You are on page 1of 10

Jefatura de Gabinete de Ministros

Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable
Subsecretaría de Control y Fiscalización Ambiental y Prevención de la
Contaminación
Dirección de Prevención y Recomposición Ambiental

DECLARACION JURADA correspondiente al año 2014
– Decretos Nº 674/89 y 776/92 –

PARTIDO

NÚMERO

C.R.S.

FICHA DE FUNCIONAMIENTO

Nombre o Razón Social

CUIT

Nº Inscr. Ingresos Brutos
Nomenclatura Catastral

-

Partida Inmobiliaria
CIRC

SEC

MANZ

PARC.

SUB PARC

Dirección del Establecimiento (donde se realiza el proceso productivo)
Calle

Número

Calle

Número

C. Postal

Localidad

Partido

Dirección Legal del Establecimiento

Tel:

C. Postal

Localidad

Fax:

Partido

e-mail:

Contacto p/ atención de inspección:

Cargo:

Cód. rama de la actividad del Establecimiento

Descripción literaria

Cód. Act. 1 :
Cód. Act. 2 :
Fecha de instalación del Establecimiento

/
/
/

Fecha de cambio de Razón Social
Fecha de Cesación de actividades del Establecimiento

Cantidad de Personal Empleado

de Fábrica

Superficie. Total (m2)

Cubierta

DOCUMENTACIÓN PRESENTADA:
DOCUMENTACIÓN TÉCNICA conforme a lo establecido por el artículo 8° del Decreto 776/92
Concluyó con el trámite y obtuvo la CONSTANCIA DE:
A) VISADO DE OBRA EXISTENTE
B) VISADO DE DOCUMENTACION TECNICA DE OBRA A EJECUTAR
C) VISADO DE DOCUMENTACION TECNICA PARA ESTABLECIMIENTOS SIN VUELCO
D) VISADO DE DOCUMENTACION TECNICA Y CALIDAD DE VERTIDO DE OBRA
EXISTENTE, Según Resolución SAyDS Nº 555/12 (Establecimientos con vuelco)

......................................
Lugar y Fecha

.............................................
Firma del representante legal

/
/
/

de oficina
Libre

SI

NO

(Incluir Número que se le asignó a la
Documentación)

(Especificar clase de Visado
Obtenido: A, B , C ó D)

..............................................
Aclaración y DNI
Pág. 1

El presente formulario y su consiguiente trámite NO son arancelados

.......................... Lugar y Fecha 6 > pH < 8 NEUTRO ______ ....E..S.... Nombre del destino de la descarga:................................... FICHA DE FUNCIONAMIENTO ESTABLECIMIENTO SIN VUELCO: SI NO TIENE CORTE DE DESAGÜE INDUSTRIAL Adjuntar Balance de Masas (en hoja Adjunta) RETIRA POR OPERADOR AUTORIZADO Adjuntar copia de manifiestos y certificados de disposición final del efluente liquido del periodo ESTABLECIMIENTO CON VUELCO: SI NO Adjuntar Permiso /Factibilidad de Vuelco Otorgada Adjuntar copia del inicio del trámite Fecha de la solicitud: / / POSEE PERMISO/FACTIBILIDAD HIDRÁULICA DE VUELCO Organismo Autorizante:......S........ Circuito cerrado de refrigeración Recirculación de agua Lavado de pisos de locales industriales Circuito abierto de refrigeración Caldera Captación de Agua Subterránea CALIDAD DEL AFLUENTE (Previo tratamiento): Indique si el líquido residual crudo contiene alguna de estas sustancias: Arsénico Cadmio Cianuro Cromo Detergentes Fenoles Hidrocarburos Mercurio Plomo Solvente Orgánico S...................Jefatura de Gabinete de Ministros Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable Subsecretaría de Control y Fiscalización Ambiental y Prevención de la Contaminación Dirección de Prevención y Recomposición Ambiental DECLARACION JURADA correspondiente al año 2014 – Decretos Nº 674/89 y 776/92 – Nº PARTIDO NÚMERO C.......................... Firma del representante legal pH >= 8 ALCALINO _____ .................. Aclaración y DNI Pág...............................................E..........................R................ Caudal autorizado o solicitado............................ Sulfuros CARACTERÍSTICA DEL AFLUENTE pH < =6 ÁCIDO _____ ...... m3/día.... 2 El presente formulario y su consiguiente trámite NO son arancelados ......................................

FICHA DE FUNCIONAMIENTO DESCARGAS: CLOACAL: Nº de conexión Caudal m³ / día Destino (descripción del curso de agua/ arroyo/conducto pluvial) Mayor a 5 Km.. Aclaración y DNI Pág................... 3 El presente formulario y su consiguiente trámite NO son arancelados ........... Físico Prim......... Firma del representante legal .................... incluirla en el cuadro de descargas industriales con dicha observación) Nº de conexión TRATAMIENTO DEL EFLUENTE LIQUIDO INDUSTRIAL Prim............... .......... Lugar y Fecha ....R....................................................................................................... 1 2 Descripción de Otros tratamientos:.........Jefatura de Gabinete de Ministros Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable Subsecretaría de Control y Fiscalización Ambiental y Prevención de la Contaminación Dirección de Prevención y Recomposición Ambiental DECLARACION JURADA correspondiente al año 2014 – Decretos Nº 674/89 y 776/92 – Nº PARTIDO NÚMERO C............. OBSERVACIONES INDUSTRIAL: DESCARGAS DE EFLUENTE LIQUIDO Nº de conexión Caudal m³ / día Destino (descripción del curso de agua / arroyo / conducto pluvial) Mayor a 5 Km....................... Químico Secundario 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 5 Pretratamiento 1 2 3 4 5 6 6 Desinfec. Anulado SI NO Tiene CTM y MC reglamentaria SI Método de Aforo NO (Si existiera una descarga combinada......................................S.

.......Jefatura de Gabinete de Ministros Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable Subsecretaría de Control y Fiscalización Ambiental y Prevención de la Contaminación Dirección de Prevención y Recomposición Ambiental DECLARACION JURADA correspondiente al año 2014 – Decretos Nº 674/89 y 776/92 – Nº PARTIDO NÚMERO C...R........ CIRCUITO ABIERTO CAUDAL (m3/d) Circulación Reposición Descripción otra Fuente:____________________________________________________________________ PUBLICO Caudal (m3/d) de reposición AGUA PARA CALDERA PROPIO Purga (m3/d) Caudal (m3/d) Purga (m3/d) de reposición FUENTE OTRA SUB SUP Descripción otra Fuente:____________________________________________________________________ INDUSTRIAL DE RECIRCULACIÓN Recirculación Reposición Purga (m3/d) (m3/ (m3/d) d) INDUSTRIAL (AGUA INCORPORADA) PÚBLICO PROPIO FUENTE CAUDAL (m3/d) CAUDAL (m3/d) SUB SUP OTRA Descripción otra Fuente:_____________________________________________________________________ CAPTACIÓN DE AGUA SUBTERRANEA POZO Nº EN SERVICIO SI Profund idad (m) RENDIMIENTO (m3/h) HORAS DIARIAS DIAS POR SEMANA NO ..... FICHA DE FUNCIONAMIENTO ABASTECIMIENTO DE AGUA: INDUSTRIAL DE REFRIGERACIÓN PUBLICO CIRCUITO CERRADO CIRCUITO ABIERTO CIRCUITO CERRADO CAUDAL (m3/d) CAUDAL (m3/d) CAUDAL (m3/d) Circulación FUENTE PROPIO Reposición Circulación OTRA SUB..S.... Firma del representante legal HP ........... Lugar y Fecha BOMBA TIPO .... SUP..... 4 El presente formulario y su consiguiente trámite NO son arancelados ......................... Aclaración y DNI Pág..............................................................

................S...... FICHA DE FUNCIONAMIENTO Descripción otra Fuente:_____________________________________________________________________ .. 5 El presente formulario y su consiguiente trámite NO son arancelados ........................... Lugar y Fecha ...............................................R..... Firma del representante legal ... Aclaración y DNI Pág..........Jefatura de Gabinete de Ministros Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable Subsecretaría de Control y Fiscalización Ambiental y Prevención de la Contaminación Dirección de Prevención y Recomposición Ambiental DECLARACION JURADA correspondiente al año 2014 – Decretos Nº 674/89 y 776/92 – Nº PARTIDO NÚMERO C..................

Jefatura de Gabinete de Ministros Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable Subsecretaría de Control y Fiscalización Ambiental y Prevención de la Contaminación Dirección de Prevención y Recomposición Ambiental DECLARACION JURADA correspondiente al año 2014 – Decretos Nº 674/89 y 776/92 – Nº PARTIDO NÚMERO C......... Firma del representante legal .......................S..... Aclaración y DNI Pág................R..... 6 El presente formulario y su consiguiente trámite NO son arancelados ................................... Lugar y Fecha .............................. FICHA DE FUNCIONAMIENTO CROQUIS: OBSERVACIONES Nota: Cámara de toma de muestras: informar si se encuentra en buen estado y si se utiliza regularmente para el control de los vertidos industriales y quien tiene a su cargo este control ...........

.R. FICHA DE FUNCIONAMIENTO HORARIOS: INDICAR HORARIO DE LA DESCARGA DEL EFLUENTE LIQUIDO INDUSTRIAL: Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Horario DÍAS TRABAJADOS POR SEMANA: Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo Horario Número de turnos DESCRIPCION DEL PROCESO PRODUCTIVO ....................... Aclaración y DNI Pág.......Jefatura de Gabinete de Ministros Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable Subsecretaría de Control y Fiscalización Ambiental y Prevención de la Contaminación Dirección de Prevención y Recomposición Ambiental DECLARACION JURADA correspondiente al año 2014 – Decretos Nº 674/89 y 776/92 – Nº PARTIDO NÚMERO C...................................................S........... 7 El presente formulario y su consiguiente trámite NO son arancelados .............................. Lugar y Fecha ...... Firma del representante legal ....

............... ...Jefatura de Gabinete de Ministros Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable Subsecretaría de Control y Fiscalización Ambiental y Prevención de la Contaminación Dirección de Prevención y Recomposición Ambiental DECLARACION JURADA correspondiente al año 2014 – Decretos Nº 674/89 y 776/92 – Nº PARTIDO NÚMERO C........ FICHA DE FUNCIONAMIENTO PRODUCTOS ELABORADOS: Descripción Cantidad anual Unidad Cantidad anual Unidad 1) 2) 3) 4) 5) MATERIAS UTILIZADAS EN LA ELABORACIÓN: Descripción 1) 2) 3) 4) 5) La firma de la presente Declaración Jurada por parte del Establecimiento autoriza al personal de la Dirección de Prevención y Recomposición Ambiental a ingresar al mismo con el objeto de realizar todas las inspecciones que considere necesarias para la verificación de las instalaciones y la extracción de muestras de efluentes..... Aclaración y DNI Pág............ En tal sentido.........S....... En caso de incumplimiento de lo manifestado precedentemente corresponde la aplicación de las sanciones establecidas en la normativa vigente.................. Firma del representante legal ........ 8 El presente formulario y su consiguiente trámite NO son arancelados ........... el establecimiento queda comprometido a suscribir las actas derivadas de las inspecciones que se realicen................R.. Lugar y Fecha ........................

.............. FICHA DE FUNCIONAMIENTO Nombre o Razón Social CUIT - - Dirección del Establecimiento (donde se realiza el proceso productivo) Calle Número C..............Jefatura de Gabinete de Ministros Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable Subsecretaría de Control y Fiscalización Ambiental y Prevención de la Contaminación Dirección de Prevención y Recomposición Ambiental DECLARACION JURADA correspondiente al año 2014 – Decretos Nº 674/89 y 776/92 – Nº PARTIDO NÚMERO C.......................... Firma del representante legal ....... MDSMA 097/01....... Expte Nº_____________ BARROS: Volumen de barros generados en el tratamiento de efluentes: ______m³/día ______% de humedad Los barros son tratados por el propio establecimiento generador del efluente? En caso afirmativo......................... especificándose de cuáles se trata........................ Los barros son retirados por: Medios Propios Transportista/Operador Otros(*) ___ ___ ___ (*)............................................................................................................ indicar el tipo de tratamiento: SI ____ NO _____ Deshidratación Estabilización Desinfección Otros (*) ____ ____ ____ ____ (*).............. En el caso de que no se retiren los barros por medios propios especificar los datos del Transportista / Operador Responsable: Indicar el destino final de barros: ____ ____ ____ ____ ____ ____ (*).....................R........................... Ver Anexo D del Instructivo...........S............ ................................................................................................................................................................. Postal Localidad Partido ¿Está inscripto en el Registro de la SAyDS de Generadores............. 9 El presente formulario y su consiguiente trámite NO son arancelados ..................................... Lugar y Fecha Operador de Residuos Peligrosos Landfarming Relleno Sanitario Disposición en Terreno Propio Utilización como insumo Otros (*) .................................... Aclaración y DNI Pág.......................................................... ADJUNTAR CERTIFICADO DE RETIRO Y DISPOSICIÓN FINAL DE BARROS CARACTERIZACIÓN DE BARROS: Deberá indicarse en hoja adjunta si los barros generados en el proceso de tratamiento de efluentes líquidos contiene alguno o algunos de los parámetros de caracterización contenidos en las Tablas Nº 2 y 5 del Anexo III de la Resol............................................................................. Operadores y Transportistas de Residuos Peligrosos? Indicar el Número de Expedientes en caso afirmativo.

.......................... ADJUNTA COPIA DE PROTOCOLO SI____ NO____ .S......................... se deberá adjuntar una copia del mismo....R..... FICHA DE FUNCIONAMIENTO En el caso que se disponga de resultados analíticos o protocolos de análisis............ 10 El presente formulario y su consiguiente trámite NO son arancelados ..... Firma del representante legal .Jefatura de Gabinete de Ministros Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable Subsecretaría de Control y Fiscalización Ambiental y Prevención de la Contaminación Dirección de Prevención y Recomposición Ambiental DECLARACION JURADA correspondiente al año 2014 – Decretos Nº 674/89 y 776/92 – Nº PARTIDO NÚMERO C.................... Lugar y Fecha . Aclaración y DNI Pág....................................