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MODULO GESTÃO

DE RISCOS

GESTÃO DE RISCO
Acidentes ocorrem desde tempos imemoriais, as pessoas têm se envolvido tendo
em vista a sua prevenção por períodos comparavelmente extensos.
Lamentavelmente, apesar do assunto ter sido discutido continuamente, a
terminologia relacionada ainda carece de clareza e precisão. Do ponto de vista
técnico, é particularmente frustrante tal condição, pois da mesma resultam
desvios e vícios de comunicação e compreensão, que podem se adicionar às
dificuldades, na resolução da problemas. Qualquer discussão sobre riscos deve
ser precedida de uma explicação da terminologia, seu sentido preciso e interrelacionamento

RISCO - Uma ou mais condições de uma variável com o potencial necessário
para causar danos. Esses danos podem ser entendidos como lesões a pessoas,
danos a equipamentos ou estruturas, perda de material em processo ou redução
da capacidade de desempenho de uma função pré determinada
SEGURANÇA - É a isenção de risco entretanto é praticamente impossível a
eliminação completa de todos os risco segurança é portanto, um compromisso
acerca de uma relativa proteção da exposição a riscos.
PERIGO - Expressa uma exposição relativa a um risco, que favorece a sua
materialização. Um risco pode estar presente, mas haver baixo nível de perigo, se
o banco de transformadores de alta voltagem possuem um risco inerente de
eletrocussão, uma vez que esteja energizado. Há um alto nível de perigo, se o
banco estiver desprotegido, no meio de uma área com pessoas. O mesmo risco
estará presente quando os transformadores estiverem trancados num cubículo
sob o piso. Entretanto, o perigo agora será mínimo para o pessoal. Vários outros
exemplos podem agora ser criados, mostrando como os níveis de perigo diferem,
ainda que o risco se mantenha o mesmo.
DANO – É a gravidade da perda humana, material ou financeira que pode resultar
se o controle sobre um risco é perdido. Um operário protegido pode cair de uma
viga a 3 metro de altura. Resultando um dano físico, por exemplo, uma fratura na
perna, se a viga estivesse colocada a 90 metros de altura, ele com certeza estaria
morto. O risco (possibilidade) e o perigo (exposição) de queda são os mesmo,
entretanto, a diferença reside apenas na gravidade do dano que poderia ocorrer
com a queda.
CAUSA – É a origem de caráter humano ou material relacionada com o evento
catastrófico (acidente) pela materialização de um risco, resultante do dano.
PERDA – è o prejuízo sofrido por uma organização, sem garantia de
ressarcimento por seguro ou por outros meios

INCIDENTE - Qualquer evento ou fato negativo com potencial para provocar
dano. É o chamado quase acidente situação em que não há danos macroscópico.
As principais perdas acidentais (diretas e indiretas) resultante da materialização
dos riscos puros que podem ocorrer numa empresa podem ser agrupadas em:
Perdas decorrentes da morte ou invalidez de funcionários;
Perdas por danos à propriedade e a bens em geral;
Perdas decorrentes de fraudes ou atos criminosos;
Perdas por danos causados a terceiros (responsabilidade da empresa por poluir o
meio ambiente, responsabilidade pela qualidade e segurança do produto fabricado
ou do serviço prestado, entre outras),
Para dar apenas uma idéia do significado, das perdas para o fabricante de um
determinado produto resultante de um acidente, como os conseqüentes danos a
um consumidor , vamos enumerar os itens mais importantes que incidiram sobre a
empresa :
Pagamento de indenizações por lesão ou morte, incluindo o pagamento de
pensões ao dependentes do reclamante e honorários advocatícios;
Pagamento de idealizações por danos materiais, não cobertos por seguro. Tais
idealizações poderiam incluir:
Custo de reposição de produtos e de outros itens danificados;
Perdas de rendimentos operacionais;
Custo de assistência emergêncial;
Custos administrativos;
Honorários dos advogados dos reclamante;
Tempo e salários perdidos;
Honorário dos advogados de defesa;
Custo da investigação de acidente;
Ações corretivas para evitar repetição do acidente;
Queda de produção durante a determinação das causas do acidente e durante a
adoção de ações corretivas;
Penalidades por falhas na adoção de ações corretivas de riscos, defeitos ou
condições que violam preceitos legais;
Tempo perdido do pessoal da empresa fabricante;
Obsolência de equipamentos associados ao produto que deverá ser modificado;
Aumento das tarifas de seguro;
Perda de confiança perante a opinião pública;
Perda de prestigio, degradação moral;
Normalmente, considera-se que a gerência de riscos trata apenas das questões
relativas à prevenção e ao financiamento de riscos puros. Entretanto, vale
mencionar que muitas de suas técnicas podem ser igualmente aplicadas aos
riscos especulativos.

É importante lembrar também, o papel fundamental que desempenha, nos
programas de gerenciamento de riscos, o estudo dos incidentes (quase
acidentes).
Para melhor caracterizar o que estamos afirmando, vamos considerar um estudo
bastante representativo realizado nos Estados Unidos, 1969, pela “Insurance
Company of North Americana”, o qual abrangeu 1.753.498 acidentes registrados
por 297 organizações, que representavam 21 diferentes setores de atividade e
empregavam 1.750.000 trabalhadores. O tempo de exposição aos riscos somou,
no período analisado, mais de 3000 milhões de horas – homem.
Esse estudo revelou que para cada acidente com lesão grave (com afastamento),
havia 9,8 acidentes com lesão leve (sem afastamento) e 30,2 acidentes com
danos à propriedade.
Parte do estudo compreendeu 4.ooo horas de entrevistas a trabalhadores sobre a
ocorrência de incidentes que, em circunstância ligeiramente diferentes, poderiam
ter causado lesões ou danos à propriedade. Como resultado dessas entrevistas,
conclui-se que, para cada lesão grave, ocorreram 600 incidentes (quase
acidentes) que não apresentaram lesões ou danos visíveis.
VISÃO SOBRE A GERENCIA DE RISCOS
É extremamente difícil enumerar as razoes que têm tornado a gerência de riscos o
assunto do momento.
Entretanto, uma razão importante é que as empresas e o público em geral
tomaram nova consciência dos perigos potenciais decorrentes do continuo
progresso tecnológico que humanidade vem alcançando.
A percepção de que conseqüências irreversíveis podem afetar o meio ambiente,
que os recursos naturais não são ilimitados e que, do ponto de vista da economia
em geral, o dinheiro nunca pode compensar vidas e valores destruídos, também
merecem ser citados neste contexto. Além disso, o chamado consumidorismo,
para que possa ser compreendido como uma atitude crítica do consumidor de
bens e de serviços, com relação ao fabricante ou fornecedor, tem um efeito
semelhante. Está-se exigindo maior responsabilidade dos empresários.
Esses progresso, que também são refletidos na legislação, juntamente com um
clima difícil na economia, estão forçando as empresas a se responsabilizar por
todas as perdas que, de um modo ou de outro, ameaçam seus objetivos: seja
conseguir um bom nível de lucros, seja manter os negócios em bom andamento
ou, até mesmo, garantir a própria existência da organização.
A rigor, a Gerencia de Riscos, em termos de consciência do riscos ou de vivência
com ele, é tão antiga quanto o próprio homem. Na verdade, o homem sempre
esteve envolvido com riscos e com muitas das decisões de gerencia de riscos.
Muito antes da existência do que hoje denominamos de Gerencia de Riscos,
indivíduos se dedicavam ( e têm se dedicado) as tarefas e funções especificas de
segurança do trabalho, controle da qualidade, inspeção e análise de riscos para
fins de seguros, análise técnicas de seguro e inúmeras outras atividades
semelhantes.
O que ocorreu com a Gerencia dos Riscos é que americanos e europeus
aglutinaram o que inúmeras pessoas vinham fazendo de forma independente em

um conjunto de teorias lógicas e objetivas e deram-lhe o nome de Risk
Management.
Entretanto um cuidadoso exame dos diversos estudos, trabalhos e publicações
sobre o assunto, revela que não existe concordância quanto a natureza, conceito
e conteúdo da Gerência de Riscos.
Podemos dizer que Gerencia de Risco é a ciência a arte e a função que visa
proteção dos recursos humanos, materiais e financeiros de uma empresa, quer
através da eliminação ou redução de seus riscos, quer através do financiamento
dos riscos remanescentes, conforme seja economicamente mais viável .
De fato a gerencia de riscos teve seu inicio efetivo nos Estados Unidos e em
alguns países da Europa, logo após a segunda Guerra Mundial tendo os
responsáveis pela segurança das grandes empresas, bem como os responsáveis
pelos seus seguros, começado a examinar a possibilidade de reduzir os gastos
com prêmios de seguros e aumentar a proteção da empresa frente a riscos de
acidentes.
Perceberam que só seria possível atingir tais objetivos por meio de uma análise
detalhada das situações de risco. Além da avaliação das probalidade de perda,
tornou-se necessário determinar quais os riscos inevitáveis e quais os que
poderiam ser diminuídos. Calculou-se o custo beneficio das medidas de proteção
a serem adotadas, como também levou-se em consideração a situação financeira
da empresa, para a escolha adequada do seu grau de proteção.
É este, basicamente, também o nosso enfoque, acrescido de técnicas modernas
oriundas de várias áreas, em especial, da Engenharia de Segurança de Sistemas.
AVALIAÇÃO DE FATORES DE RISCO
A avaliação dos fatores de risco tem se convertido nos últimos anos em um
procedimento aceito nacionalmente e internacionalmente.
O sistema de avaliação é algo que se vem transformando paulatinamente, na
medida em que para a saúde ocupacional vem se agregando profissionais de
diferentes áreas e tem se tornado uma atividade multidisciplinar e interdisciplinar.
A nível nacional aplicam-se todos modelos em diferentes empresas e no Instituto
de Seguros Sociais e em suas divisões de saúde ocupacional Chegando-se a
pleitear a sua inclusão como uma exigência para a aprovação dos programas de
saúde ocupacional das empresas e que se siga uma metodologia definida para
avaliação dos fatores de risco.
A metodologia mais difundida no meio utiliza o critério de Grau de Periculosidade
do Fator de Risco, como o resultado de combinar três variáveis:
-

Uma variável objetiva, que consiste na Exposição ao fator de risco, a qual é
quantitativa e observada
Uma variável subjetiva como a conseqüência possível que se teria como
resultado da exposição. É subjetiva porque sua classificação depende do
observador e sua capacidade para discriminar a gravidade dos danos que
possam ocorrer diante da exposição ao fator de risco, podendo apresentar

que em seu processo possam ter a participação dos trabalhadores. Encontra o fator de risco predominante em cada seção ou planta da empresa . quer dizer os sucessos favoráveis. OBJETIVOS Com este programa pretende-se alcançar os seguintes objetivos: Simplificar o sistema de valorização dos fatores de risco para que seja utilizado amplamente na empresa. onde o critério a utilizar seja o de possibilitar as soluções aos problemas encontrados dentro de prazos razoáveis. se o conceito de probabilidade é como o definido anteriormente. do pessoal técnico e a equipe de saúde ocupacional. pelo que é trabalhada com subjetividade e sem um rigor matemático. o PRO e também é utilizada em conta os elementos teóricos e práticos. Uma destas metodologias. - Uma última variável com características objetivas em sua denominação matemática como o é a Probabilidade. estabelecer um sistema de valorização dos fatores de risco que busque de uma maneira objetiva um sistema de ponderação adequado às características de cada trabalho e nas possibilidades de aplicação de fatores de ponderação. porque assim não se dispõem de uma forma metodológica para obter informações sobre os sucessos possíveis. dos supervisores. é obvio que seus valores só poderão variar entre 0 e 1. Oferecer uma alternativa de elaboração do programa de fatores de risco em que seja sem empecilhos. A probabilidade é um conceito matemático que nos relaciona o número de sucessos que se possam apresentar: P = Números sucessos favoráveis Número sucessos possíveis Para poder aplicar este conceito em saúde ocupacional deveríamos dispor de um sistema de informação que historicamente nos leve ao registro de todos e de um dos sucessos que forem ocorrendo. Como o presente trabalho tem dois propósitos 1 . 1. que neste caso seriam todas as possíveis lesões que tivessem podido ocorrer em tempo determinado. 0 quando não há nenhum sucesso favorável e 1 quando os favoráveis são os mesmos possíveis. Por outra parte.dificuldades e interesses intermediários para apontar uma gravidade determinada.

um grupo de trabalhadores em uma seção ou área determinada ou todos os trabalhadores de uma empresa. fator de risco. MAPA DE RISCO . Uma quinta parte com o objetivo de exemplificar uma aplicação do modelo de cenário de fatores de risco proposto e os critérios para sua aplicação em forma comparativa por fator de risco e por seção ou planta.Estabelecer um modelo para comparar plantas ou seções dentro de uma mesma empresa Estabelecer um sistema da comparação para cada um dos fatores de risco na empresa METODOLOGIA Uma primeira parte do tipo conceitual. fenômeno ou ação humana que envolve a capacidade potencial de provocar dano a saúde dos trabalhadores nos locais das instalações e nas máquinas e equipamentos. estabelecendo um critério geral para tal ponderação e organizando um conjunto de tabelas para caracterizar e precisar a maioria dos fatores de risco. A quarta parte proporciona a ponderação dos fatores de risco. onde se fazem as definições básicas do programa de fatores de risco. FATOR DE RISCO É um elemento. risco e exposição Uma segunda parte que faz as definições dos fatores de risco e sua respectiva classificação Uma terceira parte consta de um guia para a elaboração do cenário de fatores de risco e seu formato básico de coleta de informação. DEFINIÇÕES BÁSICAS PROGRAMA DE FATORES DE RISCO É uma técnica para descrever as condições laborais e ambientais em que se encontre um trabalhador.

máquinas e instalações locais. equipamentos e instalações: Ex. equipamento ou objeto. Falta de sinalização. que quando entram em contato com as pessoas pode lhes ocasionar queimadoras. golpes. as substancias. falta de ordem e asseio. máquina sem proteção. que por sua vez podem trazer conseqüências de lesões pessoais e danos a materiais. as fontes de calor e os sistemas elétricos. Equipamento defeituoso ou sem proteção veículos em mau estado ELÉTRICOS Estão constituídos pelos sistemas elétricos dos equipamentos. que ao entrar em contato. a saber: Físicos. ferramenta defeituosa. biológicos. CLASSIFICAÇÃO DOS FATORES DE RISCO Os fatores de risco ocupacionais se classificam em nove categorias diferentes. Incêndios Explosão LOCATIVOS Este tipo de fator de risco se caracteriza por se encontrar presente nas estruturas das construções e edificações e na manutenção das mesmas. químicos. Eletricidade dinâmica Eletricidade estática FÍSICO-QUÍMICOS Neste fator se consideram os elementos. cargas apoiadas contra muros . ergonômicos. tetos defeituosos. golpear ou alcançar a um homem lhe possa provocar um dano físico. que sob certa circunstâncias de infalibilidade e combustibilidade podem ocasionar incêndios ou explosões. que por sua vez possam provocar lesões pessoais: Ex. de tal maneira que possam ocasionar atrapalhamentos. de acordo com a intensidade e o tempo de contato: Ex. quedas. choques ou fabricação ventricular. MECÂNICOS – Se entende como tal aquelas condições perigosas originadas em um mecanismo. armazenamento inadequado.Consiste na descrição gráfica e em plano na premissa dos fatores nas instalações de uma empresa e mediante simbológia previamente definida. Ex.

falta de estabilidade no emprego. sobrecarga qualitativa ( tarefas difíceis ou complexas). funções ambíguas. o que por sua vez pode gerar como conseqüência fadiga mental. trabalhar só. ausência de pausa. dobra de turno. Subfatores da área de organização do tempo de trabalho: Jornada prolongada. falta de treinamento especifico para atividade. falta de autonomia para tomar decisões. organização do tempo de trabalho. Subfatores da área de gestão de pessoal: Falta de instrução para o pessoal novato.PSICOSSOCIAIS Este tipo de fator de risco se caracteriza por encontrar – se em alguns aspectos relacionados com o processo de trabalho e as modalidades de gestão administrativa que possam provocar carga psíquica. falta de reconhecimento pelo desempenho. Subfatores da área de relações humanas: Dificuldade para falar com o chefe. Sendo composto dos seguintes elementos: . Se Se agrupam em quatro áreas que são: Conteúdo da tarefa. trabalhar rápido. ELABORAÇÃO DO PROGRAMA DE FATORES DE RISCO Com base nas definições anteriores se começa a elaborar o formato para o registro dos fatores de risco em cada uma das ações. e reações do tipo fisiológica. más relações pessoais. Subfatores da área de conteúdo: Trabalho monótono. Gestão do pessoal. alterações da conduta. relações humanas. trato pouco amável por parte do chefe. turno noturno. os chefes procuram achar falhas para punir. insatisfação com as tarefas próprias do ofício.

75 1 TURNO: 2 h/d fica na cabina Não se tem sistema antivibratório em guindaste ou guindauto 11.PROGRAMA DE FATORES DE RISCO DEPARTAMENTO: Fator de risco físico fonte ruído SEÇÃO: ) Tempo de exposiçã o Medida s de control eSFM H Ponderaç ão do fator de risco P Grau OBS. com sujeira acumulada não permitindo a passagem de luz natural e lâmpadas insuficiente Ordem de priorida de . de periculo sidade ETP Cortadora 4 de poletireno Guindastes 2 guindautos 6h/2 F 0.5 12 1 16 parafinas 5 8h/d iluminação Deposito de sacos de uréia 4 8h/d vibração calor Pess oas expos tas (E) TRABALHADORES: ( 8h/d M 0.2 Se evitam 5 queimaduras ao utilizar instrumento para separar parafina do molde 32 No telhado há telhas transparentes.

o Profissionalismo e a Autoestima. Além disto. E´ muito importante também que exerçamos o Espírito de Cidadania.50 O. Riscos e Emergências : 10. não há nenhum tipo de controle. Existe fator de risco. . Existe fator de risco. o qual adquirimos e trazemos desde as mais remotas épocas da existência humana. Para os demais é necessário precisar a forma como se apresenta cada um deles e como se pondera.25 0 Este modelo pode ser aplicado na maioria dos subfatores de risco e em especial é aplicável aos de ordem físico e de ordem química. dos Riscos. Existe o interesse de contrastar esta apresentação do fator de risco com os controles que a empresa tem definidos com os sistemas de prevenção e controle que se podem encontrar no meio Por tais considerações se estabelece uma escala de valorização geral para todo tipo de fator de risco GRAU RELAÇÃO DE FATOR DE RISCO E CONTROLE 1 2 3 4 5 Existe fator de risco.1 ) – Conceito de Risco: Ao considerarmos os diversos aspectos abrangidos pela Segurança do Trabalho imediatamente nos lembramos dos conceitos dos Perigos existentes. Existe o fator de risco. há controle no meio.Perigos.75 0. não podemos esquecer também da extrema valia que tem o Instinto de Conservação das Pessoas.PONDERAÇÃO DOS FATORES DE RISCO É necessário partir da consideração de que todo fator de risco tem a possibilidade de apresentar em diferentes formas e em diferentes níveis. e das Emergências que ocorrem. 10 ) . há controle na fonte Não existe fator de risco ou está totalmente controlado VALOR ASSINALADO 1 0. há controle no homem.

 O perigo de lesões por objetos ou ferramentas de corte. porém que.  E demais outras tantas Tecnologias historicamente recentes.  Naufrágios.No mundo atual somente uma parte dos riscos existentes já foi assimilada e absorvida pelo Instinto de Conservação das pessoas.  Terremotos.  Da Energia Atômica.  Da Aviação.  Dos Meios de Transporte.  E muitas diversas outras situações da vida. os quais devem ser estudados e aprofundados.  O risco do afogamento das pessoas. principalmente os relativos às novas e mais recentes tecnologias. podemos nos lembrar aqui das seguintes casos:  Da Eletricidade.  Dos Combustíveis. Só como exemplo.  Avalanches.  Riscos de Inundações e dos deslizamento de terras. Por exemplo: Sabemos dos riscos e perigos envolvendo os seguintes casos:  O risco do Trabalho nas alturas e o risco da queda. . Ocorre.  O risco dos raios nas tempestades.  Da Bio – Tecnologia. existem riscos menos conhecidos e dominados. ao lado destes riscos e perigos mais conhecidos.  Os riscos de incêndios e de explosões.

numa Instalação Industrial. existe um consenso com base na experiência acumulada dos especialistas quanto a validade dos seguintes princípios: 1 ) – Nas organizações e sociedades. esposa e toda a sua família. no que se refere a execução do trabalho com Segurança e Qualidade. pode ainda não ter sido assimilada por completo. educacionais e sociais: Para os que já vivenciaram de perto alguma situação real envolvendo Acidentes do Trabalho de maior gravidade. em contrapartida com a movimentação mecânica e dos ruídos diversos presentes nos processos industriais. de modo que. Assim. os quais estimulam a ficar de alerta. sociais e culturais. o que mais desperta a nossa atenção é a movimentação relativamente silenciosa dos motores elétricos. ficasse estabelecida uma autodefesa primária. 4 ) – Os acidentes ocorrem porque a mente se envolve tanto com o trabalho que se esquece do corpo. químicos. 3 ) – Um indivíduo sozinho não consegue controlar os riscos envolvidos na sua atividade. na maioria das pessoas. técnicos. biológicos. o acidente é um fenômeno de natureza multifacetada. bem como. haja uma grande conscientização de todo o trabalho e dos meios de proteção necessários. o aperfeiçoamento contínuo dos trabalhadores e de todos profissionais que atuam nas Empresas existentes. até podemos ter informações atualizadas a respeito. sob o ponto de vista racional. o desenvolvimento de um instinto de auto conservação e segurança. PRINCÍPIOS DE GESTÃO DE RISCOS: Relativamente a ocorrência dos acidentes. 2 ) – Todos os acidentes podem ser evitados. por exemplo. .Relativamente a estas Tecnologias historicamente mais recentes. psicológicos. não é difícil a compreensão das conseqüências tristes e adversas que ocorrem com a perda de vida do trabalhador e o sofrimento para seus filhos. é de máxima importância que se proporcione e execute um Programa de Treinamento. de modo que. que resulta de interações complexas entre fatores físicos. No que se refere a Eletricidade. ergonômicos. nas Instalações Elétricas. mas mesmo assim. Aspectos humanos. natural e instintiva com reações de conservação rápidas e instantâneas. no que se refere aos riscos derivados destas novas tecnologias.

apesar do silêncio. daí a importância do uso dos EPI´s e o emprego dos símbolos acima referidos. além de uma dedicação e motivação bastante significativa. as demarcações de área.No entanto. nas Cabines de Distribuição. nos CCMs. o que pretendo colocar é aqui é que em Instalações Elétricas. . que com a permissão e acompanhado de técnicos habilitados. as quais servem para nos alertar dos perigos que rondam aquela instalação. como “Proibido a Entrada de Pessoas não Autorizadas” ou aquele utilizando o símbolo de um Raio. com os dizeres “PERIGO DE MORTE” . de modo que. dos avisos colocados e de toda a precaução envolvida. o perigo de choques elétricos. Para que tenhamos sucesso nos assuntos ligados a Segurança além de todo o estudo e formação envolvido necessita-se que haja um grande apoio por parte da hierarquia. Consideremos também os demais avisos e alertas por escrito. é da maior importância um enfoque especial de todos os aspectos ligados a Segurança das Trabalhadores e de todas pessoas ao redor. Mesmo com todo o treinamento. recomenda-se a manter-se sempre a distância dos diversos componentes e até a mesmo colocar as duas mãos no bolso. comparativamente as demais partes das instalações industriais. visitar estas partes de uma Instalação Elétrica. incêndios e explosões está bastante presente nas Subestações. que é aquele da Caveira com as duas Tíbias cruzadas. curto-circuitos. Naturalmente isto só não basta. bem como. nos Quadros de Força. Mais especificamente. para chamar a atenção das pessoas que se aproximam das partes de uma Instalação Elétrica. é preciso também que as instalações sejam executadas seguindo-se os preceitos recomendados nas Normas Técnicas e das Normas Regulamentadoras existentes Em qualquer caso. seja os de Instalações Elétricas mais simples até os de Instalações Elétricas mais complexas. nas Salas de Despacho. Aos visitantes ou a alguém que não conheça ou trabalhe numa determinada instalação. E´ muito útil também o efeito provocado pelo Cartaz Admoestador bastante utilizado em Instalações Elétricas. o qual normalmente está colocado nas portas dos diversos painéis elétricos e cabines de força. nos Painéis Elétricos. além do uso dos EPI´s necessários. o risco de certa forma pode passar despercebido para o trabalhador comum sem um treinamento específico. etc. de modo a não tocar em nada. seus componentes são bastante silenciosos e estáticos. o impacto emocional destes símbolos é bastante profundo.

O mesmo risco estará presente quando os transformadores estiverem trancados num cubículo sob o piso. Altura de Trabalho Altura de trabalho muito maior que a altura do indivíduo. no meio de uma área de pessoas. para mostrar como os níveis de perigo diferem. Incidente Risco Exposição(perigo) Causa Fato Origem: Humana Material RISCO = Acidente ou Falha Danos: Humanos. uma vez que esteja energizado. o perigo agora será mínimo para o pessoal. Há um alto nível de perigo se o banco estiver desprotegido. da Dose de Ruído Dose maior que 1 ou . Entretanto. um banco de transformadores de alta voltagem possui um risco inerente de eletrocussão. Um risco poderá estar presente. mas deverá haver um baixo nível de perigo. Materiais e financeiros. Vários outros exemplos poderiam ser citados. SITUAÇÃO RISCO Trabalho com Queimaduras chapas aquecidas Trabalho em altura Trabalho Efeitos Queda Fatal em Redução VARIÁVEL Temperatura Chapa CONDIÇÃO da Temperatura da chapa muito maior que a temperatura da pele. Uma condição (de uma variável) com potencial para causar danos “HAZARD”.Testemunhos dados em reuniões e congressos sempre relatam e enfocam este lado da questão. Assim. devido às precauções tomadas. ainda que o risco se mantenha o mesmo.

MEDIDAS DE CONTROLE QUANTO À EXPOSIÇÃO AO RISCO:  Nenhuma  Uso de máscara filtrante ( EPI) PERÍGO:  Alto  Moderado a baixo  Limitação do Tempo de exposição (se viável)  Baixo  Automatização do processo ( não há necessidade do operador  Praticamente no recinto). É a exposição que favorece a “materialização”do risco como causa de um fato catastrófico (acidente) e dos danos resultantes .“DANGER” De maneiras figurativa: RISCO PERIGO = ________________ MEDIDAS DE CONTROLE Exemplo:  Situação: Trabalho em desengraxamento de peças com solventes.ambiente ruidoso RISCO PERIGO Capacidade Auditiva Diária 100% Probabilidade de possíveis danos dentro de um período de tempo definido ou ciclos operacionais . nulo Resumidamente: .“RISK” Parâmetro que caracteriza uma relativa exposição a um risco.  Risco: Intoxicação.

O Risco de eventos perigosos resulta de 2 fatores:  Da Frequência com que estes eventos ocorrem e  Das Consequências destes eventos. O Controle da emergência compreende das seguintes etapas:  Detecção. Quando ocorre uma Emergência geralmente temos a ocorrência de uma cadeia de eventos indesejáveis. . As ações para minimização dos riscos demandam tempo e portanto exigem estudos e planejamento. algumas vezes fatais. Portanto temos: - Risco = Frequência x Consequência 10.2 ) . Ocorrência de qualquer Situação perigosa ou Situação Nestas situações de emergência os fatores de riscos emergem do campo virtual passando para a situação real e gerando danos e perdas. tais como: - Ocorrência de Danos materiais e - Ocorrência de vítimas.  Intervenção. com lesões e/ou mortes.  Mobilização. O primeiro evento desta cadeia é chamado evento iniciador ou demanda.Risco Perigo ou Possibilidade de perigo.Emergência crítica.

principalmente depois de estudiosos americanos terem analisado 75. Ato inseguro – ação ou omissão que.  e Defesa Todas estas ações demandam preparativos. . da Associação Brasileira de Normas Técnicas – ABNT de 1995. que pode levar à ocorrência do acidente ou à prática do ato inseguro. além desses dois fatores. testes ou provas anteriormente realizados.3 ) . Em fevereiro de 1999 a ABNT cancelou e substitui a NB nº 18 pela NBR nº 14280. incluía o fator pessoal de insegurança ou fator pessoal – causa relativa ao comportamento humano. contrariando preceito de segurança.Segurança Situação livre de perigo Segurança = f unção inversamente proporcional ao Risco = f (1 / Risco) Causas de acidentes no trabalho No Brasil. Esse conceito foi reforçado pela Norma brasileira NB – nº 18. durante muito tempo se divulgou o conceito do ato inseguro e da condição insegura como causas de acidentes. que leva à prática do ato inseguro entre as causas de acidente. pode causar ou favorecer a ocorrência do acidente.  Combate. Condição ambiente de insegurança – condição ambiente do meio que causou o acidente ou contribuiu para sua ocorrência. Uma legião de profissionais se formou recebendo essa informação.  Recomposição da contenção. mantendo três causas de acidentes : Fator pessoal de insegurança – causa relativa ao comportamento humano.ou seja. treinamentos.000 acidentes industriais e concluindo que 88% estavam ligados a fatores humanos (os atos) e 10 % a fatores materiais (as condições). O sucesso do combate e do contrôle das emergências dependem da precisão das ações tomadas e da rapidez com que as mesmas são executadas. 10. que.

da CIPA. Por Trás do ato inseguro existem muitas variáveis. o uso de instrumentos de controle sem uma ordenação lógica nos painéis. passagem em ambiente muito claros para ambientes escuros.Esta é a causa mais comum. 1 – Falta de conhecimento ou treinamento . ou quando ele não sabe como executar o serviço. ambiente com muito material espalhado pelo chão. As causas básicas têm em geral origem administrativa. Na busca de culpados. 4 – Falhas de engenharia (projeto e construção)– Ambientes com teto baixo. Constatar o ato inseguro no Brasil foi sempre um meio de se achar um culpado. não usar protetor auricular em ambiente ruidoso. 2 – Posto de trabalho inadequado – Trabalhar em local que exiga a manutenção de posturas incorretas.Está relacionado com a violação de um procedimento seguro já estabelecido (ex.113. etc. pisos irregulares ou escorregadios. introduziu a metodologia da Árvore de Causas. má distribuição dos mobiliários de trabalho e etc. provocando risco de queda. Alguns autores já falam em “ato inadequado” e outros usam terminologia diferente. ou ficar sob cargas suspensas. ou dirigir perigosamente . a execução de atividades que podem causar fadiga visual. vãos livres sem guarda corpo em obras. poças de óleo no chão. Ocorre quando o funcionário vai executar um serviço pela primeira vez. Por exemplo: correias sem proteção. através de exemplos concretos. escadas com defeito e sem corrimão. 3 – Falta de reforço em práticas segura – É fundamental reforça constantemente a necessidade de emprego de práticas seguras. pouco ventilados ou equipados com máquinas que possuam comandos em locais de difícil acesso. Diante do exposto temos a informar que o ato inseguro não deixou de existir. etc. ou inutilizar dispositivos de segurança. .A partir de 1994 quando a portaria nº 5.É uma armadilha que existe no ambiente de trabalho e que pode comprometer a integridade física dos trabalhadores. atingimos o número de 1. ou que não têm bloqueios de segurança. apenas se descobriu o óbvio: ele é aponta do processo. causas básicas As causas imediatas são os atos inseguros (atos inadequados) e as condições inseguras. Consideramos assim aquelas que uma vez corrigidas previnem por um longo período um acidente similar.592 acidentes registrados por ano (média de 25 anos : 1972 –1996) Todo acidente tem causas imediatas. etc.) Condição insegura . Ato inseguro (ato inadequado) . ficou fora de moda falar de “ato inseguro” .

tempo de empresa. sendo assim a empresa é obrigada a aplicar as medidas de controle para que estes acidente não venha se repetir. 6 – Programa de manutenção inadequado – Briga entre manutenção e produção deixando as conclusões da manutenção pendente (partes móveis de máquinas desprotegidas) 7 – Compra de equipamento de qualidade inferior – Sempre optam por preços menores. sendo muito utilizado pelo INRI – Instituto Nacional de Recherche et de Securite . Desse modo é fundamental que. mediante o acontecimento do mesmo torna-se necessário realizar uma investigação. pois existe grande probabilidade de o mesmo tipo de acidente tornar a acontecer e ser ainda mais grave. Estas causas apresentadas acima têm uma influência muito grande para materialização do acidente. a vitima “não tenha rosto” podendo ser qualquer um. ÁRVORE DE CAUSAS A Árvore de causas consiste em uma metodologia prática de investigação de acidentes/incidentes no trabalho.5 – Uso de EPI inadequado . Para que este levantamento e conclusão das causas do acidentes seja uma realidade devemos aplicar determinados métodos entre eles destacamos Árvore de Causas e Método de diagrama de Causas e Efeitos. Nessa tarefa qualquer detalhe é fundamental. Conhecendo esses dados. A maior dificuldade no processo de investigação de acidentes é que. podemos estabelecer parâmetros. na grande maioria dos casos. presença em palestras. A consulta ao departamento de administração de pessoal. por técnicos de . Este método é internacionalmente reconhecido como instrumento de trabalho eficaz para estudo dos acidentes/incidentes. etc. com isso vamos saber as verdadeiras causas. sem fazer referencia ao nome das pessoas. 8 – Sistema de recompensa inadequado – Manter um clima negativo. com advertências punições. dar atenção ao funcionário. para obter informações sobre o acidentado – treinamentos realizados. 9 – Métodos ou procedimentos inadequados – Decidir por procedimentos que ao invés de facilitar o trabalho só faz atrapalhar . dispensas arbitrárias.Especificação de EPI que não atendam ao risco. no processo investigativo. Muito valioso para quem precisa se aprofundar na análise das causas dos acidentes. ameaças. que ajuda a compreendê-los melhor e a encontrar uma maneira mais adequada de lutar contra eles. horas extras. ao invés de apoiar. Numa investigação de acidente é importante não buscar culpados. “espinha de peixe”. o levantamento dos fatos é insuficiente para chegarmos às causas básicas. sem que se analise o custo x benefício ou a proteção requerida. é especialmente eficaz quando aplicado por profissionais de segurança do trabalho.

que comprovadamente ocorreram.Inicia a partir do acidente/incidente Observação dos princípios – O grupo deve conhecer os princípios da elaboração da árvore de causas Coleta de Informações – Deve ser feita de forma objetiva. Não se basear em hipóteses.produção e manutenção da empresa e por membros de Comissão Internas de Prevenção de Acidentes. A Árvore de Causas pode ser definida como a representação gráfica do encadeamento lógico dos fatos que provocaram o acidente/incidente. não devemos procurar culpados. PRINCÍPIOS DA ELABORAÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSAS Para elaborar uma Árvore de causas consistente. como a Árvore de Falhas e Erros. será necessário o uso de outro metodologia. O método foi criado para ser explorado em grupo.é importante conhecer os equipamentos e as tarefas desenvolvidas no local. e sim as causas básicas 6 – A Árvore de Causas não deve indicar apenas uma causa. . a confiança entre os participantes ajuda a atingir os objetivos FASES QUE ANTECEDEM A ELABORAÇÃO DA ÁRVORE 1ª FASE: Análise da situação Ponto de Partida . Para isso. é fundamental observar alguns princípios: 1 – Apoiar-se em fatos concretos. Ela não reflete as possíveis variáveis capazes de desencadear acidentes similares. mas várias 7 – A união do grupo de análise é importante. nem fazer interpretações (deduções) ou julgamentos 2 – Não fazer uso tendenciosos do método. 2 – Reconstituir o acidente no local da ocorrência . 3 – Uma Árvore de causas precisa ser bem elabora e transparente o bastante para não ser contestada. levando-se em consideração os seguintes critérios: 1 – Investigar logo após ocorrência colhendo depoimento da vítima (quando possível e de testemunhas). todos deverão estar em igualdade de condições 5 – Ao construir a Árvore de causas. ou seja. O levantamento dos fatos que causaram um acidente ajuda a propor medidas para a minimização dos risco. 4 – Não deve haver hierarquia entre os membros do grupo encarregado de analisar a Árvore de causas. isto é para fazer valer idéias pessoais.

que função exerce. Assim. 8 – Retroagir o máximo – do momento que se consumou a lesão. 5 – Registrar todas as informações obtidas – máquinas. 6 – Pesquisar os antecedentes – que não fazem parte do dia a dia. Para dar conformação à Árvore. começamos pelo acidente/incidente (último fato) e. remontamos sistematicamente ação por ação. c) o material – as mateiras primas. as máquinas e os meios de produção usados na hora do acidente. em que é preciso levantar o maior número possível de elementos. comportamento humano. devemos trabalhar com os seguintes tópicos: . quando ocorreu o acidente. há quanto tempo trabalha na empresa.3 – Reconhecer informações imprecisas – Ficar atento ao esquecimento detalhes por parte dos envolvidos. a Árvore de Causas evidencia as relações entre os fatores que contribuíram para a sua ocorrência (encadeamento lógico) e não somente a seqüência dos acontecimentos no tempo (encadeamento cronológico). o método permite evidenciar relações ente fatos ocorridos em momentos mais ou menos longínquos no tempo. 2ª FASE : Detalhes da representação gráfica Sendo um diagrama de fatores do acidente. vamos definindo os antecedentes imediatos. que poderiam passar despercebidas. d) o meio de trabalho– as condições e o ambiente físico e social do posto de trabalho. no momento do acidente. respondendo às seguintes perguntas: O que ocorreu para que este fato fosse produzido? Isso foi suficiente e necessário? ETAPAS DA CONSTRUÇÃO DA ÁRVORE DE CAUSAS 1ª etapa: análise da situação Nesta fase de investigação. método de trabalho. voltar as condições anteriores ao acidente. etc.. os produtos. Para construir uma árvore de causas. a partir desse registro. qualificação profissional. b) o trabalho – tarefa que o indivíduo executa. de 4 – Selecionar pessoas capacitadas para fornecer o máximo de informações e se possível o acidentado. 7 – Elementos fundamentais envolvidos na investigação: a) o indivíduo – quem é. instalações.

a) declaração do acidente. O soldador vinha. o tanque teve de ser transportado manualmente. com ajuda de dois auxiliares. Logo que começou a chover. isto é fixo. O soldador teve de interromper o trabalho. b) pesquisa inicial. trouxe o tanque de volta para oficina. porque começou a chover. O acidente ocorreu às 16:30 hs.. o soldador. Acompanhe o esquema O soldador carrega o tanque o tanque escorrega a queda do tanque provoca lesão nos dedos do soldador c) complementação da pesquisas pelo processo de investigação No processo de Árvore: investigação geramos os antecedentes para construção da Estava sendo realizado um trabalho de soldagem do tanque. quando este escorregou de suas mãos e esmagou-lhe três dedos da mão direita. O Tanque pesava 160 Kg. do dias 2/3/2003. 2ª etapa: EXPLORAÇÃO DOS FATOS GERADOS Esta etapa inclui quatro trópicos importantes a) Grupo de participantes da elaboração da Árvore de causas O grupo encarregado de elaborar a Árvore de Causas não pode ser rígido. Este tipo de trabalho é pouco freqüente. deve ter uma composição variada de acordo com o caso a ser estudado Componentes : . O soldador carregou um lado do tanque sozinho. carregando para dentro da oficina um tanque metálico. A máquina de solda teve de ser coberta na hora da chuva. devido às pequenas dimensões da oficina de soldagem. com mais dois colegas. O trabalho estava sendo executado em área externa. Como no local não existe meio de transporte mecanizado.

é tarefa dos cipeiros fazer a verificação nos locais de trabalho e elaborar o mapeamento de riscos. para que o mau tempo. embora não tenha conhecimentos técnicos mais aprofundados. FATOS MEDIDAS PREVENTIVAS (SOLUÇÕES POSSÍVEIS) Oficina com pequenas dimensões Trabalho de soldagem em área externa Propor uma oficina com maiores dimensões para absorver todo tipo de serviço solicitado Providenciar uma cobertura desta área. conhece cientificamente o problema e. Experiência de quem domina as técnicas. opinar e fazer propostas para amenizar ou resolver a situação. Sabedoria de quem. para que acidentes/ incidentes semelhantes não voltem a ocorrer. ou mesmo uma tarefa difícil. é fundamental que as causas sinalizadas na árvore gerem ações de controle. Por outro lado. para delimitar a área da solda. c) Escolha e definição das medidas de prevenção Escolher e definir medidas de prevenção é uma tarefa que requer experiência e sabedoria. . por isso. Portanto. Para que o serviço não precise ser interrompido por causa do mau tempo. Se bem executada.a vitima quando possível as testemunhas do acidente/incidente responsáveis hierarquicamente superiores cipeiros os membros do SESMT b) Importância da análise preliminar dos riscos Como vimos. Nesse caso . são dois os fatores a serem trabalhados: o isolamento das configurações e das características dos riscos e os fatores potenciais de acidentes. com muita propriedade. ocorrem os acidentes. tem condições de seguir medidas concretas para minimizálo. quando esses fatores não são bem trabalhados. Além de estabelecer o diálogo entre as pessoas. preservando as pessoas que transitam em local onde possam ser atingidas pelas radiações emitidas no processo de soldagem. esse método permite tirar uma lição construtiva de uma situação indesejável. podendo. Instalar biombos de material incombustível. A Árvore de causas comprova muito isso. essa tarefa reduzirá a ocorrência de acidentes/ incidente. O rigor exigido para elaboração da Árvore de Causas pode parecer desgastante. mas é uma garantia de eficácia. aprendeu com a experiência.

não devem perder a eficiência com o tempo d) Garantia e acompanhamento das ações de prevenção Uma vez destacadas as medidas preventivas passam a ser recomendas . para não confundir as pessoas. máquinas. Levantamento de Providenciar equipamento para levantar o tanque peso Orientar e treinar os trabalhadores em relação às técnicas de levantamento e transporte de peso existentes. Conhecido também Diagrama de Ishikawa ou Diagrama espinha de peixe. cabe ao investigador encontrar o melhor caminho para investigar cada situação. de transporte para atender os casos de emergência. facilita não só a visualização do problema. Em geral. OBS. opinando sobre as prováveis causas que teriam gerado o acidente. se implementadas. Lembrar que o objetivo principal deste trabalho é conseguir minimizar os ricos.Trabalho pouco Fazer um planejamento melhor da tarefa a ser executada freqüente Ausência de meio Providenciar o deslocamento de empilhadeiras para o local.: A não atuação sobre os riscos implica futuros acidentes As soluções propostas no quadro. quando se trata de acidente. O Diagrama de Causas e Efeitos usa seis “m” ( mão de obra . como a interpretação das causas que o originaram. RELAÇÃO DE CADA “ESPINHA” COM SEUS TÓPICOS ESPECÍFICOS: . materiais e medidas). A organização do trabalho. meio ambiente. envolve um trabalho coletivo. investigamos quatro causas: O ambiente de trabalho. O efeito (acidente) é registrado na cabeça do peixe e as causas. pois as pessoas participam. procurando sempre optar por fatores mais simples. no formato de um peixe. devendo ser acompanhada a implementação DIAGRAMA DE CAUSAS E EFEITOS A representação deste diagrama . uma em cada espinha. Além disso. Adquirir carrinhos de transporte. mas por um conjunto de fatores que desencadeiam todo o processo. métodos. que é outra opção. O Diagrama de Causas e efeitos parte do pressupostos de que o efeito (acidente) não é produzido por uma única causa. As características pessoais. Os agentes materiais.

proteções. Organiza as idéias geradas num brainstorming ( tempestade de idéias ). atitudes. fornecedores. Características pessoais: Conhecimentos. condições inseguras. Leva todos os envolvidos no processo a se comprometerem com os resultados. etc. etc. clima. habilidades. etc. substâncias perigosas. Manutenção. Materiais: Especificações. etc. habilidades. Treinamento. limpeza. DESVANTAGENS DO MÉTODO Precisa de uma estrutura organizacional favorável para ser aplicado com sucesso. Organização: Formação. Ambiente de trabalho: Máquinas: Iluminação.000) É ideal para quem está fazendo ou já fez um sistema de Gestão Ambiental (Série ISO14. Pode ser usado como ferramentas estatística para o controle de qualidade total de produtos É ideal para quem está fazendo ou já fez um sistema de gestão da qualidade (série ISO 9. VANTAGENS DO MÉTODO apresenta todas as variáveis que podem reproduzir um acidente. motivação. etc. Objetos. etc. Medidas: Verificação. checar) e Action (atuar corretivamente) Precisa de pessoas que tenham percepção. toxicidade. Métodos: Procedimentos. sujeira. instruções de trabalho.QUATRO FATORES Agentes materiais: SEIS “M” Mão de obra : Ferramentas. manuais.000). etc. Meio ambiente: Relações interpessoais. sistemas de comunicação. explorando ao máximo essas variáveis. instrumentos. ordenação. instalações. Não sinaliza se o problema é grave ou não PRINCÍPIOS PARA A ELABORAÇÃO DO DIAGRAMA . pois se trata de uma metodologia diferente da tradicional Deve ser utilizado de preferência por pessoas com a vivência em PDCA – sigla indicativa de ações traduzidas por quatro palavras inglesas: Plan (planejamento) Do (fazer). radiações. ruído. Check (verificar. técnica usada para motivar a participação de todos os envolvidos no processo. métodos e procedimentos. etc. máquinas.

para que o funcionário registre sua contribuição voluntária na espinha de peixe correspondente. fazer o levantamento das contribuições num brainstorming. 4º passo: Registrar nas espinhas do peixe os quatro fatores ou os seis “m” que determinaram o acidente. para que os membros da CIPA possam acompanhar a implementação e a manutenção das medidas de controle. imediatamente após a ocorrência do acidente/incidente. essa atitude inibe a participação daqueles que ainda não se manifestaram Apresentar fatos reais e idéias que possam viabilizar uma ação corretiva. ELABORAÇÃO DO DIAGRAMA 1º passo: fazer o levantamento dos fatos. Buscar medidas de controle duradouras. traçar uma linha horizontal. 10º passo: Implementar uma verificação de Follow up (verificação). depois que todos os envolvidos tiverem concordado com a representação gráfica ou inserindo o que ainda estava faltando. incentivando as pessoas para que exponha suas idéias Vale “pegar carona” na idéia de um colega . 9º passo: Após um tempo preestabelecido. com periodicidade definida. 5º passo: Inserir em cada espinha a contribuição pessoal do investigador para e esclarecimento do acidente/incidente (transferência do 2º passo) 6º passo: Finalizar o diagrama. CUIDADOS ESPECIAIS . Além de desmotivar. a partir da interpretação do diagrama. um quadro magnético ou um quadro de giz. 2º passo: organizar os fatos de acordo com as “espinhas” do diagrama.Dar liberdade de expressão. que possibilitará ao comitê de investigação formular ações corretivas para enfrentar o problema. Evitar fazer críticas a tópicos listados pelos colegas. simulando o formato de um peixe e colocando o acidente/incidente na região da cabeça . 3º passo: Em uma cartolina. 7º passo: Colocar o diagrama num local visível (já definido) previamente para anexar contribuições voluntárias 8º passo: Deixar ao lado do Diagrama etiquetas auto – adesivas e canetas.

fazer um levantamento detalhado de todo o processo e. local bem ventilado. Intoxicado. Concentração elevada de contaminante químico. aos membros do SESMT e aos membros da CIPA tentar verificar a fundo. bem como o uso de luvas de proteção. a partir dos dados obtidos. com filtro químico para vapores orgânicos. estabelecer pausas programadas durante a execução da atividade Orientar sobre a necessidade de se manterem latas de tinta e solvente fechadas. pois cada caso é um caso. Agentes materiais Uso de tintas e solventes Afixar normas de procedimento p/ ventilar o local. a concentração de contaminantes químico no ambiente havia aumentado bastante. começou a passar mal e foi socorrido pelo supervisor. Todas as atividades desenvolvidas por este profissional haviam sido até então na oficina de pintura. Entretido na tarefa e querendo concluir logo o serviço. Depois de conduzir o pintor até a sala. Exposição direta a agente químico. o pintor não percebeu que o respirador não estava dando selagem. O ideal é não fixar uma única metodologia para a investigação de acidentes. principalmente pela barba rala. depois de algumas horas. o que é causa imediata ( Ex. EXEMPLO DE INVESTIGAÇÃO PELO MÉTODO DO DIAGRAMA DE CAUSAS E EFEITOS ACIDENTE O supervisor dos serviços de pintura escalou um pintor recém – contratado e com pouca experiência para pintar uma sala de treinamento recém construída. São as causas básicas que devem ser combatidas num primeiro momento. sim. alertar sobre os riscos resultantes da não – . alerta para a importância de estar atento aos odores exalados o ambiente. escolher a metodologia mais adequada.Cabe à direção da empresa. Dependendo do tipo de acidente. Como as janelas da sala estavam fechadas. que fez uma verificação no local ANÁLISE DO ACIDENTE ESPINHA TÓPICOS AÇÕES CORRETIVAS Ambiente de trabalho Local s/ ventilação. ato inseguro) e o que é causa básica. às vezes é conveniente usar quatro e não seis “m”. Este método possibilita outras variações. É preciso. a partir dos fatos relatados e apurados. o supervisor limitou-se a dizer-lhe que usasse respirador semifacial. o importante é adotar o critério mais adequado para investigar o assunto.

Realizar um programa de treinamento p/ pintores sobre uso adequado de EPI. A idéia envolve a investigação de como a planta pode desviar-se do projeto. ansiedade (acabar logo o serviço) Desconhecimento dos riscos Organização Comunicação inadequada. nenhuma metodologia vai levar a um denominador comum Pouca participação dos membros da CIPA nas investigações Ausência de cipeiros nas comissões de investigação de acidentes Tratar todos acidentes como “novo”. às vezes.Características pessoais Uso inadequado do respirador. por em prática um programa de conscientização sobre os riscos da exposição a solventes e tintas. Promover cursos de reciclagem. falta de treinamento. estabelecer normas para as tarefas desenvolvidas no setor. ele pode ser um “velho conhecido”. DEFINIÇÃO DE TERMOS EMPREGADOS . ERROS COMUNS DE UMA INVESTIGAÇÃO * Procurar “culpados”. apenas maquiado Não manter registro das investigações de acidentes Não acompanhar a manutenção das medidas de controle ESTUDO DE OPERABILIDAE E RISCO (HAZOP) Os estudos Hazop identificam os riscos e problemas relacionados a operabilidade. Fatores que contribuem para qualidade do estudo hazop: Abrangência e exatidão dos desenhos usados como base para o estudo Capacidade técnica da equipe: para o usar o método. estabelecer um tempo estimado para execução do serviço. reforçar a importância da adoção de práticas seguras. ausência de normas de procedimento no trabalho adoção dessas medidas. incluindo tópicos sobre medidas de segurança. Nesse caso. Pra concentrar a atenção nos riscos mais graves identificados. como se isso fosse solução Não levantar dados suficientes para embasar a interpretação dos fatos. p/ o supervisor da área.

Nodos de estudos – São os lugares ( nos desenhos de tubulações e instrumentação) onde os parâmetros do processo são investigados em busca de desvios. utilizadas para qualificar ou quantificar a intenção com vistas a guiar e estimular o processo de esforço mental. Desvios – Sãos os afastamentos em relação à intenção Causas – São as razões pelas quais podem ocorrer os desvios Conseqüências – São resultados dos desvios verificados PALAVRAS – GUIAS – São palavras simples. e assim descobrir os desvios.Como se espera que a planta opere na ausência de desvios nos nodos de estudo.GUIAS NENHUM MENOS MAIS EM PARTE TAMBÉM REVERSO OUTRO SIGNIFICADO Negação do intento do projeto Decréscimo quantitativo Acréscimo quantitativo Decréscimo qualitativo Acréscimo qualitativo Oposto lógico do intento Substituição completa DIRETRIZES PARA UTILIZAÇÃO DO MÉTODO Definir a finalidade. e quanto mais e melhor. objetos e abrangência do estudo Selecionar a equipe Preparar para o estudo Realizar a revisão (estudo) com a equipe Registrar os resultados. objetivos e abrangência do estudo devem ser explicitados. A finalidade. Intenção .Cada palavra guia é aplicada às variáveis do processo no ponto da planta (nodo de estudos) PALAVRAS – GUIAS HAZOP E SIGNIFICADOS PALAVRAS . Estes objetivos são normalmente fixados pelo elemento .

Melhorar a segurança de uma instalação existente. Segurança pública. pode-se levar a efeito um estudo HAZOP a fim de determinar onde construir uma planta de tenha o impacto mínimo na segurança pública. o HAZOP deve centrar a atenção nos desvios que provoquem perigos externos ao estabelecimento. Por exemplo. Estabelecer uma lista de perguntas para apresentar a um fornecedor. Sendo a equipe numerosa demais. Perda de produção (perda de competitividade no mercado). Encargos. para que seja conferida a autoridade apropriado ao estudo e se tenha a certeza de que ele tem o seu âmbito delimitado. . assistido pelo chefe do estudo HAZOP (talvez o encarregado da segurança da planta ou da corporação). Seguridade. É importante que esta interação se verifique . Por exemplo. Engenheiro de processo. Supervisor de manutenção. muito embora o objetivo geral consista na identificação dos riscos e problemas de operabilidade. Certificar-se de que a instrumentação de segurança está reagindo da melhor forma possível. poderá ressentir-se da falta dos conhecimentos necessários que garantem a plena cobertura. Perda da planta ou de equipamento. uma equipe poderá ter a seguinte composição: Engenheiro de projetos. Impactos ambientais. Os demais integrantes serão especialistas em áreas relevantes para a operação da planta. Verificar os procedimentos operacionais e de segurança. Químico. Decidir se vai construir e aonde. Neste caso. Eis alguns exemplos de possíveis razões para um bom estudo: Verificar a segurança de um projeto. de cinco a sete membros. a equipe deve concentrar a atenção na finalidade subjacente ou no motivo do estudo. se o grupo for excessivamente reduzido. E também importante definir quais as conseqüências específicas a considerar: Segurança dos empregados (na planta ou nas imediações do centro de pesquisas). idealmente. Ademais. Supervisor de operações.responsável pela planta ou pelo projeto. Engenheiro projetista de instrumentos. SELECIONAR A EQUIPE A equipe compõe-se. embora um contigente menor possa basta para uma planta mais pequena. O chefe da equipe deve ter experiência na condução de estudos HAZOP. Por outro lado. a unidade do grupo se perde.

Durante as reuniões. Ocasionalmente. desenhos lógicos de instrumentação e controle. que é a identidade de riscos. identificar tendência entre os engenheiros para se lançarem a projetar ou resolver problemas. OBTENÇÃO DOS DADOS NECESSÁRIOS Os dados compõem-se tipicamente de vários desenhos. para não solapar a finalidade principal do HAZOP. fazendo pausas na medida do necessário. e programas de computador. desenhos isométricos e desenhos de fabricação. FALTA COMPLETAR . Conversão dos dados para uma forma apropriada e planejamento da seqüência do estudo.Engenheiro de segurança (se não for o chefe do estudo HAZOP) A tarefa mais importante de chefe da equipe consiste em manter a atenção da equipe concentrada no objetivo fundamental. A menos que as soluções sejam óbvias. Os preparativos compõem-se de três estágios: Obtenção de dados necessários. assim que um novo problema se apresenta. plantas de disposição física da instalação. Cumpre ainda ao chefe de equipe ter em mente vários fatores. há os manuais da planta e os dos fabricantes de equipamentos. fluxogramas. Conservar elevado o nível de energia. PREPARAR PARA O ESTUDO A extensão do trabalho de preparação depende do porte e da complexidade da planta. Programação das reuniões. esta tendência deve ser evitada. Poderá haver ainda instruções para operação. sob a forma de diagrama das linhas. Ter o cuidado de ouvir a todos os membros. Os dados devem ser examinados a fim de que se tenha a certeza de que pertençam á área de estudo definida e não contenham discrepâncias ou ambigüidades. assegurar o sucesso das reuniões: capazes de Não competir com os membros. não permitir que ninguém seja colocado na defensiva.

1. TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS .2.1.2.4 ) – TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO DE RISCOS . WHAT-IF (WI)  11.2.2 ) .3. Herbert (1976) 11.3. ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS .3.1) – INTRODUÇÃO 11.2. de agora em diante. auxiliadas pela crescente disponibilidade dos Bancos de Dados.2.TIC  11.3 “BRAINSTORMING”  11. Qualquer risco poderá então ser calculado e otimizado para o bem da comunidade”.2. a determinação dos riscos com uma exatidão cada vez maior.Técnicas de Identificação de Perigos. Análise e Avaliação de Riscos: “A classificação do risco é um fator crítico em qualquer situação de Gerenciamento da Segurança. mas as técnicas que agora estão sendo disponibilizadas.HAZOP 11. ANÁLISE DE OPERABILIDADE DE PERIGOS .3 ) – TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCOS  11.J. ANÁLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS . permitirão.AMFE  11. A.TÉCNICAS DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS  11.APR  11.3.11 ) .4 “CHECK LIST” – Lista de verificações 11.

além da busca de uma maior eficiência.4.2.4.4.7. etc.AAE  11. ANÁLISE PELA MATRIZ DAS INTERAÇÕES  11.8. ou ainda das anormalidades durante um processo devido a obsolescência de equipamentos. aeroespacial e nuclear.6.5. ANÁLISE DE ÁRVORE DE EVENTOS . 11. Da preocupação e a necessidade de dar maior atenção ao ser humano. surgida com o crescimento e necessidade de segurança total em áreas como aeronáutica. REGISTRO E ANÁLISE DE OCORRÊNCIAS . nasceram primeiramente:  Controle de Danos.4. trouxe valiosos instrumentos para a solução de problemas ligados à segurança. Com a difusão dos conceitos de perigo.MORT  11.1.4. Esta última. ANÁLISE COMPARATIVA  11. principal bem de uma organização.9. MANAGEMENT OVERSIGHT AND RISK TREE .ACC  11. risco e confiabilidade.4.RAO 11. INSPEÇÃO PLANEJADA  11.4.  A Engenharia de Segurança de Sistemas. ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS . E por último.AAF  11. inicialmente utilizadas somente nas áreas militar e .5 ) . o conforto e desenvolvimento trazidos pela industrialização produziram também um aumento considerável no número de acidentes.INTRODUÇÃO: Conforme descrito anteriormente.3.  Controle Total de Perdas.4. máquinas cada vez mais sofisticadas. as metodologias e técnicas aplicadas pela Segurança de Sistemas.ADB  11. ANÁLISE POR DIAGRAMA DE BLOCOS .4.4. ANÁLISE DE CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS .

controlar as divagações. Estudos realizados por William E. E´ um método para identificar erros e condições inseguras que contribuem para a ocorrência de acidentes com lesões reais e potenciais. selecionados dentro de uma população. ou seja. A existência de um setor de apoio psicológico seria de grande utilidade durante a aplicação da técnica. Os observadores-participantes são selecionados dentre os principais departamentos da empresa.6.espacial. cujos procedimentos envolvem o fator humano em qualquer grau. Um entrevistador os interroga e os incita a recordar e descrever os incidentes críticos. onde se utiliza uma amostra aleatória estratificada de observadores-participantes. entretanto. Esta técnica deve ser aplicada periodicamente. e ainda condições inseguras que tenham lhes chamado a atenção. são descritas neste capítulo. A técnica têm como objetivo a detecção de incidentes críticos e o tratamento dos riscos que os mesmos representam.6 ) .1. As principais técnicas difundidas pela Engenharia de Segurança de Sistemas classificadas segundo a finalidade a que se propõem. A TIC possui grande potencial. principalmente naquelas situações em que desejase identificar perigos sem a utilização de técnicas mais sofisticadas e ainda. e ainda para aferir a eficiência das medidas já implementadas. Tarrants apud DE CICCO e FANTAZZINI (1994c) revelam que a TIC detecta fatores causais. Os observadores-participantes devem ser estimulados a descrever tantos incidentes críticos quantos possam recordar. devem ser transcritos e classificados em categorias de risco.TÉCNICAS DE IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS: 11.problemas. 11. tiveram a partir da década de 70 uma aplicação quase que universal na solução de problemas de engenharia em geral. TÉCNICA DE INCIDENTES CRÍTICOS (TIC) A Técnica de Incidentes Críticos. bem como a priorização das ações para a posterior distribuição dos recursos disponíveis. de aplicação na fase operacional de sistemas. os atos inseguros que tenham cometido ou observado. também conhecida em português como "Confissionário" e em inglês como "Incident Recall". Os incidentes pertinentes. é uma análise operacional. tanto para a correção das situações existentes como para prevenção de problemas futuros. quando o tempo é restrito. sendo necessário para tal colocar a pessoa à vontade procurando. reciclando os observadores participantes a fim de detectar novas áreas . definindo a partir daí as áreas-problema. descritos pelos entrevistados. em termos de erros e . procurando representar as diversas operações da mesma dentro das diferentes categorias de risco. qualitativa.

identifica as origens de acidentes potencialmente com lesão. A técnica se desenvolve através de Reuniões de Questionamento entre duas equipes. permite a identificação e exame dos possíveis problemas de acidentes antes de que o mesmo ocorra. por analisar os incidentes críticos. processo e segurança quanto à forma mais segura de operacionalizar a planta. que conduzem tanto a acidentes com lesão como a acidentes sem lesão e ainda. devendo ser utilizado periodicamente. projeto ou pré operacional. alguns passos básicos quando da sua aplicação: .2.condições inseguras. estabelece um consenso entre as áreas de atuação como produção. 11. Segundo DE CICCO e FANTAZZINI (1994b). O relatório do procedimento fornece também um material de fácil entendimento que serve como fonte de treinamento e base para revisões futuras. com a simples finalidade de guia para a discussão. devendo a mesma formular uma série de quesitos com antecedência. capacitação pessoal e etc.6. Assim sendo. A finalidade do “What-If” é testar possíveis omissões em projetos. qualitativa.” WHAT-IF” (WI) O procedimento “What-If” é uma técnica de análise geral. tanto na fase de processo. Os questionamentos englobam procedimentos. procedimentos e normas e ainda aferir comportamento. Os mesmos autores sugerem. instalações. ao invés de após a ocorrência do mesmo. A utilização periódica do procedimento é o que garante o bom resultado do mesmo no que se refere à revisão de riscos do processo. bem como a geração de possíveis soluções para os problemas levantados. além disso. não sendo sua utilização unicamente limitada às empresas de processo. processo da situação analisada. nas culturas empresarias mais eficientes no controle de riscos. a técnica descrita. Para a aplicação o “What-If” utiliza-se de uma sistemática técnico -administrativa que inclui princípios de dinâmica de grupo. cuja aplicação é bastante simples e útil para uma abordagem em primeira instância na detecção exaustiva de riscos. tanto em termos das consequências com danos à propriedade como na produção de lesões. Da aplicação do “What-If” resultam uma revisão de um largo espectro de riscos. ainda. A equipe questionadora é a conhecedora e familiarizada com o sistema a ser analisado. os procedimentos dos departamentos técnicos e as equipes de análise produzem revisões rápida e eficientemente. nos ambientes de trabalho. com o objetivo de proceder a identificação e tratamento de riscos.

programação de novas reuniões. bem como registrar as ações recomendadas para eliminação ou controle dos mesmos. As respostas serão analisadas durante a reunião de resposta às questões.". até o produto acabado colocado na planta do cliente.resposta aceita após discussão e/ou modificação. A APR é. f) Reunião de respostas às questões (formulação consensual): em sequência à reunião de formulação das questões.. 11. De acordo com DE CICCO e FANTAZZINI (1994b). O consenso grupal é o ponta chave desta etapa.resposta aceita pelo grupo tal como submetida. possuindo especial importância na investigação de sistemas novos de alta inovação e/ou . a Análise Preliminar de Riscos (APR) consiste do estudo. definição de metas para as tarefas e informação aos integrantes sobre o funcionamento do sistema sob análise. durante a fase de concepção ou desenvolvimento prematuro de um novo sistema.1. cabe a responsabilidade individual para o desenvolvimento de respostas escritas às questões.ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS (APR) – “Preliminary Hazard Analysis” (PHA) Também chamada de Análise Preliminar de Perigos (APP).7 ) .7.aceitação postergada. d) Reunião de revisão de processo: para os integrantes ainda não familiarizados com o sistema em estudo. uma análise inicial "qualitativa".SE. desenvolvida na fase de projeto e desenvolvimento de qualquer processo. g) Relatório de revisão dos riscos do processo: o objetivo é documentar os riscos identificados na revisão. portanto. . passo a passo. em dependência de investigação adicional.a) Formação do comitê de revisão: montagens das equipes e seus integrantes. . com o fim de se determinar os riscos que poderão estar presentes na sua fase operacional. produto ou sistema. c) Reunião Organizacional: com a finalidade de discutir procedimentos. e) Reunião de formulação de questões: formulação de questões "O QUE ..TÉCNICAS DE ANÁLISE DE RISCOS: 11. onde a análise de riscos tende a se fortalecer. ) . b) Planejamento prévio: planejamento das atividades e pontos a serem abordados na aplicação da técnica. sendo cada resposta categorizada como: . começando do início do processo e continuando ao longo do mesmo.

as perdas financeiras estimadas eram de US$ 12 milhões para cada uma destas unidades perdidas. já que seu objetivo é determinar os riscos e as medidas preventivas antes da fase operacional. quando a experiência em riscos na sua operação é carente ou deficiente. já que os mesmos são geralmente definidos mais tarde. no mínimo estudar e implantar medidas preventivas. é muito útil como ferramenta de revisão geral de segurança em sistemas já operacionais. A APR teve seu desenvolvimento na área militar.1.1. de 72 silos de lançamento do míssil intercontinental Atlas. na época.Modelo de ficha para Análise Preliminar de Riscos . sendo aplicada primeiramente como revisão nos novos sistemas de mísseis. ou seja. No estágio em que é desenvolvida podem existir ainda poucos detalhes finais de projeto e. Assim. era o fato de que tais sistemas possuíam características de alto risco. neste caso. a APR tem sua importância maior no que se refere à determinação de uma série de medidas de controle e prevenção de riscos desde o início operacional do sistema. . no sentido de dar maior segurança. sem contar as perdas com o fator humano. e consistem em proceder-se uma revisão geral dos aspectos de segurança de forma padronizada.pouco conhecidos. Apesar das características básicas de análise inicial. Para ter-se uma idéia da necessidade de segurança. 4 deles foram destruídos quase que sucessivamente. Desta forma. Quadro 5. descrevendo todos os riscos e fazendo sua categorização de acordo com a MIL-STD-882 descrita no quadro 4. o que permite revisões de projeto em tempo hábil. Os princípios e metodologias da APR podem ser observados no quadro 5. A partir da descrição dos riscos são identificadas as causas (agentes) e efeitos (consequências) dos mesmos. já que os mísseis haviam sido desenvolvidos para operarem com combustíveis líquidos perigosos. o que permitirá a busca e elaboração de ações e medidas de prevenção ou correção das possíveis falhas detectadas. neste caso. quanto mais prejudicial ou maior for o risco. a APR foi aplicada com o intuito de verificar a possibilidade de não utilização de materiais e procedimentos de alto risco ou. no caso de tais materiais e procedimentos serem inevitáveis. mais rapidamente deve ser solucionado. revelando aspectos que às vezes passam desapercebidos.1. ou seja. a falta de informações quanto aos procedimentos é ainda maior. A priorização das ações é determinada pela categorização dos riscos. além de definir responsabilidades no que se refere ao controle de riscos. A APR não é uma técnica aprofundada de análise de riscos e geralmente precede outras técnicas mais detalhadas de análise. A necessidade.

cuja experiência acumulada conduz a um grande número de informações sobre riscos. consiste em estabelecer os limites de atuação e delimitar o sistema que a missão irá abranger: a que se destina. principais funções e procedimentos. danos à equipamentos e perda de materiais. partir-se diretamente para aplicação de outras técnicas mais específicas. a saber: a) Revisão de problemas conhecidos: Consiste na busca de analogia ou similaridade com outros sistemas. e) Revisão dos meios de eliminação ou controle de riscos: Elaborar um “brainstorming” dos meios passíveis de eliminação e controle de riscos. b) Revisão da missão a que se destina: Atentar para os objetivos.. desde que compatíveis com as exigências do sistema. 11.2 ) . designando também. g) Indicação de quem levará a cabo as ações corretivas e/ou preventivas: Indicar claramente os responsáveis pela execução de ações preventivas e/ou corretivas.Segundo DE CICCO e FANTAZZINI (1994b). f) Analisar os métodos de restrição de danos: Pesquisar os métodos possíveis que sejam mais eficientes para restrição geral. perda de função (valor). como já foi enfatizado. exigências de desempenho. neste caso. os riscos iniciais e contribuintes associados. o desenvolvimento de uma APR passa por algumas etapas básicas.ANÁLISE DE MODOS DE FALHA E EFEITOS (AMFE) – “Failure Modes and Effects Analysis” (FMEA) . para a limitação dos danos gerados caso ocorra perda de controle sobre os riscos. tomando como base a experiência passada. Em sistemas que sejam já bastante conhecidos. necessita ser complementada por técnicas mais detalhadas e apuradas. c) Determinação dos riscos principais: Identificar os riscos potenciais com potencialidade para causar lesões diretas e imediatas. as atividades a desenvolver. porém. o que e quem envolve e como será desenvolvida. para cada unidade. ou seja. esta técnica pode ser colocada em by-pass e. a fim de estabelecer as melhores opções. ambientes onde se darão as operações. A APR tem grande utilidade no seu campo de atuação.7. etc. d) Determinação dos riscos iniciais e contribuintes: Elaborar séries de riscos. Enfim. determinando para cada risco principal detectado. para determinação de riscos que poderão estar presentes no sistema que está sendo desenvolvido.

Para proceder ao desenvolvimento da AMFE ou de qualquer outra técnica. quer na revisão sistemática dos modos de falha do componente. quando o sistema é colocado em risco e a probabilidade de erro devido à ações não estruturadas é alta. definindo configurações seguras para os mesmos quando ocorrem falhas de componentes críticos ou suprimentos. Para isto é necessário o estabelecimento de como e quão freqüentemente os componentes do produto podem falhar. dependendo da ação correta dos operadores. Apesar de sua utilização ser geral. inclusive pelo uso de componentes com confiabilidade alta ou pela verificação de redundâncias de projeto. na determinação de seus efeitos em outros componentes e ainda na determinação dos componentes cujas falhas têm efeito crítico na operação do sistema. sempre procurando garantir danos mínimos ao sistema como um todo.A Análise de Modos de Falha e Efeitos é uma análise detalhada. pode-se proceder à análise quantitativa para estabelecer a confiabilidade ou probabilidade de falha do sistema ou subsistema. aumentando a confiabilidade do sistema. levantando necessidades adicionais e defeitos de projeto. através do cálculo de probabilidades de falhas de montagens. principalmente quando o sistema em estudo possui instrumentos de controle. além dos limites que podem representar sucesso ou falha. sendo então a análise estendida para avaliar os efeitos de tais falhas. estimando ainda as taxas de falha e propiciado o estabelecimento de mudanças e alternativas que possibilitem uma diminuição das probabilidades de falha. A AMFE foi desenvolvida por engenheiros de confiabilidade para permitir aos mesmos. subsistemas e sistemas. as restrições sob as quais irá operar. De acordo com HAMMER (1993). determinar a confiabilidade de produtos complexos. bem como na determinação de como poderiam ser reduzidas estas probabilidades. O bom conhecimento do sistema em que se atua é o primeiro passo para o sucesso na aplicação de . a AMFE é mais aplicável às Indústrias de Processos. Posteriormente. A AMFE é realizada primeiramente de forma qualitativa. a confiabilidade é definida como a probabilidade de uma missão ser concluída com sucesso dentro de um tempo específico e sob condições específicas. podendo ser qualitativa ou quantitativa. A técnica auxilia ainda na determinação e encadeamento dos procedimentos para contingências operacionais. é primordial que se conheça e compreenda o sistema em que se está atuando e qual a função e objetivos do mesmo. que permite analisar as maneiras pelas quais um equipamento ou sistema pode falhar e os efeitos que poderão advir. a partir das probabilidades individuais de falha de seus componentes.

e) Indicar os efeitos de cada falha sobre outros componentes e como esta afeta a operação do mesmo. pode-se dar seguimento a análise. seja ela de identificação de perigos. O quadro 5. a AMFE analisa de forma geral os modos de falha de um produto. IVfalha em operação.2.Falha em operar no instante prescrito. f) Estimar a gravidade de cada falha específica de acordo com as categorias de risco.1. análise ou avaliação de riscos. um procedimento proposto para o preenchimento das várias colunasé o seguinte: a) Dividir o sistema em subsistemas que podem ser efetivamente controlados.Falha em cessar de operar no instante prescrito. Os modos básicos de falha devem ser agrupados em quatro categorias: I.operação prematura. os modos possíveis de falha que possam afetar outros componentes. mostra esquematicamente um modelo para aplicação da AMFE. para determinar os inter relacionamentos existentes. Porém. Conhecido o sistema e suas especificidades. conforme o quadro 4. .Modelo de aplicação de uma AMFE De acordo com DE CICCO e FANTAZZINI (1994c).. g) Indicar os métodos usados para detecção de cada falha específica. Quadro 5. d) Determinar através da análise de projetos e diagramas. em um produto podem existir certos componentes ou conjunto deles que sejam especificamente críticos para a missão a que se destina o produto ou para a . cabendo à empresa idealizar o modelo que melhor se adapte a ela. i) Determinar as probabilidades de ocorrência de cada falha específica para possibilitar a análise quantitativa. II. c) Preparar um “Chek list” dos componentes de cada subsistema e sua função específica.2. h) Formular possíveis ações de compensação e reparos que podem ser adotadas para eliminar ou controlar cada falha específica e seus efeitos. b) Traçar diagramas de blocos funcionais do sistema e subsistemas. III.qualquer técnica. para possibilitar a priorização de alternativas. Como descrito.

Assim.3 ) . Às vezes. Portanto. Além disso. As palavras-chaves ou . identificando perigos e prevenindo problemas.ANÁLISE DE OPERABILIDADE DE PERIGOS – “HAZard and OPerability Studies” (HAZOP) O estudo de identificação de perigos e operabilidade conhecido como HAZOP é uma técnica de análise qualitativa desenvolvida com o intuito de examinar as linhas de processo. o caráter de trabalho em equipe que o HAZOP apresenta. faz com que a criatividade individual seja estimulada. a análise realizada pelo primeiro método é feita através de palavraschaves que guiam o raciocínio dos grupos de estudo multidisciplinares. O método HAZOP é principalmente indicado quando da implantação de novos processos na fase de projeto ou na modificaçãos de processos já existentes. A análise. quando o resultado do HAZOP for conhecido. antes de se fazer uma análise completa. sendo mais completamente analisados do que outros.segurança do operador. evitando com isso que modificações tenham que ser feitas. os esquecimentos evitados e a compreensão dos problemas das diferentes áreas e interfaces do sistema seja atingida. O ideal na realização do HAZOP é que o estudo seja desenvolvido antes mesmo da fase de detalhamento e construção do projeto. porém. de acordo com HAMMER (1993). mesmo competente. contudo. fixando a atenção nos perigos mais significativos para o sistema. atualmente. quando a complexidade é maior. muitos acidentes ocorrem porque subestima-se os efeitos secundários de pequenos detalhes ou modificações. a metodologia é aplicada também para equipamentos do processo e até para sistemas. trabalhando sozinha. o desenvolvimento do HAZOP alia a experiência e competência individuais às vantagens indiscutíveis do trabalho em equipe. que à primeira vista parecem insignificantes e é impossível. Tanto a AMFE como a FMECA são bastante eficientes quando aplicadas a sistemas mais simples e de falhas mais singelas. Porém. recomenda-se o uso de outras técnicas. similar a AMFE. quer no detalhamento ou ainda nas instalações. Vale ressaltar que o HAZOP é conveniente para projetos e modificações tanto grandes quanto pequenas. pode-se dizer que o HAZOP é bastante semelhante a AMFE. como por exemplo a Análise de Árvore de Falhas. saber se existem efeitos secundários graves e difíceis de prever. onde pessoas de funções diferentes dentro da organização trabalham em conjunto. a estes componentes críticos deve ser dada especial atenção. Em termos gerais. que se preocupa com a análise detalhada destes componentes críticos é conhecida como Análise de Criticalidade e Modos de Falha (FMECA – Failure Modes an Criticality Analysis).7. Uma pessoa. 11. freqüentemente está sujeita a erros por desconhecer os aspectos alheios a sua área de trabalho.

4. analisando cada circuito. O quadro 5.Modelo de relatório para um estudo HAZOP Fonte: KLETZ (1984?) De acordo com KLETZ (1984?). decrescendo assim o nível de risco. Para cada linha analisada são aplicadas a série de palavras-guias. para cada tipo de desvio passível de ocorrer nos parâmetros de funcionamento. no entanto. – Palavras . pode-se partir para a elaboração das alternativas cabíveis para que o problema não ocorra ou seja mínimo. 11. apresenta uma série de palavras-guias utilizadas e os possíveis desvios gerados. pois a diminuição dos riscos está muito ligada a eliminação de problemas operacionais. que nada mais são do que os perigos a serem examinados.3. Para evitar que algum detalhe seja omitido. muito pelo contrário. Identificadas as palavras . é impossível eliminar qualquer perigo que seja. linha por linha. temperatura. porém. . Convém. no HAZOP "A operabilidade é tão importante quanto a identificação de perigos". sem antes ter conhecimento do mesmo. a reflexão deve ser executada de maneira sistemática. identificando os desvios que podem ocorrer caso a condição proposta pela palavra-guia ocorra. fluxo. A técnica HAZOP permite que as pessoas liberem sua imaginação.) gerando os desvios.TÉCNICAS DE AVALIAÇÃO DE RISCOS . O Quadro 5. Este não é um ponto negativo. mostra um modelo de relatório para o estudo HAZOP. A eliminação dos problemas operacionais recai numa conseqüente diminuição do erro humano.4. nível. o que pode ser detectado pelo HAZOP.3. aumenta sua importância. pensando em todos os modos pelos quais um evento indesejado ou problema operacional possa ocorrer.8 ) .guias e os desvios respectivos. analisar as alternativas quanto a seu custo e operacionalidade. Geralmente neste tipo de estudo são detectados mais problemas operacionais do que identificados perigos. composição.palavras-guias são aplicadas às variáveis identificadas no processo (pressão. O quadro 5. etc.guias do estudo HAZOP e respectivos desvios Fonte: KLETZ (1984?) Quadro 5.

A linha superior é NÃO e significa que o evento não ocorre. calcular as probabilidades associadas a cada ramo do sistema que conduz a alguma falha (acidente).6. ou seja. Conforme ESTEVES (198-?). dado que existe um defeito nos trilhos. Na esquerda começa-se com o evento inicial e segue-se com os demais eventos seqüenciais. . b) Definir os sistemas de segurança (ações) que podem amortecer o efeito do evento inicial. em geral. a probabilidade de que um defeito nos trilhos produza descarrilhamento é a soma simples das três possibilidades. . portanto. 0.1 ) . a técnica busca determinar as freqüências das conseqüências decorrentes dos eventos indesejáveis.6%. o descarrilhamento pode ser causado por qualquer uma das três falhas assinaladas e. utilizando encadeamentos lógicos a cada etapa de atuação do sistema.ANÁLISE DE ÁRVORE DE EVENTOS (AAE) – “Event Tree Analysis” (ETA) A Análise da Árvore de Eventos (AAE) é um método lógico-indutivo para identificar as várias e possíveis conseqüências resultantes de um certo evento inicial. a falha de um componente ou subsistema.11. A árvore de eventos deve ser lida da esquerda para a direita.8.Esquema de funcionamento da AAE Como pode-se observar no quadro 5. sendo os eventos subsequentes determinados pelas características do sistema. c) Combinar em uma árvore lógica de decisões as várias sequências de acontecimentos que podem surgir a partir do evento inicial. representa esquematicamente o Um exemplo fictício para proceder a análise quantitativa pode ser tomado como o esquema do quadro 5. Quadro 5. o evento inicial da árvore de eventos é.5. que investiga a probabilidade de descarrilhamento de vagões ou locomotivas. Nas aplicações de análise de risco. a linha inferior é SIM e significa que o evento realmente ocorre.5. Para o traçado da árvore de eventos as seguintes etapas devem ser seguidas: a) Definir o evento inicial que pode conduzir ao acidente.6.. O exemplo genérico do quadro funcionamento da técnica de AAE 5. d) Uma vez construída a árvore de eventos..

2.. Desta forma.Exemplo fictício da aplicação da AAE 11. a probabilidade de falha (insucesso) é: Q = (1.Exemplo da ADB em série Os valores P(A). a) Exemplo de uma ADB para um sistema em série: Figura 5. . P(B) e P(C) da figura 5.Exemplo da ADB em paralelo A probabilidade de sucesso para o esquema da figura 5.P) = (1 . calculando as probabilidades de sucesso ou falha do mesmo.P(A) x P(B) x P(C) b) Exemplo de uma ADB para um sistema em paralelo: Figura 5. pela análise das probabilidades de sucesso ou falha de cada bloco. A técnica é útil para identificar o comportamento lógico de um sistema constituído por poucos componentes.P(B))] .6. ou seja.P(B))] A probabilidade de falha para um sistema em paralelo é. então. a confiabilidade de cada componente (bloco) do sistema. .1.) = 1 .[(1 .ANÁLISE POR DIAGRAMA DE BLOCOS (ADB) A análise por diagrama de blocos se utiliza de um fluxograma em blocos do sistema.Quadro 5. representam as probabilidades de sucesso.P(A)) x (1 .8.P) = = [(1 . a probabilidade de sucesso ou a confiabilidade do sistema como um todo é dada por: Na ilustração: P = P(A) x P(B) x P(C) Por conseqüência.2 ) . representada por: Q = (1 .1.P(A)) x (1 .2. Dependendo do sistema a análise pode ser feita em série ou em paralelo. será dada por: Na ilustração: P = 1 . .

Ela determina as freqüências de eventos indesejáveis (topo) a partir da combinação lógica das falhas dos diversos componentes do sistema.Definidas as probabilidades de falha. a pedido da Força Aérea Americana para avaliação do sistema de controle do Míssil Balístico Minuteman. o principal conceito na AAF é a transformação de um sistema físico em um diagrama lógico estruturado (a árvore de falhas). 11. trata-se de uma técnica que permite avaliar qualitativa e quantitativamente as conseqüências dos eventos catastróficos de ampla repercussão e verificar a vulnerabilidade do meio ambiente.4 ) .Em que condições o evento induz a outros eventos?. . determinando as causas. "a tecnologia causa-conseqüência é um casamento da árvore de falhas (mostra as causas) e a árvore de eventos (mostra as conseqüências).Quais os outros eventos que este evento causa?. Como descrito em HENLEY e KUMAMOTO (1981). De acordo com estes autores. a exemplo da árvore de falhas. Conforme DE CICCO (1989). O processo consiste. em escolher um evento crítico. com a discretização das consequências e para outro. 11. pode-se determinar o risco de cada sistema. da comunidade e de terceiros em geral. onde são . posteriormente cada evento desenvolvido é questionado: . as perdas previstas devido a ocorrência das mesmas.Watson dos Laboratórios Bell Telephone em 1961.8. todas elas tendo sua seqüência natural de ocorrência". suscintamente. .3 ) .A.ANÁLISE DE ÁRVORE DE FALHAS (AAF) – “Fault Tree Analysis” (FTA) A Ánálise de Árvore de Falhas .AAF foi primeiramente concebida por H.ANÁLISE DE CAUSAS E CONSEQUÊNCIAS (ACC) A Análise das Causas e Conseqüências (AAC) de falhas se utiliza das mesmas técnicas de construção da AAE e da Análise da Árvore de Falhas(AAF) que será vista detalhadamente a seguir.8. A estruturação. partindo-se para um lado. também é feita através de símbolos. .Que outro componentes o evento afeta? Ele afeta mais do que um componente?. A AAF é um método excelente para o estudo dos fatores que poderiam causar um evento indesejável (falha) e encontra sua melhor aplicação no estudo de situações complexas. Segundo LEE et alli (1985). juntando com estas.Quais as alternativas ou condições que levam a diferentes eventos?. o procedimento para construção de um diagrama de conseqüências inicia por um evento inicial.

avaliação qualitativa e avaliação quantitativa. que indicam o relacionamento casual entre eventos dos níveis inferiores que levam ao evento topo. ou seja. De acordo com DE CICCO e FANTAZZINI (1994d) a estrutura básica de construção de uma árvore de falhas pode ser sintetizada conforme a figura 5. Figura 5. os vários fatores. Os eventos do nível inferior recebem o nome de eventos básicos ou primários.Estrutura fundamental de uma árvore de falhas A AAF pode ser executada em quatro etapas básicas:     definição do sistema. As duas unidades básicas ou comportas lógicas envolvidas são os operadores "E" e "OU". A diagramação lógica da árvore de falhas é feita utilizando-se símbolos e comportas lógicas. A partir deste nível o sistema é dissecado de cima para baixo. Segundo HAMMER (1993). podem ser visualizados. As combinações sequenciais destes eventos formam os diversos ramos da árvore. cada uma examinada até que o analista tenha identificado as causas básicas de cada evento". Embora tenha sido desenvolvida com o principal intuito de determinar probabilidades. O evento indesejado recebe o nome de evento topo por uma razão bem lógica. é muito comumente usada também por seu aspecto qualitativo porque. deve ser realizada . é certo supor que a árvore de falhas é um diagrama que mostra a interrelação lógica entre estas causas básicas e o acidente. é um modelo gráfico que dispõe várias combinações de falhas de equipamentos e erros humanos que possam resultar em um acidente. De acordo com OLIVEIRA e MAKARON (1987). contudo. como técnica quantitativa. indicando o relacionamento entre os eventos considerados. em qualquer situação a ser investigada. pois são eles que dão origem a todos os eventos de nível mais alto. Consideram o método como "uma técnica de pensamento-reverso. desta forma e de maneira sistemática. para proceder à análise quantitativa. Portanto. já que na montagem da árvore de falhas o mesmo é colocado no nível mais alto.3. chamado evento topo. construção da árvore de falhas. enumerando todas as causas ou combinações delas que levam ao evento indesejado.especificados as causas que levam a ocorrência de um específico evento indesejado de interesse. o analista começa com um acidente ou evento indesejável que deve ser evitado e identifica as causas imediatas do evento. a AAF é uma técnica dedutiva que se focaliza em um acidente particular e fornece um método para determinar as causas deste acidente.3 . os resultados da análise quantitativa são desejáveis para muitos usos.

d) Através de Álgebra Booleana são desenvolvidas as expressões matemáticas adequadas. a probabilidade de ocorrência do evento topo será investigada pela combinação das probabilidades de ocorrência dos eventos que lhe deram origem.o nível básico. que representam as entradas da árvore de falhas. c) Montagem. obter resultados quantitativos não requer muitos esforços adicionais.7. a avaliação qualitativa pode ser usada para analisar e determinar que combinações de falhas de componentes. através da diagramação sistemática. ou seja. mostrando o inter relacionamento entre estes eventos e falhas. causar tal fato. eventos particulares ou falhas que possam vir a contribuir para ocorrência do evento topo selecionado. b) Revisão dos fatores intervenientes: ambiente. em última análise. até o evento topo. A medida que se retrocede. etc. Já a avaliação quantitativa é utilizada para determinar a probabilidade de falha no sistema pelo conhecimento das probabilidades de ocorrência de cada evento em particular. erros operacionais ou outros defeitos podem causar o evento topo. são adicionadas as combinações de eventos e falhas contribuintes. diretamente. Suas regras e expressões em símbolos matemáticos permitem simplificar problemas complexos. Quadro 5.7 . em relação ao evento topo. é necessário conhecer e relembrar algumas definições da Álgebra de Boole.primeiramente a análise qualitativa. O processo inicia com os eventos que poderiam.Simbologia lógica de uma árvore de falhas Para proceder ao estudo quantitativo da AAF. determinando as condições. Desta forma. Assim. É principalmente usada em áreas de computadores e outras montagens . podendo ser traduzidas. sendo que muitos analistas crêem que deste modo. formando o primeiro nível . por ações de adição ou multiplicação. Desenhada a árvore de falhas. passo a passo. A Álgebra Booleana foi desenvolvida pelo matemático George Boole para o estudo da lógica. cuja probabilidade de ocorrência deve ser determinada.. Cada comporta lógica tem implícita uma operação matemática. exigências do sistema. A simbologia lógica de uma árvore de falhas é descrita no quadro 5. dados do projeto. e) Determinação da probabilidade de falha de cada componente. o método de AAF pode ser desenvolvido através das seguintes etapas: a) Seleção do evento indesejável ou falha. dos eventos contribuintes e falhas levantados na etapa anterior. o relacionamento entre os eventos é feito através das comportas lógicas.

entretanto. existem certas sequências de eventos centenas de vezes mais prováveis na ocorrência do evento topo do que outras e.4. que levam ao evento topo. portanto. .8. . o descobrimento de elementos sensores (alternativas de solução) cujo desenvolvimento possa reduzir a probabilidade do contratempo em estudo.Esquema de uma árvore de falhas A AAF não necessariamente precisa ser levada até a análise quantitativa. em estudos que envolvem decisões e mais recentemente. propiciando uma visão bastante clara da questão e das possibilidades imediatas de ação no que se refere à correção e prevenção de condições indesejadas. O uso da árvore de falhas pode trazer. O quadro 5. dentre os ramos da árvore. calculadas obedecendo-se às determinações das comportas lógicas. a identificação de falhas singulares ou localizadas importantes no processo.4 . resultam em: E = A intersec. é relativamente fácil encontrar a principal combinação ou combinações de eventos que precisam ser prevenidas. quais sejam: a determinação da sequência mais crítica ou provável de eventos. Em complemento.Álgebra Booleana e simbologia usada na árvore de falhas Quadro 5. B união C P(E) = P(A intersec. representa algumas das definições de álgebra Booleana associadas aos símbolos usados na análise quantitativa da árvore de falhas. Quadro 5.Relacionamento e leis representativas da Álgebra de Boole Desta forma. ainda. para a árvore de falhas representada na figura 5. B união C) Figura 5. . em segurança de sistemas. D D = B união C E = A intersec. as probabilidades dos eventos. outras vantagens e facilidades.9.9.8. mesmo ao se aplicar o procedimento de simples diagramação da árvore. transcrito de HAMMER (1993). é possível a obtenção de um grande número de informações e conhecimento muito mais completo do sistema ou situação em estudo. para que a probabilidade de ocorrência do evento topo diminua. apresenta as leis e fundamentos matemáticos da Álgebra de Boole. Geralmente.eletromecânicas e também em análise de probabilidades. O quadro 5.

OBJETIVO – Identificar os cenários de possíveis acidentes na empresa envolvendo situações acidentais com potencial para causar danos a pessoas. decisões administrativas.5 ) . estimativas de riscos. etc. . . severidade e risco. Segundo HAMMER (1993). Johnson apud OLIVEIRA(1991). Procedimentos operacionais.8. publicado por W.5. cálculo de confiabilidade. Figura 5. investigação de acidentes.Esquema de um estudo MORT APP – ANÁLISE PRELIMINAR DE PERIGOS DEFINIÇÃO – Técnica qualitativa utilizada para a identificação dos riscos existentes em unidades operacionais. equipamentos ou meio ambiente: Liberação de substâncias perigosas (inflamáveis. mostra um ramo de um estudo MORT. etc. tóxicas. a AAF encontra aplicação para inúmeros outros usos. Nesta árvore cada evento é uma ação do operador ou administrador. só que com a particularidade de ser aplicado à estrutura organizacional e gerencial da empresa. desenvolvendo uma árvore lógica. informações técnicas. A figura 5. corrosivas e outras). sendo que as falhas de equipamentos ou condições ambientais não são consideradas. o método pode ser também usado para esquematizar ações administrativas que possam ter contribuído para um acidente. POTENCIAL DE DANO – Situações acidentais com potencial para causar danos a pessoas. equipamentos ou ao meio ambiente. como: solução de problemas diversos de manutenção. 11. ilustrando erros ou ações inadequadas de administração. o qual já tenha ocorrido.5.“MANAGEMENT OVERSIGHT AND RISK TREE” (MORT) O método conhecido como MORT é uma técnica que usa um raciocínio semelhante ao da AAF. ou na realização de serviços e classificação em termos de freqüência de ocorrência. CONTRIBUICÃO DOS TÉCNICOS – Os técnicos podem contribuir com conhecimento detalhado das atividades da empresa: Funcionamento dos equipamentos.Além dos aspectos citados. Manutenção.G.

Físicos. Explosão em equipamentos pressurizados. RISCO = POTENCIAL DE DANO SALVAGARDAS TIPOS DE ACIDENTES Riscos de Acidentes Relacionados ao processo produtivo Não relacionados ao processo produtivo Riscos de operação normal São decorrentes da exposição a agentes perigosos no ambientes de trabalho: Químicos. quedas de pessoas. projeção de peças ou fragmentos.Liberação de respingos. Contato com superfícies energizada. Descargas atmosféricas. ANÁLISE DE RISCOS DE ACIDENTES QUÃO FREQUENTE? OQUE PODE DAR ERRADO? QUAIS OS IMPACTOS? APLICAÇÃO DA APP: Inicialmente – Aplicada apenas para análise de riscos de processo Atualmente também é Largamente empregada para análise de tarefas de manutenção e obras . Agressão física. Contatos com superfícies quentes ou criogênicas. Biológicos. Choques mecânicos (colisão. Explosão/incêndio em equipamentos elétricos. prensamento ou esmagamento. Presença de substâncias/objetos indesejada. etc). Contato com superfícies cortantes ou perfurantes. Ataque de animais peçonhentos. Reação descontrolada/indevida. fagulhas ou faísca (serviços de solda). quedas de pecas ou equipamentos. atropelamentos.

CAUSAS Eventos ou fatores responsáveis pela ocorrência dos perigos Ruptura ou furo em tubulação de água. Erro operacional Falta de energia elétrica para o eletro-imã EFEITOS Possíveis desfechos de ocorrências de perigos causadores de danos aos operadores ou outras pessoas na área Intoxicação. morte (queda de objetos ou quedas para níveis inferiores). Ruptura ou furo em tubulações. FATORES AGRAVANTES: São condições de processo que facilitam a ocorrência das situações de riscos ou que agravam os seus efeitos: Falta de procedimentos de inspeção ou manutenção preventiva. ou erro humano por inexistência de treinamento ou procedimento e condições de trabalho adversas TMEO < 1 ano. mortes (explosão de gás).Análise de riscos de acidentes não relacionados com o processo FATORES ATENUANTES E FATORES AGRAVANTES FATORES ATENUANTES: São fatores que dificultam a ocorrência das situações de riscos ou que agravam os seus efeitos: EX: Existência de procedimentos Sistemas de proteção dos equipamentos: alarmes. bloqueios. Choque de panela com obstáculo. Número excessivo de pessoas na área de risco. Queimaduras. ferimentos. Fraturas. mal estar. ou erro humano por inexistência de . CATEGORIAS DE FREQUÊNCIA VALOR CATEGORIA A FREQUENTE B PROVÁVEL DESCRIÇÃO Esperadas muitas ocorrências a cada ano. morte (vazamento de gás ou atmosfera asfixiante). intertravamentos. ferimentos. desmaio. Falta de proteção para o operador. Esperada ocorrência uma ou mais vezes na vida útil do sistema.

(dois componentes) ou.Aplicação de soluções em longo prazo NÃO ACEITO – Aplicação de soluções imediatas . 10/4 a 10/6 TMEO EXTREMAMENTE Falha mecânica de vasos de pressão. pequena ocorrência ambiental ou ocorrência ambiental sobre meio forte e resistente. Falhas REMOTA múltiplas de sistema de proteção TMEO> 10/6 (improvável) TMEO – Tempo Médio Entre Falhas CATEGORIAS DE SEVERIDADE CATEGORIA DENOMINAÇAO DESCRIÇAO/CARACTERÍTICAS I BAIXA Acidente SAF ou desconforto em decorrência do INSIGNIFICANTE evento no processo da área local. IV CATASTRÓFICA Com potencial para provocar varias vítimas fatais ou grande ocorrência ambiental provocando danos em vasta região. exigem ações corretivas imediatas para evitar seu desdobramento em catástrofes. III CRÍTICA Com potencial para causar vitimas com lesões incapacitantes permanentes ou vítimas fatais. CATEGORIA DE RISCO ACEITO . ou pequenos danos ao meio ambiente que necessite evacuação do pessoal para local próximo. II MODERADA Com potencial para causar ferimentos ao pessoal. OCASIONAL A ocorrência do cenário depende de uma falha única de componentes ou erro humano em uma ação eventual (descumprimento de procedimento ou treinamento recebido) 10/2<TMEO<10/4 REMOTA A ocorrência do cenário depende de falhas múltiplas no sistema. falha de componente eletrônico.C D E treinamento ou procedimento e condições de trabalho inadequadas TMEO > 100 anos. falha de equipamentos estático sujeito a inspeção. grandes danos ao meio ambiente. erros humanos em ações independentes e eventuais.

. PROCESSO E ATIVIDADES DESENVOLVIDAS) EXECUTAR NOVA ANÁLISE DETERMINA A FREQUENCIA APLICAÇÃO DE MEDIDAS MITIGADORAS IMEDIATAS NÃO O RISCO É ACEITO? DETERMINA A SEVERIDADE QUAIS OS IMPACTOS? DETERMINAÇÀO DA CLASSE DO RISCO SIM APLICAÇÃO DAS MEDIDAS NÃO OBRIGATORIAS OU MEDIDAS OBRIGATORIAS A LONGO PRAZO.PROCESSO DE REALIZAÇÃO DE UMA APP MODULARIXAÇÃO 1 DA INSTALAÇAO DEFINIÇÃO DOS 2 PRODUTOS/ATIVID ADES PERIGOSA 3 PREENCHIMENTO DAS PLANILHAS DE APP ELABORAÇÃ0 DO 4 RELATORIO DA APP IMPLANTAÇÃO DE 5 MEDIDAS REALIZAÇÃO DA ANÁLISE AVALIAÇÃO DOS PRODUTOS ATIVIDADES DEFINIÇÃO DO LOCAL DA ANÁLISE NOVA AVALIAÇÃO NÃO EXISTE ALGUM RISC0? O QUE PODE DAR ERRADO? SIM ANÁLISE DOS FATORES AGRAVANTES E ATENUANTES (DADOS DOS PRODUTOS.

ESCOLA DE ENGENHARIA ELETROMEÂNICA DA BAHIA PROF:Robson DISCIPLINA – GESTÃO DE RISCO CAT. RISCO RECOMENDAÇÒES C ENÁRIO . SEV.PLANILHA DE APP ANÁLISE PRELIMINAR DE PERIGOS (APP) ÁREA: POTENCIAL DE DANO SUB-ÁREA: CAUSAS FATORES AGRAVANTES FATORES ATENUANTES EFEITOS DATA: CAT. CAT. FREQ.

LOCALIZAÇÃO. NO ACIDENTE DA PLATAFORMA PODEMOS DETECTAR UM CALAMAÇO DE CAUSAS PARA O ACIDENTE COMO MUDANÇA NO PROJETO. CORDA PARA RESGATE. PORÉM. ESTA FALHA FOI CAUSADA UM ELEMENTO QUE TINHA UM NIVEL HIERARQUICO ALTO . CRUCIAL PARA A OCORRENCIA DO ACIDENTE . PODEMOS CONCLUIR QUE A CAUSA PRINCIPAL DO ACIDENTE FOI UMA FALHA SIMPLES . 2 PESSOAS TREINADAS PARA REGATE NA BOCA DE VISITA DURANTE A EXECUÇÃO DOS SERVIÇOS. ALIMENTAÇÃO CONSTANTE DE AR PARA DENTRO DO EQUIPAMENTO.2. PORÉM. NESTE ACIDENTE PODEMOS CONSTATAR O QUANTO O SISTEMA DE PERMISSÃO PODE REDUZIR ACIDENTES. INFORMAR AS EQUIPES ENVOLVIDAS NA MANUTENÇÃO (OPERAÇÃO E MANUTENÇÃO) TODAS AS INFORMAÇÕES SOBRE O EQUIPAMENTO. CONCLUÍMOS QUE O SISTEMA DE PERMISSÃO DE TRABALHO É DE FUNDAMENTAL IMPORTANCIA DENTRO DE UMA EMPRESA . NÃO ADIANTA IMPLANTAR TEM QUE HAVER TREINAMENO CONSTANTE E MONITORAMENTO. MASCARA DE AR RESPIRAVEL. PARADA DA BOMBA DE AGUA SALGADA PARA COMBATE A INCÊNDIO . RADIO. SUBSTUIÇÃO DA VÁLVULA DE DESCRAGA POR UM FLANGE CEGO FORA DE ESPECIFICAÇÂO E ETÇ. 3 – A) DESCREVA QUE CUIDADOS DEVEM SER TOMADOS PARA A REALIZAÇÃO DE UM SERVIÇO EM ESPAÇO CONFINADO. .PORÉM. 4 – FAÇA UMA ANALISE CRITICA DA FITA DESASTRE O ACIDENTE EM PIPER ALFA E DETERMINE A IMPOTÂNCIA DE UM SISTEMA PT.A) QUAL O OBJETIVO DE UM SISTEMA DE PERMISSÃO DE PT. COM ALTO NIVEL DE CONHECIMENTO POEREM COLOCOU TUDO ISSO DE LADO COM UMA DECISÃO INFANTIL QUE CARACTERIZA UMA FALTA DE TREINAMENTO . CORDA QUIA . CONDICIONAMENTO DO MESMO E PARA QUE AS INFORMAÇÕES POSSAM FLUIR DE FORMA SEGURA PARA REDUZIR OS ACIDENTES B) QUAL A IMPORTÂNCIA DOS TREINAMENTOS NOS PROCEDIMENTOS DE PERMISSÃO PARA TRABALHO? TODO TREINAMENTO TEM COMO OBJETIVO TRANSMITIR CONHECIMENTO E INFORMAR A TODOS OS ENVOLVIDOS OS PROCEDIMENTOS DO SISTEMA PT NÃO FOGE A ESTA REGRA E SÃO NESTAS OPORTUNIDADES QUE SURGENS BOAS SUGESTÕES PARA APRIMORAMENTO DO SISTEMA. A) ANALISE DA COMPOSIÇÃO DO AR DENTRO DO ESPAÇO A SER ADENTRADO B) ANALISE DA EXPLOSIVIDADE C) EPI (CINTO DE SEGURANÇA PARAQUEDISTA . PROCEDIMENTOS DE SEGURANÇA.

29 – Cite três vantagens do método espinha de peixe. Uma vez que será realizada uma atividades. 22 – Faça um comentário técnico. 13 – Quais são as palavras guias usadas no hazop e quais os seus significados? 14 – Quais são as diretrizes para utilização do método Hazop? 15 – O que você entende por fatores de compatibilidade 16 – O que você por PT ? 17 – Faça um comentário técnico. 2 – Faça uma comparação entre risco e segurança 3 – Cite 5 medidas de controle que podem ser aplicadas. 27 – Quais os princípios para elaboração de uma árvore de causa. 18 – Quando realizamos uma APR. 24 – Apresente cinco informações que devem constar num formulário de PT. 21 – No método hexágono de falhas existem seis causas que podem gerar uma falha. 7 – O que você entende por programa de fatores de risco. 25 . catastrófica) 20 – Quais são os dois referenciais que utilizamos para determinar o grau de risco quando realizamos uma APR. .APP 23 – Apresente três pontos que devem fazer parte de um procedimento para emissão de PT. marginal. devemos determinar a severidade. 8 – Defina fator de risco 9 – Como se classificam os fatores de risco. 10 – O que você entende por Hazop. de no mínimo dez linhas sobre Análise Preliminar de Perigo . de no mínimo dez linhas sobre Análise Preliminar de Risco APR. 11 – Como a quantidade de nodos de estudos. 28 – Descreva os dez passos para elaboração de um diagrama de causas e efeitos ( espinha de peixe ). 30 – Cite dois erros que ocorrem nos métodos de investigação de acidentes. para reduzir a gravidade da perda humana. explique o que significa isto. crítico.QUESTIONÁRIO DE REVISÃO 1 – O que você entende por gestão de risco. 19 – Apresente as características das seguintes categorias de risco utilizadas numa APR: (desprezível. pode contribuir na aplicação do método Hazop.Qual o objetivo de um sistema de permissão de trabalho – PT? 26 – Explique como funciona os sete passos de uma verificação de segurança. 12 – O que você entende por desvio. a uma altura de 22 m. explique com suas próprias palavras cada uma delas. caso venha ocorrer um acidente 4 – Quais as quatro principais perdas acidentais diretas ou indiretas que podem ocorrer numa empresa mediante a materialização dos riscos? 5 – Quais são os itens que incidem sobre uma empresa por causar acidente? 6 – O que você entende por probabilidade.