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Terapia manual del pie. Inters


y modalidades en podologa
G. Barette, A. Cerioli, X. Dufour, A. Faugouin, P. Ghossoub
En terapia manual de los trastornos ortopdicos del pie se necesita, en primer lugar,
un diagnstico preciso en busca de causas tisulares y de posibles contraindicaciones. Se
explora el tejido musculoaponeurtico (deteccin de tensiones y de hipoextensibilidades)
y, en especial, las movilidades articulares (restricciones), sin olvidar los posibles nexos con
la rodilla, la cadera y la columna vertebral. Las tcnicas que se usan para el tratamiento
de las disfunciones dependen de las causas: inhibicin muscular, sobre todo en la fase
aguda, liberaciones de tensin y movilizacin de las fascias. Este enfoque se completa
con tcnicas articulares especiales para tratar de restaurar las movilidades especcas
(deslizamientos, descompresin). Este enfoque de liberacin tisular puede completarse
naden los
con tcnicas de fortalecimiento y de estabilizacin muscular, a lo que se a
consejos de higiene podal.
2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Terapia manual; Pie; Restriccin; Contractura; Movilizacin especca;


Distensin; Fascia

Plan

Introduccin

Terapia manual
Deniciones
Modalidades

2
2
2

Biomecnica del pie


Generalidades
Biomecnica

3
3
3

Indicaciones de la terapia manual


Tendinopatas
Fascitis plantar
Esguince
Artrosis
Hallux valgus
Hallux rigidus y limitus
Metatarsalgias

5
5
5
5
5
6
6
6

Contraindicaciones
Contraindicaciones relativas
Edad
Traumatismo
Enfermedades sistmicas

6
6
6
6
6

Valoracin en terapia manual


Enfoque musculoaponeurtico
Enfoque articular

6
6
7

EMC - Podologa
Volume 16 > n 2 > abril 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S1762-827X(14)67281-3

Tcnicas de movilizacin articular


Articulacin tibioperonea superior
Articulacin tibioperonea inferior
Articulacin talocrural
Articulacin subastragalina
Mediopi
Escafoides
Cuboides
Cuneiformes
Metatarsianos
Metatarsofalngicas e interfalngicas

11
11
11
12
12
13
13
13
13
13
14

Conclusin

14

 Introduccin
Las terapias manuales del pie pueden revelarse tiles
para el tratamiento de las lesiones del tobillo, del pie
y del miembro inferior. Aunque estas tcnicas no estn
incluidas en las atribuciones profesionales del pedicuropodlogo, tenerlas en cuenta en la valoracin diagnstica
y teraputica contribuye a la eciencia de la prestacin.
Algunas tcnicas permiten anar el diagnstico o mejorar
el tratamiento. Este enfoque va a permitir que el podlogo
tenga un mejor conocimiento de la interdisciplinariedad

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derivada de la ndole complementaria de los mtodos


teraputicos, a efectos de manejar los costes de la atencin de cada paciente. La comprensin de los mecanismos
de prdida de movilidad permite entender las disfunciones de las articulaciones prximas a la lesin. Equilibrar
las inmovilizaciones del tobillo y del pie es un requisito previo [1] para mejorar el tratamiento podolgico y
los diversos enfoques de las correcciones o estimulaciones
ortsicas. El efecto de la correccin tambin se maniesta
en la postura del paciente.
nas generales y biomecnicas
En primer lugar, las rese
permitirn comprender mejor las lesiones posibles y las
contraindicaciones de la terapia manual.
Despus, la valoracin diagnstica en terapia manual
permite establecer el tratamiento con base en las tcnicas
de liberaciones de tensin, de inhibicin, de fasciaterapia
o de movilizaciones especcas.

 Terapia manual

1
2

(1)
3
(2)
4

Figura 1. Regla de la concavidad. Cuando se moviliza un


segmento cncavo con relacin a un segmento convexo, el
movimiento mayor (rodamiento) se produce en el mismo sentido
que el movimiento menor (deslizamiento). 1. Lmite anatmico
del movimiento; 2. lmite siolgico del movimiento; 3. reposo o
posicin de reposo; 4. lmite patolgico del movimiento.

Definiciones
La terapia manual se dene como el arte de curar con
las manos. Esta denicin bastante vaga agrupa distintas tcnicas complementarias que se desarrollarn en los
epgrafes siguientes. Sin embargo, encierra dos ideas clave.
La primera, tratar, que supera el mero alivio de
un sntoma y, por tanto, exige un diagnstico preciso;
la segunda, con las manos, las cuales adquieren una
sensibilidad muy na despus de un entrenamiento suciente y un proceso de formacin adecuado. El uso de
la mano para curar est descrito desde la Antigedad. Su
gran sensibilidad sensorial y su amplia representacin en
el homnculo sensorial y motor las convierten en una
herramienta de alta precisin en trminos diagnsticos y
teraputicos.
Se estudiarn cuatro tcnicas basadas en principios de
accin vinculados a un diagnstico tisular diferencial: las
liberaciones de tensin, las tcnicas de inhibicin muscular, la movilizacin de las fascias y las movilizaciones
especcas.
El trmino general disfuncin se usa en terapia
manual y expresa cualquier prdida de movilidad: articular, muscular, neural, fascial y visceral.

Modalidades
Estas tcnicas tienen principios de accin totalmente
distintos pero un objetivo comn: restituir la movilidad
de los tejidos blandos y articulares. Los procedimientos
dependen de los resultados de la valoracin diferencial.
Para las liberaciones de tensin se usa la tcnica de
contraer-relajar en recorrido externo indoloro de
un msculo, luego de un diagnstico de exceso de
tensin del cuerpo carnoso [2] .
Con las tcnicas de inhibicin muscular se busca la relajacin mediante postura, la mayora de las veces en
posicin corta no mxima, previa deteccin de puntos sensibles representados en una cartografa [3] . Las
reglas biomecnicas musculares se basan ms bien en
la siologa muscular descrita en los estudios de Korr,
Sherrington y Kabat, validados segn algunos autores
por Fryer et al [4] .
Con las tcnicas fasciales se trata de restaurar los
planos de deslizamiento de un tejido conjuntivo brosado, mediante tcnicas de brlisis diacutnea con
ganchos (crochetage) y de friccin profunda con
movilizacin [5] .
Las movilizaciones especcas permiten devolver a las
articulaciones afectadas la movilidad siolgica perdida, en uno o ms planos, por razones disfuncionales
de origen traumtico o degenerativo [6] .

1
2

(1)
4

(2)

Figura 2. Regla de la convexidad. Cuando se moviliza un


segmento convexo con relacin a un segmento cncavo, el
movimiento menor (deslizamiento) se produce en sentido contrario al movimiento mayor (rodamiento). 1. Lmite anatmico
del movimiento; 2. lmite siolgico del movimiento; 3. lmite
patolgico del movimiento; 4. reposo o posicin de reposo.

Las movilizaciones son especcas en dos sentidos: por


una parte, afectan a una articulacin determinada, lo
que no siempre es fcil en el tobillo y el pie a causa del
no tama
no de algunmero de articulaciones y del peque
nos huesos, que necesitan agarres precisos y movimientos
dirigidos. La otra especicidad consiste en la bsqueda de
las llamadas movilidades combinadas (con el movimiento
mayor de una articulacin se producen los movimientos
menores asociados [Figs. 1 y 2]) y las tracciones indispensables para la siologa de la articulacin (Fig. 3). Estas
tcnicas se ajustan a las reglas biomecnicas derivadas
de los estudios de Kaltenborn [7] , Mennel [8] , Maitland [9]
y Mulligan [10] , y su conocimiento es fundamental desde
el punto de vista articular. Por ejemplo, la restriccin de
movilidad del peron repercute sobre la movilidad del
tobillo durante los movimientos de exin dorsal de la
articulacin talocrural.
Los estudios cientcos en su conjunto se orientan hacia
un tratamiento global de la disfuncin articular en los
planos musculoaponeurtico y articular. A la luz de los trabajos recientes de Lorimer Moseley [11] , el tratamiento del
dolor, sobre todo del dolor crnico y sus causas tisulares,
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+y

a b

+x

Figura 3. Traccin.

+z

yI

yII

yIII

bI

bII

bIII

-x

-z
I
II
-y
III

necesita un enfoque global. Estas teoras se encuentran


en las neurociencias y las ciencias de la educacin en la
comprobacin de la complementariedad de dos modelos
de salud, el biomdico curativo, en el que se cura ante
todo una disfuncin orgnica o tisular o una enfermedad
(paciente pasivo), y el sistema global no positivista que
concibe a la persona como un todo con el medio ambiente
y que, integrando el modelo biomdico curativo, tiene
en cuenta dimensiones ambientales y educativas para
convertir al paciente en protagonista de su propio tratamiento [12] .

 Biomecnica del pie


Generalidades
El pie participa en las funciones de equilibrio (sensor
podal), de sostn (contactos estticos), de propulsin y de
recepcin del cuerpo (contactos dinmicos con el suelo).
Las aferencias exteroceptivas de la piel plantar, acopladas a las aferencias propioceptivas de los msculos del pie
y del tobillo, son fundamentales para la regulacin de la
bipedestacin.
Estas aferencias procedentes del pie son integradas por
los centros nerviosos del sistema postural, en paralelo con
las informaciones sensoriales procedentes del vestbulo,
del ojo, de los msculos de la columna vertebral y de la
piel que los reviste, para la orientacin y la estabilizacin
del cuerpo en situacin esttica y dinmica [13, 14] . Durante
la movilizacin de los segmentos corporales, los ajustes posturales necesarios para la estabilizacin del cuerpo
siempre son controlados de forma parcial por los msculos de las piernas y los pies, y slo la aplicacin de fuerzas
en los pies puede desplazar el centro de gravedad e iniciar
un desplazamiento corporal.
De ah la importancia de preservar la movilidad, la
fuerza muscular y la sensibilidad del pie para controlar
el equilibrio, sobre todo en personas de edad avanzada en
las que el riesgo de cada es ms elevado [15, 16] .
La forma del pie y de la bveda plantar se ha comparado a la de una bveda sostenida por tres arcos, a una
armadura de tejado y a una hemicpula de convexidad
externa [13, 17] .
Adems de los trastornos sensoriales y mecnicos locales, las disfunciones estticas o dinmicas del pie pueden
repercutir en las rodillas, la cadera, la columna lumbar y
el crneo [18, 19] .
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IV

Preservar o intentar restaurar la funcin de ambos sistemas, es decir, la piel y las estructuras musculoesquelticas
de los arcos de la bveda, son los objetivos de la terapia
manual del pie, secundada por la confeccin de ortesis
para una accin local o a distancia.

Biomecnica
Despus de un enfoque general hay que considerar cada
grupo articular desde el punto de vista biomecnico. Este
anlisis permite orientar el diagnstico y el tratamiento
en terapia manual.

Biomecnica general
El tobillo es un complejo articular formado por la pinza
tibioperonea inferior, a su vez estrechamente ligada a la
articulacin tibioperonea superior y al retropi, constituido por el astrgalo y el calcneo. Su funcin principal
es unir la pierna al pie y permitir el movimiento de exin plantar y dorsal necesario para la marcha, en cadena
abierta y con inversin del punto jo.
El pie se descompone en tres zonas: retropi, mediopi y antepi. Cada una es indispensable para el correcto
despliegue del pie y de las zonas de apoyo. El retropi est formado por la articulacin subastragalina y la
almohadilla calcnea, y el mediopi est delimitado por
la articulacin transversa del tarso (Chopart) posteriormente y la tarsometatarsiana (Lisfranc) hacia delante, as
como por las articulaciones entre el escafoides del tarso,
los cuneiformes por dentro y el cuboides por fuera [20]
(Fig. 4).
Cada una de las articulaciones es indispensable para el
despliegue del paso y de las zonas de apoyo. La prdida de
movilidad de una de estas articulaciones puede provocar
dolor por tensin de los elementos capsuloligamentosos y tendinosos o, al contrario, inhibir la contraccin
muscular, entorpeciendo la marcha y la distribucin de
los apoyos. Una exploracin minuciosa en modo pasivo,
simtrica y comparativa de la movilidad de cada articulacin es la mejor forma de diagnosticar un defecto de
movilidad. Las exploraciones motrices simples mediante
la demostracin de diversas acciones musculares son la
primera etapa didctica, que necesariamente debe completarse con una exploracin ms funcional, una prueba
de los apoyos plantares con un podoscopio y un anlinalar la dicultad para analizar
sis de la marcha. Cabe se
una prdida de fuerza muscular por varias causas, algunas

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gira y se desliza (frontal, horizontal y sagital) en cadena


abierta para el calcneo y en cadena cerrada para el
astrgalo. Esta articulacin dispone de pocos medios de
absorcin de las grandes fuerzas a las que est sometida;
es ms mvil sin apoyo y autoestable con apoyo [20] . Los
deslizamientos sagitales y laterales participan en la absorcin de estas fuerzas. Su conformacin invertida con un
ligamento interseo corresponde a una necesidad de estabilidad. Despus de un traumatismo, el calcneo puede
perder una parte de su movilidad indispensable para controlar las fuerzas mencionadas.

Figura 4.

Articulaciones del pie.

inherentes al msculo y otras al dolor y la inhibicin


por las vas suprasegmentarias. Aunque el fortalecimiento
muscular se justica en los primeros casos, en la segunda
hiptesis puede resultar deletreo porque expone a un
aumento del dolor. La exploracin fsica permite despejar
esta ambigedad en la primera consulta.

Caractersticas articulares
Articulacin talocrural
El astrgalo tiene varias peculiaridades. El hueso est
mal vascularizado, sobre todo en su parte media. En caso
de traumatismo sera indispensable detectar la aparicin
de signos de necrosis.
La falta de inserciones musculares conere al astrgalo una movilidad especial en la pinza tibioperonea. Su
estabilidad anteroposterior est controlada por un factor seo, la cpula astragalina, ms ancha por delante
que por detrs, y un factor muscular, el exor largo del
primer dedo (FLPD), que lo coapta en la pinza. Esto conere a la pinza tibioperonea una buena estabilidad con
el tobillo en exin dorsal. La pinza se abre de forma
pasiva gracias a la participacin de la parte ancha del
astrgalo. El cierre se produce de forma activa por contraccin de los msculos retromaleolares que van a asegurar la
estabilidad de la pinza. La accin conjunta de los msculos tibial posterior (TP), exor largo de los dedos (FLD)
y FLPD, en el plano medial, y de los peroneos corto
y largo, en el plano lateral, permite cerrar la pinza de
forma activa. La estabilidad del tobillo encuentra aqu
uno de sus lmites, ya que, en caso de desestabilizacin
ms rpida o ms fuerte que la reaccin de proteccin de
estos msculos, la inestabilidad va a causar un esguince
de tobillo, que afecta con una muy alta prevalencia al
fascculo anterior del ligamento colateral peroneo. Esto
se produce ms fcilmente porque la inervacin de la
zona capsuloligamentosa es distinta a la de los msculos
implicados.
Articulacin subastragalina
Esta doble trocoide invertida a menudo se ignora en
la siologa del pie. Clsicamente, se admite que bascula,

Mediopi
Intercalado entre el retropi en los movimientos de
varo/valgo y la paleta metatarsiana en los apoyos variables durante el ciclo de la marcha, el mediopi debe tener
buena movilidad para permitir las movilidades disociadas
de las extremidades. En los traumatismos del pie, o segn
el calzado, puede sufrir presiones capaces de restringir su
movilidad.
Adems, es el punto de partida de tendones que aseguran la estabilidad del tobillo (TP, exor corto [FC] y exor
largo [FL]). En caso de lesin puede entorpecer la accin
de estos msculos.
La funcin del mediopi est sujeta a la posicin de funcin de la articulacin subastragalina. Si sta se encuentra
en pronacin, el ngulo de divergencia astragalocalcneo
aumenta y los ejes del escafoides y del cuboides se tornan
paralelos, lo que facilita la movilidad y la adaptacin del
pie al suelo.
Si la articulacin subastragalina est en supinacin, el
ngulo de divergencia astragalocalcneo disminuye y los
ejes del escafoides y del cuboides convergen, lo que rigidiza el pie para asegurar la estabilidad, sobre todo durante
la fase de propulsin de la marcha [21] .
Durante la marcha en cadena cerrada, la movilidad
del escafoides y del cuboides adopta un componente de
pronacin-supinacin segn un eje anteroposterior para
la adaptacin del pie al suelo [22] .
Articulacin astragaloescafoidea
La exibilidad del ligamento glenoideo provee la estabilidad del arco interno. La articulacin astragaloescafoidea
tiene un papel preponderante en la transmisin de las
fuerzas del antepi al retropi. Es fundamental mantenerla intacta y preservar la indemnidad del TP que la
moviliza, so pena de aumentar las presiones sobre el
arco interno y desestabilizar la articulacin subastragalina [23, 24] .
Antepi
La articulacin tarsometatarsiana (Lisfranc) es una sucesin de supercies planas, con un punto jo creado
por el encajonamiento del segundo metatarsiano entre
los cuneiformes 1. y 3. . Sirve de eje a la pronacinsupinacin del antepi. Los dedos tambin pueden
presentar deformaciones vinculadas a los msculos largos
y cortos o por lesiones articulares.
La transmisin al antepi de los movimientos de
inversin-eversin se produce directamente a travs de los
cuneiformes y la parte interna de la articulacin de Lisfranc (articulacin astragaloescafoidea para los tres radios
del arco interno y por la articulacin calcaneocuboidea
para el arco externo).
La escasa movilidad de las interlneas tarsometatarsianas permite una adaptacin exacta del pie segn las
necesidades y una distribucin de los apoyos de las cabezas metatarsianas.
Los movimientos principales son la extensin y la
exin. La exin tiene tendencia a aumentar el arco
anterior [17] .
nalar la importancia de los msculos intrnseCabe se
cos del pie, sobre todo los interseos que alivian el apoyo
de las cabezas metatarsianas por un doble mecanismo de
aumento de la bveda plantar anterior y de estabilizacin
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en exin de las falanges proximales, evitando los dedos


en garra y favoreciendo el apoyo de los pulpejos digitales
durante la contraccin de los exores largos [17] .

Caractersticas musculares
Trceps sural
Debido a la constitucin del trceps, es fundamental
vericar la amplitud de la exin dorsal del tobillo y de la
rodilla en extensin, para evaluar la tonicidad del gastrocnemio, y de la rodilla en exin, para evaluar la tonicidad
del sleo. Un tendn de Aquiles corto limita la exin
dorsal del tobillo y representa un factor que favorece las
entesopatas del tendn, el valgo del calcneo y la sobrecarga del arco interno.
Grupo retromaleolar
Los msculos FLPD, FL, FC y TP son retromaleolares
antigravitacionales y, con el trceps, controlan la posicin
sagital de la proyeccin del centro de gravedad del cuerpo
en bipedestacin esttica por delante del eje del tobillo y
la estabilidad del pie en el plano frontal y transversal en
apoyo unipodal.
Msculos del cuello del pie
Son tres, incluso cuatro (tercer peroneo), y su accin
consiste en frenar el pie en el contexto de la marcha. El
extensor de los dedos es el msculo eversor en ausencia del tercer peroneo y asegura la estabilidad lateral del
tobillo. Su insuciencia propioceptiva puede provocar un
esguince lateral.

 Indicaciones de la terapia
manual
Tendinopatas
El aumento de las tensiones sobre el tendn puede
deberse a una causa local o regional, o bien generarse a
distancia.
Localmente, cuando un msculo se contrae, el tendn
se pone en tensin de forma progresiva bajo dos condiciones: que la articulacin sobre la cual acta sea mvil
y que el cuerpo carnoso no sea hipoextensible. Las tcnicas musculares o de movilizacin especca se usan como
complemento de las plantillas ortopdicas.
Regionalmente, un genu valgum adquirido genera un
componente pronador del pie que pone en tensin al
tibial posterior y el FLPD. La ecacia de una correccin
podal puede ser mayor si el tratamiento del genu valgum
tambin consiste en equilibrar las tensiones musculares,
estirar el plano lateral (tensor de la fascia lata [TFL] en
especial) y fortalecer el plano medial (msculos de la pata
de ganso).
A distancia, un trastorno postural puede dar origen a
una lnea de gravedad ms o menos anterior con relacin
al eje de movilidad talocrural, poniendo en tensin a las
estructuras mioaponeurticas posteriores.

Fascitis plantar
La fascitis plantar es una inamacin dolorosa de la
fascia del mismo nombre.
La fascitis se caracteriza en general por dolor en el
taln, a menudo interno. El dolor se presenta en ocasiones en toda la fascia o cerca de sus orgenes sobre
los dedos. Tambin puede afectar a las inserciones de los
msculos intrnsecos del pie (exor corto de los dedos
[FCD], abductor del primer dedo, abductor del quinto
dedo).
A menudo el dolor se maniesta al salir de la cama
tras un largo perodo de inactividad. Disminuye de
forma gradual durante la marcha (pero no desaparece
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forzosamente). El dolor puede sentirse en una supercie


blanda o dura. La palpacin del taln en el punto de insercin de la aponeurosis plantar puede generar dolores, en
especial en tensin, por ejemplo, debido a la exin dorsal
de los dedos.
La terapia manual se enfoca como en las lesiones de los
tejidos conjuntivos. La nalidad es restaurar la movilidad
perdida o disminuida. Las tcnicas para las fascias pueden
asociarse aqu a las de brlisis diacutnea con ganchos.

Esguince
El tobillo tiene varias caractersticas anatmicas y biomecnicas que permiten explicar la prevalencia de los
esguinces del tobillo en inversin, con lesin del fascculo
anterior del ligamento colateral peroneo del tobillo.
Con el n de favorecer la cicatrizacin del ligamento
afectado, el tratamiento es inicialmente la inmovilizacin. Las contenciones con vendas adhesivas o vendaje
neuromuscular son ms ecaces que una frula semirrgida. La inmovilizacin total slo se indica en caso de
esguince grave con desprendimiento seo, ya que la cicatrizacin tisular est guiada por la tensin mecnica. La
inmovilizacin total produce una cicatrizacin desorganizada y anrquica del tejido conjuntivo.
En una segunda etapa, el tratamiento de la cicatriz
ligamentosa puede resultar indispensable si se han formado adherencias. La movilizacin transversal profunda,
descrita por Cyriax y Troisier, permite recuperar la movilidad de los planos de deslizamiento y as, de forma
indirecta, disminuir el dolor.
En ocasin del traumatismo, en las articulaciones del
mediopi y del retropi podra haberse producido un
bloqueo articular. Los bloqueos pueden generarse por
un exceso de tensin muscular del tibial posterior y de los
peroneos.
La terapia manual permite restaurar la movilidad necesaria para el alivio del dolor y la recuperacin de la exin
dorsal del tobillo, a menudo limitada despus de un
esguince, factor que favorece la recidiva de ste [25] . Cabe
se
nalar que, en caso de esguince, se detecta con frecuencia
una prdida de movilidad del retropi y del mediopi. Esta
reduccin de movilidad puede generar compensaciones
de la rodilla, de la cadera y de la movilidad lumboplvica [18, 26] . La recuperacin rpida de las amplitudes
funcionales de todas las articulaciones del pie permite
evitar que estas compensaciones se vuelvan sintomticas.
Con frecuencia se detectan dolores de las articulaciones
bloqueadas, mucho ms que en el ligamento estirado en
ocasin del movimiento traumtico.

Artrosis
En caso de revestimiento cartilaginoso defectuoso, la
presin en el hueso subcondral aumenta y provoca dolor.
Este caso extremo est fuera del alcance de la terapia
manual y en general exige tratamiento quirrgico con
artrodesis o prtesis, segn la articulacin de la que se
trate, o mdico mediante la inyeccin intraarticular de
cido hialurnico, por ejemplo.
El dolor artrsico puede tener otra explicacin. Es posible observar una reaccin qumica seudoinamatoria,
visible por un ligero edema resultado de la liberacin
de lquido intersticial. En este caso est indicado un tratamiento farmacolgico antiinamatorio. Sin embargo,
la reabsorcin del lquido y la inmovilizacin relativa
durante esta fase favorecen una prdida de movilidad de
los tejidos afectados, sobre todo periarticulares, ligamentosos, sinoviales y tendinosos. Al perder movilidad, estos
elementos pueden causar dolores de forma secundaria
con los movimientos pasivos y activos. La terapia manual
puede proporcionar entonces soluciones teraputicas por
restitucin de la movilidad.

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Hallux valgus
El hallux valgus unilateral se acompa
na a menudo de
una lesin del retropi a modo de calcneo valgo. Durante
la marcha, el valgo esttico se exagera y acelera la fase
valguizante al caminar. El ngulo de divergencia astragalocalcneo aumenta, generando sobrecarga del arco interno
con empuje hacia abajo del astrgalo sobre el escafoides y
horizontalizacin del primer radio. El desequilibrio muscular resultante favorece el desarrollo del hallux valgus. La
terapia manual, al reorientar el retropi y actuar sobre el
hallux valgus a travs de la tcnica de inhibicin, inuye
de forma favorable sobre el componente mecnico y el
dolor que ste ocasiona, y funciona como complemento
de la ortesis.

o de liberaciones de tensin. Las estructuras vasculares,


seas y condrales pueden dar pruebas de fragilidad, sin
que sea posible evaluarlas con un mtodo able.

Traumatismo
Los traumatismos deben incitar a la prudencia y en un
primer momento hay que prescindir de la terapia manual.
El riesgo de fractura contraindica de forma expresa la
movilizacin especca. La radiografa estndar es preferible para detectar posibles lesiones seas.
Algunos traumatismos producen lesiones seas sin signan de dolores
nos radiolgicos y a veces se acompa
durante mucho tiempo. Por eso, para demostrar las lesiones se indica una resonancia magntica (RM).

Hallux rigidus y limitus

Enfermedades sistmicas

Para la marcha normal es necesario que el primer dedo


se exione a 80 . Segn Hicks, la exin dorsal activa o
pasiva del primer dedo hace ms profundo y ms rgido el
arco interno. El hallux rigidus o limitus modica el paso
del pie que se encuentra en situacin posterior y genera
compensaciones del pie o de la cadera [2729] . El hallux
rigidus no puede tratarse con terapia manual de manera
ecaz, mientras que el hallux limitus puede mejorar en
alguna medida con tcnicas especcas destinadas a recuperar el deslizamiento del primer dedo sobre el primer
metatarsiano.

La terapia manual est contraindicada en las lesiones


inamatorias y cancerosas. El horario nocturno del dolor
debe llamar la atencin (en el tobillo y el pie pueden
aparecer los primeros signos de una artritis reumatoide).
La prdida de peso inexplicada, un estado de cansancio crnico o antecedentes de cncer deben alertar sobre
el riesgo potencial de una lesin tumoral (presencia de
numerosos marcadores sanguneos).

Metatarsalgias
Al exionar la falange proximal sobre el primer metatarsiano, los interseos y el exor corto del primer dedo
no slo permiten que el FLPD y el FLD sean ecaces, sino
que tambin protegen las cabezas metatarsianas de las presiones. La terapia manual, al evaluar y tratar de reforzar
los msculos citados, siempre dbiles en estas afecciones,
puede tener una accin ecaz.
La presencia de dolor permite inferir posibles causas
mecnicas. Esta primera parte se completa con la exploracin fsica, que consiste en palpacin, movilizacin e
inspeccin. El objetivo de la exploracin es reproducir el
dolor mediante la palpacin y la movilizacin, con el n
de determinar la estructura o estructuras responsables del
problema o del dolor a partir de la aplicacin de tensiones
mecnicas simples.

 Valoracin en terapia
manual
Consta de tres partes:
un estudio local de cada tejido en busca de datos sobre
las disfunciones. Respecto al dolor, una prdida de deslizamiento es signicativa. La reproduccin del dolor
mediante palpacin sirve para revelar la estructura afectada (Fig. 5);
una valoracin regional para evitar olvidos o
errores de interpretacin que puedan llevar a un
fracaso teraputico. Permite captar los conceptos de
cadena ascendente y descendente y la interaccin
articular (exploracin de la cadera y la rodilla);
una exploracin a distancia, en especial de la
columna vertebral y, sobre todo, del segmento lumbar
(por ejemplo, dolor proyectado de origen L5 o S1).

Enfoque musculoaponeurtico

 Contraindicaciones
Se basan en el principio de las banderas naranja o amarilla (contraindicaciones relativas) y las banderas rojas
(contraindicaciones absolutas). Establecen las orientaciones principales del diagnstico de exclusin que permiten
evitar el tratamiento de algunas lesiones.

Contraindicaciones relativas

Son:
enfermedad inamatoria conrmada o sospechada;
traumatismo inicial, reciente o no investigado;
repeticin constante de los sntomas;
trastornos psiquitricos;
imposibilidad de apoyar el pie;
hematoma plantar;
dolor nocturno.

Edad
La edad en sus extremos debe invitar a la prudencia y a
la moderacin de las tcnicas de movilizacin especca

Las tensiones de causa metablica suelen ser crnicas,


incluso de larga data, y pueden alterar el equilibrio
postural. La exploracin fsica revela dos indicadores
principales: la hipoextensibilidad y el aumento de la renitencia muscular (tensin muscular permanente, incluso
fuera del mantenimiento de la postura) [2] . Se demuestran
por palpacin transversal en el cuerpo muscular y se asocian a una prdida de la extensibilidad muscular (signo de
la lesin conjuntiva del msculo y de la antigedad de la
disfuncin). Durante la exploracin se detectan msculos
largos afectados, a menudo poliarticulares.
La contractura mioelctrica se caracteriza por una percepcin dolorosa y aumento de la sensacin de tensin
desde que comienza el estiramiento, pero sin trastorno
conjuntivo palpable. Estn afectados sobre todo los msculos cortos.
Este anlisis del estado de tensin conduce a proponer
tres estrategias teraputicas.
Para tratar una tensin de tipo mioelctrico se usan
las tcnicas de relajacin posicional en acortamiento. Se
supone que disminuyen la tensin del huso neuromuscular. Para una tensin musculoaponeurtica de origen
metablico se preeren las tcnicas de liberaciones de tensiones.
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Rigideces articulares

Dolor

Puesta en tensin
activa dolorosa

Explicacin radiolgica
S

La relajacin poliarticular
disminuye la molestia

Explicacin radiolgica
S
No

Estiramiento a distancia
doloroso

Msculos/tendones
Mono-poliartritis

Carga
esttica
dolorosa

Elemento articular

Carga
dinmica
dolorosa

No

Friccin en
cuestin

Ligamento

Figura 5.

Elemento monoarticular
en cuestin

Elemento no
articular

Dolor simtrico

No
Msculo/
tendn

Elemento poliarticular
en cuestin

No

No

S
Cpsula
sinovial

Nervio

Hueso/cartlago
Menisco

Elemento fibroso/
muscular

Elemento
muscular
retrado

Ligamento/
cpsula
retrado

rbol de decisiones. Conducta prctica ante las rigideces articulares.

Liberaciones de tensin

Movilizacin de las fascias

Esta tcnica kinesiterpica se desarroll en Francia en la


dcada de 1980 bajo el impulso de Pninou [2] .
Despus de una evaluacin de la tensin (aumento de
la renitencia, dismorsmo por la posicin del msculo
en recorrido interno, dolor frente a la contraccin y el
estiramiento), la tcnica se aplica del modo siguiente:
colocacin en recorrido externo soportable del msculo,
contraccin esttica contra resistencia manual, relajacin
y estiramiento pasivo.

Las zonas brosadas, sobre todo en la aponeurosis del


sleo (Fig. 11) y la fascia plantar (Fig. 12), pueden tratarse por destensado y friccin profunda [5] .

Enfoque articular
El pie y el tobillo tienen un fuerte sistema ligamentoso
y aponeurtico, pero las supercies seas de prensin
son reducidas. Estos dos parmetros conjugados explican
por qu las movilizaciones especcas del tobillo y del pie
necesitan precisin para ser ecaces.

Inhibicin muscular
Los trabajos de Jones [3] , derivados de los de Hoover y
corroborados por Chaitow, han permitido elaborar una
cartografa de puntos cuya denominacin vara en funcin de los autores.
La tcnica consiste en poner al paciente en una posicin de mxima relajacin, lo que en teora permite el
alivio total del dolor. La mayora de las veces se trata de
la posicin interna, pero rara vez en recorrido interno
mximo. Sin embargo, algunos puntos son descritos a
la inversa, es decir, en ligero recorrido externo. Luego
de encontrar la posicin ms adecuada, hay que mantenerla durante 90 segundos. Este lapso es el mnimo
determinado por Jones y a partir del cual todos los puntos
ceden.
Hay diversas explicaciones complementarias para el 6080% de buenos y muy buenos resultados de esta tcnica
segn los estudios.
La palpacin sigue predominando en lo que se reere al
diagnstico y la prctica de esta tcnica. El paciente participa ayudando al terapeuta a encontrar la posicin ms
indolora, pero en ningn caso lo hace de forma activa, ya
que el retorno a la posicin neutra se efecta de manera
pasiva y sobre todo lenta.
Las Figuras 6 a 10 ilustran estas dos orientaciones tcnicas.
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Exploracin fsica
Prerrequisito indispensable de cualquier prctica
manual dirigida a una articulacin, la exploracin fsica
debe empezar por una apreciacin global de la movilidad
del pie. Le sigue una apreciacin analtica en funcin del
estudio global en busca de restricciones. Por ejemplo, un
dcit de extensin global del pie afecta en primer lugar a
la articulacin talocrural, despus a la astragaloescafoidea
y nalmente a la subastragalina [29] .

Pruebas generales
Talocrural
Puede efectuarse una traccin (Fig. 13) de la articulacin, envolviendo el cuello del astrgalo con la primera
comisura, o una movilizacin en exin-extensin del
tobillo con un agarre podal y un contraagarre en el tercio
inferior de la pierna. Si estas pruebas generales revelan una
restriccin de movilidad, se puede considerar un anlisis
especco de la talocrural y de la tibioperonea inferior.
Subastragalina
Para un agarre del calcneo, con la talocrural en
posicin neutra, se efecta una abduccin-aduccin del
calcneo (Fig. 14).

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Figura 6. Tibial posterior.


A. Liberaciones de tensin. Paciente en decbito supino con la rodilla exionada. El terapeuta coloca el pie del paciente en eversin y
solicita una contraccin muscular en el sentido de la inversin.
B. Tcnica de inhibicin. Abertura del arco medial del pie.

Figura 7. Tibial anterior.


A. Liberaciones de tensin. El terapeuta coloca el pie en exin plantar con pronacin y solicita una contraccin en el sentido de la
inversin.
B. Tcnica de inhibicin. Flexin dorsal, inversin hacia el punto sensible.

Figura 8. Trceps sural.


A. Liberaciones de tensin. Miembro inferior estirado y pie en eversin. Se solicita una extensin.
B. Tcnica de inhibicin. Flexin plantar con la rodilla exionada y traccin posterior del calcneo.

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Figura 9. Flexor largo del primer dedo.


A. Liberaciones de tensin. Paciente en decbito supino con la rodilla exionada. El terapeuta coloca el pie en eversin y solicita una
contraccin muscular en el sentido de la inversin, con extensin del primer dedo y exin de los otros dedos del pie.
B. Tcnica de inhibicin con el pie en exin plantar. Insistir en la postura del primer radio.

Figura 11.

Friccin profunda de la aponeurosis del sleo.

Figura 10. Flexor largo de los dedos. Liberaciones de tensin: paciente en decbito supino con la rodilla exionada. El
terapeuta coloca el pie en eversin y solicita una contraccin
muscular en el sentido de la inversin, sin estirar el primer dedo
y con los otros dedos levantados.

Mediopi y antepi
Pueden evaluarse mediante pronacin (rotacin
medial)-supinacin (rotacin lateral) con un agarre en el
dorso del pie. El tobillo se coloca en posicin neutra y se
apoya la primera comisura sobre la cara dorsal del pie.
Es posible hacer una valoracin general de las articulaciones transversa del tarso (Chopart) y tarsometatarsiana
(Lisfranc) (Fig. 15).

Pruebas especcas
Tibioperonea inferior
Se efecta un contraagarre rodeando el extremo distal de la tibia. El malolo lateral se coge entre el pulgar
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Figura 12.

Destensado de la fascia plantar.

y el ndice de la otra mano para analizar los movimientos de deslizamientos anteroposteriores (Fig. 16).
Astrgalo
Para evaluar el deslizamiento posterior se coge el pie por
el borde lateral y, aplicando el pulpejo del pulgar frente
a la cabeza del astrgalo, se coloca al tobillo en exin

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Figura 13.

Traccin de la articulacin talocrural.

Figura 14. Movilizacin de la articulacin subastragalina en


abduccin-aduccin.

Figura 17.
rior.

Figura 18.

Movilizacin del astrgalo en deslizamiento poste-

Movilizacin del calcneo en distintos planos.

dorsal, empujndolo con el pulgar para que se produzca el


deslizamiento (Fig. 17). La disminucin del deslizamiento
posterior se asocia a la disfuncin del bloqueo calcaneopedio (signos clnicos: limitacin de la exin dorsal con
la rodilla exionada, dolor o molestia estrictamente en el
cuello del pie).

Figura 15.

Figura 16.
rior.

10

Movilizacin del mediopi y del antepi.

Movilizacin de la articulacin tibioperonea infe-

Calcneo
Con un contraagarre se envuelve a la vez el extremo
inferior de la tibia y el cuello del astrgalo, jndolos en
posicin neutra. Un agarre pasa a la cara plantar del pie
para coger el calcneo con la palma de la mano. El antebrazo debe entrar en contacto con la planta del pie para
obtener un bloque calcneo-resto del pie debajo del
astrgalo. De este modo, se evalan los movimientos del
calcneo en los tres planos y, sobre todo, los movimientos
combinados en el eje de Henk, llevando el calcneo
hacia delante y hacia dentro, es decir, en varo (hay que
buscar una disfuncin posteroexterna del astrgalo), y
despus hacia atrs y hacia fuera, es decir, en valgo (se
debe buscar una disfuncin anteromedial del astrgalo)
(Fig. 18).
Escafoides y cuboides, cuneiformes y metatarsianos
Se mantiene el tobillo en posicin neutra y con un
contraagarre se inmoviliza el calcneo. El agarre se hace
con la primera comisura, que envuelve el pie lateralmente del lado opuesto al hueso en estudio. De este modo
puede aplicarse el pulpejo del ndice sobre la cara dorsal,
mientras que el del pulgar se apoya sobre la cara plantar
(Fig. 19). Se analizan los movimientos de rotacin medial
(pronacin: la cara dorsal mira hacia dentro) y de rotacin
lateral (supinacin: la cara dorsal mira hacia fuera).
El mismo agarre puede usarse para los cuneiformes y los
metatarsianos, pero en este caso efectuando deslizamientos superoinferiores.
nalar que la movilidad de los dedos se evala de
Cabe se
modo clsico.
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Figura 19.

Movilizacin del escafoides.

 Tcnicas de movilizacin
articular
Constituyen la primera parte del tratamiento correspondiente a la fase de liberacin.

Articulacin tibioperonea superior

Figura 21. Movilizacin de la cabeza del peron en deslizamiento anterior por efecto de ngulo.

En el esguince lateral del tobillo asociado a un movimiento forzado en inversin, por ejemplo, la tensin
producida por el ligamento en el momento del traumatismo, favorece el descenso y la anteriorizacin del
malolo lateral. As, es posible observar el descenso y un
dcit de deslizamiento anterior de la cabeza del peron.
La movilizacin de esta estructura es factible jando la
tibia y empujando y/o tirando con un agarre manual en
el plano de las supercies articulares, para lo cual la rodilla
debe estar exionada con el n de relajar el bceps femoral
(Fig. 20).
Cuando la rodilla est intacta se usa una tcnica para
recuperar el deslizamiento anterior. Tomando el tercio
inferior de la pierna y colocando una mano, o incluso el
tercio inferior del antebrazo entre el muslo y la cabeza del
peron (rodilla en exin y rotacin lateral) para simular
un ngulo, y aumentando entonces la exin de la rodilla, el ngulo induce el deslizamiento buscado de la cabeza
del peron (Fig. 21).
En el caso de un dcit de movilidad de la talocrural y
en las secuelas de un esguince lateral, hay que investigar
la articulacin tibioperonea superior.

Articulacin tibioperonea inferior


Es plana, con supercies articulares ms o menos sagitales. Debido a la estructura anatmica del astrgalo, sus
medios de unin anterior y posterior se estiran con la

Figura 20. Movilizacin de la cabeza del peron en deslizamiento posterior.


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Figura 22.
posterior.

Movilizacin del malolo lateral en deslizamiento

exin dorsal de la talocrural y es ms difcil obtener


los deslizamientos. Adems, la falta de libertad articular
puede generar un dcit de exin dorsal del tobillo [30] .
En el esguince lateral, el malolo lateral puede desplazarse
hacia abajo y hacia delante, lo que hace que el deslizamiento posterior sea decitario. El paciente se coloca en
decbito supino, con la cadera y la rodilla en exin. El
pie descansa sobre la camilla, con el tobillo en exin
plantar. El terapeuta inmoviliza la tibia con un agarre en
el tercio inferior de la pierna. Luego apoya la eminencia tenar enfrente del borde anterior del malolo lateral y
empuja hacia atrs para inducir el deslizamiento posterior
(Fig. 22). Para obtener un deslizamiento anterior, ms que
tirar hacia delante es preferible que el paciente se acueste
en decbito ventral, con el pie y el tobillo fuera de la camilla (Fig. 23). Tras inmovilizar la tibia con una mano, se
empuja el malolo hacia delante apoyando la eminencia
tenar. Los elementos vasculonerviosos presentes en esta
zona exigen delicadeza y prudencia.

11

E 27-130-C-10  Terapia manual del pie. Inters y modalidades en podologa

Figura 23.
anterior.

Movilizacin del malolo lateral en deslizamiento

Figura 25. Movilizacin por una disfuncin del astrgalo


anteromedial.

pinza bimanual bilateral. El pulgar de la mano lateral se


apoya sobre el cuello del astrgalo y el otro pulgar est
en la cara plantar. Los dedos de esta mano se dirigen a la
cara dorsal y refuerzan el apoyo sobre el cuello del astrgalo. La pierna est ligeramente elevada respecto al plano
de la camilla. Se imprime entonces una fuerza de traccin en el eje de la pierna a efectos de descomprimir la
articulacin. Luego, y manteniendo la decoaptacin, el
terapeuta efecta una maniobra hacia abajo y hacia dentro. As se dispone el tobillo en exin dorsal y ligera
eversin, produciendo el deslizamiento posterior del
astrgalo.
Para mejorar el deslizamiento anterior en un posible
dcit de exin plantar, se coloca al paciente en decbito supino con la rodilla y la cadera exionadas. El pie se
inmoviliza sobre la camilla, rodendolo con una mano, y
mediante un apoyo en el tercio inferior del borde anterior
de la tibia se empuja sta hacia atrs. Por reciprocidad se
produce entonces un deslizamiento anterior.

Articulacin subastragalina

Figura 24.
rior.

Movilizacin del astrgalo en deslizamiento poste-

Articulacin talocrural
El dcit de movilidad de la talocrural en exin dorsal
repercute en la marcha y aumenta el trabajo de los msculos de la cadera y los erectores de la columna vertebral.
Retomando el ejemplo del esguince lateral del tobillo,
puede esperarse que el astrgalo quede en disfuncin en
una posicin anterolateral. As, el deslizamiento posterior,
la inclinacin medial y, por consiguiente, la exin dorsal del tobillo son decitarios [31] . Por lo tanto, el objetivo
es la reintegracin del astrgalo a la pinza tibioperonea,
es decir, la ganancia en deslizamiento posterior, inclinacin medial y exin dorsal (Fig. 24). Con el paciente en
decbito supino, el terapeuta toma el retropi con una

12

Se recuerda que esta articulacin bascula en el plano


frontal, gira en el plano horizontal y se desliza en el plano
sagital.
Astrgalo anteromedial: paciente en decbito supino y
con los pies en el borde de la camilla. El terapeuta se
sita por dentro del tobillo que se va a tratar. Coloca la
eminencia tenar de la mano izquierda sobre la cara lateral del calcneo y el borde cubital del 5. metacarpiano
de la mano derecha sobre el borde medial de la cabeza
astragalina. Efecta la movilizacin girando hacia la
derecha y dirigiendo el antebrazo derecho hacia atrs
y hacia fuera (Fig. 25).
Astrgalo posterolateral: paciente en decbito supino y
con los pies en el borde de la camilla. El terapeuta se
ubica por fuera del tobillo que se va a tratar. Coloca
la eminencia tenar de la mano derecha sobre la cara
medial del calcneo y el borde cubital del quinto metacarpiano de la mano izquierda, sobre el borde lateral de
la cabeza astragalina. Efecta la movilizacin girando
hacia la izquierda y dirigiendo el antebrazo izquierdo
hacia abajo, hacia delante y hacia dentro (Fig. 26).
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Figura 26. Movilizacin por una disfuncin del astrgalo


posterolateral.

Mediopi
Est formado por el escafoides y el cuboides. Estos
huesos estn sometidos a grandes fuerzas rotatorias y de
compresin, sobre todo durante la fase de propulsin de
la marcha, en la cual las cabezas de los metatarsianos
se apoyan en el suelo y el retropi debe ser mvil. Sera
importante destacar que en los pies planos autnticos, en
los que el descenso del borde medial se maniesta incluso
con la persona de puntillas, pueden producirse problemas
de hipermovilidad o de laxitud. No es por tanto factible
la perdurabilidad de los resultados de una movilizacin
especca. Estos huesos tienen supercies articulares planas, pero, debido a sus medios de unin especcos, el
movimiento principal es rotatorio. As, por consenso, la
rotacin lateral corresponde a una subida de la parte
medial y a un descenso de la parte lateral. Retomando el
ejemplo del esguince lateral del tobillo, es posible observar un dcit de rotacin medial del escafoides, ya que
ste se encuentra entonces en rotacin lateral debido a su
deslizamiento y a la accin del tibial posterior.
En este caso se trata de una movilizacin del mediopi con relacin al retropi. Adems, en las maniobras de
traccin las articulaciones estn forzosamente intercaladas. Antes de empezar un tratamiento hay que asegurarse
de que estas articulaciones estn sanas.

Figura 27.

Movilizacin del escafoides en rotacin medial.

tcnica descrita no es ecaz. El fortalecimiento muscular


del tibial posterior puede ser necesario y el vendaje neuromuscular, una alternativa. El apoyo tambin se realiza
clsicamente en el borde medial, pero en la cara plantar
del hueso. Con la mano dorsal se sostiene el pie y con la
otra se empuja hacia arriba en el eje de la pierna.

Cuboides
Al igual que el escafoides, el cuboides puede tener un
dcit de rotacin medial (secuela de esguince externo) o
lateral. En un dcit de rotacin [32] , el terapeuta coge el
pie de modo bilateral con el paciente en decbito supino.
El pulgar se coloca en la cara dorsal. Los dedos de la otra
mano se aplican sobre el pulgar para optimizar el apoyo.
La eminencia tenar se apoya en el borde lateral del cuboides. El tobillo est en posicin neutra. Con una traccin
hacia abajo en el eje de la pierna, se efecta un deslizamiento de la parte lateral del hueso y una rotacin lateral
de ste (Fig. 28).
Para efectuar una rotacin medial, el paciente se coloca
en decbito prono y con la rodilla a 90 . Con una mano se
sostiene la pierna en el tercio inferior, y con la eminencia
tenar de la otra mano se empuja sobre la cara plantar del
borde lateral del cuboides en el eje de la pierna (Fig. 29).

Cuneiformes
Escafoides
Si la movilidad del escafoides est restringida en rotacin lateral, la indicacin de la terapia manual depende
de la posicin de este hueso con relacin al cuboides. Con
el paciente en decbito supino, el terapeuta se ubica lateralmente y apoya la eminencia hipotenar sobre la cara
superior del escafoides, ms precisamente contra la parte
medial de ste. La otra mano se apoya en la cara plantar
del pie y los dedos se pueden cruzar en el borde medial.
El antebrazo de la mano superior se dispone en el eje de
la pierna. La mano plantar ayuda a colocar el tobillo en
posicin neutra, y el apoyo dorsal empuja hacia abajo para
hacer descender el borde medial del hueso, que entonces
se desliza por abajo y genera una rotacin medial (Fig. 27).
Si la rotacin lateral es decitaria, la mayora de las veces
se trata de un descenso del arco interno, en cuyo caso la
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El cuneiforme medial se comporta desde el punto de


vista siolgico como el escafoides y su tratamiento puede
ser el mismo. Los movimientos de los otros dos cuneiformes se limitan a los deslizamientos inferior y superior.
Con una mano se rodea el borde medial del pie para inmovilizar el escafoides y el cuboides. Con una pinza bidigital
dorsoplantar, entre el pulgar y el ndice, se realiza el deslizamiento inferior empujando hacia abajo (Fig. 30) y el
deslizamiento superior empujando hacia arriba.

Metatarsianos
Del mismo modo, y considerando estas articulaciones
planas, con un agarre se inmovilizan los cuneiformes y
el cuboides rodeando el pie por su borde medial, mientras que con una pinza bidigital dorsoplantar se efectan

13

E 27-130-C-10  Terapia manual del pie. Inters y modalidades en podologa

Figura 28.

Movilizacin del cuboides en rotacin lateral.

Figura 31.
pie.

Movilizacin de las articulaciones de los dedos del

los deslizamientos. Cabe se


nalar que en los metatarsianos quinto y primero pueden usarse agarres ms anchos,
apoyando la eminencia hipotenar en la base de stos.

Metatarsofalngicas e interfalngicas
Las supercies articulares de los segmentos caudales son
cncavas y responden a la regla homloga. As, para obtener una ganancia en exin, se trabaja el deslizamiento
inferior y se usan los agarres bidigitales (Fig. 31). Es intenalar que el trabajo del deslizamiento lateral se
resante se
indica en las lesiones de hallux valgus.

 Conclusin
Figura 29.

Movilizacin del cuboides en rotacin medial.

Las tcnicas de terapia manual aplicada al pie deben


permitir al podlogo comprender el enfoque teraputico.
Aunque no forman parte directamente de sus atribuciones
profesionales, es lgico considerar que el conocimiento
de las evaluaciones y de las tcnicas pueda ayudarlo en
su prctica cotidiana. En este artculo se pone nfasis en
el enfoque basado en la liberacin tisular. Puede ser
acertado, sobre todo en caso de lesiones crnicas, asociar tcnicas activas de fortalecimiento y de estabilizacin
muscular (mantener), as como consejos teraputicos
(visita regular al podlogo, reposicin de las plantillas,
ejercicios simples que el paciente puede hacer solo). Se
trata, por tanto, de una terapia de mantenimiento.

 Bibliografa
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Figura 30.
inferior.

14

Movilizacin de los cuneiformes en deslizamiento

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G. Barette, Masseur-kinsithrapeute, cadre de sant, ostopathe DO, ergonome, directeur gnral de lInstitut de thrapie manuelle de
Paris, codirecteur de CFPO (gilles.barette@orange.fr).
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P. Ghossoub, Masseur-kinsithrapeute, ostopathe DNO, enseignant en IFMK et en formation continue, directeur pdagogique de lITMP.
IFMK, cole dAssas, 56, rue de lglise, 75015 Paris, France.
ITMP, 40, rue du Gnral-Malleret-Joinville, 94400 Vitry, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Barette G, Cerioli A, Dufour X, Faugouin A, Ghossoub P. Terapia
manual del pie. Inters y modalidades en podologa. EMC - Podologa 2014;16(2):1-15 [Artculo E 27-130-C-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

EMC - Podologa

Ilustraciones
complementarias

Videos/
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
complementarias

Autoevaluacin

Caso
clinico

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