tema 12: Patologa del cristalino

Introduccin
Alteraciones de la posicin del cristalino
Subluxacin del cristalino
Desplazamiento del cristalino de su posicin normal, pero manteniendo algn tipo de contacto con la fosa
patelar del vtreo.
Sintomas objetivos
Iridonesis o temblor del iris.
Profundidad variable de la cmara anterior.
Visualizacin de dos imgenes del fondo de ojo.
Presencia de fibras zonulares en el rea pupilar.
Sintomas subjetivos
Disminucin de la AV por astigmatismo de causa cristaliniana.
Diplopia monocular.
Complicaciones
Formacin de cataratas.
Glaucoma secundario.
Uvetis.
Tratamiento
Si aparecen complicaciones se extraer quirrgicamente la lente.
Luxacin del cristalino
Desplazamiento del cristalino de su posicin normal perdiendo contacto con la fosa patelar.
Sintomas
Segn la localizacin del cristalino luxado:
Luxacin en cmara anterior
Puede provocar un problema de espacio con el HA e hipertensin ocular. Puede contactar con el endotelio
corneal provocando dao endotelial y edema corneal.
Incarcerado o bloqueado
Entre los bordes de la pupila provocando hipertensin brusca.

Cristalino viajero
Pasa de la CA a la CP.
Luxacin en cavidad vtrea
Es la forma ms frecuente. Se puede observar el cristalino depositado en el fondo del vtreo.
Complicaciones
Edema y opacidad corneal cuando se luxa a CA.
Desprendimiento de retina por traccin cuando se luxa al vtreo.
Uvetis facoanafilctica por rotura de la cpsula del cristalino.
Glaucomas secundarios de dificil tratamiento.
Tratamiento
Sino aparecen complicaciones se resuelve con la correccin ptica de la afaquia, de lo contrario est indicada
la extraccin del cristalino.
Causas de luxaciones y subluxaciones
Por alteracin del ligamento suspensorio deebido a varias causas:
Congnitas
Sndrome de Marfan
Sindrome de WeilMarchesani
Homocistinuria
Traumticas
Las znulas de mipes y ancianos son ms vulnerables.
Otras causas
Tumores de la vea anterior
Empujan el diafragma iriscristalino hacia delante, de forma que pueden desplazar la lente.
Catarata hipermadura
Se produce la licuefaccin del cortex, con lo que el ncleo se hunde hacia abajo (catarata Morgagniana).
Ojos de gran tamao
Miopa y buftalmos.
Ciclitis crnica
Sfilis

Causas congnitas
Sindrome de marfan
Trastorno de herencia que afecta al tejido conjuntivo. Se caracteriza por tres grupos de alteraciones:
Anomalias cardiacas
Aneurismas de aorta e insuficiencia artica.
Anomalias esqueleticas
Extremidades excesivamente largas, malformaciones torcicas y laxitud articular.
Anomalias oculares
Subluxacin del cristalino.
Sindrome de WeilMarchesani
Se hereda de forma recesiva y se caracteriza por talla corta, pulagres cortos y anchos, retraso mental.
La anomala ocular es la microesferafaquia, apareciendo subluxaciones a CA o incarceraciones dando lugar a
glaucomas.
Homocistinuria
Similar al sindrome de Marfan, apareciendo con ms frecuencia el retraso mental y la osteoporosis.
Como anomala ocular destaca la subluxacin hacia abajo, incarcerndose provocando glaucoma.
Alteraciones en la transparencia
Las cataratas se definen como cualquier opacidad que aparece sobre o en el cristalino.
Exploracin del paciente con cataratas
Toma de agudeza visual
La disminucin de la visin est relacionada con la densidad de la opacidad.
Exmen con lmpara de hendidura del cristalino y de la CA
Para decartar cualquier otra patologa del polo posterior.
Determinacin de la presin introcular
Para evitar riesgos quirrgicos.
Exmen del fondo del ojo
Para descartar patologa retiniana o del nervio ptico.
3

Estudio de la permeabilidad de las vas lagrimales

Para evitar complicaciones infecciosas postoperatorias.
Clasificacin
Morfologa
Etiologa
Edad de aparicin
Periodo de evolucin
Clasificacin morfolgica
Catarata capsular
Cuando la opacidad asienta en la cpsula que envuelve al cristalino.
Congnita
Opacidades polares que afectan a la cpsula anterior o posterior.
Adquirida
Se observa en las cataratas de los sopladores de vidrion en la toxicidad producida por el oro, en la catarata
traumtica (anillo de Vossius) y en el sndrome de pseudoexfoliacin.
Catarata subcapsular
La opacidad suele situarse por delante de la cpsula posterior o ms rramente por debajo de la cpsula
anterior:
Catarata subcapsular posterior
Asociada al tratamiento crnico con corticoides tpicos o sistmicos.
Catarata subcapsular anterior
Aparece tras el tratamiento con miticos y tras la administracin de algunos frmacos como la clorpromacina.
Catarata nuclear
La opacidad afecta al ncleo del critalino tpicamente ne la catarata senil. Tambin se observan opacidades
nucleares en la rubola y la galactosemia.
Catarata cortical
Afectan al cortex del cristalino:
Congnita
Son frecuentes pero no importantes. Un subtipo es la catarata coronaria que forma una corona alrededor del
ncleo del cristalino.
4

Senil
Opacidades en forma de cua que se disponen radialmente.
Catarata lamelar
Siempre es congenita. Presenta opacidades radiales denominadas "jinetes".
Catarata de las suturas
Opacidades en forma de Y que siguen la disposicin anatmica de las fibras de la lente. Afecta al ncleo pero
carece de importancia clnica.
Clasificacin etiolgica
Catarata senil
Puede ser de tres tipos:
Subcapsular anterior o posterior
Produce molestias a la exposicin a los rayos solares.
Nuclear
Debido a la esclerosis del nucleo, aumenta el indice de refraccin y se produce una miopa inducida,
responsable de que algunos pacientes de edad avanzada con cataratas nucleares puedan leer sin gafas.
Cortical
Las opacidades adoptan una disposicin radial en forma de cua.
Catarata traumtica
Pueden estar producidas por:
Heridas penetrantes con lesin directa del cristalino
Contusiones
Provocan el anillo de Vossius secundario a la impresin del pigmento del iris en la cpsula anterior del
cristalino.
Radiaciones infrarrojas
Provoca la catarata de los sopladores de vidrio que se caracteriza por la presencia de "volutas" desprendidas
por exfoliacin de la cpsula anterior del cristalino.
Radiaciones ionizantes
Utilizadas en el tratamiento de tumores oculares como retinoblastomas.

Descargas elctricas
Catarata metablica
Se produce en enfermedades sistmicas como la diabetes o la galactosemia:
Diabetes
Se asocia con dos tipos de catarata:
Senil
Aparece antes y puede evolucionar ms rapidamente en un paciente diabtico que en uno no diabtico.
verdadera
Debida a hiperhidratacin osmtica del cristalino. Opacidades puntiformes y blanquecinas como copos de
nieve.
Galactosemia
Deficits enzimticos que se asocian a cataratas nucleares.
Otros
Manosidosis, enfermedad de Fabry, enfermedad de Wilson, sndrome de Lowe y sndromes hipocalcmicos.
Catarata txica
Producida por medicamentos (corticoides):
Corticoides
Causadas tras el tratamiento prolongado de corticoides sistmicos o tpicos.
Clorpromacina
Causa un depsito de finos grnulos pardoamarillentos bajo la cpsula anterior del cristalino.
Miticos
El uso de miticos sobre todo los inhibidores de la colinesterasa, puede producir diminutas vacuolas a nivel
subcapsular anterior.
Otros
Amiodarona, sales de oro, busulfn.
Catarata complicada o secundaria
Como resultado de una patologa oftalmolgica primaria que puede ser:

Uvetis anterior
Es la causa ms frecuente de catarata secundaria.
Alteraciones hereditarias retinianas
Retinitis pigmentosa. Se asocia a veces a catarata subcapsular posterior.
Miopa grave
Se asocia a opacidades posteriores y a esclerosis nuclear.
Glaukomflecken
Opacidades blancogrisceas capsulares o subcapsulares anteriores. Son diagnsticas de ataque previo de
glaucoma agudo.
Catarata por infecciones maternas
Rubola
La infeccin fetal suele producirse durante las primeras 8 semanas. Otros defecto oculares asociados pueden
ser la microftalma, retinopata en sal y pimient, glaucoma, estrabismo etc...
Otras infecciones
Toxoplasmosis y enfermedades por inclusiones del citomegalovirus.
Catarata por ingestin materna de frmacos
Talidomida, corticoides.
Catarata presenil
Distrofia miotnica
Trastorno gentico caracterizado por una excesiva contractilidad de los msculos. Aparecen opacidades a
nivel subcapsular posterior.
Dermatitis atpica
En pacientes con una piel intolerante a las sustancias irritantes en un grado superior a la piel normal. Se
asocian opacidades subcapsulares.
Sindromes asociados a la presencia de cataratas
Sindrome de Down
En un 15% aparecen opacidades en el cristalino y tambin pueden presentar queratocono y miopa.
Otros

Sndrome de Werner, sndrome de Rothmund y sndrome de Alport.

Cataratas herditarias
Alrededor de 1/3 de las cataratas congnitas son hereditarias, transmitindose el tipo de opacidad.
Clasificacin segn la edad de aparicin
Se clasifican en congnita, infantil, juvenil, presenil y senil.
Catarata congnita
Existen multiples causas etiolgicas casi siempre ligadas a otras alteraciones generales (galactosemia,
sndrome de Lowe, sndromes hipocalcmicos y sobre todo la rubola).
La conducta a seguir ante una catarata congnita comprende:
Estudio peditrico buscando etiologa.
Busqueda en los padres de posibles causas infecciosas, hereditarias o medicamentosas.
Descartar malformaciones oculares asociadas como microftalma, glaucoma congnito, retinopata
por rubola.
Clasificacin segn el estado de desarrollo
Catarata inmadura
Presenta opacidades dispersas y separadas por zonas claras.
Catarata madura
Es aquella en la que el cortex es totalmente opaco.
Catarata intumescente
Es aquella en la que el cristalino est hinchado por imbibicin de agua.
Catarata hipermadura
Es una catarata madura que se ha hecho ms pequea y presenta una cpsula arrugada debido a la fuga de
agua del cristalino.
Principios bsicos de la ciruga del cristalino
Indicaciones de la extraccin del cristalino
La extraccin del cristalino est indicada por tres motivos:
Mejora de la visin
Es la indicacin ms frecuente. Cuando es bilateral, se opera primero el ojo con peor visin.
Razones mdicas
8

La catarata puede afectar de forma adversa al estado del ojo en los siguientes casos:
Glaucoma facoltico por catarata hipermadura.
Glaucoma facomrfico por catarata intumescente.
Endoftalmitis facoanafilctica por rotura de la cpsula del cristalino.
Alteraciones retinianas commo por ejemplo la retinopata diabtica o el desprendimiento de retina, cuyo
tratamiento est obstaculizado por la opacidad del cristalino.
Razones estticas
En casos de leucocoria (pupila blanca).
A la hora de indicar una operacin de cataratas hay que valorar la rehabilitacin posterior del ojo afquico:
Prescripcin de gafas de afquico
Con un cristal de +13D. Son difciles de tolerar por su peso, por las aberraciones pticas, el limitado campo
visual y si no estan operados los dos ojos, por la aniseiconia inducida.
Adaptacin de lente de contacto
Tiene el inconveniente principal de la falta de habilidad manual de los anciianos para manipularlas y la
posibilidad de infecciones corneales.
Implantacin de una lente intraocular
En CA o en CP.
Tcnica intracapsular
Consiste en retirar todo el cristalino rodeado de su cpsula mediante la aplicacin de frio (crioextraccin).
Desventajas
Al quedar eliminada la cpsula posterior, no existe barrera entre los segmentos posterior y anterior del
globo, de modo que el vtreo puede herniarse en la CA.
Mayor incidencia postoperatoria de formacin de roturas retinianas.
Mayor incidencia de edema macular qustico.
No es posible implantar una LIO en la cmara posterior, ya que esta no existe.
Tcnica extracapsular
Consiste en abrir la cpsula anterior del cristalino, seguido de la expresin o liberacin del nucleo y de una
limpieza cortical del cristalino, dejando intacta la copsula posterior.
Ventajas
Mantiene la barrera natural
Disminuye la frecuencia de prdida de vtreo.
9

 Reduce la incidencia de complicaciones postoperatorias.

Nos permite el implante de una LIO en cmara posterior.
Inconvenientes
Conlleva un aprendizaje ms costoso.
Puede producirse una opacificacin de la cpsula posterior en el postoperatorio.
Facofragmentacin y facoemulsificacin
Se utilizan vibraciones ultrasnicas para extraer el nucleo y la corteza mediante una pequea incisin lmbica.
Las LIO actuales pueden introducirse a travs de esta pequea incisin.
Lentes intraoculares
Constan de dos partes; una zona ptica y unas prolongaciones de soporte llamadas hpticos que proporcionana
estabilidad a la lente. Pueden ir en CA o en CP.
Lentes intraoculares de CA
Situadas delante del iris y sus hpticos flexibles se apoyan en el ngulo de la cmara anterior. Se puede
implantar tanto tras una extraccin extra como intracapsular.
Pueden presentar complicaciones como hifema, uvetis, glaucoma y dao endotelial.
Lentes intraoculares de CP
Se sitan detrs del iris y por delante de la cpsula posterior. Susu hpticos, muy fexibles, se insertan en el
saco capsular. Se prefiere la las de CA, ya que es el lugar ms fisiolgico para la implantacin reducindose
as el nmero de complicaciones.
Tratamiento de las cataratas congnitas
Es exclusivamente quirrgico.
Bilaterales inmaduras
Se puede demorar la ciruga.
Bilaterales y densas
Se proceder a la intervencin.
Monoculares

10