Enfoque diagnstico del paciente con hipertiroidismo

El hipertiroidismo es un trmino que con frecuencia se usa de forma general para

denominar todas las condiciones clnicas que conducen a un exceso de hormona tiroidea
circulante, pero debera restringirse solo a aquellas con produccin desde la glndula
tiroides. El trmino ms apropiado sera tirotoxicosis, para describir los pacientes con
exceso de hormona tiroidea circulante y sus manifestaciones clnicas, independiente de
su fuente de produccin. Por lo anterior el nombre correcto de esta revisin de tema
debera ser enfoque del paciente con tirotoxicosis.
La tirotoxicosis puede clasificarse en 2 grandes grupos:
-Tirotoxicosis hipertiroidea (hipertiroidismo): Hay aumento de la produccin de
hormona tiroidea desde la tiroides. Esta puede originarse por estimulacin de la tiroides
mediada por auto anticuerpos (enfermedad de Graves), tejido tiroideo autnomo
(adenoma, bocio multinodular txico) o heterotpico (Struma ovari, cncer de tiroides
metastsico) y por secrecin excesiva de TSH (adenoma hipofisiario).
-Tirotoxicosis no hipertiroidea: la glndula tiroides no tiene aumentada su produccin
hormonal. Existe liberacin de hormona tiroidea preformada (tiroiditis) o ingestin
exgena de hormona tiroidea.
Esta divisin es importante porque tiene implicaciones prcticas para la clasificacin
etiolgica y para el enfoque teraputico de los pacientes.
Tabla 1: Causas de Tirotoxicosis
Tirotoxicosis Hipertiroidea
Hipertiroidismo

Tirotoxicosis No hipertiroidea

-Enfermedad de Graves
(Hipertiroidismo Primario Autoinmune)
-Adenoma txico (Enfermedad de Plumer)
-Bocio multinodular txico

-Tiroiditis
-Iatrognica: ingestin de hormona tiroidea
-Tiroiditis actnica

Otras:
-Hipertiroidismo central (adenoma pituitario)
-Struma ovarii
-Cncer de tiroides metasttico (folicular)
-Produccin excesiva de BHCG
(Mola, coriocarcinoma, hiperemesis gravdica)

Otras:
-Hamburguer tirotoxicosis

Epidemiologa:

La tirotoxicosis es una condicin prevalente en la poblacin. De acuerdo con el estudio

NHANES III, su prevalencia es de 1.2% en poblacin estadounidense. La enfermedad
de Graves es la primera causa en importancia, seguido por el bocio multinodular con
ganancia de autonoma y la tiroiditis:
1.
2.
3.
4.

Enfermedad de Graves
Bocio multinodular
Tiroiditis
Adenoma txico

60-80%
20%
10%
5%

Sin embargo, es ms til desde el punto de vista clnico diferenciar las posibilidades
etiolgicas ms prevalentes por grupo etario. En adultos jvenes, la primera causa de
tirotoxicosis es la enfermedad de Graves, y tiroiditis la segunda en frecuencia. Mientras
tanto, en ancianos es ms prevalente el bocio multinodular txico seguido del adenoma
tiroideo, siendo la enfermedad de Graves una condicin rara de inicio en el adulto
mayor.
Antes de revisar el enfoque diagnstico del paciente con hipertiroidismo, es necesario
revisar algunos aspectos bsicos de las causas ms frecuentes
Tirotoxicosis hipertiroidea
-Enfermedad de Graves: es la causa ms frecuente de hipertiroidismo, siendo 5 a 10 veces ms
prevalente en mujeres y con un pico de incidencia entre los 20 y 40 aos. Es un trastorno
autoinmune, en el cual se producen auto anticuerpos contra el receptor de TSH en la glndula
tiroides estimulando la funcin de la glndula. Existe una clara tendencia familiar, con
antecedente presente en la mitad de los pacientes y asociacin con otras enfermedades auto
inmunes. Los hallazgos clnicos ms caractersticos son bocio difuso, que capta en forma difusa
en la gamagrafa de tiroides, exoftalmos clnicamente evidente (50% casos) y dermopata
(edema pretibial) en miembros inferiores, que cuando aparece se asocia con oftalmopata ya
establecida. La triada clsica se presenta solo en 15% de los casos.
-Bocio multinodular. Es una condicin ms prevalente en ancianos y en reas deficientes de
yodo. Con frecuencia se trata de un bocio de larga evolucin, con mltiples ndulos, que en
algn momento ganan autonoma, tornndose hiperfuncionantes. Los sntomas pueden ser
menos floridos y de inicio ms insidioso. Su presentacin puede debutar o empeorar con
exposicin a grandes contenidos de yodo como los medios de contraste o amiodarona (cada
tableta aporta unas 500 veces la cantidad diaria necesaria). El patrn gamagrfico es de reas
hiper, iso o hipo cantantes mezcladas en la gldula tiroidea.
-Adenoma txico: Es ms frecuente entre los 30 y 50 aos, con predominio en mujeres.

Se trata de un ndulo tiroideo nico por palpacin y que es autnomo e

hiperfuncionante (en la gamagrafa de tiroides). La posibilidad de malignidad es muy
rara en este tipo de ndulos.
Tirotoxicosis no hipertiroidea
Tiroiditis: es un proceso de inflamacin de la glndula tiroides, que genera destruccin de los
folculos y liberacin de hormona tiroidea preformada. Segn su etiologa puede clasificarse en

tiroiditis subaguda o de Quervain (post infeccin viral), tiroiditis silente y tiroiditis posparto
(tiroiditis linfoctica- autoinmune), tiroiditis aguda o supurativa, tiroiditis inducida por
medicamentos (amiodarona, litio). La tiroiditis subaguda puede sospecharse por dolor cervical,
a veces irradiado a los dientes o el oido y elevacin de la velocidad de sedimentacin. No
necesariamente existe clara historia de infeccin respiratoria viral reciente. La tiroiditis silente y
tiroiditis posparto son indoloras y se producen por un fenmeno de autoinmunidad tiroidea;
vale la pena considerarla siempre dentro el diagnstico diferencial de toda mujer con depresin
posparto. Finalmente la tiroiditis aguda o supurativa es una condicin rara, que se presenta solo
en individuos inmuno suprimidos o con historia de un factor traumtico local que genera
disrupcin anatmica; los pacientes se presentan con eritema, calor y dolor cervical anterior y
en algunos casos con toxicidad sistmica.

Diagnstico
Los motivos de consulta que podran ocupar al mdico, en contexto de hipertiroidismo son:
-Paciente con sntomas de tirotoxicosis
-Pruebas de laboratorio: perfil tiroideo alterado (TSH suprimida- T4 elevada ms
frecuentemente)
-Bocio o sntomas obstructivos asociados
-Exoftalmos- edema palpebral- irritacin conjuntival- diplopa.

-Diagnstico nuevo de fibrilacin auricular, falla cardiaca descompensada, depresin

mayor, sndrome constitucional en estudio (ancianos).
Manifestaciones clnicas
Es frecuente la presencia de temblor, palpitaciones, sudoracin, prdida involuntaria de
peso e intolerancia al calor. Las manifestaciones de tirotoxicosis pueden comprender
eventualmente cualquier rgano o sistema.
Tabla 2: Sntomas de Tirotoxicosis.
Comportamiento
Rendimiento intelectual
Estado de nimo
Ciclos menstruales
Piel y faneras
Sueo
Apetito
Hbito intestinal
Sntomas oculares

Hiperactividad, agitacin, logorrea

Fatiga, prdida de la concentracin, hiperactividad
Depresin, ansiedad, irritabilidad
Oligomenorreas, amenorrea
Cada del cabello, cabello fino/ delgado, onicolisis
Insomnio
Aumento del apetito, prdida de peso (90%) o aumento de peso ( en
un 10% por hiperfagia)
Diarrea, heces blandas o hiperdefecacin
En oftalmopata: fotofobia, sensacin de cuerpo extrao, epifora,
diplopa, sensacin de presin ocular, edema palpebral.

En ancianos, no se presenta de rutina el cuadro de tirotoxicosis florida, sino que

predominan las manifestaciones cardiovasculares con presencia de taquicardia,
fibrilacin auricular y descompensacin de falla cardiaca, as como cambios en el

estado de nimo por sntomas depresivos y la prdida de peso involuntaria. En esta

poblacin, existe una forma de presentacin atpica de tirotoxicosis llamada
hipertiroidismo apattico. Es un cuadro clnico caracterizado por en prdida de peso
y depresin mayor, asociado con descompensacin cardiovascular, frecuentemente
fibrilacin auricular. Deben solicitarse TSH en todo paciente anciano con depresin
mayor o prdida de peso de etiologa no clara.
Es razonable entonces la recomendacin de considerar un perfil tiroideo (TSH y T4
libre) en todo paciente con fibrilacin auricular de diagnstico nuevo, falla cardiaca
descompensada de etiologa no clara, trastorno depresivo o sndrome constitucional en
estudio.
Existen algunos elementos clnicos que permiten sospechar etiologa:
*Tiempo de evolucin de los sntomas: cuadro clnico con duracin mayor de 3 meses,
hace menos probable a la tiroiditis y aumenta la sospecha de trastornos de larga
evolucin como hipertiroidismo por enfermedad de Graves, bocio multinodular o
adenoma autnomo.
*Dolor en cuello: sugiere diagnstico de tiroiditis, siendo caracterstico en la subaguda
(de Quervein) o aguda (supurativa), y se presenta ms remotamente en Hashitoxicosis.
Se encuentra ausente en tiroiditis silente. Debe considerarse diagnstico diferencial con
ruptura hemorrgica de un ndulo tiroideo, pero ste cursa con funcin tiroidea normal.
Antecedentes:
-Antecedentes mdicos: osteoporosis o trastornos cardiovasculares (fibrilacin
auricular, cardiopata dilatada, falla cardiaca diastlica, hipertensin pulmonar), como
manifestaciones de hipertiroidismo.
-Cuadro viral reciente: desencadenante de tiroiditis subaguda
-Historia familiar de enfermedad tiroidea o autoinmunidad: sospecha de enfermedad
Graves o tiroiditis autoinmune
-Historia personal de enfermedades autoinmunes: sospecha de enfermedad de Graves
-Medicamentos: amiodarona, interfern, carbonato de litio.
Examen fsico
Tabla 3: hallazgos de tirotoxicosis al examen fsico
Hallazgos
Condicin general
Signos vitales
Cardiovascular
Palpacin tiroides

Hiperactividad y discurso acelerado

Hipertensin arterial sistlica y taquicardia
Fibrilacin auricular, falla cardiaca descompensada
Bocio, ndulos, dolor a la palpacin

Oftalmolgico
Piel y faneras
Temblor
distal
Debilidad
proximal

Exoftalmos (mayor de 18 mm) vs retraccin palpebral

Signos de orbitopata distiroidea.
Dermopata, Piel hmeda y caliente, Onicolisis distal
Ms evidente con las manos extendidas al frente, o poniendo de
una hoja de papel sobre las mismas.
Puede evaluarse fcilmente solicitando al paciente adoptar
posicin de cuclillas y ponerse de pies, sin usar apoyo

Palpacin de tiroides:
-Presencia de bocio: (aumento de tamao de la glndula tiroides). Es un hallazgo tpico
de la enfermedad de Graves (bocio difuso), pero puede encontrarse tambin en tiroiditis
y en bocio multinodular (mltiples ndulos).
-Dolor a palpacin: sugiere diagnstico de tiroiditis, con causas especficas ya
enunciadas. Su ausencia no descarta este diagnstico, est ausente en tiroiditis silente y
Hashitoxicosis.
-Ndulos tiroideos: ndulo nico en adenoma txico, o mltiples en bocio multinodular
txico.
Examen ocular: -Exoftalmos: es exclusivo de la enfermedad de Graves. Sin embargo,
debe diferenciarse de la retraccin de los prpados y mirada asombrada, que es una
manifestacin comn a todas las causas de tirotoxicosis. El verdadero exoftalmos
genera proptosis del globo ocular, que se observa mejor con la inspeccin lateral del
ojo y se calcula con el exoftalmmetro de hertel.
La oftalmopata, en enfermedad de Graves, se evidencia al examen fsico como edema
periorbitario, quemosis conjuntival (edema), cierre incompleto de los prpados,
inyeccin conjuntival, y disfuncin de msculos extraoculares.
-Dermopata: es signo caracterstico de enfermedad de Graves. Se presenta tpicamente
en miembros inferiores como edema pretibial indoloro, duro y sin fvea, con piel de
naranja y eritema. Este mixedema muy rara vez est descrito en manos y brazos.
Finalmente vale la pena recordar que la presencia de bocio difuso y oftalmopata,
sugiere de entrada enfermedad de Graves, pues son signos especficos de esta
enfermedad. Esta especificidad aumenta con la presencia concomitante de dermopata.
Pruebas diagnsticas
La aproximacin diagnstica inicial en todo paciente con sospecha de tirotoxicosis,
debe partir de la realizacin de un perfil tiroideo bsico, que comprende TSH y T4
libre. Esperamos encontrar en tirotoxicosis TSH suprimida y T4 libre alta en todos los
casos, salvo algunas excepciones especficas como el hipertiroidismo subclnico (TSH
suprimida con T4 y T3 normales, T3 toxicosis (TSH suprimida, T4L normal) e
hipertiroidismo central (TSH alta, T4L alta).

La magnitud de valores bioqumicos no siempre tiene relacin directa con la severidad

de los sntomas, pero es ms probable la presencia de sntomas de tirotoxicosis entre
ms altos sean los niveles de T4 y T3.
Tabla 4: Perfil tiroideo en tirotoxicosis
TSH
TSH
TSH
TSH

T4L
T4
T4
normal
T4

Diagnstico
Tirotoxicosis
Hipertiroidismo subclnico
Vs Tirotoxicosis T3
Hipertiroidismo central
(adenoma productor de TSH)

Valores de laboratorio:
-TSH <0.1 mU/L
-T4L: alta para rango de laboratorio

Conducta
Buscar etiologa
Clnica tirotoxicosis:
Ordenar T3
Repetir pruebas (confirmar)
Resonancia
magntica
Cerebral con nfasis en
regin selar.

(rango usual: .0.5 4.5)

(rango usual 0.8 - 1.4)

La T3 no se ordena de rutina dentro del perfil tiroideo. Su utilidad se limita al escenario

del paciente con TSH suprimida y T4 libre normal, con sntomas de tirotoxicosis, en el
cual debemos sospechar presencia de T3 toxicosis, situacin que puede estar presente en
enfermedad de Graves (10% casos), o en algunos pacientes con bocio multinodular
txico de largo tiempo de evolucin.
En caso de tener disponible el valor de T3, podra ser til adems la relacin T3/T4 para
sospechar posible etiologa, considerando que T3 se encuentra ms alta en pacientes con
hipertiroidismo crnico: -Relacin T3/T4 alta (>20): Graves, bocio multinodular txico,
adenoma tiroideo. -Relacin T3/T4 baja (<20): tiroiditis.
Una vez se tiene claro la presencia de tirotoxicosis, el paso siguiente es determinar la
etiologa. El estudio indicado para este fin es la gamagrafa de la glndula tiroides.
Gamagrafa de Tiroides
Tiene su principal uso en el estudio de tirotoxicosis, buscando determinar la etiologa,
especialmente cuando no estn presentes los signos de orbitopata de la enfermeda de
Graves. Ayuda a diferenciar tiroiditis del hipertiroidismo primario.
La gammagrafa es un estudio de medicina nuclear en el cual se administra un radio
marcador para determinar su atrapamiento o captacin por la glndula tiroides. Esta
puede realizarse con Tecnecio 99 (Tc 99) o yodo 123 o 131 (en nuestro medio se hace
con yodo 131). El rendimiento diagnstico de ambas pruebas es similar, pero se prefiere
en general el uso de Tecnecio 99 por su fcil disponibilidad, bajo costo y duracin corta
del estudio (1 hora). El nico caso en el cual debe preferirse la gamagrafa con yodo es
ante la sospecha clnica fuerte de ndulos (bocio multinodular txico o adenoma
txico) por la posibilidad de resultados errados. Esto sucede porque en la gammagrafa
con Tc 99, la tiroides atrapa pero no organifica el radiofrmaco, y puede mostrar como
hipercaptantes o calientes, ndulos que en realidad son hipocaptantes o fros, y que
requeriran mayor estudio para descartar malignidad (10-15% de probabilidad).

A continuacin se presentan los posibles resultados que puede mostrar la gamagrafa.

Para la interpretacin clnica del estudio, adems del patrn visual, es necesario tener en
cuenta que los valores normales son 2-4% de atrapamiento en gammagrafa con Tc 99 y
15-25% de captacin en gamagrafa con I131 ( I123)
Figura 1: Gamagrafa tiroidea, patrones en tirotoxicosis
Tiroides normal

Bocio difuso
hipercaptante

Bocio difuso
hipocaptante

Graves

Tiroiditis

Ndulo
hipercaptante
Adenoma txico

Mutiples ndulos
hipercaptantes

Bocio multinodular

Las principales causas de tirotoxicosis estn representadas en la anterior descripcin

grfica, pero ser necesario tener en cuenta algunos diagnsticos diferenciales de cada
patrn de gamagrafa.
-Hipercaptacin difusa: es caracterstica de enfermedad de Graves, pero puede
presentarse tambin en Hashitoxicosis, adenoma hipofisiario productor de TSH y
tiroiditis en fase de recuperacin. En este ltimo caso existe aumento de los niveles de
TSH como factor de estimulacin trfico para la glndula, y por lo tanto aumento de
captacin. Si el clnico no detecta esta situacin, el patrn de hipercaptacin difusa
puede conducir a un diagnstico errado de Graves. Este problema puede resolverse
realizando TSH de control simultnea con el estudio, que estar suprimida en el
hipertiroidismo y alta en tiroiditis en recuperacin e hipotiroidismo primario.
-Hipocaptacin difusa: es el patrn gamagrfico tpico de tiroiditis, independiente de su
causa, pero puede presentarse tambin en tirotoxicosis por amiodarona, iatrogenia
secundaria a ingesta excesiva de hormona tiroidea y tiroiditis actnica (post-yodo).
As mismo ante la presencia de tiroides hipocaptante en gamagrafa con yodo, debe
descartarse la realizacin de estudios imaginolgicos con medio de contraste en los
ltimos 3 meses y mala preparacin para el estudio por dieta rica en yodo,
principalmente comida de mar.
Otras pruebas diagnsticas: Reactantes de fase aguda: VSG y PCR altas al igual que
la presencia de leucocitosis orientan hacia el diagnstico de tiroiditis como fenmeno
inflamatorio, presente en tiroiditis subaguda y supurativa.

-Las pruebas bsicas de laboratorio que deberan ordenarse en el enfoque inicial son
hemoleucograma calcio, albmina, perfil heptico completo. Los hallazgos ms
frecuentes, especialmente en tirotoxicosis severa son: anemia de enfermedad crnica,
leucocitosis y neutrofilia (en ausencia de infeccin), linfocitosis, hipercalcemia leve,
elevacin de transaminasas, colestasis y fosfatasa alcalina alta (como maracador de
aumento de la formacin sea y alto recambio), as que para confirmar su origen
heptico debe confirmarse con GGT elevada.
-Ecografa de tiroides: no se encuentra indicada de rutina en la evaluacin diagnstica
de hipertiroidismo. Se recomendara en la evaluacin del bocio multinodular para
establecer carctersticas anatmicas y establecer signos de sospecha de malignidad por
ecografa. En pacientes con ndulo hipocaptante o isocaptante reportado en la
gamagrafa, para definir necesidad de realizar BACAF, con el fin de descartar
malignidad. Debe recordarse que ante la presencia de ndulo palpable y TSH suprimida
se recomienda en primer lugar hacer gamagrafa de tiroides.
-Anticuerpos antitiroideos: Pueden ser complementarios para establecer la presencia de
enfermedad autoinmune contra la glndula tiroides. En pacientes con tiroiditis estarn
negativos o bajos y en pacientes con enfermedad autoinmune (Graves, Hashimoto)
generalmente estn en valores altos, mayores de 100 unidades.
Escenarios Clnicos
Sntomas de larga evolucin (mayor de 3 meses)
Un cuadro clnico superior a 3 meses limita el diagnstico a hipertiroidismo
(tirotoxicosis hipertiroidea), haciendo improbable tiroiditis. En paciente con claro
exoftalmos y bocio difuso, se establece diagnstico de Graves por clnica y no requiere
ms pruebas, autorizando de entrada el inicio de tratamiento (antitiroideos o planeacin
de yodoterapia). De otro lado, a un paciente sin estigmas clnicos de Graves, debe
realizrsele una gamagrafa para aclarar la etiologa, y de acuerdo con el reporte del
estudio se encontrar un patrn compatible con: enfermedad de Graves, Bocio
multinodular o Adenoma txico como las causas ms frecuentes; decidiendo la conducta
teraputica ms apropiada para cada condicin.
En caso de Adenoma Txico, el enfoque clnico es el de un paciente con ndulo
tiroideo, con TSH suprimida, con ndulo caliente nico en la gammagrafa No se
requiere BACAF de rutina por el bajo riesgo de malignidad (<1%).
Sntomas de corta evolucin (menor de 3 meses):
Considerar Tiroiditis vs hipertiroidismo inicial. En paciente con claros signos de
enfermedad de Graves, ya existe diagnstico clnico de entrada, y se inicia planeacin
de tratamiento con anti tiroideos y beta bloqueadores. En ausencia de clara oftalmopata
se procede a gammagrafa para aclarar la causa y descartar tiroiditis. Mientras existe
confirmacin etiolgica debe iniciarse solo manejo con B-bloqueadores para control
sintomtico, los antitiroideos no estn indicados en tiroiditis y podran conducir al

paciente a un profundo hipotiroidismo. En espera de la realizacin de gamagrafa,

estara indicado realizar anticuerpos antitiroideos (anti TPO) para confirmar si hay
enfermedad autoinmune contra la tiroides.
Posteriormente, de acuerdo con el resultado de la gammagrafa se decidir la conducta
teraputica:
-Bocio hipocaptante: sugiere tiroiditis como primera opcin. No se beneficia de
antitiroideos, solo continuidad de B-bloqueadores para manejo sintomtico, y analgesia
oral. Se recomienda un control de laboratorio en 2 meses para documentar el paso a fase
hipotiroidea y posteriormente la recuperacin completa, considerando que 10% de
pacientes tendrn hipotiroidismo primario permanente como secuela.
-Bocio hipercaptante: junto con tsh suprimida sugiere en primera instancia enfermedad
de Graves. As mismo la Hashitoxicosis tendr bocio hiper captante no muy acelerado,
tsh suprimida y ttulos anti TPO muy altos y es probable que con dosis bajas de anti
tiroideos pase rpidamente hacia hipotiroidismo.
-Bocio hipercaptante heterogneo o ndulo hipercaptante, corresponden a bocio
multinodular y adenoma txico, y la conducta teraputica se revisar mas adelante.
Hipertiroidismo subclnico:
Se define como TSH baja (<0.1 mU/L), con T4 libre y T3 normales. El escenario
clnico es usualmente un paciente asintomtico con pruebas de laboratorio alteradas. Su
principal diagnstico diferencial es una tiroiditis silente, por lo cual la conducta inicial
es ordenar un nuevo control de perfil tiroideo en 3 meses, que sera el tiempo esperado
de resolucin. Si persiste TSH <0.1 deber realizarse gammagrafa con yodo para saber
si se trata de un bocio multinodular o un adenoma txico. La conducta en general ser
solamente seguimiento clnico, no tratamiento de rutina. Se considera el inicio de anti
tiroideos orales en caso de tener osteoporosis, fibrilacin auricular, disfuncin
ventricular izquierda y en pacientes mayores de 65 aos o con factores de riesgo
cardiovascular.
Es importante recordar en este contexto, el diagnstico de hipertiroidismo apattico
como manifestacin atpica de tirotoxicosis. Antes de catalogar a un anciano como
asintomtico, deber indagarse por presencia de prdida de peso, sntomas depresivos y
fibrilacin auricular.
Urgencias:
En el servicio de urgencias, la principal pregunta a resolver en un paciente con claros
sntomas de tirotoxicosis, es si se trata de una tormenta tiroidea vs hipertiroidismo
severo. Este enfoque del paciente urgente no es objetivo de sta revisin de tema, pero
se precisarn algunos conceptos puntuales.
En ambos escenarios los pacientes se presentarn con una manifestacin exagerada de
los sntomas de tirotoxicosis, y pueden encontrarse taquicardia extrema, fibrilacin
auricular, hipertermia, inquietud extrema, falla cardiaca descompensada y sntomas
gastrointestinales. No existe ninguna prueba de laboratorio o puntaje que permita

establecer un claro lmite entre ambas condiciones, el diagnstico de tormenta tiroidea

es clnico, pero podra ser til aplicar la escala de Wartofsky (mayor de 45 puntos es
altamente probable). Es til conocer que la tormenta tiroidea realmente constituye una
condicin muy rara, en la cual se encontrar un paciente en malas condiciones
generales, gran alteracin del estado de conciencia, y debilidad generalizada, con un
estado tan crtico que justifica el manejo en unidad de cuidados intensivos. La inmensa
mayora de los pacientes en urgencias tienen hipertiroidismo descompensado y severo,
condicin que implica establecer medidas teraputicas ms agresivas, con dosis ms
altas de antitiroideos, B-bloqueadores y uso de otros medicamentos para disminuir la
liberacin y recirculacin de hormona tiroidea (ej. Carbonato de litio 300 mg vio oral
cada 8 horas, Colestiramina 4 gramos va oral cada 8 horas, Glucocorticoides:
hidrocortisona 50 mg va venosa cada 8 horas por 48 horas).
Los factores desencadenantes ms frecuentes son la suspensin de medicamentos
antitiroideos, infecciones, intervencin quirrgica, estrs fsico o emocional, evento
cardiovascular o tiroiditis actnica.
Tratamiento
El objetivo principal de sta revisin es conocer el enfoque diagnstico del paciente con
tirotoxicosis, puesto que constituye el papel fundamental del mdico general en este
contexto clnico; el manejo definitivo de estos pacientes debe estar a cargo del Mdico
Internista o Endocrinlogo. Sin embargo, revisaremos de manera concisa algunos
aspectos fundamentales acerca de las alternativas teraputicas y manejo farmacolgico
inicial.
Tiroiditis:
La tiroiditis es una condicin auto limitada y no est indicado el tratamiento con
antitiroideos, porque se retarda el proceso de recuperacin de la glndula tiroides. Los
B-bloqueadores son el tratamiento de eleccin, para alivio sintomtico del temblor y
palpitaciones mientras existe remisin espontnea, y en casos de intenso dolor (tiroiditis
subaguda) se indica analgesia con AINES por plazo de 2 a 4 semanas, reservado el uso
de esteroides orales para casos severos sin respuesta al analgsico, en dosis
recomendada prednisolona 20 a 30 mg/da en desmonte progresivo, por 2 a 4 semanas o
hasta que la velocidad de sedimentacin se normalice.
Hipertiroidismo (tirotoxicosis hipertiroidea)
Existen 3 opciones teraputicas: tratamiento mdico con antitiroideos, yodo terapia y
ciruga. La eleccin depender del diagnstico puntual y las condiciones del paciente.
La primera premisa de tratamiento es no iniciar antitiroideos de rutina sin conocer el
diagnstico etiolgico del hipertiroidismo.
En pacientes con bocio multinodular txico o ndulo autnomo los antitiroideos no
curan la enfermedad, por eso su utilidad se limita en general a pacientes en quienes est

contraindicado otro procedimiento ms definitivo como la yodoterapia; pacientes que

no la aceptan, o para la compensacin inicial de tirotoxicosis antes de llevar al paciente
a un tratamiento definitivo como el yodo radioactivo o la ciruga.
Ciruga: la tiroidectoma es una opcin ms agresiva que se reserva para casos en que
los otros tratamientos han fallado o estn contraindicados, como en caso de
hipertiroidismo severo persistente a pesar de otras medidas, bocio grande o asociado
con sntomas compresivos, sospecha clnica de malignidad, embarazadas con
tirotoxicosis severa sin respuesta a antitiroideos, contraindicacin a los anti tiroideos por
reaccin adversa mayor con cualquiera de ellos (metimazol o propiltiouracilo).
De acuerdo con el diagnstico, el abordaje es el siguiente:
Graves: existe opcin de manejo con antitiroideos, terapia ablativa con yodo radioactivo
o muy rara vez con ciruga (tiroidectoma cercana a la total). El tratamiento de eleccin
es la ablacin tiroidea con yodo radioactivo como terapia definitiva, con previo uso de
anti tiroideos orales para compensacin y normalizacin de los niveles de T4 y T3. En
pacientes con buena probabilidad de respuesta a los anti tiroideos: mujer, con bocio
pequeo <80g, sin tabaquismo activo, est indicado dar tratamiento mdico durante 12 a
18 meses en espera de remisin espontnea de la enfermedad (cercana al 50%), con
seguimiento estrecho de perfil tiroideo.
Bocio multinodular o adenoma txico: el tratamiento de eleccin es tambin
yodoterapia, ciruga en algunos casos. Los antitiroideos no estn indicados en este
escenario pues se trata de trastornos de tiroides que son permanentes, y no tienen
posibilidad de remisin espontnea, a diferencia de la enfermedad de Graves. Se daran
solo al principio para compensacin clnica inicial antes de llevar al paciente a yodo.
Existe una excepcin en pacientes muy ancianos, con corta expectativa de vida o
mltiples comorbilidades, en quienes se quiere evitar exposicin a yodoterapia, y puede
optarse por uso de antitiroideos de forma permanente con monitoreo estricto.
Uso de medicamentos:
Existen 2 pilares en el manejo farmacolgico de tirotoxicosis: frenar la produccin de
hormona (antitiroideos) y alivio sintomtico (B-bloqueadores).
Antitiroideos:
El medicamento de eleccin es el metimazol, por su mayor eficacia, ms bajo costo, y
posologa una vez al da. La nica indicacin absoluta para el uso de propiltiouriacilo es
el primer trimestre del embarazo.
-Metimazol: (tabletas 5mg- en el POS). Dosis 0.5 -1 mg/kg da, en una sola toma.
-Propiltiouracilo: (tabletas 50 mg- en el POS) Dosis: 5 -10 mg/kg/da dividido en 3
dosis en 24 horas.

Los posibles efectos secundarios de antitiroideos son brote pruriginoso, artralgias,

colestasis o elevacin de transaminasas, siendo el ms frecuente las reacciones cutneas
y el ms grave la agranulocitosis. Desde el inicio es necesario alertar al paciente por
escritoen la historia clnica y la frmula mdica para consultar inmediatamente por
urgencias ante la aparicin de fiebre, aftas orales o dolor farngeo, porque puede ser la
manifestacin inicial de la agranulocitosis que puede ser rpidamente mortal. A estos
pacientes debe realizarse hemoleucograma completo urgente.
B-bloqueadores
Son medicamentos que se usan para alivio de los sntomas. Otorgan mejora sintomtica
de taquicardia, temblor, ansiedad, diaforesis y debilidad muscular, pero no de las otras
manifestaciones clnicas. La dosis inicial se titula de acuerdo con mejora sintomtica.
Propranolol: (tabletas 40 mg-POS) 20- 40 mg cada 6 u 8 horas.
Metoprolol: (tabletas 50 mg-POS) 25-50 mg oral cada 8 a 12 horas.
Atenolol: (tableta 50 y 100mg-NO POS) 50-200 mg oral, dividido cada 12 o 24 horas.
Seguimiento
El seguimiento de laboratorio inicial debe hacerse con T4 libre; la TSH no es un buen
parmetro porque puede persistir suprimida por mucho tiempo. Se realiza T4L a las 8 o
12 semanas, y posteriormente cada mes o 2 meses para ajuste del medicamento, hasta
lograr un estado eutiroideo. Una vez se alcanza el control es posible suspender los Bbloqueadores y continuar con una reduccin lenta de los anti tiroideos hasta alcanzar la
dosis mnima que logre su mantenimiento en rangos normales de T4 y T3, debe
hacerese monitorizacin cada 3 meses, para vigilar estabilidad bioqumica y control
clnico. No se encuentra justificado el seguimiento peridico con pruebas de laboratorio
como hemoleucograma o perfil heptico para vigilar efectos secundarios, su frecuencia
es tan baja que solo deben realizarse antes de iniciar el tratamiento para obtener un valor
basal y posteriormente solo ante sospecha clnica.
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Artculo Escrito por la Doctora Catalina Tobn - Residente de tercer ao de

medicina interna universidad de Antioquia. Agradecimientos por
permitirnos usar este texto para el estudio en pregrado.
Asesora para edicin del artculo: Carlos Alfonso Builes BarreraEndocrinlogo- Docente Universidad de Antioquia.