Consenso Español sobre

Evaluación y Tratamiento
de la Esquizofrenia

Sociedad Española de Psiquiatría
1998

Sociedad Española de Psiquiatría
S.E.P.
Junta Directiva
Presidente:

S. Cervera Enguix

(Pamplona)

Vicepresidenta:

C. Leal Cercós

(Valencia)

Secretario:

J. Saiz Ruiz

(Madrid)

Vicesecretario:

F. Cañas de Paz

(Madrid)

Tesorero:

C. Carbonell Masiá

(Madrid)

Vocales:

M. Gutiérrez Fraile
A. Medina León
E. Alvarez Martínez
F. Vidal Pardo
J. Sanjuan Arias
R. Gracia Marco

(Vitoria)
(Córdoba)
(Barcelona)
(Lugo)
(Valencia)
(Tenerife)

Vocales permanentes:

F. Llavero Avilés
E. Amat Aguirre
C. Ruiz Ogara
J.J. López-Ibor Aliño
V. Conde López
D. Barcia Salorio
S. Cervera Enguix
A. Ledesma Jimeno
J. Giner Ubago

Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia

Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia

Coordinación
José Giner Ubago
Relatores
Enrique Baca Baldomero
Julio Bobes García
Manuel Camacho

Miguel Gutiérrez Fraile
Maribel Montero Piñar
Víctor Peralta Martín

Comité de expertos
Carlos Ballús Pasard
Demetrio Barcia Salorio
Miguel Bernardo Arroyo
Alfonso Blanco Picabia
Salvador Cervera Enguix
Antonio Colodrón Alvarez
Valentín Conde López
José María Costa Molinari
Eduardo Cuenca Fernández
Juan Gibert Rahola

José Giner Ubago
Manuel Gómez Beneyto
José Mª González Infante
Mariano Hernández Monsalve
Elena Ibañez Guerra
Carmen Leal Cercós
Tomás Palomo Alvarez
Miguel Roca Benasar
Julio Vallejo Ruiloba
José Luis Vázquez Barquero

Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia

es esta publicación en la que se expresan las reflexiones de un grupo de profesionales. será el propio psiquiatra quien deba establecer un juicio definitivo acerca del procedimiento clínico que estime conveniente utilizar. al psiquiatra o al profesional de la salud mental interesado por el tema. el estado de la cuestión desde una perspectiva eminentemente clínica. tras varias sesiones de debate. así como profesionales universitarios o investigadores. recientemente. se dispone de abundante bibliografía y documentación. la American Psychiatric Association ha publicado unas Directrices Prácticas relacionadas con el tema que nos ocupa. se estableció el consenso por el grupo de expertos. y no la aportación de Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . se delimitaron los conceptos fundamentales que debían ser analizados en profundidad y. el Consenso Español se ha desarrollado de acuerdo con las normas y directrices sobre dicha modalidad de trabajo: un grupo de psiquiatras en activo. que ha realizado un grupo de expertos con el propósito de ofrecer. son sólamente orientaciones que ofrecemos al lector y que. El resultado -a nuestro entender muy positivo. su punto de vista. Salvador Cervera Enguix Presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría La presente edición del Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia es el resultado de muchas horas de trabajo. pero. d) trabajos ya realizados. sin ánimo de infravalorar la importancia de esta edición. tras la elaboración de una propuesta presentada por un relator. que destinan parte de su tiempo a la atención clínica del enfermo esquizofrénico. y e) área en que una mayor atención y participación del psiquiatra podría resultar útil. individual y de grupo. en definitiva. Es más. Se debe tener también en cuenta que las normas de atención médica que se establecen en este libro a partir de los documentos bibliográficos consultados. c) información disponible. el grupo de expertos de la Sociedad Española de Psiquiatría ha querido mostrar. seleccionaron en su momento una serie de aspectos atendiendo a los siguientes criterios: a) grado de importancia. No cabe duda que en relación con un tema de tanta trascendencia y magnitud como es la evaluación y el tratamiento de la esquizofrenia. pese a todo.Prefacio Prof. A continuación. b) interés para la práctica de la Psiquiatría. de indudable interés y prestigio. significando que también podría resultar de interés ofrecer una visión desde la realidad clínica en que nos movemos y a través de la experiencia personal que nos aportan nuestros enfermos. Como es habitual en estos casos.

Pamplona. Colaboraciones de este tipo honran y enaltecen a las empresas en su relación con las sociedades profesionales. que han pretendido compaginar el conocimiento científico con la experiencia clínica. nuestro agradecimiento a Janssen-Cilag por habernos proporcionado en todo momento los medios materiales y de infraestructura indispensables para la ejecución del trabajo. Octubre de 1998 Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . Quede constancia.varios autores. fruto de su labor profesional. finalmente.

...... 9 Examen del estado mental actual.............2..................2...........2.. I.................1........1.. I.......5...6...................... I.2.... I..........1........2..........................6...2............................... 32 II............3................3...................................................... Evaluación diagnóstica mediante entrevistas estructuradas .... 6 I........1.............. I........................................................2.............................1............4.............. 11 Evaluación de síntomas específicos ...... Características generales ....1............ I...........................2...............................6......................................................................................... 8 I............... La anamnesis ....3................................. Electrofisiología ............. Evaluación psicopatológica mediante instrumentos estandarizados ... 34 Cartografía Cerebral ...........4. familiar y laboral ... I........................................2..........................2.. I................................... 6 I.............. 18 Evaluación psicométrica ...................................... 23 Escalas de síntomas específicos ........2.1. I... 8 Historia social..... I..........1...................... 19 I........................ II................. 7 Desarrollo psicomotor y cognitivo ..........2.1............5............................. 19 Escalas de psicopatología general ............. Edad y forma de comienzo ......6.....................5.........3.. 6 Episodio actual .. Exploración psicopatológica ...3......2...............2...... 33 II.............................2..........Indice I...............................1. I.................. 5 I.............................. 8 Historia médica general ....................................3.................. II.......5........................... Evaluación de situaciones clínicas especiales: riesgo de suicidio y violencia ...........3............ 34 •1• Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia ............ I... Electroencefalograma (EEG) ..... I..................... 24 II..............................................2.......................................................2............................. 5 I...... 21 Comparación entre las escalas de esquizofrenia ..................................... I. 6 Formas de evolución .......3............. 9 Técnica de la entrevista .............6..................................4...2.......................... Evaluaciones Complementarias ......................................... I.................. Historia personal .................................2................ 10 Dificultades para la exploración psicopatológica ............................6.. 11 I.............................1................................... 20 Escalas de psicosis ......3............... I................. Biopatología ...... 34 Potenciales Evocados (PE) .................... 9 I......2. 8 Personalidad previa .... I.5.. Evaluación Clínica de la Esquizofrenia . Evaluación clínica vs evaluación psicométrica ........ Introducción .... 18 Evaluación polidiagnóstica ...........2........................... 16 I...............6.........................6..... 9 Antecedentes familiares ..................4......... I............................2..............2..........1............ Historia de la enfermedad ..........2............................. 21 Escalas de esquizofrenia ..................................... 17 I..........3............................... 32 II........

..2.........2................3. Manejo de los efectos secundarios ................................................ 44 III....5. 60 Efectos indeseables de los antipsicóticos atípicos .................1...............1............. VI..........................3.....II................................................ Evaluación de alteraciones cognitivas específicas.............................. Diagnóstico diferencial ...... 44 IV..............................................................................2.... Estrés psicosocial .2................. Apoyo social ................................... 37 III.....1............... 52 VI............. Principios del Tratamiento y Alternativas ..1......... 56 VI....... 56 VI...... 50 V..............................2...... 42 III....................................3..... 34 II.................................................7..............................1.1.....................1...3...........2.. Terapia electroconvulsiva ........ VI..... Evaluación clínica vs evaluación psicométrica .......... Factores Ambientales ............ Antipsicoticos atípicos .......................8................... Evaluación de las funciones ejecutivas .......5................................ 47 IV............. Evaluación del deterioro cognitivo ....1....5.................. VI.......................... 60 VI........... 42 III.......... 62 •2• Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .........1.... Evaluación Psicosocial ..........2............. 43 III.. Tratamientos farmacológicos ....................2............................. 48 V.........1..... Evaluación Cognitiva ...............1.............2.. Aspectos Generales ................... Técnicas Funcionales de Neuroimagen: ................6. Antipsicóticos clásicos ......................1......................3................................................ 55 VI...... Evaluación de las discapacidades ..................................................2.... VI. 62 VI............ Carga familiar .................... 46 IV.... Evaluación del nivel de funcionamiento intelectual .1.. Tratamiento de la Esquizofrenia...................................2.................................................................................. Valoración de las necesidades .......................4........ Tomografía Axial Computerizada (TC): ............. 43 III................................1.............1................. 46 IV...4.................................................................................. 55 VI.........2...................................................... 55 VI............................... 42 III............................. Resonancia Magnética Nuclear (RM): ...................3........................... 36 II........ 57 Objetivos y eficacia de los fármacos antipsicóticos ............ Neuroimagen ........................3. 51 V............... Evaluación de la calidad de vida .......................2............................2............... Fármacos antipsicóticos .............3..... 61 VI... 50 V..................3....3........................ 58 Efectos indeseables de los antipsicóticos clásicos ....2......... Otros fármacos ................ 60 Aspectos de Implementación ................1.............. 35 II..................

... 65 VII...2.......... Manejo psiquiátrico e intervención en: ...........1.............1. Implicaciones terapéuticas del riesgo de suicidio .... 82 VIII................1.......... Rasgos Psicopatológicos ..... Elección del dispositivo asistencial .............. 80 VIII........................... Paciente .......................... Rehabilitación ocupacional .........................................................................3....2...........4....................2.......2.... Familia .... Tratamiento Psicoterápico ................... 82 VIII........ Formulación y Aplicación de un Plan de Tratamiento ................... 83 VIII.. 81 VIII.......... VII. 87 IX.... Dispositivos asistenciales .3. Implicaciones terapéuticas de la comorbilidad somática general ........4. 72 VII.3.......................................Implicaciones terapéuticas de los trastornos relacionados con el uso/abuso de sustancias ...1...............................2.......... 83 VIII............................... Psicoterapia individual ....1........ 65 Psicoterapia de grupo ........ 88 IX.2........................................................2......3......4...........3......... 84 VIII.... 80 VIII.............................................1.......2....................... Entrenamiento en habilidades sociales ........4............ 85 IX.. Síntomas depresivos .. 70 VII............4........................... 82 VIII...3........................................................... Implicaciones terapéuticas de las variables demográficas y psicosociales . 71 VII..2....... 65 VII..1....4...............1..1......4................ Situaciones Clínicas Singulares que Influyen en el Tratamiento ..............1. 84 VIII.......2. Implicaciones terapéuticas del embarazo y la sexualidad .. 81 VIII............. VII.... 87 IX..............Implicaciones terapéuticas de los estresores psiocosociales .4.3.... Implicaciones terapéuticas de la conducta violenta ..............1......................................1................1........................2... 68 Rehabilitación .1.............................................. 87 IX............................. Case Management ........ Grupos de autoayuda ............................Primer Episodio ....... 88 •3• Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia ...1...........2........................VII.................................Implicaciones terapéuticas de los indigentes ................................................ 80 VIII..1.............................2...................................... 70 VII......1................1................. Consideraciones previas ...........4..........2... Tratamiento de los déficits cognitivos y síntomas residuales ....3..........2.........1.1...... 69 VII............2........1.............1... 88 IX............1......Implicaciones terapéuticas de los factores culturales ...................2.................. 83 VIII........... 72 VIII...............Subtipos / Síntomas deficitarios ........... Fase aguda ...... Tratamientos Psicológicos e Intervenciones Psicosociales .............4..2. 69 VII.........................1.... 87 IX.................................................................................................2...........2...............................Implicaciones terapéuticas de otras situaciones clínicas concurrentes ...................1.......................................... 66 Intervenciones familiares ... VII.. 82 VIII.

... 92 •4• Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .......... 89 IX......................... IX....3..............................................4.... 90 IX.... 90 Utilización de fármacos antipsicóticos .............. IX....................................... Fase de continuación .....5............... 89 IX.4. 90 Tratamientos psicológicos ......2. 90 IX...5..4...............................6........................ 90 Utilización de otros fármacos . Programas de prevención de conducta autolítica ............4..................5................2......2......2...................2....... Clasificación diagnóstica .................................. 91 IX...................................... Utilización de fármacos antipsicóticos y de otros fármacos .................................................................... 88 IX........................................3.1..........1.5..........5...2......... Programas de prevención de recaídas .........................2.............4........................3..................................................... Resistentes al tratamiento ............. Utilización de TEC ........................4............1... 89 Manejo psiquiátrico (violencia.........................3............... 88 IX........................... IX................IX.... Aspectos específicos del manejo de pacientes ............................................... Enfermedad dual .........4. Esquizofrenia ....... autolisis....... 90 IX... Fase de estabilización o mantenimiento . 91 IX..... IX.....4.......4........ 89 IX... Elección del dispositivo asistencial ... contención) .. 88 IX....4.........

(2) determinar la gravedad y tipo de síntomas o de situaciones clínicas concretas. en la esquizofrenia se producen ciertas características particulares. No es lo mismo la evaluación de un paciente que es visto por primera vez. Bleuler. En la esquizofrenia la realización de la historia clínica debe seguir los mismos principios generales de la historia clínica psiquiátrica (APA. •5• Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . siendo además la base para la aplicación de la mayoría de los instrumentos estandarizados de valoración. (4) evaluar los cambios clínicos en el estado psicopatológico producidos por el tratamiento y (5) reforzar la alianza terapéutica. la entrevista clínica constituye la herramienta fundamental para la evaluación psicopatológica. o la evaluación de un paciente agudo que la de un paciente crónico. Sin embargo. la psicopatología descriptiva sigue siendo la base fundamental para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades mentales en general y de la esquizofrenia en particular.I. Introducción A pesar de sus limitaciones. La entrevista clínica básicamente se compone de dos aspectos que en el caso de la esquizofrenia están bien diferenciados en función de las fuentes de información: la anamnesis y la evaluación del estado mental actual. Por lo tanto. no se encuentran apenas publicaciones sobre las características específicas de la historia clínica y la exploración psicopatológica en la esquizofrenia. Leonhard) y siguen siendo un modelo descriptivo de la enfermedad aun no superado. La evaluación clínica de los pacientes esquizofrénicos varía en cuanto a la forma y extensión. Tampoco es lo mismo una evaluación con fines diagnósticos que otra en la que se demanda la resolución de un problema puntual. y como también ocurre en otros trastornos mentales. Schneider. Cada paciente debería tener una evaluación inicial que incluyera una completa anamnésis (médica y psiquiátrica). La evaluación clínica tiene dos aspectos que se solapan: la valoración diagnóstica y la psicopatológica -ó estimación del estado mental actual-. Éstas aparecen en los textos clásicos sobre la enfermedad (Kahlbaum. Ambos tipos de evaluación se deben realizar en el marco de la historia clínica. la evaluación clínica tiene 5 funciones básicas que se solapan y complementan entre sí: (1) diagnóstica. Debido a la variedad de situaciones en las que puede realizarse la evaluación de los pacientes esquizofrénicos. Tanto la anamnesis como la exploración psicopatológica son necesarias e imprescindibles en la valoración de todo paciente esquizofrénico. (3) establecer el tratamiento. Evaluación Clínica de la Esquizofrenia I. En la esquizofrenia. deberán ser necesariamente generales. Recientemente Barcia (1997) ha recopilado importantes trabajos de autores españoles que incluyen excelentes descripciones psicopatológicas de la esquizofrenia. de urgencia). En general. que cuando es conocido y es evaluado en una sesión de revisión. 1986). La valoración también depende del contexto en el que se ve al paciente (hospitalario. una exploración psicopatológica (examen del estado mental) y una exploración física con una evaluación neurológica. Mientras que existen numerosas descripciones de los componentes de la historia clínica y de la exploración psiquiátrica general tanto en los textos de psiquiatría como en libros específicos. los aspectos de la estimación que aquí se comentan.1. Kraepelin. ambulatorio. la entrevista y evaluación psicopatológicas en los pacientes esquizofrénicos dependerán en gran medida de su finalidad y del contexto en el que se realizan. al igual que en otros trastornos mentales. en función de la finalidad y circunstancias en que se realiza.

La anamnesis Las características de la anamnesis que se describen a continuación hacen referencia a principios que se pueden aplicar de manera general y que son relativamente independientes de la situación clínica y de la finalidad de la evaluación. Aunque no se ha de•6• Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . la aparición de los síntomas negativos suele anteceder en meses o años a la de los positivos. Por el contrario.2. Edad y forma de comienzo Al establecer el comienzo de la enfermedad. ya que los síntomas psicóticos habitualmente provocan una ruptura en la vida del paciente que es fácilmente identificable por sus allegados.2.1.patrones diferenciales de respuesta (qué tipo de síntomas responden a que tipo de tratamientos). La edad de inicio del trastorno obtenida de esta manera es bastante fiable. lo más deseable es realizar la anamnesis con ellos ya que son los que pueden proporcionar la información más fiable sobre los datos premórbidos y sobre las características de la enfermedad o del episodio.1. Estos síntomas negativos suelen aparecer de forma insidiosa y provocan cambios muy graduales en la conducta de los pacientes.e. Muy raramente se puede llevar a cabo una anamnesis completa únicamente con la información proporcionada por los pacientes esquizofrénicos.2. es útil la diferenciación entre el inicio de los síntomas positivos y negativos.1..). es necesario analizar los posibles factores desencadenantes y las manifestaciones prodrómicas de los episodios. por lo que es imprescindible contar con fuentes externas de información.2.I..2. Así mismo. del grado de repercusión en la conducta y del patrón de aparición y remisión (p. se hace especial referencia a las particularidades que a menudo se observan en los pacientes esquizofrénicos. Es un hecho bien constatado que estos enfermos tienden a minusvalorar o a negar sus trastornos. agudo vs subagudo). así como sus efectos secundarios. Al investigar la historia de los tratamientos recibidos hay que registrar -en la medida de lo posible. por lo que en los estadios iniciales suelen pasar desapercibidos. I. la información sobre la historia de la enfermedad nos la pueden proporcionar las personas más allegadas (esposa. La identificación de la edad de inicio de dichos síntomas negativos tiene importancia ya que el comienzo insidioso se considera un factor de mal pronóstico. Si el paciente ha estado en tratamiento con anterioridad. I. Si el paciente no convive con los padres. de su duración. Historia de la enfermedad I. Formas de evolución Periodos de reagudización En la evaluación del episodio se debe realizar una detallada descripción de los síntomas. Por la posibilidad de prevenir las recaídas. amigos. los registros médicos proporcionan una información indispensable para evaluar la historia natural de la enfermedad. Si el paciente aun convive con sus padres. La edad de comienzo generalmente se establece atendiendo al momento en que debutaron los síntomas positivos o psicóticos.1.

laboral y social. así como los principales factores implicados en dicha adaptación (como pueden ser las dificultades en asumir la enfermedad. pérdida afectiva. remisión completa vs remisión parcial. “periodos de reagudización”.2. deterioro del funcionamiento y formas atenuadas de síntomas positivos (Malla y Norman. tanto en los episodios agudos como en los periodos de remisión. ya que de ello depende la pronta instauración o regulación del tratamiento y la posibilidad de yugular el episodio lo antes posible. destaca por su importancia el consumo de tóxicos.2. desmoralización. semanas y en menor medida en meses. conflictividad familiar (Malla et al. Entre los factores desencadenantes de tipo orgánico. la irrupción de la enfermedad (y de los episodios sucesivos) coincide en ocasiones con situaciones de estrés psicosocial: abandono del hogar. a la eclosión de la psicosis. aislamiento) de los progresivos en los que hay marcado embotamiento e indiferencia afectiva y persisten los síntomas de la fase productiva. Los cuadros con defecto grave se caracterizan por un marcado deterioro cognitivo. Patrón evolutivo Es necesario establecer el patrón de evolución de los síntomas. 1994. 1990). conducta extravagante y un grave deterioro en la afectividad.1.mostrado ningún factor desencadenante específico de la esquizofrenia. espontaneidad e intereses.1. y dificultades concretas para afrontar problemas. episódica con defecto estable vs episódica con defecto progresivo. Entre las primeras hay que diferenciar los defectos estables (rigidez psíquica. vale todo lo mencionado en el apartado 2. La identificación de las manifestaciones prodrómicas del episodio psicótico es importante. I. nuevo empleo. Jackson et al. Periodos de remisión En las fases de estabilización hay que evaluar el grado de recuperación en función del nivel premórbido alcanzado. Los pacientes suelen tener manifestaciones prodrómicas que anteceden en días. 1995). No es infrecuente que los pacientes presenten manifestaciones prodrómicas de tipo idiosincrásico que se repiten en los episodios sucesivos y que son fácilmente identificables por la familia. Es importante explorar estos síntomas ya que pueden tener un efecto significativo en la capacidad de adaptación de los pacientes. irritabilidad. Entre las manifestaciones prodrómicas más frecuentes se incluyen cambios sutiles en el comportamiento. Hay que precisar el patrón longitudinal de evolución de la enfermedad: episódica vs continua. la colaboración con el tratamiento o las actitudes de rechazo por parte de los demás). •7• Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . preocupaciones específicas. nerviosismo.3 Episodio actual En lo que concierne al episodio actual. servicio militar. Es necesario evaluar el grado de adaptación familiar. En las fases de estabilización pueden aparecer síntomas que no son característicos de la esquizofrenia tales como ansiedad. pobreza del lenguaje. Un tercer tipo de desencadenantes del episodio es el abandono de la medicación. no modulación afectiva. Es también útil diferenciar las formas con defecto leve de las que cursan con defecto grave. así como aquellas de evolución idiosincrásica.

creencias. trabajo.. Hay que examinar tanto las situaciones que pueden actuar como factores de estrés o vulnerabilidad (por ejemplo una alta expresividad emocional en la familia) como de protección (una estructura familiar estable).3. es necesaria una exploración sistemática de los rasgos alterados de la personalidad y su grado de repercusión en la conducta. No obstante. Incluye los patrones de respuesta e interacción con respecto a los principales acontecimientos vitales.2. •8• Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . El examen de la etapa de la escolarización nos permite examinar dos importantes características que a menudo presentan los pacientes con predominio de síntomas negativos: el retraso en el aprendizaje y las dificultades en la socialización (Dworkin et al. De especial importancia es el análisis de las relaciones familiares y sociales que son relevantes con respecto a la enfermedad. personalidad esquizoide/síntomas negativos).).2. Historia social.nos permite comprender mejor muchas características clínicas de la enfermedad. Desarrollo psicomotor y cognitivo Los pacientes esquizofrénicos no infrecuentemente suelen presentar trastornos en el desarrollo de la psicomotricidad. el conocimiento -tanto de los rasgos anormales de la personalidad como de las características psicológicas premórbidas. Historia personal En esta parte de la anamnesis se revisan las etapas de la vida del paciente.2.2. como por ejemplo los procesos y mecanismos de adaptación a la enfermedad así como el origen y mecanismos de producción de determinados síntomas (personalidad paranoide/delirios de perjuicio. retraso en la adquisición del lenguaje o alteraciones específicas del mismo. matrimonio. I. familiar y laboral Incluye la descripción de la frecuencia y calidad de las relaciones sociales que ha mantenido el paciente a lo largo de su vida.2. Éstas incluyen necesidades. deseos. estilo cognitivo. Aunque con frecuencia la esquizofrenia es una enfermedad devastadora que transforma profundamente la personalidad de los pacientes. La evaluación de la estructura de la familia y el patrón de relaciones intrafamiliares es muy importante para establecer un plan terapéutico. se deben evaluar las principales características psicológicas de los pacientes. con especial atención a los momentos claves del desarrollo y principales circunstancias biográficas (adolescencia. Además.I. así como las relaciones significativas en el momento actual.2. I. I. y retraso en el control de esfínteres. Personalidad previa La información aportada por otros apartados de la historia clínica (historia personal y biografía) nos proporciona información muy valiosa sobre las características de la personalidad del paciente. Es importante constatar el nivel superior de educación alcanzado por el paciente ya que es un buen índice del nivel intelectual premórbido.2. patrones de adaptación y principales mecanismos psicológicos utilizados tanto en la vida cotidiana como en situaciones de estrés. 1993)..1.2.

Han de incluirse de forma más específica y precisa los antecedentes de psicosis y sus características clínicas (tipo de síntomas. Existe una notable evidencia de que los pacientes esquizofrénicos han sufrido más complicaciones obstétricas y perinatales que la población general. como antecedentes de alergias a medicamentos. Se debe realizar una exploración psicopatológica completa que no se limite a la simple recogida de criterios. I. 1994).3.4. para elevar el ánimo.La historia laboral incluye el máximo nivel laboral alcanzado. Se debe realizar un árbol genealógico de la familia. Antecedentes familiares La historia clínica familiar abarca la información disponible de enfermedades médicas y psiquiátricas en los familiares del paciente. I.2. Se deben incluir en la historia los posibles antecedentes de consumo de drogas (tanto ilegales como legales) y de los trastornos médicos asociados a dicho consumo. los patrones de relación entre el consumo de tóxicos y los síntomas. y crisis comiciales. enfermedad cardio-vascular. en caso de existencia de antecedentes familiares de esquizofrenia. Una historia de antecedentes neurológicos en el paciente y en su familia puede ser de ayuda para el diagnóstico diferencial. Es importante constatar si la ingesta de tóxicos comenzó antes de la enfermedad. e incluso que pacientes con otras enfermedades mentales. etc. I. Exploración psicopatológica I.3. así como los motivos del consumo (como pueden ser por reducir la ansiedad. el funcionamiento en el empleo y las relaciones significativas en el trabajo. por necesidad de estimulación. se debe poner énfasis en la identificación de trastornos esquizofrénicos y su espectro (trastorno esquizotípico. parto y periodo neonatal (McNeil. la precisa identificación del tipo de psicosis en la familia puede ser de ayuda tanto para el diagnóstico como para el tratamiento del paciente.1.2. •9• Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .5. Más concretamente. La investigación de la presencia de determinadas patologías somáticas es importante de cara al tratamiento farmacológico. En estas complicaciones se incluyen una amplia variedad de trastornos que aparecen en el transcurso del embarazo. Examen del estado mental actual. esquizoafectivo. Historia médica general La historia médica debe de comenzar con los antecedentes obstétricos y perinatales.). 1995). incluyendo los trastornos que puedan ser de carácter genético o influir de forma significativa en el entorno del paciente. Aunque no existe una clara tendencia a la homotipia en la transmisión de subtipos de la esquizofrenia (Kendler et al. es decir de los síntomas. Características generales La evaluación psicopatológica consiste en una descripción lo más objetiva posible de las vivencias y de la conducta anómala de los pacientes. psicosis cicloides y psicosis atípicas). es importante conocer las dificultades específicas que han motivado dicho deterioro de cara a una posible rehabilitación vocacional. respuesta al tratamiento. Ya que la mayoría de los pacientes presentan un deterioro de su estatus laboral. evolución). hepática o renal que pueda interferir en el metabolismo de la medicación. del humor con síntomas psicóticos.

Se debe comenzar realizando preguntas abiertas con el objetivo de establecer un contacto adecuado y permitir que el paciente hable de sus temas de interés. la estrategia de la entrevista deberá ser lo más flexible posible y estará en función directa del tipo y gravedad de los síntomas. es en ocasiones deseable la realización de más de una entrevista. La tercera fase es la más estructurada • 10 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . No obstante. La manera en que se conduce la entrevista (técnica y estructura) variará en función del medio en el que se realiza. 1995). En el caso de pacientes ingresados. La frecuencia de las evaluaciones clínicas dependerá del estado del paciente y de la fase de la enfermedad en que se encuentre. el autocuidado. Es un hecho bien constatado. Ésta es flexible y progresa de menos a más en cuanto a su grado de estructuración. la agresividad. procurando dirigir progresivamente la entrevista hacia las áreas de conflicto. En la evaluación del estado mental actual la información obtenida a través de la entrevista directa con el paciente es la fuente principal de información (Dixon y King. la información aportada por los familiares u otras personas allegadas es la más fiable.Así como en la realización de la historia clínica. especialmente cuando el paciente se muestra poco colaborador. Durante el episodio agudo y en el contexto de una «unidad de agudos». 1987). Técnica de la entrevista No existen técnicas de entrevista específicas para los pacientes esquizofrénicos. habrá que investigar de la forma más precisa posible las razones de dicha conducta (alucinaciones. Como norma general. que en el marco de una entrevista clínica. Una técnica de entrevista que sigue los patrones recomendados para la mayoría de los trastornos mentales (Othmer y Othmer. raramente la información que proporciona un paciente esquizofrénico es lo suficientemente fiable como para hacernos una idea exacta de su estado psicopatológico. los pacientes deberán ser vistos diariamente o incluso más de una vez al día. Con frecuencia. es siempre deseable complementar la exploración psicopatológica individual con las confidencias proporcionadas por la familia. En la segunda fase se exploran detenidamente los indicios de los trastornos que nos ha aportado el paciente o de los que tengamos noticias por otra fuente de información. las visitas se pueden espaciar un mes (si el paciente está tomando neurolépticos depot). Durante el periodo de estabilización. muchos pacientes no verbalizan sus síntomas psicóticos. el propósito de la evaluación y el estado clínico del paciente. es la que sirve de base para la PANSS (Kay et al. etc. Por ejemplo. como pueden ser las relaciones interpersonales. y sin embargo sí lo hacen a sus allegados. cuando un paciente no es previamente conocido por el médico.3. e incluso a otros pacientes. Puede ser aplicada en la mayoría de las situaciones clínicas. Por lo tanto. la información que proporcionan las enfermeras y cuidadores es muy importante para evaluar los trastornos psicopatológicos y el funcionamiento cotidiano del paciente en diversas áreas. así como del grado de colaboración del paciente. delirios). Consta de cuatro fases. 1996a) y que se integra perfectamente en una entrevista clínica normalizada. a las enfermeras. si el paciente tiene una conducta de suspicacia. aunque es especialmente útil cuando se valora a un paciente por primera vez. I.2. una sola entrevista no es suficiente para establecer el estado psicopatológico de una forma fiable. y si no hay razones clínicas que justifiquen las visitas se pueden espaciar durante periodos más largos de tiempo (APA. Por lo tanto. 1997). amigos u otro tipo de allegados.

3. Ante un paciente que no tiene conciencia de enfermedad o que se muestra suspicaz es esencial intentar ganarnos su confianza. puede ser de utilidad la confrontación del paciente con la conducta que nos hace sospechar su presencia. la exploración psicopatológica debe abarcar todo el espectro de la psicopatología y en este sentido no se diferencia de una exploración psicopatológica general.3. Se debe de comenzar a hablar de temas que interesen al paciente o de circunstancias de la vida del paciente con un valor afectivo neutro.y en ella se investiga específicamente la presencia de síntomas explorados en la fase anterior.3. I. como por ejemplo los incluidos en los criterios diagnósticos. Sin embargo.4. la valoración de los síntomas específicos deberá adaptarse a los criterios diagnósticos empleados para hacer el diagnóstico. otros precisan de una exploración activa y por último.e. mutismo o negativismo) dificulta o impide la evaluación de posibles contenidos anómalos del pensamiento tales como alucinaciones o delirios. hay síntomas que no se pueden • 11 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . y la exploración mediante preguntas directas (como. hay síntomas que se exploran mediante la observación. y (3) la presencia de determinados síntomas que impiden la exploración de los contenidos del pensamiento. En algunos pacientes los delirios o alucinaciones pueden ser tan intensos que dominan totalmente los contenidos de la conciencia. Así. I. En estas circunstancias. Esto nos obliga a adoptar distintas estrategias de entrevista. y si se estima oportuno se confronta al paciente con sus trastornos al objeto de evaluar su criterio de realidad y conciencia de enfermedad. No hay que abordar directamente los síntomas psicóticos y menos aun intentar rebatirlos. Evaluación de síntomas específicos Habitualmente existe una tendencia a explorar únicamente aquellos síntomas que son relativamente característicos de la esquizofrenia. En la última fase se intentan aclarar las dudas que hayan surgido sobre la presencia de ciertos síntomas. 1996a). Por lo tanto. otros se manifiestan durante la conversación. Cuando a pesar de dicha estrategia el paciente sigue sin verbalizar los síntomas psicóticos. Cuando la exploración psicopatológica tenga una finalidad diagnóstica. ¿que le dicen las voces?) (Othmer y Othmer. tales como la exploración “en espiral” por medio de la que intentaremos una valoración tangencial pero progresiva de los síntomas psicóticos. la evaluación de los contenidos del pensamiento se puede realizar de forma retrospectiva una vez que hayan remitido los trastornos que impedían el abordaje del estado subjetivo de los pacientes. (2) la actitud suspicaz y de desconfianza. Dificultades para la exploración psicopatológica Hay tres circunstancias en las que el examen psicopatológico es especialmente difícil: (1) la falta de conciencia de enfermedad. haciendo difícil la exploración de otros contenidos del pensamiento. los pacientes esquizofrénicos pueden presentar virtualmente todo tipo de síntomas psiquiátricos. La presencia de trastornos formales del pensamiento (marcada desorganización conceptual) o de síntomas catatónicos (p. Es importante tener en cuenta que no todos los síntomas se exploran de la misma manera.

de una expresión absorta del paciente no se puede deducir de forma inequívoca que tenga alucinaciones o delirios. Si el paciente da indicios de trastornos de la percepción hay que pedirle que explique más detenidamente sus experiencias. ¿tiene sensaciones extrañas en el cuerpo?. ¿nota olores extraños. Alucinaciones La evaluación de las alucinaciones no debe iniciarse con preguntas directas. hasta poder identificar claramente las alucinaciones. ¿tiene una sensibilidad especial para el oído?. En la Tabla 1 se muestran los principales síntomas y el método de exploración. Es útil comenzar con preguntas abiertas y genéricas como pueden ser ¿a veces tiene ruidos o murmullos en los oídos?.explorar en el marco de una entrevista clínica con el paciente y para su evaluación es necesaria la información proporcionada por un observador externo. ya que al principio. Evaluación psicopatológica: síntomas y métodos de la evaluación Como norma general. Síntoma Observación Conciencia Apariencia Colaboración Atención y Concentración Orientación Memoria Percepción Afectividad (contenidos) Afectividad (expresión) Estado de ánimo Nivel de energía y actividad Contenidos del pensamiento Lenguaje y pensamiento Capacidad de juicio Capacidad ejecutiva Capacidad relacional Comportamiento psicomotor Trastornos de conducta Control de los impulsos Conciencia de enfermedad + + + + + + + + Método de evaluación predominante Conversación Exploración Activa + + + + + + + + + + + + + + + Información Externa + + + + + + + + + + + + + + + Tabla 1. Así por ejemplo. sino que hay que disponer de evidencias concretas para aseverar su presencia. Siem• 12 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . Teniendo en cuenta las fuentes de evaluación de los diferentes tipos de síntomas se puede reducir considerablemente la variación de la información obtenida entre distintos evaluadores. la evaluación de los diferentes tipos de síntomas se debe realizar atendiendo a las evidencias positivas y directas de su presencia y no según suposiciones o conjeturas. el paciente puede negar su presencia.

el grado de sistematización y el de implicación afectiva (Kendler et al. no es de extrañar la falta de acuerdo sobre el número de SPR. Cuando se exploran estos síntomas con fines diagnósticos.pre hay que cerciorarse de que los presuntos trastornos de la percepción no tienen una base real. ya que no tiene las mismas implicaciones clínicas un delirio de perjuicio que otro de tipo hipocondríaco. Una cosa sí dejó clara Schneider: “tan solo se pueden considerar válidos los datos absolutamente claros y unívocos”. Delirios Al igual que en el caso de las alucinaciones. Ésto significa que dicho tipo de síntomas deben ser claramente verbalizados por los pacientes. especialmente aquellos que reflejan una “pérdida de los límites del Yo” (Spitzer et al. Síntomas de Primer Rango (SPR) Los síntomas de primer rango tienen un importante valor diagnóstico en la esquizofrenia. Schneider (1975) describió los SPR de un modo discursivo. el carácter extraño. En estas circunstancias conviene posponer la investigación de los delirios para cuando el paciente esté menos receloso o el estado clínico haya mejorado. más que descriptivo. Se debe comenzar con preguntas abiertas sobre los principales contenidos delirantes. así como la modesta fiabilidad interobservador que presentan. De ahí que. existen otros aspectos que tienen mucha importancia clínica (por ejemplo para prever la posibilidad de ‘paso a la acción’) tales como la conciencia de realidad. Otro problema es que los límites de los SPR no siempre están bien definidos y puede haber formas transicionales. 1983). los delirios (especialmente los paranoides) no deben ser investigados de forma directa. la repercusión vivencial y conductual. Koehler (1979) ha elaborado criterios para una definición amplia vs. y de las sensaciones corporales propias de los trastornos somatomorfos. probablemente es más apropiada una definición conservadora • 13 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . que es clínicamente muy útil. los mecanismos de defensa ante las mismas y su relación con los delirios. Por ello es muy importante explorarlos de forma adecuada. Un problema psicopatológico no resuelto lo constituyen las alucinaciones cenestésicas ya que muy frecuentemente no es fácil diferenciarlas de las sensaciones corporales normales. debiendo cuidarse mucho el evaluador de no sugerirlos. 1993). En algunas ocasiones los enfermos no quieren hablar abiertamente de sus delirios. también es importante la consideración de otras características de las experiencias delirantes tales como el grado de extensión en la vida del paciente repercusión en la conducta-. y en función de la colaboración del paciente. Sin embargo. Los intentos de abordaje y sobre todo la confrontación pueden aumentar la angustia del paciente y su desconfianza hacia el entrevistador. ir progresando a preguntas más cerradas y específicas. Esto es importante. de unas sensaciones anormales reales (disfunción somática). tal y como se refleja por su destacado peso específico en los criterios diagnósticos (CIE 10 y DSMIV). Los delirios habitualmente se clasifican (y se exploran) por su contenido. Tradicionalmente se suele poner énfasis en la modalidad sensorial de las alucinaciones y en el caso de las alucinaciones auditivas en su contenido. restrictiva de estos síntomas. Sin embargo.

Dificultades del entrevistador A. la tangencialidad y la pérdida de la meta. escasa capacidad de introspección) C. pobreza de contenido del pensamiento. Dificultad en verbalizar los contenidos de conciencia (por ejemplo. al nivel de energía y actividad (apatía) y a la capacidad para relacionarse (disminución de las relaciones sociales). Dificultades del paciente A. De forma esquemática. Ello es debido a que • 14 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . la distinción entre los síntomas negativos por un lado y la depresión y aquinesia/parkinsonismo secundaria a los neurolépticos por otro. son los siguientes: 1. Escasa cooperación a. el pensamiento ilógico. En su conjunto. Ausencia de criterios definidos para la identificación de los síntomas Desorganización del pensamiento Este grupo de trastornos se evalúan mediante la observación de la conducta verbal a lo largo de la entrevista. Dificultad en la actualización de los contenidos de conciencia (por ejemplo. los principales problemas de la evaluación de los SPR según este autor. por interferencia de otros síntomas que hacen difícil la relación entre paciente y entrevistador b. Síntomas negativos Este tipo de síntomas reflejan una pérdida de función que está normalmente presente.(restrictiva) al objeto de evitar falsos diagnósticos positivos de esquizofrenia (O’Grady. ya que las preguntas sucesivas pueden interrumpir el flujo patológico del pensamiento. el descarrilamiento. estos trastornos también se conocen como desorganización conceptual. Se exploran mediante la observación de la conducta. preocupación por explicaciones delirantes que desvían la atención del paciente de las experiencias primarias B. Es necesario dejar hablar al paciente sin interrupciones durante varios minutos. Los trastornos más frecuentes son la incoherencia. desorganización conceptual) 2. La desorganización del pensamiento tiende a darse conjuntamente con la desorganización de la conducta y la disociación entre los procesos afectivos y expresivos (afectividad incongruente). En la esquizofrenia. Empleo inadecuado del método fenomenológico B. 1990). aumento de la latencia de respuesta). al pensamiento (pobreza de lenguaje. La pérdida funcional puede afectar a diferentes ámbitos: a la expresividad afectiva (embotamiento afectivo). no siempre es fácil y puede representar un problema de diagnóstico diferencial importante. Una excelente aproximación a la problemática de la evaluación de los SPR ha sido realizada por Mellor (1991).

Debe ser explorada de forma sistemática y activa. flexibilidad cérea. lo que probablemente ha conducido a que se confundan con los síntomas negativos (Kanofsky et al. apatía. disminución de la expresividad afectiva). Existe una notable evidencia de la existencia de síntomas “extrapiramidales” en pacientes esquizofrénicos que nunca han tomado neurolépticos (Caligiuri et al. de su relación temporal con la administración de neurolépticos. Síntomas catatónicos Es un hecho bien establecido que la forma catatónica de la esquizofrenia ha disminuido en su prevalencia. ya que tiene una gran importancia práctica por su influencia en la colaboración con los tratamientos y en la evolución de la enfermedad. La colaboración con el tratamiento se explora evaluando la necesidad percibida de recibir tratamiento. imantación). La diferenciación fenomenológica entre los tres síndromes ha de hacerse en función del curso del síndrome de pobreza psicomotora. 1982). la presencia de los síntomas catatónicos sigue siendo relativamente importante. otros deben explorarse activamente (rigidez. así como el grado de colaboración con el tratamiento. la falta de conciencia de síntomas individuales. 1992). depresión y Parkinson(Bermanzohn y Siris. Aun así.los tres grupos de trastornos comparten manifestaciones fenomenológicas similares: el síndrome de pobreza psicomotora (hipoquinesia. y el rechazo del tratamiento (Davis. Es conveniente explorar la conciencia de realidad que tiene el paciente de los principales síntomas de la enfermedad. • 15 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . Actualmente existe un consenso de que en la falta de conciencia de enfermedad existen tres componentes que se solapan: la falta de conciencia de enfermedad propiamente dicha. Conciencia de enfermedad La falta de conciencia de enfermedad es uno de los síntomas más prevalentes de la esquizofrenia. 1993) y que con toda probabilidad se corresponden con síntomas catatónicos mitigados. Mientras que algunos síntomas catatónicos son evidentes por la simple inspección (estupor. ecolalia. 1992). y de la respuesta diferencial al tratamiento. muchas veces la delimitación de los distintos componentes del síndrome de pobreza psicomotora de la esquizofrenia no es posible. así como la capacidad de integrar las diferentes manifestaciones del trastorno en un concepto más o menos preciso de enfermedad. manierismo. palilalia). 1987) y con los efectos extrapiramidales de los neurolépticos (Marsden. obediencia automática. Incluso. sin embargo. La exploración activa de los síntomas catatónicos debe realizarse especialmente cuando estamos ante un paciente con marcados síntomas negativos o “extrapiramidales”. Ello presumiblemente es debido a que este tipo de síntomas ha disminuido en intensidad. existe una notable evidencia de que este síndrome puede tener un mecanismo fisiopatológico común en los tres procesos -esquizofrenia. la conciencia sobre los efectos beneficiosos del mismo. negativismo/oposicionismo. de la presencia de síntomas cognitivos de la depresión. ecopraxia) o conversación (mutismo. posturas.

tales como el sentimiento precoz.4. Los factores de riesgo que se han descrito son: sexo masculino. I. Entre estos síntomas destacan algunos que tradicionalmente han sido considerados muy importantes por una u otra razón. Otros síntomas La descripción de los síntomas de la esquizofrenia no se agota con los anteriormente expuestos. Para la exploración de los efectos extrapiramidales de los neurolépticos es muy útil el empleo de escalas ya que nos permiten cuantificar los trastornos y medir el cambio de los mismos en función del tipo y de la dosis del tratamiento (Barnes y Kane. Éstas son a veces difíciles de evaluar. siendo una suma de los factores que se producen juntos la que nos dará una idea de la probabilidad aproximada de que se produzcan estas conductas. la presencia de disquinesias. Una tercera parte presenta intentos autolíticos (Allebeck et al. en la esquizofrenia se han descrito más de un centenar de síntomas individuales (Leonhard. 1994). el desempleo. 1993). Sin embargo. la valoración de ambas situaciones debe formar parte de la evaluación clínica rutinaria. La evaluación de estos síntomas ha caído en el olvido probablemente debido a la creencia (mantenida por cierta orientación psicopatológica) de que su evaluación es poco fiable. Evaluación de situaciones clínicas especiales: riesgo de suicidio y violencia Debido a las consecuencias potenciales del suicidio y la violencia. son respectivamente la escala de Sympson-Angus. el consumo de drogas. el alta recien• 16 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . 1978). tal y como se ha demostrado en el caso de la ambivalencia (Raulin y Brenner. siendo esta la causa de muerte prematura más frecuente en los pacientes esquizofrénicos. Muy al contrario. el autismo. Aunque mucho menos frecuente que el parkinsonismo y la acatisia. Las escalas estándar para evaluar el parkinsonismo. edad menor de 30 años. especialmente en personas mayores. la escala de Barnes y la escala AIMS. los delirios primarios. Ni el riesgo de suicidio. la percepción delirante. la despersonalización/ desrealización. La acatisia es otro efecto secundario de los neurolépticos que a veces es difícil de distinguir de la angustia e inquietud psicomotriz primarias y que hay que explorar regularmente. Ya se ha mencionado la importancia de distinguir los síntomas parkinsonianos de los negativos y catatónicos. Suicidio Los pacientes esquizofrénicos a menudo presentan conductas autolíticas a lo largo de su evolución. especialmente las de tipo tardío debe ser tenida en cuenta. y la ambivalencia. ni el de violencia están en función exclusiva de factores aislados. acatisia y discinesia tardía. 1987) y un 10% llegan a suicidarse (Tsuang. 1986).Síntomas extrapiramidales Es conveniente explorar este tipo de síntomas ya que la mayoría de los paciente vistos en consulta están en tratamiento con neurolépticos. no hay evidencia de que esto sea así. el curso crónico con exacerbaciones.

la prevalencia de los síntomas depresivos en la esquizofrenia oscila entre un 19% y un 81% dependiendo del método empleado para su valoración y de la fase de la enfermedad considerada. Palmstierna y Wistedt. los antecedentes de conducta violenta.y del ambiente. Dentro de las alucinaciones. 1991). como norma general este tipo de evaluación es accesoria. Aunque los más importantes son los factores del paciente. angustia. 1996). I. 1987). Kay y Sing. la evaluación del diagnóstico o de la psicopatología mediante instrumentos estandarizados no es imprescindible. el consumo de tóxicos. el más importante es probablemente la presencia de un estado psicótico. siendo los de tipo paranoide. 1995. el subtipo paranoide y el nivel educativo alto (Fenton y McGlashan. ya que entre un 35% y un 79% de los pacientes esquizofrénicos que realizan un intento de suicidio tienen síntomas depresivos asociados (Roy. aunque no hay datos fiables sobre su prevalencia real. los más relacionados con el riesgo de violencia. antecedentes de intentos autolíticos y presencia de síntomas depresivos (Allebeck et al.5. • 17 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .para la evaluación del riesgo potencial de violencia. 1987. Por otra parte. Aunque la conducta suicida está multideterminada la presencia de un estado depresivo es probablemente el factor determinante más importante. los ambientales no deben de ser soslayados. No obstante debido a las potenciales consecuencias de esta conducta. son las auditivas de tipo imperativo las que más se han asociado con violencia. presencia de alteraciones de la afectividad (disforia. 1986. Violencia La conducta violenta parece ser relativamente poco frecuente en la esquizofrenia. 1990). Roy. 1990. el bajo nivel socio-económico.te. la reagudización reciente con presencia de delirios y alucinaciones. especialmente si están sistematizados. es muy importante la valoración del riesgo de aparición para su adecuada prevención y tratamiento. sin embargo. Existen varias escalas para la evaluación específica de la conducta agresiva que pueden ser útiles para el diagnóstico y prevención de violencia en pacientes esquizofrénicos (Yudofsky et al. En ningún caso debe sustituir a la exploración clínica. No se ha comprobado que las escalas de evaluación del riesgo de suicidio sean de utilidad en la esquizofrenia. sino que por el contrario la complementa. 1996). 1982). miedo) y la agresividad verbalmente manifiesta o latente (Taylor. Especialmente relevante es la presencia de delirios. Evaluación psicopatológica mediante instrumentos estandarizados A diferencia de la evaluación clínica. La escala PANSS (Kay. el ser joven. Los factores de riesgo que se han descrito en los pacientes esquizofrénicos incluyen: el sexo masculino. a este respecto la importancia de las alucinaciones es mucho menor que la de los delirios paranoides. Aunque no hay estudios sobre el riesgo relativo de cada uno de estos factores. 1986) contiene una subescala -no incluida en la versión española. Estos datos sugieren claramente que la depresión es una parte integral de la enfermedad esquizofrénica (Leff. La probabilidad de presentación de una conducta violenta depende de un balance entre los factores propios del paciente -determinados en gran medida por las características de la enfermedad. Junginger. Mientras que en determinadas situaciones clínicas la evaluación estandarizada puede ser conveniente y de alguna utilidad.

1.5. Esta metodología es especialmente relevante en el campo de la esquizofrenia. El DIS no parece ser muy adecuado para su empleo como herramienta diagnóstica debido a su baja concordancia con el diagnóstico clínico de esquizofrenia (Wittchen et al. Por otra parte. Wing et al. dado el elevado número de síntomas que evalúan. por lo que pueden ser aplicados selectivamente para la evaluación clínica y diagnóstica de la esquizofrenia. El CIDI es una combinación del DIS y del PSE. Evaluación diagnóstica mediante entrevistas estructuradas El diagnóstico de esquizofrenia mediante entrevistas estructuradas tiene una limitada aplicación en la práctica clínica debido al tiempo que requieren para su administración. El SADS está principalmente orientado al diagnóstico mediante criterios RDC. muchas veces son incompatibles con situaciones clínicas reales que requieren una gran flexibilidad en el abordaje exploratorio. Endicott y Spitzer. siendo la entrevista diagnóstica más ampliamente utilizada en estudios epidemiológicos. Entre las entrevistas generales destacan el Diagnostic Interview Schedule (DIS. ya que uniforman tanto las fuentes de información como el tipo y número de síntomas evaluados (Rubinson y Asnis. el Structured Clinical Interview for DSM-IIIR (SCID. 1992) y el Shedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN. catatónicos y cognitivos. sin embargo. además de su aplicación diagnóstica.5. Básicamente consiste en diagnosticar a un paciente mediante varios sistemas diagnósticos que se corresponden con definiciones alternativas de la enfermedad (Berner et al. 1990). ambos instrumentos se pueden adaptar a otros criterios diagnósticos tales como el DSM-IV y la CIE 10. Las entrevistas estructuradas para el diagnóstico se pueden clasificar en generales. 1991). Además. Evaluación polidiagnóstica Una aproximación interesante al diagnóstico de esquizofrenia y sus trastornos relacionados es la polidiagnóstica. el Composite International Diagnostic Interview (CIDI. Las entrevistas de psicosis incluyen el Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia (SADS. No obstante. 1981). especialmente el CASH.2. Robins et al. Spitzer et al. Ambos. Su principal ventaja es que reducen la “varianza de información” diagnóstica. El DIS y el CIDI tienen su ámbito de aplicación en estudios epidemiológicos en población general. 1985). y el CASH a criterios DSM-IIIR. Estas entrevistas tienen en la investigación su ámbito de aplicación. ya que desconocemos los límites precisos de la enfermedad en relación con otros trastornos. los criterios diagnósticos operativos realizados por consenso (CIE • 18 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . de psicosis y de esquizofrenia.I. y pueden ser utilizadas como apoyo diagnóstico y algunas de ellas como evaluación psicopatológica. Ambas entrevistas tienen una construcción modular. 1987) que incluyen la evaluación y diagnóstico del espectro de los trastornos esquizofrénicos y del humor. son una herramienta de aprendizaje sobre como explorar los síntomas. EL SCID y el SCAN están diseñados para ser utilizados en muestras clínicas. maníacos. así como el verdadero valor diagnóstico de sus síntomas. síntomas depresivos. también son apropiados para evaluaciones psicopatológicas. 1978 y el Comprehensive Assessment of Symptoms and History (CASH. 1982). Andreasen. Robins et al. I. Esta entrevista incluye las escalas para la evaluación de los síntomas positivos (SAPS) y negativos (SANS). 1988).

El empleo de una escala determinada dependerá de los objetivos clíni• 19 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . El segundo grupo de instrumentos aplica la aproximación polidiagnóstica a todo el espectro de psicosis funcionales. 5) ayudar en la clarificación del diagnóstico. Una versión ampliada del MAS que incluye 21 criterios diagnósticos de esquizofrenia ha sido desarrollada en nuestro país (Peralta y Cuesta. 1) evaluar la intensidad de los síntomas. McGorry et al. 4) evaluar con más detalle y precisión cierto tipo de síntomas. sino la cuantificación psicopatológica.6. 1997). Barnes y Nelson.10. y el segundo grupo a las psicosis funcionales en general. y 6) monitorizar la evolución natural de la enfermedad. y el que ha alcanzado una aplicación relativamente mayor ha sido el OPCRIT. Este último instrumento es el más completo incluyendo 29 definiciones de psicosis abarcando la práctica totalidad de definiciones. en determinadas situaciones clínicas su empleo puede ser de utilidad y proporciona un tipo de información que otros clínicos pueden seguir fácilmente (APA.1. 2) ayudar en la administración de tratamientos específicos/ diferenciales. Philipp y Maier. I. y el Liste d’Items à visée Diagnostique et Evolutive (LIDE. 1990). 1991. Landmark. 1986). Las escalas de evaluación son un instrumento útil para transmitir la información clínica y pueden servir como un lenguaje clínico común. 3) controlar el grado de respuesta al tratamiento. Incluye el Poly Diagnostic evaluation of affective and schizophrenic disorders (PODI. 1994) que incluye 14 sistemas diagnósticos. 1994). se han desarrollado dos grupos de instrumentos de evaluación polidiagnóstica que se componen de un listado de síntomas de los que se extraen varios criterios diagnósticos. como pueden ser las que hacen mención a la psicopatología general. Los principales objetivos de la cuantificación de síntomas son. Evaluación psicométrica I. Estos instrumentos polidiagnósticos han sido escasamente empleados. El primer grupo de instrumentos están dirigidos específicamente a la esquizofrenia. (Sweeney et al. Existe una gran variedad de escalas que se han empleado en la esquizofrenia. Dollfus et al. 1997). El empleo de instrumentos estandarizados de evaluación no sustituye a la exploración psicopatológica clínica. o aquellas que siguen a listas de síntomas específicos. y DSM-IV) no dejan de ser arbitrarios en lo que respecta a la delimitación de la esquizofrenia. Si bien el empleo de escalas de evaluación no es indispensable desde el punto de vista clínico. sino que por el contrario la complementa. tanto históricas como operativas recientes de las psicosis funcionales. como lo refleja el hecho de ser muy diferentes entre sí (Mason et al. Los instrumentos polidiagnósticos específicos de la esquizofrenia son el Manual for the Assessment of Schizophrenia (MAS. 1982) que contiene 12 sistemas diagnósticos de esquizofrenia. 1992). el sistema OPCRIT (McGuffin et al. 1991) y el Royal Park Multidiagnostic Instrument for Psychosis (RPMIP. Evaluación clínica vs evaluación psicométrica El objetivo fundamental de la evaluación psicométrica no es tanto el diagnóstico.6. Al objeto de evitar este problema.

No se han publicado algoritmos diagnósticos. que por supuesto. 1978). El AMDP ha sido bastante utilizado en Europa. Esta escala está diseñada para la evaluación por parte del personal que está en contacto con los pacientes. anamnesis psiquiátrica. AMDP El sistema AMDP fue desarrollado en países germanoparlantes. el SCL-90). Escalas de psicopatología general Este tipo de escalas se corresponde con instrumentos de evaluación psicopatológica general.cos relevantes.e. I. Las que se describen más adelante han sido elegidas en función de alguno de los siguientes criterios: traducción y eventual validación al castellano. incluso en estudios farmacológicos. existiendo traducciones a varios idiomas. Esto la hace muy apropiada para la evaluación de los trastornos psicóticos. 1955). Shatin y Freed. 1978) y el AMDP (Arbeitsgemeinschfat für Methodik und Dokumentation in der Psychiatrie. Una excepción es la NOSIE (Nurses’s Observation Scale for Inpatient Evaluation.(Bobon et al. Existen otras escalas de psicopatología general pero apenas se han aplicado en pacientes esquizofrénicos (p. Los análisis factoriales han mostrado que se puede extraer una escala de esquizofrenia que es sensible al cambio (Montgomery et al. Se ha empleado con relativa frecuencia en Estados Unidos para la evaluación de pacientes esquizofrénicos. La más empleada en nuestro medio es la CPRS (Comprehensive Psychopathological Rating Scale. Es una escala más amplia que el CPRS. en los años ochenta. 1995). Cuando el personal evaluador ha sido entrenado. Presenta una adecuada fiabilidad interobservador. incluye síntomas esquizofrénicos. Consta de 5 ejes: datos demográficos. eventos vitales. • 20 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . 1980). 1978). 1983). síntomas psicopatológicos (100 items) y síntomas somáticos. Aunque es una escala de exploración psicopatológica general. y en general ha demostrado superiores propiedades psicométricas (Luckner et al.2. y su empleo más difundido ha sido como instrumento de exploración psicopatológica general. El empleo de esta escala ha estado muy restringido a determinados países europeos.6. paranoide/alucinatorio y catatónico. CPRS La escala CPRS consta de 67 items generales. importancia científica y frecuencia de empleo. Asberg et al. fue pensada para la evaluación de trastornos psicóticos como se evidencia por el hecho de que los síntomas psicóticos están sobrerrepresentados. y actualmente está en desuso. 1985). aun para profesionales poco entrenados. Recientemente ha aparecido una nueva versión con una definición más precisa del anclaje de los items (AMDP. entre ellos el español (Lopez-Ibor. pero actualmente ha caído en un relativo desuso. Se han descrito varias subescalas o síndromes de la esquizofrenia -hostilidad. la escala ha mostrado una buena fiabilidad interobservador. incluyendo España.

Composición sintomatológica de las principales escalas de evaluación de la esquizofrenia • 21 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .(Overall y Gorham. Son las escalas correspondientes al SADS y CASH.4. I. x = evaluado.(Kay et al.Andreasen (1984a y 1984b) y la Positive And Negative Syndrom Scale -PANSS. Escalas de esquizofrenia Existen 4 escalas que se han desarrollado específicamente para la evaluación psicopatológica de la esquizofrenia: la Brief Psychiatric Rating Scale -BPRS.6.3. En la Tabla 2 se muestra de una forma comparativa la composición sintomática de estas cuatro escalas.6. SANS. pensamiento abstracto Pensamiento estereotipado Afectividad inapropiada Depresión Retardo motor Ansiedad Síntomas catatónicos Conciencia de enfermedad Desorientación Atención SAPS/SANS PANSS Krawiecka BPRS x x x x p p p p x x x x p p p x x x x x p x x x x x x p p x x x x p x x x x x x x x x x x x p p x - x x x p x x x x x x x p p x x x - . Delirios Alucinaciones Trast. 1963). p = evaluado parcialmente Tabla 2. Escalas de psicosis Se han descrito en el apartado de entrevistas diagnósticas.no evaluado. la escala de Manchester o de Krawiecka (1977). las Scales for the Assessment of Positive and Negative Symptoms -SAPS.I. formales pensamiento Conducta extraña Excitación Grandiosidad Suspicacia Hostilidad Embotamiento afectivo Alogia Abulia-apatía Anhedonia-insociabilidad Retraimiento emocional Contacto pobre Dif. 1987a).

por ejemplo. Los síntomas de estas escalas fueron extraídos de descripciones clásicas de la enfermedad. Aunque estas escalas pueden emplearse de forma independiente. Es de fácil aplicación y se basa en la entrevista clínica. apatía y anhedonia-insociabilidad). Los síntomas de esta escala abarcan un amplio espectro de psicopatología. adecuadas propiedades psicométricas y es fácil de aplicar pero tiene el importante inconveniente del escaso número de síntomas evaluados. tanto en estudios de respuesta al tratamiento como en la evaluación clínica de pacientes esquizofrénicos crónicos. negativo. pero existen varias y sucesivas modificaciones al objeto de mejorar la definición de los síntomas y la fiabilidad interobservador (Woerner et al. si bien muchos síntomas importantes están definidos por un solo ítem. alucinaciones). Su gran inconveniente es que a pesar de estar compuestas por un elevado número de items (50 en total).BPRS La versión original incluye 16 ítems. dependiendo de si la afectividad incongruente se diferencia o no de la afectividad aplanada. aunque se han descrito tres factores similares a los encontrados en las escalas SAPS/SANS (ver posteriormente). 1988). Se ha empleado sobre todo en Gran Bretaña. conducta extraña. alogia. 1985) así como varios estudios de validación (Peralta et al. La escala tiene. SAPS y SANS Estas escalas fueron desarrolladas por Andreasen con dos objetivos: (1) como instrumentos descriptivos de los principales síntomas esquizofrénicos. Además de síntomas ‘esquizofrénicos’ incluye dos items para evaluar depresión y ansiedad. 1996). fundamentalmente de Bleuler y Schneider. los delirios y los trastornos formales del pensamiento. afecto inapropiado) y negativo (embotamiento afectivo. Existen traducciones al español (Obiols J et al. y (2) la operacionalización del concepto de síntomas positivos y negativos de Crow. el contenido de los mismos está limitado a aquellos de carácter ‘positivo’ o ‘negativo’. La composición factorial de la escala no está bien definida. El rango de puntuación es de 0 (ausente) a 4 (grave). desorganización (trastornos formales del pensamiento. en general. en mucha menor medida ha sido empleada como instrumento de evaluación clínica. Vázquez Barquero et al. Escala de Manchester Es la más sencilla de todas las escalas de evaluación de los síntomas esquizofrénicos. 1989b). El análisis factorial de estas escalas en cuanto a síntomas (puntuaciones globales de las subescalas) ha permitido la demostración de que los que las componen se agrupan estadísticamente en torno a tres síndromes: psicosis (delirios. suspicacia/hostilidad y depresión-ansiedad. Existe traducción y validación al español (Pérez Fuster 1989a. Esta escala se compone de 4 factores dimensionales: psicosis. 1995. habitualmente se utilizan de forma conjunta. Su ámbito de utilidad fundamental ha sido en psicofarmacología. Con el tiempo se han convertido en los instrumentos de evaluación clínica de la esquizofrenia más ampliamente utilizados en todo el mundo. ya que se compone de 8 ó 9 items. Este agrupamiento sintomático ha sido • 22 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .

Actualmente existe consenso (Lindenmayer et al. que incluye al menos 5 dimensiones clínicas de la esquizofrenia. la PANSS requiere una entrevista semiestructurada pero que se integra perfectamente en la entrevista clínica habitual. la escala que contiene más diversidad de síntomas es la PANSS. 1994). PANSS Fue desarrollada a partir de la BPRS con el objeto de mejorar sus propiedades psicométricas y ampliar notablemente la evaluación de los síntomas negativos. excitación y afectivo (depresivo). Las versiones americana y española disponen de valores normativos. El síndrome negativo evaluado con la PANSS es el que tiene la consistencia interna más alta. Consta de tres subescalas: positiva. desorganización (o cognitivo).recogido por el DSM-IV como un sistema alternativo de evaluación dimensional de la esquizofrenia. Esta escala es quizá la que mejor ha sido estudiada desde el punto de vista psicométrico. La escala de Manchester tiene el inconveniente de que evalúa muy pocos síntomas. Todas las escalas son fáciles de aplicar en la práctica clínica. lo que permite calibrar las definiciones de los síndromes en función de la sensibilidad/ especificidad deseados.es aun desconocida. Todas las escalas poseen una adecuada fiabilidad interobservador. El hecho de que contenga una gran diversidad de síntomas permite una evaluación multidimensional de la esquizofrenia. además de los positivos y negativos. Los síntomas positivos y negativos están perfectamente balanceados. los síntomas positivos están mejor descritos y representados en la SAPS. Esta última subescala permite la evaluación de numerosos síntomas. la verdadera estructura factorial de estas escalas -derivada del análisis a nivel de items. No obstante. si bien la PANSS requiere algo más de tiempo debido al elevado número de síntomas que evalúa y a que requiere una entrevista semiestructurada. 1994) de que la mayoría de los síntomas de la escala se agrupan en torno a 5 síndromes: psicosis. I. En la Tabla 3 se expone un resumen de los datos disponibles actualmente sobre las propiedades comparativas entre las escalas. Comparación entre las escalas de esquizofrenia Existen numerosos estudios psicométricos de las escalas individuales así como varios estudios comparativos entre las escalas. A diferencia de las otras escalas de esquizofrenia -que se puntúan atendiendo a una entrevista clínica no estructurada-. Existen muy pocos estudios psicométricos comparativos de las escalas de Manchester y BPRS. negativa y psicopatología general.6. • 23 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . lo que permite el diagnóstico del subtipo positivo y negativo en función de la valencia de la puntuación diferencial de ambas subescalas. sin embargo. negativo.5. La PANSS es la única escala que nos permite tipificar directamente a los pacientes en el subtipo positivo vs negativo de la esquizofrenia. Dentro de las escalas de esquizofrenia es la que contiene un mayor tipo de síntomas (que no de items). Existe una traducción y validación al español (Peralta y Cuesta. Desde un punto de vista descriptivo.

Sin embargo. Delirios Existen numerosas escalas de evaluación de los delirios que se basan en la descripción más o menos extensa de las experiencias delirantes en base a su contenido. General Comprensividad de la escala Definición de items Anclajes de los items Fiabilidad interobser vador Consistencia interna S. I.SAPS/SANS Nº de síntomas positivos Nº de síntomas negativos Síntomas Psicopatol. así como aquellos instrumentos que aporten concepciones originales en la evaluación psicopatológica. Escalas de síntomas específicos Por su propia especificidad estas escalas no son de utilización generalizada. la que contiene un mayor número de dimensiones psicopatológicas es la PANSS.6. Seguidamente se describen aquellas escalas que más se emplean en la evaluación de un determinado síntoma o grupo de síntomas. ++ 3 3 2 + ++ ++ ++ ++ ++ ++ +/++ p ? ++ + sí no 20’ Libre +++ 4 3 11 + ++ + + ? ? ? +/? p ? ++ + tr no 15’ libre +++ +++= muy buena.6. cuando se emplean en pacientes concretos en los que nos interese evaluar más específicamente un grupo de síntomas.negativo Fiabilidad test-retest Validez factorial Validez concurrente Validez de criterio (externa) Validez discriminante Derivación de modelos multidimensionales Derivación de subtipos de la esquizofrenia Adaptación española Percentiles/Normalidad Tiempo de aplicación Forma de entrevista Aplicabilidad clínica 4 5 0 ++ +++ ++ +++ ++ ++ ++ +/+++ p + ++ ++ sí no 30’ libre +++ PANSS Manchester BPRS 7 7 16 +++ +++ +++ +++ ++ +++ ++ +/+++ p + +++ +++ sí sí 30-45’ semiestruct. y las SAPS/SANS las que proporcionan un mayor poder descriptivo de los síntomas psicóticos y negativos. ++=buena. Estas escalas no aportan ventajas substanciales con respecto a la SAPS. tr=traducción Tabla 3. +=regular. +/-=dudosa. p=parcial. en la que los delirios están relativamente bien recogidos por su contenido.positivo Consistencia interna S. • 24 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . Características generales y psicométricas de las escalas de evaluación psicopatológica de la esquizofrenia La escala de más fácil aplicación es la de Manchester. pueden ser muy útiles al aumentar el poder descriptivo.

está representada por la evaluación de dimensiones de la experiencia delirante. configurando un modelo multidimensional que puede variar de síntoma a síntoma. Otras escalas son la Scale for Emotional Blunting (SEB. que además del tipo de modalidad sensorial. Uno de los ejemplos más interesantes de esta aproximación está representado por la escala de alucinaciones de Chen y Berrios (1996). pero con mucho la más empleada y más estudiada desde el punto de vista psicométrico es la escala T. 1994). Cuando los síntomas negativos son primarios (no debidos a depresión.L. Oulis et al. La concepción multidimensional tiene implicaciones para la conceptualización de la estructura del delirio. evalúa 11 características de las alucinaciones. sistematización e implicación). 1995). Estos autores han elaborado una escala. la mera descripción de los trastornos de la percepción atendiendo a la modalidad sensorial afectada es insuficiente para capturar la complejidad de las alucinaciones.C. (Thought. Trastornos formales del pensamiento Existen varias escalas para la evaluación de este tipo de síntomas. del AMDP (Wogon et al. Con mucho. 1992). la Negative Symptom Rating Scale (NSRS. 1993). Alucinaciones Al igual que lo que ocurre con los delirios. Existen escalas de síntomas negativos derivadas del CPRS (Lindström y Lindström. Síntomas negativos Como consecuencia del interés por este tipo de síntomas. la SANS es la más empleada. (1983) han elaborado un instrumento para la evaluación de 5 dimensiones de los delirios (extensión. Iager et al. Existen tanto una traducción al español (Obiols JE et al. Language. La estructura de los síntomas se evalúa de forma complementaria a la del contenido. 1995. 1985) así como un estudio de validación en nuestro país (Peralta et al. 1979). Andreasen. 1990). Recientemente se han desarrollado diversos procedimientos para la evaluación de los trastornos perceptivos a un nivel más fino y multidimensional (Carter et al. Raskin et al. Esta escala consta de 18 ítems que se corresponden con descripciones clásicas de los trastornos formales del pensamiento. and Communication Scale. el curso temporal y la resolución de la experiencia psicótica. 1985) y la Negative Symptoms Assessment (NSA. carácter extraño. 1996). En la misma línea de pensamiento Garety y Hemsley (1987) han desarrollado una escala con 11 características o dimensiones de la experiencia delirante que son evaluadas por el propio paciente. aquinesia por neurolépticos o deprivación social) y persistentes (presentes durante al menos un año) conforman un síndrome defectual. habiéndose convertido en la de referencia. Un enfoque distinto en la evaluación y diagnóstico del síndrome negativo ha sido desarrollado por Carpenter et al (1988) al diferenciar entre síntomas negativos primarios y secundarios y entre transitorios y persistentes. Abrams y Taylor. Kendler et al. en los últimos años se han desarrollado varias escalas para su evaluación. y del PSE (Maurer.Una aproximación distinta de la mera evaluación de las experiencias delirantes por su contenido. 1978). Este síndrome es definido de • 25 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .

Estas escalas. la pérdida de automatismo y la sobreestimulación sensorial. anhedonia y disminución de las relaciones sociales. tienen el inconveniente de que se componen de síntomas como inhibición motora. PANSS y de Krawiecka. Rosebush et al (1990) han operacionalizado los síntomas motores descritos por Kahlbaum y elaborado criterios para el diagnóstico categorial del síndrome catatónico. Por esta razón Addington et al. En la esquizofrenia se ha utilizado con relativa frecuencia la escala de Hamilton para la depresión y en menor medida la de Montgomery-Asberg. por lo que deben ser evaluados mediante instrumentos estandarizados. 1991) que evalúa 36 síntomas catatónicos. de pensamiento. Experiencias subjetivas Además de los delirios y alucinaciones. Esta escala se compone fundamentalmente de síntomas cognitivos de la depresión. no existen datos comparativos sobre que escala es la más apropiada para la evaluación de los síntomas catatónicos. Consta de dos subescalas que tienen por objeto la diferenciación entre síntomas motores secundarios a los neurolépticos y síntomas catatónicos primarios. Existen numerosas escalas para la evaluación de estos síntomas (revisadas por Peralta y Cuesta.manera categorial (presente vs ausente) e independiente de la presencia de síntomas positivos. Síntomas catatónicos Hasta muy recientemente no se disponía de instrumentos estandarizados para la evaluación específica de estos síntomas. la diferenciación entre síntomas negativos primarios y secundarios aun no ha sido definida de forma satisfactoria. sin embargo. y ha demostrado la ausencia de solapamiento con los síntomas negativos. de lenguaje. Recientemente Bush et al (1996) y Bräuning et al (1998) han desarrollado sendas escalas que contienen respectivamente 23 y 21 síntomas catatónicos. Hasta la fecha. y dado que las disponibles no han sido extensivamente utilizadas. sin embargo. Existen varias traducciones de esta escala al español. Al objeto de valorar con más precisión y fiabilidad los síntomas negativos del síndrome defectual. 1994) pero hasta la fecha no • 26 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . Si no son explorados activamente. (1989) han desarrollado el ‘Schedule for the Deficit Syndrome’. todos los cuales se solapan con los síntomas negativos. Kirkpatrick et al. Síntomas depresivos Los síntomas depresivos son evaluados con diferente grado de amplitud por las escalas BPRS. Probablemente esta escala es la más apropiada para la evaluación de los síntomas depresivos en la esquizofrenia. en la esquizofrenia existe gran variedad de síntomas subjetivos o trastornos de la experiencia que son muy prevalentes en las diferentes fases de la enfermedad. Probablemente la escala más completa de síntomas catatónicos es la escala modificada de Rogers (McKenna et al. estos síntomas raramente son referidos por los pacientes de forma espontánea. De esta última escala existe una traducción española. La mayoría de estos síntomas son experiencias de tipo cognitivo de áreas tales como la pérdida de control. (1992) han desarrollado la escala de Calgary. apatía. siendo hasta ahora la única escala de depresión específicamente diseñada para su empleo en pacientes esquizofrénicos. motórica. de percepción.

Su principal inconveniente es que requiere un elevado tiempo de aplicación. Amador et al. En los últimos años se han elaborado numerosas escalas entre las que destaca por su amplitud la Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder (SUMD. Gur et al (1991). Dollfus et al (1991). la falta de conciencia de síntomas individuales. tanto de la enfermedad como de síntomas individuales. Peralta et al (1995). Kay et al (1987b). que ha sido empleado con relativa frecuencia en nuestro país. Estudios comparativos entre las escalas de esquizofrenia: Thieman et al (1987). 1993). • 27 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . Czobor et al (1991). Kay et al (1987a). Davis (1990) ha desarrollado una escala semiestructurada para la evaluación específica de estos tres aspectos de la conciencia de enfermedad. Fenton y McGlashan (1991). 1986). Por su valor descriptivo destaca el Inventario Psicopatológico de Frankfurt (Süllwold. y el rechazo al tratamiento) se pueden evaluar mediante los tres items correspondientes del AMDP. Norman et al (1996).hay ningún instrumento que se pueda considerar estándar. Bell et al (1992). Silver et al (1993). Kay (1990). Falta de conciencia de enfermedad Los tres principales componentes de la falta de conciencia de enfermedad (falta de conciencia de enfermedad propiamente dicha. Esta escala tiene la ventaja de ofrecer una detallada descripción de la falta de conciencia.

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Acido Urico . Evaluaciones Complementarias II. Hematología . M.Leucocitos .Hemoglobina .Nitritos . sobre todo.Cuerpos cetónicos . Glutamiltranspeptidasa Estudio de Orina .Hematócrito .Plaquetas .Láctico deshidrogenasa . el diagnóstico diferencial a realizar y. Un protocolo de exploración deberá incluir pruebas básicas para todos los casos y otra serie de pruebas que sólo se realizarán en casos especiales (Tabla 4).Valor corpuscular medio . a diferencia de otras enfermedades (Lembreghts.Estudio coagulación .Bilirrubina directa y total . en función de la utilización de psicofármacos.1.Fosfatasa alcalina .Test gestación Tabla 4: Pruebas de laboratorio • 32 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .Fósforo inorgánico .Sedimento urinario Otras Pruebas . En función de cada paciente.Series blanca y roja .Tiglicéridos .Creatinina .Glucosa .P..II.Velocidad de sedimentación Bioquímica General .CGT.Proteínas . 1997). T4 y TSH .Hematíes .Uremia .Bilirrubina .pH .Albúmina . sus peculiaridades clínicas.Urobilinógeno ..Calcio ..Colesterol .Trans-pirúvica .Proteínas totales .Trans-oxalacética . Biopatología En el momento actual no existen pruebas de laboratorio específicas para la esquizofrenia. 1993).Glucemia .Densidad . el clínico deberá seleccionar las pruebas a realizar (A.A.Función hepática . et al.T3.Función renal .

R. urobilinógeno y sedimento urinario. velocidad de sedimentación y estudio de coagulación y plaquetario. sistema endocrino. Bioquímica general: glucemia. como la cartografía cerebral. ácido láctico deshidrogenasa. • 33 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . permitir recogida de señales en intervalos de tiempo muy cortos. La forma como se genera la actividad eléctrica a partir de la actividad neuronal queda aun por dilucidar. . ..Función renal.Función hepática. 1996). y ser de bajo coste técnico. Estudio de orina: densidad. uremia. 2.. ácido úrico. los potenciales evocados relacionados con acontecimientos y el registro de los movimientos oculares. bilirrubina directa y total y glutamiltranspeptidasa. 4..Función tiroidea: de T3. sino también durante el sueño. triglicéridos. nitritos. hematocrito. no solamente en el estado de vigilia. fosfatasa alcalina. transaminasas oxalacética y pirúvica. glucosa. calcio. riñón. valor corpuscular medio. sin olvidar que los pacientes esquizofrénicos en tratamiento con psicofármacos pueden desarrollar alteraciones en la funcionalidad de determinados órganos (hígado. hemoglobina. La actividad eléctrica generada por los procesos que tienen lugar en el cerebro constituye la base de estudio para las técnicas neurofisiológicas. albúmina.Test de gestación. II. cuerpos cetónicos. . T 4 y TSH.). et al. que en la actualidad cuenta con otras técnicas más desarrolladas. bilirrubina. proteínas. Los más frecuentes son los trastornos confusionales.La realización de las siguientes pruebas es aconsejable para un buen diagnóstico diferencial. En todos los casos de enfermedad somática es conveniente seguir los protocolos de pruebas de laboratorio que recomienda el buen hacer de la patología médica (Hales. Otras pruebas: Deberán realizarse en los casos en que en el cuadro clínico estén presentes síntomas de posible etiología somática. etc. fósforo inorgánico. sobre todo en los casos de presentación de cuadros confusionales y alteraciones episódicas de los estados de conciencia (Frances. etc. creatinina. permite alcanzar una extensa fuente de información sobre la función cerebral.. 1996): 1. Electrofisiología La actividad bioeléctrica constante del cerebro. También es preciso realizarlas cuando se sospecha la concomitancia de un proceso somático. La pruebas más habituales a realizar son: . colesterol. en especial los cuadros infecciosos y las intoxicaciones. Es posible captar la señal eléctrica cuando se recogen territorios neuronales amplios y mediante técnicas adecuadas ampliar la señal y establecer registros útiles para el estudio de la actividad cerebral. A. los episodios de estados de conciencia crepuscular.2. 3. Las técnicas neurofisiológicos presentan unas ventajas indudables para el estudio de la actividad cerebral al no ser invasivas. pH. las alucinaciones visuales. proteínas totales. Estudio hematológico: series blanca y roja. El descubrimiento por Berger en 1929 de la electroencefalografía supuso el inicio de la neurofisiología.

1994)-. infecciones. Los estudios de investigación se centran en la actualidad en la aplicación de esta técnica para profundizar en las posibles alteraciones del procesamiento de la información. el uso clínico del EEG está suficientemente extendido -en especial en los primeros episodios de la enfermedad (Sponheim. Tiene especial importancia su utilización en todos los casos en que por las manifestaciones clínicas se sospecha la presencia de una afectación cerebral. 1996). J.3. • 34 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .. Electroencefalograma (EEG): Su aplicación al terreno de la Psiquiatría ha permitido contar con un medio técnico eficaz para el diagnóstico de la enfermedad orgánica cerebral subyacente. Potenciales Evocados (PE): La utilidad de esta técnica en la clínica psiquiátrica se extiende al estudio de los procesos demenciales y al diagnóstico diferencial entre proceso funcional u orgánico. puesto que la información suministrada no añade nada sustancial al registro del EEG convencional. intoxicaciones.M. sin que hasta el momento haya mostrado una utilidad específica en el diagnóstico de la esquizofrenia (A.R.. En la esquizofrenia no se ha encontrado ningún patrón de registro específico. La nueva tecnología permite el almacenamiento de mayor cantidad de información de la actividad eléctrica cerebral y su conversión en mapas que en función del color reflejan la actividad de diferentes zonas cerebrales. S. epilepsia. tumores. Los permanentes avances en estas técnicas y sus aplicaciones clínicas no siempre van seguidas de hallazgos consistentes. II. que se muestra como un trastorno posiblemente ligado a la patología esquizofrénica (Bilder. como pueden ser los procesos vasculares cerebrales. De manera más específica la EEG en la esquizofrenia ha desplazado su énfasis al estudio de las anomalías del lóbulo temporal (Hughes.2. 1996).M.II. no siempre similares a la investigadora... R. II. etc.2.2. La posibilidad de conocer el nivel funcional y/o estructural del cerebro supone un mayor acercamiento a la neurofisiopatología del cerebro. II.3 Neuroimagen El desarrollo de las técnicas de Neuroimagen permite en la actualidad disponer de métodos exploratorios muy adecuados para el diagnóstico de la enfermedad esquizofrénica. No obstante. No obstante. Es necesario establecer criterios para el clínico que le orienten en la utilización de estas pruebas especialmente en la vertiente diagnóstica.. así como el de enfermedades neuropsiquiátricas. En la esquizofrenia no ha sido posible encontrar un patrón de trazado específico. Cartografía Cerebral: Constituye una técnica neurofisiológica derivada del EEG convencional. por lo que su utilidad es escasa. 1991).R. facilitará el estudio de las posibles alteraciones cerebrales.A. ya que coadyuva a establecer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades. Su aplicación está aun relegada a los centros de investigación en la enfermedad mental.2. La incorporación de las técnicas de EEG computerizado.1.P. R.. et al. es necesaria aun una mayor depuración de la técnica que elimine los múltiples artefactos que contaminan los trazados actuales (Bilder. 1996).

P. 1992. Aun cuando no se ha podido establecer una relación con los tipos clínicos clásicos. P. Los hallazgos que parecen más contrastados se refieren al ensanchamiento de los ventrículos laterales y del tercer ventrículo. como la resonancia magnética espectroscópica (RMS) o la resonancia magnética funcional (fRMI). et al. N.. B. Desde los primeros estudios realizados en esquizofrenia en 1976 la utilización de la TC está ampliamente difundida en el campo de la clínica. Andreasen. Kotrla...C. Estas hipótesis necesitan ser contrastadas y ampliadas con los estudios provenientes de otras técnicas de neuroimagen. 1995. et al. S. hay evidencia de una correlación con la presencia de síntomas negativos (SchroedeR. Las hipótesis que parecen más admitidas se refieren a la existencia de un proceso degenerativo o a un trastorno del desarrollo neuronal (disgenesia). 1993). su introducción en la clínica supone el abandono de la histopatología y la neumoencefalografía. II. N. L. G. K. et al. et al.. Delisi.. Tomografía Axial Computerizada (TC): Desarrollada en 1970. J. Vázquez-Barquero. Las técnicas funcionales disponibles en el momento actual son la tomografía computarizada por emisión de fotones únicos (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones (PET). junto con la constatación de una disminución del tamaño craneal. Nopoulos. 1995. es necesaria una recopilación y análisis para llegar a definir cuáles son los hallazgos constantes en la mayoría de los estudios y cuáles no han sido suficientemente replicados. Travis. M.1. et al.. 1995. atrofia cerebelosa.. No se ha conseguido hasta la fecha establecer los hallazgos de la TC como predictores de respuesta al tratamiento (Schroeder. así como el hecho de que dicha atrofia no progrese con el curso de la enfermedad. M. et al. J. • 35 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . 1995. únicas técnicas disponibles hasta entonces.Las técnicas más importantes para el estudio de la estructura cerebral son la tomografía axial computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM). J.L. Falkai. et al. 1995. 1995). et al. así como con distintas técnicas y parámetros iconográficos.. 1994.. 1993).. 1995)..C. Turestsky. Debido a la proliferación de estudios de investigación realizados con distintas metodologías en cuanto a las poblaciones de esquizofrénicos estudiadas. El ensanchamiento del sistema ventricular y la disminución de los surcos cerebrales son el signo de una atrofia cerebral. Existen otras técnicas para el estudio funcional del cerebro que se encuentran aun en vías de investigación. et al. 1995). En el caso de la degeneración los datos que la apoyan son la atrofia cortical cerebral encontrada desde los primeros episodios. asimetría cerebral invertida y anomalías en la densidad cerebral (Andreasen. 1990. siendo los hallazgos encontrados muy diversos.C. estos hallazgos no pueden ser tomados como una prueba diagnóstica para la esquizofrenia (Chua.J.3. La consistencia de los trastornos estructurales cerebrales en los pacientes esquizofrénicos ha dado lugar a la formulación de hipótesis explicativas sobre la etiopatogenia de la enfermedad (Royston. incremento de los surcos corticales (atrofia). Sin embargo.. et al. 1997). Por su parte la hipótesis de la disgenesia se apoyaría en que los trastornos estructurales se localizan especialmente en la línea media. et al... et al..E..E.. et al. et al. Las alteraciones estructurales cerebrales están presentes en un número muy elevado de pacientes desde el primer episodio de su enfermedad (Gewirtz....

El paso de estas técnicas del campo de la investigación al clínico como instrumento diagnóstico es un hecho bastante generalizado. Su uso. pues.C. Permite realizar cortes en cualquier plano. con grandes ventajas sobre la TC. et al.. Bogerts. síntomas negativos y pobre ajuste premórbido.. et al. et al.. 1986. Resonancia Magnética Nuclear (RM): Desde la segunda mitad de la década de los 80 se encuentra disponible esta técnica que supuso un avance en el estudio estructural del cerebro.. En la actualidad se pueden sintetizar los avances en la investigación de la neuroimagen estructural de la esquizofrenia en los siguientes términos. et al. La RM ha permitido confirmar los hallazgos obtenidos con la TC. 1996).. c) Se estudia si estos cambios estructurales son específicos de la esquizofrenia o forman parte de un proceso patológico general que está en la base de todas las enfermedades mentales «mayores».. La elección de una de estas técnicas estructurales de neuroimagen vendrá determinada por una serie de variables a valorar en cada caso. a) El hallazgo más consistente es la dilatación ventricular. 1996. debería comprender aquellos casos en los que es preciso hacer un diagnóstico diferencial con una enfermedad orgánica cerebral.. L. et al.E.. así como su progresión con el curso de la enfermedad.A. b) La correlación de estas alteraciones con determinados síntomas. el hipocampo. a pesar de que no constituyan una prueba diagnóstica positiva. con una mayor evidencia de una pérdida de la sustancia gris. P. También existe una alta correlación con la mala respuesta al tratamiento con antipsicóticos y la mayor predisposición a la aparición de síntomas extrapiramidales. N. Es conveniente practicar estas pruebas en los casos de diagnóstico cierto de esquizofrenia. J. Además facilita una mayor precisión en la localización de las zonas cerebrales más afectadas por la atrofia. El clínico debería plantearse la conveniencia y utilidad de su aplicación en el campo de la esquizofrenia. en especial con enfermedad ligada a los lóbulos temporal y frontal. Delisi. una reducción de la sustancia gris..II. 1993. Frances.2. et al. Por otra parte se han podido establecer correlaciones entre estos hallazgos y otros datos clínicos como la presencia de deterioro cognitivo. tiene una más alta resolución y no expone al paciente a radiaciones como la TC. Woodruff. A. especialmente con los síntomas negativos. con persistencia del volumen de sustancia blanca en el giro temporal anterior y una agenesia del cuerpo calloso (Frazier. En general existen ventajas de una técnica frente a • 36 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . Otros hallazgos que van apareciendo con determinada consistencia se refieren a una asimetría cerebral anormal a expensas de la disminución selectiva de las regiones temporal izquierda y frontal derecha. el caudado y el lóbulo frontal parecen ser las estructuras cerebrales más afectadas por la reducción del tamaño (Andreasen. 1995). 1990.. d) Se presta mayor atención a los estudios en primeros episodios y en los inicios en edades tempranas. J.3.W. B. El lóbulo temporal.. sigue siendo un objetivo de la investigación. et al. 1991). cuando se trata de un primer episodio y ante la presencia de una sintomatología con predominio de síntomas negativos (Ananth.

. (GARBER. escasa disponibilidad de radiofármacos que mejoren la calidad de la resolución) y en el clínico. HJ. pero hay sospechas clínicas Mejor visualización enfermedades desmielinizantes Mejor detección de lesiones cerebrales calcificadas Superior a la TC en detección de anomalías cerebrales asociadas a focos epilépticos Más útil ante la sospecha de tumores meníngeos o enfermedad hipofisaria Mejor que la TC en la detección de tumores (excepto meníngeos) y de malformaciones vasculares Puede utilizarse en pacientes con marcapasos o con implantes metálicos en la cabeza No requiere empleo de rayos X No presenta el «efecto balístico» asociado a la RM (atracción de objetos metálicos por el imán) Induce menos ansiedad que la RM Requiere menos cooperación del paciente Puede tener un único papel útil en la evaluación de T.otra. sexo y otras variables. 1988). En éste último quedan por establecer patrones específicos para las diferentes enfermedades mentales. que el clínico podrá tener en cuenta en el momento de elegir la más adecuada para cada caso (Garber. en especial la tomografía computarizada por emisión de positrón único (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones (PET). 1988) Tabla 5: Técnicas estructurales de neuroimagen II. Al ser técnicas aun en vías de desarrollo presentan dificultades metodológicas en el terreno instrumental (elevado coste.E. et al. tronco cerebral y áreas temporales y apicales Es útil cuando no existe focalidad neurológica. de la fisiología cerebral. en general..C. Técnicas Funcionales de Neuroimagen: Un considerable avance en la imaginería cerebral lo constituye el estudio de la neuroquímica. incluso para población normal en función de edad.3. H. et al. metabolismo y.J. Esto es hoy posible gracias a las técnicas funcionales. (Tabla 5).3. • 37 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .. Ventajas de la TC Ventajas de la RM Más económica que la RM Mejor visualización de lesiones ubicadas en fosa posterior..

L. así como la existencia de un déficit en la filtración de la información sensorial (Buchsbaum.. Son ventajas evidentes frente al SPECT. et al. En este sentido. D. supone multitud de factores a considerar además del propio proceso diagnóstico. las técnicas funcionales han supuesto un giro en la importancia de la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia. ha obligado a replantear el modelo bioquímico de la enfermedad esquizofrénica. et al. La atención al paciente esquizofrénico. M. Por último. 1996). no atribuibles a su enfermedad esquizofrénica. bien para confirmar el diagnóstico.S. 1996). A pesar de que los estudios no permiten una explicación suficiente para este hallazgo. neurológica y psicopatológica. por lo que no puede llegarse a parámetros cuantitativos.P. 1995). Tc 99HMPAO). 1996). sino que está siendo aplicado al estudio de los neuroreceptores. la hipofrontalidad (YurgelunTodd. M. 1995).. como cabría esperar en base a dicha hipótesis. Nordstrom. A. por otra parte. hasta el momento... la resistencia al tratamiento o la aparición de síntomas somáticos. así como al estudio más concreto de la farmacocinética de los antipsicóticos (Farde. El hallazgo más constante encontrado en la investigación con técnicas funcionales en la esquizofrenia es la disminución de la actividad en el lóbulo frontal. et al. Las estimaciones se realizan a partir de la relación entre la región objeto de estudio y otra supuestamente neutra desde el punto de vista metabólico. bien para ayudar a la diferenciación en caso de duda (Frances. La medición del flujo sanguíneo cerebral no puede hacerse de forma dinámica. 1990.A. G.La técnica de SPECT ha aportado un instrumento valioso a los estudios previos de flujo sanguíneo cerebral. como es la tomografía por emisión de positrones (PET) radica en una más alta resolución de las imágenes y una mayor precisión en la localización de la actividad cerebral. En los estudios sobre neuroreceptores (Wong. 1996. A. Los estudios de estimulación cognitiva parecen confirmar este dato que. La utilización de las pruebas complementarias en el diagnóstico y tratamiento de la esquizofrenia debe seguir las líneas maestras de la práctica médica. Al mismo tiempo no aparece una clara correlación con los llamados síntomas negativos. ni con el tratamiento psicofarmacológico. Es el diagnóstico clínico el que debe dirigir la elección de las pruebas complementarias a realizar. et al. como la necesidad de hospitalización.. La aportación de una nueva técnica funcional.F.A. aunque su desarrollo técnico se encuentra en vías de depuración y su alto coste la hace inaccesible a la aplicación habitual en la clínica (Sedvall. 1992).M. las pruebas complementarias deberán utilizarse en el seguimiento terapéutico y en todas aquellas vicisitudes del curso que requieran una intervención médica. 1992). S.. et al. Esto supone una valiosa aportación al conocimiento de la dinámica de la neurotransmisión. la investigación con SPECT abre unas grandes posibilidades en el estudio de las funciones neuropsicológicas estableciendo relaciones entre las imágenes obtenidas en situación basal y las detectadas en realización de tareas de tipo cognitivo (Schuckit. et al. El estudio con SPECT no queda limitado al flujo sanguíneo cerebral (Yuasa. la hipótesis que establece una relación entre corteza frontal y esquizofrenia adquiere mayor relevancia. • 38 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .. sobre todo con la utilización de marcadores «estáticos» (I 123IMP. 1986). Son pruebas que en ningún caso deben sustituir a la historia clínica ni a las exploraciones somática. D.. La constatación de que los receptores D2 no se encuentran aumentados. et al.. no parece relacionarse con la cronicidad. A. L.

se recogen diversas situaciones que pueden presentarse en la clínica (Tabla 6) y las exploraciones complementarias a realizar en cada caso (Tabla 7). C = es conveniente su realización Tabla 6: Exploraciones complementarias para la esquizofrenia Analítica TC RM Revisión semestral Edad comienzo temprana Edad comienzo temprana Procesos somáticos concomitantes Predominio sintomatología negativa Predominio sintomatología negativa Resistencia a tratamiento Tabla 7: Pruebas complementarias aconsejables • 39 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . Hematología Bioquímica EEG TAC Proceso diagnóstico N N N C Hospitalización N N N C Predominio síntomas negativos Edad inicio precoz C N N Lesión cerebral reciente Cuadro confusional RM N N Formas atípicas Procesos somáticos N N 1ª Revisión mes N N Revisión anual N N N C N N C N N C N N C N N C N = es necesaria su realización.Con objeto de facilitar al clínico una orientación en la utilización de las pruebas complementarias que se han expuesto.

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En muchas ocasiones los síntomas cognitivos están encubiertos o exacerbados por otros síntomas esquizofrénicos hasta tal punto que la evaluación del estado cognitivo ha de hacerse una vez que la sintomatología aguda ha remitido. durante el periodo de estabilización de la enfermedad. memoria. la institucionalización (debido a la pobreza de estímulos) y el tratamiento (neurolépticos. Evaluación del nivel de funcionamiento intelectual Un motivo frecuente para evaluar el nivel intelectual es la planificación de un programa de rehabilitación acorde con las capacidades intelectuales del paciente.III. Las causas de las alteraciones cognitivas de la esquizofrenia son complejas y variadas. cronicidad (mayor deterioro en pacientes crónicos). Sin embargo. TEC).2. La evaluación cognitiva tiene dos aspectos. tipo de síntomas predominantes (mas deterioro en pacientes con síntomas de desorganización y negativos). Las principales indicaciones para la realización de una evaluación cognitiva estandarizada son: (1) la estimación del nivel de funcionamiento intelectual actual. La evaluación estandarizada de los rendimientos cognitivos no está indicada de manera rutinaria. otros factores también están implicados: elementos premórbidos (nivel educativo e intelectual). III. sirve como punto de referencia para la evaluación comparativa de la evolución del deterioro cognitivo. La exploración psicopatológica nos proporciona información sobre el estado de la atención/ concentración. y no forma parte de las exploraciones complementarias necesarias en la esquizofrenia. El conocimiento del nivel intelectual también es importante a la hora de establecer el grado de comprensión e implicación que el paciente puede tener para cualquier otro tipo de terapia. Sin embargo. Es un hecho generalmente aceptado que las alteraciones cognitivas son intrínsecas a la propia enfermedad. pensamiento abstracto y funciones ejecutivas. La evaluación cognitiva en los primeros episodios es muy recomendable ya que además de las indicaciones expuestas anteriormente. La evaluación psicométrica consiste en la aplicación de pruebas neuropsicológicas estandarizadas al objeto de cuantificar los rendimientos cognitivos.1. y la evaluación psicométrica. la evaluación clínica que se deriva de los datos proporcionados por la historia clínica y más concretamente de la exploración psicopatológica. Los métodos más empleados para evaluar clínicamente el nivel intelectual son la extensión del vocabulario y la capacidad para interpretar proverbios. lenguaje (expresivo y receptivo). Evaluación clínica vs evaluación psicométrica La evaluación del estado cognitivo es importante ya que una parte sustancial de los pacientes esquizofrénicos presentan déficits cognitivos. la interpretación de proverbios parece ser el método • 42 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . (2) el diagnóstico diferencial con trastornos orgánico-cerebrales. (3) la presencia de un deterioro cognitivo clínicamente significativo y (4) el primer episodio de la enfermedad. existen situaciones clínicas en las que es conveniente e incluso necesario una evaluación de este tipo. Es por lo tanto importante tener en cuenta estos factores cuando se evalúa el estado cognitivo. orientación. grado de motivación. y mejor aun. Evaluación Cognitiva III. Ya que el vocabulario está estrechamente relacionado con el nivel educativo premórbido.

Esta última batería tiene la ventaja de estar estandarizada para nuestro país. Evaluación del deterioro cognitivo Aunque no existe un acuerdo generalizado. 1994). Las baterías neuropsicológicas van de las más sencillas como el mini examen cognoscitivo (MEC. En primer lugar. 1994). 1974) y el test Barcelona (Peña-Casanova. Datos como la falta de progresión del deterioro cognitivo. a la vez que se le considera una auténtica prueba neuropsicológica.3. que a diferencia del WAIS no depende del nivel previo de conocimiento y es muy útil para medir cambios en el funcionamiento intelectual a lo largo del tiempo (Nelson. y menos apropiadas aun para evaluar el cambio. Sin embargo es poco apropiado para medir el cambio de funcionamiento intelectual en cortos periodos de tiempo debido al efecto del aprendizaje. Así. actualmente se admite que en la esquizofrenia existe un deterioro cognitivo global.4. su principal inconveniente es que proporciona una idea demasiado global y a menudo poco fiable del deterioro cognitivo. las pruebas cognitivas que lo evalúan se pueden clasificar en baterías neuropsicológicas (para estudiar el deterioro cognitivo global) y tests de funciones individuales (para estudiar el deterioro de funciones cognitivas específicas). 1990). Las matrices progresivas de Raven proporcionan una estimación del CI. e incluso las oscilaciones de los rendimientos cognitivos sin incremento global con la edad. Lobo et al. Halstead-Reitan (Reitan y Davison. no existe un perfil de deterioro cognitivo característico de la esquizofrenia. 1978). Basándonos en esta distinción del deterioro cognitivo en la esquizofrenia (global vs específico). El test de funcionamiento intelectual más empleado es el WAIS. Es el test mejor estudiado y el que nos proporciona una medida más completa de la inteligencia. sobre el que destaca la alteración de tres funciones nucleares: atención. memoria y funciones ejecutivas (Goldberg y Gold. pueden tener más importancia que la propia evaluación neuropsicológica realizada en un momento determinado. que algunos pacientes esquizofrénicos pueden interpretar los proverbios en función de relaciones semánticas idiosincrásicas propias de su trastorno.más adecuado para evaluar clínicamente el nivel de funcionamiento intelectual (Nelson. 1981). Diagnóstico diferencial El empleo de la neuropsicología en el diagnóstico diferencial entre esquizofrenia y trastornos mentales orgánicos no es muy útil debido a dos razones. III. Las ventajas e inconvenientes de la aplicación de estas pruebas vienen dadas por su extensión. 1994). 1979) hasta muy complejas como las baterías de Luria-Nebraska (Golden. Hay que tener en cuenta. III. mientras que el MEC es fácilmente aplicable y puede ser útil para evaluar el cambio. Esto se basa en que los subtests de información y vocabulario son considerados como un índice relativamente fiable de la inteligencia premórbida y son los que menos se afectan por el deterioro cognitivo (Nelson. Por el contrario. El WAIS ha sido frecuentemente empleado para evaluar el deterioro cognitivo en función del decalaje existente entre la puntuación verbal y la manipulativa. pero son difíciles de aplicar en la práctica clínica. sin embargo. las baterías complejas nos proporcionan una información muy detallada del estado cognitivo. En segundo lugar. se ha descrito que un subgrupo de pacientes esquizofrénicos crónicos puede alcanzar rendimientos cognitivos que están en el rango de los trastornos orgánicos cerebrales (Heaton et al. 1995). • 43 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .

tanto en muestras mixtas (Sullivan. 1997). y (f) velocidad visuo-motora. La elección de las pruebas neuropsicológicas aplicadas en la esquizofrenia ha sido en gran medida arbitraria y ha estado en relación a los fines para los que se han empleado (la mayoría en el ámbito de la investigación) y de las funciones cognitivas evaluadas. (b) aprendizaje seriado y memoria diferida. y han sido empleados en el ámbito de la investigación. 1993) como en esquizofrénicos (Cuesta et al. Evaluación de las funciones ejecutivas Los tests de funciones frontales o ejecutivas son los más empleados en la esquizofrenia. El número de test empleados para la evaluación de funciones frontales es muy numeroso (mas de una docena). De éstos el primero es el que con mayor probabilidad se podría relacionar con funcionalidad dorsolateral prefrontal (Sullivan.5. 1993). Recientemente la investigación en este área se está focalizando al estudio de la relación entre los rendimientos cognitivos frontales y diversos aspectos clínicos. 1995a). (e) fluencia verbal y categorial. Las funciones ejecutivas se han relacionado con la actividad funcional del lóbulo frontal. (c) funciones ejecutivas.En una reciente conferencia de consenso sobre los rendimientos cognitivos en la esquizofrenia (Harvey et al. El Test de elección de tarjetas de Wisconsin (Wisconsin Card Sorting Test . 1995). uno de «perseveración». • 44 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . Las puntuaciones de este test se han reducido a tres factores. y porque a veces a un determinado test se le atribuye la exploración de funciones diferentes (Keefe.1. Una descripción detallada de otras pruebas cognitivas que han sido utilizadas en la esquizofrenia puede encontrarse en Kolb y Whishaw (1983).WCST) es con mucho el más empleado. deterioro cognitivo. Se han descrito tres factores. La finalidad del test es la evaluación de la capacidad de formar categorías abstractas y de cambiar de categorías mediante ensayo-error en función de la información proporcionada. si bien el número y tipo de funciones cognitivas evaluadas es muy variable. funcionamiento en la vida cotidiana. y puede considerarse el instrumento estándar de la evaluación de las funciones frontales en pacientes esquizofrénicos. Hasta la fecha no existe una batería neuropsicológica que se pueda considerar estándar para su aplicación en pacientes esquizofrénicos. y de recaídas. predicción del nivel de rehabilitación alcanzable. se recomienda el empleo de una batería que sea a la vez comprehensiva y aplicable en un contexto clínico y que incluya la evaluación de 6 funciones cognitivas básicas (a) memoria de trabajo. Los tests que miden funciones específicas son los más empleados. otro factor de «errores no perseverantes» y un tercero de «estrategia o elección ineficaz». que mediría como su propio nombre indica la tendencia a la repetición. III. Esta situación se ve complicada por el hecho de que se emplean diferentes tests para evaluar una misma función. función laboral.5. como por ejemplo la relación con síntomas. (d) vigilancia. Evaluación de alteraciones cognitivas específicas En la esquizofrenia se han empleado innumerables tests neuropsicológicos para evaluar los rendimientos cognitivos específicos. III.

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La medida de discapacidad así entendida. Ser fácilmente aplicable en la practica clínica habitual. la información aportada. Una discapacidad es cualquier restricción o falta de capacidad para llevar a cabo una actividad como consecuencia de una anomalía. psíquica en este caso. b. Cuando sea imprescindible la recomendación de instrumentos. Contemplar la posibilidad de otro informante y la validez de esa información. Ser aplicable a población esquizofrénica española. En general. Tener explicado el nivel de capacitación para su aplicación y corrección. Por ejemplo. pudiéndose efectuar a través del interrogatorio del paciente y de otros informantes. La información puede obtenerse de tres fuentes: del propio/a paciente. Dissabilities and Handicaps. el paciente debe ser siempre interrogado ampliando o confirmando con las otras fuentes. éstos deben cumplir los siguientes requisitos: a. IV.IV. debe de separarse de la valoración psicopatológica. de similar edad y de formación y situación cultural parecida. La discapacidad del paciente en sus áreas específicas de funcionamiento en el periodo de tiempo elegido debe de ser evaluada junto al presumible funcionamiento «de nivel medio» o «normal» de una persona del mismo sexo. Classification of Impairements. el «último mes». de un informante (generalmente un miembro de la familia) y de un experto o profesional de la salud mental. de la manera o con el nivel considerado como normal para un individuo en su situación socio-cultural específica (Internat. «actual». «el último año» y «otro periodo (especificar tiempo)». permiten que el clínico decida sobre el periodo de tiempo que quiere cubrir con la puntuación. Cada una de las fuentes tiene sus ventajas e inconvenientes que influyen en la fiabilidad y validez de la evaluación final. Aunque la naturaleza y gravedad de los síntomas pueda influir negativamente. e. Tener establecidas y adecuadamente contrastadas las propiedades psicométricas básicas en la población española. todos los instrumentos de medida y evaluación de discapacidades. Puede referirse al momento en que esté haciendo la evaluación. 1983). d.1. c. Las normas y los valores varían de una comunidad a otra y la aceptabilidad de una conducta específica suele ser el resultado de negociaciones entre aquellos implicados. Evaluación Psicosocial Los aspectos psicosociales deben ser evaluados en todos los casos. • 46 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . Evaluación de las discapacidades El eje II de la CIE-10 está destinado a valorar las discapacidades en relación a las tareas y a las funciones que se espera que realice el individuo en su específica situación socio-cultural. dependiendo del objetivo de la misma. sin que por ello pueda olvidarse que la discapacidad debe darse en el contexto de un problema de salud. oír voces o sentirse perseguido no debe automáticamente llevar a evaluar un cierto grado de discapacidad.

IV. La investigación sobre discapacidades sociales basada en la evaluación de roles y funcionamiento social en población esquizofrénica se considera bastante satisfactoria. informantes o documentos clínicos y de la propia observación.Por lo que se refiere a los métodos empleados para la recopilación de la información se utilizan tanto cuestionarios autoadministrados.2.. 1996). tras la información obtenida de familias. El Camberwell Assessment of Needs (CAN) está actualmente en proceso de validación para España.. Este sencillo instrumento diseñado para registrar la valoración clínica de las discapacidades causadas por trastornos mentales es una entrevista semiestructurada. Las publicaciones científicas recogen diferentes instrumentos que varían en la descripción de los términos para definir los roles sociales o en el número de los mismos. donde el . aunque parece existir un cierto consenso sobre las áreas que deben ser incluidas: «cuidado personal» (que abarca higiene personal. cada una de estas áreas generales. incidiendo todo ello en el pronóstico. alimentación). prefiriéndose en este caso las entrevistas semiestructuradas por ser el método más flexible.). su capacidad para tener en cuenta el trasfondo socio-cultural del paciente además de mostrarse sensible al cambio. un listado de aspectos importantes de discapacidades específicas a tener presentes en la evaluación y puntuación y unas preguntas a modo de guía para la exploración de áreas específicas de funcionamiento. «funcionamiento en la familia» (incluye tanto el rol marital. estudiante. Las puntuaciones incluyen una escala de 6 puntos. Cada una de estas áreas describe dominios de roles y estatus. actividades de ocio). La escala de la OMS (WHO DAS-S) se acompaña de una serie de instrucciones para su correcta utilización. incluyendo una breve definición de los contenidos específicos de las áreas de funcionamiento.representa la ausencia de discapacidad y el .0 . así como la duración. un psicólogo clínico u otro profesional de la salud con experiencia previa en valoraciones del comportamiento y que esté familiarizado con el uso del instrumento.. «funcionamiento ocupacional» (se refiere a las funciones como trabajador. • 47 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . debe de subdividirse en dominios de conducta más restringidos. la apariencia. dado el grado de acuerdo interobservadores y en los t-retest. la discapacidad máxima.. aunque en el caso de pacientes esquizofrénicos no es aconsejable por problemas de infraestimación como resultado de la sintomatología. y a su vez. ama de casa. «funcionamiento en contexto social más general» (tanto en actividades sociales. Valoración de las necesidades Las condiciones en las que se desarrolla la vida del paciente son de obligada exploración. paternal. ya que aportan datos imprescindibles para establecer programas de rehabilitación así como las ayudas psicosociales pertinentes. La CIE-10 propone la utilización de la escala de discapacidad de la OMS en su versión abreviada (DAS-S) (WHO. Al valorar las discapacidades el clínico tendrá en cuenta la gravedad y la intensidad. así como entrevistas personales. el grado de validez interna y externa. como el grado y nivel de participación en actividades de mantenimiento de la casa). relaciones sociales. donde las puntuaciones deben de estar basadas en el juicio clínico.5 -. Puede ser administrada por un psiquiatra.

Dicho instrumento es el «Cuestionario Sevilla de calidad de vida (CSCV) de Giner y cols. de sesgos culturales y además suelen incluir datos objetivos con la evaluación subjetiva del paciente. La escala «D» tiene 46 items y la escala «F» 13 items. Es discutible que en la evaluación de la calidad de vida del paciente esquizofrénico sea una medida fiable el empleo de instrumentos genéricos en la medida que estos están diseñados para población general. Es una escala heteroaplicada que mezcla datos objetivos y subjetivos y tiene diez secciones. (QLI) (Quality of Life Interview. Evaluación de la calidad de vida La pertinencia de este apartado depende del valor que se estime necesario dar a la vivencia del paciente esquizofrénico en el conjunto de evaluaciones de la enfermedad. El CSCV consta de dos escalas (D y F) que miden respectivamente aspectos «desfavorables» y «favorables» de la calidad de vida del paciente y que se evalúan mediante una escala tipo Likert de cinco posibilidades (desde «completo acuerdo» a «completo desacuerdo»). Es una entrevista semiestructurada con 21 items valorados de 0 a 6 puntos. mezclando así aspectos que serían incluibles dentro de lo que es nivel de equipamientos. También se han empleado otros instrumentos en España. lo que ya sí está claro en el terreno de la calidad de vida relacionada con la salud. El cuestionario es autoaplicado aunque el paciente puede ser ayudado a cumplimentarlo. • 48 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . es que se trata de una evaluación del impacto subjetivo que tienen la enfermedad y los tratamientos sobre el paciente tal y como éste expresa dicho impacto. entre otras cosas.3. Fundamentalmente los siguientes: a. En el campo de los instrumentos específicos los propuestos para los esquizofrénicos pecan. red social o disponibilidad de recursos con la calidad de vida propiamente dicha. b.short versión) de Lehman (1973). Las propiedades psicométricas (validez de constructo. que presenta adecuadas propiedades psicométricas en los estudios preliminares puede orientar su elección como instrumento de exploración normalizado de estos aspectos.» (1996). La versión española es de Bobes y cols (1995). Al margen de discusiones teóricas. La versión española es de Rodríguez Fornells y cols (1992). básica para establecer el coste-utilidad de los procedimientos. QLS (Quality of Life Scale) de Heinrichy cols (1984). En cualquier caso la calidad de vida parece afianzarse cada vez más como medida de resultados y es. El desarrollo de un instrumento español específico para la medida de la calidad de vida en el paciente esquizofrénico. en muchos casos.IV. fiabilidad y sensibilidad al cambio) están demostradas. Los items incluyen aspectos objetivos y subjetivos y la escala es heteroaplicada.

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Entre los inventarios más conocidos está el desarrollado por Holmes y Rahe (1967) adaptado a nuestro medio por González de Rivera (1983). En este caso. las experiencias recientes y aquellas que cumplan criterios. Su valoración ha de atenerse a los siguientes principios generales: a. es medir los AV a través de entrevistas semiestructuradas. donde previamente se han definido los AV. Estrés psicosocial Hasta la fecha se han publicado más de 15 estudios sistemáticos que analizan de forma específica el efecto del estrés. V. • 50 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .1. escritos o de forma oral. 1978: LEDS: Life events and difficulty schedule. pero a su vez tiene la desventaja de ofrecer una tasa cruda completamente divorciada de las circunstancias específicas que rodearon a un determinado caso. Se trata de presentar al paciente un listado de AV. adscribiéndose una puntuación en función de su gravedad. Determinación de la importancia del cuadro clínico actual. La otra alternativa. La valoración de estos factores ha de formar parte de la exploración clínica general del paciente. Algunos han intentado subsanar este problema retrasando la entrevista hasta que el paciente esté clínicamente recuperado. pero el problema surge cuando existen discrepancias entre ambos. se van identificando a través de la entrevista. construyendo un listado de diferentes tipos de AV. Gaminde. como la desarrollada por Brown y Harris. y obviamente la capacidad para recordar varía entre los individuos.V. tras ser discutidas en un panel. La enfermedad mental interfiere con la capacidad para recordar y esto es particularmente evidente en pacientes esquizofrénicos en fases agudas. Determinación de su intensidad y del impacto efectivo sobre la vida del paciente. de la que existen muchas modificaciones a la misma y una versión española (I. Establecimiento de su duración y predicción realista de las posibilidades de modificación. Factores Ambientales La evaluación de las circunstancias sociales y familiares del paciente esquizofrénico son relevantes para su cuidado. concretamente el derivado de los acontecimientos de la vida (AV) en la etiología y/o en el curso de la esquizofrenia. Ofrece la ventaja de tratarse de un sistema relativamente rápido y sencillo así como fácilmente cuantificable. se categorizan como «acontecimiento». Existe una tendencia generalizada a olvidar acontecimientos que han ocurrido. La existencia de instrumentos estandarizados no obliga a la utilización de los mismos ni exime de su recogida clínica. Con la intención de minimizar estos sesgos. pero cuanto mayor sea el intervalo de tiempo transcurrido mayor será el riesgo de distorsión y de olvido. se propone recoger los AV a través de un inventario. lo que de alguna forma permite una individualización de las respuestas. para corroborar las respuestas del paciente. y que éste identifique a aquellos a los que ha sido expuesto en un determinado período de tiempo. el establecimiento de estrategias realistas de intervención y la predicción pronóstica del caso. c. b. Otros se han apoyado en la figura clave/familiar cercano. 1993). De esta forma las circunstancias que rodearon al «acontecimiento» quedan recogidas.

las que hasta el momento han mostrado una mayor capacidad predictiva. por lo que se recomienda que sea durante la crisis o lo más cercano a ella.Otro aspecto muy debatido hace referencia al número y calidad de las dimensiones de los AV: cambio. la accesibilidad de los profesionales también está limitada al ser necesario un entrenamiento exhaustivo antes de empezar a utilizarse. aunque la estructura de la red social es relativamente fácil de valorar. pero el empleo de datos categóricos de esta naturaleza ha sido ampliamente criticado en los últimos años. La valoración debe incluir el análisis de los apoyos reales potenciales y disponibles así como las • 51 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . observación. por lo que sus redes sociales son reducidas. Tradicionalmente. las escalas se han venido utilizando como categorías: alta CEF y baja CEF. La entrevista se administra separadamente a cada miembro adulto de la familia que convive con el paciente. De la entrevista se derivan cinco escalas. En los últimos años ha habido varios intentos de desarrollar otros instrumentos de medida que sin perder capacidad predictiva. cuestionarios estructurados. Se ha podido comprobar como la asociación CEF-Recidivas es más potente cuando la CEF es medida durante los episodios agudos de enfermedad. La CEF es una medida de calidad de la interacción social entre el paciente y su cuidador. accesibles y breves. Apoyo social El apoyo social se viene conceptualizando como un «factor de protección» en la esquizofrenia al interaccionar con los acontecimientos vitales estresantes y moderar su impacto. amenaza.. Y esto último establece una relación potencial con algunos fenómenos subyacentes del Clima emocional familiar (CEF). La principal fuente de apoyo.2. la Five minute speech sample una vez resuelva algunos de los problemas psicométricos. Camberwell family interview (CFI). aunque para su clasificación se toma en consideración a aquel que alcance la puntuación más elevada. Las redes sociales y el apoyo social en los pacientes esquizofrénicos puede ser medido con los mismos instrumentos que se utilizan para valorar estos aspectos en otros problemas.. su aplicación en la práctica clínica se ve muy limitada por el tiempo que consume. V. es la familia. el período de elección para su valoración. así como «intrusismo» dimensión de especial relevancia en relación a la reagudización de la sintomatología psicótica. impacto emocional. Aunque el instrumento con el que se mide la CEF está validado y su fiabilidad está establecida. dominadas por un familiar clave y con relaciones de dependencia. es decir técnicas de mapa. instrumentos estandarizados. grado de pérdida. De otro lado. Algunos se aventuran como alternativas prometedoras. comentarios críticos y sobreimplicación emocional. hostilidad. siendo tres de ellas. no ocurre lo mismo con la dimensión funcional. La medida de la CEF es sólo un punto de partida de una serie de técnicas que permitan evaluar este tipo de interacciones interpersonales. se valora a través de la información verbal y vocal obtenida tras una entrevista semiestructurada. entre ellas. fueran más sencillos. pero está tan institucionalizado que la mayoría de los estudios continúan empleándolos. Surgen dificultades importantes a la hora de medir el apoyo social ya que. 60-90 minutos su administración y otros 90-120 adicionales para su corrección y valoración. tanto instrumental como emocional para los sujetos que sufren una esquizofrenia.

siendo quizá los más ampliamente utilizados Burden of Care Schedule y el Social Behaviour Assessment Scale. 1972) o bien de entrevistas psiquiátricas estructuradas. La entrevista posteriormente se puede dirigir a buscar redes sociales más amplias. la presencia de un confidente y el grado en que esta cualidad es recíproca. como consecuencia de hacerse cargo de su cuidado. compañeros. En este caso puede valorarse a través del grado de malestar psicológico que produce. pero sólo algunas tienen en cuenta la naturaleza compleja y multidimensional del apoyo social (Vázquez. por el momento. estilo de afrontamiento. Hasta la fecha no han sido suficientemente analizadas las implicaciones de la carga familiar en el tratamiento del paciente esquizofrénico. dificultades y acontecimientos adversos que afectan a la vida de los familiares de los pacientes psiquiátricos.limitaciones y dificultades de la red. amigos. algunos se siguen centrando en el nivel de carga subjetiva. algunas de ellas adecuadamente validadas. vecinos. como el Experience of caregiving inventory (ECI). de forma que progresivamente se pueda ir dirigiendo el interrogatorio hacia la fuerza e intensidad de la relación. y la «carga subjetiva» que responde más a la experiencia de sobrecarga. Como medida específica de apoyo social. la descripción del sistema de apoyo puede añadirse a la información proporcionada por la familia: número de miembros que la componen. así como tipo de interacciones que se producen. Carga familiar El término carga ha sido acuñado para hacer referencia a la presencia de problemas. su naturaleza y contexto. La mayoría de las mediciones de salud y de calidad de vida. de algo opresivo o pesado. Han sido varios los instrumentos desarrollados para valorar la carga. por medio de instrumentos autoadministrados como el General Health Questionnaire (GHQ) (Goldberg. Aunque la tendencia es cada vez mayor a utilizar instrumentos más complejos donde se incluyan los diferentes aspectos derivados del cuidado del paciente. frecuencia de contactos. describiendo los más conflictivos y ambivalentes y los más intensos. Desde una vertiente clínica. V. Se contemplan dos aspectos de esta sobrecarga: la «carga objetiva» que es todo tipo de acontecimiento discruptivo que ocurre en la vida familiar en relación a la enfermedad del paciente y que puede ser observable y verificable.3. aunque pocos han sido utilizados de forma plenamente satisfactoria. Con posterioridad se han desarrollando otras. sobrecarga. (1996). • 52 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . desarrollado recientemente por Szmukler y cols. grado de satisfacción derivado del papel de cuidador. encontrar un escala que por su validez y coste-efectividad pueda ser elegida entre todas las propuestas en la literatura. que para aquellos que sufren una esquizofrenia suelen coincidir. siendo muy útil preguntar por interacciones sociales recientes. 1997) sin que sea posible. incluyen preguntas de apoyo social y de actividades sociales realizando mediciones indirectas de apoyo social. principalmente esquizofrénicos. repercusión emocional. una escala pionera fue el índice de Berle. al sentimiento de sobrellevar una carga. La calidad de las interacciones surgidas diariamente es importante al igual que el establecer su cantidad.

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además de revelarse como sustancialmente importantes como variables predictivas de éxito.2. En todo caso. Por ello. los tiempos de medicación y la duración de los tratamientos con antipsicóticos. un cierto numero de psiquiatras desconocen la magnitud del riesgo de recaída en esta enfermedad. de prescripción de neurolépticos no adecuados en función de una estrategia de prevención de recaídas. Tratamiento de la Esquizofrenia Principios del Tratamiento y Alternativas VI. en el sentido de tratarse de abordajes en circunstancias habituales o tratarse de ensayos clínicos controlados. parecen ponerse de manifiesto una serie de problemas que influyen de forma determinante a la hora de obtener un máximo beneficio cuando se pretende articular adecuadamente un tratamiento del síndrome esquizofrénico. en el sentido de manejo de dosis inapropiadas (sobredosificaciones que causan efectos secundarios importantes en el enfermo y limitan gravemente el desarrollo de una vida en límites de normalidad). además de otros fármacos que han podido resultar útiles en el tratamiento de este • 55 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . cobrarán especial interés los estudios observacionales en población esquizofrénica tratada. en función de la importancia y necesidad de respetar las condiciones del tratamiento farmacológico. como la negación de la propia enfermedad o el temor ante los eventuales efectos secundarios de las medicaciones. Tratamientos farmacológicos Se incluyen en este apartado los llamados antipsicóticos (APS) clásicos y los nuevos antipsicóticos o atípicos. problemas más relacionados con la prescripción médica. 1991).VI. interesadas o no. las condiciones del mismo. Se detectan. en un próximo futuro. pueden resultar determinantes a la hora de comprender estos problemas. el deficiente cumplimiento de la terapia o la modificación de las posologías pautadas. Determinados programas psicoeducacionales se han mostrado extraordinariamente útiles en este sentido. Circunstancias como un cierto escepticismo frente a la eficacia de los psicofármacos. sin perjuicio de que un 25-30 % de pacientes no se beneficie de una manera clara de esta medida. etc. VI. En este sentido este autor destaca la importancia del acceso a una información actualizada sobre el tema por parte del psiquiatra general y la importancia del establecimiento de protocolos farmacológicos dirigidos a la prevención de recaídas. se considera que los antipsicóticos están indicados para el tratamiento de esta enfermedad. W. sin embargo.1. parece muy importante motivar y educar y para ello hace falta dedicar tiempo al enfermo y su familia. así como el establecimiento de consensos elaborados por los profesionales sobre tratamiento de la esquizofrenia. detectándose una tendencia a minusvalorarlo y paralelamente a sobrevalorar el riesgo de efectos secundarios. Por otra parte. de recomendar tratamientos excesivamente cortos en el tiempo. sin entrar a analizar determinadas actitudes sociales. con especial referencia a la duración de los tratamientos y a las posologías mínimas eficaces. que generan estados de opinión muy críticos hacia la utilización de psicofármacos en general para tratar las enfermedades mentales. Se han señalado en este sentido como variables importantes. Aspectos Generales En relación al tema que se aborda. sin que al mismo tiempo proporcionen alternativas eficaces para abordar estas enfermedades. (Kissling. Así.

muscarínicos. Además son eficaces frente a la sintomatología productiva y menos en la defectual. Los antipsicóticos clásicos se caracterizan por ser antagonistas competitivos de los receptores dopaminérgicos. producen muchos efectos indeseables y. Son poco eficaces sobre la sintomatología negativa. en general. VI. la clínica de la esquizofrenia se modifica a lo largo de la evolución de la enfermedad. No todos los antipsicóticos clásicos son iguales. Por otra parte.1. entre ellos. otros tratamientos han demostrado ser eficaces en la esquizofrenia. y es evidente que un único antipsicótico (o varios que actúen de la misma manera) no puede ser igualmente eficaz en todos los enfermos. Además de los antipsicóticos.2. etc).1.2. podemos clasificarlos de más sedativo a menos y de menos incisivo a más de la siguiente manera: + SEDATIVOS + INCISIVOS Levomepromacina Tioridacina Clorpromacina Flufenacina Haloperidol Tioproperacina • 56 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .cuadro. serotonérgicos. Al carecer la vía dopaminérgica mesocórticoprefrontal de autorreceptores dopaminérgicos. no son muy bien aceptados por los pacientes. la educación y el apoyo familiar y la realización de programas de tratamiento comunitario asertivo. También se utilizan en la manía y cuadros de agitación entre otros. casi siempre asociados a fármacos antipsicóticos.Antipsicóticos clásicos Son medicamentos utilizados para el tratamiento de las diversas formas de esquizofrenia.1. Si consideramos su actividad sedativa e incisiva (acción antiesquizofrénica). aunque también actúan sobre receptores de otros neurotransmisores (adrenérgicos. Los avances en el tratamiento de la esquizofrenia se deben a: Una mejor diferenciación de la sintomatología Un mejor conocimiento de la neurobiología Los nuevos medicamentos Los nuevos objetivos VI. Fármacos antipsicóticos Los tratamientos para la esquizofrenia han evolucionado ya que esta enfermedad tiene múltiples formas clínicas. que corresponden a distintos sustratos biológicos. estos fármacos no actuarían sobre ella y prácticamente no tendrían eficacia terapéutica sobre los síntomas negativos primarios.

deterioro intelectual. sertindol. El bloqueo simultáneo de los receptores DA y 5-HT por los nuevos antipsicóticos se traduce en una acción eficaz tanto sobre los síntomas positivos como sobre los negativos. . El efecto sedativo de los antipsicóticos clásicos puede ser interesante para otras indicaciones y así. • 57 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . olanzapina. 4) Producen menos efectos indeseables (afectan menos a la PRL y tienen pocos efectos extrapiramidales y. Desde el punto de vista experimental los antipsicóticos atípicos se caracterizan por tener poca capacidad de producir catalepsia pero bloquean potentemente la hiperlocomoción inducida por d-anfetamina. en cambio. Los de alta potencia. risperidona. 3) Son eficaces en las formas agudas y crónicas. zuclopentixol) son los fármacos de elección. 8) Son fármacos de primera elección y no únicamente para casos resistentes. los antipsicóticos de alto poder sedativo (clorpromacina. Entre las características que tienen los nuevos antipsicóticos podríamos enumerar: 1) Son eficaces tanto sobre los síntomas positivos como negativos. 5) Disminuye el riesgo de recaídas. .Incremento de la eficacia.1.2. poca incidencia de discinesia tardía). por lo que predomina su acción sedante. Estos fármacos se llaman antipsicóticos atípicos y tienen las siguientes características generales: . 2) Son eficaces en pacientes resistentes a tratamientos clásicos. estado físico). VI.Baja incidencia de EPS. al parecer.Los de baja potencia precisan ser administrados a altas dosis para lograr el efecto terapéutico deseado. . mientras que los antipsicóticos clásicos son equipotentes en ambos modelos. levopromacina. 7) Disminuyen los días de hospitalización y es mejor la integración sociolaboral y familiar.Menor incremento de prolactina.2. quetiapina y ziprasidona). según las características del paciente (edad. 6) La aceptación por parte del pacientes mayor. Antipsicoticos atípicos Se han desarrollado una serie de nuevos fármacos antipsicóticos buscando el aumento de la selectividad antidopaminérgica (como sulpiride.Útiles en síntomas negativos. amisulpride) o medicamentos que sean antiserotonérgicos y antidopaminérgicos (como clozapina. tioridacina. precisan dosis inferiores y muestran mayores efectos neurológicos. Existen diferencias en su perfil de acción clínica. en pacientes agitados o de elevado nivel de ansiedad. El perfil de efectos adversos puede determinar la elección de un antipsicótico con un efecto predominantemente anticolinérgico (por ejemplo tioridazina) o extrapiramidal (por ejemplo haloperidol).

- Misnusvalías psíquicas con psicosis. - Demencia con psicosis. No hay datos suficientes en la actualidad. Las estrategias de dosificación tienen como objetivo el control de los síntomas que facilite el desarrollo de una adecuada vida social y familiar. cardiotoxicidad y en ocasiones muerte. - El evitar las recaídas. 1991). referidos a los nuevos antipsicóticos. - Pacientes resistentes.Risperidona . Lo descrito con Tioridazine es un ejemplo de lo anterior (Mehtonen et al. • 58 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . salvo los procedentes de ensayos clínicos.Clozapina . - Pacientes esquizoafectivos.Olanzapina . - Pacientes con predominio de síntomas negativos. La relativa seguridad de los antipsicóticos depende de cada fármaco. de la dosis y de la vía de administración.APS atípicos no selectivos: . VI. Objetivos y eficacia de los fármacos antipsicóticos Los objetivos del tratamiento antipsicótico tanto con los clásicos como con los atípicos son fundamentalmente: - El control de los síntomas tanto productivos como defectuales.1.Ziprasidona Sedantes No sedantes Entre las indicaciones más aceptadas de los nuevos antipsicóticos están: - Tratamiento de pacientes que no toleran otros antipsicóticos. a este respecto.. La administración parenteral de fármacos bloqueadores alfa-adrenérgicos está vinculada a la producción de hipotensiones peligrosas. mejorar el cumplimiento de la medicación y reducir los costes de tratamiento.Sertindol .Quetiapina . reducir los efectos adversos. - Psicosis en enfermedad de Parkinson.2. - La integración socio-laboral y familiar del paciente esquizofrénico.3. Las altas dosis de antipsicóticos clásicos se asociaban con mayores efectos indeseables.

Jeste et al. que se produzcan los mínimos efectos secundarios posibles y que se afecte lo menos posible la capacidad del individuo para llevar tareas a cabo. parecen conllevar excesivos riesgos de recaídas.1979). si bien estos pacientes presentan menos riesgos de discinesia tardía y sus recaídas suelen ser de moderada intensidad. cabría sintetizar la información actualmente existente. consideran que la reducción de la medicación comporta un excesivo riesgo de recaída en este tipo de pacientes. recalcan lo mismo. a los pacientes con niveles altos y efectos indeseables que se confunden con la psicopatología. sin embargo. los tratamientos intermitentes. Kreisman. debemos establecer las siguientes consideraciones: En 6 y 8 semanas se sabe si un paciente es un verdadero «no respondedor».1990. (Carpenter et al. Johnson et al. 1992).. • 59 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . Se deben tener en cuenta. Por otra parte. (1976).. En episodios agudos la respuesta es del 70%-75%. Los niveles plasmáticos de los antipsicóticos. 1989 y 1990) y se han fundamentado habitualmente en el abordaje precoz de síntomas que se interpretan como prodrómicos de recaída. refiere encontrar mayor tasa de recaídas en el grupo tratado con dosis bajas pero. 1983). (1987) y Hogarty et al. Ruskin. son de especial importancia. para facilitar el cumplimiento de la terapia. permiten identificar a los no cumplidores o metabolizadores rápidos.. y de un 55% con placebo. La mayoría de los pacientes deben seguir tratamiento con antipsicóticos durante largos períodos de tiempo. Las dosis bajas de neurolépticos aumentan el riesgo de recaída (Kane et al. Se ha observado también. En lo que se refiere específicamente a la eficacia de los antipsicóticos. a la hora de considerar si un tratamiento antipsicótico es eficaz. mientras que sólo responden un 25% con placebo. pero ello sólo es posible para algunos antipsicóticos.Las dosis mínimas profilácticas en esquizofrenia son difíciles de establecer y. (1988). algunos autores señalan mayores riesgos de discinesia tardía en los tratamientos intermitentes. En todo caso.. 1990.. (Levine et al. ánimo expansivo en las recaídas y familias de alta expresividad emocional. gran inquietud al tomar medicación. Jolley et al. Se necesitan entre 3 a 6 meses para determinar la eficacia global en un «respondedor». (1988). considera que este grupo presentó mejor ajuste social que el tratado con dosis altas o estándar. de la siguiente manera. al mismo tiempo. Marder et al. que esquizofrénicos estables que han sufrido una recaída tras la interrupción de la medicación pueden tener muchas dificultades para recuperar los niveles previos de estabilización que presentaban antes de la recaída. El perfil típico de los pacientes con alto riesgo de recaída se caracteriza por la baja conciencia de enfermedad. (Wyatt RJ. De la misma manera. En el tratamiento de mantenimiento las recaídas son de un 20%-25%de aquellos pacientes que están bajo tratamiento antipsicótico. 1991.

de la misma manera que quizás debiéramos tener en cuenta la circunstancia de que fuera o no un primer episodio. - Alteraciones cardíacas. Síndrome neuroléptico maligno. deben ser tenidas en cuenta. - Reacciones alérgicas. - Alteraciones neurológicas: Extrapiramidalismo farmacológico. sin embargo. Cada vez se cuestiona más el empleo de altas dosis de neurolépticos en función de su eficacia clínica y de su seguridad. Efectos indeseables de los antipsicóticos clásicos - Sedación (cuando no se busca). que no pueden predecirse. atribuida al antagonismo alfa-1-adrenérgico y posible antagonismo histamínico. - Visión borrosa.1. VI. risperidona.2. Reacciones discinéticas agudas. - Retención urinaria. Otro tipo de reacciones adversas como el síndrome neuroléptico maligno. la sedación como efecto indeseable. pueden esperarse reacciones adversas anticolinérgicas de fármacos como olanzapina y clozapina. (Lieberman. En este sentido. es un efecto frecuente en los nuevos antipsicóticos.4.1.2. De la misma manera. sexuales femeninas: alteración del ciclo menstrual. Discinesia tardía.2.VI.. - Sequedad de boca. su perfil de otros efectos secundarios parece similar a los neurolépticos clásicos. Disminución de la hormona del crecimiento.1. Efectos indeseables de los antipsicóticos atípicos Los nuevos antipsicóticos producen menos efectos extrapiramidales. quetiapina y sertindole se comportan en este sentido parecido a las antiguas fenotiacinas.5. La hipotensión postural se debe también a un antagonismo de la función alfa-1-adrenérgica y la clozapina. miocarditis. • 60 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . Aumento de la prolactina: galactorrea y ginecomastia. 1993). Además la aplicación intramuscular debe ser evitada en fármacos con actividad antagonista alfa-adrenérgica.6. etc. - Alteraciones hormonales: Disminución de H. - Estreñimiento. melperona. VI. - Hipotensión. Acatisia. la agranulocitosis. incluso cuando empleamos antipsicóticos conocidos. anemia aplásica. Aspectos de Implementación Conviene establecer diferentes criterios para episodios agudos o tratamientos a largo plazo.

En acatisia persistente. se prescribirán benzodiacepinas. (vía parenteral. Relacionados con el paciente: historia médica y psiquiátrica.En episodios agudos para la mayoría de las ocasiones se pretende la instauración de un tratamiento que proporcione el efecto antipsicótico de forma rápida. olanzapina. especialmente debido a los efectos indeseables de los antipsicóticos clásicos. y esta falta de cumplimiento es la principal causa de recaídas. se recomienda el cambio de la medicación y utilizar antipsicóticos atípicos en casos de bradicinesia persistente y rigidez muscular. reducir dosis o cambiar el antipsicótico. La elección del antipsicótico ha de hacerse siguiendo criterios de eficiencia y seguridad. metabolismo. siempre en el supuesto de que se estuvieran utilizando fármacos adecuados y dosis adecuadas. parece razonable pensar en formas depot de los medicamentos antipsicóticos.2. Manejo de los efectos secundarios Una cuestión interesante es el manejo de los efectos secundarios de los medicamentos antipsicóticos y así. si procediera). tratamientos previos. buena tolerancia local. al igual que el desarrollo de un síndrome neuroléptico maligno. Relacionados con las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de la medicación: efectos secundarios. Los pacientes esquizofrénicos con mucha frecuencia plantean problemas de cumplimiento de medicación. formulación depot con posibilidad de completar con formulación de acción rápida o intermedia. En aquellos casos en los que se constate un mal cumplimiento es conveniente instaurar medicación depot (de acción prolongada) o alternativamente comenzar la utilización de los antipsicóticos atípicos. facilidad de administración. reacciones adversas medicamentosas. sertindol u otros atípicos . que se produzcan menos efectos neurológicos que los habituales con los antipsicóticos clásicos y buena tolerancia local. • 61 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . cierto efecto sedativo inicial. Ante efectos sexuales o amenorrea. 2. Relacionados con aspectos socioeconómicos: costes directos. cumplimiento. Ante las faltas de cumplimiento de medicación debidas a efectos extrapiramidales.1. y que presenten antecedentes de cuadros extrapiramidales agudos de manera que pudieran afectar no sólo a la seguridad del paciente sino también al cumplimiento del tratamiento. está recomendado el cambio de medicación. eligiendo fármacos tipo risperidona. VI. que en este sentido ofrecen indudables ventajas. etc. historia familiar. costes indirectos. propanolol o antipsicóticos atípicos. que produzca pocos efectos neurológicos y endocrinos. En enfermos crónicos se desea la eficacia en sintomatología defectual. La aparición de discinesia tardía justificaría el cambio a clozapina u otro atípico. El cumplimiento es bajo. 3.7. Cuando las faltas de cumplimiento se deben a otras causas. Para una mejor prescripción de los mismos debemos considerar los siguientes aspectos: 1. dosis única diaria. que haya menor probabilidad de discinesia tardía. La utilización profiláctica de antiparkinsonianos sólo debe considerarse en aquellos pacientes que toman antipsicóticos típicos de alta potencia.

Además.1. y su aplicación se hace principalmente en los hospitales docentes y privados. agitación psicótica. no se han mostrado más eficaces que la clozapina y que por ello debe reservarse su uso para aquellos casos en que los tratamientos con clozapina o en su caso. VI. en casos de deficiente respuesta terapéutica. 1983. Investigaciones controladas recientes han demostrado que algunos episodios de esquizofrenia responden rápidamente a la TEC. acatisia. curso episódico de la enfermedad. insomnio. han encontrado resultados equivalentes para los dos (Bagadia et al.8. Tales datos requieren.E. no sean eficaces. En particular en pacientes jóvenes. frecuentemente asociados a antipsicóticos. 1979. - Carbamacepina (impulsividad. por otra parte. 1982). - Acido valproico (alteraciones E. 1981.). la TEC se valora generalmente para casos resistentes a los fármacos o casos de intolerancia. Terapia electroconvulsiva En la actualidad. especialmente cuando los síntomas afectivos son prominentes (Taylor y Fleminger 1980. de la Asociación Americana de Psiquiatría: En el presente. por la controversia social generada en los últimos años.3. a pesar de su conocida eficacia y seguridad en el tratamiento de algunas enfermedades psicóticas. signos de atrofia cerebral prefrontal). 1985. Las dos principales indicaciones que se aceptan en el presente.VI. particularmente cuando los episodios psicóticos se caracterizan por catatonia o síntomas afectivos o cuando existe historia de respuesta positiva a la TEC. Brandon et al. útil en 30-50% de los pacientes. agresividad). - Benzodiacepinas (ansiedad. Ries et al. antecedentes personales y familiares de trastornos afectivo). recientes comparaciones prospectivas de pacientes semejantes. escasa sintomatología negativa. pueden existir dificultades para determinar si el episodio es una manifestación de un trastorno afectivo o esquizofrénico. La utilización de benzodiacepinas en esquizofrenia es una práctica común por parte de los psiquiatras. tratados con fármacos antipsicóticos o TEC. Otros han obtenido buenos resultados con esquizoafectivos o trastornos esquizofreniformes (Tsuang et al. En general debemos aceptar que estos fármacos. Otra área de reciente investigación ha sido la potenciación de la respuesta a la TEC con neurolépticos (Janakiramaiah et al.G. Otros fármacos - Litio (ausencia de antecedentes familiares de esquizofrenia. dentro del campo de los trastornos esquizofrénicos son: - trastornos catatónicos - formas agudas de esquizofrenia Se pueden asumir los siguientes principios y pautas guía del “TASK FORCE” en tratamientos electroconvulsivantes. 1982). • 62 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .2. corroboración antes de poder sacar conclusiones firmes. con antipsicóticos atípicos. Janakiramaiah et al. la terapia electroconvulsiva continúa siendo un tratamiento de uso limitado. por asimilación.

Los casos crónicos, o aquellos sin la presencia de perfiles sintomatológicos favorables, son considerados menos sensibles a la TEC (Salzman 1980; Small 1985), aunque puede obtenerse una
eficacia comparable a la de los neurolépticos en tanto exista una psicosis (May 1968). En efecto,
la limitación de la TEC a casos refractarios en algunos ensayos clínicos puede tender a estimaciones minimizadas de la eficacia de la TEC en una población más general de esquizofrénicos
(Weiner y Coffey 1987).

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Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia

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Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia

VII. Tratamientos Psicológicos e
Intervenciones Psicosociales
El tratamiento psicofarmacológico del paciente esquizofrénico, aunque útil e imprescindible para
el control de los síntomas psicóticos y para la reducción de la vulnerabilidad a las recaídas, no
parece, por el momento, tan eficaz a la hora de disminuir los síntomas residuales cognitivos y los
déficits sociales. Además, no supone un remedio eficaz para afrontar los conflictos, problemas o
tensiones interpersonales o biográficas, ni tampoco para analizar o modificar estilos perceptivos
o mecanismos de defensa.
Todo ello conduce a la necesidad de intervenciones psicoterapéuticas que palien las limitaciones
de un abordaje exclusivamente psicofarmacológico.
Las intervenciones psicosociales son una serie de medidas dirigidas a minimizar la vulnerabilidad del paciente a las situaciones de estrés y a reforzar su adaptación y funcionamiento
social. Estas intervenciones pueden, por tanto, aportar beneficios adicionales en áreas como la
prevención de recaídas, adquisición de habilidades sociales y adecuado funcionamiento social
y ocupacional.
Hasta los años 80 se contaba con poca evidencia que sostuviera que los tratamientos psicosociales
incidían en el curso de la esquizofrenia. Hoy contamos con estudios que pueden informarnos
sobre su eficacia y orientarnos a la hora de integrar las intervenciones psicosociales en los cuidados globales del paciente esquizofrénico.
La elección de un abordaje u otro va a estar determinada tanto por el paciente, su condición
clínica, sus necesidades, capacidades y preferencias, como por los recursos existentes en un
momento dado.
En la revisión de cada uno de los tratamientos se ha tenido en cuenta, los objetivos, su eficacia,
las limitaciones o en su caso los efectos adversos de su aplicación y si existen bases suficientes
para recomendar su inclusión en la práctica psiquiátrica cotidiana.

VII.1. Tratamiento Psicoterápico
Aunque el modo de agrupar las diferentes modalidades terapéuticas pueda ser variable, atendiendo a la orientación, al formato, a su encuadre, a su frecuencia o la existencia o ausencia de
contrato terapéutico, optamos por agruparlas en función del formato.
VII.1.1. Psicoterapia individual
Bajo este concepto se encuentran una amplia variedad de intervenciones que van desde la
psicoterapia orientada al insight, hasta las psicoterapias de soporte y apoyo o las terapias
cognitivas y conductuales. Sin embargo, históricamente la psicoterapia individual ha hecho
referencia especialmente a la psicoterapia dinámica que busca incrementar el insight, o a la
psicoterapia de apoyo, cuyo objetivo es la reconstrucción del yo.
Los resultados de los estudios de eficacia son difíciles de interpretar y sus conclusiones escasamente generalizables. Los pocos estudios controlados que existen no apoyan la eficacia de la
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Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia

terapias cognitivas. en pacientes refractarios al tratamiento neuroléptico.psicoterapia individual en la esquizofrenia al no jugar un papel en la reducción sintomatológica. Una clasificación operativa simple de las psicoterapias grupales más clásicas. así como también terapias de entrenamiento en habilidades sociales. como los síntomas negativos. de sus componentes. De todas formas. que tienden a ser bastante estereotipadas e inquietantes. siendo por tanto más eficaz que la psicoterapia centrada en el insight. intervenciones familiares y grupos de autoayuda. 1995). Se centra directamente en la creencia. en el malestar que conlleva y en las evidencias para mantenerla. así como de las fases de su desarrollo.2. Existen algunos hallazgos que sugieren que la psicoterapia de apoyo tiene un impacto en la reducción de la sintomatología y en la tasa de rehospitalizaciones.1. tiene como principal objetivo mejorar la capacidad de los pacientes para relacionarse mejor con los • 66 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . clasifica las intervenciones en tres grandes grupos. interpersonales y educativos. invitando posteriormente al paciente a considerar otras alternativas y significados. 1990). una variedad de modelos pueden desarrollarse bajo el formato grupal. orientadas a la modificación de síntomas psicóticos. ni conseguir una reducción en la frecuencia de las rehospitalizaciones ni mejorar el ajuste comunitario del paciente esquizofrénico. Para su recomendación en la clínica debe de mostrarse más eficaz que el apoyo y monitorización proporcionado por otro tipo de intervenciones. Incluso algunos sugieren una ocasional nocividad al incrementar el riesgo de recidivas y la posibilidad de prolongar la desorganización psicótica de pacientes en fase aguda (Mueser and Berenbaum. El primero. los «orientados a la interacción». la mejoría de los síntomas no se ve reflejada en la mejoría de otros aspectos. mejorando el ajuste social y ocupacional de algunos subgrupos de pacientes esquizofrénicos (Hogarthy y cols. con un mayor volumen de pacientes tratados en diferentes estructuras asistenciales y con controles adecuados antes de poder llegar a conclusiones definitivas. se precisa de estudios de réplica. lo que limita su efectividad. En general estas técnicas se muestran más eficaces en la reducción de la intensidad y gravedad de los delirios que de las alucinaciones. la psicoterapia de apoyo es una categoría descrita en términos vagos. De todas formas. Terapia Cognitiva Recientemente se han desarrollado estrategias cognitivas semejantes a las que se desarrollaron inicialmente para el tratamiento cognitivo de la depresión. En la terapia cognitiva se construye una relación positiva de «empirismo colaborador» entre el paciente y el terapeuta para ayudar al primero a dominar los síntomas positivos.. ó incluso el ajuste y funcionamiento social. que requiere la descripción de su estructura. Aunque los resultados hasta el momento son esperanzadores. VII. el estado de ánimo. sean estas parte del manejo de caso como de la supervisión y seguimiento farmacológico. Psicoterapia de grupo Como en la psicoterapia individual. incluyendo abordajes psicoanalíticos. El abordaje cognitivo de las alucinaciones auditivas parte de la hipótesis de que tanto los síntomas como la conducta de los pacientes son con frecuencia secundarios a la creencia de las voces.

otros, a través del aquí y ahora de la interacción de los miembros del grupo y/o la discusión de
sus problemas personales y sus posibles soluciones.
En el segundo grupo, «orientado al insight» el principal objetivo es mejorar el autoconocimiento
del paciente a través de la exploración de los aspectos evolutivos y dinámicos mediante técnicas
de desvelamiento e interpretación de la transferencia.
Los datos sugieren que los grupos «orientados a la interacción» se muestran más efectivos que
los «orientados al insight» en la psicoterapia de grupo de pacientes esquizofrénicos.
La tendencia actual de las psicoterapias de grupo utilizadas en el tratamiento de los pacientes
esquizofrénicos camina hacia enfoques integradores y eclécticos, con modelos globales de estos
trastornos y con formatos grupales diversos, adaptados a las características de los pacientes,
con objetivos terapéuticos concretos.
Las terapias de grupo juegan un papel importante en los programas asistenciales de la
esquizofrenia, introduciendo factores que facilitan el tratamiento de estos pacientes: ofrecen
un contexto realista y especifico de referencia, promueven la alianza y relación terapéutica y
proporcionan un mejor conocimiento y autoconocimiento de los miembros del grupo.
Clásicamente se han venido separando aquellas psicoterapias desarrolladas en el medio
intrahospitalario de aquellas otras llevadas a cabo en un ambiente ambulatorio. En pacientes
hospitalizados la psicoterapia de grupo de orientación psicoanalítica no ha mostrado ser más
eficaz que otros abordajes, incluso algunos señalan el riesgo de exponer a pacientes agudos y
desorganizados a una multitud de estímulos potencialmente intrusivos y a la confrontación. En
cambio, los grupos «orientados a la interacción», son útiles para ayudar al paciente al manejo de
los síntomas, a iniciar y practicar a relacionarse en un ambiente controlado y a desarrollar estrategias de alianza terapéutica con el equipo tratante, siendo los resultados en el 67% de los casos,
significativamente mejores que cuando el tratamiento se llevaba a cabo sin psicoterapia de grupo.
Generalmente han sido diseñadas y utilizadas para formar parte del tratamiento de la
esquizofrenia en la comunidad o en unidades de media y larga estancia. Existe poca información sobre su aplicación sistemática en unidades psiquiátricas de corta estancia, aunque en
aquellos centros donde ha sido aplicado lo valoran especialmente útil, por posibilitar un marco
de contención y acogida, así como proporcionar un observatorio privilegiado de conductas que
facilitan el diagnóstico.
Los grupos psicoterápicos ambulatorios no parecen mostrar un efecto consistente en la reducción de la psicopatología ni en la frecuencia ni en el número de reingresos. En cambio sí
parecen tener un efecto positivo en pacientes pobremente socializados, posiblemente como
consecuencia del efecto de pertenencia al grupo. Y una ventaja adicional es que al tratarse de
sesiones frecuentes y regulares, y no limitadas en el tiempo, permiten la monitorización de la
sintomatología.
Las psicoterapias grupales utilizan diferentes técnicas, desde abordajes conductuales muy
estructurados hasta abordajes de apoyo y poco estructurados. Pacientes con buen nivel de ajuste
social y recuperación moderada o total de sus funciones cognitivas, podrían beneficiarse de una
terapia grupal de tipo interaccional, de orientación analítica, ya que su objetivo sería el de acelerar su integración social y ocupacional a través de una comprensión en profundidad de sus rela• 67 •
Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia

ciones con los otros, utilizando para ello el microcosmos del grupo pequeño. Por el contrario, los
esquizofrénicos más crónicos, y con peor ajuste pueden verse sobreestimulados en la confrontación interpersonal. Esta población puede beneficiarse más de un enfoque cognitivo y de modificación de conducta, más estructurado, de apoyo... Aquí, los pacientes, a través de técnicas sencillas,
como de refuerzos sociales y generalización a situaciones de la vida real, pueden aprender formas
de comunicación, de resolución de problemas y de relaciones interpersonales.
VII.1.3. Intervenciones familiares
Un principio ampliamente aceptado es que las familias desempeñan el papel de cuidadoras y
que por lo tanto se pueden beneficiar de la información, del apoyo y de la ayuda, así como de un
entrenamiento específico para el manejo de situaciones concretas derivadas de la convivencia
con el paciente esquizofrénico. En nuestro medio la familia es el lugar natural de convivencia,
por lo que ésta se convierte en un apoyo fundamental en la recuperación y rehabilitación del
enfermo mental.
En los últimos años se han llevado a cabo varios estudios sobre programas psicoeducativos en
familias de pacientes esquizofrénicos, que en general han mostrado tener un impacto positivo en
la prevención de recaídas psicóticas. Los primeros estudios surgen para confirmar la hipótesis de
la influencia del clima emocional familiar en la evolución del trastorno. Posteriormente, se han
llevado a cabo otros estudios controlados que ponen de manifiesto la eficacia de las intervenciones familiares, junto con la utilización de dosis óptimas de medicación neuroléptica, en la reducción de las recidivas psicóticas, en el funcionamiento familiar y en el ajuste social del paciente, no
habiéndose puesto de manifiesto efectos adversos de los mismos. (Mari JJ, Striner D, 1996).
De todas formas conviene señalar que aquellas modalidades donde el paciente está presente
deben de postponerse hasta que el paciente esté en condiciones de procesar información, evitando sesiones familiares estresantes donde el enfermo pueda verse sobreestimulado.
Este tipo de intervenciones se aparta de las terapias familiares que les dieron origen, al no
considerar a la familia implicada etiológicamente, poniendo el acento en la carga que resulta
para la familia la convivencia diaria con una persona afectada de esquizofrenia.
Los programas tienen elementos comunes, de hecho todas las intervenciones combinan la información acerca de la enfermedad, con algún tipo de abordaje de resolución de problemas más o
menos estructurado, y el apoyo que proporciona el propio medio terapéutico, pero de hecho
varían ampliamente y tienen diferentes formatos que van desde aquellos que incluyen al paciente y a la familia como una unidad familiar hasta otros que están destinados a grupos de familiares, pero no se ha demostrado todavía la superioridad de una modalidad terapéutica sobre
otra. Sin embargo, las revisiones sistemáticas permiten concluir que los programas educativos
breves tienen un efecto significativo pero limitado sobre las actitudes de los familiares siendo el
beneficio general muy escaso.
Queda por confirmar su efectividad en condiciones clínicas cotidianas, donde ya parece detectarse un número importante de pacientes y familias que no se adhieren al tratamiento. Con el
fin de minimizar su número se proponen diferentes estrategias, entre ellas la de iniciar la
intervención tras una situación de crisis cuando el grado de motivación puede ser mayor, así
como también el que las sesiones iniciales se lleven a cabo en el domicilio del paciente.
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Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia

Este tipo de intervenciones debe ofertarse como un conjunto de medidas terapéuticas para el
cuidado multidimensional del paciente esquizofrénico, conjuntamente y de forma integrada,
con el tratamiento farmacológico y el seguimiento psiquiátrico, debiéndose iniciar lo antes
posible, aunque puede estar indicada en fases posteriores del proceso. La diversidad de características familiares y de los pacientes y sus diferentes necesidades y preferencias hacen necesario ser flexible a la hora de ofertar una intervención familiar.
VII.1.4. Rehabilitación
La rehabilitación psiquiátrica empezó en los hospitales psiquiátricos, pero en gran medida fue
desarrollada por el cambio de la «psiquiatría institucional» a la «psiquiatría comunitaria».
Dentro del hospital psiquiátrico, la rehabilitación consistía en enseñar a los pacientes las habilidades necesarias para establecerse en la comunidad. Actualmente, lo que se necesita es un
enfoque integrado que combine la rehabilitación y los cuidados en la comunidad.
La rehabilitación psicosocial es un conjunto de métodos con el objetivo de conseguir el máximo
de funcionamiento social y minimizar las incapacidades resultantes de la enfermedad mental,
por lo tanto, la esencia de la rehabilitación psiquiátrica en la esquizofrenia es la readaptación
o el desarrollo de nuevas habilidades para compensar las incapacidades.
VII.1.4.1. Tratamiento de los déficits cognitivos y síntomas residuales
Los déficits cognitivos son frecuentes entre los pacientes que sufren una esquizofrenia; entre
ellos, la distraibilidad, los déficits de memoria, la reducción de la capacidad de atención y de
concentración, las dificultades en la planificación y en la toma de decisiones. Un aspecto
ampliamente aceptado es que estos déficits específicos son los responsables, al menos en
parte, de las habilidades sociales deficitarias. Y esta premisa es la que ha revitalizado la
búsqueda de estrategias cognitivas rehabilitadoras, dando paso a diferentes programas, también conocidos como «rehabilitación cognitiva».
Los resultados parecen esperanzadores, aunque no se dispone por el momento de estudios
bien diseñados que demuestren su eficacia.
De todas formas ya se detectan limitaciones importantes de estas técnicas: de un lado, la
mayoría de los programas centran su diseño en un dominio específico, lo que no corresponde
al amplio rango de déficits cognitivos característicos de la esquizofrenia. De otro, no existen
programas sistemáticos que consigan establecer si la rehabilitación cognitiva es generalizable
a niveles de funcionamiento más complejos, siendo escaso el apoyo, por el momento, a la
hipótesis de si un incremento en el nivel de funcionamiento cognitivo provoca de forma
concomitante, una mejoría en la adquisición de habilidades sociales o del funcionamiento
social del paciente.
La falta de confirmación de su eficacia, el elevado coste, dado que en la mayoría de programas se plantean como abordajes individuales, y el hecho de ser técnicas recientes sometidas
a frecuentes modificaciones, hacen que sea prematuro recomendar su inclusión en la práctica clínica diaria.
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técnicas de refuerzo y asignación de tareas destinadas a practicar la habilidad fuera de la sesión. Entrenamiento en habilidades sociales Este apartado está centrado en remediar las incapacidades específicas del funcionamiento social del paciente. en segundo lugar. y por lo tanto no se traduce en una mejora en el funcionamiento en la comunidad. Es más. Rehabilitación ocupacional Durante los últimos años ha habido un aumento del interés respecto a la rehabilitación ocupacional de los pacientes esquizofrénicos. orientados a enseñar sistemáticamente conductas y destrezas claves para la interacción social. Es recomendable mantener el entrenamiento continuado y con menor intensidad. aunque se puede concluir que cuando se detecta una mejoría sintomatológica ésta está limitada en el tiempo y restringida sólo a determinadas categorías de síntomas. o sesiones de afrontamiento periódicas durante períodos prolongados. Respecto a la capacidad de reducción de la sintomatología psicótica. sobre todo con las intervenciones familiares. modelo de resolución de problemas y de focalización de atención.VII. No hay datos que apoyen la relación entre terapia ocupacional intrahospitalaria y un mejor ajuste laboral posterior. a través del modelado. La mayoría se realizan en grupo. Una de las limitaciones importantes es que lo aprendido no siempre se generaliza.4. pero pueden desarrollarse individualmente.2. Son abordajes muy estructurados.4. feed-back.1. Actualmente existen diversos abordajes que difieren en el modelo específico pero comparten un objetivo común. el de conseguir el máximo nivel de funcionamiento y ajuste ocupacional para un paciente concreto. los datos no son concordantes. Se han propuesto diversas estrategias para facilitar su generalización. o incluso la combinación de ambas estrategias.3. De los estudios controlados se desprende en primer lugar que los pacientes esquizofrénicos son capaces de aprender nuevas habilidades sociales. Incluyen una • 70 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .1. Los datos actuales parecen apoyar una mejor respuesta cuando estos abordajes se llevan a cabo de forma integrada. VII. Existen diferentes modelos: de enseñanza de habilidades sociales básicas. juego de roles. algunos plantean el riesgo de potenciar la dependencia institucional. que la mejoría detectada en las habilidades sociales se asocia a la terapia. En primer lugar están aquellos que proporcionan empleo a minusválidos psíquicos. Y en tercer lugar. con el fin de mantener los beneficios y aprender nuevas habilidades. En general los programas ocupacionales pueden clasificarse en dos grandes grupos. que el entrenamiento en habilidades sociales no son más eficaces que los controles para retrasar la aparición de recidivas. es decir no se extiende el efecto de lo aprendido a conductas en el medio social natural.

la actividad psicoeducativa y control de las condiciones de alojamiento. Los talleres protegidos proporcionan un ambiente estructurado. siendo su indicación los pacientes muy incapacitados y por períodos largos de tiempo. VII. el paciente pasaría a desempeñar un trabajo remunerado en la comunidad. precisándose de estudios de seguimiento para valorar su impacto a más largo plazo. los centrados en el entorno. pero con frecuencia no consiguen ayudar a progresar hacia un trabajo más competitivo.gama entera de trabajos competitivos y protegidos. sin grandes déficits y con historia ocupacional previa. tras un período relativamente breve. entrenamiento y clubes de trabajo. Éstos pueden incluir orientación vocacional. Para pacientes no institucionalizados.. Otros programas están a mitad de camino entre ambos grupos. pudiendo ser muy beneficiosas para los pacientes. según el cual. no es posible. entre cuyas tareas cabe distinguir la coordinación entre los dispositivos. pero precisan de orientación y ayuda para encontrar empleo de acuerdo a sus intereses y capacidades. Otras alternativas como el «club de trabajo» pueden resultar beneficiosas para pacientes que han demostrado su capacidad para soportar las demandas del ambiente laboral. por el momento. los datos son preliminares y requieren más estudio y réplica. La mayoría consigue sus objetivos pero por períodos relativamente cortos de tiempo. situándose más cerca de la promoción o de la provisión dependiendo de factores individuales y de recursos y orientación asistencial. • 71 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . recomendar uno específico. Se han desarrollado diferentes modelos que incluyen los centrados en el caso entre cuyas tareas se encuentra el control de la adherencia al tratamiento y el control de tratamientos protocolizados. Y en segundo lugar tenemos aquellos programas que promueven la integración del paciente en el mercado laboral. También como una etapa dentro de un continuum de rehabilitación para muchos pacientes esquizofrénicos. debiéndose plantear individualmente y con la flexibilidad necesaria para poderse adaptar de acuerdo a las cambiantes necesidades de los pacientes a lo largo de sus vidas. se viene proponiendo un modelo de «trabajo protegido». Este abordaje suele requerir una colaboración con empresas previamente seleccionadas.2. De todas formas. Aunque se han venido desarrollando y poniendo en práctica diversos programas basados en los diferentes modelos de terapia ocupacional. Esta modalidad ofrece además de ayuda práctica. Algunos estudios sugieren que la eficacia de este método puede verse reforzada si queda integrado en un programa de cuidados comunitarios más amplio. Algunas de estas experiencias han mostrado su eficacia. la consulta con la familia o el personal cuidador. entrenamiento específico en aspectos tales como la solicitud de empleo o el desarrollo y mantenimiento de una entrevista de trabajo. con jornadas cortas y tareas sencillas.como aquellos orientados a garantizar la atención en la crisis.. Case Management Tienen como objetivo fundamental la coordinación y planificación de un modo individualizado de las actividades que se realizan para proveer de una atención integral a los enfermos mentales crónicos y gravemente incapacitados. las entrevistas de apoyo y asesoramiento.

Dispositivos asistenciales Los pacientes esquizofrénicos reciben tratamiento en diferentes ámbitos asistenciales. de organizar y de actuar.La mayoría de los programas han mostrado su eficacia sobre todo en la reducción de ingresos hospitalarios y en una disminución del número de días de hospitalización. probablemente debido a problemas metodológicos derivados de los diferentes diseños. propiamente dichos. que siguen una metodología educativa. centrada en el propio paciente y cuyo objetivo principal es la defensa de los derechos del paciente en la selección del tratamiento. • 72 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . ser menos dependientes de los profesionales. Y los Grupos de Autoayuda. al poder rechazar un paciente un determinado tipo de tratamiento. La red asistencial debe contar con lugares o «escenarios» diferenciados para poder hacer una oferta de prestaciones diversificada e integrada.2. sobre todo sociales. que de los datos existentes sobre la efectividad comparativa entre los diferentes programas. así como de las características de los recursos disponibles. es una organización independiente. se asocia a mejores resultados en el proceso terapéutico. Lo que resulta prematuro es la elección del tipo de modelo a proponer. En algunos casos se advierte sobre potenciales efectos adversos. la información y orientación práctica para el manejo del paciente en casa así como el conseguir recursos. VII. integrada por familiares. disminuir el estigma social asociado a la enfermedad mental y buscar ayudas para mejorar la asistencia y la investigación de la enfermedad mental.3. y cuyos objetivos incluyen el incremento de la calidad de los servicios prestados. La elección de éstos va a depender de la condición clínica del paciente y de las demandas del plan terapéutico. en nuestro medio la más extendida es la Asociación de Familiares de Enfermos Mentales. incluido el rechazo a cualquier tipo de tratamiento. Pueden surgir problemas cuando se desarrollan programas de case management sin que existan los servicios y recursos asistenciales necesarios para los cuidados adecuados del paciente. De hecho. dado que en el proceso de desinstitucionalización encontramos modos de entender. por lo que no es posible su generalización. Algunos estudios han puesto de manifiesto que proporcionar ayuda a las familias e involucrarlas en los servicios. VII. diferentes según las diversas comunidades autónomas. los escasos estudios que comparan distintas modalidades de servicios son poco consistentes. Grupos de autoayuda Cada vez más el paciente y su familia toma una posición más activa en el proceso terapéutico. que puede ser el de elección en ese momento. que va a depender más de las necesidades y de los recursos que se disponga. Aunque se pueden diferenciar tres categorías. muy dispares entre las diferentes zonas. Se propone como pieza clave para el correcto aprovechamiento de redes complejas de atención a enfermos mentales crónicos sobre todo en grandes núcleos urbanos. Los grupos de autoayuda tienen como objetivo influir en la planificación del tratamiento y el que éste se lleve a cabo.3. integrando elementos cognitivos y cuya eficacia está por establecer. La Organización de Pacientes.

sí parece existir un consenso respecto a que los ingresos prolongados no añaden beneficios ni en la sintomatología ni en el ajuste social. así como las preferencias del paciente y de su familia. Ante la decisión de un ingreso hay que sopesar los riesgos y beneficios de la hospitalización frente al tratamiento ambulatorio. Por lo que respecta a la duración de la estancia hospitalaria. el conjunto de los estudios sugiere que los cuidados hospitalarios breves obtienen buenos resultados al alta del paciente. • 73 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . El hospital tiene la ventaja de proveer de un ambiente seguro. la respuesta al tratamiento y los efectos secundarios del mismo. y dado que el objetivo principal de una hospitalización en fase aguda es la rápida resolución de la sintomatología en un ambiente seguro y protegido. en el caso de disponer de ella. En muchas comunidades además del tratamiento en régimen ambulatorio les corresponde la programación y control global de la atención de los pacientes psicóticos. y aplicando programas especiales de atención comunitaria. su nivel de ajuste familiar. el rechazo a proporcionarse o a que le proporcionen cuidados básicos o la necesidad de realizar exploraciones o tratamientos especiales difícilmente aplicables en otro tipo de alternativa asistencial. Cuando un paciente suponga un riesgo para él mismo o para los demás y rechace su hospitalización será necesario recurrir a un ingreso involuntario. son infrecuentes los casos en los que el paciente puede resolver todas las crisis ambulatoriamente sin precisar nunca el ingreso. Entre las razones para hospitalizar a un paciente esquizofrénico están el peligro de que éste se lesione a sí mismo o a los demás. aunque el mantenimiento de los mismos está asociado a la provisión de servicios tras el alta. el nivel de funcionamiento. encargándose de la atención domiciliaria. apoyos sociales y recursos terapéuticos disponibles en la comunidad. con una tendencia cada vez más generalizada a aceptar que las estancias hospitalarias prolongadas no parecen tener lugar en la provisión de cuidados rutinarios al paciente esquizofrénico. Poco se conoce sobre la eficacia de los diferentes programas de tratamiento intrahospitalario. Hospital La hospitalización continúa siendo un paso casi inevitable en la evolución de los pacientes esquizofrénicos. el clima asistencial debe ser organizado de forma tal que facilite al paciente alcanzar su objetivo lo antes posible. Los estudios que evalúan la eficacia de los cuidados hospitalarios se pueden categorizar en tres grupos: aquellos centrados en la evaluación de los programas desarrollados en el medio hospitalario. De todas formas. ¿Hasta que punto puede reducirse la estancia hospitalaria sin que exista un impacto negativo en la calidad de vida de los pacientes? Este punto no parece aun contestado en la literatura. los estudios que comparan tiempos de estancia y aquellos otros que comparan el tratamiento hospitalario con otras formas alternativas de cuidados. En cambio.Centros de Salud Mental Los centros de salud mental se encargan del seguimiento de pacientes crónicos y de la correcta identificación y tratamiento de los nuevos pacientes esquizofrénicos. estructurado y supervisado ofreciendo la posibilidad de observar y monitorizar los síntomas y su gravedad. teniendo en cuenta los resultados de la evaluación clínica y social del paciente.

Estas estructuras intermedias se agrupan en distintos tipos y modalidades que establecen objetivos diferenciados. Hospital de Día Los hospitales de día suponen una alternativa al tratamiento hospitalario en pacientes esquizofrénicos en fase aguda. con tendencia al aislamiento y con retardo psicomotor. con algunos subgrupos de pacientes. de estancias prolongadas pueden beneficiarse pacientes que no responden a los tratamientos o con mala respuesta a los mismos. así como también en pacientes en fase de estabilización tras un ingreso breve. Algunos estudios controlados informan que esta modalidad asistencial puede ser igual o más efectiva que el tratamiento intrahospitalario al alcanzar tasas más bajas de readmisión hospitalaria. Estructuras Alternativas Intermedias Se trata de un conjunto de dispositivos distintos que se configuran como espacios de convivencia y lugares de vida que dan soporte y acogimiento necesario para evitar el desamparo. que facilite su cuidado. La indicación más frecuente suele ser en pacientes con respuesta rápida al tratamiento tras un breve ingreso hospitalario. Esta modalidad de estructuras es necesaria para completar los procesos de superación de los hospitales psiquiátricos y facilitar el paso de una institución total a vivir en la comunidad. tener mayor impacto en la sintomatología y sobre todo en los niveles de funcionamiento social. ofrecen tratamiento fundamentalmente rehabilitador. las características de su organización y la forma de sus intervenciones. como aquellos que muestran un nivel elevado de ansiedad. con programas que no suelen estar limitados en el tiempo. en un ambiente altamente estructurado y con desarrollo de programas específicos. estando expuestos a un mayor riesgo de recidivas psicóticas. En cambio. en jornada continuada de día. mal ajustados. su clasificación se ordena según el tipo de cobertura que prestan. En general los datos sugieren que los pacientes que han seguido tratamiento obtienen mejores resultados sobre todo en niveles de funcionamiento y ajuste social. pero al mismo tiempo. que muestren una mínima capacidad para cooperar en el tratamiento y que cuenten con algún recurso. familiar o comunitario. Unidades o Centros de Rehabilitación (Centro de Día) Dispositivo destinado a la rehabilitación y adquisición de hábitos sociales en pacientes crónicos.Las estancias breves están especialmente indicadas en pacientes esquizofrénicos cuyos síntomas responden rápidamente a la medicación neuroléptica. se organizan con el propósito de promover las interacciones con el entorno. Pero • 74 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . cuando los programas rehabilitadores son intensivos. Se han descrito efectos indeseables. en fase de estabilización de su enfermedad. En general. que aquellos otros que siguen tratamiento ambulatorio tradicional. Los centros de rehabilitación. con énfasis en actividades recreativas y ocupacionales. que muestren una capacidad de adherencia al plan terapéutico de seguimiento y donde se disponga de los recursos asistenciales necesarios para la continuación de su tratamiento.

para la integración social del enfermo mental crónico. Servicios de Apoyo Social Por lo que respecta a los servicios de apoyo social. así mismo deben de tener una fácil interacción con el entorno. Para ser eficaces tienen que estar integrados en la red de servicios de salud mental y no quedar limitados a un espacio separado. c. Estructuras ocupacionales y laborales: talleres y centros ocupacionales de empleo normalizado. programas de formación profesional. programa de apoyo y empresas sociales. • 75 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . como centros sociales.. con funciones de « descarga». útiles para muchos pacientes esquizofrénicos con trastornos persistentes. Área residencial: con diferentes niveles de apoyo y protección. ofreciendo un lugar de encuentro y socialización y mecanismos de apoyo en la permanencia en la comunidad. evitando reproducir rutinas de asilo. centros de empleo. b.son. residencias ó familias sustitutas para un grupo de pacientes. para los que no son suficientes una respuesta médica ni hospitalaria puntual. como los «pisos protegidos» y los hogares. por lo que existen diferencias importantes entre las distintas comunidades autónomas. así mismo. para pacientes con mayores dificultades de acceso a recursos normales. Podemos agruparlos en: a. su desarrollo es siempre relativo al contexto territorial y temporal. Estructuras de apoyo a las actividades de ocio y resocialización.

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1. deterioro en funcionamiento infancia/adolescencia. índice de deterioro. presentación insidiosa más frecuente. entre 12-24 meses. Estudio de Complicaciones obstétricas (ajuste premórbido peor. adaptación premórbida (puede existir peor adaptación premórbida. comienzo más precoz e insidioso de la enfermedad). como se ha señalado anteriormente. Kissling (1991). Una intervención correcta debe ser capaz de modificar el curso de la enfermedad.. Empleo de antipsicóticos clásicos actualmente en cuestión. Rasgos Psicopatológicos VIII. 1991) 2. más síntomas negativos. menor nivel inteligencia premórbida). peor rendimiento neuropsicológico). diferencias evidentes. edad de comienzo. (peor funcionamiento premórbido en hombres. Se recomienda prolongar el tratamiento de los primeros episodios psicóticos. (Breier et al.1. sino afectando a la cumplimentación del tratamiento como consecuencia de lo anterior). neuropsicológica (es frecuente encontrar déficit neuropsicológico.Examen médico y despistaje de drogas (por la frecuencia de diagnósticos duales y consumo de tóxicos en la población esquizofrénica). Mayor sensibilidad a la hora de desarrollar efectos secundarios en estos pacientes.VIII. Se recomiendan antipsicóticos atípicos. Dosis relativamente bajas de antipsicótico se muestran eficaces en estos casos.Variable sexo a considerar. Cuestiones a tener en cuenta 1. 3.1. si hay una buena remisión de síntomas y más tiempo o incluso indefinidamente cuando está bien establecido el diagnóstico de esquizofrenia y se presentan múltiples episodios o existen síntomas persistentes. peor adaptación sexual . Situaciones Clínicas Singulares que Influyen en el Tratamiento VIII. apenas inferior al de los pacientes con episodios múltiples y se debe prevenir el deterioro social grave que producen ulteriores recidivas. 5. dado el gran riesgo de recidiva que estos pacientes presentan. • 80 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . 4. Evaluación de la personalidad. en fases tempranas.ajuste social (comienzo precoz de la enfermedad. sin perjuicio de su eficacia (pueden afectar negativamente no sólo produciendo efectos secundarios. Primer Episodio En el tratamiento de primeros episodios se debe tener en cuenta: la necesidad de realizar un protocolo de los primeros episodios que incluye: Evaluación psicopatológica (determinación pormenorizada de síntomas dominantes). sobre todo en varones). recomienda extender el tratamiento hasta 2 años. incluso en el periodo premórbido). correlación con: complicaciones obstétricas. antecedentes de complicaciones obstétricas.

que sugieren que los neurolépticos solo mejoran parcialmente el pronóstico de la esquizofrenia. son los más cercanos a los observados a lo largo del periodo premórbido (Kolakowska et al. • 81 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .1. Los distintos subtipos esquizofrénicos probablemente requieren estrategias terapéuticas diferentes. se previene. Frances. También contemplan el empleo de TEC. en excerbaciones clínicas debidas al deficiente cumplimiento de medicación. de la misma manera que actualmente resulta dudoso el empleo de anticolinérgicos de forma sistemática. 1985). - Ambos tipos responden mejor a antipsicóticos con acción serotonérgica o atípicos. Subtipos / Síntomas deficitarios La cronicidad de la enfermedad esquizofrénica está probablemente unida a la existencia de síntomas deficitarios. 1980) así como los más vinculados a anomalías biológicas (Andreasen et al.2.3. y los que responden peor al tratamiento (Crow. - Secundarios: mejor respuesta a antipsicóticos clásicos. explica los resultados de Angst (1988) o de McGlashan et al (1988).A.. de ahí la importancia de efectuar tratamientos correctos y valorar el problema adecuadamente. VIII. en este caso considerando la posible utilización de medicaciones depot. lo que aumenta el riesgo de recaída. Requieren un diagnóstico correcto y con mucha frecuencia su integración en programas específicos para tratamiento de pacientes con trastornos duales. Parece evidente la necesidad de estudiar de forma completa el papel que los antipsicóticos atípicos tendrán en estas situaciones clínicas. acerca de los riesgos de los fármacos antipsicóticos en estas situaciones y la frecuencia de complicaciones extrapiramidales. El abuso de sustancias se asocia muy frecuentemente con el incumplimiento del tratamiento en estos pacientes. 1986).1. de la misma manera que hacen parecida recomendación. Kahn (1996) recomiendan la utilización de antipsicóticos clásicos. En algunos informes (APA. Implicaciones terapéuticas de los trastornos relacionados con el uso/abuso de sustancias Entre el 25-50 % de pacientes esquizofrénicos consumen sustancias tóxicas. Docherty y D. J. el no tener en cuenta esto. de los considerados de alta potencia (haloperidol) o en su caso antipsicóticos serotoninérgicos (tipo risperidona) en los primeros episodios psicóticos. sin embargo. ¿Hay diferencias entre los antipsicóticos clásicos y los atípicos en cuanto a eficacia sobre síntomas negativos? - Primarios: poca respuesta o incluso negativa a antipsicóticos clásicos. Como señala Lecrubier (1994). teniendo en cuenta la predominancia de síntomas positivos o negativos en el cuadro clínico. hasta el punto de considerar el empleo de antiparkinsonianos de forma profiláctica en pacientes jóvenes. 1997). VIII.

A medio/ largo plazo - Cobertura antipsicótica (oral o depot) - Medidas de protección legal.3. Implicaciones terapéuticas del embarazo y la sexualidad Se deben tomar las precauciones normales y la evaluación continua teniendo en cuenta la relación riesgo/ beneficio. colaboración familiar.1.1. - Vías de administración que faciliten lo anterior. - Institucionalización si procede. - Medicamentos de absorción rápida. La constatación de conductas parasuicidas deben conllevar la hospitalización del paciente y todas aquellas medidas protectoras al uso en estos casos (nivel máximo de vigilancia de enfermería. Implicaciones terapéuticas del riesgo de suicidio Entre el 7-10 % de los pacientes esquizofrénicos se suicidan. • 82 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . - Monitorización o vigilancia médica. reorientación del tratamiento farmacológico.1. al menos en los tres meses primeros de embarazo. VIII. descritos en diferentes estudios referidos a fármacos antipsicóticos. pero se deben utilizar. - Medidas de protección legal. como medida excepcional. en principio. con protocolo de indicación y aplicación. deberán ser tenidos en cuenta a la hora de procurar una pauta farmacológica confortable para el paciente y que cause los menores efectos secundarios posibles.4.2.1. en aquellos pacientes que presentan un descenso grave del estado de ánimo que es persistente y cuando existen ideaciones suicidas. Los antipsicóticos no son. carbamazepina.1. etc) VIII.4.VIII. Implicaciones terapéuticas de otras situaciones clínicas concurrentes VIII.4. Implicaciones terapéuticas de la conducta violenta A corto plazo - Contemplar el abordaje farmacológico que incluya sedación con antipsicóticos y/o sustancias asociadas (benzodiacepinas. así como control de la misma. Se considera necesario añadir una medicación antidepresiva o TEC. Los efectos sobre la sexualidad. sustancias teratógenas. La conducta previa del paciente en este sentido también debe orientar la estrategia del tratamiento.4. con extrema prudencia y siempre como fármacos de segunda elección. - Contención mecánica. etc).

pueden incrementar el riesgo.. ni son el resultado de la desinstitucionalización tras la «reforma psiquiátrica». un episodio depresivo significativo. Se cuenta con pocos estudios controlados que evalúen la eficacia de los programas diseñados específicamente para este grupo de pacientes. Síntomas depresivos Aproximadamente la mitad de los enfermos esquizofrénicos sufrirá. La pérdida de las redes de apoyo familiares.2. la disolución de afiliaciones y de roles sociales y el ser constantemente objeto de proyecciones negativas del grupo social circundante. aunque todos afirman la necesidad de ofertar servicios continuados y siempre teniendo presente que cubrir las necesidades básicas son la primera prioridad. espacios públicos.2. contribuye al acortamiento de la recaída psicótica.. tienen una edad en torno a los cuarenta años. la frecuencia de enfermedad mental establecida es muy variable entre los diferentes estudios epidemiológicos y donde la esquizofrenia alcanza tasas en torno al 12% (Goldfinger. dadas las características de estos pacientes donde el temor y el rechazo a los servicios de salud mental son prácticamente una constante. atención de urgencias durante las 24 horas. La medicación antidepresiva.4. con múltiples incapacidades y una importante comorbilidad por abuso de sustancias. ayudas económicas y asistencia a las actividades diarias.4. siendo importante las actitudes de comprensión.1. Implicaciones terapéuticas de las variables demográficas y psicosociales VIII. son desorganizados. su detección y diagnóstico es muy importante. refugios. A pesar de presentar déficits e incapacidades similares a aquellos pacientes ingresados por períodos largos de tiempo en hospitales psiquiátricos. en ocasiones. De todas formas. tolerancia y persistencia.VIII. La mayoría de los estudios recomiendan establecer programas de seguimiento de caso. muy frecuentemente tras una recaída (depresión postpsicótica). Al inicio de cualquier programa el equipo terapéutico debe estar preparado para trabajar con estos pacientes en ambientes diferentes a los clínicos: la calle. 1990). Por ello. Implicaciones terapéuticas de los indigentes Este grupo de población se considera más vulnerable para desarrollar la enfermedad mental. la baja utilización de servicios. • 83 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . la mayoría no han experimentado estancias prolongadas. en la medida que la depresión constituye un importante factor que aumenta el riesgo de suicidio. Su perfil corresponde al de la población de indigentes: es decir. a lo largo del curso de su enfermedad.1. Además suele ser habitual este sector de población. VIII.. la falta de adherencia a los tratamientos y una historia de infracciones menores de la ley. medicación. con servicios de apoyo.

Los tratamientos biológicos permiten elevar el umbral de vulnerabilidad biológica al estrés.1993). van a depender del grado en el que esta población mantiene sus valores culturales tradicionales y la cohesión intragrupo. pudiendo estos últimos precipitar el desarrollo inicial o las sucesivas recurrencias sintomatológicas. pueden ser experimentadas como intrusivas y estresantes. que incluyen aspectos directivos y ejercicios que son culturalmente distónicos. pero los pacientes que se han mantenido sin tratamiento neuroléptico por períodos más largos de tiempo. Implicaciones terapéuticas de los estresores psiocosociales El modelo de vulnerabilidad-estrés junto con la interacción de factores de protección ofrece un marco conceptual muy útil para la planificación del tratamiento.3. VIII. (Karno. Jenkins.VIII. con programas activos. tales como altos niveles de expresividad emocional familiar y/o la presencia de acontecimientos vitales en ausencia de medicación neuroléptica. Las investigaciones realizadas hasta la fecha en pacientes esquizofrénicos muestran que la exposición a ciertos factores ambientales. Implicaciones terapéuticas de los factores culturales Los factores culturales no sólo afectan al diagnóstico de la esquizofrenia sino que su influencia se extiende a la concepción de la enfermedad. tienen un riesgo considerablemente más elevado de recaída tras experimentar un acontecimiento vital que aquellos otros que van protegidos con neurolépticos.2. Las intervenciones muy estructuradas. o los que nunca lo han recibido. a su pronóstico e incluso a la planificación del tratamiento. a las situaciones más crónicas como las derivadas del contacto diario con un medio crítico. que por estar desarrollados en otras sociedades contravengan normas culturales. De todas formas el impacto de los acontecimientos vitales no tiene un efecto inmediato durante el período de riesgo tras la supresión o abandono del tratamiento farmacológico. que confieren una susceptibilidad diferencial de efectos secundarios a los neurolépticos en algunos individuos. Estos estresores pueden ser de diferente naturaleza. hostil o sobreimplicado emocionalmente. Las importantes diferencias en la estructura social y familiar de las diferentes sociedades permite sugerir que los patrones más favorables de curso de enfermedad entre pacientes emigrantes procedentes de países menos desarrollados. biológica o psicosocial incluyendo desde los acontecimientos de la vida. También se ha venido considerando la influencia de factores étnicos. Desde este modelo se postula que la esquizofrenia es el resultado de una interacción dinámica entre una persona biológicamente vulnerable y una exposición a estresores ambientales. algunos pacientes esquizofrénicos de raza gitana expresan malestar por los ejercicios de entrenamiento en adquisición de habilidades de comunicación que incluyen contacto ocular y expresión de sentimientos negativos hacia una figura autoritaria. previniendo las recaídas.2. La influencia de los factores culturales en el tratamiento es más marcada para aquellos abordajes terapéuticos. • 84 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . se asocia a altas tasas de recaídas psicóticas.2. Por ejemplo.

con una reducción de las dificultades y de los acontecimientos no deseables. Implicaciones terapéuticas de la comorbilidad somática general - Tener en cuenta interacciones farmacológicas entre los antipsicóticos y otros fármacos. tratan de reducir la expresividad emocional familiar y con ello las recidivas.Las intervenciones psicoeducativas en familias de pacientes que sufren esquizofrenia.3. a través de aumentar la información en torno a la enfermedad y a su tratamiento. Una labor de prevención consiste en utilizar los acontecimientos vitales como signo de alerta para buscar ayuda lo más rápidamente posible y cortar así las potenciales reacciones en cadena que podrían derivarse. - Contemplar la posibilidad del ingreso en un hospital general si ello facilita el tratamiento o la colaboración de otros especialistas médicos en el nivel extrahospitalario. El impacto de los acontecimientos vitales ya sucedidos puede verse reducido a través de ciertas intervenciones psicoterápicas estructuradas e incluso mediante una mejora de las capacidades adaptativas del paciente para lograr hacer frente al estrés (aproximación cognitivo-conductual). mejorando las destrezas para manejar el ambiente. - Tener en cuenta perfil de efectos secundarios de los medicamentos antipsicóticos. VIII. • 85 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .

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IX.Consideraciones Previas En lo que se refiere a la elección del fármaco. la necesidad de un tratamiento en particular. 1976). el beneficio del control de los síntomas.Fase Aguda IX. Para la escuela americana todos los antipsicóticos son similares en cuanto a su potencia antipsicótica y sólo difieren en sus efectos secundarios o acompañantes. parece demostrado que las recaídas llevan asociadas. su efecto sobre otros sistemas neurotransmisores y el estado del paciente. tratamientos breves o tratamientos prolongados. deficientes cumplimientos de la medicación antipsicótica. suicidio). el funcionamiento familiar.Elección del dispositivo asistencial El tratamiento de un episodio agudo en el medio especializado no tiene mucho que ver con la organización de un tratamiento a medio o largo plazo. Johnson DAW. (Frances et al. En Europa se consideran diferencias significativas en su perfil de acción clínica y además la elección de un antipsicótico estará en función de las características del paciente y de su perfil de efectos secundarios. En lo que se refiere a la duración del tratamiento. El dispositivo asistencial debe ser elegido con la finalidad de garantizar la seguridad del paciente y la efectividad del tratamiento.. las preferencias del paciente y su familia y los recursos de que se dispongan. dosis intermitentes. la influencia de niveles de antipsicóticos en sangre. - Condicionantes psicosociales (familiares. teniendo en cuenta las condiciones del paciente -tras una correcta evaluación-. IX. En todo caso. 1996). a prevenir recaídas. Hogarty et al. la mediatización de los efectos secundarios de los antipsicóticos en las recaídas. a mejorar la calidad de vida del paciente y a permitirle una integración sociofamiliar satisfactoria. sopesando los riesgos y beneficios de cada posibilidad. autorización judicial). sociales). muy frecuentemente. etc. parece razonable continuar el mismo durante 1-2 años en aquellos pacientes que han sufrido un único brote esquizofrénico y han evolucionado favorablemente. consideraremos la potencia antipsicótica. si bien se discute la eficacia del empleo de dosis bajas. (Kissing. - Condicionantes legales (orden judicial. - Peligrosidad (agresividad. 1991. la necesidad de un buen ajuste de la medicación antipsicótica. prolongarlo durante 5 años en aquellos pacientes que han sufrido varios brotes y hacerlo de forma indefinida en aquellos enfermos que durante sus descompensaciones han mostrado comportamientos peligrosos para sí mismos o para los demás.1.2.. el soporte social que tenga el paciente. destinado a tratar síntomas residuales. el papel de determinados neurotransmisores. Los criterios de hospitalización se establecen en relación con varios factores: - Psicopatológicos (intensidad psicopatológica).1. El papel de los antipsicóticos en el tratamiento de la esquizofrenia parece ser incuestionable. Formulación y Aplicación de un Plan de Tratamiento IX. • 87 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .2. 1976.

2.2. psiquiátrica. etc. para aquellos pacientes que no requieran hospitalización. siempre tratando de conseguir una hospitalización voluntaria. Clasificación diagnóstica Gran parte de la información concerniente a la eficacia de la TEC. Familia Información sobre el proyecto terapéutico.2. Muchas enfermedades descritas en la nueva clasificación son reminiscencias de antiguas tipologías.Utilización de TEC IX.1.4.2.Indicaríamos la hospitalización en aquellas situaciones en que el paciente presenta peligrosidad para sí mismo o para los demás. procede de períodos previos a la presente terminología diagnóstica. Utilización de fármacos antipsicóticos y de otros fármacos Según criterios anteriormente expuestos IX. - Recaídas en pacientes con medicación a dosis bajas (cambios de medicación). pero otras son • 88 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . - Condicionantes psicosociales (disponibilidad de camas. médica y social. familia. Se considerarán otras alternativas (hospital de día. Entre los criterios de tratamiento ambulatorio. se deben contemplar - Antecedentes previos del paciente (recaídas leves).2. pero necesiten una intensidad de actuaciones mayor que la que se puede proporcionar en consultas ambulatorias convencionales o que sean candidatos a programas terapéuticos específicos. que ha sido adoptada por la Asociación Americana de Psiquiatría en 1980 y revisada en 1987 (APA 1980. residencias.1. Manejo psiquiátrico e intervención en: IX.2. IX.).3.2. trabajo). centros de día.2. sobre las condiciones de tratamiento y sobre funcionamiento del hospital o del centro ambulatorio. - Condicionantes legales.2. en aquellas circunstancias en que sea incapaz de cuidarse a sí mismo o en las que concurran trastornos médicos o psiquiátricos que nos hagan pensar que un nivel de cuidados menor limitarían la efectividad del tratamiento. Paciente Elaboración de un proyecto terapéutico fundamentado en los resultados de la evaluación diagnóstica. IX. Consentimiento informado si procede IX.4.2. Consentimiento informado si procede. 1987).

también en esta fase de tratamiento emplearemos determinados criterios de hospitalización y ello se efectuará en relación con varios factores: psicopatológicos (intensidad psicopatológica). el que se pretende retirar. al mismo tiempo que se continúa la reducción de síntomas y consolida la remisión del cuadro clínico. Esquizofrenia La TEC ha sido ampliamente utilizada para pacientes con esquizofrenia (Asociación Americana de Psiquiatría 1978.2. Fase de estabilización o mantenimiento El objetivo fundamental de esta fase es la disminución del estrés del paciente y procurarle el apoyo suficiente para disminuir el riesgo de recaída y facilitar su adaptación a la vida en comunidad. trabajo) y condicionantes legales. IX. debe entenderse que no hay estudios controlados que estén disponibles para cada entidad diagnóstica. Los criterios de tratamiento ambulatorio se elaboran en función de los antecedentes previos del paciente (recaídas leves. peligrosidad (agresividad. se debe prever el tiempo de actuación del primero e iniciar antes de su finalización la pauta oral que se haya seleccionado.2. Cuando se pasa de medicación depot a medicación oral. a la hora de efectuar cualquier modificación. En las primeras décadas de su uso.1. benzodiacepinas.4. suicidio). familia. condicionantes legales (orden judicial. y las traducciones son difíciles. Se deben contemplar aspectos como el tipo de antipsicótico (más o menos sedante. se debe tener en cuenta si se está utilizando otra medicación asociada (anticolinérgicos. Fase de continuación Problemas de cambios de medicación o reducción de dosis. • 89 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . recaídas en pacientes con medicación a dosis bajas (cambios de medicación). Kalinowsky y Hoch 1961. condicionantes psicosociales (disponibilidad programas. junto a la instauración progresiva del que se ha seleccionado para continuar el tratamiento. buena tolerancia a la medicación). etc). la terapia convulsiva ha sido vista como un tratamiento efectivo para manifestaciones psicóticas en pacientes con demencia precoz.3. En la práctica clínica no es infrecuente emplear estrategias de disminución progresiva de un fármaco. IX. 1984). Shugar et al. De la misma manera. 1980). En consecuencia. aunque en los últimos años su utilización ha sido cuestionada (Klein et al.4. IX. buena respuesta a tratamientos previos. sociales). por ejemplo) y la dosis empleada antes de planificar un cambio de medicación a fin de evitar recaídas u otro tipo de complicaciones. IX. particularmente para aquellos en los que la duración de su enfermedad ha sido relativamente breve (Meduna 1987. autorización judicial) y proyecto terapéutico. antidepresivos. Sargan y Slater 1964).más complejas. condicionantes psicosociales (familiares.4. Elección del dispositivo asistencial De la misma manera que cuando nos referimos a la fase de tratamiento agudo.

4. autolisis. - En casos de agitación o insomnio grave. laborales y sociales del paciente con nuevos recursos como la psicoterapia de grupo o individual (algunas de tan reciente aplicación en este campo como la terapia cognitiva).en función de los antecedentes del enfermo y en caso de optar por cambio de medicación. Resistentes al tratamiento En casos considerados resistentes a un correcto tratamiento con antipsicóticos convencionales. • 90 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .3. en caso de sintomatología negativa persistente. como maniobras más frecuentes. contención) - Criterios de hospitalización. las intervenciones en la familia.4. - Protocolos de contención mecánica. los grupos de autoayuda y los programas de seguimiento. Utilización de otros fármacos - En casos de depresión postpsicótica.IX.4. Todo ello según criterios ya expuestos. aumentar las dosis del antipsicótico. inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o tricíclicos. llevar a cabo una reducción gradual lenta (entre 2-4 semanas de duración). deberá prescribirse la dosis mínima eficaz del medicamento correspondiente. el entrenamiento en habilidades sociales. en caso de sintomatología positiva persistente. Así es necesario atender los aspectos personales. Tratamientos psicológicos Una vez remitida la fase aguda de la enfermedad y mitigada la sintomatología más florida. establecida de forma individualizada -si ello es posible. Aspectos específicos del manejo de pacientes IX. añadir litio. se sugiere la posibilidad de ensayar fármacos tipo clozapina u otros atípicos. se recomienda añadir antidepresivos. IX. la rehabilitación ocupacional. Los tratamientos deben mantenerse al menos entre 5-12 semanas si obtenemos respuesta parcial y entre 3-8 semanas si no obtenemos respuesta.5. IX. o añadir antidepresivos.2. antes de optar por un cambio de medicación y en este sentido se debe contemplar la utilización de otros antipsicóticos.4. IX. introducir un antipsicótico más sedativo o asociar antihistamínicos.1.4. - Estrategias de medicación.5. Manejo psiquiátrico (violencia. parece razonable añadir benzodiacepinas. Utilización de fármacos antipsicóticos Ante un tratamiento a largo plazo. el tratamiento de los déficits cognitivos y de los síntomas residuales.5. familiares. IX. hay que utilizar en este periodo de mantenimiento nuevas estrategias terapéuticas ante otros síntomas o discapacidades que en un primer momento eran menos relevantes.

Programas de prevención de recaídas Las recidivas en la esquizofrenia son muy frecuentes. - Factores familiares (alta expresividad emocional). Requieren un diagnóstico correcto y con mucha frecuencia su integración en programas específicos para tratamiento de pacientes con trastornos duales. - Factores de mal pronóstico. IX. Volveremos a recordar que a la hora de prevenir las recidivas. La recuperación tras cada recidiva puede no ser total. lo que lleva hacia un empeoramiento progresivo del estado basal.5. - Prescripción incorrecta (duración o tratamiento insuficiente). Tras el primer episodio. La utilización de antipsicóticos atípicos puede facilitar precisamente este aspecto de cumplimentación del tratamiento. la duración del tratamiento es muy importante y en este sentido se recomienda mantenerlo: - Tras un primer episodio: mínimo 1-2 años. - Falta de apoyo y motivación. - Efectos indeseables. A pesar de que los antipsicóticos son fármacos muy eficaces (75% frente a 15% placebo en tratamientos a un año). El abuso de substancias se asocia muy frecuentemente con el incumplimiento de medicación en estos pacientes. de ahí la importancia de efectuar tratamientos correctos y valorar el problema adecuadamente.3. - Tras episodios múltiples: mínimo 5 años. - Factores de estrés psicosocial. Enfermedad dual Entre el 25-50 % de pacientes esquizofrénicos consumen substancias tóxicas. - Falta de información. lo que aumenta el riesgo de recaída. hay un 50% de recidivas. • 91 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .5.2. - Factores socioculturales. - Antecedentes de intento de suicidio o conducta agresiva/violenta: >5 años o indefinido. Las causas más frecuentes de las recidivas son: - Falta de cumplimiento terapéutico (50%).IX. - No utilización de terapéuticas combinadas. la mayoría de los pacientes reingresan 2 veces los 5 años siguientes y sólo hay un 16% sin recidivas los 5 primeros años.

Rodríguez Martínez.m. - Durante el periodo de estabilización: antipsicóticos depot o atípicos. 1997). 1997. 1997. tiende a ser infraestimada. pautar una medicación de acción rápida (i. con las consecuentes pérdidas socio-económicas tanto a nivel individual. o i. 1997). Programas de prevención de conducta autolítica El suicidio constituye la causa más frecuente de muerte prematura en esquizofrenia. - Si se suspende la medicación: siempre progresivamente. 1997). 1997. que realizan tentativas. la evaluación sistemática del riesgo de suicidio asociado con factores clínicos. 1997.) antipsicóticos solos o en asociación con otros fármacos. en parte debido a que la tasa de suicidios resultante de esta enfermedad no es demasiado alta y en parte debido a que los trastornos depresivos (más prevalentes que la esquizofrenia). existiendo un número mucho mayor de pacientes esquizofrénicos.6. 1997.Pero hay otros factores como la forma de administración que también puede influir y así se recomienda: - Hasta controlar sintomatología. tienden a caracterizar la mayoría de suicidios entre los pacientes psiquiátricos (Haas. - Las dosis profilácticas deben ser las mínimas eficaces Los efectos indeseables influyen en el tratamiento de mantenimiento y a tal efecto su control es muy importante y pueden suponer el abandono o mal cumplimiento del tratamiento.v. Roy. 1997. lo cual complica la predicción de riesgo de suicidio en esquizofrenia (Haas. Haas. Fenton et al. Dado que las conductas suicidas no constituyen un hecho infrecuente entre los pacientes esquizofrénicos. IX. A pesar de que la conducta suicida es un hecho relativamente común entre los pacientes esquizofrénicos. Otra dificultad sobreañadida viene determinada por la evidencia de que los factores de riesgo de conducta suicida no son uniformes para todos los grupos de alto riesgo. como familiar y comunitario (APA. 1997). aproximadamente 40-55%. con una prevalencia vital de suicidios consumados en torno al 10%. Roy. Haas. biológicos y psicosociales tiene importantes implicaciones para el tratamiento de la esquizofrenia y la prevención del suicidio en esta población (APA. • 92 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia .

No obstante. las mujeres que padecen esquizofrenia cuentan con un elevado riesgo relativo de cometer suicidio. • Sintomatología depresiva: A pesar de que el síndrome depresivo no es específico de los pacientes esquizofrénicos que fallecen por suicidio. • Presencia de síntomas positivos y negativos: La presencia de un síndrome deficitario se asocia con un menor riesgo de realización de actos suicidas. ya que ambas tienden a estar presentes en aquellos individuos que cometen suicidio. grandes aspiraciones. el riesgo relativo asociado con la edad tiende a permanecer constante durante toda la vida. • Edad: En la esquizofrenia. Características clínicas: • Estadio de la enfermedad: El suicidio tiende a producirse durante las primeras fases de la enfermedad. • Fase del tratamiento: La primera tentativa suicida ocurre generalmente tras la primera admisión hospitalaria para el tratamiento de la esquizofrenia. mientras que otros pueden hacerlo de manera inesperada sin que existan indicios previos de un riesgo importante. Existen diversos estudios de seguimiento que han demostrado que la constatación de bajos niveles del metabolito de la serotonina (ácido 5-hidroxiindolacético -5-HIAA-) en LCR tiene un valor predictor de comisión de actos suicidas en pacientes esquizofrénicos (Cooper et al. aunque el suicidio es más común durante las fases iniciales de la enfermedad. La presencia de ideación suicida y de desesperanza deben ponernos en sobreaviso. pérdida de soporte familiar. con las tasas más elevadas durante los primeros 10 años tras el diagnóstico inicial. Los pacientes esquizofrénicos que mueren por suicidio tienden a ser más jóvenes que aquellos suicidios diagnosticados de otros trastornos psiquiátricos. Factores biológicos: • Estudios preliminares sugieren la existencia de anomalías serotoninérgicas en pacientes esquizofrénicos que cometen conductas suicidas. la existencia de un elevado nivel de suspicacia en ausencia de síntomas negativos define a un grupo de pacientes de moderado / alto riesgo de comisión de actos suicidas. • Historia de conducta suicida durante el curso de la enfermedad: En general el mejor predictor de conducta suicida en la esquizofrenia es la existencia de antecedentes de conducta suicida. De igual modo los individuos no-respondedores pueden tener más riesgo de cometer este tipo de conductas. la esquizofrenia paranoide es el subtipo esquizofrénico con mayor riesgo de realización de este tipo de conductas. dado que muchos pacientes que presentan uno o varios de los factores de riesgo expuestos con anterioridad. 1993. Concretamente. 1993). dependencia de sustancias químicas y/o rechazo del cumplimiento terapéutico. • Exacerbación de síntomas psicóticos agudos: La exacarbación de síntomas psicóticos puede actuar precipitando la realización de tentativas de suicidio. No obstante. En este sentido. alto grado de logros académicos previos a la enfermedad. no se suicidan ni intentan suicidarse. el riesgo de suicidio a largo plazo se correlaciona con una historia de frecuentes hospitalizaciones y recaídas. 1992. Faustman et al. Otro hecho importante. Por el contrario. un episodio actual o pasado que cumpla criterios de depresión mayor debería alertar al clínico de riesgo elevado a corto o largo plazo de suicidio. 1997). Roy. es imposible predecir si un paciente concreto se quitará la vida. Por otra parte. un curso crónico y con un deterioro progresivo con múltiples exacerbaciones. incluso aunque hubiesen experimentado “mejoría” en el momento de la descarga hospitalaria. No obstante.Factores Asociados con Riesgo de Suicidio en la Esquizofrenia Características demográficas: • Sexo: Los varones representan aproximadamente el 75-90% de casos de suicidio en esquizofrenia. pérdida importante reciente. el suicidio parece asociarse con determinados aspectos psicosociales como son: presencia de tensiones en el núcleo familiar. como reflejo de una “percepción de desesperación respecto a su propia enfermedad” que puede aparecer sin ningún signo de alarma (APA. el suicidio es particularmente común entre los jóvenes. un factor de riesgo adicional sería la presencia de alucinaciones auditivas de órdenes que indican al paciente que se quite la vida. desgraciadamente. No hay que olvidar que una parte importante de los suicidios de pacientes esquizofrénicos se producen durante un período de remisión después de 5 a 10 años de enfermedad. • Otros factores de riesgo específicos en el paciente esquizofrénico: Coeficiente intelectual elevado. Factores psicosociales: • Factores precipitantes y dificultades a largo plazo: En la esquizofrenia. el riesgo de comisión de conductas suicidas se exacerba tras producirse la descarga hospitalaria. o una percepción de la pérdida de capacidades funcionales. aislamiento interpersonal. • Efectos relacionados con la medicación antipsicótica: El suicidio se da con más frecuencia entre aquellos sujetos tratados con bajas dosis de antipsicóticos y/o aquellos no cumplidores. • 93 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . hay que recordar que. Además. es la reciente evidencia de que los nuevos antipsicóticos parecen ofrecer resultados prometedores en lo que a reducción de riesgo de conductas suicidas se refiere en esta población.

e incluso de manera indefinida (Kissling et al. sobre todo en los jóvenes (con grandes esperanzas de alcanzar un futuro sin enfermedad): ideas o amenazas de suicidio han de ser muy tenidas en cuenta. mostrándole empatía y apoyo. • Valorar circunstancias de ingreso y alta. como consecuencia una tasa de recidivas inferior (Davis. 1988). cursos especializados. dirigidos tanto al paciente esquizofrénico como a sus familiares. 1993. • Las ideas suicidas o las amenazas de suicidio han de evaluarse en el contexto de la historia clínica proporcionada por el propio paciente.. • La medicación depot. tras un alta hospitalaria reciente) ha de incrementarse el número de visitas ambulatorias. en sus directrices prácticas dirigidas a pacientes esquizofrénicos y a sus familiares. recientemente. 1984): • Diagnóstico temprano y correcto tratamiento de la enfermedad. • El propio ingreso puede actuar como agravante por potenciar conciencia de enfermedad: se recomienda vigilancia y medicación sedativa.Actualmente está fuera de toda duda la importancia que las medidas de tipo preventivo pueden tener a la hora de tratar de evitar posibles desenlaces fatales en el paciente esquizofrénico. Recomendaciones específicas (APA. • No ofrecer falsas expectativas de curación y recuperación de capacidades. 1997). 1997): • Evaluación del riesgo de suicidio inicialmente y de manera regular como parte de la evaluación psiquiátrica del paciente. Es necesario remarcar que. • Durante los periodos de especial vulnerabilidad (por ejemplo. 1994). pueden ser fundamentales para el mejor conocimiento y evolución de este trastorno. • Estrecha vigilancia de los pacientes de riesgo durante los períodos de crisis personal. asegura generalmente un mejor cumplimiento del tratamiento y. Recomendaciones psicofarmacológicas: • Diagnóstico temprano y correcto tratamiento • En los pacientes con antecedentes de intentos de suicidio o conducta agresiva o violenta puede estar indicado un tratamiento de mantenimiento con antipsicóticos durante un período superior a los 5 años. • Mayor soporte psicoterapéutico tras el alta hospitalaria. asociaciones de enfermos. En este sentido. entrenamiento en habilidades sociales. • Los programas psicoeducativos destinados a la prevención de recaídas. 1993).. precisamente cuando la familia menos lo espera. motivo por el cual se exponen los puntos más importantes de dicha prevención: Prevención de la Conducta Suicida en el Paciente Esquizofrénico Recomendaciones generales (Drake et al. por sus familiares y por el terapeuta. • 94 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . sobre todo en lo concerniente a la prevención de trastornos del humor y de conductas suicidas (Kane y Marder. evitando así gran parte del riesgo suicida que puede asociarse a la recidiva de estos pacientes (González et al.). 1994). Goldstein (1993). afirma que el tratamiento óptimo de la esquizofrenia se alcanza utilizando la educación familiar junto a la medicación adecuada. • Incentivar la vinculación del paciente a programas rehabilitadores (hospitales o centros de día. • Son muy eficaces los programas destinados a incrementar la autoestima y autonomía del paciente (resolución de problemas. • La utilización de antidepresivos puede ser útil en pacientes esquizofrénicos estabilizados (“psicosis residuales”) afectos de un estado de ánimo depresivo. Federación francesa de Psiquiatría. de modo combinado.. La desesperanza es signo de alto riesgo • Valorar cambios de personas clave para el paciente. de modificaciones importantes de su entorno o periodos de gran dificultad o depresión. manejo de estrés.. así como abordar la ideación suicida del paciente de manera directa. • Optimizar el tratamiento somático de las psicosis y la depresión. hace especial hincapié en dos puntos: - Que el riesgo de suicidio es más elevado durante los primeros años de la enfermedad. al menos en las condiciones de tratamiento habituales. el Expert Consensus Panel for Schizophrenia (1996).) (Bellack y Mueser. • Aquellos pacientes en los que se detecta un alto riesgo de suicidio han de ser hospitalizados y deben aplicarse las precauciones necesarias para evitar el suicidio.

Como consecuencia del papel primordial que en ocasiones la familia puede tener a la hora de evitar el riesgo suicida. • Siempre que se pueda. • El riesgo de suicidio es mayor en los primeros años de la enfermedad. • Afortunadamente la conducta suicida puede tratarse. se resumen los puntos que la American Suicide Foundation (1996) considera fundamentales para el abordaje por parte de los familiares de la persona con riesgo suicida: Abordaje por Parte de la Familia del Riesgo Suicida Conocimiento de factores que indican riesgo: • Historia de tentativas previas (entre el 20-50% de pacientes esquizofrénicos que se suicidan tienen historia de tentativas previas). • 95 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . y para otras personas y que el suicidio supondría una pérdida dramática y no un alivio. • Si se le prescribe medicación. • El suicidio aparece con frecuencia cuando menos se lo espera la familia. • Hay que tomarse en serio cualquier tipo de amenaza que haga el paciente. • Puede ayudarse a la persona a buscar al profesional idóneo y/o el tratamiento adecuado. • Animar a la persona a solicitar inmediatamente ayuda profesional. Hay que tener en cuenta lo siguiente: • 3/4 de los que se suicidan dan alguna señal de aviso a familiares y amigos. En caso de crisis aguda llevar al enfermo a un servicio de urgencias o a un hospital psiquiátrico: • No dejar a la persona sola hasta que se disponga de ayuda. dado que el riesgo de suicidio es susceptible de tratamiento.- Una detección temprana de la posible sintomatología suicida y de un adecuado diagnóstico diferencial son básicos a la hora de disminuir el riesgo de posibles desenlaces fatales. hasta que la crisis se regule Participar activamente en el tratamiento del paciente: • El paciente suicida puede a menudo dudar acerca de la idoneidad del tratamiento. se recomienda hacer hincapié en la importancia que la vida del paciente representa para Ud. • Alejar del potencial suicida todos aquellos útiles y/o drogas que pueda utilizar para su fin. • Puede ser necesaria medicación y/o hospitalización inmediata. puede ser importante tomar un papel activo y estar seguro de que el paciente cumple la prescripción. Involucrarse activamente en la búsqueda de ayuda profesional: • Ayudar a la persona a darse cuenta de que los pensamientos de suicidio son un síntoma de la enfermedad y que desaparecerán a medida que el tratamiento sea efectivo.

Madrid: Editorial Libro del A_o SL. Victor B. Barnes TRE (ed.Bibliografía *** American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. Journal of Nervous and Mental Disease 1984. En: Review of Suicidology. * Bellack AS. 57 (supl. *** Kissling W. Drug discontinuation among long-term successfully maintained schizophrenic outpatients. * Faustman W. Barnes TRE et al: Diretrices para la prevención de recidivas de la esquizofrenia con neurolépticos: Avances hacia un consenso. 1994. Barcelona: Springer-Verlag Ibérica. 37:494-500. * Davis JM: Maintenance medication. Ulrich RF. Br J Psychiat 1993. En: Depot Neuroleptics: A Consensus. Bobes J. American Suicide Foundation. 154: 199-204. En: Diretrices para la Prevención de Recidivas de la Esquizofrenia con Neurolépticos. Blyler C: Symptoms. Bobes J: Programas para grupos de alto riesgo. González JC. Aristigueta N. Noviembre 1993. Schizophrenia Bulletin 1993. Dis Nerv Syst. Whitaker A: Suicide among schizophrenics: Who is ar risk?. 1976. * Drake RE. Botsis AJ. 163: 519-521. Cotton PG. 1994. Paris: Union Nationale des Amis et Familles de Malades Mentaux. Kelly C. *** González MP.). Journal of Clinical Psychiatry 1996.). King D: 5-hydroxyindoleacetic acid in cerebrospinal fluid and prediction of suicidal behavior in schizophrenia. ** Haas G: Suicidal behavior in schizophrenia. 1976. and suicidality in patients with schizophrenia spectrum disorders. 172: 613-617. Mueser KT: Psychosocial treatment for schizophrenia. 1997. 19 (2): 317-336. 1997.). *** American Suicide Foundation: What to do if you suspect a loved one may be contemplating suicide. Mussare F. 1996. Schizophrenia Bulletin 1993. Simposio Lundbeck. 19 (2): 287-302. subtype. McGlashan T. 340: 940-941. The duration of maintenance therapy in chronic schizophrenia. 1997. ** Roy A: Suicide in schizophrenia. New York: The Guilford Press. Sáiz PA (eds. Acta Psychiat Scand. *** Federación Francesa de Psiquiatría: Stratégies thérapeutiques a long terme dans les psychoses schizophréniques. Barcelona: Masson. * Goldstein M: La educación y el tratamiento de la familia impide la recaída. Silverman MM. 1997. Sáiz PA. Marder SR: Psychopharmacologic treatment of schizophrenia.). S. Gates C. * Johnson DAW. suicide and schizophrenia. Lancet 1992. Maris RW. *** Kane JM. 1997. Kane JM. Am J Psychiat 1997. Texte du consensus.). 1997. En: Suicide: Biopsychosocial approaches. Amsterdam: Elsevier. Copenhague.). * Hogarty GE. Kissling W (ed. Soldatos CR. • 96 • Consenso Español sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia . Importancia del Cumplimiento del Tratamiento en la Esquizofrenia. Ringo D. 123): 51-58. APA. Canetto SS (eds. * Fenton W. 38: 369. London: Mediscript. *** Rodríguez Martínez A: El suicidio en la esquizofrenia.A. 1988. * Cooper S. ** Roy A: Serotonin. Faul K: An association between low levels of 5-HIAA and HVA in cerebrospinal fluid and early mortality in a diagnostically mixed psychiatry sample. Can J Psychiat 1993.. *** The Expert Consensus Panel for Schizophrenia: Expert consensus treatment guidelines for schizophrenia: A guide for patients and families. Ros Montalban S (ed. 53:298-301. Bousoño M. En: Prevención de las Conductas Suicidas y Parasuicidas. Stefanis CN (eds. En: La conducta suicida.

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Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia Sociedad Española de Psiquiatría 2000 .

José Giner Prof. Eduard Vieta . Juan Gibert Prof. Julio Bobes Prof. Miguel Gutiérrez Dr. Manuel Camacho Prof. Miguel Bernardo Prof.Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia Comité director: Prof. Víctor Peralta Dr. Enrique Baca Dr. Carmen Leal Grupo consultor: Dr. José Manuel Olivares Dr. Enrique Alvarez Prof. Valentín Conde Prof. Salvador Cervera Prof.

José Luis FERRE NAVARRETE. Elena GÓMEZ GIL. Mª Dolores A LBERT VILA. Manuel ELVIRA CRUAÑES. José Manuel GARCÍA PARÉS. Alfredo A RIAS BAL . Javier DURÁN GARRIDO. Carlos B ALLSELLS V ALLS. Juan Francisco GONZÁLEZ LLERA. Gemma B ALBO AMBROSOLI . Luis CASAIS MARTÍNEZ. Manuel B LASCO MARTÍNEZ. Raúl HERNÁNDEZ MONSALVE. José Manuel B ORREGO HERNANDO. Filiberto A NTÓN FRUCTUOSO. Ramón C AMACHO MUÑOZ . Angel A LVAREZ M ARTÍNEZ. Julian GRACIA MARCOS. Josep María GARCÍA RUÍZ. Rubén B OUSOÑO GARCÍA. Jesús GUTIÉRREZ CASARES. Salvador GALÁN MORENO. Antonio B LANCO BLANCO. José Miguel C ADEVALL DIÉGUEZ. Emilio B OATAS ENJUANES. Joan ELIZAGARATE ZABALA. Ana B USTO A RENAS. Miguel DE LA GANDARA MARTÍN. Fernando DE SANTIAGO SASTRE. Cristobal B ENAVENTE MARTÍN. Carlos GINER UBAGO . Pedro CRUZ M ONTES. Alfredo GARCÍA RIBERA . Miguel PAZ . Albert C AMPORRO ROCES. Adrian CHAMORRO GARCÍA. José C ARO REBOLLO. Eduardo CORTELL SIVERA. Pedro CERVERA ENGUIX. Isidro B LANCO PICABIA. Pastora GEIJO U RIBE. Joan CASAS BRUGUÉ. Dolores CASTRO DONO. Josep B ARREIRO M ARÍN. Carmen ESCUDERO NAFS. Valentín GARCÍA MAHIA. Mariano * 4 . Fernando B OSQUE GABARRE. Julia A GUILAR GARCÍA-ITURROSPE. Fernando ESPARZA RODRÍGUEZ. Clara DOCASAR BERTOLO. Francisco B ARCELÓ IRANZO. Merçè COSTA MOLINARI. Rita GUERRO CERRATO. Francisco FERNÁNDEZ-VILLAMOR ORTIZ. Demetrio CRISOSTOMO PIZARRO . Julia DEL MORAL DEL OLMO. José GONZÁLEZ DE CHÁVEZ. Federico Antonio GONZÁLEZ PINTO. Manuel CHINCHILLA MORENO. José Manuel DE LINARES SCHMITERLÖW.Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia Panel de expertos para el Consenso de la Esquizofrenia Para la realización del Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia fueron consultados un total de 304 psiquiatras españoles y para su identificación se utilizaron diversos criterios tanto académicos como de experiencia clínica en el campo de la esquizofrenia. Pablo C AMACHO LARAÑA. Luis B OBES GARCÍA. Juan DÍEZ M ANRIQUE. Luis C AÑAS=DE FERNÁNDEZ GUTIÉRREZ Tratamiento de elección. Beatriz EZCURRA SÁNCHEZ . Enrique GONZÁLEZ DE PABLOS. Manuel DOURDIL PÉREZ. Eduardo CASAS BARQUERO. Enrique CORNES IGLESIAS. Remei CASAS LOSADA. Lucía GONZÁLEZ SEIJO. Rosario GIBERT RAHOLA . Edorta GOTOR D ÍAZ. Alfonso B ARCIA SALORIO . Jesús GIMENO TEJEDOR. Francisco Javier CONDE LÓPEZ. Francisco A GUERA ORTIZ. V. Olga DELGADO GONZÁLEZ. Albertode primera línea incluye MOYANO . Las recomendaciones de este consenso reflejan la opinión de un número importante de expertos y no necesariamente la opinión de cada individuo con respecto a cada pregunta. Manuel COTRINA DE LUNA. Esther B LANCO LOBEIRAS. Antonio GARCÍA CASTELLANO . Juan Ignacio A LBERNI CODERCH. = Sin consenso Nota:LIRIA El porcentaje el porcentaje del tratamiento de elección C ARBONELL M ASIA. Carles DE ARCE CORDÓN. Carlos FERNÁNDEZ MORAL. Miguel FRANCO FERNÁNDEZ. Vicente GUTIÉRREZ FRAILE. Manuel ELORZA GUISASOLA. José M. Julio DELGADO CRUZ. Felisa B LANCO PRADAS. Juan B ERNARDO ARROYO . Antonio GASTÓ FERRER . Alejandro EGUILUZ URUCHURTU. Antonio GUIMÓN UGARTECHETA. José Luis CUEVAS MUÑOZ . Francisco GÓMEZ ROBINA. Antonio HERNÁNDEZ MARTÍNEZ. Ricardo GASCÓN BARRACHINA. Lorenzo GALINDO MENÉNDEZ. José FUENTENEBRO DE D IEGO. Manuel A LONSO LÓPEZ. José C AMPO GUERRA. Manuel GONZÁLEZ HERNÁNDEZ. Luis GONZÁLEZ OLIVEROS. José Manuel C ANO V ALERO. Alfonso GARCÍA CAMPAYO. Carlos FRUGONI PERDOMO. Alfonso DE L INARES SCHMITERLÖW. José B LANCO GARROTE . Carlos GÓMEZ PÉREZ. Fernando A RGENTE DEL CASTILLO. Carmen B ACA BALDOMERO. Alfonso CARRASCO PEREA. Jaime GUIRAL TORNER. José Ignacio GONZÁLEZ TORRES. Juan Carlos C ABO SUAREZ . Delio C AMIRUAGA BILBAO . José GONZÁLEZ JOVELLAR. Monteserrat C ÁMARA TERUAL. Javier A RIAS HORCAJADAS. De los 304 expertos que recibieron el cuestionario respondieron 212 (un 70%). Leonardo FRAGA LISTE. Nieves FRANCH VALVERDE. Soralla B ERCHE CRUZ. Juan GRAU MORILLO. Fernando DELGADO CRIADO. Francisco COLODRÓN ALVAREZ. José Antonio DE LAS H ERAS LIÑERO. Susana B ORT RUÍZ . Alfonso FRANCO MARTÍN. Julia FABREGAT. Enric CASTRO LUNA. Javier DE LA TORRE HIGUERAS. A COSTA LÓPEZ. Fernando . Luis GONZÁLEZ INFANTE. ENRÍQUEZ CONCEPCIÓN . Enrique A RRUGAT NEBOT. Esteban GARRIDO MARTÍNEZ.

José R. José RUFO CAMPOS. Francisco YLLA SEGURA. Carmen PERALTA MARTÍN . Cristina T MANZANERA LÓPEZ. Milagros IGLESIAS RODRÍGUEZ. Alberto PENASA LÓPEZ. Mariano O RTIGOSA DIGÓN. Begoña * 5 . Avelina ERRANO V ÁZQUEZ. PLA VIDAL. Emilio RODRÍGUEZ CALVÍN. Juan Jesús MATEO M ARTÍN. Concepción SARRÓ MALUQUER. José Luis PÉREZ SENDINO. Antonio YAÑEZ SÁNCHEZ. Leandro SAMADA ROMERO. José María O RTEGA RUÍZ. Jorge IFFON DOMENECH. Luis = Tratamiento de elección. Eliseo PINTOR PÉREZ. Eliseo PÉREZ BRAVO. I. Jordi PELLEJERO M ORENO. Vicente RODRÍGUEZ LINDE. Diego O BIOLS LLANDRICH. José Luis OLÁ CASTELLÓ. Francisco MARTÍNEZ ROIG. José MEJIAS DEL ROSAL. Evaristo ROS M ONTALBÁN. Diego SALGADO MÉNDEZ . Salvador VICO CANo. Francisco EVA DÍAZ. Jordi ROYUELA LÓPEZ. Javier RODAO GARCÍA. José QUIROGA YAÑEZ. Luis EIXIDÓ PERRAMÓN . José M. José Manuel RIVERA VILLAVERDE. Adolfo SANTOS GÓMEZ. Miguel VALLE FERNÁNDEZ . Felipe PARAMO FERNÁNDEZ. Albert S LUCAS ROIG. Pedro MARTÍNEZ LARREA. Rosa Arancha RUIZ CARAZO. Nieves TORTAJADA BONASELT . Juan José PÉREZ-IÑIGO GANCEDO. Alfonso VEGA PIÑERO . Joaquín JULIÁ ZAPATA. María PADILLA MENDIVIL . Vicenç MIRÓ AGUADE. Inmaculada RUIZ SANZ. Javier VILLAR GARCÍA. Ramón SAN MOLINA. Juan VICENTE SOBRINO. Dolors PALMER VICIEDO. Mª Teresa OLER INSA. Carmen VARONA MARTÍNEZ.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 PALAU VIDAL. Manuel PUCHADEZ MUÑOZ. Julio MIRA SEMPERE. Pilar H OSPITAL B ALADA. Carlos PONS VILLANUEVA. Pere Antón S LUQUE LUQUE. = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección PADIAL M OLINA. Enrique SAINZ CORTÓN. Purificación H ERRERA ARROYO . Luisa T MARIANO GALLETERO. Blanca SANZ MENARGUEZ. Salvador LIZARRAGA SOBRINO. José PRIETO VIVES. Pablo UGARTE M AUROLAGOITIA. Juan Luis MURRAIZ BURRIANA. José PONCE DE LEÓN HERNÁNDEZ. Manuel S LÓPEZ MANZANO . Juan TORRES GONZÁLEZ. Vicente VIETA PASCUAL . Ignasi INDURAIN EGUILLOR. Paz TRUJILLO CUBAS. Juan José PEREZ DE HEREDIA FLORES. José Luis ABARES DOMÍNGUEZ. Felix TORRE GARNICA. Juan Carlos RUIZ MERINO. José Miguel S LONJEDO M ONZO. José Luis MONS R EVILLA. Carmen LEAL H ERRERO. Miguel N ARBONA VERGARA. Nicolás UQUERELLA BENABENT. Mario SÁNCHEZ SAHIS. Pilar URIARTE URIARTE. Jehad Kamel S MADARAIAGA ZAMALLOA . Alfonso SANTO-DOMINGO CARRASCO . Eduard O RTA RODRÍGUEZ. Antonio S LÓPEZ-IBOR ALIÑO. Guillemo ROJO MORENO. Alfonso ROCA BENNASAR. José Luis LASA. Miguel Angel MAYORAL MOYANO. Sacramento RICO G ARCÍA. Rodolfo SALGADO SERRANO. María H ERNÁNDEZ ROSELL. Pablo SALA AYMA. José Luis VALMISA GÓMEZ DE LARA. MENGUAL PRIMS. Eulalio MONEDERO CAÑAS. Miguel RODRÍGUEZ PULIDO. Francisco T MARTÍNEZ A CIEN. José María ZUBIA ZUBIA. José PALICIO G ONZÁLEZ. Fernando RIOS RIAL. Angel MATARREDONA CATALÁ . José Antonio VILLAGRAN MORENO. Alex TOLOSA OYARBIDE . Jesús MERINO AGUADO. José Manuel VÉLEZ NOGUERA. Fernando VALLÉS CALLOL . Nestor S MADRIGAL GALICIA. Angel VIDAL PARDO. Miguel PRIETO M AESTRE. Miguel MURO ROMERO. José Antonio PEDRÓS ROSELLO. Ricardo PÉREZ ESPINOSA. Victor SARRI CLOSA. Ignacio MARTÍNEZ VILLAMARÍN. Alvaro VALLE CABRERA. José Javier POYO CALVO. Alberto MONLEÓN MONZONIS. Francisco J. Pascual T MANERO L ÓPEZ. Alfonso PARELLADA RODÓN. Juan Carlos PÉREZ CRESPO. Carmen OLEDO ROMERO. Marcos MARTÍNEZ GARCÍA. Rafael MENCHÓN M AGRIÑÁ. Víctor ZERMAN BOLOTNER. Enrique VÁZQUEZ BARQUERO. Agustín ULEIMAN RASHID . José Julio O RTIZ-CAÑAVATE CEBALLOS. Enrique ZARRANZ HERRERA-ORIA. Fernando PERALTA RODRIGO. María SANTAMARIA PÉREZ. Juan Manuel S MACHO VIVES. María José N IETO RODRÍGUEZ. José PÉREZ ALFEREZ. Luis JUAN BERNA. Francisco VERDEGUER DUMONT. F. Eduard SANJUAN ARIAS . Luis IBAÑEZ GUERRA. Tomás SÁNCHEZ GARCÍA. Francisco O LIVARES D ÍAS. Jesús ORIA G ARCÍA. Rogelio PÉREZ JIMÉNEZ. Ildefonso RAMÍREZ NEBREDA. Juan RODRÍGUEZ M ARTÍNEZ. Miguel Angel PAZ GONZÁLEZ. Jesús TOTORICA PAGALDAY. RUBIO LARROSA. José Luis MASEGOZA PALMA. José Juan RODRÍGUEZ M ARTÍNEZ. Alfredo PRETEL PIQUERAS. Iñaki PÉREZ SOLÁ. José Antonio LEAL CERCOS . José Manuel EGOVIA LÓPEZ. Joan S LÓPEZ GONZÁLEZ. José María VALLEJO RUILOBA. Gonzalo RODRÍGUEZ DEL TORO. Julio JIMÉNEZ ARRIERO. Berta VALENCIANO PÍO. Nicolás ERRALLONGA PAREU. Ramón RODRIGO TORRIJOS. Elena PALOMO ALVAREZ. Jon PEREA SAENZ.

................................................... Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicóticos ..... 24 10C: Otros efectos secundarios ....... 20 8............. 14 2.................................... 9 Justificación ............................ 12 B........................................ 15 2A: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsicótico convencional ........................... 24 10B: Discinesia tardía y síndrome neuroléptico maligno ............................................................................................. 29 7 ...................... Facilitando el alta hospitalaria ....................... 23 10.................. 15 2B: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsicótico atípico ..... Algoritmo para el tratamiento de la esquizofrenia .............. 15 3...................................................................................................................... 17 5............. 24 10A: Efectos secundarios extrapiramidales persistentes con antipsicóticos convencionales ..................................................................................................................................................................................... Apoyo a la adherencia del tratamiento .................................................................................................................................................................. 14 1B: Selección de un tratamiento coadyuvante .................................................................................................................................................................................................... 25 C............................. 26 D.......... 18 6: Otros aspectos durante la fase de mantenimiento .................... 21 8A: Evaluación médica ..... Selección del tratamiento coadyuvante ............ 25 10E: Efectos secundarios de los antipsicóticos atípicos ................................................................. Tratamiento de mantenimiento .............................................................. 14 1A: Selección del antipsicótico ..............................................................................................................................11 Ventajas e Inconvenientes de las recomendaciones consensuadas ............................................................................. 25 10D: Efectos sobre la función sexual ... Resumen del Consenso .............................................................Sociedad Española de Psiquiatría 2000 Indice general A..................................................................................................................... Resultados de las preguntas ............... 18 6A: Frecuencia y tipo de asistencia ambulatoria ................. 19 7........................................................................................................................................ Manejo psicofarmacológico en episodio psicótico agudo .................................. 16 4.. Evaluación médica y de situaciones especiales ...................................................................................................................................................... 14 1.................................................................................................................. Hospitalización de un episodio psicótico agudo .. 9 Metodología y procedimientos ....................... 18 6B: Intervenciones programadas .................................................................................................... 21 8B: Evaluación de situaciones especiales ........................... 22 9............................... Introducción ...... Respuesta inadecuada al tratamiento antipsicótico .....................................................

junto con diversos tratamientos farmacológicos.fase aguda. los segundos son los más recomendados actualmente por los expertos como tratamiento de elección para la mayoría de los pacientes con esquizofrenia. publicó el Consenso de Expertos sobre Evaluación y Tratamiento de la Esquizofrenia (1) con el propósito de ofrecer a los profesionales de la salud mental. Debido a la variabilidad de las respuestas de los pacientes a los distintos tratamientos. Los primeros son muy eficaces pero no están exentos de efectos secundarios graves y molestos. con mayor o menor predominio de síntomas positivos. desde una perspectiva eminentemente clínica. de recuperación . mejora de la calidad de vida y facilitar la integración socio-laboral y familiar del paciente esquizofrénico. Desde que hace cincuenta años se comercializó el primer fármaco con propiedades antipsicóticas como tratamiento eficaz de esta patología. Este es precisamente el propósito de la presente edición del Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actualización en el Tratamiento de la Esquizofrenia. especialmente los relacionados con el tratamiento farmacológico de la enfermedad. lo que está facilitando la posibilidad de tener una vida más independiente y productiva.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 Introducción Justificación En 1998. Por tanto. se sabe que la esquizofrenia detenta múltiples formas de presentación. parece oportuno revisar y actualizar las pautas de actuación clínica a la luz de las nuevas herramientas disponibles. en el contexto de un abordaje integral de patologías como la esquizofrenia. Los avances en la investigación. que posiblemente se corresponden con distintos substratos biológicos. que conviene tener en cuenta. han aparecido numerosos medicamentos que podemos agrupar en dos categorías: antipsicóticos clásicos y antipsicóticos atípicos o de nueva generación. síntomas negativos y/o síntomas de desorganización. cuando los casos que se tratan se van complicando y personalizando. asegurar que la decisión de pauta a tomar se base en criterios 9 . mínimos efectos indeseables y cumplimentación correcta del tratamiento son los tres factores más relevantes a considerar en la elección del tratamiento antipsicótico utilizado para las diversas formas de esquizofrenia. los clínicos nunca deberían sentirse obligados a utilizar solamente pautas terapéuticas consistentemente establecidas. Esto es lo que determina los cuatro objetivos fundamentales del tratamiento antipsicótico: control de los síntomas. evitar las recaídas. se dispone de numerosas publicaciones de estudios controlados en el ámbito de la efectividad de la combinación de abordajes psicosociales. la Sociedad Española de Psiquiatría. de mantenimiento. Además. Por otro lado. han seguido dando frutos disponiéndose en la actualidad de nuevos fármacos que están aportando mejoras considerables en cuanto a las posibilidades de recuperación de la enfermedad.a lo largo de la evolución de la enfermedad. Eficacia. de estabilización. por lo que las personas que padecen esquizofrenia pueden progresar en su calidad de vida. sino que lo recomendable es. para poder proponer recomendaciones de actuación consensuadas que tengan en cuenta los nuevos conocimientos disponibles. tampoco sería aconsejable embarcarse en acciones no estandarizadas. se han producido avances en la investigación que hacen necesaria una revisión de las pautas de actuación que se vienen utilizando en la clínica psiquiátrica. En los últimos dos años. Por estos hechos es evidente que un único antipsicótico o grupo de antipsicóticos que actúen de la misma forma no pueden ser igualmente eficaces en todos los enfermos. a los propios enfermos y a sus familiares una revisión actualizada de la situación. y muestran distintos grados de manifestación . por su eficacia y por tener menos probabilidades de producir los efectos secundarios tan molestos propios de los antipsicóticos clásicos.

e incluso en el caso de que se disponga de uno. Este tipo de pacientes suelen ser excluidos de los ensayos clínicos. Los cambios que suelen ocurrir en la práctica clínica son mucho más rápidos que los necesariamente más lentos esfuerzos científicos que se realizan para ofrecer la documentación adecuada para justificar dichos cambios Por todo ello.Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia suficientemente documentados y en recomendaciones de expertos que orientan sobre como ayudar mejor a un paciente que no está respondiendo bien al tratamiento o que muestra complicaciones importantes. puede considerarse que margina los estudios relevantes de tratamientos realizados en ensayos clínicos que se encuentran en la literatura científica. 3. Las razones sobre las que se basa esta opinión son tres: 1. 3. representan la opinión actual de una amplia muestra de expertos españoles. no pueden tener en cuenta todas las posibilidades y contingencias que surgen en la práctica clínica. Las respuestas de los expertos a cada una de las preguntas se presentan de manera detallada y cuantificada. 10 . que sugieren una modificación del plan terapéutico establecido. Como no siempre se puede tener cerca a un experto. Los ensayos clínicos controlados disponibles. Conviene tener en cuenta que las recomendaciones que se proponen reflejan las opiniones de los expertos y no necesariamente la opinión de cada individuo con respecto a cada tema. la opinión de los expertos es un puente crucial entre la literatura científica clínica y la práctica clínica a la hora de desarrollar recomendaciones de actuación prácticas (3). La mayoría de los ensayos clínicos son difíciles de generalizar en la práctica clínica debido a que priorizan la validez interna sobre cualquier otro parámetro y requieren unos criterios de selección de la muestra de pacientes muy rigurosos. Las opiniones que se reflejan se han obtenido a partir de una amplia muestra de expertos consultados entre los que se ha obtenido un elevado porcentaje de respuestas. Este planteamiento establecido. para las que no se suelen encontrar recomendaciones detalladas en los consensos actualmente disponibles. No es así. en el que se basan las decisiones terapéuticas actuales en el consenso de los expertos. 4. En este sentido. basado en aportaciones anteriores de otros estudiosos del tema (2). Las preguntas que se formulan se centran en las decisiones terapéuticas más específicas. con el propósito de que el lector pueda evaluar el nivel de apoyo de los expertos a cada una de las recomendaciones. son necesarios protocolos elaborados por expertos. dados en combinación o secuencialmente. Esta es la razón principal por la que se ha elaborado este Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia en el que las pautas de actuación que se proponen están basadas en una encuesta amplia dirigida a un numeroso grupo de psiquiatras españoles y con un procedimiento previamente estructurado que sea de ayuda en el trabajo clínico diario. en un formato sencillo. no se puede saber si su opinión es la más acertada para el caso que nos ocupa. que ha requerido varios tratamientos diferentes. 2. Las recomendaciones que han resultado de este proceso. la solución a un problema concreto puede no ser fácil. ambos procedimientos son complementarios y útiles para la finalidad que se propone: la de constituir una ayuda en el trabajo clínico diario. Este Consenso de Expertos. porque la práctica clínica es tan complicada que constantemente está generando muchas más cuestiones que las que proporciona la investigación clínica. En la práctica clínica. el típico paciente que más preocupa suele presentarse con trastornos comórbidos y con un historial terapéutico lleno de fracasos. menos extensa por ser más sistemática. 2. Las recomendaciones se presentan de una manera sencilla y práctica con objeto de facilitar la localización exacta del problema del paciente que se quiere consultar y facilitan el seguimiento de lo que los expertos sugieren hacer a continuación. difiere de otros consensos para el tratamiento de la esquizofrenia actualmente disponibles (1) en lo siguiente: 1.

A. Se recibieron 212 cuestionarios. a pesar de todo el tener en cuenta la opinión de los expertos es a menudo el mejor medio que tenemos para establecer recomendaciones consensuadas. Kahn. unas breves consideraciones sobre la validez de las opiniones que se presentan en estos protocolos. Suplemento 12B. Consenso español sobre evaluación y tratamiento de la esquizofrenia. El grado de adecuación se puntuó de 1 a 5 considerando cada valor de la siguiente manera: 1= Extremadamente inapropiado: un tratamiento que nunca utilizaría 2= Normalmente inapropiado: un tratamiento de tercera línea que raramente utilizaría 3= Ambiguo: tratamiento de tercera línea que utilizaría alguna vez (ejemplo: si fallara el tratamiento de primera línea) 4= Apropiado: tratamiento de primera línea que utilizaría a menudo 5= Extremadamente apropiado: es mi tratamiento de elección (puede haber más de uno por pregunta) Resultados de la encuesta En el informe de resultados se muestran los resultados de la encuesta en su totalidad. J. 1996 3.. J. D. Frances. También puede ocurrir que las recomendaciones que se exponen a continuación no estén basadas en una información científica del todo completa y puede ser necesario revisarlas periódicamente. Se incluyen: • Las opciones de tratamiento ordenadas según la puntuación dada por los expertos • Un gráfico de barras que muestra los intervalos de confianza para cada una de las elecciones • Una tabla con los valores numéricos 11 .L. Vol. analizándose un total de 203 (68% de los consultados). 60. Guías de consenso y recomendaciones de expertos. Sociedad Española de Psiquiatría. Suplemento 11. 57. Vol. No cabe duda que la cuantificación de las opiniones de un amplio número de expertos será probablemente más fiable que las opiniones de cualquier grupo más pequeño de expertos o que la de un solo individuo (3). Tratamiento de la esquizofrenia. Madrid. 1999 Metodología y procedimientos Se identificaron 334 expertos españoles en el campo de la esquizofrenia. Mc Evoy. se eliminaron un total de nueve por considerarse no válidos (5 en blanco y 4 no valorables por posible violación de la confidencialidad). Dada la confidencialidad de las respuestas no es posible identificar quién contestó el cuestionario. Scheifer y A. No cabe duda que la opinión de los expertos no es un hecho contundente o paradigmático sino que está sujeto a revisiones continuas en función del avance científico de nuestros conocimientos. P. Frances. The Journal of Clinical Psychiatry. de los que 304 aceptaron ser consultados. Bibliografía: 1. Tratamiento de la esquizofrenia. pero como son fruto de la experiencia personal. se aleatorizó el orden en que las preguntas eran formuladas a los consultados. The Journal of Clinical Psychiatry. Docherty. A. Para realizar la encuesta con el mayor rigor. Descripción del cuestionario El cuestionario empleado constó de 55 situaciones clínicas para las cuales se debió puntuar cada una de las diversas opciones terapéuticas que se detallaban en función del grado de adecuación de las mismas según el criterio de los expertos que participaron en la encuesta. Protocolos del Consenso de Expertos. De estos. P. Por ello en el panel de expertos se cita a todos los consultados. 1998 2.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 Finalmente.

se muestra una tabla de valores numéricos para la puntuación media ( ) y para la desviación estándar (DE) de cada ítem. Para ser puntuado en la categoría de segunda línea. segunda o tercera línea. se empleó la prueba de χ 2. así como en la práctica clínica actual. Los intervalos de confianza del 95% se muestran como barras horizontales para cada opción de tratamiento. Los tratamientos de elección (los ítems puntuados con un 5 por. la desviación estándar y el intervalo de confianza del 95% (IC). el IC al completo tenía que ser igual o mayor a 3. el IC tenía que situarse entre 3. primero se determinó la media. calculada con el programa SPSS versión 9.5. Por ejemplo. Valores numéricos A continuación del gráfico. se consideró el ítem como parte del grupo más bajo. Para evaluar los ítems que no alcanzaron consenso. Por ello. La utilidad de disponer de recomendaciones consensuadas radica en poner al servicio de los clínicos de una herramienta útil a la que acudir en el proceso de toma de decisiones. Los ítems que según dicha prueba resultaron no presentar consenso se muestran en los gráficos con barras de IC sin sombrear. El IC es un intervalo estadísticamente calculado que explica que en el caso de que la encuesta se volviera a pasar a otro grupo similar de expertos hay una probabilidad del 95% de que la media quedara comprendida dentro de ese intervalo.5 y 2.5. Dichas recomendaciones resumen la opinión mayoritaria de psiquiatras tanto clínicos como académicos respecto a las pautas a utilizar en el tratamiento de la esquizofrenia basadas tanto en datos de la bibliografía disponible hasta el momento. segunda o tercera línea. lo que garantiza que las recomendaciones son autorizadas y representan la opinión actual de los expertos. consiguiéndose un porcentaje muy elevado de respuestas. Para ser valorado en la categoría de primera línea. al menos. Al asignar una puntuación para cada ítem. se siguió una regla rígida para evitar la probabilidad de sobreestimar un ítem. también fueron seleccionadas mediante consenso en función de su importancia y frecuencia en la clínica cotidiana. Se han examinado las opiniones de una amplia muestra de expertos españoles de primera línea.0. se designó un valor de primera. 12 . aplicado a la distribución entre las tres categorías.Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia Los intervalos de confianza del 95% Para cada ítem valorado en cada una de las 55 situaciones clínicas planteadas. una parte del IC tenía que ser igual o menor a 2. Para la tercera línea.0 con el que para obtener los porcentajes se utilizó el sistema de redondeo a un decimal.5. se asignó la puntuación más baja dentro de la que caía el IC. Categorías de puntuación Para cada ítem en el que hubo consenso. la mitad de los expertos) están indicados con una estrella. Este valor se determinó por la categoría en la que se situaba el IC de su media. ello indica que existe una diferencia estadísticamente significativa entre las puntuaciones medias de las dos opciones. Cuando las barras no se solapan. Las situaciones clínicas sobre las que se consultó (55 preguntas). *Nota: el porcentaje para el tratamiento de elección también está incluido en el porcentaje total de la primera línea Ventajas e Inconvenientes de las recomendaciones consensuadas El Consenso Español para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia es el resultado del acuerdo de un importante número de psiquiatras españoles expertos en el manejo de los pacientes esquizofrénicos acerca de las actuaciones terapéuticas más recomendables para el abordaje de este trastorno. y el porcentaje de expertos que puntuaron la opción como de primera. si la parte más baja del IC incluso rozaba la categoría menor siguiente. así como el tratamiento de elección*. En cada una de las situaciones se adjuntaron las posibles alternativas terapéuticas disponibles en España. Para obtener estos resultados se utilizó el programa Excel 97.

En este sentido. por una parte. la opinión de los expertos constituye un puente crucial entre la literatura científica y la práctica clínica. Por todo ello. resultado del consenso. han de ser consideradas con un valor relativo y nunca han de ser vistas como una prueba con validez científica. representativo de la práctica de un numeroso y significativo grupo de psiquiatras españoles y por otra ilustrar al clínico práctico sobre la concordancia o discrepancia de su propia práctica en relación a la opinión mayoritaria. no pueden dar respuestas útiles a la hora de resolver problemas habituales de pacientes frecuentes en la práctica cotidiana que presentan una realidad clínica mucho más compleja. Las recomendaciones. No obstante hay que insistir en que la medicina basada en pruebas (Evidence Based Medicine) establece que las recomendaciones construídas sobre la elaboración estadística de la experiencia personal de un grupo de clínicos. las conclusiones de estudios sistemáticos. los cambios que suelen ocurrir en la atención asistencial son mucho más rápidos que los que se producen en el avance de la documentación científica que los soporte. Además. En muchas ocasiones. Los pacientes de la práctica clínica habitual con frecuencia se aproximan muy poco a los pacientes del ensayo clínico controlado. estas recomendaciones nunca pueden sustituir el buen juicio clínico y el sentido común. por lo que los profesionales que las consulten deben tener presente siempre su propio juicio clínico a la hora de tratar a sus pacientes. El objetivo último de este trabajo no es otro que el de tratar de mejorar la atención y por lo tanto la calidad de vida de los pacientes esquizofrénicos. su cumplimiento no garantiza un resultado satisfactorio en todos los pacientes. no constituyen en ningún caso pautas rígidas de actuación y presentan la limitación de que pueden no ser apropiadas o válidas en algunos casos. Como se dice repetidamente en la introducción del presente trabajo su principal justificación radica en ser. por muy amplio que este sea. siendo de gran utilidad a la hora de dar respuesta a situaciones clínicas cotidianas.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 Las recomendaciones generadas por el Consenso de Expertos responden a una necesidad de los clínicos por resolver situaciones complejas de pacientes que a veces son difíciles de clarificar con los datos procedentes de la bibliografía disponible. controlados. Obviamente. Los autores del Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia no asumen ninguna obligación ni se hacen responsables de los problemas que pudieran surgir de su utilización. 13 .

en el primer caso.. haloperidol) 1B: Selección de un tratamiento coadyuvante Preguntas: 4. Inquietud inicial e insomnio Tratamiento anticolinérgico profiláctico • Añadir una benzodiazepina al antipsicótico • Antipsicótico convencional de alta potencia (p. 5 Primera línea Resumen: Los expertos recomiendan añadir una benzodiazepina al antipsicótico para tratar el insomnio inicial y la inquietud y la utilización de un tratamiento anticolinérgico profiláctico cuando se utilizan antipsicóticos convencionales de alta potencia.. antipsicóticos convencionales de alta potencia (como el haloperidol) y olanzapina. haloperidol) • Olanzapina • Volver a instaurar el tratamiento anteriorm ente establecido. que fue eficaz • Risperidona • Olanzapina S eg un d a líne a • Zuclopentixol acufase • Olanzapina • Depot • Antipsicóticos convencionales de alta potencia (p.ej. Manejo psicofarmacológico en episodio psicótico agudo 1A: Selección del antipsicótico Preguntas: 1. 3 P rim er a líne a Resumen: Los expertos recomiendan risperidona como tratamiento de elección en el primer episodio psicótico. en las dos situaciones planteadas (predominio de los síntomas positivos o predominio de los síntomas negativos). Episodio psicótico agudo 1. y en el segundo cuando predomina la sintomatología negativa.ej. loracepam) • Añadir un antipsicótico más sedante Segunda línea En cursiva y negrita = tratamiento de elección 14 . Las recomendaciones de primera línea en estas dos situaciones clínicas son.ej. P rim er e piso dio ps ic ót ico c o n sínt om a s p os itivo s P rim er e piso dio ps ic ót ico c o n sínt om a s n eg at iv os R ea g ud iz ac ió n tr as in c um p lim ien to t er a pé ut ic o • Risperidona • R isperidona • Antipsicóticos convencionales de alta potencia (p. olanzapina fue recomendado de primera línea..Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia Resumen del Consenso I. 2.

se recomienda cambiar a olanzapina. si la sintomatología predominante es positiva. Los expertos sugieren que en aquellos pacientes con un episodio agudo de esquizofrenia. En los pacientes que presentan una respuesta parcial después de una semana de tratamiento con el antipsicótico de elección. risperidona. tanto si predomina la sintomatología positiva o negativa. Si la síntomatología persistente es predominantemente negativa. es de 3 semanas y el máximo. En los pacientes que presentan una respuesta parcial después de una semana de tratamiento con el antipsicótico de elección. que presenta muy poca o ninguna respuesta terapéutica al fármaco antipsicótico de elección se debe mantener el tratamiento inicial durante un período mínimo 2 semanas y máximo de 3 semanas como mucho6. haloperidol o zuclopentixol) (clozapina. el máximo. el período de espera mínimo recomendado. Psicopatología positiva persistente Psicopatología negativa persistente • Añadir un antipsicótico convencional de • Cambiar a otro antipsicótico atípico alta potencia (p. el cambio a otro atípico (clozapina. También se recomienda como primera línea el cambio a otro fármaco atípico. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsicótico 2A: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsicótico convencional Preguntas: 6. risperidona u olanzapina) es la estrategia de elección y como segunda línea se recomienda añadir un antidepresivo al antipsicótico inicial. 8. tanto si la sintomatología persistente es predominantemente positiva como si es predominantemente negativa. 2. Los expertos sugieren que en aquellos pacientes con un episodio agudo de esquizofrenia. Psicopatología positiva persistente Psicopatología negativa persistente Primera línea • Cambiar a risperidona • Cambiar a risperidona • Cambiar a olanzapina • Cambiar a olanzapina Segunda línea • Cambiar a clozapina • Cambiar a clozapina Recom endaciones complementarias para 2A y 2B: 1.ej. En un segundo escalón y como tratamientos de primera línea. Otra opción a tener en cuenta es el cambio a clozapina. de 6 semanas7.. antes de cambiar de estrategia farmacológica. que presenta muy poca o ninguna respuesta terapéutica al fármaco antipsicótico de elección se debe mantener el tratamiento inicial durante un período mínimo 2 semanas y poco más de 3 semanas como máximo. es de 3 semanas y. 9 Resumen: Risperidona es el tratamiento de elección recomendado en pacientes con una exacerbación aguda de la esquizofrenia.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 2. olanzapina) • Cambiar a otro antipsicótico atípico Segunda línea • Añadir un antidepresivo al antipsicótico inicial En cursiva y negrita = tratamiento de elección 15 . que no responden adecuadamente a una dosis y un tiempo de tratamiento adecuado con antipsicóticos convencionales. 11 Primera línea Resumen: Cuando la situación planteada a los expertos es la respuesta insuficiente a un tratamiento antipsicótico atípico. 2B: Respuesta insuficiente al tratamiento antipsicótico atípico Preguntas: 10. de 6 semanas. el período de espera mínimo recomendado. 7. antes de cambiar de estrategia farmacológica. la recomendación como tratamiento de elección es añadir un antipsicótico convencional de alta potencia (como haloperidol o zuclopentixol) al fármaco atípico.

Identificar y comenzar el tratamiento de los estresores situacionales y de los factores de cumplimiento Segunda línea Primera línea • Hospitalización (< 1 semana). Hospitalización de un episodio psicótico agudo Preguntas: 12. los expertos recomiendan de elección. asociada a factores estresantes psicosociales e incumplimiento terapéutico. centrándose en la remisión de los síntomas. Derivar al equipo de consultas para evaluación y tratamiento de los estresores psicosociales y los factores de cumplimiento Enfoque terapéutico de la psicoterapia individual durante la hospitalización Plan de contacto con la familia durante el ingreso Objetivos del contacto con la familia • Psicoeducación (esquizofrenia y su tratamiento) • Visita en los 3 primeros • Obtener una historia del días hábiles • Visita durante la primera semana Segunda línea • Abordaje cognitivo-conductual • Contacto telefónico en los 3 primeros días • Contacto telefónico el primer día En cursiva y negrita = tratamiento de elección 16 tratamiento previo del paciente y la respuesta • Evaluar las interacciones familiares • Coordinar recursos asistenciales .Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 3. 13. tras factores estresantes psicosociales e incumplimiento terapéutico Primera línea • Hospitalización (1-2 semanas). 14. 15 Resumen: Cuando la hospitalización es necesaria debido a una exacerbación aguda de una esquizofrenia crónica. un internamiento breve (1-2 semanas) y que tenga como objetivo fundamental la remisión de los síntomas y trabajar conjuntamente con el equipo ambulatorio en la identificación de los factores estresantes y los factores que puedan determinar el cumplimiento. y también evaluar las interacciones familiares. Ofrecer al paciente psicoeducación sobre la enfermedad y su tratamiento y las estrategias cognitivo-conductuales se consideran también fundamentales durante la hospitalización. Plan terapéutico en paciente esquizofrénico crónico con exacerbación aguda. Trabajar con el equipo ambulatorio estos aspectos. • Hospitalización (3-4 semanas) que permita una remisión sustancial de los síntomas. centrándose en la remisión de los síntomas y la identificación de estresores situacionales y factores de cumplimiento. Se destaca la importancia de un contacto temprano (primeros tres días hábiles) con la familia durante el internamiento con el objetivo primario de obtener una historia del tratamiento previo y de la respuesta del paciente.

17. también se consideran muy importantes para facilitar la continuación del tratamiento tras el alta hospitalaria. en un plazo de una o dos semanas tras del alta. tras ingreso hospitalario por reagudización psicótica Servicios proporcionados por el personal hospitalario antes del alta Servicios proporcionados por el personal ambulatorio • 1 semana después del alta • Programar la primera visita • Si el paciente no acude a la primera vista. telefonear para una segunda • Facilitar la visita del paciente al centro ambulatorio. telefonear a la familia/residencia y solicitar su apoyo ambulatoria para el paciente • Dar el informe de alta al paciente y enviar copia al médico del ambulatorio • Dar al paciente la suficiente medicación hasta la primera cita ambulatoria • Ofrecer un horario de disponibilidad telefónica para cubrir posibles problemas hasta la primera cita ambulatoria • Ofrecer un horario de disponibilidad telefónica para cubrir posibles problemas hasta la primera cita ambulatoria • Si el paciente no acude a la primera cita. se recomienda programar desde el hospital la primera cita del paciente con el equipo ambulatorio. antes del alta Segunda línea • 2 semanas después del alta • De 2 a 4 días laborables tras el alta • 3 semanas después del alta • Si el paciente no se presenta a la cita ambulatoria. Otros aspectos importantes son todos aquellos que facilitan de alguna forma la comunicación con el enfermo (dar al paciente la medicación suficiente hasta la primera cita ambulatoria. si el paciente no acude a la cita telefonear. Tratamiento de seguimiento y mantenimiento 4. ofrecer un horario de disponibilidad telefónica para cubrir posibles problemas hasta la primera cita ambulatoria. para recordar su primera visita ambulatoria • Visita al paciente en el hospital antes del alta En cursiva y negrita = tratamiento de elección 17 .. Así mismo.) Tiempo máximo para la primera cita ambulatoria.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 II. Facilitando el alta hospitalaria Preguntas: 16.. Desde los dispositivos ambulatorios. se considera importante facilitarle el informe de alta al paciente y al equipo ambulatorio además de suministrar al paciente la suficiente medicación hasta la primera visita. la disponibilidad de un horario telefónico para consultar y cubrir eventuales problemas en los primeros días tras el alta y el seguimiento telefónico del paciente si no acude a la primera cita. 18 Primera línea Resumen: Quizá el aspecto más importante en la organización del alta del paciente es asegurar que durante los primeros días este bien controlado y que acuda a la primera consulta ambulatoria. visitarle en su domicilio/residencia asistida • Telefonear al paciente después del alta. En este sentido.

de más de 5 años e. durante períodos mayores de 3 a 5 años). con control • Centro de actividades de la medicación psicosociales. Tratamiento de mantenimiento Preguntas: 19. con el objetivo de prevenir o retrasar las recaídas. Duración del tratamiento framacológico de mantenimiento. en un paciente estable y con efectos adversos (sedación excesiva y síntomas extrapiramidales)21. en un paciente con un primer episodio psicótico con muy buena respuesta terapéutica Duración del tratamiento framacológico de mantenimiento. incluso. con control de la medicación • Programa de hospital de Segunda línea • Abordaje cognitivo-conductual • Visitas cada dos semanas • Visitas clínicas semanales • Rehabilitación sociolaboral con control de la medicación • Visitas clínicas cada 2 semanas • Visitas clínicas semanales En cursiva y negrita = tratamiento de elección 18 día con control de la medicación • Centro de actividades psicosociales. En los casos resistentes a la medicación consideran de primera línea programas de hospital de día con control de la medicación. en el primer episodio que ha evolucionado muy favorablemente al tratamiento farmacológico. cada 2 semanas (tiempo total de 6 semanas).Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 5. los expertos recomiendan períodos de mantenimiento todavía más amplios. La pauta más aceptada por los expertos fue disminuir una dosis equivalente a 10 mg/día de haloperidol. 20. 21 Resumen: Uno de los aspectos primordiales en el éxito del tratamiento de la esquizofrenia es la adecuación y mantenimiento del tratamiento a largo plazo. este debe mantenerse durante períodos prolongados (24 meses. 23. Los expertos consideran que. No hubo consenso en la pauta de disminución de la dosis de antipsicótico de mantenimiento. durante toda la vida. partiendo de una dosis de mantenimiento equivalente a 40 mg/día de haloperidol y hasta alcanzar 10 mg/día. con control de la medicación . 24 Respondedor a la medicación y cumplidor Resumen: En función de la respuesta y cumplimiento de la medicación los expertos recomiendan abordajes terapéuticos más intensos en los casos con mal cumplimiento y más laxos en los pacientes con mejor respuesta y cumplimiento. 6: Otros aspectos durante la fase de mantenimiento 6A: Frecuencia y tipo de asistencia ambulatoria Preguntas: 22. 12 meses e incluso. Respondedor a la medicación y no cumplidor Resistente a medicación Primera línea • Visitas ambulatorias cada 4 sem • Programa de hospital de día con control de la medicación • Rehabilitación sociolaboral con control de la medicación • Centro de actividades psicosociales. en un paciente con varios episodios de esquizofrenia con muy buena respuesta terapéutica Primera línea • 24 meses • Más de 5 años • 12 meses • Toda la vida Segunda línea • 3-5 años • Entre 2 y 5 años Recom endaciones complementarias: 1. En el caso de pacientes con varios episodios de esquizofrenia y con buena respuesta terapéutica.

rehabilitación ocupacional y laboral.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 6B: Intervenciones programadas Preguntas: 25. especial para psicoeducación centrada en el cumplimiento de la pacientes con enfermedad medicación. la evitación de mental grave • Centro Especial de Trabajo (CET) con entidad propia y que permita una contratación equiparable a una empresa con una tutela adecuada • Programa de hospital de día con enfoque ocupacional estrés. 26. De elección programas de psicoeducación a la familia sobre aspectos claves de la enfermedad. Conflicto familiar • Programa laboral de transición • Ofrecer a la familia o de apoyo. además de un programa separado que ofrezca un tratamiento estructurado estándar para el consumo de sustancias En cursiva y negrita = tratamiento de elección 19 . 27 Mejora del funcionamiento ocupacional Primera línea Resumen: Los expertos recomiendan intervenciones psicosociales centradas en el consumo de sustancias. y la identificación de signos de recaída • Enseñar a la familia habilidades de afrontamiento para reducir la carga que supone cuidar de una persona con enfermedad mental Consumo de sustancias • Tratamiento para el consumo de sustancias integrado en el programa estándar de tratamiento de la esquizofrenia • Tratamiento para la esquizofrenia integrado en el programa estándar para el consumo de sustancias • Tratar de reducir los niveles de "expresividad emocional" en la familia centrándose en los comentarios críticos y en la sobreimplicación Segunda línea • Acordar grupos multifamiliares para disminuir el aislamiento entre las familias y aumentar el apoyo mutuo • Identificar e interpretar la dinámica familiar problemática que está contribuyendo a la psicopatología del paciente • Tratamiento ambulatorio estándar para la esquizofrenia.

Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 7. falta de conciencia de enfermedad y escaso soporte familiar son indicaciones de primera línea. Recomendaciones para mejorar la adherencia al tratamiento Primera línea Segunda línea Efectos secundarios EPS Paciente no cumplidor Adecuación medicación depot • Cambiar a risperidona • Tratamiento antipsicótico • Incumplimiento del • Cambiar a olanzapina • Cambiar a depot depot • Educación familiar y apoyo terapéutico • Rechazo a la medicación antipsicótica • Valoración cuidadosa de los antipsicóticos convencionales para minimizar los efectos secundarios • Falta de conciencia de enfermedad • Uso de risperidona • Síntomas positivos de evolución crónica • Uso de olanzapina • Tratamiento intensivo de los casos que necesiten vigilancia directa para el cumplimiento de las prescripciones médicas • Dispensación vigilada de medicación incluida en el programa de tratamiento ambulatorio • Programas de tratamiento comunitario intensivo con observación de la ingesta de la medicación • Residencias asistidas u otros programas residenciales apropiados En cursiva y negrita = tratamiento de elección 20 tratamiento prescrito • Escaso soporte socio-familiar . 30 Resumen: Las recomendaciones para facilitar el cumplimiento del tratamiento se dirigen a minimizar efectos secundarios con antipsicóticos atípicos como risperidona y a garantizar la administración del antipsicótico con fórmulas depot. De hecho cuando se plantea la indicación de la fórmula depot el incumplimiento del tratamiento prescrito es la indicación de elección. 29. Apoyo a la adherencia del tratamiento Preguntas: 28. Mientras que el rechazo a la medicación antipsicótica.

Evaluación médica y de situaciones especiales Resumen: Los expertos recomiendan como esenciales la realización de un análisis de detección de drogas.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 III. una analítica general y un hemograma completo. 8A: Evaluación médica Preguntas: 31 Pruebas o procedimientos diagnósticos de en pacientes con un primer episodio psicótico Primera línea • Análisis de detección de drogas • Analítica general • Hemograma completo Segunda línea • Examen neuropsicológico • Técnicas de Neuroimagen • Electrocardiograma (ECG) • Exámenes psicológicos generales • Test de embarazo • Electroencefalograma (EEG) • Análisis de orina • Screening de neurosífilis En cursiva y negrita = tratamiento de elección 21 . Las otras pruebas de evaluación fueron consideradas como útiles. Los expertos consideran que no pueden olvidarse las causas orgánicas de la enfermedad. Aspectos generales del tratamiento 8.

34. 33. Los pacientes en tratamiento con un antipsicótico depot que presentan exacerbaciones agudas y analíticas positivas para alcohol y/o cocaína se recomienda en primer lugar comenzar un programa psicosocial para consumo de sustancias sin cambiar la pauta farmacológica. En embarazadas durante el primer trimestre que presentan una reagudización de la esquizofrenia la terapia electroconvulsiva es recomendada como tratamiento de primera línea. En pacientes con alto riesgo de suicidio recomiendan como tratamiento de primera línea añadir un antidepresivo al antipsicótico así como el uso de terapia electroconvulsiva. Agitación primeros días de hospitalización Primera línea Agresividad en la familia • Cambiar la vía de administración o la forma galénica ante la mínima sospecha de mala cumplimentación Alto riesgo de suicidio • Añadir un antidepresivo • Terapia electroconvulsiva • Añadir una benzodiazepina al antipsicótico añadir un antipsicótico más sedante Segunda línea • Añadir un acufase • Aumentar la dosis del agente antipsicótico • Cambiar a un antipsicótico más sedante • Añadir una benzodiazepina al antipsicótico convencional • Comenzar un enfoque psicoterapéutico • Cambiar a risperidona • Añadir carbamazepina al antipsicótico convencional • Cambiar antipsicótico convencional más sedante (o añadir 1) • Cambiar a olanzapina • Cambiar a clozapina En cursiva y negrita = tratamiento de elección 22 • Cambiar a risperidona • Cambiar a olanzapina . La megadosis de antipsicóticos no se recomienda como estrategia de primera línea en ninguna situación clínica. 37. 38 Resumen: En los casos de agitación durante los primeros días de hospitalización los expertos recomiendan ante la mínima sospecha de mala cumplimentación el cambio de vía de administración o forma galénica. 35. 36. En aquellos pacientes con ingesta compulsiva de agua recomiendan cambiar el antipsicótico convencional por risperidona como único antipsicótico de primera línea. En pacientes agresivos con la familia no aparecen recomendaciones terapéuticas de primera línea. También de primera línea recomiendan añadir una benzodiazepina al antipsicótico convencional o un antipsicótico más sedante.Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 8B: Evaluación de situaciones especiales Preguntas: 32.

La terapia electroconvulsiva se recomienda como tratamiento de elección en pacientes con esquizofrenia catatónica con importante sintomatología estuporosa y de primera línea en pacientes con riesgo elevado de suicidio o embarazadas en primer trimestre. cambiar el antipsicótico a olanzapina o risperidona. 43. psicoeducación) son opciones con escasa relevancia según los expertos. En esquizofrenia resistente a antipsicóticos atípicos es una opción de segunda línea. 42. sin ser ninguna de elección. 41. Para la excitación persistente consideran de primera línea añadir una benzodiazepina al antipsicótico convencional. sin que exista consenso en los casos con inquietud psicomotriz y en los que tienen antecedentes de conducta agresiva.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 Reagudización en el primer trimestre de embarazo Megadosis de antipsicótico Primera línea • Terapia electroconvulsiva Segunda línea • Neurolépticos convencionales • Bajos niveles plasmáticos de antipsicótico • Antipsicóticos atípicos • Agresividad manifiesta en un primer episodio psicótico agudo Ingesta compulsiva de agua • Cambiar a risperidona • Cambiar a olanzapina • Esquizofrenia que no responde a dosis habituales • Riesgo de suicidio Exacerbaciones agudas con depot y analíticas positivas para alcohol y/o cocaína • No cambiar la farmacoterapia inicial y empezar un programa psicosocial para el consumo de sustancias 9. Abordajes no farmacológicos (psicoterapia rehabilitadora. En menor proporción y como segunda línea en aquellos pacientes muy angustiados. Cambiar el antipsicótico convencional por risperidona es considerado como buena estrategia de segunda línea. 45 Resumen: Los expertos recomiendan como tratamiento de elección en pacientes con depresión añadir un antidepresivo al antipsicótico clásico y dentro de éstos consideran de elección los ISRS y de segunda línea venlafaxina o antidepresivos tricíclicos. 40. Cuando la situación clínica es ansiedad persistente consideran de elección añadir una benzodiazepina. Depresión Farmacoterapia Primera línea • Añadir un antidepresivo y como tratamiento de elección un ISRS Excitación Psicoterapia • Terapia rehabilitadora • Añadir una benzodiazepina al antipsicótico convencional Ansiedad persistente • Añadir una benzodiazepina • Cambiar a olanzapina • Cambiar a risperidona Segunda línea • Cambiar a risperidona • Cambiar a olanzapina • Psicoeducación explicativa de la enfermedad • Cambiar a clozapina • Terapia interpersonal • Terapia cognitivoconductual • Cambiar a olanzapina • Cambiar a risperidona • Cambiar a un antipsicótico convencional más sedante (o añadir) • Cambiar a clozapina En cursiva y negrita = tratamiento de elección 23 . El cambio a olanzapina. risperidona o un antipsicótico más sedante (o añadir) son buenas opciones de primera línea y por detrás el cambio a clozapina. Selección del tratamiento coadyuvante Preguntas: 39. 44. La adecuación del uso de dos antipsicóticos asociados (incisivo y sedante) solo la consideran de primera línea en aquellos pacientes con insomnio pertinaz.

Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicóticos 10A: Efectos secundarios extrapiramidales persistentes con antipsicóticos convencionales Resumen: Ante la presencia de efectos secundarios extrapiramidales persistentes en pacientes tratados con antipsicóticos convencionales. 47 Bradicinesia persistente y rigidez resistente a anticolinérgico Acatisia persistente y rigidez muscular resistente a anticolinérgico Primera línea • Cambiar a risperidona • Cambiar a risperidona • Cambiar a olanzapina • Cambiar a olanzapina Segunda línea • Cambiar a clozapina • Añadir una benzodiacepina • Cambiar a clozapina • Añadir propanolol 10B: Discinesia tardía y síndrome neuroléptico maligno Preguntas: 48. olanzapina y risperidona. 49 Primera línea Resumen: En pacientes con discinesia tardía grave los antipsicóticos atípicos son los recomendados de primera línea por los expertos.Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia Primera línea Terapia electroconvulsiva Adecuación dos antipsicóticos (incisivo y sedante) • Esquizofrenia catatónica con importante sintomatología estuporosa • Paciente con insomnio pertinaz • Riesgo elevado de suicidio • Paciente psicótica en el primer trimestre de embarazo Segunda línea • Esquizofrenia resistente a los antipsicóticos atípicos • Paciente muy angustiado • Cuadros esquizofrénicos con intensa agitación 10. Estos dos antipsicóticos fueron elegidos de primera línea en caso de acatisia persistente y rigidez muscular persistente. Dicinesia tardía Síndrome neuroléptico maligno • Cambiar a clozapina • Cambiar a risperidona • Cambiar a olanzapina • Cambiar a clozapina • Cambiar a risperidona • Cambiar a olanzapina Segunda línea En cursiva y negrita = tratamiento de elección 24 . Preguntas: 46. los fármacos de elección fueron risperidona y olanzapina en caso de presentar bradicinesia y rigidez importante. clozapina y olanzapina. en el siguiente orden clozapina. En los casos con síndrome neuroléptico maligno se recomienda por este orden: risperidona.

52 Hombres Mujeres • Cambiar a olanzapina Primera línea Segunda línea • Cambiar a olanzapina • Cambiar a risperidona • Cambiar a risperidona • Disminuir la dosis del antipsicótico convencional • Disminuir la dosis del antipsicótico convencional • Cambiar a clozapina • Añadir sildenafilo • Cambiar a clozapina 10E: Efectos secundarios de los antipsicóticos atípicos Preguntas: 53.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 10C: Otros efectos secundarios Resumen: Risperidona es el antipsicótico recomendado de elección en pacientes con importante sedación. Preguntas: 51. 55 Primera línea Resumen: Cuando un paciente presenta efectos secundarios con antipsicóticos atípicos los expertos recomiendan disminuir la dosis del fármaco. 54. tratar específicamente los efectos secundarios y en último lugar cambiar el antipsicótico por otro atípico. opción considerada de primera línea cuando los efectos secundarios son debidos a olanzapina. Clozapina Risperidona Olanzapina • Bajar la dosis del antipsicótico • Bajar la dosis del antipsicótico • Bajar la dosis del • Tratar específicamente los efectos secundarios • Tratar específicamente los efectos secundarios antipsicótico • Tratar específicamente los efectos secundarios • Cambiar a otro antipsicótico atípico Segunda línea • Cambiar a otro antipsicótico atípico • Cambiar a otro antipsicótico atípico En cursiva y negrita = tratamiento de elección 25 . Olanzapina y risperidona son buenos tratamientos de segunda línea en pacientes varones. Preguntas: 50 Importante sedación Primera línea • Cambiar a risperidona Segunda línea • Cambiar a olanzapina • Cambiar a otro antipsicótico convencional 10D: Efectos sobre la función sexual Resumen: En mujeres con efectos secundarios sobre la función sexual se recomienda como tratamiento de primera línea olanzapina.

Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia Algoritmo para el tratamiento de la esquizofrenia Episodio psicótico agudo Respuesta adecuada. Continuar durante al menos 2 semanas Efectos secundarios Bajar la dosis o tratar los efectos secundarios Inquietud o insomnio Añadir benzodiazepina Respuesta parcial a las 3 semanas de la psicofarmacología Continuar medicación al menos hasta 6 semanas No respuesta a las 2-3 semanas de la psicofarmacología Respuesta inadecuada ó efectos secundarios intolerables Respuesta adecuada y efectos secundarios tolerables Añadir un antipsicótico convencional de alta potencia Cambiar a otro antipsicótico atípico Respuesta adecuada y efectos adversos tolerables En cursiva y negrita = tratamiento de elección 26 Mantener la medicación antipsicótica . sin complicaciones Agente elegido: risperidona.

Sociedad Española de Psiquiatría 2000 Efectos Secundarios Aspectos Clínicos Cumplimentación Seguimiento y mantenimiento Responde a la medicación y cumplidor Visitas ambulatorias o rehabilitación sociolaboral o centros psicosociales con control de la medicación Responde a la medicación y no cumplidor Control de la medicación en hospital de día. centro de actividades psicosociales y visitas clínicas Resistente a la medicación Programa de hospital de día con manejo de medicación y ofrecer a la familia psicoeducación Mal cumplidor con antipsicóticos convencionales por efectos extrapiramidales Cambiar a risperidona No cumplimiento Formulación depot Consumo de sustancias Continuar con el mismo tratamiento farmacológico y empezar programa psicosocial para consumo de sustancias Depresión Añadir un ISRS. considerar terapia rehabilitadora Ansiedad persistente Añadir una benzodiazepina Excitación persistente Añadir benzodiazepina o cambiar a olanzapina o risperidona Sintomatología estuporosa Terapia electroconvulsiva Efectos extrapiramidales persistentes con un antipsicótico convencional Cambiar a risperidona u olanzapina Discinesia tardía ó SNM con antipsicótico convencional Cambiar a antipsicóticos atípicos Importante sedación Cambiar a risperidona Efectos secundarios con antipsicóticos atípicos Bajar la dosis o tratar específicamente los efectos secundarios En cursiva y negrita = tratamiento de elección 27 .

Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia Situaciones especiales Agitación primeros días de hospitalización Asegurar correcta cumplimentación o añadir una benzodiazepina o un antipsicótico más sedante Alto riesgo de suicidio Añadir un antidepresivo o terapia electroconvulsiva Reagudización en el primer trimestre de embarazo Terapia electroconvulsiva Megadosis de antipsicótico No se justifica como tratamiento de elección ni de primera línea Ingesta compulsiva de agua Cambiar a risperidona Exacerbaciones agudas con depot y consumo de alcohol Empezar programa psicosocial para consumo de alcohol En cursiva y negrita = tratamiento de elección 28 .

Sociedad Española de Psiquiatría 2000

Resultados de las preguntas
I. Episodio psicótico agudo
1. Manejo psicofarmacológico en episodio psicótico agudo
1A. Selección del antipsicótico

1

Por favor, puntúe cada ítem como tratamiento farmacológico inicial para un paciente con un comienzo agudo de
un primer episodio de esquizofrenia con psicopatología predominantemente positiva.

Comentarios: Risperidona fue recomendado como tratamiento
farmacológico inicial de elección en el primer episodio psicótico, de comienzo agudo y con predominio de psicopatología positiva. Los antipsicóticos convencionales de alta potencia y la
olanzapina también son tratamientos de primera línea.

95% INTERVALOS DE CONFIANZA
Tercera línea

Segunda línea

Primera línea

X

DE

Tr. de
elección


línea


línea


línea

Risperidona

4,7

0,6

74%

96%

3%

2%

Antipsicóticos convencionales de alta potencia
(p. ej., haloperidol)

3,9

0,9

27%

67%

27%

6%

Olanzapina

3,8

1,0

27%

69%

19%

12%

Zuclopentixol acufase

3,3

1,1

12%

41%

36%

22%

3,2

1,2

15%

43%

32%

25%

2,7

1,1

7%

21%

35%

44%

Clozapina

2,3

1,1

4%

15%

29%

56%

Antipsicóticos convencionales de baja potencia
(p. ej., clorpromacina)

2,0

0,9

1%

4%

21%

75%

%

%

%

%

Combinación de antipsicótico
convencional y anticolinérgico
Combinación de fenotiazina con butirofenona
(ejemplo: tioridazina + haloperidol)

1

3

2

2

Por favor, puntúe cada uno de los siguientes ítems como
tratamiento farmacológico inicial para un paciente con
un comienzo insidioso de un primer episodio de esquizofrenia con psicopatología predominantemente negativa.

4

5

Comentarios: Cuando el comienzo del primer episodio psicótico es insidioso y con predominio de la psicopatología negativa,
el tratamiento farmacológico inicial de elección seleccionado por
los expertos, fue risperidona.
Por otra parte, olanzapina se consideró como tratamiento de primera línea. Ninguna otra opción fue considerada válida.

95% INTERVALOS DE CONFIANZA
X

DE

Tr. de
elección


línea

Risperidona

4,7

0,6

81%

Olanzapina

4,2

0,8

38%

Clozapina

2,6

1,2

2,6

Tercera línea

Segunda línea

Primera línea

Antipsicótico convencional de
alta potencia (p. ej., haloperidol)
Antipsicótico convencional de
baja potencia (p. ej., clorpromacina)
Combinación de fenotiazina con butirofenona
(ejemplo: tioridazina + haloperidol)
Zuclopentixol acufase
1

*

= Tratamiento de elección;

2

3

4

5


línea


línea

97%

2%

1%

83%

12%

5%

10%

24%

35%

41%

1,0

2%

15%

36%

50%

2,0

0,9

1%

6%

19%

76%

2,0

0,8

0%

5%

22%

72%

1,8

0,9

0%

4%

21%

75%

%

%

%

%

= Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección

29

Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia

3

¿Cuál sería su actitud terapéutica inicial ante un paciente
ingresado que padece una reagudización de su esquizofrenia tras varios meses de incumplimiento terapéutico? Por
favor, puntúe cada una de las siguientes estrategias terapéuticas.

Comentarios: En cuanto a la actitud inicial ante una reagudización debido a incumplimiento terapéutico, el tratamiento de elección fue volver a instaurar el tratamiento anteriormente establecido que fue eficaz. También risperidona se consideró tratamiento
de primera línea.

95% INTERVALOS DE CONFIANZA
X

DE

Tr. de
elección


línea


línea


línea

Volver a instaurar el tratamiento anteriormente
establecido, que fue eficaz

4,4

1,0

61%

83%

10%

7%

Risperidona

4,0

0,9

28%

78%

16%

6%

Olanzapina

3,5

0,9

11%

55%

32%

13%

31%

57%

19%

24%

Tercera línea

Segunda línea

Primera línea

Depot

3,5

1,4

Antipsicótico convencional de
alta potencia (p. ej., haloperidol)

3,1

0,9

4%

32%

40%

28%

Zuclopentixol acufase

2,8

1,1

8%

29%

31%

40%

Clozapina

2,4

1,0

3%

11%

33%

57%

Antipsicótico convencional de
baja potencia (p. ej., clorpromacina)

1,9

0,8

1%

2%

20%

79%

%

%

%

%

1

3

2

4

5

1B. Selección de un tratamiento coadyuvante para tratar el insomnio inicial y la inquietud
durante un episodio agudo

4

Por favor, puntúe cada una de las estrategias terapéuticas
siguientes para controlar la inquietud y el insomnio, durante los 2-3 primeros días de hospitalización en un paciente
que ya está recibiendo dosis terapéuticas de un antipsicótico.

Comentarios: Para controlar la inquietud y el insomnio en los
primeros días de hospitalización, de un paciente en tratamiento
antipsicótico, la estrategia de elección de los consultados resultó
ser la de añadir una benzodiacepina. La adicción de un antipsicótico más sedante fue considerada también de primera línea.

95% INTERVALOS DE CONFIANZA
X

DE

Tr. de
elección


línea


línea


línea

Añadir una benzodiazepina al
antipsicótico (p. ej., loracepam)

4,8

0,5

80%

97%

2%

1%

Tercera línea

Segunda línea

Primera línea

Añadir un antipsicótico más sedante

3,9

1,1

34%

74%

14%

12%

Cambiar a un antipsicótico más sedante

2,7

1,0

6%

22%

36%

42%

Aumentar la dosis del agente antipsicótico

2,6

1,1

5%

21%

33%

45%

Añadir carbamazepina al antipsicótico

1,9

0,9

1%

3%

24%

73%

1,6

0,7

1%

1%

11%

88%

%

%

%

%

Añadir litio al antipsicótico
1

3

2

5

Por favor, puntúe la adecuación del tratamiento antiparkinsoniano anticolinérgico profiláctico (por ejemplo, entre 2-4 mg/día de biperideno) cuando se está utilizando uno
de los siguientes antipsicóticos como tratamiento de la exacerbación aguda de la esquizofrenia.

4

5

Comentarios: Los expertos consideran que el uso de antipsicóticos convencionales de alta potencia conlleva la indicación de
fármacos antiparkinsonianos como profiláctico. Por el contrario,
no se aconseja su uso profiláctico cuando se indiquen antipsicóticos convencionales de baja potencia o antipsicóticos atípicos.

95% INTERVALOS DE CONFIANZA
Tercera línea

Segunda línea

Primera línea

Antipsicótico convencional de
alta potencia (p. ej., haloperidol)
Antipsicótico convencional de
baja potencia (p. ej., clorpromacina)
Risperidona
Olanzapina
Clozapina
1

*
30

= Tratamiento de elección;

2

3

4

5

X

DE

Tr. de
elección


línea


línea


línea

4,3

0,9

54%

86%

11%

4%

2,6

1,1

3%

20%

33%

47%

2,4
1,7

1,0
0,8

3%

14%

33%

53%

1%

3%

14%

84%

1,4

0,7

1%

2%

8%

91%

%

%

%

%

= Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección

Sociedad Española de Psiquiatría 2000

2. Respuesta inadecuada al tratamiento antipsicótico
2A. Respuesta insuficiente al tratamiento antipsicótico convencional

6

En un paciente con un episodio agudo de esquizofrenia,
que presenta muy poca o ninguna respuesta terapéutica
al fármaco antipsicótico de elección, ¿cuántas semanas esperaría, desde el momento en que empezó el tratamiento, hasta
que apareciera una respuesta adecuada antes de decidirse a
cambiar de estrategia farmacológica?. (Indique con una cruz
el número de semanas)

Comentarios: En los casos de no respuesta a un tratamiento los
expertos consideran que es necesario mantenerlo durante al menos 2 semanas y, como máximo 3 semanas, antes de cambiar de
tratamiento antipsicótico, aunque la respuesta inicial obtenida
sea muy poca o ninguna.

95% INTERVALOS DE CONFIANZA

X

DE

Como máximo

3,5

1,7

Como mínimo

2,0

1,0

1

3

5

7

En un paciente con un episodio agudo de esquizofrenia
que presenta una respuesta parcial después de una semana en tratamiento con el antipsicótico de elección, ¿cuántas
semanas esperaría, desde el momento en que empezó el tratamiento, a que apareciera una respuesta adecuada antes de
decidirse a cambiar de estrategia farmacológica? (Indique
con una cruz el número de semanas)

7

11

9

13

15

Comentarios: Ante una repuesta parcial, la recomendación de
los expertos fue esperar como mínimo 3 semanas y como máximo 6 semanas antes de cambiar de estrategia farmacológica.

95% INTERVALOS DE CONFIANZA

X

DE

Como máximo

6,1

2,7

Como mínimo

3,2

1,5

1

3

5

8

Tras la administración de un antipsicótico convencional
como tratamiento de la exacerbación aguda de la esquizofrenia, el paciente continúa mostrando psicopatología predominantemente positiva. (Asuma que ha seleccionado la dosis
terapéutica máxima). Por favor, puntúe cada uno de los siguientes ítems como su siguiente estrategia de tratamiento.

7

11

9

13

Comentarios: Los expertos recomendaron la risperidona como
estrategia de elección ante pacientes que no responden adecuadamente a antipsicóticos convencionales y padecen exacerbación
aguda con predominio de síntomas positivos. Por otra parte, olanzapina se consideró un tratamiento de primera línea. El cambio a
otro antipsicótico convencional produjo una dispersión en las
respuestas.

95% INTERVALOS DE CONFIANZA
Tercera línea

Segunda línea

Primera línea

X

DE

Tr. de
elección


línea


línea


línea

2%

Cambiar a risperidona

4,5

0,7

59%

88%

10%

Cambiar a olanzapina

3,8

0,9

22%

70%

22%

8%

Cambiar a clozapina

3,6

0,9

16%

59%

32%

10%

Cambiar a otro antipsicótico convencional

3,0

1,2

12%

32%

36%

31%

Terapia electroconvulsiva

2,6

1,2

7%

25%

31%

45%

Añadir valproato al antipsicótico seleccionado

1,8

0,8

0%

4%

11%

85%

1,8

0,8

1%

4%

13%

83%

%

%

%

%

Añadir litio al antipsicótico seleccionado
1

*

15

= Tratamiento de elección;

2

3

4

5

= Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección

31

95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr.7 1.bromocriptina. depresión ni acinesia. El cambiar de antipsicótico atípico también es una alternativa de primera línea.6 0% 0% 7% 93% % % % % Añadir un estimulante (p. Respuesta insuficiente al tratamiento antipsicótico atípico 10 Tras la administración de un antipsicótico atípico (clozapina.5 0. Por favor.0 0.7 1. puntúe cada uno de los siguientes ítems como su siguiente estrategia de tratamiento..0 1. L-DOPA) 1.9 54% 88% 7% Cambiar a otro antipsicótico atípico 4. ej.9 1% 7% 23% 70% Añadir litio al antipsicótico seleccionado 2. Comentarios: Cuando predominan los síntomas negativos tras el control de la reagudización aguda el cambio a risperidona es la estrategia de elección. el paciente continúa mostrando psicopatología predominantemente positiva.9 1% 3% 29% 68% Añadir litio 1. de elección 1ª línea Cambiar a risperidona 4.4 0. el paciente muestra una psicopatología predominantemente negativa.7 0% 1% 11% 88% Añadir un fármaco dopaminérgico (p. No hay signos predominantes de psicopatología positiva.1 0.9 1% 8% 17% 75% % % % % 1 * 32 = Tratamiento de elección. (Asuma que ha seleccionado la dosis terapéutica máxima). 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea X DE Tr. Comentarios: Ante una respuesta insuficiente en sintomatología positiva a un antipsicótico atípico la estrategia de elección es añadir un neuroléptico convencional de alta potencia. olanzapina) como tratamiento de la exacerbación aguda de la esquizofrenia.1 0. dextroanfetamina) 1 3 2 4 5 2B. El cambio a olanzapina fue también una opción de primera línea.0 Tercera línea Segunda línea Primera línea 2ª línea 3ª línea 92% 8% 1% 82% 13% 5% 14% 47% 38% 15% Espera controlada 2.1 0. ej. 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección . ej.7 0. haloperidol o zuclopentixol) 4.7 0% 0% 9% 91% 1.3 9% 25% 28% 47% Añadir un antidepresivo del tipo ISRS al antipsicótico incial 2.1 0.7 62% Cambiar a olanzapina 4.9 1% 7% 23% 70% Añadir otro tipo de antidepresivo al antipsicótico inicial 2.0 1% 15% 37% 48% Cambiar a otro antipsicótico convencional 2. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 5% Añadir un neuroléptico convencional de alta potencia (p.Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 9 Tras el tratamiento antipsicótico y antiparkinsoniano en la exacerbación aguda de la esquizofrenia.5 0.9 36% Cambiar a clozapina 3. amantadina.0 32% 72% 20% 8% Terapia electroconvulsiva 2.2 7% 25% 35% 41% Añadir valproato al antipsicótico seleccionado 2..4 1. puntúe cada uno de los siguientes ítems como su siguiente estrategia de tratamiento.5 1.3 0. risperidona.. Por favor.

9 27% 68% 26% 7% Hospitalización durante menos de una semana. Comentarios: Los expertos consideran lo más adecuado una hospitalización breve. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. los expertos consideran como única opción plausible el cambio de antipsicótico atípico. dextroanfetamina) 1 3 2 4 5 3. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Hospitalización durante 1-2 semanas. Comentarios: Cuando la sintomatología negativa no responde al uso de un antipsicótico atípico. siempre y cuando se consiga una cierta remisión de los síntomas y un cierto cambio de los factores situacionales. puntúe cada uno de los siguientes ítems como estrategia de tratamiento siguiente.9 1% 7% 27% 66% 1.8 0% 2% 14% 84% % % % % Tercera línea Segunda línea Primera línea Añadir un estimulante (p.4 1. L-DOPA) 2. Por ello. depresión ni acinesia.8 1% 4% 13% 83% 1. Trabajar con el equipo del ambulatorio para conseguir modificar los cambios de los estresores situacionales y los factores de cumplimiento 4. No hay signos predominantes de psicopatología positiva.. centrándose únicamente en la remisión de los síntomas. 2.8 0.6 0. Identificar y comenzar el tratamiento de los factores estresantes situacionales y de los factores de cumplimiento 3. risperidona.5 0. puntúe cada uno de los siguientes planes de actuación terapéutica para un paciente esquizofrénico crónico con exacerbación psicótica aguda. Obviar el control de los factores estresantes es considerado como una segunda opción aunque acorte el periodo de hospitalización. ej.8 55% 88% 10% 3% Añadir un antidepresivo al antipsicótico inicial 3. que recientemente ha padecido factores estresantes de tipo psicosocial y no ha cumplido con el tratamiento prescrito.4 0.0 5% 24% 42% 34% % % % % Tercera línea 1 * = Tratamiento de elección. también se considera adecuado que el tratamiento se prolongue durante tres o cuatro semanas con tal de que se consiga el mismo objetivo. Por favor. bromocriptina.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 11 Tras el tratamiento con un antipsicótico atípico (clozapina. risperidona. centrándose en la remisión de los síntomas y la identificación de factores estresantes situacionales y factores de cumplimiento. ej. Derivar al equipo de consultas para la evaluación y tratamiento de los factores estresantes de tipo psicosocial y los factores de cumplimiento. el paciente muestra una psicopatología predominantemente negativa. Hospitalización de un episodio psicótico agudo 12 Por favor. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. amantadina. olanzapina) en la exacerbación aguda de la esquizofrenia.2 0.9 1..7 60% 90% 9% 2% Hospitalización durante 3-4 semanas que permita una remisión sustancial de los síntomas. olanzapina) 4.9 0. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Cambiar a otro antipsicótico atípico (clozapina. 2 Segunda línea 3 Primera línea 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 33 .2 13% 50% 27% 23% Añadir litio Añadir un fámaco dopaminérgico (p. entre una y dos semanas.

1 10% 33% 35% 33% Ninguna. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. para clarificar las emociones y los conflictos 2. según su criterio. puntúe cada uno de los siguientes enfoques terapéuticos dirigidos a las sesiones de psicoterapia individual. Es de señalar el poco acuerdo que suscitan el uso de otras estrategias psicoterapéuticas como el abordaje interpersonal y el entrenamiento en habilidades sociales. La recomendación de elección fue establecer un contacto en los tres primeros días hábiles o al menos en la primera semana del ingreso. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4. Por favor.0 1. Comentarios: Los expertos consideran la estrategia psicoeducativa como la técnica psicoterapéutica más adecuada durante el ingreso de un enfermo psicótico.0 31% 68% 21% 11% 3. para mejorar la esquizofrenia Abordaje interpersonal para entender los problemas en las relaciones importantes Entrenamiento en habilidades sociales utilizando estrategias conductuales para mejorar la conducta interpersonal y otras habilidades 1 3 2 14 Por favor.5 1.0 1.8 1.0 54% 76% 15% 9% 3.1 24% 70% 18% 12% 3.5 1.8 1. 4 5 Comentarios: Los expertos consideraron muy importante el contacto temprano con la familia durante la hospitalización.2 5% 16% 10% 74% % % % % Tercera línea Segunda línea Primera línea Psicoeducación que ofrezca información sobre la naturaleza de la esquizofrenia y su tratamiento Abordaje cognitivo-conductual centrado en estrategias orientadas a la realidad. tú a tú.5 34% 55% 17% 28% 2.2 19% 58% 18% 24% 3.6 1. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4. dando valores más bajos a las otras estrategias.4 1. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Visita en los tres primeros días hábiles después del ingreso Visita durante la primera semana tras el ingreso Contacto telefónico en los tres primeros días tras el ingreso Contacto telefónico el primer día hábil tras el ingreso Contacto telefónico durante la primera semana tras el ingreso Visita en las dos semanas tras el ingreso 1 * 34 = Tratamiento de elección. El abordaje cognitivo-conductual también es una opción a tener en cuenta.2 1. Considerar en las puntuaciones el “realismo” de dicho programa. entre el paciente y un profesional que utiliza una o más técnicas específicas. tanto con respecto a la disponibilidad del equipo asistencial como de las familias. Es una actividad independiente de los grupos diarios o de otras actividades de “millieu”. puntúe de 1 a 5 la(s) estrategia(s) más adecuada(s). La opción del contacto telefónico se considera aceptable pero no suficiente.Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 13 Por favor.0 1.2 1.3 8% 22% 15% 63% Abordaje psicodinámico de apoyo. Considérese que la familia está disponible y se responsabiliza. en el caso de un paciente esquizofrénico que se encuentra hospitalizado durante unos días por un episodio psicótico agudo.2 14% 34% 33% 33% 3. puntúe la adecuación de cada uno de los siguientes programas de visita de los familiares en el caso de un paciente ingresado hace pocos días debido a exacerbación aguda de la esquizofrenia.2 7% 15% 30% 55% % % % % = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección .3 13% 27% 36% 37% 2. 2 3 4 5 X DE Tr.1 17% 52% 30% 18% 3.1 1. La psicoterapia individual se define como una sesión programada. utilizar únicamente la terapia de “millieu” 2. teniendo en cuenta la situación ideal de una familia disponible y responsable.

95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr.5 84% 98% 1% 1% Obtener una evaluación de las interacciones familiares Coordinar recursos asistenciales Iniciar un programa psicoeducacional Comenzar una terapia familiar centrada en temas conflictivos y de comunicación 3.3 2. en el caso de un paciente que lleva ingresado poco tiempo debido a una exacerbación aguda de su esquizofrenia.6 3. considerándose una semana lo más adecuado. Tratamiento de seguimiento y mantenimiento 4.3 1.8 2.2 3. 2 Segunda línea 3 Primera línea 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 35 . Se da de alta a un paciente estabilizado después de ser tratado por exacerbación aguda de su esquizofrenia.3 1.2 1.1 1. debe establecerse pronto.4 1. puntúe la adecuación de los siguientes tiempos máximos para la primera cita ambulatoria de este paciente. El paciente ha mostrado una buena recuperación y vivirá con sus padres o en una residencia asistida. Por favor. Comentarios: El objetivo prioritario del contacto temprano con la familia fue obtener una historia del tratamiento previo y de la respuesta del paciente a dicho tratamiento.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 15 Por favor. Facilitando el alta hospitalaria 16 Comentarios: En opinión de los expertos. Parece poco recomendable al día siguiente del alta o después de cuatro semanas.9 0. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Obtener una historia del tratamiento previo del paciente y la respuesta a dicho tratamiento 4.8 24% 72% 21% 7% 3.1 12% 10% 46% 35% 31% 35% 23% 30% 2.1 1.1 1.1 2. evalúe la adecuación de los siguientes objetivos para un contacto familiar. Destaca la falta de acuerdo sobre si éste es el momento oportuno para iniciar un programa psicoeducativo. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 1 semana después del alta 4. Obtener una evaluación de las interacciones familiares también fue considerado un objetivo de primera línea.2 1.1 1. la primera cita ambulatoria tras un ingreso hospitalario.8 0.1 28% 21% 10% 8% 4% 60% 39% 33% 18% 16% 25% 20% 28% 16% 20% 15% 41% 40% 66% 65% % % % % Tercera línea 1 * = Tratamiento de elección.0 2% 9% 28% 62% % % % % Tercera línea 1 Segunda línea 3 2 Primera línea 4 5 II.0 42% 72% 18% 10% 2 semanas después del alta De 2 a 4 días laborables después del alta 3 semanas después del alta Primer día laborable después del alta 4 semanas después del alta 3.

también resultó una estrategia de elección.3 0.Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 17 Se va a dar de alta a un paciente esquizofrénico para derivarlo a asistencia ambulatoria. Por favor.1 1. Puntúe los servicios que cree que son más esenciales para asegurar la continuidad en la asistencia.6 71% 94% 4% 2% 4. para recordarle su primera visita ambulatoria Visita al paciente en el hospital antes del alta 1 * 36 = Tratamiento de elección.9 32% 73% 20% 7% 3. siempre que este servicio asegure la continuidad de la asistencia. para recordarle su primera visita ambulatoria Telefonear al paciente para comprobar si acudió a la primera visita 1 3 2 18 A un paciente esquizofrénico se le ha dado de alta hospitalaria para hacer seguimiento ambulatorio.8 43% 87% 10% 3% 4.1 15% 39% 35% 26% 3. puntúe cada uno de los siguientes servicios a dar por el personal hospitalario antes del alta. programar la primera cita con el equipo ambulatorio desde el hospital. contactar telefónicamente con la familia o la residencia del paciente si éste no ha acudido y programar otra cita. telefonear para una segunda Si el paciente no se presenta a la cita ambulatoria. dando puntuaciones inferiores a otros servicios que crea menos esenciales.2 1.1 25% 53% 30% 17% 3.7 0. e incluso ofrecer un horario telefónico para cubrir posibles problemas entre el alta y la primera cita ambulatoria. puntúe cada uno de los siguientes servicios que deberían ser ofrecidos por el personal ambulatorio.1 5% 19% 30% 51% 2.4 86% 98% 1% 1% 4. al menos.2 1.6 1. Por favor. En este sentido.9 47% 82% 12% 6% 4.3 19% 45% 23% 32% % % % % = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección .2 7% 24% 33% 42% 2.2 1.9 0. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4.8 1.0 3% 9% 34% 57% % % % % 5 Comentarios: La continuidad terapéutica es para los expertos tan importante que cualquier estrategia que ayude a ella está bien considerada. Dar el informe de alta al paciente y enviar copia al médico del centro ambulatorio. visitarle en su domicilio o en la residencia asistida Telefonear al paciente después del alta. Se considera muy importante el papel del personal ambulatorio para facilitar el seguimiento tras un ingreso. 2 3 4 5 X DE Tr.8 1. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Programar la primera visita ambulatoria para el paciente Dar el informe de alta al paciente y enviar copia al médico de ambulatorio que le corresponda Suministrar al paciente la suficiente medicación hasta la primera visita ambulatoria Ofrecer un horario de disponibilidad telefónica para cubrir posibles problemas que le surjan al paciente entre el alta y la primer visita ambulatoria Facilitar la visita del paciente al centro ambulatorio. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4. Comentarios: Los expertos consideran que el personal hospitalario debe facilitar al máximo la asistencia del paciente a la primera cita ambulatoria tras el alta. Para ello.0 0.6 1.1 51% 78% 12% 10% 4. telefonear a la familia o a la residencia del paciente para solicitar su apoyo Ofrecer un horario de disponibilidad telefónica para cubrir posibles problemas que le surjan al paciente entre el alta y la primera visita ambulatoria Si el paciente no acude a la primera cita.2 42% 62% 23% 15% 2. los expertos consideran que el equipo ambulatorio debe. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Si el paciente no acude a la primera visita. 4 X DE Tr.0 45% 78% 15% 7% 3. Para conseguir la continuidad terapéutica se recomienda como segunda opción la visita domiciliaria e incluso la visita en el hospital antes del alta o el recordatorio telefónico para que acuda a la visita. fue considerado muy importante. antes del alta Telefonear al psiquiatra del centro ambulatorio para comprobar si el paciente acudió a la primera visita Telefonear al paciente después del alta.3 0.4 1.

No se acepta realizar menos de 2 años de tratamiento de mantenimiento. hay que mantener la medicación más de 5 años. los expertos consideran que el tratamiento debe prolongarse como mínimo entre 12 y 24 meses.1 1. Una segunda opción a tener en cuenta es el mantenimiento entre 3 y 5 años. de elección 1ª línea Más de 5 años 4.8 1% 5% 8% 88% % % % % Tercera línea 1 Segunda línea 3 2 20 Un paciente con varios episodios de esquizofrenia ha tenido una respuesta terapéutica muy favorable al tratamiento farmacológico.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 5. 2 Segunda línea 3 Primera línea 4 5 2ª línea 3ª línea = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 37 .4 35% 58% 16% 26% 3-5 años 2. aunque tenga buena respuesta.7 1.1 0.3 1. Por favor.2 18% 38% 42% 20% Entre 1 y 2 años 2.3 8% 18% 12% 70% Tratamiento farmacológico de por vida 1. antes de disminuir.1 5% 12% 9% 79% Menos de un año 1. Por favor. incluso de por vida.8 1. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr.4 21% 39% 24% 37% 6 meses 2. puntúe la adecuación de los siguientes periodos de tiempo para un tratamiento farmacológico de mantenimiento. hasta suprimir.9 1.1 0. la medicación antipsicótica del paciente. después del alta hospitalaria.8 1. Comentarios: Ante una respuesta muy favorable hasta el punto de la recuperación laboral ad integrum.0 31% 64% 23% 13% 12 meses 3. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. hasta suprimir.4 0.0 3% 12% 16% 71% 3 meses 1. Primera línea 4 5 Comentarios: Los expertos consideran que en el caso de un enfermo con varios episodios.3 39% 69% 15% 17% Entre 2 y 5 años 3.2 1. Tratamiento de mantenimiento 19 Un paciente con un primer episodio de esquizofrenia ha tenido una respuesta terapéutica muy favorable al tratamiento farmacológico y ha podido volver a trabajar a tiempo completo.9 37% 81% 11% 8% Toda la vida 3. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 24 meses 3.5 1% 2% 1% 97% % % % % Tercera línea 1 * = Tratamiento de elección.7 1. la medicación antipsicótica del paciente. puntúe la adecuación de los siguientes periodos de tiempo para un tratamiento farmacológico de mantenimiento.

4 1. para tratamiento de mantenimiento. 6 semanas) Una disminución de dosis a la semana (tiempo total.3 1. cada una equivalente a 10 mg diarios. 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección .0 26% 68% 20% 13% 3.3 29% 54% 18% 29% 3. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 3.7 0. considere la correcta utilización de los recursos específicos así como las necesidades del paciente.2 1. los expertos consideran conveniente el seguimiento ambulatorio con una frecuencia de visitas mensual. 3 semanas) Una disminución de dosis al mes (tiempo total de 3 meses) X DE Tr. El paciente presenta una psicopatología mínima y estable.3 0. Otros aspectos durante la fase de mantenimiento 6A: Frecuencia y tipo de asistencia ambulatoria 22 Por favor.4 17% 41% 20% 40% Una disminución de dosis cada dos meses (tiempo total. todo ello para favorecer el control de la medicación y la ayuda psicoterapéutica.Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 21 Suponga que el paciente está recibiendo una dosis equivalente a 40 mg/día de haloperidol y acude a su consulta.9 1% 6% 15% 79% % % % % 1 38 DE Visitas clínicas cada dos semanas (control de la medicación y terapia individual o de grupo) Derivar a un dispositivo residencial terapéutico * X = Tratamiento de elección. Debido a que el paciente está excesivamente sedado y presenta síntomas de bradicinesia-rigidez.8 49% 87% 9% 3% 3. 6 meses) Una disminución de dosis cada dos días (tiempo total. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Una disminución de dosis cada dos semanas (tiempo total. participar en programas de rehabilitación sociolaboral y la asistencia a un centro de actividades psicosociales.3 10% 17% 19% 64% 1.1 1.9 1.5 1. 9 meses) 2. usted decide disminuir progresivamente la dosis (hasta un equivalente de 10 mg diarios de haloperidol).0 4% 11% 32% 57% 1.0 31% 69% 20% 11% 3. que responde a la medicación y que habitualmente la toma. puntúe las siguientes opciones terapéuticas de mantenimiento para un paciente con esquizofrenia. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4. por primera vez.2 5% 21% 19% 60% 2.5 1.9 1.6 1. Comentarios: Probablemente ante el amplio abanico de posibilidades de elección no se facilitó el acuerdo.8 1.5 1.8 1. 6 días) Una disminución de dosis cada tres meses (tiempo total. de todas formas queda claro que los expertos recomiendan la disminución de la dosis en un tiempo que oscila entre 3 semanas y 3 meses.0 1. Comentarios: En aquellos pacientes con buena respuesta y buen cumplimiento.0 4% 14% 41% 45% Visitas clínicas semanales (control de la medicación y terapia individual o de grupo) 2.1 9% 36% 35% 29% Programa de hospital de día con control de la medicación 2. puntúe cada una de los siguientes períodos de tiempo para disminuir la dosis. Visitas clínicas más frecuentes o programas más intensivos produjeron una dispersión de opiniones o incluso un rechazo.1 9% 28% 31% 40% Programa de tratamiento intensivo comunitario 2.0 4% 8% 6% 86% % % % % 1 3 2 4 5 6. realizando tres disminuciones de dosis. Por favor.0 3% 7% 15% 78% Disminuir bruscamente la dosis a 10 mg/día de una sola vez 1. Al puntuar. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Visitas clínicas cada 4 semanas (control de la medicación y terapia individual o de grupo) Rehabilitación sociolaboral con control de la medicación Centro de actividades psicosociales con control de la medicación Tr.2 24% 56% 22% 23% 3.

1 1.5 1.1 7% 17% 41% 43% Rehabilitación vocacional con control de la medicación 2.7 1.2 1.1 13% 53% 25% 21% Centro de actividades psicosociales con control de la medicación 3. A la hora de puntuar.1 10% 44% 31% 25% Programa de tratamiento intensivo comunitario 3. considere la correcta utilización de recursos. 4 5 Comentarios: En caso de un enfermo resistente los expertos valoran como primera elección la atención del enfermo en hospitales de día con manejo de la medicación.4 0.2 1. A la hora de puntuar considere la correcta utilización de los recursos limitados así como las necesidades del paciente.0 1.1 10% 36% 29% 35% Visitas clínicas cada 4 semanas (control de la medicación y terapia individual o de grupo) 2. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea X DE Tr.0 44% 77% 14% 9% 3. puntúe las siguientes opciones de tratamiento de mantenimiento para un paciente esquizofrénico que responde a la medicación pero que no cumple siempre con las visitas programadas y con las pautas de la medicación.1 10% 39% 31% 30% Derivar a un dispositivo residencial asistido 3.9 1% 9% 35% 56% % % % % 1 * = Tratamiento de elección.2 20% 42% 31% 27% 3. incluso cuando cumple con las prescripciones médicas.0 1.1 8% 34% 34% 32% Programa de tratamiento intensivo comunitario 2.0 20% 62% 21% 17% 3.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 23 Por favor. 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 39 .3 1.6 1.6 1.2 21% 55% 22% 22% 3.0 2% 10% 26% 63% % % % % 1 3 2 24 Por favor. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4.9 1. puntúe las siguientes opciones de tratamiento de mantenimiento para un paciente resistente a la medicación que presenta psicopatología importante. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Programa de hospital de día con manejo de la medicación Visitas clínicas semanales (control de la medicación y terapia individual o de grupo) Visitas clínicas cada 2 semanas (control de la medicación y terapia individual o de grupo) 4.2 1.0 57% 86% 6% 8% 3.8 1.4 1.0 26% 69% 22% 9% 3. como son programas en hospital de día y centro de actividades psicosociales con control de la medicación. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Programa de hospital de día con control de la medicación Centro de actividades psicosociales con control de la medicación Visitas clínicas cada 2 semanas (control de la medicación y terapia individual o de grupo) Rehabilitación sociolaboral con control de la medicación Visitas clínicas semanales (control de la medicación y terapia individual o de grupo) Visitas clínicas cada 4 semanas (manejo de la medicación y terapia individual o de grupo) X DE Tr.0 20% 53% 32% 15% 3. Comentarios: Ante un enfermo que responde bien a la medicación pero es poco cumplidor los expertos recomiendan programas más intensivos.1 9% 31% 34% 35% Derivar a un dispositivo residencial asistido 2. Otras opciones como las visitas ambulatorias frecuentes o las actividades psicosociales han de ser tenidas en cuenta.4 1.

centrada en los factores de cumplimiento farmacológico.8 40% 84% 13% 3% 3.8 43% 84% 10% 7% 4.1 1.0 42% 71% 21% 8% Programa de hospital de día con enfoque ocupacional 3. para proporcionar ocupación al paciente.2 0. Asuma que no todos los enfoques pueden llevarse a cabo. puntúe los siguientes enfoques para tratamiento familiar durante el tratamiento de mantenimiento de un paciente con esquizofrenia crónica. como enseñar a la familia a reducir la carga como cuidadores de un enfermo mental y tratar de disminuir la alta expresividad emocional y la sobreimplicación. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Programa laboral de transición o de apoyo.9 1.3 0.8 1. centros especiales de trabajo con contratación equiparable a empresas con tutela y programas de hospital de día con enfoque ocupacional.5 0% 1% 4% 95% % % % % = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección .0 6% 29% 41% 30% 1. puntúe los enfoques siguientes para mejorar el funcionamiento ocupacional de un paciente esquizofrénico que está estable y sigue tratamiento ambulatorio.1 1. como la rehabilitación ocupacional del paciente. se consideraron también de primera línea. las respuestas reflejan que cualquier opción es buena. evitación del estrés e identificación de signos de recaída fue la estrategia de elección indicada por los expertos consultados. la evitación de estrés y la identificación de signos de recaída Enseñar a la familia habilidades de afrontamiento para reducir la carga que supone cuidar de una persona con enfermedad mental Tratar de reducir los niveles de “expresividad emocional” en la familia centrándose en los comentarios críticos y en la sobreimplicación Acordar grupos multifamiliares para disminuir el aislamiento entre las familias y aumentar el apoyo mutuo Identificar e interpretar la dinámica familiar problemática que está contribuyendo a la psicopatología del paciente Acordar encuentros familiares a petición de la familia o frente a las crisis Ninguna estrategia. que continua con psicopatología episódica que conduce a conflictos familiares. Otras.9 27% 58% 34% 9% Programa de rehabilitación vocacional tradicional 3. El tratamiento familiar no es necesario durante la fase estable de mantenimiento 1 * 40 = Tratamiento de elección.9 13% 53% 33% 14% 3. Destacan como primeras opciones programas laborales de transición. 4 5 Comentarios: La psicoeducación de la familia.Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 6B: Intervenciones psicosociales programadas 25 Por favor. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4.0 7% 30% 41% 29% 1.0 4% 26% 39% 35% 2.1 7% 22% 31% 47% % % % % 1 3 2 26 Por favor.8 0. 2 3 4 5 X DE Tr. Comentarios: Ante una cuestión fundamental.7 1.3 1.6 0.0 1.0 Agencia de colocación para prestar servicios voluntarios no remunerados Programa de tratamiento intensivo comunitario 2.1 7% 31% 37% 32% Psicoterapia de apoyo en grupo 3. especial para pacientes con enfermedad mental grave Centro Especial de Trabajo (CET) con entidad propia y que permita una contratación equiparable a una empresa con una tutela adecuada X DE Tr.9 33% 66% 27% 7% 3.0 6% 27% 36% 38% Programa de apoyo individual 2.9 0. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4.6 65% 93% 5% 2% 4.5 0.2 0. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Ofrecer a la familia psicoeducación centrada en el cumplimiento de la medicación.1 14% 49% 25% 26% 3. debido a las limitaciones reales de tiempo que sufre el personal.

puntúe cada una de las siguientes estrategias de mantenimiento.7 1. además de derivación a Alcohólicos Anónimos o a Narcóticos Anónimos 1 3 2 4 X DE Tr.3 0.2 1.1 4% 12% 19% 69% 2. Comentarios: Ante un enfermo poco cumplidor y que se queja de síntomas extrapiramidales los expertos consideran que el cambio a risperidona es la estrategia de elección.0 29% 64% 25% 11% 3. además de un programa separado que ofrezca un tratamiento estructurado estándar para el consumo de sustancias Tratamiento ambulatorio estándar para la esquizofrenia.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 27 Por favor. pero no es buen cumplidor del tratamiento.1 6% 19% 31% 50% % % % % 5 7. los expertos no consideran especialmente problemático el abordaje terapéutico a nivel teórico. Comentarios: Ante una situación de patología dual.8 50% Cambiar a olanzapina 3.9 1.7 1. puntúe cada una de las siguientes consideraciones para el tratamiento de un paciente con esquizofrenia crónica y consumo de sustancias.0 48% 72% 17% 11% 3. Apoyo a la adherencia al tratamiento 28 Un paciente en tratamiento con un antipsicótico convencional de alta potencia por vía oral. puesto que es igual tratar la esquizofrenia en un programa standard de consumo de sustancias o a la inversa.0 0. de elección 1ª línea Cambiar a risperidona 4. El cambio a olanzapina se valoró como una estrategia de primera línea.1 Cambiar a clozapina 2.8 1.5 1. es decir tratar el consumo de sustancias en un programa standard de esquizofrenia. sin cambios Cambiar a un antipsicótico convencional de baja potencia Tercera línea 1 * = Tratamiento de elección. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Tratamiento para el consumo de sustancias integrado en el programa estándar de tratamiento de la esquizofrenia Tratamiento para la esquizofrenia integrado en el programa estándar para el consumo de sustancias Tratamiento ambulatorio estándar para la esquizofrenia. teniendo en cuenta tanto la profilaxis de recaída como de los efectos secundarios.0 33% Cambiar a depot 3. Por favor.0 22% 61% 28% 11% 2. Asuma un tratamiento óptimo con agentes adyuvantes antiparkinsonianos. 2 Segunda línea 3 Primera línea 4 5 2ª línea 3ª línea 90% 7% 3% 74% 18% 9% 26% 58% 28% 15% 1. y se ha quejado de efectos extrapiramidales.9 Continuar con la presente medicación. acude a su consulta para tratamiento de mantenimiento después de un alta hospitalaria. Este paciente ha mostrado una buena respuesta terapéutica. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4.9 0% 4% 27% 69% % % % % = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 41 . 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr.1 1. o incluso hacer un tratamiento standard de ambas entidades.0 6% 29% 38% 33% 2.

en pacientes con esquizofrenia. Por favor.7 0.9 1.9 14% 58% 30% 12% 3.9 3% 18% 39% 43% % % % % Uso de clozapina Residencias asistidas u otros programas residenciales apropiados 1 3 2 Puntúe la adecuación del uso de la medicación depot.0 6% 25% 45% 30% % % % % Tercera línea 1 42 3ª línea Tratamiento antipsicótico depot Tratamiento paralelo de problemas potenciales por consumo de sustancias * 2ª línea Educación familiar y apoyo terapéutico Tratamiento intensivo de los casos que necesiten vigilancia directa para el cumplimiento de las prescripciones médicas Dispensación vigilada de medicación incluida en el programa de tratamiento ambulatorio Programas de tratamiento comunitario intensivo con observación de la ingesta de medicación 30 X = Tratamiento de elección.1 1. Comentarios: Ante un enfermo mal cumplidor la estrategia de primera elección para los expertos es la formulación depot del antipsicótico.4 0.0 0. según los expertos.9 29% 74% 20% 5% Escaso soporte socio-familiar 3.3 1.1 10% 38% 33% 29% Síntomas positivos de evolución crónica 2.9 1.2 0.4 1.2 0. en las siguientes situaciones clínicas.5 0. tenga en cuenta el coste de cada propuesta.7 0. bajo un sistema de consolidación global.0 14% 47% 34% 19% 3. Su uso es también de primera línea en el caso de rechazo a la medicación antipsicótica.8 37% 81% 16% 3% Valoración cuidadosa de los antipsicóticos convencionales para minimizar los efectos secundarios 3.0 0.9 20% 64% 25% 11% Antecedentes médico-legales 3. La educación familiar y la valoración cuidadosa de antipsicóticos convencionales también son elegidos como primera línea.7 55% 90% 8% 3% 4.Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 29 Por favor. evalúe cada uno de los siguientes métodos para manejar de forma eficiente el incumplimiento de medicación.9 1. son de elección en pacientes con mala cumplimentación. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr.9 19% 67% 24% 9% Uso de risperidona 3.6 1. 2 Segunda línea 3 Primera línea 4 5 2ª línea 3ª línea = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección .6 69% 96% 3% 1% Rechazo a la medicación antipsicótica 4.0 6% 26% 40% 34% 2. 4 5 Comentarios: Las formulaciones depot.0 19% 63% 28% 10% Uso de olanzapina 3.1 7% 29% 36% 35% 2. de elección 1ª línea 4.6 0.0 15% 48% 35% 16% 3. dando su puntuación más alta al tratamiento o tratamientos que considere más esenciales. de elección 1ª línea Incumplimiento del tratamiento prescrito 4.9 45% 84% 11% 5% Falta de conciencia de enfermedad 4.8 0. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea DE Tr. falta de conciencia de enfermedad y escaso soporte socio-familiar.9 6% 28% 45% 27% 2.

2 1.6 1.2 17% 44% 29% 28% Exámenes psicológicos generales 3. 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 43 . puntúe cada una de las estrategias terapéuticas siguientes para controlar la agitación.0 16% 41% 42% 17% Electrocardiograma (ECG) 3.0 4% 29% 37% 34% Utilizar dosis elevadas de un antipsicótico no sedante 1. También son de primera línea la adicción de una benzodiazepina o un antipsicótico más sedante.7 1. loracepan) al antipsicótico 1 * = Tratamiento de elección.3 1.. Comentarios: Los expertos valoraron como primera línea el cambio de vía de administración ante la mínima sospecha de mala cumplimentación. durante los 2-3 primeros días de hospitalización en un paciente que ya está recibiendo dosis terapéuticas de un antipsicótico.0 27% 70% 18% 12% Añadir un acufase 3.3 0. y puntuaciones de 1 a 2 para los que no es probable que aporten información útil.8 0% 2% 22% 77% % % % % Punción lumbar 1 3 2 4 5 8B.m.) 4.0 19% 52% 34% 14% Técnicas de Neuroimagen 3. Comentarios: Los expertos consideran como esenciales la realización de un análisis de detección de drogas.9 0.1 1. Utilice puntuaciones de 4 a 5 para las pruebas o procedimientos esenciales durante la evaluación diagnóstica. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr.2 17% 42% 31% 27% Electroencefalograma (EEG) 3.2 28% 64% 21% 15% Aumentar la dosis del agente antipsicótico 3. La utilización de un acufase es una opción a tener en cuenta. Evaluación de situaciones especiales 32 Por favor.8 1.9 9% 37% 42% 21% Test de embarazo 3.8 1. Las otras pruebas de evaluación fueron consideradas como útiles.1 34% 70% 17% 13% Añadir un antipsicótico más sedante 3. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4.8 1. Evaluación médica 31 Por favor. ej.1 10% 42% 32% 27% Cambiar a un antipsicótico más sedante 2.7 1. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. CPK.9 1% 9% 20% 72% % % % % Tercera línea Segunda línea Primera línea Cambiar la vía de administración (i.0 46% 82% 10% 8% 4. de elección 1ª línea 2ª línea Análisis de detección de drogas 4.1 6% 30% 32% 38% 1. etc. puntúe la adecuación de cada una de las siguientes pruebas o procedimientos durante la evaluación diagnóstica de un paciente con un primer episodio de esquizofrenia.3 1.0 1.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 III.3 13% 30% 24% 46% Screening de neurosífilis 2. puntuaciones de 3 para aquellos que pueden ser útiles pero que no son esenciales.1 1.0 10% 29% 45% 26% Análisis de orina 2.2 46% 68% 22% 10% 14% Tercera línea Segunda línea Primera línea 3ª línea Hemograma completo 3.8 48% 82% 14% 4% Analítica general (func.0 1. hepática y renal.) o la forma galénica (gotas o solución) ante la mínima sospecha de mala cumplimentación Añadir una benzodiazepina (p.9 1.9 0.2 0.0 1.3 42% 63% 24% Examen neuropsicológico 3. Evaluación médica y de situaciones especiales 8A. Aspectos generales del tratamiento 8. una analítica general y un hemograma completo.

6 1.1 16% 49% 31% 21% Cambio a olanzapina 3.1 1.4 1. 4 5 Comentarios: Las opciones de primera línea elegidas por los expertos en caso de riesgo de suicidio fue añadir un antidepresivo o aplicar terapia electroconvulsiva. que plantea un alto riesgo de suicidio.1 5% 14% 13% 73% 1.7 1% 0% 2% 3% 21% 5% 77% 92% % % % % Cambiar antipsicótico convencional más sedante (o añadir uno) Cambiar a olanzapina Añadir valproato al antipsicótico convencional Cambiar a clozapina Añadir litio al antipsicótico convencional Añadir un inhibidor de la recaptación de serotonina al antipsicótico convencional No cambiar la farmacoterapia inicial Añadir betabloqueantes (propanolol) al antipsicótico convencional Añadir trazodona al antipsicótico convencional Terapia electroconvulsiva 1 3 2 34 Por favor.0 1. Por favor.0 2% 7% 17% 77% 1. Como opción de segunda línea se plantea el cambio a risperidona u olanzapina.7 2.1 1. Durante la visita.1 43% 80% 11% 9% Terapia electroconvulsiva 3.0 2. de elección 1ª línea Añadir un antidepresivo 4.8 1. evalúe cada una de las siguientes estrategias como tratamiento inicial para este problema.4 1.4 1.5 1.3 3.0 2% 7% 17% 77% % % % % Tercera línea 1 * 44 = Tratamiento de elección.8 0.9 1. y que no presenta sintomatología positiva ni negativa de forma predominante en el momento de la consulta. el paciente se muestra irritable.0 11% 7% 6% 3% 42% 34% 28% 16% 34% 31% 29% 34% 24% 35% 43% 50% 2.0 21% 55% 32% 13% 3. 2 Segunda línea 3 Primera línea 4 5 2ª línea 3ª línea = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección .9 1. sin que aparezca psicopatología positiva o negativa prominente.8 1. Las entrevistas y evaluaciones no indican presencia de efectos secundarios extrapiramidales.1 15% 50% 27% 23% Añadir carbamacepina al antipsicótico convencional 3.1 3% 8% 17% 75% 1.0 1.4 0. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr.1 1.4 1. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Añadir una benzodiazepina al antipsicótico convencional Comenzar un enfoque psicoterapéutico X DE Tr. a pesar del tratamiento con antipsicóticos convencionales de alta potencia.2 1.2 35% 62% 23% 15% Cambio a risperidona 3.0 8% 40% 36% 24% Cambio a clozapina 2.Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 33 Un paciente discute con frecuencia y se comporta de forma agresiva en casa.9 1. de ahí la falta de acuerdo entre las opciones planteadas.2 18% 49% 26% 25% Cambiar a risperidona 3.9 1.4 1.1 6% 24% 39% 38% Megadosis del tratamiento actual 1. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 3.1 13% 47% 35% 19% 3. Comentarios: Es evidente que las conductas agresivas en casa por parte de un paciente esquizofrénico no conlleva una fácil estrategia terapéutica. puntúe las siguientes opciones de tratamiento ante un enfermo esquizofrénico en tratamiento con un antipsicótico convencional.1 16% 47% 31% 23% 3.

3 19% 45% 27% 28% Antipsicóticos atípicos 3.6 1. mientras que el uso de clozapina plantea dudas e interrogantes ante este problema. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Terapia electroconvulsiva 4. Comentarios: Sin existir un tratamiento de elección.5 1. 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 45 .1 30% 64% 26% 11% Cambiar a olanzapina 3.1 1.0 1.0 9% 29% 41% 30% Psicoterapia 2.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 35 Evalúe los diferentes tratamientos en una paciente esquizofrénica.0 1.0 1. Olanzapina aparece como una opción de segunda línea. Por favor. evalúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema. en cada una de las siguientes situaciones clínicas.5 1.2 10% 29% 34% 37% % % % % 1 3 2 4 5 Comentarios: Los expertos recomiendan como tratamiento de primera línea para un paciente con ingesta compulsiva de agua el cambio a risperidona. de elección 1ª línea 2ª línea Cambiar a risperidona 3.2 47% 72% 15% 14% Neurolépticos convencionales 3.2 20% 53% 24% 23% Riesgo de suicidio 3.1 12% 37% 35% 28% Añadir democlociclina al antipsicótico convencional 2.8 1. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. Otras opciones consideradas como de segunda línea fueron el uso de neurolépticos convencionales y antipsicóticos atípicos. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea X DE Tr. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. parece claro que la terapia electroconvulsiva en una paciente esquizofrénica embarazada (1º trimestre) fue considerada por los expertos como la opción más recomendable. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Bajos niveles plasmáticos de antipsicóticos 3.9 1. con reagudización de su sintomatología psicótica. estando en el primer trimestre del embarazo.durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsicótico convencional a la dosis mínima efectiva.4 1.8 0% 3% 11% 86% % % % % 1 * = Tratamiento de elección.2 25% 62% 23% 15% Agresividad manifiesta en un primer episodio psicótico agudo 3.1 3% 9% 25% 66% Añadir un IECA (inhibidor del enzima convertidor de la angiotensina) al antipsicótico convencional 1.2 24% 55% 25% 21% Tercera línea Segunda línea Primera línea Esquizofrenia que no responde a dosis habituales 3. 37 Un paciente con esquizofrenia crónica desarrolla ingesta compulsiva de agua -lo que produce disminución de la concentración de sodio en plasma.0 2% 6% 18% 76% Añadir litio al antipsicótico convencional 1.1 18% 59% 26% 15% Tercera línea Segunda línea Primera línea 3ª línea Cambiar a clozapina 3.0 1.5 0.4 1.3 7% 22% 15% 64% % % % % 1 3 2 36 Indique el grado de pertinencia de la utilización de megadosis de antipsicótico. 4 5 Comentarios: El uso de megadosis no fue considerado ni como tratamiento de elección ni como primera línea en ninguna de las situaciones expuestas.3 1.

y tampoco destaca una psicopatología positiva ni negativa.8 1.9 44% 81% 13% 6% Cambiar a risperidona 3.9 1.6 1% 1% 8% 91% 1. La risperidona es una buena segunda opción.4 1. Selección del tratamiento coadyuvante 39 Un paciente tratado con un antipsicótico convencional.1 5% 31% 30% 39% Cambiar a olanzapina 2. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea No cambiar la farmacoterapia inicial y empezar un programa psicosocial para el consumo de sustancias 4. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr.1 3% 13% 28% 59% Terapia electroconvulsiva 1. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr.2 1. Comentarios: Los expertos valoran como tratamiento de elección añadir un antidepresivo al antipsicótico clásico.5 0.0 1.9 1. 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección . desesperanza y sentimientos de culpa) después de recuperarse de una exacerbación aguda de la esquizofrenia.0 2% 9% 21% 70% % % % % 1 * Segunda línea = Tratamiento de elección. puntúe cada una de las siguientes estrategias como tratamiento inicial para este problema. Comenzar psicoterapia para tratar la depresión 2.1 9% 30% 41% 30% Añadir acamprosato 2.2 3% 24% 21% 55% Aumentar la dosis del antipsicótico depot para contrarrestar los efectos del consumo de sustancias Cambiar a clozapina 2. La olanzapina es una opción de segunda línea.Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 38 Un paciente con esquizofrenia crónica tiene exacerbaciones agudas breves y frecuentes. Comentarios: La estrategia terapéutica recomendada por los expertos en primera línea es la de no cambiar la farmacoterapia inicial y empezar un programa psicosocial para el consumo de sustancias.1 11% 37% 36% 27% Cambiar a clozapina 2. Por favor. Por favor.9 2% 10% 36% 55% Añadir litio al antipsicótico clásico 2. puntúe cada una de los siguientes ítems como estrategias iniciales de tratamiento para este problema.6 1. aunque no llega a ser considerada de primera línea.4 No cambiar la farmacología inicial.5 1.5 0. a pesar del tratamiento de mantenimiento con un antipsicótico depot.9 2% 8% 31% 61% 1.1 22% 63% 20% 17% Tercera línea 46 Primera línea 2ª línea 3ª línea Cambiar a olanzapina 3.8 62% 87% 11% 2% Cambiar a risperidona 3. La entrevista y la exploración para detectar efectos secundarios extrapiramidales son negativas.1 4% 24% 39% 37% Añadir naltrexona 2.2 0.3 0. presenta depresión persistente (caracterizada por tristeza.1 5% 20% 28% 52% Tercera línea Segunda línea Primera línea Añadir amantadina Interrumpir el tratamiento antipsicótico para evitar las interacciones potenciales con el consumo de sustancias 1 3 2 4 2.6 0% 2% 4% 95% % % % % 5 9.2 0.0 2% 15% 38% 47% 0.6 1.5 1. Destaca la dispersión en las respuestas que dificulta el consenso en la intervención terapéutica. de elección 1ª línea Añadir un antidepresivo al antipsicótico clásico 4. Los análisis sanguíneos muestran con frecuencia resultados positivos en la detección de alcohol y/o cocaína.

95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea Terapia rehabilitadora. la terapia interpersonal y la cognitivo-conductual fueron valoradas como buenas opciones de segunda línea.3 1. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 4.0 2% 19% 33% 48% 2.8 Reboxetina 2.1 5% 31% 27% 42% 1. El uso de la venlafaxina fue considerado como una buena alternativa aún sin llegar a ser considerada de primera línea.4 1. Comentarios: Como tratamiento de elección para el manejo de la depresión de un paciente con esquizofrenia los expertos recomiendan de manera mayoritaria el uso de un inhibidor de la recaptación de la serotonina. seleccionando una puntuación entre 4 y 5 para los fármacos que preferiría administrar primero (puede puntuar más de un fármaco con la misma puntuación). Los antidepresivos tricíclicos fueron una clara elección de segunda línea. puntúe cada una de los siguientes antidepresivos como tratamiento para la depresión de un paciente con esquizofrenia. 2 3 4 5 X DE Tr.5 Nefazodona Tercera línea Segunda línea Primera línea Inhibidores de la monoaminoxidasa 1 3 2 41 Ud.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 40 Por favor.2 1. orientada hacia la actividad para ayudar al paciente a dominar las habilidades de la vida cotidiana Psicoeducación que presenta la enfermedad como un trastorno cerebral “sin responsables”.8 40% 81% 17% 3% 3.1 16% 49% 33% 18% 2. de elección 1ª línea Inhibidor de la recaptación de serotonina 4.6 0% 0% 7% 93% % % % % 5 Comentarios: La terapia rehabilitadora para dominar las habilidades de la vida cotidiana fue considerada por los expertos como la opción de primera línea. decide utilizar psicoterapia (adicionalmente a la estrategia farmacológica) en un paciente con esquizofrenia crónica y depresión. puntúe cada una de las técnicas siguientes (modificándola para adaptarla a un paciente con esquizofrenia) con el fin de tratar esta desmoralización persistente.0 1.2 0.6 0.2 5% 12% 16% 72% % % % % = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 47 .0 13% 52% 32% 16% 3. sigue en la actualidad en la utilización de estos fármacos.5 1.6 0.9 13% Antidepresivo cíclico 3.0 2% 11% 34% 55% 1. 4 2ª línea 3ª línea 93% 5% 2% 62% 30% 8% 12% 42% 34% 24% 1. de la que no se culpa al enfermo Terapia interpersonal centrada en los problemas concretos en las relaciones Terapia cognitivo-conductual dirigida a disminuir la autocrítica Apoyo no específico dirigido al control de la medicación Terapia psicodinámica de apoyo que trate los conflictos y las reacciones relacionados con la enfermedad 1 * = Tratamiento de elección. Por favor. El paciente reflexiona sobre las discapacidades funcionales y la pérdida de relaciones que la enfermedad le ha producido y se siente desesperanzado de cara al futuro. La psicoeducación. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr.5 1.0 4% 15% 25% 60% 2.6 1.4 0.7 73% Venlafaxina 3. Intente que sus puntuaciones reflejen el orden que Ud.1 23% 56% 28% 17% 3.1 Mirtazapina 2.

2 5% 18% 22% 61% Aumentar la dosis de antipsicótico convencional 2. Por favor.2 1. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Añadir una benzodiazepina al antipsicótico convencional 4. cambiar a olanzapina y cambiar a risperidona.0 15% 44% 39% 17% 3. Comentarios: La elección de primera línea para tratar una excitación persistente queda repartida entre tres opciones terapéuticas: añadir una benzodiazepina al antipsicótico convencional.7 0% 2% 8% 90% % % % % 1 * 2ª línea = Tratamiento de elección. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr.9 0% 4% 18% 78% Terapia electroconvulsiva 1.3 1.2 1. El cambio a un antipsicótico más sedante o a clozapina fueron consideradas claramente como una segunda línea.9 15% 51% 36% 13% Cambiar a risperidona 3.7 0. puntúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema.1 3% 14% 24% 62% Añadir buspirona 2.2 0. 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección .7 0.0 4% 30% 38% 32% Tercera línea Segunda línea Primera línea Cambiar a un antipsicótico convencional más sedante (o añadir) Empezar un abordaje psicoterapéutico para tratar esta ansiedad 48 3ª línea Cambiar a clozapina 2.1 10% 44% 28% 28% 2.9 0. No padece efectos secundarios extrapiramidales ni psicopatología positiva o negativa prominente.Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 42 Después de recuperarse de una exacerbación aguda de su esquizofrenia.8 0% 2% 14% 84% Añadir litio 1.0 5% 22% 36% 41% Añadir betabloqueantes (propanolol) 2. muestra una excitación persistente (caracterizada por inquietud psicomotriz e insomnio). si bien ninguna alcanzó el status de tratamiento de primera elección.6 0.9 1.3 1.0 1% 16% 29% 55% Añadir un antidepresivo 2.7 1.6 70% 90% 7% 3% Cambiar a olanzapina 3. miedo y tensión física).8 45% 81% 17% 3% Tercera línea Segunda línea Primera línea Cambiar a olanzapina 3.0 1. No padece efectos secundarios extrapiramidales ni psicopatología positiva o negativa prominente. 4 5 Comentarios: Los expertos consideran como tratamiento de elección el uso de una benzodiazepina añadida al antipsicótico convencional con el que estaba siendo tratado el paciente.3 1.0 1% 9% 23% 68% Añadir antihistamínico 1.2 4% 13% 23% 64% Añadir estabilizadores del estado del ánimo (litio. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr.8 1.1 9% 53% 25% 23% 2. un paciente que está siendo tratado con un antipsicótico convencional de alta potencia.9 19% 57% 30% 13% Cambiar (o añadir) un antipsicótico convencional más sedante Cambiar a clozapina 3.0 3% 21% 41% 38% Añadir un betabloqueante 2.4 0. puntúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema. Por favor.1 3% 14% 24% 62% Aumentar la dosis de antipsicótico convencional 2.3 1.1 1.2 3% 14% 17% 69% Añadir trazodona al antipsicótico convencional 1.7 1% 2% 5% 93% % % % % 1 3 2 43 Después de recuperarse de una exacerbación aguda de su esquizofrenia. un paciente que está siendo tratado con un antipsicótico convencional de alta potencia.4 1. de elección 1ª línea Añadir una benzodiazepina 4. presenta ansiedad persistente (caracterizada por preocupación.0 23% 58% 30% 12% Cambiar a risperidona 3. El cambio a olanzapina o risperidona fueron consideradas buenas opciones de segunda línea.1 1. valproato y carbamacepina) al antipsicótico 2.8 1.5 0.7 0.

de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Paciente con insomnio pertinaz 4.1 0.7 0.1 5% 23% 32% 45% Primer episodio psicótico 1. Igualmente dicha terapia fue considerada como primera línea ante la existencia de un elevado riesgo de suicidio o una paciente psicótica en el 1º trimestre de embarazo.1 8% 31% 37% 31% Paciente con antecedentes de conducta agresiva 2. 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 49 . Como una buena opción de segunda línea se recomienda ante una esquizofrenia resistente a los antipsicóticos atípicos. puntúe la adecuación de la estrategia terapéutica consistente en administrar dos antipsicóticos diferentes.1 3.1 11% 39% 33% 27% Esquizofrenia resistente a los antipsicóticos convencionales 2. de elección 1ª línea 4.9 41% Paciente psicótica en el primer trimestre de embarazo Esquizofrenia resistente a los antipsicóticos atípicos (clozapina.5 3.1 48% 79% 11% 10% Paciente muy angustiado 3. por ejemplo: haloperidol y sinogan. Comentarios: La terapia electroconvulsiva fue considerada como tratamiento de elección en el caso de una esquizofrenia catatónica con sintomatología estuporosa.2 1. En cualquier caso esta estrategia no fue considerada en ninguna circunstancia como tratamiento de elección. En el caso de un paciente muy angustiado fue considerada como de segunda línea.2 3% 15% 20% 65% % % % % 1 * Segunda línea = Tratamiento de elección. uno más incisivo durante el día junto a otro más sedante en la cena.3 1.8 2% 3% 14% 83% % % % % 1 3 2 45 Por favor. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr.2 3% 18% 27% 54% Paciente resistente 2. risperidona.0 1. 4 5 Comentarios: Esta estrategia fue considerada como de primera línea en el caso de un paciente con insomnio pertinaz.6 79% Riesgo elevado de suicidio 4.1 Tercera línea Segunda línea Primera línea Esquizofrenia catatónica con importante sintomatología estuporosa * Cuadros esquizofrénicos con intensa agitación 2ª línea 3ª línea 94% 4% 2% 77% 17% 6% 40% 68% 21% 12% 1.2 1.9 1. olanzapina) 4.0 10% 43% 32% 25% Paciente con inquietud psicomotora 3.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 44 Indique la adecuación de la Terapia electroconvulsiva en las siguientes situaciones clínicas.6 0.1 19% 50% 31% 19% 1. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Primera línea X DE Tr.0 1.1 1.1 6% 31% 33% 36% Paciente que duerme en habitaciones colectivas 2.7 1.

7 1. tratado con un antipsicótico convencional de alta potencia a la dosis más baja considerada como eficaz.4 0.9 1% 4% 22% 74% Añadir un antihistamínico 1.7 1.8 0.0 15% 49% 38% 13% Añadir propranolol 2.1 20% 51% 32% 17% Cambiar a un antipsicótico convencional de baja potencia 2.8 1.7 57% 91% 8% Cambiar a olanzapina 4. a pesar de estar recibiendo tratamiento concomitante con un agente anticolinérgico antiparkinsoniano a una dosis que produce síntomas molestos de sequedad de boca.0 3% 17% 35% 48% Cambiar a un anticolinérgico diferente 2.Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 10. desarrolla bradicinesia persistente y molesta.6 0. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Cambiar a risperidona 4.0 1% 7% 21% 71% Añadir amantadina 1. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. de elección 1ª línea 1% 4.5 0.6 1.8 41% 84% 12% 4% Añadir una benzodiazepina 3.1 2% 9% 29% 62% Añadir amantadina 1.9 1% 5% 24% 71% Aumentar la dosis de anticolinérgico 1. La clozapina aparece como una buena opción de segunda línea. a pesar de estar recibiendo tratamiento concomitante con un agente anticolinérgico antiparkinsoniano a una dosis que produce síntomas molestos de sequedad de boca. además de rigidez muscular. además de rigidez muscular.7 52% 88% 10% 3% Cambiar a clozapina 3.1 23% 61% 22% 17% Cambiar a clozapina 3. Tratamiento de los efectos secundarios de los antipsicóticos 10A. Comentarios: Ante un enfermo con efectos extrapiramidales persistentes tratado con un antipsicótico convencional a dosis mínimas suficientes. puntúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para un paciente que.2 0.8 1% 2% 8% 90% Añadir un antihistamínico 1. además de rigidez muscular.2 1.8 0% 2% 17% 81% % % % % Tercera línea 1 50 3ª línea Cambiar a risperidona 1 * 2ª línea = Tratamiento de elección. los expertos consideraran que el tratamiento de elección debe ser el cambio a risperidona o a olanzapina. desarrolla acatisia persistente y molesta. tratado con un antipsicótico convencional a la dosis más pequeña considerada como suficiente.1 2% 16% 35% 50% Aumentar la dosis de anticolinérgico 1.5 0. 2 Segunda línea 3 Primera línea 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección .4 1.9 1.3 12% 30% 23% 47% Cambiar a un antipsicótico convencional de baja potencia 2.9 0. Añadir una benzodiacepina es una buena opción de segunda línea.3 0.8 46% 84% 13% 3% Cambiar a olanzapina 4. Efectos secundarios extrapiramidales persistentes 46 Por favor.7 1% 1% 6% 93% % % % % 3 2 47 Por favor. puntúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para un paciente que. 4 5 Comentarios: La opción terapéutica considerada de primera línea para el tratamiento por los expertos fue el cambio a risperidona o el cambio a olanzapina en el caso de un paciente que desarrolla una acatisia persistente y molesta.5 1.9 0. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea X DE Tr.6 1.0 3% 18% 38% 44% Cambiar a un agente anticolinérgico diferente 2.

desarrolló un síndrome neuroléptico maligno (SNM) durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsicótico convencional. 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 51 .4 1.0 1% 7% 21% 72% 1.9 27% 72% 20% 8% Cambiar a risperidona 3. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr.6 1. Ud. pero tres meses más tarde la discinesia tardía grave todavía está presente.0 0.0 39% 72% 19% 9% Cambiar a olanzapina 4.1 42% 71% 20% Cambiar a olanzapina 3. clozapina u olanzapina. El resto de las alternativas no fueron tomadas en cuenta por los expertos como opciones válidas. El antipsicótico clásico se interrumpió y el paciente se recobró del episodio de SNM.1 4% 22% 27% 51% Añadir amantadina al antipsicótico convencional 2.9 0% 5% 11% 85% 1.7 0% 2% 6% 92% % % % % Tercera línea Segunda línea Primera línea Cambiar a un antipsicótico convencional de baja potencia Instaurar de nuevo el tratamiento con el antipsicótico convencional original a dosis más bajas Cambiar a litio 1 * = Tratamiento de elección. evalúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema. Por favor.0 2% 12% 32% 56% 1.1 2% 12% 23% 65% 1. evalúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema. ante el problema de un episodio previo de síndrome neuroléptico maligno los expertos optan por recomendar el cambio a risperidona.0 1.9 1. olanzapina o risperidona). disminuye la dosis de antipsicótico convencional a la dosis mínima efectiva.5 1.0 1.9 0.1 0.4 0.9 1. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 10% Cambiar a clozapina 4.6 0.0 2% 9% 15% 76% % % % % Aumentar la dosis del antipsicótico convencional para suprimir la DT No cambiar la farmacoterapia.9 37% 76% 19% 6% Cambiar a clozapina 4. Discinesia tardía y síndrome neuroléptico maligno 48 Un paciente con esquizofrenia crónica desarrolla discinesia tardía grave (DT) durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsicótico convencional.8 31% 78% 17% 5% Terapia electroconvulsiva de mantenimiento 2.7 1.0 31% 67% 23% 11% Añadir vitamina E al antipsicótico convencional 2. Ahora.3 7% 25% 22% 53% 2. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Cambiar a risperidona 4. 4 5 Comentarios: Al igual que ante la discinesia tardía. No existen estrategias farmacológicas para aliviar la DT 1 3 2 49 Un paciente con esquizofrenia crónica.2 1. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea X DE Tr.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 10B. si bien ninguna alcanzó la consideración de tratamiento de elección. Comentarios: Las estrategias de primera línea para el abordaje de la discinesia tardía grave fueron el cambio a antipsicóticos atípicos (clozapina. Por favor. el paciente empeora de su psicosis.

Otros efectos secundarios 50 Un hombre joven afecto de esquizofrenia se queja insistentemente de una importante sedación. Otras alternativas como el cambio a olanzapina o a un antipsicótico convencional fueron consideradas de segunda línea.6 0% 1% 6% 93% % % % % 1 * 52 Segunda línea = Tratamiento de elección.1 5% 12% 25% 63% Cambiar a clozapina 1. de elección 1ª línea Cambiar a risperidona 4.1 23% 58% 28% 14% Disminuir la dosis del antipsicótico convencional 3.5 0.1 16% 49% 34% 16% Añadir sildenafilo 3. y afirma que va a interrumpir el tratamiento a menos que se corrijan estos problemas.4 0.3 0.2 1.7 0.6 0% 2% 3% 95% % % % % Tercera línea 1 Segunda línea 3 2 Primera línea 4 5 2ª línea 3ª línea 10D.0 4% 21% 42% 37% Cambiar a clozapina 2.0 6% 26% 41% 34% No cambiar la farmacoterpia porque Ud.3 22% 48% 22% 30% Cambiar a clozapina 3. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr.4 1. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Cambiar a olanzapina 3.9 1. 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección . No hay signos predominantes de sintomatología negativa.1 2% 9% 16% 75% Añadir otro antidepresivo 1. el cambio a risperidona. añadir sildenafilo y el cambio a clozapina 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Primera línea X DE Tr.6 1.0 1.3 1. Efectos sobre la función sexual 51 Un hombre joven afecto de esquizofrenia se queja de disminución persistente de la libido y dificultad de erección durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsicótico convencional.7 1% 1% 5% 94% Interrumpir el tratamiento antipsicótico para evitar las interacciones potenciales con el consumo de sustancias 1. depresión o acinesia.1 3% 12% 30% 58% Añadir antidepresivo tipo IRSR 1. puntúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema.6 0.1 14% 51% 30% 19% Cambiar a otro antipsicótico convencional 2. Por favor.8 1% 3% 14% 84% Añadir amantadina 1. Comentarios: Ante una disminución persistente de la libido y dificultad de erección ninguna estrategia terapéutica fue considerada de primera línea. cree que los riesgos de cambiarla no compensan los posibles beneficios 2.8 0% 3% 11% 86% Añadir un estimulante 1. puntúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema.6 66% 95% 4% 1% Cambiar a olanzapina 3.Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 10C. disminución de la dosis del antipsicótico convencional.1 4% 16% 31% 52% Cambiar a otro antipsicótico de baja potencia 2. Comentarios: Ante un paciente con quejas por sedación la alternativa recomendada por los expertos como tratamiento de elección fue el cambio a risperidona.7 0.0 19% 59% 29% 12% Cambiar a risperidona 3.4 1. Por favor.7 1.4 1.3 1. Los tratamientos recomendados como de segunda línea fueron el cambio a olanzapina.7 1.

0 24% 60% 26% 14% Tercera línea Segunda línea Primera línea 3ª línea Disminuir la dosis del antipsicótico convencional 3.0 0. Comentarios: En el abordaje de un paciente tratado con clozapina que se queja de efectos secundarios.Sociedad Española de Psiquiatría 2000 52 Una mujer joven con esquizofrenia crónica se queja de disminución persistente de la libido y desaparición de las menstruaciones durante el tratamiento de mantenimiento con un antipsicótico convencional.9 31% 73% 21% 6% Cambiar a otro antipsicótico atípico 3.3 27% 54% 26% 20% Cambiar a clozapina 3. El cambio a otro antipsicótico atípico fue considerada una muy buena opción de segunda línea 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Primera línea X DE Tr.9 0. los expertos recomendaron en primera línea la disminución de la dosis del antipsicótico o el tratamiento específico de los efectos secundarios.3 0.9 26% 73% 19% 8% Cambiar a risperidona 3.7 1.7 0.9 48% 84% 10% Tratar específicamente los efectos secundarios 4.8 0% 2% 31% 67% Terapia electroconvulsiva 1. Efectos secundarios de los antipsicóticos atípicos 53 Un enfermo esquizofrénico tratado con clozapina se encuentra controlado desde el punto de vista psicopatológico pero se queja de efectos secundarios.7 1% 2% 7% 91% % % % % 1 * Segunda línea = Tratamiento de elección. Puntúe la adecuación de las siguientes alternativas.5 1.1 1.0 22% 62% 26% 13% Cambiar a un neuroléptico convencional 2. de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea 7% Bajar la dosis del antipsicótico 4.1 3% 14% 28% 59% 1. puntúe cada una de las siguientes estrategias de tratamiento para este problema. de elección 1ª línea 2ª línea Cambiar a olanzapina 3.1 2% 13% 17% 70% 1.4 0. en el caso de una paciente femenina. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA X DE Tr. se optó por el cambio a olanzapina como tratamiento de primera línea.2 1.0 0.1 10% 37% 38% 25% 2. quedando la risperidona como la mejor opción de segunda línea. Por favor. Comentarios: Ante una situación similar.8 0% 2% 13% 85% % % % % Añadir anticonceptivos orales cíclicos estrógeno/progesterona No cambiar la farmacoterapia porque Ud.9 1. cree que los riesgos de cambiarla no compensan los posibles beneficios Añadir amantadina 1 3 2 4 5 10E.7 1. y afirma que va a interrumpir el tratamiento a menos que se corrijan estos problemas. 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección 53 .

8 1% 2% 30% 68% 1. El cambio a otro antipsicótico atípico fue una buena opción de segunda línea.0 0. El tratamiento específico de los efectos secundarios y el cambio a otro antipsicótico atípico fueron en este caso considerados como primera línea.9 19% 63% 31% 7% Cambiar a un neuroléptico convencional 2.9 50% 87% 8% 5% Tratar específicamente los efectos secundarios 4.6 0.7 37% 78% 18% 4% Cambiar a otro antipsicótico atípico 3. los expertos recomendaron como tratamiento de elección la disminución de la dosis del antipsicótico.2 0.6 0% 1% 6% 94% % % % % Terapia electroconvulsiva 1 54 3ª línea Tratar específicamente los efectos secundarios 1 * 2ª línea = Tratamiento de elección.4 0.1 0.3 0.9 11% 53% 38% 9% Cambiar a un neuroléptico convencional 2.4 0. Comentarios: La disminución del tratamiento antipsicótico con risperidona y el tratamiento de los efectos secundarios aparecen.7 0.7 44% 84% 13% 2% Cambiar a otro antipsicótico atípico 3.3 0. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea X DE Tr.8 0% 1% 28% 71% Terapia electroconvulsiva 1. 95% INTERVALOS DE CONFIANZA Tercera línea Segunda línea Primera línea X DE Tr. Puntúe la adecuación de las siguientes alternativas. 4 5 Comentarios: En el abordaje de un paciente tratado con olanzapina que se queja de efectos secundarios. 2 3 4 5 = Sin consenso Nota: El porcentaje de primera línea incluye el porcentaje del tratamiento de elección . de elección 1ª línea 2ª línea 3ª línea Bajar la dosis del antipsicótico 4. Puntúe la adecuación de las siguientes alternativas.Consenso Español de Expertos para Recomendaciones de Actuación en el Tratamiento de la Esquizofrenia 54 Un enfermo esquizofrénico tratado con risperidona se encuentra controlado desde el punto de vista psicopatológico pero se queja de efectos secundarios. por este orden. como las alternativas de primera línea para el abordaje terapéutico de este paciente.8 49% 89% 7% 4% 4.3 0.6 1% 1% 6% 94% % % % % 3 2 55 Un enfermo esquizofrénico tratado con olanzapina se encuentra controlado desde el punto de vista psicopatológico pero se queja de efectos secundarios. de elección 1ª línea Bajar la dosis del antipsicótico 4.

x0 F20.x3 F20. TRASTORNO ESQUIZOTIPICO Y TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES F20 Esquizofrenia F20.Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DE LA DÉCIMA REVISIÓN DE LA CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LAS ENFERMEDADES (CIE-10) F20-29 ESQUIZOFRENIA.x4 F20.x5 F20.x9 un año continua episódica con defecto progresivo episódica con defecto estable episódica con remisiones completas con remisión incompleta con remisión completa otra forma de evolución con período de observación menor de F21 Trastorno esquizotípico F22 Trastornos de ideas delirantes persistentes F22.2 F20.htm (1 of 23)09/09/2003 8:31:45 .4 F20.5 F20.0 F20.1 F20.8 F20..3 F20..9 Esquizofrenia paranoide Esquizofrenia hebefrénica Esquizofrenia catatónica Esquizofrenia indiferenciada Depresión post-esquizofrénica Esquizofrenia residual Esquizofrenia simple Otra esquizofrenia Esquizofrenia sin especificación Quinto caracter para especificar la forma de evolución: F20.9 Trastorno de ideas delirantes persistentes sin especificación F23 Trastornos psicóticos agudos y transitorios F23.6 F20.0 Trastorno psicótico agudo polimorfo sin síntomas de esquizofrenia file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%.x1 F20.x2 F20.umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.0 Trastorno de ideas delirantes F22.x8 F20.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes F22.

9 Trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto Otros trastorno esquizoafectivos Trastorno esquizoafectivo sin especificación F28 Otros trastornos psicóticos no orgánicos F29 Psicosis no orgánica sin especificación Introducción La esquizofrenia es el cuadro más frecuente y más importante de este grupo. En general se conservan tanto la claridad de la conciencia como la capacidad intelectual. las ideas delirantes y los trastornos importantes del comportamiento propios de la esquizofrenia. El trastorno esquizotípico tiene muchos de los rasgos característicos de los trastornos esquizofrénicos y es probable que esté genéticamente relacionado con ellos.3 Otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes F23. aunque con el paso del tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos. sin embargo. La mayoría de los trastornos delirantes no están relacionados con la esquizofrenia. Forman un grupo heterogéneo y no bien diferenciado en los que por las características de su duración puede distinguirse un grupo de trastornos psicóticos agudos y transitorios.9 Trastorno psicótico agudo transitorio sin especificación F24 Trastorno de ideas delirantes inducidas F25 Trastornos esquizoafectivos F25.htm (2 of 23)09/09/2003 8:31:45 . del pensamiento y de las emociones.1 Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia F23. F20 ESQUIZOFRENIA Los trastornos esquizofrénicos se caracterizan por distorsiones fundamentales y típicas de la percepción. singularidad y dominio de sí misma. Las subdivisiones de este capítulo deben ser consideradas como provisionales y los trastornos esquizoafectivos se incluyen en ellas a pesar de lo controvertido de su naturaleza.. aunque puede ser difícil diferenciarlos en la clínica.8 Otros trastornos psicóticos agudos transitorios F23.0 F25.umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia. Este último parece ser especialmente frecuente en los países en desarrollo. por lo que no siempre acaban recibiendo atención médica. en especial en los estadios iniciales. El enfermo cree que sus pensamientos. en él estan ausentes las alucinaciones. sentimientos y actos más íntimos son conocidos o compartidos por otros y pueden presentarse ideas delirantes en torno a la existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%..1 F25.8 F25. estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación de las mismas.2 F25.2 Trastorno psicóico agudo de tipo esquizofrénico F23. El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a la persona normal la vivencia de su individualidad.Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría F23.

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capaces de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y
pensamientos del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo
que sucede. Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las
auditivas, que pueden comentar la propia conducta o los pensamientos
propios del enfermo. Suelen presentarse además otros trastornos de la
percepción: los colores o los sonidos pueden parecer excesivamente
vívidos o tener sus cualidades y características alteradas y detalles
irrelevantes de hechos cotidianos pueden parecer más importantes que
la situación u objeto principal. Es frecuente ya desde el comienzo una
perplejidad, la cual suele acompañarse de la creencia de que las
situaciones cotidianas tienen un significado especial, por lo general
siniestro y dirigido contra el propio enfermo. En el trastorno del
pensamiento característico de la esquizofrenia los aspectos periféricos e
irrelevantes de un concepto, que en la actividad mental normal están
soterrados, afloran a la superficie y son utilizados en lugar de los
elementos pertinentes y adecuados para la situación. Así el
pensamiento se vuelve vago, elíptico y oscuro y su expresión verbal es
a veces incomprensible. Son frecuentes los bloqueos e interpolaciones
en el curso del pensamiento y el enfermo puede estar convencido de
que un agente extraño está grabando sus pensamientos. Las
características mas importantes de la afectividad son la superficialidad,
su carácter caprichoso y la incongruencia. La ambivalencia y el
trastorno de la voluntad se manifiestan como inercia, negativismo o
estupor. Pueden presentarse también síntomas catatónicos. El comienzo
puede ser agudo, con trastornos graves del comportamiento conducta o
insidioso con un desarrollo gradual de ideas y de una conducta
extrañas. El curso también presenta una gran variabilidad y no es
inevitablemente crónico y deteriorante (debe especificarse con un
quinto carácter). Un porcentaje de casos, que varía en las diferentes
culturas y poblaciones, evoluciona hacia una recuperación completa o
casi completa. Ambos sexos se afectan aproximadamente por igual,
pero el comienzo tiende a ser más tardío en las mujeres.
Aunque en sentido estricto no se han identificado síntomas
patognomónicos, ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una
significación especial para el diagnóstico de esquizofrenia, los cuales
suelen presentarse asociados entre si. Estos son:
a) Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del
mismo.
b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia o de
pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los
movimientos de los miembros o a pensamientos o acciones
o sensaciones concretos y percepción delirante.
c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad,
que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos de
voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.
d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son
adecuadas a la cultura del individuo o que son
completamente imposibles, tales como las de identidad
religiosa o política, capacidad y poderes sobrehumanos (por
ejemplo, de ser capaz de controlar el clima, de estar en
comunicación con seres de otros mundos).
e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad,

file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (3 of 23)09/09/2003 8:31:45

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cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas
y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas
sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario
durante semanas, meses o permanentemente.
f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento,
que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado,
incoherente o lleno de neologismos.
g) Manifestaciones catatónicas, tales como excitación,
posturas características o flexibilidad cérea, negativismo,
mutismo, estupor y
h) Síntomas "negativos" tales como apatía marcada,
empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de
la respuesta emocional (estas últimas habitualmente
conducen a retraimiento social y disminución de la
competencia social). Debe quedar claro que estos síntomas
no se deban a depresión o a medicación neuroléptica.
i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad
general de algunos aspectos de la conductas personal, que
se manifiestan como pérdida de interés, falta de objetivos,
ociosidad, estar absorto y aislamiento social.
Pautas para el diagnóstico
El requisito habitual para el diagnóstico de esquizofrenia es la presencia
como mínimo de un síntoma muy evidente o dos o mas si son menos
evidentes, de cualquiera de los grupos uno a cuatro o síntomas de por
lo menos dos de los grupos referidos entre el cinco y el ocho hayan
estado claramente presentes la mayor parte del tiempo durante un
período de un mes o más. Los cuadros que reúnan otras pautas pero de
una duración menor a un mes (hayan sido tratados o no) deberán ser
diagnosticados en primera instancia como trastorno psicótico agudo de
tipo esquizofrénico (F23.2) y reclasificados como esquizofrenia si el
trastorno persiste por un período de tiempo más largo.
Mirando retrospectivamente, puede aparecer de forma clara una fase
prodrómica en la cual ciertos síntomas y el comportamiento en general,
como pérdida de interés por el trabajo y la actividad social, descuido de
la apariencia e higiene personales, ansiedad generalizada y grados
moderados de depresión y preocupación, precede al inicio de los
síntomas psicóticos en semanas o incluso meses. Dada la dificultad para
delimitar en el tiempo el inicio de la enfermedad, la pauta de un mes de
duración se refiere únicamente a los síntomas específicos señalados
más arriba y no a cualquiera de los que aparecen en la fase prodrómica
no psicótica.
El diagnóstico de esquizofrenia no deberá hacerse en presencia de
síntomas depresivos o maníacos relevantes, a no ser que los síntomas
esquizofrénicos antecedieran claramente al trastorno del humor
(afectivo). Si los síntomas de trastorno del humor y los esquizofrénicos
se presentan juntos y con la misma intensidad, debe recurrirse al
diagnóstico de trastorno esquizoafectivo (F25), aun cuando los síntomas
esquizofrénicos justificaran por sí solos el diagnóstico de esquizofrenia.
Tampoco deberá diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una
enfermedad cerebral manifiesta o durante una intoxicación por
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sustancias psicotropas o una abstinencia a las mismas. Los trastornos
similares que se presentan en el curso de una epilepsia o de otra
enfermedad cerebral deberán codificarse de acuerdo conla categoría
F06.2 y aquéllos inducidos por sustancias psicotropas como F1x.5.
Formas de evolución
La forma de evolución de los trastornos esquizofrénicos se clasificará
según las siguientes categorías de cinco caracteres:
F20x.0
F20x.1
F20x.2
F20x.3
F20x.4
F20x.5
F20x.8
F20x.9

continua
episódica con defecto progresivo
episódica con defecto estable
episódica con remisiones completas
remisión incompleta
remisión completa
otra forma de evolución
período de observación menor de un año

F20.0 Esquizofrenia paranoide
Es el tipo más frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del mundo.
En el cuadro clínico predominan las ideas delirantes relativamente
estables, a menudo paranoides, que suelen acompañarse de
alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros trastornos de la
percepción. Sin embargo, los trastornos afectivos, de la voluntad, del
lenguaje y los síntomas catatónicos pueden ser poco llamativos.
Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides más características son
las siguientes:
a) Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos,
genealógicas, de tener una misión especial o de
transformación corporal.
b) Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole
órdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por
ejemplo, silbidos, risas o murmullos y
c) Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales u de otro
tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse
también alucinaciones visuales, pero rara vez dominan.
El trastorno del pensamiento puede ser importante en la crisis aguda,
pero no tanto como para impedir que las ideas delirantes y las
alucinaciones sean descritas con claridad. Lo normal es que la
afectividad esté menos embotada que en otras formas de esquizofrenia,
pero suele ser frecuente una cierta incongruencia afectiva, al igual que
una cierta irritabilidad, ira, y suspicacia y un cierto temor. También
pueden aparecer, pero no predominan en el cuadro clínico, síntomas
negativos como embotamiento afectivo y trastornos de la voluntad.
El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con
remisiones parciales o completas, o crónico. En esta última variedad los
síntomas floridos persisten durante años y es difícil distinguir episodios
aislados. El comienzo tiende a ser más tardío que en las formas
hebefrénica y catatónica.
file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%...umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.htm (5 of 23)09/09/2003 8:31:45

El pensamiento aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente. en especial de embotamiento afectivo y de abulia. Pueden aparecer alucinaciones e ideas delirantes pero no son predominantes. filosóficos u otros abstractos puede hacer difícil al que escucha seguir el hilo del pensamiento. quejas hipocondriacas y de frases repetitivas. Las ideas delirantes pueden ser casi de cualquier tipo.. Además de las alteraciones afectivas y de la voluntad. destaca el trastorno del pensamiento. Pautas para el diagnóstico file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%. Esta forma de esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25 años de edad y tiene un pronóstico malo por la rápida aparición de síntomas negativos. de muecas. en especial en personas de países o culturas diferentes a la propia del lugar. Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento carece de propósito y de resonancia afectiva. Además la preocupación superficial y manierística por temas religiosos. Se pierden la iniciativa y la determinación. de un modo despectivo de actuar.. las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias y fragmentarias y es frecuentes un comportamiento irresponsable e imprevisible y de manierismos. burlas. pero las más características son las ideas delirantes de ser controlado.8) paranoia (F22.Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría Pautas para el diagnóstico Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia (ver la introducción a F20) y además deben destacar las alucinaciones o las ideas delirantes y ser relativamente poco llamativos los trastornos de la afectividad. de la voluntad y del lenguaje y los síntomas catatónicos.htm (6 of 23)09/09/2003 8:31:45 . La afectividad es superficial e inadecuada y se acompaña con frecuencia de risas insulsas o sonrisas absortas como de satisfacción de sí mismo. de dominio y las ideas de persecución de diversos tipos. se pierde cualquier tipo de finalidad de tal forma que el comportamiento del enfermo parece errático y vacío de contenido. Incluye: ● esquizofrenia parafrénica Excluye: ● ● estado paranoide involutivo (F22. Normalmente las alucinaciones son del tipo descrito en b) y c).1 Esquizofrenia hebefrénica Se trata de una forma de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes.umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia. de influencia.0) Diagnóstico diferencial Es importante excluir las psicosis epilépticas y las inducidas por sustancias psicotropas y recordar que las ideas delirantes de persecución tienen poco valor diagnóstico. manierismos. F20.

htm (7 of 23)09/09/2003 8:31:45 . b) Excitación (actividad motriz aparentemente sin sentido. Pueden aparecer síntomas catatónicos aislados y transitorios en el contexto de cualquier otro tipo de esquizofrenia.2 Esquizofrenia catatónica La característica predominante y esencial de la esquizofrenia catatónica es la presencia de trastornos psicomotores graves. Pautas para el diagnóstico Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia (ver la introducción a F20). es que la personalidad premórbida haya sido más bien tímida y solitaria. Otra característica notable de este trastorno puede ser la intensa excitación. que varían desde la hipercinesia al estupor o de la obediencia automática al negativismo.Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría Deben satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia (ver la introducción a F20). Lo mas característico..umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia. Para el diagnóstico de esquizofrenia catatónica deben predominar en el cuadro clínico uno o más de uno de los siguientes tipos de comportamiento: a) Estupor (marcada disminución de la capacidad de reacción al entorno y reducción de la actividad y de los movimientos espontáneos) o mutismo. d) Negativismo (resistencia aparentemente sin motivación a cualquier instrucción o intento de desplazamiento o presencia de movimientos de resistencia). pero no indispensable. f) Flexibilidad cérea (mantenimiento de los miembros y del file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%. Por razones oscuras la esquizofrenia catatónica es poco frecuente en los países industrializados. Durante largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes rígidas y encorsetadas.. Las manifestaciones catatónicas pueden acompañarse de estados oneiroides con alucinaciones escénicas muy vívidas. insensible a los estímulos externos). Incluye: ● ● esquizofrenia desorganizada hebefrenia F20. La hebefrenia se diagnosticará inicialmente únicamente en adolescentes y adultos jóvenes. c) Catalepsia (adoptar y mantener voluntariamente posturas extravagantes e inadecuadas). Para un diagnóstico seguro de hebefrenia normalmente es necesario un período de dos o tres meses de observación continua para asegurarse de que persiste el comportamiento característico. e) Rigidez (mantenimiento de una postura rígida contra los intentos de ser desplazado). a pesar de que sigue siendo frecuente en otras partes del mundo.

.2 o presentan rasgos de más de uno de ellos. F20. En enfermos mutistas.. en trastornos metabólicos. Pautas para el diagnóstico Esta categoría debe reservarse para enfermos que: a) Satisfacen las pautas para el diagnóstico de esquizofrenia.5 y a la depresión postesquizofrénica.3 Esquizofrenia indiferenciada Se trata de un conjunto de trastornos que satisfacen las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia (ver la introducción a F20) pero que no se ajustan a ninguno de los tipos F20.htm (8 of 23)09/09/2003 8:31:45 .4) y sólo después de haber intentado clasificar el cuadro clínico en alguna de las tres categorías precedentes. Incluye: ● esquizofrenia atípica F20. ser inducidos por el alcohol u otras sustancias psicotropas y también aparecer en los trastornos del humor (afectivos). hebefrénico o paranoide y c) No reúnen las pautas para la esquizofrenia residual o la depresión postesquizofrénica. a veces prolongado. el diagnóstico de esquizofrenia tendrá que ser provisional hasta que haya información suficiente sobre la presencia de otros síntomas. pero no predominan en el file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%.umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.0-F20. Esta categoría deberá utilizarse únicamente para los cuadros psicóticos (excluyendo pues a la esquizofrenia residual. que surge después de un trastorno esquizofrénico. Incluye: ● ● ● ● Estupor catatónico Catalepsia esquizofrénica Catatonía esquizofrénica Flexibilidad cérea esquizofrénica F20. b) No satisfacen las pautas de los tipos catatónico. Durante él pueden persistir algunos síntomas esquizofrénicos.Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría cuerpo en posturas impuestas desde el exterior y g) Obediencia automática (se cumplen de un modo automático las instrucciones que se le dan) y perseveración del leguaje. con manifestaciones catatónicas. sin que haya un claro predominio de uno en particular.4 Depresión postesquizofrénica Se trata de un trastorno de tipo depresivo. F20. También es vital recalcar que los síntomas catatónicos no son por sí mismos patognomónicos de la esquizofrenia. Los síntomas catatónicos pueden también aparecer en lesiones cerebrales.

htm (9 of 23)09/09/2003 8:31:45 . Estos síntomas esquizofrénicos persistentes pueden ser "positivos" o "negativos". aunque estos últimos son los mas frecuentes. aunque no necesariamente irreversibles. Estos estados depresivos se acompañan de un alto riesgo de suicidio. son de nueva aparición. por ejemplo.umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.2 y F32. un deterioro del aseo personal y del comportamiento social. aunque resulta intranscendente para el diagnóstico. pasividad y falta de iniciativa. embotamiento afectivo. fuente de malestar y cumplen al menos las pautas de un episodio depresivo (F32) y han estado presentes por lo menos durante dos semanas. determinar hasta qué punto los síntomas depresivos se han revelado simplemente al resolverse los síntomas psicóticos. No está claro. Si el enfermo no tiene ningún síntoma esquizofrénico en el momento de la entrevista.. Si los síntomas esquizofrénicos todavía son floridos y predominantes deberá mantenerse el diagnóstico del tipo esquizofrénico adecuado (F20.0. inhibición psicomotriz.. Rara vez son lo suficientemente graves o duraderos para satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave (F32. entonación y postura) empobrecida. F20. contacto visual.5 Esquizofrenia residual Se trata de un estado crónico del curso de la enfermedad esquizofrénica. F20. forman parte intrínseca de la esquizofrenia o son una reacción psicológica a la misma. file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%. falta de actividad. Pautas para el diagnóstico El diagnóstico sólo deberá hacerse si: a) El enfermo ha tenido en los últimos doce meses una enfermedad esquizofrénica que satisfacía las pautas generales de esquizofrenia (ver la introducción a F20) b) Persisten algunos síntomas esquizofrénicos y c) Los síntomas depresivos son destacados.2.3) y a menudo es difícil decidir qué síntomas del enfermo son debidos a una depresión. cuáles a la medicación neuroléptica y cuáles son expresión del trastorno de la voluntad y del empobrecimiento afectivo de la esquizofrenia por sí misma. empobrecimiento de la calidad o contenido del lenguaje. deberá diagnosticase de episodio depresivo (F32). Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico fiable deben satisfacerse las siguientes pautas: a) Presencia de síntomas esquizofrénicos "negativos" destacados. en el que se ha producido una clara evolución progresiva desde los estados iniciales (que incluyen uno o más episodios con síntomas psicóticos que han satisfecho las pautas generales de la esquizofrenia) hacia los estadios finales caracterizados por la presencia de síntomas "negativos" y de un deterioro persistente.1.3). ó F20.Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría cuadro clínico. F20. comunicación no verbal (expresión facial.

6 Esquizofrenia simple Se trata de un trastorno no muy frecuente en el cual se presenta el desarrollo insidioso aunque progresivo. sin que hayan existido antecedentes de alucinaciones.8 Otra esquizofrenia file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%. puede ser necesario hacer un diagnóstico provisional de esquizofrénica residual. de una incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social y de una disminución del rendimiento en general. de una depresión crónica o de institucionalización suficiente como para explicare el deterioro.. c) Un período de por lo menos un año durante el cual la intensidad y la frecuencia de la sintomatología florida (ideas delirantes y alucinaciones) han sido mínimas o han estado claramente apagadas. Incluye: ● esquizofrenia simplex F20. abulia) aparecen sin haber sido precedidos de síntomas psicóticos claramente manifiestos.Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría b) Evidencia de que en el pasado ha habido por lo menos un episodio claro que ha reundo las pautas para el diagnóstico de una esquizofrenia. paranoide y catatónico.5).umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia. de ideas delirantes ni de otras manifestaciones de un episodio psicótico pasado. Pautas para el diagnóstico El diagnóstico de esquizofrenia simple es difícil de concretar de manera evidente.htm (10 of 23)09/09/2003 8:31:45 . El creciente empobrecimiento social puede conducir a un vagabundeo. de un comportamiento extravagante. Los rasgos "negativos" característicos de la esquizofrenia residual (por ejemplo. Incluye: ● ● esquizofrenia crónica no diferenciada estado esquizofrénico residual "Restzustand" F20. con cambios significativos en la conducta personal manifestados con una marcada pérdida de interés. ociosidad y aislamiento social. Si no puede obtenerse información adecuada sobre los antecedentes del enfermo. dado que depende de que se pueda establecer de una manera clara el desarrollo progresivo de los síntomas "negativos" característicos de la esquizofrenia residual (ver mas arriba F20. y por lo tanto no pueden satisfacerse las pautas para una esquizofrenia en el pasado. embotamiento afectivo.. los enfermos se encierran en sí mismos y se vuelven ociosos y pierden sus objetivos. mientras que destacaba la presencia de un síndrome esquizofrénico "negativo" y d) La ausencia de una demencia u otra enfermedad o trastorno cerebral orgánico. No hay presencia evidente de alucinaciones y ni de ideas delirantes y el trastorno es no tan obviamente psicótico como los tipos hebefrénico.

2) F20. extraordinariamente elaborados y a menudo estereotipados.2) esquizofrenia cíclica (F25.htm (11 of 23)09/09/2003 8:31:45 . d) Ideas de referencia. e) Ideas paranoides o suspicacia. a menudo sobre contenidos dismórficos. b) El comportamiento o la apariencia son extraños. creencias fantásticas y preocupaciones autísticas que no conforman claras ideas delirantes. i) Episodios ocasionales casi psicóticos transitorios con alucinaciones visuales y auditivas intensas e ideas pseudodelirantes. f) Rumiaciones obsesivas sin resistencia interna. c) Empobrecimiento de las relaciones personales y una tendencia al retraimiento social. y a menudo se acompaña de anhedonia. g) Experiencias perceptivas extraordinarias como ilusiones corporales somato-sensoriales u otras ilusione o manifestaciones de despersonalización o desrealización ocasionales. metafóricos.9 Esquizofrenia sin especificación F21 TRASTORNO ESQUIZOTIPICO Se trata de un trastorno caracterizado por un comportamiento excéntrico y por anomalías del pensamiento y de la afectividad que se asemejan a las de la esquizofrenia. que normalmente se desencadenan sin provocación externa. sin llegar a una clara incoherencia o divagación del pensamiento.. a pesar de que no se presentan. file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%. las anomalías características y definidas de este trastorno.umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia. h) Pensamiento y lenguaje vagos. circunstanciales. excéntricos o peculiares. ni se han presentado. sexuales o agresivos. No hay síntomas predominantes o característicos.2) esquizofrenia latente (F23.Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría Incluye: ● ● esquizofrenia cenestopática trastorno esquizofreniforme sin especificación Excluye: ● ● ● trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico (F23. pero pueden aparecer algunos de los siguientes rasgos: a) La afectividad es fría y vacía de contenido.. ideas paranoides o extravagantes.

Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría Este trastorno tiene un curso crónico con fluctuaciones de intensidad. Para recurrir a este término deben estar presentes de una manera continuada o episódica durante al menos dos años. caracterizado por la aparición de un único tema delirante o de un grupo de ideas delirantes relacionadas entre sí que normalmente son muy persistentes. Unos antecedentes de esquizofrenia en familiares de primer grado es un apoyo adicional para el diagnóstico.umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia. de los rasgos de la personalidad y las circunstancias vitales no es clara y probablemente será diversa.. y la importancia relativa en su génesis de los factores genéticos. mal definido. El contenido del tema o conjunto de ideas delirantes es muy variable. A menudo es de tipo de persecución. Además el enfermo nunca habra reunido las pautas para un diagnóstico de esquizofrenia. tres o cuatro de los rasgos característicos enumerados mas arriba. y que incluso pueden durar hasta el final de la vida del individuo. porque no está claramente diferenciada de la esquizofrenia simple o de los trastornos de personalidad esquizoides o paranoides. F22.htm (12 of 23)09/09/2003 8:31:45 .1) síndrome de Asperger (F84. Ocasionalmente evoluciona hacia una esquizofrenia clara. esquizofrénicas o afectivas. Incluye: ● ● ● ● ● ● ● ● esquizofrenia latente esquizofrenia limítrofe ("borderline") esquizofrenia prepsicótica esquizofrenia prodrómica esquizofrenia pseudo-neurótica esquizofrenia pseudopsicopática trastorno esquizotípico de la personalidad reacción esquizofrénica latente Excluye: ● ● trastorno esquizoide de la personalidad (F60. Se trata probablemente de un grupo heterogéneo que parece no tener relación con la esquizofrenia.. aunque no es un requisito necesario. que no pueden ser clasificadas como orgánicas. Lo mas característico es file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%. hipocondriaco o de grandeza. pero también puede referirse a temas de litigio o de celos o poner de manifiesto la convicción de que una parte del propio cuerpo está deformada o de que otros piensan que se despide mal olor o que se es homosexual. Pautas para el diagnóstico Esta categoría diagnóstica no se recomienda para uso general. Es mas frecuente en individuos genéticamente emparentados con esquizofrénicos y se cree que es una parte del espectro genético de la esquizofrenia.0 Trastorno de ideas delirantes Se trata de un grupo de trastornos.5). F22 TRASTORNOS DE IDEAS DELIRANTES PERSISTENTES Este grupo incluye una variedad de trastornos en los cuales la característica clínica única o más destacada la constituyen ideas delirantes consolidadas durante bastante tiempo. No hay un comienzo definido y su evolución y curso son normalmente los de un trastorno de la personalidad.

El trastorno suele comenzar hacia la edad media o avanzada de la vida.0) psicosis paranoide psicógena (F23.. no obstante.3) reacción paranoide (F23. los síntomas esquizofrénicos tales como las ideas delirantes de ser controlado. pero algunas veces. difusión del pensamiento. es decir. El contenido de las ideas delirantes y el momento en el que aparecen y suele poder tener relación con algunas situaciones biográficas significativas. deben. especialmente en casos de creencias sobre deformaciones del cuerpo. Fuera del comportamiento directamente relacionado con el tema de las ideas o sistema delirante. en algunos casos.0). Deben codificarse aquí los trastornos en los cuales el tema o conjunto de ideas delirantes se acompañen de voces alucinatorias o de síntomas esquizofrénicos en grado insuficiente para satisfacer las pautas de esquizofrenia (F20). Pueden presentarse síntomas depresivos de una manera intermitente e incluso un episodio depresivo completo (F32) siempre y cuando las ideas delirantes no coincidan con las alteraciones del estado de ánimo. el lenguaje y el resto de la conducta. alucinaciones auditivas ocasionales o transitorias. alucinaciones olfatorias y táctiles. Las voces alucinatorias. No hay evidencia de lesión cerebral. Los trastornos delirantes que han durado por lo menos más de tres meses pero menos de seis. son normales la afectividad.Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría que no se presente otra psicopatología.0) F22.umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia. no depender de factores culturales.8 Otros trastornos de ideas delirantes persistentes Es esta una categoría residual para los trastornos de ideas delirantes persistentes que no reúnen las pautas de un trastorno de ideas delirantes (F22. Pautas para el diagnóstico El tema o conjunto de ideas delirantes deben ser la manifestación clínica única o la mas destacada y deben de estar presentes durante por lo menos tres meses y ser claramente particulares al enfermo. Incluye: ● ● ● ● ● parafrenia (tardía) paranoia estado paranoide psicosis paranoide sin especificación delirio sensitivo de referencia Excluye: ● ● ● ● trastorno paranoide de la personalidad (F60. noexcluyen el diagnóstico en enfermos ancianos. de voces alucinatorias ocasionales y de antecedentes de síntomas esquizofrénicos (ideas delirantes de ser controlado. pero pueden aparecer de modo intermitente síntomas depresivos y..3) esquizofrenia paranoide (F20. etc. ideas delirantes de persecución en personas que pertenecen a minorías sociales. el embotamiento afectivo y la presencia de una enfermedad cerebral son incompatibles con este diagnóstico. por ejemplo. Sin embargo.). surge en el inicio de la madurez. ser codificados. no típicamente esquizofrénicas y que no constituyen una parte pricipal del cuadro clínico.htm (13 of 23)09/09/2003 8:31:45 . al menos transitoriamente de file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%.

Asimismo se recomienda utilizar para todos los trastornos de este grupo otra subdivisión para identificar un comienzo súbito (en el plazo de 48 horas). llamado aquí "polimorfo". Los datos existentes son limitados y la tradición clínica no proporciona conceptos claramente definidos y delimitados. Sin embargo. el cual ha sido descrito en los trastornos psicóticos agudos en varios países y. La escasa evidencia disponible. Los síndromes típicos seleccionados son..umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia. mejor será el desenlace. b) Presencia de síndromes típicos. En ausencia de un sistema multifacético o multiaxial validado. la presencia de síntomas esquizofrénicos típicos. sin embargo.Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría acuerdo con F23. El comienzo agudo se define como un cambio desde un estado sin características psicóticas a otro claramente anormal y psicótico en un período de dos semanas o menos. El orden de prioridad utilizado es el siguiente: a) Comienzo agudo (menos de dos semanas). como característica que define al grupo en general. Por ello se recomienda que se especifique cuando sea posible si el comienzo fue súbito (en el plazo de 48 horas o menos). primero. en segundo lugar. El estrés agudo asociado significa que los primeros síntomas psicóticos se presentaron no más allá de dos semanas después de uno o más acontecimientos que serían vivenciados file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%. indica que una proporción importante de trastornos psicóticos agudos aparecen sin relación con un estrés y por lo tanto se ha previsto el poder anotar la presencia o ausencia de estrés. Incluye: ● ● ● estado paranoide involutivo paranoia querulante dismorfofobia delirante F22. el estado rápidamente cambiante y variable.. c) Presencia de estrés agudo. La presencia de estrés agudo puede también especificarse con un quinto caracter. el método utilizado para evitar confusiones diagnósticas se basa en construir una secuencia diagnóstica la cual refleja el orden de prioridad asignado a características claves del trastorno. la clasificación está adaptada para que aquellos que no estén de acuerdo con este orden de prioridades puedan de todas formas identificar los trastornos psicóticos agudos mediante una de estas características especificadas.9 Trastorno delirante persistente sin especificación F23 TRASTORNOS PSICOTICOS AGUDOS Y TRANSITORIOS Aún no se dispone de información clínica sistemática para facilitar la descripción de pautas definitivas para la clasificación de los trastornos psicóticos agudos. Hay evidencia de que el comienzo agudo es signo de buen pronóstico y es posible que cuanto más súbito sea el inicio. teniendo en cuenta su relación tradicional con la psicosis aguda.htm (14 of 23)09/09/2003 8:31:45 . cuando ello sea pertinente.

Las dificultades o problemas crónicos no deben ser considerados en este contexto como fuente de estrés.htm (15 of 23)09/09/2003 8:31:45 . Desgraciadamente el estado actual de nuestros conocimientos no permite la predicción precoz de esta pequeña proporción de enfermos que no tendrán una recuperación rápida. un aumento reciente y moderado en el consumo de. alcohol o cánnabis. La recuperación completa tiene lugar generalmente dentro del plazo de dos o tres meses. Una precisión importante acerca de las pautas temporales (tanto en lo que se refiere a las dos semanas como a las 48 horas) es que éstas no se refieren a el tiempo de máxima gravedad y perturbación. "Trastorno psicótico" se usa como termino práctico para todas las entidades de este grupo (el término "psicótico" se define en la introducción general. sin evidencia de intoxicación grave o desorientación. no debe descartar el diagnóstico de uno de estos trastornos psicóticos agudos. se han incluido un cierto número de indicaciones respecto a los límites de duración y del paso de uno a otro trastorno para recordar a quiénes recojan los diagnósticos la necesidad de mantenerlos actualizados. Sin embargo. La nomenclatura de estos trastornos agudos es tan dudosa como su nosología. pero se ha hecho un esfuerzo para utilizar términos simples y familiares. Pautas para el diagnóstico Ninguno de los trastornos de este grupo satisface las pautas de un episodio maníaco (F30) o depresivo (F32). añadiendo un calificativo adicional para indicar la característica principal de cada uno de los tipos. aunque los cambios emocionales y los síntomas afectivos individuales puedan estar de vez en cuando en primer plano. el diagnóstico debe ser pospuesto hasta que las exploración o la evolución hayan aclarado este punto. De forma parecida. Acontecimientos típicos de esta clase son duelos. a menudo en pocas semanas e incluso días. página xx. terrorismo y la tortura. y sólo una pequeña proporción de enfermos con estos trastornos desarrollan estados persistentes e invalidantes.umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia. sino a plazos en los cuales los síntomas psicóticos han llegado ser obvios y desorganizadores de al menos algunos aspectos de la vida diaria y del trabajo. delirium o demencia. El apogeo del trastorno puede tener lugar en ambos casos más file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%. contraer matrimonio. tal como de conmoción cerebral. por ejemplo. Estos trastornos se definen también por la ausencia de una causa orgánica. los trastornos de F23 no deben ser diagnosticados en presencia de una intoxicación evidente por sustancias psicotropas o alcohol. A menudo se observa perplejidad. o el trauma psicológico del combate..Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría como estresantes por la mayoría de personas en circunstancias similares dentro del ambiente cultural en cuestión. Se proponen estas descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico asumiendo que van a ser usadas por clínicos que necesitan hacer un diagnóstico al evaluar y tratar enfermos a los pocos días o semanas del comienzo del trastorno. tal y como aparece en la secuencia referida más arriba. En consecuencia. pérdidas inesperadas de compañeros o de trabajo. sin saber cual va a ser su duración. preocupación o falta de atención hacia la conversación inmediata pero si estos sistemas son tan marcados o persistentes como para sugerir delirium o demencia de causa orgánica..

las ideas delirantes y las alteraciones de la percepción son evidentes pero marcadamente variables y cambiantes de un día para otro e incluso de una hora a otra. También suele estar presente un estado de confusión emocional con intensos sentimientos fugaces de felicidad y éxtasis o de angustia e irritabilidad.0 Trastorno psicótico agudo polimorfo (sin síntomas de esquizofrenia) Se trata de un trastorno psicótico agudo en el cual las alucinaciones.x0 no secundario a situación estresante aguda F23.Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría tarde. Los períodos prodrómicos de ansiedad. Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico preciso se requiere que: a) El comienzo sea agudo (pasar desde un estado no psicótico a un estado claramente psicótico en el plazo de dos semanas o menos).umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia. b) Estén presentes varios tipos de alucinaciones o ideas delirantes. episodio depresivo (F32) o esquizofrenia (F20). otro trastorno psicótico no orgánico). polimorfo e inestable. En un elevado número de casos no existe un claro estrés precipitante. Incluye: ● "Bouffée délirante" sin síntomas de esquizofrénia o no file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%.. Los síntomas y las alteraciones deben de ser obvios sólo en los plazos citados. en el sentido de que normalmente habrán llevado al individuo a buscar algún tipo de ayuda o de intervención médica.. es característico y aunque a veces destacan síntomas individuales de tipo afectivo o psicótico. c) Exista un estado emocional cambiante de forma similar y d) Apesar de la variedad de los síntomas. ninguno esté presente con la suficiente consistencia como para satisfacer las pautas de esquizofrenia (F20) o de un episodio maníaco o depresivo (F30 ó F32). Puede utilizarse un quinto carácter para indicar si el trastorno psicótico agudo se asocia a una situación estresante aguda: ● ● F23. Este cuadro clínico cambiante.x1 secundario a situación estresante aguda F23. no se satisfacen las pautas para episodio maníaco (F30). depresión. el diagnóstico debe cambiarse (probablemente los más adecuados sean entonces el F22. Si los síntomas persisten más de tres meses. Este trastorno suele tener un comienzo súbito (menos de 48 horas) y una rápida resolución de los síntomas. variando de tipo e intensidad de un día para otro o dentro del mismo día.htm (16 of 23)09/09/2003 8:31:45 . Trastorno delirante persistente (F22) o F28. aislamiento social o trastornos de comportamiento leves no deben incluirse en estos plazos de tiempo.

Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico preciso se requiere que: se cumplan las pautas a) b) y c) del trastorno psicótico agudo polimorfo (F23.0) y en el que están presentes de forma consistente síntomas típicos de la esquizofrenia. Incluye: ● "Bouffée délirante" con síntomas de esquizofrenia\ Psicosis cicloide con síntomas de esquizofrenia F23.umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia. F23. b) Hayan estado presentes síntomas que satisfacen las pautas de la esquizofrenia (F20) durante la mayor parte del tiempo desde que el cuadro clínico psicótico se estableció de forma evidente y c) No se satisfacen las pautas del trastorno psicótico agudo polimorfo.0) y que además hayan estado presentes síntomas que satisfacen las pautas de la esquizofrenia (F20) durante la mayor parte del tiempo desde que el cuadro clínico se estableció de forma evidente.htm (17 of 23)09/09/2003 8:31:45 . el diagnóstico debe ser cambiado por el de esquizofrenia (F20)..2 Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico Se trata de un trastorno psicótico agudo en el cual los síntomas psicóticos son comparativamente estables y satisfacen las pautas de la esquizofrenia (F20).0).Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría especificada. Psicosis cicloide sin síntomas de esquizofrénia o no especificada. este diagnóstico deberá sustituirse por el de esquizofrenia (F20). Si los síntomas esquizofrénicos persisten más de un mes. pero no con la extensión descrita en el trastorno psicótico agudo polimorfo (F23..1 Trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia Se trata de un trastorno psicótico agudo en el que se satisfacen las pautas diagnósticas del trastorno psicótico agudo polimorfo (F23. file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%. Si los síntomas esquizofrénicos duran más de un mes. Puede estar presente hasta cierto punto una inestabilidad o variabilidad emocional. Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico preciso se requiere que: a) El comienzo de los síntomas psicóticos sea agudo (desde un estado no psicótico a otro claramente psicótico en dos semanas o menos). pero cuya duración ha sido inferior a un mes.

htm (18 of 23)09/09/2003 8:31:45 . Si son sólo las alucinaciones las que persisten más de tres meses.8) F23. el diagnóstico debe cambiarse por el de trastornos de ideas delirantes persistentes (F22). Los estados de excitación no file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%.0). Incluye: ● ● Reacción paranoide Psicosis psicógena paranoide F23.3 Otro trastorno psicótico agudo con predominio de ideas delirantes Se trata de trastornos psicóticos agudos en los cuales la característica principal es la presencia de ideas delirantes o alucinaciones comparativamente estables pero que no satisfacen las pautas de la esquizofrenia (F20).2) Trastorno esquizofreniforme sin especificación (F20.. pero que persisten por muy poco tiempo). Pautas para el diagnóstico Para un diagnóstico preciso se requiere que: a) El comienzo de los síntomas psicóticos sea agudo (desde un estado no psicótico a otro claramente psicótico en dos semanas o menos).8 Otros trastornos psicóticos agudos y transitorios Se incluyen aquí los trastornos psicóticos agudos no clasificables en los apartados precedentes (tales como cuadros psicóticos agudos en los cuales aparecen claras alucinaciones o ideas delirantes. b) Las ideas delirantes o alucinaciones hayan estado presentes durante mayoría del tiempo desde que el cuadro clínico comenzó a manifestarse y c) No se satisfacen las pautas de la esquizofrenia (F20) ni del trastorno psicótico agudo polimorfo (F23.Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría Incluye: ● ● ● ● Esquizofrenia aguda (indiferenciada) Esquizofrenia aguda Trastorno o psicosis esquizofreniforme breve Reacción esquizofrénica Excluye: ● ● Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme) orgánico (F06. Si las ideas delirantes persisten más de tres meses.umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia. Las ideas delirantes de persecución o de referencia son frecuentes y las alucinaciones son generalmente auditivas (voces que hablan directamente al enfermo). el diagnóstico debe cambiarse por el de otros trastornos psicóticos no orgánicos (F28)..

del tipo descrito mas arriba y c) Hay evidencia temporal y circunstancial de que las ideas delirantes están inducidas en la persona pasiva (dominada) de la pareja por el contacto con la activa (dominante). pero esto no es algo ni necesario ni constante. Pautas para el diagnóstico El diagnóstico de un trastorno delirante inducido sólo deberá hacerse si: a) Dos o mas personas comparten el mismo tema o sistema de ideas delirantes y se apoyan mutuamente en sus creencias. de naturaleza persecutoria o de grandeza.9 Trastorno psicótico agudo y transitorio sin especificación Incluye: ● psicosis reactiva (breve) sin especificación F24 TRASTORNO DE IDEAS DELIRANTES INDUCIDAS Se trata de un trastorno de ideas delirantes.Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría diferenciados deben ser también codificados aquí cuando no se disponga de más información acerca del estado mental del enfermo. Sin embargo.htm (19 of 23)09/09/2003 8:31:45 . El trastorno psicótico del individuo dominante suele ser una esquizofrenia. Las creencias delirantes sólo son trasmitidas de esta manera en circunstancias extraordinarias poco frecuentes. siempre que haya evidencia de que no existe una causa orgánica que justifique los síntomas. si existen razones para creer que dos personas que viven juntas sufren sendos trastornos psicóticos. pero éstas no invalidan el diagnóstico. Casi siempre las dos personas son familiares cercanos. son crónicas. poco frecuente. Incluye: ● ● Trastorno paranoide inducido psicosis simbiótica "folie à deux" Excluye: file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%. Tanto las ideas delirantes originales de la persona dominante como las inducidas en la otra..umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia. estos no deben ser codificados aquí. En el otro o los otros las ideas delirantes son inducidas y normalmente remiten cuando se les separa. Las personas en las cuales las ideas delirantes son inducidas suelen ser también dependientes o tienen una relación de servidumbre con la que padece la psicosis genuina.. F23. b) Ambas comparten una relación extraordinariamente estrecha. su cultura o por factores geográficos. compartido por dos o mas personas que comparten estrechos lazos emocionales. aunque se comparta alguno de los temas delirantes. aislados del entorno por su lengua. Sólo uno de los afectados padece un auténtico trastorno psicótico. No son frecuentes las alucinaciones inducidas.

En el segundo. Otros presentan uno o dos episodios esquizoafectivos intercalados entre episodios maníacos o depresivos típicos. como consecuencia de lo anterior. La alteración del humor es generalmente en forma de euforia acompañada de aumento de la estimación de sí mismo e ideas de grandeza. depresivo o mixtos.0 Trastorno esquizoafectivo de tipo maníaco Se trata de un trastorno en el cual los síntomas esquizofrénicos y los maníacos son destacados en el mismo episodio de enfermedad. preferiblemente de forma simultánea o al menos con pocos días de diferencia entre unos y otros. Las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo en los trastornos del humor (afectivos) (F30. pero a veces son más evidentes la excitación o irritabilidad.4. el episodio de enfermedad no satisface las pautas ni de esquizofrenia ni de episodio depresivo o maníaco. por ejemplo.umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia.5. hiperactividad. F31. Otros cuadros en los cuales los síntomas afectivos aparecen superpuestos o forman parte de una enfermedad esquizofrénica preexistente. son claras y destacadas y se presentan simultáneamente o con un plazo de pocos días entre unos y otros. y cuando.htm (20 of 23)09/09/2003 8:31:45 . que los esquizofrénicos presenten síntomas depresivos tras un episodio psicótico (ver F20.3 ó F33. o en los cuales coexisten o alternan con otros tipos de trastornos de ideas delirantes persistentes se clasifican bajo la categoría adecuada de F20-F29.. dificultades de concentración y una pérdida de la inhibición social normal. acompañadas de un comportamiento agresivo y de ideas de persecución. El diagnóstico no debería aplicarse a aquellos enfermos que presentan síntomas esquizofrénicos y afectivos solo en diferentes episodios de la enfermedad. esquizofrénicos y afectivos.3) no justifican por si solas un diagnóstico de trastorno esquizoafectivo. En ambos casos existe un aumento de la vitalidad. Depresión postesquizofrénica). No es clara aún su relación con los trastornos del humor (afectivos) (F30-F35) y con los trastornos esquizofrénicos (F20-F24) típicos. Es frecuente. En el primer caso el diagnóstico adecuado es el de trastorno esquizoafectivo. en particular aquellos cuyos síntomas son de tipo maníaco más que de tipo depresivo.. los cuales pueden ser de tipo maníaco. generalmente se recuperan completamente y sólo rara vez desarrollan un estado defectual. la aparición de un episodio esquizoafectivo de forma ocasional no invalida el diagnóstico de trastorno bipolar o trastorno depresivo recurrente si el cuadro clínico es típico en otros aspectos.2. F25. Se codifican en una categoría aparte debido a que son demasiado frecuentes como para ser ignorados. Los enfermos que sufren episodios esquizoafectivos recurrentes. F32. Algunos enfermos presentan episodios esquizoafectivos recurrentes. dentro del mismo episodio de la enfermedad. Pautas para el diagnóstico El diagnóstico de trastorno esquizoafectivo debería hacerse sólo cuando las manifestaciones de ambos tipos de síntomas. Pueden estar file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%.Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría ● "folie simmultanée" F25 TRASTORNOS ESQUIZOAFECTIVOS Se trata de trastornos episódicos en los cuales tanto los síntomas afectivos como los esquizofrénicos son destacados y se presentan durante el mismo episodio de la enfermedad.

por ejemplo. esquizofrenia). de desesperanza e ideas de suicidio. por ejemplo. Se requiere a menudo un interrogatorio minucioso para establecer que el enfermo está realmente experimentando esto fenómenos mórbidos y no sólo bromeando o hablando de forma metafórica. pero se requieren otros síntomas más típicamente esquizofrénicos para establecer el diagnóstico. El enfermo puede insistir. en que sus pensamientos están siendo difundidos o interceptados. o de oír voces que no son únicamente despectivas o condenatorias sino que hablan de matarlo o comentan entre ellas su comportamiento. El enfermo puede insistir. Los trastornos esquizoafectivos de tipo depresivo suelen ser habitualmente menos floridos y alarmantes que los episodios esquizoafectivos de tipo maníaco. pero tienden a durar más y el pronóstico es menos favorable. Puede estar convencido de estar siendo espiado o de ser víctima de un complot que no se justifica por su comportamiento. o en que fuerzas extrañas están tratando de controlarlo. de grandeza o de persecución .htm (21 of 23)09/09/2003 8:31:45 . o puede referir oír voces de varias clases o expresar ideas delirantes extrañas que no son sólo de grandeza o de persecución. de apetito o de peso. pérdida de vitalidad. Incluye: ● Psicosis esquizofreniforme de tipo maníaco\ psicosis esquizoafectiva de tipo maníaco F25.. o que fuerzas extrañas están tratando de controlarlos. Deben hallarse claramente presentes dentro del mismo episodio.. sentimientos de culpa.1 Trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo Se trata de un trastorno en el cual los síntomas esquizofrénicos y depresivos son destacados en el mismo episodio de enfermedad. por lo menos uno y preferiblemente dos síntomas característicos de la esquizofrenia (tal y como se especifica en las pautas uno a cuatro para el diagnóstico de F20. pero la recuperación completa suele tener lugar en pocas semanas. Pautas para el diagnóstico file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%.umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia. Esta categoría debería usarse tanto para un solo episodio esquizoafectivo de tipo maníaco como para un trastorno recurrente en el cual la mayoría de episodios fueran esquizoafectivos de tipo maníaco.Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría presentes ideas delirantes de referencia. Al mismo tiempo o dentro del mismo episodio están presentes otros síntomas típicamente esquizofrénicos. reducción en los intereses habituales. dificultades de concentración. Pautas para el diagnóstico Debe existir una exaltación marcada del humor. a pesar de que el comportamiento esté alterado de un modo llamativo. en que sus pensamientos están siendo difundidos o interceptados. La depresión del humor suele acompañarse de varios síntomas depresivos característicos o de trastornos del comportamiento tales como inhibición psicomotriz. Los trastornos esquizoafectivos de tipo maníaco son con frecuencia psicosis floridas con un comienzo agudo. Aunque la mayoría de enfermos se recuperan completamente algunos desarrollan con el tiempo un deterioro esquizofrénico. o una exaltación menos evidente del humor acompañada de una la irritabilidad o excitación. insomnio.

Esquizofrenia en las pautas para el diagnóstico a) a d)..htm (22 of 23)09/09/2003 8:31:45 . Además..Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría Debe existir humor depresivo marcado.9 Trastorno esquizoafectivo sin especificación Incluye: ● Psicosis esquizoafectiva sin especificación F28 OTROS TRASTORNOS PSICOTICOS NO ORGANICOS Se clasifican aquí: a) Los trastornos psicóticos que no satisfacen las pautas para esquizofrenia (F20) o para los tipos psicóticos de trastornos del humor (afectivos) (F30-F39) y b) Los trastornos psicóticos que no satisfacen las pautas sintomáticos para trastorno de ideas delirantes persistentes (F22).2 Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto Codificar aquí trastornos en los cuales los síntomas esquizofrénicos (F20) coexisten con los de trastorno bipolar. Incluye: ● ● Esquizofrenia cíclica Psicosis mixta esquizofrénica y afectiva F25. episodio actual mixto (F31. Incluye: ● ● Psicosis esquizofreniforme de tipo depresivo Psicosis esquizoafectiva de tipo depresivo F25. Esta categoría debería usarse tanto para un único episodio esquizofrénico de tipo depresivo como para un trastorno recurrente en el cual la mayoría de episodios son esquizoafectivos de tipo depresivo.8 Otros trastornos esquizoafectivos F25.6). Incluye: ● Psicosis alucinatoria crónica sin especificación F29 PSICOSIS NO ORGANICA SIN ESPECIFICACION Incluye: file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%. deben hallarse dentro del mismo episodio.umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia. acompañado por lo menos por dos síntomas depresivos característicos o de trastornos del comportamiento enumerados en el episodio depresivo (F32). por lo menos uno y preferiblemente dos síntomas típicamente esquizofrénicos (tal y como se especifica para F20.

umentos/9%20septiembre/SEP/CIE%2010/Esquizofrenia..Centro Web de la Sociedad Española de Psiquiatría ● Psicosis sin especificación Excluye: ● ● Trastorno mental sin especificación (F99) Psicosis orgánica o sintomática sin especificación (F09) Actualizado 11 Septiembre.Sociedad Española de Psiquiatría file:///C|/Documents%20and%20Settings/Equipo%201/Mis%.htm (23 of 23)09/09/2003 8:31:45 . 2002 ..