You are on page 1of 371

PSICOTERAPIA PARA EL TRASTORNO

LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
Tratamiento basado en la mentalización

Anthony W. Bateman, MA, FRCPsych
Jefe del departamento clínico y líder de investigación de los servicios de
psicoterapia de la unidad Halliwick del St. Ann’s Hospital en North
London.
Y
Peter Fonagy, PhD, FBA
Profesor de Psicoanálisis del Freud Memorial y Director del SubDepartamento de Psicología Clínica de la Salud en el University College
London así como Director Ejecutivo del Centro Ana Freud de Londres.

OXFORD
UniversityPress

1

PRÓLOGO A LA EDICIÓN EN ESPAÑOL
La traducción al español del manual Psychotherapy for borderline personality
disorder. Mentalization-based treatment (“Psicoterapia para el trastorno límite de
la personalidad. Un tratamiento basado en la mentalización”), de los doctores
Anthony Bateman y Peter Fonagy, se realiza en un contexto en el que varios
grupos de investigadores han estado desarrollando tratamientos innovadores,
editados en forma de manuales, para este difícil trastorno y sometiéndolos a
rigurosas investigaciones clínicas para determinar su eficacia, aplicabilidad en
diversos ambientes clínicos y tolerancia por parte de los pacientes.
Los otros manuales de psicoterapia para el trastorno límite de la
personalidad (TLP) a que nos estamos refiriendo son el de Clarkin J. Yeomans F.
y Kernberg O., Psychotherapy for borderline prsonality (Wiley, 1999), del que
existe en español un resumen en el libro Psicoterapia focalizada en la
transferencia para el trastorno límite de la personalidad, de López D. (Editora de
Textos Mexicanos, 2004), y el de Linehan M. M., Cognitive-behavioural
treatment of borderline personality disorder (Guilford Press, 1993), aún no
traducido al español. Los reportes sobre el proceso y el resultado del tratamiento
del TLP con estos tres tipos de tratamiento han sido muy satisfactorios.
Las principales investigaciones controladas sobre estos tres tipos de
tratamiento las inició Linehan en 1991, en la Universidad de Washington en
Seattle, Estados Unidos, y fueron seguidas por Bateman y Fonagy en 1999, en
hospitales de Londres, y luego por Clarkin y Kernberg en 2001, del Hospital
NuevaYork/Presbiteriano, todas las cuales son lúcidamente presentadas y
analizadas en este libro de Bateman y Fonagy. De estas tres modalidades
terapéuticas, sólo la de Clarkin y Kernberg ha sido investigada en México
(Cuevas y colaboradores, Salud Mental, 2000; López y colaboradores, Salud
Mental, 2004).
El aspecto novedoso de la psicoterapia que proponen Bateman y Fonagy
es que se basa en la mentalización, que en palabras de los autores “es el proceso
mental explícito e implícito con el que un individuo interpreta las acciones
propias y de los otros en base a estados mentales intencionales tales como deseos,
necesidades, sentimientos, creencias y razones personales y que de hecho es una
psicología popular que usa la gente para entender su conducta y la de los demás”.
De esta manera, el centro del tratamiento se coloca en los procesos mentales del
propio paciente y en lo que éste piensa que son los procesos mentales del
terapeuta, en vez de en los contenidos del pensamiento, lo que en sí es un cambio
de paradigma de la psicoterapia que apenas empieza a ser apreciado en toda su
trascendencia, ya que intenta abrir y ejercitar la comprensión de estos mecanismos
mentales para echar a andar nuevas formas de comportamiento, más adecuadas y
adaptativas, a diferencia de lo que se obtiene con otros tipos de psicoterapia que
simplemente hacen conscientes los conflictos.
Otra característica de la propuesta de estos autores consiste en plantear una
aproximación multifactorial a los trastornos graves de la personalidad, proveer de nuevas
luces para encontrar “el tratamiento exitoso” para estos pacientes y ofrecer valiosas ideas

2

y una gran flexibilidad para poder implementar su método en distintos contextos, incluso
en culturas muy diversas.
Sin duda, esta obra será de gran utilidad para todos los estudiosos de la patología
límite, tanto para quienes están involucrados en el tratamiento de los pacientes como para
aquellos que contribuyen a su investigación. Esperamos que los interesados puedan
realizar una lectura ágil y fácil de comprender, que aumente sus conocimientos, despierte
su curiosidad y avive su interés para seguir trabajando, con una nueva perspectiva, en un
campo de estudio tan interesante como es el TLP.
Sabemos que la premura de tiempo y las múltiples barreras que encontramos y
tuvimos que vencer para lograr esta publicación no son justificantes de las limitaciones
que el lector puede encontrar, pero esperamos que la riqueza del texto promueva el
interés en el tema de tal forma que subsane aquéllas.

Socorro Ramonet Rascón, editora.
Jeanette Peña Díaz Cortes, traductora.
Pablo Cuevas Corona, David López Garza y
Josefina Mendoza Ríos, colaboradores.

3

Prefacio
Los enfoques prevalentes sobre el tratamiento y sobre la posibilidad de
tratar a los pacientes con trastorno límite de la personalidad han
cambiado dramáticamente en el curso de los treinta años en que este
diagnóstico ha sido utilizado. La psicoterapia psicoanalítica individual a
largo plazo era considerada el tratamiento de elección en los años
setenta. Esto se debió a los comentarios sobre su efectividad publicados
en más de 50 libros escritos por psicoanalistas pioneros, quienes
describieron las técnicas, procesos y problemas involucrados al llevar a
cabo estas terapias. Luego de que el diagnóstico obtuvo la nomenclatura
oficial de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en 1980, su
tratamiento recibió una creciente atención por parte de los psiquiatras.
Durante la década de los ochentas, el poco éxito obtenido con terapeutas
psicoanalíticos y los efectos potencialmente dañinos de las
hospitalizaciones desestructuradas a largo plazo fueron ampliamente
reconocidos. En la misma década, se empezó a probar el uso de
medicamentos, esta modalidad, a pesar de sus resultados ambiguos se
estableció como un tratamiento estándar para los pacientes límites.
En los años noventa los trastornos sociales de los pacientes límite se
volvieron centrales en las terapéuticas, y la evidencia empírica se
convirtió en un estándar para juzgar su efectividad. Tanto las terapias
familiares como las de grupo recibieron apoyo en ensayos preliminares.
Sin embargo, el mayor avance en los años noventa fue la aparición de
una terapia de comportamiento, DBT, dirigida a los comportamientos
autodestructivos de estos pacientes. Apoyada en la evidencia empírica y
en el incansable y carismático soporte de Marsha Linehan, la DBT
amenazó con eclipsar los beneficios anunciados por todas las otras
terapias. Es en este contexto, en el que la contribución de lo que en este
libro llamamos “terapia basada en la mentalización” (TBM) por Bateman
y Fonagy, apareció.
La TBM ha mostrado su efectividad en un estudio aleatorio y controlado
(Bateman y Fonagy, 1999). En este estudio, la TBM se aplicó en un
escenario hospitalario parcial por 18 meses y fue comparado con el
tratamiento psiquiátrico usual. Al igual que la DBT, la TBM mostró una
dramática efectividad en disminuir la hospitalización, el uso de
medicamentos y los comportamientos suicidas y de auto-daño. Además,
y a diferencia de la DBT, mostró también beneficios significativos en
síntomas de depresión y de ansiedad y en el funcionamiento social e
interpersonal.
Particularmente sorprendente, fue el hecho de que los pacientes
continuaran mejorando durante un periodo de seguimiento de 18 meses
(Bateman y Fonagy, 2001). En el libro Psicoterapia para el trastorno límite
de la personalidad, los desarrolladores de este tratamiento proveen un
manual que permite a los clínicos entenderlo y utilizarlo.

4

La TBM se deriva de una teoría del desarrollo, desarrollada por Fonagy
hace casi una década (Fonagy 1991; Fonagy y Target 1997). Esta teoría
se basa en observaciones sistemáticas de niños con sus cuidadores, y es
ligada con la creciente ciencia del apego. Postula que el sentido del self se
desarrolla a partir de que uno se observa a sí mismo cuando es percibido
por otros, pensando o sintiendo. La estabilidad y coherencia del sentido
del self del niño depende de respuestas sensibles, precisas y constantes
hacia él y de observaciones que sobre él realizan sus cuidadores.
Internalizando las percepciones de otros acerca de él, el niño aprende
que su mente no refleja el mundo, su mente interpreta el mundo. Esto se
conoce como la capacidad de “mentalizar”, definida como la capacidad de
saber que uno posee una mente representativa y de reconocer la
presencia y la importancia de los estados mentales en los demás.
Aplicado al trastorno límite de personalidad (TLP), los autores coinciden
en que las fallas en la responsividad parental causan un fracaso en la
habilidad para mentalizar, y así un sentido del self inestable e
incoherente. La inhabilidad para mentalizar y la consecuente
incoherencia del self se reflejan en la típica percepción inconsistente e
imprecisa que el paciente límite tiene sobre sí mismo y sobre los demás,
y en su inconsistente e inapropiada expresión emocional. Vale la pena
resaltar que la volatilidad emocional del paciente límite, considerada
como el déficit nuclear (p.ej. desregulación emocional) de los pacientes
límite por Linehan, Livesley y otros teóricos, es reducida a un fenómeno
secundario en la teoría de Bateman y Fonagy.
A través de la promoción de una teoría en la cual el núcleo del déficit del
trastorno límite de la personalidad es una falla ambiental inducida,
específicamente padre/madre-hijo para desarrollar una función
psicológica (i.e. mentalización), los autores dan prioridad a factores
etiológicos prominentes que se han desvanecido en cara a la evidencia
creciente de las vulnerabilidades biogenéticas, tales como inestabilidad
afectiva y descontrol conductual (i.e. impulsividad). Poniendo como
prioridad el ambiente y el dominio interpersonal en interacción con la
vulnerabilidad genética ofrece un valioso y oportuno contrapunto a las
teorías que proponen las predisposiciones genéticas como el núcleo de
este trastorno.
En este punto, creemos que el contraste de teorías es un estímulo
deseable para poner a prueba hipótesis y para un mejor entendimiento
del trastorno límite de la personalidad.
Al respecto, Bateman y Fonagy son maravillosamente sinceros al
identificar las diferencias entre teoría y conocimiento, y al explicar su
teoría lo único que piden a los lectores es respeto a su plausibilidad.
Tales distinciones y modestia usualmente están ausentes cuando los
autores poseen una convicción teórica.
Como manual, gran parte de este libro describe aplicaciones prácticas
del modelo de los autores sobre el desarrollo de la psicopatología límite.
5

El núcleo y las características que distinguen a las intervenciones de la
TBM son, la atención que se presta para identificar el estado mental de
otros como la manera de entender el comportamiento. Los terapeutas se
enfocan en identificar (interpretar) los sentimientos del aquí y del ahora
o los pensamientos de sus pacientes con TLP. A diferencia de las
intervenciones psicoanalíticas usuales, en la TBM no se piensa que el
contenido de la interpretación es lo que trae el cambio. Más bien, el
cambio se deriva de una lección más genérica acerca del rol causal de los
estados mentales para explicar o comprender el comportamiento. Más
aún, en la TBM, otro punto importante es que los pacientes identifiquen
los estados mentales de los demás, incluyendo el del terapeuta, y que
aprendan cómo explican el comportamiento a través de los demás.
El énfasis en los procesos cognitivos en el aquí y el ahora es el punto en
el que la participación del terapeuta une las técnicas tradicionales
cognitivas y psicoanalíticas.
La aplicación de la TBM que ha sido validada empíricamente por
Bateman y Fonagy tuvo lugar dentro del programa de un hospital
parcial, pero los autores aclaran su convicción de que son la terapia
individual y los componentes de la terapia de grupo los que explican la
eficiencia de la TBM. Esta convicción se está poniendo a prueba ahora,
pero su esfuerzo para separar los componentes efectivos ilustra el
propósito más amplio de este libro:
La TBM es un modelo de terapia basado en la teoría, cuyas posibles
aplicaciones intentan ser diversas, y ciertamente no confinadas a
servicios hospitalarios. Este mensaje es críticamente importante y espero
que los lectores encuentren, como yo lo hice, que la atención a los
estados mentales dada a través de la TBM es un marco de trabajo útil
para pensar acerca de lo que uno está haciendo cada vez que se reúne
con pacientes límites. La atención y la importancia que se le da a
reconocer y poner nombre a lo que el paciente está pensando y sintiendo
es una forma esencial de validación y auto-construcción que trasciende
todos los paradigmas o modalidades terapéuticas.
Este es un libro significativo escrito por dos clínicos-científicos serios.
Más allá de introducir a los lectores a la TBM y a su respaldo teórico, el
libro contiene revisiones profundas y convincentes de literatura relevante
acerca del TLP. Los autores no intentan simplificar; sino que desean que
los lectores reciban información acerca de una forma de pensar sobre los
pacientes límites que modificará las conceptualizaciones actuales y las
prácticas usuales. Este libro, deberá convertirse en una lectura esencial
para todos los estudiantes y clínicos serios del trastorno límite de la
personalidad.
John Gunderson
Depto. de Psiquiatría del Hospital Malean, Belmont MA, EUA.

6

Contenidos

Acerca de los autores
Introducción
Objetivos
Organización del manual
Componentes centrales del tratamiento
¿Para quién es este manual?
Los autores

Capítulo 1: Investigación epidemiológica y etiológica del
trastorno límite de la personalidad.
Definición del problema
Procedimientos diagnósticos
Umbrales para el diagnóstico
Epidemiología
Cuadro clínico
Cuadro fenomenológico
Deterioro funcional
Cuadro psicodinámico
OLP
Mecanismos de defensa
Relaciones objetales
Co-morbilidad
Modelos dimensionales del TLP
La historia natural del TLP
La estabilidad del diagnóstico a través del tiempo
El curso del TLP
Estudios de mecanismos y factores etiológicos
Consideraciones biológicas
Marcadores biológicos
Estudios genéticos
Anormalidades de neurotransmisión
Genes candidatos
Localización cortical
Atención y auto-control
Conclusión
Influencias psicosociales
Consideraciones teóricas
Crianza
Separación o pérdida parental
7

Trauma y maltrato en la infancia Modelos de etiología psicosocial basados en negligencia y el trauma El modelo TEPT El modelo de diátesis del estrés Un modelo de vías múltiples Vías biológicas del impacto del estrés extremo El trauma infantil como un factor de riesgo para el desarrollo cerebral adverso Sistema serotoninérgico Sistema opiáceo endógeno Eje HPA Disfunción del cingulado anterior Vías psicológicas que vinculan el TLP al impacto del estrés extremo: el papel de la desregulación del afecto Apego y TLP Consideraciones teóricas Estudios empíricos utilizando la AAI Estudios empíricos utilizando las medidas de apego de autoreporte Resumen de datos empíricos Problemas con un solo modelo de apego Conclusiones Capítulo 2: Investigación de la terapia y resultados.Historia familiar Actitudes parentales anormales. Tratamientos psicológicos Psicoterapia psicoanalítica Evidencia empírica para el tratamiento psicoanalítico basado en la mentalización Resultados Terapia cognitiva analítica Terapia cognitiva Terapia dialéctica conductual (TDC) Tratamientos de comunidad terapéutica Tratamientos con fármacos Fármacos antipsicóticos Fármacos antidepresivos Estabilizadores del humor Problemas en los resultados de la investigación Aleatoriedad y trastorno de personalidad 8 .

vergüenza y la postura teleológica Fallas en la mentalización y la exposición del “self ajeno” Relaciones interpersonales y la transferencia Auto-daño Suicidio Actos impulsivos de violencia Ilustración clínica Recuerdo del trauma Conclusión Capítulo 4: Modelos actuales de tratamiento para el trastorno límite de la personalidad Psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT) Evaluación Terapia dialéctica conductual Dialéctica Desregulación emocional Mentalización e intencionalidad Práctica 9 .Capítulo 3: Comprensión del trastorno límite de la personalidad basado en la mentalización Las raíces del desarrollo del trastorno límite de la personalidad La relevancia de la perspectiva de la teoría del apego Óptimo desarrollo del self en un contexto de apego seguro Etapas tempranas del desarrollo del self La sensibilidad del infante a la contingencia social La postura teleológica El Self como un agente intencional y representacional Reflejo de los padres y el desarrollo de conceptos de estado mental Equivalencia psíquica y modo de simulación Mentalización Función reflexiva y apego Bases neurológicas de la mentalización El impacto de una base insegura La falla para reflejar Falta de alegría Representación debilitada del afecto y control atencional Desorganización del apego Establecimiento del “self ajeno” Control de MIT El impacto del trauma del apego Falla en la mentalización Cambios en el “interruptor” de alertamiento Equivalencia psíquica.

Terapia cognitiva conductual Terapia analítica cognitiva (TAC) Roles recíprocos Reformulación e interpretación Psicodinámica-interpersonal Comunidades terapéuticas Otros enfoques Norteamericanos Otros enfoques Europeos Mentalización: El tema común en los enfoques psicoterapéuticos del trastorno límite de la personalidad Conclusión Capítulo 5: Organización del tratamiento Introducción Modelos de servicio Modelo de un equipo Contexto del tratamiento Lineamientos para el tratamiento Los programas de tratamiento Personal La selección del personal Características del entrenamiento El equipo El trabajador clave o clínico primario El oficial médico responsable Evaluación Compromiso en el tratamiento Ruta de admisión Provisión de información Clarificación de problemas clave identificados por el paciente Explicación del enfoque de tratamiento subyacente y su relevancia en los problemas Información acerca de la terapia individual y de grupo y cómo ésta puede conducir a un cambio Descripción de la confidencialidad Clarificación de algunas reglas básicas Violencia Drogas y alcohol Relaciones sexuales Estabilización de aspectos sociales del cuidado Asegurar la posibilidad de contacto con el paciente Metas acordadas claramente 10 .

Definir y acordar los roles de los profesionales de la salud mental y otros involucrados en el cuidado del paciente Recolección de la historia del paciente Comportamiento interpersonal y relaciones íntimas Tratamientos previos y su resultado Formación de una alianza de relación y de trabajo Empatía y validación Confiabilidad y presteza a escuchar Formulación dinámica Ejemplo de formulación Terapias expresivas Recomendaciones estratégicas generales Organización Recomendaciones específicas Problemas comunes Deserción Cuidado no ambulatorio Apoyando al equipo Moral del equipo Supervisión Enfoque del programa de cuidado Adherencia Conclusión Capítulo 6: Características transferibles del modelo de la TBM Estructura Principio Fundamento Violaciones de los límites Implementación Consistencia. constancia y coherencia Principio Fundamento Implementación Enfoque en la relación Principio Fundamento Implementación Flexibilidad Principio Fundamento Implementación 11 .

Intensidad Principio Fundamento Implementación Enfoque individualizado en la atención Principio Fundamento Implementación Uso de medicación Principio Fundamento Implementación Resumen de lineamientos para el tratamiento psicofarmacológico Integración de modalidades de la terapia Conclusión Capítulo 7: Estrategias de tratamiento Promover la mentalización Cerrar las brechas Transferencia Mantener la cercanía mental Contratransferencia Trabajar con los estados mentales actuales Tener en mente los déficit Relaciones reales Trabajar con los recuerdos Mentalización hiperactiva y modo de simulación Conclusión Capítulo 8: Técnicas de tratamiento Identificación y apropiada expresión de afecto Principios generales Fundamento Recomendaciones estratégicas generales para la identificación del afecto Sesión individual Psicoterapia de grupo Control de impulsos Principios generales Fundamento Recomendaciones estratégicas generales para tratar con problemas de control de impulsos Intentos de suicidio y auto-daño 12 .

temores y otros estados motivacionales Terapia individual Terapia grupal Formación de un sentido coherente del self Principios generales Fundamento Recomendaciones estratégicas generales 13 . esperanzas.Suicidio Auto-daño Terapia individual Terapia grupal Otros estados de afecto desafiantes Principios generales Fundamento Recomendaciones estratégicas generales Agresión relacionada con ansiedad paranoide Sesión individual Terapia de grupo Agresión pasiva Terapia individual Terapia grupal Envidia Terapia individual Terapia grupal Idealización Terapia individual Terapia grupal Atracción sexual Terapia individual Terapia grupal Odio y desdén Terapia individual Terapia grupal Amor y apego Terapia individual Terapia grupal Establecimiento de sistemas representacionales estables Principios generales Fundamento Recomendaciones estratégicas generales Sesiones individual y grupal Identificar creencias primarias y vincularlas a los afectos Identificar y comprender estados de creencias de segundo orden Explorar deseos.

identifique sus habilidades y cómo ejerce y audite sus recursos Contexto Habilidades Auditoría de los recursos Paso 2: Aplique principios organizacionales Estructura Claridad Consistencia Enfoque en la relación Intensidad Medicación Paso 3: Modifique los objetivos y técnicas de su práctica actual Identifique aspectos iatrogénicos de su práctica actual Incremente el conjunto de habilidades de mentalización para remplazar las técnicas iatrogénicas actuales Paso 4: Implemente procedimientos para lidiar con las conductas desafiantes Paso 5: Evalúe constantemente su práctica Adherencia a la terapia Adherencia sistémica Experiencia del paciente del tratamiento Apéndice 1: Inventario de suicidio y auto-daño Apéndice 2: Materiales de entrenamiento Apéndice 3: Plan de crisis Apéndice 4: Valoración de la adherencia y competencia de la TBM Apéndice 5: Texto del folleto del programa intensivo ambulatorio (PIA) Apéndice 6: Cuestionario de retroalimentación de la admisión Referencias Índice 14 .Terapia individual Terapia grupal Desarrollo de una capacidad de formar relaciones seguras Principios generales Fundamento Recomendaciones estratégicas generales Terapia individual Terapia grupal Conclusiones Capítulo 9: Ruta de implementación Paso 1: Considere el contexto en el que trabaja.

15 .

Apego y el Desarrollo del Self (con G. también ocupa otras posiciones Nacionales incluyendo la de Presidente del Comité de Entrenamiento en Psicoterapia en el Reino Unido. Entre sus libros más recientes están: Introducción al Psicoanálisis (con J. Regulación del Afecto.publicado en 2003 por Whurr Publications) 16 . que incluyen la de Presidente del Comité de Investigación de la International Psychoanalitic Association. Ann’s Hospital en North London y Profesor Superior Honorario en Royal Free y en el University College Medical School y Examinador Subjefe del Royal College of Psychiatrist. Sus libros más recientes incluyen: Teoría del Apego y Psicoanálisis (publicado en 2001 por Other Press).publicado en 2002 por Guilford). numerosos capítulos y varios artículos sobre trastorno de personalidad. PhD FBA es Profesor de Psicoanálisis del Freud Memorial y Director del Sub-Departamento de Psicología Clínica de la Salud en el University College London. ¿Qué funciona para quién? Una revisión Crítica de los tratamientos para niños y adolescentes (con M. Mentalización. Ha publicado más de 200 capítulos y artículos y ha sido autor o editor de numerosos libros. Es Tutor Clínico de Educación en el St. Londres. y Miembro de la British Academy.publicado en el 2002 por Other Press) y Teorías Psicoanalíticas: Perspectivas desde la Psicopatología del Desarrollo (con M. Jurist y M. Target. Peter Fonagy. la violencia y relaciones tempranas de apego. Kurtz. Brown y J. Ocupa numerosas posiciones importantes. Su interés clínico está centrado alrededor de los conflictos de la psicopatología límite. J. Target. Colmes – publicado en 1995 por Routledge). Ha sido autor de muchos libros. D.Acerca de los autores _____________________________________________________________ __ El Dr. Integración en Psicoterapia (con J. Gergely. Es Jefe Ejecutivo del Anna Freud Centre. Target.Publicado en 2001 por la Oxford University Press). Pedder. Anthony Bateman es Director Clínico y Líder de Investigación de los Servicios de Psicoterapia en la Unidad Halliwick. e Introducción a la Psicoterapia (con D. Colmes – publicado en el 2000 por Routledge). E. Phillips y Z. del St. Es psicólogo clínico y analista entrenador y supervisor en el British Psycho-Analytical Society en análisis infantil y adulto. Su trabajo intenta integrar la investigación empírica con la teoría psicoanalítica. Ann’s Hostpital. Cottrell. Su interés clínico y de investigación se encuentra alrededor de los trastornos de personalidad y la teoría del apego.

Objetivos Los objetivos generales de este manual son: . aún hay considerables problemas al escribir un manual para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad. porque de esta manera se podría distorsionar la interacción entre el paciente y el terapeuta. tendrá que usar su discreción e ingenuidad.Asegurar que el practicante sepa como organizar el programa. El objetivo de este manual es ayudar a los practicantes a organizar su pensamiento acerca de un grupo específico de pacientes y darles consejos sobre lo que necesitan hacer para tratarlos de manera efectiva. es importante que el manual no sea seguido al pie de la letra. En segundo lugar. . la cual es central para el tratamiento. Clarkin y Lenzenweger 1996) y como un problema que interfiere con el tratamiento de otros problemas de salud mental. tácticas y técnicas. 1997) de que la personalidad es cambiable y tratable. cada generación de académicos y practicantes parece haber redescubierto su importancia en la práctica clínica (Livesley 2001) y desde la década anterior ha habido un interés creciente en la noción del trastorno de personalidad. Esto es aún más cierto en este manual que propone un tratamiento de larga duración para pacientes con trastorno de personalidad. El resultado ha sido el desarrollo de tratamientos multifacéticos que han llevado a la cautelosa idea optimista (Higgitt y Fonagy 1992b. Por muchas razones.Orientar al lector hacia nuestro enfoque. en las múltiples situaciones clínicas que aparecerán. Este manual ha sido desarrollado en este clima positivo. . . Pilkonis et al.INTRODUCCIÓN ________________________________________________________________________ El término personalidad sigue siendo una de las ideas más confusas y abstractas dentro de la psiquiatría y la psicología y ha habido frecuentes intentos por descartar todo el concepto.Destacar el uso apropiado de estrategias. tanto en su propia definición (Rutter 1987. Los manuales dirigidos a los tratamientos a largo plazo son raros y no pueden proveer una descripción detallada adecuada de cada situación clínica. Este manual no es la excepción y usted. nosotros describimos 17 . ningún manual puede cubrir todos los eventos clínicos que pudieran ocurrir durante el tratamiento. Sin embargo. Pero aún en tratamientos de corto plazo que duran de 12 a 16 semanas. A pesar de este espíritu optimista. el practicante. En primer lugar.Estimular el pensamiento acerca de cómo desarrollar estrategias creativas consistentes con el modelo.

se deben tener en mente tres temas principales acerca del tratamiento:  Intentar constantemente establecer una relación de apego con el paciente. Al leer el manual. basadas en la mentalización pueden ser modificadas para adaptarse a otros modelos terapéuticos diferentes al enfoque psicoanalítico.cómo hemos organizado nuestro programa pero no hay razones para creer que éste no puede ser mejorado. epidemiología. etiología psicosocial. La siguiente sección: Capítulos 3 y 4. es una revisión del trastorno límite de la personalidad. presentamos nuestro enfoque clínico empezando en el Capítulo 5 en el que se explica cómo hemos 18 . Capítulos 1 y 2. historia natural. confiamos en que los lectores reconocerán que las intervenciones que describimos son cosas que ellos ya realizan pero que las hemos organizado más específicamente para dirigirlas hacia los problemas que definen al trastorno límite de la personalidad. así como un resumen del estado actual de nuestra investigación acerca de los tratamientos psicoterapéuticos efectivos y del uso de medicamentos. sino crear un enfoque de tratamiento que oriente el pensamiento del practicante y que provea un marco de trabajo que le permita utilizar sus habilidades de especialista. el manual debe actuar como un paquete de aprendizaje para ser utilizado con un entrenador local y supervisión y no prevemos que se requerirá un apoyo ni una supervisión central extensiva para implementar un tratamiento efectivo. nuestras intervenciones nucleares. En la última sección. En tercer lugar. Nuestro objetivo no ha sido desarrollar una terapia con normas de intervención que requiera un entrenamiento intenso. y finalmente.  Utilizar esto para crear un contexto interpersonal en el que la comprensión del estado mental se vuelva un objetivo:  Intentar (más bien de manera implícita) recrear una situación en la cual la comprensión del Self del paciente como intencional y real es una prioridad y asegurar que este esfuerzo sea claramente percibido por el paciente Organización del manual El manual está organizado en tres secciones principales. La primera. incluyendo una discusión de la nosología. Esto permite una gran flexibilidad para el practicante durante el tratamiento al tiempo que permanece enfocado hacia el objetivo terapéutico nuclear de incrementar la mentalización. Así. la organización del tratamiento necesita ajustarse al patrón de servicios de cada lugar. resume nuestra propuesta teórica y la contrasta con otros métodos bien conocidos. Obviamente.

Por lo tanto. en la organización del tratamiento y en la manera como enfocamos las intervenciones. creencias y razones. Los pacientes límites encuentran difícil la mentalización. esperando que usted. pensamientos. Aquí se define como el proceso mental por el cual un individuo implícita y explícitamente interpreta sus acciones y las de otros como significativas en base a estados mentales intencionales como los deseos personales. les recomendamos iniciar con el Capitulo 5. Es una función de la corteza prefrontal y es en efecto una “psicología popular” que cada individuo utiliza para interactuar con y darle sentido a los otros y a sí mismo. con la finalidad de que el paciente con trastorno límite de la personalidad sea tratado de manera más humana y efectiva. cuando todos somos vulnerables a la hiperalertamiento y necesitamos un amortiguador que nos proteja de los afectos que nos rebasan. haremos aquí de la manera más simple posible un esbozo del concepto para orientarlo a usted. por lo que recomendamos al menos una revisión rápida del Capítulo 3 antes de embarcarse en el resto del libro. pueda aplicar aspectos de nuestra propuesta de tratamiento en su práctica diaria. especialmente en situaciones íntimas e interpersonales ya que mentalizar de manera interactiva es una de las tareas humanas más complejas. el cual es un componente central del tratamiento y nuestros esfuerzos habrán sido en vano si alguno de los lectores llega al final del libro y no comprende su papel central en nuestra comprensión acerca de los pacientes límites. Pero en los pacientes límites la hiperalertamiento descompone un interruptor neuroquímico que “apaga su corteza prefrontal” y dispara mecanismos de lucha y huída y de congelamiento. y la mentalización es este amortiguador. Componente nuclear del tratamiento Existe un concepto llamado mentalización. Es en estos momentos. En el Capítulo 6 proveemos un informe detallado de las características transferibles del modelo.organizado el tratamiento. Mentalizar es una nueva palabra para un concepto antiguo que une los procesos psicológicos y biológicos. A aquellos lectores que están más interesados en los aspectos prácticos del tratamiento que en las bases teóricas. Sin embargo. las intervenciones clínicas son más entendibles si el lector posee algún conocimiento sobre el marco teórico. antes de adentrarnos en los Capítulos 7 y 8 en las principales estrategias y técnicas del tratamiento. expone una manera de implementar el modelo. el lector. antes de iniciar con el manual. Los capítulos clínicos son independientes y hacen referencias cruzadas a las secciones teóricas del libro. necesidades. El capítulo final. extendiendo gradualmente el uso de algunas de las técnicas y organizando un marco de trabajo alrededor de lo que usted ya hace. Capítulo 9. el clínico. El resultado son respuestas de pánico y comportamiento 19 .

Este es el tema del presente manual. y por lo tanto. bien estructurado y coherente. coherente y racional. el de apoyo y las intervenciones familiares. la interdependencia causal de ideas específicas y acciones. entonces. Los profesionales que han desarrollado habilidades para evaluar riesgos y para disminuir las crisis. Creemos que al añadir la mentalización al tratamiento. ¿Para quién es este manual? El manual está dirigido para profesionales de la salud mental que tengan amplia experiencia en tratamientos psiquiátricos y que posean interés y algún conocimiento en técnicas psicoanalíticas. un psiquiatra es 20 . incluyendo el cognitivo. Algo que puede ser de ayuda es la internalización de una estructura concienzudamente desarrollada. pero sí creemos que nuestro tratamiento basado en la mentalización (TBM) ofrece un marco de trabajo dentro del cual diferentes tipos de modelos. pueden acomodarse y poner como objetivo la mentalización. Experiencias sociales y personales como éstas son correlatos del nivel de seriedad y del grado de compromiso con el que equipos de profesionales enfrentan el problema de cuidar de este grupo cuyos miembros precisamente parecen haber sido privados de esas consideraciones y compromisos durante su desarrollo temprano y frecuentemente durante su vida posterior.impulsivo en lugar de mentalización. No creemos decir algo substancialmente nuevo. entonces la experiencia clínica de trabajar en las salas de pacientes de hospitales y en servicios de tratamiento comunitarios será de ayuda. las interacciones constructivas de profesionales y sobre todo la experiencia de ser sujeto de un pensamiento confiable. se incrementará su eficacia porque algunos de los beneficios que los pacientes con trastornos de la personalidad obtienen del tratamiento se dan a través de la experiencia de ser parte de un esfuerzo interpersonal cuidadoso y considerado. para los practicantes es cómo facilitar el desarrollo de la mentalización en pacientes límites para “mantener su corteza prefrontal encendida” en momentos de estrés. la comprensión de la interrelación de diferentes componentes confiables e identificables. el equipo de enfermería puede formar parte del equipo de tratamiento que implementará este manual. La pregunta. la atención psiquiátrica es integrada con el tratamiento psicológico. El tratamiento descrito en este manual integra todos los aspectos del cuidado de pacientes con trastorno límite de la personalidad. Otros practicantes del equipo no necesitan estar muy entrenados en psicoterapia individual y de grupo pero deberían tener experiencia en organizar y manejar grupos y en trabajar con pacientes en lo individual. Es importante que al menos uno de los practicantes esté bien entrenado tanto en las técnicas psicoanalíticas como en el cuidado psiquiátrico de pacientes con trastorno de la personalidad y que tengas habilidades de liderazgo. tendrán un comienzo aventajado.

es muy probable que éstas sean muy significativas en tratamientos a largo plazo para los trastornos de personalidad en los que los sentimientos intensos contratransferenciales pueden estimular alteraciones en el terapeuta. pero algunas cualidades personales parecen mejores que otras. ni para aquellos que desean trabajar solos y formar relaciones privadas. Su implementación requiere. es imposible sin un ambiente externo estable. unirse. hay poca evidencia que sugiera que el trabajar solo con los pacientes con trastornos severos de la personalidad sea seguro y efectivo. es igualmente importante señalar para quién no es este manual. 1992) y Gunderson ha sugerido que los terapeutas que son “estériles. que el paciente se encuentre en situaciones sociales razonablemente estables. Ambos somos psicoanalistas. de ser necesaria la admisión del paciente en el hospital. Por el contrario. y la medicación es un aspecto integral del programa. compartir y escuchar. Un nivel bajo de habilidades psicoterapéuticas genéricas y un entrenamiento inadecuado pueden agravar los problemas. probablemente sea peligroso.parte del equipo. El desarrollo de un sentido interno estable del Self. Aunque una situación social inestable no impide que el paciente sea admitido en el tratamiento. No todos los clínicos son capaces de tratar pacientes límites aún con la ayuda de un manual y un extenso entrenamiento. No es para aquellos que no pueden trabajar en equipo. pero hemos dejado que otros den una perspectiva objetiva de nuestras características positivas y negativas. uno es psiquiatra y director de un programa de servicio de trastornos de personalidad (AB) y el otro es 21 . Existe evidencia acerca de la influencia de las características del terapeuta en los resultados del tratamiento psicoterapéutico. 253) sin duda no son trabajables como terapeutas. Desde nuestro punto de vista. en tal caso una tarea inicial urgente sería ayudar al individuo a conseguir un alojamiento estable y adecuado. Todavía no sabemos cuáles características del terapeuta son mejores para un tratamiento seguro y efectivo del trastorno límite de la personalidad. Los autores Ciertamente nosotros no somos estériles ni controladores. Esto requiere lazos cercanos con Servicios Sociales y con los departamentos de vivienda. Aquellos que conducen la terapia con “límites elevados” dan mejores resultados que aquellos que tienen elevadas “tendencias anaclíticas. ésta se organiza por el equipo de tratamiento. altamente protegidas y cercanas con los pacientes. Sin embargo. que los pacientes límites necesitan desesperadamente. elegantes o controladores” (Gunderson 2001)(p. depresivas y de fusión” (Rosenkrantz.

hayamos logrado sintetizar un tratamiento que tenga sentido para los profesionales de la salud mental y que contenga nuestra amplitud de experiencia y nuestro rigor académico. estimular la discusión posterior. todos ellos han contribuido. los pacientes límites mujeres rebasan a los hombres. y podemos asegurarle a la gente que hubo y aún hay muchos tiempos “delgados”. En particular. qué es y qué no es útil. su paciencia. Se apegaron a él en los tiempos gruesos y delgados. hemos sido bloqueados por los problemas de los pronombres. a regañadientes ha permanecido (en su mayoría) el menos obstructivo. pero patriarcal “él”. Rory Bolton. Esperamos que entre nosotros. a pesar del hecho de que estadísticamente. George Gergely. ellos han señalado cuáles de nuestras características personales han apoyado la relación terapéutica y cuáles la han alterado. Jon Allen. A propósito de género. Catherin Freeman. son ficticias y ninguna viñeta representa a un paciente específico o corresponde precisamente a una situación clínica. Mary Target. Durante la escritura del libro. qué tiene sentido y qué es confuso. e inevitablemente. sin la Dra. “limitados” y comprensivos. Marina Gaspodini. Tienen la intención de ilustrar los temas. Kath Sutherland. En sus diferentes maneras. sin los cuales no habríamos sido capaces de escribir este manual. que son reportes más ilustrativos que textuales de los eventos. frecuentemente con gran claridad y dirección. Liz Allison. muchos de ellos ahora sean capaces de hacerlo. los pacientes nos han permitido saber. y guiar al lector hacia una intervención más efectiva de acuerdo a nuestro modelo. al final. Hemos tenido mucho cuidado en desarrollar viñetas clínicas basadas en nuestras experiencias reales. de clases y género como factores que pueden influir en el tratamiento. sin embargo. como muchos autores contemporáneos.académico y psicólogo investigador (PF). En ese sentido. Efraín Bleiberg. Finalmente. Estamos agradecidos con todos ellos y esperamos que este manual muestre que estábamos escuchando y “mentalizando” de una manera en la que esperamos. Estamos bien conscientes de las fallas por omisión y comisión del libro y no hemos abordado las cuestiones étnicas. su enfoque metodológico. cuáles intervenciones son de ayuda y cuáles son singularmente inútiles. a veces haciendo preguntas difíciles y otras haciendo sugerencias constructivas. tanto hombres como mujeres de varios grupos étnicos y de diferentes clases socioeconómicas se han beneficiado del tratamiento en nuestra unidad. pero. este libro no habría sido posible. Al paso de los años hemos tenido la fortuna de trabajar con muchos terapeutas compasivos. Más que todo. y su actitud considerada actuó como un antídoto en nuestros momentos de aproximaciones descaradas mientras que en la estructuración de los 22 . quienes fueron instrumentales para desarrollar el tratamiento e implementarlo. quisiéramos agradecer a Jeremy Colmes. y otros demasiados numerosos para mencionarlos.

23 . esperamos. Agosto 2003.capítulos su mente lógica trajo el orden al caos y convirtió. nuestros incoherentes disparates en un libro coherente. Anthony Bateman Peter Fonagy Londres.

cogniciones de tipo psicótico. 2002b) sin embargo. Por ejemplo. Esta revisión enfatiza características en áreas de desadaptación social. Se ha señalado que debido a que hay nueve criterios para el TLP. son posibles 151 diferentes combinaciones de criterios para el diagnóstico de TLP (Skodol et al. Otros criterios que han estado presentes desde la primera definición sistemática en el DSM-III son un patrón de relaciones interpersonales inestables. El DSM-IV también incluye ideación paranoide transitoria relacionada al estrés o síntomas disociativos graves. De manera justificada. tanto en las relaciones interpersonales como en la auto-imagen. intolerancia a estar solo. 1980) fue fuertemente influenciada por una revisión de Gunderson y Singer (1975). dificultades de relación interpersonal. (Skodol et al. Investigación epidemiológica y etiológica del trastorno límite de personalidad Definición del problema El trastorno límite de la personalidad (TLP) es un trastorno mental serio y complejo. Es posible que dos individuos que han sido diagnosticados compartan solo uno de los nueve criterios. auto-daño. inestabilidad afectiva. Otros defectos de la definición incluyen. acciones impulsivas y afecto disfórico. La definición del DSM-III del TLP (Asociación Psiquiátrica Americana.1. la autoimagen y la afectividad. 2002b). caracterizado por un patrón dominante de dificultades de regulación emocional y de control de impulsos e inestabilidad. de los cuales solo necesitan estar presentes cinco para hacer el diagnóstico. La definición actual del DSM-IV se refiere a “un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales. la omisión de la tendencia a la regresión y el uso de mecanismos de defensa primitivos frecuentemente vistos en los pacientes con TLP. y una notable impulsividad” (Asociación Psiquiátrica Americana. Los criterios han cambiado a través del tiempo. Karerud (comunicación personal) ha sugerido que este cálculo es incorrecto y que de hecho hay 256 combinaciones. algunos señalan el grado de heterogeneidad de la presentación del cuadro como una gran barrera para la investigación efectiva y para el progreso en este campo (Hyman 2002). mientras la definición del DSM-III no incluía la impulsividad como una característica esencial. 1994). 24 . ésta fue introducida en el DSM-IV. y sentimientos crónicos de vacío o aburrimiento.

como otros trastornos de personalidad (TP) es diagnosticado más comúnmente utilizando un enfoque categórico (presente vs ausente) pero la personalidad en general se estudia usualmente de manera dimensional asumiendo una distribución más o menos normal de los rasgos subyacentes que mejor describen la variación entre individuos (Cloninger et al. el cual se aleja de los umbrales arbitrarios. 2000b).85) Los instrumentos diseñados específicamente para el diagnóstico del TLP incluyen la Entrevista Estructurada de Kernberg. 1977) sin embargo no se ha reportado la confiabilidad. 1993. que es la única de las entrevistas estructuradas que explora la historia del trastorno junto con los síntomas actuales del individuo (Gunderson et al. 1981).96) y un poco más baja para el acuerdo test-retest (r= 0. La confiabilidad de estas entrevistas para el diagnóstico del TLP ha sido alta para el acuerdo interclase (r= 0. Skodol et al. Wildgoose et al. Existen muchos instrumentos para cumplir con este propósito. El instrumento de Gunderson ha sido actualizado para incluir preguntas más detalladas acerca de la prueba de realidad. Umbrales para el diagnóstico El trastorno límite de personalidad. No existe un acuerdo de que el enfoque categórico para el diagnostico del TLP sea el más apropiado. No existen diferencias obvias entre estos instrumentos (Kaye and Shea 2000. 1987. la cual busca evaluar las defensas.Procedimientos de diagnóstico Las entrevistas clínicas semi-estructuradas son preferibles a las evaluaciones clínicas no-estructuradas. la Entrevista Estructurada para Trastornos de Personalidad del DSM-1V (Pfohl et al.0. Blais 1997. cogniciones. hacer una prueba de realidad e identificar problemas (Kernberg. porque dan resultados más confiables. 1989).40. Estos incluyen: la Entrevista Diagnóstica para Trastornos de Personalidad del DSM-IV (Zanarini et al. afectos disfóricos y tipos falta de control de impulsos (Zanarini et al. 1997).68 – 0. El DSM-IV sugiere que “cuando los rasgos de personalidad son inflexibles y desadaptativos y causan deterioro funcional significativo o aflicción 25 . y la Entrevista Diagnóstica para Límites de Gunderson. el Examen Internacional de Trastorno de Personalidad (Loranger et al. Muchos favorecen un enfoque dimensional. 2002b). 1995a.b). El soporte empírico para los umbrales del diagnóstico es problemático tal como resulta imposible distinguir claramente entre personalidades “normales” y “anormales”. 2001). 1994: Loranger 1999). 1997) y la Entrevista Clínica Estructurada para Trastornos de Personalidad del Eje II del DSM-IV (SCID-II) (First et al. hace a un lado un poco de la heterogeneidad que se deriva del enfoque categórico y limita la pérdida de información asociada con los juicios categóricos del TLP (Clark et al.

8% de la población general (Swartz et al. Muchos de los que no cumplen con los criterios. En un hospital psiquiátrico forense alemán. desempleo. por ejemplo entre un grupo de pacientes deprimidos. sino que este método de diagnóstico no es suficientemente sensible. Las tasas de prevalencia más altas se encuentran en aquellos pacientes que requieren un nivel más intensivo de cuidados. El problema con el enfoque categórico no es que se identifique a los individuos incorrectos. relaciones interpersonales fallidas). 1990) sin embargo. tendrán tres o más características del TLP. el rango de las tasas de los pacientes ambulatorios va del 8% al 11%. Tasas similares han sido encontradas en Inglaterra y Suecia (Blackburn et al. Las tasas de prevalencia pudieran aumentar si los pacientes del sistema de salud mental fueran muestreados. Son usuarios importantes de servicios y casi el 10% cometen suicidio (Trabajo en grupo en Trastorno Límite de la Personalidad. p. antisocial y el límite (Ruiter y Greeven 2000). 1990) siendo el TLP y el TASP los más comunes (Dolan y Coid 1993) Cuadro clínico Los individuos con TLP muestran deterioros funcionales severos (p. la mayoría de los estudios se originan en Norte América y la situación puede ser diferente en otros lugares. y esto posiblemente tendrá un impacto en el curso y resultado del tratamiento (McGlashan 1987) Epidemiología El trastorno límite de la personalidad es una condición común con una prevalencia de entre 0. 2001) Cuadro fenomenológico 26 . ya que los individuos identificados con TLP a partir de los criterios son normalmente diferentes a los grupos de comparación. 630). siendo los más comunes el paranoide. el 80% de los pacientes cumplían con los criterios de al menos un trastorno de personalidad. 2001) sugirió que la prevalencia del TLP no es tan frecuente como se asume comúnmente: solamente 0. la de los pacientes internados de un 14% a un 20% y la de los servicios forenses de un 60% a un 80%.ej.7% de los pacientes de una muestra comunitaria representativa fue diagnosticada como límite.subjetiva éstos constituyen trastornos de personalidad” (Asociación Psiquiátrica Americana 1994.2% y 1. El estudio más confiable de la prevalencia del trastorno en una muestra comunitaria llevada a cabo en Oslo (Torgersen et al.

(2) “self no tengo poder y soy vulnerable” y (3) “soy inherentemente inaceptable”. Los factores normalmente incluyen una dimensión de alteraciones de relación. Los hallazgos más definitivos vienen del Estudio Colaborativo Longitudinal de Trastornos de Personalidad (Skodol et al. En dicho estudio. Sanislow et al. De manera semejante. las investigaciones epidemiológicas muestran que aquellos con diagnóstico de trastorno de personalidad comúnmente están separados.Los criterios del DSM no incluyen todavía aspectos importantes acerca de las funciones cognitivas de los pacientes límite. 1990) presentan mayor tasa de desempleo. de desregulación emocional e impulsividad o de descontrol comportamental. mostrar un pensamiento mágico y volverse suspicaces. (2) “soy como un niño pequeño” y (3) “me siento desamparado”. Por ejemplo. frecuentes cambios de trabajo. Algunos pacientes con TLP al estar bajo estrés desarrollan síntomas paranoides: pueden tener ideas de referencia. los terapeutas cognitivos Beck y Freeman (1990) identificaron un pensamiento todo-o-nada o “blanco y negro” típico en el TLP. Las variables de estatus sociodemográfico probablemente reflejen la función psicosocial. sugirieron tres esquemas cognitivos alterados en el TLP: (1) “el mundo es peligroso y malévolo”. Muchos estudios han intentado identificar las dimensiones subyacentes de la fenomenología límite. Mary Zanarini y sus colegas (1998) sugirieron otras tres cogniciones típicas: (1) “estoy en peligro”. 1987). o periodos de inestabilidad (Reich et al. los pacientes con TLP muestran déficit substanciales (Paris et al. Tales síntomas pudieran ser llamados episodios mini psicóticos y ocurren con mayor probabilidad en el contexto de algunas crisis interpersonales que hacen sentir al paciente abandonado. 668 pacientes con al menos uno de cuatro trastornos de personalidad o con trastorno 27 . en medidas globales de funcionamiento. Deterioro funcional Un gran número de estudios epidemiológicos hablan de manera indirecta sobre el deterioro funcional de los pacientes límite. 1993b. 2000). 1989) Los estudios que se refieren directamente a la calidad del funcionamiento han mostrado consistentemente un funcionamiento social o relaciones interpersonales más pobres (Modestin y Villiger 1989) y un funcionamiento laboral y logro ocupacional también más pobres. divorciados o nunca se han casado (Swartz et al. Además. 2002a). Los episodios psicóticos prolongados son inusuales en el TLP. Así. Uno de estos ha encontrado un factor único (Fossati et al 1999b) pero otros tienden a identificar ya sean dos (Rosenberg y Millar 1989) o tres factores (Clarkin et al.

Por ejemplo. 2001). la proyección. 1994). (3) prueba de realidad parcialmente intacta. Se encontró que los pacientes con trastorno límite de la personalidad presentan más casos de deterioro severo del funcionamiento en el área laboral. Esto sugiere que los trastornos de personalidad per se socavan el funcionamiento en estas áreas. De esto obtenemos tres factores: defensas primitivas. Las cuatro características intrapsíquicas señaladas por Kernberg fueron: (1) difusión de identidad. Él delineó la organización límite de personalidad (OLP) y la posicionó entre la organización de la personalidad psicótica y neurótica. negación. OLP Las descripciones originales del TLP fueron ofrecidas por Stern (1938) y Knight (1953). 1987). Cuadro psicodinámico. en el ajuste social global y en la EGF al ser comparados con individuos con TDM. los pacientes con TLP parecen utilizar mecanismos de escisión y actuación más que los pacientes sin TLP. escisión. difusión de identidad y prueba de realidad (Lenzenweger et al. sublimación y humor mas que los primeros (Bond et al. identificación proyectiva. Un instrumento psicométrico. (2) defensas primitivas de proyección. se encontró que la hipocondriasis. En otro estudio. Esta es una demostración importante ya que estas diferencias permanecen cuando se toman en cuenta los síntomas del Eje I. Los estudios empíricos han demostrado la importancia de caracterizar los mecanismos de defensa específicos del TLP. el Inventario de Organización de la Personalidad (IPO) (Kernberg y Clarkin 1995) corroboran las suposiciones de Kernberg acerca de su estructura latente. Kernberg (1967) fue el primero en sistematizar estas características. de relaciones interpersonales con padres y compañeros. vulnerable a fallas y a alteraciones y (4) relaciones objetales características. la actuación y anulación pueden discriminar a los pacientes con TLP de los pacientes con otros TP (Zanarini et al. en sus relaciones sociales y en actividades de ocio que los pacientes con TP obsesivo compulsivo y depresión mayor. Los profesionales de 28 . cuidadosamente diagnosticados y evaluados en la Entrevista de Evaluación de Seguimiento Longitudinal de Intervalo(Keller et al. 1990). Sobre todo. los pacientes con TP esquizotípico y con TLP mostraron más problemas laborales. igualmente éstos últimos utilizan defensas como la supresión. Mecanismos de defensa.depresivo mayor (TDM) y sin trastorno de personalidad.

orientación cognitiva conductual también han señalado que los pacientes con TLP se enganchan en un “pensamiento dicotómico” (escisión) sin embargo. 1995a. se encontró que aquellos con puntuaciones altas de TLP se distinguieron por ser significativamente menos seguros y más temerosos y preocupados en sus estilos de apego (Brennan and Shaver 1998). Por ejemplo Salzman y colegas (1997) reportaron que los participantes que cumplen con los criterios diagnósticos para el TLP pueden caracterizarse por presentar apegos ambivalentes. Cuando se ajustó el género. Bartholomew et al. Gunderson 1996). Se ha sugerido que estas experiencias tienden a ser del subtipo ansiosoambivalente (Fonagy et al. 2000). el abuso sexual y físico y 29 . falta de preocupación expresada y sobre -protección materna y un patrón de apego ansioso y ambivalente. las pérdidas. 34 – 37 de este volumen). Relaciones objetales Un estudio en el que se comparó a pacientes con TLP con pacientes con TP antisocial o trastorno bipolar II (Perry y Cooper 1986) encontró mayores ansiedades de separación y abandono y mayor conflicto en la expresión de necesidades emocionales e ira en pacientes límites. que se caracterizan por alternar miedo a relacionarse con una intensa necesidad de hacerlo (ver los resúmenes en Dossier et al. sin embargo las estadísticas de comparación con “adultos normales” no están disponibles. en la que se buscaron características del TLP. Una serie de estudios ha documentado que cerca del 30% de pacientes adultos con TLP usan y dependen de objetos transicionales (Cardasis et al 1997). sino como una tendencia a describir a una persona con carácter o cualidades extremas (“el más brillante”) pero no necesariamente todas de la misma valencia (Veen y Arntz. se encontró que los lazos parentales y los patrones de apego están relacionados con las características del TLP (Nickell et al. En una muestra de 400 estudiantes universitarios de 18 años de edad. Los pacientes con TLP muestran una tendencia a depender de objetos transicionales casi como la que presentan los niños a desarrollar apegos profundos con juguetes suaves y ositos de peluche. 2001. Al menos siete estudios han demostrado apegos extremadamente inseguros en los pacientes con TLP. TLP y maltrato. pp. 2002). 1998. En un estudio en el que se aplicó un cuestionario a 1400 estudiantes. Las variables más fuertemente relacionadas a las características del TLP fueron. Muchos estudios han aportado información acerca de la relación entre estilos de apego adultos. se ha afirmado que tal pensamiento dicotómico no debe describirse como el solo hecho de ver a una persona como “toda buena” o “toda mala”. tal característica es más útil para identificar el grupo que otras características asociadas tales como una historia de abuso. Se sugiere que esto podría reflejar un fallo en las experiencias tempranas de apego de los pacientes con TLP (Modell 1963).

esto se aplicaba solo para los cambios en el funcionamiento evaluados clínicamente. farmacológico o ambos) (Meyer et al. el apego. En una serie de 409 pacientes ambulatorios no psiquiátricos. la seguridad y las características del TLP mostraron relacionarse y combinarse para predecir la respuesta al tratamiento. la idealización de la madre y la representación del padre como rechazante (marcadores de la clasificación de apego desestimado-inseguro) estuvieron correlacionadas con puntuaciones de psicopatía. y el Cuestionario de Estilos de Apego y el Instrumento de Lazos Parentales. En un estudio naturalístico prospectivo. Se evaluó la presencia de trastornos de personalidad y el estilo de apego. el cual mide las dimensiones de rasgos de Cloninger. Al (2002b) revisaron 16 estudios en los que se utilizaron instrumentos diagnósticos estructurados o semi-estructurados para establecer comorbilidad. la información sobre lazos parentales y los patrones de apego dan cuenta de una variabilidad adicional significativa para predecir las puntuaciones de personalidad límite. Co-morbilidad Skodol et. 98 del grupo B. En otro estudio. 2001). Solamente uno de éstos no presentaba un diagnóstico concurrente de Eje I. 70 pacientes sin TLP y 206 controles no clínicos (Fossati et al. 69 % fueron diagnosticados con trastorno 30 . A los pacientes se les administró el Inventario de Temperamento y Carácter. Los hallazgos son consistentes. Los resultados a los 6 meses se predijeron a partir de la seguridad del apego y la severidad de los síntomas del TLP registrados al ingreso. Una medida por auto-reporte de la sintomatología (SCL-90) no estuvo asociada con apego ni con TLP. y más de dos tercios presentaban tres o más diagnósticos de Eje I (Zimmerman y Mattia 1999). los cuales se asume que están vinculados con los trastornos de personalidad. Sin embargo. Los individuos con tendencias antisociales están bien caracterizados por su desestimación del apego y sus experiencias relacionadas al apego (Frodi et al. 1999). La poca correlación entre las representaciones de apego y los rasgos de personalidad asociados con el TLP fue demostrado en un estudio con 44 sujetos con TLP. En este último estudio de 24 criminales psicopáticos. 2001).cualquier otro diagnóstico del Eje I y del Eje II. los pacientes con TLP se diferenciaron de todos los demás grupos en la búsqueda de novedad y en co-operatividad. y esta diferencia no estaba mediada por el estilo de apego o los lazos parentales. Esto indica que las alteraciones de representación del apego son un aspecto separado e independiente de patología de las dimensiones del temperamento observadas por Links y otros (Links et al. 30 del grupo A. 59 se diagnosticaron con TLP. 149 pacientes fueron evaluados en el momento en el que iniciaban tratamiento (psicológico. 2001).

1983). 31% tenían depresión mayor. Otra alternativa. Akiskal et al. Consistentes con esta hipótesis. Sin embargo. lo que a su vez es consistente con un aspecto temperamental genético (véase más adelante). 1993). 2001b. La respuesta al tratamiento de un paciente con trastorno del Eje I es invariablemente peor si éste padece además TLP (Ilardi et al. Modelos dimensionales del TLP. la desadaptación interpersonal puede ser el residuo de una enfermedad depresiva y el trastorno de personalidad crónico puede ser resultado de episodios depresivos recurrentes. Eppright et al. las conductas erráticas. 9% trastorno bipolar-I y 4% trastorno bipolar II. La hipótesis alternativa es que la sintomatología límite y de otros trastornos del Grupo B. los cuales se superponen con la sintomatología del trastorno depresivo mayor. 16% presentaban distimias. puede ser la consecuencia de una predisposición caracterológica que hace a vulnerable a esta gente. de 501 pacientes. De la misma manera. 1995). se ha sugerido que la coocurrencia de trastorno internalizante y externalizante en gente joven. es que la comorbilidad sea el resultado de la presencia de un tercer trastorno. en las niñas. Por ejemplo. es una complicación que surge de un trastorno afectivo primario (Akiskal 1983. La comorbilidad podría ser un artefacto de grupos de síntomas traslapados utilizado para definir los trastornos co-ocurrentes. ya que la impulsividad. En el más grande estudio de sujetos con trastorno de personalidad en el que se evaluaban trastornos del Eje I y del Eje II utilizando tanto entrevistas semi-estructuradas como autoreportes. los problemas interpersonales y la melancolía son características de ambos trastornos. Casi 40% de los casos de TLP cumplían con los criterios de al menos un trastorno de estado de ánimo. 1999). los criterios diagnósticos superpuestos pueden explicar la asociación del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y el TLP (Rey et al. mientras que el 29% padecían trastorno de pánico con agorafobia y 13% abuso de sustancias. Los criterios para el TLP incluyen inestabilidad afectiva e intentos o comportamientos suicidas recurrentes. 1997). Esto explicaría porqué el Grupo B de trastornos de personalidad es tan común en adolescentes deprimidos con trastornos de conducta (Crawford et al. quizá en asociación con el estrés psicosocial (Gunderson y Elliott 1985). 204 fueron diagnosticados con TLP (Skodol et al. Así.depresivo mayor. Crawford y colegas (2001b) demostraron que los síntomas internalizantes a la edad de 10 a 14 años predicen tres años después. De manera similar. los resultados hablan más elocuentemente de la estabilidad de los síntomas del Grupo B a través del desarrollo. los síntomas externalizantes en la mitad de la adolescencia predicen síntomas del Grupo B en la adultez temprana. 31 . síntomas del Grupo B en niñas.

e. Naturalmente. (8) auto-trascendencia (identidad). compulsividad) y búsqueda de la novedad (i. fuerte individualidad) (Clarkin et al. el grado de inestabilidad 32 . Los cuatro factores fueron: desregulación emocional. 1993). Silo 2000. (4) narcisismo. los rasgos de personalidad como la inestabilidad afectiva o la agresión impulsiva también tienen relación con los llamados trastornos intrapsíquicos tales como trastornos de identidad o mecanismos de defensa como la agresión pasiva.Alternativos a las descripciones categóricas del TLP están enfoques que asumen que el trastorno de personalidad es una amplificación de rasgos normales de personalidad (Paris 1998b). 1993. (7) orientación esquizoide. (11) disociación y (12) conflicto sexual.e. (10) conflicto edípico. 2000). (3) recompensadependiente. El mejor establecido es el modelo de ocho factores de Cloninger et al. En un análisis de factor de 18 rasgos de personalidad evaluados en la población general (n=939). (9) trastornos del pensamiento. (2) evitación del daño. Zweig-Frank y Paris 1995).e. dolor emocional) y un bajo nivel afabilidad (i. La clasificación produce puntuaciones de similaridad para prototipos (perfiles de características) bien reconocidos por los clínicos: (1) salud psicológica.e. Parece poco probable que la combinación de impulsividad y afectividad negativa sean características del TLP. 2000. en pacientes con trastorno de personalidad (n=656) y en gemelos (n= 686 pares) se encontró una solución de cuatro factores (Livesley et al. Trull 1993. (4) persistencia. (5) desregulación emocional. impulsividad) (Svrakic et al. incorporado en el Inventario de Temperamento y Carácter (Cloninger et al. Shedler y Westen propusieron un procedimiento de evaluación dimensional de orientación clínica que pide al clínico que clasifique 200 características de personalidad en pilas de aplicabilidad creciente a un paciente en particular (Westen 1998. 1993a. La afectividad negativa puede encontrarse en el trastorno de personalidad narcisista (TPN) mientras que la impulsividad está evidentemente marcada en el trastorno antisocial de la personalidad. comportamiento disocial. 1992). (7) compasión. (5) auto-dirección (autonomía). Paris 2000. b. Soldz et al. 1993). Una gama de estudios reportó una asociación entre el TLP con un temperamento caracterizado por un alto grado de neurosis (i. (6) co-operatividad. En un estudio de 140 pacientes con trastorno de personalidad. Las dimensiones clave del TLP probablemente tengan que ver con agresión impulsiva e inestabilidad afectiva. (8) obsesividad. Se ha mostrado que el TLP está asociado con un alto grado de evitación de daño (i. Shedler 2002). Parece haber un consenso general de que la impulsividad y la desregulación afectiva/emocional negativa caracteriza al TLP y posiblemente median la influencia de factores psicosociales en el TLP (Gurvits et al. (3) hostilidad. desinhibición y compulsividad. Las dimensiones sugeridas son: (1) búsqueda de la novedad. Trull et al. (6) disforia. Westen y Shedler 1999a. (2) psicopatía. Más recientemente.

la estabilidad de dos años estimada para los síntomas del Grupo B se encontró entre el 0. 1999). se encontró una gran estabilidad en los síntomas del Grupo B durante un intervalo de ocho años. Sin embargo. Cuando se evaluó una muestra comunitaria de adolescentes mujeres.51 y 0. escisión defensiva. 2001a). 1998) mientras que en el otro extremo se encontró un 78% de estabilidad en un seguimiento de 18 a 42 meses de 9 de 30 pacientes internados.afectiva se encontró correlacionado con trastornos de identidad. el problema de la causalidad es discutible. Sin embargo. la estabilidad del TLP tiene una fuerte relación inversa con la longitud del seguimiento (McDavid y Pidonis 1996). Mientras que se sabe que las dimensiones de inestabilidad afectiva e impulsividad están determinadas en parte biológicamente. la asociación de rasgo y descripciones psicodinámicas del TLP indican lo deseable que resulta un enfoque multimodal a la etiología del TLP. En una encuesta de 733 adolescentes de 11 a 21 años de edad. Por ejemplo. los trastornos del Grupo B persistieron en solo 22% a 31% de los originalmente diagnosticados con los mismos trastornos del Eje II. vacío crónico y aburrimiento. 2001). su asociación con defensas intrapsíquicas puede no deberse a los componentes biológicos de estos rasgos. De manera interesante. Las estimaciones de estabilidad fueron 0. cuando se tomaron como grupo.32) durante el mismo periodo. dado que los fenómenos sobre los que se hacen estos estilos de observación aparentemente alternativos son los mismos. En general. Algunos estudios han encontrado una estabilidad extremadamente baja.24) como para los externalizantes (0. actuación y somatización (Koenigsbert et al. proyección. 33 . estos coeficientes de estabilidad son más fuertes que aquellos observados tanto para los síntomas internalizantes (0.64 dependiendo de los instrumentos de medición utilizados (Daley et al. Sin embargo. La historia natural del TLP La estabilidad del diagnóstico a través del tiempo Esto ha sido visto en 13 estudios. Esta clase de asociación es esperada.63 en los niños y 0.69 en las niñas. Bernstein y colegas (1993) encontraron que los adolescentes con un diagnóstico severo de TLP tenían 13 veces más probabilidad de tener el mismo diagnóstico dos años después que adolescentes sin este diagnóstico inicial. desde la adolescencia temprana hasta la adultez temprana (de los 12 a los 20 años de edad). un estudio de 14 adolescentes encontró un 14% de estabilidad en tres años (Meijer et al. En un estudio similar de una muestra comunitaria de 407 adolescentes (Crawford et al.

al menos en este estudio. Un estudio aleatorio de 551 jóvenes (Kasen et al. los rasgos de personalidad dramáticamente erráticos son más estables en la adultez temprana que cuando son medidos como diagnósticos definidos categóricamente. Dada la alta estabilidad de los rasgos de personalidad desadaptativos desde la adolescencia temprana hasta la adultez. la estabilidad de los síntomas límite a lo largo de dos años. aún cuando los primeros síntomas del Grupo B son controlados. El Estudio Colaborativo Longitudinal de Trastornos de Personalidad. aumenta la probabilidad del diagnóstico de trastorno de personalidad dependiente. La disfuncionalidad de personalidad del Grupo B parece disminuir con la edad. antisocial. parece ser que los síntomas internalizantes tempranos predicen síntomas del Grupo B en la adolescencia pero los síntomas externalizantes en la adolescencia 34 . pero las probabilidades de rediagnóstico del TLP disminuyen menos a través del tiempo. pero clínicamente significativos tienen más probabilidad de persistir en el tiempo (Crawford et al 2001a).28 y 0. El patrón para niñas indica que los síntomas externalizantes en la adolescencia (12-17) predicen síntomas del Grupo B entre los 17 y los 24 años. Parece que cuando se evalúan como variables latentes indicadas a través de escalas dimensionales. sugiere que una historia de trastorno depresivo mayor de comienzo insidioso en la adolescencia recurrente.65 (Trull et al. El curso del TLP Sorprendentemente. las razones de probabilidad en este reporte fueron ajustadas para maltrato infantil y en el caso de que el trastorno depresivo mayor en el TLP fuera principalmente una reacción al abuso infantil entonces el trastorno depresivo mayor no se vería asociado con el TLP en este análisis. 1999). 2001) reportó que la presencia de trastorno depresivo mayor en la adolescencia. crónico y severamente progresivo es particularmente propenso a estar asociado con trastornos de personalidad adultos (Skodol et al. hay muy poca información acerca de los precursores de la infancia de los trastornos de personalidad. pasivoagresivo e histriónico. Sin embargo. en una muestra de estudiantes de universitarios. los síntomas del Eje II son más estables desde el punto de vista del desarrollo que los síntomas del Eje I. El patrón de las niñas. se encontró entre 0. Sin embargo.Esto sugiere que en este grupo de edad. pero no de TLP. 1998). síntomas internalizantes (ansiedad y depresión) tempranos (10-14) también predicen síntomas del Grupo B en la adolescencia. Un estudio longitudinal de 407 adolescentes (208 niños y 199 niñas) sacados de una muestra comunitaria buscaba la significancia predictiva de los síntomas internalizantes y externalizantes en el desarrollo de características del Grupo B (Crawford et al 2001b). trastornos del Grupo B que son subumbrales. En contraste.

incluyendo su evolución. Estos hallazgos son intrigantes porque en el caso de los niños parece no haber predicción de los síntomas del Grupo B a partir de los síntomas internalizantes o externalizantes. La cohorte fue evaluada con la Entrevista Diagnóstica para Límites Revisada (EDL-R) y el módulo de TLP de la Entrevista Diagnóstica Revisada de Trastornos de Personalidad del DSMIII-R. El curso clínico es algo heterogéneo incluso en las muestras. Ad-Dab’ bagh y Greenfield. no 35 . Esta información complementa la observación retrospectiva de que el comportamiento antisocial en las mujeres adolescentes está asociado con síntomas del TLP en la adultez temprana (Goodman et al. 2001) apoyan la creación de una nueva etiqueta diagnóstica para describir a una población de niños cuyos síntomas se han definido bajo las etiquetas de “límite” o “trastorno del desarrollo múltiple complejo”. Es importante señalar que. podría considerarse que casi tres cuartas partes se han recuperado en algún nivel y solo 6% de aquellos en remisión experimentaron recaídas. más de un tercio cumplieron con los criterios de remisión a los dos años. pero la mayoría tiene problemas metodológicos. 2003) siguió la fenomenología sindromática y sub-sindromática de 362 pacientes adultos noambulatorios con trastorno de personalidad por más de 6 años de seguimiento prospectivo. Hay quienes recomiendan el diagnóstico de TLP en la infancia. requeriría estudios prospectivos y puede diferir de los conocimientos vigentes sobre la evolución de los trastornos de personalidad y/o de los trastornos severos del desarrollo. 290 cumplieron con los criterios de la EDL-R y del DSM-III-R para TLP y 72 para otros trastornos del Eje II (y ninguno con los criterios para el TLP). 2000). De los sujetos con TLP. Una caracterización completa del síndrome. Más del 94% del total de sujetos sobrevivientes fueron re-evaluados a los 2. 2002). De estos pacientes. Grilo et al. Una revisión de la literatura (por ejemplo. 1999). aunque al menos uno podría esperar un TP (Paris 1998a. 4 y 6 años por entrevistadores ciegos a la información recolectada previamente. Existen numerosos estudios acerca del curso del TLP. Los estudios tienden a mostrar una estabilidad razonable del TLP. los sujetos de comparación con otros trastornos del eje II. Un estudio definitivo (Zanarini et al. Los resultados a largo plazo en este estudio estuvieron asociados con la severidad del trastorno y con la calidad de adaptación (funcionamiento) al principio del estudio. la mitad a los 4 años y más de dos tercios a los 6 años. pero no con la calidad parental o con abuso o trauma infantil (Zweig-Frank y Paris. Un seguimiento excepcionalmente largo (27 años) (Paris y Zweig-Frank 2001) mostró que los pacientes límite siguen mejorando en la edad media tardía con solo un 8% de la muestra de TLP ameritando el diagnóstico de TLP. Cuando se consideró el periodo de seguimiento completo. Los pacientes límite mejoran sintomáticamente con el tiempo.predicen síntomas del Grupo B en la adultez.

32 y 0.39 para los externalizantes 0. impulsividad y abuso de sustancias (Links et al. 1993). incluso entre los pacientes límite más severos. Crawford y colegas. que fueron sexualmente abusados durante la infancia (Paris et al. 2001a).1994a. Los pacientes con TLP tuvieron tasas decrecientes de síntomas pero se mantuvieron sintomáticamente distintos a los sujetos de comparación.38 para niñas y niños respectivamente. diferentes manifestaciones de mismo trastorno subyacente en diferentes etapas del desarrollo). antisociales (Stoone 1993). Los síntomas cognitivos e interpersonales son intermedios en la tasa de disminución. si el paciente tiene rasgos esquizotípicos (McGlashan 1986). Estos hallazgos enfatizan la persistencia de constelaciones de personalidades normales y anormales. entonces. 2002c) 36 . Además.24 y 0.69 en niñas mientras que la estabilidad para los síntomas internalizantes fue 0. y que la prognosis sintomática para la mayoría. En un estudio sobre la estabilidad de los síntomas del Grupo B entre los 12 y los 20 años de edad. Esto contrasta con la relativa estabilidad del trastorno en la adolescencia tardía y la adultez temprana. 1993. la prognosis probablemente sea pobre (Links et al.e. 1998). La menor estabilidad de síntomas del Eje I pudiera ser disfrazada por algo de heterotipia del desarrollo (i. La estabilidad para los síntomas del Grupo B fue 0. la estabilidad de las alteraciones del Grupo B es sorprendente y muchos pudieran interpretar ésto como un apoyo a la relación del Grupo B con disposiciones de personalidad biológicamente predeterminadas tales como la búsqueda de novedad en la que la carga genética es alta (Livesley et al. 1990) tienen una pobre prognosis. Si el primer contacto psiquiátrico del paciente tiene lugar en una etapa temprana (Links et al.desarrollaron TLP en el curso del seguimiento. pensamiento mágico y agresión en las relaciones interpersonales (McGlashan 1992). reportaron mayor estabilidad en los síntomas de trastorno de personalidad que en los síntomas del Eje I (internalizantes y externalizantes) (Crawford et al. No obstante. o paranoides. pero no para todos.b) o que han sido víctimas de incesto (Stone. 1998) La evidencia sugiere consistentemente que aún si el diagnóstico de TLP deja de ser aplicado. los pacientes tienden a permanecer con un serio impedimento funcional (Skodol et al. 1998) Los pacientes con trastorno límite de la personalidad. el estudio encontró que los síntomas impulsivos se resuelven más rápidamente y que los síntomas afectivos son más crónicos.63 en niños y 0. la recuperación espontánea es menos probable (McGlashan 1992. Entre los factores fenomenológicos que predicen pobres resultados están: niveles más altos de inestabilidad afectiva. Comparando la tasa a la cual declinan las categorías de síntomas. 1993) y sus síntomas son crónicos. los pacientes límite severamente enfermos es mejor que lo previamente reconocido. y mayor severidad del trastorno (Links et al. Los resultados sugieren que la mejora sintomática es común y estable.

El impacto de estas experiencias será evidente tanto a niveles de observación biológicos como psicológicos. En los estudios que han reportado depresión en los parientes de individuos con TLP no se controlaron en todos los casos los trastornos del estado de ánimo co-mórbidos en los sujetos con TLP (Schultz et al. la depresión sólo se observa en los parientes de los pacientes límites deprimidos (Zaranini et al. 92 pares de gemelos monozigóticos y 129 dizigóticos fueron entrevistados con el SCID-II y contrastados con las tasas normales de prevalencia en más de 2000 individuos. Estudios genéticos Estudios sobre esquizofrenia en familias de origen establecieron la independencia entre el TLP y la esquizofrenia y el trastorno esquizoide de la personalidad (Nigg y Goldsmith 1994). 1988) lo que sugiere que los estudios de familia hablan de la heredabilidad del TLP más que de una relación entre la depresión y el TLP. Estos hallazgos estaban basados en criterios de la OLP más que del TLP. Además. La búsqueda de un marcador biológico definitivo no ha sido tan exitosa. Por ejemplo. 1981). El estudio más grande de gemelos hasta ahora es el estudio Noruego por Torgersen y colegas (2000).Estudios de mecanismos y factores etiológicos Consideraciones biológicas Marcadores biológicos Con la esperanza de identificar un mecanismo del TLP. En la medida en la que mejora nuestra comprensión de la patología del trastorno. un estudio de Finnish reportó bajos niveles de suero de colesterol total en un grupo de criminales suicidas con aparición temprana de trastorno de conducta (Rep-Tiihonen et al. 2002). Esto llevó a la propuesta alternativa de que el TLP estaba relacionado con trastornos del estado de ánimo (Stone et al. Debemos recordar que. la identificación de marcadores biológicos no implica un descuido de los aspectos psicosociales causantes. numerosos estudios han intentando identificar marcadores o rasgos biológicos relacionados con el trastorno. la co-morbilidad con la depresión pudiera reflejar las altas tasas base del TLP y la depresión en muestras clínicas. así como el cerebro es el origen de la mente. 1989). irán apareciendo marcadores biológicos definitivos y descripciones más homogéneas de los subtipos. Cuando se hace una evaluación ciega del trastorno del estado de ánimo. Basado en registros de gemelos y pacientes. El estudio encontró 38% de concordancia en gemelos monozigóticos y 11% en gemelos dizigóticos con 37 .

70.37 para el Grupo A. Los estudios de gemelos muestran de manera consistente que el comportamiento antisocial agresivo es más heredable que el comportamiento antisocial no agresivo (Eley et al. no se tomó en cuenta la representatividad de la muestra. 1999). La información de gemelos monizigóticos y dizigóticos puede ser usada para dividir las correlaciones fenotípicas entre dos rasgos dentro de los componentes genéticos y ambientales. En un estudio posterior de 112 pares de niños gemelos (70 monozigóticos y 42 dizigóticos) se pidió a los padres que evaluaran rasgos de trastornos de personalidad y de disfunción neuropsicológica (Coolidge et al. Entre los trastornos de personalidad específicos. El primer factor contiene: tendencia general hacia afectos lábiles. 1998).75 siendo la de TLP de 0.60. hay una clara indicación aquí de que los factores genéticos son críticos en la etiología del TLP Los rasgos o los enfoques dimensionales son más apropiados para el estudio de la heredabilidad del TLP. Desafortunadamente. y se sabe que esto infla los efectos genéticos. funcionamiento cognitivo inestable. sentido del Self inestable. y las puntuaciones de los padres tendieron a otorgar estimados de heredabilidad mayores que en estudios hechos por medio de entrevistas o de auto. los entrevistadores entrevistaron a ambos gemelos y no eran ciegos a la zigocidad. debemos asumir que uno de los mecanismos cerebrales que subyacen a las diferencias de personalidad existe en niveles extremos en el TLP.62 para el Grupo C. 0. El estudio no pudo modelar el trastorno antisocial de la personalidad por el pequeño tamaño de la muestra.evaluaciones ya que los padres no son ciegos a la zigocidad. La heredabilidad de los trastornos de personalidad generalmente fue de 0. Cuando se aplica este método a las ocho dimensiones básicas (a través del Cuestionario de Línea Base de Evaluación Dimensional de la Patología de la Personalidad) emerge una estructura de cuatro factores de comportamientos heredados del TLP (Livesley et al. 1996). Los análisis genéticos multivariados se aplican a una matriz de correlaciones genéticas.una amplia definición (tres o más criterios cumplidos). 2001). Los resultados de estudios de gemelos muestran que la heredabilidad de los rasgos que caracterizan el trastorno de personalidad es del 35 al 56% (Jang et al. para el narcisista fue de 0.79. Los modelos de mejor ajuste nunca incluyeron efectos ambientales compartidos. La heredabilidad media para las 12 escalas de TP fue de 0. En un meta38 . para el obsesivo compulsivo de 0. Esto refleja fuertemente el cuadro clínico del TLP. Sin embargo. con 0. Sin embargo.78 y para el límite de 0. relaciones interpersonales inestables. El hecho de que la estructura genética refleje fuertemente la estructura fenotípica sugiere que el patrón de rasgos del TLP es altamente heredable.69.60 para el Grupo B y 0. El análisis de factor fenotípico busca la estructura que subyace a una matriz de correlaciones derivadas de medidas de rasgos múltiples.

giro cingulado anterior. La agresión impulsiva se ha encontrado heredable en estudios de gemelos y de adopción y puede ser medida en pruebas de laboratorio y ha sido vinculada consistentemente con índices biológicos.análisis de estudios de gemelos y de adopción (Rhee y Waldman 2002). Los estudios han demostrado repetidamente que los metabolitos de serotonina están alterados en las personas que han tenido intentos de suicidio (Coccaro 1998). Herpertz et al. New et al. Se han encontrado concentraciones elevadas de dopamina en el FCE de pacientes esquizotípicos (Siever et al. las cuales muestran una disminución en la activación en respuesta a pruebas serotoninérgicas (Siever et al. 1997). corteza ventro-medial. con participación ambiental. 1999) incluyendo a 39 . 1991. la autoagresión. Notablemente. Existe alguna evidencia de una elevación en la actividad dopaminérgica asociada con pensamiento psicotiforme en los trastornos de personalidad. incluyendo el giro medio-frontal. se encontraron influencias ambientales genéticas aditivas. y la agresión aparentemente dirigida.2001) proveyó evidencia de una reducción en la capacidad de síntesis de 5HT en sitios corticoestriatales. Coccaro et al. 1996). están todas asociadas con las disfunciones del sistema serotoninérgico indicadas por niveles bajos de ácido 5hidroxindoleacético en el fluido cerebro-espinal lumbar (FCE) (Linnoila y Virkkunen 1992) y respuestas neuroendocrinas debilitadas a la fenfluramina (O’Keane et al. particularmente en el trastorno de personalidad esquizotípica. Existe algún grado de localización cortical de estas anormalidades en áreas relacionadas con la inhibición de la agresión límbica en la corteza orbital-frontal. Anormalidades de neurotransmisión. no aditivas. Cleare et al. giro temporal superior. 1992. 1999. Parece que la impulsividad. 1995. particularmente la actividad serotoninérgica. Una reducción en la modulación serotoninérgica de estas áreas inhibidoras pudiera resultar en la desinhibición de la agresión. y cuerpo estriado. Consistente con esta idea es el hecho de que los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRA) parecen ser efectivos para reducir la agresión impulsiva independiente de la depresión cuando son usados en dosis más altas o por más tiempo (Markovitz et al. Aquellos que muestran agresión impulsiva de manera consistente muestran respuestas neuroendocrinas debilitadas a agentes que promueven las actividades serotoninérgicas (Coccaro et al. sin participación ambiental sobre el comportamiento antisocial. El estudio sobre la capacidad de síntesis de la 5HT en sujetos con TLP libres de medicación utilizando PET (Leyton et al. y corteza cingulada. 1996). la indicación de la capacidad de síntesis de 5HT se correlacionó con las puntuaciones de impulsividad. 2002).

las cuales estuvieron asociadas con las láminas inductoras de afecto. Localización cortical La metodología de la imagenología neural se ha utilizado solo recientemente para el estudio del TLP. Se ha sugerido que un subgrupo de pacientes con TLP 40 . Se pueden inducir síntomas psicóticos utilizando anfetaminas (un agonista de dopamina) en pacientes con TLP (Schulz et al. El alelo “S” del transportador de serotonina y alelo “L” del TPH han sido asociados con impulsividad y neuroticismo (Lesch et al. Genes candidatos Se han investigado candidatos potenciales de genes serotoninérgicos. el transportador de serotonina. Caspi et al. Presentaron láminas del Sistema Internacional de Imágenes Afectivas que incluyen fotografías de cuerpos mutilados. El gen del receptor 5-HT1b ha sido vinculado con intentos de suicidio (New et al. 1996. New et al. aún de bajo nivel. Estos incluyen: el triptófano hidroxilasa. Se han notado anormalidades noradrenérgicas en pacientes con TLP asociadas con toma de riesgos y búsqueda de sensación. muchos además sugieren que sus funciones no se restringen a los procesos cognitivos. Stuss y Alexander 2000). 2003). niños llorando y escenas de violencia y daño. llevando a un incremento en la atención a los estímulos ambientales de connotación emocional. se detectó una elevación en la oxigenación sanguínea bilateral en la amígdala y activación de la corteza prefrontal medial e inferolateral. eventos de la vida. Es muy probable que al menos algunos de estos supuestos señalen vulnerabilidades específicas a estresantes ambientales de la infancia (e. 1998). La elevación en la actividad de la amígdala sugiere emociones intensas y lentamente remitidas en respuesta a estresores. sino que intervienen igualmente en la responsividad afectiva. g. 2001).pacientes con TLP con presentaciones comórbidas esquizotípicas. el receptor 5-HT1b. 2002) o estrés en la vida adulta (e. Estos hallazgos son consistentes con reportes clínicos de que las anfetaminas benefician a los pacientes con TLP con síntomas psicóticos. g. Caspi et al. maltrato. 1988). En una investigación previa de seis pacientes femeninas con TLP sin comorbilidad y seis controles. En los pacientes con TLP. Los autores sugieren que la corteza perceptual de los pacientes con TLP podría estar modulada a través de la amígdala. el receptor 5HT1a y el receptor 5HT2a. El lóbulo frontal generalmente es considerado como el centro de las funciones supervisoras o ejecutivas del cerebro. Herpertz y colegas (2001b) examinaron la actividad cerebral regional (cambios termodinámicos) asociados con procesamiento emocional. el desarrollo social y personal. autoconciencia y la conciencia (e. g.

Algunos han argumentado que el papel más importante del lóbulo frontal debe ser en relación a la responsividad afectiva. 2000). límite y narcisista) mostraron una disminución en el metabolismo anterior-medial y anterior orbito-frontal izquierdo (Goyer et al. 2000). los pacientes con TP (antisocial. Se ha reportado una reducción la actividad metabólica prefrontal en la corteza prefrontal orbital y medial asociada a la agresión impulsiva en pacientes con TLP y trastorno antisocial de la personalidad (Raine et al. van Reekum et al. 1996). encontró que comparados con controles no psiquiátricos. SwirskySacchetti et al. Un estudio por medio de PET de la agresión impulsiva. Se sabe que el daño cerebral prefrontal está asociado con cambios de personalidad. 1998. Hirono et al. 2000). planeación. que pudieran trastornar los sistemas ejecutivo emocionales que probablemente permiten tener control sobre sistemas del tallo cerebral que responden a amenazas (Blair 2001).sufre de disfunciones ejecutivas (Andrulonis et al. Estudios morfométricos y funcionales de neuroimagen de sujetos agresivos y violentos han encontrado consistentemente anormalidades del lóbulo frontal (Amen et al. (c) capacidades autoreferenciales tales como la autoconciencia y el autoconocimiento. No obstante. (b) anticipación. Los estudios de neuroimagen sugieren que algunos procesos ejecutivos tales como la dirección de las metas. tienen efectos en muchas regiones corticales incluyendo las regiones posteriores y no únicamente los lóbulos frontales (Carpenter et al. Luria (1996) sugirió que existen tres niveles de funciones frontales que interactúan con dominios funcionales basales posteriores: (a) las áreas de activación relacionadas con las regiones cinguladas y mediales. algunos otros estudios no han encontrado ninguna diferencia significativa en déficit de desarrollo o daños cerebrales adquiridos entre pacientes límite y controles del Eje II (Kimble et al. 1994). Comparados con pacientes con demencia no agresiva. 2000) Una revisión sistemática definitiva de los estudios de neuroimagen del comportamiento antisocial encontró que los hallazgos eran hasta cierto 41 . el desarrollo social y personal. Esto es consistente con el argumento de Damasio de que la subjetividad emerge durante el proceso en el que el cerebro está generando una imagen del organismo en el acto de percibir y responder a un objeto (Damasio 1994). llamadas en conjunto funciones ejecutivas. 1993. y la autoconciencia y autoconocimiento (Stuss y Alexander 2000). y debe haber un rango de funciones de la corteza prefrontal y del sistema conectivo frontal subcortical que pudiera explicar la participación de los lóbulos frontales en el TLP. aquellos con demencia agresiva y con el mismo grado de deterioro cognitivo y psiquiátrico tienen una hipoperfusión significativa en el temporal anterior izquierdo y de manera bilateral en el frontal superior (Hirono et al. La agresión impulsiva está asociada a “sociopatía adquirida” tras lesiones corticales orbitofrontales. selección de una meta. 1980. 1996. 1996). 1993.

se encontró que criminales psicopáticos mostraban deficiencias en la realización de tareas que se supone miden el funcionamiento prefrontal. 2001). 1997. Lapierre et al. Kiehl et al. 42 . pero estudios posteriores dieron luz sobre un posible papel de la serotonina en el TLP (Soloff et al. 2001). tales como inhibir una respuesta preponderante y seguir reglas (Lapierre et al. Numerosos estudios sugieren que el procesamiento de información proveniente del sistema límbico es disfuncional. Este resultado es consistente con observaciones de signos de disfunciones frontales en individuos violentos e impulsivos (Gorenstein 1982.punto dependientes de la metodología utilizada (Bassarath 2001). Estudios previos con PET mostraron un decremento en el flujo sanguíneo cerebral a la corteza temporal. 2000). cerca de la mitad de los estudios no reportaron diferencias entre controles y sujetos violentos. La observación clínica indica de manera consistente que los pacientes con TLP tienen dificultar para inhibir el comportamiento y/o retardar las respuestas. tendieron a reportarlas en el lóbulo temporal más que en el frontal. pero recientemente esto se ha extendido hasta incluir atrofia de la amígdala o lesiones periamigdaloides (van Elst et al. 1996). Los hallazgos con SPECT tienden a complementar los estudios de PET. particularmente en individuos psicopáticos con TASP (Intrator et al. Las pruebas neuropsicológicas han implicado disfunciones del lóbulo frontal de manera particular en pacientes con TASP (Broker y Price 2001). 2001). 1998). 2000). Los estudios anteriores con MRI implicaban al lóbulo temporal en el comportamiento antisocial. Los pacientes agresivos tuvieron una actividad reducida en la corteza prefrontal y un incremento en la actividad en la región anteromedial de los lóbulos frontales y en los ganglios basales izquierdos y/o en el sistema límbico y anormalidades focales en el lóbulo temporal izquierdo (Amen et al. Los estudios que reportaron diferencias. 40 sujetos con historia de agresión a personas o a la propiedad se compararon con 40 controles psiquiátricos. 2000) y atrofia bilateral hipocampal (Laakso et al. Un estudio más reciente en el que se utilizó la Batería Automatizada del la Prueba Neuropsicológica de Cambridge. 1998. Por ejemplo. Los estudios de PET también mostraron una reducción en los mecanismos de la glucosa de la corteza prefrontal en asesinos (Raine et al. 1995). En un estudio. Los pacientes tuvieron una respuesta disminuida a la estimulación serotoninérgica (con fenfluramina) en áreas de la corteza prefrontal asociadas con la regulación del comportamiento impulsivo. cinco pacientes con TLP y sin TDM en el Eje I se compararon con ocho controles sanos. En un estudio. en un estudio se observó que los pacientes con TLP cometían significativamente más errores de comisión de castigorecompensa en una tarea de ir-no ir en comparación con sujetos sanos (Leyton et al. lóbulos frontales (Raine et al. 1995). En este último estudio. Estudios previos de tomografía axial computarizada (CT) dieron resultados mixtos.

Damasio 2000. Parece que los sujetos con TASP tienen problemas particulares para desempeñarse en tareas que requieren cambiar la atención entre estímulos y hacer planeación de alto orden. frecuentemente identifican ambos como 43 . Los sujetos con TASP parecen exhibir una gama de déficit en una red neural involucrada en varias funciones ejecutivas los cuales no pueden ser explicados por otros factores tales como trastornos del Eje I. que los hallazgos acerca de los déficit neuropsicológicos generalmente provienen de muestras de TASP más que de TLP. Los sujetos con TASP mostraron marcados déficit comparados con controles normales (Dinn y Harris 2000). en los que se examinó la relación entre comportamiento antisocial y el desempeño en seis evaluaciones razonablemente bien validadas. tareas atencionales de escenarios cambiantes. y en la Torre de Londres. Casi todos estos estudios utilizaron controles normales en las tareas de comparación. los estudios que miden el funcionamiento neuropsicológico y el trauma. Más aún. Los tamaños de efecto fueron más largos en la Prueba de los Laberintos de Porteus (una tarea motora). En un estudio particularmente bien controlado. Cuando se revisan las muestras para buscar la presencia de trastornos neurológicos o uso de sustancias y se utilizan controles deprimidos en lugar de controles no psiquiátricos. Raine et al.mostró que los criminales violentos tenían una marcada dificultad en la realización de tareas atencionales de escenarios cambiantes. su habilidad para alterar el comportamiento en respuesta a fluctuaciones de la significancia emocional de los estímulos parece estar comprometida (Bergvall et al. las cuales requieren procesar información retroalimentada). 2000). 2000). también se desempeñan pobremente en tareas que requieren cambiar la atención y hacer planeación de alto orden. 2001). sin embargo. varios investigadores han sugerido que la disfunción prefrontal contribuye al desarrollo del comportamiento criminal al impedir la adquisición de conocimientos sociales y morales (Anderson et al. 1999.62 desviaciones estándar peor que los grupos de comparación (tamaño del efecto medio a largo). Los niños con TDAH no medicados. las diferencias neurocomportamentales frecuentemente no se encuentran (Sprock et al. mostraron un desempeño más pobre en tareas de ir-no ir. Ya que los síntomas neuropsicológicos de los delincuentes violentos y de las personas con lesiones prefrontales adquiridas previamente. Debemos señalar. En las evaluaciones sensibles a las disfunciones orbitofrontales (tales como las pruebas de alternación de objeto. Además. se superponen. trastornos orgánicos cerebrales y uso de substancias. 2001). Sobretodo. Una revisión meta-analítica reciente (Morgan y Lilienfeld 2000) identificó 39 estudios con un total de 4989 participantes. los grupos antisociales se desempeñaron 0. 29 sujetos con TASP puro que fueron contrastados con 20 controles normales pareados por CI. Se ha encontrado que los niños con tendencias psicopáticas muestran déficit similares (Blair et al.

y trastornos de la infancia asociados. tales como TDAH y trastornos de conducta. TASP. problemas de adicción. trastornos alimenticios. 1999) 44 . La localización cortical del autocontrol invariablemente apunta hacia la corteza prefrontal (Barkley 1997. Los estudios de escáner con PET han mostrado que tomar decisiones entre pequeñas recompensas probables y mayores recompensas poco probables. 3). recompensas y con la motivación. una baja actividad de serotonina está asociada con la impulsividad (Linnoila y Virkkunen 1992) mientras que un aumento en la actividad serotoninérgica parece incrementar la gratificación tardía (Bizot et al. implican la capacidad de comprometerse en algo que provee menos placer inmediato con la esperanza de un beneficio mayor a largo plazo o de la satisfacción de un deber ético. el abuso sexual y el presenciar violencia explican el 25% de la varianza. Kochanska y colegas (1997) diseñaron numerosas e ingeniosas tareas de autocontrol para niños pequeños. por ejemplo. Todos estos. Ya que estas estructuras están bien conectadas con áreas corticales dorso-prefrontales que llevan a cabo una amplia gama de procesos cognitivos independientes de su valor social o emocional. provoca actividad en la corteza prefrontal inferior derecha y orbital (Rogers et al. p. El término autocontrol ha sido definido como “comprometerse con comportamientos que resultan en una recompensa tardía pero mayor” (Logue 1995. Se ha observado que la insuficiencia en el autocontrol emerge temprano en la vida y es impresionantemente consistente en diferentes contextos y a través del tiempo en estudios longitudinales (véase Block 1996). Ya que la patología límite implica impulsividad y el ceder a las demandas inmediatas. Metcalfe y Mischel 1999). Un modelo combinado explica el 48% de la varianza y clasificó correctamente 86% de los niños no-límite y 77% de los niños límite. la corteza prefrontal orbital e inferior pudiera ser ideal para coordinar las probabilidades de resultados con el valor emocional de la recompensa. mientras que los factores neuropsicológicos de riesgo dan cuenta del 33%. Además. pero son en gran medida independientes entre sí. Estas regiones prefrontales son conocidas por tener ricas interconexiones con estructuras límbicas posiblemente relacionadas con los instintos. y conciencia. 1999). Condiciones comórbidas con el TLP tienen como componente central problemas de autocontrol. Atención y autocontrol.factores de riesgo para el diagnóstico límite. El concepto está muy relacionado a otros conceptos acerca de retardar o posponer la gratificación. Así. autorregulación. autodisciplina. y de nuevo en línea con las disfunciones que hemos estado señalando. en un estudio (Zelkowitz et al. 2001). la posibilidad de un déficit en el autocontrol es obviamente relevante.

1998). Relaciones interpersonales estables con individuos con quienes se ha mantenido un poderoso lazo afectivo. sin embargo.Hay una gran cantidad de evidencia acumulada acerca de que el autocontrol y la capacidad para dirigir la atención están asociados (Posner y Rothbart 1998. Jacobsen et al. Por ejemplo. La atención puede ser solo un componente del autocontrol pero probablemente sea uno extremadamente importante (Cousens y Nunn 1997). Silk (2000) concluye que la exploración de la biología de los neurotransmisores y de los genes polimórficos que influyen en el comportamiento incrementará la comprensión de la complejidad de los TP pero sin la exclusión de los efectos ambientales. Mauro y Harris 2000. Volveremos a este aspecto de las influencias del desarrollo en el autocontrol en el Capítulo 3. propone que lo que es visto clínicamente como agresión impulsiva es una combinación de una alta búsqueda de la novedad con una baja evitación de daño (Cloninger et al. en un estudio se correlacionó una medida de laboratorio de la habilidad para suprimir la atención a estímulos irrelevantes con los autoreportes de éxito en estudiantes universitarios (Diefendorff et al. Las implicaciones clínicas de cualquiera de estas propuestas incluye la necesidad de diferenciar y evaluar por separado la agresión impulsiva. no existe duda de que un modelo biológico genético-molecular del TLP puede proveer una explicación sobre lo que se conoce acerca de la enfermedad. a parte de las relaciones con el cuidador primario. Strayhorn 2002). De esta manera. Conclusión. 1993). 1997. También hay buena evidencia de que la calidad de la relación madre-hijo es un predictor importante del desarrollo de habilidades de autocontrol (Olson et al 1990. Sin embargo. resultan ser importantes (Lewis 2000) pues las relaciones interpersonales sirven como contexto para el desarrollo de múltiples aspectos de la regulación emocional (Bell y Calkins 2000). Los hallazgos sugieren que la asociación entre bajos niveles de serotonina y agresión impulsiva pudiera ser en parte genética. En una revisión de los factores biológicos de los TP. Cloninger. Frecuentemente se sugiere que los niveles bajos de serotonina crean un déficit en la capacidad inhibitoria. 2000). Postula que la evitación de daño está asociada con la actividad serotoninérgica. como ya ha sido señalado. tal como esta breve revisión claramente ha indicado. Se han desarrollado fuertes argumentos para sugerir que el autocontrol es una característica del temperamento y que por lo tanto está genéticamente determinado. Silverman y Ragusa 1990. (1991): 45 . Quizá el estado actual del campo se resume mejor en las palabras del genetista Reiss et al. intentos suicidas y rasgos de neuroticismo y la búsqueda de la novedad en pacientes con TLP. una baja evitación de daño estaría asociada a una actividad serotoninérgica reducida.

llevando a un fracaso en el desarrollo de una autoimagen consistente y de una imagen del cuidador en la que éste pudiera estar disponible para confortarlo y apoyarlo en momentos de estrés. pudiera ser de ayuda considerar brevemente los enfoques psicológicos dominantes respecto a su etiología. 290) Influencias psicosociales Consideraciones teóricas Las teorías psicológicas del TLP históricamente surgieron de la clínica más que del contexto de la investigación. pero en cualquier caso se asume que los niños que se volverán límite tienen una considerable dificultad para integrar las imágenes de relación positivas y negativas con los afectos que les corresponden. Una tercera teoría influyente se desarrolló a partir de la teoría del desarrollo de Margaret Mahler (Mahler 1971). Una orientación desarrollada por Otto Kernberg y sus colegas (1975) sugiere que la agresión temprana excesiva en el niño pequeño lleva a una escisión excesiva. Por lo tanto. sitúa la responsabilidad del desarrollo del TLP a fallas en el maternaje temprano. Un segundo enfoque de las causas psicosociales. En base a observaciones del comportamiento de niños en el segundo y tercer año de vida. pero oscilan entre extremos profundos de bondad y maldad. i. la representación por separado de los aspectos positivos y negativos de imágenes del self y de la madre. Se asumió que las madres de niños pre-límite de alguna manera socavan los esfuerzos de los niños para logran la autonomía a través de retirar selectivamente el apoyo emocional en momentos en los que niño actúa de una manera independiente. Masterson (Masterson y Rinley 1975) sugirió que el miedo al abandono es el conflicto que organiza la patología límite. e.“La psiquiatría ha sido forzada a tomar la crónica e inconfortable posición de tratar de favorecer tanto a la biomedicina como a las ciencias sociales y parece siempre tener hambre de ayuda … (hasta ahora) los datos simplemente no permiten una concepción del futuro centrada en una sencilla respuesta biomédica a la pregunta fundamental de la patogénesis de los trastornos graves. El maternaje del niño límite es considerado excesivamente insensible y no empático. Efectivamente. a fin de orientar al lector en lo que concierne a la investigación de las influencias psicológicas en los orígenes del TLP. ellos nunca alcanzan una visión realista y balanceada. La causa de la agresión excesiva pudiera ser ambiental (frustración) o constitucional. una imagen balanceada del futuro contiene una asociación creciente y por igual de las ciencias sociales y la biología molecular” (p. el cual a su vez crea una falla en la constancia de objeto (Adler y Buie 1979). Se pensaba que esto era particularmente crucial en la 46 . Estas serán descritas en los Capítulos 3 y 4. No obstante.

Como consecuencia. Podría considerarse que los punto de vista desarrollados en este volumen. Los dos aspectos más robustos empíricamente acerca de la etiología psicosocial del TLP son. la historia de psicopatología familiar y los traumas o abusos de la infancia. (2) Estudios de relaciones parentales trastornadas. 1990). Los factores enlistados por estos autores incluyen: (1) estudios de separaciones tempranas prolongadas y pérdidas que confirman la alta prevalencia de éstas. los clínicos no psicoanalistas han encontrado difícil dar crédito a que los trastornos severos del carácter tales como el TLP pudieran originarse de dificultades tempranas relativamente sutiles. 1980. que en cualquier caso pudieran tener una prevalencia mayor del 2% de la población que normalmente se considera estar afectada por este trastorno (Swartz et al. Steiner 1992. Zanarini 2000). Se asumió que experiencias subsecuentes en busca de autonomía o independencia detonaban pánico al abandono y la depresión.fase de separación-individuación de Mahler en el segundo año de vida. Existe muchas otras formulaciones psicodinámicas de la patología límite (Green 1977. (3) historias de la infancia de abuso físico o sexual confirmando particularmente la alta prevalencia de abuso sexual e incesto padre/madre-hijo . Crianza Separación o pérdida parental 47 . 1993) pero ninguna que tenga tan claras las implicaciones de la calidad prometedora de las experiencias psicosociales tempranas. los individuos con TLP permanecen dependientes y harán hasta lo imposible para retener el apoyo emocional. Efectivamente. Gunderson 1996) No obstante. que confirman la percepción de los individuos con TLP de que su relación con ambos padres es altamente conflictiva. Se han investigado varios factores psicosociales supuestamente relacionados a la etiología del TLP. están construidos sobre estas ideas clásicas e integradas con consideraciones trazadas a partir de la teoría del apego (Bowlby 1969. (4) la alta prevalencia de trastorno afectivo en parientes de primer grado de los pacientes límite. 1973. en las historias de individuos con TLP. estudios previos con criterios diagnósticos inciertos. las ideas psicodinámicas sufren de un enfoque en el desarrollo del niño centrado en el adulto: tienen sentido y le añaden mucho significado al discurso con pacientes adultos pero las experiencias de desarrollo que señalan siguen siendo hipotéticas. criterios pobremente establecidos para la adversidad psicosocial y falta de ceguera al diagnóstico en juicios de adversidad así como confusiones inevitables de explicaciones genéticas y psicosociales de la morbilidad psiquiátrica en parientes de primer grado. Los datos de todas estas áreas están cargados de problemas metodológicos incluyendo el sesgo de los relatos retrospectivos. Zanarini y Frankenburg presentaron una revisión exhaustiva de éstos (Zanarini y Frankenburg 1997.

Estos resultados fueron confirmados en otras investigaciones (Bradley 1979. Otro estudio (Shachnow et al. señala las características específicas de la crianza que crean la vulnerabilidad al TLP. Por ejemplo. 1988. Akiskal et al. En total. Actitudes parentales anormales 48 .Uno de los primeros estudios (Walsh 1977) identificó tasas altas de pérdidas parentales a través del divorcio. enfermedad o muerte. En estudios retrospectivos más recientes (Links et al. Mientras que estos hallazgos son consistentes con el modelo genético.3 con el EDL-R. Una historia positiva de psicopatología es más comúnmente encontrada en uno o dos de los padres biológicos de lo que se esperaría al azar (Shachnow et al. Paris 2000). Parece que si se controlan tanto el abuso infantil y el diagnóstico del Eje I en la persona joven no se elimina la influencia de la psicopatología parental en las puntuaciones de TLP (Trull 2001a) Ninguno de estos estudios. 1997. 1997) de pacientes internos femeninos encontró que en el 82% de estos casos ambos padres cumplían con el criterio de psicopatología parental. 1985) donde se observó que las alteraciones en las familias de aquellos con TLP excedían en su mayoría a las de los controles psicóticos. entonces alguna indicación de que las separaciones infantiles prolongadas caracterizan a este grupo. Goldman y colegas (1993) reportaron que 71% de pacientes ambulatorios jovencitos con TLP tenían al menos un padre con trastorno del Eje I contra el 30% de jovencitos sin TLP. y la severidad de la psicopatología estaba asociada con la severidad del TLP. cuando 197 individuos con características límite fueron contrastados con 224 sin características. casi el 80% venía de familias con al menos una de estas tres alteraciones. deprimidos o con otros TP. Soloff y Millward 1983. el trastorno del estado de ánimo parental tuvo una correlación de 0. Existe. sin embargo. en la historia de aquellos individuos con TLP. Zanarini et al. 1989c) se encontró que las separaciones tempranas de uno a tres meses o por más tiempo caracterizaban al grupo de TLP. Un estudio basado en universitarios con el que se buscaban características límite encontró que. indican una heterogeneidad en la patología parental que apunta hacia la influencia de un ambiente inestable en el hogar que podría fomentar el desarrollo de características del TLP. Historia familiar Historias familiares de trastornos del estado de ánimo y de trastornos de abuso de sustancias son más comunes en pacientes con TLP de lo que se esperaría al azar (Widiger y Trull 1992).

Walsh (1997) reportó que 57% de los casos con TLP creían que estaban demasiado involucrados con uno de sus padres. Dos tercios de los casos mencionaron relaciones con los padres altamente conflictivas. en comparación a los otros grupos. y al padre como menos involucrado y más distante. sugiriendo que los problemas con ambos padres tienen más probabilidades de ser la influencia patogénica común en este grupos que los problemas con solo uno de éstos. distante o sobreprotectora. En una investigación subsecuente (Paris y Frank 1989) las mujeres con TLP mostraron percibir a sus padres como significativamente menos interesados y más protectores o controladores que controles psiquiátricos no psicóticos (Zweig-Frank y Paris 1991).Clásicamente. Numerosos estudios con 49 . Este hallazgo es una repetición de otro de una investigación de pacientes internos con TLP con controles esquizofrénicos y deprimidos (Soloff y Millward 1983) en el que todos los grupos de pacientes reportaron sobreinvolucramiento materno. La primera investigación empírica (Grinker et al. 1968) encontró que solamente una minoría era sobreprotectora y sobreinvolucrada. Trauma y maltrato en la infancia El trauma es frecuentemente visto en la historia de los que tienen TLP. Turgersen y Alnaes 1992) Estos hallazgos sugieren que en investigaciones retrospectivas. El único identificador fue la actitud del padre. devaluación o franco abuso. 1985. que incluían hostilidad. que parecía específicamente menos aprobativa del niño. En casi todos los casos encuestados. Un estudio restrospectivo similar (Frank y Paris 1981) comparó TLP con neuróticos y controles normales y encontró que los tres grupos reportaban comúnmente actitudes trastornadas en sus madres. pero solo el grupo de TLP reportó al padre como propenso a estar sobreinvolucrado. Una investigación mejor controlada por John Gunderson y colegas (1980) falló en identificar el sobreinvolucramiento en familias de pacientes con TLP y sugirió que un patrón más común es que los padres estén sobreinvolucrados el uno con el otro excluyendo al hijo. los pacientes reportaron que uno o ambos padres fueron lejanos y faltos de sentimientos de apego. En una segunda revisión de estos datos. los padres de individuos con TLP sobresalen al considerarse a la madre como conflictiva. Esto fue considerado una reacción a las necesidades del padre de ser necesitado. los padres de los pacientes límite fueron considerados sobreprotectores y excesivamente involucrados en el bienestar del paciente. sin embargo es importante notar que esta asociación también es cierta en muchos otros trastornos del Eje I y del Eje II. El hallazgo de interés parental bajo con alta sobreprotección se repitió en otra investigación basada en cuestionario (Goldberg et al. más bien las familias manifestaban más comúnmente un alto grado de discordia entre sus miembros o problemas dominantes de negación.

sugieren que mientras el abuso físico y sexual son comunes en los autoreportes de pacientes con TLP definidos de acuerdo al criterio diagnóstico. Finalmente. en otra investigación de pacientes internos. éste no era significativamente diferente del grupo de comparación del Eje II. cerca de un cuarto de pacientes describieron haber sido abusados sexualmente por sus padres. Cuando grupos específicos de diagnóstico del Eje I son estudiados. casi un cuarto por sus hermanos y el grupo más grande por alguien no-familiar (40-50%). En un estudio de estudiantes. los pacientes que reportan abuso sexual tienen más probabilidades de ser diagnosticados con TLP (29% vs 10%) y TEPT (41% vs 11%) (Zlotnick et al. Estos estudios clásicos tomados juntos. De manera importante. Westen y colegas (1990) reportaron abuso sexual significativamente elevado pero no abuso físico en pacientes con TLP. 1994a.buenos diagnósticos y con codificación de la metodología de experiencia retrospectiva han encontrado que un porcentaje substancial de pacientes con TLP reportan haber sido sexualmente abusados cuando niños (Zanarini et al. en un estudio de 235 pacientes ambulatorios en busca de tratamiento. Estos estudios también reportan que la prevalencia estadística de abuso sexual es más alta en pacientes con TLP que en sujetos de comparación. aquellos con historia de abuso sexual frecuentemente tienen comorbilidad con el TLP. aquellos que reportaron una historia de abuso sexual tuvieron significativamente más probabilidad de puntuar alto en el EDL-R (Trull 2001b). otros traumas como abuso físico y varias formas de negligencia parecen no discriminar al grupo TLP de un control del Eje II en el estudio de Zanarini. es difícil juzgar sin estadísticas multivariadas si uno o ambos son necesarios para el desarrollo del TLP. Como el abuso físico y sexual frecuentemente coocurren. El primer estudio se limitó a las experiencias patológicas infantiles de mujeres con 50 . 2001). b). Ogata y colegas (1990) también reportaron un incremento del abuso sexual. Estos hallazgos continúan siendo reportados en estudios más recientes (Zlotnick et al. Herman y colegas (1989) encontraron evidencia de abuso físico y sexual. 1997). con depresión mayor. 2001). pero los reportes de abusos físicos estuvieron elevados en el reporte de Links. Por ejemplo. La investigación también indica que el TASP es más prevalente entre víctimas de abuso o negligencia en la infancia. Dos reportes canadienses detallados han puesto luz en este punto (Paris et al. solamente el abuso sexual es reportado de manera consistente más frecuentemente por pacientes con TLP que por otros grupos de Eje II. Links y colegas (1988) y Zanarini y colegas (1989c) fueron los primeros en reportar una elevación significativa de relatos de abuso sexual por un cuidador en la experiencia infantil de pacientes TLP internos y ambulatorios respectivamente. pero aunque el abuso físico era alto. Entre estos estudios. cerca del 5% por sus madres. siendo ambos más comunes entre pacientes con TLP que en los controles del Eje II.

para la mayoría de ambas muestras que reportaron abuso sexual. La participación de cuidadores fue también más común. Casi la mitad de los pacientes reportaron que ambos padres negaban la validez de sus sentimientos y pensamientos. sin embargo en esta muestra se añadió a la especificidad del diagnóstico la separación y la pérdida. No obstante. La tasa reportada de abuso sexual en la infancia fue del 71% contra el 46%. ya que 51 . Existe una genuina preocupación de que la presencia de TP impacta en la interpretación de la calidad del recuerdo de las experiencias infantiles (Loftus 1993). 62% del grupo TLP versus 32% de los controles reportó abuso sexual en la infancia. Sin embargo. éste se presentó en una única ocasión y la participación de un cuidador fue más común en el grupo control que en el grupo con TLP. El estudio está basado en las experiencias infantiles de 358 pacientes internos con TLP y 109 controles del Eje II. Aquellos con historias de abuso sexual en la infancia tuvieron más posibilidad de reportar otros tipos de abuso y todo tipo de negligencias. La combinación de negligencia de un cuidador femenino y el abuso del cuidador masculino fue más claramente característica del grupo femenino con diagnóstico de TLP. hay buena evidencia que apoya la validez de los reportes retrospectivos (Bifulco et al. Múltiples perpetradores fueron dos y media veces más frecuentes. El patrón más común asociado con el TLP en este estudio fue una falla de ambos padres. Este se ha vuelto un asunto central en el campo. 27% experimentó abuso por parte del cuidador y 56% abuso sexual por un no-cuidador. Los pacientes con TLP tienen más posibilidad de reportar negligencia física y emocional. El segundo reporte fue acerca de hombres con diagnóstico de TLP y confirmó que en un análisis multivariado. 1997). presente en el 84% de la muestra de TLP pero solo en el 60% de otras muestras de TP. pero el abuso con penetración fue más de cinco veces más común en el grupo de TLP y la participación de familiares además de los cuidadores o hermanos fue tres veces más frecuente. Un estudio retrospectivo que subraya la importancia de la negligencia en el TLP fue reportando por Zanarini y colegas (1997-2000a).TLP en contraste con mujeres control del Eje II y confirmó que el abuso sexual es el único predictor multivariado significativo del diagnóstico de TLP. El estudio encontró que 91% de los pacientes con TLP reportó algún tipo de abuso sexual y 92% reportó algún tipo de negligencia en su infancia. La mayoría de la evidencia que indica que los TP están asociados con una historia de abuso infantil o negligencia está basada en reportes retrospectivos de maltrato infantil por pacientes psiquiátricos (Rutter 2000). el abuso sexual hace una contribución única. los estudios prospectivos requieren demostrar que los individuos que han experimentado maltrato infantil tienen un riesgo mayor de TP subsecuentes. dos veces más que los controles y hasta nueve veces más reportó penetración. Casi la mitad de la muestra de hombres reportó abuso sexual.

En un reporte de seguimiento de este estudio (Johnson et al. De manera interesante. Después de que el efecto general de la negligencia y el abuso sexual fueron controlados.un grupo relativamente pequeño de clínicos se rehúsan a dar crédito a los relatos de molestia y maltrato a pesar de los detalles y contenido emocional de los mismos.3. ser tolerante a que el niño use cannabis. asociado con síntomas de trastornos del Grupo B (Cohen et al. Drake y colegas (1988) reportaron que la falta de afecto y supervisión parental y la inestabilidad familiar parecen aumentar el riesgo de TP dependiente y pasivo-agresivo. Parece que la negligencia a la supervisión es particularmente proclive a estar asociada con TP límite. física y de supervisión estaban todas asociadas con un aumento de riesgo de TP. Existen estudios longitudinales que sugieren un vínculo entre los TP y la negligencia infantil. paranoide y pasivo-agresivo. El énfasis en la negligencia es consistente con la mayor prevalencia de negligencia comparada tanto con el abuso sexual como con el físico pero ha sido relativamente ignorada por las teorías etiológicas. Un estudio importante reportado por Luntz y Widom (1994) reportó que los adultos jóvenes que experimentaron abuso o negligencia en la infancia tenían una mayor prevalencia de TASP que los grupos de comparación. 2001). 1999) incluyó 738 jóvenes tomados del norte de Nueva Selfrk y evaluó repetidamente entre 1975 y 1993. La negligencia en la supervisión incluye reactivos como permitir al niño salir a su antojo. sugiriendo que mientras los casos de negligencia tienen una remisión parcial en la adultez. Una estrategia de investigación mucho mejor supone el seguimiento de casos conocidos de maltrato infantil sexual o físico y estimar el aumento de la probabilidad de que como secuela. El Estudio de los Niños de Nueva Selfrk en la Comunidad (Johnson et al. sin embargo. La definición de falla ambiental en este estudio. El estudio. etc. 2000) estos investigadores demostraron que la negligencia emocional. emerja un TLP. Solicitudes de evidencia corroborativa son hechas por investigadores y clínicos por igual. fue demasiado global. sin embargo todos pueden apreciar la complejidad de tales peticiones para el paciente y la familia. La prevalencia de negligencia en la supervisión entre los padres de cualquier TP del Grupo B fue del 30% y las razones de probabilidad del TLP fueron de 7. emergieron dos interacciones significativas con la edad en la predicción de síntomas del Grupo B: historia de abuso físico y negligencia. los casos de abuso físico muestran un patrón incrementadamente consolidado de 52 . reportó que el abuso infantil incrementa de manera substancial el riesgo de TP del Grupo B en general y de TLP en particular. sin embargo. no reportó la negligencia por sí misma como moderador o como factor de riesgo. la negligencia cognitiva no estuvo asociada con ningún síntoma de TP. La contribución de la negligencia se mantuvo significativa después de que el abuso fue controlado. El estudio fue el único en explorar el momento de aparición del abuso. Ambos tuvieron interacciones no lineares (cuadráticas) con la edad.

los cuales son las causas directas de los trastornos adultos. El TASP y el maltrato físico tienden a estar asociados y el maltrato físico. Este estudio es consistente con el seguimiento de niños con problemas psicológicos en la infancia donde el resultado en la adultez es frecuentemente un incremento en el riesgo de eventos de la vida más que del trastorno adulto en sí mismo (Champion et al. tiene efectos de larga duración. 2001). incluyendo los TP. Modelos de etiología psicosocial basados en negligencia y trauma El modelo de TEPT 53 . Los sujetos tienen un seguimiento posterior algunas veces décadas después (Horwitz et al. 641 miembros masculinos de un grupo de negligencia y abuso fueron pareados con un grupo control de 510 personas en un seguimiento de 20 años. Ambos tienen probabilidades de generar eventos que pueden detonar problemas de salud mental severos y duraderos. Las supervivientes adultas están en mayor riesgo de ser re-victimizadas en el contexto de relaciones de pareja. Otro diseño longitudinal reclutó sujetos a partir registros de casos de abuso infantil y negligencia documentados en la corte. Existe una extensa evidencia de dificultades para mantener límites apropiados con los niños así como de incomodidad con las demandas emocionales de la maternidad (Cohen 1995). Si los eventos de la vida eran introducidos en la regresión logística. al parecer. el impacto del abuso y la negligencia desaparecían totalmente o casi totalmente en los síntomas y en el diagnóstico. Se podría argumentar que estas diferencias apoyan la relativa mejor prognosis del TLP en comparación con el TASP. Un resultado particularmente intrigante en este reporte fue el efecto aparentemente mediático de los eventos de la vida. Las relaciones interpersonales con sus pares parecen estar menos impedidas sin embargo las relaciones con sus propias madres son demasiado pobres como para beneficiarlas completamente con apoyo materno-social al afrontar los eventos de la vida. Estos individuos frecuentemente son más vulnerables a encuentros interpersonales adversos. 1995). DiLillo (2001) concluyó que el abuso tuvo su impacto más comúnmente vía la disfunción interpersonal que generó problemas en las relaciones con la pareja y dificultades en el rol maternal. En una revisión de estudios de funcionamiento interpersonal de mujeres con historia de abuso sexual en la infancia. Una manera de interpretar estos resultados es que la negligencia y el abuso en la infancia tienen impacto en el desarrollo de los sistemas representacionales de relación. 27% de los que fueron abusados y que sufrieron negligencia cumplieron con el diagnóstico de TASP comparado con 17% de los controles.comportamiento antisocial e impulsivo. También mostraban significativamente más síntomas en su vida de TASP y de distimia.

En muestras no clínicas. Dubner y Motta 1999). En muestras clínicas de niños referidos. Además. desde nuestro punto de vista. 1996). 1999). tienen mayor riesgo de desarrollar una historia de vida de TEPT cuando se evalúa prospectivamente en la adultez temprana (Widom 1999). 1994. Dubner y Motta 1999. p. así como el hecho de que tamaños de efecto mayores están fuertemente vinculados a muestras más pequeñas y menos representativas. 1999a). se encuentran particularmente ansiosos de identificar un relato coherente 54 . No puede decirse que el abuso sexual es una condición necesaria o suficiente para el TLP. solo se encontró un moderada relación (TE=0. Lipschitz et al. Argumentaremos que los individuos límite podrían tener una vulnerabilidad especifica para entender sus propios estados mentales. 276). Estas tasas son similares a la tasa de TEPT en niños traumatizados por la guerra y el homicidio (De Bellis 2001). las tasas de prevalencia son algo menores (McLeer et al. no parece apoyar las formulaciones teóricas que consideran al ASI como un factor de riesgo psicológico principal o como un antecedente causal de TLP” (Fossati et al. Se ha reportado que las víctimas de abuso físico y sexual así como de negligencia física en la infancia. Es probable que dividir a los individuos límite a lo largo de líneas de severidad de las experiencias reportadas como severas contra menos sea clínicamente inútil y teóricamente difícil de justificar. Como consecuencia.28) a pesar de que el 90% de los estudios utilizaron muestras clínicas (Fossati et al. 1994a).Quince años atrás surgió la idea de que el TLP podría ser considerado un trastorno del espectro del trauma (Herman y van der Kolk 1987). El riesgo clínico de sobre-enfatizar el trauma. 1998). será aclarado en el Capítulo 3. Así el rol del ASI en el TLP es todavía por el momento una pregunta sin contestar. En un metaanálisis de estudios que examinan la relación entre TLP y abuso sexual infantil. Algunas experiencias de abuso reportadas son severas mientras que otras parecen ser relativamente leves (Paris et al. parece que los pacientes con TLP con o sin TEPT comórbido tienen una fenomenología sindromática casi idéntica (Zanarini y Frankenburg 1997). Las tasas de TEPT por violencia doméstica están entre el 50% y el 100% (Pynoos y Nader 1989. ya que no todos los pacientes con TLP reportan abuso sexual y casos conocidos de abuso no resultan inevitablemente en TLP. Una complicación del informe de TEPT es que el abuso sexual infantil ocurre casi invariablemente en el contexto de falla biparental más que en respuesta a un evento traumático único o a series de eventos (Zanarini et al. “El moderado tamaño del efecto promedio para la asociación entre el abuso sexual infantil (ASI) y el TLP. las tasas de trastorno de estrés postraumático resultantes de abuso sexual iban del 42 al 90% (McLeer et al. En una revisión de Zanarini 40-70% de los pacientes con TLP y 19 a 46% de los controles fueron identificados como sexualmente abusados en la infancia o adolescencia (Zanarini 2000). 1999a.

Existe un cuerpo de evidencia que se está acumulando. en un estudio de gemelos de veteranos de Vietnam con TEPT relacionado al combate. de manera de que entre más vulnerable es el individuo. El modelo de Stone explicaría el grado de estrés variable reportado por pacientes con TLP. al no haber un acuerdo aún de cómo evaluar la vulnerabilidad constitucional.acerca del dolor que experimentaron y están en una posición pobre para evaluar de manera crítica las sugerencias persuasivas que se les hacen. Un psicoterapeuta que está demasiado seguro en lo que respecta a la significancia etiológica de un relato de maltrato vagamente recordado o incluso no recordado. el modelo es explicatorio pero no tiene poder predictivo. distorsionando su experiencia de la realidad y socavando potencialmente la relación del cliente con los individuos inmiscuidos. Un modelo de vías múltiples 55 . generar una dependencia de la personad del terapeuta a través de cuyo “conocimiento superior” la insatisfacción del cliente podría ser disminuida. El modelo sugiere que la vulnerabilidad constitucional interactúa con el estrés ambiental. Michael Stone (1980) fue el primero en desarrollar un modelo del TLP de diátesis del estrés. (2) sugiriendo al cliente que sus experiencias de abuso fueron más graves de lo que fueron. (4) ya que el clínico está dictando el tema. menos estrés será necesario para desarrollar TLP. pone a su cliente en riesgo de varias maneras: (1) no poniendo suficiente atención a otras experiencias psicosociales que tengan posiblemente más significancia etiológica. de que la genética juega un papel crucial en el desarrollo del TEPT. 1993). Sin embargo. La complejidad de los modelos etiológicos requeridos para tomar en cuenta la evidencia conocida concerniente al trauma sugiere la necesidad de una actitud mucho más cautelosa así como de recomendaciones técnicas en lo que concierne al trabajo terapéutico. (3) dada la naturaleza no substancial de la demanda. el cliente es forzado a adoptar una posición pasiva en relación a su propia experiencia y será difícil de recuperar un sentido del Self que sea agente de cambios. Por ejemplo. se encontró que los factores genéticos explicaban cerca de un tercio de la varianza compartida en los síntomas de TEPT (Trae et al. incluso a expensas de generar nuevos casos de experiencia de maltrato. Existen muchos modelos que incorporan la experiencia infantil traumática al lado de una disfunción constitucional neurológica o bioquímica. El modelo de diátesis del estrés Esto no quiere decir que consideremos que el trauma es un aspecto insignificante en nuestro modelo del trastorno límite.

el modelo de vías múltiples tiene una utilidad clínica limitada. dependencia extrema. impulsividad en varias áreas auto-destructivas. 100). El modelo de vías múltiples ofreció una útil categorización de impactantes ambientales. insensibilidad crónica a los sentimientos del niño. TP particularmente severo o abuso de sustancias. Efectivamente. tales como el eje HPA (Yehuda 1998. 99) lleva a los pacientes con TLP a insistir en que se le debe prestar atención a la enormidad de dolor subjetivo que han experimentado el cuál sienten genuinamente que es peor que el que ningún otro ha sentido.Zanarini y Frankenberg (1994) desarrollaron un modelo multifactorial del TLP. éstas últimas pudieran ser posibles consecuencias de una combinación de experiencias adversas tempranas y vulnerabilidades innatas. en el que se sugiere que el TLP en una vía final común de una mezcla compleja de temperamento innato. El detonante separa a los individuos que son pre-límites. etc. Por ejemplo. y discordias emocionales serias en la familia. Experiencias traumáticas pueden proveer el contenido de una infelicidad crónica llamada temperamento límite y llevar a través de un proceso facilitador a cambios bioquímicos sutiles o a cambios en el funcionamiento neurológico (Zanarini 2000). El modelo también propuso que diferentes combinaciones de factores de riesgo pudieran ayudar a definir subgrupos entre la población con TLP. Distinguen el trauma Tipo 1 que se forma a partir de experiencias infantiles que podrían considerarse desafortunadas pero no inesperadas del trauma Tipo 2 y trauma Tipo 3 que representan desafíos psicosociales de severidad creciente. Mientras que integra completamente el conocimiento clínico del TLP. el temperamento de individuos con TLP puede ponerlos en mayor riesgo de exponerse a experiencias infantiles de abuso y negligencia. experiencias infantiles desafiantes y disfunción neurológica y bioquímica. experiencias paranoides disociativas transitorias. Así. e incapaces de comprometerse con el trabajo terapéutico colaborativo. manipulación. Zanarini y colegas sugieren que un “temperamento hiperbólico” (Zanarini y Frankenburg 1997. Como los autores señalan: “existen tantas vías para el desarrollo del TLP como pacientes límite” (Zanarini y Frankenburg 1997. El Tipo 3 puede incluir franco abuso sexual o físico. enfermedad psiquiátrica crónica del cuidador. el trauma Tipo 1 incluye separaciones tempranas. por ejemplo intensos y dominantes pero no dañados. y enfermedad psiquiátrica parental. Zanarini propone un evento detonante que puede ser normativo o traumático. Además. de aquellos que son impulsivos. 56 . relaciones interpersonales problemáticas. El evento detonante recuerda a la persona pre-límite el trauma temprano y actúa como un catalizador para la condición límite completa con intensa disforia crónica. p. revisar en los textos posteriores). el abuso sexual o físico puede “re-activar” los sistemas de estrés. El Tipo 2 incluye experiencias de abuso verbal y emocional. que trae su condición a la atención por primera vez. Además del trauma. negligencia de necesidades físicas. De manera alternativa.

los hallazgos de estas condiciones comórbidas ofrecen una clara indicación de que la mayoría. fueron anticipados por algún diagnóstico de trastorno psiquiátrico entre los 11 -15 años de edad. pero esta formulación no ofrece una estrategia de intervención clara o una jerarquía de metas a seguir con los pacientes dependiendo de las vías que éstos siguieron para la adquisición del trastorno. Sin embargo. sugieren claramente un continuo de desarrollo. De aquellos diagnosticados con depresión a los 26 (n=172). Entre el 50% y el 60% de los diagnósticos a los 26 años. se ha encontrado que la identificación de diferentes trayectorias de desarrollo produce pistas relevantes para el curso y pronóstico de una variedad de trastornos. Vías biológicas del impacto del estrés extremo El trauma infantil como un factor de riesgo para el desarrollo cerebral adverso Existe un interés creciente en el enfoque del desarrollo de la psicopatología a lo largo de la vida (Munir Beardslee 1999. De aquellos diagnosticados con TASP (n=39). 2002) Los impresionantes hallazgos del Estudio de Cohorte Longitudinal Prospectivo de Dunedin. Esto fue comparado con el 19% de aquellos sin trastorno alimenticio. En este estudio. entre varios trastornos. 2002). 15% tuvo un diagnóstico de depresión y 24% tuvo un diagnóstico de TC o de TOD. de aquellos de 26 años de edad con trastorno alimenticio (n=26). si no es que toda la psiquiatría. Rapaport 1999). Solamente el 15% no tuvo un diagnóstico antes de los 18 años de edad. lo cual refleja reducciones en la densidad sináptica y poda a etapas de desarrollo mucho más tardías que lo 57 . datos del TLP no están incluidos en este reporte. Por ejemplo. El auge repentino de este interés tiene su origen en estudios epidemiológicos longitudinales que han apuntado hacia la predicción de problemas psiquiátricos adultos desde la infancia (Hofstra et al.éste debe se el caso. 60% tuvo un diagnóstico de trastorno de conducta (TC) o trastorno oposicionista desafiante (TOD) en la edad de 11-15 años comparado con 18% de aquellos sin TASP. 45% tuvo trastorno de conducta a la edad de 11 – 15 años. Estudios del desarrollo cerebral han demostrado en estudios longitudinales que existen aumentos no lineares con especificidad regional pre-adolescentes seguidos de decrementos post-adolescentes en la materia gris cortical. se sabe que las formas de comienzo juvenil de varios trastornos están asociadas a prognosis más severas en la adultez (Moffitt et al. es psiquiatría del desarrollo y en el caso del TLP debemos asumir que las experiencias tempranas y los cambios asociados en el cerebro son críticos en nuestra comprensión del desenvolvimiento de la psicopatología posterior. más del 30% tuvo un diagnóstico de ansiedad entre los 11-15 años. Más aún. 84% tuvo algún tipo de diagnóstico en la infancia.

2000). Existe evidencia directa de que el estrés severo y traumático sostenido en la infancia afecta el sistema 5-HT y especialmente los receptores 5-HT 1A (Rinne et al. después de hacer ajustes para volúmenes intracraneales y para el SES (estatus socioeconómico) (De Bellis et al. Los hallazgos de De Bellis y colegas. utilizando metodología similar de MRI sugiere que los niños y adolescentes maltratados tienen volúmenes intracraneales y cerebrales menores y ventrículos laterales mayores que los controles. la materia gris subcortical y las estructuras del sistema límbico aumentan en volumen de manera no linear y tiene un pico a la edad de 16. Esto sugiere que la respuesta disminuida de la prolactina al m-CFP puede ser independiente del diagnóstico de TLP y es resultado de un trauma severo temprano. 2000) y pudiera explicar la desregulación del sistema serotoninérgico. incluyendo la conducta suicida (Siever y Tresman 1993). 1999). Se ha 58 . 2000). En este pequeño grupo (n=12) de pacientes la respuesta neta de la prolactina en la prueba mostró una alta correlación inversa con la severidad del abuso sexual y físico evaluada independientemente. Sistema serotoninérgico El sistema serotoninérgico es un sistema de respuesta al estrés. Los estudios del estrés en animales han mostrado que los niveles de serotonina disminuyen en los cerebros de los animales sujetos a choques de los que no pueden escapar (Southwick et al. 1999b). 1999. Sistema opioide endógeno Los síntomas disociativos son vistos frecuentemente tanto en individuos traumatizados como en individuos con TLP. pero también juega un papel en la regulación de las emociones y en el comportamiento agresivo e impulsivo. La pérdida neuronal podría explicar estos hallazgos y ser básica en los problemas dominantes de los niños y adolescentes maltratados. 1992). Por ejemplo. Estos síntomas son usualmente definidos como disrupciones de las funciones normalmente integradas de conciencia. Las respuestas del cortisol y la prolactina a la meta-clorofenilpiperazina (m-CFP) evaluadas en pacientes con TLP fueron significativamente menores comparadas a las de controles sanos. Estos hallazgos subrayan la naturaleza potencialmente formativa de las experiencias de la adolescencia temprana. memoria e identidad (Putnam 1997). al menos en términos de desarrollo cerebral. El estrés a largo plazo o dosis altas de glucocorticoides inducen alteraciones en los receptores 5-HT 1A y 5-HT 1B en el hipocampo y en la corteza. El inicio de la depresión mayor está asociado con una historia de TEPS infantil (Breslau et al.tradicionalmente pensado (Giedd et al. Thompson et al.6 años (Giedd et al.

Se ha sugerido que una consecuencia a largo plazo de la experiencia de trauma es preparar al eje HPA para que la secreción de ACTH y cortisol sea establecida a niveles de 24 h. niveles elevados de catecolaminas y cortisol pueden producir un desarrollo cerebral adverso a través del mecanismo de pérdida acelerada de neuronas (Smythies 1997). Mientras que resulta tentador hacer un vínculo simple entre maltrato temprano y anormalidades en el eje HPA. cortisol y daño al hipocampo en humanos en el título de su trabajo “Porqué el estrés es tan malo para su cerebro”. Los glucocorticoides elevados. Volúmenes hipocampales menores se han reportado en adultos que padecen TEPT. Sapolsy (1997) resumió apropiadamente la correlación entre estrés excesivo. Silk (2000) argumenta que la manera en que el funcionamiento del eje HPA interactúa con la sintomatología es diferente en pacientes con TLP que con TDM. 1997. con el cerebro. Stein 1997). Niveles más bajos de cortisol urinario libre se encuentran en muchos estudios de víctimas de trauma adulto y en algunos estudios de trauma infantil (Yehuda et al. Como 59 . incluso en mujeres abusadas sexualmente en la infancia con presencia de síntomas de TEPT (Lemieux y Coe 1995). también existen aspectos problemáticos en este modelo. para explicar la sintomatología del TLP. más bajos como una adaptación compensatoria (De Bellis et al. Mientras que el 50% de las personas con TLP parecen tener no-supresión en una prueba de la eficacia del funcionamiento del eje HPA (la prueba de supresión de Desametasona) y esto es cercano a las estadísticas de esta anormalidad entre pacientes con TDM. 1995a). Los resultados de estudios de línea base y de los estudios de desafío. donde se secretan las hormonas del estrés. 1997) o retrasos en la mielinización (Dunlop et al. pueden tener efectos neuro-tóxicos y causar degeneración hipocampal. inhibición de la neurogénesis (Gould et al. 1997). en los pacientes con TLP (a diferencia de los pacientes con TDM) no se observa una correlación entre la severidad de la depresión y esta medida de disfuncionalidad del eje HPA. El eje HPA El eje hipotálamo-pituitaria-adrenal (HPA) es la vía que conecta la corteza adrenal.sugerido que los síntomas disociativos son mediados por desregulaciones del sistema opioide endógeno (Bremmer et al. del eje HPA de individuos con historias de trauma sugiere un escenario complejo. 1993a). y en mujeres sobrevivientes de abuso sexual infantil (Bremmer et al. 1994). Otros estudios encontraron niveles elevados de cortisol urinario libre. En el cerebro en desarrollo. La complejidad está bien ilustrada también en la discusión de McEwen (1999) acerca de los efectos fisiológicos a largo plazo del estrés sobre el eje HPA (vea una excelente y comprensiva revisión de la investigación sobre el impacto del abuso en el campo cerebral de Glaser 2000).

las mujeres con TEPT tenían niveles más bajos de flujo sanguíneo en el cingulado anterior al imaginar el evento traumático (Shin et al. emocionales. Un estudio prospectivo bien controlado del inicio temprano de abuso y negligencia ha mostrado cambios significativos en el CI (Perez y Widom 1994). 1995. que comparo mujeres abusadas sexualmente que sufrían TEPT con otras con historia similar que no sufrían este trastorno. comportamentales. de lenguaje. un marcador para la integridad neural. En línea con esta idea está la observación de que el N-acetil-aspartato (NAA). está disminuido en la región del cingulado anterior de la corteza prefrontal medial de niños y adolescentes maltratados (De Bellis et al. En el Capítulo 3. la supresión de la respuesta del estrés puede conducir a una restauración de los niveles de cortisol a límites normales. Es parte del sistema de atención ejecutiva que es activado durante la toma de decisiones y las situaciones nuevas o peligrosas (Posner y Petersen 1990).hemos visto al enfrentarnos al estrés crónico. Esto sugiere que algunos síntomas del TLP pueden vincularse con un deterioro en el funcionamiento cortical prefrontal medial (Zubieta et al. psicosociales. Una observación similar fue reportada cuando se les pidió a las mujeres que trajeran recuerdos del abuso sexual (Bremmer et al. Pynoos et al. Trickett y McBride-Chang 1995). 1999a). mucha de la cual indica vínculos potenciales con el TLP. causa retrasos. 1999). 2000) Vías psicológicas que vinculan el TLP al impacto del estrés extremo: el papel de la desregulación del afecto Investigaciones recientes del impacto del trauma infantil sobre el desarrollo psicológico y el neurodesarrollo pueden ayudar a explicar la asociación entre el TLP y el trauma infantil. 1999). Disfunción del cingulado anterior La corteza cingulada anterior es una región de la corteza prefrontal medial. sociales y cognitivas (Cicchetti y Lynch 1995. La función simbólica ha mostrado consistentemente estar disminuida en los niños maltratados. en habilidades motoras. déficit o fallas en los logros de multisistemas de desarrollo. Se ha argumentado que la exposición al estrés deteriora la función cortical prefrontal (Arnsten y Goldman-Rakic 1998) y el deterioro podría ser mediado por catecolaminas (Arnsten 1998). Aquí solo debemos considerar una vía potencial donde puede considerarse que los 60 . El espacio no permite hacer una revisión exhaustiva de la extensa literatura sobre las disfunciones psicológicas asociadas al maltrato. En un estudio de PET. deberemos de considerar vías que pensamos son las más relevantes desde el punto de vista de nuestro enfoque de tratamiento. Se sabe que el maltrato en los niños y adolescentes trastorna el proceso de desarrollo.

Las niñas sexualmente maltratadas. Hemos visto que el TLP rara vez ocurre en aislamiento. demuestran niveles más bajos de comprensión emocional tanto para el enojo como para la tristeza comparadas con sus pares no maltratadas (Rogosch et al. ideación suicida y trastornos del estado de ánimo (Pynoos et al. Shipman y Zeman 1999). Las habilidades de regulación de la emoción de los niños maltratados han mostrado ser menos adaptativas y menos apropiadas de acuerdo a la cultura y a la edad que las de los controles no maltratados (Shields et al. por ejemplo. Parte de la explicación de ésto debe estar no simplemente en la reacción del niño al estrés (vea más abajo) sino en las características de socialización de las familias donde está presente el maltrato. de ansiedad o de abuso de substancias. 1995.mecanismos psicológicos y biológicos disparados por el maltrato se combinan para provocar aspectos de los problemas clínicos presentados en el TLP. Thompson y Calkins. sino que la extensión de la distorsión de los procesos de socialización corresponde a la habilidad de los niños para regular su expresión emocional y su alertamiento (Shipman y Zeman 2001). 1994. Camras et al. No solo las madres que maltratan caen en prácticas de emoción y socialización que difieren de las de las madres que no maltratan. Es posible que el maltrato infantil sea el factor etiológico causal que ocasiona la desregulación del afecto y el consecuente agrupamiento del trastorno del Eje I. menos apoyo y menos reconocimiento de las razones por las que un niño muestra una emoción en la relación padre/madre-hijo (Beeghly y Cicchetti 1994. el grado en el que las madres fueron capaces de generar estrategias efectivas de enfrentamiento cuando su hijo estaba bajo estrés. En particular. 2000). Shields y Cicchetti 1997). dificultades en la producción y reconocimiento de la expresión emocional (eg. intentos suicidas. 1995. Aquellos que sufren TLP frecuentemente se presentan con trastornos del estado de ánimo. Existe evidencia de que los niños maltratados crecen en familias caracterizadas por un alto grado de afecto negativo (Crittenden 1981). 61 . Trull (2001a) demostró que los trastornos del Eje I son también relevantes entre sujetos no-clínicos con significativos rasgos límite. explica la asociación entre el maltrato infantil y la regulación del niño de la alertamiento emocional. La desregulación del afecto o la ausencia de habilidades de regulación de la emoción están bien establecidas como secuelas comunes del maltrato infantil. La capacidad para la regulación emocional y para el autocontrol del comportamiento pueden dañarse como consecuencia del maltrato y provocar síntomas como la ira explosiva. 1996). 2000). Shipman et al. 1996). Se ha sugerido que esta asociación es una consecuencia de la relación central entre el TLP y síndromes caracterizados por la desinhibición o la desregulación emocional (Trull et al. véase arriba.

1991) de pacientes internos les pidió que calificaran su estado de ánimo general dos veces al día.05) indicando que o la medida de la labilidad fue poco sensible o la labilidad afectiva es secundaria a algunos otros procesos todavía inespecíficos que afectan a una gama de TP. Debemos proponer nuestro propio modelo que relaciona la labilidad afectiva y el TLP en el Capítulo 3. no parece involucrar todos los afectos y no conlleva diferencias en la experiencia de intensidad afectiva. si la inestabilidad afectiva de los pacientes con TLP refleja un cambio rápido de emociones. pero no para euforia o depresión en los pacientes con TLP. Estudios neuroquímicos revisados en la sección anterior apoyan esta opinión (ver Gurvits et al. Los autores argumentaron que el proceso que provocó la inestabilidad afectiva era responsable de esta variabilidad sistemática subyacente. La teoría de John Bowlby del 62 . Los pacientes con TLP se distinguieron de los controles psiquiátricos deprimidos y de controles normales por una mayor distribución aleatoria del estado de ánimo en la mañana y mayor variabilidad del estado de ánimo de la mañana a la noche. un estudio (Cowdry et al. que buscaba específicamente revelar la naturaleza de la inestabilidad afectiva separó a los pacientes en varios grupos de TP aunque la mayoría de los pacientes cumplían con el criterio para TLP (Woyshville et al. Estos pacientes también reportaron más oscilaciones depresión/ansiedad pero no mayor intensidad afectiva. así como en la información genética y fisiológica.ej. 2000). Un estudio contrastó 41 pacientes con TLP con 104 pacientes con otros TP. (Koenigsberg et al. No está claro desde el supuesto de la inestabilidad afectiva general. una intensificación anormal de ciertas emociones. la variabilidad afectiva de los pacientes con TLP no era aleatoria. las diferencias entre grupos índice y control fueron pequeñas (p<0. Siever y Davis (1991) propusieron que la inestabilidad afectiva era la dimensión psicobiológica de los TP más cercanamente ligada al TLP. un descontrol sobre emociones específicas (p. en el contexto de una alteración hipotetizada más amplia de experiencia subjetiva. 2002) encontró más labilidad autoreportada para ansiedad e ira. Apego y TLP Consideraciones teóricas Clínicos y teóricos involucrados con el TLP han apuntado consistentemente a las dificultades de apego como una característica fenomenológica nuclear de este grupo. si la inestabilidad afectiva es una disfunción nuclear del TLP. ira.Estableciendo un paralelo en la fenomenología de grupos de trastornos del Eje I y del Eje II. 1999). parecían seguir un modelo aleatorio. Además. Así. depresión) o si la anormalidad abarca a todas las emociones o solo algunas específicas. En una prueba directa de esta hipótesis. Otro estudio. Mientras que las variaciones del estado de ánimo de los sujetos normales día a día.

Frodi et al. 1996.desarrollo del sistema de apego (Bowlby 1969. 2000) también han utilizado el marco de la teoría del apego pero enfatizan el rol del apego en el desarrollo de la función simbólica y de la manera en la cual el apego inseguro y desorganizado puede generar vulnerabilidad al afrontar confusiones y desafíos futuros. Más específicamente. confusos. Además. temer acerca de las necesidades de dependencia. Numerosos teóricos han recurrido a las ideas de Bowlby para explicar la patología límite. y otros enfoque teóricos. Gunderson (1984. 2001). el estilo específico de los individuos límite profundamente ambivalente y temeroso de las relaciones cercanas. Todos estos. sería de ayuda en el desarrollo de la comprensión clínica y teórica del TLP. 1980) podría. ella identificó un patrón desorganizado inseguro. Describió cuidadosamente patrones típicos de disfunción límite en términos de reacciones exageradas del niño inseguramente . Lselfns-Ruth y colegas (Lselfns-Ruth 1991.apegado. 1994). Crittenden (1977) ha estado particularmente preocupada en incorporar en su representación de la desorganización adulta del apego. que predisponía a problemas de conducta. De manera notable. Fonagy et al. incoherentes. Es evidente que un marco de trabajo predominante que pudiera incorporar la evidencia de las influencias psicosociales con las observaciones clínicas de fallas en las relaciones interpersonales íntimas. hablar en nombre de la completa desorganización del sistema de apego con la que los clínicos que trabajan con pacientes límite se tropiezan diariamente. Estudios empíricos utilizando la AAI Hasta donde nosotros sabemos ha habido cinco estudios utilizando la Entrevista de Apego Adulto (AAI) en el TLP (Patrick et al. Rosenstein y Horowitz 1996. casi todos los sujetos con 63 . 1994. Fonagy y colegas (Fonagy 2000. predicen que la representación del apego (Main y Hesse 2001) es seriamente insegura y podría decirse desorganizada en los pacientes con TLP. 1996) sugirió que la intolerancia a la soledad era el núcleo de la patología límite y la inhabilidad de los sujetos con TLP para invocar “introyectos tranquilizadores” era una consecuencia de fallas tempranas en el apego. por ejemplo aferrarse. Lselfns-Ruth y Jacobovitz 1999) se enfocaron en la desorganización del sistema de apego en la infancia como predisponerte a una patología límite posterior. en un estudio (Patrick et al. Todos estos estudios reportan que los individuos con diagnóstico de TLP de acuerdo a la entrevista estructurada o a los criterios diagnósticos tienen más probabilidades de ser clasificados como preocupados en el AAI. pasivos o temerosos. mas no lo hace. Las transcripciones de la AAI que son clasificadas como pre-ocupadas tienden a ser relatos de experiencias de apego de la infancia largos. 1973. Fonagy et al. con enojo. terror al abandono y constante monitoreo de la proximidad del cuidador. Stalker y Davies 1995. opuesto a uno seguro.

En estos estudios. en preparación). En ambos estudios. Nickell et al. El ASQ (Feeney y Soller 1990) es un derivado del ARS y del RQ y tiene cinco factores: confianza.TLP fueron clasificados como. y 64 . preocupado y rechazado. El ARS (Hazan y Shaver 1987) emplea un esquema de tres categorías de seguro. 1996. preocupado. preocupación por las relaciones interpersonales. el inusual. de un individuo que es solitario en las relaciones románticas. (2001) criminales psicopáticos fueron contrastados con las normas del AAI. De esta manera. el estilo de apego ambivalente predecía las puntuaciones del TLP después de controlar el abuso físico o sexual. Esto es consistente con los resultados de un estudio no publicado de nuestro laboratorio (Levinson y Fonagy. temeroso es un individuo que añora la intimidad pero es desconfiado y temeroso del rechazo. En estos estudios el grupo de TLP aparece con mayor probabilidad de ser ansiosoambivalente o evitante que una muestra normal o de otros trastornos psiquiátricos. 1994a. Brennan y Shaver 1998). los individuos con diagnóstico de TLP tuvieron más probabilidades que los controles del Eje I o del Eje II de recibir una clasificación N. En este esquema. El estudio de Nickell es particularmente importante porque controla los eventos adversos de la infancia así como las patologías del Eje I y las del Eje II no. ansía la intimidad y le teme a la dependencia. Dos estudios han utilizado el Cuestionario de Relaciones Interpersonales (RQ) o Cuestionario de Escalas de Relaciones Interpersonales (RSQ) (Dutton et al. temeroso y rechazado. Este estudio mostró que los criminales tenían más posibilidades de ser cateterizados como rechazados o no resueltos pero no como pre-ocupados. y para ser peor. incomodidad con la cercanía. 1996) fueron utilizados en un estudio cada uno. Dos estudios han utilizado la Escala de Valoraración del Apego (ARS) (Sack et al. El AAI permite asignar una N (no resuelto) a experiencias de trauma o pérdida en base a signos sutiles de desorganización cognitiva al estar describiendo maltrato o pérdida de figuras de apego. necesidad de aprobación. En el estudio de Frodi et al. 2002).límite. E3 (subcategoría de apego perdido o temeroso). muchas de éstas medidas son versiones unas de otras pero ofrecen clasificaciones ligeramente diferentes o indicadores de puntuaciones dimensionales. los síntomas del Eje I y del Eje II y las actitudes parentales anormales percibidas. El Cuestionario de Estilos de Apego (ASQ) (Fossati et al. 2001) y el Cuestionario de Relaciones de Apego (RAQ) (Sack et al. Estudios empíricos utilizando las medidas de apego de autoreporte Se han utilizado muchas medidas de apego. El RQ (Bartholomew y Horowitz 1991) y el RSQ (Griffin y Bartholomew 1994) utilizan una tipología de apego de cuatro categorías que incluye seguro. el grupo TLP aparece como temeroso en relación a los normales y preocupado en relación a otros grupos de TP. Ambivalente en el ARS es una autodescripción.

Otro estudio bien controlado con medidas de apego mucho más apropiadas (Meyer et al. que no todos los estudios encuentran una asociación entre el TLP y los patrones de apego ambivalente y preocupado. confirmó la cercana asociación entre los rasgos de TLP y los prototipos de apego preocupado e inseguro y la estabilidad de los estilos de apego durante un periodo mayor a un mes. 2000) Resumen de datos empíricos Los estudios que utilizan metodologías cambiantes y en su mayoría bastante limitadas son sin embargo muy consistentes en mostrar que los pacientes límite buscan relaciones interpersonales íntimas a la vez que están alerta a signos de rechazo y devaluación. Mientras que muestra las diferencias en el estilo de apego en la dirección indicada. Los autores sugieren que dado que en al menos un estudio longitudinal los rasgos relacionados a la impulsividad resultaron ser significativos y predictores substanciales del diagnóstico de TLP en un seguimiento de siete años. más que en escalas de autoreporte. Por ejemplo. la independencia de la clasificación del apego desde esta importante dimensión cuestiona el papel central del constructo del apego (Links et al. 1999). sin embargo. para lograr llenar las necesidades interpersonales propias (Bartholomew et al. 2001) encontró que los cambios en el funcionamiento psicosocial en un periodo de más de seis meses era predicho únicamente por las clasificaciones del apego realizadas al inicio utilizando la entrevista de evaluación de prototipo de evaluación de Pilkonis (Pilkonis 1988). el estudio de Meyer et al. a otros TP y a individuos sin TP.relaciones interpersonales como secundarias. fueron más inseguros pero no se distinguían por un patrón específico. Debe notarse. Más aún. 2001). La investigación reportada por Fossati et al. Este hallazgo enfatiza los problemas particulares asociados al uso de medidas de apego por medio de autoreporte en pacientes con TLP. rabia extrema y comportamiento suicida. Las asociaciones entre los prototipos de apego y el éxito del tratamiento fueron también reportadas en otros estudios utilizando el método de prototipo de Pilkonis y fue replicado por una investigación alemana de gran escala (Mosheim et al. particularmente en escalas clínicamente estimadas de depresión y ansiedad. Los pacientes con TLP en relación a los normales. quizá refleje dificultades para manejar la ansiedad y el estrés que se desprenden de los desafíos interpersonales y pueden manifestarse en inestabilidad emocional. controlar los estilos de apego no reduce la diferencia entre el grupo TLP y otros grupos en términos de rasgos relacionados a la impulsividad. El patrón de apego disfuncional preocupado ambivalente. está inusualmente bien controlada. Salzman y colegas (1997) encontraron que todos los participantes que cumplían con el criterio para TLP demostraron apego ambivalente en su 65 .

De hecho. pero en el estudio de réplica. Conclusiones 66 . Estudios de memoria autobiográfica de pacientes limite sugieren que tienen una tendencia a producir memorias sobre-generales (Starup et al. pero las experiencias sociales de los individuos con TLP son proclives a estar distorsionadas por encuentros sociales tardíos más que tempranos. Problemas con un solo modelo de apego Hasta ahora asumimos que los patrones de apego anormales surgen como una consecuencia de anormalidades en la crianza del niño. 1999) Un problema más importante es que todas las medidas del apego adulto son completamente confundidas con síntomas y rasgos. en el estudio de Meyer et al. Debe señalarse que las categorías de la AAI normalmente no son parte de pruebas de confianza para codificadores. cómo el apego temprano y el maltrato posterior podrían interactuar. La impulsividad y la desregulación afectiva/emocional negativa caracterizan mejor al TLP (Gurvits et al. El modelo de apego en uso por los teóricos del apego le da gran importancia a la experiencia temprana. El subtipo temeroso del apego preocupado en la AAI parece coincidir con el diagnóstico en algunos estudios (Patrick et al. 2001) del Prototipo de Apego Límite de Pilkonis. Trull 2001a). De manera similar. la correlación entre el prototipo de apego y la sintomatología fue tan alta que solo una de esas variables pudo ser usada en la regresión por problemas de co-linearidad. preocupado. (Meyer et al. ambivalente y quizá temeroso. Muchas medidas de apego tales como el AAI se basan en la memoria autobiográfica.primer estudio. los participantes con TLP fueron clasificados con apego evitante. No está claro en la mayoría de las teorías que proponen que el apego es una variable explicatorio. 1994) y no en otros (Fonagy et al. Como hemos visto. en el AAI. Widom. existe una clara indicación de que el diagnóstico de TLP está vinculado con patrones de apego inseguro. Así. 1996). controlar los estilos de apego no explican las diferencias temperamentales y caracterológicas entre los pacientes con y sin TLP. 2001) lo cual otra vez apoya la dificultar para establecer medidas independientes del estatus del TLP y del apego. eventos de la vida. el AAI que codifica para las categorías de preocupado y temeroso requiere de declaraciones acerca del miedo de pérdida el cual también es sintomático del diagnóstico de TLP. 2000. por ejemplo. Paris 2000.ej. se codifican memorias específicas como indicadores de inseguridad. No obstante. Silk 2000. pero es hasta cierto punto vergonzoso que los estudios prospectivos de maltrato frecuentemente fallen en producir efectos de personalidad poderosos más allá del contexto (p.

más particularmente el sistema de apego. en casi todos los individuos diagnosticados con este trastorno. Lo mejor que podemos esperar es que nuevos modelos sean. Se ha hecho un enorme progreso en este campo desde hace más de quince años. en términos generales. Esto incluye la consideración del papel de la genética y de las vulnerabilidades constitucionales. como el abuso sexual infantil y el TLP. También se ha aclarado que las vías psicosociales al TLP son extremadamente complejas y que no existe una relación uno-a-uno entre un trauma particular. de la labilidad y descontrol emocional y de las historias psicosociales de maltrato y abuso infantil en una significativa proporción de casos y de la desorganización de aspectos del sistema comportamental afiliativo. Hasta ahora no ha sido desarrollado algún modelo que sea capaz de integrar toda la información disponible.En este capítulo hemos considerado la investigación empírica actual del TLP. de la evidencia acerca del control ejecutivo y atencional y de la disfunción de la corteza prefrontal. Controversias anteriores acerca de la legitimidad del diagnóstico y su relación con otras condiciones parecen ser mucho menos frecuentes. Permanecen grandes problemas para definir de enfermedad y para identificar correlatos biológicos y psicosociales relacionados. de la nueva información acerca de las disfunciones neurofisiológicas de la regulación afectiva y de la respuesta al estrés. compatibles con la evidencia disponible. 67 .

y poner nuestro tratamiento psicoanalítico basado en la mentalización dentro de un contexto de investigación de terapia más amplio. Si asumimos que los TP son semejantes a otros trastornos mentales que tienen un desarrollo a largo plazo. La investigación de los TP extrañamente no cumple con estos requisitos y nuestra investigación cumplió solamente algunos criterios. por otro. incorporar un seguimiento adecuado y considerar la relación costo-beneficio comparado a intervenciones alternativas. En resumen. definir cuidadosamente el tratamiento. y asegurar que el tratamiento sea superior al no tratamiento ya que los trastornos de personalidad muestran una mejoría gradual a lo largo del tiempo (McGlashan 1986. Para la terapia cognitiva conductual los valores correspondientes fueron 1.20 y 0. la investigación no ha contado con el mismo entusiasmo que la clínica. se han publicado cierto número de artículos acerca del tratamiento de los TP. los tamaños de efecto para la terapia psicodinámica indicaron cambios en el TP a largo plazo más que en el corto plazo. y la ausencia de “datos duros”. Stone 1993).00. 1.46 con tamaños de efecto de 1. 68 . evaluar su especificidad. y todos ellos concluyen que son necesarios más estudios para examinar formas específicas de psicoterapia para tipos específicos de TP (Perry 1999. Además. Investigación de la terapia y resultados. En un reciente meta análisis (Leichsenring y Leibing 2003) la terapia psicodinámica produjo un tamaño de efecto total de 1. caprichos y dogmas en lugar de estar basado en evidencia. incluyendo los nuestros. Fue nuestro interés en la brecha existente entre la pasión por la terapia psicoanalítica y el tratamiento para los TP. A pesar de que desde hace tiempo la psicoterapia ha considerado a los TP dentro de su ámbito y ha intentado ayudar a los individuos a modificar comportamientos dañinos tanto sociales como de personalidad (Bateman y Colmes 1995). 1987.87.2. Paris et al. Bateman y Fonagy 2000). El propósito de este capítulo es resumir parte esta investigación y revisar críticamente los datos disponibles. entonces los requisitos científicos incluyen: estudiar poblaciones robustamente definidas. El tratamiento del trastorno de personalidad (TP) sigue siendo regido por la opinión clínica.79 para medidas tomadas por observadores.08 para medidas autoreportadas y 1. por un lado. los estudios deberían mostrar que el cambio de personalidad es tanto medible como clínicamente significativo. A pesar de estos problemas. lo que nos estimuló a diseñar un tratamiento con orientación psicoanalítica basado en la “mejor evidencia clínica” y a someterlo a escrutinio científico. demostrar que el tratamiento tiene impacto en la personalidad en lugar de solamente causar un cambio en el humor. sobre la efectividad de diferentes tratamientos para el TP.

Tratamientos psicológicos Psicoterapia psicoanalítica El mayor interés terapéutico para la psicoterapia psicoanalítica ha estado en el Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) (Higgitt y Fonagy 1992). Cuarenta y seis por ciento de los casos psicoanalíticos y 54% de los casos de psicoterapia salieron bien.. con buenos o moderadamente buenos resultados. Cuarenta y dos pacientes fueron seleccionados para un estudio intenso. Esto lo hace más accesible a las intervenciones. tratamiento y resultados en pacientes remitidos a la Clínica Menninger. Horwitz 1974. psicoterapia expresiva de apoyo (probablemente equivalente a la manera en que la psicoterapia psicoanalítica es aplicada en centros en Inglaterra). los datos han sido usados para comparar el psicoanálisis clásico con la psicoterapia psicoanalítica en el tratamiento del TLP. Las mejorías dadas por la terapia de apoyo fueron tan estables. Los resultados fueron generalmente mejores para los pacientes con una mayor fuerza de self. Los pacientes. Uno de los primeros y más detallados estudios naturalísticos de tratamiento para el TP de colegas con pacientes ambulatorios fue el proyecto Menninger (Wallerstein 1986). apoyo o ayuda terapéutica como los cambios en aquellos 69 . la documentación está dominada por ensayos descriptivos o por estudios de colegas. pero había un claro espectro que iba desde el psicoanálisis clásico. duraderas. sus familias y sus terapeutas fueron sometidos a una batería de pruebas. psicoanálisis modificado. Se obtuvieron buenos resultados en 11 y una mejora parcial en siete. Wallerstein 1986). No ha de sorprender que la abrumante cantidad de datos condujo a cierto desacuerdo sobre la interpretación (ver Kernberg 1972. Sin embargo. el cual difiere de casi todos los otros tipos de TP en un frecuente comportamiento de búsqueda de ayuda y deseo de cambiar. resistentes contra las vicisitudes del ambiente y libres (o no libres) de la necesidad de un contacto adicional posttratamiento. con algunas notables excepciones. Datos completos de seguimiento estuvieron disponibles para 27 pacientes. El estudio comenzó en 1954 como un estudio prospectivo y se extendió por un período de 25 años enfocándose en la evaluación. hasta psicoterapia de apoyo. Sin embargo. psicoterapia de apoyo y expresiva. Un importante descubrimiento fue la ausencia de discrepancia entre el psicoanálisis y la psicoterapia de apoyo en este grupo de pacientes. Muchos podrían ahora ser clasificados como límites y fueron referidos debido a fallas en el tratamiento psiquiátrico estándar. se tomaron notas del proceso y se elaboraron documentos de supervisión para dar seguimiento al curso de la terapia. Wallerstein clasificó 22 casos tratados con psicoanálisis y 20 con psicoterapia.

adicciones graves de alcohol o drogas o patología límite. cuatro fueron un total fracaso y uno salió moderadamente bien. Los resultados globales no fueron buenos. No obstante. tal vez no hubieran tenido ninguna con otras formas de tratamiento’ (Wallerstein 1986. Las conclusiones al respecto de este grupo de pacientes fueron que la mejor forma de terapia es “de apoyo y expresiva” por el tiempo que sea necesario. 70 . Stevenson y Meares (1992) y Meares et al (1999) estuvieron entre los primeros en reportar desde un enfoque diferente en el cual 48 pacientes límite fueron tratados con psicoterapia psicoanalítica dos veces por semana. hubo una tendencia de mejora en los pacientes con una fuerza del Self y relaciones interpersonales relativamente buenas. tiempo fuera del trabajo. y un enfoque de interacciones del aquí y el ahora en lugar de reconstrucciones. Los sujetos tuvieron mejoras considerables comparados a controles de lista de espera en cuanto a número de episodios de auto-daño y violencia. permitieron un exitoso tratamiento de los pacientes más gravemente afectados. Un propósito importante del estudio fue aclarar la controversia acerca del “creciente alcance” del psicoanálisis (Stone 1993) -el uso de técnicas psicoanalíticas para tratar pacientes trastornados mucho más gravemente de lo que se había considerado posible tratar. Es importante no subestimar la importancia de este estudio en el desarrollo del tratamiento de los TP ya que otros estudios de tratamiento y seguimiento a largo plazo parecieron confirmar los resultados de que algunos pacientes salieron bien mientras que otros salieron espectacularmente mal (McGlashan 1986). de los cuales dos salieron mal y uno bien. dos de alcoholismo. y que una red de apoyo informal. p. 671). tres abandonaron el análisis. enfocada en la psicología del Self. no se diga prosperar. Wallerstein vio en detalle a este grupo de “heroicos pacientes indicadores” e identificó 11 de los mismos con características paranoides.pacientes tratados a través del psicoanálisis. en ocasiones centrada alrededor de la subcultura asociada con una unidad psiquiátrica es también un importante ingrediente para que estos pacientes puedan sobrevivir. número y duración de ingresos a hospitales. uno por suicidio. Seis de ellos estuvieron en el grupo de psicoanálisis: tres de ellos murieron por causas relacionadas con enfermedades mentales. la interpretación temprana de transferencia negativa. La contribución de Kernberg (1972) al proyecto de Menninger sugirió que un enfoque analítico modificado que incluía el uso de “hospitalización dirigida psicodinamicamente”. al utilizar la terapia psicoanalítica o expresiva. de los cuales dos tuvieron muertes relacionadas a enfermedades mentales. mientras que aquéllos con una baja fuerza del Self respondieron mejor a la terapia de apoyo. Finalmente: ‘inclusive si ellos tuvieran una pequeña oportunidad con el psicoanálisis. Mejoras significativas fueron observadas en los 30 pacientes que completaron la terapia. que los períodos de hospitalización requerirán a la par terapia a largo plazo. Cinco estuvieron en el grupo de psicoterapia.

(Skodol et al. (1987) y Antikainen y colegas (1995) estudiaron el tratamiento en pacientes no ambulatorios de severa organización límite de la personalidad por un promedio de 8. Gunderson et al. La PFT depende de las 71 . Estudios de Psicoterapia focalizada en la Transferencia (PFT) (ver p. 135) están ahora disponibles y brindan resultados prometedores a pesar de que no se conoce el resultado de pruebas controladas aleatoriamente que comparan DBT. (1995) utilizaron una forma de terapia psicodinámica enfocada en las relaciones de objeto y psicología del Self en un tratamiento que duró un promedio de 25 meses. no obstante. 1989). han mostrado grandes tazas de deserción que van del 23% al 67%. 1994) mostró que la investidura del terapeuta en el contrato inicial del tratamiento y el mantenimiento de una alianza eran factores importantes en la continuación del tratamiento.4 meses y 3 meses. La terapia se concentró en el desarrollo de una alianza terapéutica y un familiar o amigo cercano era visto al comienzo del tratamiento. Smith y sus colegas (1995) analizaron los factores asociados con dicho fenómeno y encontraron que los pacientes más jóvenes y aquéllos con alta hostilidad inicial eran más propensos a desertar. Ambos factores deben contar para la baja taza de deserción del 16%. la cual duró un promedio de 27. TLP y psicoterapia de apoyo. La única evaluación aleatoria de psicoterapia psicoanalítica antes de nuestra prueba no mostró diferencia entre la psicoterapia dinámica a corto plazo y la psicoterapia de adaptación breve. por lo que existe la posibilidad de que las mejorías sean el resultado del tiempo u otros factores. particularmente en etapas tempranas del tratamiento. Hoglend (1993) estudió el resultado de la terapia psicodinámica focal manualizada. La mejoría se mantuvo durante un año. Tucker et al. respectivamente. Otros estudios naturalísticos han indicado la utilidad del tratamiento basado en el psicoanálisis para el TLP. Treinta por ciento de los pacientes no llenaron los criterios del TLP al final del tratamiento. tanto prospectiva como retrospectiva. 1983. encontrando de nuevo resultados positivos. 1999). 1994). Ambos estudios mostraron resultados prometedores para pacientes con TP del Grupo B cuando fueron aplicados a una población de pacientes ambulatorios. Este estudio excluyó específicamente pacientes con características límites y narcisistas.5 sesiones y Monsen et al. pero ambas fueron superiores al control de lista de espera (Winston et al. ya que otros estudios naturalísticos ambulatorios de terapia psicodinámica. a pesar de que un estudio posterior que incluía algunos trastornos del Grupo B arrojó resultados similares (Winston et al. Un seguimiento posterior a cinco años ha confirmado el efecto duradero del tratamiento y demostrado un ahorro sustancial asociado con los costos del cuidado de la salud (Stevenson y Meares 1999). ninguno de estos estudios fue aleatorio.frecuencia de uso de drogas e índice de auto reporte de síntomas. y el mismo grupo (Yeamans et al.

Karterud et al. En un estudio prospectivo que utilizaba un diseño de tratamiento versus control (tratamiento retrasado). confrontación e interpretación de la transferencia dentro de la relación evolutiva entre paciente y terapeuta. seguidos del comportamiento auto destructivo.técnicas de clarificación. así como menor número y días de hospitalización psiquiátrica. Cuando las pacientes fueron comparadas con una muestra que no recibió tratamiento. los resultados sobre medidas de síntomas globales y salud mental general fue mejor para el TP ansiosoevitante con sólo modestas mejorías para el TLP. Además. Al principio del tratamiento. La taza fue del 19%. Después de un promedio de tratamiento de 6 meses. El uso de una dimensión sociopolítica puede ser altamente pertinente dada la amplitud de las dificultades de adaptación social en la mayoría de los pacientes. las pacientes tuvieron significativamente menos ingresos al hospital. Un programa feminista psicodinámicamente informado con una dimensión sociopolítica fue efectivo al reducir síntomas y el uso de servicios de cuidado de la salud en 31 pacientes con trastorno de personalidad que fueron tratados en instalaciones semi-residenciales durante el día. así como también el riesgo médico y la gravedad de enfermedades. durante el año de tratamiento. comparado con el año anterior. medidas de tendencias suicidas. Dick y Woof (1986). comportamientos auto destructivos y medidas de utilización de servicios médicos y psiquiátricos. (1992) estudió prospectivamente a 97 pacientes tratados durante el día en el hospital de forma psicodinámica. las distintas maneras de arruinar el tratamiento y la identificación y recapitulación de patrones objeto-relacionales dominantes conforme se vayan experimentado y expresando en el aquí y el ahora de la relación de transferencia. se encontraron diferencias significativas en las mismas medidas a favor del grupo que recibió el tratamiento. utilizando un programa similar. 2001) 23 pacientes límites del sexo femenino fueron evaluadas al principio y al final de 12 meses de tratamiento con instrumentos de diagnóstico. el número de pacientes que hicieron intentos suicidas decreció significativamente. Las mejorías se mantuvieron por más de dos años de seguimiento (Krawitz 1997). Piper et al. (1993) encontraron 72 . Otros estudios de terapia dinámica han utilizado grupos control y algunos han hecho reportes sobre tratamiento hospitalario diurno. encontraron que después de 12 semanas de tratamiento un pequeño subgrupo de pacientes diagnosticados retrospectivamente con TLP incrementó el uso de servicios. de los cuales el 76% tenían un diagnóstico del DSM-III-R del eje II. En comparación con el año previo al tratamiento. una jerarquía de cuestiones es establecida: la prevención de conductas suicidas y auto destructivas. El enfoque fundamental se encuentra en los temas cargados de afecto que emergen en la relación terapéutica del aquí y el ahora de la transferencia. indicando posiblemente que un tratamiento a largo plazo era necesario para este grupo. En un estudio de colegas (Clarkin et al.

en editorial). satisfacción de la vida y actos defensivos mejoraron después de 4 meses de tratamiento cuando se les comparó con el grupo control. primeramente. el programa estaba diseñado para poder ser descompuesto en sus partes en una fecha posterior para determinar los componentes terapéuticos. la relativa efectividad de tres modelos de tratamiento de orientación psicoanalítica para un grupo de varios trastornos de personalidad—(a) tratamiento residencial a largo plazo utilizando un enfoque de la comunidad terapéutica (b) tratamientos de internación más breves seguidos por terapia dinámica basada en la comunidad. Esto último permitió un rastreo efectivo de los pacientes dentro del servicio y una recolección adecuada de información de la utilización de la clínica y del servicio. Funcionamiento interpersonal. y las mejorías se mantuvieron durante 8 meses de seguimiento. Finalmente. 73 . 49 bajo comunidades terapéuticas a pesar de que no está claro si el modelo de tratamiento utilizado estuvo basado en los principios de la comunidad terapéutica o en intervenciones específicas de tratamiento fundamentado en una teoría psicoanalítica. auto estima. Por el lado negativo. y (c) tratamiento psiquiátrico comunitario general — ha sido estudiada (Chiesa et al. Actualmente una prueba controlada aleatoriamente está siendo desarrollada en un paquete de tratamiento ambulatorio formado solamente por terapia individual y de grupo —los elementos que podemos considerar componentes efectivos del programa. los pacientes fueron tratados solamente en dos hospitales locales por emergencias médicas tales como auto ataques. la investigación tuvo lugar dentro de instalaciones clínicas normales y en una localidad con un sistema del cuidado de la salud que no permitía que los pacientes pudieran obtener tratamiento en otro lugar. En segundo lugar. síntomas. lo cual dificultó identificar cualquier ingrediente efectivo si debiera ser este el resultado. permitiéndonos obtener datos altamente precisos sobre los episodios de ataques auto infringidos e intentos de suicidio que requirieron intervención médica.efectos significativos del tratamiento diurno en hospital por 18 semanas para 79 pacientes que presentaban tanto trastorno afectivo y TP duradero. el programa fue desarrollado e implementado por un equipo de profesionales entrenados en la generalidad de la salud mental con un interés en la psicoterapia de orientación psicoanalítica en lugar de un personal altamente entrenado dentro de un departamento de investigación en una universidad. Sin embargo. el programa fue complejo. Por el lado positivo. Los resultados se discuten en la p. Evidencia empírica para el tratamiento psicoanalítico basado en la mentalización Nuestra investigación demuestra un toma y daca entre validez interna y externa. En tercer lugar.

(d) ser teóricamente coherentes tanto con el terapeuta como con el paciente. ansiedad. relativamente. era más probable que el tratamiento pudiera ser trasladable a otros servicios sin una costosa y extensa capacitación adicional al personal. evaluados utilizando un inventario de suicidio y auto daño (ver Apéndice 1). (b) dedicar un esfuerzo considerable para incrementar la conformidad. permitiendo al terapeuta adoptar una postura relativamente activa. de largo plazo. y (g) integrarse bien con otros servicios disponibles para el paciente. y medidas de auto reporte de depresión. El tratamiento. concluimos que la manera en la que los protocolos del tratamiento fueron construidos y aplicados fue probablemente tan importante en el éxito del tratamiento como las intervenciones dirigidas por la teoría. Resultados Los detalles de nuestros estudios se pueden encontrar en trabajos publicados (Bateman y Fonagy 1999. (c) estar enfocados claramente sin importar si el punto era un problema conductual como los auto ataques o patrones de aspectos de relaciones interpersonales. para considerar la evidencia de intervenciones efectivas. Mientras que algunas de estas características pudieran ser aquéllas de un estudio de investigación exitoso en lugar de una terapia exitosa. 2001) Nuestro primer estudio comparó la efectividad del programa parcial de hospitalización de orientación psicoanalítica con la atención psiquiátrica general rutinaria para pacientes con TLP. diagnosticados de acuerdo a criterios estandarizados. De esta manera. Las medidas de resultados incluyeron frecuencia de intentos de suicidio y actos de auto daño. De la evidencia discutida anteriormente concluimos que los tratamientos que parecen ser efectivos con el TLP tienen ciertas características en común. pero no especialistas. Éstos tendían a: (a) ser bien estructurados. función 74 . síntomas de angustia general. duró 18 meses. (f) alentar una poderosa relación de apego entre el terapeuta y el paciente. más que pasiva. dentro de un ambiente clínico normal. que incluía psicoterapia psicoanalítica individual y grupal.Nuestra tarea inicial en la preparación del programa de tratamiento fue revisar documentación. algunas veces omitiendo deliberadamente información incompatible con la teoría. Desde el principio estuvo claro que esto iba a ser ‘investigación de efectividad’ más que investigación de ‘eficacia’ – investigaríamos el resultado del TLP tratado por practicantes generales. (e) ser. Treinta y ocho pacientes con TLP. uso de medicamentos psicotrópicos. Con estas características generales en mente. número y duración de ingreso de pacientes ambulatorios. fueron destinados ya sea a hospitalización parcial o a atención psiquiátrica general (grupo control) en un diseño controlado aleatoriamente. y para adecuarla a las habilidades dentro del equipo. nos pusimos a desarrollar un programa de tratamiento y a organizar un programa de investigación para probar la efectividad de la intervención.

utilización del servicio y medidas de auto reporte de depresión. El análisis de datos usó análisis de medidas repetidas de covarianza y pruebas de tendencia no paramétricas. Es necesaria una réplica con muestras más grandes. El costo adicional del tratamiento de hospitalización durante el día fue compensado con menos atención psiquiátrica no ambulatoria y menos tratamiento en sala de emergencias. y ajuste social. sino que también mostraron una continua mejoría estadísticamente significativa en la mayoría de las medidas. número y duración de ingreso de pacientes ambulatorios. De nuevo el análisis de datos usó análisis de medidas repetidas de covarianza y pruebas de tendencia no paramétricas. ansiedad.interpersonal. función interpersonal. Cuarenta y cuatro pacientes que participaron en el estudio original fueron evaluados en intervalos de tres meses después de que se completó la prueba anterior. farmacológico y de sala de emergencias 6 meses antes del tratamiento. como los actos de auto daño. Los pacientes en el programa de hospitalización parcial mostraron un decremento estadísticamente significativo en todas las medidas. No hubo diferencias entre los grupos con respecto a los costos de la utilización del servicio antes del tratamiento o durante el tratamiento. La tendencia de disminución de los costos en el grupo experimental durante los 18 meses de seguimiento no fue evidente en el grupo control. Las medidas de resultados incluyeron frecuencia de intentos de suicidio y actos de auto daño. permitiendo a los pacientes dados de alta sortear las presiones y tensiones de la vida diaria sin recurrir a sus antiguas maneras de sobrellevarlas. lo cual sugiere que el tratamiento de hospitalización durante el día para el TLP no es 75 . El objetivo de éste era determinar si las substanciales mejorías logradas por los pacientes bajo tratamiento se mantenían durante el seguimiento de 18 meses. El hallazgo más importante de todos se mostró en nuestro segundo estudio. Esto en comparación con el grupo de control. el cual mostró un cambio limitado o deterioro dentro del mismo periodo. menos días en el hospital y mejores funciones sociales e interpersonales comenzaron después de 6 meses y continuaron hasta el final del tratamiento en el décimo octavo mes. decremento en actos de suicidio y auto mutilación. La utilización de servicios del cuidado de la salud de todos los pacientes que participaron en la prueba fue evaluado utilizando información de notas de casos y proveedores de servicio (Bateman y Fonagy 2003). en comparación con el grupo de control de pacientes que mostró sólo un cambio limitado durante el mismo periodo. Los pacientes que habían recibido tratamiento de hospitalización parcial no solamente mantuvieron sus mejorías generales. síntomas de angustia general. durante los 18 meses del tratamiento y durante el seguimiento posterior de 18 meses. Se compararon los costos de tratamientos psiquiátrico. y ajuste social. Mejoría en síntomas depresivos. Esto sugiere que los cambios ‘de rehabilitación’ habían ocurrido junto con el tratamiento de hospitalización parcial.

128). y en el proceso sufren intensas emociones incontrolables que alternan entre sentirse confundidos y emocionalmente aislados. El rol de la clínica es enseñar al paciente a identificar y modificar pensamientos y creencias disfuncionales. las cuales previenen el funcionamiento adaptativo. a 27 pacientes que entraron al tratamiento se les dio seguimiento al sexto y al décimo octavo mes. a la fecha no existe evidencia apoyada por pruebas controladas (Margison 2000) aunque hay algunas indicaciones de que la metodología del tratamiento puede ser de ayuda en algunos pacientes (Ryle y Golynkina 2000). la mayoría mostró mejoría en medidas psicométricas. Terapia Cognitiva La terapia cognitiva es una terapia orientada a la resolución de problemas que se enfoca en enseñar habilidades cognitivas y conductuales específicas para mejorar el funcionamiento actual. hubo algunas indicaciones de que la TCA fue juzgada por pacientes límite más útil que otros tratamientos psicológicos. en lugar de un efecto positivo del tratamiento. y todavía no reportada. No hubo diferencia entre la gente que recibía TCA y otros tratamientos psicológicos. El seguimiento naturalístico longitudinal del TLP muestra que el 43% de los pacientes no mostraron criterios del TLP por al menos dos meses consecutivos dentro de los primeros 12 meses de diagnóstico. Sin embargo. así que los efectos pueden no ser específicos. establecer metas y modificar el pensamiento disfuncional y conductas relacionadas. todos los pacientes mostraron una mejora significativa a lo largo del tiempo en un rango de medidas clínicas.más caro que la atención psiquiátrica general y muestra un ahorro considerable después del tratamiento. de los 18 que estuvieron en el seguimiento de los 18 meses. prueba controlada aleatoriamente que comparaba a los pacientes tratados bien sea con TCA u otros tratamientos psicológicos alternativos. 76 . 14 de los 27 pacientes no presentaron más los criterios para ser considerados con TLP y. En una pequeña. A pesar de que muchos son entusiastas acerca de la efectividad de esta propuesta. En este estudio. Sin embargo. Terapia cognitiva analítica Esta forma de terapia postula que un conjunto de estados del Self parcialmente disociados justifican las características clínicas del TLP y el tratamiento ha sido manualizado (Ryle 1997) (ver p. al utilizar la presencia de criterios del TLP como la medida de resultado principal. En el sexto mes. Se afirma que los pacientes con TLP típicamente experimentan cambios rápidos de un estado mental a otro. se puede estar midiendo simplemente la inestabilidad del diagnóstico. El objetivo terapéutico es definir los problemas presentes del paciente.

Sin embargo.22). en un estudio abierto. comparó la misma aplicación clínica de la TCC con el tratamiento usual. Hoy en día el enfoque está siendo evaluado en una prueba de tres centros controlada aleatoriamente.11) y los síntomas depresivos auto observados también mejoraron (p=0. 0. 2003) en pacientes que se auto inflingían daño. 1999).En la terapia cognitiva para pacientes límite. Recientemente se está llevando a cabo otra pequeña prueba controlada aleatoriamente (n=34). utilizando un protocolo mixto de terapia cognitiva y terapia dialéctica conductual para el tratamiento de dificultades y trastornos de personalidad del Grupo B (Evans et al. cuando aquéllos pacientes con TP fueron separados. comparada con el tratamiento de rutina (Byford et al. p=0. se pone mayor énfasis en cambiar creencias esenciales que en pensamientos disfuncionales y en mantener una alianza terapéutica colaborativa. Esto se basa en la suposición de que las creencias desadaptativas son consistentes a través de un amplio rango de escenarios. El tratamiento involucró una media de 2. Un estudio multicentrado adicional (Tyrer et al. La tasa de actos suicidas fue menor con TCMA (mediana 0. ni en el décimo segundo. Ellos evaluaron una terapia breve de enfoque cognitivo (10 sesiones) utilizando una metodología de caso único. Los individuos que repetían actos de auto daño con intentos parasuicidas en los 12 meses anteriores fueron aleatoriamente destinados a la Terapia Cognitiva Conductual Manual Asistida (TCMA) (n=18). han usado la terapia cognitiva para el tratamiento de dos pacientes con trastorno de personalidad del Grupo B: antisocial (TPAS) y TLP. la cual fue originalmente usada para el tratamiento de pacientes femeninos repetidamente parasuicidas con TLP y que condujo a una marcada 77 . De esta manera la relación terapéutica es usada como un ‘laboratorio de relaciones’. Terapia dialéctica conductual (TDC) Esta es una adaptación especial de la terapia cognitiva. 2003). ya que los pacientes son ayudados a aprender nuevas y más adaptativas maneras de relacionarse con otros. y.03). pero no encontró diferencia en la mayoría de las medidas entre los dos grupos en el sexto mes. se observó un retraso significativo en el siguiente episodio de auto ataque. Davidson y Tyrer (1996). de los cuales no todos tenían TP. el cual se puede lograr en escenarios rutinarios del cuidado de la salud. la cual mostró mejoría en problemas objetivo. También hubo evidencia del costo-beneficio de la TCMA.17/mes TCMA. es probable que se manifiesten en la relación terapéutica. y el resto (n=16) al tratamiento usual (TU). Es posible que un mayor periodo de tratamiento o un mayor compromiso en el tratamiento cara a cara.7 sesiones y el costo de atención promedio observado fue 46% menor con TCMA (p=0.37/mes TU. podrían mostrar resultados más favorables. por lo tanto.

1991). y. No obstante. por supuesto. Las pacientes en el grupo control tuvieron significativamente más posibilidades de hacer intentos suicidas (los intentos promedio en el grupo de control y en la TDC fueron 33. sin embargo al año no hubo diferencias entre los grupos. (Linehan et al. enseñanza de manejo del trauma). Los pacientes fueron admitidos a la prueba si cumplían con los criterios del DSM III-R y si habían presentado al menos dos intentos de suicidio en los cinco años anteriores con uno en las ocho semanas previas al estudio. El tratamiento con la TDC por un año comparado con el tratamiento usual condujo a una reducción en el número y gravedad de los intentos suicidas y al decremento de la frecuencia y duración de los ingresos al hospital. Las medidas de resultados incluyeron la retención del tratamiento. comparada con el tratamiento usual. Las participantes eran referidas clínicas tanto de tratamiento por adicción como de servicios psiquiátricos. 1993). entrenamiento de habilidades) y de apoyo (empatía. de cogniciones (e. Los resultados mostraron que la TDC tuvo mejores índices de retención y menos conductas impulsivas de automutilación y autodaño. El seguimiento fue naturalístico.5 y 6. Posteriores estudios sugirieron que los elementos individuales del programa de TDC no son suficientes para causar cambios. utilizando un diseño controlado de manera aleatoria. automutilación y autodaño. Mientras que al año las pacientes de la TDC habían pasado menos días hospitalizadas. y tuvieron significativamente más probabilidades de abandonar las terapias a las que fueron asignadas (deserción de 50% vs 16. 78 . La TDC es una terapia manualizada (Linehan 1993b) (ver p. A pesar de que la terapia dialéctica conductual (TDC) inicialmente reduce los episodios de auto daño. en la evaluación de los 6 meses no hubo diferencias entre grupos. respectivamente). las pacientes de la TDC siguieron mostrando menos conductas parasuicidas que el grupo control.g. comportamientos impulsivos de suicidio.7%. es menos efectiva a largo plazo. Un proyecto de investigación holandés (Verheul et al. respectivamente). 119).8. basado en la proposición de que la morbilidad de este grupo hacía poco probable la terminación de la terapia al final del período experimental. desesperanza o razones para vivir. estuvieron significativamente más tiempo como pacientes internos durante el año de tratamiento (38.8 y 8. la cual incluye técnicas a nivel conductual (análisis funcional). no hubo diferencias entre los grupos con respecto a medidas de depresión.reducción en la frecuencia de episodios de auto daño comparado con el tratamiento usual (Linehan et al. y de nuevo después de un año de seguimiento. En un seguimiento de 6 meses. 2003) investigó el tratamiento estándar de TDC en 58 mujeres con TLP que fueron asignadas aleatoriamente a tratamiento con TDC o tratamiento usual. respectivamente). La evaluación se llevó a cabo durante y al final de la terapia. Veintidós pacientes femeninos fueron asignados a la TDC y 22 a la condición control.5 días en promedio.

reduce conductas disfuncionales graves (e. pero no es la única que previene el comportamiento parasuicida. había una caída significativa en las tasas de parasuicidio. el efecto de la TDC en niveles de depresión. incluyendo la dependencia comórbida a las substancias y el TLP. pero podría no ser un tratamiento para los trastornos de personalidad per se. (1993) evaluaron la efectividad de la terapia dialéctica conductual para el tratamiento del TLP en el contexto no ambulatorio. En general. Un seguimiento de 6 meses mostró que los beneficios se mantuvieron. en comparación con un período antes de la implementación de la TDC. desesperanza y creencias de sobrevivencia y enfrentamiento. como no consumidoras. Encontraron que. no había diferencia significativa entre las tasas reportadas de parasuicidio en la unidad especializada de TDC y la unidad que ofrecía el tratamiento estándar del hospital (control de tratamiento usual). Los estudios son discutidos en dos revisiones (Koerner y Dimeff 2000. A través de los estudios. Los pacientes de ambos grupos mejoraron significativamente en la mayoría de las medidas y no hubo diferencias entre los grupos. parasuicidas e ingesta masiva de alimento).especialmente entre aquellas pacientes con historial de automutilación frecuente. Ellos asignaron aleatoriamente a pacientes con trastorno de personalidad tanto a un programa modificado de TDC como a un grupo de bienestar y estilos de vida durante una corta estancia no ambulatoria. especialmente entre aquellos individuos con un historial de actos de auto mutilación frecuentes. y las diferencias al final del tratamiento se fueron haciendo más pequeñas. también ha sido aplicada a muchas más poblaciones. sugiriendo que la TDC por un año no es adecuada para este grupo de pacientes (comunicación personal). la TDC está asociada con mejores tasas de retención y es más efectiva que el tratamiento usual en reducir los comportamientos de auto mutilación y actos impulsivos de auto ataque. y jóvenes con comportamientos antisociales. y reduce la hospitalización psiquiátrica de pacientes con TLP tanto consumidoras de sustancias. Un estudio reportado por Springer et al. Sin embargo. Koerner y Linehan 2000). y en diferentes contextos como salas hospitalarias. A pesar de que originalmente la TDC fue diseñada para el tratamiento ambulatorio de individuos suicidas con TLP. pero no hubo diferencia en intentos parasuicidas o abuso de sustancias entre los dos grupos. Barley et al. y en general satisfacción de la vida no es concluyente. Los resultados sugieren que la TDC pudo haber hecho una contribución exitosa a la reducción del parasuicidio. durante y después de la implementación de un programa de TDC. Esto sugiere que la TDC mejora la retención del tratamiento. Tratamientos de Comunidad Terapéutica 79 .g. (1996) confirma este argumento.

los sujetos con TLP que estuvieron en el modelo de dos fases mejoraron significativamente más que aquéllos que estuvieron en el modelo de una fase (Chiesa y Fonagy 2003). esencialmente a través de la presión de grupo. y.Una comunidad terapéutica (CT) puede ser definida como una forma intensa de tratamiento en la cual el entorno se convierte en la terapia central. 2002b). En un estudio reciente. 1999) concluyó que los estudios de CT demostraban resultados positivos. los sujetos de la muestra de dos fases obtuvieron mejores resultados en la evaluación global de salud mental y en ajuste social. en la que el comportamiento puede ser cuestionado y modificado. existen algunas dificultades considerables para interpretar los resultados de este meta-análisis debido a la naturaleza heterogénea de los tratamientos. Estos dos modelos han sido comparados con el tratamiento del servicio psiquiátrico general (Chiesa et al. Chiesa y Fonagy (2000) compararon dos modelos de intervención psicosocial para TP. en EE. los participantes en las pruebas. pero una reciente comparación de datos sugirió que la gravedad no era el factor principal para determinar quién debía ser tratado como interno o ambulatorio Chiesa et 80 .UU. A pesar de que las CT han existido en Inglaterra y Dinamarca desde hace más de 50 años. en prensa). En un seguimiento a 36 meses. generalmente el consenso es favorable. Sin embargo. Sólo ocho de los 29 estudios que calificaron para inclusión fueron pruebas controladas aleatoriamente y la mitad de ellos provenían de las mismas instalaciones para delincuentes drogadictos bajo un esquema en el que se permitía salir a trabajar. sólo recientemente han sido sometidas a evaluación directa controlada. incluyendo auto daño. intento de suicidio y tasas de reingreso a salas de admisión psiquiátrica general y con mejor costo-beneficio (Chiesa et al. no obstante que los tratamientos y las poblaciones de pacientes tratados son tan variados que los resultados son difíciles de interpretar. Una reciente revisión sistemática de la documentación (Lees et al. las condiciones de control. y fueron comparados de manera prospectiva. Los resultados más positivos los tuvieron las TC que ofrecieron tratamiento para el abuso de sustancias y todas ellas se hicieron en contextos seguros (principalmente prisiones). las medidas de los resultados y la duración del seguimiento. Se encontró que a los 12 meses. Dos grupos de personas con TP fueron destinados (pero no aleatoriamente) a un modelo de tratamiento de una fase (pacientes internos sin cuidado posterior por especialistas) y a un modelo de dos fases (pacientes internos de ingreso más corto seguido por tratamiento externo). Se podría esperar que los pacientes más severos pudieran ser tratados en esquemas de internamiento. Los resultados sugieren que el breve tratamiento de comunidad terapéutica para pacientes internos seguido por terapia dinámica ambulatoria es más efectiva que el tratamiento de comunidad terapéutica residencial a largo plazo y que el tratamiento psiquiátrico general en la comunidad en la mayoría de las medidas.

Consideramos que la medicación es de utilidad en el tratamiento del TP. con respecto a la gravedad de la psicopatología. Los resultados en las áreas de gravedad de los síntomas (Lista de Síntomas 90-R) y adaptación social (Escala de Ajuste Social) fueron evaluados al comparar el número de pacientes que ingresaban versus los que eran dados de alta. Hasta este punto nos diferenciamos firmemente de aquellos programas de tratamiento que. Dos estudios publicados en 1986 mostraron que en 81 . De hecho. ocasionalmente. Los primeros simplemente excluyen aquellos pacientes que están más enfermos y parecen negar la evidencia básica para el uso de la medicación. o que consideran la medicación como una intervención separada de la psicoterapia. la muestra de Halliwick fue la más afectada. Ulleval. (2002a) comparó los datos de pacientes con trastorno de personalidad de una unidad no ambulatoria (Hospital Cassel) con dos hospitales de día (Halliwick en Inglaterra y Ulleval en Noruega) respecto a un número de cuestiones demográficas. existe una considerable confusión acerca de su valor. En general. Estos resultados sugieren que el referir a los pacientes con TP a tratamientos con internamiento o ambulatorios está menos influenciado por la gravedad del problema de lo previamente supuesto y puede depender más de la disponibilidad de facilidades del tratamiento. pero los costos del tratamiento fueron considerablemente más altos en Cassel en comparación con los dos hospitales de día. Se encontraron diferencias significativas en la mayoría de las variables de línea base en los tres lugares. y al final.al. También los costos del tratamiento para cada muestra fueron estimados y comparados. mientras que los segundos no permiten la prescripción de la medicación para no afectar los procesos de transferencia y contratransferencia. 195). sospechamos que combinar la psicoterapia y la medicación es mejor que utilizarlas por separado. o bien rechazan pacientes que están bajo medicación por ser no aptos para el tratamiento. diagnósticas y otras variables clínicas clave. A pesar de que no hay pruebas que exploren estas cuestiones. Las diferencias encontradas en las tres muestras no conducen a una relación clara con el contexto del tratamiento. Fármacos antipsicóticos Aunque los fármacos antipsicóticos probablemente son los más utilizados en el tratamiento del TP. es imprescindible si los pacientes tienen que ser capaces de participar en la psicoterapia. Tratamientos con fármacos Se incluye una revisión de los tratamientos con fármacos debido a que en nuestro tratamiento hemos incluido la medicación (ver p. después Cassel. No se encontraron diferencias significativas de mejoría entre los tres lugares.

este nivel de eficacia no ha sido replicado. a pesar de que los hallazgos más concluyentes han sido en el TLP. sensibilidad interpersonal e ira. 1999). Estudios recientes hacen sugerencias sobre la utilidad de la medicación antipsicótica atípica. Un estudio controlado de risperidona en 27 pacientes con TLP mostró una reducción en sensibilidad interpersonal. en una prueba doble ciego de placebo controlada. Los resultados con litio han sido inconsistentes. También se sugiere que la personalidad anormal puede ser mejorada por los ISRS (Ekselius y von Knorring 1998). paranoia. dosis bajas de haloperidol y thiothexene fueron efectivas para reducir síntomas límite y esquizotípicos típicos. Posteriormente. dolencias somáticas y conductas de auto ataque en una prueba abierta (Markovitz y Wagner 1995). los pacientes tratados mostraron una mejoría en síntomas psicóticos. la carbamazepina y el valproato de sodio han sido utilizados para tratar los TP. En un estudio de etiqueta abierta de olanzapina por 8 semanas en 11 pacientes con TLP. 1999b). aunque aquéllos que tomaban el placebo también tuvieron algunas mejoras en los síntomas (Schultz et al. con 28 sujetos femeninos. 1999a). Fármacos antidepresivos Tanto los antidepresivos tricíclicos como los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) han sido usados en el tratamiento de los TP y. en el que los resultados son difíciles de interpretar ya que la depresión es una característica de esta condición. y resultó especialmente interesante que fueran más efectivos que la amitriptilina para reducir los síntomas de depresión (Soloff et al. La venlafaxina con propiedades para recapturar la noradrenalina ha mostrado también reducir síntomas. ira y hostilidad y sensibilidad interpersonal (Zanarini y Frankenburg 2001). Es importante notar que en todos estos estudios las tasas de deserción son de alrededor del 50% o más a las 12 semanas. Sin embargo. aparte de un viejo estudio que mostró una clara reducción de ira e impulsividad en aquéllos con TASP. Estabilizadores del humor El litio. la cual no ha sido replicada. a los 6 meses. ira. de depresión. las pacientes tratadas con olanzapina mostraron una mejoría significativa en niveles de ansiedad. particularmente la variante límite. b).dos pruebas de placebo controladas aleatoriamente. (Schulz et al. hostilidad. El valproato de sodio es una medicación bien tolerada 82 . pero este problema tiene que ser estudiado en pacientes que presenten solamente personalidad anormal. para así descartar los efectos de la contaminación del estado mental. existe buena evidencia de que los ISRS reducen la impulsividad. psicotismo e ideación paraonoide en los pacientes que tomaban la droga activa. La clozapina también puede reducir la automutilación y agresión severas en pacientes psicóticos con TLP (Chengappa et al. 1986a.

Ofrecerles la posibilidad de referirlos a un proyecto de investigación rápidamente estimula su esperanza por ayuda efectiva. Esto incluye problemas de identificación de casos. Sin embargo. (1996) y sus colegas han reportado los resultados de una prueba doble ciego preliminar controlada con placebos para el valproato en el tratamiento del TLP. lo mejor que puede esperarse es un sentido de desmoralización. la especificidad de psicoterapias. el uso de medidas de resultados y la aleatoriedad de pacientes para el tratamiento. puede que no se cumplan sus primeras expectativas. Tanto el pertenecer al grupo de tratamiento como al grupo control puede causar problemas. Los detalles de los enfoques serán tratados en el capítulo 4. el nivel de funcionamiento. Hollander et al. usualmente han tenido años de tratamiento psiquiátrico y psicoterapia. A pesar de que el número de pacientes tratados con divalproex sodium fue de 12 los del grupo placebo fueron sólo cuatro. Los pacientes límite que se encuentran en el lado más grave del espectro. pero añadieron que esto puede ser confirmado solamente realizando más pruebas con muestras más grandes. El pertenecer 83 . ira y agresión y rechazo a participar en cualquier aspecto futuro de la investigación. pero cuando ellos se dan cuenta de que su colocación en el tratamiento aparentemente depende del resultado de lanzar una moneda. Aleatoriedad y trastorno de personalidad Los pacientes límite no aprecian la aleatoriedad. A pesar de que sus vidas pueden estar dominadas por un comportamiento aparentemente aleatorio. se detallan los componentes comunes y las características clave distintivas de los diferentes tratamientos.posiblemente eficaz en el tratamiento de la agitación y la agresión impulsiva presentada en los pacientes con TLP. la certidumbre y el control. Otros problemas de la investigación de los TP se revisan detalladamente en otro lugar (Bateman y Fonagy 2000). ellos buscan la estabilidad. agresión y depresión. los autores concluyeron que el divalproex sodium (valproato de sodio y ácido valproico) fue más efectivo que el placebo para mejorar la sintomatología global. Para aquéllos que son aceptados en el tratamiento. particularmente por aquellas personas que nunca han tratado de aleatorizar pacientes con TLP. la presencia de co-morbilidad. Problemas en los resultados de la investigación El breve estudio de la presente documentación muestra serios problemas que se necesitan abordar para que la investigación futura pueda ser fructífera. en el cual. Cuando se confrontan con la realidad del duro trabajo terapéutico. y lo peor. pérdida del control y ansiedad de rechazo. comienzan a confrontarse con la incertidumbre. las dificultades asociadas a la aleatoriedad muchas veces son subestimadas.

1987. la cual asegura que las inferencias causales pueden ser obtenidas apropiadamente de 84 . Esto puede tornarse difícil a lo largo del tiempo. 1990) afecta fuertemente al resultado y las evaluaciones ciegas no sesgadas son más difíciles de obtener en los tratamientos a largo plazo en comparación con los de corto plazo. Las dificultades para implementar pruebas aleatoriamente controladas (PAC) en los tratamientos a largo plazo son amplias. Linehan et al. Un camino razonable para evitar estos problemas es asegurarse utilizar la aleatoriedad solo cuando se ofrecen dos tratamientos activos. Algunos pacientes pueden encontrar placentero el asegurarse de que los investigadores no consigan la información que necesitan para cuando se requiere. aunque esto varía de acuerdo al diagnóstico del TP (Shea et al. 1998. existe mucha documentación acerca de la importancia de las expectativas de los pacientes sobre los resultados de la terapia (Horowitz et al. 1990).al grupo sin tratamiento en un grupo de control puede llevar a un rechazo a cooperar. sin embargo. habilidades y entrenamiento del terapeuta tienen un efecto significativo en el resultado (Beutler et al. Segundo. 1994). las PAC. causando así más problemas de muestreo. Asociados a estos problemas personales y prácticos de la aleatoriedad hay otros factores que pueden interferir con la interpretación de los resultados. a pesar de que se sabe que la personalidad. Tercero. Esta confusión potencial puede ser mayor para los tratamientos psicoterapéuticos del TP. sin duda. 1993). dado el relativamente pequeño tamaño de las células de las PAC. la deserción representa una amenaza importante para la validez interna. 1990) y al enfoque de tratamiento (Rosser et al. debido a que los problemas de relaciones interpersonales están. 1995). La mayoría de los estudios discutidos anteriormente fueron realizados comparando tratamientos de especialistas con cuidados de rutina. Primero. en el centro de la alteración de la personalidad. Los pacientes con TP tienden a mostrar relativamente más altas tasas de deserción en las pruebas de tratamiento (Tyrer et al. Existe un toma y daca entre la validez interna (Cooke y Campbell 1979) de las pruebas bien controladas. 1991). La aleatoriedad estricta puede hacer que la asignación al tratamiento sea incongruente con las expectativas del paciente y esto puede ser particularmente problemático para pacientes para quienes la falta de flexibilidad es casi una característica clave en su trastorno (Bleiberg 1994). el investigador necesita pacientes fuera del programa de tratamiento que estén dispuestos a realizar entrevistas futuras y llenar cuestionarios. Cuarto. y algo que a los pacientes límite no les gusta es ser considerados rutina. se ha mostrado que la lealtad del investigador (Robinson et al. llevando a “agujeros” en los datos debido a la alta tasa de deserción en un grupo de control. no asignan de manera aleatoria los terapeutas a los pacientes. con notables excepciones (Shapiro et al.

conductual o de apoyo.manipulaciones experimentales. incrementando así la validez externa y haciéndola más generalizable. lo cual. Jensen et al. 85 . a su vez. utilizamos una población de pacientes vistos en la práctica diaria. aún queda un largo camino que recorrer antes de que podamos estar seguros acerca de cuáles pacientes son los más apropiados para la terapia psicoanalítica. los cuales son limitados en términos de inferencias causales. 1996). por un lado. llevan a hallazgos más fácilmente generalizables a la práctica diaria (Hoagwood et al. pero. En los resultados de nuestra investigación. pero. aseguró que los pacientes que eran examinados representaban a individuos vistos por profesionales en el ejercicio clínico. 1995. y la validez externa de los diseños de investigación naturalística. y quiénes deberían ser tratados dentro de qué contexto y con qué intensidad. Sin embargo. por otro lado. resultó en una reducción en la validez interna debido a confusiones como la co-morbilidad.

en lugar de eso estamos preocupados por el proceso que permite a la representación del self llegar a ser existente: esto es. más que enfocarse en el contenido de la representación mental del si-mismo. podemos obtener una nueva perspectiva de los orígenes del TLP. Pensando acerca del desarrollo del self. directa y probablemente pre-determinada. Para tener esta perspectiva. ver Harter 1999). negligencia y amenazas de abandono que ha sufrido la persona límite pueden explicar su percepción de las relaciones interpersonales actuales como amenazantes o negligentes (Benjamin 1993). Otras personas han 86 . debemos primeramente volver a considerar nuestros primeros días. nosotros. llevando a la convicción de que el conocimiento del self como un agente mental (como un “hacedor” de las cosas y un “pensador” de pensamientos) es innata más que una capacidad desarrollada o construida. El desarrollo del self como agente (por conveniencia referido aquí como el “self agentivo”) ha sido históricamente un tema delegado. que puede fallar bajo ciertas circunstancias. Por ejemplo. debido a la dominancia del pensamiento Cartesiano de que el self agentivo emerge automáticamente de la sensación de la actividad mental del self (“Pienso. Si entendemos la adquisición de conocimiento del self como un agente mental que es resultado de un proceso de desarrollo. Comprensión del Trastorno Límite Personalidad basado en la mentalización de la Las raíces del desarrollo del trastorno límite de la personalidad (TLP) Nuestra postura está sostenida por la tesis de que la comprensión del trastorno límite de la personalidad (TLP) depende de la comprensión del desarrollo humano normal. revisando el desarrollo del self en el contexto de las relaciones de apego temprano del individuo. el cual ha sido el foco de la investigación psicológica durante gran parte del siglo (para una revisión. la sugerencia de Bowlby (1973) de que la experiencia temprana con el cuidador sirve para organizar relaciones de apego posteriores ha sido utilizada en las explicaciones de la psicopatología en el TLP. Implícita o explícitamente. La relevancia de la perspectiva de la teoría del apego Ha habido muchos intentos previos para iluminar la sintomatología del TLP utilizando la teoría del apego. la evolución del “self como agente”. La influencia de la doctrina Cartesiana ha motivado la creencia de que la aprehensión consciente de nuestros estados mentales a través de la introspección es una capacidad mental básica.3. se ha sugerido que las experiencias de ataque interpersonal. luego existo”).

1994). han remarcado las características comunes compartidas por los grupos ambivalentes apegado/pre-ocupado y límite “al evaluar la proximidad. (2) Los patrones ansiosos de apego en la infancia corresponden a estrategias adultas relativamente estables (Main et al. pero las descripciones de apego inseguro en la infancia o la adultez proveen una explicación clínica inadecuada por muchas razones. Los pacientes límite tienden también a no tener resueltas sus experiencias de trauma o abuso (Patrick et al. la mayoría de los niños muestran un apego ansioso (Brossard 1995). No hay duda de que los individuos límite tienen un apego inseguro. Intentos previos de vincular la investigación sobre el apego con teorías de la patología límite. El adolescente delincuente. (4) La presentación clínica de los pacientes límite frecuentemente incluye un ataque violento hacia el propio cuerpo o el de otro ser humano. aún así la característica de los trastornos del apego en adultos límite es la ausencia de estabilidad (Higgitt y Fonagy 1992). 1985). dentro de ésta. (1) El apego ansioso es muy común. Óptimo desarrollo del self seguro. y en comportamientos de aferramiento” (Gunderson 1996). temeroso y agobiado parece ser la más común (Patrick et al. y que el hecho mismo de experimentarlo. en un contexto de apego 87 . Fonagy et al. está consciente de los estados mentales de los otros durante su asalto y el individuo límite es a veces hipersensible a los estados emocionales de los profesionales de la salud mental y de los miembros de la familia. Una explicación adecuada de la relación entre el ambiente de apego temprano del individuo y la manifestación posterior de los síntomas del TLP requiere que la manera en la que el individuo experimenta su ambiente sea tomada en cuenta. En estudios de narraciones de pacientes límite utilizando la entrevista de apego del adulto (AAI por sus siglas en inglés). la calificación de pre-ocupado es la más frecuentemente asignada (Fonagy et al.sugerido que los individuos con TLP se caracterizan específicamente por un estilo de apego temeroso y pre-ocupado que refleja “un modelo emocional de intimidad ansiedad/ira” (Dutton et al. por ejemplo. sea visto como un logro determinado por factores de desarrollo. 1996) y. en las señales para establecer contacto mediante la súplica u otras llamadas de atención o ayuda. (3) Tanto en los delincuentes como en los individuos límite existen variaciones entre las situaciones o tipos de relaciones interpersonales. 1994b). cuando se trabaja con muestras de clase. Es probable que la propensión para tal violencia incluya un componente adicional que predispone a estos individuos a actuar sobre los cuerpos más que sobre las mentes. 1994. la sub-clasificación de confuso. 1996). lo que en modo Cartesiano ha sido históricamente visto como un algo dado no problemático.

Dado que filogenética y ontogenéticamente. Sin embargo. un ilustre intelectual de Darwin. 1991) estaba impresionado por las obvias ventajas de selección de las protestas de los infantes cuando eran separados. El niño se vuelve capaz de usar su sistema representacional para predecir el comportamiento de otros o de él mismo en conjunción con estados intencionales locales más trascendentes inferidos a partir de una situación dada. (2) comportamientos aversivos (tales como llorar) que tienen la misma función. Bretherton 1991. Sroufe 1990. emociones.g. 88 . es indiscutible que la selección natural favorecerá a los individuos con capacidad para crear apegos. Pero existe un cuarto componente que provee un razonamiento evolutivo mejor para toda la empresa del apego humano. recuerdos generales y específicos de experiencias relacionadas al apego son codificadas y recuperadas. Bretherton y Munholland 1999) y aquí no se hará ningún intento para duplicarlo. que va más allá de la protección física. (2) representaciones de los eventos por los cuales. Crittenden 1990. sonreir). la infancia es un periodo de riesgo extremo. puede ser de utilidad resumir los cuatro sistemas representacionales que están implicados en estas reformulaciones: (1) expectativas de atributos interactivos de los cuidadores tempranos creados en el primer años de vida y elaborados subsecuentemente. (4) comprensión de las características psicológicas de otras personas (infiriendo y atribuyendo estados mentales motivacionales causales tales como deseos y emociones y estados mentales epistémicos como intenciones y creencias) y diferenciar éstos de los que pertenecen al self. Así.John Bowlby. Los componentes generalmente reconocidos de las conductas de apego que sirven para establecer y mantener la proximidad son: (1) señales que atraen a los cuidadores con sus hijos (e. intenciones y creencias inferidas a partir de los patrones invariables en la historia de interacciones previas. empiezan a emerger. i. Main 1991.e. (3) actividad músculo esquelética (principalmente locomoción) que lleva al niño con el cuidador. 1996. alrededor de los tres años las conductas que significan asociaciones con otros dirigidas a una meta. 1994. protección de los depredadores (Bowlby 1969). (3) recuerdos autobiográficos por los cuales eventos específicos son conectados conceptualmente por su relación con una comprensión personal del self continuamente narrativa y en desarrollo. tales como deseos. De acuerdo a Bowlby. El concepto original de Bowlby ha sido concienzudamente elaborado por algunas de las mejores mentes en el campo del apego (Main et al. 1985. Los procesos psicológicos centrales para mediar éstas son los modelos internos de trabajo (MIT). un logro de desarrollo clave de los MIT es la creación de un sistema de procesamiento para el self (y para otros significativos) en términos de un conjunto de atributos intencionales estables y generalizados. (Bowlby.

Clásicamente, en la teoría del apego este cambio de fase de conducta a
representación ha sido visto como una modificación del sistema de apego
promovida por el desarrollo cognitivo (Marvin y Britner 1999). Nuestra
argumentación aquí será la contraria. Proponemos que una ventaja
selectiva mejor otorgada a los humanos por el apego fue la oportunidad
que dio al desarrollo de la inteligencia social y la elaboración del
significado: el apego también impulsa el desarrollo cognitivo. La capacidad
para la “interpretación” que Bogdan (1997) definió como “organismos
dándole sentido a los otros en contextos donde esto tiene una
importancia biológica” (p.10), se vuelve únicamente humano cuando los
otros se “enganchan” psicológicamente en compartir experiencias,
información y afectos” (p. 94). La capacidad para interpretar el
comportamiento humano- de darle sentido a los otros- requiere la
postura intencional: “tratar al objeto cuyo comportamiento quieres
predecir, como un agente racional que cree y desea” (Dennett 1987, p.
15).
La capacidad de interpretación en términos psicológicos –permítasenos
llamarla función interpretativa interpersonal (FII)- no es solo una
generadora o mediadora de la experiencia de apego; argumentamos que
es también un producto de los procesos psicológicos complejos
generados por la cercana proximidad a otro ser humano durante la
infancia, la figura de apego. La FII no debería ser equiparada con los
MIT de Bowlby; ésta no contiene representaciones de experiencias y no
es un depósito de encuentros interpersonales con el cuidador. Más bien,
es una manera de procesar nuevas experiencias. La regulación de
emociones, el establecimiento de mecanismos atencionales y el desarrollo
de capacidades de mentalización pueden ser útilmente consideradas bajo
un solo título como componentes de la función interpretativa
interpersonal, actuando juntos para asegurar que el individuo colabore
productivamente con otros. Con el fin de ser capaz de ejercer esta
función, el individuo necesita un sistema simbólico representacional
para los estados mentales y también necesita ser capaz de activar
selectivamente estados mentales en línea con intenciones particulares
(control atencional). La proximidad cercana a otro ser humano durante la
infancia es vista como una condición necesaria para el desarrollo de
estas capacidades. Significa que la disrupción de los lazos afectivos
tempranos no solo forma patrones de apego desadaptativos sino que
también deteriora un rango de capacidades vitales para el desarrollo
social normal. Sugerimos que el TLP puede ser entendido en términos de
la ausencia o de la incapacidad para la regulación emocional, el control
atencional y la mentalización, los cuales son adquiridos normalmente en
el contexto de relaciones de apego.
Mentalizar, que está en la cumbre de estas capacidades de autoregulación, requiere darle significado a las acciones de uno mismo y de
los demás en base a los estados mentales intencionales, tales como los
deseos, sentimientos y creencias. La mentalización supone el
89

reconocimiento de que lo que está en la mente está en la mente. Refleja
el reconocimiento de los estados mentales propios y ajenos como estados
mentales. En efecto, la mentalización se refiere a dar sentido a otros y a
nosotros mismos, implícita y explícitamente en términos de estados
mentales o procesos mentales.
Por supuesto, como clínicos
psicodinámicos, mentalizamos continuamente cuando intentamos
entender las acciones aparentemente anómalas que conceptualizamos
como psicopatología
y cuando guiamos las conversaciones
psicodinámicas con la intención de mejorar esa psicopatología. Esto hace
particularmente importante para nosotros entender a los individuos cuya
capacidad de mentalización es limitada, a quienes no hacen uso de su
capacidad para entender a otros como entidades mentales o a quienes
crean representaciones imprecisas confundidas y confusas de los estados
mentales de los otros y de sí mismos. Como veremos, estos individuos
son particularmente vulnerables al trauma.
Etapas tempranas del desarrollo del self
Mientras que un niño se desarrolla de forma normal, gradualmente
adquiere una compresión de cinco niveles de agencia del self que se van
incrementando en complejidad: física, social, teleológica, intencional y
representacional (Gergely 2001; Fonagy et al. 2002). Debemos describir
las etapas de desarrollo normal antes de especular acerca de las
desviaciones en el desarrollo del self agentivo que deben constituir las
raíces del TLP. La agencia física comprende una apreciación de los
efectos de las acciones sobre los cuerpos en el espacio. El niño comienza
a entender que él es una entidad física con fuerza, que es la fuente de la
acción y que es un agente cuyas acciones pueden producir cambios en
los cuerpos con los que tiene contacto físico inmediato (Leslie, 1994). A la
par se desarrolla la comprensión del niño sobre sí mismo como un
agente social. Los bebés se involucran desde el nacimiento en
interacciones con sus cuidadores (Meltzoff y Moore 1977; Trevarthen
1979; Stern 1985). En estos intercambios la conducta del bebé produce
efectos en el comportamiento y en las emociones de sus cuidadores. La
comprensión temprana del self como un agente social, por lo tanto,
comprende al menos el conocimiento de que las acciones comunicativas
de uno mismo pueden producir efectos a distancia, en el ambiente social
(Neisser 1988).
La sensibilidad del infante a la contingencia social

Los extensos estudios de Watson sobre los infantes (Watson 1979, 1985,
1994) han llevado a Gergely y Watson (1999) a proponer que las formas
más tempranas de auto-conciencia se desarrollan a través del
funcionamiento de un mecanismo innato que ellos llaman el módulo de
detección de contingencia. Este mecanismo permite al niño analizar la
90

probabilidad de lazos causales entre sus acciones y los eventos de los
estímulos. Watson (1994, 1995) propuso que una de las funciones
principales del módulo de detección de contingencia es la auto-detección.
Mientras que nuestras acciones producen efectos que son
necesariamente de manera perfecta respuesta-contingente (e.g. mirar
nuestras manos mientras las movemos), los estímulos del mundo externo
típicamente corresponden menos perfectamente a nuestras acciones.
Detectar que tan lejos el estimulo que percibimos depende de nuestras
acciones puede ser el criterio original que nos permite distinguir a
nosotros mismos del mundo externo. Nuestros cuerpos son por mucho
los aspectos de acción contingente de nuestros ambientes.
Numerosos estudios han demostrado que los niños pequeños son
altamente sensitivos a la relación entre sus acciones físicas y el estímulo
consecuente (e.g. Watson 1972, 1994; Papousek y Papousek 1974; Field
1979: Lewis y Brooks-Gunn 1979; Bahrick y Watson 1985; Lewis et al.
1990; Rochat y Morgan 1995). Por ejemplo Watson (1972) ha mostrado
que los niños de dos meses de edad incrementan la tasa de pateo cuando
éste provoca el movimiento de un móvil, pero no cuando experimentan
un evento similar pero no contingente. La sensibilidad a la contingencia
explica así cómo aprendemos que somos agentes físicos cuyas acciones
provocan cambios en el ambiente.
En un estudio central Bahrick y Watson (Bahrick y Watson 1985; ver
también Rochat y Morgan 1995; Schmuckler 1996) han demostrado que
los infantes pueden usar su percepción de contingencia perfecta entre
acciones y sus consecuencias para la auto-detección y la autoorientación a una edad tan temprana como los 3 meses. En una serie de
experimentos, infantes de 5 y 3 meses de edad fueron sentados en una
silla alta frente a dos monitores buscando que pudieran patear
libremente. Un monitor mostraba la imagen en vivo de las piernas del
niño en movimiento, proveyendo un estímulo visual que correspondía
perfectamente. El otro monitor mostraba una imagen previamente
grabada de las piernas en movimiento del niño, la cual no estaba
relacionado con los movimientos presentes. Los niños de cinco meses
claramente diferenciaban entre las dos imágenes, observando
significativamente más la imagen no-contingente. Otros estudios más
sobre vista preferencial (Papousek y Papousek 1974; Lewis y BrooksGunn 1979; Rochat y Morgan 1995; Schmuckler 1996) en los que la
imagen en vivo del self era contrastada con la imagen no contingente de
otro bebé indicaron que los infantes de 4 -5 meses de edad pueden
distinguirse a sí mismos de otros en base a las contingencias respuestaestímulo y prefieren fijar su atención lejos de sí mismos.
Un punto interesante es que Babrick y Watson encontraron que entre
infantes de 3 meses de edad algunos preferían la imagen perfectamente
contingente, mientras que otros estuvieron más interesados en la imagen
no contingente. Field (1979) también reportó que los niños de su muestra
de 3 meses de edad estuvieron más inclinados a mirar a su propia
91

imagen. La observación de Piaget (1936) de que durante los primeros
meses de vida los bebés ejecutan las mismas acciones sobre ellos
mismos una y otra vez también sugiere que los bebés están inicialmente
preocupados en la contigencia perfecta. Watson y Gergely (1999) (ver
también Watson 1994, 1995) han propuesto entonces que durante los
primeros 2 – 3 meses de la vida, el módulo de detección de contingencia
está genéticamente programado par buscar y explorar la estimulación
respuesta-contingente perfecta. Watson hipotetiza que esta tendencia
inicial permite al niño desarrollar una representación primaria de su self
corporal como un objeto distinto en el ambiente, identificando aquello
sobre lo que tiene un control perfecto. Watson (1995) sugiere que una
fase inicial del comportamiento de auto-búsqueda debe ser necesaria
para preparar al bebé para lidiar con el ambiente. Alrededor de los tres
meses, el objetivo del analizador de contingencia en los infantes
normales es “cambiado” para preferir las contingencias de alto nivel pero
imperfectas- el tipo de respuestas que son características de los
cuidadores del niño. Este cambio reorienta a los infantes después de los
3 meses lejos de la auto-exploración (contingencias perfectas) y hacia la
exploración y representación del mundo social. El niño está ahora listo
para identificar las regularidades en el mundo externo que están
claramente ligadas a sus acciones pero que no son reflejos perfectos de
éstas.
La postura teleológica

Los tipos de relaciones causales que conectan las acciones con sus
agentes por un lado y con el mundo por otro, van mucho más allá del
nivel de la descripción física y crecemos para entender mucho más
acerca de ambas relaciones mientras nos desarrollamos. Así, alrededor
de los 8-9 meses de edad (Tomasello 1999) los infantes empiezan a
diferenciar las acciones de sus resultados y a pensar acerca de las
acciones como medios para llegar a un fin. Este es el comienzo de la
comprensión de sí mismos como agentes teleológicos (Leslie 1994; Csibra
y Gergely 1998) que pueden elegir la manera más eficiente de llegar a
una meta de entre varias alternativas. La limitación de esta etapa de
experimentación del self agentivo es física. Estudios experimentales de
infantes de casi un año de edad indican claramente que los niños
esperan que los actores de su ambiente se comporten razonable y
racionalmente dado un estado-meta físicamente aparente y restricciones
que también son físicamente evidentes al self (Gergely y Csibra 1996,
1997, 1998, 2000, 2003; Csibra y Gergely 1998; Csibra et al. 1999).
Imagine un objeto que ha seguido repetidamente una ruta que incluye
una desviación para salvar un obstáculo. Luego el obstáculo desaparece.
El infante de nueve meses que observa esto, se muestra sorprendido si el
objeto continúa siguiendo la misma ruta que incluye la desviación para
salvar el obstáculo que ya no está presente. El infante no se muestra
92

sorprendido cuando el objeto modifica su ruta. En el último caso, el
objeto se comportó “racionalmente” mientras que el anterior el infante no
pudo entender porqué el objeto aparentemente estaba “incomodándose a
sí mismo”.
El lector debería notar que esto no implica que el infante tenga una idea
acerca del “estado mental” del objeto. El/ella está simplemente juzgando
el comportamiento racional en términos de las limitaciones físicas que
prevalecen y que son obvias en términos del estado-final físico que el
objeto ha alcanzado. A pesar de esto, este modo de pensar tan avanzado
de parte de un niño de 9 meses no va más allá de lo que es aparente en
la superficie. Más adelante, sugeriremos una conexión entre el punto
central de entender las acciones en términos de los resultados físicos en
oposición a los resultados mentales, lo cual es una característica de la
postura teleológica, y el modo de experiencia de agente que observamos
frecuentemente en los actos violentos de algunos individuos con TLP. Las
expectativas concernientes a la agencia del otro están presentes pero son
formuladas en términos que se restringen a mundo físico. Sostenemos
que esto no se debe a que no exista una representación de lo interno (lo
mental). Existe, pero con limitaciones de desarrollo altamente
significativas. Así, para un paciente con TLP podría ser suficiente notar
un leve cambio en la postura corporal de su tratante o notar una
circunstancia física incidental como una puerta cerrándose para que
este individuo impute estados mentales complejos y elaborados, que
muchos de nosotros difícilmente hubiéramos considerado.
Estos ejemplos nos dan pistas de que el individuo debe estar
funcionando predominantemente de un modo teleológico, donde la
apariencia física más que lo que puede haber más allá en términos de
estados intencionales provee los fundamentos para los juicios
interpersonales complejos. Aún más contundentes son los casos en que
los pacientes no pueden aceptar nada más que una modificación en el
terreno de lo físico como un índice verdadero de la intención de los otros.
Así, la disposición benigna del terapeuta, su motivación para ayudar,
tiene que ser demostrada por actos heroicos frecuentes, como
disponibilidad telefónica, sesiones extras en fines de semana, contacto
físico, contención y por último en algunos casos tristes violaciones serias
a los límites terapéuticos.
Bajo circunstancias donde el uso de la postura intencional
(mentalización) solo es parcialmente accesible ya sea por déficit
biológicos o experiencias sociales más allá del rango normal, el clínico
frecuentemente se encuentra con que el paciente cae en una
comprensión de la agencia basada en la postura teleológica cuando el o
ella interpreta el comportamiento interpersonal. Es en estos contextos
que la experiencia adversa temprana puede generar con mayor
probabilidad una postura donde el individuo detendría deliberadamente
la conexión con la mentalización para evitar el trauma de tener que
concebir una intención maligna en el otro. Este re-surgimiento de los
93

principios teleológicos es considerada
más probable en aquellos
individuos en los que la habilidad para tomar la postura intencional y
formar representaciones de segundo orden de los estados emocionalesconstitucionales del self no fueron firmemente establecidos en primer
lugar.
El Self como un agente intencional y representacional
En algún momento durante el segundo año, los infantes desarrollan una
comprensión de agencia que ya es mentalista: comienzan a comprender
que ellos son agentes intencionales cuyas acciones son causadas por
estados mentales previos, tales como los deseos (Wellman y Phillips
2000). En este punto, también entienden que sus acciones pueden traer
cambios en mentes y cuerpos: por ejemplo, comprenden claramente que
si señalan a algo, pueden hacer que otra persona cambie su foco de
atención (Corkum y Moore 1995). Desde el punto de vista del desarrollo,
esta etapa es prototípicamente marcada cuando el niño de dos años se
vuelve capaz de distinguir sus propios deseos de los de otra persona.
Repacholi y Gopnik (1997) demostraron que cuando se les pide a niños
de 18 meses de edad que le den al experimentador algo para comer, ellos
dan al experimentador un alimento en particular (brócoli vs galletas de
pescado) por el que previamente se expresó una preferencia (diciendo
“yuk” o “mmm” al ver la comida por primera vez). Así, ellos modulaban
su propia acción considerando el contenido específico del deseo que
habían atribuido al otro previamente, aún cuando este deseo fuera
diferente a sus propias preferencias. En contraste, niños de 14 meses de
edad, daban al experimentador el objeto que ellos mismos preferían,
basando su elección en su propia preferencia siendo incapaces de
considerar la intención previa del otro. Alrededor de los tres a cuatro
años, esta comprensión de agencia en términos de causalidad mental
comienza también a incluir la representación de los llamados “estados
mentales epistémicos” que conciernen al conocimiento acerca de algo
(como las creencias) (Wimmer y Perner 1983). En esta etapa, podemos
decir que el niño pequeño se entiende a sí mismo como un agente
representacional, esto es, sus estados mentales intencionales (deseos y
creencias) son representacionales en naturaleza (Wellman 1990; Perner
1991)
Todavía más tarde, tal vez hasta el sexto año, emergen avances
relacionados tales como la habilidad del niño para relacionar recuerdos
de sus actividades intencionales y experiencias en una organización
causal-temporal coherente (Povinelly y Eddy 1995) llevando al
establecimiento del (temporalmente) self “extendido” o “correcto” (James
1890). Considere esta simple variación en los famosos estudios
“coloreados” del auto-reconocimiento en espejos. Un niño de cinco años
es videograbado jugando con un experimentador. En el curso del juego,
94

el experimentador coloca una etiqueta adherible en el niño sin que éste
se de cuenta. La etiqueta permanece puesta cuando el experimentador y
el niño ven el video juntos. El niño, quien no tiene ninguna dificultad
para reconocerse, nota la etiqueta adherible pero no revisa si la todavía
la tiene. Cuando se le pregunta comenta: “ese niño tiene una etiqueta” y
no “en el video self tengo una etiqueta”. Unos meses más tarde, a la edad
de seis, claramente se experimenta a sí mismo como la misma persona
del video e inmediatamente remueve la etiqueta y sonríe al
experimentador por la broma que le jugó. En otras palabras, el self
autobiográfico ha aparecido.
Como señala esta breve revisión, el desarrollo de la comprensión del Self
y de la agencia supone una sofisticación incrementada en la conciencia
sobre la naturaleza de los estados mentales. Una experiencia completa
de agencia en la interacción social puede emerger solo cuando las
acciones de uno mismo y de otro pueden ser comprendidas como
iniciadas y guiadas por suposiciones sobre las emociones, deseos y
creencias de ambos. Este complejo proceso de desarrollo debe comenzar
con la aparición de conceptos para cada estado mental. Para ser capaz
de pensar acerca de los estados mentales, por ejemplo el miedo, tenemos
que desarrollar conceptos que correspondan e integrar las experiencias
actuales internas que constituyen ese estado. El concepto de miedo es
una “representación del miedo de segundo orden” que relaciona
experiencias fisiológicas, cognitivas y comportamentales, justo como el
concepto de “mesa” etiquetaº e integra nuestras experiencias actuales de
mesas1. La mayoría de los modelos psicodinámicos de desarrollo, quizá
incluyendo el de Freud, han asumido que las representaciones de
segundo orden de los estados mentales, emergen simplemente en base a
la experiencia acumulada de tales cosas.
La implicación de esto sería que el niño repentinamente se vuelve
consciente de sí mismo como un ser pensante. Tomando una perspectiva
algo Cartesiana, podría sugerirse que la experiencia repetida de miedo
invitablemente dará lugar a este concepto en la mente del niño justo
como la experiencia con mesas genera la etiqueta lingüística (este punto
de vista ya no es sostenible, ver Carpendale y Lewis, en prensa). Aún
así, los estados mentales son privados y por definición, opacos, mientras
que los objetos físicos tienen una cualidad socialmente compartida. Por
supuesto, aún los conceptos que conciernen al mundo físico están
profundamente
condicionados
socialmente.
Entonces,
¿cómo
entendemos la influencia de la experiencia social sobre el surgimiento de
los conceptos de estado mental? Aunque en la postura Cartesiana que
1

El rol que juega el lenguaje en el desarrollo de la mentalización ha sido sujeto de controversia por muchos
años. Aquí estamos sugiriendo que las representaciones de los estados internos deben, en el caso de las
emociones por ejemplo, anteceden a la adquisición de una etiqueta verbal. El significante en el caso de las
emociones primarias es tal vez la expresión del cuidador que refleja contingente y congruentemente la
expresión del infante.

95

Comentario [..1]:

El “triángulo epistémico”. 1974. Las interacciones de los bebés más jóvenes con sus cuidadores tienen una estructura “protoconversacional” de toma de turnos (Brazelton et al. Tenemos que asumir un modelo dialéctico de auto-desarrollo (Hegel 1807) donde la capacidad del niño para crear una imagen coherente de la mente es críticamente dependiente de la experiencia de ser claramente percibido por la figura de apego como una mente. 1989). Tronick 1989. Carpendale y Lewis (en prensa) exponen argumentos fuertes para asumir que la comprensión social es una propiedad emergente de la experiencia del niño de ciertas regularidades en interacción con otros. 1985. Si nosotros. Stern 1985. Brazelton et al. Hobson 1993) en la cual la madre juega un papel vital en 96 . interacciones referenciales entre el infante y el cuidador acerca del objeto. Tronick 1989. la emergencia espontánea de los estados mentales es raramente cuestionada. Existe mucha evidencia que indica que desde el comienzo de la vida los bebes pueden identificar a las personas como seres aparte (Stern 1985). es que las diferencias en la adquisición de la comprensión social son entendidas en términos de diferencias cruciales en su experiencia de interacciones triádicas entre el infante. Los niños alcanzan niveles comparables de desarrollo a edades similares simplemente por las comunalidades de su experiencia. asumimos la existencia de un mundo externo estable. Beebe et al. el cuidador y el objeto. Trevarthen 1979. Morton y Johnson 1991). Desde una edad muy temprana son sensibles a las expresiones faciales (Fantz 1963. y pueden imitar gestos faciales desde el nacimiento (Meltzoff y Moore 1977. El resto de esta sección es una elaboración de los procesos implicados y de las posibilidades de su disfunción en la niñez de los individuos con TLP. Sander 1970. El resultado de ésto. Stern 1977. 1974. 1985.está implícita en gran parte de nuestro pensamiento. Jaffe et al. avances recientes en teoría del desarrollo sugieren un papel claro de la experiencia social en el desarrollo de los conceptos de estado mental. Reflejo de los padres y el desarrollo de conceptos del estado mental. es asumido inevitablemente como generador del descubrimiento de que los otros algunas veces tienen diferentes creencias acerca del mundo. las acciones de los otros en las interacciones comunicativas pueden ser entendidas únicamente dada la suposición de que ellos tienen diferentes creencias sobre aspectos del mundo. 2001) La perspectiva biosocial actualmente dominante sobre el desarrollo emocional sostiene que madre e hijo están enganchados en una comunicación afectiva desde el comienzo de la vida (Bowlby 1969. Trevarthen 1979. tomando el punto de vista del infante. se acostumbran a la voz de sus madres in utero y la reconocen después del nacimiento (DeCasper y Fifer 1980). Brazelton y Tronick 1980.

Mitchell 1993. La expresión de la madre templa la emoción al grado de que ésta es separada y diferenciada de la experiencia primaria. aunque crucialmente no es reconocida como la experiencia de la madre. 1999).el tipo de respuestas que son características de sus cuidadores cuando están reflejando en la interacción con ellos. La bioretroalimentación social en la forma de reflejo parental del afecto permite al infante desarrollar un sistema representacional simbólico de segundo orden para sus estados mentales. sino como un organizador de un estado propio. Tronick 1989). Gergely y Watson 1996. El “cambio” que tiene lugar en el módulo de detección de contingencia alrededor de los 3 meses. El niño internaliza la expresión empática de la madre desarrollando una representación secundaria de su estado emocional con la cara empática de la madre como el significante y su propio alertamiento emocional como el significado. Stern 1985. 1999). Las madres generalmente son muy buenas para decir lo que sus bebés están sintiendo y las madres sensibles tienden a sintonizar sus respuestas para modular los estados emocionales de sus hijos (Malatesta et al. la madre frecuentemente imitará las manifestaciones emocionales del bebé con la aparente intención de modular o regular los sentimientos del niño (Malatesta e Izard 1984. Los bebés aprenden a diferenciar los patrones internos de estimulación fisiológica y visceral que acompañan a las diferentes emociones a través de la observación de las respuestas faciales o vocales de los cuidadores a éstas. Schneider-Rosen y Cicchetti 1991. Legerstee y Varghese 2001). 97 . nuestras representaciones de estas emociones están basadas principalmente en los estímulos recibidos del mundo externo.la modulación de los estados emocionales del niño para hacerlos más manejables. Más bien. los predispone a prestar atención a las contingencias altas pero imperfectas. La internalización de la respuesta reflejante de la madre al estrés del niño (conducta de cuidado) viene a representar un estado interno. 1989.g. y cómo lleva ésta a la creación de un sentido del self? Contraria a la visión Cartesiana clásica y siguiendo la teoría de retroalimentación social del reflejo parental de los afectos de Gergely y Watson (Gergely y Watson 1996. Tyson y Tyson 1990) así como por psicólogos del desarrollo (Meltzoff 1990. Kernberg 1984b. El reflejo contingente tiene éxito en la regulación porque genera un sentido de “agencia” y control en el infante que es inherentemente placentero. El reflejo del cuidador de las experiencias subjetivas del niño han sido reconocidas como una fase clave en el desarrollo del self del niño por un amplio número de teóricos psicoanalíticos del desarrollo (e. asumimos que al principio no estamos introspectivamente concientes de nuestros diferentes estados emocionales. Pero ¿por qué la mera réplica de la manifestación externa de la experiencia interna del niño lleva a la moderación de la expresión del afecto. Kohut 1971. Papousek y Papousek 1987. Pines 1982. Durante estas interacciones. Winnicott 1967.

que la madre señale de alguna manera que lo que el bebé está viendo es un reflejo de sus propios sentimientos. su miedo o ira. 3. probablemente aumentará.Es esta “inter-subjetividad” el cimiento de una conexión íntima entre apego y auto-regulación del self (Fig. por decir. en lugar de ser regulado en una dirección descendente.1) Si el reflejo de la madre modula efectivamente las emociones de su bebé y provee los inicios de un sistema simbólico por medio del cual la capacidad de autoregulación puede ser extendida más allá.e. el reflejo es congruente con la manifestación emocional del niño). Si el niño piensa que el cuidador posee los sentimientos que está manifestando. tal como el mirar a un padre temeroso o enojado es claramente una causa de alarma. de otra manera es posible que pueda atribuir por error los sentimientos a su madre. es importante además de reflejar la emoción que está sintiendo el niño de manera precisa (p. Malinterpretar la emoción expresada podría ser especialmente problemático en casos donde la madre está reflejando los estados de emoción negativa del infante. 98 . su propio estado emocional negativo.

porque es contingente de la conducta del niño. similar a la manera ‘como si’ de las manifestaciones emocionales que son producidas característicamente en el juego simbólico. orden Representación del a estado del self: Internalización de la imagen del objeto Manifestación del reflejo Expresión expresión del Marcada afecto Vínculo simbólico metabolizado del estado interno Reflexión señal Self Físico Representaciones Primarias Self constitucional en estado de alertamiento NIÑO expresión no verbal Resonancia CUIDADOR Fonagy. En el primer año. Esto constituye un alejamiento de la inmediatez de la realidad física. el niño evita interpretar la realidad ‘como es’ e impone una construcción alternativa sobre ella. 3. Jurist y Target (2002) Fig. él por lo tanto asume que se aplica a sí mismo. el marcaje de la manifestación inhibe la atribución de la emoción percibida a los padres. a las cuales siguiendo a Gergely y Watson nos referimos como “marcaje”. que es un paso intermedio en la adquisición de la comprensión de los otros como entidades psicológicas. es suficientemente cercana a la expresión usual de los padres de esa emoción para que el infante reconozca su contenido disposicional. Es un medio principal por el cual adquirimos una comprensión de nuestros propios estados internos. Marcar se logra típicamente produciendo una versión exagerada de la expresión emocional de los padres. Gergely. La manifestación del marcador. ve la expresión de la madre como un reflejo de sí mismo y así no lleva a sus consecuencias normales.1 Espacio intersubjetivo y la simbolización de la emoción Este problema de atribución es resuelto por un rasgo perceptual específico de las manifestaciones de reflejo de los padres. En la infancia la respuesta contingente y congruente de la figura de apego es así mucho más que la provisión de consuelo de una presencia protectora. el infante solamente tiene una 99 . Cuando el niño es sensible al marcaje.Self Psicológico: Representaciones de 2do. Sin embargo. De esta manera. sin embargo.

Tiene la capacidad de alejarse de la realidad física y puede sentirse como no real. El establecimiento robusto de estas capacidades puede asegurar que el individuo es capaz no solo de moderar su ira a través de la autorregulación sino que puede también utilizarla para iniciar acciones que probablemente enfrenten de manera efectiva la causa. las madres de respondedores rápidos mostraron algo más de miedo. donde el individuo puede hacer que un estado mental causal se vuelva antes el objeto de atención. la conciencia reflejante está separada de ésta. las madres evitantes cantaban expresando solamente emociones incongruentes mientras que las madres cuya clasificación de apego era preocupado cantaban con tristeza. Por ejemplo. puede experimentarse como abrumadora y el individuo estará en una considerable desventaja en la creación de estrategias efectivas para dirigirse a la causa de la insatisfacción que genera esta emoción. Nosotros interpretamos estos resultados como soporte de la 100 . También puede ser usada para servir a un valor señal para dirigir la acción. Numerosos estudios proveen evidencia consistente con el modelo de retroalimentación social. un estudio no publicado llevado a cabo en nuestro laboratorio mostró que el alivio rápido de bebés ansiosos de seis meses de edad podría predecirse en base al grado de contenido emocional de la expresión facial de la madre durante el proceso de consuelo. y sin él. pero típicamente una variedad de otros afectos además de miedo y tristeza. Es en el proceso de bioretroalimentación social que estas experiencias internas son mayormente atendidas y se desarrolla un rol funcional (un valor señal) y un rol en la modulación o inhibición de la acción. demostró que mientras las madres con apego seguro fueron capaces de combinar manifestaciones maternales de emociones incompatibles con manifestaciones emocionales de afecto congruente. un estudio reciente de madres que cantan a sus hijos cuando están ansiosos. En la ausencia de conciencia funcional de la ira. De manera similar. una vez despertada. 2003). un poco menos alegría. Las dos últimas estrategias serían consideradas en el modelo Gergely-Watson como estrategias no-óptimas para el logro de la regulación del afecto. En la conciencia funcional un concepto correspondiente al sentimiento de ira (la idea de ira más que la experiencia de ira) puede ser usada para estimular y así inferir el estado mental correspondiente del otro. De esta manera la relación de apego primaria puede asegurar el paso de una conciencia primaria de estados internos a una conciencia funcional. Tal conciencia es no-causal o epifenomenal en el sentido de que no posee ningún uso funcional para el sistema.conciencia primaria de estar en un estado emocional interno particular. Mientras que la conciencia funcional está intrínsecamente ligada a la acción. provocar una acción. Debe señalarse que esto no es lo mismo que la conciencia reflejante de la emoción. reflejando el afecto del niño (Milligan et al. Las madres de respondedores rápidos tuvieron mucha más probabilidad de manifestar estados afectivos múltiples (afectos complejos).

ver Gergely y Watson.la misma. los estimula positivamente y les provoca sentimientos de eficacia causal. consiguiendo experimentar el self como un agente auto-regulador (Gergely y Watson. los infantes pueden llegar a asociar el control que tienen sobre las manifestaciones reflejantes de los padres con el consiguiente cambio positivo en su estado afectivo. experimentar un pensamiento como solo un pensamiento es un logro del desarrollo. serán confusos y vividos como des-simbolizados y por lo tanto difíciles de regular. El niño que no ha experimentado el reflejo integrativo del cuidador de sus estados afectivos. 1996. Esto deja al individuo vulnerable a los modos primitivos de representar la subjetividad y el self agentivo el cual no es totalmente representacional o reflejante. 1996. Si el cuidador refleja la emoción del bebé de manera imprecisa o si se niega a llevar a cabo esta función. aún cuando no haya dudas acerca de la provisión adecuada de cuidados físicos. provee al niño de representaciones que formarán el núcleo central de su sentido de ser en desarrollo (ver Fig. ¿cómo es la realidad psíquica antes de ser experimentada como “psíquica”? 101 . Equivalencia psíquica y el modo de simulación Si. el niño necesita experimentar una mente que tenga a su mente en mente y que sea capaz de reflejar sus sentimientos e intenciones de manera precisa. Para un desarrollo normal. También son más propensos a experimentar los cambios placenteros en sus estados afectivos que son provistos por las interacciones calmantes moduladoras del afecto de los padres. pero en una forma no abrumadora (por ejemplo cuando se reconocen los estados afectivos negativos). Esta es la experiencia que un niño psicológicamente descuidado podría nunca tener. y la realidad física de la psíquica. Ya que estas interacciones moduladas frecuentemente implican reflejo del afecto. Podemos asumir que el descubrimiento de los infantes de su alto grado de control contingente sobre las reacciones de sus cuidadores. no puede crear representaciones de estos y podría más tarde tener problemas para diferenciar la fantasía de la realidad. El establecimiento de representaciones de emociones de segundo orden crea las bases para la regulación afectiva y el control de impulsos y provee una pieza esencial para el desarrollo posterior de la capacidad crucial de mentalización en el niño. El cuidador que es capaz de dar forma y significado a los estados afectivos e intencionales del niño pequeño. a través del reflejo facial y vocal y con interacciones alegres. los sentimientos del bebé no tendrán etiqueta. como hemos argumentado. (al respecto. 1999). Esto es conciencia funcional con la capacidad de modular los estados del afecto.noción de Gergely y Watson acerca de la cara de la madre como una representación secundaria de la experiencia del infante . 3.2). 1999). pero no la misma.

En el modo de simulación el niño puede “creer” que 102 . Uno equipara el interior con el exterior. El modo de simulación es ilustrado con un incidente trivial donde un niño de dos años y medio estaba jugando con una silla de jardín a su lado. Target y Fonagy 1996). Un niño de tres años de edad pidió a su padre que le consiguiera un disfraz de Batman en su viaje al extranjero. se negó a usarlo otra vez y volvió a usar la falda de su madre como la capa de Batman. Sin embargo. No puede haber diferencias en la perspectiva acerca del mundo externo porque es isomórfico con el interno. La “equivalencia psíquica”. Lo que existe en la mente debe de existir en el mundo externo. puede causar gran tensión porque la proyección de la fantasía sobre el mundo externo es sentida como inevitablemente real. pero eventualmente encontró una elegante tienda de disfraces y compró un costoso disfraz. como un modo de experimentar el mundo interno. de “simular o pretender” en relación a los estados mentales es por lo tanto esencial. y lo que existe afuera debe invariablemente Figura de apego ‘descubre’ la mente del infante (subjetividad) Internalizaciónn Representación del estado mental del infante Núcleo del self psicológico Inferencia Infante Figura de apego El infante internaliza la representación del cuidador para formar un self psicológico La interacción segura y alegre con el cuidador lleva a la integración de modos primitivos de experimentar la realidad interna hacia la mentalización Fig. La experiencia interna del niño está separada del resto del Self. Aquí el estado mental del niño es desacoplado de la realidad externa o física. él inmediatamente puso la silla apropiadamente y se retiró del juego. Desafortunadamente. empujándola y evidentemente disparándole a un enemigo imaginario. El padre tuvo muchas dificultades. 3. El otro modo.Hemos sugerido que la conciencia temprana de los estados mentales tiene lugar de dos modos (Fonagy y Target 1996.2 Nacimiento del self psicológico existir también en la mente. “¿eso es una silla o un tanque?. cuando se le preguntó. pero se piensa que el estado interno no tiene implicaciones en el mundo externo. el disfraz era tan real que el niño se asustó cuando se vio en el espejo.

Mientras el paciente se encuentra en modo de simulación-pretender. las palabras referentes a estados internos son más comúnmente usadas con la esperanza del terapeuta que de éstas tengan un “impacto real” en el paciente.. sino que está apenas ligado a él” (p.una silla es un tanque. Claro está. Las realidades interna y externa son percibidas como ligadas. las palabras pueden ser entendidas pero no tienen implicación real para el individuo a quién y acerca de quién son dichas. la excesiva complejidad. En el desarrollo normal el niño integra estos dos modos para llegar a la mentalización. y no tienen que ser más ni igualadas ni disociadas una de la otra. junto con el sobre-uso de los términos de estado mental. la equivalencia psíquica es demasiado real mientras que pretender es demasiado irreal. algunas veces con excesivo detalle y complejidad y aún no verse progreso ni experimentarse una comprensión real. después el vaso era “vaciado” por el adulto y se le pedía al niño que pretendiera que ahora el vaso estaba lleno de limonada. La “terapia” puede llevarse a cabo por semanas. como una especie de “reserva”. En el trabajo clínico con los pacientes límite. 4). se mantiene libre de las demandas de las exigencias de la vida. y ha habido demostraciones experimentales de que un niño pequeño puede mantener creencias alternativas o cambiantes en su mente si éstas tienen algún papel en el juego más que en la realidad2. Ron Britton (1992) también ha descrito “un área de pensamiento protegida de la realidad y preservada como un área de sueños diurnos o de fantasías de masturbación. o modo reflejante. 187). sin embargo. sin esperar que dispare balas de verdad. Mentalización 2 Gopnik y Slaughter (1991) crearon una “versión pretendida” de la tarea de cambio de creencia. la presencia simultánea de formulaciones incompatibes o su fácil alteración son todos indicadores de que la terapia está ocurriendo en el modo de simulación. 103 . en el cual. Le pidieron a los niños que fingieran que un vaso vacío tenía una bebida de chocolate. un dominio que se separa del mundo real exterior. Creemos que Freud (1924) se refirió a los vestigios de este estado de desarrollo cuando describió (en el escrito sobre “La pérdida de la realidad en las neurosis y psicosis”): “.. pero separadas. meses y algunas veces hasta años.. Es crucial recordar que por diferentes razones ni el modo de simulación ni el de equivalencia psíquica pueden crear experiencias internas que tengan la cualidad completa de realidad interna. no es accesible para el Self... Casi ningún niño de 3 años tuvo dificultad para recordar que el primer contenido imaginario era chocolate. los pensamientos y sentimientos pueden ser experimentados como representaciones. donde los estados internos son discutidos ampliamente. en el modo de simulación de la realidad psíquica.. un lugar donde algunas personas pasan la mayor parte de su vida” (p.

predisposiciones heredadas a patrones de pensamiento. Éstas no tienen cualidad psíquica y son llamadas “elementos beta”. es asumida por nosotros de surgir a partir de la integración de los modos de funcionamiento pretendido y equivalencia psíquica. Ha representado una gran línea teórica en el psicoanálisis francés por al menos los últimos cuarenta años (Lecours y Bouchard 1997). pero por el otro como diferentes de la realidad física. La teoría de Bion sobre el pensamiento identifica el origen de la capacidad simbólica de una manera análoga a la noción freudiana de que el pensamiento surge de la tolerancia a la frustración. un espacio transicional. 1965). deseos y creencias pueden ser vividos por el niño. resultando en un sistema similar de valores y preferencias (Plomin et al.Mentalización. comparten patrones de pensamiento en un nivel bastante sofisticado. es básicamente idéntica a la noción de la ciencia cognitiva actual de una falsa creencia como la prueba de acidez de la presencia de mentalización (ver más abajo). Para Bion. La mentalización como concepto ha sido parte del pensamiento psicoanalítico desde su comienzo. Estos elementos requieren “función alfa” para ser elaborados psíquicamente. 1997). Resulta que los gemelos idénticos. Bion considera que la progresión a un evento mental comienza con impresiones sensoriales. tal vez mejor conocida como control de impulsos o regulación del afecto. la capacidad para pensar acerca de los estados mentales como separados pero como causas potenciales de acciones. Andre Green (1975. Bion de acuerdo con la línea de pensamiento desarrollada en este volumen. Así mismo. El concepto de Bion acerca de las pre-concepciones. esto es. pero la literatura sobre genética conductual la ha hecho parecer como una suposición cada vez mucho menos improbable. 1977) estuvo cerca de integrar exitosamente el concepto de Bion con el de la tradición parisina de Pierre Marty (1991) y Luquet (1988). como significativos y respetables por un lado. 1962b). En la tradición francesa el concepto está limitado a la transformación de los impulsos y afectos. el pensamiento emerge cuando los elementos se unen para representar algo que no está presente (Bion 1962a. aún criados por separado. En este tipo de relación los sentimientos y pensamientos. fue inicialmente controversial. La unión de los elementos alfa para crear la experiencia interna es similar a nuestra concepción de estados reflejantes del afecto y la creación de representaciones de segundo orden. Los “elementos alfa” son los ladrillos de los pensamientos. enfatiza los procesos interaccionales intersubjetivos que subyacen la evolución del 104 . Una tradición diferente se origina a partir de la teoría de pensamiento de Bion (Bion 1957. Esto sucede de manera óptima en el contexto de una relación alegre entre padres-hijo. Es fascinante que la noción de Bion de los orígenes del pensamiento de orden superior basados en la idea de lo “no presente”. Tanto el modo de funcionamiento pretendido como el psíquico equivalente son modificados por la interacción con el padre o la madre en lo que Winnicott (1971) nombró incomparablemente.

2000. Baron-Cohen et al. buscaría en el contenedor B (donde el objeto está) en lugar de en el contenedor A (donde dejó el objeto). Fonagy et al. Wimmer y Perner ( 1983) fueron los primeros en demostrar que niños de tres años de edad que observaron a una persona dejar un objeto en el contenedor A y salir de la habitación y luego vieron que el objeto era transferido al contenedor B en ausencia de la persona. era una adaptación significativa que nos permitía predecir el comportamiento del otro. los niños no cometen más este error.. Whiten 1991. La “Teoría de la mente” es un conjunto de creencias y deseos interconectados. 2000). la cual sostiene que los niños pequeños atribuyen a otros estados mentales intencionales (como metas. La adquisición de esta capacidad ha llegado a ser conocida como el desarrollo de la teoría de la mente. tiene una tasa esperable de falla (ver Carpendale y Lewis en 105 . Perner 1991. la madre “desintoxica” el estado de tensión del niño a través de su propia ensoñación. A la edad de cuatro o cinco. Fodor 1987. Wellman 1990.pensamiento. Bogdan 1997) y teóricos cognitivos del desarrollo (Astington et al. El énfasis en la mentalización recibió impulso indudable del progreso en filosofía de la mente y de escritos pertenecientes a la “postura intencional” y “la teoría de la mente” (Fonagy 1991. 1997). lo que hace esta tensión concebible para el bebé a través de un proceso que llama “contención”. Durante las últimas décadas filósofos (Dennett 1987. En oposición a la perspectiva cognitiva actual sobre el desarrollo. que llamó “postura intencional”. La evidencia tal como el desempeño de niños pequeños en las tareas de falsas creencias apoya este argumento. fue Dennett (1987) quién argumentó que aplicar tal estrategia interpretacional mentalista. cuando la habilidad del niño no es óptima.. 158). 2000) se han enfocado en la naturaleza y orígenes de desarrollo de nuestra capacidad para atribuir estados mentales causales a otros. Baron-Cohen et al. que se atribuyen para explicar el comportamiento de una persona. Hirschfeld y Gelman 1994. 1993. tienden a predecir correctamente que la persona va a buscar en el contenedor A. En modelos actuales de desarrollo de teoría de la mente el niño tiende a ser visto como un procesador aislado de información.¿cómo es que los niños pequeños dominan conceptos tan abstractos como creencia (y falsa creencia) con tanta facilidad. y al mismo tiempo apenas hacen lo mismo con el mundo encima?” (p. Fonaty y Target 1997. porque son capaces de atribuir una falsa creencia a él o a ella. emociones. que construye una teoría de la mente utilizando mecanismos biológicos los cuales. Inicialmente. 1988. deseos y creencias) como causas de sus acciones. 1992. En la visión de Bion. Baron-Cohen y Sweettenham (1996) preguntaron apropiadamente “. desde una perspectiva psicodinámica nosotros proponemos que la capacidad de mentalización es un logro de desarrollo facilitado en gran manera por el apego seguro (Fonagy 1991. cometieron el error (basado en la realidad) de predecir que cuando el individuo volviera.

1991a) están todos fuertemente asociados con la adquisición de la postura intencional en estudios observacionales. Sin embargo. en dos estudios más recientes que involucraban familias de clase trabajadora (Cutting y Dunn 1999. Desde el punto de vista de la psicopatología del desarrollo y su tratamiento psicosocial. Ruffman et al. Además. 1998. Hughes et al. las pláticas de los padres acerca de las emociones (Denham et al. 1996). con su compleja y frecuentemente intensa red de relaciones de carga emocional. no debería sorprendernos que la naturaleza de las interacciones familiares. Esto sugiere que puede ser la naturaleza de las relaciones que los niños experimentan más que solo el número de personas en la casa lo que influencia el desarrollo (Hughes et al. Lewis et al. las cuales son después de todo gran parte de lo que el reflejo temprano requiere comprender. Meins et al. En estudios longitudinales. Happé 1995. Por tanto. Jenkins y Astington 1996. pero sobre todo encontraron un efecto más consistente de los hermanos y parientes mayores en el desarrollo de la comprensión de la falsa creencia. 1991b). el efecto de los hermanos no fue replicado. El desarrollo de la comprensión de los niños de los estados mentales está incrustado en el mundo social de la familia. que ignora el papel central de la relación emocional del niño con sus padres en el desarrollo de la habilidad para entender las interacciones sociales en términos psicológicos. las formas de la plática familiar sobre los estados mentales han sido relacionadas con el éxito posterior en pruebas de falsa creencia. 1998. Meins 1997. numerosos estudios han encontrado correlaciones entre el lenguaje y la comprensión social (e. 1997b. Symons y Clark 2000). Vinden 2001). la calidad del control parental (Dunn et al. Cutting y Dunn 1999.prensa. (1996) también encontraron que el número de hermanos y el desempeño en tareas de falsa creencia estaban asociados. educación de la madre (Cutting y Dunn 1999) y circunstancias socioeconómicas (Holmes et al. apego (Fonagy et al. (1998) encontraron efectos benéficos para los hermanos mayores no así para los menores en una serie de experimentos con numerosos participantes.g. 1999. aspectos de la conversación padres-niño (Sabbagh y Callanan 1998). Jenkins y Astington (1996) replicaron este “efecto de los hermanos”. esta es claramente una escena árida. de Villiers 2000). las madres que piensan en sus hijos en términos mentalísticos (teniendo en mente la mente) y por lo tanto que 106 . para una perspectiva alterna fresca pero controversial). Cole y Mitchell 2000). sin embargo. 1994) y la profundidad de las discusiones de los padres que involucran afectos (Dunn et al. Perner et al. 1997a. 1999). ellos encontraron que el efecto era menos pronunciado en niños con habilidades lingüísticas más avanzadas. Además. Existe más evidencia de correlaciones entre desarrollo social cognitivo y el estilo parental (Ruffmann et al. (1994) reportaron que los prescolares que tienen hermanos demuestran una comprensión de falsa creencia a una edad más temprana que los niños que no tienen.

1991b.presumiblemente hablan con sus hijos acerca del mundo psicológico. 1999). Astington y Jenkins (1995) encontraron que las habilidades tempranas para el lenguaje predicen el desempeño posterior en falsas creencias pero la competencia temprana en falsas creencias no predice posteriores habilidades para el lenguaje. planes y demás. tienen hijos que están más avanzados que otros niños en la comprensión de creencias (Meins et al. Steele et al. Algunos estudios han mostrado que los niños sordos con padres que pueden escuchar presentan un retraso en el desarrollo de la comprensión de falsas creencias. que existen relaciones transaccionales entre creencias y emociones y que fases o relaciones particulares del desarrollo están asociadas con ciertos sentimientos y creencias. Kuebli et al. En un estudio longitudinal. Para propósitos de investigación hemos operacionalizado la habilidad para aplicar una estrategia de interpretación mentalista como una función reflexiva (Fonagy et al. 1995. 1995. Esto implica estar conciente de que las experiencias dan lugar a ciertas creencias y emociones. Investigación con niños sordos también provee evidencia de que la interacción social es importante para el desarrollo de una comprensión mentalista. 2002). Meins y Fernyhough 1999). pero los padres que escuchan son menos fluidos en el lenguaje de señas y por lo tanto sus niños no están expuestos a conversaciones complejas acerca de los eventos de todos los días en relación a acciones. apoyando la conclusión de que el lenguaje es importante en el desarrollo cognitivo social. que creencias y deseos particulares resultan en ciertos tipos de comportamiento. creencias y emociones de las personas. 1998. mientras que los hijos sordos de padres sordos no muestran retraso (Peterson y Siegal 2000. Esta capacidad cognitiva es un determinante importante de las diferencias individuales en la auto-organización al estar íntimamente relacionada con muchas 107 .g. Las personas difieren en el grado en el que son capaces de ir más allá del fenómeno observable para explicar las acciones propias y de los demás en términos de creencias. La conversación acerca del mundo mental bien puede ser esencial para el desarrollo de la comprensión social. cuando se le pide que lo haga. Woolfe et al. Correlaciones similares entre la interacción de la familia y el desarrollo de la comprensión del niño de las emociones también han sido reportadas (e. Esto parece deberse a que los padres sordos son usuarios nativos del lenguaje de señas y de esta manera sus hijos están expuestos a la conversación normal. pero sí que lo demuestre en la manera en que interpreta los eventos en las relaciones de apego. Dunn et al. 1998). Hooven et al. La habilidad para dar significado a nuestras propias experiencias psicológicas se desarrolla como resultado de nuestro descubrimiento de las mentes detrás de la acciones de las personas. deseos. No esperamos que un individuo articule esto teóricamente. como la interpretación plausible del comportamiento propio y de los demás en términos de estados mentales subyacentes.

El concepto de FII reúne los elementos básicos de nuestro modelo de desarrollo.e. Esto se asemeja a la dicotomía de Bion entre los segmentos psicóticos y no psicóticos de la personalidad. Bolton y Hill 1996). 1970). libertad y responsabilidad (Cassam 1994. La función interpretativa interpersonal (FII) es considerada como el producto de un sistema neural dominante que está envuelto en el procesamiento de todas las experiencias y afectos nuevos. En este nuevo modelo. 1963. 2001). los cuales están basados en el pensar o no pensar sobre las experiencias (Bion 1957). Las características de las narrativas de apego que los evaluadores buscan como evidencia de una alta FR 108 . El modelo ahora distingue dos tipos de procesos interpretativos: aquellos dirigidos predominantemente a interpretar las cogniciones de uno mismo y de los demás (FII-c) y aquellos que están dirigidos a los estados afectivos (FII-a). Esto es crucial en la creación de representaciones de segundo orden de la experiencia constitucional básica de los estados internos. atención y función reflexiva. autonomía. Estas representaciones de segundo orden están en cruce de camino de los modos de funcionamiento en la equivalencia psíquica y el pretender. e implica un cambio mayor desde la original función reflexiva (FR) y teoría de la mentalización que surge de una simple extensión de la teoría de Main (Main y Hesse 2001) sobre el monitoreo metacognitivo de experiencias relacionales. Función reflexiva y apego. El principal contacto emocional con la madre se da vía el proceso de “reflejo parental del afecto”.características que definen la propia forma de ser. Más recientemente. Clarkin et al. existe un fuerte lazo con hallazgos neurocientíficos recientes. en el sentido amplio considerado aquí (i. La dicotomía puede ayudar a explicar porqué el TP narcisista y los psicópatas pueden tener un alto nivel de FR medido con la AAI y no estar en contacto con sus propias emociones o las de otros. incluyendo los actos inconscientes aparentemente irracionales) crea la continuidad de la propia experiencia la cual es el soporte de una estructura propia coherente. 1999). y provee las bases para la regulación del afecto en el niño. La postura intencional. Está definición es más o menos idéntica al modelo básico de pensamiento de Bion (ver Bion 1962a. La función reflexiva es evaluada y medida a través de puntajes de la AAI de acuerdo a los lineamientos dispuestos en el Manual de Función Reflexiva (Fonagy et al. como Watson y Gergely lo han subrayado más arriba. La FII consiste en funciones interpretativas en los dominios relacionados a la regulación del afecto. tales como autoconciencia. la FR (función reflexiva) se ha considerado ligada a la noción de Bogdan de la capacidad interpretativa (Bogdan 1997. tales como el de Damasio (2003) y con la teoría psicopatológica de Clarkin y Kernberg de la regulación del afecto (Clarkin y Lenzenweger 1996. 1998).

comunicando más gozo y placer en la relación que las madres despreocupadas y pre-ocupadas (Slade et al. Mientras que está claro que el maltrato infantil en el pasado de los padres es un factor de riesgo importante en el abuso de los niños (Widom 1989). Evidencia reciente por Slade y sus colegas proveen una pista importante sobre el rompecabezas de la transmisión intergeneracional de la seguridad de apego. esfuerzos explícitos para descifrar los estados mentales que subyacen el comportamiento. 1993). reconocimiento de los aspectos de desarrollo de los estados mentales y muestra de conciencia de los estados mentales en relación al entrevistador. 1994). éste no es el resultado inevitable (Langeland y 109 . 1994). 1991).incluyen: conciencia de la naturaleza de los estados mentales (tales como la opacidad de los estados mentales). 2000). Aquellos con una fuerte capacidad para reflejar en su estado mental y en el de sus cuidadores en el contexto de la AAI tuvieron muchas más posibilidades de tener niños apegados a ellos de manera segura -un hallazgo que nosotros hemos ligado a la capacidad de los padres para fomentar el desarrollo del self en el niño (Fonagy et al. 1978) de niños cuyas madres y padres habían sido evaluados utilizando la AAI antes del nacimiento del niño (Fonagy et al. La asociación entre la función reflexiva de los padres y la seguridad del niño es más fuerte cuando existe alguna adversidad en la historia de la madre (Fonagy et al. sentimientos y deseos en la mente del niño y en su propia mente en relación al niño y al estado mental de éste. Un número creciente de evidencia asocia mentalizar con apego. La conciencia del cuidador sobre el estado mental del niño parece ser un predictor significativo de la probabilidad de un apego seguro. Demostraron que las madres autónomas (seguras) en el AAI representaron la relación con sus hijos de una manera más coherente. Que la representación de la madre de cada niño es el determinante crítico del status del apego y es consistente con la relativamente baja concordancia en la clasificación del apego de los hermanos (van Ijzendoorn et al. es la clave mediadora de la transmisión del apego y da cuenta de las observaciones clásicas acerca de la influencia de la sensibilidad del cuidador (Fonagy et al. En un estudio subsiguiente con la misma muestra. en casos donde independientemente las madres reportaron una significativa deprivación durante la infancia (Fonagy et al. para pensar acerca de éste en términos de pensamientos. encontramos que la FR era predictiva en particular del apego seguro con las madres. 1995b). Creemos que la capacidad de los padres para adoptar la postura intencional hacia un niño todavía-no-intencional. Hemos sugerido que la probabilidad de la transferencia intergeneracional de trauma y adversidad se reduce con la capacidad de la madre para reflejar en ella misma y en los demás pensamientos y sentimientos relacionados con su historia. 1999). Se encontró una fuerte relación entre las puntuaciones en la escala de FR y el comportamiento en una situación extraña (Ainsworth et al.

En un trabajo posterior Muzik y Rozenblum (2003) reportaron un estudio en una muestra de comunidad de 100 mujeres y sus hijos de 7 meses de edad. La proporción de tales “comentarios apropiados relacionados al estado mental” estuvo después fuertemente asociada con la seguridad del apego en los niños 6 meses después y contribuyó significativamente a la predicción aún cuando se controlaron medidas tradicionales de sensibilidad maternal. comentarios de los procesos mentales del niño (“¿estás pensando?”) o comentarios acerca de lo que el niño piensa que la madre piensa o de los intentos del niño para manipular el estado mental de la madre (“¿solo estás jugando conmigo?”) Los comentarios fueron posteriormente codificados como apropiados si un codificador independiente estaba de acuerdo en que la madre estaba leyendo el estado mental del niño correctamente. Las narrativas de las madres fueron evaluadas a través de la Entrevista de Modelo de Trabajo del Niño (MTN) (Zeanah y Benoit 1995). La conducta maternal fue evaluada a través de la observación de las interacciones madre-hijo durante el juego libre y tareas de enseñanza estructuradas. significativa e integrada que les permitía reflejarse en el estilo de crianza de sus hijos (Egeland y Susman-Stillman 1996). el vínculo emocional del niño (e. 2002). 10 madres que habían sido capaces de romper el ciclo de abuso difirieron de 14 madres que no pudieron hacerlo. en línea con la historia inmediata de interacción y no estaba solo tomando un atajo hacia las intenciones aparentes del niño con aseveraciones sobre estados mentales putativos que eran incongruentes con el estado mental del niño en ese momento. 2001). intereses). pensamientos. En un estudio. parecen tener menos capacidad para pensar en sus hijas en términos de estado mental que las madres de grupos demográficos similares cuyos niños no fueron maltratados (Normandin et al.g. en términos de mayor habilidad para hablar acerca de su pasado en una forma coherente. Una serie de estudios por Arietta Slade y su grupo (Slade et al. Las puntuaciones de estos segmentos evaluaban (1) la sensibilidad conductual materna y (2) la sensibilidad verbal materna o el número de comentarios “mentales de la mente” hechos por la madre que reflejaban atribuciones de estados 110 . Es interesante notar en este contexto. que las madres de niñas sexualmente abusadas por hombres. aseveraciones acerca de que el niño estaba aburrido). 2001) han demostrado que las madres con una FR alta en el AAI pueden tener también una FR alta en la Entrevista de Desarrollo para Padres (una entrevista que explora la representación de la madre o el padre de su hijo) y tener niños apegados a ellas de manera segura. deseos. Ellos analizaron el contenido del discurso de madres en interacción con sus hijos de seis meses de edad y codificaron el número de comentarios que la madre hacía sobre los estados mentales del niño (conocimientos. Una prueba directa posterior de nuestra hipótesis de que la crianza mentalizada engendra seguridad en el apego de los niños fue hecha por Elizabeth Meins y sus colegas (Meins et al.Dijkstra 1995).

Representaciones balanceadas en la Entrevista de Modelo de Trabajo del Niño están asociadas con más afirmaciones mentales de la mente durante la tarea de enseñanza.g. “creo que estás feliz jugando con la pelota”). la coherencia con la que el estado mental del niño es percibido puede ser la variable crítica. La conducta materna fue codificada a partir del videocaset a lo largo de muchas dimensiones utilizando un sistema desarrollado por Miller et al. que cambiaban entre categorías sin encajar bien en ninguna de ellas. Las madres que eran reflexivas en su narrativa. pero no estuvieron relacionados con el afecto materno. 2002) se les pidió a las madres que narraran una interacción de juego videograbada que habían tenido momentos antes con sus hijos. ‘enseñar a sus hijos’ a poner pelotas de plástico en un contenedor de plástico transparente y después (3) apilar una serie de cubos. (2002). se les planteaban a las madres dos retos. Más que lenguaje del estado mental. se encontró evidencia considerable para confirmar la hipótesis de que la transmisión transgeneracional del apego seguro es alcanzada normalmente a través de la alta capacidad reflexiva de la madre en relación a las relaciones de apego pasadas. Todos los episodios interactivos tuvieron una duración de tres minutos. y esto le permite mentalizarse en relación al niño tanto en términos de representaciones del niño como del discurso en términos mentales de la mente con el infante durante tareas demandantes.mentales/emocionales a sus hijos (e. Con todo esto. Así. sin embargo estas asociaciones fueron observadas únicamente durante las tareas de enseñanza más desafiantes. El estudio incluyó tres segmentos interactivos: (1) en el juego libre madres y niños eran dejados solos en un cuarto con juguetes adecuados para el nivel de desarrollo y se les decía que pasaran tiempo jugando con sus hijos. La Función Reflexiva evaluada en la Entrevista de Modelo de Trabajo del Niño tuvo una correlación de 0. Las madres con puntaciones más altas en la escala de capacidad reflexiva realizaron más comentarios en relación a la mente de la mente. afecto positivo y ansiedad. capaces de ver varias experiencias a través de los ojos de sus hijos y de obtener nuevos insights mientras hablaban. rechazo. Los comentarios mentalizantes y la capacidad reflexiva estuvieron ambos relacionados con la conducta maternal durante la interacción. En un estudio por David Oppenheim (Koren-Karie et al. intrusión. (2) durante la tarea de enseñanza. que parecían imponer o que no tenían la intención de tratar de entender lo que estaba en la mente del niño. la mentalización y la seguridad del apego en el cuidador parecen ir de la mano y estar asociadas con un modelo 111 . Las conductas evaluadas incluyeron sensibilidad materna.4 con los comentarios mentales hechos durante las tareas de enseñanza. Más pertinente fue la observación de que la clasificación desorganizada del apego estuvo asociada con madres que eran incoherentes. tenían muchas más probabilidades de tener niños con apego seguro que las madres que tenían concepciones pre-hechas sobre el niño.

coherente de trabajo del niño que está bien impregnado de
representaciones de los estados internos.
La serie de estudios ya mencionada, demostró que niveles altos de
función reflexiva están asociados con buenos resultados en términos de
apego seguro en el niño. La interrelación entre estos dos dominios,
mentalización y apego, son también subestimados por observaciones del
desarrollo del niño. Como se revisó anteriormente (p. 93) existe un lazo
claro entre la seguridad del apego en la infancia y la mentalización
precoz en la infancia temprana. En un estudio reciente acerca de la
relación de la seguridad del apego en la infancia media y el desempeño
en la teoría avanzada de tareas mentales de Happe con 78 niños, se
encontró una correlación de r=0.51 entre una escala de cuatro puntos de
seguridad del apego y desempeño de teoría de la mente (Target et al. en
prensa). Nuestra habilidad para dar significado a nuestras propias
experiencias psicológicas se desarrolla como resultado
de nuestro
descubrimiento de las mentes detrás de las acciones de los demás. La
seguridad del apego en la AAI en 131 adolescentes moderadamente en
riesgo (Allen et al. 1998) predijo un bajo riesgo de trastorno de conducta
(TC) y delincuencia y estuvo asociado con competencia entre pares,
niveles más bajos de conductas internalizantes y bajos niveles de
comportamiento desviado.
La relación co-operativa basada en la coherencia de la percepción del
estado mental del niño podría no ser el único factor. El desarrollo de las
capacidades psicológicas clave que dan énfasis a la teoría del apego
pueden estar basadas en la relación de apego (Fonagy y Target 2002;
Fonagy et al. 2002). Es muy probable que un mediador importante de la
asociación de apego seguro y desarrollo de la teoría de la mente esté en
la regulación del exitante fisiológico. El apego seguro podría conducir a
la mentalización porque facilita un nivel óptimo de exitación (Field 1985;
Kraemer 1999; Panksepp et al. 1999). Argumentos similares podrían
estar en relación al control voluntario. La capacidad para inhibir una
respuesta dominante en lugar de una subdominante es un logro clave del
desarrollo temprano (Kochaska et al. 2000; Rothbart et al. 2000).
También parece estar poderosamente predicho por la seguridad del
apego al año de edad (Kochanska et al. 2000; Kochanska 2001; Kreppner
et al. 2001). Mentalizar implica poner a un lado la realidad física
inmediata en favor de una realidad menos pesada del estado interno del
otro. Estudios previos han asociado la adquisición del control voluntario
con el desempeño en tareas de falsa creencia ya que siguen un programa
de desarrollo común y comparten una región cerebral común y subyacen
tipos comunes de patología (Carlson y Moses 2001). De esta manera,
podríamos argüir que los niños con antecedentes de apego seguro son
más rápidos en la adquisición de mentalización en el contexto de
relaciones sociales porque el apego seguro los ha equipado con la

112

capacidad apropiada para atender selectivamente a los aspectos críticos
de tales interacciones.
Nosotros sugerimos (1) que capacidades específicas (regulación de la
exitación, control voluntario) unen la base segura que genera el apego
seguro con la función simbólica en desarrollo; (2) que la unión del
fenómeno de la base segura al desarrollo de la mentalización será
mayormente entendida como causal más que como correlacional en el
grupo de capacidades que realzan la comprensión social adecuada, lo
que Bogdan (1997) llamó interpretación, están atadas de manera
evolutiva a ella: en otras palabras, que la función evolutiva de la relación
de apego en los humanos va más allá de la protección del infante
vulnerable; su función evolutiva es proveer un ambiente dentro del cual
la comprensión social pueda ser adquirida rápidamente y así, (3) que los
déficit en el apego crean vulnerabilidad en el niño para retos ambientales
posteriores debido a trastornos en la capacidad interpretativa.
Bases neurológicas de la mentalización.
La contribución del apego seguro a la mentalización puede ser entendida
tanto en niveles neurobiológicos como psicosociales, y creemos que la
comprensión de los retos para mentalizar en psicoterapia -tanto para el
terapeuta como para el paciente- requiere esta comprensión dual. Schore
(2001) ha revisado extensa evidencia que apoya esta tesis acerca de que
el apego seguro es esencial para el desarrollo óptimo de estructuras
cerebrales que dan soporte a la mentalización. El hemisferio derecho está
especializado en la emoción y la cognición social y es dominante en los
primeros tres años de la vida, proveyendo una oportunidad para que las
relaciones de apego participen en la formación de los substratos
cerebrales de comportamiento socioemocional y de autoregulación
emocional. Como Schore lo pone, “así la relación de apego configura
directamente la maduración de los sistemas del cerebro derecho para
hacer frente al estrés” (p. 41). Estos sistemas median la capacidad para
regular las emociones en las relaciones interpersonales. Adscribe a la
corteza orbito-frontal los mecanismos regulatorios implícitos asociados
con los modelos internos de trabajo de las relaciones de apego. Advierte
además que la amígdala y la corteza orbito-frontal, las cuales
contribuyen en conjunto a la experiencia emocional, permanecen
altamente plásticas durante toda la vida. Así, las relaciones de apego
pueden continuar jugando un papel en el desarrollo de la regulación
cerebral de las emociones a través de la vida.
Sin embargo, nuestra comprensión de las bases neurobiológicas de la
mentalización sigue siendo rudimentaria, la evidencia convergente de
estudios con primates humanos y no-humanos con una amplia variedad
de metodologías (p.ej. efectos de lesiones cerebrales, neuroimagen,
registros de actividad unitaria) implica muchas áreas cerebrales en los
procesos de vinculación social, cognición social y mentalización (ver Allen
113

y Fonagy, 2002). Podemos considerar la responsividad a las expresiones
faciales comunicativas como prototípicas de la mentalización implícita.
Tal responsividad depende de información visual altamente procesada e
integrada en el lóbulo temporal (sulcus temporal superior) para proveer
la identificación del individuo y de sus señales expresivas (Bonda et al.
1996; Frith y Frith 1999, 2000; Emery y Perett 2000); esta información
identificadora es rápidamente procesada en busca de significancia
emocional en la amígdala (Rolls 1999; Aggleton y Selfung 2000; Emery y
Perrett 2000; Stone 2000). Sin embargo, mentalizar en línea durante las
interacciones interpersonales, requiere control ejecutivo, el cual incluye
flexibilidad e interpretaciones continuamente actualizadas de las pistas
emocionales a la vez que se regulan los propios estados y expresiones
emocionales.
La corteza orbitofrontal juega un papel prominente en esta responsividad
flexible y en la auto-regulación (Rolls 1999; Elliott et al. 2000) y de
acuerdo con la visión de Schore, existe evidencia de lateralización del
hemisferio derecho en este aspecto (Brownell et al. 2000).
Mentalizar depende de manera substancial del funcionamiento óptimo de
la corteza prefrontal (Blair y Cipolotti 2000; Rowe et al. 2001; Stuss et al.
2001; Segal y Varley 2002; Adolphs 2003). Las cortezas prefrontales
medial y orbital se han relacionado con la regulación de las relaciones
interpersonales, co-operatividad social, conducta moral y agresión social
(Davidson et al. 2000; Greene y Haidt 2002; Kelley et al. 2002; Damasio
2003; Schore 2003). El funcionamiento óptimo de la corteza prefrontal,
depende de un alertamiento óptimo. La regulación neuroquímica de la
corteza prefrontal es complementaria a la de la corteza posterior y a la de
estructuras subcorticales 3 (Arnsten 1998; Arnsten et al. 1999b). Arnsten
y Mayes (Arnsten 1998; Arnsten et al. 1999; Mayes 2000b) han
argumentado que cuando la exitaciónexcede un cierto umbral, es como si
sucediera un cambio neuroquímico. Este cambio nos saca del modo
ejecutivo de respuesta flexible y nos lleva a un modo de lucha o huída de
respuesta centrada en la acción. Aquellos que tienen relaciones de apego
inseguras o desorganizadas están sensibilizados a los encuentros
interpersonales íntimos, experimentan un alto nivel de alertamiento y el
nivel relativo de alertamiento en la parte frontal o posterior de la corteza
fácilmente falla posteriormente.

3

Con el aumento del nivel de activación cortical a través de la interacción de los sistemas de norepinefrina
alfa 2 y dopamina D1, la función cortical prefrontal mejora en capacidades tales como la anticipación
(cambiar de foco de atención), planeación/organización y memoria de trabajo. Con estimulación excesiva,
la actividad inhibitoria de norepinefrina alfa 1 y dopamina D1 aumenta; la corteza prefrontal se
“desconecta” y la corteza posterior y las funciones subcorticales toman el mando. Los niveles en aumento
de norepinefrina y dopamina interactúan de tal manera que al rebasar el umbral, el balance cambia del
funcionamiento prefrontal ejecutivo a la codificación de memoria mediada por la amígdala y a las
respuestas automáticas subcorticales (lucha-huída-congelamiento).

114

La activación de la corteza prefrontal medial (incluyendo la corteza
prefrontal ventromedial que se superpone con la corteza orbitofrontal) ha
sido demostrada en una serie de estudios de neuroimagen en conjunto
con una amplia variedad de inferencias de teoría de la mente, tanto en
los dominios visuales como verbales (Fletcher et al. 1995; Goel et al.
1995; Happe et al. 1996; Gallagher et al. 2000; Klin et al. 2000). Es
probable que una extensa porción de la corteza prefrontal (p.ej. la
orbitofrontal extendida a la corteza dorsomedial) esté implicada en la
mentalización interactiva representando implícitamente los estados
mentales de los otros. Claro está, muchos paradigmas experimentales
que demuestran la activación prefrontal medial en tareas de teoría de la
mente requieren respuestas explícitas (p.ej. explicar el estado mental de
los personajes de una historia). No obstante las respuestas explícitas
frecuentemente conllevan una re-descripción representacional de las
representaciones implícitas de manera que la corteza prefrontal medial
forzosamente juega un papel tanto en la mentalización implícita como
explícita respecto a otras personas.
Existe evidencia que sugiere que la corteza cingulada anterior tiene un
papel clave en la mentalización del self, al menos en el dominio de los
estados emocionales (Lane et al. 1997, 1998; Damasio 1999; Frith y Frith
1999). Lane ha propuesto más específicamente, que las representaciones
implícitas del self (p.ej. el fenómeno de la auto-conciencia) pueden
localizarse en el cingulado anterior dorsal, mientras que las
representaciones explícitas del self
(p.ej. el reflejo)
pueden ser
localizadas en el cingulado anterior rostral (Lane 2000). Más aún,
hallazgos intrigantes acerca de las neuronas espejo sugieren que las
representaciones del self y de otros que llevan a la interpretación de la
acción intencional promueven la mentalización en virtud de un circuito
anatómico compartido (Brothers 1997; Jeannerod 1997; Gallese 2001,
2001).
Otras estructuras neurales se encuentran indudablemente implicadas en
mantener la mentalización como una función psicológica y podrían
explicar sus anormalidades en los pacientes límite. Estructuras
corticales hipocampales participan en la memoria autobiográfica, la cual
podría proveer el material para la mentalización. Existe evidencia de una
pobre función o incluso de atrofia en estas áreas cerebrales en individuos
con historias de maltrato severo. Esto frecuentemente incluye individuos
con TLP (Bremmer et al. 1996b; Driessen et al. 2000; Teicher et al. 2002,
2003a).4 Una fuente alternativa de material para la mentalización son los

4

La disminución en la integración entre los hemisferios derecho e izquierdo y en el tamaño del cuerpo
calloso en pacientes con historia de abuso infantil es consistente con un modelo que asume que los
individuos con TLP, pueden tener problemas para cambiar rápidamente de un estado que sobrevalúa al
lógico hemisferio izquierdo a un estado alternativo que es altamente negativo, crítico e indudablemente
emocional, neurológicamente apuntalado por el hemisferio derecho (Teicher et al. 2003b). La falta de
integración de los dos hemisferios puede ser causada por la reducida efectividad de la mentalización,

115

recuerdos implícitos que son procedimientos sin contenido. Estos
procedimientos normalmente no son accesibles a la reflexión, pero no
obstante son influenciados y mantenidos concientemente en la amígdala
y en el tálamo (Herpertz et al. 2001). Estas estructuras son establecidas
en los primeros años de vida y tienen menos posibilidades de modificarse
posteriormente.
Entre estas diversas estructuras que participan en la mentalización,
enfatizaríamos el rol prominente de la corteza prefrontal. La corteza
prefrontal juega un papel central en las funciones ejecutivas, que
incluyen la planeación y el ordenamiento temporal de respuestas en un
contexto novedoso y ambiguo. En la visión de Goldberg (2001) las
interacciones sociales son las más demandantes de estas capacidades
ejecutivas: “imagine que usted tiene que planear y organizar
secuencialmente sus acciones en coordinación con un grupo de
individuos e instituciones ocupados en la planeación y organización
secuencial de sus propias acciones” (p. 107). No es de sorprender,
concluye “la corteza prefrontal es lo más cercano al substrato neural del
ser social” (p. 111). La visión de Goldberg es consistente con una extensa
teoría de la mente ligada a través de la evidencia con las funciones
ejecutivas (Baron-Cohen 1999; Perner y Lang 2000).Aunque la teoría de
la mente y las funciones ejecutivas se desarrollan en tándem (uno
delante de otro) y comparten substratos neurobiológios, son distintas
una de la otra, y el grado en que el desarrollo de la teoría de la mente se
basa en las funciones ejecutivas o viceversa falta por ser determinado.
Pero el vínculo crítico que deseamos establecer entre el apego y la
neurobiología es el siguiente: la actividad mentalizadora es contingente a
un nivel óptimo de exitación que sostiene el funcionamiento prefrontal.
Como Schore (2001) señala, las fallas en las relaciones de apego pueden
subyacer el desarrollo de las estructuras corticales necesarias para
regular la exitación emocional, y estas son las mismas estructuras que
son esenciales para la actividad de mentalizar. Así hemos entrelazado
potencialmente círculos viciosos de desarrollo en los que los trastornos
del apego, la hiper exitación afectiva y las fallas en la mentalización están
entrelazados con consecuencias catastróficas.

El impacto de una base insegura
Habiendo establecido que un ambiente con los cuidadores donde haya
preocupación por los estados mentales es una condición necesaria para
el óptimo desarrollo de la función interpretativa interpersonal,
argumentaremos que a causa de la negligencia (no solo física sino
psicológica), los individuos con TLP poseen una inadecuada capacidad
permitiendo que ocurra un estado donde el individuo ve a una persona de una manera totalmente positiva y
a otra de una excesivamente negativa.

116

para representar los estados mentales -para reconocer que sus propias
reacciones y las de los demás son conducidas por pensamientos,
sentimientos, creencias y deseos. Esta falta de capacidad reflexiva
resulta debido a que no han recibido la ayuda que necesitaban para
integrar los dos modos primitivos de experimentar el mundo interno: el
modo de simulación y el psíquico equivalente. La falla para mentalizar
crea un tipo de versión psíquica de un estado de deficiencia autoinmune
que deja a estos individuos extremadamente vulnerables a ambientes
sociales posteriores a veces algo brutales. En tales ambientes su
“deficiencia psíquica autoinmune” significa que hay un riesgo
incrementado de que en cierto momento dejen de resistir la brutalidad, y
empiecen a sostenerse a través de autodaño o de violencia social (e.g.
Goodman y New 2000; Stone 2002)
La falla para reflejar
Previamente identificamos congruencia y marcaje como las cualidades de
la acción reflejante de los padres que son esenciales si el niño va a
desarrollar la capacidad para las representaciones secundarias de sus
estados afectivos. Si alguna de estas cualidades está ausente, o si hay
poca o ninguna intención por parte del cuidador de tener interacción
interpretativa con el niño, pueden producirse dificultades. Algunas
madres, debido a sus propias dificultades emocionales y conflictos,
pueden encontrar las expresiones de afecto negativas de sus hijos como
abrumadoras, y pueden resistirse a reflejar las emociones de su bebé de
una forma marcada. Pueden reaccionar a las emociones negativas de sus
hijos reflejándolas de manera precisa, pero de una manera no marcada y
realista. Cuando esto sucede, la acción reflejante del afecto será
atribuida a la madre. Como consecuencia, la representación secundaria
del estado primario de emoción del niño no se establecerá, llevando a la
correspondiente deficiencia en la percepción y en el control del self del
afecto. Debido a que el niño atribuirá el afecto reflejado a alguno de los
padres, experimentará su propio afecto negativo como “de afuera”, como
perteneciente a otro, más que a él mismo. En lugar de regular el afecto
negativo del niño, la percepción de una emoción negativa realista
correspondiente en el padre incrementará el estado negativo del bebé
llevando a la traumatización más que a la contención (Main y Hesse
1990). Esta constelación corresponde a la caracterización clínica de la
identificación proyectiva como un mecanismo de defensa patológico
característico del nivel de funcionamiento límite de la personalidad (Klein
1946b; Segal 1964; Kernberg 1976; Sandler 1987b). Las características
de una empobrecida regulación del afecto, excesiva concentración en la
realidad física más que en la psíquica y sobre-sensibilidad a la reacción
emocional aparente del otro, son rasgos claros que marcan el
funcionamiento mental de ciertos individuos proclives a actos violentos
que deben atribuírse a estos patrones de reflejo temprano. Nosotros
117

hipotetizamos que la experiencia sostenida de reflejo parental preciso
pero no marcado en la infancia puede jugar un papel causal importante
en el establecimiento de la identificación proyectiva como la forma
dominante de experiencia emocional en el desarrollo de la personalidad
característica de los individuos con TLP. Por otro lado, si el intento de
reflejar del cuidador no es congruente, si no corresponde a la experiencia
primaria del niño, habrá una tendencia hacia el establecimiento de una
estructura narcisista de falso-self, donde las representaciones de los
estados internos no corresponden a nada real. En este caso, las
representaciones de segundo orden son creadas sin ningún vínculo o con
un vínculo inapropiado a los estados representacionales propias. Las
representaciones de los estados internos serán pensadas pero no serán
sentidas adecuadamente. Esto predispone al individuo al modo de
simulación de experimentar la realidad interna. Las etiquetas para los
estados internos serán “baratas”. No tendrán el mismo peso de
implicación que una etiqueta a la que se le atribuyen estados internos
congruentes. Esto es contrastante con el reflejo no-marcado el cual
predispone a la persistencia del modo psíquico equivalente para
experimentar la realidad interna. En tal caso, la experiencia interna se
vuelve demasiado real por la falta de mitigación que normalmente es
introducida por el marcaje del afecto facial.
Falta de alegría
La alegría de los padres es prototípicamente responsable de la
integración de los modos de simulación y psíquico equivalente de
representar los estados mentales. La alegría parental y el apego seguro
han estado vinculados por algún tiempo. Por ejemplo, las madres cuyas
narrativas se clasificaron como seguras en el AAI y cuyos hijos tuvieron
más probabilidad de tener
mayor seguridad en el apego se
caracterizaron por cantar con mayor “alegría” a sus hijos en estado de
tensión que las madres rechazantes o pre-ocupadas cuyos infantes
pueden manifestar apegos evitantes o resistentes (Milligan et al. 2003).
La evidencia que hemos revisado hasta ahora sugiere que las actitudes
alegres de los padres caracterizan a las familias en las que los niños
adquieren capacidades de mentalización más rápidamente (Dunn 1996;
Dunn et al. 1999, 2000). La interacción alegre entre los padres y su hijo
es menos probable en familias donde existe maltrato infantil (Emde et al.
1997). El niño es forzado a tomar seriamente cualquier acción de parte
del padre o de la madre porque ha aprendido que una consecuencia
aterradora puede seguir. El debilitamiento de la actitud alegre puede ser
la deprivación más seria asociada al maltrato infantil. En una relación
alegre padre-hijo los sentimientos y pensamientos, deseos y creencias
pueden ser vividos por el niño como significativos y respetables por un
lado, pero por el otro, son reconocidos como no pertenecientes a la

118

son forzados a vivenciar el self a través de la acción (enactuaciones) desde afuera. El sucesor del modo de simulación de la realidad física es el pensamiento disociado. La búsqueda 119 . La persistencia del modo de equivalencia psíquica es el aspecto clave de la tendencia de los individuos con TLP a enfrentar la vida y expresarse con pensamientos y sentimientos a través de la acción física. contra sus propios cuerpos o en relación a otras personas. el modo de simulación y el modo de equivalencia psíquica. El fracaso del cuidador para proveer una relación en un contexto donde la mentalización y el sentido de sí mismo como entidad psicológica pueden desarrollarse provoca la persistencia de modos más primitivos de realidad psíquica. No siendo capaces de sentirse “a sí mismos” (sus propios estados) desde dentro.ej. la NICHD Early Chid Care Research Network 1996). tienen más probabilidad de persistir en la adultez. el individuo se permite imaginar un mundo mental con la condición de que debe estar completamente separado de la realidad física. El padre promedio pasa solo 7. por semana en contacto uno a uno con sus hijo. es extendida de tal manera que la nada tiene implicaciones para cualquier otra cosa (Fonagy y Target 2000). en el que la fantasía es apartada del mundo real. ejemplos de una de las prisiones de más alta seguridad en Inglaterra incluyen no solo automutilarse o tragar hojas de rasurar sino sacarse los ojos e insertarse resortes de los colchones en la uretra.5 min. La negligencia asociada con crecientes presiones financieras y sociales en la moderna familia occidental es ampliamente revisada (a veces en términos confinados al pánico moral) y no serán consideradas aquí. Igualmente desprovisto de mentalización. Es claro que los padres solteros o las familias en que ambos padres trabajan están aumentando en proporción y que la cantidad de tiempo que los padres o las madres (particularmente los padres) pasan con sus hijos es sorprendentemente baja de acuerdo a la mayoría de las encuestas (p. formas mucho más sutiles (lo que uno llamaría de “clase media”) de negligencia psicológica son igualmente deletéreas para el surgimiento de la mentalización. Los individuos violentos violentan contra sí mismos tanto o más de lo que lo hacen contra otras personas (Gilligan 1997). Mientras que el abuso físico o el descuido extremos. En el pensamiento disociado. permitiendo la modificación del modo de simulación y del modo psíquico equivalente de funcionamiento en un espacio transicional. En los individuos cuyos cuidadores fueron incapaces de facilitar el desarrollo de la capacidad para las representaciones robustas de los estados internos. nada puede ser ligado a cualquier cosa –el principio del modo de simulación. los modos primitivos de la realidad psíquica. Los individuos con TLP pueden oscilar entre éste y el modo de simulación de experimentar la realidad interna. en el modo de simulación.realidad física. del tipo que llama la atención de los servicios de protección infantil frecuentemente debilitarán la adquisición de la capacidad para mentalizar a través de la mediación del objeto primario (ver más adelante).

En el modo de simulación. La capacidad de control atencional. el paciente límite es a veces hipersensible a los estados emocionales de los profesionales de la salud mental y de los miembros de la familia. La capacidad para la representación simbólica de los propios estados mentales es claramente un pre-requisito esencial del sentido de identidad. también se encuentra comprometida. sino que carecerán de una imagen del self orgánica auténtica construida alrededor de representaciones internalizadas de los estados mentales. El control inhibitorio puede ser esencial para la capacidad de mentalizar. El apego temprano. La ausencia o debilidad de un self representacional agentivo trae a primer plano un self no mentalizado que trabaja bajo principios teleológicos. como las relaciones interpersonales. 2001). dejando al niño y más tarde al adulto. Retener una respuesta impulsiva es un pre-requisito para la mentalización. que le permite al niño internalizar la habilidad de la madre para desviar la atención del niño de algo inmediato a alguna otra cosa (Fonagy y Target 2002).ej. sirve para equipar al niño con esta capacidad. la capacidad reflexiva es secuestrada. que permite la moderación de la impulsividad. con una comprensión inadecuada de su propia subjetividad y de las situaciones interpersonales que llevan a cabo diariamente y. Las personas que no lo tienen. por ejemplo. incluyendo inteligencia. no solamente muestran deficiencias en el amor propio. en el que tanto los eventos psicológicos. consecuentemente con afectos algunas veces intensos que permanecen pobremente etiquetados y muy confusos. y por lo tanto difíciles de regular. sin lograr insight o intimidad. Estudios longitudinales de autoregulación demuestran que la capacidad para el control voluntario está fuertemente relacionada al deseo observado en el niño de cumplir los deseos de su madre (obediencia comprometida) p. Como notamos anteriormente. el grado en el que ellos aparentemente desean adoptar la agenda materna (Kochanska et al. Posner y Rothbart han nombrado la habilidad para inhibir una respuesta dominante y llevar a cabo una subdominante “control voluntario a través de la atención” (Posner y Rothbart 2000). Se piensa que el funcionamiento inhibitorio contribuye a las diferencias individuales y a los cambios de desarrollo en una amplia gama de habilidades cognitivas. Representación debilitada del afecto y control atencional La falta de un sentido estable de un self agentivo representacional es de central importancia para nuestra comprensión del TLP. El desempeño exitoso en las tareas de teoría de la mente. son idealizadas pero carentes de profundidad emocional. 1996). implica la inhibición del propio conocimiento predominante del 120 . ya que ésta requiere el traer a primer plano un estímulo distal no visible de segundo orden (realidad física). memoria y regulación emocional (Kochanska et al.compulsiva de significado es una reacción común al sentimiento de vacío que genera el modo de simulación.

1997). los niños necesitan ser capaces de poner a un lado su propio conocimiento para adscribir una nueva representación mental a los demás o a sí mismos. si la principal función del apego es el control del estrés. Así. sugiere que la interacción entre el infante y el cuidador podría entrenar al niño a controlar su tensión apartandolo de la fuente de tensión.ej. permitiendo así el aprendizaje acerca de estas propiedades’ (Leslie 2000. El control inhibitorio y la mentalización comparten un programa de desarrollo similar y una región cerebral común. p. la varianza compartida entre el control inhibitorio y la teoría de la mente fue de 44%. Los que presentaban apego desorganizado a los 12 meses mostraron mayores disfunciones en coordinación de la atención social. Las tareas inhibitorias que requerían una respuesta novedosa contra una respuesta predominante pero conflictiva (p. tal como el TLP. encontró que estos infantes presentaban también dificultades con la coordinación de la atención social en las interacciones con sus cuidadores (Schölmerich et al. La formulación de Bowlby (1980) identifica explícitamente el papel del sistema de apego como el mecanismo activado por la necesidad de reducir el desequilibrio generado por el miedo asociado a estímulos internos o externos. 1245). y es probable que su ausencia conjunta produzca una psicopatología similar. 2002). entre otros. ‘Los conceptos de estado mental simplemente permiten al cerebro atender de manera selectiva a las correspondientes propiedades de estado mental de los agentes. susurrar el nombre de una figura que era bien conocida para el niño) estuvieron más relacionadas al desempeño de teoría de la mente en este estudio. reconfortándolo y distrayéndolo con otras actividades. donde se evaluaron simultáneamente el control inhibitorio y la teoría de la mente (Carlson y Moses 2001).niño de la realidad actual para responder en términos de representaciones de la realidad menos evidentes. La regulación del self es enseñada (o más precisamente modelada) por la actividad reguladora del cuidador. 121 . 1997). Para llevar a cabo las tareas de teoría de la mente. con exposición prenatal a la cocaína. Se ha sugerido que la atención compartida con el cuidador tiene una función organizadora del self en el desarrollo temprano (Mundy y Neal 2001). El desarrollo del control voluntario está poderosamente influenciado por el proceso de apego (ver Fonagy y Target 2002). Alan Leslie. un proceso atencional debe jugar un papel clave para que el sistema de apego logre su objetivo (Harman et al. En un estudio de niños de 3 y 4 años de edad. 28 habían sido codificados como desorganizados en su apego en la situación extraña (Claussen et al. Michael Posner. iniciaban la atención compartida menos frecuentemente). Un estudio de niños desorganizados en su apego. ha venido a considerar la teoría de la mente como un mecanismo de atención selectiva. uno de los pioneros en el campo.ej. no solo con el cuidador sino también con el experimentador (p. En una muestra de 59 infantes en alto riesgo.

ej. Lo opuesto a la asociación de niveles altos de función reflexiva parental con buenos resultados en términos de apego seguro en el niño es naturalmente que niveles bajos de función reflexiva generan apegos 122 . quizá ligado a una débil representación del afecto y que menoscaba el desarrollo de la mentalización así como el funcionamiento apropiado en el desarrollo posterior. Desorganización del apego. los pacientes con TLP muestran más errores y retardo en las respuestas de palabras emocionales en relación a controles normales (Arntz et al. 2000). Cuando un individuo con TLP es confrontado con la amenaza de abandono. son limitaciones que se manifiestan en dominios emocionalmente problemáticos de la vida del paciente. rechazo. En la tarea clásica de control voluntario. rechazo o abuso. Kreppner et al. la prueba de denominación de colores (Stroop). enojo y furia. Schore 2003) Existe una extensa evidencia de limitaciones en la capacidad de control voluntario en pacientes con TLP. autodaño. argumentamos que un sistema de control atencional debilitado es una consecuencia probable de la desorganización del apego. si también tenían una historia de pobre cuidado materno. Es importante tener en mente que éstos. 2001). Es probable que más tarde el trauma debilite la regulación de la atención y esté asociado con fracaso crónico del control inhibitorio (Allen 2001. Entre otras capacidades esta tarea mide el grado en el que los pacientes son capaces de usar el control voluntario para excluir cosas de la conciencia. empieza a utilizar sus sistemas cognitivos de modo primitivo.Evidencia de huérfanos rumanos adoptados a mayor edad con profundas desorganizaciones del apego sugiere que los problemas severos de atención son más comunes en este grupo de lo que se esperaría en relación a otras formas de trastornos y a consideraciones epidemiológicas (Chugani et al. Un estudio interesante de individuos vulnerables y no vulnerables a la depresión relacionó la capacidad de control atencional. Los hallazgos indicaron que los sujetos con TLP tuvieron dificultades con esta tarea (p. Por ejemplo Korfine y Hooley (2000) utilizaron un paradigma dirigido de olvido cuando a los sujetos se les pide no tratar de recordar palabras que más tarde se les pide recordar. 2001. recordar palabras que se les había pedido no recordar) cuando las palabras se relacionaban a asuntos límite específicos como abandono. Desde el punto de vista de nuestro modelo de psicopatología límite. u otros relacionados con falta de cuidado o de empatía. como todos los déficit cognitivos de individuos con TLP. el trastorno del estado de ánimo y el cuidado maternal (Ingram y Ritter 2000). El estudio demostró que el estado de ánimo negativo inducido podría provocar errores en el monitoreo atencional de los individuos vulnerables a la depresión (en términos de haber tenido un episodio de depresión en el pasado).

El impacto de la desorganización del apego sobre el self agentivo es lo más importante para nuestra comprensión del TLP. Algunos teóricos del apego lo han relacionado con un conflicto acercamiento-rechazo en relación a la figura de apego de parte del infante (Main y Hesse 1992). 2001) han demostrado que una alta FR en la Entrevista de Desarrollo para Padres (la PDI –por sus siglas en inglés. La naturaleza y origen de este patrón de apego. mientras que otros lo consideran un reflejo del estado mental hostildesesperanzado en el cuidador (Lselfns-Ruth et al. 1999a). parte del cual es experimentado como “ajeno” o como no perteneciente al self. La sugerencia aquí es que la mentalización pobre del infante en la madre permite comportamientos que menoscaban el sano desarrollo de la función interpretativa interpersonal del niño. es poco entendida todavía (Solomon y George 1999). Slade et al.inseguros y quizá desorganizados. Una serie de estudios por Arletta Slade y su grupo (Grienenberger et al. Más relevante en el presente contexto es el estudio de Grienenberger et al.es una entrevista que explora la representación del padre acerca de su hijo) está asociada con apego seguro. Una buena proporción de niños que empiezan a caminar y que manifiestan trastornos de conducta muestran patrones de apego desorganizados en la infancia (Lselfns-Ruth 1996. (2001). Establecimiento del “self ajeno” Una complicación importante surge si los procesos que normalmente generan un self agentivo fallan. temerosas retraídas y de tener otros comportamientos que han sido considerados como generadores de apego desorganizado en el infante (Lselfns-Ruth et al. Lselfns-Ruth et al. En la ausencia de la capacidad para la mentalización. 1999. llevando al desarrollo de un self desorganizado. La última categoría de apego en la infancia tiene más posibilidades de estar asociada con auto-daño o comportamiento agresivo y potencialmente violento en el desarrollo posterior. el fracaso para encontrar otro ser humano que se comporte de manera contingente con nuestros estados internos y que esté disponible para los procesos 123 . lo cual a su vez debilita el proceso de apego. el cual mostró que las madres con baja FR en la PDI tienen más probabilidades de mostrarse intrusivas. 1999a) o un indicador de una organización del self inadecuada (Fonagy y Target 1997. 2001. Fonagy 1999b). la coherencia de este self solo puede garantizarse a través de estrategias psicológicas primitivas tales como la identificación proyectiva. caracterizado por miedo al cuidador y falta de una estrategia coherente de apego (Main y Solomon 1986). 1999b). Existe alguna evidencia disponible que lo relaciona con comportamientos atemorizantes o disociados por parte del cuidador (Schuengel et al. Lselfns-Ruth y Jacovitz 1999). En la infancia temprana.

3. incapaz de ‘encontrarse’ a sí mismo como un ser intencional internaliza una representación del otro dentro del self 124 . La desesperación lleva a una distorsión en el proceso intersubjetivo y lleva al individuo a tomar reflexiones no contingentes del objeto. existe probablemente en forma de semilla en todas nuestras representaciones del self. Ya que el self ajeno es sentido como parte del self.3) El residuo de la no-responsividad materna. puede encontrar en su lugar a la madre misma. Como Winnicott (1967) hizo notar. 1995a. este otro ajeno. como Winnicot (1967. pero de manera regular le falló al niño. que no parecen pertenecer a él (Fonagy et al. que solo puede ser restaurado a través de una proyección constante e intensa. ó ambos ambos Figura deapego La reflexión falla parcialmenteNiño o La estructura representacional del self del niño Ausencia de una representación del estado mental del niño El self Ajeno ambos Internalización de un estado mental no contingente como parte del self El niño. sin embargo. tratando de encontrarse en la mente de la madre. 2000). 32) tan evocadoramente lo puso. no pueden funcionar como experiencias totalmente efectivas del ser. Es importante notar que la proyección no es motivada por el conflicto o la culpa sino por la necesidad de re-establecer la continuidad de la experiencia del self (Fig. El infante. como estas imágenes no trazan nada en la propia experiencia del niño.intersubjetivos descritos anteriormente puede crear una desesperación por el significado mientras el self intenta encontrarse a sí mismo en el otro. el reflejo poco preciso llevará a la internalización de representaciones del estado de los padres más que de una versión utilizable de la propia experiencia del niño. Normalmente. internalizadas como parte del self probablemente se originan en la infancia temprana cuando la función reflexiva de la madre al menos en parte. ya que todos hemos experimentado negligencia en algún grado (Tronick y Gianino 1986). trastorna el sentido de coherencia de self o la identidad. Esto crea lo que hemos llamado una experiencia ajena dentro del self: ideas o sentimientos son experimentados como parte del self. La imagen de la madre viene a colonizar el self. desmarcada. p. Estas representaciones del otro. partes de la La percepción del cuidador es imprecisa. Desafortunadamente. El self agentivo no se establece efectivamente en el niño que ha sufrido negligencia ya que las representaciones de segundo orden de los estados del self están deformadas debido a que contienen representaciones del otro.

tales como bisecciones quirúrgicas del cuerpo calloso. 1983). una función psicológica importante del self agentivo representacional autobiográfico. La figura de apego. despojándolo de sentimientos que el individuo no puede reconocer. los llamados pacientes de “cerebro divido” (Gazzaniga 1985). más bien. Cuando se les enfrenta a imágenes de valor emocional en el hemicampo sin acceso al lenguaje. por lo tanto. Los individuos cuya capacidad para la mentalización no está bien desarrollada pueden necesitar el uso de estrategias controladoras y manipuladoras para restaurar la coherencia en su sentido del self. Kernberg 1982. Utilizando procesos frecuentemente descritos en la literatura clínica como la identificación proyectiva. por ejemplo. El self agentivo representacional crea una ilusión de coherencia dentro de nuestras representaciones de nosotros mismos. el comportamiento manipulador refleja la inhabilidad del individuo para contener la incoherencia de su estructura del self. la figura de apego está. Aparentemente coercitivo.3 Nacimiento del self ‘ajeno’ representación del self que no están arraigadas en el reflejo internalizado de los estados del self. única y coherente a través de la capacidad de mentalización. atribuyéndole agencia. por supuesto. Los aspectos “ajenos” del self pueden ser externalizados en una figura de apego. o más precisamente. Control de los MIT El proceso normal de atribuir agencia a través de estados mentales putativos. 3. la figura de apego es manipulada para sentir las emociones que han sido internalizadas como parte del self pero no son completamente sentidas como “del self”. representa un “salvavidas”. funciona pre-conscientemente en el fondo de nuestras mentes para dar coherencia y significado psicológico a nuestra vida. una función de “salva self” librando al self de las representaciones internas insoportables. Desafortunadamente. volviéndose. asumiendo de manera precisa o imprecisa que los estados mentales existen invariablemente para explicar la experiencia. colérico y punitivo en respuesta a una provocación inconsciente. nuestras acciones y nuestro sentido del self. No existen maniobras para proteger el self. protegen al self de experimentar incongruencia o incoherencia que tiene el potencial de generar ansiedades mucho más profundas (c. Kohut 1997.Fig. Esto puede ser.f. al desempeñar esta función. en el peor estado posible para ayudar a restaurar la afectada función 125 . Ejemplos dramáticos de ésto han sido vistos desde hace mucho tiempo en estudios de individuos con lesiones neurales. difícilmente encontrarán explicaciones mentalizadas sobre el exaltamiento de su estado emocional. son integrados en una estructura del self.

se siente casi literalmente en riesgo de desaparecer. Para ponerlo en palabras más simples: el apego desorganizado está arraigado en un self desorganizado. A pesar de que sabemos que diferentes clases de traumas juegan un papel significativo en la psicogénesis de los trastornos de personalidad (p. Sansone et al.mentalizadora del sujeto. El mecanismo descrito aquí puede ser un ejemplo prototípico de la noción psicoanalítica sobre la identificación proyectiva patológica (Klein 1946a) o.. Así. A menos que su relación permita la externalización. ya que ha perdido contacto con su mundo mental. 2002) (ver también el Capítulo 1). 1999) creemos que es la persistencia del modo de equivalencia psíquica. de sufrir una fusión psicológica y de la disolución de todos los límites de la relación. Tal necesidad de externalizar la parte ajena del self puede servir inadvertidamente para recrear relaciones donde el perseguidor es “generado” afuera en forma de relaciones de agitación emocional y negatividad significativa (Fig. parte de la historia de los individuos diagnosticados con TLP (Cohen et al. 3.4 Creación de una representación del self coherente a través de control y manipulación: el modelo del trabajo 126 interno controlador. Johnson et al.ej. se siente inseguro y vulnerable por la proximidad de una representación torturante y destructiva de la que no puede escapar porque es experimentada desde el self y no de afuera del self. lo que Spillius (1994) ha llamado “identificación proyectiva evocatoria”. asociado con una temprana negligencia psicológica. es lo que subsecuentemente Parte ajena del self Otro percibido Representación del self Externalización El self experimentado como incoherente Otro percibido El self experimentado como coherente A través de un comportamiento coercitivo y controlador el individuo con una historia de apego desorganizado logra una medida de coherencia dentro de la representación del self Fig. . La investigación sobre el apego ha demostrado que la secuela del apego desorganizado en la infancia es un comportamiento extremadamente controlador y dominante durante la infancia media (ver Solomon y George 1999). El individuo. más específicamente. 2001. 3. pero no siempre.4) El impacto del trauma del apego El trauma del apego es frecuentemente. el modelo de trabajo interno (MTI) deteriora además las posibilidades del niño para establecer una estructura agentiva del self. cuando está solo.

Sugerimos que el débil acoplamiento del trauma y los estados límites surgen debido a que el trauma temprano (o más probablemente. 1993c). En casos donde los individuos con TLP se autodañan o son violentos. Los niños que sufrieron negligencia presentan mayor dificultad para discriminar la expresión facial emocional y los niños físicamente abusados muestran respuestas con tendencia a la expresión agresiva y mayor varianza en la interpretación facial del afecto (Pollak et al. La capacidad de mentalizar está disminuida en una proporción significativa en individuos que han experimentado trauma. 1995). la negligencia) reduce la capacidad para mentalizar posteriormente la experiencia traumática. está bien cimentada por datos epidemiológicos. Falla en la mentalización Creemos que comúnmente el trauma trae un colapso parcial y temporal de la función interpretativa interpersonal. 2000). Así. tienen dificultades para aprender a usar palabras del estado interno (Cicchetti y Beeghly. El hecho de que la negligencia temprana o incluso el abuso crea una vulnerabilidad significativa para el maltrato posterior. Beeghly y Cicchetti 1994). Tenemos tanto evidencia clínica como experimental para apoyar este punto de vista. e incluso en durante la adultez temprana. Los niños maltratados en edad de caminar. una débil mentalización puede amplificar el impacto del trauma posterior. Por ejemplo. parece ser una condición necesaria pero no suficiente para la agresión directa contra sí mismo y contra otras.hace a estos individuos particularmente vulnerables a ásperas experiencias sociales. La debilidad en la capacidad de mentalización debida a una reflexión no-contingente y a la ausencia de interacciones interpersonales intersubjetivas enfocadas al niño. pero el trauma también impacta la capacidad de mentalizar. deteriora los vínculos entre los estados internos y las acciones y crea dificultades subsecuentes cuando los recursos del individuo para entender son puestos a prueba por la hostilidad y destructividad de su mundo social. una incidencia más alta de trastorno de estrés postraumático (TEPT) en veteranos de Vietnam parece estar asociada con una historia de abuso físico durante la infancia (Bremmer et al. creando un severo proceso auto-reforzante y altamente destructivo. Los efectos desorganizadores del trauma en la atención y en la regulación del estrés son bien conocidos (Allen 2001). Un estudio de niñas 127 . También se ha visto que el trauma temprano predispone a los adultos a sufrir TEPT tras eventos traumáticos en la adultez (Yehuda et al. la brutalización de los lazos afectivos en la infancia o adolescencia.

quizá prototípicamente en respuesta al trauma. ya que estas experiencias los han llevado a vivencias de insoportable dolor en el curso del maltrato (Fonagy 1991). Las escenas retrospectivas son aterradoras ya que son recuerdos vividos en el modo de equivalencia psiquica. 2003). predicen reportes de abuso subjetivos (“¿Qué tan abusado te sientes?) (Fonagy et al. se observó una fuerte relación entre la disociación y la baja FR de las niñas abusadas. el sucesor del modo de simulación de realidad psíquica. solo 20% de aquellas con alta FR parecieron estar disociados. Por ejemplo.canadienses sexualmente abusadas demostró que las niñas con historia de abuso sexual tienen puntuaciones menores en la FR en las entrevistas de apego infantil (CAI por sus siglas en inglés) en relación al self que controles pareados demográficamente (Normandin et al. las medidas implícitas del AAI. los modos de experimentar la realidad psíquica que preceden el logro de la mentalización en el desarrollo normal vuelven a emerger. Adultos jóvenes que han sufrido maltrato. es la disociación al enfrentar el trauma. Mientras que el 75% de aquellas con baja FR en el CAI tuvieron puntuaciones altas en disociación. en el estudio de Proceso-Resultado de Kortenberg-Leuven con 128 . En el mismo estudio. Hemos discutido que los pacientes con TLP evitarán defensivamente pensar acerca de los estados mentales de sí mismos y de otros. El rasgo más característico de la traumatización es la oscilación entre estos dos modos de experimentar la realidad interna. no queriendo pensar. el trauma puede traer un colapso completo. Donde la habilidad para mentalizar está perdida. Este hallazgo ha sido replicado por otros investigadores con otras muestras traumatizadas. Especialmente en individuos en quienes la capacidad para la mentalización está ya debilitada. tienen más dificultad con la prueba de leer la mente en los ojos (una medida relativamente simple de mentalización implícita que consiste en identificar fotografías con uno de cuatro estados mentales) (Fonagy et al. 2001). El colapso de la mentalización en cara al trauma conlleva a la pérdida parcial de la conciencia de la relación entre la realidad interna y la externa (Fonagy y Target 2000). La alternativa a este modo de funcionamiento. Hemos sugerido que una clave para la comprensión de los TP severos es la inhibición de la mentalización. 1996). 2002). Existe considerable evidencia que es consistente con la afirmación de que los individuos con historia de abuso que están limitados en su capacidad para pensar acerca de los estados mentales de ellos mismos y de los demás en el AAI tienen altas probabilidades de tener un diagnóstico de TLP (Fonagy et al. En una investigación posterior encontramos que mientras la evaluación “objetiva” del maltrato (a través de la Corte o de los registros de SRS (Servicios Sociales y de Rehabilitación)) está relacionada a la mentalización explícita medida a través de la FR. El modo de “equivalencia psíquica” es aparente cuando el individuo traumatizado comienza a temerle a su propia mente.

Shipman et al. individuos con TASP fueron comparados con un grupo control normal. rechazo y abuso y se les pidió que escribieran sus reacciones espontáneas a las seis personalidades de la película (Arntz y Veen 2001). la FR adulta y el funcionamiento de personalidad adulto mostró que la 129 . 2000). se reportó una correlación negativa significativa entre la FR medida en el Inventario de Relaciones Objetales (Blatt et al. baja FR medida en el AAI. Consistente con esto. en un estudio. se les pidió a los pacientes que vieran algunos cortos de videos con temas emocionales centrados en el abandono. (4) En un estudio de una variedad de indicadores verbales de mentalización. Shields y Cicchetti 1997) y que niñas de 6 a 12 años sexualmente maltratadas demuestran niveles más bajos de comprensión emocional tanto para la ira como para la tristeza en comparación a sus pares no maltratados (Rogosch et al. en un estudio. 1996) y el diagnóstico de TLP con el SKID-II e incluso una correlación más fuerte con la observación clínica de autodaño. y pobreza en las defensas de alto nivel (Bouchard et al. (1) existe algo como “déficit en la percepción interpersonal” en los pacientes con TLP llevando a estos pacientes a ser malos para hacer juicios de personalidad y para las situaciones interpersonales. Por ejemplo. 2003). se encontró que los diagnósticos de TP eran mejor predichos por una combinación de mentalización pobre de los propios afectos negativos. Los resultados sugieren que los TP severos estuvieron asociados con evaluaciones pobremente diferenciadas con un bajo número de dimensiones de rasgo y poca complejidad en las evaluaciones de las personas. 2001). Por ejemplo. 1994. Algunos otros hallazgos son consistentes con la afirmación central de que los TP severos están marcados por una falla en la mentalización contra el exitación emocional. (2) los pacientes con TP severos tienen dificultades inesperadas para reconocer los afectos y manifiestan síntomas semejantes a los de alexitimia. se encontró una elevación altamente significativa de la Escala de Alexitima de Toronto que no estuvo asociada con trastorno psiquiátrico general (Sayar et al. (3) el maltrato durante la infancia y la adolescencia lleva a profundos déficit en las relaciones interpersonales que pueden ser interpretadas como consecuencia de una falla de mentalización. Por ejemplo. 2003) el modelo estadístico de mejor ajuste de la relación de la adversidad temprana.tratamiento para TP de pacientes internos (Vermote et al. Esta literatura fue revisada en parte en el Capitulo 1. 1995. recordaremos que las habilidades para la regulación emocional de los niños maltratados han mostrado ser menos adaptativas que las de controles no maltratados (Shields et al. es el estudio de seguimiento de prescolares referidos por maltrato al Hospital Preescolar de Menninger (Fonagy et al. (5) El maltrato temprano tiene probabilidades de tener su impacto a largo plazo sobre la capacidad de formar relaciones interpersonales románticas a través de los trastornos para la mentalización específica del apego. en revisión).

2002) han vinculado el estrés extremo con alteraciones en las dinámicas de la regulación de la exitación de una manera altamente relevante al trauma. una región de la corteza prefrontal medial. los enfoques neurobiológicos subrayan cómo el trauma puede comprometer el desarrollo de las estructuras cerebrales que soportan la mentalización. 1999a. 1999. parece haber considerable evidencia (revisada en el Capítulo 1) que sugiere que el trauma. es parte de un sistema de atención ejecutivo que es activado durante la toma de decisiones y en situaciones novedosas o peligrosas (Posner y Petersen 1990). Schore (2001) revisó una extensa evidencia acerca de que las relaciones de apego seguro son esenciales para el desarrollo normal de la corteza prefrontal y así para la regulación del afecto. Por tanto. que está asociado con un apego extremadamente comprometido (desorganizado) (Barnett et al. No únicamente el trauma tiene un efecto negativo en el desarrollo de estructuras cerebrales cruciales para la mentalización. pueden tener parte de su impacto sobre el funcionamiento psicológico a través del deterioro que causan en los procesos cerebrales que son cruciales para alcanzar este aspecto del pensamiento simbólico. como Mollon (2002) lo describió. Lselfns-Ruth y Jacobovitz 1999. Arnsten (1998.mentalización relacionada al apego puede ser el mecanismo a través del cual la adversidad temprana en la infancia deteriora el funcionamiento en las relaciones románticas adultas. incluyendo la negligencia. Arnsten et al.ej. hemos considerado el papel central de la regulación de la atención y del afecto para alcanzar la mentalización. 1999) y Mayes (2000b.b) perjudique el desarrollo de estructuras corticales que son clave para la mentalización. (junto con la vulnerabilidad constitucional). Como se hizo notar anteriormente. En nuestra revisión de la literatura sobre el impacto neurocognitivo del trauma encontramos evidencia significativa de la intervención de estructuras frontales que también están implicadas en la regulación de la atención yel alertamiento. La corteza cingulada anterior. Cambios en el “interruptor” del alertamiento A pesar de que el trauma es una ruta funcional para el deterioro de la mentalización. sino que el reexperimentar el trauma (p. Antes. El maltrato adolescente (probablemente asociado con abuso sexual) tiene solamente un pequeño efecto adverso directo en las relaciones románticas. Describen cómo los niveles elevados de norepinefrina y dopamina interactúan entre sí y activan de manera distinta subtipos de receptores para alterar el balance entre el control 130 . es probable que el maltrato temprano. escenas retrospectivas (flashbacks) posttraumáticas) pueden estar asociadas con alteraciones en el funcionamiento cerebral consistentes con trastornos en la mentalización. De esta manera. Lselfns Ruth et al. el cual no está ligado a la mentalización una vez que la adversidad temprana fue controlada.

ejecutivo prefrontal y el control automático posterior subcortical sobre la atención y el comportamiento. En línea con esta sugerencia. un marcador de la integridad neural. 1996. de maner que las respuestas posteriores subcorticales toman el control de la atención y el comportamiento. 1999). Así el alertamiento 131 . Mayes (2000b) señala que experiencias tempranas estresantes y traumáticas pueden permanentemente dañar el funcionamiento prefrontal para enfrentar el estrés. ver o escuchar los elementos sensoriales de la experiencia traumática. Estas propuestas acerca de la disfunción en la regulación de la exitación y la alteración del balance del funcionamiento cortical prefrontal posterior son consistentes con estudios de neuroimagen que emplean la provocación del síntoma en personas con TEPT. En efecto. Por otro lado. Van der Kolk y colegas observaron los hallazgos que mostraban la desactivación del área de Broca en estados posttraumáticos como indicativos del “terror sin habla” y concluyeron que. La persona puede sentir. Este interruptor en el control atencional y comportamental es adaptativo en el contexto de peligro que requiere respuestas automáticas rápidas. 2001. deteriorando las representaciones mentales flexibles y el afrontamiento de situaciones. pero puede estar psicológicamente impedida para traducir esta experiencia en lenguaje comunicativo” (p. Shin et al. Lanius et al. altos niveles de estimulación excitatoria (en los receptores alfa-1 adrenérgico y D1 dopaminérgico) apagan a la corteza prefrontal. Bremmer et al.b. “el cerebro está “teniendo” su experiencia. Niveles leves a moderados de exitación están asociados con un óptimo funcionamiento prefrontal y de esta manera con el empleo de representaciones mentales flexibles y estrategias de respuestas que conducen a una resolución compleja de problemas. 131). tales estados post-traumáticos inducidos están asociados con una disminución en la actividad prefrontal medial y cingulada anterior (Rauch et al. se encuentra disminuido en la región cingulada anterior de la corteza prefrontal medial de niños y adolescentes maltratados (De Bellis et al. niveles extremos de exitación disparan un interruptor neuroquímico que cambian al individuo hacia una dominancia posterior cortical-subcortical en la que la vigilancia. 1999). 1999a. Las mujeres que presentaban el TEPT tuvieron menor flujo sanguíneo en el cingulado anterior durante la imaginación del evento traumático (Shin et al. 2000). 2001). la respuesta de lucha o huída y la memoria mediada por la amígdala predominan. se encuentra la observación de que el N-acetil-aspartato (NAA). Como hemos visto en el Capítulo 1. Esto sugiere que algunos síntomas del TLP pudieran estar vinculados a un deterioro del funcionamiento de la corteza prefrontal medial (Zubieta et al. en tales estados. No obstante. Una observación similar fue reportada en un estudio de TEP que comparó mujeres sexualmente abusadas que sufrían TEPT con mujeres de historia similar sin el trastorno.

asociado con estados de desapego disociativo. “no podía soportar pensar” son antecedentes muy comunes al punto donde la víctima se convierte en victimario. La humillación puede ser tan intensa que todas las cosas que se sienten como internas (subjetividad) se vuelven experiencias a combatir. y cambios en la actividad cerebral durante los estados post-traumáticos de manera que la actividad de mentalizar está comprometida. funcionamiento en el nivel de representaciones primarias en lugar de secundarias) mucho menos la habilidad para explicar el estado de la mente (metarepresentación). No sería una exageración nombrar esta emoción “vergüenza destructora del self”. Frases explícitas como “dejé de pensar” o “estaba aletargado”. Mientras que un individuo con una robusta capacidad para la mentalización puede ser capaz de ver que hay detrás del ataque. la identidad en sí misma. la intención principal frecuentemente no es atribuida al otro y las consecuencias de la acción 132 . y no lo confunden con la posibilidad de una destrucción real del self. vergüenza y la postura teleológica La debilidad en la capacidad para la mentalización y la re-emergencia de modos más primitivos de experimentar la realidad psíquica hace a los individuos con una historia de negligencia psicológica excepcionalmente vulnerables a la brutalización en contextos de apego. La impulsividad en el TLP puede ser vista como representaciones de actos intencionales generados por la “postura teleológica” (ver p. Los ataques no pueden ser atenuados por la mentalización de la dolorosa experiencia subjetiva engendrada.disfuncional puede ser parte de la re-emergencia del estado subjetivo que hemos descrito como equivalencia psíquica. el desarrollo neurobiológico. o en el modo de simulación. los prisioneros maltratados frecuentemente reportan que les parece insoportable el solo acto de pensar. La coherencia del self. Equivalencia psíquica. si es suficientemente severa. acerca de las restricciones situacionales específicas en acción y acerca de las restricciones disposicionales características del actor. 80). generará vergüenza destructora del self aún en aquellos con capacidades excepcionales para mentalizar. es atacada. Al describir su experiencia de brutalización. Al final. su significado. El principio de la acción racional aún guía los actos impulsivos pero como una función de la evidencia disponible acerca de los aspectos “pragmáticos” de un objeto meta. la brutalización. Proponemos una sinergia entre las defensas psicológicas. una persona en quien esta capacidad está débil o ausente experimentará la experiencia subjetiva de humillación evocada por la desesperanza como equivalente a la destrucción del self. asociado con una inhabilidad para utilizar representaciones alternas de la situación (p. El cambio en el balance del control cortical frena a la persona traumatizada tanto en el modo psíquico equivalente.ej. La vergüenza no mentalizada no es una experiencia “como si”. Así.

el self repentinamente es experimentado como incoherente. Inferir ésto de las acciones de los demás o de lo que dicen es insuficiente.no son predichas. con patrones de apego desorganizados. cuando es intensa y severa es vivida como un sentimiento de entumecimiento o falta de vida. de manera en que pueda convertirse en amor a sí mismo: la señal de un self que se muere de hambre de amor es la vergüenza. Y justo como el frío. Esta ilusión es mantenida normalmente por el comentario narrativo continuo sobre el comportamiento que la mentalización provee. tales incoherencias en la estructura el self no son únicamente características en niños que fueron profundamente descuidados. justo como el frío es indicador de la ausencia de calor (Gilligan 1997). exactamente cuando uno de manera legítima está esperando ser querido. Estas internalizaciones se asientan en el self sin estar conectadas a él a través de un conjunto de significados. es de alguna manera ilusoria. cuando la percepción de los padres es imprecisa o no marcada. Como hemos dicho. el niño internaliza un estado mental no contingente como parte de una representación dentro del self psicológico. Se genera una vergüenza insoportable a través de la incongruencia de tener negada la propia humanidad. la vergüenza. cuando durante la infancia falla la reflexión. el self está sostenido por el amor del objeto. La violencia o la amenaza de violencia al cuerpo es literalmente destructora del alma porque es la última manera de comunicar la ausencia de amor por la persona que está inflingiendo la violencia y de la que se esperaba comprensión. Como Freud (1914) nos enseñó. vacío y falto de significado) ¿Porqué la brutalización de los lazos afectivos debería estar asociada con este sentimiento tan intenso y destructivo de auto disgusto que lleva al borde del odio a sí mismo? La vergüenza requiere ser tratada como un objeto físico en el contexto preciso donde el reconocimiento personal especial es esperado. llevando comúnmente a grandes conflictos interpersonales y otros desastres sociales. En la ausencia de una capacidad robusta para mentalizar. el cual llena los espacios y nos hace sentir que nuestras experiencias son significativas. mientras es una experiencia intensa dolorosa. y la coherencia del self como muchos han notado. Falla en la mentalización y la exposición del “self ajeno” Como ya lo vimos. Solo metas visibles (concretas) de la acción son aceptadas como válidas. la desorganización de la estructura del self es revelada claramente. Hay partes dentro que se sienten como 133 . Esta es la incoherencia dentro de la estructura del self a la que nos referimos como el “self ajeno” (Fonagy y Target 2000). (El contacto físico real es necesario para generar una experiencia de ser amado. Pero cuando el trauma inhibe la mentalización. o cuando suceden ambas cosas.

de manera en que pueda sentirse completo. En el nivel más simple. la adolescencia o incluso la vida adulta.el self. Mullen et al. Es más bien. Aunque se acepte que la relación entre el maltrato infantil y el TLP es compleja. Anna Freud describió el proceso por medio del cual el niño tiene como meta ganar control sobre fuerzas externas poderosamente hostiles a través del proceso de identificación con el agresor (Freud 1936). Ésta finalmente es una solución altamente desadaptativa. Ellos se sienten malvados porque han internalizado la maldad en la parte del self que está más desacoplada del self. algunas veces hasta persecutorias. pero que sin embargo es parte del self. sin embargo también se sienten substancialmente diferentes. En un nivel más complejo. Esto puede ser parte de la explicación del porqué sorprendentemente las personas con TLP frecuentemente se encuentran en situaciones interpersonales donde son maltratados o abusados por la pareja. 1996). La naturaleza persecutoria de la parte ajena del self.ej. Si la cohesión de la estructura del self ha sido debilitada por una mentalización limitada y la discontinuidad en el self representada por la parte ajena del self está bien establecida. Una parte de la estructura del self se percibe como deseosa de destruir el resto del self. se vuelve esencial sentir las experiencias ajenas como poseídas por otra mente de manera en que esta otra mente está en control de estas partes del self. El objetivo de la estrategia es tener un sentimiento de control sobre lo incontrolable. las estadísticas de las secuelas del abuso sexual infantil parecen 134 . ya que la persecución de la persona agresora es ahora experimentada desde dentro. surge como secuela del maltrato durante la infancia. Una manera de hacer frente al intolerable dolor que este self autopersecutorio representa dentro del self es la externalización en el otro que está físicamente próximo. La única manera en que el individuo puede lidiar con esto es externalizando constantemente estas partes ajenas de la estructura del self en alguien más. Este pudiera ser un aspecto del impacto masivo que el maltrato puede tener sobre la autoestima de aquellos que son sujetos de abuso (p. el mundo se vuelve entonces terrorífico porque las partes persecutorias son experimentadas desde afuera. La parte del self que es tan dolorosa. un tipo de “colonización” de la parte ajena del self derivada de la imagen del niño o del adolescente del estado mental del abusador. no vemos este proceso como identificación.5). En un leve desacuerdo con Anna Freud. ya que esto implicaría (siguiendo la aclaración de Sandler (1987a) sobre el concepto) un cambio en la forma del self en la dirección de lograr más similitudes con la figura abusiva. la “identificación” con el agresor tiene más probabilidades de ocurrir con la ayuda de esta parte ajena de la estructura del self. es forzada a salir y otro ser físico es manipulado y embaucado hasta que se comporta de una manera que lleva al paciente a sentir que ya no posee la parte del self ajena y persecutoria (ver Figura 3.

5 La auto destrucción y externalización que siguen al trauma: el comportamiento coercitivo.Self ajeno torturador Otro percibido Representación del self Externalización Estados emocionales insoportablemente dolorosos: el self experimentado como malo/odioso Otro percibido El self experimentado como odiado y atacado Fig. Esto de ninguna manera debe interpretarse como que los hombres golpeadores son menos culpables. Los individuos con experiencias de maltrato parecen estar atraídos a individuos que pueden maltratarlos con el fin. controlador es usado para reducir la experiencia del estado de ataque insoportablemente doloroso desde el interior –la externalización se convierte en una cuestión de vida o muerte. 1997) Relaciones interpersonales y la transferencia 135 . en comparación al 10 a 17% de mujeres no abusadas. según nosotros. el 49% de mujeres abusadas en comparación al 18% de mujeres sin experiencia de abuso sexual habían sido golpeadas fuertemente por sus parejas (Briere y Runtz 1987). Es sabido que las víctimas de abuso sexual en la infancia que son re-victimizadas tienen más probabilidades de sufrir severos problemas de salud mental incluyendo (como frecuentemente hemos visto) TLP. muy relevantes a este punto. De acuerdo a un estudio. Como puede esperarse en base a esto. En un extenso estudio con una muestra representativa de San Francisco (Russel 1986) entre el 38% y el 48% de las mujeres abusadas (dependiendo de la severidad del abuso) tenían esposos físicamente abusivos. 1995). una encuesta demostró que el 81% de los asaltos sexuales adultos experimentados por mujeres re-victimizadas fueron perpetrados por un hombre conocido de estas mujeres (Cloitre et al. De hecho. muchos asaltos sexuales sufridos por personas universitarias sobrevivientes de abuso sexual son ocasionados por un individuo conocido (Gidycz et al. 3. de incrementar la oportunidad de externalizar los estados mentales intolerables acerca de ellos mismos.

En el modelo de psicoterapia focalizado en la transferencia (PFT). No diferimos de los terapeutas de PFT en la enfatización del proceso de externalización. Mientras esto sucede. En nuestro modelo. La substitución es inconcebible. Nuestro acercamiento le debe mucho a los de Otto Kernberg. 1980. En este sentido el atacar al otro es un gesto de esperanza. la PFT considera que la externalización de estas triadas self-objeto-afecto son el corazón de las intervenciones terapéuticas. las relaciones de rol establecidas por el paciente a través del proceso de transferencia son consideradas preliminares a la externalización de las partes del self que el paciente desea desechar. 2002b). se piensa que los pacientes re-establecen las relaciones diádicas con sus terapeutas que reflejan las rudimentarias representaciones de las relaciones self-otro del pasado (las llamadas relaciones de objeto parcial). el self ajeno regresa a causar estragos (a perseguir desde dentro) y a desestabilizar la estructura del self. El “otro” físico está desesperadamente necesitado de liberar al self de su violencia dirigida hacia adentro. también hay diferencias importantes y en ninguna parte estas diferencias son más aparentes que en nuestra aproximación a la transferencia. un intento desesperado para restaurar una relación. la dependencia del otro es total. Kernberg 1992. no importa cuan destructiva o deseperanzada la relación pueda ser vista desde afuera. Frank Yeomans y su grupo (Clarkin et al. 1996. Esto es la razón porqué los pacientes límites requieren más que disfrutar las relaciones. 1976. incluso si en realidad pueden tener un final trágico. John Clarkin. Para alcanzar un estado de relación donde la parte ajena del self es vivida afuera más que adentro. El paciente 136 . pero solo mientras actúa como vehículo para el estado mental del paciente. pero estamos mucho menos preocupados con la aparente relación que se establece entre el terapeuta y el paciente. 1984a). Pero el otro está ahí también para ser destruido. como subrayamos en el Capítulo 4. 1999. Sin embargo. En muchos aspectos. el paciente necesita crear una “relación” con el terapeuta a través de la cual se alcance esta externalización. El trauma pasado deja un modelo interno de trabajo empobrecido desde el punto de vista de representaciones de los estados mentales claras y coherentes en el self y en el otro. La vulnerabilidad es mayor en el contexto de las relaciones de apego. Kernberg et al. cuando la relación se rompe. Las relaciones son necesarias para estabilizar la estructura del self pero son también la fuente de mayor vulnerabilidad por la ausencia del otro. el modelo de la mente que apuntala nuestra aproximación es la que Kernberg desarrolló de manera brillante en las últimas décadas (Kernberg 1975. Este sistema representacional es activado por la relación de apego con la consecuencia de que los estados mentales de los otros no son vistos ya claramente. Esto recupera el equilibrio del individuo. un deseo por un nuevo comienzo.El otro es esencial no solo para crear la ilusión de coherencia. o si el otro muestra independencia. De esta manera. 1998.

Enfocar la atención del paciente a la relación puede ser sentida por éste como un sabotaje a sus intentos de separase de la parte desposeída de si mismo y puede en consecuencia ser contraproducente y llevar al paciente a terminar prematuramente el tratamiento. una persona con TLP obtiene coherencia a través de la externalización de esta parte del self en una parte de su cuerpo. Los estudios clínicos y epidemiológicos han demostrado que entre el 55 y el 85% de aquellos que se auto-mutilan también intenta suicidarse (Stanley et al. algunas veces pensamientos muy específicos. Tras cometer el acto. 1992. Una vez que se alcanza la externalización. Nosotros sugerimos que en la ausencia de una persona que actúe como vehículo de la parte ajena del self. Originalmente. Herpertz 1995. 1987. Los intentos de auto-daño son actos llevados a cabo en un modo de equivalencia psíquica cuando una parte del cuerpo es considerada isomórfica con la parte ajena del self. Para estos individuos. 1994) y el TLP conlleva un riesgo de suicidio de alrededor de 5 a 10% (Stone et al. Suicidio. o cuando está viviendo la pérdida del “otro” quien en ese momento podría haber estado cumpliendo con la tarea de ser el vehículo de la parte ajena persecutoria del self. el auto-daño puede conllevar la fantasía de erradicar la parte ajena del self que inconscientemente es imaginada como parte de su cuerpo. Kemperman et al. 1988). Auto-daño Estamos ahora en posición de obtener alguna comprensión de los actos de violencia cometidos por algunos pacientes con TLP contra otros o contra sí mismos. el terapeuta puede sentirse abandonado. mejoramiento del estado de ánimo y distracción de afectos intolerables (Favazza 1992. Dulit et al.sutil e inconscientemente manipula al terapeuta a experimentar sentimientos particulares intensos. Fyer et al. el paciente no tiene más interés en la relación con el terapeuta y de hecho puede repudiarlo totalmente. Los intentos de auto-mutilación son más comunes cuando el paciente está solo. Herpertz 1995). reducción de la tensión. En estos momentos. al tiempo que aplaza los afectos intolerables. Las personas que comenten automutilaciones reportan una variedad de motivaciones conscientes. esto pertenece al paciente pero tras un periodo de interacciones coercitivas son vistas tranquilamente por el paciente como externas. Algunos casos de violaciones a los límites pueden estar relacionados a la dificultad del terapeuta para enfrentar el rechazo implícito que conlleva el deseo del paciente de distanciarse de la parte de su mente que ya no le pertenece. el individuo reporta sobre todo sentirse mejor y aliviado (Favazza 1992. El foco del terapeuta de la PFT es la díada que se establece a través de la externalización. en la mente del terapeuta. 1997). La 137 . incluyendo auto-castigo.

La pérdida del otro como vehículo para la parte ajena del self. Consideramos que los actos impulsivos dirigidos interna o externamente surgen de una vulnerabilidad consecuente a (1) pobre contingencia en la responsividad de los cuidadores. Cuando los pacientes con TLP intentan suicidarse. Linehan 1986). existe evidencia de que las personas que intentan suicidarse y que tienen rasgos de TLP perciben su intento suicida como menos letal. Los mismos modelos de patología que explican el comportamiento de auto-daño generalmente pueden ser aplicados a ciertas categorías de actos de violencia interpersonal (Meloy 1992. Con (4) actos de brutalización en el contexto de relaciones de apego que frecuentemente incluyen exposición a violencia doméstica no solo victimización directa.ej. la interrupción del proceso de externalización. en algunos pacientes el suicidio es sentido como una “base segura”.mayoría considera que el intento suicida es un continuo de letalidad con otros tipos de auto-daño deliberado (p. Consistente con nuestra visión. 2001). De hecho. Fonagy et al. Como con el TLP. desesperanza y depresión predominan. una reunión con un estado que puede reducir el miedo existencial. con una mayor probabilidad de ser rescatado y con menos seguridad de muerte (Stanley et al. 2001. 1997c. por supuesto como el extremo de intentos de auto-mutilación que son frecuentemente consecuencia de la pérdida del otro. consideramos la violencia interpersonal de un tipo explosivo o afectivo (Vitiello y Stoff 1997) que es frecuentemente asociado con el TASP. Actos impulsivos de violencia. el sentimiento de desesperación no es por la pérdida del objeto que normalmente no habría sido una figura de apego genuina en primer lugar. En este punto puede ser de utilidad resumir el modelo que hemos descrito (ver Figura 3. En tales estados la desesperación. señala la destrucción de la parte constitucional o real del self. Dutton 1995. Así pues. Gilligan 1997.6). su experiencia subjetiva se desacopla de la realidad (en el modo de simulación de subjetividad) de una manera en que piensan que van a sobrevivir al intento ( o que su verdadero self va a sobrevivir) pero que la parte ajena del self será destruida para siempre. ocurren dos cambios estructurales más: (5) la identificación con el agresor lleva a la colonización de la parte ajena del self por la figura abusiva y (6) la vulnerabilidad a una mente malévola trae consigo la inhibición defensiva 138 . y en relación a esto (2) debilidad de las representaciones secundarias de los estados psicológicos los cuales a su vez traen (3) una persistencia del modelo dual de realidad psíquica. Fonagy 1999a). Nuestro modelo de intentos suicidas los considera. El acto suicida es al menos en parte un acto en el modo de equivalencia psíquica que busca destruir la parte ajena del self (y por consiguiente el continuo con auto-daño). sino por la pérdida anticipada de la cohesión del self.

La falta de un sentido coherente de self agentivo ha creado una vulnerabilidad masiva a la humillación en tales individuos que es sentida cuando el otro se niega a aceptar un rol de completa pasividad y así la manifestación de agencia representa una humillación intolerable para la mente violenta. 3. (7) El acto de violencia.de la capacidad para mentalizar. cuando se rehúsa a ser atemorizado o humillado.6 Modelo de apego de la psicopatología relacionada con el trauma. (9) El reto no puede enfrentarse en el modo de equivalencia psíquica. en sí mismo. la mente vulnerable de un individuo se vuelve así hacia la destrucción interpersonal. es un acto de esperanza o liberación y es frecuentemente asociado con la elación y solo más tarde con el arrepentimiento. la externalización de la parte ajena. Cuando el “otro” se niega a ser un vehículo para los estados intolerables del self. (10) Al no ser capaz de ver al otro como un ser intencional. en el que la vergüenza se vive no solo como una idea o sentimiento sino como si poseyera la capacidad de destruir el self. es usualmente la consecuencia de una falla en Reflexión contingente incongruente/desmarcada Apego y self desorganizados MTI Controlador Postura teleológica Revela Establece Falta de alegría Base no segura Representación del Afecto y Sistemas de Control de Atención Debilitados Trauma: temprano o tarde Falla en la Mentalización ‘Interruptor’ para el alertamiento Modo de simulación Equivalencia Psíquica Revela El Self Ajeno Coloniza Fi. (8) un detonador importante es la experiencia de “vergüenza destructora del self”. La ausencia de la mentalización en estos momentos es por supuesto un asunto que se puede dejar para más tarde. La destrucción del otro a través de la violencia es una expresión de la esperanza de la destrucción del self ajeno. la falta de empatía o identificación con su dolor o sufrimiento quita lo que es probablemente un obstáculo evolutivo a la violencia contra organismos 139 .

Como hemos visto. y eventualmente dejó la familia. la falta de empatía es insuficiente: es una condición necesaria pero no suficiente para la violencia. La madre de Henrietta. En sí misma. La experiencia de humillación. Ilustración clínica5 Henrietta. Ella abandonó casi completamente a Henrietta y al padre de ésta. es un intento desesperado de proteger el frágil self contra el ataque de la vergüenza. Fonagy y M. había tenido una prolongada depresión post-parto tras el nacimiento de su segundo hijo cuando Henrietta tenía dos años. y percibida como parte de la representación de la víctima en la mente del perpetrador. Ella describe imaginarse a sí misma como una de sus muñecas sin vida. La negación de los estados mentales era una adaptación. Impulsivo o calculado. El acto de violencia puede representar la restauración perversa de una función mentalizadora rudimentaria.de la misma especie. manipulación suicida o explosiones emocionales intensas así como disociación. Más bien. Target (2000). un deseo de un nuevo comienzo. después frotándose y finalmente penetrando vaginal y luego analmente a su hija. se presentó a tratamiento antes de cumplir los treinta años con problemas relacionados al estrés. Una vez afuera. Henrietta recuerda que en un principio ella aprobaba su atención (e incluso la alentaba) y gradualmente cuando “el dolor” empezó. parece ser posible de destruir de una vez y para siempre. Esta estrategia de inhibir su mentalización en respuesta a la brutalización del apego es crítica. 140 . 5 Una versión más extendida de este caso fue presentada anteriormente en P. el acto violento es rara vez un acto de ira ciega. fue forzada a caer en la organización no reflexiva dentro del self -el otro ajeno. Los primeros años de tratamiento fueron caracterizados por episodios de auto-daño. se quedaba en blanco y esto ayudaba a su padre a entrar en ella. con una historia de abuso y una sentencia suspendida por homicidio involuntario. En este sentido la violencia es un gesto de esperanza. hay mucho más que la falta de empatía en la violencia interpersonal. distanciándola de una mente con ideas verdaderamente malévolas acerca de la frágil niña. Al alejarse de los estados mentales del padre y de ella. Playing with reality III: The persistence of dual psichic reality in borderline patients. Su padre buscó consuelo primero mimando. que frecuentemente es iniciada de manera inocente por otra persona (el acto puede parecer desproporcionado a la provocación). 81(5): 853-74. aún cuando en realidad es usualmente un final trágico. International Journal of Psychoanalisis. Era imposible para Henrietta entender cómo su padre podía contemplar lastimarla como parte de lo que se supone era un acto de afecto. que el individuo trata de contener dentro de la parte ajena del self. viene a representar una amenaza existencial y es por esa razón externalizada abruptamente. probablemente una “sobreviviente” de abuso. Sospecho que esto pasó cuando ella tenía casi 7 años y siguió por al menos cuatro años.

Él la ridiculizó y la menospreció. El forcejeo. Pero en la última ocasión.Como hemos visto. simplemente reforzó su organización del self profundamente patológica. “Pienso que eso es por lo que tenía que matarlo”. el self ajeno es internalizado en lugar de. Ella levantó el cuchillo mientras el se acercaba. Al percibir el terror en los ojos de su víctima. Su rabia no era totalmente “ciega”. particularmente por el sentimiento de vergüenza que su novio expresaba por sus acciones. “No podría soportar que él pensara que self era repugnante”. Encontrar a alguien para que fuera un vehículo para la parte tortuosa de la representación del self de Henrietta era asunto de vida o muerte. dada la realidad de su vergüenza en el modo de equivalencia psíquica. Regularmente se había permitido ser sexualmente maltratada por su novio. Parecía esencial que ella viera la reacción de la víctima y con esto algo que de otra manera ella habría tenido que experimentar como parte de ella misma. ya que esta también era una experiencia de sentirse no reconocida. todavía burlándose sarcásticamente. a su odio y humillación. No es sorprendente. pero no sentía control sobre esta. se sintió extrañamente confiada. que al mismo tiempo era y no era suyo. Al abandonar temporalmente la reflexividad y destruir el vínculo self -otro. El prolongado y frenético acto sádico de Henrietta no carecía de empatía. desangramiento y sufrimiento de él eran características vitales de esta experiencia. o incluso como parte del self. Y con esta acción ella esperaba haber matado la amenaza a la representación de su self. Así. Esto no lo podría tolerar. De cierto modo. la parte ajena del self se volvió torturante y vacía. dijo. Una serie de relaciones severamente sadomasoquistas testificaron el hecho que él no sería el último. La violencia es una defensa contra la realidad destructiva generada por la humillación y la vergüenza destructora del self. 141 . Ella deseaba deshacerse de la humillación que sentía. El impacto del afecto de su novio no pudo ser reinterpretado a través de la mediación de la mentalización. Primero estaba la esperanza inconsciente de que a través de su dramática destrucción el self ajeno torturante se iría para siempre. Pero el terror que creó también le ayudó a recrear y re-experienciar el self ajeno dentro del objeto. maltratada y no reconocida como una niña pequeña. Normalmente de alguna manera se sentía “limpiada” por la experiencia. A través de muchas sesiones su trágica historia se desplegó. Henrietta. que este estado era reactivado en los momentos de brutalización. A causa de su experiencia primitiva de realidad psíquica. Su maestro fue tal vez el primero. El acto de violencia desempeñó una doble función. Un acto homicida era la única solución. Henrietta recurrió a la violencia para destruir un estado mental. Su experiencia de abuso por un maestro en un internado. podríamos decir que Henrietta mató en defensa propia. Ella le gritó a él. la crueldad abusiva del padre fue internalizada en la representación del self ajeno. ella vio despreció en los ojos de él. ella lo apuñaló. de hecho era una amenaza de destrucción para su “self”. después de los once años. Había vínculos sutiles y específicos entre los estados emocionales que le parecían intolerables y las emociones que atribuyó a su víctima durante el ataque. internalizó una imagen de ausencia o vacuidad como la representación de su estado de angustia.

Blum 2003). los recuerdos eran concebidos como estructuras físicas concretas. almacena y recupera la información. es natural e invariablemente de ayuda y quizá más útil por ser verídica que por ser de autoayuda. La memoria almacena pedazos de información que son utilizados más tarde para crear recuerdos. fuera del alcance de los rechazos mortales.ej. amar y jugar. sin embargo. 2002. 142 . Nada de esto insinúa que son los recuerdos más que los pensamientos y sentimientos consecuentes sobre la construcción de la memoria lo que lleva a una mayor paz interior y a una mejor capacidad de trabajar. Mientras que muchas de las ideas de Freud sobre la memoria pueden parecer resonantes con desarrollos recientes en neurociencia cognitiva (Pugh 2002). fijadas en la mente/cerebro. el sistema de memoria interactúa. Freud. se asió a una creencia que era popular en ese tiempo. Freud reconoció lo que los psicólogos gestálticos de la siguiente generación vinieron a llamar la naturaleza activa de la memoria. los psicoanalistas y psicoterapeutas parecen compartir frecuentemente esta visión “mecánica” o “de archivo” sobre la memoria como un almacén exhaustivo de todas las experiencias (p. Al momento del asesinato ella se sintió viva. Al construir una experiencia pasada putativa que hace sentido con la forma actual de ser. 2000. Que la memoria no es de ningún modo mecánica estaba claro para Freud desde 1899 (Freud 1899). codifica. coherente y real. Pero tenemos que aceptar que lo que sabemos acerca de las bases psicológicas y neuropsicológicas de la memoria es en su mayoría incompatible con la postura de que experiencias desenterradas y aparentemente olvidadas pueden de alguna manera ser intrínsecamente terapeúticas. Una compleja red neural que involucra muchas partes del cerebro. esto es que recordar es reconstruir. la cual puede ser usada para crear recuerdos. Recuerdo del trauma. sintiendo por un momento un vital auto-respeto. Pero no existe una correspondencia uno a uno entre el tipo de memoria y la localización anatómica. existen también diferencias. Schacter et al. Ahora sabemos que el cerebro realmente no “almacena recuerdos” (Goldman Rakic et al. rara vez o casi nunca.experimentadas en el modo de equivalencia psíquica. los insultos y burlas. En la actualidad. sentir y pensar. que toda experiencia era fijada en el cerebro y así en principio accesible si se le daba un análisis suficientemente profundo. También. En el tiempo de Freud. Baddeley 2002). expresa una escena completamente verídica de la experiencia real pasada. Diferentes sistemas de memoria dependen de manera crucial de distintas estructuras cerebrales (las memorias explícitas parecen depender del hipocampo y áreas corticales relacionadas. Como consecuencia. las memorias para eventos emocionales de la amígdala). Mayes 2000a.

1994). La razón de esto es precisamente porque estos individuos tienen muchas probabilidades de haber sufrido algún trauma durante su desarrollo. directa. pueden ser precisos (Brewin et al. en cuenta retrospectiva de la infancia. etc. En particular. 1990. aún cuando se recuerden en la adultez. se escucha. Así. 1993) esto no significa que el trabajo sistemático a través de estas experiencias es útil en el tratamiento de pacientes con TLP. El hecho de que la memoria episódica no se desarrolle hasta los cinco años no significa que el niño no codifique y almacene muchas experiencias que no es capaz de recordar. por ejemplo. las expectativas de lo que será recordado influyen en la memoria de la misma manera en que las expectativas acerca de lo que se va a percibir influyen lo que se ve. 1988. Sargant 1967. El trauma interfiere con la memoria autobiográfica. estamos en posibilidades de tener representaciones derivadas del pasado que son irremediablemente distorsionadas por la fantasía y la defensa. son muy propensos a ser ampliamente precisos (Usher y Neisser 1993). Heuer y Resiberg 1992. el punto central de la experiencia recordada tiene muchas más posibilidades de ser precisa que de ser imprecisa (Christianson 1992. Se ha visto que las experiencias repetidas de maltrato generan 143 . La imaginería de la memoria es perceptual. Gerlsma et al.Mientras que el recuerdo de una persona. Christianson y Nilsson 1989. la concordancia entre la percepción del niño de su experiencia y las perspectivas de los otros es muy pobre (p. La recuperación de la información del almacén es análoga a la percepción y es influenciada por el mismo proceso “arribaabajo” que ha mostrado afectar la percepción (Kosslyn 1994). especialmente con los trastornos psicológicos. particularmente. Sin embargo. Parker et al.ej. la memoria en algunos aspectos se parece a la percepción pero esto implica que es al menos tan vulnerable a la ilusión y a la distorsión como la percepción. Todo lo que sabemos sobre la memoria nos advierte acerca de la posibilidad de tomar demasiado en serio los recuerdos personales. que pueden haber sido más importantes en la determinación del desarrollo psicológico que los atributos objetivos de los padres (Sandler y Rosenblatt 1962). Hemos sabido esto por algunas décadas. particularmente por estudios de veteranos de combate que sufrían TEPT (Fisher 1945. se correlaciona fuertemente con los resultados en la vida adulta. el trauma temprano puede trastornar el funcionamiento normal del sistema de memoria (Teicher et al. de cómo era visto por sus padres. 1992). Por ejemplo. Los primeros recuerdos de los eventos traumáticos. En otras palabras. Kazniak et al. 1994). pero la vivacidad representa las estructuras neurales comunes a la percepción y a la memoria y no es una confirmación de acceso a la experiencia actual. Riccio et al. La confianza subjetiva en la precisión de un recuerdo parece ser una guía pobre. Mientras que en general los recuerdos de la infancia. 1992). Bremmer et al.

Las ilusiones de un recuerdo pueden deberse a una falla en el proceso de atribuir que monitorea cómo una imagen de la memoria ha sido generada.daño en el hipocampo (Bremmer et al. estos clínicos pueden argumentar que la reconstrucción es invariablemente algo colusoria con las defensas del paciente. y nosotros no estamos entre ellas. de hecho tiene ese riesgo. e información previa como conocimientos. apuntar hacia limitaciones en la capacidad de memoria de los individuos con TLP. Se ha sugerido que los pacientes con lesiones frontales o con lesiones del sistema límbico comúnmente manifiestan una profunda disfunción de la memoria. podrían discutir que el utilizar la reconstrucción para identificar un niño dentro del paciente. Sin embargo. En este sentido. Cualquier técnica psicoterapéutica debe tomar en cuenta las defensas del paciente (dirigiéndose al conflicto desde el punto de vista del ego) y asegurar que es (ampliamente) aceptable para el paciente de manera en que presenta 144 . Las ilusiones de un recuerdo pueden ocurrir con mayor frecuencia cuando un individuo está tratando fuertemente de recordar. Pero también lo tiene cualquier intervención psicoterapéutica efectiva. Pensamos que la reconstrucción. 1993b) y el hipocampo es muy importante en la integración de experiencias en la memoria. El hecho de que el terapeuta se enfoque en recrear y revivir los recuerdos introducirá inevitablemente un sesgo posterior. por supuesto. traumatizado por (digamos) el rechazo en el tiempo en que nació su hermano. De esta manera. el impacto del trauma sobre el sistema nervioso en desarrollo podría. Se les ha observado confabular los recuerdos y elaborar en secreto historias que hagan sentido con los recuerdos visuales y auditivos que recuperaron. el terapeuta debe estar consciente de que las funciones de monitoreo cognitivo que normalmente están disponibles para que los individuos se prevengan de la confusión entre la fantasía y el recuerdo puede estar comprometida por el mismo proceso terapéutico. Monitorear la fuente de la imagen de la memoria es por un momento relajado. los pacientes son propensos a quedarse con imágenes y emociones desintegradas que son incapaces de combinar con su narrativa de vida o auto-esquema. Algunas personas. expectativas y creencias crea un escenario inusualmente vívido de ideas o imágenes. La psicoterapia puede ser un contexto en el que la fuente de monitoreo está comprometida por la intensidad de las emociones generadas. Parece ser que los lóbulos frontales juegan un papel clave en la atribución de una fuente al recuerdo de una persona. al grado de que sirven para desplazar la primitiva e intensa culpa del presente al pasado mientras que también hace a los demás (más que al paciente) culpables. En la ausencia de tal función integrativa. sirve para coludirse con la necesidad del paciente de evitar la ansiedad depresiva masiva asociada con el odio hacia su propio hijo y a las múltiples raíces del odio a sí mismo. mientras es altamente improbable que la amnesia psicógena sea un modelo particularmente relevante para la comprensión del impacto del trauma temprano sobre los individuos con TLP. Esto es una posibilidad más que un hecho probado.

La exploración profunda de la subjetividad de las perspectivas alternas es casi esencial. Creemos que la reconstrucción es probablemente esencial para el proceso terapéutico porque: (1) provee una forma de poner la mente del paciente en contacto con lo que previamente creía intolerable. Roediger et al. 1993). Los síntomas corporales pueden ser consecuencia de creencias fuertemente sostenidas más que de experiencias reales. Dada la especificidad histórica. particularmente durante el periodo de la infancia 145 .lo que reconocemos que es inherentemente difícil de contemplar. (2) provee un lugar donde la amenaza al ego y las metas terapéuticas están razonablemente balanceadas. la creación de una narrativa es posiblemente de mucha ayuda. en sin duda terapéutico. Es el proceso de re-trabajar las experiencias actuales en el contexto de otras perspectivas. sino que puede ser la experiencia actual del terapeuta. particularmente experiencias sexuales en una edad temprana (Frederickson 1992) pueden ser injustificados. inevitablemente implicadas en cualquier acto de reconstrucción. Pero la “otra perspectiva” no necesita ser la infancia del paciente. El preguntar sobre maneras actuales de ser y de pensar. abuso sexual. La interpretación de gestos inusuales o de comportamientos extraños como evidencia de ASI debe ser relativamente común. (3) genera una narrativa coherente del self asumiéndole una continuidad histórica lo cual puede tener en sí mismo un valor terapéutico (Schafer 1980. de la misma forma en que los cambios dramáticos del cuerpo pueden ser causados por creencias (Early y Lifschutz 1974. Kramer 1990) que representan eventos traumáticos de la infancia. entrenamiento para el baño. el recuerdo de un hipotético evento autobiográfico. o la manera en que el paciente es experimentado por los demás cercanos a él (como en el grupo terapéutico descrito en este volumen por ejemplo). esto no significa sin embargo que el resultado de la reconstrucción. trauma del nacimiento. rivalidad fraterna. Holmes 1998) Mientras que la reconstrucción de cómo fueron realmente las cosas durante la infancia puede contribuir significativamente a la acción terapéutica. Los mismos síntomas físicos pueden emerger en ausencia de abuso sexual infantil (ASI). teórica e incluso geográfica del enfoque psicoterapéutico en reconstrucciones históricas particulares (tomando escenas primordiales de recuerdos. La interpretación de los síntomas físicos actuales como recuerdos del cuerpo (Dewald 1989. No todas las formas de interpretación de la experiencia presente como reminiscencias tienen el mismo riesgo. pero probablemente es también malaconsejado. Muchos consideran que las reacciones conductuales son la respuesta más común al trauma infantil.) es muy poco probable que un tipo específico de reconstrucción sea esencial. trauma de separación etc. El componente crucial es la provisión de una perspectiva o marco para interpretar la subjetividad que está más allá de lo que el paciente tiene ya acceso a apartar del encuentro analítico. en este caso de la infancia. tiene algo que ver con la “cura”. lo que creemos que es curativo. Spence 1994.

A pesar del escepticismo de Freud (Freud 1900). como reflexiones precisas de recuerdos tempranos Schuker 1979. La interpretación del contenido manifiesto del sueño como recuerdo tampoco es aconsejable. No hay evidencia psicológica para apoyar esta idea (Horne. algunos terapeutas parecen interpretar el contenido manifiesto de los sueños literalmente. no hay razón para creer que las experiencias traumáticas son específicamente más propensas a ser codificadas de esta manera. pero el vínculo con el trauma no es de ningún modo convincente (Hartmann 1984). Es casi imposible para ellos. 1988) y es más probable que los sueños que describen ASI reflejen el contenido de las sesiones de terapia (Nielsen y Powell 1992) más que se verifiquen hipótesis acerca de experiencias traumáticas tempranas. Los terapeutas algunas veces hacen afirmaciones “expertas” inapropiadas acerca del tipo de representaciones mentales que esperan ver en pacientes con historia de abuso. recuerdos fortificados de maltrato (Haaken y Schilaps 1991. Sin embargo. Bernstein et al. lo cual pude alterar sus estrategias inconscientes y llevarlas a producir posteriormente. Está enfocado alrededor del desarrollo del sistema de afiliación social que desde nuestro punto de vista dirige muchas funciones cognitivas sociales 146 . es si acaso. mucha de la experiencia terapéutica en esta área es muy limitada. tampoco está claro porqué las reenactuaciones serían de recuerdos precisos en lugar de fantasías. 1993). 1994). Terr 1991. Tratar la duda natural como un indicador de resistencia o defensa puede también incrementar la confianza del paciente en la precisión de sus recuerdos. El aumento inadvertido en la confianza del paciente en recuerdos vagos y el tratamiento de éstos como claros recuerdos. Así. mínima. Blume 1990. 1990). Conclusión Este capítulo ha presentado un modelo de desarrollo del TLP. puede servir para inmunizar al paciente contra la duda apropiada (Olio 1989. Yapko. Williams 1987. saber cuáles aspectos de las representaciones del paciente están causalmente ligadas con la experiencia de ASI y cuáles se derivan de una patología familiar o de otros factores en la etiología del trastorno psiquiátrico. la noción de la memoria de procedimientos provee una buena base psicológica para este punto de vista (ver Clyman 1991). De hecho.(Dewald 1989. mucha de la experiencia temprana es probablemente codificada en términos de procedimientos. Courtois 1992). Nosotros mencionamos estos problemas como fondo racional de nuestro cuidado al explorar las historias de nuestros pacientes y casi nuestro único foco en la experiencia psicológica actual del paciente. No les permite hablar de ASI en general y el exponerse a individuos que no han sufrido trastornos psiquiátricos a pesar de haber sufrido ASI.

Tiene sentido conceptual. entonces. especialmente en el contexto del apego. Consideramos cuatro de estas en detalle: representaciones del afecto y. regulación afectiva. Esta forma de subjetividad es dominada por modos de representación de estados internos y por la relación de lo interno y lo externo que son normalmente observables en el funcionamiento mental de los niños pequeños. el abuso psicológico o físico. No le atribuimos un papel central al trauma. un sistema para la comprensión interpersonal en el contexto de apego. que el promover la mentalización debería ser un punto central en la intervención terapéutica si deseamos poner a los modos primitivos de funcionamiento mental de los individuos límites bajo mejor regulación y control. control atencional. molestias sexuales durante la infancia u otras formas de maltrato. tales como el descuido severo. involucrado en el mantenimiento de un balance apropiado entre las funciones mentales llevadas a cabo por las porciones anteriores y posteriores del cerebro y finalmente. la mentalización. Sugerimos que cuando en su lugar. Sin embargo. Para los lectores psicoanalíticos. también fuertemente vinculado a la regulación del afecto. 147 . las capacidades que normalmente controlan u obscurecen el potencial de una forma más primitiva de subjetividad. explican muchas de las facetas del funcionamiento de la personalidad límite. el trauma jugará un papel central tanto en dar forma a la patología y en dispararla directamente a través de la debilitación de la capacidad para mentalizar. Vemos a la mentalización como poseedora del poder para proteger a las individuos que han sido sujetos a los mismos tipos de experiencia psicosocial pero que parecen haber sufrido pocos o ningún efecto adverso. en relación a esto. sin embargo esperamos que en individuos que se han vuelto vulnerables por una reflexión temprana inadecuada y un apego desorganizado a experiencias psicológicas altamente estresantes en el contexto del apego. el enfoque en el apego y una variedad de mecanismos neurocognitivos puede sonar insuficientemente dinámico para considerarse en el contexto de una teoría psicoanalítica de la patología límite. en combinación con una profunda desorganización de la estructura del self. el sistema dual deo exitación. Estos procesos. nosotros sostendríamos que nuestro modelo es dinámico a tal grado que consideramos que las capacidades arriba descritas surgen en el contexto de las relaciones primarias de cuidado experimentadas por el niño y vulnerables a deficiencias ambientales extremas.de alto orden que son la base de las interacciones interpersonales.

4 Modelos actuales de tratamiento
trastorno límite de la personalidad

para

el

Ahora contrastaremos nuestro enfoque teórico con el de otros para
intentar resaltar similitudes y diferencias. A la fecha, varios enfoques de
terapia para el trastorno límite de la personalidad (TLP) han sido
manualizados, incluyendo la psicoterapia psicoanalítica (Kernberg et al.
1989), la terapia dialéctica conductual (TDC) (Linehan 1987), los enfoque
de relaciones objetales/ interpersonales (Dawson 1988; Marziali et al.
1989) y la terapia cognitivo-analítica (Ryle 1997). También se han
descrito enfoques no manualizados e incluso sometidos a investigación
(Stevenson y Meares 1992), sin embargo en el Capítulo 2 no sólo
observamos la escasa evaluación de resultados que se ha realizado en el
campo del trastorno de personalidad (TP), sino también la
poca
investigación comparativa de resultados que se ha llevado a cabo. En
parte, esto se debe que la falta de especificidad de los enfoques
psicológicos a la terapia es un obstáculo (Roth y Fonagy 1996) y algunos
han argumentado que un traslape considerable entre las psicoterapias
compromete la posibilidad de llegar a conclusiones acerca de su relativa
efectividad (Goldfried 1995) incluso si están manualizadas. No obstante,
existen distinciones claras entre las terapias, y en este capítulo
revisaremos algunas de las diferencias entre nuestro enfoque y otras
terapias actuales, aunque algunas de ellas pudieran parecer,
ocasionalmente, más teóricas que prácticas. Establecer las diferencias
entre las terapias es particularmente problemático en el caso de los
enfoques a largo plazo, los cuales incluyen todos los métodos
mencionados arriba, ya que los profesionales, cuando realizan
intervenciones, hacen elecciones complejas que toman en cuenta tanto
factores conductuales como dinámicos. Entonces, incluso cuando
nosotros y otros definamos las estrategias y tácticas de tratamiento
importantes, expertos profesionales podrían acabar realizando cosas muy
similares bajo la apariencia de intervenciones con nombres diferentes.
Siempre que hablamos acerca del enfoque descrito en este libro, la
gente se sorprende por algunas de las similitudes con las terapias que
ellos mismos practican. Esto no ha de sorprender, ya que todos los
enfoques psicoterapéuticos para el tratamiento del TLP construyen un
marco similar alrededor del tratamiento dentro del cual tienen lugar las
intervenciones terapéuticas. Todas las terapias efectivas para el TLP
están bien estructuradas, dedican un esfuerzo considerable a elevar la
conformidad, tienen un enfoque claro y fomentan una poderosa relación
de afecto entre el terapeuta y el paciente, permitiendo al terapeuta
adoptar una postura relativamente activa más que pasiva. Algunas están
deliberadamente bien integradas con otros servicios disponibles para el
paciente, mientras que otras están supuestamente separadas. En
nuestro programa de tratamiento, la atención psiquiátrica está integrada

148

dentro del tratamiento y no colocada aparte para asegurar que las
prescripciones y otros aspectos de los cuidados psiquiátricos y sociales
se realicen con información completa por los procesos de transferencia y
contratrasferencia. La medicación es prescrita por los miembros del
equipo de tratamiento y es considerada en el contexto de las cuestiones
de transferencia y contratransferencia que se presentan dentro de la
psicoterapia individual y de grupo (ver p. 195).
A pesar de que existe un traslape entre las terapias en el marco del
tratamiento, varias características de nuestro enfoque de tratamiento son
distintas de otros enfoques importantes. Por ejemplo, el tratamiento
basado en la mentalización (TBM) es una terapia a relativamente largo
plazo, mientras que otras lo son a corto plazo (p.ej. la TAC se recomienda
por 24 sesiones); algunas terapias utilizan contratos, mientras que otras
no; algunas permiten contacto con el terapeuta fuera de las sesiones,
mientras que otras lo desaconsejan activamente. Estas variaciones en el
marco y la teoría de los enfoques se resumen en la Fig. 4.1. Se
encuentran diferencias tanto dentro de la teoría como en la traducción
de esos principios a la práctica, especialmente en la forma y contenido de
intervenciones clínicas. Hasta este punto las diferencias teóricas no son
simplemente matices de diferencias intelectuales, sino que determinan
cómo la terapia es practicada actualmente. En la siguiente sección,
resumiremos nuestro tratamiento del TBM.
TBM
Marco
Frecuencia
Duración
Entorno
Constructos clave

Modalidades

2 – 5 x semanas
18 meses
OPD/
Hospital
parcial
Estructura del self
Equivalencia
psíquica
Modo
de
simulación
Postura
teleológica
Mentalización
Individual
Analítica grupal
Expresiva

PFT

TAC

TDC

CT

2 x semanas
1 año
OPD

1 x semana
6 meses
OPD

2 x semanas
1 año
No ambulatorio/OPD

5 x semanas
1 – 2 años
No ambulatorio

Relaciones
objetales
Difusión
de
identidad
Agresión

Roles
recíprocos
Estados
self.

Desregulación
afectiva
Ambiente invalidante
Falla dialéctica

Comunalidad
Permisividad
Democracia
Análisis social

Individual

Individual

Individual
Grupo de habilidades
sociales
Tarea
Solución
de
problemas
Validación
Entrenamiento
en
habilidades
Control del afecto
Intencionalidad

Grupos

Técnicas centrales

del

Interpretación
Interpretación
Reformulación
Transferencia
Transferencia
Interpretación
Mentalización
Afecto
y
significado
Atención
psiquiátrica
integrada
Fig. 4.1 Comparación de los tratamientos. (OPD, Departamento de Pacientes Ambulatorios, por
inglés)

Compartir
Comprensión
social

sus siglas en

Psicoterapia focalizada en la transferencia.

149

La psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT) es un enfoque
psicodinámico único en tener un marco teórico de referencia coherente y
un conjunto de procedimientos técnicos bien manualizados que incluye
medidas de adherencia (Yeomans et al. 1992; Clarkin et al. 1999;
Kernberg et al. 2002a). Sus raíces se encuentran en la teoría de la
organización límite de la personalidad (OLP) de Otto Kernberg (1967),
quien define que la OLP está caracterizada por (a) difusión de identidad,
(b) defensas primitivas, (c) prueba de la realidad generalmente intacta
pero variable, y (d) relaciones objetales características. La difusión de
identidad, término que tiene su origen en el trabajo de Eric Erikson
(1959), es visto como arraigado en las representaciones del self
disparatadas, desconectadas (escindidas), las cuales no son coherentes
dentro de un concepto organizado del self . Así que la difusión de
identidad es un reflejo de la falla en el desarrollo esperado de la
integración de aspectos del self. Las defensas primitivas (escisión,
idealización/devaluación, identificación proyectiva) son residuos de fases
tempranas de desarrollo, y lo que Melanie Klein (1937) ha descrito como
la posición esquizo-paranoide. Mientras que el TLP y la organización
psicótica de la personalidad (OPP) tienen en común tanto las defensas
primitivas como la difusión de identidad, la calidad de las pruebas de
realidad distingue al TLP de la OPP. A diferencia de la OPP, los
individuos con TLP son capaces de diferenciar el self del no self, realidad
interna de la externa, y tienen empatía con los criterios sociales de la
realidad. Debe hacerse notar que esta distinción entre el TLP y la OPP
podría no ser tan clara como originalmente lo sugirió Kernberg. Los
síntomas psicóticos han sido cada vez más comúnmente notados en
individuos con un diagnóstico formal de TLP (Gunderson 1984).
Se ha visto que los individuos con TLP manifiestan pobre control
de sus impulsos y pobre tolerancia a la ansiedad debido a una debilidad
del ego, la cual es general; no específica. Las defensas primitivas también
interfieren con las relaciones de objeto actuales y la limitada capacidad
de sublimar se interpone con la capacidad de desempeñar un trabajo
productivo. El dominio de las relaciones de objeto parcial opuesto a las
de objeto completo, y además, la falla de estructuralización completa,
deja al individuo
con TLP con una patología del super self
potencialmente severa (tendencias antisociales) y, más comúnmente,
alteraciones profundas de funcionamiento sexual (inhibición de la
sexualidad y sexualidad caótica). El modelo de Kernberg es sofisticado en
términos de la causalidad putativa del TLP y considera tanto las
vulnerabilidades genéticas como neurofisiológicas. La ruta final común
asumida es a través de una afectividad anormal, particularmente altos
niveles de agresión. Se asume que la integración de las representaciones
de objeto buenas y malas es socavada por altos niveles de agresión,
proyectados hacia el objeto, el cual es experimentado por el infante como
una amenaza insoportable y aterradora. Nunca se alcanza la ‘posición
depresiva’ que percibe el objeto bueno y malo como uno sólo, ni el
150

reconocimiento del rol de uno mismo en la distorsión. Se asume que bajo
los estados pico de afecto, el infante internaliza las representaciones del
self con relación al otro. Más allá, se asume que éstos inicialmente se
funden en aquéllos con afecto positivo y en aquéllos con afecto negativo.
Si el niño está predispuesto ambiental o constitucionalmente a darle más
peso a las experiencias negativas que a las positivas, las primeras serán
aisladas y separadas y no se solucionará la escisión original normal del
desarrollo. Por ejemplo, una representación de la relación que reúne una
figura maltratada (self) con una representación de objeto de una figura
severa de autoridad acompañada de temor podría existir junto con una
representación del objeto como una figura ideal, generosa y el self como
aniñado y dependiente. El afecto asociado con la representación de la
relación -objeto es amor. Factores temperamentales pueden también
jugar un papel en la interrupción de las relaciones de objeto,
particularmente en el ámbito de alcanzar capacidades apropiadas para la
autorregulación. Factores etiológicos fuera del individuo incluyen
patología de relaciones tempranas de cariño, trauma dentro y fuera de la
relación y patología familiar. Los individuos con agresión dominante,
características
antisociales,
relaciones
de
objeto
severamente
restringidas y sublimación pobre debido a baja inteligencia y a continuos
cambios de vida son considerados más susceptibles a responder de una
manera pobre a la intervención terapéutica.
EL enfoque terapéutico de la PFT está basado en la suposición de
un mundo mental habitado por relaciones de objeto duales. En el
mundo escindido del TLP, las representaciones de las interacciones
positivas entre el self y el objeto se mantienen aparte de las
representaciones de las interacciones negativas. El objetivo de la terapia
es moverse hacia la organización normal donde el individuo es consciente
de la complejidad del self y el objeto y acepta que ambos tienen partes
buenas y malas. Sin embargo, tradicionalmente en la terapia, las
pobremente integradas representaciones self -objeto del paciente son
externalizadas, de tal modo que el terapeuta puede ser visto como una
dura figura de autoridad en un momento dado, y, en el siguiente, como
una figura idealizada y generosa. Más allá, una oscilación considerable
puede caracterizar la relación con el terapeuta, moviéndose del polo del
self al del objeto, de una representación diádica las mismas
representaciones cambiando de ser benignas a negativas.
La primera etapa de la terapia puede estar marcada por un caos
considerable en las sesiones, en las cuales los terapeutas se pueden
sentir bombardeados con relaciones de objeto caóticas y contradictorias
debido a la rápida sucesión de representaciones parciales y
fragmentadas del self y del objeto. La tarea del terapeuta es tolerar la
confusión, aceptar la incertidumbre y abstenerse de realizar demasiadas
actividades. En el segundo paso se definen las relaciones de objeto
dominantes. En un siguiente paso, se nombra a los protagonistas de las
relaciones de objeto dominantes, mientras el terapeuta presta atención a
151

las reacciones del paciente. Estos pasos constituyen la estrategia
principal u objetivo a largo plazo de la PFT. Otras estrategias incluyen la
observación e interpretación de roles inversos en las parejas activas, la
observación e interpretación de vínculaciones entre los pares de
relaciones de objeto que se defienden uno del otro y por lo tanto
mantienen el conflicto interno y la fragmentación, y, finalmente, la
elaboración de la capacidad del paciente para experimentar una relación
de un modo distinto en la transferencia y revisar otras relaciones
importantes para él a la luz de este intercambio.
La psicoterapia focalizada en la transferencia de una manera útil
permite distinguir los objetivos a largo plazo arriba mencionados
(estrategias) de las tácticas y las técnicas. Las tácticas son tareas que los
terapeutas tienen que asumir en el contexto de cada sesión individual,
mientras que las técnicas son maneras consistentes y habituales de
tratar lo que ocurre de un momento a otro. Las técnicas incluyen
clarificación, confrontación, interpretación, análisis de transferencia,
administración de neutralidad técnica, y la concientización de la
contratransferencia. El manual de la PFT define cuidadosamente cada
una de estas técnicas. Por ejemplo, la clarificación se refiere a pedir
aclaraciones y datos explícitos, no a ofrecer clarificación. El manual,
entonces, protege al terapeuta de experimentarse a sí mismo como un
otro omnisciente. Al usar la clarificación, las distorsiones del paciente
pueden ser detalladas, en especial aquéllas experimentadas en el
contexto de la transferencia. La confrontación también es una
investigación honesta más que un desafío hostil. Al identificar la
contradicción en la comunicación del paciente, el terapeuta lo invita a
reflejar su aparente inconsistencia. Subyacente a esta técnica está la
suposición de que la contradicción representa distintos aspectos del self
separados entre ellos y la confrontación puede preparar el camino para
la integración. Esta clase de contradicción puede manifestarse como una
discrepancia entre los distintos canales de comunicación del paciente.
Un relato verbal de afecto puede ser pronunciado de una manera
enfadada y hostil, o, por el contrario, la contradicción puede
manifestarse en una percepción rápidamente cambiante del terapeuta a
los ojos del paciente. Las interpretaciones son concebidas como
existentes en diferentes niveles. El primer nivel concierne a la
interpretación simulada, o a interpretar defensas primitivas empeñadas
en evitar la conciencia de las experiencias internas. Un segundo nivel de
interpretación apunta a tratar el par de relaciones objetales actualmente
activas y/o su inversión. Un tercer nivel de interpretación trata el diada
que se defiende e intenta dirigir la motivación putativa de esta defensa.
Las tácticas de la PFT, las tareas que el terapeuta necesita tener en
mente en cada sesión con el paciente, incluyen establecer el contrato,
mantener el marco de tratamiento, seleccionar un enfoque para la
intervención, atender las prioridades generales del tratamiento, apreciar
e interpretar la transferencia positiva y negativa y las defensas
152

primitivas, y regular la intensidad del involucramiento afectivo. El
contrato entre el terapeuta y el paciente define las responsabilidades de
cada uno y, tanto como sea posible, protege la habilidad del terapeuta
para pensar claramente y reflexionar. El contrato provee un lugar seguro
donde las dinámicas del mundo interno del paciente pueden
manifestarse. Crea el marco para que las desviaciones del contrato
puedan ser interpretadas en etapas posteriores de la terapia. Provee un
marco organizado que permite que la terapia se vuelva un punto de
referencia en la vida del paciente. El contrato típicamente contiene
referencias sobre la asistencia, tarifas y una libre revelación de los
pensamientos y sentimientos como parte de las responsabilidades del
paciente. Las responsabilidades del terapeuta incluyen el establecer el
calendario de trabajo, tratar de entender al paciente y clarificar los
límites de su participación. El contrato es establecido después de un
proceso de diálogo que puede ser terapéutico, en el cual se identifican y
detallan
las amenazas que puede constituir el paciente hacia el
tratamiento. Las amenazas más evidentes son el suicidio y conductas
autodestructivas, pero el mentir y ocultar información, el abuso de
drogas o inmiscuirse excesivamente en la vida del terapeuta pueden
también considerarse peligros significativos. El camino recomendado
alrededor del peligro de suicidio puede, a primera vista parecer algo
‘draconiano’ en la PFT. Si el paciente no siente que el impulso a
suicidarse puede ser controlado y si no está dispuesto a ir a urgencias
para ser evaluado, entonces el terapeuta arreglará una visita a la sala de
urgencias, pero después pondrá fin a la terapia. Si el paciente es
hospitalizado, la terapia se suspende hasta que sea dado de alta. Si el
paciente se rehúsa a recibir hospitalización, a pesar de que ésta sea
recomendada, el terapeuta da fin al tratamiento. Si el paciente hace
algún intento suicida en el curso de la terapia, y llama al terapeuta, el
terapeuta toma acciones al respecto, pero después pone fin a la terapia.
La elección de qué material trabajar en cualquier sesión está
guiada por cuatro principios. Primero, las intervenciones deberían
concernir a los asuntos en donde haya más afecto. Segundo, el material
a ser trabajado debería ir de la defensa hacia el impulso, lo que es, de
identificar una diada de relaciones de objeto activada como defensa y en
una segunda etapa identificar la diada impulsiva de relaciones de objeto
que lo protege de la conciencia. Tercero, muy relacionado a lo anterior,
las diadas de relaciones objetales deberían ser vistas como propensas a
alternar entre ellas en una interacción impulso-defensa, así el self puede
parecer sumiso y victimizado para defenderse de una imagen poderosa y
controladora. Finalmente, y como punto crucial, la PFT identifica una
jerarquía de prioridades temáticas, la cual dirige al terapeuta
inicialmente a trabajar los obstáculos para la exploración de la
transferencia p.ej. amenazas de suicidio, incumplimiento del contrato,
actuaciones dentro o fuera de la sesión. Como segundo en la jerarquía
están las manifestaciones patentes de transferencia (referencias verbales
153

o no verbales al terapeuta o referencias inferidas, como ver en las
pláticas del paciente sus comentarios acerca del terapeuta reubicados en
otras figuras) En tercer lugar de la jerarquía se encuentra el material notransferencial de carga afectiva. El manual del tratamiento trata
exhaustivamente las complicaciones de la PFT, incluyendo la erotización
de la relación de transferencia, odio hacia el terapeuta en la
transferencia, amenaza de abandonar el tratamiento, reacciones
paranoides hacia el terapeuta, la representación de experiencias
traumáticas en la terapia, etc.
Bajo óptimas circunstancias, la terapia resulta en una mayor
integración de las diadas de relaciones objetales y provoca un cambio
estructural (la formación de estructuras psíquicas del id, ego, super self
a partir de diadas de relaciones objetales). Las indicaciones de dicho
cambio incluyen una mayor habilidad por parte del paciente para
aceptar la interpretación de defensas primitivas, incrementada capacidad
de contener y tolerar la conciencia del odio, la capacidad de considerar
fantasías y confrontar el self patológico u ostentoso. El progreso está
señalado por los comentarios del paciente que indican reflexión y
exploración sobre la intervención del terapeuta. El cambio ocurre cuando
el paciente avanza hacia una mayor integración del concepto del self
simultáneamente con una mayor integración de los conceptos de otros.
La experiencia afectiva es enriquecida y modulada y los estados afectivos
y previamente desligados o separados son integrados en
una
organización más coherente y mejor estructurada.
Un mecanismo
posterior es identificado como un incremento en la capacidad de empatía
con relación al self y a otros y el desarrollo concurrente de relaciones
profundas.
Evaluación
Sin duda, la PFT es la terapia psicoanalítica más coherente, exhaustiva
y más específica que existe, para cualquier grupo de pacientes. Tiene una
gama de características admirables: (1) está firmemente enraizada en la
teoría psicodinámica y muy ligada al método más practicado de
intervención psicodinámica que seguramente facilita el entrenamiento en
la PFT y la generalización de este entrenamiento otros grupos de
pacientes. (2) La operacionalización de la PFT es altamente sofisticada,
mucho más que la manualización de la mayoría de los otros tratamientos
psicoterapéuticos incluyendo TDC, TAC y TCC. Por ejemplo, la
integración con terapias farmacológicas está claramente definida con un
conjunto específico de algoritmos para tratar síntomas cognitivos
perceptuales,
síntomas de desregulación afectiva y síntomas de
descontrol conductual del TLP (Sooff 1998). Existen módulos específicos
de la PFT diseñados para tratar
características particulares que
complican el trastorno tales como la depresión o el suicidio. Como
paquete terapéutico, la PFT es realista en términos de intensidad y
154

Es probable que algunas de ellas puedan estar en función de las diferencias de escenario de los dos tratamientos. En cuarto lugar. La PFT se ofrece en base a un costo por servicio o. psicólogos y trabajadores sociales supervisados por psicoanalistas. Una implicación técnica importante de esto es que la TBM no espera que el paciente entienda mucho del discurso que el terapeuta verbaliza en términos relacionales. la identificación proyectiva en la PFT es considerada como una protectora del self contra la destrucción por agresión. La TBM se ofrece como parte integral del sistema de servicios sociales de salud (NHS. La PFT ve la aparición del self agentivo de forma diferente que la TBM. ausencia control voluntario en la PFT. y esto sorprendentemente sucede algunas veces sin implicaciones de relación. Muchas de estas diferencias son sutiles y sólo algunas tienen implicaciones prácticas. sino como externalizaciones de partes del self no mentalizado. mientras que la TBM fue inicialmente desarrollada para un escenario parcialmente hospitalario. el costo es cubierto en mayor o menor medida por las compañías de seguros controladas por las Organizaciones del Mantenimiento de la Salud (HMOs. pero es vista en la TBM como una consecuencia de falla simbólica.duración. es accesible para las pruebas empíricas y. Finalmente. por sus siglas en inglés). El self y el terapeuta son experimentados y percibidos (sin cuestionar la equivalencia psíquica). lo cual hace que su implementación generalizada rentable sea una posibilidad real. potencialmente compatible con las demandas de la práctica basada en evidencia. la terapia en el contexto de la TBM es ofrecida por enfermeras. Dentro de la TBM muchas de esas externalizaciones no serían vistas ante todo como relacionales. por sus siglas en inglés). y relacionado con esto. y esto se puede traducir como la atribución de intencionalidad al paciente en contextos en donde la TBM no lo haría. por tanto. la desregulación del afecto es atribuida a anomalías en la constitución. particularmente asociada con un reflejo incongruente. que se precia de ser siempre gratuito en el lugar donde se otorga. particularmente el self central o el self ajeno. Probablemente lo más importante con relación a lo anterior es que la PFT es practicada por experimentados terapeutas psicoanalíticos. La PFT es una terapia ambulatoria. Existen diferencias técnicas en enfoques clínicos entre la PFT y la TBM. Dentro de la TBM su rol principal es asegurar la coherencia de la organización del self. La adaptación de la TBM a un ambiente ambulatorio puede difuminar los tratamientos posteriores. Hay algunas diferencias considerables entre esta formulación de la patología límite y el avanzado modelo en este volumen. Las diferencias en el ambiente pueden 155 . En tercer lugar. en el centro de la PFT se entiende que las externalizaciones en la transferencia son externalizaciones de representaciones mentales de relaciones selfotro internalizadas en momentos de máximo afecto. diferencias de temperamento. En segundo lugar. Es diferente en cuanto la atribución temprana del pensamiento agentivo.

Pero ambos enfoques reconocen que más allá del ajuste el terapeuta. Por ejemplo. por ejemplo violencia en el contexto del tratamiento llevará a la participación de la policía y un tiempo fuera del tratamiento. La definición de roles de los profesionales de la salud mental involucrados en el cuidado del paciente es una parte clave de los TBM equivalente a los aspectos del contrato en la PFT. El uso de alcohol y drogas. pero más específicamente una integración de la teoría del desarrollo cognitivo y psicoanalítico y la teoría del apego.estar asociadas con diferencias en los orígenes teóricos de estos enfoques. La TBM también es una integración. dictaminado por dos tratantes independientes. dará como resultado una exclusión temporal del programa. Sin embargo. mientras que la TBM acepta el ‘ajuste reflexivo’. A pesar de estas diferencias. La TBM recomienda definir las reglas del tratamiento (ver capítulo 5). Ambos enfoques rechazan la terapia psicoanalítica clásica al minimizar las preocupaciones inconscientes profundas en favor del contenido consciente o casi consciente. En la TBM se asume que el terapeuta es un vehículo esencial para el self ajeno del paciente. En la TBM el ajuste ocasional del terapeuta es considerado como una concomitante necesaria de alianza terapéutica. Comparten el propósito terapéutico de alcanzar la coherencia de representación e integración y conceptualizar su estilo de acción trabajando con sistemas de representación activados desde el interior. 156 . y que esto permite al terapeuta percibir y reflexionar en el self constitucional del paciente (el cual es dejado atrás trás la externalización). el terapeuta tiene que convertirse en quien el paciente necesita que sea. la PFT hace énfasis en la neutralidad. ¿Es posible la psicoterapia psicodinámica para individuos con TLP sin un contrato negociado explícitamente? Muy posiblemente no. Existen algunas incompatibilidades aparentes que en un escrutinio más cercano resultan en aspectos compartidos de estos enfoques. Para que el paciente pueda tolerar la relación. éste debe ser capaz de preservar una parte ‘neutral’ en su mente que sea capaz de reflejar acertadamente el estado interno del paciente siguiendo una identificación proyectiva exitosa. El tratamiento basado en la mentalización no incluye hacer un contrato con el paciente. La PFT representa una integración más creativa de la teoría de los impulsos y la teoría de relaciones objetales. que cual implica una separación de responsabilidades. El enfoque de equipo es una parte importante de la TBM y podría no admitir algunos aspectos de la PFT sobre de la definición de los roles del terapeuta. para poder ayudar. Ambos se enfocan en el afecto y en las cogniciones relacionadas con el afecto. enfatizan la conciencia de la contratransferencia y piden al terapeuta considerar las representaciones de relaciones y semejanzas entre patrones de relaciones. también hay diferencias. existen muchos aspectos comunes en los sistemas. Para la PFT esta es una etapa importante en las fases iniciales de la negociación.

la dialéctica implica que el análisis de pequeños componentes o partes individuales de un sistema es de valor limitado y que cada parte necesita ser vista en relación al todo. Terapia Dialéctica Conductual Desarrollada por Marsha Linehan (1987). una tesis y una antítesis. En el contexto del tratamiento conductual.serán tratados brevemente aquí ya que ofrecen formulaciones teóricas alternativas que contrastan con nuestro propio enfoque y llevan a diferentes estilos de intervención de tratamiento en la práctica. La TDC. 65). En este sentido la TDC difiere del tratamiento conductual estándar. Europa y otros lugares ya que fue la primera psicoterapia que. las cuales no son estáticas. Ambos enfoques reconocen que los pacientes en estos tratamientos perciben y explotan inconsistencia y. cualquier síntesis puede liberar otro conjunto de fuerzas opuestas pero el paciente límite se 157 . El marco autoritario tanto en la PFT como en la TBM contrarresta los aspectos reactivos. desregulación del afecto. actitudes controladoras y la argumentación irracional de los puntos de vista. democracia y principios igualitarios. Además. un tratamiento conductual con amplias bases. el protocolo del tratamiento tiene que minimizar disputas inter e intraprofesionales. está fundado en una teoría dialéctica y biosocial del TLP que determina la forma y contenido de las intervenciones. pero tres aspectos de la teoría –dialéctica. la terapia dialéctica conductual (TDC) ha generado un considerable interés en América. pero también el autoritarismo. e intencionalidad. la dialéctica sugiere que la realidad individual consta de fuerzas opuestas. fragmentados y poco fiables del “tratamiento usual” que comúnmente presenta versiones fragmentadas de los pacientes para reflejar. Ambos tratamientos rechazan el “comunismo”. pero relacionarlo con áreas de la vida del paciente. puede tomar la actitud de que aprender nuevas habilidades en sí mismo pudiera no ser suficiente. Dialéctica La dialéctica conforma el centro de las estrategias en la TDC y determina la actitud del terapeuta y su postura hacia el paciente. puede reconocer que las habilidades usuales deberían dejarse de lado al tiempo que se aprenden otras. No es posible hacer justicia a la complejidad de la formulación dialéctica del TLP. en una prueba clínica aleatoriamente controlada. tuvo efectos en los síntomas del TLP (ver p. El terapeuta de TDC utilizando los conocimientos dialécticos puede abordar un problema específico desde una perspectiva basada en habilidades.Hay más aspectos comunes en la estructura. La PFT es la aliada más cercana que tiene la TBM entre las terapias psicológicas. el cual se enfoca en fraccionar el entero en componentes y evita examinar la figura completa. por lo tanto.

anhelos. deseos. todas surgen de una incapacidad de experimentar un sentido del self como agente. creencias opuestas. Hasta este punto la TDC es más similar a las terapias dinámicas que otros tratamientos conductuales. Para la TDC. retirada y renuncia de la intimidad. ideas) en el TLP lleva. y rechazo. Estas fluctuaciones internas y las extremas divisiones internas descritas desde una perspectiva psicoanalítica están caracterizadas en la TDC como fallas dialécticas. El enfoque dialéctico es una posición filosófica o una visión del mundo mientras que nuestra posición es evolucionista e informada por investigación del apego. A pesar de estas diferencias en la comprensión del proceso psicológico. deseos. la dialéctica tiene mucho en común con el conflicto y con los modelos de relaciones objetales de la psicopatología. Esto es la dialéctica. entre macho y hembra. entre interno y externo. especialmente dentro del contexto de monitorear e interpretar correctamente las indicaciones relevantes del estado mental que se encuentran disponibles en relaciones íntimas de apego. De esta manera la realidad es vista como si estuviera en un estado de flujo continuo y la intervención de la TDC se trata menos de estructura y contenido que de cambio y procesos. Rey (1879) resume a los pacientes límites como si estuvieran estancados entre los escalones edípico y pre-edípico. desde nuestro punto de vista. por supuesto. El paciente límite necesita contar con estructuras rígidas y creencias esquemáticas para proteger y mantener un self ilusorio estable.encuentra atorado dentro de polaridades sin síntesis. primordial en todos los tratamientos psicoanalíticamente orientados. No es de sorprender que estos aspectos dialécticos de la TDC coincidan considerablemente con las ideas psicoanalíticas acerca del TLP. alcanzar lo que se desea puede ser tan problemático como no obtenerlo. la continuación del conflicto es una falla dialéctica porque hay oposición entre posiciones con raíces muy firmes pero contradictorias. el componente dialéctico de la TDC es el que inevitablemente conduce a la TDC a enfocarse en la relación entre el paciente y el terapeuta. Como ya se ha dicho. inclinación a la acción. entre mente y cuerpo. entre posiciones esquizo-paranoidess y depresivas. Linehan 158 . Dentro de este sistema de opuestos. la más fundamental de las cuales es aceptarse a sí mismo como es y reconocer la necesidad de cambiar. al fracaso en el establecimiento de un sentido agentivo del self. la cual es. Otros ven el centro del problema como un conflicto entre necesidad de cercanía acompañado por el temor de que el objeto los abandone. por otro. Por ejemplo. entre miedo al objeto y necesidad del objeto. entre psicosis y neurosis. los cuales no han sido trascendidos a través de la síntesis –el conflicto no ha sido trabajado. aprender nuevas habilidades que lleven al mejoramiento puede invalidar la integridad personal que ha sido mantenida a través del sufrimiento. creencias. Fluctuaciones emocionales. por un lado. la ausencia de la capacidad de mentalización y de representaciones adecuadas de estados internos de segundo orden (sentimientos.

1993a. pero en la TBM existe un rol adicional para la relación. deseos y creencias del paciente y para efectuar un cambio. Este balance del terapeuta entre una ‘mente’ abierta y cerrada dentro del proceso de mentalización comparte aspectos en común con la aceptación y la postura de cambio del terapeuta de TDC. p.establece que ‘la relación terapéutica es fundamental para un tratamiento efectivo de individuos límites y suicidas’ (Linehan 1993b. La comprensión de la transferencia y la contratransferencia es utilizada para este propósito. una alianza terapéutica positiva es fomentada y la relación es un vehículo a través del cual las estrategias son implementadas. ya que es el núcleo de la terapia. 1) y que la TDC. Desregulación emocional Un aspecto más de la TDC es el énfasis en la desregulación emocional. sino que el terapeuta mentaliza activamente con respecto al paciente dentro del contexto de la relación y trata de establecer el significado de los comportamientos y sentimientos experimentados dentro del aquí y el ahora de la relación. Efectivamente en algunos sentidos la transferencia y contratransferencia pueden ser consideradas como una manifestación clínica de una ‘dialéctica’ interna y apuntan hacia el déficit fundamental en la diferenciación del self-otro. y la transacción entre los dos durante el desarrollo. La transferencia y la contratransferencia. Esto no sugiere que en la TBM el terapeuta tome una postura pasiva. comentando lo que el paciente trae a la relación y reflejándolo del modo en el que las terapias analíticas en ocasiones se caracterizan (o caricaturizan). el contexto ambiental. sentimientos. Por supuesto que no es terapéutico simplemente capitular cuando se es retado por un paciente. 207) y son aprovechadas para provocar cambios. Los errores en la comprensión por parte del terapeuta son reconocidos y vistos como el mejor entendimiento que el terapeuta tuvo en ese momento.21). pero la TDC otorga un rol de 159 . Hasta cierto punto esta visión de interacción y desarrollo es compartida por todos los enfoques psicoterapéuticos. pero igualmente no conduce a una alianza terapéutica el negar los errores. La relación entre el paciente y el terapeuta se utiliza para entender los comportamientos. y probablemente en todas las terapias. Además. Tanto en la TDC como en la TBM. p. son reconocidos como incorrectos. son consideradas como elementos esenciales de la terapia (ver p. los cuales bajo la luz de una mayor consideración. desentrañadas dentro de la interacción terapéutica. en algunos aspectos es ‘más similar al énfasis psicodinámico en comportamientos de transferencia que a cualquier aspecto de las terapias cognitivo-conductuales estándar’ (Linehan. la cual es vista como el resultado de disposiciones biológicas. no hay lugar para declaraciones relacionales proféticas del terapeuta acerca del paciente porque ambos tienen la tarea de considerar los estados mentales del otro.

podrían llevar a consecuencias patológicas características de identificación y expresión emocional. No se desarrolla una representación secundaria de los estados emocionales.desarrollo crucial al ambiente invalidante en el cual respuestas erráticas e inapropiadas son dadas durante la niñez por cuidadores insensibles y desconsiderados –un niño que expresa ira puede ser ignorado. De acuerdo con nuestro modelo. Mentalización e intencionalidad 160 . los cuales actúan como amortiguadores entre los sentimientos y las acciones. El énfasis en la hipersensibilidad afectiva no está totalmente apoyado por datos empíricos. La falta selectiva tanto de la marca como de la congruencia de categoría producen estilos de reflexión pervertidos que. lo cual podría predisponerlos a búsqueda de estímulos y a comportamientos impulsivos desinhibidos (Herpertz et al. que el sentimiento es reconocido como de ella o del bebé a través de marcar la emoción (marcaje perceptual). Los estudios han mostrado que los pacientes límite no muestran hipersensibilidad electrodérmica. La divergencia persistente entre la experiencia interna y las respuestas externas. Estando de acuerdo en que los pacientes límite tienen problemas significativos con las emociones. si son dominantes en la experiencia del infante. las interacciones adaptables afecto-reflexivas entre madre e hijo resultan en que el afecto expresado se identifica y separa de la progenitora. 1999). 83. 64. La invalidación es más bien un ejemplo de fracaso en la categorización y/o un marcaje inapropiado que la causa subyacente del problema de tal modo que el énfasis en la invalidación en la TDC como un fenómeno causal es muy estrecho y excluyente. La madre. No es que el niño no desarrolle las habilidades para modular las emociones. 2001a) y datos fisiológicos y de autorreporte sugieren que la intensidad de la respuesta afectiva en el TLP no es diferente a la de los grupos control (Herpertz et al. tiene que asegurar que la emoción es percibida adecuadamente y reflejada (categóricamente congruente) y. tomamos una visión alterna con respecto al núcleo del problema emocional. segundo. el ambiente invalidante. a uno que dice que hizo su mejor esfuerzo puede decírsele que no fue así. primero. Esto es discutido en detalle en las pp. sino que no puede identificarlas fácilmente ni distinguir de quién son o darles significado. de tal modo que el paciente no tiene un proceso psicológico a través del cual modular o suavizar sus sentimientos. no sólo llevan a desregulación emocional al no enseñarle al niño las habilidades para modular el alertamiento y tolerar sentimientos fuertes. sino la inaccesibilidad a la experiencia de sentirse regulado. La deficiencia no es la regulación. sino también trae como resultado incertidumbre en la vida futura acerca de la validez de la experiencia interna y la certeza de la interpretación de los eventos que hace uno mismo. El paciente límite los malinterpreta y atribuye erróneamente y los encuentra desconcertantes.

Con relación a la TBM hay que hacer hincapié en que no vemos la mentalización como una habilidad que es aprendida. en particular aquéllas asociadas con prácticas espirituales del Zen. las cuales consisten en tomar una postura no crítica. lo cual trae como resultado una mayor síntesis y estabilidad y es la ‘Mente sabia’ la que puede estar más cerca de la mentalización.La intencionalidad es una habilidad central en la TDC. b). Esta adaptación imaginativa de los principios del Zen es inusual en la TCC. una vez más. enfocarse en una sola cosa a cada momento. Estas funciones no son parte de la intencionalidad. esto provee al individuo de la capacidad para distinguir la realidad interna de la externa. 2000). más que como un complejo proceso del desarrollo psicológico. descripción. Está íntimamente relacionada con el desarrollo tanto de los aspectos de propósito como de representación del self: tanto el ‘Yo’ y el ‘Mi’ y por lo tanto involucra no sólo un elemento autorreflexivo. las cuales a su vez son tanto benignas como reflexivas: de aquí nuestra solicitud por que los terapeutas muestren la capacidad de tomar una posición de mentalización (ver p. y lo que es el self de lo que no es. el cual es estable. También ha habido intentos para unir las perspectivas psicoanalíticas y del Zen (Twemlow 2001a. Se desarrolla mostrando a los individuos un panorama de su mundo interno. y ser efectivo. En un estado mental razonable un individuo es capaz de pensar racional y lógicamente mientras que en un estado mental emocional la mente del individuo es dominada por un sentimiento. pero precedió a otros enfoques (Teasdale et al. sino como una función mental de alto nivel que generalmente tiene lugar fuera del estado de conciencia y el enfoque en el desarrollo de su evolución es lo que da información a nuestra terapia. permite al individuo añadir intuición a las experiencias emocionales y a los pensamientos lógicos. pero. psicológicas y conductuales de la meditación. participación) y las habilidades del ‘cómo’. los procesos mentales intrapersonales y emocionales de la comunicación interpersonal. coherente y puede ser claramente percibido por ellos y adoptado como la parte reflexiva de su self (la auto-imagen de la mente del paciente). de los cuales hay tres –‘mente razonable’. La mente sabia. 203) como una postura terapéutica básica y que organicen el programa de un modo que aliente la reflexión del self dentro de un ambiente interpersonal. sino también un componente interpersonal. es vista como una habilidad en la TDC. El desarrollo de la mentalización depende críticamente de la interacción con mentes más maduras. Estas habilidades son utilizadas para balancear los estados mentales dentro del individuo. En esencia las habilidades de la intencionalidad son versiones intrapsíquicas. la razón y la lógica son problemáticas. una integración de la mente razonable y la mente emocional. En combinación. Éstas incluyen las habilidades del ‘qué’ (como observación. 161 . ‘mente emocional’ y ‘mente sabia’.

sino también apreciar que el sentimiento tiene un contexto interpersonal y el entendimiento completo necesita la comprensión de la mente propia representada dentro de la mente de otro. las sesiones individuales y grupales son unidas a través de juntas regulares del equipo terapéutico. a pesar de que el formato de los dos tratamientos es similar. con juntas regulares entre los terapeutas y una calificada supervisión para asegurar la coordinación del tratamiento. una concentración en un ambiente seguro de los procesos de transferencia y contratransferencia. una tarea de la terapia no es enseñar mentalización. el reconocer estos significados como un aspecto fundamental de la mentalización es lo que la distingue de la intencionalidad. sino identificar cómo los procesos defensivos interfieren con sus funciones. lo cual es un propósito de las habilidades de intencionalidad. En la TBM la terapia individual permite una exploración detallada de la estructura del self dentro de una relación diádica. Para facilitar esto. Práctica Las diferencias señaladas arriba pueden parecer al lector meramente teóricas. el desarrollo de una representación secundaria. La afectividad mentalizada representa la comprensión de la experiencia de los sentimientos de uno mismo de un modo que va más allá de la conciencia intelectual. No es de sorprender que dicha compleja función mental. El tratamiento individual en la TDC es para atender temas de dialéctica y motivacionales. El terapeuta individual pide al paciente que piense acerca de sus acciones emocionales y reacciones dentro del grupo durante las sesiones individuales.El desarrollo de una capacidad de modular estados de afecto. de hecho. y alienta activamente la mentalización acerca del tratamiento de grupo. tienen consecuencias para la práctica. está muy relacionado a la mentalización. El conflicto entre la intimidad y la distancia puede ser explorado dentro del aquí y el ahora de la relación. Así que. mientras que el tratamiento grupal es para la formación de habilidades. o pensar que nosotros sentimos una cosa mientras realmente tenemos una emoción distinta. Pero las razones subyacentes para la combinación de la terapia grupal e individual difieren. Ya no es simplemente modulada. Las sesiones de grupo se enfocan en considerar las otras ‘mentes’ y se hace énfasis en una apropiada expresión de afecto a través del entendimiento de las 162 . La regulación del afecto es un preludio a la mentalización y todavía creemos que una vez que ocurre ésta. que no parte de la intencionalidad. Podemos malentender lo que sentimos y lo que otros piensan de nosotros. la naturaleza de la regulación del afecto es transformada. a este respecto. sea sujeta a resistencias y defensas. La ‘afectividad mentalizada’ le permite al individuo descubrir los significados subjetivos de sus propios estados de afecto y. Requiere no sólo un reconocimiento interno. Tanto la TDC como la TBM proveen un paquete de tratamiento en sesiones de grupo e individuales. pero.

En la TBM los aspectos de la transferencia y la contratransferencia de la relación paciente-terapeuta son considerados y la relación entre el consultor y el terapeuta puede ser usada para entender los procesos psicológicos en curso dentro del tratamiento. problemas y crisis emocionales surgen sólo del paciente. el supervisor aplica la TDC al terapeuta para tener un balance dialéctico –si el terapeuta se acerca mucho al paciente. de hecho. representar aspectos no resueltos de la personalidad del terapeuta. Las experiencias de contratransferencia pueden. o el consultor puede moverse hacia atrás para alentar al terapeuta a acercarse al paciente. entonces las ‘porras’ son parte de todas las supervisiones. son parte de una dialéctica 163 . el consultor/supervisor permanece a cierta distancia. De hecho. la TDC ofrece formación de habilidades en grupos. mientras que la TBM ofrece terapia de grupo para entenderse a uno mismo en relación a los demás. El terapeuta pide activamente a los pacientes que consideren la comprensión de las razones del comportamiento de otros y también que cuestionen su self propio. En la TDC mantener la relación terapéutica se hace a través de ‘porras’. Manteniéndonos dentro del principio de la mentalización. Pero existen otros propósitos. Si esto significa dar apoyo. En ocasiones los pacientes límite inconscientemente pueden captar nuestros puntos débiles. Incluso terapeutas experimentados pueden terminar comportándose y sintiéndose de maneras que interfieran con un tratamiento efectivo y semejantes acontecimientos están relacionadas a aspectos tanto del paciente como del terapeuta. Esto es particularmente importante ya que la mitología predominante es que las terapias basadas en el psicoanálisis consideran al paciente como responsable de todo lo que ocurre. La supervisión o consulta al terapeuta es una parte integral tanto de la TBM como de la TDC para asegurar que los terapeutas están ‘dentro del modelo’ y se mantienen dentro del esquema. En la TBM no se hacen supuestos de que todos los eventos. nosotros consideramos que los problemas que surgen en la terapia representan una dinámica dentro de la relación que necesita ser explorada en el contexto de otras relaciones y esto puede incluir la relación de supervisión. y. el paciente límite puede ‘empujar’ al terapeuta muy cerca o muy lejos de la relación. En resumen. En general estas diferencias reflejan las diferentes posturas y actitudes del terapeuta. pero la supervisión no es terapia. El énfasis se hace en el proceso interpersonal y en cómo refleja procesos internos subyacentes y no hay un enfoque específico en la adquisición de habilidades. ayudar al terapeuta a mantener el optimismo cuando se siente sin esperanza. llevar al terapeuta del desconcierto a la comprensión. hasta cierto punto. En la TDC el papel de la supervisión es descrito dentro de un principio dialéctico –así como el terapeuta aplica la TDC al paciente. A través de los procesos de transferencia y contratransferencia.motivaciones personales y las de otros. el aspecto más importante de la terapia es la actividad de esclarecer lo que pertenece a cada quién.

si están en crisis. a estabilizar el self y minimizar el riesgo. hacemos énfasis en la importancia de la asistencia regular y tenemos un programa activo de compromiso en la terapia en la cual nos ponemos en contacto 164 . sentimientos y creencias se colocan firmemente dentro de un espectro de relaciones en la TBM y su significado es el resultado de una exploración de la interacción con el terapeuta y otras personas. deseos. esto es de dudoso valor si se utiliza como ayuda para reducir serios comportamientos suicidas (Kroll 2000). estando en la cárcel. o después. Impulsos. por ejemplo. Los refuerzos y las contingencias de rechazo no se utilizan en la TBM. por otro. Esto se hace dentro de las sesiones grupales e individuales. Desde nuestro punto de vista esta clase de contrato debería hacerse solamente con pacientes que están funcionando razonablemente bien. transferencia y significado. por un lado. y relaciones. habilidades y comportamiento aprendido. Mientras nuestra actitud hacia los contratos puede sonar permisiva y como si dejara hacer a los pacientes lo que ellos quieren. En la TBM no se acuerdan contratos draconianos acerca de sacar del tratamiento a los pacientes.entre las estrategias de resolución de problemas. y aun entonces. Estos factores sugieren que confrontar el comportamiento con comportamiento en ocasiones puede ser traumático más que terapéutico. y los problemas que son foco en el tratamiento pueden ser los mismos que resultan al poner fuera del tratamiento al paciente. Para los pacientes seriamente caóticos es difícil asistir consistentemente. incluyendo la decisión de acudir a los servicios psiquiátricos de emergencia. En los programas diarios. ya sea en edad temprana. Las crisis son manejadas con intentos directos de entender las motivaciones subyacentes que llevan al individuo a cortar. los fines de semana resultan ser muy problemáticos para los pacientes. y la expresión emocional tiende a realizarse a través de la acción. pero se encuentran presentes en la TDC. El TLP es una condición que se caracteriza por miedo al rechazo y al abandono. y. El contacto fuera de horario entre el equipo y el paciente no ocurre. Durante las horas de oficina los pacientes deben telefonear a un miembro del equipo. En la TDC los pacientes son sacados del tratamiento si no asisten por cuatro semanas consecutivas de entrenamiento de habilidades. y el vínculo entre un sentido de abandono y acciones destructivas es explorado continuamente dentro de los grupos. ya que es un tiempo en el que la responsabilidad de las acciones recae en el paciente. deben ser vistos inmediatamente si sienten que una reunión va a reducir su miedo y ansiedad. Aquéllos que muestran estilos de vida caóticos con circunstancias sociables inestables y rasgos antisociales simplemente ven las ‘reglas’ del contrato como un ejemplo más de los regímenes autoritarios y coercitivos que han experimentado. Todos los aspectos del comportamiento y las actitudes se discuten dentro del programa en vez de ser sujetos a un contrato. abrumar o amenazar a otros y no desde un punto de vista de supervisión de habilidades.

ya sea para ayudarlo a aprender habilidades de intencionalidad o a desarrollar la mentalización. ¡En una ocasión fuimos denunciados por acoso debido a que nos pusimos en contacto en demasiadas ocasiones con un paciente intentando hacer que asistiera a la terapia! En nuestra investigación la tasa de deserción fue sólo del 12%. racional pero consistente. de apoyo y expresión. Aún así. El paciente límite necesita un terapeuta flexible. Dada la pluralidad de ambos enfoques. de cambio a través de la adquisición de habilidades y cambio a través de trabajo de transferencia. Terapia cognitivo conductual Las formulaciones cognitivo conductuales del TLP ya son tan diversas como las del psicoanálisis. de aprendizaje e identificación. La inasistencia es considerada como una interferencia con la terapia de todos –un grupo no es un grupo a menos que todos los miembros asistan y participen en el mismo. Un enfoque con bases clínicas ha sido propuesto por varios profesionales que han desarrollado conceptualizaciones detalladas y estrategias de tratamiento para cada uno de los TP. es inevitable que estos austeros contrastes no sean absolutos y que dentro de la TDC exista identificación. y esas características no son propiamente exclusivas de una terapia. aunque esto ha sido revisado en otros trabajos (Bateman 2000). Para fomentar el proceso de ‘mentalización’ se le pide al paciente considerar el efecto de su inasistencia sobre los demás. las cuales fueron tratadas en las sesiones individuales.con los pacientes que no asisten. las grupales y. en visitas a domicilio. ocasionalmente. es difícil hacer justicia a las similitudes y diferencias. Esto fue mucho menor de lo que se esperaba y probablemente fue resultado de una cuidadosa atención a las razones subyacentes de la no asistencia de los pacientes. respectivamente. etc. La terapia cognitiva estándar se enfoca especialmente en pensamientos automáticos y suposiciones o creencias. Inicialmente estas formulaciones añadieron la visión general de la psicopatología tomada por la terapia cognitiva en la cual los patrones de pensamiento sesgado son considerados como el centro del problema del paciente y es necesaria la modificación de éstos para lograr la mejoría del paciente. de racionalidad y emoción. Todas estas diferencias entre la TDC y nuestro enfoque se encuentran. sino que están más en función del terapeuta. a pesar de que apenas en la década pasada los terapeutas conductuales comenzaron a prestarle atención a los TP. dentro de los contrastes del comportamiento y significado. dentro de la TBM existe apoyo. Un paciente comienza a entender que su comportamiento tiene consecuencias para otros de la misma manera en que lo tiene el comportamiento de otros hacia él. Los pensamientos automáticos son semejantes a un comentario interno en directo el cual es evocado bajo 165 .

Las suposiciones funcionan en un nivel de cognición más profundo y son reglas tácitas que ocasionan pensamientos automáticos. Selfung (1999) ha sostenido a gritos para que un ‘cuarto nivel de cognición’ fuera añadido al modelo cognitivo de Beck. Pero el término esquemas ha sido usado en varias formas. Las suposiciones básicas en el paciente límite comúnmente incluyen ‘el mundo es un lugar peligroso’. vistas como los bloques de construcción de creencias centrales latentes. Los 166 .circunstancias particulares. moviéndose así de un énfasis primario en las cogniciones. De hecho las nuevas experiencias son filtradas por los esquemas disfuncionales de un modo tal que las nuevas experiencias apoyan las creencias disfuncionales y los patrones de comportamiento existentes. por una parte siendo considerados como estructuras de cognición que filtran y guían el procesamiento de información. la extinción de sistemas inadaptables no tiene lugar como resultado de reforzamientos negativos. y para adaptarse a los retos de la vida. descarte y visión de la evidencia como una excepción a la regla y. motivacionales y cognitivo-afectivos. El pensamiento dicotómico es la tendencia a evaluar las experiencias en términos de categorías mutuamente excluyentes. por ejemplo. Son mantenidos a pesar de la evidencia contradictoria debido a distorsión. el amor y el odio. Pero pronto estuvo claro que esta formulación era demasiado simplista e inadecuada. y fue propuesto un modelo reformulado que toma en cuenta los procesos psicológicos complejos y comportamientos encontrados en el TLP. ‘nunca voy a terminar esto y los editores van a pensar que soy perezoso’. como el bien y el mal. cuyo contenido cognitivo da significado a la persona. llamado Esquemas Tempranos Inadaptables (ETI). se piensa que la personalidad está determinada por ‘estructuras idiosincrásicas’. cuando un individuo ansioso está escribiendo un capítulo para un libro puede decirse continuamente a sí mismo. Los esquemas que fueron adaptables durante la niñez persisten incluso después de haberse vuelto seriamente disfuncionales. Las suposiciones. y. Sin embargo. el self y el futuro. Beck y asociados (Alford 1997) definen la personalidad en términos de modelos de procesos sociales. ‘yo soy inherentemente inaceptable’. Los pacientes con TLP muestran suposiciones características y pensamiento dicotómico. el pensamiento dicotómico y un débil sentido de identidad son considerados como formadores de un sistema mutuamente reforzado y perpetuo que rige las relaciones. El concepto del esquema es la piedra angular de las formulaciones cognitivas del TLP. conocidas como esquemas. En un modelo revisado. Lo último es el uso más común del término y supone reglas básicas que los individuos aplican para organizar sus percepciones del mundo. llevando a cambios bruscos en el humor y comportamiento excesivo. Estos son patrones duraderos y estables de pensamiento y percepción que comienzan en edades tempranas y son desarrollados continuamente. ‘la gente no es de fiar’. por otro. Evaluaciones extremas como estas requieren reacciones y emociones extremas.

A los pacientes límite no se les puede argumentar en contra de sus creencias especialmente cuando son disonantes con sus afectos. El terapeuta no puede contar con que a través de la revisión de la evidencia que contradice conclusiones inadaptables o negativas pueda modificar las creencias. aunque Davidson (2000) ha publicado una guía de tratamiento. Esto ha sido reconocido en la TCC y se han hecho intentos no sólo para desafiar creencias inadaptables. compartiendo un enfoque en la exploración de los problemas actuales originados desde la niñez y usando la relación de terapia para desarrollar la comprensión de las relaciones del 167 . De esta manera la persona es considerada en un estado de balance dinámico al punto de provocar respuestas de otros que perpetúan suposiciones subyacentes. El desafío amenaza la identidad central. Beck se refiere a las creencias centrales y creencias condicionales. impulsos muy mal controlados y logros insostenidos. ya que la activación de los esquemas puede evocar emociones adversas. apoyar y desarrollar esquemas alternativos. los cuales son la mejor adaptación a la vida que el paciente límite ha encontrado. Desde este punto de vista. astucia e incluso desesperación.ETI son creencias incondicionales vinculadas entre sí para formar un núcleo de la imagen del self de un individuo. Esto es exacerbado por problemas de identidad. la cual es defendida con presteza. Safran y Segal (1990) han integrado esquemas dentro de un contexto interpersonal. y una frágil identidad lleva a la falta de metas claras y consistentes y tiene como resultado acciones pobremente coordinadas. Los ETI ocasionan ‘comportamientos esquema de enfrentamiento”. El paciente límite mantiene panoramas pobremente integrados de las relaciones con los primeros cuidadores y tiene expectativas extremas y poco realistas que determinan tanto el comportamiento y la respuesta emocional. las cuales son esquemas etiquetados. Las relaciones se convierten en un intento de establecer una identidad estable a través de dependencia. el cual a su vez tiene un efecto recíproco en las creencias. Estos esquemas son conceptualmente diferentes de aquéllos discutidos por Beck. argumentando que el impacto en las creencias y esquemas de un individuo no es puramente cognitivo. Se convierte en algo mucho más complejo. los cuales no son creencias incondicionales acerca del self. asertividad y control. pero las creencias condicionales requieren un contexto adicional para convertirse en activas –‘si él se acerca a mí descubrirá lo terrible que soy y entonces me rechazará’. sino que interactúa con el comportamiento interpersonal. con más duración y requiere nuevas técnicas. sino también para ayudar al paciente a identificar. la terapia cognitiva es más que meramente el cambio de suposiciones. A pesar de todas las formulaciones teóricas existe poca información acerca de la aplicación clínica de la terapia cognitivo conductual para el TLP. Las creencias centrales son más como ETI. Los modelos enfocados en esquemas y cognitivos interpersonales muestran la coincidencia más grande con modelos basados en el psicoanálisis.

Ryle desarrolló una teoría de roles recíprocos en la cual hay un rol para el self. Esto está en marcada contraposición a los enfoques analíticos en los cuales la ‘relación real’ (ver p. así que el terapeuta comienza a corresponder de maneras no terapéuticas. Los roles recíprocos actúan como plantillas. y los roles recíprocos pueden ser apropiados. Pero será claro para los lectores de este manual que mientras los terapeutas en nuestro programa de tratamiento procuran permanecer neutrales evadiendo el juicio y la moralización. aunque tal vez patológico. intentando alcanzar parcialmente las necesidades emocionales no satisfechas del paciente para ‘sanar’los esquemas (Selfung 1999). Terapia analítica cognitiva (TAC) La terapia analítica cognitiva (TAC). Con el fin de conceptualizar este hallazgo clínico. a lo severo. pero más a menudo el repertorio del paciente límite es más duro e intransigente. 216) es considerada como un camino hacia a la violación de límites. por ejemplo cuidador/cuidado. con una teoría y práctica peculiares en vez de un derivado de cualquiera de las dos. como intimidador/víctima. Tanto el paciente como el terapeuta pueden. La calidad de estos roles recíprocos varía y puede estar en el rango desde lo benigno. no estar conscientes de esto. desarrollada por Ryle (1990). Fue inicialmente desarrollada como un tratamiento estructurado a corto plazo. por supuesto. no son pasivos o inactivos. y ha sido adaptada para el tratamiento del TLP (Ryle 1997). antiterapéutico y una probable manifestación de la representación de contratransferencia. 168 . utilizado para tratar desórdenes neuróticos. abusador/abusado. un rol para el otro y un paradigma para su relación. Un área que es diferente es que los terapeutas de esquema ahora proveen ‘re-crianza limitada’. pero es comúnmente promocionada como una terapia integradora y ‘autosuficiente’. Roles recíprocos Es bien sabido que los pacientes límite muestran estados muy diversos de la mente y provocan poderosos estados mentales en los terapeutas. cuando un paciente toma un rol hay una presión conmensurada para que el terapeuta asuma en polo congruente. Una diferencia en ocasiones citada es la neutralidad del terapeuta analítico comparado con el enfoque activo y directivo del terapeuta cognitivo. comparte elementos con las terapias cognitivas y psicoanalíticas.individuo. Por el contrario es importante para el terapeuta ‘seguir hablando’ durante las crisis y no permanecer sentado en silencio.

La estabilidad puede ser mantenida solamente si el self ajeno es proyectado por la fuerza y esto es lo que lleva a los distorsionados y limitados roles recíprocos descritos en la TAC. 89) el cual. Finalmente hay una incapacidad para autorreflejarse y para ejercer autocontrol dentro de los roles recíprocos. en lugar de menos desconcertante. pero de hecho es menos específica. o incluso que con las contratransferencias complementarias y concordantes sugeridas por Racker (1968).64ff). Durante su desarrollo. y tiene más en común con la formulación dinámica de la sensibilidad al rol expuesta por Sandler (1976). Pero el problema principal con relación a la formulación de la TAC de roles recíprocos es que parece haber poca preocupación por las razones subyacentes del limitado repertorio de roles.Se describen tres niveles de anormalidad en la estructura internalizada de roles recíprocos. Ryle sugiere que el concepto de roles recíprocos es una versión menos desconcertante de la identificación proyectiva y la contratransferencia. Esta falta de interés en sentido latente puede explicar el que no haya ningún tipo de interpretación en las intervenciones en la TAC. la cual está claramente desarrollada dentro de un marco psicoanalítico. la cual es llenada internalizando una versión del estado del otro en vez de hacerlo con una versión metabolizada o apropiada del estado del niño. la dificultad de cambiar suave y apropiadamente de un rol a otro y la escasez de la autorreflexión en los pacientes límite. Es probable que las intervenciones no sean efectivas a menos que el propósito subyacente de los cambios 169 . la ausencia de un self reflexivo estable crea una brecha dentro de la autoestructura. Esto crea un self ajeno (ver p. a su vez. Los pacientes límite pueden cambiar súbitamente. demerita la autocohesión y lleva a confusión dentro del interior y el exterior. entre pensamientos y sentimientos. el cual. entre el self y el otro. No ha de sorprender al lector que nosotros estemos. Ya hemos discutido nuestros puntos de vista acerca del por qué el paciente límite experimenta problemas en la autorreflexión y la relación que esto tiene con un sentido inestable del self. hasta cierto punto. una vez internalizado. dejando a su contraparte desconcertado. Los sentimientos que son experimentados dentro no parecen pertenecer al self. Esto se relaciona con nuestra propia sugerencia de que los pacientes límite. cuando enfrentan situaciones interpersonales complejas. El segundo nivel de dificultad es el problema de cambiar de un rol a otro apropiadamente y con gracia. que con la identificación proyectiva evocativa sugerida por Spillius (1994). el cual contrasta con la gran cantidad de los mismos que otras personas pueden desplegar. de acuerdo con esta clase de formulación. El primero es la relativa escasez de roles que los pacientes límite tienen en su repertorio. lleva a afectos que permanecen sin etiquetar y confusos (ver p. vacilante y confuso acerca de por qué cambiaron las cosas. tienden hacia representaciones repetitivas y esquemáticas de las relaciones.

sino a un regreso del self ajeno. es inadecuado trazar los roles en reformulaciones diagramáticas secuenciales. Este peligro puede aparecer tanto en la identificación diagramática de roles como en la interpretación de procesos inconscientes. el cual desestabiliza más la estructura del self. Reformulación e interpretación Desde nuestro punto de vista. Ryles postula que la interpretación no es utilizada en la TAC porque esto ‘confiere al “inconsciente” misterio de los cuales el o ella (el analista) tiene la llave’. pero la sugerencia de que este método coloca al terapeuta TAC en un rol menos poderoso y autoritario que el terapeuta analítico sólo es correcta si es promulgada una falsa caracterización la comprensión contemporánea del proceso inconsciente y su aplicación en la terapia. sean entendidas por el terapeuta. en lugar de una versión utilizable de sus propias experiencias reflejadas por el terapeuta. a saber la estabilización del self y la necesidad de establecer una continuidad básica de la autoexperiencia. se debe reconocer que la representación de dichos roles tiene un considerable costo personal tanto para el paciente como para su pareja. 106). por ejemplo cuando exigen admisión en el hospital. Este proceso es algunas veces vuelto a representar en los servicios psiquiátricos cuando los pacientes son sumariamente sacados del tratamiento en su momento de desesperación. pero disonantemente asociadas a sus experiencias.repentinos y las razones para la rigidez de los roles. Los pacientes límite están desesperados por significado y como resultado están dispuestos a acoger reflexiones de otros. incluso si el paciente está de acuerdo con ello. Hay un riesgo de que puedan internalizar las representaciones de la perspectiva del terapeuta. Las interpretaciones son utilizadas en la TBM. autoritaria y potencialmente dañina’ (Ryle 1997 p. Su propósito principal es 170 . En vez de clarificar sentimientos y procesos esto puede llevar a un desarrollo posterior del self ajeno mientras que las reflexiones y reformulaciones son desesperada. La representación diagramática de roles actúa posiblemente como una ayuda en contra de la conspiración. a saber. que pueden rehusarse a representar el rol que les fue asignado. Incluso al dar una reformulación el terapeuta de TAC puede caer en la trampa que la misma TAC busca evitar al no usar la interpretación. volverse profético. La naturaleza impuesta de los roles es resentida por las parejas. El hecho de que la TBM observa las razones subyacentes de desarrollo para la aplicación de los roles recíprocos y las razones de sus anormalidades comunes tiene implicaciones importantes para la práctica. Además. inclusive si éstas no concuerdan con nada dentro de su propia experiencia. Esto no solamente lleva a un abandono potencial. sabelotodo y poderoso. Ambos tipos de intervención pueden ser aplicados con varios grados de competencia y cualquiera de estas puede ser una ‘forma de hablar opaca.

no hay evidencia de que este sea el caso (Margison 2000) (ver p. Se convierte en una manera en la cual el terapeuta puede demostrar que está pensando en su propia mente acerca de la mente del paciente e inevitablemente esto puede darse con grados variantes de competencia y sensibilidad. En la TBM el terapeuta individual completa una formulación dinámica al comienzo de la terapia como un método para demostrar que es posible el pensamiento coherente acerca de una experiencia aparentemente no comprensible. como grupo de terapeutas. 46).incrementar el nivel de mentalización dentro de la terapia y proveer una perspectiva alterna. son diferentes a aquéllos del paciente. Durante el tratamiento está implícito y explícito que. la TAC comparte un número de características con la TBM e. En gran medida contiene predicciones de algunos problemas que probablemente pueden aparecer en el tratamiento y hasta ese punto tiene incrustado un aspecto previsor y predictor. si un paciente ha tenido muchas relaciones efímeras y ha salido de todas en el contexto de acrimonía violenta y abusiva. quien argumenta que la TAC ofrece una base para desarrollar una meta-teoría para la integración de la psicoterapia (Denman 2002) en el tratamiento del TLP. sino ofrecida como el punto de partida para dar sentido a lo que de otra manera podría ser aparentemente un evento o sentimiento sin significado. Ryle alega que las reformulaciones diagramáticas aceleran el proceso de la terapia y afirma que una intervención relativamente breve de TAC es efectiva en el largo plazo. y para demostrar que nuestras mentes. Esta coincidencia parcial de la TAC y enfoques psicoanalíticos es revisada por Denman. Pero. En resumen. incluso cuando Ryle es marcadamente crítico del psicoanálisis y de algunas de las ideas teóricas asociadas con la mentalización. 171 . y nuestro entendimiento. y no hay estudios que vinculen la intervención de las reformulaciones diagramáticas con resultados. Sólo hace falta verlo. La mayoría de las terapias a corto plazo tienen resultados limitados en el tratamiento del TLP. Sin embargo. La formulación escrita se le da al paciente después de la finalización y es revisada por el paciente y el terapeuta durante el tratamiento. y es desarrollada y modificada a través del tiempo. una formulación dinámica considerará esto en términos del desarrollo del individuo e identificará cualquier característica dentro del tratamiento que pueda llevar a dicho resultado en la terapia –estar prevenido es estar preparado y los terapeutas deben planificar con el paciente cómo evitar este resultado. todavía. el terapeuta entiende más que el paciente y no obstante en otros momentos ocurre lo contrario. Toda la evidencia está en contra de esa conclusión. la interpretación no es impuesta en una forma dictatorial. su enfoque en los estados de uno mismo y en las relaciones lleva a algunos puntos en común entre los tratamientos. Es una hipótesis de trabajo más que una declaración visionaria y de adivinación. No obstante una reformulación puede ayudar a concentrar la mente del terapeuta y a reducir la probabilidad de representaciones perversas. Por ejemplo. en momentos.

De acuerdo a la psicología dominante del self. altamente conflictivos y contradictorios. se le han dado usos en pruebas de investigación para la depresión (Shapiro y Firth-Cozens 1987.Psicodinámica-interpersonal Russell Meares y sus colaboradores han hecho esfuerzos considerables para desarrollar un enfoque de tratamiento coherente identificable basado en la psicología del self de Kohut el enfoque de desarrollo de Winnicott. 1996). El tratamiento está basado en la noción de que el TLP surge en el contexto de una interrupción en el desarrollo del self. 1991. Esta paradoja. la dependencia dominante y el rechazo del otro. la cual veía como una relación parcial y asimétrica. así como también a las correspondientes necesidades intensas y contradictorias del self-objeto. Tener a otro disponible se necesita desesperadamente para poder sentirse digno y vital.ej. posteriormente. ostentosa e idealizante en el TLP. 172 . somatización y autodaño (Guthrie et al. Con la escasez de adecuadas funciones regulatorias del self. El término self-objeto se refiere a la función reguladora del self de otras personas (o animales u objetos valiosos). Barkham et al. p. Él recurrió a principios psicodinámicos. pero adicionó elementos humanísticos e interpersonales. alineada con nuestro propio panorama acerca de mantener enfoque en el self y su desarrollo. Sus suposiciones principales son que una cierta clase de actividad mental asociativa y repleta de afecto (no conceptualizada como mentalización) se desarrolla a través de delirios. las intensas e inestables relaciones con otras personas. su postura teórica subyacente es diferente. pueden ser percibidos como insoportables y resultar en confusión y actos destructivos del self. La terapia psicodinámica interpersonal (PI) originalmente fue un modelo de conversación porque el objetivo era desarrollar un ‘lenguaje de sentimientos mutuos’ y una relación de ‘soledad-fraternidad’. y el trabajo de Robert Hobson. hay una escisión persistente de una autoconfiguración arcáica. La tragedia del TLP es que la tolerancia para las inevitables fallas del self-objeto es limitada. Hobson (1985) trabajó dentro de un marco similar y buscó diseñar una terapia que tuviera un enfoque altamente interpersonal y colaborador. lo cual lleva a tormentas afectivas y rechazo frecuente de la mismísima fuente de vitalidad de la cual ellos dependen. 1999). que el juego simbólico es necesario para la generación del self y que este proceso psicológico es interrumpido a través de repetidos ‘golpes’ del ambiente social. hasta el mismo punto. el paciente con TLP es especialmente dependiente de otros. es la manifestación conductual de estos intensos anhelos del self-objeto. Mientras esta concepción está. que fuera mayor que el de la terapia psicoanalítica tradicional. como abuso físico y sexual. Ellos han provisto datos de su efectividad (Stevenson y Meares 1992. el cual lleva a estados del self fluctuantes. El sello distintivo del TLP. y.

Los fenómenos de transferencia son usados para explorar el detalle de los fracasos empáticos. Las sesiones iniciales establecen los vínculos interpersonales de los síntomas del paciente e identifican las áreas de los problemas principales al explorar cuidadosamente las relaciones del paciente. Guthrie (2001) ha utilizado el modelo para tratar pacientes que se autodañan. permanecer con los sentimientos. pero es aceptado que esto fracasará o será experimentado como un fracaso. Sus modificaciones pueden ser útiles cuando un paciente límite está en crisis. permanecer con los sentimientos.1999b. Los fracasos son utilizados como una llave para comprender los procesos mentales subyacentes que inhiben el desarrollo. Es importante que la terapia esté cuidadosamente secuenciada. en las cuales el desenlace puede enlazarse a pérdidas previas. Estos son resumidos por Guthrie (1999a). La terapia psicodinámica interpersonal está organizada como una terapia de 12 meses para los pacientes con TLP y se ofrece de una forma modificada que pone atención cuidadosa a la alianza terapéutica. pero integrados. Se ha conceptualizado que el modelo consiste en siete componentes diferentes. tal vez porque el nombre estipula más claramente sus suposiciones fundamentales. enfoque en el mundo exterior. Los siete componentes son: fundamento exploratorio. algunos de los cuales probablemente eran pacientes límite. Para lograr esto. los sentimientos negativos son escudriñados. Esto es seguido por las sesiones finales. 2001). pensamiento lineal. y vincular el cambio en los síntomas con eventos interpersonales. alcanzar la comprensión. y un cambio en el estado del self (grandiosidad. Las sesiones intermedias pueden explícitamente utilizar la transferencia para explorar sentimientos escondidos. intervenciones secuenciales y hacer cambios. El objetivo global de la terapia es alcanzar la madurez y más específicamente. acordando un enfoque y estableciendo un historial de síntomas. Algunas indicaciones del fracaso incluyen afectos negativos. juntos forman una terapia discreta y definible que es relativamente fácil de aprender y es comprensible para los pacientes. pero que el terapeuta trabaje de una manera flexible. enfocarse en sentimientos difíciles. entendimiento compartido. y demostró la efectividad del mismo para reducir este comportamiento en una prueba aleatoriamente controlada. hacer al paciente capaz de representar una realidad personal en términos de una vida interior emocionalmente significativa. desdén). la primera tarea es establecer una atmósfera adecuada en la cual se pueda desarrollar la actividad mental productiva. los beneficios se explican y se discuten las maneras en las cuales el paciente podrá continuar trabajando por sí mismo. más adelante. a pesar de que muchos de ellos forman parte de los aspectos no específicos de la terapia. Una técnica clave es empatizar con la apremiante situación del paciente. La primera tarea del terapeuta es explorar las circunstancias que precipitaron el episodio de 173 .

La comprensión compartida es importante en el proceso de la PI y se forma cuando el terapeuta y el paciente clarifican lo que realmente el paciente está experimentando y sintiendo. Comunidades terapéuticas (CT) 174 . particularmente en el tratamiento de pacientes con trastornos neuróticos. los pacientes límite demuestran una debilitación de la representación secundaria de los estados emocionales fundamentales. el uso de eventos interpersonales para comprender emociones subyacentes. Ésta confunde al paciente. el terapeuta conscientemente utiliza términos tales como ‘Yo’ y ‘Nosotros’. da como resultado emociones que se experimentan como ‘allá afuera’ y ‘sucediendo’. La metáfora se concentra en y enriquece la comprensión emocional a través del uso de la representación y la simbolización y puede ser un aspecto efectivo de la psicoterapia. quien no puede distinguir la realidad de la representación y puede realzar la emoción en vez de vincularla. Además. la cual es necesaria para dar significado y contexto a los sentimientos. Las interpretaciones se construyen como hipótesis tentativas y se proponen con menos convicción que las interpretaciones en la terapia psicoanalítica clásica. problemas y relaciones. como ya lo hemos discutido. al menos al inicio de la terapia. Esto hace que el uso de la metáfora en la terapia sea problemático. Sin embargo. hacia el final del tratamiento. puede utilizarse el uso de interpretaciones más complejas que involucren expresión a través de la metáfora. el enfoque en la formación de una alianza terapéutica. El terapeuta expresa un involucramiento más activo que el que a menudo se recomienda en la terapia psicoanalítica. la persistencia de la equivalencia psíquica. la importancia de la empatía y la mutualidad. Por estas razones es que la interpretación simple del ‘aquí y ahora’ se utiliza en la TBM y el uso de la metáfora o el enfoque en el conflicto se aplica en raras ocasiones. revivirlos en la sesión. Este énfasis en la interpretación como una hipótesis sobre la cual trabajar. desconcierto acerca de las emociones y volatilidad afectiva.autodaño. p. que el paciente puede modificar y es dueño de.ej. Se hace énfasis en explorar los sentimientos del paciente y en llevar esos sentimientos al ‘aquí y ahora’. lo cual lleva a un déficit en el vínculo simbólico de los estados de afecto. El objetivo es producir un diálogo significativo entre paciente y terapeuta en el cual se pueda trabajar con sugerencias. El resultado es hiperalertamiento. Si hay progreso psicológico. Para lograr lo anterior. pero muchas de las intervenciones son similares con el uso de metáforas e interpretaciones. pero el uso de la metáfora como un componente clave es lo que distingue a la PI de la TBM. se desarrolla un lenguaje de mutualidad. en la cual el interior y el exterior corresponden. Los problemas que han precipitado el autodaño son explorados y se desarrolla un fundamento vinculando sentimientos. está conforme a nuestro propio enfoque.

la preocupación y el intento por comprender. Ninguna de estas respuestas es probable que sea terapéutica para el individuo ni para los demás. de custodia y controladoras. En la TBM la diferencia entre paciente y cuerpo técnico es clara dentro de la administración del tratamiento. Todas estas características crean una estructura y ambiente sociales los cuales son aprovechados para promover un cambio psicológico. toma democrática de decisiones. de la misma manera que sucede con 175 . las características que la definen involucran ‘comunalidad en compartir tareas. Hemos revisado algunos resultados relevantes de este enfoque en el Capítulo 2. La representación de sus propios estados internos y aquéllos de los demás se vuelve fluido. por ejemplo entrar a terapia. en el cual el paciente domina la comunidad y mantiene poder para admitir o sacar otros pacientes. pero sí para el interés. En la versión ambulatoria. lo cual puede explicar la gran tasa de deserción de las comunidades terapéuticas que de otros tratamientos más estructurados o en un cambio a un estado más ostentoso. Hay un intento de minimizar la ‘relación de poder’ entre el paciente y el terapeuta. llevándolos a la confusión y terror mientras su comprensión de la realidad se vuelve débil. existen algunas dudas acerca de que la creación de un ambiente terapéutico positivo sea esencial en el tratamiento del TP.A pesar de que no existe un enfoque de tratamiento unificado dentro de las comunidades terapéuticas. Esto resulta ya sea en abandono de la terapia. permisividad para actuar de acuerdo con los sentimientos de uno sin estar acostumbrado a inhibiciones sociales: toma de decisiones democrática. o permisividad para actuar sin considerar las inhibiciones socioculturales. la consideración. pero no depende de él como agente de cambio en el sentido que las comunidades terapéuticas lo hacen. Por supuesto la TBM tiene lugar dentro de un ambiente terapéutico en el formato de un hospital de día. confrontación de la realidad del sujeto con lo que se está haciendo ‘aquí y ahora’. como en otras terapias. La relativa ausencia de claridad de roles y responsabilidades en una comunidad terapéutica puede rápidamente crear pánico en algunos pacientes límite. Ya hemos mencionado que una característica central de los pacientes límite es que cada vez que ellos desarrollan una relación de importancia personal. su sistema de representaciones interpersonales se vuelve inestable. Esto es una distinción importante. En la TBM no hay comunalidad de tareas. existe una relación de poder. responsabilidades y recompensas. De hecho hay claridad de los roles y las responsabilidades sin negar la diferencia. A pesar de la distinción entre el enfoque de la comunidad terapéutica y la TBM. No hay lugar para actitudes autoritarias. y análisis social o cultura de indagatoria de Main’ (Norton 1992). que lleven a la crítica por parte de las comunidades terapéuticas en las que. de tal manera que ellos son incapaces de reconocer con precisión lo que están sintiendo y pensando con relación al otro o de saber lo que el otro está pensando o sintiendo con relación a ellos. y no hay confusión de los roles del paciente y el cuerpo técnico.

Glen Gabbard. aunque no suficiente. Un número de practicantes se dieron prisa en asumir el mando de la investigación en el TP y desarrollaron considerable pericia en el tratamiento. Elsa Marziali y John Livesley en Canadá. John Oldham. 1981). debido al fracaso en desarrollar constancia de objeto durante la niñez. 1996). muchas de sus ideas son compatibles con las de Paul Pilkonis (Pilkonis et al. a saber. Raras veces sus recomendaciones son conducidas por modelos. Desde un punto de vista teórico. ansiedad de separación. 1997). Esto contrasta con la importancia que nosotros ponemos en la alteración de la identidad como un fenómeno central. pensativo. Tracie Shea y Thomas McGlashan han contribuido igualmente a nuestros conocimientos actuales. para el diagnóstico (Gunderson. Andrew Skodal. a través de los años. M. A pesar de que es injusto elegir a unos pocos y corremos el riesgo de ofender a alguien. en los EE. Muchos otros. menos influenciadas por preconcepción que por consideración individual y sobre todo. Paul Soloff.todos los servicios ambulatorios. el ambiente es definido por la sensibilidad del cuerpo técnico y la atmósfera creada dentro del servicio. cuyo trabajo empírico y clínico se ha enfocado en identificar estilos de apego anormales en pacientes con TP. en el que plasma su propia perspectiva de los diferentes enfoques del tratamiento (Gunderson 2001). necesario. John Gunderson es uno de los escritores más prolíficos en trastornos de personalidad y desarrolló la Entrevista de Diagnóstico para Límites (EDL) (Gunderson et al. más que reactivo. UU y Heather Monroe-Blum. Paul Pilkonis.. Mientras que él mismo no tiene una terapia ‘nombrada’ para pacientes límite. Otros enfoques norteamericanos Hay pocas dudas de que la inclusión del Eje II en el DSM-III estimuló la investigación en el TP e incrementó su reconocimiento en la práctica clínica. éstos incluyen a John Gunderson. la cual fue un punto de referencia para el diagnóstico confiable del trastorno. su enfoque integra técnicas psicodinámicas y atención psiquiátrica en el mismo sentido que nosotros y. Gunderson sugiere que la intolerancia a la soledad es un déficit central de los pacientes límite y debería ser usado como un criterio esencial. etc. Sin embargo. A este respecto. En investigaciones empíricas Pilkonis y sus colegas han demostrado que el grado de inseguridad de apego predijo resultados en un estudio de 176 . sino más bien están basadas en la severidad de los síntomas y disfunciones psicológicas. sugiriendo que patrones ansiosos/ambivalentes y desorganizados del apego están presentes en pacientes límite. ejemplificados por comportamientos pegajosos. hemos simpatizado con algunas de sus sugerencias. Gunderson vincula la intolerancia a la soledad con problemas de apego. Su larga experiencia tratando a pacientes ahora ha sido destilada en un libro seminal. rechazo a desarrollar apegos.

En una práctica modelo altamente innovadora. una vez a la semana es insuficiente. en vez de una simple repetición de un patrón de apego ansioso/ambivalente. No existe un número especificado de veces para que un terapeuta vea a un paciente. el equipo discute la vulnerabilidad del paciente y decide si una sesión alternativa con otro terapeuta será ofrecida para ayudarle a cerrar sus brechas mentales. de las cuales la más importante es conducir la intolerancia a la soledad del paciente límite. Después esto es discutido con el paciente. dar intrucciones. Sobre ésto. Otra figura importante en el campo quien ha originado un ‘enfoque psicoterapéutico pragmático’ es Glen Gabbard. y lo continúa haciendo. Parece probable que el grupo McLean seguirá siendo líder en la investigación y el tratamiento del TLP. distraerse uno mismo. Su agudo sentido de soledad y abandono los desestabiliza y es necesario un contacto más frecuente con un equipo de tratamiento o con un terapeuta. 2003). y más conexiones sociales. Trabajando en colaboración con Gunderson y otros. junto con varios productivos colaboradores. Todo el enfoque de Gunderson es pragmático y su fuerza recae dentro de su flexibilidad y humanidad. y donde Glen Gabbard fue Director Médico por un tiempo. trabajando dentro de una clínica especial para tratar pacientes límite. sesiones a través de grabaciones.seguimiento de casi 150 pacientes con trastorno de personalidad (Meyer et al. lo cual resulta en una pérdida de estabilidad interna y en una experiencia de abandono. pero para los pacientes más inestables. Opciones auto iniciadas incluyen incrementar contacto con amigos y parientes. Gunderson sugiere que el principal camino para hacer esto es regulando el contacto con el terapeuta. Esta formulación basada en el apego tiene varias consecuencias para la terapia. o incluso ofrecer artículos de la oficina del terapeuta. Mary Zanarini ha establecido un cuerpo de trabajo el cual ha llevado más lejos nuestro conocimiento del TLP. Estas incluyen a un terapeuta que sustituya al terapeuta principal. la cual incluye temas de 177 . Gunderson considera la accesibilidad del terapeuta como un fenómeno de transición para ayudar al paciente a cerrar las brechas mentales y recomienda el uso de cierto número de otras opciones transicionales cuando el terapeuta está ausente. creemos que una falla en los pacientes es el mantener a un terapeuta consciente en sus mentes. Sin embargo. desarrolló un enfoque para terapia individual. cuando un terapeuta individual planea ausentarse de la unidad. ella revisó la EDL para diferenciar mejor el TLP y otros TP y ha asumido un largo estudio del curso longitudinal del TLP (Zanarini et al. 2001). No ha de sorprender que él. quien tiene la libertad de decidir. En general no nos volvemos tan directivos en el tratamiento y no daríamos a un paciente un objeto de la unidad. hayan generado un grupo comprometido en el Hospital McLean. Entre ellos. que probablemente tiene sus raíces en el enfoque profundamente humanista de la Clínica Menninger para este grupo de pacientes.

donde el analista es arrastrado a una fantasía en la cual el amor trascendente y limpio de odio curará al paciente. Él recomienda largos periodos de contención. En lugar 178 . En particular. el cual es indiferente a la interpretación (Gabbard 1991). la psicoterapia de grupo interpersonal (PGI) puede lograr resultados positivos en el TLP. sin importar si se trata de un contexto ambulatorio o no ambulatorio. En el corazón del enfoque de Gabbard se encuentra el énfasis de mantener el ‘espacio terapéutico’. En un importante libro que trata sobre la naturaleza del amor y del odio en un marco analítico. 1996). los riesgos asociados con el compromiso terapéutico con este grupo de pacientes. tal vez con mayor claridad que cualquier otro autor que trate este tema. El objetivo es recuperar la capacidad de procesar experiencias analíticas en un espacio analítico reflexivo. idealizaciones seductoras y el riesgo de violación de límites (Gabbard y Lester 1995). en oposición a Kenberg quien permite tanto al paciente como al terapeuta tomar tiempo suficiente para integrar sentimientos intensamente negativos mezclados con afectos más positivos. Gabbard 1995. y él es capaz de mantener un balance entre enfoques terapéuticos de apoyo y expresivos. a diferencia de confrontación o interpretación activa. es una buena ilustración del enfoque pragmático en el cual Gabbard utiliza la terapia psicodinámica con estos pacientes. El enfoque de Gabbard se centra en el impacto que tiene sobre el terapeuta la postura fluctuante del paciente límite entre la idealización y la devaluación. 2000a. Mientras que claramente tiene en la mira a la transferencia y la contratransferencia. 186). riesgos que son más agudos en el ámbito de la psicoterapia individual. esto no se convierte en un foco exclusivo para Gabbard. espacio que está bajo amenaza de ser erosionado por el odio implacable de transferencia. dejando una variedad de retroalimentaciones. basándose en el grupo como un vehículo para proveer modelos de roles sociales e involucrando múltiples interacciones interpersonales. Gabbard ha sido capaz de incorporar y de agregar creativamente varios de los conceptos que hemos revisado en este volumen. En sus obras más recientes (Gabbard 2001. Él ha identificado. Su concepto de desidentificación con el agresor (ver p.transferencia y contratransferencia como centro de la terapia (Gabbard et al. Horwitz et al. 2000c). ha sido capaz de cerrar la brecha conceptual entre las ideas actuales y las de Thomas Ogden (Bram y Gabbard 2001). 1994. Munroe-Blum y Marziali han tomado un enfoque completamente diferente y han propuesto maneras en las cuales el tratamiento en grupo. asume una posición fuerte y coherente con relación a la presión hacia la revelación del self. y considera que la estrategia apropiada debe ser determinada por la configuración defensiva particular presentada por un paciente individual. Sus obras son particularmente útiles para los terapeutas que lidian con cuestiones de autoestima bajo el impacto de repetidas descargas de devaluaciones humillantes. la cual es sancionada cada vez más por la tradición interpersonalista intersubjetivista (Gabbard 1996).

En vez de ‘hacer’algo el terapeuta ‘se sienta ahí’ y alienta al paciente a definir su problema y formularlo en términos sociales. entonces. por ejemplo. continúan enfocándose a tratamiento ambulatorio. Esto es llamado ‘terapia sin terapia’. y fueron algunos de los primeros en enfatizar la importancia de los hospitales de día (Karterud et al. El paciente.de usar técnicas terapéuticas activas como la interpretación. Su tesis es que la actividad de los terapeutas provee a los pacientes con las armas para dañar su terapia y para empeorar mientras tratan de conseguir ayuda. tal vez. Este enfoque guarda semejanza con la sensibilidad paradójica o incluso el balance dialéctico y bien podría evitar que el paciente límite forzara a los terapeutas a tomar roles específicos y luego los atacara por haber tomado el rol –si el terapeuta se vuelve el auxiliador será atacado por no ayudar. establece la agenda y las sesiones de grupo le son ofrecidas de una manera no estructurada e informal con temas de discusión que van desde problemas diarios hasta acontecimientos mundiales recientes. Los países escandinavos están en el punto medio. Hubo una alta tasa de no conclusión del tratamiento. Karterud 1998). Esto es una tradición que ha continuado con una red de hospitales de día en Noruega (Karterud 1998) y unidades en 179 . el énfasis es en comprometer a los pacientes a determinar el proceso de su tratamiento y empatía. una terapia. mientras otros. El enfoque es manualizado lo cual forma una base excelente para desarrollar investigación. Monroe-Blum y Marziali (1995) asignaron aleatoriamente 38 pacientes límite a treinta sesiones de PGI de hora y media de duración y 41 pacientes a terapia psicodinámica individual. por ejemplo Alemania y. 1992. así que es mejor ‘sentarse’ y recibir instrucciones del paciente acerca de cómo ayudar. en menor medida. por ejemplo España e Italia toman un inflexible enfoque no ambulatorio. Algunos países. pero los resultados sugieren que el tratamiento merece más interés del que ha recibido. cuando el paciente es suicida. en sesiones semanales. el cual es un término equivocado porque es. La responsabilidad por la terapia recae sobre el paciente y no sobre el terapeuta y cuando éste se siente forzado a tomar la responsabilidad. de hecho. Holanda. esto se realiza expresando desgano y con el reconocimiento de que el terapeuta cometerá errores a menos de que sea dirigido por el paciente. Otros enfoques Europeos La incrementada armonización de las regulaciones nacionales en la Unión Europea aparentemente ha contribuido poco a unificar los enfoques de tratamiento de los TP a través de Europa. Ambos grupos mostraron una mejoría similar al cabo de un año. pero con un objetivo diferente. lo cual fue sostenido en el seguimiento realizado un año después. Este enfoque es de considerable interés al punto de que está en marcado contraste con la mayoría de las otras terapias y ha sido sujeto de investigación empírica.

Otros notables lugares de práctica que siguen los 180 .Copenhague. La Unidad de Adultos tradicionalmente ha funcionado como un servicio terciario con un área de captación nacional.). etc. encauzamiento y el trabajo con las dificultades de personalidad del paciente. pero sin sesiones individuales y la organización de la admisión. Durante los pasados 5 años ha habido duplicación del hospital Henderson y dos unidades más no ambulatorias se han abierto. en la cual el ambiente se moldea alrededor del paciente. Los Hospitales Cassel y Henderson en el Reino Unido continúan ofreciendo tratamiento terapéutico comunitario para un selecto grupo de pacientes con TP. Mientras que el contexto de tratamiento está cambiando hacia el cuidado ambulatorio. tratamiento y alta sigue principios terapéuticos comunitarios más específicamente. lo cual permite la expresión. Holanda (Verheul et al. mientras que los enfoques dinámicos siguen siendo el foco principal en otros lugares. Chiesa y Fonagy 2000). El Hospital Henderson tiene un enfoque similar. Cerca del 55% de los pacientes reciben tratamiento no ambulatorio por 1 año. todavía continúa el debate acerca del mejor modelo y todos los países tienen sus partidarios de distintos enfoques. Los resultados de este tratamiento son discutidos en la p. actividades domésticas y sociales y asumiendo responsabilidades por aspectos de su actual existencia en la comunidad. un cambio ante todo determinado por presión financiera más que por bases en evidencia inequívoca. en el Reino Unido. 49. El trabajo del día es estructurado alrededor de actividades de grupo (grupos de trabajo. Aarhus y Aalborg en Dinamarca. pero se necesita trabajar más en este concepto para desarrollar e implementar ampliamente este enfoque. reuniones comunitarias. muchos de los cuales son límite. mientras que otros son admitidos al entorno terapéutico del hospital por un periodo determinado esperado de 6 meses. Se espera que los pacientes se conviertan en participantes activos en la vida del hospital durante su estancia a través de compartir el trabajo. El programa de tratamiento consiste en una combinación de psicoterapia individual psicoanalíticamente orientada y un intensivo programa socioterapéutico basado en los principios de atención psicosocial (Griffiths y Leach 1998). En Inglaterra ha habido presión para cambiar los servicios ambulatorios a hospitales de día y tratamientos no ambulatorios. reuniones de restauración. El Cassel es un hospital de psicoterapia no ambulatoria con una vieja tradición para el tratamiento psicosocial de pacientes con TP dentro del espectro severo (Main 1989. y a los pacientes no se les permite tomar medicamentos una vez admitidos. 2002). en lugar de que el paciente tenga que cambiar para ajustarse al mundo exterior. ha sugerido una nueva forma de tratamiento conocida como Nidoterapia (Tyrer 2002a). reuniones de unidad. La TDC ha sido desarrollada en algunos hospitales y clínicas en Alemania (Bohus et al. 2003). al final del cual son pasados al tratamiento ambulatorio. todas desarrollando instalaciones de tratamiento para el TP. Peter Tyrer. Inglaterra y otros países.

de tal modo que la ansiedad creada por esos pacientes pueda ser tolerada por los diversos equipos con los que tienen contacto. estabilizar situaciones clínicas en ocasiones caóticas o estancadas. ha sido el desarrollo de un servicio de TP en North Devon. mejorar las habilidades de paternidad de aquéllos que padecen TP. los cuales en ocasiones refuerzan. El énfasis en el trabajo terapéutico sobre la ‘conciencia del afecto’ para ayudar a los pacientes a entender cómo sus acciones y percepciones en ocasiones son dominadas por sentimientos no modulados en vez de una valoración más considerada. y psicoterapia de apoyo – con el fin de contrarrestar respuestas estereotipadas. los enfoques comparten muchas características. y cuando es relevante. reducir el impacto de sus dificultades en sus hijos. mientras el foco de cada enfoque es único. Algunos de los principios generales informados por el servicio son el suministro de continuidad de atención a través de los meses y años con un equipo terapéutico estable para reparar los quiebres en atención que frecuentemente son característicos en la historia de estos pacientes. y. (b) no muy bien atendidos por los servicios psiquiátricos generales. Como hemos visto. organizado dentro de los servicios psiquiátricos generales por Jeremy Holmes. Los objetivos del servicio son reducir la carga que los pacientes con TP imponen sobre los trabajadores de la salud mental. ‘mantener en mente’ al paciente y sus problemas entre las sesiones y a través del tiempo. El futuro para el tratamiento del TP en Europa se vislumbra positivo y la Sociedad Internacional para el Estudio del Trastorno de Personalidad (SIETP) tiene una activa sección europea. y también dentro del mismo paciente. engendrar la esperanza de que puede haber mejoría. Mentalización: El tema común en los enfoques psicoterapéuticos del trastorno límite de la personalidad Hasta ahora hemos considerado varios enfoques para el tratamiento del TLP. y una oferta de un rango de opciones de tratamiento y posibilidades –incluyendo terapia psicoanalítica individual y grupal. de este modo. TDC. 1998). son todos componentes que incrementan el desarrollo de la mentalización. Un enfoque menos especialista. desproporcionadamente a su número. y la contención de la ansiedad. Esto tal vez sea inevitable 181 . reducir la duración de la estancia no ambulatoria. pero no menos importante. más que reparar las dificultades que presenta este grupo de clientes. El servicio fue establecido mientras se iba haciendo aparente que los pacientes que sufrían de TP estaban (a) entre los más problemáticos de los servicios psiquiátricos generales.principios de comunidad terapéutica incluyen la Casa Winterbourne en Reading (Haigh 1999) y el Refugio Francis Dixon en Leicester (Davies et al. ambos al nivel del servicio en sí mismo. TAC. reducir la incidencia de comportamientos riesgosos. incluyendo el autodaño deliberado y el abuso de sustancias.

El concepto de mentalización. Meares. en lugar del contenido de las interpretaciones o los aspectos de apoyo no específicos de la terapia. De esto último debe quedar claro que. Reconocemos que de ninguna manera esto es un enfoque novedoso. automáticamente. e incluso la introspección han estado alrededor durante todo el ‘siglo psicoterapéutico’ (Allen y Fonagy 2002). entonces. La base para construir nuestro enfoque terapéutico es que la psicoterapia con pacientes límite debería enfocarse en la capacidad de mentalización. desde nuestro punto de vista. empatía. Conceptos como comprensión. prospera. Como lo expresó Simon Baron-Cohen. Creemos que un factor común importante en los enfoques psicoterapéuticos descritos en este capítulo es el potencial compartido para recrear una matriz de interacción de apego en la cual se desarrolla la mentalización y. La mentalización puede ser tanto implícita como explícita. a diferencia de varios de los enfoques considerados anteriormente (Kernberg. en ocasiones. y muchas veces inconscientemente’. los retos de ofrecer una terapia psicosocial a un grupo de individuos caracterizados por la notable turbulencia de sus relaciones interpersonales. La 182 . No ha de sorprender.ya que todas tienen como objetivo dirigirse a un conjunto común de problemas. y no puede haber duda de que la provisión de cordialidad. mediada por estados mentales o procesos mentales. El contenido explícito de interpretar o educar es meramente el vehículo para el proceso implícito que tiene valor terapéutico. La mentalización implícita es una función de procedimiento no consciente y no reflexiva. el punto crucial del valor de la psicoterapia con TLP es la experiencia de otras mentes humanas que tienen en consideración la mente del paciente. Es importante recordarnos a nosotros mismos que la mentalización no es lo mismo que introspección. (BaronCohen 1995). el self observador. Como hemos mencionado anteriormente. esto es. aceptación y un ambiente de apoyo contribuye a la efectividad de todas las formas de psicoterapia. Ryle. que el establecimiento de procesos de relación razonables en el contexto terapéutico está en el primer plano de la mayoría de los enfoques. La mentalización explícita sólo es probable que ocurra cuando nos topamos con un obstáculo interactivo (Allen 2003).) nosotros consideramos que el proceso de interpretación está en el corazón de la terapia. sin esfuerzo. creemos que es deseable y posible ser más precisos acerca de los aspectos específicos de los procesos de relación que son terapéuticos para los individuos con TLP. etc. plasma los procesos biológicos y relacionales que apuntalan el fenómeno que estos venerables conceptos clínicos denotan. lo cual es una faceta clave de la relación. Mientras que es relativamente fácil discutir este tópico bajo el título de factores no específicos en la terapia psicológica. El terapeuta o el entorno terapéutico mentalizan al paciente de modo que fomente la mentalización del mismo. ‘Nosotros leemos la mente todo el tiempo. con lo que queremos decir la percepción implícita o explícita o la interpretación de las acciones de otros o de uno mismo como intencionales.

Desde este punto de vista lo 183 . La experiencia de ser comprendido genera una experiencia de seguridad. 2002). desde el trabajo realizado por John Bowlby (1998) se ha llegado a un acuerdo general de que la psicoterapia invariablemente activa el sistema de apego y como componente genera la experiencia de base segura. Otros han enfocado metafóricamente esto al hablar acerca de ‘hacer que un sentimiento sea sentido’ (Siegel 1999. desde nuestro panorama. en donde los intereses del paciente y el terapeuta coinciden en el estado mental del paciente. explican cogniciones. ser mentalización implícita. la exploración de la mente del otro para encontrarse uno mismo dentro de ella. Cuarto.ej. particularmente cuando es de un orden más alto. Así que. Tercero. explican detalladamente creencias implícitas. 149). p. Los procesos de atención compartidos que están implicados en todas las terapias psicológicas sirven. continuamente construirán y reconstruirán en su propia mente una imagen de la mente del paciente. ¿cuáles son los argumentos fuertes a favor de la mentalización como un aspecto clave de un efectivo proceso psicoterapéutico? Primeramente. En ocasiones esto es un proceso implícito rápido e inconsciente que permite al paciente con TLP aprender lo que él siente. la cual a su vez facilita la ‘exploración mental’. realzando el carácter marcado de su demostración reflexiva verbal o no verbal. tender hacia la neutralidad terapéutica) perfecciona más su capacidad para mostrar que su reacción está relacionada al estado mental del paciente. De hecho. por ejemplo. más que al suyo propio. el fundamento de cualquier trabajo terapéutico debe. la mentalización en las terapias psicológicas es el prototipo de un proceso de atención compartida conjunta. Segundo. Su entrenamiento y experiencia (p. la persona A puede reflejar sobre su conciencia lo que la persona B piensa de los sentimientos o pensamientos de la persona A. por definición. los terapeutas de todos los pacientes. Nos hemos referido a esto como afectividad mentalizada (Fonagy et al.mentalización explícita. Sin compromiso social no puede haber terapia psicosocial. En otros lugares hemos señalado que dicha mentalización explícita (metacognición) puede ser considerada genuina y productiva sólo cuando el vínculo entre estas cogniciones y la experiencia emocional son fuertes. puede ser la sustancia aparente de la terapia psicológica. pero particularmente de aquéllos que tienen experiencias difusas y confusas de su mundo mental. Ellos etiquetan sentimientos. la disociación entre la mentalización implícita y la explícita en el curso del desarrollo puede ser un criterio para definir trastornos psicológicos. para fortalecer la función integradora interpersonal (Fonagy 2003). Desde nuestro punto de vista esto es importante porque el contexto de apego de la psicoterapia es esencial para establecer el virtuoso ciclo de sinergia entre la recuperación de la mentalización y la experiencia de base segura. De un modo importante ellos encajan en este proceso de reflexión. y sin mentalización no puede haber compromiso social.

en la mayoría de los contextos sociales ordinarios sólo permiten a estos 184 . Quinto. por lo tanto. si el terapeuta está preocupado principalmente por las reacciones de transferencia. sino el hecho de que el paciente y el terapeuta puedan. enfocarse en un contenido de subjetividad compartido. roles recíprocos o pensamiento lineal. es una experiencia única para individuos con TLP. Este proceso también se vuelve accesible mediante el compromiso en psicoterapia de grupo. En cualquiera de los escenarios. el contenido explícito de la intervención del terapeuta será mentalístico independientemente de la orientación. porque su patología sirve para distorsionar la experiencia subjetiva del otro hasta un punto en donde ellos tienen pocas esperanzas de encontrar su self constitucional allí dentro. En suma. Todos estos enfoques suponen mentalización explícita en la medida en que sean exitosos en aumentar representaciones coherentes de deseos y creencias. Sexto. la interpretación de la transferencia puede ser vista como una perspectiva alterna en la experiencia subjetiva del paciente. creemos que la relativamente segura (base segura) relación de apego con el terapeuta provee un contexto relacional en el cual es seguro explorar la mente del otro para encontrar la propia mente representada dentro de ella. en conjunto. pensamientos negativos automáticos.que nosotros consideramos terapéutico no es simplemente sobre lo que se está haciendo el enfoque. Mientras que es bastante probable que esto sea una adaptación de un mecanismo que nos fue dado probablemente por la evolución para ‘recalibrar’ la experiencia de nuestra propia subjetividad a través de interacción social. Nosotros vemos esto como una óptima liberación del paciente de estar restringido a la realidad de ‘un panorama’. con mayor probabilidad podrían ser reconocidos como tales. como representaciones mentales Debe de recordarse que esto sólo será de ayuda si las mentalizaciones implícita y explícita no han sido disociadas y los sentimientos son genuinamente sentido más que solo discutidos. los estados mentales son forzosamente representados en el nivel secundario y. 18). Los procesos interpersonales desadaptativos. Por ejemplo. Que ese sea el caso es respaldado por la experiencia común de que dichos esfuerzos en la mentalización explícita no serán exitosos a menos que el terapeuta tenga éxito en invitar al paciente a participar como un colaborador activo en cualquier explicación. la naturaleza diádica de la terapia inherentemente fomenta la capacidad del paciente para generar perspectivas múltiples. el término usado por Annette Karmiloff-Smith (1992) para referirse al proceso por el cual ‘la información implícita en la mente subsecuentemente se vuelve conocimiento explícito para la mente’. (p. Uno podría ver a la psicoterapia para individuos límite como un proceso integrador donde las mentalizaciones implícita y explícita se conjuntan en un acto de ‘redescripción representacional’. experimentando el mundo interno de un modo de equivalencia psíquica. sin importar si los etiquetamos como identificación proyectiva o roles recíprocos patológicos.

El compromiso en un contexto psicoterapéutico. En los capítulos siguientes elaboraremos las implicaciones técnicas de enfocar el trabajo terapéutico en la capacidad del paciente para mentalizar. ya sea individual o grupal. circunstancias interpersonales actuales y capacidades constitucionales.pacientes encontrar en sus compañeros sociales partes de ellos mismos de las que necesitan deshacerce desesperadamente en primer lugar. refuerza un modelo interno de trabajo seguro y a través de esto. y el mejor enfoque es una juiciosa combinación de las técnicas existentes. posiblemente fomentadas por el proceso terapéutico. tal vez produciendo mejorías en las aptitudes fundamentales de interpretación de funciones de la mente del paciente. calor o aceptación. por lo que Glen Gabbard (ver arriba) ha atraído nuestra atención. simultáneamente promueve la mentalización y la experiencia de apego seguro. nerviosismo o dolor. El aumentar el sentido de seguridad en la relación de apego con el terapeuta. pueden reducir dramáticamente nuestro valor ante estos pacientes cuando nos sentimos inseguros. De lo anterior debe quedar claro que los terapeutas necesitarán (a) identificar y trabajar con las limitadas capacidades del paciente. (b) representar estados internos en ellos mismos y en sus 185 . Una limitación de la terapia recae en la capacidad del terapeuta para mentalizar. a su vez. promueve la libertad del paciente para explorarse a sí mismo en la mente del terapeuta. amenazados. esta formulación no implica que todos los enfoques sean igualmente efectivos. deprimidos o simplemente débiles de mente en su presencia. El sentirse reconocido crea un sentimiento de base segura que. Simultáneamente el paciente es más capaz de destinar un espacio mental al proceso de examinar los sentimientos y pensamientos de otros. lo cual a su vez puede generar un ambiente interpersonal más benigno. así como en otras relaciones de apego. sean éstas terror. un sentido coherente del self. Esto y la experiencia de nuestras mentes de ser absorbidas por las partes ajenas del self del paciente. desprecio. Nuestra capacidad de mentalizar libremente es fácilmente comprometida por la postura teleológica de los pacientes y su insistente uso de equivalencia psíquica y aparentes maneras de representar la subjetividad. hace mucho más que proveer abrigo. la cual está restringida por su propio historial de apego. Conclusión El poner a la mentalización como centro de la terapia con pacientes límite puede unificar varios enfoques efectivos para el tratamiento de este retador grupo de pacientes. El terapeuta. Los pacientes límite representan una amenaza para las capacidades de mentalización de los terapeutas. al aferrarse a su panorama del paciente y superando la necesidad del paciente de externalizar y distorsionar la subjetividad del terapeuta. Mientras que proveer un entendimiento común del por qué todos los diferentes enfoques de la gama ‘funcionan’. como lo señaló Bowlby.

(c) enfocarse en esos estados internos. las técnicas de mentalización necesitarán ser (a) ofrecidas en el contexto de una relación de apego. esperamos que en vez de ser seguida servilmente. (b) aplicadas consistentemente a través del tiempo. 186 . (c) utilizadas para reforzare la capacidad del terapeuta de mantener cercanía mental con el paciente. Para lograr este nivel de enfoque. Pero estamos conscientes de que nuestro método no es la única manera en que se pueden obtener buenos resultados y no afirmamos que nuestros principios de organización son necesariamente el mejor modo de ordenar el tratamiento. De hecho. La manera en la cual hemos organizado el tratamiento asegura un contexto placentero para que terapeutas y pacientes se enfoquen en su trabajo y se concentren en técnicas de mentalización. y (d) mantener esto en la esfera de los retos constantes del paciente por un significativo periodo de tiempo. nuestra descripción aliente a otros a desarrollar enfoques más efectivos. En los siguientes dos capítulos resumimos nuestro enfoque.pacientes.

La terapia no es contaminada por discusiones acerca de medicamentos o evaluaciones formales de riesgo y el terapeuta. Cada practicante trabaja de manera autónoma. ya que usualmente involucra un psicoterapeuta y un psiquiatra y tienen la ventaja de que diferentes profesionales de la salud mental trabajan juntos. y habitualmente se refiere a la separación del tratamiento psiquiátrico que involucra medicación. pero con referencia al otro. Pero el modelo de dos personas es una receta para una división 187 . médico o no médico. Modelos de servicio El reto más complejo que surge en el tratamiento de pacientes límite es la pregunta acerca de cómo lidiar con su tendencia a externalizar insoportables estados del self.5 Organización del tratamiento Introducción En el capítulo anterior sugerimos que un enfoque en la mentalización es básico para que la terapia con pacientes límite sea efectiva. trayendo distintas perspectivas para conllevar los problemas del paciente y diluir las transferencias. admisión al hospital. es libre de explorar los problemas del paciente. aspectos médico-legales y procedimientos de emergencia en el caso de impulsos suicidas u homicidas de un programa psicoterapéutico (Meyer 1999a. por consecuencia. y. Pero el modelo Halliwick no es la única forma en la que se pueden ordenar los tratamientos. Esto ha llegado a conocerse como ‘tratamiento dividido’. hasta cierto punto. Pero es necesario que las técnicas para mejorar la mentalización sean puestas en práctica dentro de un marco de tratamiento cuidadosamente organizado para que las intervenciones que fomenten el cambio sean proporcionadas dentro un contexto óptimo. Este capítulo describe la manera en la cual organizamos el tratamiento para asegurar que las técnicas de la terapia tengan las mejores oportunidades de ser efectivas. esbozamos aquí otros modelos potenciales. Esto ha llevado al desarrollo de modelos que recomiendan dividir la transferencia mediante la creación de focos para los sentimientos del paciente. Este es un modelo de dos personas (Gabbard 2000b) o de funciones divididas (Bateman y Tyrer 2003).b). Los diferentes modelos no son mutuamente excluyentes y. a pesar de que ha sido pulido con nuestra experiencia a lo largo de muchos años. y las fuertes respuestas de contratransferencia que esto puede producir. pueden ponerse en práctica paralelamente con los pacientes más graves que son tratados utilizando un enfoque de equipo y con aquéllos menos graves que son dirigidos y tratados utilizando un modelo de funciones divididas.

Nuestro programa está diseñado teniendo esto en mente e incluye a profesionales de la salud mental con diferentes habilidades. Poderosos sentimientos de contratransferencia también pueden ser contenidos y entendidos. no hay necesidad de dividir el tratamiento y hay menos peligro de ambigüedad en responsabilidad clínica. El equipo de tratamiento valora igualmente la terapia grupal e individual. tiene todas las ventajas del modelo de dos personas sin las desventajas. una tarea primordial de la terapia 188 . recae en el equipo. previniendo así la muy común situación de presionar al profesional independiente y hacerlo caer en ajustes inapropiados. Trabajar con la ansiedad del paciente acerca de la terapia de grupo es. violencia. reconociendo la necesidad de ambas para tratar diferentes aspectos de los problemas del trastorno de personalidad del paciente. Las transferencias son divididas entre los miembros del mismo equipo en vez de practicantes independientes. Pueden ocurrir enactuaciones entre los dos profesionales que interfieren con la coherencia del tratamiento. Las reglas de confidencialidad aseguran que el equipo discuta las acciones y reacciones del paciente y así arreglar transferencias divididas. Bajo estas circunstancias es imprescindible trabajar juntos en el equipo para combinar todos los aspectos del tratamiento y conformar un todo coherente. de este modo. en un momento idealizar un enfoque biológico y la medicación y desacreditar el tratamiento psicológico. Más allá de ello. El modelo de un equipo contiene dentro de él un modelo subsidiario de dos o más personas. Modelo de un equipo En un equipo completamente integrado. con el grupo y terapeutas individuales como centro de este modelo dinámico. La responsabilidad por la evaluación del riesgo de suicidio.peligrosa al idealizar a un profesional y denigrar al otro. por ejemplo. por ejemplo. integrándolas dentro del equipo antes de con el paciente. por lo tanto. Los pacientes límite tienden a idealizar un aspecto del tratamiento y denigrar el otro. hacer lo contrario. y hemos encontrado que la mayoría de los pacientes prefieren las sesiones individuales. El programa en sí es una combinación de terapia individual y grupal. y. comportamiento impulsivo y medicación. mientras que encuentran las interacciones de grupo dolorosas y aterrorizantes. como son un psiquiatra. el cual permite pero contiene las escisiones y minimiza el riesgo de que sean peligrosamente actuadas. lo cual permite al paciente usar un modelo de terapia dividida aunque tenga que integrar ambos aspectos a lo largo del tiempo. el paciente puede idealizar o denigrar diferentes aspectos del tratamiento. y en otro momento. psicólogos y terapeutas ocupacionales. enfermeras. Para el paciente con un grave trastorno de personalidad nosotros recomendamos el modelo de un equipo.

permanecen las comunidades terapéuticas y unidades no ambulatorias para el TP. En contraste. y en Alemania es posible que los pacientes sean asignados a unidades especializadas no ambulatorias por un periodo de estabilización. Esta tendencia es ahora perceptible a través de la mayoría de los servicios psiquiátricos en Europa y otros lugares. al tiempo que los costos se convierten en la fuerza impulsora detrás de todo el suministro del cuidado de la salud. Contexto del tratamiento El contexto en el cual el modelo de un equipo es aplicado varía tanto entre los países como dentro de ellos. Del lado positivo. En etapas tempranas del tratamiento esto hace que los pacientes consideren sus propias acciones y reacciones sin ser abrumados por emociones. muchos gobiernos están reconociendo la importancia del TP para el individuo. y alienta la mentalización.individual temprana en el tratamiento. por ejemplo Holanda. Lineamientos para el tratamiento 189 . mientras que otros sistemáticamente han cerrado la provisión especializada no ambulatoria para el trastorno de personalidad (TP). En Inglaterra y otros países de Europa. intentando comprender los temores subyacentes del paciente. en los Estados Unidos casi todo el tratamiento no ambulatorio a largo plazo para el TP ha sido abandonado y en su lugar está la atención supervisada. Este no puede ser usado más como ‘un diagnóstico de exclusión’ (DoH 2003) dentro de los servicios psiquiátricos y ha habido varios valientes intentos de emitir lineamientos para el tratamiento. Noruega en particular tiene una red bien desarrollada de hospitales de día involucrada en el tratamiento del TP que ha traído como resultado muchos escritos influyentes (Karterud et al. la evidencia aún no está disponible para determinar quién debería ser tratado en qué contexto (Chiesa et al. y están solicitando algún nivel de provisión de servicio. Algunos países continúan ofreciendo prolongado tratamiento no ambulatorio para pacientes seleccionados. A pesar del incontrolado cierre de unidades no ambulatorias. 1998. Al pensar en ellos mismos en otra situación desde dentro de una relación significativa ayuda a los pacientes límite a poner una adecuada distancia entre los aspectos de ellos –el ‘mi’ en el grupo es considerado por el ‘mi’ en la sesión individual. 2003). 2002a) y si algunos pacientes son tratados como no ambulatorios de manera más segura y efectiva. la comunidad y la sociedad. El terapeuta ayuda al paciente a pensar en sí mismo en el grupo desde el punto de ventaja de la sesión individual. con un creciente enfoque en hospital de dia y provisión ambulatoria.

un enfoque agradablemente no partidario acerca de los modelos del tratamiento y un intento de destilar la opinión clínica de un modo no sesgado. Sanderson et al. no obstante impregnado con 190 . organización de la administración psiquiátrica. Nunca antes una organización influyente como tal se había concentrado en un tema tan controversial y emitido recomendaciones para el tratamiento. una fuente de angustia tanto para el enfermo como para la sociedad. y demasiado dependiente de una larga colección de opiniones de expertos (McGlashan 2002. Desde1998 Tyrer y Fergurson (1998) compararon el TP al olor del cuerpo. las cuales se espera que tengan cierta influencia en los servicios psiquiátricos. desarrollo de un marco de tratamiento psicoterapéutico claro y explícito. ‘indudablemente afectado por la constitución y el ambiente. escrita de un modo muy favorable para la psiquiatría dinámica. trazada sobre una base con evidencia limitada. Paris 2002. ésta tiene altas probabilidades de ejercer una influencia considerable en el futuro tratamiento e investigación del TLP. 195) usando un enfoque de equipo en vez de optar por un tratamiento con un solo clínico o utilizar un tratamiento dividido con múltiples clínicos actuando de manera independiente. Tyrer 2002b). El documento recomienda el desarrollo de equipos multidisciplinarios especializados en TP para llegar a aquéllos con ansiedades o problemas significativos quienes se presentan con problemas complejos y la formación de servicios especializados ambulatorios en áreas con altas concentraciones de morbilidad. la guía es vista como prematura. No ha de sorprender que la guía se topó con reacciones mezcladas. Las recomendaciones de la guía Americana incluyen una cuidadosa evaluación inicial en la cual se le da prioridad a aspectos de seguridad. Nuestro programa llena todos estos criterios y hemos escogido integrar la administración psiquiátrica y la farmacoterapia (ver p. a pesar de que la mayoría de la gente reconoció que esta tenía muchas características positivas. Del lado negativo.La publicación de los Lineamientos para la Práctica Clínica del Tratamiento de Pacientes con Trastorno Límite de la Personalidad (TLP) por la Asociación Americana de Psiquiatría (Asociación Americana de Psiquiatría 2001) fue una piedra angular en los archivos del tratamiento psiquiátrico. El Instituto Nacional para la Salud Mental en Inglaterra ha emitido políticas de implementación de la guía para el desarrollo de servicios para personas con TP (DoH 2003). aunque las restricciones financieras pueden limitar su ejecución dentro de los escenarios clínicos. Sin embargo. incluyendo el reconocimiento del aspecto multidimensional de la patología límite. Este documento es de interés adicional porque contiene una sección que esboza los puntos de vista de los usuarios del servicio que continúan sintiéndose con el estigma del término TP–‘una etiqueta muy pegajosa’ y ‘los pacientes que no les agradan a los psiquiatras’ (Lewis y Appleby 1998). uso de farmacoterapia en un rol adjunto y consideración de tratamiento clínico múltiple versus simple. 2002.

pueden lidiar con diferentes aspectos (a pesar de que es sorprendente cuan seguido se traslapan) y así el equipo necesita combinarlos en un tema sencillo que tenga sentido tanto para ellos como para los pacientes. Esta actitud continúa dentro de los servicios psiquiátricos con usuarios que se sienten culpados por su condición y un personal actuando de una manera despreciativa y condescendiente. Los temas dentro de los pequeños grupos constituyen el enfoque de los grupos grandes y determinan los temas usados dentro de las terapias expresivas. ya que creemos que es importante para que sean integrados todos los aspectos del tratamiento. dependiendo del número de pacientes. El elemento esencial dentro del programa de hospital de día es el vínculo entre todos los componentes. a pesar de que los grupos tienen el mismo número de pacientes. y eso es sobre lo que ahora nos volcaremos. mientras que otros los consideran muy provocativos o sin mérito. sólo hay un terapeuta. pero en el PINA.ideas de degeneración e inferioridad que su posesión es también una crítica personal’. Las sesiones individuales no son provistas por terapeutas de otros lugares.1. de los cuales hay dos o tres en el hospital de día. cada pequeño grupo tiene de 6 a 8 pacientes con dos terapeutas. Una reacción negativa en la evaluación inicial hace que el compromiso sea menos viable y acentúa la necesidad de servicios accesibles. En tanto que estas reacciones son discutidas con el paciente. a la cual se accesa de acuerdo a la necesidad y es percibida como de utilidad. 191 . según el juicio del paciente y el personal. El Programa Intensivo No Ambulatorio (PINA) consiste de una sesión individual de 50 minutos y una sesión grupal de una hora y media por semana. solamente es parte del tratamiento de hospital de día. Por supuesto que los grupos pequeños. A todos los pacientes se les da un itinerario. pero la terapia expresiva. Esto se hace por razones pragmáticas relacionadas con costos. La terapia individual y de grupo pequeño forman los componentes centrales de ambos programas. El usar sólo un terapeuta permite tratar más pacientes y el factor limitante es la disponibilidad de las sesiones individuales provistas por miembros del equipo. cantidad de personal y demanda de pacientes. En el hospital de día. la asistencia a los grupos de expresión es promovida en vez de requerida. Algunos pacientes encuentran los grupos de arte. Los programas de tratamiento Existen dos programas de tratamiento. bien organizados y sensibles. El programa de hospital de día está esquematizado en la figura 5. de escritura y la terapia de drama claramente útiles.

por un lado. sobrellevar la hostilidad sin desquitarse. que es claro acerca de los límites personales e interpersonales. El individuo flexible. Otro grupo pequeño habló acerca de la intensidad del tratamiento y se sentía abrumado por las sesiones grupales de tres días consecutivos. REUNIONES INDIVIDUALES 3:30 – 4:30 SOCIAL 4:30 PM – CIERRE 4:30 PM Fig. Se necesita un alto grado de flexibilidad personal y cualidades que los hagan capaces de mantener límites ofreciendo cierta flexibilidad. y se quejaban de que no había contacto de emergencia con el personal las 24 horas. autoprotector y defensivo es absolutamente dañino para un enfoque de equipo. Ellos deben ser ‘jugadores del equipo’ efectivos y estar cómodos trabajando en un grupo multidisciplinario sin insistir en una demarcación de tareas estricta y profesionalmente impuesta. 5. reflexivo. El profesional rígido. Sentían el ser referidos a un personal desconocido dentro del hospital general era inútil y un paciente había leído que en otro tratamiento. Al discutir los temas principales de dependencia y necesidad. por el otro. y sobreinvolucramiento. y hacerse cargo de los conflictos internos y externos sin llegar al sobreinvolucramiento. los pacientes podían llamar a sus terapeutas durante una emergencia. el personal decidió usar un tema de ‘demasiado – muy poco’ para todos los grupos de expresión durante esa semana. y que puede tolerar y resistir el impacto emocional que los 192 . Un paciente preguntó si los grupos pequeños podían distribuirse a lo largo de la semana.LUNES MARTES 9:00 AM – I N I C I O – 9:00 AM 9:30 – 10:30 GRUPOS PEQUEÑOS 10:45 – 12:00 10:00 – 11:15 CONFERENCIA GRUPO GRANDE CASOS 11:30 – 12:30 SUPERVISIÓN GRUPO DE 12:00 – 1:00 REUNIÓN PERSONAL DE MIÉRCOLES JUEVES VIERNES 9:10 -10:00 REUNIÓN POLÍTICAS 10:00 – 11:00 GRUPOS PEQUEÑOS 9:30 – 10:30 GRUPOS PEQUEÑOS 10:30 – 11:30 SUPERVISIÓN DE GRUPO 10:00 – 11:15 GRUPO GRANDE 11:30 – 12:45 REUNIÓN DEPARTAMENTAL DE NEGOCIOS 11:30 – 12:30 ALFARERÍA DE DE ALMUERZO 1:45 – 3:15 GRUPO DE ARTE 1:30 – 3:00 ACTIVIDADES GRUPALES Y DRAMA DE 1:30 – 2:45 GRUPO AUTODAÑO 3:00 CIERRE DE 1:30 – 3:00 GRUPO ESCRITURA DE 1:30 – 2:15 ORGANIZACIÓN DEL FIN DE SEMANA.1 Unidad de psicoterapia de día de Hallwick Un grupo pequeño estaba preocupado acerca de si el hospital de día era inadecuado para sus problemas. comunicativo y considerado. narcisista. Personal La selección del personal No todo el personal puede trabajar con pacientes con TP.

más probablemente. los hallazgos de Rubino et al. sugiriendo que un estilo de afiliación complementario. la alianza con un paciente bajo una luz positiva. podría permitir al paciente desechar modelos rígidos de trabajo y desarrollar nuevos. Características como estas no son propias de ningún grupo profesional simple. puede estimular una mayor mentalización de parte tanto del paciente como del terapeuta. posiblemente porque ellos fracasan en desarrollar una alianza terapéutica constructiva. (2000) de que los terapeutas ansiosos tendían a responder menos empáticamente con pacientes 193 . Esto va de acuerdo con Kantrowitz (1995) quien encontró que demasiado traslape entre el conflicto del paciente y terapeuta llevaba a ‘puntos ciegos’ en la terapia. Finalmente. mientras no sea muy disparatada. pero distinto. Henry et al. Ellas están relacionadas a la propia historia personal de un individuo. y personalidad.pacientes con trastornos de personalidad tienen en él y en el equipo es una ventaja adicional. La desincronización. son susceptibles de tener un impacto sobre la efectividad del tratamiento. Dunkle y Friedlander (1996) demostraron que los terapeutas que están cómodos con la cercanía experimentarán. Un estudio posterior (Dozier et al. (1990) encontró que un los diadas cliente-terapeuta con resultados pobres se distinguían de los diadas con buenos resultados por un patrón de hostilidad del terapeuta y autocrítica recíproca del paciente. Pero esta situación es más compleja porque Tyrrell et al. 1994) encontró que los administradores de casos con estilos de apego seguros eran capaces de responder apropiadamente a las necesidades subyacentes del paciente y de resistir el esfuerzo de los pacientes para comportarse de una manera que confirmaba sus representaciones esquemáticas preconcebidas del self y otros a diferencia de administradores de casos con estilos preocupados o despreocupados. pero esto no tomaba en cuenta la interacción entre el paciente y los estilos del terapeuta. (1999) encontró que los pacientes trabajaban mejor con profesionales que mostraban un estilo de apego distinto al de ellos. Es posible sugerir que una experiencia previa del terapeuta con terceros importantes y su habilidad para formar relaciones impactará en su capacidad de construir relaciones con pacientes límite. la cuales está muy influenciada por la transferencia y la contratransferencia. Una mejoría en resultados de pensamiento de autodaño y suicidio se asocia con los terapeutas que sostienen una ‘conceptualización no peyorativa de las personas afectadas por el TLP (Shearin y Linehan 1992) y la investigación psicoterapéutica sugiere que un modelo complementario de estilo interpersonal está asociado con mejores resultados (Andrews 1990). seguridad del modelo de apego. ni son fácilmente desarrolladas únicamente a través del entrenamiento o la experiencia. así como también con el punto de vista de Eagle (Eagle 1996) acerca de que los estilos de apego son una variable importante en la habilidad del terapeuta para entender los estados mentales de otros. y mientras estas características son difíciles de evaluar. si el terapeuta trabaja duro y provee intervenciones adecuadas y ‘marcadas’.

tanto como la lealtad a un sistema terapéutico rígidamente definido es difícil de mantener. calidad de liderazgo. influencia política dentro de los servicios y habilidad de motivar y mantener el entusiasmo y prevenir que los participantes queden emocionalmente exhaustos debido al estrés mental. el entrenamiento genérico de la salud mental es una preparación necesaria. habilidoso y competente a pesar de la provocación. El rol del líder clínico es crucial y se debe poner particular atención dentro de la organización a su nivel de habilidades en la terapia individual y de grupo. y éste debería estar vinculado a desarrollos de servicio clínico y ofrecerse en distintos niveles de experiencia. el profesional de la salud mental tiene que mantener la capacidad de ser estable. Esto asegura que los conocimientos recientemente adquiridos tengan las mejores oportunidades de ser llevados a la práctica. comprometidos y son indestructibles’ (Swenson 1989). Los practicantes necesitan mostrar la habilidad de evaluar sin ansiedad amenazas de suicidio. pero flexible. Entonces. pero insuficiente para el tratamiento del TLP aun cuando haya sido enfocado a las habilidades psicoterapéuticas. y para que el paciente se comprometa y permanezca en el tratamiento. ansiedad y la presión de transgredir límites. Una vez que se alcancen estas habilidades básicas y atributos humanos es posible continuar con un mayor entrenamiento en el tratamiento del TP. ser capaces de establecer límites apropiados con tolerancia y tener un comportamiento robusto. Características del entrenamiento Nuestro programa de tratamiento utiliza un enfoque de equipo multidisciplinario. Toda esta evidencia implica que el entrenamiento profesional básico es sólo un aspecto de la idoneidad de un practicante para tratar el TLP y la habilidad de formar un lazo terapéutico es un elemento esencial para lograr una relación de colaboración. Stone (1990) sugiere que los pacientes con TLP ‘tienen una manera de reducirnos hasta nuestro denominador final humano ordinario. Ellos forzan un cambio en nosotros. Algo de esto se obtiene con la experiencia y algo más a través de la supervisión regular. autodaño y violencia.temerosos pueden ser significativos en el tratamiento del TLP con relación a la deserción y fingimiento. en la menor medida. lidiar reflexivamente con tormentas emocionales y crisis. el apoself del equipo y consultas con otros. así que el entrenamiento necesita concentrarse en el equipo y estar ajustado a la medida de las necesidades de los practicantes. como si fuera de lo dogmático a lo pragmático’. 194 . La organización de los educandos debería ofrecer apoyo al entrenamiento. En conclusión. Se ha sugerido que expertos en TLP (Kernberg y Linehan) ‘alcanzan la intensidad emocional o labilidad del paciente de frente con una intensidad emocional estable de ellos mismos’ Ambos terapeutas dan al paciente la sensación de que están presentes.

Un trabajo de equipo efectivo sólo puede tener lugar si el equipo se reúne regularmente para propósitos específicos y se siente seguro de hablar abiertamente entre sus miembros. incluyendo el conocimiento para prescribir. Su comprensión conjunta del paciente es 195 . habilidad para trabajar con crisis. De aquí que dentro del programa de hospitalización parcial. psiquiatras. Es más fácil hablar del desarrollo de un equipo cohesivo que hacerlo. pero algunas habilidades específicas deben ser mantenidas dentro del equipo.Un marco para el desarrollo de técnicas básicas utilizadas en el tratamiento incluye la comprensión de cómo:         establecer y mantener límites del tratamiento incrementar la mentalización usar transferencia cerrar las brechas psicológicas retener la cercanía mental trabajar con los estados mentales en curso reconocer deficiencias usar la relación real En el Apéndice 2 se encuentra una muestra de material de entrenamiento para estas técnicas. psicólogos y terapeutas ocupacionales. El equipo La primera tarea al desarrollar un programa de tratamiento es crear un equipo terapéutico. Dentro del PINA los terapeutas individuales y grupales se reúnen después de cada sesión de grupo para que ambos estén al tanto de los temas significativos de la terapia. el equipo se reúne después de cada grupo para discutir el material de la sesión grupal y para escuchar cómo éste se puede relacionar con el tratamiento dentro de la sesión individual. lo cual se discute en el siguiente párrafo. Es por estas razones que usamos un equipo multidisciplinario conformado por enfermeras. Esta reunión de grupo en paralelo es parte de una cascada de supervisión que se extiende desde lo informal hasta lo formal. pero éste puede ser creado con la mentalización del personal acerca de ellos mismos y de cada uno de los demás –¡practicando lo que predican! Una regla del equipo es que cada miembro tiene que mostrar dentro de la discusión que ha entendido el punto de vista de los demás antes de estar en desacuerdo o poner por delante su perspectiva. Esto permite al equipo formular los problemas de cada paciente utilizando material proveniente de todos los aspectos del programa. Ya hemos discutido las características necesarias de los terapeutas para un desarrollo cohesivo del equipo y para maximizar la probabilidad de alcanzar resultados exitosos. talento en la organización de un programa multicomponente y competencia en técnicas expresivas.

un indicador de incremento en el riesgo. la alerta al equipo de problemas en desarrollo y el aseguramiento de que las notas médicas se guarden de una manera adecuada. cualquier aspecto clínico importante y su acción correspondiente deben ser registrados diariamente. La razón óptima de personal a paciente no se conoce y es necesario tomar en cuenta la gravedad del paciente. la organización de la revisión de casos. la identificación de áreas sociales. pero todos trabajan juntos como un equipo para poder cubrirse unos a otros cuando es necesario. El terapeuta individual es designado como el trabajador clave del paciente y su tarea principal es supervisar el plan de tratamiento y asegurar que el paciente sea tomado en cuenta todo el tiempo. Esto contrasta con la integración de las terapias en las cuales se utilizan técnicas de diferentes terapias para manejar distintos problemas. Los roles adicionales del trabajador clave son el establecimiento de un marco terapéutico. comúnmente. 196 . es de sorprender cuán seguido los pacientes pueden ser ‘olvidados’ por periodos en los que el personal tiene sobrecarga de trabajo. esto forma parte del proceso de supervisión y es discutido en el siguiente párrafo. 228). Sin embargo. El trabajador clave debe llevar un resumen escrito semanal del tratamiento. etc. El trabajador clave o clínico primario Dentro del programa de hospital de día existen cinco personas de tiempo completo para 25 pacientes y dentro del PINA. En consecuencia el equipo tiene un sistema de atención diaria a todos los pacientes para clarificar dónde se encuentran e identificar su nivel de riesgo (ver p. Nosotros consideramos que la interacción cohesiva entre terapeutas es de singular importancia. a saber la integración de los terapeutas. legales. Una vez más. Mientras esto suena obvio. mientras que simplemente el combinar intervenciones terapéuticas sin una estrategia coherente compartida por la gente involucrada en un tratamiento complejo conlleva a la perplejidad del paciente y a la confusión del personal. Algunos pacientes colonizan la mente de su trabajador clave hasta el punto que otro paciente es sacado de la mente del terapeuta. así como la experiencia y el entrenamiento del personal. En nuestra experiencia el ‘olvido’ tiene un importante significado dentro de la relación de transferencia y es. en donde haya dificultad para monitorear riesgos. además un elemento esencial de nuestro tratamiento es establecer el reconocimiento de que ‘fuera de la vista no significa fuera de la mente’. la vinculación con otras agencias. dos personas de tiempo completo para 24 pacientes.sintetizada en una formulación que cual provee de información las siguientes sesiones. de vivienda. en el cual debe incluir los temas principales de la terapia grupal e individual y una declaración acerca del riesgo. El énfasis en la discusión y el consenso entre los terapeutas destaca un importante principio de la TBM.

El trabajador clave no tiene la responsabilidad profesional exclusiva del paciente: esta la tiene todo el equipo y. Es probable que una nueva legislación remueva esta cláusula. así como también a través de Europa. 145). Un paciente fue referido por su oficial de libertad condicional habiendo siendo liberado de prisión después de una sentencia por haber herido gravemente a su ex-pareja con la que había tenido dos hijos. Algunos sostienen que el rol conjunto del terapeuta individual y el trabajador clave enturbia el proceso terapéutico y que una mayor pureza en el tratamiento sería mejor. Muchos clínicos no han considerado al TP como una condición tratable. Esto fue acordado con el paciente y otro miembro del equipo actuó como trabajador clave. en última instancia. por lo que constantemente se ha dado de alta del hospital a pacientes sin seguimiento o apoyo posterior. En nuestro programa de tratamiento. pero aún hay confusión acerca de la posición del TP con relación a esta provisión y esto difiere entre Inglaterra y Escocia. esta responsabilidad no es transferida fuera del equipo de tratamiento. Se acordó que el terapeuta individual estaría protegido de los aspectos prácticos de estas cuestiones para que pudiera concentrarse en el proceso terapéutico. Algunos opinan que el rol debería ser puesto fuera del equipo de tratamiento en un modelo de funciones divididas (ver p. aún cuando esto claramente trae a la relación paciente-equipo un dinámico poder de involucramiento y control. los cuales pueden interferir con el desarrollo de una alianza terapéutica y de una relación de confianza. médicas u otras necesidades prácticas. Esta es una pregunta empírica para la cual no tenemos la respuesta. El oficial médico responsable (OMR) Un psiquiatra actúa como un OMR para los propósitos del Acta de Salud Mental y es su deber considerar si un paciente debe ser obligatoriamente retenido. El Acta de Salud Mental (1983) provee un marco legal para los pacientes que van a recibir tratamiento debido a una enfermedad mental sin su consentimiento. Tener un vínculo con el oficial de libertad condicional era un requisito reglamentario y el paciente estaba intentando tener acceso a sus dos hijos. el Oficial Médico Responsable (OMR). pero esto representa un problema tanto para el equipo como para 197 . pero nuestra práctica es designar a alguien más que no sea el terapeuta individual como trabajador clave. El Acta de Salud Mental presente en Inglaterra es en ocasiones interpretada como excluyente de aquéllos con TP a la retención obligatoria debido a un ‘requisito’ de que el trastorno mental sea ‘tratable’ (el tratamiento puede aliviar o prevenir un deterioro en la condición del paciente). si el paciente tiene considerables necesidades sociales. lo cual implica que el TP será llevado más lejos dentro del ámbito de los cotidianos servicios de la salud mental. los cuales necesitaban reuniones regulares con representantes legales. quien es el psiquiatra superior en el equipo. El problema para los servicios de tratamiento especializado para el TP es que alguien dentro del sistema tiene que ser nominado OMR.

que conoce bien al paciente. hasta cierto punto. Por supuesto ellos pueden aconsejar al psiquiatra. Un paciente fue traído al hospital a mitad de la noche por la policía. primero. En la ley los derechos del paciente deben ser respetados sin importar si sus razones para no dar su 198 . nosotros resaltamos que tenemos el deber de preocuparnos por tratar lo mejor posible a los pacientes y evaluar continuamente el riesgo que ponen en ellos mismos y otros. En la evaluación. segundo. quien tiene que tomar una seria decisión acerca de la libertad del paciente sin conocerlo adecuadamente. pero debido a que había sido inicialmente retenido en un sector de policía de 72 horas. La retención de un paciente en el hospital es rara y cuando ocurre es más probable que sea relacionada a problemas comórbidos o a un inaceptable incremento del riesgo. Algunos pacientes asisten al tratamiento declarando que han tomado una sobredosis y se rehúsan a ir al departamento de emergencias cuando se les aconsejó hacerlo. Al mismo tiempo se hicieron arreglos para que el paciente pudiera continuar en el programa de tratamiento. nuestro requisito de que los pacientes mantengan la responsabilidad de su propia vida y sus acciones y no la transfieran a otros. llega a ser decepcionante. Sin embargo. basado en el principio de que los pacientes tienen el derecho a autodeterminación y el paciente límite habitual utilizará nuestro énfasis en la autorresponsabilidad para reclamar su propio ‘derecho a morir’. descartó su tratamiento por considerarlo inútil y mostraba algunos síntomas de depresión. Así que nuestra política es tener este aspecto de la relación ‘sobre la mesa’ al comienzo del tratamiento y puesto firmemente en el contexto de. Bajo la ley común a un doctor sólo se le permite administrar tratamiento cuando el paciente da su consentimiento. A pesar de que se exploró cómo el paciente se las había arreglado para no hacerse daño en esta ocasión. tener acceso a sus sesiones de terapia y ver al psiquiatra regularmente para tratar este ejercicio de poder institucional y su significado en términos de la vida del paciente y su efecto en el tratamiento futuro.el psiquiatra externo. lo cual es hecho con ellos en lugar de sin ellos. habiéndosele encontrado borracho en la calle y con un gran cuchillo. el psiquiatra del equipo notó que su admisión seguía patrones previos en los cuales el paciente había estado bebiendo y luego intentado matarse. incluso si esa decisión amenaza su vida. Él había planeado su suicidio. Un adulto competente puede rechazar intervención médica o quirúrgica. había escrito una nota. ¿Qué deben hacer el OMR y el equipo de tratamiento en esta situación? La situación legal es clara. nuestro objetivo principal es mantener a los pacientes fuera del hospital y. ya que es poco probable que el psiquiatra vaya en contra del robusto consejo clínico proveniente de un equipo que está tratando al paciente. pero eso es equivalente a la retención por poder y. está hecho a un lado. se requería evaluación para decidir si ésta debía continuar o podía ser revocada. el psiquiatra obtuvo claras señales de que el paciente seguía intentando matarse. mientras que el grupo. El psiquiatra habló con el paciente acerca de permanecer en el hospital hasta que fuera capaz de pensar más claramente acerca de sí mismo y le explicó sus razones para continuar la sección. Fue admitido por la noche. pero va en contra del instinto natural.

1989). Si esta evaluación clínica indica un presunto diagnóstico de TP. son desconocidas o inclusive inexistentes. Los indicadores clínicos para la admisión del programa de hospital de día incluyen estilo de vida caótico con vivienda inestable. Si un paciente es capaz de realizar estas tres acciones. Evaluación Todos los pacientes son evaluados primero por un miembro superior del equipo. o ‘sopesar esa información en una balanza y hacer una elección’. El objetivo de esta serie de reuniones iniciales está no solamente relacionado a la evaluación diagnóstica. a menos que el paciente demuestre incapacidad. entonces. más usualmente de dos a tras veces. el OMR debe evaluar la capacidad del paciente para llegar a tal decisión. y el desarrollo de una alianza terapéutica. ¿debe el OMR retener al paciente? Para considerar esto. que pudiera ser más apropiado. Nuestra política es. Los practicantes interesados en tratar a pacientes con TP deben familiarizarse con casos legales y orientación oficial en estos asuntos. Entonces. Por supuesto que los pacientes con TP virtualmente siempre demuestran competencia. ‘creer dicha información’. se concerta una entrevista de investigación completa y se efectúa la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM para los trastornos del Eje I y Eje II. junto con la versión revisada de la Entrevista Diagnóstica para Límites (Zanarini et al. El paciente es entonces visto al menos una vez. Sólo se puede considerar que un paciente no tiene la competencia mental relevante para tomar decisiones del tratamiento si él es incapaz de hacer cualquiera de lo siguiente: ‘comprender y retener información del tratamiento’. continuar un diálogo con el paciente y llamar una ambulancia de su parte y pedirle acudir a la clínica de emergencia. Pero no insistir en tratamiento y arreglar que el paciente vaya al hospital para tratamiento de emergencia parece contravenir la santidad de la vida y golpear el mismísimo núcleo del tratamiento. La situación en la cual un paciente representa un peligro para los demás es menos clara y los aspectos legales y éticos en Inglaterra y otros lugares no están claramente establecidos.consentimiento parecen irracionales. la clarificación del contexto del mismo. Cuidadosamente se registra en las notas la existencia de competencia. hospital de día o atención intensiva no ambulatoria. serio riesgo de 199 . sino también se encuentra vinculado a la motivación y compromiso del paciente con el tratamiento. por dos miembros del equipo clínico del hospital de día o el PINA. dependiendo de la evaluación clínica de la gravedad de los problemas de paciente. y no tiene ningún beneficio el retener al paciente ya que las mismas reglas aplican. el consentimiento o el rechazo al tratamiento debe ser juzgado como válido y respetado. La evaluación debe ser hecha por uno de los médicos y otro miembro del equipo para tener la verificación de un tercero acerca de lo que se le ha dicho al paciente.

y decidir si la ropa les quedaba o no. Esta 200 . narcisista y antisociales. Un aspecto de la evaluación es identificar a aquéllos pacientes que no son aptos para el hospital de día o intensivo tratamiento dinámico no ambulatorio. Esta apariencia hogareña. e individuos que no podían comprar ropa en tiendas. y evidencia de que una vida destructiva y desesperanzada se han incorporado a la personalidad. las cuales parecen tener más importancia que lo que sugieren los libros de texto. Hemos tenido pacientes que no tenían espejos en toda su casa. están perplejos por su reflejo. los individuos que presentan características esquizoides y esquizotípicas pueden llegar a ser excesivamente ansiosos en un medio emocionalmente volátil. continuos roces con la ley. Finalmente. Como regla general. fracaso en responder a repetidas hospitalizaciones de corto plazo y otras intervenciones. en el caso del paciente epónimo. quien haría comentarios. La evaluación debería hacer explícitas las maneras en las cuales esto pudiera haber ocurrido antes en la vida del paciente.suicidio. si un paciente muestra comorbilidad en este sentido es importante que el equipo esté consciente de ellos y que constantemente monitoree la posibilidad de que el paciente antisocial explotador tome ventaja del paciente límite más vulnerable. un breve comentario acerca de aquellas rarezas de los pacientes descubiertas durante la evaluación. pantuflas con forma de animales con largas orejas peludas. lo cual es común. problemas de control de impulsos que han llevado a peligro personal. es la señal de la ‘pantufla rosa’. Probablemente lo mejor es ofrecer terapia individual menos intensiva a este grupo de pacientes. cómoda y diminuta se contrasta con las cortadas expuestas en los brazos. cebras con una cola rizada. pero muchos pacientes son comórbidos para trastornos límite. pacientes que se habían tenido que dar un baño en la oscuridad para evitar mirar su cuerpo. elefantes con trompa o. Es observada cuando se visita a un paciente en su casa o en un hostal para la primera evaluación. dificultades transitorias en pruebas de realidad. tal vez porque lo que ellos ven no encaja con su imagen interna. Un grupo más. En esencia. Primero es la ‘señal del espejo’. Inclusive otra paciente encontró difícil el caminar a través de los centros comerciales porque se veía a ella misma reflejada en las ventanas de todas las tiendas. porque tenían que probársela y ser vistos con las prendas puestas por el vendedor. Segundo. El paciente asiste a la evaluación llevando pantuflas de niño. que demuestran que recientemente se ha presentado el autodaño. la cual es inestable. por ejemplo. Al parecer a los pacientes límite no les gusta lo que ven. Un paciente sólo compraría a través de catálogos e Internet. abuso de sustancias. grandes flamencos rosas. así que son imposibles de evitar. Los pacientes límite encuentran excesivamente difícil mirarse a sí mismos en el espejo. los pacientes con TP antisocial/disocial puede causar problemas considerables. a saber. y esto los desestabiliza. llamada así por el primer paciente que la presentó. pero raramente descrito. y el tratamiento se vuelve traumático en vez de terapéutico.

Compromiso en el tratamiento Se ha mostrado que las tasas de deserción de alrededor del 40-50% ocurren en los programas especializados de tratamiento para el TP (Gunderson et al. En un momento piden ayuda y en otro la rechazan. falta de apoyo social. Algunas personas quieren tratamiento psiquiátrico y la mayoría de los pacientes límite ha tanto buscado como rechazado ayuda durante muchos años. incluso cuando los pacientes parecen estar involucrados con el tratamiento. Las visitas a domicilio a pacientes en riesgo que viven muy lejos se vuelven cada vez más problemáticas. Finalmente. aunque nuestra tasa de deserción es alrededor del 25-20% (Bateman y Fonagy. toma demasiado tiempo y es impráctico. pero siendo abrumados al hacerlo. No es apropiado negar el tratamiento a un paciente simplemente porque parece mostrar poco deseo de cambiar. lo cual lleva a requerir puntadas y. Estos pacientes tienden a herirse a sí mismos más severamente. y dificultad para llegar a las citas por razones logísticas. El primer tipo es el cortador caótico. Hasta este punto. 1999). Clínicamente ellos representan un grupo de pacientes con mayor riesgo. algunas veces en el transcurso de un día. 1989). El segundo es el cortador controlador. quien se embarca en una manía cortadora por todo su brazo. su pierna o cualquier otra área del cuerpo. veces reparación del músculo. La ambivalencia sobre el cambio es central en la 201 . queriendo cuidarse a sí mismos. rápidamente fluctuantes e impredecibles. parece haber dos tipos de pacientes que se auto laceran. quien hace una sola cortada profunda de una manera administrada y organizada.yuxtaposición probablemente representa la pelea en la cual muchas veces se encuentran los pacientes límite mientras intentan mantener su auto estructura. y son dignos de distinción durante la evaluación. el núcleo del tratamiento se trata de comprometer al paciente en un diálogo constructivo y progresivo. la motivación fluctúa rápidamente. Inclusive si ellos declaran que pueden hacerlo y lo hacen. El tratamiento de hospital de día se vuelve imposible si un paciente vive muy lejos del hospital o tiene una travesía difícil para llegar ahí. muchas. esto incrementará la probabilidad de su deserción al punto en el que se despierte su ambivalencia u hostilidad. de tal modo que su motivación por el tratamiento no puede darse por sentada. Las razones conscientes más comunes dadas por los pacientes para no asistir son: frustración con el tratamiento. Los pacientes que encuentran difícil sostener interacción social todos los días y cumplir las demandas de la vida diaria no pueden viajar largas distancias por tratamiento. lo cual ha llevado a los clínicos a dar de alta a los pacientes prematuramente. haciendo difícil comprometerlos en un diálogo constructivo. Los estados de ánimo del paciente comúnmente son volátiles. En estos casos probablemente es mejor ofrecer un tratamiento intensivo ambulatorio.

estructura del carácter del límite. El terapeuta constantemente tiene que estar consciente de que el paciente límite puede sentirse obligado a irse en cualquier momento y que el impulso para hacerlo puede surgir de repente y sin previo aviso. y gradualmente establecer la relación terapéutica en un nivel de más confianza. definir y acordar los roles de los profesionales de la salud mental y otros. El ofrecimiento de tratamiento amenaza el equilibrio psicológico e incrementa la ansiedad. si es generalizada. El proceso de compromiso involucra:        describir la ruta de admisión al programa y proveer un folleto acerca del programa y sus ‘reglas’. 202 . El proceso de prevenir la deserción y comprometer al paciente con el tratamiento comienza antes de que el paciente entre al tratamiento y continúa durante todo el programa. estabilizar aspectos sociales de cuidado. se les envía una carta sugiriéndoles que vayan a su siguiente sesión individual para explorar las razones subyacentes para su inasistencia. ayudar al paciente en etapas tempranas del tratamiento a reconocer el comienzo de frustración y a desarrollar maneras de reducirla. Finalmente. El desarrollo de una alianza de relación y de trabajo es el aspecto más importante del proceso de compromiso. y estar basado en un malentendido acerca de algo que ha sido dicho o alternativamente en un reconocimiento adecuado o inadecuado de un sentimiento que el miembro del equipo tiene sobre el paciente. también puede desestabilizar y fragmentar el programa entero. sin importar cuándo ocurra. por ejemplo vivienda y beneficios. Tales actividades destructivas deben ser desafiadas pronto y debe pedirse a los pacientes que hablen acerca de sus críticas acerca del tratamiento en las sesiones individuales o grupales.ej.. sino que. enfocar el trabajo inicial en una formulación dinámica. p. dos miembros del equipo visitan al paciente en su casa para establecer contacto y ayudar al paciente a regresar. establecer metas acordadas a corto plazo. Los pacientes organizan reuniones pre-grupales o ‘conferencias’ telefónicas para ver quién va a asistir y algunos pacientes se las ingenian para boicotear un grupo. asegurar que la clínica u hospital en el centro del tratamiento sea fácilmente accesible para el paciente y que las citas sean en horarios aceptables acordados por el paciente y el equipo de tratamiento. y si esto no logra su asistencia. y así es probable que sea rechazado en algún punto. La tarea de comprometer es negociar constructivamente cualquier desavenencia y ruptura en el tratamiento. oficiales de libertad condicional involucrados en el cuidado del paciente. La inasistencia durante el tratamiento no sólo amenaza la viabilidad del tratamiento del paciente. A los pacientes que no asisten se les llama por teléfono a su casa. al principio del tratamiento.

Estos deben ser identificados claramente y acordados con el paciente. desconfianza en los demás. Se da una explicación en este contexto acerca del control del afecto. dos miembros del personal se reúnen con el paciente. pero sin una interpretación abierta de la transferencia. la exploración de las relaciones y sus implicaciones de transferencia comienzan en este punto. control voluntario y mentalización. qué factores actuales los están manteniendo. que nadie escuchará sus dificultades. abuso de drogas y angustia sintomática. dificultades con el control del afecto. consecuentemente. En contraste. es extremadamente importante (ver Evaluación. Este proceso introductorio puede tomar semanas o meses. identificados por el paciente Comúnmente esto incluye problemas con relaciones interpersonales. Más comúnmente el equipo se reúne con el paciente en varias ocasiones para explorar la motivación y para proveer educación acerca del programa. 156). desarrollar un plan de tratamiento durante una admisión no ambulatoria si el paciente está en el hospital. p. Además. permitiendo asistencia inicial del pabellón no ambulatorio. y debe incluir lo siguiente: Clarificación de problemas clave. al menos una vez. Explicación del enfoque de tratamiento subyacente y su relevancia en los problemas En particular es importante explicar al paciente que se hace un intento para reconocer cómo se han desarrollado sus problemas. y cómo es tratado esto dentro del trabajo individual y el grupal. en algunos casos. Información acerca de la terapia individual y de grupo y cómo ésta puede conducir a un cambio En ocasiones los pacientes preguntan por qué tienen que asistir a grupos. pero raramente piden razones para las sesiones individuales. A los pacientes les preocupa que no haya tiempo en el grupo para considerar sus problemas. o que los terapeutas no serán capaces de darles suficiente atención. que terminarán cuidando de todos los demás. la sesión individual es vista como 203 . propensión a actos de suicidio y de auto-daño. Anterior a la admisión. Ruta de admisión Provisión de información El proceso de evaluación es el primer punto de contacto con el paciente y.

El contacto con profesionales fuera del equipo es acordado con cada paciente. incluyendo la sesión individual se discute dentro del equipo. la familia. Se pide a todos los miembros de los grupos mantener la información sobre aspectos personales dentro del escenario del tratamiento. y como un refugio de la hostilidad y los malos entendidos. mientras exploramos sus ansiedades. Se le pide al paciente contactar el equipo de hospital de día o no ambulatorio. Si un miembro del equipo considera que un paciente es amenaza para él mismo o para la seguridad de otros. y como un lugar en el cual ellos pueden entender cómo operan en un grupo de personas para estabilizarse a sí mismos. los pacientes creen que su experiencia en los grupos ha sido gratificante y cambiante. Nosotros discutimos la transferencia. Al paciente se le da una copia del programa. compañeros y otros. vacaciones y días libres. y la prescripción de los medicamentos (ver p. Los pacientes necesitan ser desengañados de estas suposiciones. Esto minimiza las divisiones. su desarrollo y su repetición en el presente. 204 . comidas. información dada por el paciente en las sesiones individuales. Sin embargo. sus vicisitudes. cada aspecto del tratamiento. como una situación en la cual ellos pueden explorar sus malos entendidos de los motivos de otros al preguntarles a otros pacientes acerca de diferentes perspectivas. El equipo de tratamiento respeta la privacidad de las sesiones individuales y no discute. debe contravenir la confidencialidad y hablar con las agencias. como un lugar para ser cuidado y atendido con toda la atención. y nosotros describimos los problemas y beneficios tanto de la terapia grupal como de la individual. El paciente es informado acerca de la confidencialidad del equipo y su objetivo de maximizar la seguridad y la efectividad de la ayuda. certificados médicos. y su uso como una herramienta para entender ansiedades subyacentes. Nuestra retroalimentación cualitativa sugiere que la terapia de grupo estimula las ansiedades más grandes al principio del tratamiento. en las sesiones grupales. si es incapaz de asistir cualquier día. asegura que todo el personal comprenda los problemas que encaran todos los pacientes. y permite al personal cubrirse efectivamente cuando hay ausencias. También se le entrega información sobre los gastos de viaje.un tiempo para centrarse en uno mismo. La sesión individual es un contexto en el cual el paciente puede formar una relación más íntima para explorar temas más personales. Nosotros explicamos el grupo como un contexto en el cual los pacientes pueden considerarse a sí mismos con relación a otros en la inmediatez de una interacción de iguales. 195). Se discute la necesidad de asistencia regular. Descripción de la confidencialidad El programa opera dentro de un sistema de confidencialidad del equipo. Se recomienda que los pacientes siempre soliciten los puntos de vista de los demás sobre ellos y que estén abiertos acerca de sus suposiciones de los otros. pero hacia el final del programa.

y los daños le son cobrados al paciente. Relaciones sexuales Es imposible impedir que los pacientes se reúnan durante la noche. después de un grupo ambulatorio. Si estas reuniones no aconsejadas se llevan a cabo deben ser discutidas dentro de las sesiones individuales y de grupo. resaltando que este interfiere con el tratamiento del individuo y que también tiene una influencia sobre todo el grupo. Cuando se les pide retirarse. se obtiene el acuerdo del paciente. por ejemplo. Las relaciones sexuales entre los pacientes son fuertemente desalentadas. la duración del mismo será decidida por un mínimo de dos miembros del personal del equipo. la persona responsable será sacada del tratamiento y se involucrará a la policía. se dará tiempo fuera. Sin embargo. ellos tienen el poder para pedirle que se vaya y sólo regresar cuando su mente no esté alterada por esas sustancias. ver p. El deterioro en la estructura del tratamiento trae como consecuencia tiempos fuera. se le informa a éste las razones para transferir la información clínica a otros profesionales de la salud mental lo más pronto posible. Los peligros de un regular contacto exterior son discutidos durante las primeras reuniones. si es que viven en la misma localidad. 235. es una política que no se le pide a un individuo regresar a la unidad hasta que se sienta seguro y tenga en control sus impulsos. debe contactar al equipo por teléfono o carta para establecer que ese es el caso. viendo a otros miembros del grupo como espíritus afines. hacia otros no es tolerada.Cuando es posible. pero si esto no se logra. Para más cuestiones acerca de la violencia. los fines de semana. 205 . En el caso de la violencia física. y no mantenerse en secreto. y en otros momentos. Clarificación de algunas reglas básicas Violencia La violencia verbal o física. No se hacen pruebas de sangre ni de orina. muchos pacientes retan al terapeuta y exigen que se les tomen muestras de orina o de sangre para probar la veracidad de su negativa. Entonces se fija una cita para discutir la situación con más detalle. Drogas y alcohol A los pacientes que están bajo la influencia de drogas o alcohol no se les permite permanecer en las sesiones individuales o grupales. Algunos pueden encontrarse por casualidad. otros se sienten aislados y solos y buscan contacto. La regla acordada al principio del tratamiento es que si dos miembros del personal creen que un paciente parece estar bajo la influencia de drogas o alcohol. En otros casos. y antes de que lo haga.

Las retiradas evocan una reacción contraria del personal que puede intentar coaccionar al paciente para interactuar más. un mensaje dejado le permite darse cuenta de los intentos de contacto que se han hecho por parte del equipo. Si ocurre una crisis. el equipo no sabe cómo contactar o rastrear al paciente y el paciente es incapaz de pensar acerca de nada más que cómo sobrevivir la noche siguiente o dónde va a estar. y. Las interacciones personales constantes en casas de grupo llevan a la ansiedad y pueden inducir retiradas o tormentas emocionales.Estabilización de aspectos sociales del cuidado No hay nada peor que tratar de comprometer a un paciente en un tratamiento a largo plazo si las condiciones sociales son inestables. a pesar de que dicho alojamiento es. Los pacientes límite le temen a la soledad y les gusta mantener contacto con amigos. indicándole que se le tiene en mente. Los individuos con TP graves son frecuentemente expulsados de sus casas o lugares de alojamiento y esto lleva a recomendar la provisión de alojamiento con apoyo. muchos de ellos tienen teléfonos celulares. las tormentas emocionales minan las relaciones constructivas y eventualmente llevan a un rompimiento de pares y apoyo del personal. Incluso si el paciente no responde la llamada. incluso en su 206 . Generalmente es mejor si se da más responsabilidad a los pacientes por su vida diaria en un alojamiento privado. Aunque los individuos necesitan ser evaluados sobre una base de caso por caso. Esto es un plus para el tratamiento porque permite al equipo contactar al paciente con relativa facilidad. controlar la extensión del contacto. en ocasiones. a menos que sean manejadas con paciencia y sensibilidad. ciertamente a la conferencia de admisión de caso. informar al trabajador social del progreso del tratamiento Asegurar la posibilidad de contacto con el paciente De manera desconcertante y a pesar del hecho de que la mayoría de nuestros pacientes son desempleados. redes de apoyo y personal profesional y. la mayoría de los pacientes encuentran el alojamiento con apoyo excesivo demasiado intrusivo y carente de privacidad. Los teléfonos celulares con su ‘identificador de llamadas’ y su flexibilidad para tener contacto las 24 horas parecen llenar esos requisitos. Por lo tanto es necesario:     desarrollar relaciones de trabajo cercanas con departamentos de vivienda y servicios sociales asegurar que la información sobre procedimientos de emergencia está disponible invitar al administrador de vivienda y trabajador social a conferencias de casos. al mismo tiempo. si es apropiado. por tiempo limitado.

ausencia. Si un paciente es de alto riesgo y no responde el teléfono. Un ‘truco’ más es llamar fuera de las horas normales de oficina. puede ser necesario llamarle desde un número inusual. Metas a largo plazo (específicas del paciente). amenazante o suicida uso apropiado de servicios de emergencia estabilización del alojamiento racionalización de la medicación desarrollo de una formulación psicodinámica con el paciente Una vez que se ha establecido una plataforma estable sobre la cual puede tener lugar el tratamiento. El encarar la realidad de que se es tenido en mente es fabuloso desde una perspectiva teleológica. se negocian con el paciente las metas a largo plazo. Metas generales a largo plazo (específicas del programa). y que tiene probabilidades de reducir el riesgo. hasta cierto punto. porque significa que al equipo ‘le importa’ en un momento en el que el paciente cree que a nadie le interesa. si es que reduce el riesgo. porque él pudiera no estar respondiendo específicamente las llamadas del número del hospital. Metas acordadas claramente Existe una jerarquía de metas: Metas iniciales (específicas del paciente). aunque. 216). pero al parecer es un precio que vale la pena pagar. ha sido engañado para que respondiera el teléfono. La acción de llamar fuera de las horas normales de oficina es un aspecto aceptable de la ‘relación real’ (ver p. Las metas a largo plazo incluyen objetivos para incrementar:     la identificación de emociones y su apropiada expresión con otros la integridad personal la responsabilidad personal las funciones interpersonales 207 . que su objetivo sea confrontar al paciente con una realidad positiva. pero debería sólo hacerse después de haberlo acordado con el equipo para asegurar que sea una violación de límite apropiada. Las metas iniciales son a corto plazo y se dirigen hacia:       compromiso en la terapia reducción del comportamiento de auto-daño. lo cual puede reducir el riesgo simplemente porque el paciente se sorprende y siente alivio de que se piensa en él fuera de horarios normales. Este pequeño engaño es contrario a la apertura general y franqueza de nuestro enfoque de tratamiento. En muchas ocasiones hemos encontrado que cuando hacemos esto el paciente raramente se rehúsa a hablar.

culpándose a ellos mismos de todo lo que ha salido mal en sus vidas. definir las responsabilidades del paciente. considerada en términos del programa y discutida con el paciente. enfermeras comunitarias. es probable que varios profesionales de la salud estén involucrados en su cuidado. Por ejemplo. determinar quién seguirá involucrado y con qué propósito. señales de advertencia y acciones a tomarse (ver plan muestra de crisis. Típicamente esto incluye psiquiatras. y otros. pero les es casi imposible considerar su responsabilidad en las relaciones. pueden encontrar difícil el saber cómo se sienten en muchas circunstancias y ser propensos a arranques violentos. debido a que muchos de los profesionales pueden haber sido involucrados durante las crisis. trabajadores de apoyo. no obstante. El propósito de esta discusión es :        clarificar el (los) rol(es) de cada profesional fuera del equipo de tratamiento especializado.Cada paciente se considera dentro del marco de las metas generales a largo plazo (ver Objetivos del Tratamiento). oficiales de vivienda. Se desarrolla una formulación específica del paciente. Otros pueden estar sobrecargados de responsabilidad. Todos los objetivos a largo plazo son desarrollados de una forma específica para el paciente o ideográfica y forman parte de la formulación dinámica acordada con el paciente en las sesiones individuales iniciales. trabajadores sociales. En el punto de admisión a un tratamiento especializado. se sostiene una conferencia de caso en la cual se invita a todos los profesionales actualmente involucrados en el cuidado del paciente. algunos pacientes pueden ser mejores en identificar y controlar emociones que otros. apéndice 3). establecer quién es el oficial médico responsable para los objetivos del acta de salud mental y para la responsabilidad médica/psiquiátrica. formalizar procedimientos de emergencia. acordar el nivel de riesgo. determinar quién será designado trabajador clave. Definir y acordar los roles de los profesionales de la salud mental y otros involucrados en el cuidado del paciente Al tiempo en que un paciente es referido a un servicio especializado de tratamiento para el TP. Éste también debe estar presente durante la reunión. oficiales de libertad condicional. En ocasiones los roles son imprecisos y se genera un ‘tratamiento dividido’. en casi todos los casos con poca planeación coherente. En particular es esencial que un profesional fuera del equipo de tratamiento que continúe el contacto con el paciente tenga claro:  Su rol y responsabilidad 208 .

El terapeuta no sólo quiere conocer el afecto o comportamiento del paciente. es importante aquí no sólo conseguir un 209 . representaciones internas. el terapeuta se encuentra incapacitado y no puede comenzar a desarrollar una comprensión del significado subyacente del comportamiento y el afecto. su contexto interpersonal. se necesita poner atención a:       tormentas emocionales previas intentos de suicidio y auto daño episodios de violencia comportamiento interpersonal relaciones íntimas tratamientos previos y su resultado Comportamiento interpersonal y relaciones íntimas Un modelo penetrante de inestabilidad de relaciones interpersonales caracterizado por extremos alternantes de idealización y devaluación y esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginario es una característica que define el TLP. sino que requiere poner eventos y relaciones importantes en un contexto de experiencia mental. Recolección de la historia del paciente Es esencial tomar el historial. y el efecto en sus relaciones con figuras primarias de apego.  Su nivel de autonomía acerca de la toma de decisiones Su interdependencia con el equipo de tratamiento especializado. a saber. Una manera de hacer esto adecuadamente es preguntar cuestiones como ‘¿puedes darme cinco adjetivos para describir la relación con tu madre/padre/padres y después algunos ejemplos para ilustrar cada descripción?’. sino obtener un reporte integral de los problemas presentes y pasados del paciente. el self y las relaciones interpersonales. Sin este conocimiento. Una vez más. Se redacta un resumen concluyente de la reunión y se envía a todos los interesados. La tarea no es producir una amplia barrida de historia. El tomar el historial no involucra simplemente hacer una lista de una serie de eventos. Comenzando con las relaciones paternales o de cuidadores. para informar y dirigir todo un plan de tratamiento. su desarrollo y su trascendencia en la vida del paciente. expresión del afecto. Para hacer esto. El terapeuta constantemente busca información que pueda ayudarle a formular las dificultades que rodean las cuatro áreas de objetivos principales. es importante explorar extensivamente las relaciones del paciente. sino también su experiencia mental interna. Se exploran detalladamente las relaciones con las figuras primarias de apego. En etapas tempranas de la terapia.

El terapeuta debe permanecer neutral acerca de quién fue responsable del resquebrajamiento de tratamientos pasados. Mientras que algunas veces es necesario como la única manera de reducir la ansiedad y la tensión. de los cuales. Esto interfiere con el compromiso constructivo del paciente en otro tratamiento. Inevitablemente cuando esto ha ocurrido. ‘¿ha cambiado tu punto de vista de la relación a través del tiempo o es como tu ves las cosas ahora?’. particularmente si parece haber un patrón repetitivo. frustración y sentimiento de abandono del paciente.. El reconocimiento de este patrón es necesario para prevenir la retirada psicológica y repliegue conductual en momentos en los que el tratamiento estimule trastornos emocionales. los pacientes límite desconfían o son recelosos de los profesionales de la salud mental. Además. varios habrán terminado en acrimonia.reporte conductual. Para algunos pacientes límite el retiro es menos doloroso que los intentos para desarrollar relaciones y. hay un repliegue progresivo. a través del tiempo. 208) al preguntar cortésmente al paciente si piensa que todos necesitamos estar en guardia para prevenir que eventos similares sucedan en la relación con el programa de tratamiento o con el equipo. Además es importante que el equipo no confunda el repliegue emocional y físico y una reducción de los síntomas con la mejoría. y por ello la comprensión de lo que ha pasado en tratamientos anteriores es esencial para planear estrategias apropiadamente. La toma cuidadosa del historial revelará que los síntomas surgen sólo cuando el paciente se ve involucrado en una relación cercana y retrocede si el repliegue tiene lugar. Esto puede traer como resultado una mejoría aparente. Algunos pacientes intentan controlar sus sentimientos replegándose y se adaptan a sus problemas evitando las relaciones. sino preguntar activamente acerca de las experiencias mentales que el paciente cree que ha tenido hasta el momento e impulsar la reconsideración de experiencias desde el punto de vista del presente. este es el momento de comenzar a utilizar los ‘rastreadores de transferencia’ (ver p.ej. es defensivo y fracasa en lidiar con los problemas subyacentes. violencia. Tratamientos previos y su resultado Muchos pacientes con TP severo tienen largas historias de tratamientos fallidos. Lo que es importante es una comprensión de los procesos que llevan al resquebrajamiento del tratamiento y una identificación de las experiencias mentales del paciente y sus creencias acerca de las motivaciones de los 210 . p. Como resultado. Es común encontrar que las relaciones con los profesionales de la salud mental siguen el mismo modelo que las personales. manifestando idealización y devaluación. Es necesario que el paciente ponga atención a esto y se exprese la preocupación de que se repita en el tratamiento. se hace más difícil que se unan a un programa que involucre activamente el desarrollo de una relación terapéutica. incluso si el paciente intenta convertirlo en un aliado para criticar a otros practicantes o servicios.

confiabilidad y presteza a escuchar. Para hacer eso. A veces se considera que la alianza tiene cuatro componentes: (a) la habilidad del paciente para trabajar decididamente en la terapia. 1996). el terapeuta necesita ayudar al paciente a entender el proceso de la misma y su propósito. No se puede tratar a la terapia como una caja negra en la cual algo mágico sucederá como resultado de que un terapeuta activo haga algo a un paciente pasivo. Formación de una alianza de relación y de trabajo El paciente y el terapeuta forman una alianza de relación y de trabajo con el objetivo de integrar la terapia en un proceso coherente y comprensible. Otra vez. los aspectos de sus problemas que mejoraron y su entendimiento de cómo aquéllos beneficios fueron efectuados. Para el terapeuta puede haber indicaciones de intervenciones que el paciente encontrará útiles. a través del tiempo. Al inicio de la terapia. esto debe estar ligado a la posibilidad de que un tratamiento posterior puede tener el mismo final y una tarea primordial del tratamiento será tratar de evitar un resultado negativo. La esperanza en 211 . Ha habido varios estudios que examinan la alianza entre pacientes límite y sus terapeutas. (c) la habilidad del terapeuta de proveer una comprensión empática. Otros han mostrado una progresión gradual de la alianza. Es igualmente importante en la evaluación de los tratamientos previos la identificación de las intervenciones que el paciente encontró de ayuda. tanto el paciente como el terapeuta necesitan acordar cuáles son los precursores probables de un resquebrajamiento en el tratamiento y tenerlos en mente durante todo el programa. sugiriendo una correlación con el resultado (Gunderson 1997) y la terapia diseñada por Stevenson y Meares (1992) en su estudio de exitosos resultados enfatizó la alianza terapéutica. en modo alguno. algunos de los cuales han notado su naturaleza fluctuante (Horwitz et al. Ciertamente este parece ser el caso (Stiles 1998).profesionales involucrados. El hallazgo constante de que el resultado de la psicoterapia se correlaciona confiablemente con la alianza paciente-terapeuta implica que alianzas más fuertes deberían ser asociadas con mejores resultados. y (d) el acuerdo entre paciente y terapeuta acerca de metas y tareas (Gaston 1990). La alianza de relación es construida gradualmente a través de empatía y validación. Esto puede ayudar a que el paciente reevalúe el tratamiento previo y haga un balance entre sus beneficios y detrimentos sin ridiculizarlo y descartarlo o idealizarlo. Es un proceso de colaboración en el cual el terapeuta constantemente está tratando de comprender al paciente y sus estados mentales y de ayudarle a observarse a sí mismo. Al combinar todos estos elementos se obtiene una alianza de relación y de trabajo. (b) la capacidad del paciente para formar un fuerte lazo afectivo con el terapeuta. Es dentro de este contexto que nosotros estamos enfocándonos en aspectos de la alianza en etapas tempranas de la terapia.

La armonización afectiva es una resonancia emocional inconsciente (Hoffman 1978). habría estado ahí. tiene lugar fuera de la conciencia. aunque esto tendrá lugar más adelante en la terapia. el desarrollo de una armonización afectiva no constituye un tratamiento en sí mismo. Las tormentas de afecto pueden minar rápidamente una alianza de trabajo y dejar al terapeuta sintiéndose inapreciado. En este ejemplo el paciente es incapaz de pensar en explicaciones alternas para la ausencia de su amigo y su mente sólo puede trabajar de acuerdo al resultado visible. Empatía y validación La empatía es una demostración de la armonización del terapeuta hacia el paciente.la hostilidad. Él sólo quería herirme diciendo que estaría ahí y no presentándose’. en vez de una comprensión de sus motivaciones. el cual fue la no presencia de su amigo. aunque a veces sin palabras. El terapeuta continuamente necesita permanecer calmado y mantener la esperanza. el objetivo no es hacer observaciones empáticas. sino desarrollar armonizaciones afectivas. Entender cómo su dedo fue golpeado y cómo evitarlo en el futuro son procesos igualmente importantes. Un paciente se quejaba acerca de un amigo que no se presentó a una reunión. no comprendido y herido. ilustrada por situaciones tales como una persona gritando ‘aaaaaah’ y chupándose el dedo cuando alguien más golpea el suyo con un martillo. confianza en tormentas de afecto y la muy básica cualidad de ser humano también son necesarios para que una alianza de relación sobreviva a las vicisitudes del tratamiento. Sólo en las sesiones tempranas el desarrollo de la armonización afectiva es más importante para asegurar la formación de una alianza de relación constructiva. en contraste con la empatía que involucra procesos cognitivos. El paciente respondió diciendo ‘si él hubiera querido verme. La representación de la realidad en pacientes límite está restringida y las observaciones que se le hagan al paciente deben tomar esto en cuenta. que pudiera haber sido tratar de llegar a la reunión. especialmente cuando es implacablemente criticado o denigrado por el paciente. puede tomar la forma de declaraciones como ‘pareces sentirte realmente herido cuando hablas acerca de cómo fuiste tratado de ese modo’. y. 212 . Sin embargo. Esto es usado para crear una identificación transitoria del rol con el paciente para entender su realidad. Mientras que el terapeuta puede tener que trabajar en esta comprensión empática en etapas tempranas de la terapia. En la empatía la resonancia emocional inicial en el terapeuta es seguida por una abstracción empática utilizando conocimiento consciente basado en la comprensión temprana del paciente y la experiencia personal. lo cual. Escuchando el tono de la queja el terapeuta dijo ‘te escuchas como si sintieras que él no quería verte’.

aunque puede bromear acerca de ella en ocasiones. la cual usualmente es comprensible desde su punto de vista teleológico (ver p. del mismo modo que a tu padre. sesión adicional o revisión con el paciente y se acuerda un horario. Ya hemos enfatizado la tendencia del paciente límite a juzgar la motivación sobre resultados. Hacia el final del tratamiento. especialmente si es parte de una respuesta no resuelta de contratransferencia en el terapeuta. La regularidad de la sesión individual es parte de la confiabilidad general del programa y debe estar organizada de tal manera que el paciente comprenda su propósito y pueda confiar en su estructura. sino que prefería estar en casa con su familia. el terapeuta puede ayudar al paciente a identificar los sentimientos y la experiencia mental que los acompaña y relacionarla a la terapia misma en un intento de mover al paciente de una postura teleológica a un modo intencional. los pacientes enfatizan el valor de las sesiones individuales como un lugar en el cual sienten que pueden 213 . De hecho el paciente se había sentido más enojado y herido al pensar que el terapeuta no sólo no quería verlo. Confiabilidad y presteza a escuchar El programa completo debería estar organizado de tal modo que las sesiones sean de fiar y el paciente pueda confiar que tendrán lugar en los tiempos asignados. se erosionará la confianza embrionaria y se romperá la alianza terapéutica. Esto había llevado al paciente a pensar en abandonar el edificio y a ‘anotarse’ unas drogas ilícitas. Esto sólo puede hacerse cuando la alianza de relación es segura. El terapeuta dijo ‘puedo entender que pensaras que yo preferiría estar en casa con mi familia y cómo eso podría llevarte a sentirte enojado y herido (validación empática). este se cumpla. Cuando llegó se disculpó con el paciente y. me ves como alguien malo. Más adelante en la terapia. 61). el terapeuta no cuestiona la explicación dada por el paciente acerca de la no llegada de su amigo. conociéndolo bastante bien. el terapeuta llegó tarde para la sesión individual. En este ejemplo el terapeuta trata de expandir el panorama de la realidad del paciente a través de la interpretación de transferencia. dijo ‘Creo que debiste haber pensado que yo no quería verte hoy’. la cual es aceptada en su valor nominal. Su observación empática valida la experiencia del paciente. Tú quieres hacerte daño cuando estás pensando en hacerle daño a él’ (interpretación de transferencia). El terapeuta no debería subestimar la importancia de la sesión individual para el paciente. pero el problema es que eso te lleva a hacerte sentir que tienes que hacerte algo dañino. así que es imperativo que si se planea un grupo. y te es difícil pensar en mí como una persona diferente. Debido a todo lo que te ha pasado. El paciente confirmó este sentimiento y comenzó la exploración de los sentimientos y la experiencia mental. si no es así el paciente presupondrá que el personal no quiso verlo. Esto servirá únicamente para incrementar la ansiedad del paciente. En toda nuestra retroalimentación cualitativa. Es importante no invalidar la experiencia del paciente. El uso caótico de las sesiones por un paciente no debería ser reflejado por organización desordenada.En el ejemplo de arriba.

De manera similar. haciéndolos incapaces de explicar su desarrollo de personalidad con lucidez. No puede asumirse que los pacientes comprenderán las razones para diferentes aspectos del programa o que ellos se confiarán incondicionalmente al proceso de la terapia en la creencia de que ésta los ayudará. La presteza a escuchar es más que sentarse silenciosamente. Hasta este punto la interpretación de transferencia es hecha cuidadosa y sensiblemente en etapas tempranas del tratamiento y es sólo después en el mismo que las perspectivas de transferencia se vuelven completamente significativas para el paciente. y con amigos de fuera. Es más probable enajenarlos y hacerles sentir recelosos o incomprendidos. 203. Es puesta en papel como una hipótesis de trabajo en vez de como una verdad establecida por un terapeuta y es revisada a través de todo el programa de tratamiento. El terapeuta está presto a escuchar desde la perspectiva del paciente y se abstiene de promover su propio punto de vista. vinculando eventos específicos con problemas explícitos. El propósito de desarrollar una comprensión dinámica de los problemas del paciente es colocar los sentimientos y el comportamiento dentro de un contexto individual y comenzar el desarrollo de una narrativa interpersonal y de desarrollo coherente. El desarrollo de la formulación es el comienzo para ayudar al paciente a comprenderse a sí mismo al explorar su historia personal. no puede suponerse que los pacientes comprenderán una formulación escrita en lenguaje técnico. Se vuelven esquemáticos y categóricos. Formulación dinámica La formulación dinámica se desarrolla en las sesiones individuales. incrementando de ese modo la comprensión del paciente de la base lógica detrás del programa. es posible que el paciente esté ‘presto a escuchar’ el punto de vista del terapeuta. Muy seguido ha habido fracasos previos del tratamiento. La confiabilidad del terapeuta los hace sentir que la sesión es de ellos.hablar más libremente y considerar sus relaciones con otros. el terapeuta y el equipo. puede tener una duración variable de tiempo y debería intentarse una vez que toda la información descrita anteriormente ha sido explorada. Sólo cuando un paciente se siente seguro de que un terapeuta lo puede escuchar desde su punto de vista. Ejemplo de formulación 214 . Es un estado de ánimo en el terapeuta que es representado al paciente y se vincula con la postura mentalizadora discutida en la p. Cualquier formulación debe estar desarrollada en común y ser comprensible para el paciente. particularmente en los grupos. Frecuentemente los pacientes límite tienen una narrativa incoherente que tiene poco sentido para ellos. Cada tema identificado debería estar vinculado al programa para demostrar cómo el tratamiento puede tratar el problema.

en gran parte. ahora de 24 años. Dice que la única figura consistentemente positiva en su vida es su hermano. No podía entender qué motivaba a otros para hacer esto ‘porque duele’. Jo habló de un rival en el trabajo. excepto por impulsos hacia el auto daño y suicidio. lo cual parecía estar motivado por sentimientos de competencia por la atención de su hermano. Jo explicó con mayor detalle su profundo sentido de desconfianza en otros. Jo describió en una ocasión cómo había levantado a este rival por el cuello de su camisa y golpeado su cabeza contra la pared. aunque reconoció que sentía envidia del éxito de éste con las mujeres. en nuestra segunda reunión habló más libremente acerca de circunstancias más personales. En particular. En estas situaciones. describía problemas con las relaciones. despectivamente de sus padres. Jo había visitado varios sitios de Internet sobre el TLP. los criterios por los cuales se sentía bien descrito. Este rival pertenecía al Club Rugby al cual Jo se integró en su primer año para estimular su auto confianza. el cual sentía que era muy similar a él en que era terriblemente arrogante como una manera de tratar con inseguridades más profundas. Describía cómo se movía con dificultad en situaciones sociales. añadiendo que la mayoría de la gente lo siente como arrogante. Él dijo saber que por algunos años ha habido algo gravemente mal en él. A su hermano mayor. En ocasiones esto ha ocurrido cuando busca el favor de las mujeres de sobra. en las cuales el deseo inicial y la pasión pronto se convertían en devaluación y un sentimiento de que la gente no es suficientemente buena para él. Él era despectivo con sus psiquiatras anteriores. a pesar de que abiertamente describió cómo puede fluctuar entre sentirse desconfiado y vastamente superior a todos los demás. defraudado. aunque él sentía que uno de los psiquiatras había sido bueno en establecer su diagnóstico.Jo Bloggs es un hombre de 22 años. frecuentes arranques de temperamento y algunos sentimientos paranoides. Jo era el más joven de dos hijos. Además. como si todo pasara como si él no estuviera ahí. en ocasiones encontrando difícil conectarse con grupos de personas o saber cómo debería estar en esta circunstancia. él sentía. Describió una situación en la 215 . se separaron cuando él tenía 12 años. Inicialmente él estaba renuente de describir qué le ocurre en estos momentos. pero que sus padres se rehusaban a reconocerlo cuando él era más joven. También habló de su falta de confianza. lo cual lo dejaría sintiéndose consumido por la ira. pero que siente que sus problemas nunca han sido tomados seriamente. a pesar de que parece que nunca ha tenido problemas con la ley por su violencia. que se presenta de una manera segura y articulada. Jo dio numerosos ejemplos de situaciones en las cuales se ha sentido desilusionado. Sus padres estaban divorciados. no tomado mucho en cuenta. Parecía ser ligeramente más indulgente con su madre. ha sido propenso a “perder la conciencia” cuando de pronto se siente ausente. una intensidad de emociones que rápidamente fluctúan y algunas veces son incontrolables. cuando su ira lo llevó a golpear amigos. Aparentemente él hizo comentarios molestos y de menosprecio acerca de Jo. pero consideraba a la novia actual de su hermano como estúpida. Jo habló de los intensos arranques de ira que está propenso a experimentar cuando quiere romper algo sobre la cabeza de la persona más cercana. o que los demás no le dan crédito. sintiendo que todo mundo es en primer lugar egocéntrico. quienes. Sin embargo. En estas situaciones. Le queda claro que esto sucede cuando siente que no está recibiendo suficiente atención. Cuando se le preguntó con más detalle acerca de las dificultades que sentía que han sido poco estimadas por otros. A este respecto. Jo habló. el cual describía como paranoia. dándome ejemplos anónimos. como cuando accidentalmente alguien choca con él en la calle. diciendo que habrían sido de más ayuda si la mayoría de ellos pudiera haber hablado inglés. encubrían algo que estaba seriamente mal en él. También hizo alusión a otras ocasiones. le fue bien académicamente y fue a la universidad. Sin embargo. Jo ha mostrado inclemencia y venganza cruel.

mentalizar acerca de ti? –individual. así como su reconocimiento de qué tan solitario se ha vuelto. y que en esos momentos parecía no haber nada más importante que el restablecimiento de esa imagen. al decirle a todo el mundo los secretos embarazosos de éste. su significado para ellos. Jo parece haber mantenido una relación constructiva con su hermano. sin importar las consecuencias para los demás. o devaluarlos –terapia de grupo.cual siendo adolescente desacreditó socialmente a un muchacho. y su posesión de las profundas inseguridades que son la base de sus problemas. esto lo puede llevar a dejar el tratamiento –terapia individual y grupal. su necesidad de proteger su auto imagen es un problema central –la gente tiene que verlo como él quiere ser visto. Por el lado positivo. p. pueden hacerlo capaz de reflexionar sobre la gestoría que él puede tener en sus problemas. A este respecto. Con base en este perfil y nuestras sesiones individuales iniciales hemos acordado las siguientes preguntas y áreas de importancia e identificado hacia dónde pueden dirigirse: 1. Esto fue una respuesta ya que el muchacho había ganado el favor de una chica que le gustaba a Jo. 7. parecía que no tenía remordimientos por desacreditar a aquéllos con quienes se molestaba. la novia del amigo) y con respuestas defensivas como negar la importancia de su éxito. Sin embargo. y su uso cruel de los demás para reforzar su auto imagen.ej. yo estaba preocupado por la aparente falta de conflicto interno que Jo experimentaba acerca de su comportamiento. transformándose en rechazo. provocación de ira cuando los demás lo denigran. por los cuales cualquier daño a su auto imagen evoca sentimientos insoportables de pena y humillación. De este modo. decepción y daño. puede ocurrir la inversión de roles estando enojado y alejarse cuando teme que otros puedan hacerle lo mismo a él. Ligado a la relación con sus progenitores – sesión individual. 4. el punto que más le preocupaba parecía ser aquél en el cual su auto imagen experimenta cualquier daño. 3. ¿sentiste que este hombre no te tomó en cuenta ni a ti ni a tus sentimientos. y me preguntaba qué tanto sentía él que sus problemas podrían mejorar si la gente simplemente lo tratara mejor. 8. 6. su necesidad de regresar esos sentimientos al otro. tener cuidado con la violencia y con la necesidad de ‘alejarse’ hasta que sea capaz de tratar lo que le ocurre – grupo. dando por hecho que eso era algo que su amigo debía superar. a quien había considerado su mejor amigo. rasgos antisociales. que se siente forzado a descargar. sugieren. repliegue emocional cuando no obtiene mucha atención –grupo. comprensión de los colapsos mentales e inestabilidad que ocurren cuando la gente lo molesta. En otros ejemplos que él dio. preocuparse de que la gente no lo tome en serio – que todo el personal esté consciente y que Jo nos haga saber si siente que en algo no es tomado en cuenta. como ya he dicho. se había sorprendido de que este amigo se sintiera muy molesto con por lo que le hizo. tener cuidado con la envidia de los miembros del grupo (como el hermano. 2. 216 . 5. lo cual lleva a la violencia. Además. Esta fragilidad de su sentido del self es consistente con los problemas de personalidad límite y narcisista. sus cortas relaciones pueden repetirse en la terapia con pasión y entusiasmo por la misma.

Las técnicas pueden ser aplicadas dentro del marco de la mayoría de los tipos de la terapia expresiva. escritura u otras terapias expresivas permiten que el interior sea expresado externamente de tal manera que pueda verbalizarse a distancia a través de un medio alternativo y desde una perspectiva diferente. La experiencia y los sentimientos son puestos fuera de la mente y dentro del mundo para facilitar la mentalización explícita. enfocarse en la expresión de afectos. particularmente en etapas tempranas del tratamiento. No pretendemos ser expertos en la administración de la terapia de arte y otras terapias expresivas que requieren entrenamiento formal. el sentimiento sobre el cual se va a escribir. el terapeuta necesita:    asegurarse de que el enfoque de la terapia expresiva esté relacionado con los temas de la terapia grupal. Bajo estas circunstancias la mentalización se vuelve consciente. un aspecto del self está afuera y de esta manera es menos peligroso. y por ello es que delineamos aquí algunos aspectos específicos de nuestro enfoque con relación a la mentalización. En la terapia expresiva. en un momento representa un aspecto de ellos y en otro es simplemente un dibujo o un ensayo. verbal. Los sentimientos se vuelven manejables y la comprensión de uno mismo y los demás es más tolerable. permitir a los pacientes contribuir al desarrollo del tópico a utilizarse en la terapia expresiva. lo cual es parte de ellos. su identificación y su contexto personal e interpersonal. Terapias expresivas El objetivo de las terapias expresivas en el programa de hospital de día es ofrecer una manera alternativa de promover la mentalización. En efecto. que el reflejar internamente en ellos mismos con relación a los demás. pero está separado. Los pacientes encuentran que las terapias expresivas producen menos ansiedad. los pacientes generan algo de ellos por fuera. deliberada y reflexiva. controlador y abrumador. Hasta este punto la terapia crea objetos transicionales y los terapeutas tienen que trabajar en desarrollar un espacio transicional dentro del grupo en el cual los objetos creados pueden ser usados para facilitar la expresión.ej. Recomendaciones estratégicas generales El enfoque general para los pacientes en la terapia expresiva no es diferente a otros aspectos del programa. y. En la terapia expresiva. mientras que mantienen la estabilidad del self.Estas áreas de importancia serán reevaluadas en tres meses en la conferencia de caso con el paciente y el equipo. el tema a ser pintado. p.. El uso del arte. 217 . así.

Organización Las terapias expresivas están organizadas en grupos pequeños de 6-8 pacientes quienes se reúnen por 15 minutos con los terapeutas para discutir el tema de la terapia. 86). Bajo ambas circunstancias el equipo está entrenado para explorar las razones subyacentes de la insatisfacción. desertan de la terapia o piden ser referidos a otro lugar. y para alentar al paciente a hablar de su deseo de dejar la terapia individual y grupal antes de que tome una decisión final. el grupo de pacientes se dispersa para trabajar cada quién en la tarea por media hora. Después de que el tópico es decidido y acordado. como resultado. En ocasiones los pacientes son distraídos por reacciones emocionales y no prestan atención al tema dominante. después el grupo se vuelve a reunir durante una hora para discutir el trabajo de cada paciente. por lo que se encuentran a ellos mismos preocupados con temas subdominantes. Se hace un intento de incluir a todos los pacientes dentro de este proceso de discutir el significado del trabajo de otros antes de pedir a cada paciente que delinee sus propias ideas acerca de su trabajo y que considere si la comprensión del trabajo de los demás enriquece o menosprecia su propio trabajo. ayudar a los pacientes a reconocer que los demás pueden ver su trabajo de una manera diferente a como ellos ven el de los otros.  asegurarse de que los pacientes consideren el significado de los esfuerzos expresivos de los demás. Es importante que continuamente los terapeutas traigan de vuelta la discusión del tema que se está examinando en vez de seguir otras vías de exploración. En un intento por incrementar el control voluntario (ver p. Recomendaciones específicas Los terapeutas necesitan asegurarse de que prestan el mismo nivel de atención a la contribución de cada paciente. Problemas comunes Deserción No todos los pacientes se comprometen con el tratamiento o encuentran el programa benéfico y. El paciente necesita entender que su decisión no es irrevocable y el trabajador clave se asegura de que el 218 . Nuestro modelo general consiste en primero pedir a un paciente que describa lo que siente que otro paciente está expresando con relación al tópico acordado y relacionar esto su conocimiento y experiencia del paciente. para abstenerse de intentar persuadir al paciente a quedarse. es nuestra intención incrementar la habilidad del paciente y el terapeuta para prestar atención a una tarea sin ser distraídos por otros temas.

socavación de los objetivos del tratamiento y posible deterioro en el paciente. Cuidado no ambulatorio El cuidado no ambulatorio en el manejo de crisis debería ser determinado por el paciente. Cuando un paciente está en posibilidades de desertar se pide al personal monitorear la sensibilidad de contratransferencia con cuidado adicional. y su relación de transferencia con el equipo y el terapeuta. Se explora el contexto mental e interpersonal habidos en el tiempo de la partida. y debido a que el pabellón estaba geográficamente cerca. establecer una reunión de admisión entre los miembros de los equipos y el paciente para minimizar los malos entendidos. cuando sea posible. Todas estas reacciones necesitan comprensión en términos del historial personal del paciente. En la reunión con la enfermera de admisiones.abandonar el programa sea negociado con compasión. Esto entraba en conflicto con el protocolo no ambulatorio de no permitir a los pacientes suicidas estar fuera del pabellón por 24 hrs. desesperación para retener al paciente. y a todo paciente que deserte o se retire tempranamente se le ofrece una cita de seguimiento después de 1-2 meses para reevaluar su decisión. en la esperanza de que un paciente pueda pedir regresar sin sentirse avergonzado y humillado –la puerta debería siempre dejarse abierta. porque los pacientes ponen a los terapeutas en roles específicos para justificar sus decisiones. Pero para que la admisión determinada por el paciente sea efectiva. La falla de cualquier grupo para entender el enfoque del otro lleva a malos entendidos. Las reacciones de contratransferencia comúnmente incluyen alivio de que el paciente se vaya. humillación personal y ansiedad acerca de la habilidad terapéutica y creencias de que el irse es un equivalente de suicidio y que el paciente no será capaz de manejarse sin el terapeuta. se hacen planes de contingencia para crisis y se da una cita más.. y. El propósito de esta reunión es promover la mentalización al considerar desde cierta distancia la decisión de irse. el terapeuta acompañó a la paciente. la paciente dijo que ella quería salir esa tarde a una reunión previa con un amigo. para dejar que el personal hiciera su propia evaluación. estado mental actual. separación. se tiene que desarrollar una relación de confianza entre el equipo de tratamiento y el personal no ambulatorio. El terapeuta pensó que era seguro para la paciente salir mientras ella supiera que podía 219 . A los pacientes se les permite re-referirse a ellos mismos en vez de acceder al tratamiento mediante otra agencia. El trabajador clave debería actuar conjuntamente con el personal no ambulatorio y ser capaz de explicar las razones exactas de admisión. acordar planes de contingencia para eventos adversos como auto daño. se definen sus consecuencias. Un paciente solicitó admisión para ella porque sabía que sus impulsos suicidas se estaban volviendo peligrosamente compulsivos y así el equipo intensivo ambulatorio le ayudó a contactar la unidad no ambulatoria para solicitar admisión. si es necesaria. Ésta fue arreglada la misma tarde.

Tercero. quien vendría al hospital para recogerla y regresaría con ella al pabellón al final de la tarde. el cambio en el TP es lento y. y no es poco común escuchar declaraciones del personal como ‘ya hemos estado aquí antes’. sino dar un momento de calma. Esto puede ser difícil para un personal no ambulatorio. el cual puede sentirse devaluado y usado y. El equipo necesita entrenar al personal no ambulatorio para no intentar ‘tratar’ al paciente. Esto permitió que el personal no ambulatorio se sintiera ‘seguro’ y que la paciente. Las decisiones para dar de alta deberían de pasarse de vuelta al paciente y al equipo de tratamiento o ser acordadas dentro de una reunión de todo el personal involucrado con el paciente. El tratamiento se hace mejor dentro del programa especializado y el propósito de la admisión no ambulatoria no es tratar problemas subyacentes. Apoyando al equipo Moral del equipo Los pacientes con TP pueden debilitar la moral del equipo por varias razones. en cierto grado. a pesar de eso. en ocasiones. socavando su afán terapéutico. su rol de dirigir a un paciente en un ambiente seguro y con mínimas restricciones. ya sea que surjan de problemas dentro del paciente o en el mismo equipo. así como que él lo haga por sí mismo. Eventualmente se arregló que la paciente contactara a su amiga. Mientras que la repetición puede parecer desmotivante al principio. comúnmente se manifiestan como desacuerdos. lo cual era importante para su trabajo con el psicoterapeuta. La actitud del personal no ambulatorio necesita ser de justicia y neutralidad hacia el paciente. amenazándolos. Primero. en ocasiones fastidiando a los miembros del personal. los pacientes límite son retadores emocionalmente. ‘este es el mismo viejo patrón’. previniendo la regresión y alentando la responsabilidad no puede ser sobreestimado.regresar al pabellón. Debe evitarse que el personal ponga repentinamente fuera del tratamiento al paciente. los cuales pueden volverse polarizados. es también una oportunidad de volver a pasar por el problema cuando está ‘caliente’. evocando contratransferencia negativa y otros sentimientos. Segundo. encontrando sus puntos débiles. dando pie a un posible cambio y desarrollo. al mismo tiempo de promover una breve admisión sin ser rechazado. el trabajar en el mismo problema dentro de diferentes contextos es una posición común y necesaria. divisiones dentro del equipo. mantuviera responsabilidad sobre ella misma. el personal y los pacientes tienen que reconocer que una considerable cantidad de trabajo se repite sin beneficios obvios. induciendo frustración y volviéndose despreciativos de su trabajo. haciendo difícil que los individuos no se culpen unos a otros acerca de la gestión o dificultades 220 .

Entonces dijo al terapeuta ‘no entendí una palabra de eso. El otro terapeuta percibió que los pacientes no habían entendido del todo la interpretación y. Un equipo necesita atención constante para mantener un funcionamiento tranquilo y debe considerarse cómo está estructurado. supervisarlo diariamente. Un equipo que trabaja cohesivamente cuida de sus miembros. apoyar al equipo. los protege. La humanidad de un equipo creará una atmósfera segura dentro del ambiente de tratamiento. permitiendo que los desacuerdos entre terapeutas tengan lugar en la seguridad. sino también sobre los miembros del equipo. por ejemplo. funcionará apoyada y efectivamente. pero no hay duda de que un equipo que puede reír junto y estar triste en comunión acerca de sus pruebas y tribulaciones profesionales. de un grupo. él tampoco lo había hecho. así como también de algunas de sus preocupaciones personales. la naturaleza fluctuante de los problemas del paciente límite y las crisis intermitentes pueden llevar a una onerosa carga de trabajo y ansiedad constante acerca del riesgo. El liderazgo es otorgado más que tomado o asumido debido a identidad profesional. y asegura que ningún individuo sea sobrecargado con pacientes de alto riesgo. cuando es apropiado. y el desarrollo de un espacio para reír y llorar juntos. El liderazgo del servicio recae en la persona que está en mejor posición para ofrecer supervisión. el suicidio de un paciente no sólo tiene un profundo efecto en el individuo que lo cuida. sienten que serán culpados por otros. El terapeuta rió y dijo ‘tampoco yo estaba seguro de 221 . Dentro del equipo. En la terapia de grupo. aprueba tiempo para entrenamiento adicional. Cuarto. y también hará más fácil la creación de una cultura inquisitiva. provisión de tiempo para aprendizaje privado. los ayuda a comprender lo que está ocurriendo o ha ocurrido. Finalmente. da a un miembro un descanso cuando es necesario. ¿crees que podrías tratar de explicar lo que estabas tratando de decir?’. y tienen que encarar una autopsia psicológica en la cual todos los aspectos del tratamiento del paciente son revisados. Esto último raramente es discutido abiertamente. que se culpan a ellos mismos. Se necesita liderazgo en diferentes niveles.del tratamiento. y tratar a los pacientes más problemáticos. uno de los terapeutas hizo al grupo una interpretación la cual fue seguida por silencio. de hecho. Sostener el entusiasmo y la moral del equipo se hace principalmente a través de una mezcla de trabajo serio con supervisión. El efecto que todos estos factores tienen en el individuo y el equipo es determinado en parte por la función del equipo mismo. y quien tiene el respeto de todo el personal. que tiene la tarea de preservar la estructura del programa de tratamiento. Las cualidades de un buen líder no son específicas de ningún grupo profesional y están relacionadas más a algunas de las cualidades personales identificadas anteriormente que son importantes en el tratamiento del TP. quien puede negociar dentro del sistema. éste debería provenir del profesional más experimentado y de mayor categoría.

que ocurren después de cada grupo. que los miembros individuales se sientan victimizados. cada miembro del equipo es supervisado de manera individual fuera del programa de tratamiento por un miembro de mayor categoría de los servicios de terapias psicológicas más amplias. Supervisión Es imposible mantener la moral del equipo y dar tratamiento efectivo sin supervisión. los problemas que está teniendo con un paciente y las dificultades que pudiera estar teniendo con sus propios sentimientos acerca del paciente o con la implementación de la terapia. Esto también provee una oportunidad de explicar qué hace. Es muy fácil que el tratamiento se vuelva caótico. La supervisión tiene varios objetivos que se traslapan. La supervisión formal de los equipos acerca de los grupos ocurre dos veces por semana y es provista por el líder del servicio. pero también demostró que era posible cuestionar las cosas constructivamente y estimular el pensamiento adicional en vez de descartar o ignorar lo que se ha dicho. la formación insidiosa de creencias incuestionables. y de que su terapia sea cuestionada por un terapeuta experto utilizando una perspectiva alternativa. Primero. como supervisión por y para los miembros del grupo. y la creación de una ‘falsa ilusión corporativa’. Los terapeutas participantes reportan la forma y contenido de su reciente grupo y lo discuten con el equipo. así que tal vez sea una buena idea comenzar de nuevo’. incluso si ese supervisor no está entrenado dentro de nuestras técnicas particulares. Los hallazgos de las supervisiones individuales son reunidos y considerados dentro del marco de nuestro tratamiento en una supervisión de equipo adicional ejecutada por el líder de servicio. por qué lo hace y qué ocurre en las sesiones. y que se cometan errores que involucren transgresiones de los límites. Es necesario que la supervisión sea considerada en términos del equipo mismo. Consideramos a las reuniones de equipo. así como también permite la discusión de las intervenciones del terapeuta y otros aspectos del tratamiento. que los pacientes se vuelvan chivos expiatorios. Es importante que cada terapeuta se sienta seguro de discutir sus propios puntos de vista.entenderlo mientras estaba hablando. que el personal desarrolle puntos de vista extremos o idiosincráticos. el cual lleva con ésta el peligro de un sistema cerrado fuera del escrutinio de los demás. Esto asegura que todos los miembros están actualizados acerca de cada paciente y sus actividades dentro del grupo. La supervisión reduce la posibilidad de estos eventos y está organizada sobre bases grupales e individuales como una parte intrínseca del programa. es un método para asegurar que los terapeutas se mantengan en el modelo 222 . Para prevenir el desarrollo de actitudes de egocentrismo. Esto permitió que el grupo confirmara su creencia de que algunas veces el personal no sabía de lo que estaba hablando.

Un supervisado se volvió muy retador en la supervisión. La paciente estaba empeñada en minar al terapeuta de la misma manera en que ella se sentía minada por su familia. y nosotros tenemos una escala de adherencia de los terapeutas (ver p. pero sentía que era cada vez menos efectivo. la supervisión necesita apoyar y retar. por ejemplo. así que es necesaria una atmósfera segura en la cual tanto el supervisor como el supervisado pueden confrontarse y cuestionarse uno al otro. La envidia hacia el supervisor por el terapeuta también era un problema que tenía que ser discutido en la supervisión.de la terapia y lo apliquen apropiadamente y con fidelidad. en parte. el supervisor trató de hacer más y más sugerencias hasta que se dio cuenta de que esto podía ser exactamente lo que estaba ocurriendo en la terapia –el terapeuta estaba dando más y más apoyo a la paciente. Desde nuestra perspectiva. quien tenía una edad similar a la de la paciente y éxito. deberían tener supervisión individual al menos una vez por semana y participar en supervisión de grupo de miembro a miembro. La divergencia es inevitable porque es fácil que un terapeuta se sienta involucrado en intervenciones no terapéuticas. Cuarto. pero todos los terapeutas. la supervisión puede ser utilizada para comprender la relación paciente-terapeuta. e igualmente es un aspecto clave en restaurar la estabilidad en un terapeuta que pudo 223 . Segundo. Pero es importante que los terapeutas no se sientan sobre escudriñados y criticados cuando se desvían del modelo. Esto fue discutido en la supervisión y entendido en términos de envidia de la paciente por el terapeuta. La mentalización es un método central para restablecer la estabilidad en los pacientes límite. es un lugar donde el terapeuta debería sentirse libre de discutir los principales temas de transferencia en surgimiento junto con sus respuestas de contratransferencia al paciente. Será aparente a partir de esta discusión que el ser supervisor tiene su propio conjunto de habilidades y no todos los clínicos experimentados son buenos supervisores. el supervisor tiene que ser capaz de demostrar una capacidad de mentalizar. cuando el terapeuta se sintiera más confiado con la paciente. en contraste con la paciente. quien se sentía no exitosa con ninguno de sus talentos materializados. pero esto se haría después. expresando preocupación de que nada de lo que el supervisor decía parecía ayudarle a orientar su mente para abordar la siguiente sesión Al principio. la supervisión es parte del entrenamiento del servicio y la validación de las habilidades del terapeuta. compartir aspectos de su vida con el paciente. inclusivo los más experimentados y mejor entrenados. a pesar de que la supervisión en sí misma no es terapia para el terapeuta. Simplemente dar aliento no incrementa las habilidades y puede incluso perpetuar malos hábitos. reflejar los problemas subyacentes en el tratamiento mismo. El personal nuevo necesitará más apoyo y orientación después de la terminación del programa de entrenamiento. Tercero. o viendo al paciente como su amigo. Qué tan seguido tendrá lugar la supervisión dependerá del nivel de entrenamiento y la experiencia. 315) para monitorear este aspecto del tratamiento. para poder proveer de un ancla al terapeuta. La relación que el terapeuta hace en la supervisión puede. Finalmente.

la cual ha sido enfatizado en consecutivos documentos del gobierno sobre la implementación del EPC. Los usuarios deberían estar involucrados en las discusiones acerca de sus programas propuestos de cuidado. es tarea del supervisor identificar las razones para este estado y esto se hace al considerar la relación pacienteterapeuta y la interacción terapeuta-supervisor y hacerse a sí mismo preguntas mentalizadoras -¿Por qué el terapeuta me está diciendo esto ahora? ¿Por qué está expresándolo de esta manera? ¿Tiene algo que ver con el problema del paciente y. Después de la supervisión. si es así. un aspecto que forma una piedra angular en nuestro programa es la participación del ‘usuario’ en el EPC. incluyendo: la evaluación de la salud del usuario y necesidades de cuidado social por un equipo multidisciplinario. el terapeuta individual actúa como el trabajador clave designado. y revisiones regulares. Se ha mencionado previamente que hacemos evaluaciones cuidadosas. intereses y habilidades. y que hay revisiones regulares con el paciente y todo el equipo. en nuestras modificaciones. Sin embargo. de tal manera que ellos puedan considerar diferentes posibilidades de tratamiento y acepten el programa. esto está de acuerdo con la orientación de involucrar a usuarios y cuidadores. para asegurar que no sea algo hecho ‘en’ o ‘para’ el paciente. Sin embargo. desarrollamos una formulación que es compartida con el paciente y modificada para discusiones posteriores con el paciente. así como también tienen experiencia personal en los 224 . un plan acordado de cuidado y tratamiento. sino hecho ‘con’ el paciente. El EPC surgió de la preocupación sobre el inadecuado seguimiento de la gente que se iba de los hospitales psiquiátricos. Enfoque del programa de cuidado El Enfoque del Programa de Cuidado (EPC.haberse desmoronado bajo un ataque. y es así que esta sección puede tener una sensación regionalista acerca de él. Todos estos aspectos son parte del marco dentro del cual se da nuestro tratamiento. o vuelto depresivo o sin esperanza después de haber sido socavado por un paciente desinteresado. el paciente también tiene responsabilidades para la implementación efectiva del plan de tratamiento y. Éste enfatiza varios elementos de buena práctica. la asignación de un ‘trabajador clave’ con la responsabilidad de mantener contacto y monitorear la implementación del plan. el terapeuta debería irse sabiendo cómo tratar el reto presentado por el paciente y sintiéndose revigorizado para encarar los siguientes retos. CARE por sus siglas en inglés) es la piedra fundamental de la política actual para los servicios de salud mental en Inglaterra y Gales. Los cuidadores en ocasiones conocen mucho acerca de la vida del usuario. qué? Eventualmente es importante formular el problema de modo que sea entendible para el terapeuta y discutir las técnicas que pudieran ser útiles en la continuación de la terapia. Si el terapeuta se siente desesperanzado.

asegurarse de que el paciente tenga información completa de cualquier medicamento. si ésta ocurriera. profesionales de la salud mental y otros. las cuales son específicas para la terapia. amigos. Se hicieron arreglos para que la paciente regresara cada semana para sus sesiones grupal e individual y. Estas recomendaciones deberían ser usadas flexible y creativamente. formular planes de acción diseñados para encarar los problemas y establecer un tiempo para arreglos de revisión subsecuentes. esto es que los procedimientos sean llevados como se ha pretendido. registrar los puntos de vista de usuarios y cuidadores sobre su involucramiento con el programa de tratamiento. obtener acuerdo explícito (con firma) de todas las partes en el plan del tratamiento.ej. p. técnicas. 164) es como sigue: El trabajador clave debería considerar:        involucrar a usuarios. y acciones. vivienda y cuidado social. Una paciente tratada en el PINO era la cantante principal de un grupo pop y los otros miembros de la banda actuaban como sus cuidadores principales –ella los llamaba su ‘familia’. La guía que utilizamos para nuestras tres revisiones mensuales (ver p. un requisito esencial para todos los clínicos es asegurarse de que el tratamiento en sí es aplicado con integridad. no organizar ‘compromisos musicales’ antes de esas sesiones. la policía. cuidadores y profesionales sobre problemas. y admisión al hospital. o personal de cuidado de hogares residenciales). proveer información específica sobre el tratamiento y su fundamento.. Aún si este es el caso. en la esperanza de que esto limitará la variabilidad en la administración del tratamiento. cuidadores (familia. ellos fueron invitados a la conferencia de caso inicial y se involucraron en desarrollar un plan de tratamiento el cual tenía que tomar en cuenta problemas de logística cuando la banda estuviera de gira. Adherencia El punto completo de un manual de tratamiento es guiar al terapeuta en procedimientos. cuando era posible.problemas de salud mental del usuario y deberían estar involucrados en el EPC. otros servicios de salud mental. incluyendo la diferenciación de 225 . Hay varios conceptos interrelacionados dentro del marco de la integridad del tratamiento. Después de una discusión con la paciente. identificar y registrar separadamente los puntos de vista de usuarios. maniobras terapéuticas. permitirá la replicación de hallazgos de la investigación y ayudará a cerrar la brecha entre investigación y práctica clínica. necesidades y objetivos y anotar desacuerdos. actitudes. un abogado independiente (si se necesita).

de una sesión individual. por consiguiente. calidad emocional y sensibilidad. pero hemos tratado de incluir aspectos más detallados porque las salidas más sutiles de administrar el tratamiento como se había pretendido son las más problemáticas. pero también puede ser usada en reportes de la sesiones al pie de la letra durante la supervisión. digamos. y calificar su adherencia. Conclusiones Esta detallada descripción de nuestra organización del tratamiento se considera más como una serie de recomendaciones clínicas que un consejo prescriptivo. los cuales ya han sido evaluados en nivel de adherencia por practicantes de más alto nivel. Esto debería ser tomado en cuenta. La adherencia al tratamiento está influenciada por la transferencia y la contratransferencia y lo que puede ser más importante no es si un practicante está ‘fuera del modelo’ en un punto específico. pero los asesores de adherencia deben ser más delicados que el simplemente contar las intervenciones o monitorear el marco. es decir. Eso es difícil de medir. El calificar no es un fenómeno de todo o nada. Su veracidad puede ser usada como una medida de su comprensión del tratamiento y puede representar su habilidad para implementar esto en la práctica clínica. especialmente en términos de su tiempo. y los practicantes deberían estar dentro de un rango aceptable en la mayoría de las mediciones. incluso cuando el marco general parece robusto. En general esta escala sólo mide aspectos burdos del tratamiento. es probable que se esté adhiriendo al tratamiento y aplicándolo con considerable habilidad. Nosotros. su aplicación con un particular nivel de habilidad.otros tratamientos y la competencia de la terapia. Pueden ser difíciles de detectar y aún menoscabar el tratamiento del todo. Si un practicante es continuamente empujado fuera del modelo dentro de una sesión y sin embargo regresa rápidamente a la ‘base’. sino si puede regresar al modelo dentro de un tiempo razonable dentro de la sesión. La competencia de los practicantes no es simplemente una cuestión de adherencia. La manera en la cual 226 . pero una manera que puede considerarse es usar información de pacientes a quienes se les pide reportar el comportamiento del terapeuta después. Pero es la adherencia al tratamiento el punto central. hemos desarrollado una escala de adherencia (ver Apéndice 4) para medir si la TBM es dada como se sugiere. y no debería ser implementada sin preguntas o modificaciones cuando se desarrollen los servicios. La escala de adherencia es para uso en la evaluación de cintas de video o audio. Todas las intervenciones pueden ser dadas con habilidad proporcionada o espantosa torpeza. Estamos en deuda con John Clarkin por su sugerencia de que los practicantes pueden ser valorados como competentes al pedirles observar cintas de video de sesiones por otros especialistas. sutileza.

estabilizamos aspectos sociales del cuidado. Sin ellas. mantenemos reglas básicas. etc. puede ser hecho de otras formas dependiendo de los recursos y el contexto. el tratamiento para la personalidad límite estaría comprometido y así que dedicamos el siguiente capítulo solamente a la discusión de esos aspectos organizacionales críticos del TBM. 227 . Pero existen algunas características del tratamiento que consideramos como esenciales del tratamiento basado en la mentalización y las cuales no deberían variar. aunque fácilmente. Ellas son necesarias. transferidas a diferentes contextos y escenarios..comprometemos al paciente.

la 228 . toman en cuenta el problema de las relaciones constructivas. un enfoque individualizado en la atención. Estructura Principio La estructura es necesaria para formar un marco alrededor de la terapia que no es ni intrusiva ni desatenta y la cual. 2001). coherencia teórica. buena integración con otros servicios disponibles para el paciente. intensidad de acuerdo con la necesidad. cómo es organizado en el largo plazo. flexibilidad. La estructura describe el modo en el que un programa se conforma. la falta de coordinación. La manera en la cual nos mantenemos y adherimos con este conjunto de principios en la TBM es el tema de este capítulo. La Guía para la Práctica del Tratamiento de Pacientes con TLP publicada por la Asociación Americana de Psiquiatría apoya nuestra perspectiva (American et al. el fundamento detrás de ella y cómo es implementada. Cada característica es discutida de acuerdo a su principio subyacente. y. desde nuestro punto de vista. Nuestro enfoque se adhiere firmemente a estas características generales del tratamiento. implementación consistente y confiable. pero estar cerca para asir las cosas cuando se salen de control. No sólo nosotros tenemos esta creencia. La inconsistencia. puede permanecer atrás.6 Características transferibles del modelo de TBM En nuestra revisión de la literatura (Bateman y Fonagy 2000) concluimos que los tratamientos que parecen ser efectivos en el trastorno límite de la personalidad tienen ciertas características organizacionales comunes:         alto nivel de estructura. como un tío benevolente. qué tan predecible es y qué tan claros son sus límites en términos de roles y responsabilidades. cómo es implementado diariamente. cualquier método de tratamiento para el TLP necesita asegurar que estos requisitos se consigan. incluyendo la formación de un compromiso positivo con el terapeuta y con el equipo.

Ésta raramente está disponible.incoherencia en la respuesta. no confiable y reactivo en vez de un tratamiento proactivo. los servicios se vuelven impredecibles para el paciente. la no confiabilidad y la arbitrariedad son. Una respuesta común a esto es hacer un contrato con el paciente. pacientes y terapeutas necesitan entender la terapia. su propósito. El establecimiento de una estructura actúa en contra de la regresión y es la regresión junto con respuestas no procesadas de contratransferencia. En vez de presentar un panorama del mundo interno del paciente el cual es estable y coherente –un objetivo primordial en nuestro tratamiento que podría ser adoptado como una parte reflexiva del self del paciente –se ofrece un panorama caótico e inconsistente el cual lleva a la confusión y pánico en el paciente. En efecto. así que su comportamiento se intensifica con amenazas de suicidio. gradualmente. sino un estado mental en el cual tanto pacientes como terapeutas pueden pensar acerca de aspectos del tratamiento desde una base compartida. mientras que otros se rehúsan a considerarlas. los pacientes comúnmente solicitan ayuda inmediata cuando están angustiados. Esto es resultado tanto de insuficiencias en los mismos servicios. pero raramente esto es efectivo para mantener la estructura del tratamiento (ver p. Esto permite a los terapeutas responder consistente y justamente a los problemas clínicos comunes. casi imperceptiblemente. todas. inconsistente. Por ejemplo. las reacciones del personal se vuelven inconsistentes y son llevadas por el pánico. con algunos ofreciendo intervenciones como admisión al hospital. Fundamento Es generalmente aceptado que en la mayoría de los servicios psiquiátricos los pacientes límite reciben tratamiento fragmentado. el servicio se divide en pedazos no coordinados de atención sin un núcleo estable. La regresión en el TLP sigue siendo un tema de debate y algunos profesionales sugieren que la capacidad de los pacientes límite 229 . reflejando el self inestable contra el cual el paciente está luchando y reforzando las maneras no constructivas de manejar las crisis. 125) y simplemente actúa como un obstáculo que el paciente tiene que librar para obtener tratamiento. Pero la estructura no es simplemente un fenómeno del ‘cómo’. las antítesis de la estructura. Justo cuando el paciente se siente en peligro o que se está fragmentando. Hasta este punto. y la razón de cada uno de sus componentes. autodaño o violencia. Inicialmente esto puede ser resistido por los profesionales de la salud mental pero. Violaciones de los límites El peligro más grave de no mantener la estructura del tratamiento es el de violación de límites. las que pueden estimular la trasgresión de los límites paciente/terapeuta. como también de la manera en que los pacientes límite interactúan con dichos servicios.

la paciente solicitó una extensión a las sesiones y el terapeuta accedió a dos reuniones adicionales. sostuvo su mano. ella se rehusaba a dejar la clínica y se tiraba al suelo llorando. y otros. El límite del acuerdo original fue traspasado sin que el paciente ni el terapeuta comprendieran sus consecuencias potenciales. Para acomodar estas citas. y mantener la estructura es tan importante para los terapeutas como lo es para los pacientes. Él se preocupó más cuando la paciente dijo que se había dado cuenta de que él la amaba y se quedaba fuera de su casa. En este punto él vino por supervisión. él le dio un horario regular al final de su día de trabajo clínico. Un psiquiatra en entrenamiento comenzó a preocuparse acerca de su relación con una paciente. ya que sentía que era necesario más tiempo para ayudarla a entender lo que le había ocurrido antes de ser admitida al hospital. a su vez. Él se había ofrecido a ver a una paciente límite una vez a al semana por un máximo de 6 semanas después de darla de alta del hospital. Esta fue la resbaladiza pendiente que puede llevar a una catastrófica 230 . Eventualmente ella accedía a irse si él la levantaba y la calmaba sosteniendo su mano mientras caminaban hacia fuera del edificio. ella reportó sentimientos suicidas y manifestó que sentía que el psiquiatra era la única persona que la mantenía viva y que sin las sesiones ella pondría fin a su vida. Él hizo esto de mala gana. El propósito de las reuniones era ayudarla a hacer frente a la transición de una larga admisión de internamiento en un pabellón psiquiátrico a la vida independiente. En la sexta sesión. En el análisis de Margaret Little. La distinción entre las tareas del terapeuta y las demandas del paciente fue adicionalmente mermada cuando se ofrecieron más y más largas sesiones. ya que era muy tarde y no había más personal en la clínica para ayudar. Es necesario adecuar un balance que permita algunos procesos regresivos. así que pidió supervisión. Este ejemplo demuestra cómo el objetivo inicial de las sesiones puede ser trastornado y cómo los profesionales no experimentados pueden fracasar en reconocerlo. Esta creencia tiene sus orígenes en el trabajo de Balint (1968) Winnicott. Poco después. Gradualmente el psiquiatra se encontró ofreciendo sesiones más largas a la paciente.para regresionar puede ser terapéutica. En nuestro panorama no hay lugar para tales acciones en el tratamiento de pacientes límite. pero no lo suficientes para alentar la actuación y la desestabilización lo cual puede. y acunó su cabeza para ayudarle a volver a vivir su nacimiento. Durante la cuarta sesión. llevar a violaciones de límites. Él sugirió que las sesiones podrían continuar tanto como se necesitara. cuya respuesta a la regresión en pacientes era proveer una ‘experiencia correctiva’. se dice que Winnicot tuvo sesiones extendidas. lo cual hacía que el psiquiatra tuviera que pasar una hora adicional hablando con ella para persuadirla de irse. aunque si se aplica con mucho rigor puede llegar a ser anti-terapéutico. la visitaba diariamente en su casa durante tiempos prolongados de regresión.

La capacidad de representación secundaria y el proceso analítico ‘como si’ se pierden. y. pero pasa desapercibido y se establece como un absceso que necesita ser drenado. El uso de un enfoque de equipo protege contra las violaciones a los límites y minimiza las posibilidades de excesos del terapeuta. Como el analista se vuelve el self ajeno. Diariamente las sesiones grupales y otra clase de sesiones terapéuticas comienzan a tiempo. Inevitablemente esto llevó a un encuentro sexual y. Además. hay un colapso en la mentalización. es más importante que los profesionales no trabajen solos. su postura analítica repudia cualquier conexión a una representación internalizada de un objeto malo que atormenta al agresor. El acuerdo inicial de 6 sesiones debió haberse respetado. etc.violación del límite de una relación sexual entre paciente y terapeuta. debido a sentimientos suicidas. La estructura comienza con información. continuaba creyendo ‘al menos la salvé del suicidio’. aunque el analista tenía sentimientos de culpabilidad. sus responsabilidades y los compromisos del terapeuta y el equipo (ver 231 . Gabbard sugiere que las trasgresiones a fronteras como éstas están directamente relacionadas con la mala administración de la agresión y el odio. Para conseguir esto. las promulgaciones frecuentes se vuelven inevitables como resultado de una creencia omnipotente de que el analista puede salvar al paciente. El analista está decidido a demostrar que él es completamente distinto de los padres abusivos y que él puede compensar a la paciente por su trágico pasado. su implementación diaria y durante su trayectoria longitudinal. accede a permitirle pasar una noche en su casa. por ejemplo. Los enfoques de equipo para los pacientes límite severamente suicidas reducen la probabilidad de violaciones a las fronteras que resultan de respuestas no reconocidas de contratransferencia y de un colapso en la mentalización. las vacaciones y el tiempo de estudio de los terapeutas se organiza de antemano. Gabbard (2003) describe un error en el tratamiento psicoanalítico en el cual un paciente límite suicida induce la creencia en el analista de que sólo él puede salvarla. Mientras más complejo sea el paciente límite. Implementación En nuestro tratamiento la estructura se encuentra inherente dentro de su organización. Desde nuestra perspectiva éste es un aspecto del self ajeno del paciente que se aloja en el analista. Si era necesaria más ayuda. el aprendiz estaba trabajando solo y sin apoyo. esto debió haberse discutido de manera separada y debió ofrecerse un tratamiento apropiado. mientras él se desespera más acerca del riesgo de suicidio de la paciente y decide no admitirla al hospital. A cada paciente se le entrega información escrita acerca de su tratamiento. Él ha llamado a esto ‘desidentificación con el agresor’ (Gabbard 1997). se regresan las llamadas a los pacientes dentro del tiempo acordado. y su oferta acerca de las sesiones debió haber sido en un contexto de un plan de tratamiento cuidadosamente considerado.

la decepción. Cada fase requiere un enfoque diferente del terapeuta y el equipo. y despedida del tratamiento. se acordó que ella dejaría el hospital ese mismo día y haría los arreglos necesarios con las enfermeras. Las amenazas a gente de fuera son una cuestión diferente. pero no quería regresar al hostal donde se estaba hospedando porque no le agradaban los otros residentes. escribiendo para un folleto introductorio. confrontar las actuaciones. trabajo psicológico dentro de una relación terapéutica. intentando continuamente clarificar problemas y comprometiendo al paciente. y la ansiedad por su conclusión necesitan ser explorados sensiblemente y dárseles significado en términos de la vida actual y pasada del paciente. y retar los malos entendidos. Los mismos pacientes ayudan a esto. como un conducto para entender problemas más extensos. Las sesiones individuales están estructuradas con el objetivo principal de desarrollar una formulación del problema. constancia y coherencia en el tratamiento porque los individuos con TP detectan y se aprovechan de la inconsistencia. constancia y coherencia Principio Es crucial mantener consistencia. Consistencia. y pueden convertirse en un punto central de la terapia más que ser una razón para sacar al paciente del tratamiento. Sin embargo. aunque se mantiene un balance en las sesiones entre la actividad del terapeuta y la libertad del paciente para explorar. se reunió con su terapeuta y le dijo que ella ya no era suicida. la sensación de abandono. la fase central. el equipo permite más exploración utilizando la transferencia y contratransferencia. También admitió que continuaba haciendo creer a las enfermeras que ella aún estaba en riesgo de suicidio. El tratamiento está estructurado en tres fases: compromiso en el tratamiento.Apéndice 5). Al finalizar el tratamiento la ira. al regresar al pabellón. Los rastreadores de transferencia (ver p. dijo a 232 . Al comienzo de la terapia el equipo está activo. 208) son usados como un método para estimular la conciencia en el paciente de la relación pacienteterapeuta. quien estaba en un pabellón psiquiátrico debido a que estaba preocupada por tener impulsos suicidas. Las reglas y regulaciones deben ser claras. Después de una discusión acerca de las causas subyacentes de su disgusto por los demás. tal vez con un pequeño relato personalizado de cómo es el tratamiento. Una paciente voluntaria. Durante el periodo de trabajo psicológico. Ocasionalmente esto puede ser consciente y parte de un intento de satisfacer un deseo personal. No debe ser sorpresa para un paciente que se le pida abandonar el tratamiento si amenaza abiertamente o actúa violentamente contra otra persona en la unidad.

las divisiones manifestadas externamente pueden simplemente ser el resultado de una pobre comunicación del equipo. a su vez. Desde una perspectiva psicodinámica. Una comprensión de estos procesos permitirá al equipo ofrecer consistencia y dejará que cada miembro sea constante en su enfoque. 233 . la inconsistencia surge cuando ocurren ‘divisiones’ dentro de los equipos. y respuesta a las demandas del paciente es impulsada por una teoría incoherente e incomprensible. Fundamento A pesar de que en el ejemplo anterior no hubo disputa entre el terapeuta y los otros profesionales de la salud mental. La inconsistencia de los terapeutas. Las divisiones pueden darse por varias razones. Algunas veces. siempre que sucedan. y. otras veces la división dentro de los terapeutas o los equipos puede resultar de sus propias transferencias no resueltas y tienen poco que ver con el paciente. que en tratar a los pacientes. Un terapeuta que no tiene buenos conocimientos de las bases teóricas subyacentes de las intervenciones no es capaz de pensar rápida y efectivamente durante el tratamiento y durante las intervenciones adaptadas dentro de un marco coherente. las razones para las intervenciones y cómo implementarlas. Diferentes causas para la separación necesitan intervenciones diferentes. sino que ellos necesitan mantener una postura de mentalización y considerar el problema desde ese punto de vista. por ejemplo en reacciones ante las crisis. a la unicidad de todas y cada una de las situaciones clínicas. Esto no sugiere que los terapeutas deban simplemente volverse rígidos y firmes cuando surjan los problemas. Este engaño salió a la luz sólo cuando el terapeuta contactó más tarde al pabellón para acordar con las enfermeras una hora para revisar el progreso de la paciente y la administración del pabellón. pero la separación que emana de proyecciones del paciente puede necesitar discusión clínica dentro del equipo. Cuando ocurren desacuerdos se lleva más tiempo en calmar las disputas inter e intraprofesionales. mientras que en otras ocasiones puede ser una representación de los procesos internos del paciente. el cual. se evitará un desajuste entre causa e intervención.las enfermeras que se había acordado que ella permanecería allí por tres días más. administración de las actuaciones. La separación que surge en el contexto de transferencias no resueltas necesita trabajo de equipo más que trabajo de paciente. se supo que dos de las enfermeras no ambulatorias no habían estado de acuerdo con la permanencia de la paciente en el hospital. La confusión entre los terapeutas engendrará pánico en el paciente. Inclusive. seguida por diálogo con el paciente. ya que mientras las razones subyacentes sean comprendidas. el punto más importante es tratar de establecer su significado. Es imperativo que los terapeutas trabajen juntos para asegurar que todos ellos entienden el proceso del tratamiento. llevará a inestabilidad en su sistema representacional.

Esto aplica. Se acordaron claros canales de comunicación entre el servicio probatorio y el equipo de tratamiento y se acordó con el paciente que el oficial sería incluido dentro de la ‘confidencialidad del equipo’. es probable que la consistencia se mejore con un enfoque de equipo especializado. De nuestra parte se acordó que enfocaríamos la terapia en los procesos subyacentes que habían contribuido a su conducta criminal y trataríamos su dificultad de comprender los efectos de sus acciones sobre los demás. Tan pronto como cualquier oto profesional se involucra en la atención de un paciente. es necesario discutir el nuevo rol y cómo el individuo se vincula con el equipo de tratamiento central. Sin embargo. a pesar de que es posible un enfoque de ‘funciones divididas’ (ver p. Los terapeutas con más antigüedad y más experiencia que muestran menos cambios a través del tiempo son claramente preferibles y pueden ser capaces de trabajar más efectivamente con presentaciones problemáticas de pacientes con TP que los aprendices que cambian de puesto en intervalos regulares.Implementación Restringir el número de personas involucradas en la atención de un paciente a aquéllas cuyos roles y tareas están cuidadosamente definidos reduce la posibilidad de crear inconsistencia. Un paciente en tratamiento fue arrestado por robo de tarjetas de crédito y fraudes subsecuentes. Minimizar el número de individuos involucrados en la atención del paciente puede ser difícil si el tratamiento para el TP está separado de la atención psiquiátrica. o se requiere ayuda de vivienda. en el cual el cambio en el terapeuta es experimentado como una reconstrucción de pérdidas anteriores y abandono y puede llevar a la desesperación y deserción subsecuentes. Enfoque en la relación Principio 234 . por ejemplo. la sentencia resultante fue suspendida y el individuo fue puesto en libertad condicional. Se pidieron reportes. Además de restringir el número de terapeutas. Se invitó al oficial de libertad condicional a la siguiente revisión completa del paciente y se discutió su rol. Se acordó que el oficial cumpliría su obligación con el paciente y el juzgado viendo al paciente cada dos semanas para asegurar que entendiera las consecuencias probables de más actos criminales. cuando el paciente es admitido a un hospital médico o psiquiátrico. se involucra el sistema de justicia criminal. Esto necesita hacerse al principio del tratamiento a través de una reunión de profesionales (ver p. 164). 145) con buena colaboración en el contexto de un plan de tratamiento cuidadosamente elaborado entre terapeutas y psiquiatras. es de ayuda evitar cambios hasta donde sea posible. Esto es de particular relevancia en el tratamiento de TLP.

El deterioro en estas áreas puede rectificarse a través de enfocarse en la relación entre paciente y terapeuta.Debido a que el TP se caracteriza por problemas en formar y mantener relaciones constructivas. un enfoque principal del tratamiento tiene que ser en una comprensión de las relaciones. Las dificultades de los pacientes en formar y mantener relaciones constructivas son revividas en el tratamiento entre paciente y terapeuta. ser percibido como malévolo y peligroso. especialmente cuando comienza a estar cargada emocionalmente. de repente. entre paciente y paciente. Por lo tanto. Por ejemplo. Incluso el comportamiento que interfiere con la continuación de la terapia debe ponerse dentro del contexto de la relación. La yuxtaposición entre la necesidad de apoyo y la comprensión de otros y el miedo a intimar y el desconfiar de sus motivos deja al paciente límite acosado e inseguro. la esencia de los problemas del paciente se perderá junto con la posibilidad de que el paciente haga cambios a largo plazo. Sin un enfoque en la relación. el terapeuta tiene que hacer un considerable esfuerzo para monitorear el nivel de reflexión dentro de la relación de la terapia. Las relaciones que en ocasiones traicionan los patrones de interacción son las que crean problemas para el paciente y los demás. Implementación 235 . entre los miembros del equipo y entre el equipo y el sistema dentro del cual trabaja. En consecuencia. la terapia debe intentar contener una base segura y no repetir este patrón de interacción interpersonal. los pacientes que actúan violentamente pueden hacerlo porque no son capaces de monitorear su propio estado interno y no pueden ver la perspectiva del otro a quien consideran hostil hasta probar lo contrario. Para concentrarse en las relaciones dentro del tratamiento es necesario establecer una comprensión detallada de la calidad de otras relaciones hechas por el paciente. Es inadecuado enfocarse solamente en el comportamiento. Las relaciones se vuelven inestables y rápidamente cambiantes y un amigo que da apoyo puede. sino también con personas que le dan alojamiento o apoyo. Si sólo hay un enfoque en el acto violento. Fundamento La dificultad para formar relaciones estables surge de problemas en la mentalización y la función reflexiva. incluyendo no sólo aquéllas con compañeros íntimos. entre paciente y equipo. los procesos mentales subyacentes que llevan a los arranques no se revisarán y no se alterarán. Ya hemos discutido la tendencia de los individuos con trastorno límite de personalidad a volverse no reflexivos e impulsivamente reactivos en relaciones íntimas con mucha carga emocional. y estarán listos para desencadenar la siguiente reacción.

la insultaba con respecto a sus habilidades y frecuentemente hacía comentarios negativos de su apariencia. se hace caso omiso de las consultas del tratamiento. La relación que él tenía con el personal de recepción era civil debido a su sociabilidad. ni ser vistas como evidencia de que éste está trabajando.El terapeuta mantiene el enfoque en la relación terapéutica al adoptar una postura mentalizadora (ver p. Tales actitudes y acciones no deben ser interpretadas como indicadoras de que la persona no quiere ayuda. La inestabilidad en el estilo de vida exhibido en pacientes con TLP es inevitablemente manifestado con relación a los servicios psiquiátricos. 236 . e inútiles e inefectivos. en contraste con aquélla con la terapeuta. No se acude a las citas. Ellos reportaban lo simpático que él era con ellos. Los intentos iniciales de comprometer a un paciente con el tratamiento deben ser flexibles. que estaba basada en un apego más cercano. y se ve a los profesionales como maravillosos en un momento. ni ser usadas para estimular el narcisismo del terapeuta. Esta comprensión se discutió con el paciente y llevó a un reconocimiento de su parte acerca de sus problemas para experimentar calidez hacia los demás. y una vez que ha comenzado el tratamiento. Esto incluye no sólo las transferencias manifestadas en la relación con el terapeuta individual. y esto llevó a una discusión más detallada en el equipo clínico acerca de la necesidad del paciente de utilizar la hostilidad defensivamente en relaciones más íntimas. la relación del paciente con el personal administrativo puede ser de mucha información para el tratamiento y para el terapeuta. sus propias reacciones hacia el paciente y usar esta comprensión para tratar las miles de relaciones que el paciente tiene con otros dentro del sistema de tratamiento. De hecho. ni tomadas como una oportunidad para sacar al paciente del tratamiento. Un paciente volátil era persistentemente hostil con su terapeuta. con quienes era educado y amigable. el equipo necesita mostrar buena voluntad para comprometerse con el detalle del tratamiento por un corto tiempo. los sentimientos engendrados en otros. sino también aquéllas que surgen dentro de los grupos y hacia el servicio como un todo. Por ejemplo. El equipo busca entender la atmósfera creada por algunos pacientes. Flexibilidad Principio El estilo de vida típicamente inestable de pacientes con TLP indica la necesidad de flexibilidad en el tratamiento. Lo que ellas indican es la necesidad de ser flexible. 203) y al considerar cuidadosamente los procesos de transferencia y contratransferencia que se vuelven aparentes dentro del tratamiento. en otro. ellos se dieron cuenta del problema de hostilidad y de comportamiento amenazador cuando estaban escribiendo una carta acerca de su tratamiento clínico. Esto contrastaba con su contacto con el personal de recepción y administrativo. la motivación para obtener ayuda fluctúa rápidamente.

Es necesario que los terapeutas se aseguren de que el sentido del self de los pacientes permanezca estable durante las etapas tempranas del tratamiento. Su pobre comprensión de identidad personal es debilitada por cualquier encuentro interpersonal. Un paciente puede estar excesivamente ansioso acerca de las sesiones grupales y no asistir a ellas regularmente. la permisividad es una virtud. El tratamiento se vuelve peligroso y algo que hay que evitar. Sólo después es probable que la relación terapéutica resista el pánico asociado con la desestabilización. pero ir a todas sus sesiones individuales. Ambas soluciones estabilizan su sentido del self. y así se vuelve igualmente afianzado dentro de un sistema rígido. La flexibilidad necesita ser parte integral de la entrega del tratamiento. Una vez que la representación de sí mismos con relación a los demás se vuelve confusa. Esto llevará a una batalla que sólo el paciente puede experimentar como ganada. minan la motivación para el tratamiento. tal vez de manera acusadora. o insista en que el terapeuta tiene un particular estado de ánimo. La flexibilidad se mantiene a través de la postura de mentalización del terapeuta. La tendencia del paciente límite para no cumplir con la asignación rígida de roles cuando las representaciones están desestabilizadas puede fácilmente ser correspondida por el terapeuta. aunque sea una victoria pírrica. pero.Fundamento Sin la flexibilidad. A este respecto. . así como también lo que sí debe hacer. el terapeuta necesita estar consciente de lo que no hay que hacer. En esta situación el terapeuta flexible se enfoca en las ansiedades subyacentes que llevan a la no asistencia a los grupos. Mientras el paciente más rete al terapeuta. El terapeuta inflexible da un ultimátum para sacar al paciente del programa si éste no asiste a alguna parte del mismo. mientras que al mismo tiempo se considera asegurar las respuestas de contratransferencia . en la cual la tarea es un intento de comprender el estado de ánimo del paciente en un momento dado y representar ante el paciente esa comprensión. Implementación Para sostener una postura de flexibilidad. ya que usualmente anuncia una interrupción en la relación. Esto incluye discutir sus problemas en detalle con los profesionales de la salud mental. siempre y cuando se clarifiquen los objetivos de las sesiones 237 Comentario [G2]: Hay que ver cuál es el plural de ultimátum. al mismo tiempo. los pacientes límite no pueden comprometerse con el tratamiento. mientras que al mismo tiempo es algo que ellos desean mucho. es mayor la posibilidad de que el terapeuta tome un panorama opuesto o incluso tome el mismo estado de ánimo del que está siendo acusado. su respuesta sólo puede ser ya sea abandonar la aparentemente amenazadora situación o recurrir a representaciones rígidas de ellos con relación a los otros.

ya que la terapia individual podría estimarse inefectiva en su propósito de ayudar al paciente a volver al grupo. Las unidades especializadas no ambulatorias pueden ser tan aterradoras que un paciente cuyas defensas son frágiles y cuyo sentido del self es inestable puede irse precipitadamente en un intento de reestabilización. Algunos pacientes necesitan tratamiento no ambulatorio. pero son de distinta intensidad en el tratamiento de hospital parcial (HP). Los pacientes límite se sienten atrapados en situaciones que requieren altos niveles de interacción personal. Paradójicamente. durante el cual los individuos dedican todo su tiempo al tratamiento. que es organizado diariamente durante una semana y en la atención intensiva ambulatoria (IA) que se ofrece dos veces por semana. 2002a). Intensidad Principio En general. moderado (ambulatorio) o bajo (ambulatorio). 238 . El programa parcial de hospital y el tratamiento ambulatorio son por 18 meses. En este ejemplo las ansiedades de la interacción grupal se volverían el tema central de las sesiones individuales. Sin embargo. mientras que aquéllos que tienen una necesidad más grande se benefician de una atención con menor nivel de intensidad. el nivel de atención más intenso. algunas veces dejando a sus familias y apoyos sociales. pueden ser los individuos con problemas menos serios los que se benefician de una atención con alta intensidad. En contraste. profundidad del trabajo psicoterapéutico y la necesidad de un paquete exhaustivo de atención. los pacientes límite requieren un nivel de atención de suficiente intensidad para estabilizar el caos social y reducir comportamientos peligrosos e impulsivos. aquellos pacientes con más estabilidad pueden adaptarse a la situación y utilizar el entorno para ventaja propia. El principio a seguir es que debe darse a los pacientes suficiente tiempo para considerar sus problemas y su tratamiento por sí mismos. La intensidad se refiere a la concentración del tratamiento en términos de frecuencia de las sesiones. Si el paciente no regresa al grupo dentro de un lapso de tiempo determinado.con el paciente. será necesaria una revisión del tratamiento. baja intensidad por un tiempo más largo. Ésta necesita estar balanceada con la duración del tratamiento. Algunos pacientes pueden necesitar alta intensidad para cortos periodos y otros. aún no sabemos cuáles pacientes se benefician de qué nivel de atención (Chiesta et al. Es casi imposible estimar si un paciente límite necesita un nivel de concentración de atención alto (no ambulatorio). pero no demasiado para inducir pánico acerca de lo ocurrido en las sesiones o para dejarlos sintiéndose abandonados durante las crisis.

la reflexión del problema en otro lugar puede producir la solución y reducir la volatilidad emocional. los pacientes pueden probar muy rápido sus suposiciones y comprensión acerca de una situación. La graduación de intensidad de interacción es problemático para los pacientes límite. o dentro de unos pocos días en el tratamiento ambulatorio. Después durante el tratamiento esta paciente. Los problemas pueden ser reconsiderados al día siguiente dentro del programa de HP. así. quienes tienen una tendencia a involucrarse en exceso y. permitiendo al paciente vincular distintos aspectos del tratamiento y reconocer que los problemas encontrados en un escenario pueden reducirse al trabajar en ellos en otro lugar. cuando. Como resultado de la moderada intensidad del tratamiento en el tratamiento de hospital parcial. Ella estaba consciente de su tendencia a demandar mucho y trataba de controlar sus impulsos de contactarlo en exceso. hubiera sido mejor para la paciente discutir la situación con un amigo antes de actuar de acuerdo a sus intensos sentimientos. Esto fácilmente puede ser generalizado. que ya tenía otra relación. riesgo y autoconfianza. de hecho. ahuyentar a la mismísima persona con quien quieren estar. al tiempo que intentan reducir la volatilidad de sus emociones. y qué había estado haciendo. seguridad y dependencia. fue capaz de manejar sus sentimientos y discutirlos dentro de la terapia de grupo antes de actuar de acuerdo con éstos. Una paciente de 28 años comenzó una relación con un hombre que compartía intereses similares con ella. descansar o distraerse. por ejemplo 239 . En ocasiones los pacientes límite creen que ellos tienen que atacar el problema de frente. es importante asegurarse de que los pacientes tienen tiempo suficiente entre las sesiones para reflexionar. Sin embargo. los problemas encontrados dentro de un escenario pueden discutirse dentro de otro. comenzó a enviarle mensajes de texto a cada instante. Además. Implementación El nivel de intensidad es intrínseco a los programas. algunos pacientes consideran que el tiempo entre grupos. cuando ella esperaba que sí estuviera. se sentó fuera de su casa toda la tarde. Los pacientes aprenden esto rápidamente y comúnmente discuten los problemas encontrados dentro de la terapia de grupo durante la sesión individual. No es ni mucho ni poco. Sin embargo. por otro. Ella se puso tan insistente y amenazadora que eventualmente él tuvo que llamar a la policía para que se la llevaran. en una ocasión en que ella le llamó y él no estaba en casa. Al no obtener respuesta. y autonomía. En el ejemplo anterior. con quién había estado. y cuando él regresó ella exigió conocer sus movimientos.Fundamento El hospital parcial y la atención intensiva ambulatoria probablemente pueden proveer un balance apropiado entre necesidad. por un lado. En el programa de HP.

el terapeuta grupal debe ver al paciente fuera del grupo para discutir sus predicamentos. y. su propio desarrollo y sus propios compromisos. La postura mentalizadora tomada por un terapeuta es. En las etapas tempranas del tratamiento. más que a otros pacientes. ser considerados como uno de tantos. Dentro de esta postura el terapeuta tiene que preguntarse ¿cómo este paciente participará en este aspecto del programa?.entre un grupo en la mañana y otro por la tarde. siempre y cuando la ansiedad sea tratada en la sesión individual. de hecho. y no visto como alguien que tiene que encajar en un programa fijo de tratamiento. de muchas maneras ellos han sido sujetos a más negligencia y abuso que otros. Además. La demanda general por mayor intensidad puede ser tanto defensiva como un deseo de cambio. ¿qué puede evitar que lo haga?. una en la cual todos los pacientes son considerados como únicos con su propia historia. Enfoque individualizado en la atención Principio Cada paciente debe ser considerado como un individuo con sus propios problemas. Al comienzo del tratamiento. ¿cómo se le puede ayudar para participar dadas sus circunstancias individuales?. Lo que ellos buscan es atención y sensibilidad de parte de una persona que no esté preocupada con sus propios problemas o quien ‘tenga su mente en otro lado’. y debe darse igual importancia a todos los aspectos del programa. los terapeutas tienen que usar el tratamiento de una manera flexible. nosotros tomamos una postura permisiva hacia este problema. los pacientes pueden encontrar que la asistencia a los grupos les provoca ansiedad. Fundamento A los pacientes límite no les gusta. les permite tener un descanso psicológico. y no intentar insistir en que el paciente encaje inmediatamente dentro de todos los aspectos del tratamiento. mientras que otros piensan que es tiempo perdido y que deberían tener más que hacer. reglas especiales o interferencias con el proceso general del tratamiento. intrínsicamente. Los pacientes limite rápidamente reconocen a un terapeuta que está más involucrado con sus propios problemas que con intentar comprender los 240 . por lo que demandan una mayor intensidad del tratamiento. de tal modo que no ha de sorprender que pidan atención individual. ser flexibles ellos mismos. y ¿cómo esto puede reconciliarse con el programa? Por otro lado. es importante asegurarse que la atención individual no lleve a un excesivo engrandecimiento del self. y como ya se mencionó.

sino también en la de los demás. Los pacientes límite no sólo tienen que enfocarse en su propia mente. en vez de cualquiera de las dos solas. reportan que las sesiones individuales son la parte más apreciada del programa durante las etapas tempranas del tratamiento. permite tiempo para enfocarse en problemas específicos de la persona. casi universalmente. 241 . La terapia individual permite proveer un grado de atención personal. Este peligro siempre presente del ‘enclave’ en la terapia individual es desacerbado por la adición de la terapia grupal. y es parte de nuestro fundamento para la combinación conjunta de la terapia individual y grupal. Es necesario mantener un balance durante todo el tratamiento. Esto último es con lo que pueden tener más problemas. estabiliza el humor y puede ayudar a los pacientes a asistir a las sesiones. En la retroalimentación cualitativa. El engendrar una experiencia en un paciente en la que sus problemas son el centro de una entrevista o discusión crea una situación en la cual el paciente puede darse cuenta de que su mente y sus procesos son importantes y no secundarios en la mente de los demás. la escucha. y es por ello que necesita estar integrada en el programa mismo.de ellos. 218). pero está igualmente claro que las sesiones de grupo se vuelven más importantes durante las etapas posteriores del mismo. con la atención individual siendo contrarrestada por la terapia grupal. que no tiene sentido de sí mismo. y es un lugar para la exploración detallada de aspectos más íntimos de los problemas. Esta intensifica la efectividad de la psicoterapia. cavilar sobre ellos mismos para protegerse de la mente de los demás. y algunos atacarán sin piedad a dicho terapeuta por repetir con ellos la misma situación que sienten que ha llevado a su negligencia –un cuidador que no los tiene en mente. La atención individual puede mejorar esto y ser parte del proceso de cambio. Las prescripciones deben tomar en cuenta los fenómenos de transferencia y contratansferencia. Su mente ha sido ignorada o ha sido la extensión de otra tan frecuentemente. los pacientes. La terapia individual por sí misma puede convertirse en un enclave dentro del cual ellos pueden refugiarse. Implementación La consideración. La estabilidad y el progreso es más aparente que real y es muy fácil comprometerse con los pacientes de un modo de simulación (ver p. Uso de medicación Principio La medicación es una parte auxiliar de la psicoterapia. mejora los síntomas. el reto y la sensibilidad necesitan estar siempre presentes en las interacciones entre el personal y el paciente.

baja tolerancia a la frustración. ‘choques de humor’. episodios ‘micro psicóticos’. y pueden tomar sobredosis de los medicamentos prescritos cuando están en crisis.ej. ‘confuso’. destrucción de la propiedad. enojo intenso e inapropiado. p. no siguen las instrucciones de las prescripciones. despersonalización. despilfarro. ‘vacíos’ crónicos. El uso de la medicación en el TLP está bien revisado por Soloff (1998) y resumido en los Lineamientos de la APA (2001). pero es discutida por todos los miembros del mismo. amenazas. concepciones paranoides. anhedonia. impulsividad y búsqueda de sensación (comportamiento riesgoso. la lucidez de la mente puede ser sustituida por aturdimiento y una frágil sujeción de la realidad. debe acordarse por cuánto 242 . excesos impulsivos: medicamentos. lo cual es particularmente evidente al comienzo del tratamiento. y ansiedad y evitación social). Estos hallazgos coinciden con la experiencia clínica. Si el psiquiatra es el terapeuta del paciente. ilusiones. pensamiento mágico. temerario. El control de síntomas a través de prescripciones apropiadas en el contexto de la relación con el equipo de tratamiento puede ser de ayuda para comprometer a un paciente con el tratamiento. alcohol. Nuestra práctica para prescribir sigue esas recomendaciones. las tasas de deserción son altas y es común que no se sigan las indicaciones con relación a las dosis o frecuencia de éstas. ideas de referencia. o disturbios cognitivos peceptuales (recelo. El uso y los efectos de los medicamentos necesitan ser discutidos con los pacientes antes de prescribirlos. el clínico necesita determinar si los síntomas primarios están relacionados con los problemas de control del afecto (inestabilidad de humor. Los pacientes límite toman sus medicamentos de manera intermitente. En casi todas las pruebas de medicación en el TLP. puede responder a la medicación. otro psiquiatra es quien considerará la medicación. impulsividad cognitiva –demora no reflexiva. soledad. Implementación La medicación la prescriben los psiquiatras dentro del equipo. distorsiones episódicas de la realidad. Este paseo en la montaña rusa de rápidos cambios de humor y perplejidad repentina.Fundamento Los pacientes límite experimentan volatilidad de las emociones. sexo. comunicación extraña: pensamiento vago. estallidos de temperamento. Estos hechos solos sugieren que la prescripción necesita hacerse cuidadosamente y sólo dentro del contexto de una relación terapéutica de confianza. disforia. desrealización. los síntomas a ser atacados deben ser claramente identificados. comida. comportamiento. En general.. sensibilidad al rechazo. algunas auto mutilaciones). amenazas recurrentes de suicidio. agresión impulsiva: agresiones recurrentes. alucinaciones inducidas por el estrés) y prescribir según el caso. Los síntomas de ansiedad y depresión pueden rápidamente ser reemplazados por enojo y júbilo.

pero no debe comprometerse en exceso en persuadir al paciente para seguir su consejo. inicialmente. esperamos que los pacientes tomen medicamento por un mínimo de 2 a 4 semanas. Mientras más se intente convencer a un paciente para tomar un medicamento. Por consiguiente. Soloff (Soloff et al. y se acuerda esta ‘regla’ cuando se comienza con la medicación. Si el paciente suspende el medicamento antes del tiempo establecido. porque las demandas de los pacientes y el juicio clínico son influenciados por los fenómenos de transferencia y contratransferencia. reacciones secundarias. En general. suponiendo que el paciente ha tomado el medicamento original de acuerdo con la prescripción. Los pacientes límite buscan resultados rápidos. Por esta razón. y sentirá que su estado de ánimo y comportamiento se han vuelto intolerables para el equipo de tratamiento.tiempo se usará el medicamento y debe establecerse un método para monitorear su efecto en los síntomas. en primer lugar. y el papel del médico es. Después de que se le da información al paciente. a menos que haya reacciones secundarias intolerables. 1993) ha sugerido que la excepción a esta clase de reglas es la medicación antipsicótica. y cambios en la dosis. La descontinuación del medicamento necesita ser hecha cuidadosamente y muchos clínicos creen que los pacientes límite son más sensibles a los efectos secundarios y de retiro de la medicación que otros pacientes. así que es necesario mantener su cooperación. aún cuando los efectos del medicamento puedan tardar tiempo en hacerse aparentes. Esto reduce la demanda de medicamento una y otra vez cuando no ocurren efectos dentro de pocos días y previene la polifarmacia progresiva. no se prescribe otro medicamento hasta que se complete el período de 2 a 4 semanas. proveer información y permanecer neutral acerca de si el paciente toma o no los medicamentos. nosotros 243 . incluso si ellos experimentan pocos beneficios iniciales. Lo más importante. En ocasiones es de ayuda explicar al paciente que el medicamento lo puede ayudar a utilizar la terapia más efectivamente. como el haloperidol y que los beneficios pueden ocurrir rápidamente. el médico que prescribe puede hacer una recomendación. aunque no hay evidencia de que este sea el caso. Mantener reglas sensibles es más difícil de lo que suena. y que si no le ayuda durante un determinado periodo de tiempo puede ser reducida y suspendida. Esto no es igual a rehusar dar recomendaciones de un medicamento específico por una razón explícita. descontinuar el medicamento puede ser apropiado después de unas semanas. es que el paciente esté de acuerdo en tomar los medicamentos. Sólo entonces consideraremos el uso de otro medicamento. a pesar de que hay poca información del uso de antipsicóticos más nuevos. el paciente se resistirá más. pero disminuyen dentro de pocas semanas. La mejor manera de hacer esto es tomar un interés en cómo el paciente responde a las tabletas y arreglar reuniones regulares para discutir el cambio de los síntomas. el mejor curso probablemente es reducir lentamente la medicación mientras se implementa otra. sin embargo. que es un auxiliar de la terapia y no un reemplazo de la misma.

Cuando se recomienda. El psiquiatra no es inmune a respuestas de contratransferencia. por el otro. creyendo que no han desarrollado la capacidad de controlar o reducir sus propios síntomas. Por un lado. sintiendo que será usada para controlar su mente. pero las transferencias del paciente límite raramente son tan honestas y una idealización de un miembro del equipo puede estar acompañada por la destitución de otro. En ocasiones son los pacientes los que piden reducir el número de medicamentos que están tomando y 244 . o no prescribirá cuando sea conveniente para el paciente. lo cual les ayuda a mantener estabilidad durante los quiebres. pueden usarla como un objeto transicional que represente una relación permanente con el equipo de tratamiento o el médico. del practicante general. el paciente que desea suspender la medicación puede ser persuadido a continuarla debido al miedo de reincidencia del psiquiatra. es más probable que la medicación tenga un efecto benéfico que si éste es denigrado. Si no se toman en cuenta la transferencia y la contratransferencia el psiquiatra hará la prescripción cuando sea mejor para ayudar al paciente a manejar sus propios síntomas. Si el paciente idealiza al psiquiatra. 4 y 6 años después de un hospitalización de índice. lo cual complica futuras prescripciones. los pacientes límite pueden exigir medicación en el contexto de un ataque al terapeuta. porque todas estas reacciones están determinadas por el estado de la relación pacienteterapeuta. Del mismo modo puede ocurrir lo contrario y la medicación puede ser denigrada en momentos de transferencia positiva. o en un vano intento de ‘hacer algo’. Estas reacciones pueden explicar el gran número de medicamentos que los pacientes límite toman a lo largo del tiempo. Él puede encontrar difícil procesar sus sentimientos y prescribir en un deseo de ‘rescatar’ al paciente. incluso cuando estén provistos con toda la información. Tanto la medicación y la psicoterapia son importantes para el tratamiento efectivo del TLP.integramos las prescripciones dentro del programa de tratamiento y nos aseguramos de que estén bloqueados otros canales para obtener medicación psicotrópica. de tal modo que ‘no puedan pensar ni sentir’ o confiar excesivamente en ella. Un paciente que es ansioso o suicida puede volverse demandante y hacer ansioso al psiquiatra haciéndolo prescribir –su capacidad de mentalizar se erosiona. Por el contrario. por ejemplo. usándola como una manera de expresar insatisfacción con la terapia. la cual el paciente puede idealizar cuando la terapia es difícil y se acostumbra a tachar la terapia como inútil. incluso si su tarea solamente es cuidar de la medicación. En todos los casos es importante comprender el significado dentro del contexto de la relación de transferencia y contratransferencia. pueden usarla defensivamente para sedarse. Zanarini (comunicación personal) encontró que en 2. a pesar de que la polifarmacia es raramente recomendada. Si los pacientes obtienen el medicamento en otro lugar se vuelve una parte del tratamiento fraccionada. 90% de su muestra de pacientes límite estaba tomando al menos tres medicamentos al mismo tiempo. pueden rehusarse a considerarla. y.

de acuerdo con la práctica común. Esto debe convertirse en un aspecto focal de las sesiones de 245 . deben definirse las razones para su uso. Ella había sido referida a la unidad recientemente. Sintiéndose molesto y frustrado. El médico acordó que esto sería discutido por todo el equipo y que la vería de nuevo el día siguiente. y. y debe desarrollarse un plan de implementación. Durante la discusión ella pidió algo más. Posterior a una reunión de grupo. Para reducir los efectos negativos de la transferencia y la contratransferencia. pero se dio cuenta de que lo que más le molestaba era la actitud de la paciente y su impotencia para sugerir algo que le ayudara. El historial de uso de la medicación era confuso y la paciente no clarificaba cuándo había comenzado a tomar distintos medicamentos y cuáles sí le servían. En esas situaciones es mejor trabajar con el estado mental actual del paciente y comprenderlo en términos de eventos interpersonales recientes. Entonces la paciente habló acerca de su angustia en el grupo y sus propios sentimientos de no saber cómo hacerle frente. y se volvió evidente que quería permanecer con su medicación actual y. Es raro que la medicación se prescriba en una emergencia. quien puede sentir que la evidencia del acopio de medicamento es adecuada para cesar de prescribirlos del todo. su medicación no había sido cambiada o discutida en detalle hasta que tanto ella como el equipo sintieran que se ‘conocían’ mejor.muchos pacientes comienzan a tomar tabletas de manera intermitente sin decirle a su psiquiatra por miedo a causar decepción. una paciente solicitó ver al psiquiatra del equipo para discutir su medicación. y queriendo terminar la entrevista. el doctor le preguntó si ella había sugerido cambiar la medicación porque se había sentido molesta en el grupo y no sabía qué hacer al respecto (la frustración y la molestia de la paciente). ella decía que no quería suspenderla. un estabilizador de humor y un sedante nocturno. y toma la medicación en dosis más bajas que las prescritas. pero aún quería algo de medicamento. pero de hecho estar acumulando sus medicinas mientras desarrolla un plan suicida. Inicialmente esto debería ser discutido en las sesiones y ser reportado al psiquiatra. la mayor parte de los cuales le parecían inservibles. un antipsicótico. Algunos clínicos atribuyen engaño. El psiquiatra no debe actuar de manera unilateral. de manera que puede acumularla para una sobredosis posterior. Ella estaba tomando un ISRS. Ella se sentía ‘horrible. además. aparentar ser obediente. e incrementar sus efectos positivos sobre decisiones acerca del uso de la medicación. porque sentía que los medicamentos no estaban funcionando. tomar más medicamentos. Más problemáticos aún son los casos en donde el paciente continúa negando la incumbencia del equipo. mañas y deshonestidad a los pacientes límite. la terapia individual y el trabajo de grupo. por ejemplo. mantiene una inocencia cuestionable. Una situación es más complicada cuando el terapeuta tratante o el psiquiatra sienten que un paciente está engañando y puede. Al tiempo que el médico discutía cada medicamento. Manteniéndose de acuerdo a nuestro tratamiento y considerando su contratransferencia. Era aparente que ella había tenido muchos medicamentos distintos a través de los años. el médico comenzó a considerar cambiar los antidepresivos. cualquier inicio de ésta debe ser discutido dentro del equipo. Si esta es su actitud prevaleciente ellos no deberían tratarlos. deprimida y ansiosa’ y el psiquiatra la encontró hipersensible con algunos síntomas paranoides.

La intensidad y desorganización de la interacción compromete la mentalización. El rompimiento de lazos afectivos tempranos forma patrones de apego desadaptativos y mina un rango de capacidades vitales para el desarrollo social normal.g. Resumen de lineamientos psicofarmatológico         para el tratamiento considerar los síntomas complejos dominantes. acordar un lapso de tiempo para prueba de la medicación (a menos que haya reacciones secundarias intolerables) y no prescribir otro medicamento durante este tiempo. Integración de modalidades de la terapia En el capítulo 3 discutimos la importancia de la relación de apego en la formación de una auto estructura inestable y el desarrollo del TLP. desregulación del afecto. pero permitir al paciente tomar la decisión y no tratar de persuadirlo a tomar la medicación. educar al paciente acerca de las razones para la medicación. efectos positivos esperados. Esta naturaleza dinámica es particularmente aguda dentro de la terapia psicoanalíticamente orientada. y temas actuales de transferencia y contratransferencia.terapia. por ejemplo. la emoción se descontrola. clandestinidad y planes suicidas. ver al paciente en intervalos acordados para discutir la medicación y sus efectos. particularmente en términos de engaño. incluso si el paciente deja de tomar el medicamento. y el paciente o cierra su mente o deja la terapia. pero también le teme. La fuerza de esta reacción puede explicar la alta tasa de deserción en 246 . prescribir dentro de límites seguros. en la cual la intimidad del proceso puede activar rápidamente deseos y ansiedades. e. El paciente límite quiere una relación que tenga tanto consuelo como seguridad del dolor emocional. La activación del sistema de apego en la terapia resulta en cambios dramáticos e impredecibles en el estado emocional del paciente y la construcción de él mismo y los demás. viéndola como malévola y peligrosa. dar prescripciones semanales. no temer sugerir cesar un medicamento si no se observa beneficio y el paciente no presenta mejoría. posibles reacciones secundarias. impulsividad. monitorear los efectos y ajustar la dosis. hacer una clara recomendación. inicialmente esto deberá ser cada pocos días para alentar el cumplimiento. discutir dentro del equipo de tratamiento la implementación de la medicación. disturbios cognitivo-perceptuales. de los cuales la regulación del afecto y la mentalización son de una importancia dominante.

sino propias de un programa de tratamiento bien organizado y considerado. En estos momentos. Un paciente que se encuentra excesivamente ansioso y alertado en la terapia de grupo será incapaz de explorar sus problemas dentro de ese contexto. 247 . El peligro de que el paciente y el terapeuta involuntariamente caigan en el modo de simulación se discute en el Capítulo 7 (ver p. La combinación de la terapia grupal y la terapia individual protege contra este desarrollo. de tal manera que la sesión individual se convierte en un lugar seguro donde él puede reflexionar crítica y consideradamente acerca de él en el grupo. o busca un santuario en el grupo cuando la terapia individual se vuelve muy difícil. en vez de continuar manejando la ansiedad a través de escición. 218). Esto requiere una coordinación cuidadosa entre los terapeutas individuales y de grupo para minimizar las consecuencias adversas de la división de la transferencia y para asegurarse de que el paciente se mueva hacia un balance mental. El paciente puede refugiarse dentro de la terapia individual cuando la terapia grupal se vuelve atemorizante. y hay algo de controversia acerca de su importancia como un aspecto esencial para intervención efectiva. La provisión simultánea de las terapias individual y grupal es un arreglo ideal dentro del cual se puede alentar la mentalización. quienes rápidamente detectan la simulación y confrontan a cualquiera que se esconda detrás de defensas intelectuales y comprensión falsa. Pero es igualmente probable que sean insuficientes para obtener un buen resultado. suaviza la intensidad emocional y protege al paciente de las consecuencias de una activación muy poderosa de sus procesos de apego. idealización. porque los pacientes que intentan refugiarse dentro de la terapia individual siguen siendo retados dentro del grupo por otros pacientes.muchos programas. Éstas fácilmente son transferidas a distintos escenarios para proveer un marco para la aplicación de intervención más específica de tratamiento. el contexto interpersonal en el grupo que puede estar conduciendo a la ansiedad y cómo sus temores se relacionan con aspectos actuales y pasados de su vida. La provisión de terapia individual y grupal permite la división de la transferencia. Conclusiones Las características organizacionales esenciales señaladas aquí no son definitivas de la TBM. denigración y el retiro. En el siguiente capítulo consideraremos las intervenciones más específicas usadas en la TBM. el terapeuta individual se asegura de que el paciente se concentre en sus problemas dentro del grupo.

Un terapeuta requiere mantener una postura mentalizadora para ayudar al paciente a desarrollar la capacidad de mentalizar. que los impulsos sean atrapados antes de que rebasen al paciente. Para que esto suceda. Para alcanzar estos objetivos. incluyendo el trabajo con los recuerdos recuperados. a poderosos estados internos que de lo contrario son experimentados por el paciente como inexplicables. aunque sean pequeños. En efecto la postura mentalizadora le permite al paciente y al terapeuta desarrollar un lenguaje que encaje y exprese 248 . (4) mantener en mente los déficit del paciente. (2) poner un puente entre los afectos y su representación. (3) trabajar primordialmente con los estados mentales actuales. Muchos terapeutas recomiendan el uso de una “relación real” además de la relación terapéutica en el tratamiento del trastorno límite de personalidad (TLP). cómo darle algo de sentido y como clarificarlo. incontrolables y faltos de significado. los pacientes tienen que desarrollar la capacidad de mentalizar si es que se quiere tener un intermediario entre los sentimientos y la acción. Pero más que nada. la expresión emocional debe ser promovida dentro de un rango normal y se debe crear coherencia dentro de las narrativas personales del paciente.7. Comprender aspectos de estas preguntas permitirá al terapeuta ligar los eventos externos. El terapeuta necesita siempre tratar de entender lo que es confuso para el paciente. la terapia individual y de grupo necesita estar coordinada. a pesar de sus peligros. como hemos enfatizado contínuamente. y así este tema. se recomiendan cuatro estrategias centrales: (1) promover la mentalización. Estrategias de tratamiento El objetivo general de nuestro tratamiento es ayudar al paciente a establecer un sentido más robusto del self para que pueda desarrollar relaciones interpersonales más seguras. y que las motivaciones de sí mismo y de los demás puedan ser monitoreadas y entendidas. Las intervenciones requieren un foco. Promover la mentalización La postura mentalizadora es la habilidad de parte del terapeuta de preguntar continuamente cuáles estados mentales internos tanto en su paciente como en él mismo pueden explicar lo que está sucediendo ahora. se discute al final de capítulo. ¿Por qué el paciente está diciendo esto ahora? ¿Por qué el paciente se está comportando así? ¿Por qué me siento así ahora? ¿Qué ha sucedido recientemente en la terapia o en nuestra relación que pueda justificar la situación actual? Estas son preguntas típicas que el terapeuta se estará haciendo a sí mismo dentro de la postura terapéutica mentalizadora.

). si se busca que sientan que son de ellos. El terapeuta actúa. El objetivo del terapeuta debería ser el alcanzar un estado de balance entre los dos. El enfocarse en el proceso psicológico y en el “aquí y el ahora” en lugar de en el contenido mental en el presente y pasado está implícito en este enfoque.permitiéndose ser como se requiere y tratando de retener en su mente una imagen clara y coherente del estado de la mente del paciente. perder el temperamento. Los terapeutas necesitan desarrollar una conciencia del afecto prevalente para que sean capaces de capturar la lucha interna del paciente. Los pacientes deben de darse cuenta de sus propios sentimientos y de las representaciones acompañantes. Un indicador importante del proceso subyacente y del “aquí y el ahora” es el afecto manifiesto. ¿Es suyo. El reto para el terapeuta es mantener una postura terapéutica mentalizadora en el contexto de respuestas de contratransferencia que pudieran provocar al terapeuta a reaccionar en lugar de pensar. Decirle a los pacientes cómo se sienten los confundirá y se volverán inseguros acerca de a quién pertenece el sentimiento que se está describiendo. ser crítico con el paciente. resultando en pánico. El terapeuta debe evitar volverse un agente iatrogénico que crea afectos en el paciente y luego los explora en términos el paciente. etc. Identificar el afecto es un paso inicial y se hace mejor a través de la exploración de las emociones del momento. podría no ser de ninguna ayuda para el paciente. el uso de mecanismo proyectivos. se vuelve un vehículo para. de terapeuta o de alguien más? Este tipo de interacción llevará a la inestabilidad de la estructura del self del paciente.ej. 89) . debe transformarse en lo que el paciente necesita que sea. manteniendo una postura mentalizadora. De hecho las manifestaciones de contratransferencia son inevitables y es necesario ser permisivo (no perseguidor del self) con dichas manifestaciones y al mismo tiempo tratar de protegerse de ellas. Solamente después de que el afecto ha sido identificado de manera precisa por el paciente dentro de la relación terapéutica puede comenzar la exploración de los procesos psicológicos que están siendo movilizados para manejar su efecto mental y físico. Si el terapeuta quiere ser de utilidad para el paciente. debe ocasionalmente hallarse a sí mismo actunado con el paciente de una manera que normalmente no sería característica de él (p. las motivaciones y los estados internos. negación o incluso retirada de la sesión. y permaneciendo capaz de comunicar ese estado de mente al paciente de una manera comprensible sin regresarle forzadamente partes del self ajeno demasiado rápido. p. describirlos parte por parte y construir un contexto en el que puedan hacer sentido de sí mismos. No hay lugar para que el terapeuta le diga al paciente cómo se siente incluso si el terapeuta cree que él sabe lo que su paciente siente.ej. Aún así está claro el convertirse en esa persona. una parte “ajena” que está localizada dentro del self del paciente ( ver p.. 249 . El terapeuta tiene que aceptar que para estar en proximidad mental con el paciente.. volverse excesivamente familiar.adecuadamente la complejidad de las relaciones interpersonales.

El terapeuta necesita crear un ambiente terapéutico en el que las experiencias del paciente puedan ser transformadas de la confusión al significado. la cual en esta situación estaría propensa a tener un toque paranoide. El siguiente movimiento en la sesión es considerar porqué el paciente se ha preocupado de que el terapeuta está enojado con 250 . El núcleo de la terapia psicológica con individuos que sufren trastornos severos de personalidad (TP) es promover el proceso reflexivo. Interpretar un proceso psicológico más complejo. A este vacío se le tiene que construir un puente en la terapia si se busca que el proceso reflexivo se desarrolle con la visión de fortalecer el sistema representacional secundario. El cambio se genera en los pacientes límite a través de interpretaciones breves y específicas y de respuestas claras. El resultado podría ser un intento del paciente de adherirse a una representación rígida y esquemática de la relación entre paciente y terapeuta. se sienta y permanece callado. El terapeuta no solo debe ayudar al paciente a comprender y nombrar los estados emocionales sino también debe permitirle acomodarlos dentro de un contexto presente con una narrativa que los ligue con el pasado reciente y remoto. no enfocarse en un conflicto o en la ambivalencia (consciente o inconsciente) del paciente. especialmente en términos de entendimiento interpersonal. El paciente comienza a verse algo agitado y asustado. Terapeuta: “Parece que me vez atemorizante hoy” Paciente (retadoramente): “¿Qué le hace decir eso?” Terapeuta: “Tienes agachada la cabeza y evitas mirarme” Paciente: “Bueno. independientemente de lo precisa o imprecisa que pueda ser la interpretación. Esto permite la exploración de una mente por una mente dentro de un contexto interpersonal. pensé que estaba enojado conmigo” Terapeuta: “No estoyconciente de estar enojado contigo. así es que podría ser útil si pensamos acerca de porqué te preocupaba que lo estuviera” Aquí el terapeuta se ha enfocado acertadamente en un simple intercambio que muestra cómo cree que el paciente lo está experimentando y ha evitado describir un estado mental complejo con una interpretación larga. Es igualmente importante. El espacio entre la experiencia interna y su representación engendra impulsividad. Esto se logra no únicamente a través de la interpretación de los cambios momento a momento de la postura emocional del paciente sino también enfocando la atención del paciente en la experiencia del terapeuta. puede desestabilizar al paciente que se volverá más y más inseguro y confuso acerca de sí mismo.Construyendo puentes Existe un vacío entre la experiencia afectiva primaria del paciente límite y su representación simbólica. En este ejemplo el terapeuta identifica simple y directamente por qué sugirió que pensaba que el paciente estaba atemorizado por él. mientras las contradicciones e incertidumbres son señaladas.

El terapeuta debe mantenerse sereno bajo el fuego. Rara vez es manejada adecuadamente a través de la confrontación o la interpretación de la agresión. sentimientos e ideas no pertenecen al interior ni al exterior por lo que su poder para abrumar se pierde. particularmente estados mentales en los que lo interno es idéntico a lo externo. a la vez que es capaz de demostrar que las palabras. equivalencia psíquica en representación simbólica y la unión del afecto con su representación. Por lo tanto. que primero vuelven segura la situación y después crean un marco para el juego creativo. Explorar aspectos de la experiencia del paciente. y los sentimientos no tienen contexto. Para lograr esto. compartida por los grupos de apego ambivalente preocupado y límite. Integrar los modos disociados del funcionamiento del paciente donde algunas veces nada se siente real (ciertamente ni las palabras ni las ideas) y en otros momentos las palabras y las ideas tienen una potencia y destructividad increíbles puede parecer una tarea increíble. Más bien. y la exploración solo puede hacerse de esta manera cuando un área transicional ha sido establecida en la terapia. especialmente al inicio del tratamiento. El enredo lleva a la activación de la inevitable destructividad observada frecuentemente en los pacientes límite en relación a la empresa terapéutica. sin que esto sea aparente. las ideas no forman un puente entre la realidad interna y externa. No obstante. por ejemplo. el terapeuta debe acostumbrarse a trabajar con sus precursores. la tarea del terapeuta es análoga de alguna manera a la de los padres. los pensamientos. tratando de hacerlo real. sobresalen las dificultades del paciente para crear una distancia entre la realidad interna y externa. el progreso únicamente es concebible si el terapeuta es capaz de volverse parte del mundo simulado del paciente. los comentarios son mejor dirigidos en los antecedentes emocionales de las actuacioneslas emociones que causan confusión y desorganización. mientras al mismo tiempo. En el área transicional así creada. es experimentado como persecutorio y cruel. En el camino hacia la mentalización. el terapeuta puede tener que mostrar algo de sí mismo en ciertos momentos. El peligro siempre presente al tratar de “poner un puente” es que cuando la relación terapéutica se intensifica a través de la confrontación y la interpretación compleja. evita enredarse con la igualdad entre los pensamientos y la realidad. pensamientos y discusión son eminentemente más expresivos que el comportamiento.excepto que en este caso son los pensamientos y sentimientos los que tienen que volverse accesibles a través de la creación de esta área transicional.no son ni del paciente ni del terapeuta. De esta manera el paciente experimentará la relación como un lugar en el que se puede jugar con las ideas. a través del humor o la irreverencia.él pero solamente después de que el terapeuta le ha aclarado que no lo está. La tarea es la elaboración de modelos teleológicos en intencionales. sin que son compartidos. 251 . La falla en el área transicional en los pacientes límite recibe cierto apoyo de la teoría del apego que ha remarcado la característica común.

1996). las formaciones de carácter y las expectativas personales están influenciadas por el pasado pero que no simplemente lo representan de una manera directa. 1986) así como el traer dichos objetos al hospital más frecuentemente que los pacientes con otros trastornos psiquiátricos (Cardasis et al. se ha vuelto un concepto mucho más amplio que implica la interacción entre el paciente y el terapeuta.que experimentaba en relación a personas significativas como su madre. padre o hermanos en las primeras etapas de la vida. La importancia de la relación transicional en estos pacientes es también demostrada a través de las llamativas historias de utilización de objetos transicionales (Morris et al. frustración. precisa y actual por el paciente límite y necesita ser aceptada por el equipo de tratamiento de la misma forma. La transferencia es experimentada como real. Es importante entender que nosotros no usamos la transferencia con los pacientes límite de esta manera. Este punto de vista sugiere que la interpretación de la transferencia descubre y permite la re-experimentación o reconstrucción del pasado en el presente y una vez que se logra el insight.“evaluar la proximidad mediante señales para establecer contacto como súplicas u otras llamadas de atención o ayuda. celos. En la aplicación clínica. La definición “clásica” más directa del aspecto dinámico de la transferencia puede ser resumida como un proceso por el cual el paciente transfiere a su terapeuta aquellas experiencias pasadas y sentimientos fuertes. La transferencia así. Para aclarar nuestro uso de la transferencia debemos usar un contraste algo artificial entre práctica y pensamiento “clásicos” y “modernos” (o contemporáneos). atracción sexual. Todos estos fenómenos implican una dificultad para mantener una representación estable del otro y la necesidad de usar al terapeuta como un objeto transicional.dependencia. una extensión del paciente quien carece de identidad y sentimientos separados (Modell 1963). y conductas de aferramiento” (Gunderson. ayuda a sobreponerse al trauma pasado: enfatiza la reconstrucción del pasado. odio. sino como la emergencia de significados y creencias latentes. representado los conflictos de la mente y reflejando las interacciones de las 252 . se des-enfatiza la reconstrucción. organizados alrededor y evocados por la intensidad de la relación terapéutica. 1997) Transferencia Con los pacientes límite. En contraste la visión “moderna” ve la transferencia no tanto como la manifestación inexorable de fuerzas mentales inconscientes. Se piensa que los deseos del día de hoy. amor. El paciente no es consciente de esta falsa conexión y vive los sentimientos no como si fueran del pasado sino como directamente relevantes en el presente. la transferencia no es utilizada en la situación crítica como una simple repetición del pasado o como un desplazamiento y no debería ser interpretada de esta manera.

Es importante que la exploración en la transferencia se construya sobre el tiempo. no simplemente como una representación del pasado que si se interpreta puede llevar al insight. La transferencia es utilizada como una demostración de perspectivas alternativas. la dinámica está en el presente. Esto lleva a la experiencia disociativa y a un sentimiento de que su propia experiencia es inválida. Si se hacen tales interpretaciones de la transferencia. que sin importar qué tan detallado y complejo sea. es un medio mediante el cual el drama interior del individuo es “representado” en el tratamiento.un contraste entre la percepción del paciente sobre el terapeuta o sobre otros del grupo y la de los otros. o se aleja mentalmente del tratamiento. sino como una prueba utilizada por el individuo para producir o provocar respuestas del terapeuta o de otros que son esenciales para una representación estable del self. De manera alternativa. La interpretación de la transferencia como una repetición o como un desplazamiento no debería ocurrir. sintiendo que sus problemas no han sido comprendidos. Más que eso. tiene mínimo contacto de experiencia con la realidad. La transferencia es un proceso interactivo por el cual el paciente responde a aspectos selectos de la situación del tratamiento. La interpretación de forma directa simplemente hace que el paciente límite sienta que cualquier cosa que pase en la terapia es no real. en los pacientes límite es importante entender que: - - La transferencia no es utilizada en la situación clínica como una simple repetición del pasado o como un desplazamiento. La transferencia es experimentada como real. o establece un falso tratamiento que se parece a la terapia pero que en realidad no es más que dos individuos hablando así mismos. En resumen. las referencias a diferentes perspectivas e influencias internas que pueden estar motivándola deben ser simples y concisas. sensibilizados por la experiencia pasada. En esta visión moderna. una nueva experiencia influenciada por el pasado más que como una repetición de una experiencia temprana.representaciones internas del objeto. la transferencia es considerada como una fuerza terapéutica positiva. precisa y actual por el paciente y necesita ser aceptada por el equipo de tratamiento de la misma forma. y frecuentemente solo está remotamente influenciada por una constelación infantil del pasado. Tanto el paciente como el terapeuta tienen que comenzar desde una postura de “no saber” pero intentando 253 . Al principio. el paciente es arrojado inmediatamente al modo de simulación y gradualmente paciente y terapeuta podrían elaborar un mundo. el paciente abandona el tratamiento con enojo y desprecio. No hay lugar para las declaraciones complejas que impliquen una verdad innegable observada por el terapeuta.

El terapeuta no invoca lazos con el pasado histórico. El asesor preguntó acerca de otras relaciones en las que se haya comportado de manera similar y resultó que sus relaciones comúnmente terminaban con una devaluación de los otros y esto incluía a su madre a quien describió como “increíblemente estúpida”. Con el fin de construir este aspecto exploratorio en la terapia. Su propósito es alumbrar el cielo de la noche. Detalló numerosos encuentros con profesionales de la salud mental en los que había echado por la borda sus intentos de ayudarle considerándolos fútiles y patéticos. con frecuencia abandonando las sesiones. Tal vez recuerdes que cuando nos vimos por primera vez nos dimos cuenta de que en algún punto podrías sentir que soy estúpido y que tendríamos que entender qué tan preciso es eso. Esta declaración por parte del asesor es un rastreador de transferencia que vincula la experiencia previa con la acción futura. estoy decepcionado de usted” Terapeuta: “Entonces dime qué es tan decepcionante” Paciente: “¿Porqué debería hacerlo? Usted debería saber. El asesor señaló que en el tratamiento. si no queremos repetir el patrón de tus anteriores tratamientos” El terapeuta no se ha enfocado en el componente destructivo en relación a la empresa terapéutica confrontando o interpretando el intento agresivo.comprender. pero es demasiado estúpido para darse cuenta. En una evaluación inicial. Las acciones del paciente y su devaluación son mejor entendidos como de auto-protección y la interpretación está dirigida a los antecedentes 254 . utilizamos rastreadores de transferencia. Gradualmente se enfocan en la relación entre paciente y terapeuta para hacer sobresalir los patrones comportamiento y las maneras de relacionarse con los demás. No intentan definir y explorar en detalle perspectivas alternas. un paciente platicó con el terapeuta acerca de un número de incidentes en los que había sentido que la gente no lo comprendía. Los rastreadores de transferencia: - - - Son intervenciones utilizadas temprano en la terapia que enfatizan las áreas problemáticas. ya que podría ocasionar un rompimiento de la relación terapéutica. No se utilizan como una confrontación. El terapeuta siguió al paciente fuera del cuarto y le sugirió “parece que piensas que soy un estúpido cada vez que te sientes defraudado. especialmente acerca de diferentes perspectivas. Terapeuta: “Esa es la razón por la que te lo pregunto. apuntar el camino. dar una leve indicación de las perspectivas alternas y no confrontar ni retar. como sería por ejemplo incluir a la madre. sería importante tener cuidado con su sentimiento de que alguien en el equipo fuera estúpido. tal vez esa es tu manera de lidiar con sentirte tan decepcionado de mí” Paciente: “Endemoniadamente cierto. Después de 3 meses el paciente de forma persistente decía al terapeuta que era estúpido y eventualmente abandonó la sesión.

emocionales de la actuación y a las emociones que causan confusión y desorganización. No estamos sugiriendo que los terapeutas eviten la transferencia. Aún entonces es necesario recordar que el cambio se genera en los pacientes límite a través de la interpretación breve. la cual es esencial para la efectividad del tratamiento. La mayoría de los pacientes con TLP severo se vuelven rápidamente ansiosos en situaciones íntimas y enfocarse demasiado en la relación paciente-terapeuta lleva al pánico que se manifiesta como expresiones tan poderosas y algunas veces incontrolables de sentimientos. podría sugerir al paciente que esto sigue siendo un área importante para explorar diciendo. el terapeuta debería aceptar la devaluación y no retarla más. sin embargo. Inicialmente los temas de relaciones interpersonales podría ser mejor definidos explorando las relaciones del paciente fuera del tratamiento o con el hospital en sí o quizá con el equipo terapéutico más que explorar directamente la relación entre paciente y terapeuta. Esta sensibilidad es un elemento esencial en el desarrollo del sistema representacional y es dependiente de la internalización de la respuesta reflejante del cuidador al estrés del niño. 64) es un intercambio interpersonal crucial que se da dentro de un contexto de apego. Es a través de este proceso que el niño adquiere una sensibilidad de los estados del self y eventualmente de los estados de los demás. Manteniendo la cercanía mental. Las declaraciones directas acerca de la relación entre paciente y terapeuta pudieran estimular ansiedad y ser experimentadas como abusivas. más bien la tarea en las sesiones iniciales es identificar los temas de relaciones dominantes y tentativamente ligarlos a la terapia y al proceso de tratamiento.“sabes. Mantener la cercanía mental es comparable al proceso por el cual la respuesta empática del cuidador da retroalimentación al infante de su estado emocional para permitir el progreso del desarrollo. La tarea del terapeuta es representar de forma precisa el estado de sentimiento del paciente y las representaciones internas que lo acompañan. este sentimiento que tienes de que soy estúpido parece aplicare a también a otros y sería importante que pensáramos más acerca de él en algún momento”. Ya hemos discutido que el concepto de “reflejar” (ver pag.la respuesta empática del 255 . Si la sugerencia inicial de que la actitud devaluadora del paciente está relacionada a sentirse defraudado es rechazada. pero sí que su uso es creciente y se mueve desde lo distante hasta lo cercano dependiendo del nivel de ansiedad del paciente. El terapeuta no debe forzar el tema muy pronto en la terapia. Solamente hacia la mitad o el final del tratamiento cuando las representaciones internas estables se han establecido es probable que sea seguro usar el “calor” de la relación entre paciente y terapeuta de forma más directa para explorar diferentes perspectivas. específica.

entre su experiencia y los eventos de los que el paciente está hablando. el terapeuta debe mantener una escisión benigna dentro de sí para permitir la constante interacción entre pensamiento y sentimiento. Una incongruencia obliga a pacientes y terapeutas a examinar más sus propios estados internos y a encontrar diferentes maneras de expresarlos si se quiere que la comunicación continúe. otras contratransferencias son diferentes y semejantes a respuestas empáticas. reflexión y una perspectiva de que todas las relaciones están basadas en identificaciones emocionales entre las personas. Para mantener la cercanía mental. el terapeuta debe ser capaz de demostrar esta distinción al paciente -marcando (ver p. empatía. Por fortuna para el terapeuta. la precisión de la identificación del estado de sentimiento del paciente necesita ser solamente “suficientemente buena”. 66). Estas contratransferencias “concordantes” (Racker 1968) son extremadamente comunes en el tratamiento de pacientes con TP y están ligadas con la modulación afectiva (Stern 1985). basadas en las resonancias del analista con su paciente más que como resultado de la evocación de relaciones objetales tempranas. Las contratransferencias son generalmente consideradas como emociones que surgen en el terapeuta como resultado del tratamiento que recibe del paciente como un objeto de una de las relaciones más tempranas del paciente. Un estado de sentimiento ha sido conocible a otro y ambos sienten que la transacción ha tomado lugar si el uso del lenguaje. En este respecto la contratransferencia es crucial. El terapeuta “lee” el comportamiento del paciente y responde de manera complementaria. lo cual es eventualmente “leído” por el paciente. lleva al progreso del desarrollo. Contratransferencia Existen diferentes tipos de contratransferencia que necesitan considerarse en el tratamiento de pacientes límite. Una leve incongruencia o discrepancia entre la representación del estado del paciente por el terapeuta y el estado real del paciente puede ser un conductor principal del desarrollo psicológico. Mantener la cercanía mental es semejante a este proceso y la tarea del terapeuta es representar de forma precisa el estado de sentimiento del paciente y las representaciones internas que lo acompañan. el terapeuta tiene que ser capaz de examinar sus propios estados internos y ser capaz de mostrar que éstos pueden cambiar de acuerdo a la comprensión posterior del estado del paciente. Sin embargo. entre él mismo y el paciente.cuidador provee al infante con retroalimentación sobre su estado emocional y siempre y cuando esté marcado como la representación del estado mental del niño y sea razonablemente preciso. que se encontrará con un respuesta “implícita” igual por parte del paciente. Además. Sandler (1993) utiliza el término “identificación primaria” para un proceso 256 . En nuestros términos esto es mentalización “implícita” con un claro marcaje de la experiencia por el terapeuta. Además.

En la discusión y exploración posteriores del deseo del terapeuta de proteger a la paciente. entonces esto debe considerarse como identificación primaria. a actuaciones contratransferenciales y a formación de puntos ciegos y no hay duda de que los pacientes límite puede súbitamente evocar fuertes sentimientos que si no se procesan puede provocar un colapso mental en el terapeuta. si el terapeuta tiene una reacción emocional directa a las acciones o al comportamiento del paciente. que resulta en la movilización de las defensas. el paciente puede ser incapaz de escuchar los comentarios del terapeuta y/o de reconocer sus intentos de dirigir la situación. Este ejemplo ilustra cómo el mantener la cercanía mental tiene sus peligros y aún así es necesaria si se quiere que la terapia sea efectiva. Frecuentemente esto es más fácil de decir que de hacer. rumiando acerca del abuso. Si tales identificaciones estimulan deseos inconscientes no resueltos dentro del terapeuta. de hecho. También subraya la necesidad de la supervisión para asegurar que el terapeuta se mantenga “en la tarea” y que no se “enrede”. Así. pareció que la aparente vulnerabilidad de la paciente había evocado en el terapeuta un sentimiento que estaba relacionado con su propia necesidad de proteger mujeres jóvenes vulnerables. De manera particular durante estados de emoción intensa. Muchos pacientes están perdidos en traumas pasados. Cada terapeuta está propenso a fallas en la mentalización. y esta reacción no fue inconscientemente provocada. surge el conflicto. Si el paciente vuelve de manera persistente al pasado. el terapeuta necesita vincularlo con el presente. Puede haber una mínima ganancia terapéutica al enfocarse continuamente en el pasado. Un terapeuta reportó que había recomendado a su paciente que ésta no asistiera a la terapia de grupo mientas que él se encontraba fuera ya que creía que ella estaba aterrorizada de que otro paciente la pudiera amenazar y él no estaría ahí para apoyarla. sentimientos de inadecuación o importancia engendrados en el terapeuta por el paciente pueden conducir a fastidio o a intentos super exacerbados de ayudar el paciente. fantaseando con la venganza y demandando una retribución. en la formación de puntos ciegos dentro de la terapia y un distanciamiento de la relación terapéutica.equivalente y lo considera similar a la reflexión automática. mover la terapia al “aquí y ahora” y considerar la experiencia presente. En la supervisión se puso en claro que el terapeuta estaba comenzando a creer que sus habilidades eran necesarias para proteger a la paciente cuando. el terapeuta de grupo era perfectamente capaz de asegurar que las ansiedades de la paciente dentro del grupo fueran manejadas apropiadamente. El foco necesita estar en el estado presente y en cómo éste permanece influenciado por eventos del pasado más que en el pasado en sí. Trabajando con los estados mentales actuales. 257 . Por ejemplo.

Una paciente comenzó a gritarle al terapeuta, diciendo que nadie entendía cómo el abuso
de su padre cuando ella tenía 8 años lo había arruinado todo. Ella manifestaba que nadie
podía hacer nada ya que su cuerpo había sido invadido y él se había “salido con la suya”
puesto que nadie le había creído. Su padre era un miembro respetado de la comunidad
local por lo que cuando ella acudió a sus maestros fue rechazada. Mientras decía todo
esto, la paciente comenzó a caminar alrededor de la habitación golpeando su pecho y
diciendo “vea, vea, vea no queda nada del cuerpo”. El terapeuta daba a entender que
estaba tratando de escuchar cómo ella sentía que el abuso había arruinado su vida para
que pudieran trabajar en cómo evitar que el trauma tuviera tanto poder en su vida actual.
La paciente le gritó y continuó golpeándose, entonces él continuó hablando acerca de
asegurar que todavía hubiera una sesión, de otra manera el sentimiento de que nadie
entendía el efecto del abuso permanecería.

En esta situación tan emocionalmente cargada, el terapeuta necesita
continuar hablando al paciente de la forma más calmada posible al tiempo
que se mantiene en la tarea de la sesión, que es ayudar al paciente a
controlar la emoción para poder llevar a cabo la exploración.
Gradualmente esto debiera incrementar la capacidad del paciente para
reflejarse en ella misma en el presente, aún cuando se experimentan
poderosos sentimientos del o acerca del pasado. La breve declaración del
terapeuta acerca de querer tener otra sesión no se traslada a una
interpretación extensiva, por ejemplo tomando el abuso que la paciente le
esta inflingiendo como representación del abuso que sufrió de parte de su
padre. Los pacientes límite encuentran tal salto mental extremadamente
difícil y pueden sentirse confusos, preguntándose de qué está hablando el
terapeuta. Es mucho mejor enfocarse en el problema actual, el cual en este
ejemplo es el efecto en la sesión de la emoción abrumadora de la paciente.
Declaraciones simples como la que fue dada aquí, aún cuando se confinan
al uso de la metáfora (ver más abajo) ligando el cuerpo con la sesión, son
más efectivas que las interpretaciones extensas.
La ira y otras emociones fuertes acerca del pasado tienen que ser reorientadas hacia el presente. La mayoría de la gente trae ira y otros
sentimientos de situaciones pasadas a su vida presente en lugar de
dejarlas en el pasado. El blanco es frecuentemente el terapeuta, una vez
que se ha forjado la alianza terapéutica, pero no es necesariamente así y el
terapeuta debe considerar también a otras personas de la vida actual del
paciente antes de vincular el sentimiento solamente a algún aspecto de la
relación terapéutica.
Con el fin de trabajar cercanamente con el estado mental actual siempre
es necesario considerar cuáles elementos del paciente son proyectados,
cuáles no lo son y, si en algún momento en particular, el terapeuta está
manteniendo una postura mentalizadora y está siendo capaz de considerar
su propio estado mental así como el del paciente.
Un paciente dijo que no le iba a decir nada a nadie porque no tenía ganas. El terapeuta
respondió diciendo que él mismo podría tener ganas de hablar y que le impactaba que el

258

paciente frecuentemente respondiera retrayéndose cuando sentía que no le gustaba a la
gente. El terapeuta dio un ejemplo de cómo el paciente había creído tan solo un día antes
que a otro paciente del grupo no le gustaba (ilustrando la transferencia entre los
terapeutas de información desde un aspecto del tratamiento a otro) y aún así había
negado tener esos sentimientos. El paciente dijo “¿y qué?”. El terapeuta respondió que el
“y qué” era que podría ser más fácil para él paciente insistir en que los otros no lo querían
que aceptar que era él quien no quería a los otros. En efecto, él podría permanecer estable
y despreocupado si no tuviera nada que ver con él, pero lo dejó sintiéndose vacío- “no
había nada qué decir”. Esta declaración llevó al paciente a pensar un poco más acerca de
quién no le simpatizaba y porqué y si esto estaba ligado a su sentimiento de vacío. Sin
embargo, la sesión terminó con el paciente sintiendo que no le gustaba a nadie, pero esto
es de esperarse ya que la exploración de la perspectiva del paciente y su discrepancia con
la de otras personas necesita ser reconsiderada repetidamente dentro de muchos otros
contextos actuales antes de que tanto el terapeuta como el paciente puedan estar
confiados acerca de a quién pertenece cada sentimiento. Solo cuando este aspecto esta
claro el terapeuta puede empezar a conducir los aspectos disposicionales del proceso
psicológico.

Uso de la metáfora, conflicto e interpretación de la fantasía inconsciente

Al trabajar con los estados mentales actuales es esencial evitar el uso de la
metáfora como discurso primario con el paciente. Los pacientes límite
tienen una habilidad poco desarrollada para utilizar la representación
secundaria y un lazo simbólico limitado de los afectos experimentados
internamente, por lo que el uso de la metáfora carece relativamente de
significado para el paciente. Más que subrayar el significado subyacente
del discurso, el uso de la metáfora puede inducir desconcierto e
incomprensión.
Una paciente hablaba en un grupo acerca de cómo el techo de su casa estaba filtrando
agua y que había un lento goteo que estaba ocasionando que se mojaran sus alfombras y
se empaparan. Ella estaba enojada por eso y no sabía qué hacer y le pidió ayuda al grupo.
Otro paciente le preguntó si ya había pedido que la Asociación de Vivienda fuera y lo
reparara pero ella dijo que no hicieron nada y que cada vez que había pedido que
arreglaran algo, nunca la habían tomado en serio o habían hecho algo. Cuando les dijo
acerca de la gotera, el Trabajador de Vivienda había dicho que volvería pero no lo hizo, lo
que le hacía asumir que ella no le simpatizaba a él. El grupo continuó discutiendo
posibles vías de arreglo hasta que el terapeuta le pregunto a otro paciente porqué
pensaba que la paciente creía que la falta de atención significaba que el Trabajador de
Vivienda no “la quería”.

El terapeuta podría haber tomado inmediatamente el material como una
metáfora para el “filtrado” estado psicológico de la paciente, su vulnerable
sentido del self, sus sentimientos empapados y su experiencia de que el
equipo estaba fracasando en reparar sus problemas, pero en primera
instancia es más seguro tomar el material y confrontar su validez y
preguntar a otros pacientes acerca del problema. Desde un punto de vista
teleológico la paciente solo puede sentir que algo se ha hecho en el grupo
si se queda con ideas claras acerca de soluciones potenciales. A menos que
esto ocurra en cierto grado, el paciente creerá que le desagrada al grupo de
la misma manera que al Trabajador de Vivienda ya que ellos tampoco la
259

tomaron seriamente lo cual es algo que solo puede ser juzgado por su
resultado físico-en el caso del Trabajador de Vivienda esto significa por
supuesto, arreglar el techo y detener el goteo, pero en el caso del grupo
significa darle soluciones prácticas o incluso que alguien, quizá el
terapeuta, se ofrezca a repara el techo. Solo después de que se establecen
las posibles soluciones, es posible considerar el material en relación al
grupo en sí, considerando, por ejemplo, la saturación de sentimientos en el
grupo, la falta de protección, y un terapeuta que es experimentado como
incapaz de arreglar los problemas psicológicos.
La interpretación del conflicto también quita de foco a los estados
mentales actuales. Los pacientes límite no pueden mantener fácilmente
más de una idea, ansia o deseo en la mente al mismo tiempo y tienen poco
acceso a estados alternativos. Así, la interpretación del conflicto puede
carecer de significado y ser confusa. Algunos practicantes interpretan la
fantasía inconsciente y el conflicto directamente con los pacientes límite
utilizando lenguaje corporal de objeto parcial. La falta de representación
secundaria en la mente del paciente límite, sin embargo, lleva al paciente a
reaccionar en términos tales como pechos y penes no como metáforas sino
como los objetos en sí. Un paciente estaba aterrorizado en un grupo
cuando otro paciente declaró que había cenado pechugas de pollo la noche
anterior. El paciente dejó el grupo rápidamente diciendo que nadie debería
comer pechos.
Teniendo en mente los limitaciones.
Los pacientes límite pueden parecer capaces, considerados, sofisticados y
exitosos y aún así es bien sabido que su tasa de desempleo es similar a la
observada en la esquizofrenia (Gunderson et al. 1975). Mientras que es
importante reconocer las fortalezas de todos los pacientes, es igualmente
vital entender sus debilidades, de otra manera los terapeutas desarrolla
expectativas irreales, anticipan mejoría rápida y establecen metas
inapropiadas.
Un déficit en la capacidad de mentalización puede ser enmascarado con
una aparente habilidad intelectual que engaña al terapeuta haciéndolo
creer que los pacientes límite comprenden la complejidad de las
perspectivas alternas, aceptan la incertidumbre y pueden considerar la
diferencia. De hecho en un momento un paciente límite puede sostener un
punto de vista particular y en otro momento declarar que lo opuesto es
verdad, en una sesión terapéutica un paciente puede describir un
sentimiento que tiene una significancia especial pero más tarde se niega
su relevancia, y la continuidad de los sentimientos, creencias, ansias y
deseos puede perderse entre las sesiones terapéuticas. La constancia en
las creencias y la experiencia consistente de los otros eluden al paciente
límite, llevando a la idealización en un momento y a la denigración en el
siguiente. La tarea del terapeuta es establecer continuidad entre las
sesiones, unir diferentes aspectos de una terapia de multi-componentes,
ayudar al paciente a reconocer la discontinuidad, y apoyar las sesiones
260

sin intentar que el paciente explique cambios súbitos en crrencias,
sentimientos y deseos. El paciente límite no miente pero es incapaz de
mantener en mente diferentes representaciones y los afectos que las
acompañan al mismo tiempo. Todos son igualmente ciertos, y el terapeuta
debe aceptar el balance entre perspectivas opuestas y trabajar con ellos
aún cuando parezcan contradictorios.
La función teleológica de los pacientes límite requiere que los terapeutas se
aseguren de hacer lo que dijeron que harían. La motivación de los otros es
juzgada por el resultado. Una carta a un empleado, apoyo para una
solicitud escolar, el llenado de formas de apoyo financiero todas deben
hacerse en el tiempo acordado, los ofrecimientos de sesiones adicionales
tienen que ser cumplidos y el equipo debe mostrar consistencia y equidad
al tratar con los pacientes. Mientras que un paciente neurótico puede
aceptar que el terapeuta ha olvidado algo y acepta una disculpa o el
ofrecimiento de una explicación alterna, el paciente límite cree que ha sido
olvidado porque no le agrada al terapeuta o éste quiere castigarlo.
Un paciente telefoneó para una cita de emergencia. Había sido acordado en su plan de
tratamiento que sería vista dentro de 24h por alguien si tanto el paciente como el
miembro del equipo sentían que la razón subyacente era urgente y no una forma alterna
de lidiar con la crisis fue acordado en el teléfono. Cuando se le preguntó la razón de la
urgencia, el paciente se tornó abusivo diciendo “si tiene que preguntar entonces no quiere
verme. Tendré que arreglármelas yo solo” y colgó.
Una paciente de hospital parcial gastaba su tiempo libre entre los grupos haciendo
rompecabezas complicados que requerían varios meses para armarse. Cuando uno de los
rompecabezas estaba casi terminado, otra persona golpeó la mesa provocando que parte
del rompecabezas cayera al piso. A pesar de que se disculpó diciendo que había sido un
accidente, la paciente lo atacó y se creó una pelea seria. El cuerpo técnico fue incapaz de
determinar si el golpe a la mesa había sido deliberado o accidental por lo que cada
paciente fue visto por separado y ambos fueron enviados a casa y se les pidió no regresar
hasta que se sintieran seguros de hablarse.

En ambos ejemplos, la motivación del otro es juzgada y respondida de
acuerdo a los resultados. El hecho de que el terapeuta le pregunte al
paciente sobre las razones subyacentes para una cita de emergencia
significa que el resultado deseado de una cita rápida estaba siendo
rechazado cuando de hecho la pregunta era el primer paso en el proceso
para decidir el mejor curso de acción. En el segundo ejemplo, el hecho de
que el rompecabezas terminara en el piso, significó que el paciente
“golpeador de la mesa” había querido destruir el rompecabezas y por
consiguiente, una parte de la estructura del self de la paciente. A pesar de
que esta manera de comprender la motivación del paciente puede haber
sido correcta, la respuesta violenta sugiere que no hay una comprensión
alterna para la paciente del rompecabezas y que ella estaba
profundamente desestabilizada por el evento.
Un objetivo principal en la terapia es ayudar al paciente a moverse de una
comprensión teleológica de las motivaciones. Para que esto sea exitoso, los
terapeutas deben asegurar que ellos mismos no están atrapados en el

261

sistema teleológico dando explicaciones simples a procesos complejos. Por
ejemplo, es común escuchar que las faltas de los pacientes es explicado en
base de que esto significa que el paciente no desea venir. Es más probable
que el paciente quiera venir a la sesión pero que está demasiado ansioso o
esté luchando con las representaciones persecutorias del terapeuta. Más
complicaciones surgen si el terapeuta comienza a creer que las acciones
son curativas y muchos pacientes límite convencen a los terapeutas de
hacer cosas en base a que las acciones tienen significado real: “yo
realmente creería que usted se preocupa por mí si me mima”. A pesar de
que esta es el área de violación de límites (ver pag. 184) y una creencia en
la “relación real” en la que el terapeuta acepta que sus acciones son lo
único que provocará la mejoría o, todavía peor, que ellos pueden “salvar” al
paciente ofreciéndole amor y afecto.
Relaciones reales
Los pacientes límite desean profundamente relaciones terapéuticas que
tengan carga emocional, que sean de apoyo, aceptantes, especiales y
personales. Existe el peligro de que el terapeuta responda a estas
demandas alejándose del paciente o permitiendo que desaparezca la
diferencia entre una relación terapéutica y una relación íntima en el exterior.
El terapeuta puede contrarrestar las demandas del paciente límite de
intimidad, de miedo o de transgredir los límites profesionales, volviéndose
distante, despreocupado, frío, falto de respuesta e indiferente lo cual
simplemente alimenta la demanda del paciente por contacto y
responsividad. Una interacción destructiva desarrolla lo que, si no se
revisa eventualmente, lleva a la ruptura del tratamiento. En contraste
algunos terapeutas, involuntaria y casi imperceptiblemente intentan hacer
la relación terapéutica “real” lo que para muchos pacientes significa
reducir la diferencia entre la relación de terapia y la relación íntima en el
exterior. Los pacientes comienzan a preguntar cuestiones personales,
intentan saber sobre la vida privada del terapeuta, incluso se envuelven en
actividades ligadas al terapeuta y se incrementa la divulgación de
información por el terapeuta. La justificación para el intercambio de
información está frecuentemente basada en la naturaleza colaboradora de
la terapia y en la creencia de que el paciente necesita una relación normal
“sana” si se quiere remediar las relaciones abusivas y destructivas del
pasado.
No hay lugar en el tratamiento para ninguna de estas reacciones y cuando
ocurren es necesaria la supervisión para comprender las razones que
están promoviendo su desarrollo y para restaurar la relación terapéutica.
Ya ha sido mencionado que el desarrollo de tales cuestiones es común en
los tratamientos de pacientes límite por la postura teleológica y la
responsividad contratransferencial (ver arriba) pero algunos aspectos de la
relación “real” son más complejos para simplemente ser considerados
262

como una violación de los límites. Los pacientes necesitan que sus
terapeutas “hagan” algo en momentos particulares y el terapeuta debe
diferenciar entre una presión del paciente para cruzar un límite y su
necesidad de tener evidencia creíble para sus propios estados internos.
Una paciente en el programa ambulatorio intensivo estaba ansiosa porque su terapeuta
iba a ir a un curso de entrenamiento por 10 días. Poco antes de que el terapeuta se fuera,
se puso en claro que ella pensaba que su terapeuta realmente se iba porque él “no podía
soportarla más” y que él “no pensaría en ella a pesar de que ella iba a estar pensando en
él todo el tiempo”. Un día antes de que se marchara, la paciente escribió una nota breve
al terapeuta diciendo que había decidido dejar la terapia. Después de discutirlo, el equipo
estuvo de acuerdo en que el terapeuta debería enviar una postal a la paciente
mencionando en ella la fecha y hora de la siguiente sesión.

Esta acción poco usual se acordó por que opinamos que la súbita
terminación de la terapia, volviendo lo pasivo en activo, estaba ligada al
terror que sentía de que el terapeuta la sacara de su mente lo que la
llevaría a inestabilidad en la estructura de su self. La realidad física de la
postal validaría una creencia alternativa de que el terapeuta continuaba
teniéndola en mente a pesar de su ausencia. Claro que está que en otro
nivel de significancia, la postal proveyó gratificación, pero esto puede
explorarse más adelante en el tratamiento, si es necesario.
Trabajando con los recuerdos.
En el Capítulo 3 presentamos algo de evidencia acerca de la recuperación
de los recuerdos y la precaución que se debe tener al asumir su precisión.
Entonces, ¿qué debe hacer el terapeuta cuando se confronta con
demandas del cliente de que se validen sus recuerdos de maltrato?
Algunos aconsejan la aceptación absoluta, argumentando que uno siempre
debería creer la versión del paciente (p.ej. Williams 1987); otros ofrecen
asistencia directa en el proceso de reconstrucción del pasado (Shuker
1979; Bernstein 1990); y otros expresan la presuposición de que el
recuerdo novato del paciente puede ser verídico (Dewald 1989). Davies y
Frawley (1991) van más allá y sugieren que el terapeuta debe entrar a,
más que interpretar la experiencia disociativa, como una postura dudosa
sería una “traición secundaria” del paciente cuya experiencia original fue
ignorada. Todas estas estrategias manipulan el material del paciente en
algún grado. El error yace en que el terapeuta permita que sus ideas
preconcebidas den forma a la evolución de la asociación libre del paciente.
Mientras que la situación interpersonal creada por aquellos pacientes que
necesitan desesperadamente validación externa es ciertamente difícil, aún
para terapeutas experimentados, es un error coludirse con el intento del
paciente de utilizar la terapia para reducir lo desconocido en un hecho.
Desde nuestro punto de vista la tarea del terapeuta es contener al paciente
y mostrar tanto una genuina comprensión de su estado de incertidumbre

263

como las esperanzas y conflictos resultantes. Es mucho más difícil
empatizar con el desconocimiento del paciente que reducir la
incertidumbre pretendiendo saber. Por último, confirmar una base de
realidad para el sentido vago del paciente de que algo inapropiado le debió
haber pasado es el mismo tipo de error que la certeza directa.
A través de dar certeza, el analista no solamente se colude con un lado del
conflicto en curso del paciente, sino que también comunica una
inhabilidad para soportar las demandas del paciente de certeza falsa. De
esta manera, se comunica su propia incapacidad para tolerar la
incertidumbre. El paciente es entonces obligado no solo a vivir lo que
podría ser una falsa realidad, sino, quizá aún más peligroso, a apoyar lo
que inconscientemente percibe como la fragilidad psíquica del terapeuta.
Paradójicamente, muchos terapeutas intentan tales intervenciones para
mostrarle al paciente algo muy diferente, esto es, una fuerza interna al
reconocer imágenes insoportables y a pensar lo impensable.
Mentalización hiperactiva y modo de simulación

Los pacientes límite tienen conocimientos pero no creencias. Sus creencias
son cambiantes, frágiles, fugaces y contradictorias y esto se contrarresta
buscando a otros que parezcan tener creencias y comprensión. Al hacer
esto ellos tomas las creencias de otros como propias, entusiasmándose con
ellos, adoptándolas y desarrollándolas y aplicándolas a sí mismos. Esto es
especialmente cierto de comprensión psicológica de la condición humana
que ofrece la esperanza de traer explicación y comprensión a lo
inexplicable y misterioso. Los pacientes están listos para comprometerse
en discursos acerca de ellos mismos en relación a otros, su historia
pasada, y sus motivaciones, pensamientos y sentimientos. Inevitablemente
esto es característico de pacientes límite de mejor funcionamiento que
pueden engañar a un a terapeutas experimentados y hacerlos creer que
están psicológicamente mentalizados y que tienen un alto nivel de
comprensión de sí mismos en relación al mundo. Pero este es el modo
pretendido en el que las ideas parecen tener significado pero de hecho no
tienen lazos con otras ideas, ni profundidad ni valor personal.
Hay varias pistas que hacen claro que este evidente alto grado de
mentalización es más aparente que real. Primera, tiene un carácter
obsesivo. Los pacientes empiezan a pasar mucho tiempo pensando acerca
de sí mismos, le dan más tiempo a la terapia que a otras actividades,
hablan incesantemente con amigos acerca de sus problemas y sus causas
subyacentes e incluso consideran la posibilidad de entrenarse ellos
mismos como terapeutas o consejeros. Segunda, con el tiempo se vuelve
claro que puede haber modelos mentales dramáticamente diferentes de
cosas que ya son de por sí cambiantes. Los pensamiento y sentimientos no
muestran estabilidad y cada vez que un mismo tema personal es elaborado
se presenta una imagen mental y una comprensión que diferentes a las
imágenes previas. El paciente parece no darse cuenta de esta
264

Las sesiones se vuelven vacías. Para un terapeuta cuyo objetivo es incrementar la mentalización. su elaboración es abiertamente rica y frecuentemente asume aspectos no realistas complejos e improbables. el retar el modo de simulación en el que la mentalización parece bien desarrollada eleva la posibilidad de embarcarse en una estrategia que invalida el objetivo mismo de la terapia. Finalmente. ya que en el modo de simulación. una generación de ideas. Conclusiones 265 . pero. En ocasiones otros pacientes ya no trataban de interrumpirla y simplemente se sentaban y se dormían. El paciente habla acerca del afecto pero éste no es sentido al mismo tiempo. Una paciente hablaba mucho acerca de ella y de su comprensión de lo que le había pasado. espero que ya se te acabe la cuerda”. El terapeuta nunca debería hablar sobre estados mentales complejos sino mantener sus intervenciones breves y al punto. Los pacientes no tienen la instrucción de realzar la mentalización de otros pacientes y por lo tanto son libres de desafiarla. Eventualmente.contradicción y expresa sorpresa si el terapeuta la pone a discusión. No es de sorprender que a estos pacientes les sea problemática la separación del tratamiento y que se quiebren rápidamente al final del tratamiento. La participación del terapeuta en este proceso estabiliza al paciente que después se vuelve “adicto” a la terapia y puede no dejarla nunca porque su identidad es una compleja “identidad psicoanalítica” que es de dos dimensiones más que evolutiva. la yuxtaposición de terapia individual y grupal puede proteger contra la excesiva mentalización sin significado. El terapeuta de grupo intervino y sugirió que era claro que “se necesitaba más grava para lidiar con la posible basura. Tercera. no tiene acceso a la comprensión previa de los otros. Las sesiones deberían ser enfocadas más que discursivas y los pacientes no debieran ser animados a elaborar demasiado y el terapeuta debe tener en mente que la aparente mentalización es un déficit más que una fortaleza. En nuestros programas. En general es mejor no confrontar al paciente con la inconsistencia. Primero el terapeuta tiene que evitar promover la mentalización hiperactiva o seudo-mentalización. que no era necesario regarla alrededor”. un obra que al final parece no ir a ningún lado. por todos los diablos. no hay ningún sentimiento sentido. Ella monopolizaba los grupos y se le hacía difícil escuchar a los demás. un entretejimiento complejo de escenarios. al menos al inicio. La experiencia de los estados mentales no tiene implicaciones por lo que puede haber una alimentación hiperactiva de ésta. En este momento varios de los otros pacientes despertaron y comenzaron un ataque concertado. un paciente la interrumpió y le dijo “ya has hablado demasiado sobre toda esta basura. Para lograr esto algunas técnicas deben evitarse. Hablar con los pacientes acerca de sus propios pensamientos y sentimientos lleva a una rápida aceptación sin escrutinio aparente y cuando ocurre la reflexión no parece tener ninguna ramificación.

finalmente. Juntas establecen una postura mentalística y elaboradora en la parte del terapeuta. primero en la mente del terapeuta. a fin de cuentas. hace al paciente capaz de encontrarse a sí mismo como realmente es. el cual. incrementar la mentalización. el cual forza la igualdad de lo interno y externo.Las técnicas aquí descritas y el uso de la transferencia forman el corazón de la TBM. El respeto del terapeuta por las mentes genera el respeto del paciente a sí mismo. Para el paciente. respeto para el otro y. alentar representaciones de afecto y prevenir escapar en el modo de simulación. gradualmente transforma un modo no reflexivo de experimentar el mundo interno. mientras integra esta imagen como parte de su sentido de él mismo. Pero estas estrategias generales tienen que ser reforzadas con el uso de técnicas específicas y éstas son el tema del siguiente capítulo. 266 . y después en la suya propia. a uno en donde el mundo interno es tratado con más prudencia y respeto. respeto por la saga humana. separado y cualitativamente diferente de la realidad física.

simplemente. Ahora nos avocamos a recomendaciones técnicas más específicas para alcanzar este objetivo psicológico general. así como. Para clarificarlas. representa una amenaza inmediata para la continuidad de la terapia. terapia individual y de grupo. Las cuatro metas globales del tratamiento se traslapan y deben ser subdivididas en varios objetivos más pequeños que son los objetivos durante todo el programa de tratamiento dentro de las sesiones grupales e individuales. El afecto no controlado lleva a la impulsividad y sólo una vez que este se encuentre bajo control es posible enfocarse en las representaciones internas y así fortalecer el sentido del self del paciente. discutimos cómo traducirlas a las intervenciones clínicas dentro de cada uno de los principales contextos terapéuticos del programa. La tarea inicial es estabilizar la expresión emocional porque sin un control de afecto mejorado no puede haber consideraciones serias de representaciones internas. formación de un sentido coherente del self. Aún cuando lo contrario es verdad hasta el punto que sin representaciones internas estables no puede haber un control robusto de afecto. Éstas son:     identificación y apropiada expresión de afecto. Identificación y apropiada expresión de afecto Principios generales Fundamento Los pacientes límite son abrumados por sentimientos y son incapaces de diferenciar entre estados afectivos en momentos de alto alertamiento general. de tal manera que pueda desarrollar relaciones más seguras y elaboramos las estrategias fundamentales del tratamiento.8 Técnicas del tratamiento En el capítulo anterior dijimos que el objetivo general del tratamiento basado en la mentalización (TBM) es ayudar al paciente a establecer un sentido más robusto del self. enfatizando la actitud mental que el terapeuta debe tomar en todas las situaciones clínicas. las cuales forman una jerarquía de los objetivos globales del tratamiento. desarrollo de representaciones internas estables. En este capítulo. capacidad de formar relaciones seguras. se apunta primero hacia la identificación y expresión de éste porque. éstas están organizadas en torno a cuatro importantes metas del tratamiento psicoanalítico. potencialmente. para la vida del paciente. Su capacidad de regular sus obvios estados emocionales parece 267 . a saber.

desafíe los estados disociadores. adecuada y constructivamente los sentimientos dentro del contexto de una relación con el equipo de hospital de día. Esto ha sido generalmente reconocido como un síntoma central del trastorno. 268 . Comúnmente esto puede traer como resultado acciones impulsivas que incluyen actos de auto-daño. Dentro del programa actual concebimos la falla de la regulación de las emociones como una consecuencia de un problema general de comprensión de las emociones emergentes. expresar apropiada. sus determinantes conscientes y no conscientes. entender los sentimientos en el contexto de relaciones pasadas y presentes. revise las consecuencias tanto para el paciente como para los demás. Durante cada sesión individual es necesario que el terapeuta:     se asegure de que los afectos clave sean identificados. En consecuencia nuestra intervención se enfoca en ayudar a los pacientes a comprender sus intensas reacciones emocionales en el contexto del ambiente de tratamiento. y etiquetamos los estados de afecto acertadamente. en la sesión individual y en la terapia de grupo. comprender el detonador inmediato de estados emocionales dentro de las circunstancias presentes. intentos suicidas y altercados con los demás. Con una intervención apropiada. Recomendaciones estratégicas generales para la identificación de afectos Durante el programa de tratamiento es necesario:      clarificar y nombrar los sentimientos continuamente. El proceso de incrementar las capacidades del paciente para comprender sus estados de afecto comienza en esta parte del programa y es subsecuentemente reforzada de manera continua en otros contextos. el riesgo de dichas actuaciones puede ser reducido substancialmente. Sesión individual Las sesiones individuales proveen el contexto principal dentro del cual se pueden desarrollar características claves de la comprensión colaboradora del modelo.deteriorada. comprender la respuesta probable del miembro del equipo involucrado en una interacción. explore los antecedentes del sentimiento. La intervención es principalmente necesaria en momentos cuando la falla de regulaciones de afecto lleva a un comportamiento irracional y a respuestas inapropiadas para los demás.

sean pasadas o presentes. las sesiones grupales. para reforzar el enfoque o explorar el contexto interpersonal dentro del cual tienden a surgir fuertes sentimientos y. El terapeuta necesita:     identificar si los sentimientos son relevantes a la relación de transferencia. ayudar al paciente a considerar explicaciones alternativas de eventos. examinar eventos que pudieron haber ocurrido en otros componentes del programa. establecer el lugar adecuado de estos sentimientos dentro de relaciones recientes. Por ejemplo. durante una sesión individual. Los afectos experimentados por individuos en el grupo y por el grupo son identificados durante el curso de la terapia grupal. en términos de mecanismos de defensa (particularmente proyecciones y desplazamientos). puede necesitarse examinar las interacciones difíciles con otros pacientes o con los terapeutas en la terapia de grupo. pueden utilizarse. Esto ayuda a sensibilizar al paciente con los sentimientos de 269 .En ocasiones el terapeuta necesita. comprender y explorar consistentemente la paranoia u otros trastornos masivos que pueden conducir a la ira o a agresión no controlada. al tiempo que mantiene neutralidad acerca de cuál explicación es correcta y cuál incorrecta. Por ejemplo. preguntarse “¿qué sentimiento pude haber engendrado en alguien más. explorar si los sentimientos han ocurrido o están conectados a eventos. ya sea en el pasado inmediato o más atrás. que se realizan tres veces por semana. vincular el pasado con el presente y con el aquí y el ahora o viceversa. Psicoterapia de grupo Una vez que se ha establecido el enfoque sobre los afectos dentro de la sesión individual. evaluar qué tan apropiado es el sentimiento con cualquier situación dada en términos de la comprensión de los demás acerca de él. para desarrollar un patrón de rutina para confrontarlos y tratarlos. Pero simplemente ver un sentimiento y sus antecedentes y consecuencias no es suficiente. el afecto global dentro del grupo puede ser de enojo. mientras que el sentimiento de un individuo particular puede ser de depresión. El paciente debe:      considerar quién y cómo engendró el sentimiento. primeramente. en segundo lugar. Es necesario que los terapeutas reconozcan los sentimientos personales de los pacientes y los diferencien del sentimiento dentro del grupo entero. incluso si yo no estoy consciente de ello que haya hecho que él me hiciera eso?”.

explorados y entendidos por el grupo. los sentimientos. asegurarse de que los afectos individuales:      sean identificados dentro del grupo y por el grupo. tanto como sea posible. asegurarse de que los afectos del grupo sean:     identificados y acordados por el grupo. 270 . entonces. sean reconocidos como que fueron inducidos en uno mismo por creencias acerca de las reacciones y motivaciones de los demás. el terapeuta debe poner atención a la reacción emocional consciente e inconsciente de los individuos hacia el grupo. Muchos autores han identificado esto como un efecto secundario de una regulación emocional inadecuada. a pesar de ser intensos. responden inconscientemente a los intensos sentimientos de otro miembro antes de que éstos se hagan explícitos por el terapeuta. no se derramen desde el grupo a otros escenarios del hospital. sean verbalizados y explorados con relación a los demás dentro del grupo. en parte. y cómo ellos. Los pacientes tienen una tendencia a sobre generalizar su propio estado subjetivo hacia los que los rodean (externalización). Los pacientes pueden también beneficiarse de la ayuda que otros individuos reciben al tener identificados sus sentimientos y cómo éstos impactan en el grupo. reconocidos como la responsabilidad del grupo. Control de impulso Principios generales Fundamento Los actos impulsivos comúnmente tienen lugar en el contexto de un alto alertamiento emocional. Esto permite que cada individuo desarrolle un sentido de que el afecto dentro de un grupo de personas es más que los sentimientos de los que ellos están conscientes. El terapeuta debe. Los terapeutas deben entonces. como miembros del equipo. donde sea apropiado. relacionados a la transferencia del grupo hacia los terapeutas. Para asegurar esta comprensión.los demás y a diferenciarlos de los suyos propios. como el resultado de intentos fallidos de controlar estados emocionales o de llegar a acuerdos en sus interacciones interpersonales. que. sean reconocidos como influenciadotes de los demás en el grupo. Los vemos.

en el curso de esta conversación se hace un intento sistemático para regresar algo de la responsabilidad de las acciones del paciente al 271 . debe asegurarse de que el paciente se vuelva consciente de que el estado de angustia es un problema sobre el cual él puede hacer algo al respecto. La culpa y la ansiedad acerca de los actos impulsivos pueden interferir poderosamente con otros aspectos de la estrategia terapéutica. Por ello es importante que el personal esté libre de un sentido de responsabilidad personal por la vida de otra persona. Pero nuestro punto de vista es que primero es importante ayudar al paciente a comprender los antecedentes que lo condujeron a su acción impulsiva. Mientras que es de poco valor intentar impartir significado a un acto en un momento de alto alertamiento emocional. el requisito esencial es comprometer al paciente a discutir su acción. porque el auto-daño es consecuencia de un alertamiento no regularizado de retos sociales dentro del rango normal. Segundo. y usar estas experiencias para ahondar la comprensión de sus estados mentales. con lo cual nosotros estamos de acuerdo. cada uno de los cuales tiene que ser consolidado. necesita prepararse para esta posibilidad familiarizándose con los patrones individuales de comportamiento de auto-daño. Para afrontar efectivamente la impulsividad el terapeuta tiene que moverse a través de una serie de pasos con el paciente. fuera del programa debe darse tiempo adicional. Recomendaciones estratégicas generales para tratar con problemas de control de impulsos     el personal necesita estar constantemente alerta ante la posibilidad de actos impulsivos potencialmente fatales. Primero. cuando se confronte con la posibilidad de actos impulsivos. a establecer comunicación acerca de ello e a intentar mantener esta comunicación el mayor tiempo posible. los cuales ayudan a que el paciente se mueva de una mentalización debilitada e implícita a una mentalización explícita.Otros consideran que los actos tienen significado. Esto puede facilitarse al sacar la aflicción de la cabeza y plasmándola en el mundo a través del dibujo. a pesar de los intentos de minimizar los riesgos. la escritura y el arte. es absolutamente esencial hacer uso de los episodios para ayudar a los pacientes a alcanzar una mejor comprensión de la manera en la cual su incapacidad de comprender sus propios estados internos o aquéllos de los demás puede incitarlos a acciones desesperadas. el paciente necesita ayuda para identificar el estado del sentimiento y colocarlo en un contexto interpersonal para que pueda establecer libertad de movimiento hasta el punto en que pueda pensar acerca de él mismo y los demás sin recurrir a la actuación. Se considera inevitable que ocurran estos episodios.

Una noche ella había completado su ritual preparatorio y estaba justo a punto de tomar una sobredosis de paracetamol. inicialmente no se hacen intentos de interpretar las acciones del paciente en términos de su historia personal y las motivaciones inconscientes putativas de su actual posible intento manipulador. El teléfono sonó interrumpiendo su curso suicida y ella guardó las tabletas y las navajas. Ella había pedido a un amigo telefonearla exactamente a las 8:00 p. es necesario hacer evidente que el personal es capaz y está dispuesto a responder a la emergencia. la cual era la misma hora en que ella tenía planeado matarse.m. la experiencia posterior al acto impulsivo debe ser revisada ampliamente en varios contextos. La coherencia del self de los pacientes límite es 272 . ya sea temido o experimentado abandono. que el intento podía ser interrumpido incluso en el último minuto.   paciente con el objetivo de reestablecer el autocontrol.. cuando el teléfono sonó. El propósito aquí es comprender pequeñas pero importantes diferencias en el estado mental que permiten al paciente no auto dañarse o intentar suicidarse. así como también proveer indicios sobre cómo ayudar a un paciente a disminuir la posibilidad de intentos de suicidio y auto-daño. La compulsión para hacer esto comúnmente comenzaba horas antes. incluyendo las terapias individual y grupal. Un tema común vinculado a los intentos de suicidio y auto-daño es el temor al abandono. Al menos tres episodios de suicidio y auto-daño se detallan de esta manera junto con tres episodios adicionales en los cuales no tuvieron lugar intentos de suicidio y auto-daño. El terapeuta debe preguntar al paciente ‘¿han habido otras ocasiones como éstas cuando sentiste deseos de dañarte. a pesar de que el contexto y la experiencia mental fueron similares y el impulso estuvo presente. y el terapeuta debe preguntar específicamente acerca de episodios en los cuales el paciente haya. Esto permitió a los terapeutas estar conscientes de que hubo un espacio de tiempo entre pensar en el suicidio e intentar el suicidio. pero no lo hiciste?’. Intentos de suicidio y auto-daño Se debe desarrollar una imagen de los episodios de intentos suicidas y auto-daño no sólo puntualizando los antecedentes y el resultado de los episodios. cortar sus muñecas y meterse dentro de una tina caliente. comenzando desde la etapa más temprana de su vida que pueda recordar. el personal debe intentar identificar y elaborar con el paciente los antecedentes interpersonales y afectivos inmediatos a su impulso. sino también identificando la experiencia mental concurrente en el momento y en el contexto exacto. cuando sea posible y adecuado. ya que esto puede dar pistas del nivel de riesgo que un paciente representa. y que la paciente inconscientemente quería sobrevivir. Una paciente reportó que ella organizaba en forma ritual sus intentos de suicidio preparando una mesa pequeña con tabletas y navajas de afeitar.

y el auto-daño es un ataque al self ajeno. dejando un mensaje acerca de sus acciones en la contestadota. el self ajeno tiene que ser proyectado en algo o alguien para reestablecer la estabilidad. Una complicación significativa del auto-daño y los intentos suicidas es la contratransferencia y las respuestas emocionales del personal. o involucrando a otros en el intento de suicidio. estas son. Un elemento adicional se relaciona con la experiencia del infante: que sólo hacer algo extremo podría traer cambios en el comportamiento adulto. la cual es experimentada por el paciente como un salvavidas. Muchos pacientes límite usan su cuerpo como un receptáculo para aspectos no deseados de ellos.materializada a través de las relaciones y es dependiente de ellas. Raramente éstas son dirigidas específicamente al terapeuta. no mantendrá cercanía mental y se enfocará inadecuadamente en la acción como un ataque. antes de hacerlo ella telefoneó al hospital de día. evocado en este ejemplo cuando el hospital de día estaba cerrado por la noche o por el fin de semana. un ataque al self ajeno y un intento de estabilizar la representación del self en momentos en el que el paciente experimenta un sentimiento de abandono. Una vez que el paciente experimenta su retorno. será incapaz de mentalizar acerca del acto. Ciertamente los pacientes insisten. Después ella comenzaba a tomar tabletas. en vez de cómo un intento de mantener la estabilidad. Desde una perspectiva teleológica. de hecho. En cada ocasión. Ella comenzaba los mensajes diciendo ‘cuando escuchen esto estaré muerta’ y agradecía al personal por tratar de ayudarla. específicamente el self ajeno (ver p. en ocasiones. significa abandono y falta en la atención lo cual amenaza el regreso del self ajeno. el cierre del hospital de día. Si el terapeuta lo toma como un ataque personal. Durante las primeras semanas de tratamiento una paciente tomó dos sobredosis. Aspectos de ellos mismos. pero frágil. y que sus cuidadores utilizaron medidas coercitivas similares para influenciar su propio comportamiento. 89) son externalizados y alojados en el otro para formar una representación del self tolerable. en que el auto-daño sea visible para el terapeuta utilizando una camiseta con margas cortas. una durante la tarde y otra en fin de semana. Un mensaje telefónico posterior revelaba que estaba adormecida. Los intentos de suicidio y el auto-daño en ocasiones son experimentados por el personal como un ataque que representa una comunicación agresiva. 273 . Mientras estas acciones pueden causar ansiedad en el personal y pueden ser experimentadas como un ataque directo al tratamiento y al personal. asegurándose de que esto fuera audible en la cinta. la ausencia del terapeuta. el rompimiento en una relación significativa. Esta interacción coercitiva debe evitarse en la relación terapeuta-paciente. El abandono potencial del otro amenaza esta tenue estabilidad y el suicidio y auto-daño son vistos como una salida del insoportable colapso de la representación del self o como la última oportunidad de reestablecer la relación en la cual se apoya el self ajeno. y acusaba al personal por no estar disponible cuando ella lo necesitaba.

274 . pero es más a menudo una evocación de los propios problemas profesionales del terapeuta. más para reducir las preocupaciones del terapeuta que para ayudar al paciente. tienen distintos significados. intentos de suicidio. Por regla general. de hecho. incluso si el paciente declara que su intento consciente era morir. En general operamos un enfoque de alto riesgo y sólo tomamos la responsabilidad de un paciente si su vida está aguda y severamente en peligro. 66) de las emociones y el terapeuta atribuye su propia ansiedad al paciente. porque sólo se puede clarificar la motivación. Suicidio Nosotros tomamos un enfoque individual del riesgo de suicidio y cada paciente es evaluado con relación a factores de riesgo agudos y crónicos. hasta probar lo contrario. consideramos cualquier evento de amenaza a la vida como un intento suicida sin relación con una motivación consciente. consciente e inconsciente en las terapias de grupo e individual a través del tiempo. medio y bajo. Los actos auto-destructivos pueden evocar pánico considerable en otros. son comportamientos que probablemente representan diferentes estados psicológicos. Es importante distinguir entre actos de suicidio y aquéllos de autodaño. Es en estos momentos que puede ocurrir una falla en el “marcaje” (ver p. y algunos actos aparentes de autodaño son. cualquier decisión estructural. Estas no pueden ser reglas estrictas. De la misma manera un evento que no amenaza la vida es visto como auto-daño. lo cual sólo sirve para hacer que el paciente se sienta incomprendido. Aquéllos considerados de riesgo medio muestran algo de capacidad para aceptar la frustración y pueden dañar sus pertenencias. incluso cuando el paciente lo niegue. de hecho. El alertamiento en el paciente y el terapeuta abruma sus capacidades mentalizadoras y trae como resultado que se tomen acciones. debe ser acordada por dos o más miembros del equipo. El terapeuta siente que tiene que ‘hacer algo’. por ejemplo admisión compulsiva del paciente al hospital. y requieren intervenciones distintas. y viceversa. Como protección contra acciones inapropiadas durante crisis por parte del personal y fallas en marcar emociones. a pesar de que tienen algunos aspectos en común. El riego crónico se define en términos de la manera en que el paciente se relaciona con su mundo interpersonal en un periodo de 2 años o más y se divide en alto. Los pacientes clasificados como de alto riesgo muestran un patrón persistente de intentos de suicidio en cualquier momento que experimentan un fuerte rechazo y obstáculo a sus deseos y anhelos. llevando a un ciclo destructivo en el cual se responde con pánico a las acciones de un paciente. En ocasiones pueden verse situados dentro de un continuum. pero.Una respuesta emocional común adicional a los intentos de suicidio es incrementar la ansiedad del terapeuta lo cual puede tener aspectos de contratransferencia.

La admisión no ambulatoria debe reservarse para el riesgo agudo de suicidio que no puede contenerse de otra manera. las cuales incrementan. qué arreglos necesitan hacerse). El riesgo crónico es manejado a través del mismo programa de tratamiento y no requiere intervención específica. porque las estrategias que apuntan al riesgo agudo.tener metas claramente definidas. uso excesivo de medicación y estancias hospitalarias prolongadas. a través de un consenso clínico. aquéllos en el nivel bajo de riesgo crónico pueden presentar un alto riesgo repentino e impredecible después de agotar todas sus estrategias para manejar una crisis. Tanto el equipo como el paciente tienen que aceptar el riesgo crónico como un punto de partida del tratamiento y anticipar que. mientras que aquéllos de bajo riesgo raramente hacen intentos sobre su vida y pueden encontrar otras maneras de lidiar con sus problemas. moderado o severo. el cual describe claramente el rol del paciente y el terapeuta cuando ocurren amenazas e intentos suicidas. cuya tarea es mantener una postura reflexiva. No se hace un ‘contrato’ de suicidio (ver p. si es posible. sin importar el nivel clasificado de riesgo crónico. Los retos dentro de la psicoterapia pueden empeorar un riesgo crónico por un período corto e incluso precipitar una crisis aguda. sobre la base de que si un paciente empeora es probable que sea un efecto dañino del hospital sobre el paciente. lo cual debe incluir utilizar apoyo social en momentos de crisis. La información que se obtiene de estas fuentes se reúne con otros detalles clínicos en la conferencia de admisión de casos (ver p. un respiro para el paciente que lucha con impulsividad. El riesgo crónico de largo plazo de un paciente se clasifica en el comienzo del tratamiento utilizando evidencia de evaluaciones. auto-protectora.pero no recurren inmediatamente a actos suicidas. determinada por el paciente. 164) y el riesgo de largo plazo definido como bajo. como la admisión al hospital. se desarrollarán riesgos agudos. voluntaria. la terapia puede volverse iatrogénica. ser de perfil bajo. riesgo de homicidio. a quién puede contactar. De hecho. La responsabilidad se le deja al paciente y no se transfiere al terapeuta. más que decrementan el riesgo crónico de un paciente límite. Debe ser breve –sólo 2 o 3 noches. La admisión al hospital no reduce el riesgo crónico. y ansiedad no contenida dentro del equipo. proveer apoyo adecuado para el 275 . tener límites definidos y tener una fecha de término estipulada sin importar si hay deterioro. A menos que se haga una distinción entre el riesgo crónico y el agudo. 125). Esto es parte de la razón de que el paciente está en tratamiento. son implementadas inapropiadamente para el riesgo crónico. entrevistas y las sesiones grupales e individuales iniciales. La responsabilidad permanece en el paciente y esto debe hacerse claro al comienzo del tratamiento. Un paciente crónicamente suicida puede necesitar un protocolo de crisis (qué hacer cuando un miembro del equipo no está disponible. La ansiedad del personal acerca de los continuos pensamientos suicidas de un paciente puede llevar a una medicina defensiva. en la cual se utiliza asistencia ‘especial’ de uno a uno. pero esto no debe ser una razón para evitar la confrontación. tratamiento de trastorno co-mórbido.

ya que la atención que se evoca es inadecuada. aumentando por lo tanto el problema. insatisfactoria. y asegurarse de que la sensibilidad no caiga en un ciclo en el cual las acciones del terapeuta provean gratificación para paciente. aunque raramente esta es la motivación subyacente de la amenaza. Las amenazas en aumento eventualmente llevan al personal a tomar niveles más grandes de responsabilidad del paciente. para minimizar la gratificación que el paciente experimenta de la atención extra. quién estaba presente. preocupación del personal y contacto adicional.que paciente tenga acceso a servicios no ambulatorios. cuál fue su reacción. La respuesta al riesgo es a través el equipo. sus circunstancias y sus resultados se toman en cuenta junto con la presente situación. recursos extras y más intervención psiquiátrica. mientras mayor sea el grado de responsabilidad que el personal tenga sobre el paciente. el asesor explora el deseo de morir del paciente en el contexto de recientes eventos de la vida del paciente. Un miembro del equipo diferente al terapeuta individual participa en esta reunión. el grado de apego del paciente con el equipo. sino que aliente al paciente a asistir al programa normal para discutir sus impulsos suicidas. habilidad. Episodios previos. Es problemático diferenciar declaraciones de suicidio que amenazan la vida de las que no lo hacen. Bajo estas circunstancias no se ofrecen sesiones adicionales y la responsabilidad es firmemente devuelta al paciente. incluyendo eventos en el hospital de día o en el programa ambulatorio. es importante que el equipo no responda rápidamente a las amenazas ni arregle una reunión de crisis. pero se facilita a través de la discusión en equipo. Si esto ocurre. A través del tiempo algunos pacientes se vuelven conscientes de que las amenazas suicidas abren un camino para una atención rápida. si es necesario. Si los indicadores sugieren que es posible un intento de suicidio. en vez del terapeuta individual. se hace una evaluación del riesgo en una reunión de ‘crisis’con el paciente. el conocimiento del paciente individual y la conciencia acerca de la literatura general sobre precursores del suicidio. sesiones individuales adicionales. tan pronto como sea posible. En las reuniones de crisis se hace una evaluación del riesgo y se desarrolla un plan para reducir el nivel de suicidio. cuáles eran los sentimientos subyacentes y cómo han cambiado a través del tiempo. y la capacidad de explicar la amenaza. a pesar de que el consenso clínico acerca del riesgo de suicidio en el TLP sugiere que. Se lleva a cabo un análisis de afecto preguntando cuándo el paciente por primera vez estuvo consciente de sentirse más suicida. Esto es interpretado con relación a la 276 . inefectiva y en ocasiones. Si un paciente reporta impulsos suicidas o se cree que es un suicida agudo. No se permite que las amenazas de suicidio se vuelvan la moneda que compra atención y consideración. conocimiento clínico y apoyo del equipo de tratamiento y una amplia estructura dentro de la cual tiene lugar el tratamiento. peor se vuelve el estado clínico de éste. la experiencia clínica. Determinar el nivel de responsabilidad de un paciente que el personal tiene que tomar requiere confianza. bajo qué circunstancias.

Un paciente telefoneó sintiéndose desesperado y suicida después de no haber asistido a una sesión de grupo el día posterior al que había hablado mucho acerca de sí mismo. pero ellos no ven el dolor cuando está dentro de tu cabeza. El paciente es alentado a pensar acerca del episodio y a hablar acerca de él en la siguiente sesión 277 . El miembro del equipo interpretó esto y solicitó al paciente que considerara si ser visto tan rápido para discutir sus sentimientos suicidas podría incluso contribuir más a sus problemas y. reportó que había comenzado a sentirse desesperanzado y suicida después de hablar con su madre dos días antes quien. más que para disminuir. La gente puede ver la sangre. mejor. pero esto había servido para incrementar. El miembro del equipo acordó que él discutiría esto con el terapeuta de grupo para asegurar que al día siguiente hubiera apoyo en el grupo. porque muestra que hay algo realmente mal.” “Nadie me quiere. su incomodidad. pero es necesario explorar el significado subyacente para que la compulsión de un paciente a auto-dañarse pueda disminuir. “Yo golpeo violentamente mi cabeza una y otra vez y no me importa la sangre. si eso no funciona. A nadie le importas cuando tienes un trastorno de personalidad y ellos no reconocen el dolor. Auto-daño “Hay un vínculo entre hacerte daño a ti mismo y recibir apoyo y tratamiento. Se le pidió venir y discutirlo. pero. aparentemente porque el grupo también había expresado gusto por su logro de obtener aceptación en la universidad. un sentimiento que después se transformó en desesperación. se vuelve insoportable y es aliviado únicamente cuando se inflingen cortaduras. cuando es posible. Los episodios deben ponerse en un contexto interpersonal dentro del tratamiento. y se hacen sugerencias acerca de cómo tratar la experiencia dentro de esos contextos. y algunas veces. de hecho. Mientras más sangre. El terapeuta cuestionó su reacción hacia su madre y el grupo. paradójicamente. Entonces. durante su niñez. y no de él. incrementar el riesgo de suicidio porque esto también retaba la percepción de los demás como negligentes. como odio y zorra. Cuando se vuelve muy malo comienzo a usar mi cuchillo Stanley para hacerme algunas marcas. me corto más profundo hasta que obtengo algo de alivio. escribo palabras en mi brazo. El paciente comenzó a comprender que su percepción de los demás necesitaba ser cuestionada y estuvo de acuerdo en regresar al grupo a discutir el problema. tratados dentro del marco usual de la terapia individual y de grupo. el cual rápidamente aumenta incontrolablemente. y no debe dárseles importancia y significado excesivo. Es difícil resistirse al comportamiento auto-dañino cuando sabes que si lo haces. reconociendo que el equilibrio del paciente había sido alterado debido a su necesidad de ver a los demás negligentes y desinteresados en él.” El auto-daño se asocia con las experiencias de desvinculación y los pacientes reportan el comienzo de un sentimiento de desconcierto. esto lo hizo sentir incómodo.terapia individual y de grupo. Las técnicas de relajación y distracción traen un beneficio moderado porque reducen la ansiedad. Él había hablado con el grupo acerca del interés de su madre en su logro. el cual había experimentado como parte de su madre y del grupo. recibirás tratamiento” (DoH 2003). y amenazaba el regreso de un self ajeno negligente y cruel. Esto había sido desafiado por la reacción de tanto su madre como del grupo. Cuando se le preguntó acerca del comienzo del sentimiento de desesperación. había sido emocionalmente negligente. Ella se había entusiasmado con su exitosa aplicación para un curso vespertino en la universidad.

para romper el ciclo adictivo (Roth et al. un antagonista del receptor opioide. Parecía que el paciente escuchaba a esto y dijo que les preguntaría a algunos amigos si podía quedarse con ellos. Al día siguiente los otros pacientes se indignaron de que él se hubiera inflingido las cortaduras y se sintieron atacados por él después de todo el trabajo que habían hecho en la sesión anterior. que precipitaron el auto-daño. cuya presencia era necesaria como un depósito del self ajeno del paciente. El grupo discutió su incapacidad de vivir solo e identificó que él se sentía atrapado.grupal o individual que esté disponible. estimulados por estas sesiones. incluyendo la discusión de la inestabilidad que había sido inducida en el paciente cuando habló de dejar a su padre. Sin embargo. Algunos individuos se vuelven adictos al auto-daño. donde el terapeuta podría jugar un rol en establecer contacto con el paciente en momentos en que éste es amenazado por el auto-daño. Deben explorarse los sentimientos. y no era capaz de irse aún cuando quisiera. El infligir cortaduras provee una prueba de existencia y hace soportable su sentimiento insoportable. En vista de la importancia de los intentos suicidas y actos de autodaño en el tratamiento del trastorno límite de la personalidad. Terapia individual Mientras que la terapia individual puede no ser el contexto dentro del cual ocurre un episodio de auto-daño. en ocasiones portando navajas de afeitar o cuchillos especiales para proveer consuelo a donde quiera que vayan. Un paciente que se cortó el abdomen en un momento de angustia habló con el grupo sobre su padre y las dificultades que había tenido al continuar viviendo con él en la misma casa. El pensar dejar a su padre había sido equivalente a dejarlo de verdad y eso desestabilizó al paciente. Esto no siempre puede ser posible y en otros momentos. muslos y otras áreas de su cuerpo. es. 1996). un paciente utiliza la amenaza para presionar al terapeuta. probablemente por los poderosos factores psicológicos que dominan el auto-daño. El equipo no debe asumir la responsabilidad de tratar de detener el autodaño ni reaccionar dando cantidades incrementales de atención al paciente. Después de la sesión. posiblemente. lo integran a su estilo de vida y tienen placer en un ritual secreto en el cual utilizan navajas de afeitar para cortar su brazo. Entendemos que esto surge de su reconocimiento de la fragilidad de sus representaciones. Se ha encontrado con un éxito limitado. por ejemplo. las cuales no pueden “tener lugar” en momentos de ansiedad. en 278 . lo cual ha llevado a algunos profesionales a utilizar naltrexona. deseable si. Los terapeutas tuvieron que trabajar activamente para poner al grupo a pensar acerca de otras perspectivas del auto-daño. estos conforman un foco importante tanto de la sesión individual como de la grupal. La cualidad adictiva de algunas formas de auto-daño puede estar relacionada a la liberación de narcóticos endógenos. el paciente dejó el hospital de día y comenzó a beber y esa misma noche cortó su abdomen de manera tan severa que necesitó cinco puntadas. El terapeuta que hace esfuerzo adicional en ese momento puede ser visto como colusorio.

su efecto en los demás. explorar los cambios afectivos desde la sesión individual previa vinculándolos con eventos dentro del tratamiento. Primeramente. poner los actos previos dentro de un contexto. Por lo tanto.términos de reexaminar el historial del paciente. su actual incapacidad para manejarlos y sus experiencias pasadas. Puede haber una tendencia a coludirse con el paciente para olvidar el episodio en todos los contextos del programa. Terapia grupal Es importante que todas las amenazas y actos reales de auto-daño o de intentos suicidas sean discutidos en el grupo. mostrar al paciente que sus acciones son comprensibles dados sus sentimientos previos inmediatos al acto de auto-daño. trabajar en colaboración con el paciente en estrategias que puedan ser de ayuda para el terapeuta y para el personal del equipo para comprometer al paciente en momentos de alertamiento emocional cuando los episodios potenciales de auto-daño son más probables. La sesión individual es el mejor lugar para que el paciente examine sus acciones y comience a aceptar la responsabilidad sobre la secuencia de los eventos internos que lo han llevado a realizarlas. la terapia individual juega un rol principal. ayudar al paciente a modificar su respuesta a sus sentimientos multideterminados. las precipitantes y su rol en hacer frente a sus problemas 279 . el terapeuta individual debe:          tomar una historia detallada de los actos suicidas y de auto-daño para establecer un patrón de estas acciones para el paciente. desarrollar una formulación acerca de los intentos de suicidio y autodaño que sea comprensible para el personal del equipo de y para el paciente. durante las primeras sesiones. comúnmente un contexto de relaciones emocionales problemáticas. esto permite al paciente identificar cómo sus acciones e impulsos son percibidos por los demás y al apreciar las percepciones de otros son forzados a tener una comprensión más compleja y realista de sus propias acciones. Por ejemplo. es necesario distinguir aquéllos individuos cuyo auto-daño no puede ser anticipado de aquéllos en el cual éste se desarrolla gradualmente a través del tiempo y sigue una secuencia predecible de eventos y sentimientos. Esto debe resistirse. También es el área clave en la cual se establece el patrón de auto-daño. vincular los actos recientes dentro de la relación del paciente con el hospital de día o con el terapeuta dentro de la transferencia. obtener una historia que haga capaz al terapeuta de proveer una descripción detallada de los estados de afecto y situaciones relacionadas a actos suicidas y de auto-daño.

Otros estados de afecto desafiantes Principios generales Fundamento 280 . esto puede ser. asegurar que todo el grupo las defina como problemas (los pacientes encuentran el auto-daño reconfortante. explorar sus precipitantes obvias y ayudar al grupo a identificar temas comunes. la comprensión de que otros pacientes soporten los actos impulsivos en otros probablemente puede ser benéfica para ellos al aumentar su propia capacidad genérica para pensar acerca de sus propios impulsos. Esto puede tomar un largo tiempo en algunos pacientes que son capaces de ver las cosas en los demás. tanto dentro como fuera del grupo.actuales. alentar la expresión de sentimientos acerca de los actos dentro del grupo. En segundo lugar. el terapeuta de grupo. debido a que el grupo no reconoció algún aspecto de angustia de un individuo. pero tienen mucha dificultad en ver las cosas en ellos mismos. incluyendo resentimiento de las acciones de los pacientes. y necesitan primero definirlo como un problema). debe de:         establecerlas como tópicos para discusión dentro del grupo. De tal manera. así como también una manera de evitar pensar o sentir acerca de aspectos particulares o como una manera de inducir pensamientos y sentimientos específicos en los demás. si éstos existen. y sobre el grupo mismo. asistir al grupo en explorar el efecto de los actos sobre los demás. por supuesto. la acción es explorada completamente en términos de los detalles del plan o acto. El objetivo es usar esta información para elaborar la acción en términos de las funciones que desempeña para el individuo en ese momento específico. relacionar cualquier acto suicida con procesos dentro del grupo que pueden haber estimulado los pensamientos de auto-daño. sus precursores inmediatos. ayudar al grupo a explorar el efecto de los actos o actos planeados sobre el proceso del grupo. en lo que se refiere a los planes como a las acciones completadas. ayudar al grupo a identificar los pensamientos y sentimientos que provocaron el acto o el plan. Tan pronto como un terapeuta se dé cuenta o el paciente haga al grupo consciente de intento de auto-daño. el acto en sí y su probable impacto sobre el paciente y otros involucrados.

un paciente puede sentirse intensa y constantemente auto-criticada y puede ser incapaz de alejar dicha auto- 281 . explora con el paciente las razones por las que encuentra difícil admitir. Por ejemplo. identifica estados de afecto retadores específicos y su contexto interpersonal y llega a un acuerdo con el otro personal con relación a su centralidad a los problemas del paciente. rechazados y desconfiados. La agresión puede ser verbal o conductual. como suicidio y auto-daño. monitorea su propio rol en inducir estados de afecto específicos en los pacientes. y conscientemente muy enfadados. Recomendaciones estratégicas generales Durante el programa. muestra al paciente cómo el afecto interfiere con su funcionamiento personal e interpersonal. explora cómo el afecto se relaciona con otros pensamientos y sentimientos conscientes e inconscientes. Esto incluye paranoia y agresión pasiva. Ciertos afectos son particularmente desafiantes para pacientes y terapeutas por diferentes razones. Los aspectos interpersonales de estos afectos son los que los hacen particularmente retadores. El personal necesita comprender que la agresión se origina de manera defensiva para lidiar con una amenaza percibida hacia la estabilidad del self. comúnmente una humillación. odio y desprecio. identificar o experimentar conscientemente ciertos afectos.Adicionalmente a los puntos generales acerca de la regulación del afecto. idealización. y esto ocurre porque la intención de los demás es comprendida de manera pobre o la persona se siente amenazada por su propio estado mental. se asegura de que los afectos retadores no perturben la interacción en el nivel personal o dentro del grupo. La agresión surge fácilmente y puede ser estimulada simplemente por hablarle al paciente o hacerle una pregunta. particularmente al comienzo del programa. algunas veces sintiéndose victimizados. amor y apego. Comprender la naturaleza y la función de estas emociones y sus razones es terapéutico para estos pacientes. el personal:        da prioridad a discutir los estados de afecto desafiantes y en estas ocasiones ayuda al paciente a etiquetar y atribuir el afecto a situaciones interpersonales específicas. Las situaciones que los alertan son los gatillos para los síntomas perturbadores del TLP. atracción sexual. envidia. hay afectos específicos que necesitan ser tratados tanto en la terapia individual como en la grupal. Agresión relacionada con ansiedad paranoide Varios pacientes son agresivos.

Las características antisociales incrementan la tendencia del paciente de controlar y manipular al otro con escasa consideración de sus derechos e independencia de pensamiento. si el paciente ha desarrollado alguna dependencia en la relación. Después ella se rió y declaró que los hombres ya no eran necesarios en el mundo y que mientras más pronto ellos se dieran cuenta de ello. ya que es inevitable que el terapeuta muestre existencia mental independiente intentando explorar aspectos más emocionales de problemas y señalando diferentes perspectivas.crítica. todo lo cual puede ponerlo en peligro físicamente. En este ejemplo la violencia surge de la experiencia del paciente de ser descartado y humillado tanto por su expareja como por la paciente en el grupo. Para el paciente límite con características antisociales. sus propios temores de no ser importante son verbalizados por otro paciente. sino por un compañero que quiere una relación más íntima y cercana. ambos representan peligro. Inicialmente el paciente puede aterrorizar al terapeuta para ver el miedo dentro de él. mejor. la amenazó y rompió el vaso en la puerta al tiempo que abandonaba el salón. Él había sido constantemente humillado por su propio padre. y el retorno del self ajeno se vuelve una posibilidad. Su frágil sentido de paternidad y hombría se vuelve inestable al tiempo que su autoestima es minada. En 282 . Una paciente dijo que ella hubiera querido tener un hijo. lo cual trae como consecuencia una proyección de la crítica en el otro. quien solía burlarse del tamaño de su pene y necesitaba mantener una auto-representación de él mismo como padre y hombre para permanecer estable. El resultado es ansiedad intensa. de modo que no tuviera que lidiar con problemas de padres. En una sesión de grupo describió su molestia y enojo acerca del inapropiado nivel de control que su exnovia tenía sobre su rol como padre y acerca de la falta de comprensión de su función. induciendo la agresión palpable. A un paciente que había sido alejado de su pareja y de su hijo de 3 años se le quitaron sus derechos de visita después de un altercado acerca del acceso. para volver a estabilizarse. La paciente descartó su razonamiento. En este caso el self ajeno es un irrelevante self impotente que él no reconoce como parte porque lo experimenta como inadecuado y no propio. Muchos pacientes límite que se encuentran al final severo del espectro muestran co-morbilidad con trastorno narcisista de la personalidad y trastorno antisocial de la personalidad (TASP). pero quería embarazarse por inseminación artificial. su reacción es descartar viciosamente al miembro del equipo y al grupo mismo. quien es entonces atacado. En el momento en que otra persona muestre algo de independencia de pensamiento. La independencia de pensamiento no sólo puede estar representada por un compañero “haciendo sus propias cosas”. así que él se puso en pie. Esto trae consecuencias para la terapia. ya que esto reasegurará al paciente que el self ajeno externalizado permanece firmemente incrustado en la relación. se tienen que tomar acciones radicales y la violencia se vuelve posible. Esto llevó a la ira del paciente y a volverse estridente acerca de la importancia de los padres en la educación de los hijos. Cuando esto es amenazado.

El paciente debe creer que debido a sus amenazas es inevitable ponerlo fuera del tratamiento y. el terapeuta tiene que asegurarse de que mantiene una postura mentalizadora y muestra esto al paciente. La comprensión del impulso violento tiene lugar gradualmente cuando una crisis se acaba y el riesgo es reducido. permitiéndoles disminuir la tensión tan rápido como sea posible. en un grupo. sino la cadena causal de eventos que inoculan la experiencia mental y la violencia. sino una donde la experiencia psicológica de mortificación se iguala con la experiencia física de destrucción o ‘vergüenza destructora del ego’ (Fonagy y Target 2000). En la ausencia de una mentalización completa. Un incremento en el riesgo surge si el paciente experimenta que su self ajeno es regresado a él de manera forzosa. es imposible evaluar acertadamente el siempre cambiante nivel de riesgo durante el tratamiento. Segundo. si así lo cree. no una experiencia ‘como si’. La humillación anticipada o actual es crucial para la dinámica interpersonal en el trastorno narcisista de la personalidad y TASP. por ejemplo. potencialmente aniquilante (ver Gillligan 1997 para un modelo psicológico integral de la violencia).este punto la terapia puede necesitar ser organizada alrededor de la peligrosidad del paciente y. se obtiene un historial detallado de violencia o amenaza de ella. sino sólo a la violencia tangible. de hecho. ya que es la amenaza más potente para el self. tratará de controlar su agresión. sean realizadas teniendo en mente la seguridad. la experiencia de vergûenza es sentida como. Así que. Todos los episodios deben ser explorados en detalle. Parte de la función de un historial detallado es predecir la posibilidad de violencia y tratarla practica y psicológicamente bien en el comienzo del tratamiento y antes de que sea demasiado tarde. Sin esto. deben identificarse los episodios en los cuales el paciente puede haber interpretado mal las intenciones de los demás o haber sido hipersensible a las críticas o reaccionado violentamente a las críticas actuales. Además esto previene la exploración de las fuerzas que determinan la violencia potencial de tal manera que sería necesario tomar varios pasos. tanto las sesiones individuales como las grupales. Los pacientes y terapeutas necesitan pensar acerca de lo que ocurrió una vez que se haya puesto una distancia entre la confrontación amenazadora y su aparente resolución. Primero puede indicarse que el poner fuera del tratamiento al paciente no sucede debido a las amenazas. finalmente. Una vez más lo que es importante aquí no sólo es catalogar los actos de violencia. el terapeuta debe mantener el ‘self ajeno’y no tratar de regresarlo a través de interpretación forzosa. de hecho. En la evaluación y las sesiones iniciales de la terapia. Esto puede informar al terapeuta y a los miembros del equipo de la interacción personal que puede enardecer una situación. Sesión individual 283 . es importante que la terapia. Esto desestabiliza su estado del self y la violencia se vuelve una última oferta desesperada para destruirlo y prevenir su regreso. En particular.

no reaccionar a la agresión personal. identificar la fuente de ansiedad en las comunicaciones precedentes. como el problema central. Para poder entender la situación anterior el terapeuta debe monitorear su comunicación previa más inmediata con el paciente. Tan pronto como el paciente se haya calmado. asegurar que la comunicación no sea interrumpida y mantener el diálogo abierto. Conforme la sesión progresa. la sesión debe terminarse inmediatamente y debe discutirse la situación con todo el equipo. El paciente puede verbalmente. Una vez que la relación entre el individuo y su terapeuta se encuentre dentro de un escenario más seguro. y. ocurre una seria violación al límite. La agresión no es abordada directamente. respondiendo por ejemplo con agresividad. el terapeuta es capaz de soportar experiencias pasadas de agresión que serán útiles para la comprensión de la agresión presente. el cual debe incluir el propio rol del terapeuta en dicho proceso. y ocasionalmente de manera física.La agresión surge más comúnmente con relación al terapeuta individual. en vez de en la agresión. él y el terapeuta deben explorar lo que hubo detrás de la agresión. sino advertida dentro de la siguiente comunicación del terapeuta. 284 . el terapeuta:   resalta la relación entre ansiedad y agresión y se enfoca en la ansiedad. en las etapas tempranas del tratamiento ayudar al paciente a comprender que el resultado final de la agresión de su parte fue estimulado por el terapeuta. Por lo tanto en la sesión individual el terapeuta debe:        estar alerta a la agresión como un indicador de ansiedad y amenaza de inestabilidad del self. atacar al terapeuta. auto-monitorearse continuamente para identificar qué se pudo haber dicho o se está diciendo que puede despertar la ansiedad y la agresión consecuente. después de asegurar la seguridad del terapeuta. En ocasiones el paciente no habrá comprendido lo que se dijo o pidió y habrá malinterpretado la motivación del terapeuta. En el último caso. El terapeuta debe reflexionar sobre esto rápidamente y parafrasear la comunicación mientras reduce la tensión dentro de la interacción. la cual debe clarificar el comentario que ha llevado a la agresión. educar al paciente acerca del proceso que lleva a la ansiedad y agresión. usa ejemplos pasados de agresión para clarificar más las ansiedades presentes.

pedir al grupo y al paciente reflexionar sobre lo que ha ocurrido que puede haber hecho sentir ansioso y subsecuentemente agresivo al grupo o paciente. las respuestas de los terapeutas son similares a aquéllas dadas a un paciente individual. destacar las características recurrentes dentro del grupo que llevaron a la agresión en cada individuo. cuestionar al grupo si la agresión se sale de control. El terapeuta necesita guiar a todo el grupo para tratar el problema mientras se asegura que éste no reaccione con una agresión incontrolada. reconocer con el grupo los precursores de uno de los miembros del grupo o del grupo como un todo que en el pasado llevaron a la agresión. monitorearse mutuamente y ocasionalmente cuestionarse mutuamente por reaccionar agresivamente a una provocación. la agresión pasiva es expresada en una abierta 285 . En estas instancias la colaboración entre los co-terapeutas puede ser crítica y ayuda a identificar el comportamiento provocador por parte de uno de los terapeutas. Una parte importante de esto es que el grupo necesita explorar su rol en provocar la situación e identificar las ansiedades que pueden haber surgido en el paciente y que condujeron a la agresión. cuestionar y obtener la atención a la agresión cuando el grupo no la cuestiona. La agresión puede emerger hacia los terapeutas grupales o hacia los otros miembros del grupo. Típicamente. Terapia de grupo Los terapeutas deben estar alerta de aquellos pacientes en los que la agresión es el punto central de sus problemas. Agresión pasiva Además de ser abiertamente agresivos. Cuando el grupo entero reacciona contra los terapeutas con una ansiedad paranoide.  ayuda al paciente a reflexionar sobre la situación y lo ayuda a lograr una apreciación realista de los eventos. los pacientes pueden también manifestar agresión destructiva e incapacitante de formas aparentemente pasivas. interpreta la dinámica subyacente de la humillación temida y sus antecedentes de desarrollo. Los terapeutas necesitan:        monitorear continuamente las expresiones abiertas y cubiertas de agresión dentro del grupo. Destacar los estados de la mente que llevan a la ansiedad y la agresión es una oportunidad para reconocer similitudes en las maneras en que los pacientes responden a la ansiedad.

Aceptar la decepción de la ayuda y del riesgo destruye un frágil. había estado en prisión en el Lejano Este por delitos con drogas. Algunas veces la negativa a cooperar es algo más sutil. Mientras más el terapeuta le hacía preguntas. e imposibilitado para ayudar al paciente. descartar continuamente sugerencias de ayuda. habiendo viajado extensivamente. A través de esta experiencia el terapeuta fue capaz de identificar las propias frustraciones de la paciente de que nadie escuchaba sus preocupaciones o respondía a sus demandas. realmente. y actualmente presentaba intentos suicidas. En la sesión individual. por ejemplo. El personal necesita reconocer que la socavación continua de las intervenciones es defensiva y su objetivo es distanciar al terapeuta. Ésta surge de la creencia del paciente de que no obtendrá ayuda y necesita atribuirse sentimientos de decepción tomando un control activo. En la discusión con el equipo. Cuando era niña. el terapeuta a veces se siente despojado de habilidad terapéutica. La agresión se vuelve manifiesta no sólo en el paciente. la agresión pasiva no es notoria inmediatamente. pero salvador sentido de identidad. sino en la frustración y desesperación del personal. inicialmente monitorear su frecuencia y tomar nota de ellas. primero que nada. había visto que la terquedad y la silenciosa negativa para responder habían hecho que la gente reaccionara hacia ella. el terapeuta debe:   estar alerta ante respuestas negativas repetidas. pero se hará evidente al terapeuta en varias semanas. incluso si en ocasiones era una respuesta violenta. notar que las intervenciones. Gradualmente el terapeuta se inquieta de que cualquier intervención parece fútil y puede desmoralizarse y preocuparse acerca de sus habilidades como terapeuta. más ella respondía. No hay nada que decir. por ejemplo.negativa a cooperar con el equipo de tratamiento como. a pesar de ser honestas. y seguía teniendo. De hecho la paciente había tenido. Una paciente habló un poco acerca de ella. Sesión individual A diferencia de la agresión relacionada a ansiedad paranoide. pero encontrando en sí mismo una excepción. de un modo persistente no comprometerse en una interacción personal. Esto lo protege de un profundo sentido de pérdida del self. persistentemente dijo que había poco que decir. no llevan a más diálogo. El terapeuta debe. Un paciente puede mostrar conformidad y participación. No creo que mi vida haya sido interesante’. Inevitablemente el terapeuta se sintió frustrado al continuar haciendo preguntas y sólo recibir respuestas monosilábicas. pero cuando se le pidió ahondar en sus creencias y los eventos de su vida. 286 . o estando de acuerdo con formulaciones de manera superficial. pero la observación cuidadosa revela que activamente mina el proceso de tratamiento al. ‘no sé. Eventualmente expresa al equipo sentimientos abiertos de enojo acerca de las actitudes del paciente. una vida llena de acontecimientos. o rápidamente se encuentran razones por las que no son aplicables.

identificar ocasiones específicas en las que las intervenciones hayan sido minadas y refutadas de manera obvia. 287 . En contraste con la sesión individual. los miembros del grupo y los terapeutas pueden trabajar duro en tratar de comprometer a un paciente en un diálogo. Por ejemplo. La comunicación tanto de pacientes como de terapeutas se mina activamente. Los terapeutas de grupo deben:     establecer expresamente que un miembro del equipo parece no encontrar de ayuda al grupo. identificar maneras específicas en las cuales el miembro del grupo expresa su insatisfacción. y relacionarlas a una gama de ejemplos previos. identificar la manera destructiva en la cual un miembro afronta el problema y alentar al grupo a considerar el detalle de las interacciones que llevan a la insatisfacción personal. intentar explorar qué sentimientos experimenta el paciente como incontrolables. que cualquier tratamiento fallará.     asegurarse de que los sentimientos de contratransferencia estén clarificados constantemente por el auto-monitoreo y la discusión con el equipo. para proteger su sentido del self. los cuales hacen que éste necesite controlar al terapeuta. Terapia de grupo La agresión pasiva rápidamente distorsiona o destruye el proceso de grupo y puede dominar la atmósfera hasta el punto que todos los miembros del grupo puedan comenzar a sentir que el grupo no tiene ningún sentido. Ellos no pueden esperar hasta que la perniciosa naturaleza del ataque conduzca a la fragmentación del grupo. aunque con mayor frecuencia atacan a los pacientes pasivo-agresivos. Algunos pacientes que son activamente agresivos pueden unirse al ataque sobre el grupo. identificar que eventualmente el paciente necesita creer. Es importante que los terapeutas no faciliten o permitan que suceda este ataque de un paciente a otro. los terapeutas de grupo tienen que actuar rápidamente para contrarrestar el potencial destructivo de este proceso. ayudar al paciente a reconocer que la socavación continua del proceso terapéutico o el distanciar al terapeuta es una manera de controlar la ansiedad. pero el paciente persistentemente no responde o contesta sólo con monosílabos. reclutar la ayuda de otros miembros del grupo para reconocer estas ocasiones cuando sea que surjan. lo cual interfiere con el tratamiento de todos los pacientes que hay en el mismo.

así que es mejor no tenerlas o quererlas del todo. como expresión de cuidado y preocupación.   ayudar al grupo a evaluar la veracidad de las quejas y considerar cómo éstas serán tratadas constructivamente. Un paciente puede pedir tiempo adicional del personal. Algunas veces el terapeuta habrá reportado recientemente que el paciente parece estar progresando sólo para encontrar que en la siguiente sesión el paciente parece haber regresado a su estado anterior. y por lo tanto. y luego él no asiste. Parece estar en contra del interés propio y de los demás. Esto deja perplejo a un observador porque el ataque parece tener poco sentido intuitivo. se arruina. como con todos los demás sentimientos. El blanco de los ataques de envidia puede ser el equipo clínico y hay un peligro de que el paciente se vuelva victimizado por el equipo. En la sesión individual el terapeuta debe:   asegurarse que el historial detallado de la vida del paciente identifique las circunstancias exactas del rompimiento de relaciones personales y profesionales. Esto puede prevenirse a través de una discusión cuidadosa del equipo cuando ocurre el ataque. ellas no pueden tenerlas sólo porque las desean. pero ellas son más un resultado de la incapacidad del paciente de mantener los sentimientos de envidia. 288 . Estas reacciones no son igual de agresivas que los ataques relacionados con ansiedades paranoides. Las relaciones constructivas parecen romperse o minarse rápidamente. Cualquier cosa buena. intervenir rápidamente si los miembros del grupo atracan al paciente. dentro de límites razonables. Sesión individual La envidia puede manifestarse en la descripción de la vida del paciente. El paciente experimenta el obtener cosas buenas o placenteras como habiéndolas obtenido por la fuerza y sólo si se le fueron ofrecidas de mala gana. Las cosas buenas son vistas como si estuvieran bajo el control de las otras personas. Envidia La envidia es una reacción emocional paradójica que implica un ataque sobre algo que el paciente siente como útil o de ayuda. no desanimarse por aparentes recaídas y el resurgimiento de antiguas maneras de relacionarse. dicho tiempo se le ofrece. monitorear continuamente el efecto del ataque pasivo-agresivo sobre el grupo. Las sesiones que son de ayuda pueden ser seguidas por sesiones a las que falta el paciente o sesiones en las cuales es particularmente crítico con el terapeuta. Es mejor que sean destruidas. un miembro del personal quien es particularmente apreciado por un paciente se vuelve el blanco de quejas injustificadas. que ya no estén disponibles.

un beneficio. después del suicidio de uno de los miembros del grupo los pacientes pueden expresar envidia del miembro muerto de una manera que es. Las expresiones de envidia pueden suceder durante todo el tratamiento de grupo y la manifestación más común es un ataque sobre otro paciente quien se percibe como que ha obtenido beneficio o tenido algún progreso. reconocer que cuando algo es percibido como parcialmente malo puede volverse completa e irremediablemente malo. pero en todos esos casos es probable que esté enraizado en un estado subjetivo asumido el cual el atacante imputa (en ocasiones erróneamente) a la víctima. cuando los pacientes pueden expresar sentimientos concernientes al nivel de atención que se pone sobre ciertos pacientes y la percibida injusticia de este favoritismo. y no es necesario acongojarse por o extrañar sus aspectos buenos. esto puede ser un logro. volverse envidiosamente en contra del terapeuta poco después de que ha hecho una intervención que fue de ayuda para todo el equipo. en momentos. ayudar al paciente a comprender este proceso sin inducir auto-críticas o culpas excesivas. El grupo entero puede. Más inusualmente. profundamente destructiva en carácter y crea la ilusión de que la muerte es buena y es deseable como una solución. Por lo tanto es más probable que surja al final del tratamiento. El terapeuta debe:    reconocer el ataque de envidia e inmediatamente ayudar al “atacante’”identificando qué es lo que él asume que otra persona posee que él no podría tener. Los celos son una emoción más sofisticada que la envidia y requiere una capacidad de reconocer complejos procesos interpersonales. Terapia de grupo Los ataques de envidia ocurren en grupos. una posesión. por lo tanto no tiene valor ni significado.    identificar que el paciente siente que lo que ha experimentado como bueno de hecho es sentido como si fuera malo de una manera inexplicable. pero en esta situación el terapeuta necesita distinguirlas cuidadosamente de celos u otros tipos de relaciones triangulares. identificar el ataque como un intento de destruir el estado subjetivo de la víctima. comprender que es por esta razón que la continua existencia del objeto envidiado no es relevante. por supuesto. identificar el efecto arruinador que esto tiene en el progreso y cómo evita que el paciente experimente beneficio alguno del tratamiento. en vez de un intento de tomar posesión del objeto envidiado. 289 .

como las sesiones grupales. El paciente puede confiarle información privada al terapeuta. No considera que tengan áreas de debilidad. puede ser posible que los demás lo obtengan también sin tener que destruirlo. el equipo o un miembro del personal tienen poderes y habilidades no realistas. evidentemente no compartida con otros. entonces aumenta la demanda. y le pedirá que la mantenga en secreto. El paciente solicita contacto con los terapeutas y con el equipo y demanda respuestas a sus problemas. en consecuencia. La idealización permite al paciente tomar un rol pasivo e indefenso y sentirse cuidado por el objeto idealizado. El equipo o el terapeuta no pueden hacer nada bien y el tratamiento puede estar en peligro de colapsar. Sesión individual La idealización del terapeuta individual dentro de las sesiones es obvia. pero cuando éstas no están próximas. El paciente encuentra de ayuda todo lo que el terapeuta dice. El terapeuta puede 290 . Estos son infundidos con más bondad de lo apropiado y el paciente considera que el programa o un miembro del equipo tienen la respuesta a todos sus problemas. Pero hacerlo amenaza la estabilidad de su sentido del self. a la devaluación y degradación. Idealización La idealización resulta de la experiencia de un paciente de que el programa de tratamiento.   reclutar al grupo para ayudar al paciente a ver la naturaleza sin significado de su destructividad. La fluctuación entre los estados de idealización y denigración puede ser rápida y frecuente. tal vez de parte del terapeuta. Esto puede llevar a una reversión repentina del estado mental del paciente y. piensa que le provee una nueva percepción de los problemas y lo ve como si tuviera una cualidad que no se puede encontrar en otros escenarios del tratamiento. de pobre sensibilidad de los terapeutas. La aparentemente contradictoria naturaleza de su estado mental. establecer el efecto del ataque sobre la víctima para asegurarse de que el grupo comprenda que la envidia puede tener un profundo efecto en el estado subjetivo del otro. particularmente cuando un terapeuta no ha respondido como se esperaba. En estos momentos el paciente no está consciente de su estado previo de idealización. sobre una sola sesión grupal o individual. Este estado mental surge de la necesidad del paciente de dividir cualquier consideración o falla de la terapia. considerar con el grupo la posibilidad de que si alguien recibe algo. pasa desapercibida para el paciente. ni en tratamientos previos. algunas veces creyendo que el terapeuta va a proveer la progenitura segura que él no tuvo durante su desarrollo temprano. o de falta de adecuación del tratamiento.

así como sus peligros. Por ejemplo cuando el terapeuta idealizado se encuentra ausente el paciente no asiste al grupo.sentirse tentado a hacer esto. considerar con el paciente algunas de las ventajas de la idealización para el tratamiento. sino ser aludida continuamente. 161). ignorado o devaluado activamente. Algunas veces la idealización del terapeuta individual es expresada en el grupo en vez de en la sesión individual y el grupo es devaluado. reconocer los aspectos defensivos de la idealización. particularmente en etapas tempranas del tratamiento. pero es importante recordar tanto al paciente como al terapeuta que la información obtenida en la terapia individual es compartida con todos los miembros del equipo (ver p. Por lo general esto es a expensas del otro terapeuta del grupo quien es. relacionar la comprensión de la necesidad de idealizar en diferentes situaciones con la relación terapéutica actual. reconocer con el paciente que el otorgar a otros habilidades especiales por lo general lleva a un rompimiento en la relación. por ejemplo. como la pérdida de la oportunidad para el paciente de desarrollar sus propias soluciones. los cuales pueden servir para cubrir hostilidad u otros sentimientos que desestabilizan el sentido del self del individuo. y puede balancear la hostilidad de otros pacientes. puede ser la única manera en la que un paciente pueda asistir con regularidad sin demasiada ansiedad. esto debe incluir discusión detallada del estado mental del paciente cuando se embarcó en un tratamiento previo. E incluso en otras ocasiones un paciente puede idealizar a otro paciente dentro del grupo. La idealización no debe interpretarse directamente muy pronto. El terapeuta puede comenzar a sentir que tiene una relación especial con el paciente y volverse sobreprotector y creer que tiene las respuestas y comprende mejor que nadie al paciente. aunque esto es raro. Esto necesita cuestionarse dentro de las discusiones del equipo y debe ayudarse al terapeuta a desafiar suavemente la idealización del paciente. ya sea. 291 . pero con mayor frecuencia idealizan a uno de los terapeutas del grupo. Algún nivel de idealización en un paciente puede ser apropiado. explorar relaciones previas en las cuales el paciente creía que alguien tenía todas las respuestas. En la sesión individual el terapeuta debe:       clarificar que el paciente parece pensar que el terapeuta tiene todas las respuestas o que el programa de tratamiento es la solución a todos sus problemas. Terapia de grupo Los pacientes pueden idealizar al grupo.

la cual es esencial para los pacientes límite que son sumamente sensibles al rechazo y a los sentimientos de abandono. por el otro. Atracción sexual Comúnmente los pacientes experimentan sentimientos sexuales por sus terapeutas o psiquiatras. La sexualización extensiva de la relación sucede cuando el sentido de identidad del paciente es severamente amenazado. presentan poco problema y pueden incluso ayudar a mantener una transferencia positiva y una alianza terapéutica constructiva. Pero en la práctica clínica es importante distinguir entre los sentimientos eróticos y el deseo no erótico de ser tocado o abrazado. al grupo o al programa de tratamiento. menos reportado. una transferencia poderosa peligrosamente erotizada. en ocasiones cuestionar la idealización identificando claramente algunos errores terapéuticos o aspectos inadecuados del tratamiento. inicialmente fuera del grupo. pero después dentro del mismo para asegurar que la “pareja” de terapeutas no se divida. por un lado. etc. llamar la atención del paciente por su tendencia a escuchar atentamente y responder a las intervenciones de un terapeuta mientras parece no reconocer la utilidad de la ayuda ofrecida por otros miembros del grupo o por el otro terapeuta. algunas veces infundiendo todo el tratamiento de tal manera que todos los eventos son interpretados por el paciente como indicadores que sus deseos pueden volverse realidad. persistentes. Puede hacer intentos 292 . por ejemplo.Los terapeutas de grupo deben:      reconocer cuando uno de ellos es idealizado y ser capaces de discutir esto con el otro. es importante que el paciente y el terapeuta no entablen un contacto físico diferente a. y. explorar dentro del grupo entero las consecuencias de atribuir prestigio y la respuesta a todos los problemas a una sola persona. Los sentimientos eróticos acompañados por fantasías sexuales que el paciente sabe que son no realistas. Estos sentimientos son parte de la humanidad básica subyacente de la interacción paciente-terapeuta. Sin embargo. vívidos. interpretar cómo los miembros del grupo pueden estar alentando a un paciente a continuar idealizando a un terapeuta para protegerlo. de tal modo que su ataque sea experimentado como menos peligroso. urgentes e irracionales. Los problemas surgen cuando un paciente límite es incapaz de mantener los sentimientos no sexuales dentro de límites normales o cuando los sentimientos sexuales se vuelven intensos. darse la mano en un saludo. pero probablemente igual de común son los sentimientos sexuales de los terapeutas hacia sus pacientes.

La privacidad y la forma no estructurada de la sesión y el hecho de que el material no es compartido con los compañeros de grupo del paciente permite la expresión de sentimientos íntimos. quien resistió la seducción. Inicialmente el terapeuta resiste las demandas. Esto es particularmente probable cuando la declaración del paciente de sus sentimientos sexuales aumenta y es acompañada de amenazas de auto-daño.para seducir al terapeuta a caer en una relación clandestina. Una paciente invirtió muchas horas terapéuticas tratando sin éxito de obtener un poco de amor de su terapeuta. Los sentimientos sexuales de tal intensidad pueden interferir con el tratamiento. y hablando en gran detalle de sus fantasías románticas y sexuales con el terapeuta. preguntándole si le gustaba. debilitado por una sesión de implacables demandas. sino trate de entenderlo como una comunicación. De hecho. cualquiera que sea la naturaleza de la pareja terapéutica y no son confinados a interacciones hombre-mujer. En algunas ocasiones la expresión de sentimientos sexuales es disfrazada dentro del material o dando una consideración inapropiada a la vida privada del terapeuta. y se establece entonces una interacción sadomasoquista en la cual el paciente ataca persistentemente al terapeuta y éste contraataca verbalmente. y eran firmemente interpretadas como una respuesta a la separación y como una identificación con su padre. el terapeuta le explicó que si él respondiera a sus insinuaciones. En contraste el paciente puede experimentarse a sí mismo como la víctima o que fue abusado por el terapeuta. puede “salvar” al paciente. pero sin ninguna utilidad. suplicándole que dijera algo que pudiera contrarrestar el desdén y la desesperación que ella sentía que había recibido de su padre. Sesión individual Es en la sesión individual donde los sentimientos sexuales se pueden volver prominentes. o incluso vistiendo o comportándose de modo seductor o utilizando insinuaciones sexuales. describiendo cómo la mayoría de los hombres la encontraban muy atractiva. las cuales estimulan ansiedades homosexuales tanto en pacientes como en terapeutas. Un día. un paciente puede asistir a la sesión individual en ropa sexualmente provocativa y relatar historias de abuso y acoso sexual de una manera que distrae de otros temas que están causando ansiedad. quien abusaba de ella de manera física y sexual. algunos de los problemas terapéuticos más difíciles pueden ser resultado de interacciones del mismo sexo. Algunas veces el paciente puede expresar abiertamente amor por el terapeuta y es importante que éste no simplemente rechace esto. El terapeuta puede ser arrastrado hacia esas historias cuando es más importante no enfocarse en los aspectos sexuales dentro de la sesión. y eventualmente sexual. Estas súplicas regularmente aumentaban justo antes de presentar quiebres. Por ejemplo. pero gradualmente puede ser inducido a creer que una relación especial. eso podría poner en peligro la terapia. Durante la siguiente sesión se hizo evidente que ella sintió que por fin había logrado que él admitiera que él realmente la desea y que sólo lo estaba ocultando debido a 293 .

comenzar una relación. En la terapia grupal los sentimientos sexuales pueden ser expresados de manera segura hacia los terapeutas o hacia otros pacientes a pesar de que ambos interfieren con el tratamiento. Este método general de relacionarse protege las ansiedades de ser rechazados. a menos que esto sea acordado por todo el equipo. y provee un sentido de identidad para el paciente dentro del grupo. al fin. estar al tanto de contribuciones del terapeuta que alientan la situación. pero no con el paciente. Es probable que la propensión de un paciente a sexualizar relaciones sea clara para otros miembros del equipo y puedan estar conscientes de que el paciente tiene una relación especial con su terapeuta individual. explorar si la sexualización es una defensa contra otras necesidades que crean ansiedades más grandes. Sin embargo. La paciente le ofreció poner fin a la terapia. discutir cualquier sentimiento sexual dentro de la sesión individual con el equipo clínico. Más molesto para un grupo es si dos 294 . Algunos pacientes sexualizan su relación con el grupo entero.restricciones profesionales. En la sesión individual el terapeuta debe:         estar alerta a la contratransferencia. identificar si la sexualización ha sido usada antes del mismo modo. interpretar el intento de poner la relación sobre bases sexuales con relación a las ansiedades subyacentes. si se estimulan sentimientos sexuales. confrontar al paciente sobre su fantasía de que tal relación íntima pueda ser posible y reafirmar los límites del tratamiento. En estos momentos los terapeutas de grupo necesitarán sacar provecho de esto mientras que respetan la confidencialidad de la sesión individual. de modo que pudieran. del mismo modo que sexualizan todos los contactos con otras personas en el mundo. es importante que los miembros del grupo se sientan seguros de hablar acerca de dichos sentimientos del uno al otro y hacia los terapeutas. considerados no atractivos. de otro modo su expresión es mantenida en secreto y no está disponible para examinarla. identificar el proceso por el cual un paciente crea una atmósfera sexualmente cargada. considerar si son inducidos por el comportamiento del paciente. no gustados. por ejemplo. acerca de autoestima e identidad. Otros miembros del grupo pueden cuestionar esto y reconocer la ansiedad subyacente o depresión que en ocasiones está presente. Terapia de grupo La terapia de grupo es el entorno de tratamiento más útil para discutir la propensión de un paciente a sexualizar relaciones interpersonales.

Se pueden estimular sentimientos de envidia y la pareja puede ser atacada dentro del grupo. Los terapeutas son. descartados y vistos con 295 . aceptar que el co-terapeuta puede reconocer los sentimientos sexuales en desarrollo de un paciente hacia él antes que él mismo lo haga. El terapeuta de grupo debe:          detenerse en cualquier sugerencia de o alusión a una relación “especial” entre dos pacientes o entre un paciente y él. La tarea para los terapeutas es asegurarse de que todos los aspectos de las relaciones entre los pacientes sean discutidos en el grupo. lo cual deja a los demás miembros al borde de una relación especial.pacientes forman una “pareja” dentro del grupo y esto se desarrolla en expresiones de atracción del uno por el otro. insistir en hablar sobre una relación sexual. si ésta está ocurriendo. asegurarse de que las recomendaciones de abstenerse de relaciones íntimas entre pacientes y las razones de ellas sean comprendidas completamente por todos los miembros del grupo. En vez de ser resistencias simples y crónicas al tratamiento. a pesar de que esto en ocasiones ocurre inevitablemente. En otras ocasiones el desarrollo de una relación “especial” entre pacientes tiene lugar fuera del grupo y los terapeutas sólo escuchan acerca de ella a través de fragmentos de chisme dentro del grupo. identificar la distorsión del proceso de grupo cuando los pacientes forman parejas y el efecto destructivo sobre el grupo. comprender la naturaleza defensiva de las expresiones sexuales dentro del grupo y cómo un paciente puede erróneamente sentirse seguro y cuidado por otro paciente si ellos forman una “pareja”. en vez de fuera de éste. éstas pueden ser movilizadas en momentos cuando el cambio es inminente. ya que es importante que los terapeutas sean experimentados por el grupo como igualmente involucrados con todos los pacientes. Odio y desdén El odio y el desdén son afectos que los pacientes límite utilizan para proteger su autoestima. Los sentimientos sexuales hacia los terapeutas tampoco deben ser evitados. desarrollar una cultura segura en el grupo en la cual los sentimientos íntimos por otros y acerca de otros puedan se expresados y hablados incluyendo aquéllos hacia los terapeutas. interpretar el sentido de seguridad e identidad que la relación brinda mientras se identifica cómo los pacientes utilizan los sentimientos sexuales y su expresión para evitar ansiedades subyacentes. tomar oportunidades para explorar una relación sexualizada que está sucediendo dentro de una sesión individual. sumariamente. y que sea parte de la cultura del grupo que el lugar para trabajar dichas relaciones es dentro del grupo.

El paciente puede volverse soberbio y arrogante. pero siente que no está obteniendo nada porque todo lo que se le da es transformado en algo inútil. Sin embargo. los cuidaba bien. La paciente tenía gatos y hasta donde el equipo sabía. cuando la vio comprar comida para gatos en el supermercado local. La mujer pidió al equipo asegurarse que su terapeuta se enterara de esto. una mañana la paciente dejó un mensaje en la contestadota diciendo que había puesto uno de sus gatos en la lavadora y lo mató porque “no se comportaba bien y no le había mostrado afecto apropiado”. En momentos el paciente puede ser extremadamente hiriente con un terapeuta en particular jugando con un área de debilidad que ha detectado. Inevitablemente el equipo se consternó y la terapeuta comenzó a sentir que ella no sería capaz de ver a la paciente en la siguiente sesión.desprecio. Se acordó que otro miembro del equipo viera a la paciente primero para discutir el incidente. o en el mejor de los casos. sino que se había enojado tanto con su 296 . Se conoció que la paciente no cometió el acto de crueldad. obvias. Una paciente preocupada por impulsos sádicos descubrió que su terapeuta tenía gatos. Todas las intervenciones en todos los contextos son vistas como risibles.

que el terapeuta parece necesitarlos más a ellos que ellos a él. Los pacientes pueden transmitir que el terapeuta tiene suerte de tenerlos alrededor. Esto puede resultar en un ataque por dos lados sobre el terapeuta. Es importante. inicialmente. Algunas veces el terapeuta reaccionará ofreciendo más y más 297 . Ocasionalmente un paciente puede parecer mejor cuando este estado mental es evidente.terapeuta provocarla. quien puede necesitar algo de apoyo del equipo para mantener su sentido de potencia terapéutica. Sesión individual En el final más severo del espectro. quien es ridiculizado como terapeuta de grupo y como terapeuta individual. Algunas veces el paciente se sentará afuera y no se molestará en entrar. La identidad del paciente límite está segura en su castillo interno. pareciendo expresar su desdén por el terapeuta abierta y públicamente. individual. Cuando su mente está abierta y son capaces de vivir sus sentimientos por y de otros es cuando más se perturban. señalando lo difícil que es tratar el problema en público. El odio y el desdén pueden ser tan grandes que el paciente declara abiertamente que no vale la pena ir y que las sesiones son una pérdida de tiempo. destruyendo desdeñosamente a los demás al considerarlos como innecesarios o sin utilidad para él. Las emociones encubren una profunda desconfianza de los demás y los temores internos de ser dependiente de otros y tener que reconocer que los demás tienen una existencia separada y sus propias motivaciones individuales. En todas estas circunstancias el terapeuta debe involucrarse con el odio y el desdén y no simplemente tratar de interpretarlos para deshacerse de ellos. el descarte de todo lo que el terapeuta diga debe ser tolerado por el terapeuta. que el colapso de la terapia no sea visto como solamente causado por el paciente. Algunas maneras más sutiles de expresar odio y desdén incluyen “ya saber cosas” cuando el terapeuta llama su atención hacia algo o abandonar calladamente la sesión por razones aparentemente válidas. que quería El efecto del odio y el desdén es distanciar al paciente de los demás y proteger a un frágil self que ha sido amenazado por experimentar una necesidad. ya que lo distancia de interacciones interpersonales más cercanas y cierra su mente a la de los demás. Dentro de la sesión. En otros momentos el paciente hace comentarios despreciativos acerca del terapeuta y recluta apoyo de otros pacientes en su cruzada de mostrar que el terapeuta es un inútil. el terapeuta individual puede encontrar difícil ayudar al paciente a asistir a las sesiones. El terapeuta debe ir y hablar con el paciente acerca de no querer entrar a la sala de terapia y continuar la discusión tanto como sea posible. Hay un sentido ilusorio de control.

especialmente cuando fueron cuestionados por el paciente. establecer con el paciente cómo era la naturaleza de la relación antes del periodo en el que se expresó el odio. En ocasiones habrá habido un momento en el que el paciente expresó una necesidad por el terapeuta o apreció algo que el terapeuta dijo o que le ayudó a entender. Siempre que el terapeuta reconozca la función del odio y el desdén en vez de reaccionar a la experiencia de ésta. usar constructivamente sus propios sentimientos de venganza después de un periodo de odio implacable de parte del paciente o después de un periodo durante el cual sintió odio hacia el paciente. el paciente lo está tratando como fue tratado en el pasado. El terapeuta individual debe:           aceptar el problema de que la terapia esté siendo inútil reconociendo la experiencia que tiene el paciente acerca de ella. ser honesto acerca de deslices que pudieron haber ocurrido en los cuales el paciente fue atacado.y tratando más y más duro. se reducirá la respuesta. como una manera de controlar las emociones. interpretar el propósito del odio y el desdén. mofarse de las cosas que se dicen y no asistir o llegar tarde. un paciente puede encontrar difícil escuchar a los demás en el grupo. considerando estos sentimientos como un revés de los roles de transferencia o sea. El grupo puede 298 . ya que interfiere con el tratamiento de los demás. distanciar al terapeuta o como una necesidad para algún tipo de relación particular. ser honesto con el paciente acerca de tales eventos. ayudar al paciente a comprender que ha cerrado su mente a la mente de los demás. reconocer que puede haber algunos elementos inútiles dentro de ella e identificar la tarea primordial de la terapia para convertirla en algo útil. Terapia de grupo El odio y el desdén pueden estar menos pronunciados en la terapia de grupo debido a la presión de los compañeros. incluso si el paciente no entra a la sala de terapia. quien puede haber reconocido que el terapeuta estaba enojado con él. Sin embargo. discutir tales sentimientos con el equipo y en supervisión. La tardanza como síntoma de desdén debe ser tratada en el grupo. continuar tratando de comprometer al paciente en el diálogo. sólo para encontrar que esto empeora las cosas. por ejemplo. Es más difícil para los pacientes descartar al grupo completo que desdeñar al equipo de personal o a los terapeutas individuales. identificar el odio y el desdén como obstáculos de la evaluación del mérito de lo que dice el terapeuta. En momentos un grupo completo puede agredir al terapeuta o incluso atacar a un paciente quien se vuelve el objeto del “odio del grupo”.

tomar una postura anti autoritaria. ser honesto acerca de que algunos aspectos del grupo o lo que el terapeuta ha dicho no ha sido de ayuda. la desorganización del sistema de apego se vuelve 299 . discutir cuidadosamente el proceso de grupo con supervisión. Los pacientes no son capaces de distinguir entre amor y otros sentimientos como dependencia. En momentos un paciente puede continuamente llamar la atención del grupo hacia él y el grupo entero es dominado por sus problemas. Amor y apego En ocasiones se dice que la agresión es un problema central para los pacientes límite. los sentimientos de amor y de apego positivo son raros y debido a esto la relación puede aparentar estar libre de problemas. Loa terapeutas de grupo deben:         establecer si es un individuo o el grupo completo quien está en un estado mental desdeñoso. La auto-referencia puede volverse extrema debido a la poca consideración que un individuo tiene de sus compañeros. necesidad y pérdida de control. estableciendo el problema de que los pacientes quieren asistir pero son incapaces de hacerlo. Mientras que el terapeuta activa gradualmente sentimientos de apego en el paciente. sugiriendo que nadie se presente o que el grupo se reúna en otro punto a la hora de la terapia. así como una identidad amenazada. pero. dejando a los demás sin tiempo ni lugar para discutir acerca de ellos. vincular la actitud y los sentimientos con ansiedades subyacentes las cuales son comúnmente sentimientos de dependencia. poner particular atención a la tardanza y ausencias. necesidad y el deseo sexual y la atracción descritos anteriormente. Un paciente puede dirigir una rebelión dentro del grupo. Durante las etapas del tratamiento. desde nuestro punto de vista. la experiencia del amor y apego positivo causa dificultades severas. mantener un diálogo considerado dentro del grupo acerca del odio y el desdén. comprometer a otros miembros del grupo a pensar acerca de si lo que se ha dicho ha tenido o no algún valor. incluyendo sentimientos de contratransferencia. con los terapeutas vistos como impositores de reglas y controladores de lo que los pacientes hacen o no hacen. especialmente después de que ha sido descartado. tener cuidado de que sus propias respuestas se vuelven defensivas. apelar juiciosamente al grupo cuando el odio y el desdén de un miembro se vuelven implacables pidiéndole al grupo concentrarse en el problema y en cómo se puede ayudar al individuo a encontrar algo útil dentro del grupo.

segundo. colapso o locura pueden ser la consecuencia de la movilización de sentimientos de amor de los cuales el paciente no está consciente. y segundo. El principio del tratamiento es explorar las defensas en vez de interpretar los sentimientos de amor subyacentes. creyendo que la proximidad física es necesaria. El terapeuta necesita estar consciente de que las expresiones de hostilidad y temor. 300 . Ella habló acerca de cómo no podía enfrentar la vida ‘sin el Halliwick’. el terapeuta puede reaccionar de una manera provocativa al indicar al paciente que su antagonismo proviene de una lucha con sentimientos positivos con los que es difícil lidiar. Algunas veces el paciente parece necesitar al terapeuta sólo para tener a alguien que lo maltrate o para tenerlo en una proximidad cercana. El enfoque del tratamiento fue ayudarle a conducirse fuera de la unidad. incluyendo gestos suicidas y manifestación de odio hacia el terapeuta. Una paciente comenzó a sentarse fuera de la unidad en las noches y los fines de semana. un profundo sentido de inseguridad. Primero. Los terapeutas pueden cometer dos errores comunes cuando esto sucede. ya que es más probable que represente lo opuesto. se trabajó en establecer una representación transicional de la unidad. Puede ser difícil de recordar que la causa raíz del creciente problema en la terapia es la progresiva conciencia del paciente de que el terapeuta y el tratamiento son importantes. Esto puede presionar más al terapeuta para estar disponible. lo cual a su vez puede traer como resultado intentos inapropiados del terapeuta para evitar al paciente. se alertó al cuerpo de seguridad del hospital acerca de la presencia de ella por las noches. Mientras esto puede ser parcialmente correcto. por lo tanto. por ejemplo. y. y. Sesión individual En general los sentimientos más fuertes sobre el tratamiento se manifiestan dentro de la sesión individual. en vez de un apego robusto y seguro. Alternativamente el apego al terapeuta puede ser manifestado de manera paradójica por intensificación de actuaciones. quien es experimentado como muy apasionado y controlador. estaba fuera de su mente. para oír su voz. Parecía que ella tenía que ver la unidad para saber que seguía ahí. Por lo general el paciente permanece inconsciente de la fuerza de su apego. sentimientos erotizados o idealizados. con mayor probabilidad.más evidente. es experimentado por el paciente como seductor en las etapas tempranas del tratamiento y traerá como resultado una respuesta aún más negativa. Si el edificio no estaba a la vista. para que no la sacaran del lugar. No debe confundirse con apego que evoca sentimientos internos de seguridad. no existía. Hasta este punto es esta sesión la que desorganiza a un paciente en etapas tempranas de la terapia. el terapeuta puede tomar en serio las expresiones de hostilidad. Por ejemplo. En las etapas tempranas del tratamiento las declaraciones hechas por el paciente de la importancia del tratamiento y de fuertes apegos indican. a saber. un paciente puede comenzar a aferrarse desamparadamente. Primero.

considerar que la movilización de sentimientos afectivos puede ser la base de hostilidad repentina. expresan preocupaciones acerca del grupo y particularmente acerca de ausencias que no sólo les parecen disruptivas. ser capaz de mantener una postura de ‘como si’ al enfrentar la falta de pretensiones en el comportamiento. Hay una evaluación de sus fallas y sus aspectos útiles. Se construye un relato de su historia en el grupo. confirmar la capacidad del paciente para arreglárselas sin el terapeuta. interpretar las causas subyacentes que tiene el paciente de la necesidad del terapeuta.El terapeuta individual debe:         estar consciente de que. En etapas más tardías del tratamiento. amenazas y declaraciones de amor del paciente. reconocer las actuaciones dentro de la terapia como parte de las manifestaciones de transferencia. En ocasiones esto puede requerir la comprensión de la agresión e ira subyacentes hacia el terapeuta por su ausencia o temores en el paciente de que pueda hacerse daño a sí mismo. Esto puede ser de ayuda especialmente cuando sucede en el contexto de un nuevo paciente que se une al grupo o de otro miembro que expresa serias preocupaciones acerca de la inutilidad del grupo. Se vuelven más y más capaces de usar el grupo en tanto el tratamiento progresa. Expresan el significado del grupo hacia ellos y en ocasiones tratan de explicar esto a los otros miembros al considerar cómo habían sido cuando iniciaron y cómo eso ha cambiado. sino también una fuente de tristeza. Mientras desafían a los terapeutas a hacer algo acerca de ello. también ellos tratan de hacerlo. El terapeuta de grupo debe: 301 . conforme la relación se intensifica. los problemas dentro de la relación terapéutica van a incrementarse. Los terapeutas pueden utilizar la expresión de sentimientos opuestos dentro del grupo para explorar el mismo conflicto interno alrededor de lo bueno y lo malo encontrado en todos los pacientes límite. inicialmente en los fines de semana. reconocer la realidad del efecto devastador que aparentemente las ausencias menores pueden tener sobre el paciente. Terapia de grupo Los pacientes se vuelven fuertemente apegados tanto al grupo como a los terapeutas de grupo. pero después en descansos por vacaciones. el cual incluye los aspectos buenos y malos de éste y de los terapeutas de grupo. reconocer la necesidad del paciente de hablar con alguien durante periodos en los que el terapeuta está ausente.

de tal manera que son incapaces de reconocer adecuadamente lo que están sintiendo y pensando con relación al otro o de saber qué está sintiendo o pensando el otro con relación a ellos. alentar a los pacientes a cuestionarse unos a otros acerca de sus experiencias dentro del grupo a través del tiempo. Esto se hace más efectivamente después de que los afectos están más estables y presentan menos interferencia con la habilidad de pensar de los pacientes y los terapeutas. quienes necesitan ver al grupo como si fuera todo bueno o todo malo. Establecimiento estables de sistemas representacionales Principios generales Fundamento En el momento en que los pacientes límite desarrollan una relación de importancia personal. recurren a esquemas rígidos y crudos en los cuales las relaciones pierden su sutileza y pueden volverse caricaturas exageradas de modos normales de relacionarse. permitir al paciente explorar los aspectos buenos y malos del grupo sin interpretación. interpretar la expresión externa de sentimientos positivos y negativos acerca del grupo hacia la escisión interna dentro de los mismos pacientes. La tarea del terapeuta es establecer las experiencias internas como estados más robustos. vincular el reconocimiento de algo bueno en el grupo con la realización interna de que algo útil puede obtenerse de los demás y de que algo también puede darse a cambio. Por lo tanto las respuestas 302 . Usualmente es inefectivo intentar estabilizar representaciones internas cuando hay demasiado “ruido de afecto” de fondo. Este es el caso tanto en el programa general de tratamiento y dentro del microcosmos de la sesión individual o el grupo. alentar positivamente los intentos del paciente de pensar acerca de lo que el grupo ha significado para él a través del tiempo y cómo han sido sus sentimientos sobre el terapeuta a lo largo del tiempo.      mantenerse enfocado en las reacciones de los pacientes al cambio. Los afectos son exagerados porque las creencias se experimentan como si tuvieran una fuerza comparable a la realidad física. Como consecuencia. su sistema representacional interpersonal está en riesgo de volverse inestable. La representación de sus propios estados internos y los de los demás se vuelve fluida. particularmente en lo concerniente a ausencias de los terapeutas o de otros pacientes con los que han estado hablando.

303 . no sobreestimar la capacidad del paciente de reflexionar sobre estados internos y asumir que el paciente es capaz de concebir estados internos complejos como creencias conflictivas. Recomendaciones estratégicas generales Durante el programa del tratamiento es importante:     enfocarse en los estados mentales actualmente experimentados. es útil recordar que el enfoque por cada paciente cambia conforme progresa durante el programa. Es de ayuda enfocarse en cada aspecto a la vez aunque en la práctica clínica el estado dinámico del paciente determina el énfasis en cualquier sesión particular. Para cumplir estas recomendaciones estratégicas generales. particularmente durante las etapas iniciales del tratamiento. Sin embargo. El orden de las intervenciones para estabilizar el sistema representacional interno es: 1. explorar deseos. esperanzas. controlar el estado afectivo (ver arriba). temores y otros estados motivacionales (o de deseo). 203) tanto en las sesiones grupales como en las individuales. 2. Sesiones individuales y grupales Las técnicas requeridas para mantener una postura mentalizadora por parte del terapeuta son similares dentro de las sesiones individuales y grupales. Éstas incluyen:    identificar las creencias principales y vincularlas a los afectos (estados epistemológicos). reconocer la necesidad de volver a trabajar continuamente cualquier comprensión de estados mentales internos que se pueda haber desarrollado. Mientras que estas sólo son efectivas después de que los estados afectivos inestables han sido controlados.emocionales a eventos físicos pueden ser difíciles de entender sin la explicación del poder abrumador de las creencias a las que dan lugar. frecuentemente también son parte de la técnica por medio de la cual esos afectos son estabilizados. el terapeuta necesita desarrollar y mantener una “postura terapéutica mentalizadora” (ver p. ayudar al paciente a reconocer una jerarquía de complejidad de los estados mentales internos. identificar la creencia principal. identificar y comprender estados de creencias de segundo orden (creencias acerca de las creencias de otras personas).

El terapeuta debe ir al lado de las creencias. a negar una queja. Se crea una situación en la cual lo que es normalmente un proceso intrapsíquico. Idealmente. explorar motivaciones y deseos subyacentes. “toda la gente que me agrada me rechaza”. En las sesiones individual y grupal el terapeuta debe: 304 . el abrumador punto de vista que las hizo surgir. se establece a través de una interacción interpersonal. Tan pronto como las creencias rígidas se vuelven aparentes.3. especialmente cuando la ansiedad es activada. Si él las desafía o se opone a ellas en una fase temprana. o defenderse. Típicamente el terapeuta se siente provocado. Entonces la terapia las estimulará en una etapa temprana y generalmente son manifestadas en la primera reunión con el terapeuta. como si fuera desde afuera. el terapeuta debe identificar el efecto detonador. el paciente límite es forzado a comprenderse a sí mismo estableciendo configuraciones de relaciones. No obstante. Sin embargo. Las creencias primarias no son sino un aspecto de un complejo sistema representacional que determina cómo el individuo entiende e interpreta los eventos. es importante que el terapeuta entienda que estas son más que creencias sinceras. no debe comprometerse completamente con los esfuerzos del paciente de meterlo dentro de una relación de roles específica. y los afectos que naturalmente acompañan a la experiencia. el paciente se confundirá y angustiará o se desconectará de la terapia. por ejemplo. establecer la creencia de segundo orden. para que el terapeuta sea efectivo. 4. que pueden ser cuestionadas mediante. pero no junto con ellas o discutir en contra de ellas. técnicas Socráticas. Las creencias forman parte de la manera en la cual el paciente límite organiza su mundo mental utilizando el contexto interpersonal. “yo soy el paciente más difícil que usted ha tratado”. Si hace eso el paciente no tiene otra opción más que insistir más en su representación de eventos para proteger su frágil sentido de la realidad y estabilizar su representación del self. Identificar creencias primarias y vincularlas a los afectos Los pacientes límite poseen creencias particulares acerca de ellos mismos y acerca de cómo el mundo los ha tratado en el pasado y cómo los demás los tratarán en el futuro. el terapeuta debe jugar el rol asignado para que el paciente confirme sus expectativas acerca de él y de las relaciones. Ejemplos comunes incluyen “el mundo es un lugar malo”. Para que un paciente se sienta seguro. no perseguido desde dentro. Incapaz de experimentar el pensar internamente acerca de él mismo (‘desde adentro’). muchas de las limitaciones que el paciente impone. forzado a oponerse a una acusación. el terapeuta debe aceptar la necesidad del paciente de un terapeuta “deficiente” sin actuar de hecho. Estas creencias son mantenidas con una tenacidad que va más allá de cualquier realidad presente y controlan todas las interacciones interpersonales. “no se puede confiar en la gente”.

reconocer y gentilmente cuestionar el uso excesivo o patológico de mecanismos mentales de proyección. enfocarse inicialmente en las interacciones subyacentes “paciente-otro” fuera de la sesión. 305 . “paciente-hospital de día”. En la sesión de grupo. En la sesión individual el terapeuta debe:     ayudar al paciente a reflexionar sobre su comportamiento y los sentimientos en la terapia grupal. gradualmente moverse hacia las interacciones “paciente-terapeuta” dentro de la sesión y hacer “pequeñas” interpretaciones de transferencia acerca de características relativamente triviales de la interacción entre paciente y terapeuta. la inasistencia interfiere con el proceso de grupo y el tratamiento de otros pacientes. y creíste que no quería hablar contigo (creencia) y entonces me gritaste (afecto). en el pasado de las sesiones individuales y grupales y observar el resultado para sí mismo y los demás.ej. así como también acerca de ellos mismos.. Interpretan el proceso de grupo para demostrar que el grupo es más que cada uno de los individuos y que la relación del individuo con el grupo influencia el proceso de éste.ej.    poner nombre a los estados de creencia acerca de sí mismo y de los demás y establecerlos como un tópico para escrutinio. Continuamente buscan perspectivas alternativas de los demás sobre la creencia del paciente acerca de él y de otros. Esto incluirá interacciones “paciente-hospital”.. negación. Alientan las interacciones “centradas en los demás”.“explica al grupo por qué tú piensas que él se comportó como lo hizo”. ayudar al paciente a comprender puntos de vista alternativos de los mismos eventos en el contexto del proceso de grupo y la terapia individual. vincular eventos y estados de creencia y afectos. “paciente –personal del grupo”. llegué tarde (evento). y otras poderosas formas de distorsión. explorar ejemplos previos de la triada de eventos/creencias/afectos en el pasado del paciente. escisión. Alientan a los pacientes a cuestionar sus creencias rígidamente sostenidas acerca de los demás. p. los terapeutas:       Vinculan las creencias primarias con la relación con todo el equipo o con ambos terapeutas. Agudizar los panoramas del paciente de las diferencias en perspectiva entre su punto de vista y aquél del terapeuta u otros pacientes en el grupo. p.

esta función amortiguadora le permite a uno crear hipótesis auxiliares acerca de creencias. por lo tanto. Sin embargo. La realidad interna se vuelve idéntica a la realidad física. Por lo tanto la imaginación de amenaza es equivalente a la realidad de la amenaza. no puede haber una falsa creencia. particularmente bajo estrés. no es posible ese proceso. a su vez. Sólo cuando la mentalización ha sido hasta cierto grado reestablecida.Identificar y comprender estados de creencias de segundo orden El rudimentario desarrollo de la mentalización en los paciente límite reduce la complejidad de sus representaciones de estados mentales y la comprensión de la motivación de los demás. el hecho de ser incapaz de generar hipótesis auxiliares alternativas. El impacto de estas experiencias es mayor en el ambiente de grupo cuando la realidad de las creencias putativas de los demás acerca del self puede ser devastadora y el individuo puede tomar medidas extremas para intentar protegerse de la dolorosamente abrumadora realidad asociada con estos pensamientos. Los intentos de un tercero. Pero el paciente límite no puede jugar con las ideas. Normalmente. Pero para los pacientes límite. La consecuencia es una notable rigidez de creencias. el terapeuta puede comenzar a cuestionar la perspectiva del paciente. No puede imaginarse realidades alternativas. La mentalización actúa como un amortiguador: cuando las acciones de los demás son inesperadas. sólo una versión de la realidad es posible. los modelos internos de trabajo construidos sobre la base del abuso asumen que la maldad no es improbable. para persuadir al paciente que está mal pueden ser experimentados como un ataque y un intento para volverlo loco. Es. El problema es exagerado por la rudimentaria naturaleza de la capacidad del paciente de identificar acertadamente la creencia que el otro realmente mantiene acerca de él mismo. Este estado de los eventos cambia sólo lentamente. puede llevar a expectativas 306 . sólo hay una manera de ver las cosas. sus defectuosas creencias acerca de las creencias pueden llevarlos a experimentar que sus mentes están abiertas al escrutinio de los demás. el acceso al amortiguador de mentalización le permite a uno jugar con la realidad ya que sabe que la comprensión es falible. De manera similar. Por ejemplo. como el terapeuta. El paciente llega a sentir que los demás pueden leer su mente y esto. Estas son estados de creencias de segundo orden. importante no tratar de discutir con los pacientes acerca de su comprensión en las fases tempranas del tratamiento. las cuales se anticipan a conclusiones automáticas sobre intenciones maliciosas. en momentos de relación cercana con otra persona. hace la experiencia de peligro mucho más convincente. La vergüenza asociada con creencias acerca de puntos de vista críticos que los demás pueden tener puede ser experimentada como devastadora. Algunas de estas reacciones pueden ser comprendidas fácilmente. La violencia hacia sí mismo (o el otro) puede ser la única manera de reducir la incomodidad.

. o alguien saliendo del grupo. usar la relación de transferencia para subrayar la falsa comprensión y para desarrollar otras comprensiones sin insistir en la veracidad de cualquier explicación. enfocarse en las diferencias en perspectivas cuando éstas suceden. p. se ponen de lado de un paciente hacia quien se han expresado puntos de vista altamente críticos. p. Después: alientan la expresión de esa experiencia y ayudan a los otros pacientes a reaccionar constructivamente hacia ella.ej.. el terapeuta debe:        clarificar las creencias del paciente y cuestionarlas inicialmente sin desafiarlas. al no hacer suposiciones a priori.. buscar incrementar la capacidad del paciente para cuestionarse y desafiarse a sí mismo. explorar las razones subyacentes de la creencia de un paciente a través de manifestaciones de transferencia. fomentan la habilidad del paciente para auto-cuestionarse por qué siente algo en el grupo en ese momento y quién pudo haber originado ese sentimiento. buscar explicaciones alternativas para las creencias firmemente sostenidas. cuando el paciente reporta su punto de vista y el de alguien más. En la sesión de grupo. como impulsos suicidas. En la sesión individual. continuamente clarifican creencias con el paciente y el grupo. 307 . cuestionar las creencias del paciente una vez que se haya establecido una robusta alianza terapéutica y resaltar explicaciones alternativas. se enfocan en pensar acerca de sentimientos poderosos que han ocurrido en el grupo.no realistas acerca del grado en el que el otro puede satisfacer la necesidad del paciente. en vez de considerar la situación presente en sí. Este sentimiento tiene sus raíces en la falsa suposición de que el otro tuvo acceso a la experiencia interna del paciente sin haberlo comunicado verbalmente. Frecuentemente el paciente puede sentirse ansioso porque el otro no ha actuado de acuerdo a sus pensamientos y sentimientos. cómo organiza su comprensión presente a partir de sus experiencias previas. los terapeutas:        establecen una postura terapéutica de ‘no saber’. alientan a cada individuo y al grupo entero para hacer preguntas unos a otros y a los terapeutas si algo no les queda claro.ej. por ejemplo.

entonces él había querido echar a perder sus dibujos. Un día. Algo de esto era marginalmente ofensivo. Tanto en la sesión individual como en la grupal es importante:     clarificar con el individuo sus sentimientos actuales. así que había querido expresarlo. sino también de considerar su comprensión de los demás. creía que la motivación de él era exponerla como una caricaturista inútil y humillarla hablando por ella. Se disculpó con ella porque la hizo pensar que había arruinado su trabajo. El hecho de que él hubiera añadido el diálogo a cada dibujo significaba que las caricaturas deben haber sido inútiles cuando ella creía que estaban completas. Los afectos son vistos en términos de cómo son expresados en las motivaciones del individuo dentro del grupo. Eventualmente. ya que pide a los pacientes que expliquen unos a otros porqué han hecho algo. Sin embargo. La paciente se molestó diciendo que él había destruido todo su trabajo. y. pero ella dijo que si él había adicionado diálogo. El terapeuta individual exploró la rigidez de esta comprensión de las motivaciones del paciente. identificar el otro sentimiento al cual reacciona el sentimiento actual. así como los de los demás junto con sus creencias teleológicas. sugerir que este era la esperanza. Otro paciente añadió un diálogo en lápiz a los dibujos y los pegó en la pared. Terapia individual La terapia individual hace capaz al paciente no sólo de considerar sus propios motivos. temor. Él le explicó que los dibujos eran tan evocadores y profesionales que le habían hecho pensar acerca de toda clase de diferentes aspectos del personal con relación a él. Explorar deseos. Esto involucra. hacia el terapeuta individual o con otras personas en su vida. En la terapia individual el paciente tiene que desafiar su propia comprensión de los demás. aunque lleno de humor. los estados subyacentes necesitan exploración dentro de un contexto interpersonal. etc.. que raramente mostraba a los demás. tentativamente. subyacente que no fue reconocido o fue frustrado. debido a que esto confronta las representaciones rígidas y esquemáticas de sus propios motivos. lo cual representa una dificultad considerable. Una paciente invirtió una gran cantidad de tiempo entre las sesiones de terapia dibujando caricaturas. primero. la siguiente vez que lo vio. 308 . explorar la razón subyacente para ese segundo sentimiento. los pacientes son confrontados directamente con los motivos de los demás. las dejó en el salón de arte. en contra del personal. esperanzas. identificar estados de afectos como se sugiere en la primera sección de este capítulo. pero él había hecho las adiciones suavemente en lápiz para asegurar que sus comentarios pudieran ser borrados. porqué había hecho eso. Durante la terapia de grupo. la paciente decidió preguntar al otro paciente. temores y otros estados motivacionales La tercera fase de reflexionar sobre los estados internos involucra la exploración de motivaciones.explicando que no entendieron algo o que no sabían que el otro paciente se sentía de ese modo. Cuando esto se ha logrado en cierto grado.

considerar como entendidos los deseos y temores subyacentes del paciente a través de la forma de las sesiones.ej. Una paciente que siempre abandonaba la sesión individual después de 20 minutos y regresaba 10 minutos más tarde. el 309 . lo cual es experimentado como peligrosamente íntimo.El terapeuta individual debe:      explorar continuamente la comprensión del paciente de los motivos de los demás. interpretar por qué el paciente experimenta las cosas de una manera distorsionada cuando la evidencia es clara dentro de la terapia. eventualmente fue capaz de explicar que después de 20 minutos ella sentía que la mente del terapeuta la estaba capturando y tenía que salir de la sala para recuperar su mente. así que me estás evitando porque estuve ausente en las vacaciones. Una paciente se cayó y se torció la rodilla. No puedo pensar cuando estoy con ella’. Los elementos críticos involucrados pueden ser:    identificar el enojo establecer el enojo como una reacción a la decepción o al subjetivo sentido de abandono. p.. si un paciente cree que alguien hace algo por razones malignas. Cuando lo había logrado. Cuando trató de hablar del dolor en su rodilla. Su experiencia era que sus pensamientos se volvían confusos y esto era seguido por un sentimiento de que ella no tenía más pensamientos que aquéllos expresados por el terapeuta. se las arregló para asistir al grupo la siguiente mañana. el paciente puede asistir sólo a la mitad de la sesión. hasta probar lo contrario. representando. no ha de sorprender que la persona no le agrade o que no pueda desarrollar una relación más cercana o más constructiva con ella. identificar el efecto de la manera en que el paciente comprende los motivos y deseos de los demás sobre sí mismo.ej. tú crees que no me agradas. el enojo de una persona con el grupo puede ser entendido en términos de su decepción al ser ignorado. por otro. pero a pesar del dolor. p. por un lado. un deseo de desarrollar una relación con el terapeuta y un miedo de sentarse en la sala con él por mucho tiempo. podía entonces regresar por los últimos 20 minutos. comprenderlo en el contexto de las motivaciones percibidas implícitas en la decepción. Esto estaba vinculado a su recurrente experiencia de que ‘mi madre neutraliza mi cabeza..ej. Terapia de grupo La preocupación en el grupo es mirar más allá de la emoción y el comportamiento manifiestos. p. Por ejemplo. resaltar la evidencia dentro de la relación de transferencia que se opone con los propios motivos conscientes del paciente.

Después las situaciones pueden volverse más complejas y ser exploradas de una manera más detallada. en lugar del propio. que tiene el control. odio o temor de su madre así como la imagen que ella tiene de él como atemorizante o incontrolable. ella sintió (correcta o incorrectamente) que esto estaba pasando por alto e. el terapeuta notó la actitud poco atenta del grupo y pidió a algunos de los miembros considerar por qué estaban ignorando la queja de la paciente acerca de su dolor. En este ejemplo el deseo de la paciente era que el grupo reconociera que ella había hecho un esfuerzo y. al tener necesidad de compasión. Entonces el individuo es un agente activo. Al principio el proceso de la exploración de motivaciones debe permanecer simple y fácilmente comprensible tanto para el paciente como para el terapeuta. Un sentido estable del self es alcanzado ilusoriamente cuando el self ajeno (ver p. Formación de un sentido coherente del self Principios generales Fundamento Durante el desarrollo. Al explorar su sobredosis con relación al grupo se estableció que no sólo se había sentido enojada por la incredulidad del paciente acerca de su dolor. Por ejemplo. el infante introyecta como parte de él. Esa misma tarde tomó una sobredosis. los pacientes límite no pueden encontrar su estado mental actual reflejado por su cuidador. en vez de una reflexión más coherente de su propia experiencia. 89) es externalizado sobre el otro y controlado allí. a pesar de la 310 . al comienzo del tratamiento. incapaz de lidiar con la decepción que esto engendró. En el grupo los terapeutas exploraron su sentido de abandono y la falta de reconocimiento de sus esfuerzos y el sentimiento resultante de que no se le había creído. no tienen otra opción más que internalizar el estado actual de su madre. sino también al desarrollo de un self ajeno. Ella había deseado que tuvieran compasión por su rodilla. visto y procesado dentro de la mente de la madre y esto se vuelve parte de su propia estructura del self. sino también herida y molesta porque nadie había apreciado su “sacrificio” de ir al grupo cuando “apenas podía caminar”. Poco después de esto la paciente se enojó con el grupo y entonces guardó silencio y se fue tan pronto como terminó la sesión. Cuando es confrontado por un cuidador atemorizado o atemorizante. Sin embargo. los sentimientos de ira.grupo no le hizo mucho caso. se enojó con el grupo y con los terapeutas de grupo. Un miembro del grupo estableció que él pensaba que ella sólo quería llamar la atención. se puede expresar sorpresa hacia ideas aparentemente incompatibles. Más adelante en el tratamiento puede ser posible trabajar en los deseos y anhelos o creencias conflictivas y explorar cómo afectan las relaciones del paciente. pero el paciente no se confronta con ellas. Como resultado. Esta imagen fragmenta la organización del self y no sólo lleva a confusión de lo que es y no es el self.

de hecho. en cualquier momento que el otro se comporte de un modo que sugiera que el self ajeno está fuera de su control. validar percepciones adecuadas de otros o del terapeuta. 311 .fragilidad del self. y. desestabilizando su capacidad de representar estados mentales en ellos y en los demás. Esto significa que los terapeutas tienen que pisar una delgada línea entre ser aspectos del self ajeno. las cuales minan su sentido del self. Recomendaciones estratégicas generales A lo largo del programa es necesario:       enfocarse en los estados del self y las percepciones del estado de la mente de los demás. Si el otro es requerido para lograr la propia coherencia. monitorear la “responsividad del rol” del terapeuta en las interacciones del self con el otro. El suicidio representa la destrucción imaginada de este otro ajeno dentro del self. Por consecuencia son inmensamente vulnerables en las relaciones íntimas. aunque este no es el motivo principal. estar al pendiente de la contratransferencia y su efecto en la relación terapéutica. de manera defensiva. y la consecuente destrucción del self. según ellos. tratar de comprender cómo las acciones o sentimientos de los demás fueron parcialmente inducidos por el paciente. y poner algo de esto de regreso en el paciente. impresiones esquemáticas de pensamientos y sentimientos. Los pacientes límite luchan al rehusarse a concebir los pensamientos de los demás. aunque rígidamente sostenidas. por eso evitan tener que pensar acerca de los demás. la separación o el abandono significan la re-internalización de la intolerable imagen del self ajeno. pero al mismo tiempo. Esto cuesta caro. quienes. Sólo dentro de la postura mentalizadora el terapeuta puede asegurarse de que él se vuelve parte del self ajeno. El continuar. El impacto de la amenaza de suicidio sobre el otro parece estar dirigido a anticipar la posibilidad de abandono. una relación real en la que el terapeuta posee una mente que difiere de la del paciente. considerar cuando se desarrollan transferencias self –self ajeno. Al forzar al otro a comportarse como si fuera parte de su representación interna. el potencial de una relación “real” se pierde y el paciente está. deja a los pacientes límite operando sobre inadecuadas. pueden desear hacerles daño o cuyos pensamientos los experimentan como dominadores de su mente. es necesario que el terapeuta luche por una “postura mentalizadora” para ayudar al paciente a establecer un coherente sentido del self. preparando el camino para el abandono. Una vez más. una relación irreal.

tome una perspectiva distinta. que el terapeuta o el equipo comienza a considerar una admisión compulsiva. Él puede mostrar. En la sesión individual el terapeuta debe: 312 . de tal manera que puede reflejar el estado de la mente del paciente. pero tan pronto como el terapeuta titubee o cuestione al paciente. En circunstancias más complejas. Siempre que el terapeuta sea parcialmente el self ajeno. el cual es proyectado por el paciente sobre el equipo como una manera de forzarlo a controlar al paciente. por ejemplo. mediante pequeños gestos. que está completamente consciente de que el paciente está encontrando difíciles las cosas. no puede ayudar al paciente. Por eso el sentido del self del terapeuta necesita ser coherente y robusto. la cual desconcierta tanto al paciente como al terapeuta. Los pacientes límite.permanece en parte fuera de él. Un paciente puede amenazar con auto-daño tan serio. de lo que uno ha hecho y no ha hecho. pero combinado con algo de incertidumbre y flexibilidad. En este punto necesitan pensar si ellos se están volviendo un self ajeno. como ver al paciente fuera de la sesión para una pequeña charla. el paciente se vuelve inestable y ansioso. cuando un paciente es gravemente suicida o desarrolla una poderosa transferencia erótica hacia el terapeuta. El terapeuta tiene que caminar sobre una delgada línea entre el Escila de ser lo que el paciente quiere que sea y el Caribdis de ser él mismo y desafiar la perspectiva del paciente. gestos “grandes” pueden evocarse en el equipo. cuándo uno ha cometido un error y cuándo no. De ser posible. permanecer al lado de este. llevando a una confusa imagen emocional. Inicialmente esto se muestra mejor en cómo el terapeuta se comporta de hecho con el paciente. estos grandes gestos deben ser evitados. Terapia individual La tarea del terapeuta individual es aceptar volverse y ser visto como el self ajeno. pero al mismo tiempo. Esto puede ocurrir en circunstancias extremas que engendran ansiedad en el terapeuta. Si el terapeuta representa el self ajeno. Es importante que el terapeuta reconozca lo que él es y no es. porque se vuelve parte de la estructura mental del paciente y es controlado por él. sino un reconocimiento de lo que uno es y no es. La coherencia no es lo mismo que la rigidez. porque los pacientes límite. por lo general evocan control externo para estabilizar su sentido del self. pero también esté separado de él. tienen una capacidad altamente desarrollada para reconocer acertadamente fortalezas y debilidades. especialmente aquéllos con algunas características narcisistas. En estas circunstancias los sistemas proyectivos se activan. en vez de a través de la interpretación. se vaya de vacaciones. o no esté disponible. por lo que uno es responsable y por lo que no. el paciente tendrá algo de estabilidad y las tormentas de afecto serán minimizadas. y la aceptación y comprensión de debilidades y fortalezas sin una inadecuada actitud defensiva.

son una necesidad de asegurar que se mantiene un sentido central del self sin que se contamine con ira. Por el otro. es mejor que el terapeuta fomente un proceso de grupo en el cual los puntos de vista individuales de los demás son identificados y cuestionados por otros miembros del equipo. denigración del grupo y derogación de otros pacientes en el grupo. idealización y denigración y el uso de otras defensas. reconocer su responsabilidad cuando se le culpe por haber hecho algo que sí ha hecho. llevando a la fragmentación del self. monitorear reacciones de contratransferencia. los terapeutas deben:    establecer una cultura de grupo de observación sí mismo-otro identificar y explorar cómo un paciente puede evocar la misma respuesta de diferentes miembros del equipo. El problema para los terapeutas es cuándo desafiar e interpretar las organizaciones defensivas dentro del grupo y cuándo es mejor dejarlas en paz. pérdida de la embrionaria capacidad mentalizadora. y el surgimiento de procesos psicológicos más extremos. enfocarse en escisiones en el grupo y establecer cómo cada subgrupo caracteriza al otro. aceptar abiertamente el punto de vista que tienen los pacientes de él cuando es visto como algo que sí es. desacreditación de los terapeutas. deseos. En las sesiones de grupo. estar al tanto de sus propias vulnerabilidades clarificar cuándo está siendo percibido por el paciente como algo que no es y cuestionar esto y aceptar que el paciente puede también cuestionar cómo lo ve el terapeuta. 313 . Por lo general. El resultado será la inasistencia. proyección. Por una parte. decepción y otros sentimientos. La coherencia del self sólo puede mantenerse dentro de los grupos a través de escisión. Terapia de grupo Los grupos engendran una considerable ansiedad en los pacientes límite. los pacientes pueden no tener los recursos y la imaginación para tolerar sus miedos.       establecer un diálogo acerca de la responsabilidad conjunta para la relación. Los terapeutas de grupo deben reconocer que el uso de estas defensas es un fenómeno de dos filos. hacen rígido al grupo y actúan como un freno en el desarrollo y el cambio. Si los terapeutas insisten en que muy pronto los miembros del grupo expresen sus transferencias negativas y positivas unos a otros. moverse de la elaboración y clarificación de la relación individual a la interpretación en el ‘aquí y ahora’. en vez de por los terapeutas. creencias rígidas y anhelos.

pero incomprensivos de sus propios estados.   desafiar aquéllas escisiones a través del grupo “escindido” como una metáfora para la mente individual de los pacientes. pero los individuos límite están en desventaja cuando esto sucede. porque sus cuidadores no les facilitaron la capacidad mentalizadora dentro de una relación segura de apego (vulnerabilidad) y. La terapia individual y la grupal estimulan las experiencias internas de representaciones anteriores. ellos han no han adquirido un incentivo para tomar la perspectiva a de los demás. Los modelos mentalizadores son únicamente valiosos en situaciones interpersonales complejas. Desgraciadamente. Entonces la terapia debe intentar encarnar una base segura y no repetir este patrón en la interacción interpersonal. Las relaciones posteriores se ponen en riesgo porque los pacientes dividen sus recursos mentalizadores desigualmente entre sus mundos externo e interno. Las relaciones se vuelven inestables y rápidamente cambiantes. volviéndose hipervigilantes hacia los demás. los modelos de trabajo interno no reflexivos llegan a dominar el comportamiento de los individuos con trastorno límite de la personalidad. y un amigo comprensivo puede de repente ser experimentado como malévolo y peligroso. Esto sólo puede hacerse con intentos constantes 314 . decepción potencial. Desarrollo de una capacidad de formar relaciones seguras Principios generales Fundamento Ya hemos enfatizado la importancia de la consistencia y confiabilidad del programa terapéutico para que los pacientes límite puedan formar representaciones del self y desarrollen la capacidad de “mentalizar”. Todos estos factores distorsionan la vida interpersonal de los pacientes con sus amigos y con el equipo de terapia. y en cualquier situación interpersonal. lo cual trae como resultado representaciones de la relación derivadas de las relaciones primarias de apego. o irracionalidad. por ejemplo. especialmente en relaciones íntimas con carga emocional. La yuxtaposición de la necesidad de apoyo y la comprensión de los demás con el miedo a la intimidad y la desconfianza de sus motivos deja al paciente límite acosado e inseguro. desafiar los estados del self caracterizados por desdén y desacreditación de los demás. posteriormente. dejando las relaciones inseguras o desorganizadas. explorar aspectos del self vistos en los demás. conflicto. quienes son vistos como hostiles y no reflexivos (trauma). que involucran.

Un problema para muchos pacientes límite es la inestabilidad de relaciones comprensivas. El peligro durante el tratamiento es que los terapeutas reaccionen de una manera no mentalizadora y demuestren justamente lo que el paciente teme. interacciones de trabajo y relaciones con la comunidad y la manera en que éstas afectan la vida del paciente. tanto constructiva como destructivamente. a saber. Años de desconfianza. patrones de amistad. justo en momentos en que necesitan consuelo y ánimo. Esto lleva a un apego inseguro. Recomendaciones estratégicas generales Es necesario que el terapeuta considere la vida interpersonal del paciente:     durante el proceso de compromiso (ver p. recelo de los demás y alojamiento inestable cobran su precio dejando al paciente aislado y vulnerable. si el terapeuta es muy sensible. o ser aprovechadas para dar apoyo en tiempos de crisis. volatilidad emocional. ya que toma los aspectos obvios de las relaciones del paciente y observa cómo éstas pueden ayudar u obstaculizar al paciente. Las dos se utilizan para complementarse una a otra y el terapeuta puede ser capaz de moverse de una a la otra. 210). que nadie piensa acerca de las cosas desde su punto de vista. Un apego seguro se desarrolla si las intervenciones siempre son hechas desde una perspectiva “mentalizadora” y hay un enfoque continuo sobre el escenario interpersonal. El terapeuta que hace declaraciones “que prestan atención a la mente” y continuamente lucha para ver las cosas desde la perspectiva del paciente fortalece la seguridad de la relación y mantiene a su paciente en el tratamiento. Es por 315 . Se interesa en las relaciones familiares del paciente. Mantener dicha proximidad mientras se está bajo un persistente ataque no es confortable ni se puede lograr. Los terapeutas necesitan ser robustos con ellos mismos y capaces de mantener su enfoque sin tomar en cuenta la provocación. El trabajo interpersonal explora los procesos entre las personas. Pero el paciente está aterrado por la cercanía mental y lucha con ella activamente. 158) a lo largo del tratamiento durante las crisis hacia el final del tratamiento. En ocasiones los pacientes límite tienen una muy limitada red de apoyo en la cual ellos pueden confiar al comienzo del tratamiento. incluso cuando la proximidad física parece ser su objetivo. De algún modo este es el aspecto que más apoya al programa. en ocasiones comenzando con la evidente vida interpersonal del paciente y profundizando la intervención después.de mantener cercanía mental con el paciente (ver p. las cuales pueden dejarlos aislados y sólos. en vez de enfocarse en la mente. Es importante diferenciar el trabajo sobre interacciones interpersonales de intervenciones que utilizan la transferencia.

desde su punto de vista. es un objetivo que los terapeutas siempre necesitan tener en mente. 316 . El interés principal a través del tiempo es determinar cuáles aspectos de la función social e interpersonal del paciente son primordiales para los síntomas o comportamientos actuales. Una relación emocionalmente cargada puede provocar auto-daño. una amistad comprensiva y constructiva puede proteger del mismo. debe estar al tanto de síntomas y comportamientos problemáticos. el nivel de riesgo personal será menor. sino también proteger de ellos. A través del tratamiento el terapeuta individual debe:   enfocarse en relaciones interpersonales actuales y pasadas. igualmente. Mientras esto no siempre es posible. explorar síntomas y comportamientos con relación al mundo interpersonal del paciente. facilitarle el pensar acerca de los aspectos emocionales de la relación y mantener expectativas dentro de límites razonables. en su lugar. moderada. por ejemplo. ¿Es ésta considerada. Un enfoque en la mente del terapeuta acerca del aspecto interpersonal del tratamiento asegurará que un proceso similar comience a desarrollarse en la mente del paciente. que después.esta razón que los pacientes pueden necesitar más apoyo al comienzo del tratamiento. así que es importante comprender que las interacciones interpersonales no sólo pueden llevar a problemas. Durante las sesiones iniciales del proceso de compromiso (ver p. recurrir a la red interpersonal y pensar cómo la puede usar constructivamente. De manera similar. y. preocupada e interesada? El desarrollo de un apego seguro sólo puede tener lugar a través del tiempo y cada interacción durante el tratamiento necesita terminar con un sentido para el paciente de que se ha pensado en el problema. Durante el curso del tratamiento. al menos hasta cierto punto. Inicialmente el paciente puede encontrar poca vinculación entre. el personal debe estar alerta de cualquier desarrollo de amistad y relaciones en la vida del paciente y ayudarle a tratar el estrés inevitable que producen. un intento de suicidio y un aspecto interpersonal de su vida. Terapia individual Además de considerar la vida del paciente fuera del tratamiento. mientras más un paciente sea capaz de usar una red interpersonal para lidiar con los cambios de humor y la ansiedad. Hacia el final del tratamiento el paciente tiene que considerar arreglárselas sin el apoyo del terapeuta y el equipo de personal. el terapeuta necesita tener en cuenta su propia interacción interpersonal con el paciente. justa. pero. 158) el terapeuta individual debe recolectar detalles acerca del mundo interpersonal del paciente y volverse familiar con este mundo. identificando elementos constructivos y destructivos. Ciertamente las amistades comprensivas pueden ser de ayuda durante las crisis y.

En la terapia de grupo los terapeutas:        tienen presente la red interpersonal de cada paciente. vinculan la experiencia del paciente en el grupo con sus relaciones fuera de éste. venganza y represalias por los terapeutas minan rápidamente el desarrollo de una relación segura. considerar qué puede interferir con la estabilidad de las relaciones constructivas. identifican patrones en relaciones externas que se repiten dentro del grupo. Las relaciones dentro del grupo son prototipos de otras relaciones y. como dijo un paciente en un grupo –“si ustedes pueden tratar con gente aquí. los terapeutas deben tener presente desafiar los estados de afecto. estimulan la discusión acerca de apoyos externos y cómo éstos pueden ser usados constructivamente para ayudar con la ansiedad emocional. finalmente. Constantemente los terapeutas necesitan preguntarse a sí mismos. discutir a quién acude el paciente cuando se siente preocupado y explorar el efecto de esa interacción. Para hacer esto. La necesidad de apoyo y comprensión de los demás y el miedo correspondiente a la intimidad y desconfianza de sus motivos significa que la terapia de grupo es un medio útil para explorar las inseguridades de los pacientes y ayudarles a desarrollar mayor seguridad con los demás. pánico. La exhibición de ansiedad. ustedes pueden tratar con cualquiera”. y sin vínculos con el resto del programa. ”¿quién está en la vida de este paciente?” El grupo no debe volverse un sistema cerrado –separado.   identificar relaciones que son positivas y evocan placer para el paciente. mantienen el equilibro cuando son atacados. que 317 . y. Terapia de grupo La tarea de los terapeutas de grupo es mantener un vínculo entre los procesos dentro del grupo y las vidas de los pacientes fuera del tratamiento. encapsulado. exploran los aspectos satisfactorios e insatisfactorios de relaciones dentro del grupo y fuera de éste. Conclusiones La estrategia inicial en la psicoterapia individual y en la de grupo es ayudar al paciente a mejorar el control emocional. balancean la exploración de las relaciones entre los miembros del grupo considerando sus relaciones fuera del programa de tratamiento.

Inevitablemente esto demanda la exploración de deseos.incluyen agresión paranoide y pasiva. Mientras que es esencial un enfoque en los estados del self. atracción sexual. dentro de los tratamientos individual y grupal utilizando la transferencia y la contratransferencia. idealización. esperanzas y miedos. amor y apego e intentar dar significado a sentimientos confusos. pero todo el enfoque no debe ser sobre el individuo. 318 . Esto se hace al vincular gradualmente emociones incomprensibles a eventos. El enfoque principal de la terapia está sobre los actuales estados mentales experimentados y el reconocimiento de la necesidad de volver a trabajar sobre la comprensión de éstos. y otros estados motivacionales. Esto requiere la identificación de creencias primarias y estados de creencia de segundo orden y hacer vínculos significativos a afectos subyacentes. envidia. las percepciones del paciente del estado de la mente y las motivaciones de los demás son igualmente importantes. odio.

sin crear un enfoque al tratamiento que oriente el pensamiento del practicante y que brinde un marco de trabajo en el que pueda utilizar sus habilidades de especialista. Ruta de implementación. terapeutas u otros especialistas practicantes. Además. 2000).9. Nuestro objetivo no ha sido desarrollar una terapia en el sentido estricto de la palabra. analistas. La evidencia hasta ahora sugiere que este objetivo está lejos de ser alcanzado por la mayoría de los tratamientos dentro de los servicios psiquiátricos. no pueden mantener sus habilidades y eventualmente se rinden sintiéndose devaluados y desmoralizados (Baguley et al. Una característica clave de cualquier tratamiento es si los profesionales de la salud mental pueden ser entrenados de manera relativamente fácil para implementarlo competente y efectivamente durante la práctica clínica diaria. Pero la publicación de este manual tiene pocas probabilidades de ser suficiente para asegurar la transmisión efectiva de las habilidades apropiadas en el tratamiento de trastornos de personalidad (TP) a practicantes de la salud mental y para enfrentar el problema de traducir la teoría en práctica. necesita haber alguien con habilidades de liderazgo que es más ampliamente entrenado ofreciendo supervisión y apoyo continuos. no obtienen el apoyo de su organización. Nuestro programa fue originalmente implementado por enfermeros entrenados genéricamente en salud mental bajo supervisión más que por estudiantes de doctorado altamente entrenados. las intervenciones familiares en la esquizofrenia permanecen pobremente logradas en los servicios clínicos a pesar de los programas de entrenamiento y de la robusta base de evidencia de su efectividad. Estos hallazgos sugieren que el entrenamiento debería hacerse dentro de una organización y que debería entrenarse un equipo en lugar de un individuo para asegurar un grupo de personas en desarrollo. Este capítulo final es una guía de “hágalo usted mismo” para implementar el tratamiento descrito en este manual y es el primer paso en el desarrollo de un paquete aprendizguía de costo mínimo con entrenador local y supervisión de pares y 319 . Las razones subyacentes no están claras. Por ejemplo. Numerosos desarrolladores de tratamientos psicoterapéuticos tuvieron gran cuidado en acreditar a sus practicantes pero los obstáculos geográficos y los costos asociados con el entrenamiento crean barreras para la implementación del programa. Los practicantes muestran competencia y adherencia al tratamiento al final del entrenamiento pero cuando lo están aplicando en su propio servicio les parece difícil de implementar.

de día. desde la práctica general. Contexto. y consecuentemente el objetivo de este capítulo es actuar como anteproyecto subrayando algunos de los rasgos del tratamiento que tienen que discutirse. ¿cuáles son los procedimientos para la evaluación de emergencias? Es de ayuda dibujar un diagrama de cómo los pacientes que se auto-dañan o que tienen intentos suicidas accesan al tratamiento. por ejemplo en escenarios seguros.entrenamiento nominal directo. La mayoría de los practicantes de la salud mental ahora trabajan en equipos más que de manera independiente. En este manual hemos descrito cómo hemos organizado nuestro programa pero no hay razón para creer que nuestra forma de implementación es sacrosanta u óptima. practicarse y acordarse antes de que tenga lugar la implementación efectiva. cómo los pacientes son referidos y cómo son accesados otros servicios. Debería ser leído con los materiales de entrenamiento del Apéndice 2 a la mano. Los pacientes con TP son comunes a lo largo de los sistemas de salud mental y social y su prevalencia aumenta a ritmo constante con cada nivel de atención. por lo que el equipo debería considerar cómo trabajan juntos en el tratamiento de los pacientes. apoyo y supervisión de un centro. ambulatorio o comunitario. ¿Existe un foro de discusión de cómo el equipo trabaja junto. pasando por los pacientes psiquiátricos internos hasta las poblaciones de prisión por lo que no hay escasez de pacientes. identifique sus habilidades y cómo ejerce y audite sus recursos. los pacientes límite representan una gran proporción de este grupo. o se vuelven confusas tanto para los pacientes como para los practicantes?. prisiones o condiciones de seguridad media. ¿Son claras las rutas para el cuidado del paciente. De hecho. Las especificaciones de su ambiente de trabajo determinarán cómo el practicante intenta practicar dentro de todo el sistema por lo que es importante pensar acerca de éste en detalle. Todos los practicantes pueden utilizar algunas de la técnicas descritas en este manual independientemente de si trabajan en escenarios de internamiento. Paso 1: Considere el contexto en el que usted trabaja. hay pocas dudas de que necesitará modificarse de acuerdo a circunstancias locales sutiles. Es importante considerar cómo el practicante/equipo se vincula con el resto del servicio incluyendo a los departamentos de accidentes y emergencias. Para 320 . es posible cambiar el patrón de trabajo del equipo? La ruta para el apoyo de salud mental comunitaria es comúnmente vía el servicio psiquiátrico externo con localidades específicas atendidas por equipos específicos. Este diagrama revelará inmediatamente cualquier insuficiencia en las rutas del tratamiento y la confusión que puede existir en las mentes de los que refieren como los practicantes de Accidentes y Emergencias.

el equipo encontró que los pacientes suicidas con TP no sabían porque un enfermero los acompañaba al área de comida que estaba lejos de la sala. Más aún. Habilidades Una apreciación honesta de las propias habilidades profesionales así como las de otras personas es difícil porque requiere reflexionar y aceptar los puntos débiles sin mostrar desconfianza indebida así como claridad acerca de las fortalezas sin llegar a la arrogancia. Después de discutirlo. Puede hacer una evaluación inicial en la que se definan los problemas inmediatos. Formas alternativas de enfrentar la situación deberían ser discutidas y ensayadas con el equipo. Este fue el comienzo de un proceso organizado de mentalización con el equipo de tratamiento. Ejemplos comunes incluyen desarrollar estrategias para el auto-daño. los enfermeros. Primero el equipo debería examinar episodios previos y revisar qué pasó desde la perspectiva del paciente y del equipo. y probadas en la siguiente ocasión y el resultado una vez más sujeto al mismo proceso de “autopsia”. El individuo identificado puede entonces actuar como el trabajador clave cuya tarea es coordinar el tratamiento con el equipo. violencia amenazante. el equipo entero debe intentar definir algunas de las características de los TP que crean los problemas más difíciles para el equipo y acordar una estrategia para manejarlos que pueda ser acordada y entendida por todos los miembros del equipo. por ejemplo. dentro de un sistema cerrado como una sala psiquiátrica cerrada o una prisión. restringiéndolo si intentaba dañarse. sino que también se requiere considerar atributos generales y puede ser apropiado 321 . quién es competente en manejar a los pacientes suicidas. identificar quien está involucrado en el cuidado del paciente y delinear su rol y responsabilidad. se acordó que el paciente debería ser informado acerca de porqué el enfermero estaba presente. que tendían a ser equipo temporal. pensaban que su único papel era prevenir que un paciente se matara.poder comenzar a trabajar con TP el equipo de comunidad puede considerar identificar un miembro del equipo nombrado para hacer contacto con todos los pacientes con TP. por lo que rara vez se molestaban en hablar con el paciente. Si es posible esto debe hacerse con el paciente una vez que se agotó el “calor” del momento. Puede arreglar una conferencia de caso inicial para organizar un plan de tratamiento y para arreglar las rutas de emergencia para apoyo. Esto solo puede ocurrir después de haber discutido con el equipo para definir quién tiene interés en trabajar con estos pacientes. comportamiento provocativo. y riesgo suicida. Las razones incluían trabajar con el paciente para desarrollar formas de reducir los impulsos suicidas. controlar la impulsividad e identificar los sentimientos y sus posibles consecuencias. Al implementar este proceso en una sala de seguridad media. No solo hay necesidad de evaluar habilidades específicas. o volverse demasiado confiado. Estos temas fueron acordados con el paciente y enfocados en tiempos pre-establecidos.

Se les puede solicitar a los clínicos clave de la comunidad que cuenten el número de pacientes en tratamiento activo o en contacto con servicios que tienen un diagnóstico primario de TP. Algunos practicantes pueden tener habilidades cognitivas o comportamentales. El tratamiento basado en la mentalización en un escenario de salud mental es el marco dentro de cual estas intervenciones se practican más que una alternativa y no deberían remplazarse provocando que el practicante se siente des-habilitado y preguntándose qué hacer. retener la cercanía mental. si desea escuchar. Es crucial tener una perspectiva compartida y si no se ha podido desarrollar una. mientras que otros son capaces de utilizar sensible y competitivamente la transferencia y la contratransferencia. El practicante que encuentre difícil llegar a tiempo a las citas necesita estar abierto acerca de esto y aceptar que trabajar con pacientes límite puede no ser el enfoque correcto de su trabajo. Auditoría de los recursos ¿Cuántas personas hay en este equipo? ¿Cuántos pacientes tienen? ¿Cuáles de las características causan el mayor problema? ¿Cuál es el número óptimo de pacientes para cada practicante trabajando en este contexto particular? ¿Qué facilidades hay en la localidad? Una encuesta “rápida y sucia” es una manera de establecer el número aproximado de pacientes dentro de los servicios clínicos que tienen diagnóstico de trastorno límite de la personalidad. el tratamiento no puede empezar. Los sistemas de monitoreo de pacientes en internamiento 322 . facilitando consejos acerca de la medicación y negociando acceso rápido para el internamiento de pacientes. si está abierto a nuevas perspectivas y a si es seguro en las relaciones interpersonales. Un miembro del equipo puede ofrecer una psicoterapia individual de base dinámica mientras que otro se enfoca en la adquisición de habilidades. Cada miembro involucrado en el tratamiento necesita saber acerca y respetar el trabajo de otros. La mayoría de los practicantes tiene algunas habilidades psicoterapéuticas específicas y todos tienen alguna habilidad para desarrollar una alianza terapéutica con los pacientes. Dentro de todo el equipo puede haber una variedad de habilidades. enfocarse en el contexto interpersonal actual no son incompatibles con modelos diferentes y pueden hacer más efectiva su implementación. El practicante debe preguntarse si es suficientemente flexible. Nuestras técnicas nucleares de mentalización. El punto esencial la integración de los terapeutas más que la integración de las terapias. El elemento clave es encontrarse y pensar acerca del paciente dentro de un marco de mentalización e integrar estos objetivos del tratamiento de forma que sea comprensible para todos mientras se cerciora la seguridad general del tratamiento arreglando las rutas para el tratamiento de emergencias. que cuando se empaquetan forman una intervención sinérgica coherente.discutir éstos con otras personas dentro de un sistema de apreciación. cerrar las brechas.

es útil. El objetivo clave aquí es moverse de un enfoque de “un solo practicante” a un modelo coordinado de “funciones divididas” o mejor aún. avanzar hacia la formación de un “equipo especialista” que pueda incrementar u mantener sus habilidades más fácilmente. Además una encuesta de todos los recursos que pueden ser aprovechados en el tratamiento de pacientes y cómo accesar a ellos. se deben aplican al sistema los principios organizacionales como se especifica en el Capítulo 6. Esto puede significar el desarrollo de un resumen de propuestas para discusión. como se ha manifestado en este manual. Estructura Cada elemento del tratamiento. Paso 2: Aplique principios organizacionales Habiendo mapeado los recursos. identificado las habilidades y evaluado cuidadosamente la práctica. especificando sus objetivos y límites. Psicoterapia individual Objetivos       Tomar un enfoque individual a los problemas del paciente Enfocarse en el compromiso con el programa de tratamiento Enfocarse en el comportamiento auto-destructivo Desarrollar una formulación dinámica comprensible para el paciente y para el equipo Asegurar apoyo para la psicoterapia de grupo Incrementar la mentalización 323 . El “mapeo” de recursos debería incluir no solo las facilidades de salud mental y social sino también los esquemas educacionales y voluntarios. El objetivo aquí es modificar el sistema para darle lugar a la implementación del tratamiento de la manera más efectiva posible. Al menos esto debe incluir el propósito de la terapia individual y/o grupal junto con cualquier otro contacto organizado con el servicio. Reproducimos aquí un ejemplo para terapia individual utilizado por un practicante que apenas empezaba el trabajo con un paciente con TLP. Algunas facilidades pueden ya tener habilidades en el tratamiento de TP u ofrecer atención en crisis en una comunidad. Hay potencial para el sistema no solo de volver inefectivas aquellas técnicas aplicadas con fidelidad y cuidado sino también de socavar su aplicación inicial por lo que primero el practicante debería asegurarse de tener el apoyo de la dirección y del equipo clínico. debe ser definido por el equipo.revelarán el número de individuos en las alas con un diagnóstico primario o secundario de TP.

y decepción aplastante. ¿Dominan las interacciones sociales o permanecen atrás? ¿Están manifiestamente ansiosos cuando se encuentran con amigos o se sienten apoyados por otros? Las respuestas a este tipo de preguntas permitirán al practicante discutir con el paciente cómo pueden encontrar la terapia de grupo. su dolor emocional. que en este momento debe ser un misterio para ellos. las respuestas en crisis. cómo se cree que trabaja. También se debe discutir con el paciente cómo se manejan las situaciones de grupo en la vida de todos los días. Esto es insuficiente para la mayoría de los pacientes pero especialmente inadecuado para los pacientes límite que con frecuencia son suspicaces con los motivos de otros y cautelosos del tratamiento que no entienden. Es importante explicar las 324 . Los roles y responsabilidades del equipo involucrado en el cuidado del paciente deben ser clarificados y el paciente debe saber acerca de éstos y de sus limitaciones. Si es necesario los detalles del tratamiento y la función de los profesionales debe ser escrita para el paciente. Mientras que la explicación del tratamiento es parte de la estructura del mismo también es necesario poner en palabras claras para el paciente la terapia individual. la admisión a internamiento y el caso revisado. sus efectos co-laterales y peligros. Es importante establecer el tratamiento de forma que sea comprensible tanto para el practicante como para el paciente.Límites     Una vez a la semana 50 minutos Sesiones de emergencia ofrecidas por solo 15 minutos Contacto telefónico permitido pero se le pide al paciente hablar con un trabajador clave si el problema no se reduce en una discusión inicial. Si el practicante está confundido acerca de lo que está y no está ofreciendo y porqué lo está ofreciendo. Claridad ¿Cuál es la mejor manera de explicar los objetivos del tratamiento al paciente? Frecuentemente las intervenciones psiquiátricas no son explicadas adecuadamente al paciente y se supone que éste debe confiar en el “doctor”. creando así un lugar para malentendidos. el terapeuta y los servicios. Paciente y terapeuta acuerdan llegar a tiempo y tratarse mutuamente con respeto y dignidad Este formato fue utilizado para la psicoterapia de grupo. El practicante debe tener en mente que la familia o los cuidadores relacionados con el paciente tal vez necesiten estar también al tanto de quién hace qué y quién debe ser contactado para consejo o en caso de emergencia. su objetivo. el paciente también lo estará. expectativas irreales. todo lo cual lleva a interacciones caóticas en el tratamiento entre el paciente. la medicación.

Los miembros nuevos pueden ser educados por el equipo en la perspectiva de equipo. Para mantener la consistencia se deben desarrollar protocolos que estén acordados entre los grupos y dirigidos a problemas comunes. Las rivalidades subyacentes dentro del equipo traerán de manera inevitable inconsistencia mientras los miembros del equipo intentan desarrollar más influencia. Esto es esencial dado que la inconsistencia trastorna el desarrollo de la mentalización y provee incongruencia en lugar de contingencia. El liderazgo requiere la buena voluntad de parte del equipo para asignar la responsabilidad del liderazgo a un miembro que desee tomar el rol de líder. es necesario el desarrollo de un proceso iterativo en el cual el equipo se mueva hacia el consenso que después es sostenido por el mismo equipo. Primero es el desarrollo de protocolos claros y simples que son pensados y comprendidos cuidadosamente. La consistencia interpersonal se asegura por medio de tres mecanismos. En la evaluación los aspectos interpersonales de los problemas del paciente deben ser enfocados. Todas las estructuras dentro de la organización necesitan funcionar consistentemente a través del tiempo y de los contextos.razones para tomar la terapia de grupo en términos de la vida y los problemas del paciente y no simplemente en términos generales. Después de una entrevista de evaluación. frecuentemente es necesaria 325 . Segundo. reconocer cuando sucede y hacer una revisión sin recriminación. Estos problemas deben ligarse a la relación en desarrollo con los servicios y el terapeuta debe sugerir que patrones similares pueden emerger e incluso invadir la experiencia con el terapeuta. La tendencia natural a querer hacer una contribución individual tiene que volverse sub-dominante para el equipo. Consistencia La razón de que la estructura sea tan importante es asegurar la consistencia. El liderazgo claro es necesario para asegurar que los protocolos acordados son implementados entre los grupos a través del sistema. Para lograr esto. monitorear la inconsistencia. Es fácil entender por qué un profesional de la salud mental debe actuar de manera distinta en momentos diferentes dada la naturaleza caótica del grupo de pacientes y las vicisitudes de la relación de transferencia y contratransferencia. La consistencia interpersonal se refiere a todo el equipo y gente dentro del sistema haciendo la misma cosa en situaciones clínicas comunes. el entrenamiento en los protocolos con monitoreo constante para asegurar que son implementados de manera apropiada. Tercero. Enfoque en la relación Las sesiones abiertas con el paciente necesitan aclarar la importancia de la relación con el terapeuta como un rasgo clave del tratamiento.

alentar la colaboración y la responsabilidad conjuntas y la atención cuidadosa a la interacción paciente-terapeuta facilitan una alianza y dependen de una consideración concienzuda de la relación del terapeuta con el paciente. El propósito de este tipo de comentarios es continuar el énfasis en la mentalización y demostrar buena voluntad para considerar los papeles tanto del paciente como del terapeuta en el problema. mientras que un enfoque más autocrático tiene pocas probabilidades de lograr un compromiso con el tratamiento. El foco de la relación significa que el terapeuta necesita primero considerar su papel en el problema y comunicar esto al paciente. el terapeuta puede contarle acerca de sus propios pensamientos acerca de la sesión anterior y de lo que hizo con la evaluación. “necesitamos trabajar esto para entender que estuvo mal”. Se sabe que una actitud simpática. Esto no sugiere que la culpa del rompimiento de la alianza sea puesta en el paciente porque es igual de probable que el terapeuta no se haya convertido en lo que el paciente necesitaba que fuera en un momento determinado o que haya respondido de una manera que confirma su desconfianza o estimula miedo de abandono. Muy frecuentemente los pacientes límite son culpados por los problemas en el tratamiento. Igual de importante es la negociación de quiebres en la alianza que son inevitables en el tratamiento de TLP. es necesario que el terapeuta considere aspectos de su relación actual con el paciente para que pueda ser entendida en términos de la narrativa y la percepción del mundo del paciente. Mentalizar. Cuando ocurre un colapso en la confianza. Esto le muestra al paciente que el terapeuta ha estado pensando acerca de los problemas y esto puede ser utilizado como un ejemplo de lo que el terapeuta esperará que trate de hacer el paciente -un ejemplo simple de mentalización con el que el paciente será capaz de identificarse. La reparación exitosa de las rupturas en la relación ha sido fuertemente correlacionadaa con un buen resultado (Safran et al. trabajar con los estados mentales actuales y retomar los sentimientos negativos expresados hacia el terapeuta también abrigarán una alianza terapéutica y pueden relacionarse con un resultado positivo. 1990). El terapeuta debería pensar acerca de cómo forma una alianza terapéutica con los pacientes. de la misma 326 . Frecuentemente esto necesita hacerse por teléfono al inicio y un comentario de apertura útil puede ser “solo estoy llamando para discutir que ha pasado y para entender que pude haber hecho o dejado de hacer que te ha llevado a no acudir a la cita”. La segunda entrevista puede empezar con un comentario abierto como “¿has tenido otros pensamientos acerca de la discusión anterior? Si esto se le dificulta al paciente. El punto aquí es que el paciente no debería dejar la segunda sesión sin reconocer que la manera en que forma y negocia su relación con los servicios y con el terapeuta es de gran importancia para entenderse a sí mismo y a otros y está relacionada con el resultado del tratamiento.mayor discusión antes de que un plan de tratamiento pueda ser acordado por lo que puede ser de ayuda decirle al paciente que antes de decidir cualquier cosa se necesitarán posiblemente dos entrevistas.

que puede variar con el tiempo. ¿Quién va a prescribirle al paciente y cómo será esto coordinado con el tratamiento? A menos que el equipo tenga claro cómo se va a hacer esto. sin ser confrontado por ésto y el terapeuta debería tener en mente de que esto puede ser todo lo que el paciente puede hacer por el momento. el terapeuta tiene que recordar que el paciente no está asistiendo por ansiedad que amenaza con desestabilizarlo. la inasistencia es un ataque para la terapia o el terapeuta. El practicante/equipo debe permanecer lo más neutral posible acerca de la medicación en relación a la psicoterapia. Rara vez.manera como fueron el chivo expiatorio y cargaron con la culpa por los problemas en su familia. En un programa de hospital de día los pacientes pueden ser autorizados a modular su dosis de tratamiento inicialmente para que se encuentre un balance entre demasiado y demasiado poco. Medicación El terapeuta debe recordar que el uso de polifarmacia tiene que ser desalentado. El ambiente se puede adaptar al paciente en lugar de que el paciente tenga que encajar en el ambiente. Un ambiente de grupo permite a los pacientes engancharse en la escisión. la destructividad y usar a otras personas como parte de ellos mismos lo cual decrece la estabilidad de su estructura del self más que incrementarla. Esta es su fortaleza. Un tratamiento menos intensivo en este punto puede ser más efectivo pero el terapeuta sensible reconocerá cuando un paciente pueda asistir más y enfocarse a esto en las sesiones. Intensidad La intensidad del tratamiento del TLP es una dialéctica. La clave es encontrar una dosis clínicamente efectiva. Para lograr esto. no hay lugar para enfatizar uno sobre otro porque ambos son necesarios y la medicación puede ayudar al paciente a enfrentar el estrés de la psicoterapia. Asistir más se vuelve demasiado intenso y por lo tanto es evitado. La escisión entre el self biológico y el self psicológico es 327 . todo el proceso se fragmentará y el paciente negará un “mejor” cuidado. El paciente debería estar autorizado para no asistir en ocasiones. En las primeras fases del tratamiento la intensidad de la entrada que ayudará al paciente a largo plazo es también tóxica. Algunos enfoques fallan porque ofrecen una dosis sub-clínica de tratamiento mientras que otros ofrecen niveles tan altos de intervención que empujan al paciente al modo de simulación e hipermentalización o crea demasiada inestabilidad que el paciente deja el tratamiento. Pero la mera situación de la interacción interpersonal es necesaria para ellos para mejorar. En un programa de hospital de día es posible variar la cantidad de terapia por día o por semana así como el tipo de terapia. La pregunta para el equipo es en qué etapa abordar el asunto de asistencia infrecuente o errática.

Preguntas exploratorias como “¿cómo haces para recordar que debes tomarlo?”. su papel central dentro del tratamiento debe reducirse. 199). Continuamente. “supongo que a veces has tomado más de lo que debes” deben ser utilizadas. 2001). Tiene que ser suplido con nuestras técnicas nucleares (ver Capítulo 7) que se enfocan en el afecto y la función mental del paciente y las sitúa dentro del contexto interpersonal y de desarrollo. comprender la dosis prescrita y tener conocimiento de sus efectos negativos y positivos. positivos o de dependencia hacia el terapeuta y en estos momentos el terapeuta debe tener cuidado del mal uso de la medicación para suprimir los sentimientos o para suavizar los pensamientos dolorosos. impulsivo o cognitivo perceptual y seguir los algoritmos dados en la Guía de Práctica para el Tratamiento de Pacientes con TLP (Oldham et al. La adherencia a la medicación es mucho menos probable cuando un paciente ha experimentado una pérdida interpersonal o mientras experimenta fuertes sentimientos negativos. “¿alguna vez has intentado estar sin tomarlo?”. La manera más simple de entender el uso de la medicación en el TLP es referirse a nuestro sumario en este libro (ver p. La discusión sobre la medicación y la relación del paciente con ésta deben ser parte de la terapia. Los miembros del equipo deberían ser capaces de explicar el beneficio potencial de la medicación y estar completamente al tanto de sus peligros como método de suicidio. No hay necesidad de discutir este útil enfoque porque la habilidad para obtener síntomas y mostrar que son comprensibles es un elemento esencial de todo tratamiento y alentará la alianza terapéutica con el paciente. añadirlas al repertorio existente de intervenciones e 328 . No debe asumirse que el paciente está tomado el medicamento como se le prescribió. Pero los miembros del equipo sin entrenamiento médico necesitan tener conocimientos sobre la medicación en el TLP y ser capaces de clarificar los efectos de la medicación presente y pasada. para ser capaz de categorizar los síntomas como afectivo. La prescripción no puede dejarse en manos de un psiquiatra que trabaja sin referencia al equipo de tratamiento y debería ser parte del equipo o tener lazos bien definidos con éste. Incrementar estas habilidades. Paso 3: Modifique los objetivos y técnicas de su práctica actual Identifique aspectos iatrogénicos de su práctica actual Las técnicas de entrevista y las intervenciones en la práctica psiquiátrica general comúnmente se enfocan en reducir los síntomas del paciente.iatrogénica y rara vez en nuestra experiencia forma una preocupación para el paciente límite a menos que el terapeuta no haya sido capaz de integrar los dos modelos. Sin embargo. el practicante conocerá mejor al paciente que el médico que prescribe y por lo tanto debería estar preparado para aconsejar acerca de la cantidad de medicación que debiera prescribirse en un momento dado.

integrarlas con el conjunto de habilidades del equipo es la parte más demandante de esta ruta de implementación y requiera la re-orientación de los objetivos desde la reducción directa de los síntomas hasta ayudar al paciente a identificar y dar significado a sus emociones. el paciente puede engancharse con el terapeuta en el modo de simulación llevado al terapeuta a creer erróneamente que la terapia está progresando bien. estabilizar sus representaciones mentales. La equivalencia psíquica iguala lo interno con lo externo y no puede haber diferencias en la perspectiva acerca del mundo externo porque es isomórfico con el interno. en cierto grado. la experiencia es demasiado real y por lo tanto abrumadora mientras que la simulación es demasiado irreal y por lo tanto desapegada y aislada. si la metáfora y la interpretación del conflicto se utilizan. la conciencia de los estados mentales tiene lugar ya sea en el modo de equivalencia psíquica o de simulación. Como hemos visto. El practicante/equipo debe considerar si en su práctica terapéutica normal usa estas técnicas y asegurarse de reducirlas en su trabajo con pacientes con TP y reemplazarlas. En el modo de simulación. Cuando un paciente parece estar respondiendo bien al 329 . entendiendo las acciones en términos de sus resultados físicos en oposición a los mentales. peor. los aspectos iatrogénicos de la técnica incluyen:     el uso de la metáfora interpretación compleja enfoque en el conflicto énfasis en el contenido La mayoría de estos aspectos asumen la habilidad para mantener diferentes representaciones mentales en diferentes formas al mismo tiempo. equivalencia psíquica y modo de simulación (ver Capítulo 3). Más importante. Su capacidad para entender los estados mentales del sí mismos y de otros está debilitada. Los pacientes límite funcionan. Para que el practicante/equipo pueda entender los aspectos iatrogénicos de su práctica actual es útil revisar nuestros conceptos de función teleológica. provoca confusión en el paciente. Tristemente. trabajar hacia una estructura del self robusta y formar relaciones cada vez más seguras. las consecuencias de esto para la técnica son serias si el terapeuta asume que los pacientes límite tiene capacidades cognoscitivas que simplemente no tienen. la terapia con pacientes límite se vuelve muy fácilmente una ficción en la que el cambio se vuelve imposible porque la comprensión en el tratamiento está encapsulada y no tiene lazos significativos con la vida del paciente. Si un paciente juzga la motivación y significados de atribución en los resultados.la postura teleológica. el estado mental es desacoplado de la realidad externa o física pero es separado del resto del mundo mental del paciente. Por lo que su uso en terapia se vuelve falto de sentido o. el resultado de estos dos modos de funcionamiento es que en la equivalencia psíquica.

La mejor manera de practicar las técnicas de mentalización es mediante la partición del proceso en elementos componentes. Incremente el conjunto de habilidades de mentalización para remplazar las técnicas iatrogénicas actuales La mayoría de las técnicas descritas en este manual están dirigidas hacia el incremento de la mentalización. las fantasías paranoides se estimularán llevando a reacciones de enojo y ansiedad creciente.¿qué siente el paciente ahora y cuál era en sentimiento en ese momento?. 330 . El diálogo debe llevarse de regreso a la experiencia interna del paciente antes. La actualmente rara postura psicoanalítica clásica. Estas incluyen:     clarificación elaboración empatía confrontación Tan pronto como los practicantes estén cómodos con estas técnicas tendrán que añadir nuevas habilidades. Estos incluyen:  Pensar acerca de los sentimientos. fría. caracterizada por “el analista como una pantalla blanca reflejando al paciente” creará problemas en la terapia. Las relaciones personales pueden dejar de existir ya que organizan su vida alrededor de la terapia que se vuelve finalmente la única relación que gobierna su existencia.tratamiento. falta de significado y antipática. La negación del paciente de la importancia de los comportamientos dañinos no debe ser aceptada. La supervisión y la discusión del caso deben programarse de manera urgente. Los practicantes ya deben estar familiarizados con varias técnicas para lograr esto. el terapeuta debería preguntarse si las actitudes del paciente y sus actividades fuera de la terapia se han alterado. El terapeuta debe tener en mente que desde una perspectiva mentalizadora ni el terapeuta ni el paciente experimentan el proceso y las interacciones terapéuticas más que de manera impresionista. porque es experimentada por el paciente como autoritaria. Además. Las tareas clínicas iniciales son comúnmente reducir las manifestaciones conductuales de ansiedad por lo que debe haber un enfoque en la acción como evitación de las experiencias internas y un intento persistente de parte del terapeuta de mantenerse enfocado en la tarea de mentalizar los antecedentes de la acción. Se requiere mayor actividad de parte del terapeuta con mayor colaboración y apertura de la que esta implicada en los imperativos analíticos clásicos de asociación libre y reglas de abstinencia (Freud 1915). durante y después de la acción. Los pacientes en modo de simulación pueden revelar su falta de cambio robusto en otras áreas de su vida.

la vida actual y la vida pasada. normalmente el terapeuta. Mentalizar en psicoterapia es un proceso de conciencia conjunta en el que los estados mentales del paciente son el objeto de atención y en forma óptima paciente y terapeuta se comprometen en un proceso de redescripción representacional en el que la información implícita en la mente se vuelve de manera subsecuente conocimiento explícito para la mente. El terapeuta debe reducir la confianza excesiva en el contenido y estar más preocupado por ayudar al paciente a generar perspectivas múltiples “en el vuelo” y liberarse de estar atascado en la “realidad” de un solo punto de vista. Solamente cuando las respuestas a estas preguntas son claras se puede considerar la interpretación. Consideración de si los propios sentimientos del terapeuta son relevantes para el estado del paciente y si expresarlos verbalmente le ofrecerá una perspectiva alterna que el paciente comprenderá.     Relacionar el sentimiento a su estado interno actual y al contexto presente. los servicios. Esto es comparable en ciertos aspectos a la experiencia de “exposición” en el contexto de un tratamiento cognitivo-conductual. Reconocer la experiencia del terapeuta del sentimiento del paciente es lo que ayuda al paciente a experimentar todos los aspectos de una reacción emocional 331 .. La exploración del terapeuta de sus propias reacciones hacia el paciente sin expresarlas directamente al paciente. Una paciente estaba discutiendo cómo se había sentido en una fiesta y lo variadas que habían sido sus reacciones hacia la gente. Practicar cada componente de esta jerarquía de habilidades permitirá al terapeuta moverse alrededor de ellos suavemente sin interrumpir el flujo de la interacción paciente-terapeuta. El terapeuta dijo: “parece que te das cuenta que puedes sentir diferentes cosas en circunstancias diferentes. El terapeuta debe poner atención a la experiencia del paciente de toda clase de estados mentales y señalarlos como ejemplos de representaciones secundarias. tiene también una dimensión interpersonal en la que el paciente se vuelve consciente y es expuesto al sentimiento a través de la intervención de otra persona.. El hecho de que podamos hablar de ellas ahora e imaginarte en esa situación con otras personas significa que podemos considerar qué te llevó a desmayarte para que lo podamos tener en mente la siguiente ocasión que te sientas así” La experiencia de “sentirse sentir” (afectividad mentalizada) debe ser señalada y reconocida como un progreso hacia el desarrollo de la metarepresentación. al principio sintiéndose alegre y emocionada pero después abandonada y herida cuando la gente se iba a hablar con otras personas. incluyendo el programa de tratamiento. El terapeuta debe preguntarse qué está pasando con el paciente o con él mismo que lo hace sentir de esa manera. Esto la había llevado a sentirse mareada y a desmayarse en la fiesta necesitando una ambulancia. Sin embargo.

En una crisis es fácil olvidar qué hacer y enredarse en la ansiedad de la situación. Los practicantes deben tener una jerarquía bien identificada para consejos para asegurar que el miembro más vulnerable del equipo no se quede sin apoyo y cada miembro del equipo debe estar al tanto de la ruta de admisión. al principio de la terapia el terapeuta debe encontrar maneras de señalar esto y si es necesario tomar algún tiempo para discutir la idea de cómo trabaja la mente en términos de representaciones como un amortiguador de sentimientos difíciles. Debe tratar de usarla en la siguiente sesión como un punto relevante y monitorear su efecto. y re-enfatizamos nuestro objetivo más constructivo de ayudar al paciente a manejar el problema por él mismo hasta que un miembro del equipo esté disponible.hacia algo que evitaba por la ansiedad que generaba. Aunque es primordialmente para ser usada por un asesor independiente que escucha una cinta de audio o ve una cinta de video o supervisa un reporte textual de una sesión. Los primeros y más destacados protocolos para las conductas desafiantes deben acordarse con los colegas y todos deben apegarse a ellos. El terapeuta puede entonces reportar su sesión a otro miembro del equipo y pedirle que califique su 332 . por ejemplo ver gente que conoce poco sobre los problemas. Otra vez. Paso 5: Evalúe constantemente su práctica Adherencia a la terapia Es útil fotocopiar la escala de adherencia del Apéndice 4. Al apéndice 2 contiene una “lista” y un resumen para enfrentar las conductas desafiantes y los terapeutas deben asegurarse que son capaces de seguir suavemente las acciones del terapeuta resumidas bajo suicidio y auto-daño. Paso 4: Implemente procedimientos para lidiar con las conductas desafiantes. llamadas telefónicas de crisis y tormentas de afecto. puede considerar si el reactivo fue relevante para esa sesión particular o no. El paciente debe ser incluido en esto y debe recibir instrucciones claras acerca de cómo tener acceso a la ayuda de emergencia fuera de horas normales de trabajo. lo cual lleva inevitablemente a actuaciones improductivas de contratransferencia. Algunos de nuestros terapeutas lo tienen cerca del teléfono de manera que pueden traer ideas a la mente “cuando están bajo fuego”. Este resumen puede utilizarse como un recordatorio. Si no le vienen a la mente ejemplos claros de la sesión. Si lo fue. el terapeuta debe revisar qué pudo haber dicho y hacer una nota de esto. el terapeuta puede calificarse a sí mismo en cada reactivo escribiendo algunos ejemplos. Mientras que subrayamos al paciente la ruta a la atención de emergencia y al internamiento también nombramos sus desventajas.

Los reportes de los pacientes sobre sus experiencias del tratamiento son útiles para el terapeuta así como para futuros pacientes. Justo como el terapeuta individual es examinado por otro individuo en la supervisión. Adherencia sistémica Los principios que se sostienen a nivel del individuo necesitan ser aplicados a nivel sistémico. Los pacientes límite no son tímidos para ofrecerse y señalar los defectos y fallas en el tratamiento de usted. en todos los tratantes. el terapeuta será capaz de construir una imagen más clara de su estilo e incrementar su compresión de diferentes tipos de intervención. en todos los pacientes y todo el tiempo? El escrutinio de los registros médicos de varios incidentes críticos ayuda a establecer si los protocolos están siendo aplicados de manera consistente. (6) ¿Hay una manera en la que la toma de decisiones clínicas pueda tener lugar? Esto forma parte de la auditoría y el gobierno clínico así como del desarrollo profesional continuo. Un sistema cerrado resulta en un equipo y una organización temerosas de otros. Las preguntas a contestar son (1) ¿Hay estructuras establecidas que son claras para todos en el sistema?.presentación de acuerdo a la escala y pueden explorar sus razones para poner una intervención en una categoría particular. Cuando lo hagan. (2) ¿Hay reglas claramente formuladas?. Es difícil asegurar que toda la organización se adhiere a los principios. hacer demandas salvajes acerca de su grupo cliente. Las formas de retroalimentación formales tienden a tener un efecto de techo y los pacientes están inclinados a declarar que las cosas son maravillosas o atroces. (3) ¿Tienen los pacientes un sentido claro de los objetivos de cada aspecto del tratamiento y pueden éstos ser explicados por todo el personal?. Experiencia del paciente del tratamiento Asumimos que los practicantes estarán normalmente coleccionado información cualitativa utilizando instrumentos formales de retroalimentación pero creemos que también es de utilidad tener algunos comentarios narrativos de pacientes. Una persona externa puede estar mejor situada para identificar si la implementación de procedimientos acordados está siendo mantenida en un nivel alto. De forma gradual. (5) ¿Hay una clara supervisión y estructura de liderazgo?. Un método para hacer esto es pedir a otras personas involucradas en un trabajo similar que visiten y vean las notas de caso y que entrevisten al personal. crecen para ser protectoras de sus procedimientos y creencias y volverse resistentes a la transparencia y cuestionamiento. Las organizaciones de especialistas pueden volverse excesivamente privadas. entonces el sistema necesita un observador externo. es importante no ponerse a la defensiva sino 333 . (4) ¿Es la implementación uniforme en todo el sistema.

el efecto que tuvieron. En el programa de hospital de día los pacientes eran admitidos al tratamiento sin conocer a otros pacientes y eran simplemente introducidos en su primer grupo por el personal. los lectores deberían reconocer que este arreglo mantiene un enfoque en la mentalización. para discutirla. Esto es parte del proceso de mentalización continuo y los practicantes deben identificar con el paciente el contexto en el que ocurrieron estas fallas. yo era tan desconfiado de todos que me tomó un tiempo encontrar seguridad en la Unidad. Para este momento. para discutir con ellos el tratamiento y acompañarlos a su primer grupo. reproducidos con su consentimiento. A nivel del grupo puede informar sobre la forma general del tratamiento y si un paciente hace una sugerencia al personal debe decírsele que será discutida con el equipo. Llegué a la unidad en un estado muy volátil y caótico. La retroalimentación formal en el tratamiento es utilizada comúnmente en servicio de salud mental actualmente. después de intentar terminar con mi vida en numerosas ocasiones. La pregunta a considerar en el tratamiento de los TP es cuándo dar una forma de retroalimentación y si son necesarias diferentes formas de retroalimentación en diferentes momentos. Empecé trabajando duro en mí mismo y en mis muchos trastornos. según sea el caso. Después de una considerable discusión. ahora le pedimos a cada paciente que llene una forma después de 3 meses de su admisión y alrededor de 3 meses después de terminar tratamientos intensivos y traerla a su sesión individual o a su siguiente sesión de seguimiento. tanto de parte del personal como del grupo. El personal fue acogedor pero fuerte. Entonces. Esto ahora forma parte de nuestro proceso de admisión y es útil para reducir la ansiedad del paciente así como para mejorar su compromiso con el tratamiento. Sin embargo. Los cuestionarios se encuentran en el Apéndice 6. el lapso de tiempo entre terminar el tratamiento y llenar la forma puede reducir la interferencia del fenómeno de contratransferencia y la contaminación derivada del fin del tratamiento o de la reducción de su intensidad. damos las últimas palabras de este capítulo a los pacientes que nos han dado sus retroalimentaciones escritas. mostrándome que merecía una mejor manera de vivir. Me comprometí en un nivel más honesto con todo el personal y 334 . si fueron retomadas adecuadamente y qué sugerencias tiene el paciente para mejorar. de manera particular después de tratamientos a corto plazo. Los siguientes reportes. A nivel del individuo esto es parte de proceso terapéutico.escuchar cuidadosamente y considerar la validez de sus críticas. Los pacientes nuevos encontraban que esto provocaba ansiedad masiva y sugirieron que antes de la admisión o en la mañana de la admisión uno de los pacientes presentes debería ser nombrado para encontrarse con ellos con antelación. Mis experiencias en la Unidad de Día Halliwick son muchas. Mi periodo inicial en la Unidad me pareció muy tambaleante y confrontador. Paciente 1. describen su experiencia de forma más precisa y vívida de lo que nunca podríamos hacerlo. y en el caso de la forma de retroalimentación final. los principales estaban relacionados con la comida y la conducta.

Sé cómo responder. No había tenido amistades cercanas por lo que nunca me había dado cuenta que había efectos en otros cuando eres destructivo. Los grupos fueron buenos por que se exploraron muchos territorios. Paciente 2 Nunca había experimentado la terapia de grupo antes y nunca junto con terapia individual. También eran flexibles y aceptaban que la gente necesita diferentes cosas. Eran más consistentes. Puedo manejar mis emociones ahora y no huyo de ellas.probablemente la mejor persona que me ayudó a través del doloroso y caótico desorden fue mi terapeuta a quien ví cada semana para una sesión individual y también en otro trabajo de grupo. También es un tratamiento a largo plazo. Pero todavía me siento solitario. Todos sabíamos donde hacia donde íbamos y cualquier intento de obtener algo de alguien y decir que había sido prometido por alguien más en las primeras etapas de tratamiento era trabajado de forma fuerte pero cuidadosa y muy segura. Nunca antes había pensado acerca del efecto de mi conducta en los demás y el grupo me llevó a hacerlo. cómo hablarle a la gente. Todavía se me dificultan las relaciones cercanas. Explorar el cambio. pero pienso que ahora puedo manejar ir a la universidad. me permito tener una vida obviada a partir de múltiples profesionales de la salud que me alientan a empezar a buscar por mí mismo en lugar de que los profesionales busquen por mí. Puedo interactuar con otras personas y no tengo esas grandes explosiones porque ahora puedo entender a los demás y entrar en sus cabezas. Aquí no cambian de opinión y tú le preguntas a un miembro una cosa y te dice lo mismo que alguien más. Tu solo piensas en ti mismo y nunca de qué se trata y a quién puede afectar y lo que les ha hecho a ellos. Alguien puede necesitar algo más que otra persona. mi terapeuta y el resto del equipo de la Unidad. Esto me permitió desarrollar un sentido de auto-estima y empezar a buscar manejar mis urgencias de auto-daño de formas menos destructivas. Aprendí acerca de desarrollar relaciones seguras y sanas y cómo lidiar con “terminar” que siempre había sido tan doloroso para mí. la desesperación y la compasión. Las relaciones. Halliwick me dio el espacio para descubrir mi verdadero potencial que fue previamente escondido en una vida cuando se revolvía alrededor de la auto-destrucción. Sin embargo. Mi auto-daño está mejor. Tengo pequeños tropìezos pero está mejor. No estoy 100% mejor pero sí mejor de lo que nunca había estado. Me sentía abandonado y volvía a ser cómo era antes. Las personas son difíciles de conocer y después dar un paso más es todavía más difícil pero tengo más amistades de las que nunca había tenido. He tenido muchos tratamientos antes pero los miembros simplemente se iban y no hay nada después de un corto tiempo. Un terapeuta mayor tenía una frase clásica de “¿qué pasa con este cambio que lo hace tan doloroso?” Todavía vengo a la unidad pero como paciente externo para ver al “jefe” y mi vida está lejos de ser perfecta. Pienso que me mantenían seguro. No me adelanto demasiado. He estado internado antes y era demasiado para mí. El enfoque colaborador del equipo fue la manera más útil para mí en la que los límites eran puestos en conjunto conmigo. En otros lugares cada quién hacía algo diferente. El tiempo en el cuarto de arte fue útil también en momentos en que realmente necesitaba expresarme de forma no verbal o conductual. los silencios. Ahora puedo lidiar con todos si puedo lidiar con la gente aquí. Fue más desafiante que la terapia uno a uno sin embargo me gustaban las sesiones uno a uno. Mi alimentación está bien. 335 . Me asusto pero quiero ser independiente y manejarme como lo hacen todos los demás. el espacio. cuando estoy solo y mis estados de ánimo van de arriba a abajo. Fue bueno que pudiera mantener mi independencia cuando vine aquí. El personal fue diferente aquí. la ira. y pensar acerca de lo que están sintiendo. Nunca acostumbraba preguntar a los demás cómo se sentían ni escuchaba lo que pensaban sobre mí. Al menos aquí hay algo de seguimiento. a través de la unidad de día.

336 .

337 . el acto no se considera suicida. (4) la evaluación médica fue consistente con el intento de suicidio Los registros médicos deben proveer evidencia de que la opinión médica fue consistente con el acto del paciente deliberado. Para los fines del proyecto de investigación el instrumento es categórico. potencialmente letal y que requirió atención médica. Incluso si el sujeto consideró. usted no debe considerarlo como tal. (3) traen como resultado intervención médica El sujeto debe haber buscado intervención médica o se buscó intervención médica en su comportamiento. El objetivo de la entrevista es evaluar la frecuencia de los intentos de estos actos durante de un periodo de seis meses. una carta a los OMR. sino un acto de auto-daño (si se llenaron otros requisitos). (2) amenazan a la vida La vida del sujeto estuvo severamente en riesgo como consecuencia del acto. sino que hubo una planeación del mismo. pero en realidad no lo estaba. La confirmación consiste en una nota en los registros médicos. o algún otro servicio. Si el doctor no es capaz de confirmar el intento. en el momento del intento. Por favor asegúrese de buscar cuidadosamente en los registros.Apéndice 1 Inventario de suicidio y autodaño Este instrumento está diseñado para asegurar una recolección de datos precisos acerca de intentos de actos de suicidio e incidentes de auto-daño. Es necesario un hallazgo positivo para que un acto se clasifique como suicida.ej. El sujeto acepta la responsabilidad del acto. pero como mínimo implica un examen físico. El instrumento no mide la gravedad. El entrevistador debe notar que un evaluador entrenado valorará si un episodio particular llena los requisitos para considerarse ya sea suicidio o auto-daño. La intervención médica no necesita ser tratamiento. Criterios para actos de suicidio Los criterios para los actos de suicidio son: (1) deliberados Esto significa que el acto no pudo ser resultado de un accidente. Se necesita más que la demanda del paciente por intervención médica para llenar este requisito. p. el argumentar no haber leído las instrucciones de un frasco de medicamento antes de tomarlo en exceso no es considerado un acto de suicidio.. que su vida estaba en riesgo como consecuencia del mismo.

338 . ¿En cuántas ocasiones puede recordar usted que intentó matarse? Lístelas en orden cronológico: Fecha/Método El entrevistador debe evaluar la precisión de esta declaración al final de la entrevista Precisa/Razonablemente precisa/Dudosa/Imprecisa El entrevistador debe entonces extraer la siguiente información de cada acto realizado durante los últimos 6 meses. comenzando con el primero: Acto suicida 1 Fecha del evento: Sobredosis/Auto-laceración/Prenderse fuego/Golpearse la cabeza/ Tragarse navajas de afeitar/Colgarse/Disparo/Saltar de lo alto o saltar al tren/ Otra -por favor especifique.Intento de suicidio ¿Durante los últimos 6 meses ha intentado matarse? (El entrevistador debe describir al paciente la definición dada anteriormente de un intento de suicidio).

auto-laceración que llevó a pérdida severa de sangre haciendo necesaria una transfusión. p. ¿cuáles eran esos planes? 339 . sobredosis que necesitó evaluación o admisión al hospital. golpe en la cabeza que trajo como resultado un hematoma subdural. ingestión de navajas de afeitar que llevaron a intervención médica. etc.) ¿Cuánto tiempo antes del acto el paciente sabía que iba a hacerse daño? ¿Estaba planeado? Si es así.ej..(Sólo incluir aquí daño auto-inducido que pone en riesgo la vida.

amigo.¿El paciente contactó a alguien acerca del posible intento? Madre/Padre/Pareja/Otro paciente/Trabajador de la salud mental/Profesional general ¿El paciente dejó una nota que indicaba que el acto era suicida? ¿Alguien trató de ayudar al paciente? p. paciente ¿Alguien estuvo presente en el momento del intento? ¿El paciente esperaba que alguien lo visitara? 340 . cuidador.ej. profesional.

¿con quién estaba el paciente bebiendo o ingiriendo drogas antes del acto y dónde? ¿Qué eran esas drogas o alcohol y en qué cantidad? Si se encontró. ¿cómo y