You are on page 1of 28

Faut-­‐il  continuer  de  traiter  

orthopédiquement  les  fractures  de  
l’extrémité  distale  du  radius?  

DIU  Paris  2004  !!!  

D.I.U de chirurgie de la main et du membre supérieur
ST Antoine. Paris 14 fevrier 2015
Dr  Xavier  Martinache  *


*  SOS  Mains  Champagne  Ardenne,  Polyclinique  Saint  André,  Reims,  France

▪ Quelles  sont  les  fractures  que  l’on  DOIT  traiter  

orthopédiquement?  
▪ Quelles  sont  les  fractures  que  l’on  ne  DOIT  pas  

traiter  orthopédiquement?      
▪ Et….

▪ Quelles  sont  les  fractures  pour  lesquelles  on  

DOIT  se  poser  des  questions?  
 

But  du  traitement

▪ Réduction  du  déplacement  fracturaire    
▪ Maintien  de  la  réduction  durant  la  phase  de  

consolidation.  
▪ Réhabilitation  fonctionnelle  du  membre  

supérieur

MAIS…..

Résultat  anatomique  ou  résultat  utile?

Les  fractures  à  traiter  
orthopédiquement

▪ La  quasi-­‐totalité  des  fractures  de  l’enfant  
▪ Les  fractures  de  l’adulte.  
▫ Non  déplacée  
▫ stable  après  reduction  

▪ Les  fractures  du  vieillard  dépendant    

 

Modalité  du  traitement
▪ Réduction  par  manœuvres  externes.  
▪ Contention  par  une  manchette  ou  un  

BABP  6  semaines:BABP    obligatoire  
si  fracture  avec  partipation  de  la  
RUD.  

▪ Contrôle  radiologique++++(Castaing  

64)

Position  d’immobilisation
▪ Eviter la position de flexion-inclinaison cubitale

marquée (Cotton-Loder).
▪ Une fracture stable sera stable dans n’importe
quelle position une fois réduite
▪ D’après Gupka et col(JBJS 91).la position
d’immobilisation poignet en dorsiflexion
modérée serait la plus favorable.  

Sur  une  serie  de  204  fractures  (colle’s  fractures)

▪ Pas  de  différence  /déplacements  secondaires  dans  les  

fractures  extra-­‐articulaires  
▪ Taux    de  déplacements  secondaires  moindre  dans  les  
fractures  intra-­‐articulaires  et  comminutives  
▪ Les  résultats  fonctionnels  sont  globalement  meilleurs  
dans  la  série  traitée  en  dorsiflexion.

Faut-­‐il  immobiliser  en  pronation  ou  en  supination?  
▪ Dans  les  fractures  impliquant  la  RUD  l’immobilisation  


par  BABP  est  recommandée.  
La  supination  reduit  la  subluxation  dorsale  de  la  tête  
de  l’ulna.  
Effet  de  détente  du  brachioradialis;  
Récupération  fonctionnelle  supérieure  avec  les  
fractures  immobilisées  en  légère  supination  
(Sarmiento  et  al).  
Pas  +  de  30°car  risque  de  bascule  dorsale  du  
fragment  distal  par  traction  de  la  partie  palmaire  du  
ligament  triangulaire(Stoeffelen  et  al)

Améliore  t’on  le  résultat  anatomique  
de  la  réduction  par  un  dispositif  de  
traction  continue?
▪ Pas  de  différences  entre  deux  séries  

homogènes  de  112/111  fractures  sur  la  qualité  
et  surtout  le  maintien  de  la  réduction  au  
cours  du  temps.  
▫ (Earnshaw  JBJS  2002)

Faut-­‐il  réduire  les  fractures  du  vieillard  
dépendant?
▪ Sur ce terrain particulier le taux de déplacement

secondaire est colossal
▪ (53/60 BEUMER 2003).
▪ Pas de corrélation entre le type anatomique de la

fracture et l’occurrence d’un déplacement.
▪ Proposer volontiers un traitement orthopédique voire

fonctionnel sans reduction.

 SOFCOT  2000/Patients  de  plus  de  75  ans  

▪ La décision d’opérer doit rester rare après cet

age.
▪ Le traitement fonctionnel est souvent bon
malgré les déformations anatomiques
▪ Pas d’inflation chirurgicale

Quelles  sont  les  fractures  à  ne  pas  
traiter  orthopédiquement?

 =  Quelles  sont  les  fractures  à  
opérer?

Chez  l’adulte  de  moins  de  60  ans
▪ Toutes  les  fractures  significativement  déplacées  

ou  à  risque  de  déplacement  (instable).  
▪ Ceci  incluant  les  fractures  traitées  

orthopédiquement  et  secondairement  
déplacées(Fernandes  J  HAN  CL  2005).  

Chez  le  sujet  de  plus  de  60  ans
▪ Les  fractures  déplacées  chez  les  sujets  à  

demande  fonctionnelle  élevée  
▪ Notion  de  traumatisme  à  haute  énergie  

(AVP;accident  sportif)  devrait  inciter  à  une  
approche  plus  agressive.

Y  a  t’il  des  types  anatomiques  de  
fractures  imposant  une  sanction  
chirurgicale?
▪ Les  factures  parcellaires  

déplacées  
▫ Souvent  des  fractures  du  sujet  

jeune  
▫ Fractures  intra-­‐articulaires  
▫ Fréquence  des  lésions  associées  
(SL  dans  les  cunéennes  externes  

▫ Très  chirurgicales

Y  a  t’il  des  types  anatomiques  de  fractures  
imposant  une  sanction  chirurgicale?
▪ Les factures à

déplacement antérieur
(SMITH ou barton
palmaire).
▫ Répondent mal à la
réduction orthopédique
▫ Elles sont de ce fait

quasiment toutes
chirurgicales.

Pour  quelles    fractures  doit  on  se  poser  
la  question  d’un  traitement  
orthopédique  ou  d’un  traitement  
chirurgical?  

Fractures  du  sujet  de  60  à  95  ans

▪ Evaluation  de  l’age  physiologique  du  patient  
▪ De  sa  demande  fonctionnelle

Eléments  du  débat
▪ Il  existe  une  corrélation  entre  la  qualité  

anatomique  de  la  réduction  finale    et  l’apparition  
d’une  arthrose  au  niveau  du  poignet  
▪ À  l’inverse  une  réduction  jugée  correcte  
n’empêche  pas  l’apparition    à  terme  d’une  
dégradation  arthrosique  dans  les  fractures  
articulaires

Eléments  du  débat
▪ La  fonction  finale  du  poignet  reste  bonne  chez  

les  sujets  agés  
▫ Malgré  des  défauts  de  réduction    
▫ Malgré  l’apparition  d’une  arthrose  secondaire

En  conclusion
▪ Les  différentes  études  montrent  qu’il  existe  

une  corrélation  entre  le  résultat  anatomique  
et  les  capacités  fonctionnelles  du  patient  mais  
cette  corrélation  s’estompe  avec  l’  âge  et  le  
temps.

Méta-­‐analyse  portant  sur  48  séries  
randomisées  comparant  des  
traitements  chirurgicaux  et  des  
traitements  conservateurs  chez  le  
sujet  agé
▪ Pas  de  facteurs  susceptibles  d’influencer  le  résultat  à  

long  terme  en  fonction  du  choix  thérapeutique.  
▪ Pas  d’argument  pour  juger  de  la  supériorité  d’un  
traitement  par  rapport  à  un  autre  en  terme  de  devenir

Conclusion  du  symposium  de  la  SOFCOT
▪ Le  traitement  chirurgical  agressif  semble  

n’avoir  que  fort  peu  de  justification  chez  le  
sujet  agé  
▪ L’ostéoporose    rend  la  stabilisation  difficile  et  
les  déplacements  secondaires  sont  quasiment  
inévitables.(AVANT  2001)  
▪ Ils  se  majorent  fréquemment  au  delà  de  la  
sixiéme  semaine

Est-­‐il  licite  de  proposer  un  traitement  
chirurgical  sur  une  fracture  non  
déplacée  et  stable?


▪ 87%  d’immobilisation  complémentaire  à  tout  

geste  chirurgical.  
▪ Opérerions  nous    dans  ce  cas  de  figure  un  
confrére  pour  qu’il  puisse  enfiler  des  gants,  
assurer  son  activité  opératoire  et  rester  en  bon  
terme  avec  son  assureur  ?  

MERCI  DE  VOTRE  ATTENTION