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7 Trastornos psiquiátricos

en personas
con discapacidad intelectual

bador, se generó un interés renovado por el diagnóstico
y el tratamiento psiquiátricos, y por entender mejor
cómo se presentan los trastornos mentales en personas
con discapacidad intelectual. Los progresos en las neurociencias, la psicología del desarrollo, la psicopatología
del desarrollo, la fenomenología y la clasificación, la terapia familiar, la terapia de conducta y los tratamientos
han vuelto a dar alas al interés por la psiquiatría y por el
compromiso de mejorar el diagnóstico y el tratamiento de los individuos con discapacidad intelectual y enfermedad mental. El reconocimiento del papel de la experiencia vital en el desarrollo cerebral, así como la
mejor comprensión de la evolución natural y la trayectoria del desarrollo de fenotipos conductuales específicos en los síndromes de discapacidad intelectual, también han conducido a una mayor participación de los
psiquiatras, junto con otros profesionales, en investigar
los trastornos psiquiátricos en personas con discapacidad intelectual.
Se ha avanzado en conocer los procesos cognitivos y
emocionales que intervienen en el desarrollo de personas
con discapacidad intelectual, en identificar factores que
contribuyen a la perturbación de la conducta y en clarificar qué tratamientos resultan eficaces para los problemas
emocionales, conductuales e interpersonales. Estos progresos son importantes, ya que la prevalencia de trastornos mentales asociados es tres o cuatro veces mayor en
las personas con discapacidad intelectual que en la población general. Es posible diagnosticar el espectro completo
de trastornos mentales, en particular en casos con discapacidad intelectual leve. Además, las personas con discapacidad intelectual tienen mayor riesgo de ser explotadas y ser
objeto de malos tratos físicos o de abuso sexual que las
personas con un desarrollo típico, lo cual aumenta todavía
más su riesgo de trastornos mentales. Debido a que, por

La afectación psiquiátrica en personas con discapacidad intelectual tiene una larga historia, que se remonta al
siglo XIX, cuando los neuropsiquiatras eran con frecuencia responsables de las primeras instituciones para personas con discapacidad intelectual. Por diversas razones, el
interés de los psiquiatras por la discapacidad intelectual
se fue desvaneciendo. En primer lugar, la terapia orientada a la introspección se convirtió en la forma fundamental del tratamiento, y se consideraba que en general
las personas con discapacidad intelectual eran malos candidatos para este tipo de terapia. En segundo lugar, una
progresiva polarización en la normalización llevó a hacer
hincapié en los enfoques educativos y las técnicas de modificación de conducta que tendían a implicar a otros
profesionales que minimizaban la importancia del diagnóstico de un trastorno psiquiátrico. Además, se produjo una reacción del público contra la excesiva utilización
de medicación psicotrópica para controlar la conducta
en centros estatales, sin prestar una atención adecuada a
programas de tratamiento integral. Esta utilización de
los psicotropos condujo a un esfuerzo activo para disminuir su empleo y también llevó a que profesionales ajenos a la medicina se involucraran cada vez más en el tratamiento de la discapacidad intelectual. Sin embargo,
con la mejor valoración clínica (State y cols., 1997;
Szymanski y King, 1999), el enfoque biopsicosocial del
tratamiento, así como el reconocimiento del frecuente
fracaso de la escolarización en los colegios y de la ubicación en la comunidad debido al comportamiento pertur-

Este capítulo se ha adaptado, en parte, de Harris J: Intellectual
Disability: Understanding Its Development, Causes, Classification,
Evaluation, and Treatment. New York, Oxford University Press,
2006.

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® Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.

James C. Harris, M.D.

Parte I.

TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA, LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA

definición, el comportamiento adaptativo está afectado en
la discapacidad intelectual, los factores estresantes sociales
resultan especialmente problemáticos. Sin embargo, en
entornos sociales protegidos y con el apoyo adecuado,
pueden no ser evidentes los problemas sociales, en particular en personas con discapacidad intelectual leve.
Al desarrollar un programa de tratamiento en personas con discapacidad intelectual, es necesario evaluar
con cuidado tanto el nivel cognitivo como el funcionamiento adaptativo social. Los individuos con afectación
cognitiva ligera experimentan el mismo espectro de trastornos mentales que aquellos con un desarrollo típico.
En las personas con discapacidad intelectual se utilizan
los mismos diagnósticos y modalidades terapéuticas que
en las personas sin discapacidad; sin embargo, para las
intervenciones de psicoterapia son necesarias algunas
modificaciones de la técnica. En personas con discapacidad intelectual grave y profunda, el hincapié se ha de
desplazar a una mayor implicación de los miembros de la
familia y cuidadores comunitarios capaces de funcionar
como coterapeutas.
El diagnóstico psiquiátrico es más difícil en personas
con discapacidad intelectual y puede requerir aportaciones importantes de otros informadores. Muchas veces,
para desarrollar planes de tratamiento, se recurre a técnicas de manejo de la conducta junto con terapias de comunicación funcional. Aunque para tratar a estos individuos se emplean técnicas conductuales y tratamientos
farmacológicos, son esenciales las terapias familiar e interpersonal. De ahí la importancia de aplicar enfoques
de comunicación funcional y la teoría del apego para
desarrollar un plan de tratamiento. En personas con discapacidad grave y profunda son frecuentes las quejas de
comportamiento agresivo y de autolesión, y muchos casos pueden ser componentes de un trastorno mental importante no reconocido.
En este capítulo se proporciona información básica
acerca de las definiciones de discapacidad intelectual y se
revisan los enfoques del tratamiento de los trastornos
mentales en personas con discapacidad intelectual. En
todo el capítulo, se emplean los términos personas con discapacidad intelectual y personas discapacitadas intelectualmente con el fin de hacer hincapié en su individualidad. No
se utiliza el término retraso mental, que implica una condición estática e invariable y que cada vez más se considera peyorativo. Muchas veces ha faltado un trato humano, y la estigmatización sigue siendo motivo de preocupación. Para resaltar la necesidad de un tratamiento
humano, la Asamblea General de las Naciones Unidas
aprobó, en 1971, una «Declaración de los derechos de
las personas con retraso mental» que afirmaba que «la
persona con retraso mental tiene, hasta el máximo grado
en que sea factible, los mismos derechos que otros seres
humanos».

La prevalencia de la discapacidad intelectual es aproximadamente del 1 % de la población general; alrededor del 85 % de los afectados se encuentran en los tests
en el espectro leve de discapacidad intelectual. Se han
identificado causas genéticas en alrededor del 35 %; menos del 10 % tienen un síndrome malformativo de etiología desconocida. Un tercio de los casos se explican por
factores prenatales, perinatales, posnatales u otros factores externos, entre otros infecciones, traumatismos,
toxinas, parto complicado y prematuridad. Causas desconocidas hasta hoy dan cuenta de los casos restantes.
Dado que la expresión discapacidad intelectual describe un grupo tan heterogéneo de trastornos, el tratamiento ha de ser individualizado. Las encuestas realizadas en la población han mostrado la prevalencia de trastornos psiquiátricos en personas con discapacidad
intelectual, de la población (Bouras y Drummond, 1992;
Gillberg y cols., 1986; Griffin y cols., 1987; Lund, 1985;
Reiss, 1990; Rutter, 1970; Wing y Gould, 1979). Los enfoques terapéuticos comprenden intervenciones individuales, familiares y de conducta positiva. La discapacidad intelectual secundaria al abuso de sustancias durante
el embarazo implica al psiquiatra, siempre que mujeres
en edad fértil abusen del alcohol u otras sustancias.

Definición
Aunque la denominación actualmente aceptada para
designar una discapacidad intelectual y conductual adaptativa que comienza en el período de desarrollo temprano
es retraso mental, cada vez se utiliza más en todo el mundo
discapacidad intelectual, y así se la denomina en este capítulo.
Tanto la Clasificación CIE-10 de los trastornos mentales y de
la conducta: descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico
(World Health Organization, 1992) como el Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text
Revision (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association,
2000) usan el término retraso mental. Como reflejo de este
uso, la International Association for the Scientific Study
of Mental Deficiency (IASSMD) se denomina ahora
International Association for the Scientific Study of
Intellectual Disability (IASSID). The Journal of Mental
Deficiency Research se llama en la actualidad The Journal of
Intellectual Disability Research. Además, el grupo asesor federal The President’s Committee on Mental Retardation
recibe hoy en día la denominación The President’s
Committee for Persons with Intellectual Disabilities.
Al definir la discapacidad intelectual, se evalúan tanto
la capacidad cognitiva como la capacidad de adaptarse y
dominar tareas en el mundo real. La ventaja de utilizar la
capacidad intelectual en la definición es que es posible
juzgar de manera independiente los problemas físicos,
educativos y conductuales. Además de los tests cogniti-

® Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.

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2000). Si no se consideran el nivel intelectual y la adaptación social. ej.. En el DSM-IV-TR. es necesario considerar con cuidado los puntos fuertes adaptativos. pág. Esta variabilidad de las capacidades plantea dificultades cuando el médico está determinando qué subgrupo de discapacidad intelectual representa mejor la situación del paciente. 2000) en el DSM-III-R. más o menos específicas» (World Health Organization. En consecuencia. Estos niveles se describen con detalle en el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association. Al aplicar la definición. S. Se consideran los siguientes dominios: comunicación. los progresos médicos recientes. Estas habilidades suelen desarrollarse en un grado similar en una persona con un desarrollo típico.. el lenguaje). sin embargo. En la CIE-10. Diagnóstico y clasificación La American Psychiatric Association (1987. Es necesario seleccionar la prue- ® Grupo Ars XXI de Comunicación. la discapacidad intelectual se divide en cuatro niveles de gravedad que indican el grado de afectación intelectual: ligera. Sin embargo. pero «puede no ser apropiado hasta que el niño tenga entre 4 y 6 años de edad» (American Psychiatric Association. señalando que la inteligencia «no es una característica unitaria.a de Mental Retardation: Definition. 1994. and Systems of Support han definido formalmente la discapacidad intelectual. por lo tanto. 1967) explica las formas más leves de discapacidad intelectual. ej. Es importante aclarar el diagnóstico de demencia. puesto que la discapacidad intelectual es una discapacidad del desarrollo. pág. ej. no existe una única causa. Aunque se ha sugerido que una etiología sociocultural (Zigler. sino una condición dinámica de múltiples etiologías que han de considerarse al planificar el tratamiento. socialización/funcionamiento social/habilidades interpersonales y habilidades motoras. como por ejemplo el reconocimiento de la prevalencia aumentada del síndrome del cromosoma X frágil y la constatación de discapacidad intelectual leve en este trastorno. síndrome del cromosoma X frágil. debido a que la discapacidad intelectual es un trastorno heterogéneo. Classification. La CIE-10 especifica que los niveles de CI sólo se proporcionan como una orientación y que no han de aplicarse de forma rígida. Las pruebas de comportamiento adaptativo que se utilizan junto con los tests de inteligencia incluyen la Escala de Comportamiento Adaptativo (Adaptive Behavior Scale) de la American Association on Mental Retardation (Kazuo y cols. Aunque todas estas definiciones se dirigen al coeficiente intelectual (CI) y al funcionamiento adaptativo. 226). 1993. en otros casos. la discapacidad intelectual se define como un trastorno del desarrollo psicológico. sino que constituye un grupo heterogéneo de afecciones. El pensamiento no experimenta un trastorno característico y la percepción no está distorsionada si no hay un trastorno mental concurrente. Es posible realizar el diagnóstico de demencia. sino que se evalúa basándose en un gran número de habilidades diferentes. 1992. es necesario completar las escalas de funcionamiento adaptativo entrevistando a los progenitores o cuidadores familiarizados con el rendimiento del individuo en las actividades de la vida diaria necesarias para la suficiencia personal y social. . debe tenerse en mente que determinadas habilidades adaptativas coexisten a menudo con puntos fuertes en otras habilidades adaptativas o capacidades personales. 2000. a pesar del defecto cognitivo.. 1992) en la CIE-10. 1985). algo que se conoce como «habilidad escindida» (p. grave o profunda (tabla 7-1). DSM-IV y DSM-IV-TR. debe considerarse individualmente cada caso con respecto a si existe un síndrome asociado (p. mejores habilidades visuoespaciales en una persona con una discapacidad intelectual grave). pueden observarse grandes discrepancias entre estas habilidades.. se están estableciendo directrices para determinar qué constituye una afectación importante en el funcionamiento adaptativo. síndrome de Down) o una etiología asociada (p. 1984).. y la American Association on Mental Retardation (AAMR. entonces la valoración es simplemente una estimación provisional. mecanismo. 1992. sugieren que el sustrato en la mayoría de los casos puede ser un déficit cognitivo de base neurobiológica. que comprenden desde trastornos genéticos y metabólicos hasta alteraciones funcionales que siguen al traumatismo del sistema nervioso central (SNC) en el nacimiento o más tarde durante el período de desarrollo. por lo tanto. la discapacidad intelectual no es un trastorno estático..L. Lambert y cols. es posible que se mantenga una gran destreza en un ámbito. puesto que se trata de divisiones en un espectro continuo que no es posible definir con precisión absoluta. Capítulo 7. moderada. traumatismo craneoencefálico).. cada una de ellas hace un hincapié diferente. La discapacidad intelectual no es una enfermedad en sí misma (Clarke y cols. Debido a esta heterogeneidad. habilidades para la vida diaria/autocuidado. Puede haber una afectación grave en un aspecto (p. La CIE-10 adopta un enfoque algo diferente que el empleado por el DSM-IV-TR. 1993) y las Escalas de Comportamiento Adaptativo de Vineland (Vineland Adaptive Behavioral Scales) (Sparrow y cols. ej. es importante estar familiarizado con todas ellas.Trastornos psiquiátricos en personas con discapacidad intelectual vos. la 93 Organización Mundial de la Salud (OMS) (World Health Organization. Con el desarrollo de estos instrumentos de conducta adaptativa. 2002) —denominada en la actualidad American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD)— en las ediciones 9.a y 10. 47). evolución clínica o pronóstico de la discapacidad intelectual..

LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA Criterios diagnósticos del DSM-IV-TR de retraso mental (discapacidad intelectual) A. Los déficits de la capacidad adaptativa se han definido como «limitaciones importantes en la eficacia de un individuo en satisfacer los estándares de maduración. salud y seguridad C. autocuidado. pero la inteligencia del sujeto no puede ser evaluada mediante los tests habituales ba apropiada basándose en el nivel de funcionamiento del individuo y la presencia de cualquier alteración asociada causante de discapacidad. La definición de discapacidad intelectual de la AAIDD hace hincapié en una orientación funcional de la persona con discapacidad intelectual y no incluye niveles específicos de discapacidad intelectual. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un coeficiente intelectual (CI) de alrededor de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente (en el caso de niños pequeños. La evaluación del funcionamiento adaptativo es fundamental. La expectativa es que. 4th Edition. Dado que estas habilidades varían con la edad cronológica. Parte I. La descripción de la AAIDD considera la congruencia entre las habilidades intelectuales y adaptativas junto con los factores estresantes que afectan al funcionamiento adaptativo. habilidades académicas funcionales. puesto que los tests de CI exclusivamen- te no constituyen una medida precisa de la capacidad de una persona con discapacidad intelectual. la AAIDD ha propuesto una extensión de esta definición que se centra más en las necesidades individuales y en lo que es posible hacer para mejorar el funcionamiento. La discapacidad intelectual no se considera una condición estática. como por ejemplo dificultades en el lenguaje expresivo. cuidado personal. limitado. un funcionamiento intelectual significativamente por debajo de la media. salud y seguridad. el funcionamiento ® Grupo Ars XXI de Comunicación. El inicio es anterior a los 18 años Código basado en la gravedad correspondiente al nivel de afectación intelectual: 317 Retraso mental leve CI entre 50-55 y aproximadamente 70 318. trabaja y aprende un individuo. habilidades sociales/interpersonales. La definición de la AAIDD destaca los riesgos de un enfoque unidimensional que sólo se centra en la discapacidad. el objetivo del tratamiento es establecer el «mejor encaje» de la persona con sus apoyos ambientales. DC: American Psychiatric Association. 2002) incluye los mismos tres criterios básicos en su definición de la discapacidad intelectual (es decir. la eficacia de la persona para satisfacer exigencias planteadas para su edad y por su grupo cultural). Como en el DSM-IVTR. pág. deben estar afectados al menos dos aspectos para poder diagnosticar una limitación generalizada. la capacidad de afrontar los desafíos habituales de la vida diaria en la comunidad). habilidades académicas funcionales. específica «el perfil y las intensidades de apoyos psicosociales necesitados» (es decir. vida en el hogar. 1992). p.94 TABLA 7-1. extenso y universal) que no son directamente equiparables con los niveles especificados en el DSM-IV (American Association on Intellectual and Developmental Disabilities. trabajo. American Psychiatric Association. la evaluación ha de tener en cuenta la edad. La AAIDD (1992. 2000. intermitente. independencia personal y/o responsabilidad social esperados para su nivel de edad y grupo cultural» (Grossman.2 Retraso mental profundo CI inferior a 20 o 25 319 Retraso mental de gravedad no especificada Cuando existe clara presunción de retraso mental.L. Reproducido de American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. S. la comunicación y las diferencias conductuales. Washington. y c) ambientes en los que vive. autocontrol. limitaciones en las habilidades adaptativas y comienzo antes de los 18 años de edad) que el DSM-IV-TR (tabla 7-1). con el fin de aumentar al máximo su capacidad adaptativa. autonomía. en por lo menos dos de las siguientes áreas: comunicación. uso de los recursos comunitarios. Déficits o alteraciones concurrentes de la actividad adaptativa actual (es decir. 49. ocio. Esto representa un cambio importante en la manera de describir a las personas con discapacidad intelectual con fines de clasificación. discapacidades físicas o problemas auditivos o visuales. ocio. b) funcionamiento global (es decir. Por el contrario. con los apoyos apropiados mantenidos durante un período. 1983. aprendizaje. trabajo. vida doméstica.1 Retraso mental grave CI entre 20-25 y 35-40 318. Copyright 2000. TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA. Text Revision. 11). La definición de la AAIDD tiene en cuenta cuestiones culturales. comunicación. . utilización de recursos comunitarios. Utilizado con autorización. aunque las habilidades de adaptación estén estrechamente relacionadas con las limitaciones intelectuales. Las áreas de discapacidad comprenden habilidades sociales/interpersonales y responsabilidad. Los principales elementos del enfoque de valoración de la AAIDD son los siguientes: a) competencia instrumental (cognición y aprendizaje) y competencia social (inteligencia práctica y social) que dan lugar a habilidades adaptativas. Sin embargo. un juicio clínico de capacidad intelectual significativamente inferior al promedio) B.0 Retraso mental moderado CI entre 35-40 y 50-55 318.

Classification. des médicas). El manual Intellectual Disability: Definition. puesto que cada persona tiene puntos fuertes así como limitaciones peculiares. Se utilizan cuatro dimensiones para proporcionar una visión más integral del individuo: funcionamiento intelectual y habilidades adaptativas. 2001). durante toda la vida. En la CIE-10 se sigue un enfoque distinto. problemas psicosociales y ambientales) y el Eje V es la Escala de Evaluación de la Actividad Global (Global Assessment of Functioning [GAF] Scale). anteriormente denominada American Association on Mental Retardation (AAMR). ® Grupo Ars XXI de Comunicación. El sistema multiaxial se mantuvo en el DSM-IV y en el DSM-IV-TR. si se utilizan todos los ejes (cinco. sociales y prácticas) Participación. un síndrome concreto de discapacidad intelectual se codifica en el Eje III (enfermeda- TABLA 7-2. si no es apropiado otro diagnóstico de trastorno mental CIE-10. una discapacidad intelectual con un cuarto dígito «0» indica ausencia o mínima afectación de la conducta. El sistema multiaxial tiene un valor especial al evaluar el pronóstico a largo plazo. Aunque los déficits en el funcionamiento adaptativo en la discapacidad intelectual pueden no durar toda la vida. A diferencia de un sistema de múltiples categorías. el diagnóstico de discapacidad intelectual permanecía en el Eje II. la ICD Guide for Mental Retardation (World Health Organization. S. salud mental y etiología) Contexto (ambientes y cultura) Análisis ecológico CIE-10. Por ejemplo. and Systems of Support (American Association on Intellectual and Developmental Disabilities. 1996) sí enumera ejes. que proporciona un instrumento para clasificar la capacidad de adaptación global. Se prevé la inclusión de un cuarto dígito que debe añadirse al código diagnóstico estándar. 1980) fue establecer un sistema de clasificación multiaxial para abordar los numerosos aspectos que requieren atención. con el fin de especificar el grado de afectación conductual. En el DSM-IV. Sistema de clasificación multidimensional de AAMR (AAIDD) Dimensión Clasificación I II Tests cognitivos Escalas de comportamiento adaptativo III IV V 95 Capacidades intelectuales Comportamiento adaptativo (habilidades conceptuales. . las categorías de los Ejes IV y V son dominios que deben incluirse en las personas con discapacidad intelectual. para enfatizar la importancia de enumerar diagnósticos específicos en personas con discapacidad intelectual en lugar de limitarse sólo a los comportamientos asociados. consideraciones de salud general y física y consideraciones ambientales. en el caso del DSM-III). Capítulo 7. Clasificación multiaxial/enfoques multidimensionales Uno de los avances importantes del DSM-III (American Psychiatric Association. Además.L. un sistema de este tipo proporciona una perspectiva mucho más integral que un único eje diagnóstico. destacando así la importancia de considerar el nivel cognitivo al desarrollar un plan de tratamiento. pero algunas personas necesitarán apoyo para mantener un nivel básico de funcionamiento o para hacer más lento el proceso de regresión. Discapacidad y Salud (CIF) (World Health Organization. 2002. es posible necesitar apoyos durante un período prolongado y. pero no se introdujo en la clasificación de la CIE-10.Trastornos psiquiátricos en personas con discapacidad intelectual vital de la persona con discapacidad intelectual mejorará en general. puesto que los diagnósticos de los diversos ejes contribuyen a los riesgos con respecto al desenlace. consideraciones psicológicas y emocionales. 2002) proporciona información detallada sobre cómo aplicar este sistema multidimensional. No obstante. Los diagnósticos psiquiátricos de las personas con discapacidad intelectual se sitúan en el Eje I. De American Association on Intellectual and Developmental Disabilities. DSM-IV-TR Clasificación Internacional de Funcionamiento (CIF) AAIDD: American Association on Intellectual and Developmental Disabilities. en algunos casos. La clasificación de la AAIDD proporciona su propio enfoque de sistemas de apoyo multidimensionales (tabla 7-2). En la mayoría se espera una mejoría en el funcionamiento. Si se conoce. El dígito «1» indica una afectación conductual específica que requiere atención o tratamiento. La complejidad de una situación clínica puede demostrarse describiendo la comorbilidad para resaltar la heterogeneidad de las personas con un diagnóstico similar o igual. El Eje IV se refiere a factores estresantes específicos (es decir. El manual de la AAIDD analiza los apoyos en el contexto de la Clasificación Internacional sobre Funcionamiento. un sistema multiaxial delimita ejes específicos y estipula reglas para su utilización. interacciones y roles sociales Salud (salud física.

Los problemas asociados al funcionamiento cognitivo muchas veces han eclipsado la atención necesaria a los rasgos de la personalidad adaptativos y desadaptativos (Reiss y cols. debe vigilarse su comportamiento y hay que enseñarles habilidades que los ayuden a alcanzar los estándares de las personas con un desarrollo típico de una edad de desarrollo comparable.Parte I. a menudo. La presencia de un trastorno epiléptico. El resultado es que la transición a programas de formación profesional después de completar la escolarización puede resultar difícil. el rechazo de los compañeros y la continua baja confianza en sí mismo con frecuencia limitan el dominio de las tareas del desarrollo implicadas en el establecimiento del autoconcepto. niveles limitados de aspiraciones y un enfoque de resolución de problemas dirigido al exterior (Zigler y Burack. Normalización significa que las personas con discapacidad intelectual deben vivir en la comunidad. Los tipos de características de personalidad desadaptativa que estos cuestionarios hallan con más frecuencia son la inestabilidad afectiva.L. 1982). Menolascino (1988) estudió 543 ingresos psiquiátricos a largo de un período de 5 años y encontró que el 13 % de los individuos de 16 años de edad o más habían recibido un diagnóstico de trastorno de personalidad. A menudo experimentan insatisfacción con su aspecto físico y se frustran cuando les resulta difícil controlar sus impulsos. Deben ser responsables de su comportamiento y no debe suponerse que la discapacidad intelectual los incapacita para asumir una responsabilidad así. para ayudarlo a establecer y mantener un comportamiento personal apropiado (Wolfensberger. TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA. Son el comportamiento y los déficits sociales de las personas con discapacidad intelectual la causa más frecuente de derivación psiquiátrica. las restricciones de los progenitores y la sobreprotección. Además. Las investigaciones acerca de la disfunción de la personalidad en individuos con discapacidad intelectual sugieren características como dependencia excesiva. Los adolescentes con discapacidad intelectual pueden considerar sus vidas menos gratificantes que las de sus compañeros. la conciencia sexual y la identidad. varios cuestionarios diagnósticos de trastorno de personalidad con una fiabilidad interevaluador y de test-retest adecuada han identificado rasgos de personalidad disfuncional y trastornos de personalidad en adolescentes y adultos con discapacidad intelectual. puede aumentar el riesgo de trastorno de personalidad en personas con ® Grupo Ars XXI de Comunicación. Este modelo destaca específicamente que el comportamiento adaptativo puede mejorar con la capacitación. sobre todo si afecta a los lóbulos temporales. Estos rasgos de la personalidad pueden tener su origen en experiencias psicosociales negativas.. Desarrollo de la personalidad Los estudios sobre las personas con discapacidad intelectual se han centrado fundamentalmente en el funcionamiento intelectual y cognitivo y. la soledad y a un estado de ánimo disfórico. Aunque se ha puesto en duda el uso del diagnóstico de trastorno de personalidad en personas con discapacidad intelectual. Las experiencias de rechazo y la falta de apoyo social constante pueden conducir a una excesiva dependencia de los demás en busca de orientación. comportamientos explosivos y perturbadores y patrones de personalidad introvertidos (Dana. Un modelo de desarrollo de la discapacidad intelectual hace hincapié en la capacidad de crecer y pone el énfasis en la vida independiente. Estos programas no se centran en la toma de decisiones. sino que hacen hincapié en el manejo de las contingencias. LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA Cuestiones del desarrollo/normalización Aunque la discapacidad intelectual es una afección crónica e incurable. una baja autoimagen ideal. que llevan a uno mismo a dudar de la capacidad de tener éxito. como los fracasos y la desaprobación repetidos. 1989). La normalización hace referencia al derecho que tiene el individuo con discapacidad intelectual a unos servicios normales en su ambiente cultural en la medida de lo posible. 96 . y se los debe alentar a que busquen un empleo competitivo. Estas experiencias pueden llevar al aislamiento social. emociones y comportamientos. el grado de capacitación alcanzado puede ser sustancial. Como consecuencia de la necesidad de reconocimiento por los demás. Durante la adolescencia. Los programas de modificación de la conducta basados en principios operantes tienden a no encarar las necesidades interpersonales. 1993. las personas con discapacidad intelectual pueden suprimir el deseo de volverse más independientes o asumir una «capa de competencia». aunque las variables de la personalidad y la motivación personal son fundamentales para predecir el ajuste social y de orientación profesional. 1972). acudir a clases en colegios normales. Reid y Ballinger. El modelo de desarrollo constituye un aspecto importante de la normalización. El fracaso en el dominio de las tareas del desarrollo puede conducir a estilos de personalidad desadaptativos en la edad adulta. 1987). los más frecuentes fueron los tipos pasivo-agresivo y antisocial. La capa de competencia es un término introducido por Edgerton (1993) para describir cómo las personas con discapacidad intelectual afrontan el estigma de la discapacidad y de su propia baja autoestima. S. Hasta la mitad de los adultos con discapacidad intelectual pueden tener estilos de comportamiento disfuncionales. han descuidado el desarrollo social y de la personalidad.

Como consecuencia de estas actitudes. Alentar las relaciones con otros y enseñar las habilidades sociales apropiadas son los requisitos para facilitar el desarrollo de una identificación sexual normal. Se utiliza como informadores a los cuidadores que conocen bien al paciente. ceguera y sordera). Además. Después de establecer una relación. la respuesta puede ser una actividad sexual inapropiada.. los síndromes de discapacidad intelectual asociados a retraso puberal influirán sobre el interés sexual. el comportamiento sexual puede formar parte del intento de lograr la aceptación de los demás en un grupo de compañeros. los discapacitados intelectuales leves y algunos moderadamente afectados pueden tener un desarrollo puberal normal. porque puede clarificar el pronóstico. las enfermedades venéreas y los temas referentes a la anticoncepción.Trastornos psiquiátricos en personas con discapacidad intelectual discapacidad intelectual. sus experiencias vitales y su nivel de desarrollo. El interés sexual suele asociarse al comienzo de la pubertad. Debe prestarse especial atención a proporcionar el tiempo suficiente y a evitar las preguntas que inducen la respuesta. conversaciones íntimas con compañeros y lectura de material impreso. los antecedentes familiares. ® Grupo Ars XXI de Comunicación. la revisión de las pruebas cognitivas realizadas en el pasado. el entrevistador debe proporcionar apoyo manifiesto y delimitar el contexto de la entrevista. médicos. Antes se prohibía el matrimonio entre discapacitados como procedimiento para disminuir la incidencia de discapacidad intelectual. Por último. con independencia de la edad de la pubertad. una entrevista individual con el paciente. En la valoración han de incluirse los trastornos del funcionamiento interpersonal. El procedimiento de la entrevista debe considerar las limitaciones cognitivas y de adaptación del paciente. por lo tanto. Los adolescentes con discapacidad intelectual ligera a moderada muchas veces carecen de un conocimiento básico de la anatomía sexual. Sexualidad y discapacidad intelectual Se han sugerido varios estereotipos con respecto al comportamiento sexual entre las personas con discapacidad intelectual.L. el comportamiento sexual indiscriminado no es un rasgo característico de las personas con discapacidad intelectual (Bregman y Harris. Sin embargo. . (1997) revisaron el trastorno de personalidad y otras presentaciones conductuales. Comprenden la falta de inhibición sexual. una persona con discapacidad intelectual puede tener oportunidades limitadas de socializarse o de desarrollar una relación íntima con alguien del sexo opuesto. un plan de tratamiento. Durante la adolescencia. la conducta sexual quizá sea una forma de demostrar la propia importancia. Estas fuentes normalmente comprenden educación sexual en los colegios. 1995). las personas con discapacidad intelectual grave y profunda muchas veces muestran escaso interés por la actividad sexual con los demás. y corren riesgo de explotación sexual. como ocurre en los grupos de compañeros de personas con un desarrollo típico. basándose en estereotipos sobre el comportamiento sexual desinhibido o indiscriminado. una charla de información. el conocimiento de la sexualidad se basa en la experiencia vital y la oportunidad sexual y no en la educación sistemática. en el pasado se practicaba la esterilización de forma sistemática. Debe mantenerse el énfasis en las relaciones interpersonales. sociales. Moss y cols. el ser sexualmente inmaduros (los intereses sexuales corresponden a su edad mental en lugar de a su edad cronológica) o la falta de interés sexual. No obstante. expresar intereses sexuales y establecer identidades sexuales. junto con una instrucción específica sobre la actividad sexual. Evaluación La valoración psiquiátrica de las personas con discapacidad intelectual leve a moderada cubre los mismos aspectos abordados en individuos con desarrollo típico. Siempre que sea posible debe determinarse la etiología de la discapacidad intelectual. de comunicación. Las entrevistas son más estructuradas. Una valoración integral incluye un diagnóstico de la discapacidad intelectual. la exploración física. En las personas de desarrollo típico. de forma que el paciente no la considere un examen que puede suspender. ej. y el seguimiento (Szymanski y King. genéticos y del desarrollo. S. deben ofrecerse interpretaciones sobre el funcionamiento emocional y conductual en el contexto de las habilidades globales de comunicación del individuo. Por el contrario. Quizá sean necesarios dispositivos de comunicación en casos con trastornos del lenguaje y limitaciones sensoriales (p. las emociones y el comportamiento. una revisión de las preocupaciones y síntomas en curso. 1999). A veces no tienen conocimien- 97 tos sólidos de la sexualidad por no disponer de las fuentes habituales de información o porque éstas son limitadas. los miembros de la familia pueden mostrarse reacios a hablar de temas sexuales con los niños o adultos jóvenes intelectualmente discapacitados. proporcionar información con respecto a la evolución natural en relación con las complicaciones médicas y de conducta y sugerir el tratamiento. más dirigidas y más breves que las llevadas a cabo en individuos de desarrollo típico. y se confía en los datos de las valoraciones del equipo multidisciplinario. Sin embargo. psiquiátricos. Además. Cuando se prohíbe o se impide la expresión del interés sexual en este grupo. Capítulo 7. una formulación diagnóstica. con algunas modificaciones ligeras.

1991). debe valorarse el uso del Listado de Conductas Anómalas y del Listado de Conductas de Niños con Retraso del Desarrollo (Developmentally Delayed Child Behavior Checklist. mientras que se recurre a otros para evaluar el espectro y la gravedad de los síntomas afectivos y conductuales. LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA Para mejorar la fiabilidad y validez de la valoración psiquiátrica de las personas con discapacidad intelectual se han desarrollado instrumentos y procedimientos de evaluación estandarizados. educadores. 1988) y el Test Reiss de Conducta Inadaptada (Reiss Screen for Maladaptive Behavior) (Reiss. 1988). debido a la variabilidad del funcionamiento cognitivo y al uso de múltiples informadores (p. Sin embargo. trastorno obsesivo-compulsivo. mientras que se produce una detección insuficiente de los trastornos de ansiedad. tenso y temeroso. dependencia e hipersensibilidad a la crítica (que afectan al 25-50 %). La prevalencia de TDAH entre las personas con discapacidad intelectual es similar a la de la población general. También deben considerarse los trastornos mentales debidos a enfermedad médica. c) comportamiento estereotipado. ej. como hipotiroidismo con depresión en el síndrome de Down. 1995). manuscrito no publicado. se ha propuesto emplear en su lugar la edad cronológica (Pearson y Aman. d) hiperactividad. 1991b) evaluó instrumentos de valoración de los trastornos emocionales y conductuales en individuos con discapacidad intelectual. Para evaluar las dimensiones conductuales amplias. Moss y cols. esclerosis tuberosa). los trastornos del estado de ánimo. es posible hacer este diagnóstico en niños no verbales. ansiedad (que afecta aproximadamente al 33 %) y conducta agresiva (que afecta al 20-25 %) (Bregman y Harris.L. 1991a. con estimaciones que oscilan entre el 4 y el 11 % (Feinstein y Reiss. el trastorno generalizado del desarrollo. sin embargo. psicólogos. el trastorno por estrés postraumático (TEPT). síndrome del cromosoma X frágil.J. Einfeld. en niños en edad escolar y adolescentes debe considerarse el uso de las Escalas Reiss para el Diagnóstico Dual en Niños (Reiss Scales for Children’s Dual Diagnosis) (Reiss y Valenti-Hein. No obstante. Universidad de Sydney. fenilcetonuria. (1993) desarrollaron una entrevista clínica semiestructurada —la Entrevista de Valoración Psiquiátrica para Adultos con Discapacidad del Desarrollo (Psychiatric Assessment Schedule for Adults with Developmental Disability. No es posible recomendar un instrumento de detección sistemática para preescolares. el Inventario de Psicopatolgía para adultos con Retraso Mental (Psychopathology Instrument for Intellectually Disabled Adults. Los ítems más frecuentes en los instrumentos diseñados para adultos que revisó mediante una metodología de análisis factorial fueron los siguientes: a) comportamiento agresivo o antisocial. del estado de ánimo y de personalidad (Bregman. ansiedad generalizada). Sydney. 1994). Aman (1991a. ej. adolescentes y adultos con discapacidad intelectual va en aumento (Harris. B.Parte I. la hiperactividad asociada a trastornos neurogenéticos (Harris. Debido a que muchos de los criterios se basan en el comportamiento observable. cuidadores directos).. 1990. resulta más difícil demostrar la fiabilidad y validez de estos instrumentos. y una organización y redacción simplificados. Las escalas de valoración de los niños están en proceso de validación. Algunos síntomas y conductas psiquiátricos aparecen con una frecuencia especial en residentes de la comunidad. Las investigaciones sistemáticas muestran que en estos individuos es posible identificar todo el espectro de trastornos psiquiátricos reconocidos. el uso de un «suceso ancla» memorable en la vida del paciente para facilitar que éste se centre en el tiempo. Australia. 1994). con una estructura en tres escalones para proporcionar una entrevista flexible que puede dirigirse al nivel intelectual del paciente. Aunque algunos criterios sugieren considerar los síntomas basándose en el nivel de desarrollo. 1988). El diagnóstico diferencial debe considerar la hiperactividad específica de situación que se desencadena a veces cuando las exigencias son excesivas para el dominio cognitivo. los trastornos disociales. Algunos de estos instrumentos se centran en realizar un diagnóstico específico. Los médicos han empleado métodos estandarizados de evaluación para notificar el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Sin embargo. los trastornos de la conducta alimentaria. a trastornos del ® Grupo Ars XXI de Comunicación. DDCBCL) (S. e) verbalización repetitiva. médicos. la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. PAS-ADD)— que incluye la entrevista paralela del paciente y un informador. 1990). f) comportamiento ansioso. PIMRA) (Matson. las revisiones de historias clínicas y los diagnósticos clínicos indican que los trastornos psicóticos se diagnostican en exceso. Tonge: Development of an Instrument to Measure Psychopathology in Intellectually Disabled Children and Adolescents. 2006). Los niños y adultos con discapacidad intelectual leve o moderada se presentan con síntomas y trastornos psiquiátricos semejantes a los de las personas con desarrollo típico. 1996). 98 .L. sentimientos de falta de adecuación social. b) aislamiento. y g) comportamiento autolesivo. TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA. 1998) (p. los trastornos de personalidad. por ejemplo. Aman y Singh. los trastornos de ansiedad (fobias. Los instrumentos más utilizados son: el Listado de Conductas Anómalas (Aberrant Behavior Checklist) (Aman.. Espectro de trastornos psiquiátricos El número de estudios sobre la psicopatología que manifiestan los niños. S. existen varias listas de control y entrevistas semiestructuradas diseñadas para su utilización en personas con discapacidad intelectual y cuidadores que actúan como informadores.

(1999) emplearon con éxito el Listado de Trastornos Afectivos y Esquizofrenia para Niños (Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia. La edad de comienzo es hacia la mitad de la tercera década. 1982.. 1993). 1989. En personas con discapacidad intelectual se diagnostican con frecuencia trastornos de comportamiento perturbador (p. trastorno bipolar. 2003). En un estudio (Emerson. El estado de ánimo deprimido puede ser más común en algunos síndromes de discapacidad intelectual. Las puntuaciones de informantes dirigidos muestran que la pérdida de interés por las actividades habituales. 2000). 1999). Los casos con discapacidad intelectual grave y profunda tienen un perfil de psicopatología distinto. (1988) encontraron perfiles similares en personas con discapacidad intelectual en cuanto a los antecedentes familiares y de la infancia y los patrones de consumo de sustancias. S. fobias. pero es necesario descartar hipotiroidismo y epilepsia del lóbulo temporal (Glue.. acatisia por antipsicóticos) (Harris y cols.. No obstante. 1996). Patja y cols. Sovner y Pary. En la actualidad se reconoce que la prevalencia del trastorno afectivo en personas con discapacidad intelectual es igual o superior a la de la población general (Reiss. 1994. la irritabilidad... ej.2 % en el grupo de control de desarrollo típico. por lo tanto. resulta difícil hacer estos diagnósticos en individuos con un CI inferior a 45. (2003) publicaron el mismo fenotipo nuclear de esquizofrenia en este síndrome. Richardson y cols. 1994. adolescentes y adultos con discapacidad intelectual son objeto de preocupación las amenazas y los comportamientos suicidas (Benson y Lamar. S. pero el riesgo era un tercio más bajo en los varones. existe mayor exposición al alcohol y a otras sustancias de abuso. (1985) publicaron una prevalencia de trastorno disocial del 33 % en niños y adolescentes con discapacidad intelectual leve. los síntomas se expresan en general de manera más concreta y menos compleja que en la población general. 1994). el malestar referido por la propia persona y la tendencia al llanto pueden ser indicios mejores de este diagnóstico que la descripción por el afectado de tristeza en las exploraciones formales del estado mental. las ideas delirantes y el trastorno de pensamiento requiere un cierto nivel de competencia verbal. el síndrome de Down (Harris. TEPT.. 1994. Muchas veces se diagnostican insuficientemente los trastornos afectivos (p. . publicaciones más recientes sugieren que la prevalencia es similar con discapacidad intelectual o sin ella (Reiss. Los ensayos de campo de los Criterios diagnósticos de trastornos psiquiátricos para su utilización en adultos con discapacidad de aprendizaje/retraso mental (Diagnostic Criteria for Psychiatric Disorders for Use in Adults with Learning Disability/Mental Retardation. Se ha publicado una prevalencia del 25 % de trastornos de ansiedad (p. 1989)... Debido a que la presencia de síntomas como las alucinaciones. En ge- ® Grupo Ars XXI de Comunicación. Se ha descrito la aparición de esquizofrenia y otros trastornos psicóticos en personas con discapacidad intelectual con una frecuencia entre dos y tres veces superior a la descrita en la población general (Reid. K-SADS) en un grupo de adolescentes con discapacidad intelectual leve para diagnosticar de forma fiable el estado de ánimo deprimido.Trastornos psiquiátricos en personas con discapacidad intelectual neurodesarrollo (p. trastorno de ansiedad generalizada. crisis de angustia. trastorno negativista desafiante y trastorno disocial). Las comparaciones entre pacientes con esquizofrenia con discapacidad intelectual y sin ella muestran que el primer grupo tiene una edad más temprana de comienzo y antecedentes premórbidos menos favorables. la capacidad del individuo de apreciar el significado de las normas sociales. trastorno obsesivo-compulsivo) en una muestra de pacientes ambulatorios (Feinstein y Reiss. El síndrome velocardiofacial (deleción 22q11) se ha relacionado con la esquizofrenia. Sturmey. como. La frecuencia de cualquier trastorno disocial fue del 25 % en los casos con discapacidad intelectual. Santosh y Baird. síndrome alcohólico fetal) y a efectos secundarios de determinados medicamentos (p. Bassett y cols. 99 DC-LD) encontraron 101 casos con un diagnóstico de trastorno afectivo sobre 709 (Cooper y cols. Además. Capítulo 7. A. En los niños. Escocia y Gales. Estos autores encontraron elevados índices de ansiedad generalizada comórbida. el trastorno disocial fue significativamente más frecuente en niños con discapacidad intelectual que en sus compañeros de desarrollo típico. 1988). 1995). El trastorno afectivo con ciclación rápida y los estados afectivos mixtos son más comunes en las personas con discapacidad intelectual. en el proceso de valoración debe considerarse el contexto del comportamiento. Con la desinstitucionalización y la integración en la comunidad. (2001) estudiaron en Finlandia la mortalidad por suicidio en personas con discapacidad intelectual durante un período de 35 años. Además. 1988. por ejemplo. los casos derivados por comportamiento perturbador pueden tener un trastorno afectivo de base. ej. depresión mayor. en comparación con el 4. Jan y cols. ej. ej.L. 1981). distimia) en personas con discapacidad intelectual. Walters y cols. 2003) llevado a cabo con 10. Cada vez preocupa más el abuso de sustancias en personas con discapacidad intelectual.438 niños y adolescentes de 5 a 15 años de edad en Inglaterra.. y los factores estresantes recientes. Masi y cols. Los índices en las mujeres fueron semejantes a los de la población general. la culpa y una baja imagen de sí mismos.. Las personas con discapacidad intelectual leve aparentemente consumen o abusan del alcohol con frecuencias semejantes o algo inferiores a las de la población general (Burgard y cols. Westermeyer y cols. ej. Sin embargo. Existe un riesgo de diagnóstico excesivo de trastornos de comportamiento perturbador debido a que la «falta de cumplimiento» es una razón frecuente de derivación.

sólo se diagnostica un trastorno generalizado del desarrollo si. Estos enfoques terapéuticos demostraron ser eficaces cuando se seleccionaron y pusieron en práctica de forma apropiada. Esta categoría suele utilizarse con la especificación «con comportamiento de autolesión» en los casos derivados a psiquiatría por lesiones corporales. brindar opciones con respecto a las tareas domésticas y las actividades comunitarias y programar las actividades objeto de una gran preferencia inmediatamente después de aquellas no preferidas (pero esenciales). oportunidades profesionales y actividades planificadas de ocio son disposiciones ambientales esenciales para las personas con discapacidad intelectual. Aunque los individuos con discapacidad intelectual grave y profunda pueden tener un lenguaje verbal pobre y conductas de autoestimulación. en torno al 75 % de los niños y adultos autistas dan resultados de discapacidad intelectual en las pruebas. se encuentra una afectación importante de la comprensión y de las habilidades sociales. En la mayoría de los casos. Cuando se lleva a cabo de forma adecuada. 1992. Basándose en conductas problemáticas y en el diagnóstico. intervenciones conductuales. como el síndrome de Lesch-Nyhan (morderse). después de considerar el nivel de desarrollo. y los comportamientos autolesivos. intervenciones cognitivas y educativas. LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA neral no se producen algunos síntomas. ocurren con mayor frecuencia. el síndrome de Prader-Willi (pellizcos en la piel) y. intervención en la familia. Resulta especialmente importante que estos individuos participen en su programa expresando sus preferencias y tomando decisiones personales con respecto a las condiciones de vida. pero no de otros. el diagnóstico de discapacidad intelectual y el nivel concreto de discapacidad intelectual se reflejan de manera muy diferente en todos estos factores. Debe considerarse todo el espectro de tratamientos empleado en niños y adultos con desarrollo típico. en menor medida. Un programa domiciliario dirigido a una persona con discapacidad intelectual debería proporcionar el acceso a las actividades preferidas. puede ser necesaria una historia detallada del desarrollo temprano para establecer el diagnóstico. probablemente por las limitaciones en los procesos cognitivos y simbólicos. y psicofármacos. una prevalencia aproximadamente 10 veces superior a la de la población general. 2006). Se utilizó un análisis factorial para determinar si había patrones de factores diferenciados evidentes. Casi el 4-8 % de los niños con discapacidad intelectual cumplen los criterios de trastorno autista. La categoría de trastorno de movimientos estereotipados se utiliza para clasificar los trastornos de movimientos de autoestimulación. c) conductas inapropiadas. las obsesiones y la rumiación culpable. TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA. el síndrome de Lange y el síndrome del cromosoma X frágil. En el caso de los adultos. como los comportamientos estereotipados. A la inversa. familiar y de grupo. como las ideas delirantes.Parte I. de trabajo y de las actividades recreativas. Además. e) crisis suicidas o de fuga. Tratamiento El tratamiento de los trastornos psiquiátricos en niños y adultos con discapacidad intelectual debe considerar la compleja interrelación de factores neurobiológicos y psicosociales.L. De ahí que sea fundamental un enfoque integral e interdisciplinario. Intervenciones educativas/desarrollo de habilidades Un desafío importante en la atención terapéutica de las personas con discapacidad intelectual es ayudarlas a ® Grupo Ars XXI de Comunicación. y f) trastornos de pica (más comunes en los casos de discapacidad intelectual grave y profunda). S. según el entorno (Harris. aparecen en el 10-20 %. Requieren especial atención las disposiciones ambientales para el niño con un progenitor con discapacidad intelectual (Whitman y Accardo. identificaron seis patrones: a) comportamiento agresivo/perturbador. Dudley y cols. Los autores señalaron que estos hallazgos sugieren que la enfermedad mental es una característica pronunciada de algunos de los seis factores. como meterse el dedo en el ojo y golpearse la cabeza. Se valorará mejorar las disposiciones del ambiente. 1990). una disposición correcta puede mejorar la calidad de vida y disminuir de forma considerable los síntomas afectivos y conductuales desadaptativos. no funcionales y estereotipados. están indicadas varias modalidades terapéuticas. (1999) trataron de determinar si hay patrones específicos de conducta que diferencian a las personas con discapacidad intelectual y enfermedad mental. d) rasgos sociopáticos. Disposiciones del ambiente Unas condiciones de vida apropiadas. 100 . las ideas de referencia. El chasquear los dedos y batir palmas aparecen en el 15-50 % de estos individuos. Otros síntomas. Entre ellos se encuentran el trastorno autista y los trastornos generalizados del desarrollo relacionados y el trastorno de movimientos estereotipados. La autolesión se asocia a varios síndromes de discapacidad intelectual. Estos investigadores señalaron que se considera que las personas con discapacidad intelectual son más vulnerables a la enfermedad mental que la población general y evaluaron a un grupo de 940 pacientes. que a menudo acompañan a la discapacidad intelectual grave. las alucinaciones. b) comportamiento retraído/asocial. psicoterapia individual. Varios trastornos psiquiátricos son más comunes en niños y adultos con discapacidad intelectual grave o profunda.

las pérdidas frecuentes y la dependencia de los demás conducen a menudo a sentimientos de inferioridad. ansiedad. S. iniciar y participar en actividades sociales de grupo y aprender a interpretar y responder adecuadamente a las señales sociales verbales y no verbales. y f) las cuestiones relacionadas con la sexualidad. 1993) es relevante en los siguientes aspectos de la psicoterapia de personas con discapacidad intelectual: a) proporcionar una base segura en las relaciones terapéuticas. Es posible tomar como objetivo cualquiera de estos síntomas. Al trabajar con personas con discapacidad del desarrollo han de considerarse cada uno de estos ámbitos. e) el efecto de la separación y la pérdida. estructura el refuerzo y se centra en enseñar a través de tareas simples y observables. Teoría del apego: un fundamento de la psicoterapia en los trastornos del desarrollo La teoría del apego (Holmes. refuerzo positivo y retroacción constructiva. y en general se recomiendan tratamientos de este tipo después de una valoración diagnóstica multidisciplinaria que tenga en cuenta el nivel de desarrollo del paciente. Éstas pueden mostrar un alto grado de motivación para establecer relaciones interpersonales y con frecuencia tienen un poderoso deseo de mostrar su competencia personal e independencia. d) el papel de la cognición. Capítulo 7. Puede ser necesaria una aproximación de apoyo y focalizada por parte del terapeuta. ambivalencia. O’Hara (1999) realizó una revisión sobre los últimos avances en psicoterapia para personas con discapacidad intelectual. p. c) la importancia del afecto y su procesamiento como tema central. Los déficits de comunicación. . el entrenamiento en la comunicación (facilitar el habla y la comunicación no verbal. 1980). debido a la complejidad de las diversas condiciones generadoras de discapacidad. disforia. en el adulto. ser presentado a otra persona y responder de manera adecuada. El entrenamiento en habilidades sociales proporciona instrucciones específicas y concretas. Los trastornos emocionales y de conducta están relacionados con la falta de autocontrol y de control adaptativo sobre la actividad. La ejecución de la psicoterapia con personas discapacitadas requiere considerable flexibilidad e ingenio por parte del terapeuta. la asistencia a la transición a una vida en comunidad. Es posible que se infrautilicen las intervenciones de psicoterapia como consecuencia de concepciones erróneas con respecto a su eficacia en personas con discapacidad intelectual (Szymanski. las emociones. por ejemplo. Los procedimientos de entrenamiento en habilidades sociales hacen hincapié en un comportamiento interpersonal apropiado en diferentes situaciones sociales. seguidas de la práctica en entornos naturales de la comunidad para generalizar la conducta. son aspectos susceptibles de intervenciones psicoterapéuticas las cuestiones relacionadas con la edad. práctica social. el duelo y el manejo de los riesgos ambientales que pueden surgir viviendo en la comunidad. la naturaleza de sus discapacidades y la forma en que éstas pueden limitar su capacidad de participar en el tratamiento. un programa de base educativa debe centrarse en las habilidades sociales. Psicoterapia Los individuos con afectación cognitiva leve sí se benefician de la psicoterapia individual. Orientación del psicoterapeuta El psicoterapeuta que trabaja con un individuo con discapacidad del desarrollo debe aceptar abiertamente ® Grupo Ars XXI de Comunicación. Los programas de habilidades sociales de éxito incluyen demostraciones por instructores. esto es especialmente cierto con los trastornos de la comunicación. ej. las dificultades de aprendizaje y la experiencia educativa limitada pueden tener como consecuencia carecer de las habilidades necesarias para la competencia personal y la responsabilidad social. de comunicación y profesionales necesarias para mejorar el autocontrol y disminuir el comportamiento desadaptativo.Trastornos psiquiátricos en personas con discapacidad intelectual desarrollar maneras de interaccionar de forma adecuada con los demás.L. paneles de dibujos/palabras) y el desarrollo de habilidades de manejo de sí mismo (enseñar estrategias de autocontrol y de autorrefuerzo). El fracaso continuo. Lynch (2004) sugiere que. Por consiguiente. gestos. Elementos fundamentales de un programa de habilidades sociales son el entrenamiento en la independencia (enseñar la autoayuda y las habilidades de ocio). b) establecer la competencia autobiográfica. Los objetivos de las intervenciones psicoterapéuticas comprenden resolver el conflicto internalizado. El entrenamiento puede incluir una instrucción inicial y la práctica en un ambiente terapéutico. así como sesiones más cortas y frecuentes. desmoralización y enojo. Quizá sea preciso modificar los enfoques habituales de tratamiento. modelos. señas. mejorar la autoestima y potenciar la competencia e independencia personales. familiar y de grupo. role-playing. Los conflictos familiares a menudo generan senti- 101 mientos de celos hacia hermanos con desarrollo típico y tensión personal con los progenitores en cuestiones relacionadas con la emancipación y la independencia. los impulsos y el ambiente externo. el rechazo social.. Este tipo de intervenciones psicoterapéuticas resultan más eficaces para las alteraciones emocionales y de conducta en individuos que han vivido experiencias psicosociales traumáticas que han originado un conflicto internalizado y un funcionamiento desadaptativo de la personalidad. introduce la observación y los modelos de comportamiento eficaz.

Además de los problemas de comunicación. Además. ofrecer sugerencias específicas y proporcionar orientación. Ha de estar preparado para aceptar la dependencia de la persona discapacitada.L.Parte I. El día escolar de las personas con discapacidad intelectual tiende a ser muy estructurado e implica amplios programas de manejo de la conducta que dejan poco tiempo libre para el ocio y la actividad informal con los compañeros. discriminar y describir las diferentes emociones se convierte en el punto de partida de la terapia. Éstos pueden aparecer como consecuencia de unas pobres habilidades de comunicación. Reiss y Benson (1984) describieron cómo la estigmatización lleva a ser marcado. Efecto sobre el tratamiento de las discapacidades del desarrollo y del estigma asociado Una cuestión importante para desarrollar una relación psicoterapéutica con una persona con discapacidad intelectual es apreciar el grado de su trastorno de comunicación. del lenguaje y otras valoraciones. Debido a estas limitaciones cognitivas y afectivas relacionadas entre sí. entre otros. la perturbación de la regulación emocional puede provocar una disminución del control de sus impulsos y un comportamiento agresivo. Además. soledad. Por último. Esta explotación y los fracasos repetidos en las tareas del desarrollo afectan negativamente a la autoestima. El terapeuta ha de tener en cuenta la falta de un conocimiento social básico fundamentada en la restricción de las experiencias vitales. Para lograr estos objetivos se necesita una actitud receptiva y de aceptación que ayude al individuo a mejorar su expresión comunicativa. la formación profesional y la asistencia para una vida independiente. Se necesita un enfoque del desarrollo que incorpore a las sesiones de tratamiento los resultados de las evaluaciones cognitiva. Si está sometida a tensión. quizá se los rechace o excluya de las actividades normales de sus compañeros. signos. Las difi- cultades de comunicación acaso sean más evidentes cuando la persona discapacitada está en una situación de estrés. percepción social distorsionada. a la vez que la elogia y tranquiliza como medio de facilitar la independencia. S. En el propio entorno del tratamiento es fundamental establecer estructura. como la sexualidad. Esta falta de apoyo a la actividad normalizada puede extenderse a la ausencia de planificación a largo plazo de cara a la adaptación en otros ámbitos. Es necesario que se encuentre cómodo al compartir información y utilizar la proporcionada por otros profesionales implicados. segregado. LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA al individuo discapacitado como persona y desarrollar un sentido de respeto hacia su individualidad. Si surgen manifestaciones de agresividad inapropiada durante las sesiones y es preciso intervenir. escaso autocontrol. 102 . Facilitar la comunicación de forma que el individuo pueda reconocer. expresivo y pragmático del lenguaje. Los dispositivos de comunicación que es posible utilizar en el tratamiento incluyen. la escolarización en aulas aisladas o la separación de los compañeros en otros contextos. Hay otras formas de restricción de las experiencias vitales. rechazado y ridiculizado por los compañeros. ® Grupo Ars XXI de Comunicación. en este proceso intervienen las dificultades perceptivas de la persona discapacitada para entender las señales sociales. Los problemas de comunicación están ligados con la afectación del funcionamiento ejecutivo en el autocontrol. TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA. etiquetar. Estas sesiones están diseñadas para facilitar la socialización y el dominio de los retos del desarrollo. y ser capaz de ofrecerles consejos prácticos y orientación. El terapeuta debe considerar la falta de habilidades de comunicación en los ámbitos receptivo. que puede aparecer durante la terapia. El terapeuta ha de estar familiarizado con las características físicas y conductuales de los síndromes concretos. por ejemplo. adolescentes y adultos intelectualmente discapacitados y con discapacidad del desarrollo pueden ser víctimas de burlas y de estigmatización por su problema. su capacidad limitada de asumir roles sociales y la comprensión restringida de las intenciones de los demás. se requiere una actitud que aprecie la necesidad de una intervención no punitiva. la relación psicoterapéutica puede verse afectada por las limitaciones de la experiencia vital. El terapeuta aprecia los puntos fuertes relativos del individuo y encuentra satisfacción en los pequeños incrementos de cambio. negación compensatoria de la discapacidad y aumento de la dependencia. es posible que el repertorio de comportamientos sociales sea reducido. la abstracción y la comprensión de las sutilezas pragmáticas de la comunicación social con compañeros y cuidadores. experiencias vitales nulas o traumáticas que conducen a una baja autoestima. En conjunto. los problemas cognitivos y de comunicación quizá limiten la capacidad de abstraer y generalizar la mejoría del comportamiento y la mejor conciencia de sí mismo a nuevos contextos. Los niños. frenando las demandas de que domine las tareas apropiadas para su edad. y limita las oportunidades. el efecto de la discapacidad intelectual puede asociarse a problemas psicológicos en personas con discapacidad del desarrollo. el terapeuta debe reconocer y empatizar con las dificultades que experimentan los padres al criar un niño o adolescente o al convivir con un adulto con discapacidad. El progenitor o cuidador excesivamente protectores limitan a veces el contacto social de la persona discapacitada con los compañeros y sus actividades fuera del hogar y en la comunidad. Quizá no se abordan plenamente cuestiones del desarrollo. Este tipo de cuidadores quizás infantilicen al niño o adolescente. pizarras de comunicación y sintetizadores de voz.

La frecuencia de las sesiones disminuirá cuando los síntomas mejoren. servicios médicos. e) reconocer las propias distorsiones y sesgos interpersonales. los progenitores o cuidadores desempeñan un papel crucial con respecto a proporcionar la orientación cotidiana y hallar recursos adicionales. . Para adaptar la intervención terapéutica al nivel cognitivo y del desarrollo y al tipo de trastorno es necesario: a) emplear un lenguaje sencillo desde el punto de vista sintáctico adecuado al nivel de desarrollo del niño o el adolescente. es fundamental la comunicación entre los distintos ámbitos. Hurley y Hurley (1987) sugirieron que los terapeutas que trabajan con personas mayores intelectualmente discapacitadas deben construir con cuidado la relación. y b) proporcionar ejemplos concretos en un contexto comprensible. En la primera sesión se clarifica la razón de la derivación y se da una explicación específica y concreta sobre qué es la terapia. el adolescente o el adulto. así como datos acerca de nuevos problemas familiares que surjan. debe implicarse activamente al personal de las viviendas protegidas o las residencias. como harían si trabajaran con niños pequeños. el adolescente o el adulto. Establecer el contacto terapéutico acaso requiera un considerable esfuerzo inicial. destructivo o excesivamente afectuoso. A medida que se desarrolla el proceso psicoterapéutico. hasta que sean comprendidos (Hurley y Hurley. d) implicar a la familia y al personal. 1986). y f) prestar ayuda reconociendo la magnitud de la discapacidad. Por último. terapia de conducta. y c) prevenir la aparición de síntomas durante el desarrollo a medida que surgen nuevas capacidades. terapia ocupacional. sociales y otros profesionales. Es posible emplear las sesiones iniciales para ayudar al paciente a diferenciar y etiquetar los sentimientos. En consecuencia. instruirlos al respecto. b) seguir un enfoque directivo. La psicoterapia con niños y adolescentes discapacitados incluye un componente educativo que implica enseñar nuevas habilidades de adaptación. Hurley (1989) recomendó seis adaptaciones de las técnicas psicoterapéuticas escogidas entre múltiples publicaciones: a) adecuar la técnica al nivel cognitivo y de desarrollo del niño. puede pedirse a los familiares y otros cuidadores que proporcionen esta información. es necesario aplicar las intervenciones de manera coherente en los diferentes entornos con el fin de mantener las ganancias en todos ellos. Capítulo 7. Al comienzo del tratamiento de las personas con discapacidad del desarrollo. Esto es especialmente cierto al enseñar habilidades sociales. cómo se llevarán a cabo las sesiones y qué ocurrirá en cada sesión.Trastornos psiquiátricos en personas con discapacidad intelectual Enfoque de la psicoterapia Los objetivos globales de la psicoterapia son los siguientes: a) mejorar el funcionamiento adaptativo y ayudar al individuo a dominar las tareas del desarrollo y evitar la estigmatización. puesto que la relación es básica para potenciar la motivación para el cambio. El terapeuta debe verificar con frecuencia que el paciente ha entendido lo que se ha dicho y repetir los conceptos de una sesión en la siguiente. La terapia también ha de coordinarse con profesionales de la educación. tiene que disponerse de los medios para transmitirla. quizá se haga más evidente la magnitud de los déficits de comunicación. en caso necesario.L. pero es esencial. el terapeuta debe interrogar acerca de detalles mínimos sobre los sucesos ocurridos y las respuestas de la persona con discapacidad intelectual a ellos. c) ser flexible en la elección de los métodos de tratamiento. Se necesita un enfoque directivo para mantener las interacciones terapéuticas centradas en los temas relevantes. ofrecen unas directrices generales razonables para la práctica clínica. Puesto que es posible que el niño o el adolescente no describan acontecimientos vitales importantes ni traumas previos. A la hora de establecer los objetivos de la psicoterapia. Un objetivo que hay que trabajar con los progenitores o cuidadores es evaluar las técnicas de crianza del niño y el adolescente y. el psicoterapeuta debe abordar las mismas cuestiones básicas que en las personas con desarrollo típico. Además. el psicoterapeuta debe estar preparado para un tratamiento continuo a largo plazo con intervenciones episódicas en las crisis. Se establecen límites firmes pero apropiados al comportamiento agresivo. Cuando aflora una información nueva durante la psicoterapia que resulta re- 103 levante para otro entorno terapéutico. S. Debido a que pueden estar involucrados muchos cuidadores. Adaptación de los métodos psicoterapéuticos Es preciso adaptar las técnicas de psicoterapia cuando se trabaja con personas con discapacidad del desarrollo. antes de trabajar en vincular los sentimientos a las situaciones. Al hablar con el niño. El terapeuta puede recomendar medios alternativos para afrontar los factores estresantes y proporcionar interpre- ® Grupo Ars XXI de Comunicación. la primera fase del tratamiento sirve también como una evaluación ampliada que es posible utilizar para desarrollar una formulación de caso más integral y realista. El terapeuta debe explicar con cuidado las reglas y la estructura de cada sesión de terapia. Dado que los datos recogidos en un ambiente pueden requerir modificar el programa en otros. b) promover la capacidad de recuperación del individuo y potenciar su capacidad de afrontar los factores psicosociales estresantes. ciencias de la comunicación. así como la respuesta del paciente a los factores psicosociales estresantes y la presencia de trastornos de conducta y psiquiátricos asociados. Incluso a pesar de que estas adaptaciones se basan en gran medida en casos clínicos.

1980). Esto puede ser una experiencia nueva. Las personas con discapacidad intelectual leve pueden ser muy conscientes de las respuestas interpersonales negativas hacia ellas (Reiss y Benson. Debido a que el individuo puede no entender con claridad la naturaleza de su discapacidad. La propia actitud del terapeuta hacia la discapacidad y cualquier posible incomodidad que sienta en presencia de una persona discapacitada pueden ser cuestiones interpersonales importantes. 1980). Como se ha señalado con anterioridad en este capítulo. alimentando todavía más su dependencia. 1986). A veces se resta importancia o se devalúa de forma sutil la individualidad de una persona disminuida o discapacitada. puesto que es posible que las personas con discapacidad del desarrollo sean totalmente dependientes de los demás para su cuidado. La adaptabilidad es especialmente importante para mantener la continuidad y establecer una perspectiva de tiempo en situaciones de crisis. En el momento de seleccionar tratamientos y determinadas técnicas verbales y de juego interpersonal. música y muñecos. 1984). No obstante. TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA. ha de recurrirse a la familia y a los cuidadores para que porporcionen información. 1980). El terapeuta debe ser consciente de sus propios posibles deseos de rescatar a la persona discapacitada. surgen dificultades específicas en el asesoramiento so- ® Grupo Ars XXI de Comunicación. 1962. También debe abordarse el efecto de la discapacidad específica. actúen como coterapeutas cuando es necesario y brinden apoyo. la gente no siempre está segura de cómo llevar a cabo una tarea. puesto que en el pasado quizá no se le haya dado la oportunidad de hacerlo. Trabajar de forma aislada con el paciente puede resultar fútil (Hurley.. Las técnicas de juego (Chess. El paciente esperará acaso que el terapeuta le imponga prohibiciones severas como otros han hecho en el pasado. debe alentarse a la persona a que se considere a sí misma como una fuente esencial de información. los propios miembros de la familia necesitan apoyo para aceptar y adaptarse a la discapacidad. Ha de alentar a la persona con discapacidad intelectual a que exprese curiosidad y formule preguntas. La sobreprotección. Es importante que el terapeuta reconozca la realidad. el terapeuta ha de tener en cuenta el nivel de desarrollo cognitivo. el terapeuta debe responderlas directamente en lugar de explorar el material de la fantasía que puede haber detrás. la cronicidad y la permanencia de las limitaciones del paciente. Levitas y Gilson (1987) sugirieron que una idealización de este tipo quizá no sea necesariamente dañina. y que acaso se asemeje a la que se observa en niños con un desarrollo típico. Desde el punto de vista de la persona discapacitada. 104 . Las personas intelectualmente discapacitadas muchas veces no se consideran como un grupo objetivo que puede beneficiarse de la orientación sobre su problema (Hurley. que acaso conduzcan a una actitud sobreprotectora y a una reticencia a establecer unos límites adecuados (Szymanski. sino destacar la independencia y los logros de la persona. Al mismo tiempo. 1965) deben ser adaptadas a la edad mental de la persona. la persona discapacitada puede desarrollar fantasías románticas con respecto al terapeuta. Al elegir las técnicas terapéuticas es preciso ser flexible.. hay que respetar la confidencialidad. 1989). ej. Esta situación puede plantearse si el terapeuta es la primera persona en la que el individuo confía abiertamente y que lo trata de una forma apropiada para su edad. en general. de comunicación y afectivo del niño. 1989). en general se utilizan dibujos. LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA taciones alternativas de los acontecimientos vitales. Quizá sea útil reconocer las dudas potenciales con respecto a cómo manejar tareas y problemas e indicar que. 1986). esto puede dificultar la terapia al disminuir la confianza del paciente en el proceso terapéutico (Szymanski. Cuando el tratamiento no está progresando de manera adecuada puede ser necesario cambiar el enfoque. La duración y la frecuencia de las sesiones de terapia se basan en la capacidad del paciente de tolerar el tiempo necesario para que la terapia sea eficaz (Stavrakaki y Klein. En consecuencia. Al igual que otras personas discapacitadas. la dependencia con respecto al terapeuta puede hacer que lo idealice o lo considere un progenitor (Szymanski. Reconocer y tratar a la persona discapacitada adaptándose a su nivel de desarrollo y reconociendo y alentando el dominio de sus experiencias vitales particulares es fundamental para evitar infantilizar a la persona. S. las distorsiones interpersonales y los sesgos por parte del terapeuta pueden aflorar en el tratamiento de las personas con discapacidad del desarrollo. la persona en tratamiento puede distorsionar la relación interpersonal (p. Muchas veces. una forma de facilitar la capacidad de resolver problemas y el pensamiento racional es revisar con frecuencia estrategias alternativas para manejar un problema. Esto es similar a la terapia con personas jóvenes que no pueden tomar sus propias decisiones y dependen de los cuidadores (Menolascino y cols.L. Leland y Smith. Además. las personas con discapacidad del desarrollo necesitan sesiones más frecuentes y breves. Cuando se plantean preguntas concretas. una persona con discapacidad intelectual sufre cuando sabe que es diferente y es estigmatizada como miembro de un grupo devaluado. Es fundamental proporcionar una retroacción apropiada para el comportamiento eficaz y animar al paciente cuando se comunican éxitos. para mantener la confianza del paciente. proyectando fantasías o experiencias previas reales de rechazo o maltrato sobre el terapeuta.Parte I. de la misma manera que cuando se trata a personas no discapacitadas. Por último. A pesar de la participación de otros. Si el terapeuta se lanza de forma excesiva a hacer interpretaciones. el terapeuta no debe hacer un énfasis indebido en los síntomas. Sin embargo. distorsión paratáxica).

Con el progreso de la terapia. Junto a la orientación sobre la discapacidad. Debe tenerse cuidado si el terapeuta siente que está «atacando» la autoestima del paciente al preguntarle directamente por sus limitaciones (Feinstein. Hurley (1989) sugiere usar los principios de la terapia racional-emotiva desarrollada por Ellis y Bernard (1983) para niños. Como quiera que se describa la discapacidad. Esta ansiedad disminuye a veces explicando que la discapacidad intelectual se refiere a un desarrollo lento en algunos aspectos. el terapeuta puede preguntar a la persona: a) si entiende la etiqueta diagnóstica. 1980). b) por qué asiste a clases especiales y c) en qué es diferente su desarrollo del de un hermano. la explicación ha de ser concreta y adecuada al nivel de desarrollo del individuo. Los individuos pueden requerir una educación especial para aprender a reconocer e interpretar los sentimientos. . la capacidad de prever las intenciones de otros y actuar basándose en estas expectativas. Al hacerlo. es necesario un entrenamiento en la asertividad social apropiada. es posible que se favorezca la evaluación de sí misma si reflexiona a continuación sobre el «aquí y ahora» e identifica y diferencia los sentimientos antes de actuar. sobre todo aquellos con 105 una afectación leve o límite de la inteligencia. y que eso es distinto de ser una persona discapacitada. Aunque una persona intelectualmente discapacitada puede no tener clara conciencia de lo que significa «discapacidad intelectual». Otras pueden identificarse con los procedimientos verbales de la propia terapia. pero que puede haber puntos fuertes en otras áreas. quizá sea sensible al hecho de ser señalada como «retrasada» (Szymanski y Rosefsky. Por ejemplo.L. por las carencias cognitivas. A continuación podría añadirse: «pero quizás el soldado siente en ® Grupo Ars XXI de Comunicación. en la cual las propias limitaciones cognitivas limitan la introspección y el razonamiento sobre la naturaleza de la discapacidad. imitar la aproximación a ellas del terapeuta e internalizar el pensamiento sobre la conducta y los sentimientos. Con el fin de evaluar este grado de conciencia. al desarrollar opciones. Cuando la persona discapacitada se identifica e internaliza el enfoque del terapeuta. algunas personas discapacitadas quizá se identifiquen con la postura de apoyo del terapeuta y reconozcan la utilidad de las interpretaciones. el paciente puede recordar la pregunta del terapeuta: «¿cómo se siente usted ahora?» y hacérsela a sí mismo en su autodiálogo en una situación de estrés. 1993). Este grado de comprensión de sí mismos puede llevarlos a tomar opciones diferentes basándose en el reconocimiento de patrones de conducta desadaptativos en el pasado. Por ejemplo. Además. sobre todo en las áreas académicas. Con los niños pequeños. se le puede enseñar que tiene un valor como ser humano. S. los dibujos y las ilustraciones. que mucha gente se enfada o tiene celos de sus hermanos o que muchas personas tienen sentimientos malos hacia otros. debe entenderse con cuidado el contexto en el que el niño o el adolescente pueden tomar decisiones fuera de la terapia. Se les puede decir que no están solos en cuanto a sus sentimientos. Pueden emplearse figuras en el juego para clarificar la comprensión de las emociones del niño o el adolescente haciendo afirmaciones del tipo «no puedo ver ningún sentimiento en la cara del soldado cuando el hombre le pegó.Trastornos psiquiátricos en personas con discapacidad intelectual bre ella. Capítulo 7. 1993). Algunos adolescentes pueden desarrollar la observación de sí mismo. En consecuencia. 1989). el terapeuta puede proporcionar orientación sobre la «capacidad» ayudando al individuo a valorar de forma objetiva su discapacidad global (Hurley. incluso aunque los quieren. intelectuales o de otro tipo. Además. Al analizar la discapacidad específica. es fundamental la capacidad cognitiva y lingüística de hablar sobre sucesos pasados y emplear la memoria autobiográfica. el grupo de mayor nivel de funcionamiento puede desarrollar el autocontrol y proporcionar respuestas introspectivas cuando se le pregunta acerca de su conducta. es decir. Es posible que sea necesaria una preparación para la interpretación de los sentimientos. Al considerar la capacidad de la persona con discapacidad del desarrollo de responder a las interpretaciones sobre su conducta y utilizarlas. el terapeuta puede hacer preguntas del tipo «¿qué sintió cuando ella hizo eso?». Los individuos que tienden a beneficiarse más de la terapia tienen la capacidad de reconocer la similitud de sus situaciones vitales actuales con los sucesos anteriores de la vida. Uno debe preguntarse si el individuo ha alcanzado el estado de desarrollo en el cual existe una teoría de la mente. el terapeuta quizá necesite confrontar directamente al niño o al adolescente con su posible falta de disposición a reconocer o aceptar las limitaciones. a veces resultan muy útiles para facilitar esta comprensión el juego. que sus habilidades son importantes y que es único como persona. quizás elija opciones que podrían ser peligrosas. debido a que los individuos ansiosos por obedecer y complacer al terapeuta experimentan ansiedad cuando se les atribuyen sentimientos que consideran inaceptables. Comprensión de sí mismo La capacidad de entenderse a sí mismo está ligada con el estadio de desarrollo cognitivo. Esto es especialmente cierto en el caso de la discapacidad intelectual. adolescentes y adultos con discapacidad intelectual. pero puede ser que tenga algún sentimiento secreto». Las personas con discapacidad intelectual de mayor nivel de funcionamiento pueden beneficiarse de la interpretación de su conducta y mostrar cierta comprensión de sí mismas (Feinstein. El riesgo de alentar la autonomía es que el individuo puede ser impulsivo y que.

pero no se lo quiere decir a nadie. así como peticiones de que se los tranquilice entre llantos» (pág. es necesario observar los patrones de interacción familiares como una fuente adicional de información diagnóstica. los progenitores pueden pedir consejo sobre la crianza. Los objetivos del tratamiento son unas habilidades positivas de crianza y una mejor relación con los hermanos. manejo de contingencias y análisis conductual aplicado. estas cuestiones se tratan en la terapia familiar.Parte I. lo cual debe abordarse desde el principio del tratamiento. proyección. En ellas se incluyen las técnicas de modificación de conducta. En el grupo. sino también los principios derivados de la psicología social y cognitiva. Cuando se incluyen los adolescentes. remordimientos por la actitud tomada hasta entonces y apreciaciones ansiosas con respecto al futuro del hijo. que a menudo sienten tensión cuando un niño o adolescente de la familia tiene un trastorno del desarrollo. una rebelión abierta y a veces impaciente contra el destino. descripciones patéticas de disputas matrimoniales sobre la situación del niño. historias de búsqueda frenética de causas. expresiones de culpa. como el pensamiento. Quizá surjan en el grupo temas concretos que es posible seguir analizando en las sesiones de terapia individual. fases de negación. invariablemente dan salida a su implicación emocional en forma de preguntas. ® Grupo Ars XXI de Comunicación. son tiempos de crisis. Alternativamente. Las sesiones con la familia pueden incluir a la persona con discapacidad del desarrollo. Kanner (1953) observó que: «Cuando se brinda a los padres la oportunidad de expresarse. pueden convertirse en una pesadumbre crónica. S. culpa y dependencia que es necesario reconocer y elaborar. el diagnóstico inicial y las siguientes fases de adaptación. el paciente tiene la oportunidad de practicar directamente habilidades sociales y aprender a desarrollar relaciones de apoyo. si no se abordan estos sentimientos. La terapia de conducta incluye enfoques que sólo se centran en la conducta manifiesta (modificación de la conducta). ¿Qué piensas?». y otros. Richmond (1972) identificó varios procesos psicológicos al tratar a progenitores en fase de adaptación al hijo discapacitado. 2). el terapeuta facilita activamente las interacciones y proporciona estructura. Intervención familiar Al trabajar con niños con discapacidad del desarrollo. La familia sirve como entorno terapéutico para el cambio y la consolidación de las nuevas habilidades. que reconocen procesos internos. Los adolescentes y adultos pueden sentirse más cómodos hablando acerca de materias relacionadas con los compañeros en un entorno de grupo con otros de su misma edad con discapacidades semejantes. Las terapias de conducta son las más utilizadas y mejor estudiadas entre las terapias de los trastornos de comportamiento en personas con discapacidad intelectual. Es posible que la familia entre en conflicto al encarar la situación de un miembro de la familia discapacitado. los puntos de vista conductuales no sólo tienen en cuenta los principios derivados del aprendizaje animal y el condicionamiento. Terapia de grupo La terapia de grupo es especialmente útil en los adolescentes o adultos con discapacidad intelectual leve. Las familias requieren apoyo para identificar recursos y precisan orientación específica en técnicas de manejo y de apoyo. Intervenciones conductuales Werry y Wollersheim (1989) han definido la terapia de conducta como « tratamientos que utilizan los principios y términos de la teoría del aprendizaje y aspectos afines de la psicología experimental comprometidos en la especificación explícita de los procedimientos y objetivos del tratamiento y en la evaluación objetiva de los resultados terapéuticos» (pág. A veces es necesaria una terapia de pareja. La introducción de los enfoques cognitivo-conductuales ha explorado cómo encajar sucesos internos complejos. Cuando la persona discapacitada se convierte en una fuente de desplazamiento o en el chivo expiatorio de otros problemas de la familia. en el modelo conductual. si existe conflicto entre el adolescente y uno o ambos padres.L. Es frecuente una implicación excesiva de la madre y la ausencia del padre en la terapia. 106 . La terapia familiar puede fomentar la asertividad del adolescente y mejorar las relaciones con los hermanos. A menudo se combinan las terapias individual y familiar para proporcionar coherencia en el manejo en diferentes entornos. La terapia familiar puede proporcionar una vía de apoyo a nuevas capacidades de funcionamiento independiente. lo cual da lugar muchas veces a desavenencias conyugales. y cuando así se hace. LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA secreto que está enfadado o que tiene miedo. El apoyo y la tranquilidad que brindan los miembros del grupo ayudan a las personas a verbalizar sus preocupaciones. TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA. Es fundamental el papel del terapeuta como defensor para ayudar de esta manera a las familias. 375). como las aproximaciones cognitivo-conductuales. En la terapia de grupo. puede ser necesario ver de manera individual a un progenitor para que elabore su duelo. cuando los sentimientos están mezclados. entre ellos. los familiares y otros cuidadores requieren apoyo directo. es posible que se cree un estilo mejor de negociación en la familia. Para la familia. Con esta expansión. más que en niños pequeños. A medida que progresa la terapia.

que van seguidos de un desvanecimiento gradual del programa de refuerzo hasta que se han establecido nuevos patrones de conducta. y aun hay otros que pueden parar cuando se les proporciona estimulación ambiental o se los entrena en la comunicación funcional. se coordinan intervenciones en estos ámbitos con el programa conductual. otros reforzadores primarios son objetos tangibles. Otra aproximación para disminuir el comportamiento no deseable es facilitar su sustitución por nuevas conductas. la conducta agresiva y el entrenamiento de hábitos. Por ejemplo. es preciso identificar nuevos reforzadores. Cuando se está abordando un problema de comportamiento. la atención social al comportamiento perturbador puede ser un estímulo fundamental para desencadenar y mantener una conducta de este tipo. Los procedimientos de modificación de la conducta son especialmente útiles para aumentar los comportamientos deseables y disminuir los no deseables. es decir. es posible aplicar el «principio de Premack» (Premack. se ha demostrado que algunos niños dejan de lesionarse a sí mismos cuando reciben atención de los adultos. (1982) desarrollaron un método de manipulación sistemática de los estímulos ambientales a fin de establecer cuáles son relevantes en el comportamiento de autolesión. 1959). . Iwata y cols.L. se lleva a cabo y se formula un análisis funcional de la conducta después de una cuidadosa observación de los antecedentes conductuales. En los casos en que la atención social es inadecuada. Los enfoques de condicionamiento operante han seguido evolucionando. ya que estas intervenciones no requieren emplear el lenguaje o la motivación consciente. Un tercer enfoque es aplicar técnicas para disminuir el comportamiento no deseable. 1980). En esta aproximación se emplean procedimientos de extinción que suponen eliminar recompensas contingentes. Con este enfoque. observar qué hace el niño espontáneamente cuando se lo deja solo y emplear esas conductas preferidas como reforzadores. Un procedimiento común para establecer nuevas conductas es la técnica de refuerzo diferencial del comportamiento apropiado. Los tratamientos conductuales se emplean para fomentar un comportamiento adaptativo socialmente deseable. otros quizá disminuyan la frecuencia de este comportamiento cuando la conducta no se tiene en cuenta. reconocer el efecto del comportamiento perturbador sobre los demás. Los 107 objetivos son las actividades cotidianas (p. Capítulo 7. Si el análisis funcional de la conducta indica que la recompensa parece ser la ® Grupo Ars XXI de Comunicación. esta técnica se denomina control del estímulo.. El conductista emplea el término conducta para describir cualquier cosa que la persona hace. Los procedimientos conductistas son eficaces para los patrones desadaptativos del comportamiento debidos a un aprendizaje defectuoso. Modificación de la conducta El objetivo de la terapia conductual es no sólo disminuir el componente no deseable sino también promover el comportamiento apropiado y proporcionar ambientes en los que puedan producirse experiencias exitosas. para disminuir las conductas desadaptativas y para promover habilidades de capacitación. así como maneras de acceder al refuerzo a través de la comunicación (Carr y Durand. quizá sea posible construir la conducta deseada mediante procedimientos de conformación y provocación. Se identifican los síntomas diana y se inician diversas intervenciones conductuales. piensa o siente (de forma manifiesta o encubierta) que puede contarse o medirse. Este entrenamiento en la comunicación funcional considera el papel de los trastornos de la comunicación en niños y adolescentes con discapacidad intelectual y en su capacidad de dar a conocer sus necesidades. el entrenamiento en el control de esfínteres). Si las dificultades interpersonales en el seno de la familia o la comunidad tienen un papel como causa o en el mantenimiento de un problema emocional o de conducta. el comportamiento de autoestimulación. la frecuencia y la duración de los comportamientos y sus consecuencias. Además. 1985). ej. Las intervenciones conductuales pueden estar específicamente indicadas para el comportamiento autolesivo. Una intervención de este tipo implica cambiar los antecedentes de la dificultad conductual. Con independencia del reforzador identificado.. Para enseñar a los niños se utiliza la autodirección. y también para los síntomas emocionales y conductuales relacionados con trastornos fisiopatológicos. 1984). favorece su implicación y su disposición para ayudar a llevar a cabo un programa terapéutico. Los métodos conductuales tienen menos éxito en establecer nuevas habilidades sociales y en generalizar el comportamiento a otros contextos (Robertson y cols. Para hacerlo. S. y en particular sobre otros miembros de la familia. Los procedimientos conductuales revisten especial importancia en el tratamiento de las personas con discapacidad intelectual más grave. Antes de empezar un programa de tratamiento conductual individual. lo cual puede evitar que se desencadene el comportamiento. y en la actualidad incorporan una enseñanza en la comunicación funcional que considera las respuestas conductuales como formas potencialmente aberrantes de comunicación. Cuando no se identifica una preferencia específica por un reforzador. las habilidades de autocuidado y el entrenamiento en la comunicación funcional. como alimentos o bebidas.Trastornos psiquiátricos en personas con discapacidad intelectual La terapia de conducta trata de las técnicas del cambio conductual (Jansen. música y juguetes. es necesario considerar las cuestiones familiares y de la comunidad.

1988). la terapia cognitiva del pensamiento distorsionado. El primero consiste en una interrupción del refuerzo positivo. duchas con agua y descargas eléctricas leves (Foxx y cols. lo cual a veces da lugar a considerables protestas por parte del niño. LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA atención social.. 108 . ej. puede modificarse eliminando recompensas. si el análisis funcional muestra que la recompensa era permitir al niño que dejara la tarea si lloraba o gritaba. c) cuando no es posible el control de las consecuencias de la recompensa. hipercorrección) parecen más eficaces para los comportamientos destructivos (p. Las conductas estereotipadas. Una vez establecido. Se requieren datos con respecto a estas variables clínicas para evaluar de manera adecuada los tratamientos conductistas.L.. como Massachusetts y Michigan. El autotratamiento se basa en la suposición de que los problemas emocionales y de conducta son consecuencia de una falta de habilidades cognitivas. cubrimiento de la cara. La mayoría de los estudios conductuales utilizan diseños de un solo caso con tamaños de muestra pequeños. o d) si han fracasado otros métodos.. En el caso de niños y adultos con un nivel de funcionamiento alto. los comportamientos destructivos responden muchas veces (índice de éxitos: 45-65 %) y las interacciones sociales inapropiadas son las que menos responden (índice de éxitos: 35-40 %) (Bregman y Harris. En Estados Unidos. los síntomas psicofisiológicos y la falta de cumplimiento parecen ser los que más responden al tratamiento de conducta (índice de éxitos: 65-75 %).. Las técnicas punitivas no aversivas incluyen procedimientos de tiempo fuera y de coste de respuesta. que se han empleado con éxito como reforzadores. restricción física. de ahí que exista un creciente interés por instruir a los cuidadores y progenitores para que se conviertan en coterapeutas en la utilización de estas técnicas (Baker y cols. circunstancias psicosociales. agresividad y conducta autolesiva). existen datos de que en casos seleccionados algunos métodos aversivos menos severos pueden lograr cierto beneficio si se aplican de forma apropiada (Lennox y cols. y rara vez informan acerca de variables clínicas que podrían afectar el resultado del tratamiento (p. Las intervenciones conductuales positivas parecen ser las más eficaces en el tratamiento de los síntomas afectivos (p. extinción. Sin embargo.. como es el caso de la conducta gravemente autolesiva. métodos de autocontrol. se intentara alentarlo a continuar la tarea. como pequeños premios o estrellas. proscriben el empleo de procedimientos aversivos. ej. llevarlo a una habitación silenciosa). 1995).. ansiedad) y los déficits en habilidades sociales. S. es necesario que ya esté funcionando el sistema de recompensa. Estos procedimientos son cuestionables desde el punto de vista ético y pueden conducir al maltrato de las personas con discapacidad intelectual. el primer paso es pasar por alto la conducta.. En otros casos se requieren técnicas punitivas no aversivas. deben seguir recompensándose otros comportamientos deseados. Terapia cognitivo-conductual La terapia cognitivo-conductual se utiliza con frecuencia en personas con discapacidad intelectual (Beail. ej. El coste de respuesta se refiere a la retirada de recompensas conocidas. algunos estados. De ahí que se haya recomendado la regulación de las técnicas aversivas. Se incorporan al tratamiento ® Grupo Ars XXI de Comunicación. ej. Al trabajar con personas intelectualmente discapacitadas. Este maltrato es más probable cuando no se dispone de personal cualificado capaz de proporcionar un manejo psicológico alternativo o cuando los cuidadores se agotan o se enojan por comportamientos destructivos repetidos o agresivos hacia ellos. Sin embargo. 1989). y es necesario establecer alternativas (Nolley y cols. En el pasado se empleaban técnicas punitivas aversivas. antecedentes familiares). Todas estas técnicas de manejo de la conducta consumen tiempo. El empleo de estos procedimientos ha sido objeto de una conferencia de consenso por parte de los National Institutes of Health (1990). depresión. el período de tiempo fuera debe ser corto —por lo general inferior a 15 minutos— y. Se necesita investigación sistemática con el fin de identificar cuáles son las intervenciones conductuales específicas más eficaces para determinados comportamientos desadaptativos. síndromes y trastornos psiquiátricos clínicos. y la otra. En general existen dos aproximaciones: una es el autotratamiento.. Un cuarto enfoque para disminuir el comportamiento no deseable es combinar los diversos procedimientos conductuales en un plan de tratamiento más complejo. 1991). en lugar de su proscripción total (Matson y Taras. Al utilizar procedimientos de coste de respuesta. b) si se necesita un resultado rápido. como la introducción de sabores u olores desagradables. La formación de cuidadores y progenitores puede llevarse a cabo de forma individual o en grupo. Las técnicas incluyen autovigilancia. Su retirada establece un coste de respuesta para el comportamiento inapropiado. tiempo fuera. es posible utilizar estos procedimientos junto con la autoenseñanza para favorecer la generalización a otros contextos. ej.. mientras que los procedimientos punitivos (p. situación que puede darse en instituciones. Estas técnicas pueden estar indicadas cuando: a) las consecuencias de la conducta son demasiado perjudiciales para permitir siquiera un aumento transitorio de la frecuencia que podría producirse durante la extinción.Parte I. desaprobación. en general. 1986). 2003). TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA. que se lleva a cabo apartando al individuo de un ambiente social estimulante (p. resolución de problemas y toma de decisiones y manejo del enojo. 1982).

2000). basándose en preguntas a expertos. por lo que el empleo de la terapia cognitiva se reserva fundamentalmente para individuos con discapacidad intelectual leve. adquisición de habilidades y entrenamiento en habilidades sociales. sino también para el manejo de la agresividad y la hiperactividad. y g) riesgo fisiológico. Es importante consultar al emplear fármacos. Por desgracia. 1998). los médicos no familiarizados con el trabajo con personas con discapacidad intelectual deberían realizar una consulta. proporcionan directrices sobre los fármacos de elección de primera línea. Aman y Singh (1991) sugirieron que deben considerarse siete aspectos en relación con los estudios psicofarmacológicos en trastornos del desarrollo: a) diagnósticos duales. Encontraron que el 22 % de los adultos con discapacidad intelectual estaban recibiendo antipsicóticos. Farmacoterapia La medicación puede ser un auxiliar importante o un tratamiento de indicación específica al trabajar con personas con discapacidad intelectual (Baumeister y cols. 1993). Antes de iniciar la medicación se requiere acuerdo con respecto a los criterios de valoración de la mejoría. puesto que las dificultades de conducta muchas veces son complejas. 109 En 1998 se celebró una conferencia internacional de consenso para establecer recomendaciones con respecto al empleo de psicotropos en personas con discapacidad intelectual con trastornos psiquiátricos (Reiss y Aman. y realizarse los ajustes ambientales y psicosociales apropiados. Antipsicóticos Spreat y cols. La terapia cognitiva trata las distorsiones cognitivas. c) número limitado de estudios que analizan el aprendizaje. Los medicamentos más prescritos en el pasado eran haloperidol. Sin embargo. Estas directrices fueron escritas con aportaciones del Committee on Intellectual Disability and Developmental Disabilities de la American Psychiatric Association. Es especialmente importante un seguimiento cuidadoso de los efectos secundarios. Para que este enfoque resulte eficaz. (2004). como un electrocardiograma. En las personas con discapacidad intelectual se han utilizado antipsicóticos no sólo para los síntomas psicóticos. Estas distorsiones acaso sean consecuencia de emociones irracionales. son pocos los estudios llevados a cabo que respetan todas estas directrices. la Health Care Financing Administration (1997) había publicado Psychopharmacological MedicationsSafety Precautions for Persons with Developmental Disabilities.. Sprague y Werry (1971) esbozaron los requerimientos mínimos del diseño para la investigación farmacológica en personas con discapacidad del desarrollo. Este grupo de fármacos se ha empleado con éxito para tratar las estereotipias. b) efectos de la dosificación. Sin embargo. como la risperidona (McDougle y cols. e) énfasis histórico en los entornos institucionales. un subgrupo de pacientes con estereotipia ® Grupo Ars XXI de Comunicación. éstos están siendo sustituidos por los antipsicóticos atípicos. y pueden ser de utilidad para consultores.. que pueden adoptar la forma de creencias anormales y atribuciones o inferencias inapropiadas sobre las acciones de los demás. la alta prevalencia sostenida de consumo de antipsicóticos indica la importancia de seguir vigilando con cuidado su empleo. El tratamiento farmacológico comienza después de una evaluación cuidadosa de situaciones que pueden estar ocurriendo a la vez y que tienen consecuencias sobre el comportamiento. El tratamiento examina cómo entiende la persona el significado de sus experiencias. y es necesaria una revisión continua en relación con la interrupción del tratamiento farmacológico. 1998). (1997) llevaron a cabo un estudio en la población para determinar el uso de fármacos psicoactivos en el estado de Oklahoma.. Siempre ha de obtenerse consentimiento para el tratamiento farmacológico. al trabajar con personas con discapacidad intelectual resulta especialmente importante hacer una valoración inicial —que puede incluir análisis de sangre. el uso de la medicación no constituye la primera medida ni el único tratamiento del comportamiento difícil de manejar. . segunda línea y tercera línea para diferentes indicaciones diagnósticas. clorpromazina y tioridazina. en particular en personas autistas con discapacidad intelectual. se necesita una conciencia de sí mismo y social. El año previo. Para obtener directrices acerca del empleo de fármacos psicoactivos debe consultarse el International Consensus Handbook: Psychotropic Medications and Developmental Disabilities. estudios iniciales. En un estudio. S. f) escasez de estudios de seguimiento. Capítulo 7. d) parámetros de predicción de la respuesta a los fármacos. Además. Este manual va dirigido a inspectores que acceden a centros de cuidados intermedios (para determinar si el centro está cumpliendo la normativa referente a personas con discapacidad intelectual). y una revisión específica de los posibles efectos secundarios— antes de instaurar el tratamiento farmacológico.L. ya que muchas personas con discapacidad intelectual quizá no sean capaces de comunicar por sí mismas los síntomas relacionados con los fármacos. 1997. Antes de iniciar el tratamiento farmacológico deben considerarse la salud física y las modificaciones recientes en las rutinas cotidianas. resultado de dicha reunión. Estos enfoques han tenido más éxito en mejorar el manejo del enojo y la autoestima (Rose y cols. Aman y cols.Trastornos psiquiátricos en personas con discapacidad intelectual técnicas de relajación. Aunque esto representa una disminución en el uso de medicación antipsicótica con respecto a años previos.

. Hay que señalar que en los niños agresivos sin discapacidad intelectual tratados con litio se obtuvieron resultados mixtos.L.. Richardson y cols.. Sin embargo. con el fin de establecer si un fármaco está deteriorando la función. lo mismo que la dosis total a lo largo de la vida (American Psychiatric Association. en su mayoría en el momento de su suspensión. Los autores recomendaron evaluar de forma continua los efectos de la risperidona. 1986). No se encontraron diferencias entre la risperidona y el placebo en la Escala de Síntomas Extrapiramidales (Extrapyramidal Symptom Rating Scale). 1998) comunicaron la eficacia de la risperidona en un estudio abierto de casos con niños y adolescentes (1997) y en un estudio de control de adultos (1998) con diagnóstico de trastornos generalizados del desarrollo. La risperidona se comparó con el placebo y se administró como añadido a la medicación previa en 30 individuos con discapacidad intelectual. Sin embargo.7-1. ® Grupo Ars XXI de Comunicación. 1991). comportamientos estereotipados y agresividad) pueden tratarse con antipsicóticos (Baumeister y cols. no se han llevado a cabo ensayos clínicos controlados adecuados en niños con discapacidad intelectual y agresividad. también aparecen en niños y adolescentes. Una posible excepción es la fenilcetonuria (M. Para el trastorno bipolar. (1975) encontraron que el 20 % de las personas de 11 a 16 años de edad con discapacidad intelectual estaban sintomáticas. pero no se tolera bien por el embotamiento cognitivo asociado (Poindexter y cols. El sexo femenino confiere un riesgo mayor de discinesia tardía. se han publicado ensayos clínicos con litio en adultos con discapacidad intelectual que presentaban un comportamiento agresivo (Craft y cols. Los efectos secundarios más descritos fueron sedación y somnolencia. Todos los efectos secundarios conocidos de los antipsicóticos pueden aparecer en personas con discapacidad intelectual. 1991). Greenhill y cols. Paulson y cols. aumentan el cumplimiento conductual.. 1984.. Los trastornos del control de los impulsos (p... Hasta la fecha no se dispone de datos evidentes de que las personas con discapaci- dad intelectual. estos fármacos mejoran el período de atención y la impulsividad. Informaron de que 40 de 118 (33. a doble ciego y controlado con placebo se utilizó risperidona para tratar a personas con discapacidad intelectual y alteraciones persistentes de la conducta (Vanden Borre y cols. En un ensayo clínico cruzado. Los estimulantes pueden ser seguros y eficaces en niños hiperactivos con discapacidad intelectual leve a moderada (Aman y cols. Carlson y cols. Se ha descrito que la prevalencia típica de la discinesia tardía en personas con discapacidad intelectual expuestas a antipsicóticos puede alcanzar el 30 % (Kalachnik. (1997. 1984). el litio puede ser eficaz. 1989) presentó una mejoría importante.. tanto como tratamiento añadido como en monoterapia. 1993). disminuyen el nivel de actividad.. ej. Preocupa en especial el efecto sobre el aprendizaje. McDougle y cols. También es posible emplear los antipsicóticos como parte de la farmacoterapia de urgencia para tratar las explosiones agudas de violencia. El más preocupante es la discinesia tardía (Gualtieri y cols. Campbell y cols. la falta de cooperación. Se observó que la risperidona era superior al placebo en las puntuaciones del Listado de Conductas Anómalas (Aberrant Behavior Checklist) y del Listado de la Impresión Clínica Global (Clinical Global Impression Checklist). 1998).. es posible que mejore la capacidad cognitiva y se favorezca la ejecución de las tareas al reducir las dificultades conductuales graves. 1984. mejoran la cooperación con los compañeros y favorecen la concentración en las tareas de aprendizaje. LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA acusada (Aman y cols. la hiperactividad y el comportamiento desadaptativo en individuos autistas.. Litio Debido a que el litio se ha empleado para la agresividad asociada al estado de ánimo lábil en la población adulta general. Dos estudios comunicaron una mejoría estadística (Campbell y cols. 1998). 1987.A. sin embargo. la mejoría clínica no era suficiente como para mantener el fármaco. es importante considerar si las dosis empleadas para tratar el comportamiento perturbador pueden reducir algunos comportamientos adaptativos y disminuir el grado de alerta. era necesario un tratamiento de 6 a 8 semanas antes de observar una respuesta evidente. de forma que es necesario vigilar con cuidado las dosis. los estimulantes dextroanfetamina y metilfenidato se consideran en general los medicamentos de elección en el TDAH. S. Se ha descrito mejoría en alrededor de dos tercios de pacientes muy cuidadosamente seleccionados. 1992). cuando la medicación se utiliza de manera apropiada... Spreat y cols. 1984). TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA. Tyrer y cols. Al utilizar antipsicóticos. Aunque los ancianos pueden tener más riesgo de presentar estos síntomas. síndromes orgánicos cerebrales u otros diagnósticos específicos presenten un mayor riesgo de discinesia tardía (Golden. 110 . Kane. Los autores constataron que los niveles sanguíneos deben estar en el extremo superior del intervalo terapéutico (0. 1989. 1988). Es posible emplear pruebas formales de aprendizaje y pruebas de laboratorio de la atención. En niños con TDAH. en esos estudios.9 %) de los tratados con haloperidol durante 15 años desarrollaron discinesias relacionadas con el fármaco. (1973) sólo observaron mejoría en 2 de 9 niños con hiperactividad y agresividad.0 mmol/l) y. conductas autolesivas.Parte I. Estimulantes En niños con inteligencia normal. (1997) emplearon el haloperidol para reducir el enojo.

. (1999) llevaron a cabo un estudio a doble ciego. 1985. como la gabapentina y la lamotrigina.1 años de edad) con TDAH y discapacidad del desarrollo.. Davanzo y cols. 1992. 1999). Handen y cols.. pero no la conducta autolesiva. (1998) llevaron a cabo una valoración abierta y prospectiva del tratamiento con paroxetina de la agresividad y el comportamiento autolesivo graves en 15 personas con discapacidad intelectual ingresadas en centros. pero que debe reservarse para los casos en que la depresión no responde a los antidepresivos. Ruedrich y cols. Handen y cols.Trastornos psiquiátricos en personas con discapacidad intelectual 1991a. Thuppal y Fink (1999) informaron de que la terapia electroconvulsiva puede ser eficaz en adultos con discapacidad intelectual. (1991a) evaluaron el metilfenidato en niños con discapacidad intelectual y CI entre imposible de examinar y 90. son la carbamazepina y el ácido valproico (Poindexter y cols. Más aún. (1992) informaron acerca del empleo de fluoxetina en el tratamiento del trastorno autista y la discapacidad intelectual en niños y adultos. y preocupan las posibilidades de maltrato (Szymanski y King. lo cual puede resultar difícil de identificar en individuos con discapacidad intelectual grave y profunda. Antidepresivos Antidepresivos tricíclicos. pero sólo después de demostrar la eficacia de estos fármacos en el trastorno bipolar en personas sin discapacidad intelectual. existen dificultades con respecto al consentimiento. mejoría del sueño y disminución de la ansiedad de separación. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. estos fármacos pueden tener efectos sobre el comportamiento y la cognición si se prescriben de manera específica para controlar las crisis epilépticas. Sin embargo. todos ellos presentaron aumento del apetito. Los fármacos de primera línea del tratamiento del trastorno bipolar. Pueden considerarse los nuevos antiepilépticos. El ácido valproico puede ser útil en individuos con discapacidad intelectual y labilidad del estado de ánimo. Resumen del tratamiento psicofarmacológico En resumen. Sin embargo. la depresión y la discapacidad intelectual en 7 adolescentes. Por último. 1991. Masi y cols. trastorno orgánico del estado de ánimo y trastornos psicóticos. Se encontró una mejoría clínica significativa en algunos niños. la selección de casos es un determinante importante de la eficacia. un inhibidor de la recaptación de serotonina. sobre todo para los trastornos del estado de ánimo con ciclación rápida. En la actualidad. 1989). Aunque los antidepresivos tricíclicos son eficaces. se utilizan menos por los potenciales efectos cardíacos y cognitivos y han sido sustituidos en gran parte por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). agresividad y comportamiento autolesivo. Cook y cols. 1990. Gadow. Estos hallazgos sugieren la existencia de una relación entre la eficacia de los estimulantes y el nivel cognitivo. Los ISRS se utilizan cada vez más en los trastornos afectivos por su perfil benigno de efectos secundarios (Sovner y cols. mayor interés por las actividades. 1998). (1997) trataron con paroxetina.. 1991b. A lo largo del período de seguimiento de 4 meses se redujo la gravedad de la agresividad. se han realizado progresos considerables en el tratamiento psicofarmacológico de las personas con discapacidad intelectual. como la clonidina. Harris (1988) evaluó los efectos de la amitriptilina en el tratamiento de la depresión en el síndrome de Down y comunicó resultados positivos en 5 individuos. sobre la seguridad y la eficacia del metilfenidato en 11 preescolares (de 4. algunos antiepilépticos son capaces de causar reacciones tóxicas que remedan la patología neurológica. Capítulo 7. 1994. Antiepilépticos Los antiepilépticos pueden ser útiles en el tratamiento de los trastornos afectivos y en el manejo de la conducta de los individuos con discapacidad intelectual. con efectos secundarios leves.6 mg/kg). S. 1997). En un ensayo clínico abierto.05. que pueden ser idiosincrásicos en personas con discapacidad intelectual (Handen y cols. Payton y cols.L. 5 de los 11 presentaron efectos secundarios adversos de aislamiento social. Terapia electroconvulsiva. .. (1999) trataron a 28 adultos de edades comprendidas entre los 20 y los 63 años con valproato semisódico y encontraron mejoría de la conducta en el 70 %. Personal entrenado recogió en la historia clínica la frecuencia y la gravedad del comportamiento agresivo y de autolesión. 8 de los 11 respondieron. Había diagnósticos asociados de trastor- 111 no generalizado del desarrollo. y las personas con discapacidad intelectual profunda y grave cuidadosamente seleccionadas pueden responder a estimulantes solos o combinados con otros fármacos. es más frecuente una aplicación más rigurosa de un diseño experi- ® Grupo Ars XXI de Comunicación. sobre todo con la dosis más alta utilizada (0. controlado con placebo. 1998). Además. Aman y cols. pero sobre todo en los de mayor función cognitiva (CI > 46). la terapia electroconvulsiva es controvertida y rara vez se utiliza. lo cual indica que el índice de respuesta fue semejante al de los niños en edad escolar con discapacidad intelectual. Sin embargo. y notificaron una respuesta favorable. Es necesario vigilar con cuidado los efectos secundarios.

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