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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2010; 8(5) Suplemento El mtodo clnico

ARTICULO
El mtodo clnico y el mtodo cientfico.
The clinical method and the scientific method
Jos Arteaga Herrera, Jos A Fernndez Sacasas.

RESUMEN
Este trabajo forma parte del Manual de la Enseanza de
la Clnica de los autores, y de hecho es el capitulo
dedicado al mtodo cientfico y al mtodo clnico en esa
publicacin. Se presentan los fundamentos filosficos del
mtodo cientfico y sus etapas, as como el mtodo clnico
como mtodo cientfico y tambin sus etapas. Se vincula el
mtodo clnico con el expediente clnico, se plantea el
papel de la tecnologa con el mtodo clnico y se ilustran
los errores ms frecuentes que se cometen en la aplicacin
del mtodo en la prctica clnica. Por ltimo, se trata la
enseanza del mtodo clnico y la necesidad de un
escenario formativo adecuado.

1. Universal en cuanto no hay nada que con el tiempo


pueda substraerse a su capacidad de investigacin
(rechazo del agnosticismo).
2. Inacabada e incompleta, al tener el concepto de su
propia provisionalidad; sus hiptesis actuales estn
destinadas a ser superadas, la ciencia de hoy es el
error del maana (rechazo al estatismo metafsico).
3. Llena de curiosidad universal y para ella nada es
indiferente y todo merece atencin (retorno a
Terencio: Nada humano me es ajeno) siempre que
comprendamos que la curiosidad responde a una
necesidad.

Palabras clave: Mtodo cientfico;


Mtodo clnico;
Expediente clnico; Enseanza de la clnica
ABSTRACT
This paper is the chapter dedicated to the scientific
method and the clinical method in the authors Handbook
Teaching of Clinics. Philosophycal principles are
presented about the scientific method and its steps. The
relationships between the clinical method and the medical
record are discussed, also the role of technology and the
most frequent mistakes applying the method in clinical
practice. Finally, the teaching of clinical method and
appropiate scenarios are discussed.

El llamado "problema fundamental de la filosofa" tiene


gran importancia en la comprensin de la teora del
conocimiento cientfico as como del mtodo de la ciencia
para descubrir la verdad.
El marxismo distingue dos aspectos en el problema
fundamental de la filosofa. El primer aspecto se refiere a
las relaciones entre el ser y el pensar, entre la materia y la
conciencia, entre el objeto y el sujeto. Qu es lo primario y
qu es lo derivado. La respuesta a esta pregunta permite
definir dos campos cosmovisivos: materialismo e idealismo
filosficos. El segundo aspecto del problema fundamental
se refiere a la cog-noscibilidad del mundo, esto es, si ste
es o no cognoscible. La corriente filosfica que plantea la
incognoscibilidad del mundo es el agnosticismo, la cual cae
en el campo filosfico idealista.
La teora del conocimiento contempla tres fases en la
construccin del conocimiento y del pensamiento:
1) La fase concreto-sensible
Es la primera etapa en el conocimiento del objeto. A travs
de los sentidos captamos su aspecto externo o
fenomenolgico, mediante las sensaciones, percepciones y
representaciones de aqul. Esta fase cognitiva es
compartida con los animales.

Keywords: Scientific method; Clinical method; M e d i c a l


record; Clinical teaching
Como ha dicho Florez Tascn, la medicina moderna se ha
ido convirtiendo en ciencia exactamente igual que la
artesana se convirti en Ingeniera durante y despus de
la revolucin industrial. Ya no basta con observar la
naturaleza y describirla, sino hay que interrogarla, y segn
apuntara Carlos Marx, hay que transformarla. De una u
otra manera, la ciencia de nuestros das se ve definida
segn Jaspers como:

FUNDAMENTOS
CIENTFICO.

FILOSFICOS

DEL

MTODO

Nota: Este artculo fue publicado originalmente en "Manual de la Enseanza de la Clnica". Captulo V. La Paz: Universidad Mayor de San Andrs. Facultad de Medicina, Enfermera, Nutricin y Tecnologa Mdica, 1999:110-22. MEDISUR agradece a sus autores y editores, la aprobacin de su reproduccin en nuestra revista.

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2) La fase lgico-abstracta o racional


Es privativa del hombre. Con ella penetramos en la
estructura interna del objeto de estudio a partir del
conocimiento trasmitido por los rganos de los sentidos.
Del conocimiento fenomenolgico externo a lo esencial
interno, mediante procesos lgicos de anlisis (del todo o
las partes), sntesis (de las partes al todo), deduccin (de
lo general a lo particular), induccin (de lo particular a lo
general) abstraccin (destacar el aspecto esencial,
prescindir de los aspectos no esenciales), generalizacin
(concepto abarcador de los rangos comunes esenciales
que caracterizan el objeto).
No siempre el conocimiento va de la induccin sensible a
la deduccin racional. Es posible tambin el proceso
inverso , esto es, partir de una generalizacin terica para
confirmar el conocimiento en la realidad, mediante la
prctica. Es posible obtener nuevos conocimientos a partir
de conocimientos ya establecidos, proceso conocido como
inferencia lgica o razonamiento. El pensamiento se
apropia de los aspectos esenciales del objeto, lo reproduce
prescindiendo de sus elementos superfluos o contingentes,
originando as el concepto.
Al igual que los objetos y la materia estn en constante
movimiento, los conceptos tambin lo estn (dialctica
objetiva / dialctica subjetiva).
La cognicin es resultado de la unidad e interaccin
entre lo sensorial y lo racional, entre el objeto y el
sujeto, enfoque que supera los abordajes unilaterales.
As, el empirismo solo reconoce validez al conocimiento
que se nos da a travs de los rganos de los sentidos y
que es susceptible de investigacin a travs de la
experimentacin. Aqu la verdad est en el objeto. Sin
embargo, el conocimiento no es solo lo que
proporcionan los rganos de los sentidos, pues las
representaciones sensoriales estn siempre impregnadas
del pensamiento. Como dice Ilizstigui mas que reflejar
la realidad, la refractamos. El conocimiento emprico
procede
de
la
experiencia
(observacin,
experimentacin). El conocimiento terico devela los
nexos y regularidades procedentes de la experiencia
mediante el pensamiento abstracto. Los niveles emprico
y terico del conocimiento estn dialecticamente
interpenetrados.
Por otra parte el racionalismo tiende a desconocer o
subvalorar el origen sensorial del conocimiento al
hiperbolizar el papel del pensamiento en la cognicin. A
la contemplacin sensorial oponen la contemplacin
suprasensorial o intelectual. La razn, sin el concurso de
la experiencia sensorial, puede conocer directamente la
esencia del objeto: Aqu la verdad est en el sujeto.
3) La fase concreto pensada.
En la relacin sujeto-objeto, el sujeto cognoscente en su
proceso de conocimiento transforma los datos concretos
procedentes de la fase sensorial (concreto-sensible) de
la realidad objetiva, en abstracciones y generalizaciones
tericas mediante el pensamiento lgico. Despus vuelve
a transformar esas generalizaciones en objetos y

fenmenos concretos en forma de verdades concretopensadas, esto es, concreto conocidas. Ello es lo que
permite actuar sobre la realidad a travs de la prctica
social transformadora, la cual se constituye en base, fin
y criterio de la verdad. Hace as posible el conocimiento
integral del objeto, en su expresin fenomenolgica y
esencial. Es evidente que el proceso del conocimiento
discurre de lo concreto a lo concreto y de una prctica a
otra prctica.
Procede aceptar que la verdad es objetiva porque est
contenida en el mundo exterior al sujeto y es subjetiva
porque solo puede darse en el sujeto cognescente.
Dicho de otra manera, la verdad es objetiva y concreta
en su contenido y subjetiva y abstracta en la forma en
que la refleja o refracta la conciencia.
Tanto el objeto como el sujeto (ambos de cognicin,
valoracin y prctica transformadora) estn entramados
por la praxis multidimensional humana, o cuyo travs se
ponen en contacto gnosolgico, axiolgico y praxiolgico.
La relacin epistemolgica sujeto-objeto admite tres
enfoques metodolgicos, que segn Sotolongo Codina no
hay que considerar antagnicos y excluyentes, sino mas
bien complementarios, pues reflejan facetas distintas de
dicha relacin, cada una con una mbito legtimo de
consideracin.
* Enfoque lgico-positivista: El objeto es reflejado por
el sujeto, la accin de ste es excluida para que no
influya en la relacin, en busca de la mxima
objetividad.
* Enfoque fenomenolgico: La conciencia del sujeto es
quin determina la accin cognescente sin que participe
el objeto de cognicin lo que se denomina subjetividad.
*
Enfoque hermenetico: Antes que desconectar el
sujeto y el objeto, lo considera inmersos como parte
integrante de una totalidad en una circularidad objeto/
sujeto mediada por la praxis transformadora, que
conjuga las objetividades y subjetividades del quehacer
humano en pos de lograr la cognicin mediante
aproximaciones sucesivas.
EL SENTIDO COMN Y EL MTODO CIENTFICO:
"DOXA" VS "EPISTEME"
En su interaccin en el medio natural y social el hombre
va conociendo al mundo y a s mismo a medida que con
su prctica lo transforma y se transforma. En el llamado
conocimiento emprico-espontneo, comn a todos los
seres y conglomerados humanos segn su estado de
desarrollo. La adquisicin de los conocimientos no est
separada del empleo de los conocimientos. No se requiere
una capacitacin especial para ello, ni de medios o
instrumentos especiales para su obtencin. Es el sentido
comn de conocer y valorar el mundo circundante, la
"doxa" u opinin comn, la actividad cognoscitiva cotidiana
del hombre.
La ciencia se forma histricamente como un proceso
especial del conocimiento para dar respuesta a
necesidades del desarrollo social, descubrir los nexos
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internos o leyes de los procesos y fenmenos. Requiere de


grupos especialmente capacitados para investigar as
como de medios e instrumentos especiales de
investigacin de la realidad. Se concreta en un objeto de
estudio particular, una parcela de la realidad. Dispone de
un mtodo de estudio y de un sistema conceptual
categorial que expresa los criterios lgico-gnosolgicos que
permiten establecer la veracidad de los resultados. Frente
al conocimiento comn origina el conocimiento cientfico
(episteme).
Etapas del mtodo cientfico.
Del estelar y socorrido trabajo monogrfico de Ilizstigui y
Rodrguez Rivera transcribimos las etapas fundamentales
del mtodo cientfico por ellos propuestas:
Las etapas fundamentales del mtodo cientfico son las
siguientes:
La existencia de un problema, de una laguna del
conocimiento, de una situacin que no ha podido tener
solucin por el pensamiento ordinario o sentido comn, y
que se presenta en la vida diaria del hombre como una
necesidad. Es posible que no se trate de una necesidad
inmediata de la vida social, sino simplemente de una
necesidad pura de conocer la verdad, que surge en el
trabajo de los cientficos.
El problema debe ser formulado con precisin desde el
primer momento. En ciertas circunstancias slo aparece
despus del acople de informacin derivada de un
amplio trabajo cientfico.
Bsqueda, recoleccin y anlisis de toda la
informacin existente hasta ese momento acerca del
problema o cualquier conocimiento o experiencia
acumulada previamente por la ciencia relacionada directa
o indirectamente con el problema. Este procesamiento de
la informacin debe ser independiente del juicio previo que
tenga de ella el investigador (til o intil, veraz o
inexacta).
La formulacin de hiptesis o conjeturas, que de
modo aparentemente lgico, racional, dan solucin al
problema, o es la clase que permite resolver la necesidad
planteada, o explica la esencia de lo que no se conoce.
Estas hiptesis, obviamente, surgirn del anlisis del
problema y de la informacin que sobre el mismo se
dispone.
Las conjeturas que propongan deben ser bien definidas
y fundadas de algn modo y no suposiciones que no se
comprometan en concreto, ni tampoco ocurrencias sin
fundamento visible.
4) La hiptesis o conjeturas son sometidas a
contrastacin, a prueba, para conocer si son o no
ciertas. De acuerdo a la hiptesis, se planean y disean
diversos procederes, experimentos, tcnicas u
observaciones mantenidas, las cuales deben realizarse
con una metodologa y ser interpretadas de manera que
quede excluida o minimizada la introduccin de errores
en las diversas conclusiones parciales. Tales procederes
deben dar una respuesta final de s o no a la hiptesis o

conjeturas planteadas.
Hay que someter tambin a prueba o contrastacin
estas tcnicas para comprobar su relevancia y la fe que
merecen.
Si la hiptesis no se comprueba, se puede formular una
nueva o producirse un hallazgo que pudiera haber
surgido de la bsqueda, del anlisis sistemtico realizado
a lo largo de las investigaciones, observaciones o
experimentos. La negacin de la hiptesis es tambin un
avance del conocimiento cientfico.
Si la hiptesis se comprueba, debe darle solucin parcial
o total al problema; hay que determinar en qu terreno
vale la hiptesis comprobada. Es posible que la validez
se limite slo a las condiciones especficas de lo
investigado; pero tambin es posible que adems de
ello, a partir del nuevo
conocimiento
o
descubrimiento se generen leyes o teoras que
permitan resolver otros problemas o comprender otros
fenmenos, al inicio aparentemente inconexos o
formular los nuevos problemas originados para la
Investigacin. Estas generalizaciones requieren del
mayor rigor cientfico, pues si son errneas pueden
desviar el camino de los investigadores.
5)
La comunicacin a la comunidad cientfica
internacional del resultado de la investigacin,
cualquiera que sea el resultado alcanzado, es un deber
inexcusable de cada investigador.
Esto permitir que otros cientficos en cualquier parte del
mundo puedan poner a prueba la comprobacin
realizada, y reproducirla en su totalidad si las
condiciones son similares.
El mtodo cientfico debe ser aplicado en todos los casos
sin violaciones de la tica vigente.
EL
MTODO
CIENTFICO.

CLNICO

COMO

MTODO

La medicina individual, la clnica, utiliza el mtodo


cientifico a escala observacional y experimental si
aceptamos que toda observacin bien hecha es una
investigacin y toda terapetica bien diseada es un
experimento. Como recomendaba E. Sergent, el clebre
clnico francs de la primera mitad del presente siglo, de
lo que se trata es de: <<mirar terca y tenazmente el
"experimento espontneo" que todo enfermo nos
brinda>>.
El estudio de los enfermos ha permitido hacer
generalizaciones de carcter terico que nutrieron y
nutren el cuerpo de conocimientos de la semiologa, la
patologa, la clnica, la terapetica y otras disciplinas
afines. Pero, al mismo tiempo que se identificaban estas
regularidades que permitan asegurar que varios
enfermos tenan una misma enfermedad, los clnicos
observaban que en cada uno de los enfermos, la
afeccin, siendo la misma, tena un expresin clnica
diferente, peculiar; se describi entonces lo que se
denomin formas clnicas de la enfermedad. De estas
observaciones, de esta contradiccin dialctica de lo que
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es similar, pero a la vez distinto, surgi el aforismo de


que no existen enfermedades sino enfermos.
Cada persona es igual a las dems (tiene los mismos
rganos, pertenece al mismo gnero), pero es a la vez
diferente, puesto que su construccin gentica es
diferente (la excepcin conocida son los gemelos
univitelinos) y su medio ambiente tiene siempre
peculiaridades individuales, aunque se trate de
hermanos. Cada persona es nica, y no ha existido ni
existir otra igual.
Por esta razn la expresin clnica y evolutiva es
diferente para cada enfermo, aun teniendo la misma
afeccin. Se trata en cada caso de un experimento
nuevo de la naturaleza.
Si a la variabilidad gentica y ambiental unimos adems
los diferentes modos de actuar de un mismo agente
etiolgico, las asociaciones en un mismo paciente de
ms de un proceso morboso, el estado de su inmunidad
natural en un momento dado, as como su respuesta
fsica y psquica al proceso morboso, comprenderemos
que, al enfrentarnos a un enfermo, lo hacemos a una
situacin nueva y peculiar, no vista previamente. Al final,
el diagnstico ser casi siempre el de entidades
nosolgicas conocidas; pero para llegar a ello se
requiere dedicacin, capacidad de observacin, juicio
clnico certero, capacidad para analizar situaciones
nuevas, creatividad, audacia en las conjeturas, pero
prudencia y rigor al establecer conclusiones. Se trata de
la evaluacin integral del paciente y de decisiones que
tienen que ver con algo tan preciado como la salud y
aun la propia vida.
Cada paciente es una situacin nueva. Cada paciente
debe ser investigado y el mtodo de la ciencia es el que
debe utilizarse.
El mtodo clnico no es ms que el mtodo cientfico
aplicado al trabajo con los pacientes.
ETAPAS DEL METODO CLINICO.
Siguiendo con Ilizstigui y Rodrguez Rivera, las etapas del
mtodo clnico pueden desprenderse de las etapas ya
sealadas del mtodo cientfico con las peculiaridades que
distinguen la especial relacin sujeto-objeto inherente a la
prctica mdica.
1. El problema, en este caso es el trastorno o prdida de
la salud, por lo cual consulta el paciente, lo que motiva al
enfermo a solicitar la ayuda del clnico. Este problema o
problemas - porque no pocas veces no se trata de uno
solo- debe ser precisado con toda nitidez. Si es parte de
una falsedad, de un supuesto, producto de la
superficialidad o del apuro en el primer contacto con el
paciente, ser absurdo pensar que puede aplicarse con
xito el mtodo clnico. Un ejemplo lo tenemos en los
pacientes que consultan por "mareo". Para cada paciente
esta palabra tiene un significado diferente. En ella cabe la
crisis vagal, el vrtigo, la ansiedad, la ausencia epilptica,
la ataxia, la alcalosis por hiperventilacin y otras
sensaciones. Si el mdico no precisa la sensacin subjetiva

o el sntoma que el paciente codifica como mareo, todo el


resto de su ruta crtica en la aplicacin del mtodo clnico
estar desviado, desorientado.
La motivacin subjetiva del paciente, lo que movi a
buscar la ayuda del mdico, debe ser conocida tambin
con certeza, pues forma siempre parte del problema, o a
veces incluso, est motivacin es el verdadero problema. A
veces un paciente no consulta por el sntoma, sino por lo
que l piensa acerca del sntoma que lo aqueja.
2. La bsqueda de informacin bsica en el mtodo
clnico, se refiere especficamente al interrogatorio y al
examen fsico del paciente, es decir, a la historia clnica.
Este procedimiento generalmente est dirigido u orientado
por la experiencia previa y por los conocimientos que
posee el clnico con respecto a las hiptesis explicativas del
problema. Muchas veces esto ahorra tiempo y permite
recoger datos que hubieran pasado inadvertidos para un
lego o que incluso a veces el propio paciente soslaya, por
no darles importancia. Sin embargo, el clnico debe ser
abierto y un tanto eclctico en esta bsqueda de
informacin, porque una posicin muy cerrada puede
inhibir el flujo de informacin procedente del paciente o la
familia.
El examen fsico debe realizarse completo,
independientemente de que se detalle ms el aparato
hacia el cual orienta la sintomatologa subjetiva.
La informacin debe recogerse en detalle en la historia
clnica.
3. La hiptesis o conjetura en el mtodo clnico, es
el o los diagnsticos presuntivos. Es imprescindible que
este diagnstico o diagnsticos sean bien definidos, se
basen en la informacin recogida y tengan un
fundamento.
Es lgico que si la bsqueda de informacin fue deficiente
o inexacta, las hiptesis no tendrn posibilidad alguna de
comprobarse, y todos los pasos siguientes no tendrn
basamento alguno.
No es posible que ningn cientfico pueda disear un
programa de investigacin, si no sabe para qu lo hace.
Con no poca frecuencia, se viene violando por algunos la
etapa del anlisis de la informacin que lleva a las
conjeturas o hiptesis diagnsticas, y se programan
investigaciones complementarias que no tienen ninguna
fundamentacin, que se indican sobre la base de
diagnsticos del tipo de esplenomegalia para
estudio, etctera.
4. Sometemos a contrastacin el diagnstico
presuntivo mediante el estudio de la evolucin del
paciente y la programacin de diversas pruebas de
laboratorio, imagenolgicas, anatomopatolgicas y otras,
es decir, de la moderna tecnologa a nuestro alcance.
No hay que olvidar que estas tcnicas no son inhumanas,
son tambin realizadas e interpretadas por humanos. Al
igual que los clnicos analizan, interpretan la
sintomatologa y la semiologa que le ofrece el paciente,
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los radilogos y patlogos analizan e interpretan


imgenes, tejidos o humores. Tanto el anlisis del clnico
como el anlisis de los radilogos, patlogos o
microbilogos estn sujetos a error. No existe mtodo que
no tenga un lmite de sensibilidad. La ciencia misma
progresa por aproximaciones sucesivas.
El clnico incluso tiene la ventaja que adems de los
sntomas y los signos, puede estudiar a la persona, al ser
humano que las padece, puede conocer su vida completa,
donde no pocas veces se encuentra si no la causa, al
menos factores precipitantes, coadyuvantes o
perpetuantes de la afeccin.
La revolucin cientfico-tcnica de los ltimos 40 aos, lo
que ha revolucionado es la tcnica, no la clnica. Lo que se
ha vuelto obsoleto es la tcnica antigua, no la clnica. De
unas pocas exploraciones que tenamos al alcance de los
aos 40, hoy tenemos numerosas tcnicas, mucho ms
precisas y que permiten un conocimiento mucho ms
profundo de la biologa de nuestros pacientes. Algunos
mdicos, aunque no lo dicen, actan como si las tcnicas
pudieran sustituir el pensamiento, hacer innecesarias las
conjeturas diagnsticas, obviar el interrogatorio y el
examen fsico cuidadoso.
Se acta como si el avance tecnolgico permitiera echar
por la borda la ciencia clnica desarrollada a lo largo de
siglos de cuidadosa observacin. Lo curioso es que en los
pases ms desarrollados donde se crea y desarrollan las
tcnicas en los centros mdicos de ms nivel, se sigue
siendo cuidadoso en la recogida e interpretacin de los
datos clnicos, en tanto que estas tendencias nocivas
ocurren en los sitios que importan o compran las tcnicas.
Se sabe que slo por el interrogatorio se puede llegar al 60
-70 % de los diagnsticos, que si aadimos el examen
fsico, la certeza puede subir al 80 %, y que las diversas
tcnicas confirman lo anterior y pueden hacer subir la
certeza hasta el 95 %.
Si se prescinde o se elimina la ciencia clnica, la medicina
se encarecera notablemente, se hara adems mecnica e
irracional y podra incluso crear iatrogenia.
Ninguna tcnica puede sustituir el pensamiento humano,
el intelecto del hombre. La informacin que proviene de la
evolucin clnica del paciente es siempre relevante y puede
incluso confirmar o negar un diagnstico presuntivo.
Por dems, es oportuno destacar que la jerarqua o
importancia de la informacin no depende de la fuente. Un
dato clnico puede ser de importancia capital, y un dato
radiolgico intrascendente. Por supuesto, lo inverso
tambin es cierto. Por tanto, se debe analizar el dato,
independientemente de su procedencia, es decir, si es
clnico o procede de las tcnicas de exploracin
complementaras.
5. Finalmente se llegar a un diagnstico de certeza que
permitir indicar la teraputica, o bien se descubrirn
nuevos problemas en el paciente, o se negarn las
hiptesis diagnsticas planteadas, lo que obligar a
reanalizar toda la situacin, plantear nuevas hiptesis

diagnsticas y nuevos programas de investigacin de


acuerdo a las mismas.
Al cientfico biomdico a veces no le es posible verificar
experimentalmente una hiptesis, por cuanto la ciencia
actual no posee todas las respuestas al tema en discusin
o no existen las tcnicas ms apropiadas para validar la
hiptesis.
Al clnico pudiramos decir que en una proporcin mayor
le sucede otro tanto. A veces la hiptesis global,
diagnstica sobre un paciente no es posible validarla aun
cuando el clnico pueda contar, sobre todo en la etapa
presente, con los datos imagenolgicos, humorales y
biolgicos.
La persona -ser complejo- es algo ms que lesiones
histolgicas y moleculares, sin que estos datos deban ser
despreciados, olvidados o no tenidos en cuenta.
El diagnstico integral lo debe hacer el mdico con todos
los elementos de juicio en su poder o con ausencia de
algunos de ellos, para identificar la enfermedad, con la
lesin. El diagnstico patolgico es parte de la hiptesis,
pero no es toda la hiptesis del caso en estudio. Para lo
primero bastan las tcnicas, para lo ltimo la tecnologa
bsica es el mdico.
El mtodo cientfico es esencial para abordar y conocer la
realidad. Esto es incontrovertible.
No obstante, la realidad no siempre y en todas las
circunstancias se adquiere en forma tan metdica. Ya los
clnicos del pasado aprendieron a captar la realidad por el
abordaje sistmico de la misma: el diagnstico intuitivo.
Diagnstico un tanto olvidado y que hoy vuelve a ponerse
sobre el tapete, cuando los estudios actuales del
pensamiento humano nos sealan el poder que para la
ciencia y los cientficos posee el juicio sinttico integral,
juicio que se desarrolla y forman parte esencial del arte y
de las humanidades. De aqu que el clnico no debe
despreciar en el abordaje de la realidad clnica irrepetible
la imaginacin y el cultivo del arte como medio de educar
tambin su pensamiento creativo.
El mtodo clnico no se agota ni circunscribe al
diagnstico. Incluye tambin el pronstico, la teraputica y
la profilaxis. Como todo cientfico, el mdico debe registrar
todos los datos que obtiene en el estudio del paciente, que
le permita la aplicacin de su mtodo de cognicin,
valoracin y praxis transformadora de la situacin de salud
de aqul.

(Segn Ilizstigui y Rodrguez Rivera)


1. Formular el problema
(Alteracin de la salud de una persona)
2. Informacin primaria
(Interrogatorio, examen fsico)
3. Formular hiptesis
(Diagnstico presuntivo o provisional).
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4. Comprobar o negar la hiptesis


(Exmenes complementarios y evolucin del paciente)
5. Exposicin de resultados. Contrastacin con la hiptesis
original
(Diagnstico de certeza; no diagnstico; nuevos
problemas).
6. Instituir teraputica si procede o reiniciar el proceso.
7. Exposicin y evaluacin de los resultados finales.
EL MTODO CLNICO Y EL EXPEDIENTE CLNICO.
Sobre el particular, Ilizstigui y Rodrguez Rivera sealan:
El documento que se elabora, que para el cientfico no
clnico recibe el nombre de libreta del cientfico, cambia
de dominacin y para el mdico se convierte en la
Historia Clnica.
Hablando con propiedad se trata en realidad de todo el
expediente clnico, por cuanto las etapas del mtodo
clnico no se agotan en la Historia Clnica propiamente
dicha.
Aunque este aspecto se convierte en un capitulo para
tratar independientemente, no puede, sin embargo,
dejarse de lado en un momento en que se habla sobre el
mtodo clnico.
El expediente clnico, para que est a la altura de la ciencia
clnica, debe exponer en forma explcita cumpliendo con
rigor las diversas etapas del mtodo clnico antes
sealadas.
La informacin recogida debe ser real, esencial y
necesaria, teniendo en cuenta la ciencia semiolgica.
Los problemas de salud individual deben ser bien
identificados.
Las hiptesis diagnsticas deben estar bien
fundamentadas, as como las interrelaciones entre
ellas. La causa, la lesin anatmica, la alteracin
fisiopatolgica o patobioqumica, no deben ser
descuidadas. El anlisis debe incluir los problemas
psicolgicos, sociales y sus interrelaciones con los
problemas clnicos.
Deben establecerse los planes de bsqueda de ms
informacin tecnlogica para contrastar con la
hiptesis planteada para su verificacin final.
Los exmenes deben ser justificados y valorados en
relacin con los diagnsticos clnicos establecidos.
La conducta teraputica debe ser justificada y
valorada constantemente.
El paciente debe ser informado, cuando sea posible,
de su proceso y de las decisiones del mdico para
obtener su conformidad.
La evolucin debe presentarse exponiendo el
pensamiento cientfico del mdico y no ser una
exposicin de datos innecesarios y anecdticos.
El egreso debe ser un resumen de cada problema y
las orientaciones brindadas por el mdico para el
futuro cercano o lejano.
El mdico, si desea que la clnica sea ciencia clnica,

deber acostumbrarse a trabajar con su mtodo


clnico en forma explcita y no oculta. Ellos deben ser
registrados por cuanto pueden ser olvidados,
tergiversados, en detrimento de la salud del paciente
y la propia medicina.
Se intenta abogar sobre todo por clnicos no internistas,
por una clnica que es una simple aplicacin de la ciencia y
la tecnologa compleja. Existe en estos casos ms
preocupacin por la lesin de la molcula (llamada
actualmente la Patologa) que por el paciente; ms por la
alteracin clnica que por la persona. De esta forma se
rompe el vnculo entre la persona y la lesin acentuando la
bsqueda de la ltima y olvidando la primera.
Ni qu decir del clnico que sin ver al paciente o vindolo
escasamente unos segundos ordenan un cmulo de
exmenes para adelantar y adecuar posteriormente su
interrogatorio y examen clnico al resultado de aquellos.
LA TECNOLOGA Y EL MTODO CLNICO.
Acorde al enfoque positivista prevaleciente, se ha
considerado que la medicina se convierte en ciencia
cuando la enfermedad empieza a ser medida,
cuantificada. El dato que se toma como cientfico es el
proporcionado por la tecnologa y la biologa y no el dato
clnico, que es subvalorado. (Dato "duro" vs dato
"blando"). El resultado es la exclusin del foco de
estudio de las caractersticas distintivamente humanas.
La clinimetra es un esfuerzo contemporneo que busca
atender esta demanda mediante la estandarizacin de las
observaciones clnicas en aras de reducir la variabilidad de
lo observado estableciendo criterios de "objetividad".
El desplazamiento del inters del mdico, de la cabecera
del enfermo al laboratorio, ha originado la creencia de que
todas las respuestas dependen de la tecnologa avanzada.
Ello ha conducido a la prdida de las habilidades
propiamente clnicas y al sobreuso de los exmenes
diagnsticos o complementarios, con la adopcin de un eje
diagnstico basado en la alta tecnologa y un eje
teraputico a base de procedimientos y medicamentos
complejos y costosos. Aunque esta conducta se intenta
justificar invocando que proporciona una mayor calidad de
la atencin mdica, se sabe que no siempre calidad es
igual a la alta tecnologa, la que por cierto no est exenta
de efectos paradjicos, como la iatrogenia y el
encarecimiento de los servicios de salud.
Ilizstigui a sealado que este desequilibrio o asimetra ha
empobrecido la prctica clnica general y especializada al
relegar al ser humano global y solo percibirlo de forma
fragmentada, limitada y deshumanizada. Al prescindir de
la dimensin propiamente humana de la profesin, se
acerca la medicina a la veterinaria: Se estudia el Homo
pero se excluye el Sapiens, como apuntara Rodrguez
Rivera, citando a Hoffman.
Por su parte, el paciente percibe que no se tienen en
cuenta sus necesidades emocionales, incrementadas por la
prdida de su salud. El mdico pierde sensibilidad y
capacidad emptica, capacidad de comunicarse, de
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trasmitir inters, confianza, afecto y esperanza.


Que enfoque procedera entonces hacer? Reforzar el
modelo tcnico-biolgico, a pesar de su escaso costobeneficio cuando se utiliza sin un juicio clnico crtico?
Renunciar a los adelantos de la ciencia y la tcnica,
promovente de un primitivismo diagnstico y un nihilismo
teraputico?
A todas luces, procede promover una utilizacin racional y
crtica de la tecnologa en congruencia y no como sustituto
de la clnica, como medio y no como un fin. Perfeccionar
las habilidades clnicas de comunicacin, exploracin y
compresin multidimensional del paciente. Garantizar
tanto la calidad cientfico-tcnica como la calidad humana
de la atencin, entendiendo que la una refuerza a la otra.
Neutralizar el desenfreno tecnolgico con un refinamiento
clnico y una reafirmacin de los valores ticos y humanos
de la profesin.
LA VULNERACIN DEL MTODO CLNICO
(Segn Ilizstigui y Rodrguez Rivera)

1. El no establecer la adecuada relacin mdico-paciente.


2. El no formular apropiadamente el problema o los
problemas del enfermo.

1. Acentuar ms lo anecdtico que lo semiolgico en el


interrogatorio.
2. Interrogatorio parcial o incompleto.
3. La no realizacin del examen fsico, o ste se efecta
en forma inapropiada o incompleta.

1. No se formulan hiptesis diagnsticas.


2. Sustituir los juicios diagnsticos por las expresiones
"sndrome tal para estudio".

1. Seleccin inapropiada de los exmenes paraclnicos de


acuerdo a la hiptesis diagnstica.
2. La no justificacin de las pruebas seleccionadas.
3. La no contrastacin del cuadro con el resultado de los
exmenes paraclnicos.
4. Indicar batera de exmenes y posteriormente orientar
el interrogatorio y el examen clnico.
5. El no arribar, como parte del juicio mdico, al
diagnstico total, global e integral del paciente.

1. El no reflejar en el expediente clnico del paciente los


juicios establecidos en las diferentes fases del mtodo
clnico.
2. La no comunicacin a colegas de las experiencias
obtenidas en el trabajo mdico.

(segn Ilizstigui y Rodrguez Rivera)

1. Comunicacin inadecuada con el enfermo que produce


incomodidad del mismo, humillacin u hostilidad.
2. Posicin inapropiada del enfermo para realizar la tcnica
exploratoria.
3. Orden y organizacin deficiente durante el examen.
4. Tcnica defectuosa para explorar o usar instrumentos
de exploracin.
5. Equipo deficiente o inexistente.
6. Prctica de la exploracin en momento inoportuno (no
hay facilidades para la confidencia, escasez de tiempo o de
cooperacin del paciente).

1. El omitir parte de la exploracin.

1. No detectar signos existentes.


2. Detectar signos que no existen.
3. Interpretar variantes fisiolgicas o anatmicas como
anormalidades.
4. No obtener los detalles de los signos detectados.

1. No conocer el significado fisiopatolgico de un signo.


2. No conocer los signos que confirman una hiptesis o la
descartan.

1. No registrar un hallazgo por olvido.


2. Escritura ilegible, abreviatura incomprensible, mala
gramtica y registro incompleto de los datos recogidos.
3. Registrar diagnstico y no signos recogidos.
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LA ENSEANZA DEL MTODO CLNICO Y SU


ESCENARIO.
La enseanza de la medicina clnica tambin est signada
por las tres misiones que Ortega y Gasset declar deberes
de la Universidad: ensear, investigar y trasmitir la cultura.
La medicina clnica no se aprende en las aulas,
laboratorios, bibliotecas y computadoras, que desempean
una importante funcin complementaria o de apoyo al
nucleo de su aprendizaje, que ha sido, es y ser la
implicacin o participacin de los educandos en el proceso
de atencin de salud a las personas en su contexto natural
y social.
Este enfoque resulta mas abarcador que el de la
enseanza a la cabecera del enfermo, al dar espacios a
escenarios distintos del hospital y a objetivos ms amplios
que la curacin.
Se requiere profundizar en la aplicacin del mtodo
cientfico a la identificacin y solucin de los problemas de
salud y sus determinantes, as como en la conformacin
de una metodologa didctica que permita su asimilacin,
a travs de un creciente protagonismo estudiantil. El
educando tiene que construir sus propios marcos
referenciales inmersos en una prctica clnica
transformadora que le permita apropiarse del modo de
actuacin profesional. La enseanza acorde con estos
propsitos tiene que propiciar ese aprendizaje activo,
mediante formas particulares centrados en la educacin en
el trabajo, sin desechar las formas tradicionales, que la
complementan.
Solo as se adquiere competencia profesional, que en
clnica exige el aprendizaje persona a persona o enseanza
tutorial en pequeos grupos, en contacto continuado con
el paciente. Implica tambin el desempeo en un marco
tico de actuacin con relevancia de los valores humanos y
sociales y la adquisicin de un compromiso de ejercer la
profesin con vocacin de servicios, entrega a la sociedad,
junto al compromiso de practicar una medicina sustentada
en la ciencia, que requiere de una permanente actitud
crtica del mdico as como de aprender por si mismo
durante toda su vida profesional.
El profesor de clnica debe ser un mdico en ejercicio, que
participa en la atencin de pacientes, en cualquier rama de
la medicina asistencial, con alta vocacin docente y
sentido de su responsabilidad como modelo capaz de
promover la formacin integral de sus educandos
(cientfico-tcnica, humanista, tico-moral, revolucionaria).
Como el educador necesita ser educado, no basta que el
profesor sepa medicina, condicin por su puesto
indispensable, es preciso tambin que sepa ensearla
ajustado a las demandas de su tiempo. Se exige entonces
de aqul una slida formacin cientfica y tico-moral,
complementada con la preparacin pedaggica y
humanstica inherente a sus altas funciones.
La investigacin clnica es consustancial a la aplicacin del
mtodo clnico as como a su enseanza, como ha

afirmado Atchley "En la enseanza de la clnica cotidiana,


el concepto de que el diagnstico es investigacin y la
teraputica es experimento, debe estar implcito de modo
constante en la atencin del enfermo".
Profesores y alumnos no se conformarn con el papel de
meros repetidores del conocimiento ya elaborado sino que
trabajarn por conformar su experiencia investigadora
propia, mediante la aplicacin del mtodo clnico. Esa rica
experiencia permite la asimilacin crtica de la teora y la
prctica concurrentes, as como el aporte de nuevas
perspectiva y conocimientos.
Respecto a la misin universitaria de trasmisin de la
cultura, general y particular, debemos comprender con
Letamendi que quien solo sabe medicina, ni medicina
sabe. El mdico como profesional universitario tiene que
estar al nivel de la cultura de su tiempo, tanto en lo
referente a su profesin como a la cultura general.
Conocer la historia de esa profesin, de sus saberes y
quehaceres, de su indisoluble vinculacin con la historia
del desarrollo cientfico, material y espiritual de la
sociedad. Asimilar el aporte de las generaciones pasadas y
estar a la altura de las exigencias del presente, le permitir
proyectarse en el devenir de la medicina, la ciencia, la
cultura y la sociedad.
ESCENARIO FORMATIVO.
El escenario formativo del mtodo clnico no puede ser
otro que el espacio donde se lleva a efecto la atencin al
paciente o al sano, para promover, preservar o recuperar
su salud. Como ya vimos, en la antigedad la clnica se
aprenda principalmente de forma ambulatoria o
domiciliaria. En los tiempos modernos fue adquiriendo
cada vez mayor relevancia el hospital como centro
formador, hasta constituirse en el presente siglo el hospital
universitario altamente especializado en el paradgma para
la adquisicin de la competencia clnica.
En las ltimas dcadas, este concepto ha sido desafiado, a
partir de los trabajos de K. White, la asociacin colombiana
de facultades de medicina y de Juan C. Garca entre otros.
Se plantea que la educacin preponderantemente
hospitalaria promueve que los educandos centren su
atencin en casos muy seleccionados en el orden tcnico y
biolgico, a menudo en un estadio avanzado o terminal de
su proceso morboso. Este enfermo no es representativo de
toda la poblacin que requiere de atencin. Se ha
encontrado que de mil personas de un rea de la
comunidad solo dos ingresan en un perodo de dos
semanas. As, los pacientes hospitalizados constituyen una
muestra altamente seleccionada, que excluye al enfermo
que no requiere ingreso, al sector de la morbilidad oculta,
de los pacientes en riesgo y a los sanos.
Por otra parte todo ingresado tiene un pasado y un futuro
fuera del hospital, etapas en la que requiere de atencin
mdica, de gran significacin en relacin con la
conveniencia del diagnstico y tratamiento tempranos y el
seguimiento y control ulteriores. Se va afianzando la tesis

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BIBLIOGRAFIA
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Juan C. Garca: 4 (1-2), 104, 1996.
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