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LA SALUD EN LA VENEZUELA ACTUAL

En Venezuela se est conformando un nuevo sistema de salud. Constituye uno


de los segmentos socioeconmicos de mayor incidencia social por su valor
cuantitativo en el ndice de desarrollo humano. Sin duda es el resultado de las
ingentes inversiones pblicas desde 2002-2003, aunque la gnesis de esta
nueva salud en Venezuela se encuentra en los primeros aos del proceso
poltico nacionalista conocido popularmente como revolucin bolivariana.
Este nuevo mapa de salud se apoya en la Misin Barrio Adentro, uno de los
programas sociales de mayor trascendencia en la reciente historia nacional, si
es medido por sus efectos territoriales en salubridad masiva. Como todo lo que
se hace con la movilizacin social, no viene solo.
Para el establecimiento de esta Misin se encadenaron decisiones y
convicciones polticas dentro y fuera de Venezuela (por ejemplo, Cuba que
aport 14 mil mdicos y su experiencia internacional en asistencia primaria).
Una de las convicciones decisivas fue la de los barrios obreros y pobres que
sostuvieron el programa en todos los sentidos, no slo yendo a curarse,
tambin ejerciendo la defensa de los mdulos y sus clnicos. Esto constituy
una movilizacin social y una batalla ideolgica.
Sera inconcebible el triunfo de Barrio Adentro, sin la profunda movilizacin
poltica registrada en Venezuela desde 1998, especialmente cuando esta
accin de masas adquiri carcter revolucionaria en 2002. En esa medida
Barrio Adentro y la nueva salud venezolana constituye una conquista social.
Es sencillo, la Misin Barrio Adentro no hubiera sido posible sin no lo sostena
el poderoso movimiento social bolivariano que apoya a Chvez.
Sus efectos positivos estn impactando en forma inmediata sobre todos los
segmentos de la poblacin, en esa perspectiva su accin tiene alcance
territorial. Ha servido para ayudar a sostener la estabilidad etaria, el equilibrio
sanitario ambiental (relacin individuociudadnaturaleza), la reduccin en
las tasas de morbilidad y mortalidad, la estabilidad en el empleo productivo y
el estado de felicidad individual y social. Como programa social en pleno
desarrollo, vive atrapado en la dialctica del impacto de lo nuevo, que por eso
mismo es frgil, bajo el peso muerto de lo rancio.
LA MS TIL DE LAS CONQUISTAS
Hasta 1998, Venezuela era valorada por los barriles de crudo en el mercado
mundial, sus teleculebrones y las reinas de belleza que salan de sus
pasarelas.
Esa imagen bizarra comenz a modificarse en 1999 en el terreno poltico.
Desde la accin revolucionaria de abril de 2002, y 11 meses despus, la
conquista de PDVSA, la sociedad venezolana dio un salto en histrico en el
desarrollo de sus logros. Cada uno de sus segmentos sociales comenzaron a
transformarse. La salud fue uno de ellos.

Se evidencia desde entonces, una transformacin radical en los ritmos de


construccin del proyecto nacionalista del gobierno. Lo que permaneca
dormido se despert bruscamente, lo que era lento se aceler y lo indefinido
comenz a contrastarse, a la luz de la ms grande movilidad social y toma de
conciencia poltica vivida por Venezuela desde la Revolucin del 23 de Enero
de 1958.
Si 1999 fue el inicio de las transformaciones polticas e institucionales, abril y
diciembre de 2002 fueron la espita para las conquistas sociales.
Lo logrado en la salud, educacin, soberana petrolera, soberana estatal; ms
reciente lo que ha comenzado en la propiedad de la tierra, entre otros planes
de menor dimensin, constituyen pilares.
Pero la ms til y trascendente de todas las conquistas, la que sostiene la
legitimidad social del proceso y el gobierno venezolano actual, es la conciencia
poltica adquirida por la poblacin. Sin ella todo sera voltil.
ENTRE MALES, REMEDIOS Y DOCTORES
La cuantificacin de esta realidad emergente, en el terreno de la salubridad,
comienza por el dato del universo poblacional atendido. El servicio pblico
sanitario de nivel primario alcanz entre 1999 y 2004, a ms de 12 millones de
personas. Esto, en relacin con lo obtenido en ciclos histricos anteriores,
representa una novedad.
Tomaremos dos ciclos, el que va de 1950 a 1980 y el que comienza en 1981.
Todo lo bueno acumulado en servicio de atencin primaria a la salud, despus
de la Revolucin del 23 de Enero, hasta 1980, se derrumb entre 1981 y 1998.
As lo sealan taxativamente, autores como Augusto Galli y Haydee Garca, en
el libraco El Caso Venezuela. Una Ilusin de Armona (Captulo 19, El Sector
Salud: Radiografa de sus males y de sus remedios. Compiladores: Moiss
Naim y Ramn Piango, Ediciones IESA, 2 Edic. Pginas 452 a 470. Caracas
1985)
Naim y Piango tuvieron el mrito de dirigir en 1980 el ms completo estudio
de la realidad venezolana, bajo orientacin ideolgica y financiera de la gran
burguesa neoliberal de entonces. No por casualidad, es el mismo grupo social
que en 2002 apoy el golpe de Estado y que en 2005 -o 2010 no importadara cualquier cosa con tal de ver pulverizadas las Misiones sociales: sus
peores enemigas en el largo plazo. En 1981, cuando hicieron El caso
Venezuela. Una ilusin de armona, tenan el objetivo de reconstruir el pas
que se les comenzaba a ir de las manos.
Ese libro fue un proyecto de pas en los papeles. Un proyecto de doctores.
Hoy, ya ni eso les interesa. Les bastara con reconquistar PDVSA.
LA RUINA DE UN SISTEMA DE SALUD VULNERABLE
Todo lo que se construy como sistema de salud en Venezuela despus de la
II Guerra Mundial fue frgil y condenado a la decadencia, porque no se asent

en el criterio matriz de la atencin masiva estructural y permanente. El criterio


fue el negocio, el privado y el otro.
Al revisar el estado de la salud en las tres dcadas que fueron de 1950 a 1980,
estos autores cuentan en el libro de Naim y Piango que Al observar la
evolucin del gasto en salud se aprecia que este ha pasado de 21 bolvares
per cpita en 1950, a 398 bolvares en 1980. Sin embargo, tal como lo
evidencia el Cuadro 4, en ese mismo perodo el porcentaje del presupuesto del
Ministerio de Sanidad y Asistencia Social (MSAS) con respecto al presupuesto
nacional pas de 7,5 por ciento en 1950, a 6,1 por ciento en 1980 (pg. 456)
El valor nominal de la cantidad de bolvares per capita invertidos desde 1950,
se diluy por accin inflacionaria y perdi valor acumulativo en el desarrollo
del sector salud, al reducirse histricamente su inversin global, bajando en
1,4 puntos mientras la poblacin se multiplicaba a razn de 2.8 promedio
anual, o sea, el doble.
Ms grave an, los autores indican que la inversin destinada a medicina
preventiva y saneamiento ambiental se redujo en la mitad en el perodo
tratado. Del 28% alcanzado en 1950, se redujo al 14 por ciento en 1980. Eso
se tradujo en un grave dficit acumulado de camas mdicos y enfermeras
hospitalarios por habitantes. El medicamento venezolano de ese perodo fue el
segundo ms caro del continente latinoamericano. Slo Per superaba a
Venezuela en el costo social promedio por medicamento. Un estudio realizado
por la Organizacin Panamericana de la Salud (1984), mostr que un modelo
de precio construido con 30 medicamentos bsicos de atencin primaria, dio
este resultado: Mientras en Per esa unidad abstracta costaba al pblico 3.7
dlares, en Venezuela costaba 3.5 dlares. Ambos pases estaban por encima
de todos los dems del grupo latinoamericano.
El resultado fue la consolidacin de la medicina privada orientada por el lucro
individual, que en Venezuela creci en desmedro de la pblica. 68% del
mercado nacional de la salud (medicamentos, material mdico y atencin) se
realizaba en el sector privado.
Siguiendo la informacin del texto mencionado de Naim y Piango, es fcil
comprender por qu la salud de la sociedad venezolana se redujo a niveles de
miseria en la dcada de los 90. A la reduccin del gasto social histrico se
sumaba anualmente el desarrollo de los servicios privados de atencin mdica
y la indefensin inmunolgica de los habitantes por la desatencin de la
prevencin.
Mientras el rubro Servicio ambulatorio y preventivo (del cuadro 5 del
captulo, pgina 458 en el libro citado) ocupaba el 24.1 por ciento del gasto
porcentual del MSAS en 1950, en pleno auge de la dictadura perezjimenista,
reflejando los ingresos petroleros de Postguerra, esa realidad cambi en 1980.
Este Servicio, fundamental en el equilibrio sanitario, tanto para la defensa
frente a las infecciones como para la resistencia inmunolgica humana, se
redujo al 9,8 en el gasto del MSAS. Una reduccin de casi dos tercios.

El nfasis en lo curativo y no en lo preventivo ha llevado a que el problema de


la enfermedad se trate de resolver con un enorme despliegue de recursos, lo
que ha significado, entre otras cosas, la construccin de los ms modernos
hospitales dotados de la ms moderna tecnologa. Mientras tanto, el individuo
y la comunidad han quedado al margen de esfuerzos destinados a
mantenerse sanos como seran la prevencin de la enfermedad, y la
educacin para cuidarse a s mismo y proteger sus derechos a una mejor
calidad de vida.
Slo falt un dato clave en esta ecuacin de la salud: la alimentacin, que en
el modo de vida capitalista depende de un ingreso salarial peridico, es decir
del trabajo, o sea, de los dueos del trabajo.

No slo no se prevena la enfermedad, tampoco se curaba a la mayora de la


poblacin, que terminaba acudiendo a la medicina privada, a la espera de
meses o aos por una cama en el Seguro Social... al ms inmediato y barato
sistema de salud, la curandera del barrio. Con los riesgos conocidos.
No hay mejor manera de medir los resultados desastrosos del capitalismo
venezolano bajo la administracin de la IV Repblica, que conocer la
evolucin de las principales causas de muerte. Segn el cuadro confeccionado
por los autores referidos hasta ahora, 7 de las 10 principales causas de muerte
en el pas en 1972, haban crecido en 1980. O sea, toda la inversin pblica
en salud, termin en otra cosa que no fue la poblacin venezolana. (Ibid, pg.
455, Cuadro 2: Principales Causas de Muerte 1950-1980)
1981: SEGUNDO CICLO DE CADA INEXORABLE
Un especialista de la Comisin Econmica de Amrica Latina (CEPAL)
determin las causas del desastre de la salud en Venezuela desde 1981. Las
investigacin y redaccin del informe estuvo a cargo del especialista Marino J.
Gonzlez R. Se llam Reformas del sistema de salud en Venezuela 1987-1999:
Balance y perspectivas. Editado en Santiago de Chile, junio de 2001 por la
Unidad de Estudios Especiales, Secretaria Ejecutiva de la CEPAL. En ese
trabajo, Marino informa lo siguiente:
La cobertura de los servicios de salud del Instituto Venezolano del Seguro
Social (IVSS), especialmente del FAM, se ha estimado en 35% de la poblacin
total (incluyendo los trabajadores asegurados y sus familiares) en 1998 (DElia
2000)
El autor seala un dato: La cobertura de otras instituciones contributivas no
se publica de manera regular, dato que no es menor porque encubra dos
grandes tendencias: la reduccin drstica del servicio sanitario que brindaba el
Estado y los grandes negocios legales e ilegales que realizaban las
multinacionales de la medicina.
El autor acudi a muestras empricas que resultaron suficientes como
ilustraciones del drama. Sobre todo porque aleja la lectura del Informe de la

frialdad de las estadsticas y nos acerca al mortal comn que expresa su


indefensin social.
La Encuesta Social de 1998 (elaborada por la Oficina Central de Estadstica e
Informtica, OCEI) incluy en una de sus preguntas la cobertura de seguro
social, ms no la de otras coberturas de sistemas de salud. Lamentablemente
no se pudo contar con la base de datos que permitiera identificar la cobertura
al menos de la seguridad social. Sin embargo, otras reas de dicha encuesta
permiten aportar algunos elementos indirectos (Gonzlez y Molina 2000)
Por ejemplo, que el 8% de las personas que presentaron trastornos agudos
reportaron que acudieron a los servicios del Seguro Social. Que el 33% de los
entrevistados manifest la asistencia a consultorios o clnicas privadas.
El resto de los entrevistados (poco ms del 60%) report su asistencia a
instituciones pblicas. En el caso de aquellos que reportaron la realizacin de
exmenes de laboratorio, casi el 60% seal que acudi a centros privados o
religiosos. Este hallazgo es coincidente con las reiteradas quejas de los
usuarios sobre la dotacin de los centros de salud del sector pblico, resalta
el Informe.
Pareciera que las instituciones pblicas slo atienden las demandas de
servicios de laboratorio a una fraccin (posiblemente 50%) de los usuarios que
consultan por problemas de salud.
Ms grave es el caso de atencin a los problemas de salud crnicos. El 10%
de los pacientes acudi a servicios del IVSS, ms del 40% de los pacientes
acudi a instituciones privadas o religiosas. El 40% de los pacientes fue
atendido en instituciones pblicas no dependientes del IVSS.
Y el secreto de los secretos de la sanidad humana: El 50% de los pacientes
que report la imposibilidad de realizarse exmenes complementarios, seal
que la causa era la carencia de medios econmicos. El 80% de los pacientes
que report la imposibilidad de adquirir medicamentos indic que se deba a la
carencia de medios econmicos.
En lneas generales se puede inferir que la cobertura real de los servicios
pblicos, especialmente aquellos del MSDS, es menor en los casos de
trastornos crnicos. Ms del 50% de los pacientes por estas causas son
atendidos en instituciones del seguro social o en el sector privado.
En el caso de los pacientes que consultan por dolencias agudas, este
porcentaje es ligeramente menor. Pareciera, en consecuencia, que la
demanda de servicios en instituciones privadas es superior a lo
tradicionalmente aceptado.
1987-1998: EL DERRUMBE
La miseria ampliada que defini a la sociedad venezolana en 1998, comenz a
gestarse a comienzos de los aos 80 y se implant masivamente entre
mediados de esa dcada de dficits en el gasto social y casi toda la dcada de

los 90 cuando esos dficits y malversacin de dineros pblicos, se


transformaron en derrumbe.
La seal de ese fenmeno en el terreno de la lucha de clases fue la
insurreccin del Caracazo (febrero de 1989) los brotes de insurreccin militar
de 1992 y la ms intensa y extensa lista de luchas de todos los tipos en la
sociedad que haya vivido Venezuela desde 1958-1960 (Margarita, CLACSO,
Caracas/Buenos Aires, 2003) El dato es conocido: El 82 por ciento de la
poblacin venezolana ya viva en la miseria en 1992.
Una sombra grotesca del derrumbe de la salud del venezolano hasta 1999 fue
la cantidad de leyes, Decisiones y Decretos ejecutivos que sirvieron para todo,
especialmente para la propaganda de Estado, pero no para curar. Ms de 10
aos de reformas que no reformaron nada. As lo muestra el investigador
Marino J. Gonzlez en su informe a la CEPAL:
Entre 1987 y 1999 Venezuela ha ensayado diferentes tipos de reformas en el
sistema de salud. En dicho perodo se sucedieron las siguientes reformas: (1)
Ley del Sistema Nacional de Salud de 1987, (2) descentralizacin de servicios
de salud (a partir de 1990), (3) reestructuracin del Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales (IVSS) en 1992, y (4) aprobacin de la propuesta de reforma
del Subsistema de Salud de la Seguridad Social en 1998.
A pesar de que todas estas reformas se han concretado en instrumentos
legislativos o reglamentarios, el proceso de implementacin ha sido difcil e
infructuoso en todos los casos.
El principal efecto de este desastre se verific en la salud de la poblacin. El
sistema sanitario que comenz a desarrollarse en 1936 y acumul algunos
xitos relativos en la dcada de los aos 60 (Ver Naim y Piango, 1982) fue
destruido durante casi 15 aos.
LOS QUE NUNCA VIERON UNA JERINGA
Hasta 1998, la red de salud pblica atenda a un poco ms de 2 millones de
ciudadanos por ao, en una evolucin histrica que comenz en 1950 con
poco ms de 280.000 personas atendidas por el Estado.
Entre mediados de 2002 y el primer semestre de 2004, el universo total anual
atendido ascendi hasta una nueva escala anual: 11.230.000 personas.
Desde el punto de vista de la atencin este dato constituye un hecho
revolucionario, una conquista social. Sus beneficiarios as lo entienden
polticamente. Slo as se entiende que el apelativo Barrio Adentro sea
sinnimo en Venezuela de salud, atencin sanitaria inmediata y gratuita. De
hecho, reemplaz en la memoria social a instituciones de salud como IVSS y
otros, que por medio siglo fueron, en el mejor de los casos, referencia difusa
de ese servicio bsico. En el peor, IVSS simboliza en la memoria popular
corrupcin, ineficacia, angustia.

Esta transformacin radical del servicio de atencin primaria universal


comenz en 2002, aunque tuvo sus primeras iniciativas en entre el 2000 y el
2001.
El tcnico de la CEPAL dio cuenta en su informe de estos precedentes: El
sector salud ha recibido especial atencin por parte de los niveles ejecutivos y
legislativos nacionales. La Asamblea Nacional deber legislar en el ao 2001
en las reas de seguridad social y salud. Las caractersticas y consecuencias
de la nueva legislacin afectarn, sin lugar a dudas, el sistema de salud de las
prximas dcadas. Sin embargo, el nuevo sistema de salud en Venezuela slo
puede ser medido a partir de 2002-2003, con el programa Barrio Adentro y las
inversiones de 2002-2003.
DOS RIESGOS DE MORTALIDAD
Desde junio de 2003 se ha complementado con la ampliacin de inversiones
en reas y ramas de atencin compleja, como la oncologa, el Sida y otros.
La nueva orientacin de las inversiones del Estado y su modo de ejecutividad
impusieron una modificacin radical de las formas de insercin. La mayora de
las decisiones e inversiones en materia de salud y atencin estn
concentradas en el gobierno central, muchas a expensas de la parte til
acumulada en el Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) y otras
dependencias.
Este emergente sistema de salud en Venezuela est en proceso de desarrollo.
Ese mismo hecho obliga a pensar en los riesgos que lo acechan.
No es la primera vez en nuestro continente, que un gobierno o proyecto
poltico adelanta planes de desarrollo en la salud o la educacin. Argentina,
Uruguay, Chile y Costa Rica lo han hecho entre la dcada de los 40 y la de los
aos 70.
El desafo de la nueva red de salud en Venezuela es impedir su decadencia,
corrupcin y quiebra, como ha ocurrido en cada uno de los pases sealados.
De todos, el ejemplo ms contratante es el de Argentina. Este pas cont con
uno de los mejores sistemas de salud del hemisferio hasta que fue destruido
por las privatizaciones y la corrupcin interna.
Cuba es el nico caso donde el sistema de salud gan escalones de desarrollo
positivo en la atencin primaria y en algunas ramas de medicina compleja y no
retrocedi a los niveles de desastre de los otros pases sealados. Ese se debe
a que en Cuba la salud es parte integral de una cadena de conquistas sociales
regidas por la ausencia de criterios capitalistas en la atencin sanitaria.
Destruir la salud cubana exigira derribar en forma simultnea todo o buena
parte del sistema poltico, econmico y social instaurado por las revoluciones
de 1959 y 1963.
La revolucin bolivariana no alcanz an ese nivel de profundizacin poltica
y econmica. El nacimiento del nuevo sistema de salud es frgil en trminos

histricos y comparativos. Podr sobrevivir y consolidarse si logra encadenarse


a otras transformaciones similares en toda la estructura poltica y econmica
del Estado y la sociedad.
En esa perspectiva, el nuevo sistema de salud creado por la Revolucin
bolivariana contiene dos riesgos ingnitos. El principal peligro est en el peso
ganado desde 1959 por los sistemas de salud privados, cuyos criterios ticos,
econmicos y polticos tienen como nico fin el lucro individual, no la
asistencia sanitaria de la poblacin. En este caso la salud es apenas una ms
de las mercancas de un sistema mundial, que tiene su base en el control
imperialista de la biotecnologa, las patentes y molculas.
El segundo peligro es un epifenmeno del anterior, no por eso de menor
peligrosidad. Se llama corrupcin. Nace en el negocio privado y termina en el
funcionario, no al revs. Se perfila como el principal factor de distorsin y
peligro para el sistema sanitario que est creando la revolucin bolivariana.
LA SALUD PBLICA EN VENEZUELA HOY
Marco histrico de la salud en Venezuela. Precedentes.
La salud pblica en Venezuela siempre ha sido una asignatura pendiente, aun
suponiendo una necesidad ineludible y un derecho bsico para todo ser
humano.
La asistencia mdica siempre fue un privilegio slo apto para las clases altas,
ya que la clase media y baja a duras penas llegaban a pagar un anlisis
rutinario o cualquier atencin primaria. Estas clases privilegiadas, a pesar de
venir fortaleciendo la sanidad privada y de no hacer nada antao por que se
implantara un sistema justo y solidario de salud pblica, s que han venido
achacando el problema de muchas generaciones al actual presidente de la
Repblica Bolivariana de Venezuela.
A continuacin pasaremos a criticar, de manera constructiva, todos aquellos
aspectos positivos y negativos con los que, tras ms de ocho aos de mandato
de Hugo Chvez en el pas, se encuentra el venezolano cuando requiere de
atencin mdica. Pero antes haremos una breve introduccin para situarnos en
los antecedentes histricos y comprender as qu avanz y qu sigue igual en
el tema de la sanidad.
En 1.998, un 80% de la poblacin era pobre (gran parte de ellos en la ms
absoluta pobreza) y estaba privada de educacin, que a pesar de ser gratuita
era de psima calidad y no llegaba a todos los rincones y barrios. Una
poblacin pobre e inculta era un caldo de cultivo para los gobernantes ms
ambiciosos, que no tenan la ms mnima intencin de cambiar el panorama
para no encontrarse con un pueblo preparado que decidiera su propia y justa
administracin. Un bien bsico como la alimentacin, apenas contaba con
algunas tiendas mal repartidas por el pas de precios solidarios, con productos
de mala calidad y normalmente ausentes en las escasas estanteras, en lugar
de ello se reparta alguna que otra bolsa de comida por los barrios ms
desfavorecidos cuando se acercaba la campaa electoral o haba una

celebracin importante, por lo que los fondos destinados a alimentacin se


perdan de mano en mano y de bolsillo en bolsillo entre unos pocos burcratas
sin escrpulos. Los productos alimenticios de primera necesidad como la
leche, los huevos o la carne no tenan sus precios regulados por el Estado. Una
poblacin pobre y desnutrida tena en consecuencia otro enemigo mayor, si
cabe, que acentuara an ms la injusticia social en el pueblo venezolano: la
nulidad del sistema sanitario.
En Venezuela la red hospitalaria era muy deficiente, sin un mnimo de personal
y sin medios para tratar la mayora de los males. se 80% de la poblacin
pobre, no encontraba en sus barrios ningn tipo de ambulatorio o asistencia
sanitaria, teniendo que desplazarse a las grandes ciudades para buscar una
posibilidad de ser atendido con un mnimo de dignidad, siempre que tuviera la
suerte de llegar cuando an quedaban recursos medicinales.
Hoy en da, el pas cuenta con una serie de medidas que se estn haciendo
efectivas pero que no llegan an a alcanzar el nivel mnimo deseado en
materias de sanidad. Es un largo proceso que requiere de mucho tiempo pero
del cual debemos exigir y esperar resultados provisionales que se vayan
estabilizando y que muestren un claro camino hacia un gran sistema de
seguridad social sanitaria. A continuacin procedemos a analizar esos puntos
positivos y negativos por los que, hasta el da de hoy, ha pasado y pasar a
corto plazo el proceso.
Como medidas de carcter urgente, aplicacin inmediata y eficaz para atender
a la poblacin desde el mayor al menor grado de desfavorecimiento, surgen
una serie de misiones llamadas Barrio Adentro 1, 2, 3 y 4 (hasta la actualidad)
y Misin Sonrisa (asistencia dental).
HISTORIA DE LA SALUD EN VENEZUELA
Jess Eloy Gutirrez
Hace algunos aos vengo observando con marcada alegra el desarrollo de una
nueva lnea de investigacin por parte de los historiadores venezolanos. Se
trata de las investigaciones relacionadas con la historia de la salud en
Venezuela, impulsadas por el historiador Germn Ypez Colmenares desde el
Instituto de Estudios Hispanoamericano de la Universidad Central de
Venezuela. Dichas investigaciones han llevado a que nuevos colegas sensibles
a lo social se dediquen al estudio especfico de temas de salud y que algunos
estudiantes de historia e historiadores noveles hayan decidido iniciarse en
ese sentido. La labor del profesor Ypez Colmenares para motivar el inters
por estos tpicos ha sido incesante: motivando a los estudiantes desde su
ctedra en la Escuela de Historia de la Universidad Central de Venezuela; a
travs de sus conferencias ledas en diversas partes del pas y del extranjero;
en sus artculos de prensa y de revistas especializadas; y en la organizacin
de los simposiums sobre investigacin en historia de la salud en Venezuela.
Fruto de esta ltima iniciativa se ha publicado el libro Historia de la Salud en
Venezuela, en el cual se recogen doce ponencias presentadas en el primer

simposium sobre la historia de la salud venezolana, realizado en Caracas


durante el mes abril de 1998.
La publicacin de este libro es de vital importancia para la historiografa
venezolana, ya que son muy pocos o inexistentes los trabajos cientficos sobre
la historia de la salud de nuestro pas. En ese sentido este texto se erige como
un manual de referencia obligada para mdicos, investigadores, docentes,
polticos, estudiantes, planificadores y pblico en general. Adems se
convierte en el pionero no slo en condensar en una sola publicacin el
resultado de investigaciones de largos aos sino que da la oportunidad de
conocer a nuevos investigadores en el rea de la salud.
El trabajo se podra dividir fcilmente en cuatro partes. En una primera, a
travs de los trabajos de los mdicos Mary Zamora Romero y Jos Esparza se
define el marco terico-literario de dos tpicos esenciales en salud: Etiologa,
epidemiologa y clnica de viruela y Sobre el origen histrico del virus de la
vacuna. La segunda parte podan ser dos trabajos especficos ubicados en el
perodo colonial venezolano: La reaccin de la Iglesia Catlica ante la
epidemia de viruela en la ciudad de Caracas 1763 y 1777, de Iliana Gmez
Tovar y La incorporacin de la vacuna antivarilica en Puerto Cabello en
1804, de David Martnez. En una tercera parte que nos ubica en el siglo XIX se
pueden agrupar los trabajos de Antonieta Camacho: Salud, alimentacin y
mano de obra agrcola en la cuenca de Valencia (siglo XIX); Consuelo Ramos
de Francisco: La pediatra venezolana a travs de su literatura; y Luis Garca
Bermdez: El suministro de agua y las condiciones de vida en Caracas durante
el septenio 1870-1877. Finalmente estn los trabajos de Rigel Ochoa: Las
condiciones sanitarias del Acueducto de Caracas 1908-1935; Germn Ypez
Colmenares: Acciones antimalaricas en Venezuela antes de Malariologa; Omar
Roa Vliz: Maracay, La Comisin Rockefeller y la epidemia de paludismo de
1930-1931; Jos Gregorio Brito: La primera Conferencia sanitaria Nacional y la
anquilostomiasis; y Marco Tulio Mrida con Demografa histrica y mortalidad
infantil en Carabobo 1936-1995, que estudian aspectos especficos de la salud
venezolana del siglo XX.
Estas investigaciones pretenden ser resultados que permitan evaluar el
impacto de las enfermedades en el proceso de formacin de nuestras
sociedades, en su dinmica econmica, poltica, demogrfica, en su
cosmovisin de los procesos relacionados con la salud-enfermedad. Hoy todo
ello cobra vital importancia, ya que a raz de la reestructuracin del Estado, se
plantea la puesta en prctica de nuevas polticas sanitarias, para lo cual es
necesario estudiar y evaluar la eficacia o ineficacia de polticas sanitarias
instrumentadas en el pasado para combatir estas enfermedades que hoy
adquieren caractersticas endmicas, epidmicas y en algunos casos
amenazan con convertirse en verdaderas pandemias (p.11).
La aparicin de esta obra es producto de la tendencia, cada vez ms, hacia la
especializacin y profesionalizacin que vienen adquiriendo nuestros estudios
histricos y a la concienciacin (aunque no plena para algunos sectores
decisivos del pas) que se ha tomado en la sociedad venezolana de la
necesidad de apoyar la investigacin cientfica y humanstica. La labor

desempeada por los consejos de desarrollo cientficos y humansticos de las


universidades nacionales y por el Consejo Nacional de Investigaciones
Cientficas y Tecnolgicas (Conicit), por mencionar slo dos de las ms
importantes, es una muestra de esa realidad.
Sin dudas este trabajo motivar nuevas investigaciones relacionadas con la
historia de la salud que permitan obtener una interpretacin ms slida de
nuestra sociedad. Hacia este ltimo objetivo apuntan nuestros deseos de que
se siga este ejemplo en otras reas de la historiografa venezolana que an
gozan de virginidad.
Historia de la Salud en Venezuela (Coord. Germn Ypez Colmenares). Caracas,
Fondo Editorial Tropykos-Conicit, 1998, pp.248.
LA SALUD PBLICA VENEZOLANA: ENTRE EL COMPROMISO SOCIAL Y
LA ECONOMA DE MERCADO
Teresa Gamboa Cceres
En un trabajo previo discutimos la relacin entre la coyuntura poltica,
econmica y social y las caractersticas de los modelos de salud en Colombia,
Chile y Venezuela, que nos permiti establecer cmo la primera influye
significativamente en la posibilidad y alcance de las reformas; igualmente
discutimos las limitaciones para llevar a la prctica un modelo ideal,
independientemente de su formulacin legal, puesto que las condiciones de la
realidad van imponiendo ajustes ms all de la voluntad de sus diseadores
(Gamboa, 1998).
En esta oportunidad, queremos discutir las caractersticas peculiares de la
coyuntura poltico social venezolana, y las oportunidades que ella representa
para el desarrollo de un modelo determinado de salud.
1. La coyuntura poltica: revolucin, populismo o neoliberalismo?
Venezuela vive actualmente un momento especial de su historia: despus de
40 aos de una democracia ineficiente y corrupta, bajo la direccin de los
partidos tradicionales que surgieron y se consolidaron durante el siglo pasado,
la nacin ensaya un proceso indito de cambios en democracia, que ha
ocasionado el desplazamiento de dichos partidos en la escena poltica y el
renacer de la esperanza popular. El proceso es indudablemente difcil, pues
como afirmara el Presidente Hugo Chvez: Ser y pretender transformar es un
compromiso serio que requiere mucha conviccin, fortaleza y meditacin para
avanzar contra esas corrientes, adems de convencer a la gente de recorrer
nuevos caminos (Blanco Muoz, 1998).
Como es conocido, el actual Presidente de la Repblica irrumpe en el escenario
poltico venezolano el 4 de febrero de 1992, como lder de un intento de golpe
de estado, resultado de un trabajo creativo y sistemtico de organizacin,
planificacin y accionar poltico de casi quince aos, iniciado formalmente al
crear en el ejrcito al MBR 200 (Movimiento Bolivariano Revolucionario 200), al
cumplirse el bicentenario del natalicio de Simn Bolvar (Blanco Muoz, 1999;

Zago, 1998). La crisis poltica, acelerada por la rebelin militar, conduce


finalmente a la destitucin del entonces presidente Carlos Andrs Prez, quien
ya haba sufrido en 1989 una revuelta popular contra las medidas de ajuste
neoliberal, implantadas a escasas tres semanas de su asuncin al poder,
revuelta que concluy en una masacre sin precedentes (Ochoa Antich, 1992).
Este evento - al decir de Leonardo Vivas (1999,33) -cambi radicalmente, sin
que nos percatramos enteramente, la manera de registrar los eventos
sociales y polticos de la nacin.
Detenido y encarcelado por dos aos, Chvez obtiene en 1994 del entonces
Presidente Caldera el sobreseimiento (no el indulto) por la rebelin militar, y se
dedica a recorrer el pas, acumulando fuerzas y promoviendo originalmente la
abstencin hasta 1998, ao en que lanza su candidatura presidencial con la
propuesta de una Asamblea Nacional Constituyente y reorganizacin del
gobierno, como nicas ofertas electorales, de carcter eminentemente
poltico, a un pas en franco deterioro econmico, poltico y social. El MBR se
transforma por impedimentos legales en MVR, Movimiento V Repblica, en
alusin a la nueva repblica que pretende contribuir a desarrollar.
En una carrera poltica sin precedentes, Chvez es electo Presidente en
diciembre 1998 contra todos los pronsticos del estatus, contra la alianza de
todos los opositores, contra la accin sistemtica de los medios de
comunicacin. Inmediatamente inicia el proceso constituyente: referndum
para su convocatoria, eleccin mayoritaria de constituyentes del MVR, cierre
del antiguo Congreso, discusin pblica de la nueva Constitucin, aprobacin
en referndum del nuevo texto constitucional, incluyendo la modificacin del
nombre del pas - Repblica Bolivariana de Venezuela - y finalmente
relegitimacin de todos los poderes a escasos dieciocho meses de su primera
eleccin. Es necesario reconocer que se produjeron 68 impugnaciones de un
total de 774 cargos electos, que estn siendo analizadas por el organismo
electoral; igualmente hubo algunos conflictos locales (sobredimensionados en
los medios de comunicacin) por desconocimiento de los resultados oficiales,
de los cuales diez das despus slo se mantienen dos protagonizados por los
gobernadores salientes de los Estados Mrida y Yaracuy (socialdemcratas),
quienes se niegan a entregar la Gobernacin.
Durante el ao y medio que estuvo centrado en el proceso poltico, el pas ha
vivido un clima de confrontacin verbal, que en algunos momentos lleg a la
agresin fsica entre los adherentes a los sectores en pugna. Como resultado,
los dos grandes partidos tradicionales prcticamente desaparecieron como
bastiones polticos, al punto de no llevar candidato a la presidencia de la
Repblica. Perdieron todas las gobernaciones importantes y se convirtieron en
fracciones minoritarias de la Asamblea Nacional Legislativa. Sin embargo,
lograron mantenerse en menos de la tercera parte de las alcaldas menores.
La dirigencia joven de los partidos tradicionales conform nuevos grupos
polticos, con los cuales logr conservar algunas posiciones en aquellas
regiones donde los liderazgos locales haban desarrollado una labor de
gobierno significativa; igualmente lograron conquistar las tres alcaldas

menores del Distrito Capital, correspondientes a los sectores medios y altos de


Caracas. Adems pasaron a formar parte de las fracciones minoritarias del
Parlamento.
Por su parte, la coalicin oficial controla la Asamblea Nacional Legislativa, la
mayora de las gobernaciones y un nmero significativo de Alcaldas. La
oposicin carece de lderes con proyeccin nacional y de un discurso
trascendente. La mayora de los gobernantes electos de la oposicin no
tradicional declararon su disposicin a colaborar con el gobierno central.
La base de la posicin gubernamental respecto al rol del Estado Venezolano,
se fundamenta en los principios fundamentales de libertad, justicia, igualdad,
solidaridad, democracia, responsabilidad social, preeminencia de los derechos
humanos, tica, pluralismo poltico y participacin protagnica popular,
establecidos en la Constitucin (ANC, 1999, art. 2,62). Adems, parte de la
siguiente conviccin: si bien el mercado posee una eficiencia relativa para
resolver problemas de distribucin de recursos en el corto plazo, es inoperante
para asignar recursos financieros, tcnicos y humanos necesarios en una
perspectiva de desarrollo a largo plazo, as como para la prestacin de los
servicios sociales necesarios.
En consecuencia, el gobierno bolivariano no renuncia a la intervencin estatal
como ente regulador y redistribuidor de recursos; por la misma razn, la
Constitucin consagra el rol del Estado en la direccin de la industria petrolera
y de otras industrias bsicas, as como en la redistribucin de la renta
correspondiente (ANC, 1999, 302), y consecuentemente, el gobierno actual
asume responsablemente el liderazgo del cartel petrolero, en defensa de la
estabilidad de los precios.
El gobierno del presidente Chvez se ha caracterizado por el predominio de la
visin de largo plazo y por la defensa de los intereses de los sectores
populares el soberano, que ha impuesto su voluntad en este proceso y ha
visto concentrar esfuerzos en el pago de la denominada deuda social de
hecho y de derecho, como el reconocimiento de la deuda laboral por
prestaciones sociales, la cancelacin de deudas salariales acumuladas. El
incremento de la pensin a los jubilados y su pago oportuno. Clara evidencia
de la conjugacin de la visin de largo plazo con la de corto plazo, ha sido la
respuesta dada a la tragedia ocurrida en Vargas en Diciembre de 1998.
Aunque se atiende la necesidad inmediata, no se pierde vista la construccin
de largo plazo, por lo cual la investigacin y la planificacin juegan un rol
fundamental.
El presidente ha cuestionado sistemticamente el neoliberalismo salvaje,
cuyos efectos nocivos han sido reconocidos incluso por estudios del BM y del
BID. Al respecto afirma Vilas (1995: 17-18):
Existe relativo consenso sobre el impacto nocivo del ajuste neoliberal y de la
reforma del estado sobre las condiciones de vida de amplios segmentos de la
poblacin latinoamericana. Para algunos se trata de un efecto de corto plazo
que una consistente y sistemtica aplicacin del enfoque permitir revertir

gracias a la reactivacin de las inversiones y del crecimiento; para otros, el


deterioro social es consecuencia e incluso requisito del esquema; para otros
ms, el enfoque simplemente agrava las tendencias inerciales del modelo de
acumulacin vigente: reducida y precaria generacin de empleo,
concentracin de ingresos, exclusin social, que son aspectos inherentes a la
creciente subordinacin de la economa real a la economa financiera que el
ajuste neoliberal involucra. Cualquiera sea la hiptesis que se adopte, todas
ellas coinciden en que el nivel de vida de importantes sectores de la poblacin
trabajadora y de las clases medias, as como la sobre vivencia de franjas
amplias de la empresa latinoamericana, han sido dos de las ms sensibles
variables de ajuste de las economas locales a la economa mundial.
El gobierno de Chvez ha realizado privatizaciones, ha cumplido
rigurosamente con el pago de la deuda externa, as como ha honrado la deuda
heredada con el sector privado por el draw back. Igualmente ha ofrecido
infructuosamente exoneraciones fiscales a los empresarios a cambio de
empleos generados, los ha incluido en diversas comisiones y en giras
internacionales con miras a la apertura de nuevos campos de negocios. Por
otra parte ha dedicado ingentes recursos al desarrollo de infraestructura, ha
brindado apoyo crediticio pblico y dedicado esfuerzos a la negociacin con las
entidades financieras para bajar las tasas de inters.
La gestin de Chvez es criticada por los dos extremos: para la derecha es
vctima de la obsesin igualitaria, promueve las cooperativas, crea
inseguridad para la propiedad y le atrae el modelo cubano (El Nacional, 13-0800); segn la izquierda recalcitrante no hace ningn esfuerzo por implantar un
modelo radical socialista.
2. Evolucin del Modelo de Salud Venezolano
Es durante el siglo XX, cuando el gobierno venezolano asume su su
responsabilidad con la salud de los venezolanos: la Oficina de Sanidad es
creada en 1911, en pleno inicio de la actividad petrolera, mientras el Ministerio
correspondiente se crea tan solo en 1936, despus de la muerte del dictador
Juan Vicente Gmez y ocho aos ms tarde el Instituto Venezolano de los
Seguros Sociales. El derrocamiento de Prez Jimnez, el dictador de mediados
de siglo y el advenimiento de la democracia a comienzos de los aos 60
genera una ampliacin de los servicios, especialmente de educacin y salud,
como estrategia consensual ante el auge de las luchas populares y por la
profundizacin del modelo de sustitucin de importaciones, o de economa
hacia adentro, que requera ampliar la capacidad para el consumo interno.
Los cuatro modelos de atencin de la salud desarrollados progresivamente,
fueron:
a) Modelo de atencin amplia y libre acceso, que incluye los servicios de
malariologa y saneamiento ambiental financiado bsicamente con recursos
fiscales; la infraestructura de atencin constitua en la dcada de los ochenta
una de las mayores de Amrica Latina, con una capacidad de 2,7 camas por
cada mil habitantes. Los hospitales y ambulatorios pblicos funcionaron

gratuitamente durante la primera poca democrtica, pero al iniciarse la crisis


a comienzos de 1980 fueron estableciendo modalidades de recuperacin de
costos por servicios prestados, as como fundaciones por especialidades que
actan como clnicas privadas dentro de la infraestructura pblica.
b) Modelo de atencin de acceso restringido, correspondiente al Seguro Social
y diversas instituciones similares de previsin social para grupos especficos
de trabajadores, logrados en los convenios laborales. El Seguro Social ha
sufrido diversas crisis, producto tanto de la corrupcin como de la evasin del
pago por
parte de los empresarios.
c) Modelo de atencin privada, de carcter empresarial, segn demanda y
pago por servicios prestados, correspondiente a las clnicas, que tambin han
sufrido los embates de la crisis.
d) Modelo de medicina prepagada y seguros de hospitalizacin: que prestan
servicios directos a los afiliados o bajo contratos con clnicas privadas, los
cuales han crecido a medida que se deterioran los servicios pblicos y se
encarecen los servicios de las clnicas.
En los aos noventa, la crisis econmica, poltica y fiscal, as como las
presiones de los organismos multilaterales empujaron hacia una reforma
general de la administracin pblica, cuyas caractersticas fundamentales
seran la administracin tecnocrtica basada en la eficiencia, la privatizacin y
como medida previa, la descentralizacin (Ochoa Henrquez, 1996). Esta
reforma se inici en aquellas instituciones vinculadas directamente a la
economa, vale decir: empresas del estado, organismos tributarios, puertos,
aeropuertos, etc.
La reforma del sistema venezolano de salud se inicia con la descentralizacin;
es un proceso que lleva ms de una dcada sin resultados integrales,
desarrollado en un clima de confrontacin social e inestabilidad poltica.
La reforma propuesta e iniciada a mediados de los noventa inclua los
siguientes aspectos (Rondn Morales, 1996,32, 169):
a) Cambio del nombre de Ministerio de Sanidad y Asistencia Social por el de
Ministerio de salud, para eliminar el carcter formal asistencialista.
b) Crear un Consejo Nacional de Seguridad Social y Salud.
c) Reducir la intervencin del Estado en la prestacin de los servicios
d) Establecer tres modelos de gestin seriamente competitivos, que ofrezcan
planes obligatorios de salud: modelo pblico abierto con sistemas de
recuperacin de costos, modelo de seguridad social de acceso restringido y
modelo privado.
e) Sustituir el financiamiento a la oferta por el financiamiento a la demanda.

f) Convertir los hospitales y otros establecimientos pblicos en empresas


sociales del Estado, condicin para la autonoma institucional.
g) Desarrollar un sistema escalonado de tarifas y un mecanismo estratificado
de costos a subsidiar.
h) Reducir el 75% del personal obrero y administrativo no productor de
servicios de salud.
Como puede observarse, a los diferentes elementos de la propuesta subyacen
las caractersticas de los modelos privatistas y el nfasis en la eficiencia,
promovidos por los organismos multilaterales, sin definiciones claras de un
sistema integral; esto responde a la poltica de desarrollo progresivo de los
cambios, sin recurrir a polticas de shock que puedan generar resistencias
organizadas.
El segundo gobierno de Rafael Caldera, motivado por la crisis fiscal y por la
presin de los organismos multilaterales conforma una Comisin Tripartita
(Ejecutivo, Fedecmaras y Central de Trabajadores) para proponer las reformas
en dos sistemas vitales: el de prestaciones sociales y el de seguridad social. El
proceso de concertacin entre cpulas, fue dominado por la representacin
empresarial y se realiz carente de consulta, discusin e informacin a la
nacin.
Los acuerdos bsicos son entregados en marzo de 1997 y tres meses despus
se promulga la reforma parcial de la Ley Orgnica del Trabajo, con la cual se
elimina la retroactividad de los beneficios laborales por antigedad y cesanta,
un mes por ao de servicios que se calculaba en base al ltimo salario; se
sustituye por el pago de cinco das por mes, de acuerdo al salario vigente en
cada mes. Esta modificacin en el rgimen laboral constituye el cambio
fundamental para la modernizacin tanto en el sector pblico como en el
privado, por cuanto reduce significativamente el costo del despido, facilitando
la flexibilizacin de los contratos laborales..
En diciembre del mismo ao (1997) se promulga la Ley Orgnica del Sistema
de Seguridad Social Integral (LOSSSI), que establece los aspectos bsicos de la
reforma, dejando importantes vacos y contradicciones legales, que condujeron
a su violacin en el desarrollo de los instrumentos legales correspondientes a
los diferentes sub-sistemas. Por ejemplo, la Ley que regula el subsistema de
salud elimina el carcter universal, la afiliacin nica, la prestacin de
servicios no sujetos a contribucin, entre otros. Adems, mientras los
empresarios de la salud consideran insuficientes las contribuciones
estipuladas, los trabajadores afirman que el sistema resulta excesivamente
costoso.
Por otra parte, las condiciones de pobreza (80%), desempleo y precariedad del
mercado laboral, impiden la aplicacin de la LOSSI como sistema general de
seguridad social para toda la poblacin. Sin embargo, en todo caso, el

contenido mismo de los instrumentos legales que regulan la salud, no se


orienta a constituir un sistema de salud sino a la desintegracin de las
potenciales partes del mismo. Incluso elimina la Institucin del Seguro Social,
existente desde 1944, sin precisar un ente que la sustituya.
Al margen de la reforma de los instrumentos legales, las nicas reformas que
se han efectuado en la prctica estn vinculadas a:
a) A la iniciativa de las regiones, de conformidad con el avance de la
descentralizacin y con su grado de compromiso poltico con un proyecto
alternativo o con el modelo neoliberal
b) A los convenios de cooperacin tcnico - financiera con el BID y el BM.
En el primer caso, destacan experiencias como la del estado Aragua, que ha
estado ensayando una modalidad de atencin integral, con estrategias de
intervencin correspondientes a la prevencin primaria (actuar sobre factores
de riesgo) y prevencin secundaria (tamizaje de poblacin sana o bsqueda de
enfermos en etapa subclnica) con el objetivo de reducir la morbilidad y
mortalidad y consecuentemente, mejorar la calidad de vida. Al respecto, el
momento clave de intervencin es el encuentro con el paciente en el
nivel de atencin primaria (Lpez, 1999, 41-42)
La consulta se realiza considerando las condiciones especficas de prevencin
necesarias de acuerdo al riesgo posible segn el caso, independientemente
del motivo de la consulta: control prenatal, citologa, pesquisa de diabetes,
hipertensin, albmina, descarte de sfilis, exmenes bsicos de laboratorio,
despistaje de riesgos laborales, etc. (Lpez, 1999, 50). Lo anterior implica una
consulta de mayor duracin que la normal, lo cual demanda mejorar
sustancialmente la relacin mdico / poblacin, y dotar los centros de atencin
primaria de los recursos tcnicos necesarios, especialmente cuando hablamos
de ambulatorios rurales o situados en la periferia de las ciudades.
Los esfuerzos estandarizadores de la reforma han sido promovidos por los
organismos multilaterales, con la ejecucin de los prstamos; los otorgados
por el Banco Mundial (BM 3538) estaban condicionados a priorizar los servicios
de salud que seran financiados por el Estado, mejorar la cultura en salud de
los ciudadanos y mejorar la relacin costo beneficio de los sistemas de salud, y
por lo tanto, aumentar la productividad de los recursos humanos, valindose
de la capacitacin, as como de sistemas de contratacin y remuneracin de
personal vinculados al rendimiento. Lo anterior implica que algunos servicios
no sern financiados por el estado y por lo tanto, su prestacin estar sujeta a
la recuperacin del costo correspondiente, o sern transferidos de hecho al
sector privado. Por lo tanto, el BM exige la realizacin de anlisis de costos, el
desarrollo de alternativas financieras para cubrir costos en los centros de salud
pblicos y finalmente, el uso de formas no salariales de contratacin del
personal de salud, especialmente a travs de microempresas.
La Propuesta de Reforma de los Servicios de Salud para el estado Zulia, que
desarrolla el Proyecto Salud, destina el Captulo VI al Sistema de

Microempresas y establece que Fundasalud, como direccin administrativa


financiera del sistema, contratar microempresas de servicios para atender las
ocho redes en las cuales se distribuye geogrfica y administrativamente el
Sistema Regional de Salud. Dichas microempresas prestarn cinco (5) tipos de
servicios: cuidados primarios de salud, cuidados hospitalarios, administracin,
mantenimiento y abastecimiento (SRSZ, s/f).
El Proyecto no explicita los mecanismos de funcionamiento ni de contratacin
o asignacin de las microempresas a las unidades de servicios de salud. Sin
embargo, al describir los procedimientos de atencin declara taxativa y
escuetamente que no habr indemnizacin (pago del servicio) por parte del
Fondo Regional de Salud si no se cumplen los procesos de evaluacin,
referencia y contrarreferencia del paciente (SRSZ, s/f, 45). Se deduce que el
pago a las microempresas ser en proporcin a los servicios prestados, lo cual
implica el mecanismo de financiamiento a la demanda, en contraposicin al
sistema anterior de financiamiento presupuestario global a los centros de
atencin que ofertaban servicios de salud sin ejercer ningn control de
desempeo. El modelo basado en microempresas se est ejecutando
exitosamente en algunos hospitales y ambulatorios nuevos o reestructurados.
De lo anterior se deduce claramente la intencin de privatizar los servicios de
salud. Por lo tanto, la reconversin laboral exigida por el BM implica la
flexibilizacin de las relaciones de trabajo, convirtiendo a los actuales
asalariados en microempresarios que obtendrn contratos como personas
jurdicas para responsabilizarse por un aspecto determinado del servicio; esto
reproduce prcticas que ya tienen ms de una dcada en algunas clnicas
privadas, en las cuales por ejemplo, el servicio de emergencia, el laboratorio,
el servicio de enfermera quirrgica, etc., son atendidos por microempresas.
De esta forma los respectivos equipos humanos que conforman cada
microempresa deben organizarse y controlarse recprocamente para cumplir
las guardias necesarias y asumir el trabajo asignado; los trabajadores
convertidos en microempresarios reciben una retribucin global que ellos
mismos deben distribuir, haciendo las previsiones para seguridad social,
vacaciones, etc. En algunos casos sus ingresos dependen del tipo y volumen
de los servicios prestados, es decir, remuneracin segn productividad.
En el caso del Banco Interamericano de Desarrollo, el 25% del prstamo
asignado corresponde a un convenio de cooperacin tcnica que financiara el
desarrollo de leyes, reglamentos, modelos, diagnsticos y planes actuariales,
econmicos, financieros, organizacionales y de mercado. El centro de inters
estaba en la descentralizacin y reestructuracin con miras a la racionalizacin
del gasto, lo cual conducira a ampliar la cobertura, la calidad y la equidad,
pero especialmente subyace la creacin de las condiciones necesarias para la
privatizacin de la salud.
Como puede observarse, el BM y el BID actan complementariamente: el
primero en la ejecucin concreta de las reformas, conjuntamente con la
asesora tcnica de la OPS y el segundo en el desarrollo jurdico institucional.
Sin embargo, no puede negarse el rol jugado por organismos como el CLAD,
especialmente en la difusin de modelos modernizadores.

Las reformas promovidas por los organismos multilaterales continuaron


ejecutndose en las regiones durante el primer ao y medio de gestin del
Presidente Chvez, con el respaldo de los gobiernos locales. Concluido el
proceso constituyente el derecho a la salud queda consagrado en los
siguientes trminos (ANC, 1999, 83-86):
La salud es un derecho fundamental, obligacin del Estado, que lo garantizar
como parte del derecho a la vida ... (para lo cual) ejercer la rectora y
gestionar un sistema pblico nacional de salud, de carcter intersectorial,
descentralizado y participativo, integrado al sistema de seguridad social,
regido por los principios de gratuidad, universalidad, integralidad, equidad,
integracin social y solidaridad ... dar prioridad a la promocin de la salud y a
la prevencin de las enfermedades, garantizando tratamiento oportuno y
rehabilitacin de calidad.
Los bienes y servicios pblicos de salud son propiedad del Estado y no podrn
ser privatizados. La comunidad organizada tiene el derecho y el deber de
participar en la toma de decisiones sobre la planificacin, ejecucin y control
de la poltica especfica en las instituciones pblicas de salud.
El financiamiento del sistema pblico de salud es obligacin del estado ... El
Estado garantizar un presupuesto para la salud, que permita cumplir con los
objetivos de la poltica sanitaria ...
El Estado tiene la obligacin de asegurar la efectividad del derecho a la
seguridad social (de la cual forma parte la salud), creando un sistema de
seguridad social universal, integral, de financiamiento solidario, unitario,
eficiente y participativo, de contribuciones directas o indirectas. La ausencia
de capacidad contributiva no ser motivo para excluir a las personas de su
proteccin.
Como puede observarse, el articulado legal establece simultneamente la
gratuidad del servicio y el financiamiento solidario, cuestin que ameritar
precisiones en los instrumentos legales que desarrollen el Texto Constitucional.
Relegitimados los poderes pblicos segn la nueva Carta Magna, a finales de
julio del 2000, el gobierno bolivariano se concentra en tareas vitales, entre
ellas la reconstruccin econmica, la seguridad ciudadana y la seguridad
social. Para ello fueron designadas las respectivas comisiones de alto nivel, las
cuales disponen de tres meses para entregar las respectivas propuestas,
incluyendo los proyectos de Ley necesarios.
La Comisin de seguridad social es presidida por el Vicepresidente Isaas
Rodrguez y tiene como responsabilidad disear un sistema propio, en funcin
de nuestras caractersticas, partiendo de asumir que la rectora la tiene el
Estado, tal como lo establece la Constitucin Bolivariana.
Como primera medida la Comisin se propone realizar un foro internacional
para conocer los modelos que pueden servir de base, en particular los de

Uruguay, Colombia, Chile, Argentina y Mxico, de Amrica Latina, y los de


Espaa y Francia de Europa. Como concepcin bsica prevalece la idea de
construir modelos propios, de acuerdo con las enseanzas de Simn Rodrguez
(maestro de Simn Bolvar), una de las tres races ideolgicas de los
bolivarianos: La Amrica Latina es original; originales han de ser sus
instituciones y su gobierno, y originales las formas de fundar unas y otras. O
inventamos o erramos!
Dados los niveles de autonoma desarrollados por las regiones a raz de la
descentralizacin (como veremos en la siguiente seccin), el modelo de salud
a proponer, adems de su adecuacin a las caractersticas nacionales, debe
ser suficientemente flexible para adaptarse a las condiciones particulares de
cada regin, en lo poltico administrativo, en lo econmico y en lo social.
La flexibilidad, as como la pertinencia, debern ser garantizadas por la
participacin en el diseo. En ese sentido, el gobierno bolivariano ha facilitado
y potenciado el desarrollo de las formas incipientes de participacin que ya
existan, las cuales no se agotan en los referenda, y son consagrados en el
captulo sobre derechos polticos de la Constitucin (ANC,1999).
Justamente una caracterstica fundamental del gobierno bolivariano es la
promocin de la participacin ciudadana en sus diferentes manifestaciones,
tanto por la va plebiscitaria como la correspondiente a las comunidades
organizadas. Sin embargo, ha roto la tradicin de negociacin tripartita propia
del sistema corporativo y enfrentado sistemticamente a las cpulas sindicales
de los partidos tradicionales, especialmente de la socialdemocracia. Pero como
contrapartida, este gobierno ha hecho importantes concesiones directas a la
clase trabajadora.
La Comisin Legislativa Nacional, cuyas funciones transitorias finalizaron el 10
de agosto, dej una experiencia dialgica con la sociedad civil, que ser
retomada y profundizada por la Asamblea Nacional Legislativa; su actuacin se
centrar en el funcionamiento de comisiones especializadas que utilicen
mecanismos permanentes de dilogo con la sociedad civil organizada.
De igual forma, la comisin responsable de elaborar la propuesta bsica inicial
de seguridad social se compromete a facilitar la participacin, aun cuando la
misma depende del propio inters de los sectores organizados. En tal sentido,
CONSALUD, la Coordinadora Nacional de Participacin Comunitaria en Salud
est promoviendo la realizacin de talleres y foros regionales con apoyo de las
Universidades, para discutir y aportar a la propuesta de seguridad social.
3. Centralizacin Vs. Autonoma Regional
Para la reforma de la administracin pblica jug un papel fundamental la
descentralizacin poltica y administrativa. A raz de la revuelta popular de
1989 el Congreso Nacional aprueba como medios para recuperar la legitimad
cuestionada por este evento y el malestar nacional frente a la represin
desatada, dos instrumentos legales clave: la ley de descentralizacin y la ley
de eleccin y remocin de alcaldes y gobernadores.

Ahora bien, la descentralizacin afecta la divisin vertical del trabajo, en tanto


implica transferir poder de arriba hacia abajo en la estructura decisoria y de
control poltico y administrativo. Pero, desde otra perspectiva, la
descentralizacin as como la privatizacin constituyen un proceso de ruptura
y reconstitucin del orden social, en el cual cada grupo busca imponer sus
propias prioridades ... individuos y grupos son reubicados en la estructura
social, y deben tomar conciencia de su nuevo lugar, para reinsertarse como
sujetos polticos, econmicos y sociales y asumir los nuevos retos (Medelln
Torres, 1994,75).
Por lo anterior, la descentralizacin ha generado conflictos entre el gobierno
central y las regiones, especialmente cuando los respectivos gobernantes
pertenecen a toldas polticas diferentes. Sin embargo, mientras el poder se
reparti entre los dos partidos mayoritarios firmantes del Pacto de Punto Fijo
las tensiones no se agudizaron. Distinta es la situacin que se configura con el
triunfo de Chvez en 1998: los gobernadores de los partidos tradicionales e
incluso el de su propio compaero de luchas Arias Crdenas, y el de un
miembro del Polo Patritico (coalicin que apoy su candidatura) mantuvieron
polticas regionales en contradiccin abierta o soterrada con el gobierno
central. La correlacin de fuerzas entre el gobierno central y los gobiernos
regionales se hace ms coincidente despus de la relegitimacin de poderes
realizada a finales del pasado mes de julio.
El actual Ministerio de Salud y Desarrollo Social no renuncia a la rectora,
especialmente en cuanto asignacin de parte del financiamiento,
establecimiento de normas y vigilancia epidemiolgica nacional. Sin embargo,
el conflicto regiones/centro, en el caso del sistema de salud condujo en
algunos casos a la existencia de una doble direccin regional y
consecuentemente al incremento injustificado del personal. Por ello el
Ministerio convoc recientemente a los gobernadores a constituir una sola
Direccin Regional de Salud y Desarrollo Social, pudiendo conservar otra
denominacin si ya est institucionalizada, como Corporacin o Institucin de
Salud. (El Nacional, 8-8-00).
La descentralizacin, con su consecuencia lgica de autonoma relativa de los
gobiernos regionales, ha generado el mayor avance de la reforma de la
administracin pblica y especficamente de las reformas en salud; esto ha
permitido una importante diferenciacin en los enfoques desarrollados, los
cuales estn vinculados al modelo ideolgico dominante en cada regin: desde
las tendencias eficientistas francamente privatizadoras, ligadas al modelo
neoliberal, hasta la preocupacin efectiva por la prevencin y el nfasis en una
atencin integral de calidad con participacin comunitaria, propios de los
sectores con mayor compromiso social. En ambos casos destaca la
modernizacin de los sistemas de informacin, por supuesto, con distintos
centros de inters: en el primer caso, poniendo mayor atencin en los registros
de costos y en el segundo en las historias mdicas y el registro estadstico con
fines de vigilancia epidemiolgica.

Considerando el acontecer regional, el Ministerio de Salud y Desarrollo Social


alerta a los gobernadores a no estimular desviaciones privatizadoras por antiConstitucionales. Lo importante es construir un Sistema Intergubernamental
de Salud (SIS) fuerte, que enlace lo mejor posible los distintos niveles entre s,
nacional, estadal, municipal y comunitario, cada uno cumpliendo atribuciones
concurrentes ... poniendo nfasis en la promocin de una salud integral, el
saneamiento bsico ambiental, la prevencin y la medicina anticipatoria
(diagnstico y tratamiento precoz) ... (El Nacional, 8-8-00).
Conclusiones
La coyuntura poltica venezolana, expresada por el gobierno bolivariano
dirigido por el Presidente Chvez, relegitimado recientemente, constituye una
oportunidad para el desarrollo de un modelo de salud con predominio del
compromiso social, donde prevalezcan los principios de universalidad,
solidaridad, equidad, integralidad y prevencin.
Sin embargo, como limitaciones a esta posibilidad, debe destacarse el peso de
los compromisos contrados por el pas con los organismos multilaterales,
cuyas orientaciones ya han sido puestas en marcha en varias regiones.
Igualmente, no es descartable el peso de las relaciones estado - sindicatos, por
la experiencia negativa que significa la negociacin con una multiplicidad de
organizaciones, y la pesadez del aparato burocrtico enquistado en las
instituciones de salud. Esto favorece la tendencia a la introduccin de
microempresas en la prestacin del servicio, mecanismo al cual subyace la
presin por la eficiencia y colateralmente la posibilidad real de introducir
modalidades de recuperacin de costos, que atentan contra la gratuidad del
servicio para los sectores ms empobrecidos de la poblacin.
La calidad, pertinencia y flexibilidad del modelo a disear depende del grado
de discusin y participacin que se logre realizar, lo cual est vinculado tanto a
los niveles de organizacin que hasta el momento se han alcanzado, y los que
el mismo proceso pueda impulsar, como al compromiso intelectual de los
equipos de investigadores en la materia. La oportunidad es muy valiosa para
la sociedad civil organizada, para la Universidad, y en general, para el pueblo
venezolano.

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