Apendicite Aguda

19 mai , 2012 2 Comentrios

Conceito
Inflamao aguda do apndice vermiforme. Considerada a causa mais comum
de abdome agudo no traumtico em adultos jovens com pico de incidncia
entre 10 e 30 anos, e discreto predomnio no sexo masculino.

Etiologia
Decorre da obstruo do lmen apendicular. As causas mais comuns so:
obstruo por fecalito ou hiperplasia dos folculos linfides (infecciosa). Como
outras causas podemos citar: corpos estranhos (ex.: caroo de feijo), brio,
tumores, ascaris, entre outros.

Anatomia e Fisiopatologia
O apndice insere-se no ceco, no seu contorno pstero- medial, no exato ponto
de convergncia das trs tnias musculares. O apndice normal mede de 2 a
20 cm (mdia de 9 cm de comprimento nos adultos). A posio do apndice
varia na cavidade abdominal, dependendo do seu tamanho e posio no ceco,
alm do grau de mobilidade. Normalmente, encontra-se a 5 cm da crista ilaca
antero-superior, na linha que vai desta cicatriz umbilical (Ponto de McBurney).
Entretanto, pode ter localizao ascendente (retrocecal, subserosa ou subheptica), ilaca ou plvica. Essas posies diversas so de grande importncia
pois, em funo delas, a sintomatologia e os sinais podem variar.
Devido obstruo apendicular (total ou parcial), ocorre um efeito de ala
fechada. A secreo luminal, produzida pelas clulas caliciformes, se
acumulam, promovendo uma estase do lquido e formando um meio de cultura
para o crescimento bacteriano, principalmente E. coli e B. fragilis. O aumento
da presso intraluminal e a distenso do rgo causam uma diminuio do
retorno

venoso

bem

como

do

suprimento

uma isquemia que leva necrose e perfurao.

arterial.

Esse

fato

gera

A dor gerada pela distenso do rgo decorrente do estmulo das fibras

aferentes das terminaes simpticas. Inicialmente referida na regio
periumbilical ou epigstrica, sendo mal definida (dor visceral). Quando a
inflamao evolui e atinge a serosa do rgo entrando em contato com o
peritnio parietal, horas aps o incio do quadro, a dor passa a ser localizada
no metmero de origem embriolgica comum (fossa ilaca direita) (dor referida).
Essa dor intensa em FID sendo acompanhada de descompresso dolorosa
palpao.

Correlao clnico-patolgica
O apndice pode apresentar diferentes graus de inflamao que no
necessariamente correspondem com a sintomatologia apresentada pelo
paciente. Sendo assim, leses avanadas podem coexistir com sintomas
iniciais discretos. Um apndice roto, bloqueado por aderncias, pode gerar
sintomas leves. A apendicite aguda pode manifestar-se com as seguintes
fases:
1. Catarral-aguda,
2. Supurativa,
3. Gangrenosa
4. Hiperplsica.
Na apendicite catarral aguda, encontram-se edema e hiperemia da parede,
onde h poucos neutrfilos ainda. nessa fase que o apndice suspeito de
inflamao deve ser retirado para prevenir o perigo de ruptura e da peritonite
localizada, difusa ou generalizada.
A apendicite supurativa caracteriza-se por edema e hiperemia da parede e h
lceras na mucosa com exsudato fibrinoso. Os neutrfilos so abundantes e,
em alguns casos, observa-se a presena de pus.
Na apendicite gangrenosa, observam-se reas extensas de necrose da parede
do apndice que se encontra aumentado de volume, distendido, de colorao
acinzentada e freqentemente com pus. Quando ocorre obstruo da luz do
apndice, h dilatao distal em razo da proliferao bacteriana, levando

inflamao da parede e ao risco de perfurao, o qual maior que nas fases

anteriores.
Na apendicite hiperplsica, surge um plastro na fossa ilaca direita, que
corresponde ao apndice aumentado e epplon.

Quadro Clnico
A dor abdominal ocorre em 100% dos casos sendo inicialmente inespecfica na
regio periumbilical ou no epigastro evoluindo para FID no ponto de McBurney,
em clica, porm se tornando constante a medida que o processo inflamatrio
evolui, aproximadamente 12h aps o incio dele. Outros sintomas associados:
anorexia, vmitos e nuseas, alteraes do hbito intestinal (mais freqente
constipao),

febre

(raramente

maior

que

38,3C,

caso

no

haja

complicaes).

Obs.: Dependendo da posio da ponta do apndice inflamado, sintomas

atpicos podem ocorrer, por ex., manifestaes urinrias ou hematria
macroscpica. Alm disso, pode haver hipersensibilidade no flanco e na FID
(apndice retrocecal), dor local e suprapbica no exame retal (apndice
plvico).

No exame fsico o paciente encontra-se imvel ao leito, com a coxa direita

encolhida, com hipersensibilidade cutnea e palpao, principalmente em
FID., com defesa abdominal inicialmente voluntria e depois involuntria. Pode
haver ainda hiperestesia cutnea no dermtomo T10-12.

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SINAIS SEMIOLGICOS ENCONTRADOS NA APENDICITE AGUDA

Sinal de Blumberg: Descompresso dolorosa indicando irritao peritoneal
Sinal de Rovsing: Dor na FID quando se comprime a FIE
Sinal de Lapinsky: Dor compresso da FID enquanto o paciente eleva o
MMII esticado
Sinal de Lenander: Diferena das temperaturas axilar e retal maior do que 1C
Sinal do Psoas: Dor extenso da coxa D seguida de sua abduo com o
paciente deitado sobre seu lado E.
Sinal do Obturador: Dor em regio hipogstrica ao realizar a rotao interna e
passiva da coxa D flexionada com o paciente em decbito dorsal.
Sinal de Dunphy: Dor na FID que piora com a tosse

O quadro da apendicite pode ser diferente em 3 grupos distintos: crianas,

idosos e gestantes. Nas crianas a febre geralmente alta, ocorre vmitos
intensos, episdios diarreicos mais freqentes e letargia. A progresso
rpida, e o diagnstico tardio, com 15 a 65% de chances de perfurao. A
peritonite generalizada mais freqente. No idoso, a temperatura menos
elevada e a dor abdominal mais insidiosa. O diagnstico tardio e alta a
mortalidade. Na gestante a emergncia cirrgica extrauterina mais comum.
Ocorre com maior freqncia nos dois primeiros trimestres. O diagnstico
dificultado pelo deslocamento do apndice pelo tero gravdico e pelas
nuseas, vmitos e dores abdominais comuns na gravidez.

Diagnstico:
feito atravs de um exame fsico bem realizado e pode-se pedir alguns
exames complementares:
Hemograma: leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda aparece em 75%
dos casos.
Exame de urina: geralmente normal, s encontra-se alterado quando o
apndice est prximo ao ureter ou bexiga: hematria e/ou piria mas sem
bacteriria.
Raio-X simples de abdome: apndice pode estar preenchido por gs, fecalito
pode ser radiopaco, ceco pode estar deformado, nvel hidroareo presente, ar
livre na cavidade peritoneal (pneumoperitneo), leo paraltico.
Ultrasonografia: Permite descartar outra doena plvica: til na avaliao de
afeces ginecolgicas e deteco de colees anexiais ou mesmo lquido fora
da ala. A imagem em alvo no USG latamente sugestivo de apendicite.
TC: mtodo de maior acurcia diagnstica na apendicite aguda. Permite
reconhecer

abscesso

periapendicular.

Achados

sugestivos:

Inflamao

periapendicular, espessamento do apndice e distenso do rgo, com

dimetro AP maior que 7 mm. Borramento da gordura mesentrica traduz
inflamao.

Diagnsticos diferenciais:
Crianas em idade pr-escolar: Intussepo intestinal, diverticulite de Meckel,
gastroenterites
Crianas em idade escolar: Linfadenite mesentrica e ilete terminal;

Adultos:

Doena

inflamatria

plvica,

ruptura

do

folculo

ovariana

(Mittleschmerz), toro do cisto ovariano, prenhez tubria rota, ilete da doena

de Crohn, diverticulite aguda D, lcera pptica perfurada, pielonefrite aguda e
litase urinria. Os distrbios sistmicos com manifestaes abdominais so:
crise falciforme, porfiria intermitente, neuropatia diabtica, envenenamento por
metais pesados e herpes zoster cutneo.

Tratamento:
Apendicectomia de urgncia (convencional ou laparoscpica) e drenagem de
abcesso se necessrio. Deve-se fazer ressucitao volmica no paciente de
imediato, com ateno especial para os casos de perfurao com peritonite. A
antibioticoterapia deve ser iniciada no pr-operatrio e deve cobrir germes
Gram negativos e anaerbios. Na apendicite no perfurada a ATB deve ser
feita durante 24h a 48h (cefoxitina IV), na apendicite gangrenosa ou perfurada,
a cobertura deve ser feita tambm para patgenos entricos aerbicos e
anaerbicos (metronidazol + gentamicina ou ampicilina + clindamicina), com
durao de 7 dias aps a cirurgia ou at que o paciente se encontre afebril com
contagem normal de leuccitos.

Complicaes:
A perfurao que pode acontecer pode ser: Bloqueada, quando forma um
abcesso periapendicular; o paciente pode estar oligossintomtico com possvel
desconforto em FID. Ou a perfurao ocorre para o peritnio livre, causando
uma peritonite generalizada com dor abdominal de grande intensidade e difusa
com abdome em tbua, elevao de temperatura e pode evoluir para sepse.
Outras complicaes so: leo paraltico, abcesso intraperitoneal, algumas

vezes

subdiafragmtico, fstula

estercoral,

obstruo

incisional, hrnia

incisional, atelectasias, pileflebite e tromboflebite do sistema porta (so raras).

Referncias Bibliogrficas:
AUTENTIC

MED. Acadmico

Bolsista, 2009. Harrisons Principles of

Internacional Medicine. Kasper ET AL. 17 ed. McGraw- Hill 2008. MARIN,

Renata Lopes Vieira. NOGUEIRA, Mario Victor de Faria.Apendicite Aguda
no Paciente Idoso Relato de Caso. Monografia para Concluso do
Programa de Residncia Mdica em Cirurgia Geral do HSE. PORTO, Celmo
Celeno. Vademecum de clnica mdica, 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2007. TORRES, Orlando Jorge Martins, TCBC MA, LINS, Alzira de
Alencar Lima, NUNES, Paulo Mrcio Sousa, CORRA, Flavia Carvalhal
Frazo, JNIOR, Osvaldo Soares de Carvalho, CASTRO, Flvio Costa
e. Avaliao ultra-sonogrfica da apendicite aguda. Rev. Col. Bras.
Cir. vol.28 no.1 Rio de Janeiro Jan./Feb. 2001.
Artigo elaborado para o Medportal por Carolina Stoffel.