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ONCOLOGÍA

ONCOLOGÍA
Lunes 19 de Agosto
Es la enfermedad actual que más
gente mata en el país, lideran con las
enfermedades vasculares, que se dan más
frecuente en las personas de mayor edad y
que han aumentado en comparación a 10 o
15 años atrás.
Se conoce que la población actual está
envejeciendo, y por lo mismo aparecen más
enfermedades propias del adulto mayor y
eso nos interesa a la parte de oncología.
En nuestra región, según el ministerio
de salud el año 2010 nos indica que cerca de
6000 a 7000 personas están muriendo en
nuestra región por cáncer, por lo que es una
situación preocupante lo que motiva una
actitud proactiva por parte de los servicios
de salud pública que atienden sobre el 80%
de la población que se atiende por FONASA.
Como trabajadores de la atención
primaria, se debe saber diagnosticar un
cáncer en sus inicios y tener un seguimiento,
eso es lo más importante seguir a un cáncer,
tanto o más importante que el tratamiento
como tal.
La cirugía oncológica en nuestro país
fue definida en el año 2007 y no existe en
todos los países ya que se toma por cada
órgano, cada especialista va con el tiempo
especializándose en el cáncer de su área,
como la cirugía digestiva trata el cáncer de
estómago, de páncreas, etc. En cambio el
cirujano oncólogo está obligado a revisar
desde el pelo a los pies, por lo tanto tiene
una visión multidisciplinaria porque tiene que
interactuar con los médicos internistas,
kineterapuetas, con los médicos de cuidados
paliativos, radiólogos, etc. En ese sentido es
una especialidad más buena.

En algún punto de la enfermedad los
pacientes deben ser sometidos a una cirugía,
ya sea una biopsia hasta un tratamiento
quirúrgico grande, por lo tanto como
cirujanos en algún momento van a intervenir
en una patología quirúrgica.
Se debe saber también que las
patologías van a depender del lugar del
mundo de donde se originan, siendo más
frecuente en Reino Unido el cáncer de
pulmón, en China el cáncer de hígado, en
EEUU el cáncer de colon, en Canadá la
leucemia, en Brasil el cáncer cervico-uterino,
por lo tanto dependiendo del lugar donde
estemos es la mayor recurrencia de la
enfermedad.
Muchas preguntas se hacen sobre el
origen del cáncer, y que condiciones
provocan más probabilidad de tener, por
ejemplo el Japón el cáncer de colon es
escaso menos del 5%, en cambio en EEUU es
mayor al 50% de los canceres, y que pasa
con las familias japonesas que migraron a
EEUU,
estas
familias
cambiaron
sus
posibilidades de desarrollar este cáncer,
aumentando su probabilidad que si siguiera
viviendo en Japón, de la misma manera el
cáncer de gástrico en Japón llega a un 70% y
en EEUU bajo el 7%, de la misma manera las
familias japonesas que van a vivir a EEUU
bajan las probabilidades más de un 50% de
desarrollar este tipo de cáncer. Por lo tanto
da a pensar que el cáncer está ligado a la
herencia y a otros factores que aún no están
claros como la alimentación, la cual puede
aumentar o disminuir según la zona
geográfica.
La cirugía en algunos casos es el
tratamiento primario por ejemplo los
melanomas, que cuando se hace la cirugía
de manera precoz se extirpa en su totalidad.
CLINICO INTEGRADO MEDICO QUIRURGICO II

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para su práctica se requiere actualización constante. Principios oncológica: básicos de la cirugía   Sacar el tumor en forma completa Sacar ganglios regionales a los que ese órgano drena  Saber manejar recurrencia local y regional.  En cirugía de cáncer mamario en estadios precoces se evalúa ganglio centinela como indicador. si es bien o mal diferenciado. etc. por lo tanto esto es para gente que se sacrifique. Por otra parte la cirugía puede confirmar un diagnóstico. todos los pacientes deben tener un diagnostico histológico para confirmar un cáncer. Por lo tanto se debe entender que hay pacientes que llegan en una fase muy tardía a su diagnóstico. Y es muy importante con respecto a la CLINICO INTEGRADO MEDICO QUIRURGICO II 2 . tipo. hay que ir todos los años a los distintos congresos y participar. el diagnóstico específico de algunos procedimientos que nos llevan a una etapificación. En los hospitales mantener las organizaciones de las interconsultas. Cirujano oncológico se encarga de la prevención. el diagnostico. Lo que confirme que cáncer es. pero todos los pacientes oncológicos deben tener un diagnostico histológico. en las regiones prevención de los tumores y el seguimiento. ser responsable con los protocolos. generalmente se re operan pacientes operados anteriormente  Saber ¿qué? . Por esto se utiliza actualmente el ganglio centinela.¿cuándo? ¿Cómo? Y ¿dónde? podemos resecar los distintos tumores que estamos tratando. si compromete la lámina basal. se debe entender que este paciente tiene su mano casi completamente perdida. permite La región del Maule está por sobre la media nacional de pacientes con cáncer. que no se quede en la cirugía general común y corriente porque requiere de una mantención de la especialidad. Por lo tanto las imágenes como diagnóstico son presuntivas. en caso de salir positivo se extraen todos los ganglios de la región. su tipo. el tratamiento de todo tipo de tumores de cualquier área del cuerpo. apellido es decir carcinoma con características especiales. Como se mencionó la cirugía en muchos casos hace el diagnóstico. La extracción de los ganglios tiene una gran complicación debido a que al sacarlos todos se produce linfedema. los huesos por lo que tenía muy poca posibilidad de salvarse. La oncología es un área de conocimiento vasta. La cirugía oncológica nos definir el estadio de un cáncer. eso nos indica la biopsia. liderazgo con relación a los otros cirujanos. que produce una impotencia funcional de toda la extremidad afectada. por lo que la posibilidad de tratamiento es muy poca. los tendones. porque se debe entender que la quimioterapia y la radioterapia no resultaron y este paciente terminara con una amputación más arriba de la muñeca. En el caso del paciente tenia comprometido los vasos. solo la histología lo puede confirmar que cáncer es.ONCOLOGÍA Aquí se aprecia un paciente con cáncer espino celular en su mano. si es bien o mal diferenciado si compromete o no la lámina dorsal dentro del órgano externo. aunque el radiólogo asegure que es cáncer. por lo que la cirugía oncológica es multidisciplinaria.

por lo tanto podemos hablar de una cirugía sintomática como una ictericia en un paciente con cáncer de hígado por ejemplo. la angustia. Se están buscando además marcadores tumorales. que no quede tumor en el lecho operatorio. próstata. Lo hacemos para confirmar diagnóstico y en segundo tiempo se hace una cirugía completa. hay que brindarle el mayor confort de su vida. CLINICO INTEGRADO MEDICO QUIRURGICO II 3 . cosa que no se ha demostrado pero que debemos tenerla en consideración. pensando en la cirugía reconstructiva. Esta indicado absolutamente en pacientes con familia con carcinoma medular del tiroides (tiroidectomía total) y en pacientes con familia con poliposis multiples (colectomia total). como la mastectomía profiláctica de Angelina Jolie. el costo – beneficio es menor. Se saca menos tejido pero son suficientes para lo que se necesita. lo que podamos. Del tumor se toma la parte más profunda para ver el grado de infiltración hacia la profundidad del órgano. Conceptos Hay algunos procedimientos que son profilácticos en cirugía oncológica. Los tratamientos paliativos están dados por varias alternativas. Por otro lado tenemos la cirugía paliativa donde tenemos opiniones en pro y en contra porque el tema es ¿hasta dónde llegamos? Y en eso no hay límites. ojala pudiéramos participar más en las campañas anti tabáquicas. También debiéramos participar en investigación clínica. se saca toda la lesión sin compromiso de los bordes. puede ser un paciente que tiene un tumor puesto y que no se puede sacar y la alternativa es quitarle el dolor. en la piel. hígado. el tiempo de evolución o el tamaño no vamos a ser capaces de sacar todo el tumor en un solo acto quirúrgico. de mamografías. Biopsia excisional: Extirpación completa de una lesión tumoral que habitualmente se hace cuando es pequeña. Debemos preocuparnos de no dejar enfermedad tumoral macroscópica.ONCOLOGÍA investigación la educación. que es hacer el diagnostico. Uno puede dejar los límites marcados en la pieza y se envía a anatomía patológica con la posibilidad de que en algún minuto fuera necesario ampliar los márgenes quirúrgicos que pudieran quedar muy cerca. Por lo tanto. por lo tanto hay que hacerlo. la constipación. Otro paciente que tiene un tumor con metástasis en diversas zonas. no solo en la extirpación del tejido sino que además las áreas posibles de diseminación linfática como ya se había mencionado. evitándose grandes cirugías. Últimamente han aparecido: Biopsia con agua fina: con agujas especiales se saca un trozo de tejido. Sin embargo hay muchos autores que creen que podría haber una posible siembra tumoral en el procedimiento. en campañas de Papanicolaou. cuando son de pequeño tamaño en la cara. Confirmarlo con estudio histopatológico microscópico y de ser posible. principalmente en mama. como cuando tenemos pacientes con lesión premalignas o potencialmente malignas. como los melanomas. periférica a un órgano. al ras o comprometidos con la región tumoral y sabemos que esa lesión tumoral va a recidivar a las pocas semanas. La utilizamos cuando vemos que por la posición. se elimina toda esa sintomatología molesta para el paciente. riñón. Biopsia incisional: se toman fragmentos de tumor y de parte sana.

Una combinación de imágenes con marcadores isotópicos se usa para diagnosticar carcinoides ubicando su agresividad y ubicación. se vuelve a resecar la zona y se vuelve a estudiar la lesión. Debemos saber que la sobrevida es independiente de cada paciente. y establece una mejor comunicación entre un centro y otro debido a que el sistema es universal. LD. Se han incorporado otros determinantes para la evaluación de los tumores tales como: grado tumoral. un marcador con pronóstico pobre frente a otros CLINICO INTEGRADO MEDICO QUIRURGICO II 4 . Ej: cáncer de páncreas – nervios esplácnicos. tamaño. El inconveniente es su valor. en pacientes que tienen grandes lesiones tumorales. si uno no saca esa masa tumoral los tratamientos no serían efectivos. no se puede comparar con otro paciente que tenga la misma patología. T= Tamaño o profundidad del tumor N= Evaluación regionales de los linfonodos M= Ver si tiene metástasis o no. Dependiendo de las lesiones. Para la evaluación tumoral se utilizan diversas formas de imagenología.ONCOLOGÍA no vamos a curar. Marcadores Tumorales Proceso de etapificación de los tumores: Sistema TNM. Son tres marcadores incorporados por ejemplo en cáncer testicular que tratan de cuantificar el sistema TNM. sistema universal. Por ejemplo marcadores HER-2 que se encuentran en el cáncer de mama. muy alto. y aspectos más clínicos como la edad del paciente. características. así también se puede calcular el tiempo de sobrevida del paciente. tipo histológico del tumor. La familia o el mismo paciente la mayoría de las veces van a preguntar cuánto es el tiempo que le queda de vida. estos marcadores también tienen un rol causal en la enfermedad con los cuales se desarrollan terapias biológicas de la enfermedad. Si esto da resultado se pasa a una cirugía completa. vamos a paliar los síntomas Citología citoproductora. se pueden hacer bloqueos nerviosos temporales que lo realizan los neurocirujanos o anestesistas dentro del procedimiento. las cirugías de metástasis aumentan considerablemente la sobrevida de los pacientes. A veces tenemos que realizar cirugías del dolor. gonadotrofina Corionica Humana. En las recidivas tumorales logramos una sobrevida bastante importante. porque no siempre se puede tolerar con los medicamentos. el objetivo final de todo esto es asignar una probabilidad de si la enfermedad está bien localizada o esparcida en el cuerpo. predecir el mejor tratamiento para este. es el peor error que podemos cometer como médicos. Marcadores moleculares dividen tumores homogéneos antiguamente llamados en diferentes tipos histológicos. Hay muchos aspectos que se han incorporado actualmente como algunos marcadores como alfa-fetoproteina. uno puede podar y después agregar un tratamiento alternativo que puede ser quimioterapia o radioterapia. por esto es que NUNCA debemos dar cifras.

¿Cuándo utilizamos los marcadores tumorales? Tanto antes del diagnóstico del cáncer. orina. que es la más beneficiosa. sin embargo estos son los más escasos. pero no es muy bueno en la pesquisa temprana del cáncer de próstata. Marcadores tumorales usados antes del diagnóstico Como se dijo anteriormente. se encuentran en sangre. Entonces. pronóstico de respuesta a la terapia y además nos ayudan con el diagnostico cuando es dudoso. Los marcadores tumorales después del diagnóstico nos sirven para monitorear la terapia. sin embargo en los últimos años se han incorporado marcadores tumorales basados tanto en DNA como RNA. para seleccionar terapias adicionales o para detectar la recurrencia o reaparición del cáncer. Deben existir ciertas características de los tumores en los que se utilizaran estos marcadores: - Tumores frecuentes en la población Se conozca relativamente bien la historia natural del tumor Existan tratamientos efectivos en contra del tumor Deben existir ciertas características de los marcadores: - Baratos Alta especificidad Mínimamente invasivo EJ: Antígeno Prostático Específico: Es útil al momento del tratamiento y para observar la evolución del tratamiento. deposiciones. Marcadores tumorales son sustancias producidas por células cancerosas o por no cancerosas en respuestas a un fenómeno de este tipo. Es así como no existen muchos marcadores que puedan ser utilizados en esta etapa. como screening. Con respecto a los marcadores que se basan en RNA lo que debemos saber es que hoy en día se pueden realizar estudios comparativos de la expresión o expresiones entre un tumor y un tejido sano. Basados en DNA hoy día se pueden determinar la presencia de algunos polimorfismos tumorales.ONCOLOGÍA marcadores de este mismo tipo de cáncer. su propósito es el de una detección temprana o para la evaluación de riesgo. Y estos son principalmente proteínas. El único tamizaje que ha tenido mejores resultados y que se ha mantenido en el tiempo es el PAP. Los marcadores tumorales al momento del diagnóstico nos entregar un cierto pronóstico de la enfermedad. tejido tumoral. pero claramente donde ha recaído el mayor esfuerzo es en crear marcadores para detección temprana del cáncer. basados en eso podemos reconocer ciertos marcadores. CLINICO INTEGRADO MEDICO QUIRURGICO II 5 . Estos son los que más se utilizan hoy en día en la clínica. como durante el diagnóstico y después del diagnóstico.

pronóstico y selección del tratamiento. El CEA puede estar aumentado en 20% en los canceres de mama. necrosis hepática. y ver si hay reincidencia del cáncer. Esto es importante porque este antígeno aparece semanas o meses antes de que la enfermedad reaparezca clínicamente. y también para determinar un tratamiento efectivo. También para ver recurrencia del cáncer colo-rectal una vez que ha sido removido. regeneración hepática. páncreas. tanto de ovario como de testículo. Y debido que no es muy específico se utiliza para ayudar al diagnóstico no para hacer diagnóstico. gonadotrofina corionica y la lactato deshidrogenasa para la clasificación del cáncer testicular. lo más probable que tenga metástasis diseminado en su cuerpo. Los tipos de tumores eleva la HCG provienen de la y se utiliza principalmente pronóstico. En este tipo de marcadores más que la especificidad es necesario que tengan una elevada Sensibilidad. no así en la mujer que puede ser una condición fisiológica como el embarazo. Marcadores Tumorales: Alfa-Fetoproteina (AFP): Glicoproteína que se encuentra en muchos tejidos embrionales: En hígado fetal. Sin embargo no es muy específico. Antígeno carcinoembrionario (CEA) Es una proteína que es producida normalmente por los tejidos fetales. cirrosis. recurrencia y tratamiento. -Esta proteína cuando esta elevada es posible detectarla en un 70% en pacientes con carcinoma hepatocelular y en un 20-70% en pacientes con tumores de células germinales.ONCOLOGÍA Marcadores tumorales usados al momento del diagnóstico Como se dijo anteriormente son utilizados para el diagnóstico. para evaluar respuesta al La HCG junto con la alfa-fetoproteina y la lactato deshidrogenasa forman parte de la tipificación de los procesos de tumores testiculares. como el tracto gastrointestinal. y el ejemplo clásico de esto es la utilización de alpha-fetoproteina. en donde se línea germinal. y una vez iniciado el tratamiento para seguir la respuesta y evolución de este. porque se incrementa en enfermedades hepáticas como la hepatitis. Marcadores tumorales usados después del tratamiento Útiles en la monitorización del tratamiento y en la detención de la recurrencia del cáncer. hígado. tracto gastrointestinal y en el saco vitelino. que se utiliza básicamente para estudiar el pronóstico en pacientes con cáncer colon-rectal. y en general es una proteína bastante inespecífica. y CLINICO INTEGRADO MEDICO QUIRURGICO II un un de en 6 . si un paciente tiene altos niveles de antígeno carcinoembrionario. Nos ayudan para: - Clasificación de los tumores Grado de diferenciación del tumor Clasificar en el Grado del cáncer: ayudando en la clasificación TNM. y en porcentaje menor en cáncer de pulmón células pequeñas. Gonadotrofina coriónica humana (HCG) Si la HCG esta elevada en el hombre es casi seguro que esté presente un tumor.

Los niveles elevado de PSA se correlaciona con la presencia de cáncer de próstata. Puede ser detectado a nivel proteico. El gen del HER-2 esta amplificado. tienen un 25% de posibilidad de tener cáncer. lo que quiere decir que hay un aumento de la copia de este. Es un receptor de tipo tirosina kinasa. canceres menos diferenciados. la fracción libre con la cantidad total HER-2 También se encuentra en otros tipos de cáncer como por ejemplo: cáncer de estómago. Y cuando dicha razón es menor al 10% en general es indicativo de cáncer. y en este grupo se determina la fracción de antígeno prostático específico libre de proteínas. y ver el número de copias del gen mutado. de progesterona: Un 76% de los tumores de mama sobre expresa receptores de estrógeno y un 67% receptores de progesterona. Niveles que se usan de referencia: • • • > 10 ng/ml niveles en la sangre significa un alta probabilidad de tener cáncer de próstata. y la sobre expresión de esta proteína se correlaciona con una edad menor del paciente comparado con otro tipos de canceres. Es un marcador muy inespecífico. < 4 ng/ml descarta la presencia de cáncer 4-10 ng/ml: borderline . adenoma prostático. sin embargo también pueden estar elevados en otras condiciones como por ejemplo: hiperplasia prostática benigna. y la falta de hormonas de receptores. Antígeno prostático específico (PSA) Es una serinoproteasa que es producida por las células alveolares y ductales del epitelio prostático. es una oncoproteina. Actualmente solo se utiliza para seguimiento del tratamiento y ver la recurrencia. pacientes con falla renal. pero en relación a un paciente que ya tiene cáncer es muy útil en el seguimiento del tratamiento y en la determinación de la recurrencia del tumor. entonces la presencia de HER-2 indica sensibilidad a ciertos tratamientos. Receptores de hormona Receptores de hormonas de estrógenos. En general estos tumores de ven en pacientes de más edad y CLINICO INTEGRADO MEDICO QUIRURGICO II 7 . hombres mayores y en respuesta a procesos inflamatorios de la próstata.ONCOLOGÍA cistoadenocarcinomas ováricos. Si hay un paciente con positivo para HER-2 son pacientes con menor sobrevida. Dependiendo de la realidad país en general a todos los pacientes con cáncer de mama se les realiza este test. También se encuentra elevado pero en menor cantidad en fumadores. o puede ser detectado a nivel de DNA. trauma en relación al hígado. pacientes con enfermedad inflamatoria gastrointestinal. o sea se calcula el RAD. Sin embargo estos pacientes se pueden tratar de forma específica. del antígeno prostático. que se sobre expresa en un 20 a un 30% de los canceres de mama. con inmunohistoquimica.

en comparación con los mucinosos. Beta-2-microglobulina (B2M): se encuentra elevado en el mieloma múltiple y en algunas alteraciones linfoblásticas crónicas. CA-125: muy importante. el monitoreo de pacientes con cáncer de vejiga. que es probablemente el único marcador para que ayude en el diagnóstico y en el monitoreo del tratamiento del cáncer de ovario tipo epitelial. los canceres en los cuales se observan con más frecuencia. tampoco es muy específico puesto que también se observan niveles elevados de este marcador en pacientes con litiasis renal o con infección urinaria. que también se caracteriza por una elevación del CA 125. El diagnóstico diferencial más importante en este caso. donde el ciclo se encuentra más acelerado son los del subtipo seroso. Ahora vamos a discutir algunos marcadores que todavía están siendo evaluados por su potencialidad. Pueden ser tratados con formas adyuvantes como terapias biológicas como tamoxifeno. son más benignos que los anteriores (HER-2) tienen mejor pronóstico. Otros marcadores importantes CA-19: es un carbohidrato que se puede encontrar en el suero que se utiliza para monitorear evolución del cáncer de páncreas. esos son cánceres de ovario de tipo epitelial. Potenciales marcadores tumorales Cáncer de Mama El BTA es un antígeno tumoral. se puede detectar en la orina. Tiroglobulina: proteína que se encuentra ligada al diagnóstico de canceres tiroideos. actualmente. Tenemos un tratamiento específico para la leucemia mieloide crónica. son de tipo germinales. pero no han sido introducidos en la clínica hasta ahora. CA 15-3/ CA 27-29. Aquí hay un marcador que es básicamente una translocación que es patognomónico de la leucemia mieloide crónica. Acuérdense que los cánceres de ovario que vimos anteriormente se identifican por un aumento de la hormona gonadotrofina coriónica. también se utiliza para CLINICO INTEGRADO MEDICO QUIRURGICO II 8 . Entonces un hallazgo de receptores hormonales sobre expresados es positivo desde el punto de vista terapéutico. siempre es la endometriosis. en algunos linfomas.ONCOLOGÍA tienden a tener una histología ductal. también el hallazgo de esta translocación define o confirma el diagnóstico y a la vez sirve para monitorear el tratamiento. se utilizan para monitorear el tratamiento del cáncer de mamas. que es el cromosoma de philadelphia. Calcitonina: es uno de los indicadores y puede ser diagnóstico del cáncer tiroideo tipo medular. **Revisar listado al final del tipeo** Otras proteínas Todos los marcadores que han sido discutidos ya han sido validados y son utilizados en la clínica. En general. especifico de vejiga.

por ejemplo. por ejemplo: mujeres con cáncer de pulmón de células no pequeñas. Mutaciones en el factor de crecimiento epidérmico. en general la presencia de estas mutaciones son de mal pronóstico para el paciente. en general. Aquí hay un par de marcadores de importancia. este cáncer se detecta en un estado muy avanzado. en general. Mutaciones en BRCA-1 asocian con tumores que son triples negativos. en general esta mutación es muy frecuente. que no son fumadoras y que son asiáticas. Cáncer de próstata También existen patrones de expresión. No hay muchos marcadores que se estén estudiando activamente. pero mutaciones en esta vía se relaciona con un pronóstico muy reservado. ER y PR. no han habido estudios demostrando la eficacia de algunos marcadores. tienden a ser pacientes que responder mejor a ciertos tipos de medicamentos. Cáncer de pulmón en estado temprano En general se correlaciones con la sobre-expresión del P53 que está relacionado con un peor pronóstico comparado con pacientes que no tienen esta sobreexpresión. sin embargo estas mutaciones no ofrecen un valor pronóstico. entonces no tenemos en este momento ninguna manera de detectar este cáncer en forma temprana. Cáncer avanzado colorrectal metastásico Mutaciones en otros genes se asocian a una respuesta más pobre a ciertas terapias. e n los cuales se evalúan la expresión de 70 genes en uno de estos ensayos. la perdida de PTEN se asocia a tumores que son refractarios al tratamiento con castración. Cáncer de páncreas Y finalmente solo para comentarles. por ejemplo. a diferencia del cáncer mama. la pérdida de PTEN se asocian a un pronóstico más reservado. y básicamente existen varios marcadores se sabe que existen mutaciones en KRAS y en p16.. el único factor pronóstico que se ha encontrado en el cáncer de páncreas es la detección de ciertas mutaciones en la vía de TGF-beta. es porque sabemos muy poco de la biología del cáncer de próstata. estas mutaciones se observan en un subgrupo de población.ONCOLOGÍA Y esto tienen algunos marcadores que se utilizan para la detección o el pronóstico de algunos canceres de mama precoces. el cáncer de páncreas es uno de los más agresivos. ninguno de estos factores tiene valor pronóstico. mutaciones en PTEN y en general cuando uno encuentra ese tipo de mutaciones el pronóstico es bastante mejor en estos pacientes porque se correlaciona con un HER-2 negativo y con positividad en términos de receptores hormonales. sin embargo. Las herramientas que tenemos actualmente son bastante eficientes en términos de predecir la mortalidad de los pacientes y de predecir el tipo de terapia que podemos ocupar. ONCOLOGÍA NODULO CERVICAL CLINICO INTEGRADO MEDICO QUIRURGICO II 9 . y en parte. osea son negativos para HER-2. En general. por ejemplo. y esto tiene un valor pronóstico importante.

y le quiero recalcar esto porque si ustedes se fijan a los 15 años tiene un acné bastante acentuado. entre ellos Leonardo Da Vinci que ya le llamaba la atención lo que pasaba en el cerebro hacia el resto del organismo. y venía acompañado de su madre que estaba bastante afligida por que la abuela había sido operada por un cáncer de tiroides y había fallecido. como se han ido evolucionando. por lo tanto todo esto nos ha cambiado la visión de la oncología. operábamos miles de pacientes con hemorragias digestivas y hoy en día no se opera solo por una hemorragia digestiva. pero que también tenía un ganglio en el tercio anterior del cuello. Este paciente que tenemos aquí acude a consulta por un aumento de volumen bajo la región mandibular. y por último la biología molecular está caminando hacia terapias génicas o genéticas las cuales pequeñas modificaciones a nivel del ADN nos podría evitar alunas tragedias de las que vimos ahora. Este paciente tenía ese pequeño lunar en la oreja. y desde allí en adelante nosotros hemos ido aprendiendo más de este tema. no tan lejos hay un ejemplo gráfico es que hace 15 años atrás no se sabía que existía el H. otros son de pronóstico tanto como para ver el avance en el tratamiento como determinar el tipo de tratamiento en los diferentes pacientes. y estaba metida en el medio. y obviamente esto crece tanto hacia afuera como hacia adentro. otros de diagnóstico diferencial. Hacia allá va caminando la ciencia y la medicina. un bocio del tiroides. y esto ustedes lo van a ver de manera frecuente el que la gente llegue angustiada por un tema de este tipo. y la señora consulta por que le cuesta deglutir y tiene problemas respiratorios. CLINICO INTEGRADO MEDICO QUIRURGICO II 10 . por lo tanto frente a este paciente uno tiene unas adenopatía sub-mentonianas. Entrando al tema tenemos que el cuello ha sido una inspiración de muchos artistas. por lo tanto hay que tener tranquilidad y proceder con las medidas del caso. Otro paciente distinto con un aumento de volumen en la zona cervical. y que si uno une las dos cosas lo más probable es que este paciente tenga un melanoma con una metástasis. nos ha cambiado la perspectiva en la oncología en el sentido que muchos de estos marcadores son de diagnóstico. solo se le da una pastilla de Omeprazol y otra de ATB. impactando las paredes del esófago y de la tráquea. Pylori y era responsable de una gran cantidad de patologías gástricas. pero hay una causa bastante visible y evidente que es una causa infecciosa.ONCOLOGÍA Este tema es bastante importante en el sentido que como se han descubierto estos marcadores. por lo tanto estaba muy angustiada por su hijo de 15 años.

y el carcinoma del Nasofarinx está asociado al virus de Epstein Barr y el papiloma virus. Con el humo del cigarro. y eso es estadísticamente significativo. que son: el OH (12%).ONCOLOGÍA Este paciente tiene una masa cervical por una serie de linfonodos ubicados en el triángulo posterior del cuello. si no se en etapas precoces de la vida. La mayoría son de la cavidad oral faringe y laringe.800 nuevos casos / año en USA. que tampoco son cifras tan importantes. ya que la mayoría debutan como nódulos cervicales.6%. estos 4 factores hacen casi el 50% del total. Ahora. el tabaco (22%). por lo tanto. Algunas cifras de la OMS que dice que este tipo de mortalidad comenzó a subir hasta el 91. canceres de la cavidad aérea digestiva superior. Importante saber que el pronóstico de los pacientes no es bueno. por lo tanto hay que hacer educación en la etapa escolar sobre la sexualidad y los hábitos tabáquicos y alcohólicos. es decir. los que fuman tienen una sobrevida no más allá de un 60%. es decir.6% (desde un 2. caquéctico. y 42. también se da en el seguimiento en cánceres de tiroides.6%). También las cifras demuestran que las sobrevidas globales entre un grupo de 50 pacientes fumadores y otro grupo de 50 pacientes no fumadores. en 80 meses de evolución. hay algunos factores exógenos que se han demostrado fehacientemente estar relacionados con los Ca. y que hicieron el mayor descenso de los Ca. las infecciones generalmente dentales (10%). En Chile no tenemos tasas de incidencia estandarizada. epidermoides. hay una relación con el cigarro en las sobrevidas CLINICO INTEGRADO MEDICO QUIRURGICO II 11 . De las vías aéreas y digestivas superiores hasta un 9. que cada día están más frecuentes. de 100 pacientes 50 de ellos tendrán una sobrevida de 5 años. en sobrevidas globales o sobrevidas específicas por cáncer. solamente de mortalidad y no más del 3% a 5% son canceres de cabeza y cuello y el 95% de ellos son Ca. los pacientes se comportarán distintos en relación a que sí tuvieron hábitos tabáquicos o no. y los hábitos sexuales (7%). en el año 2008 en adelante se tiene 72.E. de la cavidad oral. y los que no fuman alrededor de un 80-85%. por lo tanto no son buenos resultados. la sobrevida de los que no han fumado será del 80-85% y los que han fumado menos del 60%. fueron tratados y quedaron libres de ella. asociados a consumo de tabaco y OH.. Los pacientes que tuvieron la enfermedad. obviamente hay una relación directa entre el Ca.000 nuevos casos / año en la U. y en el mundo son alrededos del 7% de todos los canceres. y que de ahí en adelante bajo la mortalidad en un 2. es decir. De cabeza y cuello. con hábitos alcohólicos y tabáquicos importantes. están bastante determinados y difícilmente uno los podrá cambiar. Esto sí es importante. al hablar de nódulos cervicales hay que asociar inmediatamente a los cánceres de cabeza y cuello. un paciente desnutrido. aproximadamente el 50% de los pacientes tiene una sobrevida global de 5 años.

y cada día más fuerte el papiloma virus. - Entonces en: <15 años: 1. sensibilidad y textura: las que son >2 cm. Congénito o de desarrollo Por lo que cuando nos vemos enfrentados a un nódulo cervical la hipótesis diagnostica dependerá de: - - - Edad del paciente Tiempo de evolución: si el nódulo creció rápido o lento. Ubicación de la masa en el cuello: ya que hay diversas estructuras en los diferentes espacios. medir tamaño. patologías previas de tipo nodular. Clasificación de los nódulos cervicales CLINICO INTEGRADO MEDICO QUIRURGICO II 12 . ya que de acuerdo a la edad serán las posibles patologías. si es o no doloroso. alcohol. en las específicas y en las que están libres de enfermedad. No hay otra causa precisa ni conocida que nosotros podamos deducir. ver si hay antecedentes de cáncer de tiroides. Examen físico: ubicación. Tumoral >40 años: 1. estas son las causas que están directamente relacionadas con los cánceres de cabeza y cuello. textura. Tamaño. Inflamatorio 2. Inflamatorio 2. Inflamatorio 3. y con mayor razón en combinación. Congénito/desarrollo 3.  Triangulo anterior  Triangulo posterior Ambos en relación al musculo ECM. generalmente cuando son múltiples nódulos sugieren linfoadenopatias. adherencias. Tumoral 15-40 años: Aspectos generales - - - - Edad: Es importante fijarnos a que paciente nos estamos enfrentando. drogas y los hábitos sexuales. etc. duras y no duelen sugieren cáncer hasta que se demuestre lo contrario. Tumoral 2. por lo tanto. Naturaleza del nódulo: lo ideal es hacerse una idea de la naturaleza del nódulo:  Congénito o de desarrollo  Inflamatorio  Infeccioso  Tumoral benigno  Tumoral maligno 1. por ejemplo su relación con la línea media. también averiguar si hay consumo de tabaco. Congénito/desarrollo 3. Hay una relación con la higiene oral. subaguda o crónica). dicen que también tiene una relación con la deficiencia crónica de fierro. número de nódulos. Anamnesis remota: Para saber los antecedentes previos del paciente y también averiguar el tiempo (para clasificarla en aguda.ONCOLOGÍA globales. pero si hay una relación muy directa con el cigarrillo y el OH en forma separada. la forma y el momento de la aparición del nódulo. Móviles o adheridas Ubicación Síntomas asociados. que muchas veces es hereditario. con el virus del Epstein Barr. sintomatología acompañante. numero de nódulos. si es duro o blando.

Generalmente hay una reabsorción.Lesiones subagudas (duran >15 días pero <1 mes): - Virus de Epstein barr: el más frecuente.. Y algunas lesiones que son infra mandibulares o supraclaviculares también hay pensar en alguna metástasis de algún órgano del cuello o secundario al pulmón habitualmente. El tratamiento es ATB por 10-15 días y luego de esto volver a evaluar. En este caso el síndrome de Pancoast.Lesiones no inflamatorias o crónicas (> de 1 mes): - - Adenopatía (sigue las cadenas linfáticas):  Adultos con hábitos tabáquicos y alcohólico: Metástasis cáncer vías altas.ONCOLOGÍA 1. Toxoplasmosis Casos TBC: aun noaislados está completamente erradicada. herpes). los schwannomas del plexo braquial o tumores de pulmón. donde lo importante es diferenciar entre benigno y maligno. averiguar si hubo algún proceso dental infeccioso. acompañados de dolor y fiebre. por lo tanto dependiendo de la edad... Sarcoidosis. En estos casos hay que buscar el agente causal (zonas de infección. ubicación.Linfoadenopatias Agudas inflamatorias (llevan menos de 15 días): - Adenitis Adenoflegmon: <15 días. hacer biopsia si la adenopatía lleva más de un mes. la consistencia y los exámenes complementarios uno se aproxima a las lesiones que diagnostica. Recordar si predominan los síntomas inflamatorios del dolor. 2. No adenopatica (no sigue la cadena linfática):  Tumor congénito: hay dos patologías que son más frecuente Quiste branquial y el linfangioma quístico (son laterales al tercio anterior de la tráquea). las lesiones litiásicas o tumores de la propia glándula que puede dar metástasis en los ganglios regionales. 3. Las cervicales posteriores hay una serie de lesiones de los nervios del plexo cervical y de la cavidad faríngea.  Jóvenes: Linfoma de Hodking y no Hodking  Ancianos: Leucemia linfocitica crónica.  Tumor nervioso: generalmente provienen del plexo cervical.  Tumor palpitante: no hay que presionarlas. VIH Micobacterias Enfermedad por arañazo de gato: producido por la Bartonella. y una exploración dirigida a las regiones del cuello. uno realiza un tratamiento sintomático y controla a las 2 semanas del tratamiento y ve la evolución de esa patología. pero en algunos casos hay que drenar estos procesos infecciosos. CLINICO INTEGRADO MEDICO QUIRURGICO II 13 . por ejemplo acné. realizar un angiotac o una angioresonancia ya que la mayoría son fistulas o aneurismas por lo que no se tocan. y siempre el tratamiento de la enfermedad causal. Por lo tanto lo importante es hacer una buena historia clínica. Estas patologías son congénitas pero aparecen con el desarrollo. La supraclavicular dan metástasis los canceres de esófago y pulmón. generalmente son submandibulares.

tamaños menores de 1-5 cms. pues extírpela y dele radioterapia. En enfermedades precoces. si el tumor es quirúrgico la enfermedad ganglionar también va por la misma línea. no hay mayores diferencias en cuanto a pronósticos. en estos casos la cirugía está reservada como dicen los radio terapeutas en “sacar los escombros”. Una visión más global frente a un paciente con una lesión nodular. los quistes tiro-glosos es lo más probable. si es pequeña o mediana y se puede sacar con el bisturí. cual es la diferencia entre una y otra en que en la DRC se saca todos los grupos ganglionares más la vena yugular. si la lesión es en la línea media puede ser congénita o del desarrollo y si uno piensa en eso. TAC.ONCOLOGÍA En algunos casos hay abscesos o flegmones de piso de boca. o una neoplasia en la línea media o es un tiriodes o un linfoma no hay más alternativas habituales. si se logra salvar algunas de estas estructuras se llama DRM. Cuando son lesiones avanzadas. O radioterapia y quimio primero y después cirugía. un quiste dermoide o un laringocele. pero siempre hay una historia previa de visita al dentista que es lo más frecuente o una lesión de una pieza dental la cual no ha sido tratada. Antes se desconoce el origen del nódulo. Se debe conocer que cirugía y radio terapia son las principales armas. neurogénicos o lipomas que generalmente están en la región del cuello y son diagnósticos post quirúrgicos. CLINICO INTEGRADO MEDICO QUIRURGICO II 14 . El tratamiento del cuello se hace linfadenctomia o radioterapia del cuello? Por si solo ninguno de los 2 ha demostrado que sea mejor que el otro. por lo tanto depende de la lesión primaria. La linfadectomía es la disección radical del cuello y la disección radical modificada. cuando se piensa en una lesión inflamatoria. que dan la imagen de corresponder a un nódulo cervical. Que en T1 es menor a 3 cm y T2 es 3-5 cms el tratamiento de elección es la cirugía seguido por radioterapia. ya que en las radiografías nos da una lesión sólida y frente a eso hay que operar. Son poco frecuentes. Aquí se puede hacer una ecografía para ver la consistencia principalmente y el tratamiento es médicoquirúrgico (ATB+drenaje). Por lo tanto el tratamiento siempre lo primero es del tumor y después de la enfermedad ganglionar. Los principales tumores primarios son los tiroideos. RNM. ubicación y compromiso con otras estructuras no puede ser quirúrgicamente abordado se usa radioterapia y la enfermedad de los ganglios regionales también. pero si en calidad de vida del paciente. los resultados son los mismos para el paciente. y la ubicación es el piso del aboca. por el tamaño. donde desde el año 2000 se agrega la quimio terapia y terapias target especifico que son los anticuerpos monoclonales que desde el año 2006 en adelante han ido avanzando con bastantes buenos resultados. Exámenes de imagen para el diagnóstico de estudio del cuello. fiebre. cuando hay una lesión tumoral con biopsia confirmadora. Si el tumor. cirugía y radioterapia post operatoria y a veces quimio terapia. punción con aguja fina o biopsia quirúrgica para confirmar o descartar algún tipo de primario. pero el diagnóstico es clínico pues hay mucho dolor. la ecografía. el musculo ECM y el nervio espinal. habitualmente viral o bacteriana.

CLINICO INTEGRADO MEDICO QUIRURGICO II 15 . poca diseminación y es recuperable un 100%. las lesiones pueden ser secundarias como metástasis del de la lesión del tiroides. Carcinoma papilar de tiroides: lento crecimiento. el linfoma no se puede descartar. con sobrevida del 80% a los 20 años.ONCOLOGÍA En cambio en otras localizaciones.