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22 Rehabilitacin psiquitrica

Alex Kopelowicz, M.D.


Charles J. Wallace, Ph.D.
Robert Paul Liberman, M.D.

profesionales han centrado su trabajo en servicios relativamente breves y no a largo plazo, en servicios singulares frente a integrales, o en atencin farmacolgica en
contraposicin con la psicosocial. Los objetivos ltimos
de un enfoque holstico del tratamiento-rehabilitacin
dirigido a personas con trastornos mentales causantes de
discapacidad es devolverles el mejor nivel de funcionamiento posible:

El creciente reconocimiento de que una elevada


proporcin de las personas con trastornos mentales
graves y persistentes sufre discapacidad a largo plazo
ha espoleado el desarrollo del campo de la rehabilitacin psiquitrica. Incluso con los mejores tratamientos
basados en la evidencia, el desenlace de los individuos
con trastornos psicticos no es ptimo, y persisten sntomas a pesar del tratamiento apropiado (Lieberman
y cols., 2005). Ms all de los sntomas persistentes, la
mala adaptacin en la familia y en los roles laborales
interfiere en la calidad de vida de un nmero excesivo
de personas con trastornos psicticos (Marshall y cols.,
2005).
La discapacidad social consiguiente a los trastornos
mentales graves puede verse agravada por el estigma, el
acceso inadecuado o la imposibilidad de acceder a los
servicios de tratamiento, el desempleo, la deficiente calidad del alojamiento y la carencia de oportunidades sociales y de ocio. Las necesidades no cubiertas de los discapacitados mentales han sealado el camino hacia
unos servicios de rehabilitacin a ms largo plazo y ms
integrales dirigidos a los pacientes afectados por trastornos mentales. Se ha demostrado que la integracin
de los tratamientos farmacolgicos y psicosociales,
adaptados de manera flexible a las necesidades y los intereses cambiantes de los pacientes, permite un mejor
control sintomtico y unos niveles ms altos de funcionamiento en la comunidad. Los tratamientos han de
ser integrales, coherentes, coordinados y basados en la
competencia para lograr resultados ptimos (Adair y
cols., 2005).
En la figura 22-1 se muestra el espectro de intervenciones para los trastornos mentales, desde la prevencin
hasta el tratamiento y la rehabilitacin. Aunque no existen diferencias conceptuales u operativas entre tratamiento y rehabilitacin, los dos trminos se han separado
de manera inadvertida debido a que los investigadores y

Integracin del tratamiento


con la rehabilitacin: dos caras
de la misma moneda
Las interacciones entre los frmacos y las medidas
psicosociales ejemplifican la necesidad de integrar lo que
convencionalmente se ha considerado como tratamiento
con los puntos de vista convencionales de la rehabilitacin. Cada vez hay ms pruebas de que una farmacoterapia y unos servicios psicosociales ptimos cuando estn funcionalmente interconectados y vinculados a la
fase del trastorno mental de la persona pueden lograr

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Con una participacin tan plena como sea posible de forma realista en los mbitos sociales, laborales, familiares, recreativos, de amistad y espirituales.
Con la mxima colaboracin e implicacin del paciente con el terapeuta en el establecimiento de
objetivos y la planificacin del tratamiento que
sea posible.
Con el uso de tratamientos que funcionan tanto con respecto a los cuidados psicosociales como
farmacolgicos.
Con la mnima dependencia de los servicios profesionales y los sistemas que resulte factible.

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Parte IV.

ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS

Abanico de intervenciones en los trastornos mentales.

mejores resultados que los obtenidos hasta ahora.


Cuando las intervenciones farmacolgicas y conductuales se unen de una forma integral, coordinada, continua
y de colaboracin, se produce una mejora sintomtica y
funcional en una proporcin mayor de pacientes que
cuando los dos tipos de servicios se prestan por separado (Falloon y Fadden, 1993). En la esquizofrenia se ha
demostrado que las terapias farmacolgicas y psicosociales vinculadas y organizadas de forma sistemtica facilitan la recuperacin sintomtica y social, lo cual desmiente el tradicional pronstico pesimista de este trastorno
(Liberman y Kopelowicz, 2002).
Qu estrategias han demostrado mejorar los resultados clnicos reuniendo la medicacin y las terapias psicosociales? Pueden identificarse prototipos segn la fase
del trastorno de la persona:
Potenciacin motivacional para personas que se
muestran reticentes incluso a empezar el tratamiento.
Implicacin de los miembros de la familia en el tratamiento.
Capacitacin de los pacientes en la posesin de su tratamiento, ofrecindoles opciones.
Mejorar la fiabilidad del uso de la medicacin sobre
la base de ensear su manejo por parte de los propios pacientes.
Reduccin de las recadas implicando a los pacientes y sus familias en planes de prevencin de recadas.
Ajuste de la medicacin y los tratamientos psicosociales
a la fase del trastorno de la persona.

Uso de la potenciacin motivacional


Cuando los individuos se encuentran en fase de negacin de su enfermedad, rehsan tomar los medicamentos

o se muestran remisos a pedir ayuda profesional, los enfoques de potenciacin motivacional pueden permitir el
inicio del tratamiento. Esta estrategia implica unirse al
paciente en su resistencia, concederle validez y emplear
un interrogatorio socrtico para permitir que identifique
sus propios objetivos personales. Cuando los pacientes
reticentes son capaces de articular cmo les gustara que
su vida fuera diferente de su insatisfactorio estado actual,
es posible obtener su implicacin en un experimento
dirigido por ellos mismos, en el cual evalan si algn
tipo de mejora relacionada con el empleo de medicacin
durante un perodo limitado los beneficia algo en relacin con los objetivos personalmente importantes.
Incluso aunque esto requiera varios experimentos
consensuados, cuando se producen mejoras en la vida
cotidiana que la persona valora, a menudo sta se implica y se adhiere al tratamiento.

Implicacin de miembros de la familia


en el tratamiento
Otra tcnica que se ha revelado eficaz para involucrar al paciente en el proceso del tratamiento es implicar a los familiares lo antes posible. Por ejemplo,
Kopelowicz y cols. (2003) incorporaron la participacin
de las familias para facilitar el aprendizaje de habilidades de manejo de la enfermedad en pacientes latinoamericanos con esquizofrenia. Adems de entrenar directamente a los pacientes en las destrezas requeridas,
se enseaba a los familiares a proporcionar al paciente
oportunidades de poner en prctica conductas de manejo de la enfermedad, alentar al paciente a que realmente
pusiera en prctica esas conductas y a recompensarlo con
un refuerzo positivo cuando lo hiciera.
Los efectos de estas intervenciones se evaluaron en
un diseo experimental riguroso con un total de 86 familias de habla espaola. Los resultados indicaron que

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FIGURA 22-1.

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Tratamiento

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Rehabilitacin psiquitrica

los participantes aprendan las habilidades, las transferan a su propio entorno vital y mantenan el empleo de
las habilidades durante al menos 6 meses despus de la
enseanza, la duracin del seguimiento de este estudio.
Adems, los participantes en el entrenamiento en habilidades tenan ndices ms bajos de sntomas positivos
y negativos al trmino del entrenamiento y en la revisin
a los 6 meses, y menos ingresos hospitalarios durante
los 9 meses del estudio y el ao siguiente que los individuos que recibieron los cuidados habituales.

Capacitacin de los pacientes


a travs de una asociacin en la toma
de decisiones teraputicas
Desde hace algn tiempo era conocido en la bibliografa mdica no psiquitrica que, cuando se invita a los
pacientes a elegir entre dos formas de tratamiento de la
misma eficacia, los resultados son significativamente ms
favorables que cuando reciben exactamente el mismo
tratamiento prescrito por su mdico. Un ejemplo de esta
estrategia puede encontrarse en un programa dedicado a
atender a pacientes con discapacidad mental que frecuentan repetidas veces los hospitales. En The Village,
una agencia de servicios integrada e integral, se anima a
los pacientes tratados con frmacos psicotropos a que tomen sus propias decisiones sobre el tratamiento despus
de recibir informacin sobre los beneficios y los riesgos.
Adems de un equipo completo de profesionales de salud mental y paraprofesionales, cada individuo trabaja
con un psiquiatra de Village que utiliza un enfoque de
colaboracin para ensear a la gente a manejar sntomas
psiquitricos, as como el empleo eficaz de los frmacos
psicotropos. Esta aproximacin hace que los pacientes
controlen su enfermedad, los convierte en socios de su
tratamiento y les permite seguir con sus objetivos laborales, vitales, educativos y sociales. Un estudio de asignacin aleatoria y controlado que compar a los participantes en The Village con pacientes que reciban tratamiento habitual en la comunidad encontr que, al cabo
de 1 ao, los primeros tenan una probabilidad significativamente ms baja de haber sido hospitalizados, y mayor, de continuar el tratamiento (Chandler y cols.,
1996).

Ensear a los pacientes un uso fiable


de la medicacin dirigido por ellos mismos
Para ensear a los pacientes las habilidades necesarias
para utilizar sus frmacos, los investigadores de la
University of California, Los ngeles (UCLA) desarrollaron el mdulo de manejo de la medicacin (Liberman
y cols., 1993). Empleando tcnicas pedaggicas muy

bien estructuradas y con especificaciones meticulosas, de


forma tal que incluso los paraprofesionales son capaces
de utilizarlas con una mnima formacin y consultas, este
mdulo de psicoeducacin es un paquete autnomo
compuesto de un manual o gua de prescripcin para el
terapeuta, una cinta de vdeo que demuestra las habilidades que hay que aprender y un cuaderno de trabajo para
el paciente que contiene ejercicios prcticos y formularios de control. Las habilidades se ensean empleando
una combinacin de instrucciones focalizadas, demostraciones con cintas de vdeo, entrenamiento mediante
role-playing, retroaccin social y grabaciones de vdeo,
resolucin de problemas y prctica en un ambiente natural mediante ejercicios en vivo y tareas para la casa (descritos ms adelante, en este captulo).
Los pacientes pasan por cinco reas de habilidades:
a) entender los beneficios de la medicacin antipsictica;
b) adquirir las habilidades de autoadministracin de la
medicacin; c) afrontar los efectos secundarios de la medicacin; d) negociar las cuestiones de la medicacin con
los profesionales sanitarios, y e) entender las ventajas de
la medicacin inyectable de liberacin prolongada. En
un estudio controlado llevado a cabo en 28 centros de
salud mental, de los cuales la mitad haban implantado el
mdulo, se obtuvieron ndices significativamente ms altos de cumplimiento del tratamiento farmacolgico en
los pacientes a los que se les haba enseado cmo aumentar al mximo los beneficios y disminuir al mnimo
posible los efectos secundarios de la medicacin y a emplearla de manera responsable y fiable (Eckman y cols.,
1990).

Uso de programas de autoayuda


Hasta hace poco tiempo, los grupos y programas de
autoayuda eran un desarrollo perifrico a los sistemas
de cuidados de salud mental. Sin embargo, pese a la ignorancia de su importancia e incluso de su existencia por
parte de los profesionales de salud mental, estos grupos
han aportado apoyo a travs de compaeros, programas
educativos y de informacin sobre la enfermedad mental
y su tratamiento, actividades sociales, implicacin de la
comunidad, defensa poltica, esperanza y capacitacin a
muchos individuos con discapacidades mentales, todo
ello de gran valor. Los valores que guan la autoayuda por
los consumidores son el apoyo y la ayuda por los compaeros; la defensa de la mejora de los servicios y los derechos civiles de los enfermos mentales; actividades y objetivos organizados por compaeros con mnima dependencia de los profesionales; afiliacin voluntaria;
estructuras, interacciones y actividades igualitarias, no
burocrticas e informales, y accesibilidad y aceptacin de
cada persona con independencia de los sntomas, los
comportamientos desviados o el nivel de funcionamiento.

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Captulo 22.

Parte IV.

Desde 1980 se ha producido una explosin de organizaciones integradas por familiares y pacientes que han
adquirido gran notoriedad pblica y se han convertido
en la voz ms expresiva y eficaz en defensa de la mejora
de servicios y de la investigacin de los trastornos mentales. Estas organizaciones incluyen la National Alliance
for the Mentally Ill, la Bipolar and Depression Support
Alliance, la Anxiety Association of America, y muchas
otras. Estas asociaciones de defensa, educacin y apoyo
mediante compaeros se han convertido en activos asociados de pleno derecho de organizaciones profesionales
en las disciplinas de salud mental. Han comenzado a participar en establecer prioridades y mejorar la calidad de
los servicios de salud mental. A medida que el movimiento de autoayuda emerja de las sombras, ste se har
ms visible para los profesionales de salud mental, recibir ms respeto y recursos y asumir nuevas formas, diseos y funciones.
Un ejemplo de la evolucin de las organizaciones de
autoayuda con el paso del tiempo es Project Return, una
red regional de grupos de autoayuda que se rene en diversos locales comunitarios en toda California del Sur.
Iniciado en 1979 por la Mental Health Association de
Los ngeles con el propsito de integrar en actividades
comunitarias normalizadas a los pacientes con discapacidad mental recientemente dados de alta, Project Return
planeaba en un principio emplear el mecanismo de los
grupos sociales de autoayuda como lugares en los que los
pacientes de consulta externa podan reunirse semanalmente y organizar actividades sociales recreativas. A cada
club se le asign un facilitador, en general un terapeuta
voluntario u otro ciudadano no profesional con cierta
experiencia en el trabajo en el entorno de salud mental.
Los facilitadores seguan un manual donde se esbozaban las polticas y los procedimientos de cada reunin
del club: a) crear una estructura, b) establecer la coherencia con una agenda y asegurar que el club se reuniera
en el mismo lugar y a la misma hora cada semana, c) desarrollar el liderazgo entre los miembros, d) planificar
actividades y resolucin de problemas y e) proporcionar
un medio amistoso y de apoyo. Las polticas y los procedimientos incorporaban una secuencia prctica de funcionamiento de las reuniones del club: elegir los cargos,
definir las responsabilidades de los cargos y los miembros, establecer objetivos, identificar y obtener recursos
para refrescos, fiestas, salidas y actividades, organizar las
actividades y reclutar nuevos miembros. En efecto, el
proceso sistemtico y organizado de los clubes proporcionaba a los miembros el tipo de estructura que poda
compensar sus dficits cognitivos y sus sntomas.
A lo largo de un perodo de 25 aos, Project Return
pas a ser llevado y gestionado de forma completa por
sus miembros, permitiendo que los facilitadores abandonaran poco a poco su papel de consultores y dejaran de

ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS

participar. Se hizo una nueva declaracin de objetivos


que mantena sus funciones sociales, de apoyo por los
compaeros y recreativas, pero que aada la defensa poltica y la desestigmatizacin, as como impregnar a los
centros de salud mental pblicos de la filosofa de la recuperacin, la educacin de los pacientes y los profesionales acerca de las necesidades y aspiraciones de los enfermos mentales y contratos de apoyo de los objetivos laborales y de activismo con organismos estatales y locales.
De un club con 10 miembros, Project Return se expandi
hasta estar compuesto por ms de 75 clubes en tres condados y ms de 2.500 miembros (Levin, 1997).

Reduccin de las recadas mediante


la implicacin de los pacientes
y sus familias en el diseo de planes de
prevencin de recadas
A pesar de los mejores esfuerzos del tratamiento farmacolgico, la frecuencia de recadas sigue siendo inaceptablemente alta en la mayora de los trastornos psiquitricos. Esto es especialmente cierto en la esquizofrenia, en la cual los ndices de recada en los pacientes que
toman de forma regular y fiable medicacin antipsictica por va oral o de liberacin prolongada alcanzan un
promedio de 30-50 % en un perodo de 2 aos (Hogarty
y cols., 1986). Cuando los pacientes y sus familiares tienen oportunidad de aprender a identificar los signos de
advertencia de la recada, vigilarlos y preparar un plan de
emergencia cuando surgen sntomas prodrmicos, los
ndices de recada se reducen a la mitad (Herz y cols.,
2000; Schaub y cols., 1998).

Adaptacin de las dosis de frmacos


y las terapias psicosociales a la fase del
trastorno
La Practice Guideline for the Treatment of Patients With
Schizophrenia de la American Psychiatric Association
(Lehman y cols., 2004a) describe tratamientos apropiados basados en la evidencia para personas con esquizofrenia, fundamentados en la fase o etapa del trastorno:
aguda, de estabilizacin, estable, de recuperacin y resistente. Es posible esperar unos resultados ms favorables
cuando se coordinan los tratamientos farmacolgicos y
psicosociales ajustndolos a la fase del trastorno. Por
ejemplo, durante la fase estable es posible mantener a los
pacientes con esquizofrenia con dosis ms bajas de medicacin antipsictica que en una fase ms temprana de la
evolucin de su enfermedad. Durante esta fase pueden

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Rehabilitacin psiquitrica

intensificarse los servicios psicosociales, pues las capacidades cognitivas de los pacientes han mejorado y se facilita su capacidad de absorber y emplear nueva informacin. Algunos de los programas psicosociales basados en
la evidencia ms destacados se administran mejor en la
fase estable, incluso aunque sean intensivos y, en cierto
modo, estresantes. Incluyen el entrenamiento en habilidades sociales, el manejo conductual de la familia y el
empleo protegido, todos descritos en el siguiente apartado de este captulo.
En las personas con esquizofrenia resistente cuyos
sntomas psicticos persistentes han escapado al empleo
juicioso de la farmacoterapia, ajustar la dosis de medicacin y poner en prctica terapias de aprendizaje social
mejora de manera significativa los sntomas, los efectos
secundarios y el funcionamiento social. Esto se demostr en un estudio de pacientes con enfermedad resistente al tratamiento que haban tenido estancias prolongadas en un hospital estatal. Las dosis de haloperidol se
ajustaron sistemticamente a la baja, mientras se vigilaban de manera sistemtica los sntomas y los efectos secundarios. De manera hasta cierto punto paradjica, se
observaron mejoras clnicas cuando las dosis de haloperidol disminuyeron de un promedio de 52 mg/da a un
promedio de 19 mg/da. Una vez completado el ajuste de
tratamiento farmacolgico, se incluy a los pacientes en tratamientos de aprendizaje social muy estructurados e individualizados que mejoraron de manera significativa su
funcionamiento social, de autocontrol y de autocuidado
(Liberman y cols., 1994).
El seor B., un varn de 23 aos de edad con el antecedente de 5 aos de esquizofrenia, haba sido ingresado
en ms de 12 ocasiones desde el comienzo de su enfermedad. Se resista a tomar medicacin por los efectos
secundarios que haba sufrido, entre ellos, acatisia grave,
temblores y rigidez muscular. Reconoca que los frmacos haban disminuido sus sntomas psicticos y mejorado su atencin y concentracin, pero se resista a los intentos de que cumpliera mejor los regmenes prescritos.
Tambin relataba que algunos de sus sntomas psicticos, en particular las alucinaciones auditivas, persistan a
bajo nivel a pesar de modificar las dosis y los tipos de medicamentos.
En este punto, el personal involucr al Sr. B. en un proceso de fijar objetivos en los cuales l identific sus propias
metas personales: vivir de manera independiente sin ser
hospitalizado, tomar poca o ninguna medicacin y tener un
trabajo. El psiquiatra y el trabajador social aceptaron estos
objetivos como loables y se pusieron en marcha para establecer hitos claros y mensurables para calibrar su grado de
xito en la bsqueda de estas metas. Hecho esto, trabajaron
con el Sr. B. para identificar los recursos personales que
posea y los obstculos a los que se enfrentaba para alcanzar
dichas metas. El Sr. B. dijo que el problema ms frustrante
era no entender su enfermedad y el tratamiento, porque
esto llevaba a frecuentes recadas, con la consiguiente perturbacin vital.

A continuacin, el psiquiatra y el trabajador social del


Sr. B. lo incluyeron en un programa educativo estructurado diseado para aumentar su comprensin de la enfermedad y los medicamentos utilizados para tratarla, as
como para ensearle habilidades de comunicacin destinadas a negociar su pauta de tratamiento farmacolgico
con su psiquiatra. El Sr. B. aprendi a desarrollar un plan
de prevencin de recadas y mtodos de afrontar los sntomas persistentes. Adquiri unos conocimientos funcionales
de cmo poda disminuir al mnimo posible los efectos secundarios que consideraba tan intolerables, y us sus nuevas habilidades de comunicacin para participar en las decisiones referentes al tipo y la dosis de su medicacin.
Despus de acceder a un ensayo de un antipsictico de segunda generacin, refiri menos molestias con los efectos
secundarios extrapiramidales. Us mtodos de afrontamiento como tararear y reducir la estimulacin social
para manejar las alucinaciones auditivas de bajo nivel que
experimentaba. Esto le gener una sensacin de dominio
sobre su enfermedad, y se adhiri al tratamiento farmacolgico. En el transcurso del ao siguiente experiment dos
recadas menores, pero pidi ayuda mdica pronto y no
precis ingreso hospitalario.

Los rasgos clave del ejemplo anterior fueron que se


solicitaron, se respetaron y se incorporaron al tratamiento los objetivos y deseos personales del Sr. B.; se reconoci su resistencia a la medicacin de una manera directa, no enjuiciadora y de resolucin de problemas, y
se lo entren en las habilidades necesarias para convertirse en un colaborador eficaz en su propio tratamiento y
rehabilitacin.

Principios de la rehabilitacin
psiquitrica
La prctica de la rehabilitacin psiquitrica rene tres
conjuntos importantes de servicios teraputicos que protegen frente a la vulnerabilidad a la recada y la discapacidad inducidas por el estrs: a) la farmacoterapia adaptada al tipo y la gravedad de la psicopatologa en dosis
que no producen sedacin o efectos adversos que interfieran en una implicacin positiva en la rehabilitacin;
b) desarrollo de habilidades de forma que el paciente
pueda afrontar los desafos de los factores estresantes y
las situaciones vitales que exigen adaptacin e independencia, y c) un espectro de servicios sociales de apoyo,
que incluyen hogares de transicin o protegidos, educacin y empleo, derechos econmicos, equipos de tratamiento multidisciplinario y orientacin teraputica individualizada. La rehabilitacin psiquitrica considera que
las personas discapacitadas necesitan una medicacin de
mantenimiento suministrada de manera competente, entrenamiento en habilidades sociales y de vida independiente y recursos y apoyos ambientales. Con unos trata-

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Captulo 22.

Parte IV.

mientos de alta calidad y basados en la evidencia proporcionados en el contexto de relaciones teraputicas slidas
impregnadas de un optimismo realista, una implicacin
de colaboracin y la capacitacin de los pacientes, muchos de ellos sern capaces de cumplir las demandas de
rol de la vida en comunidad.

Servicios de rehabilitacin basados


en la evidencia
Varios tratamientos psicosociales han demostrado su
eficacia, entre ellos el entrenamiento en habilidades sociales, las intervenciones en la familia, el empleo protegido, el tratamiento asertivo en la comunidad, la psicoterapia cognitivo-conductual y los servicios integrados para
el diagnstico dual. En el ncleo de cada intervencin
se encuentra entrenar a los individuos para que ejecuten
las habilidades conductuales que conducen a un mejor
funcionamiento. Sin embargo, por necesario que sea,
este entrenamiento no basta para garantizar que la persona lograr sus objetivos de desenvolverse de forma
ms adecuada. El ambiente interpersonal ha de ofrecer
oportunidades de utilizar las habilidades y proporcionar
recompensas de forma coherente y a tiempo. De ah que
los planes de rehabilitacin incluyan servicios para formar al individuo y potenciar el apoyo ambiental.

Entrenamiento en habilidades
El entrenamiento cubre el hueco que existe entre las
habilidades que presenta el individuo y las que necesita
para funcionar mejor. Aunque sus mtodos son claros (es
decir, describir qu se va a ensear, demostrarlo y practicarlo), el contenido de la formacin dista mucho de ser
sencillo. Desarrollar programas para ensear habilidades
como manejar el dinero, mantener el empleo, afrontar
los sntomas psicticos y participar en conversaciones bsicas no es rpido ni fcil. Adems, las tcnicas de instruccin han de compensar las disfunciones cognitivas de los
individuos que pueden interferir en el aprendizaje.
Liberman y cols. (1993) afrontaron esta dificultad con
mdulos que ensean habilidades de vida en comunidad
a travs de programas meticulosamente especificados y
de una metodologa muy estructurada. Se han producido
ocho mdulos: manejo independiente de la medicacin, manejo de los sntomas por uno mismo, manejo del abuso de sustancias, esparcimiento y ocio,
conversacin bsica, aspectos bsicos en el puesto de
trabajo, reingreso en la comunidad y amistad e intimidad. Todos ellos, y los que estn en desarrollo, utilizan la misma metodologa para ensear cada habilidad
en cada uno de los mdulos. Slo vara el contenido de
un mdulo a otro, y la repeticin de la metodologa pro-

ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS

porciona un ambiente de enseanza y aprendizaje previsible que ayuda a los formadores a dirigir los mdulos,
y a los individuos, a aprender las habilidades.
Por ejemplo, el mdulo amistad e intimidad se
centra en las siguientes habilidades: establecimiento de
una amistad; obtener informacin sobre sexo seguro;
identificar los beneficios y los riesgos de la relacin sexual; compartir preocupaciones, consecuencias y precauciones sobre la sexualidad; toma de decisiones acerca de
la sexualidad; aprendizaje de un comportamiento sexual
apropiado; hacer el amor; identificacin de las seales
sexuales de seguir y parar y resolucin de problemas sexuales. Cada una de las habilidades se define en
funcin de los comportamientos especficos necesarios
para tener xito en la ejecucin. Por ejemplo, establecer
una amistad requiere entender las reglas de las relaciones
sociales, iniciar y terminar conversaciones breves y amigables y resolver problemas de relacin. Estos comportamientos son los objetivos del entrenamiento.
La metodologa del entrenamiento consiste en siete
actividades de aprendizaje que se detallan en la figura 22-2. La introduccin establece las condiciones del
aprendizaje; comunica a los aprendices cul va ser el rdito que pueden esperar de su inversin de tiempo y
energa. La cinta de vdeo de demostracin proporciona
una presentacin clara de las habilidades que pueden
presentarse de manera fcil y coherente con personal y
entornos variados. Adems, el vdeo se detiene de manera peridica y formula preguntas para evaluar la comprensin de quienes lo ven, algo fundamental para asegurar que la formacin est logrando sus objetivos pedaggicos. La prctica de role-playing tambin es crucial,
puesto que aprender no es slo comprender; es, en ltimo trmino, la ejecucin de una habilidad. Adems,
cuanto ms a menudo practiquen las habilidades los participantes, ms depuradas sern sus acciones cuando surjan las oportunidades reales.
Las actividades de resolucin de problemas constituyen los primeros pasos para ayudar a los participantes a
que transfieran sus habilidades a su ambiente vital. Se
consideran dos tipos de problemas: cmo obtener los recursos necesarios para ejecutar una habilidad y cmo vencer el obstculo de un ambiente que no responde como
debera. Las dos ltimas actividades, tareas in vivo y para
la casa, extienden el entrenamiento al mundo real. Los
aprendices completan la tarea in vivo acompaados por el
entrenador y realizan por s mismos la tarea para la casa.
Cada mdulo se acompaa de un manual para el entrenador, una cinta de vdeo de demostracin y un cuaderno de trabajo del participante. Un manual especifica
con precisin qu tiene que decir y hacer el entrenador
para ensear cada una de las habilidades del mdulo; la
cinta de vdeo demuestra las habilidades, y el cuaderno de
trabajo proporciona material escrito, formularios y ejer-

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Rehabilitacin psiquitrica

Introduccin a la
habilidad

Demostracin con cinta


de vdeo

Se cuenta a los participantes qu habilidad aprendern y por qu deben hacerlo. Se les pregunta
qu han entendido y se corrigen los malentendidos mediante un procedimiento estndar

Los participantes miran una demostracin de la habilidad en una cinta de vdeo que se detiene
peridicamente para permitir comentar el material. Se pregunta a los participantes qu han
entendido y se corrigen los malentendidos

Role-playing

Cada participante hace role-playing de la habilidad demostrada. Se proporciona retroaccin al final


de la representacin, y sta se repite hasta que cumple un criterio de nivel

Resolucin de problemas
de recursos

Los participantes aplican el mtodo de resolucin de problemas para solventar dificultades que
pueden presentarse cuando intentan conseguir los recursos tiempo, dinero, etc. que precisan
para poner en prctica la habilidad

Resolucin de problemas
de resultados

Los participantes aplican el mtodo de resolucin de problemas para resolver las dificultades que
pueden presentarse cuando ponen en prctica la habilidad, y los resultados no son los esperados

Asignacin in vivo

Los participantes generalizan lo aprendido practicando la habilidad fuera del ambiente de


aprendizaje, con el apoyo de los dems, segn sea necesario

Tareas para la casa

Los participantes generalizan lo aprendido practicando o realizando por s solos una tarea
relacionada

FIGURA 22-2.

Siete actividades de aprendizaje.

cicios para ayudar al individuo a aprender las habilidades.


Un entrenador puede desarrollar un mdulo con 1-8 participantes. Por supuesto, la enseanza ha de modificarse
para adaptarla y compensar las grandes variaciones del
funcionamiento, los sntomas y las capacidades de aprovechar el aprendizaje de la gente. La estructura repetitiva firme de los mdulos proporciona un punto de partida completamente reproducible para estas modificaciones. Los entrenadores experimentados pueden probar
diversas modificaciones, y los inexpertos pueden volver a
la estructura en caso de que las modificaciones se revelen
ineficaces. La estructura repetitiva compensa la mayora
de las limitaciones sintomticas y cognitivas (Eckman y
cols., 1992) y forma un trasfondo constante de tratamientos psicosociales sobre el cual es posible determinar los
efectos de otros tratamientos (p. ej., los frmacos).
Evaluacin emprica del entrenamiento
en habilidades
En el transcurso de los ltimos aos, varias revisiones han evaluado crticamente la evidencia de los efec-

tos del entrenamiento en habilidades sobre los individuos con trastornos mentales graves (Bellack y cols.,
2004; Heinssen y cols., 2000; Pilling y cols., 2002b). Sus
conclusiones responden a dos cuestiones clave: aprenden y retienen las habilidades los individuos? y, si es as,
transfieren los individuos el aprendizaje y aplican las
habilidades en sus ambientes naturales?. En relacin
con la primera cuestin, las revisiones citan ms de dos
docenas de estudios que demuestran mejoras significativas y sustanciales en los conocimientos y los comportamientos de los participantes como consecuencia de la
formacin. Adems, los participantes mantienen sus mejoras hasta 2 aos, la mxima duracin medida. Estos estudios se han llevado a cabo:
En diferentes entornos de tratamiento (pacientes
ingresados, pacientes de consulta externa, hospitalizacin parcial/hospital de da y atencin residencial de todos los tipos).
Por diversos profesionales (personal de enfermera,
terapeutas ocupacionales, consejeros de salud mental, gestores de residencias y paraprofesionales).

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Captulo 22.

Parte IV.

En una amplia variedad de habilidades (conservacin del trabajo, preparacin para el alta hospitalaria, manejo de la enfermedad, abandono del tabaco, reduccin del riesgo de VIH y habilidades
de asertividad social y de relacin).
Los resultados son menos alentadores con respecto a
la transferencia de las habilidades a los ambientes de los
participantes. Por supuesto, existe un gradiente de transferencia: cuanto ms se parecen el ambiente de entrenamiento y el entorno vital, ms probable es la utilizacin
de esas conductas en la vida diaria. Sin embargo, si el
gradiente es pronunciado, se pierde la transferencia de la
consulta a la comunidad incluso cuando hay diferencias
pequeas en los entornos. Aun as, hay pruebas de que,
cuando se incorporan tcnicas de generalizacin a la empresa de entrenamiento en las habilidades (es decir,
crear oportunidades en el ambiente vital para utilizar las
habilidades y recibir las recompensas apropiadas), se aumenta la probabilidad de la transferencia de habilidades
a los entornos cotidianos.
Debido a que el ambiente vital del individuo es la va
final comn para la utilizacin de sus habilidades funcionales, se han desarrollado varias intervenciones destinadas a ayudar a la gente a adaptar sus comportamientos
funcionales a las oportunidades disponibles y/o aumentar el apoyo ambiental. Una tcnica es usar los elementos
ms realistas de las situaciones durante el role-playing o el
adiestramiento conductual en el proceso de entrenamiento. Otra tcnica importante es incrementar la implicacin de la familia en el entrenamiento, ayudarla a
entender su fundamento y ensearle a proporcionar un
apoyo especfico e informado, as como a reforzar los intentos del paciente de poner en prctica en su vida real
las habilidades aprendidas. Unos cuantos mtodos de
facilitar la generalizacin se han centrado en mejorar el
apoyo en las residencias o en ayudar al individuo a adaptar sus habilidades al ambiente mediante la ayuda de un
gestor asistencial u otra persona de apoyo que interfiere en favor del paciente cuando ste intenta alcanzar
sus metas empleando las habilidades aprendidas (Glynn
y cols., 2002).
Apoyos no familiares
Se han desarrollado y evaluado otros dos procedimientos de apoyo, ambos diseados especficamente
para ayudar a los participantes a transferir habilidades
nuevas aprendidas desde la formacin a su ambiente vital. Uno, denominado entrenamiento de habilidades amplificado in vivo, implica a gestores asistenciales especializados que, de forma sistemtica y frecuente, llevan a
cabo sesiones de entrenamiento en los ambientes de los
participantes. Las sesiones ayudan a stos a adaptar sus

ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS

conductas a su propio ambiente y a practicar dicha adaptacin. Las evaluaciones de este enfoque han descrito
que los participantes con apoyo adicional llegan ms alto
en las habilidades de resolucin de problemas interpersonales y tienen una mejor calidad de vida a lo largo de
un perodo de 2 aos que los que slo reciben el entrenamiento en habilidades (Liberman y cols., 2002).
El segundo procedimiento implica apoyos indgenas,
es decir, cuidadores de las residencias y compaeros que,
de forma similar, ayudan a los participantes en el entrenamiento en las habilidades para adaptar a su entorno vital los comportamientos aprendidos. Los apoyos son seleccionados por los participantes basndose en los criterios de tendencia a cooperar, accesibilidad y familiaridad
con los detalles de los ambientes de los participantes. El
apoyo consiste en reuniones estructuradas entre un participante y la persona que lo apoya, con el fin de revisar
el uso de las habilidades aprendidas por el participante,
explorar las causas de un uso no satisfactorio y generar
un mtodo para mejorarlo. No se establecen limitaciones a la frecuencia o la duracin de las reuniones de una
pareja. Una evaluacin de este procedimiento demostr
que los participantes que recibieron tanto el entrenamiento en habilidades como el apoyo adicional mejoraron en su funcionamiento interpersonal y en la comunidad durante el entrenamiento y siguieron evolucionando
favorablemente en los 18 meses posteriores a ste. Por el
contrario, los que no tenan apoyo perdan parte de su
mejora durante el seguimiento (Tauber y cols., 2000).

Intervenciones familiares
Las intervenciones familiares que reciben diversos
nombres, como psicoeducacin familiar, manejo o terapia familiar conductual, entrenamiento asertivo en la comunidad ayudado por la familia y terapia de grupo multifamiliar estn diseadas para implicar de manera activa a las familias en el proceso de rehabilitacin. Todas
ellas comparten varios componentes, entre ellos la educacin sobre la naturaleza de la enfermedad mental grave, la ayuda para la utilizacin de los recursos comunitarios disponibles, el manejo del estrs y la enseanza de
mtodos mejores de comunicacin y resolucin de problemas (Dixon y cols., 2000). Las evaluaciones de estas
intervenciones han descrito que, cuando se aaden al
tratamiento farmacolgico y al manejo habitual de los
casos, producen resultados sustancialmente mejores que
si se utilizan slo estos dos ltimos por separado (Pilling
y cols., 2002a, Pitschel-Walz y cols., 2001).
El enfoque de psicoeducacin familiar con mayor
aval emprico es la terapia de grupo multifamiliar (McFarlane, 2002), que consta de tres componentes: a) sesiones de implicacin o de incorporacin, b) un taller de habilidades de supervivencia y c) sesiones de

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Rehabilitacin psiquitrica

grupo con varias familias a ms largo plazo. Para implicar a los pacientes y los miembros de las familias en la
empresa del tratamiento, se llevan a cabo tres sesiones
iniciales de incorporacin con cada una de las familias por separado. Estas sesiones se emplean tambin
para evaluar las necesidades especiales, fortalezas y problemas de cada unidad familiar. Se llevan a cabo mientras el paciente est recibiendo tratamiento por separado de los sntomas psicticos agudos, seguido de una
orientacin con respecto a las finalidades de la terapia
de grupo multifamiliar en la que aqul participar posteriormente.
Las tres sesiones de incorporacin ofrecen a cada familia un enfoque individualizado destinado a facilitar el
proceso de que se impliquen en el tratamiento. Estas sesiones estn dirigidas a que las familias se familiaricen
con los terapeutas que estarn a cargo de dirigir las sesiones, y a educarlas con respecto a las necesidades del tratamiento en marcha. Tambin ayudan a las familias a
identificar y superar los obstculos de llevar a cabo un
tratamiento ambulatorio. En la mayora de las aplicaciones de la terapia familiar psicoeducativa, los pacientes
no son incluidos en las sesiones iniciales, puesto que su
nivel de afectacin sintomtica y cognitiva interferira en
la implicacin de sus familiares y limitara cualquier
aprendizaje que pudiera producirse.
El taller de habilidades de supervivencia es un taller de educacin de 6 horas de duracin que se realiza
en un solo da con todas las familias que participarn en
la terapia de grupo multifamiliar. Se trata de un taller
fundamentalmente didctico, con discusin abierta de
la informacin proporcionada mediante una conferencia
y una cinta de vdeo con respecto a la etiologa, la biologa, la gentica, los sntomas y el tratamiento de la enfermedad mental grave.
Despus del taller, un grupo de 5 a 7 familias se rene
dos veces al mes durante un mnimo de 9 meses y, despus, prosigue con reuniones mensuales durante 6 meses
o ms. Dependiendo de las necesidades y del progreso
de cada unidad familiar de los pacientes, algunas familias
pueden participar en la terapia familiar hasta 2 aos.
Todas las sesiones son codirigidas por los terapeutas que
llevaron a cabo las sesiones de incorporacin y el taller
de habilidades de supervivencia. Cada sesin de grupo se
estructura de la siguiente manera: un breve perodo de
cuidados y de puesta en comn, seguido de la discusin
en grupo, que comprende preguntas y respuestas relacionadas con las preocupaciones y los problemas de cada
unidad familiar. Los terapeutas alientan a las familias a
compartir sus experiencias personales, a describir sus
estrategias de afrontamiento para manejar los problemas
familiares y del paciente y a proporcionarse apoyo de
grupo mutuamente. La principal tcnica que se utiliza en
las sesiones de familia en marcha es ensear habilidades

de afrontamiento y de resolucin de problemas, en las


que las familias se sirven mutuamente como modelos de
rol cuando describen sus propias experiencias en la utilizacin de estas habilidades en el ambiente de sus hogares. Cada sesin de grupo multifamiliar termina con la
revisin de las ganancias obtenidas por los miembros de
las familias esa semana.

Terapia cognitivo-conductual
Diversas estrategias teraputicas orientadas a mejorar
los sntomas psicticos y el funcionamiento social de los
pacientes reciben en conjunto el nombre de terapia cognitivo-conductual (TCC). La TCC abarca tcnicas dirigidas a potenciar las habilidades de afrontamiento, elevar
la autoestima y ensear a los pacientes la manera de modificar su interpretacin errnea y su percepcin equivocada de sus experiencias psicticas. El prototipo de enfoque de la TCC se basa en las tcnicas desarrolladas por
Beck para el tratamiento de los trastornos depresivos y
de ansiedad y adaptadas a los pacientes con trastornos
del espectro de la esquizofrenia, con el fin de mejorar los
sntomas psicticos resistentes a la medicacin antipsictica exclusivamente. Este enfoque se enmarca en un empirismo de colaboracin y una alianza de trabajo teraputica slida. Los esfuerzos del terapeuta se orientan a
alterar la comprensin y la interpretacin que hace el paciente de sus creencias delirantes y experiencias alucinatorias, apelando a sus capacidades racionales y de resolucin de problemas. Se alienta a los pacientes a considerar
explicaciones alternativas de sus sntomas y, a la luz de
ellas, a reflexionar y cuestionar sus explicaciones psicticas en trminos de su racionalidad. Se ayuda a los individuos a identificar sus objetivos personales en la vida y a
considerar de qu forma sus explicaciones e interpretaciones de los sntomas pueden interferir en el logro de
sus metas vitales personales. Adems, se utilizan mtodos
de reformulacin con un estilo de investigacin que llevan al paciente a cuestionar y poner a prueba las consecuencias disfuncionales y autodestructivas de las creencias irracionales y, despus, a generar atribuciones ms
racionales.
Las revisiones de la bibliografa sobre la TCC en la
esquizofrenia indican que sta disminuye la gravedad de
los sntomas psicticos y puede contribuir a una reduccin de la frecuencia de recadas (Dickerson, 2000).
Tambin parece que una relacin teraputica positiva,
niveles ms altos de funcionamiento, una memoria y un
aprendizaje verbal intactos, y un mnimo de introspeccin en la enfermedad contribuyen a los buenos resultados de la TCC. Por otra parte, un cuadro sintomtico
con predominio de los sntomas negativos se asocia a
peores resultados (Rector y Beck, 2001). Sin embargo, se
necesitan ms estudios, puesto que la eficacia relativa de

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Captulo 22.

Parte IV.

la TCC en la esquizofrenia es ms evidente al compararla con los cuidados habituales que cuando se compara
con otros tratamientos que suponen una cantidad equivalente de atencin por parte del terapeuta (Jones y cols.,
2004).

Rehabilitacin profesional
A pesar de que muchas personas con enfermedades
mentales graves desean trabajar, los ndices estimados de
empleo competitivo entre quienes las sufren oscilan entre el 10 y el 20 % (Cook y cols., 2005). Los dficits cognitivos y los sntomas intrusivos, adems de los muchos
aos de discapacidad, se confabulan en contra de la mayora de los individuos con enfermedad mental que desean
tener un trabajo. Por desgracia, los enfoques de recolocacin de formacin profesional que ayudan a las personas con discapacidad fsica a encontrar y conservar un
empleo competitivo se adaptan mal a las necesidades de
personas con trastornos mentales graves. En el transcurso de la ltima dcada se han desarrollado enfoques novedosos de la rehabilitacin de formacin profesional
para ayudar a personas con enfermedad mental grave a
entrar y mantenerse en la poblacin laboral. stos comprenden empleos de transicin y empleos protegidos.
A diferencia de los trabajos en ambientes protegidos o de
hacer trabajar, los modos actuales de empleo de transicin consisten en colocar a los trabajadores con enfermedad mental en enclaves o grupos de trabajo en negocios o servicios reales. Por ejemplo, un enclave o grupo
de personas con enfermedad mental puede ser responsable de almacenar o descargar mercanca en un gran almacn. Un equipo de trabajo de personas discapacitadas
puede tener un contrato de limpiar escaparates, barrer
calles o entregar correo directo. Negocios dirigidos por
consumidores en ciudades pequeas o grandes pueden
vender dulces y pastas, encargarse del mantenimiento de
jardines o formar la plantilla de un restaurante.
La innovacin mejor validada y de desarrollo ms rpido es el empleo protegido. En ste no existe segregacin de los trabajadores discapacitados de los no discapacitados. Trabajan codo a codo en todo tipo de trabajos
de oficina y de servicios. Despus del xito de los intentos pioneros con personas con discapacidad del desarrollo de hace ms de dos dcadas, ms recientemente el
empleo protegido se ha adaptado a las necesidades especiales de las personas con discapacidades de larga evolucin. La esencia del programa es integrar especialistas en
empleo en la gestin asistencial y en los equipos multidisciplinarios de salud mental para proporcionar a los
pacientes ayuda prctica para encontrar, mantener o
cambiar de trabajo en el mercado laboral competitivo.
Los especialistas tienen experiencia y estn capacitados
para desarrollar nuevos puestos de trabajo y encontrar

ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS

empleos adaptados a personas con enfermedades mentales basndose en sus intereses, fortalezas y dficits.
Un componente clave de la versin mejor reproducida del empleo protegido, empleo y apoyo individuales
(individual placement and support), es su apoyo sin limitaciones en el tiempo y el seguimiento por parte del especialista en empleo y del equipo de salud mental. El enfoque de empleo y apoyo individuales se basa en tres
principios fundamentales: a) considera que la rehabilitacin constituye un componente integral de los equipos
de salud mental, no un servicio separado en una agencia
de rehabilitacin de formacin profesional distante;
b) el objetivo del programa es el empleo competitivo en
entornos laborales normales, y c) una colocacin rpida
en un trabajo, seguida de entrenamiento en el propio
puesto de trabajo, va precedida de una valoracin de las
preferencias, los activos, los intereses y las experiencias
laborales previas del individuo.
La plantilla del enfoque de empleo y apoyo individuales consta de un supervisor de formacin profesional y
dos o ms especialistas de empleo, cada uno de los cuales
trabaja con 20-25 pacientes. Se ha visto que una cantidad
de casos relativamente pequea es ptima, dadas las sustanciales diferencias individuales que existen entre los
pacientes que participan, algunos de los cuales todava
no estn estables desde el punto de vista sintomtico.
Los especialistas en empleo de este enfoque no son selectivos en su eleccin de los pacientes y aceptan a cualquiera que ha tomado una decisin informada de buscar
un empleo competitivo. El grado en que los especialistas
en empleo se adhieren a los elementos del programa y
adquieren las competencias esenciales para su papel determina el xito del programa en obtener trabajo para
sus pacientes y lograr que stos se mantengan en sus
puestos.
Validacin emprica
El enfoque de empleo y apoyo individuales es, con diferencia, el modelo mejor estudiado de empleo protegido, fortalecido por evaluaciones del proceso y de los resultados y por la retroaccin a los arquitectos del modelo en cada fase de su desarrollo. Cuatro ensayos clnicos
controlados y de asignacin aleatoria han demostrado
que los individuos que participan en este modelo tienen
un xito significativamente mayor en obtener empleo
competitivo que los que participan en enfoques alternativos de rehabilitacin de formacin profesional, como
los empleos en refugios o de transicin, la adaptacin
laboral o un grupo de objetivos y habilidades (Bond y
cols., 2001b). La limitacin del enfoque de empleo y
apoyo individuales parece radicar en las dificultades de
los pacientes en mantener sus puestos de trabajo. A pesar
de que el 50-60 % de los individuos con enfermedad

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358

Rehabilitacin psiquitrica

mental grave consiguen de hecho puestos de trabajo despus de su orientacin mediante dicho procedimiento,
que resulta en un deseo informado de encontrar trabajo,
slo el 50 % de los que lo consiguen siguen trabajando
en el mismo puesto 6 meses ms tarde (McHugo y cols.,
1998).
Para disminuir al mnimo posible las recadas relacionadas con el estrs que pueden echar por tierra las formas mejor intencionadas y ms eficaces de rehabilitacin
profesional, los terapeutas y los sistemas de servicios deben asegurar que: a) los objetivos ocupacionales tienen
una relacin realista con los activos y los dficits de los
pacientes; b) los gestores y lderes teraputicos de
los programas comunitarios asignan una elevada prioridad a la rehabilitacin laboral; c) se promueve el progreso en el trabajo de forma incremental con abundantes
apoyos y refuerzo; d) se dispone de un entrenamiento
en habilidades sociales para ayudar al trabajador a desarrollar apoyo social dentro y fuera del puesto de trabajo, y e) la farmacoterapia y las intervenciones en crisis se
mantienen accesibles, con una estrecha relacin entre el
equipo de salud mental y el especialista en empleo.

Servicios integrados
para el diagnstico dual
El consumo inadecuado de alcohol o de drogas es dos
o tres veces ms alto en los individuos con trastornos
mentales graves que en la poblacin general, y en los enfermos mentales graves existe una prevalencia a lo largo
de la vida del 50 % de trastornos por consumo de sustancias (Kavanaugh y cols., 2002; Regier y cols., 1990).
Los ndices de abuso de sustancias comrbidos son todava ms elevados en algunas subpoblaciones, entre ellas
las personas indigentes, los que tienen un trastorno antisocial de la personalidad y los que se presentan al tratamiento en servicios de urgencias (Clark y cols., 1999;
Mueser y cols., 2000).
Las consecuencias del abuso de alcohol y de drogas
en esta poblacin, denominada de diagnstico dual, incluyen un empeoramiento de los sntomas psicticos y depresivos, menor frecuencia de adherencia al tratamiento,
aumento de los ndices de hospitalizacin psiquitrica y
mayores riesgos de violencia, ingreso en prisin y de ser
indigente (Drake y cols., 2001a). Con el reconocimiento de que el abuso de sustancias afecta negativamente al
pronstico, la evolucin y el desenlace de los trastornos
mentales graves, cada vez se han desarrollado ms tratamientos para pacientes con diagnstico dual, con el propsito de tratar tanto los trastornos mentales de los pacientes como el abuso de sustancias.
Los servicios que ofrecen estos programas incluyen
una farmacoterapia apropiada e intervenciones psicosociales para la estabilizacin del trastorno mental, reduc-

359
cin o abstinencia del abuso de sustancias y promocin
de unos estilos de vida ms saludables. Los enfoques de
ms xito en los pacientes con diagnstico dual son aproximaciones integradas en las cuales el mismo equipo teraputico trata los dos trastornos de forma simultnea
(Drake y Wallach, 2000; Mueser y cols., 1998). El tratamiento de los pacientes con diagnstico dual requiere
una combinacin de tcnicas teraputicas que proceden
de los campos de la psiquiatra y del abuso de sustancias.
Por ejemplo, se ha adaptado la entrevista motivacional,
un proceso validado empricamente diseado originalmente para conseguir que pacientes con dependencia de
alcohol que niegan su adiccin entren en tratamiento, a
las necesidades del paciente con diagnstico dual.
En la entrevista motivacional, los terapeutas utilizan
el interrogatorio socrtico para alentar a los pacientes a
que identifiquen sus metas personales en la vida.
Objetivos relevantes son la estabilidad familiar y laboral, evitar la prisin, mejorar la situacin econmica, las
amistades y el alojamiento. La identificacin de los objetivos deseados y personalizados va seguida de esfuerzos
por demostrar al paciente de qu manera los elementos
del programa de tratamiento pueden promover su consecucin (Miller y Rollnick, 2002). La finalidad de esta
intervencin es implicar a los pacientes en el tratamiento y mantener su participacin en los servicios durante
los numerosos meses o aos que requiere la rehabilitacin. La potenciacin motivacional resulta especialmente valiosa para vencer la desconfianza paranoide de los
pacientes en quienes proporcionan el tratamiento.
Este proceso de potenciar la motivacin tambin es
importante debido a que, la mayora de los pacientes con
diagnstico dual, no buscan servicios de salud mental o
no acuden a sus citas. Aunque muchas personas con
diagnstico dual son impulsadas al tratamiento por la
amenaza de encarcelamiento, la rotura de los lazos familiares o la prdida de un puesto de trabajo, finalmente necesitarn reconocer por qu seguir en tratamiento
es por el propio bien de sus intereses. Fortalecer la motivacin tambin es importante en los pacientes cuyos sntomas negativos puedan interferir en el deseo de participar en el tratamiento y en su capacidad de obtener placer de los reforzadores naturales de su ambiente. Los
reforzadores naturales, al igual que el esparcimiento y las
relaciones sociales, son los que existen en la vida diaria y
no requieren un desarrollo u organizacin especial.
La investigacin de los ltimos aos ha demostrado
que los pacientes con diagnstico dual que no consideran someterse a tratamiento o que juegan con la idea de
hacerlo se involucran de forma ms eficaz en ste mediante la entrevista motivacional (Barrowclough y cols.,
2001; Carey y cols., 2002). Una revisin de la bibliografa ha demostrado que la entrevista motivacional puede
mejorar la adherencia al tratamiento y el desenlace de los

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Captulo 22.

Parte IV.

ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS

trastornos duales en personas con enfermedades mentales graves (Chanut y cols., 2005).

para mejorar el abuso de sustancias y los resultados de


salud mental (Shaner y cols., 1997).

Manejo del dinero

Mdulo de manejo del abuso de sustancias

Uno de los elementos ms importantes del tratamiento en un programa de diagnstico dual es el manejo del dinero. Debido a que disponer de dinero se
asocia a ansia de alcohol o de drogas y es un desencadenante del abuso de estas sustancias, muchos individuos
necesitan que sus fondos sean administrados por personas capaces de negociar presupuestos con pacientes con
diagnstico dual y que no estn directamente involucradas en su tratamiento. La investigacin ha demostrado
de forma concluyente que tienden a aparecer orinas
sucias y reingresos hospitalarios por exacerbacin de
un trastorno mental crnico inducido por drogas en
torno al comienzo de cada mes, coincidiendo con la recepcin por los pacientes de sus cheques de la seguridad
social (Ries y Dyck, 1997; Shaner y cols., 1995). En general, suele ser posible recurrir o contratar a personal
administrativo o de organizaciones religiosas o no lucrativas para que desempeen el papel de administradores del dinero. Debido a que la mayora de los individuos con trastornos mentales graves y abuso de sustancias reciben prestaciones de la seguridad social, la
manera de capacitar al administrador es que solicite el
papel de representante del perceptor.
Una vez designado representante del perceptor, el
administrador recibe directamente los cheques de la seguridad social del paciente y, despus, elabora un presupuesto con ste. Es tpico que el administrador secuestre el dinero y pague el alquiler del paciente y los psicofrmacos, le proporcione vales para alimentos y ropa y
distribuya pequeas cantidades para uso discrecional a
diario o semanalmente. De esta manera, el paciente no
dispone de una gran cantidad de dinero en ningn momento para comprar alcohol o drogas. La administracin del dinero suele ser un proceso voluntario; el paciente y el administrador de su dinero firman un contrato teraputico para la administracin, y pueden hacerse
modificaciones del plan presupuestario siempre que ambos estn convencidos de que el paciente est preparado
para asumir una mayor responsabilidad en el manejo de
sus fondos. El objetivo ltimo de la administracin del
dinero es ensear a los pacientes a emplear sus fondos de
manera responsable, a la vez que aprenden la prevencin
de recadas, el manejo de la medicacin por s mismos, el
ocio y las actividades recreativas y otras habilidades esenciales para la estabilidad y la abstinencia. Cuando se
utilizan contingencias de forma coherente y bien especificadas (p. ej., aumentar las asignaciones cuando los
anlisis toxicolgicos de orina son negativos), la administracin del dinero constituye una herramienta eficaz

Aunque en los programas de diagnstico dual se ensea una amplia variedad de habilidades para manejar los
trastornos mentales, as como para mejorar la calidad de
vida, el esfuerzo de la rehabilitacin debe centrarse en
ensear a los pacientes a controlar el abuso de sustancias.
Con esta finalidad, se dise y evalu el mdulo manejo del abuso de sustancias. Este programa emplea
estrategias de prevencin de las recadas y de reduccin
de daos. Las habilidades conductuales que se ensean
en este mdulo incluyen abandonar las drogas despus
de un patinazo, informar del patinazo al terapeuta o al
psiquiatra, emplear habilidades de rechazo de las drogas
con camellos, amigos y parientes, solicitar la implicacin de una persona de apoyo que acepte que se la llame
por telfono en momentos de ansia de droga o cuando el
paciente se encuentra en una situacin de alto riesgo,
y participar con otros individuos en placeres sanos.
Los pacientes con diagnstico dual que han completado
el programa han demostrado una participacin ms sostenida en el tratamiento, disminucin del consumo de
droga y alcohol, mejor adherencia a los frmacos psicoactivos, menos sntomas psiquitricos y una mejor calidad de vida (Roberts y cols., 1999; Shaner y cols., 2003).

Tratamiento asertivo en la comunidad


La eficacia y el impacto de la valoracin y los diferentes tratamientos que constituyen la rehabilitacin psiquitrica se fundamentan en un sistema de provisin de
servicios bien coordinado capaz de asegurar el carcter
integral, la continuidad, la competencia y la implicacin
de los consumidores. Poco despus del comienzo de la
desinstitucionalizacin, los terapeutas adquirieron conciencia de los desafos que planteaba proporcionar un
cuidado de este tipo a los enfermos mentales graves en
un no sistema complejo de servicios fragmentados de
mbito comunitario. Los planificadores y gestores de salud mental comunitaria se dieron cuenta de que conectar
a los pacientes, con sus omnipresentes necesidades psiquitricas y de apoyo social, con unos servicios a menudo inaccesibles e impredecibles requera entrenar a los
pacientes para navegar por las turbulentas aguas de unos
organismos faltos de coordinacin. Estos navegantes reciben el nombre de gestores asistenciales clnicos.
Un gestor asistencial en un entorno de reubicacin
psiquitrica tiene numerosas tareas y responsabilidades
especficas. stas comprenden ayudar al paciente a construir redes sociales naturales; facilitar la adquisicin de
alojamiento y empleo; ayudar a los pacientes a interac-

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

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361

Rehabilitacin psiquitrica

nos oportunidades de que el individuo se cuele por las


grietas. La misin de estos equipos incluyen la movilidad, la compra en una sola parada y que exista un nico punto responsable de los servicios a los consumidores.
Aunque los primeros equipos consistan en una enfermera, gestores asistenciales con nivel mster y un psiquiatra a tiempo parcial, los equipos actuales han aadido especialistas que estn estrechamente vinculados a
ellos, pero que slo se dedican a proporcionar servicios
selectivos capaces de mejorar el funcionamiento del paciente. Un ejemplo es un especialista en empleo mvil,
cuyo papel es conectar a los pacientes con trabajos apropiados, bien desarrollando un puesto de trabajo apropiado, bien ayudando al paciente a que realice la solicitud.
Ms de 30 estudios sobre el modelo de tratamiento asertivo en la comunidad han demostrado mejoras en los
sntomas y el abuso de sustancias de los participantes,
as como un mayor cumplimiento del tratamiento farmacolgico e ndices ms bajos de convertirse en indigente, ser encarcelado o usar la hospitalizacin (Bond y
cols., 2001a). Estos desenlaces saludables guardan relacin directa con el grado de fidelidad que los miembros
de los equipos mantienen con los principios del tratamiento asertivo en la comunidad (Winter y Calsyn,
2000).
Una variante del tratamiento asertivo en la comunidad, que hace hincapi en realizar adaptaciones de ingeniera en el hogar para mantener el tratamiento, se denomina entrenamiento de adaptacin cognitiva (cognitive adaptation training). Se trata de un conjunto de
estrategias de compensacin protocolizadas en un ma-

s
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cionar con diversos organismos y servicios sociales y humanos en busca de apoyo econmico, seguridad y atencin domiciliaria; ensear a los pacientes las habilidades
que se requieren para manejar por s mismos la enfermedad; vigilar el progreso clnico de los pacientes y, cuando
es necesario, emprender intervenciones clnicas a tiempo. Cada una de estas tareas requiere competencias especficas, las cuales se ilustran en la figura 22-3. Actuando
como punto de apoyo de responsabilidad en un espectro continuo de atencin, los gestores asistenciales clnicos pueden influir favorablemente en el desenlace de
los pacientes en cuanto a un menor aislamiento social y
una vida ms independiente.
A medida que ha aumentado la experiencia con la
gestin asistencial, su prototipo ha cambiado desde un
agente de servicios al de un profesional de servicios clnicos intensivos y defensor del paciente. Los gestores asistenciales intensivos tratan de arropar a los pacientes con
los servicios necesarios y adaptados a cada caso para que
funcionen en la comunidad, ajustando el tipo y la cantidad de servicios a la situacin clnica, los valores y la fase
de enfermedad del paciente concreto. La forma de
prctica ptima de la gestin asistencial intensiva es el
tratamiento asertivo en la comunidad (assertive community treatment). Equipos multidisciplinarios organizados
para ser accesibles a cualquier hora, 7 das por semana,
son responsables de proporcionar y obtener los servicios requeridos para mantener a los pacientes funcionando en la comunidad. Una vez que un paciente pasa a ser
responsabilidad de uno de estos equipos, se asegura la
continuidad durante aos, de modo que hay muchas me-

Competencias
de gestores
asistenciales clnicos
eficaces

Habilidades de relacin

Alianza teraputica de colaboracin, apoyo y mutuamente


respetuosa impregnada de confianza, empata y promocin activa
de obtener ayudas y prestaciones

FIGURA 22-3. Las competencias que necesitan los gestores asistenciales eficaces en la rehabilitacin psiquitrica comprenden habilidades de relacin, clnicas y de enlace y defensa.

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Captulo 22.

Parte IV.

nual y diseadas para sortear dficits neurocognitivos especficos usando signos, listas de control y dispositivos
para dar seales y secuenciar los comportamientos apropiados. Los terapeutas evalan primero las anomalas
cognitivas del paciente y proporcionan prtesis en el hogar que recuerdan al paciente llevar a cabo una conducta determinada. Por ejemplo, para recordar a los pacientes que tomen su medicacin a la hora correcta, los terapeutas pueden pegar con un imn una gran imagen de
un frasco de medicamentos en el frigorfico del paciente
o bien asegurarse de que el frasco de medicacin del paciente est visible en un lugar donde el paciente lo vea
durante el da. Los recipientes de medicacin con alarmas electrnicas se utilizan tambin para construir y
mantener horarios de actividades diarias y recordar a los
pacientes que acudan a las sesiones de tratamiento. Estas
tcnicas han demostrado mejorar de forma significativa
el funcionamiento adaptativo, la calidad de vida y los ndices de recada en los pacientes esquizofrnicos, en
comparacin con condiciones de control (Velligan y
cols., 2000, 2002).

Evaluacin de los pacientes


para la planificacin del tratamiento,
la vigilancia y la toma de decisiones
clnicas
El fundamento del tratamiento y la rehabilitacin basados en la evidencia es integrar la valoracin con la intervencin. Un ejemplo de proceso de valoracin integral, de mltiples facetas y sistemtico es el Clients
Assessment of Strengths, Interests, and Goals (CASIG).
Como se muestra en la figura 22-4, el CASIG evala el
rendimiento en 10 mbitos de habilidades funcionales de
la vida, la calidad de vida subjetiva en 11 aspectos, la presencia de 5 sntomas, 20 efectos adversos de la medicacin, la adherencia a la medicacin y la realizacin de
10 comportamientos inaceptables en la comunidad. La
informacin se recoge en el transcurso de una entrevista
de 60-90 minutos, corroborndola con otras personas
significativas y con el personal del tratamiento que conoce bien al paciente. Adems, se buscan las preferencias
del paciente en cuanto a la modificacin de su conducta
en cada mbito.
Con independencia del aspecto valorado o de la fuente de informacin, los tems del CASIG se han diseados
para ser administrados de forma fiable por cualquiera de
los paraprofesionales o profesionales que suelen proporcionar servicios a los pacientes. De hecho, incluso pacientes con un alto grado de funcionamiento han demostrado administrar de manera fiable el CASIG a otros
pacientes (LeComte y cols., 2004). Adems, se ha incor-

ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS

porado el CASIG a programas con diferente personal,


recursos, localizaciones y responsabilidad clnicas (Prouteau y cols., 2005). Lo que es ms importante, la administracin repetida del CASIG a lo largo del tiempo ha
permitido a los terapeutas monitorizar el progreso de los
pacientes individuales en sus programas de tratamiento y
rehabilitacin y, en conjunto, vigilar la eficacia y las caractersticas cambiantes de los programas (Wallace y
cols., 2001).

Diseminacin y adopcin de servicios


basados en la evidencia
Con independencia de cun eficaces y beneficiosos
sean los programas cuando surgen de ensayos clnicos de
asignacin aleatoria y controlados llevados a cabo por
acadmicos, su impacto ser escaso o nulo si quedan relegados a revistas y textos que duermen en estantes solitarios de bibliotecas o flotan en el ciberespacio, acumulando polvo o electrones. En psiquiatra, la historia de la
utilizacin por parte de los terapeutas y los sistemas de
salud mental de los nuevos tratamientos psiquitricos de
eficacia documentada es deprimente. En el mejor de los
casos, las innovaciones de los servicios de salud mental
slo son adoptadas de manera lenta por los profesionales, y rara vez se incorporan a la prctica clnica sistemtica. Debido a la segregacin de los profesionales y las
diferencias de intereses y recompensas de los investigadores y los terapeutas, los tratamientos eficaces rara vez
estn disponibles para la mayora de las personas a las
que van dirigidos (Lehman y cols., 2004b).
Una excepcin notable la constituyen los psicofrmacos recin aprobados, que rpidamente son aceptados y
prescritos por los psiquiatras debido a los esfuerzos de
mercadotecnia de las compaas farmacuticas. No existe un medio comparable de persuadir a los terapeutas a
que adopten tratamientos psicosociales novedosos y eficaces. Otra ventaja que tienen los nuevos frmacos sobre
los servicios psicosociales es la facilidad con que los psiquiatras pueden modificar sus prcticas de prescripcin
con un golpe de bolgrafo en un talonario de recetas.
Para los psiquiatras, el coste de respuesta de cambiar
un frmaco antiguo por uno nuevo es cero. Por otra parte, los servicios psicosociales son complejos y exigen una
colaboracin multidisciplinaria, la coordinacin entre
organismos y mucho tiempo para adquirir la competencia para proporcionar los servicios con fidelidad. Dados
los obstculos a los que se enfrentan los terapeutas y los
administradores de organismos de salud mental que desean incorporar a sus programas de tratamiento prcticas
basadas en la evidencia, qu medidas pueden emplearse para allanar el camino?

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

362

Captulo 22.

363

Rehabilitacin psiquitrica

CASIG

Calidad
de vida

Comportamientos
inaceptables
en la comunidad

Uso de la
medicacin

Habilidades
vitales
funcionales

10
Adherencia, 10 reas, entre
11 reas,
efectos
ellas,
entre ellas, comportamientos,
entre ellos, abuso secundarios, preparacin de
estado
de drogas, abuso
actitudes,
los alimentos,
global,
de alcohol,
creencias
cuidado de la
amigos,
agresin fsica,
propia salud,
seguridad,
agresin verbal,
trabajo,
dinero,
dao a s mismo,
amistades, ocio,
trabajo,
exoactuacin
transporte,
mdico,
posesiones,
personal, (acting-out) sexual,
robo, destruccin
aseo personal,
ayuda,
de propiedades,
responsabilidad,
tratamiento
consumo
manejo del
de tabaco
dinero
peligroso

FIGURA 22-4.

Sntomas

Funcionamiento
cognitivo

Calidad del
tratamiento

5 sntomas:
trastorno del
pensamiento y
delirios,
alucinaciones,
ansiedad,
depresin,
comportamientos
manacos

Memoria,
decisiones,
resolucin de
problemas,
iniciativa,
concentracin

Cortesa,
disponibilidad,
empata,
habilidades,
informacin

Aspectos
espirituales
y religiosos

Derechos de los
pacientes

Consentimiento
informado,
confidencialidad,
participacin
en el
establecimiento
de metas y
decisiones sobre
tratamiento

reas abarcadas por el Clients Assessment of Strengths, Interests, and Goals (CASIG).

La experiencia de los ltimos 50 aos en medicina,


salud mental y en diversos mbitos industriales y comerciales ha generado sabias nociones que pueden iluminar a los que se enfrentan al desafo de diseminar y
adoptar tratamientos basados en la evidencia. Para
afrontar este reto, los esfuerzos por extender el tratamiento de alta calidad y la rehabilitacin a los programas
clnicos habituales de mbito hospitalario o comunitario deben considerar los obstculos concretos que impiden a los profesionales cambiar de marcha a un nivel superior de cuidados. Es posible transferir la tecnologa
de tratamiento basado en la evidencia diseando mtodos de difusin que tienen en cuenta los obstculos para
la utilizacin. Estos obstculos radican en los atributos
del propio tratamiento innovador y basado en la evidencia; en la resistencia y la inercia de los profesionales a
realizar cambios en la forma de proporcionar los servicios; los desafos que plantea formar a los profesionales
en nuevas tcnicas y en su utilizacin correcta, y el compromiso, el liderazgo, los mandatos, los recursos y los refuerzos de contingencia de la administracin y la organizacin que apoyen a los servicios innovadores.
El diseo de modalidades fciles de usar o la adaptacin de los servicios basados en la evidencia ms complejos, de modo que puedan ser comprendidos y utilizados
con facilidad por personal de nivel medio, aumenta la
probabilidad de que los profesionales encuentren tiles
estos procedimientos y tengan xito en su aplicacin.
Tambin aumentarn las probabilidades de mejorar la
calidad de los servicios, si se alienta a los profesionales y
equipos y programas de salud mental a que reinventen
y modifiquen los procedimientos basados en la eviden-

cia, de modo que se adapten a las limitaciones y los recursos de los organismos que los adoptan, incluso a pesar
de que los procedimientos no sean exactamente iguales a
aquellos cuya eficacia se ha estudiado en ensayos clnicos
controlados. El uso de mtodos de entrenamiento activos y directivos dentro del servicio, implicando al personal que tiene que adoptar los procedimientos en el diseo de su propia formacin y empleando pacientes del
propio organismo para hacer demostraciones de las tcnicas de tratamiento, todo ello se concita para mejorar
las posibilidades de que la organizacin mejore las habilidades de tratamiento de sus profesionales. Cuando los
entrenadores son capaces de conectar la ideologa y los
objetivos de los nuevos servicios con aquellos servicios
con los cuales los miembros de la plantilla estn familiarizados e identificados, es ms verosmil que se produzca la adopcin de las nuevas tcnicas (Corrigan y cols..
2001).
Consultar con los gestores de alto nivel y de nivel medio de las organizaciones de salud mental antes de llevar
a cabo actividades de difusin puede producir bonitos dividendos para incrementar las probabilidades de adopcin de servicios basados en la evidencia. Es posible fertilizar el suelo para el crecimiento y desarrollo de las
prcticas basadas en la evidencia mediante:
Identificar y establecer relaciones con defensores
locales o campeones de las nuevas tcnicas, que
tengan el respeto de sus colegas y posean habilidades de liderazgo y pedaggicas.
Persuadir a las direcciones de que incluyan las
prcticas basadas en la evidencia en la declaracin

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Objetivos
y roles
personales

Parte IV.

de funciones del organismo y que presten su autoridad para dar instrucciones de que el personal
aprenda y utilice estas prcticas. Estas instrucciones pueden incluir investir de autoridad y responsabilidad a los profesionales que han mostrado inters y competencia en el empleo de prcticas basadas en la evidencia.
Desarrollar criterios operativos para indicadores
anuales de rendimientos de los terapeutas e indicadores de garanta de la calidad que incluyan el
uso apropiado de las prcticas introducidas.
Empleando los principios anteriores para la difusin a
lo largo de un perodo de 25 aos, los cientficos-clnicos
del UCLA Clinical Research Center for Schizophrenia
and Psychiatric Rehabilitation instigaron un cambio en
las actividades administrativas y clnicas de 11 programas
estatales de salud mental. En cinco de esos programas,
que van desde Hawai a Wyoming y de Texas a Carolina
del Sur, la introduccin y el uso eficaz de prcticas basadas en la evidencia hicieron que algunos centros estatales
dejaran de ser sancionados en relacin con acusaciones
de proporcionar una rehabilitacin psicosocial inadecuada y de privar a los pacientes del derecho al tratamiento.
Es innecesario decir que una institucin o estado se encuentra muy motivado a mejorar la calidad de los servicios cuando no hacerlo puede ocasionarle demandas colectivas o bien encontrarse en un perodo de prueba impuesto por el Departamento de Justicia de Estados
Unidos.
Un proyecto internacional ha tenido xito en promover el empleo de prcticas basadas en la evidencia utilizando mtodos similares para su diseminacin y adopcin. Este esfuerzo, coordinado por Falloon y cols., recibe el nombre de Optimal Treatment Project (Falloon y
cols., 2004). Ha promovido la implantacin de servicios
de alta calidad, integrales y coordinados en Espaa,
Nueva Zelanda, Australia, Inglaterra, Alemania, Suecia,
Noruega, Japn, Hungra e Italia. Los servicios basados
en la evidencia incluyen la deteccin e intervencin precoz en trastornos del espectro de la esquizofrenia, farmacoterapia racional, entrenamiento en habilidades sociales, participacin de la familia en el tratamiento, tratamiento asertivo en la comunidad, terapia de resolucin
de problemas, empleo protegido, manejar el estrs y una
vigilancia de los resultados continua y orientada a los objetivos. Estos servicios se basan en la competencia y estn dirigidos al consumidor. Se proporcionaron manuales de tratamiento de uso fcil a los distintos lugares, junto con entrenamiento intensivo y supervisin y labores
de consultora externa mantenidas.
Ms de 1.000 pacientes han recibido estos servicios
ptimos, con mejoras significativas en la adaptacin social y la calidad de vida y reducciones significativas de los

ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICTICOS

reingresos hospitalarios. Al cabo de 2 aos de utilizacin de estas prcticas basadas en la evidencia, el 34 %


de los pacientes participantes se haba recuperado de los
sntomas psicticos, la discapacidad psicosocial y el estrs familiar. Esto contrasta con un ndice de recuperacin del 18 % en los pacientes y familias asignados a los
mejores servicios disponibles en cada lugar. Estos desenlaces saludables se han obtenido con un elevado coste
econmico y de personal para los sistemas de salud mental participantes y con considerables presiones, estrs y
carga de trabajo para el equipo consultor y de formacin.
Pronto fue evidente que era importante alentar la flexibilidad en el uso de las prcticas basadas en la evidencia,
y cada localizacin internacional adoptaba los principios
y tcnicas de formas compatibles con su cultura, recursos, poblacin de pacientes y dotacin de personal
(Falloon y cols., 2004).

Herramientas para que


los tratamientos basados en la evidencia
sean fciles de usar
Patrocinado por organismos federales, estatales y
fundaciones, el proyecto Implementing Evidence-Based
Practices ha comenzado a reducir los obstculos para una
difusin eficaz y a espolear la adopcin de prcticas basadas en la evidencia en psiquiatra a travs de un paquete
de tratamientos de uso fcil en forma de cajas de
herramientas (toolkits) (Drake y cols., 2001b). Estos
equipos estn diseados para hacer ms accesible a los
terapeutas la coleccin de tratamientos basados en la evidencia. Se proporcionan guas de prctica clnica estandarizadas para la aplicacin de los tratamientos basados
en la evidencia en manuales y, adems, se brinda material de formacin y procedimientos. Los equipos tambin proporcionan medios para asegurar que los tratamientos se emplearn con fidelidad.
El proyecto se est llevando a cabo en tres fases. La
primera, la produccin de los equipos, ya se ha cumplido, y stos estn disponibles en Internet en la pgina web
de la Substance Abuse and Mental Health Services
Administration (http://mentalhealth.samhsa.gov/cmhs/
communitysupport/toolkits/). En la segunda fase comenzaron demostraciones piloto empleando los equipos en
50 lugares de ocho estados, empezando en 2003 y finalizando en 2005. En los equipos se proporcionan instrucciones especficas para desarrollar un plan de implantacin relevante para cada uno de los lugares participantes. Debido a que la justificacin y la ideologa de las
prcticas innovadoras son requisitos importantes para
que los terapeutas adopten los tratamientos, los equipos
contienen informacin sobre la forma en que las prcti-

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

364

365

Rehabilitacin psiquitrica

cas basadas en la evidencia estn relacionadas con la mejora del funcionamiento, la calidad de vida y la recuperacin de los pacientes. La tercera fase, la difusin nacional de los equipos, est programada para comenzar en
2007 y supone un amplio esfuerzo de puesta en prctica
en la cual se pondrn a disponibilidad, en todo Estados
Unidos, equipos de recursos de implantacin modificados. Al trmino del proyecto, se llevar a cabo una evaluacin del xito de los equipos en: a) promover la implantacin de prcticas basadas en la evidencia; b) modificar las caractersticas de organizacin de los centros
que las hayan adoptado; c) lograr la fidelidad en la utilizacin de estas prcticas por parte de los terapeutas, y
d) producir repercusiones favorables sobre los desenlaces
de los clientes (Mueser y cols., 2003).
Est claro que el fin ltimo de las cajas de herramientas, es decir promover la puesta en prctica de tratamientos psicosociales basados en la evidencia en entornos habituales de salud mental, constituye un objetivo
de gran potencial para mejorar las vidas de gente con
trastornos mentales graves. Sin embargo, la puesta en
marcha incluso de una sola prctica basada en la evidencia constituye un proceso costoso, que exige tiempo y
que plantea un conjunto de problemas de poltica interna y de cuestiones de lmites organizativos que requieren
largas y complejas negociaciones. Por ejemplo, el objetivo de poner en marcha cada una de las prcticas empleando una medida de fidelidad firme y rpida no tiene
en cuenta el principio importante de la difusin de permitir a los organismos que adoptan unas medidas que
adapten la innovacin para adecuarse a las funciones, la
misin, la poblacin de pacientes, los recursos locales y
otras contingencias a las que han de enfrentarse. Por supuesto, es necesario vigilar la provisin de los servicios,
pero es posible emplear prcticas basadas en la evidencia sin gastar cuantiosos fondos para vigilar de forma directa la fidelidad al modelo. Uno de estos enfoques, la
mejora continua de la calidad, se ha utilizado de forma
eficaz para poner en marcha estas prcticas en entornos
de mbito comunitario (Morrison, 2003).
A la vista del enorme esfuerzo dedicado a este proyecto, un aspecto crucial de la difusin que quiz requiere
que se le preste ms atencin es el nivel de compromiso
del organismo comunitario en poner en marcha las prcticas basadas en la evidencia. De forma especfica, sin un
mandato de la direccin de una organizacin, seguido de
expectativas especficas con respecto al rendimiento
de los terapeutas y una evaluacin continua del programa, no se desarrollarn el cambio cultural y la disciplina
clnica requeridos para poner en marcha y mantener la
aplicacin de estas prcticas (Morrison, 2004). Por lo
tanto, para la viabilidad a largo plazo de estos programas,
es fundamental evaluar su rentabilidad en un marco temporal longitudinal y con una metodologa que capte las

caractersticas de la organizacin y los gastos totales para


los sistemas asistenciales cuando se utilizan estas prcticas en los pacientes de su zona (Fixsen y cols., 2005).

Conclusin
Un punto de vista corto de miras de la rehabilitacin
que no rena los enfoques de tratamiento biolgico y
psicosociales en el marco de un equipo de tratamiento
multidisciplinario integrado constituir un ejercicio de
territorialidad y futilidad. Para integrar estos dominios
de actividad clnica, los profesionales deben reunir competencias de un enfoque verdaderamente biopsicosocial
a nivel de los terapeutas individuales y el equipo de tratamiento. En cuanto al equipo, es necesario que los pacientes, sus cuidadores y familias, as como las personas
que aparecen de forma natural en las redes de apoyo,
tengan acceso a unos servicios integrados, coordinados y
prestados de forma competente. Adems, el equipo debe
involucrar a los pacientes y a los que les prestan apoyo
como participantes activos en el proceso de planificar y
poner en funcionamiento los servicios. En el plano profesional individual, es necesario actualizar, y no slo de
boquilla, las actitudes y capacidades de trabajar en colaboracin y con respeto hacia otros miembros del equipo.
La colaboracin es especialmente crtica entre el psiquiatra, que cada vez se ve ms marginado como proveedor de la medicacin, y otros miembros del equipo responsables de los tratamientos psicosociales y de la gestin asistencial.
Las futuras orientaciones de la rehabilitacin psiquitrica deben incluir el desarrollo y la puesta en funcionamiento de nuevas tecnologas eficaces para la valoracin
y la intervencin. Algunas de ellas son:
La restauracin cognitiva, basada en la evidencia
creciente de la neuroplasticidad y de cmo es posible influir sobre el cerebro maduro y daado
mediante intervenciones conductuales y ambientales. La investigacin sobre la restauracin cognitiva permitir disear nuevas tcnicas de rehabilitacin orientadas a mejorar el funcionamiento
social y laboral. La colaboracin interdisciplinaria
entre neurocientficos cognitivos, neuropsicofarmaclogos e investigadores en rehabilitacin determinar los futuros progresos en la restauracin cognitiva.
La recuperacin constituye un objetivo hasta para
la mitad de los individuos con esquizofrenia, trastorno bipolar y otros trastornos del estado de nimo y de ansiedad incapacitantes. La identificacin
de los correlatos neurocognitivos y neurofisiolgicos de la recuperacin de estos trastornos per-

Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Captulo 22.

Parte IV.

mitir dirigir de forma ms precisa las estrategias


de rehabilitacin para mejorar la evolucin y el
desenlace (Kopelowicz y cols., 2005).
Las tcnicas de manejo por s mismos permiten
que los pacientes, sus familias y cuidadores aprendan maneras de mejorar la adherencia al tratamiento y de desarrollar planes de prevencin de
recadas. Estas tcnicas incorporarn los aspectos
peculiares de las distintas culturas y lenguajes de
la gente que recibe rehabilitacin psiquitrica en
un intento de vencer las importantes barreras al
acceso y la provisin sostenida de servicios de salud mental (World Health Organization World
Mental Health Survey Consortium, 2004).
Modelos de consulta entre mdicos de atencin
primaria y miembros de equipos de especialidades
de salud mental. Esto crecer en importancia a
medida que aumente el nmero de pacientes que
acceden y demandan servicios de salud mental y
rehabilitacin en un contexto de escasez de cualificacin especializada y de personal que proporcione atencin directa a todos aquellos que la necesitan.

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