You are on page 1of 2

Fitxa d’inscripció

Centre educatiu
Nom INSTITUT ANTONI BALLESTER
Adreça MIAMI PLATJA (MONT ROIG DEL CAMP)
CarrerCADIS S/N
Codi postal43892

Ciutat TARRAGONA
ProvínciaTARRAGONA

Telèfon de contacte
637368643

E-mail de contacte
iesaballester@xtec.cat

Professor responsable
Nom

DAVID GARCIA GARCIA

Assignatura vinculada al projecte
TECNOLOGIA
dgarci82@xtec.cat
E-mail professional
particular

Davidgarcia.tecno@gmai
E-mail
l.com

6
Telèfon de contacte
Dades de l’equip
Nom de l’equip (si en té)
Alumnes de l’equip (màxim, 6)
1. Nom

Edat

Curs
3D

2. Nom

Edat

Curs
3D

3. Nom

Edat

4. Nom

Edat Edat

5. Nom

Edat Edat

6. Nom

Edat

Curs Curs
3D
Curs
3D
Curs Curs
3D
Curs
3D

Nom del projecte emprenedor (provisional)

(Per exemple: “Polseres per a gent gran”)

Descripció mínima del projecte (3 línies)

Nom i/o signatura del professor responsable
DAVID GARCIA GARCIA

En compliment de la Llei orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de
protecció de dades de caràcter personal, t’informem que les dades de
caràcter personal que ens facilitis es recolliran en un fitxer propietat de la
Fundació Bancària ”la Caixa”. Aquestes dades s’obtenen per gestionar el
servei o la informació que ens sol·licites amb el present formulari, i per
remetre’t informació sobre altres activitats i programes que ofereix la
Fundació Bancària ”la Caixa”. En cas que no estiguis interessat a rebre
informació sobre altres activitats i programes, pots marcar la casella
següent:
Pots exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició en relació
amb el tractament de les dades mitjançant una comunicació escrita
adreçada a la Fundació Bancària ”la Caixa” - Departament d’Organització
(av. Diagonal, 621, de Barcelona) indicant al sobre “Dept. d’Organització LOPD”, o enviant un missatge de correu electrònic a través del web
www.fundacio.lacaixa.es, a l’opció “Atenció a l’usuari”, que se situa a la part
inferior de la pantalla. El fet de completar aquest formulari implica que
reconeixes que la informació i les dades personals que ens indiques són
teves, exactes i certes.
D’altra banda, la Fundació Bancària ”la Caixa” pot cedir aquestes dades a la
Caixa d’Estalvis i Pensions de Barcelona i a Caixabank, SA perquè et remetin
informació dels productes i serveis que ofereixen les entitats. En cas que no
estiguis interessat a rebre aquesta informació, pots marcar la casella
següent: