You are on page 1of 23

PROPUNERE PROTOCOL TERAPEUTIC FARMACOLOGIC PENTRU BOALA ALZHEIMER

Se propune un protocol de farmacoterapie pentru boala Alzheimer, care să respecte principiile generale ale
medicinei bazate pe dovezi („Evidence based medicine“) şi are scopul să îndrume şi nu să limiteze
judecata şi experienţa clinicianului.
DATE GENERALE
Demenţele reprezintă un grup de afecţiuni caracterizate prin deteriorarea intelectivă globală, progresivă şi
ireversibilă, care se datorează unor procese organice cerebrale incurabile, cu etiologie multifactorială.
Prezintă o evoluţie progresivă cu simptomatologie heterogenă: tulburări de memorie, limbaj, dezorientare,
tulburări de personalitate şi de comportament (dezinhibiţie sexuală, tendinţă la heteroagresivitate şi
autoagresivitate, tulburări ale ritmului somn-veghe). Termenul de demenţă derivă din latinescul de(„despărţirea, departe“) şi mens („minte“).
Conform ICD-10 (Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament) demenţa este un sindrom datorat
unei boli a creierului, de obicei de natură cronică sau progresivă, în care există o deteriorare a multiplelor
funcţii corticale superioare, incluzând memoria, gândirea, orientarea, înţelegerea, calculul, capacitatea de a
învăţa, limbajul şi judecata; câmpul de conştienţă nu este constant alterat. Deteriorările proceselor
cognitive sunt în mod obişnuit însoţite (şi ocazional precedate), de deteriorarea controlului emoţional,
comportamentului social şi motivaţiei.
Demenţa produce un declin apreciabil în funcţionarea intelectuală şi, de obicei, unele interferenţe cu
activităţile cotidiene uzuale, cum ar fi: spălatul, îmbrăcatul, alimentarea, igiena personală, controlul
sfincterian.
După DSM-IV-TR (Manual de diagnostic statistic, Ediţia a patra revizuită), tulburările din secţiunea
„Demenţe“ se caracterizează prin prezenţa a numeroase deficite cognitive (incluzând deteriorarea
memoriei), care se datorează efectelor fiziologice directe ale unei condiţii medicale generale, efectelor
persistente ale unei substanţe ori unor etiologii multiple (de exemplu, efectelor combinate ale unei maladii
cerebrovasculare şi maladiei Alzheimer). Tulburările din această secţiune au în comun simptomatologia,
dar se diferenţiază pe baza etiologiei.
Cu toate că demenţa este comună în populaţia geriatrică poate apare în orice stadiu al vieţii adultului.
Diagnosticul precoce al demenţei constituie o provocare, deoarece numărul vârstnicilor a crescut
considerabil, incidenţa fiind mai crescută la populaţia peste 85 de ani, iar creşterea cazurilor de demenţă
implică probleme medicale, sociale şi economice.
Cea mai frecventă demenţă este boala Alzheimer, care este prezentă la aproximativ 50% dintre pacienţii
evaluaţi pentru declin cognitiv progresiv.
A doua variantă este demenţa vasculară. Ea apare la 17-29% dintre pacienţii cu demenţă, şi încă 10-23%
dintre pacienţi prezintă demenţă vasculară plus boală Alzheimer. Demenţa Alzheimer şi demenţa vasculară

1

împreună, afectează 70-90% dintre pacienţii cu demenţă, în timp ce celelalte sindroame sunt răspunzătoare
pentru restul de 10-30%.
Boala Alzheimer are un determinism complex:

Genetic – anomalii pe cromozomii 19, 21, 14, 1 şi probabil 12;

Vascular – amiloidoză cerebro-vasculară;

Toxic – ipoteza intoxicaţiei cu aluminiu (glutamat);

Traumatic – leziuni cerebrale;

Inflamator – reacţii de fază acută;

Leziuni metabolice – modificări citoscheletale mitocondriale cu acumularea de plăci
neurofibrilare, amiloid, proliferare a poliproteinelor E4, transportoare lipidice;

Neurochimică – deficit colinergic prin scăderea acetilcolinei şi colin-acetil-transferazei, apoi o
perturbare a dopaminei, noradrenalinei, serotoninei;

Infecţios – virus lent, herpes simplex.

DIAGNOSTIC
Criterii ICD-10

Declinul memoriei este cel mai evident în învăţarea de informaţii noi, iar în cazuri mai severe
poate fi afectată evocarea informaţiilor învăţate recent. Declinul memorării poate fi verificat
obiectiv, prin obţinerea unor date anamnestice, de istoric de la aparţinători şi în plus, dacă este
posibil, prin teste psihologice. Iniţial deficitul mnezic este uşor, principala funcţie afectată este
învăţarea informatiilor noi. În timp, gradul de pierdere a memoriei este moderat: numai
materialele foarte bine învăţate şi cele foarte familiare sunt reţinute. Informaţiile noi se reţin doar
ocazional şi pentru scurt timp. Gradul sever de pierdere a memoriei se caracterizează prin
incapacitatea de a reţine noi informaţii, iar din cele vechi răman numai fragmente vechi. Pacientul
nu-şi mai recunoaşte rudele apropiate.

Deteriorarea capacităţii de judecată şi raţionament, de procesare a informaţiei. Declinul trebuie
stabilit incepând de la cel mai înalt nivel de performanţă anterior, în acest sens sunt utile
informaţii de la aparţinători, teste psihologice

Conştientizarea ambianţei se menţine o perioadă suficient de lungă pentru a permite demonstrarea
fără echivoc a simptomelor anterioare. Prezenţa episoadelor de delirium amână diagnosticul de
demenţă.

Declin în controlul emoţional şi al motivaţiei, schimbarea comportamentului social manifestat
prin labilitate emoţională, iritabilitate, apatie sau îngustarea comportamentului social.

2

hipercalcemie. a membrilor familiei sau a lucrurilor în ciuda funcţiilor senzoriale intacte  tulburări ale funcţiilor executive ( planificare.  debut între 40 şi 90 de ani.  diminuarea activităţilor zilnice.  condiţii sistemice care sunt cunoscute ca fiind factori de risc pentru demenţă: (hipotiroidism.  E. B. Nu se justifică mai bine o altă tulburare de ax I. C. 3 . abstractizare). Deficitele cognitive determină tulburări semnificative ocupaţionale sau în viaţa socială şi reprezintă un declin semnificativ faţă de un nivel anterior. Semne clinice al Demenţei Alzheimer ( NINCDS si ADRDA) Demenţă Alzheimer probabilă Semne majore:  deficit cognitiv în 2 sau mai multe arii. D. deficit de vitamină B12 sau acid folic. hematom subdural. Deficictele cognitive de la punctul A nu se datorează unor:  boli de sistem nervos central care determină deficite progresive ale funcţiei cognitive şi de memorie (boală cerebrovasculară. Dezvoltarea unor deficite cognitive manifestate atât prin tulburări de memorie cât şi prin cel puţin una sau mai multe din următoarele condiţii:  afazie (tulburări de limbaj )  apraxie (incapacitatea efectuării activităţilor motorii în ciuda funcţiei motorii intacte)  agnozie sau imposibilitatea recunoaşterii persoanelor apropiate. hidrocefalie cu presiune normală). Pentru un diagnostic clinic de certitudine trebuie ca simptomele de la 1 şi 2 să fi fost prezente cel puţin 6 luni şi să existe dovezi pentru fiecare. boală Huntington. neurosifilis. Deficitele nu apar în mod exclusiv în evolutia delirului. deprinderilor motorii şi a percepţiei. Semne minore  deteriorarea limbajului.  fără tulburări ale conştienţei. boală Parkinson. infecţie HIV). începere şi organizarea lucrurilor. deficit de niacină.  declin progresiv.  F. Evoluţie caracterizată prin declin progresiv al funcţiilor cognitive. Criterii DSM IV de diagnostic pentru dementa Alzheimer A.  absenţa bolilor sistemice care ar putea justifica demenţa.

Prevenţia şi diminuarea proceselor neurodegenerative Depistarea precoce a persoanelor cu factori de risc pentru boala Alzheimer ar putea produce o ierarhizare a a cestora:  factori de risc potenţial: 4 . procesele abiotrofice cerebeloase etc. Psihiatria biologică defineşte boala Alzheimer ca pe o tulburare cu mecanism multifactorial predominent neurodegenerativ ce alterează funcţionalitatea neurobiochimică. anxietate. iar abordarea terapiei bolii Alzheimer în perspectiva psihiatriei biologice poate aduce un beneficiu semnificativ pentru pacient. confirmare neuropatologica a boli OBIECTIVE TERAPEUTICE Perspectiva neurobiologică şi psihofarmacologică în tratamentul bolii Alzheimer se bazează pe studii clinice şi metaanalize validate. Demenţă Alzheimer posibilă  variaţii în evoluţia clinică.  atrofie cerebrală la examinarea CT.  Terapia complicaţiilor psihiatrice non-cognitive.) şi somatice/neurologice cu evoluţia infaustă. idei delirante etc. comportament modificat. depresie. metabolică şi vasculară cerebrală. care conduce la pierderea independenţei de autoadministrare.  istoric familial. asociind complicaţii psihiatrice noncognitive (tulburări comportamentale. Evidenţiem faptul că există o contradicţie între dovezile neurobiologice privind mecanismele etiopatogenice şi strategiile terapeutice cu preponderenţă simptomatică. determinând deteriorare cognitivă cu evoluţie progredientă.  tulburări sistemice suficiente pentru a produce demenţă. Pornind de la aceste premise se conturează obiectivele terapeutice:  Preveniţia şi diminuarea proceselor neurodegenerative.).  Prevenirea complicaţiilor neurologice de tip vascular sau neurodegenerativ non-Alzheimer (manifestările extrapiramidale. familie şi societate.  Tratamentul comorbidităţilor somatice. Demenţă Alzheimer sigură  diagnostic post-mortem.  Ameliorarea şi stabilizarea declinului cognitiv.

disfuncţie metabolică. 2003). se poate susţine că dezvoltarea bolii este dependentă de o permanentă interacţiune între factorii de neuroprotecţie şi factorii neurodegenerativi. o tulburarea depresivă. 5 . sau substanţe antipsihotice de tip haloperidol (deficit dopaminic). o factori psihotraumatici repetaţi în antecedente. 1990). factori de risc înalt (corelaţi mai ales cu forma cu debut tardiv) o genetici: maladia Down în antecedentele familiale. În acest context. 21 şi implicat predominent în forma bolii Alzheimer cu debut precoce (forma neurodegenerativă primară a bolii Alzheimer). în timp ce în forma secundară. o Scaderea capacitatii interneuronilor ACh de a stabili interconexiuni cu alte subsisteme de neurotransmisie. o terapie glicocorticoidă. condiţionarea genetică este de tip spectral (background genetic). o sex. confirmate de studii epidemiologice recente (Hebert. o alterări vasculare cerebrale de tip ischemic. 16. 11. Factorii neuroprotectivi susţin integritatea funcţională a binomului neuron – astroglie. Majoritatea covârşitoare a formelor de boală Alzheimer aparţin formei neurodegenerative secundare. Forma neurodegenerativă primară are o condiţionare genetică indubitabilă.  o alte afecţiuni neurologice de tip neurodegenerativ. o hipoxie cerebrală. Eficienţa transmisiei colinergice este considerată ca fiind elementul central al disfuncţiei cognitive. o Pierderea eficientei semnalizarii acetilcolinergice la nivelul structurilor cognitive. iar elementele neurodegenerative se dezvoltă direct proporţional cu diminuarea elementelor ce pot preveni acest proces (echilibrul neurobiochimic. Boala Alzheimer la vârstă înaintată are o prevalenţă estimată de majoritatea autorilor la 5% pentru grupa de vârstă 65-80 de ani şi peste 30% pentru vârsta peste 80 de ani. obiectivabile clinic şi paraclinic. o tratament prelungit cu substanţe antidepresive cu acţiune anticolinergică (triciclice. tetraciclice). vascular şi metabolic). susţinută de multiple argumente psihofarmacologice:  Modelul blocadei colinergice (Copelman. elementul fundamental al activităţii cerebrale şi capacitatea de interconectare a etajelor şi structurilor corticosubcorticale. Factorii neuroprotectivi sunt dependenţi de conservarea constantei de neurotransmisie cerebrală şi păstrarea integrităţii funcţionale a sistemului colinergic.o spectrul bolii Alzheimer puternic corelat genetic cu anomalii la nivelul cromozomilor 4. o vârstă.

 stadiul de evoluţie severă (terminală). La examenul RMN se poate obiectiva hipoperfuzia cortexului prefrontal.  Conservarea structurii hipocampice asigură neuroprotecţie faţă de depresie. 1999). 2004.  stadiul incipient. putându-se anticipa o menţinere a raporturilor funcţionale între coeficientul de neurotransmisie şi cel de neuroprotecţie. o Reducerea numarului de receptori nicotinici (Shiver et al. iar neuroimagistica evidenţiază atrofia cortexului parieto-temporal. Există suficiente date ce sugerează implicarea acestor condiţii în diminuarea funcţionalităţii şi alterările structurale ale hipocampului. o Amplificarea activităţii enzimelor distructive AchE şi BuChE. În mod firesc. Hiperglutamatergia primară poate fi implicată etiopatogenic la un număr redus de cazuri ce ar putea avea ca şi marker clinic sau electrofiziologic crizele de tip comiţial. Conservarea raportului între elementele de neurotransmisie cu rol de protecţie – sistemul GABAergic şi activările secundare de tip hiperglutamatergic.  stadiul de evoluţie medie/moderată. epuizarea stimulării acetilcolinice determinând activarea sistemului Glutamat. Braak. o Reducerea activitatii acetilcolintransferazei si sinteza Ach. o Anomalii receptorale. cu deteriorare cognitivă şi anomalii de structură corticală la nivelul hipocampului şi cortexului entorinal. o Reducerea numarului de neuroni colinergici in nucleul Meynert. 1999):  perioada prodromală caracterizată prin prezenţa unei alterări progresive a memoriei (tulburarea amnestică) definită în literatură ca Mild Cognitive Impairment. conservarea pe timp îndelungat a funcţionalităţii sistemului acetilcolinic preîntâmpină hiperactivitatea glutamatergică. caracterizat prin agravarea disfuncţiei cognitive la care se asociază tulburări psihiatrice noncognitive. dar şi profilactică de tip secundar sau terţiar. Mecanismele glutamatergice sunt însă mult mai bine reprezentate în condiţiile implicării factorului vascular cerebral. efectuată în condiţiile identificării corecte a stadiilor evolutive. Se disting următoarele stadii evolutive (Petersen. 6 . hipoxie sau alte agresiuni de tip metabolic. permite o acţiune terapeutică propriu-zisă. Intervenţia terapeutică psihofarmacologică.

cu capacitate de compensare a disfuncţiei mnezice prin surplus de informare. conservarea hipocampului este net superioară faţă de demenţa Alzheimer. este caracterizat prin alterarea obiectivă a memoriei. Aceasta zonă de graniţă este caracterizată de deficitul cognitiv uşor. ceea ce permite o funcţionare cognitivă aproape normală. Debutul simptomatic al demenţei Alzheimer este insidios. pe baza evaluării neuroimagistice. cu conservarea funcţionării zilnice. fiind caracterizată prin apariţia amneziei. 2001. iar principalul factor ce poate accelera trecerea este considerat hipoxia.Fig. MCI aparţine predominent demenţei Alzheimer. 1 Modelul neurobiologic evolutiv al bolii Alzheimer Ameliorarea şi stabilizarea declinului cognitiv Sindromul MCI (Mild cognitive impairment – Deficit cognitiv uşor) Descris de Petersen – 2001. Petersen. Se discută în momentul actual despre un MCI amnezic. 2000). Deficitul cognitiv uşor este o condiţie etiologică heterogenă caracterizată prin modificări ale funcţiei cognitive fără deteriorări ale activităţilor zilnice. specific demenţei cu corpusculi Lewis (DLBD). apreciază că MCI este un indicator de risc pentru demenţa Alzheimer în următorii doi. la pacienţi peste 60 de ani. este estimată variabil. acestea fiind insuficiente pentru a caracteriza demenţa. Studiile MRS (Magnetic Resonance Spectroscopy) au evidenţiat o pozitivare a raportului între NAA (nacetil aspartat) şi MI (mioinositol) (Kantarci. un stadiu prodromal al demenţei Alzheimer. 625%. Aproape întotdeauna demenţa Alzheimer începe cu deficit cognitiv subtil care nu interferă semnificativ cu activităţile zilnice cotidiene. specific demenţei Alzheimer şi un MCI non-amnezic. 2001. Aceste date susţin tratamentul precoce în demenţa Alzheimer. în această ultimă formă de demenţă. Studiile SPECT au evidenţiat ca şi indicatori precoce de trecere de la MCI la Alzheimer. temporal superior şi cingulat anterior. trei ani. hipoperfuzia complexului hipocampo-amigdalian şi a talamusului anterior. Rata anuală de trecere a MCI spre boală Alzheimer. Ritchie. Indicatorii neuroimagistici ce anticipează trecerea MCI în demenţă Alzheimer sunt: atrofii minore la nivelul cortexului entorinal. apreciază că. 7 .

Ginkgo biloba a fost folosită în terapie ani de zile pentru numeroase condiţii etiologice. A. Criteriile de diagnostic pentru MCI . capacitate cognitivă generală normală. Este extrem de important ca pacienţii cu MCI să fie informaţi cu privire la boală şi la posibilitatea progresiei spre demenţa Alzheimer. limbaj.  activităţi cotidiene normale (în mare)  absenţa demenţei Studiile clinice efectuate pe subiecţi cu deficit cognitiv uşor au evidenţiat simptome similare celor din demenţa Alzheimer. preferabil coroborate cu mărturia unui aparţinător. Vit. Simptomele non-cognitive ca agitaţia psihomotorie. ideile delirante. cu profile neuropsihiatrice similare. Factorii genetici de risc sunt aceiaşi în MCI şi în demenţa Alzheimer. C. Administrarea inhibitorilor de colinesterază la pacienţii cu deficit cognitiv uşor este controversată. atenţie. iar administrarea pe termen lung a donepezilului a avut ca rezultat ameliorarea memoriei şi limbajului. MCI trebuie diferenţiat de modificările care apar în demenţa Alzheimer la debut. dar mult mai puţin severe. Vit.  cel mai important. pramistar.  funcţii mnezice anormale. halucinaţiile şi perturbările ritmului somn veghe sunt comune în demenţă şi MCI. sunt mai mult decât ceea ce numim “deficit cognitiv asociat vârstei”. MCI asociat vârstei înaintate poate fi ameliorat prin produse “anti-aging” cum ar fi: acizii omega-3. Beneficiile observate în urma administrării inhibitorilor de colinesterază au fost îmbunătăţirea rezultatelor la testele neuropsihologice. iar unele date 8 . E. în alte demenţe. Deficitul cognitiv uşor se poate situa între starea cognitivă normală şi demenţă. ginkgo-biloba). A. antioxidanţi (Vit. Un regim sănătos de viaţă poate ajuta creierul să-şi menţină parametrii cognitivi.Deficitul cognitiv uşor este definit ca declinul funcţiilor cognitive. dar nu există dovezi că aceştia au rol în stoparea progresiei deficitului cognitiv spre demenţă. Vit. rhodiola-rosea. produse naturiste pe bază de plante (vinpocetinum. apatia. Acid alfa-lipoic. Acid alfa-lipoic. C. coenzima Q10). cu tulburări de memorie. la persoanele fără demenţă dar care prezintă funcţii cognitive modificate. În prezent nu există terapii standard pentru deficitul cognitiv uşor. Modificarile cognitive identificate sunt patologice şi nu apar datorita îmbătrânirii.Petersen – 2001:  acuze subiective referitoare la memorie. cuantificabile prin teste psihologice. E. Coenzima Q10) sunt substanţe care protejează celulele nervoase de stresul oxidativ cu rol în apariţia simptomelor cognitive. produse trofice cerebrale (piracetam. Antioxidanţii ( Vit. depresia. majoritatea tipurilor de demenţă fiind precedate de o stare prodromală de deteriorare cognitivă uşoară. cerebrolisin). Vit. care nu interferă semnificativ cu activităţile zilnice ale individului. existând premisele teoretice ale unor beneficii terapeutice posibile prin tratamentul factorilor de risc ce ar putea încetini progresivitatea simptomelor cognitive.

şi constă în învăţarea unor strategii specifice cognitive.  inhibitori ai acetilcolinesterazei şi butirilcolinesterazei: rivastigmina (Giacobini. Piracetam. Doza de piracetam folosită pentru declinul cognitiv este de 1600 mg/zi. Alte studii au demonstrat eficacitatea aspirinei şi acetaminofenului. Efectele adverse apărute secundar administrării de piracetam sunt uşoare şi tranzitorii. 2000). Antiinflamatoarele nosteroidiene au rol în reducerea inflamaţiei la nivelul creierului jucând astfel un rol în reducerea riscului de apariţie a deteriorării cognitive. Celebrexul şi rofecoxibul (inhibitori de ciclooxigenază 2) nu au avut efecte comparabile cu administrarea ibuprofenului. Petersen. îmbunătăţeşte performanţa la testele cognitive. 1996. cel mai folosit agent nootrop. ca şi îmbunătăţirea abilităţilor funcţionale. îmbunătăţire globală. 2000). Pe de altă parte.  modulatori glutamatergici: memantina (Reisberg. creşte fluiditatea membranei celulare. A fost demonstrat rolul său ca antioxidant şi de a inhiba formarea β-amiloidului. atât în Europa cât şi în Asia. poate ameliora circulaţia cerebrală şi este bine tolerată în doza de 40 mg de 3 ori/zi. proteina care are rol în formarea plăcilor amiloide la pacienţii cu demenţă. Vinpocetina este un alcaloid semisintetic. 2003). trofice cerebrale. Întârzierea progresiei spre demenţă Stimularea cognitivă a fost dezvoltată pentru persoanele cu tulburări cognitive în stadii precoce. Terapia de elecţie a deficitului cognitiv este asigurată de medicamentele cu acţiune specifică procognitive / antidemenţiale:  inhibitori ai acetilcolinesterazei: donepezil (Rogers. Notă: Tratamentele medicamentoase neuroprotective trebuie aplicate pe o perioadă limitată de timp. şi a dovedit eficacitate în deteriorarea cognitivă uşoară. 9 . Inhibitorii de colinesterază realizează îmbunătăţirea şi stabilizarea simptomelor cognitive pentru 10-12 luni. urmate de scăderea pe termen lung a vitezei instalării declinului simptomatologiei comparativ cu placebo. galantamină (Raskind. Introducerea precoce a medicaţiei colino-mimetice pare a fi superioară strategiilor de temporizare.sugerează că are acţiune asemănătoare inhibitorilor de colinesterază. Ginkgo biloba este folosită la scară largă atât ca medicament cât şi ca supliment alimentar. Cercetători şi clinicieni au demonstrat că indivizii care au consumat antiinflamatoare au un risc redus de demenţă. Efectul neuroprotector se explică prin creşterea GMP-ului ciclic intracelular. administrarea de antiinflamatoare nonsteroidiene (ibuprofen) timp de 2 ani a scăzut riscul de demenţă Alzheimer. folosit ca vasodilatator în bolile cerebrovasculare. îmbunătăţesc memoria şi funcţionarea cerebrală. 2004). întârzierea instituţionalizării. Nootropele. evitându-se întârzierea tratementului specific. scăderea rezistenţei vaselor cerebrale şi creşterea fluxului sanguin.

efecte adverse reduse prin administrarea medicaţiei în timpul mesei şi devin mai puţin frecvente în decursul tratamentului. Titrarea lentă şi administrarea în timpul mesei poate să scadă frecvenţa şi severitatea efectelor adverse. Administrarea rivastigminnei se poate face şi prin aplicarea unui plasture transdermic care este bine tolerat. vomă. evaluarea pacientului se face la 6 luni prin aplicarea scalei MMSE obiectivul fiind menţinerea unui scor MMSE mai mare de 10 puncte. inhibitor selectiv al acetilcolinesterazei. cu aţiune bimodală asupra acetilcolinei şi indirect. dar mai puţin clar a fost beneficiul administrării lor în deficitul cognitiv uşor şi la pacienţii cu delirium. Donezepilul este bine tolerat.reducerea costurilor de îngrijire. această doză poate fi crescută la progresiv la 9-12 mg/zi în două prize. Galantamina este un inhibitor selectiv de acetilcolinesterază şi blocant al receptorilor nicotinici alpha7. Numeroase studii au fost făcute pentru a demonstra eficacitatea inhibitorilor de colinesterază în forme severe de demenţă Alzheimer. are mecanism dual de acţiune. Doza de iniţiere este de 1. anorexie). folosit în doză de 4. boli pulmonare acute şi insuficienţă cardiacă. Administrarea a fost asociată cu apariţia efectelor adverse gastrointestinale (greaţă. Odată început tratamentul. bradicardie instabilă. efectele vagotonice asupra inimii care pot exacerba bradiaritmiile. Galantamina şi-a demonstrat superioritatea comparativ cu placebo stabilizând atât 10 . beneficiul administrării lor la pacienţii cu demenţă severă MMSE < decât 10 nu a fost demonstrat. poate fi administrat o dată pe zi. începând cu o doză de 5 mg care poate fi ulterior crescută la 10-15 mg/zi. insomnie şi diaree. Tratamentul trebuie iniţiat de către specialist (psihiatru sau neurolog) şi se recomandă a se lua în considerare opinia îngrijitorului cu privire la starea subiectului. Administrată în formele uşoare. creşterea nivelului de acetilcolină este prezentă şi în periferie ceea ce duce la apariţia evenimentelor adverse prin creşterea secreţiei gastrice acide. determină o acţiune procolinergică. Cele mai frecvente efecte adverse apărute după administrarea inhibitorilor de acetilcolinesterază sunt greaţa. Efectele adverse frecvent întâlnite sunt greaţă. deoarece are rol şi în activarea receptorilor nicotinici presinaptici. demenţă mixtă. aprobat în demenţele uşoare. demenţă vasculară. anorexia şi diareea. Inhibitorii de colinesterază acţionează prin creşterea nivelului cerebral de acetilcolină. Inhibitorii de colinesterază se pot administra în combinaţie cu antagonişti de receptori glutamatergici (memantina). Rivastigmina este un inihibitor selectiv al acetilcolinesterazei şi al butirilcolinesterazei cu acţiune colinomimetică.5 mg de 2 ori/zi. Este cel de al doilea inhibitor de colinesterază apărut pe piaţă după tacrin (ieşit din circulaţie datorită efectelor adverse redutabile). activator glutamatergic. cefalee. creşterea secreţiei bronşice. Iniţierea tratamentului cu inhibitori de colinesterază se face cu prudenţă la indivizii cu ulcer gastroduodenal activ. Donepezil. moderate şi severe. vărsăturile. Inhibitorii de colinesterază sunt recomandaţi în formele de demenţă uşoară şi moderată. Inhibitorii de colinesterază şi-au demonstrat eficacitatea în demenţele menţionate anterior. Este cel de al patrulea inhibitor de colinesterază de pe piaţă.5 mg/24h. demenţă cu corpi Lewi şi demenţa din boala Parkinson.5 mg/24h şi 9. moderate şi severe de demenţă Alzheimer are rol în stabilizarea tulburărilor de comportament şi funcţionale.

în asociere cu inhibitori de colinesterază. îmbunătăţeşte rivastigmină. Dacă în faza prodromală sau în stadiul MCI predomină depresia sau anxietatea şi modificările de tip comportamental. Galantamina se administrează în doze de 8 mg/zi în timpul mesei. galantamină) încetineşte sau progresia modulatori elementelor NMDA (memantină) neurodegenrative şi ameliorează tulburările comportamentale non-cognitive. eritromicina şi paroxetina potenţează acţiunea galantaminei. Memantina poate fi administrată ca monoterapie sau. confuzia. Memantina acţionează prin blocarea influxului excesiv de calciu în neuroni. Studii recente au demonstrat că memantina are eficacitate asupra simptomelor cognitive. cefaleea şi constipaţia. Fig. 2 Principalele complicaţii noncognitive în sindromul MCI (Feldman et al) 11 . iar doza poate fi crescută la 16 mg după 4 săptămâni. TERAPIA TULBURĂRILOR PSIHIATRICE NON-COGNITIVE Complicaţiile psihiatrice pot fi prezente în faza prodromală. Tratamentul cu memantină se începe cu 5 mg/zi. mai ales. iar după o săptămână doza este crescută la 10 mg/zi. asociate MCI sau pe parcursul evoluţiei bolii. Administrarea memantinei este recomandată în demenţa severă şi moderat severă. crescând nivelul plasmatic de galantamină. apoi 15 mg/zi în final doza este de 10 mg de 2 ori/zi. Ketoconazolul. Efectele adverse apărute sunt similare celorlalţi inhibitori de colinesterază. Beneficiile administrării memantinei au fost demonstrate la pacienţii cu agitaţie/agresivitate sau psihoză.tulburările de comportament cât şi tulburările funcţionale. Cele mai frecvent raportate efecte adverse sunt: sedarea. funcţionale şi comportamentale în demenţa Alzheimer moderată. cogniţia. Notă: Majoritatea studiilor clinice semnalează faptul că terapia cu colino-mimetice (donepezil. Memantina este singurul antagonist şi modulator ai receptorilor glutamatergici NMDA aprobat de FDA pentru tratamentul demenţei Alzheimer.

Complicaţiile neurologice constituie momente de agresiune brutală (embolismul şi accidentul vascular) sau insidioasă (ischemia şi fenomene neurodegenerative). dar şi prin fenomene de hipotensiune vasculară intracerebrală. iar intervenţia terapeutică cu antipsihotice puternic blocante ale receptorilor D2 poate favoriza declanşarea mecanismelor neurodegenerative de tip extrapiramidal. fiecare din aceste momente putând constitui un episod ce impune terapie neuroprotectivă şi/sau terapie specifică (antiparkinsoniene non-anticolinergice. având în general determinism multiplu:  Componenta vasculară de tip ischemic. concordantă cu agravarea deficitului de perfuzie la diferite etaje cerebrale. în care este alterat sistemul de tip neuroprotectiv.).  Componenta vasculară de tip hemoragic.).).  Componenta neurodegenerativă non-Alzheimer. heparinizare. devenind un factor de precipitare pentru complicaţiile parkinsoniene ale bolii Alzheimer (demenţa cu corpusculi Lewy).Modificările de tip comportamental beneficiază de un model etiopatogenic ce sugerează scăderea semnificativă a transmisiei dopaminergice. etc. 2002) Prevenirea complicaţiilor neurologice de tip vascular sau neurodegenerativ non-Alzheimer (manifestările extrapiramidale.  Componenta vasculară de tip embolic. prin agravarea proceselor de ateroscleroză. 3. corelată cu anomalii vasculare primare sau secundare (anevrisme) şi cu hipertensiunea arterială. procesele abiotrofice cerebeloase etc. 12 . fibrinolitice. secundară fenomenelor aritmice cardiace sau migrării embolusului de la nivelul vaselor periferice (embolismul din boala varicoasă). de fenomene extrapiramidale induse de medicaţia antipsihotică (după modelul bolii Parkinson). hipotensoare. frecvent declanşată. antipsihotice cu efect brutal pe receptorii alfa2 noradrenergici. Complicaţiile neurologice pot surveni pe parcursul evoluţiei bolii Alzheimer. Fig. etc. Mecanismele etiopatogenice ale modificărilor de personalitate şi comportament în boala Alzheimer (Meguro. frecvent indusă de medicaţie (betablocante.

Fig. dar şi stadiului MCI sau debut (Mori. diabetul zaharat. eficienţa terapeutică este concordantă cu precocitatea tratamentului. disconectivitatea între zonele hipocampale şi cortico-subcorticale este evidentă. rivastigmină) este confirmată de studii ce au beneficiat de suport neuroimagistic adresate formei uşoare şi medii. Notă: Argumentele neurobiologice şi psihofarmacologice ale unui protocol terapeutic pentru boala Alzheimer pot fi întărite şi de următoarele observaţii:  În contrast cu cerinţele de diagnostic pe baza criteriilor DSM IV TR sau ICD 10 ce permit diagnosticul în stadiul de evoluţie medie spre severă. al disconectivităţii. 13 .  Costurile medicamentelor antidemenţiale reprezintă numai 10% din totalul costurilor îngrijirii bolii. apreciem că. în formele severe. 2006). Neuroprotecţia asigurată poate întârzia ritmul de evoluţie al bolii şi. Tratamentul complicaţiilor somatice necesită o colaborare multidisciplinară. În prescrierea medicaţiei specifice procognitive / antidemenţiale. adresate fiecăreia dintre ele. afecţiunile hepatice şi renale cronice. un criteriu important este cel legat de toleranţă şi efectele secundare somatice induse de aceste medicamente. implicit. 4 Complicaţiile neurologice şi neurodegenerative în evoluţia bolii Alzheimer Eficacitatea neuroprotectivă pentru inhibitorii selectivi ai acetilcolinesterazei (donepezil. ameliorând semnificativ calitatea vieţii pacienţilor şi a familiei acestora. O atenţie specială necesită bolile cardiovasculare. galantamină.  Tratamentul precoce previne evoluţia rapidă a bolii. Tratamentul comorbidităţilor somatice Comorbidităţile somatice în boala Alzheimer pot fi multiple. Considerând clasificarea neurobiologică Braak drept fundamentală pentru evoluţia bolii Alzheimer. necesitând măsuri de terapie specifică şi specializată. confirmând neuroprotecţia pentru zona hipocampală. în cadrul unei echipe trapeutice specializate în asistenţa pacienţilor cu boală Alzheimer.

lamotrigină) utile pentru controlul comportamentului agresiv. gabapentin. venlafaxina. oxicarbamazepimă. riscului cardiovascular şi metabolic şi potenţialului epileptogen. Se recomandă utilizarea antipsihoticelor atipice în doze adaptate vârstei şi condiţiei somatice a pacientului (olanzapina. 1996. O poziţie particulară ocupă reboxetina. 14 . datorită efectelor defavorabile de tip extrapiramidal sau hipotensiune ortostatică accentuată. ce poate fi utilă în componenta comportamentală de tip inhibiţie (stări catatoniforme) şi inhibitorii reversibili ai monoaminoxidazei (selegilina). a cărei eficacitate este confirmată în boala Alzheimer cu componentă parkinsoniană (demenţa cu corpusculi Lewy). o antipsihoticele se adresează modificărilor de tip discomportamental şi componentei psihotice de tip halucinator. risperidona – acţiune puternic blocantă D2. o timostabilizatoare / antiepileptice (derivaţi de acid valproic. 2003). amisulprid. tianeptina (s-au preferat antidepresivele lipsite de efecte anticolinergice cu acţiune duală. în special crize nonconvulsive). Petersen. datorită ineficienţei polului postsinaptic şi efectului secundar al inducţiei serotoninergice de a crea deficit dopaminergic indirect (risc extrapiramidal). controlul manifestărilor epileptice (40% din pacienţii cu Alzheimer având manifestări de acest tip. duloxetina. pe cel puţin doi neuromediatori). datorită toxicităţii medulare. ziprasidona. risperidona. cu fenomene extrapiramidale şi hiperprolactinemie. stabilizatori de membrană. galantamină (Raskind. quetiapina. Medicamente cu acţiune psihotropă ce corectează simptomatologia noncognitivă: o antidepresive: sertralina. Clozapina este contraindicată.  o inhibitori ai acetilcolinesterazei şi butirilcolinesterazei: rivastigmina (Giacobini. 2000). 2000). aripriprazol) Notă: Se evită olanzapina datorită riscului metabolic. trazodona.OPORTUNITĂŢI FARMACOTERAPEUTICE  Medicamente cu acţiune specifică procognitive / antidemenţiale: o inhibitori ai acetilcolinesterazei: donepezil (Rogers. o modulatori glutamatergici: memantina (Reisberg. quetiapina – risc cardiovascular. 2004). Notă: Recomandăm a se evita antidepresivele cu acţiune postsinaptică şi componentă histaminergică sau cele cu acţiune serototninergică pură. Medicaţia antipsihotică din prima generaţie este de evitat. wellbutrin.

“căderi involuntare” soldate frecvent cu fracturi de col femural sau traumatisme cerebrale). 15 Frecvenţa (%) 50-70 40-65 30-50 30-45 40 30-40 20-40 20-25 5-15 .Notă: Gabapentinul are o componentă importantă antialgică. pramicetam). o medicaţia neuroprotectoare (cerebrolizin). 2001) Simptome neuropsihiatrice / noncognitive Apatie Agitaţie Anxietate Iritabilitate Depresie Dezinhibiţie Idei delirante Agitaţie nocturnă / insomnie Halucinaţii  Medicamente cu acţiuni terapeutice adjuvante o medicaţia antioxidantă. iar lamotrigina controlează virajul depresiv. o tratamentul stărilor de agitaţie psihomotorie beneficiază de terapie cu antipsihotice atipice injectabile (ziprasidonă). bronhoplegice. o terapia hormonală (estrogenii). miorelaxant (risc de accidente casnice sau de salon. o medicaţia neurotropă (piracetam. discognitiv (efectul amnezic recunoscut). asociate cu timostabilizatoare cu dispersie orală rapidă sau formă de administrare sirop. o medicaţia antiinflamatorie nesteroidică. Tabel I Frecvenţa simptomelor neuropsihiatrice/noncognitive în boala Alzheimer (Cummings. Notă: vor fi evitate benzodiazepinele datorită riscului efectelor adverse.

memantină (20 mg). antipsihotice şi timostabilizatoare. Pentru disfuncţia cognitivă: donepezil (10 mg). antipsihotică. sau a unor mecanisme etiopatogenice clare. motiv pentru care opinem ca prescripţia lor să nu fie făcută decât în contextul unor comorbidităţi confirmate.antidepresive / antipsihotice / timostabilizatoare – antiepileptice. Notă: Prezenţa unor evidenţe pentru factorul vascular sau hipoxic poate asocia medicaţie neuroprotectoare  Stadiul incipient de boală / forma uşoară de boală (MMSE 21-30): deteriorare cognitivă şi anomalii de structură corticală la nivelul hipocampului şi cortexului entorinal +/. 5 Raportul între terapia etiopatogenică şi cea simptomatică în evoluţia bolii Alzheimer ALGORITM TERAPEUTIC PROPUS:  Faza prodromală: donepezil (5-10 mg) sau rivastigmină (3-6 mg) sau galantamină (16 mg) la care se asociază. iar altele de studii clinice observaţionale. Fig. rivastigmină (>9 mg). în funcţie de tulburările noncognitive. Se consideră că rezultatele terapeutice sunt îmbunătăţite dacă se menţine terapia cu inhibitori ai 16 . nu beneficiază de metaanalize. timostabilizatoare.tulburări noncognitive: donepezil.  Stadiul de evoluţie medie/moderată (MMSE 10-20): agravarea disfuncţiei cognitive la care se asociază tulburări psihiatrice noncognitive. rivastigmină (>6 mg) sau galantamină (> 16 mg). memantina la care se asociază sau nu medicaţia antidepresivă. antidepresive. 2007). galantamină (24 mg). rivastigmină sau galantamină +/.  Stadiul de evoluţie severă dominată de agravarea disfuncţiei cognitive şi tulburări comportamentale majore (MMSE <10): opiniem pentru terapie procognitivă cu donepezil (10 mg) (Black.Deşi implicaţiile etiopatogenice au fost obiectivate de unele studii fundamentale.

metabolic şi toxic) poate întârzia semnificativ evoluţia bolii de la o fază la alta. Au fost descrise 4 tipuri de accidente vasculare asociate cu apariţia demenţei vasculare: 17 . afectează aproximativ 25% din indivizii cu demenţă. dar studiile au demonstrat că este dependentă de vârstă. ANEXE Componenta vasculară / Demenţa vasculară daca se poate băga pe undeva Demenţa vasculară Demenţa vasculară. Notă: precocitatea tratamentului etiopatogenic şi stabilizarea momentelor de declin neuroprotectiv (factorul vascular. în general prevalenţa variază în medie de la 2. Tariot.acetilcolinesterazei începută din fazele anterioare. generând premisele menţinerii pacientului la nivelul familiei şi diminuând semnificativ costurile îngrijirilor secundare impuse de spitalizări sau internări în unităţi psiho-sociale geronto-psihiatrice. cunoscută înainte ca demenţa multi-infarct. hipoxic. 2004 confirmă eficacitatea asocierii zilnică de donepezil (5-10 mg) cu memantină (20 mg). Demenţa vasculară. alături de tratamentul medicamentos îşi găsesc utilitatea intervenţiile specializate din spectrul psiho-social.2% la femeile între 70 şi 79 de ani şi 16. rata prevalenţei se dublează la fiecare 5 ani. ca rezultat al bolii cerebrovasculare. ca şi măsurile de tip educativ la nivelul grupurilor familiale. cu conservarea unor abilităţi de autoîngrijire şi diminuarea riscurilor discomportamentale.3% la bărbaţii peste 80 de ani. Prevalenţa demenţei vasculare este legată de prevalenţa accidentelor vasculare cerebrale. Cauze secundare ale demenţei vasculare pot fi accidentele vasculare embolice datorate bolilor cardiovasculare (aritmii . este cauzată de accidentele vasculare cerebrale. a doua cauză de demenţă. de obicei după 3 luni de la accidentul vascular cerebral 25-30% din pacienţi prezintă simptome de demenţă. Clinic demenţa vasculară se manifestă ca şi demenţa Alzheimer dar etiologia sa este distinctă. Notă: în oricare din stadiile evolutive. iar prevalenţa variază de la o ţară la alta. Prevalenţa demenţei vasculare este dificil de estimat. la care se asociază memantina. Demenţa vasculară este mai frecventă la bărbaţi.fibrilaţie atrială) sau plăcilor ateromatoase de la nivelul arterelor carotide. Demenţa vasculară este cauzată de leziuni focale sau difuze la nivel cortical sau subcortical.

fumatul şi obezitatea. Accidentele vasculare cerebrale hemoragice survin adesea la pacientii cu hipertensiune si terapie anticoagulantă. deseori consecinţa rupturii unui anevrism sau a unei malformaţii arterio-venoase. Patogeneza demenţei vasculare Demenţa vasculară este cauzată de leziuni vasculare variate şi combinate ale creierului care include: infarcte în diferite teritorii cerebrale. hiperlipidemiile. talamusul şi capsula internă. 18 . rezultate din ocluzia unor artere cerebrale mici in regiunile noncorticale. În demenţa subcorticală apar tulburări de mers. accidentele vasculare se datorează unor trombi sau plăcilor ateromatoase de pe traiectul vaselor. reflex palmo-mentonier). mişcări involuntare. cel mai comun tip. trombotic. dizartrie. Tulburările mnezice din demenţa corticală depind de afectarea corticală: emisfera dominantă sau nedominanta şi de lobii afectaţi: frontal. diabetul zaharat. Debutul este de regulă acut în conjuncţie cu diverse semne de deficit motor sau neurologic. bradikinezie. temporal. agnozie şi disfuncţii executive. hipertensiunea arterială. Deficitul neurologic asociat este manifestat prin hemiplegie sau pareză contralaterală leziunii. Factorii de risc pentru demenţa vasculară sunt aceeaşi cu factorii de risc pentru accidentele vasculare cerebrale ca: ateroscleroza. afazie. occipital sau parietal. infarcte lacunare. aritmiile cardiace. uneori chiar fără simptomatologie clinică. Leziunile de la nivelul ganglionilor bazali se manifestă clinic prin tremor. leziuni la nivelul hipocampului şi scleroză. instabilitate posturală. Demenţa vasculară corticală este caracterizată prin tulburări de memorie asociate cu una sau mai multe din următoarele condiţii: apraxie. rigiditate. În demenţa corticală apar hemiplegie. leziuni ischemice incomplete. sindrom Korsakoff (amnezie anterogradă. cu istoric familial de demenţă şi istoric de boală coronariană. incontinenţă urinară. dar cea mai severă. hemianopsie.  hemoragic. La nivelul nucleilor talamici leziunile determină apariţia unor tulburări de memorie. Simptomele clinice ale demenţei vasculare Simptomatologia demenţei vasculare ar trebui să reflecte centrul leziunilor cerebrale. leziuni mici şi medii în importante arii funcţionale. Tratamentul şi prevenţia accidentelor vasculare pot scădea prevalenţa demenţei vasculare. forma cea mai puţin frecventă. astfel putem vorbi despre demenţă vasculară corticală şi subcorticală. Demenţa vasculară subcorticală afectează numeroase regiuni ale creierului: ganglionii bazali.  embolic blocajul la nivelul arterei este cauzat de emboli sau materiale ateromatoase din arterele carotide  lacunar. cu sau fără delirium. cu nivel educaţional scăzut. Un risc crescut de demenţă după accidentul vascular cerebral îl au pacientii vârstnici. sindrom pseudobulbar (disgrafie. accidentele vasculare mici. confabulaţia şi absenţa criticii bolii).

agravându-se la fiecare nou accident vascular şi cu posibilă ameliorare intercritică.Evoluţia este fluctuantă. Diagnosticul de demenţă vasculară presupune respectarea integrală a criteriilor generale pentru demenţă. Se produce o afectare la nivelul capilarelor şi arteriolelor care determină infarcte mici în structurile subcorticale. La cele patru subtipuri de demenţă vasculară se mai poate adăuga specificantul cu perturbare de comportament pentru a indica perturbările de comportament semnificative clinic (vagabondaj). În istoric apar semne clinice sau paraclinice de afectare cerebro-vasculară. este o formă de demenţă lent progresivă asociată cu hipertensiune arterială cronică. Subtipuri de demenţă vasculară:  cu delirium – deliriumul este suprapus peste demenţă. CADASIL sau arteriopatie cerebrală autosomal dominantă cu infarcte subcorticale şi leucoencefalopatie este o boala cu transmitere dominant autosomală caracterizată prin demenţă lent progresivă. cunoscută şi ca encefalopatia arteriosclerotică subcorticală.  necomplicat – nici unul din elementele de mai sus nu predomină în tabloul clinic.  cu dispoziţie depresivă – este predominant un tablou psihopatologic de modelul unui episod depresiv major. Scorul de ischemie Hackinski Caracteristica Debut brusc Deteriorare gradată Evoluţie fluctuantă Confuzie nocturnă Relativă conservare a personalităţii Depresie Simptome somatice Incontinenţă afectivă Istoric de hipertensiune AVC în antecedente Prezenţa aterosclerozei asociate Simptome neurologice de focar Semne neurologice de focar Scorul de: 19 Punctajul 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 .  cu idei delirante – ideile delirante sunt elementul predominant. Pentru precizarea tipului de demenţă este util scorul ischemic Hackinski. Demenţa asociata cu CADASIL este caracterizată prin declin lent progresiv al funcţiilor executive şi a atenţiei. Leziunile din această formă de demenţă sunt caracterizate de hipoperfuzie în zonele subcorticale şi degenerescenţa substanţei albe. Demența vasculară subcorticală este imparţită în 2 forme majore: Boala Binswanger. în pusee.

piele cu semne de atrofie) pot să crească probabilitatea că demenţa este cel puţin parţial de origine vasculară. apraxie. Pacienţii prezintă adesea reflexe osteo-tendinoase exagerate. agnozie. Examinarea 20 . factori de risc vascular Demenţa vasculară sigură criterii clinice pentru dementa vasculara probabila. de atenţie. definită ca tulburări de memorie şi 2 sau mai multe din următoarele tulburări: de orientare. rigiditate sau semne asociate cu modificări corticale sau subcorticale ca tulburări de mers. dizartrie. ale funcţiei executive sau motorii după accident vascular cerebral (debutul demenţei fiind la 3 luni după accidentul vascular sau o deteriorare cognitiva bruscă)  semne de focar neurologic aspect de infarct in regiunea cerebrala la examinarea tomografica Semne minore:  incontinenţă urinară. de limbaj. tulburări ale funcţiei executive. tulburări de mers  antecedente hipertensive  atacuri ischemice tranzitorii Demenţa vasculară posibilă AVC dar neurmat în timp de demenţă neuroimagistică nesemnificativă tulburări de mers sau incontinenţă. Ateroscleroza sistemică şi semnele de circulaţie periferică modificată (puls diminuat.  demenţa. absenţa altor factori de risc pentru demenţă.  deficitul cognitiv reprezintă un declin faţă de un anumit nivel anterior de funcţionare şi produce modificări în funcţionarea socială şi ocupaţională  semne de focar neurologic şi simptome ale unor boli cerebrovasculare care pot fi legate etiologic de disfuncţii  deficitul nu apare doar in timpul deliriumului Semne clinice ale dementei vasculare (conform NIND ) Demenţa vasculară probabilă Semne majore:  evoluţie clinică cu deteriorare bruscă sau fluctuaţii. 7 puncte sau mai mult indică demenţa multiinfarct  5-6 puncte indică demenţă mixtă  4 puncte sau mai puţin indică demenţă primitivă degenerativă Criterii de diagnostic conform DSM-IV-TR  dezvoltarea unor deficite cognitive multiple manifestate atât prin tulburări de memorie cât şi prin una sau mai multe din următoarele condiţii: afazie. modificari histopatologice caracteristice bolilor cerebrovasculare: plăci neuritice şi noduri neurofibrilare. Examinarea neurologică în demenţa vasculară Pacienţii cu demenţă vasculară pot avea semne neurologice de focar asociate cu leziuni ischemice în cortexul motor şi tracturile descendente. Demenţa probabilă vasculară puţin modificări ale funcţiilor cognitive în absenţa leziunilor focale sau a semnelor neurologice de focar.

Diagnosticul diferenţial între demenţa vasculară şi demenţa Alzheimer poate fi dificil deoarece aceste două entităţi de obicei apar clinic suprapuse. Tratamentul cronic al aritmiilor cardiace cu anticoagulante contribuie la reducerea riscului de apariţie a accidentelor vasculare. Cu toate că există multiple asemănări între demenţa vasculară şi demenţa Alzheimer următorii factori susţin diagnosticul de demenţă vasculară: deficit neurologic focal (tulburări de mers şi incontinenţă urinară) factorii de risc vascular. Prevenţia secundară se referă la reducerea riscului de recădere. Folosirea tratamentului antiagregant plachetar este o altă modalitate de prevenţie a accidentelor vasculare 21 . Modificarea stilului de viaţă poate să contribuie la reducerea riscului de accident vascular cerebral.pacientului poate evidenţia semne de boală Parkinson (tremor. dieta echilibrată. de infecţie HIV (tremor. renunţarea la fumat sunt factori de protecţie pentru accidentele vasculare cerebrale. la examinarea CT şi RMN sunt identificate leziunile ischemice dar se poate observa şi atrofie cerebrală. Prevenţia secundară cuprinde aceleaşi strategii ca şi prevenţia primară. pacienţii cu delirium prezintă alterarea stării de conştienţă. Tratamentul demenţei vasculare  prevenţia primară  prevenţie secundară (la pacienţii care au prezentat anterior accidente vasculare )  folosirea agenţilor neuroprotectivi  inhibitorii de colinesterază  antagoniştii receptorilor de glutamat Prevenţia primară se aplică în cazul pacienţilor care prezintă risc crescut de a prezenta accidente vasculare cerebrale. Diagnosticul diferential al demenţei vasculare Diagnosticul diferenţial include diferenţierea tuturor formelor de demenţă. rigiditate sau akinezie). de boală Huntington (mişcări coreoatetoice). Neuroimagistic. constituind aşa numita demenţă mixtă. controlul tensiunii arteriale. de a face din nou un accident vascular cerebral. disfuncţie executivă accentuată şi tulburări de memorie mai puţin proeminente. acesta se distinge de demenţă prin debutul acut şi evoluţia rapid progresivă a simptomatologiei. leziuni cerebrale observate prin neuroimagistică. Tratamentul cronic cu aspirină reduce riscul de apariţie a accidentelor vasculare şi a infarctului miocardic. ataxie. debut acut. iar tratamentul dislipidemiilor cu statine reduce nivelul colesterolului seric contribuind de asemenea la prevenirea accidentelor vasculare. Diagnosticul diferenţial se face între demenţa vasculară şi delirium. lărgirea ventriculară şi leziuni la nivelul substanţei albe care apar la aproxiamtiv 50% dintre vârstnici considerate a fi rezultatul ischemiei. hiperreflexie) sau de traumatism cranian (deficite motorii sau senzoriale).

24 mg doza zilnică). în special cu anticoagulantele) poate fi recomandat în asociere cu terapia de prevenţie secundară. dublu-orb. Extractul standardizat de Ginkgo biloba Egb761 (şi nu suplimentele alimentare cu Ginkgo biloba. antihipertensive ). cu un grad de recomandare de nivel B pentru demenţa vasculară uşoară sau moderată. 22 . rivastigmina (6-12 mg doza zilnică) sau galantamina (16. Se recomandă tratamentul de preventie secundara a accidentelor vasculare cerebrale de toate tipurile. care conţin şi componente chimice ce pot determina uneori reacţii adverse semnificative sau interacţiuni medicamentoase importante. pentru a limita deteriorarea cognitivă în continuare a acestor pacienţi (antiagregante. iritabilităţii. statine. dublu-orb.cerebrale. Pentru demenţa Alzheimer asociată cu boala cerebrovasculară se recomandă folosirea galantaminei (16-24 mg doza zilnică). Va fi asociată tratamentului de prevenţie secundară. placebo controlat. în doză zilnică de 10-40 mg asociată tratamentului de prevenţie secundară. anxietăţii. conform unui studiu randomizat. Donepezilul beneficiază de cele mai multe studii. Memantina se recomandă ca medicaţie de a doua alegere în demenţele vasculare. Aceştia vor fi asociaţi tratamentului de prevenţie secundară. pot fi folosiţi donepezilul (5-10 mg doza zilnic). atunci când inhibitorii de colinesteraze şi memantina nu au fost eficace sau au generat efecte adverse. Două studii randomizate. acest tratament este recomandat datorită faptului că apar un deficit de acetilcolină la nivel central care poate fi ameliorat de către inhibitorii de colinesterază. placebo controlate. depresiei şi chiar a psihozei. ca medicaţie de a treia alegere. Pentru pacienţii cu demenţe vasculare. Neuroprotecţia Tratamentul neuroprotectiv nu şi-a dovedit eficacitatea în administrarea la pacienţii cu demenţă vasculară. Tratamentul cu inhibitori de colinesterază a fost folosit pentru îmbunătăţirea apatiei. au demonstrat eficacitatea memantinei în ameliorarea tulburării cognitive şi tulburărilor de comportament la pacienţii cu demenţă vasculară.

et al . S.R. Neurology 2007. Li.Donepezil for the treatment of agitation in Alzheimer’s disease. .  Howard. Doraiswamy. Lancet 2006.. E. C. L. Krishnan. R..367:1057-1065.20:S19–S26  Winblad.G. et al.. 69:459-469. K. Doody.. H.. placebocontrolled study. et al. E.M. parallel-group.For the Severe Alzheimer’s Disease Study Group. M. B.. Engl J Med 2007.357:1382-1392. N. Eriksson.. R. What Constitutes Clinical Evidence for Neuroprotection in Alzheimer Disease Support for the Cholinesterase Inhibitors? Alzheimer Dis Assoc Disord 2006. Kilander. Juszczak.. Ballard.J..Donepezil preserves cognition and global function in patients with severe Alzheimer’s disease. S.BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ  Black.. . 23 . Donepezil in patients with severe Alzheimer’s disease: double-blind. P.. Hashimoto..  Mori.