Protocolo latinoamericano: Evaluación de la CE en las HDOO.

Caso Nº: Nombre y Apellido siglas (1º, 2º,3º) Edad Fecha del examen Sexo: Fem. años
dd, mm, año

Masc.

Nombre y apellido del Investigador: País: Institución: Indicación: Anemia con SOMF + Hemorragia Digestiva Manifiesta Melena Hematoquezia Nº de Episodios: Hemoglobina: g/dL.

Hematocrito: % Presento descompensación hemodinámica? No Si Requirió transfusiones: No Si, Nº de unidades Requirió hospitalización: No Si Nº

Tiempo de evolución de los síntomas hasta el examen:
o o o o o o o < de 10 días de 10 a 14 días de 3 a 4 semanas de 2 a 3 meses de 4 a 6 meses de 7 a 12 meses > de de 12 meses

Se realizo la Cápsula endoscopica durante un episodio de un sangrado activo? No Si Estudios Previos Endoscopias Altas Nº:

Hallazgos y terapéutica:

Colonoscopias

Nº:

Hallazgos y terapéutica:

Enteroscopías por empuje (Push) Nº:

Hallazgos y terapéutica:

Enteroscopías de doble balón Nº:

Hallazgos y terapéutica:

Enteroscopías intraoperatoria Nº:

Hallazgos y terapéutica:

Gamma Cámara Nº:

Hallazgos:

Rx de Intestino Delgado: contraste Nº:

Técnica standart

Por enteroclisis de doble

Hallazgos:

Arteriografías: Nº:

Hallazgos y terapéutica:

T.A.C.: Nº:

Hallazgos:

R.N.M.: Nº:

Hallazgos:

Laparotomía exploradora:

No

Si Hallazgos y terapéutica:

Ex. Anatomopatológicos:

No

Si Hallazgos:

Otros Exámenes Complementarios:

No

Si Hallazgos:

Antecedentes Quirúrgicos:

Radioterapia Previa:

No

Si: indicación:

Ingesta previa de AINEs: o ASS o Otras AINEs: o o Consumo ocasional Consumo habitual No

No

Si: Dosis Dosis: Mgrs./ dia

Anti coagulación:

Si: Tipo de Droga e indicación:

Otros Medicamentos:

Enfermedades asociadas
o o o o o o o o o Diabetes Tipo I Diabetes Tipo II Isuficiencia Renal Cronica Valvulopatia Cardiopatia isquemica EPOC Vasculopatias Colagenopatias Hepatopatia cronica o o o o o o o o Hieprtension portal Enf. Celiaca Enf. Inflamatoria intestinal Diverticulosis colonica Poliposis colonica Afecciones hematologicas Enf. oncologicas Enf. Reumatologicas

Preparación Previa Dieta libre de fibras y residuos Dieta liquida previa Hs. de ayuno previo

días previos

Hs. Previa

Ingesta previa de solución de Polietilenglicol: 2 litros Otra preparación detallar:

/ 4 litros
/ 90 ml

Ingesta previa de solución de fosfato mono y di sódico 45 ml

Se administro drogas proquinéticas? No Metroclopramida, dosis: Domeperidona, dosis: Mosapride, dosis: Otra droga proquinética: Se administro Siemticona? Forma de realizar el examen Examen ambulatorio Examen realizado en paciente hospitalizado o postrado en domicilio. Forma de administrar la Cápsula Endoscopica Ingesta espontánea de la cápsula Introducción de la cápsula con asistencia endoscopica Motivo:
o o o o o o o o Falta de colaboración Disglusia Disfagia Acalasia esofágica Divertículo de Zenker Estenosis esofágica, detallar tipo: Antecedente de cirugía previa , detallar: Gastroparesia

dosis:

No

Si, dosis:

o o

Estenosis Pilarica Otra:; detallar:

Resultados La cápsula franqueo el Piloro? Tiempo de la evacuación gástrica La cápsula alcanzo el Ciego?

No

Si: (Hs., Min.) No, Si No

,
Si

Quedó retenida en una lesión durante el tiempo del examen? Tiempo de paso por el Intestino Delgado , (Hs., Min.) Tiempo transcurrido entre la ingesta y la evacuación de la capsula Días. Hs. No se produjo la evacuación natural de la capsula: Requirió extracción quirúrgica de la capsula Requirió extracción endoscopica de la capsula Si Si No No

Calidad de las imágenes Localización Grado Estomago Duodeno Yeyuno Ileon Ciego
Grado 1: Excelentes Grado 2: Buenas Grado 3: Regular Grado 4: Malas

Características del contenido Localización Grado Estomago Duodeno Yeyuno Ileon Ciego
Grado 1: Presencia de gran volumen residual de alimentos ingeridos o de materia fecal; Grado 2: Presencia de un moderado volumen residual de alimentos ingeridos; Grado 3: Presencia de un pequeño volumen de alimento residual ingerido; Grado 4: Contenido líquido claro o coloreado.

Presencia de sangrado activo Localización o Estomago o Duodeno o Yeyuno o Ileon o Colon

No

Si:

Lesión Principal Angiodisplasias Número o ≤5 o de 6 a 10 o de 11 a 20 o de 21 a 50 o > 50 Tamaño o < 0,5 cm. o de 0,5 cm. a 1 cm. o >1 cm. Localizacion o Estomago o Duodeno o Yeyuno o Ileon o Colon Distribucion o Segementarias o Difunsas Con sangrado activo No Ulcera Tumor Mucoso o Primario o Metastasico o Estirpe conosida: o Submucoso o Localizacion o Estomago o Duodeno o Yeyuno o IIeon o Colon Polipo Tamaño: Forma o o Numero: Cm. Sesil Pediculado

Si

Localizacion o o o o o

Estomago Duodeno Yeyuno IIeon Colon

Lesiones asociadas Topografía Esófago Estomago Duodeno Yeyuno IIeon Colon

Tipo de lesión

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