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69014 Formulaire DA-3 6/25/09 6:05 AM Page 1

DEMANDE D’ADMISSION (DA-3) Écrivez en lettres majuscules
N’écrivez pas dans les cases ombrées
4 – Matricule

1a – Identification: doit être conforme à votre certificat de naissance et figurera ainsi sur votre diplôme
Nom
Prénom
utilisé

1b – Nom des parents à leur naissance (pour fins de vérification ou d’obtention du code permanent) 5 – Demande d’admission antérieure
Nom de Avez-vous déjà fait une demande
la mère d’admission à l’Université de Sherbrooke?
Prénom Oui Non
Nom du
père Quel était votre matricule?
Prénom
6 – Sexe
2 – Adresse de correspondance (lieu où vous recevrez votre réponse) Parent / connaissance Autre
1 Masculin 2 Féminin
Numéro,
rue, app. ou
boîte postale 7 – Date de naissance
Année Mois Jour
Ville et
province
Code postal Pays – État 8 – No assurance sociale canadien

2a – Autre adresse Parent / connaissance Autre
9 – Citoyenneté
Numéro,
rue, app. ou
boîte postale
Résident permanent
Ville et RP
(Immigrant reçu)*
province
Étrangère VE Visa d’étudiant
Code postal Pays – État
A Autre permis
3 – Téléphone/Fax – E-mail
International Numéro au Canada/USA Poste * Vous devrez présenter la carte de résident
permanent ou une copie du formulaire
IMM-1000 du ministère de la Citoyenneté
et de l’Immigration du Canada.
Domicile Travail Parent/connaissance Domicile Travail Parent/connaissance Fax Téléphone mobile
Nom du pays de citoyenneté
E-mail

10 – Langue maternelle (première langue apprise et encore comprise) 11 – Langue parlée le plus souvent à la maison Nom de la ville et du pays de naissance

Français 1 Anglais 2 Autre 3 Français 1 Anglais 2 Autre 3

12, 13, 14 – Historique de la formation (en débutant par la plus récente)
Pays Années de fréquentation
1re institution Code Diplôme
de à
Programme Code de domaine Diplôme ou niveau atteint
suivi
Années de fréquentation
2e institution
de à
Programme Diplôme ou niveau atteint
suivi
Années de fréquentation
3e institution
de à
Programme Diplôme ou niveau atteint
suivi

15 – Langue d’enseignement principale des deux derniers établissements d’enseignement fréquentés

Langue du dernier établissement fréquenté : Français 1 Autre 3 Langue de l’avant-dernier établissement fréquenté : Français 1 Autre 3

16 – Admission à un programme spécifique
Choix Inscrivez au complet le ou les programmes et les codes Régime Trimestre Année

Hiver (Janv. - Avril) 1
T. complet 1
1er Été (Mai - Août) 2
T. partiel 2
Automne (Sept. - Déc.) 3

Hiver (Janv. - Avril) 1
T. complet 1
2e Été (Mai - Août) 2
T. partiel 2
Automne (Sept. - Déc.) 3

17 – Admission aux études libres
Régime Trimestre Année
Faculté
Indiquez le code de chacune des activités pédagogiques choisies Hiver (Janv. - Avril) 1
T. complet 1
Été (Mai - Août) 2
1 2 3 4 5 T. partiel 2
Automne (Sept. - Déc.) 3

18 – Reconnaissance d’acquis et compétences (cochez s’il y a lieu)
Prendre en compte mes acquis et compétences, ex.: expériences antérieures. (Dans un tel cas, joignez votre curriculum vitæ et une lettre d’intention décrivant la pertinence de vos acquis et compétences
en regard du programme choisi).

Jour Mois Année C.N. C.C.C. CARTE RP B.E.C. Notes 1er trim. Notes univ. Attest. off. C.V. Rés. scol.
Juillet 2009 – 9000

1 2 3 4 5 6 7 8 9
C.S.Q. GIDE C.C.B. Lettre
Reçu Dû Date de réception 0 A B C D E F G H
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19 – Expériences de travail pertinentes
Employeur ou organisme Nature du travail Durée d’emploi

1

2

3
4 Liste des ordres professionnels ou associations dont vous êtes membre

Au besoin, joignez votre curriculum vitæ

20 – Admission à un programme de 2e ou de 3e cycle
Noms et adresses de trois personnes invitées à expédier une lettre de recommandation.
1

2

3

21 – Admission à un programme de 2e ou de 3e cycle de type recherche
a) Décrivez brièvement, s’il y a lieu, votre domaine de recherche et vos publications récentes avec références complètes. Veuillez annexer des feuilles supplémentaires au besoin.

b) Indiquez les grandes lignes du programme de recherche que vous désirez poursuivre. Veuillez annexer des feuilles supplémentaires au besoin.

c) Si un membre du corps professoral a accepté de diriger vos travaux de recherche, veuillez indiquer son nom.

Je déclare avoir pris connaissance des renseignements contenus dans ce formulaire et plus particulièrement de la section portant sur la protection des renseignements personnels. J’affirme
qu'au meilleur de ma connaissance, les renseignements donnés ci-dessus et dans les documents ci-joints sont exacts et complets. J’autorise les établissements d’enseignement que j’ai
fréquentés ainsi que le ministère de l’Éducation, du Loisir et du Sport (MELS) à transmettre par l’entremise de la Conférence des recteurs et des principaux des universités du Québec
(CREPUQ) mes résultats scolaires à l’Université de Sherbrooke. J’autorise également l’Université de Sherbrooke à transmettre à la CREPUQ les renseignements nécessaires à la gestion des
admissions et à la production de statistiques qui pourraient requérir le couplage des fichiers d’établissements. J’autorise que les renseignements nécessaires à la gestion des admissions
relatifs à l’établissement fréquenté, et ceux sur la citoyenneté pour établir mes droits de scolarité, puissent faire l'objet d'une validation auprès du MELS. Je note que l'Université de
Sherbrooke transmettra les renseignements nécessaires à la création et à la validation du code permanent au MELS en vertu d’une entente autorisée par la Commission d’accès à
l’information. Je note également qu’en vertu de la loi fédérale sur la statistique, l’Université de Sherbrooke transmettra à Statistique Canada les renseignements nécessaires à la production
de données statistiques. Enfin, j’autorise, s’il y a lieu, le ministère de l'Immigration et des Communautés culturelles à transmettre à l’Université de Sherbrooke la confirmation de la délivrance
d’un certificat d’acceptation du Québec à mon nom.

Date Signature

Admission Admission Refus Liste d’attente Décision différée Matricule
sans condition conditionnelle

A C R F F
Code du programme

Régime Session

Décision

Date Signature autorisée