You are on page 1of 57

Preporuke za tumačenje rezultata

ispitivanja lipidnog statusa
Predavanja iz medicinske biohemije
Integrisane akademske studije: medicinska biohemija
Školska 2014/2015. godina

1

Laboratorijsko ispitivanje dislipidemija

Analitička
Preanalitička

Tumačenje
rezultata

?
2

Preporuke za ispitivanje lipidnog
statusa

3

Dokumenta međunarodnih i nacionalnih autoriteta koja se odnose
na laboratorijsku dijagnostiku i praćenje rizika za KVB
• NCEP – National Cholesterol Education Program
• Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood
cholesterol in adults
• Klinički vodič za određivanje i tretman visokog holesterola
• ATP III - Adult Treatment Panel III

• Evropski vodiči
– ESC European Society of Cardiology
– EAS European Association of Atherosclerosis

• Nacionalni vodič
4

Procena vrednosti lipida i lipoproteina
Procena vrednosti lipida i lipoproteina izvodi se:
• na osnovu kriterijuma određenih u prospektivnim epidemiološkim
studijama
• uzimanjem u obzir pola i starosti
• postojanja faktora rizika za pojavu KSB
• aktuelnog kardiovaskularnog stanja

Prospektivne epidemiološke studije služe za procenu:
• rizika za pojavu kardiovaskularnih i cerebrovaskularnih bolesti
• smanjenja rizika za pojavu bolesti posle terapije

5

Preporučene vrednosti • Koncept populacionih referentnih vrednosti ne važi za lipide • Iz epidemioloških studija ustanovljene preporučene vrednosti • Preporučene vrednosti – najmanji rizik za pojavu KSB 6 .

Preporučene vrednosti • Framingamska studija • Framingham Heart Study FHS • Framingham grad blizu Bostona – originalna studija 1948 – provera 1972 – provera 2002 • Framingham Risk Score FRS 7 .

8 .

Lipidni status Ukupan holesterol Trigliceridi HDL-holesterol LDL-holesterol 9 .

19 mmol/L 4 visok rizik: 2 > 6.52 7.13 6.1 5.47 holesterol.82 6.2 – 6. mmol/L 10 .2 mmol/L 10 8 umeren rizik: 6 5.36 5.82 5.94 4.57 5.51 4.Ukupan holesterol i smrtnost od KSB 14 preporučeno: smrtnost od KSB/1000 12 < 5.2 mmol/L 0 3.

7–2.Preporučene vrednosti za trigliceride Trigliceridi <1.64 visoki ≥ 5.7 optimalni 1.65 vrlo visoki 11 .25 granično visoki 2.26–5.

3 >2.95 0. mmol/L 12 .3 trigliceridi.65-2.24 1.Trigliceridi i smrtnost od KSB smrtnost od KSB/1000 30 25 20 15 10 5 0 <0.95-1.25-1.64 1.

12–4.35–4.89 visok ≥ 4.14 granično visok 4.6 optimalan 2.6–3.9 vrlo visok 13 .Preporučene vrednosti za LDL-H LDL-holesterol <2.34 iznad optimalnog 3.

5-4.6 LDL-holesterol. mmol/L 14 .5 3.0-3.6 >4.0-4.LDL-holesterol i smrtnost od KSB smrtnost od KSB/1000 40 30 20 10 0 <3 3.0 4.

ATEROGENA RAVNOTEŽA Proaterogene holesterol trigliceridi LDL mali gusti LDL apo B oks-LDL CETP Antiaterogene HDL apo AI 15 .

Preporučene vrednosti za HDL-H HDL-holesterol <1.54 optimalan ≥1.55 visok 16 .0 nizak 1.0 – 1.

42 >1.15-1.42 HDL-holesterol.smrtnost od KSB/1000 HDL-holesterol i smrtnost od KSB 40 30 20 10 0 <0.95-1. mmol/L 17 .24 1.25-1.95 0.14 1.

Terapijski način ishrane .Povećana fizička aktivnost • Terapija lekovima 18 .Snižavanje vrednosti holesterola LDL-hol je primarni cilj u prevenciji i lečenju KVB • Terapijski način života (TNŽ) .Redukcija telesne mase .

Ciljne vrednosti LDL-holesterola nivo LDL-hol za početak terapije lekovima kategorija cilj za LDL-hol nivo LDL-hol za početak TNŽ 0-1 faktor rizika < 4.6 ≥ 3.1 ≥ 4.6 ≥ 2.1 ≥ 4.25 19 .1 KSB < 2.35 ≥ 3.35 ≥ 4.9 2+ faktora rizika < 3.

Komponente terapijske ishrane Sastojak Preporučeni unos ukupne masti 25-35% od ukupnih kal zasićene masti < 7% polinezasićene masti do 10% mononezasićene masti do 20% trans masne kiseline što je manje moguće holesterol < 200 mg/dan biljni stanoli/steroli 2 g/dan ugljeni hidrati (složeni) 50-60% od ukupnih kal proteini ~ 15% od ukupnih kal viskozna vlakna (rastvorljiva) 20-30 g/dan 20 .

Fizička aktivnost • Efekat fizičke aktivnosti zavisi od: – – – – stepena poremećaja tipa fizičke aktivnosti drugih mera koje se paralelno primenjuju genetske predispozicije • Efekat stalne fizičke aktivnosti umerenog intenziteta: – smanjuju se trigliceridi – povećava se HDL-hol – umereno se smanjuje LDL-hol (uz promenu fenotipa) 21 .

Ciljevi ispitivanja lipidnog statusa  Postavljanje dijagnoze dislipidemije  Utvrdjivanje rizika od kardiovaskularnih oboljenja  Praćenje efekta terapije za lečenje dislipidemija 22 .

Ateroskleroza: multifaktorijalna bolest 23 .

5 x16 x1.Sinergistički efekat faktora rizika Hipertenzija (SBP 195mmHg) x3 x9 x4.6 Pušenje x6 x4 Holesterol u serumu (8.5 mmol/L) 24 .

FAKTORI RIZIKA ZA POJAVU ATEROSKLEROZE Promenljivi • Dislipidemia – – – – • • • • • • • • Ukupni holesterol ↑ Trigliceridi ↑ LDL-holesterol ↑ HDL-holesterol ↓ Pušenje Dijabet Hipertenzija Nepravilna ishrana Alkohol Gojaznost (BMI) kg/m2 Fizička aktivnost Trombogeni faktori Nepromenljivi • • • • Starost Pol Rаsа Genetske predispozije 25 .

FAKTORI RIZIKA ZA POJAVU ATEROSKLEROZE Novija tumačenja • Glavni faktori rizika koji menjaju ciljne vrednosti LDL-holesterola • Faktori rizika ekvivalentni KSB • Faktori rizika vezani za životne navike • Pridruženi faktori rizika 26 .

Nizak HDL-H – (< 1. a kod žena <65 god 5.godine m ≥ 45 i ž ≥ 55 27 . Hipertenzija – (KP>140/90 ili antihipertenzivi) 3.FAKTORI RIZIKA Glavni faktori rizika koji menjaju ciljne vrednosti LDL-holesterola 1.0 mmol/L) HDL-H ≥ 1.55 mmol/L predstavlja negativan faktor rizika i smanjuje za jedan ukupan broj faktora rizika 4. Porodična istorija rane KSB kod muških srodnika prvog stepena < 55 godina. Pušenje 2. Starost .

FAKTORI RIZIKA • Faktori rizika ekvivalentni KSB • Drugi oblici aterosklerotske bolesti – Periferna arterijska bolest – Aneurizma abdominalne aorte – Simptomatska bolest karotidnih arterija • Dijabetes – 10-godišnji rizik za KVB 20 % – Visok mortalitet kod utvrđene KSB (i akutni i post-akutni IM) • Metabolički sindrom – klaster više faktora rizika 28 .

FAKTORI RIZIKA • • • • Faktori rizika vezani za životne navike Gojaznost (BMI > 30) Fizička neaktivnost Aterogena ishrana 29 .

FAKTORI RIZIKA • • • • • • • Pridruženi faktori rizika Lipoprotein (a) Homocistein Protrombotski faktori Proinflamatorni faktori Poremećaji tolerancije glukoze Subklinička ateroskleroza 30 .

PROCENA RIZIKA • KSB je prouzrokovana dejstvom više faktora • Sinergistički efekat Definicija rizika: • Rizik je verovatnoća za nastanak kardiovaskularnog događaja kod ispitivane osobe u toku definisanog vremenskog perioda 31 .

PROCENA RIZIKA • • • • • • Sistem bodovanja FRS (Framingham Risk Score) SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) PROCAM Q-RISK WHO REYNOLDS 32 .

Framingham Risk Score (FRS) 10 godina Sistem bodovanja (muškarci i žene) • Godine • Ukupan holesterol (prema godinama) • Pušenje (prema godinama) • HDL-H • Sistolni pritisak (tretiran i netretiran) Ukupan broj bodova definiše desetogorišnji rizik u % 33 .

Framingham risk score za muškarce sistem bodovanja 34 .

Framingham Risk Score za žene 35 .

NCEP ATP III.Pacijenti sa rizičnim profilima za tretman LDLholesterola Sistem bodovanja faktora rizika: Framingham Risk Score (FRS) 10% 0 20% 0-1 FR ≥2 FR KSB ili odgovarajući FR* Nizak rizik Umeren rizik Visok rizik * uključujući diabetes. metabolički sindrom. ne-koronarne aterosklerotske vaskularne bolesti.gov/guidelines/cholesterol/.nhlbi. NIH Publication No. 02-5215. i FRS ≥20% FRS.nih. 2002. 36 . http://www.

1-4.4 ≥ 4.1 2+ faktora rizika FRS ≥ 10-20% umereno visok rizik < 3.1 ≥ 4.9 Terapija za 4.4 ≥ 3.Ciljne vrednosti LDL-holesterola kategorija nivo LDL-hol cilj za LDL-hol za početak TNŽ nivo LDL-hol za početak terapije lekovima 0-1 faktor rizika nizak rizik < 4.6 Terapija i za < 2.6 0ptimalno <1.1 Terapija za 3.4-4.8 ≥ 2.4 ≥ 3.1 ≥4.8 2+ faktora rizika FRS < 10% umeren rizik < 3.6 ≥2.6 Dopune ATP III 37 .0 KSB ili FR* FRS ≥ 20% visok rizik < 2.4 ≥4.

SCORE SISTEM Evropski sistem procene rizika Evropsko udruženje kardiologa Evropsko društvo ateroskleroze 38 .

SCORE SISTEM Evropski sistem procene rizika Evropsko udruženje kardiologa Evropsko društvo ateroskleroze 39 .

sa tipom II dijabetesom i tipom I sa mikroalbuminurijom 3. sa hroničnim bubrežnim oboljenjima Pacijenati sa vrlo visokim rizikom ili visokim ukupnim kardiovaskularnim rizikom i zahtevaju ozbiljno lečenje tj aktivan tretman svih faktora rizika Pacijenati sa niskim rizikom od KVB odnosno osoba koje nemaju simptome kliničke ili pretkliničke bolesti tj kod svih ostalih osoba primena SCORE sistema se preporučuje za procenu ukupnog kardiovaskularnog rizika zato što mnoge osobe imaju i po nekoliko faktora rizika koji u kombinaciji dovode do neočekivanog visokog nivoa ukupnog kardiovaskularnog rizika.Score sistem: desetogodišnji rizik od fatalnog ishoda Podela pacijenata u dve kategorije Pacijenati sa velikim rizikom od KVB 1. pacijenti sa poznatom KSB 2. Procena rizika za razvoj ozbiljnog KV događaja bilo kakvog ishoda (fatalnog+ nefatalnog) 40 .

Score sistem: desetogodišnji rizik od fatalnog ishoda kod pacijenata sa visokim rizikom od KVB Starost. ukupan holesterol Izračunavanje M: SCORE rizik x 3 Ž: SCORE rizik x 4 41 . pol. pušenje. sistolni pritisak.

pušenje. sistolni pritisak.Score sistem: desetogodišnji rizik od fatalnog ishoda kod pacijenata sa niskim rizikom od KVB Starost. ukupan holesterol 42 . pol.

Relativni rizik Tabele za mlađe osobe sa niskim apsolutnim rizikom 43 .

žene Starost. sistolni pritisak. pušenje. pol.Score sistem: desetogodišnji rizik od fatalnog ishoda kod pacijenata sa visokim rizikom od KVB. ukupan holesterol i HDL-H 44 .

Score sistem: desetogodišnji rizik od fatalnog ishoda kod pacijenata sa visokim rizikom od KVB. ukupan holesterol i HDL-H 45 . muskarci Starost. pušenje. sistolni pritisak.

ali < 10 % – Izrazito povišen 1 faktor rizika • Familijarna dislipidemija. izražena hipertenzija • Umeren rizik – SCORE >1%. ali < 5% • Nizak rizik – SCORE < 1 % 46 .Kategorije rizika • Vrlo visok rizik – – – – SCORE > 10 % Utvrđena KVB Tip 2 DM. Tip 1 DM sa mikroalbuminurijom Hronična bubrežna deficijencija • Visok rizik – SCORE >5.

8 mmol/L ili – Sniženje za 50 % • Visok rizik – < 2.5 mmol/L • Umeren rizik – < 3.0 mmol/L • Nizak rizik 47 .Kategorije rizika i ciljevi terapije Ciljne vrednosti LDL-holesterola • Vrlo visok rizik – < 1.

Rezime preporuka za lipide Bazični parametri za ispitivanje lipidnog statusa • UH. LDL-H (izračunavanjem) • Non-HDL-H i UH/HDL-H Ciljni parametri za snižavanje KV rizika su: • UH i LDL-H 48 . HDL-H. TG.

Metabolički sindrom Sinonimi • Sindrom rezistencije na insulin • Sindrom X • Dismetabolički sindrom • Multipli metabolički sindrom • Kardiometabolički sindrom • Bolest savremenog doba • Klaster određenog broja faktora rizika 49 .

Metabolički sindrom: klaster određenog broja faktora rizika 50 .

5 mmol/L * Ili na terapiji 51 .0 ž Hipertenzija * ≥ 130 / ≥ 85 mm Hg Poremećaj glukoze natašte ≥ 5.9 m ≤ 1.Metabolički sindrom: prisustvo najmanje 3 faktora od 5 Gojaznost Povišeni TG Nizak HDL BMI.7 mmol/L ≤ 0. obim struka ≥ 1.

5 18.9 < 80 a < 94b >25 > 80 a > 94 b 25-29. a obim struka žena.9 Gojaznost III stepena > 40 * Abdominalna gojaznost. b obim struka muškaraca 52 .5-24.9 80-88a 94-102 b > 30 > 88a > 102b Gojaznost I stepena 30-34.9 Gojaznost II stepena 35-39.Merenje gojaznosti Kategorija uhranjenosti Neuhranjenost Normalna uhranjenost Prekomerna uhranjenost Predgojaznost Gojaznost Svetska zdravstvena organizacija 1998. godine BMI (ITM) kg/m2 Obim struka (cm)* < 18.

distribucija adipoznog tkiva Jabučast tip gojaznosti • Centralna gojaznost • Intraabdominalna gojaznost • Androidni tip gojaznosti • Visceralna gojaznost Anatomija depozita lipida: dve vrste adipoznog tkiva Visceralni depoi masti Kruškast tip gojaznosti • Ženski tip gojaznosti • Donji tip gojaznosti • Ginoidni tip gojaznosti Subkutani depoi masti 53 .Adipozno tkivo.

Zašto se o gojaznosti govori kao bolesti ? Gojaznost Abdominalna gojaznost Disfunkcija adipocita Metaboličke posledice Rezistencija na insulin Hiperglikemija Dislipidemija Inflamacija Tromboza Metabolički sindrom Ateroskleroza Kliničke manifestacije Dijabetes tip 2 Kardiovaskularne bolesti Nealkoholna masna jetra Sindrom policističnh ovarijuma Kancer 54 .

ukupan holesterol i status pušenja 55 .Nacionalni vodič Srbije • Nacionalni vodič dobre kliničke prakse: Lipidski poremećaji • Prevencija kardiovaskularnih bolesti • Nacionalni vodič za lekare u primarnoj zdravstvenoj zaštiti – Ministarstvo zdravlja Republike Srbije 2011 • SCORE sistem bodovanja – Rizik od nastanka fatalnog kardiovaskularnog ishoda u narednih 10 godina – pol. starost. sistolni krvni pritisak.

Klasifikacija preporuka Sve preporuke koje su u vodiču date zasnovane su na proverenim dokazima koji omogućavaju donošenje jasnih odluka u cilju pouzdanog dijagnostikovanja i lečenja lipidskih poremećaja u različitim stanjima i bolestima 56 .

Poželjne. optimalne ili preporučene vrednosti za lipide Kategorije rizika: Poželjne vrednosti Granično povišen rizik Visoko rizično 57 .