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El Mutismo selectivo.

1- Introduccin
El mutismo selectivo es un problema de inhibicin del habla que suele tener su inicio en la etapa
preescolar. El trastorno se caracteriza porque el sujeto, pese a tener la capacidad del habla
conservada, inhibe selectivamente la respuesta verbal delante de determinadas situaciones
sociales o lo restringe a ciertas personas de confianza de su entorno familiar (normalmente
padres y hermanos). En algunas ocasiones, el mutismo puede iniciarse progresivamente como
consecuencia de una timidez extrema o tambin a partir de alguna situacin estresante
(hospitalizacin, cambio de residencia, ciudad, etc.). Sea como fuere, el mutismo selectivo
puede resultar altamente incapacitante tanto en el terreno educativo como en el social para los
nios que lo padecen y siempre representa un problema a tratar.
2- Delimitando el concepto de Mutismo selectivo
Los que hemos trabajado con nios que presentan mutismo selectivo, sabemos de la gran
variabilidad que pueden presentan en sus interacciones sociales. Algunos de ellos disfrutan
activamente del contacto con los dems y juegan sin mayores problemas, sin embargo,
permanecen en silencio. Hay otros que desarrollan con el amigo ms cercano estrategias de
comunicacin alternativa (signos, miradas, gestos, etc.). Hay tambin otro grupo que considera
la mayor parte de las interacciones sociales incomodas y no participan en absoluto. Por tanto,
estamos delante un mismo trastorno que puede tomar diferentes niveles de expresin y
afectacin social.
Algunos estudios parecen avalar la hiptesis de una posible relacin entre mutismo selectivo en
la niez con fobia social en la etapa adulta, lo que les lleva a plantear una misma base comn
que tomara formas diferentes. Esta base la constituiran factores de tipo ansigeno ante
situaciones sociales. No obstante, siguiendo a algunos autores (J.Olivares; F.X.Mendez;
R.M.Bermejo), parece razonable considerar que el mutismo selectivo y la fobia social pueden
compartir el supuesto de estar definidos por patrones de respuestas de ansiedad y, en este
sentido, constituir el primero un factor de vulnerabilidad en relacin con el segundo en
determinadas circunstancias, pero sin olvidar que entre ambos existen notables diferencias tanto
en el contexto evolutivo como en relacin con el sistema cognitivo.
Segn los criterios diagnsticos del DSM-IV-TR, el mutismo selectivo debe presentar las
siguientes caractersticas:
Criterios DSM-IV-TR:

A)

Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales especficas


(en las que se espera que hable, como, por ejemplo, en la escuela) a
pesar de hablar en otras situaciones.

B)

La perturbacin interfiere con el rendimiento escolar o laboral o con la


comunicacin social.

C)

La duracin de la perturbacin es de por lo menos un mes (no se limita


al primer mes de la escuela).

D)

La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento de,


o a no encontrarse cmodo con, el lenguaje requerido en la situacin
social.

E)

La perturbacin no se explica mejor por la presencia de un trastorno


de la comunicacin (por ejemplo, tartamudeo) y no aparece
exclusivamente durante el curso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico.

3- Epidemiologa
El Mutismo selectivo, segn diferentes estudios epidemiolgicos, sitan el nmero de afectados
en la escuela primaria en un porcentaje del 1% o menos de la poblacin total. Por tanto
estaramos delante de uno de los trastornos denominados raros. La mayora de
investigaciones apuntan a una mayor incidencia en la poblacin femenina (1,2-1,6 a 1). Sin
embargo, hay discrepancias con otros estudios epidemiolgicos. Estas diferencias se explicaran
dado que la frecuencia de ocurrencia parece depender tanto de la edad de los sujetos de las
muestras como de la delimitacin y operacionalizacin del problema.
4- Caractersticas del trastorno
Tal como se ha explicado e independientemente de la forma que adopte el mutismo selectivo,
los nios que la padecen suelen haber manifestado con anterioridad algn tipo de ansiedad ante
situaciones sociales. Con frecuencia su historia incluye un periodo de desarrollo del lenguaje
normal y apropiado en el hogar pero con restricciones cuando estn en la presencia de personas
desconocidas o con las que se encuentran en pocas ocasiones.
Muchos de estos nios han mostrado, en algn momento de su desarrollo, formas leves o
moderadas de ansiedad de separacin. Tambin timidez excesiva, aislamiento y retraimiento
social, negativismo, tartamudeo, enuresis y conducta oposicionista o manipuladora en el hogar.
Hay que destacar que, en algunos casos, el inicio del problema se da a edades tempranas como
consecuencia de los factores antes sealados de timidez o ansiedad. No obstante, el problema
puede prolongarse ms all de la edad de inicio debido, tambin, a factores familiares como un
exceso de proteccin y la acomodacin a sistemas alternativos no verbales que se consolidan.
Igualmente. una excesiva atencin a estos comportamientos silenciosos por parte de los padres o
algunos familiares pueden reforzar en el nio dichas conductas al obtener una atencin extra.
Esto puede ser especialmente cierto cuando adems se dan circunstancias especiales de tipo

afectivo como puede ser la presencia de un hermano ms pequeo (celos y necesidad de tener
ms protagonismo).
En definitiva, el mutismo selectivo sera el resultado de la presencia de diferentes factores
empezando por una vulnerabilidad de tipo ansigeno delante situaciones sociales pero tambin
de factores afectivos, conductuales y familiares que podran prolongar en el tiempo el trastorno.
Todo ello hace necesario un exhaustivo estudio previo de todas estas variables para intentar
descifrar el origen y mantenimiento del trastorno.
5- Modelos explicativos
Se han propuesto diferentes variables explicativas que pueden estar en la base del mutismo
selectivo y que se engloban en uno u otro de los dos grandes modelos que se exponen a
continuacin.
En primer lugar, la perspectiva biologicista plantea la hiptesis de que existe una base orgnica
en la etiologa del mutismo. Algunos investigadores han hallado relaciones entre este trastorno y
determinadas alteraciones cromosmicas tales como el Sndrome X Frgil o la alteracin en el
cromosoma 18. No obstante no se ha llegado a conclusiones definitivas y los estudios slo
sugieren una posible relacin pero, no queda probada ninguna relacin causa-efecto.
Parece ms probado el hecho de una mayor presencia de antecedentes de ansiedad, fobias y
depresin en familiares directos del grupo de sujetos con mutismo selectivo frente a grupos de
control. Esto podra indicar la presencia de ciertos factores de vulnerabilidad transmitidos
genticamente, sin menoscabo de la influencia que puede ejercer en los nios la observacin
directa de ciertos modelos familiares.
Desde la perspectiva psicolgica, se asume el supuesto comn de que el mutismo selectivo es
una respuesta aprendida, en cuya adquisicin y mantenimiento pueden intervenir procesos de
condicionamiento directo (clsico y operante) y procesos de aprendizaje vicario y/o de
transmisin de la informacin, con independencia de que esas explicaciones puedan tener en
cuenta, adems, variables biolgicas.
6- Evaluacin
La evaluacin psicolgica en casos de mutismo selectivo comprende diferentes instrumentos y
estrategias. El objetivo es obtener un retrato de todos los elementos y factores que pueden estar
influyendo en la gnesis y mantenimiento del problema.
En primer lugar es necesario recoger exhaustivamente los datos evolutivos del nio/a desde el
embarazo hasta la actualidad. Tambin la estructura de la familia mediante un organigrama
(padres, hermanos, abuelos, etc.) y las actuales circunstancias del entorno. Todo ello puede
llevarse a cabo mediante entrevista a los padres.

Necesitaremos informacin acerca del rendimiento escolar actual (notas, informes) y su historia
de aprendizaje.

Deberemos aplicar pruebas que nos den una valoracin de su nivel cognitivo. Podemos utilizar,
segn edad, las pruebas no verbales del WPPSI-III o WISC-IV (Matrices, Conceptos, etc.).
Tambin el de matrices progresivas de Raven, el Toni-2 o el Peabody (Test de vocabulario en
imgenes).

Para registrar factores de conducta y emocionales tanto en casa como en la escuela podemos
utilizar el BASC en sus diferentes formas (para padres, maestros o autoinforme, segn edad).
Este instrumento incluye tanto una evaluacin de los aspectos positivos (liderazgo, habilidades
sociales, adaptabilidad, relaciones personales, etc) como de los aspectos negativos (ansiedad,
agresividad, problemas de atencin, hiperactividad, retraimiento, somatizacin, depresin, etc.).

En el BASC, los nios con mutismo selectivo (segn datos recogidos en nuestro gabinete con
varios casos) suelen puntuar significativamente alto en la Escala de somatizaciones y bajo en la
deHabilidades adaptativas.

Complementariamente puede resultar til introducir test proyectivos (familia, casa, etc.).

En algunos casos ser necesaria la observacin estructurada, por parte del profesional, en los
mbitos naturales del nio. Tambin son de gran utilidad filmaciones en video facilitadas por la
familia.
7- Intervencin y tratamiento
El tratamiento del mutismo selectivo comprende una serie de actuaciones que deben afrontar al
menos tres problemas bsicos que suelen darse paralelamente al mutismo propiamente dicho:
a) La alta ansiedad presente en el nio ante determinadas situaciones sociales.
b) La limitada experiencia que ha tenido el nio de hablar con personas ajenas a su ncleo
familiar.
c) La presencia, en un grado u otro, de apoyo para la comunicacin no verbal fomentada por
personas de su entorno.

En general, se admite la eficacia del tratamiento conductual del mutismo selectivo cuando el
sujeto todava habla a una o ms personas (normalmente padres y hermanos). Las estrategias a
seguir generalmente conllevan la exposicin del sujeto a las situaciones en las que ste inhibe el
habla.

En el Child Study Center de la Universidad de New York (Centro para la investigacin,


prevencin y tratamiento de nios y adolescentes los trastornos psiquitricos y de aprendizaje)

se han utilizado un conjunto de estrategias cognitivo-conductuales y de terapia del


comportamiento (Psicoeducacin) que han demostrado su utilidad.

El plan seguido consiste primero en una evaluacin exhaustiva del desarrollo del nio y su
historia psicosocial. A continuacin se expone a los padres y otros cuidadores las causas que
pueden estar en el origen del problema. Las diferentes personas involucradas en la educacin
del nio deben saber lo que hay que hacer y lo que hay que evitar para atacar el trastorno.
Hay tambin que describir los objetivos del tratamiento y las diferentes etapas intermedias para
involucrar a todos en un esfuerzo de colaboracin.
Al nio se le somete a una intervencin multicomponente a medida y que comprende algunas de
las siguientes tcnicas:

Tcnicas para reducir la ansiedad

Cualquiera de las tcnicas habituales puede ayudarnos (desensibilizacin, relajacin,


imaginacin guiada, etc.).

Exposicin graduada a las situaciones temidas

Normalmente los nios son informados que primero tendrn que hablar con personas de su
entorno prximo con las que estn familiarizadas para posteriormente seguir hacindolo pero
ante la presencia de otras personas. De lo que se trata es de establecer una gradacin desde el
nivel actual de funcionamiento del nio (por ejemplo hablar con su madre a solas) para ir
aumentando la exposicin gradualmente a situaciones ms ansigenas (por ejemplo hablar con
su madre ante la presencia del terapeuta, luego con el terapeuta a solas) y progresivamente
conseguir una generalizacin lo ms extensa posible.

Modificacin de conducta
El uso de recompensas y castigos (coste de la respuesta, prdidas de puntos, etc.) se introduce
como medida de motivacin hacia el cambio. Las recompensas se incorporan cuando se logra
alcanzar un determinado nivel. Tambin hay que supervisar los reforzadores sociales ante los
avances del nio.
Automodelado
El automodelado supone aportar un procedimiento en el que el nio se observa a s mismo
actuando en el nivel ms eficaz posible. Podemos ayudarnos de cintas de video que los padres
han grabado en casa, con su voz, respondiendo a preguntas o explicando detalles de su entorno

(juguetes preferidos, etc.). Una vez en consulta estos videos son visualizados conjuntamente por
el nio y el terapeuta. Progresivamente se solicita que estas grabaciones se den en diferentes
mbitos e incluso que los grabe el propio nio. As pueden registrarse en el patio de su casa y
posteriormente en el exterior con una breve descripcin del lugar u objeto que graba. Con ello
tambin vamos trabajando la exposicin a determinadas situaciones o lugares.

Utilizacin de grabaciones de audio y video.


En el automodelado hemos descrito una de las formas de utilizar los dispositivos de grabacin.
Otra forma de utilizarlo consiste en que una persona relevante con la que el nio no hable (por
ejemplo: maestra) formule mediante grabacin algunas preguntas que luego el nio contestar
por el mismo medio. Este caso puede resultar especialmente til para permitir a otros nios de
su escuela ser conscientes de que el nio con mutismo es capaz de hablar, disminuyendo la
ansiedad asociada a ser observado por los dems y disipando sus miedos infundados respecto a
una reaccin negativa por parte de sus compaeros si habla. Se recomienda utilizar este mtodo
para cuando se desee generalizar desde el ambiente teraputico a la escuela. No obstante cada
caso es diferente y puede requerir adaptaciones especficas.

Algunos autores aqu en Espaa (Olivares, Mendez, Maci, 1993) han utilizado la tcnica
denominadaAutomodelado Gradual Filmado y Trucado (AGFT) que persigue dos objetivos:
1) Establecer la comunicacin verbal de los sujetos en el contexto donde se inhibe el habla, con
independencia del interlocutor y la situacin.
2) Sustituir la ausencia de interaccin social por un incremento de la relacin interpersonal, de
acuerdo con la edad del sujeto.

El AGFT consiste en la exposicin del sujeto a una jerarqua filmada de secuencias de


automoldeamiento (previamente trucada) que progresa a lo largo de cinco fases, que incluyen
desde la respuesta monosilbica hasta el comportamiento final deseado (preguntar y contestar
espontneamente a preguntas realizadas al conjunto de los sujetos en situacin grupal).

Reestructuracin Cognitiva
Esta tcnica cognitiva puede ser muy til para trabajar y reducir los pensamientos negativos,
irracionales o exagerados que acompaan a estos nios y como estrategia complementaria a las
otras tcnicas apuntadas.

Apuntes finales:
-La utilizacin de unas u otras tcnicas depender de cada caso particular y sus circunstancias.
Debe ser el terapeuta el que encuentre la combinacin ms idnea.

-El tratamiento del mutismo selectivo no resulta fcil y requiere de tiempo, paciencia y
complicidad entre todos los agentes que intervienen.
-El pronstico de las intervenciones deber ser siempre prudente, si bien, parece estar mediado
por la prontitud con que se inicia el tratamiento del problema en relacin con su aparicin.