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Mr.

Henry Bence Jones

MIELOMA
MULTIPLE
Dr. David Díaz Robles
MEDICO HEMATOLOGO

Otto Kahler

PUESTO
7

1500 casos de
MM y solo
reportamos 150
de todas las
neoplasias
hematológicas

PUESTO
21

CLAIFICACION WHO DE LAS NEOPLASIAS DE
CELULAS PLASMATICAS
1. Mieloma Múltiple




Variante de Mieloma Multiple:
Mieloma no secretor.
Mieloma indolente.
Mieloma quiescente (smoldering)
Leucemia de células plasmáticas.

2. Plasmocitoma

Plasmocitoma solitario de hueso.
Plasmocitoma extramedular

3.Enfermedad por Depósito de Igs

Amiloidosis primaria
Enfermedad Sistémica por Depósito de Cadenas Mixtas

4.Mieloma Osteoesclerótico (SINDROME POEMS).
5. Linfoma Linfoplasmocítico (Waldestrom)
6. Enfermedad por Cadenas PEsadas

• Mieloma múltiple.PATOLOGIAS POR CELULAS PLASMÁTICAS A. Plasmocitoma extramedular. Gamopatía monoclonal benigna. Gamopatía monoclonal de significado desconocido. A. B. B. . A. Leucemia de células plasmáticas. Macroglobulinemia de Waldenström Plasmocitoma óseo aislado.P. Médula ósea Tejidos Gammapatías S. B.

MIELOMA MÚLTIPLE DEFINICIÓN Proliferación clonal de células plasmáticas malignas Proteínas monoclonales Lesiones osteolítcas Enfermedad renal Inmunodeficiencia .

MIELOMA MÚLTIPLE EPIDEMIOLOGÍA FRECUENCIA • Representa el 1% de las neoplasias • Constituye el 13% de las neoplasias hematológicas • Incidencia: 5.6 casos por 100 mil habitantes (EEUU) EDAD • Promedio 62 años (20 – 92 años) • < 20% de casos son menores de 40 años RAZA • Mas frecuente en la raza negra .

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MIELOMA MÚLTIPLE EPIDEMIOLOGÍA 1/3 Secundario Gamopatía monoclonal de significado indeterminado 2/3 Primario De novo MM European Journal of Haematology. Journal compilation 81 (329-343. 2008 .

GAMMAPATIAS MONOCLONALES .

Se sospecha del benceno y la radiación. GENETICOS FACTORES DE RIESGO .MIELOMA MULTIPLE Hay reportes con el uso de insecticidas Son frecuentes en pacientes con AR. Asociados a infecciones crónicas como VIH y HHV-8 ESTIMULACION ANTIGÉNICA Tiene cierta predilección por raza: negra. OCUPACIONALES Existen formas familiares de MGUS y MM.

MIELOMA MÚLTIPLE EVOLUCION NATURAL MGUS Mielomas Indolentes (SMM/ SP/ NSMM) MGUS Presente en el 3% de la población > 50 años Progresa a MM 1% por año Mieloma Múltiple Leucemia de Células Plasmáticas Secundaria .

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mixedema TUMORES EXTRA OSEOS: Hígado. Mas frecuentes en caso de MM IgA CORAZÓN: ICC. riñón. eVW adquirida. pulmón. esclerodermia. etc. Mas frecuente en Mm IgA NEOPLASIAS COINCIDENTES: Cáncer de mama.MIELOMA MULTIPLE CUADRO CLINICO DERMATOLOGICO: Vasculitis leucocitoclástica. . vejiga. xantomas. carmiopatía dilatada por amiloidosis COAGULOPATÍA: Hemofilia adquirida. vía biliar y LMA.

MIELOMA MULTIPLE CUADRO CLINICO INICIAL % Dolor óseo * 65-70 Síndrome anémico 30-40 Perdida de peso 25-30 Infección 10-15 Esplenomegalia 3-6 Fiebre 2-4 * El dolor óseo es signo cardinal . . Las fracturas patológicas también son comunes.

MIELOMA MÚLTIPLE LESIONES ÓSEAS Se encuentran en el 80% de casos nuevos Acortamiento de la estatura por aplastamiento vertebral Osteoporosis generalizada Fracturas patológicas en los huesos largos .

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LESIONES OSTEOLITICAS .

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PLASMOCITOMA SOLITARIO .

MIELOMA MÚLTIPLE LESIONES ÓSEAS Radiografía (lesiones líticas en 75%-90% al momento del diagnóstico) No existe un estándar mundial TAC PET detecta (datos tempranos de destrucción ósea) lesiones hipermetabólicas RM (ayuda al tamizaje. ve infiltración de MO). . pero no al monitoreo continuo.

MIELOMA MÚLTIPLE Compromiso renal en el 20 – 40% de los pacientes RIÑÓN DE MIELOMA Deshidratación Medicamentos Nefrotóxicos Hipercalcemia Sobrecarga de proteínas Daño tubular directo Hiperuricemia .

MIELOMA MÚLTIPLE Presente en 30 – 40% de casos Letargia HIPERCALCEMIA Poliurea Estreñimiento Implica estadios avanzados de la enfermedad Polidipsia Náuseas y vómitos Es el hallazgo inicial en el 15 % de casos .

• Amiloidosis frecuente • Muy frecuente: IRC. • Pobre sobrevida. • Menor sobrevida. • Mayor sobrevida. • No hay buena respuesta al tratamiento. • Buena respuesta pero de duración corta. • Rara vez amiloidosis • Hipercalcemia e Hiperviscosidad • Síndrome de Lisis Tumoral frecuente.MIELOMA MULTIPLE CUADRO CLINICO SEGÚN EL TIPO DE Ig MM IgG MM IgA MM IgL • Mayor frecuencia de infecciones. hipercalcemia y lisis tumoral. • Menor frecuencia de hipercalcemia e IRC. • Mejor respuesta al tratamiento.. . • Amiloidosis rápidamente progresiva. • Rara vez hay infecciones.

DISTRIBUCIÓN DE LAS CLASES DE Ig ENTRE PACIENTES CON MM Tipo Frecuencia (%) Tasas de Síntesis Normal % IgG 61 52 IgA 19 37 IgD 2 0.03 Solo cadenas ligeras 17 -- Otros 1 -- .6 IgE -- 0.

pero en valores menores a los definidos anteriormente. Criterios Menores: • Plasmocitosis medular entre 10 – 30% • Presencia de pico monoclonal de globulinas. IgA < 1 g/ L .CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA MIELOMA MÚLTIPLE DURIE SALMON Criterios Mayores • Plasmocitoma en una muestra de biopsia. excreción de cadenas ligeras en electroforesis de orina ≥ 1. . los cuales deben incluir a + b. • Plasmocitosis medular mayor del 30%. • IgM normal ó < 500 mg/ L. IgG < 6 g/ L El diagnóstico requiere de un mínimo de un criterio mayor y uno menor (la conjunción A + a no se considera suficiente) o la presencia de tres criterios menores. • Presencia de lesiones líticas. IgA > 20 g/ L.0 g/ 24 horas en ausencia de amiloidosis. • Pico monoclonal de globulinas en electroforesis sérica: IgG > 35 g/ L.

COMPONENTE MONOCLONAL • En sangre/ orina (excepto en pacientes con mieloma no secretor). • Insuficiencia renal: creatinina > 1. • Anemia < 12 gr/ dL • Lesiones óseas: líticas.5 mg/ 100 mL.73 mmol/ L. . Deben cumplirse los tres criterios EVIDENCIA DE LESIÓN DE ÓRGANO BLANCO • Hipercalcemia: calcio sérico ≥11. osteopenia o fracturas patológicas.MIELOMA MÚLTIPLE CRITERIOS DIAGNOSTICOS IMWG CÉLULAS PLASMÁTICAS • En médula ósea ≥ 10% y/o presencia de un plasmocitoma demostrado por biopsia.

El 96% tiene > 10% de células plasmáticas en médula .

MIELOMA MÚLTIPLE HEMOGRAMA Rouleaux: > 50% Leucopenia 20 % Plaquetopenia 5% .

Se mide en sangre y/o en orina. El término Componente M es sinónimo.MIELOMA MULTIPLE DEFINICION DE TERMINOS • • • • ¿Qué es Pico Monoclonal? Se refiere al tipo de Ig producido por la neoplasia. Inmunofijación) y cuantitativos (Dosaje de Igs y cuantificación de proteínas BJ en orina) . Para su determinación se emplean 2 métodos: cualitativos (Proteinograma Electroforético.

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PROTEINOGRAMA ELECTROFORETICO: SOLO INDICA CLONALIDAD .

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INMUNOFIJACION NOS INDICA TANTO CLONALIDAD COMO EL TIPO DE Ig PRESENTE .

MIELOMA MULTIPLE ¿QUE SON LAS PROTEINAS DE BENCE JONES? • Es el componente M presente en la orina que se une a las proteínas de Tamm Horsfall: AMBAS forman la proteinuria de Bence Jones. .

. el seguimiento del tratamiento y es un fuerte marcador pronostico. • Es una forma cuantitativa de evaluar a todas las discracias de células plasmáticas.MIELOMA MULTIPLE DOSAJE DE CADENAS LIGERAS LIBRES EN SUERO • Se trata del método de elección actual. • Permite también.

MIELOMA MULTIPLE INMUNOFENOTIPO • • • • • CD 138+ CD38++ CD56+ (LA MAYORIA) CD79a cIg+ • • • • CD45-/+ CD10 -/+ HLA-DR -/+ EMA -/+ • • • • • • CD5 --/+ CD20 --/+ CD19 --/+ CD22 --/+ sIg --/+ CD34- .

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Cadenas ligeras en electroforesis < 4 gr/ 24 horas No se ajusta dentro estadio I ni III Uno o más de los siguientes: 1.6 (Bajo) 0.6 – 1.2 (Alto) .Estructura ósea normal (escala 0) ó plasmocitoma solitario 4.Calcio sérico normal (≤ 12 mg/ dL) 3.Hb > 100 g/ L 2.SISTEMA DE ESTADIAJE DE DURIE SALMON ESTADIO I II III CRITERIOS Todos los siguientes: 1.2 (Intermedio) 1.IgG valor < 50 g/ L B.Tasa de producción de componente M: A. IgA valor > 50 g/ L C.B.Tasa de producción de componentes M A.Calcio sérico valor > 12 mg/ dL 3.Lesiones osteolítica avanzadas (estadio 3) 4.IgG valor > 70 g7 L B.Hb valor < 85 g/ L 2.Cadenas ligeras en electroforesis > 12 g/ 24 horas Masa de Células Tumorales (células x 10 12/ m2) < 0.IgA valor < 30 g/ L C.

SISTEMA DE ESTADIAJE DE DURIE SALMON • • • • • • Subclasificación A: Función renal relativamente normal (valor de creatinina sérica < 2.0 mg/ dL ó BUN < 30 mg/ dL) B: Función renal anormal (valor de creatinina sérica ≥ 2.0 mg/ dL) Escala de lesiones óseas: Huesos normales : Escala 0 Osteoporosis : Escala 1 Lesiones líticas óseas: Escala 2 Destrucción esquelética extensa con fracturas mayores : Escala 3 .

Journal compilation 81 (329-343.5g/dL favorable 62 meses.5 mg/dL.5 mg/L alb > 3.5 .5 mg/dL Pronóstico intermedio a 44 meses Estadío III B2M > 5. 2008 . 29 meses. European Journal of Haematology.MIELOMA MÚLTIPLE ESTADIAJE SISTEMA ISS Estadío I B2M <3. Estadío II B2M 3.5. Mal pronóstico.

 MRI en pacientes con compresión medular y CT. La evaluación por radio nucleótidos no se recomienda. ya sea por inducción a partir de una muestra aleatoria de orina o por medición directa en orina colectada durante 24 horas. cráneo. La inmunofijación también se recomienda en presencia de sospecha de MM con electroforesis normal.  Cuantificación de la excreción urinaria de cadenas ligeras. húmero y fémur.  Estudios de citogenética.PROTOCOLO DE ATENCIÓN EN UN PACIENTE CON MM SEGÚN BHC  Recuento hematológico completo. LDH y PCR son marcadores pronósticos.  Cuantificación de Igs. restricción por cadenas ligeras) son de utilidad en pacientes seleccionados.  Determinación de la viscosidad plasmática. sólo en caso de sospecha de compromiso extramedular.  Dosaje de calcio sérico  Dosaje de ácido úrico y albúmina. toráxica y lumbar. .  AMO  La biopsia de hueso y determinación de clonalidad (por ejemplo. pelvis.  Determinación de urea.  Electroforesis de suero y en orina concentrada seguida de inmunofijación para su confirmación y determinación del tipo de paraproteína.  Determinación de β2M (en presencia de una función renal normal).  Determinación de la depuración de creatinina. medida o estimada. creatinina. por su implicancia pronóstica. en especial por FISH para la detección de translocaciones del cromosoma 14q. electrolitos.  Paneo radiológico que incluirá dos posiciones (AP y lateral) de la columna cervical.

MIELOMA MÚLTIPLE FACTORES PRONÓSTICOS Hipodiploidia t(4.14) o deleción 17p13 Niveles altos de b2 microglobulina o LDH Sistema de Estadificación Internacional III Basta con uno de los siguientes para un mal pronóstico Sistema de Estadificación Internacional Estadio I: 62 meses Estadio II: 44 meses Estadio III: 22 meses .

MIELOMA MÚLTIPLE DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PLASMOCITOSIS • Infecciones crónicas • Colagenopatías • Metástasis • Fármacos PICO MONOCLONAL LESIONES OSTEOLÍTICAS • MGUS • Enfermedad de Waldemstron • Amiloidosis • LNH de bajo grado • Metástasis • ERC • Hiperparatiroidismo (en sal y pimienta) • Sarcoidosis • TBC ósea .

ENFERMEDAD OSEA DE MIELOMA NO TODA LESION OSTEOLITICA SIGNIFICA MIELOMA .

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GRACIAS .