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Sumario

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

Patologa gastroduodenal
1.
2.
3.
4.
5.

Adenocarcinoma gstrico
Tratamiento endoscpico de la hemorragia digestiva por lcera
Radiologa intervencionista en la recidiva de la hemorragia por lcera pptica
Hemorragia digestiva alta de etiologa infrecuente
Clasificacin de Forrest de la hemorragia digestiva alta por lcera pptica

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3
4
6
8

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......

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12
14
16

Patologa pancretica
1.
2.
3.
4.
5.

Seudoaneurisma pancretico
Pancreatitis aguda grave necrosante
Sangrado masivo intraqustico en la pancreatitis crnica
Pancreatitis crnica y sus complicaciones (seudoquiste)
Tumor mucinoso papilar pancretico por colangiorresonancia magntica

Presentacin

2009 Elsevier Espaa, S.L.


Travesera de Gracia, 17-21. 08021
Barcelona, Espaa.
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Impreso en Espaa

El diagnstico por la imagen mediante las tcnicas endoscpicas o radiolgicas ha revolucionado


el campo de las enfermedades digestivas, al permitir avances en el diagnstico y el tratamiento
inimaginables hace tan slo 25 aos.
En este primer mdulo se recogen imgenes destacables (por ser muy caractersticas o por su excepcionalidad) referentes a 2 grupos fundamentales de
enfermedades del tracto digestivo, la patologa
gastroduodenal y la patologa pancretica.
Los autores de la presente monografa quieren
agradecer a los Dres. Anna Darnell, Damin Gil,
Jordi Branera y Joan Falc, del Servicio de Radiodiagnstico del Hospital de Sabadell, y a los Dres.
Eva Martnez, Flix Junquera, Enric Brullet y Rafel
Campo, del Servicio de Digestivo, su colaboracin
facilitndonos las imgenes y resolviendo las
dudas que han podido surgir sobre su interpretacin. Esperamos que tanto las imgenes como los
breves comentarios resulten interesantes y de utilidad para los lectores.

Patologa gastroduodenal. Caso 1

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Adenocarcinoma gstrico
Pilar Garca Iglesias, Servicio de Gastroenterologa, Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La imagen corresponde a una paciente de 40 aos
diagnosticada de adenocarcinoma de cuerpo gstrico
tras el estudio de anemia ferropnica. La fibrogastroscopia mostr la presencia de un adenocarcinoma
de cuerpo gstrico (a). Para completar el estudio se
realiz una ecoendoscopia o ultrasonografa (USE),
en la que se observ un engrosamiento localizado de
la pared gstrica con prdida de la estructura normal en capas (b) que contrasta con las reas con
estructura conservada (puntas de flecha). Adems la
USE detect la presencia de adenopatas locorregionales de caractersticas patolgicas (flecha). La
tomografa computarizada (TC) no mostr metstasis. La estadificacin tumoral prequirrgica fue
T3-N1-M0.

COMENTARIO
La USE combina la visin endoscpica con la imagen ecogrfica. Al obtener la imagen desde el
interior del tubo digestivo, la resolucin es muy superior a la de la ecografa percutnea. Esto permite la visualizacin detallada de las diferentes capas de la pared del tubo digestivo y las estructuras vecinas, lo que ha representado un gran avance en la estadificacin de las neoplasias del tracto digestivo.
En el adenocarcinoma gstrico, el grado de invasin de la pared gstrica, la afectacin metastsica ganglionar locorregional y la presencia o no de metstasis a distancia (T, N y M, respectivamente, de la clasificacin TNM) son los factores pronsticos ms importantes para la recada tras la
ciruga1. La USE permite valorar con extrema exactitud el grado de afectacin de la pared y la presencia de adenopatas, y es superior a otras tcnicas de imagen de abdomen, como la TC y la resonancia magntica (RM) para la estadificacin locorregional. Adems, cabe la posibilidad de realizar
puncin-aspiracin con aguja fina guiada por ecoendoscopia (USE-PAAF), lo que ha aumentado la
sensibilidad para el estadio N, que puede llegar al 90-95%2.
Adems de su sensibilidad para la determinacin de la extensin de las neoplasias gstricas, la
USE es til para descartar malignidad en el estudio de pacientes con pliegues gstricos engrosados y biopsias endoscpicas negativas. Los valores predictivos positivo y negativo de la USE en este
contexto son muy altos, del 95 y el 97%, respectivamente3.
Por tanto, en la actualidad, la USE es la tcnica de eleccin para la estadificacin preoperatoria
del cncer gstrico (valoracin del grado de afectacin transmural del tumor y de la extensin a
ganglios linfticos) y en el estudio de los pliegues gstricos engrosados con biopsia endoscpica
negativa.
BIBLIOGRAFA
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large gastric folds at endoscopy and biopsies negative for malignancy: predictors of malignant disease and clinical impact. Am
J Gastroenterol. 2006;101:64-9.

Patologa gastroduodenal. Caso 2

 Tratamiento endoscpico de la hemorragia digestiva


por lcera

Pilar Garca Iglesias, Servicio de Gastroenterologa, Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La imagen corresponde a un paciente de 25 aos con
fractura de tibia en tratamiento con antiinflamatorios no
esteroides que consult por presentar heces compatibles con
melenas de 24 h de evolucin. En el momento del ingreso
estaba normotenso pero taquicrdico. En el tacto rectal se
detect la presencia de melenas y la analtica mostr una
hemoglobina de 72 g/l. Se inici tratamiento con inhibidores de la bomba de protones por va intravenosa. La fibrogastroscopia mostr una lcera en la cara anterior del bulbo duodenal con un vaso visible no sangrante (a). Se realiz
tratamiento endoscpico doble con inyeccin de adrenalina
y colocacin de hemoclip (b). El paciente present una buena evolucin clnica sin que se observara recidiva hemorrgica. Fue dado de alta a las 72 h.

COMENTARIO
La hemorragia por lcera es la causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta no varicosa y
representa el 50-70% de los casos. El objetivo del tratamiento es reducir la recidiva, la necesidad de
ciruga y la mortalidad. Para conseguirlo es necesario un abordaje multifactorial que combine la reanimacin temprana de los pacientes con inestabilidad hemodinmica, junto con el tratamiento endoscpico y farmacolgico1.
Desde la introduccin en la dcada de 1960 de la endoscopia digestiva flexible con fibra ptica
se han revolucionado el diagnstico, la estratificacin pronstica y el tratamiento de la hemorragia
digestiva. Los modernos equipos endoscpicos no solamente permiten realizar una exploracin
detallada de la mucosa gastroduodenal, sino que adems facilitan el acceso a las lesiones para realizar exploraciones diagnsticas, como punciones aspirativas o biopsias. Adems en el caso de las lceras sangrantes, hay mltiples tratamientos disponibles, tal como la inyeccin de adrenalina y/o etoxisclerol, los mtodos trmicos de electrocoagulacin o, ms recientemente, la colocacin de clips
hemostticos. El tratamiento endoscpico se ha mostrado eficaz en lceras con hemorragia activa,
vaso visible no sangrante o cogulo adherido. En metaanlisis recientes se muestra, adems, que el
tratamiento endoscpico combinado, es decir, la asociacin de la inyeccin de adrenalina con otro
tratamiento hemosttico (ya sea inyeccin de una sustancia esclerosante, un mtodo trmico o la
colocacin de un hemoclip) es superior a la inyeccin de adrenalina sola para reducir las tasas de recidiva hemorrgica, ciruga y mortalidad2.
En conclusin, la endoscopia permite realizar un diagnstico preciso, la estratificacin pronstica
y el tratamiento endoscpico de la hemorragia por lcera pptica.

BIBLIOGRAFA
1. Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M. Manegement of acute bleeding from a peptic ulcer. N Engl J Med 2008.;359:928-37.
2. Calvet X, Vergara M, Brullet E, Gisbert JP, Campo R. Addition of a second endoscopic treatment following epinephrine injection
improves outcome in high-risk bleeding ulcers. Gastroenterology. 2004;126:441-50.

Patologa gastroduodenal. Caso 3

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Radiologa intevencionista en la recidiva de la hemorragia


por lcera pptica

Pilar Garca Iglesias, Servicio de Gastroenterologa, Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La imagen corresponde a una paciente de 78 aos con antecedentes de hipertensin arterial,
diabetes mellitus y cardiopata isqumica en tratamiento con aspirina. Consult por hematemesis con taquicardia e hipotensin. La fibrogastroscopia puso de manifiesto una lcera en la cara
posterior de bulbo duodenal con sangrado arterial. La paciente requiri una arteriografa por persistencia de la hemorragia. Tras la cateterizacin supraselectiva de la arteria gastroduodenal se
observ la presencia de un seudoaneurisma con extravasacin de contraste hacia el bulbo duodenal (a). En la zona superior se observan los hemoclips del tratamiento endoscpico realizado
previamente (punta de flecha en imagen a). La embolizacin del seudoaneurisma con microcoils
metlicos (flecha gruesa en imagen b) con la tcnica del sndwich (insercin de coils en zona distal y proximal al cuello del seudoaneurisma) fue hemosttica. La paciente present una buena
evolucin clnica sin recidiva hemorrgica ni complicaciones. Fue dada de alta a los 6 das del
procedimiento.

COMENTARIO
El desarrollo de la endoscopia teraputica ha sido uno de los avances ms importantes en el tratamiento de la hemorragia digestiva alta por lcera pptica. Sin embargo, el tratamiento endoscpico fracasa en aproximadamente un 5-15% de los casos. En estos pacientes, la arteriografa con embolizacin representa una excelente alternativa a la ciruga.
Descrita hace ms de 30 aos1, la arteriografa permite actualmente la cateterizacin supraselectiva de vasos mesentricos. La inyeccin de contraste permite identificar el punto de sangrado.
Adems, el tratamiento con la oclusin mecnica del vaso (en general, mediante coils metlicos) es
muy seguro y altamente efectivo. Las complicaciones ms frecuentes en la actualidad son las secundarias a la puncin arterial. Los microcatteres disponibles hoy da permiten un acceso supraselectivo que minimiza las complicaciones secundarias a la embolizacin, como la isquemia intestinal, la
estenosis duodenal y los infartos esplnicos y/o hepticos. El nico inconveniente de esta tcnica es
que requiere la intervencin de un radilogo intervencionista con habilidad y experiencia, por lo que
actualmente no est disponible en todos los centros.
En varios estudios retrospectivos2-4 se evalan los resultados de la embolizacin arterial tras el fracaso del tratamiento endoscpico. El tratamiento por arteriografa fue, al menos, tan eficaz como la
ciruga para prevenir el resangrado y la mortalidad. Es importante destacar, adems, que los pacientes que recibieron embolizacin presentaban una edad ms avanzada y una enfermedad asociada
ms grave que los que fueron tratados mediante ciruga.
Por tanto, en la actualidad siempre que la tcnica est disponible la arteriografa selectiva y la
posterior embolizacin deben considerarse la tcnica de eleccin tras el fracaso del tratamiento
endoscpico en la hemorragia digestiva alta por ulcera pptica. La ciruga ser el tratamiento de rescate en centros que no disponen de arteriografa o cuando sta fracasa.

BIBLIOGRAFA
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Radiology. 1972;102:303-6.
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gastrointestinal bleeding after therapeutic endoscopy failure. J Vasc Interv Radiol. 2008;19:1413-8.
3. Chevallier P, Novellas S, Vanbiervliet G, Staccini P, Le Conte L, Hbuterne X, et al. Transcatheter embolization for endoscopically
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4. Ripoll C, Baares R, Beceiro I, Menchn P, Catalina MV, Echenagusia A, et al. Comparison of transcatheter arterial embolization and surgery for treatment of bleeding peptic ulcer after endoscopic treatment failure. J Vasc Interv Radiol. 2004;15:447-50.

Patologa gastroduodenal. Caso 4

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Hemorragia digestiva alta de etiologa infrecuente


Pilar Garca Iglesias, Servicio de Gastroenterologa, Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La imagen corresponde a un paciente de 70 aos con hipertensin arterial que haba sido intervenido de bypass aortobifemoral 2 aos antes del ingreso. Consult por hematemesis asociada con
hipotensin. Refera, adems, un episodio de melenas autolimitado una semana antes. Se realiz
una fibrogastroscopia, en la que se observ una lesin ulcerada en la tercera porcin duodenal,
excavada con bordes abruptos y fondo plano y ligeramente convexo y pulstil, con mnima hemorragia en forma de babeo compatible con fstula aortoentrica (FAE). Se indic intervencin quirrgica urgente. En el quirfano, durante la induccin de la anestesia, el paciente present
resangrado masivo con grave afectacin hemodinmica y parada cardiorrespiratoria.

COMENTARIO
La FAE consiste en una comunicacin entre la arteria aorta y un asa intestinal. Es una causa rara de
hemorragia digestiva con una alta mortalidad (30-60%). Es necesario mantener un alto grado de sospecha clnica para realizar un diagnstico temprano, ya que la intervencin quirrgica urgente es la
nica probabilidad de supervivencia del paciente.
Las FAE se clasifican en: a) primarias a las que se relacionan con enfermedades articas, como
aneurismas (el 90% de los casos), y b) secundarias a las que se relacionan con la insercin de prtesis
vasculares. Clsicamente se describe un signo caracterstico de la FAE, la hemorragia precursora o
centinela, definido como un episodio de sangrado autolimitado previo a que se desencadene un
sangrado masivo. El tiempo transcurrido entre el primer episodio hemorrgico y la hemorragia masiva puede variar entre horas y meses, pero en la mayora de los casos ocurre en el curso de la primera
semana. La fibrogastroscopia es la exploracin de eleccin para el estudio inicial de la etiologa de
la hemorragia digestiva alta. En el caso de la FAE, sin embargo, la endoscopia tiene solamente una
sensibilidad y una especificidad entre el 25 y el 50%. Esto se explica en primer lugar por la dificultad
de localizar el punto de sangrado por va endoscpica debido al gran volumen de sangre dentro del
tracto intestinal, y tambin a que con frecuencia el endoscopio no puede alcanzar las zonas ms distales. As, en un 80% de los casos, el duodeno distal es el segmento involucrado con ms frecuencia,
en especial la tercera porcin, debido a la posicin fija del duodeno en el retroperitoneo. Por otro
lado, la imagen observada presenta un aspecto inespecfico. Por todo ello debe mantenerse un alto
nivel de sospecha, especialmente en pacientes con factores de riesgo, como un aneurisma conocido,
o portadores de prtesis vascular.
En resumen ante un paciente con hemorragia digestiva alta portador de un injerto protsico artico se debe tener presente la posibilidad de una FAE. La realizacin de una endoscopia puede ser
diagnstica y es importante que la exploracin alcance la tercera porcin del duodeno, que a menudo se omite y es donde se localiza la lesin con ms frecuencia.

BIBLIOGRAFA
1. Brady PG. Aortoduodenal fistula: role of endoscopy in diagnosis. Am J Gastroenterol. 1978;69:705-7.
2. Champion MC, Sullivan SN, Coles JC. Aortoenteric fistula. Incidence, presentation, recognition and management. Ann Surg.
1982;195:314-7.

Patologa gastroduodenal. Caso 5

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Clasificacin de Forrest de la hemorragia digestiva alta


por lcera pptica

Pilar Garca Iglesias, Servicio de Gastroenterologa, Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
En la imagen se muestran lesiones
caractersticas de cada uno de los grupos de
Forrest. a: lcera gstrica de muy pequeo
tamao con hemorragia activa en forma de
babeo (flecha) que corresponde a una lesin
Forrest Ib. Se observa la localizacin inmediatamente subcardial, con el endoscopio
atravesando el cardias (punta de flecha). b:
lcera duodenal con vaso visible no sangrante (Forrest IIa) (flecha). c: lcera duodenal de pequeo tamao con cogulo
adherido (Forrest IIb). d: lcera gstrica
con base de fibrina (Forrest III).

COMENTARIO
La hemorragia digestiva alta (HDA) es una de las complicaciones ms graves y frecuentes de la
lcera pptica. Sin tratamiento, esta entidad conlleva una elevada morbilidad y mortalidad.
La endoscopia nos permite realizar el diagnstico etiolgico de la lesin sangrante en ms del
90% de los casos, establecer un pronstico y, adems, permite aplicar un tratamiento hemosttico si
est indicado. La fibrogastroscopia temprana dentro de las primeras 24 h se asocia a una mayor eficacia diagnstica, sobre todo porque permite identificar a los pacientes con lesiones de bajo o alto
riesgo de recidiva hemorrgica.
El principal factor pronstico de recidiva de la hemorragia es el aspecto endoscpico de la lesin.
La clasificacin ms utilizada es la de Forrest (tabla 1)1,2. Como se ha comentado, el tratamiento
endoscpico de los pacientes con alto riesgo (Forrest I, IIa y IIb) reduce el riesgo de recidiva hemorrgica, ciruga y mortalidad.
Tabla 1. Clasificacin de Forrest
Clasificacion de Forrest
Hemorragia activa
Ia
Ib
Hemorragia reciente
IIa
IIb
IIc
Ausencia de signos de sangrado (III)

Hallazgo endoscpico

Recidiva (%)

Hemorragia en chorro (jet)


Hemorragia en babeo

55

Vaso visible no sangrante


Cogulo adherido
Hematina
Base de fibrina (lcera limpia)

43
22
7
2

BIBLIOGRAFA
1. Feu F, Brullet E, Calvet X, Fernndez-Llamazares J, Guardiola J, Moreno P, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of
acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding. Societat Catalana de Digestologia. Gastroenterol Hepatol. 2003;26:70-85.
2. Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med. 1994;331:717-27.

Patologa pancretica. Caso 1

 Seudoaneurisma pancretico
Valent Puig Divi, Servicio de Gastroenterologa, Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La figura corresponde a un paciente de
55 aos con hbito enlico significativo,
diagnosticado de pancreatitis crnica (PC)
que acude al hospital por un incremento
brusco de su dolor habitual. La tomografa
computarizada (TC) urgente (a) mostr la
presencia de un seudoaneurisma de tamao
gigante (flecha) dentro de un gran seudoquiste. La arteriografa urgente (b) mostr
una fuga del contraste desde la arteria
esplnica hacia el gran seudoaneurisma
(flecha). En la fotografa inferior (c) se
muestra la situacin tras el tratamiento
mediante embolizacin tanto proximal
como distal (en sndwich) a la lesin sangrante mediante coils (flecha). De esta forma se evita la llegada de sangre al seudoaneurisma por la va principal y tambin
por las colaterales.

COMENTARIO
La complicacin ms frecuente de la PC es la formacin de seudoquistes. Entre el resto de complicaciones, los seudoaneurismas son complicaciones infrecuentes pero extremadamente graves. Su
incidencia vara desde el 2-3% en las series clnicas al 10% en series de PC estudiadas mediante arteriografa. Los vasos implicados son los que estn en contacto o muy cercanos a la glndula pancretica: la arteria esplnica (30-50%), la arteria gastroduodenal (10-15%), la arteria pancreaticoduodenal
(10%) y otras menos frecuentes (heptica, gstrica, pancretica dorsal, gastroepiploica, etc.). La digestin de la pared arterial por las enzimas pancreticas y la inflamacin adyacente llevan a la formacin
de dicho seudoaneurisma. La rotura de un seudoaneurisma suele tener consecuencias catastrficas,
con una mortalidad cercana al 37%. El sangrado puede producirse hacia el tracto gastrointestinal, el
conducto biliopancretico, la cavidad peritoneal o el retroperitoneo1. La realizacin de una TC o una
resonancia pancretica puede detectar esta lesin, que se mostrar como una estructura qustica2.
La angiografa mesentrica3 permite confirmar el diagnstico y, adems, permite la cateterizacin
selectiva de la rama nutricia del seudoaneurisma y su tratamiento mediante embolizacin (efectividad
del 96-100%). En las ocasiones en las que el tratamiento arteriogrfico fracasa, debe indicarse un
tratamiento quirrgico urgente que se acompaa de una elevada morbilidad y mortalidad (2856%)4.

BIBLIOGRAFA
1. Tessier DJ, Stone WM, Fowl RJ, Abbas MA, Andrews JC, Bower TC, et al. Clinical features and management of splenic artery
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2. Balthazar EJ, Fisher LA. Hemorrhagic complications of pancreatitis: radiologic evaluation with emphasis on CT imaging.
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Patologa pancretica. Caso 2

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Pancreatitis aguda grave necrosante


Valent Puig Divi, Servicio de Gastroenterologa, Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La imagen muestra la tomografa computarizada (TC) de un paciente de
de 35 aos con hbito enlico superior a los 100 g/da que ingres, tras una
importante ingesta enlica, con dolor epigstrico intenso e intolerancia alimentaria. En las 2 h previas al ingreso present, adems, disnea en reposo e
hipotensin. La amilasemia fue de 1.400 U/l. Se realiz una TC abdominal
helicoidal con bolo de contraste que demostr la presencia de una pancreatitis aguda grave con colecciones mltiples (flechas blancas) junto con una
necrosis superior al 30% (flechas negras). La necrosis se diferencia del tejido pancretico no necrtico porque ste ltimo presenta una captacin normal de contraste (puntas de flecha).

10

COMENTARIO
La pancreatitis aguda (PA) es una entidad frecuente. Se estima que en Espaa se diagnostican
15.000 casos/ao. Su pronstico es muy variable y los casos ms graves presentan una elevada mortalidad. Las causas ms frecuentes en nuestro medio son el abuso de alcohol y el origen biliar1.
La TC, especialmente la helicoidal, que obtiene imgenes de mayor calidad, ha representado una
revolucin en el campo del diagnstico en medicina. En la pancreatitis aguda permite el diagnstico, la estratificacin pronstica y la realizacin de intervenciones diagnsticas (punciones) o teraputicas (drenaje percutneo).
El diagnstico inicial, sin embargo, sigue basndose en aspectos clnicos y analticos2 y debe establecerse en las primeras 48 h a partir de una clnica compatible y valores de amilasa/lipasa 3 veces
ms elevados que el valor superior de normalidad. La confirmacin diagnstica por imagen debe realizarse mediante TC con inyeccin intravenosa de contraste. La exploracin debe efectuarse preferentemente no antes de las 72 h del inicio de los sntomas, ya que es en este momento en el que presenta la mxima sensibilidad para detectar necrosis pancretica y colecciones asociadas. La
sensibilidad de la TC en la pancreatitis aguda es del 92%, mientras que la especificidad se aproxima
al 100%. Aporta, adems, informacin pronstica til a travs de los ndices de gravedad, el ms utilizado de los cuales es el de Balthazar et al3,4 (tabla 1).

Tabla 1. ndice de gravedad de Balthazar


Colecciones
Pncreas normal
Aumento del tamao glandular
Inflamacin peripancretica
Coleccin nica
Mltiples colecciones
Necrosis
< 30%
30-50%
> 50%

Puntuacin
0
1
2
3
4
2
4
6

ndice 6: enfermedad grave


Adaptada de Balthazar EJ et al3.

BIBLIOGRAFA
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2. Bradley EL, 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute
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pancreatitis. Am J Surg. 2000;179:352.

11

Patologa pancretica. Caso 3

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Sangrado masivo intraqustico en la pancreatitis crnica


Valent Puig Divi, Servicio de Gastroenterologa, Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La imagen muestra la tomografa computarizada (TC) de un paciente de
42 aos, fumador importante (ndice 40 paquetes/ao), consumidor de alcohol > 140 g/da, que haba ingresado previamente en 3 ocasiones por reagudizaciones de su pancreatitis crnica. Presentaba insuficiencia exocrina y
realizaba tratamiento sustitutivo con enzimas pancreticas. Tras el ltimo
ingreso se detect la formacin de gran seudoquiste de 10 cm de dimetro,
sin clnica asociada. El paciente no acudi a los controles ambulatorios habituales. Acudi a urgencias por un aumento brusco del dolor abdominal,
con amilasemia de 195 U/l, acompaado a las 4 h de inestabilidad ceflica y
taquicardia junto con vegetatismo. El hemograma mostr un descenso de 15
puntos del hematocrito (del 43 al 28%) sin ascenso de los valores de urea ni
manifestaciones externas de sangrado. La TC urgente puso de manifiesto
signos de pancreatitis crnica (calcificaciones, atrofia glandular) (flecha
negra) junto con la presencia de una gran formacin qustica (mltiples
flechas blancas) que ocupa casi el 50% del dimetro abdominal con contenido de alta densidad compatible con hemorragia masiva intraqustica.

12

COMENTARIO
La pancreatitis crnica (PC) es un sndrome que agrupa una serie de cambios inflamatorios que llevan a una lesin estructural permanente del pncreas, que en algunas ocasiones puede acompaarse de un deterioro de la funcin endocrina y exocrina. El dolor es el signo gua en la PC. Sus caractersticas difieren de las de dolor de la pancreatitis aguda, ya que es ms continuo y con menores
exacerbaciones. El diagnstico de PC se sospecha por la presencia de un cortejo sintomtico compatible, alteraciones analticas derivadas de la mala digestin o insuficiencia endocrina. Los datos caractersticos son la presencia de calcificaciones pancreticas, asociadas o no con atrofia glandular. La presencia de calcificaciones en alguna de las pruebas de imagen convencionales (radiografa simple de
abdomen, ecografa,TC) facilita el diagnstico definitivo1. Sin embargo, en fases iniciales de la enfermedad el diagnstico es difcil, ya que la clnica es inespecfica y los test analticos y las pruebas de
imagen convencionales son a menudo normales. En este sentido, se ha sealado que la ultrasonografa endoscpica puede permitir el diagnstico temprano en la PC no evolucionada, aunque el papel
definitivo de esta tcnica est an por definir2,3.
La PC puede presentar mltiples complicaciones, como formacin de seudoquistes, obstruccin
duodenal, obstruccin biliar, ascitis pancretica, derrame pleural, trombosis esplnica o seudoaneurismas. Una de las complicaciones ms frecuentes es la presencia de seudoquistes pancreticos en las
reagudizaciones de la PC. Un seudoquiste se define como una coleccin de jugo pancretico rodeada de una pared de tejido fibroso o de granulacin, formada como consecuencia de una pancreatitis
aguda, crnica o un traumatismo pancretico4.

BIBLIOGRAFA
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13

Patologa pancretica. Caso 4

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Pancreatitis crnica y sus complicaciones (seudoquiste)


Valent Puig Divi, Servicio de Gastroenterologa, Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
Presentamos a un paciente varn de 53 aos, con antecedentes de pancreatitis crnica por abuso de alcohol de 15 aos de evolucin. Estuvo asintomtico hasta 15 das antes del ingreso, en que present saciedad temprana y un progresivo dolor posprandial. Coincidiendo con un empeoramiento
brusco del dolor epigstrico, acudi al hospital. En la imagen a se observa
la tomografa computarizada (TC) con un gran seudoquiste en la cola pancretica (flecha) y compresin sobre la cavidad gstrica (punta de flecha).
En b se observa la imagen de la ecoendoscopia en la que se observa en una
zona superior el contacto del seudoquiste con el lbulo heptico (flecha blanca) y, evidentemente, con la cavidad gstrica (punta de flecha). En la imagen
endoscpica c se observa el tubo de drenaje en su extremo gstrico tras realizar una quistogastrostoma transmural guiada por ecoendoscopia1 como
tratamiento electivo.

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COMENTARIO
Los seudoquistes son la complicacin ms frecuente de la pancreatitis crnica y aparecen en el
10% de los casos2. Se forman probablemente ms a partir de la rotura de los conductos pancreticos que por concrecin de las colecciones peripancreticas. As pues, la mayora de seudoquistes
comunica con el sistema ductular pancretico y contiene altas concentraciones de enzimas. Las
paredes de los seudoquistes se forman por estructuras adyacentes, como el estmago, el colon transverso, el ligamento gastroclico y el propio pncreas. El revestimiento de la pared de los seudoquistes est formado por tejido fibroso y de granulacin; de ah que, al no presentar una capa epitelial, no
pueda hablarse de verdaderos quistes pancreticos.
La mayora de los seudoquistes son asintomticos, aunque pueden producir clnica. En seudoquistes de gran tamao se produce afectacin de los rganos vecinos por compresin y desplazamiento. Entre ellos, la obstruccin sintomtica del duodeno o coldoco se produce en el 5-10% de los seudoquistes.
Las indicaciones de drenaje del seudoquiste han cambiado; previamente se aconsejaba realizar el
drenaje cuando superaban 6 cm o persistan durante ms de 6 semanas. En la actualidad3, se ha
demostrado que es seguro realizar el seguimiento durante ms de un ao incluso en quistes de hasta 12 cm. Se drenarn si crecen de forma rpida, si, como en nuestro caso comprimen los rganos
colindantes, si causan dolor o si presentan signos de infeccin. La va de drenaje, endoscpica o
percutanea, habitualmente endoscpica percutnea4, depender de mltiples factores, como la localizacin del seudoquiste, las condiciones del paciente y, por supuesto, la experiencia del centro.

BIBLIOGRAFA
1. Antillon MR, Shah RJ, Stiegmann G, Chen YK. Single-step EUS-guided transmural drainage of simple and complicated pancreatic pseudocysts. Gastrointest Endosc. 2006;63:797.
2. OMalley VP, Cannon JP, Postie RG. Pancreatic pseudocysts: cause, therapy, and results. Am J Surg. 1985;150:680.
3. Yeo CJ, Bastidas JA, Lynch-Nyhan A, et al. The natural history of pancreatic pseudocysts documented by CT. Surg Gynecol
Obstet. 1990;170:411.
4. Kahaleh M, Shami VM, Conaway MR, et al. Endoscopic ultrasound drainage of pancreatic pseudocyst: a prospective comparison with conventional endoscopic drainage. Endoscopy. 2006;38:355.

15

Patologa pancretica. Caso 5

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Tumor mucinoso papilar pancretico


por colangiorresonancia magntica

Valent Puig Divi, Servicio de Gastroenterologa, Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
Presentamos el caso de un paciente de
65 aos sin antecedentes de inters ni hbitos txicos que presentaba crisis de dolor
epigstrico de unos das de duracin desde
haca aos. El paciente, tras ser valorado en
consultas externas, mostr en una tomografa computarizada (TC) una imagen
qustica en la zona peripapilar cuya imagen por colangiorresonancia mostr una
imagen qustica periampular (flecha blanca) junto con una dilatacin del conducto
de Wirsung (puntas de flecha).

COMENTARIO
Las neoplasias qusticas del pncreas son sumamente raras y representan tan slo el 10% de los
quistes pancreticos y el 1% de los cnceres pancreticos1. La neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) fue descrita en 1982, describindose 3 datos caractersticos: dilatacin del conducto de
Wirsung, papila patolgica y salida de moco2. La IPMN es una lesin precancerosa de evolucin
incierta pero con una secuencia adenoma-carcinoma bien establecida; se sabe que esta progresin es
extremadamente lenta (entre 15 a 20 aos)3.
En este tipo de tumores, la terminologa aplicada en los ltimos aos ha sido muy confusa (ectasia ductal mucinosa, tumor hipersecretor de moco, neoplasia intraductal hipersecretora de mucina,
neoplasia papilar intraductal, etc.). Clnicamente se han descrito numerosas formas de presentacin,
como dolor abdominal, insuficiencia pancretica exocrina, pancreatitis aguda recidivante, prdida
de peso, etc.4. Adems, puede ocurrir que sea un hallazgo incidental durante la realizacin de una
exploracin de imagen.
Desde un grupo de expertos1 se han postulado los criterios para indicar una reseccin de las IPMN.
Los pacientes con uno o ms de los siguientes criterios deben ser considerados subsidiarios de reseccin:
Sintomatologa atribuible al quiste.
Dilatacin del conducto pancretico principal ( 10 mm).
Quiste 30 mm.
Presencia de ndulos intramurales.
Citologa del moco sospechosa o positiva a malignidad.
BIBLIOGRAFA
1. Tanaka M, Chari S, Adsay V, et al. International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology. 2006; 6:17.
2. Ohashi K, Murakami Y, Maruyama M. Four cases of mucin producing cancer of the pancreas on specific findings of the papilla
of Vater. Prog Dig Endosc. 1982;20:348.
3. Shimizu Y, Yasui K, Morimoto T, et al. Case of intraductal papillary mucinous tumor (noninvasive adenocarcinoma) of the pancreas resected 27 years after onset. Int J Pancreatol. 1999;26:93.
4. Rivera J, Fernndez del Castillo C, Pins M, Compton C, Lewandroski K, Rattner D, et al. Pancreatic mucinous ductal ectasia
and intraductal papillary neoplasms. Ann Surg. 1997;225:637-46.

16

Diagnstico por imagen


en enfermedades
gastroenterolgicas
Patologa esofgica
Patologa biliar

Coordinacin:

Xavier Calvet Calvo

www.rinconmedico.tk

Sumario

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

Patologa esofgica
Hemorragia digestiva alta por varices esofgicas
Carcinoma esofgico
Esfago de Barrett
Cuerpo extrao esofgico
Esofagitis por Candida

......
......
......
......
......

2
4
5
6
8

......
......
......
......
......

9
10
12
14
16

Patologa biliar
Ampuloma
Colangiocarcinoma
Obstruccin parasitaria de la va biliar
Coledocolitiasis mltiple
Complicaciones de la colecistectoma laparoscpica

Presentacin

2009 Elsevier Espaa, S.L.


Travesera de Gracia, 17-21. 08021
Barcelona, Espaa.
Reservados todos los derechos.
El contenido de esta publicacin no
puede ser reproducido, ni transmitido
por ningn procedimiento electrnico
o mecnico, incluyendo fotocopia,
grabacin magntica, ni registrado
por ningn sistema de recuperacin
de informacin, en ninguna forma,
ni por ningn medio, sin la previa
autorizacin por escrito del titular
de los derechos de explotacin
de la misma.

Depsito legal: B-47872-2008


Impreso en Espaa

Este segundo volumen del proyecto Diagnstico por imagen en Enfermedades Gastroenterolgicas recoge imgenes referentes a distintos procesos patolgicos del intestino delgado y la enfermedad de Crohn.
La enfermedad del intestino delgado ha representado siempre un reto diagnstico para el gastroenterlogo, por su difcil accesibilidad. Durante dcadas,
la nica tcnica diagnstica disponible ha sido el trnsito baritado. Dicha tcnica tiene una escasa sensibilidad y especificidad, y depende adems, de
manera muy importante, de la experiencia del observador. En este grupo de
enfermedades, 2 avances muy recientes, la enteroscopia con baln y, sobre
todo, la cpsula endoscpica, han revolucionado el diagnstico por la imagen.
Por otro lado, la enfermedad inflamatoria intestinal es una de las afecciones
ms complejas, pero tambin ms apasionantes en el aparato digestivo. En
esta enfermedad como en ninguna, la combinacin de distintas tcnicas
(tomografa computarizada, resonancia magntica, cpsula, endoscopia) es
indispensable para el correcto diagnstico y tratamiento de la enfermedad y
sus complicaciones.
Los autores de la presente monografa quieren agradecer al los Dres. Anna
Darnell, Damin Gil y Joan Falc, del Servicio de Radiodiagnstico del Hospital
de Sabadell, y a los Dres. Eva Martnez, Flix Junquera, Enric Brullet y Rafel
Campo, del Servicio de Digestivo, su colaboracin al facilitarnos las imgenes
y resolver las dudas que han podido surgir sobre su interpretacin. Esperamos
que tanto las imgenes como los breves comentarios resulten de inters y utilidad para los lectores.
El tercer volumen del proyecto Diagnstico la imagen en Enfermedades
Gastroenterolgicas recoge imgenes referentes a distintas enfermedades
del esfago y la va biliar.
Ambas enfermedades cierran el ciclo sobre diagnstico por la imagen del aparato digestivo. El esfago es actualmente uno de los rganos ms accesibles
del aparato digestivo. Muchas de las enfermedades ms prevalentes pueden
ser diagnosticadas y tratadas a travs del endoscopio. Su localizacin endotorcica hace, adems, que a travs del esfago pueden diagnosticarse muchas
enfermedades cardacas y mediastnicas. Por otro lado, las tcnicas diagnsticas actuales permiten obtener imgenes espectaculares de la va biliar y realizar tratamientos mnimamente invasivos de enfermedades que, hasta hace
pocos aos, requeran complejas intervenciones quirrgicas.
Los autores de la presente monografa quieren agradecer al los Dres. Anna
Darnell, Damin Gil y Joan Falc, del Servicio de Radiodiagnstico del Hospital
de Sabadell, y a los Dres. Eva Martnez, Flix Junquera, Enric Brullet y Rafel
Campo, del Servicio de Digestivo, su colaboracin al facilitar las imgenes y
resolver las dudas que han podido surgir sobre su interpretacin. Esperamos
que tanto las imgenes como los breves comentarios resulten de inters y utilidad para los lectores.

Patologa esofgica. Caso 1

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Hemorragia digestiva alta por varices esofgicas


Pilar Garca Iglesias, Servicio de Gastroenterologa, Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La imagen corresponde a un paciente de 63 aos con cirrosis heptica de etiologa enlica sin descompensaciones previas. Ingres por un episodio de hematemesis con repercusin hemodinmica. La analtica mostr una hemoglobina de
80 g/l. Se inici tratamiento con somatostatina. La fibrogastroscopia puso de
manifiesto 2 cordones de varices esofgicas grandes, una de ellas con sangrado
activo (a y b). Se realiz tratamiento endoscpico con insercin de bandas elsticas (c y d). El paciente present una buena evolucin clnica, sin que se observara recidiva hemorrgica. Fue dado de alta a la semana del ingreso con tratamiento farmacolgico con bloqueadores beta y nuevas sesiones de tratamiento
con bandas como profilaxis secundaria.

COMENTARIO
La hemorragia digestiva alta por varices esofgicas es una de las manifestaciones de la cirrosis
heptica. En el episodio agudo, el tratamiento endoscpico, junto con el farmacolgico y las medidas de soporte encaminadas a prevenir la aparicin de complicaciones, son fundamentales para disminuir la mortalidad. Asimismo, el tratamiento endoscpico junto con el farmacolgico es tambin
el de eleccin en la prevencin de la recidiva.
La ligadura con bandas de las varices esofagogstricas es una modalidad teraputica endoscpica que fue introducida por Stiegmann y Goff en el ao 19881. La tcnica consiste en la succin de la
variz mediante un dispositivo cilndrico de plstico ubicado en el extremo distal del endoscopio y
la insercin de una banda elstica en la base de la variz con la intencin de interrumpir el flujo sanguneo. Se produce una necrosis isqumica de la mucosa y la submucosa, con la formacin de tejido de
granulacin y la posterior cada de la banda y el tejido necrtico. Este proceso da lugar a la formacin
de lceras que curan en 14-21 das. Se han desarrollado mltiples dispositivos para facilitar su aplicacin. Los actuales presentan un sistema de multidisparos que evita la reintroduccin mltiple del
fibrogastroscopio para cargar cada banda elstica.
Desde su introduccin, y por la facilidad y la seguridad en su aplicacin, la ligadura con bandas de
las varices ha desplazado a la esclerosis como tratamiento endoscpico de eleccin, tanto en el control de la hemorragia aguda como en la prevencin de la recidiva2.

BIBLIOGRAFA
1. Van Stiegmann G, Goff JS. Endosocopic esophageal varix ligation; preliminary clinical experience. Gastrointest Endosc.
1988;34:113-7.
2. Garcia-Tsao G, Bosch J, Groszmann RJ. Portal hypertension and variceal bleeding: unresolved issues. Summary of an American
Association for the study of liver diseases and European Association for the study of the liver single-topic conference.
Hepatology. 2008;47:1764-72.

Patologa esofgica. Caso 2

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Carcinoma esofgico
Pilar Garca Iglesias, Servicio de Gastroenterologa, Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La imagen corresponde a un paciente de 70 aos diagnosticado de carcinoma esofgico tras un estudio de disfagia. La fibrogastroscopia mostr la presencia de un tumor en el tercio medio e inferior del esfago (a). Para
completar el estudio se realiz una ultrasonografa endoscpica (USE) (b), que puso de manifiesto un engrosamiento de la pared esofgica con prdida de la estructura en capas debido a una infiltracin tumoral que contactaba con la pleura (punta de flecha) Adems, la USE detect la presencia de adenopatas locorregionales de caractersticas patolgicas (flecha). La tomografa computarizada (TC) no mostr metstasis. El estadio tumoral fue
T4-N1-M0.

COMENTARIO
En el carcinoma esofgico, la extensin del tumor es el factor pronstico ms importante de
supervivencia y, adems, determinar el tratamiento ms adecuado para el paciente. En numerosos
estudios se ha demostrado la superioridad de la USE frente a la TC en la estadificacin locorregional
del cncer de esfago. La USE es ms eficaz que la TC en la valoracin del grado de invasin de la
pared esofgica y la afectacin ganglionar (T y N, respectivamente, en la clasificacin TNM). En la
valoracin T es de un 85 frente a un 40-50%, y en la estadificacin N es de un 75 frente a un 54%.
Adems, si se realiza puncin-aspiracin con aguja fina guiada por ecoendoscopia (USE-PAAF) se
incrementan la sensibilidad y la especificidad diagnsticas del 83 y el 87% al 29 y el 51% para la TC,
y el 71 y el 74% para la USE sin PAAF1-2.
Por otra parte, algunas pruebas cientficas indican que la USE y la USE-PAAF tienen impacto en
el tratamiento de la enfermedad, ya que el tratamiento de los pacientes N1 cambia sustancialmente
respecto a los N0, e incluye radioquimioterapia preoperatoria. As, la realizacin de la USE-PAAF
alter el tratamiento del 77% de los pacientes, en la mayora de casos hacia un tratamiento ms intensivo: multimodal (tratamiento neoadyuvante junto con ciruga) en lugar de ciruga aislada3.
Finalmente, cabe comentar la USE puede ser til en la reestadidificacin tras el tratamiento neoadyuvante. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la precisin diagnstica de la USE es sensiblemente inferior a la primera evaluacin del tumor (T, 44% y N, 58%). Esto se debe a que la USE no puede discernir entre respuesta inflamatoria secundaria al tratamiento y persistencia de tejido tumoral.
BIBLIOGRAFA
1. Rosch T. Endosonographic staging of the esophageal cancer: a review of literature result. Gastrointest Endosc Clin North Am.
1995;5:537.
2. Saunders HS, Wolfman NT, Ott DJ. Esophageal cancer. Radiologic staging. Radiol Clin North Am. 1997;35:281.
3. Vzquez-Sequeiros E, Wierserma MJ, Clain JE, Norton ID, Levy MJ, Romero Y. Impact of lymph node staging on therapy of esophageal carcinoma. Gastroenterology. 2003;125:1626-35.

Patologa esofgica. Caso 3

 Esfago de Barrett
Pilar Garca Iglesias, Servicio de Gastroenterologa, Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La imagen corresponde a un paciente de 55
aos con pirosis retroesternal sin mejora a pesar
de tratamiento con inhibidores de la bomba de
protones (IBP). Se realiz una fibrogastroscopia
que puso de manifiesto la presencia de una lengeta de mucosa anaranjada por encima de la
unin esofagogstrica de una longitud de 2 cm
(a). La biopsia result compatible con EB sin displasia. Se aumentaron las dosis de IBP con mejora clnica y se realiz una nueva fibrogastroscopia al ao, sin que se observara displasia en la
nueva biopsia.

COMENTARIO
El esfago de Barrett (EB) es una complicacin relacionada con la enfermedad por reflujo gastroesofgico y representa una entidad anatomoclnica dentro de la gastroenterologa por el potencial
premaligno de esta lesin.
El EB es un diagnstico anatomopatolgico y consiste en la sustitucin del epitelio escamoso del
esfago distal por epitelio de tipo intestinal como consecuencia de un reflujo crnico de cido. La
visin endoscpica no aporta el diagnstico de certeza de EB, pero podemos sospecharlo al observar la unin escamocolumnar desplazada de manera proximal en relacin con la unin gastroesofgica, circunferencialmente o formando lengetas anaranjadas ascendentes1. Debe medirse la distancia entre los incisivos y la unin escamocolumnar, y despus, entre la porcin ms proximal de los
pliegues gstricos y los incisivos. La diferencia entre ambas medidas define la longitud del EB. Se define EB de segmento corto cuando tiene menos de 3 cm, y largo cuando tiene 3 cm o ms. Los segmentos cortos de Barrett son 5 veces ms frecuentes que los segmentos largos.
El diagnstico de EB se realiza con la biopsia endoscpica y con la siguiente metodologa: se
toman biopsias en 4 cuadrantes, inicindose a la altura del borde proximal de los pliegues gstricos
y ascendiendo cada 2 cm hasta llegar a la unin escamocolumnar. Con respecto al grado de displasia,
se clasifica en negativo para displasia, displasia de bajo grado (DBG) y displasia de alto grado
(DAG). En general, aproximadamente el 20% de las DBG y el 60% de las DAG evolucionan hacia un
adenocarcinoma. Se recomienda, por esta razn, que haya consenso entre 2 patlogos expertos para
llegar al diagnstico de DAG en EB.
Los pacientes con EB, debido al potencial premaligno de dicha lesin, deben ser incluidos en un
programa de seguimiento endoscpico con mltiples biopsias y en el que los intervalos entre endoscopias se establezcan en funcin de la presencia o la ausencia de displasia2.
BIBLIOGRAFA
1. Weinstein WM, Ippoliti AF. The diagnosis of Barretts esophagus: goblets, goblets, goblets. Gastrointest Endosc. 1996;44:91-5.
2. Sampliner RE and The Practice Parameters Committee of The American College of Gastroenterology. Practice guidelines on the
diagnosis, surveillance, and therapy of Barretts esophagus. Am J Gastroenterol. 1998;93:1028-32.

Patologa esofgica. Caso 4

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Cuerpo extrao esofgico


Pilar Garca Iglesias, Servicio de Gastroenterologa, Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La imagen corresponde a una nia de 18 meses remitida por sus padres por presentar sialorrea y vmitos tras la ingesta de una moneda. En el momento del ingreso se realiz una radiografa, en la que se observ la presencia del cuerpo extrao (CE) en el tercio superior del esfago (a). Se realiz extraccin de una moneda de 5 cntimos de euro con pinza de dientes de
rata, sin incidencias.

COMENTARIO
La ingesta de CE y la impactacin del bolo alimentario constituyen la segunda indicacin de
endoscopia digestiva alta urgente, tras la hemorragia digestiva.
La mayora de los casos de ingestin de CE ocurre en nios entre los 6 meses y 3 aos. Otros grupos de riesgo son los pacientes psiquitricos, los pacientes con trastornos de la deglucin, los reclusos
y los individuos con dentaduras o puentes dentales. Muchos de los objetos ingeridos pasan sin dificultad el tracto digestivo. Se estima que un 10-20% queda atrapado en algn punto del recorrido y
se precisa una intervencin para su extraccin. La impactacin suele ocurrir en las zonas anatmicas
ms estrechas o con angulaciones, como el esfnter esofgico superior, la impronta esofgica del cayado artico, el cardias, el ploro, la vlvula ileocecal o el ano. La impactacin puede producirse tambin en puntos de estenosis esofgica patolgica, como en la estenosis por esofagitis pptica1,2.
Tras la ingesta del cuerpo extrao se produce disfagia (78%), sialorrea (51%), odinofagia (27%) o
molestia cervical o retroesternal (17%), que se debe a la accin traumtica del paso a travs del esfago del CE3. En nios, la clnica puede ser ms inespecfica y, en ocasiones, llegan al hospital alertados por sus familiares que son testigos de dicha ingestin, sin que el nio exprese sntomas clnicos.
Los CE alojados en el esfago deben ser extrados antes de 24 h para evitar una broncoaspiracin
hacia el aparato respiratorio o una perforacin esofgica. En el caso de los cuerpos extraos locali-

zados en el estmago, se puede adoptar una actitud expectante, a no ser que se trate de objetos con
alto riesgo de causar complicaciones. La endoscopia es el mtodo de eleccin para la extraccin de
CE esofgicos. Previamente se debe realizar un estudio radiolgico simple (proyecciones anteroposterior y lateral) para ver la localizacin exacta del CE y descartar la presencia de una perforacin, ya
que la endoscopia estara contraindicada.
El instrumental que se dispone para capturar y extraer CE es muy variado. Segn el tipo de objeto que se deba extraer, se dispone de material como pinzas de dientes de ratn, asas de polipectoma, cestas de extraccin de clculos (Dormia), pinzas trpode, asas de polipectoma con malla (cesta
de Roth) (b).
En la tabla 1 se resumen las recomendaciones que se deben seguir en la extraccin de un CE esofgico.

Tabla 1. Recomendaciones que se deben seguir en la extraccin de un cuerpo extrao esofgico


1. Todo cuerpo extrao en el esfago debe ser extrado
2. Insistir en la historia clnica sobre la naturaleza y el tiempo de permanencia en el esfago del objeto
3. Realizar siempre un estudio radiolgico previo a la extraccin
4. Nunca se har un estudio baritado previo
5. Disponer de personal mdico y auxiliar entrenado
6. Comprobar el material y realizar un ensayo externo de la extraccin
7. Dar una informacin adecuada al paciente y a los familiares
8. Capacidad de resolver una posible invasin de la va area
9. Nunca empujar un cuerpo extrao a ciegas
10. Evitar maniobras intempestivas

BIBLIOGRAFA
1. Ginsberg GG. Management of ingested foreign objects and food bolus impactions. Gastrointest Endosc. 1995;41:33-8.
2. Webb WA. Management of foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: update. Gastrointest Endosc. 1995;41:39-51.
3. Chaves DM, Ishioka S, Flix VN, Sakai P, Gama-Rodrigues JJ. Removal of a foreign body from the upper gastrointestinal tract
with a flexible endoscope: a prospective study. Endoscopy. 2004;36:887-92.

Patologa esofgica. Caso 5

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Esofagitis por Candida


Pilar Garca Iglesias, Servicio de Gastroenterologa, Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La imagen corresponde a un paciente de 55 aos afectado de linfoma no hodgkiniano B de clulas en tratamiento con quimioterapia. Present odinofagia y disfagia. En la exploracin se observ la presencia de muguet oral (a).
Se realiz una fibrogastroscopia, que puso de manifiesto numerosas placas blanquecinas a lo largo de todo el esfago (b). La biopsia mostr hifas de C. albicans. Se realiz tratamiento con fluconazol oral durante 2 semanas con
mejora de la sintomatologa y desaparicin de las lesiones orales.

COMENTARIO
La infeccin esofgica por Candida albicans es la enfermedad infecciosa ms habitual del esfago. Su frecuencia ha aumentado en los ltimos aos puesto que tambin se ha incrementado el
nmero de pacientes con factores predisponentes a dicha infeccin.
La etiologa ms comn de las esofagitis infecciosas son hongos (Candida) y virus (herpes simple
tipo I, citomegalovirus). Las infecciones bacterianas son infrecuentes y suelen ocurrir por extensin de
infeccin de estructuras adyacentes (tracto respiratorio alto, mediastino).
La esofagitis por C. albicans est asociada con trastornos de la inmunidad celular y humoral, como
ocurre en la infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), en trasplantados de mdula y
rganos slidos, pacientes con neoplasias, en tratamiento inmunodepresor o quimioterapia; tambin se
asocia a uso de esteroides, antibiticos de amplio espectro, diabetes mellitus, insuficiencia suprarrenal e
insuficiencia renal. Generalmente, la infeccin se origina en la mucosa oral (muguet), y con posterioridad
se transmite hacia el esfago. En la mayora de los casos la infeccin es asintomtica, aunque puede producirse odinofagia o disfagia, mientras que el dolor retroesternal y la hemorragia son ms raros. El diagnstico se establece por la presencia de una clnica compatible y la endoscopia, que revela placas o membranas blanquecinas en ocasiones confluentes y con ulceraciones. La biopsia de estas lesiones contiene
hifas y esporas del hongo, junto con exudado fibrinoleucocitario y restos celulares necrticos. El tratamiento en pacientes con inmunidad conservada se realiza con antifngicos orales no absorbibles. En
pacientes inmunodeprimidos se usan antifngicos absorbibles administrados por va oral1,2.
BIBLIOGRAFA
1. Wilcox CM, Karowe MW. Esophageal infections: etiology, diagnosis, and management. Gastroenterologist. 1994;(3):188-206.
2. Pappas PG, Rex JH, Sobel JD. Infectious Diseases Society of America. Guidelines for treatment of candidiasis. Clin Infect Dis.
2004;38:161-89.

Patologa biliar. Caso 1

 Ampuloma
Valent Puig Divi, Servicio de Gastroenterologa, Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La figura corresponde a una paciente de 56 aos con
antecedentes de hipertensin arterial (HTA) controlada
mdicamente y una histerectoma por miomas. El motivo
de ingreso es un cuadro progresivo constitucional (prdida
de 8 kg de peso con astenia marcada) junto con la aparicin
de ictericia franca de piel y mucosas. De la analtica destaca la presencia de bilirrubina elevada a expensas de la
directa (bilirrubina total de 13 mg/dl, bilirrubina directa
de 10,3 mg/dl). La ecografa muestra una importante dilatacin de la va biliar intraheptica y extraheptica.
En la fotografa a se puede observar la imagen endoscpica demostrativa de una papila desestructurada, con
la presencia de un tejido friable que sangra fcilmente al tacto (flechas blancas) indicativo de ampuloma. La
biopsia confirma el diagnstico de adenocarcinoma.
En la fotografa b se aprecia una marcada dilatacin coledocal e intraheptica (flechas blancas), junto con la
imagen en pata de cangrejo caracterstica del ampuloma (punta de flecha).

COMENTARIO
Los tumores periampulares pueden tener su origen en el tejido pancretico, duodenal, en el coldoco distal o en el complejo ampular. Los tumores primarios de la papila son poco frecuentes (aproximadamente 6 casos por milln1). Algunas situaciones pueden incrementar la incidencia de estos tumores
ampulares en 200-300 veces; se ha descrito en los pacientes con sndromes de poliposis hereditaria,
como la poliposis adenomatosa familiar (FAP) y el cncer colorrectal no polipsico (HNPCC)2.
Se han descrito algunos aspectos interesantes gracias a varias lneas de investigacin de los sndromes polipsicos familiares: la histologa del tumor primario tiene ms semejanzas con el tumor
de origen intestinal que con el de origen pancretico-biliar; el adenoma ampular se considera una
lesin premaligna que puede seguir la secuencia adenoma-carcinoma de forma similar a la misma
situacin en el colon3.
La manifestacin clnica ms frecuente es la presencia de ictericia obstructiva (> 80%) por compresin de la zona del coldoco distal. Una tercera parte de los pacientes puede presentar anemia crnica microctica por prdida de sangre no detectada. Otros sntomas pueden ser: astenia, prdida de
peso, esteatorrea, malestar abdominal, nuseas, etc. El diagnstico debe establecerse por una combinacin de datos clnicos, endoscpicos, pruebas de imagen e histologa. La estadificacin es
sumamente importante para la planificacin del tratamiento; la dificultad para diferenciar entre un
tumor primario papilar (de mejor pronstico) y un tumor de la esfera periampular (pncreas, duodeno, etc.) obliga con frecuencia a adoptar una actitud ms agresiva4.
La ecoendoscopia est asumiendo un papel destacado en este tipo de tumores debido a que es
igual de sensible que la secuencia videoendoscpica (ERCP) en el diagnstico de lesiones periampulares y muy superior al tomografa computarizada abdominal. La ecoendoscopia puede detectar
grados de invasin tumoral que pasan desapercibidos en otras pruebas de imagen o en la biopsia5.
BIBLIOGRAFA
1. Neoptolemos JP, Talbot IC, Carr-Locke DL, et al. Treatment and outcome in 52 consecutive cases of ampullary carcinoma. Br J
Surg. 1987;74:957.
2. Jagelman DG, DeCosse JJ, Bussey HJ. Upper gastrointestinal cancer in familial polyposis. Lancet. 1988;332:1139.
3. Kadmon M, Tandara A, Herfarth C. Duodenal adenomatosis in familial adenomatous polyposis coli. A review of the literature
and results from the Heidelberg Polyposis Register. Int J Colorectal Dis. 2001;16:63.
4. Camp ER, Vogel SB. Blind Whipple resections for periampullary and pancreatic lesions. Am Surg. 2004;70:6.
5. Chen CH, Tseng LJ, Yang CC, et al. The accuracy of endoscopic ultrasound, endoscopic retrograde cholangiopancreatography,
computed tomography and transabdominal ultrasound in the deteccion and staging of primary ampullary tumors.
Hepatogastroenterol. 2001;48:1750.

Patologa biliar. Caso 2

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Colangiocarcinoma
Valent Puig Divi, Servicio de Gastroenterologa, Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La figura corresponde a un paciente de 67 aos con una broncopata crnica avanzada
junto con una dislipidemia mixta controlada con frmacos. Desde haca varios meses presentaba prurito discontinuo sin dolor y una discreta prdida de peso. En los ltimos
10 das apareci dolor clico intenso e ictericia franca con fiebre, motivo por el que acudi
a urgencias. La analtica general mostr leucocitosis y bilirrubina total de 28 mg/dl, con
una bilirrubina directa de 22 mg/dl. La ecografa mostr una importante dilatacin de la
va biliar intraheptica con escasa repercusin en el coldoco distal.
Durante el ingreso se realiz una resonancia magntica abdominal que mostr una
importante dilatacin de la va biliar intraheptica (a, flechas), junto a una tumoracin de
confluente biliar que invada la vescula por contigidad (b).
Se realiz una valoracin de la va biliar mediante reconstruccin por resonancia. La
colangiografa (c) mostr una obstruccin del coldoco superior hasta el confluente altamente indicativa de colangiocarcinoma (flechas), junto con una dilatacin de la va biliar
intraheptica, y un coldoco distal y un conducto de Wirsung normales.

10

COMENTARIO
El colangiocarcinoma es una enfermedad tumoral maligna que se origina en el epitelio de los conductos biliares. Su presentacin clnica se hace evidente cuando el tumor obstruye el sistema de drenaje biliar. Si no, puede pasar inadvertido durante meses. Normalmente, el diagnstico suele ser tardo, con muy pocas posibilidades de curacin, dado el agresivo crecimiento local.
Los sntomas y los signos ms habituales son1:
Prurito (66%),
Dolor abdominal (30-50%).
Prdida de peso (30-50%).
Fiebre (> 20%).
Ictericia (90%).
Hepatomegalia (25-40%).
Masa palpable en el hipocondrio derecho (10%).
Entre los aspectos prcticos interesantes por comentar, los marcadores tumorales (especialmente
el Ca 19.9) tienen una utilidad limitada en el colangiocarcinoma, puesto que en mltiples series de
pacientes no se ha encontrado un punto de corte adecuado. Un valor superior a 180 U/ml nos aportara una sensibilidad del 67% y una especificidad del 98%2. Adems, en los pacientes en los que se
presenta clnicamente en forma de colangitis o con importante colostasis asociada, los valores son
todava menos fiables3. La principal utilidad de las concentraciones sricas de Ca 19.9 es el seguimiento de la eficacia del tratamiento y el cribado de recidivas.
Realizar el diagnstico definitivo de colangiocarcinoma por biopsia antes de la intervencin quirrgica suele ser dificultoso, pero es imprescindible: a) cuando hay una estenosis de origen indeterminado (antecedentes de ciruga biliar previa, coledocolitiasis, colangitis esclerosante primaria); b) cuando hay reticencias por parte del equipo mdico o el propio paciente a realizar ciruga sin confirmacin
histolgica, y c) previo a radioterapia o quimioterapia (especialmente en el marco de protocolos de
investigacin)4.

BIBLIOGRAFA
1. Nakeeb A, Pitt HA, Sohn TA, et al. Cholangiocarcinoma:a spectrum of intrahepatic, perihiliar and distal tumors. Ann Surg.
1996;224:463.
2. Siqueira E, Schoen RE, Silverman W, et al. Detecting cholangiocarcinoma in patients with primary sclerosing cholangitis.
Gastrointest Endosc. 2002;56:40.
3. Kim HJ, Kim MH, Myung SJ, et al. A new strategy for the application of Ca 19.9 in the differentiation of pancreaticobiliary cancer: analysis using a receiver operating characteristic curve. Am J Gastroenterol. 1999;94:1941.
4. Pelsang RE, Johlin FC. A percutaneous biopsy technique for patients with suspected biliary or pancreatic cancer without a radiographic mass. Abdom Imaging. 1997;22:307.

11

Patologa biliar. Caso 3

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Obstruccin parasitaria de la va biliar


Valent Puig Divi, Servicio de Gastroenterologa, Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La figura corresponde a un paciente de 63 aos que presenta antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 que controla con metformina. No recuerda ningn antecedente infeccioso ni contacto de riesgo, excepto que durante la infancia viva en medio rural en contacto con animales de compaa (perros).
El paciente explicaba algn episodio previo de dolor autolimitado en el hipocondrio derecho
compatible con clico heptico. Acude por un dolor intenso y breve de caractersticas similares, seguido de ictericia, coluria y acolia. Se le practica una ecografa abdominal que muestra
la presencia de un quiste heptico ocupado por material vesiculoso junto con una dilatacin
marcada de la va biliar extraintraheptica. En el interior del coldoco se aprecian unas formaciones lineales.
La colangiorresonancia magntica (a) muestra mltiples quistes vesiculares tpicos del
Echinococcus granulosus en el interior del un quiste yuxtabiliar (flechas) y el paso de alguna de estas estructuras a la va biliar principal (punta de flecha). En la fotografa b derecha,
un corte transversal de la resonancia muestra la ocupacin del quiste (flecha) y de la va biliar
(punta de flecha). Finalmente, en la fotografa inferior derecha pueden apreciarse mltiples
formaciones lineales que ocupan y dilatan el coldoco (flecha blanca).

12

COMENTARIO
Las infecciones parasitarias de la va biliar son muy infrecuentes en nuestro medio. Una rara complicacin de los quistes hidatdicos hepticos es el paso de material a la va biliar principal. En la cadena de Echinococcus granulosus, el hombre representa un husped intermedio y el principal rgano
afectado es el hgado, con la presencia de quistes nicos o mltiples. La infeccin suele producirse
durante la infancia y no suele tener manifestaciones clnicas.
El cortejo sintomtico cuando el quiste se abre a la va biliar extraheptica es la aparicin de ictericia1. An es ms rara la abertura de los quistes a la cavidad peritoneal (peligro de anafilaxia y fallo
multiorgnico).
La comunicacin de los quistes con la va biliar principal puede ser franca o simple; en la segunda raras veces hay sntomas y se detectan de forma casual en procedimientos quirrgicos, mientras
que en la primera el paso de las esclides y los quistes hijos suele producir ictericia, colangitis o incluso abscesos. El diagnstico se efecta por las pruebas de imagen y las serologas especficas. Los
patrones de relleno intraductal en la hidatidosis es de 3 tipos:
Filiforme, lineal, ondulado en el conducto comn o mal definido, irregular debido a los fragmentos de las membranas.
Defectos de replecin redondeados u ovales flotando en el conducto (quistes hijos).
Detritus amorfos, gruesos.
El tratamiento suele ser una combinacin de tratamiento antihelmntico junto con procedimientos
quirrgicos de reseccin o percutneos de aspiracin e instilacin de agentes farmacolgicos. El tratamiento endoscpico debe reservarse para los pacientes con sospecha de complicaciones biliares,
sea antes o despus de la ciruga2,3.

BIBLIOGRAFA
1. Dadoukis J, Gamvros O, Aletras H. Intrabiliary ruptura of the hydatid cyst of the liver. World J Surg. 1984;8:786.
2. Iscan M, Duren M. Endoscopic sphincterotomy in the management of postoperative complications of hepatic hydatid disease.
Endoscopy. 1991;23:282.
3. Dumas R, Le Gall P, Hastier P, et al. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of hepatic hydatid disease. Endoscopy. 1999;31:242.

13

Patologa biliar. Caso 4

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Coledocolitiasis mltiple
Valent Puig Divi, Servicio de Gastroenterologa, Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La figura corresponde a un paciente de 75 aos con antecedentes patolgicos de cardiopata isqumica, hipertensin arterial y diabetes mellitus.
Acude a urgencias por dolores abdominales clicos con coluria ocasional y
autolimitada, as como por dolor abdominal continuo acompaado de ictericia, coluria y acolia. En la analtica destacaba nicamente una colestasis.
La ecografa revela una dilatacin de la va biliar intraheptica y extraheptica, junto con la presencia de mltiples clculos que ocupan el coldoco.
Se realiz una secuencia videoendoscpica (ERCP) teraputica, que no
fue efectiva debido a la presencia de mltiples litiasis que impidieron la progresin de la gua. Se realiz, por tanto, un acceso percutneo que permiti
drenar la va biliar y efectuar la extraccin de los clculos.
En la figura a se pueden apreciar la multitud de clculos que ocupan la
va biliar principal (flechas) junto con la dilatacin de la va biliar intraheptica (punta de flecha). En la fotografa superior derecha (b) se observa el
tutor (flecha blanca) del globo que permite la eliminacin progresiva de los
clculos. En la fotografa c derecha apreciamos la va biliar sin clculos tras
el tratamiento completo.

14

COMENTARIO
Las coledocolitiasis aparecen en ms del 20% de los pacientes portadores de litiasis vesicular1.
Est bien aceptado que cualquier paciente que presente litiasis en la va biliar principal deben extraerse por las complicaciones asociadas (pancreatitis, colangitis).
Ante la sospecha clnica (dolor, ictericia) y analtica (colostasis con hiperbilirrubinemia directa) de
la presencia de una coledocolitiasis, la exploracin de eleccin para valorar globalmente el sistema
hepatobiliar es la ecografa abdominal. Su sensibilidad para detectar una dilatacin de los conductos biliares vara entre un 55 y un 91%2. La sensibilidad es superior en los casos de mayor hiperbilirrubinemia y de mayor tiempo de evolucin de la ictericia3. La presencia de gas en el tramo digestivo puede alterar la visualizacin de la zona distal del coldoco, por lo que se reduce
significativamente la sensibilidad4. La sensibilidad de la tomografa axial computariza no es superior a
la de la ecografa en la deteccin de coledocolitiasis (un 75% con dilatacin de conductos, un 50% sin
dilatacin).
Cuando la sospecha clnica, analtica y por imagen (ecografa) de coledocolitiasis es alta debe realizarse como tcnica de eleccin una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) con
intencin teraputica o una colangiografa percutnea por va transparietoheptica si no es posible
la primera. Cuando hay dudas sobre la localizacin de la obstruccin y su etiologa, la colangiografa
por resonancia magntica permite a menudo realizar el diagnstico de manera incruenta.
La ecoendoscopia, como tcnica emergente, puede estar indicada en ciertos casos, como en el
embarazo o los pacientes con factores de riesgo elevados para complicaciones tras la CPRE5.

BIBLIOGRAFA
1. Mitchell SE, Clark RA. A comparision of computed tomography and sonography in choledocholithiasis. AJR Am J Roentgenol.
1984;142:729.
2. Pasanen PA, Partanen KP, Pikkarainen PH, et al. A comparison of ultrasound, computed tomography and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the differential diagnosis of bening and malignant jaundice and cholestasis. Eur J Surg.
1993;159:23.
3. Salem S, Vas W. Ultrasonography in evaluation of the jaundiced patient. J Can Assoc Radiol. 1981;32:30.
4. Chak A, Hawes RH, Cooper GS, et al. Prospective assessment of the utility of EUS in the evaluation of gallstone pancreatitis.
Gastrointest Endosc. 1999;49:599.
5. Norton SA, Alderson D. Prospective comparision of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the detection of bile
duct stones. Br J Surg. 1997;84:1366.

15

Patologa biliar. Caso 5

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Complicaciones de la colecistectoma laparoscpica


Valent Puig Divi, Servicio de Gastroenterologa, Corporaci Parc Taul, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La figura corresponde a un paciente de 44 aos sin antecedentes patolgicos importantes excepto varios episodios compatibles con clicos hepticos,
autolimitados que no haban sido estudiados. La enfermedad actual se inici
7 das antes del ingreso en forma de fiebre y dolor en el hipocondrio derecho.
Fue visitado en urgencias de otro centro, donde fue diagnosticado de colecistitis aguda, realizndose una colecistectoma laparoscpica. La tcnica fue
informada como dificultosa por las caractersticas anatmicas y el importante componente inflamatorio perivesicular, que dificult la diseccin.
A la semana reingres por ictericia y aumento del dolor en el hipocondrio derecho. Remitido a nuestro centro, se realiz una colangiografa por
resonancia magntica urgente, que mostr la presencia de una seccin de
la va biliar principal. Podemos observar el extremo proximal ligeramente dilatado (flecha blanca) y separado de la porcin distal (punta de flecha).
El extremo distal puede valorarse a pesar de la seccin por la utilizacin de la propia bilis como elemento de
contraste. Posteriormente se le practica una heptico-yeyunostoma como tratamiento definitivo.

COMENTARIO
La colecistectoma laparoscpica es una tcnica de reciente aplicacin (desde 1980 en Europa) que
presenta importantes avances respecto a la colecistectoma abierta convencional, reduce costes y disminuye el tiempo de hospitalizacin. En Estados Unidos, aproximadamente el 90% de colecistectomas se efectan por va laparoscpica. Sin embargo, el ndice de complicaciones graves es equivalente al que se presenta en las colecistectomas abiertas1; aparecen en, al menos, el 5% de los casos.
En una revisin de varias series que incluyen un total de ms de 8.500 colecistectomas, las complicaciones graves se produjeron en el 2,58% de los casos2.
Las complicaciones reportadas tienen una incidencia del 2,58% y son las siguientes: hemorragia
grave en el 1,38%, infeccin de la herida en el 0,6%, fuga biliar en el 0,4%, lesin biliar en el 0,2% y
lesin intestinal en el 0,16%.
La lesin de la va biliar (como ocurri en nuestro caso) puede tener una presentacin clnica muy
variable. Puede cursar de manera asintomtica o presentarse con cuadro agudo por lesin de la va
biliar principal. Lesiones segmentarias del rbol biliar pueden pasar inadvertidas durante aos.
Las lesiones se clasifican en:
Tipo A: lesiones que fugan al lecho vesicular desde los conductos hepticos o el conducto cstico, pero sin prdida de continuidad del rbol biliar.
Tipo B-C: en un 2% de la poblacin general el conducto cstico aboca de forma aberrante al
heptico derecho. ste puede ocluirse (tipo b) o seccionarse (tipo c) cuando se confunde con la
implantacin del cstico en el heptico comn.
Tipo D: lesiones parciales del conducto biliar comn que dan lugar a fugas (tratables endoscpicamente).
Tipo E: lesiones del conducto principal que se subclasifican segn el nivel afectado (resolucin
quirrgica)3.
BIBLIOGRAFA
1. Vollmer CM, Callery MP. Biliary injury following laparoscopic cholecystectomy: why still a problem? Gastroenterology.
2007;133:1039.
2. Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll
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3. Davidoff AM, Branum GD, Meyers WC. Clinical features and mechanisms of major laparoscopic biliary injury. Semin Ultrasound
CT MR. 1993;14:338.

16

Diagnstico por imagen


en enfermedades
gastroenterolgicas
Enfermedad inflamatoria intestinal
Patologa de intestino delgado y colon

Coordinacin:

Xavier Calvet Calvo

www.rinconmedico.tk

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GG
GG











Sumario

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

Enfermedad inflamatoria intestinal


Cpsula endoscpica
Absceso abdominal en Enfermedad de Crohn
Colonoscopia e ileoscopia
Estenosis en la enfermedad inflamatoria intestinal
Fstulas perianales

......
......
......
......
......

2
4
6
7
8

......
......
......
......
......

9
10
12
14
16

Patologa de intestino delgado y colon


Angiodisplasia
Colitis isqumica
Intususcepcin intestinal
Cncer colorrectal
Ciruga endoscpica transanal (TEM) de lesin rectal

Presentacin

2009 Elsevier Espaa, S.L.


Travesera de Gracia, 17-21. 08021
Barcelona, Espaa.
Reservados todos los derechos.
El contenido de esta publicacin no
puede ser reproducido, ni transmitido
por ningn procedimiento electrnico
o mecnico, incluyendo fotocopia,
grabacin magntica, ni registrado
por ningn sistema de recuperacin
de informacin, en ninguna forma,
ni por ningn medio, sin la previa
autorizacin por escrito del titular
de los derechos de explotacin
de la misma.

Depsito legal: B-47872-2008


Impreso en Espaa

El tercer volumen del proyecto Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas recoge imgenes referentes a
distintos procesos patolgicos del intestino delgado y la enfermedad de Crohn.
La enfermedad inflamatoria intestinal es una de las afecciones
ms complejas, pero tambin ms apasionantes en el aparato
digestivo. En esta enfermedad como en ninguna, la combinacin
de distintas tcnicas (tomografa computarizada, resonancia magntica, cpsula, endoscopia) es indispensable para el correcto
diagnstico y tratamiento de la enfermedad y sus complicaciones.
Por otra parte, la enfermedad del intestino delgado ha representado siempre un reto diagnstico para el gastroenterlogo, por su
difcil accesibilidad. Durante dcadas, la nica tcnica diagnstica
disponible ha sido el trnsito baritado. Dicha tcnica tiene una
escasa sensibilidad y especificidad y depende, adems de manera muy importante, de la experiencia del observador. En este
grupo de enfermedades, 2 avances muy recientes, la enteroscopia con baln y, sobre todo, la cpsula endoscpica, han revolucionado el diagnstico por la imagen.
Los autores de la presente monografa quieren agradecer a los
Dres. Anna Darnell, Damin Gil y Joan Falc, del Servicio de
Radiodiagnstico del Hospital de Sabadell, y a los Dres. Eva
Martnez, Flix Junquera, Enric Brullet y Rafel Campo, del Servicio
de Digestivo, su colaboracin al facilitarnos las imgenes y resolver las dudas que han podido surgir sobre su interpretacin.
Con este tercer volumen se cierra el proyecto Diagnstico por
imagen en enfermedades gastroenterolgicas que ha constado
de tres entregas:
1. Patologa gastroduodenal y patologa pancretica
2. Patologa esofgica y patologa biliar
3. Enfermedad inflamatoria y patologa de intestino delgado y
colon
Esperamos que hayan sido de inters y utilidad para los lectores.

Enfermedad inflamatoria intestinal. Caso 1

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Cpsula endoscpica
Albert Villria Ferrer, Servei de Malalties Digestivas, Hospital de Sabadell, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La cpsula endoscpica (CE) es una tcnica de muy reciente aparicin (2001) y que en un
corto espacio de tiempo se ha convertido en la mejor tcnica de exploracin de la mucosa del intestino delgado (ID).
La imagen que presentamos corresponde a un paciente de 32 aos, varn, fumador, sin otros
antecedentes de inters, que consulta por dolor abdominal hipogstrico sin relacin con la ingesta, acompaado de episodios de diarrea de 4 meses de evolucin y perdida de 4 kg de peso. En la
analtica destaca la presencia de anemia microctica, leucocitosis y parmetros inflamatorios
(aumento de la velocidad de sedimentacin globular y protena C reactiva). Ante la sospecha de
enfermedad inflamatoria intestinal se realiz fibrocolonoscopia con ileoscopia y trnsito intestinal, que fueron normales. Dada la alta sospecha de organicidad, tras estas exploraciones iniciales negativas se realiz una cpsula endoscpica, que puso de manifiesto mltiples lceras localizadas en el yeyuno medio y distal, de 4-6 mm, con mucosa eritematosa y edematosa, de aspecto
inflamatorio (a-c, flechas). En algunas de ellas se aprecia, adems, una disminucin de la luz
intestinal. De manera caracterstica, se observa una mucosa intestinal aparentemente sana alrededor de las lceras.

COMENTARIO
La enfermedad de Crohn se localiza exclusivamente en intestino delgado en un 30-40% de los
casos. La ausencia de afectacin ileal es ms rara: nicamente un 10% se localiza de manera exclusiva en el yeyuno y el leon proximal. En algunos de estos casos, la colonoscopia y el trnsito intestinal
pueden no ser diagnsticos y es necesario mantener un alto grado de sospecha clnica y combinar
varias tcnicas para el diagnstico (fig. 1). Entre ellas, la cpsula endoscpica ha representado un
espectacular avance en el diagnstico de las enfermedades del intestino delgado. As, en un reciente metaanlisis1 en el que se incluyeron 228 pacientes se observ que la CE fue significativamente
superior al trnsito intestinal (el 63% frente al 23%), la ileoscopia (el 61% frente al 46%) y la tomografa computarizada abdominal (el 69% frente al 30%). Otra tcnica muy prometedora para el diagnstico y el control evolutivo de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es la enteroclisis por resonancia magntica (RM). Sin embargo, cuando se compararon ambas en pacientes con la enfermedad de
Crohn (n = 27)2, la CE present una fiabilidad diagnstica superior a la enteroclisis por RM (el 93%
frente al 79%, respectivamente).
En conclusin, las principales indicaciones de la CE en la enfermedad inflamatoria intestinal son la
sospecha de EC con endoscpia y trnsito de ID negativos, la evaluacin de la extensin en pacientes con EC ya diagnosticado, la valoracin de la respuesta al tratamiento y la evaluacin de recurrencia de EC tras la ciruga. La nica contraindicacin importante es la sospecha de estenosis de intestino delgado. En este caso, debe administrarse una cpsula de medidas similares a la cpsula
endoscpica formada por un compuesto de bario (Patency) (d, flecha), que se disuelve en 4872 horas en caso de quedar atrapada en alguna estenosis. Si la cpsula Patency se elimina normalmente, puede procederse a la exploracin con la cpsula convencional.
Sospecha de enfermedad
de Crohn

Colonoscopia/ileoscopia

Normal

Diagnstica

Sntomas obstructivos

No

TC/RMNenteroclisis

Cpsula
endoscpica

Figura 1. Algoritmo diagnstico de la enfermedad de Crohn.


Tomada de Kornbluth A et al3.
BIBLIOGRAFA
1. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, et al. A meta-analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic
modalities in patients with non-stricturing small bowel Crohns disease. Am J Gastro. 2006;101:951-61.
2. Albert JG, Martiny F, Krummenerl A, et al. Diagnosis of small bowel Crohns disease: a prospective comparison of capsule
endoscopy with magnetic resonance imaging and fluoroscopic enteroclysis. Gut. 2005;54:1721-7.
3. Kornbluth A, Colombel JF, Lewis B, et al. ICCE consensus for inflammatory bowel disease. Endoscopy. 2005;37:1051-4.

Enfermedad inflamatoria intestinal. Caso 2

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Absceso abdominal en la Enfermedad de Crohn


Albert Villria Ferrer, Servei de Malalties Digestivas, Hospital de Sabadell, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
El 15-20% de los pacientes con enfermedad de Crohn presenta un absceso abdominal1 en algn
momento de su evolucin. Los abscesos se originan habitualmente a partir de una fstula de intestino delgado o colon, pero tambin a partir de una perforacin intestinal o inmediatamente tras
la ciruga. Recientemente se ha sealado que un tratamiento temprano con agentes inmunomoduladores y/o antifactor de necrosis tumoral (TNF) con el objetivo de obtener la curacin mucosa
puede prevenir la aparicin de fstulas y, en consecuencia, de esta grave complicacin de la enfermedad2.
La primera imagen (a) corresponde a un paciente varn de 35 aos, fumador y con antecedente de enfermedad de Crohn ileocecal corticodependiente que haba iniciado tratamiento con azatioprina solamente 4 semanas antes del ingreso. Consult por presentar dolor abdominal de localizacin hipogstrica acompaado de febrcula y empeoramiento del estado general. Se realiz una
tomografa computarizada (TC) abdominal, en la que se observ una gran coleccin con un nivel
hidroareo de localizacin plvica (flecha). La segunda imagen (b) corresponde a una paciente de
24 aos, con enfermedad de Crohn ileal de 3 aos de evolucin que reciba nicamente tratamiento de mantenimiento con mesalazina. Consult por dolor abdominal, tumefaccin abdominal
y fiebre alta. Se realiz una TC abdominal, que revel un absceso de la pared anterior muscular
con un nivel hidroareo (flecha) y una fstula que conecta dicho absceso con una asa intestinal (flechas) y, finalmente, un engrosamiento de asa ileal (flecha).

COMENTARIO
La TC abdominal es la mejor tcnica radiolgica para el diagnstico de los abscesos abdominales en los pacientes con enfermedad de Crohn, no slo por su poder diagnstico, sino tambin porque permite realizar el tratamiento (drenaje percutneo). Los abscesos se localizan tpicamente en el
mesenterio o la pelvis, aunque los podemos hallar en otras localizaciones, como el retroperitoneo, la
pared muscular abdominal (b) o el perineo. Cuando el absceso est maduro es caracterstica la presencia de una hipercaptacin de contraste en la periferia. Asimismo, el absceso puede presentar imgenes areas3 en su interior en un 30-50% de las ocasiones (a, b). Esto se debe a la presencia de
bacterias generadoras de gas o, con ms frecuencia, a la comunicacin del absceso con la luz gastrointestinal (b).
La informacin que nos proporciona la TC respecto al tamao y la localizacin del absceso es
fundamental para decidir entre la opcin mdica aislada (tratamiento antibitico), la radiologa intervencionista (drenaje percutneo) o la ciruga.

BIBLIOGRAFA
1. Ribeiro MB, Greenstein AJ, Yamazaki Y, Aufses ATL. Intra-abdominal abscess in regional enteritis. Ann Surg. 1991;2l3:32-6.
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Philadelphia: Saunders; 1994. p. 1553-69.

Enfermedad inflamatoria intestinal. Caso 3

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Colonoscopia e ileoscopia
Albert Villria Ferrer, Servei de Malalties Digestivas, Hospital de Sabadell, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN

Las tcnicas de endoscopia gastrointestinal (colonoscopia con ileoscopia, gastroscopia y enteroscopia) son,
sin duda, las exploraciones ms tiles para el diagnstico de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). La imagen corresponde a una colonoscopia ms una ileoscopia
de una paciente de 35 aos fumadora y con antecedentes
de apendicectoma. Presentaba dolor abdominal difuso,
de predominio en el hipogastrio, y diarrea lquida sin
productos patolgicos en nmero de 4-5/da, de 3 meses
de evolucin, sin fiebre ni otros sntomas. En la analtica destacaban una hipocolesterolemia y una hipoalbuminemia, as como elevacin de los reactantes de fase
aguda. La exploracin mostr un colon con grandes
ulceraciones conectadas entre s (a, flechas) que daban
lugar a la denominada mucosa en empedrado, indicativa de enfermedad de Crohn de colon. En el leon terminal
(b) se apreciaba una gran ulceracin (flecha) con la
mucosa interlesional sana (punta de flecha).

COMENTARIO
La endoscopia digestiva es fundamental en el tratamiento de la EII, no slo porque nos permite
el diagnstico por la imagen de la enfermedad, sino que tambin facilita la toma de biopsias para el
estudio histolgico. La endoscopia es tambin til para realizar el diagnstico de extensin de la
enfermedad, establecer el diagnstico y el tratamiento de las complicaciones (p. ej., estenosis) y, finalmente, en pacientes con colitis ulcerosa de larga evolucin, se considera la nica tcnica eficaz en el
cribado del cncer colorrectal.
Gracias a una serie de criterios endoscpicos caractersticos, la colonoscopia con ileoscopia permite diferenciar entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn hasta en un 85% de los casos1, y ha
demostrado tener una alta fiabilidad diagnstica2. Dado, adems, que la presentacin clnica y radiolgica de la EII puede simular otras enfermedades, la colonoscopia con ileoscopia permite realizar el
diagnstico diferencial con la enteritis/colitis infecciosas, la tuberculosis intestinal, la colitis seudomembranosa, la colitis por radiacin o la colitis isqumica. En la mayora de los casos, la imagen
observada indica claramente el diagnstico. Sin embargo, en ocasiones es necesario recurrir a la biopsia para diferenciar entre las distintas entidades o para descartar enfermedades asociadas a la EII,
como la sobreinfeccin por citomegalovirus.
BIBLIOGRAFA
1. Chutkan RK, Scherl E, Waye JD. Colonoscopy in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2002;12:463-83.
2. Pera A, Bellando P, Caldera D, Ponti V, Astegiano M, Barletti C, et al. Colonoscopy in inflammatory bowel disease. Diagnostic
accuracy and proposal of an endoscopic score. Gastroenterology. 1987;92:181-5.

Enfermedad inflamatoria intestinal. Caso 4

 Estenosis en la enfermedad inflamatoria intestinal


Albert Villria Ferrer, Servei de Malalties Digestivas, Hospital de Sabadell, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La imagen corresponde a un paciente de
42 aos, no fumador, que fue diagnosticado
de colitis ulcerosa extensa 8 aos antes y en
tratamiento con mesalazina oral de mantenimiento, con buen control de los sntomas.
En los ltimos 3 meses refiere dolor abdominal periumbilical de tipo clico que se va
haciendo ms frecuente e intenso con el paso
del tiempo, acompaado de cambio en el ritmo deposicional con estreimiento. Ante la
sospecha de una complicacin intestinal se
solicit una colonoscopia, que revel en el
colon transverso una zona estentica en
relacin con una lcera lineal de aspecto
superficial (flechas) y presencia de abundantes seudoplipos (punta de flecha).

COMENTARIO
Tanto la enfermedad de Crohn como en la colitis ulcerosa pueden complicarse con la aparicin de
una estenosis de colon. En los pacientes con colitis ulcerosa, las estenosis de colon aparecen en
alrededor del 10% de los casos1. Dado que estas estenosis son secundarias muy a menudo a una neoplasia, es imprescindible una correcta visualizacin endoscpica de la lesin y la toma de mltiples
biopsias. De hecho, si esto no es posible, debe plantearse la reseccin quirrgica. En los pacientes
con enfermedad de Crohn, las estenosis pueden aparecer en el colon, pero son ms frecuentes en el
leon terminal. Pueden aparecer tambin en otras reas del intestino delgado o en las anastomosis
quirrgicas, y se han descrito hasta en un 20% de pacientes. Generalmente, las estenosis son asintomticas hasta que la reduccin de la luz intestinal es tan marcada que causa obstruccin. En esta fase,
la dilatacin endoscpica tiene un importante papel teraputico. La mayora de los estudios que evalan la dilatacin endoscpica son retrospectivos2 y se han realizado en pacientes con enfermedad de
Crohn. Describen una tasa de xito del 75-95%, una tasa de recurrencias del 33-76% y una tasa
de complicaciones (perforacin) del 0-15%.

BIBLIOGRAFA
1. De Dombal FT, Watts JM, Watkinson G, et al. Local complications of ulcerative colitis: stricture, pseudopolyposis, and carcinoma of colon and rectum. BMJ. 1966;1:14427.
2. Van Assche G, Vermeire S, Rutgeerts P. Endoscopic therapy of strictures in Crohns disease. Inflamm Bowel Dis. 2007;13:356-8.

Enfermedad inflamatoria intestinal. Caso 5

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Fstulas perianales
Albert Villria Ferrer, Servei de Malalties Digestivas, Hospital de Sabadell, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
Definimos las fstulas perianales como un trayecto inflamatorio con una abertura externa cutnea, en
la regin perianal, y una abertura interna o primaria
en el canal anal. La imagen corresponde a una
paciente de 42 aos, fumadora y con antecedente de
enfermedad de Crohn luminal que acudi por presentar dolor perianal y supuracin purulenta. La
exploracin fsica mostr un orificio fistuloso perianal que drenaba material purulento. En la resonancia magntica (RM) plvica se observ una fstula
descendente (puntas de flecha) de 5 cm de longitud
con un orificio externo (flecha) en la zona intergltea. La observacin de la fstula en cortes sucesivos
mostr que se trataba de una fstula transesfinteriana.

COMENTARIO
La RM es la tcnica ms apropiada para evaluar las fstulas perianales y, adems1, permite su estratificacin de
acuerdo con la clasificacin propuesta por Parks et al2 (fig. 1).
Dicha clasificacin es extremadamente importante, ya que
el tratamiento es distinto en funcin del tipo de fstula.
La alta resolucin de la tcnica permite realizar un estudio ptimo de las partes blandas y caracterizar los diferentes compartimentos, de manera que se pueden determinar
el origen, el curso del trayecto fistuloso, la presencia de abscesos y la anatoma de la regin anorrectal. La RM es, adems, una tcnica altamente sensible y especfica en la
deteccin del orificio de entrada y la definicin del trayecto de las fstulas anales, con cifras de sensibilidad superiores
al 95%. Combinada con la ecografa endoanal y la exploracin quirrgica bajo anestesia, la RM plvica permite la
correcta visualizacin del trayecto y las lesiones asociadas
(abscesos) de las fstulas perianales en la enfermedad de
Crohn, lo que facilita su tratamiento adecuado. Por ello, se
ha convertido en una tcnica imprescindible para el estudio de la enfermedad perianal asociada a la enfermedad
de Crohn.

Esfinter anal externo


Esfinter anal interno

a. Fstula superficial
b. Fstula interesfinteriana
c. Fstula transesfinteriana
d. Fstula supraesfinteriana
e. Fstula extraesfinteriana

Figura 1. Clasificacin de las fstulas


perianales.

BIBLIOGRAFA
1. Spencer JA, Ward J, Beckingham IJ, et al. Dynamic contrast-enhanced MR imaging of perianal fistulas. AJR Am J Roentgenol.
1996;167:735-41.
2. Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg. 1976;63:1-12.

Patologa de intestino delgado y colon. Caso 1

 Angiodisplasia
Albert Villria Ferrer, Servei de Malalties Digestivas, Hospital de Sabadell, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La imagen que presentamos corresponde
a un paciente de 75 aos con antecedentes
de valvulopata artica, insuficiencia cardaca (clase funcional II de la New York
Heart Association [NYHA]), diabetes
mellitus tipo 2 y dislipemia. Present
hemorragia digestiva en forma de rectorragias, sin inestabilizacin hemodinmica
pero con anemizacin progresiva (disminucin de 3 g/l de hemoglobina). Se realiz
una colonoscopia (a), en la que se observ
una lesin con morfologa de araa vascular indicativa de angiodisplasia intestinal,
por lo que se realiz un tratamiento endoscpico con argn plasma (b). La ltima
imagen (c) muestra el aspecto de la lesin
tras el tratamiento endoscpico.

COMENTARIO
La angiodisplasia es la malformacin vascular ms frecuente en el tracto gastrointestinal y causa una
morbimortalidad significativa en los pacientes afectados. Tiene una prevalencia muy elevada, sobre
todo en pacientes de edad avanzada. Puede localizarse en cualquier segmento del tracto digestivo,
aunque es ms frecuente en la regin cecal1. Histolgicamente, se caracteriza por una acumulacin de
vasos dilatados con una pared delgada constituida por endotelio y una delgada capa de msculo liso.
La presentacin clnica es muy variable, desde una hemorragia macroscpica en forma
de rectorragia o melenas hasta una anemia ferropnica secundaria a prdidas ocultas de larga evolucin.
El diagnstico se realiza fundamentalmente mediante colonoscopia como primera exploracin, aunque
la angiografa mesentrica es de primera eleccin en caso de hemorragia masiva. Recientemente se ha
demostrado que la angiotomografa computarizada (TC) es de gran utilidad para el diagnstico de
estas lesiones, con una sensibilidad y una especificidad del 70 y el 100%, respectivamente2.
Cuando estas exploraciones son negativas, se ha de considerar el intestino delgado como posible
localizacin, lo que ocurre hasta en un 10% de los pacientes. En este caso, la realizacin de la cpsula endoscpica tiene un alto rendimiento y, adems, permite localizar las lesiones para, posteriormente, realizar tratamiento endoscpico mediante enteroscopia.
El tratamiento de las lesiones vasculares intestinales puede ser mdico, endoscpico o quirrgico.
Dado que las angiodisplasias intestinales suelen ser diseminadas, el tratamiento local endoscpico no
evita la recidiva y, por tanto, actualmente slo se utiliza para los pacientes en los que se observa una
lesin sangrante. El tratamiento mdico se utiliza para evitar la recidiva y, actualmente, el nico que
ha demostrado eficacia en un ensayo clnico comparado con placebo es el octretido subcutneo3. El
tratamiento quirrgico est reservado slo en hemorragias masivas o cuando fracasan los anteriores
tratamientos, dado su alto riesgo de mortalidad y recidiva postoperatoria.
BIBLIOGRAFA
1. Foutch PG. Angiodysplasia of the gastrointestinal tract. Am J Gastroenterol. 1993;88:807-18.
2. Junquera F, Quiroga S, Saperas E, Prez-Lafuente M, Videla S, lvarez-Castells A, et al. Accuracy of helical computed tomographic angiography for the diagnosis of colonic angiodysplasia. Gastroenterology. 2000;119:293-9.
3. Junquera F, Saperas E, Videla S, Feu F, Vilaseca J, Armengol JR, et al. Long-term efficacy of octreotide in the prevention of recurrent bleeding from gastrointestinal angiodysplasia. Am J Gastroenterol. 2007;102:254-60.

Patologa de intestino delgado y colon. Caso 2

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Colitis isqumica
Albert Villria Ferrer, Servei de Malalties Digestivas, Hospital de Sabadell, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La imagen corresponde a un paciente de 66 aos exfumador y con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, hipertensin arterial (HTA) y dislipemia recientemente intervenido de aneurisma de aorta mediante la colocacin
de una prtesis aortobifemoral. A las 72 h del postoperatorio refiere presentar dolor abdominal difuso acompaado de deposiciones diarreicas con sangre roja. Se decide la realizacin de una colonoscopia, que muestra una
mucosa con un rea de extensa ulceracin (a) compatible con colitis isqumica. En la anatoma patolgica (hematoxilina-eosina) (b) se observa una
desestructuracin del epitelio correspondiente a la zona ulcerada, as como
un intenso infiltrado inflamatorio de predomino mononuclear, reas de
microhemorragia submucosa y atrofia glandular.

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COMENTARIO
La colitis isqumica es la causa ms frecuente de isquemia intestinal, con una prevalencia entre 4,5
y 44 casos por 105 personas-ao1. El colon presenta una vasculatura especialmente sensible a la hipoperfusin, sobre todo el colon derecho, la flexura esplnica y la unin rectosigmoidea. Sin embargo,
puede resultar afectado cualquier segmento del colon. Su etiologa es mltiple puede ser oclusiva
(p. ej., embolia cardaca, trombosis o ciruga aortoilaca) y no oclusivas (p. ej., en situaciones de hipoperfusin tisular secundaria a shock, insuficiencia cardaca, frmacos, hemorragia, sepsis o deshidratacin).
Clnicamente se manifiesta en forma de dolor abdominal, diarrea y rectorragia, en general de baja
intensidad. La aparicin de fiebre ocurre en el contexto de la isquemia grave con necrosis, asocindose inestabilidad hemodinmica y signos de irritacin peritoneal en la exploracin fsica.
La radiografa simple de abdomen es til para descartar otras causas de dolor abdominal (p. ej.,
perforacin u oclusin intestinal) y en ocasiones muestra la impresiones dactilares (fingerprinting)
secundarias al edema y la hemorragia submucosa.
La colonoscopia permite la visualizacin directa de la mucosa y la toma de biopsias, que pueden
ser de gran ayuda para el diagnstico diferencial cuando la imagen endoscpica es inespecfica. Por
ello, en la actualidad es la tcnica diagnstica de eleccin para su diagnstico, ya que ha sustituido al
enema opaco2.
El tratamiento mdico consiste en reposo intestinal, sueroterapia y antibiticos de amplio espectro. Estos ltimos evitan la translocacin bacteriana y acortan el tiempo de evolucin de la enfermedad. El tratamiento quirrgico3 se realizar cuando el paciente presente: a) signos de peritonismo en
el momento del ingreso o durante el curso evolutivo; b) necrosis/gangrena en la colonoscopia;
c) diarrea sanguinolenta persistente y/o colopata con prdida de protenas de ms de 2 semanas de
duracin, y d) hemorragia masiva.

BIBLIOGRAFA
1. Higgins PD, Davis KJ, Laine L. Systematic review: the epidemiology of ischaemic colitis. Aliment Pharmacol Ther. 2004;
19:729-38.
2. Scowcroft CW, Sanowski RA y Kozarek RA. Colonoscopy in ischemic colitis. Gastrointestinal Endoscopy. 1981;27:145-61.
3. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: Guidelines on Intestinal Ischemia. Gastroenterology.
2000;118:951-3.

11

Patologa de intestino delgado y colon. Caso 3

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Intususcepcin intestinal
Albert Villria Ferrer, Servei de Malalties Digestivas, Hospital de Sabadell, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La imagen corresponde a una paciente de 52 aos sin antecedentes de
inters que acude a urgencias por presentar dolor abdominal difuso acompaado de distensin abdominal y rectorragias de 7 das de evolucin. En las
ltimas 24 h present empeoramiento sintomtico con signos de oclusin
intestinal. En la exploracin por aparatos destacaba la presencia de un abdomen distendido con ruidos intestinales metlicos. Se realiz una radiografa simple de abdomen (a) en la que se observ una grave dilatacin de todo
el marco clico. Por ello, se complet el estudio de oclusin intestinal
mediante una tomografa computarizada (TC) abdominal y un colono-TC
(b, c) en la que se visualiz dilatacin de asas de intestino delgado y colon
secundaria a una gran masa plvica que protrua sobre el colon, muy indicativo de intususcepcin intestinal. Finalmente se realiz una colonoscopia
(d), en la que se apreci una masa ulcerada de aspecto neoformativo que
corresponda a un adenocarcinoma infiltrante sobre un adenoma tubulovelloso de 3 3 cm.

12

COMENTARIO
La intususcepcin intestinal es la invaginacin o introduccin de una porcin del intestino sobre s
misma. Es un proceso patolgico infrecuente en la poblacin adulta y tiene una tasa de nicamente
un 1% de todos los casos de obstruccin intestinal1. En un 90% de los casos hay una etiologa subyacente a la intususcepcin, que en un 65% de los casos es una tumoracin benigna o maligna. Los
procesos no neoplsicos constituyen un 15-25%, mientras que las enfermedades idiopticas representan alrededor de un 10%2. La intususcepcin se ha clasificado en 4 categoras segn el lugar de su
origen: intestino delgado (la ms frecuente), ileoclica, ileocecal o de colon. La presentacin clnica
es muy variable y generalmente tiene un curso subagudo; los sntomas ms frecuentes son dolor
abdominal (70-90%), vmitos, rectorragias y estreimiento3. La tcnica de eleccin para el diagnstico preoperatorio es la TC abdominal, pudindose observar el signo de Target o diana que consiste una capa externa hiperdensa (asa receptora), una capa hipodensa (grasa mesentrica) y un centro
hiperdenso (asa entrante y cabeza de invaginacin)4.
El tratamiento de la intususcepcin intestinal es controvertido, aunque se ha abogado por la
reseccin intestinal sin reduccin debido a la alta incidencia de tumores subyacentes.

BIBLIOGRAFA
1. Stewardson RH, Bombeck CT, Nyhus LM. Critical operative management of small bowel obstruction. Ann Surg. 1978;
187:189-93.
2. Begos DG, Sandor A, Modlin IM. The diagnosis and management of adult intussusception. Am J Surg. 1997;173:88-94.
3. Reijnen HA, Joosten HJ, De Boer HH. Diagnosis and treatment of adult intussusception. Am J Surg. 1989;158:25-8.
4. Weilbaecher D, Bolin JA, Hearn D, Ogden W. Intussusception in adults. Am J Surg. 1971;121:531-5.

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Patologa de intestino delgado y colon. Caso 4

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Cncer colorrectal
Albert Villria Ferrer, Servei de Malalties Digestivas, Hospital de Sabadell, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La imagen corresponde a un paciente de 73 aos, fumador, con antecedentes de hipertensin arterial y dislipemia, que consulta por presentar alteracin del ritmo intestinal de forma subaguda acompaada de rectorragias de
escasa cuanta. Se realiz una colonoscopia (a), en la que se observ la presencia de una masa mamelonada, ulcerada y friable a 14 cm del margen anal
indicativa de neoplasia de recto. Para completar la estadificacin de la lesin
se realiz una ecografa endoscpica, que revel una tumoracin hipoecoica
con prdida de la ecoestructura en capas y afectacin de la grasa perirrectal
(b) y adenopatas plvicas (c).

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COMENTARIO
En los pases desarrollados, el cncer colorrectal es la segunda neoplasia ms frecuente, tras la
neoplasia de pulmn en varones y de mama en mujeres. Hay situaciones especiales, como la poliposis adenomatosa familiar (PAF) o el cncer colorrectal hereditario no polipsico (CCHNP), que incrementan el riesgo respecto al de la poblacin general.
Las manifestaciones clnicas son poco evidentes hasta que el tumor se encuentra en estadios avanzados. Los tumores de colon derecho se manifiestan como anemia crnica secundaria a una hemorragia oculta, mientras que los de colon izquierdo y recto lo hacen en forma de rectorragia y alteracin
del ritmo deposicional.
La tcnica de eleccin para el diagnstico es la colonoscopia, ya que se visualiza la lesin, permite
tomar biopsias para la confirmacin histolgica y revisar la totalidad del colon para descartar lesiones
sincrnicas. Cuando el tumor es oclusivo y no es posible efectuar el estudio completo del colon, se realiza una colonografa por tomografa computarizada (TC) o un enema opaco con doble contraste.
Una vez realizado el diagnstico, se debe completar con la estadificacin (estudio de diseminacin) mediante una TC toracoabdominal para desacatar afectacin ganglionar, metstasis pulmonares y hepticas. En los tumores de recto, la ecoendoscopia1 es de gran utilidad para conocer la
invasin ganglionar local y el grado de infiltracin de la pared. El estadio de la lesin (clasificacin
de TNM, tabla 1) se establece en funcin del estudio de extensin y es de gran importancia debido
a que determina el pronstico de la enfermedad (tabla 2)2.
El tratamiento de eleccin es la ciruga, que, segn la localizacin del tumor, ser una hemicolectoma izquierda o derecha, una sigmoidectoma y una reseccin anterior baja o abdominoperineal
(estas ltimas en el tumor rectal).

Tabla 1. Clasificacin TNM

Tabla 2. Supervivencia a los 5 aos en funcin del estadio2

Tumor primario
Tis: carcinoma in situ:
intraepitelial o invasin
de la lmina propia
T1: invade la submucosa
T2: invade la muscular propia
T3 invade la serosa o los tejidos
periclicos o perirrectales
T4: invade directamente otros
rganos o estructuras o perfora
el peritoneo visceral
Afectacin ganglionar
N0: ausencia
N1: afectacin de 1-3 ganglios
N2: afectacin de 4 o ms
ganglios
Metstasis a distancia
M0: ausencia
M1: presencia

E-0
E-I
E-II
E-III
E-IV

Tis
T1-2
T3-4
T1-4
T1-4

N0
N0
N0
N1-2
N0-2

M0
M0
M0
M0
M1

95-100%
93%
72-85%
44-83%
< 5%

25-45% (tumor rectal)

Tomada de OConnell JB et al2.

BIBLIOGRAFA
1. Bhutani MS. Endoscopic ultrasound in the diagnosis, staging and management of colorectal tumors. Gastroenterol Clin North
Am. 2008;37:215-27.
2. OConnell JB, Maggard MA, Ko, CY. Colon cancer survival rates with the new American Joint Committee on Cancer sixth edition staging. J Natl Cancer Inst. 2004;96:1420.

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Patologa de intestino delgado y colon. Caso 5

Diagnstico por imagen en enfermedades gastroenterolgicas

 Ciruga endoscpica transanal (TEM) de lesin rectal


Albert Villria Ferrer, Servei de Malalties Digestivas, Hospital de Sabadell, Sabadell, Barcelona.

DESCRIPCIN DE LA IMAGEN
La imagen corresponde a un paciente de
45 aos con antecedentes familiares de neoplasia de colon y sin otros antecedentes de
inters. Consulta por alteracin del hbito
deposicional y anemia ferropnica, por lo
que se realiza colonoscopia total. A 10 cm
de margen anal se aprecia un adenoma plano de 4 cm de dimetro con biopsia compatible con adenoma velloso con displasia de
alto grado. Dado el tamao de la lesin se
decide efectuar su escisin mediante microciruga endoscpica transanal (TEM) (a).
Mediante la TEM se aprecia la lesin (b),
cmo se delimita la lesin (c), se inicia la
diseccin (d) y, finalmente, se procede a la
sutura (e-f).

COMENTARIO
La TEM es una tcnica quirrgica mnimamente invasiva para el tratamiento de lesiones benignas
y/o malignas rectales. Permite la reseccin de lesiones rectales que, de otro modo, requeriran una
reseccin abdominoperineal y colostoma permanente. Para asegurar el xito de la tcnica es de vital
importancia la seleccin de los pacientes, y para ello es imprescindible la estadificacin preoperatoria. La colonoscopia permitir diagnosticar la lesin, describir su tamao y localizarla respecto del margen anal. Con el fin de completar la estadificacin se realiza una ecografa endoanal y/o una resonancia magntica (RM) plvica1 que permite estudiar la tumoracin en profundidad, adems de medir
el tamao, la distancia respecto al margen anal y la localizacin por cuadrantes. Cuando el tumor es
maligno se debe realizar una TC abdominal para descartar una metstasis a distancia. La indicacin
principal de la TEM son los adenomas benignos y los adenocarcinomas confinados a la submucosa sin
afectacin ganglionar. En cuanto a la localizacin de la lesin, se pueden resecar tumoraciones situadas hasta un mximo de 20 cm de margen anal en lesiones del cuadrante posterior y hasta 15 cm de
margen anal en los cuadrantes anterior o lateral. El tamao de la lesin ha dejado de ser una limitacin, ya que se han descrito intervenciones en lesiones de hasta 12 cm de tamao que ocupaban
3 cuartas partes de la luz. La morbilidad postoperatoria es baja y se ha descrito en las distintas series
con una oscilacin del 4-24%2.
En conclusin, la TEM se ha convertido en una tcnica de extraordinaria utilidad en las lesiones
rectales de gran tamao, no resecables por colonoscopia.

BIBLIOGRAFA
1. Chen CC, Lee RC, Lin JK, Wang LW, Yang SH. How accurate is magnetic resonance imaging in restaging rectal cancer in patients
receiving preoperative combined chemoradiotherapy. Dis Colon Rectum. 2005;48:722-8.
2. Serra Aracil X, Bombard Junca J, Mora Lpez L, Alcntara Moral M, Ayguavives Garnica I, Navarro Soto S. Transanal endoscopic microsurgery (TEM). Current situation and future expectations. Cir Esp. 2006;80:123-32.

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