MENDEFINISIKAN TUJUAN DARI RESUSITASI PADA PASIEN KRITIS

Alexandre Joosten, MD, Brenton Alexander, BS, Maxime Cannesson, MD,Ph.D

KATA KUNCI
-Pengiriman oksigen
-Konsumsi oksigen
- Terapi cairan goal-directed
- Optimasi curah jantung
KUNCI
-Memahami tujuan resusitasi pada pasien sakit kritis menggunakan target tekanan
perfusi,arus, dan target pengiriman / konsumsi oksigen untuk kelompok pasien
tertentu berdasarkan pada proses penyakit.
-Memahami perbedaan dalam manajemen pendekatan untuk intraoperatif dan unit
perawatan intensif pasien sakit kritis.
-Memahami variabel fisiologis utama yang digunakan untuk menentukan obat
kardiopulmoner.
-Memahami endpoint fisiologis utama untuk penilaian optimasi cairan yang cukup.
-Menjadi akrab dengan konsep terapi cairan goal-directed dan memahami pentingnya
protokol terapi tersebut untuk manajemen cairan di masa depan.
PENDAHULUAN
Seperti yang dinyatakan oleh Arthur Guyton di Textbook of Medical Physiology nya:
Fungsi dari sirkulasi adalah untuk melayani kebutuhan jaringan tubuh, untuk
mengangkut nutrisi ke jaringan tubuh, untuk mengangkut produk-produk limbah
tubuh, untuk mengarahkan hormon dari satu bagian tubuh ke bagian yang lain, dan,
secara umum, untuk mempertahankan lingkungan yang sesuai dalam semua cairan
jaringan tubuh untuk kelangsungan hidup yang optimal dan fungsi dari sel-sel. Agar
dapat dicapai, tujuan ini membutuhkan dua objektif fisiologis:
1

Tekanan perfusi yang memadai untuk mengalirkan darah ke kapiler semua

organ tubuh.
Curah jantung yang memadai untuk mengantar oksigen dan substrat, dan
untuk mengeluarkan karbon dioksida dan produk metabolik lainnya 1,2
Dalam praktek sehari-hari, kita sering dihadapkan dengan pasien sakit kritis
dalam situasi yang berbeda yang membutuhkan optimasi hemodinamik untuk
mengembalikan

atau

mempertahankan

perfusi

jaringan

yang

memadai.

Optimasi hemodinamik ditujukan khusus untuk masing-masing "populasi pasien" dan

pasien sakit kritis di unit perawatan intensif (ICU) tidak sama dengan pasien bedah
yang menjalani operasi berisiko tinggi. Maka dari itu perfusi yang optimal tergantung
pada proses spesifik penyakit pasien. Sebagai contoh, di ICU, dokter harus berurusan
dengan pasien yang sangat tidak stabil dengan tujuan utama mereka menjadi pemulih
sirkulasi yang memadai melalui koreksi yang cermat dari aliran darah dan hasil
pengiriman oksigen/ oxygen delivery (DO2). Di lain sisi, perhatian utama dari dokter
anestesi pada periode perioperatif adalah untuk (1) mengoptimalkan status volemik
pasien dengan memaksimalkan DO2 melalui tujuan yang didefinisikan dengan baik
menggunakan parameter hemodinamik yang berhubungan dengan aliran darah dan
(2)

menghindari

penurunan

DO2

atau

curah

jantung/

cardiac

output

(CO). Terlepas dari pengaturan, pasien sakit kritis sering dengan masalah
hipovolemia, dan ekspansi volume adalah salah satu intervensi klinis yang paling
sering dilakukan dalam praktek sehari-hari. Hal ini umumnya penanganan pertama
untuk resusitasi hemodinamik karena dapat meningkatkan DO2 ke jaringan, melalui
peningkatan stroke volume (SV) ventrikel kiri dan curah jantung/ cardiac output
(CO).
Seperti kebanyakan intervensi kritis, titik akhir yang tepat untuk terapi cairan
tersebut telah banyak diteliti dan terus beradaptasi dengan teknologi baru dan hasil
investigasi. Konsep yang menargetkan tujuan yang telah ditetapkan pada resusitasi
pasien sakit kritis tidaklah baru. Goal-directed therapy (GDT) telah hadir untuk
2

mencakup konsep yang menggunakan target yang telah ditetapkan untuk aliran darah
yang kontinu dan / atau oksigenasi jaringan untuk memandu terapi (cairan intravena
dan / atau inotropik). Strategi ini menjadi standar dari perawatan di ICU dan di ruang
operasi. Namun, meskipun studi menunjukkan bahwa pendekatan ini bermanfaat,
GDT masih kurang diterapkan dalam praktek klinis
cairan

masih

diberikan

tanpa

tujuan

dan

3,4

dan dalam banyak kasus

pemantauan

yang

memadai

untuk memandu terapi volume. Hal ini dapat menyebabkan hasil klinis yang
berhubungan dengan hipovolemia atau hipervolemia (Tabel 1). Kedua risiko tersebut
berpotensi untuk menyebabkan penurunan DO2 ke jaringan dan peningkatan
morbiditas pasca operasi (Gambar. 1).5 Oleh karena itu, optimasi hemodinamik
pasien melalui target resusitasi merupakan salah satu tujuan terpenting untuk
memperbaiki morbiditas dan mortalitas pasien.
Tabel 1
Perbandingan antara komplikasi yang terkait dengan hypervolemia dan hipovolemia
Komplikasi hypervolemia
Komplikasi hipovolemia
Meningkatkan tekanan vena yang mengakibatkan Mengurangi volume peredaran darah yang efektif
kehilangan cairan dari intravaskular ke ruang

mengakibatkan pengalihan aliran darah dari organ

interstisial, yang dapat menyebabkan edema paru

nonvital (kulit, usus, ginjal) ke organ penting

dan perifer yang mempengaruhi oksigenasi

(jantung dan otak).

jaringan.
Meningkatkan permintaan pada fungsi jantung

Mengaktifkan

Mengurangi oksigenasi jaringan dengan menunda

sistem renin-angiotensin
Meningkatkan respon inflamasi

penyembuhan luka
Dapat menyebabkan gangguan koagulasi melalui

Juga dapat menyebabkan administrasi agen

hemodilusi.

vasopressor, yang dapat meningkatkan

saraf

simpatetik

dan

hipoperfusi dan iskemia. 99

Dikaitkan dengan peningkatan keseimbangan
cairan harian dan mortalitas.100 Chappell et al juga
menunjukkan hubungan antara berat badan yang
berhubungan dengan administrasi cairan yang
berlebihan dan mortalitas.101

FISIOLOGI
Dalam artikel ini, dijelaskan dasar fisiologis DO2, konsumsi oksigen/oxygen
consumption (VO2), dan implikasinya bagi dokter . Salah satu pertanyaan yang paling
penting bagi seorang dokter di samping tempat tidur pasien sakit kritis haruslah:
"Apakah pengiriman oksigen cukup untuk memenuhi kebutuhan oksigen seluler
pasien? "Jika jawaban untuk pertanyaan ini tidak secara percaya diri dijawab tegas,
dokter berisiko mengekspos pasien untuk iskemia seluler, disfungsi organ, dan
kematian. Mengetahui kecukupan dari keseimbangan transportasi oksigen pasien
adalah penting untuk memahami patofisiologi dan penanganan pasien sakit kritis.
Oleh karena itu, kita harus selalu mengingat faktor penentu dari pengiriman oksigen/
oxygen delivery (DO2) dan konsumsi oksigen (Gambar. 2).

Pengiriman oksigen (DO2) adalah jumlah total oksigen yang dikirim ke

jaringan tubuh oleh jantung per menit dan dinyatakan menggunakan persamaan
berikut (HR, denyut jantung, SaO2, saturasi oksigen hemoglobin arteri; Hb, kadar
hemoglobin; PaO2,tekanan parsial oksigen arterial):

DO2 (mL / menit)= Curah Jantung (CO, L / min) x Konten oksigen arterial (CaO2, mL
O2 / dL)
DO2 (mL / menit) = HR x SV x [(SaO2 x Hb x 1,34) + (0,003 x PaO2)]

Meningkatkan

DO2

dicapai

melalui

pendekatan

yang

berbeda:

meningkatkan curah jantung/ cardiac output (CO) dan CaO2. Umumnya, CO lebih
sering dimanipulasi dengan menggunakan cairan dan / atau agen inotrop.
Sebaliknya, CaO2 ini paling sering meningkat dengan menambah SaO2 dan / atau
konsentrasi

Hb

karena

jumlah

O2

terlarut

rendah.

Konsumsi oksigen/ oxygen consumption (VO2) adalah volume oksigen yang

dikonsumsi oleh jaringan per menit (CaO2, CvO2, kandungan oksigen vena).

Gambar. 1. Hubungan klasik antara status volume perioperatif dan komplikasi perioperatif. Hubungan
menggambarkan bentuk U dengan peningkatan risiko komplikasi baik hipovolemia perioperatif dan
hipervolemia perioperatif, menekankan pentingnya optimasi cairan perioperatif.

Gambar.2. Flowchart menggambarkan komposisi pengiriman oksigen ke jaringan di seluruh tubuh.

PVR, peripheric vascular resistance.

VO2 (mL / menit) = CO (L / min) x [CaO2- CvO2 (mL O2 / dL)]

Kebutuhan oksigen adalah jumlah oksigen yang dibutuhkan oleh jaringan
untuk berfungsi secara aerobik.
Rasio ekstraksi oksigen/extraction oxygen ratio (EOR) pada jaringan didefinisikan
sebagai berikut:
EOR = VO2 / DO2
EOR = [CO x (CaO2- CvO2)] / [CO x (SaO2 x Hb x 1,34)]
Saturasi oksigen vena (SvO2) kemudian dapat dihitung dan dikurangi dengan
rumus berikut:
SvO2 = SaO2 - (VO2 / (CO x Hb x 1,34))
Setiap penurunan SvO2 mungkin karena itu hasil dari penurunan SaO2,
penurunan CO, penurunan kadar hemoglobin, atau peningkatan VO2. Dengan syarat
SaO2, VO2, dan kadar hemoglobin berada dalam batas normal, SvO2 kemudian dapat
digunakan sebagai pengganti untuk CO.
Juga, jika VO2 = COx (CaO2- CvO2), DO2 (mL / menit) = CO x [(SaO2 x Hb x
1,34) + (0,003x PaO2)], dan EOR = VO2 / DO2, kemudian setelah penyederhanaan:
EOR = (SaO2 - SvO2) / SaO2.
Akibatnya, ketika SaO2 = 100%, maka EOR = 1 - SvO2 dan SvO2 = 1 - EOR.
Dengan demikian, SvO2 juga bisa menjadi pengganti yang baik untuk EOR. Secara
klinis, SvO2 adalah salah satu parameter yang paling sering digunakan untuk menilai
keseimbangan antara pasokan O2 pada jaringan dan kebutuhan O2 dan maka dari itu
status hemodinamik pasien. SvO2 dan saturasi O2 vena sentral (ScvO2) telah umum
digunakan untuk kedua protokol GDT di sepsis berat dan di ruang operasi (OR).
Ketika ScvO2 rendah, itu mencerminkan bahwa ada sesuatu yang salah dan
mengarahkan dokter untuk memahami alasan untuk itu dan mengusulkan strategi
optimasi yang tepat.

Biasanya, VO2 dijaga konstan, sedangkan DO2 bervariasi. Jika DO2 menurun
berikut penurunan CO atau CaCO2, VO2 dipertahankan dengan peningkatan
kompensasi dalam ekstraksi oksigen. Jika DO2 terus menurun, ambang dicapai
dimana OER maksimal dan tidak dapat meningkatkan lebih lanjut (kritis DO2). Setiap
penurunan lebih lanjut dalam DO2 akan menyebabkan hipoksia jaringan, metabolisme
anaerobik, dan produksi laktat (VO2 menjadi DO2-dependen).
Pemahaman dan apresiasi hubungan ini (Gambar. 3) selama penyakit kritis
adalah modal dan telah menyebabkan proposisi bahwa terapi yang dirancang untuk
menginduksi keadaan "supra-fisiologis" dapat bermanfaat untuk perfusi jaringan.
Secara khusus, ide ini datang dari Shoemaker dan rekan, 6 yang mengamati bahwa
survivor penyakit kritis memiliki level DO2 di atas normal dibandingkan dengan
non-survivors. Sayangnya, studi yang membandingkan resusitasi supranormal dan
konvensional pada pasien kritis telah terganggu: Hayes dan kolega

menemukan

bahwa pencapaian nilai supranormal (indeks jantung /cardiac index [CI]> 4,5 L /
menit / m2, DO2> 600 mL / menit / m2, VO2> 170 mL /menit/ m2) meningkatkan
mortalitas

dibandingkan dengan level normal. Gattinoni dan kolega

menargetkan pasien sakit kritis dengan menggunakan 3 gol optimasi: normal

CI (2,5-3,5 L / min / m2), supranormal CI (> 4,5), atau SvO2 normal (> 70%) dan
tidak menemukan manfaat dalam mencapai nilai supranormal untuk indeks jantung.
Sebuah meta-analisis menunjukkan bahwa intervensi dirancang untuk mencapai
tujuan suprafisiologik indeks jantung, DO2, dan VO2 tidak secara signifikan
mengurangi tingkat kematian di seluruh pasien kritis .9 Kesimpulan saat ini adalah
bahwa

DO2

harus

dioptimalkan,

bukan

dimaksimalkan.

Menggunakan

pola pikir tersebut, target terapi yang berbeda (dengan menggunakan determinan
DO2) telah diusulkan untuk mengelola pasien. Bagaimana strategi yang berbeda
tersebut telah diterapkan dalam praktek klinis dan di departemen yang berbeda (ICU
dan ruang operasi) melalui well-defined algoritma GDT dan protokol akan dibahas
pada bagian selanjutnya.
7

GOAL-DIRECTED THERAPY CAIRAN DALAM UNIT PERAWATAN

INTENSIF
Sebagaimana dijelaskan dalam bagian sebelumnya, pemeliharaan DO2 yang
memadai untuk memenuhi tuntutan dari berbagai jaringan sangat penting dalam
pengobatan perawatan kritis. Faktor penentu yang berbeda dari DO2 dapat terutama
terganggu pada populasi pasien ini dan pentingnya mengenali dan memperlakukan
mereka dengan benar harus ditekankan. Dengan itu, pemantauan cermat dan
penyesuaian variabel ini diperlukan untuk mencapai hasil klinis terbaik.

Gambar. 3. Hubungan antara pengiriman O2 dan konsumsi: kurva menunjukkan yang didefinisikan
"lutut" di mana konsumsi oksigen oleh jaringan menjadi tergantung pada pengiriman.

Tujuan pertama dalam manajemen hemodinamik pasien sakit kritis adalah

untuk menentukan kecukupan perfusi jaringan / organ. Evaluasi pengiriman oksigen
organ akhir harus cepat dinilai dengan menggunakan penanda klinis yang luas dan
dipahami secara luas (perfusi perifer yang buruk, perubahan status mental, dan output
urin).Rincian dari variabel lain akan dibahas kemudian.

Tekanan Darah
Manajemen hemodinamik awal pasien sakit kritis harus mencakup restorasi
tekanan darah/blood pressure (BP) dengan tujuan tekanan arteri rata-rata lebih besar
dari 65mmHg di pasien yang sebelumnya normotensif. Variabel ini harus diikuti
karena hipotensi dapat menyebabkan gangguan aliran darah otak dan koroner
(jaringan yang sangat rentan). Sebuah uji coba terbaru menunjukkan bahwa target
tekanan arteri rata-rata yang lebih tinggi dari 65 mm Hg (80-85 mm Hg) pada pasien
dengan syok septik yang mendapatkan resusitasi tidak menghasilkan perbedaan yang
signifikan dalam angka kematian baik 28 atau 90 hari.10 Kecuali obstruktif atau syok
kardiogenik, ekspansi volume tetap penanganan dasar untuk meningkatkan volume
intravaskular. Beberapa dokter memberikan bolus cairan awal (cairan tantangan) dan
menilai efek (kenaikan SV) dengan mengukur parameter statis seperti tekanan vena
sentral/central venous pressure (CVP) dan / atau tekanan oklusi arteri pulmoner/
pulmonary artery occlusion pressure (PAOP). Sayangnya, mereka berpikir bahwa
CVP mencerminkan volume intravaskular dan bahwa pasien dengan CVP rendah
kurang cairan dan sebaliknya. Hal ini juga diakui bahwa baik PAOP maupun CVP
tidak dapat memprediksi preload ventrikel dan respon cairan.11
Ekspansi volume penting untuk resusitasi awal hipotensi berat. Pemberian
cairan selanjutnya harus diberikan dengan hati-hati dan hanya jika ada bukti respon
cairan

untuk

menghindari

overload

cairan.12

Memang,

beberapa

studi

mengkorelasikan jumlah cairan yang berlebihan (keseimbangan cairan positif)

dengan peningkatan mortalitas dalam sindrom gangguan pernapasan akut atau pasien
sepsis dan kegagalan penyapihan dari ventilasi mekanik.13-16 Selain itu, hanya 50%
dari pasien dengan hemodinamik tidak stabil berespon terhadap cairan.17,18
Berbeda dengan langkah-langkah preload statis, yang hanya mengandalkan
nilai-nilai hemodinamik pada titik waktu tertentu, ada parameter dinamis yang lebih
baru yang tersedia saat ini menggunakan perubahan SV selama ventilasi mekanik
untuk menilai respon cairan. Pemantauan CO noninvasif yang baru, tersedia saat ini
9

untuk mengukur atau memperkirakan CO, tekanan variasi nadi, atau variasi SV.
Resusitasi harus, tentu saja, menargetkan normalisasi BP, HR, dan output urin, tetapi
juga indeks perfusi jaringan karena jaringan okultisme hipoperfusi dapat bertahan
meskipun normalisasi tanda-tanda vital ini.
BP bukan merupakan indikator yang baik dari CO yang rendah, DO2 rendah,
atau hipovolemia: pasien syok mungkin tampak cukup teresusitasi berdasarkan BP
bahkan dengan hipoperfusi yang signifikan! Itulah sebabnya penanda lain dari
jaringan kesejahteraan juga harus dinilai, seperti SvO2, ScvO2, PCO2, dan laktat.
Mereka mungkin juga tujuan yang sangat berguna pada resusitasi ketika vasopressor
diperlukan untuk hipotensi persisten intravaskular sewaktu ekspansi volume yang
memadai telah dicapai dan untuk mengevaluasi efektivitas penanganan.
Saturasi Oksigen Vena
Variabel ini memberikan estimasi saturasi O2 darah yang kembali ke jantung
kanan. Variabel ini berkorelasi dengan ekstraksi O2 pada jaringan dan keseimbangan
antara pengiriman dan kebutuhan O2. Namun, perlu pulmonary artery catheter (PAC),
yang sangat invasif. Dalam konteks ini, ScvO2 dapat mewakili alternatif

yang

menarik karena dapat dengan mudah diukur dengan mendapatkan sampel darah dari
kateter vena sentral. Reinhart dan kolega

19

telah menunjukkan korelasi yang baik

antara SvO2 dan ScvO2. Walaupun begini, masih ada perdebatan mengenai kesetaraan
di antara mereka, 20-23 terutama ketika membandingkan nilai yang rendah.
Sepsis Campaign

yang

24

Namun,

masih hidup mengakui kegunaan klinis ScvO2 dengan

merekomendasikan SvO2 65% dan ScvO2 70% pada resusitasi pasien sepsis berat dan
pasien syok septik.

10

Peningkatan Laktat Arterial

Variabel ini berbanding lurus dengan utang oksigen dan umumnya diambil
sebagai indikator

dari gangguan perfusi jaringan karena pengiriman O2 tidak

memadai mengakibatkan metabolisme anaerobik. Telah terbukti bahwa selama syok

sirkulatori, penentuan kadar laktat secara berulang merupakan indeks prognostik yang
lebih dapat diandalkan dibandingkan kadar laktat awal saja. Perubahan konsentrasi
laktat dapat memberikan evaluasi awal dan obyektif pada respon pasien terhadap
intervensi.25 Selanjutnya, peningkatan konsentrasi serum laktat maupun konsentrasi
serum laktat yang tidak kembali normal memberikan prediksi hasil buruk pada pasien
sakit kritis di tingkat syok.26 Perubahan serum laktat juga harus diperiksa di samping
gambaran klinis yang lebih besar karena beberapa penyebab nonhipoksik juga bisa
mengakibatkan asidosis laktat, termasuk ginjal atau gangguan metabolik.
Perbedaan Antara Tekanan Parsial Karbon Dioksida Vena-Arteri
Perbedaan antara tekanan parsial karbon dioksida vena-arteri (PCO2) juga
telah digunakan untuk memandu pengobatan syok. Dengan tidak adanya shunt, CO2
dari darah vena harus lebih tinggi dari dari darah arteri. PCO2 mungkin menjadi
penanda status hemodinamik global. Sebagai contoh, PCO2 telah terbukti menjadi
penanda tidak langsung dari kecukupan aliran sistemik, yang memungkinkan untuk
resusitasi yang lebih terarah.27 Equasi Fick diterapkan pada CO2 yang menunjukkan
bahwa PCO2 = CvCO2 - CaCO2 dengan VCO2 = CO x (CvCO2- CaCO2)
menyebabkan PCO2 = VCO2 x k/CO (k adalah konstan) dan lebih lanjut
menunjukkan bahwa PCO2 secara proporsional terkait dengan produksi CO2 dan
berbanding terbalik dengan CO.28 Oleh karena itu, dengan semua variabel konstan
lainnya, jika CO rendah, PCO2 tinggi (> 6 mm Hg) .29 Vallee dan kolega

30

menemukan bahwa pasien dengan PCO2 lebih tinggi dari 6 mm Hg memiliki

prognosis yang lebih buruk ketika dibandingkan dengan mereka yang lebih rendah
11

dari 6 mm Hg, meskipun ScvO2 lebih besar dari 70% pada kedua kelompok.
Gambar. 4 memberikan contoh algoritma yang digunakan pada pasien sakit kritis
untuk memandu terapi berdasarkan ScvO2 dan PCO2.
Menggunakan variabel fisiologis di atas, protokol resusitasi "goal-oriented"
tampaknya mendukung. Bahkan, Rivers dan kolega

31

menerbitkan sebuah studi 13

tahun lalu menunjukkan bahwa protokol goal-directed resusitasi awal yang agresif/
early aggressive goal-directed resuscitation protocol (EGDT) diberikan dalam
pengaturan darurat mengurangi kematian dari syok septik sebesar 16%. Di ICU dan
di instalasi gawat darurat, protokol Rivers (Gambar. 5) untuk manajemen pasien
septik telah diterima secara luas. Protokol ini bergantung pada optimasi dini (dalam
waktu 6 jam setelah diagnosis sepsis) dari mean arterial pressure, CVP, dan ScvO2.
Tiga intervensi yang digunakan dalam protokol ini adalah ekspansi volume untuk
menjaga CVP antara 8 dan 12 mm Hg, vasopressor untuk mempertahankan mean
arterial pressure antara 65 dan 90 mm Hg, dan transfusi dan / atau inotropik untuk
menjaga ScvO2 lebih dari 70%.
Selama dekade terakhir, beberapa penyelidikan telah memvalidasi titik akhir
yang digunakan dalam EGDT.32 Selain itu, lebih dari 50 studi dan 3 meta-analisis
telah berulang kali menunjukkan manfaat hasil yang serupa atau lebih baik dari studi
awal (18%) pada pasien dengan kegawatan penyakit yang serupa.33-41 Pengurangan
angka kematian yang kuat ini juga telah disertai dengan modulasi dari peradangan
sistemik,

42

penurunan perkembangan kegagalan organ,

43

dan penurunan konsumsi

sumber daya kesehatan (20% penurunan biaya rumah sakit).44-47 Namun, pada
randomized trial multicenter yang baru diterbitkan ditemukan tidak ada keuntungan
yang signifikan dalam morbiditas atau mortalitas ketika membandingkan resusitasi
berbasis protokol dengan perawatan standar pada pasien syok septik.48 Ini
menempatkan mempertanyakan "pendekatan EGDT" pada pasien sakit kritis dan
pasti akan merangsang penelitian lebih lanjut dan eksplorasi dalam masalah ini.
12

Bahkan dengan algoritma resusitasi yang divalidasi, pendekatan fisiologis

masih harus digunakan untuk mempertahankan tekanan darah yang akan
mempertahankan perfusi organ vital dan mengoptimalkan aliran darah. Apabila
memungkinkan, pendekatan ini harus individual menggunakan pemantauan
noninvasif untuk mengatasi variasi individu. Sekali lagi, tidak ada perangkat
monitoring dapat menggantikan pengamatan seksama akan variabel klinis dan "tidak
ada perangkat monitoring dapat meningkatkan hasil kecuali digabungkan dengan
pengobatan yang dengan sendirinya meningkatkan hasil. "49

Gambar. 4. ScvO2-cvaCO2 gap-guided protocol. cvCO2gap, perbedaan PCO2 vena sentral-kearteri;PEEP, positive end-expiratory pressure. (Data dari Vallet B, Pinsky MR, Cecconi M.
Resuscitation of patients with septic shock: please mind the gap! Intensive Care Med 2013; 39 (9):
1653-5).

13

Gambar. 5. Protokol GDT dikembangkan oleh Emmanuel Rivers untuk sepsis. MAP, mean arterial
pressure. (Data dari Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment
of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345 (19):. 1368-1377)

Terapi Goal-Directed Intraoperatif untuk Pasien Bedah Risiko Tinggi

Diperkirakan bahwa sekitar 240 juta prosedur anestesi dilakukan setiap tahun
di seluruh dunia.50 Di antara mereka, 24 juta (~10%) dilakukan pada pasien "risiko
tinggi".Meskipun ini dapat dianggap hanya sebagian kecil dari seluruh penduduk,
harus ingat bahwa sampel ini menyumbang lebih dari 80% dari angka kematian
secara keseluruhan yang terkait dengan operasi pembedahan.51 Operasi risiko-sedang
jauh lebih umum dan mewakili sekitar 40% dari seluruh penduduk (96 juta pasien per
tahun). Untungnya, sebagian besar pasien hadir tanpa komplikasi rumit pasca operasi.
Namun, diperkirakan bahwa sekitar 30% dari mereka (~29 juta pasien per tahun)
hadir dengan komplikasi minor pasca operasi, paling sering cedera usus
merangsang tertundanya asupan makanan enteral, distensi abdomen, mual, muntah,
14

atau komplikasi luka, seperti dehisiasi luka atau nanah dari luka operasi.52 Bahkan
jika komplikasi ini dikatakan "minor," mereka masih menginduksi peningkatan obat
pasca operasi, peningkatan lama tinggal di rumah sakit, dan peningkatan biaya
penanganan medis-bedah. Pada sebagian besar pasien, komplikasi pasca operasi
terkait dengan hipoperfusi jaringan dan resusitasi perioperatif yang kurang
memadai.52,53
Peningkatan risiko pasien bedah dari risiko sedang hingga risiko tinggi
tergantung pada pembedahan dan faktor yang terkait pasien. Pasien bedah berisiko
tinggi adalah mereka dengan kematian individu risiko lebih besar dari 5% atau
menjalani operasi membawa kematian 5%. Pasien ini umumnya memiliki cadangan
kardiopulmoner yang terbatas dan ketidakmampuan untuk memenuhi kebutuhan
oksigen

meningkat

dikarenakan

oleh

stres

bedah

perioperatif

selama

operasi besar berlangsung, yang dikaitkan dengan risiko kematian yang signifikan.
Selain faktor-faktor risiko pasien tertentu ini, faktor risiko perioperatif juga
termasuk beberapa intervensi yang dapat mempengaruhi secara negatif keseimbangan
antara kebutuhan dan konsumsi oksigen. Stimulasi bedah nociceptive, variasi volume
yang karena kehilangan darah secara akut atau transfusi, dan administrasi agen
anestesi dapat secara signifikan mempengaruhi hubungan VO2-DO2 ini. Beberapa
studi mengevaluasi hubungan VO2-DO2 pada operasi besar

54-56

dan menunjukkan

penurunan kapasitas untuk ekstraksi O2 jaringan, yang mungkin telah menyebabkan

jaringan hipoksia.57 Observasi ini menunjukkan pentingnya dari evaluasi hubungan
DO2-VO2 yang memadai dalam hubungannya dengan kebutuhan metabolik pasien,
yang sekali lagi sangat dipengaruhi oleh kondisi pembedahan.

Awalnya, informasi optimasi kardiopulmoner perioperatif yang signifikan

datang dari data pengamatan yang diterbitkan oleh Shoemaker dan kolega 58 30 tahun
yang lalu. Mereka mengakui bahwa, selama periode perioperatif, pasien
mengembangkan"Utang oksigen" (ketidakseimbangan antara DO2 global dan VO2).
15

Jika cadangan kardiopulmoner mereka terbatas, mereka kurang mungkin untuk

memenuhi kebutuhan oksigen yang meningkat yang terjadi selama operasi besar.

59

Mereka menggunakan langkah-langkah hemodinamik (Indeks DO2) yang telah

ditetapkan untuk memandu terapi dan mengamati bahwa pasien yang selamat dari
operasi besar memiliki nilai DO2 lebih tinggi dari yang tidak selamat. Dengan
menggunakan data ini, awal GDT bertujuan untuk meng-supraoptimalkan DO2 pasca
operasi yang mengakibatkan penurunan komplikasi, lama tinggal di rumah sakit,
ventilasi mekanik, dan biaya keseluruhan. Para pasien yang mengalami komplikasi
pasca operasi cenderung menjadi orang-orang yang juga tidak bisa meningkatkan CO
mereka untuk memenuhi kebutuhan saat operasi. Namun, pendekatan ini tidak
bermanfaat bagi setiap pasien bedah yang berisiko tinggi karena tingkat kebutuhan
oksigen, tingkat fungsi perubahan jantung, dan kapasitas ekstraksi oksigen secara
signifikan dapat bervariasi. Dengan demikian, perhatian utama dari anestesi pada
periode perioperatif adalah untuk mengoptimalkan status volemik pasien dengan
tujuan untuk mencapai definisi tujuan yang baik (berdasarkan parameter yang
berhubungan dengan aliran seperti SV) untuk memaksimalkan DO 2 organ akhir.

Beberapa studi telah menunjukkan bahwa optimasi CO selama operasi risiko

tinggi memiliki kemampuan untuk meningkatkan keadaan pasien pasca operasi dan
juga mengurangi biaya dari operasi.60-63 Namun, studi survei terbaru menunjukkan
bahwa goal-directed manajemen cairan tidak diadopsi dengan baik dalam praktek
klinisnya.

Kebanyakan dokter anestesi menggunakan kombinasi formula dan

perhitungan volume tetap dengan optimasi tanda vital (BP, HR,CVP, urin) untuk
memandu terapi cairan perioperatif mereka. Le Manach dan kolega

64

menunjukkan

bahwa perubahan BP tidak dapat digunakan untuk melacak perubahan SV yang

disebabkan oleh ekspansi volume. Akibatnya, optimalisasi DO 2 ke jaringan selama
operasi tidak dapat dilakukan dengan memonitor tekanan arteri saja. Karena tekanan

16

arteri dan CO keduanya bergantung pada resistensi pembuluh darah sistemik, baik
normal atau bahkan tekanan arteri di atas normal tidak menjamin CO yang memadai.
Idealnya, seseorang ingin memantau perubahan volume bukan perubahan
dalam tekanan. Namun, meskipun teknologi ukur arus terus membaik, masih tidak
sesederhana dibanding dengan teknologi pengukuran tekanan. Di luar perangkat
yang mengukur CO tersebut, parameter pemantauan baru (disebut parameter
hemodinamik fungsional) telah dikembangkan dan digunakan lebih umum. Parameter
ini dapat diperoleh dari bentuk gelombang tekanan arteri (variasi tekanan nadi atau
variasi SV) dan mengandalkan interaksi kardiopulmoner pada pasien yang menjalani
anestesi umum pada ventilasi mekanik. 65,66

Seperti diketahui, hipovolemia menginduksi hipotensi, oliguria, dan

takikardia. Itu adalah fakta. Namun, kita harus sangat berhati-hati: tanda-tanda ini
tidak berhubungan dengan semua tingkatan hipovolemia. Mereka terkait dengan
hipovolemia berat! 67,68 Selain itu, mereka tidak spesifik dan dapat hadir bahkan tanpa
adanya hipovolemia. Oleh karena itu mereka tidak sensitif dan tidak spesifik dan
tidak boleh digunakan secara independen untuk menilai suatu status cairan pasien.
Selain itu, CVP dan pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) telah digunakan
selama bertahun-tahun untuk memantau status volume pasien. Sayangnya,hampir
semua studi yang berfokus pada kemampuan CVP dan PCWP untuk memprediksi
respon cairan telah gagal untuk menunjukkan setiap akurasi dari parameter ini untuk
memprediksi dampak ekspansi volume pada CO.69

Bahkan, pertanyaan utama ahli anestesi harus menjawab sebelum melakukan

ekspansi volume, "akankah ada respon dalam peningkatan curah jantung pasien
saya?" atau,lebih tepatnya, "apakah preload pasien saya dependent?". Ketergantungan
preload didefinisikan sebagai kemampuan jantung untuk meningkatkan SV dalam

17

menanggapi peningkatan preload. Untuk memahami konsep ini, hubungan FrankStarling harus ditinjau kembali. Hubungan ini menghubungkan preload untuk SV dan
menyajikan 2 bagian yang berbeda: bagian curam dan dataran tinggi/plateau. Jika
pasien pada bagian curam dari hubungan Frank-Starling, maka peningkatan preload
(disebabkan oleh ekspansi volume) akan menginduksi peningkatan SV yang penting.
Atau, jika pasien di plateau hubungan ini, maka meningkatkan preload tidak akan
berpengaruh pada SV. Selain itu, hubungan Frank-Starling tidak hanya tergantung
pada preload dan SV tetapi juga tergantung pada fungsi jantung. Pada saat fungsi
jantung terganggu, hubungan Frank-Starling diratakan dan untuk tingkat preload
yang sama efek ekspansi volume pada SV akan menjadi kurang signifikan. Konsep
ini lebih lanjut menjelaskan mengapa parameter preload seperti CVP atau PCWP
bukanlah prediktor akurat dari respon cairan.
Daripada

pemantauan

parameter

tertentu,

pemantauan

hemodinamik

fungsional menilai efek dari stressor pada variable umum yang tercatat.49 Untuk
penilaian ketergantungan preload, stresnya adalah "tantangan cairan" dan
parameternya adalah SV. Pada pasien ventilasi mekanik di bawah anestesi umum,
efek positif tekanan ventilasi pada preload dan SV digunakan untuk mendeteksi
respon cairan. Jika ventilasi mekanik menginduksi variasi pernapasan penting dalam
stroke volume (SVV) atau tekanan nadi arteri/arterial pulse pressure(PPV), itu lebih
memungkinkan bahwa pasien ini preload-dependent.5 Parameter dinamis ini (SVV,
PPV) secara konsisten telah terbukti lebih unggul daripada parameter statis (CVP,
PCWP) untuk prediksi respon cairan. Bukti klinis saat ini menunjukkan bahwa CVP
dan PCWP, serta oliguria, hipotensi, dan takikardia, tidak boleh digunakan untuk
memprediksi efek ekspansi volume pada CO.17,69
Parameter dinamis dari respon cairan berdasarkan interaksi kardiopulmoner
memiliki beberapa keterbatasan yang perlu dinyatakan secara jelas sebelum mereka
dapat secara memadai digunakan dalam pengaturan klinis. Pertama, parameter ini
harus digunakan pada pasien dengan ventilasi mekanik di bawah anestesi umum.
18

Sampai saat ini, studi yang dilakukan pada pasien yang bernapas spontan gagal
menunjukkan bahwa PPV yang dapat memprediksi respon cairan.70 Selain itu, volume
tidal berdampak pada nilai prediktif PPV dan dibutuhkan volume tidal 8 mL / kg
berat badan.71 Selain itu, pasien harus dalam sinus rhythm; dada harus ditutup (dada
terbuka dan juga perikardium terbuka memodifikasi kuat interaksi kardiopulmoner),
dan tekanan intra-abdominal harus dalam nilai yang normal.72 Sayangnya, hanya 39%
dari pasien yang menjalani prosedur pembedahan di ruang operasi yang memenuhi
kriteria untuk pemantauan respon cairan menggunakan PPV yang diukur secara
noninvasif.73 Meskipun nilai prediktif yang kuat, PPV mungkin masuk dalam "zona
abu-abu" (antara 9% dan 13%) pada sekitar 25% pasien selama anestesi umum. 74

Penggunaan parameter yang berhubungan dengan aliran darah untuk

memandu terapi cairan diarahkan pada tujuan intraoperatif telah mengajukan banding
karena parameter ini memberikan representasi numerik dari status volume pasien,
yang dapat sulit untuk dipastikan menggunakan monitor standar,urin output, atau
bahkan CVP.69,75,76 Gambar. 6 menunjukkan contoh algoritma GDT menggunakan
SVV dan PPV di ruang operasi. Gan dan kolega

60

pada tahun 2002 melaporkan

kembalinya fungsi usus awal, insiden lebih rendah dari mual dan muntah pasca
operasi, dan penurunan lamanya tinggal di rumah sakit pascaoperasi dengan
penggunaan Doppler esofagus untuk memaksimalkan SV. Intraoperatif GDT juga
telah dilaporkan untuk meningkatkan hasil operasi pasca operasi pada pasien berisiko
tinggi dengan menurunkan kedua morbiditas dan lamanya tinggal di rumah sakit.77-80
Studi yang sebelumnya diterbitkan telah menunjukkan penurunan komplikasi dan
lamanya tinggal di rumah sakit pada pasien berisiko tinggi yang menjalani operasi
besar pada abdomen dengan SVV-dipandu GDT therapy.63,81 Selain itu, hasil yang
serupa telah ditunjukkan pada pasien bedah non-risiko tinggi yang menjalani total
arthroplasty panggul elektif 82 dan operasi besar abdomen.83 Tabel 2 memberi daftar
penelitian

besar

yang

menunjukkan

bahwa

GDT

dikaitkan

19

dengan penurunan komplikasi pasca operasi yang berhubungan dengan GDT jika
dibandingkan dengan manajemen cairan konvensional.
Selain itu, SvO2 dapat memberikan informasi tentang VO2 dan dapat
digunakan untuk menghitung CO melalui kateter paru. Sebuah studi dari pasien
bedah jantung menemukan bahwa GDT bertujuan untuk penormalisasi SvO2 (> 70%)
dan laktat (<2 mmol / L) dalam 8 jam pertama setelah operasi menunjukkan
penurunan lamanya tinggal di rumah sakit dan disfungsi organ perioperatif.

84

Sayangnya,SvO2 memiliki kelemahan membutuhkan PAC, yang datang dengan risiko

bawaan sendiri. 85 ScvO2, diambil dari kateter di jugularis interna atau vena subklavia,
juga telah menunjukkan paralel dengan SvO2.19,86 Donati dan kolega

87

menunjukkan

peningkatan hasil pada pasien yang diobati dengan GDT menggunakan cairan dan
dobutamin yang dititrasi untuk mengoptimalkan ekstraksi oksigen (ERO2) kurang
dari 27% (ScvO2> 73%). Penurunan ScvO2 dalam pengaturan perioperatif secara
independen dikaitkan dengan risiko lebih tinggi komplikasi pasca operasi.88
Perbedaan karbon dioksida pada vena sentral dan arteri P (v-A) CO2 telah diusulkan
oleh
30,89

beberapa

penulis

untuk

menjadi

penilaian

perfusi

jaringan.

Nilai P (v-A) CO2 lebih besar dari 6 mm Hg ditemukan terkait dengan

hasil yang buruk dan disfungsi organ

27,30

Penanda lainnya, seperti serum laktat,

90,91

defisit basa, dan hiperkarbia jaringan, memerlukan penyelidikan lebih lanjut sebagai
poin akhir GDT sebelum kesimpulan bisa ditarik dalam operasi berisiko tinggi.
Akhirnya, pasien bedah berisiko tinggi telah terbukti mendapat manfaat dari
optimasi CO menggunakan teknologi semi-invasif. Sayangnya, survei terbaru dengan
American Society of Anesthesiology and the European Society of Anesthesiology
menunjukkan kesenjangan yang cukup besar antara bukti yang terkumpul tentang
manfaat perioperatif optimasi hemodinamik dan teknologi yang tersedia yang dapat
memfasilitasipelaksanaan klinisnya dan praktek klinis di Eropa dan Amerika.

Di

masa depan, GDT menggunakan monitoring yang lebih canggih dan kurang invasif
yang akan membantu dokter mengoptimalkan status hemodinamik pasien mereka

20

selama operasi. Di Irvine (California), sistem baru pemberian cairan sistem loop
tertutup dan sistem manajemen hemodinamik berdasarkan pemantauan SV dan
optimasi (Learning Intravenous Resuscitator) baru-baru ini telah dijelaskan.92,93
Tujuan dari sistem ini adalah untuk mempermudah pelaksanaan protokol dalam
pengaturan klinis dan menerapkan protokol GDT cairan secara otomatis. Setelah
melakukan simulasi,

92,93

engineering,

94

dan studi hewan,

95

itu sekarang mulai

digunakan dalam ruang operasi.96 Sistem ini dirancang untuk titrasi pemberian cairan
sampai SV mencapai plateau pada hubungan Frank-Starling dan kemudian
mempertahankan plateau selama perawatan pasien. Untuk mencapai tujuan ini,
sistem loop tertutup memonitor SV, trek ekspansi volume yang disebabkan perubahan
SV, dan menggunakan variasi tekanan nadi atau variasi SV untuk memperbaiki
prediksi respon cairan.64,74 Penelitian pada masa depan akan membantu untuk
mengevaluasi manfaat nyata dari sistem ini.

Gambar. 6. GDT protokol berdasarkan PPV / SVV saja. ABG,arterial blood gas; PRBC, packed red
blood cells. (Diadaptasi dari Ramsingh DS, Sanghvi C, Gamboa J, et al. Outcome impact of goal
directed fluid therapy during high risk abdominal surgery in low to moderate risk patients: a
randomized controlled trial. J Clin Monit Comput 2013; 27 (3): 51; dengan izin.)

21

RINGKASAN
Ketika mengevaluasi pasien sakit kritis yang membutuhkan manajemen
cairan, GDT memiliki bukti klinis yang kuat untuk mendukung penggunaan luas
terapi tersebut. Walaupun hasilnya menguntungkan, namun implementasi luas GDT
belum tercapai. Sekarang ini, kemajuan yang signifikan telah dibuat; terutama,
rekomendasi telah diterbitkan di Inggris (Enhanced Recovery Partnership), Perancis
(French Society of Anesthesiology), dan Eropa (Enhanced Recovery After Surgery
Society) .97,98 Beberapa kemajuan yang paling signifikan telah dibuat di Inggris, di
mana National Health Service telah menciptakan insentif keuangan untuk
memastikan rumah sakit menerapkan optimasi hemodinamik dalam setidaknya 80%
dari pasien yang memenuhi syarat. Penciptaan lanjut dan penerapan standar GDT
kelembagaan diperlukan untuk meminimalkan variabilitas.
Seperti yang terlihat oleh beberapa jalur penelitian dibahas di atas, masih
belum ada yang universal konsensus pada titik akhir yang optimal untuk GDT pada
pasien sakit kritis. Seperti di area medis lain ketika hal ini terjadi, penyedia harus
bergerak ke arah yang lebih "pendekatan individual" untuk memastikan perawatan
pasien

yang

tepat.

Optimasi

hemodinamik

di

ICU

dan

ruang operasi membutuhkan lebih dari BP, HR, CVP, dan pemantauan urin. Hal ini
penting untuk memonitor parameter dinamis responsif cairan (SV, PPV, dan SVV)
dan CO seminimal invasif mungkin . Semua perbaikan kecil ini dan standarisasi akan
memberikan penilaian yang lebih baik akan hemodinamik status pasien dan pada
akhirnya meningkatkan hasil akhir.
Tabel 2
Perbandingan Studi Penelitian Goal-Directed Therapy Perioperatif Selama Operasi Besar
Penulis
Tipe Operasi
Pasien Waktu
Tujuan

yang

Hasil

Benes et al, 102 2010

Goepfert et al, 103 2013
Mayer et al, 63 2010

Operasi abdomen besar

Operasi jantung
Operasi abdomen besar

120
100
60

Intraoperatif
Postoperatif
Intraoperatif

diarahkan
SVV
SVV
SVV

komplikasi dan lama tinggal di RS

komplikasi dan lama tinggal di ICU
komplikasi dan lama tinggal di RS.

Ramsingh et al, 104 2013

Scheeren et al, 105 2013
Zheng et al, 106 2013

Operasi abdomen besar

Operasi abdomen besar
Operasi abdomen besar

38
64
60

Intraoperatif
Intraoperatif
Intraoperatif

SVV
SVV
SVV

lama tinggal di ICU

Cepatnya kembali fungsi GI dan lam
infeksi pada daerah operasi
Cepatnya kembali fungsi GI dan lam

22

Lopes et al, 107 2007

Operasi abdomen besar

33

Intraoperatif

PPV

komplikasi, Tidak ada perbedaan de

Salzwedel et al, 108 2013

Zhang et al, 109 2012
Mythen & Webb, 110 1995

Operasi abdomen besar

Operasi abdomen besar

160
60
60

Intraoperatif
Intraoperatif
Intraoperatif

PPV
PPV
ED/CVP

ICU, waktu penggunaan ventilasi m

komplikasi, Tidak ada perbedaan de
Cepatnya kembali fungsi GI dan lam
perfusi mukosa usus

Wackeling et al, 62 2005

Operasi abdomen besar

128

Intraoperatif

ED/CVP

komplikasi GI dan lama tinggal di R

pemulihan fungsi usus

Conway et al, 111 2002

McKendry et al, 112 2004

Operasi abdomen besar

Operasi jantung

55
174

Intraoperatif
Postoperatif

ED
ED

komplikasi GI dan lama tinggal di R

* Komplikasi, lama tinggal di ICU
lama tinggal di RS, * lama tinggal

Buettner et al, 113 2008

Operasi abdomen besar dan

80

Intraoperatif

PICCO

dan kematian
Tidak ada perbedaan dengan lama

Pearse et al, 61 2005

Donati et al, 87 2007

ginekologi
Operasi umum besar
Operasi abdomen besar

122
135

Postoperatif
Intraoperatif

LidCO + DO2
ERO2 < 27%

morbiditas dan mortalitas

komplikasi dan lama tinggal di RS
gagal organ postoperative dan lam

Polonen et al, 84 2000

Operasi jantung

393

Postoperatif

SvO2 > 70%

perbedaan pada mortalitas

morbiditas

Abreviasi: , berkurang dengan P<.05; , meningkat dengan P<.05; *, berkurang dengan P>.05; *, meningkat dengan P>.05; ED, esophageal Doppler; PICCO, pulse
induced contour cardiac output

23