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Brucelosis

Generalidades

Conocida tambin como:

Fiebre de Malta
Fiebre ondulante
Enfermedad de Bang
Fiebre del Mediterrneo.
.

Grmenes del gnero Brucella,


Nios y adultos.
Contactos animales o productos de stos
infectados
Se presenta generalmente como fiebre
aguda de origen desconocido y sin
signos localizados; puede evolucionar a
la cronicidad

Historia



La Brucelosis, conocida desde 1861


Fue descrita por Marston, en la isla de Malta;
ah aisl por primera vez el agente etiolgico
(Micrococcus melitensis) en cuatro casos
fatales de fiebre de Malta.
Hughes public la descripcin definitiva de la
enfermedad, y Bang, en 1895, encontr
abortos frecuentes en ganado vacuno
causados por la infeccin de Brucella abortus.
En 1905, Zammit detect la enfermedad en
cabras y dedujo que los humanos
enfermaban por tomar leche cruda de stas.

En 1914, Traun recuper Brucella suis en


fetos abortados de cerdo, y posteriomente se
demostr que tambin era un agente
etiolgico en humanos.
En aos recientes se han descubierto nuevas
cepas de Brucella





Brucella cannis (aislada en perros y detectada


tambin en casos humanos)
Brucella ovis (en ovejas y liebres)
Brucella neotomae (en ratas del desierto y en
otros animales, como caballos, bfalos, renos y
venados).

Las especies de Brucella clsicamente


infectantes para humanos han sido





B. melitensis
B. suis
B. abortus
Recientemente la B. cannis.

ETIOLOGA





Brucella: bacilos pequeos


gramnegativos (de 0.5 a 0.7 X 0.6 a
1.5 )
Inmviles
NO producen esporas ni cpsulas

Son grmenes
aerobios, pero su
crecimiento est
fuertemente influido
o depende de una
atmsfera de CO2 al
10%.
No hay crecimiento
en condiciones
estrictamente
anaerbicas.

Las especies de Brucella producen variadas


respuestas celulares en el husped


B. abartus induce una respuesta granulomatosa


B. meljitensis produce una reaccin txica intensa,

con pocos datos de formacin de granulomas


B. avis produce focos supurativos importantes

Todas estas diferencias reflejan mecanismos de


virulencia especficos para cada una de ellas,
relacionados estrechamente con la presencia de
componentes estructurales especficos no bien
conocidos hasta ahora.

EPIDEMIOLOGA

La brucelosis, enfermedad de distribucin mundial, es


caracterstica de animales y afecta en forma
secundaria al hombre.






Cabras
las ovejas
las vacas
los cerdos
los perros callejeros, los cuales adems padecen la
enfermedad presentando lesiones en diversas vsceras,
principalmente en tejido placentario, en donde su
crecimiento est favorecido por la presencia abundante de
un carbohidrato llamado eritritol.




Viables en agua hasta durante 72 das


Al sol reduce su supervivencia a unas cuantas
horas
En refrigeracin aumenta su sobrevida, por lo
cual pueden mantenerse concentradas en
helados, mantequillas o quesos no
pasteurizados.
Contacto directo con animales enfermos y por
la ingestin de leche o productos derivados
de sta que contengan brucela.




Se observa con ms frecuencia en


personas que trabajan en plantas
empacadoras de carnes, granjeros,
veterinarios, laboratoristas y tablajeros.
Tracto respiratorio
Transfusiones de sangre

Hombres entre los 20 y 60 aos de edad, en


edad peditrica menos del 10% del total
Sexo masculino en relacin de 6 a 1, por
motivos ocupacionales.
Aunque la brucelosis ocurre durante todo el
ao, es ms frecuente en los meses de
verano.
Aunque poco frecuente, es posible la
trasmisin de humano a humano, y no se han
descrito casos de infecciones congnitas.

PATOGENIA

Principal va de entrada es el aparato


digestivo, a travs de la ingestin de leche
contaminada
Tambin puede penetrar a travs de la piel o
de las conjuntivas, o por va respiratoria
mediante inhalacin, sobre todo en personas
en contacto con tejidos animales
contaminados.
Los microorganismos pasan rpidamente del
sitio de entrada por va linftica a los ganglios
regionales


En donde parte de las bacterias es destruida y


parte de ellas alcanza sangre perifrica

Unas cuantas horas despus y son


fagocitadas por los leucocitos
polimorfonucleares y los monocitos
Posteriormente se localizan en los rganos
ricos en clulas del sistema reticuloendotelial
(hgado, bazo, mdula sea y rin).
Los bacilos quedan en vacuolas fagocitadas
en los leucocitos y ah se multiplican
rpidamente

Los leucocitos se rompen y liberan


material antignico, lo cual activa los
mecanismos formadores de
anticuerpos, y, por otro lado, las clulas
fagocticas del sistema reticuloendotelial
ingieren las bacterias, pudiendo
persistir en este lugar durante semanas
o meses.

Las clulas invadidas tienden a


agruparse formando ndulos, en los
que aparecen clulas epiteloides, y se
rodean de linfocitos formando lesiones
granulomatosas con focos de necrosis
central.

Las clulas necrticas pueden liberar


bacterias en forma importante, que
puede sobrepasar la capacidad
fagoctica ocasionando el cortejo
sintomtico.

Si las bacterias no se eliminan por


completo, persisten pequeos focos de
infeccin de localizacin intracelular
inaccesibles para los antibiticos y los
mecanismos de defensa celulares y
hurrmrales, que pueden liberar
oganismos y endotoxinas a la
circulacin en forma peridica, lo cual
prolonga la sintomatologa, y la
enfermedad adquiere un carcter
crnico

ASPECTOS INMUNOLGICOS


Tanto el factor del husped como el de la bacteria


son importantes para determinar la presentacin
clnica y el desarrollo de la brucelosis humana.






Edad
Estado nutricional
El estado inmunolgico
La dosis
La va de infeccin.

Brucella que puede producir enfermedad ms severa


es la B. melitensis;


La B. suis se relaciona ms con la formacin de abscesos


supurativos

Los anticuerpos circulantes tambin confieren


proteccin y son los que se usan
principalmente para el diagnstico serolgico
de los casos en que los cultivos resultan
negativos.
Los estudios en seres humanos han
demostrado que la inmunidad se adquiere
despus de una infeccin con brucela y que
actan tanto el mecanismo celular como el
humoral.

La respuesta inicial de anticuerpos a la


infeccin por brucela es la elevacin de los
anticuerpos IgM.
Progresa la enfermedad --- la IgM declina y la
IgG aumenta, pero los niveles de la primera
pueden persistir varios aos.
Los anticuerpos IgG se desarrollan un poco
ms tardamente en la infeccin, pero
declinan con rapidez despus del tratamiento
Por tanto, la IgG se considera indicativa
de enfermedad activa

ANATOMA PATOLGICA


Brucella abortus producen granulomas


que contienen grupos de histiocitos
epiteloides y escasos linfocitos,
monocitos, clulas plasmticas y
neutrfilos.
Pueden haber reas de necrosis hialina
central pero sin necrosis caseosa,
semejando a los granulomas de la
sarcoidosis humana.

La B. suis, producen granulomas


supurativos y abscesos.


Estos comnmente persisten durante aos,


mientras que los granulomas sanan en
meses y dejan pequeas fibrosis
residuales.

En las brucelosis agudas, los granulomas se


encuentran comnmente en biopsias de:


Hgado, bazo, ganglios linfticos y mdula sea.

En la brucelosis crnica pueden producirse


abscesos en:


los rganos anteriores, as como en tejido


subcutneo, testculo, ovario, rin y cerebro;
tambin puede producirse hepatitis subaguda y
eventualmente desarrollar cirrosis portal.
En casos fatales se pueden encontrar focos
perivasculares de linfocitos y clulas plasmticas
en cerebro, miocardio, testculos y vescula biliar.

CUADRO CLNICO




Brucelosis aguda
En nios son bsicamente iguales a los que
se presentan en el adulto.
El periodo de incubacin es corto,
generalmente de dos a tres semanas, aunque
puede prolongarse hasta algunos meses. En
ms de la mitad de los casos el
establecimiento de la enfermedad es.
insidioso, con sintomatologa vaga y poco
especifica.

Los principales sntomas son fiebre elevada,


escalofro, sudores, debilidad, malestar general, dolor
de espalda, cefalea y artralgias; puede presentarse
tambin dolor torcico (que aumenta con la
respiracin), palpitaciones, confusin mental,
insomnio y dolor abdominal con estreimiento, lo
cual puede dificultar el diagnstico. Los signos que
pueden ayudar para esclarecer el diagnstico son la
esplenomegalia, que se presenta aproximadamente
en el 50% de los casos, con hepatomegalia discreta y
linfadenopata, principalmente cervical o axilar, en los
pacientes que presenten fiebre elevada de larga
evolucin.

La enfermedad sin tratamiento puede durar algunas


semanas o meses; en el 80% de los casos puede
alcanzar la curacin espontnea, sin tratamiento, al
cabo de ocho a 12 meses.





Hipertermia continua durante dos o tres semanas


Remite espontneamente
Asintomtico durante varios das
Reaparicion de la fiebre junto con todo el cortejo
sintomtico, lo cual le confiere las caractersticas de fiebre
ondulante o recurrente.

Sin embargo, existen casos de infeccin


fulminante con B. abortus, principalmente en
pacientes inmunodeprimidos.







Brucelosis crnica
La frecuencia de la brucelosis crnica es difcil de
precisar, ya que se debe descartar inicialmente que
la evolucin se deba a un tratamiento inadecuado.
Sntomas persisten durante ms de un ao.
Por lo general existe una historia recurrente en la
que estn involucrados cuatro sntomas principales:





Decaimiento
Cefalea
Mioartralgias
Diaforesis.

El decaimiento
puede ser
moderado, o bien
llegar a ser
verdaderas crisis de
depresin o de
histeria,
imposibilitando
seriamente al
paciente para
realizar su trabajo
cotidiano.

La cefalea es frontal
o retroorbital y en
ocasiones es
atribuida a sinusitis
crnica.

Las mioartralgias
estn localizadas
principalmente en la
espalda, sin
asociacin ni datos
radiolgicos de
alteraciones seas, o
bien a nivel de la
cadera, de tipo
proximal y de
diversa intensidad.

La diaforesis ocurre principalmente


despus de algn esfuerzo y tambin
durante la noche.

Frecuentemente
existe prdida de
peso y solamente en
el 10% de los
pacientes crnicos
se detecta
esplenomegalia.

BRUCELOSIS
PATOGENIA.

VIA DE ENTRADA





Aparato digestivo
Piel
Conjuntivas
Va respiratoria

Va linftica
perifrica

G. Regionales

rganos ricos en cel. de


tej. reticuloendotelial

va a sangre

fagocitados por leucocitos


polimorfon. y monocitos

HIGADO, BAZO, MO, RION

Bacilos en vacuolas
fagocitadas(leucos)


multiplicacin
rpida

Activa Mec.. formadores


de anticuerpos.
Cel. Fagocitadas
persistir
S. Reticuloendotelial

Cel invadidas

liberacin de
material antignico

ingiere bacterias

pueden

x semanas o meses.

se agrupan
formando ndulos

Focos de
necrosis central
granulomatosas

leucos se
rompen

aparecen cel.
epiteliales

se rodean de linfocitos
lesiones

Focos de necrosis
central

liberan bacterias

sobrepasa la capacidad fagocitaria


Bacterias no
eliminadas totalmente


foco pequeo de infecc


localizado intracelular

prolonga
sintomatologa


Enf. crnica

circulacin

liberan organismos y
endotoxinas

ASPECTOS INMUNOLOGICOS.





Edad
Edo. Nutricional
Edo. Inmunitario
Va de infeccin

PRINCIPAL TIPO
 B. Melitensis:
 B. Suis: c/ abscesos supurativos en Rel. con factores de
virulencia del microorg y respuestas de husped


Resistencia de patogenos intracel


circulantes

inmunidad cel
anticuerpos

Estudios en animales.
Inmunidad, mediada por linfocitos timo dependientes,
interactan con los macrfagos, e inhabilitan las bac
ingeridas
 En seres humanos
La inmunidad se adquiere despus de una infeccin que
acta en el mec. Celular y humoral


RESPUESTA INICIAL DE ANTICUERPOS A LA


INFECCION.
de anticuerpos IgM
Progreso de enf IgM
IgG (enf activa)

ANATOMIA PATOLOGICA





B. Abortus.- granulomas (c/ contenido de histiocitos


epiteliales, linfocitos, monocitos, cel plasmticas,
neutrofilos escasos)
AREAS DE NECROSIS HIALINA CENTRAL PERO NO
CASEOSA
B. Melitensis.B. Suis.- granulomas supurativos (sanan en meses,
fibrosis residuales)
abscesos (persiste durante aos)

BRUCELOSIS AGUDA:
 Granulomas
encontrados en
biopsias de hgado,
bazo, MO, g.
linfticos

BRUCELOSIS CRONICA.
 Abscesos en los rganos
ya mencionados, tejido
subcutneo, cerebro
Testculos,ovario, rin.
 Puede producir hepatitis
subaguda
 Desarrollar cirrosis portal

CUADRO CLINICO







Fiebre sudacion noche


S/ Tx
fiebre sigue perfil ondulante x varias semanas
antes de comenzar el periodo afebril, puede ir seguido
de recadas.
Se acompaa de signos y sntomas msculo
esquelticos en el 50% de los pacientes aprox.
B. Melitensis.- cuadro mas agudo y agresivo
B. Suis. Abscesos localizados
B. Abortus.- comienzo mas insidioso y con > facilidad
a tornarse crnico.

Fiebre
 Hiperhidrosis
 Apata
 Fatiga
 Perdida de apetito y peso
Cuadro inespecfico de:


mialgias, cefaleas, escalofros.

PERFILES.














ENFERMEDAD FERBRIL:
semejante a la tifoidea,
< intensa,
fiebre con monoartritis aguda (cadera, rodilla) en nios de corta
edad,
fiebre de larga duracin,
postracin,
lumbalgia,
coxalgia en ancianos
SIGNOS FOCALES:
dolor msculo esqueltico
signos fsicos en zona perifrica y axil del esqueleto
25 % de los pacientes presentan tos seca,puede haber neumona,
hapatoesplenomegalia, adenopata intratoracica

CUADRO CLINICO.
AGUDA













Fiebre elevada
Escalofros
Sudores
Debilidad
Malestar general
Dolor de espalda
Cefalea y artralgias
Dolor torcico
Palpitaciones
Confusin mental
Insomnio
Dolor abdominal

Signos

Esplenomegalia

Hepatomegalia

Linfadenopatia (cervical o
axila)

La Enf. Sin Tx puede durar
semanas o meses.

80% de los casos curacin
espontnea s/ Tx (8-12
meses)

Hipertermia continua de 2-3
sem desparece y despus
reaparece.

B. Abortus infec. Fulminante
pacientes inmunodeprimidos

CUADRO CLINICO.
CRONICA:
Sntomas que persisten
por mas de 1 ao
Historia recurrente:
 Decaimiento:
moderado, o crisis de
depresin o histeria
 Cefalea: frontal o
retroorbitaria

Mioaltralgias:
localizadas en la
espalda, s/ datos Rx de
alteraciones seas,
Diaforesis: despues de
algn esfuerzo, durante
la noche
Perdida de peso,
esplenomegalia en
pacientes crnicos

COMPLICACIONES

Se presentan en el 10-15% de los casos.


B. Genitourinaria
B. Osteoarticular
B. Del SN
Sx menngeo, enceflico, medulares, radioneuriticos.
Hepatitis por brucella
Endocarditis por brucelosis
B. Pulmonar
Manifestaciones cutneas.
Manifestaciones oculares

Alteracin neuropsiquiqtricas.











COMPLICACIONES

Las complicaciones se presentan en el


10 a 15% del total de los casos.
Brucelosis genitourinaria (2 a 20%)




Epididimoorquitis (80%)
Prostatitis (8 a 10%)
Atrofia testicular con esterilidad e
hidronefrosis (8 a 10%)

COMPLICACIONES


Nefritis por Brusella (tres grupos clnicos)







En afeccin renal durante la fasae aguda de la


brucelosis
Previo proceso crnico del tipo de pielonefritis.
Asociado a endocarditis (alta mortalidad)

Abortos espordicos en mujeres

COMPLICACIONES


Brucelosis osteoarticular (30%)










Una de las complicaciones ms frecuentes.


Afecta principalmente a nios
Artralgias
Artritis (+ frecuente en nios)
Espondilitis (+ frecuente en adultos)
Osteomielitis (afecta huesos largos)
Cede con antibiticos.

COMPLICACIONES


Brucelosis del Sistema Nervioso





Son raras (0.3%) y graves.


Sx. Menngeos



Meningitis brucelar latente o larvada


Meningitis brucelar manifiesta, de curso agudo

COMPLICACIONES
Sx. Enceflicos








Meningoencefalitis difusa aguda


Vasculomeningoencefalitis angioespstica
Hemiplejas-hemiparesias angigenas
Epilepsia parcial o generalizada
Cuadros psiquitricos

COMPLICACIONES


Sx. Medulares









Mielitis
Meningomielitis de curso subagudo o crnico
Meningomielitis aguda

Sx. Radiculoneurticos
Polineuritis, multineuritis, mononeuritis
Polirradiculitis
Asociaciones con afeccin medular y/o menngea

COMPLICACIONES


Hepatitis por Brucella.




La brucella se localiza en tejidos ricos en


elementos del sistema reticuloendotelial
El hgado es el principal rgano reticuloendotelial,
por eso se ve afectado.
Poca o ninguna anormalidad en pruebas de
funcionamiento heptico.
Desaparece despus del tratamiento antibitico.

COMPLIACIONES


Endocarditis por brucelosis






En 80% causa de muerte


Corresponde al 0.2% del total de complicaciones
Hay:






Fibrosis
Hialinizacin
Calcificacin deformidades valvulares
Insuficiencia cardiaca congestiva
Sepsis o embolismo

COMPLICACIONES


Brucelosis pulmonar


Se puede confundir con tuberculosis


pulmonar
Se incluyen en las manifestaciones:







Bronquitis
Neumona
Abscesos pulmonares
Ndulos pulmonares.
Empiemas
Linfoadenapatas parahilares

COMPLICACIONES


Manifestaciones cutneas



Son raras
Reacciones cutneas






Dermatitis por contacto (directo con Brucella)


Abscesos por inoculacin primaria
Erupciones de tipo urticariano
Eritema nudoso
Etc.

COMPLICACIONES


Reacciones sistmicas





Abscesos cutneos mltiples.


Ulceraciones y escaras en piernas o caras.
Petequias y prpura
Tromboflebitis y embolia pulmonar

COMPLIACIONES


Manifestaciones oculares.


20% de los casos de Brucelosis cursan con


alteraciones visuales.
Varios tipos de lesiones oculares:







lceras cornales
Papilitis
Iridociclitis
Retinitis
Papiledema
Atrofia ptica

COMPLICACIONES


Alteraciones neuropsiquitricas



Frecuentes en brucelosis crnica


Puede existir:



Depresin mental profunda


Impotencia sexual.

Dx. DIFERENCIAL


Carece de signos y sntomas


patognomnicos, se puede confundir
con muchos padecimientos febriles.
Se debe diferenciar de:





Fiebre tifoidea
Tuberculosis.
Enfermedades de la colgena
Endocarditis bacteriana

DIAGNOSTICO


El cuadro clnico de la brucelosis es


poco especfico, pero puede apoyarse
en los antecedentes ocupacionales o
ingesta de lcteos, ingesta o contacto
de material contaminado.
Existencia de fiebre prolongada.

BH


Muestra leucopenia con predominio de


linfocitos (brucelosis aguda)
Velocidad eritrosedimentacin esta
elevada en brucelosis aguda y normal
en la crnica

CULTIVO


Mtodo definitivo de diagnstico de


brucelosis es el aislamiento de la
brucela.



Se obtiene por sangre principalmente


Mdula sea, lquido cefalorraqudeo,
lquido sinovial, lquido pleural, etc.
A veces puede ser negativo por diversos
factores y en la mayora de los casos se
realizan pruebas serolgicas.

PRUEBAS SEROLOGICAS


PRUEBA DE AGLUTINACIN ESTANDAR




Detecta incremento de aglutininas producidas en


respuesta a cualquier cepas de brucela.

PRUEBA DE 2-ME (2 MERCAPTOETALNOL).




Incremento en la concentracin de anticuerpos


aglutininantes IgI (y/o IgA) en presencia o
ausencia de IgM es indicativo de brucelosis aguda
o de alguna recaida.

PRUEBA DE ROSA DE BENGALA.




PRUEBA DE FIJACIN DE SUPERFICIE.




Prueba cualitativa de aglutinacin en placa.


Indicadores de antecedentes de infeccin
brucelar.

PRUEBA DE ANTIGLOBULINA HUMANA.




Demuestra principalmente presencia de


anticuerpos no aglutinantes en brucelosis crnica.

PRUEBA DE ELISA.


Se usa para detectar anticuerpos totales (IgG,


IgM, o IgA), o de forma individual la clase
inmunoglobulinas contra Brucella.

PRUEBAS DE FIJACIN DE COMPLEMENTO.




Determina anticuerpos de la clase IgM e IgG.

PRUEBA DE ANILLO AZUL.




PRUEBAS CUTANEAS.


Mtodo rstico, nos permite reconocer la


presencia de anticuerpo en sangre.
Se inyecta Brucella de los 3 tipos hay reaccin de
tipo retardo, se considera posituva hasta las 48
horas.

OTRAS PRUEBAS SEROLOGICAS.




Mtodo de la inmunosuficinecia indirecta,


radioinmunoanlisis, contrainmunoelectroforesis.

TRATAMIENTO


Antibitico especfico en forma precoz


reducir mortalidad y complicaciones.

ANTIBIOTICO

ADULTOS

NIOS

TIEMPO

Tetraciclina +
estreptomicina

2 gr.
1 gr.

25 a 40 mg/kg/da
15 a 30 mg/kg/da

3a6
semanas

Estreptomicina
+ sulfadiacina

1 gr.
3 a 5 gr.

15 a 30 mg/kg/da
150 mg/kg/da

3a6
semanas

Estreptomicina
+ sulfadiacina +
tretaciclina

1 gr.
2 a 5 gr.
2 gr.

15 a 30 mg/kg/da
150 mg/kg/da
25 a 40mg/da

3a6
semanas

Sulfametoxasol
+ trimetoprim

32 gr/da en dos dosis


25 a 50 mg/kg/da
1600mg/da en dos dosis 5 a 10 mg/kg/da

3 semanas a
2 meses

Rifampicina

1200 mg.

15 a20 mg/kg/da

3 semanas

Gentamicina

300 mg.

15 a20 mg/kg/da

5 das

Moxalactam

4 a5 gr

50 a 100 mg/kg/da

3 semanas

PRONOSTICO



Enfermedad autolimitada
Recadas frecuentes a pesar de
antibitico.
Mortalidad 1 a 3%.

PREVENCIN


Establecimiento de medidas preventivas


en las zonas de produccin lechera,
principalmente en pasteurizacin
Vacunacin de ovinos