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HIPERCORTISOLISMO

Sndrome de Chushing
o

Exposio crnica a nveis elevados de glicocorticoides

de glicocorticoide livre circulante

Por:
o

Administrao teraputica prolongada

Produo endgena de cortisol aumentada

Causa mais comum = DOENA DE CUSHING

Etiologia
o

Adenoma hipofisrio hipersecretor de ACTH

ACTH dependente (hiperproduo de ACTH) 80%

Doena de Cushing

Snd. Do ACTH ectpico

Snd. Do CRH ectpico

ACTH independente (patologia na prpria adrenal) 20%

Adenoma adrenal

Carcinoma adrenal

Hiperplasia micronodular autnoma

Hiperplasia macronodular autnoma

Doena de Cushing
o

Predomina no sexo feminino

15 50 anos

Progresso lenta

Secreo de ACTH por um microadenoma hipofisrio (<10mm de dimetro)

Pode levar a hiperplasia bilateral das adrenais ou hiperplasia


macronodular unilateral o que poder gerar conuso com as
desordens ACTH independentes

Existe uma resistncia supresso do ACTH pelo cortisol

da amplitude de pulsos, perda do ritmo circardiano

A remoo cirrgica geralmente resulta em cura, com baixos ndices de


recorrncia

Secreo ectpica de ACTH

Tumor mais frequente associado Carcinoma de clulas pequenas do


pulmo

Mais comum em homens, 40 - 60 anos

Evoluo rpida

Produo autnoma pela suprarrenal


o

Causada por adenoma ou carcinoma produtor de cortisol

Quase sempre unilaterais

TC visualizao

Mais comum em mulheres

Supresso do ACTH

Carcinoma 40%

>6cm

Produzem

grande

quantidade

de

andrognios,

alm

do

hipercortisolismo

Adenomas 60%

<3cm

Sintomas mais brandos e de incio gradual

Sintomas de virilizao

Sem virilizao

Hiperplasia adrenocortical macronodular

Sintomas h muito tempo

Vrios ndulos adrenais com hiperplasia entre eles

Sndrome de Cushing Iatrognica (exgena)


o

Uso crnico de glicocorticoides

Causa mais comum

nveis sricos de cortisol e ACTH

Orientaes para o uso racional:

Iniciar somente se tiver evidncia clnica estabelecida na literatura

Somente frente a falncia de outras terapias

Identificar um objetivo especfico

Usar critrios de resposta objetivo

Administrar uma dose necessria por um tempo suficiente at se


atingir a resposta desejada

Uso por menos tempo possvel

Uso em dias alternados e dose nica diria pela manh

Compostos de ao mais curta

Preferir aerossol formulaes orais e injetveis nas doenas


pulmonares

Suspenso sempre que possvel

Pseudo-Cushing
o

Condies que cursam com quadro clnico similar a sndrome de Cushing


associado a leve ou moderado hipercortisolismo

Facilita a liberao de aa do
msculo (para a
gliconeognese)
o Inibe armazenamento de aa
no msculo
o Inibe a ao da insulina,
impedindo o armazenamento
da glicose pelos
msculos, tecido adiposo e
fgado
o Liberao de cidos graxos
livres para a gliconeognese
o Apetite e estoques de
gorduras aumentados
o Osso
Dimuinuindo ao dos
osteoblastos e aumentando
ao dos
osteoclastos
Diminui massa
ssea -osteoporose
o Msculo
Diminui sntese de colgeno
e diminui sntese protica
Miopatia e alterao na
cicatrizao
o Fgado
Aumenta a gliconeognese,
captao da glicose na
periferia
Diabetes
o Rim
clearence de gua livre
filtrao glomerular e
depurao de gua
o Cardiovascular
Matm DC
tnus arteriolar
permeabilidade endotelial
o TGI

absoro de clcio
Osteoporose
o S. imune
Diminui ao de
prostaglandinas
Ao anti-inflamatria
o SNC
Psicose e depresso

Doena psiquitrica (ansiedade, depresso, psicoses)

Alcoolismo

Obesidade

Quadro clnico
o

Devido excesso de cortisol

Alguns so inespecficos: hiperglicemia, hirsutismo, distrbios menstruais,


hipertenso, etc.

Obesidade centrpeta com deposio exagerada de gordura interescapular


(gibosidade) e supraclavicular, fscies de lua cheia, equimoses espontneas ou
aps traumatismo leve, desmineralizao ssea (sobretudo na coluna
vertebral), miopatia proximal e estrias violceas mais largas que 1cm
sndrome de Cushing bastante provvel

Hiperpigmentao s nas formas ACTH-dependentes

concomitante dos nveis de hormnio melanotrfico

ACTH tambm pode estimular o receptor dos melancitos

Sinal de Liddle enrugamento da face posterior das mos = aparncia em


papel de cigarro

Em crianas velocidade de crescimento estatural

Suspeitar Criana obesa com retardo de crescimento

Cortisol inibe GnRH = hipogonadismo hipogonadotrfico

Hipoestrogenismo nas mulheres anovulao

Hipoandrogenismo nos homens impotncia, perda da libido

Diagnstico
o

e sinais de virilizao +
ganho de peso

Indentificar o excesso do cortisol

1 = tem cortisol em
excesso?

Teste de supresso com dexametasona em dose

Dosagem direta do cortisol na urina de 24h

Cortisol da meia-noite

Teste de supresso noturna com 1mg de dexametasona

Screening = triagem

Fazer dexametasona 0,5 2cpm as 23

Dosar cortisol 8h do dia seguinte

Cortisol <18microg/dL exclui sndrome de cushing

falso-positivo

Teste de supresso com 2mg de dexametasona (Liddle 1)

Administra 0,5mg de dexametasona de 6/6h por 48h

Coleta o cortisol srico: 9h, 15h, 21h, 3h e s 8h do 3 dia

Valores >1,8 sugestivo de sndrome de cushing

Pesquisa do cortisol livre urinrio (CLU)

Colher 3 a 4 amostras

Valores superiores a 4x o limite de referncia s ocorre na sndrome


de cushing

Coleta dependente

Cortisol srico da meia-noite

Exige internao do paciente 24-48h antes, deixar um acesso venoso


puncionado

Ritmo circadiano da secreo do cortisol perdido na SC

<1,8 excludo o diagnstico

>7,5 provvel

Cortisol salivar noturno

Segue o mesmo princpio do exame acima

Diagnstico etiolgico da sndrome de Cushing (dosar ACTH)

ACTH plasmtico

ACTH DEPENDENTES (normal - ou elevado>20) X ACTH


INDEPENDENTES(suprimido)

ACTH suprimido

TC de abdome tumores adrenais

<3cm adenomas

>6cm carcinoma

Adrenal contra lateral atrofiada

Na DC existe hiperplasia bilateral

ACTH normal ou elevado

Microadenoma hipofisario, macroadenoma hipofisrio, ou tumor


secretor de ACTH ectpico

Teste de supresso
do cortisol com a
dexametasona 8 mg s
23h
Usado para
diferencial DC de ACTH
ectpico
Dosar cortisol s 8h

ACTH > 20
15

Teste de supresso com altas doses de dexametasona (Liddle


2)

Teste de supresso negativo provvel tumor ectpico


o

octeoscran

Teste de supresso positivo <50% = Provvel neoplasia

Teste de supresso positivo >50% Provvel D. de Cushing


o

RNM da sela trcica

RNM alterada = cirurgia

RNM duvidosa

microgramas

Teste do DDAVP 10 mg Dosar ACTH e


cortisol 1,3,5 e 20 min, Ou

e 10

Cateterismo do seio petroso inferior


SPI , Ps teste do CRH
o

Se a relao seio petroso :


Periferia

- Comparao da

quantidade

do

cortisol

sanguneo para a periferia

Maior que 2 = Doena


de cushing

Menor

que

1,8

Tumor ectpico
o

Indicao para cateterismo do


seio petroso inferior:

Quando os testes no
invasivos
permitem

no
o

diagnstico

Definir a lateralidade
da leso

Complicaes:

AVC

Hemorragia pontinha

Infarto

do

troco

cerebral

Hemorragia
subaracnide

Tratamento
o

Doena de Cushing

Adenomectomia transesfenoidal

Repor hidrocortisona no perioperatrio e at 3-7 dias de psoperatrio

Fazer megateste ou teste combinado no pr e no ps-operatrio

Dosar: FSH, LH, TSH, GH, CORTISOL, PROLACTINA e GLICOSE

Aplicar LHRH 100 ug (eixo gonadal) TRH 200ug (eixo


tireideo) - Insulina regular 0,1 u/kg

Dosar:
o

30 min: FSH, LH, TSH

60 min: FSH, LH, TSH, GH, CORTISOL e GLICOSE

90 min: GH, CORTISOL e GLICOSE

Avalia:
o

Eixo gonadal

Eixo tireide

Eixo adrenal

Eixo GH-IGF1

Quando cateterismo do seio petroso inferior positivo, sem


identificao do adenoma hemi-hipofisectomia do lado em que o
ACTH centra/perifrico for maior

Radioterapia

Doena persistente

Risco cirrgico

Adrenelectomia bilateral

Doena persistente ps cirurgia e radioterapia

Glicocorticoide para o resto da vida

Complicaes agudas:

Diabetes insipidus transitria ou definitiva

Adenohipofise secreta ADH

Diagnstico clnico: polaciria intensa (40-50 ml/kg/h)

EAS:

Densidade urinria baixa < 1005

Osmolaridade urinria < 300

Urina hipotnica

Sdio urinrio < 20

Sangue

Osmolaridade srica > 300

Sdio srico > 145

Tratamento: DDAVP ampola 4mg/ml

Dose: a 1 ampola EV/IM/SC.

Gota nasal 1 a 2 gotas 1 a 2 vezes ao dia

Infeces

Fstula licrica

Hipopituitarismo

Hipogonadismo

antidiurtico

Tratamento: testosterona sinttica, 1 ampola/ms. Ou


estrognio sinttico

Hipotireoidismo

Hipocortisolismo

Tratamento: Levotiroxina 1,5 a 1,6 mcg/kg/dia

Tratamento: Prednisona 5mg VO 08:00 e 2,5mg VO, s 16:00

Critrios de Cura:

ACTH srico colhido


o

Pr, ps, 2h, 24h, 7 a 10 dias aps a cirurgia

Alvo: < 10 ng/dl

Avaliao do cortisol com 10 a 12 dias aps a cirurgia


o

Alvo: < 5-7 ng/dl; < 6ng/dl; < 3,6ng/dl

Cortisol srico suprimido GOLD

Dependncia de glicocorticide no primeiros 6 meses - IA

Critrio de recidiva

Hipercortisolismo aps 6 meses de cirurgia

Como reintervir?
o

Nova cirurgia?

Radioterapia?

Novo cateterismo- erro diagnstico? (ectpico)

Drogas bloqueadoras da esteroidognese?

Adrenalectomia?

Reavalia diagnstico

Se reconfirmado cirurgia.

Se contraindicada a cirurgia drogas ou


radioterapia ou adrenalectomia

o
o

ACTH ectpico

Resseco cirurgica

Paliao dos sintomas

Drogas inibidoras da sntese de esteroides

Inibidor da secreo de ACTH: octreotide

Adrenelectomia bilateral

Cetoconazol, aminoglutetimida e metirapone

Quando casos refratrios ou no consegue localizar o tumor

Tumores suprarrenais

Remoo cirrgica

Geralmente adrenelectomia unilateral

Drogas adrenolticas:

Adenoma: cetoconazol e metirapona

Carcinoma: aminoglutetimina, trilostano, mitotano DDD e


Suramin

Indicaes para adrenelectomia bilateral

Hiperplasia adrenal bilateral sem elevao consistente do ACTH, e


investigao da hipfise fornece resultados negativos ou inconclusivos