You are on page 1of 12

PROTOCOLO DE ACTUACIN FRENTE AL TRAUMA CRANEOENCEFALICO

VALORACIN INICIAL
El primer paso en la atencin del paciente con un TCE es objetivar y tratar la
posible repercusin vital del mismo; para ello valoraremos:
1. El ABC, es decir, va area, respiracin y circulacin. Priorizaremos nuestra
actuacin hacia la consecucin de una va area permeable, asegurar la
ventilacin y la correccin de los trastornos circulatorios, por este orden.
Inmovilizacin cervical hasta descartar lesin medular o de columna
mediante estudio radiolgico.
2. Una vez asegurado el ABC, se proceder a una exploracin neurolgica
rpida del nivel de consciencia, pupilas y movilidad. La nica urgencia
desde el punto de vista neurolgico a tratar de forma inmediata es la
presencia de signos de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia
con
alteracionespupilares
y/o
movimientos
de
decorticacin
o
descerebracin).
3. Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC, y no existen signos
de herniacin cerebral se proceder a una valoracin del paciente ms
detallada y minuciosa. Se debe reevaluar de forma permanente el ABC
ANAMNESIS:
1. Mecanismo de produccin del accidente: Trfico, cada, armas,
golpe con objeto contundente, etc. Anotar la hora del suceso.
2. Valorar la posibilidad de otra patologa desencadenante: ACV, lipotimia,
sncope, vrtigo, hipoglucemia, etc.
3. Valorar antecedentes de ingesta de alcohol, drogas o medicamentos.
4. Sntomas y signos asociados: Prdida o no de consciencia, amnesia de
los hechos, intervalo lcido, cefalea, vmitos, mareos, convulsiones y
otros sntomas neurolgicos.
EXPLORACIN:
A) Exploracin Fsica General.
1.
2.
3.
4.

Constantes vitales (T.A./Pulso /T/ Resp.)


Auscultacin cardiopulmonar.
Localizacin de contusiones y hematomas.
Heridas faciales y craneales.

5. Fracturas. Sospecharlas por existencia de inestabilidad sea,


crepitacin, otorragia, liquorrea, hematoma en antifaz o equimosis
retroauriculares,
6. Soplos carotideos o sobre globos oculares.
B) Exploracin Neurolgica Detallada.
1. Explorar pares craneales,
reflejos.
2. Valorar escala de Glasgow.

respuestas

motoras,

sensibilidad,

Con todos los datos obtenidos realizaremos una clasificacin del TCE, cuyo
objetivo es descartar la existencia de un proceso intracraneal agudo, que
condicione un aumento de la Presin Intracraneal (PIC) que pueda llevar a la
muerte.
A. RIESGO BAJO:
-

Paciente asintomtico o con cefalea leve y exploracin


neurolgica normal.
Contusin craneal.

B. RIESGO MODERADO:
-

Prdida de consciencia.
Amnesia de los hechos.
Vmitos persistentes.
Cefalea intensa.
Intoxicacin etlica o por drogas.
Imposibilidad de realizar historia clnica.
Crisis comicial post-traumatismo sin antecedentes de epilepsia.
Vrtigo postraumtico.
No focalidad neurolgica.
Fractura de crneo lineal.

C. RIESGO GRAVE:
-

Bajo nivel de consciencia, con Glasgow 8 o disminucin de 2 o


ms puntos.
Focalidad neurolgica.
Fractura hundimiento. Signos de fractura de base de crneo.
Lesin penetrante o abierta.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Sern valoradas de acuerdo al estado del paciente y segn la escala de
Glasgow.

Realizar ECG o Glucernia Capilar, cuando se sospeche origen cardiaco o


hipoglucmico del TCE.
Se realizar Rx de crneo (AP y L) y L de columna cervical en la que est
incluida C7. Segn el mecanismo de produccin del TCE, valorar otras
proyecciones.
La RX de crneo solo evala el estado de la calota no pudindose definir con
ella el estado intracraneal sin embargo son criterios para su realizacin: Edad
inferior a los 12 meses, Perdida de la conciencia por 5 minutos, Herida
penetrante, Craniectoma previa con VDVP, Sospecha de fracturas deprimidas
o diastasadas. La radiografa convencional de crneo no tiene ninguna utilidad
en el T.E.C. cerrado. En el trauma abierto ya no es tan til porque no informa lo
mismo que una T.A.C., ya que es muy importante saber por ejemplo, si
hematoma; las estructuras comprometidas, , etc.
La TAC craneal se indicar en los TCE de riesgo moderado o grave, cuando
exista prdida de consciencia de ms de 5 minutos de duracin, deterioro
neurolgico o fractura craneal. Escala de Glasgow menor de 13, deterioro
neurolgico durante el periodo de observacin en 1 o 2 puntos. Inconsciencia al
llegar a Emergencias, nios con TCE Grave inicial, dficit neurolgico (motor
focal y asimetra pupilar), fracturas por donde pasan vasos importantes o
fracturas deprimidas, persistencia de cefalea y vmito, sospecha de maltratos
MEDIDAS GENERALES
El objetivo de las medidas bsicas es proporcionar al cerebro el medio
ambiente ms fisiolgico posible y evitar las complicaciones ms frecuentes de
estos pacientes. Se deben aplicar tan pronto llegue el paciente al Servicio de
urgencias. Las ms importantes son:
NADA VA ORAL: El paciente queda en observacin y no sabemos cul ser
su evolucin. Puede llegar a necesitar ciruga. Si adems est inconsciente
debe tener estmago vaco para disminuir la posibilidad de broncoaspiracin.
Esta medida no se debe aplicar por ms de 72 horas porque conlleva a
desnutricin y posible acidosis metablica.
SONDA NASOGSTRICA: Si hay sospecha de estmago lleno se debe dejar
abierta hasta evacuar todo el contenido. Luego de esto servir para la
alimentacin y la administracin de droga.
SONDA VESICAL: Los pacientes inconscientes hacen muy frecuentemente
retencin urinaria, lo que los excita por el dolor, aumentando la presin
intracraneana en forma perjudicial. Debe permanecer abierta.
CABEZA LEVANTADA Y CENTRADA: Facilita el retorno venoso cerebral y
disminuye as el edema cerebral. Debe ser a 30 grados ya que a una altura
mayor podra disminuir la presin de perfusin cerebral. Es muy importante
que la cabeza est bien centrada. Esto se logra con almohadas laterales. Una

inclinacin lateral
intracraneana.

comprime

la

yugular

esto

aumenta

la

presin

REPOSO ABSOLUTO: El reposo disminuye el dolor y la presin intracraneana.


LQUIDOS ENDOVENOSOS: El paciente debe mantenerse euvolmico. No se
debe deshidratar al paciente. Las soluciones isotnicas son las ideales porque
no agravan el edema cerebral. Por esta razn est proscrita la dextrosa a
cualquier concentracin. Se utiliza solucin salina normal a razn de 35cc por
Kg/da o 1800cc/ mt/da. Si hay prdidas patolgicas se deben reemplazar con
solucin salina.

COMO ACTUAR FRENTE AL TRAUMA SEGN LA ESCALA DE GLASGOW

I TRAUMA CRANEOENCEFALICO LEVE


No amerita ingreso se dar de alta indicando vigilar:
-

vmitos intensos o por ms de 3 ocasiones durante las primeras 12


horas del trauma

Somnolencia (dificultad para despertar al nio deber ser evaluado por


lo menos cada 2 horas si menor de 4 aos y cada 4 horas si es mayor de
4 aos horas incluido la noche.

Mareo cada vez ms acentuado

Convulsiones

Comportamiento extrao

Asimetra pupilar.

II TRAUMA CRANEOENCEFALICO MODERADO


Si el paciente perdi el estado de conciencia por ms de 5 min presenta una
escala de Glasgow entre 12 -9 deber ingresar a observacin se piensa que
24-48 horas es un tiempo razonable
Se pueden considerar tres tipos de pacientes:
1.- Al llegar al hospital la ha recuperado por completo, pero en las Rx de crneo
se detecta una fractura (confirmada con el TAC), o hay signos de fractura de
base de crneo. Todo ello indica que el agente traumtico ha sido ms intenso
y las posibilidades de complicaciones son mayores. El paciente ha de ser
ingresado para observacin durante 24-48 horas, repetir el TAC y dar el alta
tras descartar lesiones secundarias.

2.- Pacientes con nivel de conciencia normal pero con lesiones postraumticas
que requieren vigilancia y tratamiento especfico en salas de neurociruga:
fracturas de crneo complejas (hundimiento, lesiones perforantes...),
traumatismos craneoenceflicos abiertos (rinorraquia u otorraquia),
lesiones de pares craneales (rbita, peasco...), focos de contusin
cerebral en el TAC, etc.
3.- Pacientes que, aunque no estn en coma, presentan un nivel de
conciencia disminuido (bradipsiquia, desorientacin o tendencia al estuporagitacin), tengan o no otras lesiones postraumticas concomitantes. De igual
forma han de quedar bajo cuidado neuroquirrgico.

CRITERIOS PARA INGRESO A OBSERVACION:

Edad inferior a los 12 meses

Alteracin de las constantes vitales

Fracturas de crneo

Sospecha de maltrato

Cambios en el nivel de estado de conciencia ( inestable)

Vmitos persistentes mayores a 3

Cefalea progresiva

Convulsiones persistentes

Vrtigos meningismo

Ausencia de testimonio confiable

Perdida de conciencia mayor a 5 min

Exploracin neurolgica con hallazgos dudosos

TRATAMIENTO FRENTE A ESTE INGRESO.


-

Vigilar constantes vitales y Glasgow C/2 horas

Posicin en semifowler a 30 sin laterilazacion

Se restringir la dieta dependiendo de el estado de conciencia y


hemesis, utilizndose soluciones

Evitar incremento de Temperatura

Analgesia sin sedacin

Exmenes complementarios: BH, TP, TTP, electrolitos, gasometra Rx de


cuello, TAC cerebral.

Anticonvulsivantes si amerita, entre los que se puede usar una dosis de


diazepam y si hubiese recurrencia Fenitoina.

TRATAMIENTO DE TRAUMA CRANEOENCEFALICO GRAVE

Se trata del paciente con TCE y en situacin de estupor profundo o en coma.


Hay que tener en cuenta varios hechos:
Se propondr una fase de estabilizacin gasto cardaco, oxigenacin y PPC
adecuada.
Si existe un patrn respiratorio constante y efectivo se proceder a colocar O2
a 5 litros por min de lo contrario se proceder a intubar
Previa a intubacin se debe administrar lidocana a 1.5 mg/Kg para evitar
incremento en la presin intracraneal.
Mantener una presin de C02 de 30 - 35 mmHg y Saturacin de O2 de 95
Posicin en Semifowler a 30 de la lnea horizontal
Posteriormente, hay garantizar una PPC > 50 mmHg. Para ello es indispensable
mantener presiones arteriales dentro de lmites normales para la edad del
paciente, manteniendo la PAM > 70 mmHg.
Mantener al paciente normovolmico utilizando SS 0.9%
Ranitidina a 2 a 4 mg/Kg para evitar ulceras de estrs
Manitol: Dar 0,25 1 gr/kg/dosis a pasar en 15-30 minutos, sin diluir. El efecto
teraputico se comienza a observar a los 15 minutos, teniendo una duracin de
90 minutos a 6 horas dependiendo de las condiciones clnicas. Lo importante
de su uso, es que el paciente tiene que estar previamente estabilizado y

normovolmico. No usarse si hay hipotensin, necrosis tubular aguda, o hay


compromiso del volumen intravascular.
Furosemida: 1 mg/kg/dosis 15 minutos posterior a la administracin de
manitol. Existe sinergismo entre el manitol y furosemida, dando mejor efecto la
combinacin de las drogas que separadas.
No usar el esquema teraputico Manitol/furosemida en ms de 2
oportunidades. Esta es una teraputica que se usa slo en casos de urgencia
en un paciente estabilizado con clnica de herniacin cerebral. El uso seguido
de dicho esquema puede traer hiperosmolaridad, hipovolemia, alteraciones
electrolticas y elevacin de la presin intracraneal.
Estos pacientes deben ser manejados en conjunto con Neurociruga y Terapia
Intensiva Peditrica. El manejo puede ser quirrgico o mdico dependiendo de
las LIC encontradas.

INDICACIONES DE MONITORIZACION DE LA PIC


-

TCE moderados, con puntuacin en la escala de Glasgow entre 9 y 12


cuando presentan:
Compresin ausencia de las cisternas basales

Desviacin de la lnea media > 5 mm

Pacientes con lesiones no quirrgicas en la regin frontal profunda o


temporal.

TCE moderados con TAC anormal, que debido a lesiones asociadas


extracraneales precisan sedoanalgesia profunda interfiriendo con la
valoracin neurolgica.

MANEJO DE LA HIPERTENSIN CRANEAL


OBJETIVOS EN EL TRATAMIENTO DEL TCE:
-

Mantener la PIC inferior a 20 mmHg.


Mantener la PPC, definida como presin arterial media (PAM) menos PIC,
siempre igual mayor de 60mmHg.

VASOPRESORES: Se debe mantener una TAs > 120 mmHg o una PAM >90
mHg. Tras la administracin de fluidos, la combinacin de inotrpicos y
vasopresores: dopamina y norepinefrina puede ser necesaria para mantener
una adecuada TA.

La analgesia-sedacin debe ser considerada. En pacientes hipovolmicos


la analgesia-sedacin produce hipotensin. La morfina o el fentanilo son
analgsicos apropiados, observndose cuidadosamente que no aparezca
hipercapnia o hipotensin. La sedacin se iniciar en pacientes agitados. El
propofol sera el agente de eleccin debido a su vida media y se debe vigilar la
hipotensin. El etomidato es el agente de eleccin para facilitar la intubacin
traqueal. La ketamina aumenta la PIC. Los relajantes musculares deben ser
usados con cautela, aunque debe evitarse las respuestas de Valsalva y tos,
especialmente en casos de aspiracin del tubo orotraqueal.
Normotermia: la PIC se eleva varios mmHg por cada C de fiebre, por lo que
la hipertermia debe ser tratada enrgicamente.
Hemoglobina: 10 gr/dl.
Osmolaridad plasmtica: > 290 mOsm (> 320 mOsm para uso de manitol).
Glucemia: < 150 mgr/dl.
Nutricin: inicio precoz en las primeras 48 horas, preferentemente enteral; si
se inicia con parenteral se debe realizar conversin a enteral lo antes posible.
Profilaxis de crisis convulsivas: es difcil conocer en la fase aguda si el
paciente tiene crisis convulsivas elctricas motoras debido a la sedacin y
paralizacin. No es recomendable que la profilaxis anticonvulsivante se
prolongue ms de una semana post-lesin.
Craniectoma descompresiva: alternativa quirrgica de efectividad
controvertida, planteable en aquellos pacientes en que pese a la terapia
mdica completa no se logra el control de la PIC, pero que presentan valores
menores a 40 Torr (riesgo de enclavamiento paradjico frente a la
descompresin con valores mayores) y un Score de Glasgow > 3 puntos,
siempre y cuando estn dentro de las primeras 48 horas de producida la
injuria. En nios, la craniectoma descompresiva realizada dentro de las
primeras 6 horas de producida la injuria, se asociara a una mejor evolucin
neurolgica. El IP/V podra representar un criterio de seleccin para
craniectoma. Considerada una terapia de salvataje, no hay evidencia real de
que esta alternativa teraputica mejore el pronstico ni la evolucin
Lesiones que requieren tratamiento Neuro quirrgico
-

En general todo proceso expansivo agudo superior a 25 cm3 o proceso


responsable de una desviacin de la lnea media superior a 5 mm, es a
priori susceptible de recibir tratamiento quirrgico

Hematoma epidural. Los hematomas epidurales quirrgicos son una


emergencia neuroquirrgica, quirrgicos los hematomas epidurales con un
volumen mayor a 25 cm3 o que desplacen la lnea media o menores que
provoquen deterioro neurolgico.

Hematomas subdurales. En principio si es menor de 3 mm y no tienen


efecto masa podemos tener una actitud expectante. El hematoma subdural
quirrgico debe someterse a ciruga inmediata en las 12 primeras horas (a
ser posible en las primeras 6 horas).

Fracturas aplastamiento o deprimidas: deben ser tratadas lo antes posible,


mediante esquirlectoma y reparacin del foco contusivo.

Hematomas intraparenquimatosos y contusiones focales expansivas que


desplazan la lnea media y provoquen deterioro neurolgico progresivo o se
acompaan de HIC que no responda a tratamiento mdico.

Hematoma de fosa posterior que produzca hidrocefalia.

Hematoma de lbulo temporal con desplazamiento de lnea media > 3mm.

Hematomas superficiales
empeoramiento neurolgico.

en

lbulos

frontales

Hematoma cerebeloso de dos o ms centmetros de dimetro.

ALGORITMO DE MANEJO DEL TCE

temporales

con

PREVENCIN DE COMPLICACIONES
Pulmonar:
Las complicaciones pulmonares son las ms frecuentes y las que ms agravan
la situacin del paciente. Desde el mismo momento de llegar se deben prevenir
con las medidas antes descritas (ver signos vitales). Durante el periodo de
hospitalizacin se recomienda el drenaje postural, el cambio de posicin, las
nebulizaciones con solucin salina, precauciones generales durante el goteo
de la gastroclisis. No se recomienda el uso de antibiticos profilcticos. El
monitoreo de los gases arteriales debe ser seriado en los pacientes
inconscientes y de acuerdo con el estado clnico en los pacientes conscientes.
Gstricas: Hay una alta incidencia de ulceras de estrs en los pacientes
neurolgicos (20%), que pueden llegar a ser tan severas como para producir
una hemorragia digestiva que compromete la vida
del paciente.
Se
recomienda el uso de protectores de mucosa del tipo Sulcralfate a una dosis
de 1 gramo cada 6 horas por vaa oral. El uso de bloqueadores H2 tipo
ranitidina pueden alterar el ph gstrico y producir invasin bacteriana, lo que
har de la broncoaspiracin un problema an ms dif.cil. En los pacientes que
estn recibiendo gastroclisis se recomienda el uso de estimulantes del
vaciamiento gstrico como metroclopramida, cisapride.
Vasculares: El paciente inconsciente, en reposo absoluto est propenso a un
tromboembolismo pulmonar. Por este motivo se recomienda la heparinizacin
con dosis de 5000 U de Heparina cada doce horas. Debe tenerse presente el
resultado de las pruebas de coagulacin que se solicitaron al ingreso. El uso
de las medias antiemblicas no da el mismo resultado.
Cutneas y Osteomusculares
El cambio frecuente de posicin del
paciente, acompaado del uso de colchones blandos y soporte blando en los
puntos de presin ayudan a evitar las escaras. Tambin debe colocarse el
paciente en posicin cmoda para que no se fatigue o haga contracciones
tendinosas que le impidan su rehabilitacin.
NUTRICIN:
Debe iniciarse en un plazo mximo de 72 horas luego del T.E.C. La va por usar
depende del estado de alerta del paciente. Por ningn motivo obligar la va
oral en pacientes an somnolientos. La va enteral es la mejor y si es posible
con sondas nasoduodenales. Recordar que el T.E.C. es catabolizante. Si el
paciente presenta un trauma severo (Glasgow < 8) su gasto energtico se
aumenta al 150% en la primera semana y a un 200% en la segunda. Se toma
como base un gasto de 25 Kcal/kg.
MEDIDAS ANTIEDEMA
En todo paciente con T.E.C. se debe evitar la hipertensin endocraneana
porque esta va a causar isquemia y mayor dao que el trauma mismo
Cabeza elevada y centrada: Como ya se explic anteriormente es una
medida muy simple y de mucho beneficio.

Manitol:
Es un diurtico osmtico que adems altera las propiedades
reolgicas de los glbulos rojos, altera la viscosidad sangu.nea, mejora la
liberacin de oxgeno y la presin de perfusin cerebral y el flujo sangu.neo
cerebral. Su dosis es de 0.5 a 2.0. gramos por kilo /da. Su presentacin viene
al 20% lo que significa que 100cc de manitol contienen 20 gramos. Es mejor
usarlo en bolos cada 4 a 6 horas que en infusin contina. La velocidad de
aplicacin no tiene un parmetro definido y se puede usar a chorro cuando las
circunstancias lo ameriten. Debe vigilarse los electrolitos cada da ya que
puede producir alteraciones serias del sodio y el potasio. Es posible que al
cabo de varios d.as el manitol no tenga los efectos benficos y por esto se
recomienda usar por 3 a 5 d.as.
Furosemida: Puede disminuir la secrecin del L.C.R. en un pequeo
porcentaje (15%) y con esto ayudar a controlar la hipertensin endocraneana.
Adems potencia los efectos benficos del manitol y se puede usar en
conjunto. La dosis es de 1 a 2 mg/kg I.V./da repartido en dosis cada 6 . 8 horas.
Otros diurticos fuertes como la glicerina, la rea, etc. han sido desechados por
sus severos efectos secundarios.
HIPERVENTILACIN: Muy preconizada hace algunos aos, hoy da se sabe
que no tiene todos esos beneficios. La hiperventilacin disminuye
concentracin de C02 y produce vasoconstriccin con la consecuente
disminucin en el flujo sanguneo cerebral y disminucin de la presin
intracraneana. Se corre el gran riesgo de producir hipoxia cerebral cuando esta
medida se hace extrema o a ciegas. Se recomienda ventilar el paciente sin
concentracin de C02 disminuya de 30. Adems esta respuesta slo se obtiene
durante pocas horas ya que el reflejo se agota y viene el dao.

BIBLIOGRAFIA
-

Plan andaluz de urgencias y emergencias manejo del paciente con


traumatismo craneoenceflico. Dic 1999
Lacerda Angel, y Cols. Protocolo para el tratamiento quirrgico precoz
en el control de la hipertensin intracraneal en el traumatismo
craneoenceflico grave. Rev. Chil. Neurocirug 29:45-51,2007.
GONZLEZ Jorge, y Cols. TCE, Guas de prcticas clnicas basadas en la
evidencia. Proyecto ASCOFAME, Universidad de Antioquia.