Certificado de Ingresos y Retenciones Ao

Gravable 2013
4. Nmero de formulario

Asalariado

Retenedor

Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

9 0

6. DV.

0 0 9 4 7 5 3

Primer Apellido
6.7.DV.

8. Segundo Apellido

9. Primer Nombre

10. Otros Nombres

- 5

11. Razn Social

TECNODIMA E.U
24. Cd. Tipo
de documento

25. Nmero de docuemnto de identificacin

Apellidos y nombres

19,319,829

13

Periodo de la Certificacin

30. DE: 2013

MARTINEZ

LUIS

26. Primer apellido

27 Segundo apellido

28. Primer Nombre

32. Fecha de Expedicin

2013 12 31

31. A:

GORDILLO
2014 10

ALFONSO

33. Lugar donde se practic la retencin

29

29 Otros Nombres
314 Cd
Dpto.

11

BOGOTA

35. Cd. Ciudad/

Municipio

36. Nmero de agencias, sucursales, filiales o subsidiarias de la empresa retenedora cuyos montos de retencin se consol

Concepto de los Ingresos

Valor

18,000,000
2,000,000
20,000,000

37
38
39
40
41
42

Salarios (No incluya valores de las casillas 38 a 41)

Cesantas e intereses de cesantas efectivamente pagadas en el perodo
Gastos de representacin
Pensiones de jubilacin, vejez o invalidez
Otros ingresos originados en la relacin laboral
Total de ingresos brutos (Sume casillas 37 a 41)
Concepto de los aportes

Valor

288,000
288,000
-

43
44
45
46

Aportes obligatorios por salud

Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional
Aportes voluntarios, a fondos de pensiones y cuentas AFC
Valor de la retencin en la fuente por salarios y dems pagos laborales
Firma del Retenedor

Datos a cargo del asalariado

Concepto de otros ingresos

Valor recibido

Otros

47
48
49
50
51
52

Totales: (Valor recibido: Sume casillas 47 a 52), (Valor retenido: Sume casillas 54 a 59)

53

Arrendamientos
Honorarios, comisiones y servicios
Intereses y rendimientos financieros
Enajenacin de activos fijos
Loterias, rifas, apuestas y similares

Total retenciones ao gravable 2013 (Sume casillas 46 y 60)

Valor retenido

60
61
63. Valor Patrimonial

62. Identificacin de los bienes posedos

Item

54
55
56
57
58
59

1
2
3
4
5
6
7
8

64

Deudas vigentes a 31 de Diciembre de 2013

Identificacin de las personas legalmente a cargo
Item

65. C.C. o NIT

66. Apellidos y Nombres

67. Parentesco

1
2
3
4

Firma del asalariado:

Certifico que durante el ao gravable de 2013:

1. Por lo menos el 80% de mis ingresos brutos provinieron de una relacin laboral o legal y reglamentaria.
2. Mi patrimonio bruto era igual o inferior a 4.500 UVT ($117.221.000)
3. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
4. Mis ingresos totales fueron iguales o inferiores a 3.300 UVT ($85.961.700) *Modificado Ley 1607 de 2012.
5. Mis consumos mediante tarjeta de crdito no excedieron la suma de 2.800 UVT ($72.937.000)
6.. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 2.800 UVT ($72.937.000)
7. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depsitos o inversiones financieras no excedieron la suma de
4.500 UVT (117.221.000)
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaracin de renta y complementarios por el ao gravable
2013
NOTA: Este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaracin de Renta y Complementarios para los asalariados que lo firmen.