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FORMATO DE QUEJA

1.

DATOS DEL DENUNCIANTE:

Nombre completo si es persona natural o nombre exacto de la razn social si es persona jurdica:

DNI

Nmero de RUC

Direccin de correo electrnico

Telfonos

Domicilio donde hacer llegar las notificaciones (Indicar el domicilio actual, bajo apercibimiento que la
queja sea declarada inadmisible). Se deber verificar previamente.
Referencias de la ubicacin del domicilio

2.

DATOS DEL MEDIO DE RADIODIFUSIN QUEJADO:

Razn social:

Domicilio

3.

HECHOS QUE SON MATERIA DE LA QUEJA (se deber describir de manera clara, ordenada
y detallada los hechos materia de queja, la cual debe estar relacionada con la programacin,
aplicacin del Cdigo de tica y/o Ejercicio del Derecho de Rectificacin).

4. RELACIN DE DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN OBLIGATORIAMENTE PARA TODAS LAS


QUEJAS:
1. Copia del Documento de Identidad (DNI) del denunciante o representante.
2. Si la denunciante es Persona Jurdica: Poderes del representante, documentos que
acrediten su existencia y R.U.C.
3. Pruebas que sustenten la Queja.
En caso que la denunciante haya cumplido con presentar previamente para otra denuncia,
los documentos a que se refieren los numerales 1 y 2 precedentes, no ser necesaria su
presentacin.
Expediente previo: _______________.
Declaro bajo juramento que los datos consignados en este documento y que los documentos adjuntos son
verdaderos.
Ciudad __________ Fecha ____ de _____________ de 200___.

________________________________________
Firma del Denunciante o del Representante
________________________________________
Nombre completo del Denunciante
________________________________________
Nmero de documento de identidad