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Cynthia L.Turk, Ph.D.

Meredith E. Coles, M.A.
Richard G. Heimberg, Ph.D.

Antes de que se introdujera la fobia social en
el DSM-III (American Psychiatric Association,
1980), la eficacia de las estrategias psicosociales
en el tratamiento de la ansiedad social debilitante
apenas se había investigado. Desde aquella época, el número de investigaciones sobre la eficacia
de las terapias psicológicas en la fobia social ha
crecido de forma espectacular. La bibliografía terapéutica ha devenido cada vez más sofisticada y
se ha ampliado a poblaciones especiales, como los
niños y los adolescentes. Además, se están comenzando a explorar los factores que contribuyen
a una respuesta terapéutica satisfactoria. Existen
cada vez más pruebas de que las terapias, incluidas la exposición y la reestructuración cognitiva,
resultan eficaces y de que el beneficio de estos
tratamientos es duradero.

Métodos cognitivo-conductuales

• Terapias de exposición
Desde hace mucho tiempo se ha reconocido
la exposición como un componente esencial de
los tratamientos más eficaces de las fobias específicas, agorafobia y trastorno obsesivo-compulsivo (Barlow y Wolfe, 1981). Los modelos conductuales de la ansiedad social sostienen que la
exposición brinda la oportunidad para habituarse al estímulo temido y aumenta el contacto con

los factores que refuerzan una conducta no fóbica
(McNeil y cols., 2001). Los modelos cognitivos
de la ansiedad social proponen que la exposición
ofrece la oportunidad para cosechar poderosos
datos correctores, lo cual facilita la modificación
de las creencias alteradas y de los sesgos en el
procesamiento de la información, lo cual redunda en una disminución de la ansiedad (p. ej.,
D.M. Clark y Wells, 1995; Rapee y Heimberg,
1997). De hecho, muchas investigaciones ponen
de manifiesto que la exposición reduce eficazmente la ansiedad social (p. ej., Fava y cols.,
1989), si bien persisten las dudas en torno a la
duración de la mejoría cuando sólo se aplica la exposición (Heimberg y Juster, 1995). En los estudios comparativos, la exposición ha resultado
superior a la relajación progresiva (Al-Kubaisy y
cols., 1992; Alström y cols., 1984), al placebo
farmacológico (Turner y cols., 1994b), a la lista
de espera (Butler y cols., 1984; Newman y cols.,
1994) y a una terapia de control basada en entrenamiento, instrucciones para la autoexposición y medicación ansiolítica no especificada
(Alström y cols., 1984).
En la mayoría de los casos, los tratamientos
de la fobia social consistían en una combinación de
exposición más técnicas cognitivas; la eficacia
de este método se expone en el siguiente apartado.
Sin embargo, el entrenamiento en la eficacia social, un tratamiento polifacético que aúna la exposición con el entrenamiento en habilidades
sociales y educación con una mezcla de terapia

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Psicoterapia
de la fobia social

Parte VI

de grupo e individual, constituye una excepción
potencialmente importante (Turner y cols.,
1994a). Los resultados de un estudio preliminar
de 17 pacientes con fobia social generalizada (13
de ellos completaron el tratamiento) revelaron
una mejoría significativa de la ansiedad social
evaluada por los pacientes y por los clínicos y de
la ansiedad experimentada durante tests de conducta. Después del tratamiento, el 84 % de los
que completaron el estudio había alcanzado un
nivel final de actividad global moderado o alto.
Ocho de los 13 pacientes que completaron este
estudio se sometieron a un seguimiento bienal
(Turner y cols., 1995). Las calificaciones subjetivas y de los clínicos revelaron un mantenimiento
del beneficio terapéutico o una mejoría adicional
durante el seguimiento, si bien 3 de los 8 pacientes habían recibido tratamiento adicional. Estos
estudios iniciales sobre el entrenamiento en la
eficacia social parecen prometedores, pero se requieren ensayos terapéuticos controlados para
evaluar su eficacia y para saber si el entrenamiento en habilidades sociales aporta algún beneficio añadido al de la exposición aislada.

de terapia
• Combinación
cognitiva y exposición
El rasgo cardinal de la fobia social es el miedo
a una evaluación negativa. Se sabe que muchos
pacientes se exponen de forma regular a situaciones sociales temidas, pero no experimentan
un descenso de la ansiedad (Butler, 1985). Esto
quizá obedezca a que la exposición simple a situaciones sociales temidas aporta poca información sobre el peligro o la realidad de una evaluación negativa, puesto que la respuesta social
suele ser indirecta o ambigua. La autoexposición simple posiblemente no sitúe al paciente
frente a la desaprobación temida o, lo que es
más importante, la información de que los demás rara vez se muestran tan críticos como él
espera (Butler, 1985). Los modelos cognitivos
contemporáneos de la fobia social proponen
que la ansiedad se perpetúa, en gran parte, por
creencias distorsionadas y estrategias sesgadas
en el procesamiento de la información; por eso,
para que el tratamiento tenga éxito debe comportar una modificación de estos problemas

FOBIA SOCIAL

cognitivos (p. ej., D.M. Clark y Wells, 1995; Rapee y Heimberg, 1997).
Con muy pocas salvedades, la mayoría de las terapias cognitivas de la fobia social consisten en una
exposición sistemática a las situaciones sociales y
experiencias de conducta temidas (Juster y Heimberg, 1998). No se trata, pues, de terapias «puramente» cognitivas. Hay cada vez más datos empíricos que respaldan la eficacia de las terapias que
incorporan las técnicas cognitivas y la exposición.
Según los estudios comparativos, estas terapias se
han mostrado superiores a los grupos control de
lista de espera (Butler y cols., 1984; DiGiuseppe y
cols., 1990; Hope y cols., 1995a; Kanter y Goldfried, 1979), a una terapia de control basada en el
apoyo educativo (Heimberg y cols., 1990, 1993,
1998; Lucas y Telch, 1993) y a un placebo farmacológico (Heimberg y cols., 1998).
Una técnica cognitiva es la terapia emotiva racional (TER). Según Ellis (1962), las personas
establecen algunas creencias irracionales a través
de su experiencia con la familia y otras instituciones grupales. Estas creencias inducen y sostienen
estados emocionales negativos. Una creencia
irracional muy arraigada mantiene que, para ser
considerado como una persona que vale la pena,
hay que ser absolutamente competente, idóneo y
triunfador. Se puede conceptualizar fácilmente a
las personas con fobia social como seres aferrados a esta creencia irracional, además de los otros
elementos descritos por Ellis (1962). El objetivo
de la TER es afrontar y modificar estas creencias
irracionales a través del debate y persuadir al paciente para que cambie su ideología fundamental. La TER y sus versiones modificadas han
aportado mejorías significativas a los pacientes
con fobia social, de acuerdo con diferentes estudios (p. ej., DiGiuseppe y cols., 1990; Emmelkamp y cols., 1985; Mattick y Peters, 1988; Mattick y cols., 1989; Mersch y cols., 1989). En principio, el beneficio terapéutico parece duradero y
los pacientes conservan la mejoría durante períodos de seguimiento de hasta 18 meses (Scholing
y Emmelkamp, 1996a, 1996b).
Contrariamente a la TER, el enfoque teórico
de Beck sostiene que las emociones negativas
obedecen a errores del procesamiento cognitivo, de suerte que el paciente marca, interpreta y
evalúa sus experiencias de un modo sesgado,
muy personalizado, exageradamente arbitrario

® Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.

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La terapia cognitiva de Beck influyó en el desarrollo de la terapia cognitivo-conductual de grupo (TCCG) para la fobia social (la bibliografía sobre TCCG se revisa más adelante). Jerremalm y cols. que determinan su mala adaptación. Seis de los 7 pacientes mantuvieron estos progresos durante los períodos de seguimiento trimestral y semestral. se ha examinado en varios estudios. Los pacientes necesitan ejercitar estos pensamientos y habilidades de afrontamiento a través de un ensayo imaginario. S. El objetivo de la terapia es remodelar las normas rígidas del paciente. los pacientes que habían seguido TCCG manifestaban menos ansiedad antes y durante el test individualizado de conducta que aquellos que recibieron terapia de grupo con apoyo educativo. Emmelkamp y cols.Psicoterapia de la fobia social o extremo (Beck. por otras más exactas. en colaboración con el terapeuta. Esta técnica consiste en que el paciente observe y registre los pensamientos y sentimientos negativos que surjan durante situaciones problemáticas para facilitar.L. el paciente. Siete pacientes con fobia social diagnosticada según el DSM-III participaron en este estudio. los pacientes respondieron a un test de conducta con menos ansiedad social. debe crear pensamientos y habilidades de afrontamiento y anticipar la situación problemática. menos miedo a la evaluación negativa y mayor satisfacción con su rendimiento. (1985) investigaron la eficacia de una primera versión de TCCG que difería de la actual. de forma que el paciente pueda examinar y cuestionar sus pensamientos negativos antes. Heimberg y cols. Seguidamente. un protocolo de tratamiento creado específicamente para la fobia social (Heimberg y Becker. en la inclusión de exposiciones imaginarias y ponía un menor énfasis en la reestructuración cognitiva previa a cada exposición. la credibilidad del tratamiento y las expectativas del paciente. Las dos primeras sesiones se dedican a instruir al paciente sobre un modelo cognitivo-conductual de la fobia social. 1985. El entrenamiento autodidáctico supone una versión modificada del entrenamiento para la inoculación del estrés de Meichenbaum (1985). involucrarse en la situación y pensar sobre ella. juegos de rol y situaciones de la vida real. Las evaluaciones de los pacientes confirmaron que la credibilidad del tratamiento y las expectativas sobre los resultados de la TCCG y de la terapia de grupo con apoyo educativo eran similares. así. Las exposiciones al margen del grupo constituyen una parte integrante de los «deberes». después del tratamiento. La TCCG. Las 10 sesiones restantes integran la reestructuración cognitiva y la exposición. en prensa). los evaluadores clínicos consideraron que el 75 % de los pacientes que siguieron TCCG y tan sólo el 40 % de los de terapia de grupo con apoyo educativo habían alcanzado puntuaciones de la gravedad fóbica inferiores al valor establecido como alteración clínica. pero durante el seguimiento semestral se encontró una atenuación de la mejoría en los pacientes ® Grupo Ars XXI de Comunicación.. una vez concluida. realistas y flexibles. 1990. Después del tratamiento. 1976). sobre todo. Se trató a 49 pacientes que cumplían los criterios de fobia social del DSM-III. La teoría cognitiva de Beck trata de corregir estos errores a través del diálogo socrático lógico y de la verificación empírica de las cogniciones negativas.. explicar la justificación del tratamiento y presentar los conceptos elementales de la reestructuración cognitiva. 1986). una terapia psicosocial basada en conferencias. la elaboración de sistemas de adaptación más idóneos.. charlas y apoyo (Heimberg y cols.. La terapia de grupo con apoyo educativo se diseñó para controlar la atención del terapeuta. durante y después de participar en juegos de rol de las situaciones sociales temidas dentro de un grupo. 1990). Se ha comparado una versión más reciente de la TCCG frente a la terapia de grupo con apoyo educativo. Estas exposiciones integradas sirven de experimentos con- 395 ductuales y permiten al paciente comprobar la veracidad de sus pensamientos negativos. Además. en el que se utilizó un diseño basal múltiple.. Después del tratamiento. Los dos grupos experimentaron una mejoría similar de los índices de autoevaluación después del tratamiento. 1990). Capítulo 25 . Se ha demostrado que la terapia cognitiva de Beck produce mejoras de la fobia social parecidas a las de la TER y superiores a las de la lista de espera (DiGiuseppe y cols. El entrenamiento autodidáctico produjo una mejoría significativa de los pacientes con fobia social en tres estudios (DiGiuseppe y cols. se enseña a los pacientes a utilizar los procedimientos de reestructuración cognitiva ejercidos en grupo durante estas exposiciones individuales.

Al final del seguimiento. Después de las 12 semanas de tratamiento agudo expuestas anteriormente (Heimberg y cols. Por consiguiente. La TCCG y la terapia cognitivo-conductual (TCC) individual arrojaron unos resultados terapéuticos positivos similares y superiores. los que acudieron a TCCG mantuvieron la mejoría de los índices de autoevaluación a los 6 meses y refirieron un beneficio mayor que los de terapia de grupo con apoyo educativo.5 a 6. En este estudio se reprodujo el dato de Heimberg y cols. en el que se distribuyó al azar a TCCG. quienes habían recibido TCCG mostraron. 19 intervinieron en un estudio de seguimiento a largo plazo. uno conocido por la terapia cognitivo-conductual de los trastornos de ansiedad y otro por el tratamiento farmacológico. terapia de grupo con apoyo educativo o un placebo farmacológico a 133 pacientes.Parte VI con terapia de grupo con apoyo educativo. el protocolo de grupo resultó más rentable (coste-efectivo). Todos los tratamientos se aplicaron en cada centro. al 77 % de los tratados con fenelzina. la terapia de grupo con apoyo educativo y una versión individual del protocolo de TCCG para tratar la fobia social. tanto al medir las calificaciones de los evaluadores como la ansiedad durante el test de conducta. un estudio bicéntrico. 1999). la TCCG puede proteger mejor frente a las recaídas.. en estos momentos. los que participaron se hallaban menos afectados antes y después del tratamiento que los que no lo hicieron. Así pues. al 35 % de los que recibieron terapia de grupo con apoyo educativo. En la evaluación a las 6 semanas (en la mitad del tratamiento). que varió de 4. mientras que la fenelzina aporta un alivio más inmediato. estos mismos evaluadores calificaron de respondedores (con una mejoría moderada o acusada) al 75 % de los pacientes de TCCG. el inhibidor de la mono- FOBIA SOCIAL aminooxidasa fenelzina. los evaluadores independientes asignaron una puntuación de gravedad de la fobia inferior al umbral clínico al 89 % de los pacientes que habían seguido TCCG frente al 44 % de los que habían acudido a terapia de grupo con apoyo educativo. Resulta alentador saber que no hubo interacciones significativas entre el centro y el tratamiento. seguido de un período semestral sin tratamiento (Liebowitz y cols. los pacientes tratados con fenelzina habían mejorado significativamente más en algunos índices que los que habían recibido TCCG. Heimberg y cols. y al 41 % de los que tomaron un placebo farmacológico. (1998) completaron. los pacientes que habían manifestado una respuesta positiva a la TCCG o a la fenelzina recibieron un tratamiento de mantenimiento mensual durante 6 meses. Las calificaciones de los evaluadores revelaron que los pacientes que habían recibido TCCG mostraban un grado de ansiedad social no mucho mayor que el de la población general. si la combinación de fenelzina más TCCG arroja resultados más favorables que cualquiera de estos tratamientos por separado. en principio.. (1990). estos pacientes fueron calificados de menos ansiedad y de mayor capacidad social durante un test individualizado de conducta que los tratados con terapia de grupo con apoyo educativo. De estos pacientes. la TCCG y la fenelzina indujeron un porcentaje parecido de respuestas a las 12 semanas de tratamiento. Sin embargo. 1998). 1993). En la evaluación de las 12 semanas (después del tratamiento). 396 . S. ® Grupo Ars XXI de Comunicación. menos recaídas que los del grupo de fenelzina. en particular los pacientes con fobia social global.L. los examinadores independientes señalaron que los pacientes tratados con fenelzina habían mejorado más y presentaban menos ansiedad que los de los demás grupos. en ambos casos.25 años (Heimberg y cols. a los de la terapia de grupo con apoyo educativo. Por desgracia. Sin embargo. y ambos grupos contenían un mayor número de respondedores que los tratados con placebo o terapia de grupo con apoyo educativo.. Durante las fases de mantenimiento y de seguimiento final. Más aún. hace poco. 1987). Lucas y Telch (1993) compararon la eficacia de la TCCG. En cambio. en 66 pacientes. en el sentido de que los pacientes que habían recibido TCCG mostraban una mejoría mayor que aquellos que habían seguido una terapia de grupo con apoyo educativo. Nuestro grupo está investigando. Sin embargo. no se hallaron diferencias previas al tratamiento entre los participantes que continuaron la TCCG y la terapia de grupo con apoyo educativo. lo que revela que estas modalidades surten efecto en centros con una orientación teórica diferente. a las 12 semanas. diagnosticada según el DSM-III-R (American Psychiatric Association.

según dos índices de la ansiedad social al término del tratamiento y cuatro en el seguimiento efectuado a los 6 meses. la ansiedad durante un test de conducta. permitió a los pacientes elaborar pensamientos racionales y adaptados a sus situaciones fóbicas y los animó a utilizar de manera activa sus habilidades de reestructuración cognitiva al afrontar las situaciones de miedo. Los dos tratamientos ofrecieron una mejoría en la evaluación final: descenso de la evitación. (1984) asignaron al azar a terapia de exposición más entrenamiento en el control de la ansiedad (Suinn y Richardson. En los últimos años. Los pacientes de ambos grupos otorgaron unas puntuaciones elevadas y parecidas a la credibilidad terapéutica e invirtieron una cantidad similar de tiempo en los ejercicios de exposición.L. Butler y cols. la reestructuración cognitiva representó sólo un componente del entrenamiento para el control de la ansiedad. las dos técnicas de exposición dieron mejores resultados que la lista de espera. dado que la terapia de exposición más control atencional fue calificada como menos creíble que la terapia de exposición más control de la ansiedad. el 40 % de los pacientes que había recibido exposición más terapia de control atencional solicitó un nuevo tratamiento. combinada con la reestructuración cognitiva. Mattick y Peters (1988) asignaron al azar a exposición asistida por el terapeuta. Los pacientes que habían recibido exposición más entrenamiento para el control de la ansiedad obtuvieron puntuaciones más bajas que aquellos que siguieron una terapia de exposición más control atencional. ej. S. En segundo lugar. Antes del tratamiento. Capítulo 25 . la credibilidad de la exposición combinada con terapia de control resultó menor que la de la exposición más control de la ansiedad. En primer lugar. frente a ninguno de los que recibieron exposición más entrenamiento para el control de la ansiedad. los análisis a posteriori indicaron que la autoconversación racional constituía la técnica de afrontamiento más utilizada. (1984) indica que la eficacia de la exposición puede aumentar añadiendo la reestructuración cognitiva. de la gravedad de la fobia y de la depresión. no se agregó ninguna intervención de control a la exposición aislada. la investigación ha abordado cada vez más esta cuestión: ¿incrementan las intervenciones cognitivas los beneficios terapéuticos alcanzados sólo con la exposición? En un primer estudio donde se examinó este tema. 397 Si bien el estudio de Butler y cols. combinada con reestructuración cognitiva o no. En el seguimiento efectuado a los 3 meses. distracción y autoconversación racional. a 51 pacientes con fobia social según el DSM-III. a 45 pacientes que cumplían los criterios de fobia social del DSMIII. Las dos terapias se aplicaron en grupos y los terapeutas acompañaron a los pacientes a los lugares donde debían someterse a las situaciones sociales inductoras de miedo (p. adolece de varias carencias. exposición más terapia de control de la atención o lista de espera. 1988). La exposición. los pacientes del grupo de terapia combinada completaron un mayor porcentaje de tareas durante el test de conducta. comer en un restaurante). Después del tratamiento. las dos terapias de exposición habían recibido una puntuación similar de credibilidad. Aunque el entrenamiento para el control de la ansiedad sea una intervención dotada de varios componentes. A los 12 meses del tratamiento. Para investigar estas cuestiones. la eficacia de los ejercicios de exposición quizá hubiese aumentado si los terapeutas hubieran acompañado a los pacientes en las situaciones temidas y no se hubieran limitado a aconsejar a los pacientes sobre la forma de realizar las exposiciones entre una sesión y otra (Mattick y Peters. (1984). En tercer lugar. 1971). pero en la cuarta sesión. es posible que las expectativas de los pacientes hubieran contribuido a las diferencias halladas. la ansiedad global y la depresión.. Contrariamente al estudio de Butler y cols. refirieron menos conductas de evitación y alcanzaron una pun- ® Grupo Ars XXI de Comunicación. a juzgar por el descenso en la gravedad de la fobia. El entrenamiento para el control de la ansiedad consta de relajación.Psicoterapia de la fobia social ¿Refuerzan las técnicas cognitivas los efectos terapéuticos beneficiosos alcanzados con la exposición aislada? Tanto la exposición aislada como la combinación de intervenciones cognitivas más exposición constituyen métodos aparentemente eficaces para el tratamiento de la fobia social. por lo que resulta difícil saber si realmente fueron los elementos cognitivos de la terapia los que aportaron el beneficio adicional.

Los tres tratamientos activos indujeron una mejoría mayor que la lista de espera. 5 pacientes que habían acudido a TCCG abandonaron el estudio frente a sólo uno de la terapia de exposición. 398 . Al término del tratamiento. Estas dos modalidades constituyeron la primera fase del tratamiento. la reestructuración cognitiva aislada. la exposición combinada con la reestructuración cognitiva o una terapia de control (lista de espera) a 43 pacientes con fobia social diagnosticada según el DSM-III. según los resultados del test de conducta. los evaluadores independientes sólo calificaron como respondedores al 36 % de los pacientes que habían acudido a TCCG frente al 70 % de los que habían seguido la terapia de exposición sola. los dos grupos recibieron sesiones adicionales de exposición para averiguar si la reestructuración cognitiva reforzaría los efectos de la exposición ulterior.Parte VI tuación más alta de los índices combinados de mejoría e índice de actividad global final. los pacientes de los grupos de reestructuración cognitiva aislada y de terapia combinada mantenían la mejoría. Los pacientes que recibieron tratamiento activo puntuaron la credibilidad del tratamiento con un valor alto y similar. S. la exposición aislada y un control con lista de espera como tratamiento de 43 pacientes con fobia social diagnosticada según el DSMIII-R. (1989) asignaron la exposición aislada. Después de estas 8 sesiones iniciales de terapia. Hace poco. la reestructuración cognitiva resultó superior a la terapia de control. Así pues. a juzgar por las calificaciones de evaluadores independientes. no se relacionaron con la terapia. (1995a) compararon la eficacia de la TCCG normalizada (con exposición y reestructuración cognitiva). en la revisión del tercer mes. como predice el modelo ® Grupo Ars XXI de Comunicación. (1995a) especularon con la posibilidad de que la menor eficacia de la TCCG se debiera a la desestructuración del proceso grupal causado por los abandonos que. Sin embargo. Se hallaron algunas diferencias entre los tratamientos activos al evaluar los índices subjetivos. la TCCG resultó menos eficaz que en otros estudios sobre esta misma modalidad. (1984) a 65 pacientes con fobia social según el DSM-III-R. como lo reflejó el mayor descenso en la intensidad de la fobia social. No se procedió a ninguna exposición formal como parte de estas condiciones terapéuticas. de su actuación durante un test de conducta. Al terminar. La terapia de control se basó en pensamientos de asociación libre y rememoración de encuentros sociales recientes y pretéritos. el menor número de pensamientos negativos y el aumento de los positivos durante un test de conducta. La credibilidad de los tratamientos no difirió. los FOBIA SOCIAL cuestionarios de ansiedad social. La TCCG y la exposición sola recibieron puntuaciones equivalentes de credibilidad y cohesión de grupo. las medidas cognitivas y la calidad. Mattick y cols. Hope y cols. aunque no alcanzara significación estadística. con ellos se perseguía controlar la exposición informal inherente a la reestructuración cognitiva. (1997) asignaron al azar a 8 sesiones individuales de reestructuración cognitiva o bien 8 sesiones de la terapia de control utilizada por Butler y cols. La exposición sola se aplicó con el mismo formato que la TCCG. no se encontraron diferencias entre las tres terapias al examinar algunos índices combinados de mejoría y del índice de actividad global final. En otro estudio parecido. la disminución de la evitación social. descritos con anterioridad en este capítulo. Luego. En otro estudio del mismo grupo de investigación.L. Taylor y cols. pero los componentes de reestructuración cognitiva de la terapia fueron sustituidos por material relevante para un modelo de habituación. los pacientes que habían seguido sólo terapia de exposición y los que habían recibido terapia combinada lograron completar más tareas durante el test de conducta que los del grupo de reestructuración cognitiva aislada. de acuerdo con el porcentaje de tareas efectuadas durante un test de conducta así como la calificación subjetiva de la intensidad de la fobia y la evitación. Más aún. Si bien las tasas de abandono no difirieron de modo significativo entre los grupos. los pacientes que habían seguido TCCG y exposición aislada habían mejorado más que los de la lista de espera. Hope y cols. mientras que los que habían seguido sólo la terapia de exposición manifestaban un ligero deterioro. Estos resultados sugieren que la eficacia de la reestructuración cognitiva no se debe simplemente a la exposición o a otros aspectos inespecíficos de la terapia inherente al procedimiento. tanto subjetiva como evaluada por jueces independientes. en general.

En otros se ha observado la superioridad de la terapia combinada sobre diferentes criterios de evaluación. sin embargo. Las dificultades para reconocer. exposición. cambios diferenciales de la cognición podrían deberse a un resultado artificioso de los índices utilizados. placebo. o de ambas (Heimberg. Taylor (1996) llevó a cabo un metaanálisis donde comparó 6 condiciones diferentes: lista de espera (control). Capítulo 25 . la exposición aislada y las terapias combinadas. ni siquiera basta para reconocer efectos elevados (Taylor y cols. Gould y cols. En al- 399 gunos estudios se han obtenido resultados equivalentes con la exposición aislada o combinada con reestructuración cognitiva. a juzgar por los índices subjetivos de ansiedad social. una vez terminado el tratamiento. un cambio en los índices de cognición puede reflejar una modificación de la cognición. aunque la magnitud del efecto sea moderada y. la reestructuración cognitiva previa a la exposición no facilitó. reestructuración cognitiva con exposición y entrenamiento en habilidades sociales. (1997) sólo incluyeron estudios con un grupo de control y reprodujeron el hallazgo. según el cual la reestructuración cognitiva más la exposición y la exposición aislada comportan tasas de abandono y magnitudes de efecto semejantes. El número de abandonos resultó similar en las distintas condiciones del estudio. Los resultados de los estudios efectuados hasta la fecha son contradictorios y no parece sencillo reconciliar las discrepancias. Dicho de otra manera. S. los grupos que siguieron reestructuración cognitiva y la terapia de control experimentaron una mejoría adicional en la intensidad de la fobia social y en la evitación social. Otra posibilidad es que la falta de coherencia entre los estudios y aun entre las mediciones efectuadas dentro de cada uno de ellos refleje la idea de que algunos hallazgos positivos sobre el incremento del beneficio de la reestructuración cognitiva obedezcan al azar (Scholing y Emmelkamp. aunque no sepamos todavía qué variables separan a estos dos grupos de pacientes (Scholing y Emmelkamp. 1994). en concreto. Cabe también la posibilidad de que algunos pacientes mejoren de forma suficiente con la exposición aislada y que otros requieran de la reestructuración cognitiva para obtener una respuesta clínica óptima.Psicoterapia de la fobia social cognitivo de Beck y cols. Dada la correlación bastante alta que existe entre las mediciones de los cuestionarios habitualmente utilizados para medir la cognición y las mediciones de los síntomas de la fobia social. Tras la segunda fase de terapia. terapia de control. La exposición. 1993b). tal como se ® Grupo Ars XXI de Comunicación. Feske y Chambless (1995) establecieron 12 estados de reestructuración cognitiva más exposición y 9 de exposición aislada. no se detecte siempre en una bibliografía caracterizada por un poder estadístico que. como parecen indicar estos estudios. Después de la exposición no se hallaron diferencias entre los pacientes que habían recibido inicialmente reestructuración cognitiva y los que habían seguido. Cabe la posibilidad de que los procedimientos cognitivos mejoren la eficacia de la exposición. y una mayor protección frente a la recaída o ventajas adicionales durante el período de seguimiento. Se han propuesto diversas explicaciones para estas discrepancias.L. 1996b). los síntomas cognitivos y la depresión o la ansiedad. Los dos tratamientos motivaron un número parecido de abandonos y unos efectos de magnitud similar al término del tratamiento y durante el seguimiento. por consiguiente.. reestructuración cognitiva sin exposición. Por último. Así pues. Así pues. (1985). su eficacia. en principio. de la ansiedad. Los cuatro tratamientos activos y el placebo se asociaron con efectos de magnitud superiores a los de la lista de control. aparentemente. En tres estudios recientes se han aplicado técnicas metaanalíticas para examinar si la reestructuración cognitiva amplía la eficacia de la exposición de los pacientes con fobia social. indujo una mejora parecida. con reestructuración cognitiva previa o sin ella. sólo la reestructuración cognitiva combinada con exposición comportó un efecto de magnitud significativamente mayor que el del placebo. las mediciones habituales de la cognición apenas tienen especificidad para reconocer los cambios cognitivos y quizá no cuenten con la sensibilidad específica para detectar las variaciones inducidas por las técnicas cognitivas. 1997). Los tratamientos basados sólo en la exposición quizá no se diferencien tanto de las modalidades combinadas. en general. Continúa abierto el debate sobre si las intervenciones cognitivas aumentan significativamente la mejoría obtenida con la exposición aislada.

quizá. la mejoría se mantenía y no había diferencias significativas entre los tratamientos (Scholing y Emmelkamp. 1003b) llevaron a cabo dos estudios para examinar si la terapia cognitiva resultaba más beneficiosa tras integrarla con la exposición o aplicarla como un módulo separado de ésta. La modalidad de terapia modificó mínimamente la evolución. En general.L.. 1993a. el que la reestructuración cognitiva refuerce la exposición depende. S. se asignó al azar a exposición sola. Turk y cols. de que se presente como un módulo separado de terapia o se integre dentro de los procedimientos de la exposición (Heimberg y Juster. No obstante. terapia cognitiva seguida de exposición o terapia cognitivo-conductual integrada a 73 pacientes FOBIA SOCIAL con fobia social generalizada. la exposición de los grupos que recibieron exposición aislada o terapia integrada tuvo lugar durante las sesiones. los comentarios sobre las habilidades del paciente. frente al 28 % de los de la modalidad de terapia cognitiva seguida de la exposición y el 6 % de los de la terapia integrada. Todas las modalidades indujeron una mejoría subjetiva parecida de las conductas de evitación. Más aún.. la supervisión por el terapeu- ® Grupo Ars XXI de Comunicación. 1996b). por lo que la obtención de una respuesta terapéutica similar constituye casi una certeza. el 47 % de los participantes que sólo recibieron la terapia de exposición habían solicitado tratamiento adicional. el énfasis fundamental en la terapia integrada de grupo se puso en el debate de las cogniciones que suponían una mala adaptación. durante el intervalo. seguido de una fase sin tratamiento de 4 semanas y de otro bloque de tratamiento de 4 semanas. las sesiones integradas se centraron en la modificación de las creencias irracionales relacionadas con los ejercicios de exposición en el domicilio. Dicho de otra manera. en la modalidad grupal. Durante el seguimiento efectuado a los 18 meses. Para los bloques de exposición y de terapia integrada se planificaron exposiciones in vivo y se debatieron pero no se ejercitaron durante la sesión de terapia. En el caso de la modalidad de grupo. se superponen en un grado importante. la visibilidad de los síntomas de ansiedad. Por ejemplo. 1996a). En el estudio de Scholing y Emmelkamp (1993b). si bien estas intervenciones no son etiquetadas como cognitivas por los terapeutas no cognitivos (Newman y cols. 1995). en esencia. las cogniciones negativas y los síntomas somáticos. Scholing y Emmelkamp (1993a. etc. Los tratamientos se suministraron en bloque (según se ha descrito en el párrafo anterior) en modalidades individuales o de grupo. Los bloques de exposición y de terapia integrada de los pacientes que siguieron la modalidad individual comprendían la exposición en el domicilio pero no durante la sesión. los 59 pacientes que participaron en el seguimiento durante 18 meses mantuvieron la mejoría (Scholing y Emmelkamp. este dato merece un comentario especial puesto que.Parte VI aplican en la realidad. Las tres modalidades de tratamiento indujeron una mejoría parecida después del segundo bloque y en el seguimiento realizado a los 3 meses. 1994. estos dos estudios no respaldan la hipótesis de que la reestructuración cognitiva aporte más beneficio cuando se integra con los procedimientos de exposición. En el estudio de Scholing y Emmelkamp (1993a) se asignó al azar a exposición seguida de la terapia cognitiva.. 1993b). fuera de las sesiones de terapia. la capacidad de afrontar la ansiedad. El 19 % de la muestra recibió terapia adicional sin que se advirtieran diferencias entre las distintas modalidades terapéuticas. 1999). 400 . Sin embargo. los pacientes que habían seguido terapia integrada presentaban más síntomas somáticos que los de los otros dos grupos. representan probables aspectos de la terapia. terapia cognitiva seguida de la exposición o terapia cognitivo-conductual integrada a 30 pacientes con fobia social según el DSM-III-R. sin que se observaran diferencias en la evitación o en las cogniciones negativas. Para cada una de las modalidades. los pacientes efectuaron la exposición solos. Así pues. En principio. los pacientes completaron un bloque de tratamiento individual de 4 semanas. Tras el primer bloque de 4 semanas. De forma análoga. durante una terapia de exposición aislada. Las terapias individuales integradas en estos dos estudios no brindaron a los pacientes la oportunidad para ejercitar sus capacidades de reestructuración cognitiva al confrontar las situaciones sociales inductoras del miedo en presencia de un terapeuta. aunque conviene hacer una advertencia importante. se pidió a los pacientes que integraran por su cuenta la reestructuración cognitiva y la exposición (Scholing y Emmelkamp.

confrontación ante la situación temida) o los elementos cognitivos (p.. 1989). 1988). En nuestra experiencia clínica. 1975. Aun cuando se observan estas carencias del comportamiento. Hope y cols. Mattick y Peters. o bien de una combinación de estos y otros elementos. Stopa y Clark..L. el que estas técnicas reduzcan eficazmente la ansiedad de algunas personas con fobia social no necesariamente se debe a que remedien las carencias del repertorio de habilidades sociales del paciente. Rapee y Lim. 1982. a menudo. ej. Aún más importante. 1995a. en algunos estudios se ha observado que las terapias que incorporan un componente de reestructuración cognitiva se asocian con una mejor evolución de los índices cognitivos de mejoría (p. aunque tampoco se trate de un hallazgo universal (p. Newman y cols. En nuestro centro. Con toda probabilidad. muchos pacientes no llegan a aplicar sus capacidades de reestructuración cognitiva en el calor de la situación social generadora de ansiedad. escaso contacto ocular. algunos estudios indican ciertas carencias conductuales (Halford y Foddy. En suma. 1982.. las personas con fobia social suelen subestimar la idoneidad de su actuación social (p. déficit de conducta (p. se ignora si dependen de la falta de conocimientos o habilidades sociales.V. Curiosamente. Lucock y Salkovskis. 1976). Glasgow y Arkowitz. 1995a). 1981. 1993b). salvo que hayan recibido una formación considerable y tengan mucha práctica. la depresión y la dificultad hallada en las situacio nes sociales (Falloon y cols. Emmelkamp y cols. ej. la observación de su actuación durante las exposiciones suele resultar normal.. ej. por ejemplo.. ej. este entrenamiento mejoró significativamente diversos aspectos de la fobia social. la exposición (p. las habilidades sociales o la adaptación clínica global con respecto al grupo de control en lista de espera (Marzillier y cols. La exposición aislada puede aportar una información que cuestione suficientemente las creencias distorsionadas de algunos pacientes como para modificarlas. Con independencia del mecanismo. estas lagunas desencadenan reacciones negativas de los demás y hacen que el paciente sienta la relación social como un hecho 401 punitivo generador de ansiedad (Lucock y Salkovskis. ej. ejercicios repetidos de la conducta social temida).Psicoterapia de la fobia social ta de las exposiciones integradas dentro de la sesión aparentemente fue mínima (Scholing y Emmelkamp. el cambio cognitivo parece fundamental para una respuesta óptima. los procedimientos cognitivos y conductuales pueden constituir métodos diferentes para inducir el cambio cognitivo. 1993) y otros. en varios estudios se ha descrito un cambio cognitivo sólo con la exposición (p. Hope y cols. Sin embargo. Trower y ® Grupo Ars XXI de Comunicación. 1988. 1988. Rapee y Lim. el cambio del miedo a la evaluación negativa representa un potente elemento predictivo del nivel de actividad global final (Mattick y Peters. la retroalimentación correctiva... ej. 1985. 1986). no (J. De hecho. 1975. no es raro que los pacientes se quejen de no saber comportarse en las distintas situaciones. El entrenamiento en habilidades sociales puede resultar beneficioso por sus aspectos prácticos (p.. Clark y Arkowitz. 1992). Este dato coincide con la investigación. 1989). Por último. Jerremalm y cols.. 1988. los estudios con integración del tratamiento bajo la guía del terapeuta han arrojado resultados superiores a los de la exposición sola (p... la repetición de la conducta.. el refuerzo social y los deberes para el domicilio.. S... redujo la ansiedad subjetiva. de la inhibición de la conducta o de la evitación generada por la ansiedad. ej. En el único estudio controlado sobre el entrenamiento en habilidades sociales. La bibliografía sobre las habilidades sociales de las personas con ansiedad social ofrece resultados contradictorios.. la aplicación de este programa durante 15 semanas no mejoró la ansiedad social. en habilidades • Entrenamiento sociales El uso del entrenamiento en habilidades sociales para combatir la fobia social se preconiza bajo la hipótesis de que los pacientes con ansiedad social presentan. Capítulo 25 .. retroalimentación correctiva sobre la idoneidad del comportamiento social) inherentes a estos procedimientos. Mattick y cols. Mattick y Peters. 1984. 1988. es decir. Mattick y cols. Stravynski y cols. 1994).. En otros estudios. ej... dificultad para mantener una conversación). Las técnicas más empleadas para el entrenamiento en habilidades sociales comprenden la modelación del terapeuta. Butler y cols. 1992). ej.

.Parte VI cols. Así pues. quizá no alivie eficazmente la fobia social. de una manera segura. Trower y cols. ofreció mejores resultados que el control (lista de espera) sólo según 3 de 19 medidas de un estudio sobre el tratamiento de la ansiedad social en voluntarios (Kanter y Goldfried. un estado moderadamente relajado y aplique luego sus habilidades de relajación durante las situaciones inductoras de ansiedad (Öst. 1979).. La desensibilización autocontrolada.. La investigación sugiere que la relajación aplicada ofrece mejores resultados que la lista de espera (Jerremalm y cols. Es una terapia limitada en el tiempo (de 12 a 16 semanas) que ha resultado eficaz para combatir la depresión aguda (Elkin y cols. las técnicas psicosociales más investigadas en la fobia social. 1993).. Alström y cols. si se educa específicamente a la persona para que aplique las habilidades de relajación en las situaciones sociales temidas. ej. Wlazlo y cols. 1979). No obstante. la relajación aplicada combina técnicas de relajación con técnicas de exposición.. El objetivo principal es mejorar las relaciones interpersonales del paciente como medio para alcanzar la recuperación sintomática. 1981). Sin embargo. el trastorno distímico (Markowitz.. en la que el paciente recurre a la relajación muscular progresiva para responder a la ansiedad experimentada al visualizar escenas que generan cada vez más ansiedad. Lipsitz y cols.. los resultados no son concluyentes. 1994) y otros trastornos con un componente interpersonal. los resultados parecen más alentadores (Jerremalm y cols... produjo una mejoría de muchos índices. 402 . como la bulimia nerviosa (Wilfley y cols. 1985. en la práctica clínica se utilizan otros enfoques teóricos para tratar la fobia social. 1989.L. 1976). (1978) notificaron una mejoría terapéutica de los pacientes con fobia social sometidos a desensibilización sistemática. si estos tratamientos justificaron la respuesta satisfactoria o si el propio entrenamiento en habilidades sociales llevó al desenlace observado. Otros enfoques psicosociales Las terapias cognitivo-conductuales representan. en ninguno de estos estudios se incluyeron condiciones adecuadas de control. pero al no incluir ningún control (lista de espera) en su estudio.. 1981). Sloane y cols. otra técnica que combina la relajación muscular progresiva con la presentación de escenas imaginarias inductoras de una ansiedad creciente. pero dicha mejoría sólo mostró superioridad en una variable sobre el grupo de lista de espera (Marzillier y cols. 1986). En dos estudios se ha demostrado que la relajación muscular progresiva tiene un efecto mínimo sobre la fobia social (Al-Kubaisy y cols. • Psicoterapia interpersonal La psicoterapia interpersonal (PTI) se basa en la suposición de que los trastornos psiquiátricos suceden y se mantienen dentro de un contexto psicosocial e interpersonal.. Sin embargo. 1986. en un estudio se halló que la relajación aplicada era menos eficaz que la terapia cognitiva (Jerremalm y cols. S. Con esta terapia se identifica primero el problema interpersonal nuclear y luego se examina a través de varias técnicas (p. exploración de los sentimientos y pensamientos rela- ® Grupo Ars XXI de Comunicación. no es posible saber. Öst y cols. practique las técni- FOBIA SOCIAL cas de relajación hasta que alcance. La relajación muscular progresiva. La relajación aplicada consiste en que el paciente reconozca mejor los primeros signos de ansiedad. en muy poco tiempo. Así pues.. (1999) modificaron recientemente la PTI para la fobia social. 1984).. 1992. con mucho. Weissman y cols. La desensibilización sistemática.. 1987). 1986) y puede equipararse con el entrenamiento en habilidades sociales (Öst y cols. 1990). a pesar de que su eficacia apenas se haya investigado. 1978. las habilidades de relajación constituyen un medio para afrontar la ansiedad.. No obstante. • Estrategias de relajación La base para aplicar las estrategias de relajación al tratamiento de la fobia social reside en que la activación fisiológica exagerada impide una actuación social óptima y que la relajación puede ayudar a la persona a superar los efectos adversos de la ansiedad. sola o combinada con imágenes evocadoras del miedo.

análisis de la comunicación y las decisiones. si el paciente colabora. Más aún. Los sujetos del sistema agónico se ponen constantemente en guardia frente a posibles amenazas y actúan de manera defensiva. Este patrón de infrautilización del sistema de seguridad se puede reproducir en las relaciones posteriores y perpetuar la ansiedad en las situaciones sociales. clarificación de los sentimientos. la autoevaluación de la gravedad global de los síntomas y del malestar social también se redujo después del tratamiento. Las calificaciones de mejoría también resultaron significativas según el índice de ansiedad social administrado por el clínico. Estos autores propusieron que. Cloitre y Shear integraron los aspectos de la teoría del vínculo afectivo al modelo y propusieron que el vínculo afectivo existe con independencia del sistema de seguridad y no deriva de éste. S. Este ensayo preliminar sobre la PTI resulta alentador. la medicación y la exposición. En otra exposición psicodinámica. aunque este hallazgo no se pudo confirmar en todas las medidas. En un segundo estudio (Walters y Hope. Clotre y Shear recomendaban trabajar con los pacientes a fin de subrayar la normalidad de la competición interpersonal. que pone el énfasis en la colaboración. Después del tratamiento. Estos hijos acabarían temiendo el abandono y tratarían de agradar a sus padres para recibir la atención y sentir la cercanía parentales. que abarque la exploración dinámica. Este autor propuso que las acciones de los padres interaccionan con las predisposiciones biológicas a exacerbar o mitigar la ansiedad social. 1999). el terapeuta puede seguir un método ecléctico. las personas con fobia social resultaron menos co- 403 laboradoras y dominantes que los controles sin fobia. pero harán falta nuevos ensayos controlados con muestras más amplias. Como Gabbard. La validez del modelo de fobia social de Trower y Gilbert se ha examinado en dos estudios recientes. Capítulo 25 . Cloitre y Shear (1995) modificaron el modelo de Trower y Gilbert argumentando que los sistemas de defensa y seguridad son componentes necesarios para unas relaciones sociales correctas. El modelo de Trower y Gilbert combina componentes psicobiológicos y psicodinámicos con los de las teorías etológicas y cognitivas. y c) ansiedad de separación relacionada con intentos de autonomía que llevan a la pérdida duradera del amor de un ser querido. y juego de rol). Un modelo de fobia social que contiene un componente psicodinámico es el de Trower y Gilbert (1989). sumisos y necesitados de reafirmación que los no ansiosos. potenciación de la expresión de los afectos. propuso que. 1998). Gabbard sugirió que las recomendaciones específicas de tratamiento dependen de las características del paciente. (1998) hallaron que los universitarios con ansiedad social se autocalificaban como más competitivos. Estos autores propusieron dos sistemas de integración entre los miembros de la misma especie: el sistema agónico y el sistema hedónico. En un estudio inicial no controlado de PTI en 9 personas con fobia social se obtuvieron resultados prometedores (Lipsitz y cols. durante el desarrollo. b) culpa relacionada con deseos de eliminar a los competidores mientras se duda de la capacidad real para acometer dicha tarea. Zerbe (1995) propuso que la vergüenza es una dinámica básica ® Grupo Ars XXI de Comunicación. los evaluadores independientes clasificaron como respondedores al 78 % de los pacientes.L. defensas) y apenas se sirven de su sistema hedónico (es decir. conocer la esfera interpersonal en la que el paciente podía destacar y aceptar la inevitabilidad de la sumisión en otras áreas interpersonales. seguridad). Zerbe (1995) presentó un caso aislado de fobia social conceptualizado desde una perspectiva psicodinámica. Los objetivos de dominancia no son esenciales para el sistema hedónico. Trower y Gilbert propusieron que las personas con fobia social usan en exceso su sistema agónico (es decir.. Hope y cols. la falta de señales de seguridad de los padres podrían motivar un vínculo inseguro de los hijos. A partir de este modelo revisado. No obstante. Gabbard (1992) propuso tres modelos para entender los síntomas de la fobia social: a) experiencias de vergüenza relacionadas con deseos inconscientes de ocupar el centro de atención.Psicoterapia de la fobia social cionados con el área problemática. • Perspectivas psicodinámicas Los teóricos psicodinamicistas casi nunca han abordado la fobia social y apenas han contribuido a su concepción teórica o terapéutica.

L. ej. los estudios preliminares indican que convendría prestar más atención a esta terapia en la ansiedad social. Ishiyama. reenfoque atencional. Aunque se requieren ensayos controlados. aumentaba la eficacia del afrontamiento y disminuía la ansiedad social y la evitación. No obstante. hablar en público) y a relacionarse (p. 1986). S. b) tiene un significado de autorrealización. alejándola de ella (Alfonso. supuestamente. La terapia de Morita subraya que la ansiedad no es una experiencia o un rasgo anómalos. uso de la reatribución. perseveren y resistan durante los momentos de ansiedad centrándose en la tarea concreta. 1987). 1988. Poblaciones especiales • Niños y adolescentes Los investigadores han empezado a centrarse en el tratamiento de la fobia social de los niños y de los adolescentes.. reinterpretación positiva). Los estudios de casos aislados y los ensayos abiertos muestran la posible utilidad de algunas modalidades. Zerbe (1995) afirmó que «se puede admitir. Ishiyama (1987) propuso tres premisas filosóficas fundamentales sobre la terapia de Morita en relación con la ansiedad social: a) es una emoción humana normal. concertar una cita) porque creía que jamás «estaría a la altura» de los demás. sin ninguna duda.. 1992. sabiendo que pueden actuar sin emocionarse y que la intensidad de la emoción refleja la importancia de la tarea. 10). Ishiyama (1991) observó que la terapia de Morita reducía las quejas más molestas para los pacientes. propenso a los traumas. Ishiyama. Alienta a los pacientes a renunciar al control de las emociones y a redirigir su atención hacia logros más activos y constructivos. olvidarse de uno mismo y de sus síntomas) mediante la inmersión en actividades desempeña. Aunque la terapia de Morita contiene algunos aspectos singulares (p. se requieren ensayos controlados. Zerbe atribuyó la génesis de la fobia social de esta paciente a una falta de crianza y apoyo de sus padres durante la niñez. se precisan estudios controlados para medir la eficacia de estos enfoques terapéuticos antes de recomendarlos y difundirlos.. Se instruye a los pacientes para que. 1980). Los estudios de casos han revelado que la terapia de Morita ayuda a los pacientes a aceptar su ansiedad y a redirigir la atención. ej. ej. Los primeros estudios se basaron en adolescentes sumamente tímidos y ® Grupo Ars XXI de Comunicación. 404 . ej. pero creciente sobre la terapia de Morita aplicada a la timidez y a la ansiedad social (Alden. • Terapia de Morita La terapia de Morita es una modalidad terapéutica japonesa aplicada a la ansiedad que pone el énfasis en el cambio de conducta y en el crecimiento personal (Reynolds. no persigue de forma explícita reducir o eliminar los síntomas de ansiedad). cuya eficacia verdadera deberá probarse con métodos más rigurosos. FOBIA SOCIAL Hay una bibliografía escasa. se requiere mucho más trabajo en este campo. En un estudio sobre cinco estudiantes universitarios con ansiedad social. de esta paciente desempeñó una misión capital en la patogenia de su fobia social» (pág. cuando afronten una situación temida. comparte otros componentes con las terapias occidentales (p. y c) puede servir como motivador-facilitador de una acción constructiva. Aunque la conceptualización del caso y las descripciones respaldan el uso de la terapia psicodinámica para combatir la ansiedad social.. Zerbe describió el caso de una mujer con miedo a actuar (p. La experiencia de la trascendencia del yo (es decir. que el entorno inicial.Parte VI importante para la fobia social. que la ansiedad se puede aceptar como es y que toda tentativa por manipularla o reducirla explícitamente suele aumentar de forma paradójica la preocupación por los síntomas. una función esencial en la reformulación del paciente de sí mismo y de su capacidad conductual. • Conclusiones El análisis de las terapias conductuales no cognitivas para la fobia social revela la diversidad de alternativas para la conceptualización y el tratamiento del trastorno. modificación de las creencias distorsionadas.

Kendall y cols. Por ejemplo. Dadds y R.5 % en el de fobia social. Los cambios en los índices de autoevaluación se acompañaron de cambios positivos en las calificaciones de los padres. La muestra se componía de 30 niños con trastorno por ansiedad excesiva. 1995b) está destinada a muchachos de 13 a 17 años. Griffith University. sin éxito. Además. el 77. Más de la mitad de los niños tratados dejó de cumplir los criterios diagnósticos de su trastorno primario de ansiedad. Nathan.. (1996a) 405 compararon la TCC sola. una vez más. los autores indagaron. la TCC más el entrenamiento en TAF y una lista de espera. Morris. 1995a. los padres señalaron que sus hijos seguían menos comportamientos interiorizadores después del tratamiento.. El entrenamiento en la eficacia social de los niños (D. P. de 12 semanas de duración. la respuesta de evitación de los niños con ansiedad aumenta (Barrett y cols. Beidel y Turner (1998) obtuvieron un descenso significativo de la ansiedad social subjetiva de 16 niños con fobia social. en estos estudios se agrupó. En ambos estudios se incluyeron muestras de adolescentes con trastorno de ansiedad excesiva. las tasas diferenciales de respuesta según el diagnóstico. School of Applied Psychology. Medical University of Charleston. tras exponer estas situaciones ambiguas a los padres. La TCCG para los adoles- ® Grupo Ars XXI de Comunicación. 1996b). a los niños con ansiedad social con niños que sufrían otros trastornos de ansiedad. se diseñó un modelo de tratamiento de la ansiedad familiar (TAF. Turner y T. La TCCG de los adolescentes (Albano y cols.. «Social Effectiveness Training for Children: A Treatment Manual» [manuscrito no publicado]. el grupo que recibió TCC mantuvo la mejoría al cabo de un año. (1997) reprodujeron estos datos y encontraron un descenso significativo de los síntomas después del tratamiento. Beidel. 1991) como complemento de la TCC individual de los niños con ansiedad. la eficacia de la TCC en comparación con la lista de espera y ampliaron la bibliografía al demostrar que la eficacia de la TCC para los niños con ansiedad se incrementaba con el entrenamiento adyuvante en TAF. SC. Charleston. Se ha propuesto que las relaciones familiares exacerban la ansiedad social de los niños y adolescentes.C.Psicoterapia de la fobia social en ellos se examinaron bien casos aislados o muestras muy pequeñas (Christoff y cols. 30 niños con trastorno de ansiedad por separación y 19 con fobia social. El porcentaje de pacientes que dejaron de cumplir los criterios diagnósticos después del tratamiento fue del 68. Barrett y cols. b) afronten mejor su propia ansiedad y c) utilicen la comunicación y las habilidades para la resolución de problemas. «Coping Koala Workbook» [manuscrito no publicado]. En un estudio preliminar sobre el entrenamiento en la eficacia social de los niños.L. Para conocer la posible importancia de los elementos familiares en el sostenimiento de la ansiedad. los niños experimentaron una mejoría significativa de las habilidades de relación social y de lectura oral durante los tests de conducta. (1996a) combinaron las tres muestras de ansiedad.L. Se han diseñado dos protocolos de TCC específicos para la fobia social de los niños y adolescentes. 1983). Aún más importante. además de un descenso de la ansiedad subjetiva. Franco y cols. Aunque la mayoría de los análisis efectuados por Barrett y cols. sin tener en cuenta los posibles efectos del diagnóstico. La TCCG para los adolescentes es una extensión del protocolo TCCG con adición de la participación de los padres. Barrett. Australia. Kendall (1994) y Kendall y cols.2 % en el caso de trastorno por ansiedad excesiva.M.R. Los resultados respaldaron. S. M.M. casi siempre.M. El entrenamiento en la eficacia social de los niños es una versión modificada. del protocolo para los adultos. trastorno de ansiedad por separación y trastorno por evitación (fobia social). Sin embargo. los niños con ansiedad clínica posiblemente interpretan las situaciones ambiguas de una forma más amenazadora y deciden evitarlas más veces que los niños sin ansiedad. Capítulo 25 . Kendall (1994) demostró la superioridad de la TCC sobre la lista de espera. S.8 % en el de trastorno de ansiedad por separación y 61. Así. Rapee. 1996) se dirige a niños de 8 a 12 años. 1985.. (1997) investigaron la eficacia de un programa de TCC de 16 sesiones para los trastornos de ansiedad infantiles (niños de 9 a 13 años). El TAF consiste en el entrenamiento de los padres: a) para que premien la conducta valiente y extingan el comportamiento ansioso. En las últimas investigaciones se ha incluido a niños y adolescentes con fobia social o con un trastorno por evitación de la infancia o adolescencia.

• Conclusiones Se han dado pasos positivos pero se necesitan más para conocer la eficacia de las terapias psicológicas en la fobia social de poblaciones especiales. Entre los 81 con ansiedad clínica. en principio. 1989). 1998). la necesidad de nuevas investigaciones acerca de la relación de los aspectos culturales con el tratamiento de la fobia social. 406 . FOBIA SOCIAL El tratamiento de Fink y cols. El programa abarca la educación. se encontró que temía particularmente las relaciones con los colegas caucásicos. (1995) examinaron la importancia de los factores culturales entre 178 niños (de 9 a 13 años) remitidos por clínicos. Tres meses después del tratamiento 4 de los 5 pacientes ya no cumplían los criterios de fobia social. las exposiciones conductuales y la asignación de deberes para el domicilio. Después del tratamiento. S. la ansiedad y la depresión subjetiva de los pacientes mejoró (según las evaluaciones semanales). Asimismo. La ansiedad medida durante dos tareas conductuales disminuyó y el beneficio se mantuvo a los 12 meses de seguimiento. se requieren nuevos estudios sobre las posibles diferencias en la respuesta a las intervenciones terapéuticas de las personas de diferentes etnias. Hasta la fecha. En un estudio reciente se examinó la prevalencia de los trastornos del DSM-III-R entre los chicanos de California (Vega y cols. el 40 % de todos los servicios de salud mental se presten a personas de minorías étnicas (Cross y cols. (1995b) aportaron datos preliminares en respaldo de la TCCG los adolescentes en un ensayo clínico sobre 5 adolescentes con fobia social. la reestructuración cognitiva. la TCC se mostró igual de eficaz para los grupos minoritarios étnicos. como la composición de la población estadounidense estará muy pronto integrada por un porcentaje mayor de minorías.. Más aún. • Minorías La importancia de la evaluación y el tratamiento correctos de la fobia social (y de otros trastornos psicológicos) entre las poblaciones minoritarias es cada vez mayor. Más aún. 1994). Como se indicó al principio del capítulo. la prevalencia. en ningún estudio controlado se ha examinado la eficacia de la terapia psicosocial para la fobia social entre las poblaciones minoritarias o si se precisan modificaciones concretas de procedimientos validados para tratar a personas de diferentes grupos minoritarios. miedo a las relaciones con sus colegas en el campo médico. Se precisan más investigaciones para conocer las posibles diferencias en la prevalencia de la fobia social en los miembros de las diferentes etnias y los posibles efectos de la aculturación.Parte VI centes comprende 16 sesiones a lo largo de 3 meses. dada la composición cambiante de la población estadounidense (Vargas y Willis. (1996) señalaron que el éxito duradero alcanzado por esta paciente quizá no se hubiera logrado de no haber corregido sus inquietudes nucleares acerca de los factores culturales. Cuando se profundizó más. de aquí. Treadwell y cols. No obstante. ® Grupo Ars XXI de Comunicación.. el contenido y la intensidad de los miedos no dependía del sexo ni de la etnia. la identificación y el tratamiento correctos de los niños y adolescentes con fobia social durante los primeros años del trastorno pueden tener implicaciones positivas para el pronóstico inmediato y a largo plazo. los padres acuden a 4 sesiones fundamentales. Se prevé que en un futuro próximo. Fink y cols. Esta paciente refería. en este estudio no se abordó concretamente la fobia social. La tasa de fobia social a lo largo de la vida de los chicanos que llevaban menos de 13 años en Estados Unidos correspondía a la mitad de la de los que habían vivido más de 13 años en este país (y de la de la población estadounidense indígena). la formación de las habilidades. La inclusión de estos elementos culturales en las escenas de inundación imaginaria de la paciente y la asignación de deberes in vivo (imaginación o relación con médicos y estudiantes caucásicos) reforzaron la naturaleza provocadora de miedo y evaluadora social de la escena o del episodio y aumentaron la eficacia del ejercicio de inundación.L. Albano y cols. incluidas las situaciones donde debía relacionarse con médicos caucásicos varones o acudir a aulas en las que era la única estudiante afroamericana entre la multitud de compañeros caucásicos. (1996) de una mujer afroamericana de 39 años ilustra la importancia de los factores culturales en la fobia social.

1995. Sin embargo.. Heimberg y cols.. si se controlan las diferencias previas al tratamiento. Hope y cols. la ansiedad social. (1990) hallaron que los pacientes con síntomas menos graves. los primeros seguían mostrando una mayor afectación después de la terapia. un inicio más tardío del trastorno y una duración menor de los síntomas mejoraban más con la TCCG. S. 1995. (1990) demostraron que los pacientes más jóvenes tenían más posibilidades de mejorar con la TCCG pero que no había diferencias en la mejoría según el sexo. Juster y cols. 1997. Los pacientes con fobia social generalizada suelen alcanzar un nivel de actividad global final elevado en menor número que los pacientes con fobia social no generalizada. Juster y cols. (1993) no encontraron ninguna relación entre el locus de control.. • Características demográficas Las características demográficas han aportado muy poco a la predicción del resultado de la TCC en la fobia social... • Características clínicas Las investigaciones sobre la relación entre las características clínicas y la respuesta al trata- 407 miento han arrojado resultados contradictorios. Juster y cols. Chambless y cols. edad. La investigación controlada con otros grupos de población (p. ej. ej. Sin embargo.Psicoterapia de la fobia social es fundamental abordar las cuestiones culturales en la génesis. de fobia social • Subtipo y trastorno de la personalidad por evitación asociado En otros estudios se ha examinado el subtipo de fobia social y el trastorno de la personalidad por evitación asociado como posibles elementos predictivos de la respuesta al tratamiento. Holt y cols. no todos los pacientes completan el tratamiento o muestran una respuesta idónea. si bien muchos presentaban síntomas residuales. Turner y cols.. Estos datos indican que para lograr un nivel de actividad global final óptimo. Factores que influyen en la respuesta al tratamiento Aunque se han diseñado tratamientos eficaces para la fobia social. cuando se examinan las puntuaciones posteriores al tratamiento en términos absolutos. como los pacientes con fobia social generalizada iniciaron la terapia con un grado de afectación mayor que aquellos con fobia social no generalizada. 1995b. la depresión y la respuesta a la TCC.L. Sin embargo. (1996) observaron que. (1993) no hallaron ninguna relación entre los factores demográficos (sexo.. muestras de varones y mujeres homosexuales) es inexistente.. Gracias a su esfuerzo. los pacientes con fobia social generalizada y aquellos con fobia social específica responden de forma similar a la inundación. Hope y cols. En dos estudios sobre la relación entre el subtipo de fobia social y la respuesta a la TCCG se encontró que los pacientes con fobia social generalizada mejoraban con el tratamiento de la misma manera que aquellos con fobia social no generalizada (Brown y cols. muestras de ancianos. Holt y cols.. los pacientes con fobia social generalizada quizá requieran una terapia más prolongada e intensiva que aquellos con fobia social no generalizada. Turner y cols.. estado laboral y estudios) y la respuesta a la TCCG. Se ha comprobado que los efectos del trastorno de la personalidad por evitación sobre la tera- ® Grupo Ars XXI de Comunicación. 1996). 1993. mantenimiento y tratamiento de la fobia social. En varios estudios se ha tratado de identificar los elementos que predicen la respuesta a la TCC (Brown y cols. Hay que alentar a los investigadores y a los clínicos que han empezado a examinar estas cuestiones sobre el tratamiento de la fobia social de poblaciones especiales. 1998) se ha demostrado que el 75 % de los pacientes que completaron el ensayo de TCCG durante 12 semanas fueron considerados respondedores. los pacientes con fobia social específica muestran menos afectación que aquellos con fobia social generalizada. Capítulo 25 . la ansiedad general. estado civil. 1990. En estudios anteriores (p. 1995b). Holt y cols. podremos aliviar mejor la ansiedad social de todas las personas..

acompañada de trastorno de la personalidad por evitación o no. Safren y cols. se ha demostrado que el seguimiento de los deberes se asocia con un resultado positivo después del tratamiento (Leung y Heimberg. y se ha demostrado que los pacientes con fobia social generalizada. 1996) y a los 6 meses de seguimiento (Edelman y Chambless. La probabilidad de cumplimiento no se relaciona. esta respuesta se relaciona sobre todo con la intensidad del trastorno antes del tratamiento. los pacientes que habían cumplido mejor las instrucciones entre una sesión y otra experimentaron menos miedo a la evaluación negativa después de la terapia. como señalaron Chambless y cols. práctica de las habilidades cognitivas de afrontamiento y exposición a situaciones sociales de la vida real) es un elemento integrante de la TCC en la fobia social. 1995).. lo que demuestra la especial relevancia del cumplimiento inicial y final de la TCCG. Hope y cols. 1995. 1997. No obstante.. al parecer. con el grado de ansiedad social anterior al tratamiento (Edelman y Chambless. Sin embargo. incluso después de controlar otras variables importantes como la gravedad del trastorno antes del tratamiento (Chambless y cols. 1996) ni con las percepciones previas al tratamiento del control sobre la respuesta (Leung y Heimberg. Sugirieron que una de FOBIA SOCIAL las prioridades en las primeras etapas del tratamiento debiera ser la modificación de las expectativas negativas. Los pacientes con el diagnóstico asociado de trastorno de la personalidad por evitación y sin él suelen obtener mejorías similares con el tratamiento (Brown y cols. No obstante. 1996) se advirtió una respuesta menos favorable a la terapia de los pacientes con un trastorno de la personalidad por evitación asociado. De hecho. si bien la presencia asociada de un trastorno de la personalidad por evitación antes del tratamiento predice un nivel de actividad global final más bajo tras la terapia. Hofmann y cols. el peso de las pruebas apunta que. en el estudio de Edelman y Chambless (1995). 1995). se desconoce el mecanismo por el que las expectativas se asocian con la respuesta al tratamiento. 1995. dada su asociación con una respuesta menos favorable. aunque en dos estudios (Chambless y cols. Leung y Heimberg.. como ocurre con el subtipo de la fobia social. ej. S. 1997).. el trastorno que más veces se asocia a la fobia social generalizada es el trastorno de la personalidad por evitación. los observadores también indicaron que tenían mayores habilidades). de los deberes • Cumplimiento para el domicilio Los deberes para el domicilio (p. este mecanismo no necesariamente debe ser causal.Parte VI pia de la fobia social son menores de los previsibles.. 1995. De manera similar. 1997.. Safren y cols. Los pacientes con unas expectativas más elevadas de un resultado más positivo comunicaron una mejoría significativamente mayor de la aprensión ansiosa y de las habilidades de conversación en la fase de seguimiento.L... En concreto. 408 .. los datos de Edelman y Chambless (1995) sugieren que el efecto beneficioso de los deberes para el domicilio puede persistir mucho después de finalizar la terapia. (1997) observaron que los pacientes con una expectativa baja de resultados positivos habían experimentado descensos significativamente menores de la aprensión ansiosa después del tratamiento. Chambless y cols. Seis meses más tarde. En dos estudios se halló que la expectativa constituía un elemento que por sí solo predecía la respuesta. En el estudio de Leung y Heimberg (1996) se comprobó que la observancia del trabajo domiciliario durante las primeras y últimas etapas de la TCCG comportaba mejores resultados terapéuticos. ® Grupo Ars XXI de Comunicación. (1997). (1997) describieron que la expectativa predecía de forma significativa la mejora de diversos índices evaluados por los pacientes y por el entrevistador. responden de forma parecida a la TCC (Brown y cols. 1995b). Aunque Leung y Heimberg (1996) no siguieron a los pacientes. Feske y cols. • Expectativas El efecto de las expectativas del paciente sobre el resultado del tratamiento también se ha investigado. aun después de controlar los efectos de la depresión. 1996). los pacientes que habían completado un mayor número de ejercicios alcanzaron valores más altos del nivel de actividad global final (se consideraron ellos mismos más capacitados y con menos ansiedad durante las conferencias simuladas.

las técnicas para modificar las expectativas negativas o el cumplimiento de los deberes domiciliarios probablemente mejoren la respuesta a la terapia. aunque satisfactorio. Estos estudios han demostrado que la reestructuración cognitiva más la exposición constituye una combinación eficaz que facilita un beneficio intragrupal significativo y mejora los resultados obtenidos con el control atencional. Por último. La falta de ensayos bien controlados limita la capacidad para efectuar declaraciones firmes sobre la eficacia de estos métodos. como aquellos con fobia social generalizada. No obstante.L. ya de por sí eficaces. S. Por ejemplo. Se precisan nuevas investigaciones para saber en qué medida la diversidad poblacional guarda relación con la génesis. Las tentativas para manipular estos factores podrían mejorar algunas terapias. Los mayores esfuerzos se han centrado en la aplicación de técnicas cognitivoconductuales para el tratamiento de niños y 409 adolescentes con fobia social. Sin embargo. Urge examinar la eficacia de las medidas conductuales no cognitivas para el tratamiento de la fobia social. este trastorno en el DSM-III. no resulta suficiente. Tras proponer que los factores cognitivos desempeñan un papel primordial en el sostenimiento de la fobia social. En resumen. Hay asimismo una carestía de investigaciones sobre el tratamiento de la fobia social de poblaciones especiales.Psicoterapia de la fobia social • Conclusiones En los estudios revisados se señalan numerosas variables que predicen la respuesta al tratamiento. Resumen y perspectivas futuras En este capítulo hemos revisado las principales técnicas psicosociales utilizadas para tratar la fobia social. Bibliografía ® Grupo Ars XXI de Comunicación. Capítulo 25 . Desde luego. por primera vez. hoy estamos mucho mejor dotados para tratar a los pacientes con fobia social que cuando se introdujo. en muchos estudios se ha investigado la eficacia de la combinación de las técnicas cognitivas con la exposición. el proceso. La investigación sobre el entrenamiento en habilidades sociales y las técnicas de relajación es menos abundante y compleja. en estos momentos se llevan a cabo estudios sobre este campo en varios centros de investigación. Estos estudios también han ofrecido información sobre pacientes que requieren una terapia adicional más intensiva. se ignora todavía si las intervenciones cognitivas mejoran significativamente el beneficio terapéutico obtenido con la exposición aislada. habrá que continuar estudiando cuáles son los instrumentos que predicen la respuesta al tratamiento. La revisión de la bibliografía sobre el tratamiento sugiere algunas líneas de investigación futuras que nos ayudarán a mejorar la calidad del tratamiento de los sujetos que sufren los efectos perturbadores de la fobia social. el mantenimiento y el tratamiento de la fobia social. las modalidades cognitivoconductuales son las más estudiadas y hay pruebas de que la exposición es un componente necesario para un tratamiento eficaz.

Parte VI ® Grupo Ars XXI de Comunicación. 410 FOBIA SOCIAL .L. S.

S.Psicoterapia de la fobia social 411 ® Grupo Ars XXI de Comunicación. Capítulo 25 .L.

412 FOBIA SOCIAL .Parte VI ® Grupo Ars XXI de Comunicación. S.L.