You are on page 1of 12

2881

Regionalization and access to healthcare in Brazilian states:


historical and political-institutional conditioning factors

Luciana Dias de Lima 1


Ana Luiza dvila Viana 2
Cristiani Vieira Machado 1
Mariana Vercesi de Albuquerque 2
Roberta Gondim de Oliveira 1
Fabola Lana Iozzi 2
Joo Henrique Gurtler Scatena 3
Guilherme Arantes Mello 4
Adelyne Maria Mendes Pereira 1
Ana Paula Santana Coelho 1

Departamento de
Administrao e
Planejamento em Sade,
Escola Nacional de Sade
Pblica Sergio Arouca,
Fundao Oswaldo Cruz. R.
Leopoldo Bulhes 1480/
Prdio da ENSP/715,
Manguinhos. 21041-210
Rio de Janeiro RJ.
luciana@ensp.fiocruz.br
2
Departamento de Medicina
Preventiva, Faculdade de
Medicina, Universidade de
So Paulo.
3
Departamento de Sade
Coletiva, Instituto de Sade
Coletiva, Universidade
Federal do Mato Grosso.
4
Departamento de Medicina
Preventiva, Universidade
Federal de So Paulo.

Abstract This article examines the healthcare


regionalization process in the Brazilian states in
the period from 2007 to 2010, seeking to identify
the conditions that favor or impede this process.
Referential analysis of public policies and especially of historical institutionalism was used.
Three dimensions sum up the conditioning factors of regionalization: context (historical-structural, political-institutional and conjunctural),
directionality (ideology, object, actors, strategies
and instruments) and regionalization features
(institutionality and governance). The empirical research relied mainly on the analysis of official documents and interviews with key actors in
24 states. Distinct patterns of influence in the states
were observed, with regionalization being marked
by important gains in institutionality and governance in the period. Nevertheless, inherent difficulties of the contexts prejudice greater advances.
There is a pressing need to broaden the territorial
focus in government planning and to integrate
sectorial policies for medium and long-term regional development in order to empower regionalization and to overcome obstacles to the access
to healthcare services in Brazil.
Ke y w
o r ds Regionalization, Health policy,
wo
Unified Health System, Healthcare planning,
Access to healthcare services

Resumo O artigo aborda o processo de regionalizao da sade nos estados brasileiros no perodo
de 2007 a 2010, com o objetivo de identificar as
condies que favorecem ou dificultam esse processo. Utilizou-se o referencial de anlise de polticas pblicas e, particularmente, do institucionalismo histrico. Trs dimenses sintetizam os condicionantes da regionalizao: contexto (histrico-estrutural, poltico-institucional e conjuntural), direcionalidade (ideologia, objeto, atores, estratgias e instrumentos) e caractersticas da regionalizao (institucionalidade e governana). A
pesquisa emprica privilegiou a anlise de documentos oficiais e entrevistas com atores-chave em
24 estados. Observaram-se combinaes de fatores
e padres de influncia distintos nos estados, sendo
a regionalizao marcada por importantes ganhos
de institucionalidade e governana no perodo. Entretanto, dificuldades inerentes aos contextos comprometem maiores avanos. H necessidade de
ampliar o enfoque territorial no planejamento governamental e integrar polticas setoriais ao desenvolvimento regional de mdio e longo prazo para
fortalecer a regionalizao e superar entraves ao
acesso aos servios de sade no Brasil.
Palavras-chave Regionalizao, Poltica de sade, Sistema nico de Sade, Planejamento em sade, Acesso a servios de sade

ARTIGO ARTCILE

Regionalizao e acesso sade nos estados brasileiros:


condicionantes histricos e poltico-institucionais

Lima LD et al.

2882

Introduo
A descentralizao um fenmeno marcante das
reformas dos Estados Nacionais desde o final
dos anos 19701. Essa agenda de reformas foi construda em um contexto de crise econmica mundial e redemocratizao, e se expressa de maneira
diversa nos sistemas de sade, como forma para
melhorar a eficincia, a efetividade e os instrumentos de accountability.
A experincia internacional sugere que, em
pases como Inglaterra, Alemanha, Itlia, Espanha e Canad, a descentralizao articulou-se a
processos de regionalizao que possibilitaram a
organizao de redes de servios, associadas
criao e fortalecimento de autoridades sanitrias regionais2. De modo geral, foram conferidas
atribuies limitadas aos governos locais, enquanto os nveis regionais, vinculados aos entes
estaduais ou provinciais nas federaes, expandiram suas funes de planejamento e gesto
sobre as polticas de sade.
J na Amrica Latina, a descentralizao e a
regionalizao foram conduzidas com graus variados de articulao, sempre com maior destaque para a descentralizao, o que contribuiu para
a fragmentao dos sistemas de sade, com comprometimento do acesso e da continuidade da
ateno3.
O descompasso entre esses processos tambm
se verifica no Brasil. A descentralizao do Sistema
nico de Sade (SUS) nos anos 1990 refletiu projetos econmicos e sociais de ideologias e finalidades
distintas4, acoplando-se ao desenho federativo proposto na Constituio Federal de 19885. As relaes verticais foram priorizadas, tendo como foco
a transferncia de poder decisrio, responsabilidades gestoras e recursos financeiros da Unio para
os estados e, principalmente, os municpios. Mesmo considerando os movimentos de centralizao
legislativa e fiscal da funo Estatal6-8, o perodo
testemunha da implantao de um modelo em que
milhares de governos municipais adquiriram uma
atuao abrangente no campo da sade.
Porm, a fragilidade do planejamento regional das estratgias de descentralizao do SUS
comprometeu sua adequao s mltiplas realidades brasileiras. Com isso, no houve uma diversificao de polticas e investimentos que melhor relacionassem as necessidades de sade s
dinmicas territoriais especficas visando reduo da iniquidade no acesso, na utilizao e no
gasto pblico em sade9.
Por sua vez, a regionalizao ganha relevo no
cenrio nacional somente na virada dos anos 2000,

quando da edio da Norma Operacional de Assistncia Sade em 2001 (NOAS, reformulada


em nova verso em 2002)10,11, e, mais recentemente,
aps a publicao do Pacto pela Sade, em
200612,13. Esse processo teve incio tardio na maioria
dos estados se conformando aps sucessivos ciclos de descentralizao14, induzidos e coordenados pela esfera federal15,16, sem uma reviso adequada do papel dos governos estaduais17.
Como consequncia, os resultados da descentralizao da sade no Brasil so contraditrios e
altamente dependentes das condies prvias locais. As caractersticas dos sistemas descentralizados de sade refletem diferentes capacidades financeiras e organizacionais para a prestao da
ateno sade e distintas disposies polticas de
governadores e prefeitos18. Verificam-se problemas
relativos desintegrao territorial de instituies,
servios e prticas, e dificuldades para a conformao de arranjos cooperativos entre os governos
que garantam o acesso integral sade19.
O atraso na implantao de estratgias de
regionalizao no mbito do SUS requer explicao. Contribuir para essa discusso o principal
propsito deste artigo, que tem como objeto os
processos de regionalizao da sade em curso
nos estados brasileiros no perodo de 2007 a 2010.
Esse perodo corresponde ao momento de implantao do Pacto pela Sade, cujas diretrizes
visavam, entre outros, fortalecer a regionalizao por meio da negociao e a pactuao intergovernamental20, com valorizao das esferas
estaduais e municipais, e a criao de novas instncias de cogesto regional (os Colegiados de
Gesto Regional)21.
Nesse estudo, compreende-se a regionalizao como um processo tcnico-poltico condicionado pela capacidade de oferta e financiamento
da ateno sade, mas tambm pela distribuio de poder e pelas relaes estabelecidas entre
governos, organizaes pblicas e privadas e cidados, em diferentes espaos geogrficos22.
Alm disso, a regionalizao envolve: o desenvolvimento de estratgias e instrumentos de
planejamento, a coordenao, a regulao e o financiamento de uma rede de aes e de servios
de sade no territrio23-25; a incorporao de elementos de diferenciao e diversidade socioespacial na formulao e implementao de polticas de sade14; a integrao de diversos campos
da ateno sade e a articulao de polticas
econmicas e sociais voltadas para o desenvolvimento e a reduo das desigualdades regionais26.
Cabe destacar os significados associados s
regies para a organizao poltico-territorial do

2883

Essas questes orientaram a pesquisa apresentada neste artigo, cujo principal objetivo foi
analisar os condicionantes da regionalizao da
sade tendo em vista a identificao das influncias e dos padres preponderantes nos estados
brasileiros.

Metodologia
O trabalho ancorou-se no referencial de anlise
de polticas pblicas27 e, particularmente, na
abordagem do institucionalismo histrico28-30,
tendo como pressuposto a influncia das instituies nas estratgias e percepo dos atores,
nos rumos, trajetrias e contedo das polticas.
Buscou-se identificar aspectos histricos,
polticos, sociais e econmicos relacionados aos
contextos dos diferentes estados brasileiros. Destacaram-se, ainda, as regras formais e informais
que regem a atuao dos governos e que influenciam as escolhas polticas e os atores mobilizados na regionalizao.
Trs dimenses desdobradas em categorias
sintetizam o referencial analtico dos condicionantes da regionalizao nos estados (Quadro 1):
contexto (histrico-estrutural, poltico-institucional e conjuntural), direcionalidade (ideologia,
objeto, atores, estratgias e instrumentos), caractersticas da regionalizao (institucionalidade,
governana). Foram tambm verificados os impactos institucionais resultantes desse processo.
Essa abordagem assume que a regionalizao influenciada pelas caractersticas especficas
da sua implementao na esfera estadual e, ainda, pelos rumos ou direo que se deseja imprimir ao processo. Os fatores que condicionam a
regionalizao nos estados tambm permitem
explicar seus resultados, bem como seu avanado ou incipiente estgio de consecuo.
A regionalizao pode ser favorecida ou dificultada por um contexto histrico-estrutural
(histria da conformao do estado e de suas
regies, dinmicas socioeconmicas e caractersticas geopolticas dos estados), poltico-institucional (trajetria da poltica de sade e da regionalizao, modo de funcionamento das instituies e papel desempenhado pelas organizaes
envolvidas) e conjuntural (prioridade da regionalizao na agenda dos governos, situao poltico-econmica do estado e perfil dos dirigentes
da sade) que varia entre os estados.
A direcionalidade expressa uma dada ideologia e a capacidade dos governos formularem uma
orientao para o processo31, definindo os ato-

Cincia & Sade Coletiva, 17(11):2881-2892, 2012

SUS. As regies, lcus principal dos processos de


regionalizao, constituem-se como base territorial para o planejamento de redes de ateno
que possuem distintas densidades tecnolgicas e
capacidades de oferta de aes e servios de sade. So tambm espaos privilegiados de articulao intergovernamental para a conduo do
sistema de sade.
A prpria noo de rede regionalizada de ateno sade pressupe a regio como atributo
fundamental para sua organizao e funcionamento. Esta se constitui por um conjunto de
unidades (ou pontos de ateno), de diferentes
funes, complexidades e perfis de atendimento,
que operam de forma ordenada e articulada no
territrio, de modo a atender as necessidades e
demandas da populao25.
Por seus significados e pelas relaes existentes entre regies e redes de ateno, considera-se
que o avano do processo de regionalizao tende a interferir positivamente no acesso sade,
pois permite: observar os determinantes sociais
de sade no modo como estes se expressam no
territrio; projetar necessidades de organizao
dos servios de forma ampla incorporando diferentes campos da ateno e viso de futuro; atender uma populao que no necessariamente se
restringe aos territrios municipais; estabelecer
portas de entrada e hierarquia tecnolgica com
base em parmetros de necessidade e utilizao
dos recursos disponveis; utilizar melhor os recursos humanos e tecnolgicos presentes na regio de forma a desbloquear fluxos e garantir
resolutividade na ateno; disponibilizar recursos sociais e polticos que incentivem o compartilhamento de responsabilidades entre os governos nos sistemas de sade.
Faz-se necessrio identificar as condies que
favorecem ou dificultam esse processo para a
compreenso de possveis entraves ampliao
do acesso sade no Brasil.
A importncia readquirida pelos governos
estaduais a partir dos anos 200017, associada
diversidade territorial do pas e retomada do
papel do Estado no desenvolvimento22, sugerem
algumas questes para a investigao da regionalizao: que fatores condicionantes desses processos explicam a diversidade de situaes encontradas? Considerando a variedade de contextos, possvel a identificao de estgios similares da regionalizao da sade nos estados? Existem processos e mecanismos distintos que explicam estgios avanados de regionalizao? Que
razes limitam ou potencializam a regionalizao da sade nos estados?

Lima LD et al.

2884

Quadro 1. Referencial analtico da pesquisa.


Dimenses

Categorias

Elementos principais

Influncia e padres
predominantes

- Histrico de conformao do estado e de suas regies


- Dinmica socioeconmica e caractersticas geopolticas
do estado

- Favorvel
- Desfavorvel
- Indefinido

Polticoinstitucional

- Trajetria da poltica de sade e da regionalizao no estado


- Modo de funcionamento das instituies polticas e regras da
sade
- Peso do privado na rede de servios
- Papel desempenhado pelas organizaes no sistema de sade
(secretaria estadual e municipais, COSEMS, CIB)

- Favorvel
- Desfavorvel
- Indefinido

Conjuntural

- Prioridade da regionalizao na agenda dos governos e da


Secretaria de Estado de Sade
- Situao poltico-econmica do estado
- Perfil dos dirigentes da sade

- Favorvel
- Desfavorvel
- Indefinido

Histricoestrutural

Contexto

Ideologia

Direcionalidade

- No se aplica
- Gerencial: foco nas mudanas organizacionais do Estado para
atuao na sade
- Econmico-mercantil: mercantilizao da proviso dos servios
e estmulo corresponsabilizao privada no financiamento das
aes e servios
- Democrtica-participativa: ampliao da participao dos atores
envolvidos
- Equidade: melhoria das condies de sade, ampliao do acesso
e integralidade
- Determinantes sociais: articulao de polticas voltadas para a
promoo da sade
- Desenvolvimentismo: articulao de polticas sociais e
econmicas voltadas para o desenvolvimento e bem-estar
- No se aplica

Objeto

- Definio de regio: delimitao territorial para organizao do


sistema de sade
- Organizao de redes e fluxos: definio de polos, integrao e
articulao de aes e servios, sistema de referncia e
contrarreferncia e dos fluxos de encaminhamento
- Ampliao da capacidade instalada: investimentos/
credenciamento de servios

Atores

- Institucionais: das trs esferas de governo e instncias colegiadas - No se aplica


do SUS (CIB, Conselho Estadual de Sade, COSEMS, Conselho
de Gesto Regional)
- Prestadores privados
- Associaes e organizaes da sociedade civil

Estratgias

- Criao ou fortalecimento de instncias de pactuao e


coordenao regional
- Criao e reviso de instrumentos
- Reformas administrativas das Secretarias de Sade
- Ampliao de recursos financeiros
- Ampliao de atores (pblicos e privados, governamentais ou
no governamentais)

- No se aplica

Instrumentos

- Legislao, normas, incentivos, investimentos, planos,


mudanas de estruturas administrativas, contratualizao,
processos participativos, capacitao, regulao da assistncia,
consrcios

- No se aplica

continua

2885

Dimenses

Elementos principais

Categorias

Influncia e padres
predominantes

Institucionalidade
da regionalizao

- Histrico da regionalizao e contedo das regies


(territorialidade)
- Definio/implantao de estratgias de planejamento e
regulao voltadas para coordenao de aes, servios e
intervenes sanitrias em mbito regional
- Definio/implantao de mecanismos de financiamento/
investimentos voltados para a regionalizao
- Papel da Secretaria de Estado de Sade na conduo da
regionalizao: estruturas de coordenao definidas,
existncia de estratgias polticas

- Avanada
- Intermediria
- Incipiente

Governana da
regionalizao

- Diversidade de atores e instncias com peso na


regionalizao
- Existncia de mecanismos de coordenao das aes
conduzidas pelos atores com peso na regionalizao
- Natureza das relaes intergovernamentais e entre governos
e organizaes
- Importncia da CIB na regionalizao

- Coordenada/
cooperativa
- Cooperativa
- Coordenada/
conflitiva
- Conflitiva
- Indefinida

Caractersticas
da
regionalizao

Fonte: Elaborao dos autores.

res a serem mobilizados, o objeto da regionalizao e, finalmente, as estratgias e os instrumentos para auxiliar sua implementao.
Uma determinada institucionalidade da regionalizao no plano estadual conformada pela
existncia de recursos, incentivos, normas e construes cognitivas que integram o processo regulatrio dessa poltica32. A noo de institucionalidade tambm est relacionada trajetria da
regionalizao e aos elementos (contedo) levados em considerao no desenho das regies de
sade no estado.
A governana da regionalizao determinada pela estabilidade do quadro institucional, pela
abrangncia dos atores, pelo tipo de relaes estabelecidas entre governos e entre as organizaes responsveis pela conduo do processo33,
sendo possvel (ou no) estabelecer uma direo
voltada para a consecuo de objetivos e metas
acordadas entre eles.
A pesquisa emprica, de natureza eminentemente qualitativa, privilegiou o perodo de 2007
a 2010. Esse perodo agrega a gesto estadual iniciada em 2007, incorporando o contexto de duas
gestes municipais (2007 a 2008 e aquelas iniciadas em 2009) e de implantao do Pacto pela
Sade (vigente no perodo de 2007 a 2010).
Analisaram-se documentos, entre outros, atas
e resolues das Comisses Intergestores Bipartites estaduais, relatrios, planos estaduais (Pla-

no Plurianual, Plano Estadual de Sade, Plano


Diretor de Regionalizao, Plano Diretor de Investimentos, Programao Pactuada e Integrada), Leis e normativas propostas Secretarias de
Estado de Sade, atas dos Colegiados de Gesto
Regional em funcionamento nos estados.
Tambm foram realizadas visitas por dupla de
pesquisadores em 24 estados. Somente dois estados (Tocantins e Maranho) no foram investigados, pois as equipes de gesto das Secretarias de
Estado de Sade tinham sido destitudas e no
puderam ser contatadas no momento do trabalho
de campo. No total, efetuaram-se 91 entrevistas
semiestruturadas com 103 dirigentes e tcnicos das
Secretarias de Estado de Sade e Conselhos de Secretrios Municipais de Sade em mbito estadual
(COSEMS): Secretrios de Estado de Sade, Presidentes dos COSEMS, responsveis pela regionalizao nos estados, Secretrios Executivos das Comisses Intergestores Bipartites (CIB).
O cotejamento dessas diferentes fontes (documentos e entrevistas) luz do referencial terico, numa perspectiva crtico-reflexiva34, permitiu a identificao da influncia e dos padres
preponderantes nas diversas dimenses analisadas (Quadro 1) e dos impactos gerados pela regionalizao, em cada um dos estados estudados e seus agregados macrorregionais.
No que se refere institucionalidade da regionalizao, trs estgios foram identificados: inci-

Cincia & Sade Coletiva, 17(11):2881-2892, 2012

Quadro 1. continuao

Lima LD et al.

2886

piente, parcial e avanada. J na categoria governana, um padro coordenado/cooperativo se


estabeleceu a partir de uma direo, com definio de metas e objetivos acordados e relaes de
cooperao entre os governos e as organizaes
responsveis pela conduo da regionalizao.
No mesmo sentido, a governana cooperativa
foi estabelecida nos casos sem coordenao explcita entre as organizaes, embora houvesse
cooperao intergovernamental. Na governana
coordenada/conflitiva, mesmo existindo um comando claro para o processo, muitos conflitos
puderam ser observados sendo fracos os mecanismos de concertao. Por fim, o tipo conflitivo
pressups um universo tcnico-poltico conflituoso e com baixa coordenao entre os atores.
Os impactos institucionais gerados pela regionalizao foram apreendidos pelas mudanas
nas formas de funcionamento dos sistemas estaduais, na coordenao intergovernamental ou
ainda nas estruturas e no papel da esfera estadual. Esses impactos foram classificados como radicais, incrementais, embrionrios ou ausentes,
levando-se em conta o ponto de partida, a intensidade e as velocidades das mudanas.
A pesquisa foi aprovada por Comit de tica
da organizao acadmica que coordenou o estudo. Todos os entrevistados assinaram um Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido, cujo contedo assegurava-lhes o direito de recusa de participao e de sigilo das informaes fornecidas.

Resultados
Na maior parte dos estados brasileiros do Norte
e Nordeste, os contextos apresentavam-se desfavorveis para o processo de regionalizao, sendo que situao inversa foi observada nas demais
macrorregies do pas (Quadro 2). Por outro
lado, em nenhum dos estados investigados a conjuntura poltica foi avaliada como desfavorvel,
embora a situao se apresentasse com contornos mais indefinidos para a Regio Norte.
Em dezenove estados o processo da regionalizao orientou-se pela busca da equidade (Figura 1), sendo as desigualdades de financiamento e acesso aos servios de sade os principais
obstculos para a efetivao da universalizao
da sade sugeridos pelos gestores entrevistados
na pesquisa.
A busca de equidade associou-se ideologia
democrtica-participativa em dezessete estados, e
ideologia gerencial em outros dezesseis, o que
explica, respectivamente, a diversidade de atores e

de interesses envolvidos nos processos decisrios


e a nfase em inovaes na gesto do sistema.
Cinco estados orientaram-se pelo desenvolvimento integrado de polticas econmicas e sociais no mbito estadual. O desenvolvimentismo,
orientao que marca a gesto federal desde 2007,
influenciou os estados governados pelo PT e pelo
PMDB partidos da base aliada do governo. Esses estados situavam-se nas regies Norte (Amazonas e Par) e Nordeste (Bahia, Cear e Piau).
Em quase a totalidade dos estados brasileiros observou-se que a organizao de redes e fluxos, introduzida desde as primeiras normativas
federais que versam sobre a regionalizao do
SUS, foi o objeto principal do processo de regionalizao (Figura 1). Contudo, na maior parte
dos estados (17 deles), a regionalizao tambm
teve como foco a ampliao da capacidade instalada, o que se explica pelo contexto de aumento
da arrecadao e maior poder de investimento
em sade dos governos estaduais.
Ressalta-se a diversidade de atores envolvidos, com predomnio dos gestores e tcnicos estaduais e municipais, participao de agentes privados (11 estados), universidades (3 estados), consrcios (3 estados) e representantes do Poder Legislativo (2 estados). Observou-se a importncia da induo federal e da atuao do Ministrio
da Sade, sobretudo, nos estados do Norte e
Nordeste do pas. A regionalizao no apenas
diversificou os atores, como contribuiu para o
fortalecimento das instncias de negociao intergovernamental (Comisses Intergestores Bipartites) e de representao dos secretrios de
sade (Conselhos de Secretrios Municipais de
Sade).
Destacaram-se como estratgias de induo
da regionalizao em sade nos estados: a implantao e o fortalecimento de estruturas de coordenao federativa em mbito regional (Colegiados de Gesto Regional e estruturas regionais
das Secretarias de Estado de Sade); a criao e a
reviso de instrumentos de planejamento regional e regulao; e a ampliao dos investimentos
na capacidade instalada e qualificao dos tcnicos estaduais e municipais.
Foi possvel observar a nfase na programao de aes e recursos financeiros no processo
de planejamento governamental. Contudo, a fragilidade da regulao da assistncia sade apresentou-se como um problema em praticamente
todos os estados.
Treze estados apresentaram institucionalidade intermediria do processo de regionalizao.
J a governana apresentou-se como cooperati-

2887

Dimenses

Histricoestrutural

Polticoinstitucional

Conjuntural

D
D
D
D
D
D
NI

F
I
I
I
I
I
NI

D
D
F
NI
D
D
F
D
F

I
F
F
NI
I
F
F
I
F

F
F
D
F

F
F
I
F

F
F
D

F
F
F

D
F
F

I
F
F

Estados
Regio Norte
Acre
Amap
Amazonas
Par
Rondnia
Roraima
Tocantins

D
D
D
D
D
D
NI
Regio Nordeste

Alagoas
Bahia
Cear
Maranho
Paraba
Pernambuco
Piau
Rio Grande do Norte
Sergipe

D
D
D
NI
D
D
D
D
F
Regio Sudeste

Esprito Santo
Minas Gerais
Rio de Janeiro
So Paulo

F
F
D
F
Regio Sul

Paran
Rio Grande do Sul
Santa Catarina

F
F
F
Regio Centro-Oeste

Gois
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul

F
F
F

Fonte: Entrevistas e documentos oficiais. Elaborao dos autores. Nota: F: favorvel; D: desfavorvel; I: indefinido; NI: No
investigado.

va ou coordenada-cooperativa para a maioria


dos estados (14 estados). Identificou-se, ainda, a
predominncia de impactos incrementais associados regionalizao (Quadro 3).
A anlise conjunta das categorias institucionalidade e governana sugeriu uma tipologia da
regionalizao em sade nos estados brasileiros
tendo como referencia dois tipos polares.
O primeiro evidencia uma maior maturidade do processo de regionalizao (institucionalidade avanada) associado a um quadro institu-

cional estvel de integrao entre os atores (governana coordenada/cooperativa). No outro


extremo v-se justamente o oposto, uma grande
indefinio do papel dos atores e dos arranjos
que possibilitam a articulao entre eles (governana conflitiva ou indefinida). Nesse caso, as
estratgias desenvolvidas pela poltica de sade
mostraram-se frgeis e no conseguiram mobilizar atores estratgicos de forma a incrementar
as capacidades tcnicas, institucionais e polticas
em prol da regionalizao (institucionalidade in-

Cincia & Sade Coletiva, 17(11):2881-2892, 2012

Quadro 22. Contexto da regionalizao em sade nos estados segundo macrorregies Brasil, 2007 a 2010.

Lima LD et al.

2888

cipiente). Entre esses dois extremos coexistem


inmeras combinaes intermedirias (Figura 2).

Discusso
A anlise da regionalizao em sade nos estados brasileiros no contexto do Pacto pela Sade
evidencia mudanas importantes no exerccio de
poder no interior da poltica de sade, que se
traduz por: introduo de novos atores (governamentais e no governamentais), objetos, regras e processos, orientados por diferentes concepes e ideologias; relevncia das Secretarias de
Estado de Sade (SES) na conduo da regionalizao com fortalecimento das suas instncias
de representao regional; criao de novas instncias de coordenao federativa (Colegiados
de Gesto Regional); reviso das formas de organizao e representatividade dos Conselhos de

Governana da regionalizao coordenada/cooperativa com institucionalidade avanada


Governana da regionalizao coordenada/cooperativa com institucionalidade intermediria
Governanda da regionalizao cooperativa com institucionalidade intermediria
Governana da regionalizao coordenada/conflitiva com institucionalidade intermediria
Governana da regionalizao indefinida com institucionalidade intermediria
Governana da regionalizao cooperativa com institucionalidade incipiente
Governana da regionalizao conflitiva com institucionalidade incipiente
Governana da regionalizao indefinida com institucionalidade incipiente
No investigado

Figura 1. Ideologias e objetos predominantes no processo de


regionalizao da sade nos estados Brasil, 2007 a 2010.
Fonte: Entrevistas e documentos oficiais. Elaborao dos autores

Representao das Secretarias Municipais de Sade e das Comisses Intergestores Bipartites; reviso dos acordos intergovernamentais estabelecidos na descentralizao.
Nesse processo, enormes desafios se impem
para a governana e a atuao do Estado orientada pela lgica dos interesses coletivos e do SUS
no espao regional.
A anlise tambm sugere a multiplicidade das
experincias desenvolvidas no pas. Isso porque,
dado o importante papel adquirido pelas instncias subnacionais (estados e municpios) na
conduo da regionalizao, vrias so as estratgias adotadas para lidar com a diversidade de
contextos e lugares existentes. Alm disso, diversas so as variveis e a natureza dos fenmenos
que condicionam e particularizam as experincias estaduais.
Assim, fatores de natureza histrico-estrutural, ligados histria de conformao dos estados, s dinmicas socioeconmicas e s caractersticas dos sistemas de sade so determinantes para o entendimento dos avanos e dificuldades enfrentadas. Tambm aspectos de ordem
poltico-institucional, entre os quais se destacam
o legado de implantao de polticas prvias (particularmente, de descentralizao e regionalizao), o aprendizado institucional acumulado
pelas instncias colegiadas e pelos governos estaduais e municipais (principalmente no que se refere s funes de planejamento e regulao), a
existncia de uma cultura de negociao intergovernamental, a qualificao tcnica e poltica da
burocracia governamental e os modos de operao e conduo das polticas de sade nos estados. Do mesmo modo, fatores conjunturais, particularmente aqueles relacionados ao poltica, como o perfil e a trajetria dos atores polticos, a dinmica das relaes intergovernamentais e a prioridade da regionalizao na agenda
governamental, repercutem no processo decisrio e nas escolhas realizadas.
Alguns estados brasileiros, por exemplo, foram conformados ainda no perodo colonial e
apresentam processos muito antigos de regionalizao na sade, iniciados na primeira metade
do sculo passado, incluindo a conformao de
estruturas de representao regional das Secretarias de Sade (tais como Minas Gerais, Rio
Grande do Sul, So Paulo, Bahia e Pernambuco).
Outros foram formados mais recentemente, sendo sua identidade estadual ou regional ainda
muito incipiente. Neste caso, ressaltam-se: o Rio
de Janeiro, que se constituiu em 1975 por meio
da fuso entre o estado da Guanabara (antigo

2889

Governana

Impactos
institucionais

Cooperativa
Cooperativa
Indefinida
Indefinida
Coordenada-conflitiva
Indefinida
NI

Incrementais
Embrionrios
Ausentes
Embrionrios
Embrionrios
Ausentes
NI

Institucionalidade
Dimenses
Estados
Regio Norte
Acre
Amap
Amazonas
Par
Rondnia
Roraima
Tocantins

Intermediria
Incipiente
Incipiente
Intermediria
Intermediria
Incipiente
NI

Regio Nordeste
Alagoas
Bahia
Cear
Maranho
Paraba
Pernambuco
Piau
Rio Grande do Norte
Sergipe

Incipiente
Intermediria
Avanada
NI
Incipiente
Intermediria
Intermediria
Intermediria
Avanada

Conflitiva
Indefinida
Coordenada-cooperativa
NI
Indefinida
Coordenada-conflitiva
Cooperativa
Cooperativa
Coordenada-cooperativa

Embrionrios
Incrementais
Incrementais
NI
Embrionrios
Incrementais
Radicais
Incrementais
Radicais

Regio Sudeste
Esprito Santo
Minas Gerais
Rio de Janeiro
So Paulo

Intermediria
Avanada
Intermediria
Avanada

Coordenada-cooperativa
Coordenada-cooperativa
Indefinida
Coordenada-cooperativa

Incrementais
Incrementais
Embrionrios
Incrementais

Regio Sul
Paran
Rio Grande do Sul
Santa Catarina

Avanada
Intermediria
Intermediria

Coordenada-cooperativa
Coordenada-cooperativa
Cooperativa

Incrementais
Incrementais
Incrementais

Regio Centro-Oeste
Gois
Mato Grosso
Mato Grosso do Sul

Intermediria
Avanada
Intermediria

Indefinida
Coordenada-cooperativa
Coordenada-cooperativa

Incrementais
Incrementais
Incrementais

Fonte: Entrevistas e documentos oficiais. Elaborao dos autores. Nota: NI: No investigado.

Distrito Federal) e o estado do Rio de Janeiro; o


Tocantins; e os antigos territrios brasileiros
transformados em estados (Amap, Roraima e
Rondnia).
Alm disso, tambm podem atuar como elementos decisivos na regionalizao, a experincia acumulada no planejamento governamental,
as formas de organizao e cultura de negociao intergovernamental adquiridas pelas secretarias estaduais e municipais de sade e instnci-

as colegiadas no estado, a experincia com estratgias de formalizao de parcerias (por exemplo, consrcios de sade e contratos de gesto).
Nessa situao, encontram-se os estados do Cear, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas
Gerais, Paran e So Paulo. Cabe destacar que,
em alguns estados, a regionalizao foi potencializada pela articulao de polticas governamentais que ampliaram o alcance das proposies
do setor sade.

Cincia & Sade Coletiva, 17(11):2881-2892, 2012

Quadro 3. Padres predominantes do processo de regionalizao em sade nos estados segundo macrorregies
- Brasil, 2007 a 2010.

Lima LD et al.

2890

Organizao de redes e fluxos


Ampliao da capacidade instalada (oferta)
Definio de regies de sade

Gerencial
Gerencial, equidade
Gerencial, democrtica
Gerencial, equidade, democrtica
Gerencial, equidade, democrtica, desenvolvimentista
Gerencial, equidade, democrtica, desenvolvimentista, condies/determinantes sociais
Equidade
Equidade, desenvolvimentista
Equidade, democrtica
No investigado

Figura 2. Tipologia do processo de regionalizao da sade nos estados


Brasil, 2007 a 2010.
Fonte: Entrevistas e documentos oficiais. Elaborao dos autores.

Algumas dificuldades para atuao regional


nos estados decorrem do fato de que, muitas
vezes, a integrao dos servios de sade obedece
a lgicas territoriais da rede urbana que extrapolam suas fronteiras (municpios cujos territrios
se relacionam com outros estados). H tambm
forte ingerncia do poder poltico eleitoral (os
chamados bolses eleitorais de determinados
polticos) em certas regies, e pesadas heranas
centralizadoras em alguns estados da federao
(como refletem as experincias dos estados do
Nordeste). As longas distncias que separam as
sedes municipais e a precariedade das redes de
transporte e comunicao, sobretudo na regio
Norte, dificultam a assiduidade dos gestores
municipais nos fruns de pactuao intergovernamentais, incluindo os Colegiados de Gesto
Regional.

Outras razes vinculam-se s desigualdades


inter e intrarregionais, marcadas pela alta concentrao de recursos e tecnologias em algumas
regies (principalmente, reas metropolitanas ou
sede de capitais em sua maioria situadas no litoral), em oposio escassez de profissionais, tecnologias e capacidade de investimento somada
diversidade socioespacial de alguns territrios
(caso dos estados da regio Norte).
Alm disso, a atuao de interlocutores com
forte representatividade poltico-institucional, na
negociao e mediao de conflitos, tem se constitudo como fator distintivo entre os estados nos
processos de regionalizao. Essa atuao pode
ser identificada tanto entre os gestores municipais, quando agem de forma organizada e participativa, quanto no mbito das secretarias estaduais de sade, pela sua capacidade de dilogo e
coordenao dos processos.
A presena de atores pblicos com legitimidade e poder poltico necessrio para a superao de
conflitos comuns em momentos de renovao
de prticas gestoras quando associados, no
mbito institucional, existncia de equipes tcnicas qualificadas, tem sido decisiva para a adoo de novas experincias de planejamento e gesto em sade (como sugere a experincia de Sergipe).
Em sntese, a regionalizao se associa, em
cada estado, s dinmicas territoriais, s caractersticas do desenvolvimento econmico, s polticas de sade anteriores, ao grau de articulao
existente entre os representantes do Conselho de
Representao das Secretarias Municipais de Sade e da Secretaria Estadual de Sade, no sentido
de gerar consensos sobre a diviso de responsabilidades gestoras e os desenhos regionais adotados em cada estado.
Os resultados sugerem ganhos de institucionalidade em contextos histrico-estruturais e
polticos-institucionais desfavorveis. Entretanto, as dificuldades inerentes a esses contextos
comprometem maiores avanos e a sustentabilidade da poltica de regionalizao em muitas regies. Percebe-se, portanto, a necessidade de fortalecimento do enfoque territorial no planejamento governamental e da integrao de polticas setoriais a de desenvolvimento regional de mdio e
longo prazo. Essa uma condio fundamental
para ampliar e assegurar o acesso da populao
aos servios de sade de diversos tipos, conforme as diretrizes do SUS de universalidade e integralidade.

2891

Referncias

LD Lima, ALD Viana, CV Machado e MV de Albuquerque foram responsveis pela concepo,


coleta e anlise das informaes e redao do artigo. RG de Oliveira, FL Iozzi, JHG Scatena, GA
Mello, AMM Pereira e APS Coelho participaram
da coleta e anlise das informaes, confeco dos
quadros e figuras e reviso final do artigo.

1.

2.

3.

Agradecimentos
LD Lima, ALD Viana e CV Machado so bolsistas de produtividade do Conselho Nacional de
Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico
(CNPq). A pesquisa contou com recursos do
Ministrio da Sade, em parceria com a Organizao Panamericana de Sade, do CNPq e da
Fundao Carlos Chagas de Amparo Pesquisa
do Estado do Rio de Janeiro (FAPERJ). Agradecemos s equipes do Departamento de Apoio a
Gesto Descentralizada do Ministrio da Sade,
da Secretaria Tcnica da Comisso Intergestores
Tripartite, das Secretarias de Estado de Sade,
dos Conselhos de Secretarias Municipais de Sade no mbito dos es tados e das Comisses Intergestores Bipartites, pelo apoio recebido no desenvolvimento dessa pesquisa.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
10.

11.

12.
13.
14.

15.

16.

17.

18.

Melo AC. Crise federativa, guerra fiscal e hobbesianismo municipal: efeitos perversos da descentralizao? So Paulo Perspec 1996; 10(3):11-20.
Bankauskaite V, Dubois HFW, Saltman RB. Patterns
of decentralization across European health systems. In: Saltaman RB, Bankauskaite V, Vrangbaek K,
organizadores. Decentralization in health care: strategies and outcomes. Maidenhead: Open University Press; 2007. p. 22-43.
Organizacin Panamericana de la Salud (OPAS). Redes
Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Poltica y Hoja de Ruta para su Implementacin en las Amricas. Washington DC: OPAS; 2010.
Ribeiro PT. A descentralizao da ao governamental no Brasil dos anos noventa: desafios do ambiente poltico-institucional. Cien Saude Colet 2009;
13(3):819-828.
Viana ALD, Lima LD, Oliveira RG. Descentralizao e federalismo: a poltica de sade em novo
contexto lies do caso brasileiro. Cien Saude
Colet 2002; 7(3):493-507.
Melo AC. O sucesso inesperado das reformas de
segunda gerao: federalismo, reformas constitucionais e poltica social. Dados 2005; 48(4):845-889.
Almeida MHT. O Estado no Brasil contemporneo.
In: Melo CR, Sez MA, organizadores. A Democracia Brasileira: balano e perspectivas para o sculo
21. Belo Horizonte: Ed. UFMG; 2007. p. 17-37.
Arretche MTS. Continuidades e descontinuidades
da Federao Brasileira: de como 1988 facilitou 1995.
Dados 2009; 52(2):377-423.
Viana ALD, Fausto MCR, Lima LD. Poltica de sade e equidade. So Paulo Perspec 2003; 17(1):58-68.
Brasil. Portaria GM/MS n. 95, de 26 jan. 2001. Aprova a norma operacional da assistncia sade - NOASSUS 01/01. Dirio Oficial da Unio 2001; 26 jan.
Brasil. Ministrio da Sade (MS). Regionalizao da
Assistncia Sade: aprofundando a descentralizao com equidade no acesso. Braslia: MS; 2002.
Brasil. Portaria GM/MS n.399, de 22 de fevereiro
de 2006. Dirio Oficial da Unio 2006; 23 fev.
Brasil. Portaria GM/MS n.699, de 30 de maro de
2006. Dirio Oficial da Unio 2006; 03 abr.
Viana ALD, Ibaez N, Elias PEM, Lima LD, Albuquerque M, Iozzi FL. Novas perspectivas para a
regionalizao da sade. So Paulo Perspec 2008;
22(1):92-106.
Arretche MTS. Federalismo e relaes intergovernamentais no Brasil: a reforma de programas sociais. Dados 2002; 45(3):431-458.
Machado CV. O modelo de interveno do Ministrio da Sade nos anos 90. Cad Saude Publica 2007;
23(9):2113-2126.
Lima LD, Machado CV, Baptista TWF, Pereira
AMM. O Pacto Federativo brasileiro e o papel do
gestor estadual no SUS. In: Ug MA, S MC, Martins M, Braga Neto F, organizadores. A gesto do
SUS no mbito estadual: o caso do Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro: Fiocruz; 2010. p. 27-58.
Souza C. Governos e sociedades locais em contextos de desigualdades e de descentralizao. Cien
Saude Colet 2002; 7(3):431-442.

Cincia & Sade Coletiva, 17(11):2881-2892, 2012

Colaboradores

Lima LD et al.

2892

19. Campos GWS. Efeitos paradoxais da descentralizao do Sistema nico de Sade do Brasil. In: Fleury S, organizadora. Democracia, descentralizao e
desenvolvimento: Brasil e Espanha. Rio de Janeiro:
FGV; 2006. p. 417-442.
20. Brasil. Ministrio da Sade (MS). Regionalizao
solidria e cooperativa: orientaes para sua implementao no SUS. Braslia: MS; 2006. (Srie Pactos
pela Sade, v. 3)
21. Brasil. Ministrio da Sade (MS). Colegiado de Gesto Regional na regio de sade intra-estadual: orientaes para organizao e funcionamento (Srie
Pactos pela Sade, v.10). Braslia: MS; 2009.
22. Viana ALD, Lima LD, organizadores. Regionalizao e relaes federativas na poltica de sade do Brasil. Rio de Janeiro: Contra Capa; 2011.
23. Souza RR. A regionalizao no contexto atual das
polticas de sade. Cien Saude Colet 2001;; 6(2): 451
455.
24. Mendes EV. As redes de ateno sade. Cien Saude Colet 2010; 15(5):2297-2305.
25. Kuschnir R, Chorny AH. Redes de ateno sade:
contextualizando o debate. Cien Saude Colet 2010;
15(5):2307-2316.
26. Gadelha CAG, Machado CV, Lima LD, Baptista TWF.
Sade e territorializao na perspectiva do desenvolvimento. Cien Saude Colet 2011; 16(6):3003-3016.
27. Ham C, Hill M. The Policy Process in the Modern
Capitalist State. Hertfordshire: Haverster Wheatsheaf;
1993.
28. Thelen K, Steinmo S, editors. Structuring Politics.
Historical Institucionalism in Comparative Analysis.
Cambridge: Cambridge University Press; 1992.
29. Pierson P. Politics in time: history, institutions, and
social analysis. New Jersey: Princeton University
Press; 2004.
30. Hall P, Taylor RCR. As trs verses do neo-institucionalismo. Lua Nova 2003; 58:193-223.
31. Denis J-L. Reforme et gouvernance en sant: lattrait
pour un managrialization de laction publique.
In : Rocher G, Noreau P, Laborier P, Rioux M,
organizadores. Reforme en sant et en justice: le droit
et la gouvernance. Montral: Les Presses de
LUniversit Laval; 2008.
32. Scott RW. Institutions and Organizations. Thousand
Oaks: Sage; 1995.
33. Defarges PM. La Gouvernance. Paris: PUF; 2008.
34. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa
qualitativa em sade. So Paulo: Editora Hucitec;
2006.

Artigo apresentado em 30/04/2012


Aprovado em 17/07/1012
Verso final apresentada em 30/08/2012