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Luxacin escpulohumeral

Cmo se clasifican las articulaciones?


Articulaciones fibrosas
Sindesmosis
Suturas
Gonfosis
Articulaciones cartilaginosas
Sincondrosis y sinostosis
Snfisis
Articulaciones sinoviales

Articulaciones sinoviales

Articulacin escapulohumeral

Mvil
Sinovial
Simple
No compleja
Esfrica
Multiaxial

Anatoma de la articulacin
escapulohumeral. Superficies articulares.
Cabeza humeral
Cavidad glenoidea de la
escpula
Labio glenoideo

Anatoma de la articulacin
escapulohumeral. Medios de unin.
Cpsula articular
Ligamento
coracohumeral
Ligamentos
glenohumerales
Otros ligamentos
Coracoacromial
Coracoclaviculares
Ligamento transverso del
hmero

Articulacin escapulohumeral. Medios


de deslizamiento.
Sinovial de la articulacin
escapulohumeral
Bolsas sinoviales de la
articulacin del hombro
Comunican con la sinovial
de la articulacin
escapulohumeral
Subescapular

No comunican con la
sinovial de la articulacin
escapulohumeral
Subacromial

Msculos de la articulacin del


hombro
Msculos toracoapendiculares
anteriores
Pectoral mayor (Cabeza
Clavicular y cabeza
esternocostal -1 al 6 Cartlago
costal- al labio lateral del surco
intertubercular del Hmero)
Pectoral menor (3 a 5 Costilla
al borde medial del Proceso
coracoides de la Escpula)
Subclavio (Unin de 1 costilla
con cartlago costal a Cara
inferior de la Clavcula )
Serrato anterior (Caras laterales
de la 1 a 8 costilla al borde
medial de la Escpula)

Msculos de la articulacin del


hombro
Toracoapendiculares superficiales
Trapecio (desde la lnea occipital
superior ligamento nucal y
procesos espinosos de T1 hasta
T12 a la Clavcula, Espina de la
Escpula y acromin)
Latissimus dorsi (Procesos
espinosos de T7 a T12 y fascia
toracolumbar al suelo del surco
intertubercular del hmero)

Toracoapendiculares profundos
Elevador de la escpula
(Tubrculos posteriores de los
procesos transversos de C1-C4 al
ngulo superior de la escpula)
Romboides menor y mayor (Del
ligamento nucal y Procesos
espinosos C7 a T5 al borde medial
de la escpula)

Msculos de la articulacin
escapulohumeral
Escapulohumerales
Deltoides
Teres major
Msculos del manguito rotador

Msculos de la articulacin
escapulohumeral
Escapulohumerales
Deltoides (Clavcula,
acromin y espina dela
escpula a la
tuberosidad deltoidea
del hmero)

Msculos de la articulacin
escapulohumeral
Escapulohumerales
Teres major (del ngulo
inferior de la escpula al
labio medial del surco
intertubercular del
hmero)

Msculos de la articulacin
escapulohumeral
Escapulohumerales
Msculos del manguito
rotador

Movimientos de la articulacin
escapulohumeral
Movimiento

Msculos

Inervacin

Flexin

Pectoral mayor
Deltoides

Nervio Pectoral mayor


Nervio axilar

Extensin

Deltoides

Nervio axilar

Separacin

Supraespinoso
Deltoides

Nervio supraescapular
Nervio axilar

Aproximacin

Pectoral mayor
Latissimus dorsi

Nervio Pectoral mayor


Nervio de latissimus

Rot. Lat.

Infraespinoso
Teres menor

Nervio supraescapular
Nervio Axilar

Rot. Med.

Subescapular

Nervio superior e inferior del


subescapular

Vascularizacin e inervacin de la
articulacin escapulohumeral
Arterias:
Circunflejas humerales
anterior y posterior
Supraescapular

Inervacin
Nervio axilar
Nervio supraescapular

Plexo braquial

Luxacin escapulohumeral

DATOS ANATMICOS
Hay en la anatoma de la articulacin del hombro, hechos
importantes que ayudan a explicar la patogenia,
sintomatologa, complicaciones y tratamiento de esta
luxacin.
Es una articulacin de gran movilidad.
Hay una gran laxitud cpsulo-ligamentosa, que permite la
gran movilidad articular.
Desproporcin entre el tamao de las superficies articulares
correspondientes. La glenoides es muy pequea y la cabeza
humeral muy grande. Ello determina la fcil desestabilizacin
de la articulacin.
La cara anterior de la cpsula articular (muy laxa) est
reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan
entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso
(foramen oval de Weibrecht); por all escapa la cabeza
humeral.
El nervio circunflejo (motor del msculo deltoides)
circunscribe estrechamente el cuello del hmero; es muy
corto y su distancia al origen del plexo es muy pequea. Por
ello su capacidad de elongacin es mnima. Tiene una
pequea zona de sensibilidad cutnea en la cara postero
externa del 1/3 superior del hombro y brazo.
La cavidad glenodea presta insercin al rodete de
ampliacin, en el cual a su vez busca sujecin la cpsula
articular. Es tan slida esta unin que, con mucha frecuencia,
se desprende la insercin del rodete en el hueso, quedando
intacta la unin entre cpsula y rodete.

MECANISMO DE PRODUCCION
Son dos los mecanismos que provocan la luxacin:
Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un
traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulacin,
impulsando a la cabeza del hmero contra la cara anterior de la cpsula
articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego descoaptacin
de la articulacin.
Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo ms frecuente.
Se produce la luxacin estando el brazo en abduccin y sobre todo en
rotacin externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un
ntimo contacto con la cara antero inferior de la cpsula articular.
Si, en esta posicin, se aplica una fuerza axial contra la articulacin, la
cabeza humeral presiona la cpsula, la desgarra y sale fuera de la cavidad
articular. Las masas musculares traco-humerales (pectoral y subescapular
principalmente) se contraen con fuerza, fijan y estabilizan la posicin
anormal.

ANATOMIA PATOLOGIA
La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared anteroinferior de la cpsula articular y provocar su desgarro, determina
lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, labio
glenodeo, vasos, nervios, msculos y sus inserciones. Los desgarros
son extensos, y la hemorragia profusa. Todo ello va a un proceso de
cicatrizacin, fibrosis, retraccin y rigidez. Debe tenerse en cuenta
la sucesin de estos procesos anatomopatolgicos para explicarse y
poder prevenir sus consecuencias.
Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con
fracturas del tubrculo mayor; la violencia y magnitud del
desplazamiento, lesiona por traccin o contusin ramas del plexo
braquial, especialmente del nervio axilar (25% de los casos).
Ms raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas
circunflejas.

Ubicacin de la cabeza humeral luxada


En el 95% de los casos la luxacin es anterior,
pudiendo ocupar tres posiciones.
Luxacin sub-glenoidea: rara, y con
frecuencia se transforma espontneamente
en pre-glenodea o sub-coracodea, por
contractura muscular.
Luxacin sub-coracodea: la cabeza est
colocada en un plano ms superior,
inmediatamente bajo la apfisis coracodea y
es la ms frecuente de todas las posiciones
anteriores posibles.
Luxacin sub-clavicular: la cabeza est en un
plano an ms elevado, directamente bajo la
clavcula y por dentro de la apfisis
coracoides. La contractura muscular suele
encajar fuertemente a la cabeza en el
espacio coracosto-clavicular. Tambin es una
posicin muy rara.

SINTOMAS Y DIAGNOSTICO
En general el diagnstico es simple; al antecedente de la
cada, la posicin del brazo, enfermo con mucho dolor en el
hombro, sujetndose el antebrazo con el codo flectado,
revela lo que ha ocurrido.
Cuadro clnico
Enfermo joven.
Con el antecedentes de una cada con el brazo en abduccin y
rotado al externo.
Brazo fijo en abduccin ligera.
Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en
charretera", producido por la prominencia del acromion; en
ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, ste cae
vertical hacia abajo.
Desaparece el surco delto-pectoral; ahora all se ve y se palpa
la prominencia de la cabeza humeral.
La regin sub-acromial est vaca; y all puede introducir sus
dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial.
Miembro superior en ligera rotacin interna; palma de la
mano mira ligeramente hacia adentro y atrs.
El brazo aparece algo ms largo, especialmente en la luxacin
infra-glenodea.
Los signos clnicos no varan sustancialmente en las tres
variedades de luxaciones anteriores; es posible ubicar la
cabeza humeral en los sitios axilar, sub-coracoidea o subclavicular en las variedades respectivas.
El diagnstico de luxacin de hombro no basta; debe
investigarse de inmediato el posible compromiso neurolgico
o vascular.

Diagnstico del compromiso del nervio circunflejo


Es la complicacin neurolgica ms frecuente y debe ser
investigada antes y despus de la maniobra de reduccin,
dejando constancia escrita de su existencia.
Del compromiso motor: el deltoides est paralizado; pero no
es fcil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro;
la flacidez del msculo paralizado no es un signo seguro.
Del compromiso de la sensibilidad: el n. axilar, esencialmente
motor (del deltoides) presenta una zona de sensibilidad
cutnea a lo largo de la cara postero-externa de la regin
deltoidea y mitad superior del brazo.
La prdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona
cutnea, indica que el compromiso neurolgico del n. axilar
es seguro.
El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los
familiares del enfermo. Si fuese posible, debe pedirse la
interconsulta a un neurlogo.
La comprobacin de la complicacin neurolgica tiene una
importancia trascendental en el pronstico y en el
tratamiento. Ante el dao del nervio axilar, la luxacin en s
misma deja de tener un valor preeminente y el tratamiento
deber ser dirigido con gran dedicacin al problema del
msculo denervado.
Ignorar la existencia de esta complicacin y no abordarla en
forma correcta, determinar la prdida irreparable de la
funcin til del hombro (movimiento de abduccin).

Examen radiogrfico
Idealmente debiera tenerse
una buena radiografa del
hombro, previa a la maniobra
de reduccin; sin embargo,
sta no debiera ser pospuesta
si no es posible obtener una
radiografa inmediata.
Objetivos
Investigar si hay fractura del
tubrculo mayor y sus
caracteres.
Confirmar el diagnstico
exacto.

Examen radiogrfico
Idealmente debiera tenerse una buena
radiografa del hombro, previa a la maniobra de
reduccin; sin embargo, sta no debiera ser
pospuesta si no es posible obtener una
radiografa inmediata.
Objetivos
Investigar si hay fractura del tubrculo mayor y
sus caracteres.
Confirmar el diagnstico exacto.

COMPLICACIONES

Lesin del nervio axilar


Quizs sea la ms frecuente de todas las complicaciones; por estudios electromiogrficos se ha
llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar algn dao del
nervio.
La lesin est provocada por elongacin del nervio que circunscribe muy estrechamente el cuello
del hmero, y siendo relativamente corto, su margen de capacidad para soportar traccin es muy
limitada.
La lesin generalmente es transitoria, dependiendo de la magnitud del dao, pero el perodo de
recuperacin es lo suficientemente dilatado como para permitir una atrofia progresiva del msculo
deltoides, que es, entre todos, el ms sensible a la inactividad.
El diagnstico debe ser realizado de inmediato, y en lo posible con confirmacin electromiogrfica.
Informe de inmediato de la complicacin, al enfermo o a sus familiares.
Tratamiento
Inmovilizacin en yeso traco-braquial con miembro en abduccin de 90 (horizontal).
Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso.
Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. Control peridico.
Fisioterapia: masaje muscular, estimulacin elctrica, con el objeto de evitar la atrofia por desuso.
Se retira el yeso slo cuando haya habido suficiente recuperacin del deltoides, de tal modo que
sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal.

COMPLICACIONES

Fractura del Tubrculo mayor


Pasados los 40 a 45 aos, es posible la fractura por arrancamiento
del troquter.
En relacin a la posicin en que ste queda, se distinguen tres tipos:
El tubrculo mayor ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y
se mantiene en su sitio en forma estable.
El tubrculo mayor se desprende de la cabeza y no la sigue en su
desplazamiento; hay un espacio que separa ambas superficies de
fractura.
El tubrculo mayor est retrado por accin muscular y ahora se
ubica bajo el acromion.
Tratamiento
Fracturas del tipo I: reducida la luxacin, se controla la posicin del
troquter; si no hay desplazamiento, se inmoviliza con un Velpeau
por espacio de tres a cuatro semanas.
Quedan prohibidas las actividades atlticas o deportivas por espacio
de tres a cuatro meses.
Fracturas de tipo II: si despus de la reduccin de la luxacin
persiste el desplazamiento axial del tubrculo mayor, se inmoviliza
el hombro en abduccin mediante un yeso toracobraquial.
Fracturas tipo III: el tubrculo mayor no se ubica en su posicin
anatmica y requerir de una reduccin quirrgica y fijacin. Esta
indicacin es vlida especialmente en pacientes jvenes.
La comprobacin del mdico tratante de la existencia de cualquiera
de las complicaciones descrita, aconseja imperativamente el
traslado de inmediato a un servicio de la especialidad.
La resolucin de las complicaciones es de la exclusiva
responsabilidad del especialista.

Son tres los mtodos ms usados para


conseguir la reduccin.

Mtodo hipocrtico
Maniobra de Kocher
Tcnica de Stimson
Procedimiento post-reduccin

Mtodo hipocrtico

Se consigue la reduccin practicando una suave traccin del miembro, colocando la cabeza humeral
en rotacin externa suave; usando el taln del propio operador como punto de apoyo al hmero, se
aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera, colocndola a nivel de la glenoides; con
un suave movimiento de rotacin interna, la cabeza es colocada frente al desgarro capsular; la
tensin muscular y el movimiento de rotacin introducen la cabeza dentro de la cavidad articular:
Tcnica
Enfermo tendido de espaldas.
El operador coge con sus dos manos la mueca del enfermo.
Se coloca el taln del pie descalzo (hombro derecho-pie derecho; hombro izquierdo-pie izquierdo),
junto a la axila, entre la pared del trax y el 1/3 superior del hmero, sin presionar con el taln en
el fondo de la axila.
Traccin suave, firme, sostenida.
Suave y lenta rotacin externa, que desencaja la cabeza humeral.
Cuidadosa aduccin del brazo, presionando contra la del punto de apoyo del taln; as se consigue
desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides.
Es el momento ms peligroso de la maniobra. El taln desnudo, actuando como dinammetro, va
indicando el grado de la presin ejercida. Una fuerza excesiva, en un hueso osteoportico, puede
provocar fcilmente la fractura del cuello del hmero.
Manteniendo la traccin y la aduccin del brazo, mediante una suave rotacin interna se reduce la
luxacin.

Maniobra de Kocher

Pretende movilizar la cabeza del hmero hacindola seguir una trayectoria inversa a la que describi al luxarse; si se pone
atencin en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reduccin, se ver que con
la traccin, rotacin externa, aduccin del brazo y por ltimo, con la rotacin interna, se ha hecho seguir a la cabeza
humeral, en sentido inverso, el mismo camino que sigui al luxarse.
Las maniobras deben ser extremadamente suaves, sostenidas, sin violencia alguna, a tal extremo que es la maniobra ms
adecuada para reducir la luxacin sin recurrir a la anestesia general.
Tcnica
Enfermo acostado, codo flectado en 90.
Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla.
Traccin sostenida, manteniendo el brazo en ligera abduccin.
Manteniendo la traccin, hacer rotacin externa del brazo, en forma muy suave, firme y sostenida, hasta llegar a los 80 (casi
al plano de la camilla).
Es el momento ms peligroso de la maniobra. Si la cabeza del hmero no est libre, si hay fuerte contractura muscular, si hay
dolor y si la maniobra es descontrolada y violenta, la fractura del cuello del hmero es inminente.
Siempre manteniendo la traccin y la rotacin externa, llevar el codo hacia adentro (aduccin del brazo) y adelante, de
modo de colocarlo en un punto cerca de la lnea media, sobre el hemitrax; con esto se desplaza la cabeza humeral hacia
afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular.
Rotar el brazo hacia adentro (circunduccin) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto.
Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular, a travs de la brecha articular.
De inmediato, el operador siente un pequeo impacto de la cabeza al entrar en su cavidad; los relieves normales del hombro
se recuperan; desaparece la cabeza en el surco deltopectoral, y ahora es posible palparla bajo el acromion. Los movimientos
del hombro son normales.
Desconfe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reduccin: puede no ser sino que la manifestacin
del desplazamiento de la cabeza de una posicin a otra: subglenodea y subclavicular a subcoracodea y viceversa.

Tcnica de Stimson
Muy poco usada entre nosotros. Consiste en:
Colocar al enfermo en decbito ventral.
Brazo colgando, soportando un peso entre 5 a 10 kg, y
ello mantenido durante 10 a 15 minutos.
Suaves movimientos de rotacin interna y externa,
logrando conseguir la reduccin.
Es un procedimiento fcil, que no implica desarrollo de
una tcnica complicada, ni trae consigo ningn riesgo;
ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha
emergencia o cuando el operador carezca de
expedicin con las tcnicas anteriormente
mencionadas.

Caso clnico

JJ es un varn de 20 aos que estaba jugando al rugby y debi ser


atendido al caerse en el scrum por dolor e impotencia funcional en
el hombro derecho.
Ingresa a la guardia muy dolorido con el miembro superior pegado
al cuerpo en forma de proteccin, con rotacin medial marcada. Al
sacarle la camiseta se aprecia el llamado signo de la charretera. Se
realizan radiografas del hombro y se exploran los pulsos radial,
cubital y la funcin del nervio axilar (circunflejo).
Compare las radiografas de JJ con el esqueleto normal e
identifique lo que parece anormal.
Qu es lo que se palpa lateralmente en el signo de la charretera?
Por qu se exploraron los pulsos distales y la funcin del nervio
axilar?
JJ ha sufrido una luxacin anterior de hombro, en la cual la cabeza
humeral se ha alojado en la fosa axilar.
Describa los sistemas de fijacin de la articulacin glenohumeral.
En qu direccin habra que traccionar el miembro para reducir la
luxacin?
Luego de la reduccin se palpan nuevamente los pulsos y se evala
la funcionalidad del nervio axilar.
Por qu?

Caso clnico

Una mujer de 64 aos de edad, se cay por las escaleras y fue


ingresado en el servicio de urgencias con dolor de hombro
izquierdo. Mientras ella estaba sentada con el brazo izquierdo
estaba a su lado y su codo izquierdo se flexiona con el apoyo de su
mano derecha. Inspeccin del hombro izquierdo mostr prdida de
la curvatura normal redondeada y la evidencia de una ligera
hinchazn debajo de la clavcula izquierda. El mdico entonces
sistemticamente prueba la sensibilidad cutnea del miembro
superior izquierdo y se encontr severas deficiencias sensoriales
que afectan la piel de la parte posterior del brazo hacia abajo hasta
el codo, la superficie inferior lateral del brazo hasta el codo, la
mitad de la superficie posterior del antebrazo hasta la mueca, la
mitad lateral de la superficie dorsal de la mano, y la superficie
dorsal de la lateral de tres y una media prxima a los dedos de las
uas.
Un diagnstico de la luxacin subcoracoideo de la articulacin del
hombro izquierdo se hizo, complicada por el dao a los nervios
axilar y radial. La cabeza del hmero se desplaza hacia abajo por
debajo de la apfisis coracoides de la escpula por el trauma inicial
y se desplaz an ms por el tirn de los msculos (subescapular,
pectoral mayor). La prdida de la curvatura de los hombros fue
causado por el desplazamiento del hmero (mayor tuberosidad)
medial de modo que ya no empuja el msculo que recubre
(deltoides) lateralmente. La gran prdida de sensibilidad de la piel
en la extremidad superior izquierda fue el resultado de dao a los
nervios axilar y radial.
Que un mdico pueda hacer un diagnstico en este caso y para ser
capaz de interpretar los hallazgos clnicos, l o ella debe tener
amplios conocimientos de la anatoma de la articulacin del
hombro. Adems, el mdico debe conocer la relacin de los nervios
axilar y radial con la articulacin y la distribucin de estos nervios a
las partes de la extremidad superior.

Complicaciones anatmicas de la
Luxacin del hombro
Lesin del nervio axilar
u otras ramas del plexo
braquial
Lesin de la arteria
axilar
Lesin de la vena axilar