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PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE

)
APLICADO A PACIENTE CON ECLAMPSIA
Dominio (2): Nutrición
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
(NANDA)
DEFINICIÓN: Aumento de la retención de líquidos
isotónicos.
Etiqueta (problema)(P)

Clase: (5): Hidratación
RESULTADO
(NOC)

INDICADOR

EQUILIBRIO HÍDRICO (0601)
Pág.424
Dominio: Salud fisiológica (Il)
Clase: Líquidos y electrólitos (G)



Presión arterial
Peso corporal estable.
Entradas y Salidas diarias
equilibradas.

SIGNOS VITALES (0802)
Pág.661
Dominio: Salud fisiológica (Il)
Clase: Regulación metabólica (I))


Presión arterial sistólica
Presión arterial diastólica

EXCESO DEL VOLUMEN DE LÍQUIDOS (00026)
Pág. 187

ESCALA DE MEDICIÓN
ESCALA (a)
1. Gravemente comprometido
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido

Factores relacionados (causas) (E)

Exceso de aporte de líquidos.
Exceso de aporte de sodio.

Características definitorias (signos y síntomas) (s)



Ansiedad.
Cambios de la presión arterial.
Edema.
Aumento de peso en un corto período de
tiempo.

ESCALA (b):
1.
Desviación grave del
rango normal.
2. Desviación sustancial del
rango normal.
3. Desviación moderada del
rango normal.
4. Desviación leve del rango
normal.
5. Sin desviación del rango
normal

PUNTUACIÓN
DIANA

 El sondaje vesical consiste en la introducción de un catéter (sonda) a través de la Uretra.  Administrar terapia i. FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ACTIVIDADES ACTIVIDADES  Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación. si procede. monitoria urinaria continua en pacientes críticos..  Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas. en Postoperatorio de cirugía urológica o ginecológica. según sea el caso.v.  Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria. si procede. evaluar la cantidad de orina residual. según prescripción. facilitar el vaciamiento de la vejiga en pacientes con compromiso motor y sensitivo (vejiga neurogénica). retención urinaria. Su objetivo es aliviar las molestias producidas por la obstrucción. etc”  “Obtener una muestra de orina exenta de contaminación para investigar la presencia proteinuria” . pulso adecuado y presión sanguínea ortostática).INTERVENCIONES (NIC): Manejo de líquidos Pág. si es preciso.  Realizar sondaje vesical. hasta llegar a la vejiga.  Monitorizar signos vitales.

Si se produce sobrehidratación. el volumen se reducirá y el shock será evidente.5 a 6.  “La orina es una compleja solución acuosa de sustancias orgánicas.INTERVENCIONES (NIC): Monitorización de líquidos Pág. Tienen un olor aromático peculiar que le escaracterístico. la acción cardíaca puede estar dificultada y el líquido se perderá de los vasos para producir edema de los tejidos subcutáneos o de los pulmones. cuanto más oscuro sea su color más concentrada estará. Su aspecto es claro y de color pajizo. frecuencia cardíaca y estado de la respiración. Si se produce deshidratación o hemorragia. es el producto de la filtración glomerular. de la excreción y reabsorción de los túbulos renales.5.  Llevar un registro preciso de ingresos y egresos. inorgánicas y componentes del plasma. infecciones y alteraciones o trastornos como la diabetes mellitus o la hipotensión o hipertensión arterial”  “En la salud el volumen líquido normal del plasma se mantiene dentro de límites relativamente estrechos.  Vigilar presión sanguínea.  Vigilar ingresos y egresos.  “El uso de frascos o bolsas graduadas en mililitros facilita la cuantificación de la orina por parte del personal de enfermería” Tomar nota de si hay presencia o ausencia de vértigo al levantarse. cantidad y gravedad específica de la orina.”  Determinar la cantidad y tipo de ingesta de líquidos y hábitos de eliminación. edema periférico y ganancia de peso.  Observar color.   . FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ACTIVIDADES ACTIVIDADES  “Entre los factores que comprometen la integridad del sistema renal y urinario. Normalmente tiene un PH de 5. se pueden mencionar algunas alteraciones como masas que provocan compresión. si hay crepitación pulmonar. o amarillo ligeramente oscuro.” Observar si las venas del cuello están distendidas.

para reguardar el secreto profesional del paciente. . lo puede hacer en forma hipotética. Marivel Gallegos Medina _______________________________________________ Nombre de la catedrática que asesoro PLACES  Los datos de identificación son opcionales.A.S.EVALUACIÓN:4/2 Escala (S): b EQUILIBRIO HÍDRICO (0601) Mantener a (Ingreso) Elevar a EVALUACIÓN (Egreso) Presión arterial 2/5 5/5 5/5 Entradas y salidas diarias equilibradas 3/5 5/5 5/5 PUNTUACIÓN 5/10 10/10 10/10 EVALUACIÓN FECHA 23 de enero 2015 HORA 8:00 hrs – 14:00 hrs LIKERT 10/10 Débora Yaneth Calderón Samayoa __________________________________________________ Nombre del alumno(a) de licenciatura en enfermería Profesionalización M.

3. Desviación grave del rango normal. Etiqueta (problema)(P) Clase: (3):Reproducción RESULTADO (NOC) ESTADO FETAL PRENATAL. 3. 4. Leve 5. Desviación leve del rango normal. ESTADO MATERNO: PREPARTO (2509 Pág. 5. (0111) Pág. Desviación leve del rango normal. Desviación grave del rango normal. Desviación sustancial del rango normal. Sin desviación del rango normal Factores relacionados (causas) (E)   Complicaciones del embarazo (preeclapsia y eclapsia) Compromiso del transporte de oxígeno (hipertensión. convulsiones) y efectos colaterales relacionados con el tratamiento (medicamentos). Desviación moderada del rango normal. Sin desviación del rango normal ESCALA (n) 1.455 Dominio: Salud familiar (Vl) Clase: Estado de salud de los miembros de lo familia (Z)     Orientación cognitiva Reflejos neurológicos Presión arterial Proteinuria  Edema Características definitorias (signos y síntomas) (s) ESCALA (b) 1. 326 Frecuencia cardíaca fetal (120160) Patrones de desaceleración en los hallazgos electrónicos del monitor fetal Frecuencia del movimiento fetal ESCALA DE MEDICIÓN ESCALA (b) 1. Grave 2.452 Dominio: Salud funcional (l) Clase: Desarrollo y crecimiento (B) INDICADOR     RIESGO DE LA ALTERACIÓN DE LA DIADA MATERNO FETAL Pág. Moderado 4. 5. 4. Desviación moderada del rango normal. Sustancial 3. Desviación sustancial del rango normal. 2. 2.PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE) APLICADO A PACIENTE CON ECLAMPSIA Dominio (8): Sexualidad DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) DEFINICIÓN: riesgo de alteración de la díada simbiótica materno-fetal como resultado de comorbilidad o condiciones relacionadas con el embarazo. Ninguno PUNTUACIÓN DIANA .

INTERVENCIONES (NIC): Cuidados del embarazo de alto riesgo Pág. Sobredistensión uterina de cualquier origen (embarazo gemelar o múltiple. sistemática primordialmente clínica. Establecer un plan de seguimiento clínico. PTO. con el apoyo de laboratorio y gabinete. Intervalo intergenésico menor a dos años. teniendo como objetivo fundamental.  “Control prenatal: La atención prenatal debe ser periódica. para ello debe ponerse especial atención en acciones educativas y de autocuidado que permitan la detección oportuna para realizar el diagnostico precoz y el tratamiento oportuno.  Reconocer los factores demográficos y sociales (edad. Preeclampsia/eclampsia en embarazos anteriores o antecedentes familiares repetidos. Infección de vías urinarias recurrentes”  “La etiología de la preeclapsia/eclampsia aún no se conoce con precisión.  Realizar pruebas para evaluar el estado fetal y la función de la placenta como prueba sin estrés.” . 267 FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ACTIVIDADES ACTIVIDADES  Determinar la presencia de factores médicos relacionados con el reporte desfavorable del embarazo (hipertensión). Mujer menor de 18 y mayor de 35 años. polihidramnios). la búsqueda intencionada de factores de riesgo para identificar a pacientes con mayor probabilidad de desarrollar preeclampsia/eclampsia y así incrementar la vigilancia del embarazo”. nivel socioeconómico. raza. control prenatal).  Revisar el historial obstétrico para valorar factores de riesgo de pre eclampsia y del feto. Hipertensión arterial crónica o cualquier otro trastorno hipertensivo durante la gestación. para evitar la muerte por esta patología. Obesidad. Desnutrición. perfiles biofísicos y pruebas de ultrasonido. no obstante la prevención juega un papel muy importante.  “Los factores de riesgo para preeclampsia/ es la ausencia o deficiencia de control prenatal. Primigesta o multigesta.

 Canalizar una vía IV según corresponda. tanto para el régimen IM como el IV. Régimen de mantenimiento (IV): Luego de la dosis de inicio.  Vigilar los signos vitales.”  “Convulsiones recurrentes: en caso de convulsiones recurrentes.  Se debe establecer una vía intravenosa permeable. se administran otros 2 a 4 g de sulfato de magnesio por vía IV en el lapso de 5 minutos. debe administrarse de 1 a 2 g por hora en 100 ml de solución de mantenimiento.  “Si se asiste a una mujer con eclampsia en un centro de atención primaria.  Deben mantenerse las vías respiratorias permeables. la paciente debe recibir una dosis de inicio de sulfato de magnesio” Dosis de inicio: Inyección intravenosa lenta de 4 g (20 ml de solución fisiológica al 20%).  Se debe administrar sulfato de magnesio”  “Cuando se realiza el diagnóstico de convulsión eclámptica.  Aplicar oxígeno. la dosis se determina en función del peso de la paciente. administrada a una frecuencia de 1 g cada 5 minutos durante 20 minutos.  Se debe colocar a la mujer de costado (posición decúbito lateral izquierda) para evitar la aspiración del vómito u otras secreciones.  Comprobar el estado neurológico.  Administrar los anticonvulsivos prescritos. 545 FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ACTIVIDADES ACTIVIDADES  Permanecer con el paciente durante el ataque. si procede. si es el caso.” .INTERVENCIONES (NIC): Manejo de las convulsiones Pág.  “Se sugiere medir la presión arterial y administrar antihipertensivos según corresponda.

A. para reguardar el secreto profesional del paciente. Marivel Gallegos Medina _______________________________________________ Nombre de la catedrática que asesoro PLACES  Los datos de identificación son opcionales. lo puede hacer en forma hipotética. .S.EVALUACIÓN: 24/25 Escala (S): b y n ESTADO MATERNO: PREPARTO (0601) Mantener a (Ingreso) Elevar a EVALUACIÓN (Egreso) Orientación cognitiva 2/5 3/5 4/5 Reflejos neurológicos 4/5 5/5 5/5 Presión arterial 2/5 5/5 5/5 Proteinuria 3/5 5/5 5/5 Edema 4/5 5/5 5/5 15/25 23/25 24/25 PUNTUACIÓN EVALUACIÓN FECHA 23 de enero 2015 HORA 8:00 hrs – 14:00 hrs LIKERT 24/25 Débora Yaneth Calderón Samayoa __________________________________________________ Nombre del alumno(a) de licenciatura en enfermería Profesionalización M.

Leve 5.538 Dominio: Salud psicosocial (III) Clase: Bienestar psicológico (M)     Inquietud Trastornos del sueño Depresión Ansiedad ESCALA DE MEDICIÓN ESCALA (a) 1. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontarla amenaza. No comprometido Etiqueta (problema)(P) ANSIEDAD (00146) Pág.  Inquietud Afectivas  Angustia  Temor  Preocupación creciente  Nerviosismos  Preocupación ESCALA (n) 1. 351 Factores relacionados (causas) (E)     Cambio en:  El entorno. Clase: (2): Respuestas de afrontamiento RESULTADO (NOC) INDICADOR NIVEL DE ANSIEDAD (1211) Pág.Moderado 4.Ninguno PUNTUACIÓN DIANA .Grave 2. Gravemente comprometido 2. Levemente comprometido 5. Sustancialmente comprometido 3.  El estado de salud Estrés Amenaza de muerte Amenaza para la salud. sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Moderadamente comprometido 4.533 Dominio: Salud psicosocial (III) Clase: Bienestar psicosocial (M)    Impaciencia Inquietud Ansiedad verbalizada NIVEL DE ESTRES (1202) Pág.Sustancial 3. Características definitorias (signos y síntomas) (s) Conductuales  Expresa preocupaciones debidas a cambios en acontecimientos vitales.PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE) APLICADO A PACIENTE CON ECLAMPSIA Dominio (9): Afrontamiento/Tolerancia al estrés DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) DEFINICIÓN: Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autónoma (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona).

.

parto pretérmino y posibles consecuencias en el desarrollo del sistema nervioso central. Los antecedentes de ansiedad previos y durante la gestación. 308 FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ACTIVIDADES ACTIVIDADES  Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad. triplican el riesgo de depresión posparto.  Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.   Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico.  Crear un ambiente que facilite la confianza. para enfrentar las diversas condiciones por las que atraviesa. incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante. conducta y comportamiento del recién nacido”.  “Salud mental está condicionada por la capacidad que el individuo tenga.  Escuchar con atención.  Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.  “La ansiedad es el trastorno psiquiátrico más relevante de la gestación. Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad. tratamiento y pronóstico.INTERVENCIONES (NIC): Disminución de la ansiedad Pág.  Explicar todos los procedimientos.” . La sintomatología ansiosa durante la gestación está asociada a un mayor riesgo de prematuridad. en un momento determinado.

EVALUACIÓN: 28/35 Escala (S): a y n NIVEL DE ANSIEDAD (0601) Mantener a (Ingreso) Elevar a EVALUACIÓN (Egreso) Impaciencia 3/5 4/5 4/5 Inquietud 3/5 4/5 4/5 Ansiedad verbalizada 2/5 4/5 4/5 PUNTUACIÓN 8/15 12/15 12/15 Mantener a (Ingreso) Elevar a EVALUACIÓN (Egreso) Inquietud 3/5 4/5 4/5 Trastornos del sueño 2/5 4/5 4/5 Depresión 3/5 4/5 4/5 Ansiedad 2/5 4/5 10/20 16/20 NIVEL DE ESTRES (1202) PUNTUACIÓN EVALUACIÓN 16/20 .

Marivel Gallegos Medina _______________________________________________ Nombre de la catedrática que asesoro PLACES  Los datos de identificación son opcionales.S.FECHA 23 de enero 2015 HORA 8:00 hrs – 14:00 hrs LIKERT 28/35 Débora Yaneth Calderón Samayoa __________________________________________________ Nombre del alumno(a) de licenciatura en enfermería Profesionalización M.A. . lo puede hacer en forma hipotética. para reguardar el secreto profesional del paciente.

Desviación moderada del rango normal. Dolor. Desviación moderada del rango normal. Bradipnea. 235 Factores relacionados (causas) (E)      Posición corporal.Sustancial 3.Moderado 4. Taquipnea.PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE) APLICADO A PACIENTE CON ECLAMPSIA Dominio (4): Actividad/Reposo Clase: (4): Respuestas cardiovasculares/pulmonares DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA) DEFINICIÓN: La inspiración o espiración proporciona una ventilación adecuada. Fatiga de los músculos respiratorios.Grave 2. Uso de los músculos accesorios para respirar. 3. 2. RESULTADO (NOC) no Etiqueta (problema)(P) ESTADO RESPIRATORIO Pág.538 Dominio: Salud psicosocial (III) Clase: Bienestar psicológico (M) ESCALA (b) 1. Sin desviación del rango normal PUNTUACIÓN DIANA . 533 Dominio: Salud psicosocial (III) Clase: Bienestar psicosocial (M) INDICADOR     Frecuencia respiratoria Ritmo respiratorio Profundidad de la inspiración Saturación de oxígeno     Cianosis Disnea en reposo inquietud Deterioro cognitivo    Frecuencia respiratoria NA Ritmo respiratorio Profundidad de la inspiración PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ (00032) Pág. Desviación grave del rango normal. 4. Desviación leve del rango normal. Desviación sustancial del rango normal. Desviación sustancial del rango normal. Disfunción neuromuscular. SIGNOS VITALES Pág. Respiración con los labios frimcidos. Disminución de la presión respiratoria.Ninguno Características definitorias (signos y síntomas) (s)          Alteraciones en la profundidad respiratoria. Disminución de la presión inspiratoria. 5. Desviación grave del rango normal. 3. 2. 4. 5. Desviación leve del rango normal. ESCALA DE MEDICIÓN ESCALA (b) 1.Leve 5. Obesidad. Sin desviación del rango normal ESCALA (n) 1. Alteración de los movimientos torácicos. Fase espiratoria prolongada.

mascarilla con reinhalación parcial. requiere mantener las vías respiratorias libres de secreciones.  Vigilar el flujo de litro de oxígeno. El oxígeno forma parte del gas atmosférico en un 21%. la administración de oxígeno permite al paciente reducir sus esfuerzos respiratorios”  “La administración de este gas requiere vigilancia continua para detectar oportunamente la aparición de signos de intoxicación (náuseas. esto se consigue por drenaje postural y percusión torácica. El oxígeno comercial para uso clínico debe ser por lo menos 99% puro. nasales y traqueales. pero en el caso del exceso de secreciones se recurre a su eliminación. si procede.  Observar si hay signos de toxicidad por el oxígeno y atelectasia por absorción. mascarilla sin reinhalación). gasometría de sangre arterial).  Administrar oxígeno suplementario según órdenes.INTERVENCIONES (NIC): Oxigenoterapia (3320) Pág.”  “La administración de oxígeno se utiliza de una manera muy conservadora en los individuos con enfermedades respiratorias agudas o crónicas.  “La oxigenación es una necesidad básica para realizar los procesos metabólicos. si procede.  Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro.  Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno. En una urgencia respiratoria.  Comprobar el equipo de oxígeno para asegurar que no interfiere con los intentos de respirar por parte del paciente. 643 FUNDAMENTOS DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA ACTIVIDADES ACTIVIDADES  Eliminar las secreciones bucales.  Mantener la permeabilidad de las vías aéreas. principalmente). vértigo y desorientación. La administración de oxígeno por cualquier método.” .  Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de oxígeno.  “Un paciente requiere de este tratamiento cuando aparece hipoxemia por urgencia respiratoria.  Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado. cardiaca o incremento de las funciones metabólicas.”  Los métodos más frecuentes para su administración de la oxigenoterapia son por cánula nasal. mascarilla facial (mascarilla de Venturi. mascarilla simple. ya que los valores altos de este gas pueden alterar el centro del bióxido de carbono y originar un paro cardiorrespiratorio. aerosoles y oxígeno transtraqueal.

lo puede hacer en forma hipotética. . para reguardar el secreto profesional del paciente.A.EVALUACIÓN:20/20 Escala (S): b y n ESTADO RESPIRATORIO Mantener a (Ingreso) Elevar a EVALUACIÓN (Egreso) Frecuencia respiratoria 3/5 5/5 5/5 Ritmo respiratorio 4/5 5/5 5/5 Profundidad de la inspiración 4/5 5/5 5/5 S  aturación de oxígeno 4/5 5/5 5/5 15/20 20/20 20/20 PUNTUACIÓN EVALUACIÓN FECHA 23 de enero 2015 HORA 8:00 hrs – 14:00 hrs LIKERT 20/20 Débora Yaneth Calderón Samayoa M. Marivel Gallegos Medina __________________________________________________ _______________________________________________ Nombre del alumno(a) de licenciatura en enfermería Nombre de la catedrática que asesoro PLACES Profesionalización  Los datos de identificación son opcionales.S.