Patologa cardiovascular

y
Patologa genitourinaria
ESTRADA SORIANO MONICA CALEJANDRA
GARCIA CRUZ FANNY
ROMERO ALVARADO SANDRA
ROSAS SANDOVAL YESSICA

FIEBRE REUMTICA

ETIOLOGA

Estreptococo del grupo A (EGA)

Casi dos tercios de los pacientes con un episodio de fiebre

reumtica presentan antecedentes de infeccin de las vas
respiratorias superiores varias semanas antes y los picos de
edad y de incidencia estacional de fiebre reumtica son
paralelos a los de las infecciones por EGA.

EPIDEMIOLOGA

En algunos pases, la incidencia anual de fiebre reumtica

alcanza actualmente los 282 casos/100.000 personas.

En todo el mundo, la cardiopata reumtica sigue siendo la

causa ms frecuente de cardiopata adquirida en todos los
grupos de edad.

La fiebre reumtica aguda es sobre todo una enfermedad de

los nios de 5 a 14 aos de edad.

Hospedador susceptible
estreptococo del grupo A

La laminina, parecida a la miosina y a la

protena M, que se encuentra en el endotelio
cardiaco y es reconocida por los linfocitos T
antimiosina, antiprotena M.

Reaccin autoinmunitaria

Los eptopos presentes en la pared celular, la

membrana celular y las regiones repetidas A, B y C
de la protena M estreptoccica son similares
(inmunolgico) a las molculas que se encuentran
en:

Miosina
Tropomiosina
Queratina
Actina
Laminina,
Vimentina
N-acetilglucosamina.

El depsito de estos
autoanticuerpos en el
corazn desencadena una
reaccin inflamatoria.

Reactividad cruzada

MANIFESTACIONES CLNICAS
Los criterios de Jones estn indicados para el diagnstico de
brote agudo de fiebre reumtica

Hay
cinco
criterios
mayores y cuatro menores
y se requiere una evidencia
absoluta (microbiolgica o
serolgica)
de
infeccin
reciente por EGA.

El diagnstico de fiebre reumtica aguda,

segn criterios de Jones, se establece
cuando:
Un paciente rene dos criterios mayores
Uno mayor y dos menores
**Y cumple el requerimiento de evidencia
de infeccin por EGA.

La presencia de 2 de ellos junto con

evidencia (microbiolgica o serolgica)
de infeccin reciente por EGA cumple
el criterio diagnstico.

Criterios mayores
POLIARTRITIS MIGRATORIA

En el 75% de los pacientes con fiebre reumtica aguda se produce artritis

La afectacin articular es tpicamente migratoria; una articulacin muy

inflamada puede volver a la normalidad al cabo de 1- 3 das sin tratamiento, al
tiempo que se ve afectada otra u otras articulaciones grandes.

De forma caracterstica afecta a grandes

articulaciones, en particular a:

Rodillas
Tobillos
Muecas
Codos

Las articulaciones afectadas estn :

Calientes
Enrojecidas
Inflamadas
Muy dolorosas (la friccin con la
ropa de cama resulta molesta)

Criterios mayores

La

respuesta notoria a los salicilatos, incluso a bajas dosis,

es otra caracterstica de la artritis y la ausencia de dicha
respuesta debe hacer pensar en otras posibilidades diagnsticas.

La

artritis reumtica es tpicamente no deformante.

El lquido sinovial en la fiebre reumtica aguda en general

presenta 10.000-100.000 leucocitos/ mm3
Predominio de neutrfilos
Concentracin de protenas en torno a 4 g/dl,
Glucosa normal
Forma un buen cogulo de mucina.

Criterios mayores
CARDITIS

En un 50-60% de los casos de fiebre reumtica existe carditis.

La carditis reumtica se caracteriza por:

Pancarditis,
Inflamacin activa del miocardio, del endocardio y del pericardio.

La gravedad de la afectacin cardaca durante la fiebre

reumtica aguda vara en intensidad desde una pancarditis
exudativa fulminante, potencialmente fatal, hasta una afectacin
leve y transitoria.

Criterios mayores
Uno o varios soplos (manifestacin
universal en la carditis reumtica).
La endocarditis (valvulitis)
La mayora de los casos consisten en
una afectacin valvular mitral aislada o
en una combinacin de afectacin
valvular mitral y artica.
La insuficiencia valvular es
caracterstica del perodo agudo
La carditis reumtica aguda
suele presentarse como:
La estenosis valvular suele
aparecer aos o incluso dcadas
despus de la enfermedad aguda.

Taquicardia
Soplos cardacos
Con o sin evidencia de
afectacin miocrdica o
pericrdica

Criterios mayores
La
carditis
reumtica
de
moderada a grave origina en
ocasiones:
Cardiomegalia e insuficiencia
cardaca
congestiva
con
hepatomegalia y edema pulmonar.

Hallazgos ecocardiogrfico:
Derrame pericrdico
Disminucin
de
la
contractilidad ventricular
Insuficiencia artica y/o mitral.

La insuficiencia mitral

La insuficiencia artica

1. Soplo holosistlico apical de alta

frecuencia que se irradia a la axila

1. Soplo diastlico de alta frecuencia

en decrescendo que se localiza en
la parte superior del borde
esternal izquierdo.

2. En los pacientes con insuficiencia

significativa, sta puede asociarse
con un soplo mesodiastlico
apical, de estenosis mitral relativa

Criterios mayores
COREA

La corea de Sydenham se presenta en un 10-15% de los pacientes con fiebre

reumtica .

Suele manifestarse como un trastorno neurolgico del comportamiento aislado,

habitualmente sutil.

Son caractersticos:

La labilidad emocional
La incoordinacin
El bajo rendimiento escolar
Los movimientos involuntarios
La gesticulacin facial, que se
exacerba por el estrs y desaparece
durante el sueo.

Ocasionalmente, la
corea es unilateral

El perodo de latencia
entre la infeccin aguda por
EGA y la corea suele ser
ms prolongado que en la
carditis o artritis y en
ocasiones dura meses.

Criterios mayores
Las pruebas clnicas para poner de manifiesto una corea incluyen:
1.

2.

3.

4.

La demostracin de prensin de ordeador (contracciones

irregulares de los msculos de las manos al apretar los dedos del
examinador)
Supinacin y pronacin de las manos al mantener los brazos
extendidos
Movimientos reptantes y rpidos de la lengua al intentar mantener la
protrusin de la misma
El examen de la escritura para evaluar la movilidad motora fina.
El diagnstico se basa en los hallazgos clnicos, apoyados por
una evidencia de anticuerpos contra el EGA. La corea rara
vez conduce a una secuela neurolgica permanente.

Criterios mayores
ERITEMA MARGINATUM

Frecuencia de <3% de los pacientes con fiebre reumtica (raro) pero

caracterstico de la fiebre reumtica. Consiste en:

Lesiones maculares
Eritematosas
Serpiginosas
Con centros plidos
No pruriginosas.

Aparecen principalmente en el tronco y en

las extremidades, pero no en la cara, y
pueden acentuarse al calentarse la piel.

Criterios mayores
NDULOS SUBCUTNEOS

Frecuencia de <1% de los pacientes con fiebre reumtica (poco

fecuentes). Consisten en:

Ndulos firmes de aproximadamente 1 cm de dimetro

Localizacin: en las superficies extensoras de los tendones, cercanas a las
prominencias seas.

Criterios menores
MANIFESTACIONES CLNICAS SECUNDARIAS

Artralgias (en ausencia de poliartritis como criterio mayor).

Fiebre (tpicamente una temperatura >38,8 C que se presenta en etapas

tempranas de la enfermedad).

PARMETROS DE LABORATORIO SECUNDARIOS

Elevacin de los reactantes de fase aguda (p. ej., protena C reactiva, velocidad de
sedimentacin eritrocitaria).

Prolongacin del intervalo PR en el electrocardiograma (bloqueo cardaco de

primer grado).
Intervalo PR alargado por s solo no
constituye suficiente evidencia de carditis
ni predice secuelas cardacas a largo plazo.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Artritis reumatoide

La miocarditis viral, la pericarditis

viral, la enfermedad de Kawasaki y
la endocarditis infecciosa. (carditisunica)

Suelen ser ms jvenes

Tienen menos dolor articular
La fiebre en picos, la linfadenopata y
la esplenomegalia
La respuesta a los salicilatos es
menor

Artritis
gonoccica,
las
neoplasias, la enfermedad del
suero, la enfermedad de lyme, la
anemia de clulas falciformes y
la artritis reactiva.
Relacionadas
con
infecciones
gastrointestinales (p. Ej., Shigella,
salmonella, yersinia).

Se diferencian de los que padecen fiebre

reumtica por medio de hemocultivos y
por la presencia de hallazgos asociados
(p. Ej., Hematuria, esplenomegalia,
hemorragias en astilla).
Corea de Huntington, la enfermedad
de Wilson, el lupus eritematoso
sistmico y varias encefalitis. (coreanica)

Todas estas entidades se identifican por

medio de la historia clnica, de pruebas de
laboratorio y de los hallazgos clnicos.
Lupus eritematoso sistmico
Presencia de anticuerpos antinucleares.

TRATAMIENTO

Los pacientes con fiebre reumtica deben hacer reposo en

cama y deben ser monitorizados para evidenciar la aparicin
de carditis.
1. Una vez establecido el diagnstico de fiebre reumtica.

Tratamiento
antibitico

2. Debe recibir penicilina o eritromicina va oral durante 10

das, o una nica inyeccin intramuscular de penicilina
benzatina para erradicar el EGA de la va respiratoria
superior.
3. Tras este primer ciclo de antibitico, el paciente debe
recibir una profilaxis antibitica a largo plazo.

Tratamiento antiinflamatorio

Se pueden utilizar frmacos como el acetaminofeno para

controlar el dolor y la fiebre mientras se mantiene al paciente en
observacin a la espera de signos definitorios de fiebre reumtica o
de evidencia de alguna otra enfermedad.

Pacientes con:

Corticoides.

Carditis
Cardiomegalia
Insuficiencia
cardaca

1. La dosis habitual de prednisona es de 2 mg/kg/da en

cuatro tomas durante 2-3 semanas
2. Seguida de una pauta descendente reduciendo 5 mg/24
horas cada 2-3 das.
3. Al inicio de la reduccin de dosis de prednisona, se
comenzar con aspirina a dosis de 75 mg/kg/da en
cuatro tomas durante 6 semanas.
4. Los tratamientos de mantenimiento en los casos de
carditis moderada-grave incluyen la digoxina, la
restriccin de sal y de lquidos, los diurticos y la
oxigenoterapia.

Pacientes con:

Salicilatos orales.

Poliartritis migratoria tpica

Carditis sin cardiomegalia
Insuficiencia cardaca

1. La dosis habitual de aspirina es de 100 mg/kg/da

en cuatro tomas, durante 3-5 das,
2. Seguido de 75 mg/kg/da en cuatro tomas,
durante 4 semanas.

Debido a que la corea suele producirse como manifestacin

aislada no estn indicados los antiinflamatorios.
Corea de Sydenham

En las primeras etapas de la corea pueden ser tiles los

sedantes:
1. Fenobarbital (16-32 mg cada 6-8 horas v.o.)
2. Haloperidol (0,01-0,03 mg/kg/24 horas en dos tomas v.o.)
3. Clorpromacina (0,5 mg/kg/ cada 4-6 horas v.o.).

COMPLICACIONES

Los pacientes con valvulopata secundaria a fiebre reumtica

tienen ms riesgo de desarrollar endocarditis infecciosa
durante episodios de bacteriemia transitoria.

La lesin valvular
comienza
como
pequeas
verrugas
compuestas de fibrina
y clulas sanguneas,
dispuestas a lo largo
de los bordes de una o
ms vlvulas cardacas.

La vlvula que ms se afecta

es la mitral, seguida en
frecuencia por la vlvula
artica.

Cuando la inflamacin cede,

las verrugas tienden a
desaparecer y dejan un
tejido cicatricial

Si
los
episodios
reumticos se repiten,
se forman nuevas
verrugas cerca de las
anteriores y se afectan
el endocardio mural y
las cuerdas tendinosas.

PRONSTICO

Cuanto ms grave es la afectacin cardaca inicial, mayor es el riesgo de

cardiopata residual.

Aproximadamente un 70% de los pacientes con carditis durante el episodio inicial se

recupera sin cardiopata residual. Sin embargo es probable que la vuelvan a presentar
recurrencias y el riesgo de lesin cardaca permanente aumenta con cada recidiva.

Los pacientes sin carditis en el episodio inicial no suelen presentarla en las

recurrencias.

Aproximadamente un 20% de los pacientes que se presentan con corea pura

y que no recibe profilaxis secundaria desarrolla cardiopata reumtica en los
siguientes 20 aos.
Los pacientes con corea, incluso en ausencia de otras
manifestaciones de fiebre reumtica, requieren
quimioprofilaxis antibitica a largo plazo.