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Revisin

La sesin clnica de cuidados. Finalidad y mtodo


JOSEP ADOLF GUIRAO-GORIS* y RAFAEL DEL PINO CASADO**
*Enfermero comunitario. Vocal IV de la Asociacin Espaola de Nomenclatura, Taxonoma y Diagnstico de Enfermera (AENTDE).
Profesor Asociado Departament dInfermeria. Universitat de Valncia. Centre de Salut de Torrent. Conselleria de Sanitat de la Generalitat
Valenciana. Torrent. Valncia. **Enfermero. Coordinador de Enfermera. Vocal III de AENTDE. Profesor Asociado, EUE de la Universidad
de Jan. Distrito Sanitario de Linares-Andjar.

Introduccin
La disciplina enfermera se encuentra en la actualidad en un proceso de afianzamiento y desarrollo de los conocimientos que fundamentan el
papel profesional autnomo. Una manera de profundizar en el conocimiento de la metodologa de cuidados, su aplicacin prctica y el intercambio de conocimientos empricos de los cuidados dispensados a
las personas es la realizacin de sesiones clnicas de
cuidados.
Las sesiones clnicas de cuidados pueden tener un
antecedente en las conferencias clinicopatolgicas
de la disciplina mdica. Con estas conferencias coinciden en el objetivo de contribuir a la formacin
continuada y de posgrado1.
Las sesiones de enfermera han sido utilizadas en
el mbito docente como un mtodo para que los
alumnos de pregrado apliquen y valoren los cuidados prestados a un paciente desde su ingreso hasta
su alta o fallecimiento, con el objetivo de que los
alumnos desarrollen la capacidad de expresin, exposicin, discusin y anlisis crtico2. De forma similar la realizacin de sesiones clnicas de cuidado
pueden ser consideradas un buen mtodo para evolucionar desde una visin biomdica de la prctica
profesional que se caracteriza por un pensamiento
emprico-pragmtico, poco reflexivo y no teorizador3 hacia el desarrollo del pensamiento crtico y
el desarrollo de la enfermera como ciencia humana
prctica a travs del anlisis de la prctica reflexiva4.
Del mismo modo que sucede en la formacin pregrado5, las sesiones clnicas de cuidados pueden ser
utilizadas como mtodo para afianzar y profundizar
en la aplicacin prctica del proceso enfermero6-9.
Correspondencia: Josep Adolf Guirao Goris.
Profesor ngel Lacalle, 4-12. 46014 Valencia.
adolf.guirao@ono.com
Aceptado para su publicacin el 21-5-2001.

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Finalidad de las sesiones


Las sesiones clnicas de cuidados tienen una triple finalidad consistente, por un lado, en un anlisis de la adecuacin metodolgica en las diferentes
etapas del proceso enfermero (valoracin, identificacin de diagnsticos, elaboracin y aplicacin del
plan de cuidados y evaluacin), por otro, en un anlisis de la adecuacin de la intervencin, la consecuente exploracin de posibles alternativas de cuidado y la clarificacin de los principios ticos que rigen dicha actividad, y en tercer lugar, el desarrollo
de conocimiento disciplinario como ciencia humana
prctica mediante el anlisis de la reflexin en la accin y la evidenciacin del conocimiento tcito.
Anlisis de la adecuacin metodolgica
Este anlisis permitir mejorar la utilizacin y la
implantacin del proceso de atencin de enfermera
(PAE), as como identificar criterios pra las auditoras de proceso a la hora de utilizar la metodologa de
mejora de la calidad como motor de la implantacin
del PAE.
Dicho anlisis aporta en la prctica el componente
de continuidad necesario para garantizar una adecuada implantacin y mejora del PAE en los servicios10.
Como criterios a utilizar en este anlisis podemos
identificar los siguientes:
Valoracin:
Idoneidad de fuentes.
Idoneidad de instrumentos.
Identificacin de barreras y recursos.
Caractersticas de la informacin: exhaustiva (si
se valoraron todos los aspectos que eran necesarios
en el caso), objetiva y gil (organizacin y registro).
Identificacin de diagnsticos.
Proceso de razonamiento diagnstico seguido
(adecuacin de las hiptesis diagnsticas, relacin
con los datos obtenidos en la valoracin, etc.).
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Errores diagnsticos: omisin, diagnstico errneo, diagnstico muy general, diagnstico no confirmado11,12.
Plan de cuidados.
Proceso de asignacin de prioridad.
Formulacin de objetivos.
Caractersticas de los objetivos: observables
y medibles, que establezcan comportamientos del
usuario, realistas y derivados de un solo diagnstico.
Tipo de objetivo elegido (corto o largo plazo).
Coherencia de objetivos y actividades con los
diagnsticos identificados.
Identificacin de soluciones a las barreras y falta
de recursos identificados.
Registro de las actividades.
Evaluacin.
Anlisis de la adecuacin de la intervencin
El anlisis de la adecuacin de la intervencin puede realizarse desde la ptica de los distintos componentes de la calidad, pero fundamentalmente desde
tres: calidad cientificotcnica, efectividad y eficiencia.
La adecuacin cientificotcnica debe valorar la
idoneidad en s misma de la intervencin de acuerdo
con los estndares de calidad aceptados. La adecuacin de la efectividad permite evaluar en qu medida
la intervencin ha solucionado el diagnstico enfermero en el caso concreto. La adecuacin de la eficiencia supone valorar el grado de solucin del diagnstico en funcin del consumo de recursos.
En el caso de que las intervenciones no sean adecuadas debern de generarse alternativas de cuidado adecuadas. El anlisis de la adecuacin y posterior generacin de alternativas pueden realizarse a
partir de diversos tipos de fuentes. Para intentar clasificar dichas fuentes utilizaremos 2 criterios: el formato y la evidencia cientfica: a) en funcin del formato podemos distinguir: protocolos y/o guas de
prctica clnica, publicaciones y la experiencia del
grupo, y b) la evidencia cientfica, tambin denominada evidencia externa13, se define como la certeza
que proporcionan las pruebas cientficas obtenidas a
travs de la investigacin que cumple determinadas
exigencias metodolgicas14. En funcin de dicha evidencia tenemos (en orden decreciente): investigacin con un nivel aceptable de evidencia16: ensayos
clnicos y estudios observacionales analticos; protocolos y/o guas para la prctica clnica realizados a
partir de la investigacin de evidencia aceptable; experiencias sin contrastar (no evaluadas o evaluadas
de forma no experimental o preexperimental), y
protocolos realizados a partir de experiencias sin
contrastar desde el punto de vista positivista.
Otro punto de vista es el de la evidencia interna o
experiencia profesional17 que se analizar ms adelante en el anlisis de la prctica reflexiva.
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Se debe utilizar la mejor evidencia disponible,


tanto interna como externa. No obstante, en la prctica nos encontramos con dos limitaciones: por un
lado, las investigaciones sobre resultados de las intervenciones enfermeras son escasas y generalmente hacen referencia a experiencias en otros pases, y
por otro, a nivel de los servicios es difcil acceder a
este tipo de fuentes. Esta escasez de fuentes se hace
ms patente en el anlisis de la eficiencia, a pesar de
que cada vez ms deberemos tener este aspecto presente en funcin del entorno macroeconmico actual. Todo esto hace que muchas veces el anlisis de
la adecuacin deba ser realizado provisionalmente
segn protocolos realizados a partir de experiencias
sin contrastar o la propia experiencia del grupo.
Las alternativas de cuidado pueden ser utilizadas
bien por el enfermero encargado de atender el caso
para mejorar la atencin prestada, bien para iniciar
nuevas lneas de intervencin/servicios en el centro,
incorporando las evidencias a los planes de cuidados
estandarizados, protocolos y/o manuales de normas
y procedimientos del centro de trabajo. La
importancia de esta forma de modificacin de las
prcticas profesionales por influencia de iguales
queda justificada, segn Aranda Regules20, en que
las innovaciones en el centro de salud dependen ms
de factores asociados a la identidad de una organizacin (percepcin que las personas que la constituyen tienen de cul es su finalidad fundamental) y a
la importancia del sistema profesional y sus mecanismos de influencia que a las demandas de los
usuarios o a la influencia de la autoridad formal.
Pero, adems, las dificultades para identificar alternativas de cuidado pueden utilizarse a modo de
anlisis de incidentes crticos para definir necesidades de formacin, detectar problemas para ser abordados posteriormente en grupos de mejora de la
calidad o generar problemas de investigacin relacionados con la evaluacin de las intervenciones.
Los grupos de mejora de la calidad orientados a la
solucin de problemas segn el ciclo de Palmer21 son
un mtodo eficaz para resolver problemas organizativos y de accesibilidad de los servicios. Las sesiones
clnicas de cuidados pueden servir de plataforma para identificar estos problemas organizativos (criterios de inclusin en servicios, flujos de usuarios,
etc.) y de accesibilidad (geogrfica, cultural, horario
de oferta, etc.). Segn Vuori, probablemente menos
de la mitad de las deficiencias de calidad son educativas y de actitudes, el resto son organizativas22.
As, con sus repercusiones en la formacin continuada, los programas de calidad y la investigacin,
las sesiones clnicas de cuidados se convierten no
slo en instrumentos de desarrollo profesional, sino
tambin en potenciadores del papel profesional autnomo.
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Todo este proceso puede verse reforzado si se acta sobre los diagnsticos enfermeros prevalentes
que previamente han debido de ser identificados en
la poblacin de referencia23. Al estudiar slo casos
con diagnsticos prevalentes se reduce el mbito de
estudio, potenciando as el efecto docente, y se establecen prioridades en las actuaciones posteriores de
formacin, calidad e investigacin.
El anlisis de la prctica reflexiva
La evidencia interna ha sido definida como la experiencia profesional. Sin embargo, consideramos
que la evidencia interna se puede identificar como
aquella evidencia que surge del anlisis de la prctica reflexiva. A diferencia de la racionalidad tcnica
que define la accin profesional como la aplicacin
desde el esterior de una serie de reglas a una realidad ajena al profesional, la prctica reflexiva asume
que el profesional forma parte de la realidad en la
que interviene y que para entenderla es necesario
comprender la forma en que l se relaciona con
ella24. Este enfoque de anlisis es indisociable de los
aspectos ticos. El saber moral o prctico es invocado cuando se toman decisiones prcticas, es, por
tanto, un componente presente siempre en la accin
profesional de la enfermera.
Desde una perspectiva de la reflexin en la accin,
el profesional se aproxima a los problemas que resuelve como si stos fuesen un caso nico. En la medida en que un caso nuevo presenta incompatibilidades con casos similares anteriores, es necesario que el
profesional acte de una nueva manera, dado que el
conocimiento tcito que se activa en la accin no ser
suficiente para catalogarlo y actuar. En esos momentos se activa la reflexin en la accin, que es una conversacin reflexiva con la situacin problemtica, la
estructura del conocimiento tcito y los resultados de
las acciones que se estn llevando a cabo25.
Despus de la reflexin en la accin el profesional
puede reconstruir y comprender retrospectivamente
sus procesos de reflexin en la prctica. El anlisis se
centrar en las caractersticas del problema, se cuestionar los procedimientos llevados a cabo para formular el problema y determinar su naturaleza, la formulacin de objetivos, la seleccin de los cursos de
accin realizada y las teoras implcitas, las comprensiones y los modos de presentar la realidad que se llevaron a cabo durante la accin. Segn Medina, la reflexin en la accin es similar a las investigaciones experimentales y consideraremos que el resultado de
este anlisis es la gnesis de la evidencia interna.
El conocimiento profesional que ha dominado en
la disciplina enfermera ha estado inspirado en la
doctrina racionalista basada en la filosofa positivista, aquella que defiende que la razn es la primera
fuente de conocimientos y que es independiente de
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la experiencia (...); sin embargo, en la actualidad se


acepta un pluralismo epistemolgico acerca del saber enfermero26.
Medina cita a Carper27 y Benner28 como autoras
que han defendido que las experiencias de las enfermeras son la fuente para el desarrollo terico de la
disciplina enfermera.
El anlisis de la prctica reflexiva, la reflexin sobre la reflexin en la accin, nos va a permitir desarrollar el juicio clnico experto.
Segn Benner, el juicio clnico experto deriva ms
de una comprensin global que analtica de la situacin, y se basa en una valoracin cualitativa y holstica. Diferencia entre el saber qu y el saber cmo,
el primero es un conocimiento acontextual, instrumental y terico y es el que est presente en el currculum de formacin de las enfermeras. El segundo
es un conocimiento tcito y dependiente de la experiencia, y es este conocimiento el que hace de una
enfermera experta al dotarla de dos caractersticas
fundamentales:
Esquemas de reconocimiento: habilidad perceptual que permite a una enfermera reconocer configuraciones y relaciones sin una especificacin analtica de los componentes de un modelo o patrn.
Sentido de saliencia: capacidad para distinguir
aquellos datos relevantes de los que no lo son.
Las experiencias de implantacin de la metodologa de cuidados sugieren que las sesiones de cuidados y la formacin posgrado influyen en el uso de los
diagnsticos3,29. Una razn puede ser que las enfermeras con experiencia profesional pueden haber utilizado el proceso enfermero como un instrumento de
anlisis reflexivo de su prctica.
Es ste un argumento que podra indicarnos que
las sesiones clnicas de cuidados pueden convertirse
en un instrumento para el desarrollo del conocimiento disciplinario al convertir el conocimiento tcito, que apunta Benner, en conocimiento explcito.
Las 3 finalidades de las sesiones clnicas de cuidados deben estar presentes, aunque en la prctica la
segunda y la tercera puedan pasar desapercibidas.
No obstante, la importancia relativa de cada una vara con el tiempo. Cuando se est en una etapa de
aprendizaje del proceso enfermero, en la prctica se
debe asignar prioridad en mayor medida al anlisis
metodolgico, dado que la calidad metodolgica es
uno de los fines que garantiza que el proceso enfermero sea un instrumento til para la prctica y la calidad asistencial. Con posterioridad, cuando los enfermeros estn capacitados en metodologa, la principal finalidad es el anlisis de la intervencin y el
desarrollo del pensamiento crtico mediante el anlisis de la prctica reflexiva, siendo estas finalidades
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las que dan permanencia en el tiempo a las sesiones


clnicas de cuidados.
Planificacin de las sesiones
Aspectos organizativos
Para poder garantizar el xito de las sesiones
clnicas de cuidados, dado que uno de los objetivos
de las mismas es la formacin continuada de los enfermeros, stas deben organizarse dentro del horario
laboral. Tambin se hace necesaria la participacin
de todos los enfermeros en estas sesiones, tanto como ponentes como discentes.
Para la seleccin de los casos se podrn utilizar
diferentes criterios (tabla 1).
Para garantizar la continuidad de las sesiones se
debe designar en el seno de la sesin previa un enfermero que ser el responsable o docente de la siguiente sesin. Una forma de mejorar la calidad metodolgica de las sesiones suele ser la designacin de
una pareja de enfermeros docentes encargados de
exponer un caso. Esto supone que ambos enfermeros han visto, han atendido y conocen el caso. Uno
ser el encargado de dirigir y llevar a cabo todo el
proceso enfermero, mientras que otro tendr un papel de espectador que permitir tener otro punto de
vista cuando con posterioridad se realice el anlisis
en la sesin. Adems, la exposicin conjunta de un
caso tiene como efecto beneficioso colateral el de
disminuir el pnico escnico de los enfermeros que
no han hablado anteriormente ante un foro.
Otro modo de garantizar la continuidad de las sesiones, as como la homogeneidad en las exposiciones de los casos, puede ser la designacin de una
persona coordinadora de las mismas que, a la vez de
promotor, realice funciones de asesoramiento a las
enfermeras que van a exponer un caso por primera
vez.
La programacin debe estar en consonancia con
las posibilidades organizativas del sistema, debiendo
contener un cronograma y una programacin mnima mensual.
TABLA 1. Criterios de seleccin del caso
En funcin del tipo de atencin
Por tipo de usuario
Por tipo de programa
Por tipo de modalidad de atencin: consulta de enfermera
y visita domiciliaria
En funcin de la frecuencia de aparicin de un problema
En funcin de la extensin del anlisis metodolgico
Todas las fases del PAE
Determinadas fases del PAE
En funcin de los conflictos y las repercusiones ticas
que tenga el caso
PAE: proceso de atencin de enfermera.

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En las sesiones de cuidados es interesante que


exista un secretario de la sesin, que recoger los
aspectos ms interesantes de la sesin, el debate
abierto y las conclusiones. Este informe, junto a la
documentacin elaborada por los discentes, puede
ser distribuido entre los asistentes a la sesin con
posterioridad.
Partes que componen una sesin
Exposicin del caso
En la exposicin se debera seguir un esquema en
el que se identificasen las fases del proceso: valoracin, diagnstico y plan de cuidados.
Al preparar el caso debemos pensar que el auditorio desconoce completamente el caso, mientras que
el docente conoce muchos datos que incluso despus de planificar la exposicin no se van a suministrar a los discentes. Al exponer el caso es aconsejable que se aporten todos los datos que se consideren
de relevancia y que con posterioridad determinan la
identificacin de un diagnstico enfermero, los recursos con que cuenta la persona para resolver el
problema, as como las barreras o dificultades para
resolverlo. Debemos recordar que la valoracin es la
primera fase del proceso diagnstico y, como tal, es
un proceso de retroalimentacin en el que la identificacin de un dato considerado anormal origina
nuevos interrogantes de valoracin.
Por ello, en la exposicin se debera plasmar cmo se fueron obteniendo los datos en la fase de valoracin, es decir, qu vimos, qu nos llam la atencin, qu nos sugiri la situacin, en qu problemas
pensamos inicialmente, cul fue el hilo argumental
que nos llev a identificar un problema, a qu experiencias anteriores nos record la situacin, cmo se
analizaron los datos y qu interrogantes llevaron a
identificar un problema realizando un diagnstico diferencial con otros diagnsticos plausibles. Esta parte del anlisis ser la fase clave porque los profesionales podrn tomar conciencia de cmo la experiencia descrita puede ser usada en posteriores
experiencias y extraer cules son los principios generales abstrados que subyacen en el caso. Este
mtodo coincide en parte con el mtodo de aprendizaje experiencial31 que se utiliza en la formacin de
pregrado de enfermeras.
Una vez expuestos los diagnsticos enfermeros
identificados se proceder a plasmar cul fue la prioridad asignada a los problemas identificados y cmo
particip el usuario en dicho proceso.
En la elaboracin del plan de cuidados es importante destacar cul fue el plan de cuidados pactado
con el usuario, cmo se individualiz en el caso de
aplicar un plan estndar, si los objetivos pactados
son mensurables y evaluables y si son objetivos a
corto, medio o largo plazo y la motivacin que llev a
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elegirlos de uno u otro tipo, as como si se utiliz algn tipo de lenguaje normalizado (NOC32, HHCC33,
etc.).
Una recomendacin que se realiza para que los
objetivos formulados sean coherentes con los diagnsticos identificados es numerar tanto los diagnsticos como los objetivos, de modo que ambos tengan
la misma numeracin en la exposicin.
Finalmente, es importante destacar cmo se tuvieron en cuenta los recursos de la persona, las barreras y la falta de recursos identificados al planificar los cuidados.
En cuanto a las intervenciones se identificarn
qu estrategia y qu tipo de intervenciones se realizaron, as como si se utiliz algn tipo de lenguaje
normalizado (NIC34, HHCC, etc.).
Finalmente, se expondrn cules fueron los resultados obtenidos y la evaluacin del caso, y cmo se
registr en la documentacin clnica.
Anlisis metodolgico
En el anlisis metodolgico se utilizan los criterios
descritos anteriormente. Se debe constatar que se
han seguido las recomendaciones apuntadas en la
exposicin del caso.
Puede ser interesante recordar en este punto cules son los errores metodolgicos ms frecuentes:
Los diagnsticos formulados no se basan en datos clnicos o stos no se apuntaron en la exposicin.
No se formulan diagnsticos presentes de acuerdo con los datos aportados en la valoracin.
No se identifican factores etiolgicos en el diagnstico.
Los objetivos del plan no son evaluables ni mensurables.
Se formulan objetivos que no derivan de ninguno de los diagnsticos identificados.
Anlisis de la adecuacin de la intervencin
y anlisis de la prctica reflexiva
El alcance del anlisis de la adecuacin de la intervencin depender de las fuentes disponibles. Como
mnimo se ha de plantear el anlisis de la adecuacin
cientificotcnica. Si es posible abarcar todo el espectro, el orden de anlisis sugerido sera el siguiente: calidad cientificotcnica, efectividad y eficiencia del
plan de cuidados y aspectos ticos del caso.
El alcance de la utilidad de las alternativas de cuidado tambin es relativo y est en funcin de su nivel de evidencia. Si bien hay resultados que son independientes de la evidencia (la modificacin del
plan de cuidados, la deteccin de problemas organizativos, de necesidades docentes o de problemas de
investigacin), el resto estara en funcin de dicho
nivel de evidencia.
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Para la realizacin de esta tercera parte de la sesin proponemos la participacin de 2 enfermeros.


Uno debera exponer y analizar una intervencin de
acuerdo con la evidencia interna disponible (anlisis
de la prctica reflexiva) abordando los componentes
ticos, y el otro debera realizar una bsqueda bibliogrfica, con referencia a la mejor evidencia cientfica
disponible y la adecuacin a los planes de cuidado
estndar disponibles en la institucin.
Conclusiones
Las sesiones clnicas de cuidados pueden ser un
buen medio para implantar el proceso enfermero en la prctica asistencial. Mediante las diferentes
perspectivas de anlisis, su utilidad ser creciente y
permitir la mejora de la prctica profesional, la
evidenciacin del conocimiento tcito, la creacin de
nuevos servicios, el planteamiento de problemas de investigacin, la deteccin de necesidades
docentes, la identificacin de problemas organizativos y la elaboracin y modificacin de nuevas guas/protocolos.
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