STATUS PASIEN

I.

II.

ANAMNESA PRIBADI
Nama

: Junita Sari

Umur

: 27 Tahun

Pekerjaan

:-

Status pernikahan

: Belum menikah

Suku

: Melayu

Agama

: Islam

Alamat

: Bulu Cina, Hamparan Perak

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama : Kejang bagian tubuh sebelah kiri
Telaah : Pasien datang ke RSUD Dr. RM Djoelham dengan keluhan kejang bagian
tubuh sebelah kiri, kejang di alami sekitar 30 menit. Kejang dialami
dalam sehari > 5x. sebelum kejang os demam. Mual dan muntah (+),
nyeri kepala (+). Os merasa kesemutan bagian tubuh kiri. Os sudah
sekitar 1 tahun bebas kejang, sebelumnya os sering kejang sejak usia 5
tahun.
R.P.T : R.P.O : -

III.

STATUS PRESENT
Keadaan Umum

: Compos Mentis

Tekanan darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Temperature

: 37,4 C

IV. STATUS NEUROLOGI

A. Ransangan Meningeal
1. Kaku kuduk
:+
2. Brundzinski I,II,III,IV
:3. Kernig
: -/B. Ransangan Radikuler
1. Laseque
: +/+
2. Cross Laseque
: -/3. Lhermitte Test
: tidak dilakukan pemeriksaan
C. Nervus Cranialis
1. N-I : Tidak Dilakukan Pemeriksaan
2. N-II
a. Reflek Pupil
1. Langsung
Kanan
Kiri
2. Tidak langsung
+
+
+

b. Tes konfrontasi

tidak dilakukan pemeriksaan

3. N-III, IV, VI
a. Gerakan Bola Mata
: +/+
b. Ptosis
: -/c. Dolls eye Phenomenom : tidak dilakukan pemeriksaan
4. N-V
a. Sensorik
N-V1
:+
N-V2
:+
N-V3
:+
b. Motorik
: +/+
c. Reflek Kornea
: tidak dilakukan pemeriksaan
d. Reflek Masseter : +/+
5. N-VII

a. Sensorik
b. Motorik
Kerut kening
Menutup mata
Sudut mulut
Lagoftalmus
c. Reflek
Stapedial Refleks
Glabela Refleks
6. N-VIII
a. Keseimbangan
Nistagmus
Test Romberg
b. Pendengaran

: +/+
: +/+
: +/+
: +/+
: -/: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: tidak dilakukan pemeriksaan
: +/+

7. N-IX,X
a. Refleks Menelan
:+
b. Refleks Batuk
:+
c. Refleks Muntah
:+
d. Gerakan Palatum
:+
e. Gerakan Uvula
:+
8. N-XI
a. Kekuatan M. Sternocleidomastoideus
b. Kekuatan M. Trapezeus
9. N-XII
a. Menjulurkan Lidah
:+
b. Menggerakkan kelateral
:+
c. Fasikulasi
:d. Atropi
:D. Pemeriksaan Motorik
1. Refleks
a. Refleks Fisiologi
Biseps
: +/+
Triceps
: +/+
KPR
: +/+
APR
: +/+
b. Refleks Patologis
Babinski
: -/ Oppenheim
: -/ Chaddock
: -/ Gordon
: -/ Schaefer
: -/-

: tidak dilakukan pemeriksaan

: tidak dilakukan pemeriksaan

 Hpffman Tromer
: -/ Rossolimo
: -/c. Kekuatan Otot
Extremitas superior sinistra
Extremitas inferior sinistra
Extremitas superior dextra
Extremitas inferior dextra

E.

F.

G.

H.

d. Kekuatan Otot
Hipotoni
:+
Hipertoni
:Sensibilitas
Nyeri : +/+
Raba : +/+
Getar : tidak dilakukan pemeriksaan
Suhu : tidak dilakukan pemeriksaan
Posisi : tidak dilakukan pemeriksaan
Sistem ektrapiramidal
Tremor
: Korea
: TICS
: Fasikulasa
: Myoclonic jersk
: Atetosis
: Asterixis
: Ballismus
: Tardive dyskinesia
:Sistem Koordinasi
Test Romberg
: tidak dilakukan pemeriksaan
Tandem walking
: tidak dilakukan pemeriksaan
Finger to finger test : tidak dilakukan pemeriksaan
Finger to Nose test
: tidak dilakukan pemeriksaan
Nose finger nose test : tidak dilakukan pemeriksaan
Fungsi kortikal
Atensi
: tidak dilakukan pemeriksaan
Disorientasi
: tidak dilakukan pemeriksaan
Kecerdasan
: tidak dilakukan pemeriksaan
Bahasa
: tidak dilakukan pemeriksaan

V.

Memory
Gnosis

: tidak dilakukan pemeriksaan

: tidak dilakukan pemeriksaan

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Dari anamnesa didapati bahwa pasien kejang bagian tubuh sebelah kiri, kejang
di alami sekitar 30 menit. Kejang dialami dalam sehari > 5x. sebelum kejang os
demam.
Dari status present :
o Keadaan Umum : Compos Mentis
o Tekanan darah
: 130/80 mmHg
o Nadi
: 80 x/menit
o Pernafasan
: 20 x/menit
o Temperature
: 37,4 C
Dari rangsang meningeal kaku kuduk (+)
Dari refleks fisiologis didapatkan biceps (+/+) dan triceps (+/+)
Dari pemeriksaan kekuatan otot didapatkan :
o Ekstremitas superior sinistra
:3
o Ekstremitas inferior sinistra
:2
o Ekstremitas superior dextra
:4
o Ekstremitas inferior dextra
:2

VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah lengkap
WBC
: 10,5 x 103/uL
HB
: 10 gr/dL

VII.

DIAGNOSIS BANDING
1. Epilepsi
2. Meningitis
3. Tetanus
DIAGNOSIS KLINIK
Epilepsi

VIII.
IX.

TERAPI
IVFD RL 20 tetes/menit
Ranitidin 1 ampul/12 jam
Ketorolac 30mg/8 jam

X.

XI.

Penitoin 3x100 mg
Citicolin 250 mg
ANJURAN
Darah lengkap
Ureum
Kreatinin
KGD
Lipid protein
Fungsi hati
PROGNOSIS
Dubia et bonam

FOLLOW UP HARIAN
Hari/Tanggal
Selasa / 16 Des 2014

Status Present
KU: Composmentis

Terapi

IVFD RL 20 tetes/menit
Ranitidin 1 ampul/12 jam
Diazepam 1 ampul/12 jam
(k/p)
Ketorolac 30mg/8 jam (k/p)
Diazepam 3x2
Penitoin 3x1

IVFD RL 20 tetes/menit
Ranitidin 1 ampul/12 jam
Ketorolac 30mg/8 jam
Penitoin 3x1
Citicolin 250mg

TD :130/80 mmHg
HR : 80x/menit
RR : 20x/menit
T : 37,4C
Rabu / 17 Des 2014

KU: Composmentis
TD :120/70 mmHg
HR : 84x/menit
RR : 20x/menit
T : 36,7C

Kamis 18 Des 2014

Pasien PAPS (Pulang Atas

Permintaan Sendiri)