SEMIOLOGA GINECOLGICA

Dra. Maritza Busquets C.

I. INTERROGATORIO
Destinado a establecer:
Motivo de consulta
Antecedentes personales y familiares
Sintomatologa funcional y general
1. MOTIVO DE CONSULTA: ser referido claramente por la paciente o ms bien ser el mdico quien con
mucho tacto, intuicin y capacidad de escuchar podr discernir cul es el verdadero motivo de la consulta
que puede ser complejo y difcil de expresar por parte de la paciente. El mdico debe dejar hablar a la
paciente, sin interrupciones y luego, si la conversacin se ha desviado de lo esencial, orientar con tacto
hacia la afeccin presente.Las preguntas sern hechas en forma atingente y respetando el pudor de la
mujer. Durante la conversacin el mdico podr valorar el estado psquico de la mujer y el ambiente que la
rodea.
2. ANTECEDENTES PERSONALES:

Antecedentes ginecolgicos:

1. Menarquia: entre 10 y 14 aos, mximo a los 17 aos. Espontnea o inducida.

2. Historia menstrual: ciclo en la mujer en perodo de actividad ovrica (dos aos despus de la
menarquia) ;III VIII / 23-35,en adolescentes X / 21 42. Dismenorrea puede ser primaria, desde la
menarquia o secundaria, de aparicin tarda. De primer grado, de segundo (obliga a tomar analgsico,
reposo) y tercer grado con la presencia de vmitos, diarrea, lipotimia, imposibilidad de realizar actividades
normales. Fecha de ltima regla (F.U.R.).
3. Mtodo de planificacin familiar: PNF, contracepcin, no corresponde, no utiliza. Fecha de inicio, tiempo
de uso, tolerancia, aceptabilidad, complicaciones.
4. Climaterio:edad de menopausia,sntomas climatricos pasados o actuales,hemorragias genitales
(pasadas o si es ya menopusica, actuales o recientes)

Antecedentes obsttricos:

1.
Embarazos con nacimiento de nios vivos: aos, nmero, evolucin, patologa, tratamientos,
peso de RN, enfermedades gestacionales (colestasia ). E P A o bien frmula obsttrica ( partos normales,
partos prematuros, abortos espontneos, abortos provocados, nmero de hijos vivos )
2.
Tipo de parto: vaginal, cesreas ( introito ms estrecho), forceps (partos traumticos tienen que
ver con la incidencia de prolapso genital), complicaciones posteriores (etiologa de sinequias uterinas).
3.
Abortos espontneos, provocados, complicaciones posteriores (infecciosas, hemorrgicas)
ectpicos (posibilidad de reincidencia), mola (enfermedades del trofoblasto), tratamientos efectuados:
mdicos, (cumplidos,incompletos) y quirrgicos ( legrado uterino).
4.
Lactancia, duracin, complicaciones (abceso mamario puede dejar secuelas)
Antecedentes mdicos: orientados sobre todo a patologa y factores de riesgo relacionados con un
motivo de consulta en particular o control de rutina. Toma de medicamentos. Antecedentes que
contraindiquen va oral de ciertos medicamentos (lcera gstrica, gastritis medicamentosa, alergias, etc).
(Ver esquemas 1 y 2)
Antecedentes quirrgicos: laparotomas previas con intervenciones ginecolgicas, intervenciones
perineales.
3. ANTECEDENTES FAMILIARES:
enfermedades generales: diabetes, hipertensin, hipercolesterolemia familiar, obesidad, enfermedades
cardiovasculares o tromboemblicas.

Patologa tumoral: cncer de mama, cncer de ovario

Genopatas familiares: consejo gentico

4. HISTORIA SEXUAL:

cnyuge, pareja nica, parejas mltiples

actividad sexual presente, frecuencia
sntomas relacionados con relaciones sexuales (gonococia)
disfunciones sexuales

5. SINTOMATOLOGA FUNCIONAL:
Puede ser referida directamente por la paciente como el motivo de consulta o puede revelarse luego del
interrogatorio en una paciente que no atribuye importancia a sntomas que padece desde mucho tiempo
antes. No es infrecuente tambin que el motivo por el cual consulta pase a segundo trmino luego de
establecer datos de ms significacin clnica basados en el interrogatorio. La sintomatologa funcional ms
frecuente de encontrar es:

Dolor pelviano
Alteraciones del ciclo menstrual (alteraciones de flujos rojos)
Leucorreas
Infertilidad
Alteraciones de la vida sexual
Otros sntomas asociados

1. Dolor pelviano:
Las caractersticas a establecer durante el interrogatorio son:
Fecha de aparicin, ritmo (cclico y sin relacin al ciclo), intensidad, tipo (pesantez, ardor, etc),
ubicacin ( hipogastrio o cintral, lateral o en fosa ilaca), irradiaciones (ascendentes, ej. zona lumbar, cintura;
descendentes, ej: regin crural, perin, ano; posteriores, ej. sacro), evolucin (progresivamente ms
intenso, con remisiones temporales, permanente, etc), factores desencadenantes ( esfuerzo fsico,
relaciones sexuales o dispareunia), sntomas de acompaamiento (urinarios, digestivos, mamarios).
Al final del interrogatorio se puede tener una primera impresin de si el dolor es genital o extragenital (colon
irritable, infeccin urinaria, etc). Posteriormente, segn el ritmo se deben tener en mente las siguientes
entidades etiopatognicas. (Ver esquema 3)
2. Alteraciones de flujos rojos.

HIPOMENORREA: disminucin de la cantidad.

HIPERMENORREA: aumento de la cantidad.

POLIMENORREA: ciclos ms cortos

OLIGOMENORREA: ciclos ms largos

MENOMETRORRAGIA: aumento de la duracin

METRORRAGIA: cualquier sangramiento fuera del ciclo

GOTEO: inter, pre y postmenstrual

SINUSORRAGIA: sangramiento secundario a las relaciones sexuales

HIPERMENOMETROTRORRAGIA: aumento de la cantidad y la duracin de las reglas.(menorrhagia

en literatura americana).

 AMENORREA: ausencia de reglas, que puede ser primaria (la paciente nunca a menstruado),
secundaria, y fisiolgica (amenorrea de lactancia, menopausia).El diagnstico de amenorrea secundaria se
plantea cuando no ha habido reglas en 3 meses (para otros autores son 6 meses y para otros 12). El
diagnstico de amenorrea primaria es cuando no ha habido reglas a los 18 aos o ms.
Lo primero que debe determinarse es si existe verdaderamente o no una irregularidad menstrual, ya que
muchas mujeres piensan que sus ciclos son irregulares cuando en realidad son ciclos de 35, 37 das o bien
de 23, 24 das. Es conveniente examinar las pacientes suelen anotar las fechas de reglas en un
calendario- las fechas junto con ellas, y constatar que sus ciclos fluctan entre 23 y 35 das, o bien en el
caso de adolescentes, entre 21 y 42 das y -en ambos casos- siguen siendo ciclos normales. Para
determinar si existe una alteracin actual de la cuanta o duracin de las reglas, lo ms frecuente es que sea
la paciente quien lo nota -salvo algunas exepciones- la impresin subjetiva de la propia mujer es lo ms
importante en la evaluacin final de si existe o no una alteracin, pues es la variacin con respecto al patrn
normal lo que adquiere verdadera relevancia clnica.
En toda mujer que consulta por alteraciones del ciclo menstrual y/o metrorragias debe investigarse
la posbilidad de una disfuncin tiroidea. Las disfunciones tiroideas son ms frecuentes en las mujeres que
en los hombres. En la mujer, el hipotiroidismo es 3 veces ms frecuente que el hipertiroidismo. En el
hipertiroidismo se suele conservar la periodicidad de los ciclos (y la ovulacin), en el hipertiroidismo severo
se puede llegar a una oligomenorrea y amenorrea.
En el hipotiroidismo las alteraciones de flujos rojos son frecuentes, incluyendo las hipermenometrorragias en
etapas subclnicas de la enfermedad. (ver esquema 4 y 5)
Una oligomenorrea o amenorrea con hirsutismo y obesidad, debe hacer pensar en un Sndrome de
ovario poliqustico, en un hiperandrogenismo, en una Enfermedad de Cushing o en una hiperplasia
suprarrenal congnita .Las distintas causas de metrorragia que se deben tener en cuenta, segn el perodo
de actividad ovrica, se aprecian en el esquema 6 . En pacientes con amenorrea y galactorrea, dos tercios
tendrn una hiperprolactinemia.
3. Leucorrea
Las secreciones vaginales se denominan leucorreas. La secrecin vaginal normal se denomina leucorrea
fisiolgica, y est determinada por la descamacin normal de clulas y fluidos vaginales, y de moco cervical.
La leucorrea fisiolgica, es blanquecina, inodora, escasa cantidad, ms abundante en la mitad del ciclo y
NO produce sntomas (prurito o ardor vaginal).La eliminacin de secrecin vaginal y moco es percibida por
algunas mujeres en etapa frtil, llevndolas a consultar; se debe aclarar a la mujer que este hecho es
normal. Las leucorreas patolgicas, de origen esencialmente cervico vaginal deben diferenciarse de
secreciones serosas de origen tubario (hidrorrea), o purulentas de origen uterino (piorrea). En toda leucorrea
es preciso establecer:
Fecha y modo de aparicin
Factores desencadenantes: relaciones sexuales, cambio de pareja, enfermedad general (diabetes),
medicamentos (antibiticos, corticoides, quimioterpicos), ACO.
Caracteres: abundancia, color, olor, consistencia
Periodicidad en el ciclo
Sntomas de acompaamiento: disuria, prurito, ardor vaginal, polaquiuria, sntomas generales
Sintomatologa en el varn
Las leucorreas patolgicas son de origen infeccioso. En la mujer en perodo de actividad ovrica, algunas
caractersticas orientan sobre el agente etiolgico: la infeccin por tricomonas produce una leucorrea verde
jade, lquida, espumosa, que mancha el cuadro. Las infecciones por Cndida da una secrecion blanca,
espesa, caseosa (aspecto de leche cortada), que produce gran ardor vulvo vaginal y prurito vulvar y
perineal. La gonococcia da una leucorrea muy abundante, verdosas, purulentas, irritantes y que traspasan la
ropa interior.
En la nia pequea puede existir contaminacin por ropa interior, oxiurasis y debe descartarse un cuerpo
extrao.
En la mujer posmenopusica y senil, la infeccin (inespecfica) se facilita por la carencia de estrgenos, y
debe descartarse siempre en un cancer endometrial, crvico uterino o vaginal.
4. Infertilidad

El interrogatorio en casos de infertilidad debe dirigirse a la pareja que presenta el problema. Los datos
generales se refieren a fecha de inicio de relaciones sexuales, frecuencia, tcnica y calidad de las
relaciones, uso de contracepcin, complicaciones de sta (DIU), fecha de abandono, en usuarias de PNF es
de suma utilidad el anlisis de las cartolas de registro, hijos previos (infertilidad primaria o secundaria),
tiempo de deseo de embarazo, etc. Los datos particulares suelen registrarse en fichas y cuestionarios adhoc (ver esquema 7).
5. Alteraciones de la vida sexual
La imposibilidad de realizar el coito har buscar una malformacin himeneal (himen imperforado), vaginal,
bridas y tabiques vaginales, ausencia vaginal, as como la presencia de un vaginismo. Vaginismo es la
contractura refleja (involuntaria) de los msculos que rodean el tercio externo de la vagina cuando se intenta
la introduccin del miembro masculino o de un cuerpo extrao (espculo, tapon, dedo).
Dispareunia es la presencia de dolor durante y/o despus del acto sexual. Dispareunia superficial es la
sensibilidad a nivel de la vulva y el tercio externo de la vagina a la intromisin del rgano masculino, y es
debida a patologa vulvovaginal (infecciones, himen grueso); dispareunia profunda es el dolor pelviano con o
sin irradiaciones,durante el acto sexual y puede persistir o aparecer horas despus de la relacin. Una
dispareunia puede provocar un vaginismo.
Frigidez es la ausencia de orgasmo durante la relacin sexual, puede ser primaria (nunca se ha
experimentado orgasmo) o secundaria. El deseo sexual, comnmente llamado lbido, es distinto de la
potencia sexual que es la capacidad de llegar a la exitacin genital y orgasmo.
6. Sntomas acompaantes
La patologa ginecolgica suele acompaarse de una gama de sntomas de distinta ubicacin y de diversa
etiologa. Existen dolores referidos como la lumbalgia, omalgia (hemoperitoneo)y cara interna de los muslos.
Por otro lado, no es raro que patologa genital pelviana irrite o altere por contiguidad rganos pelvianos
vecinos,o de sntomas que probablemente se deban a un compromiso secundario de una alteracin en
ltimo trmino gineco-endocrinolgica. Los lugares ms frecuentes de este tipo de compromiso son:
Mamario: mastodinia (dolor mamario) uni o bilateral, cclico o permanente; galactorrea, ndulos
mamarios (la palpacin de la mama en perodo premenstrual encuentra frecuentemente sensibilidad y/o
ndulos mamarios que de persistir, deben ser estudiados para descartar patologa mamaria).
Urinarios: disuria, polaquiuria, tenesmo y pujo vesicales pueden deberse a patologa pelviana (mioma,
prolapso) o infecciones vaginales (leucorrea patolgica); incontinencia urinaria (prolapso).
Rectales: constipacin, deposiciones lquidas, espasmo rectal, dificultad para defecar,
excepcionalmente incontinencia anal.
I I. EXAMEN FSICO
El gineclogo es consultado muchas veces por ser el mdico de confianza y el primero el que se acude en
caso de enfermedad, por ejemplo, de dolor agudo o crnico de localizacin abdominal. Muchas veces el
diagnstico en realidad no est relacionado con el aparato genital interno y se debe efectuar un diagnstico
acabado y eventualmente derivar a un facultativo especialista. Por otro lado, algunas patologas que
bsicamente se generan en otros sistemas presentan sntomas y signos ginecolgicos, de ah que el
gineclogo debe tener siempre presente los diagnsticos diferenciales de toda afeccin ginecolgica y
detectar tanto sintomatologa como signos fsicos no ginecolgicos que orientan a la enfermedad de base.
1. Examen fsico general.
Despus de por lo menos media hora de conversacin con la paciente, le pedimos permiso para
examinarla (H. Michel-Wolfromm). Se puede solicitar este permiso antes del examen fsico general y debe
solicitarse siempre antes del exmen ginecolgico. El examen ginecolgico es siempre una invasin o
intromisin en la intimidad de una mujer. Depender de la actitud del mdico, el que la mujer lo tolere de
buena o mala manera. El comentar y explicar los hallazgos del examen, a medida que ste transcurre,

ayuda a que la mujer se sienta relajada, condicin indispensable para realizar una exploracin adecuada. Es
necesario tambin un ambiente adecuado: la mesa ginecolgica debe estar ubicada de manera que la
puerta de acceso a la sala de examen que deber estar cerrada- est a espaldas de la mujer; cuidando
tanto -en el ambiente docente- el nmero de personas presentes durante el examen, como la presencia de
una auxiliar en el ambiente de la consulta particular- o de un familiar que es a veces requerido por la
paciente; exigencia de una actitud seria y al mismo tiempo acogedora de parte del personal mdico
(alumnos incluidos) y paramdico.
- Un compromiso importante del estado general se puede observar en los sndromes infecciosos
(salpingitis, pelviperitonitis), hemorrgicos (tubario complicado) y dolorosos (torsin anexial), con estenia,
adinamia, fiebre, taquicardia, hipotensin, deshidratacin, etc.
- Es importante determinar la presencia de hipertensin arterial actual (determina la va de administracin
de compuestos orales, constituye factor de riesgo en algunas patologas)
- La relacin talla/peso : en casos de obesidad hay un aumento de la produccin de estrgenos por
aromatizacin perifrica. En ocasiones, los casos de anorexia nerviosa se manifiestan primariamente como
alteraciones del ciclo menstrual.
2. Examen fsico segmentario, por sistemas.
Piel: se da, con cierta frecuencia, una reaccin alrgica a los estrgenos que se traduce en lesiones
papulosas pruriginosas de la piel.
Cabeza y cuello: la palpacin del tiroides es de rigor, se lo identifica y localiza haciendo deglutir a la
paciente, no es infrecuente el hallazgo de ndulos o de un bocio.
Ya que la paciente se encuentra sentada, luego de la palpacin del tiroides es un momento adecuado
para la INSPECCION MAMARIA (detallada en otro captulo).
Pulmones: una ascitis puede estar acompaada de un derrame pleural uni o blilateral:Sindrome de
Meiggs en caso de quistoma ovrico o de hiperestimulaci ovrica.
Con la paciente en decbito dorsal puede ser el momento de solicitarle que coloque ambas manos
debajo de la nuca y realizar el examen MAMARIO.
Cardio vascular: permite descartar contraindicaciones a tratamientos hormonales como la presencia de
vrices en extremidades inferiores; el examen cardiolgico es necesario en la evaluacin preoperatoria.
3. Examen ginecolgico.
Preparacin de la paciente.
Adecuada exposicin : ausencia de ropa interior, indispensable para una buena evaluacin fsica
completa. (examen cardiovascular, mamario, linfticos, extremidades)
Vejiga y recto vacos, eventualmente enema el da previo
Idealmente en perodo intermenstrual para tomar muestra citolgica (examen de Papanicolau)
Sin lavados vaginales previos (o el da anterior al examen), por examen citolgico y para poder apreciar
la existencia de una leucorrea fisiolgica o patolgica.
Mesa ginecolgica con pierneras de anillo o de horquilla, que permite la adecuada exposicin de los
genitales externos, En el caso de no contar con mesa ginecolgica, en casos exepcionales se puede
examinar (no sin dificultad) una paciente en cama, decbito dorsal, en una superficie durea recubierta, con
los talones juntos en la lnea media y las piernas flectadas sobre los muslos y lateralizadas segn las
posibilidades de la enferma. El mdico se coloca por el lado izuierdo de la enferma.
Una sabanilla que cubra el abdomen y las extremidades de la paciente y el respaldos de la mesa
levemente ascendido para el confort de la mujer ayudan a disminuir la tensin y favorecen la relajacin que
son necesarios para un adecuado examen genital.
Examen abdominal
Previo a la posicin ginecolgica, el examen abdominal se realiza con la paciente en decbito doral, las
piernas apoyadas en las pierneras, estiradas o levemente flectadas (esto ltimo facilita la palpacin
abdominal).
-INSPECCIN: las cicatrices abdominales, sobre todo las infraumbilicales, pueden indicar intervenciones
pelvianas que la paciente omiti involuntariamente en el interrogatorio.Los movimientos respiratorios estn

abolidos o causan dolor en los cuadros que generan irritacin peritoneal. Aumentos de volmen pueden ser
causados por tumores ovricos, uterinos, ascitis, retencin urinaria, meteorismo. Se debe hacer pujar y
toser a fin de pesquizar hernias incisionales e inguinales. El vello pubiano femenino se distribuye en forma
triangular de base superior; una distribucin en que el vello tiende a ascender por la lnea media hacia el
ombligo puede formar parte, junto a una hipertricosis, de un hirsutismo.
-PALPACIN superficial: si existe dolor referido durante el interrogatorio a nivel de abdomen, la palpacin
comienza por un punto alejado del que seala la paciente. Permite detectar sensibilidad y contractura
abdominal, distencin abdominal meteorismo, ascitis, retencin urinaria) ,as como zonas de hiperestesia
cutnea.
-PALPACIN profunda: en forma suave, comenzando tambin por una zona alejada del punto de dolor ya
referido, pesquizando la topografa normal de las vsceras abdominales, la sensibilidad (dolor difuso o
localizado), y la presencia de masas abdominales y/o pelvianas. En toda tumoracin abdominal se debe
establecer la ubicacin, tamao, consistencia (dura, elstica,ptrea), sensibilidad, movilidad, relacin con
rganos vecinos, relacin con la pared abdominal y la presencia de pulso.

En la palpacin del hipocondrio derecho se debe buscar el reborde heptico normalmente situado bajo
la parrilla costal e incursionando ms o menos 2 a 4cm con la inspiracin, de superficie lisa, indoloro,
consistencia blanda. Dolor: en casos de anexitis puede haber una inflamacin heptica o perihepatitis lo
que da sensibilidad a este nivel. Tumoraciones pueden corresponder a tumores o procesos
inflamatorios del ngulo derecho del colon, del rin derecho.Una hepatomegalia patolgica es una
contraindicacin a tratamientos hormonales sobre todo por va oral. Una insuficiencia heptica puede
ser la base de un sangramiento genital por alteracin de factores de coagulacin. La vescula biliar no
debe palparse; en la mujer senil es posible en ocasiones palparla en inspiracin profunda, lisa,
renitente, indolora (hidropesa vesicular), si se agregan signos inflamatorios, sensibilidad (dolor en el
punto vesicular,con tope inspiratorio) a cualquier edad, puede tratarse de una colecistitis aguda.

En la palpacin del hipocondrio izquierdo una tumoracin puede corresponder a tumores o procesos
inflamatorios del ngulo izquierdo del colon, del rin izquierdo y tambin del bazo. Una discreta o
incipiente esplenomegalia se palpa en decbito lateral derecho con la pierna izquierda semiflectada
sobre la derecha; la mano que deprime suavemente el hipocondrio siente el golpe del bazo durante la
inspiracin profunda.

La palpacin de la fosas ilacas puede dar dolor con o sin resistencia muscular y/o plastrn peritoneal:
adems de un proceso inflamatorio pelviano (anexitis aguda o subaguda, salpingitis unilateral), de un
quistoma ovrico complicado (dolor en punto ovrico situado en la mitad de la lnea que une el ombligo
con la parte media de la arcada crural) o de un embarazo ectpico complicado, debe pensarse en
apendicitis aguda (dolor en punto de MacBurney en fosa ilaca derecha), procesos inflamatorios del
ciego, de colon ascendente (diverticulitis es ms frecuente a izquierda), pielonefritis aguda, y un clico
renal (dolor en punto ureteral inferior). Una tumoracin en las fosas ilacas puede corresponder a tumor
ovrico, mioma subseroso, abceso tubo ovrico, pero tambin a un tumor colnico, del ciego o a una
ptosis renal. En la pacientes transplantadas renales es posible palpar el rion transplantado a este nivel.

La palpacin de los flancos debe ser indolora y sin masas. El dolor en el punto ureteral medio sugiere
patologa del tracto urinario. La palpacin renal o que intenta pesquizar la presencia de tumoraciones
abdominales que adhieren a la pared abdominal posterior se efecta mediante palpacin bimanual de
Guyon: del lado derecho de la paciente se palpa la zona renal derecha; la mano izquierda del operador
en el ngulo costo vertebral derecho "empuja" la pared hacia la mano derecha que palpa en inspiracin
profunda el flanco y el rin: cualquier aumento de volmen renal, tumoracin renal, del retroperitoneo,
o en relacin a ste producir una sensacin de "peloteo" entre las manos del facultativo, que de no
mediar el "empuje" de la mano en la pared posterior, la mano abdominal no es capaz de percibir. Para
palpar un eventual peloteo del lado izquierdo el mdico cambia de lado, y cambiando de manos repite
la maniobra por el lado izquierdo de la paciente. No es infrecuente la palpacin de una cuerda clica en
el flanco izquierdo y de asas distendidas, sensibles, de origen colnico a derecha.

La palpacin del hipogastrio es indolora y normalmente no se palpan vsceras pelvianas. En casos de

retencin urinaria es posible palpar una distencin sensible o no, a ese nivel que hace pensar en un
globo vesical. Dolor a este nivel puede deberse a patologa uterina: degeneracin de un mioma,

endometritis, o un proceso inflamatorio pelviano (adems de dolor en ambas fosal ilacas). Una
tumoracin en hipogastrio es generalmente uterina. El embarazo se hace palpable por va abdominal a
las 12 - 15 semanas, el tero se palpa liso, consistencia blanda, indoloro, sin adherir a planos
profundos, mvil. Una miomatosis uterina se palpa de consistencia ms dura, de superficie irregular,
pero tambin mvil y no adherido a planos profundos o de la pared abdominal.Un tumor ovrico o
anexial, inflamatorio o no, de dimensiones importantes puede rechazar y lateralizar el tero y situarse
en la lnea media, no permitiendo su diferenciacin mediante la palpacin abdominal exclusiva.
La palpacin de dolor epigstrico no es frecuente, suele acompaar tumoraciones que pueden ser de
origen gstrico o pancretico.
En la regin periumbilical el dolor puede traducir un proceso inflamatorio intestinal reciente
(gastroenteritis aguda); la palpacin de una "tumoracin" pulstil en una mujer delgada puede deberse a
la palpacin de la Aorta abdominal y no a un aneurisma artico.
Tumores intestinales son de
difcil diagnstico, en caso de duda un enema o repetir el exmen permite descartar la presencia de
deposiciones que asemejan tumores intestinales.
Finalmente, se efecta la maniobra de Blumberg que de ser positiva, traduce una irritacin peritoneal
con dolor difuso abdominal.
Deben palparse los ganglios inguinales (TBC,Enfermedades de Transmisin Sexual,neoplasia).

PERCUSIN . Normalmente se percute la matidez heptica, la matidez esplnica y timpnico el resto

del abdomen . El bazo normalmente se percute en posicin de decbito lateral derecho con la pierna
izquierda semiflectada sobre la derecha, hasta la lnea axilar anterior y sin sobresalir, bajo la parrilla
costal. La presencia de lquido libre (ascitis, hemoperitoneo) dan lugar a una matidez que se desplaza al
cambiar de posicin a la enferma. Una matidez en hipogastrio que delimita una curva de concavidad
inferior llegando a mitad de camino entre el pubis y el ombligo traduce un globo vesical. La percusin de
las fosas renales de ser positiva traduce una afeccin renal.

AUSCULTACIN. Los ruidos hidroareos estn aumentados en la hipermotilidad intestinal (diarrea,

primeras etapas de una obstruccin intestinal).Adquiere su relevancia en la convalescencia
postoperatoria: el leo paraltico postoperatorio dura entre 12 y 24 hrs. Pueden detectarse soplos
vasculares articos y renales.

Inspeccin de genitales externos.

Sentado o de pi, el examinador observa los genitales bajo una buena iluminacin: las reas a explorar son:
la vulva o perin anterior, el perin posterior o region perianal, y la cara interna de los muslos o regin de los
pliegues genitocrurales.
La piel de todas estas regiones puede mostrar todas las lesiones inherentes a ella: foliculitis, pediculosis,
quistes sebceos, lipomas, lesiones de grataje, nevos y vrices. Lesiones derivadas de infecciones del
aparato genital y ETS suelen ser las lceras (chancros) y lesiones vesiculosas.
En la regin perianal pueden existir hemorroides (lesiones frecuentemente asociadas a los prolapsos
genitales), y lesiones de grataje (prurito anal).
En la regin de los pliegues se observa una irritacin y lesiones de grataje en casos de candidiasis de la
vulva en que se produce una colonizacin de la piel vecina.
Para examinar adecuadamente la regin vulvar, con la mano izquierda (ya con guante) se separan los labios
mayores permitiendo la observacin de todos los elementos que la constiyen. La observacin del trofismo
de la mucosa del vestbulo y de la vagina permite establecer con impresionante exactitud el estado de
actividad hormonal ovrica. Estos tejidos, blanco de estrgenos, son sensibles a los niveles de estrgenos
circulantes; una mucosa rosada, homognea, suave y lubricada es signo inequvoco de un adecuado nivel
de estrgeno y su disminucin o ausencia -que se da en la mujer posmenopusica y en la mujer senildetermina una mucosa de color no homogneo, blanquecina y de un rosa ms plido, brillante en
ocasiones, y segn el grado de atrofia, con un enrojecimiento difuso que acompaa a una vulvo vaginitis
atrfica. No es infrecuente la observacin -en la mujer senil, o en casos de atrofia de mucosas- la presencia
de una carncula uretral, que no es ms que la exteriorizacin anormal de la mucosa de la uretra distal.
Durante la inspeccin se puede hacer pujar a la paciente para evaluar el descenso de las paredes vaginales
y descartar la presencia de prolapsos genitales de segundo (la pared vaginal desciende hasta el introito) y
tercer grado ( la pared vaginal desciendo por fuera del introito). Durante el pujo, es posible observar tambien

una verticalizacin de la uretra, esto es el descenso y verticalizacin de la pared vaginal que esta adosada
a la uretra, y que equivale a la prueba de Q tip (prueba generalmente molesta para la paciente); en este
caso el meato uretral que normalmente est dirigido hacia delante, durante el pujo adopta, anormalmente,
una direccin hacia arriba o superior.
Tacto vaginal: Solicitando su permiso y haciendo pujar a la paciente se introducen los dedos ndice y
anular de la mano izquierda protegida de un guante de examinacin. Este gesto no debe producir dolor, la
contractura refleja de los msculos del perin y eventualmente de los msculos abdominales hacen
imposible la exploracin bimanual posterior; luego de una introduccin brusca o dolorosa, por ms que se le
solicite "relajarse" a la mujer, sta difcilmente lo lograr. La depresin suave de los elevadores del ano con
el dedo medio permite la introduccin ms fcil del dedo ndice y la introduccin de ambos dedos hasta la
regin profunda vaginal.
El tacto vaginal comienza con la palpacin de las reas de las glndulas de Bartholin, en busca de su
presencia qustica anormal: entre el ndice y el pulgar se palpa el reborde del introito. Luego se realiza la
palpacin de la uretra distal y se realiza una expresin suave de sta en busca de secreciones anormales
en caso de uretritis (gonococia).
Se procede entonces a la exploracin manual de la vagina: la conformacin de sus paredes, descartar
quistes vaginales (en algunas pocas ocasiones generan dispareunia), tabiques, bridas e infiltraciones
(generalmente neoplsicas).
La palpacin del cuello, mediante el tacto vaginal exclusivo informa sobre su consistencia ( la
consistencia del cuello -en la mujer con actividad ovrica- vara segn la etapa del ciclo: elstica en etapas
no frtiles, ms blando en perodo frtil ), su ubicacin anterior, posterior, en la pared vaginal anterior o en la
pared vaginal posterior, direccin, regularidad, contorno, su movilidad y las caractersticas del orificio
cervical externo; el cuello uterino de una mujer normal, en perodo de actividad ovrica es de ubicacin
posterior, en pared vaginal anterior,con el OCE dirigido hacia atrs, su movilizacin no es dolorosa, no est
fijo y retoma su posicin normal luego de movilizarlo. Se palpan a continuacin los fondos de saco, que
pueden estar sensibles o no, libres u ocupados (abombamientos), acortados (en caso de buscando
sensibilidad, abombamientos, acortamientos e infiltraciones). La presencia de hemoperitoneo en la regin
ms declive de la excavacin pelviana, es decir el fondo de saco de Douglas, genera dolor a la palpacin
(grito del Douglas, hemoperitoneo o abceso del Douglas).
Tacto vaginal bimanual
Implica agregar al tacto vaginal,recin ahora,la utilizacin de la mano abdominal (la derecha para el
examinador diestro), para palpar los rganos pelvianos entre ambas manos.
La exploracin con la mano abdominal comienza desde la regin periumbilical hacia la pelvis, con los dedos
flectados (mano que engancha y al mismo deprime la pared abdominal) delimitando en primer lugar el
fondo uterino. Una manera de hacer relajar la musculatura abdominal es palpar durante la expiracin. Es
conveniente conversar con la paciente, en lo posible, para contribuir a su relajacin. Los movimientos de
ambas manos deben ser cuaves a fin de no porvocar dolor, dejando las zonas dolorosas para el final.
Con el tacto bimanual se pretende:
Delimitacin del tero:tamao,forma (superficie),consistencia, sensibilidad, movilidad, y posicin
(flexin, versin; fijas o mviles).
Delimitacin del istmo uterino: resblandecimiento en caso de embarazo (signo de Hegar)
Delimitacin de las zonas anexiales: los anexos normales habitualmente no se palpan, es posible
delimitarlos en la mujer delgada y dependiendo de la depresibilidad de la pared abdominal. Se pueden
palpar quistomas ovricos, abcesos tubo ovricos, embarazos tubarios,miomas subserosos, miomas
intraligamentosos, neoplasia maligna ovrica, etc: caracterizar la tumoracin anexial: ubicacin,
consistencia, sensibilidad, relacin con la pared, con el tero). En casos de procesos inflamatorios
pelvianos agudos el tacto vaginal y bimanual es casi imposible.
Investigar la presencia de dolor pelviano mediante maniobras de lateralizacin y desplazamiento
anteroposterior.
El examen vaginal finalmente se completa evaluando:
Capacidad de contraccin de los msculos elevadores del ano: segn sea adecuada se habla de una
capacidad 1 (Kegel 1), presente pero no adecuada , se trata de un Kegel 2 y 3 cuando la mujer no puede
contraer los msculos.

 El descenso del cuello uterino, que normalmente no debe incursionar ms all de 3 cm con el pujo. Si
desciende ms de 3cm, existe un histerocele o prolapso genital completo.
Tacto rectal
Destinado a :
Exploracin de los parametrios
Exploracin de rectocele, fstulas recto vaginales, infiltracin tumoral
Rectorragia (cancer de recto, fisuras, hemorroides)
Exploraci de terosacros: ndulos endometriosicos
Tacto recto vaginal: espesor de tabuque recto vaginal
Tacto recto abdominal: uterosacros, parametrios. Exploracin ginecolgica en la mujer senil y en la
mujer virgen.
Tacto recto vagino abdominal: evaluacin oncolgica.

Especuloscopa: Si no es necesario efectuar Papanicolau, dejarla para el final ya que el tacto

vaginal previo hace ms fcil la introduccin posterior del espculo. De todas maneras la
introduccin del espculo debe ser indolora y para esto se hace pujar a la paciente y -cuando es
necesario- se distiende el introito con un dedo (distendiendo el elevador) y se introduce, vertical, el
espculo. Igualmente es conveniente hacerla pujar al retirarlo, para que tampoco esta maniobra
produzca molestia. Existen distintos tamaos de espculo: grande, mediano, pequeo y virginal.
Este ltimo, no es adecuado para toda mujer virgen y s lo es generalmente para el examen de la
mujer senil.
Durante el examen es posible la :
Inspeccin de la paredes vaginales
Apreciacin de flujo vaginal o uterino y la toma de muestra bacteriolgica
Visualizacin del cuello uterino para: toma de muestra citolgica para examen de Papanicolau: esptula
de Ayre, muestra de endocervix mediante aspiracin o trula de algodn. Fijar la muestra (en su defecto
con laca corriente) inmediatamente despus de tomarla (entre las piernas de la paciente).
Toma de muestra para estudio hormonal en pared lateral de la vagina en la unin del tercio superior con
los dos inferiores.
Inspeccin de vagina y cuello: quistes, vaginitis, condilomas, ectropion, plipos, leucoplaquias, lcera,
tumores, etc.
Caractersticas del OCE, desgarros cervicales (comisurales, bicomisurales)
Evaluacin del moco cevical: transparencte, filante, opaco, pegote, Efector estrognico: nivel de
actividad ovrica.
Realizacin de una colposcopa (no descrita en este captulo)
Finalmente, luego de concluido el examen ginecolgico en el caso de un hallazgo de patologa mamariase puede sentar a la paciente y realizar el examen ganglionar axilar (que no se detalla en este captulo).
No debe olvidarse que la paciente agradece el hecho de COMENTARLE los hallazgos del examen; a
medida que se examina, el mdico puede ir refiriendo que todo est correcto o bien que tiene alguna duda
respecto de algn punto.
Los exmenes complementarios que se realizan o se preparan a medida que se efecta el examen
ginecolgico son:
-

Toma de muestra citolgica para Papanicolau y para evaluacin hormonal.

Toma de muestra de secreciones vaginales, cervicales, uterinas
Biopsia de vulva, vagina, cuello y endometrio
Eventualmente: colposcopa, histeroscopa y ecografa pelviana

Los examenes complementarios ms solicitados en la consulta ginecolgica son:

- Exmenes sanguneos generales (hemograma, perfil bioqumico, etc)
- Niveles hormonales (esteroides sexuales, hormonas tiroideas, etc)
- Ecotomografa pelviana transvaginal o transabdominal

Ecotomografa abdominal
Mamografia
Ecotomografia mamaria
Histerosalpingografa

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