverse rgidas. Luego,
con el acuerdo del cirujano, podrn reanudarse las compresiones, masajes y curas termales.
Ciruga de las articulaciones
Se distinguen dos tipos de intervenciones opuestas: las
artrodesis y las artrlisis. Las artrodesis tienen por objeto
tratar las deformaciones articulares no funcionales y/o lgicas en zona quemada que no se pueden recuperar con otros
pgina 23

58

Injerto dermoepidrmico
para tratar una retraccin de
la primera comisura interdigital y su ortesis esttica de
abertura.

59

Baln de expansin tisular colocado bajo el cuero cabelludo


para tratar una alopecia occipital.

mtodos (fig. 60). Debido al riesgo sptico, no pueden realizarse las artroplastias, con mayor motivo en caso de artritis. Se realizan normalmente mediante avivamiento seo
con o sin injerto seo e inmovilizacin con ayuda de broches y de frulas conservadas por lo menos de 6 semanas a
2 meses. Ninguna movilizacin debe autorizarse en el segmento afectado ya que puede producirse una pseudoartrosis. La rehabilitacin se limita a una movilizacin suave y
prudente de las articulaciones supra y subyacentes (trabajo
activo con ayuda y posturas pasivas suaves para luchar conpgina 24

60

Deformaciones digitales
secuelares en garra y ojal
por lesiones tendinosas
iniciales.

tra la rigidez). Las otras tcnicas se introducen despus de


la consolidacin sea.
Las artrlisis son comnmente necesarias para tratar los
osteomas. No es obligatorio esperar la maduracin sea que
se observa mediante la centellografa. Las recidivas no son
ms frecuentes cuando se realiza la exresis desde el cierre
cutneo [83]. Es necesario que la ablacin quirrgica sea
completa, realizada con una perfecta hemostasia y seguida
de una inmovilizacin de 24 a 48 horas en el sentido del
movimiento buscado. Inmediatamente se pone en prctica
un tratamiento antiinflamatorio con indometacina en dosis
de 75 mg/d durante 3-4 semanas. El segundo o tercer da, el
paciente es transferido al centro de rehabilitacin para realizar las inmovilizaciones alternadas mediante yesos circulares bivalvos (flexin-supinacin/extensin-pronacin para
el codo, flexin/extensin para la rodilla) o posturas inversas alternadas (hombros y caderas) cada 4 horas, asociadas a
una movilizacin pasiva con artromotor, por lo menos 8 h/d
a velocidad muy lenta. Las movilizaciones activas se realizan
lo ms pronto posible. El 15 da, se introducen las posturas
manuales, la compresin y el fortalecimiento muscular esttico y luego dinmico. La kinesiterapia debe continuarse
cotidianamente, por lo menos los tres primeros meses. Para
controlar el dolor, se utilizan los morfnicos si es necesario.
En caso de progresin lenta (retraccin ligamentaria y capsular y/o tendinosa asociada), se hacen yesos circulares despus de las posturas manuales, los cuales se mantienen
durante la noche y se retiran al da siguiente por la maana.
En el caso contrario, la progresin y la estabilidad de una
amplitud a un nivel aceptable o subnormal permiten reducir el tiempo de movilizacin con artromotor (6 horas despus de un mes, 4 h a partir de la sexta semana). Las inmovilizaciones alternadas mediante las ortesis se abandonan
durante el da y luego por la noche, 2 a 3 meses despus de
la intervencin. Se recomienda una estada de dos meses en
el centro de rehabilitacin [83].
Ciruga de las prdidas de sustancia: amputaciones
y alopecias
Las amputaciones de los miembros inferiores deben tratarse inicialmente como las de causa traumtica. Los problemas futuros se referirn, la mayora de las veces a la interface mun-empalme y, por consiguiente, a la piel que est
en apoyo. Por lo tanto, a veces se debe amputar un poco
ms hasta llegar a tejido sano. Despus de una tentativa de
colocacin de dispositivos ortopdicos, en el caso de lesiones cutneas iterativas por conflicto, las expansiones cutneas mediante globitos, cuando se pueden realizar, constituyen la solucin. La realizacin de prtesis de contacto se
propondr luego de la maduracin cicatricial y supresin
de las zonas de apoyo salientes. Las amputaciones de los

Kinesiterapia

61

REHABILITACIN Y READAPTACIN DEL ADULTO QUEMADO

26-280-C-10

miembros superiores (antebrazo hasta el hombro) deben


emplear en primer lugar una prtesis mecnica. Si se usa
regularmente y si se la tolera bien localmente, se propone
una prtesis mioelctrica cuyos captores deberan instalarse, en lo posible, en zona sana y que no produzca mucho
sudor para evitar un falso contacto. Por otra parte, la rehabilitacin no plantea problemas particulares y sigue los
principios de toda amputacin. Por el contrario, el alargamiento de los muones (fig. 61) y la reimplantacin digital
mediante injerto de dedos del pie (fig. 62) son ms delicados. La rehabilitacin relacionada con la transferencia de
dedos del pie debe realizarse bajo control mdico, por lo
menos durante los dos primeros meses. El tratamiento quirrgico de las alopecias mediante expansores (fig. 59) prohbe toda compresin durante el inflado (de 1 a 2 meses)
y durante el mes siguiente a la intervencin (fig. 63). La
reconstruccin parcial o total de la nariz o de la oreja obliga a suspender la compresin, si sigue siendo til, y slo
podr reintroducirse una vez obtenida la cicatrizacin
completa.
Alargamiento digital mediante fijador externo.

Control psicolgico y social

62

63

Injerto de dedo de pie


(segundo dedo) en un
mun de pulgar permitiendo una pinza entre el
neopulgar y los muones del segundo, tercer
y cuarto dedo.

Colgajo de cuero cabelludo extendido inicialmente para tratar


una placa cervical.

Las perturbaciones psquicas son prcticamente constantes


luego de una quemadura grave. El ambiente estresante de
la reanimacin, el coma teraputico y/o las anestesias generales mltiples y la astenia profunda, la prdida de puntos
de apoyo fsicos y mentales (cama fluidificada, vendajes,
inmovilidad, dependencia total, luz en permanencia, control horario, etc.), el sufrimiento, la angustia de la muerte y
la lucha extenuante para sobrevivir, luego la angustia de la
amputacin y la preocupacin de quedar desfigurado, el
aislamiento en una habitacin y la ausencia de contacto, y
por ltimo, el miedo al fuego, el simbolismo y los fantasmas
que se le asocian, disminuyen al paciente, que muchas veces
tuvo que experimentar una regresin psicolgica para
sobrevivir. Una vez concluida la reanimacin, el paciente
permanece astnico, en estado de shock, ansioso, incluso
angustiado y pasivo. Su imaginacin est limitada, puesto
que no consigue imaginarse el porvenir. Progresivamente,
se da cuenta de lo que le ocurre, y se pone irritable y a
menudo agresivo. Quiere persuadirse de que la cobertura
epidrmica salvadora es suficiente y que, si es necesario, el
recurso futuro a la ciruga reparadora permitir borrar
todo rpidamente, sin tener que realizar esfuerzos de rehabilitacin que le parecen superiores a sus capacidades y,
adems, intiles, o en todo caso muy prolongados. Sin
embargo, los riesgos no son solamente estticos y funcionales. La quemadura, al alterar todo el espesor cutneo, ha
lesionado un rgano sensorial indispensable para el equilibrio mental relacional. Soporte del tacto, instrumento de
codificacin y traductora de las sensaciones afectivas y
sexuales, la piel pone un lmite objetivo y fsico a nuestro yo
pero sobre todo constituye la imagen de s mismo ante la
mirada del otro. De este modo, a pesar de la ausencia de
trastornos psicolgicos evidentes, la quemadura deja constantemente una herida profunda independientemente de
su gravedad. Por el contrario, algunos pacientes presentan
un verdadero traumatismo, incluso trastornos psiquitricos.
El terapeuta debe adaptarse para acompaar al paciente y
conducirlo al tratamiento hasta que se apropie lentamente
de su yo. A estas dificultades, se agregan la desesperacin de
la familia, el temor de no poder aceptar las secuelas, la culpabilidad, las cosas no dichas que protegen al principio
pero que luego aprisionan, las modificaciones afectivas y la
pobreza de las relaciones sexuales con su cnyuge [33]. Las
frecuentes dificultades con el entorno y el medio sociopropgina 25

64

65

Retraccin palmar arciforme del pulgar y del


quinto dedo, provocando una garra con rotacin del quinto dedo y
tendencia al pulgar en
Z a los 14 meses, por
abandono de las ortesis a la salida del centro
al sptimo mes.

Retraccin palmar que


conduce a una ocultacin
digital a 1 ao de evolucin por ausencia de tratamiento apropiado.

66

Resultado de un tratamiento por cicatrizacin dirigida (en un


pas en vas de desarrollo) de una herida
dosal de la mueca y
de la mano.

fesional, los problemas financieros, la lentitud de la administracin que se detiene en minucias y las resoluciones
jurdicas agravan el malestar y el aislamiento. Los cuidados
especializados y el seguimiento multidisciplinario, incluyendo el psicolgico y la asistencia social, permiten controlar
pgina 26

67

Eccema en una cicatriz de quemadura.

B
68

Quemadura profunda de la hemicara a 10 meses de tratamiento mediante un injerto de piel total (A) y resultado a los 2 aos
despus de algunas intervenciones y ms de un ao de uso de
conformador facial (B).

mejor y atenuar estas dificultades. La reanudacin del trabajo plantea problemas slo para los quemados graves, con
lesiones muy profundas y amputaciones a nivel de las
manos y de la cara, sobre todo en ausencia de diplomas y
para los casos excepcionales que derivan en psiquiatra.

Kinesiterapia

REHABILITACIN Y READAPTACIN DEL ADULTO QUEMADO

26-280-C-10

Secuelas
No son sistemticas pero en algunos casos son frecuentes.
Algunas son generalmente pasajeras como las crisis de acn
o de foliculitis durante los primeros meses, pero tambin la
hiperqueratosis, la sensacin acartonada y de estrechez de la
piel cicatricial, existan o no impedimentos en los movimientos, la hipersudacin compensadora de las zonas sanas en el
quemado grave cuando realiza pequeos esfuerzos [34], la
extrema fragilidad de la piel ante las frotaciones, las uas
encarnadas y los panadizos agravados por el uso de medias
y guantes compresivos, los pequeos abscesos en broches
(para fijar los injertos) olvidados y, sobre todo, el prurito y
las disestesias que desaparecen la mayora de las veces despus de 1 a 2 aos de evolucin [18]. El prurito constituye sin
ninguna duda el principal sntoma de los primeros meses,
aunque sea inconstante. Su origen [62] se encuentra en la
inflamacin local, la sequedad cutnea, el crecimiento de las
terminaciones nerviosas [18] y el cido lctico del sudor [84].
El prurito debe controlarse para limitar las lesiones por rascado. Esto se logra generalmente asociando la hidroxicina
(100 a 150 mg/d con una dosis ms elevada durante la
noche ya que las molestias son mayores entre las 18 y las 23
horas), un antiepilptico con dosis variable (clonazepam o
carbamacepina) y, sobre todo, la hidratacin dos a tres
veces por da (para hidratar o poner en la superficie una
pelcula hidrolipdica de proteccin) [84].
Las retracciones cutneas son temporarias solamente cuando se
ha realizado un tratamiento medicoquirrgico precoz, regularmente adaptado a la evolucin y seguido por el paciente.
El abandono y el rechazo del tratamiento pueden conducir,
en caso de quemaduras profundas en zonas mviles como,
por ejemplo, las manos o la cara, a importantes deformaciones que no siempre pueden recuperarse luego mediante la
ciruga (figs. 64, 65 y 66). Slo en el caso de secuelas retrctiles menores, la ciruga lograr romper, sin secuelas ortopdicas, y mejor an si queda piel sana alrededor, las bridas y
reducir las placas. Por esta razn hay que tratar de convencer
al paciente de no abandonar nunca, sin consejo previo, su
tratamiento antes del final de la maduracin, hacerle comprender que la rehabilitacin siempre permite reducir la
importancia del tratamiento quirrgico y mejora el resultado
de la ciruga plstica cuando es inevitable.
Entre las secuelas definitivas [34] se distinguen las que
afectan:
la calidad de la piel: sequedad cutnea, sensibilidad a las
alergias como el eccema (fig. 67), hipersensibilidad al sol y
fragilidad con respecto a las agresiones mecnicas;
la esttica: amputaciones nasales, auriculares y alopecias;
alteracin del perfil por prdida del tejido adiposo; modificacin de la morfologa sobre todo la de la cara (fig. 68);
aspecto arrugado, de patchwork y de mosaico de los injertos
de piel espesa; persistencia de las mallas de la red de los
injertos extendidos (fig. 69); irregularidad del relieve al
tacto de las zonas hipertrficas difciles de acceso para la
compresin como la de las zonas planas; discromas como
la de los vitligos (fig. 70) o hipercromas de las zonas
expuestas al sol; distrofias ungulares y alopecias;
la modificacin de la sensibilidad con disminucin del
tacto epicrtico;
la alteracin de las propiedades de la piel (trastornos de
la termorregulacin del quemado grave, intolerancia a las
variaciones trmicas);
la anquilosis articular secundaria a las artritis;

69

Aspecto cicatricial prcticamente definitivo a los 18 meses de


evolucin.

70

Discroma y cicatrices hipertrficas secuelares a los 2 aos de


evolucin.

71

Aspecto a los 4 meses de un trax tratado por dermis artificial


y recubierto con injerto dermoepidrmico delgado.

pgina 27

72

Uno de los criterios de la maduracin cutnea: la obtencin del


pliegue cutneo.

las amputaciones funcionales parciales o totales como la


de los dedos.
A estas secuelas del revestimiento cutneo pueden agregarse las de las lesiones de los rganos de los sentidos (oculares directas o por inoclusin palpebral, sordera postmedicamentosa) y las adquiridas en reanimacin (estenosis traqueal, insuficiencia respiratoria, etc.).

aumentando la acitividad de las colagenasas) permiten


augurar que en diez aos, los mecanismos y/o las sustancias
en cuestin sern descubiertas, abriendo entonces la perspectiva de un tratamiento preventivo real.
La mejor evaluacin de la profundidad de las lesiones iniciales mediante la generalizacin del empleo del ecodoppler, mediante el estudio de la refraccin de la luz y quiz
gracias a los progresos de la termografa y la evaluacin de
la oxigenacin de los tejidos, debera permitir un tratamiento quirrgico precoz y adaptado.
El desarrollo de los cultivos de queratinocitos que permiten
salvar a los pacientes ms graves debera generalizarse,
incluso banalizarse. Queda por encontrar la dermis ideal,
una dermis ms dcil que tendra ya una arquitectura y no
se retraera, para llenar las prdidas de sustancia importantes y restaurar la flexibilidad que falta. Anlogos de la dermis de reciente aparicin parecen modificar la intensidad
de la retraccin (figs. 71, 72).
Los progresos regulares en los materiales para la realizacin
de ortesis, la reduccin de los costos, la especializacin de
los terapeutas de rehabilitacin en las quemaduras continuarn favoreciendo el desarrollo de los dispositivos y de la
medicina fsica de manera general.
Todo ello debera mejorar la calidad de los cuidados y
reducir las dificultades encontradas durante la readaptacin para permitir una reinsercin de mejor calidad del
paciente.

Perspectivas
Es sorprendente que muy cerca del siglo XXI el proceso ntimo de la cicatrizacin sea tan mal conocido al punto de no
poder explicar por qu una cicatriz se vuelve distrfica y
desagradable. Sin embargo, los recientes descubrimientos
en investigacin fundamental (citoquinas que mejoran la
calidad de la cicatrizacin, interfern que provoca una disminucin de la hipertrofia y una disminucin de la expresin de actinina muscular lisa, agentes que bloquean los
canales clcicos disminuyendo la sntesis de colgeno y

pgina 28

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin: ROCHET


JM, WASSERMANN D, CARSIN H, DESMOULIRE A, ABOIRON H,
BIRRAUX D, CHIRON C, DELAROA C, LEGALL M, LEGALL F, SCHARINGER et SCHMUTZ S. Rducation et radaptation de ladulte
brl. Encycl. Md. Chir. (Elsevier, Paris-France), KinsithrapieMdecine physique-Radaptation, 26-280-C-10, 1998, 28 p.

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Bibliografa

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