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Med Clin (Barc). 2014;xx(x):xxxxxx

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Revision

Avances en el tratamiento anticoagulante de la brilacion auricular

Miguel Hernandez Olmedo y Carmen Suarez Fernandez *
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, Espana

N D E L A R T I C U L O
INFORMACIO

R E S U M E N

Historia del artculo:

Recibido el 20 de mayo de 2014
Aceptado el 7 de julio de 2014
On-line el xxx

La brilacion auricular es una patologa muy prevalente y representa una de las causas mas importantes
de ictus invalidante. Las terapias antitromboticas han reducido la incidencia de esta complicacion,
aunque son muchas las limitaciones que presentan y las dicultades que plantean. Como consecuencia,
un numero muy elevado de pacientes de alto riesgo no reciben un tratamiento adecuado. En los ultimos
os se han presentado 4 nuevos farmacos anticoagulantes orales (NACO) que cuentan con importantes
an
ventajas frente a los antagonistas de vitamina K. Cuatro grandes ensayos de fase III han demostrado un
perl de ecacia y seguridad de los NACO al menos comparable al de warfarina en la prevencion de ictus
en pacientes con FA no valvular (FANV) con riesgo trombotico moderado-alto, siendo su principal
ventaja la reduccion de la hemorragia intracraneal. La llegada de estos farmacos ha despertado grandes
esperanzas en el manejo de estos pacientes, pero tambien nuevas incognitas. Los escasos datos
existentes en determinados subgrupos de pacientes fragiles, la ausencia de antdotos selectivos
disponibles y particularmente su elevado coste representan hoy por hoy las principales limitaciones para
su generalizacion.
a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
2014 Elsevier Espan

Palabras clave:
Nuevos anticoagulantes orales
Anticoagulantes de accion directa
Fibrilacion auricular
Ictus
Hemorragia intracraneal

Progress of anticoagulation therapy in atrial fibrillation

A B S T R A C T

Keywords:
New oral anticoagulants
Direct action anticoagulants
Atrial brillation
Stroke
Intracranial hemorrhage

Atrial brillation is currently a very prevalent disease and it represents one of the most common causes
of disabling stroke. Antithrombotic therapies have reduced the incidence of this complication although
they pose many limitations and difculties. As a result, a large number of high risk patients do not
receive an appropriate treatment. In recent years, four new oral anticoagulants (NOAC) with relevant
advantages in comparison to vitamin K antagonists have been released. Four large phase III clinical trials
have demonstrated that NOAC are at least as safe and efcacious as warfarin in stroke prevention in nonvalve atrial brillation patients with moderate-high thrombotic risk, being their main advantage the
reduction in intracranial hemorrhage. The arrival of these drugs has caused great expectations in
the management of these patients but also new doubts. Lacking data in some subgroups of frail patients,
the absence of specic antidotes available and specially their high cost represent nowadays the main
limitations for their generalization.
2014 Elsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.

Epidemiologa de la brilacion auricular

La brilacion auricular (FA) es la arritmia cardiaca sostenida
mas frecuente, con una prevalencia estimada del 4,8% en la

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: csuarezf@salud.madrid.org (C. Suarez Fernandez).

ola1 y con una estrecha asociacion con la edad2,3.

poblacion espan
Su prevalencia aumenta con el envejecimiento poblacional, y se
o 2050 podra llegar a triplicarse4. La FA es un
calcula que en el an
factor de riesgo independiente para el desarrollo de eventos
tromboembolicos (ET), multiplicando por 5 el riesgo de ictus5 y
documentandose hasta en el 36% de los sufridos en mayores de
os6. El 20% de los ictus de causa indeterminada podran ser
80 an
secundarios a FA subclnica6,7. Estos datos convertiran a esta

http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.07.018
a, S.L.U. Todos los derechos reservados.
0025-7753/ 2014 Elsevier Espan

Como citar este artculo: Hernandez Olmedo M, Suarez Fernandez C. Avances en el tratamiento anticoagulante de la brilacion
auricular. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.07.018

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arritmia en la causa directa de unos 100.000-125.000 ictus anuales

en Estados Unidos6. Los ictus secundarios a FA conllevan mayor
mortalidad, discapacidad funcional y necesidad de encamamiento8, de lo que se deduce que esta patologa representa un
verdadero desafo sociosanitario y economico. El coste directo por
persona atribuible a FA vara entre los 450 y 3.000 euros anuales, y
se estima que podra incrementarse hasta un 20% si se incluyera
tambien el coste indirecto. Hasta el 70% del total del gasto sanitario
asociado a FA se relaciona directamente con la estancia hospita o 2005 en Estados Unidos un gasto
laria, habiendo supuesto en el an
aproximado de 6.500 millones de dolares9, lo que situara a la FA en
un nivel de impacto similar al de otras enfermedades cronicas
como la diabetes.

valores optimos de AVK puede ser complicado, llegando a existir

una variabilidad de entre el 25 y el 75% del tiempo en rango
terapeutico (TRT), lo que tiene un impacto tanto en la ecacia del
tratamiento como en su seguridad21. La percepcion del riesgo de
hemorragia, especialmente intracraneal (HIC), en pacientes
fragiles20, as como las dicultades logsticas inherentes a los
AVK (p. ej., monitorizacion de tratamiento o interacciones),
conllevan un elevado numero de pacientes de riesgo sin un
tratamiento adecuado. Los datos obtenidos de la primera cohorte
del registro GARFIELD22 muestran una tendencia al sobretratamiento en pacientes de bajo riesgo y a una terapia insuciente en
pacientes de alto riesgo.
Los nuevos anticoagulantes

La estrategia antitrombotica
Uno de los principales retos asociados al manejo de la FA ha sido
el de reducir el riesgo de ET. La prolaxis antitrombotica se ha
demostrado ecaz10,11, pudiendo reducir su probabilidad desde un
20% mediante el tratamiento antiagregante con acido acetilsaliclico (AAS) hasta un 64% con tratamiento anticoagulante, como es el
caso de warfarina12, lo que ha supuesto la generalizacion de los
antivitamina K (AVK) como tratamiento de referencia. Dichas
estrategias conllevan un incremento del riesgo de hemorragia, lo
que hace imprescindible contar con herramientas que ayuden a
realizar una seleccion minuciosa de pacientes candidatos en los
que el benecio supere al riesgo de sangrado.
La escala CHADS213 es una herramienta sencilla y ampliamente
validada para la clasicacion de pacientes con FA en funcion del
riesgo de ictus. Es la mas utilizada y divide a los pacientes en 3
grupos de riesgo (bajo, medio y alto). La terapia anticoagulante
estara claramente indicada en pacientes con puntuacion > 1,
mientras que aquellos con puntuacion de 0 no seran candidatos
tratamiento. En los pacientes del grupo intermedio sera recomendable iniciar tratamiento, siendo preferible la anticoagulacion
frente a la antiagregacion14. La escala CHA2DS2VASc, aprobada mas
recientemente15, ha sido defendida por la Sociedad Europea de
Cardiologa16 por su capacidad de reducir el numero de pacientes
incluidos en el grupo intermedio17 y por su abilidad para detectar
al verdadero paciente con bajo riesgo18. El uso de esta escala
supondra un aumento considerable de pacientes con indicacion
de anticoagulacion17. Junto a ellas, la escala HAS-BLED19, que
considera 7 factores de riesgo a cada uno de los cuales atribuye
1 punto, identica a los pacientes con una puntuacion superior o
igual a 3 como de alto riesgo de sangrado.
Desafortunadamente, los pacientes con mayor riesgo de ET son
tambien los que presentan un mayor riesgo de sangrado, lo que ha
supuesto que hasta el 30% de los pacientes con CHADS2 superior a 1
no esten anticoagulados20. Ademas, el mantenimiento de unos

En este contexto surgen los nuevos anticoagulantes orales

(NACO), actualmente denominados anticoagulantes de accion
directa (AAD). Tanto el inhibidor directo de la trombina
(dabigatran), como los 3 inhibidores del factor Xa (rivaroxaban,
apixaban y edoxaban), que han sido comparados frente a warfarina
en ensayos de fase III hasta la fecha, cuentan con una serie de
ventajas muy atractivas para el manejo de pacientes con brilacion
auricular no valvular (FANV). Ejercen una inhibicion directa y
reversible sobre factores especcos de la coagulacion, con un
inicio de accion rapido, y no requieren monitorizacion rutinaria23.
Sus vas de metabolizacion condicionan una respuesta y unas
interacciones mas predecibles en comparacion con AVK. Las
caractersticas farmacocineticas de los 4 AAD se resumen en la
tabla 1. Uno de los inconvenientes que mas temor despierta es la
ausencia de antdotos especcos, aunque existen ya datos
prometedores en plasma humano con un fragmento de anticuerpo
para revertir la accion de dabigatran24 y un ensayo en fase II en
marcha para testar un antdoto para inhibidores del factor X. Los 4
ensayos publicados hasta la fecha y que comparan ecacia y la
seguridad de los AAD frente a warfarina son el estudio RE-LY25, con
dabigatran, el ROCKET-AF26, que testo rivaroxaban, el ARISTOTLE27, con apixaban, y mas recientemente el ENGAGE AF-TIMI 4828,
que evaluo edoxaban. Sus principales resultados se resumen en la
tabla 2a.
Resumen y comparativa
A da de hoy no existe ninguna comparacion directa entre AAD,
o se
lo que diculta la eleccion de uno frente a otro. En el ultimo an
han publicado metaanalisis y comparativos con datos agrupados,
pero no podemos obviar sus limitaciones. El riesgo trombotico de
los pacientes entre los diferentes ensayos no fue uniforme, como
no lo fue el tiempo de seguimiento ni el control del grupo warfarina
(las caractersticas de los 4 ensayos se resumen en la tabla 2b).

Tabla 1
Propiedades farmacocineticas y farmacodinamicas de los AAD

Diana
Biodisponibilidad (%)
Tiempo hasta Cmax (h)
Union a protenas (%)
Metabolismo
Semivida (h)
Eliminacion renal (%)
Interacciones

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

Edoxaban

IIa
3-7
1-2
35
Sustrato de P-gpt
12-17
80
C disminuida con inductores
de P-gpt (p. ej., rifampicina) y
aumentado por inhibidores
(p. ej., verapamilo, dronedarona)

Xa
66
2-4
> 90
Sustrato de P-gpt y CYP (32%)
5-13
36
C disminuida por inductores
combinados de P-gpt y CYP3A4
(p. ej., carbamacepina) y
aumentada por inhibidores
combinados (p. ej., itraconazol)

Xa
50
3-4
87
Sustrato de P-gpt y CYP (25%)
8-15
27
C disminuida por inductores
combinados de P-gpt y CYP3A4
(p. ej., rifampicina) y aumentada
por inhibidores combinados
(p. ej., ketoconazol)

Xa
62
1-2
40-59
Sustrato de P-gpt
6-11
49
C aumentada por
inhibidores de P-gpt
(p. ej., quinina,
verapamilo)

AAD: anticoagulantes de accion directa; C: concentracion; Cmax: concentracion maxima plasmatica; P-gpt: transportador de P glucoprotena.
Adaptado de Stambler54.

Como citar este artculo: Hernandez Olmedo M, Suarez Fernandez C. Avances en el tratamiento anticoagulante de la brilacion
auricular. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.07.018

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Tabla 2a
Caractersticas basales de los 4 ensayos de fase

III

RE-LY

Pacientes (n)
os
Edad (mediana), an
Mujeres (%)
CHADS2 medio
Ictus/AIT previo (%)
Insuciencia cardiaca (%)
Diabetes mellitus (%)
Hipertension (%)
ACr < 50 (%)
Uso de aspirina al inicio (%)
Uso previo de AVK (%)
os)
Media de seguimiento (an
Media individual de TRT de INR

ROCKET-AF

ARISTOTLE

ENGAGE TIMI

D150

D110

Warfarina

Rivaroxaban

Warfarina

Apixaban

Warfarina

Ed60

Ed30

Warfarina

6.076
71,5
37
2,2
20
32
23
79
19
39
50
2,0

6.015
71,4
36
2,1
20
32
23
79
19
40
50
2,0

6.022
71,6
37
2,1
20
32
23
79
19
41
49
2,0
67

7.131
73
40
3,5
55
63
40
90
21
36
62
1,9

7.133
73
40
3,5
55
62
40
91
21
37
63
1,9
58

9.120
70
36
2,1
19
36
25
87
17
31
57
1,8

9.081
70
35
2,1
18
35
25
88
17
31
57
1,8
66

7.034
72
39
2,8
28
58
36
94
20
29
59
2,8

7.035
72
39
2,8
29
57
36
94
19
29
59
2,8

7.036
72
38
2,8
28
58
36
94
19
30
59
2,8
68

ACr: aclaramiento de creatinina en ml/min; AIT: accidente isquemico transitorio; AVK: antagonistas de la vitamina K; D110: dabigatran 110 mg; D150: dabigatran 150 mg;
Ed30: edoxaban 30 mg; Ed60: edoxaban 60 mg; INR: ratio normalizada internacional; TRT: tiempo en rango terapeutico.
Adaptado de Stambler54.

Tabla 2b
Principales resultados de los ensayos fase

III

RE-LY

Eventos
tromboembolicos
o)
(%/an
HR (IC 95%)

Ictus isquemico
o)
(%/an
HR (IC 95%)

Ictus hemorragico
o)
(%/an
HR (IC 95%)

Hemorragia
o)
mayor (%/an
HR (IC 95%)

Hemorragia
intracraneal
o)
(%/an
HR (IC 95%)

Mortalidad total
o)
(%/an
HR (IC 95%)

ROCKET-AF

ARISTOTLE

ENGAGE TIMI

D150

D110

Warfarina

Rivaroxaban

Warfarina

Apixaban

Warfarina

Ed60

Ed30

Warfarina

1,11

1,54

1,71

2,1*

2,4*

1,27

1,60

1,18

1,61

1,50

0,65 (0,52-0,81)
p < 0,001,
superioridada
0,91 (0,74-1,11)
p < 0,001, no
inferioridadb
0,92

0,88 (0,75-1,03)
p < 0,001, no
inferioridad*

0,79 (0,66-0,95)
p = 0,01,
superioridad

1,34

1,20

0,79 (0,63-0,99)**
p < 0,001, no
inferioridadc
1,07 (0,87-1,31)**
p = 0,005, no
inferioridadd
1,34

1,42

0,97

1,05

1,25

1,77

1,25

0,76 (0,60-0,98)
p = 0,03a
1,11 (0,89-1,40)
p = 0,35b
0,10

0,94 (0,75-1,17)
p = 0,58

0,92 (0,74-1,13)
p = 0,42

0,12

1,38

1,00 (0,83-1,19)
p = 0,97c
1,41 (1,19-1,67)
p <0,001d
0,26

0,44

0,24

0,47

0,26

0,16

0,47

0,26 (0,14-0,49)
p < 0,001a
0,31 (0,17-0,56)
p < 0,001b
3,11

0,59 (0,37-0,93)
p = 0,024

0,51 (0,35-0,75)
p < 0,001

2,71

3,36

0,54 (0,38-0,77)
p < 0,001c
0,33 (0,22-0,50)
p < 0,001d
3,6

3,4

2,13

3,09

2,75

1,61

3,43

0,93 (0,81-1,07)
p = ,31a
0,80 (0,69-0,93)
p = 0,003b
0,30

1,04 (0,90-1,20)
p = 0,58

0,69 (0,60-0,80)
p < 0,001

0,23

0,74

0,80 (0,71-0,91)
p < 0,001c
0,47 (0,41-0,55)
p < 0,001d
0,50

0,70

0,33

0,80

0,39

0,26

0,85

0,40 (0,27-0,60)
p < 0,001a
0,31 (0,20-0,47)
p < 0,001b
3,64

0,67 (0,47-0,93)
p = 0,02

0,42 (0,30-0,58)
p < 0,001

3,75

4,13

0,47 (0,34-0,63)
p < 0,001c
0,30 (0,21-0,43)
p < 0,001d
4,5

4,9

3,52

3,94

3,99

3,80

4,35

0,88 (0,77-1,0)
p = 0,051a
0,91 (0,80-1,03)
p = 0,13b

0,92 (0,82-1,03)
p = 0,15

0,89 (0,80-0,99)
p = 0,047

0,92 (0,83-1,01)
p = 0,08c
0,87 (0,79-0,96)
p = 0,006d

D110: dabigatran 110 mg; D150: dabigatran 150 mg; Ed30: edoxaban 30 mg; Ed60: edoxaban 60 mg; HR: hazard ratio; IC 95%: intervalo de conanza del 95%.
a
Comparacion D150 vs warfarina.
b
Comparacion D110 vs warfarina.
c
Comparacion Ed60 vs warfarina.
d
Comparacion Ed30 vs warfarina.
*
Resultados en analisis por intencion de tratar.
**
IC del 97,5%.

Como citar este artculo: Hernandez Olmedo M, Suarez Fernandez C. Avances en el tratamiento anticoagulante de la brilacion
auricular. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.07.018

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Sin embargo, como se deduce de un metaanalisis publicado

recientemente y que incluye los datos extrados de estos 4
ensayos29, s es posible destacar una serie de conclusiones globales.
El uso de AAD se asocio a una disminucion del riesgo de ET de un
19% en comparacion con warfarina gracias a una drastica
disminucion de ictus hemorragicos. Presentaron un buen perl
de seguridad, aunque con un incremento global en el riesgo de
hemorragia gastrointestinal (HGI), y se asociaron a una disminucion de la mortalidad por todas las causas. Los pacientes
aleatorizados a farmacos con baja dosis (dabigatran 110, edoxaban
30) presentaron una tasa de eventos similar a los tratados con
warfarina, aunque con un mayor numero de ictus isquemicos. Estas
dosicaciones presentaron un mejor perl de seguridad sin que se
observara un aumento de HGI.
Subgrupos
Mas alla de las conclusiones globales que ofrecen estos estudios,
el manejo de estos farmacos podra verse condicionado por
determinadas situaciones clnicas.
La edad, que implica una mayor fragilidad en la mayora de los
casos, podra ser uno de los principales condicionantes para el
os tratados
inicio de los AAD. As, los pacientes mayores de 75 an
con dabigatran o rivaroxaban podran tener mayor riesgo de
hemorragia grave en comparacion con AVK30,31, aunque su ecacia
no se vera alterada. Apixaban, por su parte, mantendra su
superioridad frente a warfarina tanto en ecacia como en
seguridad en todos los intervalos de edad, reportando un mayor
benecio en los pacientes mas ancianos32.
Otro de los principales desafos en el uso de AAD es la
insuciencia renal, que implica per se un mayor numero de
complicaciones en todos los pacientes. En el caso de dabigatran, las
ventajas en cuanto a seguridad frente a AVK disminuiran de forma
opuesta al ltrado glomerular33, mientras que en un analisis por
subgrupos de pacientes japoneses del estudio ROCKET-AF34,
rivaroxaban no perdio ecacia ni seguridad frente a warfarina
en pacientes con un deterioro renal moderado. En el caso de
apixaban, la reduccion signicativa de ictus, mortalidad y
hemorragia mayor frente a warfarina se mantendra independientemente de las cifras de ltrado35.
Los AAD podran comportarse tambien de forma diferente en
prevencion primaria y en pacientes con ictus previo. Mientras que
su ecacia podra ser similar de unos a otros en prevencion
secundaria, las diferencias entre rivaroxaban, dabigatran y
apixaban podran ser muy importantes en pacientes sin historia
de ictus o accidente isquemico transitorio (AIT)36. Se ha sugerido
que su benecio frente a warfarina sera dudoso en prevencion
secundaria y que podra estar unicamente basado en una mayor
seguridad en tratados con dabigatran 11037.
Otra de las claves parece ser la calidad del control con AVK. La
superioridad de los AAD en la reduccion de hemorragias mayores y
mortalidad sera signicativa frente a AVK en centros con
TRT < 65%, presentando incluso una tendencia a mayor ecacia
en prevencion de ET38.
Un subgrupo singular es el de pacientes sometidos a
cardioversion, en los cuales tanto dabigatran, como rivaroxaban
y apixaban39-41 han presentado resultados comparables en ecacia
y seguridad frente a warfarina, por lo que podran ser una
alternativa en este contexto.
En denitiva, a da de hoy parece que la ecacia de los AAD no se
vera afectada de forma signicativa en los diferentes subgrupos,
pero s podran existir variables que determinaran diferencias en
cuanto a su perl de seguridad, especialmente la edad y el TRT de la
ratio normalizada internacional (INR). En base a estos datos, se
acepta que los pacientes que podran obtener un mayor benecio
son aquellos con mayor riesgo de hemorragia cerebral, como son

los pacientes con antecedentes de ictus hemorragico y aquellos con

bajo TRT con AVK.
Experiencia practica clnica
Aunque el uso de AAD es aun escaso, tal y como se recoge en el
registro GARFIELD23, es esperable que su generalizacion ponga de
maniesto nuevas problematicas al ser introducidos en una
poblacion real. Existen a da de hoy pocos estudios acerca de la
experiencia de su uso. Algunos apuntaban a que el benecio neto
de AAD frente a AVK se obtendra principalmente en pacientes con
mayor riesgo trombotico independientemente del riesgo de
sangrado42, pero la experiencia clnica es aun escasa para
conrmarlo. Algunos estudios publicados sugieren una ecacia y
una seguridad, tanto de dabigatran como de rivaroxaban, muy
similares a las de AVK en poblacion real43,44. En una cohorte
danesa45 las tasas anuales de ictus y embolia sistemica fueron
similares con ambas dosis de dabigatran en comparacion con
warfarina en pacientes naive. Ambas dosis de dabigatran se
asociaron con menor tasa de hemorragias mayores, menor
mortalidad, menor riesgo de HIC y de sndrome coronario. Sin
embargo, otros estudios46 alertan de la posibilidad de incremento
en el riesgo de ET y hemorragia en pacientes pretratados con AVK,
lo cual podra estar en relacion con una mala realizacion del
proceso de solapamiento.
Una de las principales dudas surgidas a raz de la aparicion de
los AAD como farmacos que no precisan una monitorizacion
estrecha era la repercusion que esto podra tener en la adherencia.
En una cohorte publicada recientemente se observo que mas del
80% de los pacientes con dabigatran sufran interrupciones en el
tratamiento de una media de 2 das, lo que se asocio con un mayor
riesgo de ictus y muerte47.
Recomendaciones
Los AAD han entrado con fuerza en las principales guas de
referencia en el manejo de FANV. Se situan al mismo nivel que los
AVK en pacientes con indicacion de anticoagulacion14,16, e incluso
se sugiere la posibilidad, aunque con menor grado de evidencia, de
que sean la primera opcion de tratamiento. Con respecto a la
normativa vigente en nuestro pas, el Ministerio de Sanidad,
ola de
Servicios Sociales e Igualdad, junto con la Agencia Espan
Medicamentos y Productos Sanitarios, publico en diciembre de
2013 un informe de recomendaciones generales para el uso de AAD
en FA48. En el mismo enumeran las situaciones en las que los AAD
podran ser considerados primera opcion terapeutica, as como los
criterios imprescindibles para su uso (tabla 3).
Este informe incide ademas en la importancia de realizar una
vigilancia estrecha de los pacientes, una monitorizacion de efectos
adversos y de funcion renal independientemente de que no sea
necesaria una monitorizacion de INR. Asimismo recomienda
ajustes de dosis en determinados supuestos que quedan reejados
en la tabla 4.
Coste-benecio
Uno de los condicionantes para la implantacion denitiva de
AAD es su coste. Con un precio mucho mas elevado que el de AVK,
es importante realizar estudios que consideren todas las variables
para una toma de decisiones prudente. Existen aun dudas acerca de
que los AAD supongan un benecio en terminos de coste frente a
AVK49. En un estudio recientemente publicado50, las dosis de
dabigatran 150, apixaban 5 y rivaroxaban 20 resultaran coste os, con
efectivas frente a warfarina en mayores de 70 an
CHADS2 > 1 y funcion renal normal, resultados muy similares a
los de otro estudio con dabigatran 150 y apixaban51. Este ultimo

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auricular. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.07.018

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Tabla 3
Criterios y condiciones para el uso de anticoagulantes de accion directa
Situaciones en las que AAD podran ser considerados primera opcion
Clnicas
- Hipersensibilidad o contraindicacion especca para AVK
- Antecedentes de HIC (salvo en fase aguda)
- Ictus isquemico y criterios clnicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC
(HAS-BLED 3 o superior mas leucoaraiosis III-IV  microsangrados corticales multiples)
- Nuevos eventos a pesar de tratamiento con AVK en rango

Relacionadas con el control de AVK

Tratamiento con AVK sin lograr un correcto control de
INR a pesar de buen cumplimiento
Pacientes sin posibilidad de acceso a control de INR

Criterios obligatorios
- FANV con indicacion de anticoagulacion
- Ausencia de contraindicaciones generales
- Cumplimiento de alguna de las situaciones previamente expuestas
- Capacidad para entender el riesgo-benecio del tratamiento o soporte sociofamiliar que lo supla
- Historia de buen cumplimiento medico
- Posibilidad able de seguimiento periodico
AAD: anticoagulantes de accion directa; AVK: antivitamnicos K; FANV: brilacion auricular no valvular; HIC: hemorragia intracraneal; INR: ratio normalizada internacional.
Adaptado del Informe de posicionamiento terapeutico48.

Tabla 4
Ajuste de dosis, precauciones y contraindicaciones de los anticoagulantes de accion directa

Dosis habitual
Ajustes

Precauciones

Contraindicaciones

Dabigatran

Rivaroxaban

Apixaban

150 mg cada 12 h
110 mg /12 h si:
os
> 80 an
ACr 30-49 ml/min y/o edad 75-79 mas
riesgo alto de hemorragia
Tratamiento con verapamilo
Evaluacion inicial de funcion renal y
exclusion si ACr < 30 ml/min
Reevaluacion de funcion renal al
menos anualmente
Estrecha monitorizacion clnica si
alto riesgo de sangrado
Alergia al compuesto o excipientes
ACr < 30 ml/min
Hemorragia activa con repercusion
clnica o lesion o enfermedad
predisponentes
Tratamiento anticoagulante
concomitante salvo en procesos de
cambio de tratamiento
Insuciencia hepatica grave
Tratamiento concomitante con
ketoconazol sistemico, ciclosporina,
itraconazol, tacrolimus o dronedarona
Portadores de protesis valvulares

20 mg cada 24 h
15 mg/da si:
Insuciencia renal moderada-grave
(ACr 15-49 ml/min)

5 mg cada 12 h
2,5 mg /12 h si se cumplen 2 de los siguientes:
os
> 80 an
Peso < 60 kg
Cr > 1,5 mg/dl
ACr 15-29 ml/min
No recomendado en ACr < 15 ml/min ni insuciencia
hepatica grave
Evaluacion de funcion hepatica al inicio con precaucion
si GOT/GPT >  2 o bilirrubina total  1,5

No recomendado en ACr < 15 ml/min

ni en insuciencia hepatica grave

Alergia al compuesto o excipientes

Hemorragia activa con repercusion
clnica o lesion o enfermedad
predisponentes
Tratamiento anticoagulante
concomitante salvo en procesos de
cambio de tratamiento
Hepatopata grave con coagulopata
y riesgo de hemorragia, incluyendo
Child/Pugh B-C
Embarazo y lactancia

Alergia al compuesto o excipientes

Hemorragia activa con repercusion clnica o lesion o
enfermedad predisponentes
Hepatopata grave asociada a coagulopata con riesgo
de hemorragia
Tratamiento anticoagulante concomitante salvo en
procesos de cambio de tratamiento

ACr: aclaramiento de creatinina; Cr: creatinina; GOT: transaminasa glutamico oxalacetica; GPT: transaminasa glutamico piruvica.
Adaptado del Informe de posicionamiento terapeutico48.

farmaco podra contar con el mejor perl segun varios estudios52.

Una revision de 18 modelos de uso de AAD publicada en 2013
sugiere mayor coste-efectividad frente a AVK en la mayora de los
casos53, aunque la ausencia de estudios comparativos impide
llegar a conclusiones rmes. Los resultados de los trabajos
publicados sugieren que el coste-benecio no ira ligado de forma
homogenea al uso o no de AAD, sino que variara en funcion no solo
del pas concreto y su sistema sanitario, sino tambien del farmaco
utilizado y de su uso en determinados subgrupos, en especial en
pacientes con mal control de INR.
Conclusiones
La FA sigue siendo un importante reto tanto a nivel sanitario
como economico. Sigue existiendo un elevado numero de
pacientes que no cuentan con un tratamiento optimizado, en
muchas ocasiones por temor a las complicaciones derivadas de
un tratamiento anticoagulante. Los AAD suponen un gran avance
en la prolaxis antitrombotica. Amplan las posibilidades
terapeuticas y cuentan con atractivas ventajas con respecto a

los AVK que podran situarlos con el tiempo a la cabeza de la

prevencion de ictus en FANV. Los resultados obtenidos en los
principales ensayos clnicos son alentadores y muestran unos
farmacos ecaces y seguros, al menos comparables a AVK y con
una disminucion del riesgo de la complicacion mas temida: la
hemorragia intracraneal. Los datos disponibles en diferentes
subgrupos de pacientes sugieren un benecio homogeneo,
aunque podra ser mayor en pacientes con ictus previo
(especialmente hemorragico) o con mal control de AVK. Es
necesario seguir recopilando informacion acerca de la experiencia de uso en la practica clnica real con el objetivo de
familiarizarse con ellos e intentar identicar al tipo de paciente
que obtenga un mayor benecio. El medico prescriptor debe estar
capacitado para una toma de decisiones prudente basada en los
datos disponibles tanto en terminos de ecacia, como de
seguridad y de coste. El paciente debe en todo momento estar
implicado en la toma de decisiones, y es obligado un adecuado
seguimiento para garantizar la adherencia al tratamiento,
conrmar su tolerabilidad e identicar posibles complicaciones
que requieran la suspension del mismo o un ajuste de dosis.

Como citar este artculo: Hernandez Olmedo M, Suarez Fernandez C. Avances en el tratamiento anticoagulante de la brilacion
auricular. Med Clin (Barc). 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2014.07.018

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Conicto de intereses
C. Suarez Fernandez ha recibido honorarios por ponencias y en
calidad de consultora de Bayer, Pzer, Boehringer Ingelheim y
Daiichi Sankyo.
M. Hernandez Olmedo declara no tener ningun conicto de
intereses.

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