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DESVENLAFAXINA 50 mg

Mejor CALIDAD DE VIDA en pacientes


con trastorno depresivo mayor

mejor
que ayer

Depresin Menor
Metforas, conceptos,
categoras clnicas
y comodines
Simposio Gador

PRESENTACIONES:

Envases con 10 y 30 comprimidos

de accin prolongada

XXVIII Congreso Argentino de Psiquiatra


Asociacin de Psiquiatras Argentinos (APSA)
Mar del Plata, 17 al 20 de abril de 2013

depresin

FLUOXE TINA

E l p aradigm a d e los antidepresivos


s er o to ninrgicos (ISR S)
Efica cia
es t a blecida en
la s s iguien t es
in dica cio n es
a pro ba da s :
Tr a s to r n o D e p r e s i v o
Mayor en nios,
a d o l e s c e n te s y a d u l to s
Tr a s to r n o
O b s e s i v o - C omp u l s i v o
e n n i o s , a d o l e s c e n te s
y a d u l to s
B u l i mi a n e r v i o s a
Tr a s to r n o d e A n g u s ti a
con o sin agorafobia
(segn DSM-IV)
Tr a s to r n o D i s f r i c o
Pr e me n s tr u a l ( TD PM )
PRESENTACIONES:
FOXETIN: Envases con 20, 30, 40 y 60 comprimidos
ranurados conteniendo 20 mg de fluoxetina.
FOXETIN 10: Envase con 30 comprimidos ranurados
conteniendo 10 mg de fluoxetina.

DEPRESIN MENOR:
metforas, conceptos,
categoras clnicas
y comodines
Simposio Gador
XXVIII Congreso Argentino de Psiquiatra
Asociacin de Psiquiatras Argentinos (APSA)
Mar del Plata, 17 al 20 de abril de 2013

Dr. Juan Carlos Stagnaro1: Buenos das, vamos a


dar comienzo a este Simposio auspiciado por
Gador S.A.
Recientemente, Germn Berrios, ex profesor de la
Universidad de Cambridge, de origen peruano,
visit Buenos Aires y nos deleit con una conferencia sobre la nocin de depresin menor que motiv
la publicacin de un fascculo que ha sido editado
por la Biblioteca Gador en Psiquiatra2. No voy a
repetir aqu su contenido, ya que puede ser consultado fcilmente en la pgina web de Gador
(Psyline); pero no podemos evitar la evocacin de
algunos pasajes vertidos en esa oportunidad por
nuestro amigo, en razn de que no hay manera de
definirlos mejor y, adems, porque dieron lugar a
una elaboracin posterior que se refleja en el ttulo
de este Simposio que, es continuacin de la conferencia dictada por Germn.
Siguiendo el hilo de su intervencin debemos recordar que la psiquiatra, como toda disciplina, debe
contar con un repertorio de conceptos que constituyen el andamiaje de descripcin y comprensin
cientfica de su campo operativo. Berrios las describe como herramientas cognoscitivas tiles para
nombrar, construir y organizar nuestra especialidad. El inventario de esos conceptos se organiza en
una taxonoma de complejidad diversa y creciente. Los unos tienen una funcin retrica, otros son
descriptivos, otros son explicativos y tambin hay

una categora que podemos definir como comodines porque, aunque difciles de catalogar en esa
taxonoma, conviene retenerlos por su plasticidad,
ubicuidad y capacidad de fertilizar la investigacin
psicopatolgica. Berrios los denomina conceptos
comodines y les atribuye un potencial valioso
porque pueden devenir descriptivos e, inclusive,
explicativos. El concepto de depresin menor
sera un buen ejemplo de ese concepto comodn.
En efecto, si algn horizonte de desarrollo se abre
para la psiquiatra contempornea es el del retorno
a la clnica y a la psicopatologa. Porque, si aceptamos el diagnstico epistemolgico de mi maestro
Georges Lanteri Laura, ese gran historiador,
epistemlogo y clnico francs, lamentablemente
fallecido en 2004, quien caracteriz a esta etapa
de la psiquiatra, inaugurada por la aparicin del
DSM-III y la dcada del cerebro, como atravesando una crisis paradigmtica, en el sentido de las
enseanzas de Thomas Kuhn, entonces, el contar
con conceptos comodines nos permite transitar
por senderos abiertos para explorar y conceptualizar de manera creativa, novedosa y efectiva, los
caminos de la psiquiatra.
Cuando decimos depresin menor, debemos
asumir los dos significantes de ese sintagma:
depresin (algunos hablan de ella como la

1. Juan Carlos Stagnaro es Profesor Regular Titular y Director del Departamento de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
2. Berrios Germn. Los trastornos del humor. La nocin de depresin menor: epistemologa e historia. Conferencia. Congreso Argentino de Psiquiatra de la AAP. Buenos Aires.
http://www.gador.com.ar: Psyline, Septiembre 2012

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epidemia de nuestra poca, y la OMS la ha
ubicado entre las principales formas de sufrimiento y enfermedad de esta dcada), suficientemente definida en la literatura de la especialidad, no
voy a abundar sobre ello, y menor. Este segundo trmino es el ms productivo y desafiante para
la investigacin clnica, porque, por un lado nos
permite entrever el tipo de emocin humana que
aparenta nutrir el enorme contingente de sujetos
en esa posicin subjetiva en los tiempos que
corren y, por otro, nos interroga acerca de los
lmites de lo patolgico. En efecto, sus manifestaciones se confunden en los bordes clnicos con
las de los duelos, de las crisis vitales y hasta las
de la simple, si ustedes me permiten el eufemismo, pena de vivir. Condiciones, estas ltimas,
que no se deben terapeutizar, so pena de hacerle
perder a la psiquiatra su especificidad y daarla
seriamente en su prestigio.
Pues bien, es acerca de esta categora clnica
comodn, la depresin menor, que vamos a
escuchar las ponencias de los dos expertos que
nos acompaan en este Simposio. Luego, abriremos el debate con la participacin de ustedes
para internarnos ms profundamente en el tema.
En primer lugar escucharemos al Dr. Miguel
Mrquez, Mdico Psiquiatra y Director de
ADINEU, Centro dedicado a la Asistencia, Docencia e Investigacin en Neurociencia
Dr. Miguel Mrquez: Es un gusto para m participar de este Simposio. Quiero comenzar mi exposicin, recordando la presentacin del profesor
Germn Berrios mencionado por el profesor
Stagnaro, que se public en nuestro medio el ao
pasado, en la que explica que los conceptos de
nuestra especialidad no son, de ninguna manera,
la realidad psiquitrica, sino solamente herramientas que se desarrollan para nombrar, organizar, construir, armar y sintetizar lo que es la
realidad psiquitrica, es decir, las enfermedades
mentales, la clnica, los sntomas.
A veces los conceptos son, simplemente, apelativos, nominaciones, eufemismos, nombres sin otra
pretensin que nombrar. Otras veces son intentos
de describir o explicar la realidad y relacionarla
con distintas teoras. Me permito ac recordar una
frase dicha en 1621, ya hace casi cuatro siglos,
por Robert Burton en su clebre Anatoma de la
melancola: Cambiamos de lenguaje, de

hbitos, de leyes, de costumbres, de maneras,


pero no de sntomas de locura; ellos son siempre los mismos. En efecto, podremos construir
muchas teoras psicopatolgicas, redactar tres,
cinco o veinte manuales DSMs o ICDs, los
conceptos cambiarn, y se modificarn; pero,
cuando vamos a la clnica, hablaremos siempre
de lo mismo. Esta es la idea con la que voy a
abordar el tema de las depresiones menores.
Recordemos, slo a manera de introduccin, que
las depresiones tienen una gran prevalencia y
que han sido objeto de muchos estudios muy
detallados; sobre todo, aquellas formas clnicas
de evolucin ms aguda (o fsica), con sintomatologa mayor y determinados perfiles sintomticos caractersticos. Sin embargo, muchos, la
mayora de los cuadros que presentan los pacientes en nuestros consultorios, son trastornos afectivos de larga evolucin, de no demasiada severidad (clnica, al menos) y con sintomatologa ms
o menos imprecisa, y para los que, hasta ahora,
no hemos encontrado esquemas teraputicos
que puedan aplicarse con la misma rigurosidad
que en el caso de las depresiones mayores. Se
trata de un grupo numeroso y heterogneo de
pacientes, cuyas dolencias no tienen, necesariamente, mucha estabilidad ni especificidad clnica,
aunque voy a tratar de demostrar que algunas
veces s la tienen. Sin ubicacin nosogrfica
precisa, esos cuadros no suelen tener sintomatologa afectiva nicamente, sino que a menudo
est acompaada por otros sntomas. Por otra
parte, tienen una evolucin crnica, a veces
continuamente crnica, a veces intermitente, a
veces recurrente, de manera irregular; y una
intensidad discreta y moderada, aunque en
muchas ocasiones pueden reunir los criterios de
depresin mayor.
Cuando buscamos en distintos textos la definicin
de depresin menor vemos que, a veces, se la
caracteriza por su menor severidad y otras por
su direccionalidad, diferencindolas de las
endgenas (que van desde el endn hacia fuera)
y llamndolas depresiones exgenas porque es
como que provienen de afuera. En otras ocasiones se privilegia lo interactivo y se las llama
depresiones reactivas o la jerarqua causal, y se
las llama depresiones asociadas o secundarias o
comrbidas. Finalmente otros destacan lo etiolgico, como lo hacen algunas escuelas psicodinmicas que las denominan depresiones neurti-

cas. Tengo la impresin de que la idea de identificarlas como un trastorno mixto ansioso-depresivo
ha fracasado y que esta entidad no va a aparecer
en el DSM-V por no haber reunido los criterios de
confiabilidad necesarios.
En suma, ya van a ver ustedes, y espero que coincidan conmigo, que los criterios de los manuales
clasificatorios nos deben mucho an acerca de la
determinacin especfica de estas depresiones
ya que los conceptos de distimia o depresin
neurtica o depresin exgena, no nos alcanzan para abarcar a este tipo de cuadros.
Tenemos muchas maneras de hablar de estos
trastornos pero todas hacen referencia a un espacio multidimensional en donde coexisten lo
biolgico y lo psicolgico, lo cognitivo y lo
emocional, lo procesual del impacto con lo
caracterolgico, la actualidad con el desarrollo, lo especfico y lo comrbido. Todo esto hace
que las depresiones menores sean claramente
heterogneas. Y requieran muchos niveles de
anlisis en la bsqueda de la determinacin de
sus distintas modalidades y de subtipos diferentes.
Desde el DSM-III, la distimia (el moderno equivalente de las depresiones menores) es una depresin mayor con menos sntomas. Ni siquiera
menos intensos sino slo menor nmero de sntomas. La mayora de los epidemilogos norteamericanos coinciden en que la distimia es una forma
atenuada y heterognea de depresin mayor,
aunque del mismo tipo sintomtico, de evolucin
crnica, y que afecta al 6% de la poblacin. En mi
opinin, la diferencia de gravedad, y mucho
menos cuando ella se plantea sobre la base del
nmero de sntomas, no es un discriminador
suficiente, y el hecho de que dos entidades que
son ostensiblemente distintas se apoyen en la
misma clnica genera, al menos, algn tipo de
duda. Inclusive plantea la posibilidad de que no
sean elementos categoriales, sino simplemente
momentos dimensionales de una misma entidad
clnica. Siete de los nueve sntomas de la
depresin mayor y la distimia son compartidos, solamente las diferencian la anhedonia y
la agitacin o el enlentecimiento psicomotor.
Por otro lado, no hay ninguna mencin a la gravedad de los sntomas. En efecto, slo la cantidad
de sntomas la hace ms severa, por lo que se

puede considerar que se trata de una depresin


mayor con cinco o ms, mientras que sera una
distimia en el caso de presentar tres o ms. Y
como tres o ms pueden ser cinco, la cuenta se
superpone con el cinco o ms que justifica el
diagnstico de depresin mayor!
La diferencia esencial parece ser la cronicidad,
aunque, como dicen algunos, y hasta el mismo
DSM, las diferencias de inicio, duracin y persistencia no son fciles de evaluar, sobre todo si el
paciente llega con mucho tiempo de depresin.
Hay dificultades para distinguir, y esto lo dice el
manual, al trastorno distmico de la normalidad,
pero, yo agregara por lo que vengo diciendo, que
tambin, y sobre todo, hay dificultades para
distinguir a la distimia de la depresin mayor.
La cronicidad necesaria para este diagnstico no
deja lugar para ninguna otra forma episdica,
fsica o recurrente de trastorno afectivo menor, de
los que, como vamos a ver, hay muchos, sobre
todo si tienen alguna intensidad, y discuten su
identidad con los trastornos adaptativos, sobre
todo cuando parece haber factores psicosociales
identificables en su gnesis.
La evolucin crnica de las formas menores de
depresin fue considerada como un elemento
clnico y psicopatolgico de la mayor importancia,
a pesar de que ahora sabemos que las depresiones mayores muchsimas veces se cronifican, que
cerca de un tercio de las depresiones mayores
agudas evolucionan hacia la cronicidad y que, a
pesar de que el riesgo es menor en las melanclicas, hay frecuentes recidivas y recurrencias en
estas ltimas. La solucin encontrada con el
concepto de depresin doble, no me parece que
diga mucho desde la perspectiva clnica.
En la comparacin del humor distmico versus las
depresiones menores es posible observar que el
primero nunca tiene signos vegetativos biolgicos
aunque estos pueden presentarse en algunas
depresiones menores y que tiene factores precipitantes, lo que no siempre ocurre en las depresiones menores. Ambas comparten la ausencia de
patrn estacional bien delimitado y en ambas hay
una respuesta imprecisa a los tratamientos biolgicos y a las psicoterapias. (Una breve digresin
porque en esto quiero hacer hincapi: creo que
es imprecisa porque no sabemos a qu nos referimos; cuando hablamos de depresin menor,

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como vamos a ver, hablamos de una amplia
variedad de cuadros clnicos, y si no tenemos
precisin en eso, la respuesta a los tratamientos va a ser necesariamente imprecisa).
Ambas resuenan con los cambios ambientales; arrojan, a veces, puntuaciones elevadas
de neuroticismo; presentan problemas de
personalidad, en algunos casos; con frecuencia evolucionan crnicamente; muestran una
frecuente comorbilidad con otros sntomas; y
carecen habitualmente de una carga familiar
endgena de trastornos afectivos, aunque es
cierto que esto no ocurre en todos los casos.
As que, cuando planteamos el versus, hacia
donde tenemos que mirar (esto no est hecho
y no es que yo se los vaya a contar porque
tampoco lo s) es hacia una gran variedad de
niveles de anlisis, que van desde los factores de vulnerabilidad gentica y social hasta
los trastornos de personalidad y las comorbilidades. Lo que s comparten, y aqu volvemos a nuestro amigo Burton en 1621, es una
enorme cantidad de semejanzas clnicas, de
sntomas, que son los que vemos todos los
das en estas consultas as que permtanme
presentarles ahora, rpidamente, lo que creo
que es el meollo de la clnica de las depresiones menores: nimo deprimido, disforia,
irritabilidad, astenia, ansiedad, distorsiones cognitivas y conductas condicionadas.
El nimo deprimido se manifiesta como
tristeza la que, aunque mucho ms intensa
que la tristeza normal, casi nunca tiene la
calidad propia de los cuadros melanclicos.
Es menos vital, no se acompaa de sntomas vegetativos y no tiene oscilaciones circadianas o, si las tiene, son a predominio
vespertino.
La disforia comprende una amplia gama de
emociones que cambian rpidamente y se
suman al estado de nimo deprimido. Los
clsicos relacionaban la disforia con los
trastornos de personalidad y, algunas veces,
lo caracterolgico parece definir la mayor o
menor intensidad de la disforia en las depresiones menores.
La irritabilidad es un sntoma que suele
confundirse con la disforia. En los pacientes
con depresiones menores, la irritabilidad es

diferente a la de los pacientes orgnicos, en


los que es ms amplia y menos condicionada por el medio. La irritabilidad puede aparecer como un prdromo de una depresin o
formando parte de ella.
La astenia es muy frecuente y recuerda
conceptos como el de la neurastenia, que
parece ser un sntoma premonitorio que nos
avisaba de la existencia de un humor alterado, aunque no melanclico.
La fatiga y el bajo rendimiento que no se
recuperan con el reposo ni con los reconstituyentes, es una de las quejas ms frecuentes de los pacientes con depresiones menores.
La presencia de ansiedad es un clsico. Con
frecuencia, la ansiedad se manifiesta con
episodios agudos y paroxsticos, que acompaa a muchas de las depresiones menores.
Y quizs acompaa a todas las formas de
depresin, aunque en las depresiones mayores quede ms oculta. Como la ansiedad
mejora con los ansiolticos, tal vez esta sea la
razn por la que algunos creen, que esos
frmacos mejoran la depresin, siendo que,
en realidad lo que mejoran es la ansiedad
que acompaa a los sntomas disfricos de
las depresiones menores.
Todos estos pacientes tienen, adems,
distorsiones cognitivas parecidas a las de
las depresiones mayores. Son cogniciones
negativas, estables, bastante estructuradas,
que tienen que ver con errores cognitivos en
los que los pacientes hacen valoraciones
negativas de s mismos, de sus relaciones
interpersonales y con el entorno, aunque
nunca llegan a los cuasi-psicticos estados
deliroides que se dan en las depresiones
mayores, con culpa, hipocondra y ruina.
Y, finalmente, la conducta de los pacientes
con depresiones menores, yo dira de casi
todos, se condiciona con otros tres fenmenos que muchas veces se superponen: el
malestar emocional subjetivo crnico, el
poco repertorio comportamental, que hace
que tengan gran rigidez en sus comportamientos (el abanico de posibilidades es
realmente mnimo), y las relaciones interpersonales inestables, que los conducen a la

repeticin de situaciones sociales desventajosas,


cada vez peores a medida que va pasando el
tiempo y el paciente sigue crnicamente deprimido.
Habitualmente, como dije antes, falta la anhedonia y
el retardo psicomotor que se ven en la depresin
mayor. Pero, sin embargo, la astenia y la fatiga
pueden tener expresiones fenomenolgicas semejantes.
Entonces, esto es lo que tenemos, lo que tuvimos y
lo que vamos a tener, lo que Burton vea en 1621, y
lo que nosotros seguimos viendo, independientemente de la manera con que nombremos el trastorno.
Por lo tanto, primera conclusin, que ya anticip: no
es posible pensar a la depresin menor como
una entidad clnica unvoca.
Y cuando nos encontramos frente a un paciente con
depresin menor, con esta clnica que acabo de
describir o alguna otra similar, es imprescindible
realizar un diagnstico diferencial entre los distintos
subtipos y no con fines acadmicos, sino para
poder determinar un tratamiento adecuado.
Vamos, entonces, a tratar de enumerar cules nos
parecen que son estos subtipos, pero para eso
tenemos que recurrir a un maestro y no de la
psiquiatra, sino de la literatura. Deca nuestro compatriota Jorge Luis Borges, cuando hablaba del
emporio celestial de conocimientos benvolos y
listaba los animales de un modo genialmente asistemtico, que stos se clasificaban en los pertenecientes al emperador, los embalsamados, los
amaestrados, los lechones, las sirenas, los fabulosos, los perros sueltos, los dibujados con un pincel
fino, etc., etc. En efecto, tendr que acuar una
clasificacin absolutamente asistemtica porque,
lamentablemente, es la nica a la que me puedo
referir cuando tengo que hablar de las depresiones
menores. Aunque deben haber muchas ms, y sin
pretender con esto agotarlas, yo creo que entre las
depresiones menores que vemos todos los das,
hay algunas que son trastornos relacionados
con desrdenes afectivos melanclicos o bipolares, algunas son cuadros clnicos que se apoyan
en trastornos de personalidad, algunas que
tienen predominio de sntomas somatoformes,
otras que son secundarias o asociadas a otra
patologa mental del eje I o a patologa clnica,
hay otras que son reacciones depresivas o, finalmente, hay algunas que estn ligadas a la ansiedad del desarrollo. Como ven, mi perspectiva tiene
tanta sistematizacin como la lista de animales de
Borges, pero si a l se lo permitieron, les pido que

por un rato, al menos, me lo permitan tambin a m.


Y, rpidamente, paso a contarles de qu hablo. A
veces, las depresiones clnicamente menores no
son psicopatolgicamente menores sino mayores; en ocasiones recuperaciones incompletas
de episodios unipolares o bipolares, que se
expresan como distimia, es decir, estn cronificadas. Otras veces, como decamos en mi pueblo, no
les da el pin, y son las llamadas distimias subafectivas, que en realidad son unipolares o bipolares, pero que nunca llegan a reunir los criterios de
un trastorno depresivo mayor y se expresan siempre como menores. En estos casos, lo importante
es que el abordaje teraputico tiene que ser parecido al que se aplica a las depresiones mayores
porque, repito, son psicopatolgicamente depresiones mayores, aunque tengan clnica de depresin menor. Qu nos puede orientar a su diagnstico?: a veces el saber claramente cundo empez
el cuadro; en las depresiones menores es difcil
encontrar el momento preciso del comienzo, pero
ac s porque provienen de un episodio ms importante.
Hay sntomas residuales; no hay antecedentes
caracterolgicos; hay anhedonia y signos vegetativos, que, en general, las otras no tienen; hay cambios de personalidad post-depresin.
Qu nos hace pensar que hay un trastorno bipolar
por debajo de la depresin menor?: los antecedentes clnicos personales y familiares, la disforia o la
irritabilidad, la ansiedad refractaria a las benzodiacepinas, que a veces mejoran con antipsicticos atpicos, el insomnio, los impulsos suicidas, las conductas demandantes histeriformes.
La distimia subafectiva, es decir aquello que nunca
lleg a ser un trastorno mayor, suele tener un curso
fluctuante en personalidades estables, que suelen
ser introvertidas, con antecedentes familiares de
depresin y respuesta positiva a los antidepresivos,
inclusive con eventual desarrollo de hipomana
farmacgena, porque ms de una vez provocamos
un switch hacia la mana en alguna depresin
menor que medicamos con antidepresivos sin una
cobertura con estabilizadores del nimo. Este es
un grupo.
Otras depresiones menores estn claramente
relacionadas con alteraciones de la personalidad,
son las depresiones caracterolgicas. Entre un
35 y un 85% de las depresiones menores que

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tienen comorbilidad con trastornos de la
personalidad, con los del cluster B
(antisocial, narcisista, borderline), o con los
del cluster C (dependientes y evitativos).
Hay cuadros muy bien descriptos, como el
sndrome neurtico general de Tyrer, la disforia histeroide de Klein, la disforia del espectro
del carcter de Akiskal, o esos otros, propios
de las descripciones clsicas, fundamentalmente de las escuelas europeas, que se
ubican en la misma zona nosogrfica, si me
permiten la expresin, como la sensitivoparanoide (Krestchmer), la irritable, la aptica, etc.
Este segundo grupo incluye, como deca, el
sndrome neurtico general de Tyrer que se
caracteriza, segn este autor, por una disforia
mixta ansioso-depresiva, en la que se puede
diagnosticar ansiedad y depresin al mismo
tiempo, ambas con un curso crnico, en
personalidades ms bien del cluster C, y muy
pocas personalidades histrinicas y del
cluster B. Los pacientes que presentan este
cuadro tienen alguna respuesta a los antidepresivos.
Tambin incluye la disforia histeroide de
Klein, un trastorno afectivo que se presenta
en personas con una caracteropata histeroide y dependiente. Ac suelen haber antecedentes familiares afectivos y una serie de
superposiciones con sntomas atpicos que
pueden tener una buena respuesta a los
IMAO.
Por su parte Akiskal hablaba de las depresiones del espectro del carcter, y en lugar de
presentar introversin muestran extroversin,
con alteraciones del carcter por debajo son
ms bien del cluster B que del cluster C, con
lo cual, la respuesta a los antidepresivos no
es tan buena como uno podra esperar de las
otras.
El tercer grupo es el de las depresiones
menores con sntomas somatoformes, las
que son cada vez ms frecuentes. Se dice
que la depresin mayor duele y que los
sntomas somticos acompaan a muchas
depresiones. Pero tambin los hay en las
menores, y los pacientes que las sufren no
consultan a los psiquiatras, sino que ven a
clnicos, neurlogos, gineclogos, reumatlo-

gos, etc., en ms de una oportunidad, aquejados de lo que se denominan equivalentes


depresivos o depresiones enmascaradas.
Estos cuadros cursan con cefaleas y algias
que suelen mejorar con tratamiento antidepresivo. Otro trastorno bien identificado es la
disforia hipocondraca en la que al mismo
tiempo que los pacientes tienen preocupaciones excesivas por su salud, presentan
conductas de riesgo discordantes y hacen
cualquier cosa, comen en exceso, fuman,
toman alcohol y no se cuidan. En este tipo de
depresiones menores, es donde debemos
incluir el sndrome de fatiga crnica, la fibromialgia y tantas otras depresiones que tienen
clnica depresiva menor y dolor como
sntomas predominantes.
El cuarto grupo es el de las depresiones
menores asociadas o secundarias a otras
patologas. Estas son, en general, las enfermedades mdicas o psiquitricas que
cursan con depresin. Existe la costumbre
de designar como secundarias a las depresiones que tienen otra patologa psiquitrica
agregada, por ejemplo, el caso de un esquizofrnico que presenta, adems, una depresin. En general, se habla de una depresin
mayor secundaria. Sin embargo, con
frecuencia los esquizofrnicos que vemos no
tienen una depresin mayor, ya que ella no
alcanza a reunir esos criterios. Lo mismo
ocurre con los trastornos de personalidad, y
a veces con el abuso de alcohol.
Tambin en los pacientes deprimidos con
cuadros somticos concomitantes se estila
decir que la depresin est asociada a la
enfermedad mdica y la mayora de las
depresiones tienen clnica de depresiones
menores. Hay que tener cuidado, porque si
bien hay cuadros depresivos que son claramente reactivos a la enfermedad somtica
hay otros que se relacionan fisiopatolgicamente con ella, como es el caso de ciertas
enfermedades neurolgicas o endocrinolgicas, en las cuales, ms de una vez, al
solucionar el trastorno neurolgico o endocrinolgico, se resuelve el cuadro depresivo.
Por otra parte muchos geriatras afirman que
el 60% de los casos diagnosticados como
trastorno depresivo mayor en pacientes de
tercera edad, son depresiones menores, muy

difciles de diagnosticar por su atipicidad y porque


no renen los criterios de depresin mayor del
DSM.
El quinto y penltimo grupo, es el de las depresiones menores reactivas. Se trata de respuestas de
desadaptacin al estrs intenso, y cursan con un
estado de nimo depresivo. Para que nos entendamos, es como si fueran trastornos adaptativos, pero
cuyos sntomas depresivos continan a pesar de
que el factor estresante desaparezca. Suele cometerse el error de pensar que un trastorno adaptativo dura poco; en realidad, un trastorno adaptativo puede durar toda la vida, siempre y cuando
se mantenga el factor estresante que lo determina. En este caso, sigue siendo un trastorno adaptativo, pero, cuando, en un momento determinado,
ese factor desaparece y el estado del nimo bajo
persiste, es cuando debe hablarse de depresin
menor reactiva. Esto sin dejar de reconocer que, en
muchos casos, hay depresiones mayores, aun
melanclicas, que tienen un factor desencadenante
evidente y que no necesariamente son depresiones
reactivas.
El ltimo grupo tiene que ver con las enseanzas de
los estudios de seguimiento. Uno de los hallazgos
ms importantes de estos estudios es que
pacientes que tienen depresin o ansiedad a la
edad adulta han sufrido un cuadro ansioso
siendo nios. Uno puede suponer que un neurodesarrollo alterado puede conducir a algunos tipos de
trastorno ansioso. Yo insisto hace mucho tiempo en
que hay ansiedad del desarrollo en la ansiedad
generalizada, en la ansiedad social, en la ansiedad
obsesiva y en la agorafobia, y no hay ansiedad del
desarrollo en el postraumtico, en el pnico o en las
fobias. Como una prueba indirecta de que esto es
as, se ven en la clnica distintos tipos de relacin
entre ansiedad y trastornos de personalidad. En
efecto, estos cuadros ansiosos del desarrollo
preceden biogrficamente a los cuadros del cluster
C, evitativo y dependiente de los trastornos de
personalidad, y, en cambio, no lo hacen, por ejemplo, las fobias especficas.
La comorbilidad ansiosa con la depresin es
una constante. Es comn que se diga que los
pacientes que empiezan con ansiedad, despus
hacen una comorbilidad con depresin mayor. Sin
embargo, la mayora de estos cuadros, en la clnica,
no renen los criterios de depresin mayor, sino que

son depresiones menores. Y estas depresiones


menores que, creo, todava no tienen consenso,
incluyen seguramente, sntomas ansiosos de la
depresin, de la ansiedad inespecfica y de la
ansiedad de los trastornos de ansiedad, que son
elementos semiolgicos distintos, y que, en algn
momento, se podran diferenciar concretamente.
De modo tal que, y para terminar, en todos los
casos de depresiones no melanclicas, de evolucin crnica y con clnica menor, debemos hacer
una prolija valoracin antes de formular un diagnstico y, sobre todo, de proponer una teraputica.
Es de remarcar que todos estos trastornos que
son menores en su expresividad clnica, cuando
uno los compara con los cuadros mayores, ms
espectaculares en su sintomatologa, no son, en
realidad, tan menores. Por el contrario, son muy
graves, cualquiera sea el parmetro que uno considere. Efectivamente, el sufrimiento del paciente
y de su familia, el deterioro de las relaciones
interpersonales, la calidad de vida y los gastos
generados al sistema de salud, hacen que sean
tan graves como los cuadros mayores.
Entonces, el desafo estriba en optimizar nuestras
herramientas diagnsticas, volver a la clnica que
planteaba Burton en su momento, perdonarnos el
que no tengamos manera de sistematizarlos mejor
y recurrir a Borges para clasificarlos asistemticamente como podamos; pero saber que existe toda
esta variedad de presentaciones clnicas para que,
en el futuro, tengamos el mismo xito teraputico
en el tratamiento de las depresiones menores que
el que actualmente tenemos en el de las depresiones mayores.
Muchas gracias.
Dr. Juan Carlos Stagnaro: Ahora vamos a escuchar al Dr. Sergio Rojtenberg. Nuestro disertante es
profesor del Instituto Superior de Formacin de
Posgrado de APSA y de la maestra de Psicoanlisis y Salud Mental del Instituto Universitario de
Salud Mental de la Asociacin Psicoanaltica de
Buenos Aires (APDEBA), coordina los programas
prioritarios de Trastornos del humor de la Asociacin Psiquitrica de Amrica Latina (APAL) para el
perodo 2011-2013, y va a continuar con actividades del mismo tema en la prxima etapa de APAL,
es supervisor externo del servicio de internacin y
de consultorios externos del Servicio de Psicopatologa del Hospital de Nios Ricardo Gutirrez.
Como ustedes saben, Sergio nos ha enseado

11
mucho sobre el tema de la depresin a travs
de sus conferencias y libros. Pedro Ruiz,
actualmente presidente de la Asociacin
Mundial de Psiquiatra dice, en el prlogo de
uno de ellos, que ese texto es lo mejor que se
ha producido en los ltimos treinta aos, en el
tema, y estamos muy orgullosos de que esa
obra haya surgido de la pluma de nuestro
amigo en el seno de los psiquiatras argentinos. Sergio nos va a presentar una disertacin
intitulada
Revisiones
clnicoteraputicas: endofenotipos.
Dr. Sergio Rojtenberg:
Comparto el gusto de estar aqu en esta mesa
de expertos con dos valiosos creadores como
el Dr. Mrquez y el Dr. Stagnaro y quiero agradecer a Gador por esta gentil invitacin.
En una parte de su magistral presentacin el
Dr. Berrios menciona: No apostamos totalmente, como el caso de la depresin mayor
de hoy en da, sobre lo orgnico; necesitamos
en la psiquiatra categoras que nos permitan
sentarnos en encrucijadas ya que no sabemos si lo ms importante, en algunos casos,
es lo orgnico o lo psicodinmico
Inspirado en esta frase quisiera agregar que
para la depresin necesitamos categoras, o
tal vez sera mejor decir perspectivas, que
nos permitan sentarnos en un punto de
convergencia de diferentes encrucijadas. En
ese punto estara el concepto de depresin, y
tendramos diferentes perspectivas para
desarrollar un campo observacional y desarrollar herramientas cognoscitivas tiles
para nombrar, construir, y organizar nuestra
especialidad (Berrios).
Y tomando el ttulo de esta actividad, tambin
podra ser el puntapi inicial para pensar en
otros trastornos menores como algunas
bipolaridades a las que Akiskal se refiri
como soft bipolar, que van ms all de un
elemento temperamental.
La agenda de esta presentacin comenzar
por la descripcin de un Esquema multidimensional de las depresiones donde referiremos un esquema circular desde el que iremos
describiendo diferentes fenmenos que
acontecen en las depresiones y las interrelaciones que se establecen entre los mismos.
Luego vamos a hablar de las predisposicio-

10

nes, las disfunciones genticas subyacentes


al cuadro clnico y a las vulnerabilidades, los
riesgos aumentados de sufrir la enfermedad
como resultado de la interaccin entre genes
y el ambiente.
Seguidamente nos referiremos a las diferencias en sntomas residuales o pacientes no
remitentes,
endofenotipos,
marcadores
biolgicos, resistencias o evoluciones, los
tiempos para cambiar y los nuevos desarrollos antidepresivos.
Sabemos que hay una predisposicin gentica. Por eso cuando estudiamos el caso de un
paciente con depresin o con una enfermedad bipolar es muy habitual que preguntemos si hay algn otro caso de
depresin/bipolaridad en la familia y busquemos parientes de ese paciente que sufran o
hayan sufrido depresin, porque sta es ms
frecuente que los antecedentes de bipolaridad misma tanto entre los pacientes bipolares como entre los unipolares.
Hoy nos encontramos con diversos dilemas
clnicos. Recin escuchamos una brillante
exposicin sobre lo que podran ser las
llamadas depresiones menores. Aunque al
advertir su frecuencia y su posible evolucin
y gravedad debemos pensar qu mayores
que son!, qu importancia tienen! Y tal vez
un sesgo grave que nos han llevado los
DSM, es que si la plyade de sntomas y
signos no se encontraban dentro de su
definicin, no eran depresiones.
Pero, tambin tenemos otros dilemas clnicos
con respecto a la valoracin de diversas
condiciones clnicas. En efecto, existen hoy
una serie de controversias en torno a la
definicin y a la delimitacin de situaciones
tales como las crisis vitales, los duelos, las
situaciones de resignificacin o retraumatizacin porque la nocin de solapamiento resulta lo habitual.
Veamos la relacin que existe entre estadificaciones, marcadores biolgicos y endofenotipos.
Los investigadores clnicos del Instituto del
cncer de mama de los EE.UU., estn desarrollando un modelo interesante. Ellos dicen
que el carcinoma in situ es un estado inicial y
tienen protocolizado una cantidad de inter-

venciones y de teraputicas acordes con ese


estado; despus, a medida que el cncer avanza,
si es que avanza, describen una cantidad de estadios de diferente gravedad, determinados por la
existencia de metstasis, por la ubicacin de las
mismas, etc. Se podra denominar a ese estadio
cncer de mama resistente? No, diramos, simplemente, que est en un estadio determinado y que
tiene unos protocolos de tratamientos estandarizados. Entonces por qu nosotros hablamos de
depresiones resistentes con tanta facilidad?
Creo que sera un avance para la psiquiatra si
logrramos desarrollar criterios de estadificacin y
protocolos de tratamiento, como en otros padecimientos crnicos graves que tratan otras especialidades mdicas, y, tambin, estudiar ms profundamente marcadores y endofenotipos, ms all de
poner tildes en listas del tipo: cumple criterios
DSM / no cumple criterios.
Qu es un endofenotipo? En primer lugar digamos
qu es lo que no son. No son caractersticas o
aspectos del fenotipo, no son la sintomatologa; el
prefijo endo indica que nos tenemos que meter
adentro para estudiarlos.
Un endofenotipo es una herramienta para un abordaje biolgico-gentico de la enfermedad, ms all
del enfoque sintomatolgico tradicional. Gottesman
y Gould en 2003 los definan como anormalidades
bioconductuales que estn ligadas a causas genticas y neurobiolgicas de la enfermedad mental.
Son marcadores neurofisiolgicos, bioqumicos,
endcrinos, neuroanatmicos, de neuroimgenes,
cognitivos o neuropsicolgicos. Los endofenotipos
tienen que estar asociados con la enfermedad, ser
heredables, ser independientes del estado y tienen
que encontrarse en familiares que no estn afectados por la enfermedad.
Ahora bien, qu pasa con la anhedonia? En un
estudio se tomaron trece jvenes, hijas de mams
deprimidas y trece que no eran hijas de mams
deprimidas. Ellas no estaban deprimidas, ninguna
de las 26 tena una depresin. La muestra es
pequea. Se las hizo jugar a las cartas, lgicamente podan ganar o perder. Las muchachas hijas de
mams deprimidas soportaron muy mal la prdida
y, cuando ganaban, no estaban tan contentas. Las
que no descendan de mams deprimidas, cuando
ganaban, lo expresaban con jbilo y cuando
perdan se conformaban.
Kessler ubica la mayor prevalencia de la depresin

entre los 35 y los 49 aos. La prevalencia en la


mujer triplica, en la perimenopausia, a la prevalencia sobre el varn.
Qu pas con los resultados que observamos en
el estudio STAR-D? La prevalencia apareci alrededor de la veintena y tenan algunas caractersticas
como que los cuadros eran ms crnicos, mayor
nmero de episodios y ms prolongados, mayor
suicidalidad, mayor severidad sintomtica, ms
sntomas psiquitricos con comorbilidad con el eje
I y ms tristeza, irritabilidad, agitacin y sntomas
atpicos.
La pregunta que podramos formularnos con las
caractersticas de esta poblacin es: devendrn
bipolares estos pacientes, con estas caractersticas sintomticas? Resulta una poblacin de riesgo
para una evolucin hacia la bipolaridad.
Otro tema muy interesante es dirimir si estos
pacientes que presentan sntomas residuales son
pacientes resistentes, no remitentes o simplemente
crnicos. Cules son las causas potenciales para
alcanzar remisin?
Clsicamente hablamos del tratamiento inadecuado, de la falta de adherencia parcial o total, el
trastorno oculto de abuso de sustancias (esto es
una entidad grave), otras entidades mdicas y
alguna alteracin concurrente con el eje I o el eje II.
Paikel dice que aproximadamente un tercio de los
pacientes suele tener sntomas residuales que
incluyen disfuncin social, disfuncin actitudinal y
tienen otros parmetros neurobiolgicos que se
pueden investigar, como ser el tiempo de latencia
de REM acortado.
Ahora bien, volvamos a algunas conclusiones del
STAR-D.
El artculo del American Journal Star-D Level 1
Findings: Patients from real world settings are quite
chronically ill Hallazgos del Nivel 1 del STAR-D:
Pacientes del mundo real son enfermos crnicos
severos.
Pues bienno son pacientes del mundo real, es el
resultado de un grupo de pacientes de un estudio
naturalstico, abierto y cuya poblacin representa
estas caractersticas que no son las del mundo
real, aunque reflejan conclusiones bien diferentes
de las de la industria.
Son pacientes que tienen una evaluacin de la
Escala de Hamilton adecuada (superior a 20) como
para ser considerados depresivos y ser incluidos
en un protocolo. Pero estadsticamente tienen seis

13
episodios de depresin mayor; la prolongacin del episodio mayor es de dos aos; y la
mayora del tiempo que llevan deprimidos es
de quince aos.
Por otra parte, un 85% tiene alguna otra enfermedad concurrente y un 67% tiene otras
enfermedades mdicas.
Es decir, esta es una poblacin de pronstico
complejo por su gravedad, cronicidad y
comorbilidades.
La variable del tiempo de enfermedad y del
retraso de consulta resulta crucial. Cuanto
ms tarda un paciente en consultar (Mrquez
habl de 10 aos, Medina Mora refiere 14
aos en Mxico) peor es el resultado del
tratamiento, recrudecen las recurrencias, las
internaciones y tambin los intentos suicidas.
Qu va a pasar con estos pacientes que
vienen hace tanto tiempo enfermos, y con
tantos episodios? Los deprimidos envejecen
ms rpido, el tiempo no corre igual para
ellos, corre peor. Son variables a considerar:
los inicios, las extensiones y las intensidades
de la enfermedad y de la situacin de riesgo,
ya que los procesos de envejecimiento (o,
eventualmente,
deterioro)
transcurren
diferenciados de los pacientes que no tienen
estas perturbaciones.
Y como si todo lo anterior no fuera suficiente
el estudio revela que la mayora de los
pacientes estn en sobrepeso. Qu importancia tiene esto? Que estadsticamente el
sndrome depresivo mayor, se duplica en los
obesos en relacin a aquellos que no tienen
alteraciones del peso. Y lo ms severo de
todo es que el aumento del body mass index
afecta la respuesta antidepresiva.
Nuevas estrategias y desarrollos
teraputicos.
Despus de hablar de los escollos que podemos encontrar en las respuestas teraputicas, nos surge una pregunta que nos hacemos frecuentemente: Cunto tiempo esperamos para hacer algn cambio en la estrategia
teraputica y qu parmetro tomar si funciona
o no?
El estudio de Segedi, afirma que una vez que
alcanzamos la dosis teraputica, a las dos
semanas tiene que alcanzar una mejora de,

12

por lo menos, el 20% en el HAM-D o tenemos


que pensar en otra alternativa, cambiar,
potenciar, aumentar o las opciones de combinacin que al colega se le ocurran.
Cul es la prxima generacin de los
antidepresivos? Ya est en el mercado
norteamericano la vilazodona, es un antagonista 5-HT1A y un inhibidor de la recaptacin
de serotonina, y est en un avanzadsimo
ensayo la vortioxetina, que tiene un fuerte
agonismo sobre el receptor 5-HT1A, tiene
accin sobre la inhibicin de la recaptacin
de serotonina y sobre dos receptores 5-HT7 y
el 5-HT1B. El 5-HT7 est implicado en la
termorregulacin, el ritmo circadiano, el
aprendizaje, la memoria, el sueo y la regulacin del humor y el 5-HT1B est relacionado
con que, con su inhibicin, con esto se va a
lograr un aumento de la liberacin de serotonina en los ganglios basales y de dopamina
en la corteza frontal.
Las disfunciones sexuales fueron muy reducidas en los estudios con ambos antidepresivos.
El levomilnacipram, derivado del milnacipram que tena aprobacin FDA en fibromialgia, acaba de obtener su aprobacin para el
uso en depresin.
En un artculo de Zrate de diciembre de
2012, se reporta que un tercio de 22 voluntarios deprimidos se sinti rpidamente mejor
despus de la aplicacin de un derivado
ketamnico, por un tiempo corto. La muestra
es pequea, los resultados son parciales,
pero estos pacientes no haban obtenido
resultados favorables con otros mtodos y la
mitad de ellos no se haba beneficiado con
terapia electroconvulsiva, con lo cual se abre
una nueva esperanza.
Para ir terminando cmo se podra personalizar la terapia antidepresiva? Olsboer opina
que se va a basar en biomarcadores y genotipos, nosotros agregamos: tambin en endofenotipos, y va a haber diferentes abordajes
para diferentes depresiones.
Esto se va a extender mucho ms, va a haber
pacientes a los que vamos a poder genotipificarlos, para estudiar sus endofenotipos y
biomarcadores y hacer una terapia estndar
antidepresiva, va a haber pacientes que
tengan una carga gentica mayor y eventos

epigenticos ms severos, que van a necesitar una


terapia de combinacin potenciada y pacientes
con necesidad de tratamientos ms complejos
todava. Muchas gracias.
DEFINICIONES DE ENDOFENOTIPO
Indicadores de vulnerabilidad latente a la esquizofrenia o a la esquizotipicidad. (Lenzenweger,
1999)
Caractersticas que marcan la presencia de
predisposicin gentica a cierta enfermedad. (de
Geus et al., 2001)
Rasgos heredados objetivos y mensurables en
pacientes y tambin en sus familiares asintomticos. Origen en genes y sistemas cerebrales pero
pueden expresarse en respuesta al ambiente y a
la experiencia. (Heinrichs, 2005)
Componentes cuantificables en los vnculos
gen-conducta, distintos de los sntomas clnicos,
los cuales favorecen los estudios biolgicos y
genticos de las etiologas para las categoras de
enfermedad (Gould & Gottesman, 2006).

CARACTERSTICAS DE LOS
ENDOFENOTIPOS

(Gottesman & Gould 2003; Gould & Gottesman, 2006; Tsuang


et al., 1993; Gottesman & Gould, 2003; Braff, et al., 2007)

1. Fuertemente asociados al genotipo.


2. Asociados a la enfermedad.
3. Escasamente contaminados por el ambiente.
4. Nuevas medidas de expresin patolgica.
Buenas propiedades psicomtricas.
5. Existe una alta diversidad.
6. Cuantificables y objetivos.
7. Fcilmente aplicables a toda la poblacin.
8. Heredables.
9. Presentes en familiares no afectados en mayor
tasa que en la poblacin general.
10. Independientes del estado. No todos los
pacientes deben mostrarlo, y no todas las personas con estos dficit endofenotpicos se espera
que demuestren sntomas de la enfermedad
(probabilismo vs. determinismo)
11. Dentro de las familias, cosegrega con la enfermedad.
12. No detectables a simple vista. Valoracin por
tcnicas especficas, objetivas y fiables.

DEBATE CON EL PBLICO


Dr. Juan Carlos Stagnaro: Agradezco a los expositores, no solamente la clarsima informacin que
nos han brindado sobre este tema tan complejo,
sino tambin el ilustrativo ejemplo que nos dieron
acerca de cmo disecar -valga la expresinmetodolgicamente, la informacin y seleccionar
en la masa de investigacin que se est produciendo en este momento, los datos ms significativos
para ayudarnos a pensar. Contamos con suficiente
cantidad de tiempo para dialogar con los disertantes, formular preguntas, hacer comentarios, aclarar
conceptos sobre las depresiones menores, nocin
que est en el ttulo de este Simposio auspiciado
por Gador.
Participante del pblico: Primero, quiero agradecer la calidad de las exposiciones y, segundo decir
que me parece muy interesante que en los simposios auspiciados por los laboratorios farmacuticos
se propicie la discusin de temas tericos, ms all
de discutir las propiedades de alguna molcula.
Ahora bien, en relacin con las exposiciones,
puesto que no se habl de plazos de tratamiento,
quisiera saber, a la luz de esta nueva informacin,
si los criterios acerca de cunto tiempo se mantiene
la medicacin, cundo es de por vida, cundo es
por un cierto lapso, tambin se estn modificando.
Dr. Mrquez: La pregunta es muy buena, muchas
gracias. Empec mi exposicin diciendo que la
mayora de las depresiones menores son crnicas,
y que la mayor parte de los casos son, tambin,
multidimensionales. Por lo tanto, si hablamos de
tratamientos farmacolgicos puros, la tendencia
sigue siendo sostenerlos cada vez ms en el
tiempo. Muchas de estas depresiones son recurrentes o con sntomas residuales. Pero hay varias
cosas de las que no hablamos. La primera es
acerca de la posibilidad de no hacer un tratamiento
estndar que, sostenido en el tiempo, simplemente
nos conforme porque el paciente est ms o menos
bien, sino insistir en tratar de alcanzar la remisin.
La segunda es la utilizacin de otras tcnicas y
otros procedimientos que no sean exclusivamente
farmacolgicos. Por ejemplo, en depresiones con
sntomas residuales a los que hizo referencia
Sergio, la adicin de psicoterapia evita recadas y
recurrencias. Esto est probado, al menos con
psicoterapia cognitiva, y aunque no se sabe por
qu, ya que no tiene eficacia sobre los sntomas

15
residuales, la psicoterapia previene las recurrencias a largo plazo. Es un hallazgo emprico que, sin embargo, difcilmente se aplica en
combinacin con los psicofrmacos cuando
hay sntomas residuales en las depresiones
menores que no terminan de superarse con la
medicacin. Entonces, para ser breve, creo
que la tendencia sigue siendo sostener la
medicacin por mucho tiempo; aunque a
veces, ese mucho tiempo es un lapso
exagerado, que se acortara si tuviramos
ms flexibilidad y mayor lucidez como para
pensar en combinaciones teraputicas de
otro tipo.
Dr. Rojtenberg: Har dos puntuaciones. La
primera sealar que en muchas oportunidades cuando tratamos pacientes con cuadros
caracterizados por muchas recadas y los
medicamos los pacientes nos preguntan:
Tendr que tomar esto toda la vida?. En
esos casos recuerdo lo que propona responderles Alejandro Lagomarsino: En este
momento es por largo tiempo, pero hay miles
de personas investigando, en este momento,
cmo curar lo que usted padece.
Del inicial anglicismo que nos deca start
low-go slow lo hemos cambiado, porque los
medicamentos han cambiado y las estrategias tambin por el faster, better, longer.
Lo comento porque el estigma y el autoestigma que genera el tomar medicacin por
largo tiempo es un factor que incide mucho
en la adherencia a los tratamientos, y me da la
impresin de que este tipo de intervenciones
tranquilizadoras, es muy til. La segunda
puntuacin es para decir que creo que lo que
le decimos a los pacientes sobre las investigaciones en curso no es solo para contenerlos y tranquilizarlos sino que encierra una
verdad ya que creo que pronto veremos esos
resultados que prometemos expresados en
las terapias gnicas; creo que en esta
dcada las vamos a empezar a tener, sobre
todo en relacin con el receptor glucocorticoideo.
Dr. Stagnaro: Podras ampliar un poco tu
comentario sobre las de terapias gnicas?
Dr. Rojtenberg: La terapia gnica consiste en
modificaciones que prcticamente se produ-

14

cen a nivel del ncleo celular. Se est viendo


que hay elementos que pueden actuar all y
promover cambios a nivel de la secrecin de
cortisol. Son cambios parciales, son cambios
experimentales. Ojal tambin esto se pudiera hacer con respecto a la secrecin de
insulina, eso tambin va a dar lugar a una
terapia gnica. Hay varios campos de investigacin que estn desarrollando esto. Vamos
a ver si en esta dcada se hacen realidad.
Dr. Mrquez: Para ir hacia el polo psicosocial, tambin es cierto que en el tratamiento
de las depresiones menores hay que valorar
las condiciones del entorno, el estrs permanente, los estmulos nocivos provenientes del
ambiente, la situacin fsica del sujeto. Yo no
soy tan optimista respecto de que el mundo
contemporneo pueda variar; hay factores
que empujan a pensar que las cosas van a
mejorar y se van a resolver y hay muchos
otros que nos obligan a ser un tanto prudentes en nuestros pronsticos.
Participante del pblico: Cmo debemos
relacionar estos cuadros de depresin menor
con la suicidialidad y su prevencin?
Dr. Mrquez: En la clnica de las depresiones
menores se observan tres aspectos que me
resultan especialmente llamativos. El primero
es la asociacin con caracteropatas. Y ah se
puede hablar de suicidialidad, no tanto del
suicidio consumado, sino de la situacin de
la suicidialidad como un elemento a veces
manipulativo del ambiente, a veces mejorador de la situacin interna. En las depresiones menores que tienen componentes caracteropticos es frecuente encontrar rondando,
por decirlo as, a factores ligados con el suicidio. En segundo trmino me preocupan las
depresiones que parecen menores y son, en
realidad, mayores, especialmente las bipolares. El hecho de que, de repente, una persona que no aparente estar tan deprimida
tenga una conducta suicida, puede atribuirse
a una bipolaridad oculta. Y el tercer aspecto
tiene que ver con la comorbilidad con ansiedad, especialmente con ansiedad social. La
ansiedad social comrbida con la depresin
y con el alcohol, que es una combinacin
muy frecuente, genera un aumento de entre

cuatro y siete veces la posibilidad de que haya


conductas suicidas. Me parece una pregunta muy
atinada porque le quita minoridad a las depresiones menores; le da entidad a esos cuadros crnicos que estamos acostumbrados a tratar, y obliga a
que se tomen muy en cuenta estas disquisiciones
nosolgicas.
Dr. Rojtenberg: El suicidio es, entre otras cosas,
una conducta que una persona tiene cuando no ve
otra salida a sus conflictos. Es lo que se califica
como restriccin cognitiva decisoria, casi una
conducta condicionada, que podemos encontrar
en un paciente con depresin. Nosotros hablamos
muy frecuentemente de la clinofilia depresiva, de
ese tirarse en la cama. En realidad, no es que el
paciente est ms cmodo en el lecho sino que
siente que el mundo se le cae encima, no se puede
levantar a la maana porque la realidad del mundo
le resulta aplastante. Por eso es que se queda en la
cama. Un mundo que no le permite estar en l y,
cuando empieza a ver que no puede, no puede,
no puede, y est lleno de dolor y aplastamiento
empieza a buscar esa salida. Y ac sobresale
indirectamente, y es el tema a desarrollar en el
futuro, la afirmacin de Berrios que el ncleo depresivo podra no ser afectivo sino cognitivo.
Dr. Mrquez: Con respecto al riesgo de suicidio
quiero agregar que se debe tener un especial
cuidado y estar muy alerta con los pacientes de
edad y con los adolescentes.
Dr. Stagnaro: He trabajado sobre el tema de las
depresiones resistentes, y revisando la bibliografa
constat que haba una enorme cantidad de trabajos que hablaban sobre las distintas combinaciones y algoritmos de los tratamientos biolgicos,
aplicando sucesivos y distintos esquemas teraputicos ante fracasos anteriores, etc., pero, para mi
sorpresa, tambin comprob que en muchsimos
de esos trabajos, no se haban incluido como recurso, justamente, la psicoterapia para el tratamiento
de la depresin resistente.
El sub lema de este congreso es El rol psicoteraputico del psiquiatra. Mrquez mencion recin a
las terapias cognitivas y Rojtenberg es psicoanalista. Clsicamente, y yo coincido con ello, las depresiones menores han sido consideradas como
poseedoras de una mayor sensibilidad a las psicoterapias. Qu precisiones pueden hacernos
respecto a los efectos de las psicoterapias psicodi-

nmicas y cognitivas en el tratamiento de las depresiones menores? Cmo articularlas con la psicofarmacoterapia?
Por otro lado tambin me interesa saber qu piensan sobre los errores diagnsticos diferenciales con
el duelo. Ya que en el caso de las depresiones
menores, me parece particularmente importante,
por la significacin que la tristeza normal y los
duelos tienen en la vida de todas las personas. Creo
que las clasificaciones tipo DSM tienden a borrar los
lmites entre todos esos fenmenos e inducir a diagnosticar depresin incluso donde no la hay, sino que
se trata de fenmenos de la vida, podemos decir,
normal. Me parece que el abordaje al que obliga un
diagnstico psicoteraputico ayuda a delimitar esos
fenmenos y me gustara saber, cmo piensan esto
desde vuestra experiencia clnica.
Dr. Mrquez: Una de las caractersticas de las
depresiones menores es la respuesta errtica a los
distintos tratamientos que se les administran. Eso se
debe a que no estn tipificadas, y se les administra
el mismo tratamiento a tipos psicopatolgicamente
muy distintos de depresiones menores, lgicamente
con resultados variables y errticos. Algunas
responden muy bien a un tipo u otro de psicoterapia, a los frmacos o a lo que fuere, y otras no. La
insistencia en el esfuerzo de diferenciarlas clnicamente tiene que ver, justamente, con la eleccin del
tratamiento. Entonces, formulo una peticin de
principio: no concibo la psicofarmacologa con
antidepresivos sin acompaarla con psicoterapia y,
en muchsimos casos, no concibo a la psicoterapia
sin la administracin de antidepresivos. Pero hay
que considerar el peso relativo de ambos recursos.
Cuando la Fundacin MacArthur le encarg a Ellen
Frank que ponga los nombres a los distintos
momentos de un episodio depresivo y aparecieron
los conceptos de respuesta, remisin o recuperacin, pareca que estaba todo dicho y en orden.
Luego Thase dijo que poda diferenciar a los
pacientes deprimidos de los controles o de pacientes en remisin cuando arrojaban un resultado en la
Escala de Hamilton de 7 o ms. Pero lo que no se
advirti es que los pacientes remitidos con 7 de
HAM-D 7 tenan sntomas residuales, indicador
evidente de actividad depresiva patolgica. En esos
pacientes la psicoterapia es efectiva; son candidatos a la recurrencia, y con psicoterapia, no recurren.
Ese efecto es claro; hay trabajos diseados contra
placebo que lo prueban fehacientemente.

17
Dr. Rojtenberg: Antes que empezar a desarrollar los trminos de una psicoterapia de
tinte psicoanaltico, yo me enfocara hacia
otros niveles: niveles de expectativas, de
ideales, de perturbacin, de desempeo, y
tambin sobre las expectativas familiares y
las del medio. El ya mencionado STAR-D
daba mayor nivel de xito a las intervenciones si las mismas seguan las expectativas
del paciente. Hay vnculos fuertemente
depresgenos. Miguel Mrquez habl hace
un momento de los eventos estresantes de
larga duracin. Si no atendemos ese factor,
no vamos a tener ningn tipo de respuesta.
Este es un nivel de intervencin. Por otro lado:
yo creo muchsimo en el vnculo con el
paciente, no en la psicoterapia; pienso
mucho y creo mucho en el vnculo como
factor teraputico. Creo que nosotros somos
los mejores agentes antidepresivos, y en
relacin a los pacientes con trastornos bipolares creo que somos el agente estabilizador
por excelencia. Nosotros funcionamos en
regulacin de autoestima, funcionamos en
regulacin de emociones, somos, no
solamente entidades sobre las cuales los
pacientes proyectan, desde un punto de vista
que todos entienden (Freud lo dijo pero hoy
todo el mundo lo usa), sino que tambin
nosotros somos un espejo en el cual los
pacientes se pueden mirar, se pueden sentir
valorados, queridos, apreciados, y esto construye autoestima. Hace muchos aos digo: la
baba de los padres es el leo bautismal de la
autoestima de los hijos, y esta cuestin que
nosotros vemos de respeto, de introspeccin,
de pensamiento inteligente, inspirado, estas
cosas funcionan en el vnculo, amn de todos
los recursos que tan bien utilizan las terapias
cognitivo-comportamentales, como tambin
el insight que pueden aportar las terapias
psicodinmicas.
Dr. Stagnaro: Coincido con mucho de lo
dicho, pero creo que se est aludiendo a lo
que denomino la dimensin psicoteraputica
del trabajo del psiquiatra, que sin duda, es
indispensable con todo paciente, fomenta
una alianza positiva, fortalece la autoestima y
tiene muchos otros efectos de tipo psicoteraputico beneficiosos, pero tambin se debe
contar, y a eso me refera con la pregunta, con

16

la instalacin, como parte de una estrategia


teraputica, de una psicoterapia en regla,
administrada por el psiquiatra.

resistencia. Creo que APSA fue un lugar de esos,


que se la banc y trat de decir No, no, no, a esa
perspectiva reduccionista.

Participante del pblico: Antes que nada,


deseo felicitar a la mesa por los conceptos
tan interesantes y, sobre todo, el enfoque
presentando en forma singular a cada
paciente, tanto en su diagnstico, como en
su teraputica, y hasta en la consideracin
de su fenotipo y genotipo. O sea que estamos siendo cada vez ms precisos y personalizados a la hora de medicar. Y tambin
estamos teniendo cada vez ms una
concepcin del ser humano como ser total,
es
decir,
psico-neuro-endcrinoinmunolgico. Sin embargo, la psiquiatra y la
psicoterapia aparecen hoy como divorciadas. Lo que usted plante Dr. Rojtenberg, es
interesante, yo creo que el vnculo del
psiquiatra con el paciente, es teraputico,
pero creo que los psiquiatras deberamos
recuperar el rol, tambin, de psicoterapeutas, como lo tenamos, quizs, en las dcadas de los 50 y los 60 del siglo pasado,
tenamos una compresin dinmica de los
pacientes. Los psiquiatras no ramos
solamente un aparato de medicar y no dejbamos a la psicoterapia exclusivamente en
manos de otras profesiones. O sea, no
tendramos que integrarnos tambin nosotros, como un recurso psicoteraputico, y
dejar de ser solamente suministradores de
medicamentos?

Dr. Mrquez: Se podra pensar que estos resultados dependen del efecto placebo, y que el vnculo
tiene que ver con eso. Entonces, uno se pregunta
cmo es que existe el efecto placebo?, es pura
sugestin? se vende y se compra humo? Cuando
se empiezan a estudiar los resultados de ciertas
investigaciones de los ltimos aos, y se encuentra,
por ejemplo, que el dolor puede calmarse tanto con
morfina como con placebo, y que la naloxona
bloquea la analgesia de pacientes que haban sido
tratados con placebo, qu debemos pensar? Yo
creo que no es que el frmaco tenga un efecto
placebo porque nosotros se lo indicamos o se lo
administramos al paciente de una manera determinada, sino que el frmaco empieza a actuar sobre
una neurobiologa armada que ya tiene inscripto el
efecto placebo, que ya tiene inscripto lo que es un
acto mdico o un acto de asistencia y que esta
inscripcin est desde mucho antes de que
aparezcan los frmacos en la medicina. Tal vez, en
el cerebro de todos los seres humanos hay mecanismos biolgicos sobre los que despus vinieron
los frmacos a apoyarse y a actuar, por lo menos
aquellos que tienen efecto en el sistema nervioso
central, y estoy hablando concretamente de los
antidepresivos y de los analgsicos. Tengo la
impresin de que esto que dice Sergio del vnculo
no consiste sino en activar mecanismos que estn
inscriptos en la neurobiologa de los pacientes por
determinantes sociales muy antiguos, y que estn
ah desde hace mucho tiempo antes de que aparecieran los analgsicos y los antidepresivos.

Dr. Rojtenberg: Creo que una de las causas


que explica eso es que nosotros nos la
cremos. Y lo digo con la mayor seriedad,
cremos que, si le dbamos fluoxetina, el
paciente se curaba completamente de su
depresin, no tena sntomas residuales, se
adaptaba perfectamente a su medio, y volva
a estar tan bien como antes Y nos la
cremos.
Dr. Mrquez: Era el mundo feliz de Aldous
Huxley.
Dr. Rojtenberg: S, totalmente, nos la
cremos. Esto nos vino del norte, tuvimos una
colonizacin perversa, pero tambin creo
que, afortunadamente, encontr bolsones de

Dr. Stagnaro: Cuando uno se restringe al fenmeno del efecto placebo, limita el anlisis del tema.
Estoy de acuerdo con lo del efecto placebo, pero
ste tie el anlisis del tema del concepto de placebo, que aparece clsicamente como un artefacto.
En cambio, me gustara tirar un poco ms el hilo de
lo que dice Mrquez y decir que s, que, efectivamente, en la estructura neurobiolgica del que
recibe un frmaco, est ya instalado algo que
permite que el fenmeno del efecto farmacolgico
puro tenga un plus, y que ese plus se debe a algo
que se instal en el nivel experiencial, y podramos
especular que por ende se instal en el nivel neurobiolgico mucho antes del encuentro con los mdicos.

Dr. Mrquez: S, es un estado social que gener


mecanismos psiconeurobiolgicos inscriptos en el
cerebro de los seres humanos y transmitidos por
los procesos clsicos de la seleccin natural.
Dr. Stagnaro: Creo que parte del contacto con la
funcin materna y las experiencias tempranas
protectoras y placenteras se reactivan con un
vnculo positivo con el psiquiatra. Y, entonces, lo
del efecto placebo se podra entender como lo que
produce la medicacin bajo transferencia. Y me
pregunto si el efecto placebo clsico, o su contrario, el no-cebo, habitualmente no se explican bien,
justamente, porque cuando uno administra un
frmaco, pero no ha tomado el cuidado de tener en
cuenta cmo generar la transferencia o no se ha
dado cuenta de que la transferencia est presente,
pierde un dato esencial. Cuando uno incluye ese
fenmeno transferencial junto con el efecto puro del
psicofrmaco, es decir, cuando trabaja desde la
perspectiva de la psiquiatra dinmica, la potencia
del frmaco se suma a la de las experiencias
tempranas y a la palabra, y se multiplica. Me
parece que siempre medicamos bajo transferencia
y corremos el riesgo de no darnos cuenta de que
estamos bajo transferencia. Y ah hay algo que no
se puede cuantificar, pero incide en los efectos de
la medicacin que administramos a los pacientes y,
tambin, sobre los resultados de los estudios de la
investigacin psicofarmacolgica, aunque no son
tenidos en cuenta.
Dr. Mrquez: Un tironcito ms del hilo. Esto que
decs es ontogentico, puede venir de las primeras
experiencias. Sin embargo, lo filogentico tambin
est en nosotros y viene desde los primeros
momentos en los que un hombre asisti y cur a
otro hombre enfermo, desde el momento primitivo
en que, en el marco de un pensamiento mgico, se
intent intervenir para ayudar al congnere.
Participante del pblico: Creo que la depresin y
el suicidio han estado siempre tristemente emparentados. Es, prcticamente, una consecuencia
uno de la otra. Adhiero a la posicin del Dr. Rojtenberg cuando habla de la relacin mdico-paciente.
Creo que, cuando se establece el vnculo, se est
instalando un andamiaje, aparte del medicamento,
capaz de contener al paciente. Por suerte, nosotros
no tenemos esa diferencia que existe en Europa, en
donde existe el psiquiatra exclusivamente farmaclogo y el psiquiatra psicoterapeuta, lo cual nos

19
conduce a un problema complejo. Creo que,
si el psiquiatra rescata esa posicin de
mdico, de conversar y de contener a su
paciente, las cosas podran ir mejor.
Dr. Rojtenberg: Me gusta mucho cuando
Juan Carlos habla de transferencia. Y me
gustara agregar relaciones objetales, que
es un gran concepto. Nos estamos manejando con la nocin de vnculo y asignando significaciones a los frmacos que administramos
y preguntndonos cmo los significamos,
cmo los significa el paciente y cmo se
significan en el vnculo.
El tema se enriquece cuando al enlace transferencial al sujeto del psiquiatra y a la significacin de la relacin objetal del psicofrmaco
se anan las significaciones de la familia y del
medio ampliado.
Una mam de un adolescente que estaba
saliendo de un cuadro manaco severo le baj
la dosis de la medicacin antipsictica
porque estaba ms bueno y otra directamente se lo suspendi tras haber superado
una instancia de suicidio porque yo tengo
mis valores y no estoy de acuerdo con la
medicalizacin de la infancia.
Hace unos aos atrs, estaba en una playa y
un chiquito que pasaba caminando se cort
el pie con un objeto que estaba oculto en la
arena y, pobrecito, peg un grito y empez a
sangrar. Entonces le digo: Yo soy mdico,
acostate, le comprimo la zona y le levanto el
pie. Obviamente dej de sangrar, y despus
de colocarle una vendita se fue caminando. Al
irme despus de esa intervencin casi
chamnica escuche que alguien de la familia
exclamaba: Hizo que dejase de sangrar!,
Es un doctor!.
Es lo que nosotros, de alguna manera, hacemos con nuestros pacientes. Es un trabajo
con el vnculo, con la relacin objetal. A m me
encanta estudiar esto. Pero, tambin, buscar
el efecto medicamentoso. Porque si un
paciente presenta una depresin con un
resultado en la Escala de Hamilton de 24, o
con sntomas residuales, yo trabajo con el
vnculo, pero le doy un antidepresivo porque
en la base biolgica, el paciente est en un
serio riesgo de desarrollar otras complicaciones en las que las intervenciones psicotera-

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puticas no bastan y pensar que s pasa ms


por el pensamiento mgico que por la
evidencia cientfica.
Dr. Mrquez: No hay diferencia!, es lo
mismo!: desde afuera es el frmaco y la
intervencin psicoteraputica o lo que sea;
pero adentro, es lo mismo. El rea que recibe
el frmaco o la psicoterapia, o el mecanismo
sobre el que stos actan, es el mismo que
del efecto placebo. Y, si no es el mismo, se
interrelacionan de una manera tal que
despus se hacen imposibles de diferenciar.
Y estos mecanismos estn puestos ah
desde antes de que aparezcan los frmacos
de Gador, las psicoterapias regladas o antes
de que existiera la industria farmacutica.
Estaba ah porque tenan que ver con esto
que vos decas, lo que pone en evidencia el
acto chamnico.
Dr. Stagnaro: De acuerdo, pero no es
solamente la eficacia simblica descripta por
Levi-Strauss lo que produce el efecto, que
por otro lado, no alude con esa nocin
solamente a un efecto emocional sino que
explica cmo lo simblico tiene efectos
sobre el cuerpo, tal como lo ilustr con el
fenmeno de apertura del canal del parto en
los espasmos de cuello uterino mediante un
ritual muy sofisticado que ejercen ciertas
culturas; es que la molcula que vos le das,
en ese contexto transferencial, tiene,
adems, efecto objetivo. Algo anlogo al
acto de medicar en el marco de una relacin
mdico-paciente positiva, si me permiten la
comparacin, ocurre con la mam que calma
al beb que llora de hambre cuando lo alza y
lo sostiene tiernamente y le hace el holding,
pero, adems le da de mamar, y con la leche
le llena el estmago, le relaja las dolorosas
contracciones peristlticas de hambre y le
modifica la glucemia. En ese caso estn
produciendo efecto, muy claramente, las dos
cosas. Porque si la mam no tuviera nada en
la teta, aunque lo abrace y lo alce el chico
seguira llorando, como pasa cuando las
mams no tienen suficiente leche. Es decir,
que el frmaco est actuando sobre el nivel
biolgico y est, de alguna forma, confirmando aquello que es la expectativa del beb o

del adulto, en su transferencia con el mdico y el


medicamento.
Dr. Mrquez: En el sur de Italia, durante la guerra,
cuando se terminaba la morfina, se inyectaba
solucin salina a los heridos y muchos sentan efectos analgsicos, pero, sobre todo, no entraban en
shock. Es decir que no solo tena un efecto simblico o subjetivo, sino que tambin generaba efectos
biolgicos.
Participante del pblico: Yo iba a preguntar otra
cosa pero me parece que este es un debate interesantsimo porque me parece que esto lleva a esta
pregunta: el efecto que conocemos como placebo,
potencia la molcula? o la molcula potencia a
todo este mecanismo del cual estara, de alguna
forma, prestablecido? Y no puedo dejar de olvidarme, se podra hablar una hora de esto, pero creo
que sabemos de qu hablamos cuando Freud
hablaba del ensalmo de la palabra, y eso que l no
conoca las obras sociales y la atencin en veinte
minutos en psiquiatra que una prepaga de doble
apellido propugna, entre otras.
Dr. Stagnaro: El efecto placebo fue el trmino que
acuaron los farmaclogos para tratar de explicar
cosas que pasaban con la molcula y que no se
podan explicar, estrictamente, por el efecto farmacolgico, porque desconocan o descrean del
fenmeno transferencial. Por eso es que el efecto
placebo se solapa, en mi opinin, con la transferencia.
Participante del pblico: Creo que voy a seguir
con la controversia, porque me encanta esta discusin. Si bien comparto absolutamente todo lo que
estn diciendo, me parece que tambin tenemos
que pensar que nosotros estamos administrando
un producto del cual estamos convencidos que
tiene un efecto, porque si no estamos convencidos,
seguramente no lo va a producir.
Dr. Stagnaro: Es cierto, esa creencia en la efectividad de lo que se est haciendo, sea administrar un
brebaje, practicar un acto ritual u otra maniobra, es
condicin de la efectividad del acto chamnico,
como lo explica Levi-Strauss, es necesario que el
chamn la comparta con el paciente, porque est
inscripta en las creencias culturales que ambos
comparten, y tambin las tenemos los mdicos

modernos y nuestros pacientes respecto de nuestras prcticas, aunque no lo tengamos presente


todo el tiempo.
Participante del pblico: S, pero, adems, est la
eficacia biolgica, estoy totalmente convencida de
ello. Y creo que tambin tenemos que tener cuidado. Por ejemplo, cuando uno medica a un adolescente deprimido, tiene que saber que l tambin
tiene sus expectativas respecto del frmaco. El
frmaco le va a disolver los sntomas de su depresin, pero no le va a resolver la conflictiva con el
cuerpo, por ejemplo. Y eso es algo que, aunque
adems de establecer un buen vnculo con el
paciente, debo explicitar, debo saber y explicitar
qu es lo que puede y lo que no puede hacer el
frmaco, as como lo que puede y no puede hacer
el vnculo; aunque creo que, probablemente, el
vnculo haga ms por este tipo de problemtica
que lo que puede hacer el frmaco. No debo creer
que, solo porque yo quiero que el paciente se
mejore y se sienta contenido y sostenido, se va a
curar, porque si no puede pasar que no mejore o
que recaiga.
Dr. Rojtenberg: Me pareci un dato muy valioso, lo
que inform Miguel Mrquez acerca de que las
psicoterapias parecen evitar las recadas, pero que
no son efectivas para tratar los sntomas residuales.
Y quisiera resaltar que el antidepresivo cura la
depresin en su vertiente biolgica y la psicoterapia, desde una perspectiva psicoanaltica trata lo
deprimente, la distancia entre el yo ideal y el ideal
del yo, las idealizaciones frente a lo que nos representamos sin valor y sin sentido, las alteraciones de
la construccin de la autoestima y los dficits en la
subjetivacin y el desarrollo del narcisismo, entre
otros.
Dr. Mrquez: Por eso lo mencion, en efecto es un
dato impactante. La psicoterapia no parece actuar
sobre los sntomas residuales. Y, sin embargo, el
paciente no recae, mientras que otro paciente que
no recibe esa psicoterapia s recae. Por otro lado,
es cierto lo que se dijo recin respecto del paciente
adolescente del ejemplo, el frmaco le mejora algunos sntomas pero no le resuelve su conflictiva con
el cuerpo. Sin embargo, la mejora de los sntomas
depresivos a lo mejor le permite asumir una
posicin subjetiva diferente respecto de su cuerpo.

21
Dr. Stagnaro: El frmaco puede mejorar
sntomas depresivos, pero la psicoterapia
puede apuntar a otras cosas y ayudar al
sujeto a resolver conflictos inconscientes que
lo precipitaron en la depresin y/o a enfrentar
la pena de vivir, que muchas veces se interpreta como un residuo depresivo. El vivir
supone un monto de pena y de frustracin
que debe enfrentar todo ser humano, an
despus de haber atravesado el doloroso
momento de una depresin. Nadie, ticamente, debe prescribir un medicamento con la
sola pretensin de aliviarle a otro la pena del
normal vivir. Aunque el hedonismo de nuestra
cultura contempornea, empuje a algunos a
solicitarlo y otros a ceder a ese pedido.

so. Residuo es aquello que desechamos,


descartamos, tiramos a la basura y, de alguna
manera, si subsiste en el individuo de una
manera tan mrbida, tan intensa, tan drstica,
no debe tener un valor residual. Con lo cual,
tal vez algo de la estructura en s misma de
ese sujeto se est jugando en eso supuestamente residual. As que tengamos cuidado
cuando definimos como residual algo que
persiste de una manera tan insistente.

Participante del pblico: Quiero hacer


simplemente un pequeo comentario con
respecto a la naturaleza residual de un sntoma. Creo que es un problema significante:
llamar residuo a algo que permanece de una
manera tan instalada en un sujeto es peligro-

Dr. Stagnaro: Agradezco a los dos disertantes y a todos los que nos han acompaado en
este debate, que sin duda, nos ha instruido
en temas de gran presencia en nuestra prctica cotidiana.

Dr. Mrquez: Residual es lo que queda


despus de que se fue lo otro; en farmacologa, residual es lo que queda despus de que
se fue lo dems, no tiene ninguna otra connotacin.

FOXETIN. Comprimidos ranurados. Venta bajo receta archivada. COMPOSICION: Cada comprimido ranurado de FOXETIN 10 mg contiene: uoxetina (como clorhidrato 11,21
mg) 10 mg; excipientes c.s. Cada comprimido ranurado de FOXETIN 20 mg contiene: uoxetina (como clorhidrato 22,36 mg) 20 mg; excipientes c.s. ACCION TERAPEUTICA:
Antidepresivo. INDICACIONES: Trastorno Depresivo Mayor. Trastorno Obsesivo-Compulsivo en nios, adolescentes y adultos. Bulimia nerviosa. Trastorno de angustia con o sin
agorafobia (segn DSM-IV). Trastorno disfrico premenstrual (TDPM). POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION: Trastorno Depresivo Mayor: Tratamiento inicial: Adultos: 20
mg/da, administrados por la maana. Despus de varias semanas puede considerarse un incremento de la dosis en el caso de que la mejora clnica sea insuciente, en un esquema
de una toma diaria (por la maana) o de dos veces al da (maana y tarde) y no deben exceder una dosis mxima de 80 mg/da. Peditrico (nios y adolescentes): Debe iniciarse el
tratamiento con una dosis de 10 mg/da. Puede considerarse un incremento de la dosis a 20 mg/da despus de varias semanas en caso de que la mejora clnica sea insuciente.
Todos los pacientes: Al igual que con otros frmacos efectivos en el tratamiento del TDM, el efecto completo puede demorarse hasta despus de las 4 semanas de tratamiento o por
un perodo ms prolongado. Se debera utilizar una dosis menor o menos frecuente en pacientes con insuciencia heptica, en ancianos y en pacientes con enfermedades
concurrentes o que estn recibiendo mltiples medicamentos concomitantes. Habitualmente no es necesario ajustar la dosis en los pacientes con deterioro renal. Tratamiento de
mantenimiento: Por lo general, hay consenso en que episodios agudos de TDM requieren varios meses o un perodo mayor de tratamiento farmacolgico continuo. Se desconoce si
la dosis necesaria para inducir la remisin es idntica a la dosis necesaria para mantenimiento. En pacientes adultos se ha demostrado que la ecacia en el TDM se mantiene durante
perodos de hasta 38 semanas despus de 12 semanas de tratamiento abierto agudo con una dosis de 20 mg/da. Cambio a un antidepresivo tricclico (ATC): Al administrar uoxetina
o cuando se la haya suspendido recientemente, tal vez sea necesario reducir las dosis del ATC y monitorear temporariamente las concentraciones plasmticas del ATC. Cambio a o
de un inhibidor de monoamino-oxidasa (IMAO): Debern transcurrir al menos 14 das entre la suspensin de un IMAO y el inicio del tratamiento con FOXETIN. Adems, debern
transcurrir al menos 5 semanas, o tal vez un perodo ms prolongado, despus de suspender la administracin de FOXETIN y antes de comenzar con los IMAOs. Trastorno
Obsesivo-Compulsivo: Tratamiento inicial: Adultos: 20 mg/da, administrada por la maana. Puede considerarse un incremento de la dosis despus de varias semanas en caso de
que la mejora clnica haya sido insuciente. El efecto teraputico completo tal vez se demore hasta despus de transcurridas 5 semanas de tratamiento o por un perodo ms
prolongado. Dosis superiores a los 20 mg/da pueden ser administradas segn un esquema de una dosis diaria (a la maana) o de dos dosis al da (a la maana y al medioda).
Rango de dosicacin de 20 a 60 mg/da. La dosis mxima no debera exceder los 80 mg/da. Peditrico (nios y adolescentes): En los adolescentes y en nios con un peso corporal
mayor, debe iniciarse el tratamiento con una dosis de 10 mg/da. Despus de 2 semanas se incrementar la dosis a 20 mg/da. Podrn considerarse incrementos adicionales de las
dosis despus de varias semanas adicionales en el caso de que la mejora clnica sea insuciente. Se recomienda un rango de dosicacin de 20 a 60 mg/da. En los nios de menor
peso corporal se iniciar el tratamiento con una dosis de 10 mg/da. Podrn considerarse incrementos adicionales de las dosis despus de varias semanas adicionales en el caso
de que la mejora clnica sea insuciente. Se recomienda un rango de dosicacin de 20 a 30 mg/da. Todos los pacientes: Al igual que con el uso de FOXETIN en el tratamiento
del TDM, debe administrarse una dosis menor o menos frecuente en pacientes con deterioro heptico, en ancianos y en pacientes con enfermedades concurrentes o con mltiples
medicamentos concomitantes. Habitualmente no es necesario ajustar la dosis en los pacientes con deterioro renal. Tratamiento de mantenimiento: El TOC es una condicin crnica,
y es razonable considerar un tratamiento posterior para un paciente que ha presentado una respuesta adecuada. A pesar de que la ecacia de FOXETIN despus de 13 semanas
no ha sido documentada en ensayos clnicos, los pacientes adultos han continuado en tratamiento bajo condiciones doble ciego durante 6 meses adicionales sin una prdida de los
benecios. Sin embargo, se debern realizar los ajustes posolgicos correspondientes para mantener al paciente con la menor dosis efectiva, y stos debern ser reevaluados
peridicamente para determinar la necesidad de tratamiento. Bulimia nerviosa: Tratamiento inicial: 60 mg/da, administrada por la maana. En algunos pacientes tal vez sea recomendable incrementar la dosis en forma gradual hasta alcanzar la dosis deseada. Las dosis de uoxetina superiores a los 60 mg/da no han sido estudiadas sistemticamente en
pacientes con bulimia. Al igual que con el uso de FOXETIN en el tratamiento del TDM y el TOC, se deber administrar una dosis menor o menos frecuente en pacientes con deterioro
heptico, en ancianos y en pacientes con enfermedades concurrentes o con mltiples medicamentos concomitantes. Habitualmente no es necesario ajustar la dosis en los pacientes
con deterioro renal. Tratamiento de mantenimiento: La evaluacin sistemtica de continuar con la administracin de FOXETIN 60 mg/da durante perodos de hasta 52 semanas en
pacientes con bulimia que han respondido al tratamiento mientras tomaban FOXETIN 60 mg/da durante una fase de tratamiento agudo de 8 semanas de duracin, ha demostrado
un benecio de este tratamiento de mantenimiento. Sin embargo, los pacientes debern ser reevaluados peridicamente para determinar la necesidad de continuar el tratamiento.
Trastorno de angustia con o sin agorafobia: Tratamiento inicial: 10 mg/da. Despus de 1 semana se incrementar la dosis a 20 mg/da. Podr considerarse un incremento de la dosis
despus de varias semanas de tratamiento si no se ha observado mejora clnica. Las dosis de uoxetina superiores a los 60 mg/da no han sido evaluadas sistemticamente en
pacientes con Trastorno de angustia con o sin agorafobia. Al igual que con el uso de FOXETIN en otras indicaciones, se deber administrar una dosis menor o menos frecuente en
pacientes con deterioro heptico, en ancianos y en pacientes con enfermedades concurrentes o con mltiples medicamentos concomitantes. Habitualmente no es necesario ajustar
la dosis en los pacientes con deterioro renal. Tratamiento de mantenimiento: Mientras que no se dispone de estudios sistemticos que dan una respuesta al interrogante acerca del
tiempo durante el cual debe continuarse con la administracin de FOXETIN, el Trastorno de Angustia con o sin agorafobia es una condicin crnica, y es razonable considerar un
tratamiento de mantenimiento posterior para un paciente que ha presentado una respuesta adecuada. Sin embargo, los pacientes debern ser reevaluados peridicamente para
determinar la necesidad de continuar el tratamiento. Trastorno disfrico premenstrual: Tratamiento inicial: La dosis recomendada de FOXETIN para el tratamiento del TDPM es de
20 mg/da administrada continuadamente (cada da del ciclo menstrual) o intermitentemente (comenzando con una dosis diaria 14 das antes de la fecha de menstruacin hasta el
primer da de la misma, repitiendo este esquema en cada ciclo). El rgimen de dosis deber ser determinado por el mdico, basndose en las caractersticas de cada paciente. En
un estudio clnico que compar dosis continuas de uoxetina de 20 y 60 mg/da vs placebo, ambas dosis parecieron ser efectivas, pero no hubo un benecio adicional estadsticamente signicativo utilizando la dosis de 60 mg/da comparada con la dosis de 20 mg/da. Las dosis de uoxetina mayores a 60 mg/da no han sido sistemticamente evaluadas en
pacientes con TDPM. La dosis mxima de uoxetina no deber superar los 80 mg/da. Al igual que otros medicamentos, se deber administrar una dosis menor o menos frecuente
en pacientes con deterioro heptico y en pacientes con enfermedades concurrentes o con mltiples medicamentos concomitantes. Habitualmente no es necesario ajustar la dosis
en los pacientes con deterioro renal. Tratamiento de mantenimiento: Evaluaciones sistemticas de uoxetina en TDPM han demostrado que la ecacia se mantuvo por periodos de
hasta 6 meses a dosis de 20 mg/da administradas continuadamente y de hasta 3 meses a dosis de 20 mg/da administradas intermitentemente. Sin embargo, los pacientes debern
ser reevaluados peridicamente para determinar la necesidad de continuar el tratamiento. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a uoxetina. Inhibidores de la monoaminooxidasa. Tioridazina. ADVERTENCIAS: Han sido reportados en pacientes adultos y menores de 18 aos tratados con antidepresivos ISRS o con otros AD con mecanismo de accin
compartida tanto para el TDM como para otras indicaciones psiquitricas y no psiquitricas, los siguientes sntomas: ansiedad, agitacin, ataques de pnico, insomnio, irritabilidad,
hostilidad, impulsividad, acatisia, hipomana y mana. Rash cutneo y posibles eventos alrgicos. PRECAUCIONES: Hemorragias. Ansiedad e insomnio. Alteracin del apetito y del
peso corporal. Activacin de la mana/hipomana. Hiponatremia. Convulsiones. Precaucin en pacientes con enfermedades que pueden afectar el metabolismo o las respuestas
hemodinmicas. Interferencia con el desempeo cognitivo y motor. Suspensin del tratamiento con FOXETIN: Durante la comercializacin de FOXETIN y otros ISRSs y IRSN
(inhibidores de la recaptacin de serotonina y norepinefrina) ha habido informes espontneos de eventos adversos que se presentaron al suspender estos frmacos, particularmente
al hacerlo en forma abrupta, incluyendo los siguientes: estado de nimo disfrico, irritabilidad, agitacin, mareos, trastornos sensoriales (parestesias), ansiedad, confusin, cefaleas,
letargo, labilidad emocional, insomnio e hipomana. Mientras que estos eventos por lo general son autolimitados, ha habido informes de sntomas severos por suspensin del frmaco.
Interacciones medicamentosas: Frmacos metabolizados por el CYP2D6. Frmacos metabolizados por CYP3A4. Frmacos activos en el SNC. Anticonvulsivantes. Antipsicticos.
Benzodiazepinas. Litio. Triptfano. Inhibidores de la monoamino-oxidasa. Imipramina y desipramina. Sumatriptn. Efectos potenciales de la coadministracin de frmacos con alto
grado de ligadura a las protenas plasmticas (anticoagulantes, digitoxina). Frmacos que intereren con la hemostasis (AINEs, aspirina, warfarina). Embarazo: No debe utilizarse
durante el embarazo. Lactancia: Fluoxetina es excretada en la leche humana. Si el mdico considera necesario su uso, suspender la lactancia. Uso peditrico: No se han establecido la seguridad y efectividad en pacientes peditricos <8 aos de edad en el TDM y <7 aos de edad en el TOC. Uso geritrico: Se ha establecido la ecacia en pacientes geritricos.
No se observaron diferencias signicativas en la seguridad y efectividad entre estos pacientes y pacientes ms jvenes. Al igual que con otros ISRSs, uoxetina ha sido asociada
con casos de hiponatremia de importancia clnica en pacientes ancianos. REACCIONES ADVERSAS: Las ms frecuentes en todas las indicaciones (frecuencia 5%) fueron: nuseas,
astenia, anorexia, insomnio, somnolencia, ansiedad, temblores. PRESENTACIONES: FOXETIN 10 mg: envase con 30 comprimidos ranurados. FOXETIN 20 mg: envases con 20,
30, 40 y 60 comprimidos ranurados. GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor informacin, leer el prospecto completo del producto o
consultar en www.gador.com.ar. Fecha de ltima revisin ANMAT: Oct-2007.
DUXETIN. Cpsulas con grnulos con recubrimiento entrico. Venta bajo receta archivada. COMPOSICION: Cada cpsula contiene duloxetina base (como clorhidrato) 30 60 mg.
Excipientes c.s. ACCION TERAPEUTICA: Antidepresivo. Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina y noradrenalina. INDICACIONES: Trastorno Depresivo Mayor. Trastorno
de Ansiedad Generalizada. Dolor neuroptico perifrico de origen diabtico. Fibromialgia. Dolor musculoesqueltico crnico. POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION:
DUXETIN se debe ingerir entero y no debe masticarse ni triturarse, no se debe abrir la cpsula y su contenido no se debe esparcir en comidas o mezclarse con lquidos. DUXETIN
se puede administrar independientemente de las comidas. Trastorno Depresivo Mayor (TDM) y Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG): dosis inicial recomendada: 60 mg una vez
al da. Para algunos pacientes, se aconseja iniciar con 30 mg una vez al da durante 1 semana para que los pacientes puedan adaptarse al medicamento antes de aumentar la dosis
a 60 mg/da. La seguridad de las dosis por encima de los 120 mg/da no ha sido evaluada en estudios clnicos. Dolor neuroptico perifrico de origen diabtico: DUXETIN se debe
administrar en una dosis total de 60 mg una vez al da. Para los pacientes en los que la tolerancia sea un problema, se puede considerar el inicio con una dosis menor. Debido a que
la diabetes frecuentemente se complica con enfermedad renal, se debe considerar una dosis inicial menor y el aumento gradual de la misma en los pacientes con deterioro renal.
Fibromialgia y Dolor crnico musculoesqueltico: dosis recomendada: 60 mg administrada una vez al da. El tratamiento deber comenzar con 30 mg una vez al da por una semana
para que los pacientes puedan adaptarse al medicamento antes de aumentar a 60 mg una vez al da. En las ltimas tres patologas las dosis mayores a 60 mg no ofrecen benecio
adicional y estn asociadas con un mayor ndice de reacciones adversas. Mantenimiento, Continuacin, Tratamiento extendido: TDM: dosis de mantenimiento: 60 mg una vez al da.
Los pacientes deben ser reevaluados peridicamente para determinar la necesidad del tratamiento de mantenimiento y la dosis adecuada. TAG: rango de dosis de mantenimiento:
60-120 mg una vez al da. Los pacientes deben ser reevaluados peridicamente para determinar la necesidad del tratamiento de mantenimiento y la dosis adecuada. Dolor neuroptico perifrico de origen diabtico: la ecacia no ha sido evaluada por ms de 12 semanas. Fibromialgia: no se demostr la ecacia de DUXETIN en estudios ms largos de 3 meses,
sin embargo el tratamiento continuado se debe basar en la respuesta del paciente. Dolor crnico musculoesqueltico: la ecacia no se ha establecido en estudios ms all de 13
semanas. Poblaciones Especiales: No se recomienda en pacientes que sufren enfermedad renal o insuciencia renal severa en etapa terminal (clearance de creatinina <30 mL/min).
Se recomienda no administrar DUXETIN en pacientes con alguna insuciencia heptica. No se recomienda el ajuste de las dosis en pacientes mayores, sin embargo se deber
tener un cuidado especial al momento de aumentar la misma. Discontinuacin del tratamiento: se recomienda que la dosicacin sea reducida progresivamente para minimizar el
riesgo de los sntomas de la discontinuacin. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad: Alergia a la duloxetina o a cualquiera de los componentes de la frmula. Uso concomitante
con Inhibidores de la monoamino-oxidasa. Glaucoma de ngulo estrecho no controlado. Enfermedad heptica que produzca insuciencia heptica. Insuciencia renal severa
(Clearance de Creatinina <30 mL/min). Menores de 18 aos de edad. Inhibidores potentes de la CYP1A2. Hipertensin no controlada. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: sese
slo por indicacin y bajo vigilancia mdica. Pensamientos y conductas suicidas en adolescentes y adultos jvenes: Los siguientes sntomas han sido reportados en pacientes
adultos tratados con antidepresivos: ansiedad, agitacin, ataques de pnico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia, hipomana y mana. Aunque la
causalidad ante la aparicin de stos sntomas y el empeoramiento de la depresin y/o la aparicin de impulsos suicidas no ha sido establecida, existe la preocupacin de que dichos
sntomas puedan ser precursores de comportamientos suicidas emergentes. Examinacin de pacientes para detectar trastorno de bipolaridad: Antes de iniciar un tratamiento con
un antidepresivo, los pacientes con sntomas depresivos deben ser examinados adecuadamente para determinar si estn en situacin de riesgo de un trastorno de bipolaridad.
Sndrome serotoninrgico: Los sntomas pueden incluir cambios de estado mental (agitacin, alucinaciones, delirium y coma), inestabilidad autnoma (taquicardia, presin arterial
lbil, mareos, diaforesis, enrojecimiento, hipertermia), sntomas neuromusculares (temblores, rigidez, mioclonus, hiperreexia, descoordinacin) convulsiones y/o sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea). Los pacientes deben ser monitoreados para detectar su aparicin. Efectos en la presin sangunea: la duloxetina est asociada con un
incremento en la presin sangunea en algunos pacientes. Se debe medir la presin sangunea antes de iniciar el tratamiento y luego peridicamente durante el tratamiento.
Hipotensin ortosttica y sncope: tienden a producirse durante la primera semana de la terapia, pero pueden ocurrir en cualquier etapa del tratamiento y especialmente al aumentar
la dosis. Considerar la suspensin del tratamiento en pacientes que sufren hipotensin ortosttica sintomtica y/o sncope durante la terapia. Activacin de mana/hipomana.
Convulsiones. Hepatotoxicidad: se han presentado casos de insuciencia heptica, a veces fatal, como hepatitis con dolor abdominal, hepatomegalia y elevacin de transaminasas
a ms de 20 veces el lmite superior de lo normal con o sin ictericia. DUXETIN se debe discontinuar en estos pacientes. Tambin se informaron casos de ictericia colesttica con
elevaciones mnimas de transaminasas hepticas. No se debe prescribir DUXETIN a pacientes que consumen abundante alcohol o que tienen enfermedad heptica crnica.
Sangrado anormal: duloxetina puede incrementar el riesgo de sangrado, que an es mayor cuando se asocia a aspirina, AINEs, warfarina y otros anticoagulantes. Los eventos de
sangrado abarcan desde equimosis, hematomas, epistaxis y petequias hasta hemorragias que ponen en riesgo la vida. Advertir a los pacientes sobre este riesgo. Hiponatremia:
algunos casos reversibles al suspender DUXETIN. Mayor probabilidad en pacientes de edad avanzada o que consuman diurticos. Discontinuar el tratamiento en pacientes con
hiponatremia sintomtica. Control glucmico en pacientes con diabetes: en estudios de DNP el tratamiento con DUXETIN empeora el control glucmico en algunos pacientes con
diabetes. Sacarosa: las cpsulas de DUXETIN contienen sacarosa. Los pacientes con rara intolerancia hereditaria a la fructosa, malabsorcin de glucosa o galactosa, o insuciencia a la enzima sacarosa-isomaltasa, no deben tomar este medicamento. Retencin y vacilacin urinaria: en algunos casos de retencin urinaria se ha requerido hospitalizacin y/o

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cateterismo. Glaucoma controlado de ngulo estrecho: utilizar con precaucin por mayor riesgo de midriasis. Reacciones dermatolgicas severas: eritema
multiforme y sndrome de Stevens-Johnson. Discontinuar DUXETIN ante la aparicin de ampollas, erupcin cutnea con descamacin, erosiones mucosas o
cualquier otra seal de hipersensibilidad. Discontinuacin del tratamiento: cuando la discontinuacin es abrupta, se observan los siguientes sntomas: estado
de nimo disfrico, irritabilidad, agitacin, mareo, disturbios sensoriales (parestesias), ansiedad, confusin, cefalea, letargo, labilidad emocional, insomnio,
hipomana, tinnitus y convulsiones. Se recomienda disminucin gradual de la dosis en lugar de suspensin abrupta. Interacciones medicamentosas: Inhibidores
de CYP1A2 (uvoxamina, cimetidina, antimicrobianos quinolnicos como ciprooxacina y enoxacina), inhibidores de CYP2D6 (paroxetina, uoxetina, quinidina),
inhibicin dual de CYP1A2 y CYP2D6 (uvoxamina), inductores de CYP1A2 (en fumadores la biodisponibilidad de duloxetina se reduce un tercio, no se
recomienda la modicacin de la dosis), medicamentos que intereren con la hemostasia (AINEs, aspirina, warfarina). Frmacos metabolizados por el CYP2D6:
antidepresivos tricclicos (nortriptilina, amitriptilina e imipramina), fenotiazinas y antiarrtmicos de Tipo 1C (propafenona, ecainida), las concentraciones
plasmticas de antidepresivos tricclicos podran ser monitoreadas y sus dosis reducidas. No se deberan co-administrar duloxetina y tioridazina, por riesgo de
arritmias ventriculares serias y muerte sbita. La duloxetina podra tener una interaccin clnicamente importante con los siguientes frmacos: alcohol, frmacos
que actan sobre el SNC (benzodiacepinas, analgsicos potentes, antipsicticos, fenobarbital y antihistamnicos), frmacos con actividad serotoninrgica
(triptanos, antidepresivos tricclicos, fentanilo, tramadol, litio, triptfano, buspirona, hierba de San Juan, linezolida [antibitico que es un IMAO reversible no
selectivo] azl de metileno intravenoso) porque existe un riesgo incrementado de sndrome serotoninrgico. Potencial interaccin con frmacos que afectan la
acidez gstrica. Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAOs): Se recomienda que la duloxetina no sea usada en combinacin con un IMAO, o por lo menos
no dentro de los 14 das de discontinuacin del tratamiento con un IMAO que intenta tratar un Desorden Psiquitrico. Basados en la vida media de la duloxetina,
se debe considerar dejar pasar por lo menos 5 das luego de haber concluido el tratamiento con duloxetina antes de comenzar el tratamiento con un IMAO que
intenta tratar un Desorden Psiquitrico. Embarazo: neonatos expuestos a ISRS e ISRSN en el tercer trimestre, han desarrollado complicaciones y han requerido
hospitalizacin prolongada, soporte respiratorio y alimentacin asistida. El mdico debe considerar los riesgos potenciales y benecios del tratamiento cuando
se tratan mujeres embarazadas con DUXETIN durante el tercer trimestre del embarazo, considerando retirar DUXETIN gradualmente en este periodo.
Lactancia: no se recomienda amamantar durante el tratamiento con DUXETIN. REACCIONES ADVERSAS: los eventos adversos ms comnmente observados
fueron: nuseas, sequedad de la boca, somnolencia, estreimiento, disminucin del apetito e hiperhidrosis. Otros eventos adversos frecuentes fueron:
palpitaciones, vrtigo, visin borrosa, atulencia, escalofros, aumento o disminucin de peso, dolor musculoesqueltico, disgeusia, letargo y parestesia /
hipoestesia, sueos anormales y trastornos del sueo, frecuencia urinaria, anorgasmia / orgasmos anormales, bostezo, dolor orofarngeo, prurito y sofocos.
PRESENTACIONES: DUXETIN 30 mg: envase conteniendo 14 cpsulas. DUXETIN 60 mg: envases conteniendo 14 y 28 cpsulas. GADOR S.A. Darwin 429
- C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor informacin, leer el prospecto completo del producto o consultar en www.gador.com.ar. Fecha de
ltima revisin ANMAT: Jul-2013.
DESLAFAX. Comprimidos de accin prolongada. Venta bajo receta archivada COMPOSICION: DESLAFAX 50: Cada comprimido de accin prolongada
contiene: desvenlafaxina (como base) 50 mg; Excipientes: cs. ACCION TERAPEUTICA: Antidepresivo. INDICACIONES: DESLAFAX est indicado en el
tratamiento del trastorno depresivo mayor (DSM-IV). POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION: Tratamiento inicial del trastorno depresivo mayor:
DESLAFAX puede tomarse con las comidas o lejos de ellas, aproximadamente a la misma hora todos los das. Los comprimidos deben ingerirse enteros con
lquido, sin fraccionarlos, sin masticarlos y sin disolverlos. La dosis inicial recomendada es de 50 mg una vez al da. Mujeres embarazadas: La administracin
durante el tercer trimestre del embarazo puede ocasionar trastornos al recin nacido. Por tal motivo, el mdico debe considerar cuidadosamente los riesgos y
benecios potenciales del tratamiento y la posibilidad de disminuirlo o interrumpirlo en el tercer trimestre del embarazo. Insuciencia renal: no es necesario el
ajuste de la dosis en pacientes con insuciencia renal leve (clearance de creatinina = 50 a 80 ml/minuto). En los pacientes con insuciencia renal moderada
(clearance de creatinina = 30 a 50 ml/minuto) la dosis recomendada es de 50 mg al da. En los pacientes con insuciencia renal severa (clearance de creatinina
<30 ml/minuto) o enfermedad renal terminal, la dosis recomendada es de 50 mg da por medio. No debe administrarse dosis suplementaria luego de la dilisis.
Insuciencia heptica: No es necesario el ajuste de la dosis inicial en pacientes con deterioro heptico. Sin embargo, no se recomienda administrar dosis
mayores de 100 mg/da. Pacientes ancianos: No es necesario el ajuste de la dosis segn la edad; sin embargo, al determinar la dosis debe tenerse presente la
posibilidad de una mayor sensibilidad al tratamiento o de un clearance renal disminuido. Tratamiento de mantenimiento: El tratamiento de los episodios agudos
del trastorno depresivo mayor requiere varios meses o ms de tratamiento farmacolgico sostenido. Discontinuacin del tratamiento: Cuando sea posible, se
recomienda la reduccin gradual de la dosis alargando el perodo entre toma y toma. Si aparecieran sntomas intolerables con la disminucin de la dosis o la
interrupcin del tratamiento, se debe considerar reasumir el tratamiento en la dosis anteriormente indicada. Luego el mdico debe intentar la disminucin de la
dosis en una forma ms gradual. Cambio desde o hacia un inhibidor de la monoamino-oxidasa (IMAO): Debe pasar un mnimo de 14 das entre la interrupcin
del tratamiento con un IMAO y el comienzo del tratamiento con DESLAFAX. Por otra parte, debe transcurrir un mnimo de 7 das entre la interrupcin del
tratamiento con DESLAFAX y el comienzo del tratamiento con un IMAO. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad reconocida a la desvenlafaxina, a la
venlafaxina o a cualquiera de los componentes del producto. DESLAFAX no debe ser usado concomitantemente en pacientes en tratamiento con inhibidores
de la monoamino-oxidasa (IMAO) o que los han tomado en los 14 das precedentes. ADVERTENCIAS: Los pacientes de todas las edades que comienzan un
tratamiento con antidepresivos deben ser controlados adecuadamente y observados estrechamente para detectar signos de empeoramiento clnico, suicidabilidad o cambios inusuales en el comportamiento. PRECAUCIONES: Los pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM), tanto adultos como nios, pueden
presentar un empeoramiento de la depresin y/o aparicin de ideacin o comportamientos suicidas (suicidabilidad) o cambios inusuales en el comportamiento,
con o sin tratamiento antidepresivo y este riesgo puede persistir hasta que ocurre la remisin signicativa. Todos los pacientes tratados con antidepresivos por
cualquier indicacin deben ser controlados adecuadamente y observados de cerca para detectar un posible empeoramiento clnico, tendencias suicidas o
cambios inusuales en el comportamiento, especialmente durante los primeros meses de tratamiento o en los perodos en que se ha aumentado o disminuido la
dosis. Se han informado los sntomas siguientes en pacientes adultos y peditricos tratados con antidepresivos por trastorno depresivo mayor y/o otras indicaciones, tanto psiquitricas y como no psiquitricas: ansiedad, agitacin, ataques de pnico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia
(inquietud psicomotora), hipomana y mana. Aunque no pudo establecerse un nexo causal entre la aparicin de stos sntomas y el empeoramiento de la
depresin y/o la aparicin de impulsos suicidas, hay indicios de que tales sntomas pueden ser precursores de tendencias suicidas. Debe considerarse la
posibilidad de cambiar el rgimen teraputico, incluyendo la posibilidad de suspender la medicacin, en pacientes cuya depresin empeora persistentemente,
o que experimentan suicidabilidad o sntomas que pueden ser precursores de empeoramiento de la depresin o de suicidabilidad, especialmente si stos
sntomas son severos, de aparicin abrupta o no formaban parte de los sntomas presentes en el paciente. Sndrome serotoninrgico, en particular con el uso
concomitante de otros medicamentos serotoninrgicos (incluidos los SSRIs, los SNRIs y los triptanos) y con frmacos que alteran el metabolismo de la serotonina
(incluidos los inhibidores de la MAO). No est recomendado el uso concomitante de DESLAFAX con los precursores de serotonina (tales como suplementos
de triptofano). Se recomienda el control peridico de la presin arterial porque se ha informado aumento sostenido de la presin arterial en algunos pacientes
tratados con desvenlafaxina. La hipertensin arterial preexistente debe ser controlada antes de iniciar el tratamiento con desvenlafaxina. Puede aumentar el
riesgo de sangrado, el uso concomitante de aspirina, frmacos antiinamatorios no esteroides, warfarina y otros anticoagulantes puede aumentar este riesgo.
Midriasis. Los pacientes con presin intraocular elevada o que se encuentran en riesgo de glaucoma agudo de ngulo estrecho deben ser controlados. Se ha
informado el desarrollo de mana en aproximadamente el 0,1% de los pacientes tratados con desvenlafaxina. DESLAFAX debe usarse con precaucin en
pacientes con antecedentes personales o familiares de mana o hipomana. Se recomienda precaucin en pacientes con enfermedades cardiovasculares,
cerebrovasculares o trastornos del metabolismo de los lpidos. Aumentos en la presin sangunea y pequeos aumentos en la frecuencia cardaca. Aumento del
colesterol total, del C-LDL y de los triglicridos plasmticos. Se recomienda el control de los lpidos sanguneos durante el tratamiento. Sntomas de supresin
(mareos, nuseas, cefalea, irritabilidad, insomnio, diarrea, ansiedad, fatiga, sueos anormales e hiperhidrosis) tras la interrupcin brusca del tratamiento o la
disminucin de la dosis, en general, en los tratamientos prolongados. Insuciencia renal severa o enfermedad renal terminal es necesario ajustar la dosis (50 mg
cada dos das). DESLAFAX debe ser administrado con precaucin en pacientes con trastornos convulsivos. Hiponatremia: se han informado casos con
natremia inferior a 110 mmol/L. Los pacientes ancianos que toman diurticos o que estn deplecionados de volumen pueden presentar mayor riesgo de
desarrollar hiponatremia. No deben utilizarse concomitantemente productos que contienen desvenlafaxina y productos que contienen venlafaxina. Raramente
se han informado casos de enfermedad pulmonar intersticial y de la neumona eosinoflica asociadas con venlafaxina. El mdico debe evaluar cuidadosamente
al paciente, para detectar antecedentes de abuso de drogas y signos de mal uso y abuso. Embarazo: La desvenlafaxina slo debera usarse durante el
embarazo, especialmente en el tercer trimestre, si los benecios justican los riesgos potenciales. Lactancia: La desvenlafaxina es excretada en la leche
humana. Debido al riesgo de reacciones adversas serias para el lactante, el mdico deber decidir entre la interrupcin de la lactancia y la interrupcin del
tratamiento, teniendo en cuenta la importancia de ste ltimo para la madre. Uso peditrico: No se ha establecido la seguridad y la ecacia de la desvenlafaxina
en nios y adolescentes. Uso geritrico: No se han informado diferencias signicativas con los individuos ms jvenes, aunque algunos individuos pueden
presentar mayor sensibilidad al tratamiento. Cuando se determine la dosis, debe considerarse adems la posible disminucin del clearance renal en los
ancianos. Si la desvenlafaxina no es bien tolerada, debe considerarse la administracin da por medio. Insuciencia renal: Los pacientes con deterioro de la
funcin renal severa (clearance de creatinina <30 ml/minuto) o enfermedad renal terminal presentan una vida media de eliminacin signicativamente prolongada y aumento de la exposicin a la droga, requiriendo ajuste de la dosis. Insuciencia heptica: No es necesario el ajuste de la dosis inicial en pacientes con
deterioro de la funcin heptica. Interacciones farmacolgicas: Medicamentos que actan sobre el Sistema Nervioso Central: Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): Se han informado reacciones adversas serias en pacientes que dejaron de tomar un IMAO e iniciaron el tratamiento con antidrepresivos
similares a la desvenlafaxina (SSRI o SNRI) o que discontinuaron el tratamiento con antidepresivos SSRI o SNRI y comenzaron a tomar un IMAO (ver Contraindicaciones). Drogas serotoninrgicas: se recomienda precaucin al coadministrarla con otras drogas que puedan afectar el sistema neurotransmisor. Alcohol: se
recomienda evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento. Drogas que afectan la hemostasia (por ej.: AINES, aspirina, warfarina). Drogas que pueden
afectar a la desvenlafaxina: Inhibidores del CYP3A4 (ketoconazol). Inhibidores de otras isoenzimas de citocromo P450: Las drogas que inhiben las isoenzimas
1A1, 1A2. 2A6, 2D6, 2C8, 2C19 y 2E1 no tendran una consecuencia signicativa en la farmacocintica de la desvenlafaxina. Drogas que pueden ser afectadas
por la desvenlafaxina: Drogas metabolizadas por el CYP2D6 (desipramina): el uso concomitante, especialmente en dosis elevadas puede producir aumento de
la concentracin plasmtica de las drogas metabolizadas por esta isoenzima. Drogas metabolizadas por el CYP3A4 (midazolam): El uso concomitante de
desvenlafaxina con drogas metabolizadas por la isoenzima 3A4 puede dar lugar a una menor exposicin de dichas drogas. Drogas metabolizadas por las
isoenzimas 1A2, 2A6, 2C8, 2C9 y 2C19: no afectara la farmacocintica de las drogas metabolizadas por estas isoenzimas. Transportador P-glucoprotena: la
desvenlafaxina no afectara la farmacocintica de las drogas que son sustrato del mismo. Terapia electroconvulsiva: No existen datos clnicos que indiquen los
riesgos o los benecios de la asociacin de la desvenlafaxina con la terapia electroconvulsiva. REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas ms
frecuentes fueron: nuseas, vrtigos, insomnio, hiperhidrosis, constipacin, somnolencia, disminucin del apetito, ansiedad y disfuncin sexual masculina. Las
tasas de abandono de tratamiento por reacciones adversas estuvieron relacionas con la dosis y con la duracin del tratamiento, siendo similares al placebo con
la dosis de 50 mg/da. Las reacciones adversas que llevaron al abandono o la disminucin de la dosis con mayor frecuencia fueron: nuseas, vmitos, vrtigos
y cefalea, irritabilidad, insomnio, diarrea, ansiedad, sueos anormales, fatiga e hiperhidrosis. A continuacin se mencionan las reacciones adversas que han sido
informadas en 2% de los pacientes: Cardacas: Palpitaciones, taquicardia, aumento de la presin arterial. De la piel y tejidos blandos: hiperhidrosis, rash.
Gastrointestinales: Nuseas, sequedad bucal, diarrea, constipacin, vmitos. Generales: Fatiga, escalofros, astenia, inquietud. Metablicas y nutricionales:
Disminucin del apetito, disminucin del peso. Neurolgicas: Vrtigo, somnolencia, cefalea, temblor, parestesia, trastorno de la atencin. Psiquitricas: Insomnio,
ansiedad, nerviosismo, irritabilidad, sueos anormales. Renales y urinarias: Dicultad para orinar. Respiratorias: Bostezos. Sensoriales: Visin borrosa, midriasis,
tinnitus, disgeusia. Sexuales: Anorgasmia*, disminucin de la libido, orgasmo anormal, trastornos de la eyaculacin, disfuncin erctil, disfuncin sexual (* en
varones y mujeres, el resto en varones). Vasculares: Tuforadas. Otras reacciones adversas infrecuentes informadas en <2% de los pacientes con trastorno
depresivo mayor fueron: Inmunolgicas: Hipersensibilidad. De laboratorio: Pruebas de funcin heptica anormal, prolactinemia aumentada. Neurolgicas:
Convulsin, sncope, trastorno extrapiramidal. Psiquitricas: Despersonalizacin, hipomana. Respiratorias: Epistaxis. Vasculares: hipotensin ortosttica.
PRESENTACIONES: Envases conteniendo 10 y 30 comprimidos de accin prolongada. GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011)
4858-9000. Para mayor informacin, leer el prospecto completo del producto o consultar en www.gador.com.ar. Fecha de ltima revisin ANMAT: Mar-2011.

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