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Mecanismos de muerte celular:

apoptosis y necrosis

Rev. Arg. Anest (2002), 60, 6: 391-401

Simposio sobre anestesia y estrs

Mecanismos de muerte celular:


apoptosis y necrosis

Palabras Clave
Necrosis
Apoptosis
Mecanismos muerte celular
Linfocitos
Neutrfilos
Caspasas

s
s s s s
s

RESUMEN: El nmero de clulas en los diferentes tejidos est determinado por


un balance homeosttico entre la proliferacin de clulas nuevas y la muerte de
clulas agotadas o seniles. Existen dos tipos de muerte celular: la necrosis, un
proceso agudo que se produce como consecuencia de una lesin celular masiva, y la apoptosis, un mecanismo ms refinado, no inflamatorio. Diversos mecanismos genticos y celulares participan en la apoptosis, proceso genticamente
programado y que responde a mecanismos homeostticos. Sin embargo, existen fallas en la activacin de la apoptosis, apoptosis excesiva y alteraciones que
generan defectos en el desarrollo. Histolgicamente, la necrosis genera desorganizacin y lisis del citoplasma, dilatacin del retculo endoplsmico y
mitocondrias, disolucin de la cromatina y prdida de la continuidad de la membrana citoplasmtica. El contenido del citoplasma es volcado al espacio
extracelular, clulas inmunes migran al rea y generan inflamacin hasta eliminar los restos celulares. En la apoptosis hay condensacin de los componentes
de citoplasma, con grandes brotes en la membrana celular y condensacin de la
cromatina que llevan a la formacin de cuerpos apoptticos. El proceso de
apoptosis es desencadenado por condiciones fisiolgicas o patolgicas sin prdida de niveles de ATP, ya que se requiere energa. Tras las consignas de muerte
disparadas por seales intra o extracelulares se activan proteasas intracelulares
que determinan la muerte celular. El cuerpo apopttico o cadver celular es
fagocitado y degradado dentro de los lisosomas de las clulas fagocticas. Durante los procedimientos anestsico-quirrgicos se ha detectado inhibicin de
apoptosis de neutrfilos y apoptosis excesiva de linfocitos perifricos circulantes, por lo que la apoptosis desempeara un rol principal en los cambios
postoperatorios identificados en el nmero y funciones de leucocitos.

Dr. *Gustavo Adolfo Elena

Mechanisms of cellular death: apoptosis and necrosis


SUMMARY: The amount of cells in the different tissues is determined by a
homeostatic balance between proliferation of new cells and death of exhausted
or senile cells. There are two types of cellular death: necrosis, an acute process
that occurs as a result of a massive cellular lesion, and apoptosis, a more refined,
non-inflammatory process. Various genetic and cellular mechanisms participate
in apoptosis, a genetically programmed process that responds to homeostatic
mechanisms. However, there are faults in activation of apoptosis, excessive
apoptosis and changes that generate defects in development. Histologically,
necrosis generates disorganization and lisis of cytoplasm, dilation of the
endoplasmic reticule and mitochondria, dissolution of chromatin and loss of
continuity of the cytoplasmatic membrane. The cytoplasm content pours into
the extracellular space, immune cells migrate to the area and generate
inflammation until cellular residues are eliminated. In apoptosis there is
condensation of the cytoplasm components, with big sprouts in the cellular
membrane and condensation of chromatin, causing formation of apoptotic
bodies. The apoptosis process is unleashed by physiologic or pathologic

*Profesor Adjunto Anestesiologa. Facultad de Ciencias Mdicas Universidad Nacional de Rosario.

Revista Argentina de Anestesiologa 2002

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Simposio sobre anestesia


y estrs

Necrosis
Apoptosis
Cellular death mechanisms
Lymphocytes
Neutrophils
Caspasas

Key Words

s
s s s s

conditions, without loss of ATP levels, since energy is needed. After the death
order triggered by intra or extra-cell signals, intracellular proteases are activated
and these determine cellular death. The apoptic body or cell corpse is phagocyted
and degraded in the lysosomes of the phagocytic cells. During anesthetic-surgical
procedures, inhibition of the apoptosis of neutrophils and excessive apoptosis
of circulating peripheral lymphocytes have been detected; therefore, apoptosis
would appear to play a leading role in the postoperative changes identified by
the quantity and functions of leukocytes.
Mecanismos de morte celular: apoptose e necrose

392 | Volumen 60/ Nmero 6

La muerte de las clulas en los tejidos humanos y en otros


organismos multicelulares es un hecho normal y no produce alteracin de las funciones. Por el contrario, el nmero
de clulas en los diferentes tejidos est determinado por un
balance homeosttico entre la proliferacin de clulas nuevas y la muerte de clulas agotadas o seniles, existiendo una
tasa o ritmo de relacin proliferacin/muerte que vara de
un tejido a otro.
Existen dos tipos de modos de muerte celular. Una es la
que se produce como consecuencia de una lesin celular
masiva conocida como necrosis, mientras que muchas clulas del organismo mueren a travs de un mecanismo ms
refinado, no inflamatorio, dependiente de la energa celu-

s s s s

Introduccin

Palavras-chave
Necrose
Apoptose
Mecanismos morte celular
Linfcitos
Neutrfilos
Caspasas

RESUMO: O nmero de clulas dos diferentes tecidos est determinado por um


equilbrio homeosttico entre proliferao de clulas novas e morte de clulas
esgotadas ou senis. Existem dois tipos de morte celular: a necrose, processo agudo
provocado por uma leso celular generalizada, e a apoptose, mecanismo mais
apurado, no inflamatrio. Na apoptose participam diversos mecanismos
genticos e celulares, sendo um processo geneticamente programado que responde a mecanismos homeostticos. Porm, existem falhas na ativao da
apoptose, apoptose excessiva e alteraes que geram defeitos no desenvolvimento. Histologicamente, a necrose produz desorganizao e lise do citoplasma, dilatao do retculo endoplsmico e mitocndrias, dissoluo da cromatina
e perda da continuidade da membrana citoplasmtica. O contedo do citoplasma vertido ao espao extracelular, clulas imunolgicas migram rea e geram
inflamao at que os restos celulares so eliminados. Na apoptose ocorre
condensao dos componentes do citoplasma, com grandes brotos na membrana celular e condensao da cromatina que levam formao de corpos
apoptticos. O processo de apoptose desencadeado por condies fisiolgicas ou patolgicas sem que os nveis de ATP diminuam, j esse processo requer
energia. As proteases intracelulares que determinam a morte celular so ativadas
aps consignas de morte disparadas por sinais intra ou extracelulares. O corpo
apopttico ou cadver celular fagocitado e degradado dentro dos lisosomas
das clulas fagocticas. Durante os procedimentos anestsico-cirrgicos foi detectada inibio da apoptose de neutrfilos e apoptose excessiva de linfcitos
perifricos circulantes, razo pela qual a apoptose desempenharia um papel
principal nas mudanas ps-operatrias identificadas no nmero e funes dos
leuccitos.

lar, llamado apoptosis. La apoptosis es un proceso


genticamente programado que puede volverse daino si
no est controlado y no responde a los mecanismos
homeostticos. Esto ocurre cuando los mecanismos
apoptticos se presentan en cantidades inadecuadas o
desfasados en el tiempo de aparicin; ms especficamente,
la desregulacin de la apoptosis est asociada a enfermedades como cncer, neurodegeneracin, autoinmunidad,
miocardiopatas y otras alteraciones como las observadas en
el proceso inflamatorio inmune1.
Es objetivo de esta actualizacin definir los principales tipos
de muerte celular, necrosis y apoptosis, describiendo los mecanismos genticos y celulares involucrados en este ltimo
proceso, y adems describir cmo participan los procesos de
apoptosis en los procedimientos anestsicos y de ciruga.

Mecanismos de muerte celular:


apoptosis y necrosis

Necrosis
La necrosis ocurre de manera aguda, por una forma no
fisiolgica, mediante una agresin que causa lesin en una
porcin importante del tejido, por ejemplo en el centro de
un tejido infartado, en un rea de isquemia o en la zona de
una lesin por toxinas.
El proceso de necrosis es desencadenado por toxinas,
hipoxia severa, agresin masiva y cualquier otra condicin que
genere cada de ATP. Esto crea cambios que, histolgicamente, estn representados por desorganizacin y lisis
del citoplasma, con dilatacin del retculo endoplsmico y las
mitocondrias, disolucin de la cromatina y prdida de la continuidad de la membrana citoplasmtica (proceso de oncosis).
El ADN es partido en fragmentos irregulares al azar. Debido
a la prdida de la integridad de la membrana celular, el contenido del citoplasma es volcado al espacio extracelular, producindose la atraccin de clulas inmunes en el rea, lo que
genera el proceso de inflamacin, en el cual los restos celulares son eliminados por fagocitos inmigrantes,
Apoptosis
En 1972 se descubri el proceso fisiolgico de apoptosis,
que fue dominio de estudios histolgicos hasta finales de
los aos 80. A principios de los 90 se caracterizaron los
mecanismos genticos y moleculares involucrados.

El proceso de apoptosis es desencadenado por condiciones fisiolgicas o patolgicas sin prdida de niveles de ATP,
debido a que el mismo requiere de energa para su realizacin. Existen dos vas principales que pueden llevar a la
apoptosis: induccin positiva o externa por un ligando unido a los receptores especficos de la membrana plasmtica
y la induccin negativa o interna que ocurre por prdida de
la actividad supresora de mecanismos intracelulares. La induccin positiva involucra ligandos que por una porcin
intracelular del receptor transducen al interior una seal; esa
porcin intracelular es llamada dominio de muerte. La induccin negativa se produce por prdida de la actividad
supresora a cargo de una familia de protenas especficas que
se hallan relacionadas con la mitocondria, liberndose desde la misma citocromo C que dispara la actividad de las
proteasas, enzimas encargadas de ejecutar la apoptosis.
Histolgicamente la apoptosis se caracteriza por la condensacin o encogimiento de los componentes del citoplasma,
con grandes brotes en la membrana celular y condensacin
de la cromatina que llevan a la formacin de cuerpos
apoptticos. Este fenmeno se produce en clulas aisladas
dentro de un tejido. El ADN es fragmentado en trozos de 185
pares de bases o mltiplos, mientras la membrana celular
permanece intacta. Luego el cuerpo apopttico es fagocitado
por clulas vecinas sin generar proceso inflamatorio, ya que
no se vuelca contenido intracelular al espacio extracelular. Las
diferencias principales entre los procesos de necrosis y
apoptosis estn resumidas en la Tabla I y Figura 1.

Clula Normal

Necrosis
Apoptosis

Cuerpos
Apoptticos

Fagocito

Fig. 1.- Morfologa de la necrosis y de la apoptosis. A la izquierda, el proceso de necrosis muestra el edema, la prdida de
integridad de la membrana celular y la salida de organelas intracelulares al espacio extracelular. A la derecha, el proceso de
apoptosis muestra integridad de la membrana despus de la muerte celular, condensacin de la cromatina e integridad de
la membrana y citoplasma en los cuerpos apoptticos, que contienen las organelas. Los cuerpos apoptticos luego son
fagocitados.

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Simposio sobre anestesia


y estrs

TABLA I
Diferencias en las caracterstica de los procesos de necrosis y apoptosis
Caracterstica

Necrosis

Apoptosis

Estmulo

Agresin masiva, toxinas,


anoxia, cada de ATP
Ninguno
Lisis del citoplasma y organelas.
Se da en sectores de tejido

Condiciones fisiolgicas y patolgicas sin


cada de ATP
Dependiente de ATP
Condensacin de cromatina, cuerpos
apoptticos.
Se da en clulas aisladas
Fragmentos de 185 pares de bases o mltiplos
Intacta, con alteraciones moleculares
Clulas vecinas
Sin inflamacin

Requerimientos de energa
Histologa

Patente de ruptura de ADN


Membrana plasmtica
Fagocitosis de las clulas muertas
Reaccin tisular

En tamaos irregulares
Lisis
Fagocitos inmigrantes
Inflamacin

Proceso de Apoptosis
Estos procesos se estudiaron en forma muy precisa en un
gusano, el nematode Caenorhabditis elegans (C elegans),
que permiti determinar que la apoptosis consiste en cuatro pasos encadenados:
- consignas de muerte disparadas por seales intra o extra
celulares
- ejecucin de la clula por activacin de proteasas intracelulares
- fagocitosis del cuerpo apopttico o cadver celular por
otras clulas vecinas
- degradacin del cuerpo apopttico dentro de los lisosomas de las clulas fagocticas.
El proceso de apoptosis en sus cuatro pasos y los mecanismos genticos que gobiernan al mismo se han conservado inalterados a travs de la evolucin, razn por la cual
primeramente se describir el proceso de apoptosis en el C
elegans a manera de modelo ms simple y luego, en forma
ms precisa, el proceso de apoptosis en el hombre.
En el C elegans para la ejecucin de la apoptosis se requiere la presencia de tres protenas, que son producto de
tres genes diferentes. Seales especficas del tejido activan
la protena derivada del gen ced-4, que tiene capacidad para
activar a la protena ejecutora, una proteasa llamada caspasa
(cistena asparato proteasa) derivada del gen ced-3 y una
protena producto del gen ced-9 que tiene por funcin prevenir la apoptosis inhibiendo la activacin del gen ced-3
derivado del ced-4 (Figura 2).
Se trata de una relacin entre cantidades disponibles de
protenas reguladoras y supresoras de la apoptosis. La protena sintetizada por el gen ced-4 acta sobre el gen ced-3
cuando recibe la seal de consigna de muerte y, unindose

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Seales
especficas de
compromiso de
muerte celular

&HG-

&HG

Caspasa

&HG-
Muerte celular

Fagocitosis del cuerpo apopttico o cadver


celular por otras clulas vecinas

Degradacin del cuerpo apopttico dentro


de los lisosomas de las clulas fagocticas

Fig. 2.- Genes centrales en el desarrollo de la apoptosis del nematode


C elegans. Seales especficas de activacin de Ced-4 activan la
caspasa Ced-3 conduciendo a la muerte celular. La protena Ced-9
puede inhibir la apoptosis por inhibicin de la activacin de Ced-3
por Ced-4 y posiblemente por inhibicin directa de Ced-3.
Lneas llenas: indican activacin. Lneas discontinuas: indican inhibicin.

al ced-3, activa la proteasa caspasa, que se halla en todas


las clulas como un precursor inactivo. Por el contrario, el
ced-9, que es una protena multifuncional localizada en el
exterior de la membrana de las mitocondrias y otras membranas intracelulares, al unirse a ced-4 impide la activacin
del ced-3.
Cuando la proteasa caspasa es activada, acta sobre las
protenas celulares inactivando algunas y activando otras.
La activacin causa la ruptura de barreras entre los compartimentos celulares y la destruccin de las estructuras vitales, pero se conserva la integridad de la membrana celular.
Este modelo del nematode C elegans se repite en las clulas de los mamferos, centrndose las diferencias en el tipo

Mecanismos de muerte celular:


apoptosis y necrosis

de seales con capacidad para regular el compromiso de


muerte, principalmente porque en esas seales se involucran
muchas ms molculas. Esta caracterstica de que participen muchas seales en el compromiso de muerte tiene ventajas adaptativas, dado que si la seal con capacidad de
determinar la muerte fuera una sola, todas la clulas expuestas a la misma moriran, mientras que un sistema con mltiples seales pueden determinar que se eliminen algunas
clulas sin afectar a otras vecinas que responden a diferentes seales de muerte (Figura 3).
Mecanismos moleculares involucrados en las
apoptosis en los mamferos
Receptores y ligandos extracelulares de muerte
La consigna de muerte puede ser disparada especficamente por una seal extracelular llamada Fas ligando (FasL)
luego de la unin del ligando a un receptor denominado Fas.
Este receptor presenta una cola intracitoplasmtica en contacto con una protena denominada FADD (fas-associated
death domain proteins). Cuando FasL se une en la superficie
al receptor Fas, la porcin intracelular cambia su conformacin y se une a FADD, el que luego se une a la proteasa
caspasa-8 e inicia una cascada proteoltica letal, tras la cual
la clula muere por apoptosis. La proteasa caspasa-8 humana es similar a la Ced-3 de C elegans, pero a diferencia de lo
que ocurra en el C elegans en las clulas humanas han sido
aisladas al menos 10 diferentes caspasas (Figura 4).
Protenas homlogas a ced-4
Existe una protena homloga a ced-4 del C elegans que
tiene capacidad para inducir apoptosis denominada factor
activador de proteasas Apaf-1 (apoptotic protease activating

factor). Cuando la protena Apaf-1 se une al citocromo C


mitocondrial, adquiere capacidad para activar las caspasas
semejante a ced-3. Es interesante este fenmeno pues es el
que determina que la apoptosis sea dependiente de energa (ATP). Adems, el nivel de energa juega un papel crtico en decidir el tipo de muerte celular que ocurrir. Si la
energa es suficiente ocurrir apoptosis, pero si la energa
es escasa o nula la clula padecer un proceso de necrosis
(Figura 5).
Finalmente, la protena Apaf-1 podr unirse a miembros
de una familia de protenas semejantes a ced-9 llamadas Bcl2. Estas protenas pueden secuestrar a la Apaf-1 de la unin
con la caspasa y suprimir el proceso de apoptosis.
Protenas homlogas a ced-9, familia de protenas Bcl-2
Esta familia de protenas recibe su nombre por haber sido
aislada de un linfoma de clulas B. La misma incluye genes
con propiedades de activar e inhibir la apoptosis. El por qu
estas protenas promueven o inhiben la apoptosis es incierto. Se sabe que las protenas Bcl-2 que inhiben la apoptosis
podran estar involucradas en la formacin de poros inicos
y de esa manera mantener la homeostasis electroqumica
de las clulas. Contrariamente, las protenas proapoptticas
Bcl-2 interferiran en la formacin de canales inicos, en la
alteracin del equilibrio electroqumico y modificaran el
potencial de la membrana mitocondrial. La salida del contenido mitocondrial al citoplasma (citocromo C) comenzara la activacin de las caspasas, y constituye el primer paso
de la apoptosis.
Muchos de los componentes de la familia de Bcl-2 se
hallan presentes en las clulas en cantidad suficiente para
producir apoptosis. Sin embargo, estos miembros no inducen la apoptosis debido a que su actividad est latente. La
induccin interna de la apoptosis por la desfosforilacin de
las protenas de regulacin de Bcl-2 se produce por la unin

Familia Bcl-2
FHG

Cada del
factor de
crecimiento

Radicales libres
Activacin del
receptor de seales
de muerte

Consigna de Muerte

Dao ADN

Alteracin
metablica

Apaf-1 FHG

Activacin
Caspasa
(FHG

Muerte Celular

Procesamiento y
degradacin de
cuerpos apoptticos

Radiaciones
ionizantes

Fig. 3.- Proceso de la apoptosis en los mamferos. En el diagrama de apoptosis en mamferos se observa mayor diversidad
en el tipo de seales con capacidad para regular el compromiso de muerte, pero el esquema general de la maquinaria
apopttica se conserva. Los genes con funciones semejantes en el nematode C elegans se hallan entre parntesis.
Lneas llenas: indican activacin. Lneas discontinuas: indican inhibicin.

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Simposio sobre anestesia


y estrs

)DV/

&
R
Q
V
L
J
Q
D

)DV/

Espacio extracelular
Membrana Plasmtica
Citoplasma
)$''GRPLQLRDVRFLDGRD
)DV

)DV: Receptor de

&DVSDVD

muerte

Cascada de
Caspasas
Fig. 4.- Vas de apoptosis: induccin positiva o externa por un ligando unido a los receptores especficos de la membrana plasmtica. La consigna de apoptosis la provee el ligando FasL, que se une al receptor de muerte Fas iniciando
la seal intracelular, que se trasmite por FADD (Fas associated death domain protein) a la caspasa 8, dando inicio a la
activacin de apoptosis.

)DFWRUDFWLYDGRUGH
SURWHDVDV$SDI

0LWRFRQGULD

&LWRFURPR&
&LWRFURPR&

&DVFDGDGH
&DVSDVDV

&LWRFURPR&
Fig. 5.- Vas de apoptosis: induccin negativa o interna que ocurre por prdida de la actividad supresora de los mecanismos intracelulares. La protena Apaf-1 se une a la protena mitocondrial citocromo C adquiriendo capacidad para
activar las protenas caspasas semejantes a ced-3.

Bcl-x o Bcl-2, con prdida de la fisiologa normal de la


mitocondria y liberacin de citocromo C. As se activa la
cascada de caspasas dando comienzo a la ejecucin. Las
caspasas activan el factor activador de fragmentacin de
ADN y protenas con capacidad de fragmentacin de otras
protenas. La familia Bcl-2 puede activar o suprimir la
apoptosis regulando la permeabilidad de la membrana
mitocondrial (Figura 6).
Cascada de caspasas, su actividad proteoltica
Cuando en una clula ocurre apoptosis, las caspasas tienen dos grupos de protenas como sustrato de su actividad:
las protenas reguladoras y las protenas estructurales.

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El clivaje de protenas reguladoras refuerza la actividad


apopttica, mientras que la ruptura de las protenas estructurales da por resultado la desintegracin celular. Entre las
protenas activadas se destaca el factor de fragmentacin
de ADN2-3.
Supresin de la apoptosis
La viabilidad de muchas clulas depende del constante o
intermitente abastecimiento de citocinas o factores de crecimiento. En ausencia de una citoquina supresora de
apoptosis la clula puede entrar en apoptosis. Un ejemplo
de ello es el comportamiento de la protena Bad, que es
proapopttica de la familia Bcl-2. La misma est secuestra-

Mecanismos de muerte celular:


apoptosis y necrosis

Familia protenas %FO

%FO%FO[\%D[
)DFWRUDFWLYDGRUGH
SURWHDVDV$SDI

0LWRFRQGULD

&LWRFURPR&

&DVFDGDGH
&DVSDVD

&LWRFURPR&
&LWRFURPR&

Fig. 6.- Vas de activacin de apoptosis: regulacin por Bcl de la induccin negativa o interna. La protena Apaf-1
podr unirse a la familia de protenas semejantes a ced-9, llamadas Bcl-2, las que pueden secuestrar a la Apaf-1 de la
unin con caspasa y suprimir el proceso de apoptosis. Alternativamente se puede activar la apoptosis por la
desfosforilacin de las protenas de regulacin de Bcl-2, que producen la unin Bcl-x o Bcl-2 con prdida de la fisiologa normal de la mitocondria y liberacin de citocromo C.

da permanentemente en el citoplasma por un mecanismo


de fosforilacin donde estn presentes las citoquinas. En
presencia de citocinasquinas, la protena sufre una desfosforilacin y causa la liberacin de citocromo C desde la
mitocondria.
Tanto la induccin de la apoptosis o como la progresin
de la misma pueden ser inhibidas por un grupo de protenas llamadas protenas inhibidoras de la apoptosis. Estas se
caracterizan por poseer en su estructura un dominio con
capacidad de unirse a las caspasas, bloqueando la activacin de las proteasas inducidas por citocromo C y previniendo de esta manera la cascada de las caspasas.
Pasos finales del proceso de apoptosis
La fagocitosis y la degradacin de los cuerpos apoptticos
completan el proceso de muerte programada. Los mecanismos y circunstancias de este ltimo proceso son menos
conocidos que los de activacin y ejecucin ya descriptos
(Figura 7). Estn en estudio las seales que deben recono-

&DVFDGDGH
FDVSDVDV
)DFWRUDFWLYDGRUGH
IUDJPHQWDFLyQGH
$'1
)UDJPHQWDFLyQGH$'1

)UDJPHQWDFLyQ
GHVXVWUDWRV
FHOXODUHV\RWUDV
SURWHtQDV

$323726,6

Fig. 7.- Ejecucin de la clula por activacin de proteasas intracelulares. La activacin de las caspasasar su vez activa el clivaje de
protenas reguladoras y estructurales, llevando a la formacin de
cuerpos apoptticos.

cerse para realizar fagocitosis de los cuerpos apoptticos que


se hallan recubiertos de membrana celular, as como el
mecanismo por el cual se realiza la degradacin final. Se
postula que los defectos en este paso de degradacin son
los responsables de la aparicin de anticuerpos antinucleares
en las afecciones de autoinmunidad.
Apoptosis y enfermedad
En un organismo en estado normal o de buena salud
existe un equilibrio entre la tasa de proliferacin y la muerte celular. Las alteraciones en la apoptosis con alteraciones
en el requerimiento normal de apoptosis o un incremento
en la misma puede resultar en un estado de enfermedad
(Tabla II).
Fallas en la activacin de la apoptosis
Autoinmunidad:
En este tipo de afecciones ocurre una agresin a los tejidos sanos por el sistema inmune de un mismo individuo. Si
se produjese una deficiencia en la apoptosis no se eliminaran del organismo los linfocitos con capacidad de reaccionar contra las clulas del propio organismo, lo que podra
jugar un papel muy importante en los desrdenes de
autoinmunidad. La eliminacin de esos linfocitos depende
de los procesos de apoptosis. Ciertos sitios y tejidos del organismo, como por ejemplo la crnea y los testculos, estn protegidos de reacciones inflamatorias y otros daos
colaterales asociados a respuesta inmune. A esta situacin
se la denomina privilegio inmune. Dado que estas clulas
expresan las molculas de mayor complejo de histocompatibilidad, podran ser blanco de la agresin de linfocitos
autoreactivos. Sin embargo esto no sucede. Uno de los

Revista Argentina de Anestesiologa 2002

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Simposio sobre anestesia


y estrs

TABLA II
Enfermedades generadas por desregulacin de la apoptosis
Excesiva apoptosis

Deficiente apoptosis

Enfermedades degenerativas nerviosas


(Parkinson, Alzheimer, Huntington)
Anemia aplstica
Tiroiditis de Hashimoto
Lupus eritematoso
Esclerosis mltiple
Diabetes tipo I
Colitis ulcerosa
Defectos de desarrollo

Sndrome linfoproliferativo autoinmune


Enfermedad de Graves
Linfoma
Leucemia
Tumores slidos
Osteoporosis
Defectos de desarrollo

mecanismos que otorgan este inmunoprivilegio es simple.


En los tejidos con inmunoprivilegio los linfocitos T (LT) pueden ser inducidos a expresar FasL, que al unirse al receptor
Fas que normalmente tambin expresan, permite que las
clulas T autorreactivas se eliminen unas a otras, inhibiendo
as la agresividad de las mismas y evitando la autoinmunidad.
La falla de este mecanismo genera desrdenes de autoinmunidad; por ejemplo, la falla en la eliminacin por apoptosis de los linfocitos T autoreactivos da por resultado la
destruccin de los Islotes de Langerhans en el pncreas, lo
que juega un rol importante en la patogenia de la diabetes
mellitus tipo I.
Tolerancia y rechazo de injertos:
Algunos aspectos de la aceptacin o rechazo de injertos
involucran disturbios en la apoptosis con fallas o induccin
inadecuada de la misma. Los autoinjertos no son rechazados debido a que el sistema inmune los reconoce como del
mismo organismo. En contraste, si el injerto es extrao se
genera una respuesta de rechazo y es eliminado. Este rechazo incluye mecanismos de apoptosis en los que se hallan
involucrados los linfocitos T. Se puede producir una respuesta exagerada de apoptosis por una falla en la eliminacin
de las clulas autorreactivas que hacen que el injerto sea
destruido.
Enfermedades linfoproliferativas:
Las enfermedades linfoproliferativas que comienzan a
edad temprana ocurren en personas que tienen una mutacin en el gen de la protena Fas, resultando en una protena mutante que falla en trasducir las seales de apoptosis.
As, no se destruyen los linfocitos autorreactivos. Esta falla
genera adenopatas crnicas y esplenomegalia, produccin

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de auto anticuerpos, hipergamma globulinemia policlonal


y neutropenia.
Carcinognesis:
Los tumores malignos se caracterizan por una aberrante
acumulacin de clulas causada por una excesiva proliferacin de las mismas, por deficiente apoptosis, o por ambos
mecanismos simultneamente. En el pasado se consideraba que nicamente estaban involucrados mecanismos relacionados con la excesiva proliferacin, pero en la actualidad se conoce que la mutacin o la delecin de genes relacionados con la apoptosis estn asociados con la
carcinognesis, el crecimiento tumoral y la regresin de los
tumores.
Los tumores contienen un nmero variable de clulas
apoptticas, en relacin inversa a la agresividad del tumor.
Como ellos estn compuestos por clulas transformadas o
anormales, es necesario tener en cuenta que dichas clulas
posiblemente evadan la apoptosis como proceso de eliminacin. Se conoce que en las clulas de diferentes tipos de
cncer existen alteraciones en la expresin y en la estructura de las protenas vinculadas a la apoptosis.
Inhibicin de la apoptosis en la infeccin viral:
Los virus necesitan de una clula viva para su autoreplicacin y el mantenimiento de la infeccin viral latente. Los
virus que colonizan ciertas clulas interactan con las vas
de apoptosis celular en diferentes puntos, alterando la capacidad para expresar inhibidores de las caspasas, modificando la interaccin con la protena adaptadora de la seal
del Fas y la unin a ciertas protenas de los procesos de
apoptosis, por lo que adquieren la capacidad de prevenir la
muerte celular impidiendo la apoptosis.

Mecanismos de muerte celular:


apoptosis y necrosis

Disminucin de la apoptosis de los osteoclastos en la


osteoporosis:
Los osteoclastos, reabsorbedores de hueso, son normalmente removidos por apoptosis inducida por estrgenos.
La cada de los tenores plasmticos de estrgenos en mujeres menopusicas genera una falla en la apoptosis de los
osteoclastos, lo que resulta en un incremento del nmero y
actividad de los osteclastos que contribuye a la osteoporosis
endmica.
Apoptosis excesiva
La apoptosis tambin participa en la remocin de tejidos
daados e infectados, pero un exceso de apoptosis desarrollado sin fines fisiolgicos puede causar enfermedad. Un
grupo muy importante de enfermedades nerviosas relacionadas con la edad se caracteriza por la prdida de clulas
mediante procesos de apoptosis; entre ellas, afecciones
neurodegenerativas como enfermedad de Alzheimer, Corea
de Huntington, Parkinson y esclerosis lateral amiotrfica. En
el caso de la enfermedad de Alzheimer, la formacin de
placas de amiloide beta en el cerebro altera el umbral de
apoptosis de las neuronas, desregula las protenas antiapoptticas y hace que las clulas nerviosas sean ms susceptibles a la muerte por estrs oxidativo.
La desregulacin del balance en la expresin Fas y FasL luego de procesos infecciosos causa induccin de la apoptosis
en las clulas vecinas de los tejidos afectados por la infeccin,
lo que genera un proceso de autoinmunidad local. Este proceso se observa en los tejidos afectados por infecciones virales,
donde al dao generado por el virus se suma la muerte ocasionada por linfocitos T activados, cuya expresin de FasL
desencadena apoptosis de las clulas que expresan Fas.
Defectos en el desarrollo
La muerte programada y regulada de varias poblaciones
celulares, junto a una armnica proliferacin y diferenciacin celular, son necesarias para un desarrollo normal. Esa
muerte celular programada tiene por funcin esculpir los
tejidos durante la morfognesis, pero un apoptosis sin control puede resultar en la aparicin de defectos estructurales
como sindactilia, espina bfida, hipospadias, paladar hendido y anormalidades cardacas.
Se ha postulado que infecciones virales, drogas y otros
factores teratognicos como hipoxia, radiaciones y anormalidades metablicas pueden causar defectos de desarrollo
a travs de la expresin de un proceso anormal de apoptosis.
Apoptosis y trauma quirrgico
Con respecto a la extensin y magnitud del trauma quirrgico, al estrs consecuente y a los mtodos de anestesia

aplicados, se ha observado que tienen capacidad para inducir alteraciones en el sistema inmunitario de defensa, con
consecuencias como aumento en la susceptibilidad a las
infecciones bacterianas, micticas y virales, aumento en la
respuesta inflamatoria y tambin en la tasa de metstasis
de tumores. Tales disfunciones del sistema inmune son
influenciadas por los profundos cambios endocrinos metablicos, presumiblemente por la afeccin directa del sistema inmune o en forma indirecta por la activacin del eje
hipotlamo hipofisiario y del sistema nervioso simptico.
Esta disfuncin tiene variada expresin en las poblaciones
celulares y sus funciones, destacndose la neutrofilia y
linfopenia desarrolladas en el postoperatorio.
Una cada en el nmero de linfocitos circulantes es usualmente observada durante el periodo postoperatorio. Varios
mecanismos han sido propuestos para explicar este cuadro.
La discusin est centrada en atribuir este fenmeno a la
redistribucin de linfocitos o a una inapropiada muerte por
apoptosis de los mismos o a ambos mecanismos en forma
conjunta. Si bien no se puede descartar la redistribucin de
linfocitos entre los rganos linfoideos y la herida quirrgica
como causa de linfopenia, varios estudios muestran que
existe un proceso de apoptosis acelerado de los linfocitos
en el postoperatorio inmediato que podra tener importantes implicancias en las defensas de los pacientes. Estudios
in vitro exponiendo linfocitos perifricos a isoflurano y
sevoflurano demostraron que esos anestsicos inducen
apoptosis de manera dosis y tiempo dependiente, por lo que
la linfopenia postoperatoria sera en parte causada por
apoptosis4 (ver artculo Influencias de estrs anestsico
quirrgico sobre la distribucin y accin de los leucocitos
pg. 389 ) Este fenmeno se ha observado principalmente
en procedimientos con trauma quirrgico extenso bajo anestesia general y se atribuye a una desregulacin del sistema
Fas y FasL, as como a la alteracin de la funcin de otros
factores apoptticos y antiapoptticos5-6. Al estudiar la influencia de la modificacin de los procesos de apoptosis en
la linfopenia que ocurre en el postoperatorio inmediato, se
comprob que en cirugas electivas del abdomen en pacientes a los que se les administraba isoflurano se generaron
perturbaciones intracelulares que resultaron en una tasa
mayor de apoptosis de los linfocitos asociada a la desregulacin del sistema Fas FasL5-6. Se ha hallado relacin entre el aumento de la apoptosis con tenores sanguneos elevados de IL107. Tambin se ha descrito la asociacin entre
la produccin de especies reactivas al oxgeno y la disrupcin
del potencial transmembrana de la mitocondria, con alteracin del metabolismo energtico de la misma, que podra
estar relacionado con aumento de la prdida de linfocitos
por elevada tasa de apoptosis8.
Con respecto a la neutrofilia, es considerada una respuesta
adecuada en el perodo inicial del postoperatorio, debido a
que los neutrfilos juegan un papel crucial en las defensas
del husped. Pero una funcin exagerada o prolongada de
los neutrfilos con infiltracin inapropiada de la herida y

Revista Argentina de Anestesiologa 2002

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Simposio sobre anestesia


y estrs

activacin de sus funciones, puede causar dao en los tejidos afectados y modificar la respuesta inflamatoria sistmica.
En este dao estaran involucrados la liberacin de metabolitos reactivos de oxgeno, metaloprotenas y citoquinas
proinflamatorias. La apoptosis modulara la respuesta
inflamatoria de los neutrfilos, y una demora o insuficiente
respuesta de apoptosis ha sido asociada a enfermedades
proinflamatorias tal como el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica9. Inicialmente la neutrofilia es atribuida a una liberacin aumentada de neutrfilos inmaduros
dentro de la circulacin, pero a las 24 horas del postoperatorio la apoptosis espontnea est marcadamente reducida an luego de procedimientos de ciruga electiva. Se sabe
que la interleucina IL6 contribuye en forma significativa a
la sobrevida de los neutrfilos10 . Este fenmeno de la inhibicin de la apoptosis de los neutrfilos en el postoperatorio
tiene relacin con la extensin de la lesin quirrgica y con
el tipo de anestesia administrada. Con respecto a la extensin de la ciruga se ha observado que en la ciruga electiva
de reemplazo total de cadera ocurre una inhibicin significativa de la tasa de apoptosis de los neutrfilos, que comienza a la hora de la incisin quirrgica y se mantiene al menos hasta 24 horas despus de la ciruga11, mientras que en
las cirugas que implican poca lesin de tejidos, como la
ciruga de cataratas, no se observan cambios en la tasa de
apoptosis de los neutrfilos9. La administracin de anestesia peridural en cirugas de cadera y rodilla tambin mostr
capacidad para inhibir la apoptosis de neutrfilos en el periodo postoperatorio11.
Al estudiar la influencia de los anestsicos voltiles sobre
los procesos de apoptosis en tejidos no vinculados al sistema inmunitario, se observ in vitro que drogas como el
halotano y el isoflurano producen una disminucin importante de la apoptosis inducida por beta adrenrgicos de los
cardiomiocitos ventriculares. Esta disminucin de la tasa de
apoptosis es principalmente mediada por la modulacin de
homeostasis del calcio intracelular y la inhibicin de la
caspasa-99.
En resumen, la ciruga y anestesia general interactan
induciendo apoptosis excesiva en los linfocitos perifricos
circulantes, contribuyendo a la linfopenia del periodo
postoperatorio. Asimismo, las evidencias sugieren que la
inhibicin de la apoptosis juega un rol principal en los cambios postoperatorios detectados en el nmero y las funciones de los neutrfilos. Sin embargo, el papel que juegan los
agentes anestsicos debe ser ms profundamente investigado a fin de determinar su influencia en la apoptosis y la
respuesta inmunitaria e inflamatoria.
Exposicin ocupacional crnica a anestsicos
inhalatorios y apoptosis
Una pregunta que surge respecto de la influencia de los
anestsicos voltiles sobre la apoptosis es si stos afectarn

400 | Volumen 60/ Nmero 6

la apoptosis de los trabajadores de quirfanos debido a la


exposicin crnica. A fin de investigar este punto se realizaron estudios en la apoptosis de los neutrfilos. Luego de
24 horas de cultivo, la tasa de apoptosis de los neutrfilos
de trabajadores expuestos fue de 50,6% mientras que en
los voluntarios no expuestos fue 56%. Esta diferencia es
considerada pequea. Adems no se encontr diferencia
entre el personal auxiliar de quirfano y los anestesilogos,
lo que permiti concluir que la exposicin a dosis bajas en
forma crnica a anestsicos voltiles no inhibe en forma
significativa la tasa de apoptosis de los neutrfilos en personas que trabajan en quirfanos. Otros autores hallaron
resultados similares luego de una hora de cultivo12-15.
Comentario final
Existen muchas publicaciones que asocian la respuesta
inmune con anestesia, ciruga y estrs, dado que la
inmunocompetencia en los pacientes quirrgicos es de vital importancia por su influencia sobre la susceptibilidad
individual a infecciones virales, bacterianas y por hongos,
como as mismo en la diseminacin de clulas tumorales.
Entre los mecanismos que afectan la inmunocompetencia
se halla el proceso de apoptosis, un proceso de muerte celular programada que puede ser inducido por estmulos fisiolgicos y patolgicos, y a la vez influenciado por drogas
anestsicas. Por lo tanto, se deber establecer con claridad
cundo los procedimientos de anestesia influyen para deteriorar la inmunocompetencia a travs de la alteracin de
la apoptosis. Esto se lograr con investigaciones que profundicen la interaccin entre los mecanismos de la apoptosis
y las actividades farmacodinmicas de la drogas anestsicas.

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Direccin Postal: Gustavo Adolfo Elena. Pellegrini 947


(2144) TOTORAS. Santa Fe Argentina
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