FONDO CIUDADANO DE DESARROLLO CULTURAL

FORMULARIO NICO DE POSTULACIN 2015

CARTULA
(marque con una X y complete los campos segn corresponda)

Nombre del proyecto:

Persona Fsica

Nombre del Presentante:

Presenta grupo asociativo informal?

Persona Jurdica

No

Nombre del Presentante:

Razn social de la persona jurdica:

Municipio

Nombre del Presentante:

Nombre del Municipio:

Lnea de Trabajo
Artes visuales
Industrias culturales
Manifestaciones artesanales
Patrimonio cultural
Turismo cultu
Integracin regional

Tipo de Proyecto:
Social

Monto solicitado:

Productivo

Infraestructura

Monto mnimo solicitado: $

Monto total del Proyecto: $

Presentar el Formulario nico de Postulacin 2015 con una nota dirigida al Sr. Ministro de Cultura y Turismo de la Provincia de Salta, Dr. Mariano Ovejero. Busque los textos sugeridos y el Glosario al final del Formulario.

DATOS DE LA PERSONA FSICA / MUNICIPIO

DATOS DEL PRESENTANTE

Nombre/s:
Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:
Fecha de nacimiento:
Lugar de nacimiento:
Edad:
M
Sexo: F
Domicilio actual: Calle:
Localidad:
Cdigo Postal:
Telfono de lnea (indique cdigo interurbano):
Telfono celular (indique cdigo interurbano):
Correo electrnico:
Confirmar correo electrnico:
Pgina web / Blog:

N:
Provincia:

Si tens entre 16 y 18 aos indic el nombre completo y DNI de quien firmar el Convenio de ejecucin
con el Ministerio de Cultura y Turismo de la Provincia en caso que el presente proyecto sea seleccionado:
Nombre completo:

D.N.I:

Si tens entre 16 y 18 aos indic el nombre del Establecimiento educativo al que asists:

Datos de cuenta bancaria, slo si tuviera a nombre del presentante o la Municipalidad

Nmero:
Tipo:
Nombre del Banco:
CBU:
Nombre completo del titular de la cuenta:
Est registrado como proveedor del Estado en la UCC?
Nmero:
Vigencia:

SI

NO

DATOS MUNICIPALES: (complementan los datos del Presentante en los proyectos municipales)
Nombre del Municipio:
Cargo del Presentante:
Domicilio postal del Municipio:
Telfono de lnea municipal (indique cdigo interurbano):
Telfono celular (indique cdigo interurbano):
Correo electrnico:
Pgina web / blog:

DATOS DE LOS INTEGRANTES DEL GRUPO INFORMAL 1

1. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:
2. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:
3. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:
4. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:
5. Nombre/s y Apellido/s:
Tipo y Nmero de Documento de Identidad:
Describa brevemente los antecedentes de trabajo en equipo entre el presentante con uno o ms de los integrantes del
grupo en caso de tenerlos. (adjunte documentacin respaldatoria):

Referencia obligatoria:
Adjunte por lo menos una (1) carta de aval al presentante o al grupo, de una personalidad 2 de la lnea de
trabajo elegida. Texto sugerido al final del Formulario.

1. Texto sugerido para la nota consentimiento de grupos asociativos al final del Formulario.
2. Las notas de aval brindadas por funcionarios activos del Ministerio de Cultura y Turismo de la Provincia de Salta no
tendrn valor en EL FONDO.

La informacin que suministro como persona fsica / Municipio tiene carcter de Declaracin Jurada.
Manifiesto haber ledo y estar en un todo de acuerdo con la reglamentacin que establece LA SECRETARA para acceder al beneficio de los recursos concursables de EL FONDO.
Firma del presentante
Aclaracin
Lugar y fecha

Recuerde adjuntar la documentacin requerida en la pgina 6 del Reglamento 2015.

DATOS DE LA PERSONA JURDICA

Razn Social (nombre oficial y legal de la Persona Jurdica):
Nombre/s y Apellido/s del presentante:
N de Persona Jurdica:
Fecha otorgamiento de la persona jurdica:
Tipo de Sociedad:
Asociacin civil

Comunidad originaria

Cooperativa

Fundacin

Domicilio actual: Calle:

Localidad:

N
Provincia:

Cdigo Postal:
Telfono de lnea del presentante (indique cdigo interurbano):
Telfono celular del presentante (indique cdigo interurbano):
Telfono de la entidad (indique cdigo interurbano):
Correo electrnico del presentante:
Confirmar correo electrnico:
Correo electrnico de la entidad:
Confirmar correo electrnico:
Pgina web / blog:
Objetivo principal de la institucin: (Sntesis del Estatuto, mximo 5 lneas)

Mutual

Breve detalle de las actividades destacadas realizadas por la institucin y los resultados obtenidos:
(Mximo 10 lneas)

rea geogrfica y sociocultural de trabajo de la institucin (Mximo 5 lneas):

Cantidad de personas integrantes de la institucin (directivos, socios y empleados):

Cantidad estimada de personas a las que beneficia el trabajo de la institucin:
Ingresos anuales de la institucin desde 2012 inclusive:

FUENTES

NOMBRE
(cuota societaria, subsidio,
premio, etc.)

PROYECTO (nombre) / AO

TIPO DE APOYO Y CANTIDAD

Propias
Instituciones
gubernamentales
Empresas
Personas
fsicas/jurdicas
Organismos
internacionales

La informacin que suministro como persona jurdica tiene carcter de Declaracin Jurada. Manifiesto
haber ledo y estar en un todo de acuerdo con la reglamentacin que establece LA SECRETARA para
acceder al beneficio de los recursos concursables de EL FONDO.
Firma del presentante:
Aclaracin:
Lugar y fecha:

Recuerde adjuntar la documentacin requerida en las pginas 6 y 7 del Reglamento 2015.

CONSULTA
Le interesa recibir capacitaciones durante 2015?

SI

NO

Particip de alguna capacitacin realizada por el Ministerio de Cultura y Turismo de la Provincia de Salta?
SI

NO

Cul?:
Qu tema propone para las capacitaciones?

INFORMACIN DEL PROYECTO

Nombre del proyecto (dem cartula):
Municipio en el que ser ejecutado el proyecto:
Resumen ejecutivo del proyecto:
(Describa claramente la idea, cmo planea llevarla adelante, cundo y cules son los resultados esperados).
(Mximo 15 lneas):

Poblacin destinataria directa del proyecto (puede marcar ms de una):

Nios
Adolescentes
Jvenes
Adultos
Adultos mayores
Estudiantes

Nivel educativo:

(primario, secundario, terciario, universitario, formal, informal)

Docentes

Nivel educativo:

(primario, secundario, terciario, universitario, formal, informal)

Dirigentes sociales
Organizaciones sociales
Trabajadores
Turistas
Poblaciones carcelarias
Personas con capacidades diferentes
Otros
Cantidad total de personas que resultan directa e indirectamente beneficiadas:
Contexto (Indique el lugar donde se desarrollar el proyecto [nombre del barrio/s, ciudad/es, municipio/s, regin/es]
y las caractersticas socioeconmicas, histricas, culturales y/o tursticas relevantes del mbito territorial ).
( Mximo 10 lneas) :

Detalle los objetivos general y especficos del proyecto, los medios y/o actividades con los cuales intentar
lograrlo y cmo considera que beneficiar o mejorar la situacin actual de la poblacin destinataria.
(Mximo 15 lneas):

Consigne con qu sectores o actores articula el proyecto, si es la continuidad de un proyecto anterior y si

tendr continuidad luego del perodo de ejecucin planteado para esta presentacin, cmo le dar sostenibilidad?: (Mximo 10 lneas)

TABLAS
(guese para el llenado por la correlatividad de las tablas 1, 2 y 3).

Tabla N1: Actividades, recursos requeridos, responsables y productos a obtener

ACTIVIDAD/ES

RECURSOS REQURIDOS

RESPONSABLE/S

1-

2-

3-

4-

5-

3. Consulte el glosario al final del Formulario

8

PRODUCTO A OBTENER

Deber presentar obligatoriamente una (1) cotizacin por cada recurso requerido que se tomar de precio testigo comercial, profesional. Cuando sea necesario abonar honorarios deber adjuntar presupuesto
por hora (unidad) y total de acuerdo a la cantidad de tiempo o trabajo que demande el proyecto.
Si las tablas dibujadas en el presente Formulario resultan insuficientes para el volumen de informacin
de su proyecto puede adjuntar otras idnticas en cuanto a diseo e tems pero con el tamao necesario.
Si result beneficiado en la Convocatoria 2014 o las anteriores recuerde adjuntar con la documentacin,
de manera obligatoria, la copia del informe final.
Tabla N2: Presupuesto general relacionado a los recursos disponibles y requeridos para el proyecto:

RUBRO

ACTIVIDAD

APORTES PROPIOS DE LA
PERSONA FSICA/ JURDICA

APORTES
DE OTRAS
ENTIDADES

(puede colocar el n
de orden de la tabla 1)
MONETARIOS

APORTES
SOLICITADOS
al FONDO
CIUDADANO
2015

SUBTOTAL

Identificar
la forma
de rendicin
del gasto*

NO
MONETARIOS

MATERIALES

CONTRATACIN

ADQUISICIN

S U BTOTA L

TOTAL=

* Ver Instructivo de Rendicin de cuentas en el Reglamento 2015

Tabla N3: Cronograma de ejecucin del proyecto. Copie en la 1 columna las actividades detalladas en la tabla
1 y marque con una X el mes de realizacin de acuerdo al calendario de su proyecto.
ACTIVIDAD/MES

5
mayo

8
agosto

10

11

12
diciembre

1-

2-

3-

4-

5-

Exprese los beneficios que estima lograr con la ejecucin del proyecto (monetarios, materiales, sociales, etc.):

Justifique el Monto mnimo declarado en la cartula como necesario para la realizacin del proyecto:

Firma del presentante:

Aclaracin:
Lugar y fecha:

Pg. 1:

TEXTOS SUGERIDOS / GLOSARIO:

Tipos de proyectos:
Social, atienden problemas o necesidades de grupos o personas que no pueden resolverlos con sus propios
medios, son los enfocados a invertir en las personas con el objeto de mejorar el nivel general de la sociedad.
Productivo, est orientado a la produccin de un bien o un servicio y el objeto es obtener un beneficio que
puede ser social, econmico (ganancia).
Infraestructura, tambin se denominan de obra y tienen el propsito de atender necesidades bsicas para el
desarrollo cultural o turstico. Pueden involucrar la construccin, ampliacin o mejora de infraestructura, ordenamiento espacial, sistemas de comunicacin.

Salta, da / mes / 2015.

Al Sr. Ministro de Cultura y Turismo de la Provincia de Salta
Dr. Mariano Ovejero:
Me dirijo a Usted con el propsito de remitirle para consideracin de la Comisin Evaluadora del Fondo Ciudadano
de Desarrollo Cultural 2015 el proyecto denominado
, de mi autora. En caso
de resultar seleccionado ofrezco en contraprestacin

.
(firma y aclaracin)

10

Pg. 3:

Los firmantes, integrantes del grupo asociativo informal del proyecto denominado
autorizamos al presentante (nombre completo)

, DNI

,
a

recibir los recursos econmicos de EL FONDO en caso de ser seleccionados.

(firma, aclaracin y DNI de cada uno)

Salta, da / mes / 2015.

Al Sr. Ministro de Cultura y Turismo de la Provincia de Salta
Dr. Mariano Ovejero:
Por la presente extiendo mi aval a solicitud del Sr./Sra

por su proyecto

para ser presentado en el Fondo Ciudadano de Desarrollo Cultural 2015.

En conocimiento de su trayectoria / desempeo laboral / profesional / compromiso turstico o cultural,

recomiendo la consideracin de su propuesta en beneficio de la comunidad saltea.
Sin otro particular, me despido cordialmente.
Firma:
Nombre/s y Apellido/s:
Telfono de lnea (indique cdigo interurbano):
Telfono celular (indique cdigo interurbano):
Correo electrnico:
Confirmar correo electrnico:
(debe consignar la totalidad de datos requeridos de la persona que brinda el aval)

Pg. 8:
Tabla N1
Actividad: se trata de identificar aquellas acciones necesarias para llevar adelante el proyecto exitosamente.
Ej: relevamientos, talleres, solicitar cotizaciones, diseos grficos, recital, impresin.
Recursos requeridos: se trata de identificar qu recursos (materiales, humanos) se requieren para llevar adelante
las actividades previstas. Estos recursos deben luego coincidir con el punto relacionado al presupuesto.
Responsable: identificacin de la persona, profesin, oficio, empresa, comercio y/o institucin encargada
de ejecutar la actividad.
Productos a obtener: Sealar aquellos bienes tangibles que se realizan durante el proyecto y aquellos que
son su resultado (Ej.: 5 capacitaciones / 200 alumnos capacitados / 2 boletines informativos producidos / 3
equipamientos adquiridos).

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