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Asma

Autor(es)
Bruno do Valle Pinheiro1
Jlio Csar Abreu de Oliveira2
Erich Vidal Carvalho3

Jul-2012
1 - Qual a definio de asma?
Asma tem sido definida, por diferentes autores, com base em suas caractersticas clnicas,
fisiolgicas e patolgicas. Em sua atualizao de 2011, o GINA (Global Initiative in Asthma)
define asma como: "doena inflamatria crnica das vias areas em que vrias clulas e
elementos celulares participam. A inflamao crnica associa-se com hiperreatividade das vias
areas, que determina episdios recorrentes de sibilos, dispnia, aperto no peito e tosse,
particularmente a noite ou cedo pela manh. Estes episdios associam-se com obstruo ao
fluxo areo difusamente nos pulmes, mas varivel, reversvel espontaneamente ou com
medicaes". Essa mesma definio descritiva adota pelas diretrizes da Sociedade Brasileira
de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma (SBPT, 2012).
2 - Qual a prevalncia da asma?
A asma uma doena comum e com distribuio universal entre as diferentes regies do
mundo. Estimam-se 300 milhes de pessoas acometidas pela doena. Apesar de universal, a
ocorrncia de asma no uniforme, com prevalncias que variam de 1% a 18% da populao.
No se sabe se essas diferenas decorrem de fatores genticos, ambientais ou de variaes
nos mtodos de obteno dos dados para anlise estatstica. A tabela 1 ilustra a variao da
prevalncia de asma em diferentes regies do mundo.
Existem evidncias de que a prevalncia da asma est aumentando em alguns pases,
enquanto em outros, aps elevao recente, ela encontra-se estvel. Especula-se que o
aumento da sensibilizao atpica, com aumento concomitante de rinite, seja um dos fatores
responsveis pela elevao da prevalncia da asma. Verifica-se este fenmeno, por exemplo,
em populaes que tm mudado o estilo vida para o padro ocidental e que tm migrado da
zona rural para urbana. Em pases desenvolvidos a "teoria da higiene" tem sido usada para
explicar, pelo menos em parte, o aumento da prevalncia da asma. Esta teoria ser discutida
mais adiante.
Tabela 1. Variaes na prevalncia de asma em diferentes regies
Faixas de
Pases
prevalncia
Maior que 10%
Brasil, EUA, Canad, Reino Unido, Austrlia, Nova Zelndia
Entre 7,6-10%
Uruguai, Paraguai, frica do Sul, Israel, Repblica Tcheca,
Finlndia
Entre 5,1-7,5%
Argentina, Chile, Alemanha, Frana, Espanha, Sucia, Japo
Entre 2,6-5,0%
Mxico, Itlia, Dinamarca, Polnia, ndia, Coria do Sul
Entre 0-2,5%
Sua, Rssia, Grcia, China
3 - Qual a prevalncia da asma no Brasil?
O estudo mais recente sobre a prevalncia de asma em adultos de 20 a 69 anos de idade, de
base populacional, o de Macedo, no RS. Utilizando diferentes definies para asma, as
seguintes prevalncias foram encontradas:

sintomas atuais de asma: 6,0% (IC 95% 4,9%-7,0%);

1
Mdico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de
Fora;
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
2
Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora;
Chefe da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da Universidade Federal de Juiz de Fora;
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina;
Research Fellow do Royal Brompton Hospital - University of London - Londres - Inglaterra - 1997/98.
3
Pneumologista do Servio de Pneumologia do Hospital Universitrio da UFJF;
Especialista em Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia.

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asma cumulativa: 14,3% (IC 95% 12,7-15,8);


diagnstico mdico de asma: 12,9% (IC 95% 11,4-14,4);
asma atual: 4,7% (IC 95% 3,8%-5,6%);
sintomas atuais ou reversibilidade (obstruo com resposta ao broncodilatador ou
broncoprovocao positiva): 9,3% (IC 95% 8,0%-10,6%).

4 - Qual a mortalidade da asma?


O nmero de bitos anuais relacionados a asma foi estimado em cerca de 250.000 em todo o
mundo. Da mesma forma que ocorre com a prevalncia, as taxas de mortalidade por asma
variam entre as diferentes regies. De forma interessante, no h, necessariamente, uma
correlao direta entre as reas de maior prevalncia com as de maior mortalidade por asma.
Apesar de trazer grande impacto sobre a qualidade de vida das pessoas, a asma tem
letalidade relativamente baixa, conforme pode ser visto na tabela 2.
Segundo dados do DATASUS, a taxa mdia de mortalidade no Brasil, entre 1998 e 2007,
encontra-se estvel, ao redor de 1,52/100.000 habitantes (variao de 0,85 a 1,72).
Tabela 2. Letalidade da asma em diferentes pases
(Letalidade avaliada em indivduos entre 5 e 34 anos, expressa em bitos/100.000
asmticos/ano)
Estados Unidos
5
China
37
Rssia
29
Alemanha
5
Espanha
5
Mxico
15
4
Japo
9
Austrlia
Portugal
7
Reino Unido
3
Frana
7
Canad
2
6
Brasil
2
Argentina
5 - Qual a etiologia da asma?
No existe uma etiologia nica para asma. Sua ocorrncia resultado da interao entre
fatores do hospedeiro e ambientais, os quais provocam e mantm a inflamao brnquica e,
por consequncia, os sintomas da doena. Os fatores que influenciam a asma podem ser
divididos em dois grupos:

Fatores associados ao desenvolvimento da asma: ligados ao hospedeiro;


Fatores que desencadeiam os sintomas: ligados ao ambiente.

A tabela 3 ilustra os principais fatores relacionados asma.


Tabela 3. Fatores relacionados ocorrncia e manifestao da asma
Fatores do hospedeiro
Fatores ambientais
Genticos
Alrgenos
Genes que predispem a atopias;
Domiciliares: caros, poeira,
animais, baratas, fungos, mofo;
Genes
que
predispem
a
hiperreatividade das vias areas;
Externos: plen, fungos, poeira;
Obesidade: a asma mais comum em
Infeces: em geral virais;
obesos e mais difcil de ser controlada
Ocupacionais;
entre eles;
Fumaa do cigarro: tabagismo
Sexo
ativo e passivo;
At 14 anos mais comum em
Poluio;
homens;
Alimentos;
Na idade adulta mais comum em
Medicamentos: aspirina.
mulheres.
6 - A asma uma doena gentica?
No h dvida de que a asma uma doena de carter hereditrio, pois h nitidamente uma
distribuio familiar da doena e diferenas marcantes de prevalncia entre as populaes.
Entretanto, os genes envolvidos e suas formas de transmisso no esto estabelecidos.
provvel que a gentica da asma envolva genes diferentes, com diferentes interaes com
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fatores ambientais, gerando um cenrio complexo e que no ser alvo de nossa discusso. Os
estudos sobre a gentica da asma tm tentado estabelecer relaes com os seguintes fatores:

produo de anticorpos IgE antgeno-especficos;


expresso da hiper-reatividade brnquica;
gerao de mediadores inflamatrios (citocinas, quimiocinas, fatores de crescimento);
relao entre as respostas imunes Th1 e Th2;
resposta aos tratamentos (ex. beta-2 agonistas e corticoides).

7 - Qual a fisiopatologia da asma?


A inflamao o principal fator envolvido na fisiopatologia da asma. Ela est presente em toda
via area, incluindo, na maioria dos pacientes, o trato respiratrio superior e a mucosa nasal,
mas seus efeitos so mais pronunciados nos brnquios de mdio calibre.
Um dos modelos usados para explicar a inflamao da asma o da ativao dos mastcitos
por alrgenos, ou outros agentes, como clulas ou citocinas. Na ativao por alrgenos, por
exemplo, a exposio a eles determina a produo de IgE especfica, relacionada a maior
expresso da resposta Th2 em relao a Th1, que por sua vez tem determinao gentica,
talvez com influncia ambiental. Uma vez sintetizada e secretada pelos plasmcitos, a IgE se
liga a receptores especficos nos mastcitos e basfilos e, quando em contato com nova
exposio ao antgeno, a ligao antgeno-anticorpo determina a degranulao dos mastcitos,
liberando mediadores, tais como histamina, prostaglandina D2 e leucotrienos (LTC4, D4 e E4)
que promovem broncocosntrio. Esta a chamada fase precoce da inflamao na asma.
A fase precoce pode ser sucedida por uma outra, chamada tardia, caracterizada pela chegada
de eosinfilos, linfcitos T e basfilos, que tambm liberam mediadores que, alm de
broncoconstrio, promovem outras alteraes que culminam em reduo do calibre das vias
areas, como edema, hiperplasia de glndulas mucosas e fibrose.
Todas as alteraes decorrentes da inflamao relacionam-se com alteraes nas vias areas,
as quais sero responsveis pelas manifestaes clnicas:

reduo do calibre das vias areas;


hiperreatividade brnquica;
alteraes estruturais nas vias areas.

8 - Como se d a reduo do calibre das vias areas na asma?


A reduo do calibre das vias areas o principal fator responsvel pelo quadro clnico da
doena. Ela se d por:

contrao do msculo liso da parede dos brnquios;


edema da mucosa brnquica;
hipersecreo mucoide e exsudato inflamatrio;
alteraes estruturais das vias areas ("remodelamento").

9 - O que a hiperreatividade brnquica?


A hiperreatividade brnquica o estreitamento das vias areas em resposta a estmulos que
seriam incuos em uma pessoa normal. Ela est diretamente relacionada com a inflamao da
via area.
10 - Como ocorrem as alteraes estruturais dos brnquios ("remodelamento")?
O "remodelamento" decorre, provavelmente, de reparaes de inflamaes crnicas nas vias
areas. Elas podem gerar um componente irreversvel de obstruo ao fluxo areo,
determinando formas mais graves da doena. As alteraes encontradas so:

fibrose subepitelial;
hipertrofia e hiperplasia do msculo liso dos brnquios;
proliferao vascular na parede brnquica;
hipersecreo mucoide.

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11 - Quais so as principais clulas e mediadores inflamatrios envolvidos na


inflamao na asma?
As principais clulas envolvidas na asma so os mastcitos, os eosinfilos e os linfcitos Th2,
natural killer. Outras clulas que podem participar de alguma forma da inflamao so as
clulas dendrticas, os macrfagos e os neutrfilos. Mais recentemente cresce o conhecimento
sobre a participao de clulas estruturais do parnquima pulmonar, como as clulas epiteliais
e endoteliais, os fibroblastos e as clulas musculares lisas.
A tabela 4 lista os principais mediadores inflamatrios envolvidos na asma, com suas origens e
efeitos mais importantes.
Tabela 4. Mediadores inflamatrios envolvidos na asma
Mediadores
Origem
Efeitos
Quimiocinas
Clulas
Recrutamento de clulas inflamatrias
epiteliais
Leucotrienos
Mastcitos
Broncoconstrio;
Eosinfilos
Estimula liberao de outros mediadores.
Citocinas (IL-1 TNF-, IL-4,
LTh2
Amplifica inflamao: ativao de
IL-5, IL-13)
eosinfilos, ativao de LTh2;
Estmulo para secreo de IgE.
Histamina
Mastcitos
Broncoespasmo;
Inflamao das vias areas.
xido ntrico
Clulas
Inflamao das vias areas
epiteliais
Prostaglandina
Mastcitos
Recrutamento de LTh2
12 - Qual a relao entre tabagismo e asma?
O tabagismo um fator agravante da inflamao e da hiperreatividade brnquica, com
consequente piora dos sintomas da asma. Alm disso, asmticos que fumam tm menor
resposta ao tratamento da asma quando comparado com aqueles no tabagistas, sobretudo
por menor resposta aos corticoides.
O tabagismo passivo tambm pode ser considerado como fator agravante da doena, alm de
haver estudos apontando para uma possvel associao com o desenvolvimento da asma.
Estudos de meta-anlise demonstraram que lactentes expostos passivamente fumaa de
tabaco apresentaram sintomas respiratrios com maior freqncia, sobretudo se a me era
tabagista. Os que avaliaram a relao entre tabagismo passivo e asma indicaram a existncia
de associao entre fumo materno e aumento na incidncia de sibilncia, principalmente at os
seis anos de idade.
13 - O que a teoria da higiene dentro da fisiopatologia da asma?
Estudos epidemiolgicos sugerem que exposio a infeces em fases precoces da vida leva
ao desenvolvimento de um padro imunolgico menos suscetvel a alergias, reduzindo a
ocorrncia de asma e outras atopias.
14 - Quais so os principais sintomas da asma? Como eles se comportam?
Dispneia, tosse e sibilncia torcica constituem a trade clssica de sintomas associados
asma. No entanto, no incomum um ou mais desses sintomas estarem ausentes ou o
paciente apresentar outras queixas, como, por exemplo, opresso ou desconforto torcico.
Caracteristicamente, os sintomas ocorrem de forma episdica ("crises"), recorrente e so mais
intensos durante a noite ou nas primeiras horas do dia. comum a deteco de fatores
precipitantes ou agravantes: infeco respiratria viral, exposio a alrgenos ambientais ou
ocupacionais (polens, fungos, caros, pelos de animais, fibras de tecidos etc.), exposio a
irritantes (fumo, poluio do ar, aerossois etc.), medicamentos (aspirina, anti-inflamatrios no
hormonais, beta-bloqueadores), alteraes climticas, ar frio, alteraes emocionais (riso,
ansiedade), exerccios. Os sintomas costumam melhorar espontaneamente ou com o uso de
medicaes especficas como broncodilatadores e anti-inflamatrios hormonais (corticoide
tpico ou sistmico). Durante o perodo intercrise, o paciente geralmente permanece

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assintomtico ou oligossintomtico, embora nas formas graves da doena os sintomas possam


ser contnuos.
Os pacientes asmticos frequentemente tm manifestaes de outras atopias, sobretudo rinite
alrgica, e, geralmente, tm histria familiar de asma ou de outra doena atpica.
15 - O que tosse variante da asma?
Em alguns pacientes a tosse a nica manifestao da asma, constituindo a tosse variante da
asma. A tosse predomina no perodo noturno, sendo que o paciente costuma ficar
assintomtico durante o dia. Para o seu diagnstico preciso documentar a variabilidade da
funo pulmonar ou a hiperreatividade das vias areas. A tosse variante da asma deve ser
diferenciada da bronquite eosinoflica, que se caracteriza por tosse, eosinofilia no escarro, mas
sem alterao na funo pulmonar e sem hiperreatividade brnquica.
16 - O que a asma induzida por exerccio?
A atividade fsica um dos fatores mais comuns que podem desencadear o surgimento de
sintomas no indivduo asmtico, sendo que, para alguns, principalmente crianas, o nico
fator. Habitualmente, o broncoespasmo induzido pelo exerccio ocorre cinco a dez minutos
aps a cessao da atividade fsica, sendo raro o surgimento dos sintomas durante a mesma.
Os pacientes apresentam os sintomas tpicos de asma ou, s vezes, apenas tosse. Tais
sintomas geralmente desaparecem espontaneamente aps cerca de 45 minutos. Atividade
fsica que envolve corrida, realizao da atividade em condies de clima seco ou frio so
situaes que aumentam as chances de broncoespasmo.
O diagnstico de asma desencadeada por exerccios sugerido quando h alvio dos sintomas
com o uso do beta-2 agonista de curta durao ou quando os mesmos so prevenidos pelo uso
prvio de broncodilatadores.
17 - Quais os achados de exame fsico na asma?
As alteraes de exame fsico na asma esto diretamente relacionadas com a obstruo ao
fluxo areo. Assim, com a obstruo sob controle, o exame fsico pode ser absolutamente
normal.
O principal achado de exame fsico na obstruo ao fluxo areo so os sibilos. Conforme a
gravidade da obstruo eles podem ser audveis somente expirao forada, ou apenas na
expirao, ou na inspirao e na expirao (nveis crescentes de gravidade). Os sibilos na
asma so caracteristicamente variveis, ou seja, iniciam e terminam em diferentes pontos do
ciclo respiratrio, tm tons e duraes variveis (sibilos monofsicos so mais sugestivos de
obstrues fixas das vias areas, como tumores e aspirao de corpo estranho). Em
obstrues extremas, os sibilos podem desaparecer, em conjunto com a reduo do som
vesicular (constituindo o "silncio respiratrio") e com outros sinais de gravidade. Outros
achados observados na ocorrncia de obstruo ao fluxo areo so taquipneia, prolongamento
do tempo expiratrio e tiragens, estas presentes em formas mais graves e em pacientes com
parede torcica mais complacente (ex. crianas).
Pacientes com asma grave ou durante crises graves podem apresentar hiperinsuflao
pulmonar, cujo exame fsico pode evidenciar: reduo da altura larngea (distncia entre a
proeminncia larngea e a frcula esternal), reduo da expansibilidade, hipersonoridade
percusso e reduo do murmrio vesicular. Por fim, em razo da associao frequente com
as doenas atpicas, pode-se encontrar estigmas dessas patologias: rinorreia, palidez da
mucosa nasal ou presena de plipos, eczema flexural, entre outros.
18 - O diagnstico de asma pode ser baseado apenas nos dados clnicos?
O diagnstico de asma fundamentado na histria clnica, de tal forma que, se o paciente
apresenta sintomas e evoluo caractersticos (dispneia, tosse e sibilncia, que ocorrem de
forma episdica e recorrente e h identificao de fatores desencadeantes), o mdico est
autorizado a iniciar o seu tratamento. No entanto, no so todos os pacientes que cursam com
essa apresentao tpica; assim, nos casos em que h dvida diagnstica, a avaliao da
funo pulmonar, com identificao do distrbio obstrutivo e sua reversibilidade, pode ser
necessria.

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19 - Quais os principais diagnsticos diferenciais da asma em adultos?


Os principais diagnsticos diferenciais de asma em adultos so:

DPOC e outras doenas obstrutivas das vias areas inferiores (bronquiolites,


bronquiectasias e fibrose cstica);
Rinossinusite;
Insuficincia cardaca diastlica e sistlica;
Obstruo de vias areas superiores (neoplasias, aspirao de corpo estranho,
estenose de traqueia ps-intubao);
Disfuno das cordas vocais;
Sndrome de hiperventilao alveolar e sndrome do pnico;
Doenas difusas do parnquima pulmonar;
Doenas da circulao pulmonar (hipertenso e embolia).

O principal diagnstico diferencial da asma em adultos a DPOC, sendo, s vezes, impossvel


a separao entre as duas.
20 - Como diferenciar asma de DPOC?
Por serem duas doenas que se caracterizam por obstruo ao fluxo areo, asma e DPOC tm
vrias caractersticas clnicas e funcionais em comum, fazendo com que nem sempre seja fcil,
ou mesmo possvel, a distino entre as duas. A tabela 5 lista caractersticas que auxiliam
nesta diferenciao.
A despeito dessas caractersticas mais sugestivas de asma ou DPOC, alguns pacientes
asmticos, sobretudo quando expostos a agentes txicos, particularmente a fumaa de cigarro,
desenvolvem inflamao nas vias areas com caractersticas das duas doenas e com
limitao ao fluxo areo no completamente reversvel.
Tabela 5. Caractersticas que auxiliam na diferenciao entre asma e DPOC
Asma
DPOC
Incio na infncia, mas pode haver um
Incio aps os 40 anos de
grande perodo assintomtico com
idade
reincio dos sintomas na idade adulta
Antecedentes de atopias: presentes com
Antecedentes de atopias:
frequncia
ausentes ou presentes
Histria familiar de asma ou outras
Histria familiar de asma ou
atopias: presente com frequncia
outras atopias: ausente ou
presente
Histria de tabagismo ou exposio
Histria de tabagismo ou
prolongada a partculas inaladas:
exposio prolongada a
presente ou ausente
partculas inaladas: presente
Desaparecimento dos sintomas com o
Diminuio varivel dos
tratamento adequado
sintomas com o tratamento
Espirometria normal nas intercrises ou
Espirometria com distrbio
com distrbio obstrutivo com acentuada
obstrutivo com pouca ou
reversibilidade
nenhuma reversibilidade
21 - Qual o papel da espirometria no diagnstico da asma?
A espirometria o principal exame complementar no diagnstico da asma, sendo que o padro
habitual a presena de obstruo ao fluxo areo e prova broncodilatadora positiva. A
obstruo ao fluxo areo caracterizada pela relao VEF1/CVF menor que 70%, ou, sendo
mais rigoroso, abaixo do limite inferior particular (calculado por equaes baseadas em sexo,
idade e altura). A reversibilidade ao broncodilatador definida por:

Aumento do VEF1 maior ou igual a 200 ml e 12% do seu valor pr-broncodilatador;


Ou
Aumento do VEF1 maior ou igual a 200 ml do seu valor pr-broncodilatador e 7% do
valor previsto.

Vale a pena lembrar que a espirometria pode ser normal em perodos de estabilidade da
doena, com ou sem medicao. Nesses casos, deve-se proceder a prova broncodilatadora,
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que pode mostrar resposta positiva e reforar o diagnstico de asma, embora a resposta
negativa no o invalide.
22 - Quais as outras aplicaes da espirometria na asma?
Alm de auxiliar no diagnstico, a espirometria permite avaliar a gravidade da obstruo
brnquica, auxiliando no acompanhamento do paciente e de sua resposta ao tratamento, em
conjunto com os dados clnicos. Assim, idealmente, a espirometria deve ser realizada na
avaliao inicial (objetivo diagnstico), aps a estabilizao dos sintomas com o tratamento e,
posteriormente, conforme a evoluo clnica de cada paciente.
Na crise de asma, quando disponvel, a espirometria traz dados objetivos sobre a gravidade,
podendo auxiliar em algumas tomadas de deciso, como, por exemplo, internar ou no o
paciente. Como ela geralmente no disponvel nos servios de urgncia, tende a ser
substituda pela medida do pico do fluxo expiratrio.
23 - Qual a importncia do pico do fluxo expiratrio na asma?
O pico do fluxo expiratrio (PFE) o fluxo mximo de ar obtido durante uma manobra de
expirao forada. Pode ser medido durante a espirometria ou por meio de pequenos
aparelhos portteis elaborados especificamente para isso ("mini peak-flow meter").
A medida do PFE pode ser til no diagnstico da doena, pois asmticos apresentam uma
variao diurna exagerada do PFE. Assim, a monitorao do PFE no perodo de 2 a 3 semanas
pode identificar uma diferena percentual mdia entre o PFE matinal e o noturno superior a
20%, fato bastante sugestivo de asma. Outro dado extrado da medida do PFE que indicativo
de asma o aumento do PFE 15 minutos aps o uso do beta-2 agonista de curta durao
(>20% nos adultos e >30% nas crianas). No entanto, convm salientar que a medida do VEF1,
obtida na espirometria, e sua resposta ao broncodilatador um parmetro diagnstico de
melhor acurcia do que o PFE.
O PFE tambm importante na monitorao dos pacientes, especialmente naqueles com
maior gravidade. Em pacientes com m percepo dos sintomas, pode-se usar a reduo do
PFE como sinal de alerta para a busca do recurso mdico ou para a implementao de um
plano teraputico.
Nas crises de asma, o PFE tambm pode trazer dados objetivos sobre a gravidade, podendo
auxiliar em algumas tomadas de deciso, como, por exemplo, internar ou no o paciente. Ele
mais amplamente disponvel e fcil de ser obtido do que o VEF1; por isso, mesmo que com
menor acurcia, tem substitudo este parmetro espiromtrico na avaliao da crise de asma.
24 - Qual a indicao de se realizar a radiografia de trax na asma?
Com exceo dos quadros mais graves, a asma por si s no provoca alteraes radiogrficas.
Assim, a importncia da radiografia na avaliao do asmtico principalmente excluir outras
doenas associadas. De maneira geral, recomenda-se realizar a radiografia de trax no incio
do acompanhamento do paciente asmtico e nas crises mais graves da doena.
Os pacientes com formas leves e moderadas da doena habitualmente apresentam radiografia
de trax normal, enquanto aqueles com doena grave podem ter sinais radiogrficos de
hiperinsuflao pulmonar. Nas exacerbaes graves da doena, a radiografia est indicada
para afastar ou identificar complicaes relacionadas, como pneumotrax e pneumomediastino
(figuras 1 e 2).

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Figura 1
Radiografia de trax em PA mostrando pneumomediastino
em paciente com crise grave de asma, mais evidente junto
borda cardaca e hilo a esquerda.

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Figura 2
Pneumotrax ocupando todo o tero superior do campo pleuropulmonar a esquerda (A).
O detalhe da radiografia mostra o limite entre o pulmo colapsado e o espao pleural ocupado
pelo pneumotrax (B).
25 - Quando e como realizar a pesquisa da hiperresponsividade das vias areas no
paciente com suspeita de asma?
No raro o paciente com sintomas sugestivos de asma apresentar espirometria normal e
ausncia de resposta ao broncodilatador durante o exame espiromtrico. Tal fato ocorre em
funo da asma ser uma doena que caracteristicamente intercala perodos de sintomas com
outros em que o paciente permanece assintomtico. Assim, a espirometria pode no detectar a
obstruo se for realizada em um momento de remisso dos sintomas, principalmente nos
pacientes com doena mais leve.
Como a asma se caracteriza por apresentar hiperresponsividade brnquica, a deteco desta
resposta exagerada das vias areas pode sugerir o diagnstico da doena. Assim, em
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indivduos com funo pulmonar normal e suspeita clnica de asma, a deteco da


hiperresponsividade brnquica por meio de testes de broncoprovocao pode ser muito til.
Tais testes consistem em submeter o paciente a estmulos externos e verificar o grau de
broncoconstrio desencadeada. Os exames mais realizados so:

teste de broncoprovocao com agentes broncoconstritores (metacolina, histamina,


carbacol), com queda do VEF1 acima de 10% a 15%,.com alta sensibilidade e alto valor
preditivo negativo;
teste de broncoprovocao por exerccio demonstrando queda do VEF1 acima de 10%
a 15%.

Importante destacar que a presena de hiperresponsividade brnquica no exclusiva do


asmtico; pacientes atpicos no asmticos (ex. rinite alrgica), fumantes ou idosos podem ter
teste de broncoprovocao positivo sem que sejam necessariamente asmticos, ou seja, os
testes de broncoprovocao tm alta sensibilidade para o diagnstico de asma, porm limitada
especificidade.
26 - As medidas do estado alrgico devem ser realizadas em pacientes asmticos?
Embora a asma seja uma doena alrgica, os testes que avaliam atopia tm pouca
contribuio para seu diagnstico e no devem ser realizados rotineiramente. Alguns autores
defendem seu emprego para o planejamento teraputico, sobretudo em relao aos alrgenos
que devem ser evitados. Os testes usados so os cutneos e as dosagens sricas de IgE
especfica por teste radioalergoabsorvente (RAST).
27 - A avaliao da inflamao das vias areas deve ser realizada em pacientes
asmticos?
Como a asma uma doena inflamatria, a identificao e o monitoramento dessa inflamao
poderiam ser teis no acompanhamento do asmtico. Assim, desenvolveram-se exames no
invasivos com esse objetivo, com destaque para a quantificao dos eosinfilos no escarro
induzido e para a medida do xido ntrico exalado (est elevado em asmticos quando
comparados com indivduos saudveis). No entanto, a aplicao dessas medidas de avaliao
da inflamao na prtica clnica ainda no est bem estabelecida.
28 - Como a asma pode ser classificada segundo sua gravidade?
Durante muitos anos a asma foi classificada como intermitente ou persistente, sendo esta ainda
dividida em leve, moderada ou grave, com base na frequncia dos sintomas e na funo
pulmonar. Entretanto, esta classificao no levava em conta as medicaes necessrias para
manter o controle da asma, gerando distores, como pacientes assintomticos e com funo
pulmonar normal, mas necessitando de tratamento intensivo para manter este quadro (neste
caso, como classific-lo quanto gravidade?). Em funo desta dificuldade, esta classificao
foi abandonada, passando a ser usada outra, com base no controle ou no da doena.
29 - Como classificar a asma em relao ao seu controle?
Como a classificao da gravidade da asma no contempla sua evoluo com o tratamento, o
prprio GINA e tambm a SBPT em suas diretrizes de 2012 optaram por estratificar a doena
em trs nveis de controle: controlada, parcialmente controlada e descontrolada. Esses nveis
determinaro a necessidade de aumento da medicao ou a possibilidade de sua reduo.
Eles esto descritos na tabela 6.

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Tabela 6. Nveis de controle da asma segundo o GINA - 2006


Caractersticas

Controlada
Todos os
parmetros
abaixo

Parcialmente
controlada**
1 ou 2 dos
parmetros abaixo

Descontrolada

Sintomas diurnos

At 2
vezes/semana

Mais de 2
vezes/semana

de

Ausente

Qualquer

Trs ou mais
caractersticas da
asma parcialmente
controlada presente
em qualquer
semana

Sintomas noturnos
ou despertares

Ausente

Qualquer

Necessidade
de
medicao de alvio

At 2
vezes/semana

Mais de 2
vezes/semana

Funo
pulmonar
(VEF1 ou PFE)

Normal

<80% do previsto ou
do melhor valor
pessoal

Ausentes

1 ou mais por ano

Limitao
atividades

Exacerbaes

1 na semana (mostra
descontrole na
semana)

30 - Quais so os objetivos da asma?


Apesar de no haver cura para a asma, pode-se obter um bom controle da doena, com
excelente impacto na qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares, alm de benefcios
para a sociedade como um todo.
As diretrizes atuais dividem os objetivos do tratamento da asma em dois pilares:

Controle atual da doena


o Controlar os sintomas;
o Manter a atividade fsica normal, incluindo a possibilidade de praticar
exerccios fsicos;
o Manter a funo pulmonar normal ou o mais prximo possvel da normalidade;
o Reduzir a necessidade de medicao de resgate.
Reduo do risco futuro
o Evitar instabilidade e piora dos sintomas;
o Prevenir exacerbaes;
o Evitar a perda de funo pulmonar;
o Evitar efeitos adversos das medicaes;
o Prevenir mortalidade.

31 - Quais so, em linhas gerais, os componentes do tratamento da asma?


So eles:

Estabelecimento da relao mdico-paciente: aqui est includa a educao do


paciente e seus familiares sobre a doena;
Identificao e controle dos fatores de risco;
Avaliao, monitoramento e manuteno do controle da asma: aqui est includo o
tratamento medicamentoso, cujos ajustes dependero da intensidade dos sintomas e
dos seus controles;
Preveno e controle dos riscos futuros.

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32 - Qual o papel da educao em asma para o controle desta doena?


Assim como os medicamentos, a educao um dos pilares do tratamento da asma, que pode
melhorar o controle da doena e permitir vida normal aos pacientes. A educao dos pacientes
e dos familiares deve ser feita com uma linguagem clara e acessvel e com contedo adequado
ao pblico alvo. Neste processo, deve-se estabelecer uma boa relao entre mdico, paciente
e familiares, adequando-se o que eles precisam saber (julgado pelo mdico) com o que eles
querem saber (as necessidades dos prprios pacientes e familiares). O objetivo principal
auxiliar o paciente e seus familiares na aquisio de motivaes, habilidades e confiana no
manejo da asma. Todos envolvidos no processo de educao devem ter em mente que se trata
de um processo contnuo, em que conhecimentos e experincias so trocados mutuamente,
com ampla discusso sobre expectativas, receios e crenas de cada um.
33 - Que pontos devem ser abordados em um programa de educao em asma?
Os programas de educao em asma devem ser adaptados para as realidades locais, segundo
as disponibilidades profissionais e fsicas da instituio, levando em conta tambm as
caractersticas da populao atendida. A seguir, listamos alguns pontos recomendados pela
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e pelo GINA para um programa de educao
em asma:

Informar sobre a doena: conceitos bsicos sobre a fisiopatologia e a clnica;


Informar sobre fatores desencadeantes de asma, ensinando como evit-los;
Abordar medos, crenas e outros sentimentos acerca da asma;
Ensinar sobre os medicamentos:
o Reconhecer medicaes de controle e de alvio de sintomas;
o Uso dos dispositivos inalatrios;
o Conhecer efeitos colaterais;
o Desfazer crenas infundadas;
Ensinar a reconhecer precocemente os sintomas da asma e iniciar o plano de ao
proposto para os perodos de exacerbao;
Ensinar reconhecer a necessidade de ir a um servio de emergncia;
Ensinar como monitorar a estabilidade da asma;
Incentivar o restabelecimento das atividades fsicas e sociais, minimizar a perda de
dias de escola ou de trabalho;
Criar um canal de comunicao efetiva entre o mdico, outros participantes da equipe
de sade, o paciente e seus familiares.

34 - O que so os planos de ao por escrito para manejo da asma?


Alguns autores e diretrizes sugerem que o paciente deva receber um plano de ao por escrito,
para que possa rapidamente ajustar o tratamento e manter a asma sob controle. Os planos
devem conter orientaes sobre:

Tratamento de manuteno vigente;


Medicao para alvio dos sintomas;
Monitorizao do controle da asma;
Alteraes no tratamento: quando alterar, para qual esquema mudar;
Reconhecimento de sintomas e sinais precoces de exacerbao;
Tratamento domiciliar das crises leves;
Indicaes claras de quando procurar o mdico assistente ou o servio de urgncia.

As Diretrizes as SBPT para o Manejo da Asma (2012) e o GINA (2011) trazem modelos de
planos de ao, que podem ser empregados ou adaptados para cada paciente.

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35 - Medidas que reduzem a exposio do paciente asmtico aos gatilhos da doena so


eficazes?
A asma nitidamente piora com a exposio a uma srie de fatores denominados gatilhos, que
incluem alrgenos, irritantes, infeco viral, ar frio e medicamentos. A reduo da exposio a
alguns desses fatores comprovadamente facilita o controle da asma, com destaque para:

tabagismo ativo e passivo;


medicamentos:
o aspirina e outros anti-inflamatrios no-hormonais em pacientes com histria
de reao aos mesmos;
o betabloqueadores (sistmicos ou colrios): no h contra-indicao absoluta ao
uso, visto que muitas vezes as indicaes so precisas e nem todos os
pacientes apresentaro descontrole da asma com eles;
exposies ocupacionais.

Em relao a outras exposies, no esto bem estabelecidos os benefcios de evit-las:

poeira domstica: apesar da importncia desses gatilhos, diferentes medidas


empregadas para reduzir a exposio, mesmo quando so eficazes em diminuir a
populao de caros, no trazem resultados clnicos relevantes;
animais no domiclio: tambm no se demonstraram, ainda, benefcios clnicos com a
reduo dessa exposio;
fungos: evitar desenvolvimento de fungos nas paredes, fato comum em reas de maior
umidade;
baratas: evitar a presena do inseto no domiclio;
poluio ambiental: pacientes com a doena no controlada devem evitar ambientes
com altos ndices de poluio.

A alergia alimentar no um fator considerado importante na asma. A vacina anti-influenza no


desencadeia crise de asma e, por seus benefcios, est indicada para os asmticos.
36 - Como podem ser classificados os medicamentos empregados no tratamento da
asma?
importante que o mdico e o paciente saibam reconhecer que os medicamentos da asma
podem ser divididos entre os controladores da doena (tratamento de manuteno) e os para
alvio dos sintomas e tratamento das crises (tratamento sintomtico ou de alvio). Alguns
medicamentos encaixam-se nas duas classes, conforme ilustrado na tabela 7.
Tabela 7. Medicamentos usados no tratamento da asma
Controladores da doena

Corticoides inalatrios;
Antileucotrienos;
Beta-2
agonistas
de
prolongada;
Xantinas;
Cromonas;
Corticoides sistmicos;
Anti-IgE;
Outras opes:
Metotrexato;
Ciclosporina;
Sais de ouro;
Macroldeos;
Imunoterapia.

Aliviadores de sintomas ou crises

ao

Beta-2 agonistas com rpido incio de


ao
Ao curta: salbutamol, fenoterol,
terbutalina;
Ao prolongada: formoterol;
Anticolinrgicos;
Xantinas;
Corticoides sistmicos;
Outras opes menos estabelecidas:
Sulfato de magnsio;
Corticoides inalatrios.

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37 - Por que utilizar preferencialmente a via inalatria para a administrao das


medicaes no tratamento da asma?
A maior vantagem da utilizao da via inalatria no tratamento da asma a possibilidade de se
obter maior efeito teraputico com menos efeitos sistmicos. Isso ocorre em funo da droga
atuar diretamente sobre a mucosa respiratria, permitindo a utilizao de dosagens
relativamente pequenas (30 vezes menores do que as por via oral) e, por consequncia, com
baixas concentraes sricas. Alm disso, a via inalatria permite um incio de ao muito mais
rpido do que quando se emprega a via sistmica.
38 - Quais so os critrios para a escolha do dispositivo inalatrio no tratamento da
asma?
Os dispositivos empregados para a administrao de medicaes por via inalatria dividem-se
basicamente em trs grupos:

Nebulizadores;

Aerossois dosimetrados, nebulmetros ou spray ("bombinha");

Inaladores de p.

A escolha do dispositivo mais adequado depende de vrios aspectos e deve ser


individualizada. A preferncia pessoal do paciente deve ser levada em considerao, bem
como a sua capacidade de utilizar corretamente o dispositivo. Certos pacientes tm dificuldade
em utilizar os aerossois dosimetrados, inclusive quando acoplados a espaadores, pois os
mesmos exigem coordenao para o seu uso correto. Nesses casos os inaladores de p
parecem ser mais indicados. Pacientes com deficincias motoras ou visuais, idosos debilitados
ou com alteraes cognitivas podem ter dificuldade de usar tais medicaes. importante
escolher o dispositivo que melhor se adapte ao caso, sendo os nebulizadores de jato uma
opo.
Sempre que possvel, deve-se usar apenas um tipo de dispositivo para facilitar o aprendizado
da tcnica e melhorar a adeso ao tratamento. Maiores detalhes sobre o assunto esto
disponveis no tema "Como administrar drogas pela via inalatria".
39 - Como iniciar o tratamento medicamentoso da asma?
Habitualmente o tratamento de manuteno da asma deve ser iniciado com a associao de
um corticoide inalatrio em baixas doses com um beta-2 agonista de longa durao. Outras
opes em relao a esta, mas de menor eficcia, so: 1. corticoide inalatrio em doses
moderadas ou altas, 2. associao de um corticoide inalatrio em baixas doses com xantina de
ao prolongada. Em todas essas alternativas, o paciente deve ser orientado a usar beta-2
agonista de curta ao para alvio de sintomas, conforme a necessidade. Em pacientes que
esto menos sintomticos, o incio pode ser feito apenas com corticoide inalatrio em baixas
doses, ou, como alternativa, embora menos eficaz, com um antileucotrieno. Aqui tambm o
beta-2 agonista de curta ao deve ser prescrito como medicao de resgate.
Quando o primeiro atendimento do paciente asmtico feito em uma situao de crise, alm
do incio do tratamento com corticoide inalatrio em baixas doses com um beta-2 agonista de
longa durao, ele dever receber um curso de corticoide sistmico, habitualmente prednisona
(40 mg/dia) por 7 dias.
40 - Como ajustar o tratamento da asma com base no controle ou no da doena?
Uma vez iniciado o tratamento, o paciente asmtico deve ser avaliado em relao ao nvel de
controle da doena (controlada, parcialmente controlada ou descontrolada), conforme j
discutido anteriormente. Se a doena est sob controle, o tratamento deve ser mantido, at
que, aps 3 meses assim, ele deve ser reduzido para um nvel abaixo. Por outro lado, se a
asma est descontrolada, eleva-se o nvel de tratamento, progressivamente, at se obter o
controle. Em pacientes apenas parcialmente controlados, tambm se deve cogitar aumentar o
tratamento.
A figura 3 ilustra os diferentes nveis de tratamento. Para todos os nveis esto indicados
educao, controle ambiental e beta-2 agonista de curta ao de resgate. Em relao a esta
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medicao, ela pode ser substituda pela associao budesonida+formoterol em pacientes que
j esto recebendo-a regularmente como tratamento de controle.

CI: corticide inalatrio; BAAP: beta-2 agonista de ao prolongada


No nvel 4, pode-se chegar a altas doses de CI e ainda associar BAAP,
antileucotrieno e teofilina opo no descrita na recomendao inicial)
A partir do nvel 4, idealmente, o caso deve ser conduzido por um especialista
Adaptado do GINA, 2006
41 - Como devem ser feitos os ajustes do tratamento da asma para nveis mais baixos
(reduo das medicaes)?
Em primeiro lugar, deve-se ressaltar que redues no tratamento de controle da asma so
feitas apenas aps 3 meses de estabilidade da doena. Quando o paciente encontra-se em
uso de corticide inalatrio (CI) em doses moderadas ou altas, elas devem ser reduzidas em
50% e, ento, mantidas por 3 meses para reavaliao. Aps 3 meses de estabilidade com CI
em doses baixas, o tratamento pode ser reduzido para 1 vez ao dia. A retirada desta dose
mnima de medicao de controle deve ser feita aps o paciente permanecer 1 ano sob
controle.
Quando o paciente encontra-se uso da associao de corticoide inalado com beta-2 agonista
de ao prolongada (CI+LABA), prefere-se reduzir progressivamente a dose de CI, at seus
nveis baixos, para s a retirar o LABA. Uma alternativa aceita a administrao da
associao uma vez ao dia. Outra opo consiste em retirar o LABA e depois reduzir
progressivamente a dose do CI. Cada etapa deve ser precedida de 3 meses de manuteno da
asma sob controle.
Quando o controle obtido com a associao de CI e antileucotrieno ou teofilina, deve-se
reduzir a dose do corticoide em 50%, at que a dose baixa seja alcanada, para depois retirar
a outra medicao de controle. Aqui tambm cada etapa deve ser precedida de 3 meses de
manuteno da asma sob controle.
A ltima etapa de reduo da medicao, ou seja, a retirada do CI em doses baixas, s deve
ser tentada aps 1 ano de controle da asma. Mesmo assim o paciente deve ser mantido sob
avaliao peridica e frequentemente o tratamento precisa ser reinstitudo.
42 - Como devem ser feitos os ajustes do tratamento da asma para nveis mais altos
(aumento das medicaes)?
A falha em se obter o controle da asma deve fazer com que o tratamento seja aumentado para
a prxima etapa. Quando o paciente entra em crise, opta-se pelo uso de corticoide oral (entre
40 e 60 mg/dia de prednisona ou prednisolona), por um perodo de 7 a 14 dias. Alguns estudos
sugerem que quadruplicar a dose do corticoide inalatrio pode trazer os mesmos resultados.
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Se a exacerbao se deu de forma aguda, pode-se, ao final dela, retornar para o mesmo nvel
de tratamento de manuteno. Mas, por outro lado, se ela ocorreu num contexto j de piora do
controle da asma ou vem se repetindo, deve-se elevar o nvel de tratamento de manuteno.
Uma estratgia que vem ganhando fora no tratamento da asma consiste em se usar a
associao budesonida-formoterol como medicao de controle e de alvio de sintomas. Assim,
a partir de uma dose basal desta associao, o paciente pode usar doses extras, conforme a
necessidade. Acredita-se que, assim, to rpido o paciente perceba piora do controle da asma,
ele aumenta a dose de corticide, impedindo que uma exacerbao mais intensa se instale.
43 - Quais so doses dos diferentes corticides inalatrios consideradas baixas, mdias
e altas?
A tabela 8 ilustra a equivalncia de doses dos diferentes corticides inalatrios disponveis,
separando-as em baixas, mdias e altas, em relao ao uso em adultos.
Tabela 8. Equivalncia de doses dos diferentes corticoides (dose diria em mcg)
Corticoides
Doses baixas
Doses mdias
Doses altas
Budesonida
200-400
400-800
>800
Beclometasona
200-500
500-1000
>1000
Ciclesonida
80-160
160-320
>320
Mometasona
200
400-800
>800
Fluticasona
100-250
250-500
>500
44 - Quais so os efeitos colaterais dos corticides inalatrios (CI) em adultos?
Os CI podem determinar efeitos colaterais locais, como candidase oral, rouquido e,
eventualmente, tosse por irritao das vias areas superiores. A ocorrncia desses efeitos
parece diminuir com o hbito de lavar a boca aps a aplicao, com o uso de espaadores (no
caso dos aerossois dosimetrados) e com o uso de pr-drogas (ex. ciclesonida).
Uma frao do CI inalado absorvida e, assim, pode determinar efeitos adversos sistmicos,
os quais, entretanto, no so to frequentes ou intensos, determinando uma relao riscobenefcio amplamente favorvel para o tratamento. Os possveis efeitos colaterais em adultos,
para os quais se deve estar atento so:

Adelgaamento da pele, favorecendo escoriaes;


Fragilidade de vasos cutneos, levando ocorrncia de equimoses;
Reduo da densidade mineral ssea;
Catarata e glaucoma;
Supresso da funo adrenal.

45 - Quais so os efeitos colaterais dos beta-2 agonistas de ao prolongada (LABA)?


Os LABA, sobretudo quando usados por via inalatria, so muito bem tolerados. Os principais
efeitos colaterais descritos com esta classe de medicao so: taquicardia, tremor e
hipopotassemia. Especula-se que o uso repetido do LABA pode levar a refratariedade dos
receptores. Alguns estudos associaram o uso isolado de LABA, sem corticoide inalatrio
(especificamente o salmeterol), a maior risco de bito. Assim, no se pode usar o LABA como
tratamento isolado de controle da asma.
46 - Quais so os efeitos colaterais dos antileucotrienos?
Os antileucotrienos so muito bem tolerados. Toxicidade heptica foi descrita com o zileuton,
justificando a monitorao das enzimas no caso de uso prolongado deste medicamento.
Existem descries de associao entre uso de antileucotrieno e surgimento de Churg-Strauss.
Trata-se de um evento raro e, por muitos, atribudos reduo ou suspenso do corticide
aps a introduo do antileucotrieno, o que levaria manifestao da doena previamente
existente. Entretanto, no se pode afastar uma possvel relao de causa-efeito entre a
medicao e a doena.
47 - Quais so os efeitos colaterais das xantinas?
As xantinas associam-se a um grande nmero de efeitos colaterais, tais como: nuseas,
vmitos, diarreia, tremor, cefaleia, irritabilidade, insnia, convulses, encefalopatia txica,
arritmias cardacas.
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48 - Quais so as principais interaes medicamentosas das xantinas e quais so as


condies clnicas que interferem em seus nveis sricos?
Uma das grandes dificuldades do uso das xantinas que tanto seus efeitos clnicos quanto os
eventos adversos correlacionam-se com os nveis sricos, que, por sua vez, sofrem influncia
de variados fatores, como co-morbidades, dieta, tabagismo e uma srie de medicamentos.
A tabela 9 lista os principais medicamentos e condies clnicas que interferem com os nveis
sricos das xantinas.
Tabela 9. Medicamentos e condies clnicas que interferem com os nveis sricos
das xantinas
Medicamentos
Aumentam
teofilinemia

Condies clnicas
a

Reduzem a
teofilinemia

Aumentam a
teofilinemia

Reduzem a teofilinemia

Eritromicina;
Ciprofloxacino;
Isoniazida;
Cimetidina;
Propranolol;
Bloq. canais de
clcio;
Alopurinol;
Cafena;
Vacina
antiinfluenza.

Fenobarbital;
Fenitona;
Isoproterenol;
Furosemida;
Rifampicina.

Insuficincia
cardaca;
Edema agudo de
pulmo;
Cirrose heptica;
Cor pulmonale;
Febre;
Virose;
Hipotiroidismo;
Gestao - 3
trimestre.

Tabgismo;
Dieta rica em protenas e
pobre em carboidratos.

49 - Qual o papel dos inibidores de IgE no tratamento da asma?


O nico agente anti-IgE disponvel atualmente o omalizumabe, um anticorpo monoclonal
humanizado. O seu uso est recomendado para pacientes maiores de 6 anos (acima de 12
anos em alguns pases), com asma persistente grave, no controlada com uso adequado de
corticide inalado em doses altas associado a beta-2 agonista de ao prolongada por pelo
menos 90 dias, e que tenham asma alrgica caracterizada clinicamente, ou por teste cutneo
ou pesquisa de IgE especfica, e que apresentem nvel srico de IgE total entre 30 e 700 UI/ml.
Maiores informaes sobre o tratamento da asma com anti-IgE esto disponveis no captulo de
asma de difcil controle.
50 - Qual o papel da imunoterapia no tratamento da asma?
A imunoterapia consiste em administrar repetidamente (geralmente por via subcutnea)
extratos de alrgenos especficos com o objetivo de induzir no paciente proteo contra os
sintomas alrgicos desencadeados pelos mesmos. O seu maior benefcio tem sido
demonstrado no tratamento da rinite alrgica, sendo bem mais limitado na asma.
Em relao asma, reviso recente da literatura realizada pelo grupo Cochrane demonstrou
algum benefcio da imunoterapia, precisando, para isso, estabelecer um nico alrgeno
clinicamente relevante a ser dessensibilizado.
Em funo dos efeitos limitados da imunoterapia em comparao com o tratamento
medicamentoso, eles devem ser pesados em relao aos possveis eventos adversos e ao
incmodo de um tratamento prolongado com injees. Os efeitos colaterais podem ser locais,
como dor ou reao alrgica no local da puno, ou sistmicos, como a anafilaxia (evento
raro).
51 - Leitura recomendada
Barnes PJ. Severe asthma. Advances in current management and future therapy. J Allergy Clin
Immunol 2012;129:48-59.
British Thoracic Society. British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 2008;63(suppl
4):1-121.
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GINA - Global Initiative for Asthma. Update 2011. www.ginasthma.com


OByrne PM. Therapeutics strategies to reduce asthma exacerbations. J Allergy Clin Immunol
2011;128:257-63.
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia para o manejo da Asma. J Bras Pneumol 2012;38(supl 1):S1-S46.
Szefler SJ. Advancing asthma care: the glass is only half full. J Allergy Clin Immunol
2011;128:485-94.
Yawn BP. The role of the primary care physician in helping adolescent and adult patients
improve asthma control. Mayo Clin Proc 2011,86:894-902.

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