You are on page 1of 29

JORNAL de PSICANLISE 47 (87), 79-107.

2014

Questes entre a psicanlise e o dsm


Christian Ingo Lenz Dunker,1 So Paulo
Resumo: O artigo resume e sintetiza a pesquisa realizada pelo Laboratrio de
Teoria Social, Filosofia e Psicanlise da usp em torno da noo de patologia do
social, no que esta envolve uma crtica histrica e antropolgica ao modelo de
racionalidade diagnstica presente no sistema dsm (Diagnstico Estatstico de
Transtornos Mentais) desenvolvido pela Associao Psiquitrica Americana
desde 1952 e replicado pela Organizao Mundial de Sade na Classificao
Internacional de Doenas (cid). Nosso objetivo, ao examinar as cinco verses at
hoje produzidas desse manual, foi mostrar como em cada caso temos um tipo de
relao entre diagnstica psiquitrica e psicanlise que, para ser compreendido,
exige considerar tanto aspectos da disseminao e recepo da psicanlise na
cultura anglo-saxnica como transformaes internas psicanlise ocorrentes
nesse perodo. Depois de mostrar a presena da psicanlise no pensamento
de Adolf Meyer, o idealizador inicial do sistema dsm, e de como a psicanlise
funcionava como uma espcie de sntese entre os modelos alemo e francs
em psicopatologia, mostramos a profunda presena da psicanlise, ainda que
combinada com a noo de reao na verso de 1952 do referido manual.
Tentamos mostrar como o expurgo da psicanlise, na verso de 1973, representa
uma virada de autonomizao da nova psiquiatria biolgica, que culmina em
uma espcie de dissoluo da psicopatologia, levada a cabo pela edio de 19942000. A soluo de compromisso verificada no dsm-v evidencia os efeitos de
rebaixamento de confiabilidade dessa estratgia nominalista e convencionalista
em contraste com a retomada neurocientfica da psicanlise.
Palavras-chave: psicanlise, psiquiatria, dsm, diagnstico

1. Introduo
Em nossa pesquisa sobre as patologias do social, junto ao Laboratrio de
Teoria Social, Filosofia e Psicanlise da usp (Latesfip), pretendemos estudar as
formas de sofrimento articulando contradies sociais e a clnica psicanaltica.
Coordenado por Vladimir Safatle, Nelson da Silva Jr. e Christian Dunker, o
1 Psicanalista, professor titular do Departamento de Psicologia Clnica do Instituto de Psicologia
da usp. Fez seu ps-doutorado pela Manchester Metropolitan University e sua livre docncia em Psicologia Clnica pelo ipusp, como analista membro da Escola (A.M.E.) do Frum do
Campo Lacaniano. Coordenador do Laboratrio de Teoria Social, Filosofia e Psicanlise da
usp (Latesfip), autor de Estrutura e constituio da clnica psicanaltica (Annablume, 2012) e
de O clculo neurtico do gozo (Escuta, 20002). Colunista e colaborador regular de diversos
jornais e revistas, dedica-se pesquisa sobre clnica psicanaltica de orientao lacaniana e suas
relaes com as cincias da linguagem e com a filosofia.

JORNAL de PSICANLISE 47 (87), 79-107. 2014

laboratrio dedica-se a entender as patologias mentais no contexto de crtica


da racionalidade instrumental e de aprofundamento do potencial renovador
da psicanlise, tendo em vista a incorporao de conceitos desenvolvidos por
autores da teoria social crtica, de Adorno a Honneth, de Foucault a Deleuze e
de Canguilhem a Zizek. Nesse processo de crtica da racionalidade diagnstica,
que torna formas de sintoma e de mal-estar parte de um processo social de alienao e de mercantilizao do sofrimento, o sistema diagnstico desenvolvido
pela Associao Psiquitrica Americana (apa) tornou-se um objeto importante,
na medida que fixa e estabelece uma maneira de pensar e talvez induza um tipo
de psicopatologia que no necessrio nem deveria ser pensado como hegemnico em termos de pesquisa, de financiamento em sade mental ou de justificao clnica. Nesse ponto nossos esforos se somam ao de inmeras outras
iniciativas2 que contrapem-se soberania do dsm como critrio diagnstico
para a clnica e para a sade mental.
Um dos traos metodolgicos importantes que procuramos levar em conta em nossas pesquisas junto ao Latesfip o de contar sempre com uma perspectiva histrico-crtica sobre a produo das categorias que exprimem e definem o
sofrimento mental. Nisso assumimos que h uma espcie de poltica envolvida
nos processos que tornam uma dada forma de sofrer mais visvel e mais bem
reconhecida em uma dada poca do que em outras. Esses padres normativos
exprimem algo sobre o prprio movimento mais extenso das contradies que
precisamos pensar em nossos modos de subjetivao.
Outra condio que assumimos como importante extrair de cada
modelo psicopatolgico suas pressuposies antropolgicas, seja no caso da
diagnstica psiquitrica, seja tambm na psicanaltica. Isso indica como nossa
proposta no apenas a de criticar a psiquiatria partir da psicanlise, mas
examinar os fundamentos da associao clnica entre essas duas disciplinas, que
at onde pudemos perceber ainda mais importante do que o consenso atual
estaria disposto a reconhecer.
O que o leitor encontrar a seguir uma espcie de conjunto de notas
histricas que pretendem examinar os compromissos e as diferenas entre a
diagnstica do dsm e a psicanaltica. Ele constitui uma espcie de material de
base a partir do qual muitas discusses podem ser desdobradas.

2 Ver: Stop dsm (http://www.stop-dsm.org/index.php/en/). Por uma psicopatologia clnica no


estatstica (http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1415-47142013000300001&script=sci_arttext). Manifesto de So Joo del-Rei, Brasil, em prol de uma psicopatologia clnica (http://
politicanupep.blogspot.com.br/2011/08/aproveitando-ocasiao-da-publicacao.html).

Questes entre a psicanlise e o dsm | Christian Ingo Lenz Dunke

2. O surgimento do dsm-i (1918) e a influncia da psicanlise no


pensamento de Adolf Meyer
A necessidade de recolher informao estatstica foi o impulso inicial para
o desenvolvimento de uma classificao de transtornos mentais nos Estados
Unidos. A primeira tentativa oficial foi o censo de 1840, que levou em conta
uma nica oposio: idiotice ou insanidade. Quarenta anos mais tarde, o censo
de 1880 distinguiu entre sete categorias: mania, melancolia, monomania, paralisia, demncia, alcoolismo. A partir dessas sete categorias a apa, juntamente
com a Comisso Nacional de Higiene Mental, desenvolveu um novo guia para
os hospitais mentais, chamado Manual estatstico para o uso de instituies de
insanos, que incluiu 22 diagnsticos.
O retrospectivamente chamado dsm-i possui grande influncia do sistema diagnstico de Adolf Meyer3 (1866-1950), com predomnio de categorias
de extrao psicodinmica, ressaltando-se a oposio entre neurose e psicose.
Opondo-se noo de processo e s divises propostas por Kraeplin na grande sntese psiquitrica alem, Meyer centrou sua racionalidade diagnstica em
tipos de reao, no pressuposto sinttico da histria de vida e nas moes determinantes das doenas mentais. O primeiro grupo referido principalmente em
torno da gama que vai da ansiedade depresso, com relativa preservao da
ligao com a realidade. O segundo grupo caracteriza-se pela presena de alucinaes e delrios, com perda substantiva da realidade (Wilson, 1993). Quadros
de etiologia biolgica e condies responsivas a contextos sociais especficos
encontravam-se representados. O conjunto no refletia uma clara separao entre o normal e o patolgico, e a inteno da obra era principalmente estabelecer
um consenso terminolgico entre os clnicos.
Mas, durante os anos 1900-1950, a psicanlise passou a orientar os fundamentos da classificao norte-americana das doenas mentais, graas principalmente introduo de trs conceitos hbridos: personalidade, estrutura e
psicodinmica.
Faamos uma pequena inspeo histrica sobre as incidncias do conceito estrutural de personalidade de modo a indicar como a acepo funcional-psicolgica de estrutura que se imps acepo metapsicolgica-metodolgica
do conceito. No seria por outro motivo que Lacan (1988/1932), j no incio de
sua obra, condiciona a teoria da personalidade anlise dos sintomas:
A psicose paranoica, que parece transtornar a personalidade, prende-se a seu
prprio desenvolvimento e, nesse caso, a uma anomalia constitucional, ou a
3 Adolf Meyer era um psiquiatra suo que foi presidente da apa. considerado uma das figuras
mais influentes da psiquiatria na primeira metade do sculo xx. Seu trabalho era focado em
coletar histrias detalhadas da vida de seus pacientes. A mais proeminente de suas contribuies
psiquiatria vem de sua insistncia de que os pacientes poderiam ser mais bem compreendidos
se levssemos em considerao suas situaes da vida.

JORNAL de PSICANLISE 47 (87), 79-107. 2014

deformaes reacionais? Ou ser a psicose uma doena autnoma que remaneja


a personalidade? Para a soluo desse problema, o estado atual da cincia no
nos oferece nenhuma outra via a no ser a anlise dos sintomas clnicos. (p. 353)

Contudo, uma tendncia inversa, ou seja, transformar a personalidade em conceito primitivo, que tornou a concepo dominante, particularmente
no ps-Guerra, com a ascenso do modelo psicopatolgico proposto por Oto
Fenichel (1999/1945):
Visto que o funcionamento normal da mente governado por um aparelho de
controle que organiza, conduz e inibe foras arcaicas mais profundas e mais instintivas do mesmo modo que o crtex organiza, conduz e inibe os impulsos dos
nveis mais profundos e arcaicos do crebro possvel afirmar que o denominador comum de todos os fenmenos neurticos uma insuficincia do aparelho
de controle. (p. 16)

O deslocamento da definio de neurose para o quadro de uma incorporao do funcionamento normal, para um sistema de controle e para a analogia
com os impulsos reflexos do crebro prepara o solo no qual a psiquiatria dos
anos 1960 aprofundar a definio de neurose como manifestao de comportamentos. Lembremos que a ideia de manifestao uma apropriao teolgica,
de desenvolvimento notadamente medieval, da noo essencialista de estrutura
em Aristteles. E por meio dela que Henry Ey (1963) definir os sintomas
neurticos como: Perturbaes dos comportamentos, dos sentimentos ou das
ideias que manifestam uma defesa contra a angstia e constituem relativamente
a este conflito interno um compromisso do qual o indivduo, na sua posio
neurtica, tira certo proveito (benefcio secundrio da neurose) (p. 145).
Uma definio assim expressivista da neurose nos levar separao entre a estrutura dos sintomas e a estrutura do eu, como completa o inventor do
organodinamismo: Pelo carter neurtico do Ego. Este no pode encontrar na
identificao do seu prprio personagem boas relaes com outrem e um equilbrio interior satisfatrio (Ey, 1963, p. 145).
Est aqui a origem da distino, posteriormente consagrada pelos dsms
e pelo cid, entre transtornos de primeira ordem (sintomas) e transtornos de
personalidade. Se o sintoma tem uma estrutura e o eu tem outra, torna-se necessrio enriquecer ou ampliar a noo de eu, introduzindo o conceito de personalidade de tal forma que esta contemple todo o campo de relaes do sujeito,
seus papis e dinmicas intersubjetivas. Mesmo a noo de funo simblica
facilmente se degrada nesse entendimento por meio de leituras que fazem, por
exemplo, algum real encarnar ou ocupar uma funo simblica, assim como
um ator desempenha um papel, assumindo seu personagem. Isso abre espao
para que pensemos que os sintomas so transtornos no relacionais, e as

Questes entre a psicanlise e o dsm | Christian Ingo Lenz Dunke

afeces de personalidade so transtornos relacionais. Est dada a diviso


entre psicanlise e psiquiatria. Essa estratgia encontrar sua expresso na psicanlise francesa, inicialmente em Daniel Lagache (1961) e, subsequentemente,
em Bergeret (1974) e Widlcher (1994), consagrando o dualismo da estrutura
entre a personalidade sobre o sintoma: [estrutura da personalidade] modo
de organizao permanente mais profundo do indivduo, aquele a partir do
qual desenrolam-se os ordenamentos funcionais ditos normais, bem como os
avatares da morbidade (Bergeret, 1974, p. 15); a sintomatologia torna-se
simplesmente o modo de funcionamento mrbido de uma estrutura quando esta
se descompensa (Bergeret, 1974, p. 10),sendo queo sintoma no nos permite
jamais, por si s, prejulgar acerca de um diagnstico da organizao estrutural
profunda da personalidade (Bergeret, 1974, p. 46).
V-se assim que a noo de personalidade assume a funo de essncia
para a qual a estrutura funciona como manifestao. Ou seja, o sintoma deixa
de ser a realizao de um caso particular previsto e condicionado pelas leis de
estrutura. A estrutura no se deduz mais do sintoma, mas da personalidade
entendida como organizao permanente e profunda do indivduo. Os sintomas so perturbaes dessa forma estvel da personalidade, no uma derivao
necessria de sua prpria estrutura. Bergeret (1974) categrico: do sintoma
no se infere a personalidade. Temos ento a personalidade e a estrutura como
equivalentes de sua forma, ou de suas invarincias, e s quando essa estrutura
se descompensa que surge o processo mrbido. Ou seja, h uma clara separao
entre o normal, a personalidade como estrutura equilibrada, e o patolgico, o
sintoma como expresso do desequilbrio da estrutura. Isso aproxima o conceito de estrutura da personalidade da acepo aristotlica de essncia, a saber,
predicado necessrio ou suficiente de um universal, forma e modo de causa,
parte da realidade entre essncia e existncia (Mora, 1982, p. 136).
Ocorre que a psicanlise se desenvolveu, inicialmente, como uma psicopatologia intermediria entre o consenso germnico de que as grandes sndromes eram resultado da intruso de um processo mrbido (melancolia, paranoia,
esquizofrenia), contra o qual a personalidade reagia, de maneira a compensar
e se adaptar doena, e a concepo francesa de que a patologia nada mais
era do que a evoluo de uma personalidade mrbida (paranoica, esquizofrnica, histrica etc.). Essa diferena permanece at hoje, como mencionado anteriormente, nas verses do dsm, representada pela oposio entre as grandes
sndromes do primeiro eixo como as psicoses, os transtornos de humor ou
as fobias e os transtornos de personalidade, que aparentemente os replicam
(personalidade esquizotpica, personalidade histrica, personalidade esquiva).
Para a psicanlise, pelo menos se nos concentrarmos em Freud e Lacan, o campo do patolgico formado tanto pela hiptese de um objeto intrusivo, como
a sexualidade ou o trauma, ao qual a personalidade reage gerando sintomas,
quanto pela hiptese de uma desregulao interna ao aparelho psquico, na

JORNAL de PSICANLISE 47 (87), 79-107. 2014

qual certas disposies, fixaes ou organizaes pulsionais, que constituem o


sujeito, diante de conflitos concorrem para a produo de respostas defensivas,
causando sintomas positivos e negativos. Ou seja, a leitura corrente da estrutura
da personalidade, como essncia que se exterioriza em sintomas, reduz o dualismo etiolgico da psicanlise, manifesto no relato de sintomas, a apenas duas
narrativas: a da intruso de um objeto mrbido (defesa do eu contra a angstia)
e a desregulao interna do esprito (transtornos no desenvolvimento do eu).
O ganho representado pela noo de estrutura da personalidade, assim caracterizada, permite unificar os sintomas, conferindo-lhes a consistncia
como ordem e distino como funo, segundo uma causa comum. Diante disso, as classes de personalidade e os tipos de sintomas podem ser relacionados
de forma regular e coerente. No entanto, a introduo dessa noo, estranha ao
repertrio freudiano original, obscurece a verificao da diferena entre o carter nominalista e o carter realista do diagnstico. Ou seja, a partir disso no
mais possvel separar o que seria recognoscvel como realidade do fenmeno
patolgico por qualquer clnico, seja ele psicanalista ou no, e o que depende da
maneira como nomeamos um conjunto de signos clnicos agrupando de modo
causal e coerente seu ordenamento e apresentao no contexto de um consenso
terico. Talvez o que falte aos continuadores de Freud seja exatamente uma soluo mais eficaz para a relao entre nominalismo e realismo, quando se trata
de decidir a relao entre a ontologia do sofrimento e sua relao com o tempo
e a linguagem.

3. O dsm-ii (1952) e o compromisso diagnstico entre psicanlise e psiquiatria


O Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais (dsm) publicado prximo do formato atual, feito pela apa desde 1952, incluindo cinco
revises. Ele evoluiu a partir dos sistemas de coleta de recenseamento e estatsticas de hospitais psiquitricos e de um manual desenvolvido pelo Exrcito dos
Estados Unidos com a finalidade de seleo e acompanhamento de recrutas,
bem como das vicissitudes surgidas no contexto da guerra. Na verso de 1952,
o dsm-ii amplia a classificao utilizada pelo Exrcito desde 1918, de modo a
uniformizar os critrios semiolgicos da prtica diagnstica em torno de 180
distrbios. Suas categorias so de extrao psicodinmica, ainda fortemente
marcada pelas concepes de Adolph Meyer, ressaltando-se a oposio entre
neurose e psicose. O primeiro grupo referido principalmente em torno da
gama que vai da ansiedade depresso, com relativa preservao da ligao
com a realidade.
Embora a apa estivesse intimamente envolvida na seguinte reviso significativa da seo de transtorno mental da cid (verso 8), decidiu tambm avanar
com uma reviso do dsm. Bastante semelhante ao dsm-i, o cid 8 foi publicado

Questes entre a psicanlise e o dsm | Christian Ingo Lenz Dunke

em 1968, listando 182 desordens em 134 pginas. O termo reao foi abandonado, mas o termo neurose foi mantido. Tanto o dsm-i quanto sua segunda verso refletiam a predominncia da psicodinmica psiquitrica, embora
eles tambm inclussem as perspectivas biolgicas e conceitos do sistema de
Kraepelin de classificao. Os sintomas no eram especificados com detalhes em
distrbios particulares. Muitos eram vistos como reflexos de grandes conflitos
subjacentes ou reaes inadequadas aos problemas da vida, enraizados em trs
grupos fundamentais:
1. Oposio entre neurose e psicose;
2. Oposio entre ansiedade ou depresso e alucinaes ou delrios;
3. Oposio entre quadros largamente em contato com a realidade e
quadros denotando significativa perda da realidade.
Essas trs oposies fundamentais eram contrabalanadas pela assimilao de teses biolgicas e sociolgicas que matizavam a clareza do limite entre
normalidade e anormalidade. A estratgia foi mal recebida.
Em 1952 publicada a primeira verso do Manual diagnstico e estatstico
de transtornos mentais (dsm), organizado pela apa. Ele amplia a classificao
utilizada pelo Exrcito desde 1918, de modo a uniformizar os critrios
semiolgicos da prtica diagnstica em torno de 182 distrbios (disorders)
(Grob, 1991). Suas categorias so, sobretudo, de extrao psicodinmica,
ressaltando-se a oposio entre neurose e psicose.
O primeiro grupo referido principalmente em torno da gama que vai
da ansiedade depresso, com relativa preservao da ligao com a realidade.
O segundo grupo caracterizado pela presena de alucinaes e delrios, com
perda substantiva da realidade (Wilson, 1993). Quadros de etiologia biolgica e condies responsivas a contextos sociais especficos encontravam-se representados. O conjunto no refletia uma clara separao entre o normal e o
patolgico, e a inteno da obra era principalmente estabelecer um consenso
terminolgico entre os clnicos.
A verso de 1952 reconheceu claramente a sntese de esforos anteriores
de homogeneizar a prtica diagnstica na psiquiatria, em que o papel da psicanlise era proeminente. Devemos lembrar que o esforo de conciliao com
a classificao emanada pela Organizao Mundial de Sade, Classificao
Internacional de Doenas (cid-6), revelou, pela primeira vez, como as ideias psicanalticas e psicopatolgicas subjacentes poderiam conter particularidades no
to facilmente aceitas no resto do mundo. H vrios trabalhos que descrevem,
particularmente a partir do dsm-iii (1980-1987), o processo gradual de retirada
de categorias e signos clnicos de extrao psicanaltica e sua substituio por
entidades propriamente psiquitricas (Bayer & Spitzer, 1985; Stein, 1991;
Robertson & Paris, 2005; Burgy, 2008).

JORNAL de PSICANLISE 47 (87), 79-107. 2014

Em 1974, sob a liderana do psiquiatra Robert Spitzer, forma-se uma


fora tarefa com o fim de estabelecer uma nova verso desse Manual. Aparece
o dsm-ii com caractersticas inteiramente diferentes do anterior: h uma clara
inteno em ajustar a classificao norte-americana ao instrumento correlato
proposto pela Organizao Mundial de Sade (cid), o critrio etiolgico explicitamente abandonado, bem como a referncia teoria psicodinmica; alm
disso, o instrumento pretende uniformizar tambm a pesquisa em psicopatologia, com base biomdica. Em 1980, uma nova verso (dsm-iii) admite pela ltima vez o emprego da neurose como categoria clnica. Os contextos e variantes
sociais so reduzidos a sndromes culturais especficas ou distribudos por um
entendimento bastante limitado do campo social na determinao, expresso e
caracterizao dos transtornos mentais. O Manual torna-se uma referncia internacional aceita na maior parte dos pases do Ocidente e passa a ser utilizado
massivamente pelos sistemas de sade pblica, convnios mdicos e centros de
pesquisa psiquitrica e farmacutica (Mayes & Horwitz, 2005). Os critrios
diagnsticos so organizados segundo cinco eixos: (1) transtornos clnicos, (2)
transtornos de personalidade, (3) condies mdicas gerais, (4) problemas psicossociais e ambientais e (5) avaliao global do funcionamento. Essa organizao geral preservada nas edies seguintes, at a utilizada atualmente (dsm-r),
e deve ser mantida na reviso prevista para 2011 (First, 2002).
Portanto, no espao de 50 anos, rompeu-se a longa tradio em vigor
desde Pinel, na qual a caracterizao das formas de sofrimento, alienao ou
patologia mental fazia-se acompanhar da fundamentao ou da crtica filosfica. Isso se mostra na influncia que Pinel sofrera do pensamento hegeliano, na
importncia de Kant para a formao da psiquiatria clssica alem (Kraeplin),
do associacionismo ingls na psiquiatria de Griesinger ou do positivismo contemporneo para a psiquiatria clssica francesa (Esquirol, Morel) ou ainda a
presena de Husserl na psiquiatria de Karl Jaspers (Berrios, 1996). A partir de
meados do sculo xx, esse sistema de correspondncias psiquitrico-filosfico
se deslocou de tal maneira que passou a incluir a psicanlise. Isso se mostra
inicialmente no modelo proposto por Eugen Bleuler e depois na figura de compromisso, um tanto ambgua quanto a sua definio exata, conhecida como
psiquiatria psicodinmica.
No que o programa contido no Manual diagnstico e estatstico de transtornos mentais esteja isento de implicaes filosficas, ticas e epistemolgicas,
mas estas jamais so assumidas explicitamente, e o centro dessa problemtica
deslocado para o campo genrico da fundamentao das cincias biolgicas. O
fato que nos interessa o rompimento do nexo com os discursos psicanaltico
e social que faziam a patologia mental depender dos modos de subjetivao e
socializao em curso em um dado regime de racionalidade. Dessa maneira,
bastante plausvel que tais modos de subjetivao e socializao encontrem-se
ainda presentes nas categorias psiquitricas, posto que sua formao histrica

Questes entre a psicanlise e o dsm | Christian Ingo Lenz Dunke

acusa esse regime de dependncia. Ocorre que tal fato tornou-se invisvel e apagado da prtica diagnstica corrente ou das razes que a justificam.
importante notar que, a partir desse mesmo perodo, do ps-guerra,
verificou-se no cenrio das cincias humanas um movimento significativo de autores que, apropriando-se de categorias psicanalticas e filosficas, empreenderam tentativas em outra forma de diagnstico. A esse respeito, lembremos como
algumas das correntes mais relevantes da filosofia do sculo xx assumiram para
si a tarefa de fornecer quadros de reflexo sobre os impasses das sociedades
capitalistas. Partindo da certeza de que as expectativas abertas pela modernidade filosfica s poderiam ser realizadas atravs de uma compreenso clara dos
desafios prprios a contextos sociopolticos de ao, tais correntes no temeram
em dar a problemas ligados a modos de racionalizao de vnculos sociais o
estatuto de objetos de indiscutvel dignidade filosfica. Pois estava claro que
a razo demonstra sua real configurao, sobretudo atravs das estratgias de
justificao de prticas sociais em operao nas relaes de sujeitos com as instituies, com a famlia ou com si mesmo em um determinado tempo histrico.
Fazer uma autocrtica da razo e de suas aspiraes era pois um movimento indissocivel de uma certa recuperao filosfica do campo da teoria social, j que
se tratava de mostrar como os conceitos da modernidade filosfica ganhavam
sua significao apenas l onde instituies e prticas partilhadas que aspiravam
racionalidade afirmavam sua hegemonia.
Dessa forma nos interessamos pelo papel que a psicanlise pode assumir no contexto contemporneo da psicopatologia, numa tentativa de situar o
discurso psicanaltico no contexto atual de uma hegemonia do dsm no campo
psiquitrico, escapando ao ponto de vista mais intuitivo que a relao de externalidade atual faz presumir.
A execuo dessa proposta fundamental para que as disciplinas mais
distantes metodologicamente desse sistema de classificao, tais como a psicanlise, possam modular uma linha de debate e crtica ao dsm. No contexto atual
da reforma psiquitrica brasileira, discute-se a importncia e as modalidades
de trabalho integrativo ou colaborativo entre diferentes profissionais da sade
mental. Por vezes o dsm empregado como pretexto para uma lngua comum, a partir da qual as discusses diagnsticas e de tratamento poderiam se
efetivar. Nosso intuito neste trabalho demonstrar, com base na reconstruo
histrica das relaes entre a psicanlise e os manuais estatsticos de diagnstico, que, por um lado, essa base comum muito mais antiga do que se pensa, e
que, por outro, ela serve principalmente para a homogenizao e silenciamento
das controvrsias e divergncias internas quer psicanlise, quer psiquiatria.
Em outras palavras, o consenso de que a classificao antietiolgica, presente
no sistema dsm, ope-se razo diagnstica de tipo psicanaltico funcionaria
como elemento unificador, capaz de, por meio de algumas generalidades, suspender as profundas diferenas entre a diagnstica psicanaltica no interior de

JORNAL de PSICANLISE 47 (87), 79-107. 2014

suas diferentes escolas. A fragilidade que esse relativismo supostamente traria


assim escamoteada em prol de uma unidade gerada por oposio. Inversamente,
a antiga e profcua dissenso entre escolas psiquitricas europeias e norte-americanas, e no interior de cada qual, ficaria suspensa por meio desse artifcio
fundamental, desse basic english proposto pelo sistema dsm.
Lembremos aqui que o basic english era uma lngua reduzida, proposta
por dois linguistas, Ogden & Richards, autores do famoso livro The Meaning
of Meaning (1989/1923). Publicado originalmente em 1923, logo tornou-se
uma referncia no ensino de lnguas, na semitica (seu mais recente prefcio
foi escrito por Umberto Eco), nas cincias da linguagem, bem como na antropologia da comunicao (seu posfcio original foi escrito por Malinowski). Seu
projeto insere-se no quadro da proposio de uma filosofia das formas simblicas, que permitiria, por meio de vrios artifcios de desambiguao, reduzir o
mal-entendido e favorecer a rapidez, coerncia e consistncia da comunicao.
Desenvolve-se, ento, uma espcie de ponto de vista exterior, de natureza metalingustica, ou metacognitiva, de natureza semiconvencional, que poderia agir
como redutor de conflitos comunicativos e, ao mesmo tempo, como referncia
de arbitragem para as diferentes concorrncias hermenuticas, pragmticas ou
simblicas que so verificadas no uso social da linguagem.
Notemos, ento, a profunda afinidade entre o projeto de Ogden &
Richards e as aspiraes que comandaram a origem e o desenvolvimento histrico do sistema dsm: desambiguao de termos semiolgicos e diagnsticos,
orientao para o consenso prtico, funo de arbitragem, aspirao metalingustica. Considerado assim como uma espcie de ingls reduzido, til para
a eficaz comunicao entre disciplinas, ele poderia ser considerado um recurso
secundrio tanto para psicanalistas quanto para psiquiatras. O objetivo deste
artigo mostrar que, como figura histrica de compromisso, o sistema dsm, menos do que representar o pomo da discrdia entre duas civilizaes (a psiquitrica e a psicanaltica), o sintoma maior da supresso individual dos mltiplos
discursos sobre o mal-estar, sobre o sofrimento e sobre o sintoma, ou seja, do
choque de intercivilizaes.
O relatrio Action for Mental Health, de 1961, recomendava que fossem
criadas bases de assistncia comunitria e ampliao de leitos psiquitricos em
hospitais gerais. Esse relatrio representa a primeira poltica nacional norte-americana de cuidados comunitrios para a sade mental e tambm ambicionava uma reforma psiquitrica hospitalar, buscando a humanizao e o desenvolvimento de programas de reabilitao e visando reinserir o paciente na
comunidade.
Os grandes hospitais psiquitricos deveriam ter seus leitos reduzidos, e
outros no poderiam ser criados. O espao de ao da psiquiatria deveria ser
expandido e incorporado comunidade como um campo de atuao. Dois mil
centros de sade mental comunitria seriam introduzidos em todo o pas e, dois

Questes entre a psicanlise e o dsm | Christian Ingo Lenz Dunke

anos depois, em 1965, j se poderia dizer que os programas estariam implantados. H, ainda, relatos de brusco esvaziamento de hospitais psiquitricos, especialmente na Califrnia, sem que a rede comunitria de atendimento estivesse
funcionando.
Caplan, psiquiatra norte americano que organizou o movimento de desinternao e de socializao de pacientes crnicos institucionalizados naquele
pas, influenciou notavelmente os programas comunitrios da Amrica Latina,
incluindo o Brasil. Esse autor importa conceitos de histria natural da doena e
nveis de preveno, transpondo-os para a rea de sade mental por meio de seu
conceito bsico de crise. Tal fato permite uma nova articulao, fundamental
para os pases em desenvolvimento em nvel conceitual com a sade pblica,
uma das recomendaes bsicas e comuns a todos os programas de sade mental exportados para a Amrica Latina.
Em busca de constituir uma nova disciplina, Caplan (1968) define a psiquiatria preventiva como um ramo da psiquiatria que parte do esforo comunitrio mais amplo. A psiquiatria preventiva ocupa-se de todos os tipos de
transtornos mentais em pessoas de todas as idades e classes, num enfoque do
problema de toda a comunidade e no somente do problema de indivduos e
grupos particulares.
Em nossa opinio, as premissas de Caplan antecipam o que seria a tnica
atual da psiquiatria norte-americana na vertente da classificao do dsm. Ele
inferiu que as doenas mentais obedeceriam ao modelo da histria natural das
doenas, devendo haver uma pr-patognese a ser identificada e imediatamente
atuada com vistas a prevenir o surgimento da enfermidade.
Pitta-Hoisel (1984) nos lembra que Caplan estabeleceu em sua teoria correlaes entre misria/loucura, velhice/crise, adolescncia/crise, propondo trabalhos profilticos para erradicar o sofrimento. Ele buscava uma interveno
tcnica que, por intermdio do controle social, regularia e administraria todas as
possveis fontes de inquietao na comunidade. Podemos aproximar os objetivos
de Caplan ao compromisso pragmtico do dsm. Esse compromisso obrigou os
pesquisadores a abandonarem os conceitos de seus campos especficos e mostrou-se particularmente conveniente para disciplinas que operam com uma metodologia emprico-experimental em suas abordagens do sofrimento psquico.

4. O dsm-iii (1973-1974): novos eixos e o expurgo da psicanlise


Entre 1952 e 1973, o dsm-ii atrai contra si a ira dos crticos que nele
reconhecem uma sntese do compromisso entre a psiquiatria mais normativa
com a psicanlise mais retrgrada. Casamento celebrado sob os auspcios de
um cientificismo ideolgico. A associao entre histeria e feminilidade ou entre homossexualidade e perverso so exemplos claros de que aquele manual

JORNAL de PSICANLISE 47 (87), 79-107. 2014

representaria a realizao institucional, referendada pelo Estado e articulada a


seus dispositivos educacionais, jurdicos e de pesquisa, da represso poltica. A
individualizao e patologizao de contradies sociais, a segregao de minorias, o controle e a neutralizao de resistncias encontrariam, assim, um
referendo psiquitrico-psicanaltico.
Na sequncia de polmicas e protestos de crticos e ativistas em conferncias da apa entre 1970 e 1973, bem como o surgimento de novos dados de
pesquisadores como Alfred Kinsey e Evelyn Hooker, na impresso do dsm-ii,
em 1974, j no figura homossexualidade como uma categoria de desordem.
Mas devido aos esforos do psiquiatra Robert Spitzer, que havia liderado o
comit de desenvolvimento do dsm-ii aps uma votao pelos administradores
da apa em 1973, e confirmada em maior mbito em 1974, o diagnstico foi
substitudo com a categoria de distrbio de orientao sexual, atualmente
denominado transtorno de identidade de gnero (gid). Pereira (2000) relata
que no momento que iniciava a reviso da segunda verso do dsm surgiu o
debate sobre manter ou no a homossexualidade como categoria diagnstica
especfica. Em 1970, ativistas gays invadiram o congresso da apa, que ocorria em So Francisco, Califrnia. Eles protestavam, de forma enftica, contra
os trabalhos ali apresentados, que colocavam o comportamento homossexual
como algo intrinsecamente patolgico. A manifestao teve grande repercusso
na mdia e na opinio pblica, o que encorajou os manifestantes a continuarem
naquela linha de ao.
Tal forma de combate poltico continuou por vrios anos, seguidos de
contatos e reunies formais com a apa. Em 1973, a apa aceita o princpio de que
a homossexualidade no poderia ser considerada como patolgica em si mesma. Surge assim a categoria homossexualidade egodistnica, que reuniria os
sujeitos que vivenciam sua homossexualidade de forma conflitiva e que, eventualmente, gostariam de se ver livres dessa condio. As polmicas envolvendo
esse movimento histrico continuam atuais, apresentando seus ecos em solo
brasileiro, como veremos adiante.
Em 1974, a deciso de criar uma nova reviso do dsm foi tomada, e Robert
Spitzer teve o cargo de presidente da fora-tarefa. O mpeto inicial foi fazer
a nomenclatura dsm coerente com a Classificao Estatstica Internacional de
Doenas e Problemas Relacionados Sade (cid), publicado pela Organizao
Mundial de Sade. A reviso ganhou uma forma mais ampla, sob a influncia e
controle de Spitzer e seus membros escolhidos. Um dos objetivos foi o de melhorar a uniformidade e a validade do diagnstico psiquitrico. Havia tambm a
necessidade de padronizar as prticas de diagnstico dentro dos Estados Unidos
e com outros pases depois que a pesquisa mostrou que os diagnsticos psiquitricos diferiam significativamente entre a Europa e os Estados Unidos. O estabelecimento desses critrios tambm foi uma tentativa de facilitar o processo de
regulamentao farmacutica. O potencial de novas categorias de desordem foi

Questes entre a psicanlise e o dsm | Christian Ingo Lenz Dunke

estabelecido por consenso durante as reunies da comisso, como a presidida


por Spitzer.
Um dos principais objetivos era uma base de categorizao em linguagem
coloquial em ingls descritivo (o que seria mais fcil de usar por escritrios
administrativos federais), em vez de suposies de etiologia (uma abordagem
descrita como neokraepelinismo). Os pontos de vista psicodinmicos e fisiolgicos foram abandonados em favor de um modelo regulamentar ou legislativo. Um novo mtodo classificatrio multiaxial foi criado. O sistema tentou
produzir uma imagem mais propcia para um recenseamento da populao estatstica, em vez de apenas um diagnstico simples. Spitzer argumentou que
transtornos mentais so um subconjunto das desordens mdicas. A fora-tarefa
decidiu que cada uma das desordens mentais concebida como uma sndrome
clinicamente significativa, comportamental ou psicolgica.
Muitas novas categorias de desordens foram introduzidas. Ensaios patrocinados pelo National E. U. Institute of Mental Health (nimh) foram conduzidos
entre 1977 e 1979 para testar a fiabilidade dos novos diagnsticos. A controvrsia surgiu em relao supresso do conceito de neurose, um dos princpios
da teoria psicanaltica e uma das justificativas para o alcance dessa condio
pela psicoterapia. Para os reformadores do dsm-iii, essa noo tornara-se vaga e
no cientfica. Confrontado com uma grande oposio poltica, o dsm-iii passou
pelo srio perigo de no ser aprovado pelo conselho de administrao da apa, a
menos que neurose fosse includa em alguma incapacidade. Um compromisso
poltico de reutilizao do termo foi assumido, sendo inserido entre parnteses
em alguns casos depois da palavra desordem (disorder). Alm disso, o diagnstico de homossexualidade egodistnica substituiu a categoria de distrbio de orientao sexual presente no dsm-ii.
Rapidamente inserido em uso internacional e difundido por mltiplos
parceiros, o dsm-ii tem sido considerado uma profunda transformao da psiquiatria. Propondo-se como um sistema classificatrio aterico e operacional
das grandes sndromes psiquitricas, esse manual modificou profundamente a
concepo de pesquisa e da prtica psiquitrica, pois, a partir de agora, a psiquiatria teria disposio um sistema de diagnstico preciso, do ponto de vista
descritivo-terminolgico, e passvel de servir de apoio para a pesquisa emprico-experimental. Pereira (2000) nos lembra que, a partir do dsm-iii, os diagnsticos
passariam a ser considerados como instrumentos convencionais, dispensando
qualquer referncia ontolgica. A nica exigncia seria a concordncia no plano
descritivo. O dsm-iii admite, pela ltima vez, o emprego da neurose como categoria clnica. As variantes e comtextos sociais so reduzidos a sndromes culturais
especficas ou distribudos por um entendimento bastante limitado do campo
social na determinao, expresso e caracterizao dos transtornos mentais.
Contudo, ainda nos anos 1970, uma primeira onda crtica se abateu sobre o projeto do dsm. Em 1973 veio luz o experimento de Rosenham (1973),

JORNAL de PSICANLISE 47 (87), 79-107. 2014

no qual diversos pesquisadores simularam a existncia de um nico sintoma psiquitrico, dizendo que ouviam vozes, mas no muito claras (alucinao). Estes
se apresentaram a hospitais psiquitricos norte-americanos e, aps 60 dias,
a maioria deles no detectou a fraude. Indignados, os psiquiatras desafiaram
Rosenham a enviar falsos pacientes em seus hospitais, com a certeza de que estes agora seriam apanhados. De 193 pacientes, 41 foram dados por impostores
e 42 foram qualificados como suspeitos, apesar de Rosenham no ter enviado
nenhum falso paciente.
A confuso de lnguas era tamanha na psiquiatria no final dos anos 1970
que, quando o dsm-iii resolveu abolir a fora da autoridade e ceder aos critrios da nascente medicina baseada em evidncias, isso foi saudado como o
incio de uma revoluo cientfica. Depois de Histria da loucura, de Michel
Foucault (1965), do movimento antipsiquitrico, de filmes como Estranho no
ninho (1975) e da luta dos civil rights movements norte-americanos pela despatologizao da homossexualidade, a ideia de uma classificao convencional,
normativa e arbitrria de transtornos mentais, tendo em vista a unificao de
linguagens, foi recebida com esperana. Isso facilitaria o trabalho dos servios
de sade mental, das coberturas de empresas de seguro, da pesquisa cientfica,
da alocao de recursos pblicos em sade mental. Enfim, uma gota de luz em
um oceano de trevas. Traava-se uma linha divisria clara entre os problemas
da vida e a verdadeira doena mental. A chegada do dsm-iii se fazia acompanhar
do processo de desinstitucionalizao de pacientes crnicos, da luta antimanicomial. Essa reformulao das polticas de sade mental se apoiou tambm na
ascenso dos tratamentos farmacolgicos e na crtica da psicanlise como fonte
inspiradora no de uma rea exterior, mas da prpria diagnstica psiquitrica.
A subtrao da psiconeurose ao dsm-iii torna-se o smbolo do fim do falido casamento psicopatolgico entre psicanlise e psiquiatria.
Mas, assim como havia uma reao crtica da psiquiatria interessada em
expurgar o conceito de neurose ou psiconeurose, havia tambm, j nos anos
1950, uma ao psicanaltica que criticava seus prprios fundamentos clnico-diagnsticos, tanto na psicanlise de Lacan quanto nas pesquisas de Adorno
sobre a personalidade autoritria e, mais adiante, na psicanlise argentina de
esquerda.
Lembremos que a ltima definio remanescente das psiconeuroses no
dsm-ii definia esse grupo clnico pela ansiedade e pelos mecanismos de defesa: a
depresso, a converso e o deslocamento. No difcil perceber aqui os quatro
elementos pelos quais a neurose ser substituda at a recente reviso imposta
no dsm-v: transtornos de ansiedade, cujo desencadeamento depende do objeto
(de separao, mutismo seletivo, fobias especficas, pnico, fobia social), transtornos depressivos, cujo modelo o luto (depresso maior, depresso disruptiva, distimia, disforia pr-menstrual), sintomas somticos, organizados ao modo
da converso (hipocondria, transtorno de converso, transtornos factcios), e

Questes entre a psicanlise e o dsm | Christian Ingo Lenz Dunke

transtornos obsessivo-compulsivos, nos quais o deslocamento seria a reao


fundamental (transtorno do dismorfismo corporal, acumulao, tricotilomania,
transtorno de escoriao). Acrescentando-se a essas quatro categorias, os transtornos de trauma-estresse e dissociao, os que inibem ou exageram funes
(alimentao, sono, excreo, sexualidade) e as disforias de gnero, reencontramos no dsm-v todos os elementos classicamente descritos pela psicanlise com
sua trade diagnstica formada por angstia, sintomas e inibies neurticas.
At aqui se pode ver que, por trs da luminosa nova cincia psiquitrica
do dsm-v, ainda jaz o cadver psicanaltico da neurose. E o sinal maior desse
desmembramento forado que tanto a depresso, antes um subtipo da aposentada categoria dos transtornos de humor, quanto a ansiedade so tidas como
situaes de alta comorbidade, sendo declaradamente raro encontrar pacientes
apenas com um desses dois diagnsticos. Quando se discute a epidemia mundial
de depresso e ansiedade, quando pesquisas apontam So Paulo como a capital
mundial dos transtornos mentais (com cifras em torno de 25% da populao),
seria preciso observar a total indiferena desse instrumento diagnstico em relao possvel relao indutora entre os sintomas. Primeiro, um perodo de
ansiedade, depois, depresso, finalmente, a emergncia de uma ideia obsessiva,
uma fobia ou uma converso, em seguida, uma nova onda de ansiedade. Nada
mais antigo e constante nos pacientes de Freud que percursos que intercalam perodos de angstia, crises narcsicas e formao de sintomas. A neurose, e principalmente a neurose histrica, uma categoria fundamental para a psicanlise
justamente porque permite explicar, por meio de uma hiptese nica, regras de
formao para a existncia da variedade extensa de sintomas diferentes em um
mesmo caso. Um paciente como o Homem dos Ratos, atendido por Freud em
1907, receberia hoje, facilmente, sete ou oito diagnsticos sobrepostos, em vez
da nica e genrica neurose obsessiva.
Mas o problema crucial que se perde de vista com a excluso da neurose
como categoria diagnstica que os diferentes sintomas de um sujeito exprimem e se articulam em uma narrativa de sofrimento. Eles se embaralham com
a histria de vida das pessoas, com seus amores e decepes, com suas carreiras
e mudanas, com seus estilos e escolhas de vida, com suas perdas e ganhos. A
histria da doena se confunde com a histria do doente, sob o qual esta age
e reage, dizia Karl Jaspers (1883-1969). Desde o dsm-ii, tentava-se contornar o
critrio de Kurt Schneider (1897-1967), segundo o qual a psiquiatria deve se
ocupar dos que sofrem e fazem sofrer. Mas o arremedo, que parece ter se
tornado definitivo para esse problema, a categoria dos transtornos de personalidade. Eles compreendem as formas subclnicas de sofrimento, nas quais
difcil dizer onde comea o sintoma e onde termina o eu. No dsm-v tais transtornos foram agrupados em trs clusters, o dos estranhos (personalidade paranoide, esquizoide e esquizotpica), a dos dramticos (personalidade antissocial, borderline, histrinica e narcsica) e a dos intimidados (personalidade

JORNAL de PSICANLISE 47 (87), 79-107. 2014

dependente e obsessivo-compulsiva). Ainda que tais agregados no tenham sido


consistentemente validados segundo o prprio Manual, sua funo denuncia
uma espcie de resgate pago aos psiclogos pela psiquiatria.
Definidos como formas inflexveis, pervasivas e estveis ao longo do tempo, tais transtornos so isolados em um grupo separado, mas comparvel com
os grandes sintomas esquizofrnicos, paranoides, histricos e obsessivos. A exceo digna de nota so os grupos borderline e narcsico, que mesmo entre os
psicanalistas no so claramente definidos nem entre as psicoses, nem entre as
neuroses. A dissociao entre sintomas e suas formas de vida correlatas de tal
monta que nenhuma palavra dedicada a uma ocasional relao entre sintomas
da gama obsessivo-compulsivo e a personalidade obsessivo-compulsiva.
Ora, o narcisismo justamente essa funo que produz unidades, ainda que
alienadas de si, do outro e do mundo. A definio clssica de neurose era suficientemente integrativa em psicanlise porque, ao menos em tese, ela poderia explicar tanto a formao de sintomas quanto a economia narcsica, ou as
transformaes e identificaes da personalidade, que lhe so correlatas. Ao
excluir relaes entre sintomas e funcionamentos psquicos, o psiquiatra fica,
por assim dizer, desincumbido de fazer apreciaes sobre a personalidade do
paciente. Isso tem trazido um efeito dramtico, estranho e intimidador para os
clnicos, que relatam frequentemente que no lhe dada, nas contingncias reais
de sua prtica, a possibilidade de escutar histrias de vida de seus pacientes,
restringindo-se anamnese, ao relato sobre o sintoma.
Muitos psiquiatras questionam as renovaes feitas pelo dsm-v porque
elas no se apoiam de fato em novas descobertas cientficas, mas em redefinies nominalistas de sintomas e definies operacionais de sndromes. Isso
valoriza ou sobrevaloriza o diagnstico mediante o exame retrospectivo dos
efeitos de medicaes, cujo verdadeiro mecanismo de ao se desconhece. Ou
seja, a unidade perdida com o sequestro da neurose, como hiptese que unifica
histria de vida, sintomas e personalidade, reencontrada na unidade de um
objeto: a medicao. A hiptese da recaptura da noradrenalina para explicar o
mecanismo da ansiedade, proposta em 1958, foi expandida para a relao entre
a dopamina e a esquizofrenia, nos anos 1960; para a serotonina e a depresso,
nos anos 1970; e, finalmente, ligando a endorfina aos circuitos do prazer, na
dcada de 1980. Observe-se que se trata de uma mesma matriz hipottica que se
reaplica em diversos casos. Em todos eles o transtorno considerado um dficit
de substncia neuronal. A medicao entraria assim, de modo compensatrio,
fazendo o que o corpo no consegue fazer por si mesmo. Mas tal hiptese deixa
de lado o caso em que certos estados mentais sejam produzidos de forma totalmente indita na propriocepo, na experincia corporal e na economia de
significao do sujeito, como parece ocorrer com o uso continuado do metilfenidato (conhecido popularmente como Ritalina). Ou seja, h, sim, um antes

Questes entre a psicanlise e o dsm | Christian Ingo Lenz Dunke

e um depois da medicao que estabelece uma nova unidade no eu, mas esta
criada pela medicao e no pressuposta por ela.
O carter mais ou menos questionvel das descobertas em torno dos
neurotransmissores se faz acompanhar de outro fato mais difcil de entender.
Palavras, principalmente metforas, narrativas ou experincias de linguagem em
contexto intersubjetivo induzem a receptao e a distribuio de neurotransmissores como dopamina, serotonina, noradrenalina e endorfinas. Palavras mudam
o seu crebro, e o seu crebro muda suas palavras, mas no da mesma maneira.
O real prejuzo que temos com o sequestro da noo de neurose para o
tratamento de nossos pacientes no que agora eles no querem mais saber da
arqueologia infantil nem das conexes sexuais e esquecidas na gnese histrica
de seus sintomas, mas que eles se vejam sancionados por um dispositivo diagnstico com fora de lei e poder disciplinar, na desconexo entre seus prprios
sintomas. Ou seja, uma das caractersticas mais antigas e mais simples da neurose, a saber, o fato de que nela o sujeito no liga (aliena) os pontos que unem
sua vida, seus sintomas e sua personalidade se tornaram a forma oficial e padronizada de pensar a loucura. A neurose opera pela desconexo entre contextos
narrativos, como que a dizer que a vida sexual uma coisa, a profissional
outra, a familiar, uma terceira coisa, os cuidados com o corpo, algo parte, as
fases da vida, um problema isolado. A vida pessoal apenas outro setor dessa
grande loja de departamentos na qual nos transformamos.
Mas todo aquele que se v diante de uma experincia maior de sofrimento sabe que no assim. O sofrimento tem uma valncia poltica incontornvel
porque liga os assuntos: a alimentao com a pobreza, a misria com a famlia,
a famlia com o Estado, o Estado com a sade, a sade com a maneira esttica de viver o corpo e assim por diante. O sofrimento pode ter a estrutura de
uma novela, como o romance familiar, de uma teoria, como as teorias sexuais
infantis (Freud), de um mito, como o Mito Individual do Neurtico, da poesia
chinesa ou simbolista (Lacan), de uma narrativa (Antonino Ferro) e at mesmo
encontrar sua expresso universal na tragdia (dipo para Freud, Oresteia para
M. Klein, Antgona ou Filotectes para Lacan). As pesquisas em torno da dissoluo da forma de romance, empreendidas por autores como Becket, Joyce e
Duras, desafiam o paradigma discursivo no qual a neurose foi descrita a partir
da unidade narrativa-narrador, da coerncia entre contar (Erzhlen) e descrever
(Beschreiben), da progresso articulada de conflitos, da tenso entre diegese da
ao e verticalizao de personagens. Talvez no seja uma coincidncia que os
mesmos anos 1950 que presidiriam a emergncia do dsm-i tenham assistido,
mais uma vez, onda de declaraes sobre a morte do romance. Mas isso s
confirma que o tipo de unidade que encontramos na noo de neurose nos leva
a sistemas simblicos como a literatura, o mito ou os discursos sociais, e que
ela pode ser redescrita consistentemente em funo destes, tanto em termos
semiolgicos quanto diagnsticos. Mas isso exigiria reconhecer o mal-estar que

JORNAL de PSICANLISE 47 (87), 79-107. 2014

preside a insuficincia das articulaes entre sofrer e ter um sintoma no interior


do sistema dsm.
Tradicionalmente, ao final de cada edio do dsm, h um espao reservado para as chamadas sndromes culturais especficas, como o Amok (na Malsia)
ou o Susto (na Amrica Central). Mas o dsm-v surpreende nesse quesito ao trazer uma longa lista de outras condies que podem focar a ateno clnica:
problemas de relacionamento, rompimentos familiares, negligncia ou abuso
parental, violncia domstica ou sexual, negligncia ou abuso conjugal, problemas ocupacionais e profissionais, situaes de sem domiclio (homeless),
problemas com vizinhos, pobreza extrema, baixo salrio (low income), discriminao social, problemas religiosos e espirituais, exposio a desastres, exposio a terrorismo e terminando pela no aderncia ao tratamento mdico.
A lista exprime o interesse confesso do dsm-v em patologias sociais, mas ao
mesmo tempo apresenta uma voracidade preocupante. Ela denota os efeitos
da excluso da noo de sofrimento, acrescidos agora da disperso gerada pela
recusa incondicional em pensar os sintomas no quadro de uma forma de vida,
como unidade entre trabalho, desejo e linguagem.
To morta quanto a psicanlise e o romance, a neurose uma forma
de constituir um paradigma clnico rigorosamente simtrico hermenutica do
sofrimento. Nela o que se diz sobre o sofrimento depende de como ele se faz reconhecer e ou no reconhecido pelo outro. A verdade do sofrimento neurtico
se d em estrutura de fico, mesmo que o real, que no se consegue nomear,
ao qual esse do sofrimento se refere, permanea opaco e resistente a ser inscrito
em um discurso, uma prtica, um dispositivo qualquer de cura ou diagnstico.
H, portanto, formas alienadas de sofrimento, assim como modalidades reificadas de reconhec-lo. Mas isso se encontrar tanto nas categorias elas mesmas
quanto na forma como as articulamos. A hiptese da neurose suprimida preserva a estrutura de ficcionalidade do sofrimento, contra o realismo ingnuo da
diagnstica do dsm-v.
Tomando os sintomas como ironicamente destitudos de organicidade,
mas ainda assim dotados de fora de lei, a racionalidade diagnstica do dsm,
que espelha a racionalidade diagnstica hegemnica de nossa poca, permite
alienar o sujeito de e em sua prpria forma de vida. Qual seria sua implicao
em um estado de adoecimento contra o qual ele nada pode, pois afinal seu
crebro que o domina? A segmentao da neurose, como princpio causal e
explicativo, cria um efeito iatrognico difcil de tratar: at onde vai a depresso
e onde comea outra coisa? Esse limite entre o moral e o patolgico, entre a
ao restrita do transtorno e suas consequncias, habilita deseres do sujeito
diante de seu sofrimento. Nunca nos dado pelo prprio Manual, para desespero de parentes e cuidadores, at onde vai o transtorno e onde comea a
vida real de responsabilidade do sujeito. Reencontramos aqui o princpio que
conferia, na excluda categoria psicanaltica de neurose, a unidade entre forma

Questes entre a psicanlise e o dsm | Christian Ingo Lenz Dunke

de vida e patologia social, entre sofrimento e dialtica do reconhecimento, entre


expresso do mal-estar e a forma etiolgica de sua produo.

5. O dsm-iv (1994-2000): a dissoluo da psicopatologia


Listando 297 desordens em 886 pginas, o dsm-iv foi publicado em 1994.
A fora-tarefa foi chefiada por Allen Frances. Um comit de direo de 27 pessoas foi introduzido, incluindo quatro psiclogos, chefiados por Allen Frances.
O comit diretor criou 13 grupos de trabalho de 5 a 16 membros. Cada grupo
tinha aproximadamente 20 conselheiros. A grande mudana de verses anteriores foi a incluso de um critrio de significncia clnica para quase metade de
todas as categorias, que possuam sintomas e causavam sofrimento clinicamente
significativo ou prejuzo no funcionamento social, ocupacional ou outras reas
importantes de funcionamento.
O dsm-iv organiza cada diagnstico psiquitrico em cinco nveis (eixos),
relativos aos diferentes aspectos da doena ou deficincia:
1. Eixo i: distrbios clnicos, incluindo os principais transtornos mentais,
bem como desenvolvimento e distrbios de aprendizagem;
2. Eixo ii: retardo subjacente penetrante ou condies de personalidade,
bem como mental;
3. Eixo iii: situaes clnicas agudas e doenas fsicas;
4. Eixo iv: fatores psicossociais e ambientais que contribuem para a desordem;
5. Eixo v: avaliao global de funcionamento.
Acreditamos que esse caminho seja mais profcuo que as crticas que
temos estudado. Benetti (1998) critica o dsm por abdicar do diagnstico diferencial, do tratamento pela palavra. Esse autor ainda critica a substituio
do singular pelas sndromes chamadas de transtornos e a soberania dos psicofrmacos. Roudinesco (2000) aponta o desmembramento dos quatro grandes
modelos que haviam permitido psiquiatria dinmica associar uma teoria do
sujeito a uma nosologia e a uma antropologia por parte do projeto dsm. A autora aponta como efeito desse manual de classificao a separao da psicanlise
da psiquiatria, de remeter essa ltima ao campo da medicina biofisiolgica que
exclui a subjetividade (p. 51). Roudinesco ainda aponta a influncia do dsm
nas escolas de psicoterapia que propem ao sujeito saturado de medicamentos,
de causalidades externas, de astrologia e de dsm uma relao teraputica mais
humanista e mais adaptada a sua demanda.
Portanto, no espao de 20 anos que separam o dsm-iii (1974) do
dsm-iv (1994), rompeu-se a longa tradio, em vigor desde Pinel, na qual a

JORNAL de PSICANLISE 47 (87), 79-107. 2014

caracterizao das formas de sofrimento, alienao ou patologia mental fazia-se


acompanhar da fundamentao ou da crtica filosfica. Rompeu-se no s o casamento entre psicanlise e psiquiatria, celebrado sob os auspcios de figuras de
compromisso como a psiquiatria psicodinmica, mas tambm uma certa maneira de fundamentar e de fazer psicopatologia. Ou seja, em vez de progredir pela
ambiguao de lnguas concorrentes, recorreu-se unidade desambiguadora da
norma. Ressaltamos aqui que a grande oposio no se d entre fundamentao biolgica ou fundamentao psicolgica. Basta lembrar de figuras tericas
como a neuropsicanlise ou como a etnopsiquiatria, que invertem facilmente
essa oposio, ou ainda figuras atitudinais de linhagem biopsicossocial, para
verificar que o que est em questo, no fundo, a prpria inanidade das atitudes fundacionistas em relao aos procedimentos prticos e de autonomizao
jurdica das regras de gesto da sade mental.
A ruptura de que se trata no se d no nvel das teses que se opem,
mas do prprio princpio pelos quais as teses sero julgadas. Trata-se de uma
mutao da prpria razo diagnstica e no de um de seus movimentos de contradio interna. Afirmar que a ruptura entre psiquiatria biolgica e psicanlise
se d em funo de critrios de cientificidade, mais ou menos positivistas, por
exemplo, jogar de acordo com as regras de um jogo ultrapassado. O importante entender como as regras daquilo que estamos dispostos a contar como
racional, nesse dispositivo social que o diagnstico, foram alteradas, dispensando a concorrncia de paradigmas.
Recuemos um pouco para que o argumento fique mais claro. Entre o
dsm-iii e o dsm-iv rompeu-se a antiga prtica, ou o consenso tcito, que fez a
psicopatologia depender de duas estratgias de autojustificao: a antropologia
filosfica e a filosofia da histria. Em poucas palavras, toda psicopatologia deve
prestar contas e entabular uma resposta para:
a. O problema da universalidade das formas do patolgico, ou seja, uma
explicao para o fato de que existem regularidades clnicas que permanecem no tempo e no espao, apesar de alteraes e modulaes expressivas
e funcionais. no interior desse problema que vemos emergir a posio
biolgica ou organicista, que advogar a universalidade biolgica das modalidades do patolgico, baseada em perturbaes genticas, endcrinas,
neuroqumicas, anatmicas. Nasce aqui tambm a posio contrria, que
advogar a fundamentao social da universalidade das formas do patolgico, remetendo-a a contradies derivadas do que h de universal
entre ou nas culturas como, por exemplo, estruturas familiares, funes de
personalidade, gramticas simblicas. Observe-se que ambas as posies
devem dar conta ainda de um problema comum, a saber, explicar que tipo
de relao est previsto entre as formas simblicas universais e os tipos de
particularidade de expresso, manifestao ou apresentao de sintomas.

Questes entre a psicanlise e o dsm | Christian Ingo Lenz Dunke

Seriam esses casos particulares de tipos universais? Subconjuntos de conjuntos maiores? Qual lgica preside a relao entre elementos e conjuntos
e, consequentemente, a relao entre conjuntos?
b. O problema da evoluo do patolgico em sua relao com sua prpria historicidade, transformao e reatividade s circunstncias que se impem
a algum acometido por uma afeco dessa natureza. O fato elementar
nesse caso diz respeito natureza transformativa ou evolutiva do sintoma.
Transformao que justifica e torna possvel as tentativas de tratamento,
cura ou remisso. A lgica transformativa exige que se considerem modos
de relao entre o sujeito e seu sintoma, tipos de reao da personalidade com o processo mrbido, efeitos intersubjetivos de adaptao ou
distonia frente a uma determinada patologia. Surgem aqui duas posies.
H aqueles que advogam a natureza essencial, orientada e dirigida dessa
transformao, seja ela baseada em argumentos de fato naturalistas (como
uma psicologia do desenvolvimento) ou ainda em argumentos derivados
de uma ontologia humanista (pr ou ps-metafsica). Em oposio a estes
h aqueles que sugerem a relativa indistino entre a histria do sujeito e
a histria de seus sintomas, como os que se apoiam na noo de estrutura,
mas tambm nos funcionalistas de todo gnero.
Diagnstico diferencial para o primeiro problema, diagnstico evolutivo
para o segundo. Etiologia como causa no primeiro caso, etiologia como determinao no segundo. Semiologia como lngua no primeiro caso, semiologia
como fala no segundo. O recurso filosofia marca historicamente a psicopatologia, medida que esta tomada como solo de colocao e de pr-encaminhamento dessas duas questes e, principalmente, da soluo articulada dessas
duas exigncias epistemolgicas.

6. dsm-v: qual psicanlise para qual psiquiatria?


Sabemos que o prprio termo psicopatologia carregado de ambiguidades. Trata-se de uma terminologia fortemente associada s razes psiquitricas.
Tal termo evoca uma disciplina que trata da natureza da doena mental, suas
causas, mudanas estruturais e funcionais ligadas a ela e suas formas de manifestao. Em uma acepo bastante genrica, a psicopatologia pode ser considerada como um conjunto de conhecimentos acerca do adoecimento mental do
ser humano.
Jaspers, em sua Psicopatologia geral (1987/1913), j chamava a ateno
para as ambiguidades inerentes pesquisa em psicopatologia:

JORNAL de PSICANLISE 47 (87), 79-107. 2014

Tanto na psicologia quanto na psicopatologia talvez no se possa afirmar nada


ou quase nada que no seja, de alguma maneira, contestado. Por isso, se algum
pretende estabelecer a razo de suas afirmaes e descobertas e elev-las acima
da onda de intuies psicolgicas dirias, ter tambm de empreender reflexes
metodolgicas. (p. 16)

Advertidos por Jaspers sobre a importncia do mtodo para o estabelecimento de conceitos em psicopatologia, lembremos que o dsm foi constitudo
a partir de uma perspectiva aterica e operacional. O dsm tem como objetivo
constituir-se num sistema de classificao sobre dados diretamente observveis,
sem recorrer a sistemas tericos. Recorremos a David Goldberg, um dos integrantes da comisso responsvel pelas novas edies do dsm. Recentemente,
em entrevista ao jornal Folha de S.Paulo, Goldberg foi indagado sobre quais
mudanas pretende promover na classificao de doenas mentais. Ele relata
sintomas que possuem variaes pequenas que distinguem um do outro, que
so, tais como as depresses unipolares simples, os estados de ansiedade, os
transtornos de medo e os de ordem somtica. Frente s dificuldades diagnsticas devido s variaes pequenas, Goldberg (2009) prope: Voc s pode
fazer diagnsticos ignorando alguns sintomas, ento ser melhor se os mdicos apenas descrevessem os sintomas gerais que as pessoas tm nesse grupo de
transtornos [emocionais].
A descrio minuciosa, fina e precisa dos sinais e sintomas dos transtornos mentais constitui a base semiolgica de um processo investigativo em busca
da etiologia. Pereira (1998) nos adverte que a ideia de que as alteraes mentais
teriam um estatuto de patologia se formou gradativamente na psiquiatria, no
estando totalmente clara nas hipteses de seus precursores.
Kraepelin (1900) foi o grande sistematizador da psicopatologia descritiva. Esse autor radicaliza a concepo falretiana de entidade mrbida, consolidando de forma definitiva a vocao nosolgica da psicopatologia. Bercherie
(1989) lembra que em 30 anos o Manual de psiquiatria de Emil Kraepelin conheceu oito edies e no houve uma s edio sem modificaes nosolgicas.
Do ponto de vista kraepeliano, trata-se de discernir sob as bases clnicas as
diversas formas do adoecimento mental, as quais teriam o mesmo estatuto das
doenas fsicas tratadas pela medicina.
Pereira (1998) nos lembra que, diante do impasse constituinte da prpria
psicopatologia, o projeto emprico-pragmtico do dsm reclama para si o qualificativo de neokrapeliniano, no sentido da delimitao precisa das entidades
clnicas psiquitricas.
Japers (1987/1913) funda a psicopatologia como uma disciplina estritamente fenomenolgica. Esse autor no enfatiza a noo de entidade mrbida
e passa a delimitar o campo da psicopatologia no mais como o da descrio
de sinais e sintomas das diferentes patologias mentais, mas como o da busca de

Questes entre a psicanlise e o dsm | Christian Ingo Lenz Dunke

intuies categoriais oriundas do contato clnico com o doente mental, na


esperana de poder traduzir a experincia efetivamente vivida (Erlebnis) pelo
paciente em seu estado de padecimento psquico. Em seu grande tratado de
psicopatologia, o autor afirma:
o objeto da psicopatologia o fenmeno psquico realmente consciente.
Queremos saber o que os homens vivenciam e como o fazem. Pretendemos conhecer a envergadura das realidades psquicas. E no queremos investigar apenas
as vivncias humanas em si, mas tambm as condies e causas de que dependem
os nexos em que se estruturam, as relaes em que se encontram, e os modos em
que, de alguma maneira, se exteriorizam objetivamente. (p. 13)

Jaspers forneceu a Lacan a possibilidade de ordenar a histria do pensamento psiquitrico e um acesso paradoxal s teses freudianas. Posteriormente,
a proposta da psicanlise lacaniana se afasta do mtodo de Jaspers a partir da
noo de verdade. Na vertente lacaniana, a verdade o prprio descompasso
entre a realidade e o discurso. de outro ngulo a verdade da impossibilidade
da verdade porque nada da realidade ter lugar na linguagem. Dessa forma,
a verdade, cuja forma necessariamente discursiva e como tal recoberta pela
inpcia de qualquer discurso , aquilo que erra quanto apreenso das coisas.
O discurso no possui meios de sair de si mesmo, no podemos dar as
costas linguagem para vermos o que h por detrs, porque toda viso encontra-se estruturalmente condicionada pela prpria linguagem. A noo de
mundo se reduz, assim, reiterao na estrutura de uma potncia para ser dito,
fazendo parte da prpria condio da linguagem a conduo do sujeito crena
no objeto como imagem de um mundo real e acessvel. Dessa forma, temos uma
consequncia epistemolgica da posio lacaniana, pois a noo de linguagem
abraada por ele denuncia a compreenso como equvoco do apego segurana
imaginria e a uma precipitao intelectual que a distancia da verdade. So nas
descontinuidades clnicas, nas rupturas do discurso, que a causa aparece com o
que destoa e escapa harmoniosa compreenso das significaes imaginadas.
Sem deixar de se referir psiquiatria clssica, Lacan, no contato com
seus pacientes, d nfase singularidade de cada fala tanto no nvel do enunciado quanto no da enunciao. Lembramos que o jovem psiquiatra Lacan foi
aluno de Henry Claude e discpulo do kraepliniano Gaton de Clrambault.
As apresentaes de pacientes de Lacan so reinventadas a partir de um novo
significado. Elas deixam de ser mostrao para ser entrevista, encontro. Agora,
nessa apresentao de pacientes, todo o privilgio dado ao sujeito como determinado pela linguagem: faz-lo dizer, ele mesmo e no os outros, sua histria,
seu sofrimento a um interlocutor, numa situao singular, diante de uma audincia atenta e interessada pelo que ele diz. Dar relevncia posio de sujeito,

JORNAL de PSICANLISE 47 (87), 79-107. 2014

fazendo que ele prprio seja responsvel pelo que fala, se ope aqui a considerar
o paciente como objeto de observao, de asilo e de cuidados.
Esses postulados lacanianos so incompatveis com os princpios do dsm.
Diante do que Pereira (1998) denomina confuso de lnguas presente nas disciplinas que compem o campo da psicopatologia, esse sistema de classificao
esforou-se por criar um sistema fidedigno, pragmtico e objetivo de classificao dos chamados transtornos mentais.
O termo transtorno j expressa a tentativa de se afastar da linguagem
nosogrfica em busca de um sistema idealmente aterico, imune aos pressupostos das disciplinas que buscam a hegemonia no campo da psicopatologia.
Pereira (1998) faz uma importante ressalva afirmao do dsm como um
projeto neokraepeliano. Existem diferenas marcantes entre a proposta do dsm
e o projeto kraepeliano. Enquanto Kraepelin pensava as entidades psicopatolgicas como equivalentes s doenas orgnicas, a perspectiva do dsm, inspirada
num pragmatismo radical, abandona a noo de doena mental para fundamentar seus processos. O termo doena desaparece das categorias do dsm, substitudo por disorder (transtorno), que nos remete ideia de algo que est em
desacordo com uma ordem operacionalmente estabelecida. Fica-nos a questo:
que ordem esta? Quais critrios para a elaborao dessa ordem?4
A superao da confuso de lnguas seria obtida por intermdio de uma
fidedignidade categoria diagnstica, ou seja, perante uma mesma configurao
sintomatolgica; clnicos e pesquisadores provenientes de diferentes orientaes
tericas e de ambientes culturais distintos devem chegar ao mesmo diagnstico.
Para se alcanar esse objetivo, um sistema ideal de classificao deveria fornecer
critrios explcitos, operacionalmente observveis e que reduzissem ao mnimo
o uso de interferncias tericas no diretamente observveis para a definio de
cada quadro mental. Temos, assim, a opo pelo pragmatismo como soluo
para os impasses tericos existentes no campo da psicopatologia.
O dsm explicitamente no possui a pretenso de ser uma psicopatologia.
Ele procura se constituir num sistema classificatrio fidedigno dos padecimentos psquicos. Sua racionalidade est organizada em torno da busca de categorias confiveis, provisrias e operacionais, atericas e sem indiferenas quanto
etiologia, que permitam a superao de mal-entendidos terminolgicos no
terreno da psicopatologia. Seu critrio de objetivo est alicerado na descrio
formal do plano emprico dos fatos clnicos. Mas como poderia ser aterica essa
definio de transtorno mental?

4 Roudinesco disserta exaustivamente sobre o assunto na obra Por que a psicanlise?, apontando
que, num mundo de valores utilitaristas e urgentes, passa a ser mais apropriada a crena numa
frmula qumica do que no manejo das relaes regidas pela linguagem. A autora ainda considera que estamos numa sociedade obcecada pela padronizao de comportamentos e de crenas
voltadas para a normatizao de atitudes diante dos pretensos padres de normalidade.

Questes entre a psicanlise e o dsm | Christian Ingo Lenz Dunke

Um transtorno mental [mental disorder] uma sndrome caraterizada por distrbios clinicamente significativos na cognio, regulao da emoo, ou comportamento, que reflete uma disfuno em processos psicolgicos, biolgicos ou
desenvolvimentais sub-reptcios ao funcionamento mental. Transtornos mentais
so usualmente associados com significativas alteraes [distress] ou deficincia
[dishability] em importantes atividades sociais, ocupacionais. Uma resposta esperada ou culturalmente aprovada para um estressor ou perda, como a morte de
uma pessoa amada, no um transtorno mental. Comportamentos socialmente
desviantes (por exemplo, poltico, religioso ou social) e conflitos que so primariamente entre indivduo e sociedade no so doenas mentais, a no ser que o
desvio ou conflito resulte de uma disfuno no indivduo, como descrita acima.
(American Psychiatric Association, dsm-v, 2013, p. 20)

A definio rene no conceito de mental o psquico, o biolgico e o desenvolvimental, segundo sua apreenso clnica. Em seguida vem a noo de
desvio, alterao ou dficit aplicada vida dos indivduos. Completa a definio
sua comparao com situaes limtrofes, como a perda ou o comportamento
social conflitivo.
Muitos psiquiatras chegam a comparar os dois processos, afinal, o dsm
seria o pior tipo de diagnstico, mas no inventamos nenhum melhor do que
ele (parafraseando a frase de Churchill sobre a democracia). O que a psiquiatria
e parte da medicina conservadora brasileira, em particular, precisam entender
que a definio crtica de quadros psicopatolgicos, a reintroduo criteriosa
de noes como mal-estar e sofrimento, o dilogo cientfico com outras matrizes polticas e epistemolgicas so passos necessrios para a definio de um
programa de ateno e tratamento a um objeto complexo e transversal como a
sade mental.
Quando 52% dos pesquisadores envolvidos na reformulao que engendrou o dsm-v declaram ligaes formais e recebimento de proventos por parte
da indstria farmacutica, quando o principal rgo de fomento pesquisa
norte-americana recusa-se a usar o novo instrumento pela ausncia de marcadores biolgicos para as categorias propostas, quando o descobridor do dfict de ateno com hiperatividade (tdha), Leon Eisenberg (2012), declara que
sua descoberta uma doena fictcia e est superdiagnosticada, no devemos
por isso recusar a psiquiatria e a doena mental como uma inveno arbitrria
de um negcio farmacutico, que ser curada ou esquecida por meio de readaptao ou integrao social. Isso seria novamente desprezar a regularidade
histrica de nossas formas de sofrer, bem como o real que se encontra no seu
interior. Deveramos explorar a hiptese de que o tdha to fictcio quanto os
outros quadros, e em seguida examinar a possibilidade de que existem fices
mais teis que outras. Se os verdadeiros especialistas em fices so artistas e

JORNAL de PSICANLISE 47 (87), 79-107. 2014

literatos, sem eles nossas formas de sofrimentos podem ser mais facilmente classificadas, mas certamente sero menos universais.
Pereira (1996), entre outros, levanta crticas ao carter falsamente aterico do dsm e de adeso implcita s teses empiristas. Esse compromisso
prtico do dsm obriga pesquisadores a abandonarem os conceitos tericos
prprios de seus campos especficos de saber com uma consequncia direta: a
incapacidade do progresso das disciplinas cientficas que compem o campo
da psicopatologia devido inaptido dessas mesmas disciplinas constiturem
terica e formalmente seu objeto e mtodos prprios. Os compromissos com
o pragmatismo, nesse plano, certamente resultam em um enfraquecimento de
cada cincia. Assinalamos o risco desse enfraquecimento no contexto em que
diferentes disciplinas encontram no campo da psicopatologia um mesmo objeto
operacionalmente definido, quer dizer, um objeto comum apenas do ponto de
vista descritivo, plano exclusivo aos procedimentos empricos.
Algunas cuestiones acerca del dsm y el psicoanlisis
Resumen: El presente artculo resume y sintetiza la investigacin desarrollada
en el Laboratorio de Teora Social, Filosofa y Psicoanlisis de la Universidad de
San Pablo acerca de la nocin de patologa social, a partir de una crtica histrica
y antropolgica al modelo de racionalidad diagnstica presente en el sistema
dsm (Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales) publicado por la
Asociacin Psiquitrica Americana desde 1952 y replicado por la Organizacin
Mundial de la Salud en la Clasificacin Internacional de Enfermedades (cie).
Nuestro objetivo, en este examen de las cinco versiones hasta hoy producidas
del manual, fue mostrar que en cada caso existe una relacin entre el diagnstico
psiquitrico y el psicoanlisis, que exige para su comprensin consideraciones
acerca de la diseminacin y recepcin del psicoanlisis en la cultura anglo-sajona,
as como la observacin de las transformaciones internas del psicoanlisis en
cada perodo. El psicoanlisis estaba presente en el pensamiento de Adolf Meyer,
idealizador inicial del dsm, y operaba una sntesis entre los modelos alemn y
francs de psicopatologa. Se destaca la presencia del psicoanlisis en la versin
de 1952, a pesar de mesclado con la nocin de reaccin. El expurgo del
psicoanlisis en la versin de 1973, representa un vuelco rumbo a la autonoma
de la nueva psiquiatra biolgica, hecho que conlleva a una especie de disolucin
de la psicopatologa, que se concluy en la edicin de 1994-2000. La solucin de
compromiso constatada en el dsm-v deja en evidencia los efectos de la disminucin
de la confiabilidad en esta estrategia nominalista y convencionalista, en contraste
con la retomada neurocientfica del psicoanlisis.
Palabras clave: psicoanlisis, psiquiatra, dsm, diagnstico
Questions Around dsm and Psychoanalysis
Abstract: This article resumes and synthesizes the research done by the Laboratory
of Social Theory, Philosophy and Psychoanalysis from the University of So
Paulo around the notion of social pathology, in the sense of how it involves
a historic and anthropological criticism of the model of diagnostic rationality

Questes entre a psicanlise e o dsm | Christian Ingo Lenz Dunke

in the dsm system (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)


developed by the American Psychiatric Association, since 1952, and replicated
by the World Health Organisation in the Classification of International
Diseases (cid). Our aim, through the examination of the five versions produced
until today by this manual, was to show how in each case we have the type of
relationship between psychiatric diagnostic and psychoanalysis that in order to
be understood demands considerations of both the aspects of dissemination and
reception of psychoanalysis in anglo-saxon culture as internal transformation
and psychoanalysis occurring during this period. After pointing out the particular
influence of psychoanalysis in the thought of Adolf Meyer, the founder of the dsm
approach, as a kind of synthesis between the German and the French models in
psychopathology, we examined the profound influence of psychoanalysis in the
1952 version of the manual, even if combined with the notion of reaction. We
tried to show how the purge of psychoanalysis, in the 1973 version, represents
a turn of automatisation of the new biological psychiatry, which culminates in a
type of dissolution of psychopathology, observed in the 1994-2000 edition. The
solution proposed by the dsm-v (2013) presents the effects of the downsizing of
liability caused by this nominalist and conventionalist strategy, in contrast with
the rebirth of psychoanalysis in the context of neurosciences.
Keywords: psychoanalysis, psychiatry, diagnostic, dsm
Referncias
American Psychiatric Association (1952). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(1 ed.). Washington, dc: apa.
American Psychiatric Association (1968). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(2 ed.). Washington, dc: apa.
American Psychiatric Association (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(3 ed. rev.). Washington, dc: apa.
American Psychiatric Association (2009). Manual estatstico e diagnstico de transtornos mentais
dsm-iv-tr. Porto Alegre: Editora Artemed.
American Psychiatric Association (2010). dsm-v: The Future Manual. Recuperado em 15 de
outubro de 2010, de http://www.psych.org/MainMenu/Research/DSMIV/DSMV. aspx
Banzato, C. et al. (2005). Philosophical and Methodological Foundations of Psychiatric
Diagnosis. Psychopathology, 38 (4), 155-230.
Banzato, C. et al. (2010). Classificaes diagnsticas: usos e riscos. Recuperado em 28 de junho
de 2010, de http://www.abpbrasil.org.br/medicos/boletim/exibBoletim/?bol_id=7&boltex_
id=27
Bayer, R. & Spitzer, R. L. (1985). Neurosis, Psychodynamics and dsm-iii. A History of the
Controversy Arch Gen Psychiatry. Comprehensive Psychiatry, 42 (2), 187-196.
Bergeret, J. (1974). Personalit normale et pathologique. Paris: Dunot.
Berlinck, M. T. (2000). O que psicopatologia fundamental. In M. T. Berlinck, Psicopatologia
fundamental (pp. 11-27). So Paulo: Escuta.
Berrios, G. (1996). The History of Mental Symptoms. Cambridge: Cambridge University Press.
Berrios, G. (2007). Como o passado pode nos ajudar a prever o futuro?Revista de Psiquiatria do
Rio Grande do Sul, 29 (1), 11-12.
Berrios, G. (2008). Classificaes em psiquiatria: uma histria conceitual. Revista de Psiquiatria
Clnica, 35 (3), 113-127.
Burgy, M. (2008). The Concept of Psychosis: Historical and Phenomenological Aspects Schizophr
Bull. Oxford Journal, 34, 1. 200-1. 210.
Caplan, G. (1967). Princpios de la psiquiatria preventiva. Buenos Aires: Paids.

JORNAL de PSICANLISE 47 (87), 79-107. 2014

Chemouni, J. (1991). Histria do movimento psicanaltico. Rio de Janeiro: Jorge Zahar.


Costa Pereira, E. M. (2010). Cullen e a introduo do termo neurose na medicina. Revista
Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, 13 (1), 128-134.
Dan, J. S. (1991). Philosophy and the dsm-iii. Comprehensive Psychiatry, 32 (5), 404-415.
Dunker, C. I. L. (no prelo). Razo diagnstica e psicopatologia psicanaltica. Dunker, C. I. L.
(2010). Constitution of the Psychoanalitic Clinic: A History of Its History and Power.
Londres: Karnac.
Eisenberg, L. (2012, 02 de junho). Der Spiegel. Recuperado em: http://www.spiegel. de/spiegel/
print/d-83865282. html.
Ellenberger, H. (1970). The Discovery of the Unconscious. Nova York: Basic Books.
Eriksen, K. & Kress, V. (2004). Beyond the dsm Story: Ethical Quandaries, Challenges and Best
Practices. EUA: Sage Publications.
Ey, H. (1963). Manuel de psychiatrie. Paris: Masson.
Fenichel, O. (1999). Teoria psicanaltica das neuroses. Rio de Janeiro: Atheneu. (Trabalho
original publicado em 1945)
Freud, S. (1996). Fragmento de anlise de um caso de histeria. In S. Freud, Obras completas (J. L.
Etcheverry, trad., vol. 7, pp. 1-98). Buenos Aires: Amorrortu. (Trabalho original publicado
em 1905)
Foucault, M. (2003). O poder psiquitrico. So Paulo: Martins Fontes.
Goldberg, D. (2009). Criar doenas mentais s atrapalha tratamento. Folha de So Paulo.
Caderno Equilbrio, 4 de dezembro. Recuperado em 8 de dezembro de 2010, de http://
www1. folha. uol.com.br/folha/equilibrio/noticias/ult263u661693. shtml
Grob, G. N. (1991). Origins of dsm-i: A Study in Appearance and Reality. American Jounal of
Psychiatry, 148 (4), 421-431.
Henriques, R. P. De H. (2009). Cleckley ao dsm iv-tr: a evoluo do conceito de psicopatia rumo
medicalizao da deliquncia. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental,
12 (2), 285-302.
Honneth, A. (2007). Sofrimento de indeterminao. So Paulo: Esfera Pblica.
Ionescu, S. (1993). Catorce enfoques de la psicopatologia. Mxico: Fundo de Cultura Econmica.
Kaplan, H. et al. (1997). Compndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Mdicas.
Kraepelin, E. (1900). La demencia precoz. (Vols. 1 e 2). Buenos Aires: Polemos Editorial, 1996.
Kupfer, D.; First, M. & Regier, D. (Eds.) (2002). A Research Agenda for dsm-v. Waschington D.
C., American Psychiatry Association.
Kutchins, H. & Kirk, S. (1997). Making Us Crazy: dsm the Psychiatric Bible and the Creation of
Mental Disorders. Nova York: Free Press.
Lacan, J. (1988). Sobre a psicose paranoica e suas relaes com a personalidade. Rio de Janeiro:
Forense Universitria. (Trabalho original publicado em 1932)
Lagache, D. (1961). Psicanlise e estrutura da personalidade. Paris: puf.
Masoti, A. L. (2009). Trauma psquico y sntoma. Las falcias do neo-organicismo. Buenos Aires:
Letra Viva.
Mayes, R. & Horwitz, A. (2005). dsm-iii and the Revolution in the Classification of Mental
Illness. Journal History Behavioral Science, 41 (3), 249-267.
Ogden, C. K. & Richards, I. A. (1989). The Meaning of Meaning: A Study of the Influence of
Language Upon Thought and of the Science of Symbolism. San Diego: Harcourt; Brace
Jovanovich. (Trabalho original publicado em 1923)
Othmer, E. (1992). A entrevista clnica usando dsm-iii-r. So Paulo: Manole.
Parker, I. et al. (1995). Desconstructing Psychopathology. Londres: Sage.
Pereira, M. E. C. (1996). Questes preliminares para um debate entre a psicanlise e a psiquiatria
no campo da psicopatologia. In L. F. S. Couto, Pesquisa em psicanlise (pp. 43-54). Belo
Horizonte: Segrac.
Pereira, M. E. C. (2000). A paixo nos tempos do dsm: sobre o recorte operacional do campo da
psicopatologia. In R. Pacheco Filhoet al.,Cincia, pesquisa, representao em psicanlise
(pp. 119-152). So Paulo: Educ/Casa do Psiclogo.

Questes entre a psicanlise e o dsm | Christian Ingo Lenz Dunke


Pereira, M. E. C. (2009). O dsm iv e o objeto da psicopatologia ou psicopatologia para
qu?Recuperado em 16 de outubro de 2009, de www.estadosgerais.org/historia/98-dsm-.
shtml
Quinet, A. (2001). Psicanlise e psiquiatria. Rio de Janeiro: Rios Ambiciosos.
Ramos, G. A. (2008). A histeria e a psicanlise depois de Freud. Campinas, SP: Editora da
Unicamp.
Robertson, B. M. & Paris, J. (2005). The Place of Psychoanalysis in Academic
Psychiatry. Canadian Journal Psychoanalysis, 13, 333-355.
Rosenhan, D. L. (1973). On Being Sane in Insane Places. Science,179(4. 070), 250-258.
Roudinesco, E. (2000). Por que a psicanlise?Rio de Janeiro: Jorge Zahar.
Russo, J. & Venncio, A. T. A. (2006). Classificando as pessoas e suas perturbaes: a revoluo
terminolgica do dsm iii. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, 9 (3),
460-483.
Spitzer, R. et al. (2008). Casos clnicos. Porto Alegre: Artmed.
Szasz, T. S. (1977). Ideologia e doena mental. Ensaios sobre a desumanizao psiquitrica do
homem. Rio de Janeiro: Zahar.
The American Medico-Psychological Association (1917). Appendix viii. Classification of Mental
Diseases Adopted by May 30, 1917, and by The New York State Hospital Commission. New
York.
Tissot, R. (1984). Funcin simblica y psicopatologa. Mxico: Fundo de Cultura Econmica.
Tomm, K. (1990). A critique of the dsm. Dulwich Centre Newsletter, 3, 5-8.
Watters, E. (2010). Crazy Like Us: The Globaliazation of the American Psyche. Nova York: Free
Press.
Widlcher, S. (1994). Trait de psychopathologie. Paris: puf.
Wilson, M. (1993). dsm-iii and the Transformation of American Psychiatry: A History. American
Jounal of Psychiatry, 150 (3), 399-410.

Christian Ingo Lenz Dunker


chrisdunker@uol.com.br

Recebido em: 22/7/2014


Aceito em: 12/8/2014