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GuaclnicadeCrisisdepnico

Crisisdepnico
Fechadelaltimarevisin:10/09/2013

ndicedecontenidos
1. Dequhablamos?
2. Culessucausa?
3. Aquinafecta?
4. Cmolodiagnosticamos?
5. Cmosetrata?
6. Bibliografa
7. Msenlared
8. Autores

Dequhablamos?
Enfermedadcuyaprincipalmanifestacineslaaparicinbrusca,inesperaday,confrecuencia,desbordantedeun
sentimientodeterroryaprensin(miedoamorir,enloqueceroenfermargravemente)acompaadodesntomas
somticoscomodisnea,palpitacionesyvahdos(VictorI,1998).
Lossntomasdelascrisissuelenalcanzarunmximodeintensidadenmenosde10minutos,resolvindoseen2030
minutos(VictorI,1998SaeedSA,1999VaninJR,1999).
Estascrisis,alrepetirseperidicamenteocasionanenelpacienteunagranlimitacineneldesarrollodesusactividades
diariasporelmiedoapadecerunnuevoepisodio,creandounaansiedadanticipatoria(VictorI,2006).
Muchosdeestospacientespresentan,ademsdelosepisodiosagudosdepnico,unsndromedeagorafobia:presencia
demltiplesyvariadostemorescentradosfundamentalmentealrededordetresaspectos:miedoaabandonarelhogar,
miedoaquedarsesoloomiedoaencontrarselejosdelhogar.Setratadesituacionesenlasquesesientanatrapados,
molestosoindefensos.Estassituacionesseevitanpormiedoaqueaparezcaunacrisisdeangustia,loquelesllevaa
limitarcadavezmssusactividades.Noobstante,tambinsetiendeadiagnosticarlaagorafobiacomoentidadclnicaen
smisma,pudindoserecurriraellacomoentidaddiagnsticaanenausenciadecrisisdeangustia(Agorafobiasin
trastornodepnicoF40.00).

Culessucausa?
Sedesconoceculeslaetiologaexactadeltrastornodepnico.Lasmismaszonasdelcerebroactivasdurantelarespuestadel
temorseactivandurantelosataquesdepnico.
Algunosinvestigadorescreenquecuandoestesistemadetemorenelcerebroestsensibilizadoenexceso,sevuelve
excesivamentesensibleypequeosestmulospuedenponerloenaccin(CagnoniF,2004).

Otrosconsideranquecuandoseestcansado,elcerebroproducelactatodesodioodixidodecarbono,ycuandoaumentan
losnivelesdeestassustancias,elcerebrocreeerrneamentequeseestasfixiandoymandasealesparaaumentarlatasade
respiracinparaconseguirmsoxgeno,pudiendodesencadenarunataquedepnico(ElliotCH,2004).Asimismo
investigadoresitalianosconfirmaronquelasexperienciasangustiosasylacapacidadquetienecadaindividuoparareaccionara
lainhalacindedixidodecarbonocondicionanlaposibilidaddequeunapersonasanapuedasufrirunataquedepnico
(OgliariA,2010).
Otrateorarelacionalosneurotransmisoresserotoninaycidogammaaminobutrico(GABA),quedesempeanunafuncin
calmanteenelcerebro(MorenoP,2007).LosmedicamentosqueaumentanelsuministrodeserotoninayGABAresultan
eficacesenlaluchacontraeltrastornodepnico.
Elncleobasaldelaamgdalaejerceunimportantepapelenlaregulacindelosataquesdepnico.Laamgdalaestimplicada
enlaregulacindelasrespuestasemocionales,talescomoelmiedoylaansiedadcondicionada(AnanthaS,2003).

Aquinafecta?
Laprevalenciadeestaenfermedadoscilaentreel1yel3%delapoblacingeneral.Secalculaqueaproximadamenteel3al8%
delospacientesatendidosenAtencinPrimariacumplencriteriosparasudiagnstico(KatonW,2006).Generaunafuerte
demandasanitaria,sietevecesmayoraladelrestodelapoblacin(GoncalvesF,2003).
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Laedadmediadecomienzomsfrecuenteeslaadolescenciatardaylosprimerosaosdela3dcadadelavida.Presenta
porlotantounadistribucinbimodalencuantoalaedaddeinicio.Laincidenciaesmayorenmujeres,2/1respectoavarones.
Confrecuenciaexistecomorbilidadconotrasenfermedadespsiquitricascomodepresin(3050%)oalcoholismo(35%).
Alrededordeun20%realizanunintentodesuicidio,siendoprecisamentelasdosenfermedadescitadaslasquems
incrementanelriesgorespectoapacientesquepadecentrastornodepnicosinotracomorbilidad.Tambinpuedeapareceren
eltranscursodediversasenfermedadesmdicas(UETS,2008).
Songrandesdemandantesdelosserviciosdesalud,siendofrecuentequetardenenserdiagnosticadosdeformaprecisavarios
aos.
Loscasossubumbralpuedenserinclusomsprevalentes,(hastaun40%),existiendocomorbilidadsignificativaeincapacidad
asociadas(BystritskyA,2010).

Cmolodiagnosticamos?
Losfactoresderiesgoyprecipitantesdelataquedepnicopuedensertantobiolgicoscomoambientales.Encuantoalos
primeros,hayquedestacarlosdatosgenticos:datosengemelosuniybivitelinosochovecesmayorincidenciaenfamiliaresde
primergradodepacientesqueyapresentanestetrastornoencomparacinconlapoblacingeneral(KatonWJ,2006).
Eldiagnsticoespecficodetrastornodeangustiaodepnicodebeserconsideradosiempreenaquellospacientesqueacuden
acentrosdesaludoserviciosdeurgenciasconsntomasvegetativosdeetiologaorgnicadesconocida.
Inicialmente,esnecesariounexamenfsicoylarecogidadelahistoriaclnica.Algunaspatologasmdicasquepueden,bien
ocasionar,obiensemejarconsusmanifestaciones,unataquedepnico:hiperehipotiroidismo,asma,algunasarritmias
cardiacas,feocromocitoma,excesivoconsumodecafenaoestimulantes,abstinenciaalalcohol,dosisaltasdecorticoesteroides.
Sediagnosticaruntrastornodeangustiacuandosecumplanlossiguientescriterios(300.01delDSMIVTR)(UETS,2008).
Presenciade1y2:
1. Crisisdepnicorecurrenteseinesperadascaracterizadasporunperiododiscretodemiedointensoomalestar,en
elcual4(oms)delossiguientessntomassedesarrollanrpidamenteyalcanzanunmximoenuntiempode
alrededorde10minutos:
Tabla1.Sntomasdelascrisisdeangustia

Sntomasautonmicos
Palpitaciones.
Sudoracin.
Tembloresosacudidasdelos
hombros.
Sequedaddeboca.
Sntomasrelacionadosconel
estadomental
Sensacindemareo,
inestabilidado
desvanecimiento.
Despersonalizacino
desrealizacin.
Miedodeperderelcontrol,
volverselocoomuerte
inminente.
Miedoamorir.
Sntomasdetensin
Tensinmuscularodoloresy
parestesias.
Inquietudydificultadpara
relajarse.
Sentimientodeestar"allmite"
obajopresinodetensin
mental.
Sensacindenudoenla
gargantaodificultadpara
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Sntomasenelpechoyabdomen
Dificultadpararespirar.
Sensacindeahogo.
Doloromalestarenelpecho.
Nuseasomalestarabdominal.

Sntomasgenerales

Sofocosoescalofros.
Sensacindeentumecimientouhormigueo.

Otrossntomasnoespecficos

Respuestadealarmaexageradaapequeas
sorpresasosobresaltos.
Dificultadparaconcentrarseosensacindetenerla
menteenblanco,debidoalapreocupacino
ansiedad.
Irritabilidadpersistente.
Dificultadparaconciliarelsueo.
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tragar.

2. Almenosunadelascrisishasidoseguidadurantealmenos1mesde1omsdelossiguientessntomas:
Miedopersistenteatenerunanuevacrisis.
Preocupacinacercadelasimplicacionesdelascrisisodesusconsecuencias(perderelcontrol,teneruna
crisiscardiacaovolverseloco).
Uncambioenlaconductasignificativoyrelacionadoconlascrisis.
Presencia/Ausenciadeagorafobia(paraconsignarelsubtipo).
Lascrisisdepniconosondebidasalosefectosfisiolgicosdirectosdeunasustanciaounaenfermedadmdica.
Lascrisisdepniconosondebidasaotraenfermedadmental.

Cmosetrata?
Tratamientoinmediato
Eltratamientodebeirencaminadoadisminuirelniveldeansiedad,paraelloutilizamosalprazolam0.51mgsublingualquese
puederepetiralos1520minutossiespreciso.Ademsseusarnmedidasdeinformacin,conductualesydeapoyo,
(tranquilizareinformaralpacienteenambientetranquilo,tcnicasderelajacin,etc).Elconocimientodelpacientesobrela
ausenciadehallazgosorgnicosylapsicogsisdesutrastornopuedealiviarsutemorapadecerunaenfermedadgraveyporlo
tantoaunamuerteinminente.
Tratamientodemantenimiento
Incluyedosgrandescampos:farmacoterapiaypsicoterapia.Acortoplazo,eltratamientocombinadoesmsefectivoperoa
largoplazo,estanefectivocomolapsicoterapiasolaymsefectivoqueeltratamientoconantidepresivossolos.Sedebeelegir
portantocomotratamientodeprimeralneaeltratamientocombinadoolaterapiacognitivoconductual,enfuncindelas
preferenciasdelpaciente(FurukawaTA,2008).
1. Farmacoterapia
I. Inhibidoresselectivosdelarecaptacindeserotonina(ISRS)(DavidsonJR,1997JeffersonJW,1997HamP,
2005):
Frmacosdeprimeraeleccin.
Tienenimportantesefectosantidepresivosyaccionesansiolticas,portantomejoranlossntomasy
disminuyenlafrecuenciadelascrisis.

II. Inhibidoresselectivosdelarecaptacindeserotoninaynoradrenalina.Venlafaxina.
Aunquenoestregistradadichaindicacinenlafichatcnicadeestefrmaco,existendiversosestudiosque
recomiendansuusocuandoeltratamientoinicialconISRSnohasidoefectivo(LydiardRB,2004APA,2009
GoncalvesF,2003).

III. Benzodiacepinas(BZD):
Nosonfrmacosdeprimeralnea.
Seusanenlafaseagudaporsurapidezdeaccinyenlasprimerassemanasdeltratamientoconjuntamente
conantidepresivos(SaeedSA,1998VaninJR,1999BernadJM,1999UETS,2008).
Debenusarseconprecaucinporsualtoriesgodedependencia.
Reducirlosgradualmenteparaevitarelsndromedeabstinencia.
Nousarenpacientesconhistoriadeabusodesustancias.
Lasmsutilizadas:alprazolam(preferentementeensupresentacinretardparaeltratamientode
mantenimiento)(tabla3),clonazepam[Inicio:0,250,5mg/8horasmantenimiento:13mg/da],lorazepam
[Inicio:0,51mg/8horasmantenimiento:26mg/da].Noestclaralaventajadelautilizacindelava
sublingualdelalprazolamyellorazepamconrespectoalavaoral(UETS,2008).
Reduccingradual:20%cada15das(BernadJM,1999).

IV. Antidepresivostricclicos(ADT)(HamP,2005JeffersonJW,1997KaterndahlDA,2000):
Similareficaciaalosanteriores.
Menorusoporsusefectossecundarioscardiovascularesyanticolinrgicos.Enlosltimosaossuusoes
muypocofrecuenteporestemotivo.
Serecomiendacomenzarcondosisbajas,inferioresalasusadaseneltratamientodeladepresin,ysubirlas
deformagradualhastaalcanzarelefectoteraputicodeseado(tabla2).Estosfrmacostardanenactuar
entre4a6semanasporloqueduranteesteperiodoesrecomendablemanteneralpacienteconansiolticos
comolasbenzodiacepinas(tabla3)(SaeedSA,1998VaninJR,1999BernadJM,1999).

V. Inhibidoresdelamonoaminooxidasa(IMAO):
Sereservanparacasosresistentesaotrostratamientos.Unrecursoinusual.Enlaprcticaclnicaennuestro
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medionoseutilizanapenasdesdehaceaos,sibiensiguehacindosereferenciaaellosenloslibrosde
texto.
Mayorprecaucinensuusoporelriesgodecrisishipertensivasylanecesidadderestriccionesdietticas
(SaeedSA,1998VaninJR,1999BernadJM,1999).

Tabla2.Dosisfarmacolgicasrecomendadas

Dosisinicialrecomendada
(mg)

Rangoteraputico
(mg/da)*

Fluoxetina

510

2080

Fluvoxamina

2550

50300

Paroxetina**

10

2050

Sertralina

25

50200

Citalopram

10

1030

Escitalopram

10

1030

Venlafaxina

18.7537.5

150300

Imipramina***

10

50300

Clomipramina

10

25250

Amitriptilina

10

10150

ISRS

ISRSYNA

ADT

*Reduccingradual:ISRS:30%cada15dasADT:25mgcada15das.
**Ladosisdemximaeficaciason40mg/da.Contraindicadaenmenoresde18aos.
***Imipramina:irsubiendo10mg/dacada23dashastaalcanzarefecto.

Tabla3.Pautateraputicaconalprazolam

Da

Dosisdiaria

Desayuno

Comida

Cena

1y2

1.5mg

0.5

0.5

0.5

3y4

2.0mg

0.5

0.5

5y6

2.5mg

0.5

7ysiguientes

3.0mg

1.5

1.5

Sinodesaparecenlascrisisseguiraumentando:
3semana

4.5mg

1.5

Sinodesaparecenlascrisisseguiraumentando:
4semana

6mg

Aumentarladosishastaladesaparicintotaldelacrisis.
Dosismximarecomendable10mg.
Reduccingradualmximade0.5mgdealprazolamcadasemana.
Alternativa:alprazolamretard0.5mg/12h.Dosishabitualdemantenimiento:56mg/da.

CuandonoexisterespuestaaltratamientoconunISRSadosisefectivas,puedeintentarsecambiaraotroISRS,
asociarATC(TiffonL,1994).Cuandosesustituyenfrmacosnormalmenteadministramoslosdostratamientos
conjuntosdurantealgunassemanas,pautandodeformaascendenteygradualelsegundofrmacoparadisminuiry
retirarelprimeroen24semanas(LydiardRB,2004).
Otrasalternativasfarmacolgicas(LydiardRB,2004):
Gabapentina(de600a2.400mg/da),trasdosfracasosteraputicosconISRS(ChiuS,2003).
Mirtazapina(1530mg),existendiversosestudiosqueparecendemostrarsuutilidadeneltrastornode
pnico(LucasT,2006)peroanexistenlimitacionesporexistirpacientesrefractariosaestetratamientoyen
relacinasutoleranciayseguridad.
Eltratamientosedebemantenerentreseismesesydosaosdespusdeladesaparicindelascrisisdepnico
conladosisconlaqueseobtuvolarespuestayreducirladosisdeformaprogresiva(SaeedSA,1998VaninJR,
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1999BernadJM,1999)(tabla2).
Sonfrecuenteslasrecidivasenestospacientes.Sireaparecelasintomatologadeberealizarsetratamientode
nuevoduranteseisadocemeses(BernadJM,1999).Esaconsejableutilizareltratamientoquehabasidoeficaz
anteriormente.
2. Psicoterapia:terapiacognitivoconductualTCC(HamP,2005):
EnlosltimosaossehandesarrolladoprogramaspsicoteraputicosbrevesbasadosenlaTCC,especficamente
diseadosparaatencinprimaria(UETS,2008NavarroMateuF,2009).
Establecerymantenerunaconfianzateraputica.Ofertarunadisponibilidadporpartedelosprofesionalesyaqueen
estospacientesesfrecuenteelmiedoaserabandonadosylasrecadas.
Tranquilizaralpaciente.Esmuyimportantequeelpacientecomprendaquesussentimientosdemiedonoson
peligrososyademssonpasajeros.Podemoscomplementarnuestraactuacinentregandoconsejosdeactuacin
porescrito[Consejosparaelautocontrolenlascrisisdepnico].
Asegurarelcumplimientodeltratamiento.
Trabajarconlospacientesparaconocerlossignosprecocesdelarecada.
Educaralosmiembrosdelafamiliasobreactuacinenfuturascrisis.
Terapiaconductual:
Ayudaralpacienteaconstruirunalistadelassituacionesqueevitayalasquedebeatribuirunapuntuacinsegn
elgradodeansiedadexperimentada.
Usodeautorregistrosdelascrisisdeangustia,dondeescribiremociones,pensamientosycomportamientosque
llevaacabo.Asponeenevidencialarelacindestosdurantelacrisis.
Entrenamientoenmanejodelossntomas,conenseanzadetcnicasderelajacinyaprendizajedeejerciciosde
respiracinparamanejarlahiperventilacin.
Tcnicasdeexposicinprogresiva:
Enimaginacin:hacerleimaginarunacrisisyquevayaverbalizandotodoloquesiente.Seleaconsejaque
norechacelaansiedad,deberesistirparaacostumbrarseycontrolarla.Seprolongahastaquelaansiedad
disminuyeenun50%.
Invivo:seleincitaaqueaceptedeformagraduallassituacionesqueevita.Sediscutenluegoencadasesin
losprogresosydificultadesysellevaunregistrodeevaluacin.
Terapiacognitiva:
Reestructuracincognitiva.Modelodeentrenamientoparaayudaralospacientesadesarrollarlacapacidaddeidentificar
lascognicionesdesadaptativas,contrastarlasconlarealidadydesactivarlasgenerandopensamientosracionalespropios
(UETS,2008).
Algunosestudioshandemostradounaaltaefectividaddeltratamientocognitivoconductualgrupaldelostrastornosde
pnicoenatencinprimaria(MartiE,2011).
Otrostratamientos:
Biblioterapia(KatonWJ,2006HamP,2005).Labiblioterapiaesdefinidacomoelusoguiadodelalecturaconuna
funcinteraputicayconsistebsicamente,enlaadquisicindeconocimientosyprcticasteraputicasmediantela
lecturadebibliografaespecficaseleccionadayrecomendadaporelterapeuta.Seutilizanmanualesdondeseensean
mtodosfcilesdeaprenderyponerenprctica.Seconsideraestetipodeautoayudacomounmtodocomplementarioy
facilitadordeltratamientodelostrastornosdeansiedad.Labiblioterapiahamostradotambinsueficaciaeneltratamiento
delascrisisdepnico.Enunestudioreciente,durante8semanas,pacientesconataquesdepnicosonasignadosatres
tiposdeintervencin:slobiblioterapia,biblioterapiamscontactotelefnicoyslocontactotelefnico.Tantolos
individuosquerecibieronbiblioterapiacomolosquerecibieronbiblioterapiamscontactotelefnicoobtuvieron
reduccionessignificativasenlaspercepcionesdepnicoyelmiedoasufrirunacrisisdepnicolosquerecibieron
biblioterapiaconcontactotelefnicoobtuvieronademsreduccionessignificativasenlossntomasdepnicoyanulacin
(FebbraroGA,2005).
Programasonline(PascualP,2001UETS,2008).Losdestinatariosdeestetipodeterapiapuedenserpacientesque,
debidoaalgntipodeaislamientogeogrficoopersonal(comoagorafobia),tienenlimitadoelaccesoaunaconsulta
psicolgicapresencial.Anlaevidenciaesescasaysenecesitanensayosclnicosconprogramasdefcilmanejoy
comparacionesconotrostiposdeautoayuda,conplacebooconlaTCC,individualogrupal,tantoacortocomoalargo
plazo.
Criteriosdederivacin:
Cuandoexistadificultadodudadiagnstica.
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Comorbilidadpsiquitricauorgnica.
Riesgodesuicidio(derivacinurgente).
Clnicapersistentedeansiedaddurantemsde12semanasdetratamientofarmacolgicoy/opsicoterapiadeapoyo.
Sntomasmuyincapacitantes(adaptacinsocialy/olaboral).

Bibliografa
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en:http://guidance.nice.org.uk/CG113

Autores
MRosarioMartnezMatas

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(1)

FranciscoAlonsoGmez

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(2)

FranciscoJavierRodrguezAlcal

MdicoEspecialistaenMedicinaFamiliaryComunitaria(3)

(1)C.S.VillarrubiadelosOjos.CiudadReal.Espaa.
(2)C.S.Daimiel1.CiudadReal.Espaa.
(3)DirectorMdicoHospitalProvincialdeToledo.Espaa.

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Elsevier2015

http://www.fisterra.com/guiasclinicas/crisispanico/

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