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MINISTERIO DE SALUD PBLICAY ASISTENCIA SOCIAL

DIRECCION DE REGULACIN
GERENCIA DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD A LA
MUJER Y LA NIEZ

NORMA TECNICA DE
PREVENCIN Y CONTROL DEL
CNCER DE CERVIX

EL SALVADOR, OCTUBRE DE 2006.

MINISTERIO DE SALUD PBLICA


Y ASISTENCIA SOCIAL

Dr. Jos Guillermo Maza Brizuela


Ministro de Salud Pblica y Asistencia Social

Dr. Jos Ernesto Navarro Marn


Viceministro de Salud Pblica y Asistencia Social

Dr. Jos Roberto Rivas Amaya


Director de Regulacin

Dr. Humberto Alcides Urbina


Director de Aseguramiento de la Calidad

Dr. Mario Vicente Serpas Montoya


Director de Control y Vigilancia Epidemiolgica

Dra. Ena Concepcin Garca


Directora de Planificacin
Lcda. Judith Zrate de Lpez
Directora de Administracin y Finanzas

INTRODUCCION
El Ministerio de Salud Pblica y asistencia Social, en cumplimiento de la
rectora en la salud de la poblacin en El Salvador, a travs de la Gerencia de
Atencin Integral en Salud a la Mujer y Niez, concientes de lo devastador que
es el Cncer de Crvix para quienes la padecen y su grupo familiar, ha tenido a
bien elaborar la siguiente Norma Tcnica de Prevencin y Control del
Cncer de Crvix , con el propsito de contribuir a brindar una mejor atencin
a las mujeres que demanda este servicio en los diferentes niveles de atencin e
instituciones del sector salud.

Esta norma establece las responsabilidades de los prestadores de servicios en


Prevencin y Control del Cncer de Crvix, siendo parte de la oferta de
servicios de Salud Reproductiva, as como los requisitos necesarios para la
aplicacin de la norma, los cuales deben cumplir los prestadores de servicios y
los establecimientos de salud a nivel nacional, garantizando una atencin con
calidad y que contribuya a la disminucin de la mortalidad

por Cncer de

Crvix.

Esta norma ha sido elaborada con la participacin de un comit de expertos en


prevencin, diagnstico y tratamiento del Cncer de Crvix, representantes de
las instituciones del sector salud pblico y privado, lo que permitir unificar las
acciones en salud y contribuir a la disminucin de la tendencia de la mortalidad
por esta patologa.

NDICE

Pgina

Capitulo I
Disposiciones Generales......1
Capitulo II
Principios Bsicos de la atencin...6
Capitulo III
Generalidades Tcnicas de la norma.7
Capitulo IV
Estrategias de Prevencin y Control
del Cncer de Crvix....11
Capitulo V
Diagnstico y Tratamiento......13
Capitulo VI
Vigilancia Epidemiolgica....14
Capitulo VII
Monitoreo y Evaluacin......................................................................................16
.
Capitulo VIII
Disposiciones finales....18

Bibliografa.....19
Profesionales que participaron en la elaboracin del documento....20

CAPITULO I
DISPOSICIONES GENERALES
1. OBJETO DE LA NORMA
El objetivo de la presente Norma de Prevencin y Control de Cncer de crvix es
proporcionar a los proveedores de los servicios de salud sexual y reproductiva,
lineamientos tcnicos que les permitan brindar una atencin integral a las mujeres, con
el fin de fomentar la deteccin temprana del cncer de crvix a travs de acciones de
promocin, tamizaje, diagnstico temprano y la referencia oportuna a los casos
detectados.
2. AUTORIDAD COMPETENTE
Corresponde al Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social, a travs de las
direcciones regionales y locales, verificar la aplicacin, control, vigilancia y
cumplimiento de la presente norma, en los establecimientos que prestan estos
servicios a la poblacin salvadorea.

3. AMBITO DE APLICACION
Estas normas son de observancia y cumplimiento a nivel nacional en todos los
establecimientos de salud del sector pblico donde se brinden servicios de prevencin
y control de cncer de crvix.

4. DEFINICIONES
Para los fines de esta norma se entiende por:
a. Biopsia: es la extraccin de tejido de un organismo vivo para examen
microscpico con fines diagnsticos.
b. Cncer: es un tumor maligno en general, que se caracteriza por
anormalidad en el crecimiento, desarrollo y multiplicacin celular, con
capacidad de producir metstasis.
c. Carcinoma in situ (CIS): Son los cambios Celulares en el epitelio
escamoso estratificado asociado con el cncer invasivo pero no
extendiendo a estructuras adyacentes. El CIS es generalmente un
precursor reconocible del cncer escamoso invasivo de la clula.
d. Citologa o papanicolau: es la obtencin de clulas del cuello uterino
utilizando una esptula de madera o plstico, un hisopo o un cepillo,
luego se realiza un frotis de estas clulas y se fija en un portaobjetos de
vidrio.
e. Colposcopa: Es un procedimiento ambulatorio que consiste en la
ampliacin con iluminacin de alta potencia del cuello uterino usando un

aparato llamado colposcopio, esto


permite a los proveedores
determinan el grado de las lesiones y es til para realizar biopsias y
tratamiento orientado mediante crioterapia o escisin electro quirrgica
con asa (LEEP).
f.

Crioterapia: un procedimiento que destruye las clulas precancerosas


al congelar el cuello uterino, usando dixido de carbono (CO2) u xido
nitroso (N2O) comprimido como refrigerante.

g. Displasia de crvix: Anormalidad epitelial que implica el epitelio


cervical, este es uno los trminos utilizados para describir este proceso
de la enfermedad, otros trminos incluyen neoplasia cervical de
intraepitelial (NIC) o lesin escamosa de intraepitelial (LEI).
h. Enfoque de genero: es aquel que se fundamenta en los roles de los
hombres y las mujeres, de los nios y las nias, construidos
socialmente, en torno a las diferencias sexuales. Es decir, igual
tratamiento de las mujeres y los hombres ante la ley y las polticas y el
acceso a recursos y servicios, tomando en cuenta las necesidades
especficas de cada persona de acuerdo a su edad, dentro de las
familias, las comunidades y la sociedad en general.
i.

Especificidad: representa la proporcin de personas identificadas


correctamente como las que NO tienen la enfermedad. Especifidad ms
alta sern ms positivos falsos.

j.

Escisin electroquirrgica con asa (LEEP) : es una tcnica, a veces


denominada escisin de la zona de transformacin con asa grande
(LLETZ), se utiliza un hilo conductor delgado en forma de asa para
extraer la zona anormal del cuello uterino

k. Inspeccion visual con acido actico (IVAA): Es una prueba de


tamizaje que se utiliza para la visualizacin de celulas anormales del
crvix (deteccin de lesiones precancerosas), las cuales adoptan
temporalmente un tono blanco despus de aplicar cido actico 3-5%
(vinagre). Tambin es conocida como inspeccion visual directa (IVD).
l.

Morbilidad: es la presentacin de una enfermedad o dao que ocurre


sobre una poblacin especfica en un lugar y tiempo determinado.

m. Mortalidad: son las defunciones que ocurren en una poblacin en un


lugar especfico y tiempo determinado.
n. Neoplasia: la formacin de tejido nuevo de carcter tumoral.

o. Oncologa: la rama de la medicina que estudia los tumores benignos y


malignos.
p. Prevencin primaria: son todas aquellas actividades o acciones de
promocin, educacin o fomento de la salud, as como las de proteccin
especfica para la prevencin de las enfermedades.

q. Prevencin secundaria: son todas aquellas actividades o acciones que


estn encaminadas a lograr el diagnstico y tratamiento temprano con el
fin de limitar los daos a la salud.
r. Prevencin terciaria, a las actividades que se dirigen a la rehabilitacin
reconstructiva, esttica y psicolgica de la paciente, o a evitar
complicaciones.
s. Sensibilidad: representa la proporcin de personas identificadas
correctamente como las que tienen la enfermedad. Sensibilidad ms alta
significa que la prueba no detectar a menos lesiones (sern menos
casos de negativos falsos).
t.

Sistema de Clasificacin de Bethesta: Sistema propuesto de 1988 por


los EEUU, en el Instituto Nacional del Cncer, el cual utiliza dos grados
para informar las condiciones cervicales de los precursores de cncer:
lesin escamosa intraepitelial de bajo grado (LEIBG), que incluye VPH
y displasia leve, lesin escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG),
que incluye Displasia moderada, severa y cncer in situ.

u. Unin escamo columnar: Es el punto donde las clulas columnares del


endocervix se unen con las clulas escamosas del endocervix. Esta
unin se localiza en el centro de la zona de la transformacin y es muy
vulnerable a cambios anormales en clulas cervicales.
v.

Valor predictivo negativo: Es el valor de mujeres que no tienen la


enfermedad y que presentaron con un resultado negativo de la prueba.

w. Valor predictivo positivo: Es el valor de mujeres que tienen la


enfermedad y que resultaron con un resultado positivo de la prueba.
x. Zona de la transformacin: Localizada en la superficie de la crvix, la
zona de la transformacin se compone de epitelio glandular (columnar)
hasta el comienzo de la pubertad, cuando el epitelio columnar se
reemplazada gradualmente por epitelio escamoso (semejante al epitelio
de la vagina). El cncer cervical se origina generalmente en la zona de
la transformacin.

CAPITULO II
PRINCIPIOS BSICOS DE LA ATENCIN
Para los efectos de la presente Norma de Prevencin y Control de Cncer de Crvix
se establecen los siguientes principios Bsicos de la atencin en salud:
1. ENFOQUE DE DERECHOS
El enfoque de derechos, plantea que todos los seres humanos nacen libres e iguales
en dignidad y derechos a la vida, seguridad, educacin, alimentacin, vestido, vivienda,
agua y saneamiento adecuados, en armona con la naturaleza; considerando al ser
humano como el elemento central del desarrollo.
El enfoque de derechos, aplicado a la prevencin y control de cncer de crvix, tiene
como objetivo principal el mejorar la calidad de vida a nivel individual, de parejas y de
la poblacin en general a travs de la prestacin de servicios integrales de salud.
2. ENFOQUE DE GNERO
Plantea un abordaje de la realidad buscando la equidad e igualdad de oportunidades
entre los hombres y las mujeres, considerando las condiciones de riesgo, econmicas,
polticas y sociales en que se desenvuelven.
3. ATENCIN CON ENFOQUE DE RIESGO.
Esta basada en considerar factores potenciales de daos a la salud, identificando
factores de riesgo como caractersticas, hechos o circunstancias que determinan la
probabilidad de enfermar o morir.
Aplicado en la salud reproductiva de la mujer, considera la probabilidad de sufrir algn
dao en su salud, ante la presencia de condiciones como: factores de riesgo
reproductivos, la concurrencia de enfermedades crnicas degenerativas, alteraciones
fsicas, as como de factores sociales y psicolgicos que contribuyen a incrementar la
morbi-mortalidad en la mujer.
Se consideran factores de riesgo para el desarrollo de cncer de crvix los siguientes:
Inicio temprano de la actividad sexual (antes de los 19 aos)
Historia de mltiples compaeros sexuales o cuyo compaero sexual
tenga mltiples contactos sexuales
Antecedentes o presencia de infeccin con el Virus del Papiloma
Humano, especialmente las cepas oncognicas, Virus de
Inmunodeficiencia Humana o algn otra Infeccin de Transmisin
Sexual recidivante o recurrente
Mujeres fumadoras
Mujeres de nivel socioeconmico bajo
La atencin en salud con enfoque de riesgo, implica una necesidad de mayor o menor
cuidado de la mujer en su salud reproductiva y prevencin del cncer de crvix, de
acuerdo a su riesgo, lo cual se har tomando en cuenta los recursos y tecnologas
existentes en los niveles y grados de complejidad que la atencin requiera.

En este marco es trascendental que las personas proveedoras de estos servicios,


consideren este enfoque de riesgo, como una estrategia de salud que conlleva un
cambio individual, familiar, social y cultural, acordes con los derechos reproductivos de
las personas.
Estos conceptos deben utilizarse para la aplicacin de la presente Norma de
Prevencin y Control de Cncer de Crvix, para lo cual se han incorporado un
conjunto de criterios e instrumentos a fin de discriminar el nivel de riesgo y el grado de
complejidad para su atencin.
4. PROMOCIN DE LA SALUD
Estas normas priorizan la prevencin y el manejo oportuno de las lesiones preinvasivas
del crvix para reducir la morbilidad y mortalidad por cncer de crvix.
La prevencin del cncer de crvix se apoyar en la promocin de la salud y en la
deteccin oportuna, orientndolas a evitar o disminuir los factores de riesgo y a
descubrir tempranamente las alteraciones citolgicas.
El abordaje integral de los determinantes del proceso salud-enfermedad, que
proporciona a las personas y a los grupos, los medios y competencias necesarios para
el ejercicio de los derechos humanos, la equidad de gnero y el desarrollo de acciones
favorables a la salud.
La promocin de la salud aplicada a la Prevencin y Control del Cncer de Crvix
debe considerar:

a. La creacin de entornos saludables, el reforzamiento de acciones


comunitarias, educativas y de salud, que propicien el desarrollo de
habilidades personales, para la toma de decisiones informadas en relacin
al uso de los servicios de prevencin y control del cncer de mama.

b. La reorientacin de los servicios y de los recursos de salud, referidos a la


prevencin y control del cncer de crvix, considerando la atencin integral
de las personas, parejas y grupos familiares con base en sus necesidades.

c. El desarrollo de estrategias de informacin, educacin, comunicacin y


abogaca, dirigidas a personas claves dentro de la sociedad, a fin de
sensibilizarlas para que favorezcan la implementacin del programa de
prevencin y control del cncer de crvix.
La promocin deber realizarse a travs de los promotores de salud, parteras
calificadas, enfermeras, mdicos, trabajadoras sociales, tcnicos en salud,
comunicadores y todo el personal de salud con conocimientos del programa.
La promocin incluir todo tipo de actividades educativas, individuales y colectivas,
tales como:
Visitas domiciliarias
Contactos institucionales
Actividades comunitarias, gremiales, laborales y sectoriales
Uso de material educativo (folletera, afiches, videos, etc)
Charlas

Consejera
Publicaciones
Utilizacin de medios de comunicacin social

La promocin de la salud estar dirigida inicialmente a captar con especial nfasis al


grupo de mujeres prioritarias para el programa, incluyendo la informacin a la
poblacin en general, especialmente a las mujeres y sus parejas, acerca de los
beneficios del PAP, los pasos necesarios para realizarlo, la inocuidad del mismo, los
factores de riesgo para desarrollar el cncer de crvix y las alternativas teraputicas.
Para tal fin, se incluirn acciones de educacin para la salud, participacin social y
capacitacin al personal y promotores de salud.
5. PARTICIPACIN SOCIAL:
a. La accin personal, familiar y comunitaria en el ejercicio ciudadano del derecho
a la salud. Consiente en un proceso participativo y sostenido en los contextos
social, geogrfico y profesional, permitiendo la participacin plena en la
identificacin de necesidades, la seleccin de prioridades, la planificacin,
ejecucin y evaluacin de actividades en estrecha cooperacin con el sector
salud y otros sectores.
b. Para la participacin social deben desarrollarse acciones desde el primer nivel
de atencin para lograr la participacin de la sociedad organizada, tanto en la
capacitacin, promocin como en el proceso de planificacin local, apoyo y
seguimiento.

CAPITULO III
GENERALIDADES TECNICAS DE LA NORMA.
1. DE LA AUTORIZACIN
Todo establecimiento de salud en el cual se brinde atenciones de Prevencin y Control
del Cncer de Crvix, se regir por lo establecido en el nivel superior y de acuerdo a la
normativa actualizada vigente.
2. DE LAS CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN A LA MUJERES EN
PROMOCIN, PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Toda mujer que solicite la toma de citologa cervico vaginal se le brindar atencin y no
podr ser objeto de discriminacin alguna. Ser responsabilidad y obligacin del
personal de salud que brinda el servicio, analizar y revisar cada caso en forma
individualizada y decidir si es el momento oportuno de tomarle su citologa cervico
vaginal siguiendo los lineamientos de la normativa. En todo caso siempre brindar la
consejera respectiva de acuerdo a cada caso en particular.
La cobertura de deteccin se brindar con especial nfasis a los siguientes grupos
prioritarios:
Mujeres de 30 a 59 aos de edad
Mujeres con factores de riesgo epidemiolgico
Mujeres de nivel socioeconmico bajo
Mujeres del rea rural
Mujeres que nunca se han tomado PAP
Mujeres que no se han realizado PAP en los ltimos dos aos
A toda mujer que sea atendida dentro del programa de prevencin y control de cncer
de crvix se le llenar en la primera visita en forma completa y legible el carnet
respectivo, el cual ser solicitado y actualizado en cada control o contacto con el
establecimiento de salud respectivo.
Toda mujer que solicite el servicio tiene derecho a recibir informacin y atencin
humanizada y a ser tratada con respeto, dignidad, privacidad y confidencialidad.
En todo establecimiento de salud la mujer tiene derecho a recibir una atencin de la
mejor calidad respetando su condicin social y cultural.
Toda mujer ser referida a otro nivel de atencin o institucin de salud deber
entregrsele la referencia diseada para tal efecto con los datos completos as como
deber explicrsele los diferentes aspectos relacionados con el motivo de su referencia
y la importancia de su cumplimiento.
3. DE LAS CARACTERSTICAS DEL PERSONAL DE SALUD QUE
ATIENDE LOS SERVICIOS

El personal tcnico del nivel superior, regional y local deber incorporar mdulos de
capacitacin para agentes comunitarios, en promocin de conductas saludables,
factores de riesgo, la deteccin y tratamiento oportuno del cncer de Crvix.

El personal tcnico del nivel

superior, regional y local incorporar en las


capacitaciones y en la prestacin de los servicios de deteccin temprana,

diagnstico y tratamiento del cncer de Crvix, es fundamental la correspondencia


con los derechos humanos sexuales y reproductivos de las personas usuarias, la
perspectiva de gnero, propiciando la comprensin de sus causas y
manifestaciones.

En todo momento de la atencin, el prestador del servicio informar a la mujer


acerca de los diferentes pasos a realizar durante el examen ginecolgico y la toma
de PAP, los cuales sern efectuados con gentileza y delicadeza.
4. DE LAS CARACTERSTICAS DE LOS SERVICIOS

Todo programa de atencin a la salud sexual y reproductiva promover los


servicios de deteccin precoz y control del cncer de crvix, su importancia y
beneficios, as como disear estrategias educativas que favorezcan el
autocuidado de la salud de las mujeres y que incluyan al grupo adolescente y al
hombre para propiciar la adopcin de estilos de vida saludables.

Todo establecimiento de salud o institucin que brinde servicios de toma de


citologa cervico vaginal realizar la bsqueda activa de casos, dirigida
especialmente al grupo de mujeres identificadas como prioritarios para el programa.

La deteccin oportuna se realizar mediante la citologa cervico vaginal, la cual a


nivel pblico ser gratuita. La introduccin y utilizacin de opciones alternativas de
tamizaje se har en base a estudios de investigacin que comprueben la seguridad
y efectividad de las mismas.

La utilizacin del Papanicolaou se orientar al tamizaje para favorecer la deteccin


precoz de las lesiones preinvasivas cervicales.

La citologa cervico vaginal podr ser tomada a nivel institucional y comunitario,


esta ltima especialmente en aquellas reas con menor accesibilidad a servicios de
salud, por personal mdico y paramdico debidamente capacitado.

Todo establecimiento de salud que brinde servicio de toma de citologa cervico


vaginal deber contar con el personal, equipo, materiales e insumos necesarios
que garanticen la realizacin oportuna, de calidad y en forma continua de la
citologa.

Todo establecimiento de salud deber disponer oportunamente de los diferentes


instrumentos de recoleccin de informacin diseados, los cuales sern
debidamente completados por el personal de salud que brinda el servicio.

En cada establecimiento de salud se mantendrn los expedientes clnicos


actualizados, debidamente identificados y archivados en forma ordenada a fin de
garantizar el seguimiento adecuado de los casos.

El carnet es individual y personal, evitndose la duplicidad del documento y el uso


de tarjetas provisionales.

La consejera ser brindada como el pilar fundamental para establecer una


comunicacin efectiva de doble va entre la mujer y la/el proveedor y para
garantizar una decisin informada en cuanto a las opciones y alternativas
teraputicas.

Todo establecimiento de salud debe contar con los recursos promocinales y


educativos necesarios y a disponibilidad de las mujeres para facilitar la transmisin
y comprensin de los mensajes comunicados.

El resultado del PAP, la fecha de la prxima cita y el resultado del seguimiento


deben ser informados a la mujer y anotados claramente en el expediente clnico y
carnet respectivo. Asimismo, en caso de ser referida deber notificarse el lugar de
atencin, el horario, la fecha y el costo del servicio a recibir.

Posterior a la respuesta del Papanicolaou se orientar a la usuaria en los cuidados


de salud que debe observar y se le enfatizar la importancia de cumplir con su
nueva prueba en la fecha indicada.

La deteccin, tratamiento y seguimiento de las lesiones se har en base a lo


indicado en el documento de normas nacionales para la prevencin y control del
cncer de crvix.

Se entender como resultado citolgico normal, la ausencia en el reporte citolgico


de cualquiera de las descripciones incluidas dentro de la categora anormalidades
de clulas epiteliales segn el sistema de clasificacin Bethesda.

De acuerdo al nivel de atencin y la capacidad instalada del establecimiento de


salud los resultados citolgicos satisfactoria para evaluacin-negativo para lesin
intraepitelial o malignidad podrn ser proporcionados por personal paramdico
previamente capacitado.

Todos los casos reportados dentro de las categoras cambios celulares benignos
y/o anormalidades de clulas epiteliales sern vistos por el mdico para su
manejo correspondiente establecido en la gua tcnica de prevencin y control de
cncer de crvix.

Queda prohibido iniciar medida teraputica alguna para lesiones preinvasivas o


invasivas de crvix nicamente en base al reporte citolgico.

Todo caso con sospecha clnica de malignidad deber ser evaluado por personal
mdico del establecimiento de salud.

Todo establecimiento de salud esta obligado a promover en su rea de influencia


los servicios disponibles de deteccin precoz y control del cncer de crvix.

Debe garantizarse el acceso universal y el monitoreo para la atencin oportuna de


las mujeres. Si durante el transcurso del plan de atencin se detectan casos de
mujeres que no han continuado su tratamiento, debern sern contactadas en su
comunidad de origen a travs del personal de salud del establecimiento respectivo
o de los agentes de atencin comunitaria.

Para asegurar el adecuado desarrollo de las actividades de provisin de servicios


de prevencin, deteccin, diagnstico y tratamiento del cncer de Crvix, se debe
contemplar la participacin de la comunidad desde los diferentes niveles (superior,
regional y local).

Todos los servicios de salud que brinden atenciones de prevencin, deteccin,


diagnstico y tratamiento del cncer de Crvix, debern contar con los insumos e
infraestructura bsica para brindar esta atencin con calidad de acuerdo a su nivel
de atencin.

En todos los establecimientos de salud se mantendr una coordinacin e


integracin efectiva entre los diferentes programas de atencin a la salud sexual y
reproductiva a fin de maximizar la cobertura de tamizaje y la atencin oportuna.
3. DE LAS CARACTERSTICAS DEL PERSONAL

Toda proveedor(a) que participa en la provisin de atenciones de prevencin,


deteccin, diagnstico y tratamiento del cncer de Crvix, en principio, deber estar
capacitada en la aplicacin de las normas, guas y procedimientos de acuerdo a los
documentos oficiales autorizados por el nivel rector.

El personal responsable de la provisin de servicios de prevencin, deteccin,


diagnstico y tratamiento del cncer de Crvix, en los diferentes niveles velar por
la incorporacin de la capacitacin permanente dentro de las actividades de su plan
anual operativo.

El personal de salud deber contar con un adecuado conocimiento y comprensin


del entorno comunitario y social, de las necesidades y la perspectivas de las
personas usuarias para el diseo de sus estrategias.

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CAPITULO IV
ESTRATEGICAS DE PREVENCIN Y CONTROL DE CNCER DE
CERVIX

Con el propsito de disminuir la incidencia y mortalidad por cncer del cuello del tero,
se detallan a continuacin las estrategias seleccionadas:
1. FOCALIZACIN DEL TAMIZAJE
A efecto de incrementar la cobertura de deteccin se pretende cubrir la poblacin
de mujeres adultas con especial nfasis en los siguientes grupos:

Mujeres de 30 a 59 aos de edad


Mujeres con factores de riesgo epidemiolgico
Mujeres de nivel socioeconmico bajo
Mujeres del rea rural
Mujeres que nunca se han tomado el PAP
Mujeres que no se han realizado el PAP en los ltimos dos aos

Con el fin de contribuir a la cobertura de un mayor nmero de mujeres,


especialmente las de mayor riesgo, se continuara cada dos aos la periodicidad de
la prueba de deteccin en las mujeres que cumplen a satisfaccin los criterios de
normalidad.
2. ORGANIZACION
SEGUIMIENTO

EFECTIVA

DEL

DIAGNOSTICO,

TRATAMIENTO

Dentro de este rubro reviste particular importancia los procesos de calidad de la


citologa cervico vaginal tanto a nivel de los centros responsables de la toma, como
del procesamiento y lectura del PAP, fortaleciendo la calidad de la toma y envo
oportuno de la citologa cervico vaginal desde los establecimientos de salud
responsables del tamizaje, as como los laboratorios citologa, con el propsito de
mejorar la calidad de los procesos y la efectividad de la prueba de tamizaje,
optimizar los recursos existentes y racionalizar los costos operativos.
Para facilitar el seguimiento de las mujeres a travs del tiempo es bsica la
identificacin y archivo apropiado de los expedientes clnicos y mantener
actualizados los diferentes formularios y registros diseados para la atencin de las
mujeres con lesiones preinvasivas. Dichos instrumentos deben contener
informacin para formar parte de una base de datos a nivel nacional.
Tambin, dentro de este enfoque se fortalecern los mecanismos de referencia y
retorno de los casos que ha sido necesario ser evaluados y tratados en otro nivel
de atencin y el diseo e implementacin del carnet unificado como herramienta
tendiente a ordenar la ruta crtica de las mujeres en el proceso de atencin.

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3. DESARROLLO HUMANO, FORTALECIMIENTO


OPTIMIZACION DE LOS RECURSOS

DE

LA

ATENCIN

Uno de los componentes a reforzar es la calidad de la lectura de citologa


contando con recursos mdico patlogo(a), citlogo(a) y citotecnlogo(a), con
un nivel de calidad y excelencia en la practica, por lo que debe contarse con un
sistema de actualizacin en conocimientos y establecer una garanta de la
calidad y una mejora continua en el rea Citolgica; aunado a esto debe
estimarse en nmero proporcional de recursos de acuerdo a la demanda
existente.
Los recursos responsables de la lectura de citologa deben aplicar sus
conocimientos adquiridos para ejecutar con exactitud, las destrezas y tcnicas
propias del laboratorio de citologa que hagan cumplir las normativas tcnicas y
las medidas de bioseguridad, como tambin deben adquirir un conocimiento
integral en todas las reas del laboratorio de citologa, principalmente en la
lectura, reactivos, coloracin de lminas, montaje y batera de coloracin.
Todo recurso responsable de la lectura de citologa deber interpretar las
muestras citolgicas diferenciando desde frotis normales, patologas
inflamatorias, lesiones premalignas y malignas; as como tambin los cambios
celulares posteriores a tratamientos.
4. DESARROLLO DE UN SISTEMA EFECTIVO DE INFORMACIN UNICO E
INTEGRADO A NIVEL NACIONAL
El propsito del monitoreo y evaluacin del Programa es determinar si los objetivos
planteados se estn alcanzando en forma efectiva y eficiente.
Para tal efecto se realizar una deteccin, seleccin e incorporacin de las
necesidades bsicas de informacin requeridas como base para actualizar los
registros y tabuladores respectivos con la finalidad de disear el sistema nacional
de informacin computarizado y la alimentacin peridica y oportuna del mismo.
Dicho sistema deber disponer de los datos requeridos que permitan visualizar la
evolucin del Programa y faciliten la toma oportuna de decisiones para contribuir a
asegurar la entrega apropiada de los servicios y mejorar la operatividad del
Programa.
La informacin del nivel local ser enviada mensualmente va SIBASI y hospital al
nivel regional, a travs de este a las Unidades de Monitoreo y Evaluacin y
Epidemiologa, con copia al Laboratorio Central de Citologa y el componente de
Prevencin y Control de Cncer Cervicouterino de la Unidad de Atencin Integral
en Salud a la Mujer. Dicha informacin se utilizar para presentar avances
trimestrales, los cuales sern analizados y evaluados.
.

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CAPITULO V
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

1. El diagnstico presuntivo de lesiones preinvasivas o de cncer de crvix se


podr establecer por medio de la citologa crvico vaginal y/o Colposcopa. El
diagnstico definitivo se establecer nicamente con el examen
histopatolgico.

2. Las unidades de patologa cervical debern contar con el personal, equipo,


materiales e insumos necesarios, el nivel regional ser el responsable de
proveer los insumos necesarios que garanticen su funcionamiento ptimo, el
equipo regional y el personal tcnico del programa nacional de cncer de
crvix, ser la responsable de monitorear su cumplimiento, tal como lo
establece la presente gua.

3. Todas las unidades de patologa cervical brindarn servicios de diagnstico y


tratamiento ambulatorio de las lesiones preinvasivas.

4. Las pacientes referidas a Colposcopa sern evaluadas y recibirn tratamiento


oportunamente.

5. Los casos a ser referidos para evaluacin colposcpica son:

Lesin Escamosa Intraepitelial de Bajo Grado.


Lesin Escamosa Intraepitelial de Alto Grado.
Clulas escamosas atpicas de significado no determinado (ASC-US).
Clulas escamosas atpicas donde no se puede excluir lesin de alto
grado (ASC-H)
Clulas glandulares atpicas (AGC)
Sospecha clnica de malignidad.
Carcinoma de Clulas Escamosas
Adenocarcinoma

6. La terminologa a utilizar para reportar la impresin colposcpica ser de


acuerdo al diagnstico histolgico: Condiloma (especificar el tipo), Displasia
Leve, Displasia Moderada, Displasia Severa, Carcinoma in Situ, Carcinoma
Microinvasor o Carcinoma Invasor, adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma
invasivo. El reporte deber incluir cualquier otro tipo de neoplasia.

7. Las lesiones preinvasivas confirmadas histolgicamente sern manejadas de


acuerdo a lo establecido en la gua de prevencin y control de cncer de crvix.

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CAPITULO VI
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
El Ministerio de Salud, a travs del personal tcnico del componente de
prevencin y control de cncer de crvix de la Unidad de Atencin Integral en
Salud a la Mujer, en coordinacin con las instituciones que integran el sector
salud, desarrollaran actividades de monitoreo y evaluacin del programa de
cncer de crvix a nivel nacional. Cada institucin deber evaluar su programa.
Los prestadores de servicios de salud debern consolidar la informacin en
forma mensual en el nivel local, regional y superior, para ser analizada y
utilizada en cada uno de los niveles en la toma de decisiones tendientes a la
mejora permanente de la calidad de atencin.
Sern objeto de estudio epidemiolgico los casos diagnosticados
citolgicamente de ASC-US, ASC-H, AGC, LEI de Bajo Grado, LEI de Alto
Grado, Carcinoma de Clulas Escamosas (invasivo), Adenocarcinoma y
Maligno no especificado, as como los confirmados histolgicamente de
Displasia Leve, Moderada y Severa, Cncer in Situ y Cncer Microinvasor e
Invasor.
El estudio epidemiolgico del cncer cervico uterino implica el llenado de los
siguientes instrumentos: Hoja de Solicitud y Reporte Citolgico, Reporte
Epidemiolgico Semanal y el Reporte Mensual de Lesiones Preinvasivas e
Invasivas.
La vigilancia epidemiolgica del Virus del Papiloma Humano, como factor
importante de riesgo identificado en el desarrollo de cncer de crvix, se har
por medio del registro de efectos citopticos del Virus del Papiloma Humano en
los estudios citolgicos e histolgicos o su tipificacin serolgica.
Los Laboratorios certificados de Citologa, pblicos y privados, que procesen y
lean muestras cervico vaginales enviarn mensualmente va SIBASI y Hospital,
a la regin, de esta al Laboratorio Central y Unidad de Monitoreo y Evaluacin
del Ministerio de Salud Pblica el reporte mensual del tamizaje con
Papanicolaou. El Laboratorio Central de citologa enviar trimestralmente al
personal tcnico del componente de prevencin y control de cncer de crvix
de la Unidad de Atencin Integral en Salud a la Mujer, la informacin
correspondiente a la Evaluacin Trimestral relacionada con la prueba de
tamizaje.
Como parte de la vigilancia epidemiolgica se recabar informacin acerca de
los factores de riesgo, los tratamientos brindados, el seguimiento a las
pacientes y sus resultados con el objetivo de contribuir al conocimiento del
comportamiento epidemiolgico de la enfermedad y a la evaluacin de las
acciones desarrolladas para su control.
Dicha informacin se elaborar a partir de los datos generados por las unidades
de patologa cervical o clnicas de Colposcopa en el informe mensual de

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actividades desarrolladas y ser enviado mensualmente va SIBASI y Hospital a


la regin, de este a la Unidad de Monitoreo y Evaluacin del Ministerio de Salud
Pblica con copia al personal tcnico del componente de prevencin y control
de cncer de crvix de la Unidad de Atencin Integral en Salud a la Mujer.
Los Laboratorios de Anatoma Patolgica, pblicos y privados, certificados que
procesen y lean especimenes relacionados con patologa cervical enviarn
mensualmente va SIBASI y Hospital a la regin, de esta a las Unidades de
Epidemiologa y Monitoreo y Evaluacin del Ministerio de Salud Pblica con
copia al personal tcnico del componente de prevencin y control de cncer de
crvix de la Unidad de Atencin Integral en Salud a la Mujer, el reporte de casos
nuevos confirmados histolgicamente de cncer cervical microinvasivo e
invasor.
El seguimiento de los casos ser realizado por el Ministerio de Salud y
analizado en el Comit Interinstitucional con una periodicidad semestral.

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CAPITULO VII
MONITOREO Y EVALUACIN
El componente de prevencin y control de cncer de crvix evaluara en base a
indicadores de cobertura, proceso y resultado, los cuales se detallan a
continuacin:

1. Indicadores de Cobertura:

Porcentaje de Mujeres tamizadas con Papanicolaou de primera vez, por


grupos de edad y caractersticas de riesgo

2. Indicadores de Proceso:
a. Informacin y Comunicacin

Porcentaje de hombres y mujeres, incluyendo adolescentes, informados


por comunidades y establecimientos de salud.
Porcentaje de clientas de primera vez y subsecuentes orientadas
(consejera) por nivel de atencin.

b. Tamizaje y Laboratorio

Porcentaje de mujeres con PAP anormal por grupo etreo y tipo de


lesin
Porcentaje de muestras enviadas oportunamente al Laboratorio de
citologa.
Porcentaje de resultados de citologa entregados oportunamente al
establecimiento de salud.
Proporcin de mujeres que recibieron el resultado oportunamente.
Nmero de laminillas ledas diariamente por citotecnlogo segn
normativa.

c. Servicios

Porcentaje de muestras satisfactorias para evaluacin.


Porcentaje de muestras no satisfactorias para evaluacin.
Porcentaje de mujeres faltistas contactadas.
Porcentaje de mujeres que retornan a tamizaje de acuerdo al intervalo
normado.
Porcentaje de consultas por hora brindadas por mdico Colposcopista
segn normativa.

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d. Tratamiento

Porcentaje de casos manejados con crioterapia sin lesin visible al ao


de tratamiento
Proporcin de LEEP con lmites quirrgicos negativos
Proporcin de Conos Fros con lmites quirrgicos negativos

e. Calidad

Porcentaje de muestras positivas, atpicas y dudosas revisadas


Porcentaje de muestras negativas revisadas
Porcentaje de muestras revisadas con certeza diagnostica
Porcentaje de mujeres con resultado positivo con seguimiento segn
intervalo normado
Porcentaje de casos positivos a lesin con correlacin cito-colpohistolgica
Proporcin de casos positivos a lesin con certeza diagnstica

3. Indicadores de Resultado

Porcentaje de clientas satisfechas con el procedimiento y trato brindado

4. Indicadores de Impacto

Incidencia de casos de cncer crvico-uterino por grupos de edad y de


acuerdo a los diferentes estadios
Morbilidad por cncer crvico-uterino
Mortalidad por cncer crvico uterino

El programa ser evaluado anualmente a nivel del comit interinstitucional, en


cada institucin de salud participante y en el nivel operativo respectivo.
Cada institucin, de acuerdo a su estructura organizativa, podr realizar
evaluaciones de procesos trimestrales o semestrales y de resultado en forma
semestral o anual.
Para la evaluacin se tomar como base la informacin emanada del Sistema
de Vigilancia Epidemiolgica del Cncer de Crvix.
La evaluacin del programa nacional ser responsabilidad del Ministerio de
Salud Pblica a travs del personal tcnico del programa nacional de cncer de
crvix en coordinacin con el comit interinstitucional de cncer cervico uterino.

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CAPITULO VIII
DISPOSICIONES FINALES
Todo proveedor(a) que participa en la provisin de atenciones de prevencin,
deteccin, diagnstico y tratamiento del cncer de Crvix deber desarrollar las
siguientes actividades que buscan fomentar el conocimiento por parte de la poblacin,
la participacin social y la capacitacin del personal de salud:
1.

Educacin para la Salud

Informar a la poblacin en general sobre la importancia del conocimiento


de la enfermedad, las medidas preventivas y de deteccin, los factores
de riesgo y las alternativas diagnsticas y teraputicas.

Estimular la demanda de atencin mdica oportuna, peridica y de alta


calidad orientada a la deteccin y control de la enfermedad,
garantizando la informacin suficiente de la clienta acerca del alto
significado y valor de las diferentes intervenciones para la prevencin,
deteccin, diagnstico y tratamiento.

Orientar a las mujeres sobre su responsabilidad en el autocuidado de su


salud y a los varones sobre la importancia de su participacin activa en
el proceso de prevencin y desarrollo de la enfermedad.

2. Participacin Social

Promover la participacin de grupos organizados y de lderes de la


comunidad para que acten como informadores y promotores en su rea
de influencia.

Coordinar con el sector educativo, especialmente del nivel medio y


superior para que el tema sea tratado en el mbito de la educacin
formal.

Motivar a las agrupaciones gremiales y centros laborales a organizar


campaas intensivas de informacin y deteccin temprana de cncer de
crvix entre su poblacin laboral.

Impulsar a que las asociaciones de profesionales del campo de la salud,


de la comunicacin y organismos no gubernamentales participen
activamente en la vigilancia de la calidad, oportunidad y veracidad de la
informacin proporcionada a la poblacin, conforme a lo establecido en
la normativa y por el comit interinstitucional.

3. Capacitacin

Se capacitar al personal de salud, promotores institucionales y


voluntarios de acuerdo con los contenidos y lineamientos sealados por
el comit interinstitucional y los que se deriven de esta norma.

18

BIBLIOGRAFA

Organizacin Panamericana de la Salud, El Cncer de Mama en Amrica


Latina y el Caribe Informar sobre las opiniones, 2001.

Merk, B., et al, Adecuacin de las unidades de mama espaolas a los criterios
de EUSOMA, artculo 95 697.

Asociacin Espaola de Cirujanos, Protocolo unificado en el cncer de mama,


Seccin de Patologa Mamaria.

Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2002, Para la prevencin, diagnstico,


tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer de mama, 2003.

Norma Tcnica para la Deteccin Temprana de Cncer de Seno Colombia,


2000.

W. Hoeffken. Mamografa. Tcnica Diagnstico, Diagnstico Diferencial.


Editorial Labor. 1978. Captulos 1 y 3.

Y. Yumboch. Exploracin Radiolgica de la mama Masson. 1993. Pag. 3- 12.

J.Y. Pons. Manual de Senologa. Masson. 1988. Pag. 50-51.

G. Wentz. Mamography for Radiologic Technologists. MacGraw Hill,1991.

Breast Imaging Reporting And Data System. ACR.

Ministerio de Salud de Chile, Divisin de Salud de las Personas-Departamento


Programas de las Personas- Unidad de Cncer Orientaciones para la Pesquiza
y Control del Cncer de Mama, 1998.

Anderson et al., Consensus Statement, Overview of Breast Health Care


Guidelnes for Countries with Limited Resources, 2003.

Organizacin Mundial de la Salud, Programas Nacionales de control del


Cncer, polticas y pautas para la gestin, 2. Edicin, 2002.

Organizacin Mundial de la Salud Agencia Internacional para la Investigacin


del Cncer, reporte Bienal 2002-2003, Part 3. Carcinogenesis by Organ SiteBreast Cancer, Lyon Francia, 2003

19

COORDINADORES DE LA ELABORACIN DEL DOCUMENTO

Coordinacin General
Dr. Jorge Roberto Cruz Gonzlez - Gerente de Atencin Integral en Salud la Mujer y
Niez
Dra. Mara Esperanza Alvarenga de Aparicio Coordinadora Tcnica del Programa
Nacional
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social
Asistencia Tcnica
Dr. Mario Morales Asistencia Tcnica y Financiera
FONDO DE POBLACIN DE LAS NACIONES UNIDAS
Redaccin, Edicin y Ajustes
Dra. Mara Esperanza Alvarenga de Aparicio
Coordinadora Tcnica del Programa.

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PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA ELABORACIN DEL


DOCUMENTO A NIVEL INTERINSTITUCIONAL

Comit Tcnico de Expertos


DRA. YOLANDA LEIVA DE HERNNDEZ
Patloga
Hospital Nacional de Maternidad
DRA. LISSETH RUIZ DE CAMPOS
Patloga
Instituto del Cncer de El Salvador
Hospital Nacional Rosales
DR. JULIO CSAR RAYMUNDO
Jefe del Servicio de Gineco-oncolgica
Instituto Salvadoreo del Seguro Social
DRA. ELBA BRAN CASTRO
Jefa de la Unidad de Colposcopa
Hospital Nacional de Maternidad
DRA. GEORGINA SANTAMARA
Ginecloga - Colaboradora Tcnica Normativa
Instituto Salvadoreo del Seguro Social
DR. ROGELIO RAMREZ MENJIVAR
Mdico Gineclogo y Colposcopista
Hospital Nacional de Maternidad

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Profesionales Participantes en la Elaboracin y Validacin del Documento


DRA. YOLANDA LEIVA DE HERNNDEZ
Patloga
Hospital Nacional de Maternidad

Sra. Patrcia de Cornejo


Enfermera
Hospital Nacional de Soyapango

DRA. LISSETH RUIZ DE CAMPOS


Patloga
Instituto del Cncer de El Salvador
Hospital Nacional Rosales
DR. JULIO CSAR RAYMUNDO
Jefe del Servicio de Gineco-oncolgica
Instituto Salvadoreo del Seguro Social

DR. JULIO MENDOZA SNCHEZ


Mdico Gineclogo y Colposcopista
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE SANTA ANA
DRA. DORA EUGENIA DE HERNNDEZ
SANCHEZ
Mdica Ginecloga y Citloga
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE SANTA ANA

DRA. ELBA BRAN CASTRO


Jefa de la Unidad de Colposcopa
Hospital Nacional de Maternidad

SRA. HAYDEE DE CUADRA


Citotecnloga
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE SANTA ANA

DRA. GEORGINA SANTAMARA


Ginecolga - Colaboradora Tcnica Normativa
Instituto Salvadoreo del Seguro Social

DRA. MARIA ELENA DE HERNNDEZ


Mdica Citloga
HOSPITAL SANTA GERTRUDIS SAN VICENTE

DR. ROGELIO RAMREZ MENJIVAR


Mdico Gineclogo y Colposcopista
Hospital Nacional de Maternidad

SRITA. MERCEDES HERNNDEZ PREZ


Citotecnologa
HOSPITAL SANTA GERTRUDIS SAN VICENTE

DRA. AURA MARINA DE AYALA


Patloga
Instituto Salvadoreo del Seguro Social

DR. ROBERTO OMAR BONILLA


Mdico
Hospital Nacional de Sensuntepeque

DRA. MERCEDES ABREGO DE AGUILAR


Ginecloga
Sociedad de Ginecologa y Obstetricia de El
Salvador

DR. ROBERTO SANCHEZ OCHOA


Mdico Gineclogo y Colposcopista
Hospital Nacional de Maternidad
Hospital Nacional Saldaa

DR. EDGAR ALEJANDRO HERNNDEZ


GUTIRREZ
Mdico Gineclogo y Colposcopista
Hospital Nacional de Chalatenango

DRA. ETHEL ARGUETA DE GONZLEZ


Mdica Citloga
LABORATRIO CENTRAL DE CITOLOGA

SRA. MAURA RAMOS


Enfermera Responsable de Colposcopa
Hospital Nacional de Chalatenango
SRITA. XIOMARA PICHE
Citotecnologa
Hospital Nacional San Rafael

DR. JOAQUN VIVAS APARICIO


Mdico Gineclogo y Colposcopista
Hospital Santa Teresa de Zacatecoluca

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DR. ALEJANDRO EUSEDA VIERA


Mdico Gineclogo y Colposcopista
Hospital Santa Gertrudis de San Vicente
SRA. ROXANA E. PARADA
Enfermera
Hospital Santa Teresa de Zacatecoluca
DRA. ANA VILMA DE PEA
Patloga
Hospital Nacional de Maternidad
LICDA. RUTH ADA DE GUEVARA
Citotecnloga
LABORATORIO CENTRAL DE CITOLOGA

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