En Venezuela se est conformando un nuevo sistema de salud. Constituye uno
de los segmentos socioeconmicos de mayor incidencia social por su valor cuantitativo en el ndice de desarrollo humano. Sin duda es el resultado de las ingentes inversiones pblicas desde 2002-2003, aunque la gnesis de esta nueva salud en Venezuela se encuentra en los primeros aos del proceso poltico nacionalista conocido popularmente como revolucin bolivariana. Este nuevo mapa de salud se apoya en la Misin Barrio Adentro, uno de los programas sociales de mayor trascendencia en la reciente historia nacional, si es medido por sus efectos territoriales en salubridad masiva. Como todo lo que se hace con la movilizacin social, no viene solo. Para el establecimiento de esta Misin se encadenaron decisiones y convicciones polticas dentro y fuera de Venezuela (por ejemplo, Cuba que aport 14 mil mdicos y su experiencia internacional en asistencia primaria). Una de las convicciones decisivas fue la de los barrios obreros y pobres que sostuvieron el programa en todos los sentidos, no slo yendo a curarse, tambin ejerciendo la defensa de los mdulos y sus clnicos. Esto constituy una movilizacin social y una batalla ideolgica. Sera inconcebible el triunfo de Barrio Adentro, sin la profunda movilizacin poltica registrada en Venezuela desde 1998, especialmente cuando esta accin de masas adquiri carcter revolucionaria en 2002. En esa medida Barrio Adentro y la nueva salud venezolana constituye una conquista social. Es sencillo, la Misin Barrio Adentro no hubiera sido posible sin no lo sostena el poderoso movimiento social bolivariano que apoya a Chvez. Sus efectos positivos estn impactando en forma inmediata sobre todos los segmentos de la poblacin, en esa perspectiva su accin tiene alcance territorial. Ha servido para ayudar a sostener la estabilidad etaria, el equilibrio sanitario ambiental (relacin individuociudadnaturaleza), la reduccin en las tasas de morbilidad y mortalidad, la estabilidad en el empleo productivo y el estado de felicidad individual y social. Como programa social en pleno desarrollo, vive atrapado en la dialctica del impacto de lo nuevo, que por eso mismo es frgil, bajo el peso muerto de lo rancio. LA MS TIL DE LAS CONQUISTAS Hasta 1998, Venezuela era valorada por los barriles de crudo en el mercado mundial, sus teleculebrones y las reinas de belleza que salan de sus pasarelas. Esa imagen bizarra comenz a modificarse en 1999 en el terreno poltico. Desde la accin revolucionaria de abril de 2002, y 11 meses despus, la conquista de PDVSA, la sociedad venezolana dio un salto en histrico en el desarrollo de sus logros. Cada uno de sus segmentos sociales comenzaron a transformarse. La salud fue uno de ellos.
Se evidencia desde entonces, una transformacin radical en los ritmos de
construccin del proyecto nacionalista del gobierno. Lo que permaneca dormido se despert bruscamente, lo que era lento se aceler y lo indefinido comenz a contrastarse, a la luz de la ms grande movilidad social y toma de conciencia poltica vivida por Venezuela desde la Revolucin del 23 de Enero de 1958. Si 1999 fue el inicio de las transformaciones polticas e institucionales, abril y diciembre de 2002 fueron la espita para las conquistas sociales. Lo logrado en la salud, educacin, soberana petrolera, soberana estatal; ms reciente lo que ha comenzado en la propiedad de la tierra, entre otros planes de menor dimensin, constituyen pilares. Pero la ms til y trascendente de todas las conquistas, la que sostiene la legitimidad social del proceso y el gobierno venezolano actual, es la conciencia poltica adquirida por la poblacin. Sin ella todo sera voltil. ENTRE MALES, REMEDIOS Y DOCTORES La cuantificacin de esta realidad emergente, en el terreno de la salubridad, comienza por el dato del universo poblacional atendido. El servicio pblico sanitario de nivel primario alcanz entre 1999 y 2004, a ms de 12 millones de personas. Esto, en relacin con lo obtenido en ciclos histricos anteriores, representa una novedad. Tomaremos dos ciclos, el que va de 1950 a 1980 y el que comienza en 1981. Todo lo bueno acumulado en servicio de atencin primaria a la salud, despus de la Revolucin del 23 de Enero, hasta 1980, se derrumb entre 1981 y 1998. As lo sealan taxativamente, autores como Augusto Galli y Haydee Garca, en el libraco El Caso Venezuela. Una Ilusin de Armona (Captulo 19, El Sector Salud: Radiografa de sus males y de sus remedios. Compiladores: Moiss Naim y Ramn Piango, Ediciones IESA, 2 Edic. Pginas 452 a 470. Caracas 1985) Naim y Piango tuvieron el mrito de dirigir en 1980 el ms completo estudio de la realidad venezolana, bajo orientacin ideolgica y financiera de la gran burguesa neoliberal de entonces. No por casualidad, es el mismo grupo social que en 2002 apoy el golpe de Estado y que en 2005 -o 2010 no importadara cualquier cosa con tal de ver pulverizadas las Misiones sociales: sus peores enemigas en el largo plazo. En 1981, cuando hicieron El caso Venezuela. Una ilusin de armona, tenan el objetivo de reconstruir el pas que se les comenzaba a ir de las manos. Ese libro fue un proyecto de pas en los papeles. Un proyecto de doctores. Hoy, ya ni eso les interesa. Les bastara con reconquistar PDVSA. LA RUINA DE UN SISTEMA DE SALUD VULNERABLE Todo lo que se construy como sistema de salud en Venezuela despus de la II Guerra Mundial fue frgil y condenado a la decadencia, porque no se asent
en el criterio matriz de la atencin masiva estructural y permanente. El criterio
fue el negocio, el privado y el otro. Al revisar el estado de la salud en las tres dcadas que fueron de 1950 a 1980, estos autores cuentan en el libro de Naim y Piango que Al observar la evolucin del gasto en salud se aprecia que este ha pasado de 21 bolvares per cpita en 1950, a 398 bolvares en 1980. Sin embargo, tal como lo evidencia el Cuadro 4, en ese mismo perodo el porcentaje del presupuesto del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) con respecto al presupuesto nacional pas de 7,5 por ciento en 1950, a 6,1 por ciento en 1980 (pg. 456) El valor nominal de la cantidad de bolvares per capita invertidos desde 1950, se diluy por accin inflacionaria y perdi valor acumulativo en el desarrollo del sector salud, al reducirse histricamente su inversin global, bajando en 1,4 puntos mientras la poblacin se multiplicaba a razn de 2.8 promedio anual, o sea, el doble. Ms grave an, los autores indican que la inversin destinada a medicina preventiva y saneamiento ambiental se redujo en la mitad en el perodo tratado. Del 28% alcanzado en 1950, se redujo al 14 por ciento en 1980. Eso se tradujo en un grave dficit acumulado de camas mdicos y enfermeras hospitalarios por habitantes. El medicamento venezolano de ese perodo fue el segundo ms caro del continente latinoamericano. Slo Per superaba a Venezuela en el costo social promedio por medicamento. Un estudio realizado por la Organizacin Panamericana de la Salud (1984), mostr que un modelo de precio construido con 30 medicamentos bsicos de atencin primaria, dio este resultado: Mientras en Per esa unidad abstracta costaba al pblico 3.7 dlares, en Venezuela costaba 3.5 dlares. Ambos pases estaban por encima de todos los dems del grupo latinoamericano. El resultado fue la consolidacin de la medicina privada orientada por el lucro individual, que en Venezuela creci en desmedro de la pblica. 68% del mercado nacional de la salud (medicamentos, material mdico y atencin) se realizaba en el sector privado. Siguiendo la informacin del texto mencionado de Naim y Piango, es fcil comprender por qu la salud de la sociedad venezolana se redujo a niveles de miseria en la dcada de los 90. A la reduccin del gasto social histrico se sumaba anualmente el desarrollo de los servicios privados de atencin mdica y la indefensin inmunolgica de los habitantes por la desatencin de la prevencin. Mientras el rubro Servicio ambulatorio y preventivo (del cuadro 5 del captulo, pgina 458 en el libro citado) ocupaba el 24.1 por ciento del gasto porcentual del MSAS en 1950, en pleno auge de la dictadura perezjimenista, reflejando los ingresos petroleros de Postguerra, esa realidad cambi en 1980. Este Servicio, fundamental en el equilibrio sanitario, tanto para la defensa frente a las infecciones como para la resistencia inmunolgica humana, se redujo al 9,8 en el gasto del MSAS. Una reduccin de casi dos tercios.
El nfasis en lo curativo y no en lo preventivo ha llevado a que el problema de
la enfermedad se trate de resolver con un enorme despliegue de recursos, lo que ha significado, entre otras cosas, la construccin de los ms modernos hospitales dotados de la ms moderna tecnologa. Mientras tanto, el individuo y la comunidad han quedado al margen de esfuerzos destinados a mantenerse sanos como seran la prevencin de la enfermedad, y la educacin para cuidarse a s mismo y proteger sus derechos a una mejor calidad de vida. Slo falt un dato clave en esta ecuacin de la salud: la alimentacin, que en el modo de vida capitalista depende de un ingreso salarial peridico, es decir del trabajo, o sea, de los dueos del trabajo.
No slo no se prevena la enfermedad, tampoco se curaba a la mayora de la
poblacin, que terminaba acudiendo a la medicina privada, a la espera de meses o aos por una cama en el Seguro Social... al ms inmediato y barato sistema de salud, la curandera del barrio. Con los riesgos conocidos. No hay mejor manera de medir los resultados desastrosos del capitalismo venezolano bajo la administracin de la IV Repblica, que conocer la evolucin de las principales causas de muerte. Segn el cuadro confeccionado por los autores referidos hasta ahora, 7 de las 10 principales causas de muerte en el pas en 1972, haban crecido en 1980. O sea, toda la inversin pblica en salud, termin en otra cosa que no fue la poblacin venezolana. (Ibid, pg. 455, Cuadro 2: Principales Causas de Muerte 1950-1980) 1981: SEGUNDO CICLO DE CADA INEXORABLE Un especialista de la Comisin Econmica de Amrica Latina (CEPAL) determin las causas del desastre de la salud en Venezuela desde 1981. Las investigacin y redaccin del informe estuvo a cargo del especialista Marino J. Gonzlez R. Se llam Reformas del sistema de salud en Venezuela 1987-1999: Balance y perspectivas. Editado en Santiago de Chile, junio de 2001 por la Unidad de Estudios Especiales, Secretaria Ejecutiva de la CEPAL. En ese trabajo, Marino informa lo siguiente: La cobertura de los servicios de salud del Instituto Venezolano del Seguro Social (IVSS), especialmente del FAM, se ha estimado en 35% de la poblacin total (incluyendo los trabajadores asegurados y sus familiares) en 1998 (DElia 2000) El autor seala un dato: La cobertura de otras instituciones contributivas no se publica de manera regular, dato que no es menor porque encubra dos grandes tendencias: la reduccin drstica del servicio sanitario que brindaba el Estado y los grandes negocios legales e ilegales que realizaban las multinacionales de la medicina. El autor acudi a muestras empricas que resultaron suficientes como ilustraciones del drama. Sobre todo porque aleja la lectura del Informe de la
frialdad de las estadsticas y nos acerca al mortal comn que expresa su
indefensin social. La Encuesta Social de 1998 (elaborada por la Oficina Central de Estadstica e Informtica, OCEI) incluy en una de sus preguntas la cobertura de seguro social, ms no la de otras coberturas de sistemas de salud. Lamentablemente no se pudo contar con la base de datos que permitiera identificar la cobertura al menos de la seguridad social. Sin embargo, otras reas de dicha encuesta permiten aportar algunos elementos indirectos (Gonzlez y Molina 2000) Por ejemplo, que el 8% de las personas que presentaron trastornos agudos reportaron que acudieron a los servicios del Seguro Social. Que el 33% de los entrevistados manifest la asistencia a consultorios o clnicas privadas. El resto de los entrevistados (poco ms del 60%) report su asistencia a instituciones pblicas. En el caso de aquellos que reportaron la realizacin de exmenes de laboratorio, casi el 60% seal que acudi a centros privados o religiosos. Este hallazgo es coincidente con las reiteradas quejas de los usuarios sobre la dotacin de los centros de salud del sector pblico, resalta el Informe. Pareciera que las instituciones pblicas slo atienden las demandas de servicios de laboratorio a una fraccin (posiblemente 50%) de los usuarios que consultan por problemas de salud. Ms grave es el caso de atencin a los problemas de salud crnicos. El 10% de los pacientes acudi a servicios del IVSS, ms del 40% de los pacientes acudi a instituciones privadas o religiosas. El 40% de los pacientes fue atendido en instituciones pblicas no dependientes del IVSS. Y el secreto de los secretos de la sanidad humana: El 50% de los pacientes que report la imposibilidad de realizarse exmenes complementarios, seal que la causa era la carencia de medios econmicos. El 80% de los pacientes que report la imposibilidad de adquirir medicamentos indic que se deba a la carencia de medios econmicos. En lneas generales se puede inferir que la cobertura real de los servicios pblicos, especialmente aquellos del MSDS, es menor en los casos de trastornos crnicos. Ms del 50% de los pacientes por estas causas son atendidos en instituciones del seguro social o en el sector privado. En el caso de los pacientes que consultan por dolencias agudas, este porcentaje es ligeramente menor. Pareciera, en consecuencia, que la demanda de servicios en instituciones privadas es superior a lo tradicionalmente aceptado. 1987-1998: EL DERRUMBE La miseria ampliada que defini a la sociedad venezolana en 1998, comenz a gestarse a comienzos de los aos 80 y se implant masivamente entre mediados de esa dcada de dficits en el gasto social y casi toda la dcada de
los 90 cuando esos dficits y malversacin de dineros pblicos, se
transformaron en derrumbe. La seal de ese fenmeno en el terreno de la lucha de clases fue la insurreccin del Caracazo (febrero de 1989) los brotes de insurreccin militar de 1992 y la ms intensa y extensa lista de luchas de todos los tipos en la sociedad que haya vivido Venezuela desde 1958-1960 (Margarita, CLACSO, Caracas/Buenos Aires, 2003) El dato es conocido: El 82 por ciento de la poblacin venezolana ya viva en la miseria en 1992. Una sombra grotesca del derrumbe de la salud del venezolano hasta 1999 fue la cantidad de leyes, Decisiones y Decretos ejecutivos que sirvieron para todo, especialmente para la propaganda de Estado, pero no para curar. Ms de 10 aos de reformas que no reformaron nada. As lo muestra el investigador Marino J. Gonzlez en su informe a la CEPAL: Entre 1987 y 1999 Venezuela ha ensayado diferentes tipos de reformas en el sistema de salud. En dicho perodo se sucedieron las siguientes reformas: (1) Ley del Sistema Nacional de Salud de 1987, (2) descentralizacin de servicios de salud (a partir de 1990), (3) reestructuracin del Instituto Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) en 1992, y (4) aprobacin de la propuesta de reforma del Subsistema de Salud de la Seguridad Social en 1998. A pesar de que todas estas reformas se han concretado en instrumentos legislativos o reglamentarios, el proceso de implementacin ha sido difcil e infructuoso en todos los casos. El principal efecto de este desastre se verific en la salud de la poblacin. El sistema sanitario que comenz a desarrollarse en 1936 y acumul algunos xitos relativos en la dcada de los aos 60 (Ver Naim y Piango, 1982) fue destruido durante casi 15 aos. LOS QUE NUNCA VIERON UNA JERINGA Hasta 1998, la red de salud pblica atenda a un poco ms de 2 millones de ciudadanos por ao, en una evolucin histrica que comenz en 1950 con poco ms de 280.000 personas atendidas por el Estado. Entre mediados de 2002 y el primer semestre de 2004, el universo total anual atendido ascendi hasta una nueva escala anual: 11.230.000 personas. Desde el punto de vista de la atencin este dato constituye un hecho revolucionario, una conquista social. Sus beneficiarios as lo entienden polticamente. Slo as se entiende que el apelativo Barrio Adentro sea sinnimo en Venezuela de salud, atencin sanitaria inmediata y gratuita. De hecho, reemplaz en la memoria social a instituciones de salud como IVSS y otros, que por medio siglo fueron, en el mejor de los casos, referencia difusa de ese servicio bsico. En el peor, IVSS simboliza en la memoria popular corrupcin, ineficacia, angustia.
Esta transformacin radical del servicio de atencin primaria universal
comenz en 2002, aunque tuvo sus primeras iniciativas en entre el 2000 y el 2001. El tcnico de la CEPAL dio cuenta en su informe de estos precedentes: El sector salud ha recibido especial atencin por parte de los niveles ejecutivos y legislativos nacionales. La Asamblea Nacional deber legislar en el ao 2001 en las reas de seguridad social y salud. Las caractersticas y consecuencias de la nueva legislacin afectarn, sin lugar a dudas, el sistema de salud de las prximas dcadas. Sin embargo, el nuevo sistema de salud en Venezuela slo puede ser medido a partir de 2002-2003, con el programa Barrio Adentro y las inversiones de 2002-2003. DOS RIESGOS DE MORTALIDAD Desde junio de 2003 se ha complementado con la ampliacin de inversiones en reas y ramas de atencin compleja, como la oncologa, el Sida y otros. La nueva orientacin de las inversiones del Estado y su modo de ejecutividad impusieron una modificacin radical de las formas de insercin. La mayora de las decisiones e inversiones en materia de salud y atencin estn concentradas en el gobierno central, muchas a expensas de la parte til acumulada en el Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) y otras dependencias. Este emergente sistema de salud en Venezuela est en proceso de desarrollo. Ese mismo hecho obliga a pensar en los riesgos que lo acechan. No es la primera vez en nuestro continente, que un gobierno o proyecto poltico adelanta planes de desarrollo en la salud o la educacin. Argentina, Uruguay, Chile y Costa Rica lo han hecho entre la dcada de los 40 y la de los aos 70. El desafo de la nueva red de salud en Venezuela es impedir su decadencia, corrupcin y quiebra, como ha ocurrido en cada uno de los pases sealados. De todos, el ejemplo ms contratante es el de Argentina. Este pas cont con uno de los mejores sistemas de salud del hemisferio hasta que fue destruido por las privatizaciones y la corrupcin interna. Cuba es el nico caso donde el sistema de salud gan escalones de desarrollo positivo en la atencin primaria y en algunas ramas de medicina compleja y no retrocedi a los niveles de desastre de los otros pases sealados. Ese se debe a que en Cuba la salud es parte integral de una cadena de conquistas sociales regidas por la ausencia de criterios capitalistas en la atencin sanitaria. Destruir la salud cubana exigira derribar en forma simultnea todo o buena parte del sistema poltico, econmico y social instaurado por las revoluciones de 1959 y 1963. La revolucin bolivariana no alcanz an ese nivel de profundizacin poltica y econmica. El nacimiento del nuevo sistema de salud es frgil en trminos
histricos y comparativos. Podr sobrevivir y consolidarse si logra encadenarse
a otras transformaciones similares en toda la estructura poltica y econmica del Estado y la sociedad. En esa perspectiva, el nuevo sistema de salud creado por la Revolucin bolivariana contiene dos riesgos ingnitos. El principal peligro est en el peso ganado desde 1959 por los sistemas de salud privados, cuyos criterios ticos, econmicos y polticos tienen como nico fin el lucro individual, no la asistencia sanitaria de la poblacin. En este caso la salud es apenas una ms de las mercancas de un sistema mundial, que tiene su base en el control imperialista de la biotecnologa, las patentes y molculas. El segundo peligro es un epifenmeno del anterior, no por eso de menor peligrosidad. Se llama corrupcin. Nace en el negocio privado y termina en el funcionario, no al revs. Se perfila como el principal factor de distorsin y peligro para el sistema sanitario que est creando la revolucin bolivariana. LA SALUD PBLICA EN VENEZUELA HOY Marco histrico de la salud en Venezuela. Precedentes. La salud pblica en Venezuela siempre ha sido una asignatura pendiente, aun suponiendo una necesidad ineludible y un derecho bsico para todo ser humano. La asistencia mdica siempre fue un privilegio slo apto para las clases altas, ya que la clase media y baja a duras penas llegaban a pagar un anlisis rutinario o cualquier atencin primaria. Estas clases privilegiadas, a pesar de venir fortaleciendo la sanidad privada y de no hacer nada antao por que se implantara un sistema justo y solidario de salud pblica, s que han venido achacando el problema de muchas generaciones al actual presidente de la Repblica Bolivariana de Venezuela. A continuacin pasaremos a criticar, de manera constructiva, todos aquellos aspectos positivos y negativos con los que, tras ms de ocho aos de mandato de Hugo Chvez en el pas, se encuentra el venezolano cuando requiere de atencin mdica. Pero antes haremos una breve introduccin para situarnos en los antecedentes histricos y comprender as qu avanz y qu sigue igual en el tema de la sanidad. En 1.998, un 80% de la poblacin era pobre (gran parte de ellos en la ms absoluta pobreza) y estaba privada de educacin, que a pesar de ser gratuita era de psima calidad y no llegaba a todos los rincones y barrios. Una poblacin pobre e inculta era un caldo de cultivo para los gobernantes ms ambiciosos, que no tenan la ms mnima intencin de cambiar el panorama para no encontrarse con un pueblo preparado que decidiera su propia y justa administracin. Un bien bsico como la alimentacin, apenas contaba con algunas tiendas mal repartidas por el pas de precios solidarios, con productos de mala calidad y normalmente ausentes en las escasas estanteras, en lugar de ello se reparta alguna que otra bolsa de comida por los barrios ms desfavorecidos cuando se acercaba la campaa electoral o haba una
celebracin importante, por lo que los fondos destinados a alimentacin se
perdan de mano en mano y de bolsillo en bolsillo entre unos pocos burcratas sin escrpulos. Los productos alimenticios de primera necesidad como la leche, los huevos o la carne no tenan sus precios regulados por el Estado. Una poblacin pobre y desnutrida tena en consecuencia otro enemigo mayor, si cabe, que acentuara an ms la injusticia social en el pueblo venezolano: la nulidad del sistema sanitario. En Venezuela la red hospitalaria era muy deficiente, sin un mnimo de personal y sin medios para tratar la mayora de los males. se 80% de la poblacin pobre, no encontraba en sus barrios ningn tipo de ambulatorio o asistencia sanitaria, teniendo que desplazarse a las grandes ciudades para buscar una posibilidad de ser atendido con un mnimo de dignidad, siempre que tuviera la suerte de llegar cuando an quedaban recursos medicinales. Hoy en da, el pas cuenta con una serie de medidas que se estn haciendo efectivas pero que no llegan an a alcanzar el nivel mnimo deseado en materias de sanidad. Es un largo proceso que requiere de mucho tiempo pero del cual debemos exigir y esperar resultados provisionales que se vayan estabilizando y que muestren un claro camino hacia un gran sistema de seguridad social sanitaria. A continuacin procedemos a analizar esos puntos positivos y negativos por los que, hasta el da de hoy, ha pasado y pasar a corto plazo el proceso. Como medidas de carcter urgente, aplicacin inmediata y eficaz para atender a la poblacin desde el mayor al menor grado de desfavorecimiento, surgen una serie de misiones llamadas Barrio Adentro 1, 2, 3 y 4 (hasta la actualidad) y Misin Sonrisa (asistencia dental). HISTORIA DE LA SALUD EN VENEZUELA Jess Eloy Gutirrez Hace algunos aos vengo observando con marcada alegra el desarrollo de una nueva lnea de investigacin por parte de los historiadores venezolanos. Se trata de las investigaciones relacionadas con la historia de la salud en Venezuela, impulsadas por el historiador Germn Ypez Colmenares desde el Instituto de Estudios Hispanoamericano de la Universidad Central de Venezuela. Dichas investigaciones han llevado a que nuevos colegas sensibles a lo social se dediquen al estudio especfico de temas de salud y que algunos estudiantes de historia e historiadores noveles hayan decidido iniciarse en ese sentido. La labor del profesor Ypez Colmenares para motivar el inters por estos tpicos ha sido incesante: motivando a los estudiantes desde su ctedra en la Escuela de Historia de la Universidad Central de Venezuela; a travs de sus conferencias ledas en diversas partes del pas y del extranjero; en sus artculos de prensa y de revistas especializadas; y en la organizacin de los simposiums sobre investigacin en historia de la salud en Venezuela. Fruto de esta ltima iniciativa se ha publicado el libro Historia de la Salud en Venezuela, en el cual se recogen doce ponencias presentadas en el primer
simposium sobre la historia de la salud venezolana, realizado en Caracas
durante el mes abril de 1998. La publicacin de este libro es de vital importancia para la historiografa venezolana, ya que son muy pocos o inexistentes los trabajos cientficos sobre la historia de la salud de nuestro pas. En ese sentido este texto se erige como un manual de referencia obligada para mdicos, investigadores, docentes, polticos, estudiantes, planificadores y pblico en general. Adems se convierte en el pionero no slo en condensar en una sola publicacin el resultado de investigaciones de largos aos sino que da la oportunidad de conocer a nuevos investigadores en el rea de la salud. El trabajo se podra dividir fcilmente en cuatro partes. En una primera, a travs de los trabajos de los mdicos Mary Zamora Romero y Jos Esparza se define el marco terico-literario de dos tpicos esenciales en salud: Etiologa, epidemiologa y clnica de viruela y Sobre el origen histrico del virus de la vacuna. La segunda parte podan ser dos trabajos especficos ubicados en el perodo colonial venezolano: La reaccin de la Iglesia Catlica ante la epidemia de viruela en la ciudad de Caracas 1763 y 1777, de Iliana Gmez Tovar y La incorporacin de la vacuna antivarilica en Puerto Cabello en 1804, de David Martnez. En una tercera parte que nos ubica en el siglo XIX se pueden agrupar los trabajos de Antonieta Camacho: Salud, alimentacin y mano de obra agrcola en la cuenca de Valencia (siglo XIX); Consuelo Ramos de Francisco: La pediatra venezolana a travs de su literatura; y Luis Garca Bermdez: El suministro de agua y las condiciones de vida en Caracas durante el septenio 1870-1877. Finalmente estn los trabajos de Rigel Ochoa: Las condiciones sanitarias del Acueducto de Caracas 1908-1935; Germn Ypez Colmenares: Acciones antimalaricas en Venezuela antes de Malariologa; Omar Roa Vliz: Maracay, La Comisin Rockefeller y la epidemia de paludismo de 1930-1931; Jos Gregorio Brito: La primera Conferencia sanitaria Nacional y la anquilostomiasis; y Marco Tulio Mrida con Demografa histrica y mortalidad infantil en Carabobo 1936-1995, que estudian aspectos especficos de la salud venezolana del siglo XX. Estas investigaciones pretenden ser resultados que permitan evaluar el impacto de las enfermedades en el proceso de formacin de nuestras sociedades, en su dinmica econmica, poltica, demogrfica, en su cosmovisin de los procesos relacionados con la salud-enfermedad. Hoy todo ello cobra vital importancia, ya que a raz de la reestructuracin del Estado, se plantea la puesta en prctica de nuevas polticas sanitarias, para lo cual es necesario estudiar y evaluar la eficacia o ineficacia de polticas sanitarias instrumentadas en el pasado para combatir estas enfermedades que hoy adquieren caractersticas endmicas, epidmicas y en algunos casos amenazan con convertirse en verdaderas pandemias (p.11). La aparicin de esta obra es producto de la tendencia, cada vez ms, hacia la especializacin y profesionalizacin que vienen adquiriendo nuestros estudios histricos y a la concienciacin (aunque no plena para algunos sectores decisivos del pas) que se ha tomado en la sociedad venezolana de la necesidad de apoyar la investigacin cientfica y humanstica. La labor
desempeada por los consejos de desarrollo cientficos y humansticos de las
universidades nacionales y por el Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y Tecnolgicas (Conicit), por mencionar slo dos de las ms importantes, es una muestra de esa realidad. Sin dudas este trabajo motivar nuevas investigaciones relacionadas con la historia de la salud que permitan obtener una interpretacin ms slida de nuestra sociedad. Hacia este ltimo objetivo apuntan nuestros deseos de que se siga este ejemplo en otras reas de la historiografa venezolana que an gozan de virginidad. Historia de la Salud en Venezuela (Coord. Germn Ypez Colmenares). Caracas, Fondo Editorial Tropykos-Conicit, 1998, pp.248. LA SALUD PBLICA VENEZOLANA: ENTRE EL COMPROMISO SOCIAL Y LA ECONOMA DE MERCADO Teresa Gamboa Cceres En un trabajo previo discutimos la relacin entre la coyuntura poltica, econmica y social y las caractersticas de los modelos de salud en Colombia, Chile y Venezuela, que nos permiti establecer cmo la primera influye significativamente en la posibilidad y alcance de las reformas; igualmente discutimos las limitaciones para llevar a la prctica un modelo ideal, independientemente de su formulacin legal, puesto que las condiciones de la realidad van imponiendo ajustes ms all de la voluntad de sus diseadores (Gamboa, 1998). En esta oportunidad, queremos discutir las caractersticas peculiares de la coyuntura poltico social venezolana, y las oportunidades que ella representa para el desarrollo de un modelo determinado de salud. 1. La coyuntura poltica: revolucin, populismo o neoliberalismo? Venezuela vive actualmente un momento especial de su historia: despus de 40 aos de una democracia ineficiente y corrupta, bajo la direccin de los partidos tradicionales que surgieron y se consolidaron durante el siglo pasado, la nacin ensaya un proceso indito de cambios en democracia, que ha ocasionado el desplazamiento de dichos partidos en la escena poltica y el renacer de la esperanza popular. El proceso es indudablemente difcil, pues como afirmara el Presidente Hugo Chvez: Ser y pretender transformar es un compromiso serio que requiere mucha conviccin, fortaleza y meditacin para avanzar contra esas corrientes, adems de convencer a la gente de recorrer nuevos caminos (Blanco Muoz, 1998). Como es conocido, el actual Presidente de la Repblica irrumpe en el escenario poltico venezolano el 4 de febrero de 1992, como lder de un intento de golpe de estado, resultado de un trabajo creativo y sistemtico de organizacin, planificacin y accionar poltico de casi quince aos, iniciado formalmente al crear en el ejrcito al MBR 200 (Movimiento Bolivariano Revolucionario 200), al cumplirse el bicentenario del natalicio de Simn Bolvar (Blanco Muoz, 1999;
Zago, 1998). La crisis poltica, acelerada por la rebelin militar, conduce
finalmente a la destitucin del entonces presidente Carlos Andrs Prez, quien ya haba sufrido en 1989 una revuelta popular contra las medidas de ajuste neoliberal, implantadas a escasas tres semanas de su asuncin al poder, revuelta que concluy en una masacre sin precedentes (Ochoa Antich, 1992). Este evento - al decir de Leonardo Vivas (1999,33) -cambi radicalmente, sin que nos percatramos enteramente, la manera de registrar los eventos sociales y polticos de la nacin. Detenido y encarcelado por dos aos, Chvez obtiene en 1994 del entonces Presidente Caldera el sobreseimiento (no el indulto) por la rebelin militar, y se dedica a recorrer el pas, acumulando fuerzas y promoviendo originalmente la abstencin hasta 1998, ao en que lanza su candidatura presidencial con la propuesta de una Asamblea Nacional Constituyente y reorganizacin del gobierno, como nicas ofertas electorales, de carcter eminentemente poltico, a un pas en franco deterioro econmico, poltico y social. El MBR se transforma por impedimentos legales en MVR, Movimiento V Repblica, en alusin a la nueva repblica que pretende contribuir a desarrollar. En una carrera poltica sin precedentes, Chvez es electo Presidente en diciembre 1998 contra todos los pronsticos del estatus, contra la alianza de todos los opositores, contra la accin sistemtica de los medios de comunicacin. Inmediatamente inicia el proceso constituyente: referndum para su convocatoria, eleccin mayoritaria de constituyentes del MVR, cierre del antiguo Congreso, discusin pblica de la nueva Constitucin, aprobacin en referndum del nuevo texto constitucional, incluyendo la modificacin del nombre del pas - Repblica Bolivariana de Venezuela - y finalmente relegitimacin de todos los poderes a escasos dieciocho meses de su primera eleccin. Es necesario reconocer que se produjeron 68 impugnaciones de un total de 774 cargos electos, que estn siendo analizadas por el organismo electoral; igualmente hubo algunos conflictos locales (sobredimensionados en los medios de comunicacin) por desconocimiento de los resultados oficiales, de los cuales diez das despus slo se mantienen dos protagonizados por los gobernadores salientes de los Estados Mrida y Yaracuy (socialdemcratas), quienes se niegan a entregar la Gobernacin. Durante el ao y medio que estuvo centrado en el proceso poltico, el pas ha vivido un clima de confrontacin verbal, que en algunos momentos lleg a la agresin fsica entre los adherentes a los sectores en pugna. Como resultado, los dos grandes partidos tradicionales prcticamente desaparecieron como bastiones polticos, al punto de no llevar candidato a la presidencia de la Repblica. Perdieron todas las gobernaciones importantes y se convirtieron en fracciones minoritarias de la Asamblea Nacional Legislativa. Sin embargo, lograron mantenerse en menos de la tercera parte de las alcaldas menores. La dirigencia joven de los partidos tradicionales conform nuevos grupos polticos, con los cuales logr conservar algunas posiciones en aquellas regiones donde los liderazgos locales haban desarrollado una labor de gobierno significativa; igualmente lograron conquistar las tres alcaldas
menores del Distrito Capital, correspondientes a los sectores medios y altos de
Caracas. Adems pasaron a formar parte de las fracciones minoritarias del Parlamento. Por su parte, la coalicin oficial controla la Asamblea Nacional Legislativa, la mayora de las gobernaciones y un nmero significativo de Alcaldas. La oposicin carece de lderes con proyeccin nacional y de un discurso trascendente. La mayora de los gobernantes electos de la oposicin no tradicional declararon su disposicin a colaborar con el gobierno central. La base de la posicin gubernamental respecto al rol del Estado Venezolano, se fundamenta en los principios fundamentales de libertad, justicia, igualdad, solidaridad, democracia, responsabilidad social, preeminencia de los derechos humanos, tica, pluralismo poltico y participacin protagnica popular, establecidos en la Constitucin (ANC, 1999, art. 2,62). Adems, parte de la siguiente conviccin: si bien el mercado posee una eficiencia relativa para resolver problemas de distribucin de recursos en el corto plazo, es inoperante para asignar recursos financieros, tcnicos y humanos necesarios en una perspectiva de desarrollo a largo plazo, as como para la prestacin de los servicios sociales necesarios. En consecuencia, el gobierno bolivariano no renuncia a la intervencin estatal como ente regulador y redistribuidor de recursos; por la misma razn, la Constitucin consagra el rol del Estado en la direccin de la industria petrolera y de otras industrias bsicas, as como en la redistribucin de la renta correspondiente (ANC, 1999, 302), y consecuentemente, el gobierno actual asume responsablemente el liderazgo del cartel petrolero, en defensa de la estabilidad de los precios. El gobierno del presidente Chvez se ha caracterizado por el predominio de la visin de largo plazo y por la defensa de los intereses de los sectores populares el soberano, que ha impuesto su voluntad en este proceso y ha visto concentrar esfuerzos en el pago de la denominada deuda social de hecho y de derecho, como el reconocimiento de la deuda laboral por prestaciones sociales, la cancelacin de deudas salariales acumuladas. El incremento de la pensin a los jubilados y su pago oportuno. Clara evidencia de la conjugacin de la visin de largo plazo con la de corto plazo, ha sido la respuesta dada a la tragedia ocurrida en Vargas en Diciembre de 1998. Aunque se atiende la necesidad inmediata, no se pierde vista la construccin de largo plazo, por lo cual la investigacin y la planificacin juegan un rol fundamental. El presidente ha cuestionado sistemticamente el neoliberalismo salvaje, cuyos efectos nocivos han sido reconocidos incluso por estudios del BM y del BID. Al respecto afirma Vilas (1995: 17-18): Existe relativo consenso sobre el impacto nocivo del ajuste neoliberal y de la reforma del estado sobre las condiciones de vida de amplios segmentos de la poblacin latinoamericana. Para algunos se trata de un efecto de corto plazo que una consistente y sistemtica aplicacin del enfoque permitir revertir
gracias a la reactivacin de las inversiones y del crecimiento; para otros, el
deterioro social es consecuencia e incluso requisito del esquema; para otros ms, el enfoque simplemente agrava las tendencias inerciales del modelo de acumulacin vigente: reducida y precaria generacin de empleo, concentracin de ingresos, exclusin social, que son aspectos inherentes a la creciente subordinacin de la economa real a la economa financiera que el ajuste neoliberal involucra. Cualquiera sea la hiptesis que se adopte, todas ellas coinciden en que el nivel de vida de importantes sectores de la poblacin trabajadora y de las clases medias, as como la sobre vivencia de franjas amplias de la empresa latinoamericana, han sido dos de las ms sensibles variables de ajuste de las economas locales a la economa mundial. El gobierno de Chvez ha realizado privatizaciones, ha cumplido rigurosamente con el pago de la deuda externa, as como ha honrado la deuda heredada con el sector privado por el draw back. Igualmente ha ofrecido infructuosamente exoneraciones fiscales a los empresarios a cambio de empleos generados, los ha incluido en diversas comisiones y en giras internacionales con miras a la apertura de nuevos campos de negocios. Por otra parte ha dedicado ingentes recursos al desarrollo de infraestructura, ha brindado apoyo crediticio pblico y dedicado esfuerzos a la negociacin con las entidades financieras para bajar las tasas de inters. La gestin de Chvez es criticada por los dos extremos: para la derecha es vctima de la obsesin igualitaria, promueve las cooperativas, crea inseguridad para la propiedad y le atrae el modelo cubano (El Nacional, 13-0800); segn la izquierda recalcitrante no hace ningn esfuerzo por implantar un modelo radical socialista. 2. Evolucin del Modelo de Salud Venezolano Es durante el siglo XX, cuando el gobierno venezolano asume su su responsabilidad con la salud de los venezolanos: la Oficina de Sanidad es creada en 1911, en pleno inicio de la actividad petrolera, mientras el Ministerio correspondiente se crea tan solo en 1936, despus de la muerte del dictador Juan Vicente Gmez y ocho aos ms tarde el Instituto Venezolano de los Seguros Sociales. El derrocamiento de Prez Jimnez, el dictador de mediados de siglo y el advenimiento de la democracia a comienzos de los aos 60 genera una ampliacin de los servicios, especialmente de educacin y salud, como estrategia consensual ante el auge de las luchas populares y por la profundizacin del modelo de sustitucin de importaciones, o de economa hacia adentro, que requera ampliar la capacidad para el consumo interno. Los cuatro modelos de atencin de la salud desarrollados progresivamente, fueron: a) Modelo de atencin amplia y libre acceso, que incluye los servicios de malariologa y saneamiento ambiental financiado bsicamente con recursos fiscales; la infraestructura de atencin constitua en la dcada de los ochenta una de las mayores de Amrica Latina, con una capacidad de 2,7 camas por cada mil habitantes. Los hospitales y ambulatorios pblicos funcionaron
gratuitamente durante la primera poca democrtica, pero al iniciarse la crisis
a comienzos de 1980 fueron estableciendo modalidades de recuperacin de costos por servicios prestados, as como fundaciones por especialidades que actan como clnicas privadas dentro de la infraestructura pblica. b) Modelo de atencin de acceso restringido, correspondiente al Seguro Social y diversas instituciones similares de previsin social para grupos especficos de trabajadores, logrados en los convenios laborales. El Seguro Social ha sufrido diversas crisis, producto tanto de la corrupcin como de la evasin del pago por parte de los empresarios. c) Modelo de atencin privada, de carcter empresarial, segn demanda y pago por servicios prestados, correspondiente a las clnicas, que tambin han sufrido los embates de la crisis. d) Modelo de medicina prepagada y seguros de hospitalizacin: que prestan servicios directos a los afiliados o bajo contratos con clnicas privadas, los cuales han crecido a medida que se deterioran los servicios pblicos y se encarecen los servicios de las clnicas. En los aos noventa, la crisis econmica, poltica y fiscal, as como las presiones de los organismos multilaterales empujaron hacia una reforma general de la administracin pblica, cuyas caractersticas fundamentales seran la administracin tecnocrtica basada en la eficiencia, la privatizacin y como medida previa, la descentralizacin (Ochoa Henrquez, 1996). Esta reforma se inici en aquellas instituciones vinculadas directamente a la economa, vale decir: empresas del estado, organismos tributarios, puertos, aeropuertos, etc. La reforma del sistema venezolano de salud se inicia con la descentralizacin; es un proceso que lleva ms de una dcada sin resultados integrales, desarrollado en un clima de confrontacin social e inestabilidad poltica. La reforma propuesta e iniciada a mediados de los noventa inclua los siguientes aspectos (Rondn Morales, 1996,32, 169): a) Cambio del nombre de Ministerio de Sanidad y Asistencia Social por el de Ministerio de salud, para eliminar el carcter formal asistencialista. b) Crear un Consejo Nacional de Seguridad Social y Salud. c) Reducir la intervencin del Estado en la prestacin de los servicios d) Establecer tres modelos de gestin seriamente competitivos, que ofrezcan planes obligatorios de salud: modelo pblico abierto con sistemas de recuperacin de costos, modelo de seguridad social de acceso restringido y modelo privado. e) Sustituir el financiamiento a la oferta por el financiamiento a la demanda.
f) Convertir los hospitales y otros establecimientos pblicos en empresas
sociales del Estado, condicin para la autonoma institucional. g) Desarrollar un sistema escalonado de tarifas y un mecanismo estratificado de costos a subsidiar. h) Reducir el 75% del personal obrero y administrativo no productor de servicios de salud. Como puede observarse, a los diferentes elementos de la propuesta subyacen las caractersticas de los modelos privatistas y el nfasis en la eficiencia, promovidos por los organismos multilaterales, sin definiciones claras de un sistema integral; esto responde a la poltica de desarrollo progresivo de los cambios, sin recurrir a polticas de shock que puedan generar resistencias organizadas. El segundo gobierno de Rafael Caldera, motivado por la crisis fiscal y por la presin de los organismos multilaterales conforma una Comisin Tripartita (Ejecutivo, Fedecmaras y Central de Trabajadores) para proponer las reformas en dos sistemas vitales: el de prestaciones sociales y el de seguridad social. El proceso de concertacin entre cpulas, fue dominado por la representacin empresarial y se realiz carente de consulta, discusin e informacin a la nacin. Los acuerdos bsicos son entregados en marzo de 1997 y tres meses despus se promulga la reforma parcial de la Ley Orgnica del Trabajo, con la cual se elimina la retroactividad de los beneficios laborales por antigedad y cesanta, un mes por ao de servicios que se calculaba en base al ltimo salario; se sustituye por el pago de cinco das por mes, de acuerdo al salario vigente en cada mes. Esta modificacin en el rgimen laboral constituye el cambio fundamental para la modernizacin tanto en el sector pblico como en el privado, por cuanto reduce significativamente el costo del despido, facilitando la flexibilizacin de los contratos laborales.. En diciembre del mismo ao (1997) se promulga la Ley Orgnica del Sistema de Seguridad Social Integral (LOSSSI), que establece los aspectos bsicos de la reforma, dejando importantes vacos y contradicciones legales, que condujeron a su violacin en el desarrollo de los instrumentos legales correspondientes a los diferentes sub-sistemas. Por ejemplo, la Ley que regula el subsistema de salud elimina el carcter universal, la afiliacin nica, la prestacin de servicios no sujetos a contribucin, entre otros. Adems, mientras los empresarios de la salud consideran insuficientes las contribuciones estipuladas, los trabajadores afirman que el sistema resulta excesivamente costoso. Por otra parte, las condiciones de pobreza (80%), desempleo y precariedad del mercado laboral, impiden la aplicacin de la LOSSI como sistema general de seguridad social para toda la poblacin. Sin embargo, en todo caso, el
contenido mismo de los instrumentos legales que regulan la salud, no se
orienta a constituir un sistema de salud sino a la desintegracin de las potenciales partes del mismo. Incluso elimina la Institucin del Seguro Social, existente desde 1944, sin precisar un ente que la sustituya. Al margen de la reforma de los instrumentos legales, las nicas reformas que se han efectuado en la prctica estn vinculadas a: a) A la iniciativa de las regiones, de conformidad con el avance de la descentralizacin y con su grado de compromiso poltico con un proyecto alternativo o con el modelo neoliberal b) A los convenios de cooperacin tcnico - financiera con el BID y el BM. En el primer caso, destacan experiencias como la del estado Aragua, que ha estado ensayando una modalidad de atencin integral, con estrategias de intervencin correspondientes a la prevencin primaria (actuar sobre factores de riesgo) y prevencin secundaria (tamizaje de poblacin sana o bsqueda de enfermos en etapa subclnica) con el objetivo de reducir la morbilidad y mortalidad y consecuentemente, mejorar la calidad de vida. Al respecto, el momento clave de intervencin es el encuentro con el paciente en el nivel de atencin primaria (Lpez, 1999, 41-42) La consulta se realiza considerando las condiciones especficas de prevencin necesarias de acuerdo al riesgo posible segn el caso, independientemente del motivo de la consulta: control prenatal, citologa, pesquisa de diabetes, hipertensin, albmina, descarte de sfilis, exmenes bsicos de laboratorio, despistaje de riesgos laborales, etc. (Lpez, 1999, 50). Lo anterior implica una consulta de mayor duracin que la normal, lo cual demanda mejorar sustancialmente la relacin mdico / poblacin, y dotar los centros de atencin primaria de los recursos tcnicos necesarios, especialmente cuando hablamos de ambulatorios rurales o situados en la periferia de las ciudades. Los esfuerzos estandarizadores de la reforma han sido promovidos por los organismos multilaterales, con la ejecucin de los prstamos; los otorgados por el Banco Mundial (BM 3538) estaban condicionados a priorizar los servicios de salud que seran financiados por el Estado, mejorar la cultura en salud de los ciudadanos y mejorar la relacin costo beneficio de los sistemas de salud, y por lo tanto, aumentar la productividad de los recursos humanos, valindose de la capacitacin, as como de sistemas de contratacin y remuneracin de personal vinculados al rendimiento. Lo anterior implica que algunos servicios no sern financiados por el estado y por lo tanto, su prestacin estar sujeta a la recuperacin del costo correspondiente, o sern transferidos de hecho al sector privado. Por lo tanto, el BM exige la realizacin de anlisis de costos, el desarrollo de alternativas financieras para cubrir costos en los centros de salud pblicos y finalmente, el uso de formas no salariales de contratacin del personal de salud, especialmente a travs de microempresas. La Propuesta de Reforma de los Servicios de Salud para el estado Zulia, que desarrolla el Proyecto Salud, destina el Captulo VI al Sistema de
Microempresas y establece que Fundasalud, como direccin administrativa
financiera del sistema, contratar microempresas de servicios para atender las ocho redes en las cuales se distribuye geogrfica y administrativamente el Sistema Regional de Salud. Dichas microempresas prestarn cinco (5) tipos de servicios: cuidados primarios de salud, cuidados hospitalarios, administracin, mantenimiento y abastecimiento (SRSZ, s/f). El Proyecto no explicita los mecanismos de funcionamiento ni de contratacin o asignacin de las microempresas a las unidades de servicios de salud. Sin embargo, al describir los procedimientos de atencin declara taxativa y escuetamente que no habr indemnizacin (pago del servicio) por parte del Fondo Regional de Salud si no se cumplen los procesos de evaluacin, referencia y contrarreferencia del paciente (SRSZ, s/f, 45). Se deduce que el pago a las microempresas ser en proporcin a los servicios prestados, lo cual implica el mecanismo de financiamiento a la demanda, en contraposicin al sistema anterior de financiamiento presupuestario global a los centros de atencin que ofertaban servicios de salud sin ejercer ningn control de desempeo. El modelo basado en microempresas se est ejecutando exitosamente en algunos hospitales y ambulatorios nuevos o reestructurados. De lo anterior se deduce claramente la intencin de privatizar los servicios de salud. Por lo tanto, la reconversin laboral exigida por el BM implica la flexibilizacin de las relaciones de trabajo, convirtiendo a los actuales asalariados en microempresarios que obtendrn contratos como personas jurdicas para responsabilizarse por un aspecto determinado del servicio; esto reproduce prcticas que ya tienen ms de una dcada en algunas clnicas privadas, en las cuales por ejemplo, el servicio de emergencia, el laboratorio, el servicio de enfermera quirrgica, etc., son atendidos por microempresas. De esta forma los respectivos equipos humanos que conforman cada microempresa deben organizarse y controlarse recprocamente para cumplir las guardias necesarias y asumir el trabajo asignado; los trabajadores convertidos en microempresarios reciben una retribucin global que ellos mismos deben distribuir, haciendo las previsiones para seguridad social, vacaciones, etc. En algunos casos sus ingresos dependen del tipo y volumen de los servicios prestados, es decir, remuneracin segn productividad. En el caso del Banco Interamericano de Desarrollo, el 25% del prstamo asignado corresponde a un convenio de cooperacin tcnica que financiara el desarrollo de leyes, reglamentos, modelos, diagnsticos y planes actuariales, econmicos, financieros, organizacionales y de mercado. El centro de inters estaba en la descentralizacin y reestructuracin con miras a la racionalizacin del gasto, lo cual conducira a ampliar la cobertura, la calidad y la equidad, pero especialmente subyace la creacin de las condiciones necesarias para la privatizacin de la salud. Como puede observarse, el BM y el BID actan complementariamente: el primero en la ejecucin concreta de las reformas, conjuntamente con la asesora tcnica de la OPS y el segundo en el desarrollo jurdico institucional. Sin embargo, no puede negarse el rol jugado por organismos como el CLAD, especialmente en la difusin de modelos modernizadores.
Las reformas promovidas por los organismos multilaterales continuaron
ejecutndose en las regiones durante el primer ao y medio de gestin del Presidente Chvez, con el respaldo de los gobiernos locales. Concluido el proceso constituyente el derecho a la salud queda consagrado en los siguientes trminos (ANC, 1999, 83-86): La salud es un derecho fundamental, obligacin del Estado, que lo garantizar como parte del derecho a la vida ... (para lo cual) ejercer la rectora y gestionar un sistema pblico nacional de salud, de carcter intersectorial, descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social, regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad, integracin social y solidaridad ... dar prioridad a la promocin de la salud y a la prevencin de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y rehabilitacin de calidad. Los bienes y servicios pblicos de salud son propiedad del Estado y no podrn ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de participar en la toma de decisiones sobre la planificacin, ejecucin y control de la poltica especfica en las instituciones pblicas de salud. El financiamiento del sistema pblico de salud es obligacin del estado ... El Estado garantizar un presupuesto para la salud, que permita cumplir con los objetivos de la poltica sanitaria ... El Estado tiene la obligacin de asegurar la efectividad del derecho a la seguridad social (de la cual forma parte la salud), creando un sistema de seguridad social universal, integral, de financiamiento solidario, unitario, eficiente y participativo, de contribuciones directas o indirectas. La ausencia de capacidad contributiva no ser motivo para excluir a las personas de su proteccin. Como puede observarse, el articulado legal establece simultneamente la gratuidad del servicio y el financiamiento solidario, cuestin que ameritar precisiones en los instrumentos legales que desarrollen el Texto Constitucional. Relegitimados los poderes pblicos segn la nueva Carta Magna, a finales de julio del 2000, el gobierno bolivariano se concentra en tareas vitales, entre ellas la reconstruccin econmica, la seguridad ciudadana y la seguridad social. Para ello fueron designadas las respectivas comisiones de alto nivel, las cuales disponen de tres meses para entregar las respectivas propuestas, incluyendo los proyectos de Ley necesarios. La Comisin de seguridad social es presidida por el Vicepresidente Isaas Rodrguez y tiene como responsabilidad disear un sistema propio, en funcin de nuestras caractersticas, partiendo de asumir que la rectora la tiene el Estado, tal como lo establece la Constitucin Bolivariana. Como primera medida la Comisin se propone realizar un foro internacional para conocer los modelos que pueden servir de base, en particular los de
Uruguay, Colombia, Chile, Argentina y Mxico, de Amrica Latina, y los de
Espaa y Francia de Europa. Como concepcin bsica prevalece la idea de construir modelos propios, de acuerdo con las enseanzas de Simn Rodrguez (maestro de Simn Bolvar), una de las tres races ideolgicas de los bolivarianos: La Amrica Latina es original; originales han de ser sus instituciones y su gobierno, y originales las formas de fundar unas y otras. O inventamos o erramos! Dados los niveles de autonoma desarrollados por las regiones a raz de la descentralizacin (como veremos en la siguiente seccin), el modelo de salud a proponer, adems de su adecuacin a las caractersticas nacionales, debe ser suficientemente flexible para adaptarse a las condiciones particulares de cada regin, en lo poltico administrativo, en lo econmico y en lo social. La flexibilidad, as como la pertinencia, debern ser garantizadas por la participacin en el diseo. En ese sentido, el gobierno bolivariano ha facilitado y potenciado el desarrollo de las formas incipientes de participacin que ya existan, las cuales no se agotan en los referenda, y son consagrados en el captulo sobre derechos polticos de la Constitucin (ANC,1999). Justamente una caracterstica fundamental del gobierno bolivariano es la promocin de la participacin ciudadana en sus diferentes manifestaciones, tanto por la va plebiscitaria como la correspondiente a las comunidades organizadas. Sin embargo, ha roto la tradicin de negociacin tripartita propia del sistema corporativo y enfrentado sistemticamente a las cpulas sindicales de los partidos tradicionales, especialmente de la socialdemocracia. Pero como contrapartida, este gobierno ha hecho importantes concesiones directas a la clase trabajadora. La Comisin Legislativa Nacional, cuyas funciones transitorias finalizaron el 10 de agosto, dej una experiencia dialgica con la sociedad civil, que ser retomada y profundizada por la Asamblea Nacional Legislativa; su actuacin se centrar en el funcionamiento de comisiones especializadas que utilicen mecanismos permanentes de dilogo con la sociedad civil organizada. De igual forma, la comisin responsable de elaborar la propuesta bsica inicial de seguridad social se compromete a facilitar la participacin, aun cuando la misma depende del propio inters de los sectores organizados. En tal sentido, CONSALUD, la Coordinadora Nacional de Participacin Comunitaria en Salud est promoviendo la realizacin de talleres y foros regionales con apoyo de las Universidades, para discutir y aportar a la propuesta de seguridad social. 3. Centralizacin Vs. Autonoma Regional Para la reforma de la administracin pblica jug un papel fundamental la descentralizacin poltica y administrativa. A raz de la revuelta popular de 1989 el Congreso Nacional aprueba como medios para recuperar la legitimad cuestionada por este evento y el malestar nacional frente a la represin desatada, dos instrumentos legales clave: la ley de descentralizacin y la ley de eleccin y remocin de alcaldes y gobernadores.
Ahora bien, la descentralizacin afecta la divisin vertical del trabajo, en tanto
implica transferir poder de arriba hacia abajo en la estructura decisoria y de control poltico y administrativo. Pero, desde otra perspectiva, la descentralizacin as como la privatizacin constituyen un proceso de ruptura y reconstitucin del orden social, en el cual cada grupo busca imponer sus propias prioridades ... individuos y grupos son reubicados en la estructura social, y deben tomar conciencia de su nuevo lugar, para reinsertarse como sujetos polticos, econmicos y sociales y asumir los nuevos retos (Medelln Torres, 1994,75). Por lo anterior, la descentralizacin ha generado conflictos entre el gobierno central y las regiones, especialmente cuando los respectivos gobernantes pertenecen a toldas polticas diferentes. Sin embargo, mientras el poder se reparti entre los dos partidos mayoritarios firmantes del Pacto de Punto Fijo las tensiones no se agudizaron. Distinta es la situacin que se configura con el triunfo de Chvez en 1998: los gobernadores de los partidos tradicionales e incluso el de su propio compaero de luchas Arias Crdenas, y el de un miembro del Polo Patritico (coalicin que apoy su candidatura) mantuvieron polticas regionales en contradiccin abierta o soterrada con el gobierno central. La correlacin de fuerzas entre el gobierno central y los gobiernos regionales se hace ms coincidente despus de la relegitimacin de poderes realizada a finales del pasado mes de julio. El actual Ministerio de Salud y Desarrollo Social no renuncia a la rectora, especialmente en cuanto asignacin de parte del financiamiento, establecimiento de normas y vigilancia epidemiolgica nacional. Sin embargo, el conflicto regiones/centro, en el caso del sistema de salud condujo en algunos casos a la existencia de una doble direccin regional y consecuentemente al incremento injustificado del personal. Por ello el Ministerio convoc recientemente a los gobernadores a constituir una sola Direccin Regional de Salud y Desarrollo Social, pudiendo conservar otra denominacin si ya est institucionalizada, como Corporacin o Institucin de Salud. (El Nacional, 8-8-00). La descentralizacin, con su consecuencia lgica de autonoma relativa de los gobiernos regionales, ha generado el mayor avance de la reforma de la administracin pblica y especficamente de las reformas en salud; esto ha permitido una importante diferenciacin en los enfoques desarrollados, los cuales estn vinculados al modelo ideolgico dominante en cada regin: desde las tendencias eficientistas francamente privatizadoras, ligadas al modelo neoliberal, hasta la preocupacin efectiva por la prevencin y el nfasis en una atencin integral de calidad con participacin comunitaria, propios de los sectores con mayor compromiso social. En ambos casos destaca la modernizacin de los sistemas de informacin, por supuesto, con distintos centros de inters: en el primer caso, poniendo mayor atencin en los registros de costos y en el segundo en las historias mdicas y el registro estadstico con fines de vigilancia epidemiolgica.
Considerando el acontecer regional, el Ministerio de Salud y Desarrollo Social
alerta a los gobernadores a no estimular desviaciones privatizadoras por antiConstitucionales. Lo importante es construir un Sistema Intergubernamental de Salud (SIS) fuerte, que enlace lo mejor posible los distintos niveles entre s, nacional, estadal, municipal y comunitario, cada uno cumpliendo atribuciones concurrentes ... poniendo nfasis en la promocin de una salud integral, el saneamiento bsico ambiental, la prevencin y la medicina anticipatoria (diagnstico y tratamiento precoz) ... (El Nacional, 8-8-00). Conclusiones La coyuntura poltica venezolana, expresada por el gobierno bolivariano dirigido por el Presidente Chvez, relegitimado recientemente, constituye una oportunidad para el desarrollo de un modelo de salud con predominio del compromiso social, donde prevalezcan los principios de universalidad, solidaridad, equidad, integralidad y prevencin. Sin embargo, como limitaciones a esta posibilidad, debe destacarse el peso de los compromisos contrados por el pas con los organismos multilaterales, cuyas orientaciones ya han sido puestas en marcha en varias regiones. Igualmente, no es descartable el peso de las relaciones estado - sindicatos, por la experiencia negativa que significa la negociacin con una multiplicidad de organizaciones, y la pesadez del aparato burocrtico enquistado en las instituciones de salud. Esto favorece la tendencia a la introduccin de microempresas en la prestacin del servicio, mecanismo al cual subyace la presin por la eficiencia y colateralmente la posibilidad real de introducir modalidades de recuperacin de costos, que atentan contra la gratuidad del servicio para los sectores ms empobrecidos de la poblacin. La calidad, pertinencia y flexibilidad del modelo a disear depende del grado de discusin y participacin que se logre realizar, lo cual est vinculado tanto a los niveles de organizacin que hasta el momento se han alcanzado, y los que el mismo proceso pueda impulsar, como al compromiso intelectual de los equipos de investigadores en la materia. La oportunidad es muy valiosa para la sociedad civil organizada, para la Universidad, y en general, para el pueblo venezolano.