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CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA

CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA LA MEDICINA DELLA COPPIA NEL SETTING DELLA MEDICINA GENERALE ORE DI

LA MEDICINA DELLA COPPIA NEL SETTING DELLA MEDICINA GENERALE

ORE DI FORMAZIONE - 25 / CREDITI ECM EROGATI – 25 PERIODO FORMATIVO 1 LUGLIO 2014 – 1 LUGLIO 2015 MATERIALE DIDATTICO - fascicolo di studio in forma cartacea

L’accreditamento ECM (Educazione Continua in Medicina) è stato effettuato dal Provider Metis srl – ID Agenas 247 Codice identificativo evento: 95241

PROCEDURA DI VALUTAZIONE DELL’APPRENDIMENTO ECM

Questionario on-line con domande randomizzate a risposta multipla.

MODALITÀ DI FRUIZIONE CARATTERISTICHE

Il corso è accreditato come progetto di Formazione a Distanza (FAD) con erogazione di crediti ECM validi sul territorio nazionale. Dopo aver approfondito i contenuti erogati tramite il fascicolo di studio, sarà possibile ottenere i crediti ECM collegandosi alla piattaforma FAD del provider Metis Srl secondo le modalità illustrate di seguito.

REGISTRAZIONE SULLA PIATTAFORMA FAD

Per iscriversi al corso ed ottenere i crediti ECM è sufficiente accedere alla pagina web http://www.fimmg.org/index.php?action=pages&m=view&p=285&eve=59 dove verrà messa a disposizione la documentazione necessaria all’apprendimento, le info per l’accesso e i questionari di apprendimento e di gradimento. I crediti verranno poi inviati alla chiusura del corso.

OTTENIMENTO DEI CREDITI ECM

Per ottenere i crediti è necessario:

• Rispondere esattamente al 75% (soglia minima) delle domande del questionario di valutazione randomizzato; • Compilare il test di valutazione della qualità percipita del corso (test “Customer satisfaction”).

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FACULTY

Emmanuele A. Jannini

Professore di endocrinologia Università degli Studi di Tor Vergata

Alessandra Graziottin

Direttore del Centro di Ginecologia e Sessuologia Medica

H. San Raffaele Resnati di Milano

Donatella Alesso

Responsabile divisione formazione Fimmg Metis

Salvatore Scotto Di Fasano

Medico di medicina generale – Presidente Fimmg Roma Specializzazione in ginecologia e ostetricia

con la collaborazione di

Maria Laura Luchetta

Medico di medicina generale

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LA MEDICINA DELLA COPPIA NEL SETTING DELLA MEDICINA GENERALE

La fad “La medicina della coppia nel setting della Medicina generale" è stata redatta a cura di diversi autori:

Introduzione. Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano

Le disfunzioni sessuali femminili e maschili. Inquadramento nosografico.

Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano

Disfunzioni sessuali femminili e maschili. Le dimensioni del problema

Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano

Fisiologia della risposta sessuale. Fisiologia dell'erezione. Fisiologia dell'eiaculazione.

Prof.ssa Alessandra Graziottin, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto

  • di Fasano

Fisiologia della risposta sessuale. Risposta sessuale femminile.

Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di

Fasano

Eziologia, fisiopatologia, clinica delle più comuni disfunzioni sessuali maschili e femminili. Disfunzioni sessuali maschili. La disfunzione erettile.

Prof.ssa Alessandra Graziottin, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto

  • di Fasano

Disturbi dell'eiaculazione. Eiaculazione precoce.

Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso

Disfunzioni sessuali femminili. Disturbo di interesse/eccitazione sessuale nelle donne. Anorgasmia.

Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di

Fasano

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Come valutare la salute sessuale del paziente nell’ambulatorio di Medicina Generale? Il ruolo dei questionari.

Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano

Approccio al paziente con disfunzione sessuale: primo inquadramento, approccio integrato con lo specialista. Disfunzioni sessuali maschili. Disfunzioni sessuali femminili.

Prof.ssa Alessandra Graziottin, Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella

Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano

La terapia delle disfunzioni sessuali. L'approccio farmacologico alle disfunzioni sessuali. Gli inibitori della fosfodiesterasi 5.

Prof.ssa Alessandra Graziottin, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano

Dapoxetina ed eiaculazione precoce.

Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso

L'approccio non farmacologico alle disfunzioni sessuali.

Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di

Fasano

I dati della Survey FIMMG-METIS.

Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di

Fasano

Conclusioni

Prof. Emmanuele A. Jannini, Dr.ssa Donatella Alesso, Dr. Salvatore Scotto di Fasano

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Introduzione

La sessualità è un aspetto fondamentale nello sviluppo dell’individuo che

condiziona in modo sostanziale la propria percezione di qualità di vita. Essa coinvolge non solo la sfera fisica, ma anche quella psicologica e rela- zionale. Fin dal 1974 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) si è in- teressata della salute sessuale della persona, sostenendo che “la salute sessuale è parte integrante della salute e del benessere dell’individuo”. Per salute sessuale si intende l’esperienza positiva fisica, psicologica, socio-cul- turale correlata alla sessualità. Dalla definizione si comprende come essa non sia semplicemente correlata ad assenza di malattia, disfunzione o in- fermità. L’importanza della valutazione attenta della salute sessuale ha un significato non solo per la sua stretta correlazione con il benessere psico- fisico, ma anche perché spesso le disfunzioni sessuali sono sintomi di al- larme, indicatori di altre patologie. Basti pensare alla correlazione tra disfunzione erettile e malattia cardiovascolare: in uno studio su 300 uomini con dolore toracico acuto e malattia coronarica (CAD), il 67% aveva accu- sato sintomi di disfunzione erettile ancor prima che la CAD fosse sintoma- tica. Inoltre, la valutazione attenta della salute sessuale dovrebbe entrare a far parte della pratica clinica quotidiana per l’elevata prevalenza dei di- sturbi della sfera sessuale che, in effetti, angosciano il 9-29% degli uomini e il 16-43% delle donne. A fronte di questi dati, però, negli ambulatori della Medicina Generale solo in una minoranza dei casi vengono indagati gli aspetti relativi alla sfera sessuale. Dai dati della letteratura, infatti, emerge che i medici si occupano dei problemi sessuali dei pazienti solo quando questi riferiscono dei disturbi. Probabilmente si avverte il bisogno

  • di un approfondimento delle conoscenze, di crearsi una maggiore espe-

rienza, o di riportare su un piano più impersonale e tecnico un argomento

che può inizialmente creare imbarazzo. Questo, senza tener conto del fatto

che la maggior parte dei pazienti vorrebbe parlarne con il proprio medico

  • di Medicina Generale e ritiene che sia un dovere del medico interessarsi

anche di questo aspetto. Una non trascurabile conseguenza della mancanza di comunicazione tra medico e paziente su questo argomento è il fenomeno dell’autoprescri-

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zione. Il dato viene fotografato da una ricerca di mercato effettuata nelle farmacie e tra i pazienti italiani:

• nelle farmacie risulta che il 30,7% delle richieste di prodotti per la

disfunzione erettile è senza ricetta; • tra i pazienti emerge che il 30% di questi farmaci è acquistato senza ricetta, e il 10% è acquistato on line, con le conseguenze ben note sulla possibile interazione con altri farmaci, di diagnosi falsate dall’assunzione di medicinali non noti al medico e di farmaci non garantiti nel caso di canali di acquisto non ufficiali. Il riconoscimento delle disfunzioni sessuali si basa sull’anamnesi generale, orientata alla ricerca dell’esistenza di fattori di rischio legati allo stile di vita,

  • di eventuali patologie pregresse o in atto (vascolari, metaboliche, neurolo-

giche, psichiatriche, endocrine) e dell’eventuale impiego di farmaci. Inoltre, deve essere ricercata la presenza di potenziali situazioni stressanti sociali o familiari, come pure la storia dello sviluppo puberale. Quindi, deve essere condotta un’approfondita anamnesi sessuologica con l’obiettivo di inqua- drare le relazioni affettive e sessuali del paziente. Il Medico di Medicina Ge- nerale è un interlocutore fondamentale sia per la buona relazione che è in grado di instaurare con il suo paziente sia per l’approfondita conoscenza che ha della sua storia fisiologica, patologica remota e prossima, ma anche del suo ambiente familiare. E’ di fondamentale importanza che i medici di fami-

glia si informino anche sulla salute sessuale dei propri pazienti e sul loro li- vello di soddisfacimento nel rapporto di coppia. Per agevolare questo compito un questionario sulla salute sessuale diventerà parte integrante del consueto controllo generale del medico di famiglia, aiutando medici e pa- zienti a valutare eventuali disturbi della sfera sessuale. In definitiva, il ruolo del Medico di Medicina Generale (MMG) in questo campo è essenziale. Egli, infatti, nella sua attività professionale quotidiana si pone sempre più come obiettivo il raggiungimento e il mantenimento della salute dei suoi assistiti, intendendo per salute il benessere fisico, psichico e sociale. Questo importante obiettivo non potrà mai essere raggiunto occupandosi solo

  • di prevenzione e gestione delle patologie acute e croniche, la persona che ac-

cede allo studio del MMG deve essere valutata globalmente, nel suo insieme,

ponendo l’attenzione anche alla sfera del piacere e della salute sessuale.

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Le disfunzioni sessuali maschili e femminili

Le disfunzioni sessuali costituiscono un importante problema nella popola- zione generale, anche se spesso vengono sottovalutate perché la maggiore attenzione in questo campo è rivolta alle malattie sessualmente trasmesse e alla contraccezione. Si tratta, in realtà, di condizioni notevolmente invalidanti con dei risvolti importanti sull’autostima, la qualità di vita e le relazioni del- l’individuo.

Inquadramento nosografico

Le disfunzioni sessuali costituiscono un gruppo eterogeneo di disordini, ca- ratterizzati da un disturbo clinicamente significativo della fase del desiderio e/o dei cambiamenti fisico/psicologici che caratterizzano il ciclo completo della risposta sessuale. Un individuo può presentare nello stesso momento due o più disfunzioni sessuali. Si definiscono generalizzate quando non sono limitate a certi tipi di situazioni, stimolazioni o partner; situazionali quelle disfunzioni sessuali che si verificano solo in presenza di certe situazioni, sti- molazioni o partner. Lo studio delle disfunzioni sessuali è reso difficile dal fatto che non c’è un’univoca definizione delle problematiche. Nel tentativo di fare chiarezza in questo campo il manuale diagnostico e sta- tistico dei disturbi mentali nel 1994 (DSM IV) ha suddiviso le disfunzioni ses- suali in 4 categorie: disturbi del desiderio (desiderio ipoattivo e avversione sessuale), disturbi dell’eccitazione, dell’orgasmo e da dolore sessuale. La nuova versione del DSM, ovvero la V (versione Inglese), ha aggiornato la clas- sificazione delle disfunzioni sessuali identificando i seguenti sottotipi:

disturbo di interesse e di eccitazione sessuale nelle donne, che comprende il disturbo da desiderio sessuale ipoattivo e il disturbo da eccitazione sessuale riportati nella precedente versione del DSM e il disturbo di interesse sessuale e di eccitazione sessuale nell’uomo (ovvero la disfunzione erettile);

disturbi dell’orgasmo femminile (anorgasmia) e maschile (eiaculazione pre- coce, eiaculazione ritardata);

disturbi di penetrazione genito-pelvica dolorosa (vaginimo e dispareunia).

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Le dimensioni del problema

Le disfunzioni sessuali costituiscono un problema molto frequente. Nono- stante l’aumentato consumo di farmaci per tali patologie e il potenziale im- patto di questi disordini sulle relazioni interpersonali e la qualità di vita, i dati epidemiologici relativi a questa problematica sono estremamente incom- pleti e frammentati. Va sottolineato, inoltre, che sono stati indagati più spesso i disturbi maschili, con particolare attenzione alla disfunzione erettile e all’eiaculazione precoce. Infine, i dati disponibili risentono di una variabilità che rispecchia le differenze nei metodi di valutazione, nelle definizioni delle patologie e nelle caratteristiche dei campioni di popolazione studiati. Tutta- via, vale la pena evidenziare che negli ultimi 10 anni sono notevolmente in- crementati gli studi sulle disfunzioni sessuali, sono stati, in effetti, condotti più di 50 studi che hanno fornito dati epidemiologici in merito a tali disturbi. Uno dei più importanti studi internazionali che ha riportato dati epidemio- logici riguardo a tale problematica è stato il GSSAB (Global Study of Sexual Attittudes and Behaviors). Questo ampio studio ha valutato lo stato di salute, le abitudini sessuali, i comportamenti e le aspirazioni sessuali di un’ampia po- polazione composta da 13618 uomini e 13882 donne tra i 40 e gli 80 anni in 29 Paesi in rappresentanza di diverse regioni del mondo, suddivisi per aree geografiche: Europa settentrionale (Austria, Belgio, Germania, Svezia, Gran Bretagna) e meridionale (Francia, Israele, Italia e Spagna), occidente non eu- ropeo (Australia, Canada, Nuova Zelanda, Sud Africa e USA), America cen- tro-meridionale (Brasile e Messico), medio oriente (Algeria, Egitto, Marocco e Turchia), estremo oriente (Cina, Hong Kong, Giappone, Korea e Taiwan) e sud-est asiatico (Indonesia, Malesia, Filippine, Singapore e Tailandia). Nello studio, quindi, è stata inclusa anche l’Italia nell’area del Sud Europa. Questa survey internazionale si è posta l’obiettivo di stimare la prevalenza delle di- sfunzioni sessuali maschili e femminili oltre che di valutare l’influenza di una serie di fattori, fisici, organici, relazionali, sociali, sullo sviluppo delle disfun- zioni sessuali. Dai risultati dello stesso è emerso che la mancanza di interesse sessuale e la difficoltà di raggiungimento dell’orgasmo rappresentano le ma- nifestazioni più comuni tra le disfunzioni sessuali femminili in numerose aree del pianeta, con percentuali variabili, rispettivamente, per le due condizioni,

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tra il 26 e il 48% e tra il 18 e il 41%. Per quanto riguarda gli uomini l’eiacu- lazione precoce è risultato il principale disturbo, riferito dal 31% degli uomini del sud-est Asiatico. La prevalenza delle disfunzioni sessuali femminile e maschili nell’area del Sud Europa è riportata in tabella 1 e 2.

Frequenza

Mancanza

Incapacità

Orgasmo

Dolore

Mancanza

Difficoltà

del disturbo

di

desiderio

a raggiungere

raggiunto

durante

di

piacere

nella

sessuale

l’orgasmo

troppo

il rapporto

sessuale

lubrificazione

velocemente

sessuale

Complessiva

29.6

24.2

11.5

11.9

22.1

16.1

(27.3,31.9)

(22.0,26.4)

(9.9,13.0)

(10.3,13.4)

(20,24,2)

(14.2,17.9)

Occasionale

 

8.7

7.4

4.3

3.4

 

6.9

3.9

(7.4,10.0)

(6.1,8.6)

(3.3,5.4)

(2.6,4.2)

(5.7,8.1)

(3.0,4.8)

Periodico

13.1

11.1

5.5

5.4

11.2

7.5

(11.4,14.8)

(9.5,12.7)

(4.4,6.7)

(4.3,6.5)

(9.6,12.8)

(6.1,8.8)

Frequente

 

7.9

5.7

1.6

3.1

 

3.9

4.7

(6.4,9.3)

(4.5,6.9)

(1.0,2.2)

(2.2,4.0)

(2.9,5.0)

(3.6,5.8)

Tabella 1: Prevalenza delle disfunzioni sessuali femminile nell’area del sud Europa (n 1753). Valori espressi in percentuali con tra parentesi intervallo di confidenza al 95%. Tratta da Laumann et al 2005 (GSSAB study).

Frequenza

Mancanza

Incapacità

Eiaculazione

Dolore

Mancanza

Disfunzione

del disturbo

di

desiderio

a raggiungere

precoce

durante

di

piacere

erettile

sessuale

l’orgasmo

il rapporto

sessuale

sessuale

Complessiva

13.0

12.2

21.5

4.4

9.1

12.9

(11.6,14.5)

(10.8,13.6)

(19.8,23.3)

(3.6,5.3)

(7.9,10.3)

(11.5,14.3)

Occasionale

 

6.6

5.4

8.3

2.0

 

4.0

4.9

(5.6,7.7)

(4.4,6.3)

(7.1,9.4)

(1.4,2.6)

(3.2,4.8)

(3.9,5.8)

Periodico

5.1

5.2

10.1

1.8

 

3.7

6.1

(4.1,6.0)

(4.2,6.1)

(8.8,11.4)

(1.3,2.4)

(2.9,4.5)

(5.1,7.1)

Frequente

 

1.3

1.6

3.2

0.5

 

1.4

1.9

(0.9,1.8)

(1.1,2.2)

(2.4,3.9)

(0.2,0.8)

(0.9,1.9)

(1.3,2.5)

Tabella 2: Prevalenza delle disfunzioni sessuali maschili nell’area del sud Europa (n2160). Valori espressi in percentuali con tra parentesi intervallo di confidenza al 95%. Tratta da Laumann et al 2005 (GSSAB study)

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Dallo studio, inoltre, è emerso che, a parità di fattori ambientali, l’età au- menta la probabilità di sviluppare disfunzioni sessuali negli uomini più che nelle donne. E’ anche stato documentato che lo stress legato al lavoro o a problemi finanziari e le patologie psichiatriche (in particolare la depressione) correlano positivamente con lo sviluppo di tali disturbi. Moreira ED et al hanno condotto una sottoanalisi nella popolazione di questo studio per com- prendere a chi si rivolgono i soggetti con disfunzioni sessuali per chiedere consigli e aiuto, ottenendo dei risultati molto interessanti. In effetti hanno osservato che, nonostante la metà dei partecipanti sessualmente attivi avesse riferito almeno un disturbo sessuale, solo il 19% di essi si era rivolto al medico e solo il 9% riferiva di aver ricevuto dal medico domande per valutare la sua salute sessuale nei precedenti 3 anni. La maggior parte degli uomini e delle donne ha rivelato, inoltre, di ritenere che sia compito del medico sollevare questioni relative alla salute sessuale e sarebbe contenta del fatto che il me- dico iniziasse la discussione su tali temi. Per quanto riguarda i dati di prevalenza negli ambulatori della Medicina Ge- nerale Read S e collaboratori nel 1997 hanno condotto in Gran Bretagna uno studio, tramite un’intervista con un questionario per valutare la prevalenza e la tipologia delle disfunzioni sessuali nei pazienti che afferivano negli am- bulatori di Medicina Generale. Dallo studio è emerso che il 35 % degli uomini (n 22) riferivano alcune forme specifiche di disfunzioni sessuali: il 31% era affetto da disfunzione erettile, il 17% da eiaculazione precoce. La prevalenza delle disfunzioni sessuali nelle donne è stata del 42% (n 41); il vaginismo è stato riferito dal 30% del campione, l’anorgasmia dal 23%. L’insoddisfazione sessuale è risultata più frequente delle specifiche disfunzioni, in effetti il 68% (n 66) delle donne e il 75% (n 54) degli uomini ha riferito almeno una pro- blematica relativa alla soddisfazione, evitamento, scarsa frequenza o man- cata comunicazione. Un altro studio importante in questo contesto è stato condotto a Londra da Nazareth et al nel 2003 ed ha coinvolto 13 general practices distribuite equamente in zone di alto, medio e basso livello socio economico con il coinvolgimento di 55 general practitioners Londinesi. Sono stati arruolati 1065 donne e 447 uomini che afferivano agli studi dei medici. In questa analisi le disfunzioni sessuali sono risultate comuni: per il 40% delle donne e il 22% degli uomini è stata posta una diagnosi di un o più disturbi

  • 12 CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA

sessuali definiti secondo la classificazione internazionale ICD-10. Conside- rando entrambi i sessi, sono risultati predittori indipendenti per le differenti diagnosi di disfunzioni sessuali tre aspetti:

• una salute fisica inferiore (valutata secondo il punteggio di un questionario, l’SF-12, che attraverso 12 domande indaga lo stato di salute fisica e mentale) • l’aumentato stress psicologico • l’insoddisfazione sessuale. Infine è interessante citare il lavoro di Sessa A et al che, in una lettera del BMJ del 22 Agosto 2003 in relazione al lavoro di Nazareth et al, descrive una Survey della Società Italiana di Medicina Generale disegnata con l’obiettivo di verificare differenti aspetti relativi alle disfunzioni sessuali: la loro cono- scenza e percezione da parte dei pazienti, la prevalenza nella popolazione dei pazienti dei medici di Medicina Generale e la relazione tra medico e pa- ziente quando si instaura una disfunzione sessuale. Le informazioni sono state raccolte tramite un questionario. Sono stati raccolti 549 questionari, 270 compilati da uomini e 279 da donne, il 77% di essi aveva un’età inferiore ai 60 anni. Dal 29 al 35% degli uomini e dal 28 al 47% delle donne hanno di- chiarato di essere affetti da almeno una disfunzione sessuale. Inoltre, il 7.6% dei maschi e il 16.6% delle femmine ha riferito di non aver avuto rapporti sessuali nell’ultimo mese. In conclusione, possiamo affermare che le disfunzioni sessuali hanno un’ele- vata prevalenza, possono essere sintomi di allarme e vanno indagate e ri- cercate con la stessa attenzione e capillarità con la quale si studia la pressione arteriosa, il colesterolo e la glicemia. La valutazione della salute sessuale deve diventare parte integrante del consueto controllo generale del Medico di Medicina Generale, interlocutore ideale per i propri pazienti. Possiamo affermare, inoltre, che i problemi più frequenti nell’uomo sono la disfunzione erettile e i disturbi dell’eiaculazione. Per quanto riguarda il sesso maschile si stima che ne soffrano circa 5 milioni di Italiani. Le disfunzioni ses- suali più frequenti nella donna sono il disturbo da desiderio sessuale ipoat- tivo e l’anorgasmia.

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Fisiologia della risposta sessuale

La risposta sessuale è divisa classicamente in 4 fasi sia negli uomini che nelle donne: eccitazione, plateau, orgasmo, fase di risoluzione. Questa suddivi- sione è stata descritta da un’importante ricerca pioneristica sul comporta- mento sessuale effettuata a metà degli anni 50 da Master e Johnson. Le varie fasi sono caratterizzata da diverse modificazioni psichiche e fisiche. In realtà, il ciclo di risposta sessuale è un processo unico, continuo e in crescendo. In questa schematizzazione non viene inserita la fase del desiderio che oggi viene considerata come non facente parte della “risposta”, ma separata da essa in quanto precedente. Un aspetto a volte non considerato è che il primo organo sessuale, in uomini e donne, è il cervello. Questa affermazione è rin- forzata dalle recenti osservazioni derivate dalla tomografia ad emissione di positroni (PET), e dalla risonanza magnetica, che hanno permesso di com- prendere, almeno in parte, che cosa succede nel cervello durante l’eccita- zione, in uomini e donne. La fase dell’eccitazione è caratterizzata da eventi che possono avvenire ini- zialmente a livello cerebrale (indotti da un’immagine, un’idea, una fantasia, un profumo, un ricordo o qualunque stimolo psicosensoriale) o a livello pe- riferico, attraverso la stimolazione di aree erogene (area genitale, capezzoli), risultando in una condizione non solo soggettiva, ma anche oggettiva di ec- citazione, che nell’uomo corrisponde all’erezione peniena e nella donna ha il corrispettivo nella lubrificazione vaginale e, in alcuni casi, nell’erezione cli- toridea e nella tumescenza delle piccole labbra. Nella fase di plateau au- menta il livello di eccitamento, fino al raggiungimento della terza fase ovvero l’orgasmo, attraverso il quale l’eccitamento raggiunge il suo culmine. L’orga- smo è una fase in cui si ha una completa esclusione di tutte le influenze esterne e si manifesta con un acme di piacere intenso e involontario. Com- paiono contrazioni involontarie della muscolatura genitale e del pavimento pelvico, l’eccitazione cresce rapidamente fino al culmine che, nell’uomo, coin- cide con la prima contrazione eiaculatoria e nella donna, anche se in maniera meno definibile, con contrazioni ritmiche riflesse a intervalli di 0.8 secondi, che coinvolgono i muscoli circumvaginali e del perineo, ed i tessuti inturgiditi della piattaforma orgasmica. Nella fase di risoluzione vi è una progressiva e

  • 14 CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA

rapida riduzione della tensione sessuale con ritorno del corpo allo stato ini- ziale di non eccitazione. In questa fase esistono delle diversità sostanziali tra uomo e donna. Nell’uomo essa coincide con un periodo refrattario: dopo l’or- gasmo, infatti, l’uomo è completamente insensibile a qualsiasi tipo di stimolo, con tempi di latenza differenti in base all’età. La donna, invece, non ha nes- sun periodo refrattario e, se adeguatamente stimolata, può raggiungere su- bito un altro orgasmo. In realtà, vedremo come questa suddivisione in quattro fasi del ciclo della ri- sposta sessuale è estremamente utile da un punto di vista didattico, ma ha dei limiti intrinseci dovuti all’eccessiva semplificazione e schematizzazione, che mal caratterizza la complessità e variabilità della risposta sessuale, so- prattutto femminile.

Risposta sessuale maschile

Il primo fondamentale segno dell’eccitazione maschile è l’erezione peniena.

Fisiologia dell’erezione peniena

L’erezione è un fenomeno neuro-vascolare tessutale sotto il controllo ormo- nale. Essa è dovuta al rilasciamento delle cellule muscolari lisce dei corpi ca- vernosi e vasali del pene, con aumento del flusso ematico nel circolo penieno. I segnali che determinano l’erezione possono avere origine a livello cerebrale o dei genitali. In conseguenza della stimolazione sessuale (stimoli uditivi, visivi, tattili, sen- soriali, emozionali) l’ipotalamo è sollecitato da varie sostanze. Oltre alle vie centrali, lo stimolo erettile può originare nel centro spinale sacrale dell’ere- zione, localizzato in regione S2-S4, in risposta a stimolazione diretta tattile del pene. I neuroni efferenti dal centro erettile sacrale decorrono anterior- mente e lateralmente al retto come nervi erigendi e raggiungono il plesso pelvico, da dove si originano delle fibre post-gangliari non adrenergiche non colinergiche (NANC) che attraverso i nervi cavernosi raggiungono i corpi ca- vernosi. Nel soggetto normale si hanno erezioni non solo in seguito all’ecci- tazione sessuale, ma anche, in maniera completamente inconscia, durante la fase REM del sonno: erezioni notturne.

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Classicamente si distinguono 5 successive fasi nel processo di erezione:

Fase 0 o flaccida in cui la muscolatura liscia trabecolare e vascolare del pene si trova in uno stato di contrazione tonica, per effetto della modulazione sim- patica; il flusso ematico del pene è minimo, con drenaggio continuo del san- gue da parte di alcuni rami delle vene peniene; Fase 1 di latenza o di riempimento, in cui in risposta alla stimolazione sessuale, riflessa o psicogena, la liberazione di sostanze vasoattive, come l’acetilcolina e l’ossido nitrico (NO), determina il rilassamento della muscolatura liscia della parete dei sinusoidi e delle arteriole intratrabecolari peniene, con aumento del flusso arterioso a livello dei corpi cavernosi e dei sinusoidi penieni; Fase 2 di tumescenza, in cui si realizza un ulteriore rilassamento della mu- scolatura liscia ed aumenta il flusso ematico nell’arteria pudenda interna, con riempimento dei corpi cavernosi e modificazioni dimensionali del pene; Fase 3 di erezione completa, in cui si ha la massima dilatazione dei sinusoidi e il pene raggiunge la sua massima espansione; questo determina uno stira- mento della tonaca albuginea e la compressione delle venule periferiche; la capacità venosa è ridotta al minimo; Fase 4 di erezione rigida, che si realizza grazie alla contrazione volontaria e ri- flessa (riflesso bulbo-cavernoso) dei muscoli ischiocavernoso e bulbocavernoso; Fase 5 di detumescenza, con recupero dello stato di flaccidità peniena; dopo l’eiaculazione ritorna ad essere predominante il tono simpatico, si riduce l’af- flusso arterioso e aumenta il deflusso venoso. Il tono della muscolatura liscia (arteriosa e trabecolare) è il principale respon- sabile dei meccanismi vascolari alla base dello stato di flaccidità o di erezione peniena. Uno dei principali mediatori dell’erezione (figura 1B) è l’ossido nitrico (NO), che viene rilasciato sia dalle terminazioni nervose NANC presenti nei corpi cavernosi, in risposta alla stimolazione nervosa che, dall’endotelio, in risposta non solo al rilascio di acetilcolina dalle terminazioni nervose endoteliali pa- rasimpatiche ma anche allo shear stress determinato dall’incremento del flusso nei sinusoidi penieni. L’ossido nitrico è prodotto dalla NO sintetasi (NOS), enzima responsabile della conversione di L-arginina in NO e L-citrullina. L’enzima NOS è stato identifi- cato sia nel tessuto neuronale (nNOS) che nell’endotelio (eNOS) delle caver-

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Figura 1 A-B: (A) Meccanismi alla base della detumescenza peniena (B) Meccanismi responsabili dell’erezione. Rec, receptor;

Figura 1 A-B: (A) Meccanismi alla base della detumescenza peniena (B) Meccanismi responsabili dell’erezione. Rec, receptor; G, G protein; PLC, phospholipase C; SR, sarcoplasmic reticulum; AC, adenylate cyclase; GC, guanylate cyclase; PDEs, phosphodiesterases; NO, nitric oxide. Tratta da Maggi M et al 2000

nule del tessuto cavernoso e dei vasi penieni. nNOS e eNOS sono forme co- stitutive dell’enzima e condividono alcune caratteristiche biochimiche: sono calcio dipendenti, richiedono per la loro attività catalitica calmodulina e bassi livelli di NADPH. Per tale motivo risentono dell’inibizione competitiva dei de- rivati dell’arginina. Esiste, infine, una NOS inducibile calcio-indipendente espressa in maniera non costitutiva ma in seguito a processi infiammatori. E’ abbastanza ben documento che l’enzima nNOS inizia il processo erettile men- tre l’eNOS è responsabile della produzione sostenuta di NO e, di conse- guenza, del mantenimento dell’erezione. L’ eNOS viene attivato da shear stress/stimoli meccanici legati all’aumento del flusso ematico arterioso e di- latazione dei sinusoidi ematici dei corpi cavernosi. Il continuo shear-stress a livello dell’endotelio e delle arterie cavernose garantisce il mantenimento

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Figura 2: Rappresentazione schematica della via ossido-nitrico-cGMP per il rilasciamento della cellula muscolare liscia e l’erezione

Figura 2: Rappresentazione schematica della via ossido-nitrico-cGMP per il rilasciamento della cellula muscolare liscia e l’erezione peniena. Tratto da Corbin JD 2004.

della produzione di NO a livello endoteliale, con conseguente mantenimento dell’erezione peniena. L’ossido nitrico prodotto diffonde attraverso la mem- brana delle cellule muscolari lisce vascolari e trabecolari ed attiva una guani- lato ciclasi solubile che catalizza la produzione di guanosina monofosfato ciclico (CGMP), vero effettore finale della vasodilatazione (figura 2). Il cGMP attiva una protein-chinasi cGMP-dipendente, con conseguente iperpolariz- zazione della membrana cellulare delle cellule muscolari lisce, blocco dei ca- nali del calcio, riduzione dell’afflusso di calcio e rilassamento delle cellule muscolari lisce. Sono stati, inoltre, descritti altri neurotrasmettitori in grado di mediare il rilasciamento della muscolatura liscia peniena: il peptide inte- stinale vasoattivo (VIP) attraverso la via del cAMP, la prostaglandina E (PGE)- 1, l’ATP, l’adenosina. Comunque i livelli di cGMP intracellulare hanno il ruolo principale nella regolazione del tono della cellula muscolare liscia peniena.

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L’aumento dei livelli di cGMP, associato alla riduzione del calcio ionizzato in- tracellulare, determina un rilasciamento della muscolatura liscia con conse- guente dilatazione di arterie ed ateriole e aumentato flusso nei sinusoidi. Tutto questo comporta uno stiramento della tonaca albuginea, che avvolge tutta la struttura del pene, con conseguente compressione venosa e blocco del deflusso di sangue dal pene. Questi eventi producono un’erezione con una pressione intracavernosa di 100 mm Hg. Se la stimolazione sessuale viene mantenuta, si attiva il riflesso bulbo-cavernoso. La contrazione del muscolo ischio-cavernoso comprime la base dei corpi cavernosi pieni di sangue e il pene raggiunge la completa erezione e la massima rigidità. A questo punto la pressione intracavernosa raggiunge valori di 200 mm Hg o più e cessa tem- poraneamente sia l’afflusso arterioso che quello venoso. Cessato lo stimolo parasimpatico inizia la detumescenza (Figura 1A) che, deriva proprio dall’in- terruzione del rilascio di neurotrasmettitori, idrolisi dei secondi messaggeri ad opera della fosfodiesterasi e attivazione del sistema nervoso simpatico du- rante l’eiaculazione. Di fatto, si interrompe il rilascio di NO e una fosfodie- sterasi specifica per il cGMP, la fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE5), idrolizza il cGMP. Il nucleotide ciclico non è così più in grado di mediare il rilasciamento delle cellule muscolari lisce trabecolari e vascolari, determinando l’inizio della detumescenza. La PDE5 fa parte della superfamiglia di enzimi idrolitici delle fosfodiesterasi (PDE), che catalizzano l’idrolisi dei nucleotidi ciclici, cAMP e cGMP, nei corrispondenti nucleotidi lineari. Al momento attuale sono state descritte 11 famiglie di PDE, con differente selettività nei confronti di cAMP o cGMP; nel corpo cavernoso penieno l’isoenzima PDE5 sarebbe l’unico a svol- gere un ruolo chiave nell’erezione. La PDE5 è stata riscontrata a livello della cellula muscolare liscia e della cellula endoteliale peniena, ma il suo ruolo in quest’ultima sede è ancora oggetto di studio. Il risultato finale dell’interruzione del rilascio di neurotrasmettitori e dell’idro- lisi dell’cGMP è la contrazione della muscolatura liscia trabecolare con riaper- tura delle vene, fuoriuscita di sangue e ritorno allo stato di flaccidità del pene. Come abbiamo in parte già accennato, i meccanismi parasimpatici in grado di indurre l’erezione sono controbilanciati dalle terminazioni nervose simpa- tiche che liberano noradrenalina. Il sistema nervoso simpatico, localizzato a livello della regione midollare D4-L2, mantiene il pene in stato flaccido grazie

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al rilascio costante di noradrenalina dalle terminazioni simpatiche. La NA in- teragisce con recettori alfa adrenergici presenti a livello della cellula musco- lare liscia dei corpi cavernosi, provocando vasocostrizione e contrazione della muscolatura liscia trabecolare con basso flusso arterioso. Altri mediatori coinvolti sono l’endotelina 1 e la prostaglandina F2, i quali, come l’NA attivano dei recettori sulla cellula muscolare liscia. Il legame con il recettore determina l’attivazione della fosfolipasi C con incremento dei li- velli intracellulari di inositolo trifosfato e diacilglicerolo. L’accumulo di questi mediatori intracellulari facilita il rilascio di calcio dai depositi e l’apertura dei canali del calcio a livello delle membrane cellulari. L’aumento delle concen- trazioni intracellulari di calcio determina, a sua volta, il legame del calcio alla calmodulina, con successiva attivazione della chinasi della catena leggera della miosina e contrattura delle cellule muscolari lisce. Un ulteriore mecca- nismo coinvolto nel mantenimento della flaccidità del pene è l’attivazione della Rho chinasi A (RhoA), che influenza il tono della muscolatura liscia mo- dulandone la sensibilità al calcio.

Fisiologia dell’eiaculazione

Sebbene l’eiaculazione venga considerata come un singolo evento, in realtà essa comprende tre distinte componenti: emissione, eiaculazione, orgasmo. Questi eventi sono il risultato di una complessa integrazione di differenti circuiti neuronali a livello del midollo spinale e del tronco dell’encefalo (figura 3). L’emissione, prima fase dell’eiaculazione, deriva da un riflesso spinale simpa- tico iniziato perifericamente o centralmente, che causa una rapida contra- zione muscolare degli organi sessuali accessori con passaggio del liquido seminale dall’epididimo distale, vasi deferenti, vescichette seminali e prostata nell’uretra prostatica. La chiusura dello sfintere uretrale interno ed il rilascia- mento dello sfintere esterno permettono il passaggio del seme nell’uretra bulbare, con conseguente emissione. Questo processo di emissione è control- labile volontariamente, almeno parzialmente. Dopo questa prima brevissima fase si verifica l’eiaculazione propriamente detta o espulsione. In questo sta- dio le efferenze somatomotrici del nervo pudendo producono contrazioni ritmiche dei muscoli bulbo-cavernoso, bulbo-spongioso e di altri muscoli del

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pavimento pelvico, forzando il passaggio dell’eiaculato attraverso il sottile lume dell’uretra peniena, compresso dai corpi cavernosi congesti con conse- guente emissione di 1-5 mL di eiaculato. In questa fase si ha la chiusura ser- rata del collo vescicale che previene l’eiaculazione retrograda del liquido seminale in vescica, il rilasciamento dello sfintere uretrale esterno e la perce- zione dell’ avvio di un processo inarrestabile. In contemporanea con l’eiacu- lazione si manifesta l’orgasmo che è un evento neurofisiologico e soggettivo, caratterizzato da sensazioni di piacere di variabile intensità. L’orgasmo è il risultato di una specifica elaborazione centrale, neuronale, degli stimoli sen- sitivi che originano dal nervo dorsale del pene e dal nervo pudendo e ven- gono integrati a livello centrale con stimoli emotivi. Emissione, eiaculazione ed orgasmo si associano ad altre risposte non genitali concomitanti, ovvero contrazioni ritmiche involontarie dello sfintere anale, iperventilazione, ta- chicardia, innalzamento della pressione arteriosa. Le strutture coinvolte nel controllo neurologico della risposta eiaculatoria sono molte: recettori sensitivi, le vie nervose afferenti al midollo lombosa- crale, l’integrazione midollare, le vie spinali ascendenti, le aree cerebrali sen- sitive e motorie, i centri subcorticali e pontini eccitatori e inibitori, le vie efferenti (figura 3). Altrettanto numerosi sono i mediatori chimici che mo- dulano e controllano questo complesso fenomeno. Il riflesso eiaculatorio è regolato principalmente dai sistemi centrali serotoninergici e dopaminergici, mentre altri neurotrasmettitori (acetilcolina, adrenalina, neuropeptidi, ossi- tocina, acido gamma-aminobutirrico [GABA] e ossido nitrico) giocano un ruolo di secondo piano. Le vie discendenti cerebrali serotoninergiche eserci- tano un’azione inibitoria sull’eiaculazione. Sono stati individuati ben 16 re- cettori per la serotonina. E’ stato ipotizzato che tre sottotipi di recettori serotoninergici (5-HT1A, 5-HT1B e 5-HT2C) siano coinvolti nella attività di mo- dulazione della serotonina sull’eiaculazione. Nel ratto la manipolazione far- macologica del sistema serotoninergico ottenuta tramite somministrazione di inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) è l’intervento di mag- giore efficacia per ottenere un ritardo dell’eiaculazione. E’ stato ipotizzato che gli autorecettori presinaptici somatodendritici (5HT1A) localizzati nei nuclei del rafe mesencefalici e midollari siano responsabili del blocco del rilascio della serotonina a livello dello spazio intersinaptico, con

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Figura 3: Localizzazione e distribuzione delle vie centrali inibitorie dell’eiaculazione. SPFp, parte parvicellulare del talamo sottoparafascicolare;

Figura 3: Localizzazione e distribuzione delle vie centrali inibitorie dell’eiaculazione. SPFp, parte parvicellulare del talamo sottoparafascicolare; MeAPD, nucleo mediale posterodorsale dell’amigdala; MPOA, area preottica mediale; PVN, nucleo talamico paraventricolare; BNSTpm, nucleo posteromediale della stria terminale; PNpd, nucleo preottico posterodorsale; PAG, grigio periaqueduttale grey; nPGi, nucleo paragigantocellulare. Tratta da Wolters JP et al 2006

conseguente riduzione della latenza dell’eiaculazione. Al contrario, i recettori post-sinaptici 5-HT1B e 5-HT2C, quando attivati, determinano un prolunga- mento della latenza eiaculatoria. Inoltre, in modelli animali è stato documentato che i livelli di dopamina nel- l’area preottica mediale dell’ipotalamo aumentano progressivamente nella fase di eccitazione e durante il rapporto sessuale. Infine, è stato visto che gli antagonisti dei GABA-recettori inibiscono il comportamento sessuale, mentre le contrazioni muscolari durante l’eiaculazione sarebbero mediate dall’ossi- tocina. Nonostante i notevoli progressi nella comprensione dei meccanismi

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alla base del rilesso multifattoriale e complesso dell’eiaculazione, il ruolo spe- cifico e l’importanza di ciascuno singolo neurotrasmettitore deve essere an- cora chiarito del tutto. Comunque, considerata la relazione tra recettori serotoninergici e i loro effetti inibitori ed eccitatori, è verosimile che alterati livelli di serotonina e/o un’alterata sensibilità recettoriale nei centri del si- stema nervoso centrale coinvolti nel riflesso eiaculatorio, potrebbero contri- buire ai meccanismi fisiopatologici alla base dei disturbi dell’eiaculazione.

Risposta sessuale femminile

Il primo essenziale segno di eccitazione femminile, che corrisponde all’ere- zione maschile, è la lubrificazione vaginale. La risposta eccitatoria determina anche la congestione dei vasi sanguigni della parete vaginale, dei corpi caver- nosi e bulbo-vestibolari del clitoride e dei vasi sanguigni periuretrali. La lubri- ficazione vaginale è dovuta alle secrezioni provenienti dalle diverse strutture dell’apparato genitale ed è principalmente costituita da secreto vaginale. Il proseguire della fase di eccitamento porta alla fase di plateau, durante la quale si ha la formazione della cosiddetta piattaforma orgasmica, momento fondamentale per il raggiungimento dell’orgasmo femminile. Questo ter- mine si riferisce ad un’area di vasocongestione vulvo-vagina le (terzo esterno della vagina) che si instaura in fase di plateau e alla cui for mazione contri- buisce, in maniera sostanziale, l’aumento del tono della muscolatura peri- neale superficiale, ma anche quella del muscolo pubo-coccigeo, uno dei componenti del muscolo elevatore del l’ano. Una buona funzionalità della muscolatura del pavimento pelvico contribuisce, pertanto, al buon funziona- mento di tutte le fasi della risposta sessuale e, quindi, all’instaurarsi dell’or- gasmo. Il ruolo del pavimento pelvico femminile è fondamentale nella sessualità della donna. L’elevatore dell’ano è in grado di modulare la recet- tività e la responsività della vagina; contribuendo al piacere fisico e alla ri- sposta muscolare orgasmica. L’alta sensibilità dei genitali esterni femminili non è dovuta solo al clitoride, ma anche all’epitelio sottile delle piccole labbra e del vestibolo. L’orgasmo femminile è definito come una sensazione variabile di intenso pia- cere con un’alterazione dello stato di coscienza, di solito accompagnato da

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contrazioni ritmiche involontarie della muscolatura striata circumvaginale , spesso con concomitante contrazione uterina e anale, in genere induce uno stato di benessere e soddisfazione. L’orgasmo può derivare dalla stimolazione diretta dell’area genitale (clitoridea, vaginale), ma anche dalla stimolazione di altre aree: ano, areola mammaria. Una normale funzione sessuale è ga- rantita dall’integrità dei substrati nervosi e muscolari, dei circuiti vascolari, dell’ambiente ormonale e dei meccanismi modulatori che agiscono sulle strutture corticali e ipotalamo-limbiche. Un aspetto importante, sul quale si sta focalizzando l’interesse del mondo scientifico, è legato al fatto che la classica e tradizionale visione della risposta sessuale come di una graduale e lineare progressione attraverso le fasi del desiderio, eccitazione, plateu, orgasmo e risoluzione è una semplificazione estrema, in particolare per quanto riguarda il sesso femminile. Un’adeguata valutazione della risposta sessuale, specialmente quella femminile, deve te- nere in considerazione molte variabili e outcome differenti. Inoltre, questa visione tradizionale è poco aderente alla realtà, perché si basa sulla presun- zione che eccitazione e orgasmo si realizzino per spinte affettive e/o motiva- zionali e secondo processi biologici comuni ai due sessi.

Eziologia, fisiopatologia, clinica delle più comuni disfunzioni sessuali maschili e femminili

Disfunzioni sessuali maschili La disfunzione erettile La disfunzione erettile rappresenta sicuramente il più studiato e conosciuto disturbo della sfera sessuale. Per disfunzione erettile (DE) si intende l’inca- pacità costante a raggiungere e/o a mantenere un’erezione adeguata per una prestazione soddisfacente. Questi sintomi devono persistere per una du- rata minima di 6 mesi. Si tratta di un disturbo spesso sottovalutato pur costi- tuendo un importante problema sociale. Negli ultimi 20 anni sono stati condotti e pubblicati un elevato numero di studi epidemiologici relativi alla disfunzione erettile. Per lo più si tratta di studi cross-sectional e, allo stato attuale, sono disponibili solo un limitato nu-

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mero di lavori longitudinali. Essi hanno utilizzato svariate metodologie, de- finizioni diverse di DE in una popolazione variegata identificata in maniera differente. Di conseguenza, è difficile confrontare tali studi per ottenere dati attendibili in termini di prevalenza, incidenza e storia naturale della DE. I ri- sultati, comunque sono concordi nel sostenere che questo disturbo aumenta con l’aumentare dell’età, in particolare vi è un’elevata prevalenza, incidenza e rischio di progressione nei maschi di età superiore ai 50 anni. Si stima, al- l’incirca, che il 2% degli uomini al di sotto dei 40-50 anni riferisce disturbi della funzione erettile con una certa frequenza, mentre dal 40% al 50% degli uomini di età compresa tra 60 e 70 anni riferisce significativi problemi di ere- zione. Il Massachusetts Male Ageing Study riporta una prevalenza comples- siva di disfunzione erettile in uomini non istituzionalizzati tra i 40 e i 70 anni nell’area di Boston del 52% e una prevalenza specifica per la DE lieve, mo- derata e grave rispettivamente del 17.2%, 25.2% e 9.6% .L’incidenza stimata di DE è 26 nuovi casi su 1000 uomini all’anno. Le stime Italiane parlano di circa 3 milioni di uomini colpiti. La disfunzione erettile viene distinta in secondaria o primaria a seconda che insorga o meno dopo un periodo di funzione sessuale normale. La DE riconosce cause organiche e cause non organiche o psicologiche e re- lazionali. Spesso queste cause si associano tra loro. Le cause vascolari costi- tuiscono la principale origine di disfunzione erettile di natura organica. La disfunzione vascolare può essere determinata da problemi di afflusso arte- rioso e/o di deflusso venoso. La disfunzione endoteliale costituisce il mecca- nismo patogenetico più rilevante nella genesi della disfunzione erettile su base organica. In effetti i principali fattori di rischio della DE sono i fattori di rischio cardiovascolari: fumo, diabete, dislipidemie, obesità. Tali fattori, sia singolarmente che in associazione tra loro, possono determinare un danno endoteliale. Altre cause organiche di disfunzione erettile sono rappresentate da disendo- crinopatie, patologie neurologiche e malattie sistemiche. In alcune circostanze la DE può essere secondaria all’utilizzo di farmaci che interferiscono con la funzione erettile (beta bloccanti, steroidi anabolizzanti) o ad un intervento chirurgico (prostatectomia radicale). Nonostante l’intro- duzione delle recenti tecniche di prostatectomia radicale con nerve sparing,

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una buona percentuale di pazienti sottoposti ad intervento di prostatectomia radicale per carcinoma della prostata mostra DE post-chirurgica, verosimil- mente per degenerazione dei nervi cavernosi. Un importante aspetto che deve essere sottolineato è che la DE può essere un sintomo di allarme o un sintomo sentinella di una coronaropatia o arte- riopatia ostruttiva periferica. Di conseguenza, la presenza di disfunzione eret- tile deve indurre a ricercare e modificare gli eventuali fattori di rischio cardiovascolari. In effetti, i dati della letteratura documentano che una certa percentuale di diabetici viene diagnosticata proprio in seguito ad esami emato-biochimici richiesti per la valutazione della DE. In questo contesto vale la pena citare lo studio Italiano Cobra che ha coinvolto 162 uomini con coro- naropatia documentata all’angiografia. Nel 71% di questi pazienti veniva ri- ferita l’insorgenza di DE con un intervallo medio di 25 mesi prima del verificarsi dei sintomi di infarto miocardico o angina pectoris. In un’analisi cross-sectional dei dati (N = 2126) dal 2001–2002 del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), all’incirca metà degli uomini con storia di cardiopatia o diabete aveva anche DE. Inoltre, non solo la DE è un sintomo predittivo indipendente di problemati- che cardiovascolari maggiori, ma è anche un sintomo stadiante, in grado, cioè, di aiutare nella stadiazione della patologia di base, in particolare del diabete. La presenza di disfunzione erettile in un diabetico è, infatti, sugge- stiva di complicanze microangiopatiche e neuropatiche. La disfunzione erettile si associa con un’alta incidenza a sintomi depressivi, ha un impatto negativo sulla salute fisica, psichica e sociale dell’individuo, con un risvolto significativo sulla qualità di vita del paziente affetto e della partner. Molto rilevanti sono, in effetti, le ripercussioni della DE sulla persona affetta, la partner e la coppia. Spesso la partner riferisce ansia e depressione, perché teme che la responsa- bilità sia sua, sensi di colpa per aver trascurato la relazione, calo dell’auto- stima, frustrazione e perdita di sicurezza. Inoltre, si sviluppano dinamiche tali per cui il rapporto sessuale viene incentrato sulla performance, con insoddi- sfazione per entrambi o con adattamento della partner, perdita di volontà e di interesse nel gestire il problema.

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Disturbi dell’eiaculazione

I disturbi dell’eiaculazione sono molto frequenti e possono essere di diverso tipo. I principali disordini dell’eiaculazione sono l’eiaculazione precoce, la ri- duzione del volume dell’eiaculato, l’eiaculazione ritardata, l’aneiaculazione, l’eiaculazione retrograda. Tra questi il più comune è l’eiaculazione precoce, che, in realtà, costituisce la più frequente disfunzione sessuale maschile, con un’incidenza superiore al 20% della popolazione adulta.

Eiaculazione precoce

Fino a pochi anni fa si riteneva che le cause dell’eiaculazione precoce fossero esclusivamente di natura psicologica. In realtà, negli ultimi anni sono emerse numerose evidenze che riconoscono alla base della stessa meccanismi pato- genetici di natura organica o iatrogena. Esistono differenti definizioni di eiaculazione precoce, in questo contesto ci- tiamo i criteri diagnostici di eiaculazione precoce (EP) secondo il DSM-V che sono i seguenti:

  • A. eiaculazione che in maniera persistente o ricorrente si verifica durante il rapporto sessuale, approssimativamente entro 1 minuto dopo la penetra- zione vaginale e prima che l’individuo lo desideri;

  • B. i sintomi descritti devono essere presenti per almeno 6 mesi e devono ve- rificarsi in tutti o quasi tutti (75-100%) i rapporti sessuali;

  • C. i sintomi suddetti causano distress significativo per l’individuo;

  • D. la disfunzione sessuale non può essere spiegata sulla base della presenza

di disturbi mentali non sessuali o come la conseguenza di grave distress relazionale o di altri fattori significativi di stress e non è attribuibile agli effetti di farmaci o sostanze o ad altre condizioni mediche. Nella definizione vengono riportati tre importanti aspetti che sono, poi, quelli essenziali per l’inquadramento del disturbo e comuni a tutte le innu- merevoli definizioni che si possono trovare in letteratura:

• un tempo di latenza eiaculatoria intravaginale (IELT) breve • la percezione di un ridotto o assente controllo sul riflesso eiaculatorio • La presenza di disagio sia a livello personale che di coppia

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Il concetto di “tempo di latenza eiaculatoria intravaginale” (noto con l’acro- nimo inglese IELT, Intravaginal Ejaculation Latency Time) ossia il lasso di tempo che intercorre fra la penetrazione vaginale e l’eiaculazione intravagi- nale è un parametro molto utile sia per rendere più omogenea e confronta- bile la definizione di EP, sia per migliorare l’approccio diagnostico iniziale e il follow-up terapeutico dell’EP. L’eiaculazione precoce viene classificata in base all’epoca di insorgenza in • primaria o lifelong, se presente fin dall’inizio dell’attività sessuale; • secondaria o acquisita, quando si verifica dopo un periodo di normale fun- zione, durante il quale il soggetto riferiva una percezione di buon controllo dell’eiaculazione. In base all’occasione e alla frequenza di insorgenza l’EP viene definita come:

• assoluta, quando si verifica sempre indipendentemente dal partner e dalla situazione; • relazionale o situazionale, quando si verifica solo con un partner o in certe situazioni; Infine, in base alla presenza o meno di altre patologie associate viene defi- nita:

• semplice, se non si associa ad altre disfunzioni sessuali; • complicata, si associa ad altre disfunzioni sessuali. Si parla di eiaculazione precoce “ante portam” per la forma più grave di eiacu- lazione precoce, ovvero quando si verifica prima della penetrazione vaginale. Le stime di prevalenza di questo disturbo sono estremamente variabili a causa delle numerose e differenti definizioni di EP date nei vari studi. Comunque nei differenti studi epidemiologici l’EP risulta essere la più frequente disfun- zione sessuale maschile. Nel 2007 Porst H et al hanno condotto un ampio stu- dio epidemiologico internazionale: lo studio PEPA (Premature Ejaculation Prevalence and Attitude) una Survey disegnata per valutare in maniera spe- cifica la prevalenza di eiaculazione precoce nella popolazione generale. Lo studio è stato effettuato in USA Germania e Italia su 12133 uomini Europei di età compresa tra 18 e 60 anni e le rispettive partner. L’EP era definita come percezione di scarso o assente controllo dell’eiaculazione con conseguente distress personale, del partner o di entrambi. Questo studio ha riscontrato una prevalenza complessiva di eiaculazione pre-

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Figura 4: Prevalenza EP nello studio PEPA. Elaborazione grafica di dati tratti da Porst H et

Figura 4: Prevalenza EP nello studio PEPA. Elaborazione grafica di dati tratti da Porst H et al 2007

coce pari al 22.7%; simile nei vari paesi considerati (figura 4). In particolare, in Italia, il 20% degli uomini (ovvero 1 italiano su 5) riferisce di soffrire di EP. Inoltre dallo studio è emerso che gli uomini con EP presentavano altre di- sfunzioni sessuali (anorgasmia, bassa libido, disfunzione erettile) e disturbi psicologici (es., depressione, ansia, stress eccessivo) rispetto agli uomini senza EP (p<0.05). Gli uomini affetti da EP, in aggiunta, riferivano di aver utilizzato maggiormente durante il rapporto (>50%) posizioni particolari, interruzione della stimolazione, masturbazione e rapporti più frequenti per gestire il pro- blema dell’EP. Infine, solo il 9% degli uomini affetti da EP affermava di aver consultato un medico per la sua condizione. Classicamente vengono identificate cause organiche e cause psicologiche di EP. Molti autori differenziano le cause dell’EP a seconda che si tratti della forma primaria o secondaria. Per quanto riguarda la forma primaria, sono stati chia- mati in causa vari fattori:

• ipersensibilità del glande:

• anomalie morfologiche del pene, quale fimosi e frenulo breve; • disordini della trasmissione serotoninergica a livello centrale, che sembra

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essere l’ipotesi più suffragata, in effetti, una ridotta concentrazione di se- rotonina promuoverebbe la comparsa di eiaculazione precoce; • alcuni polimorfismi genetici: è stato individuato il polimorfismo genetico del gene 5-TTLPR (gene di trasporto della serotonina, che sembra essere in grado di determinare la regolazione dello IELT), ma anche polimorfismi del gene di trasporto della dopamina sarebbero coinvolti; • un’accelerata conduzione e/o amplificazione corticale di stimoli genitali. L’EP, inoltre è più frequente in uomini con disordini d’ansia, in particolare so- ciale (fobie sociali). Per quanto riguarda la forma secondaria, i principali fattori responsabili sono:

• distiroidismi, in particolar modo l’ipertiroidismo; • prostatiti croniche e sindrome da dolore pelvico cronico; • astensione dall’uso di sostanze stupefacenti; In generale possiamo affermare che gli uomini con EP secondaria rispetto a quelli con EP primaria sono più anziani, hanno un’incidenza più elevata di disfunzione erettile, un numero più elevato di fattori di rischio cardiovasco- lare, infine hanno uno IELT più lungo. L’osservazione che spesso vi è un overlap tra i valori dello IELT di soggetti dia- gnosticati come affetti da EP e di quelli senza EP, ha reso necessario il ricorso a parametri di valutazione aggiuntivi da utilizzare insieme allo IELT per de- scrivere in modo migliore questa condizione. La letteratura scientifica di que- sti ultimi anni proprio per ovviare a questa necessità, ha analizzato e introdotto diversi PRO (“Patient Reported Outcome”), ovvero obiettivi, esiti del trattamento riferiti dall’uomo e dalla partner, che includono: percezione del controllo dell’eiaculazione, soddisfazione del rapporto sessuale, distress personale, difficoltà interpersonali, gravità dell’EP. In questo modo è possibile un approccio multidimensionale all’EP che permette una più approfondita analisi della condizione e un miglior trattamento della stessa.

Disfunzioni sessuali femminili

Le disfunzioni sessuali femminili (DSF) costituiscono un disordine multi-fattoriale e multidimensionale, che è determinato da componenti anatomiche, fisiologi- che, mediche, psicologiche e socio-culturali strettamente correlate tra loro, che

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hanno influenze negative sulla salute fisica e il benessere emotivo della donna. Si tratta di disturbi, come abbiamo visto diffusi e comuni, che però sono stati poco studiati, sottovalutati e, soprattutto, considerati per tanti anni dalla co- munità scientifica internazionale come disturbi psicogeni o comunque a genesi relazionale con scarsa o assente componente organica. Questo ha comportato una limitazione notevole ad un rigoroso approccio scientifico rispetto alle di- sfunzioni sessuali maschili. Solo negli ultimi anni la ricerca scientifica ha posto crescente attenzione ai fattori biologici alla base di queste patologie con lo svi- luppo di conoscenze maggiori in campo fisiopatologico, diagnostico e terapeu- tico. Un obiettivo estremamente importante da raggiungere sarebbe la sensibilizzazione dei medici nei confronti di queste problematiche, affinché, esse vengano gestite con rigore scientifico, ponendo attenzione alla compo-

nente organica che molto spesso è alla base di tali patologie. In questo senso, un ruolo chiave lo ha, e sempre di più lo avrà, il medico di famiglia, interlocutore privilegiato per i suoi pazienti. Da un punto di vista clinico, un chiaro inquadramento nosografico dei disturbi sessuali femminili è abbastanza problematico dal momento che essi risentono

  • di aspetti cognitivo-comportamentali e dei, già citati, retaggi socio-culturali. In

aggiunta le varie problematiche sono quasi sempre associate e difficilmente di- stinguibili. In effetti in letteratura c’è stato negli anni un forte dibattito sulle notevoli difficoltà a far rientrare i disturbi sessuali riferiti dalle donne nelle clas-

sificazioni ICD 10 o del DSM IV, che, in realtà, non tengono in considerazione molti aspetti essenziali della sessualità femminile e dei disturbi ad essa correlati.

  • Di conseguenza, l’obiettivo della ricerca scientifica è stato quello di identificare

definizioni più ampie in grado di descrivere in maniera completa i vari disturbi

e di considerare i peculiari aspetti della sessualità femminile. Basti pensare al fatto che la sessualità delle donne è fisiologicamente discontinua: pensiamo ai cambiamenti legati alle varie fasi del ciclo mestruale, alla gravidanza, ai parti o aborti, al puerperio, alla menopausa, per cause biologiche, psichiche e relazio- nali. Inoltre non va trascurata l’osservazione che non tutte le donne sono stres- sate quando hanno un disturbo o una limitazione della risposta sessuale. Per tale motivo, Rosemary Basson et al. hanno proposto un ampliamento nelle definizioni dei singoli campi della vecchia classificazione del 1998. Ri- portiamo in tabella questa classificazione, anche se per motivi di semplifi-

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cazione descrittiva analizzeremo i disturbi sessuali femminili sulla base delle definizioni riportate dal DSM V.

Disturbi del desiderio

Riduzione o assenza di desiderio sessuale e fantasie/pensieri sessuali, associato alla perdita di risposta ai vari stimoli erotici e alla riduzione della motivazione sessuale, in grado di provocare una profonda sensazione di disagio personale e interpersonale

Disturbi combinati della fase di eccitazione

Assenza o marcata riduzione della sensazione di eccitamento e piacere a

seguito di qualsiasi stimolo erotico, associata a mancata risposta genitale (assenza di congestione e lubrificazione vaginale)

Disturbi soggettivi della fase di eccitazione

Assenza o marcata riduzione della sensazione di eccitamento e piacere a

seguito di qualsiasi stimolo erotico, in presenza di una corretta risposta genitale

Disturbi genitali della fase di eccitazione

Assente o ridotta risposta genitale agli stimoli erotici con conseguente assente o ridotta congestione e lubrificazione vaginale, in presenza di eccitazione soggettiva in risposta a stimoli erotici non-genitali

Disturbi persistenti della fase di eccitazione

Presenza indesiderata delle tipiche manifestazioni di eccitazione a livello genitale, in assenza di stimoli erotici e desiderio sessuale; la sensazione non si risolve con l’orgasmo e può protrarsi per ore o giorni

Disturbi della fase orgasmica

Assenza o marcata riduzione della capacità di raggiungere l’orgasmo

nonostante la forte sensazione di eccitamento

Vaginismo

Difficoltà persistente o ricorrente alla penetrazione o all’introduzione in vagina di qualsiasi piccolo oggetto nonostante la donna lo desideri. Spesso si verifica l’insorgenza di ansia, anticipazione e paura di provare dolore con conseguente contrazione muscolare involontaria

Dispareunia

Presenza persistente o ricorrente della sensazione di dolore durante la penetrazione

Tabella 3: Classificazione e definizione delle disfunzioni sessuali femminili secondo Basson et al 2000

  • 32 CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA

Disturbo di interesse/eccitazione sessuale nelle donne

Questa diagnosi include il Disturbo da desiderio sessuale ipoattivo e il Di-

sturbo da eccitazione sessuale femminile del DSM IV. I criteri per la diagnosi sono:

  • A. mancanza di interesse/eccitazione sessuale per la durata di almeno 6 mesi come manifestato da almeno 3 dei seguenti:

• assente o ridotto interesse per l’attività sessuale; • assenti o ridotti pensieri o fantasie sessuali/erotiche;

• nessuna iniziativa di attività sessuale e nessuna risposta ai tentativi da parte del partner; • assente o ridotto piacere ed eccitazione sessuale durante l’attività sessuale; • il desiderio non è scatenato da alcuno stimolo sessuale; • assenti o ridotti cambiamenti genitali e/o non-genitali durante l’attività sessuale.

  • B. Il problema causa disagio clinicamente significativo o impedimenti

  • C. Disfunzione sessuale non è meglio giustificata da un altro disturbo di asse

I e non è dovuto esclusivamente agli effetti fisiologici diretti di una so- stanza o a una condizione medica generale. Le principali cause biologiche alla base di questo disturbo sono • depressione, che si associa anche ad altre disfunzioni sessuali; • squilibri ormonali fisiologici (gravidanza, puerperio, menopausa); • carenza di estrogeni; • carenza di testosterone (si verifica soprattutto in donne in menopausa e ovariectomizzate, perché la maggior parte della produzione di androgeni si ha a livello gonadico); • ipofunzione tiroidea; • prolattinoma, o aumento della prolattina da altre cause; • amenorrea; • radioterapia pelvica o vaginale; • danno neurologico del sistema nervoso autonomo; • farmaci (contraccettivi orali, antidepressivi in particolare SSRI). Problemi a carico del pavimento pelvico possono contribuire alla perdita

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del desiderio in due differenti modi: l’ipotono, in particolar modo dopo il parto vaginale, può portare alla perdita di sensibilità durante il rapporto e, dunque, diminuire la soddisfazione sessuale con successiva riduzione del de- siderio, dal lato opposto l’ipertono può causare dolore, inibizione riflessa dell’eccitazione e di conseguenza calo del desiderio. Il disturbo da desiderio ipoattivo può associarsi, quindi, anche ai disturbi da dolore sessuale. Il dolore che viene provocato con la penetrazione è il più forte riflesso inibitorio del- l’eccitazione genitale: i disordini dell’eccitazione genitale con conseguente ipolubrificazione vaginale si associano spesso alla dispareunia. Dal punto di vista dei fattori psicologici correlati con questo tipo di di- sturbo, l’ansia e il trasporto emozionale con il partner sembrano essere i più importanti.

Anorgasmia

I criteri diagnostici identificati dal DSM V sono:

  • A. presenza di uno dei seguenti sintomi in tutti o quasi tutti (75-100%) i rap- porti sessuali:

    • 1. ritardo o assenza dell’orgasmo,

    • 2. marcata riduzione dell’intensità dell’orgasmo,

    • 3. i sintomi descritti al punto A devono avere una durata minima di 6 mesi;

  • B. i sintomi suddetti causano distress significativo per l’individuo;

  • C. la disfunzione sessuale non può essere spiegata in base alla presenza di di-

  • sturbi mentali non sessuali o come la conseguenza di grave distress (violenza da parte del partner) relazionale o di altri fattori significativi di stress e non è attribuibile agli effetti di farmaci o sostanze o ad altre condizioni mediche. L’inibizione dell’orgasmo può essere l’unica disfunzione sessuale presente, di conseguenza il desiderio e la fase di eccitazione possono essere normali, op- pure l’anorgasmia può essere associata ad altri disturbi e, quindi, a riduzione del desiderio, dell’eccitazione e/o a presenza di dolore sessuale. Viene classificata in base all’epoca di insorgenza in • primaria o lifelong se presente fin dall’inizio dell’attività sessuale • secondaria o acquisita quando si verifica dopo un periodo di normale funzione sessuale.

    • 34 CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA

    In base all’occasione e frequenza di insorgenza viene definita come:

    • generalizzata, quando si verifica sempre indipendentemente dal partner e dalla situazione; • relazionale o situazionale, quando si verifica solo con un partner o in certe situazioni. Tra le cause biologiche di anorgasmia la più frequente è la carenza degli ste- roidi sessuali: estrogeni e androgeni, durante la menopausa fisiologica o ia- trogena (conseguente a ovariectomia bilaterale, chemioterapia o radioterapia pelvica o total body, per un trapianto di midollo in caso di neoplasie). L’ipoattività del pavimento pelvico o i danni dei fasci pubococcigei, diminui- scono la sensibilità e il piacere della donna durante il rapporto. Alcuni eventi fisiologici, come per esempio il parto vaginale, possono modificare la com- petenza sessuale dell’elevatore dell’ano e, quindi, determinare questo di- sturbo. Altre cause all’origine di anorgasmia sono: malattie neurologiche, come la sclerosi multipla che può danneggiare la componente nervosa del- l’orgasmo, l’abuso cronico di alcol o droghe (es. eroina), che deprimono l’at- tività del SNC e possono inibire l’orgasmo a causa di un’azione sedativa sia sul desiderio, sia sull’eccitazione mentale.

    Come valutare la salute sessuale del paziente nell’ambulatorio di Medicina Generale? Il ruolo dei questionari

    Nonostante i disturbi della sfera sessuale siano molto frequenti, gli aspetti relativi alla sessualità vengono troppo spesso trascurati nella pratica clinica quotidiana. Esistono numerose barriere da rimuovere per gestire in ma- niera appropriata ed efficace la salute sessuale nell’ambulatorio di medi- cina generale. In effetti le ragioni addotte dal medico per evitare l’anamnesi sessuale sono essenzialmente riconducibili a disagio nel fare domande sulla vita sessuale, mancanza di capacità di comunicazione e di un training adeguato sulla gestione della salute sessuale, oltre che ad un deficit di conoscenze specifiche in tale campo; dall’altro canto i pazienti dichiarano di evitare l’argomento per vergogna, tabù riguardo al parlare

    CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA

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    di sessualità, incertezza sul fatto che i problemi sessuali siano parte inte- grante dell’assistenza sanitaria o su quale sia la figura di riferimento, sfi- ducia sull’esito del colloquio. Un obiettivo fondamentale da raggiungere nei prossimi anni sarebbe la valutazione della salute sessuale proattiva e routinaria negli ambulatori di medicina generale. Recenti studi hanno di- mostrato che un training adeguato, relativo agli aspetti fisiologici e pato- logici della sessualità umana, ma anche alle modalità di acquisizione di informazioni sulla salute sessuale, migliora le capacità e il confort del me- dico nell’approccio a questa problematica. Le ripercussioni positive della valutazione accurata e di routine della salute sessuale sono notevoli e va- riegate:

    • le disfunzioni sessuali possono essere spia di malattie organiche o psi- chiatriche; l’indagine sulla salute sessuale può portare alla diagnosi precoce di diabete e depressione; • questi disturbi possono essere dovuti ad una reazione avversa ad un far- maco (antidepressivo) o ad una procedura chirurgica (es resezione tran- suretrale); • la storia sessuale può spiegare alcuni problemi di salute (depressione o ansia correlate ad una storia di abuso sessuale); • la salute sessuale è parte integrante della salute della persona; • la valutazione di routine della salute sessuale fornisce al medico l’op- portunità di un counseling per la prevenzione delle malattie a trasmissione sessuale o per l’intercettazione precoce di queste patologie, inoltre, offre al medico la possibilità di affrontare l’argomento contraccezione; • la percentuale di disturbi sessuali riportati dal paziente aumenta (secondo alcuni studi anche di 6 volte) quando il medico valuta nella pratica clinica quotidiana la salute sessuale. Sarebbe utile per raggiungere questo obiettivo disporre di un modello preimpostato utile per raccogliere l’anamnesi sessuale che permetta di evi- tare giudizi morali sugli argomenti e che parta dal presupposto dell’acqui- sizione del consenso del paziente sulla discussione degli aspetti relativi alla sua vita sessuale. Il modello P.L.I.S.S.I.T. riportato nella sottostante tabella riassume le com- ponenti chiave di una corretta anamnesi sessuale.

    • 36 CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA

    P.L.I.S.S.I.T. Modello utile per indagare I disturbi della salute sessuale

    Permesso: (1) Necessario al medico per discutere di argomenti relativi alla sessualità con il paziente; (2) per il paziente per discutere degli aspetti realativi alla sessualità ora e in futuro; (3) per continuare comportamenti sessuali normali (per esempio non potenzialmente pericolosi) Limited Information: Chiarire le informazioni sbagliate, sfatare falsi miti e fornire informazioni utili e limitate. Specific Suggestions: Fornire suggerimenti specifici per quel particolare problema Intensive Treatment: Fornire terapie personalizzate per problemi più com- plessi

    Tabella 4: Modello di approccio alle problematiche riguardanti la salute sessuale. Tratta da Nusbaum MR and Hamilton C 2002

    Raccogliere una storia sessuale, come abbiamo visto richiede competenze speci- fiche e deve essere basata su un dialogo medico-paziente sufficientemente strut- turato. Inoltre un ruolo importante per la valutazione della funzione sessuale è svolto dai questionari: strumenti validati di auto-somministrazione, di compila- zione relativamente facile e rapida, che indagano aspetti multidimensionali e

    psicometrici, utilizzabili sia nella pratica clinica che negli studi controllati. Si tratta

    • di strumenti predisposti che possono facilitare il lavoro del medico. Chiaramente

      • i questionari servono ad integrare, non a sostituire l’anamnesi e la visita.

    Esistono numerosi questionari validati in grado di indagare la salute sessuale, le differenti disfunzioni sessuali maschili e femminili, il loro impatto sulla qua-

    lità di vita e sulla coppia. In questo contesto ne citiamo e analizziamo 3 per la loro rilevanza e facilità di utilizzo nell’ambulatorio della Medicina generale. Il questionario PEDT (Premature Ejaculation Diagnostic Tool) è uno strumento

    • di facile e rapida compilazione, costituito da 5 domande volte ad indagare i

    principali elementi dell’Eiaculazione Precoce, cioè la percezione del controllo,

    • i tempi di eiaculazione, la frustrazione e le difficoltà interpersonali. Ogni item

    prevede 5 risposte a cui è dato un punteggio da 1 a 4. Un punteggio totale < o =8 indica assenza di EP; compreso tra 9 e 10 indica EP probabile; > o = 11

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    Figura 5: Questionario PEDT (Premature Ejaculation Diagnostic Tool) per la valutazione dell’EP indica EP. Il PEDT

    Figura 5: Questionario PEDT (Premature Ejaculation Diagnostic Tool) per la valutazione dell’EP

    indica EP. Il PEDT è riportato in figura 5. Il test FSD-R-PE è, invece, un questionario messo a punto per indagare il grado di soddisfazione sessuale e l’impatto che l’Eiaculazione Precoce ha sulla

    • 38 CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA

    Figura 6: Questionario FSDS-R-P-E per indagare il grado di soddisfazione sessuale e l'impatto che l'Eiaculazione Precoce

    Figura 6: Questionario FSDS-R-P-E per indagare il grado di soddisfazione sessuale e l'impatto che l'Eiaculazione Precoce ha sulla donna partner di un soggetto che soffre di questo disturbo

    donna partner di un soggetto che soffre di questo disturbo. E’ composto da 13 domande; un punteggio maggiore o uguale a 12 è indice di disagio ses- suale. Il FSD-R-PE è riportato in figura 6.

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    Infine, il questionario SEP (Sexual Encounter Profile) è un questionario com- posto da 5 domande, che il paziente compila dopo ogni tentativo di rapporto sessuale. Lo scopo è quello di verificare, soprattutto attraverso le risposte date alle domande 2 e 3, se il soggetto è in grado di avere un’erezione suffi- ciente a consentirgli di effettuare una penetrazione e/o avere un rapporto sessuale. E’ sufficiente rispondere si o no alle domande, Se si risponde no, in particolare alle domande 2 e 3, è probabile che si sia in presenza di una di- sfunzione erettile. Di conseguenza, se ancora non è stato fatto, è consigliabile consultare un medico. Il SEP è riportato in figura 7.

    Infine, il questionario SEP (Sexual Encounter Profile) è un questionario com- posto da 5 domande, che

    Figura 7: Questionario SEP per la valutazione della DE

    • 40 CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA

    Approccio al paziente con disfunzione sessuale: primo inquadramento, approccio integrato con lo specialista

    Come abbiamo già accennato, il riconoscimento delle disfunzioni sessuali si basa sull’anamnesi generale, orientata alla ricerca dell’esistenza di fattori di

    rischio legati allo stile di vita, di eventuali patologie pregresse o in atto (va- scolari, metaboliche, neurologiche, psichiatriche, endocrine) e sull’impiego

    • di farmaci. Inoltre, deve essere ricercata la presenza di eventuali situazioni

    stressanti sociali o familiari, come pure la storia dello sviluppo puberale. Que- ste considerazioni generali sono applicabili alla valutazione diagnostica di tutte le disfunzioni sessuali maschili e femminili, chiaro è che per ognuna di esse andranno valutati gli aspetti peculiari dei singoli disturbi, sia nell’anam- nesi che nell’esame obiettivo, per impostare un adeguato iter diagnostico. Il Medico di Medicina Generale rappresenta il primo interlocutore per i propri pazienti con disfunzioni sessuali. La stretta collaborazione ed integrazione funzionale, di volta in volta, con l’andrologo, l’urologo, l’endocrinologo, il

    ginecologo o il sessuologo, renderà possibile l’approfondimento diagnostico e terapeutico in rapporto alla causa specifica della disfunzione, con l’obiet- tivo di gestire nel migliore dei modi il disturbo riferito dal paziente. Un aspetto da non sottovalutare, quando il Medico di Medicina Generale si trova a gestire queste situazioni, è il fatto che un problema riguardante la sfera sessuale di un individuo non sempre e non necessariamente è un di-

    sturbo. E’ importante studiare alcuni aspetti fondamentali per etichettarlo come un disturbo: il disagio che il problema o l’anomalia causa a livello in- terpersonale, come viene vissuto dal soggetto, se provoca danni o alterazioni

    • di vario tipo nel partner.

    Disfunzioni sessuali maschili

    Nell’anamnesi del paziente con DE va valutata la presenza di fattori di rischio cardiovascolari, eventuale presenza di patologie pregresse o in atto, impiego

    • di farmaci. Inoltre, devono essere valutate eventuali situazioni stressanti so-

    ciali o familiari. L’anamnesi sessuologica ha l’obiettivo di studiare le relazioni affettive e sessuali del paziente, la presenza di ansia da prestazione o rela-

    CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA

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    zionale. Nel caso dell’EP è importante indagare se il soggetto considera sod- disfacenti i tempi della sua eiaculazione, se è in grado di controllarla ade- guatamente e, qualora ciò non si verifichi, se questo rappresenti un problema per sé e la partner. Nell’esame obiettivo va valutato lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari per individuare un ipogonadismo, la presenza di eventuali placche da In- duratio Penis Plastica e la normalità dello scroto e dei testicoli. Può essere utile, per un più facile approccio diagnostico al paziente con DE ed EP, uti- lizzare dei questionari validati, come il SEP, il PEDT e l'FSD-R_PE descritti nel precedente paragrafo. Gli esami ematobiochimici di primo livello da effettuare nel paziente con DE sono emocromo (per le patologie ematologiche), un esame delle urine (per glicosuria e patologia renale), glicemia, creatininemia, colesterolo totale e frazionato, trigliceridi, VES. L’eventuale presenza di un’alterazione endocrina può essere valutata con il dosaggio del testosterone totale e della prolattina. È utile, infine, la valutazione del PSA, antigene prostatico specifico, in tutti i soggetti al di sopra dei 50 anni con DE. Esistono, inoltre, accertamenti di se- condo livello, come il dosaggio dell’LH o alcune indagini strumentali: test di iniezione intracavernosa di prostaglandina E1 (PGE1), ecodoppler penieno e l’erettometria notturna (misurazione degli episodi di erezione peniena not- turna con un apposito strumento, il Rigiscan), da riservare a casi selezionati dopo il confronto con lo specialista, tenendo in considerazione che nella maggior parte dei casi un buon esame obiettivo e gli esami di primo livello permettono spesso di completare l’iter diagnostico senza dover richiedere esami di secondo livello costosi o invasivi e di impostare l’approccio terapeu- tico adeguato. Per quanto riguarda l’EP è importante fare una diagnosi differenziale tra la forma primaria e secondaria di EP. In figura 8 sono riportate le raccomanda- zioni della Società Italiana di Urologia (SIU) per la diagnosi di EP.

    • 42 CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA

    Figura 8: Algoritmo diagnostico nel paziente con EP. Modificato da raccomandazioni Società Italiana di Urologia Disfunzioni

    Figura 8: Algoritmo diagnostico nel paziente con EP. Modificato da raccomandazioni Società Italiana di Urologia

    Disfunzioni sessuali femminili

    Le difficoltà diagnostiche che insorgono nello studio dei disturbi sessuali fem- minili, in particolare dell’anorgasmia, sono spesso dovute alla mancanza di parametri obiettivabili, oltre che alla mancanza di una definizione unanime dell’orgasmo stesso. Discorso analogo può essere fatto per i disturbi di inte- resse ed eccitazione sessuale delle donne. L’anamnesi e l’esame obiettivo de- vono essere orientate alla ricerca di un’eventuale causa biologica: anemie, calo ponderale significativo, ipotiroidismo, depressione. Inoltre deve essere indagata la presenza di fattori di rischio cardiovascolari come fumo, iperten- sione, dislipidemia, o l’esistenza di un diabete o di una vasculopatia che pos- sono alterare i fisiologici processi responsabili dell’orgasmo. Vanno escluse patologie neurologiche (per esempio la sclerosi multipla, che

    CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA

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    può ledere la componente nervosa dell’orgasmo) o eventuali patologie mi- dollari. Nel successivo iter diagnostico è di fondamentale importanza una va- lutazione ginecologica.

    La terapia delle disfunzioni sessuali

    L’approccio terapeutico a questo tipo di patologia richiede un gruppo di la- voro multidisciplinare. Le terapie possono essere farmacologiche, riabilitative, chirurgiche, sessuologiche, psicoterapiche, individuali e di coppia. Come in ogni area clinica, il presupposto fondamentale per un adeguato ed efficace approccio terapeutico è una diagnosi corretta, che conduca sia al ri- conoscimento delle patologie organiche sottostanti responsabili del disturbo sessuale in oggetto, sia all’individuazione del trattamento migliore per lo specifico individuo. E’ evidente che se il disturbo è ascrivibile ad una precisa causa deve essere individuata e trattata. Particolare attenzione va fatta per le possibili cause farmacologiche di disfunzioni sessuali. Inoltre, è importante anche in questo campo la modificazione degli stili di vita, devono essere in- coraggiati l’attività fisica regolare, l’astensione dal fumo di sigaretta e dal consumo di alcol, il controllo del peso corporeo.

    L’approccio farmacologico alle disfunzioni sessuali

    Negli ultimi due decenni sono stati fatti significativi passi in avanti nel campo della ricerca relativa, in generale, alla fisiologia della risposta sessuale femminile e maschile. In particolare, per quanto riguarda l’uomo è stata oggetto di note- voli studi e attenzione la fisiologia dell’erezione. Le ricerche in questo campo hanno permesso di approfondire, come abbiamo già descritto, i meccanismi in- tracellulari ed i fattori di mediazione biochimica che sono alla base dei processi di contrattilità e rilassamento della muscolatura liscia del corpo cavernoso del pene. Questo ha reso possibile la commercializzazione di diversi farmaci efficaci per il trattamento della disfunzione erettile: gli inibitori della fosfodiesterasi di tipo 5(PDE5). L’utilizzo di questi farmaci ha rivoluzionato l’approccio terapeutico per la disfunzione erettile. Un altro elemento innovativo nel campo farmaco- logico è la dapoxetina nel trattamento dell’eiaculazione precoce.

    • 44 CORSO DI FORMAZIONE A DISTANZA

    Gli inibitori della fosfodiesterasi 5

    La terapia farmacologica con inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE5) è il trat- tamento di scelta della disfunzione erettile. Tutte le linee guida nazionali ed internazionali considerano la terapia con inibitori della PDE5 la classe farma- cologica di riferimento per la disfunzione erettile e raccomandano questi far- maci come terapia di prima linea. Come abbiamo già visto, la PDE 5 è l’isoforma dell’enzima presente in con- centrazione elevata nella muscolatura liscia dei corpi cavernosi del pene. Ab- biamo già detto che il meccanismo fisiologico dell’erezione, in seguito a stimolazione sessuale, è mediato dal rilascio di ossido di azoto (NO) a livello dei corpi cavernosi; l’NO stimola la guanilato-ciclasi nelle cellule muscolari lisce che circondano i sinusoidi cavernosi, aumentando il contenuto di cGMP che, a sua volta, provoca il rilasciamento delle cellule muscolari lisce, con con- seguente vasodilatazione ed aumento del flusso sanguigno nei corpi caver- nosi del pene, meccanismo chiave dell’erezione. La PDE5 idrolizza il mediatore cGMP, terminando, quindi, l’effetto di tale segnale attivatorio. Gli inibitori della PDE5 inibendo la fosfodiesterasi, rallentano la degradazione

    Gli inibitori della fosfodiesterasi 5 La terapia farmacologica con inibitori della fosfodiesterasi 5 (PDE5) è il

    Figura 9: Fisiologia dell’erezione e impatto degli inibitori della PDE5 sull’erezione. Tratta da Porst H 2013

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    del cGMP a livello della cellula muscolare liscia peniena. Questi farmaci, quindi, potenziano l’azione del cGMP, di conseguenza sono efficaci solo quando, a seguito di eccitazione sessuale, di tipo centrale o riflesso, aumenta la produzione di cGMP nei tessuti penieni (figura 9). Tali farmaci non agi- scono sul desiderio sessuale. Gli inibitori della PDE5 aumentano la durata e l’entità della risposta erettile, ma non sono in grado di indurre un’erezione in assenza di stimoli adeguati. Essi vengono assunti on demand, ovvero al bisogno, 30-60 minuti prima del rapporto sessuale. Tadalafil può essere pre- scritto anche alla dose giornaliera di 2.5 e 5 mg in pazienti che rispondono al trattamento al bisogno e che utilizzano il prodotto almeno due volte a settimana. Il primo inibitore della PDE5 ad essere immesso in commercio nel 1998 è stato il sidenafil, successivamente sono stati commercializzati il tadalafil ed il vardenafil. Di recente è stato approvato dalle autorità regolatorie Americana ed Euro- pea ed immesso in commercio, anche in Italia, un nuovo inibitore, della PDE5 l’avanafil disponibile sotto forma di compresse (50, 100 e 200 mg). La dose raccomandata è 100 mg, da prendere circa 30 minuti prima dell’attività ses- suale. Avanafil è un inibitore della PDE5 molto specifico e selettivo ad azione rapida (Tmax 30-45 minuti) ed un’emivita adeguata (emivita terminale di circa 6-17 ore). Avanafil ha una cross reatttività con altri isoenzimi della PDE molto bassa: in studi in vitro di legame al recettore, su 11 isoenzimi della PDE, l’effetto inbitorio di avanafil è risultato potente sulla PDE5, ma non è stata riscontrata un’inibizione significativa nei confronti degli altri isoenzimi: PDE1 (presente a livello cardiaco), PDE6 (espresso a livello retinico) e PDE11 (espresso a livello del muscolo scheletrico). L’attività inibitoria nei confronti di questi isoenzimi è stata, invece riscontrata per sildenafil, vardenafil e ta- dalafil. Queste differenze indicano una maggiore selettività di avanafil per l’isoenzima PDE5, con possibile potenziale riduzione degli eventi avversi cor- relati al farmaco. L’efficacia di avanafil è stata valutata in 3 studi randomizzati, in doppio cieco, controllati verso placebo, a gruppi paralleli, che hanno coinvolto 3 400 pa- zienti, della durata massima di 3 mesi in uomini affetti da DE, in pazienti con diabete di tipo 1 o di tipo 2 e DE, e in soggetti con DE in seguito a prostatec-

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    tomia radicale nerve-sparing bilaterale. Il farmaco in studio veniva assunto circa 30 minuti prima dell’inizio dell’attività sessuale ai dosaggi di 50 mg, 100 mg e 200 mg. In questi studi, sono stati osservati miglioramenti statisticamente significativi, per tutte e tre le dosi di avanafil rispetto al placebo, di tutte le misure di ef- ficacia primaria: percentuale di erezioni di durata sufficiente a permettere un rapporto sessuale completo (SEP3), percentuale di penetrazioni vaginali (SEP2) e variazioni del punteggio per la valutazione della funzione erettile (IIEF-EF). Queste differenze si sono mantenute nel trattamento a lungo ter- mine. In questo contesto è opportuno citare uno studio di estensione in aperto nel quale sono stati inclusi 493 pazienti che hanno assunto avanafil per almeno 6 mesi e 153 pazienti per almeno 12 mesi. I pazienti erano liberi di modificare la dose del farmaco in aumento (200 mg) o in riduzione (50 mg) in base alla risposta individuale. In tale studio avanafil ha mostrato una rapida insorgenza d’azione di circa 15 minuti e una prolungata durata del- l’effetto (> 6 ore). Nella popolazione generale affetta da DE, la percentuale media di tentativi risultanti in un rapporto sessuale riuscito è stata all’incirca del 47%, 58% e 59%, rispettivamente nei gruppi trattati con 50 mg, 100 mg e 200 mg di ava- nafil, rispetto al 28% circa con placebo. Anche negli diabetici e nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale, pazienti più difficili da trattare, le per- centuali di risposta sono state buone. Dai dati della letteratura si evidenzia che le percentuali di efficacia degli ini- bitori della fosfodiesterasi sono più basse in un gruppo di pazienti difficili da trattare, con DE moderata, grave. In aggiunta possono essere resistenti al trattamento con inibitori della PDE5 pazienti con danno neurologico grave, dopo intervento di prostatectomia radicale, con diabete mellito o va- sculopatia grave. Questa scarsa risposta è riconducibile principalmente ad una diminuita espressione o attività della NO sintetasi (NOS) endoteliale e neuronale, ad un alterato rilascio di NO o a distruzione dell’NO che impedi- sce una produzione sufficiente di cGMP e perciò rende inefficaci gli inibitori della PDE5. Le iniezioni intracavernose di farmaco sono considerate, al momento attuale, una seconda linea di trattamento nei pazienti che non rispondono ai farmaci

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    orali. L’unico farmaco utilizzato in Italia è l’alprostadil, derivato della prosta- glandina E1 (PGE1) . Questa terapia non necessita di stimolazione sessuale ed è l’unica efficace in pazienti sottoposti a chirurgia pelvica maggiore senza risparmio del fascio neuro-vascolare diretto ai corpi cavernosi. Anche se in percentuale molto bassa, alcuni gruppi di pazienti non trovano beneficio dall’impiego di queste terapie (pensiamo per esempio ai pazienti con gravi vasculopatie, con neuropatie periferiche spesso associate al diabete, con malattie degenerative del sistema nervoso, con lesioni spinali gravi). In questi casi, l’unica opzione terapeutica disponibile è l’intervento chirurgico di impianto di una protesi peniena.

    Dapoxetina ed eiaculazione precoce

    La dapoxetina è un inibitore selettivo della ricaptazione neuronale della se- rotonina (SSRI: selective serotonin reuptake inhibitor) short-acting in com- mercio in diversi Paesi Europei e registrato dall’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) per il trattamento al bisogno dell’eiaculazione precoce primaria e se- condaria. Come abbiamo già visto, le cause della eiaculazione precoce non sono del tutto chiare, ma una ridotta disponibilità di serotonina a livello del sistema nervoso centrale svolgerebbe un ruolo di primo piano nei complessi meccanismi alla base dell’eiaculazione. L’efficacia della dapoxetina nel trattamento dell’eiaculazione precoce, as- sunta al bisogno da 1 a 3 ore prima del rapporto sessuale, è stata valutata in 5 studi randomizzati, in doppio cieco, controllati con placebo. Nei trials lo IELT medio dopo la prima dose, obiettivo primario dello studio (misurato con l’ausilio di un cronometro durante ogni rapporto sessuale) è migliorato, in maniera statisticamente significativa, fin dalla prima somministrazione, con entrambi i dosaggi di dapoxetina 30 e 60 mg rispetto al placebo: per dapo- xetina 30 mg, 2.3 minuti; per dapoxetina 60 mg, 2.7 minuti; con il placebo, 1.5 minuti, (P < 0.001 per entrambi i confronti). Inoltre è stato documentato un miglioramento dei PRO (ovvero degli esiti riferiti dal paziente). I soggetti, infatti, hanno riferito un migliore controllo dell’eiaculazione (figura 10) non- ché benefici emotivi (vale a dire riduzione dei livelli di disagio) in relazione alla latenza eiaculatoria. Infine, una maggiore percentuale di partners ha ri-

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    Figura 10: Percentuale di soggetti che riferiscono miglioramento o notevole miglioramento dell’EP alla dodicesima settimana (LPOCF)

    Figura 10: Percentuale di soggetti che riferiscono miglioramento o notevole miglioramento dell’EP alla dodicesima settimana (LPOCF) tutti i soggetti (A); soggetti con IELT basale inferiore a 1 minuto (B); soggetti con IELT basale <0,5 minuti. PE: eiaculazione precoce; LPOCF = last postbaseline observation carried forward; IELT = intravaginal ejaculatory latency time. Tratto da Mc Mahon CG et al 2011

    ferito come buono o molto buono il controllo dell’eiaculazione con dapoxe- tina 30 e 60 mg rispetto al placebo. Negli studi clinici di fase III, nell’analisi integrata di 5 studi condotti in 25 paesi (Mc Mahon et al 2011) e in uno studio italiano di post-marketing surveillance (Studio PAUSE), nel quale oltre 6000 pazienti sono stati trattati con dapoxetina, il farmaco ha mostrato un buon profilo di tollerabilità, con una bassa prevalenza di eventi avversi legati al trattamento (treatment-emergent adverse events- TEAEs-), gli effetti indesiderate più frequenti, dose-correlati, sono stati nausea, diarrea, mal di testa, vertigini, sonnolenza. Inoltre nello Studio PAUSE non è stato osservato nessun caso di sincope nei soggetti trattati con Dapoxetina.

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    Figura 11: L’algoritmo di diagnosi, terapia e follow-up del paziente con eiaculazione precoce delle raccomandazioni della

    Figura 11: L’algoritmo di diagnosi, terapia e follow-up del paziente con eiaculazione precoce delle raccomandazioni della Società Italiana di Urologia

    E’ importante sottolineare che i pazienti in terapia con dapoxetina devono essere rivalutati dal medico dopo le prime quattro settimane di trattamento (o dopo almeno 6 dosi di trattamento). In figura 11 è riportato l’algoritmo delle raccomandazioni della Società Ita- liana di Urologia per la diagnosi, terapia e follow-up del paziente con eiacu- lazione precoce. Nel trattamento dell’EP venivano e vengono utilizzati ancora oggi, anche se in maniera inappropriata, gli inibitori selettivi della ricaptazione della sero- tonina in commercio per il trattamento della depressione e di altre patologie psichiatriche (paroxetina, fluoxetina) . L’utilizzo di questi farmaci per l’EP va scoraggiato perché anche se hanno dimostrato una certa efficacia, non sono registrati per questa indicazione per cui il loro utilizzo è off label. Inoltre non possono essere somministrati al bisogno, hanno un periodo finestra per ma-

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    nifestare l’efficacia, hanno un’emivita più lunga e danno sintomi da asten- sione dopo la sospensione. Un aspetto rilevante sul quale focalizzare sempre la nostra attenzione è che un intervento strettamente medico e farmacologico, se pur appropriato, ri- schia di trascurare tutti gli aspetti psico-relazionali che si accompagnano a queste patologie.

    L’approccio

    non

    farmacologico

    alle

    disfunzioni

    sessuali

    Il counselling è il primo intervento richiesto al sessuologo. Counselling vuol dire dirigere, indirizzare con un approccio non giudicante e accogliente, il paziente o la coppia. Fondamentale è l’utilizzo di un linguaggio semplice e comprensibile per spiegare in modo chiaro la fase diagnostica e i suoi obbiet- tivi nonché le prospettive e le modalità terapeutiche.

    Psicoterapia breve e terapie mansionali

    La psicoterapia breve (o terapia sessuale), prevede una concentrazione tera- peutica sul sintomo. Essa trae la sua origine dal sensate focus, ovvero la fo- calizzazione sensoriale teorizzata da Masters e Johnson e ripresa ed elaborata dalla Kaplan. Lo psicoterapeuta affida al singolo o, meglio, alla coppia, una serie di esercizi, compiti (homeworks), mansioni sessuali da svolgere riducendo così l’ansia da prestazione.

    Terapia di coppia

    Il paziente con disfunzione sviluppa il suo sintomo sessuale in coppia, ovvero è nella coppia che il sintomo si manifesta. Focalizzare l’intervento clinico sulla coppia anche in fase diagnostica permette di affrontarlo nel migliore dei modi. La terapia di coppia permette un’accetta- zione migliore anche di trattamenti solo apparentemente destinati al singolo.

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    I dati della Survey FIMMG-METIS

    A fronte dei dati epidemiologici che evidenziano una notevole prevalenza delle patologie della sfera sessuale, sia nelle donne sia negli uomini, FIMMG – Metis ha promosso una indagine tra i medici di famiglia, per raccogliere opinioni e dati su comportamenti degli assistiti riguardo ai disturbi sessuali. Alla survey proposta sul sito FIMMG – Metis hanno risposto iscritti FIMMG, con una distribuzione anagrafica e geografica che rispecchia quella della Me- dicina Generale italiana. Solo il 2% dei medici ha dichiarato di non occuparsi mai della salute sessuale dei suoi pazienti, anche se per il 72% dei medici solo un limitato numero di pazienti si rivolgono a loro per problemi di tale natura (da 1 a 10 nel corso dell’ultimo anno). In gran parte (68%) i medici si occupano dei problemi ses- suali dei pazienti quando questi riferiscono i disturbi, mentre una parte molto minore pratica in questo campo una medicina di iniziativa. Pare che gli uomini siano più propensi delle donne a parlare con il medico dei problemi di salute sessuale, sia dei propri sia di quelli del partner. Da gran parte (41%) delle risposte emerge un miglioramento del rapporto con il paziente, o quantomeno nessun cambiamento (43%), quando si af- frontano insieme anche i problemi della sfera sessuale; solo il 2% registra una maggior difficoltà nell’interazione con l’assistito per l’imbarazzo reci- proco venutosi a creare. Il 56% dei pazienti che hanno consultato il Medico di famiglia per patologie della sfera sessuale gli ha richiesto informazioni e consigli, riconoscendogli quindi un ruolo attivo di curante, non di trascrittore di altrui prescrizioni. Per quanto riguarda il comportamento del medico, il consulto con lo specialista in questo tipo di patologie è di largo uso: solo il 7% dei MMG dichiara di non farvi ricorso, al contrario di un altro 7% che richiede sempre una consulenza. La stragrande maggioranza consiglia l’accesso alle cure specialistiche dal 25% (42% delle risposte) al 75% dei casi (6% delle risposte). Probabilmente si av- verte il bisogno di un approfondimento delle conoscenze, di crearsi una mag- giore esperienza, o di riportare su un piano più impersonale e tecnico un argomento che può inizialmente creare imbarazzo. Sul piano della motivazione, risulta molto forte nei MMG la percezione di es-

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    Figura 12: Risposta al quesito Nella Sua opinione perché il Medico di Medicina Generale dovrebbe occuparsi

    Figura 12: Risposta al quesito Nella Sua opinione perché il Medico di Medicina Generale dovrebbe occuparsi della Salute Sessuale dei propri assistiti nella Sua routine assistenziale? Tratto da Survey FIMMG-METIS

    sere il primo curante di tutte le patologie croniche dell’assistito, quindi anche

    • di quelle della sfera sessuale, e insieme la consapevolezza del legame tra que-

    sti disturbi e altre condizioni patologiche. (fig. 12) Anche da parte degli assistiti risulta molto forte la tendenza a considerare il

    MMG il primo referente per tutti gli aspetti della salute. Per il 56% questo è il motivo che ha condotto il paziente a rivolgersi a lui anche per questo tipo

    • di problemi.

    Il 66% dei medici che hanno risposto al questionario riferisce di avere attual- mente in cura per problemi di salute sessuale più di 5 pazienti. La disfunzione erettile è di gran lunga (72%) la più frequente tra le patologie della sfera sessuale in trattamento, seguita dalla eiaculazione precoce (11%), mentre

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    Figura 13: Risposta al quesito Tra i tuoi pazienti attualmente in cura per problematiche di Salute

    Figura 13: Risposta al quesito Tra i tuoi pazienti attualmente in cura per problematiche di Salute Sessuale quale tra le seguenti è più frequente? Tratto da Survey FIMMG-METIS

    pochissimo trattate risultano anorgasmia e dispareunia, malgrado le evi- denze di forte prevalenza dei dati epidemiologici (Fig 13). Solo un numero limitato di pazienti riferisce al MMG di aver acquistato farmaci per problemi di salute sessuale senza ricetta o su internet. Il medico viene av- vertito dell’uso di farmaci acquistati senza prescrizione medica o in rete sostan- zialmente in seguito alla comparsa di effetti collaterali o per mancanza di efficacia del farmaco (74% delle risposte figura 14). Si potrebbe ipotizzare che la popolazione non abbia informazioni sulla regolamentazione della vendita dei farmaci in rete, che sia abituata all’autoprescrizione di alcuni farmaci e si renda conto della pericolosità di tali pratiche solo di fronte a sospetti di danno. Sembra essere in atto un cambiamento nelle abitudini degli assistiti, dal mo-

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    Figura 14: Risposta al quesito I pazienti che Le hanno riferito effetti collaterali o altre problematiche

    Figura 14: Risposta al quesito I pazienti che Le hanno riferito effetti collaterali o altre problematiche a seguito di utilizzo di farmaci per le disfunzioni sessuali acquistati in internet cosa riferiscono? Tratto da Survey FIMMG-METIS

    mento che la percezione dei medici di famiglia che hanno risposto al que- stionario rileva un trend in ascesa (nel 63% delle risposte) del numero di as- sistiti desiderosi di parlare dei problemi di salute sessuale (Fig 15). Si potrebbe concludere che l’atteggiamento degli Italiani, medici e assistiti, sia ancora fortemente condizionato da un’educazione che crea grave imba- razzo nell’affrontare i disturbi della sfera sessuale e rende difficile per il me- dico condurre una routinaria anamnesi sessuale e per il paziente riferire i problemi di questo tipo. Tuttavia, si sta facendo strada lentamente la consapevolezza che la salute sessuale è parte integrante della salute globale dell’individuo e che in parti- colare il medico di famiglia può e deve diventare il primo interlocutore anche

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    Figura 15: Risposta al quesitoNell’ultimo anno il numero di pazienti che Le hanno riferito di problemi

    Figura 15: Risposta al quesitoNell’ultimo anno il numero di pazienti che Le hanno riferito di problemi di salute sessuale è aumentato o diminuito rispetto al passato? Tratto da Survey FIMMG-METIS

    su questo argomento. I medici ormai riconoscono quanto i problemi della sa- lute sessuale siano prevalentemente di origine organica e siano spesso sin- tomi correlati o precoci di altre patologie croniche. In questa ottica l’impegno di FIMMG – Metis si concretizzerà nel prossimo periodo in proposte di formazione e aggiornamento sui temi clinici e rela- zionali nell’ambito delle patologie della sfera sessuale che aiutino a superare le barriere psicologiche di imbarazzo e ad affrontare i problemi dei pazienti in questo campo con la necessaria competenza.

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    Conclusioni

    La survey FIMMG/METIS ha permesso di raccogliere informazioni su opinioni e comportamenti degli assistiti e dei Medici di Medicina Generale riguardo alla salute sessuale e ai disturbi ad essa legati. Analizzare le varie risposte dei medici di medicina generale coinvolti ci permette di capire a che punto siamo e la strada che c’è ancora da percorrere avendo come unico obiettivo il rag- giungimento e mantenimento della salute dei propri assistiti; intendendo per salute il benessere fisico, psichico e sociale. Questo importante risultato non può essere raggiunto se si prescinde da una valutazione attenta della salute sessuale, valutazione che permette di intercettare precocemente e, successi- vamente, di gestire in maniera adeguata, integrata e multidisciplinare le di- sfunzioni sessuali, patologie ad elevata prevalenza, spesso sintomi di allarme di altri importanti malattie e comunque disturbi con ripercussioni importanti per l’individuo, il partner e la coppia.

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