Contoh Pendokumentasian SOAP Pada Masa Nifas

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS 6 JAM

I.

No. Med Rek

: 17830993

Tanggal masuk

: 09 November 2013

Tanggal / jam pengkajian

: 09 November 2013 Pukul: 14.00 WIB

Nama pengkaji

: Bidan E

Tempat Pengkajian

: BPM

DATA SUBJEKTIF

A. Identitas / Biodata
Nama Isteri

: Ny. T

Nama Suami

: Tn. S

Umur

: 23 th

Umur

: 27 th

Suku

: Jawa

Suku

: Sunda

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Ds. Kediri

Alamat

: Ds. Kediri

Tlp

: 099xxx

Tlp

: 0123xxx

B. Status Kesehatan
1. Datang pada tanggal

: 09 November 2013

Pukul: 13.30 WIB

2. Alasan kunjungan

: Pemeriksaan 6 jam masa nifas

3. Keluhan-keluhan

: Ibu mengeluh masih merasa mules pada perut dan

merasa perih pada luka bekas jahitan

4. Riwayat obstetri yang lalu

a. Riwayat haid / menstruasi
Usia Menarche

: 12 tahun

Siklus Nenstruasi

: 28 hari

Lamanya

: 5-7 hari

Banyaknya

: 2x ganti pembalut

Disminorhoe

: Tidak ada

Teratur / tidak

: Teratur

Keputihan

: Tidak

b. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Ibu mengatakan ini adalah persalinan yang pertama, tidak pernah keguguran
5. Riwayat kehamilan sekarang
a. HPHT

: 02-02-2013

b. Taksiran Persalinan : 09-11-2013

c. Keluhan-keluhan pada
Trimester I

: Ibu mengatakan mual-mual, pusing, lemas

Trimester II

: Ibu mengatakan tidak ada keluhan

Trimester III

: Ibu mengatakan nyeri punggung dan pegal-pegal

d. Pergerakan anak pertama kali : Pada usia kehamilan 24 minggu

e. Bila pergerakan anak sudah terasa pergerakan anak dalam 24 jam terakhir : 10x-20x, ibu tidak
merasa sakit jika ada pergerakan anak
f. Bila pergerakan anak lebih dari 20x dalam 24 jam, dengan frekuensi: >15
g. Keluhan yang dirasakan
1)

Rasa lelah

: Tidak ada

2)

Mual muntah

: Tidak ada

3)

Nyeri perut

: Tidak ada

4)

Panas, menggigil

: Tidak ada

5)

Sakit kepala berat / terus menerus

: Tidak ada

6)

Penglihatan kaabur

: Tidak ada

7)

Rasa nyeri / panas waktu BAK

: Tidak ada

8)

Rasa gatal pada vulva vagina

: Tidak ada

9)

Pengeluaran cairan pervaginam

: Tidak ada

10) Nyeri kemerahan, tegang pada tungkai

: Tidak ada

11) Oedema

: Tidak ada

6. Persalinan sekarang
a. Tempat melahirkan

: BPM Bidan E

Ditolong oleh

: Bidan E

Jenis persalinan

: Spontan

Komplikasi / kelainan daalam persalinan

: Yidak ada

Lama partus

: Kala I

: 5 jam 20 menit

Kala II : 1 jam
Kala III : 5 menit

Kala IV : 2 jam
Placenta

: Lahir spontan, lengkap

Panjang tali pusat

: 30 cm

Perineum

: Laserasi derajat II

Perdarahan

: Kala I

: Tidak ada

Kala II : Normal
Kala III : Norma
Kala IV : Normal
Tindakan lain

: tidak ada

b. Bayi
Lahir tanggal

: 09-11-2013

Pukul : 07.30 WIB

BB

: 3000 gram

PB

Nilai APGAR

: 8/10

Catatan bawaan

: Tidak ada

Masa gestasi

: 39 Minggu

Komplokasi

: Kala I

: 49 cm

: Tidak ada

Kala II : Tidak ada

7. Pola sehari-hari
Tabel pola sehari-hari
No
.

Pola sehari-hari

Sebelum
hamil

Saat hamil

Post partum

1.

Pola Nutrisi
Frekuensi

3x / hari

3x / hari

1x / hari

Jenis makanan

Nasi,
lauk Nasi,
lauk Nasi, ikan,
pauk, sayur
pauk, sayur
sayuran

Makanan pantangan

Tidak ada

a. Makan

Tidak ada

Tidak ada

b. Minum
Jenis minuman
Frekuensi

Air putih, teh, Air

putih, Air
putih,
susu
susu, jus
teh manis
8 gelas / hari

> 10 gelas / 5 gelas

hari

2.

Pola Eliminasi
a. BAK
Frekuensi

4-5x/hari

9-10x/hari

2x/hari

Warna

Kuning jernih

Kuning jernih

Kuning
jernih

1x/hari

1x/hari

Frekuensi

Lembek

Lembek

Belum BAB

Konsentrasi

Kecoklatan

Kecoklatan

b. BAB

Warna
3.

Pola istirahat dan tidur

4.

Personal Hygine

Siang 1 jam, Siang 2 jam, Setelah

malam 8 jam
malam 8 jam
persalinan
ibu
baru
tidur
sebentatr

Mandi

2x/hari

2x/hari

Belum
dilakukan

Gosok gigi

3x/hari

3x/hari

Belum
dilakukan

Keramas

3x/minggu

4x/minggu

Belum
dilakukan
-

5.

Perawatan payudara

Tidak
dilakukan

Setiap mandi,
menggunakan
baby oil

Perawatan vulva

Setiap mandi,
BAB,
dan
BAK,
membersihka
n vulva dari
depan
ke
belakang

Setiap mandi,
BAB,dan
BAK,
membersihka
n vulva dari
depan
ke
belakang

Saat BAK
daan
saat
ganti
pembalut

Pola Aktifitas

Ibu
hanya
mengerjakan
pekerjaan
rumah tangga

Ibu
hanya
mengerjakan
pekerjaan
rumah tangga

Ibu
hanya
tiduran dan
pergi
ke
kamar mandi

6.

Pola Seksual

3x/minggu,
1x/minggu,
Belum
tidak
ada tidak
ada melakukan
masalah
masalah

8. Imunisasi TT 1 tanggal : 05-06-2013

TT2 tanggal: 05-07-2013

9. Riwayat KB
a. Kontrasepsi lalu

: Pil

b. Keluhan

: Tidak ada

c. Lamanya

: 6 bulan

d. Alasan berhenti

: Ingin punya anak

10. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita

a. Jantung

: Tidak ada

b. Ginjal

: Tidak ada

c. Asma/TBC

: Tidak ada

d. Hepatitis

: Tidak ada

e. Diabetes Melitus

: Tidak ada

f. Hipertensi

: Tidak ada

g. Epilepsi

: Tidak ada

11. Riwayat penyakit keluarga

Jantung

: Tidak ada

Hipertensi

: Tidak ada

Diabetes Melitus

: Tidak ada

12. Riwayat sosial

Perkawinan

: Pertama

Kehamilan ini

: Direncanakan dan diterima dengan baik

Perasaan tentang kehamilan ini

: Bahagia dan senang

Status perkawinan

: Kawin umur : 21 tahun dengan suami

umur : 25 tahun

lamanya

: 2 tahun, Anak:-orang

II. DATA OBJEKTIF

A.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-taanda vital

a. Tekanan darah

: 120/80 mmHg

b. Respirasi

: 20x/menit

c. Nadi

: 80x/menit

d. Suhu

: 36,50C

1. Kepala
Rambut

: Hitam, tidak rontok, distribusi merata

Muka

: Tidak ada oedema, tidak terdapat cloasma gravidarum

Mata
a. Konjung tiva : Merah muda
b. Sklera

: Putih

Telinga
a. Simetris

: Ya

b. Pengeluaran

: Tidak ada

c. Fungsi pendengaran : Baik

Hidung

gigi

a. Simetris

:Ya

b. Fungsi penciuman

: Baik

c. Polip

: Tidak ada

: Bibir lembab, tidak ada stomatitis dan tidak ada perdarahan gusi, gigi tidak caries, keadaan
bersih
2. Leher
a. Kelenjar tyroid

: Tidak ada pembengkakan

b. Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

3. Dada dan payudara
Dada
a. Bentuk

: Simetris

b. Bunyi jantung

: Normal, tidak ada mur-mur

c. Bunyi paru-paru

: Normal, tidak ada wheezing dan stridor

Payudara
a. Bentuk

: Simentris

b. Keadaan

: Bersih

c. Puting susu

: Menonjol

d. Benjolan

: Tidak ada

e. Pengeluaran

: Ada, colostrum

f. Rasa nyeri

: Tidak ada

4. Abdomen
a. Inspeksi
Membesar

: Sesuai masa nifas 6 jam

Striae

: Ada

Bekas luka operasi

: Tidak ada

Linea nigra

: Tidak ada

b. Palpasi
Involusi uterus
TFU

: 2 jari dibawah pusat

Kontraksi uterus

: Baik

Kandung kemih

: Kosong

5. Punggung dan pinggang

a. Posisi tulang belakang

: Normal

b. Pinggang nyeri

: Tidak ada

6. Ekstremitas
Atas
a. Kebersihan

: Baik

b. Warna kuku

: Merah muda

c. Oedema

: Tidak ada

d. Pergerakan

: Aktif

Bawah
a. Warna kuku

: Merah muda

b. Kebersihan

: Baik

c. Oedema

: Tidak ada

d. Pergerakan

: Aktif

e. Varices

: Tidak ada

f. Refleks patella

: +/+

7. Genitalia
a. Vulva / Vagina
Oedema

: Tidak ada

Varices

: Tidak ada

Keadaan

: Bersih

Pengeluaran lochea

: Rubra, tidak bau

b. Kelenjar bartholini
Pembengkakan

: Tidak ada

Rasa nyeri

: Tidak ada

c. Perineum

rut (keadaan) : Terdapat luka hecting, keadaan bersih tidak bengkak

8. Anus
Haemoroid
B.

: Tidak ada

Data Penunjang
Laboratorium

: Tidak ada

III. ASSESMENT
Diagnosa

: P1A0 post partum 6 jam normal

:
a. Ibu mengatakan melahirkan anak pertama pada tanggal 09-11-2013. Pukul: 07.30WIB
b. Tanggal bayi lahir
Tanggal pengkajian

: 09-11-2013 Jam: 07.30 WIB

: 09-11-2013 Jam: 15.30 WIB

c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Respirasi

: 20 x/menit

Nadi

: 80x/ menit

Suhu

: 36,50C

d. TFU 2 jari bawah pusat

e. Kontraksi uterus baik
f. Perdarahan normal
Masalah

: Tidak ada

Kebutuhan

: Tidak ada

IV. PLANNING
1.

Memberitahukan hasil emeriksaan kepada ibu bahwa kondisi ibu pada saat ini dalam keadaan
baik.
Evaluasi

2.

: Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan dan senang mendengarnya.

Memeriksa TFU dan memastikan kembali uterus berkontraksi dengan baik.

Evaluasi
3.

Memastikan kandung kemih dalam keadaan kosong dan mendeteksi adanya perdarahan primer
dan mengajarkan ibu teknik massase, yaitu meletakan tangan diatas perut ibu kemudian
memutarnya secara sirkuler.
Evaluasi

4.

: Perdarahan normal dan kandug kemih kosong.

Mengajarkan ibu melakukan ambulasi dini, yaitu dengan cara bangun dari tempat tidur dan
belajar ke kamar mandi
sendiri atau dengan bantuan keluarga, bila ingin BAK atau BAB.
Evaluasi

5.

: TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi utrus baik.

: Ibu sudah melakukan ambulasi dini, yaitu dengan cara pergi ke kamar mandi sendiri

Melakukan konseling tentang tanda-tanda bahaya masa nifas, yaitu:

a. Uterus teraba lembek / tidak berkontraksi

b. Perdarahan pervaginaam > 500 cc
c. Sakit kepala berat
d. Rasa sakit/panas waktu BAK
e. Penglihaatan kabur
f. Pengeluaran cairan pervaginam berbau busuk
g. Demam tinggi dimana suhu tubuh ibu >380C
Evaluasi : Ibu mengerti dan apabila ada salah satu tanda bahaya tersebut, ibu akan segera
datang ke tempat pelayanan kesehatan terdekat.
6.

Melakukan konseling tentang perawatan luka jahitan pada perineum, yaitu menganjurkan ibu
untuk memebersihkannya menggunakan sabun dan air dingin jangan air hangat, kemudian
mengeringkannnya dengan handuk bersih. Selain itu, menganjurkan ibu untuk mengganti
pembalutnya minimal 3x/hari atau jika sudah tidak merasa nyaman.
Evaluasi : Ibu mengerti dengan semua penkes yang bidaan berikan dan mengatakan akan
melakukannya sesuai yaang dianjurkan

7.

Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif selama 6 bulan, karena ASI mengandung
semua bahan yang diperlukan bayi, dapat memeberikan perlindungan terhadap infeksi, dan
merupakan nutrisi yang baik pada bayi untuk tumbuh kembangnya dan menganjurkan ibu untuk
menyusui sesering mungkin.
Evaluasi

8.

: Ibu mengatakan akan memberikan ASI ekslusiff 6 bulan.

Memberikan penkes tentang nutrisi dan hidrasi yaitu mendukung ibu untuk terus makan teratur
3x/hari dan mengkonsumsi makanan bergizi seperti lauk pauk, buah dan sayuran, serta
memperbanyak minum yaitu 9-10 gelas / hari agar pencernaan ibu dan produksi ASI lancar.
Evaluasi : Ibu sudah makan nasi 1 kali dengan ikan dan sayur, minum 3 gelas air putih dan 1
gelas teh manis.

9.

Mengenjurkan ibu untuk istiraahat daan tidur yang cukup, yaitu tidur siang 2 jam dan tidur
malam 8 jam, serta menjelaskan kepada ibu tentang mungkin terganggunya pola tidur karena
adanya bayi, jadi ibu bisa ikut tidur apabila bayi sedang tidur agar stamina dan kesehatan ibu
terjaga.

Evaluasi

: Ibu mengerti dan mengatakan akan melakukannya sesuai dengan yang dianjurkan.

10. Mengajakrkan ibu cara menyusui yang baik dan benar,yaitu perut ibu dan perut bayi menempel
berhadapan, posisi ibu duduk dengan punggung rendah pada kursi ataau berbaring santai,
masukan puting ke mulut bayi sehingga atas dan bawah terbuka daan bayi menghisap,
menyendawakan bayi setelah menyusu, untuk mengeluarkan udara lambung.
Evaluasi : Ibu bisa melakukannya dengan baik sesuai yang diajarkan oleh bidan daan bayi
sudah dapat menghisap dan menelan dengan baik.
11. Melakukan konseling perawatan bayi sehari-hari terutama cara mencegah bayi hipotermi yaitu
dengan tetap menjaga kehangatan bayi diantaranya dengan menempatkan bayi di tempat yang
hangat, segera mengganti kain bayi yang basah dengan yang kering dan bersih, serta selalu
memakaikan topi pada bayi. Selain itu, mengajarkan ibu mengenai perawatan tali pusat yaitu
jangan membungkus putung tali pusat atau perut bayi atau mengoleskan caairan atu bahan
apapun ke putung tali pusat, melipat popok di bawah tali pusat, dan jika putung taali pusat kotor,
bersihkan hati-hati dengan air DTT dan sabun dan segera keringkan dengan menggunakan
handuk bersih.
Evaluasi : Ibu mengerti penjelasan bidan mengenai perwatan bayi sehari-hari terutama untuk
mencegah byi hipotermi.
12. Mengajarkan ibu cra merawat payudara (Breast Care), yaitu sebelum menyusui, ibu terlebih
daahulu memebersihkan payudaranya dengan mengguankan baby oil, lalu melakukan pijatan
lembut secara memutar ke arah puting susu, kemudian memompresnya sengan air hangat selama
3 menit, air dingin 2 menit, daan aair hangat lagi 3 menit, lalu bersihkan daan keringkan.
Evaluasi

: Payudara ibu telah dilakukan breast care.

13. Mengajunrkan ibu untuk ber KB pasca salin seperti pil, suntik, IUD, implan atau jika ibu sudah
tidak mengiginkan punya anak lagi, ibu bisa melakukan MOW.
Evaluasi : Ibu mengatakan akan mebicarakan terlebih dahulu dengan suami mengenai rencana
KB apa yang akan dipakai.
14. Menganjurkan ibu meminum vitamin A,. Minum vitamin A 1 tablet segera setelah melahirkan
dan kapsul kedua dimuinum setelah 24 jam vitamin A yang pertama.
Evaluasi
: Ibu bersedia minum tablet vitamin A dan ibu mengerti bagaimana cara
mengkonsumsinya.
15. Memberitahukan kepada ibu bahwa akan dilakukan kunjungan rumah pada tanggal 15 november
2013, tetapi apabila ibu ada keluhan ibu boleh menemui bidan kapan saja.
Evaluasi : Ibu mengerti dan bersedia bahwa akan diadakan kunjungan rumah 6 hari serta akan
datang ke bidan apabila ada keluhan.
16. Ibu dipulangkan pada tanggal 9 November 2013.
Evaluasi : ibu boleh pulang pada tanggal 9 november 2013 pukul 13.30 WIB, dengan hasil
pemeriksaan sebelumpulang: keadaan umum: baik, kesadaran: compos mentis, tekanan darah:
120/80 mmHg, nadi: 80x/menit, respirasi: 24x/menit, suhu: 36,5 0C, TFU: 2 jari di bawah pusat
dan perdarahan: lochea rubra, dalam batas normla, tidak berbau.

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS 6 HARI

Tanggal pengkajian

: 15 november 2013

Pukul

: 09.00 WIB

Tempat

: Rumah Ny. T

I.

DATA SUBJEKTIF

1.

Ibu mengatakan tidak ada keluhan

2.

Ibu mengaku tidak ada masalah dalam BAB dan BAK

3.

Ibu mengatakan sudah tidak merasa mules lagi

4.

ASI keluar banyak pada payudara kiri dan kanan

5.

Ibu mengatkan masih keluar darah dari vaginanya berwarna kecoklatan

II. DATA OBJEKTIF

A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah

: 110/80 mmHg

b. Respirasi

: 24x/menit

c. Nadi

: 82x/menit

d. Suhu

: 36,80C

Berat badan saat ini

: 64 kg

Tinggi badan

: 157 cm

BB sebelum hamil

: 59 kg

1. Kepala
Mata
a. Konjung tiva

: Merah muda

b. Sklera

: Putih

2. Dada dan payudara

Dada
a. Bentuk

: Smetris

b. Bunyi jantung

: Normal, tidak ada mur-mur

c. Bunyi paru-paru : Normal, tidak ada wheezing dan stridor

Payudara
a. Bentuk

: Simetris

b. Keadaan

: Bersih

c. Puting susu

: Menonjol

d. Benjolan

: Tidak ada

e. Pengeluaran

: Ada, ASI pada payudara kiri dan kana

f. Rasa nyeri

: Tidak ada

3. Abdomen
Inspeksi
a. Bentuk

: Simetris

b. Striae

: Ada

Palpasi
a. Involusi uterus

: TFU : pertengahan pusat dan simfisis

b. Diastasi recti

: Tidak dilakukan

4. Genitalia
Vulva / Vagina
Oedema

: Tidak ada

Varices

: Tidak ada

Keadaan perineum

: Bersih, luka perineum baik, tidak bengkak

Pengeluaran pervaginam

: Ada, lochea sanguinolenta

5. Ekstremitas
Atas
a. Kebersihan

: Baik

b. Warna Kuku

: Merah muda

c. Oedema

: tidak ada

d. Pergerakan

: Aktif

Bawah
a. Warna kuku

: Merah muda

b. Kebersihan

: Baik

c. Oedema

: Tidak ada

d. Pergerakan

: Aktif

e. Varices

: Tidak ada

f. Refleks patella

: +/+

g. Homman sign

: Negatif

III. ASSESMENT
Diagnosa

: P1A0 postpartum 6 hari normal

Masalah

: Tidak ada

Kebutuhan

: Tidak ada

IV. PLANNING
1.

Memberitahukan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga bahwa saat ini ibu dalam keadaan
baik.
Evaluasi

2.

Memastikan involusi uterus berjalan dengan normal dan mendeteksi adanya perdarahan
abnormal.
Evaluasi

3.

: Ibu mengerti dan tampak senang dan bahagia

: TFU sudah tidak teraba, tidak ada perdarahan abnormal dan bau.

Memberikan penkes tentang cara menyusui yang baik dan benar, yaitu dengan cara:

a. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi sesering mungkin, jadwaal menyusui teratur aagar ASI
terus terproduksi dengan adannya hisapan bayi.
b. Menganjurkan ibu untuk mencoba beberapa posisi menyusui sampai menemukan posisi paling
tepat baagi bayi untukk menghisap ASI secara optimal.
c. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI saat bayi tidak mengantuk, sehingga bayi dapat
menghisap dengan kuat.
Evaluasi
4.

: Ibu mengerti dan mengatakan akan melakukan anjuran bidan.

Memastikan ibu cukup makanan dan cairan serta mendukung ibu untuk terus mengkonsumsi
makanan cukup gizi seimbang dan tinggi protein, seperti sayur dan buah.

Evaluasi
: Ibu mengatakan nafsu makan semakin membaik yaitu makan 3x/hari dengan
cukup gizi, makan sayur dan buah, tidak ada makanan ynga dipantang dan minum air putih 8-9
gelas/hari, dan kadang-kaadang minum susu.
5.

Mengingatkan kembali ibu untuk istirahat tidur yang cukup dan mengingatkan kembali pada ibu
tentang cara mengatasi pola istirahat dan tidur yang menjadi kurang karena terganggu oleh bayi
yaitu dengan cara ibu ikut tidur pada saat bayi tertidur.
Evaluasi

6.

: Ibu mengatakan sudaah melakukannya.

Mendeteksi dan mengkaji ulang pengetahuan ibu mengenai tanda bahaya masa inifas.
Evaluasi
: Ibu mengatakan masih mengingatnya dan mengatakan pada saat ini tidak ada
tanda bahaya.

7.

Mengkaji ulang ibu mengenai perawatan bayi sehari-hari terutama untuk menjaga bayi agar
tetap hangat dan perawatan tali pusat.
Evaluasi
: Ibu mengatakan masih mengingatnya dan dapat menjelaskan kembali cara
perawatan bayi sehari-hari.

8.

Mendiskusikan dengan ibu pentingnya mengembalikan otot-otot jalan lahir dan dasar panggul,
yaitu dengan melakukan latihan senam kegel. Mengajarkan ibu cara melakukan senam kegel,
yaitu:

a. Tidur terlentang dengan lengan berada di samping, menarik otot-otot perut sewaktu menarik
nafas, tahan nafas kedalam dan angkat dagu ke dada. Tahan 1-5 hitungan, rileks dan ulangi
hingga 10x.
b. Berdiri dengan tungkai dirapatkan, kencangkan otot perut dan panggul, tahan sampai 5 hitungan.
Kendurkan ulangi sampai 10x.
c. Mulai dengan mengrjakan 5 gerakan setiap latihan dan setiap minggu naikan jumlah latihan dan
minggu ke 6 naikkan sebanyak 30x gerakan.
Evaluasi
: Ibu bisa mengikuti semua gerakan yang diajarkan dengan baik dan benar dan ibu
mengatakan mau melakukan latihan sendiri dirumah.
9.

Memotivasi ibu untuk ber KB

Evaluasi

: Ibu mau ber KB setelah 40 hari

10. Memberitahukan kepda ibu bahwa akaan dilakukan kunjungan rumah kembali pada tanggal 23
november 2013, tetapi apabila ibu ada keluhan ibu boleh menemui bidan kapan saja.
Evaluasi
: ibu mengerti dan bersedia akan diadakan kunjungan rumah kembali dan ibu akan
menemui bidan apabila merasa ada keluhan yang mengganggu

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NORMAL

Ny. Y UMUR 25 TAHUN P1 A0 Ah1 DENGAN NYERI LUKA PERINIUM HARI KE 2
Di BPS RIZQA
No. Register
Masuk tgl/jam
Ruang
Oleh
SUBYEKTIF

: 01XX
: 20 Desember 2011 / 14.00 WIB
: R.Nifas
: Bidan Baiq

Identitas
Istri
: Ny. A
: 25 tahun
: Islam
: SMP
: IRT
: Jawa/Indonesia
: Serangan
: 085728xxx

Nama
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/bangsa
Alamat
Telp

Suami
Tn. R
29 tahun
Islam
SMA
Karyawan
Jawa/Indonesia
Serangan
085725xxx

1.

Alasan masuk ruang nifas

Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya dan bayinya.
2. Keluhan Utama
Ibu mengatakan pada luka jahitan terasa nyeri.
3. Riwayat Perkawinan
Status Perkawinan : Perkawinan yang pertama, syah
Menikah sejak umur : ibu 22 tahun suami 24 tahun
Lama perkawinan : 3 tahun
4. Riwayat Menstruasi
HPHT
: 11 Maret 2011
HPL
: 18 Desember 2011
Menarche
: 14 tahun
Lama Menstruasi
: 7 hari
Teratur/tidak
: Teratur
Siklus
: 28 hari
Banyaknya
: 3x ganti pembalut pada hari pertama dan 2x ganti
Keluhan
: Tidak ada
5.

Riwayat obstetri
P1 A0 .Ah1

6.

Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu

Persalinan
Ha
lahi
mil
r
ke-

18/
12
/

UK

Jenis
Persali
nan

Penol
ong

Tem
pat

40
m
gg

spon
tan

bida BP
n
S

pembalut pada hari kedua

L
/
P

BB
Lah
ir

Kompli
kasi

Nifas
Lakt
asi

Kompli
kasi

p 31 Tidak lanc Tidak

00 ada
ar
ada
gra

20
11

7.

Riwayat persalinan ini

Tanggal persalinan
: 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB
Tempat persalinan
: BPS RIZQY
Jenis persalinan
: Spontan
Penolong
: Bidan
8. Keadaan Bayi Baru Lahir
Lahir tanggal
: 18 Desember 2011, jam 10.00 WIB
BB/PB lahir
: 3100 gram/50cm
Jenis kelamin
: perempuan
Pola tidur
: 12 jam/hari
Pola nutrisi
Frekuensi menyusu
: 9 kali/hari
Durasi
: 20 menit
Masalah Pada Ibu dan Bayi : tidak ada
Pola eliminasi

9.

BAK
: 7-8 kali/hari
Konsistensi
: cair
Warna
: khas urin
Bau
: khas urin
BAB
: 3 kali/hari
Konsistensi
: lembek
Warna
: khas feses
Bau
: khas feses
Riwayat Post partum
Pola kebutuhan sehari-hari
Nutrisi
Porsi makan sehari
Jenis
Makanan pantang
Pola minum
Jenis
Keluhan
Eliminasi

BAK
Frekuensi
Warna
b. BAB
Frekuensi
Warna
Istirahat

Tidur siang
: -1 jam
Tidur malam : 5-6 jam
Pola Aktivitas

: 1 porsi habis
: nasi, sayur, lauk, buah
: tidak ada makanan pantangan
: 7-8 gelas/hari
: Air putih, teh, susu
: Tidak ada

a.

: 6-7x/ hari
: kuning jernih

Jumlah
Keluhan

: 1200 cc
: tidak ada

: 1x/hari
: kuning

Jumlah
Keluhan

:: tidak ada

Tidak ada keluhan

Mobilisasi
: sudah bisa jalan, dan merawat diri dan belajar merawat bayinya
Pekerjaan
: merawat diri dan bayinya masih dibantu keluarga
/senam nifas : melakukan senam nifas sesuai dengan yang diajarkan
bidan, yaitu senam kegle setiap pagi
: tidak ada

Pengalaman menyusui : ibu mengatakan tidak memiliki pengalaman menyusui

Kebiasaan Menyusui

Posisi
: tiduran dan duduk
Perawatan Payudara : membersihkan putting sebelum menyusui
Masalah
: tidak ada
Personal higiene : mandi 2 kali/hari
gosok gigi 2 kali/hari
keramas 3 kali/minggu
ganti pakaian dalam 2 kali/hari
ganti pakaian luar 2 kali/hari

Pola seksual

: Selama nifas ibu belum melakukan hubungan seksual dengan suami, Keluhan : tidak ada

10. Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi jenis apapun
11. Riwayat Kesehatan
- Ibu mengatakan tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, asma, diabetes militus, TBC, dan HIV
- Ibu mengatakan bahwa keluarganya tidak sedang atau pernah menderita penyakit sistemik seperti hipertensi, asma, diabetes militus,
TBC, dan HIV
- Ibu mengatakan bahwa tidak memiliki keturunan kembar

12. Riwayat Psikososial Spiritual

ibu mengatakan suami dan keluarganya selalu mendukung dia untuk merawat bayinya dan hubungannya baik.

Ibu mengatakan ia dan keluarganya mengerti tentang keadan masa nifas

Ibu mengatakan Pengambil keputusan di keluarga adalah suami dan ia

Ibu mengatakan taat beribadah dan sering mengikuti pengajian

Ibu mengatakan tinggal bersama suami

Ibu mengatakan tidak memiliki hewan piaraan di rumah

13. Kebiasaan yang menggaggu kesehatan
Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol, dan tidak ada pantangan makanan apapun.
OBYEKTIF
1. Pemeriksaan Fisik
A. Pemeriksaan Fisik Ibu
a.
Keadaan umum
: baik
Kesadaran : compos mentis
b.
Status emosional
: stabil
c.
Tanda vital
:
Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 85 x per menit
Pernafasan
: 22x per menit
Suhu
: 36,80C
d.
Antropometri
BB
: 65 kg
PB
: 160 cm
LILA : 27 cm
e.
Pemeriksaan Kepala dan Leher
Rambut
: Rambut Bersih, tidak ada ketombe
Wajah
: Tidak ada oedema dan tidak ada cloasma gravidarum
Mata
: konjungtiva merah muda, sklera putih
Mulut
: bersih, tidak berbau, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi.
Leher
: tidak ada pembesaran tyroid, kelenjar limfe, dan vena jugularis.
Telinga : Bersih, tidak ada serumen
e. Pemeriksaan Payudara
Bentuk
: simetris
Puting susu
: menonjol
Areola
: hiperpigmentasi, bersih
ASI
: lancar, tidak ditemukan bendungan ASI
f. Abdomen

Pembesaran
: normal, TFU 2 jari di bawah pusat
Benjolan
: tidak ada
Bekas luka
: tidak ada
g. Ekstremitas
Oedem
: tidak ada oedema
Varices
: tidak ada varises
Reflek patella : kiri (+), kanan (+)
Kuku
: bersih dan pendek, jika ditekan berwarna merah muda
h. Genetalia
Varices
: tidak ada v
Oedem
: tidak ada
: Bekas luka episiotomi dijahit dengan teknik jahitan jelujur secara mediolateral. Keadaan jahitan bagus, sedikit bengkak, ada tanda infeksi.
Pengeluaran pervaginam : Lokhea rubra
i. Anus
Tidak ada hemoroid.
B. Pemeriksaan Fisik Bayi
a) Keadaan umum
: baik
Kesadaran
: compo smetis
b) Tanda Vital
Suhu
: 36,60C
Pernafasan
: 46 kali/menit
Nadi
: 144 kali/menit
c)

Antropometri
BB
: 3100 gram
LK
: 33 cm
PB
: 50 cm
LILA : 10,5 cm
LD
: 33 cm
d) Kepala
: simetris, ukuran normal, tidak ada benjolan abnormal
e) Ubun-ubun : datar, tidak cekung
f)
Wajah
: tidak pucat, tidak kuning, dan tidak ada bekas luka
g) Mata
: simetris, konjungtiva merah muda, sclera tidak ikterik
h) Hidung
: simetris, bersih, tidak ada polif
i)
Mulut
: bersih, tidak pucat, tidak ada trush
j)
Leher
: tidak ada pembengkakan kelenjar tirod, limfe dan tidak ada pelebaran
vena jugularis.
k) Dada
: simetris, tidak ada wheezing
l)
Abdomen
: saat bayi tenang perut teraba lembek, tidak ada benjolan dan bekas luka
m) Tali Pusat
: bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi
n) Genitalia
: labia mayora menutupi labia minora, lubang uretra positif, vagina
berlubang.
o) Ekstermitas : simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap
p) Reflek

k. Pemeriksaan Penunjang
tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.
i.

Riwayat persalinan terakhir

KALA

LAMA

TINDAKAN

8 jam

PERDARAHA KET
N
20cc
normal

II
III
IV

Jumlah

1 jam
Episiotom
15 menit 2 jam
Penjahitan laserasi
derajat 2 teknik
jelujur
secara
mediolateral dengan
benang cutgut
11 jam
15 menit

100cc
100cc
100cc

normal
normal
normal

320cc

ASSESMENT
Ny. Y umur 25 tahun P1 A0 Ah1 dalam masa nifas hari ke 2 normal dengan nyeri luka pada jahitan perineum.
PLANNING
Tanggal/jam

: 20 Desember 2011 / 14.15 WIB

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu bahwa keadaan ibu dan bayi dalam keadaan normal
Evaluasi : Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan bidan dan merasa senang dan lega
2. Bidan menjelaskan pentingnya menjaga kebersihan genetalia dan menganjurkan pada ibu untuk membersihkan alat genetalia dengan
sabun sesudah BAK ataupun BAB dari arah atas menuju anus
Evaluasi
: Ibu mengerti penjelasan bidan dan mampu mengulang penjelasan bidan serta ibu mengatakan akan berusaha melaksanakan anjuran
tersebut
3. Bidan menjelaskan dan menganjurkan tentang perawatan perinium pasca penjahitan episiotomi yaitu dengan mengoles bekas jahitan
dengan menggunakan kasa yang diberi betadin setelah genetalia dibasuh dengan air sabun
Evaluasi
: Ibu mengerti penjelasan bidan dan berusaha untuk melakukan anjurannya
Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan
4. Bidan menganjurkan pada ibu untuk tidak melakukan hubungan seksual terlebih dahulu selama masa nifas dan menjelaskan faktor
resikonya
Evaluasi
: Ibu mengerti penjelasan bidan dan bersedia untuk tidak melakukan hubungan seksual dengan suaminya selama masa nifas
5. Memberi tahu ibu cara untuk merawat tali pusat dengan kasa yang diberi air hangat
Evaluasi
:Ibu mengerti dengan anjuran yang diberikan dan berusaha akan melakukannya dirumah
6. Menjelaskan pada ibu untuk tetap mempertahankan pemenuhan pola nutrisi yang sudah baik dilakukan dengan mengkonsumsi
makanan yang mengandung gizi seimbang yaitu karbohidrat (nasi, kentang,roti), protein (tahu, tempe, daging, ikan, telur), vitamin
(sayur dan buah). Dan memperbanyak konsumsi makanan yang mengandung protein untuk mempercepat penyembuhan luka
episiotomi
Evaluasi : Ibu bersedia untuk melakukan pola pemenuhan nutrisi yang sehat dan seimbang terutama konsumsi protein